Enfermedades Infecciosas en Puerto RIco by Revista Medicina y Salud Pública (MSP)

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CAMBIOS EN LA AGENDA MÉDICA

COVID-19: MANIFESTACIONES CLÍNICAS, DIAGNÓSTICO Y ALTERNATIVAS DE TRATAMIENTO

TEST ENFERMEDADES INFECCIOSAS

UN PROTOCOLO INNOVADOR PARA MANEJO CLÍNICO DEL COVID-19

ENFERMEDADES INFECCIOSAS EN

PUERTO RICO COVID-19 y La Enfermedad Cardiovascular: Una “Prueba de Esfuerzo” sin precedente

Obstáculos en las Salas de Emergencia para el Manejo de COVID-19

COVID-19 y los Medicamentos para tratar el Lupus

La recombinación de los virus La zoonósis, el paso del virus de los animales al ser humano, se puede dar después de un proceso de recombinación de diferentes virus. En el caso de la gripe H1N1 de 2009 el paso se dio de aves a cerdos y de ahí al ser humano.

Un virus pasa de un animal salvaje a uno doméstico.

Virus aviar

El ser humano también transmite sus virus a los animales domésticos.

Tras varios ciclos de contagios, los virus se recombinan genéticamente y crean un virus totalmente nuevo.

Virus humano

Los dos virus contagian al animal doméstico, que contagia al ser humano.Este ciclo se repite varias veces.

Virus humano

El virus tiene la capacidad de transmitirse de humano a humano y se extiende entre nosotros.

Cuando se analiza este virus, en su ARN se identifican genes de animales salvajes, domésticos y humanos.

La evolución de una zoonósis

Animales Salvajes

Animales Domésticos

Humanos

Fuente: The Lancet 2

Revista Puertorriqueña de Medicina y Salud Pública

Algunos animales salvajes pueden ser reservorios de virus. Cuando estos patógenos saltan a animales domésticos o a humanos que no han desarrollado inmunidad pueden suceder epidemias si el virus tiene capacidad de transmisión.

Número de casos

90 80

Contagio de animales salvajes a animales domésticos

El número de casos depende de las medidas de control Contagio de animales domésticos a humanos

Alcance en humanos si no hay una respuesta rápida…

60 50 40

y con respuesta rápida

30 20 Días

Los coronavirus reciben su nombre porque visto con microscopio se asemeja a la corona (atmósfera) solar. Representación esquemática del virus

Proteína S

Son una cadena simple de material genético (ARN) protegida por una envoltura esférica de la que sobresalen varias proteínas.

Proteína E

Ayuda a infectar a otras células.

ARN

Material genético del virus. Es lo que infecta a la célula.

Membrana glicoproteica Es el envoltorio del material genético.

Proteína E Ayuda a infectar a otras células. Proteína S Es la proteína que usa el virus para entrar en las células humanas. Membrana glicoproteica Es el envoltorio del material genético. Revista Puertorriqueña de Medicina y Salud Pública

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Actividad

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Coordinador o Contacto

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4-5 de junio de 2020

INCO- Voces Coalición de Vacunación

Sheraton Covetion Center Hotel San Juan, PR

SDMS 787-731-3325 info@sdmsgroup.com

CONGRESO

11-13 de junio de 2020

Convención de la Sociedad de Otorrinolaringología de Puerto Rico

Hyatt Coco Beach Resort

Sociedad de Otorrinolaringólogos de Puerto Rico Dr. Félix Seda 787-268-2300

CONVENCIÓN

12-14 de junio de 2020

Convención anual de la Academia de Médicos Primarios y Generalistas de PR

Hyatt Regency Grand Reserve Río Grande

Academia de Médicos Primarios y Generaistas de PR SR Consultant 939-292-4115 srconsultantsandevents@gmail.com

CONVENCIÓN

12-14 de junio 2020

“Sociedad Radiológica de Puerto Rico Convención Anual 2020”

PR Sheraton Hotel

Serra & Serra Group 787 406-4571/787 640-5776 info@socrad.com info@serrayserra.com

CONVENCIÓN

25-27 de junio de 2020

Convención Sociedad de Médicos Podiatras

Caribe Hilton Hotel, San Juan

Sociedad de Médicos Pediatras Aixa Vélez genteinc@gmail.com 787-649-7681

CONVENCIÓN

25-28 junio de 2020

Asociación Puertorriqueña de Medicina Física y Rehabilitación Convención Anual 2020”

Caribe Hilton Hotel, San Juan

Serra & Serra Group 787 406-4571 / 787 640-5776 asocfisiatraspr@serrayserra.com

CONVENCIÓN

2-5 de julio de 2020

Convención Anual de la Sociedad Dermatológica de Puerto Rico

Wyndham Rio Mar Río Grande, PR

RN ProEvents - Rafy Nieto info@prdem.net rafinieto mproevents.com 787-377-2333

CONVENCIÓN

Revista Puertorriqueña de Medicina y Salud Pública

Fecha

Actividad

Lugar

Coordinador o Contacto

Comentarios

3-5 de julio de 2020

Best of DDW Asociación Puertorriqueña de Gastroenterología

Wyndham Rio Mar

Asociación Puertorriqueña de Gastroenterología RiVS Marketing: info@rivsmarketing.com 787-548-0047

CONVENCIÓN

17-19 de julio de 2020

Convención Annual de la Sociedad Puertorriqueña de Cardiología

Wyndham Rio Mar

Sociedad Puertorriqueña de Cardiología María Elena Meléndez 787-620-2228 socprcardio@gmail.com

CONVENCIÓN

14-15 de agosto de 2020

Convención anual de la Asociación de Cirujanos Vasculares y Endovasculares de PR

Hotel La Concha, San Juan PR

AMEC 787-289-8989 amec@amec-pr.com

CONVENCIÓN

15 de agosto de 2020

10th Annual Pediatric Gastroenterology Symposium (AGHPPR)

Caribe Hilton Hotel, San Juan, PR

Asociación de Gastroenterología y Hepatología Pediátrica de Puerto Rico ivettecolon@icplannerspr.com 787-504-3655

SIMPOSIO

20 al 22 de agosto de 2020

Convención Annual de la Sociedad Puertorriqueña de Nefrología

Hotel La Concha, San Juan PR

Bplanner- Merna Morales 787-645-9914 bplanner21@gmail.com

CONVENCIÓN

22 de Agosto de 2020

Puerto Rico Cancer Conference Series

Ponce Hilton Hotel Ponce, PR

High Education Health 787-964-6394 heh@hehpr.com/www.hehpr.com

CURSO

24-26 de agosto de 2020

Convención de la Academia Puertorriqueña de Neurología

Hyatt Coco Beach Resort Río Grande, PR

AMEC 787-289-8989 amec@amec-pr.com

28-30 de Agosto de 2020

9th Respiratory Congress

Sheraton Puerto Rico Hotel & Casino, 200 Convention Boulevard, San Juan, Puerto Rico

Coalición de Asma y Condiciones Respiratorias de PR iIvettecolon@icplannerspr.com 787-504-3655

CONGRESO

Septiembre de 2020

10th Annual Congress in Pain Mangement- Pain Management Academy

Marriott Hotel San Juan, PR

AMEC 787-289-8989 amec@amec-pr.com

CONGRESO

Septiembre de 2020

Convención Anual de la Asociación de Pediatras de la Región Oeste (AMPRO)

Mayagüez Resort Hotel Mayagüez, PR

AMPRO ampropediatras@gmail.com

CONVENCIÓN

25 al 27 de Septiembre de 2020

Asociación de Reumatólogos de Puerto Rico Convención Anual 2020

Hyatt Regency Grand Reserve Río Grande

Serra & Serra Group 787 406-4571 / 787 640-5776 reumatologospr@serrayserra.com

CONVENCIÓN

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Fecha

Actividad

Lugar

Coordinador o Contacto

Comentarios

25 al 26 de Septiembre de 2020

Congreso Annual de Desórdenes del sueño Sociedad Puertorriqueña de Neumología

Embassy Suites Hotel Isla Verde Carolina, PR

Bplanner- Merna Morales 787-645-9914 bplanner21@gmail.com

CONGRESO

10-13 de Octubre de 2020

2020 Unite States Conference on HIV- AETC

Puerto Rico Convention Centzer San Juan, PR

Centro ARARAT 787-497-0800

CONFERENCIA

8-12 de Octubre de 2020

Annual Meeting 2020- Sociedad Puertorriqueña de Ortopedia y Traumatología

The Resort at Coco Beach

Sociedad Puertorriqueña de Ortopedia y Traumatología (SPOT) 787-723-6751

CONVENCIÓN

15-17 de Octubre de 2020

Convención PR Urological Association

Hotel San Juan, San Juan, PR

Aixa Vélez- Gente Inc 787-649-7681 prurological@gmail.com

CONVENCIÓN

17 al 18 de Octubre de 2020

Academia de Patología y Medicina de Laboratorio de Puerto RicoAnnual Meeting

PR Sheraton Hotel

Serra & Serra Group 787 406-4571/787 640-5776 patologospr@serrayserra.com

CONVENCIÓN

CONGRESO

24 de Octubre de 2020

Allergy and Inmunology Congress

Intercontinental Hotel

Asociación Puertorriqueña de Médicos Alergistas ivettecolon@icplannerspr.com 787-504-3655

24 de Octubre de 2020

Annual Summit Breast Imaging 2020

Sheraton Puerto Rico Hotel & Casino, 200 Convention Boulevard, San Juan, Puerto Rico

Serra & Serra Group 787 406-4571/ 787 640-5776 info@socrad.com / info@serrayserra.com

CONFERENCIA

30 de Octubre de 2020

The Role of the Physician Assistant in Medical Practice

Club Rotario de Río Piedras San Juan, PR

High Education Health 787-964-6394 heh@hehpr.com/www.hehpr.com

CURSO

13-15 de Noviembre de 2020

Convención Anual de la Asociación de Médicos Pediatras de la Región Este (AMPRE)

Embassy Suites Hotel Isla Verde Carolina, PR

Bplanner- Merna Morales 787-645-9914 bplanner21@gmail.com

CONVENCIÓN

20 al 21 de Noviembre de 2020

Convención Anual de la Sociedad Puertorriqueña de Neumología

Wyndham Rio Mar Hotel Río Grande, PR

Bplanner- Merna Morales 787-645-9914 bplanner21@gmail.com

CONVENCIÓN

Diciembre de 2020

Convención Anual del Colegio de Médicos Cirujanos de PR

Puerto Rico Convention Center San Juan, PR

Colegio de Médicos Cirujanos de PR 787-751-5979

CONVENCIÓN

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Actividad

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30 de abril al 3 de mayo 2020

IMS 17 World Congress on Menopause

Melbourne, FL

www.imsmelbourne2020.org

CONGRESO

1 al 5 de mayo de 2020

Platelets 2020 11th International Symposium

Babson Executive Conference Center Wellesley Massachusetts, USA

www.globalacademycme.com

SIMPOSIO

2 al 5 de mayo de 2020

Pan -American Congress ofRheumatology2020

Hyatt Regency Miami, FL

PANTAR www.congreso-pantar.com

CONGRESO

5 al 6 de junio de 2020

Focus on Neuropshychiatry Solving Clinical Challenges, Improving Patient Care

Crystal Gateway Marriott Crystal City, VA

American Academy of Clinical Psychiatrics 561-777-9426 mpalermo.globalacademycme@gmail.com

CONGRESO

9 de junio de 2020

MISS 2020 Minimally Invasive Surgery Symposium

Live Online Platform

www.globalacademycme.com

SIMPOSIO

17 al 20 de junio de 2020

Congreso Interamericano de Cardiología 2020

Asunción, Paraguay

Sociedad Interamericana de Cardiología 809-685-0331

CONGRESO

15 al 18 de Julio de 2020

MEDS- Metabolic & Endocrine Disease Summit (TX)

Austin, TX

Global Academy for Medical Education 561-777-9426 mpalermo.globalacademycme@gmail.com

CONGRESO

23-25 de julio de 2020

Cardiovascular & Respiratory SUMMIT CARPS

Orlando, FL

www.globalacademycme.com

CONFERENCIA

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Fecha

Actividad

Lugar

Coordinador o Contacto

Comentarios

5 al 7 de agosto 2020

Congreso Sociedad Latinoamericana de Cardiología Intervencionista (SOLACI)

Buenos Aires, Argentina

SOLACI www.solacicongress.org

CONGRESO

13-14 de Agosto de 2020

Focus On Neuropsychiatry Solving Clinical Challenges, Improving Patient Care

The Gateway Marriott, Crystal City Washington,DC

www.solacicongress.org

CONFERENCIA

9 al 12 de septiembre de 2020

17th World Congress of Endoscopy Surgery

Pacifico Yokohama, Japón

Sages Education & Research Foundation www.sages2020.org

CONGRESO

10 al 12 de septiembre de 2020

13 th Annual Perspectives in Rheumatic Diseases

Ballagio Las Vegas, NV

www.globalacademycme.com

CONFERENCIA

17-18 de septiembre de 2020

Digestive Diseases New Advances

Renaissance Arlington Capital View Hotel, Washington, DC

www.solacicongress.org

CONFERENCIA

26 de septiembre de 2020

Management of Acute Leukemia for the Community Healthcare Team

Albany,NY

www.solacicongress.org

CONFERENCIA

3 de octubre de 2020

Management of Acute Leukemia for the Community Healthcare Team

Spokane,WA

www.solacicongress.org

CONFERENCIA

15- 17 de octubre de 2020

16th Annual Coastal Dermatology Symposium

Hyatt Regency Sonoma Santa Rosa,CA

www.solacicongress.org

SIMPOSIO

Hilton Torrey Pines, LA Jolla,CA

www.solacicongress.org

CONFERENCIA

Cincinnati, OH

www.solacicongress.org

CONGRESO

Hilton Lake Buena Vista Orlando, FL

Global Academy for Medical Education 561-777-9426 mpalermo.globalacademycme@gmail.com

15-16 de octubre de 2020

Acute Leukemia FORUM 2020

17 de octubre de 2020

Management of Acute Leukemia for the Community Healthcare Team

14 al 17 de octubre de 2020

MEDS- Metabolic & Endocrine Disease Summit (FL)

23 al 28 de octubre 2020

American College of Gastroenterology 2020 Annual meeting

Nashville, TN USA

American College of Gastroenterology https://gi.org

CONVENCIÓN

24 de octubre de 2020

19th Annual Psychopharmacogy update

Cincinnati,Ohio

www.globalacademycme.com

CONFERENCIA

24 de octubre de 2020

Update in Non- Neoplastic Hematology 2020 East West Regional CME/CE Meeting

Capital View Hotel, Arlington

www.globalacademycme.com

CONFERENCIA

Revista Puertorriqueña de Medicina y Salud Pública

Fecha

Actividad

Lugar

Coordinador o Contacto

Comentarios

5-7 de noviembre de 2020

La Vegas Dermatology Seminar

The Cosmopolitan, Las Vegas, NV

Skin DiseaseEducationFoudation www.globalacademycme.com

SEMINARIO

6 al 11 de noviembre 2020

American College of Rheumatology 2020 Annual Meeting

Hilton Lake Buena Vista Orlando, FL

Global Academy for Medical Education 561-777-9426 mpalermo.globalacademycme@gmail.com

23 al 28 de octubre 2020

American College of Gastroenterology 2020 Annual meeting

Nashville, TN USA

American College of Gastroenterology https:// gi.org

Convención

5-7 de noviembre de 2020

American College of Rheumatology 2020 Annual Meeting

Washington, DC USA

www.solacicongress.org

SEMINARIO

6 al 11 de noviembre 2020

American College of Rheumatology 2020 Annual Meeting

Washington, DC USA

American College of Rheumatology www. rheumatology.org

CONVENCIÓN

7 de noviembre de 2020

Management of Acute Leukemia for the Community Healthcare Team

Tallahassee, FL

www.solacicongress.org

CONFERENCIA

8-9 de noviembre de 2020

Women’s & Pediatric Dermatology Seminar

Fashion Island Hotel, Newport Beach, CA

www.globalacademycme.com

CONVECIÓN

14 de noviembre de 2020

Update in Non- Neoplastic Hematology 2020 East West Regional CME/CE Meeting

Le Meridien Delfina Hotel, Santa Monica, CA

www.globalacademycme.com

CONFERENCIA

Austin, TX

www.globalacademycme.com

CONFERENCIA

Babson Executive Conference Center Wellesley, MA, USA

International Society on Thrombosis and Haemostasis www.globalacademycme.com

SIMPOSIO

15-18 de diciembre de 2020 30 de abril – 4 de mayo de 2021

MEDS Metabolic &Edocrine Disease Summit

Platelets 2021 11th International Symposium

SIMPOSIO

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NUEVA SALA DE

NEUROCIRUGÍA

El Centro Médico Episcopal San Lucas inauguró una nueva sala de NEUROCIRUGÍA. La misma cuenta con un sofisticado equipo de microscopio, sistema de neuronavegación y C-ARM.

Esta sala única en el área sur es dirigida por el

Dr. Reynaldo De Jesús Rodríguez, MD, neurocirujano con más de 12 años de experiencia. Realizó su Residencia en Neurocirugía en el Recinto de Ciencias Médicas de la Universidad de Puerto Rico y posee una sub especialidad en neurocirugía funcional y estereotáctica de Oregon Health and Science University. SERVICIOS: • Craneotomía • Carpal tunnel • Cirugía de cuello, espalda alta y baja • Nuevo procedimiento de biopsia con neuronavegación ¡Visítanos y descubre todos los servicios que forman parte de Una Nueva Era de Salud!

787.844.2080 | sanlucaspr.org centromedicoepiscopalsanlucas

CONTENIDO

COVID-19: MANIFESTACIONES CLÍNICAS, DIAGNÓSTICO Y ALTERNATIVAS DE TRATAMIENTO

24 ENFERMEDADES INFECCIOSAS APUNTES HISTÓRICOS SOBRE SU DESARROLLOEN PUERTO RICO HASTA EL SIGLO XX

MEDICAMENTOS Y COVID-19: RECOMENDACIONES GENERALES RESPECTO A CONTROVERSIAS EXISTENTES

COVID-19 Y LOS MEDICAMENTOS PARA TRATAR EL LUPUS

72 OBSTÁCULOS EN LAS SALAS DE EMERGENCIA PARA EL MANEJO DE COVID-19

EDITOR FUNDADOR Juan Carlos Orengo Valverde, MD, MPH, PhD EDITOR Alberto Santiago Cornier, MD, PhD PRINCIPAL OFICIAL EJECUTIVO Pedro Carlos Lugo Hernández III VICEPRESIDENTA EDITORIAL MUNDO Y FUNDADORA Laila Paloma Lorraine CONTABILIDAD Julio Soto ADMINISTRACIÓN Marta Ivelisse Vélez Ramos, MBA PERIODISTAS César Fuquen, Angélica Claudio, Mayra Acevedo, Diana Castañeda, PROGRAMADORES WEB Frank Carvajal, Mario Campo ARTISTAS GRÁFICOS Andrés Pinzón Segura, Karen Alarcón FOTOS Revista Medicina y Salud Pública ASISTENTE DE PRODUCCIÓN Marta I. Vélez Ramos DIRECCIÓN GENERAL Y PRESIDENTE FUNDADOR Carlos Alexis Lugo Marrero DISTRIBUCIÓN OFICINAS Y TORRES MÉDICAS Editorial Mundo ENVÍO DE REVISTAS Y DISTRIBUCIÓN A GRUPOS MÉDICOS Servicio de correo postal/Comunicación Inteligente Para ventas y otros servicios pueden comunicarse al 787.848.3333, msp@editorialmundo.com o www.medicinaysaludpublica.com Revista Puertorriqueña de Medicina y Salud Pública ISSN 1937-8521 COMITÉ EDITORIAL CIENTÍFICO COMITÉ EDITORIAL José Cordero, MD, MPH - Exdecano Escuela Graduada Salud Pública Recinto de Ciencias Médicas UPR (Puerto Rico), Olga Rodríguez, MD - Decana Escuela de Medicina de Ponce (Puerto Rico), Vivian Green, LND, MS, PhD, Sub editora y fundadora (Puerto Rico), Ángeles Rodríguez, MD, MPH (Puerto Rico), Simón Carlo, MD (Puerto Rico), Bárbara Rosado, MD (Puerto Rico), Idhaliz Flores PhD (Puerto Rico), Jesús Cruz-Correa, MD, FACOG (Puerto Rico), Rafael Bredy, MD, LicMTo, MBE, MS (Puerto Rico), David Caseida, MD, FACOG, (Puerto Rico), José Capriles, MD, MHSA (Puerto Rico) Joaquín Laboy, MD, FACOG (Puerto Rico), Luis A. Rivera Pomales, MD, MBA, MPH (Puerto Rico), Juan Fernández, MS, PhD (Puerto Rico), Nuria Sebate, MD (Puerto Rico), Pedro Amador, MD, MPH (Puerto Rico), Nydia Cappas, PsyD (Puerto Rico), Luis Franco, MD (Puerto Rico), Federico Montealegre, DVM, PhD, Msc (Puerto Rico), Nydia Ortiz, PsyD (Puerto Rico), José Pons, PhD, FPPR (Puerto Rico), Esdrás Vélez, JD, MPH (Puerto Rico), Diego Zavala, MSc, PhD, (Puerto Rico), Ana Torres-Martín, MD (Puerto Rico), Julio Cádiz, MD, MPH (Puerto Rico), Rafael Gómez-Cuevas (Colombia), José Javier Orengo, PhD(c) (España), Cesar A. Del Rey, MD (Panamá), Pedro Serrano, MD, PhD (España), Luis Serra-Majem, MD, PhD (España), José Ramón Calvo, MD, PhD (España). Síguenos en www.medicinaysaludpublica.com, www.facebook.com/revistamsp, en Twitter @revistamsp, en LinkedIn como Revista Puertorriqueña de Medicina y Salud Pública. Las normas editoriales de la Revista Puertorriqueña de Medicina y Salud Pública para la publicación de artículos originales y cartas al editor pueden ser accesadas en la página web: www.medicinaysaludpublica.com, y solicitadas a través de msp@editorialmundo.com. Medicina y Salud Pública es una publicación de la REVISTA PUERTORRIQUEÑA DE MEDICINA Y SALUD PÚBLICA. Medicina y Salud Pública tiene como política corregir y aclarar cualquier información incorrecta que pueda ser publicada en su revista. Medicina y Salud Pública no asume responsabilidad alguna por los anuncios, artículos y otros servicios anunciados en nuestra publicación. Revista Puertorriqueña de Medicina y Salud Pública

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EDITOR INVITADO DESPACITO, QUE VOY DE PRISA El período post-María, al igual que la crisis del coronavirus, han sacado lo mejor de los boricuas. Desde compartir agua y luz en las noches oscuras y los días secos después de María, hasta los cacerolazos de agradecimiento a nuestros médicos, enfermeras y todos los demás que ponen en riesgo sus vidas para salvar las vidas de los pacientes de coronavirus, los puertorriqueños han reaccionado positivamente. Sin embargo, a más de 50 días desde que la emergencia fue declarada, cada puertorriqueño y puertorriqueña se está dando cuenta que a mediano plazo, nuestra vida cambiará por mucho tiempo. Nos tocará presenciar el debate entre quienes velamos por la salud y por la vida, y los que velan por sus negocios, sus ganancias y una calidad de vida definida por el consumismo. Nadie estará en contra de flexibilizar los cierres de ciertas actividades comerciales y sociales, en tanto y en cuanto no atenten contra la salud y la vida. Hay que tener claro que los cierres se flexibilizarán gradualmente, pero el confinamiento debe durar por mucho más tiempo, porque aún no hay cura, no hay vacuna, no hay certeza contra contagios repetidos, segundas olas, o inmunización masiva. No permitamos que nuestra aspiración de pasearnos por la Placita, de jugar una “cocinita” de baloncesto, de asistir a un concierto o al cine, cosas que a mí me encantan hacer, nos tiente a favorecer la cancelación del confinamiento que provoque una segunda ola del virus que provoque más muertes que en la primera ola, como ocurrió en la pandemia de la Influenza Española en 1918. Este es un asunto de vida o muerte, como hemos visto que a nivel mundial muchos compañeros médicos han muerto a causa del virus que combatían para salvarles la vida a otros. Tratémoslo con seriedad. Reabramos con cautela, no basado en campañas oportunistas sino en estudios objetivos, y preparémonos para varios meses más de confinamiento y sin salidas no esenciales, por la vida de los tuyos y de los míos.

Dr. Víctor Ramos, MD Presidente del Colegio de Médicos Cirujanos de Puerto Rico

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In HR+, HER2– MBC

A SIGNIFICANT SURVIVAL IMPROVEMENT

With consistent results even in women likely to do worse1-6* Verzenio + fulvestrant helps to raise the bar of what is possible for pre/peri- and postmenopausal women with disease recurrence or progression following endocrine therapy (ET)

46.7-month mOS with Verzenio + fulvestrant (n=446) (95% CI: 39.2-52.2) vs 37.3-month mOS with fulvestrant alone (n=223) (95% CI: 34.4-43.2); HR=0.757 (95% CI: 0.606-0.945), P=.01372,7 *Visceral disease and primary ET resistance were studied in the clinical trial and could confer a less favorable prognosis. For more information on trial design, see below. MONARCH 2 was a phase III, randomized, double-blind, placebo-controlled trial that enrolled 669 patients with HR+, HER2− MBC who progressed on or after ET. Pre/perimenopausal women (17%) were rendered postmenopausal prior to the study. Patients had received no chemotherapy and no more than 1 prior ET in the metastatic setting. Patients were randomized 2:1 to Verzenio + fulvestrant (n=446) or placebo + fulvestrant (n=223). Verzenio and placebo were dosed PO BID on a continuous dosing schedule until disease progression or unacceptable toxicity. 500 mg fulvestrant was administered by IM injection on days 1, 15, and 29 of the first month and once monthly thereafter. The primary endpoint was PFS. Key secondary endpoints were ORR, OS, and DoR.1,8 BID=twice a day; CI=confidence interval; DoR=duration of response; HR=hazard ratio; IM=intramuscular; mOS=median overall survival; ORR=objective response rate; OS=overall survival; PO=orally; PFS=progression-free survival.

Verzenio is indicated for the treatment of hormone receptor–positive (HR+), human epidermal growth factor receptor 2–negative (HER2−) advanced or metastatic breast cancer (MBC)¹: • In combination with fulvestrant for women with disease progression following endocrine therapy SELECT IMPORTANT SAFETY INFORMATION Diarrhea occurred in 81% of patients receiving Verzenio plus an aromatase inhibitor in MONARCH 3, 86% of patients receiving Verzenio plus fulvestrant in MONARCH 2 and 90% of patients receiving Verzenio alone in MONARCH 1. Grade 3 diarrhea occurred in 9% of patients receiving Verzenio plus an aromatase inhibitor in MONARCH 3, 13% of patients receiving Verzenio plus fulvestrant in MONARCH 2 and in 20% of patients receiving Verzenio alone in MONARCH 1. Episodes of diarrhea have been associated with dehydration and infection. Diarrhea incidence was greatest during the first month of Verzenio dosing. In MONARCH 3, the median time to onset of the first diarrhea event was 8 days, and the median duration of diarrhea for Grades 2 and 3 were 11 and 8 days, respectively. In MONARCH 2, the median time to onset of the first diarrhea event was 6 days, and the median duration of diarrhea for Grades 2 and 3 were 9 days and 6 days, respectively. In MONARCH 3, 19% of patients with diarrhea required a dose omission and 13% required a dose reduction. In MONARCH 2, 22% of patients with diarrhea required a dose omission and 22% required a dose reduction. The time to onset and resolution for diarrhea were similar across MONARCH 3, MONARCH 2, and MONARCH 1. Instruct patients that at the first sign of loose stools, they should start antidiarrheal therapy such as loperamide, increase oral fluids, and notify their healthcare provider for further instructions and appropriate follow-up. For Grade 3 or 4 diarrhea, or diarrhea that requires hospitalization, discontinue Verzenio until toxicity resolves to ≤Grade 1, and then resume Verzenio at the next lower dose. Please see Select Important Safety Information throughout and Brief Summary of full Prescribing Information for Verzenio on the following pages.

For women with HR+, HER2− MBC with disease recurrence or progression on or after ET

In pre

9.4-month statistically significant mOS benefit2

Con pri

ENDPOINT: OS IN ITT POPULATION σ SECONDARY SECONDARY ENDPOINT: OS IN ITT POPULATION2,7

Definitive OS results2,7

• Results are based on a preplanned interim analysis and

Verzenio + fulvestrant (n=446) Placebo + fulvestrant (n=223)

46.7

100

months

0.757

median OS with Verzenio + fulvestrant (95% CI: 39.2-52.2)

(95% CI: 0.606-0.945)

σ 8.1 VI

– The percentage of events at the time of analysis was 47.3% (n=211) and 57.0% (n=127) in the Verzenio + fulvestrant and fulvestrant alone arms, respectively

P=.0137

100

Primary endpoint: PFS in the ITT population1,2

37.3 months

• 16.4-month mPFS with Verzenio + fulvestrant (n=446) (95% Cl: 14.4-19.3) vs 9.3-month mPFS with fulvestrant alone (n=223) (95% Cl: 7.4-12.7); HR=0.553 (95% CI: 0.449-0.681), P<.0001

median OS with placebo + fulvestrant (95% CI: 34.4-43.2)

*Viscer

• The percentage of PFS events at the time of analysis was 49.8% (n=222) and 70.4% (n=157) in the Verzenio + fulvestrant and fulvestrant alone arms, respectively

TIME (MONTHS)

446

410

384

339

302

265

234

202

101

223

201

191

170

148

122

80 SURVIVAL PROBABILITY (%)

SURVIVAL PROBABILITY (%)

considered to be definitive, due to the observation of 77% (338/441) of the planned OS events needed for the final analysis

The only CDK4 & 6 inhibitor to significantly improve OS regardless of menopausal status in combination with fulvestrant2,9

• Visc third invo

CDK4 & 6=cyclin-dependent kinases 4 and 6; ITT=intent-to-treat; mPFS=median progression-free survival.

SELECT IMPORTANT SAFETY INFORMATION Neutropenia occurred in 41% of patients receiving Verzenio plus an aromatase inhibitor in MONARCH 3, 46% of patients receiving Verzenio plus fulvestrant in MONARCH 2 and 37% of patients receiving Verzenio alone in MONARCH 1. A Grade ≥3 decrease in neutrophil count (based on laboratory findings) occurred in 22% of patients receiving Verzenio plus an aromatase inhibitor in MONARCH 3, 32% of patients receiving Verzenio plus fulvestrant in MONARCH 2 and in 27% of patients receiving Verzenio alone in MONARCH 1. In MONARCH 3, the median time to first episode of Grade ≥3 neutropenia was 33 days, and in MONARCH 2 and MONARCH 1, was 29 days. In MONARCH 3, median duration of Grade ≥3 neutropenia was 11 days, and for MONARCH 2 and MONARCH 1 was 15 days. Monitor complete blood counts prior to the start of Verzenio therapy, every 2 weeks for the first 2 months, monthly for the next 2 months, and as clinically indicated. Dose interruption, dose reduction, or delay in starting treatment cycles is recommended for patients who develop Grade 3 or 4 neutropenia. Febrile neutropenia has been reported in <1% of patients exposed to Verzenio in the MONARCH studies. Two deaths due to neutropenic sepsis were observed in MONARCH 2. Inform patients to promptly report any episodes of fever to their healthcare provider. Severe, life-threatening, or fatal interstitial lung disease (ILD) and/ or pneumonitis can occur in patients treated with Verzenio and other CDK4/6 inhibitors. Across clinical trials (MONARCH 1, MONARCH 2, MONARCH 3), 3.3% of Verzenio-treated patients had ILD/pneumonitis of any grade, 0.6% had Grade 3 or 4, and 0.4% had fatal outcomes. Additional cases of ILD/pneumonitis have been observed in the post-marketing setting, with fatalities reported.

Monitor patients for pulmonary symptoms indicative of ILD/pneumonitis. Symptoms may include hypoxia, cough, dyspnea, or interstitial infiltrates on radiologic exams. Infectious, neoplastic, and other causes for such symptoms should be excluded by means of appropriate investigations. Dose interruption or dose reduction is recommended in patients who develop persistent or recurrent Grade 2 ILD/pneumonitis. Permanently discontinue Verzenio in all patients with grade 3 or 4 ILD/pneumonitis. Grade ≥3 increases in alanine aminotransferase (ALT) (6% versus 2%) and aspartate aminotransferase (AST) (3% versus 1%) were reported in the Verzenio and placebo arms, respectively, in MONARCH 3. Grade ≥3 increases in ALT (4% versus 2%) and AST (2% versus 3%) were reported in the Verzenio and placebo arms respectively, in MONARCH 2. In MONARCH 3, for patients receiving Verzenio plus an aromatase inhibitor with Grade ≥3 increases in ALT or AST, median time to onset was 61 and 71 days, respectively, and median time to resolution to Grade <3 was 14 and 15 days, respectively. In MONARCH 2, for patients receiving Verzenio plus fulvestrant with Grade ≥3 increases in ALT or AST, median time to onset was 57 and 185 days, respectively, and median time to resolution to Grade <3 was 14 and 13 days, respectively. For assessment of potential hepatotoxicity, monitor liver function tests (LFTs) prior to the start of Verzenio therapy, every 2 weeks for the first 2 months, monthly for the next 2 months, and as clinically indicated. Dose interruption, dose reduction, dose discontinuation, or delay in starting treatment cycles is recommended for patients who develop persistent or recurrent Grade 2, or Grade 3 or 4, hepatic transaminase elevation.

Please see Select Important Safety Information throughout and Brief Summary of full Prescribing Information for Verzenio on the following pages.

Prepla resista Verzen

Ver

• Exp to c –

• Tim prio

• This

n=num

SELEC Venou with V patien Venou with V patien events venou axillary

Please Summ

is and n of or the

In preplanned subgroup analyses

Consistent results in women with visceral disease and primary ET resistance1-6* *Visceral disease and primary ET resistance were studied in the clinical trial and could confer a less favorable prognosis. σ 8.1-MONTH mOS INCREASE IN WOMEN WITH VISCERAL DISEASE2 Verzenio + fulvestrant (n=245) Placebo + fulvestrant (n=128)

was

eumonitis. l infiltrates s for such stigations. ients who rmanently umonitis. versus 2%) eported in . Grade ≥3 e reported 2. se inhibitor was 61 and <3 was 14 g Verzenio an time to resolution

ction tests the first 2 ated. Dose in starting persistent evation.

0.675

median OS with Verzenio + fulvestrant

(95% CI: 0.511-0.891)

months

0.686

median OS with Verzenio + fulvestrant

(95% CI: 0.451-1.043)

32.2 months median OS with placebo + fulvestrant

31.5 months

median OS with placebo + fulvestrant

38.7

100

months

Verzenio + fulvestrant (n=112) Placebo + fulvestrant (n=60)

SURVIVAL PROBABILITY (%)

s was lvestrant

40.3

100

SURVIVAL PROBABILITY (%)

6) t

σ 7.2-MONTH mOS INCREASE IN WOMEN WITH PRIMARY ET RESISTANCE2

TIME (MONTHS)

245

228

217

184

162

141

124

102

112

101

128

111

105

• Visceral disease: ≥1 lesion on an internal organ or in the third space (eg, lung, liver, pleural, or peritoneal metastatic involvement)10

• Primary ET resistance: relapse within 2 years of starting adjuvant ET or progressive disease within the first 6 months of first-line ET for MBC1

Preplanned subgroup analyses of OS were performed for stratification factors of disease site (including visceral disease) and endocrine resistance (including primary ET resistance). Analyses were not adjusted for multiplicity, and the study was not powered to test the effect of Verzenio + fulvestrant among subgroups.11

Verzenio + fulvestrant delayed time to chemotherapy2 • Exploratory analysis: 50.2-month median time to chemotherapy with Verzenio + fulvestrant (n/N=200/446) vs 22.1-month median time to chemotherapy with fulvestrant alone (n/N=135/223); HR=0.625 (95% CI: 0.501-0.779) – 37.5% reduction in risk of progressing to chemotherapy • Time to chemotherapy is defined as time from randomization to initiation of first post-discontinuation chemotherapy. Patients who died prior to receiving chemotherapy (n=111) did not contribute an event to this analysis • This exploratory analysis was not controlled for type 1 error, and the study was not powered to test this endpoint

n=number of events; N=total number of patients.

SELECT IMPORTANT SAFETY INFORMATION Venous thromboembolic events were reported in 5% of patients treated with Verzenio plus an aromatase inhibitor as compared to 0.6% of patients treated with an aromatase inhibitor plus placebo in MONARCH 3. Venous thromboembolic events were reported in 5% of patients treated with Verzenio plus fulvestrant in MONARCH 2 as compared to 0.9% of patients treated with fulvestrant plus placebo. Venous thromboembolic events included deep vein thrombosis, pulmonary embolism, pelvic venous thrombosis, cerebral venous sinus thrombosis, subclavian and axillary vein thrombosis, and inferior vena cava thrombosis. Across the

clinical development program, deaths due to venous thromboembolism have been reported. Monitor patients for signs and symptoms of venous thrombosis and pulmonary embolism and treat as medically appropriate.

Please see Select Important Safety Information throughout and Brief Summary of full Prescribing Information for Verzenio on the following pages.

Redefining survival expectations for women with HR+, HER2− MBC2

OS was a key secondary endpoint of MONARCH 2.2 Results are based on a preplanned interim analysis and considered to be definitive.2

See the difference Verzenio can make for patients at www.verzenio.com/hcp SELECT IMPORTANT SAFETY INFORMATION Verzenio can cause fetal harm when administered to a pregnant woman based on findings from animal studies and the mechanism of action. In animal reproduction studies, administration of abemaciclib to pregnant rats during the period of organogenesis caused teratogenicity and decreased fetal weight at maternal exposures that were similar to the human clinical exposure based on area under the curve (AUC) at the maximum recommended human dose. Advise pregnant women of the potential risk to a fetus. Advise females of reproductive potential to use effective contraception during treatment with Verzenio and for at least 3 weeks after the last dose. There are no data on the presence of Verzenio in human milk or its effects on the breastfed child or on milk production. Advise lactating women not to breastfeed during Verzenio treatment and for at least 3 weeks after the last dose because of the potential for serious adverse reactions in breastfed infants. Based on findings in animals, Verzenio may impair fertility in males of reproductive potential. The most common adverse reactions (all grades, ≥10%) observed in MONARCH 2 for Verzenio plus fulvestrant and ≥2% higher than placebo plus fulvestrant vs placebo plus fulvestrant were diarrhea (86% vs 25%), neutropenia (46% vs 4%), fatigue (46% vs 32%), nausea (45% vs 23%), infections (43% vs 25%), abdominal pain (35% vs 16%), anemia (29% vs 4%), leukopenia (28% vs 2%), decreased appetite (27% vs 12%), vomiting (26% vs 10%), headache (20% vs 15%), dysgeusia (18% vs 3%), thrombocytopenia (16% vs 3%), alopecia (16% vs 2%), stomatitis (15% vs 10%), ALT increased (13% vs 5%), pruritus (13% vs 6%), cough (13% vs 11%), dizziness (12% vs 6%), AST increased (12% vs 7%), peripheral edema (12% vs 7%), creatinine increased (12% vs <1%), rash (11% vs 4%), pyrexia (11% vs 6%), and weight decreased (10% vs 2%). The most frequently reported ≥5% Grade 3 or 4 adverse reactions that occurred in the Verzenio arm vs the placebo arm of MONARCH 2 were neutropenia (27% vs 2%), diarrhea (13% vs <1%), leukopenia (9% vs 0%), anemia (7% vs 1%), and infections (6% vs 3%). Lab abnormalities (all grades; Grade 3 or 4) for MONARCH 2 in ≥10% for Verzenio plus fulvestrant and ≥2% higher than placebo plus fulvestrant vs placebo plus fulvestrant were increased serum creatinine (98% vs 74%; 1% vs 0%), decreased white blood cells (90% vs 33%; 23% vs 1%), decreased neutrophil count (87% vs 30%; 33% vs 4%), anemia (84% vs 33%; 3% vs <1%), decreased lymphocyte count (63% vs 32%; 12% vs 2%), decreased platelet count (53% vs 15%; 2% vs 0%), increased ALT (41% vs 32%; 5% vs 1%), and increased AST (37% vs 25%; 4% vs 4%). Strong and moderate CYP3A inhibitors increased the exposure of abemaciclib plus its active metabolites to a clinically meaningful extent and may lead to increased toxicity. Avoid concomitant use of the strong CYP3A inhibitor ketoconazole. Ketoconazole is predicted to increase the AUC of abemaciclib by up to 16-fold. In patients with recommended starting doses of 200 mg twice daily or 150 mg twice daily, reduce the Verzenio dose to 100 mg twice daily with concomitant use of strong PP-AL-US-2070 01/2020 ©Lilly USA, LLC 2020. All rights reserved. Verzenio® is a registered trademark owned or licensed by Eli Lilly and Company, its subsidiaries or affiliates.

CYP3A inhibitors other than ketoconazole. In patients who have had a dose reduction to 100 mg twice daily due to adverse reactions, further reduce the Verzenio dose to 50 mg twice daily with concomitant use of strong CYP3A inhibitors. If a patient taking Verzenio discontinues a strong CYP3A inhibitor, increase the Verzenio dose (after 3 to 5 half-lives of the inhibitor) to the dose that was used before starting the inhibitor. With concomitant use of moderate CYP3A inhibitors, monitor for adverse reactions and consider reducing the Verzenio dose in 50 mg decrements. Patients should avoid grapefruit products. Avoid concomitant use of strong or moderate CYP3A inducers and consider alternative agents. Coadministration of strong or moderate CYP3A inducers decreased the plasma concentrations of abemaciclib plus its active metabolites and may lead to reduced activity. With severe hepatic impairment (Child-Pugh Class C), reduce the Verzenio dosing frequency to once daily. The pharmacokinetics of Verzenio in patients with severe renal impairment (CLcr <30 mL/min), end stage renal disease, or in patients on dialysis is unknown. No dosage adjustments are necessary in patients with mild or moderate hepatic (Child-Pugh A or B) and/or renal impairment (CLcr ≥30-89 mL/min). Please see Select Important Safety Information throughout and Brief Summary of full Prescribing Information for Verzenio on the following pages. AL HCP ISI_M2 23OCT2019 References: 1. Verzenio [package insert]. Indianapolis, IN: Eli Lilly and Company; 2019. 2. Sledge GW Jr, Toi M, Neven P, et al. The effect of abemaciclib plus fulvestrant on overall survival in hormone receptor–positive, ERBB2-negative breast cancer that progressed on endocrine therapy—MONARCH 2: a randomized clinical trial [published online September 29, 2019]. JAMA Oncol. doi:10.1001/jamaoncol.2019.4782. 3. Imkampe A, Bendall S, Bates T. The significance of the site of recurrence to subsequent breast cancer survival. Eur J Surg Oncol. 2007;33:420-423. 4. Largillier R, Ferrero JM, Doyen J, et al. Prognostic factors in 1038 women with metastatic breast cancer. Ann Oncol. 2008;19:2012-2019. 5. Solomayer EF, Diel IJ, Meyberg GC, Gollan C, Bastert G. Metastatic breast cancer: clinical course, prognosis and therapy related to the first site of metastasis. Breast Cancer Res Treat. 2000;59:271-278. 6. Cardoso F, Senkus E, Costa A, et al. 4th ESO–ESMO international consensus guidelines for advanced breast cancer (ABC 4). Annals of Oncology. 2018;29(8):1634-1657. 7. Data on file. Lilly USA, LLC. DOF-AL-US-0088. 8. Sledge GW Jr, Toi M, Neven P, et al. MONARCH 2: abemaciclib in combination with fulvestrant in women with HR+/HER2− advanced breast cancer who had progressed while receiving endocrine therapy. J Clin Oncol. 2017;35:2875-2884. 9. Turner NC, Slamon DJ, Ro J, et al. Overall survival with palbociclib and fulvestrant in advanced breast cancer. N Engl J Med. 2018;379:1926-1936. 10. Data on file. Lilly USA, LLC. ONC20171128a. 11. Data on file. Lilly USA, LLC. ONC20180103a.

VERZENIO® (abemaciclib) tablets, for oral use Initial U.S. Approval: 2017 BRIEF SUMMARY: Consult the package insert for complete prescribing information. INDICATIONS AND USAGE VERZENIO® (abemaciclib) is indicated: • in combination with an aromatase inhibitor as initial endocrine-based therapy for the treatment of postmenopausal women with hormone receptor (HR)-positive, human epidermal growth factor receptor 2 (HER2)-negative advanced or metastatic breast cancer. • in combination with fulvestrant for the treatment of women with hormone receptor (HR)-positive, human epidermal growth factor receptor 2 (HER2)-negative advanced or metastatic breast cancer with disease progression following endocrine therapy. • as monotherapy for the treatment of adult patients with HR-positive, HER2-negative advanced or metastatic breast cancer with disease progression following endocrine therapy and prior chemotherapy in the metastatic setting. CONTRAINDICATIONS: None WARNINGS AND PRECAUTIONS Diarrhea Diarrhea occurred in 81% of patients receiving VERZENIO plus an aromatase inhibitor in MONARCH 3, 86% of patients receiving VERZENIO plus fulvestrant in MONARCH 2, and 90% of patients receiving VERZENIO alone in MONARCH 1. Grade 3 diarrhea occurred in 9% of patients receiving VERZENIO plus an aromatase inhibitor in MONARCH 3, 13% of patients receiving VERZENIO plus fulvestrant in MONARCH 2, and in 20% of patients receiving VERZENIO alone in MONARCH 1. Episodes of diarrhea have been associated with dehydration and infection. Diarrhea incidence was greatest during the first month of VERZENIO dosing. In MONARCH 3, the median time to onset of the first diarrhea event was 8 days, and the median duration of diarrhea for Grades 2 and 3 were 11 and 8 days, respectively. In MONARCH 2, the median time to onset of the first diarrhea event was 6 days, and the median duration of diarrhea for Grades 2 and 3 were 9 days and 6 days, respectively. In MONARCH 3, 19% of patients with diarrhea required a dose omission and 13% required a dose reduction. In MONARCH 2, 22% of patients with diarrhea required a dose omission and 22% required a dose reduction. The time to onset and resolution for diarrhea were similar across MONARCH 3, MONARCH 2, and MONARCH 1.

Dose interruption or dose reduction is recommended for patients who develop persistent or recurrent Grade 2 ILD/pneumonitis. Permanently discontinue VERZENIO in all patients with Grade 3 or 4 ILD or pneumonitis. Hepatotoxicity In MONARCH 3, Grade ≥3 increases in ALT (6% versus 2%) and AST (3% versus 1%) were reported in the VERZENIO and placebo arms, respectively. In MONARCH 2, Grade ≥3 increases in ALT (4% versus 2%) and AST (2% versus 3%) were reported in the VERZENIO and placebo arms, respectively. In MONARCH 3, for patients receiving VERZENIO plus an aromatase inhibitor with Grade ≥3 ALT increased, median time to onset was 61 days, and median time to resolution to Grade <3 was 14 days. In MONARCH 2, for patients receiving VERZENIO plus fulvestrant with Grade ≥3 ALT increased, median time to onset was 57 days, and median time to resolution to Grade <3 was 14 days. In MONARCH 3, for patients receiving VERZENIO plus an aromatase inhibitor with Grade ≥3 AST increased, median time to onset was 71 days, and median time to resolution was 15 days. In MONARCH 2, for patients receiving VERZENIO plus fulvestrant with Grade ≥3 AST increased, median time to onset was 185 days, and median time to resolution was 13 days. Monitor liver function tests (LFTs) prior to the start of VERZENIO therapy, every 2 weeks for the first 2 months, monthly for the next 2 months, and as clinically indicated. Dose interruption, dose reduction, dose discontinuation, or delay in starting treatment cycles is recommended for patients who develop persistent or recurrent Grade 2, or Grade 3 or 4, hepatic transaminase elevation. Venous Thromboembolism In MONARCH 3, venous thromboembolic events were reported in 5% of patients treated with VERZENIO plus an aromatase inhibitor as compared to 0.6% of patients treated with an aromatase inhibitor plus placebo. In MONARCH 2, venous thromboembolic events were reported in 5% of patients treated with VERZENIO plus fulvestrant as compared to 0.9% of patients treated with fulvestrant plus placebo. Venous thromboembolic events included deep vein thrombosis, pulmonary embolism, pelvic venous thrombosis, cerebral venous sinus thrombosis, subclavian and axillary vein thrombosis, and inferior vena cava thrombosis. Across the clinical development program, deaths due to venous thromboembolism have been reported. Monitor patients for signs and symptoms of venous thrombosis and pulmonary embolism and treat as medically appropriate. Embryo-Fetal Toxicity

Instruct patients that at the first sign of loose stools, they should start antidiarrheal therapy such as loperamide, increase oral fluids, and notify their healthcare provider for further instructions and appropriate follow up. For Grade 3 or 4 diarrhea, or diarrhea that requires hospitalization, discontinue VERZENIO until toxicity resolves to ≤Grade 1, and then resume VERZENIO at the next lower dose.

Based on findings from animal studies and the mechanism of action, VERZENIO can cause fetal harm when administered to a pregnant woman. In animal reproduction studies, administration of abemaciclib to pregnant rats during the period of organogenesis caused teratogenicity and decreased fetal weight at maternal exposures that were similar to the human clinical exposure based on area under the curve (AUC) at the maximum recommended human dose.

Neutropenia Neutropenia occurred in 41% of patients receiving VERZENIO plus an aromatase inhibitor in MONARCH 3, 46% of patients receiving VERZENIO plus fulvestrant in MONARCH 2, and 37% of patients receiving VERZENIO alone in MONARCH 1. A Grade ≥3 decrease in neutrophil count (based on laboratory findings) occurred in 22% of patients receiving VERZENIO plus an aromatase inhibitor in MONARCH 3, 32% of patients receiving VERZENIO plus fulvestrant in MONARCH 2, and in 27% of patients receiving VERZENIO in MONARCH 1. In MONARCH 3, the median time to first episode of Grade ≥3 neutropenia was 33 days, and in MONARCH 2 and MONARCH 1 was 29 days. In MONARCH 3, median duration of Grade ≥3 neutropenia was 11 days, and for MONARCH 2 and MONARCH 1 was 15 days.

Advise pregnant women of the potential risk to a fetus. Advise females of reproductive potential to use effective contraception during treatment with VERZENIO and for at least 3 weeks after the last dose.

Monitor complete blood counts prior to the start of VERZENIO therapy, every 2 weeks for the first 2 months, monthly for the next 2 months, and as clinically indicated. Dose interruption, dose reduction, or delay in starting treatment cycles is recommended for patients who develop Grade 3 or 4 neutropenia. Febrile neutropenia has been reported in <1% of patients exposed to VERZENIO in the MONARCH studies. Two deaths due to neutropenic sepsis were observed in MONARCH 2. Inform patients to promptly report any episodes of fever to their healthcare provider. Interstitial Lung Disease (ILD)/Pneumonitis Severe, life-threatening, or fatal lung disease (ILD) and/or pneumonitis can occur in patients treated with VERZENIO and other CDK 4/6 inhibitors. Across clinical trials (MONARCH 1, MONARCH 2, and MONARCH 3), 3.3% of VERZENIO-treated patients had ILD/pneumonitis of any grade, 0.6% had Grade 3 or 4, and 0.4% had fatal outcomes. Additional cases of ILD/pneumonitis have been observed in the postmarketing setting, with fatalities reported.

ADVERSE REACTIONS Clinical Studies Experience Because clinical trials are conducted under widely varying conditions, adverse reaction rates observed in the clinical trials of a drug cannot be directly compared to rates in the clinical trials of another drug and may not reflect the rates observed in practice. MONARCH 3: VERZENIO in Combination with an Aromatase Inhibitor (Anastrozole or Letrozole) as Initial Endocrine-Based Therapy Postmenopausal Women with HR-positive, HER2-negative locoregionally recurrent or metastatic breast cancer with no prior systemic therapy in this disease setting MONARCH 3 was a study of 488 women receiving VERZENIO plus an aromatase inhibitor or placebo plus an aromatase inhibitor. Patients were randomly assigned to receive 150 mg of VERZENIO or placebo orally twice daily, plus physician’s choice of anastrozole or letrozole once daily. Median duration of treatment was 15.1 months for the VERZENIO arm and 13.9 months for the placebo arm. Median dose compliance was 98% for the VERZENIO arm and 99% for the placebo arm.

Dose reductions due to an adverse reaction occurred in 43% of patients receiving VERZENIO plus anastrozole or letrozole. Adverse reactions leading to dose reductions in ≥5% of patients were diarrhea and neutropenia. VERZENIO dose reductions due to diarrhea of any grade occurred in 13% of patients receiving VERZENIO plus an aromatase inhibitor compared to 2% of patients receiving placebo plus an aromatase inhibitor. VERZENIO dose reductions due to neutropenia of any grade occurred in 11% of patients receiving VERZENIO plus an aromatase inhibitor compared to 0.6% of patients receiving placebo plus an aromatase inhibitor.

VERZENIO® (abemaciclib) tablets, for oral use

Verzenio, AL HCP BS 19SEP2019 - 7 x 10

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PRINTER VERSION 1 OF 5

Table 1: Adverse Reactions ≥10% of Patients Receiving VERZENIO Plus Anastrozole or Letrozole and ≥2% Higher Than Placebo Plus Anastrozole or Letrozole in MONARCH 3 (Cont.)

Permanent treatment discontinuation due to an adverse event was reported in 13% of patients receiving VERZENIO plus an aromatase inhibitor and in 3% placebo plus an aromatase inhibitor. Adverse reactions leading to permanent discontinuation for patients receiving VERZENIO plus an aromatase inhibitor were diarrhea (2%), ALT increased (2%), infection (1%), venous thromboembolic events (VTE) (1%), neutropenia (0.9%), renal impairment (0.9%), AST increased (0.6%), dyspnea (0.6%), pulmonary fibrosis (0.6%) and anemia, rash, weight decreased and thrombocytopenia (each 0.3%). Deaths during treatment or during the 30-day follow up, regardless of causality, were reported in 11 cases (3%) of VERZENIO plus an aromatase inhibitor treated patients versus 3 cases (2%) of placebo plus an aromatase inhibitor treated patients. Causes of death for patients receiving VERZENIO plus an aromatase inhibitor included: 3 (1%) patient deaths due to underlying disease, 3 (0.9%) due to lung infection, 3 (0.9%) due to VTE event, 1 (0.3%) due to pneumonitis, and 1 (0.3%) due to cerebral infarction. The most common adverse reactions reported (≥20%) in the VERZENIO arm and ≥2% than the placebo arm were diarrhea, neutropenia, fatigue, infections, nausea, abdominal pain, anemia, vomiting, alopecia, decreased appetite, and leukopenia (Table 1). The most frequently reported (≥5%) Grade 3 or 4 adverse reactions were neutropenia, diarrhea, leukopenia, increased ALT, and anemia. Diarrhea incidence was greatest during the first month of VERZENIO dosing. The median time to onset of the first diarrhea event was 8 days, and the median durations of diarrhea for Grades 2 and for Grade 3 were 11 days and 8 days, respectively. Most diarrhea events recovered or resolved (88%) with supportive treatment and/or dose reductions. Nineteen percent of patients with diarrhea required a dose omission and 13% required a dose reduction. The median time to the first dose reduction due to diarrhea was 38 days. Table 1: Adverse Reactions ≥10% of Patients Receiving VERZENIO Plus Anastrozole or Letrozole and ≥2% Higher Than Placebo Plus Anastrozole or Letrozole in MONARCH 3 Placebo plus VERZENIO plus Anastrozole or Letrozole Anastrozole or Letrozole N=161 N=327 All Grades Grade 3 Grade 4 All Grades Grade 3 Grade 4 % % % % % % Gastrointestinal Disorders Diarrhea 81 9 0 Nausea 39 <1 0 Abdominal pain 29 1 0 Vomiting 28 1 0 Constipation 16 <1 0 Infections and Infestations Infectionsa 39 4 <1 Blood and Lymphatic System Disorders Neutropenia 41 20 2 Anemia 28 6 0 Leukopenia 21 7 <1 Thrombocytopenia 10 2 <1 General Disorders and Administration Site Conditions Fatigue 40 2 0 Influenza like illness 10 0 0 Skin and Subcutaneous Tissue Disorders Alopecia 27 0 0 Rash 14 <1 0 Pruritus 13 0 0 Metabolism and Nutrition Disorders Decreased appetite 24 1 0 Investigations Blood creatinine 19 2 0 increased 16 6 <1 Alanine aminotransferase increased 15 3 0 Aspartate aminotransferase increased Weight decreased 10 <1 0

30 20 12 12 12

1 1 1 2 0

0 0 0 0 0

2 5 2 2

<1 1 0 <1

<1 0 <1 0

32 8

0 0

11 5 9

0 0 0

VERZENIO® (abemaciclib) tablets, for oral use

Verzenio, AL HCP BS 19SEP2019 - 7 x 10

AL HCP BS 19SEP2019

Placebo plus VERZENIO plus Anastrozole or Letrozole Anastrozole or Letrozole N=161 N=327 All Grades Grade 3 Grade 4 All Grades Grade 3 Grade 4 % % % % % % Respiratory, Thoracic, and Mediastinal Disorders Cough 13 0 0 Dyspnea 12 <1 <1 Nervous System Disorders Dizziness 11 <1 0 a

9 6

0 <1

0 0

Includes all reported preferred terms that are part of the Infections and Infestations system organ class. Most common infections (>1%) include upper respiratory tract infection, lung infection, and pharyngitis.

Additional adverse reactions in MONARCH 3 include venous thromboembolic events (deep vein thrombosis, pulmonary embolism, and pelvic venous thrombosis), which were reported in 5% of patients treated with VERZENIO plus anastrozole or letrozole as compared to 0.6% of patients treated with anastrozole or letrozole plus placebo. Table 2: Laboratory Abnormalities ≥10% in Patients Receiving VERZENIO Plus Anastrozole or Letrozole and ≥2% Higher Than Placebo Plus Anastrozole or Letrozole in MONARCH 3

Laboratory Abnormality Creatinine increased White blood cell decreased Anemia Neutrophil count decreased Lymphocyte count decreased Platelet count decreased Alanine aminotransferase increased Aspartate aminotransferase increased

VERZENIO plus Placebo plus Anastrozole or Letrozole Anastrozole or Letrozole N=327 N=161 All Grades Grade 3 Grade 4 All Grades Grade 3 Grade 4 % % % % % % 98 2 0 84 0 0 82 13 0 27 <1 0 82 80

2 19

0 3

28 21

0 3

0 0

36 48

1 6

<1 <1

12 25

<1 2

0 0

Creatinine Increased Abemaciclib has been shown to increase serum creatinine due to inhibition of renal tubular secretion transporters, without affecting glomerular function. Across the clinical studies, increases in serum creatinine (mean increase, 0.2-0.3 mg/dL) occurred within the first 28-day cycle of VERZENIO dosing, remained elevated but stable through the treatment period, and were reversible upon treatment discontinuation. Alternative markers such as BUN, cystatin C, or calculated GFR, which are not based on creatinine, may be considered to determine whether renal function is impaired. MONARCH 2: VERZENIO in Combination with Fulvestrant Women with HR-positive, HER2-negative advanced or metastatic breast cancer with disease progression on or after prior adjuvant or metastatic endocrine therapy The safety of VERZENIO (150 mg twice daily) plus fulvestrant (500 mg) versus placebo plus fulvestrant was evaluated in MONARCH 2. The data described below reflect exposure to VERZENIO in 441 patients with HR-positive, HER2-negative advanced breast cancer who received at least one dose of VERZENIO plus fulvestrant in MONARCH 2. Median duration of treatment was 12 months for patients receiving VERZENIO plus fulvestrant and 8 months for patients receiving placebo plus fulvestrant. Dose reductions due to an adverse reaction occurred in 43% of patients receiving VERZENIO plus fulvestrant. Adverse reactions leading to dose reductions in ≥5% of patients were diarrhea and neutropenia. VERZENIO dose reductions due to diarrhea of any grade occurred in 19% of patients receiving VERZENIO plus fulvestrant compared to 0.4% of patients receiving placebo and fulvestrant. VERZENIO dose reductions due to neutropenia of any grade occurred in 10% of patients receiving VERZENIO plus fulvestrant compared to no patients receiving placebo plus fulvestrant. VERZENIO® (abemaciclib) tablets, for oral use

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Permanent study treatment discontinuation due to an adverse event was reported in 9% of patients receiving VERZENIO plus fulvestrant and in 3% of patients receiving placebo plus fulvestrant. Adverse reactions leading to permanent discontinuation for patients receiving VERZENIO plus fulvestrant were infection (2%), diarrhea (1%), hepatotoxicity (1%), fatigue (0.7%), nausea (0.2%), abdominal pain (0.2%), acute kidney injury (0.2%), and cerebral infarction (0.2%). Deaths during treatment or during the 30-day follow up, regardless of causality, were reported in 18 cases (4%) of VERZENIO plus fulvestrant treated patients versus 10 cases (5%) of placebo plus fulvestrant treated patients. Causes of death for patients receiving VERZENIO plus fulvestrant included: 7 (2%) patient deaths due to underlying disease, 4 (0.9%) due to sepsis, 2 (0.5%) due to pneumonitis, 2 (0.5%) due to hepatotoxicity, and one (0.2%) due to cerebral infarction. The most common adverse reactions reported (≥20%) in the VERZENIO arm were diarrhea, fatigue, neutropenia, nausea, infections, abdominal pain, anemia, leukopenia, decreased appetite, vomiting, and headache (Table 3). The most frequently reported (≥5%) Grade 3 or 4 adverse reactions were neutropenia, diarrhea, leukopenia, anemia, and infections.

c d

e f g

Includes upper respiratory tract infection, urinary tract infection, lung infection, pharyngitis, conjunctivitis, sinusitis, vaginal infection, sepsis. Includes neutropenia, neutrophil count decreased. Includes anemia, hematocrit decreased, hemoglobin decreased, red blood cell count decreased. Includes leukopenia, white blood cell count decreased. Includes platelet count decreased, thrombocytopenia. Includes asthenia, fatigue.

Additional adverse reactions in MONARCH 2 include venous thromboembolic events (deep vein thrombosis, pulmonary embolism, cerebral venous sinus thrombosis, subclavian vein thrombosis, axillary vein thrombosis, and DVT inferior vena cava), which were reported in 5% of patients treated with VERZENIO plus fulvestrant as compared to 0.9% of patients treated with fulvestrant plus placebo. Table 4: Laboratory Abnormalities ≥10% in Patients Receiving VERZENIO Plus Fulvestrant and ≥2% Higher Than Placebo Plus Fulvestrant in MONARCH 2 VERZENIO plus Fulvestrant N=441

Table 3: Adverse Reactions ≥10% in Patients Receiving VERZENIO Plus Fulvestrant and ≥2% Higher Than Placebo Plus Fulvestrant in MONARCH 2 VERZENIO plus Fulvestrant Placebo plus Fulvestrant N=441 N=223 All Grades Grade 3 Grade 4 All Grades Grade 3 Grade 4 % % % % % % Gastrointestinal Disorders Diarrhea 86 13 0 25 <1 0 Nausea 45 3 0 23 1 0 Abdominal Paina 35 2 0 16 1 0 Vomiting 26 <1 0 10 2 0 Stomatitis 15 <1 0 10 0 0 Infections and Infestations 43 5 <1 25 3 <1 Infectionsb Blood and Lymphatic System Disorders 46 24 3 4 1 <1 Neutropeniac Anemiad 29 7 <1 4 1 0 28 9 <1 2 0 0 Leukopeniae 16 2 1 3 0 <1 Thrombocytopeniaf General Disorders and Administration Site Conditions 46 3 0 32 <1 0 Fatigueg Edema peripheral 12 0 0 7 0 0 Pyrexia 11 <1 <1 6 <1 0 Metabolism and Nutrition Disorders Decreased appetite 27 1 0 12 <1 0 Respiratory, Thoracic and Mediastinal Disorders Cough 13 0 0 11 0 0 Skin and Subcutaneous Tissue Disorders Alopecia 16 0 0 2 0 0 Pruritus 13 0 0 6 0 0 Rash 11 1 0 4 0 0 Nervous System Disorders Headache 20 1 0 15 <1 0 Dysgeusia 18 0 0 3 0 0 Dizziness 12 1 0 6 0 0 Investigations 13 4 <1 5 2 0 Alanine aminotransferase increased 12 2 0 7 3 0 Aspartate aminotransferase increased Creatinine increased 12 <1 0 <1 0 0 Weight decreased 10 <1 0 2 <1 0 a

Includes abdominal pain, abdominal pain upper, abdominal pain lower, abdominal discomfort, abdominal tenderness.

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Placebo plus Fulvestrant N=223

All Grades Grade 3 Grade 4 All Grades Grade 3 Grade 4 % % % % % % Creatinine increased

White blood cell decreased

Neutrophil count decreased

Anemia

Lymphocyte count decreased

Platelet count decreased

Alanine aminotransferase increased

Aspartate aminotransferase increased

Creatinine Increased Abemaciclib has been shown to increase serum creatinine due to inhibition of renal tubular secretion transporters, without affecting glomerular function. In clinical studies, increases in serum creatinine (mean increase, 0.2 mg/dL) occurred within the first 28-day cycle of VERZENIO dosing, remained elevated but stable through the treatment period, and were reversible upon treatment discontinuation. Alternative markers such as BUN, cystatin C, or calculated glomerular filtration rate (GFR), which are not based on creatinine, may be considered to determine whether renal function is impaired. VERZENIO Administered as a Monotherapy in Metastatic Breast Cancer (MONARCH 1) Patients with HR-positive, HER2-negative breast cancer who received prior endocrine therapy and 1-2 chemotherapy regimens in the metastatic setting Safety data below are based on MONARCH 1, a single-arm, open-label, multicenter study in 132 women with measurable HR+, HER2- metastatic breast cancer. Patients received 200 mg VERZENIO orally twice daily until development of progressive disease or unmanageable toxicity. Median duration of treatment was 4.5 months. Ten patients (8%) discontinued study treatment from adverse reactions due to (1 patient each) abdominal pain, arterial thrombosis, aspartate aminotransferase (AST) increased, blood creatinine increased, chronic kidney disease, diarrhea, ECG QT prolonged, fatigue, hip fracture, and lymphopenia. Forty-nine percent of patients had dose reductions due to an adverse reaction. The most frequent adverse reactions that led to dose reductions were diarrhea (20%), neutropenia (11%), and fatigue (9%). Deaths due to adverse events during treatment or during the 30-day follow up were reported in 2% of patients. Cause of death in these patients was due to infection (2 patients) or pneumonitis (1 patient). The most common reported adverse reactions (≥20%) were diarrhea, fatigue, nausea, decreased appetite, abdominal pain, neutropenia, vomiting, infections, anemia, headache, and thrombocytopenia (Table 5). Severe (Grade 3 and 4) neutropenia was observed in patients receiving abemaciclib. VERZENIO® (abemaciclib) tablets, for oral use

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Table 5: Adverse Reactions (≥10% of Patients) in MONARCH 1

All Grades %

VERZENIO N=132 Grade 3 %

Gastrointestinal Disorders Diarrhea 90 Nausea 64 Abdominal pain 39 Vomiting 35 Constipation 17 Dry mouth 14 Stomatitis 14 Infections and Infestations Infections 31 General Disorders and Administration Site Conditions Fatiguea 65 Pyrexia 11 Blood and Lymphatic System Disorders Neutropeniab 37 Anemiac 25 Thrombocytopeniad 20 Leukopeniae 17 Metabolism and Nutrition Disorders Decreased appetite 45 Dehydration 10 Respiratory, Thoracic and Mediastinal Disorders Cough 19 Musculoskeletal and Connective Tissue Disorders Arthralgia 15 Nervous System Disorders Headache 20 Dysgeusia 12 Dizziness 11 Skin and Subcutaneous Tissue Disorders Alopecia 12 Investigations Creatinine increased 13 Weight decreased 14 a b c

d e

Grade 4 % 0 0 0 0 0 0 0

Effect of Other Drugs on VERZENIO

13 0

0 0

19 5 4 5

5 0 0 <1

Other Strong CYP3A Inhibitors In patients with recommended starting doses of 200 mg twice daily or 150 mg twice daily, reduce the VERZENIO dose to 100 mg twice daily with concomitant use of strong CYP3A inhibitors other than ketoconazole. In patients who have had a dose reduction to 100 mg twice daily due to adverse reactions, further reduce the VERZENIO dose to 50 mg twice daily with concomitant use of strong CYP3A inhibitors. If a patient taking VERZENIO discontinues a strong CYP3A inhibitor, increase the VERZENIO dose (after 3-5 half-lives of the inhibitor) to the dose that was used before starting the inhibitor. Patients should avoid grapefruit products.

3 2

0 0

0 0 0

<1 0

0 0

Table 6: Laboratory Abnormalities for Patients Receiving VERZENIO in MONARCH 1

Creatinine increased White blood cell decreased Neutrophil count decreased Anemia Lymphocyte count decreased Platelet count decreased ALT increased AST increased

DRUG INTERACTIONS

20 5 2 2 <1 0 0

Includes asthenia, fatigue. Includes neutropenia, neutrophil count decreased. Includes anemia, hematocrit decreased, hemoglobin decreased, red blood cell count decreased. Includes platelet count decreased, thrombocytopenia. Includes leukopenia, white blood cell count decreased.

All Grades % 98 91 88 68 42 41 31 30

VERZENIO dosing, remained elevated but stable through the treatment period, and were reversible upon treatment discontinuation. Alternative markers such as BUN, cystatin C, or calculated GFR, which are not based on creatinine, may be considered to determine whether renal function is impaired.

VERZENIO N=132 Grade 3 % <1 28 22 0 13 2 3 4

Grade 4 % 0 0 5 0 <1 0 0 0

CYP3A Inhibitors Strong and moderate CYP3A inhibitors increased the exposure of abemaciclib plus its active metabolites to a clinically meaningful extent and may lead to increased toxicity. Ketoconazole Avoid concomitant use of ketoconazole. Ketoconazole is predicted to increase the AUC of abemaciclib by up to 16-fold.

Moderate CYP3A Inhibitors With concomitant use of moderate CYP3A inhibitors, monitor for adverse reactions and consider reducing the VERZENIO dose in 50 mg decrements, if necessary. Strong and Moderate CYP3A Inducers Coadministration of strong or moderate CYP3A inducers decreased the plasma concentrations of abemaciclib plus its active metabolites and may lead to reduced activity. Avoid concomitant use of strong or moderate CYP3A inducers and consider alternative agents. USE IN SPECIFIC POPULATIONS Pregnancy Risk Summary Based on findings in animals and its mechanism of action, VERZENIO can cause fetal harm when administered to a pregnant woman. There are no available human data informing the drug-associated risk. Advise pregnant women of the potential risk to a fetus. In animal reproduction studies, administration of abemaciclib during organogenesis was teratogenic and caused decreased fetal weight at maternal exposures that were similar to human clinical exposure based on AUC at the maximum recommended human dose (see Data). Advise pregnant women of the potential risk to a fetus. The background risk of major birth defects and miscarriage for the indicated population is unknown. However, the background risk in the U.S. general population of major birth defects is 2 to 4% and of miscarriage is 15 to 20% of clinically recognized pregnancies. Data Animal Data In an embryo-fetal development study, pregnant rats received oral doses of abemaciclib up to 15 mg/kg/day during the period of organogenesis. Doses ≥4 mg/kg/day caused decreased fetal body weights and increased incidence of cardiovascular and skeletal malformations and variations. These findings included absent innominate artery and aortic arch, malpositioned subclavian artery, unossified sternebra, bipartite ossification of thoracic centrum, and rudimentary or nodulated ribs. At 4 mg/kg/day in rats, the maternal systemic exposures were approximately equal to the human exposure (AUC) at the recommended dose. Lactation Risk Summary There are no data on the presence of abemaciclib in human milk, or its effects on the breastfed child or on milk production. Because of the potential for serious adverse reactions in breastfed infants from VERZENIO, advise lactating women not to breastfeed during VERZENIO treatment and for at least 3 weeks after the last dose. Females and Males of Reproductive Potential

Pregnancy Testing Based on animal studies, VERZENIO can cause fetal harm when administered to a pregnant woman. Pregnancy testing is recommended for females of reproductive potential prior to initiating treatment with VERZENIO.

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Contraception Females VERZENIO can cause fetal harm when administered to a pregnant woman. Advise females of reproductive potential to use effective contraception during VERZENIO treatment and for at least 3 weeks after the last dose. Infertility Males Based on findings in animals, VERZENIO may impair fertility in males of reproductive potential. Pediatric Use The safety and effectiveness of VERZENIO have not been established in pediatric patients. Geriatric Use Of the 900 patients who received VERZENIO in MONARCH 1, MONARCH 2, and MONARCH 3, 38% were 65 years of age or older and 10% were 75 years of age or older. The most common adverse reactions (≥5%) Grade 3 or 4 in patients ≥65 years of age across MONARCH 1, 2, and 3 were neutropenia, diarrhea, fatigue, nausea, dehydration, leukopenia, anemia, infections, and ALT increased. No overall differences in safety or effectiveness of VERZENIO were observed between these patients and younger patients. Renal Impairment No dosage adjustment is required for patients with mild or moderate renal impairment (CLcr ≥30-89 mL/min, estimated by Cockcroft-Gault [C-G]). The pharmacokinetics of abemaciclib in patients with severe renal impairment (CLcr <30 mL/min, C-G), end stage renal disease, or in patients on dialysis is unknown. Hepatic Impairment No dosage adjustments are necessary in patients with mild or moderate hepatic impairment (Child-Pugh A or B). Reduce the dosing frequency when administering VERZENIO to patients with severe hepatic impairment (Child-Pugh C). OVERDOSAGE There is no known antidote for VERZENIO. The treatment of overdose of VERZENIO should consist of general supportive measures. Rx only. Additional information can be found at www.verzenio.com.

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ENFERMEDADES INFECCIOSAS APUNTES HISTÓRICOS SOBRE SU DESARROLLO EN PUERTO RICO HASTA EL SIGLO XX Bernard Christenson, MD, FACP, FIDSA

Miembro de la Asociación Americana para la Historia de la Medicina y el Museo de la Historia de Medicina de Puerto Rico

Revista Puertorriqueña de Medicina y Salud Pública

Desde la aparición del hombre prehistórico, siempre hemos tenido un temor irracional a las pestes y las epidemias que atacaron a la humanidad por los siglos. A pesar de los avances de la medicina y del convencimiento de curar cualquier enfermedad infecciosa emergente, recientemente se demostró que el hombre moderno no puede enfrentar una epidemia altamente letal, como el virus de ébola, sin sentir ese temor ancestral que en ocasiones lo incapacita para reaccionar con rapidez a nivel nacional y mundial. Con la creación de la subespecialidad de Enfermedades Infecciosas en Puerto Rico, más de una ventena de nuevas condiciones infecciosas han aparecido; todas ellas impactando la práctica médica. A pesar de nuestros temores, nos hemos enfrentado con éxito a enfermedades milenarias, como la viruela y el polio. En las últimas décadas hemos luchado en contra del temible SIDA, y ahora nos tocan de cerca las infecciones bacterianas multiresistentes y el virus zika. Ante los retos de un futuro desconocido, no podemos olvidar nuestro pasado, ni a los colegas y compatriotas del ayer que enfrentaron los brotes y las epidemias que nos atacaron sin piedad durante los primeros cuatro

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RESUMEN

Este ensayo narra cómo Puerto Rico, desde su colonización fue constantemente amenazado y ofendido por las epidemias infecciosas y brotes. Durante los primeros cuatro siglos, sus habitantes fueron afectados por epidemias de cólera y viruela generalizada, pero también atormentados por tuberculosis, tifus, fiebre amarilla, brotes de malaria y disentería. El artículo, en un contexto histórico, muestra la extraordinaria lucha de su gente contra estos patógenos infecciosos.

siglos de nuestra historia. Esta reseña histórica sobre esas epidemias y brotes nos muestra la valentía y el compromiso de hombres y mujeres puertorriqueños en su lucha incansable contra males desconocidos para ellos. Nunca serán olvidados. Antes de la colonización europea del Nuevo Mundo se ha documentado evidencia definitiva de ADN antiguo (aDNA) de enfermedades infecciosas como la tuberculosis en la población indígena, pero se desconoce si esta infección ocurrió en proporciones epidémicas, como la sífilis. Sin embargo, todavía no se ha podido determinar si las cepas de M. tuberculosis encontradas en la América pre-colombina son diferentes a las cepas virulentas asociadas con las epidemias del siglo XVIII en Europa occidental. Hay referencias de cronistas de Indias, como Bernardino de Sahagún que afirman que los mexicanos “tienen una tos perpetua y echan mucha flema, materia y sangraza cuajada” llamada chaqui oncoy, similar a la tuberculosis. Como enfermedad endémica en Puerto Rico, la peste blanca o la tisis consumían a sus víctimas en plena juventud, infectando a todos, ricos y pobres, de la sociedad puertorriqueña. Desafortunadamente, tuvimos que esperar hasta el descubrimiento del bacilo de Koch, y en Puerto Rico, hasta la contribución monográfica del médico puertorriqueño, Martín R. Corchado Juarbe, a finales de siglo XIX, para comenzar la búsqueda de su cura en el siglo XX.

ABSTRACT

This essay tells how Puerto Rico, since its colonization, has been constantly threatened and offended by infectious epidemics and outbreaks. During the first four centuries, its inhabitants were affected by epidemics of cholera and widespread smallpox, but were also tormented by tuberculosis, typhus, yellow fever, malaria outbreaks and dysentery. This article, in a historical context, shows the extraordinary struggle of its people against these infectious pathogens.

Una de las primeras fuentes sobre enfermedades es la Brevísima relación de la destrucción de las Indias del padre Bartolomé de las Casas, publicada en el 1552. Nos relata la destrucción de la población indígena, en gran parte por los abusos de los españoles, y las enfermedades infecciosas que fueron introducidas por los españoles en la Española y “… las islas de Cuba, San Juan (Puerto Rico), Jamaica… y otras islas grandes y chicas…” Se ha estimado un descenso de un 95 por ciento de la población indígena precolombina hacia el 1650 por los efectos de las epidemias; o sea, de unos 100 millones de habitantes indígenas en las Américas solo quedaron unos 4,5 millones hacia el 1650. Hasta hace unos pocos años se creía que la primera gran epidemia en el Caribe y Puerto Rico fue causada por el virus de la viruela, pero durante la segunda expedición de Colón en 1494, el almirante se contagió, junto con otros colonos. Era una epidemia de influenza, causada por un mixovirus, transmitido por los cerdos y caballos traídos por ellos mismos desde España en ese viaje. Esta infección, según el padre las Casas, pudo haber infectado a más de 40,000 habitantes solamente en La Española. Reapareció posteriormente en México en 1519 y recurrentemente en el Nuevo Mundo hasta el siglo XVIII. Más tarde, de acuerdo con las descripciones del cronista Fray Iñigo Abbad y Lasierra, surgió otra gran epidemia en el

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Lo que es verdad de todos los males en el mundo es igualmente cierto para la plaga. La misma ayuda a los hombres a elevarse sobre ellos mismos. Siendo todo igual, cuando ves lo que conlleva la miseria, necesitas ser un loco, o un cobarde o un ciego, para ceder con gentileza a la plaga. ̵ Albert Camus, La Plaga,1948

1519. Esa vez los negros esclavos traídos desde La Española fueron los responsables de una epidemia de viruelas, por lo que murió una tercera parte de los indios, junto con los españoles en la isla. En sus escritos, Fray Iñigo Abbad atribuía a la naturaleza y al hábitat mismo las enfermedades que padecían los puertorriqueños: …“se ha buscado la causa de rápidos progresos que hizo la viruela, en los vientos australes, que son periódicos; pero es más verosímil sean las demás exhalaciones, que arroja esta tierra; y a la verdad que estos vapores crasos, y los que elevan frecuentemente de las lagunas, ríos y tierras anegadas, forma atmosfera cubierta siempre de álitos pestíferos, que puedan imprimir y disponer la naturaleza de estos habitantes a mayores estragos”. Estas epidemias recurrentes de la viruela y otras que se vieron en la Isla, en gran parte, fueron traídas a consecuencia del contrabando, desde 1582 hasta el 1815, en ausencia de un comercio transatlántico estable con la Península Ibérica. Fray Iñigo también menciona el “mal gálico” o la sífilis como cómplice de la epidemia de bubas: “Esta enfermedad cruel fue el azote terrible con que el cielo irritado quiso castigar en esta vida la licencia desenfrenada de los lascivos”. Pero Fray Iñigo, sabiamente, tenía dudas sobre su origen: “Es opinión muy recibida que los indios la comunicaron a los españoles en cambio de las viruelas; pero antes que se descubrieran las Indias o se hiciese su conquista, había bubas en España”, pero estaba seguro que “estas dos calamidades han sepultado muchos millones de vivientes en uno y otro hemisferio, porque las bubas cundieron en pocos años por toda la Europa con síntomas violentos, progresos rápidos y tan funestos que eran inútiles todos los esfuerzos de la medicina”. Gracias a estudios recientes en los que se evaluaron miles de esqueletos de cementerios prehistóricos en América, hoy

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en día se puede concluir que la sífilis se manifestaba en la Isla mucho antes de 1492, aunque probablemente se manifestaba de una forma leve, pero no venérea, como la frambesia. Se encontraron marcas características de la enfermedad, mejor conocida como pinta en el mundo hispánico. No fue hasta el 1904, cuando los doctores Agustín Stahl y Coll y Toste continuaron con el debate sobre origen de la sífilis en Puerto Rico. El Dr. Coll y Toste afirmaba, y los estudios actuales le dan la razón, que nuestros indígenas la padecían antes que los europeos conquistadores. Sin embargo, la percepción de los cronistas de la época y el saber popular europeo apuntaban a que no había duda de que la sífilis venía del Nuevo Mundo y que había exterminado a la mayoría de las grandes familias de Europa. El remedio indígena era el guayaco, una decocción del árbol guayaco, llamado el Palo Santo, traído desde La Española, por sus propiedades farmacológicas. Fray Iñigo comenta que “los indios para su curación, usaban el guayacán, palo santo…que abundaba en aquellas regiones, queriendo Dios poner el remedio junto con el mal…” Luego el cronista francés, don André Pierre Ledrú, quien se enfermó, en su Viaje a Puerto Rico en 1797, nos cuenta que las enfermedades que sufrían los puertorriqueños y los europeos que llegaban a la Isla eran causadas por “la simultánea acción del calor y humedad, las frecuentes lluvias, los pantanos, una atmósfera impregnada a menudo de vapores nocivos, particularmente en las llanuras donde el aire circula difícilmente a través de los bosques, y los vientos del Sudoeste y del Norte…” “A estas causas físicas y propias del clima de la Isla, hay que agregar las accidentales y morales— la falta del ejercicio, el inmoderado uso de los licores y bebidas cálidas, los desvelos, las pasiones de amor llevadas a su

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“De acuerdo con las descripciones del cronista Fray litigo Abbad y Lasierra, surgió una gran epidemia de Viruela en el 1519 con la llegada de los negros esclavos traídos desde La Española. La misma causó la muerte de una tercera parte de los indios, junto con los españoles en la Isla”

ultimo grado; todo revela la efervescencia que produce en la sangre el calor”. Señalaba además que las más comunes que atacaban a los europeos y a los habitantes eran el tétano (el llamado mocezuelo en los recién nacidos); las fiebres intermitentes y catarrales; la sarna; las enfermedades venéreas y la disentería, igual que la viruela y las bubas. Otras enfermedades letales y endémicas como la viruela en las poblaciones del Viejo Mundo fueron el sarampión y el tifus exantemático (el tabardillo) epidémico, los cuales llegaron al Nuevo Mundo con los viajes transatlánticos. A finales de 1495, el sarampión entró a Santo Domingo, pero fue mucho peor cuando arribó la expedición de Ovando (1502), que afectó a los indígenas sobrevivientes de la viruela y otras pestilencias. Pasó a Puerto Rico en 1508 y se extendió a las Antillas y Panamá (1523), México (1531), y luego se propagó a América Central (1532) y luego hacia el sur, facilitando la conquista del imperio Inca. Luego en Puerto Rico surgieron brotes sucesivos hasta que hubo una gran epidemia de tifus en la villa de San Germán en los años 1794 y 1799. Un evento de trascendencia histórica en la medicina puertorriqueña fue cuando el catalán doctor y militar Francisco Oller (1751-1831), con argumentos convincentes, se acercó al gobernador de Puerto Rico, don Ramón de Castro, para hacer gestiones para obtener la vacuna de Jenner mediante la cual prevenir una epidemia de viruela (muy conocida como el Herodes de los niños) en Puerto Rico. Por sus contactos con un colega médico en la isla danesa de San Tomás, pudo obtener un inóculo de linfa vivo y, utilizando la metodología de Jenner, comenzó, junto con el doctor Emigdio Antique, a vacunar a unos 1557 residentes de la isleta de San Juan el 28 de noviembre del 1803. No solamente vacunó a sus dos hijas, sino también a las dos hijas del gobernador, al obispo

Juan Alejo de Arizmendi y al alcalde don José Dávila. La Real Expedición Filantrópica de la Vacuna, ordenada por el rey Carlos IV y liderada por el doctor Francisco Javier de Balmis, arribó a las costas puertorriqueñas el 9 de febrero del 1804, en la corbeta María Pita con los niños expósitos. Con llegada con doctor de Balmis, la vacunación contra la viruela no resultó una novedad en Puerto Rico. Su recepción fue un tanto fría e indiferente debido a los costos de esta inesperada visita. Esto enfureció al doctor de Balmis, quien reaccionó en contra de los médicos locales, particularmente en contra del doctor Francisco Oller y del gobierno de turno. El doctor de Balmis alegó que su vacuna era la única la verdadera, y comenzó a revacunar a los habitantes. Pero debido a la vacunación previamente exitosa, no hubo la esperada variolación. Con su orgullo un tanto lastimado, de Balmis, insultado, partió de la isla con prontitud y viajó hacia Venezuela para continuar su expedición el 12 de marzo de 1804. Su contribución organizada en la prevención de la viruela a nivel mundial no se puede ignorar pues contribuyó a establecer compromisos de los gobiernos con juntas, con el propósito de continuar la vacunación para el pueblo. Lamentamente hubo muchas lagunas y fallas en este proceso y surgieron otros brotes en la isla durante el restante del siglo XIX. La introducción de esclavos africanos a Barbados por los holandeses refugiados de Brasil en los años de la década del 1640 para el trabajo arduo del cultivo de la caña, para satisfacer el apetito insaciable de la población europea por lo dulce, también trajo en las entrañas de los barcos una nueva amenaza: el mosquito Aedes aegypti. De origen africano, el virus de la fiebre amarilla o el vómito negro no afectaba la población africana nativa significativamente, por tener ya cierta inmunidad a la misma. Pero dentro de este conocido

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MSP ARTÍCULO / ORIGINAL vector, el mismo que transmite los virus del dengue, chikungunya y el zika, su introducción al Caribe y el Nuevo Mundo en el siglo XVIII causó estragos en los europeos, los indios, los esclavos nacidos en las islas. Más de 50 por ciento de europeos colonizadores fallecieron en las islas del Caribe y en las costas de América Central hasta Florida. Epidemiológicamente, luego de 1648, la fiebre amarilla causó poca mortalidad hasta 1804 en Puerto Rico, cuando debido a la epidemia fallecieron inesperadamente las dos hijas del gobernador Ramón de Castro. Sin embargo, hubo terribles epidemias de fiebre amarilla y viruelas durante los años 1883 y 1884. Se sabe que fallecieron varios cantantes de una tropa de ópera que se encontraban en gira en la ciudad señorial de Ponce y el gobernador de turno, don Miquel de la Vega Inclán, víctimas de fiebre amarilla, pero la epidemia de viruela se pudo controlar con vacunación. Igualmente, con el desastre ecológico causado por la destrucción de los bosques para el monocultivo de la caña, también se permitió la introducción de otros mosquitos, como el Anopheles albimanus, que contribuyó a la aparición de la malaria vivax en el Caribe y luego en Méjico. De la malaria, una enfermedad febril con una historia milenaria, se desconoce su introducción en Puerto Rico, por falta de documentación histórica. No hay evidencia histórica que confirme que la malaria estuviera presente la América precolombina. Cuando en sus escritos de 1797, el cronista Ledrú nos habla de las fiebres tercianas que afectaban los colonos que habitaban en las costas de la isla, ya era conocida como enfermedad endémica en la cuenca mediterránea en los siglos XVI y XVII. Como nos relata Fray Iñigo Abbad, unos diez años antes que Ledrú: “las calenturas de costa, de tercianas… atacan a los criollos, a los europeos y africanos, especialmente los habitantes de los valles, tierras húmedas o nuevamente desmontadas. La espesura de exhalaciones pútridas que la fuerza del sol levanta de las tierras nuevas y lagunas, impregna el aire; este inficiona la masa de la sangre y resultan estas calenturas intermitentes, que suelen

“De la malaria, se desconoce su introducción en Puerto Rico, por falta de documentación histórica”.

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“El 10 de noviembre de 1855, el cólera morbo entró a Naguabo, por el puerto de Húcares en un bergantín inglés desde la isla de San Tomás” guardar en las accesiones la crisis de tercianas o cuartanas, cuya duración llega a cuatro o seis años, sin que hasta ahora, hayan encontrado medio de cortarlas.” Gradualmente con la colonización de Brasil, la malaria llegó a todos los ríos de la Amazonia, donde había por lo menos especies del mosquito Anopheles, ya listas para infectar a los nuevos colonizadores con el parásito P. falciparum, su especie más virulenta. Con el descubrimiento de la corteza de la quina en Perú en 1630 para el tratamiento de las fiebres intermitentes, su uso fue gradualmente ganando aceptación por la clase médica española e europea, aunque siempre con algunas lagunas de importación y distribución para los enfermos febriles hasta el siglo XX. De la disentería, nos comenta Fray Iñigo Abbad: “Los naturales y extranjeros de esta Isla padecen generalmente diarreas y cursos de sangre. Esta incendiada con la fuerza del calor, se aplica con mayor o menor exceso, según la complexión más o menos ardiente del individuo. La disolución de este líquido debilita tanto las fuerzas, y pulsos del paciente, que suele ocasionar síncopes fatales. Algunas veces los cursos de sangre producen calenturas pestilentes, y suelen extenderse por toda la Isla como accidente epidémico. En los años que padecen tormenta o huracán, atribuyen este mal como el causante de las evacuaciones de sangre”. Posteriormente, el doctor Óscar Mandry pudo asociar estos eventos climáticos epidemiológicamente con otras epidemias de disentería bacteriana en Puerto Rico después de San Ciriaco (1899), San Felipe (1928) y San Ciprián (1932) en los comienzos de siglo XX.

MSP ARTÍCULO / ORIGINAL En Puerto Rico, “y junto con el clima los insectos”… (las niguas), “parásitos y ratones”…son los mosquitos y las hormigas en Caparra, en gran parte, los responsables del traslado de los colonizadores hacia la Isleta de San Juan entre 1519 y 1521. Indudablemente, el evento epidémico más significativo durante los primeros cuatro siglos de la historia puertorriqueña fue la gran epidemia del cólera del 1855 a 1856. Desde la aparición del vibro de cólera en Europa, en el verano de 1832, cruzó el Atlántico y emigró al Nuevo Mundo, convirtiéndose en la primera enfermedad de globalización contemporánea. Llegó la epidemia a La Habana en 1833, afectó más de 30,000 en la isla de Cuba, dejando más de 9,000 víctimas. Estas noticias de la epidemia en Cuba causaron pánico en Puerto Rico, y el gobierno español tuvo que adoptar medidas de vigilancia en sus puertos para evitar la difusión hacia la Isla. Todavía se desconoce porqué la epidemia del cólera nunca llegó a Puerto Rico desde Cuba hasta la década de 1850: si las condiciones eran favorables por el comercio marítimo entre las islas o si las medidas de cuarentena de los barcos fueron efectivas. El 10 de noviembre de 1855, el cólera morbo entró por Naguabo, por el puerto de Húcares en un bergantín inglés desde la isla de San Tomás, como apocalipsis bíblico con el contacto de los infectados y el consumo de aguas y comidas contaminadas. Según el Dr. Manuel Quevedo Báez, el cólera morbo hizo estragos en Puerto Rico “debido a la mala situación topográfica, los escasos recursos, los pantanos, que rodean la población, difíciles de segar, la mísera y el abandono en que viven algunas familias, circunstancias todas que la Junta creyó abonadas, para que el mal se intensificarse, con pleno y fácil desarrollo”. Llegó a Mayagüez para el mes de agosto de 1856. El evento epidémico está muy bien documentado por las crónicas de la época y en la novela histórica puertorriqueña, El niño azul de Bernard Christenson. Por lo menos se infectaron 50,000 habitantes de la isla, 26,820 murieron (posiblemente murieron muchos más que no se reportaron) incluyendo por lo menos 5,469 esclavos o sea 12% de la población de la isla. Naturalmente, la epidemia perjudicó económicamente a la isla, (muchos dueños de haciendas perdieron la mayoría de sus esclavos como en Mayagüez y Santa Isabel), por la ausencia de mano de obra para agricultura y la falta de construcción de nueva infraestructura. Hubo otro brote de cólera morbo en los municipios de Ponce, Utuado, Aguadilla, Guayama y Añasco en 1886, pero se pudo controlar por las Juntas de Sanidad. En conclusión, las pestes y epidemias que afectaron la población puertorriqueña durante los primeros cuatro siglos marcaron la vida cotidiana de nuestro pueblo; ni las súplicas, ni las rogativas, ni los rezos de los feligreses en las iglesias pudieron contener las mismas. Solamente con extraordinaria valentía y enormes sacrificios, unos pocos médicos puertorriqueños durante estos siglos lucharon, a solas con escasos recursos. Al igual que durante la epidemia del cólera morbo, los doctores Betances y Basora en Mayagüez y el doctor Lluveras en Naguabo, todos lucharon sin cuartel contra un enemigo invisible y mortal. No fue hasta el siglo XX que,

con el tratamiento de muchas enfermedades infecciosas con nuevos fármacos y los avances en la salud pública, se pudo reflejar una disminución significativa en la morbilidad y la mortalidad puertorriqueña. Hoy debemos continuar esta lucha en contra de los nuevos retos infecciosos emergentes, como el ébola y el zika, en gran parte causados por el cambio climático y la globalización de patógenos infecciosos. REFERENCIAS 1. Abbad y Lasierra, FI. Historia geográfica, civil y natural de la isla de San Juan Bautista de Puerto Rico. Acosta y Calbo JJ, ed. Puerto Rico: Librería Acosta, Puerto Rico 1866: 438-9. 2. Arana-Soto, S: Historia de la medicina puertorriqueña hasta 1898, Medinaceli, Barcelona. 1974 3. Arana-Soto, S: La Sanidad en Puerto Rico hasta 1898: 4. Academia Puertorriqueña de la Historia, San Juan, Puerto Rico,1978. 5. Betrán-Moya, JL. Historia de las Epidemias en España y sus colonias (1348-1919). La Esfera de los Libros SL Madrid 2006. 6. Costa-Mandry, O: Diarrhea and enteritis in Puerto Rico. Bol Asoc. Med PR 1930; 22:83-8. 7. Costa-Mandry, O: Apuntes para la historia de la medicina en Puerto Rico, San Juan, Puerto Rico, Departamento de Salud, 1971. 8. Christenson, B: El niño azul, Terranova Editores, San Juan, Puerto Rico 2010. 9. Christenson, B: Spanish Royal Philanthropic Expedition and Smallpox Vaccination. Clinical Infectious Diseases 2006;42 (1 March): 731. 10. Christenson, B: Oscar Costa-Mandry and Posthurricane Bacillary Dysentery. Clinical Infectious Diseases 2006; 42:1650-1. Künstlerische Schachfiguren aus zehn Jahrhunderten mit Widmung von Lothar Schmid 11. Dzau, VJ and Sands P: Beyond the Ebola Battle— Winning the War against the Future Epidemics. NEJM June 8,2016| DOI:10.1056/NEJMp1605847 12. Ledrú, André Pierre: Viaje a la Isla de Puerto Rico en 1797. Instituto de Literatura Puertorriqueña Rio Piedras PR, 1957. 13. Quevedo-Báez, M: Historia de la medicina y cirugía de Puerto Rico, 2 vols., Asociación Médica de Puerto Rico, Santurce PR 1946 y 1949. 14. Rigau-Pérez, JG: Introducción de la vacuna de viruela en sur de Puerto Rico, 1804. Bol Asoc Med PR,1979; 71(4):147-150. 15. Rigau-Pérez, JG: El doctor Francisco Oller (1758-1831) Bol Asoc Med PR 1978;70(4):121-130. 16. Rigau-Pérez, JG: The introduction of smallpox vaccine in 1803 and the adoption of immunization as a government function in Puerto Rico. Hisp Am Hist Rev. 1989;69(3):394-423.

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1492

La sífilis se manifestaba en la Isla de una forma leve, pero no venérea, como la frambesia, el "mal gálico" cómplices de la epidemia de bubas.

1494

Durante la segunda expedición de Cristóbal Colón, el Almirante se contagia de una epidemia de influenza, causada por un mixovirus, transmitido por los cerdos y caballos traídos por ellos mismos desde España en ese viaje.

Peste Blanca La peste blanca o la tisis consumían a sus víctimas en plena juventud, infectando a ricos y pobres en toda la Isla.

1508

1519-1521

Entra el sarampión a Puerto Rico.

1519

Los negros esclavos traídos desde La Española fueron los responsables de una epidemia de viruelas, por lo que murió una tercera parte de los indios, junto con los españoles en la Isla.

Guayaco

1856

1855 El 10 de noviembre el cólera morbo

26,820

El remedio indígena era el guayaco, una decocción del árbol guayaco, llamado el Palo Santo, traído desde la Española, por sus propiedades farmacológicas.

entró por Naguabo, por el puerto de Húcares en un bergantín inglés desde la isla de San Tomás.

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"Y junto con el clima los insectos" (las niguas), "parásitos y ratones", son los mosquitos y las hormigas en Caparra, en gran parte, los responsables del traslado de los colonizadores hacia la Isleta de San Juan.

El Cólera llega a Mayagüez para el mes de agosto. Se infectan por cólera 50,000 habitantes de la Isla.

murieron por cólera

5,469 esclavos por cólera

1883-1884

Terribles epidemias de fiebre amarilla y viruelas se desarrollan en la Isla causando la muerte del gobernador de turno, don Miguel de la Vega Inclán. La epidemia de viruela se pudo controlar con vacunación.

Epidemias comunes

1904

Los doctores Agustín Stahl y Coll y Toste continuaron con el debate sobre el origen de la sífilis en Puerto Rico. El Dr. Coll y Toste afirmaban, y los estudios actuales le dan la razón, que nuestros indígenas padecían sífilis antes que los europeos conquistadores.

Las epidemias más comunes que atacaban a los europeos y a los habitantes de la Isla eran el tétano (el llamado mocezuelo en los recién nacidos); las fiebres intermitentes y catarrales; la sarna; las enfermedades venéreas y la disentería, igual que la viruela y las bubas.

Otras enfermedades

letales y endémicas como la viruela en las poblaciones del Viejo Mundo fueron el sarampión y el tifus exantemático (el tabardillo) epidémico, los cuales llegaron al Nuevo Mundo con los viajes transatlánticos.

La malaria

El desastre ecológico causado por la destrucción de los bosques para el monocultivo de la caña permitió la introducción de otros mosquitos, como el Anopheles albimanus, que contribuyó a la aparición de la malaria vivax.

El doctor Oscar Mandry pudo

asociar los eventos climáticos de la época epidemiológicamente con otras epidemias de disentería bacteriana en Puerto Rico después de San Ciriaco (1899), San Felipe (1928) y San Ciprián (1932) en los comienzos de siglo XX.

De la disentería, nos comenta Fray Iñigo Abbad: "Los naturales y extranjeros de esta Isla padecen generalmente diarreas y cursos de sangre.

Esta incendiada con la fuerza del calor, se aplica con mayor o menor exceso, según la complexión más o menos ardiente del individuo. La disolución de este líquido debilita tanto las fuerzas, y pulsos del paciente, que suele ocasionar síncopes fatales. Algunas veces los cursos de sangre producen calenturas pestilentes, y suelen extenderse por toda la Isla como accidente epidémico. En los años que padecen tormenta o huracán, atribuyen este mal como el causante de las evacuaciones de sangre.

Hoy continuamos la lucha en contra de los nuevos retos infecciosos emergentes, como el

zika, en gran parte causados por el cambio climático y la globalización de patógenos infecciosos.

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COVID-19: MANIFESTACIONES CLÍNICAS, DIAGNÓSTICO Y ALTERNATIVAS DE TRATAMIENTO 32

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MSP ARTÍCULO / ORIGINAL Ángeles Rodríguez, MD, MPH Infectóloga Exepidemióloga de Estado Asesora del Programa de Control de Infecciones del Hospital del Maestro Consultante asesora del Programa de Enfermedades de Transmisión Sexual en el Departamento de Salud de Puerto Rico

“

El origen de este nuevo coronavirus no se ha determinado hasta el momento, aunque abundan las teorías múltiples desde lo mundano a lo absurdo. Lo que sí sabemos es la secuencia genética que sugiere que al menos los murciélagos están implicados en la ascendencia del virus

INTRODUCCIÓN:

COVID-19 es el término utilizado para describir la enfermedad de “COronaVIrusDisease2019”, que es la enfermedad producida por la infección causada por el virus SARS CoV 2 -2019. El coronavirus es una familia de virus presente en un grupo diverso de hospederos que incluye murciélagos, gatos, camellos y humanos, entre otros. Históricamente, los coronavirus de humanos son responsables del 10-30% de los resfriados comunes que ocurren anualmente y se han identificado 4 cepas en enfermedades respiratorias, generalmente de naturaleza benigna. En el 2003, una nueva zoonosis, SARS CoV 2003, (Síndrome Respiratorio Agudo Severo), apareció en Hong Kong, China. El SARS fue reportado por primera vez en Asia en febrero de 2003. La enfermedad se propagó a más de dos docenas de países en América del Norte, América del Sur, Europa y Asia antes de que se contuviera el brote global de SARS de 2003. Desde abril de 2004, no se han reportado casos conocidos de SARS en ninguna parte del mundo. Durante noviembre de 2002 -julio de 2003, se informó a la Organización Mundial de la Salud (OMS) de un total de 8,098 casos probables de SARS en 29 países. En los Estados Unidos, solo ocho casos de infección con SARS-CoV tenían confirmación de laboratorio, ninguno de ellos en Puerto Rico. La investigación epidemiológica mostró que la causa era un gato de civeta y se extendió por un médico que visitaba Hong Kong para una conferencia. En 2012, surgió una nueva infección viral en Arabia Saudita, que causó una enfermedad respiratoria grave que era nueva para los humanos y se descubrió que era causada por una cepa viral de coronavirus de camellos dromedarios que infectaron a los humanos. La mayoría de los infectados con MERS-Cov desarrollaban una enfermedad respiratoria severa que incluía síntomas como fiebre, tos y falta de aliento. Muchos de ellos han muerto. Bahrain, Irán, Jordania, Kuwait, Líbano, Omán, Qatar, Arabia Saudita, Emiratos Árabes Unidos (EAU) y Yemen son algunos de los países de la Península Arábiga que han reportado casos. Otros países que han reportado casos son Argelia, Austria, China, Egipto, Francia, Alemania, Grecia, Italia, Malasia, Países Bajos, Filipinas, República de Corea, Tailandia, Túnez, Turquía, Reino Unido y Estados Unidos de América (EE. UU.). EE. UU. ha tenido dos casos importados. Hasta la fecha, se han reportado 2,494 casos de MERS con 858 muertes. Los últimos tres casos fueron reportados desde Qatar en diciembre de 2019 y uno murió. La infección aún está activa.

INTRODUCTION:

”

COVID-19 is the term used to describe the COronaVIrusDisease2019, which is the illness produced by the infection caused by the SARS CoV 2 -2019 virus. Coronavirus is a family of viruses present in a diverse group of hosts that include bats, cats, camels and humans among others. Historically, human coronaviruses are responsible of 10-30% of common colds annually and there are 4 strains that have been identified in respiratory illnesses, usually benign in nature. Since2003, a new zoonosis, SARS CoV 2003, (Severe Acute Respiratory Syndrome), appeared in Hong Kong, China. SARS was first reported in Asia in February 2003. The illness spread to more than two dozen countries in North America, South America, Europe, and Asia before the SARS global outbreak of 2003 was contained. Since April 2004, there have not been any known cases of SARS reported anywhere in the world. During November 2002-July 2003, a total of 8,098 probable SARS cases were reported to the World Health Organization (WHO) from 29 countries. In the United States, only 8 cases had laboratory evidence of infection with SARS-CoV, none of them in Puerto Rico. The epidemiological investigation showed the cause to be a civet cat and spread by a physician visiting Hong Kong for a conference. In 2012, a new viral infection emerged in Saudi Arabia, which caused severe respiratory illness that was new to humans and was found to be caused by a viral strain of coronavirus from dromedary camels that infected humans Most people infected with MERS-CoV developed severe respiratory illness, including fever, cough, and shortness of breath. Many of them have died. Bahrain, Iran, Jordan, Kuwait, Lebanon, Oman, Qatar, Saudi Arabia, United Arab Emirates (UAE), and Yemen are some of the countries of the Arabian Peninsula that have reported cases and Algeria, Austria, China, Egypt, France, Germany, Greece, Italy, Malaysia, Netherlands, Philippines, Republic of Korea, Thailand, Tunisia, Turkey, United Kingdom (UK), and United States of America (USA) are countries that have reported cases, US has had two imported cases. To date 2,494 cases of MERS have been reported with 858 deaths. The last three cases were reported from Qatar in December 2019 and one died. The infection is still active.

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TRASFONDO DEL COVID-19: A partir del 5 de enero de 2020, las autoridades nacionales en China informaron a la Organización Mundial de la Salud (OMS) de 59 pacientes con neumonía de etiología desconocida de la ciudad de WUHAN en la provincia de Hubei. Los pacientes tenían fechas de inicio de síntomas desde el 12 de diciembre hasta el 29 de diciembre de 2019. Según los informes, los pacientes involucrados en el grupo tenían fiebre, disnea e infiltrados pulmonares bilaterales en la radiografía de tórax. De los 59 casos, siete estaban en estado crítico y el resto de los pacientes estaban en condición estable. No se informaron muertes ni se informó que ningún proveedor de atención médica estuviera enfermo. La Comisión de Salud Municipal de Wuhan no había informado sobre la transmisión de persona a persona en ese momento. Los días 11 y 12 de enero de 2020, la OMS recibió más información detallada de la Comisión Nacional de Salud de China de que el brote está asociado con exposiciones en un mercado de productos marinos en la ciudad de Wuhan. Las autoridades chinas identificaron un nuevo tipo de coronavirus, que se aisló el 7 de enero de 2020. El 12 de enero de 2020, China compartió la secuencia genética del nuevo coronavirus para que los países la utilicen en el desarrollo de kits de diagnóstico específicos. El 13 de enero de 2020, el Ministerio de Salud Pública de Tailandia notificó el primer caso importado de una nueva infección por coronavirus confirmada por laboratorio. Hasta el 20 de enero de 2020, se habían notificado 282 casos confirmados de 2019-nCoV de cuatro países, incluidos China (278 casos), Tailandia (2 casos), Japón (1 caso) y la República de Corea (1 caso). Tres meses después, y 185 países infectados más tarde, a la fecha del 18 de abril de 2020, hay 2,403,963 casos confirmados por laboratorio con 165,227 muertes en todo el mundo. Estados Unidos lidera con 759,565 casos confirmados por laboratorio y 40,565 muertes. En Puerto Rico, aunque las estadísticas no son perfectas, hay 1,213 casos confirmados por laboratorio con 60 muertes. EPIDEMIOLOGÍA Y RUTAS DE TRANSMISIÓN: El origen de este nuevo coronavirus no se ha determinado hasta el momento, aunque abundan las teorías múltiples desde lo mundano a lo absurdo. Lo que sí sabemos es la secuencia genética que sugiere que al menos los murciélagos están implicados en la ascendencia del virus. Se ha determinado que el modo de transmisión es principalmente por gotitas, pero también por fómites, materia fecal y aerosoles. El virus sobrevive viable en la superficie desde horas a días dependiendo de la superficie, temperatura y humedad. En el aire, suspendido después de estornudar, se ha demostrado que permanece durante 45 minutos, en condiciones de laboratorio.

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COVID-19 BACKGROUND As of January 5, 2020, the national authorities in China reported 59 patients with PUE (Pneumonia of Unknown Etiology) from the city of WUHAN in the province of Hubei to the World Health Organization (WHO). The patients had symptom onset dates from December 12 through December 29, 2019. Patients involved in the cluster reportedly had fever, dyspnea, and bilateral lung infiltrates on chest radiograph. Of the 59 cases, seven were critically ill, and the remaining patients were in stable condition. No deaths had been reported and no health care providers had been reported to be ill. The Wuhan Municipal Health Commission had not reported human-to-human transmission at the time. On 11 and 12 January 2020, WHO received further detailed information from the National Health Commission China that the outbreak is associated with exposures in one seafood market in Wuhan City. The Chinese authorities identified a new type of coronavirus, which was isolated on January 7, 2020. On January 12, 2020, China shared the genetic sequence of the novel coronavirus for countries to use in developing specific diagnostic kits. On January 13, 2020, the Ministry of Public Health, Thailand reported the first imported case of laboratory-confirmed novel coronavirus infection. As of January 20, 2020, 282 confirmed cases of 2019-nCoV had been reported from four countries including China (278 cases), Thailand (2 cases), Japan (1 case) and the Republic of Korea (1 case). Three months later, and 185 infected countries later, as of April 18, 2020, there are 2,403,963 laboratory-confirmed cases with 165,227 deaths worldwide. The United States leads with 759,565 laboratory-confirmed cases and 40,565 deaths. In Puerto Rico, although statistics are less than perfect, there are 1,213 lab-confirmed cases with 60 deaths. EPIDEMIOLOGY AND ROUTE OF TRANSMISSION: This new coronavirus origin has not been determined as of today, multiple theories from the mundane to the absurd abound. What we do know is the genetic sequence which suggests that at least bats are implicated in the virus ancestry. Mode of transmission has been determined to be primarily by droplets, but also by fomites, fecal matter and aerosol. The virus survives viable in surface from hours to days depending on the surface, temperature and humidity. In air, suspended after sneezing, it has been shown to stay for 45 minutes, under laboratory conditions.

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En aceroinoxidable: El virus puede aislarse (ejemplos: refrigeradores, ollas y sartenes, fregaderos, algunas botellas de agua): 2 a 3 días Metal: (ejemplos: perillas, joyas, cubiertos): 5 días Madera: (ejemplos: muebles, terrazas): 4 días Plásticos: (ejemplos: envases como envases de leche, botellas de detergente, asientos del metro y autobús, mochilas, botones de elevador): 2 a 3 días Cartón: (ejemplos: cajas de envío): 24 horas Cobre: (ejemplos: centavos, teteras, utensilios de cocina): 4 horas Aluminio: (ejemplos: latas de refresco, papel de aluminio, botellas de agua): de 2 a 8 horas Vidrio: (ejemplos: vasos para beber, tazas medidoras, espejos, ventanas): hasta 5 días Cerámica: (ejemplos: platos, vasijas, tazas): 5 días Papel El período de tiempo varía. Algunas cepas de coronavirus viven solo unos minutos en papel, mientras que otras viven hasta 5 días. Comida: El coronavirus no parece propagarse a través de la exposición a los alimentos. Aun así, es una buena idea lavar las frutas y verduras con agua corriente antes de comerlas. Frótelos con un cepillo o con las manos para eliminar los gérmenes que puedan estar en su superficie. Lávese las manos durante 20 segundos después de visitar el supermercado. Si tiene un sistema inmunológico debilitado, se le recomienda comprar productos congelados o enlatados. Agua: El coronavirus no se ha encontrado en el agua potable. Si entra en el suministro de agua, su planta local de tratamiento de agua filtra y desinfecta el agua, lo que debería matar los gérmenes viables. Otras superficies: Los virus pueden aislarse de otras superficies como telas y topes de cocina. Un estudio aisló material de las suelas de los zapatos del personal médico en una unidad de cuidados intensivos (UCI) de un hospital chino y descubrió que la mitad era positiva para los ácidos nucleicos del virus. Pero no está claro si estas partes del virus causan infección. La sala general del hospital, que tenía personas con casos más leves, estaba menos contaminada que la UCI.

In stainless steel: the virus can be isolated after (examples: refrigerators, pots and pans, sinks, some water bottles): 2 to 3 days Metal: (examples: doorknobs, jewelry, silverware): 5 days Wood: (examples: furniture, decking): 4 days Plastics: (examples: packaging like milk containers, detergent bottles, subway and bus seats, backpacks, elevator buttons): 2 to 3 days Cardboard: (examples: shipping boxes): 24 hours Copper: (examples: pennies, teakettles, cookware): 4 hours Aluminum: (examples: soda cans, tinfoil, water bottles): 2 to 8 hours Glass: (examples: drinking glasses, measuring cups, mirrors, windows): Up to 5 days Ceramics: (examples: dishes, pottery, mugs): 5 days Paper: The length of time varies. Some strains of coronavirus live for only a few minutes on paper, while others live for up to 5 days. Food: Coronavirus doesn’t seem to spread through exposure to food. Still, it’s a good idea to wash fruits and vegetables under running water before you eat them. Scrub them with a brush or your hands to remove any germs that might be on their surface. Wash your hands for 20 secondsafter you visit the supermarket. If you have a weakened immune system, you might want to buy frozen or canned produce. Water: Coronavirus hasn’t been found in drinking water. If it does get into the water supply, your local water treatment plant filters and disinfects the water, which should kill any viable germs. Other Surfaces: The viruses can be isolated from other surfaces like fabrics and countertops. One study tested the shoe soles of medical staff in a Chinese hospital intensive care unit (ICU) and found that half were positive for nucleic acids from the virus. But it’s not clear whether these pieces of the virus cause infection. The hospital’s general ward, which had people with milder cases, was less contaminated than the ICU.

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La tasa de reproducibilidad, o R0, es el número promedio de personas que una persona enferma infecta en un grupo que no tiene inmunidad. Los expertos lo usan para predecir qué tan lejos y qué tan rápido se propagará una enfermedad, y también puede informar la toma de decisiones políticas sobre cómo contener un brote. R0 es una determinación basada en la población y puede modificarse mediante intervenciones estratégicas, por lo que los R0 a menudo se discuten en rangos. Los estudios han demostrado que el R0 para el sarampión, por ejemplo, podría ser tan bajo como 3.7 o tan alto como 203. El R0 de la influenza estacional es más estable, aproximadamente 1.3. El SARS tuvo un R0 entre 2-4, mientras que el rango de MERS CoV entre 0.85 y 8.1. El R0 de COVID-19 ha variado desde 0.7 en Corea del Sur a 11.2 en el Reino Unido a partir de esta fecha. La contención y las intervenciones estratégicas modifican este número y, en realidad, en promedio es de aproximadamente 2.2 a nivel mundial. Los datos han sugerido que los pacientes asintomáticos aún pueden transmitir la infección. Zou et al, siguieron la expresión viral de la infección a través de hisopos nasales y de garganta en un pequeño cohorte de pacientes. Encontraron aumentos en las cargas virales en el momento en que los pacientes se volvieron sintomáticos. Un paciente nunca desarrolló síntomas, pero estaba eliminando el virus a partir del día siete después de la presunta infección. Xi et al, modelaron la infecciosidad del SARS-CoV-2 y estimaron que el 44% (IC, 25% -69%) de los casos secundarios fueron infectados por una persona en la etapa presintomática de la infección. Encontraron que la carga viral más alta ocurrió en el momento del inicio de los síntomas e infirieron que la infecciosidad comenzó 2.3 días antes del inicio de los síntomas y alcanzó su punto máximo 0.7 días antes del inicio de los síntomas. Los datos muestran que la infección por SARS CoV2 es clínicamente más leve que el SARS y el MERS, en términos de gravedad y letalidad. La letalidad en el caso de SARS es de aproximadamente 10% y MERS de 30-42%. La letalidad de COVID 19 es aproximadamente del 2%. La infecciosidad y la transmisión, por otro lado, son mucho más altas. PRESENTACIÓN CLÍNICA: Los síntomas clínicos de COVID-19 comienzan después de un período de incubación de 48 horas a 14 días con una media de 5-7 días. Hay valores atípicos que han mostrado una eliminación viral a las 12 horas y hasta los 37 días después de la infección, pero en promedio la mayoría de las personas comienzan los síntomas alrededor del día 5 después de la infección. Las presentaciones de COVID-19 han variado desde síntomas leves asintomáticos/presintomáticos hasta enfermedades graves a consecuencia del virus y mortalidad. Los síntomas pueden desarrollarse de dos días a dos semanas después de la exposición. Un estudio realizado por Wu y McGoogan de 72,314 casos reportados por el CDC chino mostró que el 81% tenía síntomas leves (asintomáticos o síntomas leves), el 14% fueron graves (hipoxia, disnea, >50% de daño pulmonar), el 5% fueron críticos (shock, insuficiencia respiratoria, disfunción de múltiples órganos) y el 2.3% fueron mortales. 36

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The rate of reproducibility, or R0 is the average number of people that one sick person goes on to infect in a group that has no immunity. Experts use it to predict how far and how fast a disease will spread, and the number can also inform policy decisions about how to contain an outbreak. R0 is a population-based determination and can be modified by strategic interventions. That’s why R0s are which is why often discussed in ranges. Studies have shown that the R0 for measles, for example, could be as low as 3.7 or as high as 203. The R0 of seasonal influenza is more stable, at about 1.3. SARS had an R0 between 2-4 while MERS CoV’s range between 0.85 and 8.1. COVID-19 R0 has ranged from 0.7 at a time in South Korea to 11.2 in UK as of this date. Containment and strategic interventions modify this number and actually in average it is about 2.2 globally. Data have suggested that asymptomatic patients are still able to transmit infection. Zou et al followed viral expression through infection via nasal and throat swabs in a small cohort of patients. They found increases in viral loads at the time that the patients became symptomatic. One patient never developed symptoms but was shedding virus beginning at day seven after presumed infection. Xi et al modeled the infectiousness of SARS-CoV-2 and estimated that 44% (CI, 25%-69%) of secondary cases were infected by a person in the pre-symptomatic stage of infection. They found that the highest viral load occurred at the time of initial symptom onset and inferred that infectiousness began 2.3 days before symptom onset and peaked 0.7 days before symptom onset. Data shows SARS CoV2 infection to be clinically milder than SARS and MERS, in terms of severity and case fatality. SARS case fatality is about 10% and MERS 30-42%. Case fatality for COVID 19 is about 2%. Infectiousness and transmission on the other hand is much higher. CLINICAL PRESENTATION: The clinical symptoms of COVID-19 start after an incubation period of a range of 48 hours to 14 days with a mean of 5-7 days. There are outliers that have shown viral shedding as early as 12 hours and as late as 37 days after infection, but on average most people start symptoms around day 5 post infection. Presentations of COVID-!9 have ranged from asymptomatic/presymptomatic mild symptoms to severe illness and mortality. Symptoms may develop two days to two weeks after exposure. A study by Wu and McGoogan of 72,314 cases reported by the Chinese CDC showed that 81% had mild (asymptomatic or mild symptoms), 14% were severe (hypoxia, dyspnea, >50% lung involvement) ,5% were critical (shock, respiratory failure, multiorgan dysfunction) and 2.3% were fatal.

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Los síntomas comunes incluyen: • Fiebre • Malestar • Dolor de cabeza • Mialgias • Fatiga • Tos seca

Los síntomas menos comunes incluyen: • Diarrea • Dificultad para respirar • Esputo / Tos productiva • Dificultad respiratoria

Un número significativo de pacientes debuta con anosmia (sentido del olfato disminuido o ausente), parcial o total y ageusia (sentido del gusto pervertido o ausente). Los pacientes con sospecha de tener COVID 19 deben ser evaluados en una habitación privada con la puerta cerrada (se debe proporcionar una sala de aislamiento de infecciones aéreas siempre que sea posible) y se les debe pedir que usen una máscara quirúrgica. Deben observarse todas las demás precauciones estándar de contacto y de infecciones aéreas. El personal de atención médica debe usar protección para los ojos, caretas, respiradores N95, así como equipo de EPP completo según lo recomendado por el CDC. Se han identificado factores de riesgo de complicaciones/enfermedad grave: • Edad avanzada, > 65 años. • Diabetes • Hipertensión • Enfermedad pulmonar crónica • Enfermedad del hígado

• Enfermedad renal crónica • Cáncer / estado inmunocomprometido • Enfermedad cardiovascular • Obesidad severa

Los hallazgos de laboratorio pueden incluir linfopenia, neutrofilia, aumento de LDH, aumento de LFT y aumento de Dímero-D. La disminución de la saturación de oxígeno (<94%), la hipoxia y la afectación pulmonar bilateral son marcadores de gravedad y aumentan el riesgo de SDRA (Síndrome de dificultad respiratoria aguda) y muerte. Los niveles anormales de ferritina y procalcitonina también pueden estar presentes. Los hallazgos de la radiografía de tórax son inicialmente de neumonía lobular que progresa rápidamente a afectación bilateral y SDRA. Los hallazgos de la TC de tórax pueden ayudar con el diagnóstico cuando los laboratorios son negativos o equívocos. COMPLICACIONES: Se han informado complicaciones de COVID-19 en la mayoría de los órganos principales.

Common symptoms include: • Fever • Malaise • Headache • Myalgias • Fatigue • Dry cough

Less common symptoms include: • Diarrhea • Shortness of breath • Sputum/Productive cough • Respiratory distress

A significant number of patients debut with anosmia (decreased or absent sense of smell), partial or total and ageusia (perverted or absence of sense of taste). Patients suspected to have COVID 19 should be evaluated in a private room with the door closed (an airborne infection isolation room should be provided whenever feasible) and asked to wear a surgical mask. All other standard contact and airborne precautions should be observed, and treating healthcare personnel should wear eye protection, face shields, N95 respirators as well as full PPE equipment as recommended by CDC. Risk factors for complications/severe disease have been identified: • Advanced age, > 65 years old • Diabetes • Hypertension • Chronic Pulmonary Disease

• Liver Disease • Chronic Renal disease • Cancer/Immunocompromised state • Cardiovascular illness • Severe obesity

Laboratory findings may include lymphopenia, neutrophilia, increased LDH, increased LFT’s and increased D-Dimer. Decreased oxygen saturation (<94%), hypoxia and bilateral lung involvement are markers of severity and increases the risk of ARDS and death. Abnormal ferritin and procalcitonin levels may also be present. Chest X Ray findings are initially of lobar pneumonia that quickly progresses to bilateral involvement and ARDS. Chest CT findings can help with diagnosis when laboratories are negative or equivocal. COMPLICATIONS: Complications of COVID-19 have been reported in most major organs.

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COMPLICACIONES CARDÍACAS: Hasta la fecha, datos significativos han mostrado una relación directa entre COVID-19 y las preocupaciones cardíacas. Hasta un 20% de una serie de pacientes chinos mostraron daño cardíaco, evidenciado por un aumento en los niveles de troponina, paro cardíaco y disminución significativa de la fracción de eyección. Se han realizado informes de casos que desarrollan dolor torácico y troponinas elevadas como la presentación inicial de COVID 19. El síncope, el infarto de miocardio y las embolias múltiples sugieren un estado de hipercoagulabilidad, incluso después del alta de los pacientes.

CARDIAC COMPLICATIONS: Significant data to date have shown a direct relationship between COVID-19 and cardiac concerns. Up to 20% of a series of Chinese patients showed cardiac injury, evidenced by increased troponin levels, cardiac arrest and significantly decreased ejection fraction. Reports have been made of cases developing chest pain and elevated troponins as the initial presentation of COVID 19. Syncope, MI and multiple emboli suggest a hypercoagulability state, even after patients are discharged.

“Hasta un 20% de una serie de pacientes chinos mostraron daño cardíaco, evidenciado por un aumento en los niveles de troponina, paro cardíaco y disminución significativa de la fracción de eyección”

“Up to 20% of a series of Chinese patients showed cardiac injury, evidenced by increased troponin levels, cardiac arrest and significantly decreased ejection fraction”

SÍNDROME DE DIFICULTAD RESPIRATORIA AGUDA: El SDRA es una complicación importante del COVID 19 y afecta al 20-40% de los pacientes hospitalizados de mayor edad y la presencia de comorbilidades previas aumenta el riesgo de desarrollar esta complicación. Los pacientes presentan rayos X / TC anormales, LDH y Dímeros-D elevados. Luciano Gattinoni, MD, de la Universidad de Medicina de Gotinga, Alemania, y sus colegas afirman que el SDRA presentado con COVID-19 es una entidad diferente que requiere un enfoque diferente. Expusieron su hipótesis por primera vez en una carta al “American Journal of Respiratory and Critical Care Medicine”. El 14 de abril llevaron sus observaciones más lejos, escribiendo un editorial en Medicina de Cuidados Intensivos (Intensive Care Medicine). Argumentan que, aunque la neumonía COVID-19 puede caer bajo la definición de Síndrome de dificultad respiratoria aguda (SDRA), es una “enfermedad específica” con características distintivas. Informan que, en su serie de 150 pacientes, solo del 20% al 30% mostraron una enfermedad similar al SDRA grave. También identificaron dos fenotipos distintos (Tipo L y Tipo H), que argumentan que requieren diferentes enfoques de tratamiento. Barbara A. McLean, MN, RN, CCRN, especialista clínica de cuidados críticos en “Grady Health System”, Atlanta, Georgia, dijo que su experiencia también señala que la neumonía COVID-19 tiene dos patologías pulmonares diferentes, que necesitan dos protocolos de ventilación separados. Las recomendaciones más recientes están en

ACUTE RESPIRATORY DISTRESS SYNDROME: ARDS is a major complication of COVID 19 and affects 20-40% of hospitalized patients older age and the presence of prior comorbidities increase the risk o developing this complication. Patients present with abnormal X-Ray/CT, elevated LDH and D-Dimer. Luciano Gattinoni, MD, from Medical University of Göttingen, Germany, and colleagues claim that the ARDS presented with COVID 19 is a different entity that requires a different approach. They first exposed their hypothesisin a letter to the American Journal of Respiratory and Critical Care Medicine. Now they have taken their observations further, writing an editorial in Intensive Care Medicine on April 14. They argue that although COVID-19 pneumonia may fall under the definition of Acute Respiratory Distress Syndrome (ARDS), it is a “specific disease” with distinctive features. They report that, in their series of 150 patients, only 20% to 30% showed disease that was similar to severe ARDS. They also identified two distinct phenotypes (Type L and Type H), which they argue require different treatment approaches. Barbara A. McLean, MN, RN, CCRN, a critical care clinical specialist at Grady Health System, Atlanta, Georgia, said that their experience also points to COVID-19 pneumonia as having two different lung pathologies, which need two separate

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contra de la intubación temprana, ya que parece tener peor pronóstico y mayor mortalidad. La pronación y el flujo bajo de oxígeno alto parecen funcionar con algunos pacientes con esta presentación, mientras que otros pueden requerir protocolos SDRA completos. COMPLICACIONES NEUROLÓGICAS: Los pacientes con COVID-19 pueden desarrollar complicaciones neurológicas que incluyen dolores de cabeza, convulsiones, alucinaciones, accidentes cerebrovasculares, meningitis (en niños). Uno de los primeros hallazgos comúnmente descritos es la pérdida del olfato y el gusto al comienzo de la enfermedad. COMPROMISO RENAL: La insuficiencia renal, el fallo renal y otros hallazgos de insuficiencia orgánica pueden estar presentes en COVID-19. Los hallazgos de autopsia sugieren que la etiología deriva de la enfermedad oclusiva de los vasos pequeños y la trombosis. PIEL E INTEGUMENTO: Se ha descrito algunos efectos cutáneos en pacientes con COVID-19. El más frecuentemente descrito es lo que se llama un exantema viral que se puede encontrar en muchas enfermedades virales. Pero otras lesiones van desde erupción macular, vesículas parecidas a varicela, hematomas, petequias y lesiones vasculares en los dedos de los pies, especialmente en niños, llamados dedos COVID o pernio. Parece haber una cantidad excesiva de coagulación en estos pacientes a pesar de estar en protocolos antitrombóticos. PROGRESIÓN CLÍNICA Un estudio retrospectivo de un solo centro de Shanghai evaluó la progresión clínica de COVID-19 en 249 pacientes. El intervalo desde el inicio de los síntomas hasta la hospitalización promedió cuatro días (rango, 2-7 días) entre los pacientes sintomáticos. La gran mayoría (94.3%) de los pacientes desarrollaron fiebre. La hospitalización duró un promedio de 16 días (rango, 12-20 días) antes del alta. La duración media estimada de la fiebre en todos los pacientes febriles fue de 10 días después del inicio de los síntomas. En 163 pacientes (65.7%), se produjeron anomalías radiológicas (en comparación con el valor basal) el día siete después del inicio de los síntomas, 154 (94.5%) de los cuales mejoraron radiológicamente en el día 14. La mediana de duración de los resultados negativos en RT-PCR usando muestras del tracto respiratorio superior fue de 11 días. El aclaramiento viral era más probable que se retrasara en los pacientes de la UCI. Los autores concluyeron que la mayoría de los casos de COVID-19 son leves. El control temprano de la replicación viral y la terapia dirigida al huésped aplicada en etapas posteriores fueron esenciales para mejorar los resultados. [76]

ventilator protocols. Most recent recommendations are against early intubation since it seems to have worse prognosis and higher mortality. Pronation and low flow high oxygen seem to work with some patients with this presentation, while others may require full ARDS protocols. NEUROLOGIC COMPLICATIONS: Patients with COVID 19 can develop neurologic complications that include headaches, seizures, hallucinations, cerebrovascular accidents, meningitis, (in children). One of the commonly described early findings is the loss of smell and taste early in the disease. RENAL INVOLVEMENT: Renal insufficiency, renal failure and other findings of organ failure can be present in COVID 19. Autopsyfindings suggest that etiology stem from small vessel occlusive disease and thrombosis. SKIN AND INTEGUMENT: Skin involvement in COVID 19 patients has been described. The most frequently described is what is called a viral exanthema which can be found in many viral diseases. But other lesions ranging from macular rash, varicella-like vesicles, hematomas, petechiae and vascular lesions in toes specially in children called COVID toes or pernio. There seems to be an inordinate amount of clotting in these patients in spite of being antithrombotic protocols. CLINICAL PROGRESSION A retrospective, single-center study from Shanghai evaluated clinical progression of COVID-19 in 249 patients. The interval from symptom onset to hospitalization averaged 4 days (range, 2-7 days) among symptomatic patients. The vast majority (94.3%) of patients developed fever. Hospitalization lasted an average of 16 days (range, 12-20 days) before discharge. The estimated median duration of fever in all febrile patients was 10 days after symptom onset. In 163 patients (65.7%), radiological abnormalities (compared with baseline) occurred on day 7 following symptom onset, 154 (94.5%) of whom improved radiologically by day 14. The median duration to negative results on RT-PCT using upper respiratory tract samples was 11 days. Viral clearance was more likely to be delayed in ICU patients. The authors concluded that most cases of COVID-19 are mild. Early viral replication control and host-directed therapy applied at later stages were essential to improving outcomes. [76]

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LABORATORIOS DE DIAGNÓSTICO: RT-PCR (prueba molecular)- la prueba es un ensayo de reacción en cadena de la polimerasa de transcripción inversa en tiempo real (RRT-PCR) que se puede utilizar para diagnosticar el virus en muestras respiratorias y de suero de muestras clínicas. El 13 de abril de 2020, la FDA otorgó a la EUA una prueba COVID-19 a base de saliva, que se puede usar para evaluar la saliva auto recolectada de los pacientes en lugar de los hisopos recolectados por el personal de atención médica, lo que potencialmente limita la exposición y aumenta la capacidad de prueba. Cuando esté disponible comercialmente, esta prueba podría ayudar con las intervenciones de contención, como el rastreo de contactos. Pruebas de anticuerpos- La FDA ha emitido una autorización de uso de emergencia para una prueba de anticuerpos cualitativa de inmunoglobulina M (IgM) / inmunoglobulina G (IgG) para SARS-CoV-2 utilizando suero, plasma (EDTA o citrato) o sangre entera de venopunción. Los anticuerpos IgM generalmente se vuelven detectables varios días después de la infección inicial, mientras que los anticuerpos IgG se pueden detectar más tarde. En 66 pacientes con COVID-19 confirmado, se encontró que la sensibilidad de IgM era 77.3%; especificidad, 100%; valor predictivo positivo (VPP), 100%; valor predictivo negativo (VPN), 80%; y tasa de consistencia, 88.1%. Para IgG, se encontró que la sensibilidad era 83.3%; especificidad, 95%; VPP, 94.8%; VPN, 83.8%; y tasa de consistencia, 88.1%. Cultivo viral- En pacientes con sospecha de COVID-19, el aislamiento del virus en cultivo celular o la caracterización inicial de agentes virales recuperados en cultivos de muestras solo se realiza con fines de investigación bajo estrictos protocolos de seguridad y no se recomienda por razones de bioseguridad.

“Actualmente no hay tratamiento para COVID-19. El tratamiento de apoyo para aliviar los síntomas y las iniciativas de protección de la función del órgano están indicados para casos severos. La investigación de vacunas está en curso, pero no se espera una vacuna viable para los próximos 12 a 18 meses como mínimo” ALTERNATIVAS DE TRATAMIENTO: Actualmente no hay tratamiento para COVID 19. El tratamiento de apoyo para aliviar los síntomas y las iniciativas de protección de la función del órgano están indicados

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DIAGNOSTIC LABORATORIES: RT-PCR (molecular test)- The test is a real-time reverse transcription–polymerase chain reaction (RRT-PCR) assay that can be used to diagnose the virus in respiratory and serum samples from clinical specimens. On April 13, 2020, the FDA granted EUA for a saliva-based COVID-19 test, which can be used to test patients’ self-collected saliva rather than swabs collected by healthcare personnel, potentially limiting exposure and increasing the capacity for testing. When commercially available this test could help with containment interventions such as contact tracing. Antibody testing- The FDA has issued emergency use authorization for a qualitative immunoglobulin M (IgM)/ immunoglobulin G (IgG) antibody test for SARS-CoV-2 using serum, plasma (EDTA or citrate), or venipuncture whole blood. IgM antibodies generally become detectable several days after initial infection, while IgG antibodies can be detected later. In 66 patients with confirmed COVID-19, the sensitivity of IgM was found to be 77.3%; specificity, 100%; positive predictive value (PPV), 100%; negative predictive value (NPV), 80%; and consistency rate, 88.1%. For IgG, the sensitivity was found to be 83.3%; specificity, 95%; PPV, 94.8%; NPV, 83.8%; and consistency rate, 88.1%. Viral culture- In patients with suspected COVID-19, virus isolation in cell culture or initial characterization of viral agents recovered in cultures of specimens is only done for research purpose under strict safety protocols and is not recommended for biosafety reasons.

“There is no treatment for COVID19 presently. Supportive treatment to alleviate symptoms and organ-function protection initiatives are indicated for severe cases. Vaccine research is ongoing but a viable vaccine is not expected for the next 12 to 18 months at least” TREATMENT ALTERNATIVES: There is no treatment for COVID 19 presently. Supportive treatment to alleviate symptoms and organ-function protection initiatives are indicated for severe cases. Vaccine research is ongoing but a viable vaccine is not expected for the next 12 to 18 months at least. Nevertheless, compassionate use and experimental therapies are being

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para casos severos. La investigación de vacunas está en curso, pero no se espera una vacuna viable para los próximos 12 a 18 meses como mínimo. Sin embargo, el uso compasivo y las terapias experimentales están siendo investigadas y utilizadas en casos severos. Discutiré algunas de las intervenciones más prometedoras: Antivirales / Antibióticos: Remsdesivir- un fármaco antiviral desarrollado por Gilead Sciences para el tratamiento del Ébola y otros virus respiratorios de ARN, como el RSV, se está investigando para el tratamiento de la infección por SARS 2 CoV 19. Los resultados iniciales de los casos tratados con el medicamento son alentadores, pero los datos provienen de pacientes anecdóticos fuera de estudios controlados aleatorios. Al menos 13 estudios controlados aleatorios doble ciego están en camino y deberían aclarar si hay algún papel para este medicamento en el tratamiento de COVID-19. Cloroquina / Hidroxicloroquina: Un conocido medicamento anti-malaria también utilizado para el lupus, la artritis reumatoide y otras enfermedades graves del tejido conectivo, ganó notoriedad después de la publicación de una pequeña serie de 21 pacientes con COVID-19 tratados “con éxito” por un investigador de Francia. Este artículo científico fue ampliamente criticado por académicos y médicos porque tenía serios problemas de diseño, interpretación y metodología. Esto no impidió que el presidente de los Estados Unidos respaldara abiertamente esta terapia, causando múltiples controversias. La fuente de esta recomendación fue un pequeño estudio in vitro que mostró que el medicamento bloqueó la entrada de SARS 2 CoV 19 en las células. Dos estudios clínicos, uno en Francia y otro en China no mostraron ningún beneficio. Un estudio aleatorio en Brasil tuvo que suspenderse debido a los efectos adversos cardíacos graves. Lopinavir / Ritonavir (Kaletra): Se está estudiando una combinación antirretroviral utilizada para la prevención y el tratamiento del VIH después de la evidencia anecdótica de mejoría de algunos pacientes con COVID-19 cuando se les dio esta combinación. Se están realizando más de veinte ensayos clínicos en todo el mundo para determinar la eficacia de la profilaxis antiviral posterior a la exposición. Hasta ahora, al menos dos estudios, uno de China y otro de India, no han mostrado ningún beneficio. PRODUCTOS BIOLÓGICOS: Tocilizumab- (Actemra) Este es un anticuerpo monoclonal aprobado para la artritis reumatoide y también para el tratamiento de la “tormenta de citoquinas” (inmunorespuesta excesiva), que se observa en algunos pacientes con cáncer. Hay registrados 15 ensayos entre China, Europa y EE. UU. donde lo han estado probando en pacientes con COVID-19, solos o en comparación con otras terapias. Se ha recomendado en algunos algoritmos clínicos para prevenir la progresión a SDRA en algunos pacientes

investigated and used on severe cases. I will discuss some of the most promising interventions: Antivirals/ Antibiotics: Remsdesivir- an antiviral drug developed by Gilead Sciences for the treatment of Ebola and other RNA respiratory viruses such as RSV is being investigated for the treatment of SARS 2 CoV 19 infection. Initial results of cases treated with the drug are encouraging but data is from anecdotal patients outside controlled randomized studies. At least 13 randomized double blinded controlled studies are on the way and should clarify whether and if there is a role for this medication in the treatment of COVID 19. Chloroquine/Hydroxychloroquine: A well-known antimalarial medication also used for Lupus, Rheumatoid Arthritis and other severe connective tissue diseases, gained notoriety after the publication of a small series of 21 patients with COVID 19 treated “successfully” by a researcher from France. This paper was widely criticized by academics and physicians alike because it had serious design, interpretation and methodology issues. This didn’t prevent the open endorsement of this therapy by the President of the United States causing multiple controversies. The source of this recommendation was a small in vitro study that showed that the drug blocked the entry of SARS 2 CoV 19 into cells. Two clinical studies, one in France and one in China showed no benefit. A randomized study in Brazil had to be stopped due to serious cardiac adverse effects. Lopinavir/Ritonavir (Kaletra): An antiretroviral combination used for the prevention and treatment of HIV is being studied after anecdotal evidence of improvement of some COVID 19 patients when given this combination. More than twenty clinical trials are being conducted worldwide to determine antiviral and post-exposure prophylaxis efficacy. So far, at least two studies, one from China and one from India have shown no benefit. BIOLOGICALS: Tocilizumab- (Actemra) This is a monoclonal antibody approved for rheumatoid arthritis and also for treating the “cytokine storm” (immune overresponse), seen in some cancer patients. Fifteen registered trials in China, Europe and the U.S. are testing it on COVID-19 patients, alone or in comparison to other therapies. It has been recommended in some clinical algorithms to prevent the progression to ARDS in some moderate to severe patients. One French trial is looking at 28-day effects on COVID-19 in patients with advanced or metastatic cancer.

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moderados a severos. Un ensayo francés analiza los efectos de 28 días sobre COVID-19 en pacientes con cáncer avanzado o metastásico. Sarilumab- (Kevzara): Anticuerpo monoclonal aprobado para artritis inflamatoria, y en ensayos dirigidos a la respuesta inmune de “tormenta de citoquinas” en pacientes gravemente enfermos con COVID-19. El medicamento pertenece a una clase conocida como inhibidores de interleucina-6 que podrían ayudar a regular la reacción exagerada del sistema inmune al virus conocido como la tormenta de citoquinas, que podría ser el mecanismo subyacente del SDRA en los casos de COVID 19. Ruxolitinib (Jakabi): Utilizado para el tratamiento de enfermedades inflamatorias y autoinmunes, y está en el estado tardío de desarrollo como una crema para la dermatitis atópica que se está investigando para el control de la tormenta de citoquinas. Se están realizando investigaciones en pacientes con COVID que están grave/muy grave. Novartis, la compañía que la produce, tendrá datos iniciales disponibles en aproximadamente tres meses. RHACE2 APN01 Esta enzima convertidora de angiotensina humana recombinante 2 (rhACE2 por sus siglas en inglés) está bajo ensayos clínicos de fase 2 en LPA (lesión pulmonar aguda) y HAP (hipertensión arterial pulmonar). Investigaciones han demostrado que el SARS 2 CoV 19 tiene afinidad por el receptor ACE2 en las células y esta versión sintética de la proteína humana que utiliza el nuevo coronavirus para ingresar a las células se está probando en Austria para ver si puede bloquear la entrada viral y disminuir la replicación viral en pacientes con COVID-19, reduciendo muertes o necesidad de ventilación mecánica. VACUNAS: BCG (Bacillus-Calmette-Guerin Tuberculosis Vaccine)La vacuna BCG contra la tuberculosis se ha utilizado durante muchas décadas en un esfuerzo por prevenir la tuberculosis. Ha demostrado que induce una amplia respuesta innata del sistema inmunológico, para proteger contra infecciones o enfermedades graves de otros patógenos respiratorios. Los resultados preliminares deben esperarse entre tres y seis meses. MRNA 1273 - MODERNA/NIAID Una vacuna de ARN hecha con ARN mensajero (ARNm) que codifica la proteína espiga del SARS-CoV-2 encapsulada en una nanopartícula lipídica. El ensayo de seguridad de fase 1 con 45 sujetos de entre 18 y 55 años se está llevando a cabo en tres ubicaciones en los EE. UU. y evaluará la seguridad de la vacuna y proporcionará datos tempranos sobre la respuesta inmune que induce. Se espera que la finalización de la prueba sea el 1 de junio de 2020. Hay más vacunas bajo evaluación, para obtener una lista

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Sarilumab- (Kevzara): Monoclonal antibody approved for inflammatory arthritis, and in trials targeting the “cytokine storm” immune response in severely ill COVID-19 patients. The drug belongs to a class known as interleukin-6 inhibitors that could help regulate the overreaction by the immune system to the virus known as the cytokine storm, that could be the underlying mechanism of the ARDS in COVID 19 cases. Ruxolitinib(Jakabi): Indicated for the treatment of inflammatory and autoimmune diseases, and in late-stage development as a cream for atopic dermatitis is being investigated for the control of the cytokine storm. Research is being conducted in patients with severe/very severe COVID 19 patients. Novartis, the company that produces it will have initial data available in about three months. RHACE2 APN01 This recombinant human angiotensin converting enzyme 2 (rhACE2) is under Phase-2 clinical trials in ALI (Acute Lung Injury) and PAH (Pulmonary Arterial Hypertension). Research has shown that SARS 2 CoV 19 has affinity for the ACE2 receptor in cells and this synthetic version of the human protein that the novel coronavirus uses to enter cells is being tested in Austria to see if it can block viral entry and decrease viral replication in COVID-19 patients, reducing deaths or need for mechanical ventilation. VACCINES: BCG (Bacillus-Calmette-Guerin Tuberculosis Vaccine)The BCG tuberculosis vaccine has been used for many decades in an effort to prevent tuberculosis. It has shown that it induces a broad innate immune-system response, to protect against infection or severe illness with other respiratory pathogens. Preliminary results should be expected between 3-6 months. MRNA 1273 - MODERNA/NIAID An RNA vaccine made with messenger-RNA (mRNA) encoding the spike protein of SARS-CoV-2 encapsulated in a lipid nanoparticle. The phase 1 security trial with 45 subjects aged 18-55 is being conducted at three locations in the U.S. and will evaluate the vaccine’s safety and provide early data on the immune response it induces. Trial completion is anticipated to be June 1, 2020. There are more vaccines under evaluation, for a complete list go to the NIH and FDA websites for more information and status of the trials. NON-BIOLOGICAL INTERVENTIONS: Convalescent Plasma- This has been used in severe cases of COVID 19 with encouraging results. The rationale is the same we use for rabies and Hepatitis A prophylaxis, where you give passive antibodies to a patient to help boost a response against the viral attack and cytokine

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completa, visite los sitios web de la NIH y la FDA para obtener más información y el estado de los ensayos. INTERVENCIONES NO BIOLÓGICAS: Plasma convaleciente: Se ha utilizado en casos graves de COVID-19 con resultados alentadores. La justificación es la misma que utilizamos para la profilaxis de la rabia y la hepatitis A, en la que se administran anticuerpos pasivos a un paciente para ayudar a impulsar una respuesta contra el ataque viral y la tormenta de citoquinas. El plasma sanguíneo de pacientes recuperados con COVID-19 se transfunde en pacientes que actualmente están enfermos, con la esperanza de que los anticuerpos recién hechos que contiene ayudarán a combatir el virus con éxito. La advertencia es obtener un donante de plasma compatible, ya que el donante incorrecto puede causar eventos adversos graves. CONCLUSIÓN: COVID-19 es el reto más grande que amenaza la estabilidad global. Este virus continúa desconcertando y sorprendiendo a la comunidad médica, ha desestabilizado los mercados mundiales y ha promovido la humildad en la humanidad. La comunidad médica ha asumido el desafío con admirable compromiso y coraje a pesar del miedo y las incógnitas. Este compromiso ha generado una increíble cantidad de intercambio de información que nos ha ayudado a conocer mejor este virus y esperamos obtener pronto la respuesta para controlarlo. REFERENCIAS: 1. WHO Coronavirus 19 Status Disease Situation Report #1 January 20, 2020 2. US Center for Disease Control and Prevention – Coronavirus 2019 Resource Center 3. Silent Hypoxemia and Other Curious Observations in COVID 19- Gary S. Ferenchick, MD, MS; Hannah R.B. Ferenchick, MD : April 16, 2020 4. The Great Invader: How COVID 19 Attacks Every Organ ; Neha Pathak, MD: April 23,2020. 5. Coronavirus Disease 2019 (COVID-19) Clinical Presentation; David J. Cennimo MD, FAAP, FACP, AAHIVS: April 24, 2020. 6. Reasons for Hope: The Drugs, Tests and Tactics That May Conquer Coronavirus; Christine Soares,Reuters Health Information April 24, 2020. 7. Acute Respiratory Distress Syndrome (ARDS); Eloise M. Harman, MD: March, 27,2020 8. Medscape Coronavirus Resource Center

storm. Blood plasma from recovered COVID-19 patients is transfused into patients who are currently ill, in the hope the freshly-made antibodies it contains will help fight the virus successfully. The caveat is obtaining a compatible plasma donor, since the wrong donor may cause serious adverse events. CONCLUSION: COVID 19 is the single greatest threat to menace the global stability. This virus continues to baffle and surprise the medical community, has destabilized world markets and humbled humanity. The medical community has stepped up to the challenge with admirable commitment and courage in spite of the fear and unknowns. This commitment has brought forth an incredible amount of information exchange that has helped us get to know this virus better and hopefully get a hold soon of the answer to control it. REFERENCES: 1. WHO Coronavirus 19 Status Disease Situation Report #1 January 20, 2020 2. US Center for Disease Control and Prevention – Coronavirus 2019 Resource Center 3. Silent Hypoxemia and Other Curious Observations in COVID 19- Gary S. Ferenchick, MD, MS; Hannah R.B. Ferenchick, MD : April 16, 2020 4. The Great Invader: How COVID 19 Attacks Every Organ ; Neha Pathak, MD: April 23,2020. 5. Coronavirus Disease 2019 (COVID-19) Clinical Presentation; David J. Cennimo MD, FAAP, FACP, AAHIVS: April 24, 2020. 6. Reasons for Hope: The Drugs, Tests and Tactics That May Conquer Coronavirus; Christine Soares,Reuters Health Information April24, 2020. 7. Acute Respiratory Distress Syndrome (ARDS); Eloise M. Harman, MD: March, 27,2020 8. Medscape Coronavirus Resource Center

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UN PROTOCOLO INNOVADOR PARA MANEJO CLÍNICO DEL COVID-19

PALABRAS CLAVE COVID-19, Corticosteroides, Marcadores inflamatorios KEY WORDS COVID-19, Corticosteroids, Inflammatory markers

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Fernando Cabanillas, MD Hematólogo-Oncólogo Director Médico del Centro de Cáncer del Hospital Auxilio Mutuo

Javier Morales, MD Especialista en enfermedades infecciosas

RESUMEN El COVID-19 es la manifestación clínica de la infección por el nuevo Coronavirus, también llamado SARS-CoV-2. Esta enfermedad consta de tres fases que se diferencian entre sí por la severidad de los síntomas y el nivel de alteración de los marcadores inflamatorios. No obstante, por tratarse de un trastorno que aún se encuentra en investigación, el manejo clínico de estos pacientes aún no se rige por un protocolo establecido. El Dr. Ángel Atienza, del Hospital Peset, en Valencia, España, ha desarrollado un enfoque dirigido a evitar los daños anatómicos provocados por la respuesta inflamatoria exagerada que desencadena el virus, a través de la administración de un ciclo corto de corticosteroides, el cual ha sido adoptado y se encuentra actualmente en investigación en el Hospital Auxilio Mutuo en San Juan, Puerto Rico. ABSTRACT COVID-19 is the clinical manifestation of the novel Coronavirus infection, also known as SARS-CoV-2. This disease goes through three phases that differ from each other in the severity of the symptoms and the alteration of the inflammatory markers. However, as it is a novel disorder under investigation, the treatment for these patients haven’t been established yet as a protocol. Dr. Ángel Atienza, of the Peset Hospital, in Valencia, Spain, has been developing a treatment approach to avoid the alveolar damage caused by the excessive inflammatory response triggered by the virus, through the administration of a short cycle of corticosteroids, which is currently being adopted under investigation at the Auxilio Mutuo Hospital in San Juan, Puerto Rico.

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Figura 1

Basics of COVID19 infections Stage I (Early Infection)

Stage III (Pulmonary Phase) IIA IIB

dado que aparicen los infiltrados pulmonares. Finalmente, la tercera fase se caracteriza por un estado de hiperinflamación, en el que puede presentarse Síndrome de Dificultad Respiratoria Aguda (ARDS), shock e insuficiencia cardíaca. Por razones que aún no son claras, alrededor de un 80% de los pacientes solo experimentan la primera fase y no evolucionan a la segunda o tercera etapa, curándose espontáneamente después de la primera. La segunda fase, la inflamatoria, es causada por la activación de macrófagos pulmonares con la liberación posterior de ciertos mediadores inflamatorios como IL-6, CRP, LDH, ferritina y dímero D (Figura 2) que afectan la membrana alvéolo-capilar causando eventualmente insuficiencia respiratoria. Estos son los pacientes que con frecuencia requieren apoyo ventilatorio y podrían fallecer más adelante. La segunda y tercera fase se debe en gran parte a la activación del sistema inmunitario del paciente, mientras que la primera fase está determinada principalmente por la infección viral en sí. El Dr. Ángel Atienza, del Hospital Peset, en Valencia, España, ha desarrollado un enfoque con la idea de anticiparnos a la segunda fase inflamatoria. Ha propuesto que cuando ya aparecen los cambios

Stage III (Hyperinflammation Phase)

Viral response phase Host inflammatory response phase

Time course

Clinical Symptoms

Mild constitutional symptoms Fever >99.6°F Dry Cough, diarrhea, headache

Shortness of Breath Hypoxia (Pa02/FiO2≤300mmHg)

ARDS SIRS/Shock Cardiac Failure

Clinical Signs

Lymphopenia, increased prothrombin time, increased D-Dimer and LDH (mild)

Abnormal chest imaging Transaminitis Low-normal procalcitonin

Elevated inflammatory markers (CRP, LDH, IL-6, D-dimer, ferritin) Troponin, NT-proBNP elevation

Remdesivir, chloroquine, hydroxychloroquine, convalescent plasma transfusions

Potential Therapies

Corticosteroids, human inmunoglobulin, IL-6 Inhibitors, 11-2 inhibitors JAk inhibitors

Reduce immunosuppression

la vitamina C mayormente de forma anecdótica, aunque no hay resultados definitivos disponibles de los estudios aleatorizados. Finalmente, el anti viral Remdesivir, en un estudio no aleatorizado, ha rendido resultados prometedores pero los datos de estudios aleatorizados se encuentran pendientes. El COVID-19 es un trastorno trifásico (Figura 1) tipificado por una primera fase infecciosa que inicia con la primera aparición de los síntomas típicos hasta 7-10 días más tarde, cuando es seguida por una segunda etapa considerada como la fase “inflamatoria o pulmonar”,

El manejo clínico del COVID-19 con manifestaciones leves ha sido conservador en términos generales. Tradicionalmente, ha consistido en observación en casa siempre y cuando no exista dificultad respiratoria importante o evidencia de una neumonía seria. El tratamiento de primera línea usando Hidroxicloroquina (Plaquenil) combinado con Azitromicina se ha utilizado con resultados que han sido inconsistentes y controvertidos. La terapia con plasma de pacientes convalecientes se ha utilizado con éxito en un pequeño número de casos avanzados. También se ha utilizado

Figura 2

26·4

2500 2000

2000

11·7 6·8

5·5 4

17·2

12·0 10·7

9·5

6·6

6·3

6·1 13

7·0

1646 1645 1698

1500 1000

1025

500 0

2000

531

393 4

635 546

447 16

432 19

**La línea roja representa a los pacientes que murieron mientras que la línea azul representa a los sobrevivientes. El eje x representa el número de días después del inicio de la enfermedad y el eje y el nivel del marcador inflamatorio medido.

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“

Sin embargo, no hay evidencia de que, como propone el Dr. Atienza, un breve curso de esteroides dado poco antes de la segunda fase de la enfermedad a pacientes con alto riesgo de entrar en la fase inflamatoria, haya tenido algún impacto desfavorable en la enfermedad

pulmonares, el proceso pasa de ser puramente infeccioso, y se convierte en una exagerada respuesta inflamatoria provocada por el sistema inmune, capaz de causar una lesión anatómica en la membrana alvéolo-capilar que provoca la dificultad respiratoria. El protocolo consiste en administrar Metilprednisolona a partir del séptimo día de la aparición de los síntomas durante 5-7 días, con el fin de prevenir la fase inflamatoria. Los corticosteroides se utilizan específicamente para tratar aquellos casos que en el día 7 de enfermedad muestran elevación de marcadores inflamatorios serológicos sin manifestaciones pulmonares avanzadas. Sus resultados iniciales son excelentes y el número de admisiones a la unidad de cuidados intensivos disminuyó, las estancias hospitalarias se acortaron, y la evolución clínica radiológica fue muy favorable. Tanto en España e Italia, como en Houston, Texas, este enfoque está ganando aceptación, pero en la actualidad no se considera todavía el manejo estándar. El uso de este tipo de medicamentos ha sido criticado porque no hay evidencia de ensayos clínicos aleatorizados para apoyar su uso para COVID-19. Además, los medicamentos antiinflamatorios pueden retrasar la eliminación del virus y aumentar el riesgo de infección secundaria. Sin embargo, no hay evidencia de que, como propone el Dr. Atienza, un breve curso de corticosteroides dado poco antes de la segunda fase de la enfermedad a pacientes con alto riesgo de entrar a ésta, haya tenido algún impacto desfavorable en la enfermedad. En el pasado, la preocupación principal con el uso de corticoesteroides se basaba totalmente en motivos teóricos. Los pocos datos disponibles contra el uso de esteroides en pacientes con COVID-19 provienen de ensayos en los que se han utilizado demasiado temprano durante la fase viral, o sea durante los primeros 7 días. Una interleucina-6 elevada (IL-6) se ha asociado fuertemente con la necesidad subsiguiente de ventilación

”

mecánica (P=.00005). Además, un nivel de IL-6 sobre 80 pg/ml durante la enfermedad predijo insuficiencia respiratoria con alta precisión (p.000005, AUC-0.98). Tanto el riesgo de muerte como de insuficiencia respiratoria severa en pacientes con niveles de IL-6 de >10 pg/ml fue mucho mayor en comparación con aquellos pacientes con niveles más bajos. En este protocolo que acabamos de comenzar en Puerto Rico en el Hospital Auxilio Mutuo con la colaboración del Hospital Municipal de San Juan nos proponemos identificar a los pacientes con COVID-19 que se encuentran en alto riesgo de desarrollar una tormenta de citoquinas y, como consecuencia, insuficiencia respiratoria. El objetivo es adelantarnos a dicha tormenta, tratándolos de antemano con corticoesteroides para evitar la crisis respiratoria secundaria. En síntesis, este estudio que estamos llevando a cabo, se trata de una investigación no aleatoria. Es un ensayo piloto fase II diseñado para investigar si el tratamiento profiláctico con un ciclo corto de corticosteroides de 5 días, en pacientes con COVID-19 en alto riesgo de desarrollar insuficiencia respiratoria, podría prevenir la tormenta de citoquinas. El alto riesgo se define en función de marcadores serológicos de inflamación que incluyen anomalías de IL-6, ferritina, dímero D, LDH, así como linfopenia y saturación de O2 deteriorada entre el séptimo y décimo día de la enfermedad. Se tienen en cuenta en el estudio a todos los pacientes diagnosticados con COVID-19 que se encuentran en los primeros 10 días de la enfermedad, independientemente de si es un caso de alto riesgo o no. De esa forma también se podrá explorar si los pacientes de bajo riesgo tienen un curso clínico favorable como se esperaría.

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MEDICAMENTOS Y COVID-19: RECOMENDACIONES GENERALES RESPECTO A CONTROVERSIAS EXISTENTES Isaúl Hernández Díaz, PharmD, RPh Farmacéutico Clínico en VA Caribbean Healthcare System (MOPC) Certificado en Academia de la Escuela de Farmacia del RCM Programa de Residencia PGY-1 de la Escuela de Farmacia del RCM

RESUMEN: Diariamente estamos expuestos a mucha información relacionada a COVID-19. Entre esta información, hay ciertas controversias o interrogantes respecto al uso de ciertos medicamentos en COVID-19. Alguna literatura sugiere que ciertos antihipertensivos podrían aumentar el riesgo de contraer COVID-19 o aumentar su severidad. En respuesta, varias organizaciones a nivel internacional coinciden que no hay evidencia que compruebe esta teoría y que descontinuarlos sin indicación médica podría causar daño al paciente. Existe Literatura sugiriendo que los NSAIDs facilitan la infección por COVID-19 y pueden aumentar su severidad. La FDA aclaró que no están conscientes de ninguna evidencia científica que conecte utilizar NSAIDs con un agravamiento de COVID-19. La OMS y el NIH no recomiendan en contra de su uso en pacientes con COVID-19. Estudios anecdóticos proponen que la terapia por nebulización tiene el potencial de transmitir infecciones respiratorias como COVID-19 a aquellas personas que se encuentren cercanas. Ante esta situación, varias medidas de control de infecciones relacionadas al uso de terapia por nebulización han sido propuestas. La hidroxicloroquina con o sin azitromicina actualmente no está aprobado por la FDA para tratar o prevenir COVID-19. Mientras se evalúa esta posibilidad mediante ensayos clínicos, el FDA emitió una autorización de uso de emergencia permitiendo su uso “off-label” en ciertos pacientes hospitalizados a través de la Reserva Estratégica Nacional. La Asociación Médica Americana, la Asociación Americana de Farmacéuticos y la Sociedad Americana de Farmacéuticos del Sistema de Salud publicaron una declaración conjunta respecto a ordenar, prescribir o dispensar inapropiadamente medicamentos para tratar COVID-19. 48

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PALABRAS CLAVES COVID-19, antihipertensivos, NSAIDs, terapia por nebulización, hidroxicloroquina KEYWORDS COVID-19, antihypertensives, NSAIDs, nebulized therapy, hydroxychloroquine

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ABSTRACT Every day we are being exposed to a lot of information related to COVID-19. Among this information, there are certain controversies or questions regarding the use of certain medications in COVID-19. Some literature suggests that certain antihypertensives could increase the risk of contracting COVID-19 or increasing its severity. In response, several organizations internationally agree there is no evidence that proves this theory and that discontinuing these medications without medical indication could cause harm to the patient. There is literature suggesting that NSAIDs facilitate COVID-19 infection and may increase its severity. The FDA clarifies they are not aware of any scientific evidence connecting NSAIDs use with an aggravation of COVID-19. The WHO and the NIH does not recommend against its use in patients with COVID-19. Anecdotal studies propose that nebulized therapy has the potential to transmit respiratory infections such as COVID-19 to those in close range. Faced with this situation, several infection control measures related to the use of nebulized therapy have been proposed. Hydroxychloroquine with or without azithromycin is currently not approved by the FDA to treat or prevent COVID-19. While evaluating this possibility through clinical trials, The FDA submitted an emergency use authorization permitting its off-label use in certain hospitalized patients through the Strategic National Stockpile. The American Medical Association, the American Pharmacists Association, and the American Society of Health-System Pharmacists issued a joint statement regarding inappropriately ordering, prescribing, or dispensing of medications to treat COVID-19. Diariamente estamos recibiendo mucha información relacionada a COVID-19. A continuación un resumen respecto al uso de ciertos medicamentos en COVID-19 que crearon controversia durante los pasados meses (esta información podría cambiar según se conozca más acerca del COVID-19). EFECTO DE CIERTOS MEDICAMENTOS ANTIHIPERTENSIVOS EN EL RIESGO DE INFECCIÓN Y SEVERIDAD POR COVID-19: Literatura científica ha propuesto una teoría sobre cómo ciertos medicamentos para la hipertensión que trabajan en el sistema de renina-angiotensina-aldosterona (inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina y bloqueadores del receptor de angiotensina; ACE is y ARBs por sus siglas en inglés), podrían aumentar el riesgo de contraer COVID-19 o aumentar su severidad.1 Esta teoría es basada en un mecanismo propuesto sobre cómo el virus infecta la célula huésped. Según este mecanismo, el SARS-CoV-2 entra a la célula del huésped utilizando la enzima ACE2, la cual alguna evidencia supone que está sobreexpresada en pacientes usando estos antihipertensivos. Por otra parte, alguna literatura teoriza un posible efecto protector contra el daño pulmonar causado por COVID-19.2-4

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En respuesta, organizaciones a nivel internacional incluyendo la Sociedad Europea de Cardiología Y un informe en conjunto por la Asociación Americana del Corazón, la Sociedad Americana de Insuficiencia Cardiaca y el Colegio Americano de Cardiología, coincidieron que estas teorías no son basadas en evidencia clínica y que descontinuar estos medicamentos sin indicación médica podría causar daño al paciente.5-6 Los Institutos Nacionales de Salud (NIH por sus siglas en inglés) concuerdan con la recomendación de estas organizaciones y recomiendan en contra del uso de estos medicamentos como tratamiento de COVID-19 excepto en el contexto de un ensayo clínico.7 EFECTO DE ANTIINFLAMATORIOS NO ESTEROIDALES EN LA SEVERIDAD DE COVID-19 Esta controversia surge a causa del mismo artículo y la misma teoría publicada para los antihipertensivos; la cual supone que el ibuprofeno (un antiinflamatorio no esteroidal; NSAID por sus siglas en inglés), facilita la infección por SARS-CoV-2 y puede aumentar su severidad.1 En el 2019 en Francia, se publicó una advertencia acerca del uso de NSAIDs en pacientes con enfermedades infecciosas ya que encontraron relación entre el uso de NSAIDs y la exacerbación de ciertas infecciones.8 En respuesta, a través de las redes sociales, el ministro de salud de Francia desalentó el uso de los NSAIDs; prefiriendo el uso de acetaminofén para manejar síntomas por COVID-19.9 Actualmente, no hay evidencia científica comprobando que los NSAIDs puedan facilitar y/o agravar la infección por SARS-CoV-2. La Administración de Drogas y Alimentos (FDA por sus siglas en inglés) publicó un comunicado el 19 de marzo en el cual aclara que, por el momento, no están conscientes de ninguna evidencia científica que conecte el uso de NSAIDs con un agravamiento de COVID-19.10 La última posición de la Organización Mundial de la Salud (OMS) respecto a este asunto fue en las redes sociales el pasado 18 de marzo donde no recomiendan en contra del uso de ibuprofeno en pacientes con COVID-19.11 Uno de los autores del artículo que causó ambas controversias, aclaró que su hipótesis va dirigida a científicos y que no constituye una recomendación clínica.12 En comparación con los NSAIDs, acetaminofén es un tratamiento antipirético y analgésico con mejor perfil de seguridad; siempre y cuando sea usado en las dosis recomendadas. Por lo cual, para el manejo sintomático de COVID-19, acetaminofén podría ser una alternativa más segura como

“En comparación con los NSAIDs, acetaminofén es un tratamiento antipirético y analgésico con mejor perfil de seguridad; siempre y cuando sea usado en las dosis recomendadas”

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“La hidroxicloroquina con o sin azitromicina es una de las terapias que están siendo evaluadas en ensayos clínicos para tratar COVID-19”

primera línea de tratamiento (siempre y cuando no esté contraindicado en el paciente). Si el paciente es diagnosticado con COVID-19 y ya está utilizando NSAIDs para el manejo de alguna condición (ejemplo dolor crónico a causa de artritis), el NIH recomienda que continúen utilizando los mismos.7 ¿LA TERAPIA POR NEBULIZACIÓN EN PERSONAS CON COVID-19 AUMENTA EL RIESGO DE INFECTAR A PERSONAS CERCANAS? Estudios anecdóticos del último brote de SARS en Hong Kong sugirieron la posibilidad de transmisión del virus a través de aerosol generado mediante uso de nebulizador en pacientes infectados.13-14 Centros para el Control y Prevención de Enfermedades (CDC por sus siglas en inglés) lo había incluido durante el brote de SARS en 2003 como un procedimiento generador de aerosol (AGP por sus siglas en inglés) ya que induce toser, por lo cual recomendaban el uso de equipo de protección personal que aplicaba a AGP.15-16 Alguna literatura propone que la terapia por nebulización en pacientes con COVID-19 tiene el potencial de transmitirlo a aquellas personas que se encuentren cercanas; y recomiendan que, de ser posible, los nebulizadores debieran ser evitados o intercambiados por un inhalador de dosis medida.17-20 Actualmente, la inclusión de la terapia por nebulización como un AGP con riesgo de transmitir infección es controversial, con varias organizaciones incluyendo en sus guías de control de infecciones7,19-22 mientras que otras no.23-29 Debido a que la terapia por nebulización en pacientes con COVID-19 pudiera aumentar el riesgo de contagio dentro de los sistemas de salud; en los protocolos de control de infecciones de muchas instituciones existen recomendaciones específicas respecto a su uso (ejemplo: intercambiar por un inhalador de dosis medida para minimizar la generación de gotas/aerosol o de ser estrictamente necesario el uso del nebulizador, usar equipo de protección personal apropiado para un AGP).30 De igual manera, existen recomendaciones dirigidas a pacientes con síntomas o diagnóstico de COVID-19 respecto al uso del nebulizador en el hogar, con el objetivo de minimizar el potencial riesgo de infección para las demás personas con las que reside.21,31 ¿HIDROXICLOROQUINA CON O SIN AZITROMICINA COMO TRATAMIENTO O PREVENCIÓN DE COVID-19? La hidroxicloroquina con o sin azitromicina es una de las terapias que están siendo evaluadas en ensayos clínicos para

tratar COVID-19.32-33 Los resultados de algunos estudios anecdóticos, aunque positivos y prometedores, no significan que se encontró la cura del COVID-19; la información encontrada es muy preliminar para llegar a esas conclusiones.33-34 El tratamiento de hidroxicloroquina con o sin azitromicina actualmente no está aprobado por la FDA para tratar o prevenir COVID-19. Mientras se obtiene esta información en ensayos clínicos, el 28 de marzo, el FDA emitió una autorización de uso de emergencia para la hidroxicloroquina y cloroquina permitiendo su uso “off-label”a través de la Reserva Estratégica Nacional en adultos y adolescentes hospitalizados con COVID-19 que pesan no menos de 50 kg y no tengan acceso a algún ensayo clínico.35-37 Este uso debe ir acompañado de las respectivas hojas informativas del medicamento para proveedores y pacientes.37 Según una entrevista realizada al presidente de una de las organizaciones encargadas de administrar los beneficios de farmacia en Puerto Rico (PBM por sus siglas en inglés), del 20 al 22 de marzo se detectó un alza cercana a 40% por día en la prescripción de hidroxicloroquina y azitromicina.38 Con los números reportados, lo que se observa pareciera ser una práctica de acaparamiento, según señaló el presidente del PBM. También se reportó un aumento de pacientes solicitando hidroxicloroquina en diversas farmacias alrededor de la isla.38 Esta situación no es exclusiva de Puerto Rico. Las Juntas de Farmacia en algunos estados de los Estados Unidos han puesto requerimientos especiales para el despacho de recetas nuevas de cloroquina o hidroxicloroquina.39 El 25 de marzo, la Asociación Médica Americana, la Asociación Americana de Farmacéuticos y la Sociedad Americana de Farmacéuticos del Sistema de Salud publicaron una declaración conjunta respecto a ordenar, prescribir o dispensar inapropiadamente medicamentos para tratar COVID-19.40 Estos se oponen a la prescripción de medicamentos, que actualmente son identificados como tratamientos potenciales para COVID-19 (por ejemplo, cloroquina o hidroxicloroquina), de manera profiláctica para sí mismos, sus familias o sus colegas. También se oponen a que farmacias y hospitales compran cantidades excesivas de estos medicamentos, anticipando su potencial uso para la prevención y tratamiento de COVID-19. Advierten que ningún medicamento ha sido aprobado por la FDA para utilizarse en COVID-19, y no hay evidencia incontrovertible para apoyar su uso “off-label”. De igual manera, advierten que

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almacenarlos, o agotar los suministros con órdenes excesivas y anticipatorias, puede tener graves consecuencias para pacientes con condiciones como lupus o artritis reumatoide si los medicamentos no están disponibles en la comunidad. El 24 de abril, el FDA advirtió en contra del uso de hidroxicloroquina o cloroquina para COVID-19 fuera del entorno hospitalario o de un ensayo clínico debido al riesgo de sufrir serios problemas de salud relacionados al ritmo cardiaco.41 Advierten que la hidroxicloroquina y la cloroquina, ya sea solas o combinadas con azitromicina, cuando se utilicen para COVID-19, debe limitarse a ensayos clínicos o tratamiento de determinados pacientes hospitalizados a través de la autorización de uso de emergencia. Actualmente, el NIH no recomienda ningún fármaco para profilaxis de preexposición o post-exposición al SARS-CoV-2, excepto en el contexto de ensayos clínicos.7 Indican que hay data insuficiente para recomendar a favor o en contra del uso de hidroxicloroquina en el tratamiento de COVID-19. Respecto a su uso combinado con azitromicina, recomiendan en contra de que sea usado excepto en el contexto de un ensayo clínico. Esto debido al potencial de toxicidad.7 De manera similar, la sociedad de enfermedades infecciosas de América recomienda el uso de hidroxicloroquina con o sin azitromicina sólo en aquellos pacientes hospitalizados que formen parte de un ensayo clínico.4 REFERENCIAS:

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COVID-19 y los Medicamentos para tratar el Lupus Luis M. Vilá, MD Catedrático de Medicina y Director de la División de Reumatología, Alergia e Inmunología del Recinto de Ciencias Médicas de la Universidad de Puerto Rico

PALABRAS CLAVE COVID-19, Lupus eritematoso sistémico, Inmunomoduladores, Inmunosupresores, Drogas antivirales

KEYWORDS COVID-19, Systemic lupus erythematosus, Immunomodulators, Immunosuppressants, Antiviral drugs

RESUMEN Los pacientes con lupus eritematosos sistémico tienen su sistema inmunológico comprometido tanto por la enfermedad como por el tratamiento con inmunosupresores. Por esto, tienen un mayor riesgo de contraer infecciones. Generalmente, cuando un paciente con lupus tiene una infección seria, los inmunosupresores se detienen o se modifica la dosis en lo que la infección resuelve. Todavía no existe evidencia científica sobre el impacto de COVID-19 en el lupus, ni del efecto de los medicamentos para el tratamiento del lupus en COVID-19. ¿Qué hacer con el tratamiento inmunosupresor si el paciente de lupus desarrolla COVID-19? Los estudios y recomendaciones que se presentan en este artículo se fundamentan principalmente en los estudios de investigación realizados por las infecciones causadas por el coronavirus del síndrome respiratorio agudo severo (SARS-CoV) y el coronavirus del síndrome respiratorio de Oriente Medio (MERS-CoV), y por algunos estudios recientes de COVID-19.

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MSP ARTÍCULO / ORIGINAL Células eritematosas de lupus (células LE) en la cepa 100X de microscopio ligero.

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Todavía no existe evidencia científica sobre el impacto de COVID-19 en el lupus, ni de los medicamentos para el tratamiento del lupus en la infección viral

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En un estudio realizado en más de 100 pacientes con pulmonía por COVID-19, cloroquina (500 mg dos veces al día por 10 días) fue eficaz en controlar las manifestaciones pulmonares y acortar el periodo de la enfermedad

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ABSTRACT Patients with systemic lupus erythematosus have their immune system compromised both by the disease and by treatment with immunosuppressants. Therefore, they have a higher risk for infections. Generally, when a lupus patient has a serious infection, the immunosuppressive drugs are stopped, or their dose modified until the infection resolves. There is still no scientific evidence on the impact of COVID-19 on lupus, nor the effect of lupus medications on COVID-19. What should be done with the immunosuppressive treatment if a lupus patient develops COVID-19? The studies and recommendations presented here are mainly based on research studies carried out for infections caused by the severe acute respiratory syndrome coronavirus (SARS-CoV) and the Middle East respiratory syndrome coronavirus (MERS-CoV), and some recent studies of COVID-19.

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INTRODUCCIÓN El lupus eritematoso sistémico (LES) es una enfermedad autoinmune que puede afectar cualquier órgano o sistema. Los pacientes con LES tienen su sistema inmunológico comprometido tanto por la enfermedad como por el tratamiento con inmunosupresores. Por esto, tienen un mayor riesgo de contraer infecciones. Generalmente, cuando un paciente con lupus tiene una infección seria, los inmunosupresores se detienen o se modifica la dosis en lo que la infección resuelve. La pandemia causada por el coronavirus 2 del síndrome respiratorio agudo severo (SARS-CoV-2) y la enfermedad que causa, enfermedad por coronavirus 2019 (COVID-19), representa otro reto para aquellos pacientes con enfermedades autoinmunes como lo es el lupus. ¿Qué hacer con el tratamiento

inmunosupresor si el paciente de lupus desarrolla COVID-19? ¿Se suspenden o se modifica la dosis de los medicamentos durante la infección aguda, o se continúan inalteradamente? Todavía no existe evidencia científica sobre el impacto de COVID-19 en el lupus, ni de los medicamentos para el tratamiento del lupus en la infección viral. Los estudios y recomendaciones que se presentan en este artículo se fundamentan principalmente en los estudios de investigación realizados por las infecciones causadas por el coronavirus del síndrome respiratorio agudo severo (SARS-CoV) y el coronavirus del síndrome respiratorio de Oriente Medio (MERS-CoV). Los tres coronavirus tienen muchas similitudes por lo que es posible que los mismos hallazgos observados para SARS-CoV y MERS-CoV se repliquen

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“Hidroxicloroquina es crucial para el tratamiento de LES pues previene la progresión de la enfermedad y el desarrollo de compromiso renal, además de reducir la mortalidad”

para SARS-CoV-2. Estos coronavirus tienen el genoma viral hasta un 80% idéntico, tienen el mismo punto de entrada (la enzima convertidora de angiotensina 2), y todos causan una enfermedad respiratoria que puede ser grave (1-2). Por otro lado, recientemente se han publicado varios estudios de investigación que sugieren que tanto hidroxicloroquina como cloroquina tienen efectos antivirales en contra de SARS-CoV-2. MEDICAMENTOS DEL LUPUS QUE PODRÍAN CONTINUARSE DURANTE COVID-19 Hidroxicloroquina y cloroquina Estos inmunomoduladores se han usado por varias décadas para el tratamiento de lupus. Hidroxicloroquina es el más utilizado por tener un perfil de seguridad superior a cloroquina. Hidroxicloroquina es crucial para el tratamiento de LES pues previene la progresión de la enfermedad y el desarrollo de compromiso renal, además de reducir la mortalidad. Interesantemente, hidroxicloroquina y cloroquina también ejercen efectos antivirales directos, inhibiendo los pasos dependientes del pH de la replicación de varios virus, incluidos los miembros de los flavivirus, retrovirus y coronavirus (3). Además, los derivados de hidroxferroquina, los cuales son muy similares a hidroxicloroquina, ejercen efectos antivirales con selectividad hacia la infección por SARS-CoV (4). Los efectos antivirales de estos medicamentos en contra del coronavirus ya se demostrado en varias publicaciones científicas (5-8). En un estudio realizado en más de 100 pacientes con pulmonía por COVID-19, cloroquina (500 mg dos veces al día por 10 días) fue eficaz en controlar las manifestaciones pulmonares y acortar el periodo de la enfermedad (6). Además, en un estudio in vitro, cloroquina demostró ser eficaz en controlar el SARS-CoV-2 (7). En otro estudio in vitro, tanto hidroxicloroquina como cloroquina fueron efectivos (8). Sin embargo, hidroxicloroquina fue mucho más potente en inhibir el SARS-CoV-2. Basado en modelos farmacocinéticos, los autores recomiendan la siguiente terapia con hidroxicloroquina para pacientes con COVID-19: dosis inicial de 400 mg dos veces al día por un día, seguido de un mantenimiento de 200 mg dos veces al día por cuatro días.

Micofenolato mofetilo, azatioprina, y tacrolimus Estos inmunosupresores se utilizan principalmente para pacientes con LES moderado a severo, particularmente para aquellos con nefritis lúpica. Al igual que hidroxicloroquina y cloroquina, estos medicamentos han demostrado propiedades antivirales contra distintos coronavirus. En 2014, se realizó un estudio retrospectivo en pacientes con MERS-CoV en un centro regional de en el Reino de Arabia Saudita para determinar las características clínicas y de tratamiento asociadas con la mortalidad(9). Entre otras variables, la supervivencia de estos pacientes se asoció con el tratamiento previo con micofenolato mofetilo.

Basado en modelos farmacocinéticos, los autores recomiendan la siguiente terapia con hidroxicloroquina para pacientes con COVID-19: dosis inicial de 400 mg dos veces al día por un día, seguido de un mantenimiento de 200 mg dos veces al día por cuatro días. El posible efecto protector de micofenolato mofetilo se ha demostrado en estudios de laboratorio. La susceptibilidad de MERS-CoV con diferentes productos de IFN (IFN-α2b, IFN-γ, IFN-universal, IFN-α2a e IFN-β), así como la ribavirina y el ácido micofenólico (profármaco de micofenolato mofetilo) se evaluaron in vitro(10). De todos los IFN evaluados, IFN-β mostró la inhibición más fuerte de MERS-CoV. La ribavirina no inhibió la replicación viral. Por otro lado, el ácido micofenólico mostró una fuerte inhibición de MERS-CoV. La proteasa similar a la papaína (PL (pro)) de MERS-CoV representa un objetivo antiviral importante, ya que es esencial para la maduración viral y también antagoniza la estimulación por interferón del huésped a través de su actividad de desubiquitinación. En experimentos in vitro, 6-mercaptopurina y 6-tioguanina (metabolitos de azatioprina), así como el ácido micofenólico, inhibieron MERS-CoV PL (pro)(11). Por último, FK506 (tacrolimus) inhibe fuertemente el

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crecimiento de los coronavirus SARS-CoV, HCoV-NL63 y HCoV-229E a bajas concentraciones, no citotóxicas en cultivos celulares. La eliminación de las proteínas de unión celular FK506, FKBP1A y FKBP1B en células CaCo2 impide la replicación de HCoV-NL63, lo que sugiere un rol de estos miembros de la familia de las inmunofilinas en frenar el crecimiento del virus(12). MEDICAMENTOS DEL LUPUS QUE DEBEN UTILIZARSE CON PRECAUCIÓN O DETENERSE DURANTE COVID-19 Corticoesteroides Estos inmunosupresores son cruciales para lograr un control rápido del lupus. Lamentablemente, estos causan un sinnúmero de efectos adversos, incluyendo un riego mayor a desarrollar infecciones y complicaciones asociadas a las mismas. Este impacto negativo de los corticoesteroides ha sido observado en infecciones causadas por coronavirus. En un análisis retrospectivo de 314 pacientes sintomáticos ingresados

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en un centro terciario de MERS-CoV en Arabia Saudita desde abril de 2014 hasta marzo de 2018, 78 (24.8%) murieron(13). Los siguientes parámetros se asociaron con una mayor mortalidad: edad, contaje de leucocitos y neutrófilos, nivel de albúmina sérica, tratamiento de diálisis, y el uso de corticosteroides. La proporción de mortalidad fue más alta para la diálisis y el uso de corticosteroides (4.9 y 3.8, respectivamente). Los corticosteroides también se han usado para prevenir el daño pulmonar causado por neumonías severas debido a su rapidez y efectividad en suprimir la inflamación severa que ocurre en estas infecciones. Siguiendo esta línea, la asociación de la terapia con corticosteroides en la mortalidad y en la eliminación del ácido ribonucleico (ARN) del virus en pacientes críticos con MERS se estudiaron en 14 centros de Arabia Saudita, entre septiembre de 2012 y octubre de 2015(14). De 309 pacientes, 151 recibieron corticosteroides. Los corticosteroides se iniciaron en una mediana de 3.0 días. Los

pacientes que recibieron corticosteroides tuvieron una mortalidad a los 90 días más alta (74.2% versus 57.6%, p=0.002). La terapia con corticosteroides también se asoció con un retraso en la eliminación del ARN de MERS-CoV. Tomando en consideración estos estudios, si el paciente de lupus desarrolla COVID-19 lo más razonable sería no administrar corticoesteroides ni incrementar la dosis de corticoesteroides en los pacientes que ya los toman. La excepción seria en un paciente que concomitantemente experimente una reactivación o exacerbación del LES. En todo momento, lo ideal en un paciente de LES es ajustar los corticoesteroides a la dosis efectiva más baja posible para controlar la condición. Otros medicamentos inmunosupresores Las subpoblaciones de células B, como el CD19, proporcionan inmunidad humoral protectora contra las infecciones por coronavirus(15). Por lo

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tanto, los medicamentos que afectan estas subpoblaciones de células B, como el rituximab, están contraindicados en las infecciones activas por coronavirus. Del mismo modo, belimumab, un inhibidor del factor de activación de células B, no debe administrarse durante la infección por coronavirus. La ciclofosfamida también inhibe la inmunidad humoral por lo que debe evitarse. CONCLUSIÓN Basado en estudios previos de SARS-CoV y MERS-CoV y los estudios recientes de COVID-19, los siguientes medicamentos para el tratamiento del lupus se pueden continuar e incluso podrían proporcionar un efecto protector antiviral: hidroxicloroquina, cloroquina, micofenolato mofetilo, azatioprina, y tacrolimus. Por otro lado, los corticosteroides deben ajustarse a la dosis efectiva más baja posible para controlar el lupus. Aunque no se han publicado estudios sobre la seguridad de rituximab, belimumab y ciclofosfamida, estos no deben administrarse durante la infección activa ya que éstos tienen un impacto negativo en la inmunidad humoral la cual es necesaria para combatir la infección por coronavirus. Estas recomendaciones están dirigidas a proveer el mejor cuidado posible dentro de todo tipo de escenario clínico, lo cual es primordial en el manejo de pacientes con enfermedades complejas como lo es el LES. REFERENCIAS

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effectively inhibit the recently emerged novel coronavirus (2019-nCoV) in vitro. Cell Res. 2020 Mar;30(3):269-271.

8. Yao X, Ye F, Zhang M, Cui C, Huang B, Niu P, Liu X, Zhao L, Dong E, Song C, Zhan S, Lu R, Li H, Tan W, Liu D. In Vitro Antiviral Activity and Projection of Optimized

Dosing Design of Hydroxychloroquine for the Treatment of Severe Acute Respiratory Syndrome Coronavirus 2 (SARS-CoV-2). Clin Infect Dis. 2020 Mar 9:ciaa237. doi: 10.1093/cid/ciaa237. Epub ahead of print.

9. Al Ghamdi M, Alghamdi KM, Ghandoora Y, Alzahrani A, Salah F, Alsulami A, Bawayan MF, Vaidya D, Perl TM, Sood G. Treatment outcomes for patients

with Middle Eastern Respiratory Syndrome Coronavirus (MERS CoV) infection at a coronavirus referral center in the Kingdom of Saudi Arabia. BMC Infect Dis. 2016 Apr 21; 16:174.

10. Hart BJ, Dyall J, Postnikova E, Zhou H, Kindrachuk J, Johnson RF, Olinger GG, Frieman MB, Holbrook MR, Jahrling PB, Hensley L. Interferon-β and mycophe-

nolic acid are potent inhibitors of Middle East respiratory syndrome coronavirus in cell-based assays. J Gen Virol. 2014 Mar;95(Pt 3):571-577. 11. Cheng KW, Cheng SC, Chen WY, Lin MH, Chuang SJ, Cheng IH, Sun CY, Chou CY. Thiopurine analogs and mycophenolic acid synergistically inhibit the papain-like protease of Middle East respiratory syndrome coronavirus. Antiviral Res. 2015 Mar; 115:9-16. 12. Carbajo-Lozoya J, Müller MA, Kallies S, Thiel V, Drosten C, von Brunn A. Replication of human coronaviruses SARS-CoV, HCoV-NL63 and HCoV-229E is inhibited by the drug FK506. Virus Res. 2012 Apr;165(1):112-7. 13. Alfaraj SH, Al-Tawfiq JA, Assiri AY, Alzahrani NA, Alanazi AA, Memish ZA. Clinical predictors of mortality of Middle East Respiratory Syndrome Coronavirus (MERS-CoV) infection: A cohort study. Travel Med Infect Dis. 2019 May-Jun; 29:48-50.

14. Arabi YM, Mandourah Y, Al-Hameed F, Sindi AA, Almekhlafi GA, Hussein MA, Jose J, Pinto R, Al-Omari A, Kharaba A, Almotairi A, Al Khatib K, Alraddadi B, Shalhoub S, Abdulmomen A, Qushmaq I, Mady A, Solaiman O, Al-Aithan AM, Al-Raddadi R, Ragab A, Balkhy HH, Al Harthy A, Deeb AM, Al Mutairi H, Al-Dawood A, Merson L, Hayden FG, Fowler RA; Saudi Critical Care Trial Group. Corticosteroid

Therapy for Critically Ill Patients with Middle East Respiratory Syndrome. Am J Respir Crit Care Med. 2018 Mar 15;197(6):757-767. 15. Atkinson JR, Bergmann CC. Protective humoral immunity in the central nervous system requires peripheral CD19-dependent germinal center formation following coronavirus encephalomyelitis. J Virol. 2017 Nov 14;91(23).

7.Wang M, Cao R, Zhang L, Yang X, Liu J, Xu M, Shi Z, Hu Z, Zhong W, Xiao G. Remdesivir and chloroquine

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Obstáculos en las salas de emergencia para el manejo de COVID-19

Gerald L. Marin-Garcia, MD Presidente del Colegio de Emergenciólogos de PR. Critical Care Medicine Fellowship Veterans Affairs Caribbean Healthcare System

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PALABRAS CLAVE Sala de Emergencias, COVID-19, Emergency department, Equipo de protección personal, CDC KEY WORDS Emergency Room, COVID-19, Emergency department, Personal protective equipment, CDC

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RESUMEN La sala de emergencias en un lugar de trabajo intenso, de pensamiento rápido y preciso. Es la norma que se trabaje con una cantidad de empleados por debajo de lo necesario para brindar un cuidado óptimo. A pesar de ésto, los sistemas se ajustan y logran lidiar con la situación. No obstante, quedan tendidos en un balance muy frágil, es decir, cualquier cambio pudiera provocar el colapso del sistema. La pandemia de COVID-19 es uno de esos cambios. A pesar de que en Puerto Rico no hay una gran demanda de servicios en las salas de emergencias y hospitales en general, ya se pueden identificar unos obstáculos para manejar pacientes de COVID-19. Falta de pruebas diagnósticas, seguimiento ambulatorio, equipo de protección personal y escasez de consultores son solo algunos de estos retos. Al momento en Puerto Rico no existe una crisis hospitalaria, pero no estamos listos para una. Es responsabilidad de todos prepararnos para lo peor.

UMMARY The emergency room is a fast-thinking, precise workplace. It is the norm to work with fewer employees than necessary to provide optimal care. Despite this, the systems adjust and manage to cope. However, they are left in a very fragile balance, i.e. any change could lead to the collapse of the system. The COVID-19 pandemic is one such change. Although in Puerto Rico there is not a great demand for services in emergency rooms and hospitals in general, some obstacles to managing COVID-19 patients can already be identified. Lack of diagnostic tests, outpatient follow-up, personal protective equipment and shortage of consultants are just some of these challenges. At the moment in Puerto Rico there is no hospital crisis, but we are not ready for one. It is everyone’s responsibility to prepare for the worst.

MEDICINA DE EMERGENCIAS: UNA ESPECIALIDAD ÚNICA Para poder comprender los obstáculos por los que atraviesan las salas de emergencia (SE) durante la actual pandemia de COVID-19, primero tenemos que entender la Medicina de Emergencias como especialidad. Todos los días en SE encontramos una gran diversidad de retos. La medicina de emergencias es una especialidad que se rige, no tan solo por la calidad del servicio, si no por la variable del tiempo. El paciente que llega con un infarto no espera a descompensarse porque acaba de llegar otro paciente con trauma mayor. Se tienen que manejar ambos casos al mismo tiempo, imponiendo prioridades, pensando rápido y sin errores. Este tipo de reto se agudiza exponencialmente cuando se le añaden los pacientes de COVID-19. Estos pacientes altamente infecciosos, presentan con unas quejas

principales de cuidado como los son falta de aire e hipoxemia. Bajo circunstancias normales, las SE se caracterizan por trabajar con una cantidad de personal por debajo de lo necesario para manejar el flujo de pacientes. A pesar de ésto, los sistemas se ajustan y logran lidiar con la situación. No obstante, quedan tendidos en un balance muy frágil, es decir, cualquier cambio pudiera provocar el colapso del sistema. Al momento las SE y los hospitales en Puerto Rico se encuentran bajo una situación peculiar y diferente a la vivida en otros lugares. Gracias a la pronta decisión de imponer distanciamiento social, las visitas a SE y los censos de los hospitales han disminuido. A pesar de ésto, las SE en Puerto Rico enfrentan una serie de obstáculos para brindar el cuidado óptimo que todo paciente, incluyendo los pacientes sospechosos de COVID-19 se merecen.

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FALTA DE PRUEBAS Uno de los mayores retos a nivel mundial ha sido la capacidad de diagnosticar el COVID-19. Está claro que ésto no es un problema local. Para el 15 de abril de 2020, Estados Unidos estaba completando unas 42 pruebas diarias por cada 100,000 habitantes. Se estima que ese número se tiene que triplicar a 152 pruebas diarias por cada 100,000 habitantes antes de considerar reabrir su economía1. Al momento Puerto Rico ha realizado unas 12,200 pruebas en total2. La falta de pruebas no solo crea un problema epidemiológico, sino que en las SE crea un problema de expectativa para los pacientes. El paciente llega a SE esperando ser diagnosticado con COVID-19, cosa que no se le puede proveer. Esto crea una situación incómoda, ya que el paciente descarga su frustración con el sistema, pero la dirige erróneamente hacia el médico y personal ancilar. Como emergenciólogos somos suspicaces con cualquier paciente que sea atendido cuya queja principal sea falta de aire. Debido a la falta de pruebas, si el

paciente tiene la presentación clínica correcta se presume que el paciente está positivo para COVID-19, y se envía de alta para continuar aislamiento si se considera estable. No obstante, existen dos tipos de pacientes que se beneficiarían de la mayor accesibilidad a pruebas. Primero, el paciente que se va de alta, pero tiene un rol esencial en la sociedad. El ejemplo más marcado en esto momentos serían los policías. Al momento se tienen alrededor 880 policías en cuarentena. De tener pruebas accesibles para éstos, pudieran regresar a laborar antes; limitando así el problema3. Al listado de paciente esencial se le puede añadir enfermeros, paramédicos, médicos, etc. El segundo tipo de paciente que se beneficia de mayor número de pruebas es el que se admite al hospital con sospecha de COVID-19. Esto promueve una distribución de recursos adecuada. Si el paciente sale negativo bajo el contexto clínico correcto, no se invertiría inapropiadamente en equipo de protección personal o cuartos de aislamiento.

FALTA DE SEGUIMIENTO AMBULATORIO A medida que el número de pruebas accesibles en SE deje de ser un problema, se irá desarrollando otro que al momento ya es palpable. ¿Quién les dará seguimiento a estos pacientes que como emergenciólogos damos de alta de SE con una prueba de COVID-19 que está pendiente? ¿De salir positiva, quién repite la prueba dos veces con 24 horas de diferencia luego de 14 días de que el paciente está asintomático como establece el CDC? Esta situación genera preocupación, no tan solo en el paciente, si no en el médico de SE. La mejoría de este problema promovería datos epidemiológicos relevantes como el número de personas que al momento son infecciosas. Además, se identificaría posibles candidatos para participar de terapias experimentales como transfusiones de plasma convaleciente para pacientes severos de COVID-19. Los datos preliminares son limitados, pero data más robusta en cuanto al uso de plasma convaleciente en Ébola, Influenza H1N1 y SARS fue más contundentes en su utilidad4,5,6,7,8.

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La falta de pruebas no solo crea un problema epidemiológico, sino que en las SE crea un problema de expectativa para los pacientes. El paciente llega a SE esperando ser diagnosticado con COVID-19, cosa que no se le puede proveer

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FALTA DE EQUIPO DE PROTECCIÓN PERSONAL Si partimos de la premisa que hacen faltan pruebas para diagnosticar pacientes con COVID-19, tenemos que presumir que el número de pacientes positivos es mucho mayor. La manera más segura de estimar el número real de pacientes positivos es suponer que todo paciente es infeccioso. En un turno de 12 horas un emergenciólogo puede interactuar con alrededor de 20 a 40 pacientes dependiendo del volumen de la SE. Por tal razón es imperativo que tanto el médico de SE como el personal ancilar estén protegidos adecuadamente. Debido a la escasez global de equipo de protección personal (EPP), el CDC se ha visto en la obligación de dar recomendaciones sobre el uso extendido de éste. Entre estas recomendaciones se establece que las máscaras N-95 no se reúsen si son expuestas a procesos en el que existe aerosolización de partículas respiratorias9. Estos procesos son intrínsecos de SE y el más que resalta es la entubación endotraqueal. Para limitar el gasto de N-95 y aumentar la protección del personal, se ha improvisado con cajas acrílicas o plásticos colocadas encima del paciente con la meta de minimizar la aerosolización. Estas cajas han disminuido la cantidad de particulado infeccioso que cae en el médico que maneja la vía aérea10. Actualmente hay médicos que están incurriendo en los gastos de la generación de estas cajas para protegerse a ellos y a sus pares. Este tópico es uno de gran preocupación, ya que en Puerto Rico no existe una demanda de servicio en SE o en los hospitales en general, pero si una escasez de EPP. Si en algún punto la pandemia se saliera de control en Puerto Rico, esto tendrá como consecuencia un efecto directo en la cantidad de personal médico y ancilar infectado. LA GUERRA NO SE PUEDE PELEAR SOLO La generalización no es adecuada, pero cabe destacar una queja consistente que mis colegas emergenciólogos tienen. A medida que los números de pacientes infectados con COVID-19 aumenta en Puerto Rico, la dificultad para que los médicos consultores evalúen pacientes en SE crece. Mientras los hospitales estén abiertos, habrá un médico en SE esperando para salvar vidas. Con o sin COVID-19 los infartos al corazón, los sangrados gastrointestinales, las fracturas de caderas, las apoplejías isquémicas, los cólicos renales y las hemorragias en cabeza seguirán ocurriendo. No podemos permitir que esta pandemia nos separe como clase médica. Tenemos que permanecer como un frente unido por la salud del país. Lo mencionado anteriormente son solo algunos de los obstáculos que actualmente se enfrentan en las SE. Cabe destacar que, a diferencias de estados como Nueva York, no estamos en una crisis hospitalaria. Pero a su vez, tampoco estamos preparados para una. Es decir, tenemos obstáculos mayores en las SE, con una cantidad de pacientes menor

a lo acostumbrada. Tenemos que seguir tomando medidas para prever lo peor y habilitar las SE y los hospitales para la potencial crisis. Esto es una labor ardua, que es responsabilidad de todos. REFERENCIAS 1. Collins, Keith (17 de abril de 2020) Coronavirus Testing Needs to Triple Before the U.S. Can Reopen, Experts Say. The Ney York Times. Buscado en https:// www.nytimes.com 2. Departamento de Salud de Puerto Rico (22 de abril de 2020) Buscado en https://bioseguridad.maps.arcgis. com/apps/opsdashboard/index.html 3. Colón Dávila, Javier (11 de abril de 2020) Aumenta a 884 el número de policías en cuarentena a causa de COVID-19. El Nuevo Día Buscado en https://www. elnuevodia.com 4. Shen C, Wang Z, Zhao F, Yang Y, Li J.et al Treatment of 5 Critically Ill Patients WithCOVID-19 With Convalescent Plasma. JAMA (2020) Online: March 27, 2020 doi:10.1001/jama.2020.4783 5. Zhang B, Liu S, Tan T, Huang W, Dong Y, Chen L, Chen Q, Zhang L, Zhong 6. Q, Zhang X, Zou Y, Zhang S, Treatment with convalescent plasma for critically ill patients with SARSCoV- 2 infection, CHEST (2020), doi: https://doi. org/10.1016/j.chest.2020.03.039. 7. Kraft CS, Hewlett AL, Koepsell S, et al; Nebraska Biocontainment Unit and the Emory Serious Communicable Diseases Unit. The use of TKM-100802 and convalescent plasma in 2 patients with Ebola virus disease in the United States. Clin Infect Dis. 2015;61(4):496-502. 8. Hung IF, To KK, Lee CK, et al. Convalescent plasma treatment reduced mortality in patients with severe pandemic influenza A (H1N1) 2009 virus infection. Clin Infect Dis. 2011;52(4):447-456 9. Yeh KM, Chiueh TS, Siu LK, et al. Experience of using convalescent plasma for severe acute respiratory syndrome among healthcare workers in a Taiwan hospital. J Antimicrob Chemother. 2005; 56(5):919922. 10. Recommended Guidance for Extended Use and Limited Reuse of N95 Filtering Facepiece Respirators in Healthcare Settings Buscado en https://www.cdc.gov el 21 de abril de 2020. 11. Canelli R, Connor C, Gonzalez M, Nozari A, Ortega R. Barrier Enclosure during Endotracheal Intubation. New England Journal of Medicine (2020) DOI: 10.1056/NEJMc2007589

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RETOS PSICOLÓGICOS Y

CONDUCTUALES DE LA

PANDEMIA DEL COVID-19 PARA PROFESIONALES DE LA SALUD

José Pons Madera, PhD Psicólogo Presidente de la Universidad Carlos Albizu Co-fundador de la Escuela de Ciencias Conductuales y Neurales de la Ponce Health Sciences University

“En ausencia de los recursos usuales para protegernos,dependemos de medidas salubristas con base en estrategias sociales y de conducta para contrarrestar o contener el avance de esta pandemia”

PALABRAS CLAVE

COVID-19, Coronavirus, Estrés, Salud mental, Pandemia

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KEYWORDS COVID-19, Coronavirus, Stress, Mental health, Pandemic

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RESUMEN La mayoría de las naciones afectadas por el COVID-19 han adoptado estrategias conductuales y sociales para contener la pandemia. Ante esta realidad exploramos el aspecto conductual psicológico de la reacción a la pandemia tanto de ciudadanos como de profesionales de la salud. A través de este artículo se enfatiza el manejo del estrés y de las emociones de temor en situaciones de posible contagio. Se argumenta que estas estrategias psicológicas/conductuales son herramientas esenciales para mantener niveles adecuados de atención/concentración y de agudeza cognitiva/mental al laboral en contextos donde existe el potencial de contagio. SUMMARY Most nations affected by the COVID-19 have adopted behavioral and social strategies to contain the pandemic. Facing this reality, we explore the behavioral and psychological components of most citizens, including health professionals. Through this article coping with stress and with fear-related emotions where contamination is possible is emphasized. It is asserted that these psychological/behavioral strategies are essential tools to sustain adequate levels of attention/ concentration and cognitive/mental acuity in environments with high risk contagion.

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INTRODUCCIÓN Nos enfrentamos a un fenómeno microbiológico altamente contagioso, con potencial de mortalidad y que en varios meses ha recorrido el mundo; el COVID-19. El virus ha retado los adelantos de las ciencias biomédicas y médicas ya que no existen vacunas para prevenirlo, ni tratamientos empíricamente validados para eliminarlo del organismo. En ausencia de los recursos usuales para protegernos, dependemos de medidas salubristas con

HISTORIAL DE VULNERABILIDAD VERSUS SEGURIDAD DEL PROFESIONAL Cada proveedor entra al campo de la salud con su propia experiencia de vulnerabilidad personal basado en su único historial de salud. Ese historial esta matizado por las vivencias que sobre la vida y la muerte y sobre bienestar, ha tenido la persona con sus familiares y allegados. En conjunto, las experiencias de vida forman la base de nuestra ecuación de vulnerabilidad vs. seguridad personal (Beck, 1979; Van der Kork, 1996). La ecuación es crítica para entender el nivel de activación o de control de la respuesta de estrés y de temor que tenemos ante los eventos peligrosos de la vida. A mas vulnerabilidades desarrollamos y a mas traumatizante ha sido nuestro historial social, mayor tiende a ser el nivel de temor y la predisposición al estrés displicente ante situaciones ambiguas, demandantes o peligrosas. Por esto, los retos y las demandas de la vida significan e impactan de modo diferente a cada persona. Aunque el estrés y el temor de baja intensidad juegan un rol importante y beneficioso en nuestra capacidad para enfrentar los peligros del ambiente, cuando la severidad sobrepasa el umbral de tolerancia se produce una reducción de la agudeza cognitiva o mental. Esta reducción produce a su vez una merma en la atención/concentración, en la flexibilidad mental y en las capacidades de análisis cognitivo (Ford & Wortmann, 2013). Estas alteraciones ocurren al concentrar los esfuerzos mentales en defendernos o huir del agente peligroso. Es esto la respuesta de defensa o huida conocida como “Fight or Flight Response”, (Goldstein & Kopin, 2008; Goldstein DS, 2009). El estado de estrés intenso también puede crear una especie de restricción perceptual/psicológica para concentrar nuestro foco de atención, principalmente, en el peligro inminente que confrontamos. Esto es adaptativo en diversas situaciones. Pero puede tener un efecto negativo en la toma de decisiones y en nuestro funcionamiento. Intentamos contrarrestar estos estados psicofisiológicos al acumular experiencias durante los años de adiestramiento clínico, lo que se perfecciona a largo de la carrera

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base en estrategias sociales y de conducta para contrarrestar o contener el avance de esta pandemia. Ante esta realidad, asumimos la tarea de analizar las “conductas” internas (psicológicas/ mentales) y externas (sociales/interpersonales) afectan o matizan nuestras acciones ante la pandemia. Este acercamiento se fundamenta en el hecho de que la prestación de servicios de salud involucra todos nuestros recursos emocionales, decisionales y conductuales.

profesional. Ese adiestramiento en el ámbito laboral aumenta el sentido de autoeficacia (Bandura, 1977); sentir que tenemos las destrezas para manejar peligros y para atender las demandas inusuales. La disponibilidad de los recursos psicológicos nos permite mantener un alto ritmo laboral ejecutado con eficiencia y eficacia adecuada, aún en situaciones de riesgo.

Aunque el estrés y el temor de baja intensidad juegan un rol importante y beneficioso en nuestra capacidad para enfrentar los peligros del ambiente, cuando la severidad sobrepasa el umbral de tolerancia se produce una reducción de la agudeza cognitiva o mental. ASPECTOS PSICOLÓGICOS DEL COVID-19 La literatura sobre aspectos psicológicos del COVID-19 que emana de China y de Corea del Sur publicada entre enero y marzo del 2020, está mayormente centrada en la reacción de ciudadanos a la pandemia (Zhang, & Ma, 2020; Li, Wang, Xue, Zhao, Zhu, 2020). Poca atención se ofrece a las necesidades psicológicas de profesionales de la salud. Sin embargo, las investigaciones realizadas, especialmente en China, ofrecen información valiosa sobre la alta incidencia de ansiedad, depresión, estrés y temor, asociado al aislamiento y al temor a contagio. Para el estudio realizado por Wang y asociados (Wang, et al., 2020) a principios de la pandemia (31 de enero al 2 de febrero), se encuestó a 1,210 personas de 194 ciudades en China, utilizando redes sociales; Weibo. Sobre el 50% de las personas que respondieron evaluaron el impacto psicológico de la pandemia a un nivel de intensidad moderada a severa. Específicamente, el 28.8% reportó síntomas de ansiedad a nivel moderado o severo. También se evaluó la respuesta de estrés y la incidencia de síntomas depresivos lo que estuvo presente en el 16% de la muestra de ciudadanos. El estudio de Zhang & Ma, (2020), se llevó a cabo también entre enero y febrero por redes sociales con una

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En los entornos clínicos interesa evaluar la intensidad de estas reacciones para determinar el diagnóstico y el tipo de intervención necesaria. Varios instrumentos se han desarrollado para medir precisamente temor y ansiedad en el contexto del COVID-19

muestra de 263 participantes. Se utilizó el “Impact of Event Scale” (IES) para evaluar varias dimensiones asociadas a salud mental. Más de la mitad de la muestra (52%) manifestó sentirse alterados y temerosos de la pandemia. Entre el 57% y el 77% de la muestra reportó beneficiarse del apoyo que recibían de sus amistades y familiares. No se informan aún estudios empíricos sobre COVID-19 y aspectos de salud mental entre profesionales de la salud. Sólo contamos con anécdotas sobre el impacto emocional y físico en hospitales con alta presencia de pacientes infectados con COVID-19. Ante epidemias similares ocurridas en el pasado, como por ejemplo el SARS, los profesionales de la salud trabajando en salas de emergencia y áreas de aislamiento presentaron altos niveles de ansiedad por temor al contagio y de contagiar a sus familiares (Chung, & Yeung, 2020). En Puerto Rico se inició ya un estudio similar, mediante redes sociales que intenta recoger información sobre nuestra respuesta a la pandemia. MEDICIÓN DE LA REACCIÓN PSICOLÓGICA AL COVID-19 Según ya indicado, nuestro sistema neurofisiológico de alarma activa emociones de temor como reacción a eventos inmediatos. Las amenazas prolongadas evocan estados continuos de estrés que se experimentan psicológicamente como estados de ansiedad; anticipación negativa, tensión constante, alteraciones en el sueño, temores e inquietud, etc. En los entornos clínicos interesa evaluar la intensidad de estas reacciones para determinar el diagnóstico y el tipo de intervención necesaria. Varios instrumentos se han desarrollado para medir precisamente temor y ansiedad en el contexto del COVID-19. Son estos el Coronavirus Anxiety Scale desarrollados por Lee (2020), y el “Fear COVID Scale” desarrollado por Ahorsu y colegas (2020). No existe aún versiones al español de estos instrumentos. REFERENCIAS 1. Ahorsu, D. K., Lin, C.-Y., Imani, V., Saffari, M., Griffiths, M. D., & Pakpour, A. H. (2020). The fear of covid-19 scale: Development and initial validation. International Journal of Mental Health and Addiction. 2. Bandura, A. (1977). Self-efficacy: toward a unifying theory of behavioral change. Psychological Review, 84(2), 191–215.

”

3. Beck, A.T. (1979). Cognitive Therapy and the Emotional Disorders. New York: Meridian 4. Chung, J. P. Y., & Yeung, W. S. (2020). Staff mental health self-assessment during the COVID-19 outbreak. East Asian Archives of Psychiatry. 30 (1), 34. 5. Ford, J. & Wortmann, J. (2013). Hijacked by your Brain. Naperville, Il.: Sourcebooks 6. Goldstein D.S., Kopin IJ. (2008). Adrenomedullary, adrenocortical, and sympathoneural responses to stressors: A meta-analysis. Endocr. Regul. 42:111-119. 7. Goldstein, D.S., (2009). Walter Cannon: Homeostasis, the Fight-or-Flight Response, the Sympathoadrenal System, and the Wisdom of the Body. Recuperado de: http://www.brainimmune.com/ walter-cannon-homeostasis-the-fight-or-flight-responsethe-sympathoadrenal-system-and-the-wisdom-of-thebody/ 8. Lee, S. A. (2020). Coronavirus anxiety scale: A brief mental health screener for COVID-19 related anxiety. Death Studies, 1–9. 9. Li, S., Wang, Y., Xue, J., Zhao, N., & Zhu, T. (2020). The impact of COVID-19 epidemic 10. declaration on psychological consequences: A study on active Weibo 11. users. International Journal of Environmental Research and Public Health, 17(6). 12. van der Kolk, B. A., McFarlane, A. C., & Weisaeth, L. (1996). Traumatic stress: The effects of overwhelming experience on mind, body, and society. New York: Guilford Press 13. Wang, C., Pan, R., Wan, X., Tan, Y., Xu, L., Ho, C. S., & Ho, R. C. (2020). Immediate psychological responses and associated factors during the initial stage of the 2019 Coronavirus disease (COVID-19) epidemic among the general population in China. International Journal of Environmental Research and Public Health, 17(5). 14. Zhang, Y., & Ma, Z. F. (2020). Impact of the COVID-19 pandemic on mental health and quality of life among local residents in Liaoning Province, China: A cross-sectional study. International Journal of Environmental Research and Public Health, 17 (7).

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PALABRAS CLAVE

COVID-19, CT, pulmonía, pandemia, CAR, CDC

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KEYWORDS COVID-19, CT, pneumonia, pandemic, CAR, CDC

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ACTUALIZACIÓN DEL USO DE IMÁGENES

DURANTE LA PANDEMIA DE COVID-19 Dr. Gory Ballester Ortiz, MD

Radiólogo Diagnóstico, Diplomado del “American Board of Radiology” Presidente, Sociedad Radiológica de Puerto Rico/Colegio Americano de Radiología-Capítulo de Puerto Rico Director, Departamento de Radiología, Universidad de Puerto Rico Director, Programa de Residencia de Radiología, Universidad de Puerto Rico Director de Radiología: Centro Médico de Puerto Rico, Hospital Auxilio Mutuo, Hospital del Centro Comprensivo de Cáncer

En respuesta a la pandemia que atravesamos, las metas trazadas en nuestro Sistema de Salud deben ser basadas en los datos que reflejan los indicadores de salud. Estos indicadores son claves para brindar información relevante y necesaria que se traduce en la toma de decisiones acertadas de manera que podamos identificar donde enfocar nuestros esfuerzos y alcanzar una utilización óptima de los recursos limitados de nuestro sistema. Planificar y coordinar adecuadamente para asegurar la continuidad de los servicios de salud, reducir la morbilidad y mortalidad, minimizar la transmisión de la enfermedad, establecer un sistema robusto de seguimiento de contactos (“contact tracing”), proteger a todo el personal relacionado con la salud, y preservar un sistema de servicios de salud funcionando sin colapsar son algunos de los aspectos que considero más importantes en el punto donde nos encontramos hoy, a varias semanas de haber comenzado las medidas de distanciamiento social.

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A medida que la enfermedad de COVID-19 se esparce por el mundo, incluyendo Puerto Rico, es importante y pertinente conocer el uso apropiado de imágenes en el manejo de pacientes con sospecha o con el diagnóstico confirmado de COVID-19 y el rol de los Departamentos de Radiología. La demanda de imágenes ha ocurrido, en parte, por la disponibilidad limitada de pruebas a nivel global, preocupaciones por la sensitividad de las pruebas de laboratorio en algunas de las primeras publicaciones de China, y por la cantidad significativa de publicaciones describiendo los hallazgos de CT y radiografías en casos diagnosticados o sospechosos de COVID-19. TOMOGRAFÍA COMPUTADORIZADA (CT) Y RADIOGRAFÍA DE PECHO EN COVID-19 Los Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades (“Centers for Disease Control and Prevention, CDC”, por sus siglas en inglés) y el Colegio Americano de Radiología (“American

College of Radiology, ACR”, por sus siglas en inglés) NO recomiendan el uso de radiografía o CT de pecho para cernimiento, diagnóstico o como herramienta de primera línea para diagnosticar enfermedad con COVID-19. Los hallazgos en la radiografía y CT de pecho en COVID-19 NO son específicos para el virus y también se pueden ver con otras condiciones pulmonares. La prueba de laboratorio para COVID-19 es la única que es específica para el diagnóstico de COVID-19. La confirmación del virus mediante la prueba de laboratorio es REQUERIDA, no importa que los hallazgos en la radiografía o el CT de pecho sean sugestivos de COVID-19. OPCIONES PARA UTILIZACIÓN DE IMÁGENES DURANTE PANDEMIA DE COVID-19 La radiografía de pecho portátil puede ser una opción para evaluación de algunos pacientes que presenten síntomas sugestivos de COVID-19 en

carpas o áreas aisladas designadas para evaluar estos pacientes. Esta modalidad de imagen pudiera utilizarse para evaluar extensión y severidad de enfermedad pulmonar en algunos pacientes, luego de haber sido evaluados por un médico, y que el mismo decida su indicación y necesidad. El CT de pecho debe reservarse para pacientes hospitalizados sospechosos o diagnosticados con COVID-19, con indicaciones clínicas específicas y para atender situaciones clínicas particulares. Enfatizo que un CT o radiografía de pecho normal no significa que la persona no tenga COVID-19, y un CT o radiografía anormal no es específico para el diagnóstico de COVID-19. Más aun, un estudio de imagen normal no puede utilizarse para evitar que un paciente sea puesto en cuarentena y/o aislamiento, o para no darle el tratamiento correspondiente e indicado. Por lo tanto, estas opciones de imágenes se deben utilizar como complemento, no como sustituto, a la prueba de laboratorio para COVID-19.

Imágenes axiales (A, B, C) y coronal (E) de CT en ventana de pulmón demostrando opacidades/densidades nodulares, multifocales, bilaterales, con apariencia de vidrio deslustrado (“ground-glass”, “GGOs”), áreas focales de consolidado, y apariencia de adoquines desordenados (“crazy-paving”), con predominancia hacia la periferia de los pulmones (flechas cortas). D. Imagen axial de CT en ventana de pulmón demostrando el signo de halo inverso (“reverse halo”) en la base del pulmón izquierdo (punta de flecha). 86

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HALLAZGOS DE IMÁGENES PULMONARES EN COVID-19 No hay hallazgos de imagen únicos para COVID-19 en los pulmones. Sin embargo, se han descrito ciertos hallazgos “típicos” o “sugestivos” en imágenes pulmonares de pacientes con COVID-19, los cuales resumo a continuación (ver imagen): • Opacidades/densidades nodulares, multifocales, con apariencia de vidrio deslustrado (“groundglass”, “GGOs”) y/o consolidados, y/o apariencia de adoquines desordenados (“crazy-paving”), con predominancia hacia la periferia y las zonas inferiores de los pulmones. • Signo del halo inverso (“reverse halo”) o signo de atolón (“atol sign”). Esos hallazgos pueden identificarse tanto en la radiografía como en CT, pero en CT se pueden evaluar de manera más precisa. Aunque la presencia de estos hallazgos “típicos” deben levantar sospecha clínica para COVID-19, no siempre se encuentran todos los hallazgos, ni se encuentran los hallazgos en todos los pacientes con COVID-19. Los hallazgos en imágenes van a depender de la etapa de la enfermedad en el cual se obtengan las imágenes; al comienzo de los síntomas de la condición es menos probable encontrarlos, siendo más común identificarlos luego del cuarto día de síntomas. Además, estos hallazgos de imágenes se pueden encontrar en pulmonías como, influenza, H1N1 y SARS, y con otras condiciones, como pulmonía organizada, enfermedades de colágeno, enfermedades por inhalación y toxicidad por medicamentos/drogas, entre otras.

“Además, estos hallazgos de imágenes se pueden encontrar en pulmonías como, influenza, H1N1 y SARS, y con otras condiciones como pulmonía organizada, enfermedades de colágeno, enfermedades por inhalación y toxicidad por medicamentos/drogas, entre otras” REPORTE DE HALLAZGOS EN IMÁGENES DE COVID-19 Existe controversia en cuanto a si se debe mencionar el término COVID-19, en adición a la descripción de hallazgos, en reportes de radiografías o CTs de pecho de pacientes evaluados en facilidades de salud durante esta pandemia. La mención del término COVID-19 en un reporte radiológico puede provocar una cascada de medidas de control de infecciones y puede crear mucha ansiedad, tanto en el

personal, como en los pacientes. Expertos del “Radiological Society of North America (RSNA)” recomiendan en consenso un lenguaje estructurado estandarizado consistente en los informes radiológicos de pacientes con COVID-19. Esto mejora la calidad, evita variación, disminuye la incertidumbre y promueve claridad al reportar los hallazgos pulmonares en COVID-19. Además, ayuda a un mejor entendimiento por parte del médico que refiere los estudios. De esta manera, podemos aportar más efectivamente en el manejo de los pacientes. Cuando encontramos hallazgos pulmonares “típicos” de COVID-19 “incidentalmente” (paciente sin sospecha de COVID-19 o con otra indicación), se recomienda contactar y discutir personalmente los hallazgos de imágenes y la posibilidad de pulmonía viral, incluyendo enfermedad por COVID-19, con el médico que refiere el paciente. También se debe comunicar con el personal en la facilidad donde se realizó el estudio para activar protocolo de exposición potencial. CONTROL DE INFECCIONES EN ÁREAS DE RADIOLOGÍA RELACIONADO CON COVID-19 Hay asuntos importantes a considerar relacionados a control de infecciones y al uso de equipos de imágenes durante la pandemia. El personal realizando y asistiendo durante la realización de estudios necesita equipo de protección personal (“PPE”) adecuado en todo momento. Los equipos, cuartos y superficies donde se realizan imágenes tienen que ser limpiados y descontaminados por personal, luego de utilizarse con estos pacientes. Dependiendo de la ventilación y el flujo de aire en los cuartos de los equipos de imágenes, los mismos pueden no estar disponibles hasta por una (1) hora luego de utilizarlos con un paciente con sospecha o confirmado con COVID-19. Todo esto debe estar atemperado a las recomendaciones vigentes de las organizaciones pertinentes, las cuales se actualizan constantemente. ESTUDIOS AMBULATORIOS/ELECTIVOS DURANTE PANDEMIA DE COVID-19 Se recomienda la reprogramación de estudios diagnósticos y procedimientos guiados por imagen electivos/ambulatorios NO-urgentes. Los radiólogos diagnósticos e intervencionales deben trabajar en conjunto con los médicos de referencia y sus pacientes para realizar los estudios y procedimientos electivos/ambulatorios que no puedan esperar varias semanas o meses para realizarse. Es imperativo que se tomen todos los cuidados para garantizar la seguridad y el bienestar de los pacientes y de los empleados. Para esto se recomienda seguir las recomendaciones del CDC y establecer protocolos estrictos atemperados a sus facilidades de servicios, incluyendo el uso apropiado de equipo de protección personal (“PPE”).

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A continuación, algunas recomendaciones específicas: • Se debe establecer un sistema de citas por teléfono con miras a evitar la aglomeración de pacientes en espacios cerrados. Se recomienda que los pacientes vayan solos a sus estudios, o con un solo acompañante en los casos que lo necesiten. También recomendamos que los pacientes esperen en sus vehículos estacionados a ser llamados por teléfono cuando les corresponda su turno correspondiente. • El paciente y su acompañante deben utilizar material de protección personal previo a llegar a la facilidad donde se realizará su estudio o procedimiento radiológico. • Se debe limitar la cantidad de puntos de entrada y salida de pacientes y acompañantes a las facilidades. • Se debe establecer un sistema de cernimiento para identificar si el paciente puede ser de alto riego por exposición o síntomas presentados, antes de realizar el estudio o procedimiento. Esto debe incluir un cuestionario pertinente detallado (síntomas, exposición, viaje, etc.) y la toma de temperatura a los pacientes antes de realizar el estudio o procedimiento, para tomar las acciones pertinentes. • Los estudios y procedimientos se deben realizar utilizando el mínimo de personal necesario para los mismos; esto facilita el mantener las recomendaciones de distanciamiento social y limita el contagio comunitario del virus. • Se deben proveer alternativas para entregar imágenes de estudios y sus respectivos reportes utilizando herramientas de telemedicina, evitando o limitando la interacción en persona luego de los estudios o procedimientos. • De necesitar algún tipo de seguimiento con el paciente luego del estudio o procedimiento, se debe utilizar método telefónico y/o telemedicina, siempre que sea posible.

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Es importante establecer un consenso entre radiólogos y otros colegas clínicos en sus respectivas instituciones para establecer la mejor utilización de imágenes relacionados al COVID-19 y para el reporte de hallazgos de imágenes, incluyendo la posibilidad de incluir el término COVID-19 en el reporte radiológico.

Aclaro que la evidencia científica disponible hasta este momento (mediados de abril de 2020) es limitada, que la mayoría de los datos disponibles provienen de China, que el conocimiento sobre esta enfermedad está evolucionando rápidamente, y que las publicaciones y la información disponible públicamente enfrenta constantes cambios y no necesariamente están actualizadas. Además, hay algunos reportes recientes de casos con posible afección de otros órganos del cuerpo, además de los pulmones, por COVID-19. Por lo tanto, debemos seguir estudiando esta enfermedad, analizando los reportes científicos futuros y actualizando el conocimiento para el beneficio de todos. Hago una exhortación al trabajo en equipo. Es importante establecer un consenso entre radiólogos y otros colegas clínicos en sus respectivas instituciones para establecer la mejor utilización de imágenes relacionados al COVID-19 y para el reporte de hallazgos de imágenes, incluyendo la posibilidad de incluir el término COVID-19 en el reporte radiológico. Todo lo anterior basado en las guías de las organizaciones pertinentes, sus recursos y circunstancias particulares. REFERENCIAS 1. American College of Radiology (ACR), “COVID-19 Clinical Resources for Radiologists”, accessed April 20, 2020 https://www.acr.org/Clinical-Resources/COVID-19Radiology-Re sources 2. “ACR Recommendations for the use of Chest Radiography and Computed Tomography (CT) for Suspected COVID-19 Infection, updated March 22, 2020, accessed April 20, 2020. https:// www.acr.org/Advocacy-and-Economics/ACR-Position-Statements/ Recommendations-for-Chest-Radiography-and-CT-for-Suspected-COVID19-Infection 3. Simpson S. et. al., March 25,2020. “Radiological Society of North America Expert Consensus Statement on Reporting Chest CT Findings Related to COVID-19. Endorsed by the Society of Thoracic

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Los radiólogos diagnósticos e intervencionales deben trabajar en conjunto con los médicos de referencia y sus pacientes para realizar los estudios y procedimientos electivos/ambulatorios que no puedan esperar varias semanas o meses para realizarse

Radiology, the American College of Radiology, and RSNA”. Radiology: Cardiothoracic Imaging, Vol. 2, No. 2. https://pubs.rsna.org/doi/10.1148/ryct.2020200152 4. Sociedad Radiológica de Puerto Rico (SOCRAD) y American College of Radiology Puerto Rico Chapter (ACR-PR), “Recomendaciones Para Estudios y Procedimientos Radiológicos Durante Pandemia de COVID-19”, March 31, 2020, accessed April 20, 2020. http:// socrad.com/recomendaciones-para-estudios-y-procedimientos-radiologicos-durante-pandemia-de-covid-19/ 5. Centers for Disease Control and Prevention (CDC), “COVID-19, For Healthcare Professionals”, accessed April 20, 2020. https://www.cdc.gov/coronavirus/2019-ncov/healthcare-facilities/index.html 6. Society of Interventional Radiology (SIR), “COVID-19 Clinical Notification from the Society of Interventional Radiology”, updated April 6, 2020, accessed April 20, 2020. https://www.sirweb.org/practice-resources/ covid-19-resources/covid-19-clinical-notification/ 7. Society of Breast Imaging Statement on Breast Imaging during the COVID-19 Pandemic, updated March 26, 2020, accessed April 20, 2020. https://www.sbi-online.org/Portals/0/Position%20Statements/2020/ society-of-breast-imaging-statement-on-breast-imagingduring-COVID19-pandemic.pdf 8. ASBrS and ACR Joint Statement on Breast Screening Exams During the COVID-19 Pandemic, March 26, 2020, accessed April 20, 2020. https://www.breastsurgeons.org/news/?id=45 9. Society of Surgical Oncology (SSO), “Resource for Management Options of Breast Cancer During COVID-19”, March 26, 2020, accessed April 20, 2020. https://www.surgonc.org/ wp-content/uploads/2020/03/Breast-Resource-during-COVID-19-3.30.20.pdf 10. Centers for Disease Control and Prevention (CDC), “Interim Infection Prevention and Control Recommendations for Patients with Suspected or Confirmed Coronavirus Disease 2019 (COVID-19) in Healthcare Settings”, April 13, 2020, accessed April 20, 2020. https://www.cdc.gov/coronavirus/2019-ncov/hcp/infection-control-recommendations. html?CDC_AA_refVal=https%3A%2F%2Fwww.cdc.

”

gov%2Fcoronavirus%2F2019-ncov%2Finfection-control%2Fcontrol-recommendations.html 11. Centers for Medicare & Medicaid Services (CMS), “Non-Emergent, Elective Medical Services, and Treatment Recommendations”, April 7, 2020, accessed April 20, 2020. https://www.cms.gov/files/document/ cms-non-emergent-elective-medical-recommendations. pdf 12. Rubin G D., et al, April 7, 2020. “The Role of Chest Imaging in Patient Management during the COVID-19 Pandemic: A Multinational Consensus Statement form the Fleischner Society”. Radiology, Special Report https://pubs.rsna.org/doi/10.1148/radiol.2020201365 13. Mossa-Basha M., et al, March 16, 2020. “Radiology Department Preparedness for COVID-19: Radiology Scientific Expert Panel”, Radiology. https://pubs.rsna. org/doi/10.1148/radiol.2020200988 14. U.S. Food & Drug Administration, “MQSA Inspection Information Related to COVID-19”, March 27, 2020, accessed April 20, 2020. https:// www.fda.gov/radiation-emitting-products/ mammography-quality-standards-act-and-program/ mqsa-inspection-information-related-covid-19 15. American College of Radiology (ACR), “ACR Guidance on COVID-19 and MR Use”, accessed April 20, 2020. https://www.acr.org/Clinical-Resources/Radiology-Safety/MR-Safety/COVID-19-and-MR-Use 16. American College of Radiology (ACR), “ACR Statement on Teleradiology During the COVID-19 Pandemic”, April 9, 2020, accessed April 20, 2020. https://www.acr. org/Advocacy-and-Economics/ACR-Position-Statements/ Teleradiology-during-the-COVID-19-Pandemic 17. Journal of the American College of Radiology, “COVID-19 Articles”, accessed April 20, 2020. https://www.jacr.org/covid-19-resources?_ ga=2.163358140.1208299078.1587303405459196038.1492222942

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COVID-19 Y LA ENFERMEDAD CARDIOVASCULAR: UNA “PRUEBA DE ESFUERZO” SIN PRECEDENTE

Gilberto Rivera Gautier, MD, FACC, RPVI Cardiólogo Pasado Presidente de la Sociedad Puertorriqueña de Cardiología

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COVID-19 y Enfermedad Cardiovascular KEYWORDS COVID-19 and Cardiovascular Disease

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RESUMEN El COVID-19 ha demostrado una inclinación en contagio, complicaciones y muertes en los pacientes con enfermedades preexistentes, particularmente enfermedad cardiovascular. Procesos directos e indirectos de daño al miocardio han sido descritos. Daño directo al miocardio en combinación con aumento en demanda cardio-metabólica y múltiples procesos asociados a la infección constituyen para el corazón una “Prueba de Esfuerzo” sin precedente. SUMMARY COVID-19 has shown a propensity for infection, complications and death in patients with pre-existing diseases, particularly cardiovascular disease. Direct and indirect processes of myocardial damage have been described. Direct damage to the myocardium in combination with increased cardio-metabolic demand and multiple processes associated with infection constitute an unprecedented “stress test” for the heart.

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INTRODUCCIÓN Puerto Rico, al igual que el resto del mundo, se encuentra en medio de la pandemia del COVID-19 causado por el coronavirus SARSCoV-2, nombre otorgado debido a su frecuente manifestación como un síndrome respiratorio agudo severo. Inicialmente reportado en Wuhan, China, esta enfermedad infecciosa de fácil transmisión entre humanos se ha diseminado mundialmente habién-

ESTADÍSTICAS Un mayor riesgo de adquirir el COVID-19, mayores complicaciones y mayor severidad de la enfermedad ha sido descrito en personas con enfermedades crónicas preexistentes, incluyendo enfermedad cardiovascular y condiciones metabólicas como diabetes mellitus. Publicaciones han indicado la presencia de hipertensión arterial hasta en un 30% y hasta un 15% de enfermedad coronaria en grupos de pacientes estudiados. Meta-análisis de casos hospitalizados en China con COVID-19 han mostrado evidencia de al menos 1 comorbilidad en 75% de las personas afectadas, siendo hipertensión la comorbilidad más común (50% de los casos) seguido de diabetes (25%) y enfermedad isquémica cardíaca (18.5%). Evidencia de daño al miocardio ha sido documentado en cerca de 20% de los pacientes con COVID-19. Así mismo, la evidencia de daño al miocardio ha sido asociado a un aumento dramático en la mortalidad de dichos pacientes (52% vs 4.5 %). MECANISMOS DEL DAÑO Los posibles mecanismos envueltos en la etiología de daño al miocardio pudieran envolver un efecto directo o indirecto de la infección por el virus. Ha sido descrito el uso de los receptores de la enzima convertidora de angiotensina 2 (ACE-2) como portal de entrada del virus a las células. La presencia de los receptores ACE-2 en las células pulmonares explican los síntomas respiratorios. De la misma manera, los miocitos cardiacos poseen expresión de estos receptores, lo que pudiera explicar una infiltración directa a las células cardíacas resultando en una miocarditis aguda. El daño cardíaco indirecto puede ocurrir por múltiples mecanismos. Los pacientes con enfermedad cardiovascular que se ven afectados por el COVID-19 pueden tener que lidiar con la presencia de hipoxemia debido a la enfermedad pulmonar aguda que, sumado a una demanda cardio-metabólica aumentada dentro de un marco de cambios multisistémicos atribuibles al proceso infeccioso, constituyen un estado de esfuerzo mucho mayor

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dose reportado cerca de 2.7 millones de casos y cerca de 190 mil muertes, identificada en sobre 200 países y provocado un cambio radical de nuestras costumbres diarias. Podemos decir que el distanciamiento social, el uso de equipo de protección personal y un dramático aumento en las medidas de higiene se han tornado en la norma de la familia puertorriqueña.

para el corazón, cuya función y reservas se encuentran menoscabadas al ser comparado con el corazón de una persona saludable.

“La exacerbación observada de los problemas de arritmias cardíacas y promoción de arritmias nuevas como la fibrilación atrial puede afectar significativamente el bombeo cardíaco y aumentar la demanda por oxigeno del miocardio” Durante la infección podemos observar un aumento de la descarga adrenérgica, deshidratación, sepsis con vasodilatación periférica e hipotensión entre otros procesos que pueden resultar en un desbalance entre la oferta y demanda de oxígeno y nutrientes por el musculo cardíaco. La exacerbación observada de los problemas de arritmias cardíacas y promoción de arritmias nuevas como la fibrilación atrial puede afectar significativamente el bombeo cardíaco y aumentar la demanda por oxigeno del miocardio. Dicho desbalance puede llevar a isquemia cardíaca e inclusive a un infarto cardiaco, lo que conocemos como un infarto cardiaco tipo 2. La infección aguda puede causar un proceso inflamatorio y aumento de citoquinas circulantes, lo que pudiera promover inestabilidad y ruptura de placas ateromatosas, causando de esta manera un evento coronario agudo en pacientes con enfermedad coronaria. Por otro lado, se han descrito anormalidades de coagulación sugestivos de un estado de hipercoagulabilidad en los pacientes de COVID-19, lo que aporta aún más al riesgo aumentado de complicaciones cardiovasculares de estos pacientes. Como si todo esto no

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La infección aguda puede causar un proceso inflamatorio y aumento de citoquinas circulantes, lo que pudiera promover inestabilidad y ruptura de placas ateromatosas, causando de esta manera un evento coronario agudo en pacientes con enfermedad coronaria.

fuera suficiente, terapias farmacológicas que se han estado utilizando contra esta infección (eg. cloroquina, hidroxicloroquina) pueden tener consecuencias cardiovasculares fatales, particularmente en pacientes con enfermedad cardiovascular preexistente. Al igual que con otras enfermedades infecciosas, resulta difícil adjudicarle una causa cardiovascular primaria a la muerte de un paciente con COVID-19. Los problemas respiratorios, inflamación, sepsis, coagulopatía y otras complicaciones asociadas al proceso infeccioso eventualmente pueden llevar a disfuncionamiento cardíaco y muerte. Por lo tanto, resulta sumamente difícil establecer estadísticas confiables sobre muerte cardiovascular asociadas al COVID-19. INHIBIDORES DE ANGIOTENSINA II Estudios de imagen cardíaca como el ecocardiograma pueden ayudar a identificar pacientes con evidencia de patología del miocardio tempranamente en la enfermedad. De esta manera, pudiéramos identificar pacientes con complicaciones cardiovasculares y ofrecer tratamientos correspondientes. El uso de medicamentos inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina II (ACE inh) e inhibidores de los receptores de angiotensina II (ARB’s) que muy frecuentemente se utilizan para manejo de hipertensión y fallo cardiaco han sido motivo de polémicas con la pandemia del COVID-19 como resultado de la descrita sobre expresión de los receptores ACE-2 (los cuales utiliza el virus para entrar a la célula) en los pacientes que reciben estos tratamientos. La data actual no refleja efecto beneficioso o perjudicial asociado al contagio o complicaciones asociadas, por lo que su uso no debe ser interrumpido; esta ha sido la recomendación tanto del Colegio Americano de Cardiología como la Sociedad Europea de Cardiología. Inclusive, los pacientes que desarrollan cardiomiopatía y/o fallo cardiaco asociado al COVID-19 pueden beneficiarse de estas terapias.

”

CONCLUSIÓN En conclusión, nos encontramos ante una encrucijada que ha cambiado marcadamente nuestras vidas. Esta novel enfermedad ha demostrado una particular inclinación hacia los pacientes con enfermedad cardiovascular a ser contagiados, sufrir complicaciones y mortalidad. Al conocer el funcionamiento de nuestro sistema cardiovascular y la manera en que el COVID-19 ha mostrado comportarse podemos pensar que estamos enfrentando una enfermedad que representa para el corazón una “Prueba de Esfuerzo” sin precedente. REFERENCIAS 1. Kevin J. Clerkin, MD, MSc; Justin A. Fried, MD; Jayant Raikhelkar, MD; Gabriel Sayer, MD; Jan M. Griffin, MD; Amirali Masoumi, MD; Sneha S. Jain, MD, MBA; Daniel Burkhoff, MD, PhD; Deepa Kumaraiah, MD, MBA; LeRoy Rabbani, MD; Allan Schwartz, MD; Nir Uriel, MD, MSc. COVID-19 and Cardiovascular Disease. 2020; https://www.ahajournals.org/doi/ pdf/10.1161/CIRCULATIONAHA.120.046941 2. Hoffmann M, Kleine‐Weber H, Schroeder S, Kruger N, Herrler T, Erichsen S, Schiergens TS, Herrler G, Wu NH, Nitsche A, et al. SARS‐CoV‐2 cell entry depends on ACE2 and TMPRSS2 and is blocked by a clinically proven protease inhibitor. Cell. 2020; 181:1–10. [Epub ahead of print] 3. Bonow RO, Fonarow GC, O’Gara PT, Yancy CW. Association of Coronavirus Disease 2019 (COVID-19) With Myocardial Injury and Mortality. JAMA Cardiol. Published online March 27, 2020. doi:10.1001/ jamacardio.2020.1105 4. Jianfeng Xie, MD, PhD; Zhaohui Tong, MD, PhD; Xiangdong Guan, MD, PhD; Bin Du, MD; Haibo Qiu, MD, PhD. Clinical Characteristics of Patients Who Died of Coronavirus Disease 2019 in China. JAMA Network Open. 2020;3(4):e205619. doi:10.1001/ jamanetworkopen.2020.5619

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Important Safety Information CONTRAINDICATIONS DARZALEX® (daratumumab) is contraindicated in patients with a history of severe hypersensitivity (eg, anaphylactic reactions) to daratumumab or any of the components of the formulation. WARNINGS AND PRECAUTIONS Infusion Reactions – DARZALEX® can cause severe and/or serious infusion reactions, including anaphylactic reactions. In clinical trials, approximately half of all patients experienced an infusion reaction. Most infusion reactions occurred during the ﬁrst infusion and were Grade 1-2. Infusion reactions can also occur with subsequent infusions. Nearly all reactions occurred during infusion or within 4 hours of completing DARZALEX®. Prior to the introduction of post-infusion medication in clinical trials, infusion reactions occurred up to 48 hours after infusion. Severe reactions have occurred, including bronchospasm, hypoxia, dyspnea, hypertension, laryngeal edema, and pulmonary edema. Signs and symptoms may include respiratory symptoms, such as nasal congestion, cough, throat irritation, as well as chills, vomiting, and nausea. Less common symptoms were wheezing, allergic rhinitis, pyrexia, chest discomfort, pruritus, and hypotension. Pre-medicate patients with antihistamines, antipyretics, and corticosteroids. Frequently monitor patients during the entire infusion. Interrupt infusion for reactions of any severity and institute medical management as needed. Permanently discontinue therapy if an anaphylactic reaction or life-threatening (Grade 4) reaction occurs and institute appropriate emergency care. For patients with Grade 1, 2, or 3 reactions, reduce the infusion rate when re-starting the infusion. To reduce the risk of delayed infusion reactions, administer oral corticosteroids to all patients following DARZALEX® infusions. Patients with a history of chronic obstructive pulmonary disease may require additional post-infusion medications to manage respiratory complications. Consider prescribing short- and longacting bronchodilators and inhaled corticosteroids for patients with chronic obstructive pulmonary disease. Interference With Serological Testing – Daratumumab binds to CD38 on red blood cells (RBCs) and results in a positive Indirect Antiglobulin Test (Indirect Coombs test). Daratumumab-mediated positive indirect antiglobulin test may persist for up to 6 months after the last daratumumab infusion. Daratumumab bound to RBCs masks detection of antibodies to minor antigens in the patient’s serum. The determination of a patient’s ABO and Rh blood type are not impacted. Notify blood transfusion centers of this interference with serological testing and inform blood banks that a patient has received DARZALEX®. Type and screen patients prior to starting DARZALEX®.

Neutropenia and Thrombocytopenia – DARZALEX® may increase neutropenia and/or thrombocytopenia induced by background therapy. Monitor complete blood cell counts periodically during treatment according to the manufacturer’s prescribing information for background therapies. Monitor patients with neutropenia for signs of infection. DARZALEX® dose delay may be required to allow recovery of neutrophils and/or platelets. No dose reduction of DARZALEX® is recommended. Consider supportive care with growth factors for neutropenia or transfusions for thrombocytopenia. Interference With Determination of Complete Response – Daratumumab is a human IgG kappa monoclonal antibody that can be detected on both the serum protein electrophoresis (SPE) and immunoﬁxation (IFE) assays used for the clinical monitoring of endogenous M-protein. This interference can impact the determination of complete response and of disease progression in some patients with IgG kappa myeloma protein. Adverse Reactions – The most frequently reported adverse reactions (incidence ≥20%) were: infusion reactions, neutropenia, thrombocytopenia, fatigue, asthenia, nausea, diarrhea, constipation, decreased appetite, vomiting, muscle spasms, arthralgia, back pain, pyrexia, chills, dizziness, insomnia, cough, dyspnea, peripheral edema, peripheral sensory neuropathy, bronchitis, pneumonia and upper respiratory tract infection. DARZALEX® in combination with lenalidomide and dexamethasone (DRd): The most frequent (≥20%) adverse reactions for newly diagnosed or relapsed refractory patients were, respectively, infusion reactions (41%, 48%), diarrhea (57%, 43%), nausea (32%, 24%), fatigue (40%, 35%), pyrexia (23%, 20%), upper respiratory tract infection (52%, 65%), muscle spasms (29%, 26%), dyspnea (32%, 21%), and cough (30%, 30%). In newly diagnosed patients, constipation (41%), peripheral edema (41%), back pain (34%), asthenia (32%), bronchitis (29%), pneumonia (26%), decreased appetite (22%), and peripheral sensory neuropathy (24%) were also reported. In newly diagnosed patients, serious adverse reactions (≥2% compared to Rd) were dehydration (2%), bronchitis (4%), and pneumonia (15%), and treatment-emergent Grade 3-4 hematology laboratory abnormalities (≥20%) were leukopenia (35%), neutropenia (56%), and lymphopenia (52%). In relapsed/refractory patients, serious adverse reactions (≥2% compared to Rd) were pneumonia (12%), upper respiratory tract infection (7%), inﬂuenza (3%), and pyrexia (3%), and treatment-emergent Grade 3-4 hematology laboratory abnormalities (≥20%) were neutropenia (53%) and lymphopenia (52%). cp-76663v2

Now Approved:

For your adult patients with newly diagnosed, transplant-ineligible multiple myeloma

DARZALEX

(daratumumab) + Rd*

REDEFINING APPROACHES IN EARLY LINES OF MULTIPLE MYELOMA For a strong start to their treatment journey *Rd=lenalidomide (R) + dexamethasone (d).

Deep and durable responses1 • Median PFS not reached with DARZALEX® + Rd after median follow-up of 28 months† vs 31.9 months for Rd alone1,2 • 44% reduction in the risk of disease progression or death vs Rd alone (HR=0.56; 95% CI, 0.43-0.73; P<0.0001) • 93% ORR with 48% CR or better (≥CR) vs 81% ORR and 25% ≥CR with Rd alone

Demonstrated safety profile when combined with Rd in the MAIA study2 • The most frequent (≥20%) adverse reactions were infusion reactions, diarrhea, constipation, nausea, peripheral edema, fatigue, back pain, asthenia, pyrexia, upper respiratory tract infection, bronchitis, pneumonia, decreased appetite, muscle spasms, peripheral sensory neuropathy, dyspnea, and cough • Serious adverse reactions with at least a 2% greater incidence in the DRd arm compared to the Rd arm were pneumonia (DRd 15% vs Rd 8%), bronchitis (DRd 4% vs Rd 2%), and dehydration (DRd 2% vs Rd <1%) Study Design: MAIA, an open-label, randomized, phase 3 study, compared treatment with DARZALEX® + lenalidomide + dexamethasone (DRd) (n=368) to Rd (n=369) in adult patients with newly diagnosed, transplant-ineligible MM. Treatment was continued until disease progression or unacceptable toxicity. The primary efficacy endpoint was PFS. CI= confidence interval; CR=complete response; DRd=DARZALEX® (D) + lenalidomide (R) + dexamethasone (d); HR=hazard ratio; ORR=overall response rate; PFS=progression-free survival. † Range: 0.0–41.4.

DARZALEX® is a CD38-directed cytolytic antibody indicated for the treatment of adult patients with multiple myeloma: • in combination with lenalidomide and dexamethasone in newly diagnosed patients who are ineligible for autologous stem cell transplant and in patients with relapsed or refractory multiple myeloma who have received at least one prior therapy References: 1. DARZALEX® [Prescribing Information]. Horsham, PA: Janssen Biotech, Inc. 2. Facon T, Kumar S, Plesner T, et al; the MAIA Trial Investigators. Daratumumab plus lenalidomide and dexamethasone for untreated myeloma. N Engl J Med. 2019;380(22):2104–2115. Please see Important Safety Information and Brief Summary of full Prescribing Information on adjacent pages. © Janssen Biotech, Inc. 2019

08/19

cp-79227v3

Learn more at darzalexhcp.com

San Juan Capestrano al Día en Salud Mental

Con la encomienda de continuar su enriquecimiento profesional, la Facultad Médica del Hospital San Juan Capestrano celebró recientemente su Congreso Anual Educativo con múltiples temas emergentes en salud mental. La reunión agrupó a conferenciantes psiquiatras, expertos en farmacología y otras especialidades médicas con temas como depresión resistente a tratamiento, novedades en el tratamiento de diversas condiciones, esquizofrenia, depresión bipolar, antisicóticos, neurobiología, violencia y cómo tratar a los pacientes a través de la vida, entre otras educativas. “Superamos nuestras propias expectativas de asistencia y estamos orgullosos de nuestra Facultad Médica, comprometida con la innovación y el mejor cuidado del paciente para avanzar hacia nuevas soluciones”, señaló la licenciada Marta Rivera Plaza, principal oficial ejecutivo del Sistema San Juan Capestrano.

“Apoyamos el desarrollo profesional de todos los médicos de la comunidad y de nuestra Facultad Médica y no escatimamos esfuerzos ni recursos en impulsar los mejores tratamientos para los pacientes en Puerto Rico”, comentó Rivera Plaza. El Dr. Jaime Torres Plata, presidente de la Facultad Médica, indicó que se mantienen activos con las nuevas tendencias en el cuidado clínico de calidad. “Continuamos nuestra gesta de identificar los avances científicos más significativos y hacerlos disponibles a todos nuestros pacientes”, comentó el Dr. Torres Plata. Operando en Puerto Rico hace 32 años, San Juan Capestrano cuenta con servicios especializados en salud mental para adolescentes y adultos, abuso de sustancias y diversos niveles de cuidado en hospitalización completa o parcial a través de nueve clínicas en la Isla y sala en el Naguabo Medical Mall. Para más información puede llamar al 787-760-022 o acceder www.sanjuancapestrano.com

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EL CUIDADO CLÍNICO AL PACIENTE CON CÁNCER EN LA ERA DE COVID-19

Robert Hunter Mellado MD, MSc, FACP Director Médico Hospital del Centro Compresivo de Cáncer de la UPR

RESUMEN Debido a la pandemia de COVID- 19 y su potencial efecto en poblaciones de alto riesgo, la atención médica al paciente con cáncer tiene que modificarse utilizando una base científica, humanista y con el bienestar del paciente en todo momento. La pandemia plantea varios desafíos para los servicios de oncología. Los cuidadores tienen que pensar en cómo minimizar la exposición del virus a sus pacientes, tienen que proteger a los proveedores del cuidado de un contagio, proteger a los pacientes que no están infectados, y salvaguardar una infraestructura y suplidos esenciales para manejar cualquier crisis que se presente. SUMMARY Due to the COVID 19 pandemic and its potential effect in high-risk populations, medical care for cancer patients has to be modified using a scientific, humanistic basis and with the well-being of the patient at all times. The pandemic poses several challenges for oncology services. Caregivers need to think about how to minimize exposure of the virus to their patients, have to protect care providers from contagion, protect patients who are not infected, and safeguard an infrastructure and supplies essential to handle any crisis that may occur.

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PALABRAS CLAVE

Pacientes con cáncer, COVID-19, Hospital Centro Comprensivo de Cáncer UPR, Servicios oncológicos KEYWORDS

Cancer patients, COVID-19, UPR Comprehensive Cancer Center Hospital, Oncology services

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La pandemia plantea varios desafíos para los servicios de oncología. Los cuidadores tienen que pensar en cómo minimizar la exposición del virus a sus pacientes, tienen que proteger a los proveedores del cuidado de un contagio, proteger a los pacientes que no están infectados, y salvaguardar una infraestructura y suplidos esenciales para manejar cualquier crisis que se presente.

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ARTÍCULO Debido a la pandemia de COVID- 19 y su potencial efecto en poblaciones de alto riesgo, la atención médica al paciente con cáncer tiene que modificarse utilizando una base científica, humanista y con el bienestar del paciente en todo momento. Los pacientes con cáncer son más susceptibles a desarrollar infecciones debido a su exposición a agentes antineoplásicos sistémicos que disminuyen la actividad de su sistema inmune. Sabemos que la presencia de infecciones a pacientes con cáncer que hayan recibido quimioterapia en los últimos 14 días, tienen cuatro veces el riesgo de desarrollar complicaciones serias incluyendo la muerte en comparación con la población general. 2 Se sabe, también que el paciente con historial de cáncer o aquellos en tratamiento activo tienen un riesgo de hasta 5 veces mayor de sufrir complicaciones serias si se infectan con el COVID-19 al compararlos con la población general infectadas con el virus.1 Los profesionales de la salud y las instituciones responsables de ofrecer cuidado a estos pacientes están bien consciente de este hecho y en estos tiempos toman medidas extraordinarios para proteger aún más a los pacientes que acuden a recibir servicio. Reconociendo lo contagioso del COVID-19 y sus efectos nocivos al paciente y los proveedores de salud, estamos en momentos en donde es necesario hacer cambios en la manera que se brinda la atención oncológica. La pandemia plantea varios desafíos para los servicios de oncología. Los cuidadores tienen que pensar en cómo minimizar la exposición del virus a sus pacientes, tienen que proteger a los proveedores del cuidado de un contagio, proteger a los pacientes que no están infectados, y salvaguardar una infraestructura y suplidos esenciales para manejar cualquier crisis que se presente. Es esencial que como especialistas en el cuidado de pacientes con cáncer encontremos un equilibrio que nos permita definir intervenciones médicas que se pueden postergar sin afectar la prognosis de nuestros pacientes versus continuar con tratamientos activos contra el cáncer. La evaluación de que intervenciones pueden atrasarse y cuales no deben posponerse, deben tener como norte el bienestar del paciente y el potencial de no perjudicar la sobrevivencia del paciente.

Ejemplos de intervenciones que se pueden atrasarse y que no conllevan riesgo mayor son las siguientes: las cirugías electivas, la toma de muestras sanguíneas de rutina, el obtener imágenes radiográficas de naturaleza rutinaria para el seguimiento de pacientes que han estado en remisión y los exámenes de rutina para la detección de cáncer de rutina. Intervenciones que no se deben atrasarse incluyen: las cirugías para cáncer de naturaleza curativa, o para aliviar síntomas, quimioterapias adyuvantes o neoadjuvantes, transfusiones de sangre, medidas para prevenir infecciones etc. Las decisiones sobre la modificación o la suspensión de la quimioterapia deben tener en cuenta tanto la indicación como los objetivos del tratamiento, y en qué momento del régimen antineoplásico se encuentra el paciente. Elespectro de situaciones con las circunstancias particulares de cadapacientesoncomplejas, por tanto en gran medida las decisiones deben ser de naturaleza multidisciplinaria, teniendo en cuenta las posibles consecuencias negativas de retrasar cualquier intervención. Hay múltiples organizaciones de profesionales como son: La Sociedad Americana de Oncología Clínica o la Sociedad de Cirujanos Oncológicas que continuamente proveen guías y sugerencias del manejo óptimo para el paciente con cáncer en el contexto de la pandemia. Sin embargo, se debe enfatizar que las decisiones clínicas deben ser individualizadas ya que cada paciente tiene unas circunstancias particulares. Las decisiones sobre la modificación o la suspensión de la quimioterapia deben tener en cuenta tanto la indicación como los objetivos de la atención, así como la ubicación del paciente en el régimen de tratamiento. El objetivo de cualquier servicio clínico deber ser proporcionar cuidado compasivo y humanista al paciente con cáncer. Estoy seguro que ante el desafío que representa esta pandemia nuestro pueblo prevalecerá, y en un futuro estaremos mejor preparados para manejar situaciones de esta naturaleza. REFERENCIAS: 1. Wenhua Liang et al, Lancet Oncology Vol 21

¨Es esencial que como especialistas en el cuidado de pacientes con cáncer encontremos un equilibrio que nos permita definir intervenciones médicas que se pueden postergar sin afectar la prognosis de nuestros pacientes versus continuar con tratamientos activos contra el cáncer¨ 106

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March 2020 2. Risk of COVID-19 for patients with cancer: Zhang et al; Annals of Oncology,Vol 21 April 2020March 3, 2020 , NCCN Volume -1, March 20, 2020 3. COVID-19 Patient Care Information, American Society of Clinical Oncology 4. COVID 19: Elective Case Triage Guidelines for Surgical Care, American College of Surgeons March 2020

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MANEJO DE URGENCIAS DENTALES PARA ADULTOS MAYORES EN PUERTO RICO DURANTE COVID-19: REPORTE DE CASOS • Juan L. Molina Negrón: Dentista Generalista en práctica privada limitada a adultos con discapacidades, Profesor Auxiliar Ad-Honorem, Escuela de Medicina Dental, Universidad de Puerto Rico RCM, San Juan, P.R. • Mitzy Pérez Velázquez: Profesora Asociada, Escuela de Medicina Dental, Universidad de Puerto Rico RCM, San Juan, P.R. • Damaris Molina-Negrón: Profesora, Escuela de Medicina Dental y del Programa Postdoctoral de Odontopediatría, Universidad de Puerto Rico RCM, San Juan, P.R. • Lydia M López Del-Valle: Profesora, Escuela de Medicina Dental, Universidad de Puerto Rico RCM, San Juan, P.R.

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PALABRAS CLAVES: Manejo dental a pacientes encamados, Manejo odontológico en adultos mayores, Guías de tratamiento dental durante COVID-19.

KEYWORDS: Dental management to homebound patients, Dental treatment to older adult patients, Dental treatment guidelines during COVID-19.

En Puerto Rico existe una alta taza poblacional de personas de edad avanzada1 y la cantidad de dentistas que brindan servicios dentales en el hogar es muy limitada. En el momento que la pandemia del COVID-19 paralizó la mayoría de los servicios dentales en Puerto Rico, la alternativa para atender las urgencias dentales en Puerto Rico ha sido la admisión de pacientes a las salas de emergencia de los hospitales.

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MSP ARTÍCULO / DE REVISIÓN RESUMEN: En Puerto Rico, por ordenanza gubernamental, a partir del 15 de marzo de 2020, se limitaron los servicios dentales a solo casos de urgencia para controlar la propagación del virus COVID-19 (Sars-cov-2). Sin embargo, se creó un dilema ético deontológico médico para aquellos dentistas que visitan pacientes adultos mayores en sus hogares. Esto debido a que los estudios epidemiológicos han destacado que la población más vulnerable, es precisamente la de los adultos mayores de 60 años y más aún aquellos con comorbilidades clínicas2,6. El doctor Juan Molina Negrón, dedicado al cuidado de adultos mayores frágiles encamados en el hogar, se le presentó la difícil decisión de atender urgencias dentales a estos pacientes en el hogar para evitar que fuesen atendidos en instituciones hospitalarias donde el riesgo a contagio es mayor, así como la probabilidad de muerte por dicho contagio. Proveer servicios dentales a estos pacientes durante esta emergencia es prioridad.

INTRODUCCIÓN: En Puerto Rico existe una alta taza poblacional de personas de edad avanzada1 y la cantidad de dentistas que brindan servicios dentales en el hogar es muy limitada. En el momento que la pandemia del COVID-19 paralizó la mayoría de los servicios dentales en Puerto Rico, la alternativa para atender las urgencias dentales en Puerto Rico ha sido la admisión de pacientes a las salas de emergencia de los hospitales. DESARROLLO: El desarrollo del protocolo para tratamiento dental de urgencia en pacientes adultos encamados se realizó debido al preocupación del Dr. Juan Molina por el bienestar de los pacientes encamados y frágiles. De tal manera que se revisaron las guías ofrecidas para atender pacientes dentales por las agencias de prestigio como Asociación Dental Americana3, CDC 4, WHO5, y ver cómo diseñar un protocolo que permitiese atender urgencias dentales en los hogares de adultos mayores en Puerto Rico y de analizar la metodología para atender dicha población. Procedió a ver cómo realizar modificaciones en los procesos en aras de minimizar el riesgo de contagio7 a COVID-19 al atender urgencias dentales según definidas por los organismos oficiales antes mencionados. Debido a falta de protocolos específicos para dichos servicios dentales en pacientes encamados, el siguiente protocolo ha sido el resultado de crear una forma de poder ayudar a esta población sin exponerlos a un ambiente hospitalario donde puedan contagiarse al salir de su hogar. 1. Cancelar todos los tratamientos dentales electivos

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ABSTRACT: In Puerto Rico, by government ordinance, as of March 15, 2020, dental services were limited to only urgent cases to control the spread of the COVID-19 virus (Sars-cov-2). However, a medical deontological ethical dilemma was created for those dentists who visit older adult patients in their homes. This is because epidemiological studies have highlighted that the most vulnerable population is precisely that of adults over 60 years of age, and even more so those with clinical comorbidities2,6. Dr. Juan Molina-Negrón, dedicated to the care of frail older adults bedridden at home, was presented with the difficult decision to attend dental emergencies to these patients at home to prevent them from being treated in hospital institutions where the risk of infection is greater, as well as the probability of death by said contagion. Providing dental services to these patients during this emergency is a priority

realizados a encamados en el hogar. 2. Analizar cada caso para decidir nivel de riesgo vs. beneficio con el paciente o tutor para decidir si procede realizar el servicio al hogar. 3. Explicar detalladamente los riesgos de contagio con COVID-19 al operador entrar a un entorno donde hay ancianos frágiles encamados sin síntomas catarrales versus ser transportados a un hospital durante la emergencia y toque de queda gubernamental. Esto incluye solicitar la verificación de las temperaturas corporales de todos los presentes al momento de entrar al hogar y verificar que nadie tenga síntomas catarrales (e.g. tos). 4. Hay que aclarar que para minimizar vectores de contagio el dentista va a ir solo, por lo que de necesitar asistencia principalmente en pacientes no cooperadores, la misma será provista por los presentes en el hogar luego de cotejar que no tienen fiebre ni síntomas catarrales. 5. De haber honorarios, hay que recomendar que los mismos se hagan por medios electrónicos y de ser en efectivo, colocar el mismo en bolsa de plástico transparente antes de ser entregado al dentista para facilitar la desinfección de este posteriormente. 6. Una vez aceptada la visita, debe determinar el procedimiento que se pueda realizar de la forma más simple posible y menos invasiva para minimizar complicaciones que inevitablemente requieran manejo hospitalario subsecuentemente. Esto incluye el uso de diamina de plata con flúor al 38% (SDF)8 para arresto de caries para ganar tiempo en lo que se pueden hacer tratamientos más invasivos. 7. Realizar un inventario de equipo protector (PPE)

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Paciente con puente fijo maxilar fracturado.

Dr. Juan L. Molina listo para entrar al hogar y manejar urgencia dental a paciente adulto mayor.

necesario para minimizar contagio por parte del operador. 8. Hacer una limpieza y desinfección rigurosa del vehículo que llega al hogar en y luego de cada intervención en el hogar. 9. Con la posibilidad de matar al virus y luego de remover todo material que pueda dañarse por calor, dejar el vehículo al menos 2 horas durante las horas de más calor y a la luz directa del sol para lograr temperaturas internas que se acerquen a 70 grados centígrados, antes y después de cada visita, (según verificado con termómetro industrial en la mayoría de los casos se logró registrar temperaturas sostenidas igual o mayores a 70 grados centígrados).9 10. Preparar en bolsas tipo zip-lock de 2 galones de capacidad, todo los materiales, equipos e instrumentos necesarios para cada paciente y así minimizar manipulación de estos en el área de trabajo en dicho hogar luego de previamente desinfectar todo con un agente certificado por EPA para matar virus.10 11. En dicho paquete debe incluir una bolsa roja biomédica de al menos 10 galones de capacidad, para colocar todo material contaminado. Además, las bolsas de 30 galones para colocar encima del área de trabajo y pañales desechables de adultos para propósitos similares, de manera tal que al finalizar todo se recoge rápido y se mantiene listo para ser transportado fuera del hogar y ser colocado de forma segura en el vehículo. 12. Debe colocar todo en un bulto, incluyendo un equipo de registrar temperatura, vitales y todos los documentos necesarios en la visita, incluyendo recetario, de manera que se pueda entrar al hogar sin colocar el mismo en el piso, antes de establecer donde colocar barreras entre el mismo y el área a ser colocado. 13. Al llegar al hogar proceder a lavar sus manos con jabón o hand sanitizer (60% o más de alcohol etílico) y colocarse todo el equipo de protección incluyendo lámpara de cabeza antes de entrar al hogar para minimizar contagio de parte del operador. Rociar desinfectante en los zapatos incluyendo la suela de los zapatos para minimizar transporte de patógenos al hogar visitado. 14. Al entrar verificar las temperaturas de todos los presentes con termómetro infrarrojo de la mayor precisión posible, a distancia mayor a 6 pies, mostrar resultados a cada de los presentes y luego el operador registrar su temperatura y mostrarla para verificar que el mismo tampoco tiene fiebre. 15. Debe ir directamente al área de la cama del paciente de la forma más directa posible y tratar de no tocar

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ninguna superficie durante el trayecto, solicitar que le abran las puertas de ser necesario para que el operador pueda entrar. 16. Luego de cotejar temperatura y ausencia de síntomas catarrales al encamado, proceder a realizar la evaluación y tratamiento en el menor tiempo posible, se recomienda intervención no mayor de 15 minutos. 17. Colocar en bolsas todo el equipo utilizado, recoger equipos y en caso de necesitar escribir alguna receta, colocar una barrera sobre una mesa para poder escribir la misma (todavía con todo el equipo protector puesto). 18. De ser en efectivo el pago, deben colocar el dinero en bolsa zip-lock pequeña antes de ser entregado al dentista y el mismo debe ser colocado dentro de las bolsas de equipo a ser desinfectado. 19. Al salir del hogar, debe solicitar que limpien y desinfecten todas las áreas donde estuvo el dentista incluyendo limpiar el piso por donde caminó. 20. Luego de salir del hogar, debe remover todo el equipo protector y colocar de inmediato en una bolsa roja biomédica, teniendo cuidado de manipular el mismo lo menos posible antes de amarrar dicha bolsa. 21. Lave sus manos con jabón o hand sanitizer (60% o más de alcohol etílico) antes de proceder a desinfectar el área donde se colocaron bolsas con material, equipo e instrumentos contaminados. 22. Al llegar a la oficina y con las mayores medidas de control de infecciones, debe disponer de toda la basura biomédica en un contenedor para dichos propósitos y proceder a limpiar, desinfectar y esterilizar todo lo contaminado durante la visita. 23. Proceda a limpiar y desinfectar el vehículo antes de utilizar el mismo. Se recomienda que luego de remover todo material sensible al calor, deje el vehículo varias horas a la luz del sol y con las ventanas cerradas para tratar de matar cualquier virus que se haya alojado en el interior de este. 24. Se recomienda luego de desinfectar el vehículo, mantener las ventanas abiertas del mismo por más de 30 minutos, idealmente mientras se conduce para ventilarlo y reemplazar el aire interno por uno fresco. 25. Antes de entrar al hogar de residencia, debe seguir medidas estrictas de limpieza y desinfección de toda la vestimenta antes de ir a lavarse las manos de inmediato y bañarse. De manera que se minimice el riesgo de contaminar a los residentes en su hogar de haber alguno. 26. Se recomienda que el dentista lleve una alimentación, ejercicio y descanso adecuado para mantenerse lo más saludable posible y tener el mejor sistema inmune que le permita continuar su trabajo. 11 27. En caso de manifestar fiebre o síntomas catarrales luego de visitas, suspender el servicio al hogar hasta

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que obtenga una certificación médica con las debidas pruebas de COVID-19 antes de retornar a sus labores clínicas ambulatorias. 28. De resultar positivo al COVID-19, informar a todos los pacientes visitados del resultado para que procedan a realizar dicha prueba a todos los presentes al momento de la visita. 29. Llevar un registro de todas sus visitas para semanalmente cotejar la salud de los pacientes encamados visitados, de manera que sea posible detectar si luego de realizar la visita pudo haber ocurrido un contagio al entrar al hogar. 30. Luego que se liberen las restricciones en los servicios dentales, proceder a realizar los procedimientos electivos que fueron suspendidos durante la emergencia. CONCLUSIONES: El desarrollo del protocolo para tratamiento dental de urgencia en pacientes adultos encamados ha permitido el que se pueda proveer servicios dentales de urgencia en el hogar a estos pacientes durante la emergencia por la pandemia del COVID-19 en Puerto Rico. El protocolo descrito, al presente, ha demostrado ser práctico y seguro al manejar las urgencias dentales de estos pacientes. AGRADECIMIENTOS: Deseamos agradecer al profesor Pedro Antonio Del Valle López, Bibliotecario III de la Universidad de Puerto Rico, Recinto de Ciencias Médicas por su colaboración en la búsqueda de datos en este artículo. REFERENCIAS: 1. Censo, , 2018, Estadísticas Puerto Rico. https:// censo.estadisticas.pr/Comunicado-de-prensa/2018-06-21t122055 2. Nikolich-Zugich, J., Knox, K.S., Rios, C.T. et al. SARS-CoV-2 and COVID-19 in older adults: what we may expect regarding pathogenesis, immune responses, and outcomes. GeroScience (2020). https://doi. org/10.1007/s11357-020-00186-0 3. American Dental Association., 2019, What Constitutes a Dental Emergency?. ADA.org/virus 4. Center for Disease Control and Prevention, April 8, 2020, CDC Guidance for Providing Dental Care During COVID-19. https://www.cdc.gov/oralhealth/infectioncontrol/statement-COVID.html 5. World Health Organization, 3 March2020, Getting your workplace ready for COVID-1. https://www.who. int/docs/default-source/coronaviruse/getting-workplaceready-for-covid-19.pdf 6. Ornstein, K. A., Leff, B., Covinsky, K. E., Ritchie, C. S., Federman, A. D., Roberts, L., Kelley, A. S., Siu, A. L., & Szanton, S. L. (2015). Epidemiology of the Homebound

MSP ARTÍCULO / DE REVISIÓN

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Tabla 1: Reporte de Casos de Manejo de Urgencias Dentales en Puerto Rico. TIPO DE URGENCIA

CANTIDAD DE PACIENTES

TRATAMIENTO

Celulitis facial moderada con dolor agudo.

Examen oral, Receta de Antibiótico Oral.

Puente fijo maxilar fracturado. Dientes pilares con periodontitis y mobilidad severa.

Fractura parcial de premolar maxilar.

Placa dental severa en paciente encamado.

Raíces retenidas de premolares maxilares

Colmillo maxilar superior izquierdo avulsado por trauma previo en hogar

Examen oral, Extracción de los dientes pilares del Puente (extracciones sencillas), Acido tranexamico local para hemostasis.

Examen oral, Tratamiento de fluoruro de diamina de plata en el primer premolar maxilar izquierdo.

Examen oral, limpieza oral con instrumentos de mano, aplicación de Varniz de Flúor.

Examen oral, tratamiento de fluoruro de diamina de plata en raíces retenidas de primeros premolares maxilares.

Examen oral, extracción simple de pieza con movilidad severa, Acido tranexamico local para hemostasis, 3 suturas reabsorvibles.

INFORME DEL CUIDADOR AL LLAMAR PARA SEGUIMIENTO UNA SEMANA POSTERIOR AL MANEJO DE LA URGENCIA

Paciente asintomático.

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EL GENOMA HUMANO ANTE LA INFECCIÓN DEL COVID-19 Alberto Santiago-Cornier1,2,3, Heidi Carrero1, Marlene Lorenzo1, Roxana Maldonado1, Andrés Martinez1, Marijulie Martinez1, Paola Rosado1, Viviana Rosario1, Rafael Saavedra1, Vivian Green1 Afiliaciones: 1) Programa de Salud Pública, Ponce Health Sciences University, Ponce, PR; 2) Sección de Genética, San Jorge Children’s Hospital, San Juan, PR; 3) Departamento de Pediatría, Escuela de Medicina, Universidad Central del Caribe

RESUMEN Investigar y comprender de manera efectiva los factores de riesgo e interacción entre el genoma y los agentes virales ayudará a entender en qué consiste la patología molecular del virus en el genoma humano y cómo éste responde al virus. Similar al SARS-CoV, el SARS-CoV-2 utiliza como receptor la proteína ACE2. Sin embargo, el SARS-CoV-2 tiene un enlace de mayor afinidad (hasta 20 veces más) que el SARS-CoV, por lo que la propagación del nuevo coronavirus es más rápida. Factores genéticos y epigenéticos podrían explicar la severidad de las infecciones. Esto se ha documentado en investigaciones con ratones pero, aún no se ha establecido cuáles genes y qué variaciones genéticas están directamente envueltas en la capacidad de respuesta del genoma ante la infección viral por SARS-CoV-2. Toda persona con una alteración en su genoma, entiéndase enfermedad genética o metabólica debe ser considerada de alto riesgo independientemente de su edad y ser tratado agresivamente para evitar el desarrollo de complicaciones médicas.

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SUMMARY I Investigating and effectively comprehend the risk factors and interaction between the genome and viral agents will help to understand the molecular pathology of the virus in the human genome and how it responds to the virus. Similar to SARS-CoV, SARS-CoV-2 uses the ACE2 protein as a receptor, however, SARS-CoV-2 has a higher affinity binding (up to 20 times more) than SARS-CoV, making the spread of infection faster. Genetic and epigenetic factors could explain the variations in severity of infections. This has been documented in research with mice which genes have not yet been established and which genetic variations are directly involved in the genome’s ability to cope with the viral infection of COVID-19. Any person with an alteration in their genome, understood as a genetic or metabolic disease, should be considered in high risk regardless of age and be treated aggressively to avoid the development of medical complications.

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PALABRAS CLAVE

Genoma, COVID-19, Genética, Epigenética

KEYWORDS

Genome, COVID-19, Genetics, Epigenetics

La mayoría de las enfermedades y rasgos humanos tienen un componente genético que puede ser heredado o influenciado por factores genéticos y epigenéticos como lo son la conducta, el ejercicio o factores del medio ambiente, como las toxinas (NIH, 2019).

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La mayoría de las enfermedades y rasgos humanos tienen un componente genético que puede ser heredado o influenciado por factores epigenéticos como lo son la conducta, el ejercicio o factores del medio ambiente, como las toxinas (NIH, 2019). Esto nos obliga a estudiar la importancia de conocer la base de la genética humana, la función de los genes y el papel que juega en la interacción con agentes infecciosos como es el caso del virus responsable del COVID-19. Investigar y entender de manera efectiva los factores de riesgo e interacción entre el genoma y los agentes virales ayudará a entender en qué consiste la patología molecular del virus en el genoma humano y cómo éste responde al mismo. Como resultado, la ciencia podrá mejorar diagnósticos y desarrollar nuevos tratamientos para tratar enfermedades de manera más eficiente. La célula es la unidad funcional y estructural básica de todo organismo vivo. Sin embargo, las instrucciones necesarias para dirigir las actividades están contenidas dentro de la secuencia del ADN. En términos estructurales, el ADN es descrito como una doble cadena en forma de doble hélice que se mantiene unida mediante bases que se complementan. Todo organismo vivo está formado por las mismas bases llamadas adenina, timina, guanina y citosina, que se abrevian A, T, G y C. El orden de estas bases es el que determina el significado de la información codificada en esa parte de la molécula de ADN (Chappelle, A., Terry, S., Pass, K.A., et al., 2009).

“La principal vía de transmisión del virus de COVID-19, es por medio de contacto de microgotas vía el tracto respiratorio superior de una persona infectada. El paciente puede estar asintomático e infectar a una persona sana” La principal vía de transmisión del virus de COVID-19, es por medio de contacto de microgotas vía el tracto respiratorio superior de una persona infectada. El paciente puede estar asintomático e infectar a una persona sana. La transmisión por contacto fecal-oral es posible, debido que se ha detectado virus vivo en muestras fecales (Wang et al, 2020). Una vía de transmisión directa que no ha sido probada es la transmisión vertical. Debido a que las mujeres embarazadas infectadas con el virus se han hecho cesáreas para limitar el contacto con el canal vaginal (Rothan & Byrareddy, 2020). Con respecto a la transmisión vertical por el líquido amniótico, sangre del cordón y leche materna, no hay

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evidencia científica contundente que confirme esta posibilidad (Chen et al, 2020). La transmisión directa del virus no es la manera exclusiva de infección de persona a persona. Al igual que otros coronavirus, el SARS-CoV-2 puede ser transmitido por contacto de fómite, como lo pueden ser juguetes y perillas de puertas (Cao et al, 2020). También puede ser encontrado en forma de aerosol, resultando de importancia en ambientes cerrados como centros comerciales (Cai, et al, 2020). En el caso de Puerto Rico, aunque los centros comerciales hayan cerrado, cualquier evento que conlleve aglomeración de personas como lo son las filas en busca de alimentos en los supermercados, constituyen un riesgo de infección. Similar al SARS-CoV, el SARS-CoV-2 utiliza como receptor la proteína ACE2 (Zhou, et al., 2020). Sin embargo, el COVID-19 tiene un enlace de mayor afinidad (hasta 20 veces más) que el SARS-CoV, por lo que la propagación de la infección es más rápida. El receptor ACE2 tiene un papel fundamental en la regulación de funciones cardiovasculares y renales (National Center for Biotechnology Information, 2020), y puede encontrarse en los pulmones, el intestino, el corazón, el riñón, así como en linfocitos dentro de la mucosa oral (Xu, et al., 2020). El coronavirus es una cadena de material genético que contiene a su alrededor varias proteínas las cuales forman una membrana glicoproteíca. Una de estas proteínas (Proteína S) es utilizada por el virus para entrar a las células humanas. La Proteína S tiene dos subunidades funcionales: S1 enlaza específicamente al receptor de la célula huésped, mientras que S2 mide la fusión de la membrana viral y celular. La Proteína M es la más abundante en la superficie celular viral y determina la forma de la envoltura viral. Se conoce como el centro de organización viral e interactúa con otras proteínas estructurales. Por otra parte, la envoltura viral se encarga de contener el material genético del virus, en el cual podemos encontrar la Proteína N atada al ssRNA (single strand RNA) donde tiene la habilidad de replicarse. Esta proteína es multifuncional. Particularmente inhibe la defensa de la célula huésped (respuesta inmunológica), de forma que el RNA viral puede replicarse y crear partículas virales. La última proteína que compone el coronavirus es la Proteína E cuya función es ayudar a infectar a otras células y se localiza a nivel de la envoltura viral. Una vez la proteína S se une al receptor ACE2, ésta facilita la fusión de la envoltura viral con la membrana celular a través de la vía endosómica, el virus se enlaza a la célula humana introduciendo su material genético en forma de ácido ribonucleico (ARN) (Shereen, Khan, Kazmi, Bashir, & Siddique, 2020). Luego esta célula pasa por un proceso de replicación y transcripción, donde pueden llegar a crear

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Vistas laterales y superiores de la estructura de pre-fusión de la proteína COVID-19 S con una sola RBD en la conformación ascendente.

entre 10,000 a 100,000 réplicas de una sola vez. Estas réplicas del virus luego salen de la célula e infectan otras células. Hay datos preliminares de que hay variantes del virus que son más agresivas en cuanto a las réplicas que producen, por lo que su infección y respuesta inflamatoria es mayor causando síntomas más severos. Una vez las células son infectadas, las mismas son destruidas desarrollando así los síntomas respiratorios característicos del COVID-19, que pueden progresar a una neumonía severa y una respuesta inflamatoria excesiva generando trombosis. (Galocha & Domínguez, 2020) Se define como caso sospechoso a un paciente con una enfermedad respiratoria aguda, fiebre y al menos un signo/síntoma de enfermedad respiratoria, por ejemplo, tos. Un caso probable se define como un caso sospechoso, para el que las pruebas

diagnósticas no son concluyentes o no se pudieron realizar por ningún motivo. Un caso confirmado se identifica como una persona con confirmación de laboratorio de la infección por COVID-19, independientemente de los signos y síntomas clínicos que presente. Un posible contacto es definido como una persona que experimentó cualquier exposición durante los 2 días anteriores y los 14 días después de la aparición de los síntomas de un caso probable o confirmado. La Organización Mundial de la Salud (OMS) declara pandemia global por COVID-19 el 11 de marzo de 2020, cuando habían más de 118,000 casos en 114 países y 4,291 defunciones por el coronavirus. Como en muchas otras infecciones respiratorias, la presentación clínica del COVID-19 varía entre los pacientes. La mayoría de los casos confirmados tiene una presentación leve con

síntomas catarrales y hasta pulmonía leve. Por razones que aún no están totalmente esclarecidas, algunas personas, incluyendo a los envejecientes y las personas con algunos desórdenes genéticos y metabólicos al igual que los pacientes inmunodeprimidos, pueden tener un sistema inmune disfuncional o deficiente que falle en establecer una respuesta apropiada a patógenos particulares como el SARS-CoV-2. Esto puede desencadenar una repuesta inmunológica descontrolada y agresiva generando una sobre producción de células inmunes llevando a las citoquinas (particularmente a la interleuquina-6) a crear un “caos” celular en los pulmones y otros órganos. Factores genéticos y epigenéticos podrían explicar la severidad de las infecciones. Esto se ha documentado en investigaciones con ratones pero, aún no se ha establecido cuáles genes

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y qué variaciones genéticas están directamente implicadas en la capacidad de respuesta del genoma ante la infección viral del COVID-19. Los datos e información que surgen, así como el conocimiento generado en otras epidemias de otros coronavirus como el SARS y el MERS comienzan a arrojar claves de por qué el COVID-19 afecta a unas personas más severamente que a otras. Los datos porcentuales han ido variando según la epidemia se ha ido desarrollando y caracterizando al igual que variaciones por país han sido identificadas. En general aproximadamente 14% de los casos confirmados ha sido catalogados como severos (la definición de severos puede ser distinta de un país a otro). Según los datos de China el 5% de los pacientes desarrollaron fallo respiratorio, shock séptico y /o fallo multi orgánico. Aproximadamente el 2.3% de los casos fallecieron. Al momento de escribir este articulo los datos oficiales eran como sigue:1) Puerto Rico 1,276 casos confirmados con 77 muertes; 2) Estados Unidos 929,068 casos confirmados con 52,509 muertes y 3) Mundialmente 2,840,830 casos confirmados con 199,272 muertes. Según los datos más recientes de China, España e Italia sugieren que las personas más propensas a desarrollar una presentación severa del COVID-19 son aquellas con enfermedad crónica preexistente como lo son las enfermedades cardiovasculares, diabetes, hipertensión arterial, enfermedades respiratorias como asma y enfisema, cáncer e inmunosupresión. Un dato interesante es que aun cuando se infectan aproximadamente el mismo número de hombres que mujeres, los hombres están a mayor riesgo de morir por la infección con una relación aproximada de 3 % a 1.7 % en mujeres. Este dato hay que tomarlo con mucho cuidado pues todavía no hay suficientes datos apara efectivamente generalizar la asociación.

“Específicamente hay cientos de síndromes tanto genéticos, metabólicos como cromosómicos que le confiere al paciente un mayor riesgo no solo por tener una respuesta inmune deficiente sino por tener características bioquímicas y moleculares que le impidan responder adecuadamente a una infección viral de esta índole”

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La diferencia podría tener que ver con que el gen de los receptores de ACE-2 que es utilizado por el SARS-CoV-2 para entrar a la célula, se encuentra en el cromosoma X. Si efectivamente esto se confirma el hecho de que las mujeres al tener dos cromosomas X podrían producir más receptores que el varón que es hemicigótico para el cromosoma X. Por otro lado, podría haber otros factores epigenéticos y ambientales como por ejemplo, que los varones fumen más que las mujeres ejerciendo presión para que las complicaciones por COVID-19, sean mayores. Específicamente hay cientos de síndromes tanto genéticos, metabólicos como cromosómicos que le confiere al paciente un mayor riesgo no solo por tener una respuesta inmune deficiente sino por tener características bioquímicas y moleculares que le impidan responder adecuadamente a una infección viral de esta índole. Entre los desórdenes metabólicos que se verán más afectados si son infectados por el COVID-19 se incluye todo desorden que afecta la medula ósea como lo son los desórdenes de depósito lisosomal. Estos pacientes depositan unas substancias llamadas glucosaminoglicanos en todas sus células incluyendo la medula ósea, hígado y pulmones por lo que un paciente con estas enfermedades va a presentar complicaciones mayores y una morbilidad y mortalidad. Estos incluyen pero no se limita a: Enfermedad de Gaucher, síndromes de Hurler, Hunter, Morquio y San Filippo al igual que Hermansky Pudlack. Estos últimos pacientes tienen infiltración significativa en sus pulmones por lo que no podrán responder apropiadamente a una infección viral severa. Pacientes con amiloidosis en sus fases intermedia o avanzada también tendrán una mayor morbilidad y mortalidad. Puerto Rico tiene una alta incidencia de muchas enfermedades genéticas, en algunos casos, la incidencia másalta en el mundo. Entre estos están el ya mencionado síndrome de albinismo con Hermansky Pudlack, el síndrome de JarchoLevin y el síndrome de Bardet-Biedl. Los pacientes con Jarcho-Levin, un tipo de displasia esqueletal, presentan restricción del tórax de moderada a severa pro lo que cualquier infección cuyos síntomas más severos son pulmonares, se convierta en una amenaza para su vida. Los pacientes con síndrome de Bardet-Biedl presentan obesidad como uno de sus signos característicos, con frecuencia de carácter mórbido por lo que la respuesta pulmonar ante una infección viral agresiva estará comprometida y a mayor riesgo de desarrollar fallo respiratorio. Mutaciones en los genes que están envueltos en la producción de interleucinas, factores de complemento, y las respuestas inmunes tanto humoral como celular tendrán menos capacidad bioquímica de responder apropiadamente

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a la infección predisponiéndolos a presentar más complicaciones médicas y mayor mortalidad. Toda persona con una alteración en su genoma, entiéndase enfermedad genética o metabólica debe ser considerada de alto riesgo independientemente de su edad y ser tratado agresivamente para evitar el desarrollo de complicaciones médicas. Todo lo que somos esta genéticamente determinado, incluyendo como nuestro cuerpo responde a las infecciones. El COVID-19 no es la excepción. Es precisamente en esas variantes genéticas que los individuos poseen el que estén las respuestas de por qué algunas personas que no debieron complicarse lo hicieron y por qué algunos adultos de edad avanzada superan la infección. Mientras más conozcamos nuestra información genética mejor preparados estaremos para enfrentar esta y otras pandemias por venir. Sabremos precisamente cómo tratar a los pacientes de manera personalizada y probablemente haya muchas alternativas de manejo médico basados en la información genética del paciente. Mientras la medicina pretenda dar tratamientos genéricos y en masa no lograremos mejorar la prevención y disminuir significativamente la morbilidad y mortalidad de las infecciones virales. Aboguemos pues, para que se masifique la secuenciación genética de las poblaciones y en especial la puertorriqueña. REFERENCIAS 1. Cai, J., Sun, W., Huang, J., Gamber, M., Wu, J., & He, G. (2020). Indirect Virus Transmission in Cluster of COVID-19 Cases, Wenzhou, China, 2020. Emerging Infectious Diseases, 26(6). 2. Cao, Q., Chen, Y.-C., Chen, C.-L., & Chiu, C.-H. (2020). SARS-CoV-2 infection in children: Transmission dynamics and clinical characteristics. Journal of the Formosan Medical Association, 119(3), 670-673. 3. Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades. (25 de Abril de 2020). CDC COVID Data Tracker. Obtenido de Centers for Disease Control and Prevention: https://www.cdc.gov/covid-data-tracker/ index.html 4. Chen, H., Guo, J., Wang, C., Luo, F., Yu, X., Zhang, W., . . . Zhnag, Y. (2020). Clinical characteristics and intrauterine vertical transmission potential of COVID-19 infection in nine pregnant women: a retrospective review of medical records. The Lancet, 395(10226), 809-815. 5. Departamento de Salud de Puerto Rico. (25 de Abril de 2020). Obtenido de Puerto Rico COVID-19: https:// bioseguridad.maps.arcgis.com/apps/opsdashboard/ index.html#/3bfb64c9a91944bc8c41edd8ff27e6df 6. Galocha, A., & Domínguez, N. (11 de Marzo de

2020). La crisis del coronavorus: Así infecta el coronavirus. Recuperado el 18 de Abril de 2020, de El País: https://elpais.com/elpais/2020/03/06/ ciencia/1583515780_532983.html 7. Genetic Alliance; El consorcio de la región de Nueva York y el Atlántico Medio de servicios genéticos y detección sistemática neonatal . (2009). Cómo entender la genética: Una guía para pacientes y profesionales médicos en la región de Nueva York y el Atlántico Medio. Washington,DC: Genetic Alliance. 8. National Center for Biotechnology Information. (5 de Abril de 2020). Gene: ACE2. Recuperado el 18 de Abril de 2020, de National Center for Biotechnology Information: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/gene/59272 9. National Human Genome Research Institute. (27 de Septiembre de 2019). Breve guía de genómica. Recuperado el 25 de Abirl de 2020, de National Human Genome Research Institute: https://www.genome.gov/ es/about-genomics/fact-sheets/Breve-guia-de-genomica 10. Organización Mundial de la Salud. (11 de Marzo de 2020). Coronavirus disease (COVID-2019) Situation Reports-51. Obtenido de World Health Organization: https://www.who.int/docs/default-source/coronaviruse/ situation-reports/20200311-sitrep-51-covid-19.pdf?sfvrsn=1ba62e57_10 11. Organización Mundial de la Salud. (24 de Abril de 2020). Coronavirus disease 2019 (COVID-19) Situation Report – 95. Obtenido de World Health Organization: https://www.who.int/docs/default-source/coronaviruse/ situation-reports/20200424-sitrep-95-covid-19.pdf?sfvrsn=e8065831_4 12. Rothan, H. A., & Byrareddy, S. N. (2020). The epidemiology and pathogenesis of coronavirus disease (COVID-19) outbreak. Journal of Autoimmunity, 109, 102433. 13. Shereen, M. A., Khan, S., Kazmi, A., Bashir, N., & Siddique, R. (2020). COVID-19 infection: Origin, transmission, and characteristics of human coronaviruses. Journal of Advanced Research, 24, 91-98. 14. Wang, W., Xu, Y., Gao, R., Lu, R., Han, K., Wu, G., & Tan, W. (2020). Detection of SARS-CoV-2 in Different Types of Clinical Specimens. Journal of Amercian Medical Association. 15. Xu, H., Zhong, L., Deng, J., Peng, J., Dan, H., Zeng, X., . . . Chen, Q. (2020). High expression of ACE2 receptor of 2019-nCoV on the epithelial cells of oral mucosa. International Journal of Oral Science, 12. 16. Zhou, P., Yang, X.-L., Wang, X.-G., Hu, B., Zhang, L., Zhang, W., . . . Zhao. (2020). A pneumonia outbreak associated with a new coronavirus of probable bat origin. Nature(579), 270–273.

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COVID-19

Y EL EMBARAZO

PALABRAS CLAVE

COVID-19, Embarazo, Lactancia

KEYWORDS COVID-19, Pregnancy, Breastfeeding

RESUMEN

Nabal Bracero , MD, F.A.C.O.G Presidente PROGyn, Chair ACOG PR Section, Catedrático Auxiliar, Escuela de Medicina de la Universidad de Puerto Rico

Gredia Huerta-Montañez, MD Vice-presidenta, Capítulo de PR Academia Americana de Pediatría, Investigadora especializada en Salud Ambiental Pediátrica; Consultora Pediatric Environmental Health Specialty Unit Region 2

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COVID-19 es una enfermedad causada por un coronavirus nuevo (SARS-CoV-2) que mayormente afecta el sistema respiratorio. Actualmente se desconoce si una mujer embarazada tiene mayor riesgo de infectarse o desarrollar síntomas más severos por COVID-19 en comparación con otros grupos. Al momento NO existen datos suficientes para concluir si el virus que causa COVID-19 puede pasar de madre a bebé durante el embarazo (transmisión vertical) o el parto. Hasta el momento NO se ha encontrado COVID-19 en la leche materna. Se recomienda el cernimiento riguroso de todas las embarazadas si fuera posible, y definitivamente de los casos sospechosos, con seguimiento a largo plazo de las madres sospechosas o confirmadas con COVID-19 y de sus neonatos.

SUMMARY COVID-19 is a disease caused by a new coronavirus (SARS-CoV-2) that mostly affects the respiratory system. It is currently not known whether a pregnant woman is at greater risk of becoming infected or developing more severe symptoms from COVID-19 than other groups. There is currently NOT enough data to conclude whether the virus that causes COVID-19 can be passed from mother to baby during pregnancy (vertical transmission) or delivery. So far, NO COVID-19 has been found in breast milk. Rigorous screening of all pregnant women is recommended if possible, and definitely of suspected cases, with long-term follow-up of suspected or confirmed VID-19 mothers and their infants.

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COVID-19 es una enfermedad causada por un coronavirus nuevo (SARS-CoV-2). Pacientes con COVID-19 han experimentado enfermedad respiratoria de leve a severa, fiebre, tos y dificultad para respirar. Actualmente se desconoce si una mujer embarazada tiene mayor riesgo de infectarse o desarrollar síntomas por COVID-19 en comparación con otros grupos. Se sabe que en general durante el embarazo y en las primeras 2 semanas post-parto, la mujer está a mayor riesgo de desarrollar complicaciones por infecciones virales debido a las adaptaciones fisiológicas que ocurren en los sistemas inmunológicos y respiratorios durante estos períodos. Por ejemplo, mujeres embarazadas infectadas con virus de la misma familia que COVID-19 (como SARS y MERS) o infectadas con otros virus como la influenza han tenido un mayor riesgo de desarrollar enfermedad respiratoria más severa y complicaciones obstétricas y del neonato. Sin embargo, al momento se desconoce si este es el caso con este nuevo coronavirus.Es sumamente importante que la mujer embarazada se proteja de esta infección y que mantenga comunicación directa con su proveedor de servicios de salud para aclarar dudas, inquietudes y tener instrucciones acerca de qué hacer si desarrolla los síntomas arriba mencionados. Igualmente es importante que toda mujer embarazada continúe con su cuidado prenatal. Puede ser que el cuidado prenatal sea modificado con el objetivo de lograr menos visitas presenciales y que se utilice telemedicina cuando sea apropiado para reducir las posibilidades de contagio.

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Al momento no existen datos suficientes para concluir si el virus que causa COVID-19 puede pasar de madre a bebé durante el embarazo (transmisión vertical) o el parto.Hasta el momento,la mayoría de los estudios no sugieren que bebés nacidos de madres con prueba positiva para COVID-19 hayan adquirido la infección durante el embarazo. Un reporte de 33 recién nacidos presentando infección con COVID-19 con serología positiva podría sugerir transmisión cerca del tiempo de parto. Sin embargo, se requieren más datos para definir si estas infecciones han ocurrido dentro del útero, al momento del parto o luego que la madre tuvo contacto con el bebé. En vista del conocimiento actual, las indicaciones para recomendar una cesárea en pacientes de parto con COVID-19 siguen siendo las mismas que en la población general. Por otro lado, las pacientes positivas para COVID-19 están a mayor riesgo de complicaciones respiratorias, especialmente en la segunda semana de la infección viral. A consecuencia de esto, algunos expertos y centros académicos obstétricos están evaluando con cautela el progreso respiratorio de estas pacientes y cómo este aspecto puede impactar el momento de una inducción o cesárea electiva. Es sumamente importante que los proveedores de servicios médicos de la mujer durante el embarazo y el período post-parto (sobre todo durante las primeras dos semanas) se mantengan al tanto de las últimas guías de cuidado para que puedan ofrecer una orientación actualizada acerca de la prevención de la infección y recomendaciones acerca de qué hacer si desarrolla síntomas. Toda mujer embarazada tiene el derecho a cuidado médico de alta calidad antes, durante y después del parto. Esto incluye el cuidado antenatal, neonatal, postnatal, intraparto y la salud mental. Los CDC, ACOG, SMFM, AAP y el Departamento de Salud han publicado consideraciones dirigidas a la prevención de COVID-19 en el entorno hospitalario obstétrico/neonatal. Sin embargo, cada facilidad debe evaluar los recursos y personal disponibles para implementar las medidas necesarias para prevenir la transmisión de COVID-19 a los pacientes y el personal. Esto incluye: “screening” de pacientes y acompañantes, idealmente con pruebas de laboratorio,

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“Toda mujer embarazada tiene el derecho a cuidado médico de alta calidad antes, durante y después del parto. Esto incluye el cuidado antenatal, neonatal, postnatal, intraparto y la salud mental” limitación de acompañantes durante el parto, el aislamiento de mujeres embarazadas con COVID-19 confirmado y de toda persona bajo investigación (PUI) para COVID-19; provisión de equipo adecuado de protección personal (Personal Protective Equipment o PPE por sus siglas en inglés) de acuerdo con los requerimientos del nivel de exposición de la actividad clínica; adiestramiento y readiestramiento en el cumplimiento de las prácticas de control de infecciones y del uso y la disposición de PPE, para todo el personal clínico y de cuidado médico en esas unidades; abastecimiento apropiado de PPE en todas las áreas de cuidado médico; y procesos específicos para proteger a los recién nacidos del riesgo de infección por este coronavirus. Hasta este momento, se desconocen los efectos del COVID-19 en el feto de ocurrir infección materna durante el primer y segundo trimestre de embarazo.Recordemos que fiebre extrema durante el primer trimestre y período de organogénesis puede estar asociado a defectos congénitos. Por la novedad de este virus, la data existente no recoge la experiencia clínica de embarazos en los primeros trimestres. La mayoría de los estudios de los efectos de esta infección en el embarazo incluyen mujeres que se contagiaron durante el tercer trimestre de embarazo. Sabemos de mujeres que llegaron de parto asintomáticas, pero que luego de dar a luz tuvieron que ser admitidas a unidades de cuidado crítico por compromiso respiratorio por COVID-19. Se conocen datos de otro coronavirus llamado SARS-CoV-1 que ha causado epidemias y del que se han registrado infecciones en mujeres embarazadas. En ninguna de las infecciones en embarazadas por SARS-CoV-1 se documentó transmisión vertical (madre a feto). Sin embargo, sí se registraron eventos adversos incluyendo: parto prematuro, restricción del crecimiento intrauterino, muerte intrauterina y muerte neonatal. Considerando que no se ha podido caracterizar completamente el impacto que COVID-19 pueda causar en la salud de las pacientes obstétricas o sus posibles efectos neonatales adversos, se recomienda el cernimiento riguroso de casos sospechosos (PUI) durante el embarazo y seguimiento a largo plazo de las madres sospechosas o confirmadas con COVID-19 y de sus neonatos.

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El cernimiento universal para COVID-19 con pruebas de detección de RNA SARS-CoV-2 (RT-PCR idealmente) de toda mujer embarazada al momento de la admisión al hospital para el parto permitiría un manejo dirigido con un uso más apropiado de los recursos existentes, sobre todo en vista de la escasez generalizada de PPE y espacio apropiado para aislamiento y posible reducción en personal de apoyo dada la magnitud de la pandemia. Una mayor capacidad de muestreo prevendría el flujo de pacientes potencialmente infecciosos por la sala de maternidad. La identificación de personas contagiadas pudiera ayudar a flexibilizar las políticas establecidas por algunas instituciones de descontinuar el alojamiento en conjunto y mantener al recién nacido en la sala de recién nacidos sanos. Esta directriz obliga el movimiento de la persona lactante para establecer y mantener la lactancia. Idealmente el proceso de orientación y educación acerca de las medidas de prevención del contagio de COVID-19 deben ser parte del cuidado prenatal de toda mujer embarazada, de modo que la mujer embarazada y su familia entiendan que los procesos del parto y cuidado post-parto han tenido que ser modificados de acuerdo a las recomendaciones para el control y prevención de COVID-19. Esa orientación debe ser basada en evidencia y los conceptos deben ser discutidos a fondo a modo de que la mujer embarazada pueda expresar sus dudas y preocupaciones y que sus preguntas sean clarificadas antes del momento de llegar al hospital. Idealmente el médico de la madre debe sugerir a la paciente que incorpore al pediatra escogido por la familia del infante en este proceso de orientación prenatal. Debido a las restricciones impuestas por la epidemia, esta orientación puede realizarse a través de telemedicina. Este proceso de orientación y educación debe incluir, entre otros conceptos: 1. Cómo prevenir el contagio de COVID-19 2. Discutir con su equipo obstétrico e institución las instrucciones específicas que existen para accesar facilidades médicas durante visitas rutinarias, admisiones al servicio de anteparto y el día del parto. Cualquier paciente que tenga que dirigirse a la oficina u hospital, antes de salir de su hogar, debe hacer el mejor esfuerzo posible por comunicarse por teléfono u otro medio similar con su personal médico. 3. Instrucciones específicas si se desarrollan síntomas de infección respiratoria (fiebre, tos, síntomas catarrales, dificultad para respirar), dolores musculares, fatiga, debilidad, síntomas gastrointestinales (vómitos y/o diarreas), pérdida de olfato y/o sentido del gusto (anosmia y/o hipogeusia) debe contactar a su médico inmediatamente y escribir la fecha de inicio de los síntomas. 4. Contactar a su proveedor de servicios de salud antes de su llegada a la facilidad médica para que el personal esté preparado para recibirle e implementar de inmediato

las medidas necesarias para el control y prevención de transmisión de infecciones. Si llega por servicios de ambulancia, el personal paramédico debe hacer cernimiento para síntomas de COVID-19 y notificar al hospital tan pronto sea posible, que la paciente es sospechosa (PUI) o tiene historial de COVID-19 confirmado. 5. Instrucciones de notificar a su médico inmediatamente si ha estado en contacto con una persona con COVID-19 confirmado. 6. Instrucciones de decidir y notificar a su médico nombre e información de contacto del pediatra que dará seguimiento al infante una vez dado de alta del hospital. Recomendarle a la embarazada y su familia llevar a cabo una visita antenatal con ese pediatra para recibir mayor orientación y determinar la manera en que el bebé recibirá cuidado en las primeras semanas de nacido. 7. Instrucciones de decidir y notificar a su médico el plan de alimentación que seguirá con su infante. La madre debe recibir orientación acerca de los beneficios de la lactancia materna, sobre todo en tiempos de emergencias, con la debida orientación de la posibilidad de que ese proceso de iniciación de la lactancia deba ser modificado si se desarrollan síntomas de COVID-19, con el fin de proteger al bebé del contagio. Se le debe informar de grupos de apoyo con quien establecer contacto antes del parto.

La madre debe recibir orientación acerca de los beneficios de la lactancia materna, sobre todo en tiempos de emergencias, con la debida orientación de la posibilidad de que ese proceso de iniciación de la lactancia deba ser modificado si se desarrollan síntomas de COVID-19, con el fin de proteger al bebé del contagio.

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8. Instrucciones para adquirir una máquina de extracción de leche materna y un asiento de seguridad para automóvil para el infante a la mayor brevedad. De ser una mujer que recibe servicios del Programa Women, Infant and Children (WIC), la madre debe ser orientada de la necesidad de completar la forma WIC 050 a la mayor brevedad. Con estos fines, el proveedor debe facilitarle a la madre una receta para extractor de leche con el código Z39.1 para que gestione la adquisición del equipo con su manejador de caso del Programa WIC o con su plan médico privado. De ser una madre que nunca ha recibido los servicios de WIC, debe registrarse en https:// enviodocumentos.wicpr.net/EnvioDocs para poder enviar los documentos electrónicamente. La madre y la familia deben ser orientados de recordar traer la máquina de extracción con ella al momento de ser transportada al hospital para el proceso del parto. De tal modo puede iniciar el proceso de extracción y estimulación del seno tan pronto se complete el parto. 9. Instrucciones de identificar a una persona de confianza saludable que pueda cuidar del infante en caso de que la madre presente síntomas de COVID-19 o sea una paciente

de COVID-19 confirmado, hasta el día en que se complete el período de aislamiento (cuarentena) recomendado. 10. Orientación acerca de las modificaciones extraordinarias que la pandemia ha causado a los procesos pre-, peri- y postnatales para poder proteger la salud de la madre, su infante y personal médico de modo que sepa qué esperar. La paciente debe conocer de antemano los cambios que el hospital donde recibirá servicios ha implementado y saber que los mismos pueden cambiar según evoluciona la pandemia. La mujer debe estar informada de que las modificaciones en las políticas y procedimientos del hospital prohibirán las visitas y restringirán el número de acompañantes durante su admisión al hospital; la ubicación física y asignación de espacios de la madre y del infante dependiendo de las circunstancias y las capacidades del hospital; y posibles requisitos relacionados al uso de PPE, entre otros. 11. Instrucciones de escoger un acompañante con la capacidad de poder brindar ayuda en su cuidado o el cuido del bebé (sostenerlo, alimentarlo si fuera necesario, cambiar el pañal, etc.) de ser necesario y si la institución hospitalaria lo permite. 12. Pacientes que estén trabajando en la comunidad deben aislarse en su casa a las 37 semanas de gestación para evitar contagio previo al parto. Las mujeres embarazadas deben continuar su cuidado prenatal con su obstetra, planificar el cuidado de su neonato con su pediatra, y mantener su plan de parto dentro del hospital con las medidas de prevención y seguridad que sean necesarias para minimizar riesgo de contagio a mamá, bebé y personal de salud y de apoyo. El cuidado prenatal y la visita antenatal con el pediatra es de suma importancia en Puerto Rico donde tenemos una tasa alta de parto prematuro. Además, debemos ejercer precaución con todos los pacientes debido a la limitada capacidad para muestreo y vigilancia de COVID-19 y escasez del equipo de protección personal (PPE) a todos los niveles, incluyendo las instituciones hospitalarias. REFERENCIAS 1. 2019 March of Dimes report Card. Puerto Rico https://www.marchofdimes.org/peristats/ tools/reportcard.aspx?frmodrc=1&reg=72 2. Coronavirus disease (COVID-19). Centers for Disease Control and Prevention. 3. https://www.cdc.gov/coronavirus/2019-ncov/faq.html

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“Las mujeres embarazadas deben continuar su cuidado prenatal con su obstetra, planificar el cuidado de su neonato con su pediatra, y mantener su plan de parto dentro del hospital con las medidas de prevención y seguridad que sean necesarias para minimizar riesgo de contagio a mamá, bebé y personal de salud y de apoyo”

4. Coronavirus Disease 2019 (COVID-19) Update— Information for Clinicians Caring for 5. Children and Pregnant Women. Centers for Disease Control and Prevention Emergency 6. Preparedness and Response. https://emergency.cdc. gov/coca/calls/2020/callinfo_031220.as p 7. AAO-HNS: Anosmia, Hyposmia, and Dysgeusia Symptoms of Coronavirus Disease. 8. https://www.entnet.org/content/aao-hns-anosmia-hyposmia-and-dysgeusia-symptoms-coronaviru s-disease 9. Caring for Pregnant Women. Interim Considerations for Inpatient Obstetric Healthcare Settings. Coronavirus Disease 2019. Centers for Disease Control and Prevention. 10. https://www.cdc.gov/coronavirus/2019-ncov/hcp/ inpatient-obstetric-healthcare-guidance.html 11. Coronavirus Disease 2019 (COVID-19). Pregnancy and Breastfeeding. Centers for Disease Control and Prevention. 12. https://www.cdc.gov/coronavirus/2019-ncov/need- extra- precautions/people-at-higher-risk.html 13. Management of pregnant women infected with COVID-19. Published online 3/24/20. 14. https://doi.org/10.1016/S1473-3099(20)301912https://www.thelancet.com/journals/laninf/article/ PIIS1473-3099(20)30191-2/fulltext 15. Zeng L, Xia S, Yuan W, Yan K, Xiao F, Shao J, Zhou W. Neonatal Early-Onset InfectionWith SARS-CoV-2 in 33 Neonates Born to Mothers With COVID-19 in Wuhan, China.JAMA Pediatr. 2020 Mar 26. doi:10.1001/jamapediatrics.2020.0878 16. Q&A on COVID-19, pregnancy, childbirth and breastfeeding. World Health Organizationhttps://www. who.int/news-room/q-a-detail/q-a-on-covid-19-pregnancy-childbirth-and-breastfeed 17. Interim Infection Prevention and Control Recommendations for Patients with Suspected or Confirmed Coronavirus Disease 2019 (COVID-19) in Healthcare Settings. Centers for Disease Control and Prevention. https://www.cdc.gov/coronavirus/2019-ncov/

hcp/infection-controlrecommendations. html?CDC_AA_refVal=https%3A%2F%2Fwww.cdc. gov%2Fcoronavirus%2F2019-ncov%2Finfection-con trol%2Fcontrol-recommendations.html 18. SARS during Pregnancy, United States . Emerging Infectious Diseases • www.cdc.gov/eid • Vol. 10, No. 9, September 2004 19. Tse GM, To KF, Chan PK, et al. Pulmonary pathological features in coronavirus associated severe acute respiratory syndrome (SARS). J Clin Pathol . 2004;57(3):260–265. doi:10.1136/jcp.2003.013276 20. Evaluating and Testing Persons for Coronavirus Disease 2019 (COVID-19). Centers for Disease Control and Prevention.https://www.cdc.gov/coronavirus/2019-ncov/hcp/clinical-criteria.html. 21. Novel Coronavirus 2019 (COVID-2019). American College of Obstetricians and Gynecologists. 22. https://www.acog.org/clinical/clinical-guidance/ practice-advisory/articles/2020/03/novel-corona virus-2019 23. Sonja A. Rasmussen, MD, MS, John C. Smulian, MD, MPH, John A. Lednicky, PhD, Tony S. Wen, MD, Denise J. Jamieson, MD, MPH.Coronavirus Disease 2019 (COVID-19) and Pregnancy: What obstetricians need to know. 24. Health Advisory: COVID-19 Guidance for Hospital Operators Regarding Visitation Updated Guidance regarding Obstetrical and Pediatric Settings. New York State Department of Health. March 27, 2020. 25. Discontinuation of Transmission-Based Precautions and Disposition of Patients with COVID-19 in Healthcare Settings (Interim Guidance). Centers for Disease Control and Prevention.Accessed April 7, 2020. 26. Stanford K.Mass hoarding leaves parents struggling to get diapers, formula, & other babycare essentials. Wild Sky Media. Cafemom Web site. Published 2020. Accessed April 3, 2020. 27. UNICEF UK Baby-Friendly Hospital Initiative.Infant feeding during the COVID-19outbreak.UNICEF UK. Published 2020.

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T:1

S:17

The ﬁrst and only IL-17A antagonist to demonstrate superiority in a head-to-head trial against Humira in psoriatic arthritis (PsA)1-5 As measured by the percentage of patients who achieved both ACR50 and PASI 100 at week 24.

TALTZ VS HUMIRA® (adalimumab)

Taltz is indicated for adults with active psoriatic arthritis. Taltz is also indicated for adults with moderate to severe plaque psoriasis who are candidates for systemic therapy or phototherapy. Taltz is contraindicated in patients with a previous serious hypersensitivity reaction, such as anaphylaxis, to ixekizumab or to any of the excipients.

IMPORTANT SAFETY INFORMATION CONTRAINDICATIONS

Taltz is contraindicated in patients with a previous serious hypersensitivity reaction, such as anaphylaxis, to ixekizumab or to any of the excipients.

WARNINGS AND PRECAUTIONS

Infections Taltz may increase the risk of infection. In clinical trials of patients with plaque psoriasis, the Taltz group had a higher rate of infections than the placebo group (27% vs 23%). A similar increase in risk of infection was seen in placebo-controlled trials of patients with psoriatic arthritis. Serious infections have occurred. Instruct patients to seek medical advice if signs or symptoms of clinically important chronic or acute infection occur. If a serious infection develops, discontinue Taltz until the infection resolves. Pre-Treatment Evaluation for Tuberculosis Evaluate patients for tuberculosis (TB) infection prior to initiating treatment with Taltz. Do not administer to patients with active TB infection. Initiate treatment of latent TB prior to administering Taltz. Closely monitor patients receiving Taltz for signs and symptoms of active TB during and after treatment. Hypersensitivity Serious hypersensitivity reactions, including angioedema and urticaria (each ≤0.1%), occurred in the Taltz group in clinical trials. Anaphylaxis, including cases leading to hospitalization, has been reported in post-marketing use with Taltz. If a

serious hypersensitivity reaction occurs, discontinue Taltz immediately and initiate appropriate therapy. Inﬂammatory Bowel Disease During Taltz treatment, monitor patients for onset or exacerbations of inﬂammatory bowel disease. Crohn’s disease and ulcerative colitis, including exacerbations, occurred at a greater frequency in the Taltz group (Crohn’s disease 0.1%, ulcerative colitis 0.2%) than in the placebo group (0%) during clinical trials in patients with plaque psoriasis. Immunizations Prior to initiating therapy with Taltz, consider completion of all age-appropriate immunizations according to current immunization guidelines. Avoid use of live vaccines in patients treated with Taltz.

ADVERSE REACTIONS

Most common adverse reactions (≥1%) associated with Taltz treatment are injection site reactions, upper respiratory tract infections, nausea, and tinea infections. Overall, the safety profile observed in patients with psoriatic arthritis was consistent with the safety profile in patients with plaque psoriasis, with the exception of influenza and conjunctivitis. Please see Brief Summary of Prescribing Information on the following pages. Please see Instructions for Use included with the device. IX HCP ISI 01DEC2017

References: 1. Data on file. Lilly USA, LLC. DOF-IX-US-0121. 2. Data on file. Lilly USA, LLC. DOF-IX-US-0122. 3. Data on file. Lilly USA, LLC. DOF-IX-US-0123. 4. Data on file. Lilly USA, LLC. DOF-IX-US-0124. 5. Data on file. Lilly USA, LLC. DOF-IX-US-0125. 6. Taltz [package insert]. Indianapolis, IN: Eli Lilly and Company; 2018. 7. Mease PJ, van der Heijde D, Ritchlin CT, et al; on behalf of SPIRIT-P1 Study Group. Ixekizumab, an interleukin-17A specific monoclonal antibody, for the treatment of biologic-naive patients with active psoriatic arthritis: results from the 24-week randomised, double-blind, placebo-controlled and active (adalimumab)-controlled period of the phase III trial SPIRIT-P1. Ann Rheum Dis. 2017;76:79-87. 8. Nash P, Kirkham B, Okada M, et al; on behalf of SPIRIT-P2 Study Group. Ixekizumab for the treatment of patients with active psoriatic arthritis and an inadequate response to tumour necrosis factor inhibitors: results from the 24-week randomised, double-blind, placebo-controlled period of the SPIRIT-P2 phase 3 trial. Lancet. 2017;389:2317-2327. Supplementary appendix. 9. Data on file. Lilly USA, LLC. TAL20171127A. 10. Data on file. Lilly USA, LLC. DOF-IX-US-0119. 11. Nash P, Kirkham B, Okada M, et al; on behalf of SPIRIT-P2 Study Group. Ixekizumab for the treatment of patients with active psoriatic arthritis and an inadequate response to tumour necrosis factor inhibitors: results from the 24-week randomised, double-blind, placebo-controlled period of the SPIRIT-P2 phase 3 trial. Lancet. 2017;389:2317-2327. 12. Mease PJ, van der Heijde D, Ritchlin CT, et al; on behalf of SPIRIT-P1 Study Group. Ixekizumab, an interleukin-17A specific monoclonal antibody, for the treatment of biologic-naive patients with active psoriatic arthritis: results from the 24-week randomised, double-blind, placebo-controlled and active (adalimumab)-controlled period of the phase 3 trial SPIRIT-P1. Ann Rheum Dis. 2017;76(suppl):1-30.

18”

7.5”

FOR BIOLOGIC-NAIVE PATIENTS WITH PSORIATIC ARTHRITIS

Taltz was superior to Humira in the percentage of patients who achieved both ACR50 and PASI 100 at week 241 PATIENTS ACHIEVING RESPONSE (%)

SPIRIT-H2H (BIOLOGIC-NAIVE): PERCENTAGE OF PATIENTS ACHIEVING BOTH ACR50 AND PASI 100 AT WEEK 24, NRI P<.05 vs Humira at week 24. All patients had BSA ≥3%; patients with BSA ≥10%, PASI ≥12, sPGA ≥3 followed the dosing for moderate to severe plaque psoriasis.

36% 28%

Taltz

(n=283)

Humira (n=283)

SPIRIT-P1 AND -P2: ACR RESPONSE RATES AT WEEK 246

In SPIRIT-P1 (biologic-naive) (Taltz 80 mg every 4 weeks n=73; placebo n=67), among PsA patients with plaque psoriasis ≥3% BSA NRI, 75% of patients receiving Taltz achieved PASI 75 at week 12 vs 8% of patients who received placebo. 32% of patients taking Taltz achieved PASI 100 at week 12 vs 2% of patients who received placebo.7 In SPIRIT-P2 (TNFi-experienced) (Taltz 80 mg every 4 weeks n=68; placebo n=67), among PsA patients with plaque psoriasis ≥3% BSA, 57% of patients receiving Taltz achieved PASI 75 at week 12 vs 10% for placebo. Additionally, 19% of patients receiving Taltz achieved PASI 100 at week 12 vs 6% for placebo.8 Among patients with sPGA ≥3 at baseline, in SPIRIT-P1 (biologic-naive) (Taltz 80 mg every 4 weeks n=52; placebo n=41), 75% of patients receiving Taltz achieved sPGA 0,1 at week 12 vs 7% for placebo. 8 Additionally, in SPIRIT-P2 (TNFi-experienced) (Taltz 80 mg every 4 weeks n=60; placebo n=55), 63% of patients receiving Taltz achieved sPGA 0,1 vs 4% for placebo.8,9 Primary endpoint=ACR20 response at week 24. Inadequate responders (<20% improvement in tender and in swollen joint counts) at week 16 were analyzed as nonresponders after week 16 until the primary endpoint. Nonresponder imputation (NRI) of intent-to-treat population through week 24.

SPIRIT-H2H Trial Design10 Head-to-head trial SPIRIT-H2H (N=566) was a phase 4, randomized, open-label, blinded-assessor study evaluating the efﬁcacy and safety of Taltz vs Humira in biologic-naive patients with active psoriatic arthritis and plaque psoriasis BSA ≥3%. The primary efﬁcacy endpoint was the proportion of patients simultaneously achieving ACR50 and PASI 100 at week 24. All patients were ≥18 years of age and had ≥3 swollen and ≥3 tender joints with an inadequate response to ≥1 cDMARD. Patients were randomized (1:1) to Taltz

SPIRIT-P1 and -P2 Trial Design6,7,11,12 Registration trials SPIRIT-P1 (N=417) and -P2 (N=363) were phase 3, randomized, double-blind, placebo-controlled trials to evaluate the efficacy and safety of Taltz compared with placebo in patients with active psoriatic arthritis. Patients in SPIRIT-P1 were biologic-naive. Patients in SPIRIT-P2 were tumor necrosis factor inhibitor (TNFi)-experienced, having had an inadequate response and/or intolerance to 1 or 2 prior TNFis. In both trials, the primary efficacy endpoint was the proportion of patients achieving ACR20 response at week 24. All patients were ≥18 years of age and had ≥3 swollen and ≥3 tender joints. Patients were randomized to placebo or Taltz 80 mg every 2 or 4 weeks following a 160 mg starting dose. In SPIRIT-P1, an active reference arm of Humira 40 mg every 2 weeks was included. Patients in all study arms were allowed to continue taking stable background medications during the trial. Inadequate responders (as defined by blinded criteria of <20% improvement in tender and in swollen joint counts) at week 16 received rescue therapy and were analyzed as nonresponders after week 16 until the primary endpoint. After receiving rescue therapy, inadequate responders in the placebo and Humira arms were re-randomized to Taltz 80 mg every 2 or 4 weeks. Nonresponder imputation (NRI) methods were used for categorical efficacy analyses during the double-blind treatment period.

Taltz has no boxed warning6

Please contact a Lilly representative to learn more about Taltz. Taltz® is a registered trademark owned or licensed by Eli Lilly and Company, its subsidiaries, and afﬁliates. Humira® is a registered trademark of AbbVie Biotechnology Ltd. PP-IX-US-2707 04/2019 PRINTED IN USA ©LILLY USA, LLC 2019. ALL RIGHTS RESERVED.

T:11.75”

SPIRIT-P1 AND -P2: PASI RESULTS AT WEEK 12

or Humira and allowed to continue a stable dose of concomitant cDMARD during the study. For Taltz patients with psoriatic arthritis only (n= 234), the initial dose (160 mg as 2 injections) was followed by 80 mg every 4 weeks. Humira patients (n= 231) received 40 mg every other week and no initial dose. Patients who met the trial design criteria for moderate to severe psoriasis (BSA ≥10%, PASI ≥12, and sPGA ≥3) in addition to psoriatic arthritis followed the psoriasis dosing regimen: Taltz patients (n=49) received an initial dose of 160 mg (two 80 mg injections), followed by 80 mg every 2 weeks through week 12, then 80 mg every 4 weeks thereafter. Humira patients (n=52) received an initial dose of 80 mg, then 40 mg every other week starting 1 week after the initial dose.

S:11.25”

In SPIRIT-P1 (biologic-naive) (Taltz 80 mg every 4 weeks n=107; placebo n=106) and SPIRIT-P2 (TNFi-experienced) (Taltz 80 mg every 4 weeks n=122; placebo n=118), 58% and 53% of Taltz patients, respectively, achieved ACR20 vs 30% and 20% for placebo. Additionally, 40% and 35% of patients receiving Taltz achieved ACR50 vs 15% and 5% for placebo.

T:8.5”

Taltz® (ixekizumab) injection Brief Summary: Consult the package insert for complete prescribing information. INDICATIONS AND USAGE Plaque Psoriasis—Taltz is indicated for the treatment of adults with moderate-to-severe plaque psoriasis who are candidates for systemic therapy or phototherapy. Psoriatic Arthritis— Taltz is indicated for the treatment of adult patients with active psoriatic arthritis. CONTRAINDICATIONS Taltz is contraindicated in patients with a previous serious hypersensitivity reaction, such as anaphylaxis, to ixekizumab or to any of the excipients (Warnings and Precautions). WARNINGS AND PRECAUTIONS Infections—Taltz may increase the risk of infection. In clinical trials in patients with plaque psoriasis, the Taltz group had a higher rate of infections than the placebo group (27% vs 23%). Upper respiratory tract infections, oral candidiasis, conjunctivitis and tinea infections occurred more frequently in the Taltz group than in the placebo group. A similar increase in risk of infection was seen in placebo-controlled trials in patients with psoriatic arthritis (Adverse Reactions). Instruct patients treated with Taltz to seek medical advice if signs or symptoms of clinically important chronic or acute infection occur. If a patient develops a serious infection or is not responding to standard therapy, monitor the patient closely and discontinue Taltz until the infection resolves. Pre-treatment Evaluation for Tuberculosis—Evaluate patients for tuberculosis (TB) infection prior to initiating treatment with Taltz. Do not administer to patients with active TB infection. Initiate treatment of latent TB prior to administering Taltz. Consider anti-TB therapy prior to initiating Taltz in patients with a past history of latent or active TB in whom an adequate course of treatment cannot be conirmed. Patients receiving Taltz should be monitored closely for signs and symptoms of active TB during and after treatment. Hypersensitivity—Serious hypersensitivity reactions, including angioedema and urticaria (each ≤0.1%), occurred in the Taltz group in clinical trials. Anaphylaxis, including cases leading to hospitalization, has been reported in post-marketing use with Taltz (Adverse Reactions). If a serious hypersensitivity reaction occurs, discontinue Taltz immediately and initiate appropriate therapy. Inlammatory Bowel Disease— During Taltz treatment, monitor for onset or exacerbation of inlammatory bowel disease. Crohn’s disease and ulcerative colitis, including exacerbations, occurred at a greater frequency in the Taltz group (Crohn’s disease 0.1%, ulcerative colitis 0.2%) than in the placebo group (0%) during the 12-week, placebo-controlled period in clinical trials in patients with plaque psoriasis. Immunizations—Prior to initiating therapy with Taltz, consider completion of all age-appropriate immunizations according to current immunization guidelines. Avoid use of live vaccines in patients treated with Taltz. No data are available on the response to live vaccines.

Table 1: Adverse Reactions Occurring in ≥1% of the Taltz Group and More Frequently than in the Placebo Group in the Plaque Psoriasis Clinical Trials through Week 12 Adverse Reactions Injection site reactions Upper respiratory tract infectionsa Nausea Tinea infections a b

Taltz 80 mg Q2W (N=1167) (n%) 196 (17)

Etanerceptb (N=287) (n%) 32 (11)

Placebo (N=791) (n%) 26 (3)

163 (14)

23 (8)

101 (13)

23 (2) 17 (2)

1 (<1) 0

5 (1) 1 (<1)

Upper respiratory tract infections cluster includes nasopharyngitis and rhinovirus infection. U.S. approved etanercept.

Adverse reactions that occurred at rates less than 1% in the Taltz group and more frequently than in the placebo group during the 12-week induction period included rhinitis, oral candidiasis, urticaria, inluenza, conjunctivitis, inlammatory bowel disease, and angioedema. Weeks 13 to 60 : A total of 332 subjects received the recommended maintenance regimen of Taltz 80 mg dosed every 4 weeks. During the maintenance period (Weeks 13 to 60), adverse events occurred in 80% of subjects treated with Taltz (1.0 per subject-year of follow-up) compared to 58% of subjects treated with placebo (1.1 per subject-year of follow-up). Serious adverse events were reported in 4% of subjects treated with Taltz (0.05 per subject-year of follow-up) and none in the subjects treated with placebo. ®

Taltz (ixekizumab) injection

IX HCP BS 01DEC2017

Immunogenicity—As with all therapeutic proteins there is the potential for immunogenicity with Taltz. The assay to test for neutralizing antibodies has limitations detecting neutralizing antibodies in the presence of ixekizumab; therefore, the incidence of neutralizing antibodies development could be underestimated. Plaque Psoriasis Population By Week 12, approximately 9% of subjects treated with Taltz every 2 weeks developed antibodies to ixekizumab. Approximately 22% of subjects treated with Taltz at the recommended dosing regimen developed antibodies to ixekizumab during the 60-week treatment period. The clinical effects of antibodies to ixekizumab are dependent on the antibody titer; higher antibody titers were associated with decreasing drug concentration and clinical response. Of the subjects who developed antibodies to ixekizumab during the 60-week treatment period, approximately 10%, which equates to 2% of subjects treated with Taltz at the recommended dosing regimen, had antibodies that were classiied as neutralizing. Neutralizing antibodies were associated with reduced drug concentrations and loss of eficacy. Psoriatic Arthritis Population For subjects treated with Taltz 80 mg every 4 weeks for up to 52 weeks (PsA1), 11% developed antidrug antibodies, the majority of which were low titer, and 8% had conirmed neutralizing antibodies. The detection of antibody formation is highly dependent on the sensitivity and speciicity of the assay. Additionally, the observed incidence of antibody (including neutralizing antibody) positivity in an assay may be inluenced by several factors including assay methodology, sample handling, timing of sample collection, concomitant medications, and underlying disease. For these reasons, comparison of incidence of antibodies to Taltz across indications or with the incidences of antibodies to other products may be misleading. Postmarketing Experience—The following adverse reactions have been identiied during postapproval use of Taltz. Because the reactions are reported voluntarily from a population of uncertain size, it is not always possible to reliably estimate their frequency or establish a causal relationship to Taltz exposure. Immune system disorders: anaphylaxis (Contraindications and Warnings and Precautions) Taltz® (ixekizumab) injection

IX HCP BS 01DEC2017

T:11.25”

ADVERSE REACTIONS The following adverse drug reactions are discussed in greater detail in other sections of the label: t *OGFDUJPOT (Warnings and Precautions) t )ZQFSTFOTJUJWJUZ 3FBDUJPOT (Contraindications and Warnings and Precautions) t *OþBNNBUPSZ #PXFM %JTFBTF (Warnings and Precautions) Clinical Trials Experience—Because clinical trials are conducted under widely varying and controlled conditions, adverse reaction rates observed in the clinical trials of a drug cannot be directly compared to rates in the clinical trials of another drug and may not relect the rates observed in practice. Plaque Psoriasis Weeks 0 to 12 : Three placebo-controlled trials in subjects with plaque psoriasis were integrated to evaluate the safety of Taltz compared to placebo for up to 12 weeks. A total of 1167 subjects (mean age 45 years; 66% men; 94% White) with plaque psoriasis received Taltz (160 mg at Week 0, 80 mg every 2 weeks [Q2W] for 12 weeks) subcutaneously. In two of the trials, the safety of Taltz (use up to 12 weeks) was also compared with an active comparator, U.S. approved etanercept. In the 12-week, placebo-controlled period, adverse events occurred in 58% of the Taltz Q2W group (2.5 per subject-year of follow-up) compared with 47% of the placebo group (2.1 per subject-year of follow-up). Serious adverse events occurred in 2% of the Taltz group (0.07 per subject-year of follow-up), and in 2% of the placebo group (0.07 per subject-year of follow-up). Table 1 summarizes the adverse reactions that occurred at a rate of at least 1% and at a higher rate in the Taltz group than the placebo group during the 12-week placebo-controlled period of the pooled clinical trials.

Weeks 0 to 60 : Over the entire treatment period (Weeks 0 to 60), adverse events were reported in 67% of subjects treated with Taltz (1.4 per subject-year of follow-up) compared to 48% of subjects treated with placebo (2.0 per subject-year of follow-up). Serious adverse events were reported in 3% of subjects treated with Taltz (0.06 per subject-year of follow-up), and in 2% of subjects treated with placebo (0.06 per subject-year of follow-up). Specific Adverse Drug Reactions: Injection Site Reactions : The most frequent injection site reactions were erythema and pain. Most injection site reactions were mild-to-moderate in severity and did not lead to discontinuation of Taltz. Infections : In the 12-week, placebo-controlled period of the clinical trials in plaque psoriasis, infections occurred in 27% of subjects treated with Taltz (1.2 per subject-year of follow-up) compared to 23% of subjects treated with placebo (1.0 per subject-year of follow-up). Serious infections occurred in 0.4% of subjects treated with Taltz (0.02 per subject-year of follow-up) and in 0.4% of subjects treated with placebo (0.02 per subject-year of follow-up) (Warnings and Precautions). During the maintenance treatment period (Weeks 13 to 60), infections occurred in 57% of subjects treated with Taltz (0.70 per subject-year of follow-up) compared to 32% of subjects treated with placebo (0.61 per subject-year of follow-up). Serious infections occurred in 0.9% of subjects treated with Taltz (0.01 per subject-year of follow-up) and none in the subjects treated with placebo. Over the entire treatment period (Weeks 0 to 60), infections were reported in 38% of subjects treated with Taltz (0.83 per subject-year of follow-up) compared to 23% of subjects treated with placebo (1.0 per subject-year of follow-up). Serious infections occurred in 0.7% of subjects treated with Taltz (0.02 per subject-year of follow-up), and in 0.4% of subject treated with placebo (0.02 per subject-year of follow-up). Laboratory Assessment of Cytopenia: Neutropenia—Over the entire treatment period (Weeks 0 to 60), neutropenia occurred in 11% of subjects treated with Taltz (0.24 per subject-year of follow-up) compared to 3% of subjects treated with placebo (0.14 per subject-year of follow-up). In subjects treated with Taltz, the incidence rate of neutropenia during Weeks 13 to 60 was lower than the incidence rate during Weeks 0 to 12. In the 12-week, placebo-controlled period, neutropenia ≥ Grade 3 (<1,000 cells/mm3) occurred in 0.2% of the Taltz group (0.007 per subject-year of follow-up) compared to 0.1% of the placebo group (0.006 per subject-year of follow-up). The majority of cases of neutropenia were either Grade 2 (2% for Taltz 80 mg Q2W versus 0.3% for placebo; ≥1,000 to <1,500 cells/mm3) or Grade 1 (7% for Taltz 80 mg Q2W versus 3% for placebo; ≥1,500 cells/mm3 to <2,000 cells/mm3). Neutropenia in the Taltz group was not associated with an increased rate of infection compared to the placebo group. Thrombocytopenia—Ninety eight percent of cases of thrombocytopenia were Grade 1 (3% for Taltz 80 mg Q2W versus 1% for placebo; ≥75,000 cells/mm3 to <150,000 cells/mm3). Thrombocytopenia in subjects treated with Taltz was not associated with an increased rate of bleeding compared to subjects treated with placebo. Active Comparator Trials : In the two clinical trials that included an active comparator, the rate of serious adverse events during weeks zero to twelve was 0.7% for U.S.-approved etanercept and 2% for Taltz 80 mg Q2W, and the rate of discontinuation from adverse events was 0.7% for U.S. approved etanercept and 2% for Taltz 80 mg Q2W. The incidence of infections was 18% for U.S. approved etanercept and 26% for Taltz 80 mg Q2W. The rate of serious infections was 0.3% for both Taltz 80 mg Q2W and U.S. approved etanercept. Psoriatic Arthritis Taltz was studied in two placebo-controlled trials in patients with psoriatic arthritis. A total of 678 patients were studied (454 patients on Taltz and 224 on placebo). A total of 229 patients in these trials received TALTZ 160 mg at Week 0, followed by 80 mg every 4 weeks (Q4W). Overall, the safety proile observed in patients with psoriatic arthritis treated with Taltz Q4W is consistent with the safety proile in patients with plaque psoriasis with the exception of the frequencies of inluenza (1.3%) and conjunctivitis (1.3%).

T:8.5”

DRUG INTERACTIONS Live Vaccinations—Avoid use of live vaccines in patients treated with Taltz (Warnings and Precautions). Cytochrome P450 Substrates—The formation of CYP450 enzymes can be altered by increased levels of certain cytokines (e.g., IL-1, IL-6, IL-10, TNFĮ, IFN) during chronic inlammation. Thus, Taltz, an antagonist of IL-17A, could normalize the formation of CYP450 enzymes. Therefore, upon initiation or discontinuation of Taltz in patients who are receiving concomitant drugs which are CYP450 substrates, particularly those with a narrow therapeutic index, consider monitoring for effect (e.g., for warfarin) or drug concentration (e.g., for cyclosporine) and consider dosage modiication of the CYP450 substrate. USE IN SPECIFIC POPULATIONS Pregnancy Risk Summary—There are no available data on Taltz use in pregnant women to inform any drug associated risks. Human IgG is known to cross the placental barrier; therefore, Taltz may be transmitted from the mother to the developing fetus. An embryofetal development study conducted in pregnant monkeys at doses up to 19 times the maximum recommended human dose (MRHD) revealed no evidence of harm to the developing fetus. When dosing was continued until parturition, neonatal deaths were observed at 1.9 times the MRHD [see Data]. The clinical signiicance of these nonclinical indings is unknown. The background risk of major birth defects and miscarriage for the indicated population is unknown. In the U.S. general population, the estimated background risk of major birth defects and miscarriage in clinically recognized pregnancies is 2 to 4% and 15 to 20%, respectively. Data Animal Data—An embryofetal development study was conducted in cynomolgus monkeys administered ixekizumab. No malformations or embryofetal toxicity were observed in fetuses from pregnant monkeys administered ixekizumab weekly by subcutaneous injection during organogenesis to near parturition at doses up to 19 times the MRHD (on a mg/kg basis of 50 mg/kg/week). Ixekizumab crossed the placenta in monkeys. In a pre- and post-natal development toxicity study, pregnant cynomolgus monkeys were administered weekly subcutaneous doses of ixekizumab up to 19 times the MRHD from the beginning of organogenesis to parturition. Neonatal deaths occurred in the offspring of two monkeys administered ixekizumab at 1.9 times the MRHD (on a mg/kg basis of 5 mg/kg/week) and two monkeys administered ixekizumab at 19 times the MRHD (on a mg/kg basis of 50 mg/kg/week). These neonatal deaths were attributed to early delivery, trauma, or congenital defect. The clinical signiicance of these indings is unknown. No ixekizumab-related effects on functional or immunological development were observed in the infants from birth through 6 months of age. Lactation Risk Summary—There are no data on the presence of ixekizumab in human milk, the effects on the breastfed infant, or the effects on milk production. Ixekizumab was detected in the milk of lactating cynomolgus monkeys. The developmental and health beneits of breastfeeding should be considered along with the mother’s clinical need for Taltz and any potential adverse effects on the breastfed infant from Taltz or from the underlying maternal condition. Pediatric Use—The safety and effectiveness of Taltz in pediatric patients (<18 years of age) have not been evaluated. Geriatric Use—Of the 4204 psoriasis subjects exposed to Taltz, a total of 301 were 65 years or older, and 36 subjects were 75 years or older. Although no differences in safety or eficacy were observed between older and younger subjects, the number of subjects aged 65 and over is not suficient to determine whether they respond differently from younger subjects. OVERDOSAGE—In the event of overdosage, monitor the patient for any signs or symptoms of adverse reactions and institute appropriate symptomatic treatment immediately. PATIENT COUNSELING INFORMATION—Advise the patient and/or caregiver to read the FDA-approved patient labeling (Medication Guide and Instructions for Use) before the patient starts using Taltz and each time the prescription is renewed, as there may be new information they need to know. Instructions on Self-Administration: Provide guidance to patients and caregivers on proper subcutaneous injection technique, including aseptic technique, and how to use the autoinjector or preilled syringe correctly (Instructions for Use). Infection: Inform patients that Taltz may lower the ability of their immune system to ight infections. Instruct patients of the importance of communicating any history of infections to the healthcare provider, and contacting their healthcare provider if they develop any symptoms of infection (Warnings and Precautions). Allergic Reactions: Advise patients to seek immediate medical attention if they experience any symptoms of serious hypersensitivity reactions (Warnings and Precautions). Additional information can be found at www.Taltz.com.

IX HCP BS 01DEC2017

Cáncer de Pulmón en Puerto Rico Fuente: Medicina y Salud Pública

¿Qué es el cáncer de pulmón?

Es el crecimiento desbordado de células malignas en algún órgano del cuerpo humano. En este caso, el pulmón. Las células del cáncer tienen defectos genéticos que modifican su reproducción y su crecimiento.

Tipos de cáncer de pulmón:

Cáncer de células grandes: Las células crecen en cualquier área del pulmón y se expanden a los órganos más cercanos con rapidez. Cáncer de células no pequeñas: Entre el 85% y el 90% de cáncer de pulmón es de este tipo, el más difícil de diagnosticar y puede llegar al cerebro. Se divide en varios subtipos: * Adenocarcinoma: Es más común entre mujeres y afecta a fumadores y no fumadores por igual. Aparece en la región externa del pulmón siendo de fácil detección y eliminación. * Carcinoma escamoso: Representa entre el 25% y el 30% de cáncer de pulmón. Se desarrolla al interior de las vías respiratorias. Mesotelioma: Cáncer muy agresivo que afecta a la membrana que reviste el pulmón. Necesita un tratamiento específico.

El cáncer de pulmón se puede confundir con un derrame cerebral. Esto se debe a que las células malignas viajan por todo el torrente sanguíneo.

Porcentaje de recaída:

*Depende si el paciente fue fumador o no.

75% a un 88%

de curar el cáncer sí este se detectó en una etapa temprana.

Existe un 20%

de probabilidad de tener cáncer de nuevo.

Datos en Puerto Rico:

Casos al año en Puerto Rico: Entre 15 y 20 mil casos anuales en la isla Aproximadamente el 37, 1 % de personas nacidas en Puerto Rico padecerán cáncer en algún momento.

Cuando el carcinoma escamoso, un tipo de cáncer, está etapas avanzadas, se manifiesta con lesiones en la piel.

Etapas del cáncer de pulmón

1.El tumor tiene menos de 3 centímetros. No hay metástasis.

2.El tumor tiene menos de 6 centímetros. Se observa una unica metástasis.

3.El tumor tiene más de 6 centímetros. Hay metástasis en los ganglios linfáticos.

4.El tumor pasó a otros órganos.

Mortalidad en Puerto Rico (datos a 2012 del Registro Central de Cáncer de Puerto Rico): cáncer de seno

cáncer de próstata

29.8%

cáncer de colón y recto

cáncer de pulmón

11.4%

12.7%

6.1%

4.2%

9.4% de muertes

El cáncer de pulmón es la tercera causa de muerte en mujeres.

Diagnostico anual de cáncer de pulmón y bronquios: Tener ataques de tos o toser con sangre pueden indicar cáncer de pulmón en estadíos avanzados.

38.3%

271 mujeres

475 hombres

13.6% de muertes

El cáncer de pulmón es la segunda causa de muerte en hombres.

Tratamientos:

La opción de tratamiento se define después de la revisión de análisis realizada por el oncólogo. Estos son los más comunes: Cirugía torácica: operación en la que se extrae el tumor del pulmón y en algunos casos, de otros órganos en los que esté presente. Quimioterapia: Medicamentos que se administran por vía oral, intrevenosa o ambas. Es útil para disminuir el tamaño del tumor o eliminar la metástasis.

El riesgo de tener cáncer de pulmón puede durar entre 20 y 30 años si la persona dejó de fumar.

Estas enfermedades respiratorias son un indicio de cáncer de pulmón cuando no responden a los antibióticos.

En fumadores pasivos, el riesgo puede durar entre 15 y 30 años desde la última vez que estuvo expuesto de forma continua al humo de cigarrillo.

Inmunoterapia: Tratamiento que estimula el sistema inmunológico para que el organismo combata el cáncer sin fármacos. Terapia dirigida: Régimen que ataca el cáncer con medicamentos pero sin afectar las células normales del cuerpo humano.

Factores de riesgo

Fumar:

El 90% de casos se atribuyen a este mal hábito.

Asbesto:

Se asocia con un cáncer de pulmón llamado mesotelioma.

Medio ambiente

PARA MÉDICOS Y PROFESIONALES DE LA SALUD

TEST

ENFERMEDADES INFECCIOSAS

Las enfermedades infecciosas son un conjunto de trastornos causados por organismos patógenos como bacterias, virus, hongos o parásitos. Muchos de ellos viven dentro y fuera de nuestros cuerpos. Normalmente son inofensivos o incluso, pueden resultarnos útiles en ocasiones. Sin embargo, pueden llegar a causarnos enfermedades bajo ciertas circunstancias. La vía de transmisión de las enfermedades infecciosas puede variar, siendo algunas de vía directa o indirecta. Asimismo, los signos y síntomas dependerán tanto del organismo causante como de la respuesta inmunológica del huésped. A continuación, algunos conceptos sobre microbiología, enfermedades infecciosas e inmunología se ponen a prueba en un cuestionario que busca evaluar el conocimiento de estudiantes y profesionales de la salud.

Dra. Karen Martínez Robles Médica de la Pontificia Universidad Javeriana de Colombia Colaboradora Revista Medicina y Salud Pública

Mujer de 65 años con antecedente de infección por VIH, hipertensión e hiperlipidemia, adherente al tratamiento, quien consulta por cuadro de 1 semana de evolución consistente en tos con esputo rosado y leve disnea. Refiere además que, 4 días antes del cuadro actual, notó dificultad para pronunciar las palabras correctamente, a pesar de que dice comprender el lenguaje. No ha presentado fiebre, escalofríos, sudores nocturnos, rinorrea o congestión nasal. Es una fumadora actual con un índice de 25 paquetes/año. ¿Cuál es el diagnóstico más probable? Fuente: DOI: 10.1056/NEJMcps1414168 A) Infección por Mycobacterium tuberculosis B) Neumonía por Pneumocystis jirovecii C) Sarcoma de Kaposi D) Adenocarcinoma pulmonar metastásico. E) Accidente cerebrovascular

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La esclerosis múltiple es una enfermedad neurológica crónica de origen autoinmune que se caracteriza por lesiones desmielinizantes y daño axonal difuso. La inflamación en esta enfermedad, se describe como una infiltración linfocítica que conlleva a una neurodegeneración extensa y crónica. En este caso, ¿qué tipo de reacción de hipersensibilidad se corresponde con la enfermedad? A) Tipo I B) Tipo II C) Tipo III D) Tipo IV. Hombre de 21 años, se presenta en urgencias con fiebre desde hace 1 semana, asociada a escalofríos, mialgias, náuseas, vómito y cefalea sin fotofobia. El día de la admisión, se despertó con una erupción cutánea en la cara, el tronco y las extremidades. También refería diarrea, sin dolor abdominal ni síntomas urinarios. Informó una tos leve y falta de aliento. El paciente vivía en Wisconsin, Estados Unidos, pero 1 semana antes del inicio de la fiebre, estuvo

Revista Puertorriqueña de Medicina y Salud Pública

en el sur de California durante 4 días, e hizo un viaje corto a Tijuana, México. No recordaba haber sido picado por ningún insecto durante ese período. Teniendo en cuenta lo anterior, ¿cuál es el diagnóstico más probable? Fuente: DOI: 10.1056 / NEJMcps1413402

A) Dengue hemorrágico B) Fiebre manchada de las Montañas Rocosas C) Sarampión. D) Rubéola E) Reacción medicamentosa 1988, se desarrolló una nueva vacuna infantil (que 4) En actualmente no se encuentra en uso) en contra la meningitis

epidémica al mezclar el polisacárido capsular de la Haemophilus influenzae tipo B con la bacteria Bordetella Pertussis completa y muerta, la cual en este caso, funcionaba como: (Fuente: USMLE STEP 1 Lecture Notes 2017 Immunology and Microbiology Kaplan Medical) A) Portadora B) Hapteno C) Mitógeno D) Adyuvante E) Inmunógeno

de 49 años con antecedente de infección por VIH, 5) Hombre sexualmente activo, sin adherencia al tratamiento desde hace

2 años, consulta por presentar un historial de varias semanas consistente en aparición de múltiples lesiones ulceradas, violáceas y de crecimiento lento en el glande y el meato uretral externo. ¿Cuál es el diagnóstico más probable de dicha lesión? Fuente: (DOI:10.1056/NEJMicm1908438)

PARA MÉDICOS Y PROFESIONALES DE LA SALUD

RESPUESTAS

1) D A) Úlceras genitales por Sífilis B) Sarcoma de Kaposi. C) Carcinoma escamoso del pene D) Gangrena de Fournier E) Balanitis xerótica obliterante

Una paciente obstétrica de 26 años en su primer trimestre de embarazo, presenta fiebre y linfadenopatías. Sus resultados de laboratorio muestran títulos elevados de anticuerpos anti-Toxoplasma gondii. Finalmente, da a luz a un bebé a término, sin signos de infección in-utero. En este caso, ¿la mejor prueba para diagnosticar una infección aguda en el neonato sería un ELISA específico para cuál isotipo de inmunoglobulina? A) IgA B) IgD C) IgE D) IgG E) IgM. Hombre blanco de 63 años, no fumador, se presenta en la clínica con una historia de 2 años de evolución de tos seca, la cual empeora en las noches. Relaciona el inicio de la tos después de una infección del tracto respiratorio superior y un viaje a América del Sur. Recibió manejo con antibióticos por parte del médico familiar, sin presentar mejoría. Luego recibió terapia inhalada con Salmeterol y Fluticasona y presentó una mejora mínima. En la revisión por sistemas, refiere al menos 5 años de artralgias y mialgias intermitentes, para lo cual recibió manejo con corticoesteroides, con mejoría parcial. Además, episodios intermitentes de síntomas gastrointestinales desde hace 6 meses. En este caso, ¿cuál es el diagnóstico más probable? Fuente: DOI: 10.1056 / NEJMcps1303787 A) Enfermedad por reflujo gastroesofágico (ERGE) B) Arteritis de células gigantes C) Bronquitis eosinofílica D) Tuberculosis diseminada E) Enfermedad de Whipple.

Una mujer de 65 años sufre un accidente automovilístico que resulta en una esplenectomía. ¿A cuál de los siguientes patógenos se encuentra más susceptible esta paciente? Fuente: USMLE STEP 1 Lecture Notes 2017 Immunology and Microbiology Kaplan Medical A) Babesia microti. B) Bordetella Pertussis C) Corynebacterium diphtheriae D) E. coli enteroagregativa E) VPH

Consistente con una carcinomatosis leptomeníngea debido a la diseminación metastásica de un adenocarcinoma de pulmón primario.

2) D

Es un tipo de reacción de hipersensibilidad mediada por células, de tipo retardado. Dentro de las células implicadas encontramos las Th1, Th17, linfocitos T CD4 y CD8, que a su vez activan los macrófagos favoreciendo el reclutamiento de neutrófilos e induciendo inflamación.

3) C

La incidencia de esta enfermedad es extremadamente baja en países desarrollados como los Estados Unidos, pero el paciente tenía un historial de viajes recientes a áreas en las que la transmisión del sarampión continúa, aunque esporádicamente. La erupción clásica en pacientes con sarampión se desarrolla en una distribución cefalocaudal y centrífuga.

4) D

Aunque esta vacuna no se encuentra actualmente en uso debido a los posibles efectos secundarios de la inoculación directa de Bordetella pertussis. En este caso, la función que cumplía tener la bacteria completa, muerta, era incrementar la inflamación local, atrayendo células inflamatorias y prolongando la exposición al inmunógeno, es decir, al polisacárido capsular de la H. influenza e.

5) B

Se realizó una biopsia incisional y se realizó un diagnóstico de sarcoma de Kaposi. El sarcoma de Kaposi es un cáncer causado por el virus del herpes humano 8, típicamente en el contexto de inmunodeficiencia.

6) E

La única forma de identificar serológicamente una infección neonatal es mediante la detección de anticuerpos IgM específicos. Esto se explica porque el feto recibe anticuerpos IgG de la madre a través de la placenta. Dado que los anticuerpos IgM no atraviesan la placenta, al ser detectados anticuerpos IgM en el neonato, se entiende que han sido producidos por él mismo y son un reflejo de su respuesta a la infección.

7) E

La enfermedad de Whipple es una enfermedad infecciosa crónica que afecta a múltiples sistemas de órganos. Es causada por T. whipplei, un organismo ambiental omnipresente. Se cree que T. whipplei se adquiere por transmisión fecal-oral y se encuentra en los eflujos de las plantas de aguas residuales.

8) A

El bazo es el segundo órgano linfoide responsable de la vigilancia primaria contra antígenos sanguíneos. Babesia microti es un parásito intraeritrocitario, que se transmite a través de la garrapata, al igual que la enfermedad de Lyme. Los glóbulos rojos (y los parásitos que se encuentran dentro) son filtrados por el bazo, por lo que, una esplenectomía es un factor predisponente para desarrollar una enfermedad seria debido a este parásito.

Revista Puertorriqueña de Medicina y Salud Publica

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www.medicinaysaludpublica.com

Servicio de Noticias Científicas de Medicina y Salud Pública de Puerto Rico

Un diestro equipo periodístico se encarga día a día de entrevistar a las autoridades salubristas de Puerto Rico para estar al tanto de las investigaciones más recientes sobre COVID-19 y diversos temas relacionados con salud pública y medicina. ¡Infórmese con nosotros!

DR. LEMUEL MARTÍNEZ, PRESIDENTE DE LA SOCIEDAD DE ENFERMEDADES INFECCIOSAS DE PUERTO RICO

El Dr. Lemuel Martínez, Presidente de la Sociedad de Enfermedades Infecciosas de Puerto Rico explicó que pese a que no hay muchos casos de COVID-19 en la isla, la comunidad puertorriqueña es bastante susceptible al contagio del nuevo coronavirus. Además, alertó sobre el elevado riesgo de contagio que poseen los médicos y enfermeras de la isla.

DR. ÁLVARO ARANDA, PRESIDENTE DE LA COALICIÓN DE ASMA DE PUERTO RICO

El neumólogo Álvaro Aranda, presidente de la Coalición de Asma de Puerto Rico considera que el COVID-19 es fatal debido a que podría traspasar el primer sistema de defensas sin ser destruido y generar complicaciones respiratorias graves.

DR. RAFAEL ZARAGOZA, PRESIDENTE DE LA ASOCIACIÓN PUERTORRIQUEÑA DE ALERGISTAS

El Dr. Rafael Zaragoza, presidente de la Asociación Puertorriqueña de Alergistas explicó que el COVID-19 genera alerta desde el punto de vista de la inmunología debido a que podría causar una tormenta de citoquinas que desencadenaría hiperinflación en los pulmones y destrucción en los tejidos.

DIABÉTICOS: PACIENTES MÁS VULNERABLES ANTE EL CORONAVIRUS

Dr. José García Mateo, presidente de la Sociedad Puertorriqueña de Endocrinología y Diabetología

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Revista Puertorriqueña de Medicina y Salud Pública

El Dr. José García Mateo, presidente de la Sociedad Puertorriqueña de Endocrinología y Diabetología explicó que obviamente los pacientes con diabetes tienen más riesgo a tener complicaciones de la infección, debido a que muchos de ellos también tienen otras condiciones que los vuelven más inmunocomprometidos.

MSP.COM “EL CORONAVIRUS TAMBIÉN SE MANIFIESTA COMO ENFERMEDAD CARDÍACA”

Dr. Edmundo Jordán, Presidente de la Sociedad Puertorriqueña de Cardiología

El Dr. Edmundo Jordán, Presidente de la Sociedad Puertorriqueña de Cardiología afirma que más del 40% de los pacientes hospitalizados por el COVID-19 tienen comorbilidades preexistentes, dentro de esas enfermedades las cardiovasculares y cerebrovasculares son de gran importancia.

COVID-19: INCIDENCIA EN LA FORMACIÓN DE MÉDICOS RESIDENTES DE PUERTO RICO

Christian Castillo, médico residente, fellow del Programa de Cuidado Pulmonar y Cuidado Crítico del Hospital de Veteranos.

El médico residente Christian Castillo afirma que uno de los principales retos de los médicos en formación de Puerto Rico es que debido al COVID-19, los pacientes se están quedando en sus casas y esto impide la formación que se hace a través de la exposición directa con las enfermedades.

COVID-19 Y RIÑÓN: ATENTOS AL PROCESO INFLAMATORIO EN RIÑONES

El nefrólogo Félix Pérez Ramos afirma que el nuevo coronavirus podría afectar al riñón de diversas formas: cuando el virus se replica dentro del organismo, al presentarse una tormenta de citoquinas y cuando el corazón y los pulmones también presentan afectación. Doctor Félix Pérez, nefrólogo

MANIFESTACIONES NEUROLÓGICAS EN PACIENTES CON COVID-19

El Dr. Rodolfo Alcedo, neurocirujano cerebrovascular y endovascular explicó que un poco más de la tercera parte de los pacientes contagiados por el COVID-19 presentan síntomas neurológicos más allá de la pérdida del olfato como trastornos en el sistema nervioso. Doctor Rodolfo Alcedo, neurocirujano cerebrovascular y endovascular del Hospital de HIMA.

DESÓRDENES METABÓLICOS GENERARÍAN GRAVES COMPLICACIONES ANTE EL COVID-19

Según el doctor y genetista, Juan Alberto Santiago Cornier, las personas con desórdenes metabólicos sufren una enfermedad crónica, lo que elevaría significativamente el riesgo de complicaciones si son contagiadas por el COVID-19. Doctor Juan Alberto Santiago Cornier, genetista

Revista Puertorriqueña de Medicina y Salud Pública

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PACIENTES ASINTOMÁTICOS, EL GRAN DESAFÍO ANTE LA CRISIS DEL COVID-19

Jefe de residentes de Manatí Medical Center, Dr. Victor Ruíz García

El Dr. Víctor Ruíz García considera que los pacientes asintomáticos no detectados deben mantenerse por 15 días en aislamiento social y tomar las precauciones ya descritas. De desarrollar algún síntoma deben notificarlo a algún hospital, clínica o por médico primario para realizar la prueba. Según el galeno, la clave para estos casos son el aislamiento y la prevención.

SALUD MENTAL DE MÉDICOS SE DETERIORA DURANTE LA EPIDEMIA

Doctora Ileana Fumero, psiquiatra

La psiquiatra Ileana Fumero considera que los profesionales de la salud están exponiendo su propia seguridad, salud y la de sus familias. Además, afirma que la mayoría de médicos y enfermeras se preocupan principalmente en cómo no contagiar a sus seres queridos, lo que incide negativamente en tu salud mental.

UN SOLO DONANTE DE PLASMA CONVALECIENTE AYUDARÍA A CUATRO PACIENTES DE COVID-19

Doctor Alexis Cruz Chacón, hematólogo oncólogo y primer y único subespecialista en trasplante de médula ósea de carácter alogénico en adulto de Puerto Rico.

El Dr. Alexis Cruz Chacón, hematólogo oncólogo, exhorta a la comunidad médica y a los pacientes para que conozcan más acerca del plasma de convaleciente, un tratamiento que podría beneficiar a los pacientes infectados del nuevo coronavirus. Según el especialista, un solo donante de plasma convaleciente ayudaría a cuatro pacientes de COVID-19.

MIEDO COLECTIVO REDUCE ASISTENCIA A SALAS DE EMERGENCIAS

Por temor al contagio de COVID-19, los pacientes vasculares no asisten a las salas de emergencia, lo que según el Dr. Jorge Martinez Trabal, cirujano vascular, le costaría la vida a muchas personas que si no fallecen por el virus, podrían morir por no seguir los tratamientos para su condición cardiovascular. Doctor Jorge Martínez Trabal, cirujano vascular

COVID-19 PODRÍA OCASIONAR ANOMALÍAS EN TRASADO FETAL EN MADRES GESTANTES CONTAGIADAS

Doctor Juan Rivera, neonatólogo y catedrático

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Revista Puertorriqueña de Medicina y Salud Pública

El neonatólogo y catedrático Juan Rivera, afirma que los pacientes pediátricos con mayor riesgo de COVID-19 son aquellos con desórdenes en el sistema hematológico y endocrinológico. Además, aquellos que padecen enfermedad crónica renal, enfermedad crónica de hígado,obesidad severa y adolescentes pediátricas embarazadas.

MSP.COM

Doctora Patricia de Jesús, neuróloga

INTERRUMPIR TRATAMIENTO DE ESCLEROSIS MÚLTIPLE POR COVID-19 CAUSARÍA TRASTORNOS COGNITIVOS

La Dra. Patricia de Jesús, neuróloga, afirma que los pacientes de esclerosis múltiple poseen el mismo riesgo a desarrollar COVID-19 que un paciente normal. Sin embargo, por miedo al contagio, algunos pacientes han abandonado su tratamiento, lo que podría desencadenar trastornos cognitivos y neurológicos.

Doctor Ángel Chinea, Neurólogo especialista en esclerosis múltiple

CÓMO AFRONTAR EL CORONAVIRUS EN PACIENTES CON ESCLEROSIS MÚLTIPLE

El Dr. Ángel Chinea, neurólogo y fundador de la Fundación Esclerosis Múltiple de Puerto Rico afirma que las personas con esclerosis múltiple deben estar con un monitoreo mucho más cercano y especial a diferencia de los demás pacientes.

Doctor Eddie Rodríguez Castro, nefrólogo.

ABANDONAR HEMODIÁLISIS SERÍA MÁS RIESGOSO EN PACIENTES RENALES QUE EL COVID-19

Debido a procesos inflamatorios, los pacientes con insuficiencia renal tendrían mayor riesgo de COVID-19. El nefrólogo Eddie Rodríguez afirma que abandonar la hemodiálisis por miedo a contagiarse del virus aumentaría significativamente la mortalidad en estos pacientes. Por ello, la razón de seguir estrictos protocolos de bioseguridad.

DR. JOSÉ GUILLERMO GUILBE- PRESIDENTE DE LA ACADEMIA DE MÉDICOS GENERALES Y PRIMARIOS DE PR

El Dr. José Guillermo Rivera Guilbe, presidente de la Academia de Médicos Generales y Primarios de PR enfatizó en que durante la pandemia, la población debe consultar con su médico primario quienes están cualificados y preparados para orientar debidamente a los pacientes.

DR. EDGARDO PRIETO, PRESIDENTE DE LA SOCIEDAD PUERTORRIQUEÑA DE PSIQUIATRÍA

El Dr. Edgardo Prieto Agostini, Presidente de la Sociedad Puertorriqueña de Psiquiatría afirma que el contagio del miedo supera el contagio del coronavirus debido a que las personas desarrollan altos niveles de ansiedad que podrían desencadenar factores patológicos. Además, hizo hincapié en prescribir un tratamiento precoz en caso de detectar trastornos de salud mental.

DRA. VANESSA SANTINI HERNÁNDEZ, PASADA PRESIDENTA DE LA SOCIEDAD PUERTORRIQUEÑA DE PEDIATRÍA

La Dra. Vanessa Santini Hernández, pasada Presidenta de la Sociedad Puertorriqueña de Pediatría advirtió que los pediatras están siendo muy sigilosos en diagnosticar oportunamente a los niños debido a que han evidenciado casos donde el COVID-19 se manifiesta a nivel neurológico y causa alteraciones en el sistema nervioso. Revista Puertorriqueña de Medicina y Salud Pública

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A CIENCIA CIERTA

Dr. José F. Rodríguez Orengo, Ph.D Director Ejecutivo, PRPHT Profesor de Farmacología bioquímica y proteómica de agentes contra el VIH y el VHC Escuela de Medicina, Universidad de Puerto Rico

EL PUERTO RICO PUBLIC HEALTH TRUST: TRABAJANDO PARA DISMINUIR LA INEQUIDAD SALUBRISTA EN LA ISLA El Puerto Rico Public Health Trust (PRPHT) es un programa creado por ley dentro del Fideicomiso de Ciencias, Tecnología, e Investigación de Puerto Rico (FCTIPR). La misión del PRPHT es servir como un aliado confiable que trabaja con socios en el sector privado y público para identificar y hacer realidad soluciones basadas en evidencia, guiados por la comunidad. El PRPHT es miembro del National Network for Public HealthInstitutes (NNPHI). Al momento, el PRPHT cuenta con varios programas que apoyan agencias de gobierno y comunidades alrededor de Puerto Rico. El programa de Capacity Building for JurisdictionalHurricane Recovery en donde estamos contratando sobre 100 empleados para expandir los servicios de Salud Pública dentro del Departamento de Salud de Puerto Rico. Estos fondos federales son una aportación del Center for Disease Control and Prevention (CDC) y con la ayuda del Association for State and Territories Health Organizations (ASTHO) se han podido contratar salubristas en las áreas de salud ambiental, recolección de datos de salud ambiental, mitigación de riesgos de la comunidad, registro demográfico, control de vectores y manejo de fondos relacionados a desastres. El Hurricane Response Hub (HRH) ha expandido sus funciones para proveer asistencia con el COVID-19. Este programa es auspiciado por el CDC y el NNPHI. El HRH también está desarrollando un currículo sobre Certificados de Defunción para las escuelas de medicina y enfermería de Puerto Rico. Este proyecto es en colaboración con el Registro Demográfico, las escuelas de medicina y enfermería, las agencias de licenciaturas de médicos y enfermeros y la Comisión de Ciencias Forenses. Bajo los auspicios del US Department of Agriculture (USDA) estamos desarrollando un programa de Telesalud y Telemedicina en municipalidades donde los servicios de médicos especialistas son escasos. Lares, Maricao, Las Marías, Florida, Culebra, Rincón, Arroyo son los pueblos que vamos a impactar como 138

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primera fase en colaboración nuevamente con los Centros 330 de esas regiones. Con cerca de medio millón de dólares ($500,000) vamos a proveer los equipos necesarios para que los pacientes de estas regiones puedan utilizar la tecnología provista para los centros de salud y de allí puedan acceder los especialistas médicos de la Escuela de Medicina de la Universidad de Puerto Rico o de la Ponce Health SciencesUniversity (PHSU). Esta estrategia es apoyada por la sección local de la American Association of RetiredPersons (AARP). Durante este periodo de la pandemia del COVID-19, el PRPHT ha estado activo en múltiples estrategias comenzando con el apoyo a la Dra. Melissa Marzán y su equipo de colaboradores del programa de Salud Pública del PHSU para la plataforma de vigilancia de síntomas que son característicos de la enfermedad. Las comunidades de Puerto Rico se han convertido en ciudadanos científicos aportando sobre 44,000 datos para crear un mapa de vigilancia ante las exiguas pruebas moleculares. La Dra. Josiemer Mattei de la escuela de salud pública de Harvard se unió a este grupo de trabajo para que la estrategia de vigilancia de síntomas se estableciera en Boston y otras ciudades de los Estados Unidos. Esta herramienta también es parte del Departamento de Salud Pública del condado de Tampa en colaboración con Florida State University (FSU). El PRPHT con la organización de Ciencia PR promueve un grupo de trabajo con los laboratorios clínicos de referencia para establecer estrategias de modo que se quebraran las barreras para realizar las pruebas moleculares en Puerto Rico. Laboratorios Toledo, ImmunoReference Laboratories, CorePlus Laboratories, Laboratorios Borinquen y el laboratorio de referencia del PHSU se unieron para trabajar en unión para el bienestar de los pacientes que pudieran estar infectados con el SARS-CoV-2. A los laboratorios se unieron miembros de la facultad del Recinto de Ciencias Médicas y la oficina local del CDC. Este grupo de trabajo ha utilizado el diálogo franco y respetuoso para presentarnos con una sola voz y conseguir resultados en diferentes foros dentro y fuera de PR. Los laboratorios clínicos comparten su conocimiento y sus materiales de ser necesario para que se puedan realizar más ensayos con las pruebas moleculares. Cuando comenzamos las reuniones solamente el Laboratorio del Departamento de Salud era el único realizando estas pruebas, pero al momento de este escrito todos los laboratorios privados están capacitados con los materiales adecuados para proceder con el análisis de muestras con la plataforma molecular. El grupo también le presentó al Departamento de Salud un documento para la creación de una comisión de manera que revisara las metodologías desarrolladas en los laboratorios locales sin tener que ir al FDA. También se desarrolló una estrategia para que los laboratorios pudieran quintuplicar (5X) las muestras procesadas en sus laboratorios con la misma cantidad de materiales. Además, en colaboración con colegas de la UPR Recinto de Rio Piedras se pudieron conseguir 20,000 hisopos de nasofaringe cuando escaseaban para realizar las pruebas moleculares. Hay estrategias y programas adicionales que se están implantando en el PRPHT, las cuales pueden acceder en nuestra página web: paralasaludpublica.org.

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MSP.COM

AbbVie dona $35 millones para alivio del COVID-19 mediante apoyo a los Sistemas de Cuidado de Salud, Pacientes y Comunidades • AbbVie se une a International Medical Corps, Direct Relief y Feeding America para aumentar la capacidad de las facilidades de atención médica, suministrar equipos críticos y entregar alimentos y suministros esenciales • AbbVie ofrece un pareo de 2 por 1 en las donaciones de empleados y recursos de asistencia Cuerpo Médico Internacional – Apoyo Hospitalario Inmediato para Puntos Críticos de EE. UU. La donación de 35 millones de dólares de AbbVie al Cuerpo Médico Internacional (International Medical Corps) permitirá aumentar la capacidad de atención médica en salas de emergencia llenas en hospitales en los EE. UU., donde el Cuerpo Médico Internacional está montando un total de 20 hospitales móviles para ayudar a aumentar la capacidad de los hospitales más sobrecargados. Estas unidades de campo (field) móviles permitirán que los hospitales amplíen su área de triage y de tratamiento en las instalaciones existentes, mejorarán el flujo de pacientes y mantendrán a los pacientes de COVID-19 separados de otros pacientes. AbbVie es el único donante que está financiando la adquisición de las carpas en las que estarán los hospitales móviles con equipos y suministros así como los gastos de operaciones de los hospitales móviles hasta fines de 2020. AbbVie lanzó la respuesta del Cuerpo Médico Internacional en ciudades de los Estados Unidos, incluyendo: • • • •

Boston, MA Chicago, IL Cleveland, OH Detroit, MI

• • • •

Los Ángeles, CA New Orleans, LA New York City, NY Puerto Rico

Cada hospital móvil incluirá el equipo, el personal y los recursos para proporcionar efectivamente atención urgente o ambulatoria a cientos de pacientes por día, incluyendo camas de pacientes, suministros de examen médico, fregaderos portátiles, unidades de energía, iluminación y HVAC. El hospital móvil puede levantarse en aproximadamente seis horas y soportar vientos sostenidos de 80 mph. International Medical Corps extraerá de su lista de casi 300 profesionales médicos para llenar vacíos críticos en las áreas de enfermería y prevención y control de infecciones. Cada hospital determinará específicamente cómo utilizará esta nueva área y los recursos adicionales.

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“El extraordinario y rápido apoyo de AbbVie significa que los trabajadores de la salud en primera línea de la pandemia COVID-19 en los Estados Unidos tendrán más recursos para salvar vidas en la lucha contra esta peligrosa enfermedad”, dijo Nancy Aossey, presidenta y CEO de International Medical Corps. “Me gustaría agradecer a AbbVie por estar siempre con nosotros, y por ayudarnos a asegurar que estemos allí primero, sin importar en dónde, en la lucha contra los brotes de enfermedades infecciosas en los Estados Unidos y a nivel mundial”. Fondo de Asistencia para Empleados de AbbVie – Apoyo a empleados necesitados AbbVie ofrece apoyo a sus empleados afectados por la pandemia COVID-19 a través del Programa de Alivio de Empleados del Fondo de Asistencia para Empleados de AbbVie. Los empleados que necesitan asistencia pueden solicitar este programa, que cubre gastos tales como pagos de hipotecas/alquiler, servicios públicos, alimentos, cuidado de niños y gastos médicos yendo a AbbVie.com/ EAF. Más información sobre la respuesta de la compañía al COVID-19 en AbbVie.com/coronavirus. Sobre AbbVie AbbVie es una empresa biofarmacéutica global, basada en la investigación y el desarrollo comprometida con el desarrollo de terapias avanzadas innovadoras para algunas de las condiciones más complejas y críticas del mundo. La misión de la empresa es utilizar su experiencia, personas dedicadas y enfoque único a la innovación para mejorar notablemente los tratamientos en cuatro áreas terapéuticas primarias: inmunología, oncología, virología y neurociencia. En más de 75 países, los empleados de AbbVie trabajan todos los días para promover soluciones de salud para personas de todo el mundo. Para obtener más información sobre AbbVie, por favor visítenos en www.abbvie.com. Sigue @abbvie en Twitter, Facebook, LinkedIn o Instagram.

MSP.COM

International Medical Corps, el Hospital Damas y el Hospital Universitario Dr. Ramón Ruiz Arnau se unen para responder al brote del COVID-19 Como parte de su respuesta mundial a la pandemia del COVID-19, el Cuerpo Médico Internacional (International Medical Corps) desplegó dos unidades de emergencias médicas móviles, equipo de protección personal y vestimenta médica para el Hospital Damas de Ponce, el cual sirve la región sur de la isla que aún se recupera de los temblores de tierra que acontecen desde enero, y para el Hospital Universitario Dr. Ramón Ruiz Arnau (HURRA) de Bayamón, el cual sirve las áreas norte y central de la isla. Las unidades médicas móviles de International Medical Corps permitirán que los hospitales expandan el triaje y el espacio de tratamiento disponible en las instalaciones existentes, mejoren el flujo de pacientes y mantengan a los pacientes con COVID-19 separados de otros pacientes. Dependiendo de su configuración, las unidades permiten a los hospitales la posibilidad de tratar a cientos de pacientes adicionales diariamente, incluyendo camas, materiales para exámenes médicos, lavamanos portátiles, electricidad, iluminación y unidades HVAC. Las unidades médicas móviles se construyen en alrededor de 6 horas, entran en

operaciones en 24 horas y resisten vientos sostenidos de hasta 80 mph. Cada hospital determina en específico cómo usará el espacio y recursos adicionales. Las unidades médicas móviles, el equipo y los abastos son financiados por AbbVie.

Pfizer y la Fundación Pfizer donan 40 millones de dólares, expanden el acceso a medicamentos y movilizan a colegas para combatir la pandemia del COVID-19 Pfizer y la Fundación Pfizer anunciaron el compromiso de donar 40 millones de dólares en medicamentos y en recursos económicos para ayudar a combatir los efectos globales de la pandemia por COVID-19 en Estados Unidos y en el mundo. Esta donación obedece a las urgentes necesidades de aquellos colaboradores que trabajan para detener el contagio del virus en comunidades y fortalecer los sistemas de salud vulnerables ante posibles amenazas futuras. Pfizer también está respondiendo a las necesidades de pacientes y profesionales de la salud durante este tiempo sin precedente, transformando su Programa de Asistencia a Pacientes y donando medicamentos y vacunas en Estados Unidos y en el mundo. “Estamos en medio de una crisis de salud global y comprendemos la necesidad inmediata de ayuda filantrópica y del sector privado, para apoyar a los diferentes actores locales y globales que están al frente de esta lucha contra la pandemia, con el único objetivo de salvar vidas”, dijo Caroline Roan, presidenta de la Fundación Pfizer y vicepresidenta del Programa Global de Salud y Pacientes de Pfizer. “En Pfizer sabemos que es nuestra responsabilidad ayudar a proteger, de esta enfermedad, a los

más vulnerables, y estamos poniendo todo el peso de nuestros recursos tras la respuesta al COVID-19”. La donación incluye medicamentos y fondos de Pfizer y la Fundación Pfizer para apoyar las respuestas locales y globales. Apoyo en Estados Unidos En Estados Unidos los fondos de emergencia se destinarán para los estados con mayor carga de contagios de COVID-19, organizaciones de salud pública, ONG y organizaciones sin fines de lucro como clínicas de salud, para atender las necesidades inmediatas y futuras, de los trabajadores de salud que combaten de frente esta pandemia. Sobre la Fundación Pfizer La Fundación Pfizer es una organización sin fines de lucro creada por Pfizer Inc., como un ente legal separado de la compañía. La misión de la fundación es promover el acceso a cuidados de salud de calidad, promover la innovación y apoyar la participación de nuestros colegas en acciones que apoyen a la comunidad. Revista Puertorriqueña de Medicina y Salud Pública

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HÉROES EN TIEMPOS DE

PANDEMIA

El Hospital Metropolitano Dr. Pila celebró la vida de la Lcda. Migdalia Rodríguez, quien se convirtió en la primera paciente en recuperarse del #COVID19 en el área sur.

Facultad del hospital San Francisco en Río Piedras celebran la recuperación y el alta de dos pacientes.

Las salas de emergencias se han preparado para seguir ofreciendo sus servicios en medio de la pandemia. Por otro lado, el gobierno, debido a la urgencia de detener la pandemia, decidió suspender toda cirugía electiva lo que causa el temor de un aumento en enfermedades crónicas. (Foto cortesía hospital San Lucas)

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Exponen sus vidas y sacrifican su tiempo y el de su familia para enfrentar la crisis del coronavirus. Quienes han sido los verdaderos héroes en esta crisis sanitaria por la qué pasa el mundo entero han sido los médicos, enfermeras, profesionales de la salud y voluntarios que han dedicado sus vidas para salvar vidas.

El veterano estadounidense de 87 años hospitalizado con el coronavirus COVID-19 en Mayagüez fue dado de alta después de recuperarse de la condición.

Personal del Hospital Metropolitano afiliado a Metro Pavia Health System, celebra junto a Ana Marrero el haberse recuperado del COVID-19.

El policía Albert Villanueva venció al Covid-19 en el hospital Auxilio Mutuo

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