Medical MS

medical Maj 2021.

Specijalizovano izdanje povodom Svjetskog dana multipla skleroze

Impresum Časopis MedicalCG Specijalizovano izdanje povodom Svjetskog dana multipla skleroze Maj, 2021. godina Izdavač: Medical d.o.o.

Momišići, S1-3, Podgorica Tel.: 020 238 841 Za izdavača: Slavica Pantelić Urednik: Dragan Nikolić Dizajn, tehnički urednik: Petar Nikolić Štampa: AP Print, Podgorica Fotografije: Shutterstock Tiraž: 2500 ISSN1800-7708 www.medicalcg.me

Zahvaljujemo kompanijama koje su podržale ovaj projekat

Sadržaj 6

Definicija multiple skleroze (MS) Dr Liljana Radulović, spec. neurolog

8

Epidemiologija MS Dr Slaviša Peruničić, spec. neurolog

10

Simptomi kod pacijenata sa multiplom sklerozom (MS) Dr Dragica Milikić, spec. neurolog

13

Šta je relapsno remitentna forma multiple skleroze?

Dr Liljana Radulović, spec. neurolog

14

Primarno progresivna multipla skleroza - šta je važno znati?

Dr Balša Vujović, spec. neurolog

16

Sekundarno progresivna forma multiple skleroze Dr Sandra Vujović, spec. neurolog

18

Dijagnoza multiple skleroze Dr Mladen Debeljević, spec. neurolog

20

Imunomodulatorna terapija Dr Sanja Gluščević, spec. neurolog

22

Multipla skleroza u Crnoj Gori - kakvim podacima raspolažemo?

Dr Milovan Roganović, spec. neurolog

24

Simptomatska terapija multiple skleroze Prof. dr Slavica Vujisić, spec. neurolog

26

Multipla skleroza i Covid 19 Dr Zilha Idrizović, spec. neurolog

28

Covid 19 vakcinacija i MS Dr Ilija Stolić, spec. neurolog

30

Vakcinacija (neCovid) i MS Dr sci. med Merdin Š Markišić, spec. neurolog

32

Uticaj MS na život porodice i značaj porodične podrške Dr Milan Madžgalj, spec. neurolog

34

Dugoročna prognoza bolesti Dr Mirjana Joksović, spec. neurolog

36

Multipla skleroza i trudnoća Dr Ardit Tela, spec. neurolog

38

Uticaj odlaganja početka terapije (neliječena multipla skleroza - MS) Dr Slavojka Jovanov, spec. neurolog

40

Neželjeni efekti imunomodulatorne terapije multiple skleroze Dr Sabrina Hadžiosmanović, spec. neurolog

DEFINICIJA MULTIPLE SKLEROZE (MS)

Dr Liljana Radulović, spec. neurolog Klinički centar Crne Gore

Multipla skleroza je oboljenje u kojem dolazi do oštećenja omotača neurona u mozgu i kičmenoj moždini. Naziv je nastao od dvije riječi: „skleroza“ znači ožiljak i odnosi se na oštećenje živaca izazvano MS-om i “multipla” što znači višestruko, jer se oštećenje može dogoditi na više mjesta. Činjenice o multiploj sklerozi (1)

t Procjenjuje se da 2,3 miliona ljudi živi sa MS širom svijeta

t MS je češća u zemljama sjevernije ili južnije od ekvatora

t Gotovo je tri puta češća kod žena nego kod muškaraca

t MS se najčešće javlja kod mladih osoba i uobičajeno se dijagnostikuje u 20-ima i 30-ima godinama

t .4 OJKF [BSB[OB UBLP EB TF OF NPäFUF [BSB[JUJ JMJ QSFOJjeti MS drugim ljudima

t MS kod svih se razlikuje, tako da nijedna osoba neće imati isti opseg i težinu simptoma

t MS nije nasljedna, ali članovi porodice imaju malo veći rizik od razvoja MS. Vaš imuni sistem je odbrambeni sistem u Vašem organizmu i pomaže Vam u borbi protiv infekcija. U multiploj sklerozi, Vaš imuni sistem greškom napada djelove centralnog nervnog sistema. Ćelije imunološkog sistema napadaju zaštitni omotač nerava (zvani mijelin). Kada je mijelin oštećen (nazvan demijelinizacija), informacije iz ili ka centralnom nervnom sistemu ne prolaze toliko efikasno kao nekada, pa mogu da se uspore ili

6

ponekad i zaustave. Ova područja oštećenja centralnog nervnog sistema se nazivaju “lezijama” i one uzrokuju simptome koje osjećate. Smatra se da je MS autoimuno i neurodegenerativno oboljenje. Autoimuno jer Vaše tijelo napada zdrave ćelije, a neurodegenerativno jer gubitak mijelina može ostaviti nerve izložene i ranjivije na dugotrajna oštećenja.

Simptomi multiple skleroze Simptomi se razlikuju od osobe do osobe i iz dana u dan. Ne postoji način da predvidimo kada će doći do razvoja novih simptoma, niti koji će biti. Iz tog razloga je MS prilično nepredvidljiva. Sasvim je uobičajeno da će Vam trebati malo vremena da se prilagodite životu sa MS. (1) U zavisnosti od funkcije zahvaćenog regiona mozga zavisiće i simptomi kojima će se bolest oglasiti. Zbog toga kažemo da ne postoje dva pacijenta koji imaju istu kliničku sliku. Neki od najčešćih simptoma u vrijeme dijagnoze su: umor (vrsta iscrpljenosti koja nije u srazmjeri sa Vašim aktivnostima), neuobičajeni osjećaji na koži (kao što je mravinjanje, ukočenost ili peckanje), problemi sa vidom (duple slike), problem sa pamćenjem i razmišljanjem (kognitivni problem) i poteškoće u hodanju (poput spoticanja, saplitanja, slabosti ili osječaj težine u nogama). Drugi mogući simptomi koji se javljaju u toku MS uključuju: ukočenost mišića i grčeve, probleme sa bešikom i crijevima i seksualne poteškoće.

Mnogi od ovih simptoma mogu biti skriveni od drugih ljudi, što njima izgleda kao da ste dobro, a zapravo se osjećate loše. Vrlo

je korisno da izdvojite vrijeme i kažete svojoj porodici i prijateljima kada se osjećate ovako, jer im to možda neće uvijek biti jasno.

Vrlo je važno da se javite Vašem ljekaru ako se pojave novi simptomi, kako bi se pravovremeno dijagnostifikovalo eventualno pogoršanje i dobijete terapiju u toku prvih mjesec dana, kako bi ista bila djelotvorna.

Uzrok multiple skleroze nije poznat. Naučnici vjeruju da multiplu sklerozu pokreće kombinacija faktora. Da bi se utvrdio uzrok, u toku su istraživanja u ovim oblastima:

t imunologija (proučavanje imunološkog sistema tijela)

t epidemiologija (proučavanje šablona pojave ove bolesti

kod velikih grupa ljudi)

t HFOFUJLB SB[VNJKFWBOKF HFOB LPKJ NPäEB OF GVOLDJP nišu pravilno kod ljudi koji razviju MS)

t JOGFLUJWOJ BHFOTJ LBP ÝUP TV WJSVTJ

Iako nasljeđe igra važnu ulogu u patogenezi, brojne studije su pokazale da je okruženje veoma značajno. Među najvažnijim faktorima sredine izdvajaju se pušenje, nizak nivo vitamina D, gojaznost tokom djetinjstva.

Razumijevanje šta uzrokuje MS ubrzaće proces pronalaženja efikasnijih načina liječenja i, na kraju, izliječiti ili čak spriječiti da se MS uopšte i razvije.

Reference: 1. https://mstrust.org.uk/about-ms/what-ms/ms-facts 2. https://www.nationalmssociety.org/What-is-MS 3. https://www.healthline.com/health/multiple-sclerosis/facts-statistics-infographic#Prevalence

Ovaj članak je sponzorisan od strane Sanofi-Aventis d.s.d. Bulevar Svetog Petra Cetinjskog 114, 81000 Podgorica MAT-RS-2100269-1.0-05/2021

7

EPIDEMIOLOGIJA MS

Dr Slaviša Peruničić, spec. neurolog Klinički centar Crne Gore

Epidemiologija je naučna disciplina koja proučava rasprostranjenost neke bolesti među stanovništvom. Ona nam daje odgovore na pitanja koliko često se neka bolest javlja, što je uzrokuje i koje osobe su pod povećanim rizikom od obolijevanja.

Zasniva se na saznanjima medicine, sociologije, psihologije i demografije. Poznavanje epidemiologije omogućava nam da bolje razumijemo neku bolest ili da spriječimo njen nastanak tako što ćemo izbjegavati rizične faktore.

loškim podacima, učestalost MS u Evropi najveća je u Škotskoj, Finskoj i Švedskoj. Zanimljivo je i očekivano da je incidenca u Aziji i na Arapskom poluostrvu niža, a u nekim afričkim zemljama MS-a praktično i nema.

Pojmovi kojima se služi ova naučna disciplina su: - prevalenca - govori nam koliki je broj osoba oboljelih od pojedine bolesti prisutan kod određenog stanovništva u određenom periodu, - incidenca - govori koliko će se novih slučajeva neke bolesti javiti u određenoj populaciji tokom određenog vremenskog perioda, na primjer u jednoj kalendarskoj godini, - smrtnost ili mortalitet – govori nam koliki broj osoba će umrijeti od neke bolesti u jednoj kalendarskoj godini.

Multipla skleroza (MS) je hronična, neurodegenerativna, zapaljenska, autoimuna bolest koja je sa epidemiološke strane veoma dobro istražena. Razlike u incidenci i prevalenci u različitim djelovima svijeta mogu se pripisati raznim fakorima - genetskim, okolinskim, socio-ekonomskim ili njihovoj kombinaciji. Prema najnovijim podacima MS Atlasa, koji prikuplja podatke o MS pacijentima, od ove bolesti u svijetu boluje oko 2.8 miliona ljudi, odnosno, incidenca iznosi 35.9 oboljelih na 100.000 stanovnika.

Geografski gledano, MS pokazuje karakterističnu distribuciju - bolest je češća u hladnijim krajevima svijeta, odnosno onima koji su najudaljeniji od ekvatora. Ova prostorna uslovljenost nije apsolutna, već su zabilježena i značajna odstupanja od očekivanog s obzirom na geografsku širinu. Prema epidemio-

8

Slika 1. Globalna distribucija multiple skleroze

Faktori rizika za nastanak MS Poznato je da određeni faktori rizika mogu doprinjeti nastanku MS. Genetski faktori Iako MS nije isključivo genetski prenosiva bolest, smatra se da postoji određena genetska predodređenost za njen nastanak.

Locirano je preko 200 gena koji povećavaju sklonost autoimunim bolestima kao što je MS. Dokaz da genetika ima određen utjecaj na nastanak MS-a je pojava većeg broja oboljelih kod članova nekih porodica.

Faktori okoline Među faktorima okoline odgovornima za nastanak MS najčešće se ističe zaraza određenim virusima kao što su Epštajn Barov virus (EBV- uzročnik infektivne mononukleoze) ili humani herpes virus tip 6 (HHV6). Međutim, zaraza ovim virusima ne znači da će osoba koja je s njima došla u kontakt u djetinjstvu sigurno dobiti MS kasnije u životu.

Uticaj vitamina-D takođe se intenzivno istražuje. Poznato je da osobe kojima se dijagnosticira MS često imaju snižene nivoe vitamina-D u tijelu. Vitamin-D se stvara pod uticajem sunčeve svjetlosti čime se objašnjava veća učestalost MS u krajevima udaljenima od ekvatora, gdje je stanovništvo manje izloženo suncu. Vitamin D utiče na regulaciju upalnih procesa i stabilnost imunološkog sistema. Niski nivoi vitamina-D nađeni su i kod MS pacijenata u stanju pogoršanja. Zato se bolesnicima s MS

kod kojih se utvrdi niska razina vitamina-D preporučuje nadomještanje ovog vitamina.

Pušenje se kao pojedinačni faktor okoline vezan uz MS intenzivno istražuje posljednjih godina. Smatra se da je mogući mehanizam kojim pušenje djeluje na nastanak MS neurotoksičnost (toksičnost koju nikotin ima na živčani sustav). Smatra se da pušenje može povećati rizik od nastanka MS za 1,5 pa sve do 15 puta u odnosu na nepušače. Rizik pušenja izraženiji je kod osoba koje uz to imaju i određenu genetsku predispoziciju.

Debljina, osobito u djevojaka u adolescenciji smatra se rizičnim faktorom za nastanak MS. Postoji i niz drugih teorija o tome što može povećati rizik od nastanka MS-a, kao što su zagađenje određenim hemikalijama, izloženost teškim metalima ili nekim alergenima. Važno je naglasiti da ni jedna od ovih teorija nije zasigurno dokazala negativni uticaj na razvoj MS. Iako na genetske faktore ne možemo uticati, postoji niz faktora okoline čijim izbjegavanjem možemo smanjiti rizik obolijevanja od MS. Bolesnicima s MS-om, kao i svim ostalima, savjetuje se nepušenje, zdrava ishrana i izbjegavanje stresa.

9

SIMPTOMI KOD PACIJENATA SA MULTIPLOM SKLEROZOM (MS)

Dr Dragica Milikić, spec. neurolog Klinički centar Crne Gore

Rani simptomi i znaci multiple skleroze su obično blagi, zbog kojih pacijent najčešće u početku ne traži medicinsku pomoć niti mišljenje specijaliste, a sami simptomi se spontano povuku, tako da ponekad tek nakon drugog ili nekog od narednih napada ljekar od bolesnika saznaje da je i ranije imao tipične početne simptome ove bolesti, koji su nestali nakon nekoliko dana.

Početni simptomi multiple skleroze često su dupli vid, ili čak sljepilo na jednom oku. Neobjašnjivi vidni problemi obično se poboljšavaju spontano ili nakon terapije.

Kod većine bolesnika sa multiplom sklerozom javlja se i slabost mišića u nogama i rukama i problemi sa koordinacijom i ravnotežom u toku bolesti. Umor može biti izazvan fizičkom iscrpljenošću, koji se može otkloniti odmaranjem, mada ovaj simptom takođe može poprimiti formu stalnog umora. Mnogi bolesnici imaju simptome kao što su utrnulost, svrab kože, trnci (osjećaj mravinjanja), dok drugi mogu osjećati bolove. Teškoće govora, tremor i vrtoglavica su često prisutne tegobe. Oko polovine

10

bolesnika sa multiplom sklerozom ima kognitivne teškoće poput poremećaja: koncentracije, pažnje, pamćenja, teškoće rasuđivanja, ali takvi simptomi su često blagi i obično se previđaju i zanemaruju.

Depresija koja je povezana sa kognitivnim problemima drugo je zajedničko obilježje oboljelih od multiple skleroze. Oko 10% bolesnika pati od težih psiholoških poremećaja. Kod 60% oboljelih toplota može uzrokovati privremeno pogoršanje mnogih simptoma. U tim slučajevima smanjenje toplote eliminiše ove probleme.

Kada se član porodice suočava sa dijagnozom MS, njemu i članovima njegove porodice od velike pomoći može biti psihološko savjetovanje. Uz stručnu pomoć moguće je obezbijediti kontinuitet u normalnom funkcionisanju porodice i oboljelog od MS. Simptomi i znaci multiple skleroze zavise od lokalizacije promjena i jačine zapaljenja mijelinskog omotača aksona. To je razlog zbog čega su simptomi multiple skleroze toliko različiti i

zašto ih je teško predvidjeti. Budući da mozak i kičmena moždina imaju velik rezervni kapacitet, mnoga područja zapaljenja mijelinskog omotača neće dati nikakve simptome. Na mjestima nestanka mijelinskog omotača nastaju ožiljci koji se nazivaju skleroza, plak ili lezija.

Tok bolesti je raznolik i nepredvidiv. Karakterišu ga izmjene, faze pogoršanja (egzacerbacije) i faze mirovanja (remisije) bolesti. U početku remisije mogu trajati mjesecima i godinama, čak i više od 10 godina. Kod bolesnika koji imaju česta pogoršanja bolesti, pogotovo ako se bolest pojavi u srednjim godinama, tok bolesti može biti izrazito brz i u kratkom periodu dovesti do razvoja invalidnosti.

Klinički znaci i simptomi koji se pojavljuju u multiploj sklerozi mogu uzrokovati poremećaje vida, senzorne poremećaje, poremećaje koordinacije pokreta i ravnoteže, poremećaj mokrenja, defekacije i seksualnih funkcija, intelektualnih funkcija itd. Nikada jedan bolesnik nema sve simptome, a takođe se neki simptomi pojavljuju češće u ranoj fazi bolesti, dok simptomi otežanog kretanja, povećanog tonusa mišića u nogama, smetnje mokrenja i nestabilnost u hodu i stajanju češće nastaju u kasnijoj fazi bolesti.

Prikaz kliničkih znakova i simptomi koji se javljaju u multiploj sklerozi - Poremećaji vida Optički neuritis ;BNBHMKFO WJE t #PM V PLV t (VCJUBL WJEB [B CPKF t 4MKFQJMP

Diplopija Dvostruko (udvojeno) viđenje Nistagmus Nevoljni trzaji, poigravanje, odnosno treperenje očnih jabućica u određenim pravcima...

Internuklearna oftalmoplegija Nekoordinisani (nevoljOJ QPLSFUJ PʊOJI KBCVʊJDB t 4LSFUBOKF QPLSFUB PʊOJI KBCVʊJDB V QPKFEJOJN QSBWDJNB t ;CPH ʊFHB OBTUBKF EWPTUSVLP WJÿFOKF J OJT tagmus.

- Motorni poremećaji Pareza .JÝJʉOB TMBCPTU t .POPQBSF[B TMBCPTU KFEOPH PE VEPWB t 1BSBQBSF[B TMBCPTU OPHV t )FNJQBSF[B TMBCPTU KFEOF PE TUSBOB UJKFMB t 5FUSBQBSF[B TMBCPTU TWB ʊFUJSJ VEB

Plegija 1PUQVOJ HVCJUBL NJÝJʉOF TOBHF PEV[FUPTU Spastičnost 6LPʊFOPTU t #PM t 0HSBOJʊFOPTU QPLSFUB u zahvaćenoj ruci ili nozi zbog ukočenosti Dizartrija Nerazgovijetan govor, zbog organskih poremećaja u stvaranju glasova Mišićni spazam Nevoljna, bolna grčenja mišića.

- Senzorni poremećaji Parestezije 5SODJ t .SBWJOKBOKF Lhermittov znak 0TKFʉBK QSPMBTLB vTUSVKFi OJ[ LBSMJDV pri savijanju glave Neuralgija, neuropatski bol Bol u obliku probadanja JMJ QFʊFOKB CF[ OFLPH ESVHPH QP[OBUPH V[SPLB t Neuralgija trigeminusa – kratkotrajni probadajući bol u području lica Anestezija (VCJUBL PTKFʉBKB o QPKBWMKVKF TF SKFÿF

11

- Poremećaji koordinacije pokreta i ravnoteže Ataksija /FNPHVʉOPTU PESäBWBOKB SBWOPUFäF t v3VÝF OKFi J [BOPÝFOKF QSJ IPEV Intencioni tremor 1PKBWB ESIUBOKB SVLV QSJ J[WPÿFOKV QPLSFUB ESIUBOKF KF OBKKBʊF LBE KF DJMK OB EPIWBUV SVLV Dismetrija 1PSFNFʉBK LPPSEJOBDJKF VEPWB OFNPHVʉ OPTU LPOUSPMF UBʊOPTUJ QPLSFUB UJKFMB QSJ ʊFNV EPMB[J EP QSPNB ÝJWBOKB DJMKB QPLSFUB Vrtoglavica 0TKFʉBK SPUBDJKF V QSPTUPSV QSBʉFO NVʊOJ OPN QPOFLBE J QPWSBʉBOKFN - Poremećaj mokrenja, defekacije i seksualnih funkcija Urgentna inkontinencija +BL J OFPEMPäBO OBHPO [B NPLSFOKFN JMJ EFGFLBDJKPN OFNPHVʉOPTU WPMKOPH [BESäBWBOKB NPLSBʉF JMJ TUPMJDF Retencija mokrenja /FNPHVʉOPTU TQPOUBOPH J QPU QVOPH QSBäOKFOKB NPLSBʉOF CFÝJLF Zatvor (opstipacija) /FSFEPWOB TUPMJDB t /BEVUPTU US CVIB Inkontinencija alvi +BL J OFPEMPäBO OBHPO [B EFGFLB DJKPN OFNPHVʉOPTU WPMKOPH [BESäBWBOKB TUPMJDF Impotencija 0ÝUFʉFOKF TFLTVBMOJI GVOLDJKB t /FNP HVʉOPTU FKBLVMBDJKF t 'SJHJEOPTU - Kognitivni poremećaji Depresija #F[WPMKOPTU t (VCJUBL äFMKF [B äJWPUPN t 1P SFNFʉBKJ TQBWBOKB J BQFUJUB t 1PKBʊBOP [BNBSBOKF t 4MBCB LPODFO USBDJKB - Promjene raspoloženja Euforija /FPCKBÝOKJWP J OFPʊFLJWBOP EPCSP SBTQPMPäF OKF LPKF QSBUJ QFSDFQDJKB FLTUSFNOB TSFʉB FLTDFTJWOJ PQUJNJ[BN J QPWFʉBOB NPUPSOB BLUJWOPTU - Ostali poremećaji Umor Bol #PM J VNPS TV WSMP ʊFTUJ J SBOJ TJNQUPNJ CPMFTUJ

Uthoffov znak 1PHPSÝBOKF WJEB LPE CPMFTOJLB TB PQUJʊ LJN OFVSJUJTPN OBLPO J[MBHBOKB QPWJÝFOPK UFNQFSBUVSJ V TBVOJ UPQMPK WPEJ JUE

Psihološki simptomi

#VEVʉJ EB KF NVMUJQMB TLMFSP[B KBLP OFQSFEWJEJWB CPMFTU WBäOP KF EB CPMFTOJL [OB SB[WSTUBUJ TJNQUPNF QPWF[BOF TB OKPN KFS SB[MJʊJUJ TJNQUPNJ NPHV EPʉJ J TQPOUBOP OFTUBUJ 7BäOP KF EB PO UF TWPKF TJNQUPNF QPEJKFMJ TB TWPKPN PLPMJOPN JMJ TWPKJN MKFLB SFN .VMUJQMB TLMFSP[B KF CPMFTU LPKB PCPMKFMPH ʊJOJ GSVTUSJSBOJN WFʉ TBNJN UJN ÝUP POB VOPTJ ESBTUJʊOF QSPNKFOF V OKJIPW äJWPU J QPSPEJDV 4USBI UVHB MKVUOKB J TUJE TBNP TV EJP TWJI POJI GB[B LSP[ LPKF QSPMB[J CPMFTOJL J OKFHPWB QPSPEJDB OBLPO QPTUBWMKBOKB EJKBHOP[F NVMUJQMF TLMFSP[F 4B OKJNB TF CPMFTOJL J OKFHPWB QP SPEJDB USFCBKV CPSJUJ BMJ CPMFTOJDJ USFCBKV OBVʊJUJ EB LBEB UBK UFSFU QPTUBOF QSFUFäBL [BUSBäF QPNPʉ TSFEJOF J ESVÝUWB B QSJKF TWFHB MKFLBSB 0LP CPMFTOJLB TB .4 QBUJ PE TFLTVBMOJI QPSF NFʉBKB 0WJ QPSFNFʉBKJ NPHV CJUJ QPTMKFEJDB PSHBOTLJI TNFUOKJ [CPH QBSBMJ[F NJÝJʉB V HFOJUBMOPN QSFEKFMV JMJ [CPH PÝUFʉFOKB äJWBDB LPKJ PCF[CKFÿVKV SFĘFLTOF OBESBäBKF [B QPLSFUBOKF TFLTVBM OJI GVOLDJKF OQS [B FSFLDJKV 5BLPÿF LBP QPTMKFEJDB .4 KBWMKB TF J TQBTUJDJUFU NJÝJʉB OPHV J LBSMJDF ÝUP NPäF PUFäBUJ JMJ POFNP HVʉJUJ TFLTVBMOV BLUJWOPTU

4WJ PWJ QPSFNFʉBKJ PSHBOTLF QSJSPEF JTQPMKBWBKV TOBäBO QTJIJʊLJ VUJDBK LPKJ KPÝ WJÝF LPʊJ TFLTVBMOV BLUJWOPTU CPMFTOJLB B PO TWF WJÝF QTJIJʊLJ QBUJ 6 CPMFTOJLB TF KBWMKB LPOTUBOUBO VNPS JMJ EFQSFTJWOB FQJ[PEB EJSFLUOP QPWF[BOB TB HVCJULPN MJCJEB B ʊFTUJ ESVÝUWFOJ LPOĘJLUJ CPMFTOJLB TB PLPMJOPN OKFHPWB J[PMBDJKB J TSBN PE TWPKF CPMFTUJ NPHV KPÝ WJÝF VUJDBUJ OB TFLTVBMOPTU V .4 5BLPÿF USFCB OBQPNFOVUJ EB J MKFLPWJ LPKJ TF LPSJTUF V TLMPQV MJKFʊFOKB NPHV J[B[WBUJ TFLTVBMOF EJTGVOLDJKF J EPWFTUJ EP HVCJULB MJCJEB

4BEB LBEB QPTUPKF OPWJ NPEFMJ UFSBQJKF CS[B EJKBHOPT UJLB JOEJWJEVBMOJ J NVMUJEJTDJQMJOBSOJ QSJTUVQ V MJKFʊFOKV [B NVMUJ QMV TLMFSP[V OJKFTV WJÝF TJOPOJN JOWBMJETLB LPMJDB OFHP MJKFʊFOKF KFS UP TBWSFNFOJ WJEPWJ UFSBQJKB PNPHVʉBWBKV

1VCMJLPWBOKF UFLTUB TQPO[PSJTBP #BZFS EPP #FPHSBE

12

11 .@*/5 .&

ŠTA JE RELAPSNO REMITENTNA FORMA MULTIPLE SKLEROZE?

Dr Liljana Radulović, spec. neurolog Klinički centar Crne Gore

Tok i simptomi multiple skleroze u potpunosti potkrepljuju iskaz da je bolest različita kod svakog pacijenta. Pojedini pacijenti imaju minimalne tegobe dugi niz godina, dok kod drugih dolazi do nastanka visoke stope invaliditeta već nakon nekoliko godina od početka bolesti.

Kod 85% pacijenata simptomi se javljaju u atacima, tzv. relapsima, između kojih su periodi relativne stabilnosti bolesti, tzv. periodi remisije. U toku pogoršanja dolazi do aktivacije imunskog dešavanja, što se ogleda u pojavi novih oštećenja u mozgu ili kičmenoj moždini, pri čemu pacijent osjeća nove simptome ili pogoršanje postojećih. Sami simptomi mogu da budu najrazličitiji, gotovo da ne postoji neurološki simptom koji ne može da se javi tokom pogoršanja. Ipak, postoje simptomi koji se češće javljaju: slabost esktremiteta, utrnulost dijelova tijela, naglo nastali gubitak vida, gubitak kontrole mokrenja, osjećaj stalnog zamora, glavobolja.

Pogoršanje, bez obzira na terapiju, traje do mjesec dana, nakon toga

dolazi do smanjenja ili potpunog prestanka simptoma. Pogoršanje se naziva relaps, dok je period kada je bolest mirna (remisija), zbog čega se ovakav tok naziva relapsno remitentni tok.

Sam relaps može da traje najduže do mjesec dana, nakon toga spontano se zaustavlja, a simptomi se povlače u potpunosti, ili zaostaju kao trajni, najčešće u manjem obimu. Godinama nastaje taloženje ovih simptoma i to je ono što pacijenta i trajno onesposobljava. Međutim, primjena kortikosteroidne terapije u visokim dozama primijenjena rano nakon prvih simptoma relapsa, skraćuje period pogoršanja i ubrzava oporavak. Ukoliko pacijent nema povoljan efekat na primjenu visokih doza kortikosteroida, može se primjeniti terapija izmjenom krvne plazme, pri čemu se krv pacijenta propušta kroz filtre koji zaustavljaju antitijela, a potom ponovo vraća u cirkulaciju. Kod značajnog broja pacijenata pod uticajem terapije dolazi do potpune ili djelimične redukcije simptoma. Bitno je da se terapija započne brzo nakon početka pogoršanja, svakako u prvih 4 nedjelje, jer nakon toga terapija nema efekta, jer se u tom periodu i imunsko dešavanje spontano završava.

Učestalost i težina pogoršanja definiše i aktivnost bolesti. Suviše česti relapsi su znak visoke aktivnosti bolesti, što nije dobar prognostički znak. Drugi loš prognostički znak je nepotpuni oporavak nakon relapsa, i predstavlja indikator potrebe za uključivanje visoko aktivne hronične terapije. Sa napredovanjem bolesti i povećanjem broja relapsa, dolazi vremenom do postepenog akumuliranja fizičke onesposobljenosti, koja je drugi klinički značajan parametar u praćenju aktivnosti bolesti.

Najveći dio hronične terapije koja je danas na raspolaganju je upravo terapija namijenjena ovom toku bolesti. Važno je rano uključiti terapiju adekvatne jačine kako bi se sa najvećom vjerovatnoćom uz prihvatljive neželjene efekte bolest držala pod kontrolom, idealno bez pojave aktivacije bolesti bilo u kliničkom, bilo u radiološkom smislu.

U slučaju neliječenja, kod 90% pacijenata, u periodu od oko 15 godina, razvija se takozvana faza sekundarne progresije, koja se karakteriše kontinuiranom progresijom simptoma.

Reference: Compston A, Coles A (2008). „Multiple sclerosis”. Lancet. 372 (9648): 1502-17. PMID 18970977. doi:10.1016/S0140-6736(08)61620-7.

Rosati, G (2001). „The prevalence of multiple sclerosis in the world: an update”. Neurol. Sci. 22 (2): 117-39. PMID 11603614. doi:10.1007/s100720170011

13

PRIMARNO PROGRESIVNA MULTIPLA SKLEROZA – ŠTA JE VAŽNO ZNATI?

Dr Balša Vujović, spec. neurolog Klinički centar Crne Gore

Najmanji broj pacijenata, otprilike 10 do 15 procenata, od početka ima progresivan tok bolesti, tj. dijagnozu primarno progresivne forme multiple skleroze (PPMS). Ljudi sa PPMS-om od početka imaju pogoršanje simptoma i invaliditeta, umjesto iznenadnih napada ili recidiva praćenih oporavkom.

PPMS se dalje može kategorisati prema tome da li je aktivna ili nije aktivna (neko ko ima aktivnu MS doživljava relapse i/ili ima dokaze o novoj aktivnosti na magnetnoj rezonanci). Takođe se može klasifikovati kao sa progresijom (dokaz o pogoršanju bolesti tokom vremena, sa ili bez relapsa) ili bez progresije.

Aktivnost i progresija bolesti mogu se procijeniti neurološkim pregledom i magnetnom rezonancom. Shodno tome postoje različite mogućnosti liječenja i prognoze.

Ukoliko je u pitanju PPMS koja je aktivna, sa novom MRI aktivnošću ili relapsima, razmatra se započinjanje liječenja terapijom koja modifikuje bolest, a takođe i rehabilitacija koja će pomoći u poboljšanju funkcije i mobilnosti.

14

Ukoliko je u pitanju PPMS koji je stabilan bez aktivnosti (nema novih MRI aktivnosti ili relapsa) ili napredovanja, kao i PPMS koji nije aktivan ali napreduje sa sve većim nagomilavanjem invaliditeta, usredsređujemo se na rehabilitaciju koja će pomoći u održanju funkcije, kao i na tzv. simptomatsku terapiju.

Iako postoji velika varijabilnost u ispoljavanju PPMS, znamo da se klinička slika u toj formi bolesti po određenim karakteristikama razlikuje u odnosu na relapsne oblike MS. Relapsi u multiploj sklerozi (uključujući relapsno-remitentnu MS i sekundarno progresivnu MS kod onih osoba koje i dalje doživljavaju relapse) definišu se upalnim napadima na omotač nervnih vlakana - mijelin. PPMS uključuje mnogo manje takvog zapaljenja u odnosu na ono koje se vidi kod relapsnih formi MS. Kao rezultat, ljudi sa PPMS imaju tendenciju da imaju manje lezija tj. žarišnih oštećenja na mozgu (koje se takođe nazivaju plakovi) od ljudi sa relapsnom MS, i te lezije imaju tendenciju da sadrže manje upalnih ćelija. Pacijenti sa PPMS takođe imaju tendenciju da imaju više lezija u kičmenoj moždini nego u mozgu.

U relapsnim oblicima, žene su pogođene dva do tri puta češće od muškaraca, dok je u PPMS broj žena i muškaraca približno jednak.

Prosječna starost početka bolesti je približno 10 godina kasnije u PPMS nego u relapsnoj MS. Pacijenti sa PPMS imaju tendenciju da imaju više problema sa hodanjem i teže ostaju radno sposobni.

Generalno, pacijentima sa PPMS može biti potrebna veća pomoć u njihovim svakodnevnim aktivnostima.

Za razliku od relapsnih oblika MS, primarno progresivni MS (PPMS) karakteriše prilično stabilna, postepena promjena neurološkog nalaza - najčešće povezana sa hodanjem - bez ikakvih relapsa. Zbog ove osnovne razlike u toku bolesti, koristi se kriterijum za dijagnozu PPMS koji podrazumijeva: - Jedna godina progresije bolesti (pogoršanje neurološkog deficita bez remisije), i dva od sljedećeg: - Jedna ili više lezija u mozgu po obliku tipičnih za MS - Dvije ili više lezija sličnog tipa u kičmenoj moždini - Prisustvo oligoklonalnih traka u likvoru, što ukazuje na aktivnost imunog sistema u centralnom nervnom sistemu.

Ispunjavanje ovih kriterijuma ponekad može potrajati prilično dugo, naročito ako je osoba tek nedavno počela da ima neurološke simptome.

Ne postoji jedan test za dijagnozu MS, koji je sam po sebi konačan.

Rana MS može se ispoljiti kao istorija nejasnih simptoma, koji se mogu javljati sporadično tokom dužeg vremenskog perioda i često se mogu pogrešno pripisati nizu drugih medicinskih stanja.

Nekoliko studija sugeriše da bi PPMS-u moglo trebati dvije do tri godine više vremena da se dijagnostikuje od relapsnoremitentne MS.

15

SEKUNDARNO PROGRESIVNA FORMA MULTIPLE SKLEROZE

Dr Sandra Vujović, spec. neurolog Klinički centar Crne Gore

Klinički tok multiple skleroze može biti iskazan kroz dva klinička fenomena, klinički relapsi i progresija onesposobljenosti, odnosno progresivna akumulacija neurološkog deficita.

Ova dva klinička fenomena su u suštini klinička ekspresija različitih patofizioloških procesa u centralnom nervnom sistemu.

Interakcija relapsa i progresije bolesti tokom kliničkog toka bolesti multiple skleroze upravo odvaja tri različita toka relapsno remitentna, primarno i sekundarno progresivna multipla skleroza.

Relapsi, pogoršanja, ataci ili egzacerbacija bolesti su klinička ekspresija razvoja nove inflamatorne lezije ili akutizacije stare, prethodno postojeće. Uobičajeno se klinička slika razvija subakutno tokom par sati ili dana, a traje danima ili nedjeljama, a spontano prolazi (parcijalno ili u potpunosti) tokom nekoliko nedjelja ili mjeseci. Relaps se tako, manje više arbitarno definiše kao simptom, neurološki ispad objektivno dokazan ili subjektivno doživljen koji traje minimalno 24h, a svi simptomi koji se jave unutar jednog mjeseca su posljedica istog relapsa. Sa druge strane, progresija se definiše kao stalno pogoršanje neurološkog funkcionisanja (udruženo sa novim simptomima i znacima), progresivna akumulacija neurološkog deficita, koje se dešava

16

tokom perioda od najmanje 6 mjeseci. Jednom kada se progresija počne dešavati, najčešće se nastavlja konstantno, sa mogućnošću povremenih platoa odnosno stabilnosti bolesti ili nekih manjih poboljšanja.

Progresija bolesti je vjerovatno klinička manifestacija progresivne i difuzne degeneracije centralnog nervnog sistema.

Početak se obično detektuje retrospektivno, jednom kada je ipak prošla faza konstantnog šestomjesečnog ili jednogodišnjeg pogoršanja.

Kada govorimo o definicijama različitih formi multiple skleroze, možemo reći da su definicije za relapsno remitentnu formu bolesti i za primarno progresivnu, dostupne i prihvaćene od stručne javnosti i koriste se u praksi. Međutim, definicija sekundarno progresivne forme bolesti i dalje nije jednoznačno definisana i nedostatak prihvaćene definicije predstavlja izazov za kliničara koji ima konkretnog pacijenta ispred sebe. Takođe izostanak definicije koja je opšte prihvaćena je, donekle, otežavajuća okolnost i za kliničke studije.

Definicija predložena 2016. od strane Lorscheider et al, progresija onesposobljenosti za 1 EDSS poen kod pacijenata sa

EDSS ≤ 5.5 ili 0.5 kod pacijenata sa EDSS ≥6.0, u izostanku relapsa, uz minimalni EDSS score 4 i piramidalni FS od 2, uz potvrđenu progresiju ≥ 3 mjeseci, uključujući potvrdu u vodećem FS. Sekundarno progresivna forma multiple skleroze se karakteriše i inflamacijom u manjem stepenu, ali prevashodno neurodegeneracijom i progresijom bolesti uz moguće postojanje ili izostanak relapsa. Ne postoje biohemijski ili radiološki biomarkeri koji jasno ukazuju na sekundarno progresivan tok kod pacijenta.

Tako se sekundarno progresivna forma bolesti definiše kao forma u kojoj postoji inicijalno relapsno remitentna forma bolesti odnosno inicijalno smjenjivanje faze pogoršanja sa fazama remisije bolesti, da bi nakon toga nastupila progresivna faza u kojoj postoji konstantno postepeno pogoršanje onesposobljenosti nezavisno od eventualnih faza pogoršanja, uz značajan pad kognitivnog funkcionisanja. Druga faza konstantnog pogoršanja bolesti u svom toku može imati povremene relapse, kraće faze platoa odnosno stabilnosti neurološkog deficita i faze minimalnih poboljšanja.

Većina pacijenata, njih čak 85% počne bolest multiple skleroze sa relapsno remitentnim tokom, a većina od 60 do čak 90% u nekim serijama kasnije ulazi u sekundarno progresivnu formu bolesti. Smatra se u određenim serijama praćenja pacijenata da je vrijeme za koje pacijent ulazi u sekundarno progresivnu formu multiple skleroze oko 8 do 22 godine. S tim da pravovremeno uvođenje rane imunomodulatorne terapije ima za cilj da

to vrijeme odloži, pa će biti interesantno pratiti serije pacijenata na rano uvedenoj terapiji da vidimo koliko se odlaže početak sekundarne progresije bolesti.

Smatra se da su faktori rizika za kraće vrijeme do sekundarne progresije najčešće muški pol, lezije u kičmenoj moždini sa pratećim simptomima (u poređenju sa pacijentima koji su imali simptome porijekla očnog nerva ili senzitivne simptome), nepotpun oporavak od prvog napada, multifokalni relapsi, kratak interval između prvog i drugog napada, veća učestalost napada tokom prvih 2, odnosno 5 godina, kao i veći skor onesposobljenosti; odnosno više zahvaćenih funkcionalnih sistema u prvih 5 godina bolesti, ali se po nekim autorima navode i pušenje cigareta i nizak nivo vitamina D u krvi.

Kada je riječ o konkretnom pacijentu, rizik i vrijeme kada će preći iz relapsno remitentne u sekundarno progresivnu formu, ostaje nedorečeno do kraja jer za sada ne postoje jasni imunološki, klinički, radiološki prediktivni markeri. Upravo zbog ovog nedostatka dijagnostičkih kriterijuma, dijagnoza sekundarno progresivne forme se postavlja retrospektivno, posebno zbog toga jer patološki procesi u parenhimu mozga prethode kliničkim simptomima koje sada samo pratimo za postavljanje dijagnoze.

Kada je riječ o terapijskim opcijama za pacijente sa sekundarno progresivnom multiplom sklerozom, one su se završavale do skoro na fizikalnom tretmanu i simptomatskom tretmanu ciljano za određenog pacijenta. Međutim, pojava novih ljekova nam ostavlja mjesta za optimizam za ove pacijente ali i za ljekare koji ih liječe.

17

DIJAGNOZA MULTIPLE SKLEROZE

Dr Mladen Debeljević, spec. neurolog Klinički centar Crne Gore

Multipla skleroza ima heterogene kliničke i radiološke manifestacije, koje se razlikuju među pacijentima i vremenom se mijenjaju kod svakog pojedinačnog pacijenta. Ne postoji nijedna patognomonična klinička karakteristika ili dijagnostički test za postavljanje dijagnoze multiple skleroze, već se ona bazira na integraciji kliničkih, radioloških i laboratorijskih nalaza. Lezije na magnetnoj rezonanci povezane sa drugim bolestima i nespecifični nalazi na magnetnoj rezonanci, koji su česti u opštoj populaciji, mogu se zamijeniti sa multiplom sklerozom.

Sve snažniji fokus na pravovremeno postavljenoj dijagnozi radi ublažavanja neizvjesnosti za pacijente i omogućavanja započinjanja terapije koja mijenja prirodni tok bolesti takođe može povećati rizik od pogrešno postavljene dijagnoze. Stoga se dijagnoza multiple skleroze postavlja integracijom tipičnih kliničkih i parakliničkih karakteristika bolesti uz potvrdu da za istu ne postoji drugo, bolje objašnjenje.

Za postavljanje dijagnoze koristimo revidirane McDonald-ove kriterijume. Navedeni kriterijumi se zasnivaju na dva osnovna postulata, diseminaciji u prostoru i diseminaciji u vremenu, koji se mogu zadovoljiti klinički i/ili nalazom magnetne rezonance. Kriterijum diseminacije u prostoru je ispunjen kada kod bolesnika nađemo klinički ili MR-om znakove oštećenja u najmanje dva sistema (npr. u malom mozgu ili vratnom mijelonu).

Kriterijum diseminacije u vremenu zadovoljen je kada bolesnik ima ili klinički ili neuroradiološki dokaz da su dva oštećenja nastala u različitim razdobljima (npr. kad bolesnik ima dva

18

relapsa u razmaku od 12 mjeseci). Iz navedenog je jasno da je magnetna rezonanca preuzela vrlo važnu ulogu u dijagnostici, ali i praćenju bolesnika sa multiplom sklerozom. Tipično, nalaz magnetne rezonance pokazuje multifokalne T2 hiperintenzivne lezije bijele mase smještene periventrikularno, kortikalno, jukstakortikalno i/ili infretentorijalno u T2 i FLAIR sekvencama. Na T1 sekvenci lezije mogu biti hipointenzivne (crne rupe). Nadalje, važno je učiniti i magnetnu rezonancu kičmene moždine, jer se demijelinizacione lezije kičmene moždine nalaze kod 80-90% bolesnika sa multiplom sklerozom i polovine bolesnika sa klinički izolovanim sindromom. Nakon primjene kontrastnog sredstva, lezije se mogu prebojavati kontrastom, što označava njihovu aktivnost. To je korisno u dokazivanju diseminacije u vremenu.

Dijagnostički kriterijumi za multiplu sklerozu služe u najvećoj mjeri za rano postavljanje dijagnoze. Sve do 2010. godine dijagnozu multiple skleroze nije bilo moguće postaviti u fazi klinički izolovanog sindroma, no uvođenjem revizije McDonaldovih kriterijuma iz 2010. godine, dijagnoza multiple skleroze može se postaviti na osnovu jednog kliničkog simptoma i jednog nalaza magnetne rezonance koji zadovoljava kriterijume diseminacije u vremenu i prostoru u trećine bolesnika sa klinički izolovanim sindromom. Revizijom McDonald-ovih kriterijuma iz 2017. godine dijagnoza multiple skleroze još je više pojednostavljena, tako da je sada moguće postaviti dijagnozu kod bolesnika koji ima tipičnu prvu kliničku prezentaciju, diseminaciju u prostoru dokazanu bilo klinički ili MR-om te pozitivne

oligoklonalne IgG-trake u likvoru.

Svjedoci smo da bolesnici sa multiplom sklerozom obavljaju MR snimanje na različitim aparatima te različitim protokolima snimanja, što značajno otežava praćenje aktivnosti bolesti i odgovora na terapiju. Zbog navedenog je MAGNIMS grupa predložila minimalni standardizovani protokol za snimanje magnetne rezonance kod bolesnika sa multiplom sklerozom. Poštovanje takvog protokola u različitim centrima omogućilo bi bolje praćenje toka bolesti.

Kao jedan od dijagnostičkih kriterijuma za postavljanje dijagnoze multiple skleroze dugi niz godina koristilo se i prisustvo oligoklonalnih IgG-traka u likvoru bolesnika. Iako se u posljednje vrijeme analiza likvora sve manje koristila u obradi bolesnika sa MS-om, objavljivanjem novih McDonald-ovih kriterijuma iz 2017. godine, ponovno prisustvo oligoklonalnih IgG-traka dobija veliku važnost u postavljanju dijagnoze MS-a. Iako se ostali laboratorijski testovi (npr. imunološki) često primijenjuju u obradi bolesnika sa multiplom sklerozom, rijetko kad su opravdani.

Ne postoje kriterijumi za postavljanje dijagnoze sekundarno progresivne multiple skleroze (SPMS). Za dijagnozu primarno progresivne multiple skleroze (PPMS) koriste se revidirani McDonald-ovi kriterijumi. Za postavljanje dijagnoze potrebna je progresija kliničkih simptoma tokom jedne godine sa 2 od 3 sljedeća kriterijuma: diseminacija u prostoru, 2 i više T2 demijelinizacionih lezija u kičmenoj moždini i pozitivne oligoklonalne IgG-trake u likvoru. Navedeni kriterijumi zapravo naglašavaju važnost oštećenja kičmene moždine u PPMS-u.

Nakon sprovedenog dijagnostičkog postupka prema dostupnim algoritmima u literaturi, dijagnostički ishod može biti: a) potvđena MS (kada postoje dokazi i za diseminaciju u vremenu i u prostoru, i isključene su druge bolesti koje diferencijalno dijagnostički dolaze u obzir); b) moguća MS (ukoliko jedan od navedena dva uslova nije ispunjen, ili nijesu isključene druge bolesti koje diferencijalno dijagnostički dolaze u obzir).

Literatura: 1. Thompson A.J. et al. Diagnosis of multiple sclerosis: 2017 revisions of the McDonald criteria. Lancet Neurol. 2018 Feb;17(2):162-173. doi: 10.1016/S1474-4422(17)30470-2. Epub 2017 Dec 21. PMID: 29275977.

2. Mantero V. et al. Clinical Application of 2017 McDonald Diagnostic Criteria for Multiple Sclerosis. J Clin Neurol. 2018;14(3):387-392. doi:10.3988/jcn.2018.14.3.387 3. Daroff, Robert B, and W G. Bradley. Bradley's Neurology in Clinical Practice, 7th ed. Philadelphia, PA: Elsevier/Saunders, 2016: 1169.

4. Brinar V. i sur. Neurologija za medicinare, II obnovljeno i dopunjeno izdanje, Medicinska naklada Zagreb, 2019: 330-331.

Publikovanje teksta sponzorisao Bayer doo Beograd

PP-M_INT-ME-0003-1

19

IMUNOMODULATORNA TERAPIJA

Dr Sanja Gluščević, spec. neurolog Klinički centar Crne Gore

Danas još ne postoje ljekovi kojima se MS može izliječiti, ali postoje ljekovi kojima se može značajno usporiti ili čak zaustaviti napredovanje bolesti, broj relapsa i pojava novih oštećenja (lezija) u nervnom sistemu. Ljekovi koji se primjenjuju u liječenju MS-a nazivaju se terapija koja modifikuje prirodan tok bolesti. Ona obuhvata veoma široku lepezu ljekova od kojih se neki primjenjuju injekciono (pod kožu ili supkutano, u mišić ili intramuskularno, u venu ili intravenski), a drugi na usta (oralno). Veliki broj dostupnih ljekova koristi se za liječenje najčešće forme MS- relapsno remitentne multiple skleroze (RRMS), a danas su nam na raspolaganju i ljekovi za tretman rijetke primarno progresivne (PPMS), kao i sekundarno progresivne multiple skleroze (SPMS) sa relapsima.

Svi ljekovi djeluju tako što modulišu i/ili umiruju pretjerano aktivni imunski sistem na različitim nivoima i na različite načine, što rezultuje značajnim poboljšanjem simptoma i smanjenjem novih oštećenja u mozgu. Efikasnost, tolerabilnost i bezbjednost navedene terapije je veoma različita i varira od ljekova koje karatkteriše umjerena efikasnost i odličan bezbjedonosni profil, do onih koji su izuzetno efikasni ali sa sobom nose rizik od ozbiljnih neželjenih reakcija, koje mogu biti i fatalne.

Kada razmatramo uvođenje terapije, osnovni princip kojim se rukovodimo je primum non nocere (najprije ne naškoditi).

Svakako sa terapijom treba započeti što ranije, idealno odmah po postavljanju dijagnoze. Brojna ispitivanja su pokazala da rano uvođenje terapije koja modifikuje tok bolesti značajno smanjuje pojavu relapsa i nastanak novih lezija u nervnom sistemu, pri

20

čemu efekat zavisi od izbora lijeka koji je korišćen.

Pri donošenju odluke o liječenju, treba razmotriti veliki broj faktora koji se tiču kako same bolesti (trajanje i aktivnost bolesti) tako i karakteristika ljekova koje razmatramo za svakog pojedinačnog pacijenta (efikasnost lijeka, kratkoročni i dugoročni bezbjedonosni profil, učinak na imunski sistem). Pri odabiru je važno uzeti u obzir i preferencije samog pacijenta (njegov životni stil, preferencije koje se tiču načina uzimanja lijeka, spremnost tolerisanja neželjenih dejstava). (1,2,3) Da bismo na najbolji mogući način i u potpunosti ispunili cilj liječenja neophodna je konstantna saradnja između neurologa i pacijenta. Samo dobro informisani pacijenti i proaktivni pristup neurologa omogućavaju adekvatan tretman MS. Pacijente informišemo o svim imunomodulatornim ljekovima, o tome da će s vremenom možda morati da se promijeni inicijalno dat lijek, o tome šta znači suboptimalan (nedovoljan) odgovor na terapiju, kakav je bezbjednosni profil lijekova i koja su neželjena dejstva koja moraju odmah prijaviti.

Pri izboru lijeka za svakog pojedinačnog pacijenta neurolozi biraju između eskalacionog ili indukcionog pristupa. (4) Eskalacioni pristup podrazumijeva započinjanje liječenja ljekovima prve terapijske linije (ljekovima umjerene efikasnosti, a visoke sigurnosti) i prelazak na ljekove druge linije (ljekovi veće efikasnosti, ali sa mogućim ozbiljnijim neželjenim efektima) ukoliko je terapijski odgovor na ljekove prve linije nezadovoljavajući.

Ovakav pristup se primjenjuje kod pacijenata sa blagom ili umjereno aktivnom bolešću. Indukcioni pristup podrazumijeva primjenu izuzetno efikasnih ljekova druge linije od početka kako

bi se postigla brza kontrola (remisija) bolesti. Ova strategija je namijenjena pacijentima sa izuzetno aktivnom formom bolesti i teškim relapsima, koji su u visokom riziku za dalje pogoršanje i brzi nastanak trajne onesposobljenosti. Takva forma bolesti opravdava rizik ozbiljnih neželjenih reakcija koje se očekuju.

U ljekove prve terapijske linije za tretman RR forme MS se ubrajaju injekcioni ljekovi za supkutanu i intramuskularnu primjenu, kao i dva preparata za peroralnu primjenu. Injekicona terapija za intravensku primjenu, u intervalima koji zavise od vrste primijenjenog lijeka (jednom mjesečno, jednom u šest mjeseci, jednom godišnje), kao i dva preparata za peroralnu primjenu, spadaju u terapiju druge linije za liječenje pacijenata za RR formom bolesti. Ovi ljekovi značajno redukuju ne samo učestalost relapsa u poređenju sa ljekovima prve terapijske linije, već imaju i značajan efekat na aktivnost bolesti koju pratimo magnetnom rezonancom (MR). Po jedan preparat za intavensku primjenu je odobren za tretman PP forme MS kao SP forme sa relapsima.

Kod pacijenata koji imaju djelimičan odgovor na terapiju ljekovima prve linije, ali ne ispunjavaju kriterijume za primjenu visoko efikasnog lijeka ili imaju neželjena dejstva koja negativno utiču na kvalitet njihovog života, opravdana je tzv. lateralna zamjena, odnosno primjena efikasnijeg lijeka iz grupe ljekova prve terapijske linije.

Tretman odgovarajućim lijekom koji modifikuje prirodni tok bolesti je neophodan jer se jedino na taj način bolest može držati pod kontrolom. Međutim, u izvjesnim situacijama terapiju moramo isključiti kako rizici iste ne bi prevazišli korist od njene primjene. Nekada je obustava terapije privremena, mada može biti i trajna. Imunomodulatorna terapija mora biti prekinuta ukoliko se jave ozbiljne neželjene reakcije, naročito ukoliko govorimo o onima koje su po život opasne. Neki od ljekova, naročito novijih, povećavaju rizik od nastanka infekcija, hematoloških, ili srčanih komplikacija i raka pa stoga zahtjevaju striktno praćenje.

Ukoliko su ozbiljna neželjena dejstva bila razlog prekida jednog lijeka, uvođenje drugog lijeka se mora pažljivo razmotriti imajući

u vidu neželjena dejstva lijeka koji se razmatra kao zamjena. Pored ovih ozbiljnih neželjenih reakcija, ljekovi koji modifikuju tok bolesti mogu izazvati i manje neželjene reakcije ili se mogu teže podnositi i na taj način narušavati kvalitet života naših pacijenata. Ukoliko pacijenti ne žele da prihvate takve neželjene reakcije, a one se ne mogu na zadovoljavajući način umanjiti simptomatskom terapijom, opravdano je zamijeniti jedan lijek sa drugim.

Trudnoća i korišćenje imunomodulatorne terapije je veoma često i bitno pitanje koje razmatramo sa našim pacijentkinjama. Detaljno im obrazlažemo značaj kontracepcije prije i tokom liječenja, mogućnost da pojedini imunomodulatorni ljekovi mogu uticati na smanjenje plodnosti, kao i važnost planiranja trudnoće onda kada je bolest stavljena pod kontrolu. Pojedini ljekovi iz prve terapijske linije su bezbjedni kako tokom trudnoće, tako i tokom dojenja, pa se ne prekidaju kod pacijentkinja koje planiraju trudnoću, dok se drugi moraju obustaviti na određeni vremenski period prije planirane trudnoće. Za neke ljekove režim davanja se modifikuje tokom trudnoće, a ne smiju se koristiti tokom dojenja. Takođe, postoje i oni ljekovi koji se ne smiju primjenjivati tokom trudnoće i dojenja. Takvi ljekovi se, ukoliko se želi ostvariti trudnoća, moraju obustaviti i eliminisati procesom ubrzane eliminacije, a ostaje i zabrana njihovog korišćenja prilikom dojenja. (5-8) Kada su u pitanju muškarci sa MS i uticaj imunomodulatorne terapije na ostvarivanje potomstva, podataka je malo. Za sada se jedino ne savjetuje prekid liječenja sa određenim ljekovima prve linije, dok se za ostale ljekove koji mogu izazvati malformacije ploda ne savjetuje začeće dok je pacijent na terapiji.

Na kraju bih još jednom istakla značaj ranog uvođenja imunomodulatorne terapije koja značajno redukuje relapse, nastanak novih lezija u mozgu, stepen inflamacije i propadanje (atrofiju) mozga u svim stadijumima bolesti. Rano uvođenje terapije, dok bolest još nije dovela do značajnije onesposobljenosti, omogućava maksimalno očuvanje moždanog zdravlja, produktivnosti i kvaliteta života pacijenata.

Reference: 1. Confavreux C, Vukusic S. The clinical course of multiple sclerosis. Handb Clin Neurol 2014; 122: 343-69. doi: 10.1016/B978-0-444-52001-2.00014-5 2. Evans C, Tam J, Kingwell E, Oger J, Tremlett H. Long-term persistence with the immunomodulatory drugs for multiple sclerosis: a retrospective database study. Clin Ther 2012; 34: 341-50. doi: 10.1016/j.clinthera.2012.01.006 3. Miller D, Rudick RA, Hutchinson M. Patient-centered outcomes: translating clinical efficacy into benefits on health-related quality of life.

Neurology 2010; 74 Suppl 3: S24-S35. doi: 10.1212/WNL.0b013e3181dbb884.

4. Wingerchuk DM, Carter JL. Multiple sclerosis: current and emerging disease-modifying therapies and treatment strategies. Mayo Clin Proc 2014; 89:225-40. doi: 10.1016/j.mayocp.2013.11.002.

5. Bove R, Alwan S, Friedman JM, Hellwig K, Houtchens M, Koren G et al. Management of multiple sclerosis during pregnancy and the reproductive years: a systematic review. Obstet Gynecol 2014; 124: 1157-68.

6. Houtchens MK, Kolb CM. Multiple sclerosis and pregnancy: therapeutic considerations. J Neurol 2013; 260: 1202-14.

7. Lu E, Wang BW, Guimond C, Synnes A, Sadovnick AD, Dahlgren L et al. Safety of disease-modifying drugs for multiple sclerosis in pregnancy: current challenges and future considerations for effective pharmacovigilance. Expert Rev Neurother 2013; 13: 251-60.

8. Dobson R, Dassan P, Roberts M, et al. UK consensus on pregnancy in multiple sclerosis: ‘Association of British Neurologists’ guidelines. Practical Neurology 2019; 19:106-14.

21

MULTIPLA SKLEROZA U CRNOJ GORI – KAKVIM PODACIMA RASPOLAŽEMO?

Dr Milovan Roganović, spec. neurolog Klinički centar Crne Gore

Prema podacima iz MS Atlasa iz 2020. godine1, koji prikuplja podatke o MS pacijentima iz cijelog svijeta, od MS u svijetu boluje oko 2.8 miliona ljudi, odnosno incidenca ove bolesti u svijetu je 35.9 na 100.000 stanovnika. Kada se pogleda MS mapa, područje Evrope i Sjeverne Amerike spada u područja sa velikom prevalencijom MS (više od 100 oboljelih na 100.000 stanovnika). Gdje je tu Crna Gora?

Prema procjenama neurologa, u Crnoj Gori od MS-a boluje oko 700 pacijenata. Klinika za neurologiju Kliničkog centra Crne Gore vodi registar MS pacijenata, u kojem se trenutno nalazi 539 pacijenata. Podaci iz Atlas of MS 2020 govore da je odnos oboljelih žena prema oboljelim muškarcima približno 2:1 (69% žene, a 31% muškarci), što u potpunosti odgovara i distribuciji pacijenata oboljelih od MS u Crnoj Gori, kao što se vidi i sa sljedećeg grafikona:

22

Najveći broj pacijenata ima mjesto prebivališta u Podgorici (200 pacijenata), potom u Nikšiću (76), Bijelom Polju (40) i Baru (30 pacijenata), a najmanje pacijenata prebiva u Šavniku (2) i Žabljaku (1):

Kada se pogleda tok bolesti, podaci sa kojima raspolažemo govore da je najveći broj oboljelih od relapsno-remitentne forme MS (465 pacijenata), potom slijede pacijenti oboljeli od primarno-progresivne forme MS (40 pacijenata), a zatim pacijenti koji su prešli u sekundarno-progresivnu formu bolesti (34 pacijenta). Smatramo da nam u registru dominantno nedostaju pacijenti oboljeli od sekundarno-progresivne forme bolesti.

Najveći broj pacijenata (67%) ima EDSS do 3.5, odnosno sposobni su za samostalan hod preko 500 m. Što se tiče starosti, najveći broj pacijenata se nalazi u starosnim grupama 30-40 i 40-50 godina, kao što se i vidi iz sljedećeg grafikona:

Imunomodulatorna terapija je široko dostupna MS pacijentima u Crnoj Gori Na imunomodulatornoj terapiji se nalazi 445 pacijenata, a kada uzmemo u obzir da je ista trenutno dostupna pacijentima oboljelim od relapsno-remitentne i primarno-progresivne forme MS, dolazimo do zaključka da 92% pacijenata oboljelih od MS u Crnoj Gori koji boluju od formi MS za koje postoji imunomodulatorna terapija trenutno prima terapiju. Preostalih 8% pacijenata nijesu na imunomodulatornoj terapiji, dominantno zbog ličnog izbora da ne primaju terapiju. Najveći broj pacijenata se nalazi na tzv. prvoj terapijskoj liniji. Prema podacima MS Barometra2 u Evropi je 2018. godine 57% pacijenata primalo imunomodulatornu terapiju, što dodatno potkrepljuje činjenicu da je imunomodulatorna terapija široko dostupna MS pacijentima u Crnoj Gori.

Crnogorski MS pacijenti prosječno obolijevaju od multiple skleroze sa oko 35 godina, što je u skladu sa podacima koji su prikazani u Atlas of MS 2020, a odnose se na Evropu. Saglasno Internacionalnim konsenzus preporukama, terapija se novodijagnostikovanim pacijentima uvodi u periodu od 3 mjeseca od postavljanja dijagnoze.

U toku 2020. godine multipla skleroza je dijagnostikovana kod 41 osobe, odnosno svakog devetog dana jedna osoba u Crnoj Gori oboli od multiple skleroze! Na Klinici za neurologiju su tokom 2020. godine sprovedene tri terapijske izmjene plazme (plazmafereze) za liječenje teških relapsa multiple skleroze.

Klinika za neurologiju Kliničkog centra Crne Gore će i dalje nastaviti da prikuplja podatke o pacijentima sa željom da se što sveobuhvatnije sagledaju demografske i kliničke karakteristike MS pacijenata u Crnoj Gori, a sve to sa jednim ciljem – da pobijedimo multiplu sklerozu!

1 Atlas of MS je najopsežnija globalna studija koja prikuplja epidemiološke podatke u vezi sa MS, kao i podatke o dostupnosti resursa (dijagnostike, terapije i sl.) MS pacijentima. Više na: https://www.atlasofms.org/map/global/epidemiology/number-of-people-with-ms 2 MS Barometar prikuplja informacije o MS u preko 30 zemalja Evrope. Više na: http://www.emsp.org/projects/ms-barometer/

23

SIMPTOMATSKA TERAPIJA MULTIPLE SKLEROZE

Prof. dr Slavica Vujisić, spec. neurolog PZU Neuromedica - Podgorica

24

Ključno u simptomatskom liječenju Multiple skleroze (MS) je uključenost pacijenata u rješavanju najtežih simptoma.

Ovo podrazumijeva da pacijent razumije svoje simptome (na primjer spastičnost) i da nauči kako da minimizira njihov uticaj.

Prvo pitanje koje treba razmotriti jeste da li neki simptom potiče od MS-a ili je uzrok neka druga bolest. To nije uvijek jednostavno. Pacijent i izabrani ljekar obično sve nove simptome pripisuju MS-u što potom zabrinjava pacijenta zbog mogućnosti novog relapsa i napredovanja bolesti.

Samo liječenje se zasniva na multidisciplinarnom pristupu koji, osim medikamentoznog liječenja, uključuje i brojne nefarmakološke procedure (fizikalna terapija, hirurške procedure, neurourološke procedure, psihoterapiju).

kod planiranja terapije.

Prvi korak je izbjegavanje faktora provokacije koji potenciraju spasticitet, a to su: febrilnost, infekcije (naročito urogenitalnog trakta), zatvor, dekubitusi, psihološki stres, visoka spoljašnja temperatura, bolna stanja, neadekvatna odjeća i obuća).

Fizikalna terapija predstavlja značajan vid nefarmakološkog liječenja spasticiteta.

Ljekovi prve terapijske linije uvode se u saradnji sa pacijentom u malim dozama sa postepenim povećanjem dnevne doze lijeka do terapijskog efekta, vodeći računa o neželjenim efektima lijeka. Najčešći neželjeni efekti su: pospanost, slabost, suvoća usta, ortostatska hipotenzija, poremećaj funkcije jetre, konfuznost, mučnina, zatvor.

Terapija spasticiteta Spasticitet se javlja kod oko 85% pacijenata sa MS-om.

Teži stepen spasticiteta češći je kod muškaraca, kod starijih pacijenata i kod dužeg trajanja bolesti te kod pacijenata sa težom onesposobljenošću. Osim negativnih efekata spasticiteta na funkcionalnost (grčevi, bol, kontakture, otežano kretanje, nestabilnost) postoji i pozitivan efekat spasticiteta na hod kod pacijenata sa umjerenim do teškim stepenom slabosti u nogama, što je bitno

Terapija zamora Zamor je jedan od najčešće prijavljivanih simptoma kod pacijenata sa MS-om (>90%), ali je i dalje zanemaren od strane terapeuta zbog svoje kompleksnosti i subjektivne prirode.

Osim MS-a, na pojavu zamora utiču i: depresija, poremećaj spavanja i bolna stanja. U skladu s tim se i sprovodi liječenje depresivnosti, nesanice i bola. Uz to važno je edukovati pacijenta da ekonomiše sa energijom kada su dnevne aktivnosti u pitanju.

Šetnje na otvorenom i fizička aktivnost se doziraju do zamora, potom se preporučuje napraviti adekvatan odmor pa nastaviti s aktivnostima.

Za osjećaj umora primjenjuju se i ljekovi koji imaju blaži efekat na zamor, a efekat im je ograničenog trajanja na nekoliko mjeseci.

Terapija poremećaja kontrole mokrenja i defekacije (pražnjenja) Disfunkcija mokraćne bešike javlja se kod preko 80% oboljelih od MS-a i značajno utiče na dnevne aktivnosti, radnu sposobnost i kvalitet života pacijenata. Čest je uzrok infekcija urinarnog trakta, poremećaja spavanja, i pogoršanja spasticiteta.

Poremećaj mokrenja dijeli se na: 1. Učestalo mokrenje, 2. Otežano započinjanje mokrenja ili otežano potpuno izmokravanje i 3. Kombinaciju ova dva poremećaja.

Početak liječenja učestalog mokrenja su vježbe za jačanje mišića karlice, izbjegavanje alkohola, kofeina, nikotina i začinjene hrane. Pijenje tečnosti se preporučuje u većoj količini 1-2 sata prije planiranog mokrenja, a izbjegavati treba stalno pijuckanje.

Sljedeća stepenica je dodavanje ljekova za opuštanje spastične bešike. Neželjeni efekti ove terapije su suhoća usta, zatvor, oštećenje pamćenja i koncentracije. Da bi se izbjegli neželjeni efekti, preporučuju se ljekovi sa postepenim oslobađanjem.

Kod nekompletnog lučenja mokraće preporučuje se stalna kontrola količine zaostalog urina. Nekada je potrebno ljekovima napraviti paralizu mišića koji dovodi do učestalog mokrenja i kombinovati ih sa sterilnom samokateterizacijom, za šta je najbolje obučiti samog pacijenta.

Poremećaj u kontroli defekacije (pražnjenja crijeva) se najčešće manifestuje kao opstipacija (zatvor). Savjetuju se ishrana bogata vlaknima, dovoljan unos tečnosti, fizička aktivnost uz povremenu primjenu laksantnih sredstava.

Terapija bola Kod pacijenata sa MS-om se mogu javiti bolovi, različitog ispoljavanja, akutnog i hroničnog toka.

Akutni bol kod MS-a je trigeminalna neuralgija, Lermittheov znak, paroksizmalne parestezije i tonični spazmi. Na sve ove bolne sindrome dobar efekat imaju antiepileptici. Uz to za jaki bol kombinuju se kortikosteroidi. Kod bola uzrokovanog spazmom efekat će dati antispazmolitik, ali i antikonvulzivi. Terapija bola uz navedene grupe ljekova podrazumijeva i uvođenje antidepresiva ili čak hirurški tretman kod uporne trigeminalne neuralgije.

Tremor i ataksija Oko 80% MS pacijenata ima neki od poremećaja koordinacije. Kod tremora se preporučuje primjena beta blokatora u monoterapiji ili u kombinaciji sa antiepilepticima. Kod pacijenata sa onesposobljavajućim tremorom koji ne reaguje na terapiju, treba razmatrati električnu stimulaciju talamusa.

Terapija epileptičkih napada Epileptički napadi kod MS pacijenata javljaju se u oko 2,3% pacijenata (raspon: 0.5-10.8%). Liječenje epilepsije kod ovih pacijenata je istovjetno sa liječenjem epilepsije i bez MS. Preporučuje se uključivanje antiepileptika poslije prvog napada.

Izuzetak je napad tokom relapsa kada se odlaže terapija do pojave drugog napada.

Seksualne disfunkcije Kod pacijenata sa MS-om seksualne disfunkcije su prisutne kod 50-90% oboljelih. Nastaju kao posljedica demijelinizacije, a značajnu ulogu u njihovom ispoljavanju imaju simptomi kao što je spastičnost, zamor ili disfunkcija bešike, kao i psihološke reakcije zbog invaliditeta vezanog za MS. Kod muškaraca se najčešće ispoljavaju kao erektilna disfunkcija, koja se može tretirati medikamentima koji se uzimaju sat vremena prije odnosa, ali postoje i drugi načini primjene.

Kod primjene sredstava za vazodilataciju, potrebno je edukovati pacijenta o primjeni. Rjeđe je prisutna disfunkcija ejakulacije, orgazmička disfunkcija i smanjenje libida. Kod žena sa MS-om, u literaturi ima veoma malo podataka. Za gubitak libida kod žena preporučuje se primjena hormonskih preparata. Značajan dio liječenja predstavlja psihološka podrška.

Afektivni poremećaji Afektivni poremećaji uključuju anksioznost, depresiju, bipolarni afektivni poremećaj, euforiju, psihoze i pseudobulbarni afekat. Najčešći su anksioznost i depresija - kod do 50% oboljelih.

Terapija su antidepresivi i psihoterapijska podrška.

Kognitivna oštećenja Saznajne (kognitivne) funkcije kod MS pacijenata javljaju se u oko 70% slučajeva. Efekti nekih oblika imunomodulatorne terapije na kognitivna oštećenja su skromni. Efekat antiholinesteraznih ljekova je neubjedljiv.

Liječenje relapsa (pogoršanja) kod MS-a U liječenju neurološkog pogoršanja (relapsa) MS-a, standardno primijenjeni ljekovi su kortikosteroidi, čija se uloga ogleda u smirivanju zapaljenskog procesa uticajem na: - smanjenje otoka, uklanjanje viška tečnosti sa onih mjesta gdje je mijelinski omotač oštećen - stabilizaciju funkcija krvno-moždane barijere, čime se sprječava prodor novih aktivnih limfocita iz periferne krvi u centralni nervni sistem - smanjenje aktivnosti imunskog sistema, što usporava i stabilizuje aktivnost limfocita.

Princip liječenja relapsa (šuba, pogoršanja) je da se kortikosteroidi daju u većim dozama intravenski u kratkom vremenu, od 3-5 dana, a po potrebi do 7 dana. Neželjeni efekti su oštećenje sluzokože želuca i osteoporoza, crvenilo lica, prolazno povećanje krvnog pritiska i nivoa šećera u krvi, pojačano nakupljanje tečnosti, nemir, nesanica što je obično blago i prolaznog karaktera.

Da bi spriječili ili umanjii neželjene efekte tokom terapije dajemo ljekove za zaštitu želudačne sluznice, vitaminske preparate, savjetujemo manje soli i slatkiša u ishrani. Teži se da se pulsna terapija kortikosteroidima ne daje češće od 3x godišnje, mada je to nekada nemoguće postići.

Rjeđe se u određenim situacijama za liječenje relapsa koriste intravenski globulini, terapijska izmjena plazme ili imunosupresivna terapija.

25

MULTIPLA SKLEROZA I COVID 19

Dr Zilha Idrizović, spec. neurolog Poliklinika Neuron, Bijelo Polje

Pandemija korona virusom je veliki globalni izazov za čitav svijet, pa i za Crnu Goru. U moru nepoznanica, sa samim početkom pandemije suočili smo se kao zdravstveni radnici sa velikim brojem problema, koji su u početku bili fokusirani na preventivne mjere, u cilju suzbijanja širenja infekcije, zatim na rano prepoznavanje kliničke slike i postavljanja terapijskih protokola za liječenje pacijenata sa Covid 19, uz istovremenu reorganizaciju zdravstvenog sistema. U tom vremenu neurolozi, naročito oni koji se bave liječenjem imunski posredovanih bolesti kao što je Multipla skleroza (MS), kao i naši pacijenti oboljeli od MS, su se suočili, pored ovih elementarnih, i sa dodatnim dilemama. One se najčešće odnose na mogućnost obolijevanja pacijenata sa MS-om sa COVID 19, tokom i ishodom bolesti, kako kod pacijenata sa ili bez DMT (terapija za modifikovanje toka bolesti), kod različitih oblika MS. Šta su koronavirus i Covid-19?

Covid-19 je bolest izazvana novim sojem koronavirusa koji je prvi put identifikovan u Kini. Ovaj određeni koronavirus nazvan je SARS-CoV-2.

Glavni simptomi Covid-19 su: novi, kontinuirani kašalj (kašljanje više puta dnevno), visoka temperatura, gubitak ili promjena osjećaja mirisa ili ukusa.

Prema važećim preporukama Ministarstva zdravlja Crne Gore, u slučaju razvoja ovih simptoma, potrebno je javiti se najbližoj Covid ambulanti i testirati se, a zavisno od rezultata

26

testa, po preporuci ljekara sprovesti dalje dijagnostičke i terapijske procedure.

Koji je rizik za obolijevanje od Covid-19?

Pacijenti koji imaju dijagnozu MS-a, imaju isti rizik od razvoja Covid-19 kao i bilo ko drugi. Drugim riječima, pacijenti sa MS-om nijesu u većem riziku od zaraze koronavirusom od opšte populacije, jer imunološki sistem oboljelih od MS-a nije oslabljen zbog same bolesti.

Kod pacijenata sa težim oblicima MS-a, naročito kada bolest duže traje, a koji imaju i smetnje sa gutanjem, iskašljavanjem ili su skloni raspiratornim infekcijama; ili imaju druge pridružene bolesti uključujući one koje utiču na srce ili pluća - poput visokog krvnog pritiska ili astme; mogli bi biti u većem riziku od komplikacija ako razviju Covid 19. Drugim riječima, odredjene grupe oboljelih sa MS-om mogu biti izložene većoj opasnosti da razviju teške oblike COVID-19: 1. Osobe sa progresivnom MS-om 2. Osobe sa MS-om starije od 60 godina 3. Osobe sa višim stepenom invaliditeta (na primer, ocjena EDSS od 6 ili viša) 4. Osobe sa bolestima srca ili pluća.

Koje mjere treba preduzimati da bi se zaštitili od COVID-19?

Ograničenja u ponašanju tokom Covid 19 pandemije se

postepeno ublažavaju i u našoj zemlji, kako se broj oboljelih smanjuje i sprovodi program vakcinacije.

Medjutim, i dalje treba poštovati preporuke, kako bi smanjili rizik od obolijevanja od Covid-19 i zaštitili se. Preporuke uključuju: 1. Držanje distance od najmanje 2 m 2. Nošenje zaštitne maske 3. Održavanje higijene – prije svega redovno pranje ruku, čišćenje životnog i radnog prostora, pokrivanje nosa i usta pri kašljanju i kijanju, provjetravanje prostorija. Čak i u slučaju ako je sprovedena vakcinacija, i dalje se savjetuje da se ove smjernice poštuju, jer nijedna vakcina nije u potpunosti efikasna i još uvijek nije jasno u kojoj mjeri vakcina može zaustaviti širenje virusa. Šta ako se desi Covid-19 kod oboljelih od MS? Za većinu ljudi, Covid-19 je blaga infekcija. To potkrepljuje preliminarno istraživanje iz Italije koje je utvrdilo da ljudi sa MS koji su oboljeli od Covid-19 nisu prošli lošije od opšte populacije.

Liječenje Covid 19 ima za cilj ublažavanje simptoma dok se tijelo bori protiv infekcije. Ne postoje specifični ljekovi za Covid-19.

Ako imate MS i zarazite se sa Covid-19, način na koji se

vaše tijelo nosi sa infekcijom (na primjer groznicom) može prouzrokovati privremeno pogoršanje simptoma MS. Kada se oporavite od infekcije, simptomi MS će se smiriti. Medjutim, ozbiljnija infekcija potencijalno može izazvati pogoršanje bolesti (relaps).

Ako je u pitanju teži oblik MS ili ako imate neka pridružena zdravstvena stanja, postoji veći rizik od razvoja komplikacija od Covid-19. Na primer, ukoliko pacijenti teže iskašljavaju, postoji povećani rizik da koronavirus može dovesti do ozbiljnije infekcije grudnog koša, poput upale pluća. Upravo iz tog razloga je izuzetno važan multidisciplinarni pristup u liječenju ovih pacijenata, uz ranu detekciju potencijalnih rizika koji mogu uticati na konačni ishod liječenja.

Savjeti u vezi relapsa Osobe sa MS-om bi trebale da potraže ljekarsku pomoć ako osjete pogoršanje svog zdravstvenog stanja, koje bi mogle da ukažu na postojanje relapsa ili nekih drugih zdravstvenih problema, poput infekcije.

Upotrebu kortikosteroida za liječenje relapsa treba pažljivo razmotriti i koristiti samo za ozbiljne relapse. Tamo gdje je to moguće, odluku treba da donese neurolog, iskusan u liječenju MS-a. Osobe koje su primile kortikosteroide treba da budu obazrive i možda da razmotre samoizolaciju tokom odgovarajućeg vremena kako bi umanjile rizik od COVID-19.

Reference: 1. https://mstrust.org.uk/a-z/coronavirus-covid-19-and-multiple-sclerosis 2. https://msplatforma.org.rs/sta-koronavirus-covid-19-znaci-za-ljude-koji-zive-s-ms-om/ 3. Giovannoni et al., Multiple Sclerosis and related disorders, 39; 2020

27

COVID 19 VAKCINACIJA I MS

Dr Ilija Stolić, spec. neurolog Klinički centar Crne Gore

Pacijenti sa multiplom sklerozom generalno nisu u značajnijem rizku za dobijanje Covid 19 u odnosu na ostalu populaciju. Ukoliko ste zabrinuti i imate pitanja u vezi Covid-19 infekcije, najbolje bi bilo da porazgovarate sa Vašim neurologom ili drugim zdravstvenim radnikom. Veoma je važno da ne prekidate terapiju sami i bez konsultacije sa neurologom. Da bi se smanjila mogućnost dobijanja težih oblika potrebno je korigovati uobičajene rizike od obolijevanja, kao što su: gojaznost, neregulisana astma, hipertenzija i dijabetes, pušenje, a vjerovatno i nivo vitamina D i redovna fizička aktivnost.

Od početka pandemije postoji pitanje da li SARS CoV-2 izaziva relapse, za sada nema jednoznačnog odgovora.

Covid-19 i ljekovi koji modifikuju prirodni tok bolesti Većina ljekova koji modifikuju prirodni tok multiple skleroze ne povećava značajno rizik od Covid-19 ili komplikacija infekcije. Postoji nekoliko faktora koje će tim koji vas liječi uzeti u obzir pri odabiru adekvatnog lijeka tokom pandemije kako bi procijenili Vaš lični rizik. Najvažniji su: stepen transmisije virusa u zemlji u određenom trenutku, Vaše opše zdravstveno stanje, mogućnost da se zarazite virusom (npr. na radnom mjestu), uticaj lijeka koji modifikuje tok multiple skleroze na rizik od Covid-19.

Nakon ove procjene neurolog će donijeti odluku koja od terapija koje modifikuju prirodni tok bolesti je adekvatna za Vas.

28

Rizik od Covid 19 uz terapiju koja modifikuje tok bolesti Ljekovi umjerene efikasnosti mogu se koristiti čak i kada je visoka stopa od obolijevanja SARS CoV2, jer trenutni podaci ukazuju da ovi ljekovi ne povećavaju rizik od teške forme bolesti COVID-19.

Trenutno je malo dostupnih podataka koji ukazuju da pojedini ljekovi iz grupe visoko efikasnih ljekova mogu povećati rizik za tešku formu COVID-19 infekcije.

Za svakog pojedinačnog pacijenta sa multiplom sklerozom, ljekar će procijeniti korist od terapije koja treba da prevaziđe potencijalni rizik. Uzeti u obzir: lokalnu stopu infekcije SARS CoV2, opšte zdravstveno stanje pojedinca, njihovu izloženost virusu i uticaj terapije na rizik od teže forme bolesti COVID-19 i na efikasnost buduće SARS CoV2 vakcine.

Potrebno je ovde pomenuti i kortikosteroide u visokim dozama koji se koriste za tretman akutnog pogoršanja, a pokazalo se da povećava rizik za dobijanje Covid 19 čak šest puta tokom dvije nedjelje, te se u tom periodu preporučuje izolacija.

Covod-19 vakcine kod osoba koje boluju od multiple skleroze Sigurnost Covid 19 vakcina nije stoprocentna, ali rizici vakcinacije se smatraju za mnogo manje nego rizici koje nosi SARS CoV-2 infekcija. Najčešći neželjeni efekti su bol, crvenilo i otok na mjestu inokulacije, kao i simptomi nalik infekciji blagog

stepena (glavobolja, malaksalost, temperatura, groznica...) koji su posljedica pokretanja imunskog odgovora. Ozbiljne neželjene reakcije su vrlo rijetke. Ni jedna postojeća vakcina nije bazirana na virusnoj partikuli sposobnoj za replikaciju, te je pogodna i za sve pacijente na terapiji za multiplu sklerozu. Iako ni jedna vakcina nije testirana na pacijentima oboljelim od multiple skleroze, s obzirom da se smatra bezbjednom za opštu populaciju, očekivano je da je sigurna i za oboljele od ove bolesti. Na osnovu dostupnih podataka o mehanizmu dejstva vakcina i visoko pouzdnih dokaza iz studija o drugim vakcinama, nema naznaka da će izazvati pogoršanje simptoma MS, izazvati relaps ili redukovati efekat terapije. Nema razloga koji ukazuju da COVID-19 vakcine mogu predstavljati opasnost za osobe sa MS, uključujući i bolesnike koji su na imunosupresivnoj terapiji.

Nijedan od kandidata za COVID-19 vakcinu ne sadrži živi virus – što znači da u sebi ne sadrže virus koji bi mogao da izazove infekciju – i trebalo bi da budu bezbjedne za osobe koje se liječe bilo kojom terapijom koja modifikuje prirodni tok bolesti.

Jedina apsolutna kontraindikacija za vakcinaciju su opšte

alergijske reakcije teškog stepena.

Bilo koja od do sada prihvaćenih vakcina je pogodna, razlike među njima u smislu podnošljivosti i efikasnosti ne daju ni jednoj jasnu prednost. Vakcinacija je poželjna i nakon Covid 19 u smislu pojačavanja/održavanja imunog odgovora.

COVID-19 vakcine se bezbjedno mogu primijeniti kod pacijenata koji su na terapiji koja modifikuje prirodni tok bolesti, poželjno je da se dogovorite sa Vašim neurologom jer može biti potrebno da se uskladi vrijeme vakcinacije sa vremenom primanja ljekova koji modifikuju prirodni tok bolesti.

Veoma je važno da nastavite sa terapijom koja modifikuje prirodni tok bolesti, osim ukoliko neurolog ne predloži da se terapija prekine ili odloži. Nagli prekid nekih od DMT može izazvati ozbiljno pogoršanje bolesti.

Pojedini ljekovi koji modifikuju prorodni tok bolesti mogu uticati da vakcina bude manje efikasna, ali će ipak obezbijediti neku zaštitu.

I nakon kompletne vakcinacije važno je da se pridržavate epidemioloških mjera, držanje fizičke distance, higijenskih mjera i nošenje maski.

Reference: ABN Guiance - https://cdn.ymaws.com/www.theabn.org/resource/collection/6750BAE6-4CBC-4DDB-A684 116E03BFE634/ABN_Guidance_on _DMTs_for_MS_and_COVID19_05_Nov_2020.pdf Baker D et al. Mult Scler Relat Disord 2020;43:102174; Gomez-Mayordomo V et al. J Med Virol 2020;10.1002/jmv.26279 [Epub ahead of print]; 3. Sormani MP et al. Lancet 2020 MSIF - MS International federation; https://www.msif.org/. 2020 https://www.msif.org/news/2020/02/10/the-coronavirus-and-ms-what-you-need-toknow/

29

VAKCINACIJA (neCovid) i MS

Dr sci. med Merdin Š Markišić, spec. neurolog Opšta bolnica Berane

Vakcinacija protiv zaraznih bolesti je obavezna u Crnoj Gori. Multipla skleroza je autoimuna bolest, a pošto vakcinacija utiče na imuni sistem, svi se pitaju o mogućoj interakciji između vakcina i autoimunih bolesti. (1)

gripa i MS otkrila je da je vakcinacija bila efikasna kod ljudi sa MS i pružila im zaštitu od infekcije gripom. Kod nekih ljekova za MS ne mogu da se koriste neke vrste vakcina, ali to je potrebno da provjerite sa Vašim neurologom koji Vam je uveo terapiju.

Kakav je uticaj vakcina na MS? Brojne studije su istraživale moguću vezu između vakcinacije i kasnijeg razvoja multiple skleroze ili druge autoimunih bolesti. 2018. godine istraživači su zajedno prikupili sve objavljene podatke o HPV-u (vakcini protiv humanog papiloma virusa) i vakcini protiv hepatitisa B i nisu pronašli povezanost između ovih vakcina i MS ili drugih autoimunih bolesti. (1) Drugi istraživači su proučavali vakcine protiv gripa, MMR-a, dječije paralize, trbušnog tifusa i BCG vakcine protiv tuberkuloze. Nijedna od ovih vakcina nije dovela do povećanog rizika od razvoja MS. Vakcinacija protiv difterije i tetanusa može biti povezana sa smanjenim rizikom od MS. (1) Trenutni dokazi ne sugerišu da su vakcinacije uzrok MS. (1)

Da li mogu da se vakcinišem ako imam relaps MS? Ako imate relaps MS, trebate izbjegavati vakcine dok se relaps ne smiri. Ako ste uzimali kortikosteroide za liječenje relapsa, možda ćete morati da sačekate do tri mjeseca prije bilo koje žive vakcine. Sve je to iz razloga da bi Vaš imuni sistem mogao ispravno da reaguje na vakcinu. (2)

Kakav je efekat vakcina kod osoba sa MS? Vakcine djeluju tako što pripreme imuni sistem kako bi bio spreman da odgovori na infekciju. Neki DMT (ljekovi koji modifikuju tok bolest) za MS mijenjaju imuni sistem i mogu da dovedu do toga da lošije odgovorite na neke vakcine. (1) Studija koja je pratila istraživanja vakcinacije protiv

30

Da li su vakcine bezbjedne kod osoba sa MS? Kod velikog broja ljudi postoji doza zabrinutosti da vakcinacija može pogoršati MS ili izazvati recidiv. Studija u Argentini objavljena 2011. godine izvršila je sistematski pregled istraživanja uticaja različitih vakcinacija na ljude sa MS. Studija je proučavala vakcinacije uključujući BCG (tuberkuloza), MMR (morbile, zauške i rubeolu), hepatitis B, grip, polio i tifusnu groznicu. Studija nije pronašla dokaze da su ove vakcinacije povećale kratkoročni rizik od recidiva. (1) U izuzetno rijetkim slučajevima vakcinacija može izazvati komplikacije. Međutim, osobe sa MS nemaju veći rizik od komplikacija od opšte populacije. S druge strane, imajte u vidu da infekcija snažno povećava rizik od recidiva. Osobama sa MS se savjetuje da se zaštite od zaraznih bolesti vakcinacijom. (1)

Izuzeci su:

t Ako se ne osjećate dobro ili imate recidiv, možda će Vam biti preporučeno da odložite vakcinaciju dok Vam ne bude bolje. To je zato što će biti teško utvrditi razliku između simptoma

relapsa ili druge bolesti i loše reakcije na vakcinu.

t Ako se nalazite na terapiji koja utiče na imuni sistem ne biste smjeli da primate „žive“ ili žive oslabljene vakcine, jer postoji veći rizik od razvoja bolesti. (1)

Reference: 1. https://mstrust.org.uk/a-z/vaccination-and-immunisation 2. https://www.mssociety.org.uk/care-and-support/health-and-social-care/health-care/flu-jabs

Ovaj članak je sponzorisan od strane Sanofi-Aventis d.s.d. Bulevar Svetog Petra Cetinjskog 114, 81000 Podgorica MAT-RS-2100267-1.0-05/2021

31

UTICAJ MS NA ŽIVOT PORODICE I ZNAČAJ PORODIČNE PODRŠKE

Dr Milan Madžgalj, spec. neurolog Opšta bolnica Bijelo Polje

Multipla skleroza (MS) je jedno od najčešćih neuroloških oboljenja kod mlađih odraslih osoba, između 20 i 50 godina, i podrazumijeva upalnu demijelinizaciju CNS-a. Više od 2.3 miliona ljudi širom svijeta je pogođeno MS-om.

Sam tok MS-a je nepredvidiv, tako da je teško znati šta pacijentu može trebati u budućnosti, počevši od emocionalne podrške pa sve do onih fizičkih prepreka koje se mogu desiti.

Kvalitet života pacijenta u velikoj mjeri zavisi od podrške i pomoći koju dobija. Međutim, mnoge studije preporučuju članovima porodice da izbjegavaju previše brzu pomoć pacijentu prilikom izvršavanja nekih zadataka, jer na taj način se može umanjiti osjećaj samostalnog postignuća neke radnje. MS ne znači da će se sve promijeniti preko noći. Pacijenti sa MS-om imaju dobre i loše dane, kao i svi mi, te stoga njihovi najbliži moraju biti fleksibilni i spremni na promjene plana i aktivnosti. Pacijente često treba uvjeravati da su oni u suštini iste osobe kao i prije i tretirati ih na taj način.

MS direktno utiče na kvalitet života kako pacijenta tako

32

i njegove porodice. Porodica pacijenata kome se postavi dijagnoza MS prima veliki udarac i prolazi skoro kroz iste emocije kao i sam pacijent, jer se i oni adaptiraju na MS: strah, ljutnja, osjećaj krivice, odbijanje, tuga, anksioznost, depresija... Saznanje, što veća informisanost o samoj bolesti i uticaju bolesti na porodicu može pomoći u suočavanju sa svim izazivima koje MS nosi sa sobom. Takođe, otvorena komunikacija članova porodice i oboljelog je jako, jako važan dio podrške. Ne možete pomoći nekome ako ne znate šta mu treba. Pitajte, da bi mogli pomoći.

MS može uticati na mnoge aspekte svakodnevnog, porodičnog života, posebno ako osoba ima simptome kao što su umor, problemi s vidom i kognitivne promjene. Parovi mogu otkriti da moraju preispitati, čak i zamijeniti svoje uloge u domaćinstvu, a to može biti teško. Kada je jedna osoba u paru pogođena MS-om, a druga osoba živi s njom, da bi veza bila zdrava i uravnotežena, važno je osigurati da oboje nastave sa davanjem i primanjem u vezi, shodno mogućnostima i novonastalom situacijom, bez obzira na promjene koje MS može donijeti.

Potrebno je očuvati komunikaciju i otvoreno razgovarati o svim problemima (intima, seksualni život i planiranje porodice su u velikoj mjeri pogođeni) kako ne bi došlo do otuđenja, odbacivanja partnera, ljutnje, depresije… Žene i muskarci sa MS-om mogu biti uspješni roditelji sretne, zdrave djece. Djeca se obično brinu kad znaju da se nešto događa - čak i ako mama ili tata nemaju vidljive simptome. Sa

djecom treba otvoreno razgovarati ali pažljivo, postepeno dozirati informacije kako bi oni to na pravi način razumjeli.

Supružnici i partneri, porodica i prijatelji mogu se više povezati zajedničkim brigama i zajedničkim naporima. Ali njega takođe može biti fizički i emocionalno iscrpljujuća, posebno za primarnog njegovatelja. Imajte na umu da je Vaše sopstveno zdravlje i dobrobit presudno za Vašu sposobnost brige o nekom drugom.

33

DUGOROČNA PROGNOZA BOLESTI

Dr Mirjana Joksović, spec. neurolog Opšta bolnica Nikšić

Od prvih opisa kliničkih manifestacija multiple skleroze (MS) prije više od jednog vijeka do danas, istraživači i ljekari su pokušavali da proniknu u potencijalne prognostičke parametre ove izrazito heterogene bolesti i na različite načine pokušavali su da modifikuju njen prirodni tok.

U svim do sada sprovedenim epidemiološkim studijama ove bolesti ispitivan je prognostički značaj širokog spektra parametara, poput demografskih karakteristika, lične i porodične anamneze pacijenata, genetskih faktora i faktora spoljašnje sredine, kliničkih karakteristika bolesti i rezultata prekliničkih ispitivanja. Međutim, bez obzira na sva do sada sprovedena ispitivanja, definitivan i konzistentan stav o prognostičkom značaju do sada ispitivanih parametara još uvijek ne postoji.

Studije koje istražuju uticaj genetskih faktora na razvoj bolesti su pokazale jasnu genetsku osnovu bolesti, ali su i studije migracije ukazale na značaj faktora iz okoline na tok i nastanak bolesti.

Pitanje prognoze bolesti se postavlja još na samom početku ili nakon kraćeg vremena trajanja bolesti, pa ljekar nema drugih kliničkih elemenata na koje bi se mogao osloniti osim karakteristika bolesti na početku ili tokom evolucije.

Zabrinutost oko prognoze usredsređena je prvenstveno na kvalitet života i izglede za invalidnost. Većina pacijenata i ljekara gaji neutemeljen pogled na multiplu sklerozu kao na nemilosrdno progresivnu, neizbježno onesposobljavajuću bolest.

Istina je da je 15 godina od pojave multiple skleroze, samo oko

34

20% pacijenata bude prikovano za krevet ili institucionalizovano.

Još 20% će možda zahtijevati invalidska kolica ili koristiti štake ili štap, ali ukupno 60% će biti ambulantno bez pomoći, a neki će uopšte imati mali deficit. Možda čak 1/3 svih pacijenata sa MS prolazi život bez trajnog hendikepa i pati samo od povremenih, prolaznih epizoda simptoma, tako da može da nastavi uspješan profesionalni i porodični život. Većina pacijenata može očekivati normalno dug životni vijek, ali ipak životni vijek oboljelih od MS je za 7-8 godina kraći od onog u odgovarajućoj opštoj populaciji.

Prognoza multiple skleroze rijetko je fatalna. Smrtni ishod zbog relapsa je veoma rijedak, obično je posljedica izražene onesposobljenosti, starenja, pridruženih bolesti i stanja ili sekundarnih komplikacija, kao što su infekcije.

Mozak i kičmena moždina imaju veliki rezervni kapacitet, mnoga područja upale mijelinske opne u početku neće dati nikakve simptome. Naime, simptomi zavise od mjesta zahvatanja i jačine upale mijelinske opne aksona. To je razlog što su simptomi kod pacijenata različiti, a tok bolesti teško predvidljiv i varijabilan.

Na jednom kraju spektra su pacijenti koji imaju benignu MS koju karakteriše minimalna onesposobljenost i nakon 15 godina bolesti. Na drugom kraju su rijetki pacijenti sa malignom MS koju karakteriše brza progresija bolesti do teške onesposobljenosti ili smrtnog ishoda poslije samo nekoliko mjeseci trajanja bolesti.

Ipak, pažljivim praćenjem moguće je svrstati svaku osobu u jedan od tri glavna tipa prirodnog toka MS.

Moguće forme MS su: relapsno-remitentna (RR), sekundarno progresivna (SP) i primarno progresivna (PP).

Prvi klinički atak bolesti koji sugeriše MS naziva se klinički izolovani sindrom (KIS). U oko 80% slučajeva MS ima relapsno remitentan (RR) tok. On se karakteriše naglom pojavom novih ili pogoršanjem postojećih simptoma ili znakova u odsustvu povišene temperature ili infekcije, koji traju najmanje 24 sata, a nazivaju se egzacerbacijom, relapsom ili atakom bolesti. RR tok bolesti karakteriše stabilno stanje pacijenata bez progresije između pojedinačnih egzacerbacija. Relapsi se javljaju prosječno jedanput godišnje. Kod većine pacijenata koji su u početku imali RR tok nakon oko 15 godina dolazi do razvoja sekundarno progresivne MS. Progresija označava kontinuirano pogoršanje neurološkog oštećenja tokom najmanje šest mjeseci, koje nije posljedica nepotpunih oporavaka poslije relapsa. Kod oko 15% pacijenata tok bolesti je od početka progresivan, a ova forma MS označava se kao primarno progresivna (PP). Relapsi se mogu javljati i na terenu PPMS i tada se forma bolesti naziva progresivno remitentna MS. Smatra se da parametri koji karakterišu ranu fazu MS, kao što je nalaz magnetne rezonance (MR) mozga i određene kliničke karakteristike, mogu da predstavljaju prediktivne faktore dugoročnog ishoda kod pacijenata od MS. Negativan prognostički

značaj imaju kasniji početak bolesti, prisustvo znakova piramidnog i cerebelarnog deficita, kao i zahvaćenost više funkcionalnih sistema na početku bolesti, nepotpuna prva remisija, česte egzacerbacije u početku bolesti (vrijeme između recidiva kraće od 6 mjeseci) i progresivna forma MS od samog početka. Rana primjena terapije koja modifikuje tok bolesti je neophodna, a cilj joj je da redukuje broj relapsa i spriječi ili odloži razvoj progresivne onesposobljenosti.

Broj pacijenata sa lošom prognozom se danas znatno smanjuje sa poboljšanjem našeg znanja o bolesti i uspješnijeg tretmana MS. Pretpostavlja se da su efektivnija simptomatska terapija, prevencija i liječenje komplikacija, posebno kod teže onesposobljenih pacijenata, kao i povećanje očekivane dužine života u opštoj populaciji, faktori koji su odgovorni za duže preživljavanje osoba sa MS. Osim toga, nove terapijske metode, odnosno pronalazak ljekova koji mijenjaju prirodni tok bolesti dali su ohrabrujuće rezultate. Rana dijagnoza je neophodna za uvođenje imunomodulatorne terapije, kojom se obezbjeđuje dobra dijagnostička prognoza. Zaključeno je da rano započinjanje liječenja imunomodulatornom terapijom znatno doprinosi poboljšanju preživljavanja i smanjenju ukupnog mortaliteta kod osoba sa multiplom sklerozom.

35

MULTIPLA SKLEROZA I TRUDNOĆA

Dr Ardit Tela, spec. neurolog Opšta bolnica Bar

Ako želite da zasnujete porodicu, multipla skleroza (MS) ne mora da Vas zaustavi. Ne sprječava vas da zatrudnite, a ne možete ni da povrijedite nerođenu bebu. Šanse su da Vaša trudnoća i porođaj budu jednaki kao i kod žena bez MS. Ipak, buduće mame sa MS se suočavaju sa jedinstvenim izazovima. Napravite plan i naučite šta treba raditi prije, tokom i poslije trudnoće kako bi Vam bilo lakše narednih 9 mjeseci.

Prije nego što zatrudnite Razgovarajte sa svojim ljekarom. Obavijestite ga da želite da imate bebu. Ako je Vaša MS pod kontrolom, vjerovatno ćete dobiti zeleno svijetlo.

U skladu sa objavljenim podacima i preporukama, pacijentkinje treba savjetovati da nastave sa liječenjem ljekovima iz grupe ljekova koji se mogu koristiti tokom trudnoće. Kada se trudnoća potvrdi, a pacijentkinje su na terapiji sa ovom grupom ljekova, potrebno je da se odmah jave neurologu i zajedno odluče, shodno kliničkom nalazu i drugim okolnostima, da li da nastave ili da prekinu njihovu primjenu.

Pravo vrijeme. Kao i svaka druga žena, možda nećete zatrudnjeti odmah. Da bi ograničili vrijeme odsustva ljekova, pokušajte da naučite svoj „prozor plodnosti“. To je doba mjeseca kada ćete najverovatnije zatrudnjeti. U apoteci možete kupiti komplet za ovulaciju, koji će Vam pomoći da to shvatite. Ljekar može da preporuči i druge načine koji će Vam pomoći da odredite vrijeme.

36

Izgradite tim za podršku. MS može da Vas istroši, a može i trudnoća. Ne plašite se da pitate porodicu i prijatelje da poprave obroke ili pomognu oko kuće, kako biste uštedjeli energiju. Uvjerite se da je i Vaš tim spreman za nastup nakon dolaska bebe.

Dok ste trudni Očekujte neko olakšanje. Možda ćete se odmoriti od simptoma MS. To je zato što trudnoća prirodno štiti mnoge žene od novih relapsa, naročito nakon prva 3 mjeseca. Pa, uživajte! Fokusirajte se na dobijanje prave hrane, vježbanje i puno odmora.

Ishrana. Posebne preporuke za ishranu žena sa MS-om tokom trudnoće ne postoje, treba da se slijede preporuke ginekologa.

Kontrole. Tokom trudnoće nisu potrebne češće kontrole neurologa, a ni ginekologa, u odnosu na kontrole trudnica koje nemaju dijagnozu MS. Dodatna kontrola neurologa žena tokom trudnoće bi bila potrebna samo u slučaju pojave aktivnosti, odnosno relapsa MS, koji treba da se tretira kao i u svakom drugom periodu, kratkotrajno visokim dozama steroida, u intravenskoj infuziji. Izuzetak je tretman relapsa tokom prva tri mjeseca trudnoće, jer se tada razmatra činjenica da se sa primjenom steroida u tom periodu, iako rijetko, opisuje moguća pojava razvoja anomalija ploda, kao što je rascjep mekog nepca.

Pazite na infekcije urinarnog trakta (UTI). Češći su za trudnice sa MS. Pijte puno vode i recite ljekaru ako osjećate

peckanje kada odete u toalet, ili Vam je mokraća mutna ili se neprijatno osjeća. Možete dobiti mjesečne testove urina da biste provjerili da li postoje infekcije urinarnog sistema. Takođe, možete imati problema sa zatvorom. Omekšivač stolice može da Vam pomogne.

Pripremite se. Tokom trudnoće, Vaš balans može biti poremećen. Koristite štap ili drugo pomagalo za hodanje da ne biste pali.

Pripremite se za porođaj. Šanse su da ćete moći da rodite kao i svaka druga žena.

Ako ne možete da pritisnete zbog umora ili slabosti mišića, ljekar će možda koristiti posebne metode, koje će Vam pomoći za prirodni porođaj, ali možda će Vam trebati i carski rez.

Možda nećete znati kada porođaj započinje ako ste izgubili osjećaj u karlici. U tom slučaju, ljekari će Vas pažljivije posmatrati tokom posljednjeg mjeseca. Možda će savjetovati da koristite ljekove ili druge metode da bi Vam pomogli oko porođaja.

Ljekovi za blokiranje bolova, uključujući injekcije nazvane epidurali, sigurni su za trudnice sa MS. Ako ga želite, obavijestite svog doktora.

Nakon što beba dolazi kući Budite svjesni relapsa. U prvih 9 mjeseci nakon porođaja do 40% žena sa MS će imati relaps. Relapsi ne povećavaju rizik od dugotrajne invalidnosti.

Ukoliko ste prije trudnoće imali mnogo relapsa, vjerovatno ćete ih imati i sada. Možda je dobra ideja da odmah počnete

da uzimate lijek za MS. Razmislite o dojenju. Pedijatri predlažu dojenje najmanje prvu godinu bebinog života i to isključivo dojenje (što znači da ne dodajete formule) prvih 6 mjeseci, to se ne mijenja zbog MS. Majčino mlijeko prirodno sadrži vitamine i hranljive sastojke koji su Vam potrebni za razvoj bebe, kao i antitijela koja pojačavaju njihov imunološki sistem u razvoju.

Dojenje može biti dobro i za Vas. Studije sugerišu da ekskluzivno dojenje najmanje 2 mjeseca može odložiti relaps MS. Kada prestanete da dojite ili dojite rjeđe, simptomi MS mogu se vratiti, otprilike u vrijeme kada se menstruacija vrati.

Ukoliko morate da se vratite na ljekove, nećete moći da dojite. Steroidi mogu nanijeti štetu Vašoj bebi kroz mlijeko. Ali ako vaš ljekar kaže da je u redu da sačekate da uzmete lijek, dojite ako želite.

Pokušajte da pumpate dodatno mlijeko tokom dana i čuvajte ga u frižideru, tako da Vaš partner može nastaviti sa ishranom tokom noći. Odmor Vam je potreban sada više nego ikad.

Pazite na svoje raspoloženje. Žene sa MS imaju veći rizik od depresije tokom trudnoće, a naročito odmah nakon porođaja. Pozovite svog doktora ako počnete da primjećujete bilo kakve simptome, poput osjećaja tuge ili beznađa. Vaš ginekolog takođe može procijeniti Vaše raspoloženje tokom rutinske prenatalne ili postpartalne posjete. Ljekar Vam može pomoći u liječenju simptoma depresije.

Da li će vaše dijete da boluje od MS? To je zajednička briga mnogih budućih roditelja. MS ima genetske veze, ali odrasla djeca roditelja sa tim stanjem imaju 96% šanse da ne boluju od MS.

Izvori: Cleveland Clinic: “Multiple Sclerosis: Pregnancy Q and A,” "Breastfeeding Is Best, Even When You Have MS." JAMA Neurology: "Exclusive Breastfeeding and the Effect on Postpartum Multiple Sclerosis Relapses," "Exclusive Breastfeeding and the Risk of Postpartum Relapses in Women With Multiple Sclerosis."

National Multiple Sclerosis Society: “Pregnancy and MS: Kara’s Story,” “Pregnancy and Reproductive Issues,” “Pregnancy, Delivery, and the Postpartum Period.”

Neurology: "Breastfeeding, ovulatory years, and risk of multiple sclerosis."

Multiple Sclerosis Foundation: “Treatments for Multiple Sclerosis,” “Pregnancy For Women With Multiple Sclerosis.”

Multiple Sclerosis International: "Management of Multiple Sclerosis in the Breastfeeding Mother."

Medscape.com: “Expert Tips for Managing Pregnancy in MS.” American Academy of Family Physicians: “Multiple Sclerosis and Pregnancy,” “Urinary Tract Infections.”

Multiple Sclerosis Trust: "Breastfeeding."

The Journal of the American Medical Association. “Recommendations for Screening Depression in Adults.”

Pediatrics: "Breastfeeding and the Use of Human Milk."

MS Focus: "Pregnancy for Women with Multiple Sclerosis."

Publikovanje teksta sponzorisao Bayer doo Beograd

PP-M_INT-ME-0004-1

37

UTICAJ ODLAGANJA POČETKA TERAPIJE (NELIJEČENA MULTIPLA SKLEROZA - MS)

Dr Slavojka Jovanov, spec. neurolog Spec. bolnica Vaso Ćuković Risan

U svim hroničnim stanjima je vrlo važno da se pacijenti pridržavaju terapije jer se samo tako dobije jasan efekat od primjene terapije. Osobe koje se ne pridržavaju terapije su u direktnoj povezanosti sa povećanim morbiditetom, smrtnošću i troškovima zdravstvene zaštite. Kod osoba sa multiplom sklerozom procenat osoba koje se pridržavaju terapije varira u velikoj mjeri (60% –90% kod DMT-a), a nepridržavanje je povezano sa povećanim brojem hospitalizacija i stopom relapsa bolesti. (2) Ako želite da imate najbolju moguću kontrolu multiple skleroze, pridržavajte se Vašeg plana liječenja koji Vam je dao Vaš neurolog. Kao i kod svake hronične terapije, uzimanje ljekova koji modifikuju bolest tokom dužeg vremenskog perioda može biti izazov. Mogu da se jave neke poteškoće na tom planu, ali važno je da ne odustanete. (1) Koja je važnost ranog započinjanja liječenja MS? (1) Preporuka svih stručnjaka koji se bave multiplom sklerozom je da svaka osoba kojoj je dijagnostikovana MS treba da

38

razmisli o početku liječenja odobrenim ljekovima koji modifikuju tok bolesti ubrzo nakon uspostavljanja dijagnoze. Postoje i neke preporuke za liječenje klinički izolovanog sindroma (CIS - prva epizoda neurološke bolesti). (1) Šta se dobija sa ranim započinjanjem liječenja:

t 4NBOKFOKF OPWJI QPESVʊKB PÝUFʉFOKB DFOUSBMOPH OFSW nog sistema (CNS) - što se može vidjeti na magnetnoj rezonanci (MRI)

t 4NBOKJWBOKF CSPKB QPHPSÝBOKB UBLPÿF OB[WBOJI SFMBQ sima)

t 4NBOKFOKF QSPHSFTJKF POFTQPTPCMKFOPTUJ Koji su najčešći razlozi oklijevanja u započinjanju liječenja?

Odsustvo simptoma - Osoba sa MS koja nema simptome neko vrijeme možda neće vidjeti razlog da započne liječenje. MeÿVUJN JTUSBäJWBOKF QPLB[VKF EB CPMFTU NPäF EB OBOFTF [OBʊBKOV

nepovratnu štetu CNS-u čak i ako trenutno nemate simptome.

Strah od igala - Neki od dostupnih ljekova daju se injekcijama (ispod kože ili u mišić) ili infuzijom (u venu). Mnogi ljudi se plaše igli. Međutim, medicinske sestre mogu da Vam pomognu u objašnjenju najboljih načina primjene ovih ljekova. (1) Strah od neželjenih efekata - Svaki od ljekova koji se koriste u MS ima neželjene efekte, što može da dovede do straha od uzimanja ljekova. Većina neželjenih efekata se vremenom smanjuje, i o tome treba da popričate sa Vašim neurologom ili medicinskom sestrom. Korist od uzimanja terapije daleko prevazilazi problem sa neželjenim efektima terapije. (1) Zašto neke osobe prestaju sa uzimanjem terapije?

Ljekovi koji modifikuju tok bolesti su namijenjeni za dugotrajnu upotrebu i preporučuje se ljudima da nastave sa uzimanjem ljekova dokle god je potrebno. Mnogi ljudi prestaju da uzimaju ljekove nakon nekoliko nedjelja ili mjeseci - i evo nekoliko razloga zašto: "Ne osjećam se bolje."

Važno je da imate uvijek na umu da ljekovi koji modifikuju tok bolesti smanjuju sve efekte multiple skleroze. Oni ne liječe simptome i vjerovatno nećete primijetiti njihov efekat. Ali ljekovi koji modifikuju bolest su ključni za efekat na multiplu sklerozu jer „iza kulisa“ kako bi usporili tok procesa koji postoje u multiploj sklerozi.

„Zbog neželjenih efekata se osjećam lošije nego dok nisam uzimala/o terapiju.“ Neki ljudi imaju više problema sa neželjenim efektima od drugih, to je individualno. Bez obzira na neželjene efekte koje imate, većina neželjenih efekata nestane vremenom. Ako imate neželjene efekte koje ne možete da podnesete, javite se neurologu koji Vam je uveo terapiju.

"Uzimam ljekove, ali sada imam pogoršanje bolesti."

Nijedan od ovih ljekova nije u stanju da izliječi MS ili potpuno zaustavi njeno napredovanje. Neki ljudi će nastaviti da imaju aktivnost MS čak i dok uzimaju ljekove. Vi i Vaš neurolog treba da popričate o eventualnoj promjeni terapije ako MS napreduje i dalje uprkos pridržavanju terapije.

Zaključak Cilj liječenja MS je kontrola simptoma, kontrola relapsa i usporavanje dugotrajnog napredovanja bolesti. Liječenje MS može biti kao injekcija ili intravenska infuzija na period od nekoliko dana. Oralni ljekovi, za razliku od injekcija, se uzimaju svakodnevno. Svako liječenje MS ima koristi, neželjene efekte i rizike, a najvažnije je da krenete na vrijeme sa liječenjem i da terapiju uzimate onako kako je propisana. (3)

Reference: 1. https://www.nationalmssociety.org/Treating-MS/Medications/Adherence 2. Adherence to disease-modifying treatments in patients with multiple sclerosis in Spain, Verdugo et al, Dove Medical Press journal 2019:13 261–272 3. https://www.healthline.com/health/multiple-sclerosis/oral-vs-injectable-ms-treatments#takeaway

Ovaj članak je sponzorisan od strane Sanofi-Aventis d.s.d. Bulevar Svetog Petra Cetinjskog 114, 81000 Podgorica MAT-RS-2100268-1.0-05/2021

39

NEŽELJENI EFEKTI IMUNOMODULATORNE TERAPIJE MULTIPLE SKLEROZE

Dr Sabrina Hadžiosmanović, spec. neurolog Opšta bolnica, Pljevlja

Uvođenje imunomodulatorne terapije u hroničnom tretmanu pacijenata oboljelih od multiple skleroze ima za cilj: 1. da u potpunosti zaustavi, uspori ili odloži progresiju bolesti, 2. da prevenira pojavu novih aktivnih plakova u mozgu i kičmenoj moždini, 3. da prevenira javljanje novih simptoma ili pogoršanje već postojećih, čime se obogaćuje i taloži neurološki deficit, 4. da obezbijedi zaštitu od oštećenja i nepovratnog gubitka nervnog tkiva.

Svoje djelovanje i postizanje zadatih ciljeva, različiti oblici imunonodulatorne terapije, kao što samo ime kaže, postižu modifikacijom imunološkog odgovora na različitim nivoima i različitim komponentama imunskog sistema.

Primjena imunomodulatorne terapije nosi sa sobom i veliki broj, za pacijenta prihvatljivih rizika kao i neželjenih dogadjaja sa kojima svaki pacijent koji je kanditat za započinjane ovog vida terapije mora biti upoznat. Iz tog razloga postoje posebni

40

protokoli započinjanja i monitoringa, kako kliničkih tako i parakliničkih pokazatelja tzv. štetnosti ovog vida terapije.

Neželjeni efekti imunomodulatorne terapije mogu se podijeliti u dvije grupe, a to su lokalne i sistemske manifestacije.

Lokalne neželjene manifestacije imunomodulatorne terapije odnose se dominantno na ljekove koji se apliciraju potkožno i to u vidu lokalnog crvenila, modrica, toplote, otečenosti i bolnosti, u regiji uboda, što se objašnjava lokalnom osjetljivošću kože i pripadajućeg potkožnog tkiva na preparat i vezuje se za neadekvatnu tehniku samoinjektiranja.

Sistemske manifestacije imunomodulatorne terapije su višestruke, i mogu biti opšte i organ specifične za pojedinačne terapijske formulacije.

Opšta neželjena dejstva podrazumjevaju alergijske reakcije i lošu toleranciju aktivne supstance lijeka ili neke od komponenti lijeka. Kako je sam princip djelovanja imunomodulatorne terapije baziran na izmjeni intenziteta i efikasnosti imunskog odgovora, to se vrlo često kod pacijenata koji započinju sa bilo

kojim vidom imunomodulatorne terapije kao rezultat inicijalne supresije imunskog odgovora javlja „stanje slično gripu“ (flue like sindrom) koje je prolaznog karaktera i manifestuje se povišenom tjelesnom temperaturom, opštom slabošću, malaksalošću, bolovima u mišićima i koštano-zglobnom sistemu te osjećajem umora. Od velike važnosti je napomenti da ukoliko ovi simptomi perzistiraju značajno duže i praćeni su pojavom i drugih manifestacija kao što su promjene u vidu ulceracija sluznica, uvećanje limfnih žlijezda, specifičnih infektivnih sindroma, ukazuju na povećani rizik od interkuretnih infekcija koji u tom slučaju zahtijevaju intenzivnije praćenje parametara zapaljenja i ordiniranje antimikrobne terapije. Od izvanrednog značaja je određivanje imunološkog profila bolesnika prije započinjanja bilo kog vida imunomodulatorne terapije. Krvne diskrazije tj. narušenost u broju i/ili odnosu pojedinačnih krvnih loza nastaju kao posljedica prolaznog i trajnog oštećenja kostne srži i gubitka njenih regenerativnih kapaciteta.

U organ specifična neželjena dejstva imunomodulatorne terapije ubrajaju se poremećaji koji su vezani za pojedinačne organe i organske sisteme. Funkcija jetre je jedna od najčešće pogođenih i može se manifestovati asimptomatskim porastom serumskih vrijednosti jetrinih enzima do potpune jetrine slabosti kada su značajno narušeni metabolički procesi i sintetski potencijali jetre.

Poremećaji bubrežne funkcije praćeni su porastom serumskih vrijednosti azotnih materija. Najznačajniji endokrini sistem koji

je visoko predisponiran kako za efikasnost, funkcionalnost ali i štetnost imunomodulatorne terapije jeste štitasta žlijezda. Poremećaji u funkciji štitaste žlijezde i hormonski disbalans bilo kog vida od hipo- do hipertireoze ili autoimunog tireoiditisa su pozor za oprezan i siguran odabir vida imunomodulatorne terapije. Smetnje od strane kardiovaskularnog sistema se ogledaju u nastanku kardiotoksičnosti obzirom da izvjesni preparati pokazuju sklonost ka akumulaciji u tkivu srčanog mišića ali i pojavi ozbiljnih poremećaja srčanog ritma. Oštećenja očnog nerva kao i perifernih nerava su takođe jedan od toksičnih dejstava imunomodulatorne terapije kumulativnog karaktera. Od značaja su i povremena pojava kožnih promjena isključujući alergijeske kožne manifestacije.

Na osnovu svega navedenog, zaključuje se da primjena imunomodulatorne terapije je vrlo kompleksna, da zahtijeva multidisciplinaran pristup i da odabir samog lijeka je visoko individualizovan, određen aktivnošću bolesti ali uslovljen i komorbiditetima pacijenata sa multiplom sklerozom. Shodno tome u protokolima praćenja terapijske efikasnosti imunomodulatorne terapije, pored redovnog neurološkog i neuroradiološkog pregleda, neophodno je i regularno, inicijalno po uvođenju terapije, mjesečno a potom u tromjesečnim intervalima, praćenje vrijednosti biohumoralnih parametara zapaljenja, diferencijalne krvne slike, pokazatalja jetrine i bubrežne funkcije, tireoidnog statusa te kliničkih pregleda kardiologa i oftalmologa i ostalih klinički-specijalnih pregleda shodno somatskom statusu oboljelog.

41

www.medicalcg.me