Proloterapia caviglia italiano 2015 rev6

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Proloterapia Piede e caviglia

Dr. Giuseppe Ridulfo Dr. Steven Cavallino Italy

Programma Anatomia Anamnesi Esame Traumi - Acuti - Sovraccarico Domande???

Anatomia OSSA Tibia

Astragalo Navicular Cuboide Cuneiformi

Anatomia: LEGAMENTI

DTFL Deltoid ATFL ST Spring

CFL

PF

Mediale

Laterale

Anatomia TENDINI ď‚—

Mediale

Laterale

Esame obiettivo Inspezione Palpazione ROM Neurovascolare Tipo di piede Cammino Tests Speciali

Inspezione  Rigonfiamento  Abrasioni  Ecchimosi  Deformità

Palpazione  Aree rigonfie  Osso vs tessuti molli  Palpare la fibula prossimale in TUTTE le

distorsioni  Crepitio grossolano >frattura  Crepitio Fine >Tenosinovite  Rigonfiamento del tendine di Achille  Sindromi compartimentali? ACS

ROM e Capsular Pattern Passivo, Attivo e Resistito  Dorsiflessione  Plantiflessione  Inversione  Eversione  Intrarotazione  Extrarotazione

Compara con l’altro piede C’è dolore nel ROM??

Neurovascolare  Forza  Sensazioni

 Polsi  A. Pedidea  A. Tibiale post.

 Flusso capillare-<2s

Tipo di piede Piede piatto (Pes Planus)

Piede cavo (Pes Cavus)

Valutazione della deambulazione …se può andare in carico

Visione  Anteriore  Posteriore  Laterale

Compartimento esterno

Compartimento interno Plantiflessione + abduzione + pronazione Con una mano sulla parte esterna della gamba come fulcro, si combinano tre componenti: massima plantiflessione, abduzione e pronazione. Quindi si traziona leggermente il legamento deltoideo.

Movimenti isometrici (per le tendinopatie)

Movimenti isometrici (per le tendinopatie)

Plantiflessione R  Soleo - gastrocnemio ?  Tennis leg

 Tendinite achillea  localizzazioni ?  segno localizzatore ?  Tenovaginite t. Achille  Debolezza

Dorsiflessione R  Tibiale ant. - est. lungo dita - est. lungo alluce  Tenosinovite estensore dita

 Miosinovite tibiale anteriore  Lesione corpo muscolare

 Tight fascial compartment  DD claudicatio intermittens

Eversione R  Peronei  Tendinite  tre localizzazioni  Shin soreness  giunz. tenomuscolare

Inversione R  Tibiale anteriore - posteriore  Tendinite  due localizzazioni  pensare ad una ortesi (deformità in valgo)  Shin soreness

Test di Thompson (compressione del tricipite) Piede Prono fuori dal letto Stringere il tricipite=dorsifessione

Calf squeeze test.mpg

Tendine di Achille rotto se non c’è movimento

Cassetto Anteriore Controllare la traslazione A/P Con piede in pos. neutra Stabilizzare la tibia e tirare sul tallone

Test ATFL, ma le fibre dei leg collaterali possono stabilizzare Questo test

Anterior Drawer/Suction Sign Sitting knee flexed, leg relaxed Pull ankle forward rotating Around the med. malleolus

ATFL isolated See suction in front of Lateral malleolus with laxity

Tests x Sindesmosi TP Comprimere la tibia sulla fibula

Frattura della Fibula Distorsione del leg. Tib/Fib distale

Test in Varo A gamba Stabilizzata Spingere l’astragalo contro la fibula Si apre la TF distale con click

Distorsione della Sindesmosi Lesione del leg.Tib/Fib Membrana interossea

Compressione del calcagno Schiacciare il calcagno

Frattura da Stress del Calcagno

Legamento peroneo calacaneare

Con una mano alla parte inferiore della gamba e l’altra al tallone, si applica prima la trazione, quindi il calcagno viene portato in varo e si valuta l’end-feel.

Medio tarsica

Plantiflessione, dorsiflessione, adduzione, abduzione, intrarotazione, extrarotazione Lo schema capsulare è dato da una normale abduzione e rotazione esterna, mentre gli altri movimenti sono limitati.

Traumatologia caviglia e piede Acuta >Cronica

Trauma della caviglia E’ stabile? Legamenti Collaterali Fibula ATFL e Sindesmosi Tibia Legamenti Mediali

Legamenti collaterali esterni

Lig ame nts - Late ral Ankle Inferior Tibial-fibular Lateral Collateral Anterior Lateral Dorsal Cuboid

Sinus Tarsi

Legamento interosseo Legamento tibio-peroneale distale  Servono a mantenere la stabilità della caviglia

mantenendo la stabilità del mortaio  Tendono a continuarsi l’uno nell’altro  Sintomi e segni: In caso di instabilità del mortaio click al test in varo e sensazione di caduta

Varizzazione

(mortaio) Entrambe le mani impugnano il tallone e lo portano in varo completo (senza trazione); quindi, segue una rapida sovrapressione, Questo test è considerato positivo se si verifica uno scatto, con ipermobilità e dolore.

Localizzazioni

Leg. peroneo calcaneale

3

Leg. Peroneo-astragalico anteriore

Leg. Peroneo-calcaneare - palpatoriamente: struttura come matita che si evidenzia varizzando il calcagno

Infiltrazione del leg. calcaneocuboideo  Test: intrarotazione avampiede  Individuare il legamento manualmente

 Infiltrare con 1 cc di soluzione sclerosante

Legamento calcaneocuboideo

Tibio fibular

Talo Fibular

Calcaneal fibular

Primal Pictures

(c) 2001 Primal Pictures Ltd.

Peroneo-astragalico posteriore Tibio peroneale posteriore

Peroneo astragalico posteriore

Peroneo astragalico posteriore

Distorsione in valgo  Sostegno mediale  Spesso per traumi in cui il piede viene imprigionato  Leg. deltoideo : proloterapia

 M. tibiale posteriore : prolo

STRUTTURE DELLA PARTE MEDIALE DEL PIEDE  Leg. Deltoideo costituito da:

- Leg tibio-astragalico anteriore - Leg tibio-scafoideo - Leg tibio-calacaneale - Leg tibio-astragalico posteriore Leg. a siepe (Leg. Calcaneo-scafoideo plantare) Leg. calcaneo-cuboideo plantare Leg. calcaneo-scafoideo plantare

Leg tibio-astragalico anteriore

Leg. Tibio-scafoideo

Leg. Tibio-calcaneale

Leg. Tibio-astragalico post. NB! Attenzione all’arteria e al nervo tibiale posteriore

Leg. Calcaneo-scafoideo plantare  Introdurre l’ago subito

dietro allo scafoide  Continuare nella direzione di entrata per 1 cm ed iniziare ad iniettare  Ridirigere l’ago per iniettare posteriormente  Mantenere sempre l’ago parallelo alla pianta del piede

Terapia : distorsione solo legam.  Stadio acuto (24h)  Splint (air cast o simili), drenaggio declive, antiedemigeni  Stadio subacuto 

mobilizzazione, cammino (propriocezione)  No miglioramento ? 

esame supplementare !

 Stadio cronico  Proloterapia, rottura aderenze  attenzione : differenziare da tendinite cronica !

Dist. legamentosa + tendinite ď‚— Proloterapia e riposo relativo ď‚— NO mobilizzazione

Distorsione in varo recidivante ď‚— Mortaio instabile

Stabilizzare il mortaio con proloterapia e/o ortesi ď‚— Cause propriocettive ? Es. propriocettivi con piani instabili di Friedman ď‚— --> speronatura del tacco

Traumatologia caviglia e piede Acute ď‚— Distorsioni ď‚— Fratture

Traumi piede/caviglia 0ttawa Ankle Rules  Dolorabilità dell’osso

Caviglia A o B Piede C o D  Incapacità di reggere il carico o dolore al test di ER (extra-rot)  Se positività necessità RX

Traumi piede/caviglia OAR-Bone Tenderness: A B C D

Distorsione Compartimento Esterno MOI - Inversione/PF con dolore e rigonfiamento Esame: Rigonfiamento, InstabilitĂ , Ecchimosi Cassetto Ant. Segno della Suzione Tilt Astragalico

Distorsione comp. esterno “Suction Sign”

Distorsione Compartimento Esterno Grado

Lesione

Esame

I II IIIa IIIb IIIc

Les parziale ATFL or CFL parziale ATFL Completa Completa ATFL + CFL Completa ATFL + CFL Les tend. peroneale o sublussazione ATFL + CFL Completa Frattura

Min rigonfiamento, no lax Mod rigonfiamento, lax Grande rigonfiamento, + cass. ant. Grande rigonf, +cassetto ant. e TT Come sopra con instabilitĂ Tendine Peroneale

IV

Rigonf, + cas. ant. +/- TT Doloroso l’osso

Distorsione Compartimento Esterno ď‚— - lesione di I grado: rottura totale o parziale del legamento

peroneo astragalico anteriore (PAA) ď‚— - lesione di II grado: rottura del legamento peroneo astragalico

anteriore e del peroneo calcaneare (PAA + PC) ď‚— - lesione di III grado: rottura del legamento peroneo astragalico

anteriore, del peroneo calcaneare e del legamento peroneo astragalico posteriore (PAA + PC + PAP).

Distorsione Compartimento Esterno AI:  Fratture (da avulsione o compressione)  Fx di Maisonneuve  Trauma Osteocondrale (OCD)  Neuroprassia da stiramento  Instabilità Cronica

Distorsioni alte della caviglia MOI: Eversione/Dorsiflessione + IR della Tibia

Distorsioni alte della caviglia  Possono coinvolgere sia il

compartimento mediale che quello laterale  Coinvolgimento della sindesmosi  Trauma instabile  Palpare l’intera fibula alla ricerca di dolore (FX)  Necessita prolungata immobilizazione

Distorsioni alte della caviglia Rottura del legamento tibiofibulare ant.

Distorsioni alte della caviglia Maisonneuve Fx La Forza agisce sulla sindesmosi e si manifesta sulla parte prossimale della Fibula

Seno del Tarso Composto da tre articolazioni fra astragalo e calcagno C’è un legamento intra-articolare

 Legamenti  Funzione

simile a quelli del ginocchio.

• Articolazioni  Si muovono frontalmente e sagittalmente.

Seno del tarso: approccio infiltrativo tradizionale

Le tendinopatie Frequenti e sottovalutate!

Dorsiflessione R  Tibiale ant. - est. lungo dita - est. lungo alluce  Tenosinovite estensore dita

 Miosinovite tibiale anteriore  Lesione corpo muscolare  Tight fascial compartment  DD claudicatio intermittens

Tibiale anteriore Test: estensione isometrica Localizzazione della parte coinvolta: parte infero-interna del primo cuneiforme e base del 1째 metatarso

Terapia: 1 cc gluc + lidocaina sul punto dolente per 3 sedute

Inversione R  Tibiale anteriore - posteriore  Tendinite  tre localizzazioni  forse correzione (deformità in valgo)  Shin soreness

Tibiale posteriore  Test: adduzione isometrica (inversione)  E’ il sostegno dell’arcata mediale del piede

 Localizzazione e inserzione: parte più sporgente dello

scafoide (tubercolo) e porzione plantere di scafoide e dei 3 cuneiformi  Terapia: 1 cc gluc + lidocaina su ognuno dei punti dolenti per 3 sedute

3 localizzazioni

+ inserzione sulla tuberositĂ dello scafoide

Eversione R  Peronei  Tendinite  tre localizzazioni  Shin soreness  giunz. tenomuscolare

Plantiflessione R  Soleo - gastrocnemio ?  Tennis leg

 Tendinite achillea  localizzazioni ?  segno localizzatore ?  Tenovaginite t. Achille  Debolezza

Intra-articolare di caviglia

Distorsione dell’art. di Lisfranc e del mesopiede  Distorsione rara, complessa e

spesso trascurata  Art. Di Lisfranc

1° e 2° metatarsale e cuneiformi

Schemi non capsulari rari  Leg. tibioastragalico ant.  plantiflessione P : dolore ant.  Borsite  plantiflessione P : dolore post.  Periostite posteriore  plantiflessione P : dolore post. e ipermob.

Borsite preachillea

Schemi non capsulari rari  Periostite anteriore  dorsiflessione P : dolore ant.  Leg. peroneoastragalico post.  test leg. deltoideo : dolore laterale  Periostite laterale  test accessorio : dorsiflessione P ed eversione : dolore laterale

Ginnastica artistica

Anterior Impingement Syndrome Talus/Navicular against tibia Landing “short� Bony exostoses Exam: Pain with dorsiflexion Decreased ROM X-ray: Lateral may show spur

Impingement Anteriore Passivo: Attivo: 5 Dorsiflessioni

Sindrome da

Impingement Anteriore

Impingement Posteriore Passivo: Plantiflessione Activo: 5 sollevamenti sulla punta dei piedi

Sindrome da Impingment Posteriore

La pianta del piede  Fascite plantare  anamnesi tipica  esame funzionale:  Rx spina?  Terapia > prolo

Localizzazione: punto intensamente doloroso nella zona paracentrale del calcagno Terapia: 1-2 cc di gluc 33% diluita con lidocaina al 50% NB: Può essere dolorosa!

Fratture da Stress

Patogenesi delle Fratture da Stress Le forze che agiscono sull’osso sono più grandi della sua resistenza  Compressione, tensione, rotazione  Piccoli carichi ripetitivi portano a microfratture  L’aumento del numero e la frequenza degli

insultipeggiorano il carico sull’osso  La ripetizione degli stress può portare ad una frattura clinicamente apparente

Patogenesi delle Fratture da Stress Lo stress rimodella l’osso  Osteoclasti – riassorbono l’osso vecchio  Osteoblasti – producono osso nuovo - L’incremento di attività degli osteoclasti indebolisce l’osso e lo “fragilizza” - Overuso vs. riposo provocano un effetto a pendolo che indebolisce ancor più l’osso

Fratture da Stress: Metatarsi Diafisi del 2°-4° MT

 Basi del 2° e 5° MT sono ad alto

rischio

Provocate da forze eccessive senza adeguati periodi di riposo > Distance running (>30 chilometri/sett.)  Reclute, ballerini

Metatarsi Il paziente lamenta dolore all’avampiede peggorato dall’attività fisica  Sensibilità locale  Possible rigonfiamento e zoppia da fuga

Fratture da Stress: Calcagno Sono fortemente sospetti i pazienti che iniziano attività per loro nuove e intense  Fondisti all’inizio, reclute  Utilizzo di superfici dure  Danzatori  Pazienti anziani con sosp.

osteoporosi

+Test di compressione del calcagno  Soprattutto sopra alla parte

posterosuperiore

Sono ad alto rischio di frattura da stress Malleolo Mediale Navicolare 5째 Metatarso Sesmoidi

Fratture da Stress: Malleolo mediale Attività con corsa, salto  Basketball, football, track  Relativamente rara

 Impingement dell’astragalo

sul malleolo durante dorsiflessione/rotazione

Dolore riacutizzato dall’attività No traumi acuti Dolorabilità dell’osso +/- soffusione ematica

Scafoide tarsale Si riscontra soprattutto in atleti attivi  Sprinters, sport di salto  >1/3 rilevato in atleti da pista

Inizio lento con dolore nella parte mediale del piede  Sensibilità/dolore sullo scafoide,

riduz. ROM  Peggiora con l’attività

° 5

Metatarso

I giocatori di Basketball, Calcio & football americano ad alto rischio Stiloide sensibile alla pressione Esacerbato dall’inversione del piede Linea traslucida all’Rx

Jones Fx

Due Tipi di Frattura Frattura di Jones - instabile

Frattura da Avulsione-stabile

Classificazione delle Fratture della caviglia 3 tipi ( A, B, C ) di localizzazione delle fratture di fibula  A – sotto all’art. tibiotastragalica  B – a livello dell’articolazione  C – sopra all’articolazione

Traumi della caviglia Cupola astragalica Astragalo e Tibia pi첫 stabili in dorsiflessione che plantiflessione

Lesione della Lisfranc  Eziologia:

2° metatarso (+ lungo) Estrema PF Carico Assiale  Esame: Dolore/rigomfiamento a livello dell’articolazione Non può stare in punta di piedi

Diagnosi

Il 2nd Metatarso e il Cuneiforme centrale non sono

allineati

Il riconoscimento e la terapia precoce permettono di diminuire la possibilitĂ di artrosi post-traumatica

Fratture pi첫 Comuni

Fratture di caviglia unimalleolari> Laterali  La stabilità dipende dalla

localizzazione della frattura.

 Tipo A

(sotto all’articolazione tibiotarsica) è stabile

 Associata con distorsione

- Frattura da avulsione -I legamenti “strappano” via l’osso

Fratture di caviglia unimalleolari> Laterali ď‚— Tipo B e C (a livello o sopra la tibiotarsica) -Instabile e necessita intervento ortopedico - 50% associata con rottura del leg. Tibio-peroneale distale

Fratture di caviglia unimalleolari>Mediali ď‚— Medialmente

- Associata a lesione malleolare posteriore e laterale? ď‚— Frattura mediale isolata (non-scomposta)

-Stabile

Fratture di caviglia Fratture di Tillaux

Grazie!

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