Dr. Héctor Norero C.
REGENERACIÓN ÓSEA GUIADA:estado del arte
Dr. Héctor Norero C.
!2
Dr. Héctor Norero C.
!3
Toma de decisiones para el desarrollo de la tĂŠcnica
!4
Características del paciente
Disponibilidad
Características del defecto
Toma de decisiones para el desarrollo de la técnica Costos
Conocimiento de la técnica
¿Que funciona en mis manos? !5
Dr.H.Norero
Regeneraciรณn Osea Guiada
…La R.O.G !!! …es una técnica que es muy sensible a la experiencia del operador !!!
Membranas Biológicos Materiales alogenicos Materiales xenoinjertos Materiales aloplasticos
¿Como es el mercado global de los biomateriales?…….
la R.O.G. se aprende…….
la R.O.G. ¿funciona?…….
Rellenos de seno maxilar
# Imp.
seguimiento
autógeno
Auto+ otro
alógeno
xenoinjerto
5128
12-102 meses
92%
93.3%
81%
95.6%
Aumento de reborde #Imp
Seguimiento
onlay
distracción
Interposición
Otras tec R.O.G.
2620
5-74 meses
90.4%
94.7%
83.8%
??? 10%-90%
No hay diferencias significativas
No hay diferencias significativas
NO HAY DATOS CONCLUYENTES
¿CUALQUIER COSA FUNCIONA? ¿NADA FUNCIONA?
Condiciones del defecto óseo tres días
Inmediatamente post quirúrgico
Regeneración Osea Guiada
14 días.
DEFECTOS FAVORABLES
Regeneración ósea guiada E sp
requiere de la interacción de los tres factores biológicos básicos :
her ida e la dd lida Est abi
factores de crecimiento y diferenciación
matriz extra-celular como andamiaje
do rea oc aci
células
cicatrización de la herida y regeneración
Cicatrización por primera intención
Regeneración ósea guiada requiere de la interacción de los tres factores biológicos básicos : células
factores de crecimiento y diferenciación
matriz extra-celular como andamiaje
el injerto óseo ideal debe tener estos 3 elementos el hueso autógeno ha demostrado ser el único material que puede tener estas tres propiedades cardinales que llevaran al sitio a una efectiva regeneración:
células osteogénicas estructura osteoconductora matríz osteoinductiva
cĂŠlulas
Factores de crecimiento y dif.
R.O.G. Biomateriales de relleno
PASS principios para la regeneración óse cierre primario P: cierre primario de la herida
mantenedor de espacio / barrera
A: angiogenesis S: espacio mantenido S: estabilidad de la herida angiogenesis Wang y col:” PASS principles for predictable bone regeneration”. Implant Dentistry 2006;15,8:17
regeneración ósea guiada el uso de barreras oclusivas impiden el ingreso al sitio de epitelio y tejido conectivo donde se espera se desarrolle nuevo hueso
Dahlin y col:” Healing of bone defects by guided tissue regeneration”. Plastic and reconstruction surgery 1988;81:672-676
membrana como barrera
regeneraciรณn รณsea guiada el uso de barreras rigidas permite el soporte del colgajo manteniendo el espacio y protegiendo el tejido oseo durante su cicatrizaciรณnโ จ
malla de titanio
regeneraciรณn รณsea guiada el uso de barreras rigidas permite el soporte del colgajo manteniendo el espacio y protegiendo el tejido oseo durante su cicatrizaciรณnโ จ
micro-malla de titanio
macro-malla de titanio
fluidos-celulas-vasos
– Toda técnica ósea regenerativa implica:
Biomateriales de relleno
Biomateriales de relleno hueso humano
sustituto รณseo
extra-oral autoinjerto
aloinjerto
xenoinjerto
Bovino- equino -porcino coral-carbonato de ca
aloplรกstico
polimeros-ceramicos HA:densa,porosa, reabsorvible
intra-oral
fresco-congelado dem-seco-congelado seco-congelado
¿Que hay nuevo?
Biomodificadores biológicos
¿Que hay nuevo?
Biomodificadores biológicos
TGFs
PDGFs
Factor transformante β (TGF-β)
FGFs
EMDs
Factores de crecimiento derivados plaquetarios (PDGF)
Factor derivado del esmalte(EDM) Factor de crecimiento del fibroblasto (FGF)
BMP-2 BMP-7
Susin et al,Gothard et al 2014
PDGF-BB
FGF-2
AMELOGENINA
¿Que hay nuevo?
OPTIMIZACIÓN
MEJORES DOSIS
Susin et al,Gothard et al 2014
MEJOR FABRICACIÓN
MEJORES SISTEMAS DE LIBERACIÓN
¿Que hay nuevo?
Futuro!!
Futuro!!
Futuro!!
Futuro!!
Futuro!!
Lo nuevo………………… • BMP Infuse rhBMP-2
Lo nuevo………………… • BMP Infuse rhBMP-2 Recombinante humano de proteina morfogenetica -2 -100% activo (agua filtrada esterilizada) -polvo liofilizado+agua estéril -1.5mg/cc es la concentración de rhBMP-2 Esponja de colageno reabsovible -colageno tipo I de bovino -concentra las moléculas de BMP para permanecer en el sitio colocado
Recombinante humano de Proteina Morfogenetica 2 moléculas señaladoras
proteína bioactiva rhBMP-2
Tiempo
regeneración ósea
ambiente propicio
células células mesenquimaticas
andamiaje osteoblastos
esponja colagena+matriz malla de titanio
Lo nuevo………………… • BMP Cowellmedi- rhBMP-2
Lo nuevo………………… • BMP Cowellmedi- rhBMP-2 /Fosfato B tricalcico/HA(7:3)
Lo nuevo………………… • BMP Cowellmedi- rhBMP-2
Lo nuevo………………… • BMP Cowellmedi- rhBMP-2
Lo nuevo………………… • BMP Cowellmedi- rhBMP-2
INFUSE+DBM
Cowellmedi- rhBMP2+DBM+L-PRF
Cowellmedi- rhBMP2+DBM+L-PRF
Cowellmedi- rhBMP2+DBM+L-PRF
Futuro!! LOS BIOMATERIALES ACTUALES ESTAN DISEÑADOS PARA TENER BIOCOMPATIBILIDAD, FUNCIONAN BIEN EN CASOS FAVORABLES
EN CASOS DE GRANDES DESAFIOS, EL DESARROLLO DE TECNOLOGIA BASADAS EN PROTEINAS PARECE SER LA ESTRATEGIA MAS PROMISORIA
BIOMATERIALES EN R.O.G.
BIOMATERIALES DE RELLENO
ELEMENTOS DE FIJACION
MEMBRANAS
BIOMATERIALES EN R.O.G.
BIOMATERIALES DE RELLENO
ELEMENTOS DE FIJACION
MEMBRANAS
PRINCIPIOS BASICOS REVISADOS
a)LAS MEMBRANAS PROMUEVEN LA FORMACION OSEA b)REALIZAN EL RECLUTAMIENTO CELULAR MEDIANTE LA EXPRESIÓN DE SEÑALES PARA LA REGENERACION OSEA
PRINCIPIOS BASICOS REVISADOS BARRERA PASIVA
COMPARTIMIENTO BIOACTIVO
a)LAS MEMBRANAS PROMUEVEN LA FORMACION OSEA b)REALIZAN EL RECLUTAMIENTO CELULAR MEDIANTE LA EXPRESIÓN DE SEÑALES PARA LA REGENERACION OSEA
PRINCIPIOS BASICOS REVISADOS
VASCULARIZACIÓN+++ TASA DE RABSORCIÓN LENTA MULTICAPA
a)LAS MEMBRANAS PROMUEVEN LA FORMACION OSEA b)REALIZAN EL RECLUTAMIENTO CELULAR MEDIANTE LA EXPRESIÓN DE SEÑALES PARA LA REGENERACION OSEA
VASCULARIZACIÓN+++ TASA DE RABSORCIÓN LENTA MULTICAPA
a)LAS MEMBRANAS PROMUEVEN LA FORMACION OSEA b)REALIZAN EL RECLUTAMIENTO CELULAR MEDIANTE LA EXPRESIÓN DE SEÑALES PARA LA REGENERACION OSEA
membranas como barrera en odontologĂa reabsorvibles
no -
reabsorvibles
rapidas
PTFEd
PTFEd con hilos de Ti
Bioguide/Biomend
Dynamatrix/ACE/
Salvin,etc..
Citoplast
Citoplast reforzada
solo mantenedoras de espacio No tienen efecto barrera
malla de titanio
tornillos de titanio
lentas
placas de PGA/PLA
Bioguide/Copios ext/
Ossix plus/ Biomend ext/
Dynamatrix plus
pines de hueso
Caso clínico Dr. Héctor Norero
FOTO ARCADA SUPERIOR
FOTO LATERALI DERECHA EN OCLUSIÓN
FOTO CENTRAL EN OCLUSIÓN
FOTO ARCADA INFERIOR
FOTO LATERAL IZQUIERDA EN OCLUSIÓN
LA
LATERALIDAD IZQUIERDA : Interferencia piezas (2.2- 3.2, 3.3) (2.1- 3.1)
LATERALIDAD DERECHA: Funciรณn de grupo (1.4- 4.4); (1.3- 4.3)
EXAMEN RADIOGRÁFICO
Radiographic diagnosis in periodontics Issue 1,, Marjorie K. Jeffcoat, I.-Chung Wang and Michael S. Reddy, PERIODONTOLOGY 2000 Volume 7, February 1995, Pages: 54–68
DIAGNÓSTICO INTEGRAL Paciente sexo masculino 57 años de edad, sano, desdentado parcial clase 2 subdivisión 1 de Kennedy maxilar, clase 2 subdivisión dos mandibular, Periodontitis crónica generalizada severa, compleja, modificada por tabaco, inestabilidad oclusal.
3 / junio / 2015
Abril / 2016
10/agosto /2015
28/septiembre/2016
13/julio/ 2016
28/septiembre /2016
Agosto /2015
Bone Augmentation Techniques, Bradley S. McAllister* and Kamran Haghighat*, J periodontology 2007
Biomateriales Biomend Extend Origen bovino de tendรณn de aquiles, colรกgeno tipo 1
Fractura vertical pieza 8 (1.1)
28/9/15 FACTURA PFU PIEZA 8 (1.1) 5/10/15 CIRUGÍA PRESERVACIÓN DE ALVEOLO.
Biomateriales Ossix plus Colรกgeno de pericardio Porcino
Control Tto.
ESCANER FINAL
ROG Pieza (2.3) 11
RESULTADO ROG
Preservaciรณn de alveolo pieza 8
planificaciรณn del tratamiento
etapa quirĂşrgica
etapa quirurgica
Pieza 2.3 (11), ankylos 9.5 x 3.5
INSTALACIÓN IMPLANTE ANKYLOS 3.5 X 9.5
etapa quirurgica
etapa quirurgica
etapa quirurgica
etapa quirurgica
etapa quirurgica
INSTALACIÓN IMPLANTE ANKYLOS 3.5 X 9.5
Control radiogrรกfico 3/10/2016
etapa quirĂşrgica
Control a los 14 dias
6 semanas instalación de muùón definitivo
6 semanas instalacion de muĂąon definitivo
6 semanas instalación de muùón definitivo + provisorios
BIOMATERIALES EN R.O.G.
BIOMATERIALES DE RELLENO
ELEMENTOS DE FIJACION
MEMBRANAS
Regeneraciรณn Osea Guiada /injertos รณseos estandar autoinjertos
1ra generaciรณn
2da/3ra generaciรณn
4ta generaciรณn
intraorales
Xenoinjertos
mineralizados
EMD
Menton/Rama/ tuberosidad/torus
bovino/equino/ porcino
FDBA/Puros:cortical/ trabecular/block
PDGF
extraorales
Aloplasticos
desmineralizados
BMP-2
cadera/costilla/ calota/tibia
HA/ Fosfato de calcio/ Sulfato de calcio/ carbonato de ca
DFDBA/Puros Putty
BIOMATERIALES DE RELLENO AUTOINJERTOS ALOINJERTOS XENOINJERTOS SUSTITUTOS OSEOS O MATERIALES SINTETICOS. FACTORES DE CRECIMIENTO y DIF.
BIOMATERIALES DE RELLENO Autoinjerto
AUTOINJERTOS ALOINJERTOS XENOINJERTOS SUSTITUTOS OSEOS O MATERIALES SINTETICOS. FACTORES DE CRECIMIENTO y DIF.
BIOMATERIALES DE RELLENO AUTOINJERTOS Aloinjerto
ALOINJERTOS XENOINJERTOS SUSTITUTOS OSEOS O MATERIALES SINTETICOS. FACTORES DE CRECIMIENTO y DIF.
nombre del producto
distribuidor/fabricante
procesamiento
tipo de tejido
PUROS
Zimmer dental/
RTI Biologics
proceso propio/
esterilizaciรณn validada
Aloinjerto/cortical/medular/ c.m.-mix
MinerOss
Biohorizons
Aseptico/procesado con ATB
Aloinjerto/cortical/medular/ c.m.-mix
AlloOss
Ace
Aseptico/procesado con ATB
Aloinjerto trabecular
RegenerOss
3i Miami University
Aseptico/procesado con ATB
Aloinjerto/cortical/medular
Oragraft
Lifenet-Straumann-Salvin
Alowash sistema aseptico
Aloinjerto/cortical/medular
BioOss
Geistlich/Osteohealth
Alta temperatura/Tto. alcalino
xenoinjerto/ trabecular(bovino)
PUROS CORTICAL PARTICULA PEQUEÑA
ZimmerBiomet-dental
Mineralizado • Mejor matriz para la remodelación ósea • Soporte • Estructura • Arquitectura • Osteoconductor
vs.
Desmineralizado • Se remodela mas rápido que el hueso del paciente • Osteoinduccion?????? • Expone las BMP • Mantiene un matriz perfecta para la angiogenesis
BIOMATERIALES DE RELLENO AUTOINJERTOS ALOINJERTOS XENOINJERTOS SUSTITUTOS OSEOS O MATERIALES SINTETICOS. FACTORES DE CRECIMIENTO y DIF.
Bio-Oss
Bio-Oss
Bio-Oss HA bovina se procesa por calor durante 15 horas se elimina la materia orgánica es comparable a un cerámico en su comportamiento desaparece todo el colageno tiempo de sustitución mayor a 9 meses Se han encontrado particular integras a 15 años de instalados
BIOMATERIALES DE RELLENO AUTOINJERTOS ALOINJERTOS XENOINJERTOS SUSTITUTOS OSEOS O MATERIALES SINTETICOS. FACTORES DE CRECIMIENTO y DIF.
SUSTITUTOS OSEOS O MATERIALES SINTETICOS. -Los materiales aloplásticos, derivados de la hidroxiapatita (HA) y del fosfato tricálcico (TCP), representan sustancias geológicamente impuras. -Pueden ser clasificados como cerámicas policristalinas y su estructura deriva de cristales sencillos que son fundidos mediante altas temperaturas. -De acuerdo a la técnica empleada se pueden obtener estructuras densas o porosas. -La HA y el TCP presentan estructura y composición química similar, pero difieren en el proceso de reabsorción. -Estudios demuestran que la HA en forma densa una vez incorporada al hueso, presenta una reabsorción mínima; mientras que el TCP se reabsorbe rápidamente. -La Ha porosa se reabsorbe lentamente, sin embargo representa la alternativa más recomendada, ya que la forma densa resulta difícil de perforar con el uso de fresas
SUSTITUTOS OSEOS O MATERIALES SINTETICO
sintético
Biogran • Presenta dos características importantes: -Una especial habilidad para efectuar hemostasis. -Una biocompatibilidad muy buena, lo que se demuestra en una fácil manipulación, y extrema adherencia al tejido oseo y blando.
Biogran
Biogran
Biogran
Biogran
Biogran
Biogran
Biogran
PepGen P-15
PepGen P-15
BIOMATERIALES DE RELLENO AUTOINJERTOS ALOINJERTOS XENOINJERTOS SUSTITUTOS OSEOS O MATERIALES SINTETICOS. FACTORES DE CRECIMIENTO y DIF.
• Membrana de fibrina Usos del PRF-L
• Toda técnica ósea regenerativa implica: • Factores de crecimiento Factores de crecimiento y dif.
✓ Cual es el mejor protocolo?? ✓ Se mantiene el concentrado plaquetario activo en forma permanente?? ✓ Sirve para regenerar tejidos blandos y duros?? ✓ Cual es la mejor forma de lograr los mejores resultados con el C.Pl.solo o +biomateriales??
• •
Toda técnica ósea regenerativa implica: Factores de crecimiento agregados (autógenossintéticos)
Factores de crecimiento y dif.
✓ Funcionara la técnica de ROG ✓ Es hueso lo que se forma? ✓ Como se comportara en el tiempo?
• Toda técnica ósea regenerativa implica: células Factores de crecimiento y dif.
ROG Biomateriales de relleno
ESTROMA MEDULAR Stem cells hematopoyéticas Stem cells mesenquimales Adipocitos Macrófagos Mastocitos Células endoteliales
TEJIDOS ÓSEO Osteoblastos Pre-osteoblastos Osteocitos Osteoclastos Pre-osteoclastos Células linfoides
células
• Toda técnica ósea regenerativa implica: células Factores de crecimiento y dif.
ROG Biomateriales de relleno
GENOMA
Limitante de la difusión MORFOLOGIA ÓSEA
Inflamación inducida mecánicamente
Factores de crecimiento y de isquemia
Inducción e invasión vascular
Historia mecánica de la carga
• Regeneracion osea guiada • Como se forma el tejido óseo?
โ ข Como se forma el tejido รณseo? Los macrofagos migran al area y ademas de limpiar la herida secretan factores de crecimiento
Los factores de crecimiento secretados por los macrofagos estan envueltos en los procesos de proliferaciรณn y migraciรณn de fibroblastos y celulas endoteliales
El tejido de granulacion, rico en celulas ,madura y se remodela
• Modelado del tejido óseo ✓ La maduración del tejido de granulación puede llevar a regenerar o a cicatrizar ✓ Para que el tejido dañado se regenere o repare depende de los siguientes factores:
Disponibilidad de las células que se necesitan
Presencia o ausencia de los factores de crecimiento necesarios para atraer y estimular las células que se necesitan
• Factores que interfieren la regeneración osea Falla en la proliferación de vasos sanguineos (angiogenesis escasa)
Contaminación
bacteriana del sitio
Pobre estabilización del coagulo y del tejido de granulación Crecimiento de tejido fibroso NO oseo con alta capacidad de proliferación
• Regeneración ósea coagulo • trauma • coágulo-plaquetas
Tejido granulación • PDGF,VEGF,BMP • osteoblastos
Hueso • osteoide • calcificación
• Factores de crecimiento en ROG Proteína morfo genética (BMP)
Factor de crecimiento del fibroblasto (FGF)
Factores de crecimiento derivados plaquetarios (PDGF)
Factor de crecimiento insulina (IGF)
Factor transformante β (TGF-β)
Factor de crecimiento endotelial (VEGF)
Inmunoglobulina (IgA)
• Factores de crecimiento en ROG Factores de crecimiento y dif.
PDGF •
Factor derivado plaquetario de crecimiento
PDGF
PDGF
•
•
Los liberan las plaquetas del sitio y el tejido injuriado
•
•
Atrae macrófagos y osteoblastos Favorece la quimiotaxis de cel.mesenquimaticas Induce a la producción de VEGF
• Factores de crecimiento ROG
Factores de crecimiento y dif.
BMP
BMP
BMP
• Proteína morfo genética osea
• Familia de proteínas con múltiples efectos •
•
Diferencia las células progenitoras en osteoblastos
ROL DE LAS BMP EN LA OSTEOINDUCCION
????
Otros factores de crecimiento DBM
TGF β
BMP
proliferación
BMP
angiogenesis Célula mesenquimatica
CONDROCITO
OSTEOBLASTO
hueso Músculo adiposo
cartílago
mineralización activa
Matriz ósea Fosfatasa Alcalina
ca ha P
ROL DE LAS BMP EN LA OSTEOINDUCCION
????
Otros factores de crecimiento DBM
TGF B
BMP
proliferación
BMP
angiogenesis Célula mesenquimatica
CONDROCITO
OSTEOBLASTO
hueso Músculo adiposo
cartílago
mineralización activa
Matriz ósea Fosfatasa Alcalina
ca ha P
¿POR ARTE DE MAGIA?
ยกESFUERZO!
CONOCIMIENTO-EXPERIENCIA
¡¡DE SU CRITERIO CLÍNICO DEPENDE..!!
Factores determinantes en la terapia regenerativa • Selección del paciente • Selección del defecto óseo • Selección de la membrana y material de injerto • Procedimiento quirúrgico
CAPACIDAD DE COMUNICACIÓN
PROFESIONAL APRECIAR INTERPRETAR EXPECTATIVAS CONOCIMIENTO EXPERIENCIA
PACIENTE INFORMADO ACEPTADO CONFIADO JUICIO DE VALOR ESCOGER
CONSENTIMIENTO INFORMADO Y REGISTRO DEL PACIENTE
ESENCIAL!!! RIESGOS COMPLICACIONES FRACASOS
HUESO Éxito de los IMPLANTES
DENTALES Estabilidad funcional
Mantención de la estética
Reconstrucciรณn de reborde ALTO POTENCIAL OSTEOGENETICO DEL SITIO INJERTAR
BAJO POTENCIAL OSTEOGENETICO DEL MATERIAL DE RELLENO
MODERADO POTENCIAL OSTEOGENETICO DEL SITIO INJERTAR
MODERADO POTENCIAL OSTEOGENETICO DEL MATERIAL DE RELLENO
BAJO POTENCIAL OSTEOGENETICO DEL SITIO INJERTAR Arun Garg
ALTO POTENCIAL OSTEOGENETICO DEL MATERIAL DE RELLENO
Regeneraciรณn Osea Guiada membrana de reabsorciรณn lenta
injerto de reabsorciรณn lenta
injerto de reabsorciรณn rรกpida
reborde residual escaso
XXXXXXXXXXXXX XXXXXXXXX XXXXXXXXXX XXXXXXXXX XXXXXXX XXXXX XXXX XXX XX XX XX
BENIC Y HAMMERLE 2014
Dr.H.Norero
Tecnicas óseas regenerativas • Recuperación de reborde en anchoalto • Preservación de alveolo
Dr.H.Norero
Tecnicas óseas regenerativas • Recuperación de reborde en anchoalto • Preservación de alveolo
Preservaciรณn de alveolo post extracciรณn !178
Preservaciรณn de alveolo post extracciรณn !179
Relleno con PRF-L+Puros cortical del gap vestibular Implante inmediato a la ext.
6 meses despuĂŠs
Preservación de alveolo post extracción
Dr. Héctor Norero C.
!181
Evidencia sobre alveolos Post-Extracciรณn
◆ 50% de la perdida ósea ocurre 12 meses posterior a la extracccion,2/3 de esta reducción ocurre en los primeros 3 meses
Resultados de la preservaciรณn de alveolo
Estudios clรกsicos
Otros trabajos
Alveolos en perro a los 3 meses
 sin relleno con relleno
Clasificaciรณn de alveolos
Tipo de tratamiento-alveolo tipo 1
Biotipo delgado ◆ Extracción a traumática ◆ Relleno con injerto ◆ Cobertura con membrana Biotipo grueso ◆ Extracción a traumática ◆ Relleno del gap ◆ Instalación inmediata del implante
Alveolo sin relleno
Alveolos sin relleno
Conclusiones del trabajo de Araujo y Lindhe ◆ LOS INJERTOS DEL ALVEOLO NO INHIBEN LA REMODELACION ◆ LOS INJERTOS OSEOS PROMUEVEN EL CRECIMIENTO OSEO ACTUANDO COMO ANDAMIAJE COMO MANTENEDOR DE ESPACIO ◆ LAS DIMENSIONES DEL REBORDE SON MEJOR MANTENIDAS ◆ MEJORES PERFILES DEL REBORDE SE OBTIENEN AL COMPARALO CON ALVEOLOS SIN RELLENO
TIPO DE TRATAMIENTO-ALVEOLO TIPO 2
◆ Extracción a traumática ◆ Relleno con injerto ◆ NO levante colgajo vestibular o bolsillo (para mantener el aporte sanguíneo ) ◆ Coloque membrana dentro del alveolo formando la pared vest perdida ◆ Cubra el orificio del alveolo ◆ Realice suturas palatinas interrumpidas ◆ NO intente avanzar el colgajo para cierre primario
Aloinjerto PUROSRM Zimmer • Caso 6
Aloinjerto PUROSRM Zimmer • Caso 6
Aloinjerto PUROSRM Zimmer • Caso 6
Aloinjerto PUROSRM Zimmer • Caso 6
Aloinjerto PUROSRM Zimmer • Caso 6
Aloinjerto PUROSRM Zimmer+mb PTFEd
• Caso 6
Aloinjerto PUROSRM Zimmer+mb PTFEd
• Caso 6
Aloinjerto PUROSRM Zimmer+mb PTFEd
• Caso 6
TIPO DE TRATAMIENTO-ALVEOLO TIPO 3
◆ Extracción a traumática ◆ Relleno con injerto ◆ Mantenga el volumen de tejido blando o mejorelo ◆ Realice R.O.G
TamaĂąo del defecto y topografĂa
Tamaño del defecto y topografía
• El defecto mas predecible es el alveolo post extracción
amaño mas del defecto topografía • ElTdefecto predecibley de regenerar es el alveolo post extracción
โ ข El defecto mas predecible de regenerar es el alveolo post extracciรณn
Muñón pre fabricado en posición
Prรณtesis fija terminada
Extracciรณn e instalaciรณn de implantes inmediatos
Injerto conectivo pediculado
www.PresentationPro.com
www.PresentationPro.com
Entrega de Prรณtesis fija plural
Control al aĂąo
Tamaño del defecto y topografía
• El defecto mas predecible de regenerar es el alveolo post extracción
amaño mas del predecible defecto ydetopografía • El T defecto regenerar es el alveolo post extracción
Clasificación de Elian N. Cho SC. et al. Pract. Proced. Aesthet.Dent. 19(2) 99-104;2007.
• Etapas de la cicatrización:
– Formación del coagulo de fibrina – Tejido de granulación – Angiogenesis(7 D) – Tejido conectivo (21d) – Osteogenesis (38d)
– Epitelización (4-24d)
• Las controversias ✓ ¿El alveolo debemos dejarlo cicatrizar por si solo? ✓ ¿Los implantes se oseointegran sin injertar? ✓ ¿La función inmediata previene la reabsorción? ✓ ¿El injertarlo produce un retraso en la cicatrización?
• Los hechos ✓ El mayor cambio se produce antes de los 3 meses ✓ Perdida en ancho >que altura ✓ Perdida vestibular > que palatino
• Los hechos ✓ En los primeros 12 meses hay de 2 a 4 mm de reducción en altura ✓ Perdida en ancho de 5 a 7mm(50%)
Manejo del alveolo (post-ext.) Instalación inmediata y relleno del espacio I/A
Relleno y cierre
o
m a de
✓Sin infección activa ✓Conocimiento de la técnica
d
Espesor de tabla vestibular
e
c i
s
Mayor a 1 mm
Menor a 1 mm
Perdida
i
o n e
s
I.O.I+Relleno gap.siempre
I.O.I+ relleno e I.C.Libre.
R.O.G. II etapas.
Tamaño del defecto y topografía • ¿¿Preservación de alveolo??
Tamaño del defecto y topografía
• ¿¿Preservación de alveolo??
Tamaño del defecto y topografía
• Preservación de alveolo
Tamaño del defecto y topografía • Preservación de alveolo, exitosa!!
Tamaño del defecto y topografía
• Conexión del I.O.I.
Tamaño del defecto y topografía
• Pilar protesico defintivo
Protesis fija terminada
Preservaciรณn de alveolo post-extracciรณn
Preservaciรณn de alveolo
!251
Preservaciรณn de alveolo post-extracciรณn
!252
Preservaciรณn de alveolo post-extracciรณn
!253
Preservaciรณn de alveolo post-extracciรณn
!254
Preservaciรณn de alveolo post-extracciรณn
Material de relleno: Puros Material de cierre: Puros Dermis
!255
Preservaciรณn de alveolo post-extracciรณn
!256
Preservaciรณn de alveolo post-extracciรณn
!257
Preservaciรณn de alveolo post-extracciรณn
!258
Preservaciรณn de alveolo post-extracciรณn
Prรณtesis fija terminada
!259
Dr.H.Norero
Tecnicas óseas regenerativas • Recuperación de reborde en anchoalto • Preservación de alveolo
Dr. Héctor Norero C.
Guía practica para el aumento de tejido óseo
Clasificación del reborde remanente de la UCLA
!261
Dr. Héctor Norero C.
Guía practica para el aumento de tejido óseo
Clasificación del reborde remanente de la UCLA
Clase I (a) Clase II menor (b) Clase II mayor (c) Clase III menor (d) Clase III mayor (e) Clase IV (f) Clase V (g) Clase VI (h)
!262
Dr. HĂŠctor Norero C.
GuĂa practica para el aumento de tejido Ăłseo
Diagnostico del hueso remanente
El reborde deber ser estudiado: o en la zona coronal o apical !263
Dr. Héctor Norero C.
Guía practica para el aumento de tejido óseo
Diagnostico del hueso remanente
El estudio debe ser: o horizontal o vertical !264
Dr. Héctor Norero C.
Guía practica para el aumento de tejido óseo
Diagnostico del hueso remanente
El estudio: o el horizontal determina el diámetro ,posición y angulación del implante y la forma del cuerpo !265
Dr. Héctor Norero C.
Guía practica para el aumento de tejido óseo
Diagnostico del hueso remanente
El estudio: o el vertical determina su longitud !266
Dr. HĂŠctor Norero C.
GuĂa practica para el aumento de tejido Ăłseo
Diagnostico del hueso remanente
El hueso vestibular soporta el tejido blando y su forma coronaria la encia libre !267
Dr. HĂŠctor Norero C.
GuĂa practica para el aumento de tejido Ăłseo
Diagnostico del hueso remanente
El hueso vestibular soporta el tejido blando y su forma coronaria la encia libre !268
Dr. Héctor Norero C.
Guía practica para el aumento de tejido óseo
Clase I
El hueso remanente es suficiente para alojar el cuerpo entero del implante quedando cubierto al menos 1.5mm en hueso alrededor !269
Dr. Héctor Norero C.
Guía practica para el aumento de tejido óseo
Clase I
El hueso remanente es suficiente para alojar el cuerpo entero del implante quedando cubierto al menos 1.5mm en hueso !270
Dr. Héctor Norero C.
Guía practica para el aumento de tejido óseo
Clase I
El hueso remanente es suficiente para alojar el cuerpo entero del implante quedando cubierto al menos 1.5mm en hueso !271
Dr. Héctor Norero C.
Guía practica para el aumento de tejido óseo
Clase I
El hueso remanente es suficiente para alojar el cuerpo entero del implante quedando cubierto al menos 1.5mm en hueso !272
Dr. Héctor Norero C.
Guía practica para el aumento de tejido óseo
Clase I
El hueso remanente es suficiente para alojar el cuerpo entero del implante quedando cubierto al menos 1.5mm en hueso !273
Dr. Héctor Norero C.
Guía practica para el aumento de tejido óseo
Clase I
El hueso remanente es suficiente para alojar el cuerpo entero del implante quedando cubierto al menos 1.5mm en hueso !274
Dr. Héctor Norero C.
Guía practica para el aumento de tejido óseo
Clase I
El hueso remanente es suficiente para alojar el cuerpo entero del implante quedando cubierto al menos 1.5mm en hueso !275
Dr. Héctor Norero C.
Guía practica para el aumento de tejido óseo
Clase I
El hueso remanente es suficiente para alojar el cuerpo entero del implante quedando cubierto al menos 1.5mm en hueso !276
Dr. Héctor Norero C.
Guía practica para el aumento de tejido óseo
Clase I
El hueso remanente es suficiente para alojar el cuerpo entero del implante quedando cubierto al menos 1.5mm en hueso !277
Dr. Héctor Norero C.
Guía practica para el aumento de tejido óseo
Clase I
El hueso remanente es suficiente para alojar el cuerpo entero del implante quedando cubierto al menos 1.5mm en hueso !278
Dr. Héctor Norero C.
Guía practica para el aumento de tejido óseo
Clase I
El hueso remanente es suficiente para alojar el cuerpo entero del implante quedando cubierto al menos 1.5mm en hueso !279
Dr. Héctor Norero C.
Guía practica para el aumento de tejido óseo
Clase I
El hueso remanente es suficiente para alojar el cuerpo entero del implante quedando cubierto al menos 1.5mm en hueso !280
Dr. Héctor Norero C.
Guía practica para el aumento de tejido óseo
Clase I
El hueso remanente es suficiente para alojar el cuerpo entero del implante quedando cubierto al menos 1.5mm en hueso !281
Dr. Héctor Norero C.
Guía practica para el aumento de tejido óseo
Clase I
El hueso remanente es suficiente para alojar el cuerpo entero del implante quedando cubierto al menos 1.5mm en hueso !282
Dr. Héctor Norero C.
Guía practica para el aumento de tejido óseo
Clase I
El hueso remanente es suficiente para alojar el cuerpo entero del implante quedando cubierto al menos 1.5mm en hueso !283
Dr. Héctor Norero C.
Guía practica para el aumento de tejido óseo
Clase II menor
El hueso remanente deja expuesto 1 a 2 espiras pero el implante esta en buena posición !284
Dr. Héctor Norero C.
Guía practica para el aumento de tejido óseo
Clase II menor
El hueso remanente deja expuesto 1 /3 espiras pero el implante esta en buena posición y estable !285
Dr. Héctor Norero C.
Guía practica para el aumento de tejido óseo
Clase II menor
El hueso remanente deja expuesto 1 /3 espiras pero el implante esta en buena posición y estable !286
Dr. Héctor Norero C.
Guía practica para el aumento de tejido óseo
Clase II menor
El hueso remanente deja expuesto 1 /3 espiras pero el implante esta en buena posición y estable !287
Dr. Héctor Norero C.
Guía practica para el aumento de tejido óseo
Clase II menor
El hueso remanente deja expuesto 1 /3 espiras pero el implante esta en buena posición y estable !288
Dr. Héctor Norero C.
Guía practica para el aumento de tejido óseo
Clase II menor
El hueso remanente deja expuesto 1 /3 espiras pero el implante esta en buena posición y estable !289
Dr. Héctor Norero C.
Guía practica para el aumento de tejido óseo
Clase II menor
El hueso remanente deja expuesto 1 /3 espiras pero el implante esta en buena posición y estable !290
Dr. Héctor Norero C.
Guía practica para el aumento de tejido óseo
Clase II menor
El hueso remanente deja expuesto 1 /3 espiras pero el implante esta en buena posición y estable !291
Dr. Héctor Norero C.
Guía practica para el aumento de tejido óseo
Clase II menor biomateriales
Relleno óseo de preferencia autógeno NUNCA DFDBA (carece de matriz mineral) Aloinjerto (DBM-Puros) !292
Dr. Héctor Norero C.
Guía practica para el aumento de tejido óseo
Clase II menor biomateriales
Membrana: Reabsorbible tricapa Fijada al tejido óseo lateral o palatino si queda cubierto el implante !293
Dr. Héctor Norero C.
Guía practica para el aumento de tejido óseo
Clase II menor biomateriales
Membrana: Reabsorbible tricapa Colagena (Copios) Fijada al tejido óseo lateral o palatino si queda cubierto el implante !294
Dr. Héctor Norero C.
Guía practica para el aumento de tejido óseo
Clase II menor biomateriales
Membrana: Reabsorbible tricapa Colagena (Copios) Fijada al tejido óseo lateral o palatino si queda cubierto el implante !295
Dr. Héctor Norero C.
Guía practica para el aumento de tejido óseo
Clase II menor biomateriales
Membrana: Reabsorbible tricapa Colagena (Copios) Fijada al tejido óseo lateral o palatino si queda cubierto el implante !296
Dr. Héctor Norero C.
Guía practica para el aumento de tejido óseo
Clase II menor biomateriales
Membrana: Reabsorbible tricapa Colagena (Copios) Fijada al tejido óseo lateral o palatino si queda cubierto el implante !297
Dr. Héctor Norero C.
Guía practica para el aumento de tejido óseo
Clase II menor biomateriales
El no uso de nada provoca la exposición coronaria del implante retracción !298
Dr. Héctor Norero C.
Guía practica para el aumento de tejido óseo
Clase II menor biomateriales
El no uso de nada provoca la exposición coronaria del implante retracción !299
Dr. Héctor Norero C.
Guía practica para el aumento de tejido óseo
Clase II menor biomateriales
El no uso de nada provoca la exposición coronaria del implante retracción !300
Dr. Héctor Norero C.
Guía practica para el aumento de tejido óseo
Clase II mayor
!301
Dr. Héctor Norero C.
Opciones de tratamiento: oUna etapa instalación inmediata y relleno vestibular. oInstalación retardada (4 a 6 meses) previo injerto en block o mb titanio o PTFEe reforzada oPutty +chips +mb colagena +PRF-l
Guía practica para el aumento de tejido óseo
Clase II mayor
!302
Dr. Héctor Norero C.
Opciones de tratamiento: oUna etapa instalación inmediata y relleno vestibular. oInstalación retardada (4 a 6 meses) previo injerto en block o mb titanio o PTFEe reforzada
Guía practica para el aumento de tejido óseo
Clase II mayor
!303
Aloinjerto PUROSRM matriz ósea demineralizada
• Jeringas pre dosificadas
• 100% hueso demineralizado humano • • • •
MOD-activo Transportador Chips cortico-esponjosos agua
Aloinjerto PUROSRM matriz ósea demineralizada • NUEVO!!!! • Jeringas pre dosificadas
• 100% hueso demineralizado humano • • • •
MOD-activo Transportador Chips cortico-esponjosos agua
Aloinjerto PUROSRM matriz ósea demineralizada • NUEVO!!!! • Jeringas pre dosificadas
• 100% hueso demineralizado humano • • • •
MOD-activo Transportador Chips cortico-esponjosos agua
Aloinjerto PUROSRM matriz ósea demineralizada • 100% hueso demineralizado humano • • • •
MOD-activo Transportador Chips cortico-esponjosos agua
Aloinjerto PUROSRM matriz รณsea demineralizada โ ข 100% hueso demineralizado humano
Aloinjerto PUROSRM matriz รณsea demineralizada โ ข 100% hueso demineralizado humano
Aloinjerto PUROSRM matriz รณsea demineralizada โ ข 100% hueso demineralizado humano
Aloinjerto PUROSRM matriz รณsea demineralizada โ ข 100% hueso demineralizado humano
Aloinjerto PUROSRM matriz รณsea demineralizada โ ข 100% hueso demineralizado humano
Aloinjerto PUROSRM matriz รณsea demineralizada โ ข 100% hueso demineralizado humano
Aloinjerto PUROSRM matriz รณsea demineralizada โ ข 100% hueso demineralizado humano
Aloinjerto PUROSRM matriz รณsea demineralizada โ ข 100% hueso demineralizado humano
Aloinjerto PUROSRM matriz รณsea demineralizada โ ข 100% hueso demineralizado humano
Dr. Héctor Norero C.
Guía practica para el aumento de tejido óseo
Clase II mayor
Opciones de tratamiento: oInstalación del implante previa osteotomía mas apical
!317
Dr. Héctor Norero C.
Guía practica para el aumento de tejido óseo
Clase II mayor
Opciones de tratamiento: oInstalación del implante previa osteotomía mas apical
!318
Dr. Héctor Norero C.
Guía practica para el aumento de tejido óseo
Clase II mayor
Opciones de tratamiento: oInstalación del implante previa osteotomía mas apical
!319
Dr. Héctor Norero C.
Guía practica para el aumento de tejido óseo
Clase II mayor
Opciones de tratamiento: oInstalación del implante previa osteotomía mas apical
!320
Dr. Héctor Norero C.
Guía practica para el aumento de tejido óseo
Clase II mayor
Opciones de tratamiento: oInstalación del implante previa osteotomía mas apical
!321
Dr. Héctor Norero C.
Guía practica para el aumento de tejido óseo
Clase II mayor
Opciones de tratamiento: oInstalación del implante previa osteotomía mas apical
!322
Dr. Héctor Norero C.
Guía practica para el aumento de tejido óseo
Clase III menor
Opciones de tratamiento: oInstalación inmediata oRelleno óseo oUso membrana reabsovible tricapa obligatorio !323
Dr. Héctor Norero C.
Guía practica para el aumento de tejido óseo
Clase III menor
!324
Dr. Héctor Norero C.
Guía practica para el aumento de tejido óseo
Clase III menor
!325
Dr. Héctor Norero C.
Guía practica para el aumento de tejido óseo
Clase III menor
!326
Dr. Héctor Norero C.
Guía practica para el aumento de tejido óseo
Clase III menor
!327
Dr. Héctor Norero C.
Guía practica para el aumento de tejido óseo
Clase III menor
!328
Dr. Héctor Norero C.
Guía practica para el aumento de tejido óseo
Clase III menor
!329
Dr. Héctor Norero C.
Guía practica para el aumento de tejido óseo
Clase III menor
!330
Dr. Héctor Norero C.
Guía practica para el aumento de tejido óseo
Clase III menor
!331
Dr. Héctor Norero C.
Guía practica para el aumento de tejido óseo
Clase III menor
!332
Dr. Héctor Norero C.
Guía practica para el aumento de tejido óseo
Clase III mayor
Opciones tratamiento: oUna etapa con ROG simultanea oDos etapas con injerto previo !333
Dr. Héctor Norero C.
Guía practica para el aumento de tejido óseo
Clase III mayor biomateriales
oMembranas reabsobibles e injerto en block oInjerto particulado partículas grandes cortical con membrana reforzada PTFEe o titanio !334
Foto inicial
Visiรณn del hueso Remanente previo a la extracciรณn del diente temporal
Decorticalizacion de la zona a regenerar
Relleno particulado Mezclado con PRF-L Cubierto por membrana colageno
Iniciando el cierre primario
Cierre por primera intenciรณn
Control a los 15 dias
Control a Los 4 meses
Conexiรณn del implante
Corona temporal
Formaciรณn del perfil de emergencia
Perfil de emergencia a los 2 meses
Selecciรณn del pilar definitivo
Vista oclusal
Entrega de P.F.U cementada
antes
final
Dr. Héctor Norero C.
Guía practica para el aumento de tejido óseo
Clase III mayor
Opciones tratamiento: oUna etapa con ROG simultanea oDos etapas con injerto previo !354
Dr. Héctor Norero C.
Guía practica para el aumento de tejido óseo
Clase III mayor biomateriales
oMembranas reabsobibles e injerto en block oInjerto particulado partículas grandes cortical con membrana reforzada PTFEe o titanio !355
• CASO CLINICO – Sexo femenino – 32 años – Perdida extensa de reborde entre dientes 1.2-2.5 en sentido v/p – Perdidas dentarias por trauma
โ ข Reconstrucciรณn de reborde en ancho
โ ข Reconstrucciรณn 3-D lateral
โ ข Reconstrucciรณn 3-D frontal
• Planificación de Tto. – R.O.G. Zona 1.5-2.1
• Cirugia 1.Puros Putty.Membrana Curv anterior.tornillos de fijacion+Membrana Copios
• Cirugia 2 .I.O.I. Para rehabilitacion fija
• Cirugia 1.Puros Putty.Membrana Curv anterior.tornillos de fijacion+Membrana Copios Cierre primario muy dificil Membrana muy rigida Apertura del colgajo a las dos semanas
• Cirugia 1.Puros Putty.Membrana Curv Cierre primario muy dificil de fijacion anterior.tornillos Membrana muy rigidaCopios +membrana Apertura del colgajo a las dos semanas
Dr. Héctor Norero C.
Guía practica para el aumento de tejido óseo
Clase II mayor
Opciones de tratamiento: oInstalación del implante previa osteotomía mas apical
!365
CurV
CurV
CurV
CurV
• Cirugia 2.R.O.G.con PRF-L
• Fibrina particulada+Puros
• Fibrina particulada+Puros
• Membrana de fibrina
• Cierre primario completo
• Cirugia 3.Instalacion de implantes
• Reborde regenerado
• Implantes instalados
• Implantes instalados
• Cierre primario total
โ ข Conexiรณn a los 4 meses
โ ข Conexiรณn a los 4 meses
โ ข Temporalizaciรณn para crear perfiles de emergencia
โ ข Temporalizaciรณn para crear perfiles de emergencia
Caso clinico terminado
Caso clinico terminado Control 5 aĂąos de la 1ra cirugĂa
Dr. Héctor Norero C.
Guía practica para el aumento de tejido óseo
Clase IV
oOnlay en J oAutogeno o aloinjerto
!389
Dr. Héctor Norero C.
Guía practica para el aumento de tejido óseo
Clase IV
oOnlay en J oAutogeno o aloinjerto
!390
Dr. Héctor Norero C.
Guía practica para el aumento de tejido óseo
Clase IV
oPreservación de alvéolos en dientes de mal pronostico
!391
Dr. Héctor Norero C.
Guía practica para el aumento de tejido óseo
Clase IV
oPreservación de alvéolos en dientes de mal pronostico
!392
Dr. Héctor Norero C.
Guía practica para el aumento de tejido óseo
Clase IV
oPreservación de alvéolos en dientes de mal pronostico
!393
Dr. Héctor Norero C.
Guía practica para el aumento de tejido óseo
Clase IV
oPreservación de alvéolos en dientes de mal pronostico y aumento horizontal
!394
Preoperatorio
Preoperatorio
¿Extracción sin relleno?
ÂżQuĂŠ tipo de relleno usaremos?
Dr. Héctor Norero C.
Guía practica para el aumento de tejido óseo
Clase IV
oPreservación de alvéolos en dientes de mal pronostico
!399
¿Qué tipo de relleno usaremos? •
•
• •
Los huesos usados en odontología siguen las etapas de procuración, procesamiento uso y seguimiento El uso de una rigurosa selección del donante y procesos asépticos hacen que estos productos sean seguros American Association of tissue banks Proceso Tutoplast
The safety of bone allografts used in dentistry. Dan Holtzclaw,DDS, et all. JADA vol 139. Sept 2008
Dr. Héctor Norero C.
Guía practica para el aumento de tejido óseo
Clase IV
oPreservación de alvéolos en dientes de mal pronostico
!401
Dr. Héctor Norero C.
Guía practica para el aumento de tejido óseo
Clase IV
oPreservación de alvéolos en dientes de mal pronostico
!402
Dr. Héctor Norero C.
Guía practica para el aumento de tejido óseo
Clase IV
oPreservación de alvéolos en dientes de mal pronostico
!403
Dr. Héctor Norero C.
Guía practica para el aumento de tejido óseo
Clase IV
oPreservación de alvéolos en dientes de mal pronostico
!404
Dr. Héctor Norero C.
Guía practica para el aumento de tejido óseo
Clase IV
oPreservación de alvéolos en dientes de mal pronostico
!405
Dr. Héctor Norero C.
Guía practica para el aumento de tejido óseo
Clase IV
oPreservación de alvéolos en dientes de mal pronostico
!406
Dr. Héctor Norero C.
Guía practica para el aumento de tejido óseo
Clase IV
oPreservación de alvéolos en dientes de mal pronostico
!407
Extracciรณn sin relleno??
Dr. Héctor Norero C.
Guía practica para el aumento de tejido óseo
Clase IV
oPreservación de alvéolos en dientes de mal pronostico
!414
Dr. Héctor Norero C.
Guía practica para el aumento de tejido óseo
Clase V
oRelleno de seno maxilar
!415
Abordaje al seno maxilar
Dr. Héctor Norero C.
oDistracción alveolar osteogenica
Guía practica para el aumento de tejido óseo
Clase IV
!418
Dr. Héctor Norero C.
oDistracción alveolar osteogenica
Guía practica para el aumento de tejido óseo
Clase IV
!419
Dr. Héctor Norero C.
oDistracción alveolar osteogenica
Guía practica para el aumento de tejido óseo
Clase IV
!420
Dr. Héctor Norero C.
Guía practica para el aumento de tejido óseo
Clase V
oOnlay en 3D
!421
Dr. Héctor Norero C.
Guía practica para el aumento de tejido óseo
Clase V
oInjerto interposicional autógeno con desplazamiento de la zona inferior
!422
Vascularizaciรณn
Guía practica para el aumento de tejido óseo
Dr. Héctor Norero C.
Instalacion normal • Reborde tipo I
Block en J, particulado con malla de titanio.DOA • Reborde Tipo IV
Agregar injerto y membrana • Reborde Tipo II
Block-Particulado y membrana de titanio • Reborde Tipo III
!424
Conclusiones 1 2
¿Cuan importante es ROG para mantener a los implantes sanos? • el dejar los pequeños defectos para que cicatricen espontáneamente sin ROG, demuestran mayor perdida ósea marginal comparados con los sitios con ROG
Los implantes instalados simultáneamente con ROG usando membranas reabsorvibles de colageno o no reabsorvibles sintéticas muestran un alto indice de sobrevida entre el 92% y 93 % después de un seguimiento de 12
Conclusiones 3 4
¿Como mejorar los materiales en su comportamiento para ROG en el futuro? • mejorando la estabilidad del material de relleno(L-PRF gel) • materiales bioactivos • biomateriales hechos a la medida del defecto con liberación controlada
¿Que debemos usar en la ROG en la actualidad? • la morfología del defecto definirá los materiales a usar para regenerar la morfología ósea perdida • Selección del caso • Cierre primario ,sin tensión para una
REGEnERACIÓN ÓSEA GUIADA:estado del arte norerohector@yahoo.com
Dr. Hector Norero C.!428