Las opiniones expresadas en esta crónica no necesariamente reflejan las opiniones y recomendaciones del Laboratorio.
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Resumen elaborado por el Staff Médico de Europa Press a partir de su presencia en el Simposio. PRODUCCION EDITORIAL: © EUROPA PRESS COPYRIGHT 2006
Diseño Editorial: Mauricio Fresard Edición Médica: Dra. Vesna Matulic
Progresión de la HPB: Conocimientos claves de los estudios MTOPS, ALTESS y Alf-One Profesor Dr. François Desgrandchamps Departamento de Urología Saint-Louis Hospital París, Francia
La progresión de la HPB se manifiesta a través del deterioro de los síntomas, empeoramiento de la calidad de vida del paciente, deterioro del índice de flujo urinario, aumento del volumen de la próstata, aumento del nivel de PSA –antígeno específico de próstata– y eventos discretos como AUR –retención urinaria aguda– o intervención quirúrgica.
La hiperplasia prostática benigna –HPB– es reconocida hoy en día como una enfermedad progresiva, que al no ser tratada de manera adecuada, aumenta en severidad y grado. El manejo de esta enfermedad abarca 3 importantes pasos: diagnóstico, tratamiento y pronóstico médico. Entre los urólogos, no todos apoyan la idea de que la HPB es una enfermedad progresiva. En una encuesta incluida en un ensayo dirigido por Djavan B, publicado en el año 2002, un 23% de los profesionales médicos se manifestó totalmente de acuerdo, un 73% de acuerdo y un 7% en desacuerdo. (Cuadro 1)
Dentro de los métodos para la evaluación de la progresión de la HPB están las cohortes observacionales a través del tiempo, ensayos clínicos aleatorizados con grupos de tratamiento controlados con placebo y los estudios epidemiológicos longitudinales. Por otra parte, están los estudios de grupos transversales que representan simultáneamente diferentes cohortes según edad.
¿La HPB es una enfermedad progresiva?
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El estudio MTOPS –Medical Therapy Of Prostatic Symptoms– es un estudio doble ciego, aleatorizado y controlado con placebo. Tuvo una duración de 5 años y se llevó a cabo junto con la participación de 3047 pacientes varones con una edad promedio de 63 años –McConnell et al. New Engl J Med 2003; 349: 2387-98.
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Cuadro 1
Dentro de los factores que más preocupan a los urólogos, de acuerdo a la progresión de la HPB, son el impacto sobre la calidad de vida, retención de orina y empeoramiento de LUTS –síntomas del tracto urinario bajo–, entre otros.
El criterio de valoración primario se sostuvo en la primera manifestación de eventos clínicos de progresión, empeoramiento del IPSS –puntaje internacional de síntomas prostáticos– de al menos 4 puntos, o insuficiencia
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En la evaluación de los resultados en el brazo con administración de placebo se observó que la incidencia acumulativa respecto de la progresión de la enfermedad en su totalidad resultó más elevada, con un 22.1%. El empeoramiento del IPSS ≥4 puntos y la necesidad de cirugía por HPB también demostraron un incremento en su incidencia. (Cuadro 3)
renal, o AUR o UTI –infección del tracto urinario– o incontinencia urinaria. En la evaluación del brazo con administración de placebo del estudio MTOPS, fue posible observar que la afección de eventos clínicos de progresión alcanzó una incidencia acumulativa de un 17%. Asimismo, la sintomatología, uno de los parámetros de evaluación más importante reflejado en el empeoramiento del IPSS, alcanzó un 14% de incidencia acumulativa. (Cuadro 2)
Estudio ALTESS, brazo placebo: Eventos clínicos de progresión
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Estudio MTOPS, brazo placebo: Eventos de progresión de la HPB
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Existe evidencia proveniente de los estudios MTOPS y ALTESS –brazos con administración de placebo– que sostiene la afirmación de que la HPB es una enfermedad progresiva, principalmente caracterizada por el deterioro de su condición y síntomas –definido por el empeoramiento del IPSS ≥4 puntos– y en algunos pacientes por serios eventos tales como AUR o la necesidad de cirugía a causa de HPB. La identificación de tales pacientes es crucial para la optimización de su manejo.
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Cuadro 3
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Cuadro 2
Otro estudio a considerar es el ensayo ALTESS –Alfuzosin Long Term Efficacy & Safety Study–. Fue un estudio doble ciego, aleatorizado y controlado con placebo. Tuvo una duración de dos años y participaron 1522 hombres divididos en dos grupos, uno con administración de placebo y el otro con administración de alfuzosina –Roehrborn et al. BJU Int 2006; 97: 734-741.
Los factores de riesgo que afectan la progresión de la HPB, extraídos de los resultados de estudios longitudinales y brazos con administración de placebo, son el volumen de la próstata, PSA sérico, edad y LUTS.
El criterio de inclusión abarcó a pacientes ≥50 años de edad, Qmax entre 5 y 12 ml/s, PSA entre 1.4 y 10 ng/ml, dimensión prostática ≥30 cc –47 cc promedio–. El criterio de valoración primario fue la primera manifestación de AUR; el criterio de valoración secundario fue la cirugía por HPB. El análisis post-hoc del estudio examinó el empeoramiento del IPSS ≥4 puntos, la progresión de la enfermedad en su totalidad, es decir AUR y/o cirugía por HPB y/o empeoramiento del IPSS ≥4 puntos.
En un estudio realizado en el condado de Olmsted, Minnesota, se agrupó a 631 hombres blancos entre 40-79 años de edad. El volumen prostático fue medido en más de 4 ocasiones a través de ultrasonido transrectal durante un período de 4 años de seguimiento. Fue posible observar que los índices de creci-
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miento prostático aumentaron alrededor de un 1.6% por año en todas las edades. Se asoció un elevado volumen prostático al inicio, con elevados índices de crecimiento prostático –Rhodes T et al. J Urol 1999; 161: 1174-79.
Prevalencia de HPB relacionada específicamente con la edad Estudio longitudinal en Baltimore de acuerdo a la edad !"#$%&'()*+,-./(01/*0)2+.3/(-)(4$(56/*'(2,)*+./!51./(7()859)!(:;*.2/
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En una selección aleatorizada, en el mismo estudio, de 2115 hombres entre 40-79 años se examinó la severidad de los síntomas, observándose que ésta aumenta con el pasar de los años, lo cual permite afirmar que la edad es un factor de riesgo para la HPB. Por otra parte, el porcentaje de pacientes que requieren de tratamiento a causa de la HPB también va en aumento con la edad y se incrementa considerablemente luego de los 60 años. (Cuadro 4)
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Cuadro 5
De acuerdo a los estudios MTOPS y ALTESS, el PVR –volumen residual post-miccional– es un factor que funciona como pronóstico sobre el empeoramiento de la condición y síntomas del paciente, así como también la progresión de la HPB. (Cuadro 6)
Pacientes que requieren tratamiento por HPB Estudio en el condado de Olmsted: selección aleatorizada de 2115 hombres entre 40-79 años
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La prevalencia de HPB aumenta específicamente con el avance de la edad. Esto fue constatado previamente en un estudio longitudinal efectuado en Baltimore y publicado en el año 1991. En este estudio se aplicó un cuestionario y el examen físico. Además, se verificó que la incidencia de la prostatectomía en los pacientes afectados aumenta el doble en cada década de edad. (Cuadro 5)
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Estudios MTOPS y ALTESS (placebo): El valor de referencia de PVR pronostica el empeoramiento de los síntomas
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De acuerdo a los resultados del estudio ALTESS, ante la evaluación de variables y factores que influyen en la necesidad de cirugía por HPB, se determinó que tanto el aumento del nivel de PSA y el empeoramiento del IPSS actúan como parámetros drásticos en este aspecto, por consiguiente sobre el progreso de la enfermedad.
Otro parámetro importante, abarcado en el estudio MTOPS, que se asocia directamente al aumento del riesgo de progresión clínica de la HPB, es el aumento del volumen prostático detectado mediante ultrasonido transrectal, esto afecta también el deterioro de los síntomas y la incidencia de AUR.
En un estudio dirigido por Mochtar CA, publicado en el año 2003, se examinó el volumen prostático de acuerdo a los grupos de edad
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en 2264 hombres con LUTS. Se observó que en el grupo de pacientes entre 60-69 años un 78.2% presentaba un volumen prostático mayor a 30 ml, lo cual representa un problema bastante relevante.
ron favorables, ya que se evaluó el porcentaje de incidencia acumulativa de acuerdo a los pacientes que respondieron o no a la terapia. De esto se obtuvo que el porcentaje de incidencia acumulativa de AUR fue significativamente menor en el caso de aquellos pacientes que respondieron favorablemente al tratamiento en contraste con aquellos que no lo hicieron. (Cuadro 8)
Existe evidencia acerca del impacto que tiene la variación del IPSS sobre la afección de AUR o necesidad de cirugía por HPB. Se ha observado que el deterioro de los síntomas durante el tratamiento pronostica el empeoramiento de la condición del paciente.
Estudio Alf-One: Impacto de la respuesta al tratamiento en AUR durante 6 meses (Kaplan-Meier) E-/a=+320.3KINN3013,6-,-/=01,+34+13-.W5P+9=1K14=2014=-3-45/5.-,=L-3203D?>
El estudio Alf-One es un estudio publicado en el año 2006 que evaluó el tratamiento con alfuzosina 10 mg una vez al día como terapia para la HPB. Tuvo una duración de 6 meses y agrupó a 6523 hombres de diferentes países.
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Dentro de los resultados obtenidos, se observó que luego de 6 meses de tratamiento con alfuzosina, alrededor del 50% de los pacientes participantes manifestó una mejoría del IPSS >6 puntos, un 24.5% presentó una mejoría del IPSS de 3-6 puntos y sólo un 5% de los pacientes mostró un empeoramiento del IPSS ≥4 puntos –Emberton et al. J Urol 2006; 176: 1051-1056. (Cuadro 7)
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Cuadro 8
Haciendo revisión nuevamente del estudio ALTESS, se demostró, según la incidencia acumulativa de progresión de la HPB, que el tratamiento con alfuzosina logró reducir considerablemente la incidencia de eventos clínicos de progresión en comparación a placebo, alcanzando significancia estadística con una diferencia de un 26% a favor de alfuzosina. (Cuadro 9) Estudio ALTESS: Incidencia acumulativa de la progresión de la HPB
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Estudio Alf-One: Cambio en IPSS luego de 6 meses de tratamiento con alfuzosina una vez al día
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Cuadro 7
Asimismo, finalizado el período de tratamiento considerado en el estudio, se logró demostrar el impacto del tratamiento con alfuzosina sobre la AUR. Los resultados fue-
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Cuadro 9
miento es un parámetro apropiado para evaluar la progresión de la enfermedad.
La HPB es una enfermedad progresiva en un 20% de los pacientes. El principal riesgo es el deterioro de los síntomas, siendo el de mayor complejidad, la afección de AUR.
Es posible hoy en día optar a la terapia farmacológica para el tratamiento de la HPB con alfa bloqueadores e inhibidores de la 5-alfa reductasa, otorgando grandes beneficios para el paciente en la reducción de los riesgos que influyen en el empeoramiento de la enfermedad, deterioro de los síntomas y afección de AUR.
Los factores de riesgo recaen en la edad, volumen prostático, PSA, severidad de LUTS y Qmax. Sin embargo, ningún valor discriminatorio respecto de estos factores puede ser aplicado directamente a un paciente en particular. La evolución manifestada bajo trata-
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