Lantus ada06(2187v0)xx by Mauricio Fresard

Índice Terapia insulínica en el paciente hospitalizado: Beneficios y estrategias para alcanzar el control glucémico Introducción Dr. Bruce W. Bode, MD, FACE

Impacto de la hiperglucemia en los desenlaces cardíacos Dr. Anthony Furnary, MD

Lograr un control glucémico intensivo: Protocolos para el manejo de pacientes hospitalizados y resultados Dr. Bruce W. Bode, MD, FACE

Estrategias basadas en casos clínicos para optimizar el uso de insulina en pacientes hospitalizados Dra. Susan S. Braithwaite, MD

3 5

Terapia insulínica en el paciente hospitalizado: Beneficios y estrategias para alcanzar el control glucémico Introducción Dr. Bruce W. Bode, MD, FACE Especialista en Diabetes Asociación de Diabetes de Atlanta. Atlanta, GA

Debido al impacto significativo que tiene la hiperglucemia en la evolución y recuperación de los pacientes hospitalizados, existe una necesidad inminente de protocolos de manejo. La diabetes es una enfermedad con alta prevalencia: ocupa el cuarto lugar como condición comórbida que complica todas las altas hospitalarias. Se estima que 10% de todos los pacientes dados de alta y 29% de los sujetos sometidos a cirugía cardíaca tienen diabetes tipo 2. La diabetes es la causa de 17 millones de días de hospitalización que generan un costo de $US 40 billones y, en general, los sujetos con diabetes tienen hospitalizaciones 1 a 3 días más largas que los sujetos sin diabetes. La carga económica que impone la diabetes en los costos de hospitalización supone el 44% del costo total de la diabetes por año; desde 1997 esta cifra ha aumentado un 30%. Igualmente, ha habido un aumento del 48% en el diagnóstico de diabetes incluido en la lista de diagnósticos de altas hospitalarias.

Varios estudios han evaluado la prevalencia de diabetes o intolerancia a la glucosa en sujetos que ingresan al hospital para procedimientos cardiovasculares. En uno de éstos, realizado en el Centro Médico Bautista de Georgia, se analizaron 2030 ingresos consecutivos. Se definió hiperglucemia de novo una glucemia al ingreso o durante la hospitalización > 126 mg/dL en ayunas o > 200 mg/dL en cualquier otro momento del día. Un 38% de estos pacientes tenía hiperglucemia; de éstos, el 26% tenía diagnóstico conocido de diabetes. La hiperglucemia de novo se asoció con una tasa de mortalidad mayor (16%) comparada con los pacientes que ingresaron con diagnóstico de diabetes (3%) y con los sujetos con normoglucemia (1.7%) (ambas p<0.01) (Cuadro 1). Además, los sujetos con hiperglucemia de novo tuvieron hospitalizaciones más prolongadas, una tasa mayor de admisiones a la unidad de cuidados intensivos y con más frecuencia se daban de alta a una unidad de cuidado intermedio y no a la casa. !"#$%&'()*+,'-%"#'.#+/#-"(,"01(#%/0'&'/0%'/2'#0' -1(2"*%0"0#'/#&",%'/2'.#$1.&%2"*%3"01.#.%/#0%")/4.2%,1 &('5%1#0'#0%"6'2'. p<0.01 p<0.01

Las causas de hiperglucemia en los sujetos hospitalizados incluyen: que el paciente tenga diagnóstico conocido de diabetes; que tenga diabetes no diagnosticada y se reconozca por primera vez en la hospitalización o que tenga diabetes inducida por el estrés o por medicaciones administradas durante la hospitalización.

Mortalidad intrahospitalaria (%)

16 14 12 10 8 6 4 2

1.7

Pacientes con normoglucemia

Pacientes con Pacientes con historia previa hiperglucemia de diabetes de novo Umpierrez GE. The Journal of Clinical Endocrinology & Metabolism Vol. 87, No. 3,978-982

Cuadro 1

Otro estudio encontró que de 181 pacientes cardíacos admitidos, sin diagnóstico previo de diabetes, 35% tenían intolerancia a la glucosa y 31% diabetes mellitus no diagnosticada. (Cuadro 2) 7('5"*'/,%"#0'#$%&'()*+,'-%"#'/#898#&",%'/2'. ,"(0:",1.#.%/#0%")/4.2%,1#&('5%1#0'#0%"6'2'.

Población (%)

100

66% de los pacientes con IAM tienen ITG o DM no diagnosticada cuando se les realiza un TTOG (35% ITG, 31% DMT2)

75 50

;1/'<%4/#'/2('#$%&'()*+,'-%"#=#&16('.#('.+*2"01.> ?',"/%.-1.#&12'/,%"*'.

25 0

En resumen, en el paciente hospitalizado hay un aumento de hormonas contrareguladoras que aumentan el catabolismo, la gluconeogénesis y la lipólisis. Estos eventos aumentan los ácidos grasos libres, cetonas y lactato. La hiperglucemia causa alteraciones en la función inmune y en la producción de mediadores de inflamación que causan disfunción en varios órganos y empeoran la evolución y el desenlace de los pacientes hospitalizados. (Cuadro 3)

Respuesta metabólica al estrés

En el momento del alta

!"#$"%&'()(*+*,-."'(./(/',#+'

IAM: infarto agudo de miocardio; ITG: intolerancia a la glucosa; DMT2: diabetes tipo 2; TTOG: test de tolerancia oral a la glucosa Norhammar A. Tenerz A, Nilsson G, Hamsten A, Efendíc S, Rydén L, Malmberg K. The Lancet - Vol. 359, Issue 9324, 22 June 2002, Pages 2140-2144

La hiperglucemia interfiere con la función inmune, principalmente altera la función fagocítica, así como la adherencia y quimiotaxis de los neutrófilos y monocitos; estas alteraciones pueden estar relacionadas con alteraciones en la vía de la aldosa reductasa, en la formación de productos glicados (AGES), especies reactivas de oxígeno (ROS) y en la vía de la PKC. La hiperglucemia altera el precondicionamiento isquémico cardíaco, el tamaño del infarto aumenta y hay circulación colateral reducida cuando hay hiperglucemia. La hiperglucemia condiciona cambios que favorecen la trombosis: reducción de la actividad fibrinolítica y la actividad del plasminógeno tisular y aumento de PAI-1; también se ha descrito aumento de la activación plaquetaria. El aumento de la glucemia se asocia con aumento de la producción de TNF-alfa, IL-6, IL-18, NF-kappa beta.

Glucosa

Cuadro 2

Insulina 012

Disfunción inmune

3/4,"%&' 2&5,&,"

Diseminación de la infección

Especies reactivas de oxígeno Factores de transcripción Mediadores secundarios

6&7"(5/484&#9&*"*,"'-' :%;4&$&5-<% 6&7"(,-'84&# 04,/#&5-<%(/%(4&(#/*&#&5-<% ./(,/=-."'9>/#-.&' (05-."'-' :%;&#,"9:'?8/$-&

!"'*-,&4-@&5-<%(*#"4"%A&.& :%5&*&5-.&. B8/#,/

Clement S et al. Diabetes Care 27:553-591, 2004

Cuadro 3

Se ha demostrado en varios estudios que un buen control de la glucosa en los pacientes hospitalizados mejora los resultados de cirugías cardiovasculares, del manejo en la unidad de cuidado intensivo, del postinfarto y de las infecciones intrahospitalarias, por lo tanto es necesario tener guías de manejo de la hiperglucemia en el paciente hospitalizado que sean fáciles de entender y aplicar, que permitan identificar a los pacientes que requieren el uso de insulina y cómo se les debe administrar esta insulina para mejorar el cuidado, la calidad de vida y el resultado final de la hospitalización.

Impacto de la hiperglucemia en los desenlaces cardíacos Dr. Anthony Furnary, MD Jefe de Cirugía Cardio-torácica Grupo cardíaco Starr-Wood Centro Médico Providence St. Vincent, Portland, Oregon

El Proyecto de Diabetes de Portland es un estudio no aleatorizado, de intervención que evalúa los efectos de la hiperglucemia y su manejo farmacológico sobre la morbilidad y mortalidad en pacientes sometidos a cirugía cardíaca. Este estudio está aún en curso, y lleva 17 años de seguimiento; se inició en 1992 y ha incluido 5534 pacientes con diabetes y cirugía cardíaca en quienes se hizo control de la hiperglucemia con infusión continua endovenosa de insulina.

2004 se mantuvieron entre 100-150 mg/dL, y en el 2005 durante la cirugía y en la unidad de cuidados intensivos entre 70-110 mg/dL y en el piso entre 80-120 mg/dL. La hiperglucemia se relaciona con un aumento en el riesgo de muerte, en los días de hospitalización y en el número de infecciones profundas de la herida esternal. (Cuadro 1) @/A',,%1/'.#'.2'(/"*'.#&(1A+/0".#&1(#/%5'*#0'#)*+,1."

A su ingreso al hospital, 52% de los pacientes tomaban agentes orales, 31% usaban insulina, 12% estaban sólo con dieta/ejercicio y un 5% no sabían que tenían diabetes. Durante el perioperatorio, 1065 pacientes recibieron manejo con un protocolo de insulina subcutánea cada 4 horas, y 4469 con insulina endovenosa en infusión continua. A todos los pacientes se les mide la glucemia desde cada 30 minutos hasta cada 2 horas, de muestras tomadas de líneas arteriales, líneas venosas o de muestra capilar, durante toda la hospitalización. Las metas de control glucémico han variado durante los 17 años: del 2001 al

3.5

Porcentaje

Estos pacientes corresponden al 23% de todos los pacientes que fueron llevados a cirugía cardíaca en el período 1992-2005, con una edad de 65 ± 10 años, 70% de género masculino; 81% fueron sometidos a revascularización, 8% a cambio valvular, 10% a válvula y revascularización.

1.9

1.0 0.6

0.6

<150

150-175

1.0

0 n=5373 p=0.001

175-200

200-225

225-250

>250

mg/dL

Furnary A, Endocr Pract. 2004 Mar-Apr;10 Suppl 2:21-33

Cuadro 1

Una glucemia promedio >175 mg/dL durante los 3 primeros días de postoperatorio aumenta el riesgo de infección 2.19 veces; puesto de otra forma, por cada 50 mg/dL de aumento de la glucosa el riesgo de infección se dobla (OR: 2.09; IC 95%: 1.46-3.00; p<0.001). En un análisis multivariado se encontró que el aumento progresivo de la glucemia es un factor predictivo positivo independiente de mortalidad, infección profunda esternal y estadía hospitalaria.

El manejo de la hiperglucemia con infusión continua de insulina endovenosa, para alcanzar unas metas de glucemia predeterminadas, reduce el riesgo de infección un 63% (OR: 0.37; IC 95%: 0.20-0.69; p=0.002). En resumen, es la hiperglucemia, no el diagnóstico de diabetes per se, la causa del aumento en la tasa de infecciones. El uso de insulina en infusión continua durante los 3 primeros días de postoperatorio reduce, de manera independiente, la tasa de infecciones esternales profundas en un 63%. La tasa de infecciones en sujetos diabéticos se puede igualar a la de los sujetos no diabéticos mediante un control intensivo con el uso de insulina en infusión que de manera segura y sostenida mantenga la normoglucemia.

Otros estudios han demostrado que no sólo aumenta la mortalidad en sujetos con diabetes; la hiperglucemia en sujetos no diabéticos que ingresan con infarto agudo de miocardio aumenta la mortalidad a medida que aumentan las cifras de glucemia. (Cuadro 3) B%&'()*+,'-%"#0'#'.2(C.#'/#%/A"(21#")+01 0'#-%1,"(0%1#=#(%'.)1#('*"2%51#0'#-1(2"*%0"0 '/#.+D'21.#/1#0%"6C2%,1. Referencia

Definición de hiperglucemia (mg/dL)

Diabetes Care. 1991;14:758

>144

Cor Vasa. 1979;21:305

>120

JAMA. 1981;246:1690

>110

BMJ. 1986;293:917

>144

Am J Cardiol. 1989;64:885

>120

JAMA. 1975;223:807

>120

QJM. 1989;71:461

>144

Global 0

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 !"#$%&'(#)*+",&'-&./*(*0&'-&1'/*-"#1+#$'-&1'1&(.&%)2-#."*

Capes SE et al. Lancet 2000;355;773-778

Pero la hiperglucemia no sólo aumenta el riesgo de infección, también aumenta el riesgo de mortalidad en sujetos con enfermedad cardiovascular. En el Cuadro 2 se puede ver cómo la mortalidad por infarto agudo de miocardio es mayor en sujetos con diabetes a través de la historia; antes de existir las unidades de cuidados intensivos era del 50% cuando en la población general era del 30%, y en la era de intervención temprana, con el uso de inhibidores IIbIIIa, clopidogrel y estatinas la mortalidad en diabéticos es del orden del 6%, en la población general es menor del 3%.

Mortalidad en infarto agudo de miocardio (%)

!"#0%"6'2'.#016*"#'*#(%'.)1#0'#-1(2"*%0"0 '/#%/A"(21#")+01#0'#-%1,"(0%1#"#&'."(#0' "5"/,'.#'/#'*#,+%0"01#,1(1/"(%1 60 50

Diabetes

Digoxina Diuréticos

Grupo Total

Defibrilación Monitoreo hemodinámico

Trombolisis Beta-bloqueadores IPC Aspirina Inhibidores IIbIIIa Clopidogrel Estatinas

20 10 0 Era pre-UCI (antes de 1962)

Era UCI (1962-1984)

Era lítica (1984-2000)

Modificado por RWN de N England J Med 1997;337:1361

Era IPC (2000-...)

Cuadro 2

Cuadro 3

En el estudio DIGAMI, 620 pacientes diabéticos con infarto agudo de miocardio fueron asignados a recibir una infusión de insulina durante 24 horas seguido de un esquema de insulina subcutánea cada 6 horas durante 3 meses. Se demostró una reducción de la mortalidad a 3.4 años del 28% (RR: 0.72; IC 95%: 0.55-0.92; p=0.011). Otro estudio evaluó el efecto de la terapia intensiva con insulina en sujetos críticamente enfermos; de manera prospectiva y aleatorizada se incluyeron 1548 sujetos admitidos a la unidad de cuidado intensivo quirúrgico en ventilación mecánica, que fueron aleatorizados a recibir un tratamiento intensivo con insulina en infusión para mantener la glucosa entre 80-110 mg/dL o a un tratamiento convencional en el que recibían insulina sólo si la glucemia estaba por encima de 215 mg/dL, para mantener la glucosa entre 180-200 mg/dL. La terapia intensiva con insulina redujo la tasa de mortalidad de 8% (grupo en terapia convencio-

nal ) a 4.6%, RRR 42%, p<0.04; la mayor reducción se vio en pacientes con falla orgánica múltiple debida a sepsis. Se redujo también la mortalidad global, infecciones, falla renal aguda y polineuropatía de enfermedad aguda. (Cuadro 4) E'("&%"#%/.+*:/%,"#%/2'/.%5"#'/#&",%'/2'.#F+%(G()%,1. 0'#,+%0"01#%/2'/.%51#('0+,'#*"#-1(6%*%0"0#=#-1(2"*%0"0

Porcentaje de reducción

Mortalidad

Sepsis

Diálisis

Transfusiones sanguíneas

Polineuropatías

de insulina reduce la mortalidad en revascularización en un 65% comparado con el grupo control en el que se utiliza esquema de insulina subcutánea; disminuye la mortalidad relacionada con enfermedad cardíaca, infarto agudo de miocardio. La diabetes tipo 2 no es un factor de riesgo verdadero para mortalidad después de una revascularización miocárdica, son el grado de hiperglucemia y el estado glucometabólico los que influencian la mortalidad.

-10 -20 -30 -40

34% 41%

-50

46%

-60

44% 50%

Cuadro 4

Van den Berghe G et al. N Engl J Med 2001;345:1359-1367

En el estudio de Portland, en los datos actualizados a 2002, cuando se comparó la mortalidad postoperatoria en el grupo de insulina subcutánea vs. el grupo de infusión continua, se vio una diferencia significativa (Cuadro 5) y en los datos acumulados hasta el 2005 la mortalidad de los pacientes diabéticos tratados con infusión continua después de revascularización miocárdica es del 0.9%, comparado con una mortalidad nacional para ese procedimiento en la población diabética cercana al 4%. H"21.#"*#IJJI#K.2+0%1#71(2*"/0 ?1(2"*%0"0#'/#('5".,+*"(%3",%4/#-%1,L(0%,"M '.F+'-"#.+6,+2L/'1#,$N#%/A+.%4/#,1/2%/+" 6.0

Mortalidad (%)

5.0

5.3%

p<0.0001

4.0 3.0 2.0 1.0 0.0

2.1% (n=947)

(n=3556)

insulina subcutánea

infusión continua de insulina Cuadro 5 Furnary A, Endocr Pract. 2004 Mar-Apr;10 Suppl 2:21-33

En resumen, la infusión continua endovenosa

En el estudio DIGAMI 2 se compararon tres estrategias de tratamiento, grupo 1: infusión aguda de insulina-glucosa seguida de control glucémico con insulina a largo plazo; grupo 2: infusión de insulinaglucosa seguida de manejo estándar de la glucosa; grupo 3: manejo metabólico de rutina de acuerdo a la práctica local. Se incluyeron 1253 pacientes con diabetes tipo 2 e infarto agudo de miocardio con una edad promedio de 68 años, 67% hombres y se siguieron durante 2.1 años. No se encontraron diferencias en mortalidad entre los grupos así como tampoco hubo diferencias en reinfartos o en accidentes cerebrovasculares. Probablemente no se encontraron diferencias entre grupos porque no hubo diferencias en el control glucémico (glucemias y HbA1c). Se realizó un análisis estadístico multivariable de predictores de mortalidad en todos los sujetos, independientemente del grupo al que fueron asignados; la glucemia fue un factor independiente y significativo de la mortalidad. (Cuadro 6) El estudio CREATE-ECLA, multicéntrico (470 centros), aleatorizado, evaluó el efecto de una infusión de glucosa-insulina-potasio sobre la mortalidad de pacientes con infarto agudo de miocardio con elevación del ST. Se incluyeron

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IPIU

VJXJJI

1 Escala Log

Malmberg K et al. Eur Heart J 2005 Apr;26(7):650-61. Epub 2005 Feb 23

Mortalidad (%)

0.5

12 10 8 6 4 2 0

Cuadro 6

20.201 pacientes que ingresaran en las siguientes 12 horas de inicio de la sintomatología. Los pacientes recibieron infusión endovenosa de GIK durante 24 horas más el cuidado usual (n=10.091) o recibieron cuidado usual únicamente (n=10.110). El objetivo primario era mortalidad, paro cardíaco, shock cardiogénico y reinfarto a los 30 días de aleatorización. Al final del estudio no hubo ninguna diferencia entre los grupos en cuanto al punto final primario. Una posible explicación es que los niveles de glucosa en el grupo de tratamiento con infusión de GIK fueron mayores que en el grupo control, probablemente por la infusión concomitante de glucosa. De nuevo, si se hace un análisis estadístico de mortalidad y relación con glucemias, a medida que aumenta la glucemia aumenta la mortalidad. (Cuadro 7) Podemos concluir que lo importante es lograr un buen control y mantenerlo durante por lo menos 3 días con una infusión continua de insulina después del procedimiento quirúrgico o intervención cardiovascular o evento agudo sufrido, y luego mantener un buen control glucémico por lo menos durante 3 meses con un régimen de insulina automonitoreado en casa. La duración de la terapia con insulina en infusión continua es

Más bajo

Medio

Más alto

Terciles de glucosa Mehta SR et al. JAMA 2005;293:437-446

Cuadro 7

lo más importante, tan importante como alcanzar la meta de glucosa predeterminada. Recientemente fue publicado un estudio de terapia intensiva con insulina en pacientes de unidad de cuidado intensivo médica; se incluyeron 1200 pacientes y se asignaron a recibir tratamiento intensivo con infusión de insulina para mantener glucemias entre 80-110 mg/dL o a recibir tratamiento convencional para mantener la glucemia <180 mg/dL; 17% de los pacientes tenían diabetes previamente diagnosticada. El tratamiento con insulina en infusión redujo la mortalidad en un 18% (p=0.009) en los pacientes que permanecieron más de 3 días en la UCI (Van den Berghe G et al. NEJM 2006;354:449). En resumen, la diabetes per se no es un factor de riesgo para el aumento en la mortalidad, tiempo de hospitalización, infección de heridas postquirúrgicas y complicaciones postoperatorias en cirugía cardiovascular, más bien el promedio de glucemia de los primeros 3 días es un factor de riesgo para morbimortalidad tanto en pacientes quirúrgicos como médicos. El uso de infusión continua endovenosa de insulina durante los primeros 3 días que logren mantener la normoglucemia logra disminuir el riesgo e igualarlo con el de los pacientes no diabéticos.

Lograr un control glucémico intensivo: Protocolos para el manejo de pacientes hospitalizados y resultados Dr. Bruce W. Bode, MD, FACE Especialista en Diabetes Asociación de Diabetes de Atlanta. Atlanta, GA

Los estudios clínicos han demostrado que los resultados de los pacientes hospitalizados son mucho mejores cuando se implementan estrategias para mejorar el control glucémico del paciente, por lo tanto todos los pacientes con hiperglucemia se deben identificar usando su perfil metabólico basal. A los pacientes de alto riesgo (unidades de cuidado intensivo, cardiovasculares, en tratamiento con esteroides o con nutrición parenteral total) se les debe hacer monitoreo de la glucemia al menos en las primeras 6 a 24 horas de ingreso. (Cuadro 1)

Los elementos clave de un protocolo de manejo son: debe estar de acuerdo con las guías de manejo actuales (ADA; AACE) (Cuadro 2), debe ser simple y fácil de implementar, debe identificar los pacientes que requieran inicio de o modificación de la terapia insulínica, debe incluir los requerimientos de insulina en infusión y los requerimientos nutricionales (calóricos) e incluir educación al paciente. !".#-'2".#0'#,1/2(1*#)*+,C-%,1#&"("#&",%'/2'. $1.&%2"*%3"01.#.1/>

ADA

AACE

90-130

<110

2 h postprandial (mg/dL)

<180

Pacientes críticamente enfermos

<110

Q*)1(%2-1N#7",%'/2'.#F+'#&('.'/2"/#$%&'()*+,'-%"

DM previamente diagnosticada

Cetoacidosis diabética o crisis hiperglucémica: seguir el protocolo de manejo

Sin diagnóstico previo de DM y con glucosa >140 mg/dL

Iniciar monitoreo de glucosa

Modificación de la terapia para mantener la glucemia en las metas Glucosa >110 mg/dL en un paciente críticamente enfermo, iniciar infusión de insulina endovenosa

Glucosa >140 mg/dL en un paciente no crítico, iniciar insulina subcutánea

Todos los pacientes deben tener una medida de HbA1c para ayudar a la terapia de transición de alta Bode BW et al. Endocr Pract. 2004 Mar-Apr;10 Suppl 2:71-80

Cuadro 1

Ciertas situaciones especiales, como los pacientes de unidades de cuidado intensivo, en período perioperatorio, cetoacidosis diabética, terapia con bombas de insulina, embarazo y población pediátrica, requieren protocolos específicos además de los protocolos estándares de insulina subcutánea y de infusión continua.

Glucemia en ayunas (mg/dL)

Guias de Manejo de la Diabetes Tipo 2 ADA, AACE

Cuadro 2

Modificar si tiene enfermedad cardíaca inestable, hipoglucemia no conocida o recurrente. Es decir, los pacientes hospitalizados deben tener normoglucemia. La manera de lograrlo es diferente de acuerdo a las circunstancias: en pacientes que serán sometidos a cirugía mayor, están sin vía oral, inestables, con infarto agudo de miocardio, en cetoacidosis o estado hiperosmolar, con esteroides, gastroparesia, se debe administrar insulina en infusión continua endovenosa.

S-6("*#&"("#%/%,%"(#%/A+.%4/#,1/2%/+" '/015'/1."#0'#%/.+*%/"

Cuidado perioperatorio

>110-140 mg/dL

Cuidado intensivo

>110-140* mg/dL

Pacientes no quirúrgicos

>140-180† mg/dL

Embarazo

> 100 mg/dL

*El estudio de Van den Berghe soporta el valor de >110 mg/dL; el de Finney >140 mg/dL † Si la indicación de iniciar infusión es la falla del esquema subcutáneo, usar 180 mg/dL; si la indicación es una condición específica (DMT1, NVO, IAM), usar 140 mg/dL. Van den Berghe G et al. NEJM 2001;345:1359 Finney SJ et al. JAMA 2003;290:2041

Cuadro 3

El protocolo de infusión continua ideal debe ser fácilmente ordenado (en lo posible que sólo requiera la firma), efectivo (que logre la meta de glucemia rápido), seguro (con mínimo riesgo de hipoglucemia), de fácil implementación y que se pueda utilizar en todo el hospital. La fórmula utilizada para calcular el goteo de insulina para la infusión continua a dosis-variables es: • Dosis de inicio UI/hr= (glucemia-60) x 0.02 • Medir glucemia cada hora y ajustar el goteo • Se debe ajustar el factor de multiplicación para mantener la glucemia en el rango deseado (UCI 80-110 mg/dL; piso 100-140 mg/dL): o Si glucemia >140 mg/dL y no ha bajado en la última hora, aumentar el factor de multiplicar en 0.01 o Si glucemia <100 mg/dL, bajarlo en 0.01

El principio de la fórmula es muy sencillo, cada persona encaja más o menos en una pendiente, si le aumenta la glucemia o es más insulinoresistente, se debe aumentar el factor de multiplicación y viceversa. (Cuadro 4) 7(%/,%&%1.#0'*#A",21(#-+*2%&*%,"01(

Insulina

El umbral para iniciar una infusión continua de insulina depende del paciente y se puede ver en el Cuadro 3.

o Si glucemia entre 100-140 mg/dL, no cambiarlo (usar 0.02) • Si la glucemia es <60 mg/dL, administrar dextrosa al 50%: cc= (100-glucemia) x 0.4 • Una vez que empiece a comer, mantener la infusión continua durante 2 horas después de la primera dosis subcutánea.

Unidades/hora

Se puede pasar a un sistema de insulina subcutánea, bien sea en bolos cada 4 a 6 horas o basal/bolos, cuando el paciente está comiendo y esté más estable.

10 9 8 7 6 5 4 3 2 1 0

100

200

300

400

500

Glucosa mg/dL

Los principios del Glucommander se ilustran en esta gráfica como un vector de pendientes que representan los factores multiplicadores. En este ejemplo, la glucemia inicial (295 mg/dL) está en la pendiente del 0.02, de manera que la tasa de infusión inicial es 4.7 unidades/hora, la segunda glucemia ha disminuido de 295 a 256 mg/dL, <15%. Por lo tanto, el factor multiplicador se aumenta un 25%, aumentando la dosis de insulina a 4.9 unidades/hora, y así sucesivamente. Davidson PC et al. Diabetes Care 2005;28:2418

Cuadro 4

Para ser aplicado en todas las dependencias del hospital se debe crear un esquema de control de flujo, donde se anota la glucemia, la tasa de infusión y donde claramente debe haber unas directrices de cuándo cambiar el factor multiplicador. Esto sería más fácil si se puede utilizar un sistema computarizado de administración de insulina, de los cuales existen dos para uso intrahospitalario: Glucostabilizer y Glucommander, que no están en uso regular porque sólo fueron aprobados por la FDA en octubre de 2005.

Para el manejo ambulatorio existen las bombas de infusión que se usan principalmente en diabéticos tipo 1. En una experiencia hospitalaria en la Universidad de Carolina (East Carolina University), donde tienen una capacidad de 750 camas y 7 unidades de cuidado intensivo, se implementó el uso del Glucommander en todas las unidades de cuidado intensivo, para todos los pacientes con glucemia >140 mg/dL. La glucemia disminuyó en promedio de 167 mg/dL a 126 mg/dL; los días de hospitalización disminuyeron en un (1) día de cuidado intensivo y 0.3 días de hospitalización total; no hubo infecciones por catéter y el ahorro neto para el hospital fue de US$ 2 millones (470% de retorno de la inversión en la implementación del Glucommander). En el hospital de Piedmont se realiza una experiencia con un protocolo ejecutado por las enfermeras en sujetos de cirugía cardiovascular, iniciado en febrero de 2006. Todos los sujetos llevados a cirugía cardiovascular se tamizaron con glucemia y HbA1c; de los pacientes detectados con hiperglucemia, 50% tenían diagnóstico previo de DM. Todos los pacientes con glucemia >140 mg/dL se incluyeron en el protocolo. Un 96% de los pacientes requirieron infusión continua de insulina durante el postoperatorio; se obtuvo una glucemia promedio de <120 mg/dL en 2.7 horas. Un 56% de los pacientes fueron pasados a terapia con insulina basal/bolos, 27% fueron dados de alta con insulina. Los días de hospitalización disminuyeron en 1.4 días y el ahorro neto para el hospital fue de US$ 2.7 millones.

Cuando el paciente sale de la unidad de cuidados intensivos, está más estable y tolera la vía oral, se puede pasar a un esquema de insulina subcutánea. Si el paciente no tenía diagnóstico previo de diabetes y la última HbA1c tomada es normal, probablemente no requiere insulina subcutánea. Si el requerimiento diario de insulina es >0.5 UI/hora y ha mantenido glucemias dentro del rango terapéutico, se debe iniciar insulina glargina. Se debe iniciar la insulina basal 2 horas antes de suspender la infusión; algunos centros dan la primera dosis de insulina basal la noche anterior a suspender la infusión. Si se va a cambiar a un régimen de insulina subcutánea basal/bolos, se debe establecer el requerimiento de insulina en las últimas 24 horas. Se puede usar el promedio requerido en las últimas 4-6 horas si la glucemia ha estado estable y extrapolarlo a 24 horas, la mitad de la dosis se debe dar en insulina basal (glargina) y la otra mitad es la dosis total de bolos (dividida en 3, antes de cada comida). Se debe hacer monitoreo (glucometría) antes de las comidas y a las 3 am, y aplicar bolos de corrección para cada glucemia >140 mg/dL. El bolo de corrección se puede calcular de dos formas y determina la cantidad que disminuirá la glucemia por cada unidad de insulina de acción rápida aplicada: 1. Factor de corrección= 1700/dosis total diaria Por ejemplo, si la dosis total diaria es 50 unidades, FC= 1700/50 = 30

es decir, cada unidad de insulina debe bajar la glucemia 30 mg/dL

establecidos para el manejo de hiperglucemia si se documenta.

2. Factor de corrección= 3000/peso en kilogramos

Se debe hacer una glucometría diaria en ayunas si al ingreso tiene glucemia >140 mg/dL, tiene diagnóstico de diabetes o está en alto riesgo (UCI, cardiovascular, esteroides, etcétera). Hacer una HbA1c a todos los pacientes a quienes se les ha documentado hiperglucemia.

La fórmula para calcular el bolo de corrección sería entonces: Glucemia actual - glucemia ideal Bolo de corrección = Factor de corrección

Ejemplo:

Glucemia actual= 250 mg/dL Glucemia ideal= 100 mg/dL Factor de corrección: 30

Bolo de corrección: 250-100/30= 5.0 Unidades de insulina de rápida acción Otra forma de iniciar el esquema basal/bolos, si no se ha usado infusión continua, es con base en el peso: Dosis total de insulina/día= 0.5 x peso en kilogramos Insulina basal (glargina) 50% de la dosis total calculada Bolos de insulina de rápida acción: 50% dividida en 3 (para cada comida) En resumen, debe haber un plan para todos los pacientes admitidos al hospital, y protocolos

Hacer diagnóstico de diabetes, anotarlo en la historia clínica y avisar a todo el personal que está atendiendo al paciente, si la glucemia en ayunas es >126 mg/dL (2 veces) o >200 mg/dL en cualquier momento del día. Suspender metformina si es un paciente quirúrgico o está críticamente enfermo; suspender tiazolidinedionas si hay sospecha de falla cardíaca. Iniciar insulina en todos los pacientes hospitalizados con una glucemia >140 mg/dL; insulina subcutánea de rápida acción si la glucemia es >140 mg/dL, e iniciar infusión continua endovenosa si la glucemia >180 mg/dL, si tiene infarto agudo, si está sin vía oral, en el manejo perioperatorio, en UCI o en embarazo. Se debe contactar a la educadora en diabetes y la nutricionista para empezar a preparar el paciente para el alta hospitalaria, y para la consulta de control temprana después de su salida.

Estrategias basadas en casos clínicos para optimizar el uso de insulina en pacientes hospitalizados Dra. Susan S. Braithwaite, MD Profesora de Medicina Centro de Cuidado de Diabetes, Universidad de Carolina del Norte-Chapel Hill, Dirham, Carolina del Norte

Para un manejo exitoso de los pacientes con diabetes tipo 2 hospitalizados es crucial contar con una estrategia de insulinoterapia efectiva. Planeación en el consultorio de una preadmisión o preoperatorio Los antidiabéticos orales se deben suspender durante la hospitalización, y la dosis de insulinoterapia ambulatoria se debe revisar y eventualmente debe ser cambiada. Las dosis altas de análogos de insulina de larga acción (glargina, detemir) que se usan en el ámbito ambulatorio para compensar el cubrimiento prandial insuficiente pueden causar hipoglucemia durante la hospitalización, especialmente si se utiliza un esquema móvil de insulina de acción rápida. Por lo tanto se debe planear la dosis de insulina preadmisión; si la dosis de insulina de larga acción excede el 50% de la dosis total diaria, la noche previa a la cirugía o a la hospitalización la dosis de insulina basal se debe reducir al 50% de la dosis diaria total, e incluso se debe considerar una reducción ulterior de un 10 a 20% adicional. En diabéticos tipo 2 puede variar el requerimiento de insulina exógena durante los períodos de ayuno o de restricción calórica, pero en pacientes con diabetes tipo 1 una dosis establecida de glargina puede mantener la normoglucemia durante períodos de ayuno.

Insulina subcutánea en el hospital Reemplazar el manejo con esquema móvil por un programa con horario de insulina puede mejorar el control glucémico sin aumentar las tasas de hipoglucemia. La dosificación de insulina subcutánea intrahospitalaria tiene tres componentes: basal y prandial, que deben ser programados, y la terapia de corrección, que se administra de acuerdo a la necesidad. Cualquier dosis adicional de insulina requerida por estrés, medicamentos administrados, etcétera, se debe administrar entre las dosis de insulina subcutánea programadas. Los análogos de insulina son ideales para pacientes que toleran la vía oral. Los análogos de acción rápida (aspart, lispro, glulisina) se usan en la fase prandial y para las dosis de corrección, mientras que los de larga acción (glargina, detemir) se usan para el requerimiento basal. Algunas consideraciones que se deben tener en cuenta con respecto a la programación del esquema de insulina intrahospitalario son: no se debe suspender la insulina basal en los diabéticos tipo 1; la insulina prandial debe suspenderse o reducir la dosis si los pacientes tienen pobre tolerancia a la vía oral; la insulina administrada con la nutrición enteral o parenteral debe suspenderse si la infusión de la nutrición es suspendida.

Algunas alarmas deben tenerse en cuenta para considerar el cambio de régimen insulínico usado: glucemias <80 mg/dL, glucemias >300 mg/dL, glucemias a las 2 am <120 mg/dL y la presencia de cetonas. Si se va a utilizar durante la hospitalización un esquema basal/bolos, el régimen preferido debe ser 50% de la dosis total diaria calculada de glargina, y 50% de insulina de acción rápida (lispro, aspart o glulisina) preprandial. Al hacer las órdenes médicas, la insulina glargina se debe ordenar en la mañana o a la hora de acostarse (se puede especificar la hora; i.e.: 08:00 ó 22:00, pero no tiene importancia dadas las características de la glargina); pero la insulina prandial debe ser ordenada con las comidas, sin hora definida, ya que algunas veces las comidas no se sirven a la misma hora. Se puede dejar ordenado un esquema de corrección de dosis (dosis extras de insulina de acción rápida en caso de hiperglucemia) a la hora de acostarse y a las 03:00 am. Este esquema de órdenes de 5 dosis de insulina de rápida acción y una dosis de insulina basal es muy práctico para alcanzar rápidamente un buen control. Se debe dejar orden escrita de la manera como se debe manejar la hipoglucemia: si se encuentra una glucemia <60 mg/dL, aplicar dextrosa al 50%. La dosis se calcula así: D50% mL endovenosos= (100-glucemia) x 0.4; si el paciente tolera la VO, se le administran 15 gramos de carbohidratos de rápida absorción VO. Se debe volver a medir la glucometría 15 minutos después, y si es necesario, volver a administrar el tratamiento.

Es muy importante escribir en las órdenes médicas de los pacientes diabéticos tipo 1, en la insulina basal: No suspender o No dejar de aplicar, independiente del valor de la glucemia. O aplicar el 50% de la dosis si está con régimen cero por vía oral. Si el paciente está tolerando pobremente la vía oral o si la ingesta es insuficiente, al escribir la orden de la insulina de rápida acción se debe señalar: Aplicar cuando haya ingerido el 50% de la comida, o al terminar la ingesta. Si está NVO: No aplicar si está NVO. Cuando ingresa un paciente diabético que nunca ha usado insulina, es mejor iniciar con dosis bajas: • Insulina basal= 0.15 UI/kg • Insulina basal + insulina prandial= 0.3 UI/kg si está comiendo Cuando el paciente viene usando insulina y se sabe la dosis a su ingreso: • Insulina basal si no tiene vía oral= 20-25% de la dosis que usaba antes de la admisión Durante la administración de soporte nutricional parenteral o dextrosa endovenosa: • Administrar insulina basal= 0.15 UI/kg • Para la nutrición parenteral se debe administrar inicialmente 1 UI de insulina por cada 10 g de carbohidratos • Se debe cubrir ambas, basal e infusión continua, sin suspender. Por ejemplo, ingresa una paciente de 80 kg de peso, que no ha usado insulina previamente, con diabetes tipo 2 y un carcinoma

de ovario. En el postoperatorio está sin vía oral, con DAD 5% a 100 cc/hr: Insulina basal (0.15 UI x kg) = 12 unidades de glargina/día Insulina para cubrir la DAD 5% (1 UI x 10 g)= 12 unidades/día Dosis total de insulina/día= 24 UI Hay que recordar que durante el ayuno los requerimientos de insulina en pacientes tipo 2 pueden variar, pero en pacientes tipo 1 son estables, de manera que no se puede omitir la dosis de la insulina basal en los pacientes con diabetes tipo 1. (Cuadro 1) P'F+'(%-%'/21.#'<4)'/1.#0'#%/.+*%/"#0+("/2'#'*#"=+/1 &(1*1/)"01#&+'0'/#0'."&"(','(#'/#0%"6'2'.#2%&1#IM &'(1#.1/#"6.1*+21.#'/#0%"6'2'.#2%&1#8 Requerimiento exógeno de insulina basal !". tiempo de ayuno DMT1 DMT2

En resumen, la planeación del manejo intrahospitalario de un paciente antes de ser admitido es muy importante. Se debe tener en cuenta que hay que suspender los antidiabéticos orales el día antes de la hospitalización, modificar la dosis de insulina basal antes de la cirugía en los sujetos con diabetes tipo 2 y mantener la dosis basal en los diabéticos tipo 1. Ordenar siempre un plan con horarios para insulina basal, prandial y dosis de corrección, este esquema es óptimo para pacientes que están comiendo. Un plan de administración de insulina con horarios y órdenes médicas explícitas mejora el control glucémico sin aumentar el riesgo de hipoglucemia. Es aconsejable el uso de análogos de larga acción (glargina, detemir) para el cubrimiento de las necesidades basales y de análogos de acción rápida (aspart, lispro, glulisina) para las dosis prandiales y de corrección.

Cuadro 1

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Las opiniones expresadas en esta crónica no necesariamente reflejan las opiniones y recomendaciones del Laboratorio.

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Diseño Editorial: Mauricio Fresard Edición Médica: Dr. R. Wernekinck