Transfuziološka potpora kod bolesti jetre

Dr Snežana Filipović, spec. transfuziolog

Zavod za transfuziju krvi Crne Gore, O.J. Kotor

Savremena transfuziološka medicina zasnovana je na korišćenju bezbjedne krvi i principu usmjerene terapije kada bolesnik prima samo onaj derivat krvi u dovoljnoj količini i za potrebno vrijeme kojim će njegove potrebe biti ciljano zadovoljene. Indikacije za transfuziološko liječenje zasnivaju se na kliničkom stanju bolesnika, analizama ali i indivudualnom pristupu i balansiranju između koristi transfuzije i rizika od komplikacija.

Uzroci koji doprinose krvarenju u slučaju bolesti jetre uključuju:

1. portalnu hipertenziju s varikozitetima

2. splenomegaliju s trombocitopenijom

3. smanjenu sintezu faktora koagulacije

4. manjak vitamina K

5. prisutnost aktiviranih inhibitora koagulacijskog faktora u cirkulaciji

6. prisutnost produkata razgradnje brina

7. stečenu dis brinogenemiju

8. uremijsku disfunkciju trombocita uzrokovanu hepatorenalnim sindromom.

Procjena krvarenja obuhvata lokalizaciju mjesta krvarenja, laboratorijske analize: kks, broj trombocita, PV, APTV, aktivnost faktora V, brinogen. Analiza sistema hemostaze vrši se metodom tromboelastometrije što omogućava ciljani, kalkulisani i pravovremeni tretman speci cnog hemostatskog poremećaja.

Promjene koje inhibiraju hemostazu:

- trombocitopenija/poremećaj funkcije trombocita

- snižen hematokrit

- povećana produkcija NO I PGI2

- snižena aktivnost FII, FV, FVII, FIX, FX, FXI

- de cit vitamina K

- dis bronogenemija

- sniženi nivoi inhibitora plazmina, FXIII i TAFI

- povišen nivo t-AP.

Promjene koje pospješuju hemostazu

- povišeni nivoi vWF i FVIII

- sniženi nivoi AT, PC, PS, HKII

- snižen nivo plazminogena

- snižena aktivnost ADAMTS13.

Nivo brinogena je varijabilan, aktivnosti FVIII i vWF su ekstremno povišene do 200%, a vitamin K zavisni faktori (II, VII, IX i X), FV, FXI, antithrombin i vitamin K zavisni antikoagulacioni proteini (PC i PS ) su sniženi.

Terapija obuhvata primjenu preparata eritrocita, svježe zamrznute plazme, trombocita.

Primarni cilj transfuzije eritrocita je održavanje adekvatnog intravaskularnog volumena i sposobnost transporta kiseonika.

Ciljni raspon hemoglobina je 8do10g/dl.

Eritrocitni preparati koji se primjenjuju:

1. Deplazmatisana krv - odstranjeno je 70% zapremine plazme iz cijele krvi centrifugiranjem. Vrijednost hematokrita u jednoj jedinici DK iznosi 50-60% od zapremine cijele krvi. Svaka jedinica DK dovodi do porasta hematokrita za oko 0,03 porasta vrijednosti hemoglobina za oko 10g/l. Jedan eritrocitni pripravak (koncentrat 250do300ml krvi ) može nadoknaditi gubitak od 500ml krvi.

2. DKRBL deplazmatisana krv sa redukovanim brojem leukocita i trombocita se priprema upotrebom posebnih ltera za otklanjanje leukocita (redukcija leukocita za 99,99 %) sa kojima se odstranjuju mikroagregati i neke virusne partikule (citomegalovirus), smanjuje rizik od aloimunizacije na HLA antigene, imunosupresije i GVHD posttransfuzione bolesti kalema protiv domaćina.

3. Resuspendovani eritrociti koji se odlikuju većim volumenom sa manjom koncentracijom eritrocita u odnosu na deplazmatisane. Plazma je gotovo u potpunosti odstranjena i zamijenjena rastvorom sa aditivima koji produžavaju terapijsku upotrebu eritrocita.

4. Isprani eritrociti se primjenjuju kod ispoljavanja alergijske ili ana laktoidne reakcije poslije transfuzije DK I DKRBL. Ispiranjem eritrocita u 0,9% NaCl odstranjuju se imunoglobulini i ostali proteini plazme, smanjuje se broj leukocita i ćelijskih mikroagregata, koncentracija K i količina antikoagulantnokonzervišućeg rastvora. Koristi se kod bolesnika sa de citom IgA i stvorenim antitijelima na IgA. Ako se ne mogu ni ispiranjem spriječiti alergijske reakcije preporučuje se primjena recombinantnog eritropoetina, autologne krvi ili hemoprodukti IgA negativnog davaoca.

5. Koncentrovani eritrociti obogaćeni neocitima (mladi eritrociti koji sadrže manje gvožđa i duže preživljavaju u odnosu na stare eritrocite, čime se značajno produžava interval između dvije transfuzije) kod bolesnika koji su politransfundovani i kod komplikacija kao što su hemosideroza i hemohromatoza. Svrha transfuzije plazme (SSP) je osiguravanje dovoljne nadoknade koagulacijskih faktora da bi se spriječilo mikrovaskularno krvarenje. Svježe zamrznuta plazma (Fresh Frozen Plasma) je krvna komponenta koja se dobija iz cijele krvi centrifugiranjem ili metodom plazmafereze. Skladišti se u zamrznutom stanju i primjenjuje poslije odmrzavanja. Sadrži labilne i stabilne činioce koagulacijskog, brinoliznog i komplementarnog sistema uz onkontski efektne proteine i imunoglobuline. Transfuzija plazme je obično indicirana nakon 5 doza koncentrovanih eritrocita, u dozi od 10ml/kg do30ml/kg tjelesne mase. Pojava mikrovaskular- nog krvarenja je indikacija za transfuzije trombocita. Transfuzija trombocita je često neučinkovita u slučaju bolesti jetre uzrokovane hipersplenizmom, zbog uticaja razgradnje brina i brinogena na funkciju trombocita i kod uremije. Transfuzija plazme obično ne može korigovati učinak dis brinogenemije niti u značajnoj mjeri korigovati vrijednosti PV-a i APTV-a. Pro laktička transfuzija SSP je bez rezultata. Opravdana je kod koagulopatija sa smanjenom sintezom faktora zgrušavanja. Učinkovitost transfuzije treba pratiti određivanjem PV i APTV unutar 4 sata nakon transfuzije.

Ako je broj trombocita veci od 50000 i PV I APTV unutar vrijednosti 1,5 puta od normalnih vrijednosti, moguće je uraditi invazivne zahvate kao što je biopsija jetre, paracenteza i uvođenje katetera. Uobičajena početna terapijska doza trombocita sadrži 3-4 mcg/l trombocita i označava se kao pul od 4-6 doza davalaca krvi ili jedan trombocitni koncentrat dobijen aferezom od jednog davaoca. Doziranje je 1 doza na 10kg tt, koje će podići broj trombocita za 10000 mcg/l, a u slučajevima veće potrošnje, sepse, diseminirane intravaskularne koagulacije, splenomegalije potrebno je transfundovati 2-3 doze trombocita na 10kgtt. Nema dokaza da pro laktička transfuzija trombocita i plazme u slučaju bolesti jetre smanjuje rizik od krvarenja. Broj trombocita nakon transfuzije treba odrediti u vremenu od 10 minuta do 1 sata. Korigovano povećanje broja trombocita obično je najbolja procjena transfuzijske učinkovitosti. Korigovani porast 1 sat nakon primjene veći od 5000 smatra se u većini slučajeva zadovoljavajućim terapijskim odgovorom.

Treba izbjegavati transfuzije velikih volumena zbog opterećenja kardiovaskularnog sistema i posljedičnog edema pluća, posebno velikih volumena ZSP (4 jedinice i više) zbog povećanja portnog pritiska. Nepovoljni efekti transfuzija su TRALI (transfuzijom izazvano oštećenje pluća), imunomodulacija i trostruko povećanje incidence nozokonijalnih infekcija.

Liječenje bolesnika sa oboljenjima jetre je veoma složeno i zahtijeva multidisciplinarni pristup i saradnju kliničara i transfuziologa.