Guías de tratamiento para el fallo renal del paciente diabetico by Revista Medicina y Salud Pública (MSP)

Inhibidores SGLT2 para el tratamiento de la diabetes y la enfermedad renal Prevalencia e incidencia de la diabetes en Puerto Rico

GuĂas de tratamiento

para el fallo renal

del paciente diabĂŠtico

Nuevas alternativas terapĂŠuticas para la enfermedad renal diabĂŠtica

Deficiencia de vitamina D asociada a la diabetes

CONTENIDO 06

LA VITAMINA D Y LA DIABETES: RESUMEN DE EVIDENCIAS

2500

EN PUERTO RICO: PERSONAS AMPUTADAS

DIABETES EN PUERTO RICO LA PREVALENCIA DE DIABETES EN PUERTO RICO HA PRESENTADO UN AUMENTO DE 6.4% EN EL PERÍODO DE 1996 (10.8%) - 2017 (17.2), LO QUE REPRESENTA UN APROXIMADO DE 474 000 ADULTOS DE 18 AÑOS O MÁS CON ESTA CONDICIÓN.

PUERTO RICO CUENTA CON LA MÁS ALTA PREVALENCIA DE DIABETES EN PERSONAS ADULTAS DE TODOS LOS ESTADOS Y PAÍSES QUE PERTENECEN A ESTADOS UNIDOS. PRODUCTO DE ESA REALIDAD, ANUALMENTE SE REALIZAN 2500 AMPUTACIONES EN LA ISLA, DE LAS CUALES EL 70%, O SEA 1750 DE LAS MISMAS, SON A CONSECUENCIA DE ESTA CONDICIÓN DE SALUD.

∞ La diabetes es una de las principales causas de muerte y discapacidad en Puerto Rico. ∞ Uno de cada 3 adultos de 65 años o más autorreportó haber sido diagnosticado con diabetes en el 2010. ∞ Las mujeres reportaron una prevalencia mayor de diagnóstico de diabetes en comparación con los hombres.

FACTORES DE RIESGO FUMAR

SOBREPESO Y OBESIDAD

INACTIVIDAD FÍSICA

PRESIÓN ARTERIAL ALTA

COLESTEROL BAJO

Puerto Rico es el país de más alta prevalencia de diabetes en adultos en todos los Estados Unidos.

DIABETES POR EDAD 18-44 AÑOS:

4.6 MILLONES

15.3%

El 15.3% de los puertorriqueños de 18 años o más han sido diagnosticados de diabetes.

DIABETES 116,000EN PUERTO RICO 45-64 AÑOS:

Durante el período 2017-2018, el número total de beneficiarios por la Administración de Seguros de Salud de Puerto Rico (ASES) con diagnóstico de diabetes fue de 116 000 personas.

INHIBIDORES SGLT2: EFICACES PARA LA DIABETES TIPO 2 Y LA FUNCIÓN CARDIORRENAL

14.3 MILLONES

EMPODERANDO AL PACIENTE: ROL DE LOS GRUPOS DE APOYO A PACIENTES RENALES Y DIABÉTICOS

FUENTES: Administración de Servicios de Salud de Puerto Rico (ASES) Sociedad Puertorriqueña de Endocrinología y Diabetología (SPED) Sociedad de Prevención de Enfermedades Cardiovasculares Sociedad de Médicos Podiatras

NOVEDOSA Y EFECTIVA OPCIÓN TERAPÉUTICA PARA EL TRATAMIENTO DE LA DIABETES TIPO 2

DIABETES EN PUERTO RICO: DATOS SOBRE LA PREVALENCIA, INCIDENCIA Y MORTALIDAD

ENFERMEDAD RENAL EN PUERTO RICO

PRUEBAS COMBINADAS PARA DETERMINAR ENFERMEDAD RENAL

ENFERMEDAD RENAL DIABÉTICA: DESAFÍOS, PROGRESO Y POSIBILIDADES GUÍAS DE TRATAMIENTO PARA EL FALLO RENAL POR DIABETES

LA DIABETES COMO CAUSA DE FALLO RENAL

34 INTERVENCIÓN INTEGRAL PARA ABORDAR LA DIABETES MELLITUS TIPO 2 CONCOMITANTE Y LA DEPRESIÓN EN UN ENTORNO DE ATENCIÓN PRIMARIA

IMPORTANCIA DEL MÉDICO PRIMARIO EN EL TRATAMIENTO DE T2D/CKD MEDIDAS PARA PREVENIR COÁGULOS DE SANGRE EN HOSPITALES

42 46 50 56 58

COMITÉ EDITORIAL CIENTÍFICO COMITÉ EDITORIAL José Cordero, MD, MPH - Exdecano Escuela Graduada Salud Pública Recinto de Ciencias Médicas UPR (Puerto Rico), Olga Rodríguez, MD - Decana Escuela de Medicina de Ponce (Puerto Rico), Vivian Green, LND, MS, PhD, Sub editora y fundadora (Puerto Rico), Ángeles Rodríguez, MD, MPH (Puerto Rico), Simón Carlo, MD (Puerto Rico), Bárbara Rosado, MD (Puerto Rico), Idhaliz Flores PhD (Puerto Rico), Jesús Cruz-Correa, MD, FACOG (Puerto Rico), Rafael Bredy, MD, LicMTo, MBE, MS (Puerto Rico), David Caseida, MD, FACOG, (Puerto Rico), José Capriles, MD, MHSA (Puerto Rico) Joaquín Laboy, MD, FACOG (Puerto Rico), Luis A. Rivera Pomales, MD, MBA, MPH (Puerto Rico), Juan Fernández, MS, PhD (Puerto Rico), Nuria Sebate, MD (Puerto Rico), Pedro Amador, MD, MPH (Puerto Rico), Nydia Cappas, PsyD (Puerto Rico), Luis Franco, MD (Puerto Rico), Federico Montealegre, DVM, PhD, Msc (Puerto Rico), Nydia Ortiz, PsyD (Puerto Rico), José Pons, PhD, FPPR (Puerto Rico), Esdrás Vélez, JD, MPH (Puerto Rico), Diego Zavala, MSc, PhD, (Puerto Rico), Ana Torres-Martín, MD (Puerto Rico), Julio Cádiz, MD, MPH (Puerto Rico), Rafael Gómez-Cuevas (Colombia), José Javier Orengo, PhD(c) (España), Cesar A. Del Rey, MD (Panamá), Pedro Serrano, MD, PhD (España), Luis Serra-Majem, MD, PhD (España), José Ramón Calvo, MD, PhD (España). EDITOR FUNDADOR Juan Carlos Orengo Valverde, MD, MPH, PhD EDITOR Alberto Santiago Cornier, MD, PhD PRINCIPAL OFICIAL EJECUTIVA Ileana Santiago Álvarez, MBA VICEPRESIDENTA EDITORIAL MUNDO Y FUNDADORA Laila Paloma Lorraine CONTABILIDAD Julio Soto ADMINISTRACIÓN Marta Ivelisse Vélez Ramos, MBA PERIODISTAS Angélica Claudio, Mayra Acevedo, Ingerny Polanco, César Fuquen, Lorena Ramírez, Daniela Pinto, Alejandra Perez, PROGRAMADORES WEB Frank Carvajal, Mario Campo ARTISTAS GRÁFICOS Andrés Pinzón Segura, José Manuel Fiallo, Karen Alarcón FOTOS Revista Medicina y Salud Pública CORRECCIÓN DE ESTILO Rosmery Cernadas ASISTENTE DE PRODUCCIÓN Marta I. Vélez Ramos DIRECCIÓN GENERAL Y PRESIDENTE FUNDADOR Carlos Alexis Lugo Marrero JEFE DE OPERACIONES Y FUNDADOR Pedro Carlos Lugo Hernández III DISTRIBUCIÓN OFICINAS Y TORRES MÉDICAS Editorial Mundo ENVÍO DE REVISTAS Y DISTRIBUCIÓN A GRUPOS MÉDICOS Servicio de correo postal/Comunicación Inteligente

62 66 68 72

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ANIVERSARIO

EDITOR INVITADO INVESTIGACIÓN CIENTÍFICA DE ALTA CALIDAD Y SENTIDO HUMANÍSTICO PARA EDUCAR A NUESTRA SOCIEDAD

José M. García Mateo, MD, FACE Endocrinólogo y Lipidólogo. Certificado por American Board of Endocrinology Diabetes and Metabolism y American Board of Clinical Lipidology Presidente electo 2020 de la Sociedad Puertorriqueña de Endocrinología y Diabetología (SPED)

Damos la bienvenida a todos nuestros lectores en esta nueva edición de nuestra Revista Medicina y Salud Pública. Esta edición está enfocada principalmente en una de las enfermedades que más aqueja a la población puertorriqueña: la diabetes. Una vez más seguimos trabajando para ofrecerles contenido actualizado y de su interés. Esta es nuestra manera de aportar un granito de arena en la educación sobre la salud en Puerto Rico. En este nuevo número de la revista les presentaremos una completa selección de artículos fundamentados en una investigación científica de alta calidad, impregnada de un gran sentido humanístico. En este ejemplar se enfatiza el cuidado del paciente diabético como una enfermedad crónica cardiometabólica. En nuestras páginas podrás encontrar investigaciones actualizadas llevadas a cabo en la isla relacionadas con la diabetes, la enfermedad renal, la enfermedad aterosclerótica cardiovascular y la relación de estas. Asimismo, información relacionada con los nuevos tratamientos y los métodos recomendados desde el ámbito de la farmacoterapia y la modificación de hábitos de vida para aquellos que padecen estas afecciones. Continuamos con nuestro reto y compromiso editorial que nos ha caracterizado desde hace ya varios años para también ampliar nuestra visibilidad nacional e internacional. Como siempre, nuestra intención es facilitar la divulgación de la investigación actual en las áreas de la salud y la medicina y hacerles llegar a ustedes, nuestros lectores, el incuestionable valor del conocimiento para alcanzar los umbrales del crecimiento personal y social. Esperamos que la editorial que publicamos a continuación alimente su mente y espíritu respecto a la salud cardiometabólica.

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MSP ARTÍCULO / ORIGINAL Ana M. Nazario y Cristina Palacios, PhD Programa de Nutrición Departamento de Desarrollo Humano Escuela Graduada de Salud Pública Universidad de Puerto Rico

LA VITAMINA D Y LA DIABETES: RESUMEN DE EVIDENCIAS RESUMEN

El estado nutricional de la vitamina D se ha relacionado con la diabetes. La deficiencia de vitamina D es actualmente bien frecuente, incluso en países con exposición solar todo el año. Algunos factores de riesgo asociados a la deficiencia de la vitamina D son la falta de exposición solar, la ingesta inadecuada de vitamina D, la obesidad, la edad avanzada y la piel oscura. La deficiencia de vitamina D parece estar relacionada con varias condiciones como la diabetes. Se trata de una enfermedad en la cual el cuerpo no produce o no utiliza apropiadamente la insulina. Los estudios epidemiológicos han encontrado una asociación entre los bajos niveles de vitamina D en sangre [25(OH)D] y el bajo consumo de vitamina D con el riesgo de desarrollar diabetes, los niveles de glucosa en sangre y la resistencia a la insulina. Los estudios clínicos parecen indicar que la suplementación con vitamina D, junto con el calcio, podría revertir estos efectos. Un consumo adecuado de alimentos ricos en vitamina D y el uso diarios de suplementos de vitamina D podría ser beneficioso en la prevención y tratamiento de la diabetes.

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MSP ARTÍCULO / ORIGINAL PALABRAS CLAVE Vitamina D, niveles séricos de 25(OH)D, diabetes, calcio.

KEYWORDS Vitamin D, serum levels of 25(OH) D, diabetes, calcium.

UN CONSUMO ADECUADO DE ALIMENTOS RICOS EN VITAMINA D Y EL USO DIARIOS DE SUPLEMENTOS PODRÍA SER BENEFICIOSO EN LA PREVENCIÓN Y TRATAMIENTO DE LA DIABETES.

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ABSTRACT

The nutritional status of vitamin D has been linked to diabetes. Vitamin D deficiency is now quite common, even in countries with year-round sun exposure. Risk factors associated with vitamin D deficiency include lack of sun exposure, inadequate vitamin D intake, obesity, old age and dark skin. Vitamin D deficiency appears to be related to several conditions such as diabetes. It is a disease in which the body does not produce or properly use insulin. Epidemiologic studies have found an association between low blood levels of vitamin D [25(OH)D] and low vitamin D intake with the risk of developing diabetes, blood glucose levels, and insulin resistance. Clinical studies suggest that vitamin D supplementation, along with calcium, may reverse these effects. Adequate intake of vitamin D-rich foods and daily use of vitamin D supplements may be beneficial in the prevention and treatment of diabetes. INTRODUCCIÓN La vitamina D3 es una vitamina liposoluble esencial. Es uno de los reguladores biológicos primarios de la homeostasis de calcio (Norman, 2008). No solo es necesaria para la formación de huesos sino que también tiene un rol importante en otros sistemas fisiológicos (DeLuca, 2004), como en la función muscular y en la protección en contra de enfermedades como la diabetes y el cáncer (Dixon & Mason, 2008). Se ha encontrado que la vitamina D ejerce un efecto sobre el riesgo de desarrollar diabetes, la prevalencia de síndrome metabólico, la sensibilidad a la insulina y la disfunción de las células beta pancreáticas (Pittas et al 2007a; Zipitis & Akobeng 2008; Pittas et al, 2006; Chiu et al, 2004; Pittas et al, 2007b). La insuficiencia de esta vitamina se sospecha como un factor de riesgo para la diabetes

tipo 1 mientras que la homeostasis alterada de la vitamina D en sangre pueda ser una pieza importante en el desarrollo de diabetes tipo 2 (Pittas et al, 2007a). Debido al aumento acelerado en la incidencia de diabetes tipo 2 a nivel mundial, con más de un millón de casos nuevos por año diagnosticados en Estados Unidos solamente (Pittas et al, 2007a), es importante conocer la evidencia de la relación de la vitamina D con la diabetes. DIABETES Según la Asociación Americana de Diabetes (AAD), esta es una enfermedad en la cual el cuerpo no produce o no utiliza apropiadamente la insulina (ADA, 2009). La insulina es una hormona necesaria para convertir la glucosa proveniente del almidón u otros alimentos en energía necesaria para la vida diaria. La causa para la diabetes continúa siendo desconocida, aunque factores genéticos y ambientales como la obesidad y la falta de ejercicio aparentan jugar un papel importante. La diabetes se puede clasificar en dos tipos: 1 y 2. La diabetes tipo 1 usualmente es diagnosticada en niños y adultos jóvenes. En este tipo, el cuerpo no produce la insulina debido a una falla

LA DIABETES A MENUDO NO ES DIAGNOSTICADA YA QUE MUCHOS DE SUS SÍNTOMAS PARECEN SER INOFENSIVOS. LOS ESTUDIOS RECIENTES INDICAN QUE LA DETECCIÓN TEMPRANA DE LOS SÍNTOMAS Y DEL TRATAMIENTO DE LA DIABETES PUEDE DISMINUIR LA OCASIÓN DE DESARROLLAR LAS COMPLICACIONES DE LA DIABETES.

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del cuerpo para producir esta hormona, la cual abre la célula y permite que la glucosa entre. Se estima que un 5-10% de americanos que están diagnosticados con diabetes tienen el tipo 1 (ADA, 2009). La diabetes tipo 2 es la forma más común de diabetes. En este tipo, el cuerpo no produce insulina suficiente o las células ignoran la insulina. Resulta de la resistencia de insulina (una condición en la cual el cuerpo falla en usar la insulina de forma apropiada) combinado con la deficiencia relativa de insulina. La mayoría de los americanos que son diagnosticados tienen diabetes tipo 2 (ADA, 2009). La diabetes a menudo no es diagnosticada ya que muchos de sus síntomas parecen ser inofensivos. Los estudios recientes indican que la detección temprana de los síntomas y del tratamiento de la diabetes puede disminuir la ocasión de desarrollar las complicaciones de la diabetes. Algunos síntomas incluyen: poliuria, polidipsia, polifagia, pérdida de peso, aumento en fatiga, irritabilidad y visión borrosa (ADA, 2009). La prevalencia mundial de diabetes tipo 2 es muy alta actualmente y sigue en aumento (Kumari et al, 2004). Está asociada con un alto riesgo de complicaciones microvasculares y macrovasculares, y muerte prematura. Para propósitos de prevención, es importante identificar los factores de riesgo para el desarrollo de la enfermedad. Entre algunos factores de riesgos están un historial familiar de diabetes, la etnicidad, el aumento del índice de masa corporal (IMC), y la inactividad física. Más recientemente se ha identificado la deficiencia de vitamina D como otro posible factor de riesgo.

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LECHE

HUEVO

QUESO

PESCADO

VITAMINA D La vitamina D es una prohormona producida fotoquímicamente en la piel a partir de la 7-dehidrocolesterol (Norman, 2008). La estructura molecular de la vitamina D se asemeja a las hormonas clásicas (estradiol, cortisol y aldosterona) ya que tienen la misma estructura de anillo. Esta vitamina se puede obtener de fuentes dietarias o puede ser sintetizada en el cuerpo a partir de la exposición solar. La vitamina D dietaria está disponible en dos formas: vitamina D2 (ergocalciferol) de fuente vegetal y la vitamina D3 (cholecalciferol) de fuente animal, ambas conocidas con el término de vitamina D (Dixon et al, 2008). Sin embargo, las fuentes dietarias generalmente representan solo una pequeña cantidad de la fuente total de la vitamina, ya que la mayor parte se obtiene con la exposición al sol. Pocos alimentos contienen naturalmente vitamina D, como aceite de hígado de pescado, pescados de aguas frías y hongos shiitake. La mayoría de los alimentos con vitamina D son fortificados con esta vitamina, como leche, margarina, jugos y cereales. La piel produce vitamina D3 fotoquímicamente a partir de la provitamina D, 7-dehidrocolesterol, la cual está presente en la epidermis, por la acción de la luz solar en la mayoría de las regiones geográficas o por luz ultravioleta (UV) artificial

(Norman, 2008). Luego, junto a la vitamina D proveniente de los alimentos, es metabolizada en el hígado a 25(OH)D3 y luego en los riñones a 1α,25(OH)D3 (Figura 1) (National Center for Chronic Disease Prevention & Health Promotion, 2007). Esta última hidroxilación convierte a la vitamina D en su forma activa y ahora se conoce que otros tejidos del cuerpo, incluyendo los macrófagos, cerebro, colón, entre otros, tienen el mecanismo enzimático para activar la vitamina D a 1α,25(OH)D3 (Christakos et al, 2003). La 1α,25(OH)D3 entra a la circulación y viaja a su tejido diana, generalmente conocidos como el intestino y el hueso, donde interactúa con el receptor de vitamina D para facilitar la absorción intestinal de calcio y movilizar la actividad osteoclástica. Sin embargo, ahora se conocen otros tejidos donde la vitamina D también actúa, como el colon, próstata y seno, donde se cree que regulan más de 200 genes, los cuales ayudan al control y diferenciación celular (National Center for Chronic Disease Prevention & Health Promotion, 2007). El estatus de vitamina D se mide por los niveles de 25(OH) D, que refleja la vitamina D producida por la piel como la obtenida de los alimentos y suplementos (Jones, 2008). El rol principal de la vitamina D es estimular la absorción de calcio. Esto contribuye a la mineralización óptima del hueso y reduce el riesgo de fractura.

La vitamina D aumentan las concentraciones de calcio sérico a través de tres actividades separadas (DeLuca, 2004); primero, estimula la absorción intestinal activa de calcio; segundo, estimula la reabsorción ósea para liberar calcio del hueso; y tercero, aumenta la reabsorción urinaria de calcio. Todo esto para mantener los niveles de calcio constantes en sangre. Sin embargo, ahora se conoce también que juega un papel importante en la función muscular y en la protección en contra de enfermedades como la diabetes y el cáncer (Dixon et al, 2008). DEFICIENCIA DE VITAMINA D Según el Instituto de Medicina de EU, se considera deficiencia de vitamina D los niveles séricos de 25(OH)D por debajo de 50 nmol/L (20 ng/mL), mientras que se considera adecuado los niveles de 50 nmol/L o más (IOM 2010). Sin embargo, otros autores consideran que los niveles de 51-74 nmol/mL (21-29ng/mL) son insuficientes, mientras que los niveles óptimos se consideran en mayores de 75 nmol/l (30ng/ mL) (Holick, & Chen, 2008). Estos niveles se basan en la observación de que la absorción intestinal de calcio es maximizada sobre los 80 nmol/mL (32 ng/mL) en mujeres postmenopáusicas y que las concentraciones de la hormona paratiroidea en adultos se encuentran en su nivel óptimo cuando los niveles de 25(OH) D alcanzan los 75-100 nmol/mL (Heaney et al, 2003; Chapuy et al, 1996). La deficiencia de vitamina D en adultos puede resultar en osteomalacia y puede precipitar la osteopenia y osteoporosis y aumentar el riesgo de fracturas

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(DeLuca, 2004). También se ha asociado a la debilidad muscular, causando desbalance en el cuerpo y aumentando el riesgo de caídas y la desmineralización esquelética. También, la deficiencia de esta vitamina es un factor de riesgo para la hipertensión, diabetes tipo 1, y varios tipos de cáncer (Chiu et al, 2004). FACTORES DE RIESGO PARA LA DEFICIENCIA DE VITAMINA D Se conocen varios factores relacionados a la deficiencia de vitamina D. La falta de exposición solar es un factor determinante del status de vitamina D ya que la mayor fuente de vitamina D es la exposición a la luz solar (Holick, 2008).Todo aquello que impida o interfiera la transmisión de UVB a la piel puede afectar la síntesis de vitamina D3 (Holick, 2008). El ángulo al cual el sol alcanza la tierra tiene un efecto dramático en el número de fotones UVB que llegan a la superficie de la tierra. Es por eso que en qué temporadas de invierno y temprano o tarde en el día la síntesis de vitamina D3 es mínima (Holick, 2003). La melanina es extremadamente efectiva en absorber radiación UVB, y así, el aumento en la pigmentación de la piel reduce marcadamente la síntesis de vitamina D3 , ya que esta funciona como un filtro solar y determina la proporción de UVB que está disponible para penetrar en la piel (Norman, 1998). Se ha visto que en personas de piel negra la habilidad de sintetizar vitamina D en su piel está reducida (Clemens et al, 1982) y tienen mayor riesgo de presentar deficiencia de dicha vitamina comparada con personas blancas (Harris et al, 2000). De la misma forma, un protector solar con una protección de 15 absorbe 99% de la radiación UVB, por lo que al aplicarse apropiadamente disminuirá significativamente la síntesis de vitamina D en la piel. Así mismo ocurre con el uso de ropas que reflejan los rayos del sol y no permiten el paso del calor. La obesidad también está asociada con la deficiencia de vitamina D y se cree que se debe al gran número de células de grasa que secuestran la vitamina (Wortsman et

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LA VITAMINA D SE HA RELACIONADO CON EL RIESGO DE PADECER DIABETES, TANTO EN NIÑOS COMO EN ADULTOS.

al, 2000). Al ser la vitamina D liposoluble, es fácilmente recogida por las células adiposas. Según este estudio de tipo caso-control pareado, los sujetos obesos tuvieron una concentración de 25(OH)D menor y una concentración mayor de la hormona paratiroidea que en los sujetos controles que no eran obesos. La edad avanzada también está asociada a un mayor riesgo de deficiencia de vitamina D, ya que la epidermis de estas personas contiene menos 7-dehidrocolesterol para producir la vitamina D (Gilchrest, 2008). RELACIÓN ENTRE LA VITAMINA D Y LA DIABETES RIESGO DE DIABETES La vitamina D se ha relacionado con el riesgo de padecer diabetes,

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tanto en niños como en adultos. Un meta-análisis de cinco estudios observacionales (cuatro caso-control y un estudio de cohorte) en niños

encontró que el riesgo de desarrollar diabetes tipo I fue reducido significativamente en niños que estaban suplementados con vitamina D en la infancia (OR 0.71, 95% CI 0.60 a 0.84) (Zipitis et al, 2008). Los datos de los cuatro estudios caso-control de este meta-análisis, que incluyen niños de varios países europeos, indican que los niños suplementados tuvieron un reducción de 29% en el riesgo de desarrollar diabetes comparados

con aquellos no suplementados. Así mismo, un meta-análisis de 19 estudios transversales, 13 estudios caso-controles y 12 estudios prospectivos en adultos demostró que los niveles bajos de 25(OH)D o un bajo consumo de vitamina D se asoció a un mayor riesgo de padecer de diabetes tipo II en diferentes poblaciones y grupos de edad, incluyendo los Hispanos (Pittas et al, 2007a). En otro estudio tipo prospectivo en 83,779 mujeres sin historial de diabetes se encontró que, después de 20 años de seguimiento, aquellas mujeres que consumían un total de vitamina D diario de 800 IU o mayor tuvieron una reducción del 23% en el riesgo de desarrollar diabetes comparado con aquellas mujeres que consumían <200 IU diarios (Pittas et al, 2006). También se encontró que las mujeres que consumían >400 IU/d de vitamina D provenientes de suplementos tuvieron una reducción en el riesgo de diabetes de 13% comparado con aquellas mujeres que consumían <100 IU/d de los suplementos. Hay pocos estudios clínicos que han estudiado el efecto de la suplementación con vitamina D en el riesgo de padecer diabetes. El estudio clínico “The Women’s Health Initiative” en >33,000 mujeres no encontró una reducción en el riesgo de desarrollar diabetes con la suplementación de 1,000 mg/d de calcio y 400 IU/d de vitamina D (De Boer et al 2008). Probablemente una suplementación mayor sea necesaria para observar dicho efecto. Se requieren más estudios con diferentes dosis para establecer si hay alguna relación entre el consumo de vitamina D y el riesgo de padecer diabetes. GLUCOSA EN SANGRE Y RESISTENCIA A LA INSULINA El meta-análisis antes mencionado de

LA VITAMINA D PUEDE TAMBIÉN MODULAR LA GENERACIÓN DE LOS MARCADORES DE INFLAMACIÓN Y MODULAR SUS EFECTOS, LO CUAL TAMBIÉN ESTÁ ASOCIADO CON LA DIABETES TIPO II. 19 estudios transversales, 13 estudios caso-controles y 12 estudios prospectivos también encontró que los niveles bajos de 25(OH)D o un bajo consumo de vitamina D se asoció con un mayor riesgo a la resistencia a la insulina (Pittas et al, 2007a). Así mismo, el estudio prospectivo conocido como el “Coronary Artery Risk Development in Young Adults (CARDIA) Study”, también encontró una correlación positiva entre los niveles de 25(OH)D con el índice de sensibilidad de insulina (ISI, por sus siglas en inglés) (Pereira et al, 2002). Las intervenciones clínicas que han estudiado el efecto de la suplementación de vitamina D en los niveles de glucosa en sangre y la resistencia a la insulina presentan resultados conflictivos (Pittas et al, 2007a; Borissova et al, 2003; de Boer et al, 2008; Fliser et al, 1997; Gedik & Akalin, 1986; Lind et al,1989; Orwoll et al, 1994; Zofková & Stolba, 1990). Un estudio clínico aleatorio controlado con placebo en 314 adultos blancos mayores de 65 años sin diabetes utilizó una suplementación de 500 mg de calcio y 700 UI de vitamina D durante tres años y encontró una disminución significativa en los niveles de glucosa plasmáticas y en los índices que miden la resistencia a la insulina (HOMA-IR) en aquellos con una glucosa en ayuna alterada (IFG) (Pittas et al, 2007b). La suplementación a corto plazo con doses más altas de vitamina D (1332-2000 IU/d) en pacientes con diabetes tipo

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TAMBIÉN SE RECOMIENDA LA COMBINACIÓN DE VITAMINA D Y CALCIO, YA QUE VARIOS ESTUDIOS MUESTRAN SU BENEFICIO EN LA PREVENCIÓN DE DIABETES TIPO II, EN EL MEJORAMIENTO DE LOS NIVELES DE GLICEMIA Y LA RESISTENCIA A LA INSULINA.

II (Borissova et al, 2003) o pacientes con deficiencia de vitamina D (Gedik et al, 1986) resultó en un aumento significativo en la secreción de insulina. Sin embargo, otros estudios no han encontrado resultados similares (Fliser et al, 1997; De Boer et al, 2008). Además, se desconoce el efecto de la vitamina D sin el calcio en estos marcadores relacionados con la diabetes. MECANISMO PROPUESTO El mecanismo propuesto del rol de la vitamina D en la diabetes incluye acciones directas de la vitamina D en los receptores de vitamina D de las células β del páncreas o estimulación de la expresión de los receptores de insulina e indirectamente por su efecto en el flujo de calcio a las células β, lo que afecta la secreción de la insulina (Pittas et al, 2007a). La vitamina D puede también modular la generación de los marcadores de inflamación y modular sus efectos, lo cual también está asociado con la diabetes tipo II (Hu et al, 2004). Conclusiones Los estudios parecen mostrar una asociación entre el status de vitamina D y la diabetes. Las personas con deficiencia de vitamina D tienen un mayor riesgo de desarrollar diabetes, de tener niveles de glucosa en sangre alterados y de presentar resistencia a la insulina. La suplementación con vitamina D puede mejorar los niveles de glucosa en plasma y los marcadores relacionados a la resistencia a la insulina. Sin embargo, se requieren más estudios para establecer las dosis de suplementación con vitamina D asociadas a este efecto positivo y para medir su acción, independiente del calcio. RECOMENDACIONES Las recomendaciones nutricionales de vitamina D fueron re-evaluadas recientemente por el Instituto de Medicina (IOM 2010). La recomendación para la población en general de consumo de vitamina D fue aumentada a 600 IU/d. Sin embargo, estas recomendaciones siguen sin ser suficientes para aumentar los niveles de 25(OH)D sobre los niveles

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considerados por muchos autores como óptimos (75 nmol/L ó 30 ng/mL) para la prevención de enfermedades como diabetes. Es recomendable consumir alimentos ricos en vitamina D o fortificados o suplementos de vitamina D. Los alimentos como pescado, aceite de pescado y alimentos fortificados con vitamina D como queso, ciertas margarinas, leche y ciertos cereales son buenas fuentes de vitamina D. También se debe considerar la suplementación como una alternativa segura. Para obtener los beneficios máximos de la vitamina D en mejorar los indicadores relacionados a la diabetes, se recomiendan suplementos de vitamina D de alrededor de 1,000 IU/d. También se recomienda la combinación de vitamina D y calcio, ya que varios estudios muestran su beneficio en la prevención de diabetes tipo II, en el mejoramiento de los niveles de glicemia y la resistencia a la insulina. REFERENCIAS 1. American Diabetes Association. 2009. http://www.diabetes. org/about-diabetes.jsp. 2. Brekke, H. K. & Ludvigsson, J. (2007). Vitamin D supplementation and diabetes-related autoimmunity in the ABIS study. Pediatric Diabetes, 8, 11–14. 3. Borissova, A. M., Tankova, T., Kirilov, G., Dakovska, L. & Kovacheva ,R. (2003) The effect of vitamin D3 on insulin secretion and peripheral insulin sensitivity in type 2 diabetic patients. International Journal of Clinical Practice, 57, 258−261. 4. Chapuy, M. C., Schott, A. M., Garnero, P., Hans, D., Delmas, P. D. & Meunier, J. (1996). Healthy elderly French women living at home have secondary hyperparathyroidism and high bone turnover in winter. Journal of Clinical Endocrinology & Metabolism, 81, 1129 –1133. 5. Chiu, K. C., Chu, A., Go, V. L., Saad, M. F. (2004). Hypovitaminosis D is associated with insulin resistance and b- cell dysfunction. American Journal of Clinical Nutrition, 79, 820 –825. 6. Christakos, S., Dhawan, P., Liu, Y., Peng, X., & Porta, A. (2003). New Insights into the Mechanisms of Vitamin D Action. Journal of Cellular Biochemistry, 88, 695–705. 7. Clemens, T. L., Adams, J. S, Henderson, S. L., Holick, M. F.

MSP ARTÍCULO / ORIGINAL

(1982). Increased skin pigment reduces the capacity of skin to synthesize vitamin D3. Lancet, 1, 74–76. 8. De Boer, I. H., Tinker, L. F., Connelly, S., Curb, D., Howard, B. V., Kestenbaum, B., Larson, J. C., Manson, J. E., Margolis, K. L., Siscovick, D. S. & Weiss, N. S. (2008). Calcium Plus Vitamin D Supplementation and the Risk of Incident Diabetes in the Women’s Health Initiative. Diabetes Care, 31, 701–707. 9. DeLuca, H. F. (2004). Overview of general physiologic features and functions of vitamin D. American Journal of Clinical Nutrition, 80, 1689 –1696. 10. Dixon, K. M. & Mason, R.S. (2008). Vitamin D. International Journal of Biochemistry & Cell Biology, 1-4. 11. Fliser, D., Stefanski, A., Franek, E., Fode, P., Gudarzi, A. & Ritz, E. (1997). No effect of calcitriol on insulin-mediated glucose uptake in healthy subjects. European Journal of Clinical Investigation, 27, 629–633. 12. Gedik, O. & Akalin, S. (1986). Effects of vitamin D deficiency and repletion on insulin and glucagon secretion in man. Diabetología, 29, 142-145. 13. Gilchrest, B. (2008). Sun exposure and vitamin D sufficiency. American Journal of Clinical Nutrition, 88, 570-577. 14. Harris, S., Soteriades, E., Stina, J. A., Mudgal, S. & Dawson-Hughes, B. (2000). Vitamin D insufficiency and hiperparathyroidism in a low income, multiracial, elderly population. Journal of Clinical Endocrinology & Metabolism, 85(11), 4125-4130. 15. Heaney, R. P, Dowell, M. S., Hale, C. A. & Bendich, A. (2003). Calcium absorption varies within the reference range for serum 25-hydroxyvitamin D. Journal of the American College of Nutrition, 22,142– 146. 16. Holick, M. F. (2003). Vitamin D: A millennium perspective. Journal of Cellular Biochemistry, 88, 296 –307. 17. Holick, M. F., Chen, T. C. (2008). Vitamin D deficiency: a worldwide problem with health consequences. American Journal of Clinical Nutrition, 87, 1080S– 1086S. 18. Hu, F. B., Meigs, J. B., Li, T. Y., Rifai, N. & Manson, J. E. (2004). Inflammatory markers and risk of developing type 2 diabetes in women. Diabetes, 53, 693-700. 19. Institute of Medicine, Food and Nutrition Board. Dietary Reference Intakes for Calcium and Vitamin D. Washington, DC: National Academy Press, 2010. 20. J ones, G. (2008). Pharmacokinetics of vitamin D toxicity. American Journal of Clinical Nutrition, 88, 582S– 586S. 21. Kumari, M., Head, J. & Marmot, M. (2004). Prospective study of social and other risk factors for incidence of type 2 diabetes in the Whitehall II study. Archives of Internal Medicine, 164, 1873-1880. 22. Lind, L., Wengle, B., Wide, L. & Ljunghall, S. (1989). Reduction of blood pressure during long-term treatment with active vitamin D (alphacalcidol) is dependent on plasma renin activity and calcium status. A double-blind, placebo-controlled study. American Journal of Hypertension, 2, 20-25.

23. National Center for Chronic Disease Prevention & Health Promotion. Behavioral Risk Factor Surveillance System. Prevalence and Trends. Puerto Rico-2007 Diabetes. Have you ever been told by a doctor that you have diabetes? http://apps.nccd.cdc. gov/brfss/display.asp?cat=DB&yr=2007&qkey=1363&state=PR. 24. N orman, A. W. (1998). Sunlight, season, skin pigmentation, vitamin D, and 25-hydroxyvitamin D: integral components of the vitamin D endocrine system. American Journal of Clinical Nutrition, 67, 1108–1110. 25. Norman, A. W. (2008). From vitamin D to hormone D: fundamentals of the vitamin D endocrine system essential for good health. American Journal of Clinical Nutrition, 88, 491S-499S. 26. O rwoll, E., Riddle, M. & Prince, M. (1994). Effects of vitamin D on insulin and glucagon secretion in non-insulin-dependent diabetes mellitus. American Journal of Clinical Nutrition, 59, 1083-1087. 27. Pereira, M. A., Jacobs, D. R. J., Van Horn, L., Slattery, M. L., Kartashov, A. I. & Ludwig, D. S. (2002). Dairy consumption, obesity, and the insulin resistance syndrome in young adults: the CARDIA Study. Journal of the American Medical Association, 287, 2081–2089. 28. P ittas, A., Dawson-Hughes, B., Li, T., Van Dam, R., Willett, W., Manson, J. E. & Hu, F. (2006). Vitamin D and Calcium Intake in Relation to Type 2 Diabetes in Women. Diabetes Care, 29, 650–656. 29. P ittas, A., Lau, J., Hu, F. B. & Dawson-Hughes, B. (2007a). The Role of Vitamin D and Calcium in Type 2 Diabetes. A Systematic Review and Meta-Analysis. Journal of Clinical Endocrinology & Metabolism, 92(6), 2017–2029. 30. P ittas, A., Harris, S., Stark, P. C., Dawson-Hughes, B. (2007b). The Effects of Calcium and Vitamin D Supplementation on Blood Glucose and Markers of Inflammation in Nondiabetic Adults. Diabetes Care, 30, 980-986. 31. Sharkey, J., Branch, L., Zohoori, N., Guilani, C., Busby-Whitehead, J. & Haines, P. S. (2002). Inadequate nutrient intakes among homebound elderly and their correlation with individual characteristics and health-related factors. American Journal of Clinical Nutrition, 76, 1435-1445. 32. Wortsman, J., Matsuoka, L., Chen, T. C., Lu, Z. & Holick, M. F. (2000). Decreased bioavailability of vitamin D in obesity. American Journal of Clinical Nutrition, 72, 690–693. 33. Zipitis, C. S. & Akobeng, A. K. (2008). Vitamin D supplementation in early childhood and risk of type 1 diabetes: a systematic review and meta-analysis. Archives of Disease in Childhood, 93, 512–517. 34. Z ofková, I & Stolba, P. (1990). Effect of calcitriol and trifluoperazine on glucose stimulated B cell function in healthy humans. Experimental and Clinical Endocrinology, 96(2), 185-191.

Revista Puertorriqueña de Medicina y Salud Pública

FACTORES DE RIESGO FUMAR

SOBREPESO Y OBESIDAD

15.3%

El 15.3% de los puertorriqueños de 18 años o más han sido diagnosticados de diabetes.

INACTIVIDAD FÍSICA

PRESIÓN ARTERIAL ALTA

COLESTEROL BAJO

116,000 Durante el período 2017-2018, el número total de beneficiarios por la Administración de Seguros de Salud de Puerto Rico (ASES) con diagnóstico de diabetes fue de 116 000 personas.

2500

EN PUERTO RICO: PERSONAS AMPUTADAS

Puerto Rico es el país de más alta prevalencia de diabetes en adultos en todos los Estados Unidos.

DIABETES POR EDAD 18-44 AÑOS:

4.6 MILLONES 45-64 AÑOS:

14.3 MILLONES FUENTES: Administración de Servicios de Salud de Puerto Rico (ASES) Sociedad Puertorriqueña de Endocrinología y Diabetología (SPED) Sociedad de Prevención de Enfermedades Cardiovasculares Sociedad de Médicos Podiatras

MSP ARTÍCULO / DE REVISIÓN

Por: Frances M. Colón Pratts, Pharm.D. CDE Catedrática Auxiliar, Clínica Farmacéutica, Clínica Educadora Certificada en Diabetes NOVA Southeastern University, Colegio de Farmacéuticos de Puerto Rico

DIABETES EN PUERTO RICO: DATOS SOBRE LA PREVALENCIA, INCIDENCIA Y MORTALIDAD

PALABRAS CLAVES

KEYWORDS

Puerto Rico, diabetes, diabetes tipo 2, diabetes tipo 1, prevalencia, incidencia, mortalidad.

Puerto Rico, diabetes, type 2 diabetes, type 1 diabetes, prevalence, incidence, mortality.

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LA DIABETES ES CONSIDERADA LA TERCERA CAUSA DE MUERTE EN PUERTO RICO Y LA MORTALIDAD POR ESTA AFECCIÓN MUESTRA UNA TENDENCIA ASCENDENTE EN EL PAÍS. RESUMEN La diabetes es una condición crónica que afecta la función endocrina del páncreas. Según la Organización Mundial de la Salud, en el 2014, la prevalencia mundial estimada para la diabetes fue de un 8.5% en adultos. Se han identificado varios factores de riesgos modificables y no modificables para desarrollar diabetes y, varios de ellos, afectan directamente a la población puer torriqueña. El objetivo primordial de este ar tículo es examinar la literatura disponible sobre la epidemiología de la diabetes en Puer to Rico y brindar una sinopsis de los hallazgos. Se llevó a cabo una revisión de la literatura a través de las bases de datos electrónicas de Medline y LILACS (Literatura Latinoamericana y del Caribe en Ciencias de la Salud), en donde se seleccionaron artículos concernientes a la epidemiología de la diabetes en Puerto Rico. De igual manera, fueron evaluados datos reportados por el Departamento de Salud de Puerto Rico, la Federación Internacional de Diabetes, el Centro para el Control y la Prevención de Enfermedades. La prevalencia autorreportada de diabetes en adultos puertorriqueños para el año 2017 fue de un 15% y mostró tener mayor prevalencia en adultos de 65 años o mayores, particularmente en las mujeres. La diabetes es considerada la tercera causa de muerte en Puerto Rico y la mortalidad por esta afección muestra una tendencia ascendente en el país. Datos sobre la prevalencia, incidencia y mortalidad asociada a la diabetes son indispensables al desarrollar nuevos programas y mejorar políticas públicas existentes dirigidas a la prevención y tratamiento de la condición en la isla.

Revista Puertorriqueña de Medicina y Salud Pública

MSP ARTÍCULO / DE REVISIÓN

2016

2015

13.8

2014

14.8

2013

14.3 13.8

2012

Prevalencia (%)

15.2

2011

Diabetes is a chronic condition that affects the endocrine function of the pancreas. According to the World Health Organization, in 2014, the estimated global prevalence for diabetes was 8.5% in adults. Several modifiable and non-modifiable risk factors have been identified to develop diabetes, and several of them directly affect the Puerto Rican population. The primary objective of this article is to examine the available literature on the epidemiology of diabetes in Puerto Rico and provide a synopsis of the findings. A review of the literature was carried out through the electronic databases of Medline and LILACS (Latin American and Caribbean Literature in Health Sciences), where articles concerning the epidemiology of diabetes in Puerto Rico were selected. Similarly, data reported by the Department of Health of Puerto Rico, the International Diabetes Federation, the Center for Disease Control and Prevention were evaluated. The self-reported prevalence of diabetes in Puerto Rican adults for the year 2017 was 15% and showed a higher prevalence in adults 65 years of age or older, particularly in women. Diabetes is considered the third cause of death in Puerto Rico and mortality from this condition shows an upward trend in the country. Data on the prevalence, incidence and mortality associated with diabetes are essential when developing new programs and improving existing public policies aimed at the prevention and treatment of the condition on the island.

2017

ABSTRACT

13.4

Gráfica 1: Prevalencia (ajustada en función a la edad) de diabetes en Puerto Rico según BRFSS, 2011-2017. Referencia: Centers for Disease Control and Prevention, National Center for Chronic Disease Prevention and Health Promotion, Division of Population Health. Chronic Disease Indicators (CDI) Data [online]. 2016 [accessed Mar 11, 2019]. URL: https://nccd.cdc.gov/cdi

INTRODUCCIÓN La diabetes es una condición crónica que afecta la función endocrina del páncreas. Esta podría clasificarse de manera general en: diabetes tipo 1, diabetes tipo 2, diabetes gestacional y diabetes provocada por otras razones (ej. diabetes inducida por medicamentos).1 Según la Organización Mundial de la Salud (OMS), en el 2014, la prevalencia global estimada de

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la diabetes fue de 8.5% en adultos con 18 años de edad o más y estimó que, para el año 2016, 1.6 millones de personas murieron a causa de la diabetes, siendo la sexta causa de muerte a nivel global.2,3 En los Estados Unidos, la prevalencia estimada de diabetes se reportó en el 9.4% de la población para el año 2015.4 Entre las personas de origen hispano en los Estados Unidos, los puertorriqueños ocupan la segunda posición de más alta prevalencia de diabetes, con un 12%, antecedidos por los mexicanos, con un 13.8%.4 En este mismo año, la incidencia de diabetes en adultos de 18 años o más fue de 1.5 millones de casos, más de la mitad ocurrieron en personas entre las edades de 45 a 64 años.4 La incidencia fue mayor en las personas negras no hispanas (9 personas de cada 1,000) y las hispanas (8.4 personas de cada 1,000).4 La diabetes fue la séptima causa de muerte en los Estados Unidos en el año 2015.4 Se han identificado varios factores de riesgos modificables y no modificables para desarrollar diabetes y, varios de ellos, afectan directamente a la población puertorriqueña. Ser hispano es un factor de riesgo no modificable para desarrollar diabetes tipo 2.1 Tener sobrepeso u obesidad y la inactividad física son factores modificables asociados a un aumento en el riesgo de padecer de diabetes.1 Según los resultados (ajustados en función de la edad) reportados por el Sistema de Vigilancia de Factores de Riesgo del Comportamiento o “Behavioral Risk Factor Surveillance System” (BRFSS) para el año 2017, el 32.6% de los puertorriqueños autorreportó ser obeso y el 34.8% tener sobrepeso,

LA DIABETES ES UNA CONDICIÓN CRÓNICA QUE AFECTA LA FUNCIÓN ENDOCRINA DEL PÁNCREAS. ESTA PODRÍA CLASIFICARSE DE MANERA GENERAL EN: DIABETES TIPO 1, DIABETES TIPO 2, DIABETES GESTACIONAL Y DIABETES PROVOCADA POR OTRAS RAZONES.

datos más altos en comparación con el grupo de puertorriqueños que autorreportó encontrarse en su peso normal (31%).5 Por otro lado, datos obtenidos en este cuestionario indican que, para este mismo año, el 53% de los puertorriqueños encuestados reportaron no haber realizado ejercicio durante el último mes; mientras que, el 79.9% reportó no realizar actividad física aeróbica de 150 minutos o más por semana (datos ajustados en función de la edad).5

(CDC), la OMS y la Asociación Americana de Diabetes (ADA, por sus siglas en inglés). La búsqueda se realizó de manera electrónica y a través de las bases de datos electrónicas de Medline y LILACS (Literatura Latinoamericana y del Caribe en Ciencias de la Salud), utilizando términos como: “epidemiología”, “prevalencia”, “incidencia”, “Puerto Rico”, “diabetes”, “diabetes tipo 2”, “diabetes tipo 1” y “mortalidad”. Los artículos e información más relevantes fueron seleccionados. El “Puerto Rico-BRFSS o PR-BRFSS” es una herramienta clave para estimar la prevalencia de casos de diabetes en Puerto Rico. Se trata de una encuesta nacional realizada desde el año 1995 anualmente por el CDC a través del Departamento de Salud de Puerto Rico. En esta encuesta se indaga por vía telefónica el autorreporte del diagnóstico de diabetes

METODOLOGÍA Y HERRAMIENTAS DE RECOLECCIÓN DE DATOS Se llevó a cabo una revisión de la literatura que recoge los datos epidemiológicos de diabetes en Puerto Rico. La revisión incluyó datos reportados por el Departamento de Salud de Puerto Rico, la Federación Internacional de Diabetes, el Centro para el Control y la Prevención de Enfermedades

Prevalencia (%)

en adultos de 18 años o más no institucionalizados en relación a si los entrevistados responden “sí” a la siguiente pregunta: “¿Alguna vez algún médico le informó que tenía diabetes?”

RESULTADOS Prevalencia de diabetes en Puerto Rico según BRFSS Conforme con BRFSS, la prevalencia (ajustada en función de la edad) reportada de diabetes en adultos en Puerto Rico para el año 2017 fue de 15%.5 Siendo ligeramente mayor en las mujeres (18%) que en los hombres (16.4%), ver gráfica 2. La mayor prevalencia se reportó en personas de 65 años o más (36.9%), seguido por el grupo de personas de 55 a 64 años (27.9%), los de 45 a 54 años (18.5%) y los de 35 a 44 años (5.7%). Por otra parte, se observó una prevalencia cruda mayor en aquellos que alcanzaron una educación menor a escuela superior (29.4%) y en aquellos

15 10 5 0

Año

2011

2012

2013

Mujeres

2014

2015

2016

2017

Hombres

Gráfica 2: Prevalencia (ajustada en función a la edad) de Diabetes por Género en Puerto Rico según BRFSS, 2011-2017. Referencia: Centers for Disease Control and Prevention, National Center for Chronic Disease Prevention and Health Promotion, Division of Population Health. Chronic Disease Indicators (CDI) Data [online]. 2016 [accessed Mar 11, 2019]. URL: https://nccd.cdc.gov/cdi.

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Gráfica 4: Muertes por diabetes en Puerto Rico, 2005-2012 Fuente: Departamento de Salud. 2014). Resumen General de la Salud en Puerto Rico. San Juan, Puerto Rico.

con un ingreso menor de 15,000 dólares.5 Un 2.7% reportó haber sido informado por su médico sobre el diagnóstico de prediabetes. Es importante señalar que Puerto Rico es la jurisdicción de los Estados Unidos con la más alta prevalencia de casos de diabetes, según lo reporta este estudio; seguido por los estados de West Virginia (15.25%), Mississippi (14.2%) y Alabama (14.1%).5 De acuerdo con este estudio, en los últimos años, Puerto Rico siempre ha tenido una de las prevalencias más altas de diabetes de los Estados Unidos y sus territorios, ocupando el primer o segundo puesto.5 En la gráfica 4, mostramos los datos de prevalencia de diabetes en Puerto Rico. Según la Federación Internacional de Diabetes, Puerto Rico es el país con mayor prevalencia de diabetes en adultos entre las edades de 18 a 99 años, en comparación con otras regiones de América del Sur y Centroamérica; reportando una prevalencia de 12.8% en el 2017, estimando que 1 de cada 6 adultos en Puerto Rico padece de diabetes.6

PREVALENCIA DE DIABETES POR REGIÓN Según datos del Departamento de Salud, para el año 2008, las regiones de mayor prevalencia de diabetes en Puerto Rico en adultos de 18 años o más, fueron: la subregión de Aguadilla (13.8%), la región de Ponce (13.4%), la región de Arecibo (13.2%) y la región de Mayagüez (13.0%).7 Por otra parte, un estudio cuyo objetivo principal fue crear estimados de prevalencia de diabetes por municipios en Puerto Rico en adultos de 20 años o más, reveló que, para el año 2009, la prevalencia (ajustada en función de la edad), fue mayor para los siguientes municipios: Arecibo (15.8%), Barceloneta (15.4%), Ciales (15.2%), Quebradilla (15.1%), Lajas (15%) y Maunabo (15%) .8 Para la región metropolitana compuesta por San Juan, Carolina y Caguas, la prevalencia (ajustada en función de la edad) autorreportada de diabetes fue de 14% para el año 2017.5 Esta prevalencia fue mayor a la reportada en el año 2016 (13.2%).5

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700 600 500

394 432

400 265

300 172

200 100 0

Menores 10-14 de10 años años

0 15-19 años

20-24 años

25-29 años

30-34 años

35-39 años

40-44 años

45-49 años

106

50-54 años

55-59 años

60-64 años

65-69 años

70-74 años

Gráfica 5: Muertes por diabetes en Puerto Rico por grupo de edad, 2012. Fuente: Departamento de Salud. (2014). Resumen General de la Salud en Puerto Rico. San Juan, Puerto Rico.

INCIDENCIA DE DIABETES TIPO 1 La incidencia de diabetes aumentó de 13.1 a 18.7 casos por cada 100,000 niños anualmente, entre 1985 a 1994, en pacientes menores de 15 años.9 La edad promedio para el diagnóstico de diabetes tipo 1 fue 8.6 años y 8.4 años, en niñas y niños respectivamente.9 Por otro lado, la OMS inició un proyecto en 1990 cuyo objetivo principal fue investigar y monitorear los patrones de incidencia de diabetes tipo 1 en niños de 14 años o menos, conocido como “Multinational Project for Childhood Diabetes” (DiaMond). En este, se muestra que Puerto Rico es el territorio con la más alta incidencia de diabetes tipo 1, con 17.4 casos por cada 100,000 habitantes por año, de América Central y el Caribe, entre 1900 a 1994. La incidencia en niños y niñas fue de 16.2 y 18.7 casos por cada 100,000 habitantes por año, respectivamente.10

PREVALENCIA DE DIABETES TIPO 2 Se estima que del 90 al 95% de los casos de diabetes, son de tipo 2.11 En adición, se conoce que el

riesgo de diabetes tipo 2 aumenta a medida que se envejece. Como dato curioso, se muestran datos publicados sobre la prevalencia diabetes tipo 2 en jóvenes puertorriqueños. La prevalencia estimada de diabetes tipo 2 en niños y/o jóvenes menores de 20 años entre 1995 a 2003 fue de 13.5 casos por cada 100,000 habitantes por año.11 La diabetes tipo 2 mostró tener mayor prevalencia en el grupo de jóvenes entre las edades de 15 a 19 años y en niñas (69%).11

MORTALIDAD ASOCIADA A DIABETES En los últimos años, los casos de muertes asociadas a la diabetes han ido en ascenso. El número de muertes en los años 2009 a 2012, es mayor en hombres en comparación con las mujeres.12 La diabetes se ha mantenido como la tercera causa de muerte en Puerto Rico, antecedida por el cáncer y enfermedades de corazón.12,13 Sin embargo, en el 2015, la diabetes fue la séptima causa de muerte de los Estados Unidos.4 En el 2013, la diabetes fue responsable del 10.7% de las muertes en Puerto Rico.12,13

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MSP ARTÍCULO / DE REVISIÓN

DISCUSIÓN La prevalencia de la diabetes en Puerto Rico ha ido en acenso durante los últimos años y muestra ser mayor en adultos de 65 años o más, particularmente en las mujeres. Incluso, esta prevalencia es mayor a la reportada para los Estados Unidos. La enfermedad afecta de manera negativa la calidad de vida de aquellos que la padecen y afecta indirectamente otros sectores de la sociedad (ej. familiares, sistema de salud, entre otros). Las complicaciones que surgen a raíz de la condición contribuyen grandemente a la mortalidad y morbilidad en Puerto Rico. Las complicaciones macrovasculares han sido identificadas como la causa principal de muerte en los pacientes diabéticos; mientras que, complicaciones microvasculares como la enfermedad renal terminal, de igual manera, contribuyen a la mortalidad. La diabetes es considerada la tercera causa de muerte en Puerto Rico, lo que es alarmante, ya que a nivel mundial y en los Estados Unidos la diabetes es la sexta y séptima causa de muerte, respectivamente. En adición, la diabetes es la causa principal de fallo renal, amputaciones no traumáticas de las extremidades inferiores y nuevos casos de ceguera en los adultos.

CONCLUSIONES Los puertorriqueños poseen factores no modificables que los predisponen al padecimiento de la diabetes; sin embargo, factores como el sobrepeso, la obesidad y la inactividad física podrían ser puntos claves en la prevención de la enfermedad. Entender la epidemiología de la diabetes en Puerto Rico es esencial para reconocer y concientizar sobre el impacto de esta condición en nuestro sistema de salud. Datos sobre la prevalencia, incidencia y mortalidad asociada a la diabetes son indispensables al desarrollar nuevos programas y mejorar políticas públicas existentes dirigidas a la prevención y tratamiento de la condición en nuestro país.

REFERENCIAS:

brfss/brfssprevalence/. Accessed [Feb 28, 2019].

American Diabetes Association. 2. Classiﬁcation and diagnosis of diabetes: standards of medical care in diabetes 2019. Diabetes Care. 2019;42(Suppl. 1): S13–S28.

IDF Diabetes Atlas, 8th ed, 2017. International Diabetes Federation website. file:///C:/Users/fc294/Downloads/Atlas8e-regional-fact-sheet-18-99-SACA.pdf. Accessed [March 9, 2019].

Diabetes key facts. World Health Organization website. https://www.who. int/news-room/fact-sheets/detail/ diabetes. Published [October 30, 2018]. Accessed [March 9, 2019]. The top 10 causes of death. World Health Organization website. https:// www.who.int/news-room/fact-sheets/ detail/the-top-10-causes-of-death. Published [May 24, 2018]. Accessed [March 9, 2019].

Instituto de Estadística de Puerto Rico, Estado Libre Asociado de Puerto Rico. Nuevas Estadísticas de Diabetes. http:// www.edicion.pr.gov/agencias/diabetes/ Documents/Diabetes/DIABETES%20 EN%20PUERTO%20RICO.pdf. Accessed [Marc 9, 2019].

National Diabetes Statistic Report: Estimates of Diabetes and Its Burden in the United States, 2017. Centers for Disease Control and Prevention website. https://www.cdc.gov/diabetes/pdfs/ data/statistics/national-diabetes-statistics-report.pdf. Accessed [March 9, 2019]. Centers for Disease Control and Prevention, National Center for Chronic Disease Prevention and Health Promotion, Division of Population Health. BRFSS Prevalence & Trends Data [online]. 2015. https://www.cdc.gov/

EN LOS ESTADOS UNIDOS, LA PREVALENCIA ESTIMADA DE DIABETES SE REPORTÓ EN EL 9.4% DE LA POBLACIÓN PARA EL AÑO 2015. ENTRE LAS PERSONAS DE ORIGEN HISPANO EN LOS ESTADOS UNIDOS, LOS PUERTORRIQUEÑOS OCUPAN LA SEGUNDA POSICIÓN DE MÁS ALTA PREVALENCIA DE DIABETES, CON UN 12%, ANTECEDIDOS POR LOS MEXICANOS, CON UN 13.8%.

Revista Puertorriqueña de Medicina y Salud Pública

Tierney EF, Burrows NR, Barker LE, et al. Small area variation in diabetes prevalence in Puerto Rico. Rev Panam Salud Publica. 2013; 33 (6): 398-406. Frazer de Llado T, Gonzalez de Pijem L, Hawn B. Incidence of IDDM in children living in Puerto Rico. Diabetes Care. 1998; 21(5): 744-748. Karvonen M, Viik-Kajander M, Moltchanova E, Libman I, LaPorte R, Tuomilehto J. Incidence of childhood type 1 diabetes worldwide. Diabetes Mondiale (DiaMond) Project Group. Diabetes Care. 2000; 23(10): 1516-26. Perez-Perdomo R, Perez-Cardona C, Allende-Vigo M, Rivera-Rodriguez M, Rodriguez-Lugo L. Type 2 diabetes mellitus among young in Puerto Rico, 2003. P R Health Sci J. 2005; 24(2):111-7. Sánchez Hernandez E, Rosado Santiago N, Sanchez Alemán S, et al. Resumen General de la Salud en Puerto Rico. Departamento de Salud. (2014). San Juan, Puerto Rico. http://www.salud.gov.pr/ Estadisticas-Registros-y-Publicaciones/ Estadisticas%20Vitales/Informe%20 de%20la%20Salud%20en%20PUerto%20Rico%202014.pdf. Accessed [March 9, 2019]. Sanchez Hernandez E, Morales González J, Alcover Fernández L, Torres Concepción K. Informe Anual de la Salud 2016. Depar tamento de Salud y Secretaría Auxiliar de Planificación y Desarrollo de Puer to Rico. http:// www.salud.gov.pr/Estadisticas-Registros-y-Publicaciones/Estadisticas%20Vitales/Informe%20de%20 la%20Salud%20en%20Puer to%20 Rico%202016.pdf. Published [December, 2016]. Accessed [March 12,2019].

In patients who have T2D and diabetic nephropathy (ie, DKD) with albuminuria >300 mg/day,

INVOKANA® is the only SGLT2i proven to slow the progression of DKD and reduce the risk of hospitalization for heart failure1-4

Introducing the only T2D therapy approved by the FDA to reduce the risk of end-stage kidney disease (ESKD), doubling of serum creatinine, cardiovascular (CV) death, and hospitalization for heart failure in adults who have T2D and diabetic nephropathy with albuminuria >300 mg/day 1

In patients with DKD* and T2D The landmark CREDENCE trial primary composite outcome5: • End-stage kidney disease†

Reduced risk of hospitalization for heart failure6§ • 39% RRR|| in hospitalization for heart failure

(dialysis, transplant, or eGFR <15)

• Doubling of serum creatinine

Proven safety profile in patients with an eGFR of 30 to <901,5

• Renal death‡

• Similar overall AEs with INVOKANA® vs placebo (35.1 vs 37.9 per 100 patient-years), except for DKA and male GMI. No imbalance in fracture or amputation. Hypotension incidence was 2.8% vs 1.5%, respectively

• CV death HR=0.70 (95% CI: 0.59, 0.82); P=0.00001

‡There were not enough events to evaluate the risk of renal death (placebo, n=5; INVOKANA®, n=2). INVOKANA® is not indicated to reduce the risk of renal death. § Prespecified secondary endpoint.

Learn more at INVOKANAhcp.com.

INVOKANA® is indicated: • as an adjunct to diet and exercise to improve glycemic control in adults with type 2 diabetes mellitus • to reduce the risk of major adverse cardiovascular events (cardiovascular death, nonfatal myocardial infarction, and nonfatal stroke) in adults with type 2 diabetes mellitus and established cardiovascular disease (CVD)

• to reduce the risk of end-stage kidney disease (ESKD), doubling of serum creatinine, cardiovascular (CV) death, and hospitalization for heart failure in adults with type 2 diabetes mellitus and diabetic nephropathy with albuminuria >300 mg/day INVOKANA® is not recommended in patients with type 1 diabetes or for the treatment of diabetic ketoacidosis.

IMPORTANT SAFETY INFORMATION WARNING: LOWER-LIMB AMPUTATION • An increased risk of lower-limb amputations associated with INVOKANA® use versus placebo was observed in CANVAS (5.9 vs 2.8 events per 1000 patient-years) and CANVAS-R (7.5 vs 4.2 events per 1000 patient-years), two large, randomized, placebo-controlled trials in patients with type 2 diabetes who had established cardiovascular disease (CVD) or were at risk for CVD. • Amputations of the toe and midfoot were most frequent; however, amputations involving the leg were also observed. Some patients had multiple amputations, some involving both limbs. • Before initiating, consider factors that may increase the risk of amputation, such as a history of prior amputation, peripheral vascular disease, neuropathy, and diabetic foot ulcers. • Monitor patients receiving INVOKANA® for infection, new pain or tenderness, sores, or ulcers involving the lower limbs, and discontinue if these complications occur. Please see additional Important Safety Information and Brief Summary of full Prescribing Information, including Boxed WARNING for INVOKANA®, on the following pages. AE=adverse event; CREDENCE=Canagliflozin and Renal Events in Diabetes with Established Nephropathy Clinical Evaluation; DKA=diabetic ketoacidosis; DKD=diabetic kidney disease; GMI=genital mycotic infection; HR=hazard ratio; RRR=relative risk reduction; SGLT2i=sodium-glucose co-transporter 2 inhibitor; T2D=type 2 diabetes. eGFR is measured in mL/min/1.73 m2. *With albuminuria >300 mg/day. †End-stage kidney disease was defined as dialysis for ≥30 days, kidney transplantation, or an eGFR <15 mL/min/1.73 m2 sustained for ≥30 days. || RRR was calculated using the following formula: 100 x (1–HR).

References: 1. INVOKANA® [prescribing information]. Titusville, NJ: Janssen Pharmaceuticals, Inc. 2. Jardiance® [prescribing information]. Ridgefield, CT: Boehringer Ingelheim Pharmaceuticals, Inc. 3. Farxiga® [prescribing information]. Wilmington, DE: AstraZeneca Pharmaceuticals LP. 4. SteglatroTM [prescribing information]. Whitehouse Station, NJ: Merck Sharp & Dohme Corp., a subsidiary of Merck & Co., Inc. 5. Perkovic V, Jardine MJ, Neal B, et al. Canagliflozin and renal outcomes in type 2 diabetes and nephropathy. N Engl J Med. 2019;380(24):2295-2306. Supplementary appendix available at: doi:10.1056/NEJMoa1811744. 6. Mahaffey KW, Jardine MJ, Bompoint S, et al. Canagliflozin and cardiovascular and renal outcomes in type 2 diabetes mellitus and chronic kidney disease in primary and secondary cardiovascular prevention groups. Circulation. 2019;140(9):739-750.

IMPORTANT SAFETY INFORMATION (cont'd)

Janssen Pharmaceuticals, Inc. Canagliflozin is licensed from Mitsubishi Tanabe Pharma Corporation. © Janssen Pharmaceuticals, Inc. 2019

November 2019

cp-122493v1

broad-spectrum antibiotics and, if necessary, surgical debridement. Discontinue INVOKANA®. • Genital Mycotic Infections: INVOKANA® increases risk of genital mycotic infections, especially in uncircumcised males or patients with prior infections. Monitor and treat appropriately. • Hypersensitivity Reactions: Hypersensitivity reactions, including angioedema and anaphylaxis, were reported with INVOKANA®; these reactions generally occurred within hours to days after initiation. If reactions occur, discontinue INVOKANA®, treat, and monitor until signs and symptoms resolve. • Bone Fracture: Increased risk of bone fracture, occurring as early as 12 weeks after treatment initiation, was observed in patients using INVOKANA®. Prior to initiation, consider factors that contribute to fracture risk. DRUG INTERACTIONS • UGT Enzyme Inducers: Co-administration with rifampin lowered INVOKANA® exposure, which may reduce the efficacy of INVOKANA®. For patients with eGFR ≥60 mL/min/1.73 m2, if an inducer of UGTs (eg, rifampin, phenytoin, phenobarbital, ritonavir) is co-administered with INVOKANA®, increase the dose to 200 mg (taken as two 100 mg tablets) once daily in patients currently tolerating INVOKANA® 100 mg. The dose may be increased to 300 mg once daily in patients currently tolerating INVOKANA® 200 mg and who require additional glycemic control. For patients with eGFR <60 mL/min/1.73 m2, if an inducer of UGTs is coadministered with INVOKANA®, increase the dose to 200 mg (taken as two 100 mg tablets) once daily in patients currently tolerating INVOKANA® 100 mg. Consider adding another antihyperglycemic agent in patients who require additional glycemic control. • Digoxin: There was an increase in the AUC and mean peak drug concentration of digoxin when co-administered with INVOKANA® 300 mg. Monitor appropriately. • Positive Urine Glucose Test: Monitoring glycemic control with urine glucose tests is not recommended in patients taking SGLT2 inhibitors. Use alternative methods to monitor glycemic control. • Interference With 1,5-Anhydroglucitol (1,5-AG) Assay: Monitoring glycemic control with 1,5-AG assay is not recommended in patients taking SGLT2 inhibitors. Use alternative methods to monitor glycemic control. USE IN SPECIFIC POPULATIONS • Pregnancy: INVOKANA® is not recommended in pregnant women, especially during the second and third trimesters. • Nursing Mothers: INVOKANA® is not recommended while breastfeeding. • Pediatric Use: Safety and effectiveness in patients <18 years of age have not been established. • Geriatric Use: Patients ≥65 years had a higher incidence of adverse reactions related to reduced intravascular volume, particularly with the 300-mg dose; more prominent increase in the incidence was seen in patients who were ≥75 years. Smaller reductions in HbA1c relative to placebo were seen in patients ≥65 years. • Renal Impairment: The efficacy and safety of INVOKANA® for glycemic control were evaluated in a trial that included patients with moderate renal impairment (eGFR 30 to <50 mL/min/1.73 m2). These patients had less overall glycemic efficacy, and patients treated with 300 mg per day had increases in serum potassium, which were transient and similar by the end of the study. Patients with renal impairment using INVOKANA® for glycemic control may be more likely to experience hypotension and may be at a higher risk for acute kidney injury. INVOKANA® is contraindicated in patients with ESKD on dialysis. • Hepatic Impairment: INVOKANA® has not been studied in patients with severe hepatic impairment and is not recommended in this population. OVERDOSAGE • In the event of an overdose, contact the Poison Control Center and employ the usual supportive measures. ADVERSE REACTIONS • The most common adverse reactions associated with INVOKANA® (5% or greater incidence) were female genital mycotic infections, urinary tract infections, and increased urination.

cp-68813v3

CONTRAINDICATIONS • Serious hypersensitivity reaction to INVOKANA® • Patients with severe renal impairment (eGFR <30 mL/min/1.73 m2) who are being treated for glycemic control • Patients on dialysis WARNINGS and PRECAUTIONS • Lower-Limb Amputation: An increased risk of lower-limb amputations associated with INVOKANA® use versus placebo was observed in CANVAS (5.9 vs 2.8 events per 1000 patient-years) and CANVAS-R (7.5 vs 4.2 events per 1000 patient-years), two randomized, placebo-controlled trials evaluating patients with type 2 diabetes who had either established cardiovascular disease or were at risk for cardiovascular disease. The risk of lower-limb amputations was observed at both the 100-mg and 300mg once-daily dosage regimens. Amputations of the toe and midfoot (99 out of 140 patients with amputations receiving INVOKANA® in the two trials) were the most frequent; however, amputations involving the leg, below and above the knee, were also observed (41 out of 140 patients with amputations receiving INVOKANA® in the two trials). Some patients had multiple amputations, some involving both lower limbs. Lower-limb infections, gangrene, and diabetic foot ulcers were the most common precipitating medical events leading to the need for an amputation. The risk of amputation was highest in patients with a baseline history of prior amputation, peripheral vascular disease, and neuropathy. Before initiating, consider factors in the patient history that may predispose to the need for amputations, such as a history of prior amputation, peripheral vascular disease, neuropathy, and diabetic foot ulcers. Counsel patients about the importance of routine preventative foot care. Monitor patients for signs and symptoms of infection (including osteomyelitis), new pain or tenderness, sores, or ulcers involving the lower limbs, and discontinue if these complications occur. • Hypotension: INVOKANA® causes intravascular volume contraction. Symptomatic hypotension can occur after initiating INVOKANA®, particularly in the elderly, and in patients with impaired renal function, low systolic blood pressure, or on diuretics or medications that interfere with the renin-angiotensin-aldosterone system. Before initiating INVOKANA®, volume status should be assessed and corrected. Monitor for signs and symptoms after initiating. • Ketoacidosis: Ketoacidosis, a serious life-threatening condition requiring urgent hospitalization, has been identified in patients with type 1 and 2 diabetes mellitus receiving SGLT2 inhibitors, including INVOKANA®. Fatal cases of ketoacidosis have been reported in patients taking INVOKANA®. Before initiating INVOKANA®, consider factors in patient history that may predispose to ketoacidosis. Monitor for ketoacidosis and temporarily discontinue in clinical situations known to predispose to ketoacidosis. • Acute Kidney Injury: INVOKANA® causes intravascular volume contraction and can cause acute kidney injury. Acute kidney injury, requiring hospitalization and dialysis, has been reported. Initiation of INVOKANA® may increase serum creatinine and decrease eGFR. Before initiation, consider factors that may predispose patients to acute kidney injury. Consider temporarily discontinuing INVOKANA® in any setting of reduced oral intake or fluid losses; monitor patients for signs and symptoms of acute kidney injury. If it occurs, promptly discontinue and treat. Evaluate renal function prior to initiation and monitor periodically thereafter. • Urosepsis and Pyelonephritis: Serious urinary tract infections, including urosepsis and pyelonephritis, requiring hospitalization have been reported in patients receiving SGLT2 inhibitors, including INVOKANA®. Treatment with SGLT2 inhibitors increases this risk. Evaluate for signs and symptoms and treat promptly. • Hypoglycemia With Concomitant Use With Insulin and Insulin Secretagogues: INVOKANA® can increase the risk of hypoglycemia when combined with insulin or an insulin secretagogue. A lower dose of insulin or insulin secretagogue may be required. • Necrotizing Fasciitis of the Perineum (Fournier’s Gangrene): Necrotizing fasciitis of the perineum, a rare but serious and lifethreatening necrotizing infection requiring urgent surgical intervention, has been identified in postmarketing surveillance in female and male patients with diabetes mellitus receiving SGLT2 inhibitors, including INVOKANA®. Serious outcomes have included hospitalization, multiple surgeries, and death. If suspected, start treatment immediately with

Please see Brief Summary of full Prescribing Information, including Boxed WARNING for INVOKANA®, on the following pages.

INVOKANA®

(canagliflozin) tablets, for oral use Brief Summary of Prescribing Information. WARNING: LOWER LIMB AMPUTATION • An increased risk of lower limb amputations associated with INVOKANA use versus placebo was observed in CANVAS (5.9 vs 2.8 events per 1000 patient-years) and CANVAS-R (7.5 vs 4.2 events per 1000 patient-years), two large, randomized, placebo-controlled trials in patients with type 2 diabetes who had established cardiovascular disease (CVD) or were at risk for CVD [see Warnings and Precautions]. • Amputations of the toe and midfoot were most frequent; however, amputations involving the leg were also observed. Some patients had multiple amputations, some involving both limbs [see Warnings and Precautions]. • Before initiating, consider factors that may increase the risk of amputation, such as a history of prior amputation, peripheral vascular disease, neuropathy, and diabetic foot ulcers [see Warnings and Precautions]. • Monitor patients receiving INVOKANA for infection, new pain or tenderness, sores or ulcers involving the lower limbs, and discontinue if these complications occur [see Warnings and Precautions]. INDICATIONS AND USAGE INVOKANA® (canagliflozin) is indicated: • as an adjunct to diet and exercise to improve glycemic control in adults with type 2 diabetes mellitus. • to reduce the risk of major adverse cardiovascular events (cardiovascular death, nonfatal myocardial infarction and nonfatal stroke) in adults with type 2 diabetes mellitus and established cardiovascular disease (CVD). • to reduce the risk of end-stage kidney disease (ESKD), doubling of serum creatinine, cardiovascular (CV) death, and hospitalization for heart failure in adults with type 2 diabetes mellitus and diabetic nephropathy with albuminuria > 300 mg/day. Limitations of Use INVOKANA is not recommended in patients with type 1 diabetes mellitus or for the treatment of diabetic ketoacidosis. CONTRAINDICATIONS • Serious hypersensitivity reaction to INVOKANA, such as anaphylaxis or angioedema [see Warnings and Precautions and Adverse Reactions]. • Patients with severe renal impairment (eGFR < 30 mL/min/1.73 m2) who are being treated for glycemic control [see Use in Specific Populations]. • Patients on dialysis [see Use in Specific Populations]. WARNINGS AND PRECAUTIONS Lower Limb Amputation: An increased risk of lower limb amputations associated with INVOKANA use versus placebo was observed in CANVAS (5.9 vs 2.8 events per 1000 patient-years) and CANVAS-R (7.5 vs 4.2 events per 1000 patient-years), two randomized, placebo-controlled trials evaluating patients with type 2 diabetes who had either established cardiovascular disease or were at risk for cardiovascular disease. The risk of lower limb amputations was observed at both the 100 mg and 300 mg once daily dosage regimens. The amputation data for CANVAS and CANVAS-R are shown in Tables 2 and 3, respectively [see Adverse Reactions]. Amputations of the toe and midfoot (99 out of 140 patients with amputations receiving INVOKANA in the two trials) were the most frequent; however, amputations involving the leg, below and above the knee, were also observed (41 out of 140 patients with amputations receiving INVOKANA in the two trials). Some patients had multiple amputations, some involving both lower limbs. Lower limb infections, gangrene, and diabetic foot ulcers were the most common precipitating medical events leading to the need for an amputation. The risk of amputation was highest in patients with a baseline history of prior amputation, peripheral vascular disease, and neuropathy. Before initiating INVOKANA, consider factors in the patient history that may predispose to the need for amputations, such as a history of prior amputation, peripheral vascular disease, neuropathy and diabetic foot ulcers. Counsel patients about the importance of routine preventative foot care. Monitor patients receiving INVOKANA for signs and symptoms of infection (including osteomyelitis), new pain or tenderness, sores or ulcers involving the lower limbs, and discontinue INVOKANA if these complications occur. Hypotension: INVOKANA causes intravascular volume contraction. Symptomatic hypotension can occur after initiating INVOKANA [see Adverse Reactions] particularly in patients with impaired renal function (eGFR less than 60 mL/min/1.73 m2), elderly patients, patients on either diuretics or medications that interfere with the renin-angiotensinaldosterone system (e.g., angiotensin-converting-enzyme [ACE] inhibitors, angiotensin receptor blockers [ARBs]), or patients with low systolic blood

INVOKANA® (canagliflozin) tablets pressure. Before initiating INVOKANA in patients with one or more of these characteristics, volume status should be assessed and corrected. Monitor for signs and symptoms after initiating therapy. Ketoacidosis: Reports of ketoacidosis, a serious life-threatening condition requiring urgent hospitalization have been identified in patients with type 1 and type 2 diabetes mellitus receiving sodium glucose co-transporter-2 (SGLT2) inhibitors, including INVOKANA. Fatal cases of ketoacidosis have been reported in patients taking INVOKANA. INVOKANA is not indicated for the treatment of patients with type 1 diabetes mellitus [see Indications and Usage]. Patients treated with INVOKANA who present with signs and symptoms consistent with severe metabolic acidosis should be assessed for ketoacidosis regardless of presenting blood glucose levels, as ketoacidosis associated with INVOKANA may be present even if blood glucose levels are less than 250 mg/dL. If ketoacidosis is suspected, INVOKANA should be discontinued, patient should be evaluated, and prompt treatment should be instituted. Treatment of ketoacidosis may require insulin, fluid and carbohydrate replacement. In many of the postmarketing reports, and particularly in patients with type 1 diabetes, the presence of ketoacidosis was not immediately recognized and institution of treatment was delayed because presenting blood glucose levels were below those typically expected for diabetic ketoacidosis (often less than 250 mg/dL). Signs and symptoms at presentation were consistent with dehydration and severe metabolic acidosis and included nausea, vomiting, abdominal pain, generalized malaise, and shortness of breath. In some but not all cases, factors predisposing to ketoacidosis such as insulin dose reduction, acute febrile illness, reduced caloric intake due to illness or surgery, pancreatic disorders suggesting insulin deficiency (e.g., type 1 diabetes, history of pancreatitis or pancreatic surgery), and alcohol abuse were identified. Before initiating INVOKANA, consider factors in the patient history that may predispose to ketoacidosis including pancreatic insulin deficiency from any cause, caloric restriction, and alcohol abuse. In patients treated with INVOKANA consider monitoring for ketoacidosis and temporarily discontinuing INVOKANA in clinical situations known to predispose to ketoacidosis (e.g., prolonged fasting due to acute illness or surgery). Acute Kidney Injury: INVOKANA causes intravascular volume contraction [see Warnings and Precautions] and can cause acute kidney injury. There have been postmarketing reports of acute kidney injury, some requiring hospitalization and dialysis, in patients receiving SGLT2 inhibitors, including INVOKANA. Increases in serum creatinine and decreases in estimated GFR may also be observed with initiation of INVOKANA [see Adverse Reactions and Clinical Pharmacology (12.1) in Full Prescribing Information]. Before initiating INVOKANA, consider factors that may predispose patients to acute kidney injury including hypovolemia, chronic renal insufficiency, congestive heart failure and concomitant medications (diuretics, ACE inhibitors, ARBs, NSAIDs). Consider temporarily discontinuing INVOKANA in the setting of reduced oral intake (such as acute illness or fasting) or fluid losses (such as gastrointestinal illness or excessive heat exposure); monitor patients for signs and symptoms of acute kidney injury. If acute kidney injury occurs, discontinue INVOKANA promptly and institute treatment. Renal function should be evaluated prior to initiation of INVOKANA and monitored periodically thereafter. Urosepsis and Pyelonephritis: There have been postmarketing reports of serious urinary tract infections including urosepsis and pyelonephritis requiring hospitalization in patients receiving SGLT2 inhibitors, including INVOKANA. Treatment with SGLT2 inhibitors increases the risk for urinary tract infections. Evaluate patients for signs and symptoms of urinary tract infections and treat promptly, if indicated [see Adverse Reactions]. Hypoglycemia with Concomitant Use with Insulin and Insulin Secretagogues: Insulin and insulin secretagogues are known to cause hypoglycemia. INVOKANA may increase the risk of hypoglycemia when combined with insulin or an insulin secretagogue [see Adverse Reactions]. Therefore, a lower dose of insulin or insulin secretagogue may be required to minimize the risk of hypoglycemia when used in combination with INVOKANA. Necrotizing Fasciitis of the Perineum (Fournier’s Gangrene): Reports of necrotizing fasciitis of the perineum (Fournier’s gangrene), a rare but serious and life-threatening necrotizing infection requiring urgent surgical intervention, have been identified in postmarketing surveillance in patients with diabetes mellitus receiving SGLT2 inhibitors, including INVOKANA. Cases have been reported in both females and males. Serious outcomes have included hospitalization, multiple surgeries, and death. Patients treated with INVOKANA presenting with pain or tenderness, erythema, or swelling in the genital or perineal area, along with fever or malaise, should be assessed for necrotizing fasciitis. If suspected, start treatment immediately with broad-spectrum antibiotics and, if necessary, surgical debridement. Discontinue INVOKANA, closely monitor blood glucose levels, and provide appropriate alternative therapy for glycemic control.

INVOKANA® (canagliflozin) tablets

Genital Mycotic Infections: INVOKANA increases the risk of genital mycotic infections. Patients with a history of genital mycotic infections and uncircumcised males were more likely to develop genital mycotic infections [see Adverse Reactions]. Monitor and treat appropriately. Hypersensitivity Reactions: Hypersensitivity reactions, including angioedema and anaphylaxis, have been reported with INVOKANA. These reactions generally occurred within hours to days after initiating INVOKANA. If hypersensitivity reactions occur, discontinue use of INVOKANA; treat and monitor until signs and symptoms resolve [see Contraindications and Adverse Reactions]. Bone Fracture: An increased risk of bone fracture, occurring as early as 12 weeks after treatment initiation, was observed in patients using INVOKANA in the CANVAS trial [see Clinical Studies (14.2) in Full Prescribing Information]. Consider factors that contribute to fracture risk prior to initiating INVOKANA [see Adverse Reactions]. ADVERSE REACTIONS The following important adverse reactions are described below and elsewhere in the labeling: • Lower Limb Amputation [see Boxed Warning and Warnings and Precautions] • Hypotension [see Warnings and Precautions] • Ketoacidosis [see Warnings and Precautions] • Acute Kidney Injury [see Warnings and Precautions] • Urosepsis and Pyelonephritis [see Warnings and Precautions] • Hypoglycemia with Concomitant Use with Insulin and Insulin Secretagogues [see Warnings and Precautions] • Necrotizing Fasciitis of the Perineum (Fournier’s gangrene) [see Warnings and Precautions] • Genital Mycotic Infections [see Warnings and Precautions] • Hypersensitivity Reactions [see Warnings and Precautions] • Bone Fracture [see Warnings and Precautions] Clinical Studies Experience: Because clinical trials are conducted under widely varying conditions, adverse reaction rates observed in the clinical trials of a drug cannot be directly compared to the rates in the clinical trials of another drug and may not reflect the rates observed in clinical practice. Pool of Placebo-Controlled Trials for Glycemic Control: The data in Table 1 is derived from four 26-week placebo-controlled trials where INVOKANA was used as monotherapy in one trial and as add-on therapy in three trials. These data reflect exposure of 1,667 patients to INVOKANA and a mean duration of exposure to INVOKANA of 24 weeks. Patients received INVOKANA 100 mg (N=833), INVOKANA 300 mg (N=834) or placebo (N=646) once daily. The mean age of the population was 56 years and 2% were older than 75 years of age. Fifty percent (50%) of the population was male and 72% were Caucasian, 12% were Asian, and 5% were Black or African American. At baseline the population had diabetes for an average of 7.3 years, had a mean HbA1C of 8.0% and 20% had established microvascular complications of diabetes. Baseline renal function was normal or mildly impaired (mean eGFR 88 mL/min/1.73 m2). Table 1 shows common adverse reactions associated with the use of INVOKANA. These adverse reactions were not present at baseline, occurred more commonly on INVOKANA than on placebo, and occurred in at least 2% of patients treated with either INVOKANA 100 mg or INVOKANA 300 mg. Table 1: Adverse Reactions from Pool of Four 26−Week Placebo-Controlled Studies Reported in ≥ 2% of INVOKANA-Treated Patients*

Increased urination includes the following adverse reactions: Polyuria, Pollakiuria, Urine output increased, Micturition urgency, and Nocturia. ¶ Male genital mycotic infections include the following adverse reactions: Balanitis or Balanoposthitis, Balanitis candida, and Genital infection fungal. # Thirst includes the following adverse reactions: Thirst, Dry mouth, and Polydipsia. Note: Percentages were weighted by studies. Study weights were proportional to the harmonic mean of the three treatment sample sizes. Abdominal pain was also more commonly reported in patients taking INVOKANA 100 mg (1.8%), 300 mg (1.7%) than in patients taking placebo (0.8%). Placebo-Controlled Trial in Diabetic Nephropathy: The occurrence of adverse reactions for INVOKANA was evaluated in patients participating in CREDENCE, a study in patients with type 2 diabetes mellitus and diabetic nephropathy with albuminuria > 300 mg/day [see Clinical Studies (14.3) in Full Prescribing Information]. These data reflect exposure of 2,201 patients to INVOKANA and a mean duration of exposure to INVOKANA of 137 weeks. The rate of lower limb amputations associated with the use of INVOKANA 100 mg relative to placebo was 12.3 vs 11.2 events per 1000 patient-years, respectively] in CREDENCE, an outcomes study of patients with type 2 diabetes and diabetic nephropathy, with 2.6 years mean duration of followup [see Clinical Studies (14.3) in Full Prescribing Information]. In CREDENCE, incidence rates of adjudicated events of diabetic ketoacidosis (DKA) were 0.21 (0.5%, 12/2,200) and 0.03 (0.1%, 2/2,197) per 100 patientyears of follow-up with INVOKANA 100 mg and placebo, respectively [see Warnings and Precautions]. The incidence of acute kidney injury was similar between INVOKANA 100 mg and placebo in CREDENCE [see Warnings and Precautions]. In CREDENCE, the incidence of hypotension was 2.8% and 1.5% on INVOKANA 100 mg and placebo, respectively [see Warnings and Precautions]. Pool of Placebo- and Active-Controlled Trials for Glycemic Control and Cardiovascular Outcomes: The occurrence of adverse reactions for INVOKANA was evaluated in patients participating in placebo- and activecontrolled trials and in an integrated analysis of two cardiovascular trials, CANVAS and CANVAS-R. The types and frequency of common adverse reactions observed in the pool of eight clinical trials (which reflect an exposure of 6,177 patients to INVOKANA) were consistent with those listed in Table 1. Percentages were weighted by studies. Study weights were proportional to the harmonic mean of the three treatment sample sizes. In this pool, INVOKANA was also associated with the adverse reactions of fatigue (1.8%, 2.2%, and 2.0% with comparator, INVOKANA 100 mg, and INVOKANA 300 mg, respectively) and loss of strength or energy (i.e., asthenia) (0.6%, 0.7%, and 1.1% with comparator, INVOKANA 100 mg, and INVOKANA 300 mg, respectively). In the pool of eight clinical trials, the incidence rate of pancreatitis (acute or chronic) was 0.1%, 0.2%, and 0.1% receiving comparator, INVOKANA 100 mg, and INVOKANA 300 mg, respectively. In the pool of eight clinical trials, hypersensitivity-related adverse reactions (including erythema, rash, pruritus, urticaria, and angioedema) occurred in 3.0%, 3.8%, and 4.2% of patients receiving comparator, INVOKANA 100 mg, and INVOKANA 300 mg, respectively. Five patients experienced serious adverse reactions of hypersensitivity with INVOKANA, which included 4 patients with urticaria and 1 patient with a diffuse rash and urticaria occurring within hours of exposure to INVOKANA. Among these patients, 2 patients discontinued INVOKANA. One patient with urticaria had recurrence when INVOKANA was re-initiated. Photosensitivity-related adverse reactions (including photosensitivity reaction, polymorphic light eruption, and sunburn) occurred in 0.1%, 0.2%, and 0.2% of patients receiving comparator, INVOKANA 100 mg, and INVOKANA 300 mg, respectively. Other adverse reactions occurring more frequently on INVOKANA than on comparator were: Lower Limb Amputation: An increased risk of lower limb amputations associated with INVOKANA use versus placebo was observed in CANVAS (5.9 vs 2.8 events per 1000 patient-years) and CANVAS-R (7.5 vs 4.2 events per 1000 patient-years), two randomized, placebo-controlled trials evaluating patients with type 2 diabetes who had either established cardiovascular disease or were at risk for cardiovascular disease. Patients in CANVAS and CANVAS-R were followed for an average of 5.7 and 2.1 years, respectively [see Clinical Studies (14.2) in Full Prescribing Information]. The amputation data for CANVAS and CANVAS-R are shown in Tables 2 and 3, respectively [see Warnings and Precautions].

Adverse Reaction

Placebo N=646

INVOKANA 100 mg N=833

INVOKANA 300 mg N=834 4.4%

Urinary tract infections‡

3.8%

5.9%

Increased urination§

0.7%

5.1%

4.6%

Thirst#

0.1%

2.8%

2.4%

Constipation

0.9%

1.8%

2.4%

Nausea

1.6%

2.1%

2.3%

N=312

N=425

N=430

Female genital mycotic infections†

2.8%

10.6%

11.6%

Vulvovaginal pruritus

0.0%

1.6%

3.2%

N=334

N=408

N=404

0.7%

4.2%

3.8%

Male genital mycotic infections¶

* The four placebo-controlled trials included one monotherapy trial and three add-on combination trials with metformin, metformin and sulfonylurea, or metformin and pioglitazone. † Female genital mycotic infections include the following adverse reactions: Vulvovaginal candidiasis, Vulvovaginal mycotic infection, Vulvovaginitis, Vaginal infection, Vulvitis, and Genital infection fungal. ‡ Urinary tract infections include the following adverse reactions: Urinary tract infection, Cystitis, Kidney infection, and Urosepsis.

INVOKANA® (canagliflozin) tablets

Table 2: CANVAS Amputations Placebo N=1441

INVOKANA 100 mg N=1445

INVOKANA 300 mg N=1441

INVOKANA (Pooled) N=2886

Patients with an amputation, n (%)

22 (1.5)

50 (3.5)

45 (3.1)

95 (3.3)

Total amputations

162

Amputation incidence rate (per 1000 patient-years)

2.8

6.2

5.5

5.9

Hazard Ratio (95% CI)

2.24 (1.36, 3.69)

2.01 (1.20, 3.34)

2.12 (1.34, 3.38)

Patients with an amputation, n (%)

Placebo N=2903

INVOKANA 100 mg (with up-titration to 300 mg) N=2904

25 (0.9)

45 (1.5)

Total amputations

Amputation incidence rate (per 1000 patient-years)

4.2

7.5

Hazard Ratio (95% CI)

1.80 (1.10, 2.93)

Note: Incidence is based on the number of patients with at least one amputation, and not the total number of amputation events. A patient’s follow-up is calculated from Day 1 to the first amputation event date. Some patients had more than one amputation. Renal Cell Carcinoma: In the CANVAS trial (mean duration of follow-up of 5.7 years) [see Clinical Studies (14.2) in Full Prescribing Information], the incidence of renal cell carcinoma was 0.15% (2/1331) and 0.29% (8/2716) for placebo and INVOKANA, respectively, excluding patients with less than 6 months of follow-up, less than 90 days of treatment, or a history of renal cell carcinoma. A causal relationship to INVOKANA could not be established due to the limited number of cases. Volume Depletion-Related Adverse Reactions: INVOKANA results in an osmotic diuresis, which may lead to reductions in intravascular volume. In clinical trials for glycemic control, treatment with INVOKANA was associated with a dose-dependent increase in the incidence of volume depletion-related adverse reactions (e.g., hypotension, postural dizziness, orthostatic hypotension, syncope, and dehydration). An increased incidence was observed in patients on the 300 mg dose. The three factors associated with the largest increase in volume depletion-related adverse reactions in these trials were the use of loop diuretics, moderate renal impairment (eGFR 30 to less than 60 mL/min/1.73 m2), and age 75 years and older (Table 4) [see Dosage and Administration (2.2) in Full Prescribing Information, Warnings and Precautions, and Use in Specific Populations]. Table 4: Proportion of Patients With at Least One Volume DepletionRelated Adverse Reaction (Pooled Results from 8 Clinical Trials for Glycemic Control)

INVOKANA. Female patients who developed genital mycotic infections on INVOKANA were more likely to experience recurrence and require treatment with oral or topical antifungal agents and anti-microbial agents. In females, discontinuation due to genital mycotic infections occurred in 0% and 0.7% of patients treated with placebo and INVOKANA, respectively [see Warnings and Precautions]. In the pool of four placebo-controlled clinical trials, male genital mycotic infections (e.g., candidal balanitis, balanoposthitis) occurred in 0.7%, 4.2%, and 3.8% of males treated with placebo, INVOKANA 100 mg, and INVOKANA 300 mg, respectively. Male genital mycotic infections occurred more commonly in uncircumcised males and in males with a prior history of balanitis or balanoposthitis. Male patients who developed genital mycotic infections on INVOKANA were more likely to experience recurrent infections (22% on INVOKANA versus none on placebo), and require treatment with oral or topical antifungal agents and anti-microbial agents than patients on comparators. In males, discontinuations due to genital mycotic infections occurred in 0% and 0.5% of patients treated with placebo and INVOKANA, respectively. In the pooled analysis of 8 randomized trials evaluating glycemic control, phimosis was reported in 0.3% of uncircumcised male patients treated with INVOKANA and 0.2% required circumcision to treat the phimosis [see Warnings and Precautions]. Hypoglycemia: In all glycemic control trials, hypoglycemia was defined as any event regardless of symptoms, where biochemical hypoglycemia was documented (any glucose value below or equal to 70 mg/dL). Severe hypoglycemia was defined as an event consistent with hypoglycemia where the patient required the assistance of another person to recover, lost consciousness, or experienced a seizure (regardless of whether biochemical documentation of a low glucose value was obtained). In individual clinical trials of glycemic control [see Clinical Studies (14.1) in Full Prescribing Information], episodes of hypoglycemia occurred at a higher rate when INVOKANA was co-administered with insulin or sulfonylureas (Table 5) [see Warnings and Precautions]. Table 5: Incidence of Hypoglycemia* in Randomized Clinical Studies of Glycemic Control Monotherapy (26 weeks)

Placebo (N=192)

INVOKANA 100 mg (N=195)

Overall [N (%)]

5 (2.6)

7 (3.6)

6 (3.0)

In Combination with Metformin (26 weeks)

Placebo + Metformin (N=183)

INVOKANA 100 mg + Metformin (N=368)

INVOKANA 300 mg + Metformin (N=367)

Overall [N (%)]

3 (1.6)

16 (4.3)

17 (4.6)

Severe [N (%)]†

0 (0)

1 (0.3)

In Combination with Metformin (52 weeks)

Glimepiride + Metformin (N=482)

INVOKANA 100 mg + Metformin (N=483)

INVOKANA 300 mg + Metformin (N=485)

Overall [N (%)]

165 (34.2)

27 (5.6)

24 (4.9)

Severe [N (%)]†

15 (3.1)

2 (0.4)

3 (0.6)

Placebo + Sulfonylurea (N=69)

INVOKANA 100 mg + Sulfonylurea (N=74)

INVOKANA 300 mg + Sulfonylurea (N=72)

In Combination with Sulfonylurea (18 weeks) Overall [N (%)] In Combination with Metformin + Sulfonylurea (26 weeks)

4 (5.8)

3 (4.1)

9 (12.5)

Placebo + Metformin + Sulfonylurea (N=156)

INVOKANA 100 mg + Metformin + Sulfonylurea (N=157)

INVOKANA 300 mg + Metformin + Sulfonylurea (N=156) 47 (30.1)

Comparator Group* %

INVOKANA 100 mg %

INVOKANA 300 mg %

Overall [N (%)]

24 (15.4)

43 (27.4)

Overall population

1.5%

2.3%

3.4%

Severe [N (%)]†

1 (0.6)

75 years of age and older†

2.6%

4.9%

8.7%

eGFR less than 60 mL/min/1.73 m2†

2.5%

4.7%

8.1%

Use of loop diuretic†

4.7%

3.2%

8.8%

In Combination with Metformin + Sulfonylurea (52 weeks)

Baseline Characteristic

* Includes placebo and active-comparator groups † Patients could have more than 1 of the listed risk factors Falls: In a pool of nine clinical trials with mean duration of exposure to INVOKANA of 85 weeks, the proportion of patients who experienced falls was 1.3%, 1.5%, and 2.1% with comparator, INVOKANA 100 mg, and INVOKANA 300 mg, respectively. The higher risk of falls for patients treated with INVOKANA was observed within the first few weeks of treatment. Genital Mycotic Infections: In the pool of four placebo-controlled clinical trials for glycemic control, female genital mycotic infections (e.g., vulvovaginal mycotic infection, vulvovaginal candidiasis, and vulvovaginitis) occurred in 2.8%, 10.6%, and 11.6% of females treated with placebo, INVOKANA 100 mg, and INVOKANA 300 mg, respectively. Patients with a history of genital mycotic infections were more likely to develop genital mycotic infections on

INVOKANA 300 mg (N=197)

Sitagliptin + Metformin + Sulfonylurea (N=378)

INVOKANA 300 mg + Metformin + Sulfonylurea (N=377)

Overall [N (%)]

154 (40.7)

163 (43.2)

Severe [N (%)]†

13 (3.4)

15 (4.0)

Placebo + Metformin + Pioglitazone (N=115)

INVOKANA 100 mg + Metformin + Pioglitazone (N=113)

INVOKANA 300 mg + Metformin + Pioglitazone (N=114)

Overall [N (%)]

3 (2.6)

3 (2.7)

6 (5.3)

In Combination with Insulin (18 weeks)

Placebo (N=565)

INVOKANA 100 mg (N=566)

INVOKANA 300 mg (N=587)

Overall [N (%)]

208 (36.8)

279 (49.3)

285 (48.6)

Severe [N (%)]†

14 (2.5)

10 (1.8)

16 (2.7)

In Combination with Metformin + Pioglitazone (26 weeks)

INVOKANA® (canagliflozin) tablets

* Number of patients experiencing at least one event of hypoglycemia based on either biochemically documented episodes or severe hypoglycemic events in the intent-to-treat population † Severe episodes of hypoglycemia were defined as those where the patient required the assistance of another person to recover, lost consciousness, or experienced a seizure (regardless of whether biochemical documentation of a low glucose value was obtained) Bone Fracture: In the CANVAS trial [see Clinical Studies (14.2) in Full Prescribing Information], the incidence rates of all adjudicated bone fracture were 1.09, 1.59, and 1.79 events per 100 patient-years of follow-up to placebo, INVOKANA 100 mg, and INVOKANA 300 mg, respectively. The fracture imbalance was observed within the first 26 weeks of therapy and remained through the end of the trial. Fractures were more likely to be low trauma (e.g., fall from no more than standing height), and affect the distal portion of upper and lower extremities [see Warnings and Precautions]. Laboratory and Imaging Tests: Increases in Serum Creatinine and Decreases in eGFR: Initiation of INVOKANA causes an increase in serum creatinine and decrease in estimated GFR. In patients with moderate renal impairment, the increase in serum creatinine generally does not exceed 0.2 mg/dL, occurs within the first 6 weeks of starting therapy, and then stabilizes. Increases that do not fit this pattern should prompt further evaluation to exclude the possibility of acute kidney injury [see Warnings and Precautions and Mechanism of Action (12.1) in Full Prescribing Information]. The acute effect on eGFR reverses after treatment discontinuation suggesting acute hemodynamic changes may play a role in the renal function changes observed with INVOKANA. Increases in Serum Potassium: In a pooled population of patients (N=723) in glycemic control trials with moderate renal impairment (eGFR 45 to less than 60 mL/min/1.73 m2), increases in serum potassium to greater than 5.4 mEq/L and 15% above baseline occurred in 5.3%, 5.0%, and 8.8% of patients treated with placebo, INVOKANA 100 mg, and INVOKANA 300 mg, respectively. Severe elevations (greater than or equal to 6.5 mEq/L) occurred in 0.4% of patients treated with placebo, no patients treated with INVOKANA 100 mg, and 1.3% of patients treated with INVOKANA 300 mg. In these patients, increases in potassium were more commonly seen in those with elevated potassium at baseline. Among patients with moderate renal impairment, approximately 84% were taking medications that interfere with potassium excretion, such as potassium-sparing diuretics, angiotensinconverting-enzyme inhibitors, and angiotensin-receptor blockers [see Warnings and Precautions and Use in Specific Populations]. In CREDENCE, no difference in serum potassium, no increase in adverse events of hyperkalemia, and no increase in absolute (> 6.5 mEq/L) or relative (> upper limit of normal and > 15% increase from baseline) increases in serum potassium were observed with INVOKANA 100 mg relative to placebo. Increases in Low-Density Lipoprotein Cholesterol (LDL-C) and non-HighDensity Lipoprotein Cholesterol (non-HDL-C): In the pool of four glycemic control placebo-controlled trials, dose-related increases in LDL-C with INVOKANA were observed. Mean changes (percent changes) from baseline in LDL-C relative to placebo were 4.4 mg/dL (4.5%) and 8.2 mg/dL (8.0%) with INVOKANA 100 mg and INVOKANA 300 mg, respectively. The mean baseline LDL-C levels were 104 to 110 mg/dL across treatment groups. Dose-related increases in non-HDL-C with INVOKANA were observed. Mean changes (percent changes) from baseline in non-HDL-C relative to placebo were 2.1 mg/dL (1.5%) and 5.1 mg/dL (3.6%) with INVOKANA 100 mg and 300 mg, respectively. The mean baseline non-HDL-C levels were 140 to 147 mg/dL across treatment groups. Increases in Hemoglobin: In the pool of four placebo-controlled trials of glycemic control, mean changes (percent changes) from baseline in hemoglobin were -0.18 g/dL (-1.1%) with placebo, 0.47 g/dL (3.5%) with INVOKANA 100 mg, and 0.51 g/dL (3.8%) with INVOKANA 300 mg. The mean baseline hemoglobin value was approximately 14.1 g/dL across treatment groups. At the end of treatment, 0.8%, 4.0%, and 2.7% of patients treated with placebo, INVOKANA 100 mg, and INVOKANA 300 mg, respectively, had hemoglobin above the upper limit of normal. Decreases in Bone Mineral Density: Bone mineral density (BMD) was measured by dual-energy X-ray absorptiometry in a clinical trial of 714 older adults (mean age 64 years) [see Clinical Studies (14.1) in Full Prescribing Information]. At 2 years, patients randomized to INVOKANA 100 mg and INVOKANA 300 mg had placebo-corrected declines in BMD at the total hip of 0.9% and 1.2%, respectively, and at the lumbar spine of 0.3% and 0.7%, respectively. Additionally, placebo-adjusted BMD declines were 0.1% at the femoral neck for both INVOKANA doses and 0.4% at the distal forearm for patients randomized to INVOKANA 300 mg. The placebo-adjusted change at the distal forearm for patients randomized to INVOKANA 100 mg was 0%.

Postmarketing Experience: Additional adverse reactions have been identified during post-approval use of INVOKANA. Because these reactions are reported voluntarily from a population of uncertain size, it is generally not possible to reliably estimate their frequency or establish a causal relationship to drug exposure. Ketoacidosis Acute Kidney Injury Anaphylaxis, Angioedema Urosepsis and Pyelonephritis Necrotizing Fasciitis of the Perineum (Fournier’s gangrene) DRUG INTERACTIONS UGT Enzyme Inducers: Co-administration of canagliflozin with rifampin, a nonselective inducer of several UGT enzymes, including UGT1A9, UGT2B4, decreased canagliflozin area under the curve (AUC) by 51%. This decrease in exposure to canagliflozin may decrease efficacy. For patients with eGFR 60 mL/min/1.73 m2 or greater, if an inducer of UGTs (e.g., rifampin, phenytoin, phenobarbital, ritonavir) is co-administered with INVOKANA, increase the dose to 200 mg (taken as two 100 mg tablets) once daily in patients currently tolerating INVOKANA 100 mg. The dose may be increased to 300 mg once daily in patients currently tolerating INVOKANA 200 mg and who require additional glycemic control. For patients with eGFR less than 60 mL/min/1.73 m2, if an inducer of UGTs (e.g., rifampin, phenytoin, phenobarbital, ritonavir) is co-administered with INVOKANA, increase the dose to 200 mg (taken as two 100 mg tablets) once daily in patients currently tolerating INVOKANA 100 mg. Consider adding another antihyperglycemic agent in patients who require additional glycemic control [see Dosage and Administration (2.3) and Clinical Pharmacology (12.3) in Full Prescribing Information]. Digoxin: There was an increase in the AUC and mean peak drug concentration (Cmax) of digoxin (20% and 36%, respectively) when co-administered with INVOKANA 300 mg [see Clinical Pharmacology (12.3) in Full Prescribing Information]. Patients taking INVOKANA with concomitant digoxin should be monitored appropriately. Positive Urine Glucose Test: Monitoring glycemic control with urine glucose tests is not recommended in patients taking SGLT2 inhibitors as SGLT2 inhibitors increase urinary glucose excretion and will lead to positive urine glucose tests. Use alternative methods to monitor glycemic control. Interference with 1,5-anhydroglucitol (1,5-AG) Assay: Monitoring glycemic control with 1,5-AG assay is not recommended as measurements of 1,5-AG are unreliable in assessing glycemic control in patients taking SGLT2 inhibitors. Use alternative methods to monitor glycemic control. USE IN SPECIFIC POPULATIONS Pregnancy: Risk Summary: Based on animal data showing adverse renal effects, INVOKANA is not recommended during the second and third trimesters of pregnancy. Limited data with INVOKANA in pregnant women are not sufficient to determine a drug-associated risk for major birth defects or miscarriage. There are risks to the mother and fetus associated with poorly controlled diabetes in pregnancy [see Clinical Considerations]. In animal studies, adverse renal pelvic and tubule dilatations that were not reversible were observed in rats when canagliflozin was administered during a period of renal development corresponding to the late second and third trimesters of human pregnancy, at an exposure 0.5-times the 300 mg clinical dose, based on AUC. The estimated background risk of major birth defects is 6-10% in women with pre-gestational diabetes with a HbA1C >7 and has been reported to be as high as 20-25% in women with a HbA1C >10. The estimated background risk of miscarriage for the indicated population is unknown. In the U.S. general population, the estimated background risk of major birth defects and miscarriage in clinically recognized pregnancies is 2-4% and 15-20%, respectively. Clinical Considerations: Disease-associated maternal and/or embryo/fetal risk: Poorly controlled diabetes in pregnancy increases the maternal risk for diabetic ketoacidosis, pre-eclampsia, spontaneous abortions, preterm delivery, stillbirth and delivery complications. Poorly controlled diabetes increases the fetal risk for major birth defects, stillbirth, and macrosomia related morbidity. Animal Data: Canagliflozin dosed directly to juvenile rats from postnatal day (PND) 21 until PND 90 at doses of 4, 20, 65, or 100 mg/kg increased kidney weights and dose dependently increased the incidence and severity of renal pelvic and tubular dilatation at all doses tested. Exposure at the lowest dose was greater than or equal to 0.5-times the 300 mg clinical dose, based on AUC. These outcomes occurred with drug exposure during periods of renal

INVOKANA® (canagliflozin) tablets

development in rats that correspond to the late second and third trimester of human renal development. The renal pelvic dilatations observed in juvenile animals did not fully reverse within a 1-month recovery period. In embryo-fetal development studies in rats and rabbits, canagliflozin was administered for intervals coinciding with the first trimester period of organogenesis in humans. No developmental toxicities independent of maternal toxicity were observed when canagliflozin was administered at doses up to 100 mg/kg in pregnant rats and 160 mg/kg in pregnant rabbits during embryonic organogenesis or during a study in which maternal rats were dosed from gestation day (GD) 6 through PND 21, yielding exposures up to approximately 19-times the 300 mg clinical dose, based on AUC. Lactation: Risk Summary: There is no information regarding the presence of INVOKANA in human milk, the effects on the breastfed infant, or the effects on milk production. Canagliflozin is present in the milk of lactating rats [see Data]. Since human kidney maturation occurs in utero and during the first 2 years of life when lactational exposure may occur, there may be risk to the developing human kidney. Because of the potential for serious adverse reactions in a breastfed infant, advise women that use of INVOKANA is not recommended while breastfeeding. Data: Animal Data: Radiolabeled canagliflozin administered to lactating rats on day 13 post-partum was present at a milk/plasma ratio of 1.40, indicating that canagliflozin and its metabolites are transferred into milk at a concentration comparable to that in plasma. Juvenile rats directly exposed to canagliflozin showed a risk to the developing kidney (renal pelvic and tubular dilatations) during maturation. Pediatric Use: Safety and effectiveness of INVOKANA in pediatric patients under 18 years of age have not been established. Geriatric Use: In 13 clinical trials of INVOKANA, 2,294 patients 65 years and older, and 351 patients 75 years and older were exposed to INVOKANA [see Clinical Studies (14.1) in Full Prescribing Information]. Patients 65 years and older had a higher incidence of adverse reactions related to reduced intravascular volume with INVOKANA (such as hypotension, postural dizziness, orthostatic hypotension, syncope, and dehydration), particularly with the 300 mg daily dose, compared to younger patients; a more prominent increase in the incidence was seen in patients who were 75 years and older [see Dosage and Administration (2.1) in Full Prescribing Information and Adverse Reactions]. Smaller reductions in HbA1C with INVOKANA relative to placebo were seen in older (65 years and older; -0.61% with INVOKANA 100 mg and -0.74% with INVOKANA 300 mg relative to placebo) compared to younger patients (-0.72% with INVOKANA 100 mg and -0.87% with INVOKANA 300 mg relative to placebo). Renal Impairment: The efficacy and safety of INVOKANA for glycemic control were evaluated in a trial that included patients with moderate renal impairment (eGFR 30 to less than 50 mL/min/1.73 m2) [see Clinical Studies (14.1) in Full Prescribing Information]. These patients had less overall glycemic efficacy, and patients treated with 300 mg per day had increases in serum potassium, which were transient and similar by the end of study. Patients with renal impairment using INVOKANA for glycemic control may also be more likely to experience hypotension and may be at higher risk for acute kidney injury [see Warnings and Precautions]. Efficacy and safety studies with INVOKANA did not enroll patients with ESKD on dialysis or patients with an eGFR less than 30 mL/min/1.73 m2. INVOKANA is contraindicated in patients with ESKD on dialysis [see Contraindications and Clinical Pharmacology (12.1) in Full Prescribing Information]. Hepatic Impairment: No dosage adjustment is necessary in patients with mild or moderate hepatic impairment. The use of INVOKANA has not been studied in patients with severe hepatic impairment and is therefore not recommended [see Clinical Pharmacology (12.3) in Full Prescribing Information]. OVERDOSAGE In the event of an overdose, contact the Poison Control Center. It is also reasonable to employ the usual supportive measures, e.g., remove unabsorbed material from the gastrointestinal tract, employ clinical monitoring, and institute supportive treatment as dictated by the patient’s clinical status. Canagliflozin was negligibly removed during a 4-hour hemodialysis session. Canagliflozin is not expected to be dialyzable by peritoneal dialysis. PATIENT COUNSELING INFORMATION See FDA-approved patient labeling (Medication Guide). Lower Limb Amputation: Inform patients that INVOKANA is associated with an increased risk of amputations. Counsel patients about the importance of routine preventative foot care. Instruct patients to monitor for new pain or tenderness, sores or ulcers, or infections involving the leg or foot and to seek medical advice immediately if such signs or symptoms develop [see Boxed Warning and Warnings and Precautions].

Hypotension: Inform patients that symptomatic hypotension may occur with INVOKANA and advise them to contact their doctor if they experience such symptoms [see Warnings and Precautions]. Inform patients that dehydration may increase the risk for hypotension, and to have adequate fluid intake. Ketoacidosis: Inform patients that ketoacidosis is a serious life-threatening condition. Cases of ketoacidosis have been reported during use of INVOKANA. Instruct patients to check ketones (when possible) if symptoms consistent with ketoacidosis occur even if blood glucose is not elevated. If symptoms of ketoacidosis (including nausea, vomiting, abdominal pain, tiredness, and labored breathing) occur, instruct patients to discontinue INVOKANA and seek medical advice immediately [see Warnings and Precautions]. Acute Kidney Injury: Inform patients that acute kidney injury has been reported during use of INVOKANA. Advise patients to seek medical advice immediately if they have reduced oral intake (such as due to acute illness or fasting) or increased fluid losses (such as due to vomiting, diarrhea, or excessive heat exposure), as it may be appropriate to temporarily discontinue INVOKANA use in those settings [see Warnings and Precautions]. Serious Urinary Tract Infections: Inform patients of the potential for urinary tract infections, which may be serious. Provide them with information on the symptoms of urinary tract infections. Advise them to seek medical advice if such symptoms occur [see Warnings and Precautions]. Necrotizing Fasciitis of the Perineum (Fournier’s Gangrene): Inform patients that necrotizing infections of the perineum (Fournier’s gangrene) have occurred with INVOKANA. Counsel patients to promptly seek medical attention if they develop pain or tenderness, redness, or swelling of the genitals or the area from the genitals back to the rectum, along with a fever above 100.4°F or malaise [see Warnings and Precautions]. Genital Mycotic Infections in Females (e.g., Vulvovaginitis): Inform female patients that vaginal yeast infection may occur and provide them with information on the signs and symptoms of vaginal yeast infection. Advise them of treatment options and when to seek medical advice [see Warnings and Precautions]. Genital Mycotic Infections in Males (e.g., Balanitis or Balanoposthitis): Inform male patients that yeast infection of penis (e.g., balanitis or balanoposthitis) may occur, especially in uncircumcised males and patients with prior history. Provide them with information on the signs and symptoms of balanitis and balanoposthitis (rash or redness of the glans or foreskin of the penis). Advise them of treatment options and when to seek medical advice [see Warnings and Precautions]. Hypersensitivity Reactions: Inform patients that serious hypersensitivity reactions, such as urticaria, rash, anaphylaxis, and angioedema, have been reported with INVOKANA. Advise patients to report immediately any signs or symptoms suggesting allergic reaction, and to discontinue drug until they have consulted prescribing physicians [see Warnings and Precautions]. Bone Fracture: Inform patients that bone fractures have been reported in patients taking INVOKANA. Provide them with information on factors that may contribute to fracture risk [see Warnings and Precautions]. Pregnancy: Advise pregnant women, and females of reproductive potential of the potential risk to a fetus with treatment with INVOKANA [see Use in Specific Populations]. Instruct females of reproductive potential to report pregnancies to their physicians as soon as possible. Lactation: Advise women that breastfeeding is not recommended during treatment with INVOKANA [see Use in Specific Populations]. Laboratory Tests: Inform patients that due to its mechanism of action, patients taking INVOKANA will test positive for glucose in their urine [see Drug Interactions]. Missed Dose: If a dose is missed, advise patients to take it as soon as it is remembered unless it is almost time for the next dose, in which case patients should skip the missed dose and take the medicine at the next regularly scheduled time. Advise patients not to take two doses of INVOKANA at the same time. Active ingredient made in Belgium Manufactured for: Janssen Pharmaceuticals, Inc. Titusville, NJ 08560 Licensed from Mitsubishi Tanabe Pharma Corporation © 2013, 2019 Janssen Pharmaceutical Companies cp-109200v1

Entrevista a: Eddie Rodríguez Castro, MD Nefrólogo Por: Grenda Rivera Dávila

Guías de tratamiento para el fallo renal por diabetes PALABRAS CLAVE Daño renal, Consejo Renal de Puerto Rico, paciente diabético, diabetes, fallo renal.

KEYWORDS Renal damage, Renal Council of Puerto Rico, diabetic patient, diabetes, renal failure.

Revista Puertorriqueña de Medicina y Salud Pública

RESUMEN

La prevención del daño renal comienza con un repaso de las guías de tratamiento partiendo del diagnóstico y referido temprano del paciente diabético. Incluso los pacientes que sí son candidatos muchas veces pasan largos años en lista de espera y no consiguen el trasplante. El Consejo Renal de Puerto Rico estima que en la isla hay alrededor de 350 pacientes en lista de espera para trasplante de riñón. De acuerdo con las guías de medicina es mandatorio verificar la proteinuria en lo pacientes diabéticos. En esta evaluación es importante considerar que el fallo renal por diabetes no es fulminante, ocurre gradualmente. ABSTRACT

Prevention of kidney damage begins with a review of treatment guidelines basedon the early diagnosis and referral of the diabetic patient. Even patients who are candidates often spend long years on the waiting list and do not get a transplant. The Puerto Rico Renal Council estimates that there are about 350 patients on the island waiting list for kidney transplants. According to medical guidelines it is mandatory to verify proteinuria in diabetic patients. In this evaluation it is important to consider that renal failure due to diabetes is not fulminant, it occurs gradually.

MSP / ARTÍCULO

La posibilidad de que alguna terapia con células madre puedarevertir la función renal y sustituirlos trasplantes ha entusiasmado tanto a la comunidad científica como a los que padecen esta enfermedad crónica y debilitante. Sin embargo, tras una década de estudios no se ha podido corroborar la efectividad de la terapia celular. “No hay nada, absolutamente nada científicamente comprobado que regenere el riñón cuando el daño es crónico, y se lo digo a mis pacientes. La persona que le haga creer a un paciente que le van a revertir la función renal le está dando una falsa esperanza o por lo menos le está vendiendo algo que no está corroborado”, afirmó a la Revista Medicina y Salud Pública el Dr.Eddie Rodríguez Castro, nefrólogo. De hecho, las publicaciones sobre estudios realizados mundialmente con células progenitoras renales, células madre mesenquimales o incluso células madre derivadas de líquido amnióticoaclaran que no se ha demostrado de forma precisa su efectividad.

“MUCHOS PACIENTES NO CALIFICAN PARA EL TRASPLANTE DE RIÑÓN POR OTRAS CONDICIONES QUE PADECEN. POR EJEMPLO, UN PACIENTE QUE TIENE PROBLEMAS CARDÍACOS O CON HISTORIAL DE CÁNCER NO SE PUEDE SOMETER A UN TRASPLANTE”.

“Me da pena porque los pacientes quieren escuchar buenas noticias, pero es una falsa esperanza. Hasta el momento no existe evidencia de alguna terapia efectiva para regenerar la función renal, excepto un riñón nuevo que se trasplante”, reiteró Rodríguez Castro. La realidad es que la donación de riñones no aumenta conforme a la demanda. Además, el nefrólogo nos recuerda que no todos los pacientes en estadío avanzado de enfermedad renal crónica (ERC) son candidatos a trasplante. “Muchos pacientes no cualifican para el trasplante de riñón por otras condiciones que padecen. Por ejemplo, un paciente que tiene problemas cardíacos o con historial de cáncer no se puede someter a un trasplante”. Incluso los pacientes que sí son candidatos, muchas veces pasan largos años en lista de espera y no consiguen el trasplante. El Consejo Renal de Puerto Rico estima que en la isla hay alrededor de 350 pacientes en lista de espera para trasplante de riñón. “El riñón nativo, es decir el riñón con el que nacemos siempre es mejor que uno trasplantado. De manera que la solución ante la alta incidencia de problemas renales no es trasplantar más; primero, porque no todo el mundo cualifica; segundo, porque la cantidad de órganos es limitada; tercero, por complicaciones posoperatorias o con los medicamentos inmunosupresores que pueden surgir. Entonces, todos los esfuerzos deben estar centrados en prevenir la nefropatía diabética”.

Revista Puertorriqueña de Medicina y Salud Publica

MSP / ARTÍCULO

DE VUELTA A LO BÁSICO La prevención del daño renal comienza con un repaso de las La prevención del daño renal comienza con un repaso de las guías de tratamiento partiendo del diagnóstico y referido temprano del paciente diabético. Según el Dr.Rodríguez Castro es recomendable comenzar desde cero con la prueba más básica: fastingbloodsugar o nivel de azúcar en ayunas. “Todo paciente con factores de riesgo debe hacerse esta prueba por lo menos una vez al año. Si el resultado está entre 100-125 mg/dL se considera prediabético y se debe continuar el monitoreo. Si arroja 126 mg/dL o más debemos procurar pruebas confirmatorias como el twohourglucosetolerance test(GTT) y lahemoglobina glicosilada (HbA1c). Si esta última sale en 6.5% o más, ya tenemos base para un diagnóstico de diabetes mellitus”. El nefrólogo recomendócomenzar a monitorear la función renal inmediatamente luego del diagnóstico de diabetes. “Es mandatorio para todo paciente diabético evaluar si tiene proteínas en la orina”. Las guías sugieren medir el nivel de creatinina mediante pruebas de sangre para estimar la tasa de filtración glomerular (GFR). Un nivel elevado de creatinina refleja problemas renales, pero en una fase temprana de la diabetes usualmente la creatinina no aumenta significativamente. “Así que a todo paciente diabético tenemos que medirle la albúmina en orinacada seis meses como mínimo. La microalbuminuria, que básicamente es microalbúmina en orina dividido entre creatinina en orina, si está en más de 30mg debemos

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concluir que el paciente está en una fase inicial de fallo renal, y si está en 300mg, definitivamente tenemos evidencia de nefropatía diabética”, explicó a MSP. De acuerdo con las guías de medicina es mandatorio verificar la proteinuria en lo pacientes diabéticos. En esta evaluación es importante considerar que el fallo renal por diabetes no es fulminante, ocurre gradualmente. “Empieza poco a poco y vemosuna pérdida de función progresiva. Es decir, podemos observar una pérdida de 1 a 2ccdel GFR por año, y en pacientes que tienen mucha proteinuria esa pérdida es más acelerada. Así que estamos viendo indicios de fallo renal cuando hallamos proteína en orina,aunque la creatinina aún no esté elevada. Si vemos proteinuria, ya sabemos que la disfunción renal comenzó y ese es el momento en que tenemos que atacarlo”.

“PORQUE HAY MEDICAMENTOS QUE CONTROLAN EL AZÚCAR, PERO NO PROTEGEN EL RIÑÓN. ASÍ QUE PARTE DEL TRATAMIENTO DEFINITIVAMENTE ES IDENTIFICAR MEDICAMENTOS COMO LOS ACE INHIBITORS O ANGIOTENSIN RECEPTOR BLOCKERS (ARBS) QUE, ADEMÁS DE REGULAR LA PRESIÓN ARTERIAL OFRECEN MÁS PROTECCIÓN RENAL QUE OTROS”.

MSP / ARTÍCULO

“ASÍ QUE A TODO PACIENTE DIABÉTICO TENEMOS QUE MEDIRLE LA ALBÚMINA EN ORINA CADA SEIS MESES COMO MÍNIMO. LA MICROALBUMINURIA, QUE BÁSICAMENTE ES MICROALBÚMINA DIVIDIDO EN ORINA DIVIDIDO ENTRE CREATININA EN ORINA, SI ESTÁ EN MÁS DE 30 MG DEBEMOS CONCLUIR QUE EL PACIENTE ESTÁ EN UNA FASE INICIAL DE FALLO RENAL, Y SI ESTÁ EN 300 MG, DEFINITIVAMENTE TENEMOS EVIDENCIA DE NEFROPATÍA DIABÉTICA”.

Los principales frentes en este combate son medidas para controlar el nivel de azúcar en sangre y controlar la presión arterial. Pero el Dr. Rodríguez aclaró que ante la sospecha de fallo renal, el único objetivo no debe ser reducir el nivel de glucosa “porque hay medicamentos que controlan el azúcar, pero no protegen el riñón. Así que parte del tratamiento definitivamente es identificar medicamentos como los ACEinhibitorso Angiotensin Receptor Blockers (ARBs) que, además de regular la presión arterial ofrecen más protección renal que otros”. Del lado de los medicamentos para controlar el nivel de glucosa y que son más sensibles a los riñones figura el canaglifozin.“O sea, si yo tengo dos tipos de pacientes que tienen dos categorías de medicamentos, quizás ambos puedan bajar el azúcar con igual eficacia, pero la protección renal que cada uno ofrece es diferente”. Por ejemplo, en la categoría de inhibidores SGL2 que reducen el nivel de glucosa en sangre, el Dr. Rodríguez Castro afirmó que el canaglifozin es el único probado en pacientes renales que ha demostrado retrasar la progresión de la nefropatía diabética. ¿LO HA UTILIZADO CON ÉXITO EN SUS PACIENTES? “Sí, lo he utilizado. Hasta ahora mi experiencia ha sido buenapara lograr el objetivo principal que es reducir la proteinuria. Sabemos que mientras más proteinuria tenga el paciente, más rápido va a deteriorar”. El Dr. puntualizó que estos tratamientos no revierten la función renal, pero ayudan a evitar o retrasar que un paciente llegue a fallo renal terminal, “así que es bien importante diagnosticar temprano y comenzar temprano en las terapias que van a ayudar a los pacientes. Como yo le digo a mis pacientes en la oficina: mi meta es que usted no llegue a diálisis”. Además de las complicaciones en la vida del paciente y sus familiares, el Dr. Rodríguez puntualizó que -una vez en diálisis- se limitan las demás opciones terapéuticas. “A la que está en diálisis no es mucho lo que se puede hacer,

muchos de los medicamentos que existen ni siquiera se le pueden comenzar”. El nefrólogo explicó que “si el paciente, por ejemplo está en los ACE Inhibitors o en los ARBs y deteriora su función renal, no le quitamos esos medicamentos porque sabemos que recibe gran beneficio, lo que no podemos hacer es empezar a administrarle esos medicamentos en etapa avanzada”. Así que, diálisis o trasplante, esas son las opciones cuando el riñón funciona menos de 15 ml por minuto de GFR, el equivalente a estadío 5. Por eso el énfasis en intervenir temprano para detener el deterioro. “Es importante que los pacientes lleguen temprano al nefrólogo, aunque la creatinina esté bien. Que los médicos primarios busquen si el paciente tiene proteína en la orina y de ser así, que los refieran”, señaló el Dr. Rodríguez Castro. El galeno añadió: “Creo que todo paciente diabético, aunque no presente problemas renales, debe tener -por lo menos- una evaluación con un nefrólogo para mirar si hay alguna evidencia de daño porque es cuestión de tiempo. Por ejemplo, una persona que viva con diabetes cierta cantidad de años va a tener problemas renales. Para que tengan una idea, 20% o más de los pacientes diabéticos tipo 2 terminan en diálisis y 40% de los pacientes con diabetes tipo 1 terminan en diálisis”. Estas estadísticas van en aumento en la medida en que las personas viven más pero su nutrición empeora por circunstancias socioeconómicas, la prevalencia de enfermedad renal por diabetes será cada vez mayor. “El médico primario tiene que hacer el referido temprano sobre todotras un diagnóstico de diabetes”, concluyó el nefrólogo.

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MSP ARTÍCULO / ORIGINAL PALABRAS CLAVES Diabetes mellitus tipo 2, depresión, comorbilidad, la atención primaria de salud, Puerto Rico

KEYWORDS Type 2 Diabetes Mellitus, Depression, Comorbidity, primary health care, Puerto Rico.

Intervención integral para abordar la diabetes mellitus tipo 2 concomitante y la depresión en un entorno de atención primaria

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Diabetes mellitus tipo 2 De acuerdo con el sistema de vigilancia de los factores de riesgo de los Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades (CDC) en el 2014 en Puerto Rico:

21 y 85 años: Edad de los sujetos que fueron reclutados entre la población diabética del tipo 2 del Atlantic Medical Center (AMC), Barceloneta, Puerto Rico.

lugar

prevalencia de diabetes y prevalencia del trastorno depresivo mayor y general.

Por: Félix M. Martí Rivera, MD PGY-3 1; Fares Yasin, MD, PGY-3 1; Yanira Maldonado Allende, BHE2; Diana Núñez Padín, PsyD3; María de los Ángeles De Jesús, PhD 4; Martha L. Villarreal Morales, PhD5; Yadira Reyes, MD 4; Afiliación: 1Programa de Residencia de Medicina Familiar, Manatí Medical Center. 2Programa de Educación del Paciente, Atlantic Medical Center, Barceloneta. 3Departamento de Medicina del Comportamiento, Atlantic Medical Center, Barceloneta. 4 Departamento de Medicina de Familia, Manatí Medical Center, Manatí. 5Departamento de Educación Médica, Manatí Medical Center.

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RESUMEN La depresión está asociada con un deficiente autocuidado de la DM que resulta en un empeoramiento de los resultados clínicos globales. Este estudio tiene como objetivo evaluar el impacto de una intervención educativa multidisciplinaria en el resultado de los pacientes diabéticos con depresión y en un entorno de atención primaria. El objetivo secundario es describir las características sociodemográficas y clínicas asociadas con los pacientes diabéticos que tienen depresión en nuestra comunidad. El estudio de diseño con dos etapas y se llevó a cabo entre los pacientes con diabetes de tipo 2: en la etapa 1 a los participantes se les administró el cuestionario PHQ-9, se midieron los niveles de hemoglobina glucosilada (HbA1c) y se recogieron datos biopsicosociales. En la etapa 2 se realizó una intervención de atención integral durante 6 meses por un equipo multidisciplinario. El nivel de HbA1c se utilizó para medir el control glucémico y la puntuación PHQ-9 para evaluar la depresión. Hubo 152 personas al inicio del estudio con una edad media de 62,8 (± 12,26), la HbA1c media de 7,97 (± 1,7), y el 66,9% eran mujeres. Hubo 52,7% de depresión mínima, el 28,7% tenía depresión leve y 18.42% tenían depresión entre moderada y severa. Cuando se le preguntó, el 49,7% de los sujetos no entendía lo que era DM. Solo el 40.78% completó el estudio; sin embargo, el grupo que se retiró y el que terminó no difirió estadísticamente de las medidas de referencia. Entre los que completaron el estudio había una p> 0,05, disminución ligera pero no estadísticamente significativa en la HbA1c final. Hubo una reducción estadísticamente significativa en la puntuación PHQ-9 (p <0,001). Existe una correlación positiva entre el PHQ-9 y la HbA1C final, r=0,32 (IC del 95%: 0,08 a 0,53), p=0,01. Un enfoque integrado para la depresión y el tratamiento de la diabetes tipo 2 puede mejorar los resultados en la atención primaria. Nuestros resultados ponen un mayor énfasis en el desarrollo de programas clínicos para ayudar al paciente a comprender mejor su padecimiento y mejorar la adherencia a medicamentos y evitar mayores complicaciones de la diabetes

INTRODUCCIÓN Varios estudios han examinado la asociación de la diabetes con la depresión y la naturaleza bidireccional de esta relación teniendo en cuenta que la depresión puede ocurrir como consecuencia de padecer diabetes, pero también pueden ser un factor de riesgo para la aparición de diabetes tipo 2 1 . De acuerdo con Mezuk et al. 2 padecer la depresión aumenta el riesgo de desarrollar diabetes tipo 2 en un 60%. Esta se asocia con un riesgo del 15% de sufrir depresión. El curso de la depresión en pacientes con diabetes que además están padeciendo depresión va de crónica a severa. Hasta el 80% de los pacientes con diabetes y depresión experimentan una recaída de los síntomas depresivos durante períodos de 5 años 3 . La depresión está asociada con la falta de adherencia al autocuidado de la diabetes, incluyendo seguir las restric-

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ABSTRACT Depression is associated with poor adherence to diabetes mellitus (DM) self-care resulting in worse overall clinical outcomes. This study aims to evaluate the impact of a multidisciplinary educational intervention in the outcome of diabetic and depressed patients in a primary care setting. A two-stage design study was implemented among type II diabetes patients: Stage 1, participants were administered the PHQ-9 questionnaire, Glycosylated hemoglobin (HbA1c) levels were measured and biopsychosocial HbA1c level was used to measure glycemic control and the PHQ-9 score to assess depression. There were 152 subjects at baseline with a mean age of 62.8 (±12.26), mean HbA1C of 7.97 (±1.7), and 66.9% were female. There was 52.7% with minimum depression, 28.7% had mild depression and 18.42% had moderate to severe depression. When questioned 49.7% of the subjects did not understand what DM was. Only 40.78% completed the study; however the group which dropped out and the one which completed did not differ statistically in baseline measures. Among those who completed the study there was a slight but not statistically significant (p>0.05) decrease in the final Hba1c. data collected. In Stage 2, an integrated care intervention was done during 6 months by a multidisciplinary team. There was a statistically significant reduction in the PHQ-9 score (p<0.001). There is a positive correlation between Final PHQ-9 and Final HbA1C, r=0.32, (95% CI: 0.08 to 0.53), p=0.01. An integrated approach to depression and type 2 diabetes treatment may improve outcomes in primary care. Our results call for greater emphasis on the development of clinical programs to help the patient to better understand theirs diseases, to enhance medication adherence and to prevent further diabetes complications.

ciones en la dieta, el cumplimiento de la medicación y la monitorización de la glucosa en sangre, dando lugar a peores resultados clínicos generales 3,4 . Los síntomas clásicos de la depresión son la falta de energía, anhedonia, trastornos del sueño, trastornos del apetito y aislamiento social. Este es uno de los problemas de salud más graves en el país, asociado con el sufrimiento sustancial, la pérdida de productividad y la pérdida de la vida5 . La depresión se produce con frecuencia comorbidamente con diabetes, que va desde el 5,4% al 41,3% dependiendo de la herramienta que se utiliza para evaluar la depresión; aunque es reconocida y no tratada en aproximadamente dos tercios de los pacientes con ambas condiciones6. La prevalencia de diabetes ha ido en constante aumento en todo el mundo para todos los grupos de edad. De acuerdo con

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la Organización Mundial de la Salud (OMS), la prevalencia estimada de la diabetes en todo el mundo fue del 2,8% en 2000 y se espera que aumente a 4,4% en 2030 7. Por otra parte, según la OMS, la depresión sigue siendo tan prevalente que representa más discapacidad en el mundo que cualquier otro trastorno psiquiátrico, y se prevé que sea la segunda condición médica más frecuente en 20208. La población de Puerto Rico comprende solo el 1,5% de la población total de Estados Unidos. Sin embargo, de acuerdo con el Sistema de Vigilancia de Factores de Riesgo del Comportamiento (BRFSS), entre 1996 y 2010 Puerto Rico ocupó el primer lugar en la prevalencia de la diabetes entre todos los estados y territorios de Estados Unidos 9. La tasa fijada por edad en Puerto Rico (12.8/1000) fue la más alta de todos los estados y territorios reportados. De acuerdo con el mismo estudio, la prevalencia de DM en el municipio de Barceloneta es del 15,3%. Este valor es el segundo más alto de la isla, solo superado por el municipio de Arecibo con un 15,4%. Además, de acuerdo con el Sistema de Vigilancia de Factores de Riesgo Conductuales CDC, durante el 2006 y el 2008, Puerto Rico ocupa el puesto 1 en la lista del porcentaje de adultos que satisfacen los criterios de depresión mayor y cualquier depresión (reuniendo solo 2,3 o 4 de los 8 de los criterios para la depresión) con el 4,5% y el 14,7% de esta población, respectivamente10. Este estudio tiene como objetivo evaluar el impacto de una intervención educativa multidisciplinaria en el resultado de los pacientes diabéticos con depresión y en un entorno de atención primaria. El objetivo secundario es describir las características sociodemográficas y clínicas asociadas con los pacientes diabéticos que tienen depresión en nuestra comunidad.

MÉTODOS Y MATERIALES Población de estudio: Este estudio tiene como objetivo evaluar el impacto de una intervención educativa multidisciplinaria en el resultado de los pacientes diabéticos con depresión y en un entorno de atención primaria. El objetivo secundario es describir las características sociodemográficas y clínicas asociadas con los pacientes diabéticos que tienen depresión en nuestra comunidad. DISEÑO DEL ESTUDIO: Un estudio de diseño de dos etapas se puso en práctica. En la etapa 1 se utilizó un estudio transversal para evaluar las características sociodemográficas y clínicas asociadas con los pacientes diabéticos tipo 2 en nuestra comunidad. Para esto se midieron los niveles de hemoglobina glucosilada (HbA1c), el PHQ-9 inventario de depresión y una encuesta de 10 preguntas (ver Tabla 1) para evaluar el estado y el apoyo del sistema psicosocioeconómico del paciente. Los datos recogidos se utilizaron para establecer el estado inicial del paciente para la siguiente fase. En la etapa 2 se realizó una intervención integrada que proporciona educación, recomendaciones de tratamiento y seguimiento al estado de adhesión y clínico realizado durante 6 meses por un equipo multidisciplinario. Este equipo estuvo integrado

“LA PREVALENCIA DE DIABETES HA IDO EN CONSTANTE AUMENTO EN TODO EL MUNDO PARA TODOS LOS GRUPOS DE EDAD. DE ACUERDO CON LA ORGANIZACIÓN MUNDIAL DE LA SALUD (OMS)...”

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por médicos del último año de residencia de medicina familiar del Manatí Medical Center, médicos de atención primaria, psicólogo clínico, trabajador social, nutricionista y educadora de salud. Además, los pacientes identificados con depresión moderada o grave (PHQ-9 puntuación ≥10) fueron remitidos para evaluación psicológica y terapia conductual por el Departamento de Medicina AMC. El psicólogo a cargo decidió el accionar en función de las necesidades individuales del paciente. Después de este período se midieron una vez más los niveles de HbA1c y la puntuación PHQ-9 y se evaluó el impacto potencial de la gestión de la depresión en los niveles de HbA1c de los pacientes. El resultado primario fue los niveles de HbA1c, se utilizó el cuestionario de depresión PHQ-9 y se aplicó un cuestionario para evaluar el estado psicosocioeconómico y el sistema apoyo de los pacientes. INSTRUMENTOS: Con el fin de evaluar la presencia y la gravedad de los síntomas de depresión en nuestros pacientes se utilizó el cuestionario sobre la depresión PHQ- 9, debidamente traducido al español y estandarizado para la aplicación por los médicos11. El inventario de depresión PHQ- 9 fue elegido debido a su capacidad para evaluar parámetros como el estado de ánimo, problemas de sueño, ideas suicidas, falta de concentración, problemas de alimentación, retraso psicomotor, etc.; con la puntuación de este cuestionario los pacientes fueron estratificados según el índice de gravedad PHQ- 9. La depresión se define por los criterios del DSM IV TR 12. Se instaló un protocolo en el que los pacientes identificados con intenciones suicidas eran remitido al departamento de urgencias para una evaluación psiquiátrica, evaluación de riesgos y tratamiento.

Se utilizó la hemoglobina glucosilada (HbA1c) para evaluar el cumplimiento del paciente con el tratamiento. Los análisis de sangre para suero HbA1C se obtuvieron en el mismo día, ya sea antes o inmediatamente después de completar los cuestionarios. La muestra de sangre se obtuvo por un flebotomista certificado y se envió a un laboratorio local certificado con un número de identificación codificada. Se pidió que los pacientes respondieran una encuesta de 10 preguntas que evaluó la situación psicosocioeconómica del paciente y su sistema de apoyo para evaluar los posibles factores que conducen a la falta de cumplimiento o la depresión. La adherencia a la terapia, dieta y medicamentos se evaluaron durante la entrevista médica y fue adaptada a la hemoglobina glucosilada. Los datos disponibles se analizaron usando el software SPSS 20.0 (IBM SPSS, Chicago, IL, EE.UU.). La estadística descriptiva se llevó a cabo para todas las variables, las cuales se expresaron como media ± desviación estándar para las variables continuas con distribución normal. La distribución de las características iniciales se comparó por estado de síntomas depresivos o estado de la diabetes mediante pruebas t para variables continuas y pruebas X2 para las variables categóricas. Un valor de p ≤ 0,05 se consideró estadísticamente significativa. RESULTADOS De todos los pacientes diabéticos tipo 2 del AMC (n = 531) solo se pudieron contactar a 331 en un principio, 223 de los cuales cumplieron con los criterios de inclusión y solo 152 estuvieron de acuerdo en participar y comenzar la primera fase del estudio. Las principales características demográficas y clínicas de los pacientes evaluados se muestran en la Tabla 1. Al inicio del

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estudio, la edad media fue de 62,8 (± 12,26), la media de HbA1C fue de 8,09 (± 1,7), con una media de IMC fue de 30,2 (± 7,0) y el 66,9% eran mujeres. El 12,9% no presentó depresión, el 32,3% evidenció depresión mínima, el 35,4% tenía depresión leve, el 11.4% tenía depresión moderada, el 6.4% tenía depresión moderadamente grave y el 1,6% tenía depresión severa. De nuestra población, el 52% era casada, con un alto porcentaje de desempleo del 55% y casi la mitad de los encuestados (42%) con educación primaria o sin educación formal (3%). Por otro lado, el 76% tenía un seguro médico proporcionado por las ayudas gubernamentales como Medicare o Medicaid con solo el 10% con un seguro de autopago. Se realizó una serie de preguntas relacionadas con sus conocimientos acerca de su condición, se le dio la asequibilidad de medicamentos y apoyo social a los participantes; su respuesta se resume en la Tabla 1. Cuando se le preguntó acerca de la comprensión de su condición médica y su sistema económico y de apoyo, el 49,7% no entendió qué era la DM y, a pesar de que el 91% de los pacientes refirieron saber cómo tomar sus medicamentos, el 73,8% declaró no tener los medios para pagar sus recetas en caso de que el seguro no los cubriese. Solo el 40,78% (n = 62) completó el estudio; sin embargo, el grupo de la cual se retiró y la que terminó no difirió estadísticamente sobre las mediciones iniciales (p>0,05). Las principales razones dadas por los pacientes para el abandono fueron el transporte (36,6%), la falta de interés (23,3%) y los conflictos con sus horarios de trabajo (23,3%) (Figura 2). Al inicio del estudio los pacientes fueron estratificados de acuerdo con

el índice de gravedad PHQ-9 mostrado a continuación: 12,9% (n=8) puntuaron 0; el 32,2% (n=20) evidenció depresión mínima, el 35,4% (n=22) depresión leve; el 11,3% (n=7) depresión moderada; el 6,5% (n=4) depresión moderadamente grave y el 1,6% (n=1) depresión severa. Este grupo recibió semanalmente actividades educativas y motivacionales acerca de la nutrición, la higiene, la actividad física, el control de las emociones y la gestión de la depresión durante 6 meses. Los pacientes con depresión moderada o más (PHQ-9 ≥10) recibieron adicionalmente terapia psicológica individual. Ninguno de los pacientes expresó ideas, por lo que no se necesitaron intervenciones que requerían atención hospitalaria inmediata. Entre los que completaron el estudio se observó una disminución ligera pero no estadísticamente significativa en la HbA1c final (diferencia de medias -0,12; IC del 95%, -0,42 a 0,18; p=0,424). Sin embargo, hubo una menor puntuación estadísticamente significativa en el PHQ-9 al final del período de estudio (diferencia de medias -0,89; IC del 95%, -1.58- -0.19, p = 0,01). Existe una correlación positiva entre el PHQ-9 final y la HbA1C final, r=0,32 (IC del 95%: 0,08 a la 0,53), p=0,01. El grupo de pacientes que recibieron psicoterapia individual (PHQ-9 ≥10) tuvo un cambio mayor y estadísticamente significativo en la puntuación PHQ9 que los que no recibieron la psicoterapia individual (diferencia media 3,14; IC del 95, 1,56 a 4,71; p =0,0002) (Tabla 2). DISCUSIÓN La principal limitación de nuestro estudio fue la alta tasa de abandono durante la primera fase del estudio. Por otro lado, la

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respuesta de los pacientes que permanecieron en el estudio fue positiva: el 80% de ellos tienen una o ninguna sesión perdida. Aunque no hubo diferencias estadísticamente significativas en las medidas de referencia, se confirmó la necesidad de adaptar el contenido de las intervenciones y los modos de la entrega a las necesidades de nuestra comunidad. Teniendo en cuenta que aproximadamente la mitad de nuestros pacientes no entendía qué es la diabetes mellitus, podemos inferir que las complicaciones debido al mal cumplimiento con los medicamentos, la necesidad de una dieta especial y la actividad física podría no haber sido bien entendida tampoco. La motivación e implicación de los pacientes y otros obstáculos siguen siendo un reto importante. Diferentes formas de acercarse a la población se han probado en varios estudios con diferentes grados de éxito13. Un monitoreo por correspondencia de la depresión y la vigilancia del control glucémico no tuvieron éxito en los Países Bajos14. Por otro lado, un estudio similar en el que se llevó a cabo un programa individualizado que reconoce el contexto social y cultural de los pacientes mostró tasas más altas de adherencia a los medicamentos, así como un mayor control de la glucosa y menos síntomas depresivos al final del estudio15. Una intervención basada en el modelo de motivación y habilidades de comportamiento (IMB) hecho en Puerto Rico mostró una mejoría significativa en los valores de HbA1c en el grupo de intervención desde el inicio hasta el seguimiento (p <0,008) que confirma las mejoras en las conductas de autocuidado cuando se estableció una intervención culturalmente adaptada17. En nuestro caso, el grupo que recibió psicoterapia individual (PHQ-9 ≥10) tuvo una mayor reducción de la HbA1c% (0,25% promedio), la reducción de la HbA1c% global observada al final de la intervención fue de 0,12%. De acuerdo con un metanálisis realizado por Huang et al., Las intervenciones integradas con los pacientes diabéticos con depresión mostraron una mejora general en cumplimiento de la medicación, el tratamiento de la depresión y la remisión, pero -de manera similar a nuestro estudio- no se observó una disminución estadísticamente significativa en los niveles de HbA1c (diferencia de mediac -0.13%, (IC del 95% = -0,46 a 0,19, p> 0,05) 18. Huang et al., mostró que la reducción de la HbA1c en pacientes que inician los medicamentos antidiabéticos orales (OAD) por primera vez alcanzó el pico de media de 1,5% en 4-6 meses, pero después la reducción parece ser modesta18. Las diferentes clases de medicamentos ofrecen diferentes disminuciones en HbA1c, por ejemplo por ejemplo agonistas de GLP-1 de receptores tienden a disminuir la HbA1c 0,5% a 1,0% en promedio mientras que los inhibidores de la DPP-4 ofrece un beneficio aun menor en la reducción de 0,5% a 0,8%18. Aunque en nuestro estudio los cambios en los niveles de HbA1c no fueron estadísticamente significativos, el efecto de

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DE ACUERDO CON LA ASOCIACIÓN AMERICANA DE DIABETES, LOS PACIENTES DIABÉTICOS, PARTICULARMENTE AQUELLOS CON UN AUTOCUIDADO DEFICIENTE DEBEN RECIBIR ESTUDIOS DE DEPRESIÓN DE FORMA RUTINARIA

acciones educativas y de comportamiento debe ser considerado, junto con el uso de medicación antidiabética, como parte de un enfoque holístico en el tratamiento de los pacientes diabéticos. Nuestros resultados sugieren la utilidad de la intervención integral de gestión de la atención en la mejora de los síntomas de la depresión en los pacientes. Y lo más importante, una correlación entre las puntuaciones de depresión y los niveles de HbA1c se obtuvieron en nuestra población al final del estudio. El curso de la depresión en pacientes con diabetes es crónica y severa, incluso con un tratamiento exitoso, tanto que el 80% de los pacientes con diabetes experimentará recaídas de depresión. Por otra parte, la depresión aparece sin ser reconocida y tratada en aproximadamente en dos tercios de los pacientes con diabetes a pesar de las importantes implicaciones clínicas asociadas con las condiciones de comorbilidad que ocurren19. De acuerdo con la Asociación Americana de Diabetes, los pacientes diabéticos, particularmente aquellos con un autocuidado deficiente deben recibir estudios de depresión de forma rutinaria20. Sin embargo, muchos pacientes con DM con diabetes tipo 2 no se gestionan adecuadamente. La mejora en la gestión de ambas condiciones puede tener un impacto importante sobre el estado funcional del paciente y la mortalidad.2, 20 CONCLUSIONES En conclusión, este estudio sugiere que la gestión integrada de la depresión comórbida y la diabetes pueden aumentar significativamente la calidad de vida. Por otra parte, nuestros resultados deben estimular las estrategias de investigación y estrategias correctivas para mejorar constantemente los resultados de estos pacientes en la asistencia primaria. Muestras de población más grandes y enfoques alternativos deben ser abordados en futuros estudios.

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AGRADECIMIENTOS Los autores agradecen a Iván Iriarte, MD, DABFM del Departamento de Medicina Familiar y Pediatría de la Ponce Health Science University por la asistencia en el análisis estadístico, a Norman Ramírez-Lluch, MD FAAP / FAAOS y Félix Betancourt Bojos, MD, DABFM para su revisión crítica del manuscrito. También agradecemos a Loida Ruiz, MD: Lissette Díaz, MS4; Tania M. Okundaye, MS4 y Nelvin Acevedo MS4 por su ayuda con las actividades educativas y la recopilación de datos. REFERENCIAS 1. Leone T, Coast E, Narayanan S, Aikins AG, Diabetes and depression comorbidity and socioeconomic status in low and middle income countries (LMICs): a mapping of the evidence, 2012, Globalization and Health, 8 (39): 1-10. 2. Mezuk, B., Eaton, W.W., Albercht, S., & Golden, S.H. (2008). Depression and type 2 diabetes over the lifespan: a meta analysis. Diabetes Care, 31(12), 23832390. 3. K aton WJ, Lin E.H.B, Von Korf M., Ciechanowski, P., Ludman E.J, Young B. etal, Collaborative Care for Patients with Depression and Chronic Illneses, The New England Journal of Medicine, 2010 November, 363 (27): 2611- 2620. 4. A arts, S; Van den Akker, M; Van Boxtel, M.P.J; Jolles, J; Winkens, B; Metsemakers, J.F.M.Diabetes mellitus type II as a risk factor for depression: a lower than expected risk in a general practice setting. European Journal of Epidemiology (2009) 24:641–648. 5. Cuijpers P, Smit F, Excess mortality in depression: a meta-analysis of community studies. J Affect Disord 2002, 72(3):227–236. 6. Markowitz S, Gonzalez JS, Wilkinson JL, Safren SA, Treating Depression in Diabetes: Emerging Findings, 2011, Psychomatics, 52 (1): 1-18. 7. Sweileh SW, Abu-Hadeed HM, Al-Jabi SW, Zyoud SH, Prevalence of depression among people with type 2 diabetes mellitus: a cross sectional study in Palestine, 2014, BMC Public Health, 14:163. 8. T ierney EF, Burrows N, Barker L, et al. Small area variation in diabetes prevalence in Puerto Rico, Revista Panam Salud Publica, 2013; 33(6): 398-406. 9. Murray, CJL. Lopez, AD., editors. The global burden of disease: a comprehensive assessment of mortality and disability for diseases, injuries, and risk factors in 1990 and projected to 2020. Harvard University School of Public Health on behalf of the World Health Organization and The World Bank; Cambridge, MA: 1996. 10. Kerr LK, Screening tools for depression for the primary care, 2001, West Journal of Medicine, 175: 349-352. 11. Gonzalez O, McKnight-Eily LM, Edwards VJ, Croft

JB, Current depression among adults- United States 2006-2008, 2010, Morbidity and Mortality Weekly Review, 59 (38): 1229-1235. 12. Spitzer RL, Kroenke K, Williams JB (1999). Validation and utility of a self-report version of PRIME-MD: the PHQ primary care study. JAMA. Nov 10;282(18):1737–44. 13. American Psychiatry Association, Diagnostic and Statistical Manual of Mental Dissorders, Test Revision, 4th Edition. 14. Renders CM, Valk GD, Griffin SJ, Wagner EH, Eijk Van JT, Assendelft WJ. nterventions to improve the management of diabetes in primary care, outpatient, and community settings: a systematic review. Diabetes Care. 2001 Oct;24(10):1821-33. 15. Pouwer, F; Tack, C.J; Geelhoed-Duijvestijn, P.H; Bazelmans, E; Beekman, A.T; Heine, R.J; Snoek, F.J; Limited effect of screening for depression with written feedback in outpatients with diabetes mellitus: a randomised controlled trial. Diabetologia (2011) 54:741– 748. 16. Bogner, B; Morales, K; De Vries, H; Cappola, A.Integrated Management of Type 2 Diabetes Mellitus and Depression Treat- ment to Improve Medication Adherence: A Randomized Controlled Trial. Annals of Family Medicine 2012;10:15-22. 17. Osborn, C.Y; Rivet, K; Cruz, N; O’Connel, A; Perez, R.; Kaichman, S; Wolf, S; Fisher, J. A Brief Culturally Tailored Intervention for Puerto Ricans with Type 2 Diabetes:Health Education Behavior. 2010 December; 37(6): 849–862. 18. Huang, Y; Wei, X; Wu, T; Chen, R; Guo, A.Collaborative care for patients with depression and diabetes mellitus: a systematic review and meta-analysis. BMC Psychiatry 2013 13:260. 19. Sherifali, D; Nerenberg, K; Pullenayegum, E eta al. The Effect of Oral Antidiabetic Agents on A1C Levels: A systematic review and meta-analysis. Diabetes Care August 2010 vol. 33 no. 8 1859-1864. 20. Katon, W.J.The Comorbidity of Diabetes Mellitus and Depression.Americnan Journal of Medicine. 2008; 121(11 Suppl 2): S8–15. 21. American Diabetes Association. Clinical practice recommendations. Diabetes Care. 2010;33(Suppl 1):S1– S100. 22. Centers for Disease Control and Prevention. Current Depression Among Adults United States 2006 and 2008, Morbidity and Mortality Weekly Report. Vol.59, No.38, October 1,2010, 1229-1235.

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Entrevista a: José M. García Mateo, MD, Endocrinólogo, lipidólogo. Presidente electo de la Sociedad Puertorriqueña de Endocrinología y Diabetología (SPED). Certificado por American Board of Endocrinology, Diabetes and Metabolism y American Board of Clinical Lipidology. Por: César Fuquen Leal

INHIBIDORES SGLT2: eficaces para la diabetes tipo 2 y la función cardiorrenal

La diabetes es uno de los principales biomarcadores del riesgo cardiovascular, es por eso que los pacientes que sufren esta patología deben ingerir medicamentos que no solo controlen los niveles de azúcar en sangre, sino que a su vez eviten la aparición de alguna complicación vascular. Ante la necesidad antes descrita, los inhibidores del cotransportador

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sodio-glucosa tipo 2 o SGLT2 se enmarcan como una de las dianas farmacológicas más efectivas para el tratamiento de la diabetes mellitus tipo 2. No solo eliminan el exceso de glucosa vía urinaria y permiten la reducción de la presión sanguínea y el peso corporal, sino que también poseen beneficios cardiorrenales.

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EVIDENCIA CIENTÍFICA DE LA EFECTIVIDAD DE LOS SGLT2 Existen múltiples investigaciones que evidencian la innovación y eficacia de los SGLT2 en mejorar el control de azúcar independiente de insulina. Además, en combinación con metformina, en la mayoría de casos, evitarían la aparición de hipoglucemia en los pacientes con diabetes tipo 2. “Los SGLT2 no causan bajones de azúcar, eso es algo bien importante. No aumentan el riesgo de hipoglucemia, no causan aumento de peso como muchos medicamentos para diabetes, pueden reducir el peso del paciente y, para colmo, tienen un efecto beneficioso en la presión”, expresó el especialista en endocrinología y lipidología, el doctor José M García Mateo. INHIBIDORES APROBADOS PARA SU DISTRIBUCIÓN Y CONSUMO Hasta el momento, la FDA ha aprobado cuatro tipos de inhibidores SGLT2 que ya están disponibles en el mercado para el tratamiento de la diabetes mellitus tipo 2. Según el Dr. García Mateo, algunos de los beneficios de cada uno son: • Canagliflozin (Invokana): Disponible para control glicémico y disminución de eventos adversos cardiovasculares y renales en pacientes diabéticos con enfermedad aterosclerótica cardiovascular y enfermedad renal diabética, respectivamente. • Empagliflozin (Jardiance): Controla el azúcar en sangre y tiene un estudio clave que le otorga aprobación para disminuir la muerte por enfermedad cardiovascular en diabéticos con enfermedad aterosclerótica cardiovascular. Se encuentra en fase de análisis para probar beneficio renal. • Dapagliflozin (Farxiga): Aprobado para control glicémico para pacientes con diabetes tipo 2. Además, está aprobado recientemente por FDA para disminuir el riesgo de hospitalización por fallo cardíaco en diabéticos tipo 2 con enfermedad cardiovascular documentada o con múltiples factores de riesgo cardiovascular. • Ertugliflozin (Steglatro): Hasta el momento solo ha sido aprobado para control glicémico. Sin embargo, se encuentra en fase de análisis para evidenciar sus beneficios cardiorrenales.

“LOS SGLT2 NO CAUSAN BAJONES DE AZÚCAR, ESO ES ALGO BIEN IMPORTANTE. NO AUMENTAN EL RIESGO DE HIPOGLUCEMIA, NO CAUSAN AUMENTO DE PESO COMO MUCHOS MEDICAMENTOS PARA DIABETES, PUEDEN REDUCIR EL PESO DEL PACIENTE Y, PARA COLMO, TIENEN UN EFECTO BENEFICIOSO EN LA PRESIÓN”.

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La mayoría de estos medicamentos le permiten al paciente arrojar la glucosa por la orina, lo que supone múltiples beneficios para el diabético. “Por cada gramo de glucosa botas cuatro kilocalorías y estarías perdiendo aproximadamente de 240 a 300 kilocalorías por día”, aseveró el Dr. García Mateo. BENEFICIOS PARA LA FUNCIÓN CARDIORRENAL Se realizó una investigación en la que se analizó la efectividad de canagliflozin (Invokana) en la función renal. Los resultados fueron bastante promisorios y plantean nuevos horizontes para tratar la ‘enfermedad del riñón del diabético’. “Hay un estudio contundente con Invokana que demostró que los pacientes con disfunción renal más severa se beneficiaron en disminuir riesgo de enfermedad renal terminal (diálisis o trasplante renal), mortalidad cardiovascular, en no empeorar su función renal y en disminuir -la probabilidad- de fallo cardíaco”, explicó el también lipidólogo. Cuando un paciente diabético tiene otros factores de riesgo como alguna enfermedad cardiovascular o dificultades renales podrían atacarse todos estos trastornos con los inhibidores SGLT2 y lograr que haya beneficios no solo el control glucémico de su diabetes, sino también cardiorrenal. “No importa si el control glucémico se encuentra en la meta recomendada, se puede añadir un inhibidor de SGLT2 a la terapia corriente o sustituir aquellos medicamentos antidiabéticos que no tienen este beneficio cardiorrenal probado como la sulfonilurea o el inhibidor de DPP4, por este tipo de medicamento ,por su indicación de beneficio cardiovascular o renal indistintamente de que tengan la A1C controlada o no”, detalló el médico.

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“CUANDO ESTÁS BAJO EL MECANISMO DE ESTOS MEDICAMENTOS VAS A TENER UNA GLUCOSURIA TERAPÉUTICA, UN NIVEL DE GLUCOSA EN LA ORINA MÁS AUMENTADO PARA PODER MEJORAR EL CONTROL GLICÉMICO, ELIMINAS CALORÍAS Y, A SU VEZ, ELIMINAS MÁS VOLUMEN EN LA ORINA BAJANDO LA PRESIÓN SANGUÍNEA EN ESTA POBLACIÓN DONDE UN GRAN PORCIENTO SUFRE DE HIPERTENSIÓN ARTERIAL”.

SGLT2 POTENTES PARA LA SOBREABSORCIÓN DE LA GLUCOSA Y CONTROL GLICÉMICO Hasta hace un tiempo el azúcar en orina era considerada como un marcador de pobre control glucémico en el paciente con diabetes; ahora, gracias a los inhibidores de SGLT2 podría utilizarse para fines terapéuticos debido a que estos inhibidores previenen la sobreabsorción tubular renal de la glucosa, lo cual contribuye a la patofisiología de la diabetes. Cuando el paciente diabético ingiere estos fármacos orales el riñón detecta niveles de glucosa en sangre más bajos de lo usual y, cuando el paciente orina, expulsa el exceso.

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“TENEMOS QUE DAR TRATAMIENTO SI OCURREN ESTAS INFECCIONES MICÓTICAS Y EDUCAR AL PACIENTE DE QUE DEBE TENER UNA BUENA HIGIENE GENITAL. ES BIEN IMPORTANTE TAMBIÉN SABER QUE, COMO ES UN MEDICAMENTO QUE ELIMINA AZÚCAR EN LA ORINA, PUEDE AUMENTAR EL RIESGO DE PÉRDIDA DE VOLUMEN...”

“Cuando estás bajo el mecanismo de estos medicamentos vas a tener una glucosuria terapéutica, un nivel de glucosa en la orina más aumentado para poder mejorar el control glicémico, eliminas calorías y, a su vez, eliminas más volumen en la orina bajando la presión sanguínea en esta población donde un gran porciento sufre de hipertensión arterial”, ahondó el presidente entrante de SPED. ¿LOS INHIBIDORES DE SGLT2 TRAEN CONSIGO EFECTOS SECUNDARIOS? La combinación de los SGLT2 con sulfonilurea o insulina podría aumentar el riesgo de hipoglucemia. Sin embargo, si se combinan con otras terapias como metformina, inhibidores de DPP4, glitazonas o agonistas de GLP1, el riesgo de hipoglucemia es mínimo. “Siempre vamos a tener pendiente la hipoglucemia en el paciente que está combinando el inhibidor de SGLT2 mayormente con insulina. Allí es donde más puede haber hipoglucemia, pero no es por el medicamento, es porque la insulina puede causar hipoglucemia y, como este fármaco mejora la glucemia, el riesgo de esta complicación de la insulina puede aumentar y posiblemente vamos a necesitar disminución de las dosis de esta. Lo mismo sucede al combinar con sulfonilurea”, determinó el galeno. Debido a su mecanismo de acción, los inhibidores de SGLT2 eliminan glucosa en la orina, lo que puede causar infecciones micóticas en el área genital de los pacientes, sobre todo en las féminas. En la mayoría de los casos que presentan este tipo de trastorno no habrá necesidad de retirar el medicamento, pues las infecciones no son severas y se tratan con un adecuada higiene genital o antifungales. Además, el paciente sometido a este tratamiento debe mantenerse hidratado para evitar algunos de los efectos adversos antes mencionados y deshidratación. “Tenemos que dar tratamiento si ocurren estas infecciones micóticas y educar al paciente de que debe tener una buena higiene genital. Es bien importante también saber que, como es un medicamento que elimina azúcar en la orina, puede aumentar el riesgo de pérdida de volumen. Si el paciente usa diuréticos u

otros medicamentos puede haber riesgo de deshidratación e hipotensión; así que debemos monitorear para dichas complicaciones y tomar acción si es necesario ajustando la dosificación”, afirmó el endocrinólogo. Los pacientes sometidos a los SGLT2 podrían sufrir otros trastornos como acidosis diabética e insuficiencia renal aguda, pero es muy remota la posibilidad de que sucedan. Sin embargo, el Dr. García resaltó sus múltiples beneficios al ser una terapia fácil de suministrar: “Son medicamentos bien fáciles de usar porque se administran por vía oral una vez al día. Son medicamentos que ya vienen combinados con metformina o con inhibidores de DPP-4 en la misma pastilla y la mayoría se administran también vez al día. Esto aumenta el cumplimiento de terapia ya que la polifarmacia es común en esta población. En general son medicamentos bien tolerados en la mayoría de nuestros pacientes”. RECOMENDACIONES FINALES El doctor García Mateo hace un llamado a los endocrinólogos y otros médicos encargados del tratamiento del paciente diabético; plantea que las recomendaciones para el tratamiento de la diabetes han evolucionado y refiere que, además del control glucémico, tengamos en cuenta las complicaciones vasculares existentes del paciente y sus factores de riesgo al escoger la terapia antidiabética, ya que existen opciones con beneficios para disminuir complicaciones cardiovasculares y renales independientes de la eficacia en control glucémico. Los inhibidores de SGLT2 son un ejemplo de estas terapias innovadoras y actualmente se encuentran posicionados como opciones tempranas en el tratamiento de diabetes tipo 2. “Deben tener en cuenta que, independientemente si el paciente esté o no descontrolado, hay que considerar si hay evidencia de enfermedad cardiovascular, renal o factores de riesgo vasculares mayores. Se puede añadir a la terapia un medicamento como los inhibidores de SGLT2 para el beneficio cardiovascular o renal adicional al control glucémico o independiente de este ”, concluyó el doctor José García Mateo en diálogo con MSP.

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Entrevista a: Ángela Díaz Directora Ejecutiva del Consejo Renal de Puerto Rico Por: Grenda Rivera Dávila

“NOSOTROS TENEMOS UN PROBLEMA SERIO DE MORTALIDAD DE PACIENTES EN DIÁLISIS. ENTRE MIL Y MIL CIEN PACIENTES MUEREN ANUALMENTE. ESTO REPRESENTA CERCA DEL 20% DE LA POBLACIÓN EN TRATAMIENTO. DURANTE LOS PASADOS CINCO AÑOS PUERTO RICO HA OCUPADO EL PRIMER LUGAR EN EL RADIO DE MORTALIDAD ESTANDARIZADA EN PACIENTES DE DIÁLISIS DE TODOS LOS ESTADOS UNIDOS” 46

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EMPODERANDO AL PACIENTE:

rol de los grupos de apoyo a pacientes renales y diabéticos A pesar de la mortalidad y el repunte en la emigración que se registró en Puerto Rico tras el huracán María en septiembre de 2019, el número de pacientes en diálisis aumentó significativamente. “Antes del huracán teníamos una población cercana a 5700 personas, pero el último informe periódico que publicamos en agosto 2019 refleja que hay cerca de 6200 personas en diálisis” reveló Ángela Díaz, directora ejecutiva del Consejo Renal de Puerto Rico (CRPR) a la Revista Medicina y Salud Pública. En las semanas y meses subsiguientes al ciclón hubo períodos en los que se registraron de 4 a 5 muertes diarias de estos pacientes. Afortunadamente la tendencia no se convirtió en un patrón y, al cabo de un tiempo, la cifra de fallecimientos regresó al promedio de 2 a 3 diarios, una cantidad todavía alarmante.

“Nosotros tenemos un problema serio de mortalidad de pacientes en diálisis. Entre mil y mil cien pacientes mueren anualmente. Esto representa cerca del 20% de la población en tratamiento. Durante los pasados cinco años Puerto Rico ha ocupado el primer lugar en el radio de mortalidad estandarizada en pacientes de diálisis de todos los Estados Unidos”, puntualizó Díaz. A esto se añade una correlación entre muertes e incidencia de casos nuevos. “Así como fallecen dos a tres personas diariamente, vemos esa misma cantidad ingresando a los centros de diálisis alrededor de la isla”.

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¿POR QUÉ LA MORTALIDAD ES TAN ALTA EN PUERTO RICO? “Porque están llegando en condiciones bien complicadas”. Según la directora del Consejo Renal de Puerto Rico, la detección, diagnóstico y referido temprano no se está haciendo. “Prácticamente el 50% de los pacientes llega a diálisis sin haber visto un nefrólogo. Esos son datos corroborados con el formulario que llenan para ingresar el registro federal y su expediente médico. Al observar ambas fuentes vemos que la mitad nunca había visto un nefrólogo, así que el promedio de sobrevida se afecta aquí en la isla. De hecho, muchos ni saben a qué se dedica el nefrólogo”, advirtió Díaz. Por eso el Consejo Renal de Puerto Rico lidera el esfuerzo para articular una política pública basada en el concepto de salud renal y no de enfermedad. “No queremos que lleguen a la enfermedad, y si surge la enfermedad, prevenir que llegue a etapa terminal. Estamos convocando al sector privado que ofrece tratamiento, a organizaciones sin fines de lucro como el CRPR que prestan servicio, al gobierno y el Recinto de Ciencias Médicas para crear una política pública integrada”. Díaz explicó que posteriormente se abrirá el foro a más instituciones universitarias para que alimenten la conversación. La prevención mediante educación es la primera línea de defensa. El CRPR provee clínicas de cernimiento gratuitas y charlas educativas en todo el país para empoderar a la población y provocar que la misma persona con factores de riesgo sea quien solicite las pruebas de detección. “Si miramos el perfil de nuestra población en diálisis, el 70% de nuestros pacientes tiene un diagnóstico primario de diabetes y el 14% son hipertensos. Si a esto añadimos la edad, que ahora se redujo a 55 años, sobrepeso u obesidad y factor genético tenemos un alto porcentaje de la población que está a riesgo de enfermedad renal. Yo creo que si tú presentas uno o dos de esos factores de riesgo es suficiente para pedirle al médico primario evaluar cómo están funcionando tus riñones”, propuso la salubrista. Puesto que la mayoría de las personas con enfermedad renal crónica (ERC) en estadío inicial no presentan síntomas, el consejo primordial del Consejo Renal de Puerto Rico es que toda persona se realice las siguientes pruebas al menos una vez al año: el uroanálisis para detectar presencia de proteína en la orina y la prueba de sangre para documentar el índice de filtración glomerular también conocido como GFR, según sus siglas en inglés.

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Estadío 1 El índice de filtración glomerular (IFG) se encuentra en nivel normal o superior a los 90 ml/min. Es la forma más leve de ERC y puede pasar desapercibida.

Estadío 2 El IFG puede reflejar una reducción leve y situarse entre los 60 y 89 ml/min. Todavía en esa etapa no se manifiestan síntomas que indiquen daño renal.

Estadío 3 El IFG disminuye a un nivel que fluctúa entre los 45 y 59 ml/min. Es posible que aun en esa fase el paciente tampoco experimente síntomas de daño renal; sin embargo, pudiera estar a punto de entrar a una fase terminal. Por eso las pruebas de cernimiento son vitales. El paciente en este estadío debe ser referido al nefrólogo, aun antes de presentar síntomas. Los síntomas de fallo renal aparecen cuando el paciente presenta complicaciones. En estadíos iniciales se puede confundir con otras condiciones. No obstante, como parte de su función educativa, el CRPR exhorta a los grupos en riesgo estar atentos a los siguientes síntomas:

Dolor en espalda baja

Frecuencia urinaria (tanto aumento como disminución)

Apariencia de la orina: ver espuma en la orina puede ser indicativo de enfermedad renal

Inflamación en manos, pies, coyunturas y el área de los ojos

“NO QUEREMOS QUE LLEGUEN A LA ENFERMEDAD, Y SI SURGE LA ENFERMEDAD, PREVENIR QUE LLEGUE A ETAPA TERMINAL...”

En Puerto Rico el estimado de pacientes renales de obtiene en base al número de personas diabéticas e hipertensas. “Siendo bien conservadores, el CRPR estima que en la isla hay 320 mil personas con enfermedad renal en estadío temprano”, señaló Díaz. El reto está en evitar que avancen a enfermedad renal terminal (ERT) pues el daño es irreversible. “No hay marcha atrás, requerirás diálisis o trasplante de riñón”. La lista de espera para un trasplante de riñón en Puerto Rico tiene aproximadamente 350 nombres. “Es una situación que nos alarma. El nivel de pobreza va en aumento y el acceso al tratamiento médico se hace cada vez más difícil. La mayoría de la población es médico indigente, casi un 70% depende de la reforma de salud. El Consejo Renal de Puerto Rico surgió en 1969 como parte del Renal Network creado por el Gobierno Federal para monitorear las enfermedades renales en los Estados Unidos y garantizar el acceso de los beneficiarios del Seguro Social al tratamiento de diálisis. A mediados de los 80, la oficina local enfrentó la amenaza de cierre e integración de sus funciones al Renal Network 29 con sede en New Jersey. Tras observar la necesidad de mantener una entidad local que proveyera servicio directo, e incluso añadiera otros a la población puertorriqueña, la Junta de Directores decidió independizarse de la estructura federal y fundar el CRPR como una organización sin fines de lucro registrada en el Departamento de Estado de Puerto Rico. A partir de ese momento ampliaron su oferta con investigaciones y proyectos de servicio directo a la población. ¿QUÉ HUBIERA OCURRIDO CON LOS PACIENTES RENALES EN PUERTO RICO DE NO REALIZAR ESTA TRANSICIÓN? “Los pacientes locales no tendrían una organización cercana a la cual acudir para obtener información, apoyo y servicios relacionados al tratamiento de diálisis. Aquí se presta otro tipo

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de ayuda que complementa la atención médica y promueve que el paciente pueda adherirse mejor a su tratamiento. Cubrimos aspectos socioeconómicos. Muchas veces somos ese apoyo cuando el plan médico no cubre”, informó Díaz. Ante el incremento en el número de pacientes de diálisis, el Consejo Renal de Puerto Rico procura reforzar sus campañas de prevención y detección temprana, a la vez que provee más apoyo económico a los pacientes. Sin embargo, para lograrlo también requiere de mayor compromiso de la legislatura y de entidades privadas. Según Díaz, 6000 pacientes de diálisis podrían costar más que $100 000 en tratamiento de cáncer.

“ES MUY PATENTE DESPUÉS DEL HURACÁN MARÍA EL AUMENTO EN LA POBREZA Y EL DETERIORO EN LA ALIMENTACIÓN. ESTA ES UNA CONDICIÓN QUE HACE MÁS POBRE AL MÁS RICO PORQUE ES MUY COSTOSA LA INVERSIÓN PARA MANTENER LA SALUD Y MANTENER LA VIDA”. En noviembre, el Mes de la Prevención de la Diabetes, la directora ejecutiva del CRPR hace énfasis en la estrecha relación entre la diabetes y el fallo renal. Más allá de la perdida de visión o una amputación, la enfermedad renal terminal es la peor complicación que puede enfrentar el paciente diabético. Díaz reiteró la necesidad de realizar al menos una prueba anual para evaluar el funcionamiento de los riñones. Para información adicional sobre los servicios del Consejo Renal de Puerto Rico puede acceder a: www.consejorenal.org visite su página en Facebook @ConsejoRenaldePuertoRico,Inc o llame al (787) 765 - 1500.

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Entrevista a: Oscar Ruíz, MD Endocrinólogo Por: Lorena Ramírez

NOVEDOSA Y EFECTIVA OPCIÓN TERAPÉUTICA PARA EL TRATAMIENTO DE LA DIABETES TIPO 2

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En exclusiva para la Revista Medicina y Salud Pública (MSP), el doctor Oscar Ruiz, endocrinólogo puertorriqueño, nos habló acerca de las opciones terapéuticas para la diabetes; especialmente del canagliflozin que en este momento es la mejor opción terapéutica para los pacientes con esta condición médica. “El canagliflozin es un medicamento hipoglucemiante oral; actualmente es la mejor opción para los pacientes diabéticos porque -dentro de la gama de medicamentos posibles- es el que reúne mayor beneficio”, afirmó el doctor Ruiz. El canagliflozin es un medicamento que, según los estudios, reúne todos los criterios necesarios para los pacientes diabéticos, pues ayuda a prevenir el riesgos de desarrollar eventos adversos cardiovasculares mayores (MACE), mortalidad cardiovascular, infartos al miocardio no fatales, infartos cerebrales no fatales y fallo renal crónico; este se puede ofrecer a pacientes con tasa de filtración glomerular hasta de 30 mililitros por minuto.

“EL CANAGLIFLOZIN ES UN MEDICAMENTO HIPOGLUCEMIANTE ORAL; ACTUALMENTE ES LA MEJOR OPCIÓN PARA LOS PACIENTES DIABÉTICOS PORQUE -DENTRO DE LA GAMA DE MEDICAMENTOS POSIBLES- ES EL QUE REÚNE MAYOR BENEFICIO”

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¿EL CANAGLIFLOZIN REDUCE EL RIESGO DE PROBLEMAS RENALES EN LOS PACIENTES CON DIABETES MELLITUS TIPO 2? El canagliflozin (Invokana) es el único medicamento que ha demostrado resultados positivos en un estudio aleatorio, placebo – control, doble ciego y multicéntrico en donde se comparan placebo contra canagliflozin en pacientes diabéticos tipo 2. En el momento del estudio, estos pacientes diabéticos tipo 2 se encontraban en una etapa bastante comprometedora de la enfermedad, con tasas de filtración glomerular de 30 ml/min o fallo renal crónico en estadío 3; además tenían proteinuria, lo que quiere decir que miccionan o excretan muchas proteínas a través de la orina: desde 300 gr hasta 9.000 gr en 24 horas. En este caso, el canagliflozin demostró ser capaz de brindar un beneficio bastante notorio en el control del azúcar, además de contribuir con la reducción del riesgo de desarrollar fallo renal crónico terminal dependiente de diálisis en un 33% aproximadamente. Este estudio también demostró reducción en los niveles de creatinina, puesto que los pacientes no empeoraban su función renal. Además, el medicamento ayudaba a la filtración de la sangre y permitía que no retuvieran líquido o sodio. Asimismo, se redujeron las hospitalizaciones por fallo cardíaco congestivo, debido a que si un paciente no está filtrando bien la sangre, probablemente tenga tendencia a acumular líquido en el cuerpo y probablemente el corazón se vea comprometido manejando una mayor acumulación de volumen. “Y si es un paciente que lleva muchos años con diabetes,

lo más probable es que pueda tener enfermedad coronaria, fallo cardíaco o cardiomegalia, o alguna dificultad en su corazón en cuanto a lo que tiene que ver con el bombeo de sangre”, afirmó el endocrinólogo. RESULTADOS DE OTROS MEDICAMENTOS Por otro lado, en cuanto a otros medicamentos que tienen como mecanismo de acción inhibir los cotransportadores de sodio-glucosa tipo 2, a nivel del túbulo proximal del riñón, si bien pudieran reducir el riesgo de desarrollar fallo renal crónica o de prohibir la excreción de proteínas por la orina, no lo han demostrado como lo hizo canagliflozin en el estudio CREDENCE. Por ejemplo, el empaglifozin en las dosis de 10 mg y 25 mg demostró en estudio EMPA – REG (Empagliflozin, Cardiovascular Outcomes, and Mortality in Type 2 Diabetes) una disminución en la mortalidad por evento adversos cardiovascular en comparación con el uso de un placebo, pero no demostró mejoría en cuanto a los riñones. Ahora bien, si hablamos, por ejemplo, del Dapaglifozin o Farxiga, que es otro inhibidor del cotransportador de sodio-glucosa tipo 2, a nivel del túbulo proximal, en efecto demostró en el estudio DECLARE – TIMI 58 (Dapagliflozin and Cardiovascular Outcomes in Type 2 Diabetes) una reducción en re – hospitalizaciones por Fallo Cardiaco, pero no tuvo ningún impacto disminuyendo la mortalidad por eventos adversos cardiovasculares y mucho menos a nivel renal. El cuanto al Ertuglifozin o Steglatro, aunque sí ha demostrado reducción en la hemoglobina glicosilada y en el azúcar, no ha demostrado hasta el

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momento que reduzca los eventos adversos mayores relacionados con las complicaciones cardiovasculares de los pacientes diabéticos tipo 2 o que brinde algún beneficio a nivel renal. CANAGLIFLOZIN Si vamos a hablar, por ejemplo, del mecanismo de acción, o por lo menos lo que demostró el canagliflozin en el estudio CREDENCE frente a los medicamentos ya mencionados, podemos decir entonces que este sí demostró un beneficio renal al evitar que los pacientes diabéticos llegaran a diálisis, que tuvieran un empeoramiento de su función renal o que continuaran expulsando proteínas por la orina. “Debido a que el medicamento tiende a bloquear los cotransportadores a nivel del túbulo proximal, al bloquear este cotransportador en un paciente diabético que tiene la tendencia a reabsorber más sodio, azúcar, quedarse con ese sodio y esa azúcar en el cuerpo, y no botarlo a través de la orina, hacemos que el paciente no retenga tanto sodio ni tanto azúcar”, detalló el galeno. No obstante, con relación a los túbulos proximales del riñón y a la nefrona (filtro del riñón), el canagliflozin promueve que

“Y SI ES UN PACIENTE QUE LLEVA MUCHOS AÑOS CON DIABETES, LO MÁS PROBABLE ES QUE PUEDA TENER ENFERMEDAD CORONARIA, FALLO CARDÍACO O CARDIOMEGALIA, O ALGUNA DIFICULTAD EN SU CORAZÓN EN CUANTO A LO QUE TIENE QUE VER CON EL BOMBEO DE SANGRE”.

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este sodio, no se reabsorba y vuelva a entra a la sangre, sino que continúe viajando a través de estos túbulos de la nefrona y llegue a un lugar llamado túbulo distal, especialmente en las células del área yuxtaglomeular; ahí se encuentra a la mácula densa. Ese sodio entra a las células de la mácula densa, se activa un sistema de ATP o de adenosin trifosfato que -eventualmente- lo que hace es formar mucha adenosina, su peculiaridad es que hace que la arteria aferente por donde entra la sangre a esos filtros (nefronas) se contraiga. De esta manera no llega tanta sangre a la nefrona que es el filtro del riñón, lo que provoca que baje la presión dentro de la nefrona. Entonces las membranas de filtrado dentro de la nefrona no siguen colando proteínas y, por lo tanto, no se vea a este paciente con proteínas en la orina. BENEFICIOS DEL CANAGLIFLOZIN Con este medicamento se evita la expulsión de las proteínas a través de la orina; de esta manera los pacientes pueden preservar los anticoagulantes naturales de su cuerpo (Proteina C y Proteina S) y mantener la sangre “líquida”. Por ende, se disminuye el riesgo

de que se desarrollen eventos tromboembólicos por tener sangre coagulada o espesa. El canagliflozin también confiere otros beneficios: reduce la presión arterial, evita el desarrollo de fallo cardíaco y presenta beneficios renales. Este medicamento es el único en su clase que ha demostrado una reducción de infartos al corazón y derrame cerebral, a diferencia de otros. “Entonces, si vamos a basarnos en la evidencia médica, yo pienso que el canagliflozin es el único en su clase que cumple con todos los criterios para darle un beneficio al paciente diabético que -en efectoes un paciente súper complicado que, si lleva más de diez años con diabetes, se considera que tiene enfermedad coronaria, enfermedad aterosclerótica a nivel periférico o en el sistema nervioso, es decir que puede estar en riesgo de desarrollar infartos cerebrales”, aseguró el doctor Ruiz. Adicionalmente, si actualmente la diabetes es la principal causa de que un paciente tenga fallo renal crónica, en estadíos finales o que llegue a diálisis, el beneficio renal que brinda el canagliflozin es absoluto. Este medicamento ayuda al paciente a controlar el azúcar, evita que se desarrolle fallo renal

crónica, impide las re - hospitalizaciones por fallo cardíaca, disminuye la mortalidad por eventos cardiovasculares mayores, los infartos al miocardio no fatales y contribuye a que no se desarrollen infartos cerebrales. “Yo creo que este es el mejor medicamento hipoglicemiante oral que ahora mismo se puede brindar a un paciente porque, de alguna manera, trabaja en todas las complicaciones que puede desarrollar el paciente diabético”, afirmó el endocrinólogo. VALOR AGREGADO DEL CANAGLIFLOZIN EN EL CASO DE PACIENTES DIABÉTICOS CON FALLA RENAL “En realidad yo creo que la versatilidad de este medicamento es excepcional, pues si comparamos el canagliflozin con los otros, estos últimos tienen su limitación. En cambio, el canagliflozin se puede utilizar en pacientes que tienen una tasa de filtración glomerular de hasta 30 ml/min, a diferencia de los otros que no se pueden utilizar en pacientes que tengan menos de 60 ml/min; por ejemplo, el ertuglifozin y dapaglifozin, estos no se pueden usar en pacientes que tengan menos de 60 y 45 ml/min respectivamente”, enfatizó el doctor Ruiz.

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EFECTOS SECUNDARIOS O COMPLICACIONES Es importante mencionar que todo medicamento puede desarrollar efectos secundarios. Por ello el doctor Ruiz resalta que es muy importante orientar a la población general y en especial a los pacientes. “En este sentido, estos son medicamentos que te hacen orinar azúcar, sodio y agua. Por eso, es importante que el médico antes de comenzar este tipo de medicamento sepa previamente con el examen físico cómo está el estado de volumen del paciente y si el paciente está un poco deshidratado, o de alguna manera, las presiones del paciente están bajitas o si el paciente está usando algún diurético que junto con este tipo de medicamento pueda hacer que el paciente se deshidrate mucho o que pierda mucho volumen, obviamente tome en consideración esas cosas”, explicó el galeno. Otro de los efectos secundarios que se pueden presentar nace a raíz de la frecuencia con la que el paciente debe miccionar, teniendo en cuenta que en cada micción va a expulsar azúcar. Esto, con el tiempo puede desarrollar infecciones micóticas, que son infecciones por hongos en el tracto genitourinario. Por ejemplo, si son varones que no tienen la circuncisión hecha, se recomienda que cuando orinen, siempre se limpien bien, para no dejar residuos de azúcar a nivel del glande o del miembro; si son mujeres, la misma recomendación. Esta limpieza se puede hacer con toallitas húmedas para no dejar residuos de azúcar y evitar que desarrollen ese tipo de infección. “Además de eso, también es importante que el médico considere si, por ejemplo, el paciente es un varón con problemas de próstata agrandada y tiende a tener retención

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urinaria, pues si es así quizás este no es el paciente indicado para este tipo de medicamento”, apuntó el endocrinólogo. Otro efecto secundario que puede ocurrir es una infección llamada gangrena de Fournier (infección grave del área genital que puede ser mortal) que, aunque se han reportado pocos casos en la literatura médica es muy importante que se sepa porque en efecto es una emergencia que requiere tratamiento quirúrgico del piso de la pelvis. Usualmente se ha visto en aquellos pacientes con la próstata agrandada que tienen tendencia a retener mucha orina y, que cuando iniciaron el medicamento, tenían la hemoglobina glicosilada por encima de 8. “Si tienen hemoglobina glicosilada por encima de 8 quizá no es un medicamento que sea ideal para el paciente, porque va a propiciar que orine más azúcar en la medida que el azúcar aumente en la sangre”, advirtió el doctor Ruiz. Si es un paciente descontrolado con hemoglobina glicosilada por encima de 8 u 9 estará más propenso a depletarse de volumen y orinar más azúcar, por ende, a desarrollar más infecciones vaginales o genitourinarias. PARA TENER EN CUENTA Es importante enfatizar en este tipo de preguntas en los pacientes: • Si ha presentado picor a nivel genital • A rdor al orinar • D olor en el área pélvica • Si ha sentido mareo cuando cambia de posición (digamos, de sentado a parado, o de acostado a sentado; eso implicaría entonces que quizás el paciente está depletado de volumen y se está deshidratando)

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“EN ESE MOMENTO, EN LA PRÁCTICA DEBERÍAS ESTAR PENDIENTE DE CÓMO ESTÁ LA TASA DE FILTRACIÓN GLOMERULAR DEL PACIENTE PORQUE SI ES UN PACIENTE AL QUE NO SE LE QUITARON LOS DIURÉTICOS Y SE LE SUMINISTRÓ EL MEDICAMENTO Y SE DESHIDRATÓ DEMASIADO PORQUE QUIZÁS NO INGIRIÓ MUCHO LÍQUIDO UTILIZANDO EL MEDICAMENTO, PUES, PUEDE VERSE DESHIDRATADO Y AFECTAR EL RIÑÓN INICIALMENTE”.

“En ese momento, en la práctica deberías estar pendiente de cómo está la tasa de filtración glomerular del paciente porque si es un paciente al que no se le quitaron los diuréticos y se le suministró el medicamento y se deshidrató demasiado porque quizás no ingirió mucho líquido utilizando el medicamento, pues, puede verse deshidratado y afectar el riñón inicialmente”, enfatizó el doctor Ruiz. De hecho, debemos hacer mucho énfasis en los pacientes acerca de la importancia de ingerir grandes cantidades de líquido. Por otro lado, en uno de los primeros estudios que se hizo con este medicamento se mostró que en esa población de pacientes en específico hubo un hallazgo estadístico que demostró que aquellos expuestos al canagliflozin con amputaciones o un historial previo de enfermedad vascular periférico estuvieron en mayor riesgo de tener amputaciones adicionales o de tener una primera amputación de los dedos de los pies o de la mitad del pie. Por ello la FDA ordenó a los productores de este medicamento informar esta eventualidad, para que todo médico pueda monitorear este tipo de sintomatología, que exactamente tiene que ver con enfermedad vascular periférica, además de otros hallazgos físicos que se pueden encontrar en estos pacientes una vez valorados al inicio o en las citas de seguimiento. ANTES DE COMENZAR CON CANAGLIFLOZIN ES IMPORTANTE: • • • • •

Examinar los pies del paciente Evaluar la sensibilidad en los pies Examinar la integridad de la piel Calcular la sensibilidad a la temperatura. Si tienen una sensación adecuada a la vibración y realizar la prueba de monofilamento Además, es indispensable enfatizar al paciente que se debe examinar los pies todos los días y, cuando este regrese

a la clínica luego de haber iniciado el tratamiento, volver a examinarle los pies. “Esta clase de medicamentos no son para todos los pacientes. Se dice en la jerga médica que cada paciente tiene su tratamiento y cada medicamento tiene su paciente”, aseguró el doctor Oscar Ruiz. EFECTOS ADVERSOS VS. BENEFICIOS Si se piensa en los efectos adversos versus los beneficios que brinda el medicamento, el doctor Ruiz cree que, si se elige al paciente adecuado, esta es una opción terapéutica con muchos beneficios que le va a brindar al paciente la prevención de desarrollar enfermedad renal crónica. “Yo me siento muy cómodo dando este tipo de medicamento, lo receto mucho en mis pacientes y he visto cómo les ayuda en su situación renal. En cuanto a lo que tiene que ver con la enfermedad renal en el paciente diabetico, no había salido ningún medicamento al mercado en los últimos 20 años que hubiera podido demostrar un beneficio adicional de lo que hacían los bloqueadores de los receptores de angiotensina, entiéndase losartán y valsartán”, explicó el galeno. FUTURO DE ESTE MEDICAMENTO Teniendo en cuenta todo el avance y el impacto que están teniendo este tipo de inhibidores, el doctor Ruiz cree que todo va a depender de la propia clase médica: que se rompa con la inercia de tratar a los pacientes siempre con los mismos medicamentos del pasado. El doctor resalta que -evidentemente- hay que innovar y darle la oportunidad a los pacientes de utilizar estos nuevos medicamentos que, en efecto, han demostrado otros beneficios además de controlar el azúcar. “En ese sentido, el canagliflozin, aspiro, es lo más superior de la línea. Hay que dejarnos llevar por la evidencia médica ya que el medicamento ha demostrado muchos beneficios”, concluyó el endocrinólogo Oscar Ruiz.

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ENFERMEDAD RENAL EN PUERTO RICO Según el Informe Estadístico del Consejo Renal de Puerto Rico, la diabetes es la causa primordial de los pacientes que desarrollan fallo renal terminal y requieren tratamiento de diálisis.

3145 La tercera causa de muerte en Puerto Rico, para el año 2013 fue la diabetes, causante de 3145 muertes. Siendo la diabetes a su vez el diagnóstico primario en casos nuevos de pacientes renales para el 2015.

71% Para el 2015, la población de pacientes renales en Puerto Rico había aumentado en una tasa de crecimiento porcentual de 71% entre los años 2001 al 2015.

17.3% En 2015, la incidencia de casos de enfermedad renal aumentó en un 28.2% y la tasa de mortalidad aumentó en un 17.3%. 56

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La prevalencia de la enfermedad renal crónica sigue aumentando en la isla y se estima que en el 2020 se incrementará el número se personas entre los 30 años en un 14,4%, y en un 16,7% en 2030.

FACTORES DE RIESGO

476 900 puertorriqueños tienen o poseen riesgo de padecer una enfermedad renal crónica, y que el costo del tratamiento para un paciente en diálisis puede fluctuar entre $75 000 y $90 000 al año.

Enfermedades hepáticas

Edad avanzada

Enfermedad arterial periférica

Presión arterial alta

Enfermedades renales

Diabetes

En Puerto Rico la población renal va en aumento, lo que hace que aproximadamente 6000 pacientes reciban tratamiento de diálisis.

Presión arterial alta

La enfermedad renal inicialmente se desarrolla más en mujeres que en hombres, con una prevalencia promedio del 14% y del 12% respectivamente.

FUENTES: Sociedad de Nefrología de Puerto Rico, Consejo Renal de Puerto Rico, Mayo Clinic.

Entrevista a: Félix Pérez, MD Nefrólogo Intervencional Certificado en Medicina Vascular por la American Board of Vascular Medicine Fellow de la American Society of Diagnostic and Interventional Nephrology Miembro del Comité de Task Force para Outpatient Practice de la Sociedad de Medicina Vascular de Estados Unidos Por: Raúl Camilo Torres

PRUEBAS COMBINADAS PARA DETERMINAR ENFERMEDAD RENAL

PALABRAS CLAVE

KEYWORDS

Enfermedad renal crónica, Puerto Rico, diabetes, problemas cardíacos, exámenes para diagnosticar enfermedad renal

Chronic kidney disease, Puerto Rico, diabetes, heart problems, tests to diagnose renal disease.

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LA ENFERMEDAD RENAL CRÓNICA AFECTA A UNO DE CADA TRES PUERTORRIQUEÑOS; SE ESTIMA QUE EN LA ACTUALIDAD EXISTEN APROXIMADAMENTE UN MILLÓN DE PERSONAS QUE PUDIERAN VERSE AFECTADOS Y AÚN NO LO SABEN. RESUMEN La enfermedad renal crónica podría estar afectando a uno de cada tres adultos puertorriqueños. Conocer los síntomas de esta enfermedad así como los mecanismos para realizar su diagnóstico son imprescindibles teniendo en cuenta que se estima que una tercera parte de nuestra población adulta podrían estar actualmente afectada sin conocimiento al respecto. ABSTRACT Chronic kidney disease could be affecting one in three Puerto Rican’s adults. Knowing the symptoms of this disease as well as the mechanisms to make a diagnosis are essential considering that it is estimated that 1/3 of Puerto Rican’s adults could currently be affected without knowledge in this regard. INTRODUCCIÓN La enfermedad renal crónica podría estar afectando a uno de cada tres adultos y estos no saberlo. DESARROLLO Los factores como la diabetes mellitus, presión alta arterial, y enfermedades hereditarias, etc. son la mayor causa de esta enfermedad, la cual se espera que aumente en las próximas décadas debido al pobre conocimiento sobre el tema principalmente entre los pacientes de diabetes, alta presión arterial y problemas cardíacos. “Esas son las principales causas de daño en los riñónes”, explicó el nefrólogo intervencional y médico vascular, el doctor Félix Pérez Ramos. “Esos pacientes deben hacerse una prueba de creatinina ( panel metabólico básico ) para ver cómo está filtrando los riñónes. Se usan unos valores referentes a la edad, raza y sexo en conjunto con las creatinine en la sangre y se puede determinar el porcentaje de filtración”, destacó. Se recomienda este examen si hay señales de que los riñones no están funcionando a su capacidad normal. También puede hacerse para ver qué tanto ha progresado la enfermedad renal. El examen se recomienda para las

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personas con enfermedad renal crónica e igualmente para aquellas que puedan presentar enfermedad renal debido a diabetes, antecedentes familiares de enfermedad renal, infecciones de las vías urinarias frecuentes, enfermedad del corazón, presión arterial alta y obstrucción urinaria. La tasa de filtración glomerular es un examen utilizado para verificar qué tan bien están funcionando los riñones. Específicamente brinda un cálculo aproximado de la cantidad de sangre que pasa a través de los glomérulos cada minuto. Los glomérulos son los diminutos filtros en los riñones que filtran los residuos de la sangre , apuntó el galeno. Los resultados de los análisis de creatinina en sangre se miden en miligramos por decilitro o en micromoles por litro. El intervalo normal para la creatinina en sangre puede ser de 0,84 a 1,21 miligramos por decilitro (74,3 a 107 micromoles por litro). “Tu nivel de creatinina puede aumentar de manera temporal si estás deshidratado, tienes un bajo volumen de sangre, tomas determinados medicamentos, a esto se la llama fallo renal agudo”, detalló el entrevistado. El intervalo normal para la creatinina en sangre puede ser de 0,84 a 1,21 miligramos por decilitro 74,3 a 107 micromoles por litro, entre hombres y mujeres y según la edad. Si el nivel de creatinina es superior al normal, su médico le recomendará confirmar los resultados con otra prueba de orina o análisis de sangre. Si tiene diabetes tipo 1 o tipo 2, el médico podría recomendarle una prueba de creatinina al menos una vez al año. Según la National Kidney Foundation, los resultados normales van de 90 a 120 mL/min/1.73 m2. Las personas mayores tendrán niveles de GFR (tasa de filtración glomerular) por debajo de lo normal debido a que dicha tasa disminuye con la edad. “Otra prueba para determinar si

los riñónes está en sus condiciones normales o hay daño, es la presencia de albúmina en la orina. La presencia repetida de pequeñas cantidades de albúmina en la orina se conoce como microalbuminuria y algunas veces son la primeras fase de la enfermedad renal”, especificó el doctor Pérez Ramos. La albúmina es una proteína producida por el hígado. La albúmina ayuda a mantener el líquido dentro del torrente sanguíneo sin que se filtre a otros tejidos. Los niveles de albúmina bajos podrían indicar un problema del hígado o los riñones. “Una manera fácil de saber esos valores es el Guide to Frecuency of Monitoriong by GFR and Albuminuria Category. En categoría A se determina la cantidad de albumina en la orina, la A1, la situación es normal para el paciente, ya de A2 hasta A3 hay algún tipo de daño. Si a esto le añades un GFR de G, en esta si miden la filtración. Cuando usamos ambas no dicen cuan severa es la enfermedad renal. Los pacientes deben ver un nefrólogo cuando tienen A2 o A3 o desde G3 ( GFR less than 59 ml/min/1.73) a G5. La presencia repetida de pequeñas cantidades de albúmina en la orina recibe el nombre de “microalbuminuria” y se asocia a las primeras fases de la enfermedad renal.”, destacó. La persona que experimente alguno de los siguientes síntomas debe comunicarse inmediatamente con

“OTRA PRUEBA PARA DETERMINAR SI EL RIÑÓN ESTÁ EN SUS CONDICIONES NORMALES O HAY DAÑO, ES LA DE ALBÚMINA. LA PRESENCIA REPETIDA DE PEQUEÑAS CANTIDADES DE ALBÚMINA EN LA ORINA SE CONOCE COMO MICROALBUMINURIA Y SE ASOCIA A LAS PRIMERAS FASES DE LA ENFERMEDAD RENAL”.

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su médico: aumento de la frecuencia urinaria, dolor al orinar, pérdida de peso. Si nota síntomas de niveles bajos de azúcar en sangre, como temblores, sudoración y cansancio. Observación de signos de confusión, falta de aire, dolor de pecho o malestar; la inflamación de los labios o de la garganta debe ser evaluada de inmediato, especialmente si comenzó con un medicamento nuevo. Si siente que el corazón late rápidamente o si experimenta palpitaciones. Náuseas que afectan la capacidad de comer y no se alivian con medicamentos recetados. Diarrea (de 4 a 6 episodios en 24 horas) que no se alivia con medicamentos ni con una modificación en la dieta. “Si el paciente me da un resultado similar cada tres meses, ese funcionamiento está controlado o estable. Ahora, si los números van en aumento y, por ejemplo, de un A1 comienzas a un A2 con un G3 entonces ya tienes un paciente con una patología renal moderada. Mis pacientes son conscientes de la necesidad de hacerse estas pruebas cada tres meses. Es imperativo que tenga presente todo aquel que comience con una función disminuida en el riñón, que se debe evaluar sin falta cada tres meses”, enfatizó el interlocutor. “La tercera prueba que se debe realizar en caso de tener alguna situación anormal con los riñones, son las imágenes para ver si hay quistes, masas u otra situación física con características de patología”, enumeró el nefrólogo. Las pruebas de imagen como la ecografía proporciona imágenes de los riñones, las que ayudan al médico a visualizar el tamaño y forma de los riñones y determinar si hay algo inusual. Durante el estudio, una máquina de ultrasonido envía ondas sonoras hacia la zona de los riñones y las imágenes se registran en una computadora. Las imágenes en blanco y negro muestran la estructura interna de los riñones y los órganos relacionados.

REFERENCIAS:

Los médicos solicitan ultrasonidos renales cuando están preocupados por algunos tipos de problemas renales o de la vejiga. El ultrasonido renal puede mostrar lo siguiente: el tamaño de los riñones, señales de lesiones en los riñones, anomalías presentes desde el nacimiento, la presencia de obstrucciones o piedras en los riñones, complicaciones de una infección del tracto urinario y la presencia de quistes o tumores. “En los Estados Unidos existen 37 millones de personas con una enfermedad renal crónica. La raza es muy determinante en la predisposición para la enfermedad. Los negros tienen un riesgo tres (3) veces mayor a toda la población y los latinos 1.5 veces. Nosotros ocupamos uno de los principales territorios estadounidense con mayor tasa de personas afectadas o propensas a ser pacientes renales. Hay muchos factores que explican esto y es la alta incidencia de diabetes mellitus, presión alta arterial, nuestra comida alta en sodium y carbohydratos y el poco acceso a médicos especialistas y medicamentos”, explicó. “Nos gusta la sal en las comidas; las grasas saturadas y no visitamos al médico para, al menos, una prueba anual de laboratorios y ver esos niveles de proteínas en la orina y azúcar en la sangre. Debemos tener conciencia de que la enfermedad renal puede estar

afectándonos y no saberlo. Eso es muy importante destacarlo porque el gasto mayor de Medicare en los Estados Unidos; equivalente al 20% de su presupuesto total anual está destinado a sufragar los gastos relacionados a pacientes renales. Deberíamos recomendar que cada persona se realice un urinálisis y panel metabólico básico al menos una vez al año”, finalizó Pérez Ramos. CONCLUSIONES Entre las recomendaciones básicas para evitar los principales problemas de salud que degeneran en enfermedades crónicas de los riñones se destacan el ejercicio regular, una dieta balanceada, reducir el consumo de sal de mesa, mantener una hidratación adecuada y controlada, mantener los niveles de proteínas bajos, mantener hábitos saludables como no fumar ni beber alcohol y realizarse laboratorios recomendados por su médico. Un asunto importante a tener en cuenta es que las infecciones tienden a causar daños en los riñones debido a la inflamación que se produce. El uso de antibióticos y medicamentos en pacientes con enfermedad renal deben ser adjustados según la function renal del paciente y hay algunos que no se pueden utilizar.

1. United States Renal Data System: Incidence and prevalence of ESRD. United States Renal Data System 2007 Annual Data Report. http:// www.usrds.org/adr.htm 2. United States Renal Data System: Chronic Kidney Disease. United States Renal Data System 2007 Annual Data Report. http://www.usrds.org/ adr.htm. 3. Eknoyan G. Chronic kidney disease definition and classification: the quest for refinements. Kidney Int 2007; 72: 1183-1185. 4. Hsu CY, Chertow GM. Chronic renal confusion: insufficiency, failure, dysfunction or disease. Am J Kidney Dis 2000; 36: 415-418. 5. K/DOQI clinical practice guidelines for chronic kidney disease work group. Evaluation, classification and stratification. Am J Kidney Dis 2002; 39: S1-S266. 6. K/DOQI Clinical practice guidelines for chronic kidney disease work group. Definition and classification of stages of chronic kidney disease. Am J Kidney Dis 2002; 39: S46-75. 7. Levey AS, Eckardt K-U, Tsukamoto Y et al. Definition and classification of chronic kidney disease: a position statement from Kidney Disease: Improving Global outcomes (KDIGO). Kidney Int 2005; 67: 2089-2100. 8. Levey AS, Atkins R, Coresh J et al. Chronic kidney disease as a global public health problem: approaches and initiatives. A position statement from Kidney Disease Improving Global Outcomes. Kidney Int 2007; 72: 247259. 9.- Soriano CS. Definición y clasificación de los estadios de la enfermedad renal crónica. Prevalencia. Claves para el diagnóstico precoz. Factores de riesgo para enfermedad renal crónica. Nefrología 2004; 24(Suplemento 6): 27-34. 10. Amato D, Álvarez AC, Castañeda LR, Rodríguez E, Ávila DM, Arreola F et al. Prevalence of chronic kidney disease in an urban Mexican population. Kidney Int 2005; 68(Suppl 97): S11-S17.

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ENFERMEDAD RENAL DIABÉTICA: desafíos, progreso y posibilidades

Entrevista a: Josué Castresana Betancourt, MD Nefrólogo Presidente de la Sociedad de Nefrología de Puerto Rico Por: Grenda Rivera Dávila

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La nueva generación de insulinas y medicamentos orales para la diabetes han simplificado y flexibilizado el tratamiento a los pacientes. Ese es uno de los progresos en el manejo de la enfermedad que celebra el Dr. y nefrólogo Josué Castresana Betancourt. “Antes el paciente tenía que ajustarse a la estructura de cómo se prescribían los medicamentos. Hoy día podemos individualizar la terapia de acuerdo con el estilo de vida de los pacientes”, afirmó el especialista. Sin embargo, el galeno lamenta que los esfuerzos para desarrollar terapias más eficientes sean diluidos o anulados ante la falta de acceso a estos nuevos medicamentos y la ausencia de un plan coordinado a nivel nacional. “Hoy es mucho más fácil tratar a un paciente con diabetes que hace diez años, pero el avance que se alcanza es poco comparado a lo que pudiéramos lograr con un enfoque coordinado a nivel de país. Tenemos muchos medicamentos para controlar cualquier paciente diabético, pero ¿qué pasa?, llegan al especialista cuando están descontrolados”. La prevalencia de diabetes a nivel local y global continúa en marcado ascenso. Según la Organización Mundial de la Salud (OMS) el número de casos de diabetes en todo el planeta se ha cuadruplicado desde 1990 alcanzando a 422 millones de pacientes. Es decir, una de cada 11 personas padece la enfermedad. En el caso específico de la isla, el Consejo Renal de Puerto Rico advierte que, a pesar de la emigración y la alta mortalidad registrada luego del huracán María, la cifra de pacientes de diálisis saltó de 5700 antes del ciclón a 6200 en agosto de 2019. Para el Dr. Castresana Betancourt el principal desafío en la prevención de fallo renal a causa de diabetes es “poder identificar a todos los pacientes diabéticos con factores de riesgo para desarrollar nefropatía diabética” e incluso identificar a los que ya la padecen. “Uno de los graves problemas que tenemos es que la gran mayoría de los pacientes llegan a nosotros en estadios avanzados de enfermedad renal por diabetes descontrolada. Ahí está el desafío mayor pues debemos identificarlos temprano para evitar que tanta gente desarrolle nefropatía diabética”. En conversación con la Revista Medicina y Salud Pública el nefrólogo expuso que otro desafío es la forma en que se practica la medicina hoy día. “Estas son condiciones crónicas multifactoriales que implican muchas áreas: factores ambientales, culturales, hábitos alimenticios, factores médicos y genéticos. Obviamente el médico primario, incluso el especialista, no somos suficientes para atender solos todos los aspectos que inciden en la enfermedad. Por eso creo en el concepto multidisciplinario”.

“UNO DE LOS GRAVES PROBLEMAS QUE TENEMOS ES QUE LA GRAN MAYORÍA DE LOS PACIENTES LLEGAN A NOSOTROS EN ESTADIOS AVANZADOS DE ENFERMEDAD RENAL POR DIABETES DESCONTROLADA. AHÍ ESTÁ EL DESAFÍO MAYOR PUES DEBEMOS IDENTIFICARLOS TEMPRANO PARA EVITAR QUE TANTA GENTE DESARROLLE NEFROPATÍA DIABÉTICA”.

En Puerto Rico existen organizaciones sin fines de lucro y profesionales de las saludes muy comprometidas con el paciente diabético, pero a juicio del Dr. Castresana sus esfuerzos están dispersos. “¿Cómo alinear las estrategias de prevención y educación con la prescripción médica, la orientación del dietista o nutricionista, la intervención del trabajador social para atender condiciones sicosociales, el monitoreo de los profesionales de la enfermería, el protocolo de las aseguradoras y la gestión de los farmacéuticos?”, cuestiona el galeno. A su parecer esta cohesión solo se alcanza con una política pública salubrista que sirva de guía a todos los profesionales que asisten al paciente diabético. “Siempre ha sido mi visión en la práctica de la medicina que el manejo de condiciones crónicas que le cuestan tanto dinero al estado y comprometen tanto la calidad de vida de un país requiere una política pública liderada por el Departamento de Salud para unificar los esfuerzos para encaminar al paciente”. Ante la ausencia de un marco regulatorio, el nefrólogo explica que existen varias aseguradoras con su propio libro o guía. “Prevalece un manejo coordinado totalmente descoordinado porque las aseguradoras establecen sus propios planes, pero muchas veces no fluye la comunicación con los médicos que ven ese paciente. Entonces la práctica no puede ser un grupo por un lado y otro grupo por otro lado, que es lo que sucede”. “Necesitamos una política pública que priorice tener un registro confiable de la población diabética y poder calificarla conforme a factores de riesgo para desarrollar enfermedad renal crónica. Entonces poder encaminar o referir los pacientes conforme al riesgo y las áreas de

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“MUCHAS VECES LOS MÉDICOS TENEMOS UNA GAMA DE MEDICAMENTOS NUEVOS CON INDICACIONES INNOVADORAS, PERO NO ESTÁN DISPONIBLE PARA LA MAYORÍA DE LAS PERSONAS YA SEA POR PRECIO O SENCILLAMENTE PORQUE LAS ASEGURADORAS NO LOS CUBREN Y EL ESTADO DEBIERA SER UN FACILITADOR EN ESTOS CASOS. ESA ES OTRA RAZÓN POR LA QUE NO VEMOS UNA DISMINUCIÓN EN LA PREVALENCIA DE ESTAS ENFERMEDADES”.

especialidad para intervenir en etapa temprana y evitar un daño irreversible cuyo desenlace inexorablemente será terminal o fatal”, añadió Castresana. Naturalmente la educación debe ser uno de los pilares de esa política pública que propone el médico, pero con diferentes enfoques. El principal es empoderar al paciente y llevarlo a asumir compromiso y responsabilidad sobre su condición más allá de modificar hábitos de ejercicio y alimentación. El Dr. Castresana propone vincular la administración de insulina a un tipo de charla o taller. “Si yo te voy a dar la insulina, pues ven aquí y edúcate. Digamos que te certifique en la manera en que la vas a usar y por qué la vas a utilizar, por qué la necesitas y cuáles son las consecuencias de no hacerlo según indicado. Yo creo que esas son iniciativas que aumentarían la efectividad de los esfuerzos. Y de nuevo, no podemos seguir hablando solamente del médico porque el médico no puede ser el único que dé seguimiento al paciente para que se adhiera a tratamiento”. Por otro lado, es importante reconocer otros retos además de la educación que limitan el tratamiento y manejo del paciente. Explica el Dr. Castresana Betancourt que “muchas veces los médicos tenemos una gama de medicamentos nuevos con indicaciones innovadoras, pero no están disponible para la mayoría de las personas ya sea por precio o sencillamente porque las aseguradoras no los cubren y el Estado debiera ser un facilitador en estos casos. Esa es otra razón por la que no vemos una disminución en la prevalencia de estas enfermedades”. El médico plantea como ejemplo de esta dificultad el tratamiento para la hepatitis C. “La cura está disponible hace un montón de años, pero, ¿cuánto tiempo nos ha tomado que las aseguradoras paguen el tratamiento?, ¿cuánto tiempo ha tomado conseguir la autorización para que el paciente pueda ser tratado? Todavía hay mucha gente en la calle con hepatitis C cuando la enfermedad debió estar erradicada hace años” Con la diabetes y sus consecuencias

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en la función renal no debería ocurrir la misma historia. “¿Por qué suceden estas cosas?” cuestiona el galeno, y de inmediato añade “Pues, número uno, porque no hay un escenario claro en el que sepamos a qué grupo o a cuántas personas afecta la condición. Segundo, no hemos podido establecer una estratificación para saber a dónde dirigir nuestros recursos. ¿A quién vamos a tratar primero con mayor urgencia?, ¿a quién vamos a tratar después? Por eso es que en términos de condiciones crónicas que trastocan las finanzas del gobierno y la salud del pueblo debe haber unos esfuerzos más coherentes que permitan identificar mejor las dimensiones del problema, a cuánta gente impacta la condición y cómo los vamos a dirigir” subraya el Dr. Castresana. El otro enfoque del componente educativo que destaca el especialista es incorporar un currículo especial en grados primarios y secundarios enfocado en las enfermedades que más nos comprometen socioeconómicamente. “Todavía es un reto modificar la dieta y aumentar la actividad física en estos pacientes”, recuerda el médico. La realidad es que estos hábitos ya no se circunscriben a la población adulta madura. Al presente se observa sedentarismo y pobre alimentación en demográficos cada vez más jóvenes. Por lo tanto, el nefrólogo afirma que “hay que concientizar desde edad temprana sobre ciertos estilos de vida, más cuando tenemos un país en el cual el factor cultural de la dieta, tiene un gran peso en la prevalencia de enfermedades crónicas. Siendo la diabetes una enfermedad que afecta todos los sistemas del cuerpo y la obesidad el factor número uno para el desarrollo de diabetes a largo plazo, la educación debe comenzar mucho más temprano”. ¿ES UNA PROPUESTA VIABLE? “Yo estoy hablando de algo que puede resultar utópico o irreal pero no deja de ser cierto, necesario y posible de alcanzar si todos los implicados en la solución nos proponemos hacerlo”, concluyó el galeno.

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Autor: Eugenia Galindo, MD Instituto Renal del Este Sociedad de Nefrología e Hipertensión de Puerto Rico

La diabetes como causa de fallo renal LA DIABETES MELLITUS ES UN DESORDEN METABÓLICO CARACTERIZADO POR NIVELES ELEVADOS DE AZÚCAR (GLUCOSA) EN LA SANGRE (HIPERGLUCEMIA) COMO RESULTADO DE DEFECTOS EN LA SECRECIÓN DE INSULINA, RESISTENCIA A LA ACCIÓN DE LA INSULINA O AMBAS.

RESUMEN

La diabetes mellitus es un desorden metabólico caracterizado por niveles elevados de azúcar (glucosa) en la sangre (hiperglucemia) como resultado de defectos en la secreción de insulina, resistencia a la acción de la insulina o ambas. La nefropatía diabética (enfermedad renal secundaria a diabetes) es la causa principal de enfermedad renal terminal en el mundo occidental y la incidencia anual se ha duplicado en la última década. Evidencia clínica y científica ha demostrado que las complicaciones de la diabetes en general se pueden prevenir o detener sustancialmente si se consigue un control estricto de la glucemia. Por eso es importante la intervención temprana en aquellos pacientes que presentan factores de riesgo. ABSTRACT

PALABRAS CLAVE Diabetes mellitus, desorden metabólico, glucosa, hiperglucemia, insulina, nefropatía diabética.

KEYWORDS Diabetes mellitus, metabolic disorder, glucose, hyperglycemia, insulin, diabetic nephropathy.

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Diabetes mellitus is a metabolic disorder characterized by elevated blood sugar (glucose) levels (hyperglycemia) as a result of defects in insulin secretion, resistance to insulin action, or both. Diabetic nephropathy (kidney disease secondary to diabetes) is the leading cause of end-stage kidney disease in the western world and the annual incidence has doubled in the last decade. Clinical and scientific evidence has shown that complications of diabetes in general can be substantially prevented or stopped if strict control of blood glucose is achieved. That is why early intervention is important in patients with risk factors.

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LA NEFROPATÍA DIABÉTICA SE DESARROLLA EN APROXIMADAMENTE UN 35% DE LOS PACIENTES DIABÉTICOS TIPO 1, CON UNA INCIDENCIA MÁXIMA DESPUÉS DE 15 A 20 AÑOS DEL DIAGNÓSTICO DE LA ENFERMEDAD. INTRODUCCIÓN La diabetes mellitus es un desorden metabólico caracterizado por niveles elevados de azúcar (glucosa) en la sangre (hiperglucemia) como resultado de defectos en la secreción de insulina, resistencia a la acción de la insulina o ambas. DESARROLLO La hiperglucemia crónica de la diabetes se asocia a largo plazo con la disfunción de varios órganos, especialmente los ojos, riñones, nervios, corazón y vasos sanguíneos. Existen dos tipos de diabetes, la diabetes tipo 1 que usualmente aparece en niños o jóvenes y siempre requiere insulina; la tipo 2 aparece en edad adulta y generalmente puede ser controlada con dieta y medicamentos orales, pero también puede requerir el uso de insulina. La diabetes es una enfermedad seria que afecta un segmento importante de nuestra población. Actualmente se estima que en los Estados Unidos de América hay aproximadamente 20 millones de diabéticos y en Puerto Rico, alrededor de 550 000, siendo una de las primeras cinco causas de muerte. De igual modo, la diabetes es la primera causa de pérdida de la visión (ceguera), amputaciones no traumáticas de extremidades inferiores, fallo renal e impotencia. La nefropatía diabética (enfermedad renal secundaria a diabetes) es la causa principal de enfermedad renal terminal en el mundo occidental y la incidencia anual se ha duplicado en la última década.

La nefropatía diabética se desarrolla en aproximadamente un 35% de los pacientes diabéticos tipo 1, con una incidencia máxima después de 15 a 20 años del diagnóstico de la enfermedad. Estudios en pacientes diabéticos tipo 2 muestran una incidencia similar o superior a la de los tipo 1. En los años 2000-2002 existían más de 3000 pacientes en tratamiento de diálisis crónica en nuestra isla, de los cuales más de la mitad eran diabéticos. Se han postulado numerosos factores importantes en la causa de la nefropatía diabética. El diagnóstico de daño renal usualmente puede hacerse en base a datos clínicos sin necesidad de recurrir a biopsia renal. En general, en un paciente diabético por más de 10 años con proteinuria y coexistencia de retinopatía diabética se asume la diabetes como causa de la enfermedad renal. El daño renal temprano se manifiesta por el desarrollo de microalbuminuria (pequeñas cantidades de albúmina en la orina), que con el paso de los años desemboca en proteinuria franca (altas cantidades de proteína en la orina, mayormente albúmina). Hay métodos de detección de microalbuminuria en el laboratorio clínico. Una vez que la proteinuria franca se establece, la función renal empieza a declinar inexorablemente y aproximadamente el 50% de estos pacientes llegan a enfermedad renal terminal en 10 a 15 años.

¿QUÉ PODEMOS HACER? Desafortunadamente, una vez establecida la nefropatía diabética, el desarrollo de enfermedad renal terminal se puede posponer, pero usualmente no evitar. Evidencia clínica y científica ha demostrado que las complicaciones de la diabetes en general se pueden prevenir o detener sustancialmente si se consigue un control estricto de la glucemia. Por eso es importante la intervención temprana en aquellos pacientes que presentan factores de riesgo.

CONCLUSIONES Se recomienda realizar anualmente una prueba de orina de cernimiento para microalbúmina en todos los pacientes con diabetes tipo 2 desde el diagnóstico. De esta forma se pueden identificar los pacientes con alto riesgo de desarrollar nefropatía diabética en una etapa temprana. Las mayores intervenciones terapéuticas al presente capaces de disminuir o incluso parar el desarrollo de la nefropatía diabética franca son: 1) mejorar el control glucémico (niveles de azúcar en la sangre), 2) control

estricto de la presión sanguínea sistémica, 3) uso de medicamentos protectores de riñón y 4) restricción de proteína y sal en la dieta. Por lo tanto llévese el mensaje, si es diabético, hágase una prueba de orina para proteína al menos una vez al año y visite a su médico regularmente. El podrá recomendarle la necesidad de visitar a un nefrólogo (especialista de los riñones) cuando sea necesario, temprano en el curso de la enfermedad para evitar el progreso mejorable de esta catastrófica enfermedad.

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Entrevista a: Víctor Gordo, MD Médico Internista

Por: Raúl Camilo Torres

IMPORTANCIA DEL MÉDICO PRIMARIO EN EL TRATAMIENTO DE T2D/CKD RESUMEN La nefropatía diabética o enfermedad renal causada por diabetes es muy común entre los pacientes del tipo 2 (T2D/CKD) que descuidan los consejos médicos básicos de alimentación, ejercicio y laboratorios de rutina. La nefropatía diabética es una causa importante de enfermedad y muerte en personas con diabetes. Por ello se hace imprescindible el tratamiento del médico de atención primaria, para la orientación efectiva sobre cómo evitar este desenlace prevenible.

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ABSTRACT Diabetic nephropathy or kidney disease caused by diabetes is very common among type 2 (T2D/CKD) patients who neglect the basic medical advice of diet, exercise, and routine labs. Diabetic nephropathy is an important cause of illness and death in people with diabetes. Treatment by the primary care physician is therefore essential for effective guidance on how to avoid this preventable outcome.

PALABRAS CLAVE

KEYWORDS

Tratamiento de T2D/CKD, atención primaria, diabetes, paciente diabético, daño renal

T2D/CKD treatment, primary care, diabetes, diabetic patient, kidney damage

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La nefropatía diabética o enfermedad renal causada por diabetes es muy común entre los pacientes del Tipo 2 (T2D/CKD) que descuidan los consejos médicos básicos de alimentación, ejercicio y laboratorios de rutina. Por ello se hace imprescindible el tratamiento del médico de atención primaria, para la orientación efectiva sobre cómo evitar este desenlace prevenible. “Se recomienda que una vez el diagnóstico de diabetes sea positivo, el paciente acuda inmediatamente al Internista para que se le ordenen los laboratorios correspondientes a determinar la función renal”, comienza a explicar el doctor Víctor Gordo González, Médico Internista, con cerca de tres décadas de experiencia en esa disciplina. “El paciente diabético sufre principalmente de tres enfermedades crónicas vinculadas al exceso de azúcar en la sangre: ceguera (retinopatía), enfermedades del corazón y del riñón. Sobre este último, podríamos asegurar que se puede retardar si lo atendemos a tiempo y el paciente sigue al pie de la letra las recomendaciones”, indica Gordo González. El galeno informa que inicialmente el paciente será referido a un laboratorio para la realización de tres a cuatro pruebas que determinarán su función renal y a partir de entonces, la dieta a seguir y otras recomendaciones para evitar la degeneración del importante órgano. Llame a su proveedor si tiene diabetes y no le han hecho un análisis de orina para buscar proteína. “Las químicas de laboratorio son de electrolitos, Creatina y filtración de glomérulos. Otra prueba, no menos importante es la detección de microalbúminas en la orina. Esto se refiere a la presencia de proteínas en la orina”, especifica el entrevistado. El riñón está compuesto de cientos de miles de unidades pequeñas llamadas nefronas. Estas estructuras filtran la sangre, ayudan a eliminar los desperdicios del cuerpo y controlan el equilibrio de líquidos. En personas con diabetes, las nefronas se engruesan y con el tiempo cicatrizan. Las nefronas comienzan a filtrarse y la proteína (albúmina) pasa a la orina. Este daño puede suceder años antes del comienzo de cualquier síntoma de enfermedad renal.

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“CINCO ETAPAS OCURREN CUANDO UNA PERSONA TIENE ALGÚN PROBLEMA O DAÑO RENAL. SON ASINTOMÁTICAS Y POR ELLO SE HACE IMPERANTE QUE LA PERSONA QUE ES DIABÉTICA SE HAGA LOS LABORATORIOS A TIEMPO ANTES DE LLEGAR A LA ETAPA 4 Y 5”. “Son cinco (5) las etapas que ocurren cuando una persona tiene algún problema o daño renal. Son asintomáticas y por ello se hace imperante que la persona que es diabética se haga los laboratorios a tiempo antes de llegar a la etapa 4 y 5”, detalla Gordo González. “Si una persona se hace una prueba de rutina de sangre para determinar la glicocidad (cantidad de azúcar que carga la hemoglobina) y posee un valor de 7 o más, esa sangre está glicocidada lo que provoca; en mayor riesgo, el proceso degenerativo de los órganos principales del cuerpo”, explica el médico. El daño renal es más probable si usted: no tiene controlado el azúcar en la sangre y padece de obesidad. Se añaden a esta lista el fumar y los factores de presión arterial alta, la diabetes tipo 1 que comenzó antes de los 20 años de edad y si la persona posee familiares diabéticos y con problemas renales. Otro punto determinante es la herencia racial; si es afroamericano, mexicoamericano, latinoamericano o nativo americano. “A menudo, no hay síntomas conforme comienza el daño renal y empeora lentamente. El daño renal puede comenzar de 5 a 10 años antes del inicio de los síntomas. Las personas que tienen enfermedad renal más grave y prolongada (crónica) pueden presentar síntomas como: Fatiga la mayor parte del tiempo, sensación de malestar general, dolor de cabeza, latidos cardíacos irregulares, náuseas y vómitos. Se observa además la falta de apetito, hinchazón de las piernas, dificultad para respirar, picazón y resequedad en la piel y la propensión a infecciones”, explica. La nefropatía diabética es una causa importante de enfermedad y muerte en personas con diabetes. La diabetes afecta al 17.2% (entre 500,000 a 600,000) de la población en Puerto Rico según los últimos datos disponibles del Centro de Control de Enfermedades de los Estados Unidos (2017). Esta es la tercera causa de muerte en Puerto Rico y está relacionada al desarrollo de condiciones crónicas como la pérdida de visión, daño al riñón y problemas cardiacos, que son la primera causa de muerte en nuestra Isla. La diabetes tipo 2 tiende a ocurrir en personas en edad adulta, sin embargo, con la epidemia de obesidad vemos esta condición en niños con más frecuencia. Algunos factores de riesgo el estilo de vida sedentario entre otras. Por esto, nuestra población está a riesgo y hemos visto que la prevalencia aumenta con el pasar de los años. Es importante que todos hagamos el esfuerzo de mejorar nuestros hábitos de alimentación y actividad física. A diferencia de la diabetes tipo 1, la

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persona produce insulina al comienzo de la condición y podemos usar medicamentos orales solamente en muchos pacientes con diabetes tipo 2 aunque algunos requieren que también utilicemos insulina. Todo esto en unión a cambios en el estilo de vida. Existen algunos síntomas que por lo general, pueden advertirle sobre problemas de azúcar excesiva en la sangre. Estos son: la poliuria (frecuencia alta de orinar), polifagia (comer desmedidamente), padecer de mucha sed, visión borrosa y cansancio. “En las etapas 1 y 2 de un paciente diabético con problemas renales puede llevar a la necesidad de diálisis o de un trasplante de riñón en caso de no seguir las recomendaciones. Esto perjudica tanto al paciente como a sus familiares si tomamos en cuenta que si debe dializarse 3 veces por semana a razón de $1,000 a $1,200 por tratamiento, pagara cerca de $5,000 semanales. A muchos de mis pacientes los llevo a centros de diálisis para que vean de primera mano lo que les espera si no hacen caso a las advertencias y recomendaciones. La diabetes puede presentar retos serios en nuestra vida, pero podemos vivir una vida plena si logramos tener control de la misma”, dijo el galeno. Otras pruebas que el médico primario deberá tener en consideración recomendar es medir la presión arterial. Una presión alta daña sus riñones y es más difícil de controlar cuando se tiene daño renal. Se puede ordenar una biopsia del riñón para confirmar el diagnóstico o buscar otras causas de daño renal. Si usted tiene diabetes, su proveedor también le revisará los riñones con los siguientes exámenes de sangre todos los años: Nitrógeno ureico en sangre, y la aplicación de Creatinina en suero. “Cuando el daño renal se identifica en sus etapas tempranas, se puede retardar con tratamiento. Una vez que aparezcan cantidades mayores de proteína en la orina, el daño renal lentamente empeorará. Hay que seguir los consejos del médico para evitar que su enfermedad empeore”, enfatiza el interlocutor. La nefropatía diabética se puede retardar controlando los niveles de azúcar en la sangre. Se recomienda: hacer ejercicios, una dieta saludable con las tres (3) comidas diarias y en algunos casos incluir meriendas, revisar sus niveles de azúcar en la sangre con la frecuencia que se le indique, llevar un registro de los valores para conocer de qué forma las comidas y las actividades afectan su nivel y utilizar medicamentos o insulina según las indicaciones. El Diabetes Control and Complications Trial y su estudio de seguimiento Epidemiologyof Diabetes Interventions and Complications demostró que un control adecuado en etapas tempranas de la diabetes, reducía la posibilidad a corto y largo plazo de desarrollar complicaciones de esta condición. Además de lograr un buen control

de la condición es importante realizar ciertas evaluaciones que permiten detectar estas posibles complicaciones en etapas tempranas. Adicional a la nefropatía diabética, existen complicaciones de vasos grandes como los infartos o derrames cerebrales. “El paciente con diabetes se debe evaluar con su médico especialista al menos cuatro veces al año y debe notificar sobre síntomas: como episodios de dolor opresivo en el pecho, cansancio excesivo al hacer actividades que antes realizaba sin problemas, sensación de adormecimiento o ardor en los pies y espuma en la orina”, sostuvo Gordo González. En noviembre, la Federación Internacional de Diabetes Mellitus y la Organización Mundial de la Salud, durante las actividades de concienciación sobre la enfermedad y los tratamientos sanitarios primarios a los pacientes de nefropatía diabética, recomiendan que este se efectúe un examen por un oftalmólogo para una evaluación de retina y detectar cambios en etapas tempranas. Le sigue a esta un examen anual del pie por su médico que incluye: la prueba de monofilamento en la cual se utiliza un instrumento que parece hilo de pescar y permite detectar si el paciente tiene sensación en diferentes partes del pie. También se evalúa el reflejo en el talón de Aquiles, vibración y capacidad de detectar temperatura y posición. Las personas que no tienen factores de riesgo para desarrollar diabetes tipo 2 deben comenzar a ser evaluados con laboratorios de sangre a los 45 años. Sin embargo, se supone que aquellas personas que tengan más de 18 años con factores de riesgo para diabetes y tengan sobre peso sean evaluados para diabetes mellitus.

“La prevención es lo que hay que hacer. En general, recomiendo que entre las edades de 20 a 30 años, se hagan una prueba de laboratorio al año. Esto a menos que tengan un historial familiar de diabetes y luego de los 30 en adelante, una prueba cada seis (6) meses”, finalizó el Internista, quien posee oficinas en la 708 de la Avenida Ponce de León en Hato Rey.

REFERENCIAS: 1. American Diabetes Association. 10. Microvascular complications and foot care: standards of medical care in diabetes-2018. Diabetes Care. 2018;41(Suppl 1):S105-S118. PMID: 29222381 www.ncbi.nlm.nih. gov/pubmed/29222381. 2. Brownlee M, Aiello LP, Cooper ME, Vinik AI, Plutzky J, Boulton AJM. Complications of diabetes mellitus. In: Melmed S, Polonsky KS, Larsen PR, Kronenberg HM, eds. Williams Textbook of Endocrinology. 13th ed. Philadelphia, PA: Elsevier; 2016:chap 33. 3. Tong LL, Adler S, Wanner C. Prevention and treatment of diabetic kidney disease. In: Feehally J, Floege J, Tonelli M, Johnson RJ, eds. Comprehensive Clinical Nephrology. 6th ed. Philadelphia, PA: Elsevier; 2019:chap 31. 4. Vijan S. In the clinic. Type 2 diabetes. Ann Intern Med. 2015;162(5):ITC1- ITC16. PMID: 25732301 www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/25732301. 5. Federación Internacional de Diabetes Mellitus y la Organización Mundial de la Salud. 6. Biblioteca Nacional de Medicina de EE.UU.

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Entrevista a: Irma Estrada, B.S Ph, PharmD Directora de Farmacia Clínica, HIMA San Pablo Caguas Por: Redacción MSP

Medidas para prevenir coágulos de sangre en hospitales

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LAS PERSONAS MAYORES DE 60 AÑOS HOSPITALIZADAS SON MÁS PROPENSAS A DESARROLLAR COÁGULOS DE SANGRE QUE PODRÍAN COMPLICAR EL CUADRO CLÍNICO DEL PACIENTE,LO QUE RESULTARÍA EN MUERTE, EN EL PEOR DE LOS CASOS, DEBIDO A UNA EMBOLIA PULMONAR.

MSP / ARTÍCULO

“CUANDO LOS PACIENTES SON ENCAMADOS, EL HOMEOSTASIS DE LA SANGRE CAMBIA. EN ESTOS CASOS EL PROTOCOLO A SEGUIR ES DARLE MEDICAMENTOS PREVENTIVOS ANTICOAGULANTES PARA QUE LA SANGRE NO SE ESPESE Y FORME UNA MASA SEMISÓLIDA”. Las personas mayores de 60 años hospitalizadas son más propensas a desarrollar coágulos de sangre que podrían complicar el cuadro clínico del paciente,lo que resultaría en muerte, en el peor de los casos, debido a una embolia pulmonar. Así lo confirmó Irma Estrada Rodríguez, doctora en Farmacia del hospital HIMA San Pablo Caguas en entrevista con la Revista Medicina y Salud Pública. Además agregó que cada hospital debe tener un protocolo para prevenir esta condición. “Son protocolos requeridos y auditados por las agencias de acreditación como la Comisión Conjunta y también por agencias estatales como el Departamento de Salud y las federales como Medicare, porque -al estar encamados- los pacientes podrían desarrollar tromboembolismo venoso o embolia pulmonar durante su hospitalización”, destacó Estrada Rodríguez en entrevista con la Revista Medicina y Salud Pública. De acuerdo con la especialista, los pacientes más propensos a formar coágulos de sangre son aquellos que recibieron un reemplazo de rodilla o cadera, ya que el período de recuperación les limita realizar alguna actividad física que promueva la circulación de la sangre.

Las personas con historial de enfermedades del corazón o de los vasos sanguíneos como arritmia cardiaca, trombosis venosa, así como pacientes con defectos cardíacos congénitos también están propensos a producir coágulos en la sangre. “Hemos visto que la actividad física es un denominador común porque hay pacientes que llegan a sala de emergencia con diferentes condiciones médicas, lo cual disminuyen el caminar durante su hospitalización” expresó la doctora en farmacia. Por otro lado, hay otra población, como son las mujeres embarazadas, que dependiendo su estado podrían usar anticoagulantes. Aunque en Puerto Rico no existen estadísticas que pongan en contexto la magnitud de los diagnósticos, Estrada Rodríguez manifestó que los casos de embolia pulmonar son más comunes de lo pensado ya que las estadísticas en los Estados Unidos así lo demuestran. Sin embargo, los Centros de Control y Prevención de Enfermedades (CDC, por sus siglas en inglés) de Estados Unidos posicionan la embolia entre las muertes más comunes en hospitales con prevalencia de 1 cada 10 pacientes entre las edades de 60 años o más. TRATAMIENTO BASADO EN ANTICOAGULANTES Como medida de prevención de trombosis de vena profunda (DVT, por sus siglas en inglés), los pacientes son sometidos a un tratamiento basado en medicamentos y una dieta baja en vitamina K. Entre los anticoagulantes más comunes, según Estrada Rodríguez son la heparina no fraccionada, las heparinas de bajo peso molecular y los anticoagulantes orales directos (DOAC). “Cuando los pacientes son encamados, el homeostasis de la sangre cambia. En estos casos el protocolo a seguir es darle medicamentos preventivos anticoagulantes para que la sangre no se espese y forme

una masa semisólida”, apuntó la experta. En el caso de que el paciente esté siendo tratado con warfarina, se recomienda evitar ingerir alimentos altos en vitamina K, ya que disminuyen su efecto. Otro método preventivo utilizado por los médicos son las medias de compresión: “Hay pacientes que, dependiendo la condición médica y la edad, se le puede combinar los medicamentos con las medias de compresión, pero todo dependerá del estado físico del paciente”, aclaró Estrada Rodríguez. ¿QUÉ DEBEN HACER LOS FAMILIARES DE LOS PACIENTES? La directora de farmacia, investigación, nutrición y servicios de alimentos del Hospital HIMA San Pablo en Caguas exhortó a los familiares que acompañen a los pacientes hospitalizados, a mantenerse al tanto de los medicamentos suministrados y -de ser necesario- hacer mejoras en el hogar para prevenir caídas. “Como la función de los anticoagulantes es poner la sangre menos espesa, los pacientes van a estar más propensos a sangrado en el caso de caídas. Por tal razón es importante que se mantengan bien alerta en su entorno. Si van a a hacer actividad física, que lo hagan con precaución”, concluyó.

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Agenda Nov/Dic 2019 Médica www.medicinaysaludpublica.com

MSP Somos Ciencia

Fecha

Actividad

Puerto Rico

Lugar

8 de Noviembre 2019

Simposio de Retinitis Infecciosa

Anfiteatro Jaime Benítez Recinto de Ciencias Médicas San Juan,PR

8 al 10 de Noviembre 2019

Convención Anual Asociación Médica de Pediatras Región Este (AMPRE)

San Juan Marriot Stellaris Resort San Juan, PR

1 al 3 de noviembre 2019

Cursos Obligatorios- San Juan

8- 10 de noviembre

Puerto Rico Dermatological Society Semi-Annual Congress

22 al 24 de Noviembre 2019

12 al 15 de diciembre 2019 13 al 15 de diciembre 2019

Club Rotario de Río Piedras San Juan, PR

Copa Marina Beach resort, Guánica

Coordinador o Contacto

Escuela de Farmacia RCM (787) 758-2525, ext. 5512 decep_farmacia.rcm@upr.edu Business Planners Merna Morales 787-706-0442 bplanner21@gmail.com High Education Health 787-964-6394 heh@hehpr.com/www.hehpr.com RN ProEvents 787-368-7939 rafinieto@rnproevents.com

Wyndham Rio Mar Río Grande, PR

Business Planners Merna Morales 787-706-0442 bplanner21@gmail.com

SPED AACE Congress

Caribe Hilton Hotel San Juan, PR

Educational Partners (787) 646-0780 vperez@epcpr.com

Convención anual- Colegio de Médicos Cirujanos de Puerto Rico

Centro de Convenciones San Juan, PR

Convención Sociedad Puertorriqueña de Neumología

Colegio de Médicos Cirujanos de PR 787-751-5979

Comentarios

SIMPOSIO

CONVENCIÓN

CURSO

CONGRESO

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CONGRESO

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Enero/Junio 2020

Agenda Médica

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MSP Somos Ciencia

Fecha

Actividad

25 de enero de 2020

Asociación de Reumatólogos de Puerto Rico Simposio Enfermedades Reumáticas

31 de enero de 2020

Sociedad Radiológica de Puerto Rico Seminario para Administradores y Gerentes de Centros de Imágenes

Puerto Rico

Lugar

Coordinador o Contacto

Comentarios

Hyatt Place San Juan

787 406-4571/787 640-5776 reumatologospr@serrayserra.com

SIMPOSIO

Serafina Hotel Condado

787 406-4571/787 640-5776 info@socrad.com info@serrayserra.com

SEMINARIO

14 al 16 de febrero Convención anual- Sociedad Puertorriqueña de Pediatría 2020

PR Sheraton Hotel San Juan, PR

SDMS 787-731-3325 info@sdmsgroup.com www.pediatraspr.org

CONVENCIÓN

5 al 7 de marzo 2020

Convención Anual de la Academia Médica del Sur

Ponce Hilton Hotel Ponce, PR

14 de marzo de 2020

Sociedad Radiológica de Puerto Rico Simposio Anual de Sonografía

18-19 abril 2020

Academia de Patología y Medicina de Laboratorio de Puerto Rico- Annual Meeting

PR Sheraton Hotel

Academia Médica del Sur 787-843-0610 academiamedicadel sur@gmail.com 87 406-4571/787 640-5776 info@socrad.com info@serrayserra.com

787 406-4571/787 640-5776 patologospr@serrayserra.com

30 de abril al 2 de mayo 2020

LXIII Congreso anual de la Academia de Médicos de Familia

Centro de Convenciones San Juan, PR

SDMS 787-731-3325 info@sdmsgroup.com

15-17 mayo 2020

Asociación de Reumatólogos de Puerto Rico Convención Anual 2020

The Resort at Coco Beach Río Grande, PR

787 406-4571/787 640-5776 reumatologospr@serrayserra.com

12-14 junio 2020

Sociedad Radiológica de Puerto Rico Convención Anual 2020

PR Sheraton Hotel San Juan, PR

787 406-4571/787 640-5776 info@socrad.com info@serrayserra.com

Asociación Puertorriqueña de Medicina Física y Rehabilitación Convención Anual 2020

Caribe Hilton Hotel San Juan, PR

787 406-4571/787 640-5776 asocfisiatraspr@serrayserra.com

25-28 junio 2020

CONVENCIÓN

SIMPOSIO

CONVENCIÓN

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Agenda Médica

2020

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Internacional

MSP Somos Ciencia

Fecha

Actividad

Lugar

Coordinador o Contacto Pediatric Anesthesiology Foundation

10 al 12 de enero de 2020

58th Clinical Conference

Disneyland Hotel

in Pediatric Anesthesiology

Anaheim, CA

21 al 25 de enero de 2020

Caribbean Dermatology

Atlantis Paradise Island

Symposium

Bahamas

16 al 21 de febrero de 2020

44 th Annual Hawaii Dermatology

Hyatt Regency Maui

Skin Disease Education Fundation

Seminar

Lahaina, Maui, Hawaii

www.globalacademycme.com

13 al 16 de marzo de 2020

2020 American Academy of Alergy,

16 al 19 de marzo de 2020

20 th Annual Minimally Invasive

27 al 28 de marzo de 2020

Asthma & Inmunology Annual

7th Annual Digestive Diseases: New Advances

26 al 28 de marzo de 2020

Psychiatry Update 2020

28 al 31 de

2020 Society of Gynecologic

marzo 2020

Oncology Anual Meeting

28 al 31 de

ENDO 2020-Endocrine Society

marzo 2020

Annual Meeting

28 al 30 de

American College of Cardiology

marzo 2020

2020 Annual Meeting

2 al 3 de

SIMPOSIO

SEMINARIO

& Inmunology

CONVENCIÓN

561-777-9426

SIMPOSIO

Reanaisaance Arlington Capital View Hotel

www.globalacademycme.com

CONVENCIÓN

Washington, DC Chicago Marriott Down-

American Academy of Clinical Psychi-

town Magnificent Mile Chicago, IL

atrics 561-777-9426

Toronto, Canadá San Francisco Moscone Center San Francisco, CA Chicago, IL

abril 2020

Los Angeles, CA

24 al 25 de abril de 2020

XX Simposio Internacional de Alergia e Neumología

Hotel Almirante Cartagena, Colombia

25 al 29 de abril 2020

2020 American Psychiatric Association Annual Meeting

Pennsylvania Convention Center, Philladelphia, Pennsylvania

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www.globalacademycme.com

mpalermo.globalacademycme@gmail.com

American College of PhysiciansInternal Medicine Annual Meeting 2020

dation.com

Global Academy for Medical Education Aria, Las Vegas

La Jolla, CA

23 al 25 de

CONFERENCIA

anualmeeting.aaaai.org

Acute Leukemia Forum 2020

abril de 2020

www.pediatric-anesthesiology-foun-

American Academy of Alergy, Asthma Philadelphia, PA

Meeting

Surgery Symposium

Comentarios

CONGRESO

mpalermo.globalacademycme@gmail.com

Society of Gynecologic Oncology www.sgo.org Endocrine Society www.endocrine.org ACC (847)-996-5822 acc@experient-inc.com Hemedicus www.globalacademycme.com American College of Physicians (ACP) anualmeeting.acponline.org Clínica Respiratoria y de Alergias 57-304-6511777 American Psychiatric Association www.psychiatry.org

CONVENCIÓN

FORO

CONVENCIÓN

SIMPOSIO CONVENCIÓN

Fecha

Actividad

Lugar

Coordinador o Contacto

Comentarios

30 de abril al 3 de mayo 2020

IMS 17 World Congress on Menopause

Melbourne, FL

1 al 5 de mayo de 2020

Platelets 2020 11th International Symposium

Babson Executive Conference Center www.globalacademycme.com Wellesley Massachusetts, USA

SIMPOSIO

2 al 5 de mayo de 2020

Pan -American Congress of Rheumatology 2020

Hyatt Regency Miami, FL

CONGRESO

5 al 6 de junio de 2020

Focus on Neuropshychiatry Solving Crystal Gateway Marriott Clinical Challenges, Improving Patient Care Crystal City, VA

17 al 20 de junio de 2020

Congreso Interamericano de Cardiología 2020

MEDS- Metabolic & Endocrine 15 al 18 de Julio de 2020 Disease Summit (TX)

Asunción, Paraguay

Austin, TX

www.imsmelbourne2020.org

PANTAR www.congreso-pantar.com American Academy of Clinical Psychiatrics 561-777-9426

CONGRESO

mpalermo.globalacademycme@gmail.com

Sociedad Interamericana de Cardiología 809-685-0331 siac2020@bcocongresos.com Global Academy for Medical Education 561-777-9426

CONGRESO

SIMPOSIO

mpalermo.globalacademycme@gmail.com

5 al 7 de agosto 2020

Congreso Sociedad Latinoamericana de Cardiología Intervencionista (SOLACI)

Buenos Aires, Argentina

9 al 12 de septiembre de 2020

17th World Congress of Endoscopy Surgery

Sages Education & Research Pacifico Yokohama, Japón Foundation www.sages2020.org

CONGRESO

10 al 12 de septiembre de 2020

Rheumatic Diseases

Ballagio Las Vegas, NV

www.globalacademycme.com

CONGRESO

14 al 17 de octubre de 2020

MEDS- Metabolic & Endocrine Disease Summit (FL)

Hilton Lake Buena Vista Orlando, FL

Global Academy for Medical Education 561-777-9426

SIMPOSIO

23 al 28 de octubre 2020

American College of Gastroenterology 2020 Annual meeting

6 al 11 de noviembre 2020

American College of Rheumatology 2020 Annual Meeting

SOLACI www.solacicongress.org

CONGRESO

mpalermo.globalacademycme@gmail.com

Nashville, TN USA Washington, DC USA

American College of Gastroenterology https://gi.org

CONVENCIÓN

American College of Rheumatology www.rheumatology.org

CONVENCIÓN

BUSCA LOS EVENTOS MÉDICOS DE PUERTO RICO EN: MEDICINAYSALUDPUBLICA.COM

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Servicio de Noticias Científicas de Medicina y Salud Pública de Puerto Rico

Doctor Francisco José Zayas Santiago.

PUERTORRIQUEÑOS CON DIABETES MELLITUS TIPO 2 PODRÍAN BENEFICIARSE DE INHIBIDORES SGLT2 Un análisis de cohor te retrospectivo presentado en la Endocrine Society (ENDO) 2019 Annual Scientific Sessions en New Orleans encontró que los pacientes puertorriqueños que recibieron terapia adicional con inhibidor de SGLT-2 mejoraron sus niveles de hemoglobina A1C previamente dañinos a nivel de tasa mejor que la de los pacientes con DMT2 tratados con terapias además de los inhibidores de SGLT-2. .

El estudio busva ntender cómo la diabetes contribuye a la gravedad de la enfermedad después de la infección por MERS-CoV.

EXPLICAN POR QUÉ UNA INFECCIÓN RESPIRATORIA ES MÁS MORTAL EN PERSONAS CON DIABETES Investigadores de la Universidad de Mar yland y de la Universidad Johns Hopkins (Estados Unidos) han demostrado cómo la diabetes contribuye a la mortalidad por infección respiratoria por el coronavirus del síndrome respiratorio de Oriente Medio (MERS-CoV). Este hallazgo podría arrojar luz sobre por qué otras enfermedades respiratorias como la gripe o la neumonía podrían afectar más gravemente a las personas con diabetes.

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Representantes de las organizaciones que se unieron a las iniciativas contra la diabetes.

ORGANIZACIONES PUERTORRIQUEÑAS SE UNEN CONTRA LA DIABETES Bajo el liderazgo de la Sociedad Puer torriqueña de Endocrinología y Diabetología (SPED), un grupo de organizaciones que trabajan para educar y crear conciencia sobre la diabetes se unió a la celebración mundial del mes de Concienciación de Diabetes (noviembre) para celebrar una serie de iniciativas sobre esta condición, una de las principales causas de muerte y de mayor crecimiento en la isla.

Medir el nivel de autofluorescencia en el cristalino del ojo puede predecir quién desarrollará diabetes tipo 2 en el futuro y prediabetes.

ESCANEAR EL CRISTALINO DEL OJO PODRÍA PREDECIR LA DIABETES TIPO 2 Y LA PREDIABETES Una nueva investigación presentada en la reunión anual de la Asociación Europea para el Estudio de la Diabetes (EASD) en Barcelona, España mostró que el análisis especializado de la lente en el ojo puede predecir a los pacientes con diabetes tipo 2 y glucosa alterada tolerancia (IGT). El estudio utilizó un biomicroscopio recientemente desarrollado que puede detectar productos finales de glicación avanzada (AGE) en el ojo a través de un escaneo simple.

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Imagen de islotes pancreáticos

DESCUBREN NUEVOS SUBGRUPOS PARA TRATAR LA DIABETES Investigadores del Instituto de Investigaciones Biomédicas August Pi i Sunyer (IDIBAPS) y de la Universidad de Barcelona han liderado un estudio que identifica una proteína como potencial moduladora de la revascularización de los islotes pancreáticos. El equipo ha demostrado en ratones diabéticos trasplantados con islotes de otros animales o con islotes humanos, que los injertos que no tienen esta proteína experimentan una mayor revascularización, con lo que las células son viables y hay una recuperación de los niveles de azúcar normales y de la tolerancia a la glucosa.

El propionato, aprobado por la Autoridad Europea de Seguridad Alimentaria, aparece identificado entre los ingredientes del pan de molde

RELACIONAN UN ADITIVO DEL PAN DE MOLDE CON LA DIABETES Y LA OBESIDAD Una investigación liderada por la Universidad de Harvard ha expuesto en un reciente estudio la relación entre el consumo de propionato -el conservante mas empleado en el pan de molde- con el riesgo de padecer obesidad y diabetes. El propionato, aprobado por la Autoridad Europea de Seguridad Alimentaria, aparece identificado entre los ingredientes del pan de molde o bollería bajo los códigos E-280 a E-283.

Los pacientes con diabetes sin tratar son 1,6 veces más propensos a desarrollar el Mal de Alzheimer.

UN ESTUDIO ENCUENTRA RELACIÓN ENTRE LA DIABETES NO TRATADA Y EL ALZHÉIMER Los pacientes con diabetes sin tratar son 1,6 veces más propensos a desarrollar el alzhéimer que las personas que no tienen diabetes, según los hallazgos de un estudio de la Universidad del Sur de California (USC) de EEUU. La investigación pone de relieve la importancia de la medicación para los pacientes con diabetes tipo 2 a fin de mantener alejado el riesgo de alzhéimer o demencia.

Los investigadores Helios Martínez-Banaclocha, Pablo Pelegrín, Ana Tapia-Abellán, Diego Angosto-Bazarra y Helios Martínez-Banaclocha - Foto: IMIB-Arrixaca.

UNA MOLÉCULA PARA NUEVOS TRATAMIENTOS CONTRA ALZHÉIMER, DIABETES Y ARTRITIS Investigadores españoles han descrito la acción de una molécula antiinflamatoria denominada MCC950 para desarrollar tratamientos más eficaces contra patologías relacionadas con la inflamación crónica, como artritis reumatoide, diabetes, alzhéimer o párkinson. Este consorcio de investigadores ha descubierto la forma en que esta reducción inflamatoria se produce en su interacción con una molécula denominada MCC950. Los resultados se publican hoy en Nature Chemical Biology.

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La investigación fue financiada por el Instituto Nacional de Diabetes y Enfermedades Digestivas y Renales (NIDDK).

LAS MEJORAS EN LA LIBERACIÓN DE INSULINA DISMINUYEN LUEGO DEL TRATAMIENTO DE DIABETES TIPO 2 Un conjunto de ensayos clínicos que examinan a jóvenes y adultos con diabetes tipo 2 o intolerancia a la glucosa ha encontrado que la progresión de la enfermedad en adultos se ralentizó durante el tratamiento médico, pero se reanudó después de que el tratamiento se detuvo. Los jóvenes con el mismo tratamiento tuvieron resultados notablemente peores con progresión continua de la enfermedad durante y después del tratamiento.

Las nuevas células beta aparecen en rojo cuando segregan insulina en respuesta a la glucosa. Foto: Millman lab, Washington University

CÉLULAS MADRE, NUEVA ESPERANZA PARA EL TRATAMIENTO DE DIABETES Una investiación desarrollada por científicos de la Universidad de Washington en St. Louis (Estados Unidos) reveló que las células beta -y también productoras de insulina– creadas a partir de células madre lograban ser más sensibles a la presencia de insulina en la sangre, lo que permite un control biológico de la diabetes. Además, en caso de ser cultivadas en laboratorios, también podrían ser una fuente natural de insulina, ya que estarían diseñadas para ser células productoras de esta hormona.

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Dr. José García Mateo, Presidente electo de la Sociedad Puertorriqueña de Endocrinología y Diabetología (SPED).

EDUCACIÓN DE PRIMER ORDEN EN LA CONVENCIÓN DE LOS ENDOCRINÓLOGOS La Sociedad Puertorriqueña de Endocrinología y Diabetología (SPED) llevó a cabo su convención semi anual, donde cientos de médicos asistieron a las conferencias competentes al tema como diabetes infantil, obesidad y drogas para controlar las terribles enfermedades que cada vez tienen más prevalencia en los puertorriqueños. El doctor José García Mateo, quien sería el presidente entrante de SPED, aseguró que han aumentado los casos de diabetes porque los médicos no están dando correctamente con el diagnóstico, especialmente en jóvenes.

El riesgo relativo (RR) relacionado con la mortalidad cardiovascular aumenta en la población con este tipo de diabetes en un 2,76%.

LATINOAMÉRICA PRESENTA UNA ELEVADA TASA DE MORTALIDAD ASOCIADA A DIABETES TIPO 2 Tras una exhaustiva investigación realizada a través del análisis sistemático y una revisión de metadatos de estudios de cohorte prospectivos de base poblacional en la región elaborada por especialistas de Estados Unidos y otros países se llegó a la conclusión de que los habitantes de Latinoamérica que padecen tipo 2 se encuentran a mayor riesgo de fallecer por todas las causas en comparación con personas sin esta condición o habitantes -enfermos o sanosde países desarrollados.

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Una inhibición parcial de la proteína TXNIP podría servir para modular el metabolismo del azúcar en pacientes diabéticos.

UNA ANOMALÍA GENÉTICA, CLAVE PARA EL DESARROLLO DE NUEVAS TERAPIAS CONTRA LA DIABETES Investigadores del Centro de Biología Molecular Severo Ochoa (CBMSO) emplearon nuevas técnicas de análisis genético para estudiar una familia en la que tres hermanos presentaban inusuales anomalías metabólicas en sangre, incluyendo niveles excesivamente altos de ácido láctico y niveles muy bajos del aminoácido metionina. El tratamiento clínico inmediato permitió controlar los niveles de ácido láctico, previniendo así daños en el organismo de los pacientes. Sin embargo, las causas de las anomalías seguían sin conocerse hasta hace poco.

Diversos fármacos ya autorizados para otras indicaciones pueden tener efectos positivos sobre síntomas psiquiátricos.

DESCUBREN NUEVOS USOS EN PSIQUIATRÍA DE MEDICINAS PARA LA DIABETES E HIPERTENSIÓN Una nueva investigación desarrollada por la University College London dada a conocer en la versión web de JAMA Psychiatry, abre un nuevo debate acerca de un nuevo posible uso de fármacos normalmente utilizados en el tratamiento de diabetes, hipertensión, entre otras condiciones. De acuerdo con la investigación, las estatinas y la metformina también beneficiarían a pacientes psiquiátricos.

Doctora Margarita Ramírez, directora del Departamento de Endocrinología del Recinto de Ciencias Médicas.

DISEÑAN NUEVOS TRATAMIENTOS CONTRA LA DIABETES En las numerosas investigaciones para comprender la diabetes, han surgido durante los últimos años nuevos tratamientos y opciones para tratar esta condición que no se limitan a la insulina y la sulfonilurea, sustancias que no cumplen su correcta función en pacientes con la enfermedad. Hoy en día, se asocia a la insulina y la sulfonilurea como los fármacos más comunes para tratar los diferentes tipos de diabetes, ya que económicamente son más asequibles para el paciente.

Protocolo de atención a los pacientes con diabetes

ADA PUBLICÓ GUÍA CLÍNICA PARA LA DIABETES La Asociación Americana de Diabetes (ADA, por sus siglas en inglés) dio a conocer la actualización de sus guías de protocolo de atención a los pacientes con esta enfermedad. La publicación realizada en Diabetes Care modifica la información existente en cuanto a algunos métodos de tratamiento y atención, con el fin de hacerlos más eficaces. La actualización titulada «Estándares de atención médica en la diabetes» ahora contiene una sección que brinda la información más reciente sobre la tecnología para tratar la enfermedad.

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APASIONADOS POR LA MEDICINA

Los doctores Ana Medina, pediatra, y el doctor Jorge De Jesús, endocrinólogo.

UNA PAREJA DE PUERTORRIQUEÑOS APASIONADOS POR LA PEDIATRÍA Y LA ENDOCRINOLOGÍA

on el bienestar de los puertorriqueños como norte, los doctores Ana Medina pediatra, y el doctor Jorge De Jesús, endocrinólogo comparten una historia de vida enfocada en la mejora y optimización de la salud del pueblo boricua. Esta pareja de galenos tuvo la fortuna de conocerse y compartir los mismos valores familiares desde que se conocieron en la escuela de medicina del sistema público de Puerto Rico. Por un lado, Medina -desde su juventud- sintió interés por la ciencia

y las matemáticas, lo que la llevó a estudiar Química y Matemáticas en Río Piedras para luego ser doctora. También, De Jesús también se interesó en la Biología. Sin embargo, no tenía la certeza de ser médico debido a que, en aquel entonces, había rumores de que esa carrera era para personas “superdotadas”. Una trayectoria de grandes aportes a la comunidad médica En el transcurso de su vida profesional comienzan a aflorar intereses individuales dentro del

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campo, pero con la misma afinidad. «Yo nunca tuve práctica privada, decido quedarme de facultativo “full time” en el Hospital Municipal de San Juan, profesora de pediatría en la escuela de medicina y dedico mi vida entera a dirigir una sala de emergencia de pediatría y a entrenar médicos. Toda mi carrera fue en el recinto. Estuve treinta años en el Hospital Municipal y mi taller de enseñanza era en la sala de emergencia o dando conferencias», subrayó la pediatra que hoy disfruta su retiro parcial fuera de los hospitales, pero de lleno a la educación médica. Por su parte, el endocrinólogo recorrió varias instituciones ocupando las sillas de dirección médica sin dejar la práctica. «Yo terminé endocrinología y me dediqué en el programa de medicina como profesor auxiliar en el programa de “endo”. Dirigí el programa regional de diabetes, luego asumo varias posiciones de dirección médica en varias instituciones y seguía siempre con mi práctica privada paralela a cualquier posición administrativa, que me ayudaron mucho a entender el sistema de salud, las decisiones de los planes de salud, entre otras cosas», puntualizó.

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