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Depresión como factor de riesgo cardio y cerebrovascular. Más allá de la remisión, la protección Dr. Sergio L. Rojtenberg
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Depresión como factor de riesgo cardio y cerebrovascular. Más allá de la remisión, la protección Dr. Sergio L. Rojtenberg Docente de la Asociación de Psiquiatras Argentinos Departamento de Salud Mental de la Universidad de Buenos Aires Argentina
Entre los años 1999-2000 la depresión ocupaba el
depresión y ansiedad. Los trastornos depresi-
cuarto lugar dentro de las enfermedades con dis-
vos y ansiosos crean un neo-umbral más bajo
capacidad; se anticipó que ocuparía el segundo
al dolor. Además, estos trastornos también
lugar hacia el año 2010, pero actualmente ya se
crean eventos proinflamatorios.
sitúa en este lugar, posterior a los accidentes isquémicos transitorios.
Los trastornos mentales promueven de forma frecuente el uso de los servicios primarios de
La depresión es un importante factor de preo-
salud. La enfermedad que encabeza esta lista
cupación pública. Se ha documentado que uno
de trastornos mentales es la depresión, la
de cada seis adultos ha experimentado depre-
siguiente es el trastorno de ansiedad generali-
sión en algún momento de su vida; es la cuar-
zado. La depresión a largo plazo pasa a ser un
ta causa de mayor carga de enfermedad a
concepto evolutivo con tendencia a la cronici-
escala global –morbilidad más mortalidad–; el
dad o un concepto episódico con tendencia a
suicidio es la octava causa de muerte en los
la recurrencia. (Cuadro 1)
Estados Unidos y la segunda entre los jóvenes. Con respecto a los pacientes afectados por depresión, casi el 90% presenta problemas moderados a severos en el ambiente laboral, el hogar y las relaciones o funcionamiento social.
Trastornos mentales: Usuarios frecuentes de servicios primarios de salud 80 70 60 50 % 40
Esta enfermedad a medida que transcurre el tiempo va variando en su forma de expresión y tiene un fuerte vínculo neuroquímico entre sín-
30 20 10 0
Depresión
Pánico
TAG
Somatización
Alcohol
tomas físicos y emocionales. Hay una postulación que indica que la serotonina y la noradrenalina están fuertemente asociadas a la
n=119. Katen W et al. Gen Hosp Psychiatry 1990;12:355-362.
Cuadro 1
3
El DSM-IV –Manual diagnóstico y estadístico
sión posinfarto agudo al miocardio oscila entre el
de los trastornos mentales– ha clasificado la
10%-87% de los casos. Esta amplitud se atribu-
depresión en diferentes tipos: típica, atípica,
ye a variaciones en el criterio de diagnóstico y al
psicótica, melancólica, catatónica, somatomorfa
lapso transcurrido en la evaluación posterior
y bipolar. Uno de los destinos de los pacientes
al infarto. Ahora, en investigaciones recientes
con depresión es sufrir un infarto, el 50% de los
donde todos estos factores se fueron refinando
casos presenta mortalidad cardíaca.
se ha documentado que el riesgo oscila entre un 16%-27% de los casos.
En una investigación publicada el año 2003 dirigida por Vythilingam y colaboradores, se
La manifestación de depresión mayor no sólo
demostró que la mortalidad por depresión psi-
puede hacerse presente posterior al infarto al
cótica duplica la mortalidad por depresión no
miocardio, sino que también se puede presen-
psicótica –41% vs. 20%–, por lo cual se ha
tar como diagnóstico previo. En un estudio
comprobado que los pacientes con depresión
dirigido por Lesperance F. y colaboradores,
psicótica presentan dos veces mayor riesgo de
dentro del grupo de pacientes considerados
muerte que los pacientes con depresión mayor
para la investigación, se observó que un
no psicótica severa.
27.3% presentaba un diagnóstico de depresión previo al infarto, un 7.3% dentro de un
El National Institute of Mental Health ha
año previo al infarto, el 15.8% inmediatamen-
comenzado a tomar en cuenta la relación exis-
te luego del infarto, un 20.6% seis meses pos-
tente entre la depresión y las enfermedades
terior al infarto y 8.8% después de un año de
cardiovasculares. La depresión no sólo afecta
haber sufrido el infarto al miocardio. La depre-
la enfermedad cardíaca, sino que también alte-
sión mayor posterior a un infarto agudo al mio-
ra el efecto de los fármacos utilizados en los
cardio aumenta considerablemente el riesgo
tratamientos destinados a su alivio. En Estados
de muerte. El porcentaje de riesgo de muertes
Unidos, una causa principal de muerte es la
coronarias en el caso de pacientes sin depre-
enfermedad cardiovascular por sobre el cán-
sión luego de un infarto bordea un 3% luego
cer, accidentes o diabetes. Se ha logrado iden-
de seis meses de ocurrido el suceso y en el
tificar que uno de cada cinco hombres y
caso de pacientes depresivos luego de un
mujeres padecen alguna forma de enfermedad
infarto, el porcentaje de riesgo de muerte
cardiovascular y, a modo de consecuencia,
coronaria aumenta cinco veces, alcanzando
una de 2.6 muertes se atribuye a esta afección.
un 16.5%. Al año y medio, en sujetos sin depresión el porcentaje llega a un 6% y en
4
Con respecto a los problemas psiquiátricos y la
pacientes con depresión, a un 20%. Esto
enfermedad coronaria, entre 1960 y 1970, estu-
demuestra lo importante que es tratar la
dios documentaron que el riesgo de sufrir depre-
depresión en estos casos. (Cuadro 2)
DM post - IAM: Mayor riesgo de muerte % de muertes coronarias post-IAM
25 20
Sin Depresión
Con Depresión
20%
de un infarto al miocardio. Lo que demostró este estudio es que si bien los pacientes se
16.5% 15
podían recuperar del estado de depresión, no
10 6% 5
bajo apoyo social para eventos críticos luego
0
6 meses (RR 3.1)
se demostró una mejoría en la tasa de supervivencia. El ensayo ENRICHD mostró que la
3%
18 meses (RR 3.6)
terapia cognitivo-conductual es efectiva para tratar la depresión, pero no tiene impacto en la
Frasure-Smith N y col. JAMA 1993;270:1819-1825. Frasure Smith N y col. Circulation 1995;91:999-1005 Cuadro 2
morbilidad o mortalidad cardiovascular.
En el estudio SADHART –Sertraline Antidepressant
Con relación a los eventos cerebrovasculares,
Heart Attack Randomized Trial–, se consideró a
alrededor de un 20% de los pacientes luego de
un grupo participante de 369 pacientes con
que sufre de un evento cerebrovascular
depresión mayor y síndrome coronario agudo.
también llega a desarrollar depresión luego de
Una parte del grupo se evaluó con placebo y la
2 semanas, y a los dos años esta propor-
otra parte con administración de sertralina.
ción se incrementa a casi un 25% de los
Los factores considerados para la evaluación
casos. (Cuadro 3)
de los resultados fueron la supervivencia y los
Riesgo de depresión luego de eventos cerebrovasculares
efectos colaterales. Entre las conclusiones obtenidas de esta
20
Porcentaje
miocardio o angina inestable, no hubo diferen-
10 5
tralina, respecto de la eficacia, se demostró
0
sión mayor recurrente. El tratamiento de
19
15
cias en el factor seguridad entre placebo y serfavorable a sertralina en pacientes con depre-
24
25
investigación se destaca que en pacientes depresivos hospitalizados por infarto agudo al
% con Depresión Mayor
30
2 Semanas
2 Años Tiempo luego del ataque
Parikh RM et al. Arch Neurol 1990;47:785-789
Cuadro 3
depresión en pacientes con síndromes coronarios es indispensable por calidad de vida y
Ya hacia el año 1937 se refiere un aumento de
supervivencia de los propios sujetos.
la mortalidad entre los pacientes con melancolía involutiva y se observaba una evolución
En el estudio ENRICHD –Enhancing Recovery
natural de las depresiones de más gravedad,
in Coronary Heart Disease Patient Study– se
con un aumento de la tasa de mortalidad en
consideró además la opción de psicoterapia y
comparación a la población general y un 40%
los efectos del tratamiento de la depresión
de muertes a causa de patologías cardíacas.
5
En 1950 se asocia la personalidad tipo A con la
derivado, también disminuye el soporte trófico
enfermedad coronaria. En 1997, los pacientes
y se activa la ruta de las caspasas. Se reduce la
afectados por enfermedad coronaria, someti-
energía a través de la disminución del transpor-
dos a estrés mental, tristeza, conflicto o frus-
tador de glucosa. Finalmente, se obtiene que
tración,
todas las vías conducen a la atrofia, debilita-
presentan
mayor
incidencia
de
isquemia silente. En 1998, el 66% de los
miento y muerte neuronal. (Cuadro 4)
pacientes que habían sufrido de un infarto Stress y SNC
agudo al miocardio presentan trastornos del estado de ánimo, depresión mayor o ansiedad. glutamato
En sujetos con síntomas ansiosos se puede identificar más de un 20% de pacientes con trastornos de ansiedad generalizada y trastorno de estrés postraumático; también se reconoce el abuso de alcohol, depresión mayor recurrente y distimia. Pacientes que son sometidos a una desfibrilación con cardioversores son
cortisol
Desconocido (IL-1ß?)
NMDA
Ca ++
Actividad enzimas Ca ++ dependientes Radicales libres
GR
Transportador GI
BDNF Soporte trófico Camino
Capacidad energética Erk - MAP kinasa
Ruta de las CASPASAS
Vía Akt
Atrofia, debilitamiento y muerte neuronal Cuadro 4
considerados como un subgrupo de pacientes
Se ha comprobado lo nocivo que es el estrés
con alto riesgo de problemas de ansiedad.
para el cerebro. Cuanto más tiempo el paciente permanece en estado depresivo, el volumen
En un seguimiento realizado a 1759 hombres
hipocampal izquierdo va disminuyendo. Lo
durante 20 años y hasta 1975, ninguno había
mismo sucede en el caso del síndrome de
desarrollado enfermedad cardiovascular. El
Cushing y en el estrés de combate. Los lugares
riesgo de infarto al miocardio no fatal fue de
más afectados son el polo frontal y el hipocam-
2.4 veces mayor entre individuos que habían
po, área encargada del factor
experimentado ansiedad y preocupación exce-
interpretación; estas afecciones conducen a
siva. El grado de preocupación tenia correla-
oscurecer el sentido de existencia al paciente.
sensorial y la
ción directa con el índice de infarto y enfermedad coronaria.
Cuando hay depresión se promueve un aumento de la secreción de somatostatina, la cual
6
Respecto de las repercusiones de la depresión
inhibe la hormona del crecimiento. De igual
en el sistema nervioso, se puede mencionar
forma, se observa un aumento de la secreción
que cuando hay un evento de estrés, se produ-
de glucocorticoide, lo cual influye sobre la lipó-
ce un aumento de glutamato, de los radicales
lisis y conlleva al incremento de la grasa visce-
libres y un incremento de la síntesis de enzimas
ral. Se produce resistencia a la insulina,
de necrosis. Mediante un mecanismo descono-
provocando dislipemia, diabetes tipo 2, hiper-
cido, disminuye el factor neurotrófico cerebral
tensión y aceleración de la arteriosclerosis.
Riesgo de ACV fatal (IC 95%)
La hipótesis principal de la depresión mayor es que genera una activación sostenida de mediadores de estrés, lo que altera la función cardiovascular, redistribución de energía y genera eventos inflamatorios. Las respuestas adaptativas resultan desadaptativas si hay una falla efectiva de la regulación inhibitoria. Así, se crea un contexto para el desarrollo de enfermedades coronarias prematuras y sus complicaciones.
3.5 3 2.5 2 1.5 1 0.5 0 1 (0-1)
2 (2-4)
3 (5-7)
4 (8-12)
5 (13-58)
Quintilos de la escala de CES-D La depresión moderada a severa aumenta el riesgo de ACV fatal
Stroke, 2005; 36:98-102
Cuadro 5
En un estudio llamado MRFIT –Multiple Risk
hipercolesterolemia, y menor que la de la edad
Factor Intervention Trial–, publicado en la revista
y la hipertensión arterial.
Stroke, se consideró un grupo de participante conformado por 361.662 hombres con factores
A partir de la etapa de la menarquia –el
de riesgo cardiovascular, pero sin evidencias clí-
momento donde más soporte requiere una niña
nicas de enfermedad cardiovascular; de este
en la medida que se va tornando mujer– es
grupo se separó a 11.216 pacientes que fueron
cuando las mujeres se ven mayormente afecta-
evaluados mediante una escala muy fácil de
das por depresión. La depresión afecta tam-
administrar por los médicos, la CES-D –Center
bién en el período de fertilidad y en la
for Epidemiologic Studies Depression Scale.
premenopausia y en la tercera edad.
De acuerdo a los resultados obtenidos con la
Al ahondar un poco más en la fisiopatogenia, se
escala, a la conclusión que se llegó fue que
puede explicar de mejor manera lo que le suce-
el quintil más elevado de depresión fue el que
de a un sujeto cuando tiene depresión. En el indi-
demostró el mayor índice de eventos cardio-
viduo, ante estímulos adversos que lo conducen
vasculares no fatales. También se estudió el
a depresión, se activa un sistema de señales y
riesgo de accidente cerebrovascular, y aque-
también se adquiere un sistema de factores de
llos comprendidos entre los dos últimos
transcripción. La depresión mayor se caracteriza
quintiles duplicaron el riesgo de accidente
por la acumulación de grasa, el aumento del
cerebrovascular fatal. (Cuadro 5)
apetito, aumento de la somnolencia y reducción de la movilidad. La depresión mayor se puede
La presencia de síntomas de depresión en
contrastar con la depresión melancólica, que se
hombres clínicamente sanos de enfermedad
caracteriza con aislamiento del contexto social,
médica se asoció a un incremento significativo
pérdida de energía, reducción de peso, variación
de la mortalidad. La relación entre muerte y
del patrón de sueño, hipotiroidismo, reducción
depresión fue lineal. La magnitud de la asocia-
del ritmo respiratorio, aumento del estrés oxida-
ción fue mayor que la atribuida a tabaquismo e
tivo, entre otros signos y síntomas.
7
Los posibles mecanismos del por qué aumenta
culas de adhesión. La acción proinflamatoria
la mortalidad del paciente que padece de depre-
genera una cascada de eventos para la forma-
sión son la disfunción autonómica –activación
ción de la placa. La up regulation de moléculas
simpática e inhibición parasimpática–, disfun-
de adhesión y la expresión de citoquinas reclu-
ción endotelial, factores plaquetarios y factores
tan monocitos a la íntima. Los macrófagos
metabólicos. La reducción de la variabilidad de
engloban el LDL oxidado formando células
la frecuencia cardíaca está asociada a un
espumosas que se cubren con una capa fibro-
aumento del tono simpático y mayor incidencia
sa formando una placa. La citoquinas y protea-
de eventos cardiovasculares fatales y no fatales.
sas secretadas por la placa rompen el colágeno, debilitando y rompiendo la capa
El endotelio es la interfase entre la pared vas-
fibrosa. La ruptura de esta placa forma un coá-
cular y la sangre, regula las actividades vaso-
gulo aterotrombótico que bloquea la arteria, lo
activas,
cual conduce a un evento vascular.
secretoras
y
mitogénicas,
es
responsable del mantenimiento de la integridad del lumen. Cuando hay un problema en el
La depresión y la reactividad plaquetaria alte-
endotelio, éste puede ser afectado por la
rada se vinculan por un aumento de enferme-
depresión, dislipidemia, obesidad y tabaquis-
dades cardiovasculares en pacientes con
mo, entre otros. Se parte por una injuria de la
depresión mayor. En el tratamiento de la
pared, recorriendo un amplio espectro y lle-
depresión se demuestran efectos beneficiosos
gando incluso a la muerte. Lo importante es
de los ISRS –inhibidores selectivos de la
trabajar porque no sea un camino continuo y
recaptación de serotonina– en la reactividad
que se detenga lo antes posible. (Cuadro 6)
plaquetaria, ya que las plaquetas son prácticamente neuronas serotoninérgicas.
Infarto de Miocardio
Arritmia
Falla Sistólica
HVI
Injuria de la Pared
gulante, provoca un aumento de la secreción
Dilatación Ventricular
Enfermedad Coronaria
Aterosclerosis
El estado de depresión es un estado hipercoaRemodelación
Trombosis Coronaria
DISFUNCIÓN ENDOTELIAL
Insuficiencia Cardiaca Muerte
del factor plaquetario 4; en la enfermedad coronaria hay un aumento aproximado a un 10%, pero cuando se junta una enfermedad coronaria más depresión, esto aumenta cuatro veces más. Asimismo, la tromboglobulina aumenta más de 20 veces, respecto de una
Cuadro 6
8
enfermedad coronaria, en los casos de enfer-
Al romperse la pared, entra la molécula de LDL
medad coronaria más depresión. Es por eso
y se va hacia la íntima. Se comienza a oxidar y
que se afirma que la depresión es una enfer-
se gatillan las acciones para la actividad proin-
medad hipercoagulante. Además, aumentan el
flamatoria, como la up regulation de las molé-
factor VII y el factor X. (Cuadro 7 y 8)
La depresión es un estado hipercoagulante
depresión y los trastornos de ansiedad.
Níveles Plasmáticos del PF4 (IU/mL)
100 80
Según una encuesta realizada en Alemania en
60
el año 2001, acerca de las creencias públicas
40
de las características de los antidepresivos, un
20
80% de los encuestados opinó que los antidepresivos son adictivos, un 69% piensa que
0
Control (n=17)
Enfermedad Coronaria (n=8)
Enfermedad. Coronaria + Depresión (n=21)
PF4: proteína que neutraliza acción anticoagulante de la heparina Laghrissi-Thode F y col. Biol Psychiatry 1997;42:290-295
cambian la personalidad, el 57% sostiene que la persona no sigue siendo la misma luego
Cuadro 7
de que se somete a tratamiento con antidepresivos, un 71% opinó que los antidepresivos tienen efectos negativos. Las creencias de los
Promedio Níveles Plasmáticos de b-TG (IU/mL)
La depresión es un estado hipercoagulante
pacientes sobre la medicación han pasado a
200
ser de tal relevancia que sobrepasa la eficacia del fármaco y a la asertividad del profesional.
150
Esto lleva al abandono o incumplimiento del
100
tratamiento, por efectos secundarios y psico-
50
educación deficiente, de esta forma se crea la 0
Control (n=17)
Enfermedad Coronaria (n=8)
pseudorefractariedad, con dosis bajas, tera-
Enfermedad Coronaria + Depresión (n=21)
Laghrissi-Thode F y col. Biol Psychiatry 1997;42:290-295
pias de corta duración e inadecuadas.
Cuadro 8
Dentro de los parámetros farmacocinéticos, se
Mediante investigaciones se ha comprobado
pensó en desarrollar una forma farmacéutica
que la afección de depresión disminuye la dila-
que disminuyera los efectos secundarios, lo
tación mediada por flujo. Con el uso de antide-
que conllevó a la génesis de Paxil ® CR
presivos mejora notablemente la dilatación
–controlled release–, tableta cubierta por una
mediada por flujo, lo que reduce el riesgo car-
película gastroresistente conteniendo una
diovascular a través de modificaciones favora-
matriz polimérica degradable, también conoci-
bles en el endotelio vascular.
da como Geomatrix®, de concentración estable
y
liberación
prolongada.
Paxil ®
CR
Los antidepresivos actuales son de mejor cali-
proporciona una lenta declinación de la con-
dad que los recetados antes, ya que los anti-
centración plasmática, un área bajo la curva
guos presentaban mayores efectos colaterales;
elevada, no manifiesta cambios por alimenta-
en cambio, los antidepresivos actuales presen-
ción ni por administración diurna/nocturna.
tan nuevos y favorables efectos. Los ISRS son y
Según estudios de análisis agrupados de
cubren un amplio espectro de lo que es la
efectos adversos vinculados con abandonos
poderosos
antiagregantes
plaquetarios
9
entre los tratamientos con Paxil ® CR, Paxil ® y
abandonos de tratamiento entre Paxil® CR y
placebo, se observó que aquellos efectos
placebo, lo que confirma que Paxil® CR se
adversos que se vivenciaron en sexualidad,
comporta como un medicamento antidepresivo
como lo es la eyaculación alterada o libido
de mayor tolerabilidad. (Cuadro 10)
disminuida, resultaron iguales entre
Paxil ®
CR
y placebo. (Cuadro 9)
Depresión: Análisis estudios agrupados Abandonos por efectos adversos p=0.053
Depresión: Análisis estudios agrupados EAs habituales vinculados con abandonos
Cuadro 9
Data on File, GlaxoSmithKline
16
% Abandonos por EAs
Paxil® CR Paxil® Placebo Náusea 3.7 4.1 0.6 Astenia 1.9 1.4 0.5 Mareos 1.4 0.5 0.0 Somnolencia 1.4 4.1 0.0 Ansiedad 0.9 1.4 0.5 Eyaculación Alterada 0.0 1.5 0.0 Libido Disminuida 0.0 0.0 0.0
18
* 16.2
p=NS
14 12
9.8
10 8 6
5.8
4 2 0
Placebo
Paxil® CR
*p=0.0008 Paxil® vs. placebo Data on File, GlaxoSmithKline
Paxil®
Cuadro 10
Dentro de los nuevos efectos beneficiosos cardiovasculares que se esperan del tratamiento
Con respecto a cambios en el peso, efecto
farmacológico antidepresivo está la regresión
secundario peor tolerado para la mujer, en un
de la disfunción endotelial, la estabilización de
análisis combinado se observó que de acuerdo
la placa aterosclerótica, modificación de varia-
al factor aumento de peso,
Paxil®
CR provocó
un menor aumento de peso; otra observación
bles hemodinámicas de la presión arterial y estabilización de la adhesividad plaquetaria.
de acuerdo al factor descenso de peso, la administración de Paxil® provocó mayor des-
Los objetivos del tratamiento antidepresivo se
censo de peso.
establecen como tolerabilidad en corto y largo plazo, eficacia en amplio espectro –comorbili-
10
Entre los efectos adversos en general, no hubo
dades–, remisión clínica sostenida y protec-
diferencias significativas con relación a los
ción cerebro y cardiovascular.
Las opiniones expresadas en esta crónica pertenecen a los autores y no necesariamente reflejan las opiniones y recomendaciones del Laboratorio.
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Resumen elaborado por el Staff Médico de Europa Press a partir de su presencia en el Simposio. PRODUCCION EDITORIAL: © EUROPA PRESS
Diseño Editorial: Mauricio Fresard COPYRIGHT 2005
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