aplicacion_clinica_de_la_plataforma_cambiada by mauro

Dr. H茅ctor Norero C.

Revisi贸n de la literatura actual

Factores a tener en cuenta      

Diseño del cuerpo del implante Tipo de conexión del implante Posición en relación al hueso crestal del implante Tipo de pilar a usar y sellado marginal Ancho biológico del implante Estabilidad en el tiempo

Factores a tener en cuenta      

Factores a tener en cuenta 

Diseño del cuerpo del implante

Factores a tener en cuenta 

Diseño del cuerpo del implante

Factores a tener en cuenta 

Diseño del cuerpo del implante

Factores a tener en cuenta 

Diseño del cuerpo del implante

Factores a tener en cuenta 

Diseño del cuerpo del implante

Factores a tener en cuenta 

Diseño del cuerpo del implante

Factores a tener en cuenta 

Diseño del cuerpo del implante

Dr. Joe Khan

Factores a tener en cuenta      

Factores a tener en cuenta 

Tipo de conexión del implante

ZIMMER

ANKYLOS

Factores a tener en cuenta 

Tipo de conexión del implante

ZIMMER

NOBEL REPLACE internal cone

Factores a tener en cuenta      

Factores a tener en cuenta 

Posición en relación al hueso crestal del implante

Factores a tener en cuenta 

Posición en relación al hueso crestal del implante

Temas de discusión Controversias sobre la perdida de hueso crestal  Comentarios sobre el proceso de meta análisis usado por Atieh y col en su trabajo  Revisión critica de la literatura  Conclusiones 

El fenómeno de la perdida ósea perimplantaria esta ampliamente repor tada en al literatura Existen algunos acuerdos referente a :

Causas Definición Formas

de medirlo

Causas reportadas de perdida ósea crestal     

Trauma quirúrgico Sobre carga oclusal Perimplantitis Pobre sello biologico Microgap

    

Implantes cortos Implantes extra anchos Prótesis fijas Fumadores Osteoporosis

Causas reportadas de perdida ósea    

Acumulo de P.B Cuellos maquinados Presencia de inflamación crónica Consumo de alcohol ˃10g

¿Como se mide la perdida ósea crestal? 

La perdida ósea o ganancia se define como el cambio de la altura en el margen óseo, tomado desde un punto fijo sobre la sup. del implante hasta el punto mas profundo de la C.O. adyacente

Técnica según Branemark



Branemark 1997 midio  >1 mm de perdida osea

durante el primer año  >0.2 mm de perdida ósea anual en los años siguientes

¿Como se mide la perdida ósea crestal? 



Radiografías estandarizadas se toman al entregar la prótesis y en tiempos predeterminados posteriores Las perdidas óseas entre la instalación y la carga se ignoran

En ambas técnicas

¿Como se mide la perdida ósea crestal? 

La perdida ósea o ganancia se define como el cambio de la altura en el margen óseo, tomado desde un punto de referencia sobre la superficie del implante hasta la parte mas alta del tejido óseo mas cercano al implante

Técnica actual



La distancia de un punto fijo hasta lo mas profundo del hueso marginal circundante ya no se utiliza

perdida 贸sea crestal

Modelo 3D

Zona crestal

perdida 贸sea crestal

Zona crestal

Factores a tener en cuenta      

Factores a tener en cuenta ď&#x201A;&#x17E;

Tipo de pilar a usar y sellado marginal

Factores a tener en cuenta ď&#x201A;&#x17E;

Tipo de pilar a usar y sellado marginal

Vista interna de fijaci贸n interna Zimmer : Platform plus

Ankylos : Platform switching

Vista interna de fijaci贸n interna Zimmer : Platform plus

Ankylos : Platform switching

Conexion Hex Interna Ajuste -Friccion- del pilar

Macrodise帽o y superficie mejorada Para ubicaci贸n crestal o sub crestal

Vista interna de fijaci贸n interna

Factores a tener en cuenta 

Tipo de pilar a usar y sellado marginal  Tres teorías: ○ Los pilares que cubren toda la plataforma protésica

dejan el gap en contacto con el reborde óseo ○ El dejar libre parte de la plataforma protésica hace que el gap se cambie hacia el centro alejándolo del tejido óseo ○ Solo importa la estabilidad del pilar dada por el tornillo protésico

Factores a tener en cuenta      

Factores a tener en cuenta 

Ancho biológico del implante  Epitelio  Fibras colágenas  Tejido conectivo

Factores a tener en cuenta      

Factores a tener en cuenta 

Estabilidad en el tiempo  ¿Como mantener la posición del

tejido óseo y blando?

Factores a tener en cuenta ď&#x201A;&#x17E;

Estabilidad en el tiempo

Factores a tener en cuenta ď&#x201A;&#x17E;

Estabilidad en el tiempo

Antecedentes del metanalisis 

Atieh y col. Utilizo una rigurosa metodología para la identificación a de artículos que estudiaron P.C.

metanalisis

Se busco en 8 bases de datos digitales  Búsqueda manual en 7 revistas lideres en odontología  Bibliografía de todos los artículos publicados fueron buscados en un intento pro encontrar artículos relevantes 

Antecedentes del metanalisis 

Se encontraron 146 artículos de los cuales 10 fueron metanalisis con criterios de inclusión  7 estudios clínicos

randomizados  3 estudios clínicos controlados

metanalisis



Ataieh y col contactaron a los 10 autores para obtener datos perdidos Se evaluó la calidad de la metodología en cada estudio

Antecedentes del metanalisis 

Ataieh concluyo en su metanalisis que aquellos implantes con P.C.perdieron significativamente menos hueso que los con plataforma congruente

metanalisis

Diferencia media:-0.37;95%  Confidencia del intervalo: -0.55 a -0.20  p < 0.0001 

Antecedentes del metanalisis 

Ataieh concluyo en su metanalisis que estadísticamente no hubo diferencia en las fallas de implantes con P.C.y los con plataforma congruente

metanalisis

Radio de riesgo: 0.93; 95%  Confidencia del intervalo: 0.34 a 2.95  p= 0.89 

Antecedentes del metanalisis  



Ataieh concluyo en su metanalisis que la P.C. puede conservar la altura ósea y el nivel del tejido blando El grado de reabsorción marginal es inversamente proporcional al tamaño del espacio entre pilar y periferia de la plataforma Pero aun se necesitan mas estudios controlados randomizados para confirmar estas conclusiones

Desarrollo de concepto de P.C.  



Dr. Richard Lazzara funda 3i 3i introduce implantes 5.0-6.0 en1991 pero al querer rehabilitarlos no existían pilares de ese tamaño por lo que se usaron de 4.0 de diámetro En reportes de Lazzara y Porter a 5 y 13 años observaron que los implantes perdieron mucho menos hueso que los que no tuvieron el cambio de plataforma

Desarrollo de concepto de P.C. 

Dr. Richard Lazzara y Porter teorizaron que el cambio del microgap hacia el centro permitía que se formara un sello de tejido blando que impedía que las bacterias liberaran sus productos hacia la cresta ósea…provocando mayor perdida de esta



Desarrollo de concepto de P.C.

Dr. Richard Lazzara y Porter fallaron por dos razones al formular su teoría del la P.C. basada en las observaciones radiográficas  Influencia del diámetro de los

implantes  Influencia de la conexión implante-pilar (Perdida de la interfase pilar-implante)

Desarrollo de concepto de P.C. 

Numerosos autores han demostrado que la intensidad de la carga (microestran) generada sobre el hueso puede responder de maneras distintas:    

Atrofia por falta de estimulo( =< 200 me) Hueso en equilibrio (=200-2500 me) Hueso hipertrófico por estimulo(=>2500-4000 me) Hueso atrófico por patología por carga(=3000-4000me)

Desarrollo de concepto de P.C. ď&#x201A;&#x17E;

Durante la carga oclusal la mayor concentraciĂłn de microestarn es en el hueso crestal alrededor del cuello del implante y disminuye gradualmente a lo largo del cuerpo del implante profundamente en el hueso

Desarrollo de concepto de P.C.

Desarrollo de concepto de P.C. El aumento del diámetro de los implantes en estudios 3D FEA ,ha demostrado la disminución del estrés y microestran en el hueso marginal alrededor del implante  El uso de implantes anchos puede prevenir la perdida ósea marginal dependiendo del uso o no de pilares con P.C. 

Desarrollo de concepto de P.C.   

 

El aumento del área del implante reduce el estrés por el aumento del contacto óseo Los implantes anchos reducen el estrés en la zona crestal comparados con la zona medular El estrés perimplantar disminuye 31.5% al aumentar el diámetro del implante entre 3.6 y 4.2 mm y disminuye en 16.4% adicional si el implante aumenta a 5 mm El aumento del diámetro a 6mm o mas resulta en una disminución d 3.5 veces de la fuerza sobre la zona crestal Aquellos implantes de diámetro 5.7 en estudios 3DFEA se ven que se reduce drásticamente la perdida ósea con respecto a los de diámetro 3.7 y 4.7

Desarrollo de concepto de P.C. 

Aparece la pregunta si la disminución de la perdida ósea es por:  El diámetro del implante  El pilar mas angosto  Ambas

Revisi贸n de la literatura. Canullo y col. Cantidad de implantes

di谩metro

Tipo de Tipo de instalaci贸n pilares

Tiempo para seguimiento restauraci贸n final

5.5 mm

inmediata

definitivos

2 meses

Relleno de gap

provisorios

25 meses

Revisión de la literatura. Canullo y col. 

Resultados

Perdida ósea Grupo exp.

Perdida ósea grupo

-0,30 ±0,16

-1,19 ±0,35 Est .sig.

control

Tipo de diferencia

Tiempo para seguimiento restauración final

2 meses

25 meses

≥ 0,005



Conclusión: los autores concluyen que los pilares de menor tamaño mostraron una perdida ósea menor

Revisión de la literatura. Canullo y col. 

Comentario critico :

 Diferentes trabajos han comprobado los efectos del

gap ˃ a 1 mm alrededor de los implantes

○ El espacio puede rellenarse sin injerto ○ La remodelación puede resultar en perdida de 56% del

reborde en sentido horizontal ○ Esto puede influir en la altura del hueso marginal después de la cicatrización

Revisi贸n de la literatura. Capiello y col. Cantidad de implantes

di谩metro

Tipo de Tipo de instalaci贸n pilares

Tiempo para seguimiento restauraci贸n final

4,0 mm

Reborde cicatrizado

3 meses

4,8 mm

definitivos 4,0 mm

12 meses

Revisión de la literatura. Capiello y col. Perdida ósea Grupo exp.

Perdida ósea grupo

-0,95 ±0,32

-1,67 ±0,37 Est .sig.

control

Tipo de diferencia

≥ 0,001

Tiempo para seguimiento restauración final

3 meses

12 meses

Revisión de la literatura. Capiello y col. Comentario critico:  El diámetro de los implantes del grupo test fue de aprox 5.0 mm en la zona de la cresta ósea  Esto provee una mayor superficie de contacto con el hueso  No se sabe aun si la perdida osea es atribuible a:  El ensanche de la plataforma  El cambio de la plataforma  O la combinación de ambos

Revisi贸n de la literatura. Hurzeler y col. Cantidad de implantes

di谩metro

Tipo de Tipo de instalaci贸n pilares

Tiempo para seguimiento restauraci贸n final

5,0 mm n= 14

Reborde cicatrizado

3 meses

4,1 mm n=10

definitivos 4,1 mm

12 meses

Revisión de la literatura. Hurzeler y col. 

No es posible evaluar la ventaja del C.P. ya que los diámetros son diferentes

Perdida ósea Grupo exp.

Perdida ósea grupo

-0,12 ±0,40

-0,29 ±0,34 Est .sig.

control

Tipo de diferencia

≥ 0,032

Tiempo para seguimiento restauración final

3 meses

12 meses

Revisi贸n de la literatura. Canullo y col. Cantidad de implantes

di谩metro

80 /69 final

3,8-4,3-4,8- Reborde 5,5 cicatrizado

Suboseos 1mm

Tipo de Tipo de instalaci贸n pilares definitivos 3,8 mm

Tiempo para seguimiento restauraci贸n final

3 meses

21 meses

Revisión de la literatura. Canullo y col. 

Las diferencias entre el grupo experimental y control fueron estadísticamente significativas p ˂ 0.005

Revisi贸n de la literatura. Crespi y col. Cantidad de implantes

di谩metro

Tipo de Tipo de instalaci贸n pilares

Tiempo para seguimiento restauraci贸n final

64 (45 pac)

3,75 mm

Sitio de ext

3 meses

n=34 hex ext control

5,0 mm

n=30 cono morse

definitivos 4,1 mm

24 meses

Revisión de la literatura. Crespi y col. 

Grupo test y control  Difieren en diseño  Ambos tienen sup tratada  Ambos tienen patrón de incremento de las espiras  Ambos fueron instalados en sitios de ext. 1 mm bajo

la cresta ósea

Revisión de la literatura. Crespi y col. 

Grupo test y control  Ambos grupos tuvieron una perdida similar  Las diferencias no fueron estadisticamente

significativas a 2 años de seguimiento

Revisión de la literatura. Crespi y col. 

Criticas al trabajo  El estudio no da información adecuada de las

dimensiones de las plataformas y los pilares usados  La principal variable evaluada en el estudio fue la diferencia del diseño del cuerpo del implante

Revisión de la literatura. Prosper y col. 

Este estudio al azar,prospectivo, multicentro, evaluó dos diseños de implantes con plataforma estandar y agrandada  Cada diseño de implante fue evaluado con 3

protocolos de tratamiento diferentes  Se incluyeron 60 pacientes parcialmente edentulos en 12 centros y seleccionados al azar en los grupos de tratamiento y control

Revisión de la literatura. Prosper y col. En total de usaron 360 implantes y se monitorearon por 24 meses  Los implantes experimentales no presentaron perdida ósea independiente del protocolo  El grupo control con plataforma coincidente mostro mayor perdida ósea  Los autores concluyen que el cambio de plataforma influencia positivamente la conservación del hueso crestal 

Revisión de la literatura. Prosper y col. 

La perdida en todos los grupos fue bastante poco 0-0.2mm  Esta perdida fue atribuible a diseño del implante,

destreza quirúrgica, experiencia quirúrgica.  El aumento de la plataforma parece preservar el hueso crestal tanto como los implantes anchos con plataforma cambiada

Revisión de la literatura. Trammell y col. 

10 pacientes parcialmente edentulos que necesitaban 2-4 dientes mandibulares que reemplazar fueron incluidos  Cada paciente se instalo 2-3-4 implantes con al menos 1 experimental y el otro control  25 implantes fueron de 1 etapa  Los provisorios se instalaron a los 2 meses y los definitivos a los 6 meses  Los implantes se monitorearon por 24 meses  Una diferencia escasa se observo en los dos grupos pero medible a favor de los de plataforma cambiada

Revisión de la literatura. Trammell y col. 

Comentario critico:

 El estudio uso implantes de 4-5-6mm de diámetro, pero

no indico en que diámetros se uso la plataforma cambiada  No indica que diámetro de pilares se usaron con cada implante  Las Rx mostraron que los implantes anchos son los que se usaron las plataforma cambiadas  La variable principal del estudio fue evaluar el efecto del cambio de plataforma

RevisiĂłn de la literatura. Kielbassa y col. 117 pacientes asignados al azar a 1 de 3 grupos de tratamiento con un total de 325 implantes ď&#x201A;&#x17E; Solo los implantes experimentales del grupo 2 se les cambio el pilar mas angosto ď&#x201A;&#x17E;

Revisi贸n de la literatura. Kielbassa y col. Cantidad de implantes

di谩metro

Tipo de Tipo de instalaci贸n pilares

Tiempo para seguimiento restauraci贸n final

325

No se especifica

Reborde cicatrizado

3 meses

Suboseos 1mm

claro

definitivos Solo grupo exp 2 se le cambio la plataforma

12 meses

Revisión de la literatura. Kielbassa y col. Perdida ósea Grupo exp.

Perdida ósea grupo

-0,64 ±0,97

-0,63 ±1,19 No estad. 3 meses significativa

-0,95 ±1,37

control

Tipo de diferencia

Tiempo para seguimiento restauración final

12 meses

Revisión de la literatura. Kielbassa y col. 

 

A pesar de que en el grupo2 ,el implante conico se coloco un pilar mas pequeño en diametro que el cuerpo del implante estaba muy cercano al diámetro de la plataforma La principal variable a evaluar en este estudio fue el diseño del implante en la perdida ósea No se evaluó el cambio de plataforma. por eso no se incluyo en el metanalisis

Revisión de la literatura. Vigolo y col. Cantidad de implantes

diámetro

Tipo de Tipo de instalación pilares

Tiempo para seguimiento restauración final

114 pac

5,0

Al azar

definitivos

3 meses

Según necesidad

2 etapas

Suboseos 1mm

angostos

12 meses

Revisión de la literatura. Vigolo y col.    

El nivel óseo observado radiográficamente se tomo en el momento de la instalación de la restauración definitiva La perdida ósea durante la cicatrización no fue observada Existe una diferencia estadísticamente significativa en la perdida ósea entre el grupo experimental y control Los autores concluyen que si es beneficioso el cambio de plataforma ayudando a conservar el tejido óseo

Revisión de la literatura. Vigolo y col. 

Este trabajo si efectivamente evaluó el cambio de plataforma

Revisión de la literatura. Abrahamsson y col. 

Composión del tejido perimplantar Estudio histo morfo métrico del tejido en la zona de unión del pilar Tipo de tejido

Promedio en %

colágeno

35,3%

Estructuras vasculares

18,3%

fibroblastos

17,6%

Macrófagos

3,2%

linfocitos

0,5%

Células plasmáticas

0,6%

LPMN

12,4%

Tejido residual

12,1%

Revisión de la literatura. Abrahamsson y col. 

Composión del tejido perimplantar

Revisión de la literatura. conclusiones. 



Solo dos estudios en la literatura sugieren una correlación positiva entre la perdida ósea marginal y el cambio de plataforma Algunos otros estudioso incluidos en este metanalisis indican que existe una correlación entre la menor perdida ósea y el aumento del diámetro de la plataforma protésica  Estos hallazgos son hechos por estudios de simulación y alguna

evidencia clínica

Conclusiones finales.     

Los mayores diámetros de implantes provocan una disminución de la tensión crestal de 3.65 veces menos La mayor longitud disminuyo en 1.65 veces la tensión crestal La conicidad del implante aumenta la tensión crestal especialmente en implantes estrechos y cortos Debemos evitar implantes cortos ..angostos..cónicos especialmente en huesos de baja densidad Los implantes rehabilitados con P.C. aumentan la tensión del tornillo protésico y del pilar

Conclusiones finales. 

Las implicancias clínicas del C.P. son numerosas entre ellas:  Aumento de la longevidad del implante y prótesis sobre el implante  Mediante la preservación del nivel óseo y el tejido blando alrededor

del implante  Las formas de conexión internas son las mas adecuadas al diseño que obtiene mejor resultado en el tiempo  El macro diseño debe permitir que a lo menos exista 0,35 mm de plataforma no cubierta por el pilar y de bordes convergentes  No se detectan perimplantitis en los 3 primeros años

Conclusiones finales.

Conclusiones finales. 

Indicaciones para implantes con P.C.:  Implantes cortos para mejorar la relación

corona-implante  Disminuye las recesiones medio vestibulares  Permite distancias interimplantes menores a 3mm  Permite distancias diente implante menores a 1.5mm

Conclusiones finales. ď&#x201A;&#x17E;

Indicaciones para implantes con P.C.: ď&#x201A;&#x2014; Permite distancias interimplantes menores a 3mm ď&#x201A;&#x2014; Permite distancias diente implante menores a 1.5mm

Dr. H茅ctor Norero C.

Revisi贸n de la literatura actual