RETINOPATÍA DEL PREMATURO ENFERMEDAD MULTIFACTORIAL

RETINOPATÍA DEL PREMATURO

ENFERMEDAD MULTIFACTORIAL

PREMATURIDAD Y VISIÓN

En la actualidad, el nacimiento de niños prematuros cada vez con más bajo peso y el aumento de la sobrevida de los mismos ha aumentado la incidencia de los defectos asociados a la prematuridad, sobre todo a nivel pulmonar, neurológico y oftalmológico. La incidencia de la retinopatía de la prematuridad (ROP) varía según cada país, y es influenciado por nivel de calidad de las Unidades de Cuidados Intensivos Neonatales, entre otros factores.

La retinopatía de la prematuridad es una enfermedad que afecta la vascularización retiniana en pacientes prematuros. Esta sigue siendo una de las causas principales de perdida de la visión permanente en niños a nivel mundial, siendo esta prevenible.

Se puede afirmar que más del 90% de los prematuros que pesan menos de 750 gramos al nacer presentan algún grado de ROP. Muchos de los cuales curan solos, el 40% presenta una enfermedad moderadamente severa y tan solo el 18% una ROP severa.

FACTORES DE RIESGO

Numerosos factores se han asociado a la retinopatía de la prematuridad. La asociación más consistente se ha identificado con la baja edad gestacional, bajo peso al nacer y la duración de la ventilación mecánica. Otros factores implicados incluyen hemorragia intraventricular, sepsis, síndrome de distress respiratorio, múltiples transfusiones sanguíneas, entre otros. Además, se han identificado factores de riesgo maternos como lo son: hipertensión arterial durante el embarazo, infecciones del tracto urinario.

No hay signos o síntomas clínicos precoces que indiquen el desarrollo de la retinopatía de la prematuridad, por lo cual es preciso un examen retiniano precoz y regular.

La retinopatía de la prematuridad se diagnóstica mediante un examen retiniano con oftalmoscopia indirecta que el oftalmólogo pediatra y/o el retinólogo realizará cuando el neonato tenga de 3 a 4 semanas de vida. Puesto que algunos pacientes cumplen con este requisito en cunero es necesario el trabajo en equipo, pues en este caso el perinatólogo como médico de cabecera será el que solicite esta revisión.

TRATAMIENTO

Es importante entender que no en todos los pacientes será necesario el uso de tratamiento, pero, si existe riesgo de pérdida de la visión, el tratamiento consiste en inyecciones intravitreas o tratamiento láser, e incluso en algunas ocasiones cirugía de retina.

SEGUIMIENTO OFTALMOLÓGICO

La importancia del seguimiento oftalmológico a largo plazo de los prematuros es vital, ya que estos tienen mayor riesgo de desarrollar miopías, astigmatismo, ambliopías, estrabismos y problemas cerebrales.

No solo los prematuros con ROP tratada tienen problemas visuales, los prematuros en general tienen más defectos refractivos y estrabismos que los niños a término.

1 Palmer EA, Flynn JT, Hardy RJ, Phelps DL, Phillips CL, Schaffer DB, Tung B. Incidence and early course of retinopathy of prematurity: The Cryotherapy for Retinopathy of Prematurity Cooperative Group. 1991;98(11):1628-1640

2 Chow LC, Wright KW, Sola A, CSMC Oxygen Administration Study Group. Can changes in clinical practice decrease the incidence of severe retinopathy of prematurity in very low birth weight infants? 2003; 111(2):339-345

3Hoogerwerf A, Schalij-Delfos NE, van Schooneveld MJ, Termote JUM. Incidence of retinopathy of prematurity over the last decade in the Central Netherlands. 2010;98(2):137-142

4Anand-Apte B, Hollyfield JG. Developmental anatomy of the retinal and choroidal vasculature 2010;48:9-15

5 Gilbert C, Foster A. Childhood blindness in the context of VISION 2020 the right to sight. 2001;79(3):227232

6 Mutlu FM, Altinsoy HI, Mumcuoglu T, Kerimoglu H, Kilic S, Kul M, Sarici SU, Alpay F. Screening for retinopathy of prematurity in a tertiary care newborn unit in Turkey: frequ ency, outcomes, and risk factor analysis. 2008;45(5):291-298

7Mutlu FM, Sarici SU. Retinopathy of prematurity: incidence and risk factors. 2007;2(2):267-274

8 Sald覦r M, Sarici SU, Mutlu FM, Mocan C, Alt覦nsoy HI, Ozcan O. An analysis of neonatal risk factors associated with the development of ophthalmologic problems at infancy and early childhood: a study of premature infants born at or before 32 weeks of gestation. 2010;47(6):331-337

9 Phan MH, Nguyen PN, Reynolds JD. Incidence and severity of retinopathy of prematurity in Vietnam, a developing middle-income country. 2003;40(4):208-212

10 Slidsborg C, Olesen HB, Jensen PK, Jensen H, Nissen KR, Greisen G, Rasmussen S, Fledelius HC, la Cour M. Treatment for retinopathy of prematurity in Denmark in a ten-year period (1996? 005): is the incidence increasing? 2008;121(1):97-105

11 Saint-Geniez M, D’Amore PA. Development and pathology of the hyaloid, choroidal and retinal vasculature. 2004;48 (8-9): 1045-1058

12 Watanabe T, Raff MC. Retinal astrocytes are immigrantsfrom the optic nerve. 1988;332(6167):834-837

13 Chu Y, Hughes S, Chan-Ling T. Differentiation and migration of astrocyte precursor cells and astrocytes in human fetal retina: relevance to optic nerve coloboma. 2001;15(11):2013-2015

14 Hughes S, Yang H, Chan-Ling T. Vascularization of the human fetal retina: roles of vasculogenesis and angiogenesis. 2000;41(5):1217-1228

15 McColm JR, Geisen P, Hartnett ME. VEGF isoforms and their expression after a single episode of hypoxia or repeated fluctuations between hyperoxia and hypoxia: relevance to clinical ROP. 2004; 10:512-520

16 Young TL, Anthony DC, Pierce E, Foley E, Smith LE. Histopathology and vascular endothelial growth factor in untreated and diode laser-treatedretinopathy of prematurity. 1997;1(2):105-110

Dra. Aderina Maldonado

OFTALMÓLOGA PEDIATRA Y ESTRABISMO

@dra.aderinamaldonado

Dra. Dalma Díaz

OFTALMÓLOGA PEDIATRA Y ESTRABISMO

@dra.dalmadiaz

Dra. Alicia De La Cruz

PEDIATRA PERINATÓLOGA

FECUNDACION IN VITRO (FIV)

La infertilidad se define como la incapacidad de lograr un embarazo luego de la pareja mantener relaciones sexuales varias veces por semana sin usar ningún método de protección o anticonceptivo durante un periodo de tiempo de un año. Afecta 1 de cada 6 parejas por lo que entre un 15-20% de las parejas en el mundo son infértiles.

La Fecundación In Vitro es una técnica de Reproducción Humana Asistida que consiste en realizar la fertilización del óvulo con el espermatozoide de manera extracorpórea en el laboratorio para luego ser transferidos al útero materno. Es la forma más eficaz de lograr un embarazo en la tecnología de la reproducción asistida.

TIPOS DE FIV

Existen dos tipos de Fertilización In Vitro. La diferencia entre ambos métodos es la forma en que se realiza la fecundación en el laboratorio.

La Fecundación In Vitro Convencional

• En la cual se colocan el óvulo y los espermatozoides en una misma placa de laboratorio para que ocurra su unión.

La ICSI (Inyección Intracitoplasmática de espermatozoides)

• En la que se introduce dentro del óvulo mediante microinyección, un espermatozoide previamente seleccionado por el embriólogo.

INDICACIONES DEL FIV

Obstrucción Tubárica Endometriosis Grado 3-4 Trastornos genéticos Preservación de la fertilidad

Fracasos en tratamientos de baja complejidad Factor masculino moderado severo

Trastornos ovulatorios

Parejas homosexuales ESCA Vasectomía Mujer sola

PASOS DEL FIV

Estimulación ovárica controlada

Captación ovocitaria

Fecundación

Transferencia embrionaria

Criopreservación

Es el primer paso de la Fecundación In Vitro, y consiste en la aplicación de un tratamiento hormonal, con medicamentos específicos tipo gonadotropinas inyectadas de forma subcutánea o intramuscular para estimular al ovario a producir múltiples folículos que van a contener los ovocitos que serán aspirados posteriormente. Se realiza con el fin de obtener un crecimiento homogéneo de una cohorte folicular para incrementar al máximo la chance de embarazo ya que normalmente en el ovario de la mujer madura un solo óvulo.

Esta estimulación se hace desde el día 2-3 del ciclo menstrual y en conjunto con seguimientos foliculares, y mediciones en sangre de estradiol y progesterona hasta que los folículos alcancen el desarrollo ideal para colocar la medicación final que estimula a la maduración de los ovocitos.

Captación ovocitaria

La recuperación de ovocitos se realiza con el método de aspiración de los folículos del ovario por vía vaginal con una aguja fina guiado por ultrasonografía para la obtención de óvulos maduros. Esta se realiza a las 34-36 horas de colocar el medicamento de maduración folicular. El líquido obtenido es analizado para sacar los óvulos y prepararlos para su fertilización.

Fecundación

Para realizar la fecundación hay que preparar la muestra del semen, el biólogo especialista realiza un lavado espermático donde se separan los espermatozoides con mejor movilidad del resto de los componentes del semen.

Para la fecundación si el caso lo permite se puede realizar la Fecundación In Vitro simple o convencional, que es el proceso más cercano a la selección natural, se coloca un óvulo en una placa con medio de cultivo y alrededor se colocan cientos de espermatozoides para que el más capacitado logre la fecundación por si mismo.

Si tenemos un caso espermatozoides de muy mala calidad que no permitan el FIV convencional se realiza el ICSI, en esta técnica de introduce un único espermatozoide previamente seleccionado al interior de un óvulo maduro para fecundarlo.

La fecundación puede verse entre 1620 horas luego de realizar el FIV o ICSI. Luego de esto los embriones son dejados en cultivo embrionario en incubadoras especializadas por 5 días, donde se van observando y clasificando para al 5to día seleccionar los mejores embriones.

Transferencia del embrión

Consiste en colocar dentro del útero de la madre, bajo guía ecográfica pélvica y con vejiga llena, uno o dos embriones a través de una cánula de transferencia. Esta se realiza en día 3 o 5 de cultivo embrionario. La prueba de embarazo se realiza entre 9-12 días luego de la trasferencia del embrión. La criopreservación de embriones es un procedimiento de congelación que se utiliza en casos de que se obtenga una cantidad de embriones mayor a los que se desean transferir o en caso de que sea necesario diferir la transferencia. Actualmente se utiliza la técnica de vitrificación, que es un método de criopreservación extremadamente rápida, en el cual los embriones se exponen en una solución de sustancias crioprotectoras, descendiendo su temperatura a -196°C, solidificándose durante su enfriamiento sin la formación de cristales de hielo.

TASA DE ÉXITO DE UNA FECUNDACIÓN IN VITRO

Las tasas de lograr un embarazo en una fertilización in vitro aumenta a medida que aumentan los intentos. Por lo que el éxito del in vitro con óvulos propios en 1 primer ciclo en nuestro centro FIV Ceden es de aproximadamente un 70.5 %, aumentando esta tasa a medida que se hacen ciclos acumulados.

Dra. Milfra Espinal Madera OBSTETRA-GINECÓLOGO

@Dramilfraespinal