Medical 156

5. APRIL 2022.

GODINA XIII BROJ 156

1.50

www.medicalcg.me

Održan Postkovid simpozijum u Budvi - „Izazovi medicine u borbi sa virusom Covid-19“

Strategije Ministarstva zdravlja za 2022/23. godinu Karcinom dojke – od prevencije do terapije Alfa-lipočne kiseline u liječenju neuroloških komplikacija infekcije koronavirusa Neurogena impotencija Meteorološka psihologija

Idiopatski nizak rast Tarnerov sindrom Probiotici u gastroenterologiji Osteoporoza – od prevencije do terapije Život sa Gošeom

Razvoj Pedijatrijske službe u Rožajama Specijalistička ambulanta za poremećaje ishrane u IJZCG

ČUVAJ SVOJU PROBAVU!

Prije upotrebe detaljno proučiti uputstvo! O indikacijama, mjerama opreza i neželjenim reakcijama na lijek posavjetujte se sa ljekarom ili farmaceutom.

Impresum Izdavač: doo Flaer i NVO MedicalCG, Podgorica Izvršni direktor: Slavica Pantelić Glavni i odgovorni urednik: Dragan Nikolić UREDNIŠTVO Dr Aleksandar Mugoša, kardiohirurg Prof. dr sc med. Aneta Bošković Prof. dr Bogdan Pajović Dr Ilija Ašanin, spec.hir.

Dr Jelica Stanišić, spec.ped.

Dr Majda Šahman Zaimović, spec. pulm.

Prof. dr sc med. Marina Mugoša Ratković Milanka Žugić, dipl. ph Dr Milorad Drljević, spec. urolog Prof. dr sc med. Miroslav-Braco Radunović Prim. dr Veselin Stanišić, mr sc STALNI SARADNICI Dr Biljana Ivelja, pedijatar Dr Danijel Gogić, spec. opšte hirurgije Spec. pedag. Dragana Marković Dr Emir Muzurović Dr Igor Mićunović, dr sci med.

Prim dr Julija Bošković Mr ph. Maja Stanković M. sc Marija Šćepović, dipl. psiholog Prim. dr Milica Šofranac, pedijatar Prof. dr Mirko Peković, spec. neuropsihij.

Dr pharm. Nemanja Turković Dr Olivera Kovačević spec. dermatoven.

Dr Rifat Međedović Prim. dr Sabahudin Pupović Dr Sanja Čizmović, spec pedijatar Prim. mr sci dr Slobodan V. Radonjić Dr Snežana Grubač Dr Snežana Tomić Dr Vasilije Bošković Dr sci Velimir Milošević Verica Pantelić Dr Vesna Mitić-Lakušić Dr Zorica Bajović, radiolog Mr ph spec. Zorica Potpara, dr sci Dizajn i tehnički urednik: Petar Nikolić Štampa: AP Print Adresa: Momišići S1-3 81000 Podgorica Tel. redakcije: 067 803 697 E-mail: redakcija@medicalcg.me E-mail: marketing@medicalcg.me Marketing: 067 395 032 www.medicalcg.me ISSN 1800-7708 COBISS.CG-ID 13921296

Redakcija ne odgovara za sadržaj oglasa foto: shutterstock

IZ SADRŽAJA Održan Post kovid simpozijum u Budvi „Izazovi medicine u borbi sa virusom Covid-19“ 8 – 10 Strategije Ministarstva zdravlja za 2022/23. godinu 12 – 14 Održan vebinar „Karcinom dojke – od prevencije do terapije“ 15 – 17 Idiopatski nizak rast Dr sci med. Mira Samardžić 21 Tarnerov sindrom Dr Nataša Čurović Popović 22 – 23 Alfa-lipočne kiseline u liječenju neuroloških komplikacija infekcije koronavirusom Dr Zlatana Perović 24 – 25 Probiotici u gastroenterologiji Dr sci. med. Velimir Milošević 26 – 27 Neurogena impotencija Prof. dr sci med. Bogdan Pajović 28 – 29 Osteoporoza – od prevencije do terapije Dr Aleksandar Đogo 44 – 45 Život sa Gošeom Dr Enisa Žarić 46 – 48 Antioksidansi Dr Valentina Kalinić 49 – 51 “Dijabetes pod kontrolom” – stručni skup 52 – 54 Meteorološka psihologija Selman Repišti, mr psihologije 56 – 57 Razvoj Pedijatrijske službe u Rožajama Prim. dr Husko Bajrović 58 – 61 Specijalistička ambulanta za poremečaje ishrane u IJZCG Doc. dr Snežana Barjaktarović Labović 64 – 65 Ocjena radne sposobnosti kao preduslov bezbjednosti na radu Dr Ema Milić 66 – 67

TE H NOLOGI JA UMRE ŽE N IH UV FILTE R A

NOVO

UV-AGE DAILY FLUID PROTIV ZNAKOVA FOTOSTARENJA PROTIV BORA I TAMNIH FLEKA

UVB SPF VRLO VISOKA ZAŠTITA

*Svakodnevno korišćenje zaštite od sunca sprječava pojavu bora i tamnih fleka izazvanih UV zračenjem.

UVA PF

50 +

46

Distributer za Crnu Goru: Farmegra d.o.o.

Kritskog odreda 4/1, 81000 Podgorica; Tel.: +382 (0)20 623 125 Fax: +382 (0)20 621 770; E-mail: office@farmegra.com

*

Proizvođač: Distributer za Crnu Goru: Farmegra d.o.o.

Kritskog odreda 4/1, 81000 Podgorica; Tel.: +382 (0)20 623 125 Fax: +382 (0)20 621 770; E-mail: office@farmegra.com

Prije upotrebe detaljno proučiti uputstvo! O indikacijama, mjerama opreza i neželjenim reakcijama na medicinsko sredstvo posavjetujte se sa ljekarom ili farmaceutom.

25-27. mart: „Izazovi medicine u borbi sa virusom Covid-19”

Postkovid simpozijum - promocija programa rehabilitacije postkovid stanja

U skladu sa aktuelnim pandemijskim trendom, kao i sa nadom da on vodi ka definitivnom poravnanju parametara Covid-19 pandemije, magazin „Medical” je organizovao stručni postkovid simpozijum „Izazovi medicine u borbi sa virusom Covid-19”. Skup je, pod pokroviteljstvom Ministarstva zdravlja Crne Gore, realizovan 25-27. marta u Budvi.

Kao što je i očekivano, učešće velikog broja medicinskih profesionalaca dalo je veoma sadržajan odgovor u vezi s trenutnim stanjem, izazovima, planovima i očekivanjima u vezi s pandemijom. Skup je svečano otvorila dr Jelena Borovinić Bojović, ministarka zdravlja u Vladi Crne Gore.

8

Prvi u regionu krenuli u rehabilitaciju postkovid stanja - Iako su za nama dvije godine borbe protiv korona virusa, iako bilježimo značajno poboljšanje epidemioloških uslova, zahvaljujući angažovanju zdravstvenog sistema i svakog od vas pojedinačno, još sa sigurnošću ne možemo reći da je ova pošast potpuno iskorijenjena - upozorila je prilikom pozdravnog govora dr Jelena Borovinić Bojović, ministarka zdravlja u Vladi Crne Gore. - Iskustva koja ovih dana čujemo iz nekih zapadnih zemalja pozivaju na dodatni oprez - dodala je ona.

Različite studije i naučna istraživanja potvrđuju evidentne

posljedice i zdravstvene izazove koje donosi postkovid period.

- Svjedoci smo da je ovaj virus, primarno respiratorni, pokazao sposobnost nevjerovatno razarajućeg učinka na sve organe i organske sisteme i moguće trajno narušio njihove osnovne funkcije.

Vjerujem da će naučna zajednica, u prvom redu medicinski profesionalci, a to ste vi, u vremenu pred nama imati ozbiljan zadatak kako bi na pravi način zaštitili zdravlje populacije, posebno onih ljudi koji su bili pogođeni COVID-19 infekcijom - navela je ministarka Borovinić Bojović.

Najavljujući neophodnost suočavanja sa posebnim izazovom brige o mentalnom zdravlju populacije, ali i kardiovaskularnim, neurološkim i imunskim oboljenjima, kao posljedicama pandemije, dr Borovinić Bojović ukazala je na iskustvo iz prethodnih pandemija, kao i iz nacionalnih kriza. - Tako se globalna epidemija SARS-a iz 2003. dovodi u vezu sa porastom broja samoubistava za 30 odsto među svjetskom populacijom starijom od 65 godina. Gubitak posla i finansijske teškoće tokom globalne ekonomske krize iz 2008. godine, takođe se povezuju sa dugotrajnim propadanjem mentalnog zdravlja - navela je ona.

Ministarka Borovinić Bojović ocijenila je da će crnogorski zdravstveni sistem u narednom periodu imati ozbiljan zadatak da da adekvatan odgovor na narastajući izazov borbe sa postkovid oboljenjima i posljedicama koje utiču na zdravlje. U cilju zaštite zdravlja građana Ministarstvo zdravlja je, u saradnji sa Kliničkim centrom Crne Gore razradilo strateški plan i pristup za tretman pacijenata koji imaju ozbiljne zdravstvene komplikacije nakon preležane Covid infekcije. Ministarstvo zdravlja je, podsjetila je ministarka Borovinić Bojović, u saradnji sa Institutom „Dr Simo Milošević” u Igalu, omogućilo postkovid rehabilitaciju za pacijente sa težim oblikom oboljenja uzrokovanog virusom Covid-19, te da je do sada to pravo iskoristilo 128 pacijenata. - Prva smo zemlja u regionu koja se bavila postrehabilitacionim periodom postkovid pacijenata. Vlada Crne Gore je za ovu namjenu opredijelila milion eura - istakla je dr Borovinić Bojović.

- Na ovaj način, ali i strateškim pristupom koji podrazumijeva višemilionsku nabavku savremene medicinske opreme u svim zdravstvenim ustanovama, te do sada najvećim povećanjem plata zaposlenih u zdravstvu, jasno smo iskazali nedvosmislenu namjeru da ulaganjem u zdravstveni sistem pokažemo da ova ulaganja nisu trošak već investicija u zdravlje, a svi dobro znamo da zdravlje nema cijenu - rečeno je ovom prilikom. Naglašavajući značaj solidarnosti i zajedništva, dr Borovinić Bojović je u ime zdravstvenog sistema poručila da krajnji rezultat takvog rada može

imati samo humani cilj i izrazila uvjerenje da će i ovaj simpozijum biti dobra prilika za razmjenu iskustava.

Strategije kvalitetne zdravstvene zaštite Prvu radnu cjelinu Postkovid simpozijuma činilo je predstavljanje strategija Ministarstva zdravlja 2022/2023. Sesijom je predsjedavala dr Jelena Borovinić Bojović, ministarka zdravlja Crne Gore. U okviru uvodnog izlaganja ona je naglasila da je poseban akcenat stavljen na prevenciju i liječenje hroničnih nezaraznih bolesti i poručila da je zdravstveni sistem u potpunosti posvećen obezbjeđivanju kvalitetne zdravstvene zaštite za sve građane.

Nacionalni kancer plan prezentovala je dr Sanja Lekić, iz Kliničkog centra Crne Gore, a o palijativnom zbrinjavanju pacijenata govorila je dr Marijana Simonović, predstavnici Doma zdravlja - Podgorica. Ona je ukazala na značaj obezbjeđivanja kvalitetnog konteksta ozdravljenja u cilju suzbijanja negativnih uticaja obolijevanja.

Suzbijanje malignih bolesti u postkovid eri Jedan od važnijih izazova postkovid strategija predstavlja borba protiv malignih oboljenja. U vezi s tim realizovana je sesija koju je modelirala prim. dr Jadranka Lakićević, iz Kliničkog centra Crne Gore. Upravo je toj borbi na dva polja: COVID-19 infekcija i maligne bolesti - i bilo posvećeno posebno izlaganje prim. dr Lakićević.

Odgovor na pitanje kako možemo poboljšati put onkoloških pacijenta u zdravstvenom sistemu ponuđen je u okviru sesije predavača iz Kliničkog centra Crne Gore, čiji je moderator bio dr Nikola Milašević. On je ovom prilikom prezentovao i koncept personalizovane zdravstvene zaštite u onkologiji, a o mogućnostima poboljšanja dijagnostike kod onkoloških pacijenata govorio je prof. dr Filip Vukmirović. Prim. dr Jadranka Lakićević prezentovala je mogućnosti boljeg uvezivanja i korišćenja podataka, tehnologije i analitike u cilju poboljšanja kliničkih istraživanja i liječenja. O fleksibilnoj zdravstvenoj zaštiti i monitoringu pacijenata kao novom modalitetu zdravstvene usluge govorila je dr Sanja Lekić, a završnu riječ na kraju prvog dana Simpozijuma dala je dr Jelena Borovinić Bojović.

Pneumološki odgovor Drugi radni dan Postkovid simpozijuma započet je sesijom pulmologa. Moderatorka je bila dr Jelena Borovinić Bojović, ministarka zdravlja u Vladi Crne Gore. Ona je sa kolegama iz Kliničkog centra: dr Vladimirom Jovanovićem i dr Tanjom Filipović učestvovala i u prezentaciji značaja pneumokokne vakcine. Prof. dr Radan Stojanović, sa Medicinskog fakulteta u Beogradu, prezentovao je primjenu monoklonskih antitijela u prevenciji SARS-CoV-2 infekcije, a dr Vladimir Jovanović govorio je i o savremenim rješenjima u terapiji astme.

Digitalizacija predstavlja važan savremeni medicinski izazov. Značaj digitalizacije zdravstvenog sistema ogleda se, prije svega, u poboljšanju uslova rada, a time i olakšanom postizanju što boljih rezultata u očuvanju zdravlja populacije. U okviru seta

9

predavanja na ovu temu Slađana Ćorić, iz Ministarsta zdravlja Crne Gore, govorila je o strategijama nadzora rijetkih bolesti (umrežavanjima i registrima), a dr Ljiljana Radulović, direktorica Kliničkog centra Crne Gore, govorila je o genskoj terapiji – novoj eri u liječenju rijetkih bolesti.

Uticaj pandemije na različita hronična stanja i oboljenja Setom prezentacija stručnjaka sa Kliničkog centra ponuđen je odgovor i na pitanje uticaja pandemije na hronična oboljenja. O kvalitetu života osoba oboljelih od multiple skleroze za vreme pandemije govorio je dr Balša Vujović, a o terapijskim mogućnostima kod ove populacije pacijenata govorila je dr Sandra Vujović. Dr Rifat Međedović prezentovao je značaj primjene vitamina D u vremenu SARS-CoV-2 pandemije. Smjernice za nutritivnu potporu bolesnika tokom SARS-CoV-2 infekcije opisao je prim. dr Zoran Jovančević, moderator ove sesije.

Dijabetesu, kao hroničnom oboljenju, posvećen je niz stručnih predavanja. Sesiju o kontroli dijabetesa tokom pandemije koordinirao je dr Sreten Kavarić, a njegove kolege iz Kliničkog centra dale su nekoliko sadržajnih osvrta. Izazove u liječenju dijabetesa tokom pandemije opisala je dr Olivera Bošković, o prevazilaženju kliničke inercije govorila je dr Valentina Kalinić, postupak optimalne glikoregulacije opisao je dr Emir Muzurović, a prilagođavanje terapije pacijentu ili pacijenta terapiji prezentovao je dr Sreten Kavarić.

Uticaj virusa COVID-19 na kardiološke pacijente opisan je u okviru prezentacija grupe kardiologa.

O izazovima u liječenju srčane slabosti govorio je dr Nebojša Bulatović, moderator sesije, o primjeni natokinaze u kliničkoj praksi govorila je dr Dubravka Barović Džankić (PZU Milmedika), a značaj ishrane i suplementacije u postkovidu opisala je doc. dr Snežana Barjaktarović Labović, sa Instituta za javno zdravlje.

Nauka i regulativa u službi zdravlja Tim Instituta za ljekove i medicinska sredstva ponudio je odgovore na izazove u vezi sa mjestom nauke i regulative u službi zdravlja, o čemu je govorila doc. dr med. spec. Snežana Mugoša, moderatorka ove sesije. Ulogu Instituta za ljekove i medicinska sredstva u borbi protiv falsifikovanih ljekova prezentovala je mr Mira Kontić, a o uticaju Covid-19 pandemije na potrošnju ljekova u Crnoj Gori govorila je mr pharm. spec.

Lidija Čizmović. Doprinos ovoj temi dala je i prof. dr Milica Bajčetić, sa Medicinskog fakulteta u Beogradu, koja je opisala upotrebu antibiotika tokom COVID-19 i njene posljedice.

Terapijske preporuke Konkretne terapijske preporuke u vezi s primjenom pregabalina i gabapentina u COVID pandemiji na Simpozijumu su prezentovali dr Sanja Gluščević i dr Sandra Vujović, iz Kliničkog centra Crne Gore. O uticaju COVID-19 na mentalno zdravlje - anksioznosti i depresiji - govorili su njihove kolege iz Kliničkog

10

centra dr Aleksandra Ražnatović i dr Aleksandar Popović.

Tretirajući teme iz različitih oblasti medicine, ali i iz oblasti regulative i modernizacije zdravstvenog sistema, postkovid Seminar je uspio u prvobitnoj namjeri: da postavi jasna pitanja i ponudi profesionalne odgovore na izazove u vezi s Covid pandemijom.

Anita Đurović

Na Postkovid simpozijumu u Budvi prezentovane nove strategije Ministarstva zdravlja

PLANSKI SE SUOČITI SA TERMINALNIM STANJIMA BOLESTI Prva radna sekvenca Postkovid sajma organizovanog u Budvi bila je prezentacija strategija Ministarstva zdravlja za 2022/2023. Ministarka zdravlja dr Jelena Borovinić Bojović modelirala je i ovaj segment rada, a učesnice su bile i dr Sanja Lekić, iz Kliničkog centra Crne Gore, i dr Marijana Simonović, iz Doma zdravlja - Podgorica.

Akcenat na prevenciji i liječenju hroničnih nezaraznih bolesti Podsjetivši da je strateški pristup Ministarstva zdravlja, osim za kovid i postkovid stanja, jasno usmjeren i na brigu o zdravlju svih pacijenata, ministarka zdravlja dr Jelena Borovinić Bojović istakla je da se svi pregledi sprovode bez prekida, pri čemu najbolje govori činjenica da naše bolnice i KCCG nijesu bili nijednog trenutka zatvoreni za nekovid pacijente. - U teškim uslovima izazvanim pandemijom potvrdili smo da su Ministarstvo zdravlja i cjelokupni zdravstveni sistem Crne Gore u potpunosti posvećeni obezbjeđivanju kvalitetne zdravstvene zaštite za naše građane - navela je ona.

Poseban akcenat, kako je rečeno, stavljen je na prevenciju i liječenje hroničnih nezaraznih bolesti koje su globalno i kod nas najčešći uzrok razbolijevanja i umiranja. - U okviru Strategije za prevenciju i kontrolu nezaraznih hroničnih bolesti date su osnovne smjernice za sveobuhvatni i koordinisani odgovor na sve veću zastupljenost nezaraznih bolesti u nacionalnoj zdravstvenoj patologiji. Poznato je da su poslije kardiovaskularnih oboljenja maligne bolesti najčešći bolesti današnjice i predstavljaju globalni zdravstveni problem - objasnila je dr Borovinić Bojović.

Dr Borovinić Bojović: - U svijetu postoji značajan porast oboljelih od karcinoma, a SZO predviđa do 2040. godine porast incidence malignih bolesti za 47%. Prema globalnim statističkim posdacima SZO, u Crnoj Gori je od malignih bolesti tokom 2020. oboljelo preko 3,000 osoba, a broj smrtnih ishoda za navedenu godinu je preko 1,700.

12

Ističući opredijeljenost aktuelnih zdravstvenih vlasti za preventivno djelovanje, ministarka Borovinić Bojović podsjetila je da, nasuprot periodu iz 2020. kada je Klinički centar bio praktično zatvoren pola godine, tokom 2021. zdravstveni sistem je, ne zapostavljajući borbu s pandemijom, nadoknadio većinu listi čekanja i nastavio intenzivnim tempom da radi na suzbijanju i kontroli hroničnih nezaraznih bolesti. - Svi znamo koliko je važna prevencija i rano otkrivanje bolesti za krajnji ishod liječenja, posebno kada su maligna oboljenja u pitanju, te smo stoga ponovo pokrenuli 3 skrining programa za rano otkrivanje karcinoma dojke, grlića materice i debelog crijeva, koji su bili obustavljeni - kazala je ona. U nizu aktivnosti koje su s ovom namjerom pokrenute nabavljen je i pušten u rad novi digitalni mamograf u DZ Podgorica - prvi na našem primarnom zdravstvenom nivou.

Radi se na prisnijem uspostavljanju saradnje ljekara domova zdravlja i grudnih hirurga sekundarnog i tercijarnog nivoa, na promociji zdravih stilova života i edukaciji stanovništva, te na unapređenju tretmana pacijenata u pravcu ranog otkrivanja bolesti, pravovremene dijagnostike, adekvatne terapije i dostupnosti tzv. inovativnih terapija. Po prvi put je, kako je navedeno, oformljen Konzilijum za onkološke pacijente u Bijelom Polju, a u planu je formiranje onkološkog konzilijuma u OB Kotor za južnu regiju. - Moram da naglasim da je oboljelima od malignih bolesti kroz ažuriranu listu ljekova obezbijeđena najsavremenija terapija čijom primjenom se značajno unapređuje kvalitet života i produžava životni vijek. Zahvaljujući sugestijama i zalaganjima upravo naših onkologa, kroz listu ljekova, kao i naših farmaceuta, sa druge strane, pacijentima su dostupni inovativni ljekovi, po čemu smo značajno ispred zemalja u regionu, a za pojedine lokalizacije, poput karcinoma dojke, ne zaostajemo ni u odnosu na zemlje Zapadne Evrope - kazala je dr Borovinić Bojović.

Formiran je i registar za karcinom dojke, a u toku je izrada još dva: za melanom i karcinom ovarijuma. Ministarstvo zdravlja je, po riječima ministarke Borovinić Bojović, pokrenulo proceduru za formiranje novog stručnog savjetodavnog tijela za kontrolu malignih bolesti, čiji je cilj unapređenje kvaliteta programa za rano otkrivanje grlića materice i debelog crijeva, tijela

za unapređenje kvaliteta registra za maligne neoplazme. U planu je i izrada strateškog dokumenta za potpuniju razradu i ostvarivanje strateških ciljeva i aktivnosti za prevenciju i kontrolu malignih bolesti.

Podsjećajući na značaj dijagnostikovanja i liječenja oboljelih od karcinoma, dr Borovinić Bojović je istakla da je Ministarstvo zdravlja pokrenulo inicijativu, a Vlada usvojila, za osnivanje palijativne njege u zdravstvenom sistemu Crne Gore, čiji je cilj produžena bolnička njega, rehabilitacija i palijativno zbrinjavanje oboljelih od malignih bolesti. - Kada tok bolesti dođe u fazu da aktivno liječenje ne može više da produži život, fokus se usmjerava sa kurativnog na palijativni - rekla je ministarka Borovinić Bojović. Ona je podsjetila da je ovaj vid podrške pacijenta usmjeren na bolji ukupni društveni odgovor, te da je on višesektorski.

Uz plan da se formira stručno tijelo Ministarstva zdravlja: Savjet za implementaciju i praćenja palijativne njege, biće formirani multidisciplinarni timovi koji će brinuti o pacijentu i njegovoj porodici. - Izabrani ljekar je taj koji će biti na čelu tog multidisciplinarnog tima, koji je sastavljen od psihologa, fizijatra, onkologa, anesteziologa, socijalnog radnika, patronažne sestre, u zavisnosti od individualnog pristupa. Službe za specifično palijativno zbrinjavanje biće formirane na primarnom nivou zdravstvene zaštite, u okviru domova zdravlja, kroz patronažne timove, kao i u okviru domova zdravlja koji imaju stacionare - objasnila je dr Borovinić Bojović. Stacionarna njega za sada se može obezbijediti u Plavu, Rožajama, Mojkovcu, Kolašinu i Ulcinju, a u narednom periodu radiće se i na stvaranju uslova za formiranje Centra za palijativno liječenje teških onkoloških i neuroloških pacijenata.

Ističući značaj uzajamne podrške, dr Borovinić Bojović je zahvalila na doprinosu u ostvarenom radu Ministarstva zdravlja svom osoblju zdravstvenog sistema.

Borba protiv karcinoma i dostižna i isplativa Dr Sanja Lekić, direktorica Instituta za onkologiju Kliničkog centra, podsjetila je da njena institucija tokom pandemije nije ni dana obustavila rad, trudeći se da pacijentima izađe u susret. Prezentujući Nacionalni kancer plan, ona je objasnila da je u pitanju program kojim se uspostavlja bolja kontrola raka putem bolje koordinacije zaposlenih u zdravstvenom sistemu, od prevencije do rehabilitacije. Ističući činjenicu da bi se više od

100,000 života moglo spasiti u Evropi svake godine uz razmjene i pristupačne strategije, dr Lekić je naglasila da je borba protiv raka i dostižna i isplativa.

Dr Sanja Lekić: - Na globalnom nivou kancer pogađa preko 18 miliona pacijenata, a više od 9 miliona umire. Evropa čini 9% globalne populacije, ali 1/4 je u raspodjeli globalne prevalence, a 1/5 u raspodjeli globalnog mortaliteta.

Svaka 3 minuta jedan građanin Evrope umire zbog karcinoma. U Crnoj Gori je više od 3,800 novodijagnostikovanih godišnje. Na prvom mjestu je karcinom pluća, sa 443 novootkrivena, zatim karcinom dojke: sa 378, kolorektuma sa 330¹.

Sva tri karcinoma koji su na prvom mjestu po učestalosti su preventabilna i mogu se otkriti u ranom stadijumu bolesti!

Budući da incidenca karcinoma raste, sumorna statistička očekivanja ukazuju da će do 2030. incidenca rasti i na 21,5 milion novooboljelih, a do 2050. na svakih 10 sec. jedan Evropljanin će umrijeti zbog maligne bolesti. EU je postavila zadatak da do 2035. godine ima više od 75% dugoročnih preživljanja pancijenata sa kancerom, kroz optimalizovanu kontrolu bolesti. - Zato i ne čude inicijative koje se tiču dobre kontrole malignih bolesti, a ključni je izazov nedostatak detaljnog plana i adekvatnog planiranja budžeta. Većina zemalja nema adekvatno planiran budžet i to je jedan od osnovnih nedostataka podobnosti Nacionalnog kancer plana - kaže dr Lekić.

Ističući značaj prevencije, dr Lekić je navela da je za svaki 3. slučaj raka odgovorno pušenje duvana. Ona je akcentovala važnost sprovođenja skrining programa, ali i objasnila da Strategija predviđa da se olakša pristup dijagnostici, standardizovanom liječenju i liječenju inovativnim ljekovima, da se produži život oboljelima i poboljša kvalitet oboljelih i njihovih porodica.

Budući da dijagnostika postaje sve kompleksnija, poseban izazov, po dr Lekić, predstavlja obezbjeđivanje dostupnosti

13

inovacija, multidisciplinarnih timova, te da se izvrši decentralizacija onkološke njege. Podsjećajući da u većini zemalja u regionu postoje sekundarni centri njege, ona je objasnila da u Crnoj Gori u ovom trenutku postoje samo timovi Instituta za onkologiju i SB Brezovik.

U cilju decentralizacije planirano je osnivanje konzilijuma u opštim bolnicama, i kasnije odjeljenja u sklopu internih klinika. Sistem, kako je naglašeno, mora biti timski i mora biti integrisan. - Osnovni mehanizmi su da dijelimo dobru kliničku praksu, da ulažemo u istraživanja i inovacije, i da kroz taj rad osnažimo druge organizacije da djeluju u istom pravcu - kaže dr Lekić.

Podsjećajući da je u sklopu priprema za ovaj nacionalni program tokom 2021. na Institutu za onkologiju realizovano nekoliko radionica na teme dostupnosti inovativnih ljekova, decentralizaciju, palijativnu njegu, dostupnost inovativne terapije, dr Lekić je navela da trenutno najuspješniji model plana trenutno u regionu ima Hrvatska. Ocjenjujući da su naše zdravstvene vlasti zadovoljne trenutnom dostupnošću inovativnih ljekova na Listi Fonda zdravstva, dr Lekić je navela i da je inicirano od strane Ministarstva i Fonda zdravstva da se na pola godine apdejtuje Lista.

Budući da trenutna situacija u Institutu za onkologiju ukazuje na opterećenost kapaciteta i resursa, dr Lekić je objasnila da bi bilo dobro da se u budućnosti naprave i sekundarni centri palijativne njege, što je zasad ostvareno u OB Bijelo Polje. Kao problemi identifikovani su sistemi uvođenja specijalizacije ljekara i nedovoljna dostupnost opioida u praksi. Ističući da javni zdravstveni program treba da bude dizajniran u smislu smanjenja mortaliteta i povećanja uspjeha liječenja već oboljelih, dr Lekić je ocijenila da je postignuto dosta, ali i da mora postojati dobar registar i baza podataka oboljelih od karcinoma.

Sistemska podrška i pacijentu i porodici Dr Marijana Simonović, iz Doma zdravlja - Podgorica prezentovala je Strategiju palijativnog zbrinjavanja - novi koncept Ministarstva zdravlja. - Porastom udjela starije populacije, kao i porastom broja pacijenata koji boluju od teških i malignih bolesti, sve je veća potreba za cjelovitom organizacijom njege osoba u završnom stadijumu života. Palijativna njega predstavlja jedan holistički, multidisciplinarni pristup pojedincu, pacijentu u terminalnoj fazi bolesti, sa ciljem da mu ublaži bol i održi kvalitet života sve do njegovog biološkog završetka - objasnila je dr Simonović.

14

Palijativna njega poboljšava kvalitet života oboljelih od neizlječivih i uznapredovalih bolesti, ali isto tako i njihovih porodica. Njome se, po riječima dr Simonović, prevazilaze fizički aspekti i simptomi kao posledica bolesti, razne nuspojave, slabljenje organizma, umor, malaksalost, psihosocijalne, psihološke, emocionalne komponente bola, depresija, bijes, tuga, razočaranost. Posebno je značajno prepoznati ugrožavajući emocionalni i duhovni aspekt suočavanja sa posljedicama bolesti.

- Strateškim planom razvoja palijativna njega, odn. njen značajan dio, premješta se u primarnu zdravstvenu zaštitu, sa ciljem pružanja sveobuhvatne i kvalitetne brige o osobama u terminalnom stadijumu bolesti, u vanbolničkim uslovima - kaže dr Simonović. Ona je navela da je utvrđeno da čak 70% bolesnika posljednje dane želi da provede u svom domu, u čemu im palijativni timovi mogu pomoći. Izabrani ljekar predvodi tim palijativne njege koji treba da bude sastavljen od socijalnog radnika, psihologa, psihijatra, fizioterapeuta, onkologa, anesteziologa, duhovnika i patronažne sestre. Saradnjom domova zdravlja Ljubuški, Metković, DZ Podgorica i Zenica očekuje se da i kod nas budu formirani palijativni timovi u svim opštinama u Crnoj Gori.

Palijativni timovi se trude da poboljšaju kvalitet života i porodice i pacijenta, unapređuju svijest o samoj bolesti i ishodu liječenja, dovode do boljeg planiranja same njege pacijente. - Cilj palijativnog zbrinjavanja je afirmacija života i posmatranje umiranja kao jednog normalnog procesa, ublažavanje bola i drugih simptoma koji izazivaju patnju, obezbjeđivanje fizičkog, psihosocijalnog i duhovnog aspekta, podrška u što aktivnijem životu, podrška pacijentu tokom bolesti, kao i članovima porodice u toku žalovanja - kaže dr Simonović. Sa uvjerenošću da široka populacija i te kako razumije potrebe najteže oboljelih osoba, ona je izrazila nadu u uspjeh projekta podrške namijenjenog njima: obezbjeđenju da dostojanstveno provedu vrijeme sa članovima svoje porodice do kraja života.

1 GLOBOCAN, 2020.

Anita Đurović

16. mart 2022: Vebinar „Karcinom dojke – od prevencije do terapije”

Multidisciplinarnost i pravovremena dijagnostika prioritetni U organizaciji Medicala 16. marta realizovan je stručni vebinar inspirisan komplikovanom tematikom karcinoma dojke.

Podršku skupu dala je kompanija Novartis. Ističući značaj multidisciplinarnog pristupa i mjesta primarne zdravstvene zaštite stručni predavači ukazali su na veoma heterogenu prirodu ove bolesti i izazove sa kojima se savremeni medicinski pristup svakodnevno suočava. Predavači su bili: dr Sanja Lekić, direktorica Instituta za onkologiju, dr Sanja Čejović, načelnica Odjeljenja za dijagnostiku bolesti dojke Kliničkog centra Crne Gore, v. d. direktor Hirurške klinike dr Vladimir Vučeljić i prof. dr Ljiljana Vučković, načelnica Odjeljenja za citologiju Kliničkog centra Crne Gore. Vebinar je animirao za virtuelno učešće značajan dio stručne javnosti.

Najučestalija bolest Upozoravajući da je opterećenje obolijevanjem od malignih bolesti sve veće u svijetu, dr Sanja Lekić je navela da je karcinom dojke 2020. godine po prvi put prevazišao karcinom pluća po incidenci obolijevanja. - Kod oba pola ovo je najučestalija bolest i na godišnjem nivou u svijetu ima više od 2,2 miliona novodijagnostikovanih slučajeva. To znači da jedna od četiri žene sa karcinomom ima karcinom dojke, a jedna od šest oboljelih umire od ove bolesti - kazala je dr Lekić. Kod nas, po procjeni Globokana, karcinom pluća je najučestalija maligna bolest sa 443 novootkrivena slučaja godišnje, a karcinom dojke druga sa 378. Što se tiče žena, najučestalija maligna bolest je karcinom dojke, a zatim kolorektuma i karcinoma pluća.

Dokazano je da 80% žena samopregledom uoči promjene u dojci, a uticajem na promjenjive faktore rizika bolest se može smanjiti i do 30%.

Svaki fizikalni pregled žene trebalo bi da sadrži i palpaciju dojke.

Faktori rizika za obolijevanje od ove vrste karcinoma su: konzumacija duvanskih proizvoda ili alkohola, neadekvatna ishrana, fizička neaktivnost, stres, nedojenje, nerađanje, starosna dob, pol, prethodna istorija bolesti, nasljedni karcinomi, promjene u dojkama, rana ili kasna menopauza. Stoga su podizanje svijesti o prisutnosti faktora rizika, njihovoj štetnosti i adekvatnim edukacijama opšte populacije, ali i multidisciplinarnost u liječenju, presudno važni u suzbijanju ove bolesti.

Izuzetno je važno, kaže dr Lekić, otkriti bolest u ranom stadijumu jer je ona tada izlječiva. Podvrgavanje pregledu posebno je bitno kod pacijenata/-kinja koji imaju promjene na dojci u vidu pojave kvržice, boli, otekline, sekrecije bradavica, promjena na koži. Pored opisa ESMO (Evropsko udruženje medikalnih onkologa) preporuka za dijagnostiku, dr Lekić je podsjetila na podjelu na rani i uznapredovali karcinom dojke. U vezi s tretmanom lokalizovane bolesti važno je voditi računa o istoriji bolesti, menopauzalnom statusu, fizikalnom pregledu i osnovnim biohemijskim analizama, pri čemu upravo fizikalni pregled ima nezamjenjivu ulogu. Kod uznapredovale bolesti vrši se lokalizacija metastaza.

Prognoza zavisi od godina starosti, stadijuma tumora, tumorskog gradusa, hormonskog statusa, a u novije vrijeme i sama biologija tumora odlučuje o pristupu pacijentu. - Važno je reći da svaki pacijent bi trebalo da se diskutuje na multidisciplinarnom timu, od slučaja do slučaja, prije i nakon hirurgije. Taj tim bi trebalo da ima hirurga, medikalnog onkologa, radijacionog onkologa, radiologa i patologa. Dobro bi bilo da u timu učestvuje i medicinska sestra specijalizovana za njegu ove grupe bolesnika, ali i fizioterapeut, socijalni radnik, specijalista plastične hirurgije i psiholog - kaže dr Lekić.

Bolest je moguća i kod muškaraca, ali rijetko: u oko 1%.

U većem su riziku pacijenti koji imaju poremećen metabolizam masti ili cirozu jetre, kao i oni koji su u mladosti bili izloženi radijaciji ili imaju porodičnu istoriju bolesti.

15

Zlatni znak zdravlja - pregled dojki Dr Sanja Čejović je podsjetila da zlatni znak zdravlja - pregled dojki, podrazumijeva nekoliko dijagnostičkih imidžinga, te da je u cilju suzbijanja obolijevanja naročito značajna prevencija.

Ona se sprovodi kod svih žena, ali je od posebne važnosti u dijelu ženske populacije kod koje postoji pozitivna porodična anamneza, koje su nosioci gena predisponirajućeg za ovu bolest1, kod žena koje su bile dugo godina na hormonskoj, posebno estrogenskoj terapiji, i onih koje su u mlađoj životnoj dobi imale bolesti koje su podrazumijevale zračenje grudnog koša, pogotovo u vezi s bolestima limfnih žlijezda.

U okviru preventivnih programa u Crnoj Gori se od 2015. godine u četiri opštine (Podgorica, Danilovgrad, Cetinje i Kolašin) obavlja skrining program žena starosti 50-70 godina na svake dvije godine. Računa se da ukoliko se postigne da sve žene imaju mogućnost da dođu na skrining, ukoliko odziv bude 75%, to bi dovelo do sniženja mortaliteta za 30%. - Otkrivanjem ranih karcinoma mogućnost izlečenja je veća, povoljni su ishodi liječenja i terapija je mnogo jednostavnija - kaže dr Čejović.

Ultrazvuk je potpuno neštetna metoda, dok se mamografija i magnetna rezonanca rade samo u određenim situacijama ili životnoj dobi i fazi menstrualnog ciklusa. Ističući značaj primjene ultrazvučne dijagnostike, dr Čejović je objasnila da ona može imati višestruku primjenu. Navela je da su ultrazvuk i mamografija komplementarne metode, te da se prava priroda bolesti obično ne može utvrditi bez udruženog pristupa.

Prva linija dijagnostike, pored fiziološkog pregleda, bi trebalo da bude ultrazvučni pregled, kao metoda koja nema nikakvu biološku štetnost.

Inicijalna mamografija se primjenjuje kod žena nakon 40. godine života. Ona ima veliki dijagnostički potencijal, posebno ako se imaju u vidu savremeni 3D formati. Preporučuje se da žene sa pozitivnom porodičnom anamnezom započnu preventivne preglede sedam godina prije nego navrše starost u kojoj je bolest njihovog srodnika/-ce otkrivena. Mamografija se, po riječima dr Čejović, može raditi svake dvije godine, zato što podaci velikih studija pokazuju da može da se desi da jedna od 20,000 žena dobije karcinom dojke zbog X zračenja. Magnetna rezonanca ima uže dijagnostičko polje. Opisuje morfološke i određene funkcionalne osobine tumora, a odlična je i za procjenu stanja implantata i specifični skrining predisponiranih žena. Ipak, sve dobijene nalaze bi trebalo korelirati.

Opisujući principe procjene stanja i BI-RADS stadijume bolesti dr Čejović je posebno naglasila izabranim ljekarima da žene sa BI-RADS 3 stadijumom bi trebalo češće slati na kontrolne preglede, a da su BI-RADS 4 promjene koje podrazumijevaju da se radi biopsija. Kod osoba sa BI-RADS 4 i 5 stadijumom bolesti trebalo bi odraditi perkutanu biopsiju umjesto hirurške. Četiri dana prije eventualne biopsije pacijentkinjama se ukida antikoagulantna terapija i provjerava sklonost ka alergiji na lokalni anestetik.

Od poštedne operacije do mastektomije Dr Vladimir Vučeljić je istakao da je karcinom dojke najčešći karcinom kod žena. Procjenjuje se da u Evropi svake godine oboli oko 60,000 žena, a svaka osma žena tokom života dobije rak dojke. Upozoravajući da je ranije obolijevala svaka

16

deseta žena, te da se kod nas do nedavno računalo da godišnje oboli 250-300 žena, dr Vučeljić je upozorio na rastući trend bolesti. Statistika pokazuje da se na 108 oboljelih žena bolest uoči tek kod jednog muškarca.

Ističući značaj prevencije dr Vučeljić je podvukao značaj zdravog stila života, kao i ranog uočavanja mutacije na BRCA genima. Ipak, ključno je da se u okviru primarne zdravstvene zaštite obavi klinički pregled koji se sastoji iz anamneze i kliničkog pregleda. Edukacija žena bi trebalo da ide u pravcu prihvatanja trenda da se jednom godišnje obavljaju klinički pregledi dojki, kao i da one bar jedanput mjesečno vrše samopregled.

Pozivajući na multidisciplinarnost u pristupu, dr Vučeljić je objasnio da je hirurgija osnovni vid liječenja raka dojke. U zavisnosti od statusa bolesti vrši se otklanjanje tumora sa očuvanjem tkiva dojke i osvrtom na estetski efekat, provjera stanja regionalnih limfnih čvorova i pristup njihovom eventualnom otklanjanju po preporuci radiologa. Mastektomija je otklanjanje tkiva cijele dojke i uklanjanje čvorova pazušne jame. Indikacije za ovaj protokol su veći tumor, stariji pacijenti, nezadovoljavajući efekat neoadjuvantne terapije.

Opisujući ulogu hirurgije u neoadjuvantnoj terapiji dr Vučeljić je prezentovao spektar hirurških pristupa u rasponu od poštedne operacije do mastektomije, u zavisnosti od preporuka radiologa i stava pacijentkinje u vezi s mastektomijom. Radikalni mastektomski zahvat primjenjuje se kada se radi o inicijalno velikom tumoru i nije došlo do zadovoljavajuće volumenske redukcije primarnog tumora, kada se inicijalno radilo o multicentričnom ili ekstenzivnom multifokalnom tumoru, kada su osim primarnog tumora u dojci bila prisutna opsežna polja duktalnog karcinoma in situ, kad bi poštednom operacijom postigli loš kozmetski efekat ili kod malog volumena dojke.

Mastektomija je indikovana i kada se uoči prisustvo neoangiogeneze u preostalom tkivu dojke, kad je preostalo tkivo takve strukture da je izrazito otežano postoperativno praćenje, kao i kod pacijentkinja koje insistiraju na mastektomiji. Značaj rane dijagnostike dr Vučeljić je istakao prikazom slučajeva iz kliničke prakse.

Uloga patologa sve izrazitija Prof. dr Ljiljana Vučković opisala je ulogu patologa u dijagnostici karcinoma dojke. Ističući da bi trebalo karcinom dojke prihvatiti kao izuzetno heterogenu bolest, prof. dr Vučković je ukazala na preporuke za dijagnostikovanje koje obuhvataju algoritam od tri koraka koji podrazumijeva klinički pregled, u kombinaciji sa radiološkim tehnikama pregleda i patohistološkim pregledom.

Nakon ustanovljenja tumorske promjene i sumnje na karcinom, pristupa se uzimanju uzorka za patohistološku analizu.

Naglasivši značaj obezbjeđivanja kvalitetnog biopsijskog uzorka, prof. dr Vučković je objasnila da se taj postupak vrši biopsijom tankom iglom, pri čemu patolog mora dati jako veliki broj podataka o tumoru koji dijagnostikuje. Fiksacija tkiva u formalinu mora se obaviti u roku od 30 minuta, a bilo bi poželjno da odnos fiksativa u odnosu na zapreminu uzorka bude 1:10, a sama fiksacija ne smije biti duža od 6 ili kraća od 72 sata. Patolog prije bilo kog vida liječenja na uzorku dobijenom tankom iglom, postavlja dijagnozu karcinoma dojke, određuje status steroidnih receptora, HER2 receptora i ki-67 proliferativni indeks - kaže prof. dr Vučković.

Oko 50% do 70% svih karcinoma dojke su duktalni, dok su 15-20% lobularni, a ostalo drugi tipovi.

Ukazujući na činjenicu da medicinski protokoli u posljednjih desetak godina zahtijevaju drastično povećanje opsega informacija koje bi trebalo da patolog opiše svojim nalazom, prof. dr Vučković kaže da pored određivanja histološkog tipa karcinoma dojke patolog mora opisati i podtip u odnosu na genetske karakteristike tumora. Imunohistohemijska tehnika bojenja našla je tu posebno mjesto. U pitanju je surogat metoda koja je bila osnova da se prije više od deset godina krene sa personalizovanim pristupom u liječenju. Najčešće, oko 70%, u pitanju je luminal A podtip. Za liječenje je, po riječima prof. dr Vučković, najkomplikovaniji trostruko negativni podtip karcinoma i tu postoji najmanje izbora za liječenje.

Najznačajniji prognostički faktor maligne bolesti je stadijum proširenosti bolesti. Danas se u tom cilju koristi TNM klasifikacija koja uzima u obzir karakteristike primarnog tumora, zahvaćenost limfnih čvorova i prisustvo udaljenih metastaza.

Aktuelni naučni izazov broj 1 predstavlja pronalaženje novih biomarkera u tumorskom tkivu, koji bi bili osnova za pronalaženje novih modaliteta liječenja.

Patohistološki izvještaj trebalo bi da sadrži: histološki tip, stepen diferentovanosti tumora, prisustvo angioinvazije, status hirurških margina na operativnom materijalu, status steroidnih receptora, HER2 status, ki-67 proliferativni indeks. Sigurno, u godinama koje su pred nama dobijaćemo nove zadatke da u tumorskom tkivu detektujemo i opisujemo nove biomarkere koji će biti vrlo važni u selekciji pacijenta za određene vidove terapije - kaže prof. dr Vučković.

Savremeni pristup liječenju Liječenje karcinoma dojke zavisi od stadijuma i bioloških karakteristika bolesti. Osim toga terapijske opcije su, po objašnjenju dr Sanje Lekić, uslovljene godinama starosti pacijentkinje, menopauzalnim statusom, pridruženim oboljenjima i opštim stanjem bolesnice. - Modaliteti liječenja su hirurgija, radioterapija, hormonska terapija, hemioterapija, ciljana terapija. Sve više ima biomarkera koje ciljamo danas, a koji nam pomažu u odluci o vrsti liječenja - kaže dr Lekić.

Primarna opcija liječenja karcinoma u stadijumima 1 i 2 jeste hirurgija. Nakon toga pristupa se zaštitnom liječenju, a to je tzv. postoperativna adjuvantna hemioterpija, hormonoterapija i/ili ciljana biološka, kao i zračna terapija. Stadijum 3 je lokalno uznapredovala bolest i bira se neoadjuvantni-preoperativni pristup i liječenje hemioterapijom ili biološkim ljekovima ukoliko se radi o određenim podtipovima, a potom na red dolazi hirurgija. Četvrti stadijum bolesti je, nažalost, metastatska bolest. Tada su na raspolaganju sistemska hemioterapija, hormonska terapija, biološka terapija, kombinovanje ovih metoda, palijativna zračna terapija, palijativna hirurgija i suportivno liječenje.

Mi u ovom stanju bolesti možemo dugo godina da držimo bolest pod kontrolom, da pacijentkinje imaju očuvan ili čak unaprijeđen kvalitet života zahvaljujući novim terapijskim opcijama - kaže dr Lekić.

Najagresivniji podtipovi se, po objašnjenju dr Lekić, češće

tretiraju preoperativnim pristupom - neoadjuvantnim liječenjem.

Tu je parametar za odluku upravo biologija tumora.

Neoadjuvantno liječenje se primjenjuje kod bolesnica sa lokalnim ili lokalno uznapredovalim tumorima i cilj je smanjiti opseg bolesti, kako bi hirurško liječenje bilo efikasnije, da se sa hirurškog aspekta da mogućnost da se pacijentkinja kasnije izloži parcijalnoj resekciji, odnosno poštednoj intervenciji.

Ako je tumor manji od 2 cm pacijentkinje mogu da idu na hirurgiju i da se radi poštedna intervencija. Ako je veći od 2 cm i optimalna hirurgija nije moguća, pacijentkinja će ići na neoadjuvantnu terapiju. Agresivni karcinom tretira se neoadjuvantnim pristupom, bez obzira na veličinu tumora. Kod luminal A tumora najčešće se predlaže hormonska terapija. Ukoliko se radi o velikom tumorskom oštećenju izbor liječenja je hemoterapija. Ipak, kod manjih tumora ukoliko se izvrše savremeni dodatni genetski testovi, moglo bi se razgraničiti o kakvom se riziku radi i izvršiti pošteda od primjene hemoterapije. Postoji i mogućnost tretmana imunoterapijom.

Početak primjene adjuvantnog liječenja od izuzetnog je značaja. On se u vezi s operativnim pristupom primjenjuje 3-6 nedjelja nakon završenog hirurškog pristupa. Vrijeme početka neoadjuvantnog tretmana bi trebalo da bude 2-4 nedjelje od momenta postavljanja dijagnoze. Nakon poslednje hemioterapije pacijenti bi trebalo da se operišu u periodu od maksimalno 4 nedjelje.

Svi luminalni podtipovi su kandidati za hormonsku terapiju, ali je pitanje u kom slijedu će ona biti primijenjena. Svi tripl negativni tumori su kandidati za hemioterapiju i imunoterapiju. Opisujući protokole primjene ovih terapijskih linija, dr Lekić je navela i da on zavisi i od starosti žene i karakteristika tumora. Važno je poznavati i status rezidualne bolesti, jer se pristup njenom liječenju danas uveliko mijenja. Praćenje stanja pacijentkinja intenzivno je tokom prve dvije godine, u periodu 3-5 godina se sprovodi na 6-8 mjeseci, a kasnije jedanput godišnje. Za metastazama se aktivno ne traga već se postupa prema simptomatologiji od strane nekog od sistema organa i kliničkom nalazu. Žene koje su više puta izložene IVF-u imaju povećan rizik za obolijevanje ove vrste bolesti. Rizik je povećan za vrijeme izloženosti hormonskim terapijama, pa se savjetuje da se prije tokom tih postupaka izvrše makar jedan ultrazvuk i klinički pregled dojki.

Prioritet u liječenju je, po riječima dr Lekić, da pacijentkinje sa uznapredovalom ili metastatskom bolešću dobiju sistemsku terapiju. Ukoliko dođu u operabilno stanje, operišu se. U neoadjuvantnom pristupu najčešće se daje hemioterapija, zbog toga što hormonskoj terapiji treba više vremena da djeluje.

Zahvaljujući genetskim testovima neke pacijentkinje danas je moguće tretirati samo hormonskim terapijama, čime se ostvaruje optimizacija liječenja.

1 Imaju 60% veću mogućnost da razviju karcinom dojke Anita Đurović

17

Istraživanja pokazuju da djeca u prosjeku svojim roditeljima na dnevnoj bazi postave i do 300 pitanja.

Postoje dokazi koji ukazuju da čak i samo svjesno disanje značajno snižava krvni pritisak i to bez upotrebe ljekova.

Nokat čovjeka u toku dana u prosjeku poraste 0,1 milimetar, a da bi izrastao novi potrebna su, otprilike, tri mjeseca.

Koža kapaka (oko očiju) je najtanja na našem tijelu.

Zijevanje može izazvati upalu mišića vilice.

Podjezična kost je jedina kost u ljudskom tijelu koja nije zglobovima povezana sa drugim kostima.

Svakog minuta mi izgubimo 30.000 mrtvih ćelija naše kože.

18

Većina ljudi može da zadrži dah najviše 1 do 2 minuta, a svjetski rekorder u zadržavanju daha je 22 minuta.

Broj mirisa koje zapamtimo u životu je oko 50 hiljada.

Iako je odgovoran za samo oko dva odsto tjelesne težine, mozak troši oko 20 odsto kiseonika u našoj krvi i 25 odsto glukoze (šećera) koji cirkuliše u krvotoku.

Oko 80% ljudi prećuti i kada zaista žele nešto da kažu da bi izbjegli svađu sa ljudima koji su im važni.

Najveći delikates i nacionalno jelo Islanda je kæstur hákarl, odnosno, pršuta od otrovne ajkule.

Zabluda je da nije bezbjedno probuditi osobu koja hoda u snu.

Kada pacijent dobije transplantirani bubreg, bubrezi ostaju gde su i ranije bili.

19

Idiopatski nizak rast Dr sci med Mira Samardžić Redovni profesor Medicinskog fakulteta u Podgorici, Univerzitet Crne Gore Klinički centar Crne Gore, Institut za bolesti djece, Podgorica

Nizak rast jedan je od najčešćih razloga za upućivanje pacijenata na pregled kod pedijatrijskog endokrinologa. Idiopatski nizak rast (INR) kod djece definiše se kao visina koja odstupa više od dvije standardne devijacije od srednje visine za uzrast i pol, a da nije poznat etiološki uzrok niskog rasta. Dakle, radi se o djeci koja nemaju dokazane sistemske, endokrinološke, nutritivne ili hromozomske abnormalnosti. To je heterogena grupa djece kojoj mogu pripadati i djeca sa familijarno niskim rastom.

Glavna razlika između te dvije podgrupe je što je konačna visina djece sa familijarno niskim rastom u skladu sa njihovom ciljnom visinom, dok kod osoba bez pozitivne porodične anamneze konačna visina niža je u odnosu na ciljnu visinu.

Anamneza, fizikalni pregled i auksologija i dalje ostaju najvažnije metode za razumijevanje niskog rasta. Rano otkrivanje poremećaja rasta uključuje više faktora: odstupanje tjelesne visine od prosječne izraženo kao standardna devijacija, odstupanje od genetskog potencijala rasta i usporavanja brzine rasta.

Laboratorijski skrining i drugi testovi u evaluaciji niskog rasta su: krvna slika, sedimentacija, celijačna serologija, analize za procjenu funkcije bubrega i jetre, hloridi u znoju, kalcijum, fosfat, alkalna fosfataza, IGF 1, hormoni štitaste žlijezde i kariotip kod djevojčica, procjena koštane zrelosti.

Isključivanje deficita hormona rasta zahtijeva klinička i biohemijska ispitivanja. Većina eksperata se slaže da pacijenti niskoga rasta, sa normalnom brzinom rasta, normalnom koštanom zrelošću i sa vrijednostima IGF–I iznad srednjih vrijednosti za dob i pol, ne zahtijevaju dinamsko testiranje za hormon rasta.

Ukoliko se potvrdi dijagnoza idiopatski niskog rasta nije potrebno raditi magnetnu rezonancu CNS-a a genetske analize bi trebalo uraditi kod djece sa kliničkim nalazom koji ukazuje na haploinsuficijenciju SHOX gena kao što je mezomelija ekstermiteta, habitus valgus, Madelungov deformitet, visoko nepce ili hipertrofija mišića.

Nizak rast može biti rizik za psihosocijalne probleme

mada je psihopatologija rijetka. Kliničke i populacione studije ukazuju da većina osoba sa niskim rastom funkcioniše unutar širokog opsega normalnosti.

Pri donošenju odluke o liječenju djece sa idiopatski niskom rastom, prije svega treba uzeti u obzir interes djeteta.

Kriterijumi za liječenje djece sa idiopatski niskim rastom U više evropskih zemalja kao i u Sjedinjenim Američkim Državama hormon rasta je odobren za liječenje djece sa idiopatski niskim rastom. Kao indikacija za uključivanje terapije preporučuje se visina djeteta između -2 do -3 SD. Smatra se da je uzrast djeteta od 5 godina do ranog puberteta optimalno vrijeme za uključivanja terapije. Hormon rasta daje se u dozi od oko 0,05 mg/kg.

Kao alternativa liječenju hormonom rasta razmatra se upotreba anaboličkih steroida (oksandrolon, testosteron), IGF-I, GnRH analoga, inhibitora aromataze, ali bez većih rezultata.

Efikasnost terapije hormonom rasta zavisi od uzrasta kada je započeta i od doze. U slučaju da je terapija trajala od 4 do 7 godina, očekuje se prosječan dobitak u adultnoj visini od 3,5 do 7,5 cm u odnosu na predviđenu visinu prije liječenja ili u odnosu na kontrolnu grupu liječenu placebom.

21

TARNEROV SINDROM Dr Nataša Čurović Popović Pedijatar, endokrinolog Institut za bolesti djece, Klinički centar Crne Gore

Kada je Henry Huber Turner prvi put opisao ovaj sindrom, davne 1938. godine, nije se ništa više znalo o ovom stanju osim karakterističnog izgleda (fenotipskih karakteristika) osoba koje su odlikovali nizak rast i polna nezrelost. Danas znamo i uzroke i etiopatogenezu, imamo mogućnost rane dijagnostike, a ono što je najvažnije imamo mogućnost da, adekvatnom primjenom medicinskih naučnih znanja učinimo da ove djevojčice, ne samo žive dugo, nego i da svoj život žive veoma kvalitetno.

Tarnerov sindrom (TS) je jedno veoma kompleksno zdravstveno stanje, genetski uslovljeno, koje nosi veoma visok rizik morbiditeta i mortaliteta tokom čitavog života.

Od širokog spektra fenotipskih karakteristika najmarkantniji klinički znak je svakako poremećaj rasta i veoma nizak rast koji se danas uspješno liječi adekvatnom primjenom rekombinantnog humanog hormona rasta (rhHG). Druga stalnost ovog sindroma je primarna ovarijalna insuficijencija koja se takođe uspješno liječi primjenom supstitucione (nadoknadne) terapije polnim hormonima. Pa uprkos svim znanjima i mogućnostima dijagnostike i terapijskog pristupa, veoma se kasni u postavljanju dijagnoze, a samim tim i početku liječenja.

U ovom trenutku TS spada u grupu rijetkih bolesti. Ako znamo da žene čine više od polovine svjetske populacije onda je pitanje da li je TS zaista rijedak ili ga mi samo ne dijagnostikujemo. Kod 30% osoba sa TS dijagnoza se nikada ne postavi.

22

To je najčešća hromozomska aberacije zigota in utero.

Prema podacima iz literature u čak 1-2% svih začeća nalazimo kariotip TS i 99% ovih začeća završava se pobačajem i mrtvorođenjima. U odnosu na živorođenu žensku djecu TS se javlja sa učestalošću 1:2000-2500.

Nastaje zbog strukturnih ili numeričkih aberacija jednog hromozoma X kod žena. Nemaju sve žene isti kariotip. Najčešće se radi o potpunom nedostatku jednog hromozoma X tzv. monozomiji X, dok su u drugim slučajevima česti mozaicizmi. Kod trećine osoba sa TS nalaze se strukturne promjene X hromozoma.

Razlog nedostajanja X hromozoma nije poznat. Riziko faktori, poput starosti majke, ishrane tokom trudnoće i slično, nisu identifikovani kao razlog rođenja djeteta sa ovim sindromom.

Gubitak X hromozoma nastaje kao incident tokom diobe ćelije, odnosno nastaje zbog nerazdvajanja polnih hromozoma tokom mejoze germinativnih ćelije ili zbog nerazdvajanja polnih hromozoma tokom mitoze zigota.

Dijagnoza TS se nekada može postaviti još tokom trudnoće ultrasonografskim pregledom. Tipičan je nalaz nabora na zadnjoj strani vrata. Takav nalaz ne omogućava pouzdanu dijagnozu, ali nameće potrebu daljeg ispitivanja (biopsija horionskih čupica ili amniocenteza). Međutim, češće se dijagnoza postavlja nakon rođenja na osnovu specifičnog izgleda ovih djevojčica (fenotip) i niskog rasta. Nizak rasta je najstalniji znak i najčešći je razlog otkrivanja TS u djetinjstvu. Veliki broj djevojčica otkriva se tek u adolescentnom uzrastu, a razlog za otkrivanje je odsustvo rasta dojki i izostanak menarhe. Nerijetko TS može da se otkrije i kod mlade, odrasle žene zbog amenoreje, steriliteta ili ponavljanih spontanih pobačaja. Čim se postavi sumnja na TS dijagnoza treba sa se potvrdi analizom kariotipa.

Karakterističan izgled lica u TS uslovljavaju epikantusni nabori, ptoza, spuštenost spoljašnjih uglova očiju, mikrognatija i nisko usađene ušne školjke. Vrat je kratak sa izraženim pterigijumom (nabori kože na zadnjoj strani vrata). Grudni koš je širok sa razmaknutim bradavicama dojki („štitast grudni koš“).

Na koži se često nalazi veliki broj pigmentnih nevusa. Nokti su hipoplastični, a nokatna ploča hiperkonveksnog izgleda. Najčešća i najpoznatija skeletna anomalija je cubitus valgus (povećan lakatni ugao). Često postoji kratka IV metakarpalna kost. Kod 10% djevojčica uočava se i skolioza u doba adolescencija.

Zaostajanje u rastu je najstalnija karakteristika TS, počev od intrauterusne retadracije, sporog rastenja tokom djetinjstva i odsustva ubrzanog rasta u pubertetu. Finalna visina ovih djevojčica je u prosjeku oko 142-147 cm, što je oko 20 cm niže nego što je prosječna tjelesna visina žena u određenoj populaciji.

Razlog niskog rasta u TS nije klasičan neodstatak hormona rasta (HR) već je rezultat kombinovanog djelovanja primarnog poremećaja u rastenju kostiju, poremećaja spontane sekrecije HR i nedostatka estrogena. S obzirom da ne postoji klasičan deficit HR, terapija niskog rasta u TS nikada nije tako uspješna kao u slučaju prave supstitucije kod osoba sa deficitom HR. Pored teško dostižnog cilja, postizanja normalne finalne visine, terapiju HR nužno je skladno ukomponovati sa terapijom koja omogućava indukciju puberteta i feminizaciju u odgovarajućem uzrasnom dobu. Kasno postavljena dijagnoza glavni je limitirajući faktor postizanja adekvatne finalne visine. Ako terapija počne prije 8. godine života, finalna, adultna visina biće za 10 cm viša u odnosu na ostvarenu visinu ako liječenje počne poslije 8. godine života. Stoga se preporučuje da terapija počne čim se uoči zastoj u linearnom rastu što je najčešće već u uzrastu odojčeta i malog djeteta.

Približno 90-95% djevojčica sa TS ima gonadnu disgenezu sa potpunim nedostatkom folikula i posljedično potpunim nedostatkom ovarijumskih hormona. Stoga je kod većine djevojaka sa ovim sindromom za stimulaciju razvoja sekundarnih polnih odlika potrebna supstituciona (nadoknadna) terapija polnim hormonima. Kod manjeg procenata djevojčica postoji rezidualna ovarijalna funkcija koja omogućava spontani ulazak u pubertet, ali nikada regularno menstruiranje bez supstitucije. „Timing“ uvođenja estrogena od presudnog je značaja kako za postizanje adekvatne finalne visine tako i za kvalitet indukovanog puberteta. Prerano uvođenje rezultuje preranom fuzijom epifiza dugih kostiju i limitiranim rastom, a prekasno uvođenje nosi rizik od nastanka psihosocijalnih problema i patnje mlade djevojke. Takođe, odlaganje supstitucione terapije estrogenima povećava rizik od nastanka osteoporoze. Imajući u vidu prednosti i nedostatke primjene estrogena u ranijem u odnosu na kasniji uzrast, razuman je kompromis da se sa supstitucionom terapijom počne u uzrastu između 13 i 15 gdina.

Napredak u razvoju metoda fertilizacije in vitro, uz obezbjeđivanje jajne ćelije, danas omogućava trudnoću i kod žena sa TS. Takođe se očekuje i prevencija infertiliteta, zahvaljujući krioprezervaciji ovarijalnog tkiva u periodu dok djevojčica sa TS još uvijek ima folikule.

Na TS treba da se misli, kako bi se dijagnoza, a samim tim i terapija sproveli blagovremeno. Time bi se osobama sa TS obezbijedio bolji linearni rast, prolazak kroz pubertet u uzrastu kada se on očekuje i dobar kvalitet života u dugom vremenskom periodu sa minimalnom psihološkom i socijalnom traumom.

23

Mjesto alfa-lipočne kiseline u liječenju neuroloških komplikacija infekcije koronavirusom

Dr Zlatana Perović, specijalista neurologije Opšta bolnica Nikšić

Neurološki simptomi se javljaju kod 2/3 hospitalizovanih pacijenata sa COVID-19 infekcijom, kako od strane centralnog (CNS), tako i perifernog nervnog sistema (PNS). Manifestacije CNS-a su: gubitak čula mirisa i ukusa (anosmia i ageusia), nespecifične encefalopatije, postinfektivni sindromi, akutni demijelinizirajući encefalomijelitis, akutna nekrotizirajuća encefalopatija, Bickerstaffov encefalitis, generalizovani mioklonus, akutni transverzalni mijelitis, limbički encefalitis, akutni cerebrovaskularni događaji (ishemijski i hemoragijski moždani udari, cerebralna venska tromboza, postreiorna reverzibilna encefalopatija), epilepsija. Prijavljene manifestacije PNS su: Guillain-Barréov sindrom, Miller Fisherov sindrom, mono - i polyneuritis cranialis, miopatija. (1).

Bilo koji kranijalni živac može biti zahvaćen COVID-19 (COV) infekcijom, najčešće III, VI i VII, pojedinačno ili u sklopu GBS. Kod bolesnika sa zahvaćenim kranijalnim nervima infekcije COVID-19 obično su blage. Izolovane paralize kranijalnih nerava povoljno reaguju na steroide, dok oštećenja kranijalnih nerava u sklopu GBS-om imaju koristi od intravenskih imunoglobulina. (1, 2) Većina pacijenata ca COVID 19 infekcijom ima vegetativnu disautonomiju: vrtoglavica, ortostatska glavobolja, sinkopa, hiperhidroza, parestezije, tahikardija, hipotenzija, autonomna ganglionopatija, autonomne neuropatije, te egzacerbacija neuropatije malih vlakana. (2, 3) U slučaju hematogene diseminacije, COV prolazi epi-

24

telnu barijeru, dolazi u krv ili limfu i širi se u CNS. Drugi put za invaziju CoV-a u CNS je neuralna diseminacija, polarizacijom neurona. Ovaj transport može biti retrogradan ili antegradan, a olakšavaju ga dinein i kinezin. Drugo, SARS-CoV-2 može inficirati organe targetirajući ACE2 putem svog šiljastog (Spike) proteina.

ACE2 ima višestruku fiziološku ulogu, kao što je proliferacija ćelija, regulacija krvnog pritiska i upalni odgovor. ACE2 je široko rasprostranjen u plućima, bubrezima, crijevima, kardiovaskularnom sistemu i CNS-u. U mozgu, ACE2 se eksprimira u neuronima, astroglija, mikroglija i endotelnim ćelijama. Treće, potvrđena koagulopaija kod Covid 19 infekcije (povišene vrijednosti D-dimera, produženo protrombinsko vrijeme i aktivirano parcijalno tromboplastinsko vrijeme) povezani su sa lošijom prognozom. Osim toga, diseminovana intravaskularna koagulopatija češće će predisponirati moždani udar. „Citokinska oluja“, koja je smrtonosni sistemski upalni odgovor, koji se karakteriše oslobađanjem velikih količina proinflamatorih citokina i hemokina od strane imunoloških efektorskih ćelija, uključujući interleukin 2 (IL-2), IL-6, IL-7, IL-10 i IL-1β, kao i interferon γ, faktor tumorske nekroze α (TNF-α), GCSF, IP10, MCP1 i MIP1A. Koronavirus može indukovati proinflamatorne citokinske signale iz astrocita i mikroglija ćelija, oslobađajući veliku količinu upalnih faktora kao što su IL-6, IL-12, IL-15, IL-1β i TNF-α. Ovo je jedan od patofizioloških procesa odgovornih za oštećenje CNS-a uzrokovano upalnim faktorima. Smanjenje broja perifernih CD4+ T i CD8+ T ćelija i visoke koncentracije proinflamatornog CCR6+ Th17 u CD4+ T ćelijama

i citotoksičnih granula u CD8+ T ćelijama, što sugeriše da je prekomjerna aktivacija T ćelija povezana sa oštećenjem imuniteta kod teških bolesnika. Teški bolesnici od Covid 19 infekcije imaju povećan odgovor imunoglobulinai veći nivo IgG, posebno antispike IgG neutralizirajućih antitijela. (1, 2, 4) Afinitet SARS-CoV-2 za ACE2 receptor je povećan oksidacijom cisteinskih ostataka u S proteinu virusa i ACE2 ćelijske membrane (peptidazna domena). Stoga bi neravnoteža redoks homeostaze mogla predstavljati glavni faktor koji pogoduje infekciji SARS-CoV-2 . Stoga je vjerovatno da bi ulazak SARS-CoV-2 u ćelije mogao biti poremećen kod liječenja α- lipoičnom kiselinom (ALA). Osim toga, smanjenjem nivoa ROS, ALA može ispoljiti protinflamatorni učinak, smanjujući lučenje proinflamatornih citokina. ALA podstiče sintezu GSH povećanjem ćelijskog unosa cisteina, faktora koji ograničava brzinu sinteze GSH, i aktiviranjem signalnih puteva Nf2-ARE, uz povećanu aktivnost gluta-

mat-cistein ligaze, enzima koji ograničava brzinu u proizvodnji GSH. ALA može smanjiti oksidativna oštećenja mitohondrija, budući da djeluje kao kofaktor za α-ketoglutarat dehidrogenazu, senzor redoks statusa mitohondrija koji reguliše oslobađanje mitohondrijalnog citohroma c i smrt ćelija. (5) ALA poboljšava endotelnu funkciju obnavljanjem endotelne aktivnosti sintaze azot oksida i pokazuje protivupalni efekat zavistan ili nezavisan o njegovim antioksidativnim svojstvima. Poboljšanjem mitohondrijske funkcije, može održati homeostazu tkiva u kritičnoj situaciji, a povećanjem redukovanog glutationa može ojačati imunološki sistem. Ova složena analiza mogla bi otvoriti novu terapijsku perspektivu za ALA u infekciji COVID-19. (5, 6) Stoga bi ALA imala koristi kao adjuvantna terapija za liječenje anosmije, ageusije, kranijalne neuropatije, GBS, vegetativnih disautonomija i encefalopatija u sklopu Corona virus infekcije.

Reference: 1. A Maury, A Lyoubi, N Peiffer-Smadja et al. Neurological manifestations associated with SARS-CoV-2 and other coronaviruses: A narrative review for clinicians. Rev Neurol (Paris) Jan-Feb 2021;177(1-2):51-64 2. Josef Finsterer, Fulvio Alexandre Scorza , Carla Scorza et al. COVID-19 associated cranial nerve neuropathy: A systematic review. Bosn J Basic Med Sci 2022 Feb 1;22(1):39-45 3. Kamal Shouman et al. Autonomic dysfunction following COVID-19 infection: an early experience. Clin Auton Res 2021 Jun;31(3):385-394 4. Haiyang Yu, Tong Sun and Juan Feng. Complications and Pathophysiology of COVID-19 in the Nervous System. Front. Neurol., 04 December 2020 5. Stela Dragomanova, Simona Miteva, Ferdinando Nicoletti et al. Therapeutic Potential of Alpha-Lipoic Acid in Viral Infections, including COVID-19. Published online 2021 Aug 16 6. Luc Rochette and Steliana Ghibu. Mechanics Insights of Alpha-Lipoic Acid against Cardiovascular Diseases during COVID-19 Infection.

Published online 2021 Jul 26.

25

Mikroflora kao matični broj ● Svi imamo jedinstveni zapis

Probiotici u gastroenterologiji: šta znamo danas?

25-og marta je, uz podršku farmaceutske kompanije Sandoz, realizovan još jedan Medikalov vebinar, koji je za temu imao probiotsku terapiju. Ova danas široko zastupljena strategija zaštite zdravlja, kako se ispostavlja, predstavlja veliko, još uvijek nedovoljno ispitano polje i pravi izazov za medicinu budućnosti.

O probioticima u gastroenterologiji govorio je dr sci. med. Velimir Milošević.

Mnogo je nedoumica u vezi s probioticima Dr Milošević je na početku svog izlaganja objasnio da postoji mnogo nedoumica kada govorimo o probioticima: o tome gdje ih treba koristiti, koje su opravdane indikacije i da li postoje mjere opreza i eventualne kontraindikacije. Ipak, u pitanju je jedan od najprodavanijih preparata u farmacijama. Predviđa se da će u svijetu tokom iduće godine finansijski obrt od prodaje probiotika biti skoro 70 milijardi dolara.

Iako je još Hipokrat ukazivao da je u crijevima izvor svih zala, o probioticima govorimo tek nešto više od 120 godina unazad. H. Tessler, naučnik s Pasterovog Instituta, otkrio je bakterije u stolici novorođenčadi koja su dojena i nazvao ih Bifidobacter (Bifidus).

Nešto kasnije je E. Mečnikov došao na ideju da bi se probiotske bakterije mogle koristiti kao ljekovi.

U najprominetnije probiotike spadaju genusi (rodovi) Laktobacillus i Bifidobacter, koji su gram-pozitivne, ali i fakultativno anaerobne bakterije, kao i gljivica Saccharomyces boulardii - porijeklom iz nekih istočnjačkih biljaka. Ovi sojevi, njihovi podtipovi i lanci, po dr Miloševiću, nisu jednako korisni i efikasni.

Postoji nekoliko postulata o njihovom djelovanju. Oni utiču na visceralnu senzitivnost, mogu modulirati imunološki odgovor i jačati crijevnu barijeru, pri čemu je vrlo kompleksna interakcija između disbioze tj. poremećaja u ravnoteži crijevnih

26

mikroorganizama, inflamacije (upale) i crijevne barijere. Nevjerovatno je veliki broj istraživanja, ali i dalje postoji dosta kontradiktornosti u vezi s njima.

Koje su indikacije?

Za poučitis1 postoji najviše dokaza da probiotici, i to oni koji predstavljaju kombinaciju 8 različitih vrsta sa velikom koncentracijom probiotskih bakterija, imaju najviše efekta u liječenju. Mogu se koristiti u periodu prije i poslije nastanka upale, po nekim studijama i do 12 mjeseci. Infektivne i putničke dijareje se u svakodnevnoj kliničkoj praksi raspostranjeno liječe raznim probiotskim preparatima. Ipak, snažni dokazi koji bi opravdali upotrebu probiotika u ovim indikacijama nedostaju.

Na drugoj strani, za upotrebu probiotika u prevenciji antibioticima izazvanih dijareja postoji mnogo više dokaza. Smatra se da probiotici svoju efikasnost u ovoj indikaciji ispoljavaju kroz pomenute mehanizme sprečavanja disbioze, imunomodulacije i zaštite crijevne barijere. Što se tiče trajanja primjene probiotika dr Milošević objašnjava da je jako bitno da se koriste i nedjelju dana nakon antibiotske terapije. Antibiotici, naime, ne iščeznu baš odmah iz organizma, naročito kod hospitalizovanih pacijenata koji najčešće imaju i pridružene bolesti. Osim toga, kaže on, više nemamo dokaze da bi probiotike trebalo upotrebljavati tokom aktivne infekcije izazvane sa Clostridioides difficile, najpoznatijim uzročnikom dijareja izazvanih upotrebom antibiotika.

U vezi s primjenom probiotske terapije u odnosu na Helicobacter pylori dr Milošević navodi da se upotrebom probiotika uz antibiotsku terapiju poboljšava komplijansa pacijenta, povećava stepen eradikacije, uz istovremeno smanjenje rizika od pojave dijareja uzrokovanih antibioticima. Postoje studije gdje se predlaže i da se terapija probioticima može započeti i par nedjelja prije započinjanja eradikacione terapije Helicobakter pylori infekcije.

Ne postoje pouzdani podaci koji opravdavaju upotrebu probiotika u terapiji konstipacije (zatvora). Nemamo ni jasne dokaze koji bi ukazivali da se određeni probiotik izdvaja po efikasnosti u kontekstu pomenute indikacije. Nasuprot ovom, iako su limitirani podaci, postoje dokazi da neke probiotske kombinacije mogu biti efikasne u otklanjanju tegoba kod sindroma nervoznog crijeva. Probiotici bi mogli pomoći i u saniranju hepatične encefalopatije2, ali još uvijek nema zvaničnih preporuka.

Upalne bolesti crijeva - ulcerozni kolitis i Kronova bolest - takođe predstavljaju gastroenterološki izazov za primjenu probiotika. Sve više je podataka da bi određene probiotske kombinacije mogle imati efikasnost u postizanju remisije (mirne faze bolesti) i održavanju remisije kod pacijenata sa blažim formama ulceroznog kolitisa. Osim toga, studije pokazuju i da bi probiotici u kombinaciji sa konvencionalnom terapijom mogli pružiti još bolju efikasnost u liječenju i smanjiti stopu relapsa (pogoršanja bolesti) kod pacijenata sa ulceroznim kolitisom. Dokazi o efikasnosti probiotika u Kronovoj bolesti su, međutim, značajno slabiji.

Neke studije pokazuju i da kombinacija probiotika može spriječiti razvoj nekrotizujućeg enterokolitisa kod prijevremeno rođenih beba.

Imati na umu i eventualne kontraindikacije Probiotici se, po dr Miloševiću, mogu smatrati bezbjednim, ali uvijek treba imati na umu i eventualne kontraindikacije i potencijalne rizike. Oni, ako je slaba crijevna barijera, potencijalno mogu da pređu iz lumena crijeva u krvotok i na taj način izazovu bakterijemiju (prisustvo bakterija u krvi) ili fungemiju (prisustvo gljivica u krvi). Važno je napomenuti da taj rizik postoji kod malog broja ljudi sa izuzetno oslabljenim imunitetom (hospitalizovani zbog teških bolesti, u jedinicama intenzivnog liječenja...). Slučajevi neželjenih efekata probiotika se u kliničkoj praksi susreću izuzetno rijetko.

Komercijalni probiotski preparati, pored ovoga, mogu sadržati alergene i gluten, pa i tu činjenicu treba imati na umu. Što se tiče trudnoće preporučuje se savjetovanje sa ljekarom ili farmaceutom, ali, kako smatra dr Milošević, nema logike da oni budu štetni. Probiotski jogurti se često preporučuju kao koristan izvor probiotskih kultura. Ideja o njihovoj terapijskoj koristi je

svakako zanimljiva, ali je pitanje koliko oni stvarno mogu koristiti zbog dejstva želudačne kiseline koja inaktivira mnoge sojeve.

Neki probiotici, kao na primjer Lactobacillus acidophillus ipak mogu preživjeti kiselu želudačnu sredinu i dospjeti u crijeva.

Najviše dokaza u prilog efektivnosti probiotika ima u vezi s tretmanom poučitisa. Definitivno ih treba koristiti u prevenciji dijareje uzrokovane antibioticima, kao i u liječenju H. pilory infekcije. U liječenju infektivne i putničke dijareje oni su empirijski veoma zastupljeni, ali čvrsti dokazi o njihovoj efikasnosti u ovim indikacijama nedostaju. Obećavajući dokazi postoje u vezi s tretmanom sindroma nervoznih crijeva i hepatične encefalopatije, ali ne još uvijek u mjeri da bi bili uvršteni u zvanične preporuke.

Gomilaju se i dokazi o efikasnosti pojedinih probiotskih kombinacija u liječenju blažih formi ulceroznog kolitisa.

Uz napomenu da fekalna mikrobna transplantacija predstavlja trend koji je tek u začetku i koji će se u budućnosti sigurno više koristiti, dr Milošević kaže da je crijevna mikroflora kao matični broj. Svi posjeduju jedinstveni zapis crijevne mikroflore koji je kao takav izazov za istraživače. S obzirom na potencijalni uticaj crijevne mikroflore na praktično sve organske sisteme u organizmu, njeno potpunije razumijevanje otvorilo bi neslućene terapijske mogućnosti u svim oblastima medicine.

Na kraju, još jednom, osim pomenutih ograničenja, probiotici važe za bezbjedne preparate. Potrebno je, svakako, insistirati da se lijek dozira prema uputstvu proizvođača i na pravilnoj dužini primjene. - Jako je bitno biti u toku. Priča sa probioticima nije na kraju. Ona je u začetku i tek ćemo vidjeti gdje će nas odvesti - zaključuje dr Milošević.

1 Zapaljenje završnog dijela tankog crijeva kod ljudi koji su operisali debelo crijevo i rektum.

2 Neurološki poremećaj uzrokovan bolestima jetre.

Anita Đurović

27

Neurogena impotencija Prof. dr sc. med. Bogdan Pajović Univerzitet Crne Gore – Medicinski fakultet Podgorica

Neurogena impotencija nastaje zbog oboljenja ili povreda mozga, kičmene moždine, ili povrede perifernih nerava za penis (stidni i kavernozni živci). Može postojati i neosjetljivost receptora (prijemnika impulsa) u arteriolama i kavernoznim glatkim mišićima. Od svih ovih poremećaja najčešća su oboljenja i povrede kičmene moždine.

Uzroci Od različitih oboljenja mozga najčešći uzrok impotencije su: Parkinsonova bolest, poremećaji moždanog krvotoka („šlog“), Alzheimerova bolest i povrede mozga. Bolesti, tumori i povrede kičmene moždine su najčešći uzrok neurogene impotencije.

Za kliničku sliku je značajan nivo (visina) oštećenja. Centri za erekciju su u krsnim segmentima kičmene moždine (S2-S4). Oni mogu biti direktno oštećeni ili je povreda moždine iznad ovih centara. Multipla skleroza zahvata mozak i kičmenu moždinu.

Tumori kičmene moždine mogu imati različitu lokalizaciju. Oštećenje perifernih (odvodnih i dovodnih) živaca za penis može

28

biti izazvano alkoholizmom, dijabetesom, nedostatkom vitamina (danas rijetko) ili povredama karlice. I hirurški zahvati na karličnim organima, a naročito radikalna operacija raka prostate mogu da oštete krvne sudove i živce za penis. Najčešće je povrijeđen kavernozni živac.

Dijagnoza Na dijagnozu neurogene impotencije upućuje postojanje oboljenja ili povrede centralnog ili perifernog nervnog sistema.

Značajan je podatak o poremećaju funkcije mokraćnog i čmarnog sfinktera. Pregled od strane neurologa može da otkrije poremećaje senzibiliteta (osjećaj za bol, dodir, temperaturu i vibraciju), kao i poremećaje određenih refleksa. Važni su naročito poremećaji u predjelu spoljašnjih polnih organa, međice i nogu. Za utvrđivanje noćnih erekcija služi NPT test (v. odjeljak o dijagnostici). Mogu biti potrebna i specijalna ispitivanja, kao ispitivanje električne sprovodljivosti živaca, elektroencefalografija, elektromiografija, CT sken, magnetna rezonancija i druga.

Za oštećenje perifernih živaca penisa karakteristična je nesposobnost da se održi rigidna erekcija i pored normalnih noćnih erekcija. Seksualna stimulacija daje normalnu erekciju, ali bolesnik nije u stanju da je održi. Kod oštećenja kavernoznih živaca poremećeni su svi tipovi erekcije.

Intrakavernozno ubrizgavanje vazoaktivnih materija primjenjuje se i kod neurogene impotencije. Zbog preosjetljivosti bolesnika sa neurogenom impotencijom ispitivanje se počinje sa vrlo malim dozama papaverina (3 mg) ili prostaglandina E1 (1 µg). Ove doze se postepeno povećavaju za isto toliko, dok se ne odredi doza koja izaziva rigidnu erekciju.

Liječenje Sa izuzetkom potpunog presijecanja stidnih i kavernoznih živaca većina oštećenja nervnog sistema je nepotpunog tipa, što olakšava liječenje. Kod 95% bolesnika sa oštećenjem kičmene moždine iznad krsnih centara za erekciju očuvana je refleksogena erekcija. Nepovoljnija je situacija kod oštećenja krsnih segmenata

kičmene moždine. Samo ¼ ovih bolesnika ima očuvane psihogene erekcije.

Dejstvo sildenafila (viagra) zavisi od prenošenja impulsa kroz očuvani periferni refleksni sistem i od adekvatne seksualne stimulacije. Kod 80% paraplegičara sa očuvanim refleksima viagra izaziva erekciju. Kod ostalih bolesnika sa neurogenom impotencijom mora se primijeniti intrakavernozna terapija. Lijek izbora je prostaglandin E1 (viridal, caverjet itd.), koji se daje u manjim dozama nego kod drugih formi impotencije.

Ukoliko pacijent koristi aparat VEP treba ga upozoriti da konstriktivni prsten mora skinuti odmah poslije koitusa, a najduže poslije 30 minuta. Zbog poremećaja senzibiliteta (osjetljivosti) ovi bolesnici su skloni da dugo održavaju erekciju. Dugotrajna konstrikcija kože penisa može, međutim, da izazove nekrozu (izumiranje) tkiva. I ugradnja penilnih proteza daje češće komplikacije u poređenju sa drugim tipovima impotencije. Alkoholičari treba da obustave unošenje alkohola uz svakodnevnu primjenu vitaminskih kompleksa. Električna stimulacija erektilnih centara i kavernoznih živaca nema još široku primjenu.

29

Hronika 01. mart – Crna Gora prvi put dobija PET/CT skener Klinički centar Crne Gore uspješno je okončao kandidaturu za podršku kod Međunarodne agencije za atomsku energiju (IAEA) za projekat Unapređenje dijagnostike i tretmana pacijenata sa kancerom sa PET/CT sistemom, za ciklus 2022-2023. godina, izjavila je direktorica KCCG, dr Ljiljana Radulović.

-To znači da Crna Gora, u budućnosti, više neće biti jedina zemlja regiona koja nema ovaj uređaj. Procedure su zahtjevne. Ni aparat ni obučeni kadar nećemo dobiti ‘preko noći’, zbog čega mi je žao što ova tema donedavno nikoga u zdravstvu nije interesovala.

I to mijenjamo - poručila je dr Radulović.

Projekat je planiran u više faza zbog kompleksnosti procedura i obuka, ali i potrebe izgradnje adekvatnog prostora za smještaj uređaja u KCCG. Ona je objasnila da je do sada oko 350 pacijenata iz Crne Gore godišnje imalo potrebu za PET/CT skenerom.

- Ustanovama u inostranstvu, prosječno, svake godine smo plaćali oko pola miliona eura. To znači da smo na svake tri godine ‘gubili’ po jedan PET/CT skener u našoj zemlji. Crna Gora je sada na dobrom putu da narednih godina riješi taj problem. Državi ćemo da uštedimo desetine miliona eura, a pacijentima ćemo pružiti pravovremenu zdravstvenu zaštitu – kazala je direktorica KCCG. Ona očekuje da bismo u početku mogli da pregledamo oko 850 pacijenata godišnje.

- To je duplo više nego u trenutnoj situaciji kada se naši pacijenti šalju u inostranstvo - objasnila je ona.

Međunarodna agencija za atomsku energiju i KCCG su sufinansijeri na ovom projektu.

01. mart - Kroz projekat ERI-Health nabavljena dva PCR aparta

zdrаvstvо Rеpublikе Srpskе i Zаvоd zа јаvnо zdrаvstvо Sisаčkоmоslаvаčkе župаniје učestvuju u realizaciji projekta Јаvnоzdrаvstvеnа sprеmnоst zа еpidеmiје i vаnrеdnе situаciје kоје prеlаzе grаnicе držаvа – ERI Health. Ovaj projekat se realizuje se u prоgrаmskоm pоdručјu Interreg IPA Prоgrаmа prеkоgrаničnе sаrаdnjе Hrvаtskа - Bоsnа i Hеrcеgоvinа-Crnа Gоrа 2014-2020.

U okviru projekta ERI-Health realizuje se niz aktivnosti, a sve su usmjerene na unapređenje javnozdravstvenih aspekata na teritoriji koja je obuhvaćena kroz ovaj program. U skladu sa budžetom projekta, Institut za javno zdravlje Crne Gore je nabavio laboratorijsku opremu ukupne vrijednosti 183.800 eura, koja uključuje dva PCR aparata, testove i potrošni materijal. Kako se radi o prekograničnom projektu, 85 odsto vrijednosti se sufansira od EU sredstava, a ostala sredstva predstavljaju učešće ustanove.

- U cilju što veće automatizacije procesa rada u laboratoriji, dobavljene su dva potpuno automatizovane platforme, GeneXpert -proizvođača Cepheid i ELITe-ov InGenius, koji korišćenjem univerzalne real-time PCR tehnologije, u potpunosti automatizuju i integrišu proces testiranja od primarnog uzorka do izdavanja rezultata - rekao je direktor Instituta dr Igor Galić.

Dobavljeni sistemi će, kako navode, značajno olakšati proces rada u laboratoriji, od obrade uzoraka do tumačenja rezultata.

Povezanost sistema sa laboratorijskim informacionim sistemom će ubrzati proces izdavanja rezultata i na taj način nam pomoći u ispunjavanju rastućih zahtijeva za laboratorijskim ispitivanjem na prisustvo SARS-CoV-2, kao i drugih medicinski značajnih patogena.

Pored laboratorijske opreme, u okviru ERI HEALTH projekta izvršena je i nabavka računarske opreme za potrebe Instituta za javno zdravlje Crne Gore ukupne vrijendosti 12.000 eura.

- Jednako važan segment ovog projekta su i edukacije.

Kroz prојеkat је оbеzbiјеđеnа еdukаciјa zа оkо 260 еpidеmiоlоgа iz zеmаljа učеsnicа, sа mеđunаrоdnim prеdаvаčimа. Takođe, realizovane su edukacije i za sanitarne inženjere, a ubrzo će biti realizovane i edukacije za specijaliste porodične medicine - rekao je dr Galić.

01. mart - Prevencijom i ranim otkrivanjem do efikasnijeg liječenja raka debelog crijeva i raka dojke

U skladu sa budžetom projekta, Institut za javno zdravlje Crne Gore je nabavio laboratorijsku opremu ukupne vrijednosti 183.800 eura, koja uključuje dva PCR aparata, testove i potrošni materijal.

Institut za javno zdravlje Crne Gore, Institut zа јаvnо

30

U sklopu sprovođenja projekta Prevencijom i ranim otkrivanjem do efikasnijeg liječenja raka debelog crijeva i raka dojke – ON TIME (Interereg CBC HR-BA-ME 2014-2020 Program), Institut za javno zdravlje Crne Gore održao je Prvu promotivno edukativnu radionicu za građane Opštine Tuzi.

Na promotivnom događaju Mobilni tim Instituta za javno zdravlje održao predavanja na temu Preventivni programi za rak debelog crijeva i rak dojke u Crnoj Gori. Predavanja su održale dr Adrijana Vujović, spec. epidemilogije i dr Marija Todorović, spec. epidemiologije.

Učesnici su upoznati sa učestalošću obolijevanja i umiranja od raka debelog crijeva i dojke, faktorima rizika za nastanak raka debelog crijeva i dojke, mogućim simptomima bolesti i preventivnim mjerama. U interaktivnom radu dati su savjeti i odgovoreno ja na sva pitanja i nedoumice prisutnih o prevenciji i značaju ranog otkrivanja raka debelog crijeva i raka dojke.

Takođe radionicu su građani pratili i putem Zoom linka.

U okviru projekta ON TIME, planirano je održavanje promotiovno-edukativnih radionica u osam opština Crne Gore (Tuzi, Danilovgrad, Cetinje, Nikšić Bar, Ulcinj, Herceg Novi, Podgorica) u cilju edukacije i podizanja svijesti stanovništva o značaju prevencije i ranog otkrivanja bolesti, kao i da se u opštoj populaciji, posebno u ruralnim područjima ali na lokalnom nivou poboljša socijalna mobilizacija za skrining programe raka debelog crijeva i raka dojke.

03. mart – Organizovani preventivni pregledi povodom Međunarodnog dana brige o sluhu

03. mart - Uvođenje palijativne njege u zdravstveni sistem Crne Gore Vlada Crne Gore usvojila je na današnjoj sjednici Informaciju o osnivanju palijativne njege u zdravstvenom sistemu Crne Gore, čiji je cilj produžena bolnička njega, rehabilitacija i palijativno zbrinjavanje oboljelih u terminalnoj fazi bolesti.

Palijativna njega je pristup koji poboljšava kvalitet života pacijenta i njihovih porodica suočenih sa problemima neizlječivih, uznapredovalih bolesti putem sprečavanja i ublažavanja patnje, bola i drugih problema: fizičkih, psihosocijalnih i duhovnih.

Palijativna njega obuhvata pacijenta, porodicu i zajednicu i nastoji očuvati najbolji mogući kvalitet života sve do smrti. Kada tok bolesti dođe u fazu da aktivno liječenje više ne može produžiti život fokus se usmjerava sa kurativnog na palijativni.

Zakonom o zdravstvenoj zaštiti članom 25, tačka 22 propisano je da zdravstvena djelatnost koja se obavlja na primarnom nivou zdravstvene zaštite, obuhvata i zdravstvenu njegu, uključujući palijativnu njegu. Ovim zakonom takođe je propisano da zdravstvene ustanove koje pružaju bolničku zdravstvenu zaštitu mogu da organizuju i dugotrajnu - produženu bolničku njegu, rehabilitaciju i palijativno zbrinjavanje oboljelih u terminalnoj fazi bolesti. Po ovom pitanju do sada u Crnoj Gori nije urađeno ništa.

Ministarstvo zdravlja planira da formira stručno tijelo – Savjet za implementaciju i praćenje palijativne njege čiji će cilj biti stvaranje uslova za osnivanje ove vrste tretmana u Crnoj Gori.

U okviru Savjeta biće formirani i multidisciplinarni timovi koji će brinuti o pacijentu i njegovoj porodici.

Izabrani ljekar je taj koji će biti na čelu multidisciplinarnog tima koji je sastavljen od: psihologa, fizijatra, onkologa, anesteziologa, socijalnog radnika i patronažne sestre.

Službe za specifično palijativno zbrinjavanje biće formirane na primarnom nivou zdravstvene zaštite u okviru domova zdravlja, kroz patronažne timove kao i u domovima zdravlja koji imaju stacionare (Plav, Rožaje, Mojkovac, Kolašin i Ulcinj), gdje se moze obezbijediti stacionarna njega takvih pacijenata.

U narednom periodu, zadatak stručnog savjeta će biti da radi na osnaživanju palijativne njege i stvaranju uslova za formiranje Centra za palijativno liječenje teskih onkoloških i neuroloških pacijenata.

08. mart - Klinika za očne bolesti obilježava Svjetsku nedjelju borbe protiv glaucoma

Klinika za otorinolaringologiju (ORL) Kliničkog centra Crne Gore (KCCG) i ove godine obilježava Međunarodni dan brige o sluhu.

U KCCG su organizovani pregledi bez zakazivanja od strane izabranog doktora i bez uputa.

Zainteresovani građani koji su željeli da provjere sluh i budu pregledani bilo je potrebno je da se prijave za pregled pozivom ambulante za ORL. Broj pregleda na ovaj način je bio ograničen na prvih 15 građana koji su pozvali ambulantu.

Ovom prilikom je ovaj dan, koji se obilježava od 2007. godine, posvećen podizanju svijesti i potsticanju brige o uhu i sluhu.

Pregledi su organizovani u skladu sa preporučenim preventivnim epidemiološkim mjerama.

Svjetska nedjelja borbe protiv glaukoma obilježava se svake godine u drugoj nedjelji marta.

U pitanju je podmukla bolest oka koja može da izazove trajno sljepilo. Podaci Svjetske zdravstvene organizacije pokazuju da oko 67 miliona ljudi u svijetu boluje od glaukoma, od kojih čak 45 miliona osoba oslijepi na oba oka, Više od polovine oboljelih ne zna da ima ovu podmuklu bolest, koja se još naziva i “šunjajući kradljivac vida” zato što se gubitak vida dešava postepeno i neprimjetno. Glaukom je poslije katarakte najčešći uzrok sljepila, a često se prepozna tek u uznapredovalom stadijumu kada je vid već oštećen, a tada su nastale promjene nepopravljive.

Klinika za očne bolesti Kliničkog centra Crne Gore (KCCG) i ove godine obilježila je Svjetsku nedjelju borbe protiv glaukoma organizovanjem preventivnih pregleda.

31

09. mart - Institut za bolesti djece prvi put dobio aparat za hitna stanja

11. mart - Laboratorija Instituta za ljekove počela sa radom

Nastavlja se niz nabavki medicinskih aparata koje Crna Gora do sada nije imala. Institut za bolesti djece najmanje je deset godina apelovao da se obezbijedi Prisma Flex aparat kog je, od donatora koji je želio da ostane anoniman, uručila ministarka zdravlja, dr Jelena Borovinić Bojović. „Konačno, našim ljekarima, prvenstveno pedijatrijskim nefrolozima, koji imaju znanje a i volju da nadljudski rade svoj posao, sada smo obezbijedili mehanizam da zbrinjavaju pacijente sa akutnim oštećenjem bubrežne funkcije različite etiologije.

Obezbjeđivanje Prisma Flex aparata znači da pedijatri više neće morati svu djecu kojima je potrebna neka od akutnih dijaliznih metoda da šalju na liječenje van Instituta za bolesti djece“, navela je dr Borovinić Bojović.

Na prvom mjestu, kako je dodala, ovaj aparat služiće za hitne dijalize za kojima nastaje potreba uslijed akutnog bubrežnog oštećenja, kada je stanje pacijenta takvo da je potrebno primijeniti neku od metoda akutne dijalize.

Pedijatrijski nefrolog prim. dr Snežana Pavićević, mr sci. objasnila je da aparat pruža mogućnost eliminacije štetnih produkata i toksina, što je inače prirodna funkcija bubrega.

“Aparat će praktično omogućiti zamjenu bubrežne funkcije sve do njenog ponovnog uspostavljanja”, kazala je ona.

“Inače se radi o pacijentima koji su imali zdrave bubrege i gdje je propadanje bubrežne funkcije nastupilo u stanjima određenih bolesti koje su najčešće nebubrežne bolesti”, objasnila je dr Pavićević navodeći primjer mišje groznice ili hemolitičko uremijskog sindroma.

Najmlađa organizaciona jedinica u Institutu za ljekove i medicinska sredstva Crne Gore - Laboratorija, započela je sa svojim radom, saopšteno je iz te zdravstvene institucije.

10. mart - Vrijedna donacija instrumenata Dječjoj hirurškoj klinici CKB je Dječjoj hirurškoj klinici Instituta za bolesti djece donirala set od 11 instrumenata za sprovođenje minimalno invazivnih zahvata laparaskopske hirurgije. Duže od jedne decenije, CKB kontinuirano podržava Institut za bolesti djece, nastojeći da unaprijedi uslove za rad i funkcionisanje medicinskih timova koji brinu o očuvanju zdravlja najmlađih.

Institut za ljekove i medicinska sredstva posjetili su predstavnici Instituta za javno zdravlje, Centra za ekotoksikološka ispitivanja, Univerziteta Donja Gorica, Medicinskog, Metalurškotehnološkog, Prirodno-matematičkog fakulteta, Uprave carina i Monteputa, saopšteno je iz Institut za ljekove i medicinska sredstva.

Prema riječima direktorice Instituta za ljekove i medicinska sredstva doc. dr sc. med. spec. Snežane Mugoša, Laboratorija je prvenstveno osnovana u cilju borbe protiv falsifikovanih i substandardnih ljekova, kao i radi unapređenja naučno-istraživačkog rada Instituta koji je nastavna baza Univerziteta.

"U Laboratoriji se primjenjuju tehnike difrakcije i fluorescencije X zraka koje, uz najnoviju opremu dostupnu tržištu, pružaju velike mogućnosti. Ovim tehnikama mogu se sprovoditi analize po prirodi vrlo različitih uzoraka, poput ljekova, suplemenata, kozmetike, hrane, bioloških, geoloških i uzoraka životne sredine, kao što su uzorci vazduha, zemlje i vode. Primjer ove raznovrsnosti analiza su uzorci poput kamena u bubregu ili žučnoj kesi. Određivanjem njihovog sastava dobijaju se informacije o uzroku nastanka bolesti, što ljekarima koji liječe ovu populaciju pacijenata značajno pomaže u liječenju i sekundarnoj prevenciji ove vrste oboljenja", kazala je Mugoša.

Ona ističe da oprema i kapaciteti kojima raspolaže Laboratorija nijesu uobičajeni za druga nacionalna regulatorna tijela, čime je Institut napravio korak dalje u pogledu svog razvoja.

Iz Instituta za ljekove i medicinska sredstva ističu da su usluge Laboratorije komercijalno dostupne svim fizičkim i pravnim lica kojima su potrebne, a za potrebe zdravstvenih ustanova, kao i studenata i naučnih radnika cijene analiza će biti umanjene za 50 odsto.

15. mart - CEDIS donirao 25 hiljada Kliničkom centru treću godinu za redom

U ime CKB-a, donaciju dr Muhedinu Kadiću, načelniku Operacionog bloka Instituta za bolesti djece, predala je Stela Bošković, direktorica Odjeljenja za korporativni sekretarijat.

32

Crnogorski elektrodistributivni sistem (CEDIS) donirao je 25 hiljada eura Kliničkom centru Crne Gore (KCCG) i na taj način dodatno potvrdio društveno odgovornu orijentaciju kompanije, kao i uspješnu saradnju sa najvećom crnogorskom zdravstvenom ustanovom. Ovogodišnja donacija predstavlja nastavak realizacije četvorogodišnjeg Sporazuma, koji je potpisan sa KCCG krajem

2019. godine, čime se CEDIS obavezao da do 2023. našoj ustanovi godišnje donira iznos od 25 hiljada eura.

Dr Ljiljana Radulović, direktorica KCCG i Vladimir Čađenović, izvršni direktor CEDIS-a sa uručenja donacije CEDIS je od 2017. godine, uključujući i ovogodišnju donaciju, Kliničkom centru donirao preko 160 hiljada eura.

15. mart - Borovinić Bojović: U barskoj bolnici posle 30 godina ponovo će se raditi operacije krajnika, devijacije nosa, ušne školjke U Opštoj bolnici Bar, nakon 30 godina ponovo ordinira specijalista za uho, grlo i nos, a zahvaljujući donaciji izvršnog direktora i članova borda direktora Barske plovidbe, u ovoj zdravstvenoj ustanovi uskoro počinju da se izvode operacije krajnika, divijacije nosa i ušne školjke.

„Zadovoljstvo mi je da obavijestim javnost da će se, nakog 30 godina, u Opštoj bolnici Bar ponovo raditi operacije iz oblasti otorinolaringologije i da građani i građanke Bara ubuduće neće za operacije krajnika, trećeg krajnika, devijacije nosa i ušnih školjki, morati da odlaze u privatne klinike ili u druge gradove. Od 01. aprila sve ove usluge i operativne zahvate moći će da urade u svom gradu. Takođe, nakon 30 godina barska bolnica i barska opština imaju specijalistu iz oblasti otorinolaringologije, dr Marka Stoiljkova, a uskoro se očekuje dolazak još jednog ljekara sa specijalizacje koji se školuje za ovu oblast. Opremu bolnici u Baru, za ovaj hirurški program donirali su izvršni direktor i članovi borda direktora Barske plovidbe i na taj način još jednom pokazala kako društveno odgovrno poslovanje može imati za cilj unapređenje zdravstvene zaštite u jednom gradu, na čemu im ovom prilikom posebno zahvaljujem“, kazala je danas u Baru ministarka zdravlja dr Jelena

Borovinić Bojović.

Direktor OB Bar dr Igor Karišćik kazao je da je ponovno pokretanje ORL hirurgije nastavak projekata Ministarstva zdravlja i ove zdravstvene ustanove, u cilju unapređenja zdravstvene zaštite pacijenata koji gravitiraju na novom području. Želim da se zahvalim donatorima na njihovoj plemenitosti, ljudima koji su se odrekli svojih primanja, odnosno izvršnom direktoru i članovima borda, na ovoj vrijednoj donaciji. Riječ je o hirurškim instrumentima koji će omogućiti jedan fond operacija iz oblasti otorinolaringologije, za kojima zaista postoji potreba i koji naši pacijenti i građani zaslužuju.

Izvršni direktor Barske plovidbe Zoran Tajić i članovi borda direktora ove kompanije Dalibor Marković, Aleksandar Jovović, Radomir Rudović i Petar Zloković odrekli su se ličnih primanja i donirali opremu za ORL odjeljenje. Ispred Barske plovidbe Dalibor Marković je izrazio očekivanja da će njihova donacija biti uspješan početak rada dr Marka Stoiljkova i dr Lutovac, kao i sprovođenja operativnog ORL programa u bolnici u Baru.

Specijalista otorinolaringlogije dr Marko Stoiljkov ponovni početak operativnog ORL programa, posle više od 30 godina, predstavlja svijetlu budućnost za otorinolaringologiju. „Osjećao sam obavezu da ponovo pokrenem ORL hirurgiju u barskoj bolnici i prema građanima i prema porodici i prema sebi, s obzirom da sam prošao edukaciju za ovu operativu, kao i prema svom mlađem kolegi, koji je na specijalizaciji, kako bi ga sačekali adekvatni uslovi za rad“, kazao je dr Stoiljkov.

Ministarska zdravlja danas je, takođe, u Domu zdravlja Bar ozvaničila početak rada Laboratorije za isptivanje i bezbjednost hrane, gdje će se sprovoditi analiza zdravstvene i nutritivne ispravnosti prehrambenih proizvoda koji se distribuiraju i pripremaju za predškolske ustanove, a koji su usklađeni sa standardima kvaliteta i bezbjednosti hrane prema nacionalnim, EU i međunarodnim propisima ishrane i programa za djecu predškolskog uzrasta.

Direktor Doma zdravlja Bar Vuk Vujović istakao je da je IPA projekat “Zdrava ishrana predškolske djece”, produkt prekokranične saradnje tri države Crne Gore, Bosne i Hercegovine i Hrvatske i zahvalio se Vladi Crne Gore i Ministarstvu zdravlja na pomoći u njegovoj realizaciji.

On je istakao da projekat ima za cilj poboljšanje prehrambenih navika i cjelokupnog zdravlja djece kroz podizanje svijesti o potrebi usvajanja zdravih životnih navika kod predškolske djece i njihovim daljim razvojem kroz adolescenciju i zrelo doba. „Ovo je vrlo značajan projekat u kojem Dom zdravlja učestvuje sa budžetom od 250 hiljada eura, uz podršku Vlade Crne Gore“, kazao je Vujović, napominjući da se projekat završava krajem ove godine.

16. mart - Zdravstveni radnici Crne Gore dobitnici specijalne nagrade SZO Zdravstveni radnici Crne Gore dobili su od Svjetske zdravstvene organizacije (SZO) specijalnu nagradu kao izraz počasti i priznanja za njihov doprinos očuvanju zdravlja i života građana tokom pandemije COVID- 19.

Prestižno priznanje, na marginama sastanka Stalnog ko miteta SZO Regionalnog komiteta za Evropu, koji se od 14. do 16. marta održava u Bernu, povodom obilježavanja Međunarodne

33

godine zdravlja i brige o zdravstvenim radnicima, uručio je regionalni direktor SZO dr Hans Kluge, a u ime zdravstvenog sistema za, nagradu je primila Mirjana Đuranović, predstavnica Crne Gore u Stalnom komitetu SZO Regionalnog komiteta za Evropu.

Podsjećajući da su za nama dvije godine, od kada je počela pandemija COVID-a 19 i velike krize sa kojom se suočio cijeli svijet, Kluge je istakao da je to predstavljalo istinski test za zdravstvene sisteme. „Kriza koja je nametnula ogromno breme odgovornosti po zdravstvene radnike, koji su pružali njegu i spašavali živote, čak i kada su njihovo zdravlje i bezbjednost bili ugroženi. Zdravstveni radnici u Crnoj Gori, kao i zdravstveni radnici širom Evrope i širom svijeta, istinski su heroji kada govorimo o odgovoru na pandemiju. Zato je SZO proglasila 2021. godinu Međunarodnom godinom zdravstvenih radnika, kako bi odala počast i slavila ove heroje koji su učinili toliko mnogo za sve nas i to u najtežim okolnostima“, kazao je Kluge.

Ovi heroji, kako je kazao, kako u Crnoj Gori, tako i širom svijeta, rade danonoćno da zaštite one najugroženije- starije osobe, trudnice, mlade majke i njihove bebe, djecu, osobe sa invaliditetom, osobe sa tuberkulozom i HIV-om, kao i one koji pate od hroničnih stanja koja ih čine podložnijim zarazi COVID-om 19.

Načelnica Odjeljenja za međunarodnu saradnju u Ministarstvu zdravlja i SZO Fokal point za Crnu Goru, Mirjana Đuranović zahvalila se u ime Ministarstva zdravlja i zdravstvenih radnika Regionalnom direktoru dr Hansu Klugeu i njegovom timu na bezrezervnoj podršci tokom teških mjeseci pandemije.

Zdravstveni radnici su naši heroji. Nema otpornog i snažnog zdravstvenog sistema, bez kompetentne i motivisane zdravstvene radne snage. Crna Gora radi na novoj zdravstvenoj politici inspirisanoj Evropskim programom rada koji predstavlja našu ključnu smjernicu i vodilju. Posebnu pažnju ćemo posvetiti jačanju zdravstvenih profesionalaca. Uvjerena sam da će ova nagrada biti posebno prepoznata i izuzetno cijenjena od strane naših zdravstvenih radnika i da će ih dodatno motivisati, kao i sve nas, u daljim naporima da naša društva budu zdravija, sigurnija i zaštićenija. Samo zajedno možemo sve savladati, kazala je Đuranović.

magnetnu rezonancu. To je Opšta bolnica Berane. Osim magnetne rezonance, obezbijeđen je i digitalni rendgen aparat.

To je, tokom posjete, OB Berane, saopštila ministarka zdravlja, dr Jelena Borovinić Bojović.

“Vrijednost ove savremene dijagnostičke opreme je skoro 720 hiljada eura, od čega je 432 hiljade obezbijeđeno iz sredstava mehanizma NATO-a za pomoć u vanrednim situacijama, dok su preostalih, gotovo 300 hiljada eura iz državnog budžeta”, objasnila je dr Borovinić Bojović.

Ljekari i medicinsko osoblje bolnice u Beranama, kako je dodala, imaće mogućnost da na novoj dijagnostičkoj opremi obavljaju preglede mnogo efikasnije i brže i dobijaju pouzdanije i preciznije rezultate u mnogo kraćem vremenu nego ranije.

“Riječ je o aparatima najnovije generacije sa izuzetnim karakteristikama”, istakla je ona.

Direktor OB Berane, dr Milorad Magdelinić zahvalio je na, kako je rekao, svesrdnoj podršci ministake u nabavci opreme i jačanju ljudskih resursa.

“Obezbijeđen nam je magnet, digitalni rendgen, a dobili smo i pomoć u unapređenju laboratorije za patologiju, EEMG i EEG kabineta. Zahvaljujem i na velikom broju odbrenih specijalizacija koje smo podijelili u toku prošle godine, njih devet”, naveo je dr Magdelinić.

22. mart - U Crnoj Gori prvi put izvedena hibridna procedura aneurizme grudne aorte Tim hirurga Centra za vaskularnu hirurgiju Kliničkog centra Crne Gore (KCCG), na čelu sa načelnikom dr Pericom Maršem i vaskularnim hirurgom dr Davorom Musićem, te hirurzima dr Nemanjom Vukovićem i dr Aleksandrom Vulićem izveo je hibridnu vaskularnu proceduru transpozicije velikih krvnih sudova na vratu sa implantacijom stent grafta u grudnu aortu. Navedena, izuzetno složena i zahtjevna procedura na ovaj način izvedena je prvi put u Crnoj Gori.

21. mart - U Opštu bolnicu Berane uloženo preko 700 hiljada eura: Sjever prvi put dobio magnetnu rezonancu

Zdravstveni sistem Crne Gore iz dana u dan jača, a to dokazuje i posljednji primjer sa sjevera države. Prvi put, jedna javna zdravstvena ustanova izvan Kliničkog centra Crne Gore, dobila je

34

Operacija je urađena u ponedjeljak 14. 3. 2022. godine kod pacijenta sa velikom anurizmom (proširenjem) grudne aorte veličine 8 cm, uz učešće interventog radiologa dr Vesne SjekloćeIvanović. Ovo oboljenje se najčeše tretira samo implantacijom stent grafta sa eventualnim jednostrukim bay pasom na vratu, procedura koja je ovdje započeta prije dvije godine, a sada već implementirana kao jedna od standardnih u Centru za vaskularnu hirurgiju.

Međutim kod ovog pacijenta, zbog pozicije i anatomskih karakteristika aneurizme, bilo je potrebno uraditi složeniju proceduru, jednu od najizazovnijih u hirurgiji uopšte. Samo postavljanje stent grafta

zaustavilo bi dotok krvi u lijevu moždanu hemisferu i lijevu ruku, što bi dovelo do moždanog udara i ishemije, odnosno, gubitka funkcije lijevog gornjeg ekstremiteta. Kako bi se to spriječilo potrebno je kreirati dvostruki by-pass, premoštavanje toka krvi, iz krvnih sudova sa desne strane vrata u krvne sudove za lijevu polovinu mozga i lijevu ruku. Procedura je hibridna jer se prvi dio obavlja u operacionoj sali, a drugi (implantacija stent grafta) u angio sali, pod kontrolom radioskopije, zajedno sa interventnim radiologom.

25. mart - Zdravstveni sistem odgovoriće na izazov postcovid oboljenja Crnogorski zdravstveni sistem u narednom periodu ima ozbiljan zadatak da da adekvatan odgovor na narastajući izazov borbe sa postcovid oboljenjima i posljedicama koje utiču na zdravlje ljudi, kazala je ministarka zdravlja dr Jelena Borovinić Bojović.

Klinički centar Crne Gore već je u okviru ustanove razradio strateški plan i pristup, te u okviru postojećih organizacionih cjelina uspostavio tretman za pacijente koji imaju ozbiljne zdravstvene komplikacije nakon preležane COVID infekcije, dodala je ona.

Iako borba sa pandemijom koronavirusa još traje, iako bilježimo značajno poboljšane epidemiološke uslove, ono što zasigurno sada znamo, a to potvrđuju i brojne studije i naučna istraživanja, jesu evidentne posljedice i zdravstveni izazovi koje donosi postcovid period, kazala je ministarka zdravlja , otvarajući Postcovid simpozijum: „Izazovi medicine u borbi sa virusom COVID 19“, koji se u organizaciji časopisa Medical, a pod pokroviteljstvom Ministarstva zdravlja, od 25. do 27. marta održava u Budvi.

Ministarka je upozorila da sa sigurnošću ne možemo reći da je pošast zvana Covid 19 potpuno iskorijenjena, te da iskustva koja ovih dana dolaze iz nekih zapadnih zemalja, pozivaju na dodatni oprez. „Svjedoci smo da je ovaj virus, primarno respiratorni, pokazao sposobnost nevjerovatno razarajućeg učinka na sve organe i organske sisteme i moguće trajno narušio njihove osnovne funkcije.

Vjerujem da će naučna zajednica, u prvom redu medicinski profesionalci, u vremenu pred nama imati ozbiljan zadatak kako bi na pravi način zaštitili zdravlje populacije, posebno onih ljudi koji su bili pogođeni COVID 19 infekcijom“ poručila je dr Borovinić Bojović.

Ona je naglasila kako već sada možemo biti sigurni da ćemo se suočiti sa posebnim izazovom brige o mentalnom zdravlju, jer je, kako je navela, dvogodišnji period, karantinski uslovi, kao

i sve nepoznanice koje su pratile pandemiju od samog početka, donio ozbiljne negativne psihološke uticaje koji mogu uzrokovati simptome posttraumatskog stresa, depresiju i anksioznost. „Ovome nas uče i lekcije iz prethodnih pandemija i nacionalnih kriza. Tako se globalna epidemija SARS-a iz 2003. dovodi u vezu sa porastom broja samoubistava za 30 odsto među svjetskom populacijom starijom od 65 godina. Gubitak posla i finansijske teškoće tokom globalne ekonomske krize iz 2008. godine, takođe, se povezuju sa dugotrajnim propadanjem mentalnog zdravlja“, istakla je ministarka zdravlja.

Pored posljedica po mentalno zdravlje, prema njenim riječima, poseban izazov za zdravstvene sisteme biće kardiovaskularna, neurološka, ali i imunska oboljenja, te da zbog svega navedenog, crnogorski zdravstveni sistem u narednom periodu ima ozbiljan zadatak da da adekvatan odgovor na narastajući izazov borbe sa postcovid oboljenjima i posljedicama koje utiču na zdravlje ljudi. „U saradnji sa Ministarstvom zdravlja, Klinički centar Crne Gore već je u okviru ustanove razradio strateški plan i pristup, te u okviru postojećih organizacionih cjelina uspostavio tretman za pacijente koji imaju ozbiljne zdravstvene komplikacije nakon preležane COVID infekcije. Želim da podsjetim da je Ministarstvo zdravlja u saradnji sa Institutom ''Dr Simo Milošević'' u Igalu omogućilo postcovid rehabilitaciju za pacijente sa težim oblikom oboljenja uzrokovanog virusom COVID 19, te da je do sada to pravo iskoristilo 128 pacijenata. Vlada Crne Gore je za ovu namjenu opredijelila milion eura. Na ovaj način, ali i strateškim pristupom koji podrazumijeva višemilionsku nabavku savremene medicinske opreme u svim zdravstvenim ustanovama, te do sada najvećim povećanjem plata zaposlenim u zdravstvu, jasno smo iskazali nedvosmislenu namjeru da ulaganjem u zdravstveni sistem pokažemo da ova ulaganja nisu trošak već investicija u zdravlje, a svi dobro znamo da zdravlje nema cijenu“, poručila je Borovinić Bojović.

U radnom dijelu simpozijuma ministarka zdravlja predstavila je strategije resora za naredni period, naglašavajući da je poseban akcenat stavljen na prevenciju i liječenje hroničnih nezaraznih bolesti, koje su globalno i kod nas najčešći uzrok obolijevanja i umiranja i poručila da je zdravstveni sistem u potpunosti posvećen obezbjeđivanju kvalitetne zdravstvene zaštite za sve građane.

26. mart - Institut za bolesti djece KCCG obilježio Svjetski dan svjesnosti

U Institutu za bolesti djece Kliničkog centra Crne Gore ove godine prvi put simbolično obilježavamo 26. mart, “Svjetski

35

ljubičasti dan”, odnosno “Dan svjesnosti o epilepsiji”, noseći ljubičaste uniforme, dijeleći i puštajući ljubičaste balone.

Osoblje Instituta za bolesti djece KCCG obilježava Svjetski dan svjesnosti o epilepsiji. Od epilepsije u svijetu boluje od 50 do 60 miliona ljudi. Incidenca je najveća upravo u dječijem uzrastu.

Epilepsija narušava kvalitet života djece, posebno onih sa aktivnom bolešću. Ipak, djeca sa epilepsijom, ukoliko nemaju pridružene bolesti koje bi ih u tome spriječile, mogu da vode ispunjen život i ostvare u potpunosti svoj životni potencijal.

31. mart - Nove procedure na Institutu za onkologiju Klinički centar Crne Gore obezbijedio je dodatnu opremu zahvaljujući kojoj će se, prvi put, proširiti indikacije za tumore određenih regija koje do sada nijesu primjenjivane na Institutu za onkologiju. Na ovaj način biće kompletirana oprema za zračenje pokretnih meta (CT simulator i linearni akcelerator). Obuka kadra počeće u aprilu, a praktična primjena nove procedure uslijediće odmah poslije toga.

Istovremeno, ranije ove nedjelje, CT simulator je servisiran u ugovorenom roku što znači da se ponovo sprovodi planiranje buduće radioterapije, što nije uticalo niti obustavilo procese zračenja ili same radioterapije jer su svi pacijenti ostvarili pravo na prvi pregled.

31. mart - Stomatološka poliklinika uvela nove usluge Stomatološka poliklinika Kliničkog centra Crne Gore (KCCG) uvela je nove usluge u liječenju “sleep apnea”, ozbiljnog poremećaja koji se karakteriše ponavljanim prekidima disanja tokom sna, tzv. apneama. Sleep apne karakteriše opstrukcija, tj. prestanak disanja i izrazito smanjenje protoka vazduha kroz disajne puteve tokom spavanja u trajanju dužem od deset sekundi. Svaki 20 čovjek, odnosno 5% opšte populacije pati od sleep apnee. Kod pacijenata koji imaju povišen krvni pritisak, a čija terapija slabo djeluje, pojava sleep apnee je čak nevjerovatnih 50%. Pošto se javlja tokom spavanja, sleep apnea je jedan od najčešćih uzroka iznenadnih smrti tokom sna.

“Sa velikim zadovoljstvom želim da obavijestim crnogorsku javnost da je Stomatološka poliklinika KCCG uvela nove usluge

36

za liječenje sleep apnea. U pitanju su oralni aparati u terapiji sleep apnee i protetska terapija kod bezubih pacijenata sa sleep apneom”, sa ponosom je istakla dr Snežana Ražnatović – direktorica Stomatološke poliklinike KCCG. 31. mart - COVID -19, presjek stanja – Institut za javno zdravlje Crne Gore Laboratorije Instituta za javno zdravlje Crne Gore (IJZCG), druge javne i privatne laboratorije koje se bave dijagnostikom infekcije novog koronavirusa su tokom jučerašnjeg dana (četvrtak, 31.03.2022. godine) završile analizu i IJZCG dostavile rezultate za 990 uzoraka na novi koronavirus. Ukupno je dijagnostikovano 77 novopozitivnih slučajeva infekcije SARS-CoV-2. Udio pozitivnih slučajeva u ukupnom broju testiranih dana 31.03.2022. godine iznosio je 7,27%. Tokom jučerašnjeg dana IJZCG su prijavljena dva smrtna ishoda povezana sa SARS-CoV-2 infekcijom iz opština: Nikšić (1) i Tuzi (1).

Ukupan broj preminulih povezanih sa COVID-19 infekcijom u Crnoj Gori od početka pandemije je 2 704.

Uzimajući u obzir sve novootkrivene slučajeve kao i broj oporavljenih, ukupan broj trenutno aktivnih slučajeva COVID-19 u Crnoj Gori iznosi 620.

Od početka epidemijskih dešavanja (mart 2020. godine) ukupan broj registrovanih slučajeva infekcije novim korona virusom u Crnoj Gori je 233 179.

Prije upotrebe detaljno proučiti uputstvo! O indikacijama, mjerama opreza i neželjenim reakcijama na lijek posavjetujte se sa ljekarom ili farmaceutom.

Distributer za Crnu Goru: Farmegra d.o.o.

Kritskog odreda 4/1, 81000 Podgorica; Tel.: +382 (0)20 623 125 Fax: +382 (0)20 621 770; E-mail: office@farmegra.com

ZANIMLJIVOSTI

Laganje vam može pogoršati zdravlje

Govorenje neistine se u svim kulturama smatra nemoralnim, bilo da se radi o tzv. bijelim lažima, koje koristimo kada ne želimo da povrijedimo nekog, ili težim lažima koji bi drugi percepirali kao veliku izdaju povjerenja. Osim toga, skorašnje naučno istraživanje pokazalo je da laganje ostavlja i negativne posljedice na naše zdravlje.

Na Univerzitetu Notr Dam u američkoj državi Indijani, psiholozi su istraživali kako laganje utiče na ljude. Oni su, između ostalog, otkrili da ljudi izgovore u prosjeku 11 laži nedjeljno, što može da znači da praktično ne prođe dan a da svjesno ne kažemo neku neistinu.

Prof. Michel Keli, sa ovog univerziteta, proučavao je ponašanje 110 zdravih dobrovoljaca tokom 10 nedjelja. Polovini učesnika je rekao da u ovom periodu ne lažu, kao i da ne izbjegavaju da odgovore na pitanja ili namjerno ne daju cjelovit odgovor. Ostali su imali slobodu lobodu da lažu kada god im se ukaže prilika, ali pod uslovom da svaku od ovih laži zabilježe i jednom nedjeljno prijave naučnom timu zaduženom za studiju. Nakon završetka ovog perioda, dobrovoljci su poslati na detektor laži da se provjeri da li su informacije koje su dali istraživačima tačne. Oni su takođe morali da odu na pregled kod ljekara i psihologa, s ciljem da se provjeri njihovo fizičko i psihičko zdravlje. Ispostavilo se da su zdraviji pojedinci manje lagali nego oni koje je mučila neka boljka, uključujući i osobe kojima je jasno naznačeno da uvijek govore istinu. Istraživači spekulišu da se ovaj rezultat njihovog eksperimenta može objasniti činjenicom da su mnogi od učesnika osjećali grižu savjesti, što im je povećalo stres, koji je umanjio njihov imunitet i učinio ih podložnijim različitim oboljenjima.

Ako nijeste psihopata, laganje će u vašem tijelu izazvati lučenje kortizola, hormona stresa, zbog čega će vam porasti puls, a i krvni pritisak. Ovakvo osjećanje nelagodnosti poremetiće vaš apetit, onemogućiće vam da imate kvalitetan san, i na drugi način negativno uticati na vašu dnevnu rutinu. Postoji šansa i da imate menstrualne probleme, glavobolje, ali i teže bolesti.

Ljudi lažu iz koristi, slabosti i da poštede druge neke neprijatne istine. Za prestanak prve i druge vrste laganja morate ozbiljno da razmislite kakav ste čovjek, kako u očima drugih, tako i u svojim očima. U slučaju treće vrste laganja, stručnjaci savjetuju da pronađete način da izbjegnete direktan odgovor na neka škakljiva pitanja i svojim odgovorom skrenete pažnju na nešto drugo.

Aktivni.si

T-ćelije nakon obične prehlade mogu da pruže zaštitu od kovida Visok nivo T-ćelija, koje se razviju nakon izlaganja koronavirusu koji izaziva običnu prehladu, mogu da pruže zaštitu od kovida-19, pokazala je studija Imperial College London, koja bi mogla da otvori nove puteve za vakcine druge generacije.

Imunitet protiv kovida-19 je složen i vjeruje se da, iako postoje dokazi o smanjenju nivoa antitijela šest mjeseci nakon vakcinacije, T-ćelije takođe imaju vitalnu ulogu u pružanju zaštite od virusa.

Studijom, koja je započeta u avgustu 2020., proučavani su nivoi T-ćelije koje su rezultat prethodne obične prehlade kod 52 kontakta u porodici sa pozitivnim slučajevima kovida-19 ubrzo nakon izlaganja ispitanika tom virusu, kako bi se vidjelo da li su razvili infekciju. Utvrđeno je da su 26 osoba, koje nijesu razvile infekciju, imale značajno viši nivo tih T-ćelija u odnosu na ljude koji su se zarazili. Iz Imperial nije rečeno koliko će trajati ta zaštita koju pružaju T-ćelije.

- Otkrili smo da visoki nivoi već postojećih T-ćelija, koje

38

tijelo stvara kada je zaraženo drugim ljudskim koronavirusima poput prehlade, mogu da zaštite od infekcije kovid-19 - rekla je autorka studije dr Ria Kundu.

Autori studije, objavljene u Nature Communications, rekli su da bi unutrašnji proteini virusa SARS-CoV-2 koji su meta T-ćelija mogli da ponude alternativni put za proizvođače vakcina.

Trenutna vakcina protiv koronavirusa koji izaziva kovid19 ciljaju na šiljasti protein, koji redovno mutira, stvarajući sojeve, kao što je omikron, koje smanjuju efikasnost vakcina protiv simptomatske infekcije.

- Nasuprot tome, unutrašnji proteini na koje ciljaju zaštitne T-ćelije koje smo identifikovali manje mutiraju. Posljedično, oni se manje mijenjaju od jednog do drugog soja virusa SARSCoV-2, uključujući omikron. Nove vakcine koje ciljaju te unutrašnje proteine zbog toga bi razvile sveobuhvatne odgovore zaštitnih T-ćelija koji bi trebalo da štite od sadašnjih i budućih sojeva SARSCoV-2 - rekao je prof. dr Ajit Lalvani, koautor studije. N1

IZ MEDICINE Znakovi da ste imali omikron a nijeste ni znali

Vakcina pomaže kod "produženog" kovida

Omikron utiče na gornji respiratorni sistem i nosi simptome koje je teško razlikovati od obične prehlade, pa ljudi često i ne odu na testiranje. Ako ste u posljednje vrijeme bili bolesni, a nijeste se testirali – ovi znakovi bi mogli da ukazuju na to da ste imali baš omikron.

Respiratorni virusi su inače jako zarazni, ipak, kovid-19 trenutno je najdominantniji na svijetu. Takođe, za omikron se pokazalo da se prenosi puno lakše nego ranije varijante i teško je da se neko ne zarazi, a u kontaktu je sa zaraženim.

Najčešći simptomi kod omikrona su bolno grlo ili peckanje u grlu, curenje nosa, glavobolja, umor i bolovi u tijelu.

Prof. Tim Spektor, šef studije koja prati simptome kovida, kaže da bi svi s ovim simptomima trebalo da se testiraju.

Prema najnovijim izvještajima, zaraženi omikronom javljaju da imaju i probavne smetnje, povraćanje, mučninu i gubitak apetita. Alopecija ili opadanje kose uobičajen je simptom kod mnogih koji su preboljeli kovid, a javlja se i nedeljama kasnije.

Pa, ako ste odjednom primetili da vam opadaju pramenovi kose, a nijeste se testirali, moguće da ste preboljeli zarazu omikronom.

Ako osjetite neke od pomenutih simptoma, ostanite kod kuće, izolujte se i pratite situaciju. Nosite maske i držite distancu, posebno od onih najranjivijih, piše Times.

Britanska Agencija za zdravstvenu bezbjednost (HSA) kaže da rezultati nekoliko studija pokazuju da vakcina protiv kovida-19 smanjuje šanse da neko pati od dugotrajnih efekata infekcije, stanja koje je poznato kao „produženi kovid“, prenosi Gardijan.

Agencija je do zaključka došla poslije ispitivanja podataka iz 15 studija sprovedenih u zemlji i inostranstvu, od kojih se polovina bavila pitanjem da li vakcina može da zaštiti nekoga od produženog kovida ako nije bio zaražen, dok su se ostale fokusirale na efekat vakcinacije među ljudima koji su već patili od produženog kovida.

Istraživači HSA su otkrili da je manja vjerovatnoća da će oni koji su primili jednu ili dvije doze vakcine razviti simptome produženog kovida, kao što su umor, glavobolja, gubitak kose, kratak dah ili gubitak mirisa, u poređenju sa onima koji nijesu vakcinisani. U pregledu se takođe navodi da postoje dokazi da su nevakcinisani ljudi koji pate od produženog kovida imali manje ili smanjene simptome, pošto su vakcinisani, u poređenju sa onima koji su ostali nevakcinisani.

Djeca sve deblja zbog korone Dok su sa jedne strane gojazna djeca u većoj opasnosti da teže obole od kovida 19, na drugoj strani pendemija koronavirusa, koja traje već pune dvije godine, povećava rizik za razvoj i napredovanje gojaznosti kod djece. Ovo je potvrdila studija tima istraživača, stipendista Salzburškog globalnog seminara za inovacije u zdravstvu, a objavljena u naučnom časopisu BMJ. - Tokom pandemije škole su bile zatvorene na duže vrijeme zbog čega su mnoga djeca učila od kuće, što je smanjilo mogućnosti za fizičku aktivnost. Zatvaranje škola je takođe smanjilo dostupnost hranljivih namirnica za djecu koja se oslanjaju na školske obroke. Pandemija kovida 19 je takođe povećala oslanjanje na digitalne platforme za učenje i komunikaciju djece i zauzvrat povećala izloženost nezdravom marketingu hrane i pića, što može ugroziti njihov izbor u ishrani i potrošnji - utvrdio je međunarodni tim istraživača predvođen naučnicom Aleksandrom Čung.

Oni su naveli i da su se mnoga domaćinstva, zbog ekonomskih efekata pandemije, sve više oslanjala na jeftinu i prerađenu hranu bogatu kalorijama.

Istraživači zaključuju da se vlade moraju fokusirati na faktore rizika od gojaznosti kod djece koji su povećani pandemijom COVID-19 i da preduzmu mjere javnog zdravlja kako bi promovisale zdravlje stanovništva i zdravstvenu jednakost.

- Prioriteti za akciju u smanjenju ovog rizika i poboljšanju zdravlja stanovništva i zdravstvene jednakosti uključuju promovisanje zdrave školske hrane i okruženja za fizičku aktivnost, smanjenje izloženosti djece marketingu nezdrave hrane i nametanje poreza na pića zaslađena šećerom. Ove akcije su dokazano uspješne, isplative, mogu poboljšati zdravstvenu jednakost i obuhvataju sveobuhvatan pristup prevenciji gojaznosti kod djece - zaključili su istraživači u studiji Smanjenje rizika od gojaznosti u detinjstvu posle kovida 19".

39

REGION 01. mart - Zdravstvenom sistemu nedostaje oko 30.000 medicinskih sestara - Srbija

09. mart – Stručnjaci upozoravaju da Covid-19 nije nestao - Hrvatska

Ujedinjeni granski sindikati Nezavisnost saopštili su da je u zdravstvenom sistemu Srbije zaposleno oko 60.000 medicinskih sestara i tehničara, a da ih zbog obima posla nedostaje još oko 30.000 i da ih je zbog malih plata poslednjih desetak godina toliko otišlo u inostranstvo na rad. Kako se navodi u saopštenju, zanimanje medicinska sestra-medicinski tehničar je jedno od najtežih i najodgovornijih zanimanja u zdravstvu.

Predsjednik Granskog sindikata zdravstva i socijalne zaštite Nezavisnost Zoran Ilić smatra da je položaj medicinskih sestara i tehničara nešto bolji nego što je bio prije 10 do 15 godina, ali da je ta profesija i dalje prilično zapostavljena.

- Plate medicinskih sestara, ako računamo i kovid dodatke, iznose 55.000 do 60.000 dinara. Prije dvije godine sindikat je od Ministarstva zdravlja tražio da plata medicinske sestre bude 900 eura, međutim Vlada Srbije je na naš zahtjev odgovorila da će ta plata biti obračunata tek 2025. godine - naveo je Ilić za portal Nezavisnost.org.

Dodaje da je sa aktuelnim platama teško zadržati medicinsko osoblje da ne ode u inostranstvo.

- Samo Njemačkoj je prije dvije godine nedostajalo milion zdravstvenih radnika, tako da se plašim odliva velikog broja kadrova iz srpskog zdravstva - istakao je Ilić. Fonet01

Iako je zbog rata u Ukrajini pandemija covida-19 pala u drugi (medijski) plan, naučnici upozoravaju da ona nije gotova.

- U trendu smo opadanja broja novozaraženih, ali o kraju pandemije još je uvijek teško govoriti - kazala je za Dnevnik.hr epidemiološkinja HZJZ-a dr Iva Pem Novosel.

Mnoge je iznenadio i broj novozaraženih u Hrvatskoj u protekla 24 sata - 2588 budući da je dan ranije zabilježeno upola manje slučajeva - 1016.

Naučnik dr Ivan Đikić, gostujući na televiziji N1 rekao je da pandemija još nije gotova.

- Šest miliona ljudi u svijetu umrlih od kovida govori da je ovo jedna od najozbiljnijih pandemija s kojom smo se suočili.

Jedina veća bila je epidemija gripe 1918. godine. rekao je dr Đikić upozorivši da je virus i dalje oko nas.

- Svaka zemlja ima svoju dinamiku širenja virusa. U Hrvatskoj imamo ozbiljnu situaciju da nam je četvrti i peti talas potpuno spojen.

Smrtnost u Hrvatskoj je gotovo stalno od 30 do 50 ljudi dnevno. Iako imamo pad broja novozaraženih, u Hrvatskoj situacija još uvijek nije dovoljno stabilna da bismo mogli reći da smo se riješili omikrona. Mjere ne dolaze na vrijeme, uvode se prekasno, malo testiramo i u tome je problem – objasnio je dr Đikić. N1.

04. mart – Nema kadrova za novi Klinički centar - Srbija Anesteziolog dr Rade Panić izjavio je da klinikama u Srbiji nedostaje 15 odsto zdravstvenih radnika, tako da „nije jasno gdje pronaći kadrove za novu zgradu Kliničkog centra u Beogradu u kojoj će biti zbrinuto oko 800 pacijenata“.

On je za Nova.rs kazao da nova zgrada Kliničkog centra Srbije treba da primi pacijente na osam spratova, a u 15 rendgen kabineta i na pet skenera nema specijalista koji umiju da rade sa tim aparatima.

- Anesteziologa i radiologa odavno nema ni na birou. Ono što je trebalo da se uradi u zdravstvu, nije da se otvaraju nove zgrade, već da se prvo popuni broj zdravstvenih radnika i da se hitno obuče kadrovi – kazao je dr Panić.

Kad dođe potreba za liječenjem, dodao je, onda će građani shvatiti da se ništa nije promijenilo.

- Garantujem da nemamo dovoljno kadra koji će raditi u tim ustanovama, jer za bolnicu Dedinje 2 traže 14 anesteziologa za kardiohirurgiju i nijedan se još nije javio.

Direktor KCS je najavio da će zaposliti 18 ljekara, ali to mogu biti samo završeni studenti medicine, kojima je neophodna specijalizacija, za šta treba da čekamo četiri do pet godina - naglasio je dr Panić.

40

11. mart – Raste broj inficiranih osoba oboljelih od hepatitisa A - Hrvatska Na liječenju u zagrebačkoj Klinici za infektivne bolesti Dr. Fran Mihaljević nalazi se više osoba oboljelih od hepatitisa A, koje dolaze iz različitih djelova Hrvatske, doznaje. Grad Samobor je u petak na svojim internetskim stranicama objavio kako je u posljednjih nekoliko dana na širem gradskom području zabilježeno čak 11 slučajeva zaraze.

- Na području Zagrebačke županije bilježimo u ovoj godini pojavu slučajeva akutnog hepatitisa A od kojih je većina oboljelih iz područja Samobora. Prema podacima prikupljenima epidemiološkim anketiranjem, radi se najvjerovatnije o međusobnom prenosu virusa bliskim kontaktom, a ne putem hrane ili vode.

Hepatitis A se prenosi konzumiranjem hrane i vode zagađene fekalijama ili direktnim tjelesnim kontaktom sa zaraženom osobom.

Simptomi mogu varirati od blagih do ozbiljnih te ih ne moraju imati svi zaraženi. Moguća je povišena tjelesna temperatura, gubitak apetita, proliv, mučnina, bolovi u trbuhu, tamna boja mokraće, svijetla stolica i žutica. Dnevnik.hr

U radni odnos primljeno 530 mladih ljekara - Srbija

13. mart – U radni odnos primljeno 530 mladih ljekara - Srbija U okviru programa zapošljavanja najboljih diplomaca medicinskih fakulteta, ugovore o zaposlenju dobilo još 530 mladih ljekara sa prosječnom ocjenom 8,50.

U radne odnose primljeno je 530 mladih ljekara, kojima je premijerka Ana Brnabić zahvalila što su odlučili da ostanu u Srbiji čime su pokazali da „imaju povjerenje u budućnost svoje države i da se naporan rad isplati“.

- Jedan od tri stuba našeg zdravstvenog sistema je ulaganje u mlade kadrove. Takođe, izgradili smo najmoderniju infrastrukturu – bolnice. Povećali smo plate i sa tim će se nastaviti - rekla je Brnabić na svečanosti u Palati Srbije, neposredno nakon predaje sanitetskih vozila predstavnicima zdravstvenih ustanova.

18. mart - Kod devet osoba potvđena Q groznica - Hrvatska Akutno febrilno oboljenje koje se prenosi s domaćih životinja na ljude – Q groznica, potvrđena je kod devet mještana sela Mavrinci na Grobnišćini pored Rijeke, potvrđeno je iz Nastavnog zavoda za javno zdravstvo Primorsko-goranske županije.

razvija simptome, navela je dr Lakošeljac.

Najčešće Q groznicu na čovjeka prenose ovce, koze ili krave, najvjerovatnije je tako i u ovom slučaju, jer su u blizini mjesta gdje žive oboljeli tri tora u kojima je po 60 do 70 ovaca i koza.

Uzročnik bolesti se često širi u razdobljima jagnjenja, preko izlučevina životinja, a ljudi se zaraze udisanjem.

Q groznica se uspješno liječi antibioticima, a preporuka stanovništvu je da izbjegava odlazak u blizinu torova i pojača ličnu higijenu. Tanjug 18. mart - Peti talas se završava ali stiže nova varijanta BA2 - Hrvatska Direktor HZJZ-a Krunoslav Capak izjavio je da se u Hrvatskoj završava peti talas zaraze covidom-19, ali i istakao da će se tek vidjeti da li se bliže kraju pandemije te dodao da je teško da će se proglasiti njen kraj u Hrvatskoj.

- Završava peti talas, završava li pandemija to ćemo vidjeti, postoje kriterijumi. Teško da ćemo mi u Hrvatskoj to tako skoro proglasiti - rekao je Capak na događaju pokretanja Hrvatske lige za hipertenziju. Naveo je da Hrvatska od 27. januara bilježi silazni krak petog talasa koji se brzo spuštao te je tada utvrđeno 50-postotno smanjenje broja novooboljelih, ali od sada imaju porast za više od 20 posto.

- Razlozi tome su brojni, najvažniji je to što imamo tu novu varijantu BA2 koja je nešto zaraznija od omikrona. Karakteristika ovog virusa je da stalno mijenja svoj genetski materijal i dobija nove karakteristike koje nas ometaju u tome da naš imuni sistem funkcioniše kako treba - naglasio je Capak. Hina 19. mart - Na području FBiH propalo više od 320.000 vakcina protiv korone

Vjerovatno je oboljelih i više, s obzirom na to da inkubacija traje dvije do tri nedjelje, rekla je epidemiolog dr Danijela Lakošeljac.

Simptomi su visoka temperatura, opšta malaksalost i kašalj, pa se bolest može pomiješati s gripom ili kovidom 19.

Q groznicu često prati i upala pluća, a polovina zaraženih

Na području Federacije BiH propale su 324.433 vakcine protiv virusa korona jer im je istekao rok trajanja, podaci su federalnog Zavoda za javno zdravlje. Postupak uništavanja vakcina sprovodiće se u skladu sa zakonskom procedurom, prenose federalni mediji, prenosi Srpskainfo.

Prema poslednjim podacima Ministarstva civilnih poslova u Savjetu ministara, do sada je u BiH stiglo 4.086.890 doza vakcina, a potpuno je vakcinisano sa dvije doze oko 858.000 ili 25,23 odsto građana BiH. Srna

41

20. mart - Hrvatskoj nedostaje 4000 medicinskih sestara i 2000 ljekara

24. mart - Korona ugrozila globalnu borbu protiv tuberkuloze - Srbija

Hrvatskoj nedostaje oko 6000 zdravstvenih radnika – više od 4000 medicinskih sestara i gotovo 2000 ljekara. Manjak medicinskih sestara sve je ozbiljniji problem svugdje, čak i u bolnicama koje nemaju toliko izražen manjak ljekara. A dok se stanje s bolničkim ljekarima donekle popravlja, kritično je u primarnoj zdravstvenoj zaštiti gdje nedostaje više od 400 ljekara, najviše porodičnih, te po sedamdesetak pedijatara i ginekologa.

Uticaj pandemije COVID-19 preokrenuo je godine globalnog napretka u smanjenju broja umrlih od tuberkoloze, pa je procjena da je 2020. godine na svijetu od ove bolesti preminuo isti broj ljudi kao 2017. godine, objavio je Institut za javno zdravlje Dr Milan Jovanović Batut.

Procijenjeno je da je ukupno 9,9 miliona ljudi oboljelo od tuberkuloze u 2020. godini, a da je preminulo oko 1,7 miliona osoba, saopšteno je povodom Svjetskog dana borbe protiv tuberkuloze koji se obilježava svakog 24. marta.

Pandemija COVID-19 je dovela u opasnost dalji uspjeh u borbi protiv tuberkuloze, piše u saopštenju Batuta.

- Negativno je uticala na prevenciju i kontrolu tuberkuloze nа prvоm mjеstu јеr SARS-CoV-2 virus prеdstаvljа pоvеćаn rizik zа оsоbе оbоljеlе оd tubеrkulоzе, kао i zbоg tоgа štо је izаzvаlа о zbiljnе pоrеmеćаје nа glоbаlnоm nivоu u pružаnju zdrаvstvеnih uslugа u оblаsti diјаgnоstikе i lijеčеnjа tubеrkulоzе – navode iz Batututa.

U Srbiji je u 2020. prijavljeno 314 slučajeva oboljevanja od svih oblika tuberkuloze, koji podliježu obaveznom prijavljivanju.

To je stopa od 4,55 osoba na 100.000 stanovnika. Vrijednost ove stope je za 49,6 odsto niža u odnosu na 2019. godinu kada su prijavljena 623 oboljela od tuberkuloze.

- Još prije tri godine nedostajalo je oko 4000 medicinskih sestara. Upravo prikupljamo podatke za novu analizu Ministarstva zdravstva, a, po svemu sudeći, situacija je sada još gora - otkriva Mario Gazić, predsjednik Hrvatske komore medicinskih sestara.

Medicinskih sestara jednostavno nema, a tražene su i u drugim zemljama EU. Na Zavodu za zapošljavanje bilo ih je 280, dio ih se zaposlilo, ali dio je nezapošljiv, bilo zato što se bave nečim drugim, dalje se školuje itd.

Od 2019. godine bolnice su nakon dugog niza godina ponovno počele zapošljavati njegovateljice, kako bi se bar donekle olakšalo medicinskim sestrama. Večernji list 22. mart – Bilježe porast novozaraženih koronavirusom - Slovenija U Sloveniji je u zadnja 24 sata potvrđeno 4935 zaraza koronavirusom, što je 17 posto više nego prije 7 dana i najviše nakon 14. februara, kad ih je zabilježeno 7172, objavila je slovenska vlada.

Sedmodnevni prosjek potvrđenih slučajeva i dalje raste, trenutno iznosi 2809, što je 3,7 posto više slučajeva nego dan ranije.

U porastu je i 14-dnevna incidenca na 100.000 stanovnika koja je trenutno 1571, što je za 5,2 posto više nego dan ranije.

Prema ocjeni nacionalnog Instituta za javno zdravlje (NIJZ) trenutno je 35.092 aktivnih slučajeva zaraze, za 7495 više nego prije 7 dana.

Osim očekivanog porasta zaraza zbog popuštanja mjera razlozi za ovakav trend su i niske temperature zbog kojih se ljudi zadržavaju u zatvorenim prostorijama, te veća infektivnost sve prisutnije podvarijante omikrona BA2, kazala je za medije infektologinja dr Bojana Beović.

Ona preporučuje da se i dalje primjenjuju svi propisani protivepidemijski postupci i vakcinacija, posebno za ranjive grupe, te da se u zatvorenom nose maske. Hina

42

Izrаčunаtо је dа оsаm zеmаljа činе dvijе trеćinе glоbаlnоg ukupnоg brоја оbоljеlih оd tubеrkulоzе. To su Indiја (26%), Indоnеziја (8,5%), Кinа (8,4%), Filipini (6,0%), Pаkistаn (5,7%), Nigеriја (4,4%), Bаnglаdеš (3,6%) i Јužnа Аfrikа (3,3%). Nova ekonomija 26. mart - Mnoga kovid odjeljenja zatvorena - BiH U bolnicama u Republici Srpskoj trenutno se liječe 43 kovid pacijenta, a na respiratorima je troje oboljelih. Prema podacima Instituta za javno zdravstvo RS, u Univerzitetskom kliničkom centru Srpske hospitalizovano je 11, a u ostalim bolnicama 33 zaražena koronom. U UKC RS na respiratoru je dvoje, a u Bolnici Sveti apostol Luka u Doboju jedan oboljeli.

I stručnjaci ističu da je SR u periodu povoljne epidemiološke situacije, što potvrđuju brojke o novozaraženima, hospitalizovanim i preminulim. Međutim, upozoravaju da, kada je riječ o koroni, ne mogu biti sigurni da se u budućnosti opet neće suočiti sa sojevima koji će, kad je riječ o pomenutim parametrima, pogoršati epidemiološku situaciju.

Alen Šeranić, ministar zdravlja i socijalne zaštite RS, nedavno je rekao da je epidemiološka situacija u vezi sa korona virusom mnogo povoljnija nego ranije, ali da sistem zdravstva mora da ostane budan. Srpskainfo.

27. mart - Dva miliona doza neiskorištenih vakcina stoji u skladištima - Hrvatska U Hrvatskoj je do sada uništeno više od 275.000 doza vakcina protiv covida-19 zbog isteka roka trajanja i nerealizovanih donacija, a u skladištima se čuva još gotovo dva miliona vakcina raznih proizvođača, saznaje se u Hrvatskom zavodu za javno zdravlje (HZJZ).

Ukupno je uništeno 275.799 doza, najviše AstraZeneca vakcina, koje je uništeno 154.644 doza.

Na lageru je ukupno 5450 doza vakcina AstraZeneca, 198.990 doza Moderne, 59.425 doza Johnson&Johnsona, 1.528.657 doza Pfizer te 153.445 doza proteinske vakcine Novavax, odgovorili su iz HZJZ-a na upit novinara.

Iz centralnog skladišta donirano je 420.000 doza AstraZeneca vakcina i 70.000 Moderne, kažu u HZJZ-u te naglašavaju da su donacije složen proces za koji je nužan poseban transport i skladištenje, a rok trajanja vakcina relativno je kratak. Riječ je, kažu, o vrlo malom gubitku u odnosu na 5,2 miliona utrošenih doza.

No, interes za vakcinaciju je vrlo slab proteklih nedjelja, dnevno se prvom dozom vakciniše svega oko 150 ljudi u cijeloj zemlji. Situaciju nije promijenila ni nova proteinska vakcina proizvedena tradicionalnom tehnologijom, koja je dostupna već tri nedjelje.

Hina 28. mart - Stotine hiljada pacijenata odlučilo da promijeni porodičnog ljekara - Hrvatska Prema službenim podacima u 2021. godini u Hrvatskoj se na promjenu ljekara opšte prakse odlučilo čak 200.980 korisnika više nego u pretpandemijskoj 2019. godini.

Da bi se bolje razumjelo o kolikom je povećanju riječ, dovoljno je reći da brojevi iz prošle godine predstavljaju porast od čak 44 posto s obzirom na to da je broj korisnika koji želi da promijeni ljekara s njih 455.350 u 2019. godini narastao na čak 656.330 slučajeva.

Dakle broj korisnika koji je u pandemiji odlučio da promijeniti ljekara primarne zdravstvene zaštite veći je za gotovo 50

posto, no u Hrvatskom zavodu za zdravstveno osiguranje tvrde da se to ne može tumačiti isključivo kao posljedica pandemije.

Odnosno, prema njima, za povećanu statistiku u znatnoj mjeri odgovoran je zemljotres nakon kojega su mnogi korisnici bili primorani da promijene prebivalište, a što je prema tumačenju Zavoda bio najčešći razlog predaje zahtjeva za promjenom ljekara.

Sve osigurane osobe koje ljekara primarne zaštite hoće da promijene po isteku najmanje godinu dana od prijave, zahtjev predaju bez navođenja posebnih obrazloženja. Za razliku od njih, oni koji se na to odluče u razdoblju kraćem od godinu dana mogu to napraviti samo uz navođenje posebnih razloga. Među tim slučajevima uglavnom su preseljenje, promjena zatražena radi upisa svih članova porodice kod istog ljekara ili narušeni međuljudski odnosi, a o slučajevima potom odlučuje posebna komisija.

Prema podacima HZZO-a, u konačnom se tek u 25 posto slučajeva o kojima odlučuje komisija kao razlog promjene navode narušeni međuljudski odnosi, no kako statistika pritom zanemaruje sve koji su tu promjenu zatražili mimo ovog tijela, apsolutne brojke bi za sistem primarne zdravstvene zaštite ipak trebale biti zabrinjavajuće te ga natjerati na preispitivanje. Jutarnji list 31. mart - Pacijentima će biti sve dostupno na KLIK - Srbija Uputi, recepti, bolovanja, zakazivanje pregleda, laboratorijskih analiza i radiološke dijagnostike, kao i sve druge zdravstvene usluge, u naredne četiri godine u potpunosti će biti dostupne na klik građanima, zahvaljujući Programu digitalizacije u zdravstvenom sistemu za period od 2022. do 2026. godine, koji je usvojila Vlada na predlog Ministarstva zdravlja.

Program predviđa sveobuhvatnu digitalizaciju procedura i umrežavanje ustanova u državnom, vojnom i privatnom zdravstvu u jedan sistem, kroz dalji razvoj Integrisanog zdravstvenog informacionog sistema (IZIS), saopštila je Vlada Srbije.

U praksi to znači, da će svaki pacijent imati jedinstveni elektronski zdravstveni karton, sa svim ličnim zdravstvenim podacima, u koji će uvid imati ljekari koje posjećuju. To znači da će na ovaj način dodatno ubrzati put kroz zdravstveni sistem, unaprijediti rezultate liječenja, smanjiti liste čekanja, kao i nepotrebno ponavljanje analiza i vraćanje kod ljekara opšte prakse po nove upute.

Digitalizacija zdravstvenog sektora uveliko je već napravila iskorak u okviru IZIS-a, a spajanjem i privatnih i državnih ustanova u jedan digitalni sistem učiniće funkcionisanje bržim i jednostavnijim.

Cilj države i resornog Ministarstva jeste unapređenje zdravstvenog sistema, na čemu se intenzivno radilo u poslednjih nekoliko godina, što će se nastaviti i u narednim godinama. Digitalna integracija privatnog i državnog sistema je samo još jedan u nizu koraka koji će doprinijeti kvalitetnijoj zdravstvenoj zaštiti.

- Zdravstvo je u poslednjih nekoliko godina napredovalo i rezultati su vidljivi, što se vidi i kroz opremu, i kroz najsavremenije aparate, rekonstrukciju i izgradnju bolnica. Naravno, ne može sve odjednom i preko noći, išlo se korak po korak, po prioritetima.

Digitalnim umrežavanjem državnog i privatnog znači da će pacijenti dobijati bržu i jednostavniju uslugu, a ljekari će pred sobom imati sve informacije o pacijentu jednim klikom, objasnio je tada naš sagovornik. Blic

43

Osteoporoza - od prevencije do terapije Dr Aleksandar Đogo, spec. internista – endokrinolog Klinički centar Crne Gore

Osteoporoza predstavlja progresivno smanjenje proteinske osnove koštane strukture, kod koje je kompozicija koštane mase normalna, ali je smanjena sama koštana masa, što je uslovljeno slabljenjem aktivnosti osteoblasta, odnosno radi se o značajnoj redukciji koštane mase, do mjere da je povećan rizik od frakture i u odsustvu značajnije traume. Važno je naglasiti rizik od fraktura, jer ukoliko nije do te mjere smanjena koštana masa, radi se o osteopeniji.

Koštana masa se tokom života mijenja, metabolizam kosti predstavlja veoma dinamičan proces, koji predstavlja zbir dva mehanizma - proces stvaranja (osteoblastna aktivnost) i proces resorpcije (osteoklastna aktivnost) koštane mase, uz stalno remodelovanje. Prvi proces je dominantan do, približno, 30-e godine života, a u kasnijem toku proces resorpcije kosti je sve izraženiji. Međutim, on nije toliko izražen da bi nastupili značajniji klinički znaci. Prosječno, u 30-im i 40-im godinama života žene i muškarci prosječno godišnje gube 0,3% koštane mase. Kod žena, sa nastupanjem menopauze, gubitak se povećava na 3% koštane mase godišnje, i taj intenzivni resorptivni proces traje

44

prvih 5 do 10 godina po prekidu menstruiranja. Nakon toga se ponovo smanjuje na ranijih 0,3% godišnje. Kod osoba muškog pola, taj proces je ujednačen u svim dobima na već pomenutih 0,3% na godišnjem nivou.

Osteoporoza po svojoj prirodi nije jedno oboljenje, ona je često puta nepoznatog uzroka (idiopatska osteoporoza, odnosno prirodna biološka sklonost gubitku koštane mase), ali je često puta posljedica nekog drugog patološkog procesa u organizmu, što znači da kost, kao tkivo, odnosno organ, reaguje na različite nepravilnosti bioloških mehanizama koji se javljaju tokom života.

Sama ova činjenica prirodno nas upućuje na mogućnost da djelujemo terapijski i preventvno na zdravlje našeg koštanog sistema.

Osteoporoza se dijeli na primarnu i sekundarnu. Primarna osteoporoza se djeli na involutivnu (vezanu sa starenjem ljudskog organizma) i na nju otpada bezmalo 80% svih slučajeva ovog oboljenja, potom idiopatsku, nepoznatog uzoka, i juvenilnu osteoporozu, karakterističnu za prepubertetski period, tačnije pojavljuje se izmedju 8-e i 14-e godine života. Ovo je, napominjemo, veoma rijedak oblik, pripada mu manje od 1% ukupnih slučajeva.

Sa druge strane, sekundarna osteoporoza je manifestacija neke druge patološke pojave, kao što su hormonski poremećaji, nutritivni (npr. anorexia nervosa), bolesti gastrointestinalnih organa, odnosno nemogućnost adekvatne resorpcije nutrijenata potrebnih za koštano remodelovanje, reumatološka oboljenja (kao što je reumatoidni artritis), maligniteti (čija je česta posljedica metastatski proces u koštanom tkivu, što narušava njegovu arhitektoniku i dovodi do osteoporoze) Potrebno je naglasiti i faktore rizika za pojavu osteoporoze, prvenstveno nepravilne navike u stilovima života, što uključuje deficit vitamina D, zbog njegovog neunošenja i nedovoljnog izlaganja suncu, fizičku neaktivnost, pothranjenost, pušenje, unos alkohola. Kada se radi o najčešćoj formi osteoporoze, a to je involutivna osteoporoza, glavni faktor rizika za nju je ženski pol, rano nastupanje menopauze, prije 45-e godine života, bijela rasa i genetski faktor, odnosno pozitivna porodična anamneza.

Obzirom da je period perimenopauze životna faza sa najizraženijm gubitkom koštane mase, prirodan je zaključak da je primjena hormonske, estroprogesteronske supstitucije, najadekvatniji terapijski modalitet za osteoporozu,obzirom da estrogeni predstavljaju veoma potentan promotor osteoblastne aktivnosti, bez koje nema koštane izgradnje.

Sa prevencijom osteoporoze treba početi u školskom uzrastu, putem promovisanja fizičke kulture, uz unos kalcijuma i vitamina D. Prosječne dnevne potrebe za kalcijumom su 1gr/24h, dok su potrebe za vitaminom D, bez koga nema resorpcije kalcijuma u digestivnom traktu, prosječno 800-1200 jed. dnevno.

Borba protiv pušenja i prekomjernog unosa alkohola predstavljaju bitnu stavku ove prevencije,kao i adekvatna ishrana bogata kalcijumom,posebno nemasno mlijeko i mliječni proizvodi, te zeleno lisnato povrće i morska riba.

Potrebno je istaći da je kod oblika sekundarne osteoporoze imperativno liječenje osnovnog patološkog procesa, kome je osteoporoza posljedica.

Dijagnostika osteoporoze je u savremenoj kliničkoj praksi veoma olakšana primjenom osteodenzitometrijskog pregleda (DEXA), koji nepogrešivo utvrđuje nivo oštećenja koštane gustine.

Zavisno od rezultata ovog pregleda, primjenjuje se i odgovarajuća terapija. Zlatni standard u terapiji osteoporoze predstavljaju antiresorptivni ljekovi,čiji su dominantni predstavnici bisfosfonati. Ova grupa ljekova je ušla u kliničku praksu još 60-ih godina XX-og vijeka, ali je doživjela više modifikacija do danas. U svojoj osnovi, bisfosfonati sadrže dvije fosfatne grupe, vezane sa ugljenikom, i koordinišu sa jonima kalcijuma, koje vežu uz sebe, i odlažu u koštani matriks. Sami bivaju ingestirani od strane osteoklasta, koji razlažu koštano tkivo, i ubrzavaju samim tim njihovu apoptozu, odnosno programiranu ćelijsku destrukciju. Među ovim preparatima, navešćemo alendronat i ibandronat, kao najčešće u kliničkoj praksi u Crnoj Gori.

Korak dalje u razvoju farmakološke terapije predstavlja denosumab, koji se primjenjuje kao injekcioni rastvor na šestomjesečnom nivou, i on je sljedeća stepenica u usavršavanju antiresorptivne terapije i tretmana osteoporoze. Strukturalno, denosumab je zapravo humano monoklonsko antitjelo (IgG2), koje inhibiše osteoklastnu aktivnost i na taj način blokira resorptivne procese u koštanom tkivu. Indikovan je kod menopauzalnih žena i muškaraca sa karcinomom prostate nakon hormonske ablacije. Uzimajući u obzir činjenicu da u ovoj starosnoj grupi često dolazi do narušavanja bubrežne funkcije, prednost ovog vida terapije je u tome što nije potrebno prilagođavati njegovu dozu u bubrežnoj insuficijenciji.

Naposljetku, treba istaći da je osnova svakog liječenja prevencija bolesti, i da su zdravi stilovi života, posebno odgovarajuća ishrana i fizička aktivnost, imperativni faktori u terapiji osteoporoze.

NM-ME-2022-3-1001

45

Život sa Gošeom Dr Enisa Žarić, spec. hematologije Centar za hematologiju, Klinički centar Crne Gore

Nasljedne bolesti metabolizma lipida (lipidoza) su podijeljene u dvije glavne vrste: 1) intracelularne, u kojima se lipidi nakupljaju u ćelijama različitih tkiva i 2) bolesti sa narušavanjem metabolizma lipoproteina sadržanih u krvi.

Gošeova bolest je samo jedna od njih.

To je nasljedna, rijetka bolest ali predstavlja vrlo ozbiljan metabolički poremećaj.

Gošeova bolest je rijedak genetski poremećaj koji se javlja kod jedne od 40.000 do 100.000 osoba u svjetskoj populaciji, jedna je od češćih rijetkih bolesti. Radi se o genetskoj bolesti koja se nasljeđuje autozomno-recesivno, oba roditelja moraju biti nosioci oštećenog gena.

Ovu bolest izaziva nedovoljna aktivnost enzima glukocerebrozidaze. Deficit ovog enzima se javlja usljed mutacije, tj. promjene na GBA genu, što rezultira taloženjem masti i to najviše u koštanoj srži, jetri, slezini i plućima, odnosno dolazi do nakupljanja masti (glukocerebrozida) u specifičnim ćelijama odgovornim za imunitet (monociti i makrofagi).

Istorijski, Gošeova bolest je dobila ime po francuskom ljekaru Filipu Čarlsu Ernestu Gošeu koji je kao student 1882. god. prvi otkrio bolest kod 32-godišnje žene koja je imala uvećanu slezinu. Dosta kasnije, 1965. godine, sa napretkom medicine i dijagnostike otkrivena je prava biohemijska priroda Gošeove bolesti. Prirodu poremećaja razmjene u Gošeovoj bolesti otkrila je Brady sa saradnicima, govoreći o nedostatku lizosomalnog enzima beta-glukocerebrosidaze koja sadrži 4 katalitički aktivne jedinice, od kojih svaka ima molekularnu težinu od 60.000.

Defekt ovog enzima dovodi do smanjenja sposobnosti razgradnje glukocerebrozida do ceramida i glukoze i njegovih depozita u unutrašnjim organima, nervnim tkivima, rezolucijom u kostima.

Razvojem enzimske supstitucione terapije 1991. godine, omogućen je život mnogim oboljelima od ove rijetke i po život opasne bolesti, širom svijeta. Prvi pacijenti su počeli da primaju enzimsku supstitucionu terapiju u Crnoj Gori dosta kasnije, jer

46

su kasnije i dijagnostikovani. Terapija je prvobitno dolazila iz humanitarnih programa. Posle mnogo napretka i ulaganja u zdravstveni sistem i uz napore ljekara, širenjem svijesti o sumnji na ovu bolest među zdravstvenim radnicima, nekoliko godina unazad imamo na raspolaganju ovu vrstu terapije i u našoj zemlji, a svakako smo danas u koraku sa svijetskim standardima i preporukama vezano za cjelokupnu problematiku ove rijetke bolesti.

Klinički, odnosno u praksi, viđamo 3 vrste tj. tipa Gošeove bolesti: Tip 1 - ne neuropatski oblik, (>90%) (infantilni), koji se ispoljava u najvišem procentu dijagnostikovanih pacijenata.

Najčešći simptomi Gošeove bolesti tip 1 su zamor, bol u kostima, pojavljiva modrica, uvećana jetra i slezina. Moguća je i pojava osteoporoze, bolova u kostima, koje se istanjuju, a zapažaju se i oštećenja zglobova, naročito kukova i ramena. Prisutno je i oštećenje jetre, uključujući uvećanje slezine, kod pacijenta se zapažaju žute mrlje u očima. Mogući su i problemi sa plućima, a mlađe osobe često kasnije ulaze u pubertet. Nizak broj trombocita uslovljava sklonost ka pojavi modrica i poslije bezazlenih povreda, kao i sklonost ka krvarenju.

Tip 2 - Akutni infantilni neuropatski koji se javlja već pri rođenju. Kategorisan kao najteži oblik. Ovo stanje uključuje progresivno oštećenje mozga, koje se javlja u periodu od 3 do 6 mjeseci po rođenju. Dijete slabije napreduje, moguća je i apneja, otežano je sisanje i gutanje. Nažalost, ovo je fatalni oblik bolesti, te većina djece ne živi duže od dvije godine.

Tip 3 -HroničnI neuropatski (viscelarni) tip koji najviše utiće na CNS i kroz vremensku progresiju tj. napredovanje ispoljava teškoće u smislu gubitka koordinacije, problema sa učenjem, motornih ispada. Prvi znaci i simptomi obično se javljaju u djetinjstvu ili adolescenciji, bolest sporije napreduje u odnosu na tip 2 Gošeove bolesti. Ovaj oblik se često zove i hronična neuropatska Gošeova bolest u kojoj je moguće i oštećenje mozga, tako da se pacijenti sa ovim tipom sporije kognitivno razvijaju, prisutna je demencija, nevoljni pokreti tijela uz lošu koordinaciju.

Perinatalna Gošeova bolest

Kako se liječi Gošeova bolest?

Perinatalna Gošeova bolest je najteži i smrtonosni vid bolesti. Prve komplikacije se uočavaju prije rođenja ili odmah po rođenju. Simptomi uključuju jako oticanje stomaka, kožne i neurološke probleme. Ovaj oblik je obično fatalan, dijete često umire nekoliko dana po rođenju.

Zbog složenosti i isprepletenosti tipova tj. simptoma koji prate ovaj enzimski poremećaj pacijenti gube mnogo vremena dok se na ovu bolest posumnja, a zatim i uspostavi konačna dijagnoza. Vrijeme kada će se ispoljiti prvi simptomi zavisi od osobe do osobe. Kod nekih oboljelih simptomi se javljaju u ranom djetinjstvu, dok se kod drugih osoba ispoljavaju tek u odraslom dobu. Takođe, individualno varira i stepen patoloških promjena na unutrašnjim organima i moždanom tkivu. Upravo zbog mnogobrojnih nespecifičnih kliničkih simptoma, koji su karakteristični i za mnoge druge bolesti, ljekari iscrpno povezuju anamnestičke podatke, laboratorijske pretrage i dijagnostičke metode, te su dugotrajnost i isčekivanje nažalost najveći problem i za prognozu daljeg toka Gošeove bolesti. Vrijeme je faktor koji ove osobe dijeli od terapije koja im može pomoći, spasiti životi i poboljšati kvalitet života. U svakom slučaju, Gošeova bolest je progresivna, što znači da se simptomi i oštećenja organa i kostiju vremenom pogoršavaju i napreduju ukoliko se bolest ne liječi tj. mogu nastati dugotrajne zdravstvene komplikacije i ozbiljna pogoršanja opšteg zdravlja.

Tretman je simptomatski, kod infantilnih i maloljetničkih oblika usmjeren je uglavnom na borbu protiv infekcija i poteškoća u ishrani. Moguća je transplantacija slezine i bubrega, ali bez puno uspjeha.

Rana dijagnoza i pravovremeno liječenje mogu u velikoj mjeri ublažiti simptome ove bolesti. Istraživanje objavljeno u The American Journal of Hematology navodi da je prosječan životni vijek 68 godina kod osobe sa Gošeovom bolešću tipa 1, dok je kod tipa 3 do 50 godina. U savremenom svijetu radi se i dalje na razvoju novih tretmana koji mogu poboljšati izglede za pacijente sa svim oblicima Gošeove bolesti.

Kako se nasljeđuje Gošeova bolest?

Bolest se nasljeđuje autozomno recesivno, što znači da je potrebno da osoba posjeduje dvije kopije defektnog gena, naslijeđene od oba roditelja, kako bi se bolest ispoljila. Osobe muškog pola obolijevaju podjednako kao i osobe ženskog pola.

Ukoliko osoba naslijedi defektni GBA gen samo od jednog roditelja, neće naslijediti i Gošeovu bolest, ali će biti nosilac mutacijom izmijenjenog gena. Nosioci defektnog gena nemaju oboljenje, ali mogu svojim potomcima prenijeti defektni gen ili oboljenje (ukoliko je i partner nosilac istog gena). Danas postoje genetički testovi koji omogućavaju da roditelji utvrde svoj status nosilaca, odnosno da li postoji rizik za mutaciju u GBA genu.

Kako se postavlja dijagnoza Gošeove bolesti?

S obzirom na to da se pojedini simptomi Gošeove bolesti često mogu pomiješati sa nekim drugim, češćim bolestima, može se desiti da se oboljeloj osobi u početku postavi pogrešna dijagnoza. Često se tek nakon isključivanja svih drugih (češćih) oboljenja posumnja na ovu bolest.

Dijagnoza se postavlja na osnovu kliničkih podataka, prisutnosti Gosheovih ćelija u koštanoj srži, povećanja nivoa kisele fosfataze u serumu, verifikovanja nedostatka P-glukocerebrosidaze u cirkulišućim leukocitima, kožnim fibroblastima, jetri, slezini.

Stepen enzimskih poremećaja značajno varira u različitim oblicima i ne korelira uvijek sa kliničkom slikom bolesti.

Procjena je da se kod svega polovine oboljelih od Gošeove bolesti dijagnoza postavi prije desete godine života, a skoro 20% oboljelih ne dobije tačnu dijagnozu prije svoje 30-e godine.

U liječenju se vrlo uspiješno koristi enzimska supstituciona terapija koja pokazuje dobre efekte na unutrašnje organe, ali slabo djeluje na promjene na plućima i kostima. Ovaj vid terapije zasniva se na principu nadoknađivanja nedostajućeg enzima, putem intravenskih infuzija ili tableta koje su dosta unaprijedile komplijansu ovih pacijenata kao i kvalitet života.

Ovaj vid terapije primjenjuje se tokom cijelog života. Tip 2 je najteže kontrolisati.

Simptomi prateće anemije i trombocitopenije mogu se ublažiti transfuzijama krvi u krajnjem slučaju. Hirurško liječenje podrazumijeva hirurško uklanjanje slezine zbog velike opasnosti od unutrašnjeg krvarenja. Transplantacija koštane srži može dovesti do poboljšanja krvne slike.

Jedan od najčešćih aspekata Gošeove bolesti i glavni uzrok bola, invalidnosti i lošijeg kvaliteta života je nakupljanje glukocerebrozida u kostima. Na globalnom nivou se dosta uspješno radi na ujednačenim preporukama za savremeno praćenje i tretman ove bolesti. Preporučuju se redovni pregledi gustine kostiju, infiltracije koštane srži i ispitivanje potencijalnog maligniteta. Investiranje u sigurne, klinički korisne metode koje bolje predviđaju integritet kostiju i smanjuju rizik od preloma i dalje ostaje potreba na kojoj treba raditi. Magnetna rezonanca je veoma značajna za monitoring skeleta, pokazuje procjenu infiltracije i stepen infarkta kostiju. Kada je nije moguće koristiti, praćenje bolnih akutnih kriza kostiju i osteonekroze sprovodi se rendgenskim snimanjem, koje ipak ima ograničenu vrijednost.

Stoga stručnjaci preporučuju DXA lumbalne kičme, kao i lijevog i desnog kuka, sa pažljivo dizajniranim protokolima. Serija pregleda treba da bude urađena koristeći isti, standardizovani instrument.

Zdravlje kostiju može da bude unaprijeđeno uobičajenim mjerama, uključujući tretman nivoa kalcijuma i vitamina D, menadžment bola i ortopedskih komplikacija. Pravovremeno započinjanje liječenja sa terapijom za Gošeovu bolest je krucijalno u optimizaciji ishoda i prevenciji nepovratnih komplikacija sa

47

kostima.

Uz adekvatnu i redovnu terapiju, osobe oboljele od Gošeove bolesti mogu voditi potpuno normalan život. Stoga je rana i precizna dijagnoza od ključne važnosti za uspješnost terapije i sprječavanje ozbiljnih komplikacija bolesti.

Kakav uticaj Gošeova bolest ima na kvalitet života pacijenata?

Većina pacijenata mora da odlazi u bolnicu svake dvije nedjelje na 2h infuzije, kako bi primili terapiju, veoma često putuju u grad van mjesta stanovanja. Ovaj problem je postao posebno važan i komplikovan u toku pandemije, kada je odlazak u bolnicu bio otežan u značajnoj mjeri jer su određene bolnice ušle u kovid sistem, te je u zemljama u regionu, koje imaju i veći broj registrovanih od ove bolesti, terapija obustavljena u toku vanrednog stanja. Oralna terapija je dosta promijenila komplijansu na našem tržištu. Još uvijek nemamo dostupne oralne tretmane za ovu bolest, ali je ohrabrujuća vijest da se na tome radi, kao i na unaprjeđenju što ranije dijagnostike i ranom otkrivanju.

I sama informacija o dijagnozi Gošeove bolesti može imati uticaj na kvalitet života pacijenata, kako fizički tako i emocionalni. Jedna studija na djeci uzrasta 5–17 godina i mladih odraslih od 18–30 godina sa GB tipa 1 je pokazala da su ova djeca imala značajno niži kvalitet života vezan za zdravlje u odnosu na decu bez Gošeove bolesti. Prijavljeno je da mladi odrasli sa Gošeovom bolešću tipa 1 imaju blago niže nivoe fizičkog funkcionisanja u poređenju sa svojim zdravim vršnjacima. Dodatna studija je otkrila da kada su pacijenti upitani o njihovoj Gošeovoj bolesti, pojavilo se pet ključnih tema: teškoće da se nose sa svojom dijagnozom; uticaj bola na rad, karijeru i rekreativne aktivnosti; pitanja zdravstvenog osiguranja; psihološki stres (npr. promjene raspoloženja i anksioznost); i pozitivni efekti (tj. jačanje porodičnih i društvenih odnosa i pozitivnih pogleda).

Rezultati španske studije kvaliteta života pacijenata sa Gošeovom bolešću tipa 1 su takođe dale osvrt na kvalitet života, vezano za zdravlje, koji je procijenjen kod pacijenata tokom perioda od 5 godina i upoređen sa normativnom grupom odraslih u Španiji (korišćenjem španske verzije upitnika Health Survei SF-36).

Osim kliničkih simptoma studijom je praćen i uticaj bolesti na njihovo fizičko i mentalno zdravlje, gdje su u početku

postojale značajne razlike između pacijenata sa GB i opšte španske populacije. Glavne razlike su identifikovane u fizičkom funkcionisanju, tjelesnom bolu, opštem zdravlju i vitalnosti, kao i emocionalnoj ulozi. Postojala je povezanost između bolesti kostiju i fizičkog funkcionisanja, u smislu da se sa povećanjem stepena optećenja kostiju povećavala i razlika u kvalitetu života između ove dvije grupe ispitanika.

Istrage o životu sa Gošeovom bolešću odnose se i na zabrinutost pacijenata, potrebe i percepciju izazova i pozitivnih efekata Gošeove bolesti, koji su istraženi pomoću dubinskih intervjua sa 28 pacijenata u SAD. U slučaju 43% pacijenata, njihov supružnik ili značajna osoba pružila je podršku u suočavanju sa Gošeovom bolešću.

Nakon što su saznali za njihovu dijagnozu Gošeove bolesti, najčešće reakcije koje su pacijenti osjećali bile su zabrinutost, olakšanje, šok, razočaranje, tuga i strah. Polovina pacijenata uključenih u ovu studiju je izjavila da su zaposleni, a 86% da radi više od 35 sati nedjeljno. Gošeova bolest je navodno pogodila 64% pacijenata u smislu njihove sposobnosti da rade svoj posao, a 11% je izjavilo da je njihova dijagnoza imala „značajan“ ili „ekstremni efekat“ na njihove sposobnosti. Ovaj nalaz je pripisan iscrpljenosti, fizičkim ograničenjima i zakazivanju potrebnih ljekarskih pregleda.

Ohrabrujuće je to da su mnogi pacijenti naveli da Gošeova bolest nije imala uticaja na njihove odluke o karijeri; međutim, za druge, izbor karijere su diktirale brige o osiguranju i pokriću, kao i fizička ograničenja.

Pacijenti sa svakodnevnim bolom izjavili su da su navikli da žive sa bolom, i posebno su istakli da je to uticalo na njihove dnevne fizičke aktivnosti, sa varijabilnošću u nivou bolova. Teški umor i slabost bili su problemi u manjem procentu ali u većem po pitanju da je Gošeova bolest uticala na njihovo učešće u rekreativnim aktivnostima, u različitoj mjeri. Pacijenti su naveli da su na njihovo učešće ili neučestvovanje u fizičkim aktivnostima uticale poteškoće u kretanju, strah od povrede i potpuno izbjegavanje kontaktnih sportova.

Zajedničko za sve osobe koje “žive sa Gošeom” je da su prolazili kroz iste faze prihvatanja i strahove od saznanja dijagnoze bez obzira u kom dijelu svjeta žive, koliko god da je velika ili mala sredina u kojoj žive.

NM-ME-2022-3-1099

Reference: 1.The impact of Gaucher disease and its treatment on quality of life,R P Hayes 1, K A Grinzaid, E B Duffey, L J Elsas 2nd,Affiliations expand PMID: 9737142 DOI: 10.1023/a:1008878425167, 1998 Aug;7(6):521-34. doi: 10.1023/a:1008878425167 2. Case Reports J Natl Med Assoc. 2018 Aug;110(4):330-333. doi: 10.1016/j.jnma.2017.06.013. Epub 2017 Jul 14. Enzyme Replacement Therapy in a Gaucher Family,Neslihan Erdem 1, Tahir Buran 2, Ilhami Berber 3, Ismet Aydogdu 4,PMID: 30126557 DOI: 10.1016/j.jnma.2017.06.013 3. Orphanet J Rare Dis.2022 Jan 6;17(1):9. doi: 10.1186/s13023-021-02163-y. Development and validation of Gaucher disease type 1 (GD1)-specific patient-reported outcome measures (PROMs) for clinical monitoring and for clinical trials,Deborah Elstein 1, Nadia Belmatoug 2, Patrick Deegan 3, Özlem .Göker-Alpan 4, Derralynn A Hughes 5, Ida Vanessa D Schwartz 6, Neal Weinreb 7, Nicola Bonner 8, Charlotte Panter 8, Donna Fountain 9, Andrew Lenny 9, Louise Longworth 9, Rachael Miller 9, Koonal Shah 9, Jörn Schenk 10, Rohini Sen 11, Ari Zimran 12 13PMID: 34991656 PMCID: PMC8734239 DOI: 10.1186/s13023-021-02163-y 4. A M Damiano 1, G M Pastores, J E Ware Jr. Qual Life Res. 1998 Jul;7(5):373-86. doi: 10.1023/a:1008814105603.The health-related quality of life of adults with Gaucher's disease receiving enzyme replacement therapy: results from a retrospective study 5. Eduardo Remor , Antonio Baldellou ;Pages 79-92 | Received 31 May 2017, Accepted 06 Mar 2018, Published online: 12 Apr 2018,Health-related quality of life in children and adolescents living with Gaucher disease and their parents

48

Antioksidansi - II dio

Dr Valentina Kalinić, internista endokrinolog Klinički centar Crne Gore

Antioksidansi predstavljaju zaštitni mehanizam od oksidativnog stresa. To su molekuli sposobni da inhibiraju oksidaciju drugih molekula, tako što doniraju jedan ili više elektrona slobodnom radikalu, što ga čini stabilnijim i sprječava nastanak oksidativnog stresa, koji uzrokuje oštećenje ćelija.

Sistem antioksidativne zaštite obuhvata enzimske i neenzimske antioksidanse, Protiv štetnog dejstva slobodnih radikala naše tijelo se bori na različite načine, a tu su i određene namirnice (uglavnom voće i povrće) koje sadrže antioksidanse. Antioksidans je prirodan molekul koji pospješuje njihovo neutralisanje i sprječava oštećenja ćelija. Osim onih koji su nam dobro poznati i dostupni (vitamin C i E, beta karoten, enzimi, itd.), postoji jedan univerzalan antioksidans koji pozitivno utiče na liječenje brojnih oboljenja. To je alfa lipolinska kiselina!

Alfa-lipoinska kiselina sprječava oksidaciju polinezasićenih masnih kiselina, štiti nezasićene membranske lipide od oksidacije, reaguje sa slobodnim radikalima, koji oštećuju ćelijsku membranu i DNK bez formiranja novih slobodnih radikala u procesu. Zahvaljujući svojoj hemiskoj strukturi, rastvorljiva je i u vodi i u mastima, i ima sposobnost prolaska kroz krvno-moždanu barijeru. Alfa-lipoinska kiselina je bitan kofaktor u reakcijama proizvodnje energije u organizmu.

Antioksidans poznat i pod nazivom ALA, lipoinska kiselina, tioktinska kiselina, itd. je jedini antioksidans koji djeluje protiv različitih vrsta slobodnih radikala, a podstiče i obnavljanje

drugih antikoksidansa u tijelu. Alfa lipoinsku kiselinu proizvodi i naš organizam, a u malim procentima je unosimo i kroz ishranu.

Ona je neophodna za stvaranje energije u tijelu, a nalazi se u brokoliju, šargarepi, krompiru, kvascu, crvenom mesu i drugim namirnicama. Ono što je posebno značajno jeste da se ovaj antioksidans povezuje sa liječenjem mnogih bolesti među kojima su liječenje dijabetesa, oštećenja perifernih nerava (dijabetesna polineuropatija), oboljenja krvnih sudova i srca, kao i jetre, pomaže kod trovanja metalima, a tu su i mnoge druge bolesti gdje alfa lipoinska kiselina može pozitivno uticati, jer sprječava štetna dejstva slobodnih radikala, jača imunitet, a time i naš odbrambeni sistem.

49

Alfa-lipoinska kiselina svoja imunomodulatorna dejstva ispoljava pospješujući urođeni imunski odgovor, tako što poboljšava funkciju NK ćelija, makrofaga i monocota, ali pospješuje i stečeni (specifični) imunski odgovor, i to tako što poboljšava funkciju T i B limfocita i reguliše lučenje citokina.

Alfa-lipoinska kiselina se koristi kao antioksidant, odnosno suplement koji može da spriječi oksidaciju i nastajanje slobodnih radikala koji mogu da oštete ćelije. Slobodni radikali su povezani sa više bolesti, kao što su srčana oboljenja, dijabetes, neurološka oboljenja, karcinomi. ulogu: ćelije;

Alfa lipoinska kiselina u organizmu ima višestruku - neutrališe slobodne radikale i tako sprječava oštećenje

- učestvuje u obnavljanju drugih antioksidanasa kao što su vitamini C i Ei koenzima Q10, kada je njihov kapacitet tokom odvijanja fizioloških procesa iscrpljen; - povećava sintezu glutationa, koji je neophodan za eliminaciju štetnih materija iz organizma.

Smatra se da alfalipoinska kiselina sprječava ili usporava mnoge inflamatorne, degenerativne i metaboličke procese u organizmu i da djeluje analgetski.

U posljednjih dvije godine, kada je svijet suočen sa pandemijom, u javnosti je počelo mnogo da se priča o alfa-lipoinskoj kiselini i njenom antioksidativnom i imunomodulatornom dejstvu

50

na organizam, naročito na samom početku, kada je uvedena u protokol lijčenja inficiranih koronavirusom i oboljelih od covid 19.

Zbog tog svog jakog antioksidantnog efekta i povoljnog uticaja na imunski sistem, ALK je ušla u zvanične terapijske protokole za liječenje pacijenata bez komorbiditeta i sa blagim oblikom COVID19 virusne infekcije (protokol za simptomatsko liječenje anosmije – gubitak čula mirisa pacijenata sa Covid-19 infekcijom): Po završetku infekcije u postkovid sindromu puno pacijenta zbog multioorganske zahvaćenosti organa, peerzistiraju smetnje trnjenja i žarenja, gdje dejstvo alfalipočne kiseline i njena svosjtava su lijek izbora u regeneraciji nervnih završetaka.

Doprinosi normalnom metabolizmu glukoze Veliki broj kliničkih studija pratio je efekat alfa liponske kiseline na metabolizam glukoze. Alfa lipoinska kiselina predstavlja važan faktor koji ima uticaj na metabolički proces konverzije glukoze u energiju. Pokazano je da doprinosi smanjenju insulinske rezistencije, tako što doprinosi ubrzanju preuzimanja glukoze iz krvi u mišćno i masno tkivo.

Pored ubrzanja preuzimanja glukoze u mišićne ćelije, alfa lipoinska kiselina ostvaruje efekat i na povećanje iskoristljivosti glukoze stimulacijom enzimskog kompleksa koji je uključen u proizvodnju energije na nivou ćelija. Takodje, pokazano je da primjena alfa lipoinske kiseline doprinosi smanjenju rizika za razvoj komplikacija dijabetesa melitusa. Klinički je dokazano da

primjena alfa lipoinske kiseline smanjuje progresiju i olakšava simptome oštećenja nerava i smanjuje rizik za razvoj dijabetesne neuropatije i doprinosi smanjenju bola kod već prisutne dijabetesne neuropatije.

Dijabetes predstavlja hronično oboljenje nastalo zbog neadekvatne proizvodnje ili dejstva insulina u organizmu, a često se dešava da se kod ovih pacijenata razvije i periferno ili vegetativno oštećenje nerava. Na to u značajnoj mjeri utiču slobodni radikali koji oštećuju ćelije, te se u dosadašnjim istraživanjima dokazalo da alfa lipoinska kiselina ima najveći uticaj na liječenje dijabetesa i dijabetesne polineuropatije, odnosno ublažavanje simptoma kao što su trnjenje i peckanje, grčevi, bol i gubitak oštećenja u rukama i nogama.

PEA djeluje antiinflamatorno, analgetski i neuroprotektivno zahvaljujući više različitih mehanizama djelovanja: - inhibira oslobađanje proinflamatornih molekula koji su medijatori inflamacije, - reguliše aktivost mikroglija ćelija (smanjuju prekomjernu mikroglijsku aktivnost usljed hronične aktivacije ovih ćelija odn. hronične inflamacije), - reguliše aktivnost mastocita, - indirektno aktivira endokanabinoidni sistem (po svojoj hemijskoj strukturi i metabolizmu nalik je endokanabionidima, koji se vezuju za CB1 i CB2 receptore odgovorne za kontrolu bola, upalnih procesa, kognitivnih i motornih funkcija).

Doprinosi zdravlju nervnog sistema i održavanja normalne kognitivne funkcije Starenje je praćeno povećanom produkcijom oksidativnog stresa na nivou nervnog sistema. Zbog svog intenzivnog metabolizma, dolazi do veće produkcije slobodnih radikala u neuronima koji vremenom postaju veoma osjetljivi na oksidativni stres. Pokazano je da zbog svog snažnog antioksidativnog i antizapaljenskog efekta alfa lipoinska kiselina ima značajnu ulogu u zaštiti nervnih ćelija od oksidativnog stresa i oštećenja.

Kliničke studije potvrđuju pozitivan efekat alfa lipoinske kiseline:

t Na sprovođenje nervnih impulsa i stimulaciju signalnih puteva vezanih za proces stvaranje memorije;

t "MGB MJQPJOTLB LJTFMJOB TNBOKVKF QSPHSFTJKV PÝUFʉFOKB koja dovode do gubitka memorije kao i oštećenje nerava;

t Dokazano je da alfa lipoinska kiselina utiče na smanjenje bola i drugih nervnih senzacija poput osećaja trnjenja i mravinjanja prilikom oštećenja nerava.

Palmitoiletanolamid (PEA) pripada grupi endogenih bioaktivnih lipida, koji imaju centralnu ulogu u regulisanju važnih bioloških procesa u organizmu, kao što su inflamacija, bol i metabolizam lipida.

PEA nije opioid, ne izaziva zavisnost, niti dovodi do pojave tolerancije.

Superoksid-dismutaza (SOD) je enzimski antioksidans koji predstavlja prvu liniju odbrane od oksidativnog stresa, a djeluje tako što katalizuje dismutaciju superoksidnih anjona do vodonik peroksida i molekularnog kiseonika. Prilikom peroralnog unosa, superoksid-dismutaza ispoljava i antiinflamatornu aktivnost. SOD se prirodno sintetiše u ljudskom organizmu, ali kada postoji povećano oslobađanje slobodnih radikala usled hronične inflamacije ili nekog drugog patološkog stanja, organizam nema sposobnost da sintetiše SOD u dovoljnoj koncentraciji da ga zaštiti od oksidativnog stresa, te se u tim slučajevima preporučuje egzogena nadoknada ovog primarnog antioksidansa putem suplemenata.

51

17. mart - „Dijabetes pod kontrolom”

Uspostaviti kontrolu nad dijabetesom Stručni skup „Dijabetes pod kontrolom” bio je okvir za učešće referentnih profesionalaca Kliničkog centra Crne Gore iz oblasti endokrinologije i dijabetologije. Realizovan je 17. marta u Podgorici, u organizaciji farmaceutske kompanije Amicus. Moderatorka i jedna od učesnika bila je prof. dr Snežana Vujošević, a govorili su i dr Aleksandar Đogo, dr Đorđije Krnjević i dr Aleksandra Furtula. Uz stručni osvrt na odabranu dijabetološku temu oni su opisali i konkretne prikaze kliničkih slučajeva i na taj način dočarali kako borba sa dijabetesom izgleda u praksi.

Doprinos interaktivnosti sastanka dalo je i medicinsko osoblje, med. sestre Rajka Marković i Snežana Milutinovic.

Jedan od problema je klinička inercija Prof. dr Snežana Vujošević započela je svoj stručni osvrt prikazom publikovanih konsenzusa o titraciji analoga bazalnog insulina. Naglašavajući da jednu od otežavajućih okolnosti uspostavljanja dobre glikoregulacije može predstavljati klinička inercija, prof. dr Vujošević je kao faktore ove pojave navela: inertnost iz ugla pacijenta, rizik od hipoglikemijskih događaja i nemogućnost praćenja noćnih glikemijskih događaja, dobijanje na težini, samostalno praćenje i aplikovanje insulina, osjećaj krivice zbog neuspjeha u liječenju dijabetesa, averziju prema redovnom praćenju nivoa glukoze u krvi, nemogućnost izvođenja samostalne titracije. Strah od nepoznatog i od hipoglikemija je, po konsenzusu sa skupa, u stvari najveći razlog za inertnost.

Problemi se prevazilaze edukacijom pacijenata, dobrom komunikacijom između ljekara i pacijenta, edukacijom o praćenju nivoa glukoze u krvi,

52

obezbjeđivanjem dostupnosti lakog pristupa ljekaru opšte prakse i endokrinologu, uključivanjem psihologa i edukovanjem medicinskih sestara, upoznavanjem pacijenata sa jednostavnim koracima titracije (titracioni algoritmi su toliko uprošćeni i prilagođeni pacijentima na svim nivoima individualizovanja terapije u tom pogledu) i obezbjeđivanjem mogućnosti telefonske konsultacije sa ljekarom.

Po preporukama Vodiča Američke dijabetološke asocijacije, promjena životnog stila predstavlja imperativ u liječenju.

Pored ciljeva da se djeluje na regulaciju glikemije, krvnog pritiska, metabolizma masti, inovirane preporuke nalažu i da pacijentu treba pružiti kardiorenalnu protekciju i bolji kvalitet života i obezbijediti usporavanje i zaustavljanje hroničnih komplikacija. Važni su i posvećenost od strane ljekara, motivisanost pacijenta, prevazilaženje straha od neželjenih događaja. Predlozi za prevazilaženje inercije, kako navodi prof. dr Vujošević, pored edukacije i motivacije pacijenata obuhvataju i kontinuiranu edukaciju zdravstvenih radnika, upoznavanje sa razlikama između novih generacija bazalnih insulinskih analoga, humanih insulina i kombinovanih terapija itd. Češću kontrolu nad parametrima i stanju pacijenta treba sprovoditi najkraće u prva tri mjeseca, a kad su pokazatelji dobre glikoregulacije povoljni, po potrebi svakog pacijenta individualno.

Ističući činjenicu da je insulin i dalje najmoćniji antihiperglikemijski agens, prof. dr Vujošević dala je opis smjernica o pristupu liječenju. Ovaj vid terapije indikovan je tamo gdje nije postignuta dobra glikoregulacija i ostali važni parametri bolesti,

kada dođe do oboljenja jetre i bubrega, kad pacijenti dobijaju kortikosteroide a dobiju infekciju, ukoliko se pojavi netolerancija na oralne ljekove. Poseban pristup zahtijeva gestacijski dijabetes, gdje su jedino dozvoljeni humani insulini i insulinski analozi prve generacije, jer su rađene randomizovane kliničke studije samo za tu vrstu insulina. Analizirajući pristup liječenja ovakvim trudnicama prof. dr Vujošević je objasnila da se nakon trudnoće može nastaviti sa primjenom ranije davanog analoga insulina.

Uz sugestiju da treba biti oprezan u vezi s primjenom svakodnevnih titracija insulina, pogotovu ako su u pitanju akutna stanja, prof. dr Vujošević je opisala način funkcionisanja GLP1 receptor agonista i njihovih kombinacija sa bazalnim insulinom.

Ona je naglasila da je za uspjeh liječenja važno da se što bolje sprovodi edukacija i motivacija i pacijenata i zdravstvenih radnika.

Efekti ranog postizanja optimalne glikemijske kontrole O efektima postizanja glukoregulacije ovom prilikom je govorio dr Aleksandar Đogo. Ukazujući na nažalost pandemijsko širenje dijabetesa, posebno u kovid i postkovid eri, dr Đogo je kao protivtežu ovoj pojavi istakao ekspanziju u domenu farmakološke industrije koja pomaže da se sa ovom pošasti 21. vijeka na taj način izborimo.

Uz prezentaciju sintetičke građe analoga insulina druge

gereracije (degludeka i glardžina), dr Đogo je prezentovao podatke kliničkih studija koji ukazuju na moguće pristupe liječenju. Prvo kliničko ispitivanje komparacije ovih insulina sprovedeno je u studiji od preko 900 insulin naivnih pacijenata (prethodno nisu bili na insulnskoj terapiji), period praćenja bio je 6 mjeseci, period titracije 3 mjeseca, a period održavanja 3 mjeseca. Rizik od hipoglikemija u kompletnom periodu praćenja bio je uporediv, ali je evidentno da je u periodu titracije bilo značajno manje hipoglikemija. Za 6 mjeseci je konstatovano snažno uporedno sniženje glikozilisanog hemoglobina, sa manjom stopom hipoglikemija baš u periodu titracije: gotovo za 50% kod primjene glardžina.

Upravo hipoglikemije, po dr Đogu, predstavljaju neželjene pojave koje populacija dijabetičara tipa 2 podnosi mnogo teže nego hiperglikemiju. Budući da posao dijabetologa predstavlja stalno balansiranje između glikemijske kontrole i rizika od hipoglikemije, on je naveo da opisani insulinski koncept omogućava 80% redukcije inicijalne vrijednosti glikoziliranog hemoglobina u prva 3 mjeseca primjene, a raniji odgovor je prediktor na duže staze. Do najvećeg pada glikemije dolazi zbog najsporije modifikacije insulinskih receptora u početnoj fazi primjene insulina, a rane hipoglikemijske epizode udvostručuju rizik od hipoglikemije u budućnosti.

Loša adherencija čak 4 puta povećava rizik od hospitalizacije i rizik od prekida terapije: do 14%.

53

Uz napomenu da interferencija egzogenog i endogenog insulina može provocirati hipoglikemiju u ranim fazama titracije, dr Đogo je objasnio da cilj liječenja treba da bude snažno smanjenje glikoziliranog hemoglobina kao parametra biohemijske kontrole, izbjegavanje pojave hipoglikemija u rizičnom periodu od 3 mjeseca.

tih prvih 12 nedjelja terapije. Rani odgovor na terapiju bazalnim insulinom je, po dr Krnjeviću, značajan prediktor. Pacijenti koji su bili na suboptimalnoj glikemijskoj kontroli su nakon 3 mjeseca imali manje šanse da postignu ciljani HbA1c manji od 7 u 24. mjesecu.

Izbjegavanjem ranih hipoglikemijskih dogadjaja smanjuje se i rizik od prekidanja terapije. 14% više pacijenata koji su, prema navedenim istraživanjima, doživjeli hipoglikemiju, prekinulo je samoinicijativno terapiju insulinom, u poređenju s pacijentima koji nisu doživjeli hipoglikemijsku epizodu. Pacijenti koji su imali ranu hipoglikemijsku epizodu imali su i 4 puta veći rizik od hospitalizacije u toku prve godine u odnosu na one koji nisu imali hipoglikemijsku epizodu u toku davanja insulina.

Svaka doživljena hipoglikemijska epizoda neminovno dovodi do lošijeg kvaliteta života pacijenta a i dobrim dijelom utiče na istrajnost u terapiji.

Klinički vodiči za ljekare i pacijente

Značaj perioda titracije Dr Đorđe Krnjević prezentovao je značaj titracije insulina kod dijabetičara. On je podsjetio da svakodnevna klinička praksa predstavlja suočavanje sa pacijentima sa dužim trajanjem dijabetesa koji su iscrpili endogenu rezervu, te većina oralnih preparata više nema efekta. Kroz opis postizanja ciljnih vrijednosti HbA1C u prvih 12 nedjelja i uticaja pojave hipoglikemija u periodu titracije na dalji tok liječenja, dr Krnjević je prezentovao odgovor na zadato pitanje.

Loša glikemija neminovno dovodi do veće šanse za pojavu komplikacija koje trajno utiču na kvalitet života pacijenta, a to dalje utiče na lošu glikoregulaciju i stavlja nas u začarani krug.

Navodeći primjere iz relevantnih kliničkih studija koje su dokazale bitnost titracije, uprkos svim hroničnim komplikacijama, i pored zadovoljavajućih glikemija, HbA1c veći od 9 imalo je 42% pacijenata prije započinjanja terapije bilo kojim bazalnim insulinskim analogom. Efektnom titracijom i ranim uspostavljanjem dobre glikemije može se izbjeći ovaj začarani krug iz kog se vrlo teško izlazi.

U prvih 12 nedjelja terapije titracija bazalnih insulina je od presudnog značaja. Na osnovu značajnih studijskih istraživanja pokazuje se da je praktično 90% doze insulina u 24. nedjelji postignuto do 12. nedjelje. U 15-ak ispitivanja došlo se do zaključka da se više od 80% maksimalnog efekta terapije, koji je mjeren kroz redukciju glikoziliranog hemoglobin, postizalo upravo u

54

Dr Aleksandra Furtula prezentovala je aktuelne kliničke preporuke eksperata iz Jugoistočne evrope za titraciju bazalnim insulinskim analozima. Individualizovanje terapije i ovdje čini bitnu postavku rada, a od ne manjeg značaja je postavljanje ciljeva terapije. Oni se odnose kako na postizanje određene vrijednosti glikemije našte i donošenje odluka o samokontroli glikemije za potrebe titracije, tako i na sprovođenje procesa titracije i planiranje njenog prekida.

Jednu od osnovnih postavki svih kliničkih vodiča predstavlja preporuka da svi dijabetičari treba da imaju glikozilirani hemoglobin manji od 7. Manje stroži kriterijumi sa hemoglobinom manjim od 8 postavljaju se za starije pacijente, one koji imaju komorbiditete. Kod dijabetičara koji su mlađe životne dobi, nemaju komorbidite, i glikozilirani hemoglobin treba da je manji od 6,5.

Samokontrola i samotitracija znače da tri jutra zaredom vrijednost glikemije bude manja od 7. Najfrekventnije prilagođavanje i intenziviranje doze insulina vrši se u okviru 3-6 mjeseci.

Vodič za pacijente za titraciju bazalnog insulina, kako je objasnila dr Furtula, preporučuje individualne vrijednosti šećera u krvi manje od 7 mmola, glikoziliranog hemoglobina 6,5-8,00, bazalnog insulina sa početnom dozom 0,2 jedinice po kilogramu tjelesne težine i to obično pred spavanje, ali umnogome zavisi i od individualnih potreba i navika samog pacijenta. Šećer u krvi našte treba da se mjeri tokom 3 uzastopna dana. U odnosu na ciljanu glikemiju dozu insulina postepeno treba podešavati za +/- 2-3 jedinice svakih 3 dana dok se ne postigne vrijednost šećera u krvi našte manja od 7 mmola (ili za svakog pacijenta individualno do postavljene optimalne-ciljne glikemije). Vodiči kliničke dobre prakse sadrže i konkretne preporuke za ljekare namijenjene pacijentima u slučaju pojave neželjenih događaja, ukazuju na potrebu za održavanjem stalnog kontakta s ljekarom, opisuju pojedinosti primjene određenih vidova terapije i sl. Stoga je važno ne zaboraviti da postoji ovaj važan vid podrške pacijentu i skrenuti mu pažnju na potrebu za njihovom konsultacijom. To umnogome utiče na edukaciju pacijenta, a time i na uspjeh u liječenju.

Anita Đurović

Do povreda zglobova, tetiva i ligamenata i preloma kostiju najčešće dolazi u fizički aktivnoj populaciji, što ne znači da su starije osobe pošteđene pojave istegnuća, uganuća ili naprslina, pogotovo ako govorimo o damama u menopauzi, kod kojih je prirodno smanjena sinteza kolagena.

Među rekreativcima i sportistima povrede se najčešće javljaju usljed loše tehnike izvođenja vježbi, neadekvatnih uslova treniranja ili prevelikog opterećenja. Preko 50% svih sportskih povreda odnosi se na povrede koštanog sistema i mišića. Te povrede su praćene intenzivnim bolom i otokom i najčešće zahtijevaju dugotrajno mirovanje i primjenu adekvatne terapije. Kod preloma je situacija dosta komplikovanija i period oporavka je značajno duži.

Primjena bioaktivnih kolagenih peptida u prevenciji i terapiji pojave naprsnuća i preloma kostiju, povreda zglobova, tetiva i ligamenata je posljednjih nekoliko godina intenzivno ispitivana i pokazala je izuzetno dobre rezultate – kako u pogledu efikasnosti, tako i u segmentu bezbjednosti. Bioaktivni kolageni peptidi stimulišu stvaranje novih lanaca kolagena i elastina, čime se najprije ubrzava zarastanje tkiva, što dovodi do smanjenog osjećaja bola prilikom pravljenja pokreta, a zatim se obezbjeđuju i čvrstina, pokretljivost i elastičnost ovih tkiva. Na ovaj način se ubrzava proces oporavka i smanjuje rizik od nastanka novih povreda.

U apotekama se može naći proizvod Tendocolinn® koji sadrži bioaktivne kolagene peptide u patentiranoj formulaciji Tendoforte®, vitamin C i vitamin B6, a namijenjen je osobama koje imaju povremeni ili hronični problem sa tetivama i ligamentima. Ukoliko dođe do povrede zgloba ili su zglobovi konstantno pod opterećenjem usljed intenzivnih fizičkih aktivnosti - preporučuje se proizvod Fortinn® koji sadrži fomulaciju peptida (Fortigel®) koja ciljano djeluje na zglobnu hrskavicu, poboljšavajući pokretljivost zgloba. U jednoj dozi ovih proizvoda se nalazi čak 5g bioaktivnih kolagenih peptida. Vitamin C je dobijen iz prirodnog izvora i doprinosi efikasnijoj sintezi kolagena potrebnog za obavljanje funkcije hrskavice, tetiva, ligamenata i kostiju.

Treći proizvod iz ove palete Forticolinn® preporučuje se kod pojave naprslina ili preloma kostiju jer efikasno ubrzava stvaranje nove koštane mase i zarastanje kostiju, čime se značajno skraćuje period oporavka nakon preloma. Ovaj proizvod, pored peptida (Fortibone®), sadrži i kalcijum – strukturni molekul neophodan za pravilnu izgradnju neorganskog dijela kostiju. Može se koristiti i kod dijagnostifikovane osteopenije ili osteoporoze, kako bi se stimulisao proces izgradnje kostiju i povećala gustina koštane mase.

Ukoliko se peptidi primjenjuju nakon povrede, potrebno je u kontinuitetu uzimati proizvod 3 do 6 mjeseci kako bi se skratilo vrijeme oporavka i ubrzao proces vraćanja svakodnevnim aktivnostima. Postoje stanja koja zahtijevaju dužu upotrebu proizvoda Fortinn® i Forticolinn®, kao što su artroze, osteopenija i osteoporoza, pa je važno znati da je i dugotrajna kontinuirana primjena potpuno bezbjedna.

METEOROLOŠKA PSIHOLOGIJA: JESU LI VREMENSKI USLOVI ZAISTA POVEZANI SA RASPOLOŽENJEM? Selman Repišti, magistar psihologije Statističar i istraživač u oblasti mentalnog zdravlja

U štampanim i elektronskim medijima uz ''klasičnu'' vremensku prognozu nerijetko dobijemo i informacije o tzv. biometeorološkim prilikama, tj. o tome kako bi prognozirane vremenske prilike djelovale na naše raspoloženje i subjektivno opšte psihofizičko stanje. Biometeorološka prognoza nas informiše da se možemo osjećati prijatno ili manje prijatno. Čuli smo i za meteoropate, odnosno osobe koje se žale na određene boljke (npr. bol u zglobovima i malaksalost) usljed promjene vremenskih prilika.

Međutim, možemo se zapitati sljedeće: Da li je ovakva praksa potkrijepljena rezultatima relevantnih naučnih studija?

U kojoj mjeri fizičko i mentalno zdravlje ''trpe'' usljed nepovoljnih vremenskih prilika? Šta nam je činiti u pogledu minimiziranja ovakvih efekata, ako zaista postoje? Ovaj prilog ima za cilj prikazati nalaze nekoliko istraživanja o povezanosti vremenskih uslova sa psihološkim doživljajima, mentalnim zdravljem i ličnošću. Šta je meteorološka psihologija?

Meteorološka psihologija je jedno od mlađih interdisciplinarnih područja, a bavi se proučavanjem uticaja vremenskih prilika i klime na kogniciju (mišljenje, pamćenje, pažnju, koncentraciju...), emocije i ponašanje kako pojedinaca, tako i grupa ljudi koje žive na nekom podneblju (npr. grupne dinamike).

56

Kako objašnjavaju kineski istraživači Y. Wang i H. Chen, vremenske prilike (temperatura, količina i trajanje padavina, vlažnost vazduha, jačina i trajanje vjetra, intenzitet sunčeve svjetlosti i trajanje sunčanih perioda...) se smatraju kratkoročnim faktorima, dok se klima uzima kao dugoročni faktor psihosocijalnog funkcionisanja pojedinaca i grupa.

Vrijeme, psihopatologija i psihoterapija Američki stručnjak M. Bolton i njegovi saradnici ističu mogućnosti primjene psihoterapije u tretmanu fobije od groma, sijevanja i oluja (tzv. astrafobija ili brontofobija). U širem smislu, ovi autori opisuju mogućnosti psihoterapijskog rada sa pojedincima koji imaju subkliničke i kliničke forme fobija i nekih drugih oblika anksioznosti u vezi sa nepovoljnim vremenskim prilikama.

Takođe, pojedinci koji su svjedočili poplavama ili npr. udarima tornada, cunamija, odnosno uragana mogu razviti simptome poremećaja poput depresije, posttraumatskog stresnog poremećaja (PTSP) i slično.

Zanimljivi su i rezultati jedne kineske studije koju je sa svojim kolegama objavio Y. Shao prije dvije godine. Naime, učestaliji prijemi pacijenata u psihijatrijske ambulante bili su povezani sa veoma niskim i visokim temperaturama tokom godine. Temperaturni ekstremi su na neki način imali udjela u pojavi psihijatrijske simptomatologije, vjerovatno zbog slabije

tolerancije na promjenu okolinskih faktora (ne samo temperature), karakteristične za osobe koje su sklone razvoju ovakvih simptoma.

Dakle, meteorološki faktori mogu biti relevantni kako u sferi psihopatologije, tako i u području psihoterapijskog tretmana.

Vrijeme, raspoloženje i produktivnost Istraživanje koje je krajem osamdesetih proveo A. Barnston u SAD-u rezultiralo je zanimljivim nalazima: (1) vremenske prilike djeluju na afektivno stanje i efikasnost pojedinaca, ali je njihovo djelovanje malog intenziteta (jedna evropska studija koju su proveli J. Denissen i saradnici 20 godina nakon pomenutog istraživanja imala je sličan rezultat), (2) vremenske prilike više djeluju na raspoloženje i produktivnost osoba koje imaju određene psihološke poteškoće i (3) viši nivo stresa registrovan je tokom oblačnog, vlažnog i toplog vremena, nasuprot sunčanom, suvom i nešto hladnijem vremenu.

U jednoj kanadskoj studiji iz osamdesetih godina, čiji su autori E. Howarth i M. Hoffman, utvrđeno je da sa porastom vlažnosti vazduha opada koncentracija, dok se u isto vrijeme povećava osjećaj pospanosti. Drugi rezultat ove studije odnosio se na to da je porast temperature bio povezan sa nižim nivoom anksioznosti ispitanika. Međutim, dobijena povezanost bila je slabog intenziteta.

Vrijeme i ličnost U velikom istraživanju iz 2017. godine koje je u Kini i SAD-u proveo W. Wei sa saradnicima utvrđeno je da su ljudi koji su odrastali u područjima u kojima se temperatura kretala oko 22ºC postizali takve rezultate na bazičnim crtama ličnosti koji su ukazivali na njihovu bolju psihosocijalnu prilagođenost i mentalno zdravlje. Drugim riječima, ove osobe bile su emocionalno stabilnije, saradljivije, druželjubivije odnosno društvenije, savjesnije i otvorenije za nova iskustva. Pomenuta temperatura je, izgleda, ljudima najugodnija i vjerovatno je vezana uz niži nivo

stresa i veće zadovoljstvo svakodnevnim životom, što možemo pretpostaviti posredno – zahvaljujući istraživanjima povezanosti crta ličnosti i psihološkog blagostanja.

Zaključak i savjeti Istraživanja su, dakle, utvrdila da vrijeme ima mali uticaj na raspoloženje mentalno zdravih pojedinaca, a veći uticaj na raspoloženje osoba sa problemima u području mentalnog zdravlja. Šta činiti? Kako pomoći sebi? Slijedi nekoliko savjeta: (1) Nemojmo obraćati pretjeranu pažnju na vremenske prilike, pa se u situaciji kada su one nepovoljne posvetimo aktivnostima koje nas ispunjavaju (npr. gledanje filma, čitanje, trening, druženje sa pozitivnim, podržavajućim ljudima). Nekada će se desiti da ne možemo izaći iz kuće, pa će ove aktivnosti služiti u svrhu skretanja pažnje sa vanjskih uslova (npr. jak vjetar, pljuskovi, mraz i slično).

(2) Razmišljajmo pozitivno u pogledu budućnosti: ako je danas oblačno, već sutra ili za koji dan može biti sunčano vrijeme. Možemo čak i isplanirati aktivnosti kojima bismo se tada željeli baviti.

(3) Ako nikako ne podnosimo klimu podneblja u kojem živimo, razmislimo o eventualnom preseljenju, naravno, shodno vlastitim mogućnostima.

(4) Osvijestimo sadašnji trenutak, odnosno naša osjećanja i doživljaje tokom vremenskih prilika koje nam odgovaraju. Potrudimo se da maksimalno uživamo u npr. sunčanom danu, a kada dođu dani sa lošijim vremenskim prilikama, prisjetimo se onih trenutaka koje smo imali tokom lijepog vremena. To će nas držati određeno vrijeme, a kada nas prođe, možda vremenske prilike zaista postanu povoljnije!

Na kraju, imajmo uvijek na umu da je stepen u kome vrijeme utiče na naše raspoloženje i blagostanje u stvari subjektivni doživljaj, te da ga kao takvog možemo svjesno mijenjati. Zato nemojmo zanemariti moć vlastite kontrole nad mislima, emocijama i ponašanjem!

57

Razvoj Pedijatrijske službe u Rožajama Prim. dr Husko Bajrović, pedijatar

Dom zdravlja u Rožajama jedinstven je sistem primarne zdravstvene zaštite u Crnoj Gori, koji sem ambulanti izabaranih doktora, centara za podršku izabranim doktorima (laboratorije, RTG službe, savjetovališta), nekoliko specijalističkih ambulanti uključuje i sekundarni nivo - odjeljenja za liječenje odraslih: Interno odjeljenje, Ginekološko-akušersko odjeljenje i Dječje odjeljenje. Ipak, do današenjeg savremenog Doma zdravlja, razvojni put zdravstvene službe u Rožajama prošao je nekoliko faza.

Do početka XX vijeka liječenje bolesnika u Rožajama se obavljalo u veoma primitivnim uslovima. Do 1912. zdravstvene usluge su uglavnom pružali narodni vidari, travari i shodno društvenim okolonostima i statusu grada, (varošice u to vrijeme), poneki demobilisani turski vojnik sanitetlija ili turski hećim.

Tokom Balkanskih ratova i tokom Prvog svjetskog rata, u periodu 1912. do 1918. na ovim prostorima harale su brojne zarazne i karantinske bolesti koje su imale epidemijski, pa i pandemijski karakter kao što su: španski grip (čiji je uvriježeni naziv bio,,španjolka”, jer se smatralo da je ova pandemijsaka bolest, influenca, počela u Španiji i da je za kratko vrijeme obišla cijelu zemaljsku kuglu i pokosila oko 50 miliona ljudskih života u periodu 1918- 1919), trbušni tifus, pjegavac, tuberkuloza, ftiza (prastara pučka bolest ,,sušica”), a javljala se i kolera koja je bila u narodu poznata kao ,,čuma”. To su bile teške i opasne zarazne bolesti koje su za sobom odnosile mnoge ljudske živote.

Godine 1934. U Rožajama su radila dva ljekara, ruska emigranta, koji su službovali dvije godine. Tek od 1945. godine Zdravstvena služba Rožaja odvija se intezivnije, uporedo s privrednim i društvenim razvojem. Poslije rata, 1945. otvorena je Narodna

58

prihvatna ambulanta koja je bila istureni punkt beranske bolnice.

U poslijeratnom periodu, 1946-1947. dr Tibor Varadi iz Beograda, u sjevernom dijelu Crne Gore i u Rožajama sprovodi akciju na otkrivanju oboljelih od sifilisa. Od 1957. u Zdravstvenoj stanici Rožaje radio je uglavnom po jedan ljekar. Od tada se broj ljekara uvećavao, da bi 1975. njih bilo šest.

U Rožaje 1954. dolazi ljekar dr Dragan Čeperković iz Vrnjačke Banje, koji ostaje do 1963. On je ujedno i prvi ljekar s ovog područja koji je završio specijalizaciju iz pedijatrije.

Prof dr Božidar Bojović, doajen i veliko ime crnogorske i jugoslovenske pedijatrije, svoju bogatu i uspješnu karijeru započeo je u Rožajama 1965. Prvi pisani tragovi o vakcinacijama u Rožajama datiraju iz 1968. godine u vrijeme kada je u Domu zdravlja, tada Zdravstvenoj stanici, ordinirao dr Božidar Bojović, koji od 1973. svoj radni vijek nastavlja u Titogradu, današnjoj Podgorici. Doktora Bojovića, uglednog pedijatra i humanog čovjeka sa zadovoljstvom se sjećaju generacije Rožajaca.

Godine 1977. otvoren je novi, savremeni Dom zdravlja, koji pored vanbolničkog Porodilišta sa ginekologijom ima Stacionar za liječenje djece (Dječje odjeljenje) i Stacionar za liječenje odraslih bolesnika (Interno odjeljenje).

Poznati crnogorski pedijatri prim. dr Šećo Ećo i prim. dr Sadudin Hajdarpašić, radili su u Domu zdravlja u Rožajama i dali su nemerljiv doprinos zdravstvenoj i pedijatrijskoj službi Rožaja. Svoju humanu misiju nastavili su dr Ećo u Bijelom Polju, a dr Hajdarpašić u Titogradu. Ova dva vrsna pedijatra svojim ljudskim i stručnim kvalitetima ostavili su trag i zavrijedili poštovanje sredine do današnjih dana.

Bračni par Đorđević, Božidarka i Đorđije, pedijatri iz

Niša, su od 1978. do 1983. radili u Domu zdravlja Rožaja.

Od 1978. U Domu zdravlja službuje dr Saadeldin Maasarani, rodom iz Sirije. Omiljen i uvažen ljekar, dr Saadeldin specijalistički ispit iz pedijatrije polaže 1984. Načelnik je Pedijatrijske službe do 1995. kada se vraća u svoju domovinu Siriju, gdje nstavlja da živi i radi.

Nakon dr Maasarania, specijalizaciju iz pedijatrije završava dr Arslan Dedeić. Načelnik je Pedijatrijske službe od 1995. do 2000. godine.

Dr Garović Ratko, poslije završene specijalizacije iz pedijatrije, kratko radi u Domu zdravlja Rožaja i nastavlja svoj profesionalni angažman u Beogradu.

Dom zdravlja je početkom 2000. imao 99 uposlenih zdravstvenih radnika, među kojima je bilo 22 ljekara raznih specijalnosti i 5 ljekara - stomatologa.

Treba napomenuti da do 1968. kod naroda nije bila razvijena svijest o značaju i potrebi za aktivnom imunizacijom, kao najdelotvornijom, najekonomičnijom, najefikasnijom i najsigurnijom metodom u sprječavanju i suzbijanju infektivnih (zaraznih) bolesti. Aktivna imunizacija predstavlja davanje vakcina protiv određenih infektivnih bolesti, da bi se podigla specifična otpornost oraganizma. Vakcine su antigen ili kombinacija antigena koji u

organizmu izazivaju stvaranje specifičnih antitijela, koja štite od infekcije virulentnim mikrooragnizmima. Imunizacija se provodi masovno i u visokom procentu kod određenih starosnih grupa stanovništva, te se na taj način stiče kolektivni imuniet.

Tih godina nerazvijenost putne infrastukture, nepristupačnost, razuđenost terena, udaljenost pojedinih sela i do 40 km od Zdravstvene stanice, kao i neposjedovanje dovoljnog broja vozila, nedostatak zdravstvenih radnika i slaba razvijenost zdravstvene službe, dodatno su otežavali zdravstvenu zaštitu, a samim tim i uticali na adekvatno izvođenje imunizacije.

Godine 2004. obuhvat vakcinacijama je na zavidnom nivou. Razvoj zdravstvene službe, bolja infrastuktura, povećan broj ambulantnih i terenskih vozila, formiranje isturenih punktova, njih 19 (koje je trebalo obići obavezno 6 puta, a neka sela i po 7 puta godišnje), narasla svijest u narodu o značaju imunizacije, zdravstvena i ukupna prosvijećenost, učinili su da se postigne zavidan nivo i visok procenat u obuhatu vakcinacijama preko 95%, pa je Dom zdravlja počeo da dobija plakete i pohvale od relevantnih institucija Crne Gore - Zavoda za zdravstvenu zaštitu Podgorica, kasnije Instituta za javno zdravlje Crne Gore.

Sa poštovanjem i uz zahvalnost za pomenute rezultate pomenuću i imena zaslužnih medicinskih radnika: Višu medicinsku sestru

59

Jelicu Kalač, (ona je ujedno bila i glavna sestra u Domu zdravlja Rožaje). Radila je do 1992. godine do penzionisanja, na imunizaciji. Medicinskog tehničara Nurka Ćemana, koji nakon odlaska sestre Jelice u penziju preuzima koordinaciju u radu vakcinalne službe do današnjih dana. Medicinska sestra Rafeta-Fajka Kurtagić je dala puni doprinos u sprovodjenju imunizacije. Sa zadovoljstvom pominjem penzionisane vozače: Kardović Ismeta-Taka, (uglednog čovjeka i sportistu koji je do odlaska u penziju bio šef voznog parka u Doma zdravlja) i uvaženog Rifata Hajdarpašića. Njhovim stopama nastavio je i Remzo Honsić. Naši vozači su i u najtežim vremenskim uslovima po sniježnim padavinama stizali sa ekipom za vakcinaciju do najudaljenijih mjesta u našoj opštini. Pomenuti vozači bili su uvijek na usluzi, ne samo pedijatrijskoj službi već i drugim službama Doma zdrvlja, ne znajući za umor. Uvijek spremni da na vrijeme pomognu i prevezu teške bolesnike do potrebne medicinske Ustanove širom Crne Gore i Jugoslavije.

Dr Husko Bajrović, specijalizaciju iz pedijatrije završava 1989. u Beogradu. Odlukom Nastavno naučnog veća Medicinskog fakulteta Univerziteta u Beogradu 1994. godine, određuje se za mentora dijela specijalističkog staža iz pedijatrije. Odlukom Vijeća Medicinskog fakulteta Univeziteta Crne Gore, Podgorica, 2012. godine, određuje se za mentora Porodične medicine za specijalistički staž iz pedijatrije. Mnogim, sada već afirmisanim ljekarima iz Berana i Rožaja, specijalistima: dječje i preventvne stomatologije, opšte medicine, biohemije i pedijatrije bio je mentor dr Bajrović. Dosta mladih tek diplomiranih ljekara obavljalo i obavlja staž na Dječjem odjeljnju dr Bajrovića. Komisija za dodjelu zvanja Primarijus, Ministarstva zdravlja Crne Gore 2017. godine, dr Bajroviću dodjeljuje zvanje primarijus, visoko stručno i društveno priznanje.

Nakon dr Bajrovića, specijalizaciju iz pedijatrije završava dr Safija Pepić, zatim dr Nervija Dedeić, dr Mehmed Kurpejović, dr Mirsad Hodžić i dr Edisa Zekić. Danas na specjalizaciji iz pedijatrije u Beogardu je dr Senad Lukač.

Pedijatrisku službu do 2008. čine: Dispanzer za zdravstvenu zaštitu djece i omladine (predškolski i školski dispanzer); Vakcinacija sa savjetovalištem, Injekciona jedinica i Dječje odjeljenje sa 14 postelja. Načelnik Pedijatrijske službe od 2000. godine je dr Bajrović.

Treba napomenuti da je u našem Domu zdravlja, među prvim vanbolničkim i bolničkim poridilištima u Crnoj Gori, počeo da se provodi program i strategija SZO i UNICEF-a ,,10 koraka do uspešnog dojenja“ i Baby friendly system (,,Bolnice prijatelji novorođenčadi i majki”). Cilj programa jeste promocija, zaštita i podrška dojenju. Program podrazumijeva i rano stavljanje bebe-novorođečeta na dojku majke, stalni boravak uz majku i podoje kada je beba gladna. Navedeni program u svijetu počeo je da se primenjuje od 1991. godine.

Dispanzer za zdravstvenu zaštitu djece i omladine Doma zdravlja je, koristeći kadrovski potencijal i prostorne mogućnosti, u saradnji sa UNICEF-om, Insitutom za javno zdravlje Crne Gore i Institutom za bolesti djece Podgorica, u periodu od 20052006. godine sproveo pilot program: Implementacija Registra zdravljai razvoja vašeg djeteta, tako što je 600 porodica dobilo

60

Registar u kome se nalaze adekvatni savjeti o razvoju, pravilnoj njezi, zaštiti zdravlja, sigurnom okruženju i imunizaciji djece.

Tih godina su realizovana i tri projekta: projekat Škola dobrog roditeljstava, realizovan u dva ciklusa, projekat Promocija zdravlja porodice i kućne posjete i projekat Lokalna akcija za bolje djetinjstvo.

Poslije reforme primarne zdravstve zaštite u Crnoj Gori, rad Pedijatrijske službe u oragnizacionom smislu se mijenja, pa od 2008. imamo pet izabranih pedijatra: dr Safija Pepić, dr Nervija Dedeić, dr Mehmed Kurpejović, dr Mirsad Hodjić i dr Edisa Zekić. Rukovodilac u Jedinici za rad sa djecom sa posebnim obrazovnim potrebama je dr Safija Pepić. Načelnik Dječjeg odjeljenja je prim. dr Husko Bajrović.

Dom zdravlja se tokom višedecenijskog postojanja suočavao s raznim teškoćama i izazovima - jedan od većih izazova, kako za samu zdravstvenu službu, tako i za našu Opštinu bila je pojava žutice 1994. godine. Podsjetio bi da je žutica akutna infektivna bolest. Virus se prenosi fekalno-oralnim putem. Bolest se često javlja u manjim epidemijama, posebno u sredinama s lošom sanitacijom, te u dječijim zajednicama poput vrtića, škola, đačkih domova. Epidemije većih razmjera nastaju kao hidrične epidemije preko vode za piće kontaminirane ljudskim fekalijama ili su kontaktnog tipa. Najčešći izvor infekcije su djeca sa asimptomatskim ili anikteričnim oblikom bolesti. Hepatitis sa ispoljenom žuticom je često oboljenje i javlja se u cijelom svijetu. U ratom zahvaćenim područjima zbog pogoršanja higijene i smanjene otpornosti organizma, javlja se i veći broj oboljelih stanovnika. Za vrijeme epidemije preporučuje se izolacija bolesnika.

Poznato je da su se epidemije žutice javljale za vrijeme Napoleonovih vojnih pohoda skoro u svim zemljama Evrope.

Građanski rat u Americi (1861-1865) bio je prvi ratni pohod u kojem je opisan infekciozni hepatitis, tada poznat kao ,,ratna žutica” kada je oboljelo oko 30.000 ljudi. Za vrijeme Prvog svjetskog rata javljale su se epidemije skoro na svim ratištima. Opisani su i veoma teški slučajevi hepatitisa.

U Drugom svjetskom ratu pojavile su se naročito velike i teške epidemije hepatitisa na svim bojištima. Smatra se da je u prve tri godine rata oboljelo oko 5-6 miliona njemačkih vojnika. Godine 1953. izbila je epidemija žutice u jednom selu u Hrvatskoj. U toj epidemiji bilo je pored 37 manifestno oboljelih i 17 oboljelih od anikteričnog oblika hepatitisa. Bolest se najčešće ispoljava sa gastrointestinalnim smetnjama, žuticom i poremećajem funkcije jetre.

Pojava žutice septembra mjeseca 1994. u Rožajma (prvi

statistički registrovani i prijavljeni slučajevi Zavodu za zdravstvenu zaštitu Podgorica), bila je izazov ne samo za građane opštine Rožaje, nego i stručni, profesionalni izazov za Dom zdravlja.

Početkom novembra žutica poprima epidemijski karakter. Naš novinar Salko Luboder je tada objavio veoma zapažen tekst pod nazivom ,,Alarmantna situacija u Rožajama”, pa prenosim izjave učesnika iz tada objavjenog članka: ,,Na sjednici Skupšini Opštine 7. novembra 1994. godine iako nije bila na dnevnom redu povela se rasprava o žutici. Prim. dr Avdulah Kalač, direktor Doma zdravlja, obavještava odbornike da je registrovano 70 slučajeva ove bolesti prenio je prognoze stručnjaka da će broj oboljelih biti dva ili tri puta veći, s obzirom na period inkubacije bolesti, i da će epidemija u najboljem slučaju potrajati do proljeća naredne godine. Kazao je da su higijensko-komunalne prilke u opštini porazne i da su i korita rijeka zagađena. Pedijatar dr Husko Bajrović ocjenjuje da je situacija alarmantna. Informiše odbornike da je u u Domu zdravlja uvedeno vanredno stanje, da se žutica počela širiti i na odrasle osobe. Po njegovom mišljenju u dvijema gradskim osnovnim školama sada nema uslova za organizovanje nastave. Ukazano je da rožajska opština nema sanitarnog i tržišnog inspektora. Prihvaćen je predlog zaključaka koje je dao predsjednik SO Nusret Kalač. U Zaključcima se traži da se Komunalno preduzeće maksimalno angažuje na održavanju gradske čistoće i obustavi sve druge poslove. Zahtijeva da se zatvore sve ustanove, samostalne radnje, privatna i društvena preduzeća koja ne ispunjavaju higijensko-tehničke uslove.

Formiraće se opštinski štab za sprječavanje širenja epidemije žutice. Epidemija žutice trajala je skoro godinu dana. U suzbijanju žutice veliku pomoć imali smo od strane Ministastava zdravlja Crne Gore, Zavoda za zdravstvenu zaštitu Podgorica i Higijensko - epidemiološke službe Berana.

Higijensko-epidemiološka služba Berana sa dr Goranom Čukićem, epidemiologom, će na cijeloj teritoriji Rožaja sprovoditi mjere sanitacije i dezinfekciju svih ustanova: škola, vrtića, pijace.

Pomagali su i u hlorisanju vode, bunara na seoskim područjima.

Treba napomenuti da je tih dana bilo i panike i straha, jer toliki broj oboljelih bio je iznenađenje i za nas zdravstvene radnike, koji smo i ranijih godina imali sporadične slučajeve oboljelih od zarazne žutice (hepatititis A). Bilo je sumnje da je žutica možda i hidričnog porijekla zbog velikog broja oboljelih.

Njena pojava nakon povratka djece s mora, ipak je upućivala da je kontaktnog tipa da je vjerovatno donesena s ljetovanja. Najveći broj oboljelih i u visokom procentu bila su djeca predškolske i školske dobi. Tadašnje zatvaranje školskih i predškolskiih ustanova na 15 dana nije bila praksa, niti popularna mjera i bila je neuobičajena s gledišta epidemiologa, ali u onoj teškoj situaciji i sa današnje distance bila je itekako svrsihodna i cjelishodna. Rožajci nijesu bili nikada jedinstveniji u nastojanju da svako sa svoje pozicije doprinese da se epidemiji žutice stane na kraj. Organizovane su javne tribine, predavanja, posjete školama, gdje su ljekari govorili o načinu i putevima prenošenja epidemijske žutice, važnosti lične higijene i važnosti redovnog pranja ruku. Sanitarne i komunalne mjere su podgnute na viši nivo.

Glavni teret u djagnostici i liječenju djece oboljele od žutice iznijeli su pedijatri Doma zdravlja: dr Saadledin Maasarani, dr Arslan Dedeić, dr Husko Bajrović i dr Safija Pepić. Lakše oboljele smo liječili u njhovim kućama i prepručivali sobnu izolaciju (boravak u posebnj sobi u odnosu na ostale članove

domaćinstva). Savjetovali smo sprovođenje dijetetskog načina ishrane i ordinirali potrebnu vitaminsku i simptomatsku terapiju uz obavezno mirovanje. Davali smo preporuke o dezinfekciji mjesta koja se često dodiruju rukama i savjetovali zdrave ukućane kako da se ponašaju u novonastaloj situaciji, a vršili smo i provjeru njihovog zdravstvenog stanja, a u slučaju pojave simptoma koji bi upućivali na početak bolesti, radili i dijagnostičke i laboratorijske analize. Teže oboljeli pacijenti liječeni su na Dječjem odjeljenju u Rožajama, a manji broj je liječen na Infektivnom odjeljnju u Beranama. Prema statističkim podacima, imali smo 422 oboljela, od tog broja 92% oboljelih bila su djeca. Nijesmo imali nijedan smrtni slulčaj.

Sa zahvalnošću pominjem sve zdravstvene radinike Doma zdravlja i posebno ispoljeni entuzijazam i požrtvovanost naših laboranata, koji nijesu znali za umor. Laboratorijsku službu činili su: med. sestra-laborantkinja Milka-Milkica Garović, (koja je bila šefica službe ) i med. sestre, laborantkinje: Selvija Bajrović i Ena Kardović-Pepić.

Devedesetih godina prošlog vijeka, kada je došlo do ratnih sukoba na prostorima Socijalističke Federativne Republike Jugoslavije, mnoga raseljena lica i izbjeglice sa ratom zahvaćenih područja naći će utočište u našoj Crnoj Gori, pa će tako talas tih nevoljnika, (među kojima je bilo dosta djece), stići i do Rožaja.

Rožaje će tih godina, kao i ranije kroz svoju istoriju, primiti te ljude i njihove porodice, organizovati im smještaj u kolektivnim centrima, raznim ustanovama, a neke će primiti u svojim stanovima i kućama. Među izbjeglim stanovništvom bilo je dosta oboljelih, te je Dom zdravlja i Dječja služba dala pun doprinos u njihovom zbrinjavanju. Rožajci će još jednom položiti ispit humanosti i solidarnosti i sačuvati davno stečeni ugled i reputaciju dobrih ljudi i uzornih domaćina, svjesni toga koliko je važno i plemenito pomoći svakom čovjeku koga zadesi muka i nevolja. Rožaje je zasluženo zavrijedilo oreol humanog grada na Ibru.

Dosadašnja praksa i tradicija dobrih među komšijskih i prijateljskih odnosa između opština Rožaja i Berana se nastavlja i na zdravstvenom polju (Dom zdravlja Rožaje je naslonjen na Opštu bolnicu Berane), pa ljekari iz Berana, specijalisti različitih profila: hirurg, urolog, ortoped, specijalista fizikalne medicine, internista – endokrinolog, dolaze jedanput nedjeljno i vrše preglede pacijenata u našem Domu zdravlja.

Dr Budo Dabetić, direktor Opšte bolnice Berane, će 2017. godine prvi put u istoriji beranske bolnice (pored dežurstva na Hirurškom, Ginekološko-akušerskom i Internom odjeljenju), organizovati dežurstvo na Dječjem odjeljenju, gdje će pored pedijatara iz Berana: dr Ljiljane Vuković, dr Nađe Radević, dr Ljubice Ljubić i dr Elvisa Omeragića, dežurati pedijatar iz Plava, dr Senad Kolašibac i pedijari iz Rožaja, dr Edisa Zekić i prim. dr Husko Bajrović.

Dr Kenan Erović, direktor Opšte bolnice Bijelo Polje, će prvi put u istoriji bjelopoljske bolnice organizovati dežurstvo na Dječjem odjeljnju, gdje će pored pedijatara iz Bijelog Polja: dr Aide Ećo, dr Adrijane Kočović i dr Ismihane Erović, dežurati i pedijatri iz Rožaja: dr Edisa Zekić i prim. dr Husko Bajrović, nakom nekoliko mjeseci pridružit će im se i pedijatar iz Pljevalja dr Vojo Kujundžić.

Važno je istaći da je naša pedijatrijska sužba oduvijek gajila i njegovala dobru saradnju sa kolegama iz Insituta za bolesti djece, Podgorica i Instituta za javno zdravlje Crne Gore.

61

Svjetski dan borbe protiv gojaznosti Gojaznost je jedan od najvećih javnozdravstvenih izazova 21. vijeka. Problem je porastao do razmjera epidemije, sa preko 4 miliona ljudi koji svake godine u svijetu umiru od posljedica prekomjerne težine ili gojaznosti. Stope prekomejrne težine i gojaznosti nastavljaju da rastu kod odraslih i djece. Od 1975. do 2016. godine, prevalencija predgojazne ili gojazne djece i adolescenata uzrasta od 5 do 19 godina povećala se više od četiri puta sa 4% na 18% na globalnom nivou. Osim što uzrokuje različite fizičke i psihološke probleme, prekomjerna tjelesna težina drastično povećava rizik od nezaraznih bolesti (NCD), uključujući kardiovaskularne bolesti, dijabetes, karcinome.

Rizik razvoja više od jedne od ovih bolesti (ko-morbiditeta) se povećava sa povećanjem tjelesne težine. Ljudi koji žive sa gojaznošću imaju dvostruko veće šanse da budu hospitalizovani ako su pozitivni na COVID-19. Nadalje, osobe s gojaznošću koje se razbole i zahtijevaju intenzivnu njegu je teže intubirati kao i uraditi ostale dijagnostičke i terepijske procedure neophodne za adekvatan tretman, što može uticati na konačan ishod liječenja.

Predvidja se, da će se gojaznost djece u narednoj deceniji povećati

62

za 60 odsto i dostići 250 miliona do 2030. godine. Medicinske posljedice gojaznosti koštaće preko 1 milijardu dolara do 2025.

Prema podacima istraživanja koje je obuhvatilo oko 1670 sedmogodišnjaka u Crnoj Gori 2016. godine, pokazano je da je oko 40 % ispitivane djece imalo prekomjernu tjelesnu težinu ili su bili gojazni. Tjelesna masa je jedan od pokazatelja gojaznosti ali liječenje gojaznosti se odnosi na poboljšanje cjelokupnog zdravlja, a ne samo na gubitak težine. Gojaznost uzrokuju različiti faktori, uključujući biološke i genetske predispozicije, faktori iz porodičnog i društvenog okruženja, životne sredine, faktore koji se odnose na mentalno zdravlje, pristup „brzoj“ hrani, kao i drugi faktori, te nije uzrokovana nedostatkom volje kako se obično doživljava i u medijima interpretira.

Tema ovogodišnjeg Svijetskog dana borbe protiv gojaznosti ove godine je „Svi treba da djelujemo“, jer je rješavanje gojaznosti zajednička odgovornost. U tom smislu potrebno je:

t Više poštovanja prema ljudima koji žive sa gojaznošću;

t #PMKB CSJHB P OKJNB

t Smanjiti stigmu gojaznosti koja se odnosi na negativna

ponašanja i stavove koji su usmjereni prema pojedincima jedino zbog svoje tjelesne mase;

t *NBUJ KBTOF J PEWBäOF [ESBWTUWFOF QPMJUJLF

t 4QSPWPEJUJ LPOLSFUOF BLDJKF 4NBOKFOKF SJ[JLB PE HPKB[OPTUJ [BIUJKFWB JOUFHSJTBOJ QSJTUVQ SB[MJʊJUJI TFLUPSB LPKJ CJ USFCBMP EB QPCPMKÝBKV EPTUVQOPTU J QSJTUVQ [ESBWPK ISBOJ TNBOKF J[MPäFOPTU NBSLFUJOHV NBOKF [ESBWJI NPHVʉOPTUJ

t 6WPÿFOKF QPMJUJLF J QMBOTLJI SKFÝFOKB LPKB VOBQSJKFÿVKV VSCBOP PLSVäFOKF TB [FMFOJN QSPTUPSJNB J QSPTUPSJNB [B ÝFUOKV LPKJ ʉF EPQSJOJKFUJ EB ĕ[JʊLB BLUJWOPTU CVEF EJP TWBLPEOFWOPH äJWPUB MKVEJ

t 3B[NBUSBOKF [ESBWMKB V TWJN QPMJUJLBNB LBLP CJ TF osiguralo preduzimanje mjera u svim relevantnim sektorima PE [ESBWMKB PCSB[PWBOKB NFEJKB J LVMUVSF EP SB[WPKB J TPDJKBMOJI VTMVHB Dokazano je u svijetu da postoji diskriminacija osoba TB HPKB[OPÝʉV QSJ [BQPÝMKBWBOKV ʊBL J QP QJUBOKV [BSBEF UBLP EB je i to mjesto na kom treba djelovati u smislu podizanja svijesti J NJKFOKBOKB QSJTUVQB LBLP CJ OFTUBMB UBLWB WSTUB EJTLSJNJOBDJKF ;BKFEOP USFCB EB UFäJNP LB TSFʉOJKFN [ESBWJKFN J EVäFN

äJWPUV [B TWF

*OTUJUVU [B KBWOP [ESBWMKF $SOF (PSF SFBHVKF OB HMPCBMOV krizu gojaznosti kroz brojne aktivnosti:

t QSBʉFOKF USFOEPWB J QSFWBMFODJKF HPKB[OPTUJ LSP[ JTUSB äJWBOKF P EKFʊJKPK HPKB[OPTUJ LPKF KF TQSPWFP V[ QPESÝLV 4;0

t VʊFÝʉF V J[SBEJ TUSBUFÝLJI EPLVNFOUB J WPEJʊB [B JTISBOV QSFEÝLPMTLF J ÝLPMTLF EKFDF LBP ÝUP TV v1SPHSBN NKFSB [B VOB QSFÿFOKF TUBOKB VISBOKFOPTUJ J JTISBOF V $SOPK (PSJ T 1SFEMPHPN BLDJPOPH QMBOBi v4NKFSOJDF [B JTISBOV EKFDF QSFEÝLPMTLPH V[SBTUBi v1SFQPSVLF [B TNBOKFOKF VOPTB ISBOF CPHBUF [BTJʉFOJN NBTUJNB USBOT NBTUJNB ÝFʉFSJNB J TPMKVi QVCMJLBDJKF EPTUVQOF OB TBKUV IUUQT XXX JK[DH NF NF QVCMJLBDJKF

t FEVLBDJKB J TBWKFUPWBOKF PQÝUF QPQVMBDJKF LBP J WVMOFSB CJMOJI LBUFHPSJKB LBP ÝUP TV EKFDB NMBEJ USVEOJDF PTPCF TB ISP OJʊOJN PCPMKFOKJNB SBEPN V BNCVMBOUJ [B QSBWJMOV JTISBOV

t TBSBEOKB TB WMBEJOJN J OFWMBEJOJN TFLUPSPN V [BKFEOJʊ LPN OBQPSV LBLP CJ TF USFOE HPKB[OPTUJ [BVTUBWJP J QSFPLSFOVP

Institut za javno zdravlje Crne Gore

63

Specijalistička ambulanta za poremećaje ishrane u IJZCG Higijenolozi u Specijalističkoj ambulanti za poremećaje ishrane su značajan preventivno-kurativni resurs javnog zdravlja Crne Gore

Doc. dr Snežana Barjaktarović-Labović Spec. higijene, uži spec. dijetoterapije Institut za javno zdravlje

Kao rezultat praćenja trendova u incidenciji i prevalenciji hroničnih nezaranih bolesti, Institut za javno zdravlje Crne Gore je prepoznao potrebu da kroz preventivni rad utiče na učestalost javljanja bolesti povezanih sa načinom ishrane pa je u septembru 2003. godine osnovao Savjetovalište za pravilnu ishranu u okviru Centra za higijenu i zdravstvenu ekologiju. Nakon reforme na nivou primarne zdravstvene zaštite, 2008. godine, Savjetovalište je reorganizovano u Specijalističku ambulantu za poremećaje ishrane.

Sve hronične nezarazne bolesti koje su vodeći uzroci obolijevanja, invalidnosti i prijevremenog umiranja stanovnika Crne Gore su povezane sa načinom ishrane. Povećana konzumacija zasićenih i trans masti, prostih šećera i soli, kao i nedovoljna konzumacija svježeg povrća i voća uz nedovoljnu fizičku aktivnost su postali vodeći faktor rizika za mnoge nezarazne bolesti. One skraćuju životni vijek i urušavaju kvalitet života.

Opterećenje bolestima koje su povezane sa nepravilnom ishranom nastavlja da raste kako u zemljama evropskog regiona tako i u našoj zemlji. Sve navedeno učvršćuje razloge za rad naše

64

ambulante i ukazuje na potrebu omasovljenja higijenologa i dijetologa kao stručnjaka u oblasti ishrane.

Obzirom da ishrana i jelovnik moraju biti indidvidualno određeni, u Specijalističkoj ambulanti za poremećaje ishrane se sprovodi individualan rad sa svakim pacijentom. Nakon zakazivanja prvog pregleda koje se može obaviti telefonom, mejlom ili ličnim dolaskom, a sa uputom izabranog ljekara, pacijeti dolaze sa rezultatima laboratorijskih analiza i medicinskom dokumentacijom koju posjeduju.

Prilikom prvog pregleda pacijenta primaju medicinska sestra i nutricionista koji kroz razgovor i anketu ishrane utvrđuju njegove navike u ishrani, ali vrše i antropometrijska mjerenja kao osnovu za utvrđivanje nutritivnog statusa. Zatim pacijent dolazi kod higijenologa koji kroz laboratorijske analize, ličnu, porodičnu i nutritivnu anamnezu, utvrđuje opšte zdravstveno stanje pacijeta, eventualne rizike od oboljevanja od određenih bolesti, što sve zajedno čini osnovu u određivanju dijetoprevencije ili dijetoterapije.

I dijetoprevencija i dijetoterapija se u našoj ambulanti

određuju i sprovode u skladu sa zvaničnim preporukama za pravilnu ishranu i u skladu sa principima medicinske dijetetike.

Antropometrijska mjerenja obuhvataju mjerenje tjelesne visine, telesne mase, obima struka, obima kukova, obima nadlaktice, debljine kožnih nabora. Iz dobijenih vrijednosti se izračunavaju indeks tjelesne mase (BMI), odnos obima struk/kuka koji služe za procjenu stanja uhranjenosti pacijenta i kao metoda za utvrđivanje zdravstvenih rizika.

U Specijalističkoj ambulanti za poremećaje ishrane se vrši i procjena tjelesne kompozicije bioelektričnom impedancom (BIA) na TANITA vagi. BIA je brza, neinvazivna i naučno provjerena metoda za procjenu sastava tijela. Sastav tijela procijenjuje na osnovu razlike koju različita tkiva pružaju prolasku niskoj i bezbjednoj dozi struje kroz organizam. Kada se podesi za izabranog pojedinca (starost, pol, visina) vaga na osnovu instaliranog softvera izračunava procentualni sadržaj masti, proteina, vode i sl. u strukturi tijela.

Ovaj način određivanja sadržaja i distribucije masne mase, nezavisno od ukupne tjelesne mase i stepena uhranjenosti, daje daleko preciznije podatke i predstavlja napredniju dijagnostičku proceduru u odnosu na određivanje indeksa telesne mase.

Tanita vaga mjeri: - procenat tjelesne masti (%) i sadržaj masnog tkiva (kg); - sadržaj visceralnih masti; - sadržaj mišićnog tkiva (kg); - procenat tjelesne vode (%) i količinu vode u organizmu (kg); - kalorijski unos hrane potreban za bazalni metabolizam (kcal); - sadržaj koštane mase (kg); - metaboličku starost (godine).

Da bi rezultati mjerenja bili tačni i prihvatljivi, neophodno je mjerenje izvršiti pod sljedećim uslovima: – tri ili više sati nakon buđenja; – tri ili više sati nakon posljednjeg obroka; – dvanaest ili više sati nakon intenzivnih fizičkih aktiv-

nosti; renja; minuta.

– ne treba konzumirati alkohol najmanje 12h prije mje– ne treba se tuširati neposredno prije mjerenja.

Mjerenje na TANITA vagi je bezbolno i traje kraće od

Tokom kontrolnih pregleda se u cilju praćenja efikasnosti propisanih dijetopreventivnih ili dijetoterapeutskih mjera vrše antropometrijska mjerenja i određivanje tjelesne kompozicije, odnosno prate promjene u strukturi tijela i poboljšanju opšteg zdravstvenog stanja.

Uz sve navedeno, higijenolozi u okviru rada u Specijalističkoj ambulanti za poremećaje ishrane se bave: - izradom edukativnog materijala za pravilnu ishranu za zdravu populaciju i ali i različite poremećaje zdravlja; - sprovode edukacije stanovništva i edukatora (zdravstvenih, prosvjetnih i obrazovnih radnika) o principima pravilne ishrane i zdravim stilovima života; - pružaju pomoć u programiranju kolektivne ishrane; - prižaju stručnu pomoć proizvođačima hrane; - vrše konsultativne preglede kao podršku kolegama u Kliničkom Centru Crne Gore; - kao naučna baza Medicinskog fakulteta Univerziteta Crne Gore učestvuju u realizaciji nastavnih aktivnosti; - učestvuju u planiranju i realizacij aktivnoti na unaprjeđenju ishrane i stanja uhranjenosti populacije kroz izradu programa i strateških dokumenata sa Ministarstvom zdravlja; - kao članovi Društva za hranu i ishranu Crne Gore, higijenolozi su u stalnoj komunikaciji sa srodnim udruženjima iz Evrope i svijeta, sa naučnim i stručnim institucijama u oblasti promocije pravilne ishrane; - u cilju promocije pravilne ishrane kao veoma važne preventivne mjere u očuvanju i unaprjeđenju zdravlja, higijenolozi Instituta za javno zdravlje su u kontinuiranoj saradnji sa medijima putem kojih dijele isključivo informacije zasnovane na medicinskim dokazima.

Radno vrijeme Specijalističke ambulante za poremećaje ishrane: - Zakazivanje pregleda svakog radnog dana od 8:00 do 14:30 časova; - Rad sa pacijentima svakog radnog dana od 8:30 do 14:00 časova.

Pregledi se mogu zakazati na broj telefona: 020/412 843, mejlom: ambulanta.ishrana@ijzcg.me ili lično dolaskom.

Ovim putem pozivamo sve čitaoce da ukoliko imaju bilo kakva pitanja i dileme u vezi sa pravilnim načinom ishrane dođu kod nas u ambulantu. doc. dr Snežana Barjaktarović-Labović, spec. higijene, uži spec.dijetoterapije mr sci. med. Zorica Đorđević, specijalista higijene dr Borko Bajić, specijalista higijene dr Ivana Joksimović. specijalista higijene dr Enisa Kujundžić, specijalista higijene dr Magdalena Vujović, specijalista higijene

65

Ocjena radne sposobnosti kao preduslov bezbjednosti na radu

Dr Ema Milić, spec. medicine rada Dom zdravlja Nikšić

Bezbjednost i zdravlje su osnovna prava svakog čovjeka.

Samo zdrav, zadovoljan i motivisan radnik može dati puni doprinos procesu rada, a to je osnov za postizanje ekonomskog i socijalnog blagostanja i napretka društva, uopšte. Stoga, i efikasnost bezbjednosti i zaštite na radu, u velikoj mjeri zavisi od stepena angažovanosti svih subjekata zajednice. Posebno mjesto pripada pružaocima zdravstvenih usluga, gdje su specijalisti medicine rada glavni nosioci posla. Ocjena radne sposobnosti, kao jedna od mjera specifične zdravstvene zaštite zaposlenih, veoma je bitna za bezbjednost i zdravlje na radu. Zadatak ovog postupka je procjena da li radnik može raditi na određenom radnom mjestu bez opasnosti po svoje zdravlje i sigurnost, kao i po zdravlje i sigurnost okoline, i pri tom ostvariti prosječan učinak u procesu rada tokom dužeg vremenskog perioda.

Osnovni cilj ocjene radne sposobnosti jeste očuvanje zdravlja zaposlenih i njihove radne sposobnosti, samim tim sprječavanje pojave profesionalnih bolesti i bolesti u vezi sa radom, predupređivanje nastanka povreda na radu, invalidnosti.

66

U tom smislu, ocjena radne sposobnosti analizira usklađenost bioloških osobina organizma sa zahtjevima radnog mjesta i normativnim okvirom, i u praksi ima individualni karakter.

Kao prvo, idealno bi bilo krenuti od najranijeg perioda, sa profesionalnom orijentacijom učenika i studenata, prije nego što izaberu životni poziv. Na taj način bi mladi čovjek na vrijeme mogao da izbjegne eventualni izbor onog zanimanja koje nosi potencijalni rizik po njegovo zdravlje.

Dalje, prethodni pregled, prije stupanja na posao sa povećanim rizikom, treba da ima stroge kriterijume, jer se pretpostavlja da radnik treba da ostane čitav radni vijek na tom poslu.

Vanredni pregledi se vrše kad dođe do promjene uslova i/ili zahtjeva na istom radnom mjestu, ili nakon dužeg odsustva radnika sa posla, da se provjeri postoji li i dalje usklađenost zahtjeva radnog mjesta sa sposobnostima organizma.

Periodični pregledi se vrše radi utvrđivanja da li su i koliko štetnosti na radnom mjestu dovele do narušavanja zdravlja zaposlenog, i da li radnik i dalje može da ostane na istom radnom

mjestu bez rizika po zdravlje.

Jedan od preduslova za kvalitetnu ocjenu radne sposobnosti je detaljan opis poslova, dobro poznavanje uslova radnog mjesta (skup parametara u kojima se odvija proces rada – buka, vlažnost, temperatura, zagađenost...). Iz opisa radnog mjesta sagledavamo i zahtjeve radnog mjesta, a na osnovu njih zaključujemo o vrsti psihofizičkih napora koje čovjek mora da uloži dok obavlja radne zadatke. Tako stičemo utisak o intenzitetu napora (lak, srednji, težak), vrsti fizičkog rada koji dominira (dinamički, statički), trajanju tog napora (kontinuirano ili povremeno). Zaključujemo o položaju u kome se rad odvija (sjedeći, stojeći, čučeći), da li su i koja čula posebno angažovana tokom rada, da li se radi u smjenama, prekovremeno, da li je povećan rizik od povređivanja. Na osnovu poznavanja štetosti i zahtjeva na radnom mjestu utvrđujemo protokol testova, dijagnostičkih postupaka, obim medicinskih pregleda za optimalan uvid u funkcije većine organa, i posebno, ciljano detaljnije ispitivanje organa koji su pojačano angažovani tokom rada. Nakon dobijanja podataka pristupamo analiziranju, upoređivanju, usklađivanju istih, shodno tome donošenju zaključka – izvještaja u kome se izjašnjavamo da li je radnik sposoban za rad na određenom radnom mjestu. Ako nije, nabrojimo ograničenja koja limitiraju njegovu radnu sposobnost, eventualno dajemo preporuke u vezi s tim. Treba napomenuti da pojam bolest i pojam radna sposobnost nijesu uvijek u direktnoj uzročno-posljedičnoj vezi tj, bolest ne isključuje uvijek radnu sposobnost. Naime, znamo da neke bolesti ne utiču na radnu sposobnost, neke privremeno ili na samo određena zanimanja, dok druge bolesti uzrokuju

potpuni gubitak radne sposobnosti. Radna sposobnost bolesnog, za određeno radno mjesto zavisi od vrste i lokalizacije oboljenja, funkcionalne sposobnosti oboljelog organskog sistema, i njegovog uticaja na preostali dio organizma, i stava bolesnika prema bolesti i prema radu. U cilju očuvanja zdravlja radnika, njegove radne sposobnosti i bezbjednosti na radnom mjestu, ocjena radne sposobnosti treba da sadrži i elemente prognoze - koliko dugo radnik može raditi u određenim uslovima na radnima zadacima na koje je raspoređen, bez većih opasnosti po njegovo zdravlje.

Specijalisti medicine rada imaju specifičnosti u radu u smislu verodostojnosti anamnestičkih podataka koje radnik daje, oni nemaju istu težinu kao kod drugih medicinskih postupaka.

Očekuje se da uglavnom zdrava populacija dolazi na ocjenu radne sposobnosti, ali treba imati u vidu da su veoma rijetki radnici koji su sposobni za rad na svakom radnom mjestu, kao i da je mali broj radnika nesposoban za svaki posao. Međutim, nerjetko se dešava da radnik, kako bi dobio posao na koji aplicira, prikriva svoje nedostatke, tegobe i bolest. Dok su drugi, da bi ostvarili pravo na novčanu nadoknadu po nekom osnovu, motivisani da dokažu da nijesu sposobni za rad. Zbog toga je veoma velika odgovornost na specijalistima medicine rada kada stavljaju svoj potpis na izvještaj o ocjeni radne sposobnosti. U praksi je najbolje držati se etičkog pravila: “Živjeti i raditi časno i nikome ne naškoditi, i svakom njegovo pravo dodjeliti”.

Osnovni zadatak stručne i pravovremeno odrađene ORS jeste postaviti pravog čovjeka na pravo radno mjesto, a to je preduslov bezbjednosti i zaštite zdravlja na radu.

Literatura: 1. * Pavlović Ž.M., Vidaković A., urednici, Ocjenjivanje radne sposobnosti. Kragujevac: GIP Elvod print, 2003.

67

Hronika 02. mart - Širom srednje Evrope zavladala ogromna pomama za jodom Jod koji se uzima u obliku tableta ili sirupa smatra se načinom zaštite tijela od stanja kao što je rak štitne žlijezde u slučaju radioaktivnog izlaganja.

Ruska invazija na Ukrajinu i riječi ruskog predsjednika Vladimira Putina da je moskovsko nuklearno oružje kao sredstvo odvraćanja u visokoj pripravnosti izazvali su talas tjeskobe u srednjoj Evropi, s ljudima koji su pojurili da kupe jod za koji vjeruju da bi ih mogao zaštititi od zračenja.

- U proteklih šest dana bugarske apoteke prodale su joda onoliko koliko prodaju za godinu dana. Naručili smo nove količine, ali bojim se da neće dugo trajati - rekao je Nikolay Kostov, predsjednik Sindikata apotekara.

- Bilo je malo ludo - rekla je Miroslava Stenkova, predstavnica apoteka Dr Max u Češkoj, gdje su neke ostale bez joda nakon što je potražnja porasla.

Japanske vlasti su 2011. preporučile da ljudi oko oštećene nuklearne elektrane Fukushima uzimaju jod.

Funkcioneri u regionu prepoznali su potražnju, ali upozoravaju da jod nije neophodan u trenutnoj situaciji i ne bi pomogao u slučaju nuklearnog rata.

Dana Drabova, čelnica češke državne kancelarije za nuklearnu sigurnost, napisala je na Twitteru: "Puno pitate o tabletama joda... kao zaštita od zračenja kada se koristi nuklearno oružje, ono je u osnovi beskorisno".

Nivo zračenja u Černobilu porastao je, ali je još uvijek dovoljno nizak da ne predstavlja opasnost, saopštila je UN-ova nuklearna organizacija IAEA. U Poljskoj se broj apoteka koje prodaju jod više nego udvostručio, navodi gdziepolek.pl, poljska web stranica koja pomaže pacijentima da pronađu najbližu apoteku s lijekom koji traže.

- Interni podaci na našoj web stranici pokazuju da se interes za jod povećao oko 50 puta od prošle nedjelje - rekao je Bartlomiej Owczarek, suosnivač web stranice. Danas.hr 03. mart - Više od 500 ljekara i medicinskih sestara ponudilo pomoć Ukrajini Više od 500 ljekara i drugih medicinskih radnika spremno je pružiti medicinsku pomoć žrtvama ruske invazije u Ukrajini, piše agencija Interfax.

Prema podacima Ministarstva zdravlja Ukrajine, više od 500 inostranih medicinskih radnika već se prijavilo putem obrasca za registraciju, koji je objavljen na web stranici tog ministarstva. Među njima su ljekari, medicinske sestre i bolničari iz

68

zemalja Evropske unije (EU), Velike Britanije, Švajcarske, Turske, Azerbajdžana, Izraela, SAD-a, Kanade, Australije, Novog Zelanda, Južne Afrike, Indije, Jordana, Brazila.

03. mart – Pad broja novozaraženih i ukidanje mjera - Grčka Grčka ukida obavezu nošenja maski na otvorenom, jer je broj novozaraženih u padu, najavio je ministar zdravlja Tanos Plevris.

- Savjetodavni ekspertski odbor za zarazne bolesti preporučio je ukidanje ove mjere, a vlada je prihvatila preporuku.

Ipak, i dalje je preporučljivo nositi maske na otvorenom kada je velika gužva - rekao je ministar Plevris, prenosi Rojters.

Ovaj potez je uslijedio nakon prethodnog ukidanja restriktivnih mjera kojima su bile ograničene posjete gostiju barovima i noćnim klubovima i zabranjene školske ekskurzije.

U Grčkoj je u poslednja 24 sata potvrđeno 15.557 novih slučajeva kovida-19 i 57 smrtnih slučajeva među kovid pacijentima, čime je ukupan potvrđeni broj zaraženih od početka pandemije porastao na 2.454 miliona, a umrlih na 25.972. Tanjug 08. mart – Žene dominiraju u poslovima zdravstva – EU U trećem kvartalu prošle godine u dosta sektora među zaposlenima bilo je više žena nego muškaraca, najviše u djelatnosti – sobarice, sobari, njegovatelji, kao i u proizvodnji za sopstvenu upotrebu, čak 88 odsto od ukupno zaposlenih bile su žene, objavio je Eurostat. Žene su bile brojnije i u sektorima socijalnog rada i zdravstva (78 odsto), obrazovanja (72 odsto), ostalih uslužnih djelatnosti (64 odsto), uslugama smještaja i ishrane i finansijskih djelatnosti i djelatnosti osiguranja (po 53 odsto).

Međutim, žene su činile samo 10 odsto radnika u građevinskom sektoru i 13 odsto u sektoru vađenja ruda i kamena. Što se tiče zanimanja, u istom periodu, više žena je bilo među službenicima (66 odsto), uslužnim i prodajnim radnicima (63 odsto), profesionalcima (54 odfsto) i osobama sa osnovnim zanimanjima (53 odsto).

Nasuprot tome, žene su predstavljale samo jednu desetinu radnika u zanatstvu i srodnim zanatima (11 odsto) i vojsci (10 odsto).

Od trećeg kvartala 2011, udio žena je, prema podacima Eurostata, najviše povećan u sektoru djelatnosti snabdjevanja električnom energijom, gasom, parom i klimatizacijom, sa 22 na 28 odsto.

Najveći porast dogodio se tokom pandemije, a udio žena

je u desetogodišnjem periodu porastao i kada se radi o poslu menadžera. Među menadžerima je tako tokom 2011. bilo 33 odsto žena, da bi prošle godine bilo njih 35 odsto.

Udio žena među zaposlenima se smanjio u poljoprivredi, šumarstvu i ribarstvu (sa 39 na 31 odsto) i među KV radnicima u poljoprivredi, sa 37 na 29 odsto.

09. mart - Suspendovali zakon o obveznoj vakcinaciji protiv covida-19 - Austrija Austrijska vlada objavila je suspenziju zakona o obveznoj vakcinaciji protiv covida-19, jedva mjesec dana nakon njegovog stupanja na snagu.

- Odlučili smo da slijedimo mišljenje stručnjaka i suspendujemo tekst zakona koji nije "proporcionalan" opasnosti omikron varijante koronavirusa - rekla je ministrica za EU i ustav Karoline Edtstadler na konferenciji za novinare u Beču.

Austrija suspenduje zakon šest dana prije nego je trebalo početi izricati kazne za njegovo kršenje.

Ministar zdravlja Johannes Rauch rekao je na konferenciji za novinare da će se u roku od tri mjeseca ponovno preispitati javnozdravstvene i ustavni aspekti te mjere.

I on i ministrica Edtstadler rekli su da bi ovu mjeru mogli ponovno uvesti bude li potrebno. Hina 10. mart - Najviše novih slučaja zaraze u jednom danu od početka pandemije - Njemačka Prvi put od početka pandemije koronavirusa u Njemačkoj je u roku jednog dana zabilježeno više od 250.000 slučajeva novih zaraza, objavio je državni epidemiološki institut Robert Koch.

- Kancelarije za javno zdravlje saveznih pokrajina prijavili su tokom jednog dana 262.752 slučajeva zaraze koronavirusom - javio je Institut Robert Koch (RKI) na svojoj internet stranici.

Time je sedmodnevna incidencija u Njemačkoj porasla na 1388. Prije nedelju dana iznosila je 1174. Prošle nedelje ministarstvo zdravlja je saopštilo da je tzv. omikron talas prešao svoj zenit i da se očekuje pad broja novozaraženih.

Od početka marta su na snazi nove, blaže mjere u borbi protiv pandemije.

Od 20. marta bi, kako je dogovoreno u februaru na sastanku saveznih i vlasti saveznih pokrajina, trebale biti ukinute sve mjere s izuzetkom nošenja maski u zatvorenim prostorima.

Neki stručnjaci upozoravaju da se kod trenutnog porasta broja novozaraženih radi o šestom pandemijskom talasu koji je prouzrokovala nova podvrsta varijante omikron.

- Za naglo širenje zaraze je odgovorna nova podvarijanta BA2 u kombinaciji s popuštanjem mjera i dopuštenog okupljanja većeg broja ljudi u zatvorenim prostorima - rekao je bioinformatičar Lars Kaderali za novinsku agenciju dpa.

Epidemiolog Hajo Zeeb iz Njemačkog imunološkog društva tvrdi da se ne radi o novom talasu nego o tome da "peti talas još nije u potpunosti prošao".

Stručnjaci smatraju da je osim popuštanja mjera i nove, zaraznije, podvarijante virusa za porast broja novozaraženih kriv i rašireni osjećaj "korona je prošla" među stanovništvom. Tome treba dodati da je od početka rata u Ukrajini pandemija u medijskom izvještavanju pala u pozadinu. Hina

11. mart - Kina „zaključala“ devet miliona stanovnika zbog dva kovid slučaja Kina je danas naredila zatvaranje devet miliona stanovnika u gradu Čangčun na sjeveroistoku zemlje usred novog porasta broja slučajeva kovida-19 u toj oblasti.

Od stanovnika se traži da ostanu kod kuće i prođu tri kruga masovnog testiranja, dok su neesencijalne djelatnosti zatvorene, a transportne veze obustavljene, prenosi agencija AP. Kina je prijavila danas još 397 slučajeva lokalnog prenosa kovida širom zemlje, od kojih 98 u provinciji Ðilin koja okružuje Čangčun.

Samo dva slučaja su otkrivena u samom gradu, navodi AP, podsjećajući da su kineske vlasti u više navrata najavile da će zatvoriti svaku zajednicu u kojoj se nađe jedan ili više slučajeva u skladu sa kineskim pristupom "nulte tolerancije" prema pandemiji.

13. mart - Raste broj zaraženih - Kina U kopnenom dijelu Kine je u protekla 24 časa registrovano 1.938 zaraženih virusom korona, saopšteno je iz Nacionalne komisije za zdravstvo.

Od novih slučajeva, 1.807 zaraženo je lokalnim prenosom.

U provinciji Đilin na sjeveroistoku Kine prijavljeno je 1.412 zaraženih, u Šandongu 175 i u Guangdongu 62. Prijavljeno je 1.455 novih, asimptomatičnih slučajeva, koje Kina ne klasifikuje kao potvrđene, što je u porastu u odnosu na dan ranije 1.173.

Nije bilo smrtnih slučajeva zbog čega je broj umrlih ostao na 4,636.

Od početka pandemije u kopnenom delu Kine virusom korona zaraženo je 115.466 osoba. Srna 14. mart - Potvrđen hibrid korone kojeg su se svi pribojavali Naučnici su potvrdili postojanje nove varijante koronavirusa koja kombinuje mutacije iz omikrona i delte, a slučajevi novootkrivene varijante uočeni su i u Evropi i u SAD-u. Nova hibridna varijanta, neslužbeno nazvana 'deltakron', potvrđena je sekvencioniranjem genoma koje su obavili naučnici sa Instituta Méditerranée Infection u francuskom Marseilleu, a otkrivena je u nekoliko regija Francuske, stoji u članku objavljenom u bazi podataka medRxiv.

Po podacima međunarodne baze podataka GISAID, slučajevi 'deltakrona' otkriveni su još u Danskoj i u Holandiji.

Kalifornijska kompanija za istraživanje genetike Helix, u odvojenom je istraživanju identifikovala dva slučaja 'deltakrona' u Sjedinjenim Državama, a po pisanju Guardiana oko 30 slučajeva identificirano je i u Ujedinjenom Kraljevstvu.

Nova hibridna varijanta nastala je procesom koji se naziva rekombinacija, što znači da su istovremeno dvije varijante virusa zarazile istog pacijenta, razmjenjujući pritom genetski materijal da bi stvorili novo potomstvo. Naučnici kažu da srž deltakrona potiče od delta varijante, dok njezin šiljasti protein - koji omogućuje virusu ulazak u ćelije domaćina, potiče od omikrona, stoji u medRxiv-ovu dokumentu.

69

- Ustanovili smo da se rekombinacija može dogoditi i kod ljudi i kod životinja s više cirkulirajućih varijanti SARSCoVa-2 – kazao je dr Soumya Swaminathan, glavni naučnik Svjetske zdravstvene organizacije (WHO). Istakao je da "sada treba pričekati da se obave precizni eksperimenti koji će utvrditi svojstva ovog virusa".

Vjeruje se da nova varijanta koronavirusa u svijetu kruži od januara, navodi GISAID. Hina 15. mart - Ljekari iznijeli ozbiljno upozorenje korisnicima elektronskih cigareta - Australija Tinejdžeri su upozoreni na opasnost od vapea nakon istraživanja koje pokazuje da mladi ljudi misle da je vaping zdravija alternativa pušenju cigareta. Ministar zdravlja Novog Južnog Velsa Bred Hazard pokrenuo je kampanju protiv vapinga nakon što je istraživanje otkrilo da „sve više mladih ljudi koristi vape“.

Vlada i zdravstvo Novog Južnog Velsa su „veoma zabrinuti zbog uticaja ovih vapeova na živote mladih ljudi, posebno na njihova pluća – rekao je Hazard.

Vape je internacionalni izraz za električnu cigaru, a vaping predstvalja korišćenje iste. Globalna istraživanja pokazuju da mladi ljudi obično misle da je vaping zdravija alternativa pušenju. Svaki treći vape koji se prodaje u Australiji sadrži nedozvoljene količine zabranjenih hemikalija i može izazvati opasne bolesti uključujući "pluća kokice".

Zabranjeni nivoi sastojaka koji su povezani sa štetnim plućnim bolestima kao što su „pluća kokice“ pronađeni su u skoro trećini vapeova koji se prodaju u Australiji.

Uprava za terapijsku robu otkrila je da je 31 odsto od 214 e-cigareta koje je analiziralo imalo hemijske koncentracije koje su premašile zakonsku granicu. Te supstance su uključivale aditive vitamin E acetat i diacetil, koji je široko povezan sa rijetkim stanjem zvanim obliterans bronhiolitisa koje oštećuje male disajne puteve u plućima. Bolest je dobila nadimak "pluća kokice" jer se dijacetil nekada dodavao kokicama u mikrotalasnoj pećnici kao boja za hranu.

TGA je takođe otkrio da je svih 190 nikotinskih vape proizvoda koje je testirao prekršilo nova pravila označavanja osmišljena da upozore kupce na potencijalne opasnosti.

Portparol vladinog tijela rekao je da je poznato da zabranjeni sastojci uzrokuju oštećenje pluća u obliku obliterans bronhiolitisa i EVALI-ja. Smatra se da je EVALI – što znači povreda pluća povezana sa upotrebom e-cigarete ili proizvoda za vaping – uzrokovana vapeima koji sadrže tetrahidrokanabinol (THC), psihoaktivnu supstancu koja se takođe nalazi u marihuani, i vitamin E acetat.

Savezno zakonodavstvo uvedeno prošlog oktobra nametnulo je minimalne bezbjednosne standarde za nikotinske vape uvezene iz inostranstva i učinilo obaveznim etikete upozorenja.

Zakon je takođe zabranio kupovinu nikotinskih vape bez recepta.

Novi zakoni su postavljeni da smanje rizik od uzimanja nikotina kod mladih odraslih, a istovremeno omogućavaju sadašnjim pušačima pristup proizvodima za prestanak pušenja, prema Upravi za terapeutsku robu (TGA).

Još uvijek postoje dva načina na koja vlasnici recepta mogu nabaviti nikotinske proizvode za vaping u Australiji; iz

70

apoteke ili uvoz sa inostranih veb lokacija. Recepte može napisati samo jedan od 80 ovlašćenih ljekara ili ljekar sa odobrenjem prema TGA-ovoj šemi specijalnog pristupa B. Ovlašćeni prepisivač nikotinskih proizvoda za vaping mora biti ljekar opšte prakse koji je registrovan u Upravi za terapijsku robu.

Uprkos neodobravanju zagovornika vapinga, nove zakone podržava Australijski savjet za pušenje i zdravlje (ACOSH).

- ACOSH snažno podržava svaku mjeru koja će efikasno zaustaviti tok ilegalnih e-cigareta za jednokratnu upotrebu u Australiju koje koristi sve veći broj djece i tinejdžera. Postoji sve veća zabrinutost zbog upotrebe e-cigareta među djecom i tinejdžerima - rekao je izvršni direktor Moris Svonson. Srbija Danas 16. mart - Broj novozaraženih u svijetu opet raste - WHO Nedeljni broj zaraženih covidom-19 u svijetu porastao je prvi put od kraja januara, objavila je Svjetska zdravstvena organizacija.

U drugoj nedjelji marta broj novozaraženih bio je za osam posto veći nego u prethodnoj nedjelji. U nedjelji od 7. do 13. marta zabilježeno je više od 11 miliona novih slučajeva covida19 i 43 000 smrtnih slučajeva od ili s covidom-19.

Rast broja slučajeva u poređenju s prethodnom nedjeljom zabilježen je posebno u regijama zapadnog Pacifika, 29 posto, i Afrike, 12 posto. U Evropi je zabilježena nedjeljni porast od dva posto.

Broj slučajeva je smanjen u istočnom Mediteranu, jugoistočnoj Aziji te Sjevernoj i Južnoj Americi. Ukupan broj potvrđenih zaraženih novim koronavirusom od početka pandemije dosegao je 455 miliona, a zabilježeno je šest miliona smrtnih slučajeva.

Hina 17. mart - Njemačka ukida većinu mjera protiv korona virusa Poslanici njemačkog Bundestaga izglasali su ukidanje većine mjera protiv korona virusa, uprkos skoku broja novozaraženih na oko 300.000. Za ukidanje mjera glasala su 364 poslanika donjeg doma parlamenta, 277 je bilo protiv, a dva uzdržana.

Potom je i gornji dom parlamenta, Bundesrat, usvojio amandman kojim se ukida većina mjera.

Promjene znače da nošenje zaštitnih maski od nedjelje može da bude ukinuto na većini javnih mjesta, iako su sve njemačke pokrajine navele da neće ukidati tu mjeru još neko vrijeme. Maske bi mogle da budu obavezne u javnom prevozu i po isteku tog perioda.

Posjetioci staračkih domova i dalje će morati da imaju negativan test na korona virus, što više neće biti neophodno na svim ostalim mjestima na kojima je do sada bilo.

Vlasti su prijavile 297.845 novih infekcija i još 226 smrtnih ishoda od posljedica zaraze u poslednja 24 sata. Beta 19. mart - Kina prijavila prve žrtve kovida za više od godinu dana Kina je prijavila prve smrtne slučajeve povezane sa covidom 19 za više od godinu dana. Od kovida su preminule dvije

osobe u sjeveroistočnoj provinciji Džilin, čime je ukupan broj potvrđenih smrtnih slučajeva u Kini porastao na 4,638.

Obije žrte su stariji pacijenti sa hroničnim zdravstvenim problemima, od kojih jedan nije bio vakcinisan, saopštila je na konferenciji za novinare zvaničnica Nacionalne komisije za zdravstvo.

U provinciji je uvedena zabrana putovanja, a građanima je potrebna dozvola policije za prelazak granica.

Kina pokušava da suzbije novi talas zaraženih koronavirusom, zbog čega pooštrava mjere u trenutku kada ih mnoge zapadne zemlje ublažavaju. Od početka marta, zabilježeno je više od 29.000 potvrđenih slučajeva kovida.

Koronavirus je prvobitno otkriven u kineskoj provinciji Vuhan prije više od dvije godine. Od izbijanja pandemije, kineske vlasti sprovode strategiju "nultog kovida", koja predviđa uvođenje strogih karantina i masovno testiranje miliona ljudi.

U međuvremenu, zdravstveni zvaničnici u Hong Kongu kažu da je broj slučajeva Kovida 19 premašio milion. U Hong Kongu je u poslednja 24 sata registrovano 16.583 novozaraženih.

Prema podacima Univerziteta Džons Hopkins, širom svijeta je registrovano više od 486 miliona slučajeva covida, i više od 6 miliona žrtava. Dato je gotovo 11 milijardi vakcina.

Glas Amerike 20. mart - Nova varijanta koronavirusa širi se Belgijom Nova varijanta koronavirusa, kombikron, otkrivena je u nekoliko evropskih zemalja uključujući i Belgiju, a u pitanju kombinacija podvrste omirkon soja virusa korona.

Stručnjaci napominju da za sada nema razloga za paniku jer se ova mutacija ne pokazuje da se širi brže niti da daje težu kliničku sliku od prethodnih varijanti.

Kombikron je nastao mutacijom trenutno dominantne podvrste omikron virusa u Belgiji BA2 i dominantne podvrste iz Francuske.

Istovremeno, u Evropi je otkrivena i mutacija delta i omikron soja nazvana deltakron koja još nije potvrđena u Belgiji, ali stručanjaci upozoravaju da bi ovaj hibridni soj mogao da izazove probleme ako upari visoku infektivnost varijante omikron sa visokim patogenim kapacitetom delta soja.

21. mart - Odobravaju preventivnu terapiju kompanije AstraZeneca - Velika Britanija Brojke koje pokazuju globalni porast slučajeva kovida-19 mogle bi da najavljuju mnogo veći problem, saopštila je Svjetska zdravstvena organizacija, upozoravajući nacije da ostanu na oprezu.

Iako je 85 odsto Britanaca starijih od 12 godina vakcinisano sa dvije doze, nekim osobama sa oslabljenim imunitetom ili onima sa istorijom teških neželjenih reakcija na vakcinu možda će biti potrebna alternativna opcija prevencije.

- Iako su vakcine protiv kovida-19 i dalje prva linija odbrane protiv kovida-19, znamo da neki ljudi možda neće adekvatno reagovati na ove vaccine - rekla je šefica MHRA Džun Rejn.

Vakcine se oslanjaju na netaknut imuni sistem da bi razvili ciljana antitijela i ćelije koje se bore protiv infekcija, ali

Evušed sadrži laboratorijska antitijela dizajnirana da se zadržavaju u tijelu mjesecima kako bi zadržala virus u slučaju infekcije.

Utvrđeno je da terapija smanjuje rizik od razvoja simptomatskog kovida-19 za 77 odsto u ispitivanjima, a zaštita traje najmanje šest mjeseci nakon jedne doze, saopštila je MHRA. Takođe se pokazalo da Evušeld spašava živote i sprječava napredovanje bolesti kada se daje u roku od nedjelju dana od prvih simptoma.

Britanija i AstraZeneca trenutno nemaju ugovor o nabavci Evušelda.

AstraZeneca je u saopštenju rekla da se nada da će terapija biti dostupna Britancima "što je prije moguće".

Evušeld je pod evropskim pregledom i ovlašćen je u SAD da spriječi infekcije kovida-19 kod osoba sa slabim imunološkim sistemom ili istorijom teških neželjenih efekata vakcina protiv koronavirusa.

MHRA je saopštila da tretman, koji se daje kao intramuskularna injekcija, ne treba davati ljudima zaraženim virusom SARS-CoV-2 koji izaziva kovid-19 ili koji su nedavno bili izloženi nekome sa virusom.

Međutim, regulator je upozorio da nije bilo dovoljno podataka da bi se u potpunosti procijenila efikasnost Evušelda protiv veoma zarazne varijante omikron.

AstraZeneca je u decembru saopštila da je laboratorijska studija pokazala da je tretman zadržao neutrališuću aktivnost protiv omikrona.

Eli Lili, Regeneron i GSK su proizvođači ljekova koji takođe rade na terapijama protiv kovida-19 zasnovanim na antitijelima. Reuters 22. mart - Ko u EU ulaže najmanje, a ko najviše u zdravstvo Osim na socijalnu zaštitu, u 2020. godini, države članice Evropske unije najviše su ulagale u kategoriju zdravlja, tako da su državni rashodi za zdravstvo porasli za jedan procentni poen (pp) u poređenju sa 2019. godinom (osam odsto BDP-a u 2020. godini u poređenju sa sedam procenata BDP-a u 2019. godini), pokazuju podaci Zavoda za statistiku EU (Eurostat).

Kako je naglašeno, to povećanje je uglavnom povezano sa pandemijom korona virusa, usled čega je došlo do smanjenja nominalnog BDP-a i povećanja vladinih izdataka za zdravstvo (1.073 milijarde evra u 2020. godini u poređenju sa 978 milijardi eura u 2019. godini).

Podaci Eurostata pokazuju da su najznačajnije kategorije zdravstvenih rashoda bile „bolničke usluge“ (3,4 odsto BDP),

71

„ambulantne usluge“ (2,5 procenata BDP-a) i „medicinski proizvodi, aparati i oprema“ (1,2 odsto BDP-a).

U 2020. godini, Češka i Austrija (obje po 9,2 odsto) i Francuska (devet procenata), imale su najveće državne rashode namiijenjene zdravstvu u odnosu BDP-a među državama članicama EU. S druge strane, Letonija (4,8 procenata BDP-a), Poljska i Irska (obje po 5,4 odsto BDP-a) su izdvajale najmanje sredstava za zdravstvo.

Država članica EU koja je zabilježila najveći porast vladinih rashoda namijenjenih zdravstvu u odnosu na BDP bili su Kipar (5,9 procenata u 2020. godini u poređenju sa 3,5 odsto u 2019. godini), zatim Malta (7,2 procenta BDP-a u 2020. godini u poređenju sa 5,2 odsto BDP-a u 2019. godini) i Mađarska (6,4 odsto BDP-a u 2020. godini, u poređenju sa 4,5 procenata BDP-a u 2019. godini). EU Vesti 24. mart - Objavljena nova koronakarta ECDC-a Evropski centar za sprječavanje i kontrolu bolesti (ECDC) objavio je novu koronakartu Evrope. Na karti se upotrebom boja semafora (zelena, narančasta, crvena, tamnocrvena) označava potencijalni stepen rizika od zaraze koronavirusom.

Karta se ranije temeljila na stopi incidencije u zadnjih 14 dana, a po novome se temelji na 14-dnevnoj stopi prijavljenih slučajeva, stopi vakcinacije i stopi testiranja.

Na osnovu ove karte države članice trebale bi primjenjivati mjere u pogledu putovanja u tamnocrvena područja, na kojima je razina cirkulisanja virusa vrlo visoka, kao i putovanja iz tih područja. Danas.hr 25. mart - Ukidaju obaveznu imunizaciju - Novi Zeland Novi Zeland će početkom aprila ukinuti kovid propusnice i obaveznu vakcinaciju za dio radne snage. Ovo je ključni dio velikog popuštanja strogih ograničenja u toj zemlji, uvedenih zbog suzbijanja pandemije.

Premijerka Novog Zelanda Džasinda Ardern najavila je nova pravila vezana za kovid. Od 4. aprila više neće biti potrebne kovid propusnice za ulazak u prodavnice i lokale, a obavezna vakcinacija biće ukinuta za radnike u obrazovanju, policiji i vojsci.

Zaposleni u zdravstvu, popravnim ustanovama, staračkim domovima i na granici su i dalje u obavezi da se vakcinišu kako bi mogli da rade.

Promjene uključuju ukidanje svih ograničenja na okupljanja na otvorenom i uklanjanje zahtjeva za skeniraje QR kodova za praćenje kontakata zaraženih. Ugostiteljski i drugi prostori mogu da povećaju ograničenje na broj gostiju sa 100 na 200.

– Obavezna vakcinacija je bila jedan od razloga zašto je Novi Zeland dostigao stopu imunizacije od 95 odsto odrasle populacije i postigao skoro eliminaciju delta soja virusa tokom ljeta – istakla je premijerka.

Odluka o popuštanju mjera, prema njenim riječima nije rezultat višenedeljnog protesta građana ispred Parlamenta, već zbog procjene da je “situacija sada bezbjedna”.

-Upotreba maski za lice će ostati, kako bi se ranjive zajednice zaštitile - istakla je Ardern.

Inače, Novi Zeland je zvanično zabilježio više od 500.000 slučajeva kovida, skoro svi tokom omikron talasa. Modeliranje

72

sugeriše da je Okland dostigao vrhunac broja slučajeva i da oni sada polako opadaju, s tim da se očekuje da će ostatak zemlje dostići vrhunac do 5. aprila.

Zato ne čudi što su vodeći zdravstveni radnici i stručnjaci, koji su radili na modeliranju, oprezno pozdravili najavu premijerke, rekavši da iako su vakcine imale smisla kod delte, omikron je promijenio pravila igre. Vesti 26. mart - Planiraju da iskorijene pušačke navike kod starijih od 2010. godine - Danska Danska vlada radi na potpunom iskorjenjivanju pušačkih navika u budućim naraštajima. Cilj je da niko rođen nakon 2010. godine ne počne da puši niti koristi druge nikotinske proizvode.

Prema vladinom predlogu, u sklopu zdravstvene reforme koju je u Kopenhagenu predstavio ministar zdravlja Magnus Heunicke, ova odluka mogla bi da uključuje zabranu prodaje duvana i nikotinskih proizvoda toj generaciji.

- Generacija bez nikotina 2010+ biće istorijska prekretnica u sprječavanju bolesti i smrti - objavilo je ministarstvo.

Ovaj predlog reforme zdravstva dugo se iščekivao i izrazito je sveobuhvatan.

Premijerka Mete Fredriksen takođe je predložila podizanje starosne granice za prodaju alkohola na 18 godina. Trenutno u Danskoj osobe koje su navršile 16 godina mogu da kupe pivo, a pića s većim postotkom alkohola mogu da kupe ako imaju 18 godina.

Vlada je u predlogu istakla da omladina Danske prednjači po konzumaciji alkohola u Evropi i da kultura pretjeranog opijanja nosi sa sobom ozbiljne posledice. O predlozima će se raspravljati u parlamentu. Hina 28. mart - Strah od novog talasa pandemije Američka farmaceutska kompanija Moderna zatražila je odobrenje američkih zdravstvenih regulatora za drugu booster dozu vakcine protiv covida-19 za sve starije od 18, usljed rasta broja novozaraženih u nekim djelovima svijeta i straha od novog talasa pandemije. Nekoliko dana ranije, kompanija Pfizer Inc i njezin njemački partner BioNTech SE podnijeli su zahtjev američkoj Upravi za hranu i ljekove (FDA), tražeći odobrenje za primjenu druge booster doze njihove vakcine za osobe starije od 65 godina.

Američki zdravstveni naučnici uključujući vrhunskog stručnjaka za zarazne bolesti prof. dr Anthonyja Faucija povećali su izglede za upotrebu četvrte doze vakcina, posebno za stariju populaciju te kako bi se pripremili za mogućnost novog porasta broja zaraženih.

Podaci američkih centara za kontrolu i prevenciju bolesti pokazuju da djelotvornost vakcina s vremenom slabi te da treća doza pomaže obnovi, ali nijesu objavili sveobuhvatne podatke temeljene na starosti ili zdravstvenom statusu. Vijest je prvi objavio New York Times. Hina 29. mart - Odobrili 4. dozu vakcina za starije od 50 godina - SAD Američke vlasti odobrile su drugu 'booster' dozu vakcina Pfizera i BioNTecha protiv covida-19 za starije od 50, objavile

su te farmaceutske kompanije.

Američka Agencija za hranu i ljekove (FDA) odobrila je tu vakcinu i za starije od 12 koji pripadaju visokorizičnim grupama.

Nova doza, četvrta po redu, davaće se najmanje četiri mjeseca nakon treće, a cilj je pružiti veću zaštitu od teških oblika bolesti i hospitalizacija, saopštile su američka i njemačka kompanija.

Ovo odobrenje dolazi u vrijeme povećane zabrinutosti naučnika zbog visokozarazne BA.2 podvarijante omikrona koja je u drugim državama dovela do rasta broja slučajeva. Ti brojevi u SAD-u oštro su pali od januara, no zadnjih nedelju dana su blago narasli, pokazuju podaci američkog Centra za kontrolu i prevenciju bolesti (CDC).

Izvršni direktor Pfizera Albert Bourla saopštio je da ova kompanija radi na ažuriranoj vakcini koje, osim što štiti od aktivnih sojeva, duže štiti od bolesti. Pfizer i BioNTech prvobitno su zatražile odobrenje za starije od 65, pozivajući se na podatke iz Izraela gdje je druga 'booster' doza već odobrena za sve starije od 18 godina.

Kompanije nijesu objavile zašto je dobni raspon snižen.

Dio naučnika i funkcionera propitkuje trebaju li mladi, zdravi ljudi i četvrtu dozu. Studija nad izraelskim zdravstvenim radnicima pokazala je da je četvrta doza pružila malo dodatne zaštite u toj starosnoj grupi. Vlada američkog predsjednika Joea Bidena objavila je da SAD trenutno ima dovoljnu količinu doza za četvrtu dovakcinaciju starijih Amerikanaca iako se sredstva izdvojena za pandemiju primiču kraju.

Vlada je kazala da vjerovatno neće uspjeti da platiti buduće vakcine ako Kongres ne odobri dodatna sredstva. Hina 30. mart - Epidemiju koronavirusa će sada tretirati kao grip - Španija Ministarstvo zdravstva Španije odlučilo je da epidemiju koronavirusa, koja traje već dvije godine, od sada da tretira kao grip, te ukine osnovne mjere. Lakši ili asimptomatski slučajevi kovida više nijesu u okviru obaveznog karantina, a za zaposlene u domovima zdravlja, domovima za starije i zatvorima, karantin će trajati pet dana u slučaju zaraze. Novim odlukama potpuno je uklonjeno i praćenje kontakata s grupama oboljelih od kovida, a uvjereni da je faza epidemije prevladana, španski zdravstveni stručnjaci objavili su da će od sada na kovid biti fokusirani samo oni koji se liječe u bolnici i oni iz ranjivih grupa (stariji i hronični bolesnici), prenosi Anadolu Agency.

Ministarstvo zdravlja Španije ažuriralo je listu rizika 28. marta i ostalo je to da svi putnici koji stignu u Španiju iz rizične zemlje EU/EEA treba da popune obrazac zdravstvene kontrole.

Pored toga, moraju da pokažu i neki od kovid sertifikata – sertifikat o vakcinaciji, oporavku ili testiranju, prenosi SchengenVisaInfo.com.

Svi koji ulaze u zemlju moraju obavezno da posjeduju i QR kod.

31. mart - Broj umrlih od covida vjerovatno je triput veći od službenih procjena Više od 18 miliona ljudi, što je triput više od službenih procjena, vjerovatno je umrlo od posljedica koronavirusa u svijetu, podaci su američkih naučnika objavljeni u časopisu Lancet, dvije godine od dana kada je Svjetska zdravstvena organizacija proglasila pandemiju.

Umjesto službene procjene po kojoj je od posljedica covida-19 u svijetu dosad umrlo 5,9 miliona ljudi, realnije je da ih je od te bolesti do sada umrlo 18,2 miliona, prenosi Lancet.

Tim stručnjaka koji se bavi praćenjem prekomjernog broja smrtnih ishoda od covida-19 na američkom Univerzitetu Washington u Seattleu, proučavao je stanje u 191 zemlji i teritoriju nastojeći da ustanoviti 'stvarni globalni broj smrtnih slučajeva'.

Napominju da su neki smrtni ishodi posljedica zaraze virusom, a ostali su bili povezani s infekcijom koronavirusom. Pojasnili su da je zaraza koronavirusom mogla uticati na pogoršanje ostalih već postojećih zdravstvenih stanja, poput bolesti srca ili pluća.

U izračunu ovih podataka koristili su odrednicu koja se naziva višak smrtnosti i omogućuje da se procijeni koliko je više smrtnih ishoda od očekivanog broja u poređenju s prethodnim godinama.

Stručnjaci su podatke prikupljali pretražujući razne internetske stranice vlada, Svjetsku bazu podataka o smrtnosti, bazu podataka o ljudskoj smrtnosti i podatke Evropske statističke kancelarije. Ustanovili su da su stope viška smrtnih slučajeva znatno varirale, zavisno o državi ili regiji, no ukupna globalna stopa izračunata u sklopu studije iznosila je 120 smrtnih slučajeva na 100.000 ljudi.

Istraživanjem je ustanovljena najviša stopa smrtnosti u državama s nižim prihodima, poput zemalja Latinske Amerike, istočne i središnje Evrope i subsaharske Afrike, no broj smrtnih ishoda bio je prilično visok i u nekim državama s visokim dohotkom, kao što su Italija i djelovi Sjedinjenih Država.

Naučnici su uporedili podatke prikupljene između januara 2020. i decembra 2021., s podacima prikupljenim tokom prethodnih 11 godina. U prosjeku je, na svakih 100.000 ljudi u svijetu bilo 120 smrtnih ishoda koji nijesu bili očekivani ni predviđeni da nije izbila pandemija koronavirusa, napisali su u članku.

Po njihovoj procjeni, najviše smrtnih slučajeva, odnosno više nego što je očekivano u uobičajenim okolnostima, uočeno je u području andskih država Latinske Amerike (512 smrtnih slučajeva na 100.000), u istočnoj Evropi (345 smrtnih slučajeva na 100.000), u srednjoj Evropi (316 smrtnih slučajeva na 100.000), u južnoj subsaharskoj Africi (309 smrtnih slučajeva na 100.000) i u središnjem dijelu Latinske Amerike (274 smrtna slučaja na 100.000).

U Sjedinjenim Državama je stopa viška smrtnosti iznosila 179, a u Velikoj Britaniji 127 ljudi na 100.000 stanovnika. Istraživači su primijetili i da je u nekim državama, poput Islanda, Singapura i Australije u pomenutom razdoblju bilo manje smrtnih slučajeva nego što je očekivano u uobičajenim okolnostima.

Najveći broj smrtnih slučajeva koji se povezuju s pandemijom imala je Indija (4,1 milion), zatim Sjedinjene Države i Rusija (po 1,1 milion), Meksiko (798.000), Brazil (792.000), Indonezija (736.000) i Pakistan (664.000).

- Dodatna istraživanja pomoći će nam da otkrijemo koliko je smrtnih slučajeva direktno prouzrokovalo covid-19, a koliko ih je indirektno posljedica pandemije - rekao je voditelj studije prof. Haidong Wang sa Univerziteta Washington u Seattleu.

Naučnici predviđaju da će se prekomjerna smrtnost povezana s pandemijom u budućnosti smanjiti, zahvaljujući vakcinama i novim načinima liječenja, no upozoravaju da pandemija još nije gotova i da bi se mogle pojaviti nove, opasne varijante koronavirusa.

Hina

73

Da nos ponovo diše i miriše!

ksilometazolin Lijek je namijenjen olakšanju simptoma kod: t zapušenog nosa t hroničnog i alergijskog rinitisa (alergijskog zapaljenja nosne sluznice) t sinuzitisa (zapaljenja sinusa) SNUP (0.05%) sprej za nos, rastvor namijenjen je djeci uzrasta od 6 do 12 godina.

SNUP (0.1%) sprej za nos, rastvor namijenjen je odraslima i djeci starijoj od 12 godina.

Prije upotrebe detaljno pročitati uputstvo!

O indikacijama, mjerama opreza i neželjenim reakcijama na lijek posavjetujte se sa ljekarom ili farmaceutom.

JEDINSTVENA FORMULA

DOKAZANA KLINIČKA EFIKASNOST

JEDINSTVENA NEMASNA TEKSTURA

-59%

'(5-#%*+#

1'14*&# 10.#<'

5 '-*.*/*3#/+5 1-#,#

$/#6-+# * +#># $#2*+'25 ,0<'

.*25+' ;4*4* * 0$/#6-+# ,0<5

J0

J60

"

-*/*>,# 345&*+# 10& &'2.#40-0;,0. ,0/420-0. /# 0&2#3-*) 60-0/4'2# 3# 1302*+#70. 10& -0,#-/0. * *-* 3*34'.3,0. 4'2#1*+0. -+',06*.# !'.03' 3' 12*.+'/+5+' &0 154# /# &#/ 40,0. .+'3'%# 20%+'/# 0& 342#/' *342#<5+5=*) &'2.#40-0(# */&',3 ,6#-*4'4# &'2.#40-0;,0( 34#/+# 20%'/#4 7#&060-+/*) ,02*3/*,# -0$#-/# 120%+'/# -+',#2#

-77% "

+68% 9 :

97% 8 " " 8 "