P a d m é
D i s e ñ o s
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H E C H O
E N
A R G E N T I N A
FOTO
P a d m é
D i s e ñ o s
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H E C H O
E N
A R G E N T I N A
Datos de la familia
Apellido Niño/a: Nombre Niño/a: Fecha de Nacimiento: / Historia Clínica N° Institución: Pública Privado Provincia: Acta de Nacimiento N° Obra Social: Domicilio: DATOS DE LA MADRE Apellido y Nombre: Fecha de Nacimiento: Domicilio: Localidad: Lugar de Trabajo: Obra Social: DATOS DEL PADRE Apellido y Nombre: Fecha de Nacimiento: Domicilio: Localidad: Lugar de Trabajo: Obra Social:
/
/
DNI:
Domiciliario Otro Localidad: Tomo N° Folio N° N° de Afiliado: N° CP
/ N° TE
CP
N° de Afiliado:
/
/ N° TE N° de Afiliado:
CP
D i s e ñ o s
HISTORIA SOCIAL
P a d m é
-
H E C H O
E N
A R G E N T I N A
ACTUALIZACIÓN DE DOMICILIOS
ANTECEDENTES PERINATALES Meternos y Obstétricos Historia Clínica N° Edad: Grupo Sanguíneo
RH
Sensibilización
SI
Diabetes HTA Infección
Fecha y Diagnóstico
Sífilis HIV Chagas Rubéola CMV Toxoplasmosis Infección Urinaria Hepatitis B Otros Gestación Partos Vaginal Forceps Único Múltiple Paridad Cesárea Podálica Domiciliario Abortos Espontáneos Provocados Bebé prematuro anterior
SI
Mortalidad perinatal
Causa
Control de embarazo
SI
NO NO
NO
ANTECEDENTES PERINATALES Recién Nacido Historia Clínica N° /
F. De Internación
Edad Gestacional por FUM Pret.
Peso al Nacer
/
T.
Edad por E. Físico Post.
/
APEG
BPEG
Talla al Nacer
/
Rotura de Membranas Reanimación
/
PAEG /
E N
Perímetro Cefálico al nacer APGAR
/
Líquido amniótico
SI
NO
Grupo de Sangre
RH
TCD
Recuperó peso en
días.
P a d m é
PH de Cordón
Días de Internación: Fecha de alta: Alcanzó las 40 semanas a los
H E C H O
Clasificación
/
-
/
D i s e ñ o s
F. De Nacimiento
A R G E N T I N A
Derivado SI NO
Peso a la fecha de alta: Talla a la fecha de alta: Perímetro Cefálico a la fecha de alta:
días
ANTECEDENTES PERINATALES Diagnóstico de Egreso Proceso Terapéutico
Medicación Recibida
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Patologías Respiratoria
SI
NO
Diagnostico
O2%
Días
ARM
Total O2
Días
O2 menor 40%
DAP
SI
Días
NO
Tratamiento
Neumotórax
APNEAS SI NO Diagnóstico
Comienzo
Días
Tratamiento Infección
SI
Días
NO
Localización
Diagnóstico
Laboratorio
Bacterología
ATB
D
DBP
ANTECEDENTES PERINATALES
mg% HIPERGLUCEMIA
Alteraciones Hematológicas Transfusiones N° Ictericia
SI
NO
SI
NO ANEMIA
Policitemia días | LMT a los
Alteraciones Neurológicas
SI
NO
Grado
Asfixia
Perinatal
NO
NO
Alteraciones Digestivas
SI
NPT SI
Días
NO NO
NO
Neonatal
Ex. Neurológico al Alta
SI
SI
-
SI
días | ExSt
Tratamiento
NEC
St. N°
NO Diagnóstico
HIC SI NO Convulsiones
SI
Diagnóstico
Bilirrubina Máx. a los
SI
Otras
NO
Diagnóstico
Cirugía
Alteraciones Cardiovasculares
SI
NO
Diagnóstico
Est. Hemodinámico Hipotensión Shock
A R G E N T I N A
Hipernatremia
E N
Hiperkalemia
mg%
Paro Cardíaco
Insuficiencia Cardíaca
Tratamiento Pesquisa de Rop (Retinopatía del Prematuro) Fecha del primer Fondo de Ojos
Edad Gestacional
Resultados
OI
OD
D i s e ñ o s
Acidosis
NO
P a d m é
HIPOGLUCEMIA
SI
H E C H O
Alteraciones Metabólicas
ANTECEDENTES PERINATALES Intervenciones Catéter Arteria Umbilical
SI
NO
Vena Umbilical
SI
NO
Otras Canalizaciones
SI
NO
Percutanea
SI
NO
Tubo drenaje Toráxico
SI
NO
SI
NO
Ligadura de Ductus
SI
NO
SI
NO
Láser (ROP)
SI
NO
NEC
SI
NO
Drogas vasoactivas
SI
NO
Prostaglandinas
SI
NO
Cafeína
SI
NO
Teofilina
SI
NO
Otras Medicación
Otras Último Laboratorio a la fecha de Alta HTO
RETIC
PROT
ALB
Se tomaron muestras para PPN Exámenes Especiales
Plan Post Alta
Estudios Pendientes
P
CA SI
NO
FA
ANTECEDENTES PERINATALES Alimentación Leche Materna Exclusiva
LME+Fórmula
Fórmula
BCG
Sabín
Hepatitis B
DPT
Ca
P
Otros
Controles al Alta Control Oftalmológico
SI
NO
Resultados
OD
OI /
Fecha del Próximo control Control Audiológico
SI
/ NO
Fecha del Próximo control
/
/
Ecografía cerebral al alta
/
/
Medicación al Alta
/
/
H E C H O
Fe
-
Gotas
D i s e ñ o s
Vitaminas ACD
P a d m é
Otras
E N
A R G E N T I N A
Inmunizaciones al Alta
CALENDARIO NACIONAL DE VACUNACIÓN
(DPT-Hib)(2) Nacido 2 Meses
2° Dosis
4 Meses 6 Meses
3° Dosis
12 Meses 18 Meses
Cada 10 Años Puerperio o Post-aborto Inmediato Embarazada
1ª Dosis
2ª Dosis
2ª Dosis
3ª Dosis
3ª Dosis
4ª Dosis
4ª Dosis Refuerzo
6 Años 11 Años
1ª Dosis
Iniciar o completar esquema ***
A R G E N T I N A
Dosis única**
E N
1° Dosis
Sabin (OPV)(4)
H E C H O
Recién
Cuadrùple
-
BCG (1)
D i s e ñ o s
Hepatitis B
P a d m é
Edad
Triple Bacteria-
Triple Viral
na (DPT)(4)
(SRP)(5)
1ª Dosis
Refuerzo
Hepatitis A
Doble Viral (SR)
Doble Bacteria-
(6)
na (dT)(7)
Dosis Única
2ª Dosis Iniciar o Completar esquema****
Única Dosis
Aplicar dos dosis a partir del segundo trimestre del embarazo
E N
* Aplicar antes de las primeras 12 horas de vida. El recién Nacido Prematuro con peso menor de 2 Kg debe recibir la dosis neonatal (dentro de las 12 horas de vida) y 3 dosis más a los 2, 4 y 6 meses. ** Antes de salir de la maternidad. *** Si no fue vacunado previamente aplicar 1ª dosis, 2ª dosis al mes de la primera y 3ª dosis a los 6 meses de la primera. Si recibió alguna dosis previamente completar con la dosis faltantes. **** Aplicar una dosis si no recibió previamente dos dosis de triple viral, o bien 1 dosis de triple viral más 1 dosis de doble viral.
D i s e ñ o s
-
H E C H O
A R G E N T I N A
(1) BCG: Antituberculosa (2) DPT Hib (cuadruple): difteria, tétanos, pertussis, Haemophilus influenzae b. (3) OPV (sabin): Vacuna antipoliomielìtica oral. (4) DPT (triple bacteriana): Difteria, rubéola, parotiditis. (5) SRP (triple viral): Sarapión, rubéola, parotiditis. (6) SR (doble viral): Sarampión, rubéola. (7) dT (Doble bacteriana): difteria, tétanos.
P a d m é
Embarazadas: Doble adultos dTa, 2 dosis a partir del 5to mes de embarazo, 1er Resfuerzo al año y 1 dosis cada 10 años.
CONTROLES DE SALUD 1º AÑO
FECHA
EDAD
PESO
TALLA
PERÍMETRO CEFÁLICO
E N H E C H O
TALLA
-
PESO
D i s e ñ o s
EDAD
P a d m é
FECHA
A R G E N T I N A
CONTROLES DE SALUD EN AÑOS SUBSIGUIENTES
CONTROLES DE SALUD EN AÑOS SUBSIGUIENTES
FECHA
EDAD
PESO
TALLA
CONTROLES NEUROLÓGICOS PERIÓDICOS
E N
A R G E N T I N A
Próxima consulta
H E C H O
Recomendación
-
Evaluación
D i s e ñ o s
Perímetro cefálico
P a d m é
Fecha
CONTROLES OFTALMOLÓGICOS PERIÓDICOS
Fecha
Diagnóstico
Recomendación
Próxima consulta
CONTROLE FONOAUDIOLÓGICOS PERIÓDICOS
H E C H O
E N
A R G E N T I N A
Próxima consulta
-
Recomendación
D i s e ñ o s
Diagnóstico
P a d m é
Fecha
CONTROLES ODONTOLÓGICOS PERIÓDICOS
Fecha
Diagnóstico
Recomendación
Próxima consulta
OTROS CONTROLES
H E C H O
E N
A R G E N T I N A
Próxima consulta
-
Recomendación
D i s e ñ o s
Diagnóstico
P a d m é
Fecha
OTROS CONTROLES
Fecha
Diagnรณstico
Recomendaciรณn
Prรณxima consulta
REGISTRO DE VACUNACIÓN
Vacuna
Dosis
Fecha
Lote
Firma
Próxima Dosis
Hepatitis B
2da.
2da. SABIN
3ra.
R
R
1ra. Triple Viral (SRP) R
-
1ra.
D i s e ñ o s
Única dosis
P a d m é
BCG
H E C H O
E N
3ra.
A R G E N T I N A
1ra.
REGISTRO DE VACUNACIร N
Vacuna
Dosis 1ra.
2da. Cuรกdruple DPT hib 3ra.
R
Hepatitis A Triple Bacteriana DPT
R
R
R Doble Adultos (dT)
R
R
R
Fecha
Lote
Firma
Prรณxima Dosis
REGISTRO DE VACUNACIÓN
A R G E N T I N A
Próxima Dosis
E N
Firma
H E C H O
Lote
-
Fecha
D i s e ñ o s
Dosis
P a d m é
Vacuna
REGISTRO DE VACUNACIร N
Vacuna
Dosis
Fecha
Lote
Firma
Prรณxima Dosis
ENFERMEDADES INFECCIOSAS PADECIDAS Enfermedades
Fecha
Observaciones
Brucelosis
Hidatidosis Infec. Urinaria Meningococcia Parotiditis Rubeola Sarampión Tos ferina T. B. C. Varicela Otras
E N H E C H O
Hepatitis B
-
Hepatitis A
D i s e ñ o s
Fieb. Reumática
P a d m é
Escarlatina
A R G E N T I N A
Difteria
GRÁFICA DE PESO NIÑAS
A R G E N T I N A
Kg 30
97
25
90
E N
75
H E C H O
20 50 25
15
-
10
P a d m é
D i s e ñ o s
3
10
5
Edad, años 0 0
1
2
3
4
5
6
GRÁFICA DE ESTATURA NIÑAS
97 90 75 50 25 10 3
E c3
c97 c3
inicio
VP 2
c97
inicio M2
c3
Menarca
c97
-
50
25
10 3
E N
75
H E C H O
A R G E N T I N A
90
D i s e ñ o s
97
P a d m é
GRÁFICA DE PESO NIÑOS
GRÁFICA DE ESTATURA NIÑOS
97 90 75 50 25 10 3
inicio
3
G2 97
P a d m é
D i s e ñ o s
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H E C H O
E N
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