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Maria Gabriella Gentile
L’OBESITÀ M at t i ol i 1 8 8 5
CONOSCERLA PER PREVENIRLA E CURARLA
N U T R I Z I O N E
C L I N I C A
L’obesità è una malattia a genesi multifattoriale: scelte alimentari sbilanciate, ridotta attività fisica, problemi relazionali e comportamentali. Diagnosticare l’obesità e curarla secondo presupposti scientifici oggi è possibile. Dalle terapie medico-nutrizionali e comportamentali personalizzate alla chirurgia bariatrica. Quando, come e perché anche imparando ad alimentarsi bene per mantenersi sani.
ISBN 978-88-6261-066-7
€ 30,00
M.G. Gentile
Obesità malattia epidemica: diffusione e criteri diagnostici |Classificazione e patogenesi | Obesità speranza di vita e fattori di rischio per altre patologie | Principi basilari per la prevenzione e cura dell’obesità | L’attività fisica nella prevenzione e nella cura dell’obesità | Obesità e disagio psichico | La terapia chirurgica dell’obesità | Allegato: Alimentarsi bene per mantenersi sani
L’OBESITÀ CONOSCERLA PER PREVENIRLA E CURARLA
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autore
MARIA GABRIELLA GENTILE titolo
L’OBESITÀ CONOSCERLA PER PREVENIRLA E CURARLA
collana
NUTRIZIONE CLINICA
isbn
978-88-6261-066-7
pubblicazione
FIDENZA, 2009
© Mattioli 1885 spa
www.mattioli1885.com
Questa pubblicazione è soggetta a copyright. Tutti i diritti sono riservati, essendo estesi a tutto e a parte del materiale, riguardando specificatamente i diritti di ristampa, riutilizzo delle illustrazioni, citazione, diffusione radiotelevisiva, riproduzione su microfilm o su altro supporto, memorizzazione su banche dati. La duplicazione di questa pubblicazione intera o di una sua parte è pertanto permessa solo in conformità alla legge italiana sui diritti d’autore nella sua attuale versione, ed il permesso per il suo utilizzo deve essere sempre ottenuto dall’Editore. Qualsiasi violazione del copyright è soggetta a persecuzione giudiziaria in base alla vigente normativa italiana sui diritti d’autore. L’uso in questa pubblicazione di nomi e termini descrittivi generali, nomi registrati, marchi commerciali, ecc., non implica, anche in assenza di una specifica dichiarazione, che essi siano esenti da leggi e regolamenti che ne tutelino la protezione e che pertanto siano liberamente disponibili per un loro utilizzo generale. Limitazioni: Autori ed Editore non possono garantire l’esattezza di tutte le eventuali informazioni che riguardano i dosaggi e le indicazioni contenute in questo volume. In ogni singolo caso il lettore deve controllare la correttezza di tali informazioni consultando la letteratura specializzata.
Questo volume è stato pubblicato grazie al contributo della Fondazione Foban, e attività segretariale Sig.ra O. Bonfanti
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Autore Maria Gabriella Gentile Direttore Centro per la Cura dei Disturbi del Comportamento Alimentare S.C. Dietetica e Nutrizione Clinica A.O. “Ospedale Niguarda Ca’ Granda”, Milano
Con la collaborazione di: Simona Collimedaglia Dietista Centro per la Cura dei Disturbi del Comportamento Alimentare S.C. Dietetica e Nutrizione Clinica A.O. “Ospedale Niguarda Ca’ Granda”, Milano
Massimo Cuzzolaro Medico Psichiatra – Psicoterapeuta Dipartimento di Fisiopatologia Medica Università degli Studi “La Sapienza”, Roma
Ettore Corradi Dirigente Medico Centro per la Cura dei Disturbi del Comportamento Alimentare S.C. Dietetica e Nutrizione Clinica A.O. “Ospedale Niguarda Ca’ Granda”, Milano
Antonello Forgione Dirigente Medico S.C. Chirurgia Generale 1 e Videolaparascopia A.O. “Ospedale Niguarda Ca’ Granda”, Milano
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Indice
Introduzione M.G. Gentile . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
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Capitolo 1 - Obesità malattia epidemica: diffusione e criteri diagnostici M.G. Gentile Obesità malattia epidemica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Costi economici dell’obesità . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Criteri diagnostici. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
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Capitolo 2 - Classificazione e Patogenesi M.G. Gentile Classificazione dell’obesità - Tessuto adiposo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Patogenesi Obesità Essenziale: - Fattori genetici. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . - Fattori metabolici – consumo energetico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . - Fattori dietetici . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . - Obesità come stigma sociale e non come malattia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . - Obesità e immagine del corpo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Obesità secondarie: - Forme genetiche . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . - Forme ipofisarie e da altre affezioni endocrine . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . - Obesità secondarie a uso di farmaci . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Capitolo 3 - Obesità: speranza di vita e fattori di rischio per altre patologie M.G. Gentile Obesità nell’adulto e sue conseguenze per la speranza di vita. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Obesità e conseguenti fattori di rischio cardiocerebrovascolare: - Diabete di Tipo II . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . - Ipertensione arteriosa . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . - Dislipidemia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . - Fumo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . - Sindrome metabolica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . - Malattie cardiocerebrovascolari . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
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Altre condizioni patologiche associate a obesità: - Declino cognitivo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . - Obesità e cancro . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . - Obesità, funzionalità respiratoria e apnee notturne . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . - Obesità e disturbi della riproduzione. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . - La sindrome dell’ovaio policistico (PCOS): definizione e diagnosi . . . . . . . . . . . . . . . . - Obesità e patologie ostetriche . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . - Obesità ed epatopatie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Capitolo 4 - Principi basilari per la prevenzione e cura dell’obesità M.G. Gentile Strategie di prevenzione e di terapia dell’obesità negli anni 2000. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Breve excursus storico sulla terapia dell’obesità . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Trattamento medico dell’obesità: - Benefici di perdite di peso anche contenute. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . - Fare acquisire uno stile alimentare sano e piacevole. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . - Come impostare una dieta bilanciata per la terapia nutrizionale del soggetto obeso . . . - Incrementare l’attività fisica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . - Terapia Cognitivo-Comportamentale . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . - La terapia farmacologica dell’obesità . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . La terapia chirurgica dell’obesità. Indicazioni e controindicazioni . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Capitolo 5 - L’attività fisica nella prevenzione e nella cura dell’obesità E. Corradi, M.G. Gentile L’attività fisica e il suo ruolo nella tutela della salute - Attività fisica, forma fisica, esercizio fisico e stile di vita attivo: i METs (gli equivalenti metabolici). . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . - Aspetti energetici e ricadute sulla salute dei differenti tipi di attività fisica, aspetti dose correlati . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . - Attività fisica nella terapia dell’obesità. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . - Esperienza della S.C. di Dietetica e Nutrizione Clinica della A.O. Ospedale Niguarda Ca’ Granda di Milano . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Capitolo 6 - Obesità e disagio psichico M. Cuzzolaro, L. Donini, M. Franco, V. Iannibelli, M. Sutera, V. Trincia - Obesità e disagio psichico: fattori generali di rischio . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . - Obesità e stigma sociale . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . - Obesità ed eventi traumatici . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . - Binge eating disorder . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . - Night eating syndrome . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . - - L’obesità è una dipendenza patologica?. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
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Capitolo 7 - La terapia chirurgica dell’obesità A. Forgione, G.C. Ferrari, S. Di Lernia, D. Maggioni, R. Pugliese - La chirurgia bariatrica. Tecniche chirurgiche consolidate . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 107
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Il Bendaggio Gastrico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . La gastroplastica verticale – VBG . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Il bypass gastrico – RYGBP . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . La diversione biliopancreatica BPD secondo Scopinaro . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . La diversione biliopancreatica con duodenal Switch . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . La sleeve gastrectomy – resezione gastrica verticale. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . La chirurgia attraverso gli orifizi naturali. NOS (Natural Orifice Surgery). . . . . . . . . . Dalla chirurgia bariatrica alla chirurgia metabolica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
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Allegato - Alimentarsi bene per mantenersi sani S. Collimedaglia - Guida per una sana alimentazione per raggiungere e mantenere un peso sano . . . . . . . 127 - Esempi di diete ipocaloriche bilanciate . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 131 - Ricettario per alimentarsi in modo sano e gustoso. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 144
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Introduzione Questo lavoro è nato da una constatazione: l’obesità aumenta, ma non l’attenzione nei suoi confronti. L’obesità è divenuta nelle ultime decadi una delle patologie più diffuse tra la popolazione mondiale, determina morbilità e mortalità prematura ed incide pesantemente sui costi sanitari dei vari paesi. Da queste premesse si potrebbe ipotizzare che ad ogni livello, operatori sanitari e medici in primis, si siano attivati per mettere in atto politiche di prevenzione, diagnosi e cura in grado di incidere in modo significativo su un evento definito dall’Organizzazione Mondiale della Sanità una vera e propria epidemia. La realtà sanitaria italiana è, purtroppo, molto diversa e in modo semplificato si può affermare che esista ancora un diffuso e concreto fenomeno di “rimozione” del problema. Medici di medicina generale, medici ospedalieri specialisti anche in branche di specifica attinenza (come cardiologi, diabetologi, pneumologi, etc.) spesso non ritengono di dovere, non solo trattare, ma neppure diagnosticare la presenza di obesità. A livello istituzionale iniziano ad evidenziarsi attenzioni specifiche, cito qui le “Linee guida della Regione Lombardia per la prevenzione e la gestione integrata ospedale-territorio del sovrappeso e dell’obesità in Lombardia” (edite nel 2008) che ho collaborato a mettere a punto e che ne sono un concreto esempio, ma nel complesso gli investimenti per formare ed attuare una efficace politica di intervento sono pochi ed inadeguati alla complessità del problema. In conseguenza di tale ritardo da parte dell’organizzazione sanitaria, numerosissime soluzioni rapide e facili vengono presentate e proposte dalla cosiddetta “diet industry”, che investe ingenti capitali in campagne pubblicitarie offrendo le più fantasiose soluzioni, quasi mai basate su presupposti scientifici.
Nel mettere a punto questo volume sono partita, oltre che dell’analisi critica della letteratura internazionale, dalla personale esperienza nella diagnosi e cura dell’obesità. Da 20 anni, avvalendomi di équipe e strutture apposite, ho sperimentato, iniziando tra i primi in Italia, l’efficacia di interventi integrati per la cura dell’obesità basati sulle modificazioni dello stile di vita e sulla personalizzazione degli interventi. Interventi dimostratisi efficaci su centinaia e centinaia di soggetti obesi, ivi compresi quelli affetti dalla sindrome metabolica. Questo volume tenta di sintetizzare l’argomento fornendo elementi per comprendere questa patologia, identifica modalità diagnostiche validate, analizza i principali fattori determinanti, ivi compresi quelli culturali e psicologici. Illustra le terapie mediche che si basano sulla modificazione dello stile di vita (dieta, esercizio fisico, terapie cognitivo-comportamentali e farmacologiche), nonché quelle chirurgiche, definendone le potenzialità e i limiti. Un lavoro recentemente pubblicato da S. Jay Olshansky, ricercatore dell’Università dell’Illinois, sul New England Journal of Medicine dal titolo “Potenziale declino della speranza di vita negli USA nel 21° secolo” a causa dell’aumento drammatico della prevalenza dell’obesità, deve essere per noi tutti uno specifico spunto di riflessione e stimolo ad agire perché questa realistica previsione non si avveri. Maria Gabriella Gentile Direttore Centro per la Cura dei Disturbi del Comportamento Alimentare Struttura Complessa di Dietetica e Nutrizione Clinica Azienda Ospedaliera Ospdale Niguarda Ca’ Granda, Milano 9
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Capitolo 1
Obesità malattia epidemica: diffusione e criteri diagnostici Maria Gabriella Gentile
Obesità malattia epidemica
diabete di tipo 2, certe forme di tumore, osteoporosi e problemi psicosociali. Le malattie coronariche costituiscono la più comune causa di morte prematura e da sole determinano rispettivamente il 16% e il 12% delle morti premature nell’uomo e nella donna. Secondo quanto riportato dall’Organizzazione Mondiale della Sanità- Regione Europa (OMS) i soggetti in soprappeso1 e obesi2 sono in rilevante aumento in tutta la regione Europa. Il soprappeso colpisce tra il 25-75% della popolazione adulta. In molte nazioni attualmente più della metà della popolazione adulta è in soprappeso. I dati più recenti disponibili elaborati dalla OMS evidenziano una prevalenza dell’obesità tra il 5-20% degli uomini e fino al 30% delle donne (Fig. 1.1). Attualmente si stima che in Europa ci siano circa 400 milioni di soggetti in soprappeso e 130 milioni di soggetti obesi. In Europa la prevalenza dell’obesità è aumentata più di tre volte dal 1980. Se la prevalenza continuerà a crescere con la stessa velocità degli anni 1990 si stima che nel 2010 i soggetti obesi saliranno a 150 milioni. Nel nostro Paese non esiste ancora un sistema di sorveglianza su obesità e soprappeso per cui i dati epidemiologici sono piuttosto lacunosi. Vengono riportati nella figura 1.2 quelli dell’indagine multiscopo dell’Istat pubblicata nel marzo 2007 e riferita all’anno 2005. Secondo l’Istat, gli adulti obesi in Italia sono circa 4.7 milioni, il 9% in più rispetto all’indagine effettuata nel 1999-2000. In generale il pro-
L’obesità è divenuta una vera e propria epidemia a livello mondiale. Il fenomeno è stato fino ad ora sottostimato, poco valutato nelle sue ripercussioni socio-sanitarie e non sono state di conseguenza messe in atto le opportune strategie a livello delle politiche sanitarie, il tutto con pesanti ricadute a livello dei costi per la sanità e per la salute. L’epidemia sta colpendo fasce di età sempre più giovani, e si sta diffondendo anche tra i bambini con ancora più pesanti conseguenze per la loro salute futura. L’obesità è attualmente considerata uno dei problemi principali da affrontare a livello mondiale particolarmente allarmante in alcune parti del mondo ivi compresa l’Europa e l’Italia. Più del 75% di tutte le morti in Europa sono causate da malattie non comunicabili, questa percentuale è la più elevata del mondo. Secondo quanto riportato da recente documento dell’organizzazione Mondiale Sanità Regione Europa (2007), il soprappeso e l’obesità sono responsabili di più di 1 milione di morti e complessivamente di 12 milioni di anni di malattia ogni anno nella Regione Europa. Una alimentazione incongrua e una vita sedentaria costituiscono i principali determinanti del soprappeso e dell’obesità che a loro volta sono la principale causa dell’insorgenza delle malattie non comunicabili. Il soprappeso e l’obesità contribuiscono in modo rilevante a determinare patologie quali l’ipertensione, iperlipidemia, malattie coronariche, ictus ischemico, 11
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Survey characteristicsb, country, year, age range (years)
Capitolo 1
Percentage Overweight is defined as a BMI of ≥ 25 kg/m2 and obesity as a BMI of ≥ 30 kg/m2. Overweight includes pre-obese and obese (1) b Intercountry comparisons should be interpreted with caution, owing to different data collection methods, response rates, survey years and age ranges a
Figura 1.1. Prevalenza del sovrappeso e obesità negli adulti – OMS Regione Europa
Figura 1.2. Distribuzione di obesità e sovrappeso in Italia per classi di età nel 2005
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Obesità malattia epidemica diffusione e criteri diagnostici blema obesità si concentra soprattutto al Sud e tra le fasce con basso status socioeconomico. La relazione tra basso livello di istruzione ed eccesso ponderale è molto forte: tra gli adulti con titolo di studio medio alto la percentuale degli obesi si attesta intorno al 5%, mentre è di circa il 15.8% (3 volte di più) tra le persone che hanno conseguito al massimo la licenza elementare.
Come diagnosticare l’obesità Per la valutazione del grasso corporeo in ambito clinico non esistono metodiche di semplice applicabilità, alta riproducibilità ed affidabilità, ma, pur con un certo grado di approssimazione, con semplici misure antropometriche – peso, altezza e circonferenze corporee – è possibile classificare gli individui adulti come normopeso, sovrappeso o obesi ed individuare i vari gradi di obesità.
Costi economici dell’obesità L’obesità costituisce un costo rilevante per l’intera società poiché aumenta i costi sanitari legati al trattamento delle patologie associate (costi diretti), e riduce la produttività del soggetto a seguito delle assenze dal lavoro e mortalità prematura (costi indiretti) e a tutto ciò vanno aggiunti i costi legati a fenomeni di autoemarginazione scolastica, sociale e lavorativa (costi intangibili). Dati riferiti dall’OMS Regione Europa stimano i soli costi diretti dell’obesità nel 2-4% dell’intero bilancio per la sanità. Dati statunitensi riferiscono che persone con IMC > 30 kg/m2 hanno un costo sanitario del 36% più elevato rispetto a soggetti normopeso (IMC tra 20-24.9 kg/m2). L’obesità e le malattie cardiovascolari si presentano in modo difforme nelle varie classi sociali. La mortalità cardiovascolare è 1.5 volte più elevata tra gli operai e la popolazione con più bassa scolarità, e tra questi gruppi sociali è più diffuso il consumo di carne, grassi e zuccheri, le persone con un livello di scolarità più elevata tendono a consumare più vegetali e frutta. Uno stile di vita più sedentario è maggiormente presente nei gruppi sociali a più basso livello di istruzione.
L’Indice di massa corporea L’indice di massa corporea è attualmente l’indice più usato per individuare i soggetti che hanno una elevata probabilità di essere sovrappeso o obesi. Si calcola dividendo il peso corporeo (in chilogrammi) per l’altezza (in metri) al quadrato. Attualmente è la modalità più accreditata a livello scientifico internazionale e nazionale per definire la presenza di obesità e graduarne il livello. Un soggetto adulto viene definito sovrappeso se ha un indice di massa corporea ≥ 25 kg/m2 ed obeso se ha un indice di massa corporea (IMC) ≥ a 30 kg/m2 (Tab. 1.1 e Fig. 1.3). Occorre, però, tener presenti le differenze individuali di composizione corporea, un soggetto adulto con masse muscolari ben sviluppate può avere un indice di massa corporea più elevato di 25, fino a 30 kg/m2, pur non avendo un eccesso di grasso corporeo. Ugualmente una donna o un uomo con massa muscolare particolarmente iposviluppata può avere un eccesso di grasso corporeo pur avendo un IMC inferiore a 30 kg/m2. IMC kg/m2
Classificazione
Criteri diagnostici
≤ 18.5 18.5-24.9 25-29.9 30-34.9 35-40 ≥ 40
Sottopeso Normopeso Sovrappeso Obesità 1° grado Obesità 2° grado Obesità 3° grado
L’obesità è determinata da un eccesso di accumulo di grasso corporeo che determina specifici effetti patologici e pluriorgano Le molteplici conseguenze legate all’accumulo di eccesso di grasso corporeo sono analizzate nel paragrafo successivo.
Tabella 1.1. Classificazione dei diversi gradi di obesità secondo l’IMC 13
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Capitolo 1
Figura 1.3. Schema per la valutazione dell’adeguatezza del peso corporeo negli adulti mediante l’uso dell’IMC (età superiore a 18 anni)
Uomini Donne
Rischio normale
Rischio aumentato
Rischio elevato
< 94 cm < 80 cm
> 94 cm > 80 cm
> 102 cm > 88 cm
ginoide (a pera) e relative circonferenze addominali. Utilizzando le due semplici misure sopraccitate (IMC e circonferenza addominale) è possibile identificare il livello di rischio di un soggetto (Tab .1.3)
Tabella 1.2. Circonferenza vita e rischio per la salute
Modalità di rilevamento delle misure antropometriche Il peso va sempre rilevato mediante una bilancia che abbia uno scarto di rilevamento di 100 g. Lo strumento va regolarmente calibrato. Il soggetto andrebbe pesato in abiti leggeri (biancheria intima), senza scarpe, e in modo ottimale a digiuno e con la vescica vuota. L’altezza va rilevata (non richiesta) mediante uno stadiometro calibrato. Soggetto senza scarpe piedi paralleli e uniti, capo orizzontale allineato sul piano di Francoforte (linea immaginaria tra il limite inferiore dell’orbita e il meato uditivo (Fig.1.5). Nella figura 1.6 è riportata la modalità di rilevamento con i relativi punti di repere della circonferenza addominale. La circonferenza addominale dovrebbe essere misurata nella zona intermedia tra il margine ultima costa e la cresta iliaca (Fig. 1.7). L’utilizzo dell’ombelico come punto di riferi-
Nonostante sia opportuno tener presenti queste evenienze, in ambito clinico nella stragrande maggioranza dei casi l’IMC ci permette di identificare la presenza o meno di obesità. Circonferenza addominale Altra misurazione di facile e rapida applicabilità è la circonferenza addominale. Numerosi studi hanno evidenziato una correlazione tra grasso addominale e malattie metaboliche e complicanze cardiovascolari. Attualmente si considera che una circonferenza addominale inferiore a 94 cm per l’uomo e 80 cm per la donna sia un indicatore di basso rischio per il diabete di tipo 2, malattie coronariche o ipertensione. Sono stati identificati ulteriori cut-off indicanti rischio medio ed elevato riportati nella tabella 1.2. Nella figura 1.4 vengono rappresentate le immagini di persone con obesità androide (a mela) e obesità 14
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Obesità malattia epidemica diffusione e criteri diagnostici
Figura 1.4. Variazione della distribuzione del grasso corporeo negli uomini e nelle donne. In entrambe le coppie (A e B) – uomini e donne l’IMC è similare. La circonferenza vita è invece maggiore nei soggetti B e ciò sta ad indicare una maggiore distribuzione di grasso addominale
Rischio di malattie* rispetto a soggetti con peso corporeo e circonferenza addominale **
Sottopeso Normale Sovrappeso Obesità moderata Obesità severa Obesità morbigena
Classe di Obesità
IMC (Kg/m2)
Uomo ≤ 102 cm Donna ≤ 88 cm
> 102 cm > 88 cm
I II II
< 18.5 18.5-24.9 25.0-29.9 30.0-34.9 35.0-39.9 ≥ 40
Aumentato Elevato Molto Elevato Estremamente Elevato
Elevato Molto Elevato Molto Elevato Estremamente Elevato
* Rischio di malattia per Diabete di tipo 2, ipertensione e cardiopatia ischemica ** Una circonferenza addominale aumentata può indicare un rischio elevato anche in soggetti normopeso
Tabella 1.3. Classificazione del sovrappeso e dell’obesità per imc, circonferenza addominale e rischio associato di malattie
mento non è corretto perché nel soggetto obeso o in colui che ha perso peso può essere dislocato.
massa grassa. La massa grassa può essere misurata con varie metodiche, vengono qui di seguito citate le due di possibile impiego clinico. Se per definire l’obesità ci si basa sulla percentuale di massa grassa un uomo può essere definito obeso se questa supera il 25% e una donna se supera il 35%.
Valutazione del grasso corporeo Una metodica più precisa per definire l’obesità è quella basata sulla misurazione percentuale della 15
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Capitolo 1
Figura 1.5. Rilevamento misure antropometriche - Altezza
sempre prossimi a 1 e un errore di stima dell’ordine di 3-4 kg3.
Bioimpedenziometria L’analisi bioimpedenziometrica (BIA) si basa sulla misurazione della resistenza opposta dal corpo umano al passaggio di una corrente alternata. La tecnica è semplice, di rapida esecuzione e utilizza il posizionamento di elettrodi (denominati iniettori e sensori) che hanno il compito di registrare la resistenza dell’organismo al passaggio della corrente applicata, dal momento che la conduttività della corrente è determinata principalmente dalla quantità d’acqua (e dagli elettroliti in essa disciolti). Va considerato che tutte le strutture biologiche oppongono una resistenza al passaggio della corrente elettrica. I tessuti privi di grasso sono buoni conduttori in quanto ricchi di fluidi corporei e oppongono al passaggio della corrente alternata una bassa resistenza, al contrario i tessuti adiposi e le ossa sono poveri di fluidi e di elettroliti, pertanto sono caratterizzati da bassa conduzione ed alta resistenza. La BIA consente di ottenere stime accurate dell’acqua corporea totale (TBW), della massa magra (FFM) e della massa grassa (FM) nell’adulto sano, con coefficienti di correlazione
Assorbimetria fotonica a doppio raggio (DEXA) La DEXA (Dual Energy X Ray Absorptiometry) è una tecnica per la valutazione della composizione corporea che permette di valutare la massa grassa, magra e ossea. L’assorbimento fotonico è una tecnica di valutazione di composizione corporea il cui principio di funzionamento è relativamente semplice: l’attenuazione fotonica in vivo è una funzione della composizione del tessuto attraversato dal raggio, in quanto viene in parte deviato dalle particelle della materia. Studiando il corpo umano tramite tecnica DEXA si assume che questo sia formato da tre componenti distinguibili tra loro in funzione delle loro proprietà di attenuazione dei raggi X questi sono il grasso, l’osso e il “compartimento residuo” (o lean soft tissue). La DEXA rappresenta, inoltre, l’unica metodica capace di valutare in maniera adeguata il bone mineral content (TBC) ossia la massa ossea funzione delle dimensioni dello scheletro 16
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Obesità malattia epidemica diffusione e criteri diagnostici del soggetto e della sua densità ossea definita come bone mineral density (BMD). La DEXA è oggi ritenuta un gold standard per la valutazione della composizione corporea e per lo studio del compartimento osseo. Il rischio effettivo di radioesposizione ai raggi X a cui è sottoposto il soggetto esaminato è
molto basso (0.05-1.5 mRems), inferiore a quanto avvenga in un volo transcontinentale (4-6 mRems) o ad un esame radiologico convenzionale torace (25 mRems). La metodica presenta un livello di precisione e accuratezza buoni, il costo dell’apparecchiatura è però elevato. L’identificazione dei soggetti in soprappeso o obesi è fondamentale per orientare gli interventi terapeutici. Particolare attenzione va posta all’identificazione del grasso viscerale. Nella pratica clinica la determinazione dell’IMC – mediante la rilevazione del peso e dell’altezza – e della circonferenza vita sono da considerarsi strumenti sufficientemente validati ed accurati e di facile uso da parte di tutti gli operatori sanitari. Strumenti necessari: bilancia pesa persone, statimetro, metro. Tempo di esecuzione medio: 2-3 minuti. Metodiche più specifiche come la Bioimpedenziometria permettono la stima della ripartizione massa grassa – massa magra. Strumenti necessari: bioimpedenziometro. Tempo esecuzione medio: 10 minuti. Un soggetto adulto è definito obeso se l’IMC ≥ 30 kg/m2. La circonferenza vita > 102 cm per l’uomo e > 88 per la donna sono da considerarsi fattori di rischio elevato.
Figura 1.6. Circonferenza adddominale (attenzione a dove mettete il metro)
Bibliografia 1. The challenge of obesity in the WHO European Region and the strategies for response. Summary. WHO 2007. 2. James WPT. The epidemiology of obesity: the size of the problem. J Intern Med 2008; 263: 336-352. 3. National Institutes of health (NIH); national heart, Lung, and Blood Institute (NHLBI); North American Association for the Study of Obesità (NAASO). The Practical Guide: Identification, Evaluation, and Treatment of Overweight and Obesity in Adults: NIH Publication Number 00-4084: Rockville, MD: National Insitutes of Health; 2000.
Figura 1.7. Posizione del nastro per la misurazione della circonferenza addominale
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Capitolo 1 8. WHO Europe. The challenge of obesity in the WHO European Region and the strategies for response. Edited by: Francesco Branca, Haik Nikogosian and Tim Lobstein. 2007. 9. Lean ME, Han TS, Morrison CE. Waist circumference as a measure for indicating need for weight management. BMJ 1995;311:158-161. 10. World Health Organization. Global strategy on diet, physical activity and health. www.who.int/dietphysicalactivity/publications//facts/obesity/ (accessed 25 Jun 2006).
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Note 1 Si definisce in sovrappeso un soggetto con IMC ≥ 25 e < 30 kg/m2 2
Si definisce obeso un soggetto con IMC ≥ 30 kg/m2
TBW = Total Body Water: indica la quantità di acqua corporea totale espressa in litri e in percentuale rispetto all’acqua corporea totale (TBW). ECW = Extra Cellular Water: quantità d’acqua presente nell’ambiente extracellullare espressa in litri e in percentuale rispetto all’acqua totale (TBW)). ICW = Intra Cellular Water: quantità d’acqua presente nell’ambiente intracellulare espressa in litri ed in percentuale rispetto all’acqua totale (TBW) FFM = Fat Free Mass: quantità di massa magra presente nel corpo espressa in chilogrammi ed in percentuale rispetto al peso totale del paziente. FM = Fat Mass: quantità di massa grassa presente nel corpo espresso in chilogrammi ed in percentuale rispetto al peso totale del paziente. 3
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Capitolo 2
Obesità: classificazione e patogenesi Maria Gabriella Gentile
Classificazione dell’obesità
mente il suo bilancio energetico diviene positivo, cioè accumula tessuto adiposo.
L’obesità non è da considerarsi come una singola entità, ma come un insieme di varie situazioni caratterizzate da un aumento di massa grassa. Queste diverse condizioni includono sindromi di tipo genetico come la Prater-Willi e la Bardet-Biedel, sindromi di tipo endocrino in cui l’obesità è conseguenza di specifiche alterazioni di tipo endocrinologico (l’ipotiroidismo e la sindrome di Cushing). In tutti gli altri casi che assommano a circa il 90%, l’obesità è determinata da uno squilibrio tra l’energia introdotta e l’energia spesa (Fig. 2.1). Tale tipo di obesità viene definita obesità essenziale. In altre parole se un individuo consuma più calorie di quante non ne spenda quotidiana-
Tessuto adiposo Le attuali conoscenze ci permettono di comprendere in modo più completo che cosa sia il tessuto adiposo, comunemente definito massa grassa. Il tessuto adiposo è un particolare tipo di tessuto connettivo lasso, ampiamente distribuito in molte parti del corpo che svolge azioni di tipo trofico, meccanico, sostegno e coibente. Le sedi principali di riscontro sono: nel tessuto connettivo sottocutaneo – pannicolo adiposo –, nella cavità addominale – grasso viscerale – e nel tessuto muscolare come grasso di infiltrazione. Il tessuto adiposo è formato da cellule
↑ Energia introdotta
in equilibrio con
= Peso corporeo stabile Figura 2.1. Equilibrio Energetico
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Energia consumata
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Capitolo 2 meostasi vascolare (l’inibitore-1 dell’attivatore del plasminogeno-PAI-1). Le due adipochine più secrete dagli adipociti sono la leptina e l’adiponectina. La leptina è un ormone i cui livelli circolanti sono direttamente proporzionali alla massa grassa, gioca un ruolo sulla regolazione del metabolismo agendo principalmente a livello del sistema nervoso centrale, è in grado di penetrare la barriera ematoencefalica e di legarsi alle membrane dei neuroni dell’ipotalamo e agendo come molecola segnale che in relazione ai depositi di tessuto adiposo, limita l’assunzione di cibo e aumenta il consumo energetico dell’organismo. Sembra, inoltre, agire a livello del sistema immunitario e della fertilità. L’adiponectina agisce sul controllo omeostatico del metabolismo energetico del glucosio e dei lipidi a livello muscolare ed epatico.
dette adipociti ed è diviso in tessuto adiposo bianco e tessuto adiposo bruno. Tessuto adiposo bianco Questo sottotipo di tessuto è costituito da cellule adipose uniloculari ed è il tessuto adiposo più diffuso nell’organismo umano. Le cellule sono di grande dimensione (diametro 50-100 micron) e di forma sferica. La maggior parte del volume cellulare è occupato da un’unica goccia lipidica (liposoma) mentre il nucleo è sospinto alla periferia assieme allo scarso citoplasma. L’adipocita può accrescere le proprie dimensioni accumulando l’energia in eccesso sotto forma di trigliceridi all’interno della goccia lipidica. D’altra parte nel digiuno prolungato i trigliceridi sono mobilizzati dalla goccia lipidica e l’adipocita assume un aspetto fusiforme simile al fibroplasto. Queste condizioni sono entrambe reversibili. Le principali funzioni dell’adipocita bianco sono: 1. funzione meccanica occupa gli interstizi, riveste le guaine nervose, i vasi sanguigni e i muscoli 2. funzione termostimolante, il grasso non conduce calore per cui non disperde il calore generato dall’organismo 3. funzione di riserva energetica.
Patogenesi Obesità essenziale Premesso quanto sopra circa la definizione di tessuto adiposo e le sue funzioni endocrine, vengono analizzati i vari fattori chiamati in gioco nel determinismo dell’obesità. 1. Fattori genetici Fattori genetici possono giocare in vario modo nel determinare l’obesità, per esempio influire sull’azione della leptina modificandone la produzione o la regolazione. La leptina è un ormone recentemente identificato che è secreto dagli adipociti in modo proporzionale alle scorte lipidiche stesse. Ci sono recettori per la leptina in numerosi tessuti; il ruolo di equilibratore energetico è mediato principalmente dai recettori per la leptina a livello ipotalamico. È qui che la leptina agisce per ridurre l’apporto energetico. Con un meccanismo di feed back un aumento di grasso corporeo porta a un aumento della produzione di leptina, che a sua volta riduce l’introito di cibo. Nel soggetto obeso o per meglio dire nei vari tipi di obesità, questo meccanismo di controllo a feed back potrebbe essere alterato su base genetica.
Tessuto adiposo bruno Questo tessuto è costituto da cellule adipose multiloculari, è ricco di mitocondri ed è presente prevalentemente nel neonato ed è molto scarso nell’adulto. Il tessuto adiposo bruno ha esclusivamente la funzione di produrre calore. L’adipocita è una cellula endocrina in grado di produrre una varietà di peptidi regolatori e citochine, chiamati adipochine, che agiscono sia localmente sia a distanza. Le adipochine sono molto diverse tra loro e svolgono funzioni di tipo immunitario (ad es. il Tumor necrosis factor-alpha -TNF-α- e l’interleuchina 6 -IL-6-), fattori di crescita (es. il Transforming growth factor-beta -TGF-β-, proteine coinvolte nella regolazione della pressione sanguigna (angiotensinogeno) nell’o20
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Obesità: classificazione e patogenesi Nelle persone obese i livelli di leptina sono elevati e fortemente correlati al grado di obesità. Sulla base di questi dati è stata sviluppata l’ipotesi che nei soggetti obesi sia presente una sorta di leptinoresistenza, simile all’insulino resistenza del soggetto diabetico di tipo II. È da considerare, inoltre, che la leptina a livello ipotalamico inibisce l’azione di un neuropeptide Y (NPY ) che ha un ruolo importante come stimolatore dell’assunzione di cibo. Quanto queste modificazioni o polimorfismi genetici giochino nel determinare l’obesità non è ancora chiarito, studi complessi danno spesso risultati contradditori. Secondo alcuni autori si può affermare che la trasmissione ereditaria dell’obesità è simile a quella dell’ipertensione arteriosa e stimabile attorno al 30%. Le influenze genetiche sembrano esprimersi attraverso una aumentata predisposizione, cioè un aumentato rischio di sviluppare l’obesità, ma non sono indispensabili per la sua espressione e, da soli, non sono sufficienti a spiegare il fenomeno. La predisposizione genetica a sviluppare l’obesità, può essere letta come una conseguenza della selezione avvenuta nei millenni di quelle persone in grado risparmiare energia e quindi di sopravvivere alla carenza di cibo che ha caratterizzato la storia dell’uomo.
La recente comparsa di un ambiente obesiogeno può spiegare l’enorme aumento dell’obesità in soggetti vulnerabili. 2. Fattori metabolici – consumo energetico Per decenni si è ritenuto, anche in campo medico, che il soggetto obeso abbia un consumo metabolico inferiore rispetto a un soggetto normopeso. I dati scientifici hanno definitivamente dimostrato l’inconsistenza di tale assioma, che pure continua a mantenere un grosso ruolo nell’immaginario della maggior parte dei soggetti obesi, e in una consistente parte degli operatori sanitari. Numerosi scientifici hanno dimostrato, senza ombra di dubbio, che il consumo calorico aumenta con l’aumentare del peso corporeo. Il nostro corpo per vivere ha bisogno di energia ogni giorno, ogni minuto sia quando siamo svegli che quando dormiamo. L’introduzione di energia è determinata da una serie di fattori di tipo metabolico e sensoriale. La stimolazione dell’appetito deriva da sensori orofaringei, gastrointestinali e neuroendocrini. Energia consumata quotidianamente da un individuo può essere così ripartita (Fig. 2.2): • 70% circa per il metabolismo basale che corrisponde al consumo di energia da parte del-
Figura 2.2. Consumo energetico di un soggetto adulto sano
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Capitolo 2 l’organismo in condizione di riposo fisico e mentale e in stabilità termica. • 15% circa per la produzione di calore e alla regolazione della temperatura corporea (termogenesi). L’uomo necessita di mantenere la sua temperatura corporea costante, se la temperatura corporea sale (febbre, temperatura esterna elevata) aumenta il suo consumo di energia per ridurre la temperatura corporea. Se la temperatura corporea scende (freddo esterno) aumenta l’energia impiegata per produrre calore. • 15% circa per l’attività motoria.
sale, cioè la quantità di energia spesa da un individuo nelle seguenti condizioni: sveglio, in posizione supina, a distanza di 10 ore dal pasto, con temperatura corporea normale, temperatura ambientale tale da mantenere l’omeostasi termica ed in assenza di stress psicologici e fisici. In queste condizioni definite basali il Metabolismo rappresenta la quantità di calorie richieste dall’organismo per mantenere le funzioni fisiologiche vitali: circolazione sanguigna, respirazione, attività nervosa, attività metabolica, e mantenimento della temperatura corporea. Il metabolismo basale è stimabile mediante formule (quali quella di Harris-Benedict1, riportata in fondo a questo capitolo o altre più recenti, vedi tabella 2.1) o misurabile in modo indiretto mediante calorimetria indiretta. La calorimetria indiretta è la metodica che consente di valutare il metabolismo basale attraverso la misurazione delle variazioni di concentrazione di ossigeno e anidride carbonica nei gas respiratori e di calcolare inoltre l’ossidazione dei substrati energetici (glucidi, lipidi, protidi).
Metabolismo Basale Tra le varie componenti del metabolismo quella che maggiormente rimane costante in un individuo in steady state, cioè che mantenga un peso corporeo costante, è il metabolismo basale. Il metabolismo basale dipende da età, sesso, altezza e massa magra corporea o per meglio dire della massa cellularmente attiva. Il metabolismo o Basal Energy Expenditure (BEE) o Basal Metabolic Rate (BMR) sono i termini con i quali viene definito il Metabolismo BaEtà in anni
MB (a partire dal peso)
MB (a partire da peso e statura)
Maschi <3 3-9 10 - 17 18 - 29 30 - 59 60 - 74 ≥ 75
59.5 Pc – 31 22.7 Pc + 504 17.7 Pc + 650 15.3 Pc + 679 11.6 Pc + 879 11.9 Pc + 700 8.4 Pc + 819
0.167 Pc + 1517 A – 616 19.59 Pc + 131 A + 416 16.2 Pc + 136 A + 516
Femmine <3 <3-9 10 - 17 18 - 29 30 - 59 60 - 74 ≥ 75
58.3 Pc - 31 20.3 Pc + 485 13.4 Pc + 693 14.7 Pc + 496 8.7 Pc + 829 9.2 Pc +688 9.8 Pc + 624
16.24 Pc + 1022 A - 413 16.96 Pc + 162 A + 370 8.36 Pc + 466 A + 201
Fonte: Commission of the European Communities, 1993
Tabella 2.1. Equazioni per calcolare il metabolismo basale (MB) espresso in KCal/giorno
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Obesità: classificazione e patogenesi che gli permetta di consumare il 15% del suo consumo metabolico o il 25% o il 5% a seconda che usi o meno l’auto e l’ascensore, organizzi il suo lavoro in modo da alzarsi il meno possibile dalla sua postazione. L’entità di Kcalorie consumate con i diversi tipi di attività fisica dipendono anche dal peso corporeo del soggetto. Nella tabella 2.2 vengono riportati alcuni esempi. Tali problematiche sono affrontate dal capitolo 5 in modo più specifico. Qui preme sottolineare come la riduzione dell’attività fisica complessivamente intesa: lavorativa, extra domestica e domestica, di spostamento e di divertimento sia considerata una delle cause preponderanti della diffusione epidemica del soprappeso e dell’obesità. L’attività fisica è sempre utile poiché: a) riduce la probabilità di avere malattie cardiovascolari, ipertensione e diabete di Tipo 2; a) agisce in modo positivo sul metabolismo dei lipidi e dei carboidrati, aumentando la sensibilità insulinica e migliorando l’assetto lipidico plasmatici e aumentando la percentuale di massa muscolare metabolicamente più attiva. Vi è attualmente consenso a livello della comunità scientifica su quale dovrebbe essere l’ammontare dell’attività fisica quotidiana per i soggetti adulti per ridurre la probabilità di sviluppare malattie cardiovascolari e diabete di tipo 2: 30 minuti di cammino a passo veloce per almeno 5 giorni la settimana. Almeno i due terzi degli adulti delle nazioni della comunità europea non raggiungono tale livello di attività. Molte cause socio ambientali contribuiscono a determinare l’attuale livello di attività (o inattività fisica): 1. Nella maggior parte delle scuole l’enfasi è posta principalmente nei riguardi delle materie di studio, poca attenzione – particolarmente poca in Italia – è riservata all’attività fisica. Inoltre nel tempo libero sempre più si preferiscono attività sedentarie come guardare la televisione o uso del computer.
Calorimetria Indiretta La misurazione del metabolismo basale mediante Calorimetria Indiretta si basa sulla determinazione del consumo di ossigeno e la produzione di anidride carbonica di un corpo in un determinato periodo di tempo. La misurazione avviene tramite uno spirometro e usualmente vengono utilizzate apposite canopy. Viene calcolato il Quoziente Respiratorio: QR = CO 2 in moli espirata/O 2 in moli consumata. Questo valore viene convertito in kilocalorie di calore prodotto per metro quadro di superficie corporea per ora e quindi viene estrapolato il consumo calorico delle 24 ore. Si basa sul principio che l’organismo ricava energia mediante l’ossidazione dei substrati energetici contenuti negli alimenti in reazioni stechiometriche conosciute in cui è consumato O2 e prodotta CO2 ed energia. Consumo energetico da termogenesi Il consumo energetico legato alla termogenesi può risentire evidentemente della presenza o meno di temperatura ambiente costante e confortevole. L’attuale elevatissimo impiego di sistemi di riscaldamento e di condizionamento dell’aria ha ridotto di moltissimo la necessità di adattamento termogenetico della temperatura corporea ed è considerato una delle cause dell’aumento diffuso del peso corporeo della popolazione. Il metabolismo basale aumenta con la salita della temperatura corporea: 13% di aumento di metabolismo basale per ogni grado di temperatura corporea sopra i 37°C. Consumo energetico da attività fisica È la componente che presenta maggiore variabilità tra individuo e individuo. Un individuo di pari età, sesso, altezza e attività lavorativa può compiere un’attività fisica 23
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Capitolo 2
Tabella 2.2. Attività fisica e consumi calorici 2. Solo una minoranza di bambini si reca a scuola a piedi o in bicicletta, per lo più per timori nei riguardi della sicurezza da parte dei genitori. 3. Durante il tempo libero a ogni età si prefe-
riscono attività sedentarie come guardare i sempre più numerosi canali televisivi o giochi elettronici. 4. Gli adulti usano quasi esclusivamente mezzi di trasporto di tipo automobilistico, mentre 24
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Obesità: classificazione e patogenesi rende possibile il consumo di cibi e bevande di ogni tipo ad ogni ora e in quasi ogni luogo. Alimenti ad alta densità energetica sono offerti in confezioni di facile uso (snack), come pure bevande arricchite di zuccheri semplici sempre più sostituiscono l’uso dell’acqua sia ai pasti che fuori pasto.
l’uso della bicicletta o il camminare è divenuto molto infrequente. 5. L’attività fisica richiesta dalle varie attività lavorative è diminuita, sono aumentati i lavori di tipo sedentario. 6. Le scelte urbanistiche sono state orientate verso la riduzione degli spostamenti (es. centri commerciali; pochissime piste ciclabili, etc).
4. Obesità come stigma sociale e non come malattia Nell’attuale periodo storico dominato dal mito della magrezza la maggior parte delle persone soprappeso o obese vivono la loro condizione con imbarazzo, disagio e senso di colpa. Il fenomeno sembra essere tanto più rilevante quanto più i soggetti sono giovani e di sesso femminile. Non è sempre stato così e la storia dell’arte ce lo testimonia a partire dalla donna di Willendorf (o Venere) opera del paleolitico superiore (20-30 mila anni a.c.), a Botticelli, Renoir. Fino al mondo preindustriale una certa opulenza delle forme del corpo, soprattutto femminile, ma non solo, costituiva l’ideale estetico prevalente rappresentando salute, ricchezza e potere. In modo solo apparentemente paradossale man mano che il problema della fame andava risolvendosi grazie alle migliorate condizioni economiche che per la prima volta nella storia dell’umanità, permettevano ad intere nazioni di esserne finalmente libere, si è fatto sempre più strada il mito del corpo magro. E di conseguenza essere grassi è divenuto un elemento esteticamente negativo. Attualmente essere grassi nel mondo a cultura occidentale è considerato un disvalore se non una colpa, e non suscita certo più invidia, pregiudizi negativi e discriminazioni sono segnalati da numerose ricerche psicosociali. Vengono qui citati alcuni dei preconcetti diffusi: – gli obesi sono privi di autodisciplina e di forza di volontà, pigri e instabili sul piano emotivo; – possiedono minori capacità di attenzione e concentrazione e meno capacità di leadership;
3. Fattori dietetici Negli ultimi decenni è avvenuta una profonda modificazione dei consumi alimentari in tutto il mondo economicamente protetto si è passati da una alimentazione ricca di cereali, ortaggi, legumi e fibre ad una ricca di proteine di origine animale, grassi e zuccheri semplici. I cambiamenti sono dovuti essenzialmente alle migliorate condizioni economiche di quasi la totalità della popolazione dei paesi occidentali, che ha determinato per la prima volta nella storia dell’umanità il libero accesso ad alimenti da sempre esclusivo appannaggio dei ricchi e dei potenti: carne e suoi derivati, condimenti, zuccheri semplici. In concomitanza anzi, per meglio dire, in conseguenza al migliorato reddito pro capite abbiamo, inoltre, assistito a fenomeni di dimensione epocale quale l’urbanizzazione, dagli inizi del 1900 a livello mondiale la popolazione che vive nelle città è passata dal 10% al 50%, modificando profondamente tutte le sue abitudini di vita. L’emancipazione femminile, e il lavoro fuori casa delle donne ha ridotto il tempo dedicato alla preparazione di alimenti e l’industria alimentare aumenta sempre più l’offerta di cibi pronti o di rapida preparazione, quasi sempre ricchi di grassi e zuccheri. L’industria alimentare ha assunto un potere sempre maggiore nell’orientare, se non nel creare modelli alimentari, che sono divenuti sempre più globalizzati. I cibi più reclamizzati sono di solito quelli a più bassa valenza nutrizionale: dolci, bibite zuccherine, snack vari, hamburger di dimensioni sempre maggiori. L’attuale organizzazione della produzione e distribuzione del cibo 25
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Capitolo 2 – obesità è una conseguenza della loro mancanza di volontà e quindi una colpa. Questi pregiudizi sono presenti anche tra gli operatori sanitari: medici, infermieri e dietisti. Un’indagine condotta tra centinaia di medici statunitensi a cui è stato chiesto di indicare le categorie verso le quali provano sentimenti più negativi ha evidenziato l’obesità al quarto posto dopo la tossicodipendenza, l’alcolismo e le malattie mentali. È innegabile che nella nostra realtà la maggior parte dei medici evita di affrontare il problema obesità o perché lo considera di scarsa importanza (l’obesità non è ancora vissuta come malattia) o perché ritengono il loro intervento di assai scarsa efficacia. A conferma di ciò ancora oggi la stragrande maggioranza di soggetti che si recano in un centro di nutrizione clinica specializzato per la cura dell’obesità lo fa a seguito di sua personale richiesta e motivazione (molto spesso di tipo estetico) e non su indicazione di altri medici. Questo fenomeno non è affatto da sottovalutare determinando da un lato una casualità dell’accesso più legato ad aspetti di tipo soggettivo più che sanitari (la giovane donna con modesto soprappeso richiede l’intervento, l’uomo di mezza età, obeso, iperteso e dislipidemico no), e fa si che la stragrande percentuale di soggetti che afferiscono a cure specialistiche siano unicamente di sesso femminile.
Genere femminile Giovane età Insorgenza prepuberale dell’obesità Esperienze ripetute di derisione e giudizi negativi per peso e forma corporea Disturbo dell’alimentazione incontrollata Etnia caucasica Classe sociale elevata
Tabella 2.3. Fattori che maggiormente determinano insoddisfazione del proprio corpo nell’obeso
È utile qualche riflessione sulla omologazione della figura femminile e sul mito del corpo magro. A partire dal 1960 alle donne occidentali è stato imposto un nuovo arduo obbiettivo: essere più magre. Raggiungere tale obiettivo è fondamentale per la propria autostima e successo sociale. Ma essere più magre che cosa ha significato? Più magre fino a che valore? Cerchiamo di analizzare insieme alcuni dati. Miss America dal 1944 al 1986 ha visto ridurre il suo indice di massa corporea da 22 kg/m2 a 17 kg/m2 (Fig. 2.3). I dati relativi a Miss Italia, come reperibili dai mezzi di informazione, sono riportati nella tabella 2.4. Nel 1970 le modelle americane hanno un peso medio di poco inferiore a quello delle loro concittadine, trenta anni dopo siamo a meno 23%. La figura 2.4 riporta come in 30-40 anni gli ideali di bellezza proposti siano passati da valori normali a quelli patologici. Sotto i nostri occhi, quasi senza che ce ne accorgessimo, per la prima volta nella storia dell’umanità l’ideale di bellezza proposto è disgiunto da quello di salute. Sempre a tale proposito vale la pena soffermarsi sulla tabella comparativa proposta da
5. Obesità e immagine del corpo L’espressione immagine del corpo è stata introdotta da uno psicanalista (Paul Schilder) negli anni trenta del Novecento per indicare “il quadro mentale” che ci facciamo del nostro corpo, vale a dire il modo in cui il corpo appare a noi stessi. Si riferisce quindi alla rappresentazione mentale che ogni soggetto ha del proprio corpo, al significato profondo delle emozioni, ai pensieri e giudizi di valore che ne conseguono (Cuzzolaro). Nella tabella 2.3 vengono riassunti i fattori che maggiormente determinano insoddisfazione del proprio corpo nell’obeso. 26
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Obesità: classificazione e patogenesi
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19
17 1920 1930 1940 1950 1960 1970 1980 1990 1999 Figura 2.3. Modificazioni dell’Indice di Massa Corporea nelle Miss America
Anno
h.
kg
IMC
2000 2001 2002 2007
1.81 1.79 1.72 1.80
57 55 51 51
17.4 17.1 17.2 15.7
donna media con la Barbie e le modelle (Tab. 2.5). Le modificazioni della figura femminile negli ultimi decenni sono rilevanti e diffuse, divengono oggetto di studi e pubblicazioni anche su prestigiose riviste come il British Medical Journal dove appare uno studio sulle modificazioni delle misure corporee delle modelle di Playboy, o su The Lancet dove viene pubblicato uno studio che mette in relazione l’Indice di Massa Corporea con l’attrazione sessuale.
Tabella 2.4 Ultime Miss Italia ANRED (Anorexia Nervosa and Related Eating Disorders, Inc. 2003), che raffronta la
Figura 2.4. L’indice di Massa Corporea delle donne di successo 27
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Capitolo 2 Donna media Altezza Peso IMC Taglia Seno Vita Fianchi
162.5 62 23.5 46-48 91-94 74-79 102-107
Barbie
l’adolescenza. Giustamente Thompson parla di cultura contro la biologia. Diverso è stato fino ad ora il messaggio rivolto agli adolescenti di sesso maschile, dove l’aumento di muscolatura e diametri è vissuto come un segno di forza e potenza. In questa epoca dove il mito della magrezza impera, il disagio del corpo o le conseguenze negative sulla propria autostima della propria immagine corporea non sono proporzionali al grado di obesità. Lo testimoniano le esperienze di chi si occupa di tali problematiche, lo descrivono in tutta la loro drammaticità i racconti di tantissime pazienti anoressiche che vedono, sentono e vivono il loro corpo emaciato come grasso. Le problematiche connesse al disagio psicologico per un corpo grasso o vissuto come tale sono complesse e non certamente tutte ancora chiarite, in un apposito capitolo verranno affrontate le tematiche relative all’associazione tra obesità e disagio psichico. Concludendo questo breve excursus su obesità, stigma sociale e immagine del corpo, cito quanto affermato da un illustre studioso italiano M. Cuzzolaro che afferma che lo stigma sociale che colpisce nella società contemporanea l’obesità ha singolari e preoccupanti somiglianze con quello che ha colpito e colpisce i malati di mente. Anche i soggetti obesi finiscono per aderire al pensiero egemone con conseguenze sulla propria autostima e su condotte alimentari patologiche e sintomi depressivi, e tutto questo inizia ormai molto precocemente nell’infanzia.
Modella
182 182 44 non disponibile 13.3 40 42 99 86 48 58 84 86
Da: Health Magazine, 1997; ANRED, 2003
Tabella 2.5. Aspettative impossibili Negli ultimi anni non si è solo assistito a proposte di corpi femminili sempre più magri, ma si sono proposte modificazioni delle forme del corpo verso quelle di tipo maschile e androgine. È stato anche individuato un indice androgino in grado di misurare tali risultati. Il calcolo di tale indice è, possibile a partire da diametri biacromiali e creste iliache (Fig. 2.5). Una nuova misurazione antropometrica, che di fatto è servita e serve per proporre a milioni di adolescenti di sesso femminile “il nuovo imperativo” i fianchi devono sparire. Tali imperativi rivolti con crudele ed uniforme forza da tutti i detentori del potere mass-mediatico e produttori di moda per teenagers viene a contrapporsi con quanto la biologia determina nel corpo femminile durante la pubertà e
Obesità secondarie Le obesità secondarie derivano da alterazioni genetiche, endocrinopatie, e da uso di alcuni farmaci. 1. Forme genetiche Benché anche nell’obesità essenziale siano coinvolti fattori genetici, solo in una piccola minoranza di casi l’obesità è chiaramente determinata da una malattia genetica ereditariamente trasmessa.
Figura 2.5. Definizione indice androgino 28
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Obesità: classificazione e patogenesi Endocrinopatie Ipotiroidismo Sindrome di Cushing Lesioni ipotalamiche Tumori Infezioni Traumi (rari) a seguito di danni a fibre nervose → nuclei ventromediali
Antipsicotici:
particolarmente olanzeprina
Antidepressivi:
triciclici, inibitori selettivi del reuptake della serotonina (SSRI) inibitori della monoaminoossidasi, litio
Corticosteroidi β-bloccanti
Sindromi congenite Sindrome Prader-Willi Sindrome Laurence-Moon-Biedl Sindrome Fröhlich distrofia adiposogenitale Sindrome Bongiovanni-Eisenmenger Pseudoipoparatiroidismo
Agenti ipoglicemizzanti
glitazone, sulfonilurea, insulina
Anticonvulsivanti: fentoina, valproato
Tabella 2.6. Obesità secondarie In questi casi l’obesità si associa ad altre complesse e spesso invalidanti alterazioni. Si tratta di forme molto rare e di eccezionale riscontro in ambito clinico. Nella tabella 2.6 vengono riportate le più note.
Antistaminici:
numerosi soprattutto quelli di più vecchia generazione
Pizotifen
trattamento profilattico dell'emicrania
Tabella 2.7. Farmaci che possono causare obesità versificati. Tra le categorie di farmaci che principalmente possono determinare aumento del peso corporeo vanno citati i cortisonici e gli antidepressivi triciclici, ma anche altri farmaci ad azione centrale (antipsicotici ed antiepilettici) possono avere tale tipo di effetto iatrogeno. Nella tabella 2.7 vengono riportate le principali categorie di farmaci che possono indurre aumento peso corporeo.
2. Forme ipofisarie e da altre affezioni endocrine La più comune forma di obesità secondaria è conseguente a ipotiroidismo e alle alterazioni dell’attività metabolica ad esso correlato. È consigliato quindi valutare nei soggetti obesi durante lo screening iniziale la funzionalità tiroidea. La seconda forma di endocrinopatia che determina obesità secondaria è la sindrome di Cushing, caratterizzata da un eccesso di ormoni glucocorticoidi (cortisolo, corticosterone) che sono coinvolti nel metabolismo di grassi, carboidrati e proteine oltre che nel controllo dei processi infiammatori e nella risposta allo stress. La sindrome di Cushing determina tipiche alterazioni della figura corporea con disposizioni di grasso prevalentemente a livello addominale e toracico, ipotrofia muscolatura braccia e gambe.
Bibliografia 1. WHO Europe. The challenge of obesity in the WHO European Region and the strategies for response. Edited by: Francesco Branca, Haik Nikogosian and Tim Lobstein. 2007. 2. Haslam DW, James WP. Obesity. Lancet 2005; 366: 1197-209. 3. WHO Europe. Steps to Health. A European framework to promote physical activity for health. 2007 4. European Strategy for the Prevention and Control of Noncommunicable Diseases, Copenaghen, WHO Regional Office for Europe, 2007 (www.euro.who.int/ Document/RC56/edoc08.pdf). 5. European Charter on Counteracting Obesity. Copenhagen, WHO Regional Office for Europe, 2006
3. Obesità secondaria a uso di farmaci Alcuni farmaci possono determinare obesità secondaria attraverso meccanismi di azione di29
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Capitolo 2 8. Voracek M, Fisher ML. Shapely centrefolds? Temporal change in body measures: Trend analysis. BMJ 2002; 325: 1447-8. 9. Tovèe MJ, Reinhardt S. Emery JL, Cornelissen PL. Optimum body-mass index and maximum sexual attractiveness. Lancet 1998; 352: 548. 10. Thompson JK, Coovert MD, Stoner SM. Body image, social comparison, and eating disturbance: a covariance structure modeling investigation: Int J Eat Disord 1999; 26: 43-51.
(http://www.euro.who.int/Document/E89567.pdf, accessed 20 march 2007). 6. Cuzzolaro M, Scardigli MI, Fellin LC, Ventrone G. Il disagio psicosociale dei soggetti obesi. In: Gentile MG.: Aggiornamenti in Nutrizione Clinica 11 – Il Pensiero Scientifico Editore, Roma, 2003, pp. 19-28. 7. Gentile MG. Epidemiologia del fenomeno: il mito della magrezza. In: Gentile MG.: Aggiornamenti in Nutrizione Clinica 12 – Il Pensiero Scientifico Editore, Roma, 2004, pp. 3-19.
Nota 1 Formula Harris Benedict MB (kCal) uomini = 66.47+13,75PC + 5,0H-6,775 età MB (kCal) donne = 665,1+9.56pc+1,85H-4,68 età PC = peso corporeo in Kg H = altezza in centimetri
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Capitolo 3
Obesità: speranza di vita e fattori di rischio per altre patologie Maria Gabriella Gentile
Obesità nell’adulto e sue conseguenze per la speranza di vita
speranza di vita si colloca per le donne in un IMC tra 22.0 e 23.4 e per gli uomini tra 23.5 e 24.9. Nel 2005 un ricercatore dell’Università dell’Illinois – Chicago – S. Jay Olshansky pubblica sul New England Journal of Medicine un articolo dal titolo “Potenziale declino della speranza di vita negli USA nel 21° secolo”. L’autore parte analizzando l’aumento della drammatica prevalenza dell’obesità negli USA, dove i due terzi degli adulti sono obesi o in soprappeso e ben il 28% degli uomini e 34% delle donne sono obese. Partendo dal dato che l’obesità determina un sostanziale effetto negativo sulla longevità riducendo nei soggetti gravemente obesi la speranza di vita di 5-20 anni, l’autore conclude che la speranza di vita dei figli sarà più breve rispetto a quella dei genitori. Questo fenomeno non si era mai verificato nella storia dell’umanità, se si escludono guerre o epidemie che hanno colpito specificatamente una o più generazioni. L’articolo, come è ovvio, suscita subito un forte interesse a livello mondiale, ed è indubbio che ponga una questione di rilevante importanza, anche perché l’autore ipotizza che l’entità della riduzione della speranza di vita derivante dall’obesità possa essere similare se non superare quella conseguente a malattie tumorali o cardiovascolari. Merita attenzione anche lo studio degli epidemiologi olandesi che analizzando i dati dei partecipanti al Framingham Heart Study di età compresa tra 30 e 49 anni sono giunti a stimare gli anni di riduzione della speranza di vi-
L’associazione tra obesità e morte prematura è nota da circa 100 anni. Fin dal 1920 le compagnie di assicurazione sulla vita statunitensi iniziarono ad aumentare il premio assicurativo alle persone obese, basandosi sui loro dati statistici che evidenziavano un aumento di mortalità in questi soggetti, il tutto in un periodo storico in cui l’obesità non costituiva certamente una priorità sanitaria. Negli USA solamente dopo la seconda guerra mondiale il benessere economico si diffonde in sempre più larghi strati delle popolazione e con esso inizia a comparire il fenomeno obesità: si aumentano gli introiti di cibo e si riducono i consumi di energia. Già nel 1975 un’apposita commissione del Senato statunitense descrive in modo allarmato le malattie dell’abbondanza e del benessere, (malattie coronariche, ipertensione arteriosa, diabete, obesità; carie dentaria e patologie epatiche), indicando come queste siano la causa di morbilità e mortalità precoci. In Italia il fenomeno si presenta con caratteristiche simili con l’unica differenza di apparire qualche anno dopo, poiché il benessere economico si diffonde solo verso gli anni ’60 del Novecento. Nei decenni successivi numerosi studi hanno evidenziato come la migliore speranza di vita si associ ad un IMC normale. In primis va citato lo studio di Eugenia E. Calle che ha analizzato i dati relativi a più di 1.100.000 soggetti evidenziando che la miglior 31
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Capitolo 3 ta negli uomini e nelle donne obese non fumatori e fumatori. Si riportano qui solamente quelli relativi a soggetti di 40 anni non fumatori obesi: gli uomini riducono la speranza di vita di 6 anni, le donne di 7 anni. Non altrettanto chiara appare la correlazione tra sovrappeso (IMC tra 24.9 e 29.9 kg/m2) e rischio di morte prematura. Alcuni studi recenti in campioni significativi escludono tale associazione (Felgal, 2005). Secondo alcuni autori potrebbe essere dovuto alla associazione negativa tra fumo e ridotto peso corporeo e mortalità, come viene evidenziato da altri studi su campioni di 60.000 soggetti tra i 50 e 71 anni che una volta depurati dal fattore fumo hanno dimostrato un aumento di mortalità sia nel soggetto sovrappeso che in quello obeso (K. Adams, 2006). I dati relativi a donne di media età estrapolati dal Nurses’ Health Study e a uomini del Health Professionals Follow-up Study confermano come la probabilità di sviluppare diabete, calcolosi colecistica, ipertensione, malattie cardiache e ictus aumentino con l’aumentare dell’IMC. Attualmente l’eccesso di peso corporeo è al 6° posto nella graduatoria mondiale dei fattori di rischio inducenti patologie. Si stima che 1.1 bilioni di adulti e il 10% dei bambini siano in soprappeso o obesi. Il numero di morti per anno attribuibili all’obesità è di 30.000 in Inghilterra e di 300.000 negli USA, dove nel 2005 l’obesità ha superato il fumo come causa di malattia e morte prevenibile.
Malattia Diabete tipo 2 Ipertensione Attacco cardiaco Cancro del colon Angina Litiasi biliare Cancro ovarico Osteoartrite Ictus
Rischio relativo Donne Uomini 12.7 4.2 3.2 2.7 1.8 1.8 1.7 1.4 1.3
5.2 2.6 1.5 3.0 1.8 1.8 1.9 1.3
Da: National Audit Office. Tackling obesity in England. London: The Stationery Office, 2001
Tabella 3.1. Rischio relativo di altre patologie negli obesi adulti tie vascolari, cardiopatia ischemica, cardiopatia ipertensiva, ictus, insufficienza renale, malattie vascolari periferiche e retinopatie. Altre condizioni patologiche associate all’obesità sono osteoartrite, tumori, depressione, sindrome dell’ovario policistico. Analizziamo le principali conseguenze dell’obesità. Diabete di Tipo II Il diabete è una malattia metabolica in cui l’organismo non è in grado di produrre sufficienti quantità di insulina o in cui l’insulina che viene prodotta non riesce ad avere efficacia sufficiente. Il numero di soggetti affetti da diabete è in forte aumento a livello mondiale in conseguenza di: a) aumento globale della popolazione; b) invecchiamento; c) urbanizzazione; d) aumento della prevalenza dell’obesità e dell’inattività fisica. La prevalenza del diabete per tutte le fasce di età è stata stimata essere del 2.8% nel 2000 e si pensa possa arrivare a 4.4% nel 2030, passare cioè da 171 milioni di adulti (età superiore a 20 anni) nel 2000 a 366 milioni nel 2030. La forma più frequente di diabete è il diabete di tipo 2.
Obesità e conseguenti fattori di rischio cardiocerebrovascolare L’obesità è considerata un problema di allarme sociale e sanitario dall’Organizzazione Mondiale della Sanità per la sua diffusione epidemica e per le pesanti conseguenze a livello sanitario ed economico, anche perché costituisce un importante fattore di rischio per numerose gravi patologie, aumentandone in modo significativo il rischio relativo (Tab. 3.1). I principali fattori di rischio vascolari connessi con l’obesità e il soprappeso sono: diabete tipo II, ipertensione arteriosa, dislipidemia, malat32
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Obesità: speranza di vita e fattori di rischio per altre patologie La maggioranza dei soggetti affetti da diabete di tipo 2 è obesa. Uno studio condotto in Scozia nel 2005 ha dimostrato che l’85% dei soggetti affetti da diabete di tipo 2 ha un IMC > 25 kg/m2. Il grasso che si accumula nei muscoli o nel fegato di una persona obesa, determina un danno cellulare che a sua volta altera la risposta insulinica determinando la cosiddetta resistenza insulinica. I meccanismi che correlano l’aumento di grasso corporeo alla resistenza insulinica non sono stati ancora chiariti. Secondo alcuni studi sembra entrare in gioco una sostanza chiamata resistina (resistenza all’azione insulinica) la cui concentrazione ematica aumenta nel soggetto obeso. Gli studi sono tuttora in corso. È ormai noto che le cellule del tessuto adiposo (adipociti) non costituiscono unicamente un tessuto di deposito, ma un vero e proprio organo in grado di secernere acidi grassi non esterificati, glicerolo, ormoni, citochine proinfiammatorie ed altre sostanze che entrano in gioco nel determinare la resistenza insulinica. Le adipocitochine influenzano il metabolismo lipidico e glucidico modulando direttamente e indirettamente la sensibilità insulinica. Un aumento della massa grassa determina un aumento di adipocitochine circolanti in grado di ridurre la sensibilità insulinica e attivare la risposta infiammatoria sistemica. Tra le adipocitochine circolanti il Tumor necrosis factor-α ha un effetto suppressivo sulla secrezione di adiponectina, un potente insulino sensibilizzatore, la sua secrezione diminuisce all’aumentare nelle massa degli adipociti. Tale fenomeno regredisce con il calo ponderale. L’infiltrazione di lipidi nelle cellule β pancreatiche accelera il naturale declino funzionale legato all’età delle cellule stesse, che perdono la loro capacità di produrre l’insulina necessaria. Quando la resistenza insulinica si accompagna ad una disfunzione delle cellule β pancreatiche – cellule che liberano l’insulina – si instaura la mancanza di controllo glicemico. L’abnormale funzionamento delle cellule β pancreatiche è necessario per determinare la
Figura 3.1. Interazione tra fattori genetici e ambientali nel determinismo dell’intolleranza glucidica e diabete tipo 2 comparsa di diabete, poiché non tutti i soggetti obesi divengono diabetici, perché il fenomeno si evidenzi occorre vi sia anche una predisposizione genetica alla disfunzione regolatrice delle cellule β. La figura 3.1 cerca di rappresentare le due possibili evenienze. È comunque indubbio che visto l’aumento contestuale del diabete con l’aumentare della prevalenza dell’obesità, i soggetti geneticamente protetti non sembrano essere la maggioranza. Lo studio prospettico condotto per 14 anni su infermiere americane (età 30-55 anni) ha dimostrato un’aumentata probabilità di divenire diabetico con l’incremento dell’IMC (Fig. 3.2). Ipertensione arteriosa La pressione arteriosa aumenta con l’aumentare dell’IMC. Dati di survey in Inghilterra hanno evidenziato un aumento della pressione sistolica media di circa 6 mmHg nei soggetti obesi rispetto ai normopeso sia negli uomini 33
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Capitolo 3
Figura 3.2. L’IMC e rischio relativo di sviluppare diabete di tipo 2 nelle partecipanti al “nurses’ health study” (da Colditz et al., modificata) che nelle donne rispetto a soggetti normopeso (IMC tra 18.5-25). Dati relativi alla terza indagine epidemiologica statunitense (NHA NES III) hanno evidenziato come l’ipertensione arteriosa fosse la più frequente condizione associata al soprappeso e all’obesità e come l’incremento della pressione arteriosa sia pro-
porzionale all’incremento dell’IMC (Fig. 3.3). L’aumento della prevalenza di ipertensione arteriosa nei soggetti con età inferiore a 55 e IMC tra 30-34.9 è di 2,5 volte per gli uomini e di 3 volte per le donne rispetto a soggetti normopeso. Nei soggetti con età superiore a 55 anni l’effetto è meno marcato. La prevalen-
Da: Wild SH et al., BMJ 2006 (modificata)
Figura 3.3. Prevalenza dell’ipertensione PA >140/90 mm Hg per sesso, età e IMC (da dati NHANES III) 34
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Obesità: speranza di vita e fattori di rischio per altre patologie fumo si associa spesso ad un aumento del peso corporeo. Ma spesso obesità e fumo di sigaretta sono compresenti in molti soggetti appartenenti a strati socioeconomici bassi. Esistono inoltre dati a favore della correlazione tra fumo e sviluppo di obesità di tipo addominale. La tabella 3.2 evidenzia come l’associazione obesità e fumo di sigarette sia particolarmente pericolosa arrivando a ridurre la speranza di vita di ben 13 anni sia negli uomini che nelle donne.
za di ipertensione passa dal 15% dei soggetti normopeso al 42% degli uomini obesi e 38% delle donne obese. Si può affermare che i dati del NHANES III evidenziano come l’obesità incida in modo diverso nel determinare ipertensione nei soggetti con diverse fasce di età. Sia i dati inglesi e quelli statunitensi evidenziano una più stretta correlazione tra obesità addominale rispetto a quella di tipo sottocutaneo e ipertensione arteriosa. Dislipidemia L’obesità si associa con aumento del colesterolo totale e dei trigliceridi e con una riduzione dell’HDL colesterolo. Questo particolare pattern dell’assetto lipidico è presente in modo particolare nell’obesità addominale. Nello studio NHANES III l’ipercolesterolemia viene riscontrata associarsi sia con il soprappeso che con l’obesità e la sua prevalenza si dimostra essere del 50% maggiore nei soggetti obesi rispetto a quelli normopeso. Lo studio NHANES III dimostra inoltre una correlazione inversa tra livelli di HDL Colesterolo e IMC. Con l’aumentare dell’IMC si assite ad un incremento delle molecole pro-ateromatose di LDL; il rischio di coronaropatia aumenta in modo significativo come pure il rischio di morte cardiovascolare.
Sindrome metabolica La sindrome metabolica è caratterizzata dalla contemporanea presenza in un determinato individuo di più fattori di rischio cardiovascolare, ivi comprese intolleranza glucidica, dislipidemia ed ipertensione arteriosa, la cui eziopatogenesi è ascrivibile a meccanismi patogenetici comuni. Recentemente la definizione di sindrome metabolica è stata modificata ed integrata. In considerazione della sua forte associazione a eventi clinici maggiori di tipo cardiovascolare il National Cholesterol Education Program’s Adult Treatment Panel III Report (ATP III) definisce la sindrome metabolica come un insieme di fattori di rischio cardiovascolari la cui compresenza aumenta il rischio clinico di eventi patologici (Tab. 3.3). L’aspetto più innovativo di questa nuova definizione è che l’insulinoresistenza non viene più considerata il primum movens o l’unico fenomeno alla base della sindrome che non è più
Fumo L’associazione tra obesità e fumo di sigarette è complessa; il fumo si associa solitamente a un IMC più basso, d’altro canto la cessazione del
Gruppo di studio*
IMC ≥ 30, non fumatori IMC ≥ 30, fumatori IMC ≥ 30, fumatori
Gruppo di comparazione*
IMC 18.5-24.9, non fumatori IMC 18.5-24.9, fumatori IMC 18.5-24.9, non fumatori
Anni di vita persi dopo i 40 anni rispetto al gruppo di comparazione Uomini Donne 5.8 6.7 13.7
7.1 7.2 13.3
* Indice di massa corporea e fumo di sigarette
Tabella 3.2. Effetti di obesità e fumo di sigarette sulla speranza di vita dopo i 40 anni (Estrapolati dal Framinghan Study) 35
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Capitolo 3 l’aumentata liberazione di citochina infiammatoria da parte del tessuto adiposo del soggetto obeso. Lo stato protrombotico è caratterizzato da un aumento dell’inibitore dell’attivatore del plasminogeno (PAI-1) e del fibrinogeno. Anche in questo caso sembrano entrare in gioco l’aumento delle citochine. La sindrome metabolica alla luce delle attuali conoscenze sembra dipendere, quindi, da 3 potenziali categorie eziologiche: obesità, insulinoresistenza e altri fattori genetici ed acquisiti. L’ATP III pone in stretta correlazione la presenza “epidemica dell’obesità” con l’incremento della prevalenza della sindrome metabolica. L’obesità, infatti, contribuisce a determinare più fattori di rischio quali l’ipertensione, l’ipercolesterolemia, la riduzione HDL colesterolo, l’iperglicemia ed è in particolare l’obesità addominale ad essere correlata con i fattori di rischio metabolici. L’eccesso di tessuto adiposo determina, come è noto, un aumento di acidi grassi non esterificati, citochine, PAI-1, adiponectina. La forte correlazione tra obesità e fattori di rischio porta l’ATP III a definire la sindrome metabolica come essenzialmente un clustering delle complicanze metaboliche dell’obesità. La seconda causa di s. metabolica è l’insulino resistenza. Si definisce insulino resistenza una condizione clinica in cui un livello normale o elevato di insulina determina una inadeguata risposta biologica ivi compresa l’uptake di glucosio nei tessuti periferici e la capacità di sopprimere la produzione di glucosio a livello epatico, inibire la chetogenesi e sopprimere la lipolisi. Molti autori hanno posto l’insulino resistenza come centrale nel determinismo della sindrome metabolica, ma l’insulino resistenza è associata all’obesità e aumenta con l’aumentare del grasso corporeo. La maggior parte dei soggetti obesi (IMC ≥ 30 Kg/m2) hanno iperinsulinemia postprandiale e una relativamente bassa sensibilità insulinica. La sensibilità insulinica risente comunque di fattori individuali probabilmente di tipo genetico.
La diagnosi viene posta quando 3 o più di questi fattori di rischio sono presenti: Obesità addominale (circonferenza vita): uomini: cm > 102 donne: cm > 88 Trigliceridi: ≥ 150 mg/ dl HDL-C: uomini: < 40 mg/dl donne: < 50 mg/dl PA: ≥ 130 / ≥ 85 mm/Hg Glicemia: ≥ 110 mg/dl
Tabella 3.3. La sindrome metabolica secondo ATP III definita come sindrome da insulino resistenza, ma sindrome metabolica. I componenti della sindrome metabolica identificati dall’ATP III alla base dell’aumentato rischio cardiovascolare sono 6: • Obesità addominale; • Dislipidemia aterogena; • Ipertensione arteriosa; • Insulino resistenza ± intolleranza glucidica; • Stato proinfiammatorio; • Stato protrombotico. L’ATP III classifica le diverse componenti della sindrome metabolica in 3 sottogruppi: • Scatenanti. Obesità, inattività fisica, dieta aterogena; • Maggiori. Fumo di sigarette, ipertensione. LDL colesterolo elevato, basso HDL colesterolo, familiarità per mortalità cardiovascolare prematura ed età; • Emergenti: Ipertrigliceridemia, insulinoresistenza, intolleranza glucidica, stato proinfiammatorio e stato protrombotico. Lo stato proinfiammatorio è identificabile con l’aumento della proteina C reattiva, ed è comunemente presente nei soggetti con sindrome metabolica. Una della cause principali dell’aumento della proteina C reattiva sembra essere dovuta al36
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Obesità: speranza di vita e fattori di rischio per altre patologie Oltre all’obesità e all’insulino resistenza esistono dei fattori di rischio su base genetica che interagiscono sul metabolismo delle lipoproteine sulla regolazione della pressione arteriosa. Il meccanismo che, alla luce delle attuali conoscenze, viene ipotizzato essere alla base del fenomeno è l’aumento del grasso addominale (obesità viscerale) che è responsabile dell’attivazione di complessi fenomeni di tipo infiammatorio e protrombotici che attraverso l’insorgenza dell’insulino resistenza determinano a cascata fenomeni patogeni a livello dei vari metabolismi ed organi. Le figure 3.4 e 3.5 riassumono in modo schematico le complesse interrelazioni. Si stima che attualmente circa il 22% (47 milioni) dei cittadini statunitensi adulti sia affetto da s. metabolica. Recentemente la s. metabolica è stata formalmente inserita nei codici diagnostici di malattia (ICD-9 code 277.7 come Sindrome dismetabolica). Le maggiori conseguenze cliniche della sindrome metabolica sono identificate principalmente nelle malattie cardiocerebrovascolari, nel diabete mellito di tipo 2, ma anche nella sindrome da ovaio policistico, nella steatosi epatica, nella calcolosi colecistica, nell’asma,
nelle apnee notturne e in alcune forme di tumore. Malattie cardiocerebrovascolari L’obesità si associa a numerosi fattori di rischio cardiocerebrovascolare (ipertensione, dislipidemia aterogena, diabete, s. metabolica). Le donne obese ed ipertese presentano ipertrofia ventricolare sinistra nel 70% dei casi e il 14% delle donne con insufficienza cardiaca è obesa (11% degli uomini). Numerosi studi longitudinali di tipo prospettico hanno evidenziato una forte correlazione tra IMC e rischio di ictus in particolare di tipo ischemico. La correlazione è attenuata dalla compresenza di ipertensione, ipercolesterolemia e intolleranza glucidica, ma poiché tali fattori si associano con elevata frequenza all’obesità, discriminare su quale sia l’effetto principale non è affatto semplice. In generale gli studi documentano la presenza di un’associazione diretta tra obesità e rischio di ictus totale ed ischemico. Meno chiara risulta essere l’associazione tra obesità e ictus emorragico. L’obesità si associa inoltre con un aumentato rischio di fibrillazione atriale, tromboembolismo venoso e morte improvvisa.
PHLA = Postheparin Lypolitic Activity - PCR = Proteina C Reattiva - PAI = Plasminogen Activator Inhibitor
Figura 3.4. Sindrome metabolica: componenti e conseguenze
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Capitolo 3
Figura 3.5. Sindrome metabolica Si può, quindi, affermare che l’obesità si associa a numerosi eventi fatali e non fatali di tipo cardiovascolare.
L’agenzia internazionale del cancro dell’Organizzazione Mondiale della Sanità stima che l’obesità e l’inattività fisica siano responsabili per un quarto o un terzo dei tumori della mammella, colon, endometrio, rene ed esofago. I meccanismi alla base sono difficili da definire. Il reflusso acido dovuto all’aumento della massa intestinale contribuisce a determinare il tumore esofageo, il tumore del colon è stato messo in relazione con l’iperinsulinismo. Nelle donne obese in menopausa il tumore della mammella sembra essere correlato alle elevate concentrazioni di estrogeni liberi in conseguenza della trasformazione degli ormoni sessuali nel tessuto adiposo da parte dell’aromatasi. Oltre all’insulina, agli ormoni sessuali anche insulin growth factor-1 è stato ipotizzato entrare in gioco mediante un’azione sui meccanismi di controllo della crescita, differenziazione e attività metabolica cellulare.
Altre condizioni patologiche associate a obesità Declino cognitivo Esistono studi prospettici recenti su coorti di numerosi soggetti (100.000) che hanno evidenziato una correlazione diretta tra aumento dell’IMC e demenza. I meccanismi ipotizzati sono quelli legati all’ipertensione e al diabete oltre che un effetto di degradazione neuronale diretto. Obesità e cancro l’obesità è uno dei fattori più importanti prevenibili nello sviluppo di cancro. Circa il 10% di tutte le morti per tumore tra i non fumatori sono correlate all’obesità. 38
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Obesità: speranza di vita e fattori di rischio per altre patologie negativamente sulla fertilità interferendo sull’equilibrio endocrino-metabolico e sulla funzione ovarica. Particolarmente nell’obesità con distribuzione del grasso a livello del segmento centrale del corpo (obesità addominale o androide) è possibile il riscontro di disturbi dell’ovulazione legati ad alterazioni del bilancio degli ormoni sessuali, in special modo degli androgeni. L’associazione tra obesità e iperandrogenismo è dovuta a molteplici fattori: 1 gli ormoni sessuali steroidei presentano nel tessuto adiposo concentrazioni molto più alte che nel plasma, con conseguente immagazzinamento di un maggior pool steroideo nelle donne obese rispetto alle magre; 2. il tessuto adiposo rappresenta un’importante sede di conversione periferica degli ormoni sessuali, per la presenza di numerosi enzimi coinvolti nella steroidogenesi come 3-beta deidrogenasi, 17-beta idrossideidrogenasi e il sistema delle aromatasi; 3. l’insulinoresistenza, frequentemente associata all’obesità, comporta la presenza di aumentati livelli circolanti di insulina, un importante regolatore della funzione ovarica. La più importante associazione clinica tra obesità e infertilità è rappresentata dalla sindrome dell’ovaio policistico (PCOS).
Anche l’infiammazione cronica determina fenomeni di stimolo e crescita delle cellule cancerogene ed è noto che gli adipociti sono importanti produttori di citochine proinfiammatorie. L’obesità è inoltre associata ad un aumento dello stress ossidativo che può a sua volta determinare un danno a livello del DNA cellulare ed aumentare il rischio di degenerazione cancerogena delle cellule. Obesità, funzionalità respiratoria e apnee notturne L’obesità aggrava il quadro clinico di patologie respiratorie compresenti. L’aumentato grasso a livello toracico e addominale riduce la capacità vitale respiratoria e aumenta la probabilità di comparsa di atelectasie e fenomeni di tipo infettivo. Non è chiaro se l’obesità induce broncospasmo, ma la compresenza di asma e obesità rende il quadro clinico più problematico. L’effetto meccanico del tessuto adiposo accumulatosi nel collo dei soggetti obesi rende la respirazione più difficile, fino a determinare dei veri e propri fenomeni di ostruzione respiratoria. Circonferenze del collo di 43 cm o più nell’uomo e di 40.5 o più nella donna determinano episodi di interruzione del respiro notturno (fino a 30 episodi per notte). L’apnea notturna può determinare ipertensione polmonare, insufficienza cardiaca destra, ipertensione arteriosa di difficile controllo farmacologico, ictus e aritmie, ma il rischio ancora maggiore è quello legato ad incidenti durante il giorno (ad esempio durante la guida) conseguenti alla sonnolenza. L’obesità può inoltre determinare la sindrome da ipoventilazione o sindrome di Pickwick, caratterizzata da apnee ostruttive, a respiro periodico, facile e frequente addormentamento, e policitemia secondaria.
La sindrome dell’ovaio policistico (PCOS): definizione e diagnosi La PCOS è un disordine endocrino che coinvolge il 5-10% della popolazione femminile in età riproduttiva e rappresenta una delle più comuni cause di infertilità nella donna. L’obesità si riscontra in circa il 50% delle donne con PCOS ed è caratterizzata da una distribuzione del grasso a livello del segmento centrale del corpo (obesità di tipo androide). Non esiste una definizione della PCOS universalmente accettata. La sindrome si presenta infatti con una varietà di segni e sintomi tale da condurre a una notevole confusione nella diagnosi e nella clinica. La classica triade di sintomi descritta da Stein e Leventhal nel 1934 comprendeva:
Obesità e disturbi della riproduzione L’obesità si associa frequentemente a disordini della riproduzione con meccanismo complesso e non ancora del tutto compreso e può influire 39
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Capitolo 3 • amenorrea e/o oligomenorrea; • irsutismo; Negli anni si sono succedute varie proposte di inquadramento diagnostico, nel 2003 il Rotterdam European Society of Human Reproduction and Embryology (ESHRE)/American Society or Reproductive Medicine (ASRM) PCOS Consensus Workshop Group ha proposto una revisione dei criteri diagnostici, definendo come PCOS la presenza di almeno due dei seguenti criteri: • oligo-anovulazione (a cui si collegano possibili disturbi del ciclo mestruale); • iperandrogenismo (segni clinici o laboratoristici); • ovaio policistico; • sindrome di Cushing e tumori secernenti androgeni, con esclusione di iperplasia surrenale congenita. La PCOS rimane una sindrome e come tale la presenza di un singolo segno diagnostico non è sufficiente per porre diagnosi; rimane anche una diagnosi di esclusione per altri disordini con simili manifestazioni cliniche.
L’insulinoresistenza è un’alterazione che si associa in maniera importante a questa sindrome, essendo presente nel 50% delle donne, sia obese che non obese e riveste un ruolo rilevante nella sua patogenesi. È noto che l’obesità, particolarmente di tipo centrale, è una condizione caratterizzata da insulinoresistenza. Il meccanismo coinvolge probabilmente un delicato equilibrio tra acidi grassi liberi, Tumor Necrosis Factor (TNF-alfa) e attività recettoriale e postrecettoriale insulinica. Il risultato è che nelle donne con PCOS e obesità esistono due cause diverse e distinte di insulinoresistenza con conseguente maggior severità della stessa. Obesità e patologie ostetriche Studi controllati hanno evidenziato che le donne obese presentano una maggiore percentuale di aborti spontanei. È stato inoltre evidenziato che le donne obese presentano un aumentato rischio di avere un figlio con spina bifida (fino a 3 volte), o con malformazione cardiaca (rischio aumentato fi-
Complicazioni mediche Pre gravidanza
Disordini mestruali Infertilità
Primi mesi gravidanza
Aborto Anomalie fetali
Prima della nascita
Ipertensione, preeclampsia, diabete gestionale, tromboembolismo venoso
Durante il parto
Difficoltà a indurre parto, distocia della spalla, cesarizzazione
Post partum
Emorragia, infezioni, tromboembolie venose
Fetale
Microsomia, sofferenza fetale, morbilità/mortalità perinatale
Complicazioni diagnostico strumentali
Difficoltà diagnostiche con ecografia
Operative e/o anestesiologiche
Trauma da parto
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Obesità: speranza di vita e fattori di rischio per altre patologie L’unica terapia fino ad ora nota essere efficace per la steatosi epatica consiste nella riduzione del peso corporeo. Va infine considerato come anche il digiuno e la rapida perdita di peso secondaria ad intervento di chirurgia bariatrica possono facilitare la comparsa e/o l’aggravamento del quadro steatosico.
no a 2) o onfalocele (rischio aumentato di 3.3 volte). Il diabete gestazionale aumenta la sua potenziale probabilità di comparsa fino a 3.6 volte e la pre-eclampsia di 2.1. La tabella 3.4 riassume i principali effetti negativi dell’obesità prima e durante la gravidanza. Obesità ed epatopatie L’eccesso di grasso corporeo caratterizzante l’obesità si infiltra e deposita anche a livello epatico determinando una patologia definita steatosi epatica. La steatosi epatica è un evento comune nell’obesità a prevalente localizzazione addominale soprattutto nel sesso maschile. Si associa ad insulino resistenza e quindi a sindrome metabolica. La steatosi epatica non è costituita da un semplice fenomeno di deposito di materiale lipidico, ma è potenziale danno istopatologico che può avere una evoluzione variabile. La steatosi epatica va inquadrata nella categoria delle steatosi epatiche non alcoliche, sindromi che possono avere una evoluzione differente: steatoepatite, fibrosi e cirrosi. La steatosi epatica può evolvere in steatoepatite, questa sua evoluzione è ovviamente facilitata da abuso di alcool, dall’uso di farmaci epatotossici. La diagnosi di steatosi non alcolica è una diagnosi che richiede conferma istologica, ma l’ipertransaminasemia è un sicuro indicatore di rischio steatosico, poiché circa il 90% delle ipertransaminasemie in assenza di altre cause (virali, farmaci, alcol) può essere ascritto alla steatosi; va inoltre ricordato che l’obesità si associa ad un aumentato rischio di cirrosi e di cancro del fegato. I principali fattori patogenetici che favoriscono l’evoluzione della steatosi in steatoepatite vanno ricercati nell’aumentato stress ossidativo correlato all’eccessivo afflusso di acidi grassi al fegato, che ossidandosi producono un aumento di radicali liberi che a loro volta aumentano la sintesi intraepatica di citochine proinfiammatorie che possono indurre meccanismi di danno cellulare con relativa reazione fibrotica.
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