Revista Medicina y Salud Pública (MSP) - Edición Especial by Revista Medicina y Salud Pública (MSP)

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EDICIÓN ESPECIAL TRASPLANTE DE PROGENITORES HEMATOPOYÉTICOS Y TERAPIA CELULAR PARA EL MANEJO DEL CÁNCER

MANEJO DE LA ENFERMEDAD DE CÉLULAS FALCIFORMES EN PUERTO RICO

GUÍAS DE TRATAMIENTO PARA EL

MIELOMA MÚLTIPLE TRATAMIENTOS PARA EL CÁNCER DE PRÓSTATA INDEPENDIENTE DE ANDRÓGENOS

DOS CÁNCERES DE SANGRE DE GRAN INCIDENCIA: LEUCEMIA Y MIELOMA MÚLTIPLE

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Important Safety Information Neutropenia and Thrombocytopenia – DARZALEX® may increase neutropenia and/or thrombocytopenia DARZALEX (daratumumab) is contraindicated in induced by background therapy. Monitor complete patients with a history of severe hypersensitivity (eg, blood cell counts periodically during treatment anaphylactic reactions) to daratumumab or any of according to the manufacturer’s prescribing the components of the formulation. information for background therapies. Monitor WARNINGS AND PRECAUTIONS patients with neutropenia for signs of infection. Infusion Reactions – DARZALEX® can cause DARZALEX® dose delay may be required to allow severe and/or serious infusion reactions, including recovery of neutrophils and/or platelets. No dose anaphylactic reactions. In clinical trials, approximately reduction of DARZALEX® is recommended. Consider half of all patients experienced an infusion reaction. supportive care with growth factors for neutropenia Most infusion reactions occurred during the first or transfusions for thrombocytopenia. infusion and were Grade 1-2. Infusion reactions Interference With Determination of Complete can also occur with subsequent infusions. Nearly Response – Daratumumab is a human IgG kappa all reactions occurred during infusion or within monoclonal antibody that can be detected on 4 hours of completing DARZALEX®. Prior to the both the serum protein electrophoresis (SPE) and introduction of post-infusion medication in clinical immunofixation (IFE) assays used for the clinical trials, infusion reactions occurred up to 48 hours after monitoring of endogenous M-protein. This interference infusion. Severe reactions have occurred, including can impact the determination of complete response bronchospasm, hypoxia, dyspnea, hypertension, and of disease progression in some patients with IgG laryngeal edema, and pulmonary edema. Signs and kappa myeloma protein. symptoms may include respiratory symptoms, such as Adverse Reactions – The most frequently reported nasal congestion, cough, throat irritation, as well as adverse reactions (incidence ≥20%) were: infusion chills, vomiting, and nausea. Less common symptoms reactions, neutropenia, thrombocytopenia, fatigue, were wheezing, allergic rhinitis, pyrexia, chest asthenia, nausea, diarrhea, constipation, decreased discomfort, pruritus, and hypotension. appetite, vomiting, muscle spasms, arthralgia, back Pre-medicate patients with antihistamines, pain, pyrexia, chills, dizziness, insomnia, cough, antipyretics, and corticosteroids. Frequently monitor dyspnea, peripheral edema, peripheral sensory patients during the entire infusion. Interrupt infusion neuropathy, bronchitis, pneumonia and upper for reactions of any severity and institute medical respiratory tract infection. management as needed. Permanently discontinue ® therapy if an anaphylactic reaction or life-threatening DARZALEX in combination with lenalidomide and dexamethasone (DRd): The most frequent (≥20%) (Grade 4) reaction occurs and institute appropriate adverse reactions for newly diagnosed or relapsed emergency care. For patients with Grade 1, 2, or 3 refractory patients were, respectively, infusion reactions, reduce the infusion rate when re-starting reactions (41%, 48%), diarrhea (57%, 43%), nausea the infusion. (32%, 24%), fatigue (40%, 35%), pyrexia (23%, 20%), To reduce the risk of delayed infusion reactions, upper respiratory tract infection (52%, 65%), muscle administer oral corticosteroids to all patients following spasms (29%, 26%), dyspnea (32%, 21%), and cough DARZALEX® infusions. Patients with a history of chronic (30%, 30%). In newly diagnosed patients, constipation obstructive pulmonary disease may require additional (41%), peripheral edema (41%), back pain (34%), post-infusion medications to manage respiratory asthenia (32%), bronchitis (29%), pneumonia (26%), complications. Consider prescribing short- and longdecreased appetite (22%), and peripheral sensory acting bronchodilators and inhaled corticosteroids for neuropathy (24%) were also reported. In newly patients with chronic obstructive pulmonary disease. diagnosed patients, serious adverse reactions (≥2% Interference With Serological Testing – Daratumumab compared to Rd) were dehydration (2%), bronchitis binds to CD38 on red blood cells (RBCs) and results in (4%), and pneumonia (15%), and treatment-emergent a positive Indirect Antiglobulin Test (Indirect Coombs Grade 3-4 hematology laboratory abnormalities test). Daratumumab-mediated positive indirect (≥20%) were leukopenia (35%), neutropenia (56%), antiglobulin test may persist for up to 6 months after and lymphopenia (52%). In relapsed/refractory the last daratumumab infusion. Daratumumab bound patients, serious adverse reactions (≥2% compared to RBCs masks detection of antibodies to minor to Rd) were pneumonia (12%), upper respiratory antigens in the patient’s serum. The determination of tract infection (7%), influenza (3%), and pyrexia (3%), a patient’s ABO and Rh blood type are not impacted. and treatment-emergent Grade 3-4 hematology Notify blood transfusion centers of this interference laboratory abnormalities (≥20%) were neutropenia with serological testing and inform blood banks that (53%) and lymphopenia (52%). a patient has received DARZALEX®. Type and screen cp-76663v2 patients prior to starting DARZALEX®. CONTRAINDICATIONS ®

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Now Approved:

For your adult patients with newly diagnosed, transplant-ineligible multiple myeloma

DARZALEX® (daratumumab) + Rd* REDEFINING APPROACHES IN EARLY LINES OF MULTIPLE MYELOMA For a strong start to their treatment journey *Rd=lenalidomide (R) + dexamethasone (d).

Deep and durable responses1 • Median PFS not reached with DARZALEX® + Rd after median follow-up of 28 months† vs 31.9 months for Rd alone1,2 • 44% reduction in the risk of disease progression or death vs Rd alone (HR=0.56; 95% CI, 0.43-0.73; P<0.0001)

• 93% ORR with 48% CR or better (≥CR) vs 81% ORR and 25% ≥CR with Rd alone

• Serious adverse reactions with at least a 2% greater incidence in the DRd arm compared to the Rd arm were pneumonia (DRd 15% vs Rd 8%), bronchitis (DRd 4% vs Rd 2%), and dehydration (DRd 2% vs Rd <1%) Study Design: MAIA, an open-label, randomized, phase 3 study, compared treatment with DARZALEX® + lenalidomide + dexamethasone (DRd) (n=368) to Rd (n=369) in adult patients with newly diagnosed, transplant-ineligible MM. Treatment was continued until disease progression or unacceptable toxicity. The primary efﬁcacy endpoint was PFS. CI= conﬁdence interval; CR=complete response; DRd=DARZALEX® (D) + lenalidomide (R) + dexamethasone (d); HR=hazard ratio; ORR=overall response rate; PFS=progression-free survival. Range: 0.0–41.4.

†

DARZALEX® is a CD38-directed cytolytic antibody indicated for the treatment of adult patients with multiple myeloma: • in combination with lenalidomide and dexamethasone in newly diagnosed patients who are ineligible for autologous stem cell transplant and in patients with relapsed or refractory multiple myeloma who have received at least one prior therapy References: 1. DARZALEX® [Prescribing Information]. Horsham, PA: Janssen Biotech, Inc. 2. Facon T, Kumar S, Plesner T, et al; the MAIA Trial Investigators. Daratumumab plus lenalidomide and dexamethasone for untreated myeloma. N Engl J Med. 2019;380(22):2104–2115. Please see Important Safety Information and Brief Summary of full Prescribing Information on adjacent pages. © Janssen Biotech, Inc. 2019

08/19

cp-79227v3

Learn more at darzalexhcp.com

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• The most frequent (≥20%) adverse reactions were infusion reactions, diarrhea, constipation, nausea, peripheral edema, fatigue, back pain, asthenia, pyrexia, upper respiratory tract infection, bronchitis, pneumonia, decreased appetite, muscle spasms, peripheral sensory neuropathy, dyspnea, and cough

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Demonstrated safety profile when combined with Rd in the MAIA study2

DARZALEX® (daratumumab) injection, for intravenous use Brief Summary of Full Prescribing Information INDICATIONS AND USAGE DARZALEX is indicated for the treatment of adult patients with multiple myeloma: • in combination with lenalidomide and dexamethasone in newly diagnosed patients who are ineligible for autologous stem cell transplant and in patients with relapsed or refractory multiple myeloma who have received at least one prior therapy. • in combination with bortezomib, melphalan and prednisone in newly diagnosed patients who are ineligible for autologous stem cell transplant. • in combination with bortezomib and dexamethasone in patients who have received at least one prior therapy. • in combination with pomalidomide and dexamethasone in patients who have received at least two prior therapies including lenalidomide and a proteasome inhibitor. • as monotherapy, in patients who have received at least three prior lines of therapy including a proteasome inhibitor (PI) and an immunomodulatory agent or who are double-refractory to a PI and an immunomodulatory agent. CONTRAINDICATIONS DARZALEX is contraindicated in patients with a history of severe hypersensitivity (e.g. anaphylactic reactions) to daratumumab or any of the components of the formulation [see Warnings and Precautions and Adverse Reactions]. WARNINGS AND PRECAUTIONS Infusion Reactions: DARZALEX can cause severe and/or serious infusion reactions including anaphylactic reactions. In clinical trials, approximately half of all patients experienced an infusion reaction. Most infusion reactions occurred during the first infusion and were Grade 1-2 [see Adverse Reactions]. Infusion reactions can also occur with subsequent infusions. Nearly all reactions occurred during infusion or within 4 hours of completing DARZALEX. Prior to the introduction of post-infusion medication in clinical trials, infusion reactions occurred up to 48 hours after infusion. Severe reactions have occurred, including bronchospasm, hypoxia, dyspnea, hypertension, laryngeal edema and pulmonary edema. Signs and symptoms may include respiratory symptoms, such as nasal congestion, cough, throat irritation, as well as chills, vomiting and nausea. Less common symptoms were wheezing, allergic rhinitis, pyrexia, chest discomfort, pruritus, and hypotension [see Adverse Reactions]. Pre-medicate patients with antihistamines, antipyretics and corticosteroids. Frequently monitor patients during the entire infusion. Interrupt DARZALEX infusion for reactions of any severity and institute medical management as needed. Permanently discontinue DARZALEX therapy if an anaphylactic reaction or life-threatening (Grade 4) reaction occurs and institute appropriate emergency care. For patients with Grade 1, 2, or 3 reactions, reduce the infusion rate when re-starting the infusion [see Dosage and Administration (2.1) in Full Prescribing Information]. To reduce the risk of delayed infusion reactions, administer oral corticosteroids to all patients following DARZALEX infusions [see Dosage and Administration (2.2) in Full Prescribing Information]. Patients with a history of chronic obstructive pulmonary disease may require additional post-infusion medications to manage respiratory complications. Consider prescribing short- and longacting bronchodilators and inhaled corticosteroids for patients with chronic obstructive pulmonary disease. Interference with Serological Testing: Daratumumab binds to CD38 on red blood cells (RBCs) and results in a positive Indirect Antiglobulin Test (Indirect Coombs test). Daratumumab-mediated positive indirect antiglobulin test may persist for up to 6 months after the last daratumumab infusion. Daratumumab bound to RBCs masks detection of antibodies to minor antigens in the patient’s serum [see References]. The determination of a patient’s ABO and Rh blood type are not impacted [see Drug Interactions]. Notify blood transfusion centers of this interference with serological testing and inform blood banks that a patient has received DARZALEX. Type and screen patients prior to starting DARZALEX. Neutropenia: DARZALEX may increase neutropenia induced by background therapy [see Adverse Reactions]. Monitor complete blood cell counts periodically during treatment according to manufacturer’s prescribing information for background therapies. Monitor patients with neutropenia for signs of infection. DARZALEX dose delay may be required to allow recovery of neutrophils. No dose reduction of DARZALEX is recommended. Consider supportive care with growth factors. Thrombocytopenia: DARZALEX may increase thrombocytopenia induced by background therapy [see Adverse Reactions]. Monitor complete blood cell counts periodically during treatment according to manufacturer’s prescribing information for background therapies. DARZALEX dose delay may be required to allow recovery of platelets. No dose reduction of DARZALEX is recommended. Consider supportive care with transfusions. Interference with Determination of Complete Response: Daratumumab is a human IgG kappa monoclonal antibody that can be detected on both, the serum protein electrophoresis (SPE) and immunofixation (IFE) assays used for the clinical monitoring of endogenous M-protein [see Drug Interactions]. This interference can impact the determination of complete response and of disease progression in some patients with IgG kappa myeloma protein. ADVERSE REACTIONS The following clinically significant adverse reactions are also described elsewhere in the labeling: • Infusion reactions [see Warning and Precautions]. • Neutropenia [see Warning and Precautions]. • Thrombocytopenia [see Warning and Precautions].

DARZALEX® (daratumumab) injection Clinical Trials Experience: Because clinical trials are conducted under widely varying conditions, adverse reaction rates observed in the clinical trials of a drug cannot be directly compared to rates in the clinical trials of another drug and may not reflect the rates observed in practice. The safety data described below reflects exposure to DARZALEX (16 mg/kg) in 1530 patients with multiple myeloma including 1374 patients who received DARZALEX in combination with background regimens and 156 patients who received DARZALEX as monotherapy. Newly Diagnosed Multiple Myeloma Ineligible for Autologous Stem Cell Transplant Combination Treatment with Lenalidomide and Dexamethasone (DRd) Adverse reactions described in the table below reflect exposure to DARZALEX for a median treatment duration of 25.3 months (range: 0.1 to 40.44 months) for the daratumumab-lenalidomide-dexamethasone (DRd) group and median treatment duration of 21.3 months (range: 0.03 to 40.64 months) for the lenalidomidedexamethasone group (Rd) in a Phase 3 active-controlled study MAIA. The most frequent (≥20%) adverse reactions were infusion reactions, diarrhea, constipation, nausea, peripheral edema, fatigue, back pain, asthenia, pyrexia, upper respiratory tract infection, bronchitis, pneumonia, decreased appetite, muscle spasms, peripheral sensory neuropathy, dyspnea and cough. Serious adverse reactions with a 2% greater incidence in the DRd arm compared to the Rd arm were pneumonia (DRd 15% vs Rd 8%), bronchitis (DRd 4% vs Rd 2%) and dehydration (DRd 2% vs Rd <1%). Table 1: Adverse reactions reported in ≥10% of patients and with at least a 5% greater frequency in the DRd arm in MAIA Body System DRd (N=364) Rd (N=365) Adverse Reaction Any Grade 3 Grade 4 Any Grade 3 Grade 4 Grade (%) (%) Grade (%) (%) (%) (%) 41 2 <1 0 0 0 Infusion reactionsa Gastrointestinal disorders Diarrhea 57 7 0 46 4 0 Constipation 41 1 <1 36 <1 0 Nausea 32 1 0 23 1 0 Vomiting 17 1 0 12 <1 0 General disorders and administration site conditions 41 2 0 33 1 0 Peripheral edemab Fatigue 40 8 0 28 4 0 Asthenia 32 4 0 25 3 <1 Pyrexia 23 2 0 18 2 0 Chills 13 0 0 2 0 0 Infections and infestations Upper respiratory 52 2 <1 36 2 <1 tract infectionc 29 3 0 21 1 0 Bronchitisd Pneumoniae 26 14 1 14 7 1 Urinary tract 18 2 0 10 2 0 infection Metabolism and nutrition disorders Decreased appetite 22 1 0 15 <1 <1 Hyperglycemia 14 6 1 8 3 1 Hypocalcemia 14 1 <1 9 1 1 Musculoskeletal and connective tissue disorders Back pain 34 3 <1 26 3 <1 Muscle spasms 29 1 0 22 1 0 Nervous system disorders Peripheral sensory 24 1 0 15 0 0 neuropathy Headache 19 1 0 11 0 0 Paresthesia 16 0 0 8 0 0 Respiratory, thoracic and mediastinal disorders 32 3 <1 20 1 0 Dyspneaf Coughg 30 <1 0 18 0 0 Vascular disorders 13 6 <1 7 4 0 Hypertensionh Key: D=daratumumab, Rd=lenalidomide-dexamethasone. a Infusion reaction includes terms determined by investigators to be related to infusion, see section on Infusion Reactions below b Generalized edema, Gravitational edema, Edema, Peripheral edema, Peripheral swelling c Acute sinusitis, Bacterial rhinitis, Laryngitis, Metapneumovirus infection, Nasopharyngitis, Oropharyngeal candidiasis, Pharyngitis, Respiratory syncytial virus infection, Respiratory tract infection, Respiratory tract infection viral, Rhinitis, Rhinovirus infection, Sinusitis, Tonsillitis, Tracheitis, Upper respiratory tract infection, Viral pharyngitis, Viral rhinitis, Viral upper respiratory tract infection

DARZALEX® (daratumumab) injection

Bronchiolitis, Bronchitis, Bronchitis viral, Respiratory syncytial virus bronchiolitis, Tracheobronchitis e Atypical pneumonia, Bronchopulmonary aspergillosis, Lung infection, Pneumocystis jirovecii infection, Pneumocystis jirovecii pneumonia, Pneumonia, Pneumonia aspiration, Pneumonia pneumococcal, Pneumonia viral, Pulmonary mycosis f Dyspnea, Dyspnea exertional g Cough, Productive cough h Blood pressure increased, Hypertension Laboratory abnormalities worsening during treatment from baseline listed in Table 2. Table 2: Treatment-emergent hematology laboratory abnormalities in MAIA DRd (N=364) % Rd (N=365) % Any Grade 3 Grade 4 Any Grade 3 Grade 4 Grade Grade Anemia 47 13 0 57 24 0 Thrombocytopenia 67 6 3 58 7 4 Leukopenia 90 30 5 82 20 4 Neutropenia 91 39 17 77 28 11 Lymphopenia 84 41 11 75 36 6 Key: D=daratumumab, Rd=lenalidomide-dexamethasone.

Laboratory abnormalities worsening during treatment from baseline listed in Table 4. Table 4: Treatment-emergent hematology laboratory abnormalities in ALCYONE

Combination Treatment with Bortezomib, Melphalan and Prednisone Adverse reactions described in Table 3 reflect exposure to DARZALEX for a median treatment duration of 14.7 months (range: 0 to 25.8 months) for the daratumumab, bortezomib, melphalan and prednisone (D-VMP) group, and median treatment duration of 12 months (range: 0.1 to 14.9 months) for the VMP group in a Phase 3 active-controlled study ALCYONE. The most frequent adverse reactions (≥20% with at least 5% greater frequency in the D-VMP arm) were infusion reactions, upper respiratory tract infection and edema peripheral. Serious adverse reactions with at least a 2% greater incidence in the D-VMP arm compared to the VMP arm were pneumonia (D-VMP 11% vs VMP 4%), upper respiratory tract infection (D-VMP 5% vs VMP 1%), and pulmonary edema (D-VMP 2% vs VMP 0%). Table 3: Adverse reactions reported in ≥10% of patients and with at least a 5% greater frequency in the D-VMP arm in ALCYONE Body System D-VMP (N=346) Adverse Reaction Any Grade 3 Grade 4 Grade (%) (%) (%)

VMP (N=354) Any Grade 3 Grade 4 Grade (%) (%) (%)

28 4 1 0 0 0 Infusion reactionsa General disorders and administration site conditions Edema 21 1 <1 14 1 0 peripheralb Infections and infestations Upper respiratory tract infectionc 48 5 0 28 3 0 Pneumoniad 16 12 <1 6 5 <1 Respiratory, thoracic and mediastinal disorders Coughe 16 <1 0 8 <1 0 Dyspneaf 13 2 1 5 1 0 Vascular disorders 4 <1 3 2 0 Hypertensiong 10 Key: D=daratumumab, VMP=bortezomib-melphalan-prednisone a Infusion reaction includes terms determined by investigators to be related to infusion, see section on Infusion Reactions below. b edema peripheral, generalized edema, peripheral swelling c upper respiratory tract infection, bronchitis, bronchitis bacterial, epiglottitis, laryngitis, laryngitis bacterial, metapneumovirus infection, nasopharyngitis, oropharyngeal candidiasis, pharyngitis, pharyngitis streptococcal, respiratory syncytial virus infection, respiratory tract infection, respiratory tract infection viral, rhinitis, sinusitis, tonsillitis, tracheitis, tracheobronchitis, viral pharyngitis, viral rhinitis, viral upper respiratory tract infection. d pneumonia, lung infection, pneumonia aspiration, pneumonia bacterial, pneumonia pneumococcal, pneumonia streptococcal, pneumonia viral, and pulmonary sepsis e cough, productive cough f dyspnea, dyspnea exertional g hypertension, blood pressure increased

Anemia Thrombocytopenia Neutropenia Lymphopenia

D-VMP (N=346) % Any Grade 3 Grade 47 18 88 27 86 34 85 46

VMP (N=354) % Grade 4 Any Grade 3 Grade 0 50 21 11 88 26 10 87 32 12 83 44

Grade 4 0 16 11 9

Key: D=daratumumab, VMP=bortezomib-melphalan-prednisone Relapsed/Refractory Multiple Myeloma Combination Treatment with Lenalidomide and Dexamethasone Adverse reactions described in Table 5 reflect exposure to DARZALEX for a median treatment duration of 13.1 months (range: 0 to 20.7 months) for the daratumumab-lenalidomide-dexamethasone (DRd) group and median treatment duration of 12.3 months (range: 0.2 to 20.1 months) for the lenalidomidedexamethasone group (Rd) in a Phase 3 active-controlled study POLLUX. The most frequent adverse reactions (≥20%) were infusion reactions, diarrhea, nausea, fatigue, pyrexia, upper respiratory tract infection, muscle spasms, cough and dyspnea. The overall incidence of serious adverse reactions was 49% for the DRd group compared with 42% for the Rd group. Serious adverse reactions with at least a 2% greater incidence in the DRd arm compared to the Rd arm were pneumonia (DRd 12% vs Rd 10%), upper respiratory tract infection (DRd 7% vs Rd 4%), influenza and pyrexia (DRd 3% vs Rd 1% for each). Adverse reactions resulted in discontinuations for 7% (n=19) of patients in the DRd arm versus 8% (n=22) in the Rd arm. Table 5: Adverse reactions reported in ≥ 10% of patients and with at least a 5% greater frequency in the DRd arm in POLLUX Adverse Reaction

DRd (N=283) % Rd (N=281) % Any Grade 3 Grade 4 Any Grade 3 Grade 4 Grade Grade 5 0 0 0 0 Infusion reactionsa 48 Gastrointestinal disorders Diarrhea 43 5 0 25 3 0 Nausea 24 1 0 14 0 0 Vomiting 17 1 0 5 1 0 General disorders and administration site conditions Fatigue 35 6 < 1 28 2 0 Pyrexia 20 2 0 11 1 0 Infections and infestations Upper respiratory 65 6 < 1 51 4 0 tract infectionb Musculoskeletal and connective tissue disorders Muscle spasms 26 1 0 19 2 0 Nervous system disorders Headache 13 0 0 7 0 0 Respiratory, thoracic and mediastinal disorders Coughc 30 0 0 15 0 0 Dyspnead 21 3 < 1 12 1 0 Key: D=daratumumab, Rd=lenalidomide-dexamethasone. a Infusion reaction includes terms determined by investigators to be related to infusion, see section on Infusion Reactions below. b upper respiratory tract infection, bronchitis, sinusitis, respiratory tract infection viral, rhinitis, pharyngitis, respiratory tract infection, metapneumovirus infection, tracheobronchitis, viral upper respiratory tract infection, laryngitis, respiratory syncytial virus infection, staphylococcal pharyngitis, tonsillitis, viral pharyngitis, acute sinusitis, nasopharyngitis, bronchiolitis, bronchitis viral, pharyngitis streptococcal, tracheitis, upper respiratory tract infection bacterial, bronchitis bacterial, epiglottitis, laryngitis viral, oropharyngeal candidiasis, respiratory moniliasis, viral rhinitis, acute tonsillitis, rhinovirus infection c cough, productive cough, allergic cough d dyspnea, dyspnea exertional

DARZALEX® (daratumumab) injection

Laboratory abnormalities worsening during treatment from baseline listed in Table 6. Table 6: Treatment-emergent hematology laboratory abnormalities in POLLUX

Laboratory abnormalities worsening during treatment are listed in Table 8. Table 8: Treatment-emergent hematology laboratory abnormalities in CASTOR DVd (N=243) % Vd (N=237) % Any Grade 3 Grade 4 Any Grade 3 Grade 4 Grade Grade Anemia 48 13 0 56 14 0 Thrombocytopenia 90 28 19 85 22 13 Neutropenia 58 12 3 40 5 < 1 Lymphopenia 89 41 7 81 24 3 Key: D=Daratumumab, Vd=bortezomib-dexamethasone.

DRd (N=283) % Rd (N=281) % Any Grade 3 Grade 4 Any Grade 3 Grade Grades Anemia 52 13 0 57 19 Thrombocytopenia 73 7 6 67 10 Neutropenia 92 36 17 87 32 Lymphopenia 95 42 10 87 32 Key: D=Daratumumab, Rd=lenalidomide-dexamethasone.

Grade 4 0 5 8 6

Combination Treatment with Bortezomib and Dexamethasone Adverse reactions described in Table 7 reflect exposure to DARZALEX for a median treatment duration of 6.5 months (range: 0 to 14.8 months) in the daratumumab-bortezomib-dexamethasone (DVd) group and median treatment duration of 5.2 months (range: 0.2 to 8.0 months) for the bortezomibdexamethasone group (Vd) in a Phase 3 active-controlled study CASTOR. The most frequent adverse reactions (>20%) were infusion reactions, diarrhea, peripheral edema, upper respiratory tract infection, peripheral sensory neuropathy, cough and dyspnea. The overall incidence of serious adverse reactions was 42% for the DVd group compared with 34% for the Vd group. Serious adverse reactions with at least a 2% greater incidence in the DVd arm compared to the Vd arm were upper respiratory tract infection (DVd 5% vs Vd 2%), diarrhea and atrial fibrillation (DVd 2% vs Vd 0% for each). Adverse reactions resulted in discontinuations for 7% (n=18) of patients in the DVd arm versus 9% (n=22) in the Vd arm. Table 7: Adverse reactions reported in ≥10% of patients and with at least a 5% greater frequency in the DVd arm CASTOR Adverse Reaction

DVd (N=243) % Any Grade 3 Grade 4 Grade 45 9 0

Vd (N=237) % Any Grade 3 Grade 4 Grade 0 0 0

Infusion reactionsa Gastrointestinal disorders Diarrhea 32 3 < 1 22 1 0 Vomiting 11 0 0 4 0 0 General disorders and administration site conditions Edema 22 1 0 13 0 0 peripheralb Pyrexia 16 1 0 11 1 0 Infections and infestations Upper respiratory tract infectionc 44 6 0 30 3 < 1 Nervous system disorders Peripheral sensory neuropathy 47 5 0 38 6 < 1 Respiratory, thoracic and mediastinal disorders Coughd 27 0 0 14 0 0 Dyspneae 21 4 0 11 1 0 Key: D=daratumumab, Vd=bortezomib-dexamethasone. a Infusion reaction includes terms determined by investigators to be related to infusion, see section on Infusion Reactions below. b edema peripheral, edema, generalized edema, peripheral swelling c upper respiratory tract infection, bronchitis, sinusitis, respiratory tract infection viral, rhinitis, pharyngitis, respiratory tract infection, metapneumovirus infection, tracheobronchitis, viral upper respiratory tract infection, laryngitis, respiratory syncytial virus infection, staphylococcal pharyngitis, tonsillitis, viral pharyngitis, acute sinusitis, nasopharyngitis, bronchiolitis, bronchitis viral, pharyngitis streptococcal, tracheitis, upper respiratory tract infection bacterial, bronchitis bacterial, epiglottitis, laryngitis viral, oropharyngeal candidiasis, respiratory moniliasis, viral rhinitis, acute tonsillitis, rhinovirus infection d cough, productive cough, allergic cough e dyspnea, dyspnea exertional

Combination Treatment with Pomalidomide and Dexamethasone Adverse reactions described in Table 9 reflect exposure to DARZALEX, pomalidomide and dexamethasone (DPd) for a median treatment duration of 6 months (range: 0.03 to 16.9 months) in EQUULEUS. The most frequent adverse reactions (>20%) were infusion reactions, diarrhea, constipation, nausea, vomiting, fatigue, pyrexia, upper respiratory tract infection, muscle spasms, back pain, arthralgia, dizziness, insomnia, cough and dyspnea. The overall incidence of serious adverse reactions was 49%. Serious adverse reactions reported in ≥5% patients included pneumonia (7%). Adverse reactions resulted in discontinuations for 13% of patients. Table 9: Adverse reactions with incidence ≥10% reported in EQUULEUS Body System DPd (N=103) Any Grade (%) Grade 3 (%) Grade 4 (%) Adverse Reaction 50 4 0 Infusion reactionsa Gastrointestinal disorders Diarrhea 38 3 0 Constipation 33 0 0 Nausea 30 0 0 Vomiting 21 2 0 General disorders and administration site conditions Fatigue 50 10 0 Pyrexia 25 1 0 Chills 20 0 0 17 4 0 Edema peripheralb Asthenia 15 0 0 Non-cardiac chest pain 15 0 0 Pain 11 0 0 Infections and infestations Upper respiratory tract infectionc 50 4 1 Pneumoniad 15 8 2 Metabolism and nutrition disorders Hypokalemia 16 3 0 Hyperglycemia 13 5 1 Decreased appetite 11 0 0 Musculoskeletal and connective tissue disorders Muscle spasms 26 1 0 Back pain 25 6 0 Arthralgia 22 2 0 Pain in extremity 15 0 0 Bone pain 13 4 0 Musculoskeletal chest pain 13 2 0 Nervous system disorders Dizziness 21 2 0 Tremor 19 3 0 Headache 17 0 0 Psychiatric disorders Insomnia 23 2 0 Anxiety 13 0 0 Respiratory, thoracic and mediastinal disorders 43 1 0 Coughe Dyspneaf 33 6 1 Nasal congestion 16 0 0 Key: D=Daratumumab, Pd=pomalidomide-dexamethasone. a Infusion reaction includes terms determined by investigators to be related to infusion, see section on Infusion Reactions below. b edema, edema peripheral, peripheral swelling. c acute tonsillitis, bronchitis, laryngitis, nasopharyngitis, pharyngitis, respiratory syncytial virus infection, rhinitis, sinusitis, tonsillitis, upper respiratory tract infection d lung infection, pneumonia, pneumonia aspiration e cough, productive cough, allergic cough f dyspnea, dyspnea exertional

DARZALEX® (daratumumab) injection

Laboratory abnormalities worsening during treatment are listed in Table 10. Table 10: Treatment-emergent hematology laboratory abnormalities in EQUULEUS DPd (N=103) % Any Grade Grade 3 Grade 4 Anemia 57 30 0 Thrombocytopenia 75 10 10 Neutropenia 95 36 46 Lymphopenia 94 45 26 Key: D=Daratumumab, Pd=pomalidomide-dexamethasone. Monotherapy The safety data reflect exposure to DARZALEX in 156 adult patients with relapsed and refractory multiple myeloma treated with DARZALEX at 16 mg/kg in three open-label, clinical trials. The median duration of exposure was 3.3 months (range: 0.03 to 20.04 months). Serious adverse reactions were reported in 51 (33%) patients. The most frequent serious adverse reactions were pneumonia (6%), general physical health deterioration (3%), and pyrexia (3%). Adverse reactions resulted in treatment delay for 24 (15%) patients, most frequently for infections. Adverse reactions resulted in discontinuations for 6 (4%) patients. Adverse reactions occurring in at least 10% of patients are presented in Table 11. Table 12 describes Grade 3–4 laboratory abnormalities reported at a rate of ≥10%.

Infusion Reactions: In clinical trials (monotherapy and combination treatments; N=1530) the incidence of any grade infusion reactions was 40% with the first (16 mg/kg, Week 1) infusion of DARZALEX, 2% with the Week 2 infusion, and cumulatively 4% with subsequent infusions. Less than 1% of patients had a Grade 3/4 infusion reaction at Week 2 or subsequent infusions. The median time to onset of a reaction was 1.5 hours (range: 0 to 72.8 hours). The incidence of infusion modification due to reactions was 37%. Median durations of 16 mg/kg infusions for the 1st week, 2nd week and subsequent infusions were approximately 7, 4, and 3 hours respectively. Severe infusion reactions included bronchospasm, dyspnea, laryngeal edema, pulmonary edema, hypoxia, and hypertension. Other adverse infusion reactions included nasal congestion, cough, chills, throat irritation, vomiting and nausea. In EQUULEUS, patients receiving daratumumab combination treatment (n=97) were administered the first 16 mg/kg daratumumab dose at Week 1 split over two days i.e. 8 mg/kg on Day 1 and Day 2 respectively. The incidence of any grade infusion-related reactions was 42%, with 36% of patients experiencing infusion reactions on Day 1 of Week 1, 4% on Day 2 of Week 1, and 8% with subsequent infusions. The median time to onset of a reaction was 1.8 hours (range: 0.1 to 5.4 hours). The incidence of infusion interruptions due to reactions was 30%. Median durations of infusions were 4.2 h for Week 1-Day 1, 4.2 h for Week 1-Day 2, and 3.4 hours for the subsequent infusions. Herpes Zoster Virus Reactivation: Prophylaxis for Herpes Zoster Virus reactivation was recommended for patients in some clinical trials of DARZALEX. In monotherapy studies, herpes zoster was reported in 3% of patients. In the combination therapy studies, herpes zoster was reported in 2-5% of patients receiving DARZALEX. Infections: In patients receiving DARZALEX combination therapy, Grade 3 or 4 infections were reported as follows: Relapsed/refractory patient studies: DVd: 21%, Vd: 19%; DRd: 27%, Rd: 23%; DPd: 28% Newly diagnosed patient studies: D-VMP: 23%, VMP: 15%; DRd: 32%, Rd: 23%. Pneumonia was the most commonly reported severe (Grade 3 or 4) infection across studies. In the active controlled studies, discontinuations from treatment due to infections (1-4%) and fatal infections were generally infrequent and balanced between the DARZALEX containing regimens and active control arms. Fatal infections were primarily due to pneumonia and sepsis. Hepatitis B Virus (HBV) Reactivation: Hepatitis B virus reactivation has been reported in less than 1% of patients (including fatal cases) treated with DARZALEX in clinical trials. Immunogenicity: As with all therapeutic proteins, there is the potential for immunogenicity. The detection of antibody formation is highly dependent on the sensitivity and specificity of the assay. Additionally, the observed incidence of antibody (including neutralizing antibody) positivity in an assay may be influenced by several factors including assay methodology, sample handling, timing of sample collection, concomitant medications, and underlying disease. For these reasons, comparison of the incidence of antibodies to daratumumab in the studies described below with the incidence of antibodies in other studies or to other products may be misleading. In clinical trials of patients with multiple myeloma treated with DARZALEX as monotherapy or as combination therapies, none of the 111 evaluable monotherapy patients, and 2 of the 749 combination therapy patients, tested positive for anti-daratumumab antibodies. One patient administered DARZALEX as combination therapy, developed transient neutralizing antibodies against daratumumab. However, this assay has limitations in detecting anti-daratumumab antibodies in the presence of high concentrations of daratumumab; therefore, the incidence of antibody development might not have been reliably determined. Postmarketing Experience: The following adverse reactions have been identified during post-approval use of DARZALEX. Because these reactions are reported voluntarily from a population of uncertain size, it is not always possible to reliably estimate their frequency or establish a causal relationship to drug exposure. Immune System disorders: Anaphylactic reaction DRUG INTERACTIONS Effects of Daratumumab on Laboratory Tests: Interference with Indirect Antiglobulin Tests (Indirect Coombs Test): Daratumumab binds to CD38 on RBCs and interferes with compatibility testing, including antibody screening and cross matching. Daratumumab interference mitigation methods include treating reagent RBCs with dithiothreitol (DTT) to disrupt daratumumab binding [see References] or genotyping. Since the Kell blood group system is also sensitive to DTT treatment, K-negative units should be supplied after ruling out or identifying alloantibodies using DTT-treated RBCs. If an emergency transfusion is required, non-cross-matched ABO/RhDcompatible RBCs can be given per local blood bank practices. Interference with Serum Protein Electrophoresis and Immunofixation Tests: Daratumumab may be detected on serum protein electrophoresis (SPE) and immunofixation (IFE) assays used for monitoring disease monoclonal immunoglobulins (M protein). False positive SPE and IFE assay results may occur for patients with IgG kappa myeloma protein impacting initial assessment of complete responses by International Myeloma Working Group (IMWG) criteria. In patients with persistent very good partial response, where daratumumab interference is suspected, consider using a FDAapproved daratumumab-specific IFE assay to distinguish daratumumab from any remaining endogenous M protein in the patient’s serum, to facilitate determination of a complete response.

Table 11: Adverse reactions with incidence ≥10% in patients with multiple myeloma treated with DARZALEX 16 mg/kg DARZALEX 16 mg/kg N=156 Incidence (%) Adverse Reaction Any Grade Grade 3 Grade 4 48 3 0 Infusion reactiona General disorders and administration site conditions Fatigue 39 2 0 Pyrexia 21 1 0 Chills 10 0 0 Respiratory, thoracic and mediastinal disorders Cough 21 0 0 Nasal congestion 17 0 0 Dyspnea 15 1 0 Musculoskeletal and connective tissue disorders Back pain 23 2 0 Arthralgia 17 0 0 Pain in extremity 15 1 0 Musculoskeletal chest pain 12 1 0 Infections and infestations Upper respiratory tract infection 20 1 0 Nasopharyngitis 15 0 0 11 6 0 Pneumoniab Gastrointestinal disorders Nausea 27 0 0 Diarrhea 16 1 0 Constipation 15 0 0 Vomiting 14 0 0 Metabolism and nutrition disorders Decreased appetite 15 1 0 Nervous system disorders Headache 12 1 0 Vascular disorders Hypertension 10 5 0 a Infusion reaction includes terms determined by investigators to be related to infusion, see section on Infusion Reactions below. b Pneumonia also includes the terms streptococcal pneumonia and lobar pneumonia. Table 12: Treatment emergent Grade 3-4 laboratory abnormalities (≥10%) Daratumumab 16 mg/kg (N=156) Anemia Thrombocytopenia Neutropenia Lymphopenia

Any Grade (%) 45 48 60 72

Grade 3 (%) 19 10 17 30

Grade 4 (%) 0 8 3 10

DARZALEX® (daratumumab) injection USE IN SPECIFIC POPULATIONS Pregnancy Risk Summary There are no human data to inform a risk with use of DARZALEX during pregnancy. Animal studies have not been conducted. However, there are clinical considerations (see Clinical Considerations). The estimated background risk of major birth defects and miscarriage for the indicated population is unknown. All pregnancies have a background risk of birth defect, loss, or other adverse outcomes. In the U.S. general population, the estimated background risk of major birth defects and miscarriage in clinically recognized pregnancies is 2-4% and 15-20%, respectively. Clinical Considerations Fetal/Neonatal Adverse Reactions Immunoglobulin G1 (IgG1) monoclonal antibodies are transferred across the placenta. Based on its mechanism of action, DARZALEX may cause fetal myeloid or lymphoid-cell depletion and decreased bone density. Defer administering live vaccines to neonates and infants exposed to DARZALEX in utero until a hematology evaluation is completed. Data Animal Data Mice that were genetically modified to eliminate all CD38 expression (CD38 knockout mice) had reduced bone density at birth that recovered by 5 months of age. In cynomolgus monkeys exposed during pregnancy to other monoclonal antibodies that affect leukocyte populations, infant monkeys had a reversible reduction in leukocytes. Lactation: Risk Summary: There is no information regarding the presence of daratumumab in human milk, the effects on the breastfed child, or the effects on milk production. Human IgG is known to be present in human milk. Published data suggest that antibodies in breast milk do not enter the neonatal and infant circulations in substantial amounts. The developmental and health benefits of breast-feeding should be considered along with the mother’s clinical need for DARZALEX and any potential adverse effects on the breast-fed child from DARZALEX or from the underlying maternal condition. Females and Males of Reproductive Potential: Contraception: To avoid exposure to the fetus, women of reproductive potential should use effective contraception during treatment and for 3 months after cessation of DARZALEX treatment. Pediatric Use: Safety and effectiveness of DARZALEX in pediatric patients have not been established. Geriatric Use: Of the 1530 patients that received DARZALEX at the recommended dose, 48% were 65 to 75 years of age, and 22% were 75 years of age or older. No overall differences in safety or effectiveness were observed between these patients and younger patients [see Clinical Studies (14) in Full Prescribing Information]. REFERENCES 1. Chapuy, CI, RT Nicholson, MD Aguad, et al., 2015, Resolving the daratumumab interference with blood compatibility testing, Transfusion, 55:1545-1554 (accessible at http://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1111/trf.13069/epdf). PATIENT COUNSELING INFORMATION Advise the patient to read the FDA-approved patient labeling (Patient Information). Infusion Reactions Advise patients to seek immediate medical attention for any of the following signs and symptoms of infusion reactions: • itchy, runny or blocked nose; chills, nausea, throat irritation, cough, headache, shortness of breath or difficulty breathing [see Warnings and Precautions and Adverse Reactions]. Neutropenia • Advise patients that if they have a fever, they should contact their healthcare professional [see Warnings and Precautions and Adverse Reactions]. Thrombocytopenia • Advise patients to inform their healthcare professional if they notice signs of bruising or bleeding [see Warnings and Precautions and Adverse Reactions]. Interference with Laboratory Tests Advise patients to inform healthcare providers including blood transfusion centers/personnel that they are taking DARZALEX, in the event of a planned transfusion [see Warnings and Precautions and Drug Interactions]. Advise patients that DARZALEX can affect the results of some tests used to determine complete response in some patients and additional tests may be needed to evaluate response [see Warnings and Precautions and Drug Interactions]. Hepatitis B Virus (HBV) Reactivation: Advise patients to inform healthcare providers if they have ever had or might have a hepatitis B infection and that DARZALEX could cause hepatitis B virus to become active again [see Adverse Reactions]. Manufactured by: Janssen Biotech, Inc. Horsham, PA 19044 U.S. License Number 1864 © 2015 Janssen Pharmaceutical Companies cp-60865v3

Departamento de Medicina Nuclear: Bone Scan/3Phase Bone Bone SPECT Bone Marrow Scan Breast ScanScintmammography Cystogram Gallium Scan Gallium SPECT GI Bleeding GE Reflux Gastric Emplying Hepatobiliary Scan w/wout CCK Hepatobiliary Scan w Phenobarbital Liver Spleen Scan Liver SPECT Lung Perfusion/ Ventilation Scan Meckel’s Scan MIBG Scan MUGA Scan Parathyroid Scan Somatostatin Scan Renal Study – DTPA/GH Renal Study w Diuresis Renal Scan-Cortical Renal Study-Caplopril Salivary Gland Scan Sentinel Node Lumpocintigraphy Thyroid Uptake Thyroid Scan Thyroid CancerMedical Evaluation Thyroid Whole Body Scan Thyroid TherapyHyperthyroidism Thyroid TherapyCancer Testicular Scan Venogram Laboratorio Clínico Muestras Convencionales y No Comunes

Capellanía

Banco de Sangre

Laboratorio Patológico

Departamento de Nutrición

Unidad de Gastroenterología: Colonoscopia

Educadora en Salud

Colonoscopia con Polypectomía

Salón Educativo

Endoscopia Endoscopia con Argón (APC) Departamento de Radioterapia: Terapia de Radiación Intensa Modulada (IMRT)

HOSPITAL ONCOLOGICO DR. ISAAC GONZALEZ MARTINEZ P. O. Box 191811 San Juan, Puerto Rico 00919-1811 (787) 763-4149 www.ligacancerpr.org

Servicios Centro de Imágenes: Tomografía Computarizada (CT Scan)

Departamento de Trabajo Social

Departamento de Clínicas Externas:

“Patient Navigator”

Cardiología General

Psicología Clínica

Cardiología Oncológica

Resonancia Magnética (MRI)

Centro de Infusión:

Densitometría Osea

Quimioterapia

Sonografía General Sonografía Vascular Ecografía Ultrasonido de Seno

Hidratación

Medicina Interna Dermatología

Urología Cuerpo de Voluntarios

Mamografía Digital

Departamento de Cirugía:

Bipsias Estereotácticas (Guiadas por Mamografía y Sonografía

Oncológica General Ortopédica Urológica Ginecológica

Ginecología Endocrinología Cirugía Plástica Reconstructiva Oncológica Cirugía Plástica Estética Ortopedia

Terapia de Radiación Guiada por Imágenes (IGRT) Terapia de Posicionamiento en Tiempo Real (RPM) Terapia de Radiación 3D Irradiación de Cuerpo Entero (TBI) Arco Rápido (Rapid Arc) Sistema Calypso Sistema de Monitoreo Superficie Optica (OSMS) Radiocirugía Estereotáctica (SRS) Terapia Estereotáctica de Cuerpo Entero (SBRT) Braquiterapia (HDR/LDR) Centro de Rehabilitación: Terapia Física Patología del Habla Terapia Ocupacional Linfedema

ANIVERSARIO

Contenido

EL TRASPLANTE DE PROGENITORES HEMATOPOYÉTICOS Y LA TERAPIA CELULAR COMO OPCIONES DE TRATAMIENTO PARA EL CÁNCER (PAG. 16-19) MIELOMA MÚLTIPLE: AVANCES EN SU TRATAMIENTO (PAG. 20 -22) REVISIÓN DE LA ENFERMEDAD DE CÉLULAS FALCIFORMES, ACTUALIZACIÓN DESDE PUERTO RICO (PAG. 24 - 27) TRATAMIENTOS PARA EL CÁNCER DE PRÓSTATA INDEPENDIENTE DE ANDRÓGENOS (PAG.32-33)

EDITORIAL CATORCE AÑOS CON LA BANDERA DE PUERTO RICO EN ALTO A TRAVÉS DEL PERIODISMO MÉDICO CIENTÍFICO “Lo único constante es el cambio”, así lo afirmó el filósofo griego Heráclito hace ya miles de años. Sin embargo, es una afirmación que ha trascendido los límites de la historia y el tiempo, implícita en los diversos sectores sociales y productivos; la salud es uno de ellos, y los 14 años de trayectoria que tenemos haciendo historia a través del periodismo médico científico en Puerto Rico lo demuestran. Lo que hace catorce años inició como un reto de dos periodistas y dos profesionales de la salud pública, con el fin de cambiar paradigmas en la manera de informar lo más relevante para médicos y pacientes, hoy se ha convertido no solo en un medio de comunicación líder en investigación con los más altos estándares del periodismo y la ética, sino también en uno de los más importantes aliados estratégicos del sector salud, comprometido con la más alta calidad en la práctica clínica y la investigación médica en Puerto Rico y toda Latinoamérica. Durante este largo camino, hemos sido testigos de la evolución de la medicina puertorriqueña y hemos logrado transmitir a través de nuestras páginas y de nuestros diferentes canales de información esa transformación que Puerto Rico ha tenido, a tal punto de posicionarse como uno de los países de América Latina y el Caribe de mayores avances en materia de medicina y salud pública, desarrollados para el beneficio de médicos y pacientes. Pero, aunque estamos satisfechos y nos llena de regocijo poder exhibir los logros que hemos materializado como país, entendemos que aún nos queda camino por recorrer; y es que la meta es que esos grandes avances sean accesibles para todos los sectores de la sociedad. Nuestro compromiso con la salud pública es un sello que ha marcado la hoja de ruta de nuestra labor. Por eso estamos muy orgullosos de haber construido un camino de constante apoyo hacia los médicos, centros de salud, laboratorios, universidades, asociaciones de salud, pero, sobre todo, de poder ser guías y partícipes del proceso de recuperación de pacientes con diversas condiciones de salud a fin de mejorar su calidad de vida.

Ese camino que hoy recorremos ha sido protagonizado por grandes hitos de la medicina, donde hemos logrado presenciar la conquista de la hepatitis C, ver, además, como Puerto Rico se convirtió en el primer país del mundo en eliminar la transmisión del VIH de madre a hijo, pero también poder compartir, con la comunidad que nos sigue, grandes sucesos en los cuales Puerto Rico ha sido pionero, como es el caso del primer trasplante de hígado, la separación de siamesas, entre otros grandes hallazgos de alto impacto para la comunidad boricua. Han sido catorce años de esfuerzo, dedicación y, sobre todo, de trabajo en equipo; y es que el éxito que hoy celebramos es gracias a personas que creyeron y apostaron a este proyecto, como el caso del Dr. Juan Carlos Orengo Valverde y la Dra. Vivian Green, junto a un grupo de prestigiosos galenos y académicos en la entonces Escuela de Medicina de Ponce, encabezados por el Dr. Raúl Armstrong y la Dra. Olga Rodríguez. El licenciado y profesor de Salud Pública, Esdras Vélez (Juris Doctor) y la joven periodista Rosa Elia Rivera se dieron a la tarea de recorrer los pasillos y oficinas de los principales centros académicos, laboratorios, hospitales y facultades de medicina, llevando el mensaje de lo que comenzó siendo la revista Puertorriqueña de Medicina y Salud Pública. Más tarde, un ilustre equipo de periodistas, caracterizado por llevar a cabo una labor periodística y creativa de primer nivel le dieron la confianza al proyecto: Omaya Sosa Pascual, Reinaldo Millán, Luis Penchi, Mayra Acevedo, la extraordinaria ilustradora Mrinaly Álvarez, Alex David, Ada Torres Toro y el artista gráfico Víctor Maldonado, articularon una nueva manera de presentarle a nuestros lectores una revista médico científica. Hoy, con nuevos retos y planes de futuro, buscamos seguir siendo relevantes y estar siempre a la vanguardia para garantizar a nuestra lectoría la mejor experiencia educativa al leer una revista de Medicina y Salud Pública.

Alberto Santiago Cornier, Editor de MSP, Editor fundador. Jefe División de Genética del San Jorge Children´s Hospital Director Centro Investigaciones Clínicas del San Jorge Children´s Hospital Catedrático Asociado de la Universidad Central del Caribe, Departamento de Pediatría Catedrático Asociado de la Ponce Health Sciences University, Departamento de Salud Pública Práctica Privada Torre Médica Hospital San Jorge y SER de Puerto Rico

ENVÍO DE REVISTAS Y DISTRIBUCIÓN A GRUPOS MÉDICOS Servicio de correo postal/Comunicación Inteligente Para ventas y otros servicios pueden comunicarse al 787.848.3333, msp@editorialmundo.com o www.medicinaysaludpublica.com Revista Puertorriqueña de Medicina y Salud Pública ISSN 1937-8521 Síguenos en www.medicinaysaludpublica.com, www.facebook.com/revistamsp, en Twitter @revistamsp, en LinkedIn como Revista Puertorriqueña de Medicina y Salud Pública. Las normas editoriales de la Revista Puertorriqueña de Medicina y Salud Pública para la publicación de artículos originales y cartas al editor pueden ser accesadas en la página web: www.medicinaysaludpublica.com, y solicitadas a través de msp@editorialmundo.com. LA REVISTA PUERTORRIQUEÑA DE MEDICINA Y SALUD PÚBLICA ES UN PRODUCTO DE PUBLICACIONES MUNDO Y DE CALM. Medicina y Salud Pública tiene como política corregir y aclarar cualquier información incorrecta que pueda ser publicada en su revista. Medicina y Salud Pública no asume responsabilidad alguna por los anuncios, artículos y otros servicios anunciados en nuestra publicación.

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MÉDICOS Y PERSONALIDADES

INVESTIGACIÓN, DEDICACIÓN Y EMPEÑO: PILARES DE VIDA DEL DR. ALEXIS CRUZ CHACÓN Puerto Rico cuenta con diestros especialistas que trabajan día a día en beneficio de la salud puertorriqueña. Tal es el caso del fundador y director del Programa de Trasplante de Médula Ósea para adultos del Hospital Auxilio Mutuo, el doctor Alexis Cruz Chacón. El galeno Cruz Chacón es hematólogo oncólogo y cuenta con el honor y reconocimiento de ser el primer y único subespecialista de Puerto Rico en trasplante de médula ósea de carácter alogénico en adultos. El manejo de esta disciplina la adquirió

estudiando en el Moffitt Cancer Center, la institución de más prestigio en el tratamiento de cáncer en Florida. Las líneas de investigación del Dr. Alexis están relacionadas con el tratamiento de algunos trastornos hematológicos como la leucemia aguda y el mieloma múltiple. Sus investigaciones y aportes al estudio de estas anomalías han beneficiado significativamente a cientos de boricuas. Su bandera y motivación es brindar un tratamiento oportuno y efectivo a

sus pacientes con el fin de contrarrestar los síntomas de las enfermedades que los aquejan. Uno de los retos a los que este especialista se enfrenta es a las extenuantes jornadas de trabajo debido a que, hasta el momento, es el único especialista en su ejercer. El doctor es un fiel comprometido con la formación de nuevos médicos que aporten sus conocimientos en beneficio de la salud boricua. Es por eso que se ha desempeñado dirigiendo el Programa de Entrenamiento de Hematología Oncología del Hospital Municipal de San Juan donde adiestra a los estudiantes en esta rama de la medicina. Alexis Cruz Chacón es un digno representante de la cultura puertorriqueña. Un galeno comprometido con la salud de sus pacientes, el desarrollo de nuevos tratamientos contra el cáncer y el deseo de dejar en alto el nombre de su país natal. Enaltecemos su endereza y esmero en su práctica clínica.

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ESTADÍSTICAS*:

Diagnóstico: -Análisis de sangre -Análisis de orina -Examen de médula ósea - P ruebas de diagnóstico por imágenes

124 mil personas diagnosticadas 75% de los pacientes > 60 años 34% de los pacientes son elegibles para trasplante 1% en todos los tipos de cáncer 10% en cánceres hematológicos Tercer cáncer más común* Aproximadamente 32,110 nuevos casos de mieloma múltiple serán diagnosticados. Alrededor de 12,960 personas morirán a causa de esta enfermedad.** * Sociedad Americana Contra El Cáncer (ACS) ** Agencia Internacional para la Investigación del Cáncer (IARC)

COMORBILIDADES ASOCIADAS: Neuropatía periférica:

10% Enfermedades cardíacas:

15% Diabetes:

16% Insuficiencia renal:

20%

Tratamientos: -Terapias dirigidas -Terapia biológica -Quimioterapia -Corticoesteroides - Trasplante de médula ósea -Radioterapia

•

SÍNTOMAS: • Dolor en los huesos, principalmente en la columna vertebral o pecho • Náuseas • Estreñimiento • Pérdida de apetito • Desorientación o confusión mental • Fatiga • Infecciones frecuentes • Adelgazamiento • Debilidad o entumecimiento en las piernas • Sed excesiva

FACTORES DE RIESGO: Edad: Aumenta desde 1.7% en personas de 50-59 años y a más del 5% en mayores de 70. Género: Aunque la diferencia es pequeña, es más frecuente en hombres. Obesos: Personas con IMC elevado son más propensas. Antecedentes familiares: Doble riesgo en comparación a la restante población. Anomalías citogenéticas: muchas se presentan en formas de translocaciones de los genes de las inmunoglobulinas.

Mieloma Múltiple

ES UN TIPO DE CÁNCER DE LA SANGRE QUE SE FORMA EN LA CÉLULA PLASMÁTICA. SE CARACTERIZA POR EL AUMENTO DESCONTROLADO DE LAS CÉLULAS DE LA MÉDULA ÓSEA ENCARGADAS DE DEFENDER EL ORGANISMO.

Leucemia LA LEUCEMIA ES EL CÁNCER DE LOS TEJIDOS QUE FORMAN LA SANGRE EN EL ORGANISMO, INCLUSO LA MÉDULA ÓSEA Y EL SISTEMA LINFÁTICO.

INCIDENCIA: 14.1 afectados por cada 100.000 hombres y mujeres al año. En 2016, se estimó que había 414.773 personas con leucemia en Estados Unidos. Décimo tipo de cáncer con más casos. Aunque es uno de los cánceres infantiles más comunes, ocurre con más frecuencia en adultos mayores. Es ligeramente más común en los hombres que en las mujeres.* *Centros para el Control y Prevención de Enfermedades (CDC)

SÍNTOMAS: • Fiebre o escalofríos • Fatiga persistente, debilidad • Infecciones frecuentes o graves • Pérdida de peso • Ganglios linfáticos inflamados • Agrandamiento del hígado o del bazo • Tendencia al sangrado • Sangrados nasales • Manchas rojas en la piel • Sudoración excesiva • Dolor o sensibilidad en los huesos

TIPOS DE LEUCEMIA: •Leucemia linfocítica aguda •Leucemia mielógena aguda •Leucemia linfocítica crónica •Leucemia mielógena crónica • O tros tipos de leucemia (leucemia de células pilosas, síndromes mielodisplásicos y trastornos mieloproliferativos)

FACTORES DE RIESGO: •Tratamientos oncológicos previos •Trastornos genéticos • Exposición a ciertas sustancias químicas •Fumar • Antecedentes familiares de leucemia

DIAGNÓSTICO: •Examen físico •Punción lumbar •Análisis de sangre •Pruebas de médula ósea •Biopsia de ganglios linfáticos • Citoquímica, citometría y citogenétic

TRATAMIENTOS: • Reemplazo de células leucémicas por células sanas • Trasplante de célula madres • Terapias dirigidas • Quimioterapia

CAUSAS: • Haber recibido quimioterapia o radioterapia • Trastorno genético • Exposición a agentes tóxicos • Antecedentes familiares

MSP ARTÍCULO / ORIGINAL

El trasplante de progenitores hematopoyéticos y la terapia celular como opciones de tratamiento para el cáncer PALABRAS CLAVES Trasplante de progenitores hematopoyéticos, médula ósea, terapia celular, tratamientos para el cáncer.

Resumen: El trasplante de progenitores hematopoyéticos (TPH), mejor conocido como trasplante de médula ósea, es un tratamiento utilizado primordialmente en el manejo de malignidades hematológicas. El mismo consiste en la infusión de células precursoras hematopoyéticas de un donante u otra fuente a un recipiente con el propósito de repoblar o reemplazar su sistema hematopoyético. Los inicios de este procedimiento datan de la década de los cincuenta, cuando se contempló como una opción para tratar el daño causado a la médula ósea por exposición a radiación. Luego se integró al tratamiento de cáncer y otras condiciones hematológicas.

Abstract: Hematopoietic progenitor transplantation (HPT), better known as bone marrow transplantation, is a treatment used primarily in the management of hematologic malignancies. It consists of the infusion of hematopoietic precursor cells from a donor or other source into a recipient for the purpose of repopulating or replacing its hematopoietic system. The beginnings of this procedure date back to the fifties, when it was contemplated as an option to treat the damage caused to the bone marrow by exposure to radiation. It was then integrated into the treatment of cancer and other hematologic conditions.

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Autor Por: Alexis M. Cruz Chacón, MD Hematólogo Oncólogo, Especialista en Trasplante de médula ósea de pacientes adultos Director Médico del Programa de Trasplante de Médula Ósea del Hospital Auxilio Mutuo

EL TRASPLANTE DE PROGENITORES HEMATOPOYÉTICOS (TPH), MEJOR CONOCIDO COMO TRASPLANTE DE MÉDULA ÓSEA, ES UN TRATAMIENTO UTILIZADO PRIMORDIALMENTE EN EL MANEJO DE MALIGNIDADES HEMATOLÓGICAS.

Tipos de trasplante de progenitores hematopoyéticos Existen varios tipos de TPH dependiendo del donante o la fuente de los progenitores hemopoyéticos (PH). En un TPH autólogo los PH provienen del mismo paciente. El propósito de un TPH autólogo es permitir la administración de agentes antineoplásicos en dosis más elevadas con el propósito de erradicar la enfermedad residual, lo que evita una mielosupresión prolongada o irreversible mediante la administración de PH al rescate de la médula ósea del propio paciente. Si los PH provienen de un hermano gemelo idéntico el TPH se conoce como singénico, lo que tiene un efecto similar al TPH autólogo. En un TPH alogénico, los PH provienen de un donante sano (familiar o no emparentado). El objetivo de un TPH alogénico es sustituir la hematopoyesis del paciente que se encuentra defectuosa, insuficiente o neoplásica por una normal procedente de un donante sano. El beneficio del TPH alogénico no solo recae en el efecto de la quimioterapia, sino también en la actividad antitumoral de las células inmunocompetentes presentes en el injerto (reacción de injerto contra tumor) y el reinicio del sistema inmune. Puede también ocurrir una reacción inmune resultante del reconocimiento como extraños de antígenos del receptor por parte de los linfocitos T del donante, conocida como enfermedad de injerto contra huésped. Esta complicación es la razón principal por la cual se administra terapia de inmunosupresión al receptor de un TPH alogénico.

Fuente de progenitores hemopoyéticos Los TPH pueden realizarse a partir de tres distintas fuentes de PH. En los inicios del TPH, el método utilizado fue

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MSP ARTÍCULO / ORIGINAL

Ilustración 1: Trasplante y recuperación

extraer los PH directamente de la médula ósea a través de la punción y aspiración del hueso pélvico. Este procedimiento resulta muy doloroso (equivalente a 50-100 biopsias de médula ósea) y requiere de anestesia general. Actualmente la gran mayoría de los PH se obtienen de la sangre periférica a través del proceso de aféresis mediante un catéter venoso central. Esto es posible gracias a que los PH pueden ser movilizados de la médula ósea a la circulación periférica utilizando factores de crecimiento. Este procedimiento es más seguro, rápido y permite obtener un mayor número de PH. Otro método más inusual para obtener PH es mediante la sangre de cordón umbilical. Sin embargo, este tiene varias limitaciones entre las que resaltan una menor cantidad de PH y la carencia de experiencia en la mayoría de los centros. La elección entre una y otra fuente de progenitores depende de diversos factores como el tipo de TPH, la disponibilidad de donante compatible, la enfermedad de base y el estado de la misma, el peso del receptor, la preferencia del donante, la urgencia en realizar el TPH y la experiencia del centro.

Terapia de acondicionamiento La terapia de acondicionamiento es el tratamiento recibido por el receptor previo a la infusión de los PH. Puede consistir en quimioterapia, radioterapia o una combinación de ambos. Existen numerosas terapias de acondicionamiento que se diferencian en la intensidad del tratamiento. Un régimen mieloablativo tiene una mayor intensidad y elimina la mayor parte de las células hematopoyéticas del receptor, lo que disminuye la probabilidad de enfermedad residual y el riesgo de recaída. Sin embargo, está asociado a una mayor toxicidad y mortalidad asociada al trasplante. En la actualidad se utilizan regímenes de intensidad reducida que, al contar

THP ALOGENICO Procesamiento

Infusión Terapia inmunosupresión

Donante (HLA compatible)

Colección

Terapia de acondicionamiento Receptor (Paciente)

Infusión

Procesamiento

Criopreservación

con dosis más bajas de quimioterapia, tienen menor toxicidad y son mejor tolerados. El uso de regímenes de intensidad reducida ha contribuido a expandir el uso de TPH a pacientes de mayor edad que no se consideraban candidatos adecuados anteriormente. Una vez completada la terapia de acondicionamiento se infunden al paciente los PH de forma similar a una trasfusión de sangre. Luego sigue la fase aplásica, que dura aproximadamente 2-3 semanas. Durante este período, el paciente se encuentra a mayor riesgo de múltiples complicaciones debido a la toxicidad del acondicionamiento y la intensa mielosupresión, incluyendo mucositis, náuseas, diarrea, enteritis, infección, sangrado, fallo renal o hepático. Los PH presentes en el producto infundido al paciente dan lugar a un nuevo sistema hematopoyético e inmune.

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THP AUTOLOGO

El momento en el cual el paciente restablece la hematopoyesis normal se conoce como implante.

Otras terapias celulares El tratamiento conocido como CAR-T (Chimeric Antigen Receptor T-Cells) es un tipo de terapia celular donde los linfocitos o células T son extraídos del paciente y modificados en el laboratorio para que ataquen células cancerosas con mayor efectividad. Para lograr esto se les añade a los linfocitos T el gen para expresar un receptor especial

Ilustración 3: Descripción del proceso de trasplante de progenitores hematopoyéticos

CÉLULAS T

que se une a una proteína específica de las células cancerosas del paciente a través de la biotecnología. A este receptor especial se le conoce como receptor de antígeno quimérico o CAR (del inglés chimeric antigen receptor). Grandes cantidades de células T con CAR se producen en el laboratorio y luego se administran al paciente mediante infusión. Los resultados de los estudios clínicos utilizando CAR-T están siendo muy prometedores. En algunos tipos de leucemia, linfoma o mieloma, este tratamiento ha sido capaz de producir respuestas completas de la enfermedad en pacientes con enfermedad avanzada que no tienen otras opciones terapéuticas. Estos resultados han llevado a la aprobación por la la Administración de Alimentos y Medicamentos (FDA) de las terapias tisagenlecleucel (KYMRIAH) y axicabtagene ciloleucel (YESCARTA®) para el tratamiento de pacientes con leucemia linfoblástica aguda y linfoma Non-Hodgkin respectivamente. De igual forma se están realizando múltiples estudios de terapia de células T con CAR para el tratamiento de otros tipos de cáncer.

Conclusiones El trasplante de progenitores hematopoyéticos es una modalidad de tratamiento para pacientes de condiciones y malignidades hematológicas. Con el paso de los años, la mortalidad asociada a este ha disminuido significativamente gracias al mejor entendimiento de la biología implicada en el proceso, la utilización de regímenes de acondicionamiento menos tóxicos y el desarrollo de mejores medicamentos, antibióticos y pruebas de monitoreo. Todos estos factores han contribuido a disminuir la mortalidad del TPH y han expandido significativamente la población de pacientes que se pueden beneficiar del mismo. Recientemente el tratamiento de terapia celular ha surgido también como una opción muy prometedora para la población de pacientes con malignidades hematológicas.

TERAPIA DE CÉLULAS T CON CAR

SE INSERTA EL GEN CAR

Se extrae sangre del paciente para obtener células T CÉLULAS T

CÉLULA CANCEROSA

CÉLULAS T CON CAR

Antígenos

Las céluas T con CAR seinfunden en el paciente

CÉLULAS T CON CAR

Las céluas T con CAR se unen a las células cancerosas y las destruyes

receptor de antígeno quimérico CAR

Se reproducen millones de céluas T con CAR Ilustración 4: Terapia de células T con CAR

Ilustración 5: Indicadores estándar para trasplante de progenitores hemopoyéticos en adultos

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MIELOMA MÚLTIPLE:

avances en su tratamiento PALABRAS CLAVE Mieloma múltiple, hematología, médula ósea, tratamientos, trasplantes de médula ósea, terapias celulares.

Resumen: El mieloma múltiple es una de las malignidades hematológicas cuyo tratamiento representa un gran reto, ya que ninguna de las terapias aprobadas y disponibles en la actualidad se considera curativa. El mejor entendimiento de esta enfermedad en la última década ha dado paso a la creación de nuevas drogas que se consideran igual o más efectivas que los tratamientos tradicionales y representan la promesa de mejores resultados en el futuro.

Abstract: Multiple myeloma is one of the haematological malignancies whose treatment represents a major challenge, as none of the currently approved and available therapies is considered curative. The better understanding of this disease in the last decade has given way to the creation of new drugs that are considered equal to or more effective than traditional treatments and represent the promise of better results in the future.

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CONCEPTOS BÁSICOS SOBRE MIELOMA MÚLTIPLE La condición conocida como mieloma múltiple (MM) es el tipo de gamopatía monoclonal maligna más común. Representa el 10% de las malignidades hematológicas y predomina en la población de adultos mayores, con una edad promedio de 65 años. El MM se caracteriza por la infiltración de células plasmáticas en la médula ósea, las cuales producen una proteína monoclonal en suero y/u orina, también conocida como pico monoclonal o M-spike. Esta proteína está compuesta por cadenas pesadas de inmunoglobulina (IgG, IgA, IgM). Para un diagnóstico de MM es necesario tener una proteína monoclonal en suero mayor de 3 g/dL o una infiltración de células plasmáticas en médula ósea mayor de 10%. Las células plasmáticas también pueden producir cadenas ligeras de inmunoglobulina (kappa, lambda) que, debido a su menor tamaño, no pueden ser detectadas como una proteína monoclonal en suero, pero sí en una colección de orina (donde son conocidas como proteínas de Bence Jones). Las manifestaciones clínicas más comunes de los pacientes con MM son lesiones osteolíticas sintomáticas (70%), anemia (30%), insuficiencia renal (20-25%) e hipercalcemia (15-20%). Para recordar estos síntomas se utiliza el acrónimo del inglés CRAB (Calcium; Renal insufficiency; Anemia; Bone lesions). En presencia de cualquiera de estos hallazgos clínicos, el MM se considera como sintomático. Algunos pacientes con MM se mantienen sin ningún síntoma o manifestación de enfermedad, lo que se conoce como MM asintomático o quiescente. Existen varios factores pronósticos importantes que son considerados en todo paciente de MM incluyendo edad, estado general (condición física, funcional, y comorbilidades), citogenética, y respuesta a tratamiento inicial.

Por: Joel López Figueroa, MD Hematólogo Oncólogo Centro de Cáncer Hospital Auxilio Mutuo Hospital Municipal de San Juan

TRATAMIENTO INICIAL Por muchos años, el consenso fue que un paciente con MM solo debía tratarse al tener síntomas (CRAB). Sin embargo, los estudios han identificado una población de pacientes con MM asintomático que tienen un mayor riesgo de progresión y se benefician al iniciar el tratamiento de forma inmediata luego del diagnóstico. Las características de este grupo de pacientes son: infiltración de células plasmáticas en médula ósea ≥60%, proporción de cadenas ligeras de inmunoglobulina anormales (kappa o lambda) ≥100 y presencia de alguna lesión ósea focal demostrada por MRI. Por muchos años el tratamiento estándar de primera línea más efectivo para el MM ha sido la terapia de inducción seguida por la consolidación con un trasplante de progenitores hematopoyéticos (TPH) autólogo. Por lo tanto, el plan de tratamiento inicial depende de si el paciente se considera o no un candidato a trasplante. Esta determinación no debe estar basada solo en la edad del paciente, sino también en otros factores importantes como la condición física, estado funcional y comorbilidades. Los estudios han demostrado que los pacientes mayores de 70 años tienen una mayor tasa de mortalidad asociada al TPH autólogo. En los últimos años, el descubrimiento y aprobación de agentes de inmunoterapia ha dado paso a la disponibilidad de mejores opciones de tratamiento para la población de pacientes que no son considerados candidatos a un TPH autólogo. Un ejemplo de estos agentes es el daratumumab, un anticuerpo monoclonal en contra del receptor CD38 en las células plasmáticas y fue recientemente aprobado en combinación con otros agentes. En el pasado, la terapia de inducción consistía en una combinación de quimioterapia y/o esteroides en dosis elevadas. En la actualidad, el mejor entendimiento de la biología y los distintos procesos que llevan al desarrollo del MM ha dado paso a nuevas terapias biológicas y moleculares que son igual de efectivas como la quimioterapia tradicional, pero actúan de forma más directa, lo que causa menos toxicidad y efectos secundarios. Los agentes terapéuticos disponibles actualmente en el tratamiento de MM se agrupan por su principal mecanismo de acción: inhibidores del proteosoma (bortezomib, carfilzomib e ixazomib), inmunomoduladores (talidomida, lenalidomida y pomalidomida) y anticuerpos monoclonales (daratumumab y elotuzumab). Los mismos se utilizan en distintas combinaciones que han demostrado su eficacia en diversos ensayos clínicos, tanto en primera línea como en recaída. Gracias a la incorporación de estas terapias en los protocolos de inducción se han logrado mejores tasas de remisión completa (RC) pre y postrasplante. Estos hechos han logrado una revolución en el tratamiento del MM.

TRASPLANTE DE MÉDULA ÓSEA

autólogo consiste en prolongar la sobrevida libre de enfermedad. Una estrategia implementada actualmente para prolongar este período es la utilización de las nuevas drogas como terapias de mantenimiento postrasplante. Aquellos pacientes que sufran una recaída a un año o más luego de un TPH autólogo y respondan a un tratamiento de rescate pueden ser considerados para un segundo TPH autólogo. Los resultados obtenidos gracias a la incorporación de las nuevas terapias biológicas y moleculares en el tratamiento de MM -en conjunto con el potencial de utilización de estos agentes como terapias de mantenimiento- han levantado la controversia de si aún es necesario realizar un TPH autólogo como parte del tratamiento inicial de MM. Estudios clínicos realizados con el fin de contestar esta pregunta han demostrado que la tasa de sobrevida libre de enfermedad aún sigue siendo mayor en el grupo de pacientes que se realizan un TPH autólogo. Se recomienda que todo paciente diagnosticado con MM sea referido para evaluación por un especialista en trasplante de medula ósea en la etapa temprana de su tratamiento. Se ha estudiado el uso de TPH alogénico en MM. La mayoría de los estudios realizados con terapias de acondicionamiento mieloablativo han demostrado una tasa de recaída similar a la obtenida

Diagnóstico y estratificación por riesgo Candidato TPH Inducción

Consclidación (TPH)

Mantenimiento

No Candidato TPH Inducción seguida por mantenimiento

Masa Tumoral

El TPH autólogo se considera parte del tratamiento estándar para pacientes de MM que han respondido adecuadamente a la terapia de inducción inicial o de rescate luego de una recaída. Es importante mencionar que el TPH autólogo no se considera un tratamiento curativo para el MM. El beneficio de un TPH Ilustración 1: Etapas de tratamiento del mieloma múltiple

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con TPH autólogo y una mortalidad mucho más alta. Los mejores resultados con TPH alogénico se han obtenido en pacientes jóvenes con enfermedad de alto riesgo cuando se utilizan regímenes de intensidad reducida y cuando se realiza previamente un TPH autólogo para conseguir una mejor disminución de la carga tumoral. Actualmente la utilización de TPH alogénico en el MM se considera experimental y no debe ofrecerse fuera de un estudio clínico.

para poder diferenciar la efectividad de ambos. La integración de las nuevas terapias con los tratamientos tradicionales, incluyendo el TPH y el desarrollo de las nuevas terapias celulares, podría representar la esperanza de mejores resultados en el futuro y una posible cura para el MM.

Paciente con Mieloma Múltiple Sintomóatico /Alto Riesgo

TERAPIAS CELULARES El tratamiento conocido como CAR-T (Chimeric Antigen Receptor T-Cells) es un tipo de terapia celular donde los linfocitos T son extraídos del paciente y modificados en el laboratorio para que ataquen células cancerosas con mayor efectividad. Actualmente la terapia CAR-T está mostrando resultados prometedores en pacientes con MM que no han respondido previamente a ninguna línea de tratamiento, por lo que podría llegar a convertirse -en un futuro no muy lejano- en una estrategia curativa. Este tratamiento está dirigido al receptor BCMA (B-cell maturation antigen), que se encuentra presente en las células plasmáticas malignas.

CONCLUSIÓN No existe duda de que los descubrimientos y avances en el entendimiento de la biología del MM siguen propiciando nuevas terapias que son igual de efectivas y menos tóxicas que los tratamientos tradicionales. Sin embargo, la realidad es que el MM aún se considera una condición incurable. Deben esperarse los resultados y seguimiento a largo plazo de estudios en los que se comparan los tratamientos clásicos frente a las nuevas terapias 22

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Candidato TPH

No Candidato TPH

Terapia de inducción 4-6 ciclos (Rd, VRd, VCd, KRd, DVTd)

Terapia de inducción (Rd, VRd, VCd, DRd, DVMP)

THP Autólogo

Mantenimiento

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Autor Enid Rivera, MD Professor and Associate Director Hematology/Oncology Section Founder PR-HPS Multidisciplinary Clinic Department of Pediatrics School of Medicine University of Puerto Rico

Revisión de la enfermedad de células falciformes, actualización desde Puerto Rico

RESUMEN

SUMMARY

La enfermedad de células falciformes (ECF) es la enfermedad hereditaria más común de la sangre. Los pacientes presentan complicaciones agudas y crónicas tales como anemia hemolítica, crisis vaso-oclusivas, infartos cerebrales, daño a múltiples órganos, pobre calidad de vida y mortalidad temprana.1 Entender la interacción de componentes celulares, moléculas adhesivas, ambiente vasculopático y muchos otros puede producir alternativas terapéuticas para mejorar su salud/ calidad de vida. El diagnóstico neonatal, utilización temprana de penicilina2 e hidroxiurea3 (HU) han disminuido la morbilidad y la mortalidad; y los datos del programa pediátrico de Puerto Rico (PR) muestran que es posible lograrlo. El cuidado multidisciplinario y longitudinal es indispensable para mantener este grupo de pacientes en el mejor estado de salud posible.

Sickle cell disease (SCD) is the most common chronic inherited blood disease. SCD patients present acute and chronic complications as hemolytic anemia, pain crises, silent cerebral infarcts, stroke, multi-organ dysfunction, poor quality of life and early death.1 Understanding the interaction between cellular components, adhesion molecules, vasculopathic environment and many others, can produce therapeutic alternatives that improve their health/quality of life. Neonatal diagnosis, early onset penicillin2 and hydroxyurea3(HU) have decreased morbidity and mortality, and data from the Puerto Rico (PR) pediatric SCD Program shows this can be achieved. Longitudinal, multidisciplinary care is an essential need to keep SCD patients as healthier as possible.

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PALABRAS CLAVE

KEY WORDS

Enfermedad de células falciformes, anemia, anemia falciforme, hemoglobina, hemoglobinopatías, crisis vasooclusivas, Puerto Rico.

Sickle cell disease, SCD, anemia, sickle cell anemia, hemoglobin, hemoglobinopathies, vaso occlusive crisis, Puerto Rico.

INTRODUCCIÓN La ECF incluye a todos los pacientes en los que se hereda la mutación de la hemoglobina falciforme (HbS), ya sea en forma homocigótica (HbSS) o combinada con otras hemoglobinopatías (como la enfermedad de HbSC) o talasemia beta. La anemia drepanocítica (PCS) se utiliza solo para personas homocigotas (HbSS). El SCA y la talasemia drepanocítica beta 0, son las formas más severas de la ECF. En todo el mundo nacen diariamente mil nuevos pacientes de ECF: El 75% nace en África y el 80% muere antes de cumplir los 5 años.1 En los Estados Unidos (EE.UU.) afecta aproximadamente a 100.000 personas.1 Los datos de las pruebas de detección neonatal muestran que 1 de cada 365 afroamericanos y 1 de cada 16.000 hispanos recién nacidos tienen ECF.4, 5 El análisis de 1,157,556 recién nacidos de RP (1991-2012) reveló una incidencia de ECF de 1 en cada 4,500.6 La ECF puede ser una enfermedad devastadora que puede presentar complicaciones agudas como infecciones, anemia severa y crisis vaso-oclusivas (VOC, por sus siglas en inglés), así como manifestaciones multiorgánicas a largo plazo, como problemas pulmonares, dolor crónico, déficit neurológico, deficiencia renal, miocardiopatía, hepatotoxicidad, pubertad retardada, entre otros.1 Las complicaciones graves y potencialmente mortales causan una morbilidad significativa, lo que afecta a la calidad de vida (CdV) y aumenta el riesgo de mortalidad.

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la adhesión de los neutrófilos y la drepanocitosis rbocítica a la superficie vascular activada de la endotelial. 8,9,10,11,12 Otros factores importantes en los eventos de COV son la ausencia de Hb y de heme libre, la reducción del óxido nítrico local (NO), el ambiente endovascular pro-oxidante/pro-inflamatorio y el aumento de citoquinas vasculares.8,9,10,11,12 Una mejor comprensión de la fisiopatología podría producir fármacos con diferentes modos de acción: antifúngicos, antiadherentes, antiinflamatorios, antioxidantes, anticoagulantes, antiplaquetarios, inhibidores de la polimerización, potenciadores de la producción de HbF, potenciadores de la afinidad al oxígeno de HbS y otros. 13

OPCIONES TERAPÉUTICAS La Tabla I muestra los acontecimientos cronológicos significativos del siglo pasado y la escasez de descubrimientos terapéuticos. En 1986, un estudio demostró que la penicilina diaria reducía la mortalidad en un 84% en niños menores de 5 años al prevenir la infección por neumonía S.2 En 1998, la FDA aprobó la HU como el primer modificador de medicamentos para la ECF, después del estudio del sello Charache.3. En un estudio realizado por Wang, se demostró la eficacia de la HU en los niños (2011).14 En la mayoría de los casos, la HU aumentaba la hemoglobina, el CMV y el óxido nítrico y disminuía las lesiones de leucocitoma, los reticulocitos, las LDH, la hemólisis, el VOC y los episodios relacionados al dolor. Tiene un perfil de seguridad favorable, bajo costo y accesibilidad. Durante 2014, el informe del panel de expertos de la ECF recomendó la aparición de la HU a bebés de 9 meses en adelante, niños y adolescentes con HbSS y HbSβ0tthal, independientemente de la gravedad clínica para reducir las complicaciones relacionadas con la ECF.15 A pesar de esta fuerte recomendación, la HU continúa siendo significativamente subutilizada. El temor en algunos pacientes/padres/profesionales de la salud podría explicar parte de esta situación. La L-glutamina, aprobada para la prevención de crisis de dolor en 201816, no es asequible para la mayoría de los pacientes en PR. Otras opciones terapéuticas muy costosas incluyen la edición de genes, la adición de genes y el trasplante de médula ósea, que está limitado por el bajo número de donantes compatibles (17%), la alta morbilidad (injerto contra huésped) y la mortalidad.

PATOFISIOLOGÍA

ATENCIÓN INTEGRAL Y ANEMIA DREPANOCÍTICA EN PUERTO RICO

La HbS sufre un cambio estructural que permite que las moléculas de hemoglobina se peguen entre sí, y forman polímeros largos que deforman los glóbulos rojos (rbc) en forma de hoz.7 La membrana de rbc alterada promueve la hemólisis crónica que, junto con los eventos de oclusión vascular (COVs), son el sello clínico en la MCS. Los eventos de COV incluyen la interacción de los glóbulos rojos densos con los reticulocitos, las células endoteliales activadas, los neutrófilos, las plaquetas y los factores plasmáticos.8,9,10,11,12 Las moléculas proadhesión como la molécula de adhesión vascular-1 (VCAM-1), la molécula de adhesión intracelular-1 (ICAM-1) o las selectinas, juegan un papel importante en el reclutamiento y

En 1971, Diggs propuso el primer modelo clínico para la ECF. El consenso de 1987 para el cribado neonatal universal de hemoglobinopatías brindó la oportunidad de realizar intervenciones de inicio temprano y seguimiento longitudinal.17 En 2002, la Academia Americana de Pediatría (American Academy of Pediatrics, AAP) publicó las directrices de supervisión de la salud para la ECF de 0 a 21 años.18 El Informe de Consenso de los Institutos Nacionales de Salud (NIH) de 2014, que actualizó las directrices para los pacientes pediátricos y adultos.15 Al igual que en muchas otras enfermedades crónicas, los pacientes con ECF requieren evaluaciones longitudinales, bien estructuradas y multidisciplinarias, y que incorporen a los médicos de familia, a médicos primarios, a médicos de cabecera, a médicos subespecializados y a varios otros profesionales de la salud. Los esfuerzos de la SCD en relaciones públicas apuntan hacia el trabajo pionero del Dr. Pedro J. Santiago-Borrero (1935-1919). Durante 1977 comenzó un programa de detección para niños en edad escolar de áreas de alta incidencia de ECF. A principios de la década de 1980, fundó el programa PR Neonatal Screening y

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desarrolló el laboratorio de hemoglobinopatía. Es autor de la Ley de Evaluación Neonatal (Ley # 84, 1987), que aprueba la evaluación universal de múltiples enfermedades además de la ECF. En 1993, el 99% de los recién nacidos de PR fueron examinados después de que 58 hospitales ingresaron al programa. Desde 1980, se han diagnosticado 372 nuevos casos de ECF. El programa PRSCD proporciona una clínica de atención integral semanal para pacientes de 0 a 21 años. Los servicios disponibles incluyen hematología, inmunizaciones, enfermería especializada, flebotomía ambulatoria y protocolo de hipertransfusión, gastroenterología y cirugía. En 2019, 195 casos son 0-21 a/a: 74(37%) activos en el programa, 40(20.5%) se mudaron a los Estados Unidos, 22(11%) fueron seguidos en otras instituciones y 2(1%) fallecieron. Un paciente murió con una infección congénita de Zika y otro después de una infección por H1N1. Los datos que faltan de 57 (29%) casos muestran que la mayoría de ellos tienen genotipos más leves. Los participantes activos tienen un 100% de penicilina profiláctica de inicio temprano y de HU, un logro extraordinario para un programa de bajos recursos. La mayoría de los pacientes de 18 años y medio están ingresando a la universidad o estudios vocacionales. La falta de personal esencial, como un trabajador social y un psicólogo, impide innumerables intervenciones necesarias con las familias y la comunidad de la ECF. Las restricciones del seguro médico, las cuestiones de preautorizaciones, las denegaciones de medicamentos/estudios y los malentendidos de enfermedades dentro de la industria de la salud, causan demoras innecesarias a los pacientes, padres y médicos. La población adulta con ECF carece de una clínica dedicada y cumple con el malentendido de la enfermedad por parte de sus nuevos proveedores de salud, así como con los retrasos en el tratamiento en el SUH. Actualmente se están realizando esfuerzos para crear una clínica especializada para adultos con ECF.

CONCLUSIÓN Resumen: La ECF es una enfermedad crónica con múltiples manifestaciones y complicaciones que afectan todos los aspectos de la vida de los pacientes afectados. El diagnóstico precoz y la penicilina y la HU de inicio temprano son esenciales para los casos graves. Las crisis y las

Tabla 1. Eventos de la línea de tiempo en la enfermedad de células falciformes (ECF)

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complicaciones relacionadas con las enfermedades continuarán ocurriendo y el tratamiento del dolor y los COV solo atienden la punta del iceberg. La disfunción multiorgánica, la disfunción de aprendizaje y ejecutiva, los problemas psicosociales y otros aspectos “invisibles” también necesitan atención. A pesar de la actualización de las pautas de atención de la ECF, su adopción por parte de los proveedores de atención de la salud ha sido demasiado lenta.15 La atención de la ECF debe proporcionarse con excelencia en cada nivel de atención, trascender al ámbito de la escuela y el trabajo, y extenderse a la edad adulta. Desafortunadamente muchos pacientes se pierden en la transición, y se vuelven invisibles después de 21 años. Los servicios integrales multidisciplinarios y longitudinales deben continuar para los pacientes adultos y ancianos.

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NEW INDICATION Now approved for the treatment of patients with metastatic castrationsensitive prostate cancer (mCSPC).

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In the TITAN study†:

ERLEADA® + ADT reduced the risk of death by 33% vs placebo + ADT1 (Median overall survival was not estimable in either arm; HR=0.67; 95% CI: 0.51, 0.89; P=0.0053)

IMPORTANT SAFETY INFORMATION WARNINGS AND PRECAUTIONS Ischemic Cardiovascular Events—In a randomized study (SPARTAN) of patients with nmCRPC, ischemic cardiovascular events occurred in 4% of patients treated with ERLEADA® and 3% of patients treated with placebo. In a randomized study (TITAN) in patients with mCSPC, ischemic cardiovascular events occurred in 4% of patients treated with ERLEADA® and 2% of patients treated with placebo. Across the SPARTAN and TITAN studies, 6 patients (0.5%) treated with ERLEADA® and 2 patients (0.2%) treated with placebo died from an ischemic cardiovascular event. Patients with current evidence of unstable angina, myocardial infarction, or congestive heart failure within 6 months of randomization were excluded from the SPARTAN and TITAN studies. Ischemic cardiovascular events, including events leading to death, occurred in patients receiving ERLEADA®. Monitor for signs and symptoms of ischemic heart disease. Optimize management of cardiovascular risk factors, such as hypertension, diabetes, or dyslipidemia. Consider discontinuation of ERLEADA® for Grade 3 and 4 events. Fractures—In a randomized study (SPARTAN) of patients with nmCRPC, fractures occurred in 12% of patients treated with ERLEADA® and in 7% of patients treated with placebo. In a randomized study (TITAN) of patients with mCSPC, fractures occurred in 9% of patients treated with ERLEADA® and in 6% of patients treated with placebo. Evaluate patients for fracture risk. Monitor and manage patients at risk for fractures according to established treatment guidelines and consider use of bone-targeted agents. Falls—In a randomized study (SPARTAN), falls occurred in 16% of patients treated with ERLEADA® compared with 9% of patients treated with placebo. Falls were not associated with loss of consciousness or seizure. Falls occurred in patients receiving ERLEADA® with increased frequency in the elderly. Evaluate patients for fall risk. Seizure—In 2 randomized studies (SPARTAN and TITAN), 5 patients (0.4%) treated with ERLEADA® and 1 patient treated with placebo (0.1%) experienced a seizure. Permanently discontinue ERLEADA® in patients who develop a seizure References: 1. ERLEADA® [Prescribing Information]. Horsham, PA: Janssen Biotech, Inc. 2. Chi KN, Agarwal N, Bjartell A, et al; on behalf of TITAN investigators. Apalutamide for metastatic castration-sensitive prostate cancer. N Engl J Med. In press.

Janssen Biotech, Inc. © Janssen Biotech, Inc. 2019 9/19 cp-91757v1

during treatment. It is unknown whether anti-epileptic medications will prevent seizures with ERLEADA®. Advise patients of the risk of developing a seizure while receiving ERLEADA® and of engaging in any activity where sudden loss of consciousness could cause harm to themselves or others. Embryo-Fetal Toxicity—The safety and efficacy of ERLEADA® have not been established in females. Based on its mechanism of action, ERLEADA® can cause fetal harm and loss of pregnancy when administered to a pregnant female. Advise males with female partners of reproductive potential to use effective contraception during treatment and for 3 months after the last dose of ERLEADA®[see Use in Specific Populations (8.1, 8.3)]. ADVERSE REACTIONS Adverse Reactions—The most common adverse reactions (≥10%) that occurred more frequently in the ERLEADA®-treated patients (≥2% over placebo) from the randomized placebocontrolled clinical trials (TITAN and SPARTAN) were fatigue, arthralgia, rash, decreased appetite, fall, weight decreased, hypertension, hot flush, diarrhea, and fracture. Laboratory Abnormalities—All Grades (Grade 3-4) • Hematology—In the TITAN study: white blood cell decreased ERLEADA® 27% (0.4%), placebo 19% (0.6%). In the SPARTAN study: anemia ERLEADA® 70% (0.4%), placebo 64% (0.5%); leukopenia ERLEADA® 47% (0.3%), placebo 29% (0%); lymphopenia ERLEADA® 41% (2%), placebo 21% (2%) • Chemistry—In the TITAN study: hypertriglyceridemia ERLEADA® 17% (3%), placebo 12% (2%). In the SPARTAN study: hypercholesterolemia ERLEADA® 76% (0.1%), placebo 46% (0%); hyperglycemia ERLEADA® 70% (2%), placebo 59% (1%); hypertriglyceridemia ERLEADA® 67% (2%), placebo 49% (0.8%); hyperkalemia ERLEADA® 32% (2%), placebo 22% (0.5%) Rash—In 2 randomized studies, rash was most commonly described as macular or maculopapular. Adverse reactions of rash were 26% with ERLEADA® vs 8% with placebo. Grade 3 rashes (defined as covering >30% body surface area [BSA]) were reported with ERLEADA® treatment (6%) vs placebo (0.5%). The onset of rash occurred at a median of 83 days. Rash resolved in 78% of patients within a median of 78 days from onset of rash. Rash was commonly managed with oral antihistamines, topical corticosteroids, and 19% of patients received systemic corticosteroids. Dose reduction or dose interruption occurred in 14% and 28% of patients, respectively. Of the patients who had dose interruption, 59% experienced recurrence of rash upon reintroduction of ERLEADA®. ADT = androgen deprivation therapy; CI = confidence interval; HR = hazard ratio; TITAN = Targeted Investigational Treatment Analysis of Novel Antiandrogen.

Hypothyroidism—In 2 randomized studies, hypothyroidism was reported for 8% of patients treated with ERLEADA® and 2% of patients treated with placebo based on assessments of thyroid-stimulating hormone (TSH) every 4 months. Elevated TSH occurred in 25% of patients treated with ERLEADA® and 7% of patients treated with placebo. The median onset was at the first scheduled assessment. There were no Grade 3 or 4 adverse reactions. Thyroid replacement therapy, when clinically indicated, should be initiated or dose-adjusted. DRUG INTERACTIONS Effect of Other Drugs on ERLEADA®—Co-administration of a strong CYP2C8 or CYP3A4 inhibitor is predicted to increase the steady-state exposure of the active moieties. No initial dose adjustment is necessary; however, reduce the ERLEADA® dose based on tolerability [see Dosage and Administration (2.2)]. Effect of ERLEADA® on Other Drugs—ERLEADA® is a strong inducer of CYP3A4 and CYP2C19, and a weak inducer of CYP2C9 in humans. Concomitant use of ERLEADA® with medications that are primarily metabolized by CYP3A4, CYP2C19, or CYP2C9 can result in lower exposure to these medications. Substitution for these medications is recommended when possible or evaluate for loss of activity if medication is continued. Concomitant administration of ERLEADA® with medications that are substrates of UDP-glucuronosyl transferase (UGT) can result in decreased exposure. Use caution if substrates of UGT must be co-administered with ERLEADA® and evaluate for loss of activity. P-gp, BCRP, or OATP1B1 Substrates—Apalutamide is a weak inducer of P-glycoprotein (P-gp), breast cancer resistance protein (BCRP), and organic anion transporting polypeptide 1B1 (OATP1B1) clinically. Concomitant use of ERLEADA® with medications that are substrates of P-gp, BCRP, or OATP1B1 can result in lower exposure of these medications. Use caution if substrates of P-gp, BCRP, or OATP1B1 must be coadministered with ERLEADA® and evaluate for loss of activity if medication is continued. Please see Brief Summary of full Prescribing Information for ERLEADA® on subsequent pages.

cp-50507v2

INDICATION ERLEADA® (apalutamide) is an androgen receptor inhibitor indicated for the treatment of patients with: • Metastatic castration-sensitive prostate cancer (mCSPC) • Non-metastatic castration-resistant prostate cancer (nmCRPC)

*All patients who enrolled in the TITAN study started ADT for mCSPC ≤6 months prior to randomization. † Study Design: TITAN was a phase 3, multicenter, randomized, double-blind, placebo-controlled trial of patients with mCSPC (N=1052). Patients had de novo mCSPC or relapsed metastatic disease after initial diagnosis of localized disease. All patients in the TITAN trial received a concomitant GnRH analog or had a bilateral orchiectomy. Patients with visceral (ie, liver or lung) metastases as the only sites of metastases were excluded. Patients were randomized 1:1 to receive ERLEADA® 240 mg orally once daily + ADT or placebo orally once daily + ADT. The dual primary endpoints were overall survival and radiographic progression-free survival.1,2

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Brief Summary of Prescribing Information for ERLEADA® (apalutamide) ERLEADA® (apalutamide) tablets, for oral use See package insert for Full Prescribing Information INDICATIONS AND USAGE ERLEADA is indicated for the treatment of patients with • Metastatic castration-sensitive prostate cancer (mCSPC) • Non-metastatic castration-resistant prostate cancer (nmCRPC) CONTRAINDICATIONS None. WARNINGS AND PRECAUTIONS Ischemic Cardiovascular Events Ischemic cardiovascular events, including events leading to death, occurred in patients receiving ERLEADA. Monitor for signs and symptoms of ischemic heart disease. Optimize management of cardiovascular risk factors, such as hypertension, diabetes, or dyslipidemia. Consider discontinuation of ERLEADA for Grade 3 and 4 events. In a randomized study (SPARTAN) of patients with nmCRPC, ischemic cardiovascular events occurred in 4% of patients treated with ERLEADA and 3% of patients treated with placebo. In a randomized study (TITAN) in patients with mCSPC, ischemic cardiovascular events occurred in 4% of patients treated with ERLEADA and 2% of patients treated with placebo. Across the SPARTAN and TITAN studies, 6 patients (0.5%) treated with ERLEADA and 2 patients (0.2%) treated with placebo died from an ischemic cardiovascular event. Patients with current evidence of unstable angina, myocardial infarction, or congestive heart failure within six months of randomization were excluded from the SPARTAN and TITAN studies. Fractures Fractures occurred in patients receiving ERLEADA. Evaluate patients for fracture risk. Monitor and manage patients at risk for fractures according to established treatment guidelines and consider use of bone-targeted agents. In a randomized study (SPARTAN) of patients with non-metastatic castrationresistant prostate cancer, fractures occurred in 12% of patients treated with ERLEADA and in 7% of patients treated with placebo. Grade 3-4 fractures occurred in 3% of patients treated with ERLEADA and in 1% of patients treated with placebo. The median time to onset of fracture was 314 days (range: 20 to 953 days) for patients treated with ERLEADA. Routine bone density assessment and treatment of osteoporosis with bone-targeted agents were not performed in the SPARTAN study. In a randomized study (TITAN) of patients with metastatic castrationsensitive prostate cancer, fractures occurred in 9% of patients treated with ERLEADA and in 6% of patients treated with placebo. Grade 3-4 fractures were similar in both arms at 2%. The median time to onset of fracture was 56 days (range: 2 to 111 days) for patients treated with ERLEADA. Routine bone density assessment and treatment of osteoporosis with bone-targeted agents were not performed in the TITAN study. Falls Falls occurred in patients receiving ERLEADA with increased frequency in the elderly [See Use in Specific Populations]. Evaluate patients for fall risk. In a randomized study (SPARTAN), falls occurred in 16% of patients treated with ERLEADA compared to 9% of patients treated with placebo. Falls were not associated with loss of consciousness or seizure. Seizure Seizure occurred in patients receiving ERLEADA. Permanently discontinue ERLEADA in patients who develop a seizure during treatment. It is unknown whether anti-epileptic medications will prevent seizures with ERLEADA. Advise patients of the risk of developing a seizure while receiving ERLEADA and of engaging in any activity where sudden loss of consciousness could cause harm to themselves or others. In two randomized studies (SPARTAN and TITAN), five patients (0.4%) treated with ERLEADA and one patient treated with placebo (0.1%) experienced a seizure. Seizure occurred from 159 to 650 days after initiation of ERLEADA. Patients with a history of seizure, predisposing factors for seizure, or receiving drugs known to decrease the seizure threshold or to induce seizure were excluded. There is no clinical experience in re-administering ERLEADA to patients who experienced a seizure. Embryo-Fetal Toxicity The safety and efficacy of ERLEADA have not been established in females. Based on its mechanism of action, ERLEADA can cause fetal harm and loss of pregnancy when administered to a pregnant female [see Clinical Pharmacology (12.1) in full Prescribing Information]. Advise males with female partners of reproductive potential to use effective contraception during treatment and for 3 months after the last dose of ERLEADA [see Use in Specific Populations]. ADVERSE REACTIONS The following are discussed in more detail in other sections of the labeling: • Ischemic Cardiovascular Events [see Warnings and Precautions]. • Fractures [see Warnings and Precautions]. • Falls [see Warnings and Precautions]. • Seizure [see Warnings and Precautions]. Clinical Trial Experience Because clinical trials are conducted under widely varying conditions, adverse reaction rates observed in the clinical trials of a drug cannot be directly compared to rates in the clinical trials of another drug and may not reflect the rates observed in practice.

ERLEADA® (apalutamide) tablets The most common adverse reactions (≥ 10%) that occurred more frequently in the ERLEADA-treated patients (≥ 2% over placebo) from the randomized placebo-controlled clinical trials (TITAN and SPARTAN) were fatigue, arthralgia, rash, decreased appetite, fall, weight decreased, hypertension, hot flush, diarrhea, and fracture. Metastatic Castration-sensitive Prostate Cancer (mCSPC) TITAN, a randomized (1:1), double-blind, placebo-controlled, multi-center clinical study, enrolled patients who had mCSPC. In this study, patients received either ERLEADA at a dose of 240 mg daily or placebo. All patients in the TITAN study received a concomitant gonadotropin-releasing hormone (GnRH) analog or had prior bilateral orchiectomy. The median duration of exposure was 20 months (range: 0 to 34 months) in patients who received ERLEADA and 18 months (range: 0.1 to 34 months) in patients who received placebo. Ten patients (2%) who were treated with ERLEADA died from adverse reactions. The reasons for death were ischemic cardiovascular events (n=3), acute kidney injury (n=2), cardio-respiratory arrest (n=1), sudden cardiac death (n=1), respiratory failure (n=1), cerebrovascular accident (n=1), and large intestinal ulcer perforation (n=1). ERLEADA was discontinued due to adverse reactions in 8% of patients, most commonly from rash (2%). Adverse reactions leading to dose interruption or reduction of ERLEADA occurred in 23% of patients; the most frequent (>1%) were rash, fatigue, and hypertension. Serious adverse reactions occurred in 20% of ERLEADA-treated patients and 20% in patients receiving placebo. Table 1 shows adverse reactions occurring in ≥10% on the ERLEADA arm in TITAN that occurred with a ≥2% absolute increase in frequency compared to placebo. Table 2 shows laboratory abnormalities that occurred in ≥15% of patients, and more frequently (>5%) in the ERLEADA arm compared to placebo. Table 1: Adverse Reactions in TITAN (mCSPC) ERLEADA Placebo N=524 N=527 All Grades Grade 3-4 All Grades Grade 3-4 % % % %

System/Organ Class Adverse reaction General disorders and administration site conditions Fatigue1,3 Musculoskeletal and connective tissue disorders Arthralgia3 Skin and subcutaneous tissue disorders Rash2 Pruritus Vascular disorders Hot flush Hypertension 1 2

0.4

0.9

28 11

6 <1

9 5

0.6 <1

23 18

0 8

16 16

0 9

Additional adverse reactions of interest occurring in 2%, but less than 10% of patients treated with ERLEADA included diarrhea (9% versus 6% on placebo), muscle spasm (3% versus 2% on placebo), dysgeusia (3% versus 1% on placebo), and hypothyroidism (4% versus 1% on placebo). Table 2: Laboratory Abnormalities Occurring in ≥ 15% of ERLEADA-Treated Patients and at a Higher Incidence than Placebo (Between Arm Difference > 5% All Grades) in TITAN (mCSPC) ERLEADA N=524 Laboratory Abnormality

All Grades %

Grade 3-4 %

All Grades %

Grade 3-4 %

0.4

0.6

Hematology White blood cell decreased Chemistry Hypertriglyceridemia1 1

Placebo N=527

Does not reflect fasting values

Non-metastatic Castration-resistant Prostate Cancer (nmCRPC) SPARTAN, a randomized (2:1), double-blind, placebo-controlled, multi-center clinical study, enrolled patients who had nmCRPC. In this study, patients received either ERLEADA at a dose of 240 mg daily or a placebo. All patients in the SPARTAN study received a concomitant gonadotropin-releasing hormone (GnRH) analog or had a bilateral orchiectomy. The median duration of exposure was 16.9 months (range: 0.1 to 42 months) in patients who received ERLEADA and 11.2 months (range: 0.1 to 37 months) in patients who received placebo.

ERLEADA® (apalutamide) tablets

Eight patients (1%) who were treated with ERLEADA died from adverse reactions. The reasons for death were infection (n=4), myocardial infarction (n=3), and cerebral hemorrhage (n=1). One patient (0.3%) treated with placebo died from an adverse reaction of cardiopulmonary arrest (n=1). ERLEADA was discontinued due to adverse reactions in 11% of patients, most commonly from rash (3%). Adverse reactions leading to dose interruption or reduction of ERLEADA occurred in 33% of patients; the most common (>1%) were rash, diarrhea, fatigue, nausea, vomiting, hypertension, and hematuria. Serious adverse reactions occurred in 25% of ERLEADA-treated patients and 23% in patients receiving placebo. The most frequent serious adverse reactions (>2%) were fracture (3%) in the ERLEADA arm and urinary retention (4%) in the placebo arm. Table 3 shows adverse reactions occurring in ≥10% on the ERLEADA arm in SPARTAN that occurred with a ≥2% absolute increase in frequency compared to placebo. Table 4 shows laboratory abnormalities that occurred in ≥15% of patients, and more frequently (>5%) in the ERLEADA arm compared to placebo.

Table 4: Laboratory Abnormalities Occurring in ≥ 15% of ERLEADA-Treated Patients and at a Higher Incidence than Placebo (Between Arm Difference > 5% All Grades) in SPARTAN (nmCRPC) (continued)

Table 3: Adverse Reactions in SPARTAN (nmCRPC) System/Organ Class Adverse reaction General disorders and administration site conditions Fatigue1,4 Musculoskeletal and connective tissue disorders Arthralgia4 Skin and subcutaneous tissue disorders Rash2 Metabolism and nutrition disorders Decreased appetite5 Peripheral edema6 Injury, poisoning and procedural complications Fall4 Fracture3 Investigations Weight decreased4 Vascular disorders Hypertension Hot flush Gastrointestinal disorders Diarrhea Nausea 1 2

4 5 6

ERLEADA Placebo N=803 N=398 All Grades Grade 3-4 All Grades Grade 3-4 % % % % 39

0.3

12 11

0.1 0

9 9

0 0

16 12

2 3

9 7

0.8 0.8

0.3

25 14

14 0

20 9

12 0

20 18

1 0

15 16

0.5 0

Includes fatigue and asthenia Includes rash, rash maculo-papular, rash generalized, urticaria, rash pruritic, rash macular, conjunctivitis, erythema multiforme, rash papular, skin exfoliation, genital rash, rash erythematous, stomatitis, drug eruption, mouth ulceration, rash pustular, blister, papule, pemphigoid, skin erosion, dermatitis, and rash vesicular Includes rib fracture, lumbar vertebral fracture, spinal compression fracture, spinal fracture, foot fracture, hip fracture, humerus fracture, thoracic vertebral fracture, upper limb fracture, fractured sacrum, hand fracture, pubis fracture, acetabulum fracture, ankle fracture, compression fracture, costal cartilage fracture, facial bones fracture, lower limb fracture, osteoporotic fracture, wrist fracture, avulsion fracture, fibula fracture, fractured coccyx, pelvic fracture, radius fracture, sternal fracture, stress fracture, traumatic fracture, cervical vertebral fracture, femoral neck fracture, and tibia fracture Per the Common Terminology Criteria for Adverse Reactions (CTCAE), the highest severity for these events is Grade 3 Includes appetite disorder, decreased appetite, early satiety, and hypophagia Includes peripheral edema, generalized edema, edema, edema genital, penile edema, peripheral swelling, scrotal edema, lymphedema, swelling, and localized edema

Additional clinically significant adverse reactions occurring in 2% or more of patients treated with ERLEADA included hypothyroidism (8.1% versus 2% on placebo), pruritus (6.2% versus 2% on placebo), and heart failure (2.2% versus 1% on placebo). Table 4: Laboratory Abnormalities Occurring in ≥ 15% of ERLEADA-Treated Patients and at a Higher Incidence than Placebo (Between Arm Difference > 5% All Grades) in SPARTAN (nmCRPC) ERLEADA N=803 Laboratory Abnormality Hematology Anemia Leukopenia Lymphopenia

Placebo N=398

All Grades %

Grade 3-4 %

All Grades %

Grade 3-4 %

70 47 41

0.4 0.3 2

64 29 21

0.5 0 2

ERLEADA N=803 Laboratory Abnormality Chemistry Hypercholesterolemia1 Hyperglycemia1 Hypertriglyceridemia1 Hyperkalemia

Placebo N=398

All Grades %

Grade 3-4 %

All Grades %

Grade 3-4 %

76 70 67 32

0.1 2 2 2

46 59 49 22

0 1 0.8 0.5

Does not reflect fasting values Rash In the combined data of two randomized, placebo-controlled clinical studies, rash associated with ERLEADA was most commonly described as macular or maculo-papular. Adverse reactions of rash were reported for 26% of patients treated with ERLEADA versus 8% of patients treated with placebo. Grade 3 rashes (defined as covering > 30% body surface area [BSA]) were reported with ERLEADA treatment (6%) versus placebo (0.5%). The onset of rash occurred at a median of 83 days of ERLEADA treatment. Rash resolved in 78% of patients within a median of 78 days from onset of rash. Rash was commonly managed with oral antihistamines, topical corticosteroids, and 19% of patients received systemic corticosteroids. Dose reduction or dose interruption occurred in 14% and 28% of patients, respectively. Of the patients who had dose interruption, 59% experienced recurrence of rash upon reintroduction of ERLEADA. Hypothyroidism In the combined data of two randomized, placebo-controlled clinical studies, hypothyroidism was reported for 8% of patients treated with ERLEADA and 2% of patients treated with placebo based on assessments of thyroidstimulating hormone (TSH) every 4 months. Elevated TSH occurred in 25% of patients treated with ERLEADA and 7% of patients treated with placebo. The median onset was at the first scheduled assessment. There were no Grade 3 or 4 adverse reactions. Thyroid replacement therapy was initiated in 5% of patients treated with ERLEADA. Thyroid replacement therapy, when clinically indicated, should be initiated or dose-adjusted [see Drug Interactions]. DRUG INTERACTIONS Effect of Other Drugs on ERLEADA Strong CYP2C8 or CYP3A4 Inhibitors Co-administration of a strong CYP2C8 or CYP3A4 inhibitor is predicted to increase the steady-state exposure of the active moieties (sum of unbound apalutamide plus the potency-adjusted unbound N-desmethyl-apalutamide). No initial dose adjustment is necessary however, reduce the ERLEADA dose based on tolerability [see Dosage and Administration (2.2) in full Prescribing Information]. Mild or moderate inhibitors of CYP2C8 or CYP3A4 are not expected to affect the exposure of apalutamide. Effect of ERLEADA on Other Drugs CYP3A4, CYP2C9, CYP2C19 and UGT Substrates ERLEADA is a strong inducer of CYP3A4 and CYP2C19, and a weak inducer of CYP2C9 in humans. Concomitant use of ERLEADA with medications that are primarily metabolized by CYP3A4, CYP2C19, or CYP2C9 can result in lower exposure to these medications. Substitution for these medications is recommended when possible or evaluate for loss of activity if medication is continued. Concomitant administration of ERLEADA with medications that are substrates of UDP-glucuronosyl transferase (UGT) can result in decreased exposure. Use caution if substrates of UGT must be co-administered with ERLEADA and evaluate for loss of activity [see Clinical Pharmacology (12.3) in full Prescribing Information]. P-gp, BCRP or OATP1B1 Substrates Apalutamide was shown to be a weak inducer of P-glycoprotein (P-gp), breast cancer resistance protein (BCRP), and organic anion transporting polypeptide 1B1 (OATP1B1) clinically. At steady-state, apalutamide reduced the plasma exposure to fexofenadine (a P-gp substrate) and rosuvastatin (a BCRP/OATP1B1 substrate). Concomitant use of ERLEADA with medications that are substrates of P-gp, BCRP, or OATP1B1 can result in lower exposure of these medications. Use caution if substrates of P-gp, BCRP or OATP1B1 must be co-administered with ERLEADA and evaluate for loss of activity if medication is continued [see Clinical Pharmacology (12.3) in full Prescribing Information]. USE IN SPECIFIC POPULATIONS Pregnancy Risk Summary The safety and efficacy of ERLEADA have not been established in females. Based on its mechanism of action, ERLEADA can cause fetal harm and loss of pregnancy [see Clinical Pharmacology (12.1) in full Prescribing Information]. There are no human data on the use of ERLEADA in pregnant women. ERLEADA is not indicated for use in females, so animal embryo-fetal developmental toxicology studies were not conducted with apalutamide. Lactation Risk Summary The safety and efficacy of ERLEADA have not been established in females. There are no data on the presence of apalutamide or its metabolites in human milk, the effect on the breastfed child, or the effect on milk production. 1

ERLEADA® (apalutamide) tablets Females and Males of Reproductive Potential Contraception Males Based on the mechanism of action and findings in an animal reproduction study, advise male patients with female partners of reproductive potential to use effective contraception during treatment and for 3 months after the last dose of ERLEADA. [see Use in Specific Populations]. Infertility Males Based on animal studies, ERLEADA may impair fertility in males of reproductive potential [see Nonclinical Toxicology (13.1) in full Prescribing Information]. Pediatric Use Safety and effectiveness of ERLEADA in pediatric patients have not been established. Geriatric Use Of the 1327 patients who received ERLEADA in clinical studies, 19% of patients were less than 65 years, 41% of patients were 65 years to 74 years, and 40% were 75 years and over. No overall differences in effectiveness were observed between older and younger patients. Of patients treated with ERLEADA (n=1073), Grade 3-4 adverse reactions occurred in 39% of patients younger than 65 years, 41% of patients 65-74 years, and 49% of patients 75 years or older. Falls in patients receiving ERLEADA with androgen deprivation therapy was elevated in the elderly, occurring in 8% of patients younger than 65 years, 10% of patients 65-74 years, and 19% of patients 75 years or older. OVERDOSAGE There is no known specific antidote for apalutamide overdose. In the event of an overdose, stop ERLEADA, undertake general supportive measures until clinical toxicity has been diminished or resolved. PATIENT COUNSELING INFORMATION Advise the patient to read the FDA-approved patient labeling (Patient Information). Ischemic Cardiovascular Events • Inform patients that ERLEADA has been associated with ischemic cardiovascular events. Advise patients to seek immediate medical attention if any symptoms suggestive of a cardiovascular event occur [see Warnings and Precautions]. Falls and Fractures • Inform patients that ERLEADA is associated with an increased incidence of falls and fractures [see Warnings and Precautions]. Seizures • Inform patients that ERLEADA has been associated with an increased risk of seizure. Discuss conditions that may predispose to seizures and medications that may lower the seizure threshold. Advise patients of the risk of engaging in any activity where sudden loss of consciousness could cause serious harm to themselves or others. Inform patients to contact their healthcare provider right away if they experience a seizure [see Warnings and Precautions]. Rash • Inform patients that ERLEADA is associated with rashes and to inform their healthcare provider if they develop a rash [see Adverse Reactions]. Dosage and Administration • Inform patients receiving concomitant gonadotropin-releasing hormone (GnRH) analog therapy that they need to maintain this treatment during the course of treatment with ERLEADA. • Instruct patients to take their dose at the same time each day (once daily). ERLEADA can be taken with or without food. Each tablet should be swallowed whole. • Inform patients that in the event of a missed daily dose of ERLEADA, they should take their normal dose as soon as possible on the same day with a return to the normal schedule on the following day. The patient should not take extra tablets to make up the missed dose [see Dosage and Administration (2.1) in full Prescribing Information]. Embryo-Fetal Toxicity • Inform patients that ERLEADA can be harmful to a developing fetus. Advise male patients with female partners of reproductive potential to use effective contraception during treatment and for 3 months after the last dose of ERLEADA. Advise male patients to use a condom if having sex with a pregnant woman [see Warnings and Precautions]. Infertility • Advise male patients that ERLEADA may impair fertility and not to donate sperm during therapy and for 3 months following the last dose of ERLEADA [see Use in Specific Populations]. Manufactured by: Janssen Ortho LLC Gurabo, PR 00778

Manufactured for: Janssen Products, LP Horsham, PA 19044

MSP ARTÍCULO / ORIGINAL

Dr. Ricardo Sánchez Ortíz Urólogó oncólogo Especialista en cáncer de prostata

El tratamiento que recibe un paciente con cáncer de próstata depende de la etapa o el estadío en que se encuentre la enfermedad. En ocasiones, el cáncer no responde a los tratamientos médicos aun cuando las concentraciones de andrógenos (hormonas sexuales masculinas) en el cuerpo son bajas o no se pueden detectar. Esto es lo que se conoce como cáncer de próstata resistente a la castración no metastásico. Nuevos medicamentos han ayudado a estos pacientes a disminuir el desarrollo de la enfermedad y a prolongar su vida. El cáncer de próstata es un padecimiento en el que se forman células malignas en los tejidos de la próstata, una glándula que se encuentra en el aparato reproductor masculino. Según datos del Instituto Nacional del Cáncer, uno de cada cinco hombres en Estados Unidos es diagnosticado con cáncer de próstata, siendo la segunda causa principal de muerte en la población masculina en esa nación.

CUANDO EL CÁNCER NO RESPONDE A TRATAMIENTOS

Tratamientos para el cáncer de próstata independiente de andrógenos Por Angélica Claudio Merced

Revista Puertorriqueña de Medicina y Salud Pública

Generalmente, esta enfermedad crece lentamente y sus síntomas suelen aparecer cuando la condición está en un estado avanzado. La radiación, la cirugía y hasta la terapia hormonal ayudan a disminuir el desarrollo de la enfermedad, pero puede ocurrir que el cáncer continúe creciendo y no haya indicios de que se haya esparcido a otras áreas del cuerpo. “Cuando un paciente recibe tratamiento definitivo, ya sea con radiación o con cirugía, hay veces que la prueba de sangre que se llama antígeno prostático específico (PSA por sus siglas en inglés) le empieza a subir. Uno evalúa (al paciente) con estudios de imágenes y no se encuentra nada o sea clínicamente no hay evidencia de metástasis, sin embargo el PSA está subiendo. Eso se llama cáncer de próstata resistente a castración sin metástasis o cáncer de próstata independiente de andrógenos”, explicó el urólogo oncólogo Ricardo Sánchez Ortiz.

“UN PACIENTE PUEDE DESARROLLAR CÁNCER EN LA PRÓSTATA SIN NINGÚN SÍNTOMA, NO ES HASTA QUE EL CÁNCER SE RIEGA Y SE ESCAPA DE LA PRÓSTATA QUE EMPIEZA A CAUSAR SÍNTOMAS. POR ESO ES QUE ES IMPORTANTE QUE LOS HOMBRES SE CHEQUEEN DESDE TEMPRANO...”

NUEVOS MEDICAMENTOS QUE DISMINUYEN LA ENFERMEDAD

AVANCES EN EL DIAGNÓSTICO TEMPRANO DE METÁSTASIS

Muchos de estos pacientes pueden comenzar a utilizar terapia hormonal o de privación hormonal. El objetivo de estos medicamentos es ser agonistas o antagonistas de LHRH, una sustancia que estimula la testosterona. Sin embargo, en algunos casos el PSA puede comenzar a subir a pesar de estar bajo tratamiento hormonal. Para estos pacientes existen nuevos medicamentos que han resultado beneficiosos para la disminución de la enfermedad. “Hay unas manipulaciones hormonales secundarias, que son medicamentos nuevos, la mayoría, y que se pueden utilizar en esos pacientes y han demostrado retrasar el desarrollo de metástasis y mejorar la sobrevida. Esas medicinas lo que hacen es que inhiben el receptor de testosterona a nivel de la membrana celular, evitan la división celular de esas células malignas; por lo tanto retrasa el posible desarrollo de metástasis visibles en esos pacientes y prolonga la vida”, agregó el especialista en cáncer de próstata.

De otra parte, nuevos estudios en medicina nuclear prometen avances en el diagnóstico de metástasis en etapas tempranas para pacientes con cáncer de próstata. “El próximo paso es la aprobación por el FDA de unos estudios de medicina nuclear que van a permitir diagnosticar las metástasis más temprano. Uno es el Aximin que sí está aprobado por la FDA y el PSMA PET/CT que todavía no está aprobado. La ventaja de estos estudios es que pueden encontrar metástasis en pacientes que tienen un estudio nuclear de los huesos o un CT SCAN o un MRI negativo y puede permitir potencialmente hacer terapia dirigida a esas metástasis. En particular, se está utilizando la radioterapia estereostática experimentalmente para tratar focalmente esas áreas, como si fuera una soldadura”, precisó el galeno.

Estos nuevos medicamentos para tratar el cáncer de próstata resistente a castración no metastásico son: • Ensalutamide – El primer fármaco aprobado por la Administración Federal de Drogas y Alimentos (FDA) para cáncer de próstata resistente a tratamientos médicos o quirúrgicos que reducen la producción de testosterona en pacientes que han recibido otro tipo de tratamiento. • Apalutamide – Bloquea los efectos del andrógeno o la hormona reproductiva masculina para interrumpir el crecimiento y la dispersión de las células cancerosas. • Darolutamide – El más reciente aprobado por la FDA para este tipo de cáncer de próstata.

MENOS EFECTOS SECUNDARIOS

IMPORTANTE EL CHEQUEO MÉDICO Por último, el doctor Sánchez Ortiz recomendó a todo hombre de 40 años en adelante a que se realice chequeos médicos y hablé con su médico primario sobre la detección temprana de enfermedades que pueden padecer como el cáncer de próstata. “Un paciente puede desarrollar cáncer en la próstata sin ningún síntoma, no es hasta que el cáncer se riega y se escapa de la próstata que empieza a causar síntomas. Por eso es que es importante que los hombres se chequeen desde temprano. Igualmente, los pacientes que están en una etapa ya diagnosticada y recibieron tratamiento tienen que continuar seguimiento con su médico porque aunque es raro (solo un 15%), podría volver el cáncer sin ningún síntoma. Hoy en día por la prueba de antígeno prostático específico se puede detectar temprano cuando el cáncer ha vuelto, antes de que el paciente desarrolle metástasis clínica”, puntualizó el urólogo.

“Afortunadamente, estos medicamentos no tienen muchos efectos secundarios; por lo tanto el paciente que tiene cáncer de próstata independiente a andrógeno o sin metástasis usualmente no se le da quimioterapia, lo que se usan son estos medicamentos. Hay otro tipo de medicamento que se llama abiraterona, conocida comercialmente como Zaytiga, que funciona de manera diferente y lo que hace es que evita que la célula de cáncer produzca su propia testosterona y evita la producción de testosterona en otras áreas del cuerpo como la glándula adrenal. Y es un medicamento muy efectivo”, precisó el doctor Sánchez Ortiz, quien utiliza la cirugía robótica como parte del tratamiento de cáncer de próstata.

Revista Puertorriqueña de Medicina y Salud Pública

2019

www.medicinaysaludpublica.com

Agenda Médica

MSP Somos Ciencia

Fecha

Actividad

Puerto Rico

Lugar

Coordinador o Contacto

Comentarios

Fecha 31 de mayo al 2 de junio 2019

Cursos ObligatoriosMayagüez

Club de Leones Mayagüez, PR

High Education Health 787-964-6394 heh@hehpr.com/ www.hehpr.com

CURSO

6 al 8 de junio 2019

Convención Anual de la Sociedad de Médicos Podiatras de PR

Hotel El Convento San Juan, PR

Sociedad de Médicos Podiatras de PR Aixa Vélez 787-649-7681

CONVENCIÓN

7 al 8 de junio 2019

Caribbean Congress on Emergency Medicine- Colegio de Emergenciólogos de PR

Sheraton Convention Center Hotel San Juan, PR

RiVS Marketing 787-548-0047 info@rivsmarketing.com

CONGRESO

7 al 9 de junio 2019

Cursos Obligatorios- San Juan

Club Rotario Río Piedras San Juan, PR

High Health Education 787-964-6394 heh@hehpr.com/www.hehpr.com

CURSO

6 al 9 de junio de 2019

Convención Anual-Sociedad Puertorriqueña de Oftalmología

St. Regis Bahía Beach Hotel Río Grande, PR

AMEC 787-289-8989 amec@amec-pr.com

CONVENCIÓN

20 al 22 de junio 2019

Sociedad Dermatológica de PR2019 Summer Meeting

Caribe Hilton Hotel San Juan, PR

RN ProEvents 787-368-7939 rafinieto@rnproevents.com

CONVENCIÓN

21 al 23 de junio 2019

Convención anual-Asociación Puertorriqueña de Medicina Física y Rehabilitación

Meliá Coco Beach Resort Río Grande, PR

Serra & Serra Group 787-640-5776 asocfisiatraspr@serrayserra.com

CONVENCIÓN

21-23 de junio 2019

Convención anual-Sociedad Puertorriqueña de Cardiología Intervencional

Hotel Vanderbilt San Juan, PR

Enid Rivera 804-774-6326 enidrm27@gmail.com

CONVENCIÓN

22 de junio 2019

Simposio Ortopédico de Trauma- SPOT

El San Juan Hotel San Juan, PR

Sociedad Puertorriqueña de Ortopedia y Traumatología (SPOT) 787-723-6751 asis.spot@gmail.com

SIMPOSIO

28 al 30 de junio 2019

Convención anual-Academia de Medicina General de PR

Sheraton Convention Center Hotel San Juan, PR

Santiago Rivera 939-292-4115 / 787-649-2367 srconsultantsandevents@gmail.com

CONVENCIÓN

12 al 14 de julio 2019

Convención anual- Sociedad Puertorriqueña de Cardiología

Sheraton Convention Center Hotel San Juan, PR

Sociedad Puertorriqueña de Cardiología 787-620-2228 socprcardio@gmail.com

CONVENCIÓN

27 al 28 de julio 2019

Simposium Compulsory Credits for Recertification

Terra Campestre Guaynabo, PR

Santiago Rivera 939-292-4115 / 787-649-2367 srconsultantsandevents@gmail.com

CONVENCIÓN

2 al 3 de agosto 2019

ASCO Annual Convention 2019

Caribe Hilton Hotel San Juan, PR

Total Health Conferencing Sarah Louden (561)-663-1628 www.totalhealthconferencing.com

CONVENCIÓN

Revista Puertorriqueña de Medicina y Salud Pública

Fecha

Actividad

Lugar

Coordinador o Contacto

Comentarios

9 al 10 de agosto 2019

Convención Anual-Sociedad de Cirujanos Vasculares de PR

Hotel La Concha San Juan, PR

AMEC 787-289-8989 amecpr@gmail.com

CONVENCIÓN

17 de agosto 2019

Puerto Rico Cancer Conference Series: Colon & Rectal Cancer in 2019

Caribe Hilton Hotel San Juan, PR

High Education Health 787-964-6394 heh@hehpr.com

CONFERENCIAS

23 al 24 de agosto 2019

Convención anual-Sociedad de Nefrología de PR

Hotel Marriot Condado San Juan, PR

Business Planners Merna Morales 787-706-0442 bplanner21@gmail.com

CONVENCIÓN

24 de agosto 2019

Simposio anual-Asociación de Gastroenterología y Hepatología Pediátrica de PR

Sheraton Convention Center Hotel San Juan, PR

IC PLANNERS Ivette Colón 787-504-3655 ivettecolon@icplannerspr.com

SIMPOSIO

24 de agosto 2019

Convención Anual- Facultad Médica del Hospital Panamericano

Hotel Verdanza Isla Verde

Japri Planners 787-612-5775 / 787-961-2502 japriplanners@hotmail.com

CONVENCIÓN

24 de agosto 2019

Update in GI Cancer SymposiumAsociación Puertorriqueña de Gastroenterología

Caribe Hilton Hotel San Juan, PR

RiVS Marketing 787-548-0047 info@rivsmarketing.com

SIMPOSIO

24 Y 25 de agosto 2019

Risk Management Summit

Club Rotario Río Piedras, PR

High Education Health 787-964-6394 heh@hehpr.com

SIMPOSIO

30 de agosto al 2 de septiembre 2019

Convención Anual-Sociedad Puertorriqueña de Ortopedia y Traumatología (SPOT)

Wyndham Rio Mar Hotel Río Grande, PR

Sociedad Puertorriqueña de Ortopedia y Traumatología (SPOT) 787-723-6751 asis.spot@gmail.com

CONVENCIÓN

31 de agosto al 2 de septiembre 2019

Convención Anual-Asociación de Médicos Pediatras Región Oeste (AMPRO)

Mayagüez Resort & Casino Mayagüez, PR

Mignaliz Vega 302-893-2136 amprodirectiva@gmail.com ampropediatras@gmail.com

CONVENCIÓN

7 de septiembre 2019

2nd Cardiovascular Innovation Forum 2019- Asociación de Cardiólogos del Noroeste

Mayagüez Resort & Casino Mayagüez, PR

AMEC 787-289-8989 amecpr@gmail.com

FORO

7 de septiembre 2019

Update in the Treatment of Liver Diseases- Asociación Puertorriqueña de Gastroenterología

Hotel La Concha San Juan, PR

RiVS Marketing 787-548-0047 info@rivsmarketing.com

SIMPOSIO

13 al 14 de septiembre 2019

Cursos Obligatorios- San Juan

Club Rotario de Río Piedras San Juan, PR

High Education Health 787-964-6394 heh@hehpr.com/www.hehpr.com

CURSO

13 al 15 de septiembre 2019

Cursos Obligatorios- Mayagüez

Club de Leones Mayagüez, PR

High Education Health 787-964-6394 heh@hehpr.com/www.hehpr.com

CURSO

21 de sep36ta Conferencia de Epilepsia tiembre del Caribe 2019

San Juan Marriot Resort & Stellaris San Juan, PR

Sociedad Puertorriqueña de Epilepsia Tel (787) 782-6200 / Fax (787) 7823991 email: info@sociedadepilepsiapr.org

CONFERENCIA

21 de sep- Excellence in Nursing- Sociedad Puertorriqueña de Asistentes tiembre de Gastroenterología 2019

Caribe Hilton Hotel San Juan, PR

RiVS Marketing 787-548-0047 info@rivsmarketing.com

CONVENCIÓN

Revista Puertorriqueña de Medicina y Salud Pública

Fecha

Actividad

Lugar

Coordinador o Contacto

Comentarios

20 al 22 de septiembre 2019

8th Respiratory Congress- Coalición de Asma y otras Condiciones Respiratorias Crónicas de PR

Sheraton Convention Center Hotel San Juan, PR

IC Planners 787-504-3655 ivettecolon@icplannerspr.com

CONGRESO

26 al 28 de septiembre 2019

Puerto Rico Urological Association Annual Convention 2019

Sheraton Convention Center Hotel San Juan, PR

Puerto Rico Urological Association Aixa Vélez 787-649-7681 www.pruanet.org

CONVENCIÓN

5 de octubre 2019

4TH EP Symposium- ACC PR Chapter

Ponce Hilton Hotel Ponce, PR

ACC-PR Chapter Aixa Vélez 787-649-7681 www.accpuertorico.org

SIMPOSIO

11 al 14 Octubre 2019

Convención anual Asociación de Hematología y Oncología Médica de PR (AHOMPR)

Puerto Rico

Germaine Quiñones 787-608-1477 ahomprgq@gmail.com

11 al 13 de octubre 2019

Academy for Physicians 2019 Workshop-Best Practice of Acupuncture

Club Rotario de Río Piedras San Juan, PR

High Education Health 787-964-6394 heh@hehpr.com/www.hehpr.com

CURSO

11 al 14 de octubre 2019

Convención anual-Sociedad de Médicos Graduados de la Escuela de Medicina RCM

San Juan Marriot Resort San Juan, PR

Sociedad de Médicos Graduados de la Escuela de Medicina RCM 787-758-2525 ext. 2038

CONVENCIÓN

26 de octubre 2018

Asociación de Médicos Alergistas de PR

Embassy Suites Hotel San Juan, PR

IC PLANNERS Ivette Colón 787-504-3655 ivettecolon@icplannerspr.com

CONVENCIÓN

25 al 27 de octubre 2019

Convención anual- Puerto Rico HIV Embassy Suites Dorado Treaters Association de Mar Dorado, PR

Educational Partners (787) 646-0780 vperez@epcpr.com

CONVENCIÓN

8 al 10 de Noviembre 2019

Convención Anual-Asociación Médica de Pediatras Región Este (AMPRE)

San Juan Marriot Stellaris Resort San Juan, PR

High Education Health 787-964-6394 heh@hehpr.com/www.hehpr.com

CURSO

22 al 24 de Noviembre 2019

Convención-Sociedad Puertorriqueña de Neumología

Wyndham Rio Mar Río Grande, PR

Business Planners Merna Morales 787-706-0442 bplanner21@gmail.com

CONVENCIÓN

12 al 15 de diciembre 2019

SPED AACE Congress

Caribe Hilton Hotel San Juan, PR

Educational Partners (787) 646-0780 vperez@epcpr.com

CONGRESO

13 al 15 de diciembre 2019

Convención anual- Colegio de Médicos Cirujanos de Puerto Rico

Centro de Convenciones San Juan, PR

Colegio de Médicos Cirujanos de PR 787-751-5979

CONVENCIÓN

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Agenda Médica

2019

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Internacional

MSP Somos Ciencia

Fecha

Actividad

Lugar

Coordinador o Contacto

18 al 21 de

XVII Congreso de la Sociedad Cu-

Palacio de Convenciones

Sociedad Cubana de Ginecología

junio 2019

bana de Ginecología y Obstetricia

La Habana, Cuba

y Obstetricia www.ginecobstcuba.com

4 al 6 de julio Congreso Colombiano de 2019

de Pediatría

12 de julio de Advanced Surgical Skills for Expo2019

sure in Trauma (ASSET)

20 al 28 de julio 2019

2019 AMHE Medical Convention

Centro de Convenciones Plaza Mayor Medellín, Colombia New York, NY La Habana, Cuba

Sociedad Colombiana de Pediatría www.scp.com.co ACS 718-334-5724 galera@nychhc.org AMHE-Marie Bruno (202)-681-3506 / www.amhe.org

Comentarios CONGRESO

CONGRESO

CONGRESO CONVENCIÓN

American College of Ob2 de agosto

Tools for Effective Ob-Gyn Practice

stetricians and Gynecol-

The American College of Obstetricians

de 2019

Management

ogists

and Gynecologists/ www.acog.org

CONFERENCIAS

Washington, DC Congreso Sociedad

Frei Caneca

Latinoamericana de Cardiología

Convention Center

Intervencionista (SOLACI)

Sao Paulo, Brazil

7 al 10 de

XV Encuentro Latinoamericano

Cento de convenciones

agosto de

de Cirujanos de Cadera y Rodilla

Las Americas

2019

ELCCR

Cartagena Colombia

1 al 3 de agosto 2019

9 al 10 de agosto de 2019

VI Simposio Nacional de Crianza y Salud

Estelar Paipa Hotel & Centro de Convenciones Paipa Boyacá, Colombia

SOLACI www.solacicongress.org ELCCR direccion@elccr.org Sociedad Colombiana de Pediatría www.scp.com.co

14 al 17 de

LIV Congreso Curso Internacional

Country Club

Sociedad Colombiana de Urología

agosto 2019

de Urología 2019

Barranquilla, Colombia

www.scu.org.co

Hotel Cosmos 100

Sociedad Colombiana de Pediatría

Bogotá, Colombia

www.scp.com.co

20 al 21 de septiembre

V Simposio Nacional de Nutrición

2019 21 de

Puerto Rico Cancer Conferences

septiembre

at Florida: Management Head

de 2019

and Neck Cancers

19 al 21 de septiembre de 2019

6to Simposio Internacional de Pie y Tobillo

Revista Puertorriqueña de Medicina y Salud Pública

Embassy Suites by Hilton Orlando International Drive Orlando, FL Cartagena Colombia

CONGRESO

SIMPOSIO

CONGRESO

SIMPOSIO

High Education Health 787-964-6394

CONFERENCIAS

heh@hehpr.com/www.hehpr.com Sociedad Colombiana de Cirugía Ortopédica y Traumatología secretaria@sccot.org.com

SIMPOSIO

Fecha 5 al 6 de octubre de 2019 25 al 30 de octubre 2019

Actividad

ACR 2019 Imaging Informatics Summit

Lugar

Washington, DC

Coordinador o Contacto

American College of Radiology (ACR) www.acr.org

American College of Gastroen-

San Antonio, TX

American College of Gastroenterology

terology 2019 Annual meeting

USA

https://gi.org

Comentarios

CONVENCIÓN

27 al 30 de octubre de 2019

ACEP Scientific Assembly 2019

Colorado Convention Center Denver, Colorado

American College of Emergency Physicians (ACEP) www.acep.org

CONFERENCIAS

27 al 31 de octubre de 2019

Clinical Congress 2019- American College of Surgeons

Moscone Convention Center San Francisco, CA

American College of Surgeons www.facs.org

CONGRESO

8 al 3 de noviembre 2019

American College of Rheumatology 2019 Annual Meeting

Atlanta, GA USA

American College of Rheumatology www.rheumatology.org

CONVENCIÓN

24 al 26 de noviembre de 2019

Congreso Internacional de Medicina Deportiva

Cartagena Colombia

Sociedad Colombiana de Cirugía Ortopédica y Traumatología secretaria@sccot.org.com

CONGRESO

21 de noviembre de 2019

1er Curso Nacional de Ortopedia para Médicos Generales

Bucaramanga Colombia

Sociedad Colombiana de Cirugía Ortopédica y Traumatología secretaria@sccot.org.com

CURSO

22 al 24 de noviembre de 2019

14 Encuentro Nacional de Residentes de Ortopedia y Traumatología

Bucaramanga Colombia

Sociedad Colombiana de Cirugía Ortopédica y Traumatología secretaria@sccot.org.com

CURSO

2 al 7 de diciembre de 2019

Emergency Medicne Basic Research Skills

Irving, TX

American College of Emergency Physicians (ACEP) www.acep.org/embrs

CONGRESO

13 de diciembre de 2019

Quality and Safety for Leaders in Women’s Health Care

New York, NY

The American College of Obstetricians and Gynecologists / www.acog.org

CONFERENCIAS

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Servicio de Noticias Científicas de Medicina y Salud Pública de Puerto Rico

Dr. Alexis Cruz Chacón, hematólogo oncólogo, quien es Director del Programa de Trasplante de Médula Ósea para Adultos en el Hospital Auxilio Mutuo.

NUEVAS OPCIONES DE TRATAMIENTO PARA EL MANEJO DE LA LEUCEMIA, SIN NECESIDAD DE QUIMIOTERAPIA Diversos estudios reseñadas en el ASCO Caribbean Breast Symposium 2019, presentan nuevas estrategias o formas de tratamiento para controlar la leucemia, sin necesidad de la quimioterapia. El primer estudio que presentó durante su ponencia en el simposio se trató de los resultados encontrados con el uso del medicamento Gilteritinib que inhibe la mutación FLT3 que se ve en pacientes con leucemia mielógena aguda (un tipo de cáncer de la sangre que comienza en la médula ósea y avanza rápidamente).

PACIENTES CON MIELOMA MÚLTIPLE RESPONDEN EFECTIVAMENTE A TERAPIA CELULAR El 90% de los pacientes con mieloma múltiple tratados con terapia celular logra «una respuesta muy satisfactoria», según los primeros resultados del ensayo clínico internacional con células CAR T (BB2121), en fase II, en el que participan los doctores Jesús San Miguel y Paula Rodríguez, de la Clínica Universidad de Navarra. “Los nuevos fármacos han revolucionado el tratamiento y han duplicado o triplicado las tasas de respuesta y la supervivencia de estos pacientes”, explicó la doctora del servicio de Hematología Clínica de la Universidad de Navarra (CUN), Paula Rodríguez Otero

Revista Puertorriqueña de Medicina y Salud Pública

DARZALEX, APROBADO PARA EL MIELOMA MÚLTIPLE NO APTO PARA EL TRASPLANTE AUTÓLOGO DE CÉLULAS MADRE La Administración de Drogas y Alimentos de los Estados Unidos (FDA) aprobó el daratumumab (Darzalex) en combinación con lenalidomida y dexametasona para el tratamiento de pacientes con mieloma múltiple recién diagnosticado que no son elegibles para el trasplante autólogo de células madre (ASCT). La aprobación se basa en los resultados de la fase III del ensayo clínico MAIA, que demostró que la adición de daratumumab a la lenalidomida/dexametasona redujo significativamente el riesgo de progresión de la enfermedad o muerte en un 44% en comparación con el tratamiento con lenalidomida/ dexametasona sola.

De izquierda a derecha, Vicente Chapaprieta, Iñaki Martín-Subero, Renée Beekman y Elías Campo. IDIBAPS

DESCIFRAN LAS CLAVES DE LA PREDISPOSICIÓN GENÉTICA A LA LEUCEMIA LINFÁTICA CRÓNICA Científicos del Instituto de Investigaciones Biomédicas August Pi i Sunyer (IDIBAPS) han publicado un estudio en la revista Nature Communications en el que han descifrado las bases moleculares de la predisposición genética a la leucemia. En la actualidad, una de cada 2.000 personas de países occidentales tiene leucemia linfática crónica, que es el tipo de leucemia más frecuente en adultos.

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Servicio de Noticias Científicas de Medicina y Salud Pública de Puerto Rico

La alta tecnología utilizada permitió agrupar a las células según su estado: primitivas, diferenciadas o en proceso de diferenciación.

EL TALÓN DE AQUILES DE LA LEUCEMIA MIELOIDE AGUDA Una proteína, conocida como YTHDF2, se puede convertir en una diana terapéutica para tratar uno de los cánceres de la sangre más mortales, la leucemia mieloide aguda (LMA). Dicha proteína es necesaria para desencadenar y mantener la enfermedad, pero no para que funcionen las células sanas. Estos resultados, publicados en «Cell Stem Cell», podrían conducir a nuevos tratamientos que eliminen de manera eficiente las células cancerosas de la sangre en la leucemia mieloide aguda sin dañar las células sanguíneas sanas y, por tanto, sin los efectos secundarios indeseables.

PRESENTAN MAPA MEJORADO DE LA LEUCEMIA MIELOIDE AGUDA (LMA) Un trabajo realizado por investigadores de la Universidad de Harvard (Estados Unidos), quienes deben este logro al uso de tecnologías de aprendizaje automático y de una sola célula. De esta manera, recopilaron la información suficiente para crear un ‘atlas de estados celulares’ típico de la leucemia mieloide aguda (LMA). La investigación es producto del empleo de novedosa tecnología: secuenciación de ARN de una célula (scRNA), secuenciación de ADN de nanoporos de lectura larga y el aprendizaje automático.

Investigadores de la Unidad de Investigación Clínica de Tumores Hematológicos H12O-CNIO que han liderado el estudio. Foto: CNIO

LOGRAN RETRASAR LA PROGRESIÓN DE LEUCEMIA EN PACIENTES PEDIÁTRICOS Científicos de Northwestern Medicine, en Estados Unidos, han descubierto dos terapias que, probadas en ratones, logran retrasar la progresión de la leucemia pediátrica, por lo que ahora esperan combinarlas en un ‘súper medicamento’ y probarlo en personas en el marco de un ensayo clínico. Aunque hay varios tipos de leucemia, esta investigación, publicada en Genes & Development, se ha centrado en los dos más comunes encontrados en bebés a través de adolescentes: leucemia mieloide aguda (LMA) y leucemia linfocítica aguda (LLA).

UN MÉTODO QUE PRONOSTICA LAS RECAÍDAS DE PACIENTES CON LEUCEMIA MIELOIDE AGUDA Investigadores del CNIO han puesto a punto un nuevo protocolo capaz de identificar la presencia en el organismo de células tumorales indetectables por otros métodos y permite así pronosticar riesgo de recaída en los pacientes con leucemia mieloide aguda. El nuevo método se basa en técnicas de secuenciación masiva, que leen el ADN de las células en la muestra del paciente en busca de mutaciones que delatan presencia de enfermedad.

Revista Puertorriqueña de Medicina y Salud Pública

A CIENCIA CIERTA

Dr. Alexis Cruz Chacón

DR. BIBILONI: UN ABANDERADO DEL TRATAMIENTOCONTRA EL CÁNCER MÚSCULO ESQUELÉTICO

uan Bibiloni Rodríguez es una proeza de la medicina puertorriqueña. Hoy exaltamos su amplia experiencia conformada por treinta años en el tratamiento y cirugía de cáncer de huesos en los cuales ha beneficiado significativamente a cientos de boricuas. El Dr. Bibiloni es el único ortopeda oncológico en Puerto Rico, el cual ejerce su práctica en el Hospital Oncológico del Centro Médico de Río Piedras. Además, se desempeña como catedrático del Recinto de Ciencias Médicas (RCM), donde busca incentivar a todo el personal 42

Revista Puertorriqueña de Medicina y Salud Pública

médico de la isla a que se especialicen y pongan en práctica sus conocimientos en beneficios de los puertorriqueños. Este galeno posee múltiples destrezas, conocimientos y habilidades que ejerce a diario para beneficiar a los pacientes que lo necesitan. Una de las aptitudes que más lo caracteriza es que es el único cirujano de Puer to Rico que practica la oncología músculo esquelética, la cual combina con su vocación social y brinda óptimas alternativas a las personas con cáncer de hueso.

Y es que el amor por su profesión le ha permitido desarrollar métodos terapéuticos no solo contra los carcinomas y sarcomas –cánceres más comunes en el sistema óseo-, sino que también busca atenuar la carga emocional que estas enfermedades traen consigo. Una de las principales recomendaciones que el cirujano hace para disminuir las lesiones óseas en sus pacientes, es que se haga la fijación profiláctica del hueso y así se evite la ruptura de alguno de los huesos que tiene el ser humano; para el galeno, el diagnóstico precoz es esencial. Su compromiso con la salud músculo esquelética de los pacientes puertorriqueños es digna de exaltar. No solo mejora la calidad de vida de los boricuas, sino que deja en alto el nombre de la isla al implementar y desarrollar nuevos tratamientos contra el cáncer de hueso. Enaltecemos su incansable lucha y labor.