KARCINOM DOJKE KOD MUŠKARACA

Prim. dr Jadranka Lakićević, spec onkologije Klinički centar Crne Gore

Smatra se da je karcinom dojke bolest žena i da muškarci ne oboljevaju od ovog tumora. Međutim, činjenica je da i kod osoba muškog pola postoji mala količina tkiva dojke iz kojeg može nastati karcinom. Karcinom dojke kod muškaraca čini oko 1% svih karcinoma dojke (na 100 žena, oboli 1 muškarac).

Zašto je karcinom dojke češći kod žena nego kod muškaraca?

Razlike u učestalosti karcinoma dojke uslovljene su građom dojke i različitim količinima hormona estrogena među polovima.

Dojka je parni organ čija je osnovna funkcija stvaranje mlijeka i dojenje. Građena je od lobula (žljezdanog tkiva) u kojima nastaje mlijeko. Lobuli su povezani sa kanalićima (duktusima) koji vode do bradavice. Lobuli i kanali su smješteni u vezivnom i masnom tkivu.Takođe, u dojci se nalazi i mreža limfnih i krvnih sudova i nerava.

Većina karcinoma dojke nastaje iz ćelija koje formiraju lobule i duktuse. Struktura muških dojki se razlikuje od ženskih: iako muške dojke imaju kanaliće, uopšte nemaju ili imaju samo nekoliko lobula (jer ne postoji ziološka potreba za stvaranjem mlijeka).

Ćelije tkiva dojke rastu i dijele se kao odgovor na hormon estrogen, kojeg žene proizvode više nego muškarci.

Građa dojke kod muškaraca i žena

Faktori rizika za karcinom dojke kod muškaraca

Godine starosti: rizik raste sa godinama, mada se bolest može javiti u bilo kom dobu.

Porodična istorija karcinoma dojke: rizik je veći ukoliko postoji karcinom dojke u porodici.

Genetske mutacije: i muškarci i žene imaju BRCA1 i BRCA2 gene, koji su tumor supresorski geni (učestvuju u suzbijanju rasta tumora). Kada su izmijenjeni (mutirani), BRCA geni više ne mogu da obave svoju funkciju supresije tumorskog rasta. Mutirani BRCA geni ne izazivaju rak, oni ga više ne sprečavaju. Muškarci koji naslijede određene genetske mutacije od svojih majki ili očeva imaju veći rizik od razvoja karcinoma dojke, posebno ukoliko je BRCA 2 gen mutiran.

Visok nivo estrogena: testosteron je muški hormon, a estrogen ženski hormon. Činjenica je da muškarci i žene imaju različite nivoe i testosterona i estrogena. Muškarci imaju manje estrogena od žena, ali svi muškarci imaju i izvjesnu količinu estrogena u svom organizmu. Stanja koja kod muškaraca dovode do povišenih nivoa estrogena nastaju kao rezultat hormonske terapije za liječenje karcinoma prostate; prekomjerne tjelesne težine; izvjesna oboljenja, operacija ili povreda testisa; određene bolesti jetre (ciroza).

Klinefelterov sindrom je rijetko genetsko stanje kod kojeg može doći do poremećaja u razvoju testisa, a što može rezultirati višim nivoima estrogena. Takođe, kod muškaraca sa Klinefelterovim sindromom postoji povećan rizik od razvoja ginekomastije (nemaligno uvećanje tkiva dojke).

Izloženost zračenju: ukoliko je sprovedena zračna terapija grudnog koša (na pr. kod liječenja limfoma) rizik je povećan.

Simptomi i znaci

Simptomi karcinoma dojke kod muškaraca su slični onima kod žena, a manifestuju se kao:

- otvrdnuće u području dojke, obično iza areole (kružni, tamniji dio kože dojke sa bradavicom)

- promjene na koži dojke

- ranice na koži

- uvučene bradavice

- sukrvičav iscjedak iz bradavice

- uvećani limfni čvorovi u pazušnoj jami

- u uznapredovalom stadijumu se javljaju simptomi koji potiču od organa zahvaćenih metastazama.

Zbog činjenice da kod muškaraca postoji manje tkiva dojke i da je ono lokalizovano bliže bradavici, najveći dio promjena se pojavljuje na bradavici ili oko nje.

Dijagnostička obrada

Fizikalni pregled dojki: većina muškaraca sa karcinomom dojke ima bezbolnu, retroareolarnu masu.

Radiološki pregledi dojke su mamogra jai ultrazvučni pregled dojki.

Prema važećim vodičima, kod muškaraca mlađih od 25 godina, koji imaju neodređenu palpabilnu masu, preporučuje se ultrazvučni pregled dojki. Za muškarce strarije od 25 godina i one sa sumnjivim nalazima na zikalnom pregledu, mamogra ja se preporučuje kao početni dijagnostički test, a ultrazvuk se radi ukoliko su mamografski nalazi nejasni. Na mamogramima, karcinom dojke kod muškaraca se često pojavljuje kao retroareolarna masa sa nepravilnim, spikuliranim ivicama.

Biopsija: kod promjena koje su sumnjive za karcinom, treba uraditi biopsiju tumora (uzimanje uzorka tkiva tumora) i patohistolški pregled, koji se radi i na materijalu dobijenom operacijom dojke.

Kod muškaraca se najčešće dijagnostukuje invazivni karcinom dojke, pri čemu je invazivni duktalni karcinom najčešći histološki tip. Manje uobičajeni histološki podtipovi kod muškaraca uključuju papilarni karcinom (2 - 3%) i mucinozni karcinom (1 - 2%). Iako lobularni karcinomi čine približno 12% invazivnih karcinoma kod žena, ovaj podtip je značajno manje rasprostranjen među muškarcima (1- 2%)).

Generalno, karcinom dojke kod muškaraca je najčešće pozitivan na hormonske receptore (receptore za estrogen, ER i receptore za progesteron PR), a negativan na receptor za humani epidermalni faktor rasta 2 (HER2).

Razlika između karcinoma dojke kod muškaraca i ginekomastije

Ginekomastija je najčešće nemaligno stanje dojke kod muškaraca, a predstavlja uvećanje žljezdanog tkiva dojke i obično se javlja obostrano. Pseudoginekomastija predstavlja izraženo masno tkivo oko bradavice.

Stadijum bolesti

Određivanje stadijuma karcinoma dojke kod muškaraca se radi kao i kod žena (ne postoje preporuke speci čne za muškarce). Stadijum označava stepen proširenosti bolesti. U tu svrhu se rade dodatni dijagnostički postupci (radiografski i/ili CT pregled pluća, UZ i /ili CT jetre, scintigra ja skeleta).

Liječenje

Tretman karcima dojke kod muškaraca je multidisciplinaran i uglavnom je ekstrapolisan sa liječenjem karcinoma dojke kod žena.

Tretman može biti lokalni (operacija, zračna terapija) ili sistemski (hormonska terapija, hemioterapija, ciljana terapija i imunoterapija).

Kod žena sa ranim karcinomom dojke često se rade poštedne operacije dojke (uklanjanje tumora i okolnog tkiva dojke), sa biopsijom “sentinel” limfnog čvora i/ ili disekcijom limfnih čvorova pazušne jame, dok se većina muškaraca podvrgava mastektomiji (uklanjanje dojke u cjelini). Čak i kod muškaraca sa ranim stadijumom bolesti očuvanje dojke nije uobičajeno, uprkos odsustvu bilo kakvih medicinskih kontraindikacija.

Adjuvantno liječenje (postoperativna zračna terapija ili sistemski vidovi liječenja) kao i/ili neoadjuvantna terapija indikuju se kod muškaraca sa karcinomom dojke koji su u povećanom riziku od ponovne bolesti ili smrtnog ishoda (kao i kod žena).

Pošto je većina karcinoma dojke kod muškaraca pozitivna na hormonske receptore (ER i/ili PR) endokrina terapija je važna komponenta liječenja. Standardna adjuvantna endokrina terapija za muškarce sa karcinomom dojke pozitivnim na hormonske receptore je 5 do 10 godina primjene tamoksifena. Odluke o trajanju terapije treba da budu individualizovane, kao i za žene: na osnovu rizika za relaps (ponovna bolest) i neželjenih efekata. Mogući neželjeni efekti tamoksifena kod muškaraca su venska tromboza, katarakata, seksualna disfunkcija, promjene raspoloženja, talasi vrućine i grčevi u nogama.

Za muškarce koji nisu kandidati za tamoksifen, kao što su oni sa prethodnom trombozom, indikujuju se inhibitori aromataze u kombinaciji sa LHRH agonistima.

Endokrina terapija kod muškaraca sa metastatskim karcinomom dojke obuhvata iste ljekove koji su indikovani za liječenje metastatskog karcinoma dojke kod žena: tamoksifen, inhibitore aromataze plus analoge GnRH i fulvestrant. Fulvestrant je selektivni regulator estrogenskih receptora i e ksan je kod hormon zavisnog metastatskog karcinoma dojke kod muškaraca. Dokazano je da inhibitori ciklin zavisnih kinaza (CDK) ili mTOR inhibitori koji se koriste u kombinaciji sa endokrinom terapijom, u poređenju sa samo endokrinom terapijom, dovode do značajnog poboljšanja ishoda kod žena sa endokrino zavisnim metastastskim karcinomom dojke. NCCN smjernice preporučuju da se muškarci tretiraju istim pristupom kao postmenopauzne žene, uz napomenu da se inhibitori aromataze obavezno kombinuju sa analogom GnRH. Iz ovih razloga, primjena CDK inhibitora ili mTOR inhibitora kao dio kombinovane endokrine terapije je racionalni pristup za muškarce sa metastatskim karcinomom dojke. Takođe, sistemska anti HER2 terapija (kod HER2 pozitivnih tumora) i imunoterapija (kod trostruko negativnog karcinoma dojke) kod metastatkog karcinoma dojke se indikuju kao i kod žena sa ovim podtipovima tumora. Muškarcima se karcinom dojke češće dijagnostikuje u odmakloj fazi u odnosu na žene, što se objašnjava činjenicom da se u muškoj populaciji ne sprovode rutinske skrining mamogra je (kod žena se rade kako bi se bolest otkrila u ranoj fazi kada se postižu bolji rezultati liječenja). Sa druge strane, muškarci ne znaju da mogu oboljeti od karcinoma dojke, pa obično ne obraćaju pažnju na promjene u tkivu dojke, a kod pojave simptoma predugo čekaju da se jave ljekarima.

Zbog navedenog, u opštoj populaciji treba poboljšati informisanost o karcinomu dojke kod muškaraca, kako bi se bolest otkrila i liječila blagovremeno.

Literatura:

1. Giordano S. Breast cancer in Men. N Engl J Med 2018; 378:2311-2320

2. https://www.cancer.gov/types/breast/hp/male-breast-treatment-pdq

3. https://www.nccn.org/guidelines/nccn-guidelines