Medical 145

5. MAJ 2021.

GODINA XIII BROJ 145

1.50

Stiglo 200.000 kineskih vakcina

www.medicalcg.me

Dijaspora donirala 60 aspiratora

Komplikacije dijabetes melitusa

Vakcinacija djece i Covid-19

Vitamini B kompleksa i dijabetes

Uveitisi kod djece

Probiotici i imunološka odbrana

Juvenilni idiopatski artritis

Melanom

Legionarska bolest

Karcinom dojke

Tuberkuloza i Covid- 19

Značaj vakcinacije protiv SARS-CoV-2 kod onkoloških bolesnika

ZA CIJELU PORODICU

I svrab nestaje za tren

Synopen® mast klinički je dokazana pomoć kod kožnih reakcija praćenih svrabom usljed uboda insekta i koprivnjače.

Synopen® mast, kada se primijeni na kožu smiruje ili otklanja svrab već 5-10 minuta nakon primjene.

Synopen® mast je namijenjena cijeloj porodici i godinama je dio kućnih apoteka!

Prije upotrebe detaljno proučiti uputstvo! O indikacijama, mjerama opreza i neželjenim reakcijama na lijek posavjetujte se sa ljekarom ili farmaceutom.

Impresum Izdavač: doo Flaer i NVO MedicalCG, Podgorica Izvršni direktor: Slavica Pantelić Glavni i odgovorni urednik: Dragan Nikolić UREDNIŠTVO Dr Aleksandar Mugoša, kardiohirurg Dr Ana Mrdak, spec.ped.

Prof. dr sc med. Aneta Bošković Dr Ilija Ašanin, spec.hir.

Dr Jelica Stanišić, spec.ped.

Dr Majda Šahman Zaimović, spec. pulm.

Prof. dr sc med. Marina Mugoša Ratković Milanka Žugić, dipl. ph Dr Milorad Drljević, spec. urolog Prof. dr sc med. Miroslav-Braco Radunović Prim. dr. Veselin Stanišić, mr sc STALNI SARADNICI Dr Biljana Ivelja, pedijatar Prof. dr sci med. Božidar M. Bojović Dr Danijel Gogić, spec. opšte hirurgije Spec. pedag. Dragana Marković Dr Emir Muzurović Dr Igor Mićunović, dr sci med.

Prim dr Julija Bošković Mr ph. Maja Stanković M. sc Marija Šćepović, dipl. psiholog Prim. dr Milica Šofranac, pedijatar Prof. dr Mirko Peković, spec. neuropsihij.

Dr pharm. Nemanja Turković Dr Olivera Kovačević spec. dermatoven.

Dr Rifat Međedović Prim. dr Sabahudin Pupović Dr Sanja Čizmović, spec pedijatar Prim. mr sci dr Slobodan V. Radonjić Dr Snežana Grubač Dr Snežana Tomić Dr Vasilije Bošković Dr sci Velimir Milošević Verica Pantelić Dr Vesna Mitić-Lakušić Dr Zorica Bajović, radiolog Mr ph spec. Zorica Potpara, dr sci Dizajn i tehnički urednik: Petar Nikolić Štampa: AP Print Adresa: Momišići S1-3 81000 Podgorica Tel. redakcije: 067 803 697 E-mail: redakcija@medicalcg.me E-mail: marketing@medicalcg.me Marketing: 067 395 032 www.medicalcg.me ISSN 1800-7708 COBISS.CG-ID 13921296

Redakcija ne odgovara za sadržaj oglasa

IZ SADRŽAJA Okrugli sto Evropske Unije i regiona Izlaganje dr Ljiljane Radulović 8–9 Značaj vakcinacije protiv SARS-CoV-2 kod onkoloških bolesnika Prim. dr Jadranka Lakićević 10 – 12 Karcinom dojke Prim. dr Nada Cicmil Sarić Dr Sanja Lekić 13 – 15 Melanom: dijagnostika, prevencija savremeno liječenje Prim. dr Nada Cicmil Sarić 16 – 19 Značaj psihološke podrške pacijentima oboljelim od onkoloških bolesti Damira Murić, dipl. psiholog 20 – 21 Uveitisi kod djece Dr Nataša Pojužina 25 – 27 Juvenilni idiopatski artritis Dr Tamara Živković 28 – 29 Juvenilni idiopatski artritis - ka adultnoj dobi Dr Rifat Međedović 30 – 31 Akutne komplikacije dijabetes mellitusa Dr Valentina Kalinić 48 – 51 Hronične komplikacije dijabetes mellitusa Dr Suzana Ivanović 52 – 55 Vitamini B kompleksa i dijabetes Dr Valentina Kalinić 56 – 58 Probiotici i imunološka odbrana Dr Dušanka Novosel 60 Vakcinacija djece i Covid-19 Dr Biljana Ivelja 62 – 63 Legionarska bolest Dr Ivana Joksimović 64 – 65 Tuberkuloza i Covid- 19 Dr Stevan Lučić 66 – 67 Prerana ejakulacija Prof. dr Bogdan Pajović 68 – 70 Trzajne povrede vrata – vještačenja Prim. dr Gavrilo Šćepanović 72 – 73 Fizikalne terapije i reumatoidni artritis Sanel Nuspahić, mr fizikalne terapije 74 – 75

ČUVAJ SVOJU PROBAVU!

Prije upotrebe detaljno proučiti uputstvo! O indikacijama, mjerama opreza i neželjenim reakcijama na lijek posavjetujte se sa ljekarom ili farmaceutom.

Sadrži jedinstven enzim mukupolisaharidazu koji uspješno:

O NOV

• Redukuje uznapredovali i dugotrajni celulit • Smanjuje obim područja gdje se stvara celulit • Povećava elastičnost kože i prevenira stvaranje depozita masti

®

Zašto Thiomucase Forte?

Enzim mukopolisaharidaza aktivira mukopolisaharide u masnim ćelijama i razmekšava kolagen vezivnog tkiva. Tkivo postaje propustljivije za tečnost, omogućava se lakše oticanje viška tečnosti kao i lakše sagorijevanje masnoća. Kao rezultat nastaje eliminacija celulita.

Kome se preporučuje?

Preporučuje se kod uznapredovale forme celulita gde se tretman započinje sa Thiomucase® Forte kremom tokom 2-3 nedelje a nakon toga tretman se može nastaviti sa Thiomucase®gelom. Кao rezultat redovne primjene dolazi do redukcije postojećeg celulita, koža postaje zategnutija i ljepša.

Kako se upotrebljava?

Thiomucase® Forte se nanosi na čistu i suvu kožu dva puta dnevno nakon tuširanja toplom vodom, radi boljeg prodiranja aktivnе materijе u kožu.

=$ %2/-, ,927 26(7/-,9( .2 ( ZA BOLJI ŽIVOT OSJETLJIVE KOŽE

ANTHELIOS $*( &255(&7spf50

1$-%2/-$ $17, $*(,1* =$ 7,7$ -( =$ 7,7$ 2' 681&$

Distributer za Crnu Goru: Farmegra d.o.o.

Kritskog odreda 4/1, 81000 Podgorica; Tel.: +382 (0)20 623 125 Fax: +382 (0)20 621 770; E-mail: office@farmegra.com

OKRUGLI STO

“ULOGA SOCIJALNOG DIJALOGA I SINDIKATA U IZGRADNJI OTPORNIH ZDRAVSTVENIH SISTEMA NAKON COVID-19 PANDEMIJE” Izlaganje dr Ljiljane Radulović, direktorice Kliničkog centra Crne Gore

Poštovani učesnici ovog skupa, dragi gosti iz svih krajeva Evropske unije i regiona, želim da Vas srdačno pozdravim i zahvalim se na prilici da danas govorim ispred Kliničkog centra Crne Gore, najveće zdravstvene ustanove tog tipa kod nas.

Klinički Centar Crne Gore je jedina ustanova tercijarnog nivoa zdravstvene zaštite u Crnoj Gori, a istovremeno i sekundarnog nivoa za opštine Podgorica, Tuzi, Danilovgrad i Kolašin, odnosno za oko 280.000 stanovnika Crne Gore. U KCCG godišnje se prije perioda epidemije liječilo oko 50.000 bolesnika, dok se u Poliklinici obavi preko 1.5 miliona zdravstvenih usluga. U Centru za laboratorijsku dijagnostiku godišnje se uradi preko pet miliona analiza. Godišnje se obavi preko 13.000 operacija, preko 2.000 malih intervencija u Urgentnom centru, a u porodilištu preko 3000 porođaja. Sve navedeno ostvaruje 2.774 zaposlenih, 385 specijalista, 93 supspecijalista, 190 doktora na specijalizaciji, uz veliku pomoć visokog i srednjeg medicinskog kadra. Istovremeno, naša ustanova predstavlja kliničku bazu za Medicinski i stomatološki fakultet u Podgorici, dobar dio nastavnog kadra ovih ustanova su zaposleni u našoj ustanovi te u njemu radi oko 50 doktora medicinskih nauka, 60 magistra medicinskih nauka i oko 30 profesora i docenata Medicinskog

8

fakulteta Univerziteta Crne Gore.

Posteljni kapacitet bolnice je 770 kreveta, a prilikom njene izgradnje 1974. godine imao je 760 kreveta, pri čemu je ukupno stanovništvo zemlje bilo 530.000, a region za koji ova bolnica predstavlja sekundarni nivo zdravstvene zaštite je imao 130.000 stanovnika.

Izazovi koji trenutno postoje su brojni, bilo u prostornom smislu, a ništa manje u smislu manjka zdravstvenog kadra.

U tehničkom smislu KCCG posjeduje tri aparata za magnetnu rezonansu, dvije gama kamere, dva angiografa, tri multislajsna CT aparata, brojne ultrazvučne i rendgen aparate, ali se dominantno radi o starijoj opremi koja zahtijeva česte servise i zaslužuje obnavljanje, prije svega zbog broja pregleda koji se na njoj obavi na godišnjem nivou, a čemu dodatno doprinosi slabija opremljenost opštih bolnica u zemlji. Klinički centar Crne Gore je jedina ustanova u Crnoj Gori koja je prije pandemije imala optimalnu iskorišćenost posteljnih kapaciteta, oko 80%, pored Specijalne bolnice u Dobroti koja imala iskorišćenost i preko 100%. Svi nedostaci su posebno došli do izražaja u uslovima epidemije sa kojom se suočavamo, a koja povećava zahtjeve kako zbog tretmana samih oboljelih od kovida, tako i zbog neophodnog

održavanja kvalitetne zdravstvene zaštite ostalog stanovništva.

Međutim, ova pandemija je i ukazala na značaj kvalitetnog zdravstvenog sistema za Crnu Goru.

Kako bi zadovoljili ove potrebe, prinuđeni smo da istovremeno obavljamo sve dijagnostičke i terapijske procedure, uz paralelno povećanje medicinskog kadra, dopunu postojeće tehničke infrastrukture bolnica, ali i obnavljanje medicinske opreme koju posjedujemo. U tom smislu je povećan broj srednjeg medicinskog kadra, raspisano je oko 90 specijalizacija i subspecijalizacija koje bi trebalo da se realizuju od septembra 2021. godine.

Ono što pored jačanja specijalizovanog kadrovskog kapaciteta smatramo da je najurgentnije poboljšati jeste povećanje zdravstvenih usluga koje ustanova pruža, posebno kada se radi o uslugama za koje imamo tehničke uslove, a koje obezbjeđujemo pomoću gostovanja konsultanata iz inostranstva. Ovo se posebno odnosi na hirurške grane, a trenutno nastojanje jeste da se u budućnosti konsultacije ograniče na period u kojem će postojeći kadar određenu tehniku savladati, kao i njihovo upućivanje na dopunsku edukaciju u centre koji imaju veliki broj kvalitetno pruženih usluga iz date oblasti, uz povećanje mreže edukativnih centara sa kojima imamo saradnju.

Smatramo da se u narednom periodu moraju povećati i smještajni kapacitet Kliničkog centra kako bi se nesmetano pružale usluge koje su visoko specifične i sofisticirane i kao takve svojstvene tercijarnom nivou zdravstvene zaštite. Takođe sam mišljenja da je potrebno razdvojiti usluge iz domena sekundarnog

nivoa zdravstvene zaštite koje Klinički centar trenutno pruža a što se može postići izgradnjom gradske bolnice u kojoj bi se pružale ove usluge za gradove Podgoricu, Danilovgrad i Kolašin.

Sama epidemija je ukazala na nedostatke kako u kadru, tako i u prostoru postojećeg Urgentnog centra i Klinike za infektivne bolesti, koje je neophodno izgraditi i opremiti kao samostalne objekte, čime bi se dodatno rasteretila centralna zgrada Kliničkog centra i time povećali kapaciteti klinika koje su najopterećenije po broju pruženih usluga.

Analizirajući najčešće razloge upućivanja u inostrane centre uvidjeli smo potrebu za izradnjom PET-CT centra, a otvaranjem automatizovane centralne laboratorijske dijagnostike povećali bi se kvalitet i brzina pružanja ovih usluga ne samo na nivou samog KCCG, već i na nivou primarne zdravstvene zaštite grada Podgorica.

Dakle, naš cilj je razvoj Kliničkog centra po uzoru na dobro uređene evropske centre. Na tom putu važna nam je podrška svih institucija u zemlji, ali i partnera iz Evropske unije.

Na tom putu dragocjeni su nam i naši kontakti sa kolegama iz svih krajeva svijeta koji pružaju nesebičnu podršku i raspoloženi su da dijele stečena znanja sa nama. Međutim, isto tako važni su i naši partneri u samoj zemlji. A to su naši pacijenti čije povjerenje želimo imati, sindikati na čiju pomoć računamo u stvaranju zadovoljnog radnika, NVO organizacije koje pomažu u prepoznavanju potreba specifičnih grupa stanovništva. Samo tako ujedinjeni možemo graditi kvalitet zdravstvene zaštite kakav želimo.

9

Značaj vakcinacije protiv SARS-CoV-2 kod onkoloških bolesnika Prim. dr Jadranka Lakićević Spec. interne medicine - onkolog Institut za onkologiju Klinički centar Crne Gore

COVID-19 (COronaVIrus Disease-19) je bolest izazvana novim koronavirusom SARSCoV-2. SARS-CoV-2 je skraćenica engleskog termina koji označava tip 2 korona virusa – izazivača teškog akutnog respiratornog sindroma. Koronavirus pripada porodici RNK virusa koji pod elektronskim mikroskopom imaju oblik sličan kruni (latinski, corona - kruna), zbog prisustva glikoproteinskih šiljaka na njihovom omotaču.

Svjetska zdravstvena organizacija je 11. marta 2020. godine proglasila globalnu pandemiju i figurativno rečeno, za neko vrijeme “svijet je stao”. Od tada smo morali da naučimo da živimo drugačije, da se prilagodimo i definišemo prioritete, kako u svakodnevnom životu, tako i profesionalnom radu.

Tokom perioda dužeg od godinu dana onkolozi djeluju na dva fronta: zbrinjavaju i liječe pacijente oboljele od malignih bolesti, a istovremeno se trude da sačuvaju od Covid infekcije njih, sebe i zdravstveni sistem.

Onkološki pacijenti predstavljaju posebno vulnerabilnu grupu, kako zbog same prirode maligne bolesti, tako i zbog

10

neželjenih efekata koje uzrokuje specifično onkološko liječenje.

Takođe, vezani su za češće posjete zdravstvenim ustanovama zbog dijagnostičkih i terapijskih procedura, što dovodi do brojnih kontakata sa zdravstvenim radnicima i drugim pacijentima, čime su izloženi većem riziku za nastanak infekcije izazvane novim koronavirusom.

Kako još uvijek ne postoji efikasan antivirusni lijek za ovu bolest, primarni cilj za sprječavanje oboljevanja od Covid infekcije predstavljaju dobro poznate i već mnogo puta ponovljene epidemiološke mjere: nošenje maske, održavanje fizičke distance i higijena ruku.

Ogroman napredak u suzbijanju i savladavanju Covid pandemije predstavlja vakcinacija protiv SARS-CoV-2 infekcije.

Vakcinacija (aktivna imunizacija) je efikasna i bezbjedna intervencija; predstavlja jedno od najznačajnih dostignuća medicine kojom su spašeni milioni života.

Koronavirus se pomoću proteina na svojoj površini, tzv. “proteina šiljka” (engl. “spike protein” - “S protein”) vezuje za ćelije, ulazi u njih i dovodi do bolesti. Iz tog razloga je većina vakcina razvijena da cilja protein šiljka. Posljedično, nakon vakcinacije dolazi do stvaranje antitijela i T ćelija koji onemogućavaju ulazak SARS-CoV-2 virusa u ćelije domaćina i oboljevanje.

Vakcine protiv COVID-19 se razlikuju po brojnim karakteristikama, a u tekstu je dat rezime koji se odnosi na razlike u tehnologijama na kojima su vakcine zasnovane i mehanizmu njihovog djelovanja.

Protein šiljka S

Naučnici se fokusiraju na genetsku sekvencu virusnog proteina šiljka, proteina S. Ova informacija se koristi za sintezu iRNK sekvence - instrukcije koju ćelije koriste da stvore protein šiljka

Sintetski stvorena iRNK se pakuje u lipidne nanočestice koje dopremaju instrukcije do ćelije

Kada uđe u ćeliju, ćelijski mehanizam prati iRNK instrukcije da produkuje virusni protein koji se prikazuje na površini ćelije i stimuliše odgovor imunog sistema

(Slika preuzeta i adaptirana sa www.eklinika.rs)

iRNK vakcine (Pfizer-BioNTech i Moderna) - “američke vakcine” Ovaj tip vakcina sadrži iRNK (informacionu RNK) kao matricu sa uputstvom za sintezu S proteina. iRNK je smještena u omotač od lipidnih nanočestica. Omotač ima dvostruku ulogu: štiti nestabilnu iRNK od razgradnje i olakšava njen ulazak kroz membranu ćelije. U ćeliji se dešava sinteza S proteina, koji imuni sistem prepoznaje kao njemu nepoznat, te indukuje imunološki odgovor kojim se stvaraju antitijela i aktiviraju specifične T ćelije.

Ako osoba nakon vakcinacije dođe u kontakt sa SARS-CoV-2, imunološki sistem ga prepoznaje i štiti organizam prethodno stvorenim antitijelima i T ćelijama.

iRNK vakcine predstavljuju novi tip vakcina, ali sama tehnologija nije u potpunosti nova (ranije je ispitivana u vakcinama protiv gripa, bjesnila i citomegalovirusa).

Vektorske vakcine - AstraZeneca i “ruska vakcina”

Proizvođači ovog tipa vakcina, koje su dostupne u našoj zemlji, su ruski Nacionalni centar za epidemiologiju i mikrobiologiju Gamaleya - vakcina Sputnik V i kompanija AstraZeneca (vakcina je razvijena u saradnji naučnika sa univerziteta Oksford i kompanije AstraZeneca). Postoje brojne razlike između ove dvije vakcine, od kojih se jedna odnosi na adenoviruse koji se koriste kao vektori.

Inaktivisane vakcine – “kineska vakcina”

Inaktivisane vakcine se dugo primjenjuju u humanoj medicini i predstavljaju klasičan, “tradicionalni” pristup u stvaranju vakcina. Sadrže čitave mikroorganizme koji su prethodno inaktivisani hemijskim ili fizičkim sredstvima. Kod Sinopharm vakcine protiv Covid19 inaktivacija virusa je ostvarena hemijskim jedinjenjima. S obzirom da se koristi inaktivisan SARS-CoV-2, on nema sposobnost replikacije (umnožavanja), ali i dalje može da generiše imuni odgovor. U cilju pojačavanja imunog odgovora ove vakcine sadrže adjuvans – aluminijum hidroksid.

Vakcinacija protiv SARS-CoV-2 virusa kod onkoloških pacijenata

Vektorske vakcine su napravljene tako što se u genom određenog adenovirusa, koji služi kao vektor (nosač), ubacuje genetska instrukcija za protein „šiljka” čime se kod vakcinisane osobe sintetiše S protein, a potom pokreće imuni odgovor (stvaranje antitijela i ćelijski imuni odgovor).

Onkološki pacijenti predstavljaju heterogenu populaciju, ne samo u odnosu na tip i proširenost tumora, u odnosu na to da li je onkološko liječenje u toku ili je završeno, nego se razlikuju i po drugim karakteristikama: starosnom dobu, opštem stanju, postojanju ili odsustvu komorbiditeta. Zbog svega navedenog u laičkoj, a dijelom i stručnoj javnosti, postoje određene nedoumice i nedovoljno razjašnjena pitanja o vakcinaciji protiv SARS-CoV-2 kod ove grupe pacijenata.

Poznato je da pacijenti oboljeli od malignih bolesti imaju povećan rizik od teških formi Covid infekcije i posljedično

11

povećan rizik za smrtni ishod. Zbog tih razloga, stručna onkološka zajednica, odnosno vodeća međunarodna udruženja onkologa: ESMO (European Society for Medical Oncology, Evropsko udruženje medikalnih onkologa), ASCO (American Society of Clinical Oncology, Američko udruženje za kliničku onkologiju), kao i NCCN (National Comprehensive Cancer Network - alijansa vodećih centara za rak iz SAD-a), preporučuju da onkološki pacijenti koji imaju aktivnu bolest (oni kod kojih je liječenje u toku) ili koji su u prošlosti liječeni zbog maligne bolesti, prime COVID19 vakcine. Ne postavlja se pitanje da li su dostupne vakcine bezbjedne za ljude sa malignitetima, nego to koliko će biti efikasne.

Onkološki pacijenti su imunokompromitovani (imaju oslabljen imunološki sistem), pa je moguće da njihov organizam ne može da stvori odgovarajući imuni odgovor, što vakcinu može učiniti manje efikasnom.

Iz tog razloga se savjetuje da onkološki pacijenti i nakon vakcinacije nastave da slijede trenutne smjernice kako bi se zaštitili od izloženosti novom korona virusu, a koje se odnose se na kontinuiranu praksu nošenja maski, fizičkog distanciranja i održavanja higijene ruku.

U svakom slučaju, jedinstven stav je da svi onkološki pacijenti bi trebalo da budu vakcinisani. Posebno se naglašava da se vakcinacija preporučuje kod primjene svih vidova onkološkog liječenja (kako lokalnih: hirurgija, zračna terapija, tako i sistemskog liječenja koje obuhvata hemioterapiju, hormonsku terapiju, ciljanu terapiju i savremenu imunološku terapiju). Preporuke se odnose na to da se vakcinacija sprovede prije započinjanja liječenja, a ukoliko to nije moguće, onda tokom liječenja. Za pacijente koji primaju hormonsku terapiju nema ograničenja koje se odnosi na period primjene. Kod onih koji su na zračnoj terapiji postoje jasne smjernice ukoliko su na zračenju zbog opsežnih promjena na kičmenom stubu ili koji zrače limfne čvorove u više regija. Kod pacijenata na sistemskoj hemioterapiji, ciljanoj ili imunološkoj terapiji, u dogovoru sa onkologom bi trebalo procijeniti kada je najbolje vrijeme za primjenu vakcine (određene preporuke sugerišu da je to period kada su parametri krvne slike između dva ciklusa terapije zadovoljavajući, dok po drugima nema takvih ograničenja). Takođe se ne preporučuje primjena sistemskog liječenja i aplikacija protiv SARS–CoV-2 vakcine istog dana. Što se tiče operacija, savjetuje se da se napravi razmak od nekoliko dana, a kod većih hirurških intervencija i do dvije sedmice, da bi se adekvatno mogao pratiti postoperativni oporavak (na primjer, kod pojave povišene temperature razjasniti da li je to komplikacija operativnog liječenja ili je neželjeni efekat vakcine).

Veća hirurška intervecija je postupak u kome se vrši opsežnija resekcija, tj. ulazi se u tjelesne šupljine ili se uklanjaju organi.

Maligne bolesti, najčešće u metastatskom stadijumu, mogu da dovedu do pogoršanja opšteg stanja oboljelog, različitih kompikacija, praćenih infekcijama, kao i hospitalizacije usljed takvih stanja. U takvim okolnostima se preporučuje odlaganje vakcinacije do razrješavanja navednih komplikacija.

Za zaštitu onkoloških pacijenata od COVID-19, posebno je važna vakcinacija zdravstvenih radnika u onkološkim ustanovama, kao i vakcinacija članova porodice i drugih pacijentima bliskih osoba sa kojima su često u kontaktu.

Neophodno je naglasiti da se vakcinacija savjetuje i kod osoba koje su preležale COVID-19.

Generalno, vakcinacija protiv COVID-19 kod onkoloških

12

pacijenata se preporučuje ne samo zato što smanjuje rizik od oboljevanja i smrtnog ishoda od COVID-19 infekcije, već zato što omogućava kontinuirano primanje onkološke terapije i sprječava odlaganje njene primjene, što rezultira boljim ishodima liječenja maligne bolesti. Takođe, njeni efekti će smanjiti opterećenje zdravstvenog sistema i ekonomsko opterećenje u čitavom društvu.

Ljekari Instituta za onkologiju Kliničkog centra Crne Gore su, poštujući smjernice svih vodećih stručnih udruženja, sačinili Preporuke za vakcinaciju pacijenata sa malignim bolestima protiv SARS-CoV-2 virusa koje se mogu naći na internet stranici Kliničkog centra Crne Gore (www.kccg.me).

Dezinformacije i strahovi Dezinformacije se često šire brže od snažnih naučnih dokaza, pa je pouzdane i provjerene činjenice potrebno dobiti od vjerodostojnih izvora, zasnovanih na naučnim saznanjima i dokazima.

Jedan od strahova se odnosi na to da su vakcine suviše brzo razvijene, te da iz tog razloga nisu dovoljno ispitane, odnosno bezbjedne. Činjenica je da su one zaista razvijene u kratkom periodu, ali je to bilo moguće zahvaljujući globalnom angažovanju naučne zajednice i farmaceutskih kompanija širom svijeta. COVID-19 vakcine su odobrene za primjenu uz rigorozne kontrole i uz neophodna odobrenja od strane relevantnih međunarodnih i nacionalnih regulatornih institucija.

Dezinformacija se odnosi na to da iRNK vakcine mogu da izmijene naš genetski materijal. Istina je da iRNK ne ulazi u ćelijsko jedro u kojem se nalazi DNK, te nikako ne mogu mijenjati niti modifikovati humani genom.

Takođe, u laičkoj javnosti se pominje da vakcine protiv SARS-CoV-2, izazivaju Covid infekciju. Činjenica je da ove vakcine ne mogu dovesti do pojave bolesti, zato što nijedna vakcina koja je u primjeni ne koristi virusne čestice u obliku koji bi mogao da izazove infekciju.

U zaključku, vakcinacija protiv SARS-CoV-2 virusa predstavlja jedno od najmoćnijih oružja koje će nam svima pomoći da se vratimo uobičajenom životu koji smo imali prije pandemije, a onkološkim pacijentima pružiti mogućnost da sa manje straha prođu period liječenja i praćenja (kontrolnih pregleda).

Literatura: 1. https://www.farmkom.rs/pdf/slider/Brosura%20vakcina_final1322123797.pdf 2. https://www.eklinika.rs 3. https://www.esmo.org/covid-19-and-cancer/covid-19-vaccination 4. https://www.asco.org/asco-coronavirus-resources/covid-19-vaccines-patientscancer 5. https://www.nccn.org/covid-19/pdf/COVID-19_Vaccination_Guidance_V2.0.pdf 6. https://kccg.me/vijesti/preporuke-za-vakcinaciju-pacijenata-sa-malignimbolestimaprotiv-sars-cov-2-virusa-institut-za-onkologiju-kccg/

KARCINOM DOJKE Prim. dr Nada Cicmil Sarić Institut za onkologiju Klinički centar Crne Gore

Dr Sanja Lekić Institut za onkologiju Klinički centar Crne Gore

Karcinom dojke i dalje je najčešći karcinom u svijetu.

No, način na koji se gleda na ovu bolest drastično se promijenio budući da molekularna obilježja koja su jasno izdefinisana, uključujući imunohistohemijske markere (npr. ER, PR, HER2 i indeks proliferacije Ki-67), genomska obilježja (npr. BRCA1, BRCA2 i PIK3CA) i imunomarkere (npr. limfociti koji infiltriraju tumor i PD-L1) određuju strategiju liječenje, čineći neoadjuvantnu (preopertivnu) terapiju, često uz targetnu-ciljanu terpiju, standardom liječenja posebno u HER2 pozitivnom i takozvanom trostruko negativnom (tripl negative) karcinomu dojke.

Ova bolest je je globalni javno-zdravstveni problem, ne samo zbog činjenice da bolest ima epidemijske razmjere, već i zato što njene posljedice pogađaju praktično sve segmente društva.

Takođe je najčešći uzrok smrti povezane sa rakom u žena.

Incidenca, odnosno učestalost bolesti raste sa godinama, međutim iako je incindenca niža u mlađih žena (mlađe od 45 god) u Evropi je zabilježen porast stope obolijevanja u ovoj kategoriji, što treba da upozori na značaj samopregleda i preventivnih pregleda. Tokom druge polovine 20 vijeka incidenca postojano raste u većini regiona, dok je polovina novootkrivenih iz regona manje razvijenih zemalja.

Jedan od važnih faktora rizika je porodična istorija postojanje karcinoma dojke u krvnih srodnika. Broj oboljelih rođaka, posebno prvog stepena, povećava rizik za nastanak ove bolesti. Hormoni igraju značajnu ulogu u nastanku karcinoma dojke, tako da znamo da rana menarha (prva menstruacija), kasni prvi porođaj i kasna menopauza povećavaju rizik. Upotreba hormonske supstitucione terapije i kontraceptiva povećava rizik tokom primjene, međutim on se znatno smanjuje nakon prestanka uzimanje hormonske terapije.

Navike i stilovi života imaju uticaj na povećan rizik,

poput smanjene fizičke aktivnosti, upotrebe alkohola i upotrebe duvana. Gojaznost je udružena sa povećanim rizikom u postmenopauzalnih žena, dok kod premenopauznih ima obrnutu povezanost.

Izlaganje zračenju, posebno u djetinjstvu i adolescenciji, povećava rizik i može indukovati malignu transformaciju tkiva dojki u eksponiranih žena.

Neke benigne bolesti dojke takođe povećavaju rizik za nastnak karcinoma, poput promjena koje imaju atipiju.

Opšte preventivne mjere, tzv. mjere primarne prevencije, uključuju regulisanje tjelesne težine, fizičku aktivnost i vježbe, kao i ograničenje upotrebe alkohola, hormonskih tretmana i duvana.

Mjere sekundarne prevencije uključuju procedure koje se odnose na rano otkrivanje bolesti koje je ključ dobrog ishoda liječenja. Tako se ženama u reproduktivnoj dobi preporučuje samopregled dojki kao prva skrining metoda jednom mjesečno, u periodu od 5-10-og dana od početka menstrualnog ciklusa, zatim klinički pregled i ultrazvučni pregled od navršene 20. godine života. Ultrazvučni pregled dojki zauzima značajno mjesto prilikom redovnih kontrola dojke i predstavlja metodu izbora za pregled žena mlađih od 40 godina starosti i trudnica. Prema indikacijama može se predložiti magnet dojki. Magnet dojki kao radiološka metoda je metoda izbora u praćenju pacijentkinja koje su na takozvanom preopertivnom tretmanu lokalno uznapredovalog karcinoma dojke.

Mamografija predstavlja najpouzdaniju dijagnostičku metodu, posebno za žene nakon 40-te godine života. Mamografijom se otkrivaju promjene u dojci, koje se ne mogu napipati ili otkriti drugim vrstama pregleda.

Skrining raka dojke, koji se sprovodi i u Crnoj Gori,

Uvod

13

ima za cilj detekciju promjena u dojkama, prije pojave simptoma i znakova bolesti. Namijenjen je ženama od 50-69 godine života i predstavlja veoma značajan program u cilju zaštite zdravlja žena. Otkrivanje bolesti u ranoj fazi, slučajnim probirom, prije nego se pojave simptomi i znaci bolesti, daje šansu za izlječenjem u više od 90% slučajeva.

Najčešći simptomi raka dojke jesu promjene u dojkama kao što je prisustvo kvržice, promjene na bradavici, curenje iz bradavice ili promjene kože na dojkama, otok i crvenilo.

Početna ispitivanja kada je u pitanju rak dojke počinju sa anamnezom, fizikalnim pregledom, mamografijom i ultrazvučnim pregledom. U nekim slučajevima radi se i snimanje dojki magnetnom rezonancom (MR). Ukoliko se otkrije tumor, radi se biopsija kako bi se procijenio tip tumora prije nego što se isplanira terapija.

Rak dojke je vrlo heterogen i klinički podijeljen na tri glavne podvrste, zavisno od ekspresije hormonskih receptora (ER IiPR) i HER2 (ERBB2) statusa: 1. luminalni ER-pozitivan i PR-pozitivan, koji se dalje dijeli na luminalni A i B; 2. HER2pozitivan; i 3. trostruko negativni rak dojke (TNBC).

Strategija liječenja karcinoma dojke upravo će zavisiti od biološkog podtipa, veličine tumora, zahvaćenosti pazušnih limfnih čvorova, odnosto postojanja metastaza.

Neoadjuvantna terapija (uglavnom hemoterapija sa ciljanim agensima) široko je prihvaćena kao standard, posebno kod HER2-pozitivnog karcinoma dojke i TNBC, čak i kad je bolest operabilna. Uopšteno, koncept je koristiti istu sistemsku

14

terapiju koja bi se davala i postopertivno, sada u preopertivnom setingu, nakon čega slijedi hirurgija i zračenje te dalja postneoadjuvantna sistemska terapija, ako je potrebna (na primjer nastavak dualne Her2 blokade do godinu dana kod HER2 pozitivnog karcinoma dojke ili hormonske terpije kod hormon pozitivnog karcinoma).

SAVREMENO LIJEČENJE HORMON RECEPTOR (HR) POZITIVNOG, HER2 NEGATIVNOG METASTATSKOG KARCINOMA DOJKE (MBC) Naziv metastatski karcinom dojke sam po sebi predstavlja veliku brigu za oboljelog kada je riječ o toku bolesti i njenom konačnom ishodu, ali i jednako veliku dubiozu za ljekara kada je u pitanju složenost liječenja, njegova hronologija i izbor tretmana koji je ne samo personalizovan, nego i po najboljoj mjeri skrojen za svakog bolesnika ponaosob. Činjenica je da se diseminovana metastatska bolest ne može u potpunosti izliječiti.

Takođe je i činjenica da ta „neizlječivost“ može da traje ne samo mjesecima nego i godinama i najčešće se tako i dešava. Dualna HER2 blokada biološkim, ciljanim ljekovima u kombinaciji sa hemioterapijom je u najboljem smislu promijenila život pacijenata oboljelih od metastatskog HER2 pozitivnog raka dojke. Kod TN (triple negative) metastatskog karcinoma, čije ćelije nemaju ni jedan od danas poznatih receptora, ogroman napredak u liječenju je postignut primjenom imunoterapije, anti PD-L1, ljekovima koji djeluju na principu dezinhibicije programirane ćelijske smrti.

Za HER2 negativne tumore koji izražavaju BRCA 1,2 mutacije, mogućnost liječenja nakon dobijanja hemioterapije je primjena ciljanih PARP inhibitora. Čovjeku nije važno jedino koliko će dugo živjeti, nego i kako će živjeti, jer niko ne živi da bi se liječio nego se liječi da bi živio. Odnos značaja dužine i kvaliteta života se zasniva na odnosu 50% : 50%. Savremeni ljekovi su metastatski rak dojke u najvećem procentu pretvorili u hroničnu bolest i omogućili pacijentima dug i kvalitetan život. To se posebno odnosi na HR pozitivni HER2 negativni metastatski karcinom čije liječenje se posljednjih godina sve manje zasniva na hemioterapiji, a sve više se temelji na primjeni ciljanih ljekova u tabletarnom obliku i hormona u tabletarnoj ili injekcionoj formi. Primjena novih ljekova koje pacijent uzima kod kuće je ne samo komfornija, nego obezbjeđuje i bolji kvalitet života, jer oni nemaju neželjena dejstva koja daje hemioterapija. Pacijent se osjeća bolje kada se liječi u svom domu, lično ima kontrolu nad ljekovima koje uzima što u psihološkom smislu takođe donosi benefit. Troškovi liječenja su niži jer nema potrebe za hospitalizacijom i plaćanjem bolničkih dana niti bolničkih usluga, što je pak slučaj kada se primjenjuju intravenske terpije. Smanjeni su i troškovi putovanja od mjesta stanovanja pacijenta do bolničke ustanove. U vrijeme COVID infekcije, ovakvi, „patient friendly“ ljekovi za oralnu primjenu, u velikoj mjeri smanjuju i epidemiološke rizike od infekcije jer pacijent ima manju potrebu za putovanjem do bolnice i za boravkom u čekaonicama: tako se broj potencijalnih kontakata smanjuje i skraćuje, a mogućnost zaraze, inače imunokompromitovanih bolesnika je manja.

HR pozitivni, HER2 negativni karcinom dojke čini veliku većinu, 70-80% od svih obolijevanja od raka dojke. Izbor terapijske strategije zavisi o biologiji tumora i kliničkih činilaca, sa ciljem pristupa zasnovanog na važećim terapijskim vodičima (prije svega ESMO), ali i pristupa krajnje prilagođenog svakom bolesniku pojedinačno. Iako podgrupa bolesnika s oligometastatskim bolestima (stanja kada se metastaza nalazi samo na jednom sjedištu) može imati koristi od intenziviranog lokoregionalnog pristupa, većina bolesnika s MBC-om primaju sistemsku medikamentoznu terapiju koja se sastoji od hemioterapije, endokrine terapije i/ili biološke terapije (ciljane i imunološke), te preparata koji ne pripadaju nabrojanim grupama ali se ubrajaju u onkološku porodicu ljekova (bisfosfonati, RANKL inhibitori, granulocitni faktor rasta, faktor rasta eritropoetina...). Moramo napomenuti i simptomatsku i suportivnu terapiju u kojoj antiemetic i (blokatori serotonina i p supstance), jaki opioidi (kratkog, srednjeg i produženog djelovanja za perkutanu i oralnu primjenu) i sredstva za korkciju nutricionog statusa, imaju najveći značaj.

Pri postavljanju indikacije i pri sprovođenju liječenja

HR pozitivnog, HER2 negativnog MBC primjenjujemo pravila sadržana u ESMO i ABC5 vodičima, udruženja za uznapredovali rak dojke koja se svake dvije godine sastaju u Lisabonu; posljednje važeće preporuke su navedene u zaključcima njegovog petog zasjedanja. Moramo uzeti u obzir ne samo histologiju, podtip tumora, nego i dužinu trajanja i odgovor na prethodnu hormonsku terapiju, (ne)postojanje primarne ili sekundarne hormonske rezistencije, (ne)postojanje komorbiditeta (naročito šećerne bolesti), lokalizaciju i obim metastaza, (ne)postojanje visceralne funkcionalne krize, preference pacijenta, dostupnost ljekova. Najnovije preporuke ABC5 od novembra 2019. sa najvećim stepenom dokaza nivoa I/A i uz ekspertski konsenzus od 93% preporučuju primjenu hormonske terapiju u prvoj odnosno drugoj terapijskoj liniji liječenja HR pozitivnog, HER2 negativnog MBC. Hormonska terapija uključuje selektivne modulatore estrogenih receptora (SERMS; tamoxifen), inhibitore aromataze (AIs; letrozol, anastrozol, exemestan) i selektivne nishodne regulatore receptora estrogena (SERDs; Fulvestrant). S obzirom na heterogenost prezentacije bolesti i karakteristike bolesnika, ne postoji standardna konsenzusna preporuka za optimalno sekvencioniranje tih ljekova kod bolesnika sa HR pozitivnim, HER2 negativnim rakom dojke u metastatskom setingu. Hormonska terapija se kombinuje ili sa mTOR ili sa CDK4/6 inhibitorima. Kombinacija hormonske i ciljane terapije sa CDK4/6 inhibitorima predstavlja najsavremeniji princip liječenja ovog oblika bolesti koji je kod pacijenata značajno produžio medijanu života bez znakova napredovanja bolesti.

Sporedna djelovanja ovog tretmana ne dovode do ugrožavanja života oboljelih. Supresija hematopoeze, najčešće mijeloidne loza, leukocita i njihove frakcije neutrofilnih granulocita, je najčešći neželjeni efekat. On s druge strane u malom procentu dovodi do sistemskih reakcija: febrilnosti, porasta faktora inflamacije (CRP), kao i do pojava kliničkih znakova upalnog sindroma. Rijetka je i trombocitopenija sa pojavom vanjski manifestnog hemoragijskog sindroma, digestivne smetnje i promjene u elektrofiziologiji srca: produžen QT interval. Od prije godinu dana Institut za onkologiju KCCG je u mogućnosti da primjenjuje terapiju kombinacije hormonskih preparata i CDK 4/6 inhibitora kod oboljelih od HR pozitivnog, HER2 negativnog MBC. Uprkos svemu pa i privremenom zastoju koji je prouzrokovala COVID 19 pandemija, točak života i nauke se i dalje okreće, donosi nova otkrića i rješenja.

Najvažnije od njih su ljekovi koji daju dobre rezultate u liječenju pacijentkinja čija bolest je prestala da odgovara na tretman hormonima i CDK4/6 inhibitorima a čiji terapijski princip djelovanja je zasnovan na postojanju PI3KCA mutacija i blokadi PI3K signalnog puta aktivacije tumorske ćelije. Nadamo se i vjerujemo da će i oni ubrzo postati dostupni i pacijentkinjama u Crnoj Gori.

HR: Hormon Receptor

SERMs: Selective Estrogen Receptor Modultors

MBC: (Metastatic Breast Cancer)

SERDs: Selective Estrogen Receptor Down Regulators

ESMO: (European Society of Medical Oncology)

AIs: Aromatase Inhibitors

ABC: (Advanced Breast Cancer)

mTOR: Mammalian Target of Rapamycin

CDK4/6: Cyclin-Dependent Kinases, 4; 6

HER2:Human Epidermal Growth Factor Receptor 2

PARPs: Poly (ADP-ribose) Polymerases

CRP: C Reactive Protein

15

MELANOM: DIJAGNOSTIKA, PREVENCIJA, SAVREMENO LIJEČENJE

Prim. dr Nada Cicmil Sarić Institut za onkologiju Klinički centar Crne Gore

Prema statistici globalne svjetske statističke mreže za maligne bolesti koja objedinjava podatke za 185 zemalja, GLOBOCAN, godina 2020. je donijela 19,3 miliona novih slučajeva obolijevanja i 10 miliona smrtnih ishoda od malignih bolesti. Melanom čini svega 1% obolijevanja od svih tumora kože, ali je svakako najsmrtonosniji oblik kožnog tumora i uzrok je više od 75% smrtnih ishoda. Dužina preživljavanja zavisi od stadijuma bolesti: pacijenti sa metastatskim melanomom uglavnom imaju lošu prognozu, sa istorijskim stopama preživljavanja od 5 godina <10% do 2011. godine. Za čitavih 40 godina, od 1970. do 2010. u svijetu je urađeno 3337 kliničkih studija bez ikakvog konkluzivnog terapijskog benefita za ove pacijente.

Iako je najčešće pigmentovan i najčešće se javlja na koži, melanom može biti i bez sadržaja tamnog pigmenta i lokalizovan u uvealnoj ovojnici oka, kao i na sluznicama: ždrijela, crijeva, dušnika, vagine, a veoma rijetko nastaje i na nekim drugim lokalizacijama. Melanom je veoma čest razlog umiranja od maligniteta

16

u životnoj dobi do 35 godina. Muškarci obolijevaju češće nego žene, s tim što je polna distribucije nešto drugačija u dobi do 50 i poslije 50 godina života. Osobe blijede puti obolijevaju češće kao što i bijela rasa obolijeva mnogo više nego pripadnici crne rase. Nije rijetkost da se prije otkriju metastaze u limfnim čvorovima i/ili organima (pluća, mozak, jetra, kosti), a rjeđe i na veoma neobičnim lokalizacijama kao što je pankreas, želudac, nadbubrežna žlijezda...), nego što se ustanovi primarno ishodište bolesti. Ono može da ostane i trajno nepoznato, uprkos primjeni čak i najsavremenijih metoda dijagnostike kakva je PET CT. U svijetu je u 2020. godini od melanoma oboljelo 313 959, a umrlo 57 043 ljudi. GLOBOCAN i EUCAN procjenjuju stopu incidence melanoma u Crnoj Gori od 4.6 do 7,3. Ovaj podatak se uklapa u procjenu da zemlje Mediterana, gdje pripada i Crna Gora, imaju stopu obolijevanja od 5-7 na 100 000 stanovnika. Najveća stopa obolijevanja u Evropi je u Skandinaviji: 15 oboljelih na populaciju od 100 000. Pored svijetle puti, pretjerano izlaganje suncu,

veliki broj sunčanih dana, primjena solarijuma (naročito prije 30 godina života), istanjenost ozonskog omotača, predstavljaju najznačajnije faktore rizika za obolijevanje od melanoma. Prema podacima Instituta za javno zdravlje Crne Gore objavljenim u julu 2018. u našoj zemlji je 2013. registrovano 59 novooboljelih od melanoma (više muškaraca nego žena), i 26 smrtnih ishoda od ove bolesti. Crna Gora još uvijek nema registar za melanom, ali se nadamo i vjerujemo da će aktuelna instalacija informacionog sistema u Kliničkom centru Crne Gore, kao i bliska i kontinuirana saradnja sa zemljama regiona, Hrvatskom, Srbijom i BiH koje su već nekoliko godina uključene u registar grupe zemalja CSEEMEG (Central and South-East European Melanoma Expert Group), uskoro i našu zemlju učiniti dijelom ove organizacije i njenog registra.

Dijagnostika melanoma se zasniva na kliničkom-dermatološkom pregledu, dermoskopiji, odstranjivanju promjene i histopatološkoj i verifikaciji kao i na pregledu limfnih čvorova regionalnih limfatičkih bazena, radiološkom pregledu pluća, ultrazvuku abdomena, a u slučaju postojanja kliničkih indikacija i snimanju mozga i koštanih struktura (ultrazvuk, skener, magnetna rezonanca, scintigrafija, pozitronska emisiona tomografija). Kod metastatskog melanoma se radi i imunohistohemijska i/ili molekularna PCR BRAF analiza. Rjeđe se radi analiza V600K, c-Kit i NRAS mutacija. Na laboratorijskom planu se pored standardnih hematoloških i biohemijskih parametara, prate i nespecifični, takozvani „surogat“ markeri: LDH i protein S 100. Klinički dermatološki pregled počiva na A, B, C, D, E kriterijumima, koji odgovaraju početnim slovima engleskih izraza (A: asymmetry, asimetrija; B: borde, granica; C: color, boja; D: diameter, dijametar E: evolving, evolucija).

Histopatološka analiza i analiza mutacionog statusa bolesti je kako temelj tako i finale za pravilnu dijagnozu, stadiranje i liječenje melanoma. Njen cilj je postaviti dijagnozu i utvrditi parametre važne za prognozu ali i predikciju ciljanog, kako potpornog liječenja, tako i liječenja bolesti u metastatskom stadijumu. Stadijum bolesti određujemo u skladu sa VIII verzijom AJCC (American Joint Committee of Cancer, 2018.) klasifikacije.

Postoji više od petnaest parametara koje sadrži histopatološka analiza od kojih su najznačajnije: debljina tumora (Breslow), (ne) postojanje ulceracije, broj mitoza na vidnom polju, dubina tumorske invazije (Clark), eventualno postojanje mikrosatelitskih i/ili metastaza u prolazu, status resekcionih margina, status regionalnih limfonoda (SLNB; AD), prisustvo ili odsustvo limfocitne infiltracije i tip širenja bolesti.

Prevencija i screening su najuspješniji način sprečavanja da do bolesti uopšte dođe, da se ona prepozna u prelaznom stadijumu transformacije u malignu, invazivnu formu ili se otkrije u svom ranom stadijumu kada je u potpunosti izlječiva. U sklopu primarne prevencije, zaštita od jakog, direktnog sunčanog zračenja na plažama ali i na drugim mjestima, još od najranijeg djetinjstva kao i svijest o rizicima primjene solarijuma, naročito kod mladih ljudi, od najvećeg su značaja kada govorimo o melanomu kao jednom od samo pet, među više desetina, pa i stotina vrsta, danas poznatih malignih bolesti. U Crnoj Gori organizovani screening za melanom u okviru sekundarne prevencije, još uvijek nije uveden. Uvođenje screeninga, dermoskopije, rad na formiranju udruženja pacijenata koje bi se zajedno sa medicinskim stručnjacima bavilo podiznjem svijesti o melanomu zajedno sa formiranjem

registra za melanom, a vremenom i centra za melanom, svakako su prioriteti naše onkološke ali i najšire društvene zajednice.

Adekvatan operativni zahvat u ranom stadijumu bolesti predstavlja i danas zlatni standard uspješnog liječenja melanoma. U značajnom procentu, primarna, adekvatna hirurgija sa odgovarajućim, slobodnim, bezbjedonosnim rubom prema okolnom, zdravom tkivu, predstavlja i jedini potrebni način liječenja bolesti. U ovom kontekstu je i biopsja stražarskog limfnog čvora (SLNB) sa obilježavanjem ili patent blue markerom ili radioizotopom. Kompletna disekcija pripadajuće lože limfne drenaže sve više se napušta, posebno od trenutka kada je uvedena primjena postoperativne adjuvantne terapije melanoma. Naravno da postoje situacije kada se disekcija radi: od onih kada postoji klinički detektibilna patološka limfadenopatija pa do nekih karakteristika SLNB odstranjenih limfnih čvorova koji se interpretiraju kao predznaci visokog rizika za rani relaps bolesti. U Crnoj Gori, obzirom da još uvijek nemamo mogućnost primjene adjuvantne terapije, disekcija regionalnih limfnih čvorova se još uvijek relativno često radi. Hirurški se tretiraju i “satelitske” lezije kao i “in transit” metastaze. Hirurgija je metoda od značaja i izbora kada je riječ i o bolesti koja je udaljeno metastazirala, ali samo na jedno mjesto. Danas je veoma čest oblik liječenja hirurška ekstirpacija metastatske promjene (najčešće iz mozga), a nakon toga primjena IMRT (intnzitet modulirane radioterapije, radiohirurgije), ciljano. Tako se, za slučaj potrebe, ostavlja prostora da se vremenom i neki drugi dio mozga tretira zračnom terapijom.

Zračenje ima ulogu i u palijativnom tretmanu metastaza melanoma u koštanom sistemu tako što ostvaruje antidolorozni učinak kao i dodatno fiksiranje i stabilizacija koštanih regija, posebno onih koje pripadaju nosećim dijelovima skeleta. Osim kod oligo i polimetastatske bolesti, zračenje ima ulogu i u potpornom, adjuvantnom liječenju, odnosno zračenju regionalnog limfatičkog basena čiji limfonodi su bili zahvaćeni tumorom.

Medikamentozno liječenje melanoma je od 2010. godine do danas ostvarilo gotovo nevjerovatan napredak. Ipilimumab, anti CTLA-4 agens, je bio prvi lijek koji je od FDA odobren za liječenje metastatskog melanoma. Otkriće prisustva V600E mutacije kod BRAF pozitivnih tumora i prvog ciljanog lijeka, BRAF inhibitora vemurafeniba 2012. godine, kao i njegova uspješna primjena kod metastatske bolesti, je bila prva grudva u kasnijoj lavini otkrića za tretman metastatskog melanoma.

Veća uspješnost radi preavazilaženja rezistencije, ali i manja toksičnost, postignuta je primjenom kombinacije BRAF i MEK inhibitora: COMBO dubleta: vemurafenib i cobimetinib, dabrafenib i trametinib. Razvijena je čitava paleta imunoloških ljekova anti PD-1 i anti PD-L1 agensa (pembrolizumab, nivolumab), koji djeluju na otklanjanje kočnica, dezinhibiciji postojanja programirane ćelijske smrti, što je specifičan mehanizam i nivo poremećaja imuniteta koji je prisutan kod oboljelih od ove vrste melanoma. Imunoterapija je djelotvorna i kod BRAF negativnih i kod BRAF pozitivnih oblika oboljenja. Imunološki ljekovi pojedinačno, a još više njihove kombinacije (anti PD-1, anti PD-L1, sami ili zajdeno sa anti CTLA-4 agensima), ispoljili su snažan i djelotvoran terapijski efekat kod oboljelih. Karakteristika ovog oblika liječenja je da se ono nešto sporije ispoljava, ali bolesnici koji dobro reaguju na ovu terapiju imaju dugotrajan terapijski odgovor i imunoterapiju dugo primaju. Pozitivan terapijski efekat imunoterapije se održava dugo nakon

17

njenog obustavljanja u skladu sa preporukama važećih vodiča: ESMO; EADO; ASCO; NICE. Specifičnost imunološkog liječenja je u izvjesnom procentu slučajeva vezana i za tzv. pseudoprogresiju bolesti: od najvećeg značaja je imati u vidu ovu činjenicu kako bi se ne samo primjenom RECIST nego i imuno RECIST kriterijuma, stanje pravilno ocijenilo i kako se pacijentu ne bi uskratilo pravo i mogućnost na dalje liječenje i njegov dobar ishod. Kliničke registracione studije koje kao konačan rezultat dokazuju značajan terapijski učinak određenih ljekova u metastatskom stadijumu maligne bolesti, vremenom napreduju tako što ulaze u trajale koji ispituju djelotvornost ovih ljekova u potpornom, adjuvantnom setingu kod pacijenata čija bolest je nakon analize, sabiranja i procjene velikog broja faktora, svrstana u grupu visokog rizika za rani relaps. Odlaganje relapsa (kako lokalnog tako i pojave metastaza), sterilizacija eventualno prisutnih mikrometastaza, a kao proizvod toga i produžavanje preživjjavanja bolesnika, osnovni su zadaci koje treba da ispuni adjuvantna terapija. U posljednje tri godine, tri najveće studije su u polje adjuvantog liječenja melanoma (jedna od njih sa petogodišnjim rezultatima praćenja i sa krivuljom stope procjene dugovremenog održavanja postignutog pozitivnog rezultata), uvele primjenu jedne monoimunoterapije, jedne dvojne kombinacije imunoterapeutika i jedne od tri aktuelno postojeće target, COMBO terapije u adjuvantno liječenje melanoma visokog rizika kliničkog stadijuma III.

18

Bez obzira da li je riječ o liječenju metastatske bolesti ili adjuvantnoj primjeni terapije, izbor pravog lijeka, za pravog pacijenta, u pravo vrijeme je “uslov bez koga ne” za najveći terapijski benefit. Analiza stadijuma bolesti, histoloških i imunohistohemijskih karakteristika kao parametara rizika za relaps bolesti i predikcije odgovora na terapiju, životna dob, (ne)postojanje komorbiditeta, preference pacijenta i dostupnost ljekova, čine odluku o najboljem tretmanu za svakog pojedinca izuzetno kompleksnom.

Liječenje ne samo da mora biti ciljano, nego mora biti i individualno skrojeno - “po mjeri” svakog bolesnika.

Pored djelotvornosti, rame uz rame sa njom po značaju stoji i bezbjedonosni profil ljekova koji se koriste kod melanoma.

Princip “primum non nocere” i u ovom slučaju ostaje zlatni standard. Hemioterapija, čiji rezultati liječenja jedva da se može reći da su postojali i to u minimalnom procentu, praktično se više ne primjenjuje u tretmanu metastatskog melanoma. Sporadično, može de dati temozolamid. Kada je riječ o adjuvantnom liječenju, primjena niskodozažnog roferona je takođe napuštena dok je primjena visokodozažnog uvijek i bila predmet rasprave, najčešće zbog velike toksičnosti.

Savremeni ljekovi, ciljane, “target” terapije, pojedinačni kao i kombinacije BRAF i MEK inhibitora, kao najčešće neželjene efekte imaju različite oblike promjena na koži. Najveći procenat ovih lezija je malog obima, javlja se u početku terapije a kasnije slabi i iščezava. Rijetko je potrebno ordinirati antihistaminike

ili kortikosteroide: za oralnu, parenteralnu ili lokalnu, kutanu primjenu. Sistemske alergijeske reakcije, krvarenja i smetnje u formi zamućenja vida su rijetke. Takođe je veoma rijetka i pojava nekog drugog oblika maligniteta kože. Fotoprotekcija suncu dostupnih dijelova kože je od najvećeg značaja u toku liječenja. Febrilnost je takođe dosta česta: može biti praćena dehidratacijom, superinfekcijom, elektrolitskim disbalansom i potrebom za hospitalnim liječenjem. U toku liječenja kod pacijenta osim opisanih simptoma i znakova kliničkog stanja, redovno pratimo i staus jetrenih enzima i elektrofiziološku funkciju srca, naročito eventualne promjene QT intervala. Primjena imunoterapije je kontraindikovana kod pacijenata sa autoimunim oboljenjima koji se liječe dugotrajno visokim dozama kortikosteroida i kod pacijenata kod kojih je urađena transplantacija i koji moraju biti na tretmanu imunosupresivima. Imunoterapeutici mogu dovesti do imunoloških oboljenja štitaste žlijezde, hipofize, pankreasa, jetre, bubrega, pluća, debelog crijeva, kože kao i neuroloških pormećaja koji inače spadaju u rijetke neurološke bolesti kakav je sindrom Guillain Barré. To je razlog da se u toku sprovođenja ovog oblika liječenja, kontinuirano moraju pratiti vrijednosti uree, kreatinina, šećera u krvi, transaminaza, elektrolita. Iako moguća, u praksi su ova neželjena djelovanja izuzetno rijetko izražena u

najvećem, četvrtom stepenu, što se naročito odnosi na febrilni pneumonitis (čiji ishod može da bude i fatalan) i colitis (koji može biti tako težak da je neophodno intenzivno liječenje i praćenje od strane gastroenterohepatologa). Stevens-Johnsonov sindrom sa toksičnom epidermalnom nekrozom kože i sluznica se rijetko može javiti u toku imunoterapije, rjeđe u toku primjene COMBO dubleta, naročito ako ne postoji vremenska distance između imunotretmana/COMBO tretmana i zračne, obično palijativne terapije. Tada dehidratacija, elektrolitski disbalans, prostracija i poremećaji srčanog ritma mogu da budu uzroci letalnog ishoda.

Konačno, da se podsjetimo i uporedimo današnje podatke sa onim na početku izlaganja: do 2011. godine, petogodišnje preživljavanje u IV stadijumu melanoma je bilo manje od 10%, a zahvaljujući savremenom načinu liječenja ono danas iznosi 30%, odnosno, nakon pet godina, svaki peti pacijent je živ. Pored toga, značajan benefit ostvaruje i adjuvantna terapija: poboljšanje dužine života kod pacijenata sa visokim rizikom za relaps je veće za 30 do 50%. Neoadjuvantna terapija, primjena sistemskog liječenja (imunoterapije) prije sprovođenja operativnog zahvata, je budućnost koja je počela i otvorila najnoviju stranicu poboljšanja ishoda liječenja za oboljele od melanoma.

Ovaj članak je sponzorisan Svi stavovi i informacije date u ovom tekstu su stavovi autora, a ne Glosarij CD

Literatura:

1. IARC, WHO, Latest global cancer data. Lyon, France, 15 December 2020.

2. Anthony J. Alberg, Noelle K. LoConte, Lewis Foxhall, Martin A. Weinstock, Scarlett Lin Gomez, Michael Francisco, E. Allyn Moushey, and Jeffrey E. Gershenwald, American Society of Clinical Oncology Policy Statement on Skin Cancer Prevention. ASCO special articles. JCO Oncology Practice. May 2020.

3. Lauren E. Davis, Sara C. Shalin & Alan J. Tackett Current state of melanoma diagnosis and treatment, Reiew Article Cancer Biology & Therapy, Volume 20, 2019. - Issue 11Published online: 01 Aug 2019.

4. Siddhartha Sood, Rahul Jayachandiran and Siyaram Pandey. Current advancements and novel strategies in the treatment of metastatic melanoma. Integr Cancer Ther Jan-Dec 2021;20:1534735421990078.doi: 10.1177/1534735421990078 5. Ahmad A Tarhini. The current state of adjuvant therapy of melanoma The Lancet Oncology Volume 21, ISSUE 11, P1394-1395, November 01, 2020.

Skraćenice:

AJCC: American Joint Committee on Cancer AD: axxillary dissection ASCO: American Society of Clinical Oncology. ASCO AD: axillary dissection BRAF: v-raf murine sarcoma viral oncogene homolog B1 c-Kit: the gene encoding the receptor tyrosine kinase protein known as tyrosine-protein kinase KIT, CD117 (cluster of differentiation 117) COMBO: kombinovana terapija BRAF i MEK inhibitorima CSEEMEG: Central and South-East European Melanoma Expert Group CTLA-4: cytotoxic T-lymphocyte-associated protein 4 EADO: European Association of Dermatological Oncology ESMO: European Society for Medical Oncology EUCAN: European Cancer Observatory GLOBOCAN: Global Cancer Incidence, Mortality and Prevalence IARC: International Agency for Research on Cancer) iRECIST: iRECIST for the objective monitoring of immunotherapies was published by the official RECIST working group in 2017.

MEK: drug that inhibits the mitogen-activated protein kinase kinase enzymes MEK1and/or MEK2 NICE: The National Institute for Health and Care Excellence NRAS: an enzyme that in humans is encoded by the NRAS gene PD-1 iPD-L1: are a group of checkpoint inhibitor anticancer drugs that block the activity of PD-1 and PDL1 immune checkpoint proteins present on the surface of cells. Immune checkpoint inhibitors are emerging as a front-line treatment for several types of cancer nd/or MEK2.

PET CT: positron emission tomography and computed tomography RECIST: Response evaluation criteria in solid tumors SLNB: Sentinel lymph node biopsy V600E i V660K: V600E is a mutation of the BRAF gene in which valine (V) is substituted by glutamic acid (E) at amino acid 600; V600K is another prevalent BRAF mutation at the same residue is V600K mutation in which the valine residue is replaced by a lysine through two nucleotide substitution WHO: World Health Organisation

19

Značaj psihološke podrške pacijentima oboljelim od onkoloških bolesti Damira Murić, diplomirani psiholog Institut za onkologiju Klinički Centar Crne Gore

Potreba za kontinuiranom brigom i psihološkom podrškom u zdravstvenom sistemu je prihvaćena širom svijeta, pa samim tim i u zdravstvenom sistemu Crne Gore. Primijenjena psihologija u onkologiji predstavlja široku oblast, gdje je cilj da se osobi koja oboli od maligne bolesti pristupi sa više aspekata, kako sa medicinskog, tako i sa psihološkog. U ovom slučaju, zdravstveni saradnici pristupaju pacijentu u onom dijelu u kojem medicina ne može da odgovori, a tiče se brige o emocionalnom stanju, mentalnoj dobrobiti, duhovnim aspektima, adaptiranju na novonastalu situaciju i prevenciji duševnih oboljenja, koje mogu nastati nakon stresnog stimulusa.

Rak je razarajuća bolest koja uzrokuje značajne psihološke probleme među pacijentima i njihovim porodicama. U posljednjih nekoliko decenija postoji sve više dokaza i naučnih radova koji ukazuju kakve psihološke posljedice izaziva dijagnoza raka. S obzirom da iz godine u godinu rastu brojke oboljelih od kancera, te se javlja samim tim i svjesnost ljudi kakva je to bolest, šta radi ljudskom tijelu i kakve su posljedice i prevalenca preživljavanja, oni koji obole od maligne bolesti sa svim informaci-

20

jama kojima raspolažu, dodatno se nalaze u stresu i na taj način negativno doprinose svom fizičkom i mentalnom stanju. Činjenica je da rak nije samo niz različitih stanja kroz koje bi osoba trebalo da prođe tokom liječenja, već je to jedno složeno i multidisciplinarno liječenje, vrlo stresan događaj sa značajnim psihosocijalnim implikacijama povezanim sa fizičkim, emocionalnim, duhovnim i međuljudskim dimenzijama. Svi aspekti života se pojavljuju u mislima oboljele osobe, od toga šta je sve bilo u prošlosti, kako funkcionisati u sadašnjosti, a šta će se dešavati u budućnosti. Takođe, šta će se dešavati sa porodicom, poslom, socijalnim kontaktima, svakodnevnim aktivnostima, finansijama i drugim životnim obavezama. Ništa manje važan aspekt nije i svjesnost postojanja, odnosno suočavanje sa mogućom smrtnošću, na koju čovjek nikada nije u potpunosti spreman, te sa samim suočavanjem šta se zapravo dešava, kako će teći liječenje, oporavak i dugotrajno preživljavanje, mogući recidivi ili prelaz na palijativnu njegu i mogući prestanak života. Dijagnoza maligne bolesti i dugotrajno zahtjevno liječenje predstavljaju krizne životne događaje koji mogu biti ozbiljna prijetnja emotivnoj stabilnosti.

Psihosocijalni uzročnici distresa tokom procesa suočavanja sa malignom bolešću uključuju emotivne reakcije poput tuge, bijesa, ljutnje, krivice. Psiholog ima ulogu da zajedno kroz proces liječenja sa pacijentom prepozna njegove potrebe i probleme kako bi se došlo do rješenja i mogućeg prevladavanja distresa.

Psiholog u radu sa onkološkim pacijentima evidentira očekivane i upadljive psihološke reakcije koje su se javile nakon dijagnostikovanja, tokom onkološkog liječenja i nakon liječenja. Očekivane psihološke reakcije mogu biti strah, uznemirenost, zabrinutost, osjećaj neizvjesnosti, šok, dok upadljive psihološke reakcije govore o tome da intezitet emocija i stanja koje osoba doživljava prevazilazi očekivane reakcije i vodi ka psihopatološkim simptomima koji mogu izazvati neki psihički poremećaj. Kada se govori o otporu prema liječenju, nesigurnosti i emotivnoj nestabilnosti u trenutku dijagnostikovanja bolesti, psiholog u velikoj mjeri ima značajnu ulogu u radu sa pacijentom primjenom određenih metoda koji će na kognitivnom nivou dovesti do racionalnijeg uvida i razumijevanja.

Mnogi pacijenti s karcinomom imaju problema s prilagođavanjem tokom liječenja. Postoje pacijenti koji ispoljavaju „normalne“ psihološke reakcije (npr. tugu i preokupaciju), do onih koji doživljavaju klinički značajnija stanja, koja se karakterišu nastankom anksioznosti, depresije ili drugih psihopatoloških stanja. U oba slučaja postoje određeni pristupi i metode koje se koriste u radu sa onkološkim pacijentima, sve u cilju da se ublaži psihološka patnja i bol izazvana iznenadnim stresnim događajem, i da se ojačaju lični kapaciteti osobe kako bi na adekvatniji način pronašla mehanizam prevladavanja novonastale situacije.

U psiho-onkološkom pristupu jedna od najvažnih metoda je savjetovanje kao saradnički postupak koji omogućava razvoj jedinstvenog i povjerljivog odnosa između pacijenta i stručnog lica. Psiholog pomaže pacijentu da bolje razumije osjećaje, svoje ponašanje, odnose sa drugima, situacije, mogućnosti izbora i odluka koje bi trebalo da donese. U ovakvim situacijama savjetovanje ima široku primjenu zato što pacijenti i njihovi članovi porodice se suočavaju sa višestrukim emocionalnim izazovima, moraju se prilagoditi raznim gubicima, poput gubitka dobrog zdravlja, finasijskog i profesionalnog gubitka, gubitka uobičajenih uloga u svojim porodicama i vezama, i slično. Psiholozi nastoje razumjeti prirodu pojedinca i njihova unutrašnja stanja, te zajednički sa osobom koja prolazi kroz jedno takvo teško životno iskustvo rade na procjenama emocionalnog, intelektualnog i ponašajnog funkcionisanja osobe, istražuju misli i osjećanja, te pomažu pacijentu da razvije efikasne načine suočavanja sa poteškoćama i sprovode promjene koje pružaju mentalnu dobrobit, a samim tim i ublažavanje prisutnih problema.

Psihoterapijski pristup rada pacijentu je još jedan vid pružanja psihosocijalne podrške nakon dijagnostikovanja, zato što na takav način stručni saradnik na dubljim nivoima radi sa pacijentima i mijenja loše obrasce i uvjerenja koja mogu da doprinesu lošijem ishodu liječenja.

Kroz psihoterapijski rad je moguće uspostaviti narušenu psihološku ravnotežu, prepoznati i prevazići simptome psihičkih problema i psihološke patnje, te učiti nove adaptivnije oblike ponašanja. Psihoterapijski rad se može odvijati kroz individualne razgovore, ali postoje modaliteti grupnog psihoterapijskog rada.

Grupne radionice pacijenata na hospitalnom tretmanu predstavljaju još jedan vid psihosocijalne podrške, gdje pacijenti sa uporedivim stadijumom bolesti prolaze kroz različite emocionalne treninge i razmjenu iskustava među sobom. Kroz ovakav vid psihološke podrške pacijentima se omogućava da lakše prođu kroz onkološko liječenje, da se očuvaju dobri resursi, osnaže oni djelovi ličnosti koji nemaju svoj puni kapacitet i da se prihvati novonastala situacija i pretvori u nešto što je konstruktivno. U ovakvim vidovima pružanja podrške i pomoći, jako je važno da se učesnici povežu između sebe i da razumiju da nisu jedini koji prolaze kroz poteškoće u prihvatanju bolesti, sam tok bolesti, emocionalne promjene, kao i brojne druge promjene u životnom funkcionisanju. U ovakvim pristupima omogućava se da se pacijenti osjećaju sigurno i da se osjećaju slobodni da izraze svoje emocije, misli i nade.

Takođe, veoma važan aspekt koji je koristan u radu sa onkološkim pacijentima, jeste spiritualna metodologija, koja pomaže u transformaciji jedinke kroz osvješćenje i integraciju potisnutih emocija. Spiritualnost može imati ogroman uticaj na zdravlje čovjeka i pospiješiti oporavak od traume i bolesti.

Za one pacijente koji su završili formalno liječenje i koji su identifikovani kao preživjeli, uz određene mjere kontrole i nadzora od strane ordinirajućih ljekara, psiholog takođe vodi brigu o mentalnom zdravlju i nakon izlaska pacijenta iz procedura liječenja. Podrška koja se pruža pacijentima koji se smatraju da su se izliječili od maligniteta, tiče se savjetovanja koje uključuje pitanje životnog stila. Psiholog i pacijent mogu nastaviti saradnju kroz psihološku podršku, praćenje i osnaživanje za vraćanje zajednici i promjeni životnih navika koje nisu bile adekvatne prije nego je započeto liječenje. Čovjek je složeno biće. Ne može se definisati kroz par osobina i par životnih situacija. Sve dok ljudsko biće ne osjeti prisustvo moguće smrti i ne nađe se u situaciji u kojoj mnogo toga zavisi od drugih ljudi oko njega, ne možemo adekvatno reći da poznajemo u potpunosti ljudsku strukturu i njegove načine funkcionisanja. Ali čovjek je i iznenađujuće prilagodljivo biće, koje u sebi može posjedovati izrazito veliku hrabrost, postojanje, sposobnost mijenjanja i prilagođavanja, a tu psiholog svojim stručnim metodološkim pristupima i tehnikama može veoma da doprinese, te s toga psihološka pomoć i prisustvo stručnog lica je od esencijalne važnosti.

21

U Italiji se godišnje popije 95 litara flaširane negazirane vode po glavi stanovnika i po tome su prvi u svijetu.

Prognozira se da će do 2050. godine na svijetu živjeti devet milijardi ljudi.

Žene više privlače muškarci koji su dobri sa djecom i psima.

Osjećaj umora i pretjeran unos kofeina može da dovede do dehidracije kože.

Poljubac može biti 10 puta bolji od morfijuma u smanjenju bola.

Mali prst na ruci za oko 50 odsto doprinosi ukupnoj jačini šake.

Životni vijek kose na glavi varira od dvije do četiri godine.

22

Čovjek prije nego što krene da kašlje udahne 5 puta više vazduha nego što je uobičajeno. Pritisak u plućima poveća se za faktor 20, pa vazduh iz njih izađe brzinom koja može da se mjeri onom kojom borbeni avioni probijaju zvučni zid.

Ljudi u starom Rimu vjerovali su da će najviše živjeti 25 godina.

Osobe koje imaju bar jednu sestru sklonije su optimizmu i boljoj komunikaciji sa drugima.

Bebe imaju više kostiju od odraslih ljudi.

Odrasli u tijelu imaju 206 kostiju, a kostur tek rođene bebe ima približno 300 različitih komponenti koje su mješavina kostiju i hrskavice.

Nije moguće udahnuti kroz nos i pričati u isto vrijeme.

Celer je slavan po tome što ima tzv. negativne kalorije. Naše tijelo će potrošiti više kalorija na žvakanje i varenje nego što ih ima u celeru.

Čovečiji mozak mijenja veličinu i težinu.

Mozak bebe uveća se do odraslog doba tri puta i dostigne težinu od oko 1500 grama. Sljedećih 30 godina života mozak se smanjuje i postaje lakši za čak pola kilograma.

23

Klinički centar uveo još jednu novu proceduru: rotacionu aterektomiju kod krvnih sudova donjih ekstremiteta Nabavkom novog aparata za rotacionu aterektomiju (rotoablatora), u Kliničkom centru Crne Gore (KCCG) uspješno je izvedena endovaskularna procedura metodom rotoablacije kod tri pacijenta. Radi se o pacijentima koji su imali teška oštećenja krvnih sudova donjih ekstremiteta. Ova metoda se do sada u KCCG koristila samo kod kardioloških pacijenata, odnosno kod oboljenja krvnih sudova srca. Nabavkom novog, tehnološki veoma naprednog aparata namijenjenog za vaskularne pacijente, po prvi put je primijenjena i kod začepljenja krvnih sudova nogu.

Ovu intervenciju izveo je tim KCCG, na čelu sa interventnim radiologom dr Vesnom Sjekloćom Ivanović, uz podršku interventnog radiologa iz Instituta za kardiovaskularne bolesti Dedinje iz Beograda, prof. dr Draganom Sagićem.

Ovim povodom prof. dr Dragan Sagić je izrazio zadovoljstvo saradnjom sa timom iz KCCG. Kazao je da je u KCCG urađena prva intervencija gdje je korišćena periferna rotablacija.

- Ovo je jako važno što je urađeno zbog toga što i u regionu vrlo malo centara to radi. Beograd je počeo prije dvije godine i evo ja sam ovdje, danas, prisustvovao intervencijama koje su od velikog značaja i omogućavaju liječenje najkompleksnijih bolesnika sa okluzijama na superficijalnim arterijama i arterijama ekstremiteta. Tim koji predvodi koleginica Ivanović je potpuno osposobljen, i srednji kadar, tako da u potpunosti mogu da sprovode ove intervencije i nadalje, kao i sve druge intervencije koje se inače rade u Kliničkom centru u Podgorici - kazao je prof. Sagić.

Dr Vesna Sjekloća Ivanović se zahvalila prof. dr Sagiću na dugogodišnjoj uspješnoj saradnji i podršci za uvođenje novih procedura kao i edukaciji, kako je kazala, naših mladih ljekara.

Ona je takođe istakla da se nada da će KCCG biti u mogućnosti da primi sve veći broj pacijenata koji će biti zbrinuti ovom, veoma zahtjevnom procedurom. Zahvalna zbog nabavke rotoablatora, ona je uvjerena da će i ubuduće imati punu podršku i razumijevanje menadžmenta KCCG.

24

- Na Klinici za bolesti srca i krvnih sudova urađene su juče u popodnevnim satima dvije nove procedure koje podrazumijevaju korišćenje novog instrumenta (rotablatora) koji smo do sada inače koristili samo u koronarnim intervencijama - kazala je dr Sjekloća Ivanović, pripremajući se za izvođenje navedene intervencije i kod trećeg pacijenta. - Ovaj instrument počeli smo da koristimo i u liječenju bolesti začepljenja krvnih sudova i donjih ekstremiteta - rekla je dr Ivanović.

Jedan od tri pacijenta kod koga je urađena rotoablacija, Miodrag Vukčević, izrazio je zahvalnost, kako je istakao, na lijepom prijemu u našoj ustanovi i odnosu ljekara. - Zahvaljujem se puno ekipi, na čelu sa Vesnom Sjekloćom Ivanović, i uz pomoć dr Sagića iz Beograda.

Pacijent Vukčević bio je pozitivno iznenađen opremom koju posjeduje naša ustanova kao i osobljem, posebno timom koji je izvelo intervenciju. - I ove najmodernije mašine ne bi bile ništa da nije bilo obučenih ekipa. Bio je to spoj mladosti i iskustva što me, kao starijeg čovjeka, najviše zadovoljava i interesuje. Bez mladosti nema ništa - zaključio je Vukčević.

Klinički centar Crne Gore Služba za odnose sa javnošću

UVEITISI KOD DJECE Dr Nataša Pojužina, oftalmolog Institut za bolesti djece Klinički centar Crne Gore

Uveitisi su zapaljenja uvealnog trakta tj. srednjeg omotača oka ili sudovne opne (dužice, cilijarnog tijela i sudovnjače).

Uveitisi se najčešće javljaju kod mlađe, radno sposobne populacije i djece. Obično su hroničnog recidivirajućeg toka, najčešće bilateralne lokalizacije. Mogu biti izolovano očno oboljenje ili udruženi sa sistemskim bolestima. Imaju veliki sociomedicinski značaj zbog značajnih funkcionalnih oštećenja vida.

Oni su odgovorni za 10 % sljepila u svijetu.

Sigurna etiologija uveitisa se može dokazati kod jedne trećine oboljelih, kod jedne trećine se ne može dokazati etiologija, dok kod jedne trećine se može govoriti o vjerovatnoj etiologiji.

Utvrđivanje etiologije uveitisa je od značaja za primjenu adekvatne terapije.

U dječjem uzrastu uveitisi su često udruženi sa juvenilnim idiopatskim artritisom (JIA), što zahtjeva redovno praćenje i liječenje takvih pacijenata od strane pedijatra - reumatologa i oftalmologa. Prednji uveitis se često javlja kod djece koja imaju JIA, posebno oligoartikularni oblik, koji zahvata manje od 5 zglobova (najčešće koljena i skočni zglob). Ako se problem na oku ne prepozna blagovremeno i ne liječi onda dolazi do ozbiljnih komplikacija na oku sa trajnim posljedicama po vid. Zato je blagovremeno prepoznavanje ovog problema od izuzetne važnosti.

Potrebno je ovu djecu što ranije poslati na oftalmološki pregled, radi pravovremenog otkrivanja i liječenja uveitisa. Pregledi se obavljaju na svaka tri mjeseca kroz duži vremenski period.

Ukoliko dijete već ima uveitis onda je period kontrole u skladu sa oftalmološim nalazom i preporukom oftalmologa. Važno je napomenuti da artritis i uveitis mogu da postoje i nezavisno, zato su potrebni periodični pregledi oftalmologa, radi pregleda

na biomikroskopu, čak i kada se artritis potpuno smirio, jer upala očiju može da se aktivira iako upala zglobova nije aktivna. Iridociklitis (upala dužice i cilijarnog tijela) se karakteriše naizmjeničnim smjenjivanjem mirnih faza i perioda aktivne upale, koji su nezavisni od toka artritisa. Iridociklitis obično počinje istovremeno kada i artritis, ili se javlja kasnije. U rjeđim slučajevima uveitis prethodi upali zglobova, i ti pacijenti imaju najlošiju prognozu što se tiče oka.

Podjela Uveitisa prema lokalizaciji, kliničkom toku i etiologiji U zavisnosti od lokalizacije patološkog procesa u uvei, uveitisi se dijele na: prednje, intermedijalne, zadnje i cijele uvee.

Ukoliko je zapaljenski proces kod prednjeg uveitisa lokalizovan samo u dužici govorimo o iritisu. Ako je zapaljenje prisutno samo u cilijarnom tijelu, riječ je o ciklitisu. A ako je upalni proces zahvatio cijelu prednju uveu onda govorimo o iridociklitisu. Intermedijalni uveitis predstavlja zapaljenski proces lokalizovan u bazi staklastog tijela, prednjoj horoidei, iza zupčaste linije i u predjelu pars plana cilijarnog tijela. Zadnji uveitis predstavlja zapaljenje horoidee, i obično je udruženo sa zapaljenjem retine (horioretinitis ili retinohoroiditis), vrlo rijetko se javlja izolovano. Panuveitis predstavlja zapaljenje svih dijelova uvealne opne - dužice, cilijarnog tijela i sudovnjače.

Kliničke karakteristike uveitisa su zasnovane na kliničkoj slici i toku uveitičnog procesa. Uveitisi mogu biti akutni i hornični, u zavisnosti od dužine trajanja zapaljenskog procesa. Akutni uveitis nastaje naglo i traje do tri mjeseca, a hronični traje duže

25

od tri mjeseca. I akutni i hronični uveitis mogu da recidiviraju i to je jedna od osnovnih karakteristika uveitisa.

Prema etiologiji uveitisi mogu biti infektivni i neinfektivni. Infektivni uveitisi mogu biti uzrokovani različitim patogenim agensima – bakterijama, virusima, gljivicama, parazitima.

Infektivni uveitisi mogu biti egzogeni ili endogeni, u zavisnosti od toga na koji način patogeni agens dospijeva u oko. Neinfektivni uveitisi su endogeni uveitisi. Oni se javljaju u sklopu sistemskih bolesti vezivnog tkiva, zapaljenskog reumatizma, sistemskih granulomatoza, sistemskih vaskulitisa, antifosfolipidnog sindroma, multiple skleroze i dr.

Klinički znaci prednjeg uveitisa su cilijarna hiperemija, Tyndallov fenomen, ćelijski elementi u očnoj vodici, orošenje i precipitati na endotelu rožnjače, ćelijski elementi u staklastom tijelu, čvorići na dužici, zadnje sinehije i drugo. Komplikacije uveitisa na prednjem segmentu oka su: pojasna degeneracija rožnjače, priraslice između dužice i sočiva, katarakta (zamućenje sočiva), povišen intraokularni pritisak (sekundarni glaukom) i drugo. Komplikacije prednjih uveitisa na zadnjem segmentu oka su: cistoidni edem makule, ruptura retine, ablacije retine i drugo.

Klinička manifestacija bolesti Glavni simptomi kod akutnog prednjeg uveitisa su crvenilo oka, fotofobija, bol u oku i pad vida ili mutan vid.

Klinička slika uveitisa zavisi od aktivnosti uveitičnog procesa (da li je u pitanju akutni ili hronični oblik), kao i od lokalizacije zapaljenskog procesa u uvelanom traktu. Kod akutnih prednjih uveitisa simptomatologija nastaje naglo, i prisutni su svi nadražajni simptomi: epifora (suzenje oka), fotofobija (pacijentu smeta svjetlost) i blefarospazam (teže spontano otvaranje kapaka), kao i bol u oku i crvenilo oka (cilijarna hiperemija vežnjače). Pored toga, oštrina vida je smanjena ili pacijenti imaju mutan, nejasan vid.

Hronični prednji uveitisi mogu da budu asimptomatski ili su simptomi slabo izraženi (blago crvenilo oka, bez fotofobije i bolova).

Akutni prednji uveitis sa hipopionom – gnojnom kolekcijom u prednjoj komori

Akutni prednji uveitis

26

Hronični prednji uveitis sa zadnjim sinehijama

Intermedijalni uveitis je hronično zapaljenje u predjelu pars plana cilijarnog tijela, periferne retine i horoidee ispod nje.

Najčešće je bilateralan, češći je kod mlađih osoba nego kod starijih. Intermedijalni uveitis je česta klinička manifestacija kod osoba sa sarkoidozom i multiplom sklerozom. Klinički simptomi su pad vida (magla pred očima) i pokretna zamućenja. Klinički znaci intermedijalnog uveitisa su: vitritis, periferni retinalni vaskulitis, snježne loptice i sniježni nanosi (snow balls, snow bank) lokalizovani u donjim djelovima staklastog tijela. Komplikacije intermedijalnih uveitisa su: cistoidni edem makule, stvaranje preretinalnih membrana u makuli, stvranje ciklitičnih membrana, vitreoretinalne trakcije, ablacija retine.

Zadnji uveitis je zapaljenje horoidee. Najčešće je udruženo sa zapaljenjem retine. Ukoliko je zapaljenskim procesom zahvaćena i papila vidnog živca onda govorimo o neuroretinitisu. Što se tiče simptomatologije kod zadnjih uveitisa nema crvenila ni bolova u oku. Prisutni su pad vida, u vidu magle pred očima, zbog zamućenja u staklastom tijelu, kao i promjene u vidnom polju, u zavisnosti od lokalizacije zapaljenskog procesa. Ukoliko je prisutan bol pri pokretima oka to stvara sumnju na zahvaćenost vidnog živca zapaljenskim procesom. Klinički znak akutnog horioretinitisa (zadnjeg uveitisa) je sivo-žućkasti, nejasno ograničeni infiltrat u dubljim slojevima horioretine. Stari horioretinitis izgleda kao jasno ograničena, više ili manje pigmentovana ili bijela promjena atrofičnog izgleda, nekada ispunjena vezivnom proliferacijom. Komplikacije kod zadnjih uveitisa su: cistoidni edem makule, ishemija makule, epiretinalne membrane, neovaskularizacija na retini i horoidei, ablacija retina, atrofija vidnog živca, komplikovana katarakta.

Panuveitis predstavlja zapaljenje cijele uvee. Može biti endogeni i egzogeni. Endogeni može biti infektivne i neinfektivne

Oftalmološki pregled je neophodan kod svakog djeteta koje se javi kod pedijatra sa simptomima crvenog oka, bolom u oku ili mutnim vidom!

Pravovremena dijagnoza i što ranije započeto liječenje uveitisa daju mogućnost za bolju prognozu (uspješniji ishod liječenja).

S obzirom da i neka druga oftalmološka oboljenja mogu dati sličnu simptomatologiju kao uveitisi, samo i isključivo oftalmolog može, na osnovu oftalmološkog pregleda, utvrditi o kojoj vrsti oboljenja oka se radi u konkretnom slučaju. prirode, dok je egzogeni panuveitis infektivne prirode i može nastati poslije traume ili operativnog liječenja. Kod panuveitisa postoje klinički znaci i simptomi i prednjeg i zadnjeg uveitisa.

Klinička slika je teža, funkcionalni ispadi i komplikacije mogu biti veće.

Prilikom postavljanja dijagnoze uveitisa jako je bitno uzeti detaljnu anamnezu, koja može uz klinički nalaz da nam ukaže na etiologiju uveitisa, i usmjeri ispitivanja u tom smislu.

Dijagnostički postupci kod uveitisa su: anamneza, oftalmološki pregled, dopunska oftalmološka ispitivanja (ultrazvuk oka, OCT – optička koherentna tomografija, FA – fluoresceinska angiografija, elektrofiziološka ispitivanja oka – KVP (kompjuterizovano vidno polje, VEP (vidni evocirani potencijali), ERG (elektroretinografija), EOG (elektrookulografija), laboratorijska ispitivanja (hematološka, biohemijska, imunološka), serološka ispitivanja, radiografska ispitivanja (RTG pluća, sinusa, zuba, sakroilijačnih zglobova, kičme i drugih zglobova, NMR, CT), konsultativni pregledi drugih specijalista, ispitivanje uzoraka tečnosti i tkiva oka.

Liječenje Uveitisa Liječenje uveitisa ima za cilj da zaustavi inflamatorni proces u oku (uvei) i spriječi ili smanji razvoj komplikacija, koje imaju posljedice po vid. Terapija uveitisa zavisi od toga da li je uveitis infektivne ili neinfektivne etiologije. Infektivne uveitise treba liječiti odgovrajućim antibioticima, antivirusnim, antigljivičnim i antiparazitarnim ljekovima, u zavisnosti od vrste patogenog uzročnika. Primjena kortikosteroida u liječenju infektivnih uveitisa je indikovana samo uz kauzalnu antiinfektivnu terapiju. Uveitisi su imunološka reakcija u oku na patogene agense koji se nalaze u oku ili u organizmu, van oka, u fokusu, zato terapija uveitisa ima za cilj supresiju imunskog odgovora i saniranje fokusa.

U liječenju neinfektivnih uveitisa postoje tri koraka: Prvi korak predstavlja uvođenje kortikosteroidne terapije.

Kortikosteroidi se mogu primjenjivati lokalno masti, kapi, ulja) uz dodatne midrijatike i/ili cikloplegike i nesteroidne antiinflamatorne ljekove (NSAIL), periokularno (peribulbarne, subkonjunktivalne i subtenonijalne injekcije kortikosteroida) i/ili sitemski (tablete, intravenske ili intramuskularne injekcije, infuzije kortikosteroida). Kada je potrebna sistemska primjena kortikosteroida, terapiju treba početi visokim dozama koje se održavaju 2 do 4 nedjelje, a potom se doza smanjuje postepeno.

Drugi korak u liječenju neinfektivnih uveitisa predstavlja uvođenje imunosupresivne terapije (metotreksat, mikofenolat mofetil, azatioprin, ciklosporin, ciklofosfamid). U slučaju da 2 – 4

nedjelje nakon primjene visokih doza kortikosteroida nije došlo do poboljšanja procesa, potrebno je primijeniti imunosupresivnu terapiju. Imunosupresivni ljekovi mogu biti prvi korak u liječenju uveitisa kod pacijenata kod kojih su kortikosteroidi kontraindikovani zbog nekih sistemskih bolesti i stanja. Takođe, imunosupresivi mogu biti prva terapijska linija kod teških oblika uveitisa koji su povezani sa pojedinim sistemskim bolestima. U liječenju neinfektivnih uveitisa kod djece, od pomenutih imunosupresivnih ljekova, najčešće se primjenjuje metotreksat, u vidu tableta, subkutanih ili intramuskularnih injekcija, uz obavezno uzimanje i folne kiseline. Prije uvođenja imunosupresivne terapije, a potom jednom mjesečno (tokom prvih 6 mjeseci terapije), a zatim na tri mjeseca (tokom dalje terapije) potrebno je kontrolisati: CRP, SE, kompletnu krvnu sliku, hepatogram (AST, ALT, GGT, alkalna fosfataza, bilirubin), glikemiju, ureu, kreatinin, kalijum, urin i Quantiferon gold test (prije početka terapije, a potom jedanput godišnje). U slučaju ozbiljnijih infekcija kao i infekcija herpes virusima ili patoloških laboratorijskih nalaza, lijek treba privremeno obustaviti. Primjena živih vakcina je kontraindikovana tokom liječenja metotreksatom. Sunčanje nije preporučljivo.

Primjena imunosupresivne terapije zahtijeva blisku saradnju oftalmologa sa pedijatrom - reumatologom.

Treći korak u liječenju neinfektivnih uveitisa predstavlja uvođenje biološke terapije. Ljekovi iz ove grupe se koriste kada imunosupresivna terapija nije dala zadovoljavajući rezultat ili postoje značajni neželjeni efekti. Treba napomenuti da imunosupresivni ljekovi postižu terapijski efekat tek nakon tri mjeseca primjene. Ukoliko se adekvatan klinički efekat ne postigne nakon 6 mjeseci od uključivanja imunosupresivne terapije, potrebno je uvesti biološku terapiju. Kod nas jedini odobreni lijek iz ove grupe za liječenje neinfektivnih uveitisa kod djece je adalimumab.

Lijek se primjenjuje potkožno, a doza lijeka u terapiji uveitisa kod pedijatrijskih pacijenata zavisi od njihove tjelesne težine.

Prije započinjanja terapije potrebno je uraditi Quantiferon gold test, serologiju na HBV, HCV, HIV i isključiti multiplu sklerozu kod intermeijalnog uveitisa. Tokom liječenja potrebno je na 2 do 4 nedjelje kontrolisati: kompletnu krvnu sliku, leukocitarnu formulu, CRP, ALT, AST, GGT, ureu, kreatinin, glikemiju, albumine, urin i jednom godišnje Quantiferon gold test i serologiju na HBV. Primjena živih vakcina je kontraindikovana tokom liječenja biološkom terapijom. Kao i prilikom primjene imunosupresivne terapije, u slučaju ozbiljnih infekcija, kao i infekcija herpes virusima ili patoloških laboratorijskih nalaza, potrebno je privremeno obustaviti primjenu biološke terapije. Kod djece oboljele od uveitisa biološka terapija se koristi u kombinaciji sa imunosupresivnim ljekovima (metotreksatom).

27

JUVENILNI IDIOPATSKI ARTRITIS Dr Tamara Živković, pedijatar Institut za bolesti djece Klinički centar Crne Gore

Juvenilni idiopatski artritis (JIA) je najčešća reumatska bolest u djece i jedna od najčešćih hroničnih bolesti koja uzrokuje kratkotrajnu ili dugotrajnu invalidnost Prema definiciji to je bolest koja započinje prije navršene 16 godine života (juvenilni), nepoznate je etiologije (idiopatski), a odlikuje se upalom jednog ili više zglobova koja traje najmanje 6 nedjelja (artrtis).

Za ovu bolest se zna više od 100 godina, ali uzroci njenog nastanka su još uvijek nedovoljno poznati. Brojne studije su pokazale da je u osnovi poremećaj imunskog odgovora, pokrenut djelovanjem faktora spoljašnje i unutrašnje sredine (virusi, bakterije, hormoni, trauma, stres) kod genetski predisponiranog djeteta.

Iz anamneze se često dobija podatak o povredi koja je prethodila upali zgloba. Fizička trauma može da bude lokalni, provokativni faktor, koji će kod predodređene osobe dovesti do kliničkih manifestacija artrtisa, ali nije jedini uzrok.

Posmatrajući cjelokupnu pedijatrijsku patologiju, JIA nije često oboljenje, prevalenca iznosi 1 na 1000 djece. Rijetko se javlja prije 6 mjeseca života, a najčešće između 1-3 godine.

Dva puta češće obolijevaju djevojčice nego dječaci.

U samom zglobu dolazi do upalne reakcije, zbog čega sinovijalna membrana, koja obavija zglob, zadebljava, dok se tečnost unutar zgloba povećava. Navedene promjene dovode do otoka zgloba i okolnih mekih tkiva, te do pojave bola na dodir i pri pokretu zgloba, a koža iznad njega je topla. To dalje dovodi do ukočenosti i ograničene pokretljivosti zgloba, pogotovo ujutru (jutarnja ukočenost).

Klinička slika Klinička slika JIA je veoma šarolika. Osim na zglobovima, bolest se može ispoljiti i na oku, srcu, koži, rjeđe na drugim organima, sa potencijalnim sekvelama samo na očima i zglobovima.

28

Dijete drži zglob u zgrčenom položaju (semifleksiji), jer je to položaj u kome se bol najmanje osjeća. Često se dešava da,

zbog upalnog procesa, dolazi do bržeg rasta okrajaka kosti i nejednakosti u dužini noge koja je zahvaćena upalom. Mlađe dijete neće znati da objasni šta ga boli i smeta, pa može biti razdražljivo, plačljivo, odbijaće da hoda, trči, tražiće da se nosi ili vozi u kolicima.

Najozbiljniju vanzglobnu manifestaciju predstavlja hronični iridociklitis, koji može ostaviti trajne sekvele, posebno ukoliko počne prije 7. godine života, pa su potrebne redovne kontrole spalt-lampom kod oftalmologa na 3-6 mjeseci.

Postoji nekoliko oblika JIA, koji se razlikuju: na osnovu broja zahvaćenih zglobova (oligoartikularni - upala najviše 4 zgloba i poliartikularni - upala 5 i više zglobova) i na osnovu prisustva opštih znakova bolesti kao što su: povišena temperature, ospa, znaci upale unutrašnjih organa i drugo.

Trenutno važeća klasifikacija ILAR-a (International League Against Rheumatism) je ustanovljena prema simptomima koji se javljaju tokom prvih 6 mjeseci trajanja bolesti, pa tako razlikujemo: oligoartikularni oblik, sistemski oblik, poliartikularni oblik RF pozitivan, poliartikularni oblik RF negativan, psorijazni artrtis, artrtis udružen sa entezitisom i nediferentovani artritis.

Dijagnoza se postavlja na osnovu kliničke slike i dužine trajanja simptoma i znakova bolesti (minimalno 6 nedjelja).

Period od 6 nedjelja je potreban da bi se isključili drugi oblici artrtisa, npr. artrtisi koji prate različite infekcije. Takođe, potrebno je uraditi određene laboratorijske analize. Na osnovu njih može da se procjeni: koliko je bolest aktivna, da li postoji rizik za nastanak komplikacija kao što je hronični iridociklitis, kako djeluje terapija, toksično dejstvo ljekova itd. Treba naglasiti da nema specifičnog laboratorijskog testa koji bi bio patognomoničan

i ključan za dijagnozu JIA, pa se dijagnoza, kao i odluka o liječenju zasnivaju više na kliničkim manifestacijama, nego na laboratorijskim testovima.

Liječenje juvenilnog idiopatskog artritisa Cilj liječenja je ublažiti bol i ukočenost, zaustaviti upalu da se spriječi oštećenje zglobova i drugih organa zahvaćenih upalom, poboljšati pokretljivost, kako bi se omogućio normalan rast i razvoj djece sa JIA. Tretman JIA se zasniva na primjeni ljekova, koji smanjuju upalu i na fizikalnoj terapiji, koja ima za cilj da održi funkciju zgloba i spriječi nastanak njihovog deformiteta.

Farmakološki pristup liječenju JIA-a sastoji se od nekoliko koraka, po principu "korak više" (step-up). Na prvom mjestu se nalaze nesteroidni antiinflamatorni ljekovi (NSAIL): ibuprofen, naproksen, indometacin. Ako pacijent ne odgovori na takvo liječenje, prelazi se na drugu liniju, koja uključuje ljekove koji modifikuju tok bolesti (DMARD): metotreksat, sulfasalazin. Terapijski efekat ovih ljekova postaje uočljiv tek nakon nekoliko nedjelja ili mjeseci liječenja. Kortikosterodi se koriste kao vezna terapija, kojom se premošćuje vrijeme, dok se ne ispolji efekat ljekova druge linije.

Mogu se primjenjivati intraartikularno ili sistemski.

Međutim, ukoliko bolest i dalje napreduje, naredna stepenica za liječenje su biološki ljekovi. Biološki ljekovi djeluju protiv produkata upale tzv. citokina, pa razlikujemo blokatore faktora nekroze tumora -TNF, blokatore interleukina: IL 6, IL-1Ra itd. Njihovim uvođenjem u terapijske algoritme značajno se smanjio broj pacijenata sa teškim funkcionalnim oštećenjima. U našoj zemlji registrovani biološki ljekovi za liječenje JIA su: adalimumab-Humira, etanercept-Enbrel i tocilizumab-Actemra.

Dužina liječenja nije jasno određena, budući da bolest ima nepredvidiv tok u kojem se mogu smjenjivati periodi mirne i periodi aktivne bolesti. Kad se artrtis potpuno smiri, laboratorijske analize su u granicama normale, iridociklitis je neaktivan, treba nastaviti terapiju još najmanje 6-12 mjeseci ili duže. Kad su u pitanju biološki ljekovi, oni se primjenjuju najkraće 2 godine.

Budući da se radi o hroničnoj bolesti, jako je važna saradnja pedijatra (reumatologa) i roditelja, dobra edukacija i dostupnost terapije.

Djetetu se treba omogućiti redovno pohađanje školske nastave, adekvatna fizička aktivnost te djetinjstvo uz što manje restrikcija.

29

JUVENILNI IDIOPATSKI ARTRITIS - ka adultnoj dobi Dr Rifat Međedović, internista – reumatolog Klinički centar Crne Gore

Svakodnevna reumatološka praksa u adultnoj dobi je pokazala da liječenje mlade osobe sa juvenilnim idiopatskim artritisom (JIA) predstavlja izazov iz više razloga, sa nekoliko specifičnosti u kliničkom, dijagnostičkom i terapijskom pristupu.

Kada je u pitanju juvenilni idiopatski artritis (JIA), najveće izazove predstavljaju: - različiti klinički obrasci JIA, - efikasan i bezbjedan terapijski pristup, - edukacija djece i njihovih roditelja, - različita prognoza i potencijalne komplikacije podgrupa JIA, - planiranje tranzicionog plana praćenja i liječenja u odrasloj dobi.

JIA zapravo predstavlja heterogenu grupu hroničnih artritisa, i dijagnoza se najčešće postavlja per exclusionem (metodom isključenja). JIA se definiše kao hronični artritis nepoznatog porijekla, u trajanju dužem od 6 nedjelja i kod osoba mlađih od 16 godina. Sve pomenuto predstavlja dijagnostičke kriterijume, pri čemu je za postavljanje dijagnoze JIA potrebno postojanje 3 od 3 kriterijuma.

Svaka od pogrupa JIA se može svrstati u 2 grupe: sistemski i nesistemski oblik, a velika heterogenost karakteristika se ogleda u sljedećoj tabeli. (Pogledati Tabelu 1.)

Napomena: neklasifikovani JIA ne zadovoljava kriterijume niti za jedan oblik ili zadovoljava kriterijume za 2 ili više navedenih oblika JIA. Kompleksnost u postavljanju dijagnoze JIA predstavlja

30

veliki broj stanja i oboljenja u samoj diferencijalnoj dijagnozi bolesti: - monoartikularni artritis – septični artritis, reaktivni artritis, maligniteti (leukemija, neuroblastom), hemofilija, trauma, sarkoidoza, vilonodozni sinovitis, - poliartikularni artritis – enteropatijski artritis, sistemski eritemski lupus, lajmska bolest, familijarni hipertrofični sinovitis, mukopolisaharidoze, - sistemski oblik – infekcije, inflamatorna bolest crijeva, sistemske bolesti vezivnog tkiva, vaskulitisi, Kastelmanova bolest, familijarna mediteranska groznica, hiper IgD sindrom.

Za reumatologa u odrasloj reumatološkoj praksi reumatološki pregled pacijenta sa JIA nije uobičajen. Sve od simptomatologije i podataka o bolovima u zglobovima, bolnim otocima zglobova, jutarnjoj ukočenosti, kao i konzistentnost dobijenih podataka o pomenutim, pa do otoka na mjestu sjedenja, hramanje itd.

Nameće se i neophodnost poznavanja muskuloskeletnog razvoja, normalnosti i abnormalnosti skeletnog razvoja uz varijacije istog.

Osim toga, trebaju se i moraju poznavati efekti JIA na rast skeleta, linearni rast i nastanak deformiteta.

Nakon potvrde dijagnoze jednog od oblika JIA potreban je više nego precizan, i prije svega bezbjedan pristup u izboru terapije. Sve to imajući u vidu da se radi o mladim osobama, kod kojih je rast i razvoj (kako psihički tako i fizički) još uvijek u toku, imajući takođe u vidu da se radi o mladim osobama koje tek trebaju da planiraju i ostvaruju svoje životne puteve, školovanje, posao,

Tabela 1.

Oligoartritis

RF- poliartritis

RF+ poliartritis

Sistemki

Dob

1-3 god.

Dualni pik

2 godine

Pol Febrilnost Uveitis Entezitis Daktilitis RF+ ANA+ HLA B27+

Ž>M Ne Asimptomatski Ne Rijetko Ne Većina Ne

Ž>M Ne Asimptomatski Ne Ne Ne Većina Ne

Adolescentni uzrast Ž>M Ne Rijetko Ne Ne Da Rijetko Ne

Podjednako Da Rijetko Ne Ne Ne Rijetko Ne

Entezitis povezani artritis Adolescentni uzrast M>Ž Ne Akutni Da Da Ne Rijetko Tipično

Psorijazni artritis Dualni pik Ž>M Ne Asimptomatski Rijetko Da Ne Većina Rijetko

J Rheum Dis Vol.24 No3 June 2017.

planiranje potomstva itd. Farmakokinetski profil ljekova koji se koriste u liječenju hroničnih artritisa u pedijatrijskoj i adolescentnoj dobi je drugačiji, te su doze ljekova nerijetko drugačije (metotreksat, sulfasalazin, biološki ljekovi itd). Osim toga, sama komplijantnost djece i njihovih roditelja je izuzetno složena kategorija. Svakako da je potrebno mnogo više energije u radu pedijatrijskog reumatologa, kasnije adultnog reumatologa, u edukaciji djece i njihovih roditelja o samoj bolesti JIA, kao i vrsti terapije i očekivanom terapijskom rezultatu. Imajući u vidu nemogućnost da se da odgovor na pitanje da li će bolest ući u remisiju, i koliko će ta remisija trajati, nameće se veliki broj pitanja upućenih ljekarskim profesionalcima od strane djece i njihovih roditelja. Da li će neki lijek izazvati neželjni efekat, i još važnije, da li je taj neželjeni efekat reverzibilan ili ne, samo su još neka od dodatnih pitanja, koja ipak zahtijevaju veći angžman u edukacionom smislu nego li kada je odrasla reumatološka praksa u pitanju.

I pored svega navedenog, u stručnom medicinskom i reumatološkom smislu, najzahtjevnije je ispratiti prognostički profil pojedinih oblika JIA, što bi trebalo da nam da odgovor na pitanje o potencijalnim i očekivanim komplikacijama bolesti. Svaki od oblika JIA nosi različitu prognozu u pedijatrijskom uzrastu, a takođe i u adultnom uzrastu, i svaki od oblika JIA može odgovarati nekom od hroničnih artritisa u odrasloj dobi, ali i ne mora: 1. sistemski artritis (sJIA) sa dominantnim mehanizmom nastanka putem autoinflamacije (IL1), “like Still“ u kliničkom smislu, polovina odlazi na monociklični oblik bolesti sa pravim remisijama i dobrom prognozom, dok polovina odlazi na policiklični oblik bolesti gdje remisije nijesu prave (hronični artritis) i prognoza je lošija. Poruka vezana za ovaj oblik bolesti je da treba biti oprezan sa subkliničkim inflamacijama zglobova.

2. oligoartritis (RF-, ANA +) u vidu akutne ili hronične forme, a osim toga perzistirajući oblik bolesti sa dobrom prognozom dok je ekstenzivni oblik bolesti sa lošijom prognozom. Poruka vezana za ovaj oblik JIA je da ANA+ obavezuje oftalmološki skrining.

3. poliartritis (RF-) sa dominantno dva oblika: ANA – „like seronegativni RA“ i ANA+ „like oligoartikularni JIA“ sa odgovarajućim prognozama. Poruka kod „like RA“ je da obavezuje praćenje radiografske progresije, uz problem remisije (održive remisije).

4. poliartritis (RF+, sa ili bez ACPA+) je „like seropozitivni RA“, sa takođe odgovarajućom prognozom i porukom za praćenje radiografske progresije, uz problem remisije (održive remisije).

5. psorijazni artritis odnosno „like adultni PsA“ sa perifernim i/ili aksijalnim zahvatanjem, koji kao i u odrasloj dobi može

biti sa ili bez prisustva psorijaze, ko i uz oblik ANA+ „like oligoartikularni JIA“ – i njegovom prognozom.

6. entezitis – povezani artritis (ANA-, HLA B27+ u polovine) sa perifernim i/ili aksijalnim zahvatanjem, može progredirati u ankilozirajući spondilitis odraslih ili ne, a ona ANA- u kliničkoj slici odlikuje pojavom uveitisa. Poruka za ovaj oblik JIA je praćenje i obazrivost u aksijalnoj komponenti (HLA B27+), sa ili bez uveitisa.

7. nediferentovani artritis se javlja kod 10-15% JIA i uglavnom u daljem praćenju i toku odlazi u jedan od oblika hroničnog artritisa ili sistemske bolesti vezivnog tkiva odrasle dobi.

Treba pomenuti i veliku dijagnostičku heterogenost, te je zaključak da reaktanti akutne faze zapaljenja (sedimentacija eritrocita, C - reaktivni protein), RF (reumatoidni faktor), ANA (antinukleusna antitijela) i HLA gen, ne znače mnogo u postavljanju dijagnoze, nekada znače u daljem praćenju i liječenju, pitanje je da li određuju dalji tok bolesti, ali itekako određuju terapijski pristup (konvencinlni sintetski ili biološki bolest modifikujući lijek).

Imajući u vidu sve pomenuto, EULAR (European League Against Rheumatism) i PreS (Pediatric Rheumatology European Society) su 2017. godine izdali preporuke za tranzicionu njegu mladih osoba oboljelih od reumatskih bolesti sa juvenilnim početkom. Ključni elemnti preporuka su: - postojanje tranzicionog plana - multidisciplinarni pristup - fleksibilnost u planiranju tranzicionih aktivnosti - započinjanje što ranije (prema mogućnosti već sa 11+ godina) - rano započinjanje upoznavanja/objašnjenja tranzicionog plana i među zdrevstvenim profesionacim i među djecom i njihovim roditeljima - podjela aktivnosti i odgovornosti u samoj tranziciji, uz dokumentovanje istog - upoznavanje tima adultnih zdravstvenih profesionalaca sa sprovođenjem tranzicionog plana - obezbjeđivanje ljudskih i ostalih resursa za sve pomenuto.

Dominantno se u preporukama insistira na multidisciplinarnosti pedijatrijskog i adultnog reumatologa prije svega, uz učešće psihologa svakako. Takođe, na praćenju “evidence based” novijih podataka u dijagnostici i liječenju, ali i praćenju JIA. Time se pokušava složenost i teškoća preuzimanja liječenja mlade osobe sa JIA u adultnoj dobi svesti na najmanju moguću mjeru.

31

Dr Ljiljana Radulović i doc. dr Milija Mijajlović gosti predavači MEDICAL-ovog vebinara

COVID-19 KAO IZAZOV

U NEUROLOGIJI Posredstvom „Medicala” 21. aprila realizovan je neurološki vebinar u okviru kog su predavači bili dr Ljiljana Radulović, sa Klinike za neurologiju Kliničkog centra Crne Gore, i doc. dr Milija Mijajlović, sa Klinike za neurologiju Kliničkog centra Srbije. Za učešće u ovom onlajn-sastanku animirano je više od 340 učesnika. Pokrovitelj skupa farmaceutska kompanija „Richter Gedeon” ovim je na simboličan način obilježio 120 godina postojanja.

Klinička slika neurovaskularnih posljedica COVID-19 Izražavajući nadu u pozitivan trend suzbijanja COVID19 pandemije, ali i bojazan zbog značajnih posljedica infekcije, aktuelna direktorica Kliničkog centra Crne Gore dr Ljiljana Radulović navela je da misli da će teme koje se bave posljedicama COVID infekcije vremenom postati još atuelnije u odnosu na sam tretman. Ona je objasnila da pandemijski soj virusa ima značajan uticaj i mimo respriratornog sistema, te da simptomi tipa glavobolje i gubitka čula mirisa izazvani ovim virusom predstavljaju ozbiljne indikacije da se radi o zahvaćenosti CNS-a, pa i perifernog nervnog sistema.

Gotovo svaki treći COVID pacijent ima neurološke simptome!

Klinička slika koja se dešava u okviru citokinske oluje, kako je objasnila dr Radulović, izaziva najveću bojazan kod neurologa. – Neurologe je to plašilo u smislu nastanka ishemijske bolesti mozga, a istovremeno pokrećući i cijelu kaskadu koja dovodi do poremećaja svih faktora koagulacije. Sindrom citokinske oluje nije ništa drugo već jedno hiperinflamaciono stanje koje nastaje tako što se dešava akumulacija T-ćelija i makrofaga koji su normalan dio imunskog odgovora. Nakon toga dolazi do oslobađanja citokina koji uzrokuju respiratorni distres sindrom, a oštećenjem samih krvnih sudova i nastankom hipoksije i multiorgansku disfunkciju – objasnila je dalje ona. Prezentujući mehanizam djelovanja citokinske oluje, dr Radulović je opisala i način vezivanja virusa za receptore na endotelu kapilarnog sistema.

Kao posljedice oštećenja kapilarnog endotela mogu se

32

javiti encefalopatija, encefalitis, tromboza, parenhimska hemoragija, a kao konačni i najgori mogući ishod može se javiti diseminovana intravaskularna koagulopatija (DIK). Do svega ovoga može doći i zbog disfunkcije jetre koja se javlja u okviru ove virusne infekcije. Upravo ovaj poremećaj koagulacije, upozorila je dr Radulović, jedna je od ključnih kliničkih slika COVID infekcije. Iako se u početku najviše strahovalo od embolije pluća, duboke venske tromboze i bolesti malih krvnih sudova abdomena, a brojne studije opisivale dominaciju ishemijskog moždanog udara, kasnije je ustanovljeno da, iako ređe u odnosu na ishemijski moždani udar, usljed infekcije COVID-om može doći do direktnog oštećenja zida krvnog suda i nastanka hemoragijskog moždanog udara, ali i do nastanka duboke venske tromboze u samim sinusima mozga, odnosno do venskih moždanih udara. - Svi faktori rizika koji dovode do oštećenja krvnog suda u mozgu su zajednički faktori koji će dovesti i do teške kliničke slike infekcije. To komplikuje cijelu priču kad posmatramo s neurološkog aspekta pacijenta oboljelog od COVID-a - kaže dr Radulović.

Jedan od faktora rizika za nastanak oštećenja mozga jeste hipoksija. Brojne studije su pokazale da čak i laboratorijski, ne samo u likvoru, već i u serumu, možemo da dokažemo da zbog hipoksije dolazi do direktnog oštećenja neurona i do posljedične aktivacije glija ćelija kod pacijenata koji imaju čak i umjerenu sliku COVID-a. - Jedna od pretpostavki jeste da metabolički poremećaji koji nastaju u uslovima hipoksije jesu razlog nastanka multiorganske disfunkcije u čijoj osnovici jeste sama hipoksija.

S druge strane, osim što će hipoksija izazvati metabolički poremećaj, biće triger za pokretanje inflamatorne kaskade koji, nažalost, povremeno prelazi u citokinsku oluju - objasnila je dr Radulović.

Moždani udar najčešće se dešavao 9-og dana infekcije Novije metaanalize pokazuju da otprilike 0,4-8 % COVID pacijenata doživi akutni ishemijski moždani udar. Za sada nije ustanovljena značajnija osjetljivost pripadnika muškog ili ženskog pola za razvoj ove komplikacije, a pušenje duvanskih

proizvoda ne predstavlja faktor rizika. Moždani udar najčešće se javljao tokom prve dvije sedmice.

- Kriterijum za posmatranje ovih pacijenata jeste da se COVID infekcija desila u okviru prethodna dva mjeseca, ali se moždani udar najčešće dešavao 9-og dana nakon početka infekcije - navela je dr Radulović. Ishemijski moždani udar registrovan je u čak 87%, dok je 13% pacijenata imalo intracerebralnu hemoragiju. U 80% slučajeva bio je obuhvaćen veliki krvni sud. - Za razliku od pacijenata koji nemaju COVID, najčešće se radilo o mladim pacijentima i najčešće se radilo o embolizaciji. Imali su visok stepen onesposobljenosti - upozorila je dr Radulović.

Iako su se u početku kao osnovni neurološki izazovi nametali ishemija, embolizacija i tromboza, vremenom je to postao hemoragijski moždani udar. Kao osnovne faktore njegovog nastanka u uslovima COVID infekcije dr Radulović navodi oštećenja zida krvnog suda i postojanje nishodne regulacije koja dovodi do hipertenzije. Potrošna koagulopatija može da bude treći potencijalni mehanizam nastanka hemoragijskog moždanog udara, a četvrti je hipoksija. Kao najređe viđena klinička slika javlja se centralna venska tromboza. Za 11 mjeseci metaanalitičkog istraživanja prijavljeno je svega 57 slučajeva. Oba pola su podjednako zastupljena, a prosječna starost pacijenata bila je 53 godine. Karakteristično je da je kod blizu 70% pacijenata postojala tromboza većeg broja sinusa. Kod najvećeg broja pacijenata do ove komplikacije je dolazilo dvije sedmice od početka javljanja respiratorinih simptoma.

Samo 1/3 imala je bilo kakav drugi vaskularni faktor rizika. Pacijenti sa ovim tipom oštećenja imali su visoku smrtnost: oko 40%. 4,2% svih dešavanja kod vaskularnih pacijenata predstavljala su dešavanja na nivou venskih sinusa mozga. - Klasična klinička slika ovih pacijenata jeste da su imali fokalni simptom, razvoj epileptičkog napada i brzi razvoj encefalopatije. Kod onih pacijenata kod kojih vidimo da se brzo dešava encefalopatija trebalo bi razmišljati, iako u rijetkoj varijanti, o razvoju centralne venske tromboze. Gotovo 60% pacijenata je upravo i započelo svoju kliničku sliku ne fokalnim ili epileptičkim napadom, već izmjenom stanja svijesti - upozorila je dr Radulović.

Jedan od 10,000 pacijenta može da razvije moždani udar!

Bolest malih krvnih sudova izazvana COVID infekcijom Prezentujući iskustvo u liječenju neuroloških posljedica COVID-19 infekcije, dr Milija Mijajlović, iz Kliničkog centra Srbije, naveo je da je 1-3% hospitalizovanih COVID pacijenata odnosno 6% oboljelih imalo moždani udar. Većina njih je starija od 60 godina, sa vaskularnim faktorima rizika, ali je moždani udar uočen i kao jako česta komplikacija infekcije kod mlađih osoba bez vaskularnih faktora rizika. Obično moždani udar nastaje oko 10 dana nakon prvih respiratornih simptoma, kod većine tokom 21-og dana od početka bolesti, a rijetko je to inicijalna manifastacija. - Tipična manifastacija je okluzija velikih krvnih sudova, bolest malih krvnih sudova, nije rijetkost intercerebralna hemoragija, kao ni cerebralna venska tromboza, odnosno sistemska venska tromboza udružena sa ovom prvom.

U manje tipične manifestacije spadaju disekcije arterijskih krvnih sudova, ali ima opisa slučajeva, subarahnoipalna hemoragija ili vaskulitis like fenotipi ili tres like fenotipi. Oni obično imaju težak neurološki deficit - kaže dr Mijajlović.

Kliničkom slikom dominiraju povišene vrijednosti D-dimera, hidrogenaze i transeminaze, kao i antikardiolipinskih antitijela.

Ovdje se govori o sekundarnom antifosfolipidnom sindromu.

– Prediktori lošeg ishoda su starija životna dob, viši inicijalni NIHSS skor, povišene vrijednosti D-dimera, glukoza i kreatinin. Brojni patofiziološki mehanizmi dovode do ishemijskih manifestacija, a ako se tome doda poremećena kaskada koagulacije, može se raditi i o hemoragijskim manifestacijama i cerebralnoj venskoj trombozi - upozorava dr Mijajlović.

33

Bolesti malih krvnih sudova mozga najčešće su uzrokovane aterosklerozom, a u nizu faktora rizika nalaze se i cerebralna angiopatija, nasljedne bolesti, inflamatorne i imunološke, venska kolagenoza, promjene usljed Alchajmerove bolesti, kao i sistemska COVID-19 infekcija. U radiološkom nalazu uočljivi su akutni mali subkortikalini infarkti promjera do 20 mm, slivene lezije, hiperinteziteti bijele mase, stare lakune, prošireni perivaskularni prostori i hemoragijske manifestacije aterosklerotske bolesti, mikrokrvarenja i hematomi. Kliničke manifestacije najčešće čine kognitivna oštećenja, do stadijuma vaskularne demencije, promjene u afektivitetu, obično depresija udružena sa vaskularnim lezijama mozga, poremećaj kontrole sfinktera, hoda, te razni poremećaji aktivnosti dnevnog života. - To su, zapravo, hronične progresivne neurološke manifestacije koje samo možemo da usporimo ali ne i da zaustavimo - kaže dr Mijajlović.

Studije pokazuju da čak do 40% COVID-19 pacijenata ima neurološke simptome. Tu, pored moždanog udara, spadaju i mialgije, glavobolje, vrtoglavice, nestabilnost, periferna i centralna vrtoglavica, malaksalost i hronični zamor, konfuznost.

- Čak 84% pacijenata može da ima delirijum i to je najčešća neurološka manifestacija, čak i kod mladih osoba. Mogu se javiti epileptički napadi, encefalopatija, moždani udari i kognitivna deterioracija, koja je izuzetno česta, posebno nakon nekoliko mjeseci. Neki od pacijenata će imati i trajne kognitivne smetnje.

Rizik od COVID-19 infekcije i hospitalizacije, po objašnjenju dr Mijajlovića, veći je kod pacijenata sa nižim kognitivnim funkcionisanjem. - Primijećeno je da je rizik veći kod pacijenata koji su nosioci apo 4 alela, a znamo da je to nešto što se jako često viđa kod pacijenata sa Alchalmerovom demencijom, ali i cerebralnom vaskulopatijom i vaskularnom demencijom. Visoki nivoi D-dimera i feritina na prijemu nose veći rizik za cerebrovaskularnu patologiju i kognitivnu deterioraciju bilo kog tipa.

Svakako je pokazano da ovi pacijenti imaju jako veliki rizik da će razviti vaskularnu demenciju - objašnjeno je ovom prilikom.

Ne treba zaboraviti ni direktnu invaziju virusa u moždani parenhim. Tu se, kako je rečeno, ne govori samo o vaskularnim promjenama, nego i o direktnoj invaziji na moždano tkivo.

Akutni respiratorni disteres sindrom, ventilacija, udruženost oštećenja drugih organa, neželjeni efekti terapije, pogotovu imunomodulatorne, svakako dodatno opterećuju zdravstveni status pacijenta. Primijećeno je da negdje do 50% pacijenata ima neki stepen kognitivne deterioracije. Naročito su u riziku pacijenti starije životne dobi, sa komorbiditetima, hipertenzijom, sa oštećenjima aktivnosti dnevnog života, gojazni, ukoliko imaju hroničnu opstruktivnu bolest pluća i druge plućne opstrukcije. U faktore rizika spadaju i: endotelijalna disfunkcija, koagulopatija, tromboza, kao i: oštećenja krvno-moždane barijere, vazogeni edem, oksidativni stres, prolongirana sedacija, ventilacija i td.

Dr Milija Mijajlović: - Vaskularna demencija podrazumijeva usporeno mentalno procesuiranje, egzekutivnu disfunkciju, usporen misaoni tok, promjene u padu i koncentraciji, promjene u

34

afektivitetu, najprije depresivnost. Kao kliničke manifestacije se, pored ishemijskih, javljaju i hemoragijski nedostaci od mikro- i makrocerebralnih krvarenja do klasičnog mikrocerebralnog hematoma.

Sve češće se viđa izolovani kortikosubkortikalni edem, kortikalno-subkortikalna restrikcija difuzija, zatim strukturna oštećenja potpornog režnja, prije svega hipokampusa, slično kao kod Alchajmerove bolesti. Zanimljivo je i da kad je rađena magnetna rezonanca zidova krvnog suda uočeno je kontrastno pojačanje intenziteta signala koje govori o njihovom strukturnom i funkcionalnom oštećenju. Ovakve manifestacije bile su uočljive i kod pacijenata sa izuzetno blagom kliničkom slikom bolesti.

Pacijenti sa ovim tipom poremećaja mogu imati kognitivnu deterioraciju koja podrazumijeva kombinaciju egzekutivnih disfunkcija, poremećaj pažnje i kratkoročne memorije, kako u akutnoj, tako i u kasnijoj fazi. Glavobolja, dijareja, neophodnost kiseonične potpore, muški pol i starija životna dob pokazali su se kao faktori pojačanog rizika. Najčešće su, po riječima dr Mijajlovića, bile oštećene radna memorija, nominacija, pažnja i koncentracija, egzekutivne funkcije, vizuelna memorija i globalno funkcionisanje.

Ateroskleroza malih krvnih sudova je sistemska bolest koja zahvata i druge organe i sisteme organa.

U eri COVID-19 ovo postaje još aktuelnije.

Osnovu liječenja bolesti malih krvnih sudova mozga čini terapija aterosklerotske bolesti. Ovim pacijentima važno je davati antiagregacionu terapiju. U liječenju se ne preporučuje dvojna antiagregaciona terapija, zato što ona, po preporuci dr Mijajlovića, nosi veliki rizik za razvoj moždanog krvarenja, ali i sistemskog krvarenja. Statini popravljaju vazomotornu reaktivnost, a u cilju liječenja vaskularno-kognitivnog oštećenja, čak i kad je ono posljedica COVID-19 infekcije, i dalje je u opticaju modifikacija stila života, sa uključivanjem intervencija tipa neinvazivne moždane stimulacije. U vezi sa farmakološkim liječenjem vaskularne depresije prije svega se preporučuje terapija standardizovanim inhibitorima u roku od najmanje dvije godine.

U cilju ilustrovanja terapijskih mogućnosti dr Mijajlović je opisao farmakokinetiku vinpocetina, mehanizam djelovanja i efekata lijeka. On je naveo da u posebno važna metabolička dejstva spadaju: povećanje aktivnosti cikličnog adenozin-monofosfata, oslobađanje postsinaptičkog efekta, poboljšanje kognicije, ubrzanje stvaranja mitohondrijalnog ATP, smanjenje oksidativnog stresa, poboljšanje hemoroloških dejstava itd. Novije studije pokazuju da intravenska terapija ima bolji efekat, a postoji i značajno preklapanje sa patologijom neuroloških posljedica COVID infekcije. Uz preporuke o širokom opsegu indikacija, dr Mijajlović savjetuje da u terapiji navedenih poremećaja nije potrebno kombinovati različite nootropne ljekove, posebno ne sa prepratima ginko bilobe jer to pojačava rizik za cerebralno krvarenje.

Anita Đurović

Hronika 02. april - Baloni i osmijesi u Tivtu obilježili Svjetski dan autizma Svjetski dan autizma, 2. april, obilježen je danas na gradskoj rivi Pine u Tivtu. Plave balone koji simbolizuju djecu i odrasle sa autizmom, u vazduh su pustili korisnici i zaposleni JU “Dnevni centar za djecu i mlade sa smetnjama i teškoćama u razvoju”, zajedno sa roditeljima korisnika, sugrađanima ali i predstavnicima tivatske lokalne uprave.

Ovim simboličnim gestom učesnici su skrenuli pažnju javnosti na položaj osoba sa autizmom i potrebu za prihvatanjem i podrškom od strane društva.

Tim povodom v.d. direktor javne ustanove Srđan Krunić uputio je riječi ohrabrenja osobama sa autizmom i njihovim porodicama: - Ovo su naša djeca! Naše razumjevanje i empatija prema njima su prisutni. Treba ih prihvatiti baš takve kakvi jesu i pružiti im priliku da postanu ravnopravni dio društva i jednako učestvuju u svim sferama svakodnevnog života. To je naš moralni, ljudski stav i istog ćemo se snažno držati. Oni znaju da vas pozdrave, da vam se toplo nasmiju, da se sa vama zabave i poigraju, treba im pružiti ruku i priliku da to i pokažu. Draga djeco, dio ste naše zajednice, među nama ste, vidimo vas, čujemo, osjećamo. Vaša smo podrška, ne sumnjajte! - rekao je Krunić.

Donošenjem Zakona o Hitnoj medicinskoj pomoći u avgustu 2020. godine stekli su se uslovi da Jedinica za HMP Petnjica bude otvorena.

Dr Numanović izrazio je veliko zadovoljstvo i sreću zbog uspješne realizacije dugogodišnje ideje, uz naglasak da građani Petnjice ostvaruju Ustavom zagarantovano pravo da svima bude dostupna zdravstvena zaštita.

Godišnje se na nivou svih organizacionih jedinica Zavoda za HMP Crne Gore, obavi 350 000 pregleda, kako u ambulanti tako i na terenu – što čini oko 1000 zdravstvenih usluga na dnevnom nivou.

Ove činjenice ukazuju na neophodnost postojanja Zavoda za Hitnu medicinsku pomoć, kao i velikom povjerenju građana Crne Gore prema Zavodu.

Novoformirana Jedinica za HMP Petnjica, omogućavaće neprekidnu zdravstvenu zaštitu svim građanima 24h dnevno 365 dana u godini.

Državni sekretar Ministarstva zdravlja Veljo Čađenović, u svom obraćanju je naveo da su ulozeni maksimalni napori i zajednicki trud kako bi građani Petnjice imali zdravstvenu zaštitu. Čađenović je istakao da su se uvjerili da objekat ispunjava sve uslove koje građani Petnjice zaslužuju, kako kaze, nastaviće da i dalje poboljšavaju uslove da bi građanima obezbijedili efiksnu medicinsku zaštitu, kako ne bi odlazili do Berana, nego u svojoj Opštini.

05. april - Otvorena Jedinica za hitnu pomoć u Petnjici Zavod za Hitnu medicinsku pomoć zvanično je počeo sa radom 1. aprila 2010. godine, istog dana 2021. godine. otvorena je i jedinica za Hitnu medicinsku pomoć u Petnjici.

Direktor Zavoda za hitnu medicinsku pomoć, dr Suad Numanović, na svečanosti upriličenoj u skladu sa svim epidemiološkim mjerama, pozdravio je sve prisutne i uputio zahvalnost svima koji su učestvovali u realizaciji otvaranja Hitne medicinske pomoći Petnjica, od Ministarstva zdravlja do lokalne samouprave i svakako dobronamjernih pojedinaca - donatora.

Pored Hitne medicinske pomoći u Petnjici, sticanjem uslova realizovaće se otvaranje organizacionih jedinica u Gusinju, Tuzima, Šavniku i Plužinama.

07. april - EPCG donirala 15.000 eura pljevaljskoj bolnici Elektroprivreda Crne Gore uručila je Opštoj bolnici u Pljevljima donaciju od 15.000 eura koja je namijenjena za instalaciju

35

sistema centralnog dovoda kiseonika za potrebe Covid bolnice, koji je od izuzetnog značaja za unapređenje liječenja pacijenata.

Izvršni direktor EPCG, Nikola Rovčanin, prilikom potpisivanja ugovora o donaciji, naglasio je da se od EPCG, kao nacionalne kompanije, očekuje da doprinese društvenoj zajednici, pogotovo kada se građani i država nalaze u specifičnoj situaciji, kakva je pandemija COVID 19.

Direktor Opšte bolnice Pljevlja, dr Saša Grbović, zahvalio je Elektroprivredi na vrijednoj donaciji.

- Interno odjeljenje s odsjekom za Infektivne bolesti je cjelokupno opredijeljeno za Covid bolnicu. Kako pandemija već dugo traje, a sve je više pacijenata sa težom kliničkom slikom, sve je veća i potreba za kiseoničkom potporom. Do sada se potpora s kiseonikom pružala preko boca s kiseonikom a koji su zbog udaljenosti za nabavku i transport iziskivali velike troškove za našu ustanovu. Pomoć Elektroprivrede za instalaciju sistema centralnog dovoda kiseonika za potrebe Covid bolnice, od nemjernljivog je značaja u ovom trenutku za našu bolnicu i naš grad - saopštio je dr Grbović.

Rovčanin je naglasio i da će se, dok on bude na čelu kompanije, kroz strateško, dugoročno djelovanje posebna pažnja posvetiti podršci društvenoj zajednici, kako u zdravstvu, tako i u drugim oblastima od značaja za njen razvoj, kako na lokalnom, tako i nacionalnom nivou, prenosi TVCG.

23 hiljade eura.

- Ultrazvučni aparat smo mislili da kupimo iz sopstvenih sredstava, ali smo isti dobili zahvaljujući društveno odgovornim ljudima koji shvataju našu situaciju i koji su nam ponudili pomoć - kazala je glavna sestra bolnice u Brezoviku Slađana Soldo.

Aparat je, kako je naglasila, namijenjen za kabinet za ultrazvuk koji pokriva čitavu bolnicu Brezovik.

Istakla je da je prethodni ultrazvučni aparat je star 20 godina, tako da je ovaj dobro došao, jer je stari aparat odradio svoje.

16. april – KCCG organizovao ORL preglede bez predhodnog zakazivanja

07. april - Doniran ultrazvučni aparat bolnici u Brezoviku Firma MD Mont i Vesko Đurović iz Sutomora donirali su ultrazvučni aparat bolnici u Brezoviku. Donacija je vrijedna

U cilju podizanja svijesti građana o značaju zdravlja glasnih žica, a posebno ukazivanju na rizik za razvijanje raka

grkljana, u svijetu se od 1999. godine 16. april obilježava kao Svjetski dan glasa.

Klinika za otorinolaringologiju i maksilofacijalnu hirurgiju (ORL i MFH) Kliničkog centra Crne Gore (KCCG), i ove godine su se pridružiti obilježavanju Svjetskog dana glasa.

Tim povodom su u ambulanti za ORL organizovani pregledi za 15 zainteresovnih građana bez zakazivanja od strane izabranog doktora. Pravo na pregled imali su oni građani koji su se prvi prijavili za pregled. Preglede je obavljala specijalista za ORL dr Slavica Đurović.

17. april - Dijaspora donirala 60 respiratora Crnogorski zdravstveni sistem dobio je donaciju od 60 respiratora, vrijednu oko milion dolara, od privrednika našeg porijekla iz dijaspore, saopšteno je iz Ministarstva zdravlja.

Prema podacima Monstata, prošle godine je rođeno 7.097 djece, dok su preminule 7.293 osobe.

Negativan priraštaj zabilježen je u 17 opština, od ukupno 24 u Crnoj Gori.

Najviši prirodni priraštaj je u Podgorici 628, Budvi 184 i u Rožajama 119, dok je najniži u Pljevljima, minus 262.

Podaci Monstata pokazuju da je u Crnoj Gori, već godinama, veći broj rođenih dječaka u odnosu na djevojčice. Prošle godine su rođena 3.674 dječaka i 3.423 djevojčice.

Najviše djece rođeno je u Podgorici, 2.496, što čini više od trećine živorođenih u Crnoj Gori, dok je najmanje djece rođeno u Šavniku, svega šest.

Najmanji broj rođenja registrovan je u aprilu, i to 500, a najviše u julu, 674.

Prema podacima Monstata, najmanje osoba je umrlo u maju 482, a najviše u decembru, i to 783.

Najviši prirodni priraštaj zabilježen je 2016. godine, kada je iznosio 1.105, a najniži u prošloj godini, minus 195.

19. april - Njemci pomažu da pobijedimo epidemiju Ekspertska delegacija Nacionalnog instituta za javno zdravlje Njemačke Robert Koh, boravila je u petodnevnoj radnoj posjeti Crnoj Gori. Cilj posjete je razmjena iskustava i znanja u oblastima nadzora, epidemiologije kliničkog upravljanja, prevencije i kontrole infekcija i loboratorijske dijagnostike.

Zahvaljujući se u ime Ministarstva zdravlja i Vlade Crne Gore, na ovoj značajnoj donaciji, koja je stigla u Crnu Goru, državni sekretar dr Borko Bajić istakao je da je ona realizovana zahvaljujući inicijativi grupe privrednika našeg porijekla, u kojoj su posredovali premijer Zdravko Krivokapić i ministarka zdravlja dr Jelena Borovinić Bojović.

- Ova vrlo vrijedna donacija dolazi u pravom trenutku, u vremenu kada se borimo sa korona virusom i kada nam je prijeko potrebno da dodatno ojačamo zdravstveni sistem i sve zdravstvene ustanove, kako bi podjednako imale kapaciteta da se izbore za virusom Kovid-19 - kazao je dr Bajić.

Direktorica Kliničkog centra Crne Gore dr Ljiljana Radulović naglasila je da donacija 60 respiratora u toku pandemije covid-19 dovoljno govori koliko je značajna za zdravstveni sistem.

- To je najvažnija vrsta donacije koja nam je u ovom trenutku potrebna i jedini način da tehnički pospješimo sadašnje kapacitete zdravstvenog sistema Crne Gore. Jedan od osnovinih ciljeva Ministarstva zdravlja je da ujednačimo i tehnički kvalitet pružanja zdravstvene zaštite i u najmanjoj opštoj bolnici koja postoji na tlu Crne Gore.

Ako uzmemo u obzir značajno povećanje broja respiratora koje sada imamo zahvajujući ovoj donaciji, jasno je da će kvalitet zdravstvene zaštite biti značajno unaprijeđen - kazala je dr Radulović.

Prijemu donacije prisustvovao je i Aleksandar Sekulić, generalni direktor Direktorata za digitalno zdravlje u Ministarstvu zdravlja.

17. april - Negativan prirodni priraštaj u Crnoj Gori U Crnoj Gori je prošle godine zabilježen negativan prirodni priraštaj, prvi put od kada Monstat vodi statistiku.

U zajedničnoj misiji Instituta Robert Koh, Ministarstva zdravlja Crne Gore, Instituta za javno zdravlje, koju je, u saradnji sa Kancelarijom Svjetske zdravstvene organizacije u Crnoj Gori, pokrenuo njemački Institut, ekspertski tim radiće zajedno na jačanju kapaciteta zdravstvenog sistema Crne Gore u borbi protiv virusa COVID-19.

- Ogromno mi je zadovoljstvo i čast što mogu da obavijestim crnogorsku javnost da smo danas ugostili tim eksperata sa Robert Koh Instituta, visokih stručnjaka iz oblasti epidemiologije. Oni će narednih dana boraviti u Crnoj Gori i pomoći nam da zajednički sagledamo kompletnu epidemiološku situaciju, dati nam sve najsavremenije preporuke koje se odnose na praćenje i nadzor - kazala je minisatarka zdravlja dr Jelena Borovinić Bojović.

Ona je istakla da njihova posjeta ima za cilj zajedničko prevazilaženje problema i konačnog svjetla na kraju tunela.

- Ono što je veoma važno jeste da je Njemačka i ovoga puta, kao svaki put do sada pokazala veoma visok stepen solidarnosti sa našom zemljom. Koristim ovu priliku da se posebno

37

zahvalim njemačkom ambasadoru, gospodinu Veberu, koji je posredovao u ovoj posjeti - naglasila je ministarka dr Borovinić Bojović.

Zahvaljujući se na pozivu ministarki zdravlja i Vladi Crne Gore, šef delegacije Instituta Robert Koh, dr Anreas Jansen je kazao da smo svi iz ove pandemije naučili jednostavnu lekciju - zaustavićemo njeno širenje samo ako se borimo rame uz rame.

- Mi smo ovdje došli sa relativno velikim timom, deset članova delegacije iz Nacionalnog instituta za javno zdravlje Njemačke Robert Koh, a takođe u našoj delegaciji su predastavnici Univerzitetske klinike Chatite, najveće klinike u Evropi. Naš zadatak tokom ove nedjelje u Crnoj Gori je da zajedno sa kolegama iz vaše zemlje nalazimo rešenja, razmjenjujemo iskustva, kako bismo našli najbolji način da suzbijemo pandemiju COVID-19 - naveo je dr Jansen, napominjući da je broj zaraženih u Crnoj Gori i Njemačkoj trenutno na približnom nivou.

Njemački ambasador u Crnoj Gori, dr Robert Veber ocijenio je da njemačka ekspertska delegacija dolazi u jednom bitnom trenutku za Crnu Goru. Šefica Kancelarije Svjetske zdravstvene organizacije dr Mina Brajović istakla je da će petodnevna ekspertska posjeta kolega iz Robert Koh instituta i Svjetske zdravstvene organizacije, biti u funkciji dalje podške jačanju nacionalnih kapaciteta za odgovor na pandemiju COVID-19.

U timu Instituta Robert Koh uključuni su i stručnjaci iz Odjeljenja za epidemiologiju zaraznih bolesti i Centra za međunarodnu zdravstvenu zaštitu (ZIG), kao i specijalisti za intenzivnu njegu iz bolnice Chatite i viši eksperti za zarazne bolesti iz Odsjeka za infektivne bolesti bolnice St. Joseph's Hospital iz Berlina. Posjeta njemačke delegacije ima za cilj razmjenu iskustva i znanja u oblastima nadzora, epidemiologije kliničkog upravljanja, prevencije i kontrole infekcija i loboratorijske dijagnostike.

- U okviru opsežne misije razmotriće se i mogućnost regionalizacije laboratorijskih kapaciteta Crne Gore. U pogledu kliničkog upravljanja, cilj je obezbjeđivanje podrške Ministarstvu zdravlja i zravstvenim ustanovama u kliničkom vođenju pacijenata oboljelih od COVID-19, kao i sprovođenje mjera prevencije i kontrole infekcije - saopšteno je iz Ministarstva zdravlja.

21. april - Časopis Medikal realizovao online Neurološku radionicu Posredstvom Medicala 21. aprila realizovan je neurološki vebinar u okviru kog su predavači bili dr Ljiljana Radulović, sa Klinike za neurologiju Kliničkog centra Crne Gore, i doc. dr Milija Mijajlović, sa Klinike za neurologiju Kliničkog centra Srbije. Za učešće u ovom onlajn-sastanku animirano je više od 340 učesnika. Pokrovitelj skupa farmaceutska kompanija „Richter Gedeon” ovim je na simboličan način obilježio 120 godina postojanja. (Opširnije na stranama 32-34) 22. april – Zvanična posjeta Mađarskoj Ministarka zdravlja dr Jelena Borovinić Bojović, generalni sekretar Vlade Božo Milonjić i direktor Direktorata za digitalno zdravlje Aleksandar Sekulić boravili su u zvaničnoj posjeti Mađarskoj, gdje su imali sastanak sa ministrom ljudskih resursa Miklošom Kašlerom i njegovim saradnicima.

38

Resor koji predvodi Kašler je najobimniji u mađarskoj administraciji i obuhvata zdravlje, obrazovanje, kulturu, sport i socijalno staranje.

Teme sastanka delegacije dvije Vlade bila je prvenstveno pandemija koronavirusa i odgovor koji su Crna Gora i Mađarska pružile i pružaju na nju. Ministri su razmijenili iskustva i kao ljekari i kao čelni ljudi resora, razgovarali su o mjerama prevencije širenja virusa, protokolima liječenja bolesti COVID-19 i saznanjima o samom virusu i bolesti do kojih se do sada došlo. Značajna tema bila je i vakcinacija, od samog postupka nabavke vakcine, preko načina određivanja prioritetnih grupa do sprovođenja samog procesa.

Ministarka Borovinić Bojović predstavila je iskustva i trenutne izazove naše zemlje i zahvalila je mađarskom kolegi na dosadašnjoj pomoći koju je Mađarska uputila Crnoj Gori u vidu PCR testova, u najavljenoj donaciji respiratora, ali i na ostalim vidovima solidarnosti i podrške koji su ključni u aktuelnim vremenima.

Ministar Kašler izrazio je zadovoljstvo povodom posjete ministarke Borovinić Bojović i crnogorske delegacije. On je iznio mađarska iskustva u borbi sa virusom, ali i približio crnogorskoj delegaciji stav mađarske prilikom nabavke vakcine. Mađarska je veoma brzo po izbijanju pandemije poslala svoje stručnjake u Kinu i Rusiju da se uvjere u kvalitet izrade vakcina i odmah po dobijanju određene relevantne dokumentacije, opredijelila se da, pored evropskih, poruči vackine i iz ove dvije zemlje, iako evropski partneri inicijalno nijesu blagonaklono gledali na taj korak. Ministar Kašler je potvrdio da se takav potez ispostavio kao krajnje ispravan i da je izvjesno da će ga slijediti i druge evropske zemlje.

22. april - Na svakih 5.000 vakcina 22 neželjene reakcije U Crnoj Gori je do 19. aprila prijavljeno gotovo 250 sumnji na neželjena dejstva nakon vakcinacije pacijenata, podaci su Instituta za Ijekove i medicinska sredstva (ClnMED). Iz ove ustanove je saopšteno da je uglavnom riječ o očekivanim nuspojavama, koje su, kako su istakli, najviše zabilježene kod ruske Sputnjik V vakcine.

Podaci CInMED-a pokazuju da je u Crnoj Gori do 19. aprila primijenjeno ukupno 57.076 doza različitih vakcina protiv COV1D-19 infekcije. Za isti period ClnMED-u je od zdravstvenih radnika i pacijenata dostavljeno ukupno 248 prijava sumnji na neželjene događaje nakon primjene vakcina.

- Poređenjem broja prijava sumnji na neželjene događaje nakon imunizacije sa brojem primijenjenih doza, zaključuje se da su na svakih 5.000 primijenjenih doza, prijavljene 22 sumnje na neželjene događaje, što govori u prilog dobrog bezbjednosnog profila vakcina protiv COVID-19, kojima se vakciniše stanovništvo u Crnoj Gori - pojašnjavaju iz ClnMED. Kako napominju, najveći broj do sada dostavljenih prijava, ukupno 210, odnosi se na vakcinu Sputnjik V. Glavni razlog je, objašnjavaju, to što je veliki broj zdravstvenih radnika primio upravo ovu vakcinu, “a zdravstvene ustanove su pažljivo evidentirale neželjene događaje koji su se ispoljili kod zdravstvenih radnika nakon vakcinacije”.

- Osim toga, 26 do sada dostavljenih prijava se odnosilo na vakcinu proizvođača AstraZeneca, a 12 prijava na vakcinu proizvođača Sinofarm - saopšteno je iz Instituta.

Najčešće prijavljivani neželjeni događaji nakon primjene vakcina protiv Covid-19 su, kako se navodi, groznica, povišena temperatura, malaksalost, glavobolja i bolovi u mišićima.

- U pitanju su očekivani neželjeni događaji, koji su kod nekih pacijenata bili intenzivniji. U nešto manjem broju prijavljeni su takođe očekivani događaji kao što je bol na mjestu primjene vakcine, mučnina, pospanost. Osim toga, kod nekoliko pacijenata, sa hroničnim bolestima u anamnezi i mnoštvom ljekova u istovremenoj primjeni je prijavljeno pogoršanje prethodno postojećih vaskuiamih poremećaja, za koje je utvrđena vremenska, ali ne i uzročno-posljedična povezanost sa primjenom vakcine protiv Covid-19 - ističu iz ClnMED. Iz ove institucije podsjećaju da bezbjednost primjene vakcina protiv Covid-19 u Crnoj Gori prate Institut za ljekove i medicinska sredstva (ClnMED) i Institut za javno zdravlje Crne Gore (IJZ CG).

- Sve dostavljene prijave sumnji na neželjene događaje nakon imunizacije se procjenjuju i čuvaju u nacionalnoj bazi podataka o prijavljenim neželjenim dejstvima ljekova. Osim toga, sve prijave se, u skladu sa našim međunarodnim obavezama, prosljeđuju u globalnu bazu podataka o prijavljenim neželjenim dejstvima ljekova, koju vodi Uppsala Monitoring Centre (UMC) sa sjedištem u Uppsali, Švedska - kazali su iz Instituta.

Gore i Slovenije što se tiče kriminala, uključujući i trgovinu ljudima, a najavljeni su i bilateralni ugovori o saradnji na tim poljima.

- Iskazana je i spremnost za nastavak pomoći Slovenije Crnoj Gori u vidu opreme, obuka, eksperata itd. Kao primjer toga, Crnoj Gori je uručena donacija Republike Slovenije zaključuju u MUP-u, prenosi Analitika.

22. april - Slovenija donirala Crnoj Gori maske i dezinfekciona sredstva

25. april - Redovna terapija štiti reumatološke pacijente

Crnoj Gori je uručena donacija Slovenije u cilju sprječavanja širenja infekcije koronavirusa, vrijedna 107.350 eura, a koju čine maske i dezinfekciona sredstva, saopšteno je iz Ministarstva unutrašnjih poslova.

Kako se ističe, ministar unutrašnjih poslova Sergej Sekulović i državni sekretar Zoran Miljanić razgovarali su sa državnim sekretarima MUP-a Slovenije Francom Kanglerom i Božom Predaličem.

- Sagovornici su prije svega pozdravili tradicionalno dobre odnose dvije zemlje, čija slika jeste i uspješna saradnja dva ministarstva unutrašnjih poslova - navode u MUP-u.

U susret slovenačkom predsjedavanju Savjetom Evropske unije, koje počinje 1. jula, gosti iz Slovenije poručili su da žele stabilnost u ovom dijelu Evrope i osvježavanje saradnje sa Crnom Gorom.

Istaknut je i značaj koordinacije između policija Crne

Reumatološki pacijenti sa autoimunskim bolestima rijetko obolijevaju od teških formi Kovida-19 jer ih vjerovatno štiti redovna terapija koju primaju, saopštio je gostujući na Radiju Crne Gore internista reumatolog u Kliničkom centru dr Rifat Međedović.

Prema preporukama ključnih međunarodnih organizacija reumatologa, u ovoj epidemiološkoj situaciji, reumatološki bolesnici ne treba da prekidaju terapiju.

- Ona se može prekinuti samo u slučaju ako neko ima dokazanu kovid infekciju jer, ako bismo mi prekinuli reumatološku terapiju, bolesnici bi ušli u pogoršanje svoje bolesti. E to bi bio mnogo veći rizik od obolijevanja kovid-19 infekcije - naveo je Međedović.

Stav struke je da se ti bolesnici vakcinišu protiv kovida, ali samo u slučaju kad im je bolest u fazi mirovanja, te da se prije imunizacije obavezno posavjetuju sa reumatologom.

23. april - CinMED potpisao Sporazum o saradnji sa Državnim Institutom za ljekove i dobre prakse Ruske federacije Institut za ljekove i medicinska sredstva Crne Gore je potpisao Sporazum o saradnji sa Državnim Institutom za ljekove i dobre prakse Ruske federacije, 23. aprila 2021. godine.

Na osnovu ovog sporazuma započeće saradnja u oblasti inspekcije usaglašenosti proizvodnje ljekova sa smjernicama Dobre proizvođačke prakse (kao i drugih dobrih praksi u oblasti ljekova), koja će se ogledati u edukativnim aktivnostima, razmjeni ekspertskih znanja i iskustava i sprovođenju zajedničkih inspekcija.

Prilikom online potpisivanja sporazuma izraženo je obostrano zadovoljstvo i privrženost poštovanju međunarodno prihvaćenih standarda koji garantuju kvalitet ljekova i adekvatnu evaluaciju tržišta.

39

Prema mišljenju dr Međedovića, sve vakcine su odlične, ali kako ističe, on, intimno, kao reumatolog koji je svakodnevno u ambulanti, prednost daje kineskoj vakcini Sinofarm.

27. april - Virus mjesecima odlaže operacije na srcu U Crnoj Gori je u poslednja 24 sata od posljedica virusa korona preminulo još osam osoba, a iz Kliničkog centra Crne Gore (KCCG) Danu su kazali da se bez zastoja obavljaju svi hirurški zahvati, osim u slučaju najzahtjevnijih kod kardiovaskularnih oboljenja.

Iz KCCG su na pitanja povodom informacije da pacijenti koji su preležali kovid dugo čekaju na zahvate, pojasnili da se ovi zahvati na osnovu procjene rizika prolongiraju na dva ili više mjeseci.

Iz Kliničkog ističu i da su svi pacijenti bez obzira na kardiohiruršku patologiju, u toku preoperativne pripreme podvrgnuti ispitivanju u kontekstu dijagnostike kovida.

- U slučaju da je pacijent čekajući operaciju istovremeno zaražen koronom, neophodno je procijeniti stepen infekcije i težinu komorbiditeta izazvanog virusom. Na osnovu dijagnostičko-kliničkih nalaza i procjene multidisciplinarnog konzilijuma određuje se stepen benefita i rizika od sprovođenja operativnog tretmana. Operacija na srcu je u ovom kontekstu apsolutno uslovljena kliničkom slikom, oblikom i težinom kovid infekcije, tako da se termin operacije može prolongirati i duže od par mjeseci.

Bez obzira na bilo koje pridruženo i suštinsko stanje kliničke slike, svaki operativni zahvat se izvodi uz prethodno formalnopravni pristanak pacijenta na operaciju kome je prethodno veoma jasno objašnjeno stanje njegovog oboljenja, zahvat koji će biti sproveden, kao i potencijalne komplikacije procedure - navode iz KCCG. Na Poliklinici Kliničkog centra pregledi se obavljaju redovno.

nosti i prijateljskog odnosa koje Savezna Republika Njemačka u kontitnuitetu pruža našoj zemlji.

- U ovim teškim vremenima koja su iza nas, a svakako je bilo potrebno mnogo snage i energije kako bismo izašli na kraj i savladali trenutnu epidemiološku situaciju i pandemiju globalno. U svemu tome veliku pomoć i solidarnost još jednom nam je pokazala država Njemačka, pruživši ruku u najtežim trenucima za našu zemlju - kazala je dr Borovinić Bojović.

Ambasador Veber je naglasio prijateljsku privrženost njemačkog naroda našoj zemlji i poželio sve najbolje zdravstvenim radnicima u prevazilaženju COVID-19 krize.

- Mi znamo da je vakcinacija započela, da se puno ljudi vakciniše, ali još nismo sve savladati tako da će zaštitne maske biti važne kako u bolnicama tako i u svakodnevnoj upotrebi kako bismo do kraja mogli savladati ovaj virus. I ova današnja donacija takođe je znak za Crnu Goru, kao zemlju kandidata za članstvo u EU da pored nje jeste snažan partner, jesu zemlje članice EU, koje imaju snage da istraju u svojoj podršci Crnoj Gori i da je ne ostave na cjedilu u teškim trenucima - istakao je ambasador Veber.

30. april - Stiglo 10.000 doza vakcine AstraZeneka U Crnu Goru je stiglo 10 hiljada doza vakcine AstraZeneka koje je našoj državi donirala Srbija.

29. april – Stigla donacija od Njemačke vrijedna preko 600 hiljada eura Savezna Republika Njemačka donirala je crnogorskom zdravstvenom sistemu 1.300.000 medicinskih zaštitnih maski.

Donaciju vrijednu preko 600.000 eura ministarski zdravlja, dr Jeleni Borovinić Bojović uručio je ambasador Savezne Repšublike Njemačke u Crnoj Gori, dr Robert Veber.

Ministarka zdravlja dr Jelena Borovinić Bojović, u ime ministarstva, Vlade i premijera zahvalila je državi Srbiji, njenim građanima i predsjedniku Aleksandru Vučiću, na donaciji od velike važnosti za Crnu Goru.

- Kao što je ranije najavljeno, COVAX inicijatiovom uskoro će u Crnu Goru biti dopremljen novi kontingent AstraZeneka vakcina, ali dok ne dobijemo definitivan datum, revakcinacija u Crnoj Gori, kao što i vidite, nastavlja se nesmetano, punim kapacitetom, na svim vakcinalnim punktovima u cijeloj državi", rekla je Borovonić Bojović na podgoričkom aerodromu.

30. april - U aprilu 61 odsto manje novih slučajeva nego u martu

Izrazivši zahvalnost njemačkom ambasadoru za vrijednu donaciju, ministarka Borovinić Bojović istakla je značaj solidar-

40

U Crnoj Gori su u aprilu registrovana ukupno 5.944 slučaja koronavirusa, što je za 61 odsto manje nego u martu, kada je taj broj iznosio 15.290. Tokom aprila urađeno je 38.599 testova, u prosjeku 1.287 dnevno. Procenat pozitivnih od ukupno urađenih testova je u prosjeku iznosio 15 odsto, a kretao se od minimalnih devet do maksimalnih 22 odsto.

Najmanji procenat pozitivnih od ukupno urađenih testova iznosio je devet odsto, 29. aprila, a najveći 22 odsto, 3. i 4. aprila. Najmanji broj novoregistrovanih slučajeva koronavirusa zabilježen je 26. aprila i iznosio je 119, a najveći 2. aprila, 333.

Tokom aprila se od koronavirusa oporavilo 9.666 pacijenata.

Od posljedica infekcije preminulo je 216 pacijenata, odnosno u prosjeku sedam dnevno.

April ove godine je drugi mjesec po redu po broju umrlih od početka epidemije, a najviše smrtnih slučajeva zabilježeno je u martu ove godine. Broj pacijenata u bolnicama kretao se od maksimalnih 549, do najmanjeg broja hospitalizovanih, 297, koliko je taj broj iznosio 29. aprila.

U toku aprila je prvom dozom vakcine vakcinisano više od 17 hiljada građana. U Crnoj Gori je od početka epidemije ukupno registrovano 97.517 slučajeva koronavirusa, odnosno 15,5 odsto od ukupnog stanovništva.

Od posljedica infekcije preminule su 1.502 osobe, a trenutno je aktivno 2.318 slučajeva - prenosi portal Analitika.

lovgrad" u tom gradu je održana akcija dobrovoljnog davanja krvi sa više od 40 dobrovoljnih davalaca krvi.

Učenici Ekonomske škole "Mirko Vešović" iz Podgorice organizovali su akciju dobrovoljnog davanja krvi u prostorijama Zavoda za transfuziju krvi sa više od 70 učenika završnih razreda kao i učenika trećih razreda koji su punoljetni, što je nastavak tradicije dobrog odziva učenika koji ima ova podgorička škola.

1. maj - Stiglo preko 200 hiljada kineskih Sinofarm vakcina u Crnu Goru Kontingent od preko 200 hiljada doza kineskih vakcina Sinofarm stigao je u Crnu Goru. Vakcine su nabavljene nakon direktnih bilateralnih pregovora između vlada Crne Gore i NR Kine.

April 2021 – Aktivnosti zavoda za transfuziju krvi Crne Gore Članovi udruženja ICT Cortex organizovali su prvi put akciju dobrovoljnog davanja krvi u okviru koje su krv dali zaposleni u Logate, Bild studio, Codingo, Coinis, Data Disign. U akciji je učestvovalo 25 davalaca krvi.

Zaposleni u kompaniji Entext organizovali su prvu ovogodišnju akciju dobrovoljnog doniranja krvi sa 10 dobrovoljnih davaoca krvi.

Povodom 11. aprila dana Centralne banke Crne Gore, zaposleni su organizovali još jednu uspješnu akciju dobrovoljnog davanja krvi. Akciji je prisustvovalo 10 dobrovoljnih davalaca krvi.

U organizaciji studenata Medicinskog fakulteta je realizovana vrlo uspješna akcija dobrovoljnog davalaštva krvi. Akciju kojoj je prisustvovalo više od 30 studenata organizovao je Stefan Mikić.

Zaposleni u firmi Ledo na čelu s direktorom Miomirom Markovićem organizovali su redovnu godišnju akciju dobrovoljnog davanja krvisa 18 zaposlenih.

Udruženje davalaca krvi "Sveti novomučenici momišićki" organizovali su akciju dobrovoljnog davanja krvi. U akciji je učestvovalo 84 davalaca.

U organizaciji Nevladine organizacije "Crnogorci Dani-

U ime Vlade Crne Gore na Aerodromu Podgorica isporuku Sinofarmovih vakcina dočekali su ministarka zdravlja dr Jelena Borovinić Bojović i generalni direktor Direktorata za digitalno zdravlje u Ministarstvu zdravlja Aleksandar Sekulić, dok su predstavnici zemlje proizvođača vakcina bili Liu Đin, izvanredni i opunomoćeni ambasador NR Kine u Crnoj Gori i Kayden Liang, iz predstavništva Sinofarma u Srbiji.

Izražavajući zadovoljstvo što je danas u Crnu Goru stigao veliki kontingent kineskih vakcina, ministarka Borovinić Bojović se zahvalila NR Kini na izuzetnoj sardanji i tradicionalno dobrim odnosima, koji su rezultirali ovako velikom isporukom.

- Obavještavam crnogorsku javnost da je danas u Crnu Goru stigao do sada najveći kontingent vakcina. 201 200 Sinofarm vakcina upravo je stiglo na crnogorski aerodrom, čime su se apsolutno stekli uslovi za započinjanje masovne vakcinacije. Koristim ovu priliku da pozovem sve građane i građanke Crne Gore da se odazovu na vakcinaciju i da budu apsolutno sigurni da je vakcina bezbjedna, efikasna i kvalitetna, naglasila je ministarka Borovinić Bojović.

Izvanredni i opunomoćeni ambasador NR Kine u Crnoj Gori Lju Đin kazao je kako je saradnja dvije zemlje tokom perioda pandemije pokazala tradicionalnu naklonjenost Kine crnogorskom narodu i pohvalio napore zdravstvenih radnika u borbi protiv COVID19.

- Vjerujem da će kineska vakcina pomoći Crnoj Gori da što prije pobijedi u borbi protiv pandemije i da što prije zajedno otvorimo novo poglavlje svog života i rada, poručio je kineski ambasador, naglašavajući da su kineska i crnogorska vlada dogovorile nabavku potrebnih količina kineskih vakcina za Crnu Goru zemlju.

41

Sjećanje na prvu Srednju Medicinsku školu u Crnoj Gori Dvanaestog maja se u svijetu obilježava Dan sestrinstva, u spomen na dan kada je rođena Florens Najtingejl – tvorac modernog sestrinstva i pionir javnog zdravlja.

Otvarajući prvu školu za medicinske sestre u Bolnici Svetog Tome daleke 1860. godine težila je obrazovanju i obuci medicinskih sestara. Temelji modernog sestrinstva koje je Flores Najtigel svojim predanim radom proširila na čitavi svijet imali su svoje utemeljenje i u Crnoj Gori, kada je davne 1947/48 godine osnovana prva Srednja Medicinska škola na Cetinju.

Uz pomoć Državnog Arhiva i Centralne biblioteke Crne Gore korišten je za ovaj tekst, nažalost oskudni, arhivski materijal, ali od zaborava na početke i rad ove škole najviše je sačuvano u sjećanjima njenih učenica, gospođe Zorke Maletić, polaznice prve generacije, kao i naših medicinskih sestara Ljubice Marković i Vesne Vukčević. Škola je osnovana Uredbom o Srednjoj Medicinskoj školi 1948. godine (Sl. List NRCG br. 3), prepoznajući potrebe Crne Gore za školovanim i profesionalnim srednje medicinskim kadrom.

42

Po sjećanjima učenica prvih generacija, škola je od osnivanja 1948. g. do početka 70-tih godina bila internatskog tipa, a potom po tipu tadašnjeg modela obrazovanja pripada Srednje Stručnoj školi “Bogdan Laković“ na Cetinju. Pružala je učenicima široko opšte i stručno obrazovanje koje im je omogućavalo zaposlenje širom Jugoslavije, kao i g. Zorki, koju je životni put nakon završetka školovanja i kratkog rada u bolnici Danilo I odveo u Hrvatsku.

Iz sjećanja gospođe Zorke Maletić (http://www.vijece-crnogoraca-zagreb.hr/glasnik.aspx) Tokom pohađanja 2 razreda gimnazije i položene „male“ mature upisujem se u Srednju medicinsku školu, prvu školu takvog profila u Crnoj Gori pod direktnom ingerencijom Ministarstva zdravlja.

Prvi razred je mješovitog sastava, a učenici i učenice su iz svih krajeva Crne Gore. Škola – koja nije imala svoj prostor i bješe smještena u Higijenskom zavodu – bila je internatskog tipa, pa sam, iako je moja porodica živjela u Cetinju, zbog propisa morala stanovati u internatu. Bivša zgrada vojne bolnice preuređivana je za našu školu i mi smo se u drugom polugodištu preselili u novouređenu zgradu prilagođenu potrebama škole po uzoru na engleske koledže.

Smještaj, za ono vrijeme luksuzan a po uzoru na engleske koledže, jer Engleska je kolijevka sestrinstva. Naime, naš direktor dr Dušan Dekleva sa delegacijom iz Ministarstva išao je u Englesku, pa je škola bila skoro preslik tamošnjih koledža i predstavljala ponos organizacije odgoja i školovanja kadra od kojeg se puno tražilo i koji je bio prijeko potreban Crnoj Gori.

Sa nama su stanovali i naši odgojitelji: vrlo strogi gospodin Ivo Radulović, te odgojiteljice sestra Đina Andrić i sestra Mika Mijušković. Odgojitelji su imali drugi zadatak: dok bi jedna odgojiteljica sa jednom grupom išla na praksu po raznim odjelima bolnice, druga bi sa ostalim učenicama boravila u razredu i pomagala kod učenja.

Nastava je bila poslijepodne; nastavnici iz opštih predmeta bili su gimnazijski profesori, a stručne predmete su predavali

nata Zorke Bendiš. Od ljekara predavaći su bili dr A. Gladović, liječnici (osim njege bolesnika i farmakologije). Uz odgojitelje dr V. Kusovac, dr Vujović, dr Ambrošić kao i niz drugih eminentdobivamo i domaćicu gospođicu Zoru Bendiš (rodom iz Konih i priznatih ljekara. navla), koja je netom došla iz Rima, sa svim kvalitetima za vođenje Dan je bio ispunjen od 07 h -19h, praktičnom nastavom domaćinstva takve škole. Dobivamo nove učeničke uniforme sa u jutarnjim satima, a u poslijepodnevnim nastavom iz opštih i amblemom škole. Od nas se u stručnom smislu mnogo očekivalo stručnih predmeta. Svoj radni vijek su provele na Odeljenju za i tražilo, jer je Crna Gora bila tada bez kadrova. Po završetku nedonoščad, prvom osnovanom na teritoriji Crne Gore, a potom prve godine, dječaci nastavljaju školovanje u Banja Luci i Osijeku, u Dječjem dispanzeru do penzionisanja. a škola ostaje čisto ženskog sastava i strogo zatvorenog tipa.

Internatski način organizacije rada ove škole 70-tih goOsim o stručnom, vodila se velika briga i o opštem obradina je promijenjen, ulazi u sastav Srednje Stručne škole “Bogdan zovanju. Kako su godine školovanja prolazile, tako je naša praksa Laković” na Cetinju, sa područnim odjeljenjima Medicinske bivala sve složenija. Provodile smo gotovo cijele školske ferije po odjelima bolnice Danilo I, te bolnica u Risnu, Brezoviku, Baru. škole u Titogradu, koje krajem 70- tih pripada novootvorenoj Srednjoj Medicinskoj školi u Titogradu.

Na zaposlenje nismo dugo čekale. Dobivali su se dekreti Škola je od 2002 god do 2012 radila kao područno odjeiz Ministarstva, pa je tako moje prvo radno mjesto bila bolnica ljenje opštog medicinskog smjera Medicinske škole u Podgorici, Danilo I, operaciona dvorana. Bili su to dani velikog uzbuđenja, potom nastupa prekid rada, a od 2018 od strane Ministarstva ali i ponosa, posebno kada sam instrumentirala mom poštovanom prosvjete ponovo započinje sa radom u okviru Srednje stručne i dragom direktoru dr. Dušanu Deklevi, kojem svi mi dugujemo škole na Cetinju, uz zalaganje direktorice Stanke Abramović i zahvalnost za očinsku brigu koju je – uz svoj odgovorni posao angožovanje proferosa opšteg smjeara, kao i uz podršku direktora – vodio o nama, našem odgoju i stručnosti. Hvala njemu i svima DZ Nenada Vušurovića i direktorke OB Cetinje dr Sonje Radokoji su nam tokom našeg školovanja nesebično dali dio sebe. jičić za angažovanje doktora iz ovih ustanova za oblasti iz stručnih A o njenoj spremnosti da prvo misli na druge a onda na predmeta. sebe svjedoči i uvjerenost potpisnika ovih redova – potaknuta Sada se školuju tri generacije sa 60 učenika. sjetom i tugom s kojom je bilo propraćeno kazivanje o posjeti Cetinju 2007. godine – kako bi gospođa Zorka umjesto svih priznanja više voljela da na zgradi Doma učenika i studenata, gdje se nekad nalazila njena Srednja medicinska škola na Cetinju, vidi samo običnu spomen-ploču u znak sjećanja na školu koja je neizbrisivi dio istorije zdravstva u Crnoj Gori. (Zoran Drašković) Slična sjećanja imaju i naše sagovornice gos. Ljubica Marković i gos. Vesna Vukčević koje su upisale ovu školu 1962. godine sa jednom olakšavajućom okolnošćnu, upisom sa osnovnom školom u srednju medicinsku školu, bez obaveznih dvije godine gimnazije. Pravila i način školovanja i dalje su bili internatski, jako stogi uslovi pod nadzorom med. sestre Mike Mijušković, instruktorki prakse na hirurgiji Danice Nikolić, Marije Brajović instrukSadašnja generacija, TREĆI RAZRED, 25.04.2021. godine, Cetinje torke na pedijatriji, ginekologiji Dragović, internom Dr Biljana Ivelja, Dom zdravlja Cetinje Vučković, direktorke Marije Čejović, domaćice inter-

43

REGION 02. april - Deset godina traže Nacionalni registar za osobe sa autizmom - Srbija Savez udruženja Srbije za pomoć osobama sa autizmom je povodom obilježavanja Svjetskog dana autizma ponovo pozvao donosioce odluka da se aktivno posvete uklanjanju mnogih barijera koje sprečavaju osobe iz autističnog spektra u ostvarivanju osnovnih ljudskih prava, rekla je za portal Slobodna reč predsjednica Upravnog odbora Saveza Vesna Petrović.

- Kampanja za Nacionalni registar osoba sa invaliditetom traje poslednjih 10 godina, i još nas niko nije zvanično obavijestio da je registar urađen - naglasila je Petrović.

Pravnica Komiteta pravnika za ljudska prava (YUCOM) Teodora Tomić objasnila je da je prema odredbama Zakona o zdravstvenoj dokumentaciji i evidencijama u oblasti zdravstva, organ odgovoran za formiranje i vođenje evidencije o licima sa invaliditetom, kao i evidencije djece sa smetnjama u razvoju, zapravo republički Institut za javno zdravlje – Dr Milan Jovanović Batut.

- Krajnji rok za formiranje registra bio je 1. januar 2020. godine i u zvaničnim podacima Instituta postoje informacije o tome da se vodi registar djece sa smetnjama u razvoju - rekla je Tomić, ali i upozorila da se prilikom traženja informacija o broju djece sa smetnjama upisane u registar tokom 2020. godine, dobija se nerealna cifra.

- Udruženja roditelja djece sa autizmom su dobila informaciju o 65 djece, što je već na prvi pogled i bez dublje analize očigledno netačan podatak, ni približan stvarnom broju - tvrdi Tomić, dok iz Saveza podsjećaju da u Evropi trenutno živi oko pet miliona osoba iz autističnog spektra, „te da se uzimanjem ove prevalence autizma u obzir, sa sigurnošću može tvrditi da ih je u Srbiji nekoliko desetina hiljada“.

02. april - Medicinski radnici apelovali na građane da poštuju mjere - Srbija

skrenuli pažnju javnosti na tešku situaciju u kojoj se nalaze tokom pandemije.

Predsjednik Granskog sindikata zdravstva i socijalne zaštite Nezavisnost Zoran Ilić za Insajder je rekao da je zadovoljan odzivom medicinara, ističući da su zaposleni u stotinak ustanova na različite načine odgovorili na njihov poziv da obustavom rada pošalju poruku da je neophono da se mjere poštuju i da su zaposleni u zdravstvu na ivici snage.

- U Kraljevu su se okupili ispred ambulanti, u drugim ustanovama je to bilo na radnim mjestima, slikali su se, poslali pozdrave. Mi smo nagovijestili da ovo nije nikakav štrajk, nego da jednostvano svojim ličnim primjerom smo željeli da građanima uputimo poziv da još dodatnog napora pruže kako bi što prije izašli iz ove krize u kojoj se nalazimo - rekao je Ilić.

Prjedsednik sekcije Sindikata Nezavisnost u Opštoj bolnici Studenica u Kraljevu Vladimir Nović rekao je da je dio zaposlenih u kovid dijelu ove ustanove pauzu za doručak iskoristilo za 20-ominutnu obustavu rada.

- Broj bolesnih od kovida je sve veći, pritisak na zdravstveni sistem je neizdrživ, a mi smo htjeli da pokažemo da smo i mi od krvi i mesa - rekao je Nović.

03. april – Više nijedno porodilište ne dopušta pratnju tokom poroda – Hrvatska Posljednje zagrebačko porodilište koje je dopuštalo pratnju ženama na porodu je odlučilo da žene moraju rađati same, upozorilo je Udruženje Roda – Roditelji u akciji.

Uz svoju objavu priložili su i odluku predstojnika Klinike na Svetom Duhu, Berivoja Miškovića. U odluci se pojašnjava da se do daljnjeg obustavlja pratnja supruga/partnera na porođaju, zbog “pogoršane epidemiološke situacije”.

Jedino zagrebačko porodilište otvoreno za pratnju na porodu, ono na Svetom Duhu, je odlučilo da žene moraju rađati same, bez osobe koju dobro poznaju i kojoj vjeruju, u najranjivijim trenucima. Sada Zagreb nema ni to jedno porodilište gdje je bila moguća pratnja.

05. april – Sve više pacijenata od 30 do 40 godina s komplikovanim plućnim embolijama - Hrvatska

Medicinski radnici zaposleni u oko 100 ustanova širom Srbije obustavili su tačno u 12 sati rad na desetak minuta kako bi

44

U Zadarskoj županiji otkriven je 61 novi slučaj infekcije, a testiralo se njih 80, pa je udio pozitivnih čak 76 posto.

- Imamo sve više bolesnika od 30 do 40 godina koji imaju prilično teške kliničke slike s upalama pluća i komplikovanim plućnim embolijama - rekao je Stjepan Đuričić, infektolog u Opštoj bolnici Dubrovnik.

U toku su pripreme za masovno vakcinisanje na zagrebačkom Velesajmu, prenosi Danas HR. 06. april – Protesti protiv vlasti zbog lošeg upravljanja epidemijom - BiH Najmanje hiljadu građana Sarajeva okupilo se na protestnom skupu tražeći ostavke Vijeća ministara i vlade Federacije BiH, koje krive zbog teške epidemiološke situacije u zemlji, dok se nastavlja istraga o stanju u sarajevskom Kliničkom centru vezano uz tretman najtežih bolesnika s covidom-19.

Poziv na protestno okupljanje uputili su građanski aktivisti posredstvom društvenih mreža. Podsjetivši na činjenicu da je BiH najgora u regionu u nabavci vakcina te da loše organizovani zdravstveni sistem jedva podnosi teret pandemijske krize, organizatori okupljanja poručili su kako je za to najodgovornija izvršna vlast na državnom nivou Federacije BiH. Stoga traže njihovu trenutnu ostavku, kao i preduzimanje hitnih koraka kako bi se nabavile vakcine.

Takve su zahtjeve istakli protesnici prolazeći središtem grada u pratnji velikog broja automobila koji su ih pratili uz istaknute državne zastave.

Istovremeno je tužilaštvo Sarajevske županije potvrdilo da se nastavlja istraga čiji je cilj da se utvrdi umire li veliki broj inficiranih koronavirusom i zbog toga što se najteži bolesnici tretiraju respiratorima sumnjivog kvaliteta. Istraga je već otvorena, a županijsko tužiteljstvo navelo je kako su njihovi tužitelji zajedno s pripadnicima Državne agencije za istrage i zaštitu (SIPA) sprovodili provjere u Kliničkom centru Univerziteta u Sarajevu (KCUS) sve do kasnih večernjih sati.

06. april – Slab odziv za vakcinaciju protiv koronavirusa - Hrvatska Direktor Nastavnog zavoda za javno zdravlje Dr Andrija Štampar Zvonimir Šostar, je rekao da se od pozvanih 500 Zagrepčana, na vakcinisanje odazvalo 90, dok je 150 odbilo vakcinaciju, a ostali se nisu javili, izjavio je Šostar za RTL. - Nijesmo zadovoljni s tim rezultatom jer je to samo 18 posto od svih koje smo danas pozvali - rekao je Šostar koji smatra da su za tako slab odaziv “kriva” tri razloga. To je, kaže, nevrijeme odnosno prava snježna mećava koja je bila u Zagrebu, zatim kontradiktorne informacije o vakcinama i uskršnji blagdani, pa dio sugrađana vjerovatno nije ni vidio e-mailove kojima su pozvani na vakcinaciju.

Šostar je istakao da su s vakcinisanjem “spremni krenuti punom snagom”, u paviljonu Zagrebačkog velesajma od 7.000 kvadratnih metara gdje, kaže, mogu bez problema vakcinisati pet hiljada ljudi, prenosi Hina.

06. april - Do kraja godine biće dostupno nekoliko desetina inovativnih ljekova - Srbija Republički fond zdravstvenog osiguranja (RFZO) je u 2021. godini obezbedio 5,8 milijardi dinara za stavljanje inovativnih terapija na Listu ljekova.

- Zahvaljujući tome, možemo očekivati da do kraja godine nekoliko desetina inovativnih ljekova postane dostupno našim osiguranicima, što bi bio rezultat kakav nikada ranije nijesmo imali. Da nije bilo pandemije, vjerujem da bi već u prošloj godini, kada smo po prvi put u novijoj istoriji na raspolaganju imali značajna sredstva namijenjena za proširenje Liste inovativnim terapijama, naši osiguranici dobili najefikasnije ljekove koje medicina danas može da ponudi - objašnjava Bojan Trkulja direktor Udruženja proizvođača inovativnih ljekova Inovia i dodao da je zahvaljujući RFZO i podršci ministarstva finansija napravljen petogodišnji plan investiranja u inovativne ljekove pa je ostatak sredstava koja nisu mogla da budu potrošena u 2020. prenesen u ovu godinu.

Konačnu odluku o tome koji inovativni ljekovi će se naći na novoj Listi donose stručna tijela – Republičke stručne komisije koje su formirane prema terapijskim oblastima i daju svoju preporuku i Centralna komisija za ljekove (CKL) koja na osnovu dobijenih preporuka donosi konačnu odluku, piše na stranici Inovia.rs.

07. april - Povećali kapacitete intenzivnih COVID odjeljenja - Slovenija U Sloveniji u trećem talasu epidemije COVID-19 brzo raste broj hospitalizovanih s težim oblikom bolesti, pa je Vlada bolnicama naredila povećanje kapaciteta na intenzivnim odjeljenjima COVID bolnica.

Bolnice bi trebale da osiguraju još 179 postelja na intenzivnim odjeljenjima, kazao je ministar zdravlja Janez Poklukar prilikom posjete ljubljanskom Univerzitetskom kliničkom centru, najvećoj bolnici u državi, prenosi Hina.

U ovom centru je trenutno na COVID odjeljenjima 145 pacijenata, od čega 43 na intenzivnoj terapiji, a svi trebaju podršku respiratora, u kritičnoj su fazi i životno ugroženi.

Muškaraca je dva puta više nego žena, 28 posto je mlađih od 60 godina, a na intenzivnoj njezi skoro trećina, neke su od informacija koje je ministar dobio prilikom posjete UKC-u.

Prema riječima infektološkinje sa UKC-a dr Tatjane Lejko Zupanc, u trećem talasu epidemije češće nego u drugom hospitalizovani su mlađi pacijenti, stari oko 60 godina, što je za 10 godina manje od prosjeka u drugom talasu.

08. april – Traže obavezno vakcinisanje medicinskih radnika - Srbija Bolnice s pacijentima COVID-a u Srbiji su prepune, a čak ni većina osoblja tih bolnica još nije vakcinisana.

- U nekim bolnicama je 70 posto ljekara vakcinisano, a

45

u nekima tek manje od 20 posto - rekao je Radmilo Janković za Deutsche Welle. Janković koordinira rad bolnica s oboljelima od covida-19 na jugu Srbije od kojih su najveće one u Nišu i Kruševcu.

Na tom području je vakcinisano oko 2.000 medicinara u sistemu kovida što je manje od polovine osoblja. Janković kaže da je time “veoma nezadovoljan“, ali kako vjeruje da je u drugim područjima Srbije postotak još niži.

Službene brojke o broju vakcinisanih zdravstvenih radnika ne postoje, ali se često čuje kako je baš među njima veoma raširena nepovjerljivost prema vakcinama. Zato i članovi Kriznog štaba predlažu obaveznu vakcinaciju za ljekare i medicinsko osoblje kao što već postoji protiv gripe i hepatitisa B. 08. april – Bolnice ostale i bez onkoloških ljekova - Hrvatska Hrvatske veledogerije već neko vrijeme ne isporučuju ljekove bolnicama zbog ogromnog duga, a iz vlade pokušavaju da umire situaciju, tvrdeći da će problem biti riješen uksoro, piše zagrebački Jutarnji list.

Ukazuje se da nestašica ljekova u bolnicama postaje sve veći problem nakon što su veledrogerije zbog ogromnih dugova obustavile isporuku.

Ministarstvo zdravlja, odnosno vlada, nijesu u proteklih desetak dana uspjeli da se dogovore sa veledrogerijama o plaćanju duga koji iznosi 6,5 milijardi kuna.

Ivan Klobučar, šef Oktal Pharme, jedne od hrvatskih veledrogerija, za N1 je rekao da imaju ogroman pritisak iz bolnica.

- Zovu nas zamjenici direktora, pomoćnici ili šefovi odjeljenja, traže da im dostavimo određene ljekove. Mi smo jasno i glasno rekli da to više nismo u stanju zbog ogromnog duga koji postoji - rekao je Klobučar i dodao da je riječ i o akutnim terapijama za onkološke bolesnike, koji moraju redovno da primaju ljekove.

Upozoro je da je pitanje trenutka kada će, kako je rekao, negdje eksplodirati jer ljudima, ako su bolesni, to je naravno najveći problem u životu. Situacija, ističe on, nije za smirivanje, nego za rješavanje, prenosi Tanjug.

10. april – U Sarajevu najveća stopa incidencije oboljenja sličnih gripu - BiH

U protekloj sedmici nadzora nad gripom u ovoj sezoni, domovi zdravlja u Srpskoj prijavili su 1.847 akutnih respiratornih infekcija (ARI), dok je oboljenja sličnih gripu (ILI) registrovano 928.

U bolnicama u RS u ovoj sedmici prijavljena su četiri

46

oboljela od teške akutne respiratorne infekcije (SARI), i to u Univerzitetskom kliničkom centru RS. U protekloj sedmici, Institutu za javno zdravstvo RS prijavljen je jedan smrtni SARI ishod.

Od početka nadzora nad gripom, Regionalni centar Istočno Sarajevo ima najveću stopu incidencije oboljenja sličnih gripi (ILI), a Doboj i Trebinje najmanju. Najviše SARI slučajeva od početka sezone prijavljeno je u Opštoj bolnici Gradiška, prenosi Blic.

11. april - Hrvatska će sufinansirati brze antigenske testove za turiste Hrvatska od sredine aprila kreće u veliku akciju spasavanja turističke sezone, jer će tada početi s vakcinacijom turističkih radnika, a država će svim turistima sufinansirati i brze antigenske testove, piše Jutarnji list.

Hrvatski zavod za javno zdravlje dobiće spisak osoba iz turističkog sektora koji žele da se vakcinišu, a riječ je o oko 70.000 ne samo stalno zaposlenih, nego i sezonaca koji su u direktnom kontaktu s turistima, poput recepcionera u hotelima, marinama i kampovima, kuvarima i konobarima, radnicima u turističkim agencijama.

Masovni punktovi u većim gradovima biće organizovani u sportskim dvoranama, a moguće je i vakcinisanje u velikim hotelima. Namjera je da se turistički radnici, između ostalog, vakcinišu i vakcinom Džonson i Džonson koja se daje u jednoj dozi, kako bi svi bili vakcinisani do početka sezone. Nakon toga, plan je da se vakciniše i oko 90.000 privatnih iznajmljivača, a Hrvatska je odlučila i da pokrije dio troškova za antigensko testiranje.

U Zagrebu je već spremno 11 privatnih klinika i dvije javne ustanove koje će raditi i antigenska i PCR testiranja, zavisno od toga šta će turistima trebati, a na Trgu bana Jelačića postojaće i mobilni punkt za testiranje.

Turisti će dan prije moći da se prijave mejlom za testiranje, a na sajtu Safe stay in Croatia biće naznačene sve lokacije za testiranje u Hrvatskoj.

16. april - Štrajk upozorenja zdravstvenih radnika u Bihaću – BiH Više od 2.000 zdravstvenih radnika u Unsko-sanskom kantonu (USK), jednom od deset kantona u bosanskohercegovačkom entitetu Federacija Bosne i Hercegovine (BiH), petominutnim štrajkom upozorenja je izrazilo nezadovoljstvo zbog kašnjenja plate za mart, odnosno nagomilanim problemima u sektoru zdravstva.

Martovska plata zdravstvenim radnicima u ovom kantonu još nije isplaćena zbog prestanka zakonskog važenja Odluke o privremenom finansiranju Zavoda zdravstvenog osiguranja USK-a, te skupštinskog neusvajanja Finansijskog plana i programa rada ove ustanove za 2021. godinu.

18. april - Otvorena onlajn baza sa podacima svih PZU – Srbija Agencija za privredne registre (APR) je objavila Jedinstvenu evidenciju subjekata u zdravstvu, koja omogućava javno pretraživanje registrovanih podataka o zdravstvenim ustanovama i privatnoj praksi na teritoriji Republike Srbije, piše u saopštenju.

Putem ovog pretraživača je omogućen jedinstveni pristup podacima o privatnoj praksi, odnosno preduzetnicima upisanim u Registru privrednih subjekata, kao i o zdravstvenim ustanovama, koje obavljaju zdravstvenu djelatnost na teritoriji Republike Srbije i registrovane su u Registru zdravstvenih ustanova.

Na osnovu kriterijuma koji se odnose na šifru djelatnosti iz oblasti zdravstva i teritoriju (opštinu), putem pretraživača se dobija lista privatne prakse i zdravstvenih ustanova koje obavljaju zadatu zdravstvenu djelatnost na izabranoj teritoriji (opštini), uz mogućnost pregleda detalja o svakom subjektu pojedinačno.

20. april – Hrvatska ima najgoru epidemiološku sliku u Evropi Hrvatska ima najgoru epidemiološku sliku u cijeloj Evropi, ako se gleda sedmodnevna incidencija, odnosno broj novoinficiranih na milion stanovnika. U proteklih nedjelju dana incidencija u Hrvatskoj iznosi 3.736 na milion ljudi, što je, prema podacima Worldometersa, najgore stanje u cijeloj Evropi što je nedjeljni rast od 19 odsto.

Hrvatsku s incidencijom većom od 3.000 na milion ljudi prate Francuska (3502) i Holandija (3123).

Ovaj podatak ne čudi previše kada se u obzir uzme činjenica da su u poslednje vrijeme četiri hrvatske županije među najgorima po incidenciji korone od svih evropskih regija. Primorsko-goranska je i dalje najgora evropska regija, prema podacima Svjetske zdravstvene organizacije (WHO), Varaždinska županija je šesta najgora, Međimurska sedma, a Šibensko-kninska sada zauzima 12. mjesto budući da se tamo, očigledno, situacija popravlja, prenosi Index.hr.

22. april - Novi sindikat zdravstva predložio obaveznu imunizaciju ljekara – Srbija Pacijenti moraju biti sigurni da ih medicinski radnici neće ugroziti kada odu na pregled gdje je nemoguće nositi masku, poput stomatologa, i zbog toga je Novi sindikat zdravstva uputio apel da imunizacija protiv kovida-19 bude obavezna za sve zaposlene u zdravstvu. Oni su na konferenciji za novinare iznijeli stav da je profesionalna i moralna obaveza svih zaposlenih u zdravstvu da se vakcinišu kako bi zaštitili prije svega pacijente, svoje najbliže i sebe uz poruku Ja sam zaposlen u zdravstvu i vakcinisao sam se – vaksiniši se i ti.

Vakcinacija protiv pojedinih oboljenja među kojima je i hepatitis B već duže vrijeme je obavezna za zdravstvene radnike, a kako se kovid mnogo lakše prenosi, korisno je da i ta vakcinacija bude obavezna, mišljenje je predsjednika Novog sindikata Kliničkog centra Srbije, Živorada Mrkića.

- Apelujem na Vladu da posluša struku i da u dogovoru sa Institutom za Javno Zdravlje Batut donesu odluku da uz sve ostale vakcine, za zaposlene u zdravstvu, bude obavezna i imunizacija protiv kovida-19 – poručio je Mrkić, prenosi Indeksonline.rs.

28. april - Položen kamen temeljac za kovid bolnicu u Novom Sadu - Srbija U Novom Sadu počela je izgradnja kovid bolnice, treće u Srbiji, a prve u Vojvodini za te namjene, a svečanom polaganju kamena temeljca prisustvovao je i predsjednik Aleksandar Vučić.

Radovi na izgradnji trebalo bi da traju do kraja ljeta, a procijenjeni rok za završetak kovid bolnice je 1. septembar, kada bi prvi pacijenti mogli biti zbrinuti.

Zarad komunalnog opremanja lokacije na kojoj je postavljen kamen temeljac, Grad Novi Sad iz svog budžeta izdvojio je 250 miliona dinara, a odlukom gradske skupštine Republici je predato više od 25.000 kvadratnih metara gradskog zemljišta na Mišeluku.Predsjednik je istakao da će nova kovid bolnica značajno povećati kapacitete za kovid pacijente.

Prema ranijim najavama, kapacitet te zdravstvene ustanove biće oko 600 kreveta, od kojih će 400 biti namijenjeno za pacijente na poluintezivnoj njezi i oko 200 kreveta za najteže pacijente, odnosno za one kojima je potrebna intezivna njega, piše Beta.

29. april – Ljekari privatnih ustanova traže ravnopravan tretman - Hrvatska Hrvatsko udruženje preduzetnika u zdravstvu (HUPUZ) zatražilo je od Ministarstva zdravlja da napokon izjednači privatne i javne zdravstvene ustanove u Hrvatskoj, kao što je to slučaj u Evropskoj uniji. Preduzetnici u zdravstvu legalni su pružatelji zdravstvenih usluga, ali ističu da nemaju jednak tretman.

HZZO ne želi da omogući pacijentima da po istim cijenama – kao što je to slučaj u javnom zdravstvu – mogu da odlaze na dijagnostičke i terapijske postupke te specijalističke preglede u privatne zdravstvene ustanove.

- Podsjećamo da je u gotovo svim zemljama Evropske unije, pacijentima omogućeno da sami biraju ustanovu u kojoj se žele liječiti ili obaviti dijagnostički ili terapijski postupak bez obzira na njeno vlasništvo. Nadalje, situacija u Hrvatskoj je u potpunom neskladu s praksom zemalja Evropske unije gdje upravo privatni zdravstveni sektor služi za jačanje ukupnog zdravstvenog sistema koji počiva na solidarnosti.

30. april – Uspješno obavljena prva transplantacija pluća – Hrvatska

Hrvatski ljekari postigli su nevjerojatan uspjeh, po prvi put uspješno su transplantirana pluća.

Hrvatski pacijenti dosad su na transplantaciju pluća odlazili u Beč, a na čelu ekipe od 40-ak stručnjaka, koliko ih je sudjelovalo pri transplantaciji, bio je kardiohirurg dr Tomislav Kopljar koji se za zahvat edukovao u Beču.

- Kad se nešto radi prvi put stres i odgovornost su dosta veliki, ali imali smo tu veliku sreću i hvala kolegama iz Beča koji su bili s nama u operacionoj dvorani - rekao je kardiohirurg dr Kopljar.

Iz bolnice specijalizovane za plućne bolesti na Jordanovcu ističu da su plućne bolesti sve veći problem Hrvata.

- Plućnih bolesnika u RH ima jako puno. Najviše je tu naravno jako puno KOPB-ovaca i s karcinomom pluća, međutim jako je malo onih koji čekaju i kojima je potrebna transplantacija pluća. Njih je godišnje oko 10 do 15 - rekao je pulmolog i koordinator za transplantaciju pluća KBC-a Zagreb, dr Feđa Džubur, izvještava Danas.Hr.

47

AKUTNE KOMPLIKACIJE DIJABETES MELLITUSA Dr Valentina Kalinić, subspecijalista endokrinolog Klinički centar Crne Gore

Dijabetes se danas ubraja među najčešća endokrinološka oboljenja, sa prevalencom u stalnom porastu (naročito u razvijenim zemljama svijeta).

Ukupan broj oboljelih od šećerne bolesti je u stalnom porastu. Svakih 6 sekundi dvije osobe obole od šećerne bolesti, a svakih 10 sekundi jedna osoba u svijetu umre zbog bolesti povezanih sa dijabetesom. Šećerna bolest je vodeći uzročnik srčanog, moždanog udara, sljepila, amputacija i slabljenja funkcije bubrega.

To je posljedica modernog stila života i povećanja broja spoljašnjih etioloških činilaca, među kojima se posebno izdvaja gojaznost. Šećerna bolest se najčešće javlja u starijem životnom dobu kao posljedica opštih degenerativnih i sklerotičnih promjena u organizmu (koja zahvataju i pankreas), a kod mladih osoba može nastati usljed genetskih poremećaja ili oštećenja pankreasa kod određenih zaraznih i autoimunih oboljenja. Šećerna bolest može se predstaviti sa karakterističnim simptomima kao što su žeđ, poliurijom, zamagljivanje vida i gubitak težine.

U najtežim oblicima, ketoacidoza ili ne-keto hiperosmolarno stanje može se razviti i dovesti do ukočenosti, kome i, u odsustvu efikasnog tretmana, smrti. Često simptomi nisu ozbiljni, ili mogu biti odsutni, a sama hiperglikemija dovoljna da izazove patološke i funkcionalne promjene koje mogu biti prisutne duže vreme prije postavljanja dijagnoze.

KOMPLIKACIJE dijabetesa Koje su komplikacije šećerne bolesti? t AKUTNE: (koje se razvijaju u nekoliko sati, dana) – direktno

48

ugrožavaju život pacijenta

t EJKBCFUJʊOB LFUPBDJEP[B %,"

t IJQFSPTNPMBSOB OFLFUPUTLB LPNB )0/,

t IJQPHMJLFNJKB LBP QPTMFEJDB MJKFʊFOKB t ,"4/& t .",307"4,6-"3/& koronarna bolest srca, moždani udar, periferno vaskularno oboljenje t .*,307"4,6-"3/& retinopatija, nefropatija, neuropatija Dijabetesna ketoacidoza

%," EJKBCFUFTOB LFUPBDJEP[B QSFETUBWMKB OBKVʊFTUBMJKV i najtežu akutnu komplikaciju dijabetesa [2] koja može prouzrokovati komu ili čak smrt ako se ne reaguje brzo.

%," KF UFäBL NFUBCPMJʊLJ QPSFNFʉBK LPKJ P[OBʊBWB LSBK nje neregulisani dijabetes praćen nedostatkom insulina (apsolutnim ili relativnim) koji zahtijeva hitno liječenje. [3]

0WP KF QP äJWPU PQBTOP TUBOKF V LPNF KF OFQPIPEOB CS[B intervencija sa adekvatnom nadoknadom tečnosti i insulina. To je jedna od najčešćih komplikacija koje se dešavaju osobama sa

dijabetesom tip 1. Međutim, osobe sa dijabetesom tip 2 čije tijelo proizvodi jako malo insulina, takođe mogu biti u opasnosti od ove komplikacije.

Ona se javlja kada tijelo nema dovoljno insulina da dozvoli ulazak glukoze u ćeliju, i tada tijelo počinje da gori masne kiseline i proizvodi ketonske kiseline.

INCIDENCA. Smatra se da je DKA uzrok u više od 100,000 hospitalizacija godišnje u SAD. [4] DKA čini 4–9% svih dijagnoza otpustnih lista pacijenata sa diajbetom. [4] MORTALITET. Stopa mortaliteta je 2–5% za DKA.[4,5] PRECIPITIRAJUĆI ČINIOCI. U precipitirajuće faktore za razvoj DKA spadaju infekcije, novootkriveni dijabetes i neadekvatna terapija. Bolest kardiovaskularnog sistema (infarkt miokarda) i centralnog nervnog sistema (apoplexia), takođe mogu uzrokovati ketoacidozu.

Niz drugih uzroka, kao što su akutni psihički i fizički stres (prelom kostiju), trovanja (alkoholom i narkoticima), kao i izvjesna oboljenja (pankreatitis, Kušingov sindrom, akromegalia), mogu uticati na pojavu ketoacidoze. [1,2,3] KLINIČKA SLIKA. U kliničkoj slici dominira: muka, povraćanje, malaksalost, pospanost, poremećaj svijesti, žeđ, abdominalni bol, poliurija, polidipsija suvoća usta. Muka, povraćanje, bol u trbuhu pogoršava poremećaje elektrolita. Dobija se slika slična onoj u slučaju akutnog abdomena. Ukoliko se ne dijagnostikuje DKA, može doći i do neopravdane i, svakako, štetne hirurške intervencije.

Ako se ne liječi, dolazi do poremećaja svijesti ili prave kome.

Objektivnim pregledom se ustanovi topla suva koža, zažarenost lica, suve usne, suv i obložen jezik, miris acetona u dahu bolesnika, hiperventilacija, hipotenzija, tahikardija, dehidratacija.

Jedan od znakova dehidracije je suva koža, koja je bez turgora, zatim suva sluzokoža i tahikardija, smanjenje tonusa očnih jabučica, koje su upale.

Kusmaulovo disanje je prisutno u velikog broja bolesnika čiji su bikarbonati ispod 10 mEq/I, kod kojih je prisutna acidoza.

Ako je pH ispod 6, nastaje inhibicija respiratornog centra, pa se ovaj znak ne pojavljuje.

jeva:

NFʉBKB

TERAPIJA. Terapija dijabetesne ketoacidoze podrazumit OBEPLOBEV UFʊOPTUJ t OBEPLOBEV JOTVMJOB t OBEPLOBEV FMFLUSPMJUB J LPSJHPWBOKF BDJEJCB[OJI QPSF

t PULMBOKBOKF QSFDJQJUJSBKVʉJI GBLUPSB LPKJ TV EPWFMJ EP %," t PTUBMF NKFSF Ketoacidoza se obično razvija postepeno, za nekoliko dana, iz neregulisanog dijabetesa sa ketonurijom. Međutim, razvoj ketoacidoze može biti i vrlo brz, u toku jednog dana a u slučaju pojave akutnog infarkta, apopleksije ili masivne infekcije, može se razviti i u toku nekoliko sati. Nepravovremena ili pogrešna dijagnoza, često slika akutnog abdomena, može dovesti do fatalog ishoda.

Pravovremena dijagnoza u prvom stadijumu DKA, ketonurija ili acetonurija, povišen nivo ketonskih tijela u krvi, pozitivna ketonska tijela u mokraći, miris na aceton, omogućavaju znatno brže, uspješnije i sigurnije liječenje.

HIPERGLIKEMIJSKO, HIPEROSMOLALNO, NEKETOGENO STANJE Jedna od najtežih akutnih komplikacija sa velikom smrtnošču a rezervisana za starije pacijente, a karakteriše se izuzetno visokim vrijednostima glikemije, najčešće većim od 33,3 mmol/l (po nekim autorima i preko 40 mmol/l), povećanom osmo-lalnošću plazme, većom od 320 mOsm/l, normalnim acidobaznim stanjem (pH veći od 7,3 a bikarbonati veći od 15 mEq/l).

Značajna karakteristika ovog stanja je hiperglikemija bez acidoze, dehidracija sa prerenalnom uremijom, depresija funkcije nervnog sistema, sa češćim i težim poremećajima svijesti nego u toku DKA, nerijetko koma, s pretežnim javljanjem u starih ljudi.

Obično je riječ o starijem bolesniku sa šećernom bolešću, kod koga ekscesna stanja pogoršavaju hiperglikemiju i onemogućavaju nadoknadu vode. Treba imati na umu i voditi računa o tome da hiperosmolarno stanje mogu izazvati ljekarski postupci kao što su peritonealna dijaliza ili hemodijaliza, visoko proteinska hrana na sondu, visoko koncentrovane infuzije ugljenih hidrata i Tabela 1. Dijagnostički kriterijumi za DKA osmotska sredstva kao što su manitol i ureja.

(Graves EJ, i Kitabchi AE.) [4,5] INCIDENCIJA je oko 10 slučajeva na 100 000 stanovnika ili 0,05% od svih slučajeva dijabetičara primljenih iz raznih razloga Ketoni mjereni nitropruscidnom reakcijom u bolnicu. [2] Osmolarnost = (2 x (plazma Na + plazma K)) + plazma glukoza STOPA SMRTNOSTI je vrlo visoka i kreće se od 40 do + plazma urea 60%, veća je što je bolesnik stariji i što je prošlo duže vrijeme od Anjonska praznina = Na – (Cl + HCO3) mmol/l postavljanja dijagnoze i započinjanja liječenja.

PRECIPITIRAJUĆI ČINIOCI DIJAGNOSTIČKI KRITERIJUMI ZA DKA I HHS su najčešće: starije životno doba (60 - 80 BLAGA UMJERENA TEŠKA HHS godina), zakašnjenje uzimanja ili neuziGlikemija > 13,8 > 13,8 > 13,8 > 33,3 manja terapije (insulin, peroralna sredstva) Arterijski pH 7,25-7,30 7,00-7,24 < 7,00 >7,3 ili uzimanja određene terapije (diuretici, Serumski bikarbonati 15-18 10-15 < 10 > 15 tipa tiazida), prethodno nepostojanje di(mEq/l) jabetesa, tj. novootkriveni dijabetes, infekKetoni u urinu + ++ +++ +/- ili cije (pneumonija, sepsa, naročito urosepsa), Ketoni u serumu + ++ +++ +/- ili Osmolarnost seruma normalna blago povišena povišena > 320 mOsm/kg drugi oblici stresa (infarkt miokarda, moždani udar). [1,2,3,4] Anjonska praznina > 10 > 12 > 14 < 12 Promjene u senzorijumu Uznemirenost/ DIJAGNOZA. U tabeli 2. dati Uznei mentalnom statusu somnolentnost/ Stupor/koma Stupor/koma su kriterijumi za postavljanje dijagnoze mirenost konfuznost HHS.

49

Tabela 2. Kriterijumi za postavljanje dijagnoze HHS Osmolarnost = (2 x (plazma Na + plazma K)) + plazma glukoza + plazma urea Biohemijsko-laboratorijski pokazatelji ovog stanja su: hiperglikemija, povećan hematokrit, uremija (prerenalnog tipa), umjerena leukocitoza, povećana osmolalnost plazme.

DIJAGNOSTIČKI KRITERIJUMI ZA HHS Glikemija Arterijski Ph Serumski bikarbonati (mEq/l) Ketoni u urinu Ketoni u serumu Osmolarnost seruma Anjonska praznina Promjene u senzorijumu i mentalnom statusu

> 33,3 >7,3 > 15 +/- ili +/- ili > 320 mOsm/kg < 12 Stupor/koma

KLINIČKA SLIKA. Klinički se kod bolesnika javlja: hiperglikemija, glikozurija i dehidratacija, arterijska hipotenzija, hipotermija, hiperosmolarnost. Često su prisutni fokalni neurološki ispadi i poremećaj svijesti u rasponu od zamračene svijesti do kome.

Pojava grčeva, ponekad konvulzija Jacksonova tipa, nije rijetka, a može se vidjeti i prolazna hemiplegija.

U početnoj fazi hiperosmolarnog neketogenog stanja, javlja se poliurija i veoma izražena žeđ. Takođe se u ovoj fazi mogu javiti gastrointestinalne smetnje, mučnina, povraćanje, bolovi u trbuhu. Zatim, nastaje dehidratacija i hipovolemija, sa smanjenim protokom kroz bubrege zbog čega nastaje oligurija. Dehidratacija je vodeći znak a ispoljava se suvom kožom i sluznicama i mekanim bulbusima. Uvijek je prisutna tahikardija i hipotenzija. Ako se rast osmolarnosti u ovoj fazi ne prekine, nastaje koma. Nema ni acidoze ni Kusmaulovog disanja. Dehidratacija, hemokoncentracija i hipotenzija su preduslovi za pojavu tromboza. Tromboze mogu dovesti i do gangrene ekstremiteta ili su u pitanju mezenterijalne tromboze sa mogućim infarktima crijeva, akutnog pankreatitisa ili bolova u trbuhu, sa i bez hematemeze. Mogu se naći i slučajevi krvarenja, vjerovatno zbog diseminovane intravaskularne koagulacija (DIK). Često postoji teška infekcija (pneumonija i dr.) što izuzetno komplikuje prognozu HHOS povećavajući stopu smrtnosti.

TERAPIJA. Liječenje se sastoji u nadoknadi volumena tečnosti, korekciji elektrolitnog disbalansa, korekciji hiperglikemije, terapiji precipitirajućih činilaca prevenciji komplikacija.

Primarni cilj liječenja je nadoknada tečnosti i elektrolita a tek sekundarni, korekcija hiperglikemije.

Terapija je u suštini slična terapiji DKA. LAKTIČNA ACIDOZA Definicija govori da se radi o metaboličkoj acidozi usljed povećanog stvaranja laktata i smanjenja pH arterijske krvi.

LA se dijeli na dvije podgrupe: 1. tip A, ako postoji smanjena perfuzija tkiva i hipoksija, kao što su šok, srčana insuficijencija, respiratorna insuficijencija, anemija i 2. tip B, ako tih promjena nema, udružen sa nekim drugim oboljenjima, kao što su dijabetes melitus, unos ljekova ili toksina, i urođene metaboličke greške, neoplazme, oboljenja jetre, konvulzije, etanol, salicilati, metanol, fruktoza, sorbitol, tip 1 glikogenoze,

50

deficit fruktozo 1,6-di-fosfataze.[1,2,3] INCIDENCIJA. O učestalosti laktične acidoze nema mnogo saopštenja. Ovaj poremećaj se rijetko javlja ili se rijetko prepozna. U toku 1976. i 1979. godine, u cijelom svijetu je registrovano stotinak slučajeva.

LA se javlja u 10% dijabetičara sa DKA, i to usljed hipoksije nastale zbog sepse, zastojne srčane insufijencije i hipotenzije usljed dehidracije, povećane viskoznosti krvi, dijabetesne mikro i makroangiopatije.

STOPA SMRTNOSTI je vrlo visoka, čak 70% do 80%.

KLINIČKA SLIKA je predstavljena kliničkim znacima acidoze: hiperventilacijom, (Kusmaulovo disanje), dehidracijom, povraćanjem, nespecifičnim abdominalnim bolovima, poremećajima svijesti do kome. Javlja se i akutni pankreatitis.

ZAKLJUČAK Ketoacidoza se obično razvija postepeno, za nekoliko dana, iz neregulisanog dijabetesa sa ketonurijom. Međutim, razvoj ketoacidoze može biti i vrlo brz, u toku jednog dana a u slučaju pojave akutnog infarkta, apopleksije ili masivne infekcije, može se razviti i u toku nekoliko sati. Nepravovremena ili pogrešna dijagnoza, često slika akutnog abdomena, može dovesti do fatalog ishoda. Pravovremena dijagnoza u prvom stadijumu DKA, ketonurija ili acetonurija, povišen nivo ketonskih tijela u krvi, pozitivna ketonska tijela u mokraći, miris na aceton, omogućavaju znatno brže, uspješnije i sigurnije liječenje.

Hiperglikemijsko, hiperosmolalno, neketogeno stanje karakteriše se izuzetno visokim vrijednostima glikemije, najčešće većim od 33,3 mmol/l.

Obično je riječ o starijem bolesniku sa šećernom bolešću, kod koga ekscesna stanja pogoršavaju hiperglikemiju i onemogućavaju nadoknadu vode. Treba imati na umu i voditi računa o tome da hiperosmolarno stanje mogu izazvati ljekarski postupci kao što su peritonealna dijaliza ili hemodijaliza, visoko proteinska hrana na sondu, visoko koncentrovane infuzije ugljenih hidrata i osmotska sredstva kao što su manitol i ureja, fenitoin, steroidi, imunosupresivna sredstva i diuretici takođe mogu izazvati taj poremećaj.

Laktična ketoacidoza I pored veoma rijetke učestalosti LA, treba misliti i na ovu akutnu komplikaciju. Pravovremenim postavljanjem dijagnoze i brzom i adekvatnom terapijom, uz dobru laboratorijsko tehničku podršku, bitno se može povećati efikasnost liječenja ovih stanja.

HIPOGLIKEMIJA Hipoglikemija predstavlja stanje kada se nivo šećera u krvi (glikemija) spusti ispod 4 mmol/l.

Iako mnogi misle da je dijabetes stanje problema sa visokim šećerom, terapija koju osobe sa dijabetesom koriste može prouzrokovati pad nivoa šećera u krvi koji može biti opasan ali se lako tretira.

Biti svjestan ranih simptoma hipoglikemije pomaže u tretiranju iste u pravom trenutku i dovođenje glikemije u normalu u kratkom roku.

Hipoglikemija je najveći stres koji ljusko tijelo može da izdrži.

Dobro kontrolisan pacijent znači da nema hipo ni hiperglikemija.

Preporučljivo je upoznavanje porodice i bliskih prijatelja sa simptomima hipoglikemije kako bi bili u mogućnosti da shvate situaciju ukoliko se dogodi da se previde simptomi od strane osobe sa dijabetesom.

Koji su uzroci hipoglikemija?

Glavni uzrok hipoglikemije kod osoba sa dijabetesom je terapija koja se koristi za kontrolu bolesti, ali pored toga postoji još faktora koji utiču na nastajanje hipoglikemije.

Faktori povezani sa rizikom pojavljivanja hipoglikemije su: t 7FMJLB EP[B UFSBQJKF MJKFLB JMJ JOTVMJOB

t 0EMPäFOJ PCSPDJ

t 'J[JʊLB BLUJWOPTU

t "MLPIPM Moguće je preuzimanje koraka za smanjivanje rizika od uzroka hipoglikemije, kontrolom ivođenjem bolesti u skladu sa sopstvemin potrebama i iskustvom. ÀUB USFCB VSBEJUJ LBEB EPÿF EP IJQPHMJLFNJKB Prema kliničkim simptomima težina hipoglikemije se određuje kao: 1. hipoglikemija bez simptoma, prisutna samo kao biohemijski parametar; 2. hipoglikemija sa umjerenom simptomatologijom - može je sanirati sam pacijent; 3. ozbiljna hipoglikemija - neophodna je pomoć druge osobe; 4. veoma ozbiljna hipoglikemija praćena komom i konvulzijama, nekad i smrću. )*10(-*,&.*+4," ,0." (nizak nivo šećera u krvi) se razvija naglo, najčešće poslije primanja insulina (mada se dešava i poslije uzimanja tableta) ukoliko osoba ne jede odmah poslije.

4JNQUPNJ kao što su znojenje, mučnina, anksioznost, drhtavica, osjećaj lupanja srca, glad i trnjenje ekstremiteta se javljaju na koncentraciji glukoze u krvi od 3,3 mmol/l i ispod te vrijednosti.

4JNQUPNJ DFOUSBMOPH OFSWOPH TJTUFNB glavobolja, zamagljen vid, konfuznost, otežan govor, grčevi i koma se javljaju kad je nivo šećera u krvi 2,8 mmol/l i ispod te vrijednosti. Iako govorimo o određenim vrijednostima, ipak je reakcija organizma na nivo šećera u krvi individualna.

Jako je važno da se bolesnici na insulinu podstiču da obavezno pojedu nešto poslije primanja terapije, što je većini problem, posebno osobama koje primaju insulin više puta dnevno.

Poželjno je i da uvijek sa sobom imaju neku čokoladu ili bombonu, za slučaj da im pozli van kuće. Kada je šećer jako snižen (ispod

2,8 mmol/l) javljaju se poremećaji u ponašanju koji mogu ići od konfuzije, atipičnog ponašanja, nepovezanog i nerazumljivog govora, zaplitanja jezikom koje se često miješa sa šlogom, agresivnog ponašanja - otimaju se, grče se, viču (može ličiti na akutno napito stanje ili neurotično ponašanje, često se miješa i sa epilepsijom), pa sve do pospanosti i kome. Bilo kakva iznenadna promjena ponašanja ili pospanost bez mogućnosti da se probudi je znak da se hitno interveniše, jer ukoliko dugo traje može dovesti do smrti bolesnika.

Prevencija komplikacija dijabetesa je i edukacija osoba sa dijabetesom da bi ih izbgjegli, ili odložili iste primarni je zadatak u procesu podizanja svijesti na globalnom nivou, a neophodno je da se uključe svi akteri društva kako bi se u svakodnevnom životu primjenjivali zdravi stilovi života: od ishrane, fizičke aktivnosti, samokontrole - kroz edukacije, promocije, kampanje, organizovanjem kampova.

Ovaj članak je sponzorisan Svi stavovi i informacije date u ovom tekstu su stavovi autora, a ne Glosarij CD Literatura:

1. Manojlović D, Bogić M, Bošković D, Bulajić M, Čolović M, Đorđević P i ostali. Bolesti žlezda sa unutrašnjim lučenjem. U: Interna medicina.

Bjeletić D. Ed. 1083-1101. Zavod za udžbenike i nastavna sredstva Beograd, Beograd 1998.

2. Lalić N, Zamaklar M, Pantelinac P, Zdravković D, Bajović Lj i ostali.

Diabetes Melitus, Nacionalni vodič kliničke prakse. Beograd: Nacionalni komitet za izradu Vodiča kliničke prakse, Radna grupa za dijabetes, Beograd 2012.

3. Jovanović M, Metiljević S. Šećerna Bolest. Prizma Kragujevac. 1998.

4. Graves EJ, Gillium BS: Detailed diagnosis and procedures: National Discharge Survey, 120155. National Center for Health Statistics. Vital Health Stat 13 (no. 133), 1997 5. Kitabchi AE, Umpierrez GE, Murphy MB, Barrett EJ, Kreisberg RA, Malone JI, Wall BM: Management of hyperglycemic crises in patients with diabetes. Diabetes Care 24:31–53, 2001 6. Umpierrez GE, Kelly JP, Navarrete JE, Casals MMC, Kitabchi AE: Hyperglycemic crises in urban Blacks. Arch Int Med 157:669–675, 1997 7. Umpierrez GE, Woo W, Hagopian WA: Immunogenetic analysis suggests different pathogenesis for obese and lean African-Americans with diabetic ketoacidosis. Diabetes Care 22:1517–1523, 1999 8. Eisenbarth SG, Buse JB and Polonsky SK.Type 1 Diabetes Mellitus In: Williams textbook of endocrinology. Wilson JD Ed. 1500-1504. Saunders Co.,Philadelphia,2002.

51

HRONIČNE KOMPLIKACIJE

DIABETES MELLITUS-a Dr Suzana Ivanović, subspecijalista endokrinolog Opšta bolnica Danilo I, Cetinje

52

Diabetes mellitus ili šećerna bolest predstavlja poremećaj metabolizma glukoze, koji odlikuje pojava povišenog nivoa šećera u krvi (hiperglikemija), a nastaje zbog nedovoljne sekrecije insulina, povećanog stvaranja ili smanjenog iskorišćavanja glukoze.

Mikrovaskularne komplikacije:

t %JKBCFUFTOB SFUJOPQBUJKB

t %JKBCFUFTOB OFGSPQBUJKB

t %JKBCFUFTOB OFVSPQBUJKB

Hronične komplikacije šećerne bolesti nastaju kod:

t 7JÝFHPEJÝOKFH USBKBOKB EJKBCFUFTB

t -PÝF NFUBCPMJʊLF LPOUSPMF Dobra glikoregulacija obezbjeđuje primarnu i sekundarnu prevenciju. Hronične komplikacije šećerne bolesti se dijele na mikrovaskularne i makrovaskularne komplikacije.

Makrovaskularne komplikacije se ispoljavaju kao:

t )JQFSUFO[JKB

t ,PSPOBSOB CPMFTU *#4

t #PMFTU LSWOJI TVEPWB $/4 B NPäEBOJ VEBS

t #PMFTU LSWOJI TVEPWB EPOKJI FLTUSFNJUFUB HBOHSFOB JMJ dijabetesno stopalo)

Mikrovaskularne komplikacije šećerne bolesti DIJABETESNA RETINOPATIJA Dijabetesna retinopatija je najčešći uzrok sljepila kod nas i u svijetu. Javlja se u 50% bolesnika kod kojih dijabetes traje sedam godina, a čak u 90% ako traje 20 godina. Hiperglikemija uzrokuje oštećenje krvnih sudova mrežnjače (retine) i dovodi do nastanka dijabetične retinopatije. Usljed oštećenja krvnih sudova povišenim nivoom glukoze dolazi do loše ishranjenosti mrežnjače, odnosno do pojave ishemije, koja predstavlja osnov na kojem se razvijaju sve promjene u ovom obliku dijabetesa.

Postoje dvije vrste dijabetesne retinopatije: neproliferativna dijabetesna retinopatija (NPDR) i proliferativna dijabetesna retinopatija (PDR).

Neproliferativna dijabetesna retinopatija (NPDR) je prvi stadijum dijabetesne retinopatije. U ovom stadijumu, mali krvni sudovi (kapilari) unutar mrežnjače propuštaju krv ili tečnost.

Propuštanje tečnosti izaziva oticanje mrežnjače ili stvaranje naslaga koje se zovu eksudati.

Kada je vid ugrožen radi se o edemu makule, makularnoj ishemiji, ili i o jednom i drugom. Makularna ishemija se javlja kada se mali krvni sudovi (kapilari) zatvore.

Proliferativna dijabetesna retinopatija (PDR) se javlja kada se patološki krvni sudovi (neovaskularizacija) razvijaju na površini mrežnjače ili vidnog živca. Glavni uzrok proliferativne dijabetesne retinopatije (PDR) je zatvaranje krvnih sudova mrežnjače, koje sprečava pravilan protok krvi. Na žalost, novi patološki krvni sudovi ne obezbjeđuju mrežnjači normalni protok krvi. Novi krvni sudovi su često praćeni stvaranjem vezivnog tkiva koje čini površinu mrežnjače neravnom i može dovesti do njenog odvajanja od svoje osnove (trakciona ablacija retine).

Svaki pacijent obolio od šećerne bolesti mora redovno dolaziti na očne preglede. Pregled očnog dna ima za cilj da se na vrijeme primijete znaci oboljenja i da se savjetuje dalja terapija.

Oftalmološki pregledi se vrše najmanje jednom godišnje, ili češće u zavisnosti od preporuke oftalmologa. U toku trudnoće savjetuje

se pregled u svakom trimestru.

Laser fotokoagulacija je ambulantna procedura, radi se u lokalnoj anesteziji, potpuno je bezbolna metoda za liječenje krvarenja u oku i sprečavanje nastanka novih krvnih sudova.

DIJABETESNA NEFROPATIJA Dijabetesna nefropatija (DN) je mikrovaskularna komplikacija šećerne bolesti i jedan od najčešćih uzroka hronične bolesti bubrega (HBB). Nakon 10-15 godina stabilne bubrežne funkcije ili hiperfiltracije u 20-40% pacijenata sa dijabetesom se javlja mikroalbuminurija.

Dijabetesna nefropatija u svom razvoju prolazi kroz pet stadijuma: I Faza glomerulske hiperfiltracije II Faza normoalbuminurije III Faza incipijentne nefropatije (mikroalbuminurija, UEA: 30 - 300 mg/24h) IV Faza manifestne proteinurije V Faza bubrežne insuficijencije

Simptomi i znaci dijabetesne nefropatije Pojava proteina u mokraći – mikroalbuminurija, zatim makroalbuminurija, povišen krvni pritisak, opadanje bubrežne funkcije, otok potkoljenica, učestalo noćno mokrenje, smanjena potreba za insulinom, mučnina i povraćanje, slabost, bledilo i anemija su najčesći simptomi i znaci dijabetsne nefropatije.

Kada jednom dođe do diabetesnog oštećenja bubrega više se ne može povratiti normalna funkcija, ali se proces pravilnim liječenjem može usporiti. Oštećenje bubrega ima tako spor tok da oboljela osoba nema nikakvih tegoba sve dok bubrezi gotovo potpuno ne prestanu sa radom. Bubrežna funkcija se mora redovno kontrolisati pregledom mokraće i određivanjem azotnih materija u cirkulaciji.

Mikroalbuminurija se definiše kao subkliničko povećanje urinarne ekskrecije albumina od 30-300 mg/24 h. Da bi se spriječio nastanak dijabetesne nefropatije potrebno je glikemiju držati na normali ili što bliže njoj. Krvni pritisak mora da se normalizuje.

Poželjno je da bude ispod 130/80 mmHg, idealno bi bilo ispod 120/75 mmHg. Dobra regulacija krvnog pritiska znatno usporava napredovanje bolesti. Pojedini antihipertenzivni ljekovi, posebno ACE inhibitori usporavaju napredovanje bolesti i mogu se davati i kod bolesnika sa normalnim pritiskom, ako imaju mikroalbuminuriju.

Terapija hronične bubrežne insuficijencija (HBI) je hemo ili peritonealna dijaliza, a u krajnjem slučaju transplantacija bubrega.

53

DIJABETESNA NEUROPATIJA Jedna od najčešćih komplikacija šećerne bolesti je dijabetesna polineuropatija. Ona predstavlja oštećenje nerava izazvano njihovom nedovoljnom ishranjenošću, a javlja se kod oko 40% oboljelih od tipa 1 i tipa 2 šećerne bolesti. Glavni simptomi polineuropatije su neprijatne senzacije koje se manifestuju prvenstveno na ekstremitetima: bolovi, grčevi, utrnulost, ukočenost, peckanje, gubitak refleksa, mišićna slabost.

kod onih koji to nisu i javlja se u ranijem životnom dobu nego obično. Ona povećava rizik od infarkta miokarda, šloga, perifernih arterijskih bolesti i glavni je razlog amputacije udova u civilizovanom svijetu.

Za nastanak ateroskleroze faktori rizika su i pušenje, visok krvni pritisak, visok holesterol. Zahvaćeni su veliki krvni sudovi srca, mozga i donjih ekstremiteta. Zadebljala je intima arterija, smanjen promjer medije u aorti i koronarnim arterijama.

Neurološke komplikacije šećerne bolesti:

t 4JNFUSJʊOB QPMJOFVSPQBUJKB

t "VUPOPNOB OFVSPQBUJKB

t 1PMJSBEJLVMPQBUJKB

t .POPOFVSPQBUJKB Periferna senzorna neuropatija: Gubitak senzibiliteta se javlja najranije, često mjesecima i godinama prije parestezija kao što su mravinjanje, pečenje, bolovi. Tegobe se javljaju obično na donjim ekstremitetima u toku noći.

Gubitak senzibiliteta podrazumijeva smanjeni osjećaj na vibracije, bol i temperaturu, posebno u nogama, a manje izražen OB SVLBNB .PäF CJUJ V[SPL QPWSFEB PQFLPUJOB J ESVHJI PÝUFʉFOKB ekstremiteta koje ne rijetko dovode do gangrene i amputacije ekstremiteta.

Motorna neuropatija: 4JNFUSJʊOB NPUPSOB OFVSPQBUJKB se javlja znatno rjeđe od senzorne neuropatije i udružena je sa usporenim provođenjem motornih nerava, mišićnom slabošću i BUSPĕKPN .PäF EPʉJ EP SFWFS[JCJMOPH PÝUFʉFOKB LSBOJKBMOJI OFSBWB koje se mogu manifestovati kao ptoza, lateralna devijacija oka, nemogućnost pomjeranja oka u stranu, facijalna (Belova) paraliza.

Autonomna neuropatija: "VUPOPNOB OFVSPQBUJKB KF ʊFTUB V QBDJKFOBUB TB EVHPUSBKOJN EJKBCFUFTPN .PäF VUJDBUJ OB brojne visceralne funkcije i dovesti do posturalne hipotenzije, tahikardije, gastropareze, noćne dijareje koja se smjenjuje sa zatvorom, poremećajima u pražnjenju mokraćne bešike i erektilnom disfunkcijom (impotencijom). Radikulopatija zahvata jedan ili EWB TQJOBMOB OFSWB 1PCVÿVKF TVNOKV OB IFSQFT [PTUFS JMJ BLVUOJ abdomen.

Gastropareza se češće javlja u tipu 1 dijabetesa. Karakteriše se mukom, povraćanjem, punoćom nakon jela, simptomima refluksa ili disfagije, zatvorom i rekurentnim dijarejama, posebno noću, fekalnom inkontinencijom.

Za dijagnostikovanje dijabetesne polineuropatije od veMJLPH KF [OBʊBKB FMFLUSPNJPOFVSPHSBĕKB &./(

Makrovaskularne komplikacije šećerne bolesti

1PWFʉBO OJWP ÝFʉFSB V LSWJ WSFNFOPN EPWPEJ EP PÝUFʉF nja velikih i malih krvnih sudova u organizmu. U početku su ova oštećenja mala i bez simptoma, zbog čega pacijent često i nije svjestan da ona postoje. Vaskularne komplikacije su glavni uzrok smrti kod dijabetičara.

Vaskularne komplikacije nastaju brže kod loše kontrole OJWPB HMVLP[F V LSWJ 1PWFʉBO OJWP HMVLP[F EPWPEJ EP SBTUB OJWPB masnih supstanci u krvi, što pogoduje razvoju ateroskleroze.

Usljed ateroskleroze smanjuje se lumen krvnog suda pa samim tim i protok krvi a povećava se mogućnost nastanka krvnih VHSVÝBLB "UFSPTLMFSP[B KF QVUB ʊFÝʉB LPE EJKBCFUJʊBSB OFHP

54

HIPERTENZIJA

"SUFSJKTLB IJQFSUFO[JKB KF QP EFĕOJDJKJ 4WKFUTLF [ESBWTUWF ne organizacije, stanje u kome je sistolni (gornji) pritisak povišen preko 140mmHg a dijastolni (donji) preko 90mmHg. Faktor rizika je za infarkt i CVI. U tipu 2 dijabetesa za nastanak hipertenzije veliki uticaj ima gojaznost, malo fizičke aktivnosti, insulinska rezistencija, hiQFSHMJLFNJKB J IJQFSMJQPQSPUFJOFNJKB 1PWFʉBO KF WPMVNFO QMB[NF [CPH TNBOKFOF GVOLDJKF CVCSFHB 1PWFʉBO KF J QFSJGFSOJ WBTLVMBSOJ otpor zbog vazokonstrikcije.

Bolesnicima sa hipertenzijom treba uraditi laboratorijske analize (da se utvrdi prisustvo oštećenja bubrega), pregled očnog dna, EKG, a po potrebi i rendgenski snimak pluća i srca i ultrazvučni pregled srca. Takođe, pacijent treba da bude pregledan od strane kardiologa koji će predložiti plan ispitivanja i terapiju. Kod svih bolesnika sa hipertenzijom je važno da se mjeri tenzija i u stojećem stavu radi utvrđivanja postojanja ortostatske hipotenzije, i može značiti postojanje vegetativne neuropatije.

KORONARNA BOLEST Koronarna bolest srca ili ishemijska bolest srca je naziv za grupu bolesti srca koje nastaju usljed smanjenog protoka krvi LSP[ TSʊBOF BSUFSJKF /BKʊFÝʉJ V[SPL TNBOKFOPH QSPUPLB LSWJ LSP[ krvne sudove srca je ateroskleroza. Budući da je najčešći uzrok smrtnosti kod dijabetičara, smrtnost od KVB čini 52% smrtnih TMVʊBKFWB LPE 5 %. J PE EJKBCFUFTB NFMJUVTB UJQB (PKB[OPTU J JOTVMJOTLB SF[JTUFODJKB V[SPDJ TV TNBOKFOF BLUJWOPTUJ /0 B[PU monoksida), doprinoseći na taj način disfunkciji endotela i posledičnim aterosklerotskim promenama.

Oblici koronarne bolesti srca

t 4UBCJMOB BOHJOB QFLUPSJT

t "LVUOJ LPSPOBSOJ TJOESPN LPKJ ʊJOJ

/FTUBCJMOB BOHJOB QFDUPSJT J BLVUOJ JOGBSLU NJPLBSEB

t *[OFOBEOB TSʊBOB TNSU

t 4SʊBOB JOTVĕDJKFODJKB

t 1PSFNFʉBKJ TSʊBOPH SJUNB BSJUNJKB

t "TJNQUPNBUTLB LPSPOBSOB CPMFTU TSDB JTIFNJKB TSDB CF[ simptoma)

Međutim, nekada (u otprilike 30% slučajeva) se anginozni bolovi uopšte ne moraju javiti, već simptomi u vidu nesvjestice, gubitka svijesti (sinkopa), vrtoglavice, zujanja u ušima, dezorijentisanosti.

DIJABETESNO STOPALO Dijabetesno stopalo je posljedica neuro-ishemijskih promjena koje se povremeno komplikuju još dodatnom infekcijom.

Rano otkrivanje osoba sa rizikom za razvoj dijabetesnog stopala je uslov za adekvatno liječenje i smanjenje rizika od amputacija.

Faktori rizika za razvoj dijabetesnog stopala su brojni: trajanje dijabetesa preko 10 godina, muški pol, hronično loša glikoregulacija, prisustvo kardiovaskularnih, očnih i bubrežnih komplikacija svojstvenih dijabetesu, pušenje, loša edukacija za njegu stopala, nošenje neadekvatne obuće i dr.

Dijabetesno stopalo se šematski može podijeliti u dva tipa:

t Neuropatsko stopalo u kojem dominira neuropatija, a gdje je cirkulacija još zadovoljavajuća.

t Neuroishemično stopalo u kojem je pored neuropatije prisutna još i nedovoljna cirkulacija sa nepalpabilnim pedalnim pulsevima.

U praksi se najčešće viđa miješani oblik, tj. neuroishemično stopalo.

Tabela. Osnovne karakteristike neuropatskog i neuroishemičnog stopala Neuropatsko stopalo

Neuroishemično stopalo

Karakteristike

Toplo Palpabilni pulsevi Ružičasta koža Vene dorzuma stopala mogu biti proširene

Hladno Nepalpabilni pulsevi Bljedilo pri elevaciji Crvenilo stopala kada noga visi

Komplikacije

Zadebljanja (žuljevi), neosjetljivost i suvoća kože; Bezbolni ulkus Gangrena (često na mestu pritiska) Charcotova artropatija Neuropatski edemi

Klaudikacije Ulkus (može biti bolan) Gangrena distalnih djelova prstiju; Bol u mirovanju

Infekcija dodatno komplikuje situaciju u oba tipa stopala, gdje ulceracija (ili druga lezija) predstavlja ulazna vrata za polimikrobnu infekciju koja se širi i razara tkivo stopala, pa i kosti. Ova destrukcija tkiva je glavni uzrok velikih amputacija u neuropatskom stopalu.

Svi dijabetesni bolesnici treba jednom godišnje da se podvrgnu pregledu stopala kako bi se blagovremeno otkrili oni sa povišenim rizikom, a ukoliko su već u toj kategoriji, onda ovi pregledi treba da se obavljaju češće.

Odsustvo pedalnih pulseva (a.dorsalis pedis i a.tibialis posterior) ukazuje na vjerovatnu perifernu vaskularnu bolest i zahtijeva dalje ispitivanje. Važno je kakva je boja i temperatura kože stopala.

Neophodno je da bolesnici sa neuropatijom nose odgovarajuću obuću (sportske patike s ulošcima ili ortopedsku obuću načinjenu prema njihovom stopalu). Žulj treba otkloniti skalpelom (ne hemijskim putem). Ukoliko su prisutni već koštani deformiteti nose se odgovarajuće cipele pravljene po mjeri po principu “odlivka”. Kod bolesnika s dijabetesnim stopalom je češće prisutna i periferna obliterišuća vaskularna bolest. Ako bolesnik ima tegobe tipa claudicatio intermittens, osjećaj hladnoće, bljedilo kože kada se noga elevira pod uglom od 45 stepeni u trajanju od 15 sec, ako postoje promjene u izgledu kože, sporije zarastanje rana i ponavljana pojava ulceracija, dijagnoza PVB je vjerovatna i potrebno je izvršiti provjeru mjesta okluzije palpacijom pulseva i Doppler pregledom. Liječenje ulceracija podrazumijeva redovan debridman rane uz njeno čišćenje i prekrivanje rane uz adekvatnu zaštitu i liječenje od infekcije.

Ovaj članak je sponzorisan Svi stavovi i informacije date u ovom tekstu su stavovi autora, a ne Glosarij CD Literatura: 1) Mikhail Kosiborod, Marilia B. Gomes, Antonio Nicolucci, Stuart Pocock. Vascular complicationis in patients with type 2 diabetes. Cardiovasc Diabetol. 2018.

2) Ministarstvo zdravlja Republike Srbije, Nacionalni vodič dobre kliničke prakse diabetes mellitus. Juli 2012.

3) Kibel, Kristina Selthofer-Relatic, Ines Drenjancevic, Tatjana Bacun, Ivica Bosnjak. Coronary microvascular dysfunction in diabetes mellitus. J Int Med Res. 2017 Dec; 45(6): 1901–1929. Published online 2017 Jan 12.

4) Jaejin An, Gregory A Nichols, Lei Qian, Mercedes A Munis, Prevalence and incidence of microvascular and macrovascular complications over 15 years among patients with incident type 2 diabetes. BMJ Open Diabetes Res Care. 2021.

5) Merlin C. Thomas, Michael Brownlee, Katalin Susztak, Kumar Sharma. Diabetic kidney disease. Nat Rev Dis Primers. Author manuscript. Nat Rev Dis Primers.

2015 Jul 30.

6) Timothy S. Kern, David A. Antonetti, Lois E. H. Smith. Pathophysiology of diabetic retinopathy: Contribution and limitations of laboratory research. Ophthalmic Res. Author manuscript; 2020.

7) Fu Gui, Zhipeng You, Shuhua Fu, Hongxi Wu, Yulan Zhang. Endothelial Dysfunction in Diabetic Retinopathy. Front Endocrinol (Lausanne) 2020.

8) Chiara Lauri, Antonio Leone, Marco Cavallini, Alberto Signore. Diabetic Foot Infections: The Diagnostic Challenges Med. 2020 Jun; 9(6): 1779. Published online 2020 Jun 8 J Clin Med. 9) C.K. Bowering. Diabetic foot ulcers. Pathophysiology, assessment, and therapy.

Can Fam Physician. 2001 May; 47: 1007–1016.

10) Eva L. Feldman, Brian C. Callaghan, Rodica Pop-Busui, Douglas W. Zochodne.

Diabetic neuropathy. Nat Rev Dis Primers. Author manuscript; available in PMC 2020 Jun 13.

55

Vitamini B kompleksa i dijabetes Dr Valentina Kalinić, subspecijalista endokrinolog Klinički centar Crne Gore

Vitamini i minerali veoma su bitni za zdravlje i uravnoteženo funkcionisanje organizma.

S obzirom na brz tempo života i sve češće posezanje za brzom hranom, veća je vjerovatnoća da će našem organizmu nedostajati određene količine nekog vitamina ako ga ne nadomjestimo na drugi način.

Vitamini i minerali su neophodne materije za odvijanje fizioloških procesa, uključene u metabolizam i stvaranje energije.

Potrebno ih je svakodnevno u malim količinama unositi u organizam.

Zdravom, izbalansiranom ishranom unosimo optimalnu količinu vitamina i minerala. Međutim, određene grupe populacije, kao što su trudnice, adolescenti, rekovalescenti kao i osobe sa dijebetesom imaju povećane potrebe za određenim vitaminima i mineralima.

Osobe sa dijabetesom, naročito sa slabo kontrolisanim nivoom šećera u krvi, često imaju deficit mikronutrijenata. Kod tih osoba visok nivo šećera u krvi dovodi do pojačanog mokrenja koje ima za cilj da izbaci višak šećera iz organizma, ali pri tome dolazi i do ispiranja vitamina i minerala i njihovog pojačanog izlučivanja iz organizma.

Mnoge osobe sa dijabetesom su gojazne i pridržavaju se određene redukcione dijete, koje često mogu da budu deficitarne,

56

pa se kod njih povećano oslobađaju slobodni radikali. Danas na tržištu postoji veliki broj preparata koji pomažu ovim osobama da održe nivo glukoze u normalnim granicama i uspore pojavu komplikacija vezanih za ovu bolest. Ti multivitaminsko-mineralni kompleksi u svom sastavu često sadrže: vitamin B12, folnu kiselinu, H vitamin – biotin.

Jedan od važnih vitamina za naš organizam je i vitamin B12 (kobalamin) i folna kiselina.

Vitamin B12 (Cijankobalamin) je hidrosolubilni vitamin.

Izvori ovog vitamina su gotovo isključivo namirnice životinjskog porijekla. U ljudskom organizmu deponovan je u jetri (50-90 %).

Cijanokobalaminom (vitamin B12) zajedno sa folnom kiselina spada u antianemične vitamine. Oba vitamina imaju zaštitnu ulogu u organizmu jer sprječavaju pojavu nekih vrsta anemije.

Izvori vitamina B12 Prirodni izvori: namirnice životinjskog porijekla - džigerica, bubrezi, mlijeko, meso, jaja, sirevi, ribe i školjke. Tempeh (namirnica od fermentisanog sojinog zrna), dok soja ne sadrži ovaj vitamin.

Uloga

Dvije glavne funkcije vitamina B12 su stimulacija rasta i stimulacija formiranja i sazrijevanja eritrocita. Pravilan metabolizam proteina i aminokiselina (metionin, triptofan, tirozin), sinteza nukleinskih kiselina, sprječava pojavu perniciozne anemije, neophodan je za normalnu funkciju i održavanje integriteta nervnih i epitelnih ćelija.

Vitamin B12 kao i drugi B vitamini ima važnu ulogu u pretvaranju masti, ugljenih hidrata i bjelančevina u energiju. Presudan je za proizvodnju genetskog materijala RNK i DNK kao i mijelina, koji stvara zaštitni omotač oko nerava.

Hipovitaminoza vitamin B12 Hipovotaminoza je rijetka, ali se javlja kod vegetarijanaca koji godinama ne konzumiraju meso, jaja ili mliječne proizvode.

Uobičajeni uzrok deficita nije nedostatak vitamina u hrani, već deficijentno formiranje unutrašnjih faktora koji normalno luče parijetalne ćelije gastričnih žlijezda a koji je neophodan za apsorpciju vitamina B12, pa tako nastaje perniciozna anemija. Bolest je podmukla, razvija se postepeno i sporo napreduje. Počinje malaksalošću koja se pojačava zamaranjem, lupanjem srca i bljedilom. Nastaje gubitak apetita, nadimanje i pojava proliva. Može se pojaviti osjećaj pečenja jezika, naročito pri uzimanju kisele hrane i gubitak osjećaja ukusa. Zapažaju se depresivne promjene, poremećaj pamćenja, parestezije ekstremiteta, naročito nogu, u vidu trnjenja i bockanja. Takođe, javljaju

se bolovi u nogama i otežan hod, a vrlo rijetko nastaje oduzetost nogu i poremećaj pražnjenja mokraće i stolice.

Bolesnici su blijedi, malaksali, ponekad vezani za postelju. Jezik većine bolesnika je gladak, bez papila, kao lakiran, a rijetko se javlja glositis (zapaljenje sluzokože jezika) sa erozijama sluzokože (Hunterov glositis). Nastaje dispneja (poremećaj disanja) pri naporu, ubrzan rad srca, sa pojavom funkcionalnog šuma na srcu. Jetra i slezina mogu biti uvećani. Neki bolesnici imaju oštećenje nervnog sistema. Nastaje poremećaj dubokog senzibiliteta, pojačani refleksi i pojava patoloških refleksa.

Poseban rezultat deficita vitamina B12 je česta demijelinizacija velikih nervnih vlakana kičmene moždine, a posljedica toga je značajan gubitak perifernog senzibiliteta, a u teškim slučajevima i paraliza.

Nedostatak vitamina B12 ima više mogućih uzroka.

Obično se javlja kod ljudi čiji digestivni sistem ne apsorbuje na adekvatan način vitamine iz hrane koju unose. Može biti izazvan kod sljedećih stanja:

t Perniciozne anemije, kada nedostaje protein u želucu (unutrašnji faktor) koji je neophodan za apsorpciju vitamina B12;

t Atrofični gastritis, istanjenje sluzokože želuca, koji pogađa 30% ljudi starosti od 50 godina i vise;

t )JSVSHJKB LPKPN KF PULMPOKFO EFP äFMVDB JMJ UBOLPH DSJ jeva;

t 6TMPWJ LPKJ VUJʊV OB UBOLP DSJKFWP LBP ,SPOPWB CPMFTU celijakija, prisustvo parazita ili bakterija;

t 1SFLPNKFSOB VQPUSFCB BMLPIPMB

t "VUPJNVOJ QPSFNFʉBKJ LBP TJTUFNTLJ FSJUFNTLJ MVQVT i Bazedovljava bolest;

t Dugoročna upotreba antacid.

Starenjem se vitamin B12 sve teže resorbuje u organizmu,

57

pa je deficit ovog vitamina veoma čest kod ljudi preko 65 godina starosti. Ljudi koji se hrane vegetarijanski i makrobiotički su posebno skloni deficitu ovog vitamina, pa se kod njih često pribjegava suplementaciji vitaminom B12.

Rizik za nedostatak vitamina B12 postoji i kod infekcije želuca bakterijom Helicobacter pylori, koja dovodi do čira na želucu. Ova bakterija oštećuje ćelije želudačne sluznice, koje stvaraju unutrašnji faktor neophodan za usvajanje vitamina B12.

Vitamini iz grupe B vitamina često nedostaju, a potrebni su osobama sa dijabetesom. Iako je većina komplikacija dijabetesa uzrokovana povišenim vrijednostima šećera u krvi, postoje studije koje upućuju na to da je neuropatija uzrokovana nedostatkom vitamina B, a ne isključivo povišenim vrijednostima šećera u krvi.

Vitamin B12 (kobalmin) još je jedan iz grupe B vitamina važan u liječenju dijabetesne neuropatije, ali i retinopatije (oštećenja mrežnjače oka).

Vitamin B3 (niacin) sastavni je dio elemenata tolerancije glukoze (GTF) i na taj način utiče na regulaciju funkcije inzulina.

Osim toga, obnavlja beta stanice gušterače i potiče ih na bolju produkciju inzulina.

Vitamin B6 (piridoksin) koristan je u smanjenju reakcije intolerancije na insulin, kod liječenja dijabetesne neuropatije (oštećenja perifernih živaca).

Vitamin B1 (tiamin) takođe je efikasan u sprječavanju

58

neuroloških komplikacija dijabetesa.

Preko 90% oboljelih ima tip 2 dijabetes melitus (T2DM).

Prva linija medikamentne terapije predstavljaju bigvanidi čiji je najznačajniji predstavnik metformin. Prema literaturnim podacima, u oko 10-30% sluĉajeva, kontinuirana upotreba metformina ima za posljedicu smanjenu intestinalnu apsorpciju vitamina B12. Tačan patofiziološki mehanizam koji dovodi do metforminom indukovane malapsorpcije vitamina B12 nije u potpunosti ispitan i poznat i postoji nekoliko aktuelnih teorija s ciljem objašnjenja ovog kompleksnog problema.

Vitamin B12 i folna kiselina svojim zajedničkim djelovanjem sprječavaju povećanje koncentracije homocisteina, aminokiseline povezane sa slabim pamćenjem i koncentracijom, depresijom i srčanim tegobama.

Nađena je veza između povišenih vrijednosti homocisteina i šansi za infarkt i šlog. Naime, ljudi koji imaju povećan nivo homocisteina u krvi imaju 1.7 puta veće šanse za oboljenja koronarnih arterija (koja dovode do infarkta miokarda) i 2.5 puta veće šanse za moždani udar u odnosu na ljude sa normalnim nivoom homocisteina. Sada neki stručnjaci misle da smanjenjem homocisteina mogu da se smanje šanse za razvoj srčanih oboljenja, srčanog udara i šloga.

Biotin učestvuje u razgradnji glukoze i masnih kiselina.

Preporučuje se primjena biotina i u cilju jačanja kose i noktiju kao i za normalan razvoj epiderma.

EKOLOŠKI DIZAJNIRANO MLIJEKO ZA ZAŠTITU OD SUNCA

Distributer za Crnu Goru: Farmegra d.o.o.

Kritskog odreda 4/1, 81000 Podgorica; Tel.: +382 (0)20 623 125 Fax: +382 (0)20 621 770; E-mail: office@farmegra.com

Probiotici u koordinatama

imunološke odbrane Dr Dušanka Novosel, pedijatar gastroenterolog Institut za bolesti djece, Klinički centar Crne Gore

Probiotici imaju široku primjenljivost u kliničkoj praksi, kako u tretmanu akutnih gastrointestinalnih infekcija, tako i u modulaciji imuniteta, te prevenciji infekcija i alergija.

Uslov da jedan probiotik kolonizuje digestivni trakt je da može preživjeti i proliferisati u gastričnoj kisjeloj sredini, da može preživjeti u žučnom medijumu, da ima sposobnost da se adherira za enterocite, da stvara zaštitni mukusni film i stimuliše enterocite na produkciju brojnih korisnih faktora u borbi protiv patogena i jačanju imuniteta.

2014. godine ESPAGHAN izdaje jasne preporuke upotrebe probiotika uz rastvore za rehidraciju u tretmanu akutne dijareje. U godinama koje su uslijedile, dvije velike randomizirane studije sa high impact publikacijama nisu pokazale efikasnost probiotskog tretmana dijareje, zbog čega je revidiran ponovo ESPGAHANov guideline 2019. godine i došli su nedvosmisleno do sljedećih zaključaka, da probiotici:

t 3FEVLVKV USBKBOKB EJKBSFKF V QSPTKFLV TBUJ

t 3FEVLVKV USBKBOKF IPTQJUBMJ[BDJKF PLP TBUJ

t Ne utiču na konzistenciju stolice već samo na trajanje dijareje

t &GFLUJWOJKJ TV LPE 3PUB WJSVTOF EJKBSFKF

t Efektivna doza je minimum 10 milijardi CFu, i najefikasniji su ako se započnu što prije.

Objašnjenje negativnih rezultata prethodno navedenih studija bilo je da da su te studije rađene na pacijentima razvijenih zemalja, gdje je gastroenteritis inače blaga bolest trajanja do 48 sati, i veliki broj djece u navedenim studijama bio je vakcinisan protiv rota virusa. Tako da probiotici uz rehidraciju i dalje ostaju stožer tretmana u terapiji akutnih proliva.

60

Kako poraditi na imunitetu djece kada krenu u kolektiv, predstavlja jedno od najčeših pitanja roditelja. Mnogo randomiziranih studija je koristilo probiotike i u ove svrhe.

Metanaliza publikovana 2016. je pokazala da generalno probiotici smanjuju rizik od respiratornih infekcija. Jedino su LGG i BB12 (bifidobacterium animalis lactis) ispitivane u dvije ili više randomiziranih studija, uglavnom su sve studije ispitivale i prevenciju intestinalnih infekcija.

Zaključci su bili da se probiotici mogu preporučiti u prevenciji respiratornih infekcija, ali ne i intestinalnih infekcija, u kolektivima tokom zimskih mjeseci. Probiotici se takođe preporučuju u prevenciji bolničke dijareje i to u najmanjoj dozi 1 milijarda cfu svakog dana tokom hospitalnog boravka.

U proteklih 25 godina bolnički prijem zbog alergija na hranu je porastao za 500%, a čak za 615% zbog anafilaktičnih reakcija. Svjetska organizacija alergologa preporučuje upotrebu probiotika u cilju prevencije alergija kod trudnica koje nose dijete sa rizikom za razvoj atopije, kod dojilja beba sa istim rizikom, kao i kod odojčeta sa istom predispozicijom.

3F[VMUBUJ OBKOPWJKF NFUBBOBMJ[F LPKB KF PCVIWBUBMB djece ukazali su na to da upotreba probiotika može smanjiti rizik od pojave atopijskog dermatitisa, ali bez efekta na prevenciju astme, rinoconjuctivitisa i wheesinga. Druga studija se bavila tajmingom administracije, ukazujući da su trudnoća i rani dojenački uzrast periodi kada ih je najkorisnije davati.

Probiotici se takodje savjetuju uz korišćenje antibiotika u cilju prevencije antibiotske dijareje. Koriste se i u cilju prevencije putničke dijareje.

Probiotici imaju odličan potencijal da unaprijede zdravlje djece u zajednici. Taj potencijal se jedino može realizovati ako se rizici i benefiti objektivno realizuju.

Šta roditelji treba da znaju o sistematskim pregledima i vakcinaciji djece u pandemiji Covid -19

Dr Biljana Ivelja, pedijatar Dom zdravlja, Cetinje

U ovom teškom periodu pandemije Covid -19 virusa preplavljeni smo sa mnoštvom različitih informacija, što za posljedicu dovodi do zbunjenosti, nedoumica i ponekad loše donešenih odluka koje utiču na zdravlje naše djece i nas samih.

Svjetska zdravstvena organizacija (SZO) preporučuje da se sve redovne vakcinacije vrše prema kalendaru imunizacije i tokom pandemije Covid-19. Iskustva s drugim zaraznim bolestima pokazuju da vakcinacija protiv jedne bolesti ne slabi imuni odgovor čovjeka na drugu bolest. Trenutno nema dokaza da bi vakcinacija mogla povećati rizik da se dijete zarazi Covid-19, ili uticati na tok bolesti kod djeteta, a potencijalna infekcija djeteta neće uticati na sigurnost ili efikasnost date vakcine.

Obaveza i želja pedijatra je da pomogne roditeljima, uz savjete i preporuke struke, da donesu ispravne odluke kojima se štiti i unaprjeđuje zdravlje njihovih mališana.

Preventivni – sistematski pregledi i vakcinacija su oba-

62

vezni, zakonom zagarantovani dio dječje zdravstvene zaštite, i u tom smislu roditelji su dužni da odgovornim ponašanjem svojoj djeci obezbijede i sprovedu ovaj vid zaštite.

Pandemija Covid 19 postavila je kao pitanje roditeljima - da li treba u toku pandemije vakcinisati djecu po obaveznom kaledaru vakcinacije?

Odgovor na ovu dilemu je - DA, jer ako stopa vakcinacije nije zadovoljavajuća prijete nam epidemije bolesti na koje smo zaboravili, ali one i dalje postoje ukoliko se ne ponašamo odgovorno.

Od početka pandemije Covid 19 pedijatri pozivaju i sprovode, uz sve mjere prevencije, sistematske preglede djece svih uzrasta, kao i vakcinaciju.

Nakon epidemiološke ankete vezane za Covid-19 i druge akutne bolesti, detaljnog sistematskog pregleda kojim pedijatar prati rast i razvoj djeteta, dijete se vakciniše po kalendaru imunizacije.

KALENDAR IMUNIZACIJE

Vakcine su efikasne i bezbjedne, kontraindikacija ima malo kao i neželjenih dejstava koja su zanemarljiva i očekivana i brzo prolaze ukoliko do njih dođe.

Pravovremenost vakcinacije bitan je činilac u sprječavanju pojave bolesti za koje postoje bezbjedne i efikasne vakcine.

Međutim, posljednjih godina susrijećemo se sa padom vakcinacije, posebno MMR vakcine. Ove bolesti su u prošlosti, prije ere vakcinacije, odnosile milione života, i to je činjenica koju ne smijemo zaboraviti.

Revolucionarno otkriće i obavezno sprovođenje imunizacije protiv vakcinopreventabilnih bolesti u zadnjih 50 godina promijenilo je i unaprijedilo zdravlje djece i smanjilo stopu obolijevanja i smrtnosti.

Kratko podsjećanje, koje su zakonom obavezne vakcine,

tkz. 10 preventabilnih bolesti u Crnoj Gori: tuberkuloza, dječja paraliza, veliki kašalj, difterija, tetanus, hemofilus B, hepatitis B, frus, zauške i rubeola.

Sprovedene su stotine naučnih studija o dobrobiti, efikasnosti i bezbjednosti vakcina, a kao najznačaniji dokaz je protekli period od 50 godina vakcinacije, u kojem je smrtnost djece od zaraznih bolesti pala za više od 70 posto, a neke bolesti su potpuno iskorijenjene, kao npr. velike boginje.

Kada su sve ove činjenice pred nama, treba se zapitati zašto pojedinci osporavaju i zanemaruju ovu najveću dobrobit nauke? Najveće nade čitavog čovječanstva u subijanju pandemije Covid-19 su u otkrivanju vakcine. Ovo saznanje podsjetilo nas je da su nauka i njene dobrobiti poput vakcinacije ipak jedino rješenje za zdrav i kvalitetan život.

63

Mislite na legionelu - izbjegnite probleme

Dr Ivana Joksimović, specijalista higijene Institut za javno zdravlje, Podgorica

Legionarska bolest je težak oblik zapaljenja pluća koji izaziva bakterija iz roda Legionella. Osobe koje već imaju neku hroničnu bolest, pušači, osobe oslabljenog imuniteta i osobe starije dobi izloženi su većem riziku od infekcije ovim bakterijama i razvoju ozbiljnih posljedica. Smrtnost pacijenata iznosi 5–10%.

Izloženost Legionellama ne dovodi uvijek do obolijevanja. Lakši oblik infekcije Legionellama je Pontijačna groznica.

Legionarska bolest (i blaži oblik infekcije - Pontijačna groznica) se prenosi udisanjem mikroskopskih kapljica vode (aerosola) koje sadrže bakterije iz roda Legionella koje žive u vodi i razmnožavaju se u odgovarajućim uslovima - u stajaćoj vodi pri temperaturi od 20°C do 50°C. Aerosoli u kojima su prisutne Legionele mogu nastati, na primjer, pri puštanju vode iz slavine ili tuša, pri stvaranju mjehurića u vodi u hidromasažnim bazenima ili putem nekih klimatizacionih sistema.

Bakterija legionela je široko rasprostranjena i nađena je u prirodnom okruženju. Prirodni rezervoari legionela su vode rijeka, jezera, bara, toplih izvora i vlažno zemljište. Rizik od infekcije nastaje kada bakterije pod određenim uslovima dospiju u sisteme koji stvaraju vodeni aerosol na mjestima gdje borave ljudi.

Do rasta Legionella u sistemima za vodosnabdijevanje dolazi usljed neadekvatnog upravljanja ovim sistemima. Zatvaranje zgrada, dijelova zgrada ili njihova ograničena upotreba može povećati rizik za rast Legionelle u vodovodnim sistemima i pripadajućoj opremi, uključujući sisteme za klimatizaciju,

64

bazene/kade i drugu opremu.

Ljudi obole od legionarske bolesti kada udahnu male kapljice vode koje se nalaze u vazduhu, a koje su zagađene sa bakterijom legionele. Bilo koji izvor vode koji se može aerosolizovati (postati prenosiv putem vazduha) treba razmotriti kao potencijalni izvor za transmisiju legionele.

Mjesta rizika u smještajnim objektima su:

t 5VÝFWJ J TMBWJOF

t 4QB J 8IJSMQPPM CB[FOJ EäBLV[J LBEF

t 5VSTLB LVQBUJMB J TBVOF

t 3BTIMBEOJ UPSOKFWJ J JTQBSMKJWJ LPOEFO[BUPSJ LPKJ TF LP riste za klimatizaciju, bilo da se nalaze na krovu ili na zemlji

t Ukrasne fontane, naročito one u zatvorenom prostoru

t 7MBäOJ ÝUBOEPWJ [B ISBOV U zgradama u kojima se dnevno zadržava veliki broj ljudi pojava legionele može prouzrokovati veliki broj oboljelih (epidemijsko obolijevanje). U cilju smanjenja rizika od legionarske bolesti u ugostiteljskim objektima važno je redovno sprovoditi preventivne mjere. Preventivne mjere je korisno primjenjivati i na drugim mjestima - u manjim objektima, stanovima, porodičnim kućama i dr.

Preporučuje se da svi ugostiteljski/smještajni objekti uvedu aktivni program kontrole legionele u svojim ustanovama.

Za planiranje i kontrolu sprovođenja preventivnih mjera preporučuje se da: - se službeno zaduži stručna osoba iz samog ugostiteljskog objekta. Odgovorna osoba bi trebalo da se dodatno obuči u preduzimanju preventivnih mjera za spriječavanje legionarske bolesti i, uz pomoć Uprave objekta, obezbjedi da svo uključeno osoblje bude svjesno značaja preduzimanja preventivnih mjera.

- odgovorna osoba nadzire i vodi pisanu evidenciju o primjeni preventivnih mjera, sa zabilježenim datumima, vrstom sprovednih postupaka, izmjerenim vrijednostima (npr. Slobodni rezidualni hlor (RCl), temperature vode i dr.), kao i eventualno uočenim nedostacima i predlozima za njihovo uklanjanje.

Dva najvažnija činioca koja omogućavaju razmnožavanje legionela su odgovarajuća temperatura i stagnacija vode. To znači da temperatura tople vode stalno treba biti veća od 50ºC, a hladne vode niža od 20ºC. Potrebno je redovno čistiti rozete tuševa i mrežice na slavinama od kamenca.

Redovna upotreba svih slavina i ispiranje sistema sprječava stagnaciju vode. Kontinuirana dezinfekcija vode je još jedna veoma važna preventivna mjera.

U Institutu za javno zdravlje Crne Gore se može uraditi analiza vode na prisustvo Legionelae, u cilju dobijanja potvrde za uspješno sprovedene preventivne mjere.

65

Tuberkuloza i COVID-19 Dr med. Stevan Lučić Spec. mikrobiologije sa parazitologijom Specijalna bolnica za plućne bolesti Brezovik

Tuberkuloza je globalni zdravstveni problem Tuberkuloza je teška i potencijalno smrtonosna zarazna bolest koju uzrokuju bacili tuberkuloze (M. tuberculosis complex).

Aktivna tuberkuloza se i dalje registruje u svim zemljama svijeta.

Do 2016. godine tuberkuloza je na globalnom nivou bila jedan od deset najčešćih uzroka smrti. U toku 2019. godine dijagnostikovano je 7,1 miliona novih slučajeva dok se procjenjuje da je novooboljelih bilo oko 10 miliona: veliki broj oboljelih još uvijek ne bude dijagnostikovan i liječen na vrijeme. U toku 2019. godine od tuberkuloze je umrlo 1,4 miliona ljudi, pa su svakog minuta od tuberkuloze u prosjeku umirale po dvije osobe. U toku 2019. godine dijagnostikovano je preko 200 000 slučajeva multirezistentne tuberkuloze (MDR-TB), pri čemu se procjenjuje da je to svega 38% ukupnog broja oboljelih od MDR-TB u toj godini.

Nedostupnost sistematskog testiranja osjetljivosti na antituberkulotike predstavlja glavni problem u kontroli rezistentne tuberkuloze. U cilju kontrole tuberkuloze potrebno je da postoje preventivni programi, dijagnostički kapaciteti, odgovarajuće liječenje i rehabilitacija. Cijeli sistem je komplikovan, najčešće neadekvatno finansiran i podložan negativnim uticajima spoljnih „udara”. U prethodnim decenijama su dobro dokumentovani negativni uticaji epidemije ebole i ekonomskih kriza na sistem kontrole tuberkuloze u zahvaćenim državama. Pri tome je primijećeno da negativne posljedice traju mnogo duže od faktora koji ih je izazvao. Primijećen je i značajan posredni efekat problema kontrole HIV-a i malarije na kontrolu tuberkuloze. Pojava

66

nove pandemije predstavlja događaj par excellence sa mogućim dramatičnim negativnim posljedicama.

Zajedničke karakteristike tuberkuloze i COVID- 19 Plućna tuberkuloza i COVID-19 su respiratorna oboljenja sa preklapajućim simptomima (kašalj i temperatura). Imajući u vidu da su i tuberkuloza i COVID-19 pandemije, postoji velika šansa da veliki broj ljudi istovremeno oboli od obje bolesti. Zbog toga je od posebnog značaja primjena multiplexing pristupa u kome je moguće dijagostikovati/isključiti oba oboljenja za kratko vrijeme. Mjere kontrole respiratornih infekcija su visoko efektivne za obje ove infekcije. Individualno ponašanje (prije svega nošenje zaštitinih maski), koje je osnova za kontrolu COVID-19, ima potencijalno pozitivan efekat i na kontrolu tuberkuloze.

Uticaj COVID-19 pandemije na kontrolu tuberkuloze Podaci prikupljeni na globalnom nivou tokom prve polovine 2020. godine ukazuju da pandemija COVID -19 ima izrazito negativne efekte na preventivni, dijagnostički i terapijski segment kontrole tuberkuloze. Negativni efekti na preventivne programe pogađaju cijelu kaskadu kontrole tuberkulozne infekcije (novi naziv za latentnu tuberkulozu ): broj preventivnih pregleda je smanjen, dijagnostika tuberkulozne infekcije i uključivanje profilaktičke terapije odložene, kontrola adherencije na terapiju problematična. U tom pogledu su posebno vulnerabilni pacijenti kod kojih su poznavanje „TB statusa“ i hemioprofilaksa neophodne

prije početka biološke terapije.

Negativan efekat na dijagnostiku se ogleda u smanjenju laboratorijskih kapaciteta zbog djelimičnog korišćenja ili potpunog preusmjeravanja TB laboratorija na dijagnostiku COVID-19.

Veoma važan negativan efekat nastaje i zbog smanjenog javljanja simptomatskih pacijenata na preglede i nedovoljne posvećenosti da se respiratorni simptomi evaluiraju u pravcu tuberkuloze.

Negativni efekti na terapijske mogućnosti se ogledaju u nedostatku ljekova i otežanoj kontroli adherencije na terapiju.

Veoma značajan posredni efekat može imati i neadekvatno tretiranje HIV pozitivnih pacijenta antiretroviralnom terapijom kod HIV/TB koinfekcije.

Modeling studije Dugoročni efekti COVID-19 pandemije na kontrolu tuberkuloze su procjenjivani korišćenjem modeling studija.

Podaci za modeling studije su prikupljeni iz zemalja sa visokom incidencijom tuberkuloze u toku prve polovine 2020. godine.

Najpoznatija studija ove vrste je urađena od strane organizacije STOP TB Partnerhip radi sagledavanja negativnih efekata na END TB strategiju. Simulacije u ovoj studiji ukazuju da bi relativno kratkotrajne restriktivne mjere koje se primjenjuju za kontrolu COVID-19 pandemije (lockdown u trajanju od tri mjeseca sa potrebnim desetomjesečnim periodom da dođe do potpune restitucije svih TB servisa) mogle da dovedu do drastičnog porasta u mortalitetu i incidenciji tuberkuloze u periodu do 2025. godine. Prema ovoj studiji u toku navedenog petogodišnjeg perioda bi oboljelo dodatnih 6 miliona i došlo do 1,5 smrtnih slučajeva samo kao posljedica negativnog uticaja pandemije.

Glavni mehanizam produženog negativnog efekta je „nagomilavanje“ simptomatskih TB pacijenata koji ne bivaju prepoznati i ispitivani na tuberkulozu.

Uticaj COVID-19 pandemije na istraživanja i inovacije Jedna od osnovnih koncepcija END TB strategije je unapređenje istraživanja i inovacija, što je potrebno zbog toga jer se primjenom postojećih tehnologija ne mogu riješiti brojni problemi u kontroli tuberkuloze. Jasno razrađen postupak (pipeline) za usvajanje novih tehnologija kod tuberkuloze i ogromna finansijska sredstva koja se izdvajaju za rješavanje problema koja su vezani za COVID-19 imaju pozitivan sinergistički efekat koji se ogleda prije svega na polju dijagnostike. U veoma kratkom vremenskom periodu usvojeno je nekoliko platformi kojima je moguće simultano detektovati i M.tuberculosis i SARS CoV-2 virus. Takve platforme su: GeneXpert (od ranije korišćen za dijagnozu tuberkuloze), Abbot Realtime, Roche cobbas 6800/8800, BD max i Molbio Truenat. U toku 2020. godine je proširen i program za GeneXpert platformu u pravcu simultane detekcije M. tuberculosis i određivanje rezistencije na pojedine antituberkulotike (Xpert MTB/XDR).

Od inovativnih tehnologija za tumačenje radioloških nalaza se koristi primjena teleradiologije i vještačke inteligencije (AI). Primjena različitih mobilnih aplikacija (Prevent TB, Nikshay, WiFi-TB) je korisna za registraciju i praćenje novih slučajeva tuberkuloze i kontakata. Terapija tuberkuloze je dugotrajna (tipično 6 mjeseci) pri čemu se koristi veći broj ljekova istovremeno (polifarmakoterapija), što sve otvara prostor niskoj adherenciji. Klasičan način ordinacije terapije i istovremenog praćenja

adherencije i neželjenih efekata je DOT (Directly Observed Therapy) u kojoj zdravstveni radnik nadzire sam čin uzimanja terapije. Već duže vremena postoji ideja da se ova skupa i prilično komplikovana metoda zamijeni digitalnim tehnologijama (DAT, digital adherence technologies). Jedna od najpoznatijih opcija praćenja adherencije „na daljinu“ je Medication sleeves, gdje se komunikacija o terapiji uspostavlja putem besplatnih SMS poruka.

Neke od digitalnih tehnologija koje se trenutno testiraju su: VOD (video observed drug therapy), MERM (medication event reminder monitor), senzori za ingestiju, Smart pill boxes. Precizna evidencija i mapiranje svih pacijenata je moguća primjenom odgovarajućih softverskih platformi (hub-ova). Primjena e-learninga je korisna za edukaciju i profesionalaca i populacije o tuberkulozi, COVID-19 i mjerama kontrole respiratornih infekcija.

Inovacije su važne i za implementaciju dodatnih mitigacionih mjera.

Mitigacione mjere U cilju sprečavanja i ublaživanja očekivanog negativnog trenda u porastu mortaliteta i incidencije, odgovor na COVID-19 krizu sa stanovišta programa kontrole tuberkuloze, pored obezbjeđivanja regularnog funkcionisanja postojećih servisa mora obuhvatati i uvođenje dodatnih, mitigacionih mjera. Najvažnije mitigacione mjere su: aktivno traženje slučajeva tuberkuloze, opsežno istraživanje i ispitivanje kontakata na aktivnu tuberkulozu i tuberkuloznu infekciju, dugotrajno praćenje kontakata i dodatno obučavanje zdravstvenih radnika i populacije o simptomima tuberkuloze i načinu kako da se prepoznaju, integrisani skrining na TB i COVID-19. Ne treba zaboraviti da su i COVID-19 i tuberkuloza stigmatizujuća oboljenja pa je potrebno uložiti dodatne napore da se na taj način nastale socijalne barijere uklone. U tom pogledu je veoma važno i aktivno angažovanje zajednice. Uključivanje zajednice kao i privatnog sektora može da pomogne i u efkasnijem skriningu simptoma, prikupljanju uzoraka i primjeni terapija, odnosno povećavanju dostupnosti i decentralizaciji testiranja. Svi ovi ciljevi se mogu utoliko prije postići ako postoji dobra saradnja između aktera programa kontrole tuberkuloze i tima za kontrolu COVID-19.

67

Prerana ejakulacija Prof. dr sc. med. Bogdan Pajović Univerzitet Crne Gore – Medicinski fakultet Podgorica

Sve seksualne dileme i problemi su, po pravilu, opterećujući i dovode do nezadovoljstva samim sobom i do komplikovanja odnosa sa partnerom. Veoma često neznanje rađa problem, pa se sasvim normalne navike i pojave tumače kao nenormalne ili se, s druge strane, odstupanja od normale ignorišu.

Poznavanje sopstvene seksualnosti značajno je za normalan i zdrav seksualni život, pa će u nastavku biti opisan jedan od mogućih problema seksualnosti muškarca, a problem se zove prerana ejakulacija.

Uopšteno o ejakulaciji Ejakulacija je oslobađanje spermatozoida i sjemene plazme iz muškog reproduktivnog sistema. Značajno je napomenuti da se ejakulacija odvija u dvije faze: prva ili emisiona faza, gdje se spermatozoidi premještaju iz testisa i epididimisa na početak uretre, šuplje cijevi koja prolazi kroz penis i transportuje bilo koju spermu ili urin; u drugoj fazi sperma se pomjera kroz uretru i izbacuje iz tijela.

Spermatozoidi koji se nalaze u muškom tijelu nijesu sposobni za samokretanje zbog pratećih tečnosti. Kada spermatozoidi primaju tečnost, koja se naziva sjemenska plazma, iz različitih unutrašnjih pomoćnih organa (prostata, ejakulacioni kanali, sjemeni mehurići, bulbourethralne žlijezde). Kada

68

napuštaju tijelo, spermatozoidi dobijaju kiseonik, što je najvažnije za pokretljivost. U nemogućnosti da napuste muško tijelo sopstvenom motivacijom, spermatozoidi se prenose mišićnim kontrakcijama. Tokom faze emisije, glatki mišići oko epididimisa i ductus deferensa (cijev koja se proteže od epididimisa) se skupljaju da bi spermu potisnuli u prostatu i uretru. Tokom ejakulacije, sjeme se izbacuje snažnim grčevitim kontrakcijama mišića bulbokaverosusa, koji okružuje spongiosum corpusa (to je struktura u penisu koja zatvara uretru). Čitav proces ejakulacije postiže se nervnim impulsima primljenim iz penisa. Kada je ejakulacija započeta, ona postaje refleksna reakcija koja se ne može dobrovoljno prekinuti.

Spermatozne ćelije se proizvode unutar testisa u strukturama koje se nazivaju seminiferni tubuli. Kada sperma sazri, transportuje se kroz dugačke seminiferne tubule i čuva u epididimisu testisa dok ne bude spremna da napusti muško tijelo.

Sjemena tečnost se ne izbacuje istovremeno iz različitih pomoćnih žlijezda. Mala količina sekreta, nalik sluzi, prvo se izbacuje iz bulbourethral i uretre žlijezde, gje se ispira uretra i priprema za spermu. Potom, slijedi tečnost iz prostate, a zatim iz sjemenskih kesica. Na kraju, tečnost se ejakulira. Nakon što prođe glavnina ćelija sperme, slijedi više tečnosti i ponovo ispire uretru. Ukupna zapremina ejakulata u čovjeku je u prosjeku između 2 i 5 mililitara, gdje ćelije sperme čine samo oko 1 do 5 procenata. Ostali sastojci

Slika 1: Muški reproduktivni organi; strukture uključene u proizvodnju i transport sperme

Slika 2: Spermatogeneza. Spermatogoneza je porijeklo i razvoj spermatozoida unutar muških reproduktivnih organa, testisa

sjemena uključuju hranljive sastojke, vodu, soli, otpadne produkte metabolizma i ćelijske ostatke. Sekreti testisa i pomoćnih žlijezda su pod direktnim uticajem muškog hormona testosterona; bez dovoljno testosterona žlijezde se degenerišu i ne mogu da luče sjemenu plazmu.

Šta je prerana ejakulacija?

Postoje kontroverze u postizanju konsenzusa kada je u pitanju definicija prerane ejakulacije (PE). Dvije široko prihvaćene definicije su:

69

t v4FDPOE *OUFSOBUJPOBM $POTVMUBUJPO PO 4FYVBM BOE FSFD UJMF %ZTGVODUJPOi EFĕOJÝF 1& FKBLVMBDJKB V[ NJOJNBMOV TUJNVMBDJKV OBTUBMB QSFWSFNFOP QSJKF JMJ PENBI OBLPO QFOFSUBDJKF ÝUP J[B[JWB [BCSJOVUPTU J TUSFT OBE ʊJN QBDJKFOU OFNB LPOUSPMVi t v*OUFSOBUJPOBM 4PDJFUZ GPS 4FYVBM .FEJDJOF *44. i TV BEBQUJSBMJ J LPNQMFUJSBMJ OPWV EFĕOJDJKV QSJNBSOF 1& LPKB KF [BTOPWBOB OB EPLB[JNB QSFSBOB FKBLVMBDJKB QSFETUBWMKB TFLTVBMOV EJTGVOLDJKV LPE NVÝLBSBDB LPKV LBSBLUFSJÝF FKBLVMBDJKB LPKB VWKFL JMJ TLPSP VWKFL OBTUBKF QSJKF JMJ PLP KFEBO NJOVU OBLPO QFOFUSBDJKF UF OFTQPTPCOPTU EB TF PEMPäJ FKBLVMBDJKB QSJ TLPSP TWBLPK QFOFUSBDJKJ J[B[JWB TUSFT [BCSJOVUPTU GSVTUSBDJKV J[CKFHB WBOKF TFLTVBMOF JOUJNOPTUJ

ɇBL TWBLJ QFUJ NVÝLBSBD V OFLPN USFOVULV äJWPUB JNB QPUFÝLPʉF TB OFLPOUSPMJTBOPN JMJ QSFSBOPN FKBLVMBDJKPN ,BEB TF QSFSBOB FKBLVMBDJKB EPHPEJ UPMJLP ʊFTUP EB PNFUB TFLTVBMOP [BEPWPMKTUWP NVÝLBSDB JMJ OKFHPWPH QBSUOFSB UP QPTUBKF NFEJDJOTLJ QSPCMFN

/FLPMJLP GBLUPSB NPHV EPQSJOJKFUJ QSFSBOPK FKBLVMBDJKJ 1TJIPMPÝLJ QSPCMFNJ QPQVU TUSFTB EFQSFTJKF J ESVHJI GBLUPSB LPKJ VUJʊV OB NFOUBMOP J FNPDJPOBMOP [ESBWMKF NPHV QPHPSÝBUJ PWP TUBOKF .FÿVUJN CJPMPÝLJ GBLUPSJ NPHV OFLF NVÝLBSDF VʊJOJUJ TLMPOJKJNB QSFSBOPK FKBLVMBDJKJ

1SFSBOV FKBLVMBDJKV NPHV EB J[B[PWF PESFÿFOJ ĕ[JʊLJ QSPCMFN QPQVU VQBMF QSPTUBUF JMJ LJʊNFOF NPäEJOF

BMOPH PEOPTB *[NFÿV PTUBMPH PWB QPKBWB TF QPKBWMKVKF V TLPSP TWJN TFLTVBMOJN TJUVBDJKBNB QSJ ʊFNV OJ NBTUVSCBDJKB OJKF J[V [FUBL 0WB QPKBWB TF EJKFMJ OB

t 4UBMOV QSJNBSOV 4UBMOB QSFSBOB FKBLVMBDJKB TF EFÝB WB VWKFL JMJ HPUPWP VWKFL QPʊFWÝJ TB QSWJN TFLTVBMOJN TVTSFUPN

t 4UFʊFOV TFLVOEBSOV 4UFʊFOB QSFSBOB FKBLVMBDJKB TF SB[WJKB QPTMJKF QSFUIPEOJI TFLTVBMOJI JTLVTUBWB LPKJ TV QSPUFLMJ CF[ QSPCMFNB .OPHJ NVÝLBSDJ NJTMF EB QBUF PE QSFSBOF FKBLVMBDJKF BMJ JN TF TJNQUPNJ OF VLMBQBKV V EJKBHOPTUJʊLV TMJLV QSFSBOF FKB LVMBDJKF

6NKFTUP UPHB NPäEB JNBKV QSJSPEOV WBSJKBOUV LPKB VL MKVʊVKF QFSJPEF QSFCS[F LBP J QFSJPEF OPSNBMOF FKBLVMBDJKF

Simptomi prerane ejakulacije (MBWOJ TJNQUPN LPE QSFSBOF FKBLVMBDJKF KF TMKFEFʉF o PEMBHBOKF KF HPUPWP OFNPHVʉF [B KFEBO NJOVU PE QPʊFULB TFLTV

70

Nastaviće se...

Svjedoci smo da je problem začeća, nažalost, sve češći izazov sa kojim se susreću parovi. Infertilitet predstavlja nesposobnost seksualno aktivnog para, koji ne koristi kontracepciju u toku jedne godine, da začne potomstvo, a zvanični podaci kažu da čak 15% parova ima ovaj problem.

Važno je što ranije detektovati da postoje određene poteškoće sa začećem i reagovati adekvatno, tako što će se oba partnera podvrgnuti ispitivanjima kako bi se ustanovilo zbog čega je ovaj problem nastao. Istraživanja pokazuju da muškarci, u jednakoj mjeri kao i žene, pate od infertiliteta. Premda ovaj problem izgleda zastrašujuće, njegovi uzročnici se adekvatnom terapijom mogu riješiti.

Kod dama je jedan od najčešćih uzročnika pojave infertiliteta prisustvo insulinske rezistencije i sindroma policističnih jajnika. Miocystinn® Fertile je dijetetski suplement koji predstavlja jedinstvenu patentiranu formulaciju sa mio-inozitolom i d-hiro-inozitolom u odnosu 3,6:1, uz dodatak folne kiseline. Inozitoli imaju ključnu ulogu u terapiji sindroma policističnih jajnika zbog svoje prirodne funkcije u organizmu. Oni pozitivno utiču na regulaciju insulinske rezistencije, posljedično uspostavljanje hormonske ravnoteže, regulaciju menstrualnog ciklusa, poboljšanje kvaliteta jajne ćelije, a sve u korist povećanja plodnosti i regulacije infertiliteta. Miocystinn® Fertile je terapija izbora u liječenju sindroma policističnih jajnika zahvaljujući svojim efektima koji su dokazani kroz brojne kliničke studije, ali i u praksi. Druga komponenta preparata, folna kiselina, spada u vitamine grupe B i njen redovan unos je preporučen svim ženama koje žele da zatrudne, trudnicama i onima koje boluju od sindroma policističnih jajnika i insulinske rezistencije.

Muški infertilitet se dijagnostikuje kroz parametre koji se prate na spermogramu, odnosno analizom sjemene tečnosti. Kada parametri kao što su zapremina sjemene tečnosti, broj spermatozoida, njihova pokretljivost i morfologija nisu zadovoljavajući, potrebno je krenuti sa adekvatnom i dokazano efikasnom terapijom. Preporučujemo proizvode Sperginn® Forte i Sperginn® Q10. Ovi proizvodi sadrže aktivne principe koji dokazano pozitivno utiču na spermatogenezu, regulišu broj i kvalitet spermatozoida, povećavaju količinu produkovanog testosterona, a time doprinose normalnom fertilitetu i reprodukciji. Jedinstveni sastavi ovih proizvoda i aktivne komponente u visokoj koncentraciji čine Sperginn® liniju proizvoda snažnom formulacijom za jačanje muškog reproduktivnog zdravlja. Doziranje proizvoda je komforno, jer se uzima samo jedna doza jednom dnevno, a preporučena je primjena proizvoda Sperginn® Forte 24 dana kako bi se snažno stimulisala spermiogeneza, a zatim je potrebno uzimati Sperginn® Q10 naredna 3 mjeseca, kako bi se ispoljio pun terapijski efekat u vidu produkcije kvalitetnijih spermatozoida, bolje pokretljivosti i veće vitalnosti.

Da utroje novi dan ne bude samo san, Vaša Innventa pharm.

Trzajne povrede vrata - vještačenje u krivičnom i parničnom postupku (IV)

Prim. dr Gavrilo Šćepanović, sudski vještak Spec. ortopedije i restruktivne hirurgije, Beograd

Fizički bolovi – dužina trajanja i intenzitet Bol je najsubjektivniji vid nematerijalne štete. Izvor informacija za procjenu bola je dobro uzeta anamneza od povrijeđenog i dobar uvid u medicinsku dokumentaciju o liječenju. Dobijene informacije vještak koristi da konstatuje: vrstu bola (spazam, stalan ili povremen bol), kada je i kako započeo bol, koliko je trajao, koje je jačine bio i da li je uticao na aktivnost/funkcionalnost povrijeđenog.

Pri određivanju jačine bola, vještak treba da koristi tzv. jednodimenzionalne i multidimenzionalne skale bola. U našim sudovima se kod trzajne povrede najčešće očekuje procjena bola vrata po vizuelno-analognoj skali (VAS).

Pri procjeni bola vještak treba da ima na umu i mogućnost simuliranja (svjesna prevara radi materijalne dobiti), koju prema nekim istraživanjima „prihvatljivim ponašanjem“ za dobijanje odštete smatra 20–46% ispitanika.

Bolovi kod trzajne povrede mogu biti jakog, srednjeg i slabog intenziteta.

Jak bol je relativno rijedak i traje do pružanja medicinske pomoći i davanja ljekarskog savjeta. Duže trajanje je moguće samo

72

ako je došlo do preloma.

Srednji bol obično traje do pet dana. Ovaj bol se, nažalost, može produžiti nepotrebno dugim nošenjem ortoze, kada se usljed atrofije vratnih mišića bol pojačava, a naročito kada terapeut naloži dodatno nošenje ortoze „da bi se olakšao bol“!?

Slab bol traje do izlječenja, najčešće tokom fizikalne terapije. Dužina slabog bola zavisi od težine povrede. Kod najčešćih povreda (QTF – I) traje od 10 do 20 dana, a kod težih povreda (QTF – II i QTF – III) od 45 dana do dva mjeseca.

Prilikom vještačenja fizičkih bolova treba uzeti u obzir vrstu povrede, mehanizam nastanka, individualna svojstva povrijeđenog i opšte zdravstveno stanje u vrijeme povređivanja. Kod kontuzionih povreda vratne kičme, pod uslovom da nisu oštećeni nervi i kičmena moždina, fizički bolovi su kratkotrajnog karaktera, pri čemu ne prelaze granicu intenziteta srednje jačine. Kod jačeg dejstva mehaničke sile u pojedinim slučajevima ne mogu se isključiti kratkotrajni bolovi jakog intenziteta. Kod distenziono-distorzionih povreda fizički bolovi mogu da traju i po nekoliko mjeseci, i to od bolova jakog intenziteta koji traju nekoliko sati poslije povređivanja, preko bolova srednjeg intenziteta koji traju do mjesec dana, do

bolova lakog intenziteta koji traju 3–6 mjeseci. Kod preloma vratnih pršljenova, u zavisnosti od vrste preloma, intenzitet i dužina trajanja fizičkih bolova su različiti. U svakom slučaju, poslije preloma pršljenova oštećeni će trpeti bolove jakog intenziteta. Bolovi lakog intenziteta nakon preloma pršljena mogu da traju povremeno i do godinu dana.

Postoji individualna osetljivost na bol, tako da sve osobe ne doživljavaju isti bol podjednako. Za procjenu fizičkog bola značajniji su težina i lokalizacija povrede, okolnosti i vrsta, tok liječenja, eventualne komplikacije i slično.

Za ocenu individualne osjetljivosti prema bolu treba pregledati oštećenog, uzeti u obzir godine starosti (djeca i starije osobe teže podnose bol), pol, socijalne prilike, obrazovanje i drugo.

Okolnosti povrede bitno utiču na intenzitet bola, pa treba ocijeniti da li je povrijeđeni dugo bio bez pomoći i kakva pomoć mu je ukazana, da li je bio ukliješten u vozilu, kako je dopremljen u bolnicu, koliko dugo je putovao, kakvi su bili vremenski uslovi i tako dalje.

Bolovi visokog intenziteta ne mogu se normalno podnositi bez vidnog manifestovanja (plač, stenjanje, jaukanje, grimase, šok itd.) i u tim slučajevima je upotreba analgetika obavezna. Bol srednjeg intenziteta podnosi se uz malo više trpljenja, sa analgeticima ili bez njih, ali s takvim bolom po pravilu ne može da se radi ni lakši posao, čak ni uz veći napor. Bolovi blagog intenziteta lako se podnose i povređeni može za nuždu i da radi lakši posao.

Postoji velika raznolikost ocena i naknada za pretrpljene fizičke bolove kod povreda vratne kičme. Za istu povredu koja je nastala pod sličnim okolnostima i slično je liječena i protekla, ne samo u raznim mjestima nego i u istom sudu, u zavisnosti od vještaka i sudije, može se dobiti odšteta koja u jednom slučaju može da bude i nekoliko puta veća nego u drugom. Da bi vještaci pravilno cijenili fizičke bolove, treba poznavati ovu problematiku i sudsku praksu. Povremena razmjena mišljenja i iskustva između ljekara, a eventualno i sa sudijama, bila bi veoma korisna.

Duševni bolovi zbog naruženosti tijela Osnova da se dosudi naknada zbog naruženosti jeste subjektivni osećaj nelagodnosti, tj. duševni bol oštećenog u susretu sa drugim ljudima. Naruženom osobom smatra se ono lice koje ima vidljivi, ubjedljivi tjelesni ili funkcionalni nedostatak ili trajni deformitet. O naruženosti govorimo samo u slučaju kada je posrijedi trajna izmjena spoljašnosti oštećenog, koja kod većine ljudi prouzrokuje osjećaj nelagode pred drugim licima. Naruženost ne mora obavezno da izaziva gnušanje okoline. Tjelesni integritet i njegov emocionalni doživljaj nalaze se u stanju dinamičke ravnoteže. Ukoliko su tjelesni izgled i/ili njegove funkcije drastično promijenjeni, nastaje kvalitativno novi doživljaj tog novog stanja.

Pri davanju mišljenja vještaci bi trebalo da se izjasne o tome kakva je bila slika prije, a kakva je poslije nastanka štete, a treba da daju i opis i karakteristike naruženosti, uticaj na psihičko stanje oštećenog, trajanje naruženosti i mogućnost njenog otklanjanja adekvatnim medicinskim tretmanom. Poželjno je da i sud stekne neposredan utisak o posljedicama naruženja oštećenog lica, naravno ukoliko je to objektivno moguće bez izlaganja oštećenog daljim neugodnostima.

Posljedica trzajnih povreda vrata koje se kvalifikuju kao teške uglavnom je naruženost lakog stepena, dok se naruženost srednjeg stepena rijetko javlja. Naruženost se ogleda u izmijenjenom

držanju, tj. stavu gornjeg dijela tijela koje karakterišu prinudni, rigidni položaj glave i vrata, koji su blago sagnuti, i okretanje cijelog gornjeg dijela tijela pri okretanju glave i vrata.

Ocjena o tome da li postoje duševni bolovi zbog naruženosti donosi se na osnovu objektivnih i subjektivnih kriterijuma.

Takođe, ljekar mora da uzme u obzir životnu dob, pol, zanimanje oštećenog, lokalizaciju naruženog dijela i drugo.

Strah

Zadatak vještaka neuropsihijatra jeste da procijeni jačinu i trajanje straha osobe koja se našla u situaciji da su joj usljed povreda ugroženi život i tjelesni integritet.

Strah se definiše kao primarni, od trenutka kada se uoči opasnost do pojave svijesti o povređivanju, kada prelazi u sekundarni strah.

Primarni strah rijetko prethodi trzajnoj povredi ako se povrijeđeni nalazi u vozilu koje je iznenada udareno „otpozadi“.

To se najčešće može uočiti iz izjava povrijeđenih, pa vještak zato treba da pregleda cjelokupnu dokumentaciju. Ako ima primarnog straha, onda je on uvijek jakog intenziteta i kratko traje (škripa kočnica, pogled u retrovizor... udarac). Ukoliko se nadolazeća opasnost uoči, onda primarni strah traje do jednog minuta, a zatim prelazi u sekundarni strah.

Sekundarni strah kod trzajne povrede može da bude jak, srednje jačine i slab. Intenzitet sekundarnog straha prati bolove i tok liječenja. Jak sekundarni strah obično traje do pružanja medicinske pomoći i objašnjenja terapeuta o kakvoj povredi i prognozi je riječ. Tada sekundarni strah prelazi u strah srednje jačine, a daljim liječenjem i oporavkom slabi njegov intenzitet, te on prelazi u slabi strah. Tokom fizikalne terapije, sa znacima poboljšanja, treba cijeniti da i sekundarni strah slabog intenziteta nestaje. Strah uglavnom prati bol i cijeni se po napretku liječenja.

Nastaviće se...

73

Procjena efekata balneoterapije i modaliteta fizikalne terapije u tretmanu reumatoidnog artritisa (II) Sanel Nuspahić, mr fizikalne terapije Kantonalna bolnica Bihać, Bosna i Hercegovina

Balneoterapija reumatoidnog artritisa Balneoterapija predstavlja korištenje termalne mineralne vode u terapijske svrhe. Obuhvata činioce kao što su: mineralne vode, ljekoviti gasovi, peloidi, klima, promjena sredine, dijetetski režim, aktivni i pasivni psihofizički odmor. Ovim se mogu prema potrebi dodati i drugi činioci kao što su: kineziterapija, medikamenti, fizikalna terapija. Ime dolazi od lat. riječi balneum, što znači kupka.

U posljednje vrijeme sve češće se govori o SPA terapiji (lat. Sanitas Per Aquam). Pored činjenice da voda iz prirodnih termalnih mineralnih izvorišta ima ljekovita svojstva, balneoterapija se kombinuje s medicinskim vježbama radi povećanja obima pokreta, mišićne snage, smanjenja mišićnog spazma i smanjenja bola.

Balneološki kompleks podrazumijeva primjenu prirodnih faktora, balneofizikalni kompleks, pored primjene prirodnih faktora, uključuje i primjenu fizikalnih modaliteta, a u balneofizikalno-medikamentnom kompleksu, uz navedena dva terapijska kompleksa, podrazumijeva i primjenu lijekova.

Balneologija (lat. balneum – kupka) odnosi se na nauku koja proučava kupanje u mineralnoj ili termalnoj vodi te njenu primjenu i djelovanje na zdrav i bolestan organizam. Balneoterapija je modalitet fizikalne terapije čija pozitivna djelovanja proizlaze iz kombinacije fizikalnih svojstava vode kao što su uzgon (zbog uranjanja tijela ili dijela tijela u vodu) ili prijenos temperature i apsorpcije mineralnih tvari kroz kožu. Ona obuhvata u užem smislu korištenje mineralnih izvorskih voda, peloida i naftalana u ljekovite svrhe.

Ova terapeutska metoda može se koristiti kod raumatoidnog artritisa, ali mora biti propisana strogo individualno, prema stepenu aktivnosti svakog bolesnika. Ako je bolest u evolutivnoj fazi (izražen sinovitis, jako povišeni reaktanti akutne faze) ne može se koristiti balneoterapija. U ostalim fazama bolesti ona daje povoljne rezultate. To je posebno izraženo kod bolesnika koji imaju različite psihičke tegobe koje prate reumatske bolesti (najčešće depresiju), jer promjena sredine i specifični banjski uslovi djeluju povoljno na psihu.

Mnogobrojne kliničke studije su dokazale povoljne efekte

74

balneoterapije u degenerativnim i inflamatornim reumatskim oboljenjima. Uočeno je značajno poboljšanje fizičkih i mentalnih komponenti kvaliteta života, anksioznosti, depresije, trajanja bola, intenziteta bola i funkcionalne sposobnosti.

Balneoterapija bez vježbanja se takođe često koristi u alternativnoj medicini kao lijek protiv bolesti. Spa terapija je vrlo popularan oblik liječenja za sve vrste artritisa u mnogim evropskim zemljama, kao Izraelu i Japanu.

Efekti balneoterapije u artritisima su veoma sporni, ali se smatra da su djelotvorni u aktivnostima svakodnevnog života.

Rehabilitacija reumatoidnog artritisa Rehabilitacija autoimunih zapaljenskih oboljenja muskuloskeletnog sistema započinje momentum dijagnosticiranja oboljenja, kao i medikamentozna terapija, i traje cijeli život. Rehabilitacioni program se individualno formiraju na osnovu vodećih kliničkih simptoma, aktivnosti osnovne bolesti, funkcionalne i anatomske onesposobljenosti, sistemskih manifestacija i pridruženih oboljenja.

Rehabilitacija je koncept temeljen na nizu koordiniranih postupaka usmjerenih prema bolesniku, kojima se zbrinjavaju posljedice bolesti, potiče aktivnost i participacija bolesnika. Unatoč sve većem broju lijekova koji modificiraju tok bolesti, bol, kontrakture, deformacije i nesposobnost prate život velikog broja reumatoloških bolesnika. Rehabilitacija bolesnika s upalnim reumatizmom, uz liječenje lijekovima, ima za cilj očuvanje punog ili funkcionalnog obima pokreta svih zglobova, dostatne mišićne snage, uz toleranciju dnevnih opterećenja bez ili s podnošljivim bolom. Cilj je ne samo maksimalno održati ili obnoviti fizičku funkciju, nego i psihičku i društvenu funkciju bolesnika.

Bolesnik se maksimalno osposobljava, reaktivira, reintegrira, uči kako prhvatiti novonastalo stanje i što kvalitetnije živjeti sa svojim ograničenjem ili kroničnom bolesti. Reumatološka rehabilitacija ima trostruku ulogu: prevenciju novih simptoma i nesposobnosti (preventivna strategija), liječenje strukturnih oštećenja i disfunkcije (terapijska strategija), kompenzaciju nastale

nesposobnosti i ograničene participacije (rehabilitacijska strategija). S obzirom na to da od reumatskih bolesti boluju sve dobne skupine, među kojima su djeca i mlade osobe koje tek započinju produktivni životni vijek, a da su dijagnoza i medikamentna terapija doživotne, tada je jasno da je klasični biomedicinski model nedostatan i da je bitno poštivati načela biopsihosocijalnog pristupa bolesniku s hroničnom bolesti, što njeguje rehabilitacijska medicina jer respektira različite dimenzije zdravlja na biooškom, individualnom i socijalnom nivou.

Okupaciona terapija je korisna, naročito za utvrđivanje funkcionalnog kapaciteta pacijenta u njegovom osposobljavanju za obavljanje aktivnosti svakodnevnog života. Dalji doprinos okupacionog terapeuta je u ponovnoj ocjeni funkcionalnog kapaciteta prije otpuštanja kući, ali i ocjeni prije traženja posla.

Terapijsko korištenje okupacija, pa tako i znanja koje se prikuplja i organizuje unutar nauke o okupaciji, temeljno je polazište na kojem se zasniva cijela jedna mlada, zdravstvena profesija; radna terapija. Radni terapeuti temelje svoju procjenu na razičitim metodama koje im omogućuju uvid u vežne i smislene okupacije njihovih klijenata, s kojima imaju različite poteškoće pri njihovoj izvedbi.

Okupacioni terapeut prihvata pacijentova fizička ograničenja, ali im pomaže prevladati fizičko onesposobljenje mijenjajući svoje tehnike ili okoliš. Okupacioni terapeut iskustvom u reumatskim bolestima daje pacijentima s bogatstvom vrijedne savjete, naročito na zajedničkim načelima zaštite. Mnogi pacijenti s RA nikad nisu razmišljali o tome kako bi se smanjila nepotrebna opterećenja na svojim zglobovima.

Reumatoidni artritis je daleko najteži od svih oblika hroničnih oboljenja zglobova. Važnost ovog oboljenja proizilazi iz njegove prirode, njegove visoke incidencije kod mladih osoba, udruženim efektima na druge sisteme (sistemsko oboljenje), zahvatanjem više zglobova sa progresivnom upalom, a kasnije degenerativnim procesima.

Ujedinjeni narodi i Svjetska zdravstvena organizacija (WHO) proglasila je period od 2015.-2020. godine, kao desetljeće kostiju i zglobova s ciljem povećanja razumijevanja tereta koji predstavljaju muskuloskeletna oboljenja i poboljšanje kvaliteta života kod tih pacijenata.

Istraživanje u CMR Gata Našim istraživanjem koje je rađeno u CMR „Gata“ u Bihaću ustanovljeno je da je u ispitivanom uzorku bio statistički značajno veći broj ispitanika ženskog pola u sva tri vremenska perioda. Od ukupnog broja 200 ispitanika, ženskog pola je bilo 175, a muškog pola 25.

Analizom broja pacijenata po godinama u 2017. godini bilo ih je 50, 2018. godine 70 i 2019. godine 80 pacijenata.

Od 50 pacijenata iz 2017. godine 45 (90%) su bile osobe ženskog a 5 (10%) muškog pola, iz 2018. godine od ukupno 70 pacijenata bilo je 60 (85,7%) osoba ženskog a 10 (14,3%) muškog

pola, dok je u 2019. godini od ukupno 80 pacijenata, kao i u prethodne dvije godine, većina pacijenata 70 (87,5%) su bile osobe ženskog a 10 ( 12,5%) muškog pola.

Istraživanje koje je provedeno na 80 bolesnika s dijagnozom RA koji su bili na rehabilitaciji u Specijalnoj bolnici za medicinsku rehabilitaciju u Varaždinskim Toplicama u Hrvatskoj, pokazalo je da je od ukupnog broja pacijenata sa reumatoidnim artritisom bilo više ženskog pola 48 (64 %) u odnosu na muški 32 (36 %). Ovi podaci su u korelaciji sa našim istraživanjem.

Naša istraživanja pokazuju da je najveći broj pacijenata iz 2017. i 2019. godine starosne dobi od 60-70 godina (32%), iz 2018. godine najvećim dijelom u dobi od 60-70 godina (28,6%) i u dobi od 50-60 godina (27,1%). Na osnovu podataka našeg istraživanja iz tri navedena vremenska perioda, vidimo da je najveći broj pacijenata bio u dobi od 60-70 godina.

Istraživanje koje je provedeno u ambulanti za reumatologiju u 3 bolnice u Nizozemskoj (Leiden University Medical Center, Haga bolnica, The Hague i Reiner de Graaf Gasthuis, Delft) u kojem je učestvovalo 643 pacijenta sa reumatoidnim artritisom u toku jedne godine, prosječna starosna dob ispitanika je bila 63. Ovi podatci su u korelaciji sa našim istraživanjem.

S obzirom na funkcionalno stanje prije liječenja po navedenim godinama utvrdili smo da ne postoji statistički značajna razlika na nivou funkcionalnog stanja prije liječenja mjerenim u tri vremenske tačke (2017., 2018. i 2019.), što znači da su pacijenti u sva tri vremenska perioda imali jednako odnosno približno jednako funkcionalno stanje prije liječenja.

Kada je u pitanju funkcionalno stanje poslije liječenja, utvrdili smo da ne postoji statistički značajna razlika na nivou funkcionalnog stanja poslije liječenja u tri vremenska perioda, što znači da su terapije balneofizikalnog tretmana bile podjednako uspješne.

Analizom funkcionalnog stanja prije i poslije liječenja pojedinačno za sve tri vremenska perioda (2017., 2018. i 2019. godine) utvrdili smo da postoji statistički značajna razlika u vrijednostima F-stanja prije i poslije liječenja, što znači da smo ovim istraživanjem potvrdili radnu hipotezu, da balneoterapija i modaliteti fizikalne terapije utiču na poboljšanje funkcionalnog statusa pacijenata sa reumatoidnim artritisom.

Istraživanje koje je provedeno u Specijalnoj bolnici za medicinsku rehabilitaciju u Varaždinskim Toplicama u Hrvatskoj je uključilo 56 bolesnika sa dijagnosticiranim reumatoidnim artritisom koji su obavljali fizikalnu terapiju u toj ustanovi. Fizikalna terapija se sastojala od kineziterapije, hidrogimnastike, elektroprocedura, masaža, peloida i radne terapije. Istraživanje je pokazalo statistički značajnu povezanost između intenziteta doživljene boli te funkcionalnog statusa (p = 0,024). Dok u funkcionalnom statusu prije i poslije provedene terapije nije utvrđena statistički značajna razlika. Ovi podaci nisu u korelaciji sa našim istraživanjem.

Studija koja je provedena na Klinici za reumatologiju Instituta za prevenciju, liječenje i rehabilitaciju reumatskih i kardiovaskularnih oboljenja u Niškoj Banji, sa ciljem da se ispita uticaj balneofizikalne terapije na aktivnost bolesti, funkcinalnog stanja i kvaliteta života bolesnika s RA. Rezultati ove studije su bili statistički značajni jer je zabilježeno poboljšanje funkcionalnog stanja svih bolesnika, poboljšanje opšteg kvaliteta života nakon balneofizikalne terapije kao i značajno smanjenje aktivnosti artritisa poslije liječenja. Ovi podaci su u korelaciji sa našim istraživanjem.

75

Hronika 01. april - Bolest mozga koja izaziva gubitak pamćenja zbunjuje ljekare - Kanada Najmanje 43 osobe u kanadskoj provinciji Nju Brunsvik razboljele su se od nepoznate bolesti mozga koja uzrokuje spazme, gubitak pamćenja i halucinacije, a ljekari su zbunjeni. Zvaničnici javnog zdravstva vjeruju da je pet osoba u takozvanom „klasteru“ umrlo od ove bolesti otkako je prvi slučaj primijećen 2015. godine.

Za prvu sedmicu naručeno je 1,4 miliona vakcina. Prema planovima vlade, isporučeno može biti nešto manje 940 hiljada, na adrese od oko 35 hiljada njemačkih ljekara širom zemlje. Do kraja aprila je predviđeno da ordinacije sedmično dobijaju više od 3 miliona vakcina.

06. april - Gotovo svi vakcinisani, nema zaraženih - Gibraltar

- Posljednjih 20 i više godina nijesmo vidjeli neurološke bolesti koje nemaju dijagnozu, poput ove - rekao je za Guardian Majkl Colthart, šef kanadske mreže za nadzor CJD. Bolest je izašla na vidjelo ovog mjeseca, kada su RadioKanada i CBC došli do procurelog memoranduma, poslatog iz pokrajinske agencije za javno zdravlje lokalnim ljekarima. U memorandumu je rečeno ljekarima da pripaze na pacijente koji imaju simptome rijetkog poremećaja mozga Krojcfeld-Jakobove bolesti – zamagljen vid, halucinacije ili dezorijentaciju – ali testovi na ovu bolest su bili negativni.

Prof. dr Valeri Sim, istraživačica neurodegenerativnih bolesti sa Univerziteta u Alberti, rekla je za Guardian da je neobično da bolest mozga ima tako široku lepezu uobičajenih simptoma.

Obično bi bilo nekoliko ključnih znakova koji pomažu da se otkrije dijagnoza. Prof. Sim je rekla da jednostavno još nema dovoljno informacija za donošenje bilo kakvih zaključaka, prenosi NovaS. 02. april - Počinje vakcinacija u ljekarskim ordinacijama - Njemačka Oko 35 hiljada doktora opšte prakse dobiće do kraja aprila više od 3 miliona vakcina za sedmično 20-50 osoba. Kasnije će im se pridružiti specijalisti. Tokom prve dvije nedjelje vakcinisaće se vakcinama BioNTech/Pfizer, a potom Johnson & Johnson i vakcinom AstraZeneca čije vakcine će primati osobe iznad 60 godina – preporuka je Stalne komisije za vakcinaciju.

Savezni ministar zdravlja, Jens Spahn, najavljuje da bi ljekarske ordinacije sa vakcinaciom trebale početi uskoro.

Na Gibraltaru su gotovi svi stanovnici, njih oko 34.000, vakcinisani protiv koronavirusa, a epidemija je u velikoj mjeri prevaziđena, jer nema zaraženih, prenosi danas Dojče vele.

Ukinute su zabrane izlaska, barovi i restorani rade do dva sata ujutro kao prije epidemije, a maske ne moraju više da se nose na otvorenom. Španska televizija obilazila je Gibraltar i pričala sa ljudima koji osjećaju olakšanje.

Sa druge strane, Gibraltar sa 34.000 stanovnika je vrhunac pandemije imao početkom januara sa 172 nove zaraze dnevno. U malenoj britanskoj prekomorskoj oblasti se smrt 94 osobe povezuje sa virusom.

DW navodi da je prazno kovid-odeljenje u lokalnoj bolnici jer nema inficiranih.

Vakcinacija na Gibraltaru, vakcinom dopremljenom iz Velike Britanije, nije veliki logistički izazov jer se ta teritorija prostire na 6,5 kvadratnih kilometara. Začas su vakcinisani skoro svi – tri odsto ljudi odbilo je vakcinaciju. U ovoj oblasti već funkcioniše neka vrsta kovid-pasoša, odnosno potvrde kojom ljudi dokazuju da su vakcinisani.

Ipak, još nije sve baš kao prije. Uprava Gibraltara igra na oprez, tako maske i dalje moraju da se nose u trgovinama. Nedavno je održan boks-meč sa 500 gledalaca na koji su smjeli samo potpuno vakcinisani. A i oni su prije toga testirani brzim testom na korona virus.

Gibraltar je prekomorska teritorija Ujedinjenog Kraljevstva na Pirinejskom poluostrvu, koja spaja Atlantski okean i Sredozemno more. Nalazi se na jugu Španije koja je svoj dio teritorije ustupila Britaniji 1713.

06. april - Protest ljekara u Madridu - Španija Ljekari u Madridu ponovo protestuju zbog nedostatka medicinskog osoblja, malih plata i velikog priliva pacijenata u vrijeme pandemije novog koronavirusa. Ovo je 15. put u godinu dana da ljekari protestuju, a sada su se okupili ispred zgrade Ministarstva zdravlja.

77

Dr Maria Justicia Lopez, ljekar porodične medicine, izjavila je za Anadoliju da su ih političari odavno prepustili sopstvenim sudbinama i da se bore sami.

- Ulaganja u ovaj sektor su mala, imamo ozbiljan nedostatak osoblja, zbog pandemije smo suočeni s velikim prilivom pacijenata i naporom koji više ne možemo tolerisati. Odeljenja za prijem pacijenata su na izmaku snage - kazala je dr Lopez.

06. april - Pogoršane nejednakosti zbog virusa korona - SZO Korona virus je nepravedno uticao na neke ljude, pogoršavajući već postojeće nejednakosti u zdravstvu i dobrobiti unutar, kao i između zemalja, saopštila je Svjetska zdravstvena organizacija (SZO), prenosi Radio slobodna Evropa.

Povodom Svjetskog dana zdravlja, 7. aprila, SZO podsjeća da su unutar zemalja, bolest i smrt od korona virusa bile veće među grupama koje su diskriminisane, siromašne, socijalno isključene i u lošim su svakodnevnim životnim i radnim uslovima, uključujući humanitarne krize.

Procjenjuje se da je pandemija prošle godine dovela između 119 i 124 miliona ljudi u ekstremno siromaštvo. Postoje i uvjerljivi dokazi da je to povećalo rodne razlike u zaposlenosti, tako što su žene u poslednjih 12 mjeseci ostajale bez posla više nego muškarci.

SZO podsjeća da vakcine same neće prevladati korona virus i da je i dalje važna roba poput medicinskog kiseonika i lične zaštitne opreme, kao i pouzdani dijagnostički testovi i ljekovi - izvještava Beta.

07. april - Obavezna vakcinacija za zdravstvene radnike - Italija Ljekari, medicinske sestre, kao i zaposleni u staračkim domovima i apotekama u Italiji obavezni su da se vakcinišu protiv kovida 19. To predviđa dekret Savjeta ministara Italije, koji je kao rok za obaveznu vakcinaciju predvidio 31. decembar 2021. godine, zbog čega su se mnogi već obratili advokatima.

Dekret predviđa da ko ne prihvati vakcinaciju rizikuje da bude premješten, jer ne može da radi u kontaktu sa pacijentima, dok u najtežem slučaju ljekarima može biti stopirana isplata zarade.

U roku od pet dana od stupanja dekreta na snagu, svako udruženje zdravstvenih radnika svih regiona dostaviće listu medicinskih radnika sa indikacijama i mjestom stanovanja nadležnom regionu u kome obavljaju svoju profesiju. U roku od deset dana će se provjeriti da li su se već vakcinisali.

Ukoliko zdravstveni radnici nisu vakcinisani ili nisu na listi za vakcinaciju, o tome će odmah biti obaviješteni nadležni zdravstveni organi te teritorije koji će istog momenta pozvati zdravstvene radnike da se u roku od pet dana od poziva vakcinišu ili podnesu dokaze o tome da su se vakcinisali.

Ukoliko osoba odbije vakcinaciju, zdravstvena služba o tome obavještava njegovog poslodavca, te udruženje u koje je učlanjen.

09. Soj koji je poharao Ameriku stigao i u Evropu Internetska adresa za provjeru medicinskih podataka Pubmed Nacionalne medicinske biblioteke američke vlade koja

78

sakuplja medicinske članke iz čitavog svijeta još do početka aprila nije našla posebno mnogo naučnih podataka o soju virusa P.1 kao jednoj od već brojnih mutacija virusa korone, piše Deutsche Welle.

Ipak navodi naučni rad sa sjevera Brazila koji pokazuje da se taj soj ponaša netipično i da bi se moglo zaključiti da je zarazniji od “klasične” varijante covida-19.

No naučnih nalaza još nema: virus se u Brazilu širi vrtoglavom brzinom i prema podacima od 8. aprila je u toj zemlji inficirano preko 13 miliona osoba – na 211 miliona stanovnika.

Je li taj soj toliko smrtonosniji, to je teško reći: tačno je da je broj umrlih drastično porastao, početkom januara je umiralo po oko 1.000 osoba svakog dana, sad ih je već i po 3.000. Ali tu treba uzeti u obzir da je i zdravstvena zaštita gotovo kolabirala. Isto tako je samo pretpostavka koja se prenosi u medijima da je tamo već 90% novooboljelih od tog novog soja: zbog stanja u tamošnjem zdravstvu je nemoguće provjeravati genetski kod virusa kod svakog oboljelog - prenosi Danas.hr.

10. april - Dozvoljavaju privatni uvoz vakcina - Kolumbija Kolumbija će dozvoliti privatni uvoz vakcina protiv Covida 19, ali će te injekcije morati da budu besplatne, saopštilo je kolumbijsko ministarstvo zdravlja.

Kolumbija planira da ove godine imunizuje oko 70 odsto od svojih 50 miliona stanovnika u okviru besplatnog nacionalnog programa i od februara je primijenila oko 2,4 miliona doza vakcina, navodi Rojters.

Oni koji daju privatno nabavljene injekcije moraju postupati u skladu sa vladinim standardima i ne mogu koristiti objekte potrebne nacionalnom programu, saopštilo je Ministarstvo zdravlja u nacrtu uredbe datom na uvid novinarima.

- Proces imunizacije koji se sprovodi vakcinama koje su stekla privatna lica mora se odvijati sa nula troškova za korisnike - navodi se u odluci kolumbijskih vlasti.

Privatan uvoz vakcina dozvoljavaju i Pakistan i Indija, podseća Rojters.

10. april - Italija na vrhuncu trećeg talasa koronavirusa

Više od 700 preminulih od kovid-19 u Italiji u jednom danu, šokantna vijest i za zemlju gdje je posljednjih mjeseci dnevni broj žrtava između 400 i 500, izvještava agencija Ansa.

Međutim, direktor odjeljenja za prevenciju u Ministarstvu zdravlja Djani Reza je podvukao da je u taj broj uračunato i 258 žrtava kovid-19 od ranije, sa Sicilije, regiona gdje je nedavno

otkriveno da su lokalne vlasti davale lažno umanjene podatke o epidemiološkoj situaciji kako bi izbjegli karantin.

Ipak, broj žrtava ostaje i dalje visok u situaciji kada je, prema ocjenama medicinksih stručnjaka, treći talas pandemije u Italiji dostigao svoj vrhunac i sada brojevi inficiranih i preminulih stagniraju, ali su i dalje visoki, prenosi Tanjug.

11. april – Dvanaest puta više ljudi umire od karcinoma nego od korone – Velika Britanija Britanski naučnici upozorili su svjetsku javnost da samo u njihovoj zemlji 12 puta više ljudi umire od kancera nego od koronavirusa, zbog čega se strahuje da bi na hiljade pacijenata koji zbog KOVIDA-19 ne primaju svoju terapiju, niti su u prilici da odu na pregled, mogu da postanu kolateralna šteta pandemije.

Najnoviji podaci, piše Dejli mejl, pokazali su da je tokom prethodne nedjelje u prosjeku svakog dana od koronavirusa umiralo 36 osoba, dok je usred pika u januaru taj broj iznosio 1.280 žrtava COVIDA-19. Što se tiče kancera, samo u Britaniji čak 450 ljudi dnevno izgubi bitku sa nekim oblikom te opake bolesti ili 166.000 godišnje.

- Ljudi ne bi trebalo da nemaju pristup ljekarima i terapijama. Čak i u vrijeme pandemije je najteže pacijente moguće operisati - naglašeno je u izvještaju britanske Nacionalne zdravstvene službe.

13. april – Provjeravaju vakcinu Sputnjik V - EU Evropska agencija za ljekove u Rusiji provjerava kliničke studije za Sputnjik V. Ova vakcina bi uskoro mogla biti odobrena u Uniji, usprkos političkim rezervama piše DW. Stručnjaci Evropske agencije za ljekove (EMA) bi trebali u Rusiji da ispitaju vakcinu Sputnjik V. Agencija sa sjedištem u Amsterdamu je saopštila da se radi o „normalnom koraku u vezi s procjenom zahtjeva za odobrenjem u Evropskoj uniji“.

Emer Cooke, direktorica agencije EMA, najavila je inspekciju još u martu. Trebale bi se obići klinike u kojima je Sputnjik V prošao kroz proces ispitivanja.

- Kliničke studije koje podržavaju odobrenje za tržište EU-a moraju biti u skladu s međunarodnim etičkim i naučnim standardom kvaliteta za studije sprovedene na ljudima. Usklađenost sa standardom osigurava zaštitu prava, sigurnost i dobrobit učesnika studije, te da su podaci kliničkih ispitivanja vjerodostojni - navodi EMA.

Tshering.

Zahvaljujući ubrzanom programu vakcinisanja Butan je u jednoj nedJelji vakcinisao više od 85 posto odraslih starijih od 18 godina. Vladin apel ljudima da se vakcinišu kako bi se zaštitili i njihov popularni kralj Jigme Khesar Namgyel Wangchuk pridonijeli su tome da se ljudi jave. Kralj je rekao da će dobiti vakcinu nakon što budu vakcinisane sve osobe koje ispunjavaju uslove.

- Svi se moramo javiti, kako bismo omogućili da Njegovo Veličanstvo što prije primi vakcinu - rekla je ministrica zdravlja Dechen Wangmo.

Butan je do sada izvijestio o 927 inficiranih osoba covidom-19 i o jednom smrtnom slučaju, prenosi Hina.

15. april – Vakcinacija će postati sezonska Izvršni direktor Pfizera, Albert Bourla, izjavio je da će “vjerovatno” trebati dodatna, treća, doza vakcine protiv Covida-19 u roku od 12 mjeseci nakon potpunog imunizovanja. Bourla je rekao da je moguće da će ljudi trebati da se vakcinišu protiv koronavirusa svake godine.

- Vjerovatan scenario je da će biti potrebna treća doza, negdje između šest i 12 mjeseci, a potom će se sprovoditi godišnja revakcinacija, ali sve to treba potvrditi. I opet, varijante će igrati ključnu ulogu - rekao je Bourla, javlja CNBC. Nakon što je Evropska komisija dogovorila nabavku 10 miliona interventnih doza vakcina za pet najslabije imunizovanih članica EU, potpisala je i novi ugovor s farmaceutskom kompanijom Pfizer/BioNTech za nabavku vakcina protiv koronavirusa u 2022. i 2023. godini. Cijena jedne doze biće 19,50 eura - prenosi Danas.hr.

17. april - Zabranjuju prodaju duvanskih proizvoda svim rođenima nakon 2004. – Novi Zeland Novi Zeland razmatra niz mjera usmjerenih na zabranu pušenja, uključujući i radikalnu inicijativu koja bi zabranila prodaju duvana cijeloj generaciji, piše Večernji list.

14. april - Himalajska kraljevina vakcinisala skoro sve odrasle u dvije nedjelje - Butan Mala himalajska kraljevina Butan vakcinisala je gotovo sve odrasle stanovnike prvom dozom vakcina protiv covida-19 u nešto više od dvije nedelje. Čini se da su malobrojno stanovništvo Butana i nedJelje planiranja i obuke pridonijeli uspjehu programa vakcinisanja u zemlji.

- Ukupno 475.651 osoba u zemlji između Indije i Kine dobilo je prvu dozu vakcine AstraZeneca koje je Indija donirala između 27. marta i 12. aprila. Broj vakcinisanih predstavlja 62,2 posto ukupne populacije i 94,2 populacije podobne za vakcinisanje (odrasle) - rekao je za dpa butanski sekretar za zdravstvo Pandup

Novim nacionalnim akcijskim planom Novi Zeland želi da postupno poveća zakonske dobne granice za pušenje, što bi se moglo proširiti i na zabranu prodaje cigareta i duvanskih proizvoda svima rođenima nakon 2004. godine, zbog čega bi pušenje postalo nelegalno za tu generaciju.

Pomoćnica ministra zdravlja Ayesha Verrall rekla je da oko 4.500 Novozelanđana svake godine umre od bolesti povezanih s duvanom i da je vlada predana “ubrzanom napretku” u svojoj borbi protiv pušenja, prenosi Večernji list.

79

19. april – Potraga za lijekom protiv covida 19 Ljekovima se teže boriti protiv virusa nego protiv drugih uzročnika zaraznih bolesti. U slučaju novog koronavirusa situacija je posebno nezgodna – radi se o uzročniku bolesti kojim su doktori širom svijeta na početku pandemije bili iznenađeni, ali i šokirani.

Kada se govori o lijeku za Covid, tada se ne misli na vakcinu nego doslovno o sredstvu za izlječenje oboljele osobe. Svoju analizu o razlozima zašto je potraga za lijekom neuspješna i teška, u svojoj analizi iznijela je Julia Köppe, urednica rubrike Nauke na portalu Der Spiegela.

Analizu je započela citatom Cihana Celika, specijalista pulmologa iz Darmstadta koji je u intervjuu na početku pandemije, rekao da “to nije vidio niti kod jedne druge bolesti”. U svojim prvim susretima s Covid pacijentima ljekari širom svijeta su govorili isto dok su opisivali “podmuklost” pandemije koronavirusa.

Köppe navodi da je jedan od niza zbunjujućih detalja kod bolesti Covid-19 i to što se čini da su teško oboljele osobe relativno dobrog stanja. Tako se čini iako su im već neko vrijeme pluća tako zahvaćena da ne primaju dovoljno kiseonika. Odjednom se naglo srozaju i u vrlo kratkom roku završe “prikopčani” na respirator.

Köppe objašnjava da bi pronalazak lijeka protiv Covida značio drastično smanjenje smrtnosti kao i preopterećenosti bolnica. No, virus je zaista poseban jer riječ je o organskoj strukturi bez vlastitih metabolizma. Dakle, nije se u stanju sam da se razmnožava nego mora prodirati u ćelije i navesti ih da one proizvode njegove kopije.

Zbog toga se naučnici ne mogu složiti oko toga jesu li virusi uopšte oblici života. Odgovor na pitanje zašto danas u bolnicama Covid ubija nešto manje ljudi nego početkom pandemije glasi: zato što su ljekari u međuvremenu naučili koji ljekovi mogu pomoći oboljelima. Kod različitih pacijenata različita sredstva često čine razliku između života i smrti u zavisnosti o simptomima.

Međutim, problem je u tome što tu nije riječ o ljekovima koji napadaju virus, već o sredstvima koja ublažavaju simptome. Ali i dalje ne postoji nešto što bi uništavalo koronavirus, prenosi Danas.hr.

od proljeća prošle godine, javio je Rojters.

- Kada bude popustio pritisak na zdravstvo i padne stepen infekcije, tek tada će vlada biti spremna da počne sa ukidanjem ograničenja - rekao je na pres konferenciji premijer Stefan Leven, dodajući da se dotle još nije stiglo.

U poređenju sa većinom zemalja, Švedska je tokom pandemije ostala relativno otvorena, ali na snazi je ograničenje javnog okupljanja i radnog vremena restorana, a zatvoreni su neki objekti poput otvorenih bazena i sportskih stadiona, prenio je Tanjug.

24. april - Prvi slučaj indijskog soja korone u Švajcarskoj Prvi slučaj indijske varijante korona virusa, koja je doprinijela naglom širenju epidemije kovida u Indiji, otkriven je u Švajcarskoj, javlja AFP, pozivajući se na današnju objavu švajcarskih zvaničnika na Tviteru koju je potvrdila državna kancelarija za javno zdravstvo.

Slučaj je otkriven kod putnika u tranzitu na jednom od švajcarskih aerodroma, nakon što su belgijske vlasti saopštile da je u Belgiji indijski soj kovida otkriven među 20 indijskih učenika koji su imali pozitivan test na tu varijantu virusa.

Prije toga ta indijska varijanta virusa otkrivena je u Velikoj Britaniji i Njemačkoj. Nova varijanta „dvostruko mutirajućeg“ virusa, poznata kao B.1.617, stavila je na muke zdravstveni sistem u Indiji jer se eksplozija broja inficiranih Indijski poslednjih dana dobrim dijelom pripisuje novom soju.

26. april - Novozelandski bend održao koncert pred 50.000 ljudi

22. april - Odlažu ublažavanje mjera zbog visokog nivoa inficiranja covidom 19 - Švedska

Švedska, koja je tokom pandemije izbjegavala mjeru zaključavanja, odložiće provizorni plan o ublažavanju nekih ograničenja vezanih za covid 19 zbog aktuelnog visokog nivoa inficiraanja, saopštila je vlada te zemlje. Švedska prolazi kroz treći talas korone, a broj pacijenata na liječenju u odjeljenjima intenzivne njege je na najvišem nivou

80

Dok pandemija korona virusa u svijetu i dalje remeti planove brojnih muzičara i pjevača, Novi Zeland kao da se nalazi na drugoj planeti. Popularni novozelandski sastav Six60 održao je koncert pred 50.000 ljudi na stadionu u Oklandu.

I dok bi ovakve informacije prije marta 2020. godine bile potpuno besmislene, pandemija je promijenila mnogo toga, a prvi su posljedice pandemije na svojoj koži upravo osjetili muzičari.

Brojni muzički događaji su otkazani, a neki od njih su prebačeni u onlajn format što zadovoljava formu, ali ne i suštinu ovakvih događaja.

Za razliku od ostatka svijeta, trenutna situacija na Novom Zelandu je i više nego odlična, a u državi su aktivna samo 33 slučaja zaraze korona virusom.

Zbog toga, epidemiološke mjere kakve se propisuju u ostatku svijeta u ovom trenutku na Novom Zelandu su besmislene što su iskoristili i članovi Six60 benda pa su organizovali, kako je

najavljeno, najveći koncert na svijetu od početka pandemije korona virusa.

26. april - Indija peti dan zaredom ima najveći svjetski broj novoinficiranih – više od 350.000 Indija i dalje bilježi najveći svjetski rast broja novoinficiranih koronavirusom, a u protekla 24 sata u toj zemlji je potvrđen još 352.991 slučaj infekcije.

lektivni imunitet. Kada su analizirali uzorke, otkrili su da tamo dominira novi soj.

Kada je reč o južnoafričkom soju B.1.351, preliminarna istraživanja pokazala su da jedna mutacija otkrivena na njemu omogućava značajno veću otpornost na antitijela u konvalescentnoj plazmi davaoca koji su preležali kovid 19. Takođe se pokazalo da AstraZeneca vakcina pruža nešto slabiju zaštitu od tog soja.

Indijska varijanta B.1.6217 otkrivena je u oktobru 2020. u Indiji. Indijsko ministarstvo zdravlja je 24. marta izvještavalo da 15 odsto do 20 odsto dijagnostikovanog kovida 19 u državi Maharashtra ima dvije neobične mutacije: E484Q i L425R. Postotak je navodno do sada u nekim djelovima te države porastao na više od 60 odsto, a mutirani soj je dobio naziv B.1.617. - izvještava Index.hr.

29. april - Njemačka u jednom danu vakcinisala milion ljudi

Ministarstvo zdravlja Indije saopštilo je da je od početka pandemije kovid-19 u toj zemlji inficirano više od 17 miliona ljudi, a već pet dana zemlja bilježi rekordne brojke novoinficiranih.

U poslednja 24 sata preminulo je 2.812 osoba, dok je ukupan broj smrtnih ishoda povećan na 195.123.

Osim rekordnih brojki smrtnih slučajeva i broja inficiranih, zdravstveni sistem u Indiji, posebno u Nju Delhiju i Maharaštri, na ivici je potpunog kolapsa, posebno zbog slabe snabdjevenosti kiseonikom.

27. april - Novi sojevi koronavirusa se ubrzano šire Već mjesecima znamo da su se pojavile nove verzije virusa koje imaju određene evolucijske prednosti, zbog kojih izazivaju zabrinutost. Eksplozija epidemije u Indiji i nekim drugim djelovima svijeta, u kojima dominiraju novi sojevi virusa SARS-CoV-2, izazivaju zabrinutost naučnika, doktora i nadležnih u zdravstvu, piše Index.hr.

Do sada su zabeležena četiri soja SARS-CoV-2 koja imaju mutacije na ključnom proteinu "Spike", za koje postoje pokazatelji da im omogućavaju brže širenje ili možda izbjegavanje odbrambenog sistema, ili čak oboje. Na tu njihovu sposobnost ukazala je činjenica da su u mnogim zemljama počeli da dominiraju nad uobičajenim sojem.

Sekvenciranje virusa pokazalo je da je britanski soj B.1.1.7, koji je prvi put otkriven u decembru u Londonu i Kentu, u mnogim djelovima svijeta istisnuo uobičajeni soj i postao dominantan.

Brazilski soj P.1 otkriven je u Manausu u oktobru 2020, nakon što je tamo zabilježeno ponovno širenje kovida 19. Naime, naučnici su bili zbunjeni jer se smatralo da je dezinfekcija stanovnika tog brazilskog grada od oko 75 odsto dovoljna da bi zaštitila ko-

Njemačka je zabilježila dnevni rekord po broju vakcinisanja s preko milion vakcinisanih građana, rekao je ministar zdravlja Jens Spahn te je dodao da je istovremeno usporen treći pandemijski talas, prenosi Hina.

- Po prvi put smo u roku jednog dana uspjeli da vakcinišemo više od jedan posto stanovništva - rekao je ministar Spahn na konferenciji za medije.

On je objasnio kako je do sada prvu vakcinu primilo 25,9 posto građana Njemačke, a u potpunosti je vakcinisano 7,5 posto građana - prenosi Al Jazaeera.

29. april - Najopsežnija studija dala obećavajuće rezultate u borbi s covidom – Velika Britanija Samo jedna doza vakcine Pfizer ili AstraZeneca može da smanji prenos korona virusa za gotovo 50 posto unutar istog domaćinstva, gdje je rizik od infekcije vrlo visok, pokazalo je istraživanje engleske Agencije za javno zdravstvo (PHE).

Istraživanje pokazuje da je kod osoba koje se inficiraju virusom tri nedjelje nakon primanja prve doze ovih vakcina vjerovatnoća prenosa na članove istog domaćinstva za 38 do 49 posto manja u odnosu na one koji nisu vakcinisani. Ovaj nivo zaštite je primijećen otprilike četrnaestog dana nakon vakcinisanja i slična je bez obzira na godine vakcinisane osobe ili njenih ukućana.

Britanski ministar zdravlja Met Hankok smatra da je "ovo fantastična vest".

- Već smo znali da vakcine spašavaju živote, ali ova studija, najopsežnija u stvarnim okolnostima, ukazuje i na smanjeni prenos ovog smrtonosnog virusa - kazao je Hankok.

Prva doza vakcine istovremeno sprječava mogućnost razvoja simptomatskog oblika bolesti. U roku od četiri nedelje nakon primanja prve doze bilo koje vakcine taj rizik se smanjuje za oko 60 do 65 posto.

Studijom je obuhvaćeno više od 57.000 kontakata iz 24.000 domaćinstava u kojima je vakcinisana osoba naknadno bila pozitivna na korona virus, a upoređivanje je napravljeno sa gotovo milion kontakata osoba koje se nisu vakcinisale.

Domaćinstva se smatraju mjestima "visokog rizika" kada je posrijedi prenos virusa, a slični rezultati bi se mogli pokazati i na mjestima sa sličnim rizikom prenosa virusa, poput zatvora ili stanova čiji prostor dijele studenti ili ostali "cimeri", piše Index.hr.

81

Flexitol Flexitol ® balzam idealan je izbor za svakodnevnu njegu kože kojoj je potrebno ublažiti simptome blagog dermatitisa, ekcema i psorijaze.

Kako su u okolnostima koje uslovljavaju pojačanu higijenu ruku, one često u kontaku sa vodom i sredstvima za čišćenje i dezinfekciju, mogu se pojaviti problemi sa kožom.

Koža ruku može postati, suva, iziritirana, pa je primjena krema sa ureom, uvijek dobro rješenje. Ostanite kod kuće i ne zaboravite da se pored brige o čistoći, posvetite i njezi vaših ruku: naša preporuka je redovna upotreba ® Flexitol balzama za ruke!