Hands on Cirugía MG 2018 by mauro

Hands-on   manejo de tejidos blandos en relación a dientes e implantes Dr. Héctor Norero C

Hands-on manejo de tejidos blandos • Modelo animal • Instrumental para manejo de tejidos blandos. • Diseño de colgajos • Suturas

Modelo animal

Cabeza de ovino o trompa de cerdo !3

M  o  d  e  l  o    a  n  i  m  a  l !4

Cirugía plástica • periodontal •

Agrandamiento gingival Cobertura radicular

•

Aumento de rebordes edentulos

•

Eliminación de frenillos aberrantes

•

Prevención del colapso del reborde post a la ext.

•

Aumento de corona clínica

•

Exposición de dientes parcial o no erupcionados

•

Recuperación de papilas perdidas

Factores a tomar en cuentaâ&#x20AC;¦.

!10

!11

Indicaciones para el aumento de la E.Q.â&#x20AC;Ś.

!12

Técnicas quirurgicas

N° dientes a cubrir Diente Dientes sing múltp

Colgajos desplazados Injerto gingival libre Injerto tejido conectivo RTG Colgajo semilunar

Cantidad y grosor EQ Suf

Insuf

Grado de recesión gingival

Color final RG

Pos Labial RG

Amplia Estrech y Prof superf

+ + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + !13

Alternativas de Tto

!14

Cirugia Mucogingival

“Procedimiento quirúrgico realizado para prevenir, corregir defectos anatómicos del desarrollo o traumáticos de la encía ,mucosa alveolar y hueso” World workshop in periodontics 1999 !15

Cirugia Plastica Periodontal

â&#x20AC;&#x153;El termino C.P.P. se adopto por la A.A.P.para sustituir el termino de Cirugia mucogingival en el caso de las recesionesâ&#x20AC;? 2010 !16

Indicaciones de la CPP

•Cobertura radicular: • Objetivos a lograr: » » » »

Cobertura completa de la recesión Mínima profundidad al sondaje Ausencia de sangrado Resultados estéticos(color y textura)

!17

Técnicas en la CPP

•Cobertura radicular: • • • • • • •

Colgajo avanzado coronario Colgajo semilunar Colgajo rotado lateral Colgajo de doble papila Injerto libre de encía Técnica del túnel R.T.G.

!18

Técnicas a practicar

Recordar según los tejidos comprometidos • Colgajo de espesor parcial • Colgajo de espesor total

!19

¡TRES ÁREAS CRÍTICAS! PAPILA MESIAL-------MARGEN GINGIVAL--------PAPILA DISTAL

++ 3/3 +2/3 -1/3 --0/3

!20

!21

Procedimientos quirĂşrgico para cobertura radicular:

Mediante colgajos

Mediante injertos

!22

Procedimientos quirĂşrgico para cobertura radicular:

Mediante colgajos

C. Rotados C. avanzados

!23

Procedimientos quirĂşrgico para cobertura radicular:

Mediante colgajos

C. Rotados: â&#x20AC;˘desplazado lateral â&#x20AC;˘doble papila

!24

Procedimientos quirĂşrgico para cobertura radicular:

Mediante colgajos

C. avanzados: â&#x20AC;˘posicionados coronales â&#x20AC;˘semilunares

!25

Colgajo semilunar

!26

Procedimientos quirĂşrgico para cobertura radicular:

Mediante colgajos

Mediante injertos

!27

Procedimientos quirúrgico para cobertura radicular:

Mediante injertos

• Técnica epitelial • Técnica sub-epitelial • Técnica con dermis

!28

Elección de la técnica en recesiones Recesión aislada • Existe mas de 2mm de E.Q hasta la LMG • NO existe E.Q. apical a la recesión si lateral a esta • No existe E.Q. En ningún sitio

Tratamiento • Colgajo de reposición coronario • Colgajo rotado simple o doble papila • Ij.E.T.Libre

!29

Técnicas a practicar

Según la reubicación del colgajo

!30

Ejercicios a realizar

Colgajos: 1)Colgajo desplazado apical 2)Colgajo desplazado coronario 3)Colgajo desplazado lateral 4)Colgajo para R.O.G 5)Toma de injerto de espesor total 6)Toma de injerto conectivo libre 7)Toma de injerto de tuberosidad 8)Colgajo pediculado conectivo palatino 9)Frenectomia con injerto de E. total !31

Ejercicios a realizar

D I S E Ã&#x2018; O

!33

!34

C.E.T + C.E.P.

!35

R E P O S I C I O N A P I C A L !36

P O S I C I O N F I N A L !37

Ejercicios a realizar

!39

!40

!41

Ejercicios a realizar

Colgajo rotado lateral

!43

Colgajo de doble papila

!44

Colgajo de doble papila

!45

!46

!47

!48

!49

Ejercicios a realizar

Colgajo desplazado coronario

!51

Injerto libre sub epitelialâ&#x20AC;¨

!52

Injerto libre subgingival â&#x20AC;¨ epitelial cubierto

Langer y Langer !53

Injerto libre subgingival â&#x20AC;¨ epitelial cubierto !54

Injerto libre subgingival â&#x20AC;¨ epitelial cubierto

!55

Injerto libre subgingival â&#x20AC;¨ epitelial cubierto !56

Injerto libre subgingival â&#x20AC;¨ epitelial cubierto !57

Injerto libre subgingival â&#x20AC;¨ epitelial cubierto

!58

Recesiones mĂşltiples I.C. cubierto

!59

TĂŠcnica del sobre I.C. cubierto

!60

Bruno JF., 1994

TÃ©cnica del sobre I.C. cubierto !61

Tecnica del tunel I.C. cubierto

!62

I.C. cubierto con retiro de epitelio (Zuchelli)

!63

Exponer la recesiรณn (C.E.P-C.E.T.-C.E.P)

!64

Fijaciรณn del Injerto(Punto trans-periostico)

Reposiciรณn del colgajo !65

!66

!67

diseĂąo del colgajo

!68

colgajo espesor parcial segĂşn altura de la papila diseĂąo del colgajo

!69

diseĂąo del colgajo

C.E.T. hasta la LMG

!70

C.E.P. desde la L.M.G.

diseĂąo del colgajo

!71

profundizando el C.E.P.

diseĂąo del colgajo

!72

eliminando el epitelio de la papila

diseĂąo del colgajo

!73

bio-compatibilizando la raiz

!74

midiendo la necesidad de injerto en longitud

!75

diseĂąo del sitio injerto segun las medidas del sitio receptor

!76

retiro de injerto bilaminar (epitelio -conectivo)

!77

retiro de injerto bilaminar (epitelio -conectivo)

!78

injerto bilaminar (retiro de epitelio)

!79

injerto conectivo (note la flexibilidad)

!80

fijando el injerto a la base de la papila

!81

fijando las papilas

!82

sutura terminada en zona receptora

!83

sutura terminada en zona dadora

!84

cemento quirĂşgico periodontal en zona receptora

!85

control post-operatorio 7 dias

!86

control post-operatorio 21 dias

!87

control post-operatorio 21 dias zona dadora

!88

control post-operatorio 1 mes

!89

control post-operatorio 9 meses

!90

Ejercicios a realizar

Injerto de dermis

!102

Colgajo conectivo rotado de palatino

!103

Colgajo rotado palatino pediculado

!104

â&#x153;&#x201C;Colgajo conectivo pediculado

!105

â&#x153;&#x201C;Colgajo conectivo pediculado

!106

â&#x153;&#x201C;Colgajo conectivo pediculado

!107

â&#x153;&#x201C;Colgajo conectivo pediculado

!108

â&#x153;&#x201C;Colgajo conectivo pediculado

!109

â&#x153;&#x201C;Colgajo conectivo pediculado

!110

â&#x153;&#x201C;Colgajo conectivo Pediculado (zona palatina)

www.odontoweb.cl

!111

â&#x153;&#x201C;Colgajo conectivo pediculado

!112

Ejercicios a realizar

Frenectomia labial sin injerto

!114

Injerto de espesor total NO cubierto

!115

Injerto de espesor total NO cubierto

!116

Injerto de espesor total NO cubierto

TECNICA DE HOLBROOK & OCHSENBEIN DE INJERTO GINGIVAL AUTÃ&#x201C;GENO LIBRE.

2 3 1

!117

Injerto de espesor total NO cubierto

TECNICA DE HOLBROOK & OCHSENBEIN DE INJERTO GINGIVAL AUTÃ&#x201C;GENO LIBRE.

!118

Injerto de espesor total NO cubierto

TECNICA DE HOLBROOK & OCHSENBEIN DE INJERTO GINGIVAL AUTÃ&#x201C;GENO LIBRE.

!119

Injerto de espesor total NO cubierto

TECNICA DE HOLBROOK & OCHSENBEIN DE INJERTO GINGIVAL AUTÃ&#x201C;GENO LIBRE.

Sutura colchonero horizontal suspensoria

!120

Frenectomia labial con injerto

!121

Reabsorvible

sintetica

material

NO Reabsorvible

seda

naturales

Hilo calibre

catgut

11-0

unico filamento

Suturas

multiple

Union a la base de la aguja

curva forma

Aguja

recta

largo geometrĂa de la punta

punta y bordes cortantes punta y bordes NO cortante

Ejercicios a realizar Suturas:

1)Punto suspensorio sencillo 2)Punto suspensorio multiple continuo 3)Puntos para fijar membranas al periostio 4)Punto continuo con traba 5)Punto cruzado para cierre de alveolos 6)Punto colchonero horizontal interno 7)Punto colchonero horizontal externo 8)Punto colchonero interno doble horizontal 9)Punto Laurell-Gottlow 10)Punto doble loop 11)Punto simple 12)Punto en 8

!123

DiseĂąo de colgajo en C.P.P.

!124

!125

!126

!127

!128

!129

!130

!131

!132

!133

!134

Técnicas con I.C. según el colgajo que lo cubre

• I.C. con colgajo parcial con reposición coronaria (Langer y Langer) • I.C. con colgajo en sobre supra-periostico (Raetzke) • I.C. con colgajo supra periostico tunelizado (Allen) • I.C. asociado a colgajo E.P. rotado lateral • I.C. asociado a colgajo de doble papila • I.D acelular con colgajo E.P. y cobertura total

!135

!136

!137

!138

!139

!140

Tipos de injerto

• Injerto libre conectivo – Técnica descrito por Langer y Calagna en 1980.(JPD,vol 44,363-367) – Tecnica modificada Langer y Langer (JOP,vol56,1985,715-720) – Modificada por Raetzke (JOP 1985,vol56,397-402) !141

Tipos de injerto

• Injerto libre conectivo – Nelson solo conectivo desecha el epitelio – Bruno incluye parte de epitelio y periostio – Reiser clasifica las profundidades del paladar para evitar la arteria y o nervio palatina. • Paladar plano 7 mm • Paladar medio 12 mm • Paladar alto 17 mm

!142

Tipos de injerto

â&#x20AC;˘ Injerto libre conectivo

!143

Toma del injerto libre conectivo

!144

Zona dadora-delimitando el tamaĂąo del injerto

!145

Tipos de injerto

• Injerto libre conectivo – Preparación de zona dadora: • Incisión 3mm del margen libre de la encía en bisel invertido y próximo al hueso alveolar • Segunda incisión paralela a la primera profundizándola hasta que se obtenga el tamaño deseado. • Delimitación distal y mesial • Delimitación apical • Retiro del injerto • Sutura inmediata de la zona (disminuir el coagulo) !146

Profundizando la incisiรณn

!147

Delimitando el tamaĂąo

!148

Retiro del injerto

!149

Sitio dador una vez retirado el injerto

!150

Relleno con collacote

!151

Sutura puntos suspensorio rodeando la pieza dentaria

!152

Injerto obtenido

!153

Tipos de injerto

• Injerto libre conectivo – Preparación de zona receptora: • En forma de sobre (CEP) • Con colgajo de EP respetando las papilas

– Preparación de zona dadora: • Región palatina anterior al 2do molar • Zona retromolar

!154

Tipos de injerto

• Injerto libre conectivo – Preparación de zona receptora:

!155

Tipos de injerto

• Injerto libre conectivo – Preparación de zona receptora:

!156

Tipos de injerto

• Injerto libre conectivo – Preparación de zona receptora:

!157

TĂŠcnica del sobre introduciendo el injerto

!158

Conectivo en posiciรณn

!159

Tipos de injerto

• Injerto libre conectivo – Fijación del injerto • Con sutura reabsorbible • En zonas laterales • En zonas superficiales

!160

Se cubre con colgajo usado para conexiรณn

!161

Injerto conectivo libre

!162

DiseĂąo del colgajo

!163

DiseĂąo del colgajo zona dadora

!164

Ubicaciรณn del ICL (zona receptora)

!165

Ubicaciรณn del ICL (zona receptora)

!166

Mediciรณn de espesor palatino

!167

Mediciones del paladar

!168

Tipos de injerto

• Injerto libre de espesor total – Sitio receptor fases de cicatrización – 1er dia: – Se nutre por difusión de fluidos cercanos al injerto y provenientes del lecho receptor – 2do y 3er días se inicia la revascularización comienza la angiogenesis – 4dia se necrosa el epitelio en alguna areas una fina capa de epitelio avanza de los costados del sitio receptor – Reparación total entre las 10-16 semanas

!169

Tipos de injerto

!170

Tipos de injerto

!171

Tipos de injerto

!172

TECNICA DE LANGER Y LANGER MODIFICA DE INJERTO DE TEJIDO CONECTIVO. Bruno JF. Int J Periodontics Restorative Dent 1994; 14: 127-137 !173

!174

ANTES

DESPUÃ&#x2030;S Tres semanas !175

ANTES

DESPUร S Dos meses Dr.Lรณpez-Dr.Cordero

!176

TECNICA DE LANGER Y LANGER MODIFICA DE INJERTO DE TEJIDO CONECTIVO. Bruno JF. Int J Periodontics Restorative Dent 1994; 14: 127-137 !177

ANTES

DESPUÃ&#x2030;S Dos meses CLV-2001 !178

TECNICA DE LANGER Y LANGER MODIFIC DE INJERTO DE TEJIDO CONECTIVO RECESIONES MÃ&#x161;LTIPLES. Bruno JF. Int J Periodontics Restorative Dent 1994; 14: 127-137

CLV-2001 !179

Antes DespuĂŠs

Dos semanas

!180

Cuatro semanas

!181

TECNICA DE HOLBROOK & OCHSENBEIN DE INJERTO GINGIVAL AUTÃ&#x201C;GENO LIBR Holbrook & Ochsenbein. Int J Periodontics Restorative Dent 1983 3; 3: 9-27 CLV-2001 !182

!183

ANTES

DESPÚES

!184

Colgajo avanzado coronario

!185

Colgajo avanzado coronario

!186

Colgajo avanzado coronario

!187

Colgajo avanzado coronario

!188

Colgajo avanzado coronario

!189

Colgajo avanzado coronario

!190

Colgajo avanzado coronario

!191

Tipos de injerto

• Injerto libre matriz dérmica acelular – Colgajo de espesor parcial hasta la LMG y luego total. – Fijación del injerto – Cierre del colgajo desplazado coronario sobre el injerto

!192

Tipos de injerto

• Injerto libre matriz dérmica acelular – Ventajas: • • • •

No necesita de zona dadora Tamaños grandes sin restricción Mejor para operadores menos expertos De fácil manipulación

!193

Tipos de injerto

• Injerto libre matriz dérmica acelular – Desventajas: • • • •

Costos Pacientes que no acepten aloinjertos Cicatrización algo mas lenta Fijación algo mas laboriosa

!194

Injerto de dermis

!195

Injerto de dermis

!196

Injerto de dermis

!197

Injerto de dermis

!198

Injerto de dermis

!199

Injerto de dermis

!200

Injerto de dermis

!201

Injerto de dermis

!202

Injerto de dermis

!203

Principios de geometría de la sutura y anudado en CPP

• • • • • • • •

El ángulo de entrada y salida de la aguja respecto al tejido debe ser levemente menor a 90 grados Los puntos deben ser perpendiculares a la incisión La distancia del punto al borde de la herida debe ser 1,5 veces el espesor del colgajo (2mm en promedio) Los puntos de entrada y salida deben ser equidistantes respecto a los labios de la herida La distancia entre los puntos debe ser de 2 mm El numero de puntos debe ser el menor posible El anudado debe ser realizado de modo instrumental no sujetar el hilo con la mano En el anudado usar una referencia visual NO táctil !204

Sutura doble cruzada

!205

Sutura doble cruzada

!206

Sutura doble cruzada

!207

Sutura doble cruzada

!208

Sutura doble cruzada

!209

Sutura doble suspensoria

!210

Sutura doble suspensoria

!211

Sutura doble suspensoria

!212

Sutura doble suspensoria

!213

Sutura doble suspensoria

!214

Sutura subpapilar suspensoria continuaâ&#x20AC;¨

!215

Sutura subpapilar suspensoria continuaâ&#x20AC;¨

!216

Sutura subpapilar suspensoria continuaâ&#x20AC;¨

!217

Tejido blando

Biotipo

Grueso ≥ 1,5 mm

Instalación de implantes

Encía adherida

Fino ≤ 1,5 mm Instalación de implantes + ICP

≥ 2mm

Instalación de implantes

≤ 2mm

Injerto de tejido blando !218

Tejido queratinizado alrededor del implante

!219

Toma de decisiones en las alteraciones del tejido blando mantención

I.T.C.

maxilar

I.G.L.

mandibula

I.T.C. Pil. Cic.

Cicatrización G.G

Prov.

Re contorneo T.Bl.

Prot.def. Momento

quirúrgico !220

Momento quirúrgico Durante la instalación del implante

Antes de instalar el implante

Auto injertos de tejido blando

Injerto Ept.

Injerto T.C.

Cicatrización

Técnicas

guiada

de R.O.G Muñón definitivo Muñón temporal

Técnicas de R.O.G.

Cirugía con desplaza miento de tejido

Colgajo palatino desplazado

Durante la segunda cirugía

Técnicas incisionales

Técnicas de C.P.A. Injerto T.C.

Técnicas del Roll

Técnicas excisionales

Técnicas de papilas !221

Hands-on

manejo de tejidos blandos en relación a dientes e implantes

Dr. Héctor Norero C

Gracias!!

acceso:colgajos

colgajo lineal supracrestal sin descarga colgajo lineal con una descarga vertical colgajo lineal con dos descargas verticales descarga pueden preservar o no las papilas

!225

acceso:colgajos colgajo lineal supracrestal sin descarga

!226

acceso:colgajos colgajo lineal supracrestal sin descarga

!227

acceso:colgajos colgajo lineal supracrestal modificado sin descarga

!228

acceso:colgajos colgajo lineal supracrestal modificado sin descarga

!229

acceso:colgajos colgajo lineal supracrestal modificado sin descarga

!230

acceso:colgajos colgajo lineal con una descarga vertical

!231

!232

acceso:colgajos colgajo lineal con una descarga vertical

!233

acceso:colgajos colgajo lineal con dos descargas verticales, con preservaciรณn de papila

!234

acceso:colgajos colgajo lineal con dos descargas verticales, sin preservaciรณn de papila

!235

acceso:colgajos colgajo lineal con dos descargas verticales, sin preservaciรณn de papila

!236

acceso:colgajos colgajo lineal con dos descargas verticales, sin preservaciรณn de papila

!237

acceso:colgajos implantes mĂşltiples desdentado total

colgajo lineal supracrestal: sin descarga con descarga central con dos descargas verticales

!238

acceso:colgajos colgajo lineal supracrestal sin descarga

!239