La hipoglucemia en pacientes con diabetes mellitus tipo 2 en Puerto Rico

Perfil del asma EN PUERTO RICO

LA HIPOGLUCEMIA en pacientes con diabetes mellitus tipo 2

Tratamientos quirúrgicos y no

en Puerto Rico

QUIRÚRGICOS EN EL MANEJO DE LA ENFERMEDAD DE PARKINSON

NOW APPROVED FOR THE TREATMENT OF ADULTS WITH MODERATELY TO SEVERELY ACTIVE ULCERATIVE COLITIS

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Selected Important Safety Information STELARA® is an immunosuppressant and may increase the risk of infections, reactivation of latent infections, and malignancies. Serious adverse reactions have been reported in STELARA®-treated patients, including bacterial, fungal, and viral infections, malignancies, hypersensitivity reactions, one case of Reversible Posterior Leukoencephalopathy Syndrome (RPLS), and noninfectious pneumonia.

STELARA® should not be given to patients who have had clinically significant hypersensitivity to ustekinumab (or excipients) or patients with any clinically important active infection. Patients should be evaluated for tuberculosis prior to initiating treatment with STELARA®. Live vaccines should not be given to patients receiving STELARA®. If RPLS is suspected or if noninfectious pneumonia is confirmed, discontinue STELARA®.

Please see related and other Important Safety Information on reverse.

Suplemento Especial

Ryan White

la historia que cambió la forma de ver el sida

Los nuevos horizontes

terapéuticos del VIH

Correlación entre el VIH

y el virus de la hepatitis C

HIGHLIGHTS OF PRESCRIBING INFORMATION These highlights do not include all the information needed to use STELARA® safely and effectively. See full prescribing information for STELARA®.

STELARA® (ustekinumab) injection, for subcutaneous or intravenous use Initial U.S. Approval: 2009 -------------------------------- RECENT MAJOR CHANGES--------------------------------Indications and Usage, Ulcerative Colitis (1.4) 10/2019 Dosage and Administration (2.3) 10/2019 Warnings and Precautions (5.1) 10/2019 -------------------------------- INDICATIONS AND USAGE--------------------------------STELARA® is a human interleukin-12 and -23 antagonist indicated for the treatment of: Adult patients with: • moderate to severe plaque psoriasis (Ps) who are candidates for phototherapy or systemic therapy. (1.1) • active psoriatic arthritis (PsA), alone or in combination with methotrexate. (1.2) • moderately to severely active Crohn’s disease (CD). (1.3) • moderately to severely active ulcerative colitis. (1.4) Adolescent patients (12 years or older) with: • moderate to severe plaque psoriasis, who are candidates for phototherapy or systemic therapy. (1.1) ---------------------------- DOSAGE AND ADMINISTRATION----------------------------Psoriasis Adult Subcutaneous Recommended Dosage (2.1): Weight Range (kilogram) less than or equal to 100 kg greater than 100 kg

Dosage Regimen 45 mg administered subcutaneously initially and 4 weeks later, followed by 45 mg administered subcutaneously every 12 weeks 90 mg administered subcutaneously initially and 4 weeks later, followed by 90 mg administered subcutaneously every 12 weeks

Psoriasis Adolescent (12 years and older) Subcutaneous Recommended Dosage (2.1): Weight based dosing is recommended at the initial dose, 4 weeks later, then every 12 weeks thereafter.

Weight Range (kilogram) less than 60 kg 60 kg to 100 kg greater than 100 kg

Dosage Regimen 0.75 mg/kg 45 mg 90 mg

Psoriatic Arthritis Adult Subcutaneous Recommended Dosage (2.2): • The recommended dosage is 45 mg administered subcutaneously initially and 4 weeks later, followed by 45 mg administered subcutaneously every 12 weeks.

• For patients with co-existent moderate-to-severe plaque psoriasis weighing greater than 100 kg, the recommended dosage is 90 mg administered subcutaneously initially and 4 weeks later, followed by 90 mg administered subcutaneously every 12 weeks.

Crohn’s Disease and Ulcerative Colitis Initial Adult Intravenous Recommended Dosage (2.3): A single intravenous infusion using weight-based dosing: Weight Range (kilogram) up to 55 kg greater than 55 kg to 85 kg greater than 85 kg

Recommended Dosage 260 mg (2 vials) 390 mg (3 vials) 520 mg (4 vials)

STELARA® (ustekinumab)

STELARA® (ustekinumab)

Crohn’s Disease and Ulcerative Colitis Maintenance Adult Subcutaneous Recommended Dosage (2.3): A subcutaneous 90 mg dose 8 weeks after the initial intravenous dose, then every 8 weeks thereafter.

--------------------------- DOSAGE FORMS AND STRENGTHS---------------------------Subcutaneous Injection (3) • Injection: 45 mg/0.5 mL or 90 mg/mL in a single-dose prefilled syringe • Injection: 45 mg/0.5 mL in a single-dose vial Intravenous Infusion (3) • Injection: 130 mg/26 mL (5 mg/mL) solution in a single-dose vial (3) -----------------------------------CONTRAINDICATIONS-----------------------------------Clinically significant hypersensitivity to ustekinumab or to any of the excipients. (4) -----------------------------WARNINGS AND PRECAUTIONS-----------------------------• Infections: Serious infections have occurred. Do not start STELARA® during any clinically important active infection. If a serious infection or clinically significant infection develops, consider discontinuing STELARA® until the infection resolves. (5.1) • Theoretical Risk for Particular Infections: Serious infections from mycobacteria, salmonella and Bacillus Calmette-Guerin (BCG) vaccinations have been reported in patients genetically deficient in IL-12/IL-23. Diagnostic tests for these infections should be considered as dictated by clinical circumstances. (5.2) • Tuberculosis (TB): Evaluate patients for TB prior to initiating treatment with STELARA®. Initiate treatment of latent TB before administering STELARA®. (5.3) • Malignancies: STELARA® may increase risk of malignancy. The safety of STELARA® in patients with a history of or a known malignancy has not been evaluated. (5.4) • Hypersensitivity Reactions: Anaphylaxis or other clinically significant hypersensitivity reactions may occur. (5.5) • Reversible Posterior Leukoencephalopathy Syndrome (RPLS): One case was reported. If suspected, treat promptly and discontinue STELARA®. (5.6) • Noninfectious Pneumonia: Cases of interstitial pneumonia, eosinophilic pneumonia and cryptogenic organizing pneumonia have been reported during post-approval use of STELARA®. If diagnosis is confirmed, discontinue STELARA® and institute appropriate treatment. (5.9) ----------------------------------- ADVERSE REACTIONS-----------------------------------Most common adverse reactions are: • Psoriasis (≥3%): nasopharyngitis, upper respiratory tract infection, headache, and fatigue. (6.1) • Crohn’s Disease, induction (≥3%): vomiting. (6.1) • Crohn’s Disease, maintenance (≥3%): nasopharyngitis, injection site erythema, vulvovaginal candidiasis/mycotic infection, bronchitis, pruritus, urinary tract infection, and sinusitis. (6.1) • Ulcerative colitis, induction (≥3%): nasopharyngitis (6.1) • Ulcerative colitis, maintenance (≥3%): nasopharyngitis, headache, abdominal pain, influenza, fever, diarrhea, sinusitis, fatigue, and nausea (6.1) To report SUSPECTED ADVERSE REACTIONS, contact Janssen Biotech, Inc. at 1-800-JANSSEN (1-800-526-7736) or FDA at 1-800-FDA-1088 or www.fda.gov/medwatch.

See 17 for PATIENT COUNSELING INFORMATION and Medication Guide.

Revised: 10/2019

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FULL PRESCRIBING INFORMATION 1 INDICATIONS AND USAGE 1.1 Psoriasis (Ps) STELARA® is indicated for the treatment of patients 12 years or older with moderate to severe plaque psoriasis who are candidates for phototherapy or systemic therapy.

1.2 Psoriatic Arthritis (PsA) STELARA® is indicated for the treatment of adult patients with active psoriatic arthritis. STELARA® can be used alone or in combination with methotrexate (MTX).

1.3 Crohn’s Disease (CD) STELARA® is indicated for the treatment of adult patients with moderately to severely active Crohn’s disease.

1.4 Ulcerative Colitis STELARA® is indicated for the treatment of adult patients with moderately to severely active ulcerative colitis.

2 DOSAGE AND ADMINISTRATION 2.1 Psoriasis Subcutaneous Adult Dosage Regimen • For patients weighing 100 kg or less, the recommended dose is 45 mg initially and 4 weeks later, followed by 45 mg every 12 weeks.

• For patients weighing more than 100 kg, the recommended dose is 90 mg initially and 4 weeks later, followed by 90 mg every 12 weeks.

In subjects weighing more than 100 kg, 45 mg was also shown to be efficacious.

However, 90 mg resulted in greater efficacy in these subjects [see Clinical Studies (14)].

Subcutaneous Adolescent Dosage Regimen Administer STELARA® subcutaneously at Weeks 0 and 4, then every 12 weeks thereafter.

The recommended dose of STELARA® for adolescents (12-17 years old) based on body weight is shown below (Table 1).

Table 1: Recommended Dose of STELARA® for Subcutaneous Injection in Adolescent Patients with Psoriasis

2.2 Psoriatic Arthritis Subcutaneous Adult Dosage Regimen • The recommended dose is 45 mg initially and 4 weeks later, followed by 45 mg every 12 weeks.

• For patients with co-existent moderate-to-severe plaque psoriasis weighing more than 100 kg, the recommended dose is 90 mg initially and 4 weeks later, followed by 90 mg every 12 weeks.

Recommended Dose 0.75 mg/kg 45 mg 90 mg

For adolescent patients weighing less than 60 kg, the administration volume for the recommended dose (0.75 mg/kg) is shown in Table 2; withdraw the appropriate volume from the single-dose vial.

Table 2: Injection volumes of STELARA® 45 mg/0.5mL single-dose vials for adolescent psoriasis patients less than 60 kg Body Weight (kg) at the time of dosing 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59

Dose (mg) 22.5 23.3 24 24.8 25.5 26.3 27 27.8 28.5 29.3 30 30.8 31.5 32.3 33 33.8 34.5 35.3 36 36.8 37.5 38.3 39 39.8 40.5 41.3 42 42.8 43.5 44.3

Volume of injection (mL) 0.25 0.26 0.27 0.27 0.28 0.29 0.3 0.31 0.32 0.32 0.33 0.34 0.35 0.36 0.37 0.37 0.38 0.39 0.4 0.41 0.42 0.42 0.43 0.44 0.45 0.46 0.46 0.47 0.48 0.49

• Used syringes should be placed in a puncture-resistant container.

2.6 Preparation and Administration of STELARA® 130 mg/26 mL (5 mg/mL) Vial for Intravenous Infusion (Crohn’s Disease and Ulcerative Colitis) STELARA® solution for intravenous infusion must be diluted, prepared and infused by a healthcare professional using aseptic technique.

1. Calculate the dose and the number of STELARA® vials needed based on patient weight (Table 3). Each 26 mL vial of STELARA® contains 130 mg of ustekinumab.

2. Withdraw, and then discard a volume of the 0.9% Sodium Chloride Injection, USP from the 250 mL infusion bag equal to the volume of STELARA® to be added (discard 26 mL sodium chloride for each vial of STELARA® needed, for 2 vialsdiscard 52 mL, for 3 vials- discard 78 mL, 4 vials- discard 104 mL).

3. Withdraw 26 mL of STELARA® from each vial needed and add it to the 250 mL infusion bag. The final volume in the infusion bag should be 250 mL. Gently mix.

4. Visually inspect the diluted solution before infusion. Do not use if visibly opaque particles, discoloration or foreign particles are observed.

5. Infuse the diluted solution over a period of at least one hour. Once diluted, the infusion solution may be stored for up to four hours prior to infusion.

6. Use only an infusion set with an in-line, sterile, non-pyrogenic, low proteinbinding filter (pore size 0.2 micrometer).

7. Do not infuse STELARA® concomitantly in the same intravenous line with other agents.

8. STELARA® does not contain preservatives. Each vial is for single use only.

Discard any remaining solution. Dispose any unused medicinal product in accordance with local requirements.

Storage If necessary, the diluted infusion solution may be stored for up to 4 hours at room temperature up to 25°C (77°F). Do not freeze. Discard any unused portion of the infusion solution.

3 DOSAGE FORMS AND STRENGTHS STELARA® (ustekinumab) is a colorless to light yellow solution and may contain a few small translucent or white particles.

Subcutaneous Injection • Injection: 45 mg/0.5 mL or 90 mg/mL solution in a single-dose prefilled syringe • Injection: 45 mg/0.5 mL solution in a single-dose vial Intravenous Infusion • Injection: 130 mg/26 mL (5 mg/mL) solution in a single-dose vial

FULL PRESCRIBING INFORMATION: CONTENTS* 1 INDICATIONS AND USAGE 1.1 Psoriasis (Ps) 1.2 Psoriatic Arthritis (PsA) 1.3 Crohn’s Disease (CD) 1.4 Ulcerative Colitis 2 DOSAGE AND ADMINISTRATION 2.1 Psoriasis 2.2 Psoriatic Arthritis 2.3 Crohn’s Disease and Ulcerative Colitis 2.4 General Considerations for Administration 2.5 Instructions for Administration of STELARA® Prefilled Syringes Equipped with Needle Safety Guard 2.6 Preparation and Administration of STELARA® 130 mg/26 mL (5 mg/mL) Vial for Intravenous Infusion (Crohn’s Disease and Ulcerative Colitis) 3 DOSAGE FORMS AND STRENGTHS 4 CONTRAINDICATIONS 5 WARNINGS AND PRECAUTIONS 5.1 Infections 5.2 Theoretical Risk for Vulnerability to Particular Infections 5.3 Pre-treatment Evaluation for Tuberculosis 5.4 Malignancies 5.5 Hypersensitivity Reactions 5.6 Reversible Posterior Leukoencephalopathy Syndrome 5.7 Immunizations 5.8 Concomitant Therapies 5.9 Noninfectious Pneumonia 6 ADVERSE REACTIONS 6.1 Clinical Trials Experience 6.2 Immunogenicity 6.3 Postmarketing Experience

Body Weight of Patient at the Time of Dosing less than 60 kg 60 kg to 100 kg more than 100 kg

• After injection, maintain the pressure on the PLUNGER HEAD and remove the needle from the skin. Slowly take your thumb off the PLUNGER HEAD to allow the empty syringe to move up until the entire needle is covered by the needle guard, as shown by the illustration below:

DRUG INTERACTIONS 7.1 Live Vaccines 7.2 Concomitant Therapies 7.3 CYP450 Substrates 7.4 Allergen Immunotherapy 8 USE IN SPECIFIC POPULATIONS 8.1 Pregnancy 8.2 Lactation 8.4 Pediatric Use 8.5 Geriatric Use 10 OVERDOSAGE 11 DESCRIPTION 12 CLINICAL PHARMACOLOGY 12.1 Mechanism of Action 12.2 Pharmacodynamics 12.3 Pharmacokinetics 13 NONCLINICAL TOXICOLOGY 13.1 Carcinogenesis, Mutagenesis, Impairment of Fertility 13.2 Animal Toxicology and/or Pharmacology 14 CLINICAL STUDIES 14.1 Psoriasis 14.2 Adolescent Subjects with Plaque Psoriasis 14.3 Psoriatic Arthritis 14.4 Crohn’s Disease 14.5 Ulcerative Colitis 15 REFERENCES 16 HOW SUPPLIED/STORAGE AND HANDLING 17 PATIENT COUNSELING INFORMATION *Sections or subsections omitted from the full prescribing information are not listed.

2.3 Crohn’s Disease and Ulcerative Colitis Intravenous Induction Adult Dosage Regimen A single intravenous infusion dose of STELARA® using the weight-based dosage regimen specified in Table 3 [see Instructions for dilution of STELARA® 130 mg vial for intravenous infusion (2.6)].

Table 3: Initial Intravenous Dosage of STELARA® Body Weight of Patient at the time of dosing 55 kg or less more than 55 kg to 85 kg more than 85 kg

Dose 260 mg 390 mg 520 mg

Number of 130 mg/26 mL (5 mg/mL) STELARA® vials 2 3 4

Subcutaneous Maintenance Adult Dosage Regimen The recommended maintenance dosage is a subcutaneous 90 mg dose administered 8 weeks after the initial intravenous dose, then every 8 weeks thereafter.

2.4 General Considerations for Administration • STELARA® is intended for use under the guidance and supervision of a physician. STELARA® should only be administered to patients who will be closely monitored and have regular follow-up visits with a physician. The appropriate dose should be determined by a healthcare provider using the patient’s current weight at the time of dosing. In adolescent patients, it is recommended that STELARA® be administered by a health care provider.

If a physician determines that it is appropriate, a patient may self-inject or a caregiver may inject STELARA® after proper training in subcutaneous injection technique. Patients should be instructed to follow the directions provided in the Medication Guide [see Medication Guide].

• The needle cover on the prefilled syringe contains dry natural rubber (a derivative of latex). The needle cover should not be handled by persons sensitive to latex.

• It is recommended that each injection be administered at a different anatomic location (such as upper arms, gluteal regions, thighs, or any quadrant of abdomen) than the previous injection, and not into areas where the skin is tender, bruised, erythematous, or indurated. When using the single-dose vial, a 1 mL syringe with a 27 gauge, ½ inch needle is recommended.

• Prior to administration, visually inspect STELARA® for particulate matter and discoloration. STELARA® is a colorless to light yellow solution and may contain a few small translucent or white particles. Do not use STELARA® if it is discolored or cloudy, or if other particulate matter is present. STELARA® does not contain preservatives; therefore, discard any unused product remaining in the vial and/or syringe.

2.5 Instructions for Administration of STELARA® Prefilled Syringes Equipped with Needle Safety Guard Refer to the diagram below for the provided instructions.

To prevent premature activation of the needle safety guard, do not touch the NEEDLE GUARD ACTIVATION CLIPS at any time during use.

• Hold the BODY and remove the NEEDLE COVER. Do not hold the PLUNGER or PLUNGER HEAD while removing the NEEDLE COVER or the PLUNGER may move. Do not use the prefilled syringe if it is dropped without the NEEDLE COVER in place.

• Inject STELARA® subcutaneously as recommended [see Dosage and Administration (2.1, 2.2, 2.3)].

• Inject all of the medication by pushing in the PLUNGER until the PLUNGER HEAD is completely between the needle guard wings. Injection of the entire prefilled syringe contents is necessary to activate the needle guard.

4 CONTRAINDICATIONS STELARA® is contraindicated in patients with clinically significant hypersensitivity to ustekinumab or to any of the excipients [see Warnings and Precautions (5.5)].

5 WARNINGS AND PRECAUTIONS 5.1 Infections STELARA® may increase the risk of infections and reactivation of latent infections.

Serious bacterial, fungal, and viral infections were observed in subjects receiving STELARA® [see Adverse Reactions (6.1)].

Serious infections requiring hospitalization, or otherwise clinically significant infections, reported in clinical studies included the following: • Psoriasis: diverticulitis, cellulitis, pneumonia, appendicitis, cholecystitis, sepsis, osteomyelitis, viral infections, gastroenteritis and urinary tract infections.

• Psoriatic arthritis: cholecystitis.

• Crohn’s disease: anal abscess, gastroenteritis, ophthalmic herpes zoster, pneumonia, and listeria meningitis.

• Ulcerative colitis: gastroenteritis, ophthalmic herpes zoster, pneumonia, and listeriosis.

Treatment with STELARA® should not be initiated in patients with any clinically important active infection until the infection resolves or is adequately treated.

Consider the risks and benefits of treatment prior to initiating use of STELARA® in patients with a chronic infection or a history of recurrent infection.

Instruct patients to seek medical advice if signs or symptoms suggestive of an infection occur while on treatment with STELARA® and consider discontinuing STELARA® for serious or clinically significant infections until the infection resolves or is adequately treated.

5.2 Theoretical Risk for Vulnerability to Particular Infections Individuals genetically deficient in IL-12/IL-23 are particularly vulnerable to disseminated infections from mycobacteria (including nontuberculous, environmental mycobacteria), salmonella (including nontyphi strains), and Bacillus Calmette-Guerin (BCG) vaccinations. Serious infections and fatal outcomes have been reported in such patients.

It is not known whether patients with pharmacologic blockade of IL-12/IL-23 from treatment with STELARA® may be susceptible to these types of infections.

Appropriate diagnostic testing should be considered, e.g., tissue culture, stool culture, as dictated by clinical circumstances.

5.3 Pre-treatment Evaluation for Tuberculosis Evaluate patients for tuberculosis infection prior to initiating treatment with STELARA®.

Do not administer STELARA® to patients with active tuberculosis infection. Initiate treatment of latent tuberculosis prior to administering STELARA®. Consider anti-tuberculosis therapy prior to initiation of STELARA® in patients with a past history of latent or active tuberculosis in whom an adequate course of treatment cannot be confirmed. Closely monitor patients receiving STELARA® for signs and symptoms of active tuberculosis during and after treatment.

5.4 Malignancies STELARA® is an immunosuppressant and may increase the risk of malignancy.

Malignancies were reported among subjects who received STELARA® in clinical studies [see Adverse Reactions (6.1)]. In rodent models, inhibition of IL-12/IL-23p40 increased the risk of malignancy [see Nonclinical Toxicology (13)].

The safety of STELARA® has not been evaluated in patients who have a history of malignancy or who have a known malignancy.

There have been post-marketing reports of the rapid appearance of multiple cutaneous squamous cell carcinomas in patients receiving STELARA® who had pre-existing risk factors for developing non-melanoma skin cancer. All patients receiving STELARA® should be monitored for the appearance of non-melanoma skin cancer. Patients greater than 60 years of age, those with a medical history of prolonged immunosuppressant therapy and those with a history of PUVA treatment should be followed closely [see Adverse Reactions (6.1)].

5.5 Hypersensitivity Reactions Hypersensitivity reactions, including anaphylaxis and angioedema, have been reported with STELARA® [see Adverse Reactions (6.1, 6.3)]. If an anaphylactic or other clinically significant hypersensitivity reaction occurs, institute appropriate therapy and discontinue STELARA®.

5.6 Reversible Posterior Leukoencephalopathy Syndrome One case of reversible posterior leukoencephalopathy syndrome (RPLS) was observed in clinical studies of psoriasis and psoriatic arthritis. The subject, who had received 12 doses of STELARA® over approximately two years, presented with headache, seizures and confusion. No additional STELARA® injections were administered and the subject fully recovered with appropriate treatment. No cases of RPLS were observed in clinical studies of Crohn’s disease or ulcerative colitis.

RPLS is a neurological disorder, which is not caused by demyelination or a known infectious agent. RPLS can present with headache, seizures, confusion and visual disturbances. Conditions with which it has been associated include preeclampsia, eclampsia, acute hypertension, cytotoxic agents and immunosuppressive therapy.

Fatal outcomes have been reported.

If RPLS is suspected, administer appropriate treatment and discontinue STELARA®.

5.7 Immunizations Prior to initiating therapy with STELARA®, patients should receive all ageappropriate immunizations as recommended by current immunization guidelines.

Patients being treated with STELARA® should not receive live vaccines. BCG vaccines should not be given during treatment with STELARA® or for one year prior to initiating treatment or one year following discontinuation of treatment.

Caution is advised when administering live vaccines to household contacts of patients receiving STELARA® because of the potential risk for shedding from the household contact and transmission to patient.

Non-live vaccinations received during a course of STELARA® may not elicit an immune response sufficient to prevent disease.

5.8 Concomitant Therapies In clinical studies of psoriasis the safety of STELARA® in combination with other immunosuppressive agents or phototherapy was not evaluated. Ultravioletinduced skin cancers developed earlier and more frequently in mice genetically manipulated to be deficient in both IL-12 and IL-23 or IL-12 alone [see Nonclinical Toxicology (13.1)].

5.9 Noninfectious Pneumonia Cases of interstitial pneumonia, eosinophilic pneumonia and cryptogenic organizing pneumonia have been reported during post-approval use of STELARA®.

Clinical presentations included cough, dyspnea, and interstitial infiltrates following one to three doses. Serious outcomes have included respiratory failure and prolonged hospitalization. Patients improved with discontinuation of therapy and in certain cases administration of corticosteroids. If diagnosis is confirmed, discontinue STELARA® and institute appropriate treatment [see Postmarketing Experience (6.3)].

6 ADVERSE REACTIONS The following serious adverse reactions are discussed elsewhere in the label: • Infections [see Warnings and Precautions (5.1)] • Malignancies [see Warnings and Precautions (5.4)] • Hypersensitivity Reactions [see Warnings and Precautions (5.5)] • Reversible Posterior Leukoencephalopathy Syndrome [see Warnings and Precautions (5.6)]

STELARA® (ustekinumab)

STELARA® (ustekinumab)

STELARA® (ustekinumab)

STELARA® (ustekinumab)

STELARA® (ustekinumab)

STELARA® (ustekinumab)

6.1 Clinical Trials Experience Because clinical trials are conducted under widely varying conditions, adverse reaction rates observed in the clinical trials of a drug cannot be directly compared to rates in the clinical trials of another drug and may not reflect the rates observed in practice.

Adult Subjects with Plaque Psoriasis The safety data reflect exposure to STELARA® in 3117 adult psoriasis subjects, including 2414 exposed for at least 6 months, 1855 exposed for at least one year, 1653 exposed for at least two years, 1569 exposed for at least three years, 1482 exposed for at least four years and 838 exposed for at least five years.

Table 4 summarizes the adverse reactions that occurred at a rate of at least 1% and at a higher rate in the STELARA® groups than the placebo group during the placebo-controlled period of Ps STUDY 1 and Ps STUDY 2 [see Clinical Studies (14)].

Table 4: Adverse Reactions Reported by ≥1% of Subjects through Week 12 in Ps STUDY 1 and Ps STUDY 2

non-melanoma skin cancer. Malignancies other than non-melanoma skin cancers occurred in 0.5% of STELARA®-treated patients (0.64 events per hundred patientyears) and 0.2% of placebo-treated patients (0.40 events per hundred patient-years).

6.2 Immunogenicity As with all therapeutic proteins, there is potential for immunogenicity. The detection of antibody formation is highly dependent on the sensitivity and specificity of the assay. Additionally, the observed incidence of antibody (including neutralizing antibody) positivity in an assay may be influenced by several factors, including assay methodology, sample handling, timing of sample collection, concomitant medications and underlying disease. For these reasons, comparison of the incidence of antibodies to ustekinumab in the studies described below with the incidence of antibodies to other products may be misleading.

Approximately 6 to 12.4% of subjects treated with STELARA® in psoriasis and psoriatic arthritis clinical studies developed antibodies to ustekinumab, which were generally low-titer. In psoriasis clinical studies, antibodies to ustekinumab were associated with reduced or undetectable serum ustekinumab concentrations and reduced efficacy. In psoriasis studies, the majority of patients who were positive for antibodies to ustekinumab had neutralizing antibodies.

In Crohn’s disease and ulcerative colitis clinical studies, 2.9% and 4.6% of patients, respectively, developed antibodies to ustekinumab when treated with STELARA® for approximately one year. No apparent association between the development of antibodies to ustekinumab and the development of injection site reactions was seen.

6.3 Postmarketing Experience The following adverse reactions have been reported during post-approval of STELARA®. Because these reactions are reported voluntarily from a population of uncertain size, it is not always possible to reliably estimate their frequency or establish a causal relationship to STELARA® exposure.

Immune system disorders: Serious hypersensitivity reactions (including anaphylaxis and angioedema), other hypersensitivity reactions (including rash and urticaria) [see Warnings and Precautions (5.5)].

Respiratory, thoracic and mediastinal disorders: Interstitial pneumonia, eosinophilic pneumonia and cryptogenic organizing pneumonia [see Warnings and Precautions (5.9)].

Skin reactions: Pustular psoriasis, erythrodermic psoriasis.

7 DRUG INTERACTIONS 7.1 Live Vaccines Avoid use of live vaccines with STELARA® [see Warnings and Precautions (5.7)].

7.2 Concomitant Therapies In psoriasis studies the safety of STELARA® in combination with immunosuppressive agents or phototherapy has not been evaluated [see Warnings and Precautions (5.8)]. In psoriatic arthritis studies, concomitant MTX use did not appear to influence the safety or efficacy of STELARA®. In Crohn’s disease and ulcerative colitis induction studies, immunomodulators (6-MP, AZA, MTX) were used concomitantly in approximately 30% of patients and corticosteroids were used concomitantly in approximately 40% and 50% of Crohn’s disease and ulcerative colitis patients, respectively. Use of these concomitant therapies did not appear to influence the overall safety or efficacy of STELARA®.

7.3 CYP450 Substrates The formation of CYP450 enzymes can be altered by increased levels of certain cytokines (e.g., IL-1, IL-6, IL-10, TNFα, IFN) during chronic inflammation. Thus, STELARA®, an antagonist of IL-12 and IL-23, could normalize the formation of CYP450 enzymes. Upon initiation of STELARA® in patients who are receiving concomitant CYP450 substrates, particularly those with a narrow therapeutic index, monitoring for therapeutic effect (e.g., for warfarin) or drug concentration (e.g., for cyclosporine) should be considered and the individual dose of the drug adjusted as needed [see Clinical Pharmacology (12.3)].

7.4 Allergen Immunotherapy STELARA® has not been evaluated in patients who have undergone allergy immunotherapy. STELARA® may decrease the protective effect of allergen immunotherapy (decrease tolerance) which may increase the risk of an allergic reaction to a dose of allergen immunotherapy. Therefore, caution should be exercised in patients receiving or who have received allergen immunotherapy, particularly for anaphylaxis.

8 USE IN SPECIFIC POPULATIONS 8.1 Pregnancy Pregnancy Exposure Registry There is a pregnancy registry that monitors pregnancy outcomes in women exposed to STELARA® during pregnancy. Patients should be encouraged to enroll by calling 1-877-311-8972.

Risk Summary Limited data on the use of STELARA® in pregnant women are insufficient to inform a drug associated risk [see Data]. In animal reproductive and developmental toxicity studies, no adverse developmental effects were observed after administration of ustekinumab to pregnant monkeys at exposures greater than 100 times the human exposure at the maximum recommended human subcutaneous dose (MRHD).

All pregnancies have a background risk of birth defect, loss, or other adverse outcomes. The estimated background risk of major birth defects and miscarriage for the indicated population(s) are unknown. In the U.S. general population, the estimated background risk of major birth defects and miscarriage of clinically recognized pregnancies is 2% to 4% and 15% to 20%, respectively.

Data Human Data Limited data on use of STELARA® in pregnant women from observational studies, published case reports, and postmarketing surveillance are insufficient to inform a drug associated risk.

Animal Data Ustekinumab was tested in two embryo-fetal development toxicity studies in cynomolgus monkeys. No teratogenic or other adverse developmental effects were observed in fetuses from pregnant monkeys that were administered ustekinumab subcutaneously twice weekly or intravenously weekly during the period of organogenesis. Serum concentrations of ustekinumab in pregnant monkeys were greater than 100 times the serum concentration in patients treated subcutaneously with 90 mg of ustekinumab weekly for 4 weeks.

In a combined embryo-fetal development and pre- and post-natal development toxicity study, pregnant cynomolgus monkeys were administered subcutaneous doses of ustekinumab twice weekly at exposures greater than 100 times the human subcutaneous exposure from the beginning of organogenesis to Day 33 after delivery. Neonatal deaths occurred in the offspring of one monkey administered ustekinumab at 22.5 mg/kg and one monkey dosed at 45 mg/kg. No ustekinumabrelated effects on functional, morphological, or immunological development were observed in the neonates from birth through six months of age.

8.2 Lactation Risk Summary There are no data on the presence of ustekinumab in human milk, the effects on the breastfed infant, or the effects on milk production. Ustekinumab was present in the milk of lactating monkeys administered ustekinumab. Due to species-specific differences in lactation physiology, animal data may not reliably predict drug levels in human milk. Maternal IgG is known to be present in human milk. Published data suggest that the systemic exposure to a breastfed infant is expected to be low because ustekinumab is a large molecule and is degraded in the gastrointestinal tract. However, if ustekinumab is transferred into human milk the effects of local exposure in the gastrointestinal tract are unknown.

The developmental and health benefits of breastfeeding should be considered along with the mother’s clinical need for STELARA® and any potential adverse effects on the breastfed child from STELARA® or from the underlying maternal condition.

8.4 Pediatric Use The safety and effectiveness of STELARA® have been established in pediatric patients 12 to 17 years old with moderate to severe plaque psoriasis. Use of STELARA® in this age group is supported by evidence from a multicenter, randomized, 60-week trial that included a 12-week, double-blind, placebocontrolled, parallel-group portion, in 110 pediatric subjects 12 years and older [see Adverse Reactions (6.1), Clinical Studies (14.2)]. The safety and effectiveness of STELARA® for pediatric patients less than 12 years of age with psoriasis have not been established.

The safety and effectiveness of STELARA® have not been established in pediatric patients with psoriatic arthritis, Crohn’s disease or ulcerative colitis.

8.5 Geriatric Use Of the 6709 patients exposed to STELARA®, a total of 340 were 65 years or older (183 patients with psoriasis, 65 patients with psoriatic arthritis, 58 patients with Crohn’s disease and 34 patients with ulcerative colitis), and 40 patients were 75 years or older. Although no overall differences in safety or efficacy were observed between older and younger patients, the number of patients aged 65 and over is not sufficient to determine whether they respond differently from younger patients.

are naturally occurring cytokines that are involved in inflammatory and immune responses, such as natural killer cell activation and CD4+ T-cell differentiation and activation. In in vitro models, ustekinumab was shown to disrupt IL-12 and IL-23 mediated signaling and cytokine cascades by disrupting the interaction of these cytokines with a shared cell-surface receptor chain, IL-12Rβ1. The cytokines IL-12 and IL-23 have been implicated as important contributors to the chronic inflammation that is a hallmark of Crohn’s disease and ulcerative colitis. In animal models of colitis, genetic absence or antibody blockade of the p40 subunit of IL-12 and IL-23, the target of ustekinumab, was shown to be protective.

12.2 Pharmacodynamics Psoriasis In a small exploratory study, a decrease was observed in the expression of mRNA of its molecular targets IL-12 and IL-23 in lesional skin biopsies measured at baseline and up to two weeks post-treatment in subjects with psoriasis.

Ulcerative Colitis In both study UC-1 (induction) and study UC-2 (maintenance), a positive relationship was observed between exposure and rates of clinical remission, clinical response, and endoscopic improvement. The response rate approached a plateau at the ustekinumab exposures associated with the recommended dosing regimen for maintenance treatment [see Clinical Studies (14.5)].

12.3 Pharmacokinetics Absorption In adult subjects with psoriasis, the median time to reach the maximum serum concentration (Tmax) was 13.5 days and 7 days, respectively, after a single subcutaneous administration of 45 mg (N=22) and 90 mg (N=24) of ustekinumab.

In healthy subjects (N=30), the median Tmax value (8.5 days) following a single subcutaneous administration of 90 mg of ustekinumab was comparable to that observed in subjects with psoriasis.

Following multiple subcutaneous doses of STELARA® in adult subjects with psoriasis, steady-state serum concentrations of ustekinumab were achieved by Week 28. The mean (±SD) steady-state trough serum ustekinumab concentrations were 0.69 ± 0.69 mcg/mL for patients less than or equal to 100 kg receiving a 45 mg dose and 0.74 ± 0.78 mcg/mL for patients greater than 100 kg receiving a 90 mg dose. There was no apparent accumulation in serum ustekinumab concentration over time when given subcutaneously every 12 weeks.

Following the recommended intravenous induction dose, mean ±SD peak serum ustekinumab concentration was 125.2 ± 33.6 mcg/mL in patients with Crohn’s disease, and 129.1 ± 27.6 mcg/mL in patients with ulcerative colitis.

Starting at Week 8, the recommended subcutaneous maintenance dosing of 90 mg ustekinumab was administered every 8 weeks. Steady state ustekinumab concentration was achieved by the start of the second maintenance dose. There was no apparent accumulation in ustekinumab concentration over time when given subcutaneously every 8 weeks. Mean ±SD steady-state trough concentration was 2.5 ± 2.1 mcg/mL in patients with Crohn’s disease, and 3.3 ± 2.3 mcg/mL in patients with ulcerative colitis for 90 mg ustekinumab administered every 8 weeks.

Distribution Population pharmacokinetic analyses showed that the volume of distribution of ustekinumab in the central compartment was 2.7 L (95% CI: 2.69, 2.78) in patients with Crohn’s disease and 3.0 L (95% CI: 2.96, 3.07) in patients with ulcerative colitis.

The total volume of distribution at steady-state was 4.6 L in patients with Crohn’s disease and 4.4 L in patients with ulcerative colitis.

Elimination The mean (±SD) half-life ranged from 14.9 ± 4.6 to 45.6 ± 80.2 days across all psoriasis studies following subcutaneous administration. Population pharmacokinetic analyses showed that the clearance of ustekinumab was 0.19 L/day (95% CI: 0.185, 0.197) in patients with Crohn’s disease and 0.19 L/day (95% CI: 0.179, 0.192) in patients with ulcerative colitis with an estimated median terminal half-life of approximately 19 days for both IBD (Crohn’s disease and ulcerative colitis) populations.

These results indicate the pharmacokinetics of ustekinumab were similar between patients with Crohn’s disease and ulcerative colitis.

Metabolism The metabolic pathway of ustekinumab has not been characterized. As a human IgG1κ monoclonal antibody, ustekinumab is expected to be degraded into small peptides and amino acids via catabolic pathways in the same manner as endogenous IgG. Specific Populations Weight When given the same dose, subjects with psoriasis or psoriatic arthritis weighing more than 100 kg had lower median serum ustekinumab concentrations compared with those subjects weighing 100 kg or less. The median trough serum concentrations of ustekinumab in subjects of higher weight (greater than 100 kg) in the 90 mg group were comparable to those in subjects of lower weight (100 kg or less) in the 45 mg group.

Age: Geriatric Population A population pharmacokinetic analysis (N=106/1937 patients with psoriasis greater than or equal to 65 years old) was performed to evaluate the effect of age on the pharmacokinetics of ustekinumab. There were no apparent changes in pharmacokinetic parameters (clearance and volume of distribution) in subjects older than 65 years old.

Age: Pediatric Population Following multiple recommended doses of STELARA® in adolescent subjects 12 to 17 years of age with psoriasis, steady-state serum concentrations of ustekinumab were achieved by Week 28. At Week 28, the mean ±SD steady-state trough serum ustekinumab concentration was 0.54 ± 0.43 mcg/mL. Drug Interaction Studies The effects of IL-12 or IL-23 on the regulation of CYP450 enzymes were evaluated in an in vitro study using human hepatocytes, which showed that IL-12 and/or IL23 at levels of 10 ng/mL did not alter human CYP450 enzyme activities (CYP1A2, 2B6, 2C9, 2C19, 2D6, or 3A4). However, the clinical relevance of in vitro data has not been established [see Drug Interactions (7.3)].

No in vivo drug interaction studies have been conducted with STELARA®.

Population pharmacokinetic analyses indicated that the clearance of ustekinumab was not impacted by concomitant MTX, NSAIDs, and oral corticosteroids, or prior exposure to a TNF blocker in patients with psoriatic arthritis.

In patients with Crohn’s disease and ulcerative colitis, population pharmacokinetic analyses did not indicate changes in ustekinumab clearance with concomitant use of corticosteroids or immunomodulators (AZA, 6-MP, or MTX); and serum ustekinumab concentrations were not impacted by concomitant use of these medications.

Table 8: Clinical Outcomes by Weight Ps STUDY 1 and Ps STUDY 2

c

The primary endpoint was clinical remission at Week 8. Clinical remission with a definition of: Mayo stool frequency subscore of 0 or 1, Mayo rectal bleeding subscore of 0 (no rectal bleeding), and Mayo endoscopy subscore of 0 or 1 (Mayo endoscopy subscore of 0 defined as normal or inactive disease and Mayo subscore of 1 defined as presence of erythema, decreased vascular pattern and no friability) is provided in Table 14.

The secondary endpoints were clinical response, endoscopic improvement, and histolologic-endoscopic mucosal improvement. Clinical response with a definition of (≥ 2 points and ≥ 30% decrease in modified Mayo score, defined as 3-component Mayo score without the Physician’s Global Assessment, with either a decrease from baseline in the rectal bleeding subscore ≥1 or a rectal bleeding subscore of 0 or 1), endoscopic improvement with a definition of Mayo endoscopy subscore of 0 or 1, and histologic-endoscopic mucosal improvement with a definition of combined endoscopic improvement and histologic improvement of the colon tissue [neutrophil infiltration in <5% of crypts, no crypt destruction, and no erosions, ulcerations, or granulation tissue]) are provided in Table 14.

In UC-1, a significantly greater proportion of patients treated with STELARA® (at the recommended dose of approximately 6 mg/kg dose) were in clinical remission and response and achieved endoscopic improvement and histologic-endoscopic mucosal improvement compared to placebo (see Table 14).

Table 14: Proportion of Patients Meeting Efficacy Endpoints at Week 8 in UC-1

Subjects treated Nasopharyngitis Upper respiratory tract infection Headache Fatigue Diarrhea Back pain Dizziness Pharyngolaryngeal pain Pruritus Injection site erythema Myalgia Depression

Placebo 665 51 (8%) 30 (5%) 23 (3%) 14 (2%) 12 (2%) 8 (1%) 8 (1%) 7 (1%) 9 (1%) 3 (<1%) 4 (1%) 3 (<1%)

STELARA® 45 mg 90 mg 664 666 56 (8%) 49 (7%) 36 (5%) 28 (4%) 33 (5%) 32 (5%) 18 (3%) 17 (3%) 13 (2%) 13 (2%) 9 (1%) 14 (2%) 8 (1%) 14 (2%) 9 (1%) 12 (2%) 10 (2%) 9 (1%) 6 (1%) 13 (2%) 7 (1%) 8 (1%) 8 (1%) 4 (1%)

Adverse reactions that occurred at rates less than 1% in the controlled period of Ps STUDIES 1 and 2 through week 12 included: cellulitis, herpes zoster, diverticulitis and certain injection site reactions (pain, swelling, pruritus, induration, hemorrhage, bruising, and irritation).

One case of RPLS occurred during clinical studies [see Warnings and Precautions (5.6)].

Infections In the placebo-controlled period of clinical studies of psoriasis subjects (average follow-up of 12.6 weeks for placebo-treated subjects and 13.4 weeks for STELARA®treated subjects), 27% of STELARA®-treated subjects reported infections (1.39 per subject-year of follow-up) compared with 24% of placebo-treated subjects (1.21 per subject-year of follow-up). Serious infections occurred in 0.3% of STELARA®treated subjects (0.01 per subject-year of follow-up) and in 0.4% of placebo-treated subjects (0.02 per subject-year of follow-up) [see Warnings and Precautions (5.1)].

In the controlled and non-controlled portions of psoriasis clinical studies (median follow-up of 3.2 years), representing 8998 subject-years of exposure, 72.3% of STELARA®-treated subjects reported infections (0.87 per subject-years of followup). Serious infections were reported in 2.8% of subjects (0.01 per subject-years of follow-up).

Malignancies In the controlled and non-controlled portions of psoriasis clinical studies (median follow-up of 3.2 years, representing 8998 subject-years of exposure), 1.7% of STELARA®-treated subjects reported malignancies excluding non-melanoma skin cancers (0.60 per hundred subject-years of follow-up). Non-melanoma skin cancer was reported in 1.5% of STELARA®-treated subjects (0.52 per hundred subjectyears of follow-up) [see Warnings and Precautions (5.4)]. The most frequently observed malignancies other than non-melanoma skin cancer during the clinical studies were: prostate, melanoma, colorectal and breast. Malignancies other than non-melanoma skin cancer in STELARA®-treated patients during the controlled and uncontrolled portions of studies were similar in type and number to what would be expected in the general U.S. population according to the SEER database (adjusted for age, gender and race).1 Adolescent Subjects with Plaque Psoriasis The safety of STELARA® was assessed in a study of 110 subjects 12 to 17 years of age with moderate to severe plaque psoriasis. The safety profile in these subjects through Week 60 was similar to the safety profile from studies in adults with plaque psoriasis.

Psoriatic Arthritis The safety of STELARA® was assessed in 927 patients in two randomized, doubleblind, placebo-controlled studies in adult patients with active psoriatic arthritis (PsA). The overall safety profile of STELARA® in patients with PsA was consistent with the safety profile seen in adult psoriasis clinical studies. A higher incidence of arthralgia, nausea, and dental infections was observed in STELARA®-treated patients when compared with placebo-treated patients (3% vs. 1% for arthralgia and 3% vs. 1% for nausea; 1% vs. 0.6% for dental infections) in the placebocontrolled portions of the PsA clinical studies.

Crohn’s Disease The safety of STELARA® was assessed in 1407 patients with moderately to severely active Crohn’s disease (Crohn’s Disease Activity Index [CDAI] greater than or equal to 220 and less than or equal to 450) in three randomized, doubleblind, placebo-controlled, parallel-group, multicenter studies. These 1407 patients included 40 patients who received a prior investigational intravenous ustekinumab formulation but were not included in the efficacy analyses. In Studies CD-1 and CD-2 there were 470 patients who received STELARA® 6 mg/kg as a weight-based single intravenous induction dose and 466 who received placebo [see Dosage and Administration (2.3)]. Patients who were responders in either Study CD-1 or CD-2 were randomized to receive a subcutaneous maintenance regimen of either 90 mg STELARA® every 8 weeks, or placebo for 44 weeks in Study CD-3. Patients in these 3 studies may have received other concomitant therapies including aminosalicylates, immunomodulatory agents [azathioprine (AZA), 6-mercaptopurine (6-MP), MTX], oral corticosteroids (prednisone or budesonide), and/or antibiotics for their Crohn’s disease [see Clinical Studies (14.4)].

The overall safety profile of STELARA® was consistent with the safety profile seen in the adult psoriasis and psoriatic arthritis clinical studies. Common adverse reactions in Studies CD-1 and CD-2 and in Study CD-3 are listed in Tables 5 and 6, respectively.

Table 5: Common adverse reactions through Week 8 in Studies CD-1 and CD-2 occurring in ≥3% of STELARA®-treated patients and higher than placebo

Vomiting

STELARA® 6 mg/kg single intravenous induction dose Placebo N=470 N=466 3% 4%

Other less common adverse reactions reported in patients in Studies CD-1 and CD-2 included asthenia (1% vs 0.4%), acne (1% vs 0.4%), and pruritus (2% vs 0.4%).

Table 6: Common adverse reactions through Week 44 in Study CD-3 occurring in ≥3% of STELARA®-treated patients and higher than placebo

Placebo N=133 Nasopharyngitis 8% Injection site erythema 0 Vulvovaginal candidiasis/mycotic infection 1% Bronchitis 3% Pruritus 2% Urinary tract infection 2% Sinusitis 2%

STELARA® 90 mg subcutaneous maintenance dose every 8 weeks N=131 11% 5% 5% 5% 4% 4% 3%

Infections In patients with Crohn’s disease, serious or other clinically significant infections included anal abscess, gastroenteritis, and pneumonia. In addition, listeria meningitis and ophthalmic herpes zoster were reported in one patient each [see Warnings and Precautions (5.1)].

Malignancies With up to one year of treatment in the Crohn’s disease clinical studies, 0.2% of STELARA®-treated patients (0.36 events per hundred patient-years) and 0.2% of placebo-treated patients (0.58 events per hundred patient-years) developed nonmelanoma skin cancer. Malignancies other than non-melanoma skin cancers occurred in 0.2% of STELARA®-treated patients (0.27 events per hundred patientyears) and in none of the placebo-treated patients.

Hypersensitivity Reactions Including Anaphylaxis In CD studies, two patients reported hypersensitivity reactions following STELARA® administration. One patient experienced signs and symptoms consistent with anaphylaxis (tightness of the throat, shortness of breath, and flushing) after a single subcutaneous administration (0.1% of patients receiving subcutaneous STELARA®). In addition, one patient experienced signs and symptoms consistent with or related to a hypersensitivity reaction (chest discomfort, flushing, urticaria, and increased body temperature) after the initial intravenous STELARA® dose (0.08% of patients receiving intravenous STELARA®). These patients were treated with oral antihistamines or corticosteroids and in both cases symptoms resolved within an hour.

Ulcerative Colitis The safety of STELARA® was evaluated in two randomized, double-blind, placebocontrolled clinical studies (UC-1 [IV induction] and UC-2 [SC maintenance]) in 960 adult patients with moderately to severely active ulcerative colitis [see Clinical Studies (14.5)]. The overall safety profile of STELARA® in patients with ulcerative colitis was consistent with the safety profile seen across all approved indications.

Adverse reactions reported in at least 3% of STELARA®-treated patients and at a higher rate than placebo were: • Induction (UC-1): nasopharyngitis (7% vs 4%).

• Maintenance (UC-2): nasopharyngitis (24% vs 20%), headache (10% vs 4%), abdominal pain (7% vs 3%), influenza (6% vs 5%), fever (5% vs. 4%), diarrhea (4% vs 1%), sinusitis (4% vs 1%), fatigue (4% vs 2%), and nausea (3% vs 2%).

Infections In patients with ulcerative colitis, serious or other clinically significant infections included gastroenteritis and pneumonia. In addition, listeriosis and ophthalmic herpes zoster were reported in one patient each [see Warnings and Precautions (5.1)].

Malignancies With up to one year of treatment in the ulcerative colitis clinical studies, 0.4% of STELARA®-treated patients (0.48 events per hundred patient-years) and 0.0% of placebo-treated patients (0.00 events per hundred patient-years) developed

10 OVERDOSAGE Single doses up to 6 mg/kg intravenously have been administered in clinical studies without dose-limiting toxicity. In case of overdosage, it is recommended that the patient be monitored for any signs or symptoms of adverse reactions or effects and appropriate symptomatic treatment be instituted immediately.

11 DESCRIPTION Ustekinumab is a human IgG1κ monoclonal antibody against the p40 subunit of the IL-12 and IL-23 cytokines. Using DNA recombinant technology, ustekinumab is produced in a well characterized recombinant cell line and is purified using standard bio-processing technology. The manufacturing process contains steps for the clearance of viruses. Ustekinumab is comprised of 1326 amino acids and has an estimated molecular mass that ranges from 148,079 to 149,690 Daltons.

STELARA® (ustekinumab) Injection is a sterile, preservative-free, colorless to light yellow solution and may contain a few small translucent or white particles with pH of 5.7- 6.3.

STELARA® for Subcutaneous Use Available as 45 mg of ustekinumab in 0.5 mL and 90 mg of ustekinumab in 1 mL, supplied as a sterile solution in a single-dose prefilled syringe with a 27 gauge fixed ½ inch needle and as 45 mg of ustekinumab in 0.5 mL in a single-dose 2 mL Type I glass vial with a coated stopper. The syringe is fitted with a passive needle guard and a needle cover that contains dry natural rubber (a derivative of latex).

Each 0.5 mL prefilled syringe or vial delivers 45 mg ustekinumab, L-histidine and L-histidine monohydrochloride monohydrate (0.5 mg), Polysorbate 80 (0.02 mg), and sucrose (38 mg).

Each 1 mL prefilled syringe delivers 90 mg ustekinumab, L-histidine and L-histidine monohydrochloride monohydrate (1 mg), Polysorbate 80 (0.04 mg), and sucrose (76 mg).

STELARA® for Intravenous Infusion Available as 130 mg of ustekinumab in 26 mL, supplied as a single-dose 30 mL Type I glass vial with a coated stopper.

Each 26 mL vial delivers 130 mg ustekinumab, EDTA disodium salt dihydrate (0.52 mg), L-histidine (20 mg), L-histidine hydrochloride monohydrate (27 mg), L-methionine (10.4 mg), Polysorbate 80 (10.4 mg) and sucrose (2210 mg).

12 CLINICAL PHARMACOLOGY 12.1 Mechanism of Action Ustekinumab is a human IgG1κ monoclonal antibody that binds with specificity to the p40 protein subunit used by both the IL-12 and IL-23 cytokines. IL-12 and IL-23

13 NONCLINICAL TOXICOLOGY 13.1 Carcinogenesis, Mutagenesis, Impairment of Fertility Animal studies have not been conducted to evaluate the carcinogenic or mutagenic potential of STELARA®. Published literature showed that administration of murine IL-12 caused an anti-tumor effect in mice that contained transplanted tumors and IL-12/IL-23p40 knockout mice or mice treated with anti-IL-12/IL-23p40 antibody had decreased host defense to tumors. Mice genetically manipulated to be deficient in both IL-12 and IL-23 or IL-12 alone developed UV-induced skin cancers earlier and more frequently compared to wild-type mice. The relevance of these experimental findings in mouse models for malignancy risk in humans is unknown.

No effects on fertility were observed in male cynomolgus monkeys that were administered ustekinumab at subcutaneous doses up to 45 mg/kg twice weekly (45 times the MRHD on a mg/kg basis) prior to and during the mating period.

However, fertility and pregnancy outcomes were not evaluated in mated females.

No effects on fertility were observed in female mice that were administered an analogous IL-12/IL-23p40 antibody by subcutaneous administration at doses up to 50 mg/kg, twice weekly, prior to and during early pregnancy.

13.2 Animal Toxicology and/or Pharmacology In a 26-week toxicology study, one out of 10 monkeys subcutaneously administered 45 mg/kg ustekinumab twice weekly for 26 weeks had a bacterial infection.

14 CLINICAL STUDIES 14.1 Psoriasis Two multicenter, randomized, double-blind, placebo-controlled studies (Ps STUDY 1 and Ps STUDY 2) enrolled a total of 1996 subjects 18 years of age and older with plaque psoriasis who had a minimum body surface area involvement of 10%, and Psoriasis Area and Severity Index (PASI) score ≥12, and who were candidates for phototherapy or systemic therapy. Subjects with guttate, erythrodermic, or pustular psoriasis were excluded from the studies.

Ps STUDY 1 enrolled 766 subjects and Ps STUDY 2 enrolled 1230 subjects. The studies had the same design through Week 28. In both studies, subjects were randomized in equal proportion to placebo, 45 mg or 90 mg of STELARA®. Subjects randomized to STELARA® received 45 mg or 90 mg doses, regardless of weight, at Weeks 0, 4, and 16. Subjects randomized to receive placebo at Weeks 0 and 4 crossed over to receive STELARA® (either 45 mg or 90 mg) at Weeks 12 and 16.

In both studies, the endpoints were the proportion of subjects who achieved at least a 75% reduction in PASI score (PASI 75) from baseline to Week 12 and treatment success (cleared or minimal) on the Physician’s Global Assessment (PGA). The PGA is a 6-category scale ranging from 0 (cleared) to 5 (severe) that indicates the physician’s overall assessment of psoriasis focusing on plaque thickness/induration, erythema, and scaling.

In both studies, subjects in all treatment groups had a median baseline PASI score ranging from approximately 17 to 18. Baseline PGA score was marked or severe in 44% of subjects in Ps STUDY 1 and 40% of subjects in Ps STUDY 2. Approximately two-thirds of all subjects had received prior phototherapy, 69% had received either prior conventional systemic or biologic therapy for the treatment of psoriasis, with 56% receiving prior conventional systemic therapy and 43% receiving prior biologic therapy. A total of 28% of subjects had a history of psoriatic arthritis.

Clinical Response The results of Ps STUDY 1 and Ps STUDY 2 are presented in Table 7 below.

Table 7: Clinical Outcomes Ps STUDY 1 and Ps STUDY 2 Week 12

Ps STUDY 1 Ps STUDY 2 STELARA® STELARA® Placebo 45 mg 90 mg Placebo 45 mg 90 mg Subjects randomized 255 255 256 410 409 411 PASI 75 response 8 (3%) 171 (67%) 170 (66%) 15 (4%) 273 (67%) 311 (76%) PGA of Cleared or Minimal 10 (4%) 151 (59%) 156 (61%) 18 (4%) 277 (68%) 300 (73%) Examination of age, gender, and race subgroups did not identify differences in response to STELARA® among these subgroups.

In subjects who weighed 100 kg or less, response rates were similar with both the 45 mg and 90 mg doses; however, in subjects who weighed greater than 100 kg, higher response rates were seen with 90 mg dosing compared with 45 mg dosing (Table 8 below).

Subjects randomized PASI 75 response at Week 12* ≤100 kg >100 kg PGA of Cleared or Minimal at Week 12* ≤100 kg >100 kg

Ps STUDY 1 STELARA® Placebo 45 mg 90 mg 255 255 256

Ps STUDY 2 STELARA® Placebo 45 mg 90 mg 410 409 411

4% 6/166 2% 2/89

74% 124/168 54% 47/87

65% 107/164 68% 63/92

4% 12/290 3% 3/120

73% 78% 218/297 225/289 49% 71% 55/112 86/121

4% 7/166 3% 3/89

64% 108/168 49% 43/87

63% 103/164 58% 53/92

5% 14/290 3% 4/120

74% 75% 220/297 216/289 51% 69% 57/112 84/121

* Patients were dosed with study medication at Weeks 0 and 4.

Subjects in Ps STUDY 1 who were PASI 75 responders at both Weeks 28 and 40 were re-randomized at Week 40 to either continued dosing of STELARA® (STELARA® at Week 40) or to withdrawal of therapy (placebo at Week 40). At Week 52, 89% (144/162) of subjects re-randomized to STELARA® treatment were PASI 75 responders compared with 63% (100/159) of subjects re-randomized to placebo (treatment withdrawal after Week 28 dose). The median time to loss of PASI 75 response among the subjects randomized to treatment withdrawal was 16 weeks.

14.2 Adolescent Subjects with Plaque Psoriasis A multicenter, randomized, double blind, placebo-controlled study (Ps STUDY 3) enrolled 110 adolescent subjects 12 to 17 years of age with a minimum BSA involvement of 10%, a PASI score greater than or equal to 12, and a PGA score greater than or equal to 3, who were candidates for phototherapy or systemic therapy and whose disease was inadequately controlled by topical therapy.

Subjects were randomized to receive placebo (n = 37), the recommended dose of STELARA® (n = 36), or one-half the recommended dose of STELARA® (n = 37) by subcutaneous injection at Weeks 0 and 4 followed by dosing every 12 weeks (q12w). The recommended dose of STELARA® was 0.75 mg/kg for subjects weighing less than 60 kg, 45 mg for subjects weighing 60 kg to 100 kg, and 90 mg for subjects weighing greater than 100 kg. At Week 12, subjects who received placebo were crossed over to receive STELARA® at the recommended dose or one-half the recommended dose.

Of the adolescent subjects, approximately 63% had prior exposure to phototherapy or conventional systemic therapy and approximately 11% had prior exposure to biologics.

The endpoints were the proportion of patients who achieved a PGA score of cleared (0) or minimal (1), PASI 75, and PASI 90 at Week 12. Subjects were followed for up to 60 weeks following first administration of study agent.

Clinical Response The efficacy results at Week 12 for Ps STUDY 3 are presented in Table 9.

Table 9: Summary of Efficacy Endpoints in the Adolescent Psoriasis Study at Week 12 Ps STUDY 3 Placebo STELARA®* n (%) n (%) 37 36

N PGA PGA of cleared (0) or minimal (1) PASI PASI 75 responders PASI 90 responders

2 (5.4%)

25 (69.4%)

4 (10.8%) 2 (5.4%)

29 (80.6%) 22 (61.1%)

* Using the weight-based dosage regimen specified in Table 1 and Table 2.

14.3 Psoriatic Arthritis The safety and efficacy of STELARA® was assessed in 927 patients (PsA STUDY 1, n=615; PsA STUDY 2, n=312), in two randomized, double-blind, placebo-controlled studies in adult patients 18 years of age and older with active PsA (≥5 swollen joints and ≥5 tender joints) despite non-steroidal anti-inflammatory (NSAID) or disease modifying antirheumatic (DMARD) therapy. Patients in these studies had a diagnosis of PsA for at least 6 months. Patients with each subtype of PsA were enrolled, including polyarticular arthritis with the absence of rheumatoid nodules (39%), spondylitis with peripheral arthritis (28%), asymmetric peripheral arthritis (21%), distal interphalangeal involvement (12%) and arthritis mutilans (0.5%). Over 70% and 40% of the patients, respectively, had enthesitis and dactylitis at baseline.

Patients were randomized to receive treatment with STELARA® 45 mg, 90 mg, or placebo subcutaneously at Weeks 0 and 4 followed by every 12 weeks (q12w) dosing. Approximately 50% of patients continued on stable doses of MTX (≤25 mg/week). The primary endpoint was the percentage of patients achieving ACR 20 response at Week 24.

In PsA STUDY 1 and PsA STUDY 2, 80% and 86% of the patients, respectively, had been previously treated with DMARDs. In PsA STUDY 1, previous treatment with anti-tumor necrosis factor (TNF)-α agent was not allowed. In PsA STUDY 2, 58% (n=180) of the patients had been previously treated with TNF blocker, of whom over 70% had discontinued their TNF blocker treatment for lack of efficacy or intolerance at any time.

Clinical Response In both studies, a greater proportion of patients achieved ACR 20, ACR 50 and PASI 75 response in the STELARA® 45 mg and 90 mg groups compared to placebo at Week 24 (see Table 10). ACR 70 responses were also higher in the STELARA® 45 mg and 90 mg groups, although the difference was only numerical (p=NS) in STUDY 2.

Responses were similar in patients regardless of prior TNFα exposure.

Table 10: ACR 20, ACR 50, ACR 70 and PASI 75 responses in PsA STUDY 1 and PsA STUDY 2 at Week 24 PsA STUDY 1 STELARA® Placebo 45 mg 90 mg Number of patients randomized 206 205 ACR 20 response, N (%) 47 (23%) 87 (42%) ACR 50 response, N (%) 18 (9%) 51 (25%) ACR 70 response, N (%) 5 (2%) 25 (12%) Number of patients with ≥ 3% BSAa 146 145 PASI 75 response, N (%) 16 (11%) 83 (57%) a

PsA STUDY 2 STELARA® Placebo 45 mg 90 mg

204 104 103 105 101 (50%) 21 (20%) 45 (44%) 46 (44%) 57 (28%) 7 (7%) 18 (17%) 24 (23%) 29 (14%) 3 (3%) 7 (7%) 9 (9%) 149 93 (62%)

80 4 (5%)

80 81 41 (51%) 45 (56%)

Number of patients with ≥ 3% BSA psoriasis skin involvement at baseline

The percent of patients achieving ACR 20 responses by visit is shown in Figure 1.

Figure 1: Percent of patients achieving ACR 20 response through Week 24

The results of the components of the ACR response criteria are shown in Table 11.

Table 11: Mean change from baseline in ACR components at Week 24

Placebo (N=206) Number of swollen jointsa Baseline Mean Change at Week 24 Number of tender jointsb Baseline Mean Change at Week 24 Patient’s assessment of painc Baseline Mean Change at Week 24 Patient global assessmentc Baseline Mean Change at Week 24 Physician global assessmentc Baseline Mean Change at Week 24 Disability index (HAQ)d Baseline Mean Change at Week 24 CRP (mg/dL)e Baseline Mean Change at Week 24 a Number of swollen joints counted (0-66) b Number of tender joints counted (0-68)

PsA STUDY 1 STELARA® 45 mg 90 mg (N= 205) (N= 204)

15 -3

12 -5

13 -6

25 -4

22 -8

23 -9

6.1 -0.5

6.2 -2.0

6.6 -2.6

6.1 -0.5

6.3 -2.0

6.4 -2.5

5.8 -1.4

5.7 -2.6

6.1 -3.1

1.2 -0.1

1.2 -0.3

1.2 -0.4

1.6 0.01

1.7 -0.5

1.8 -0.8

Visual analogue scale; 0= best, 10=worst.

Disability Index of the Health Assessment Questionnaire; 0 = best, 3 = worst, measures the patient’s ability to perform the following: dress/groom, arise, eat, walk, reach, grip, maintain hygiene, and maintain daily activity. e CRP: (Normal Range 0.0-1.0 mg/dL) d

An improvement in enthesitis and dactylitis scores was observed in each STELARA® group compared with placebo at Week 24.

Physical Function STELARA® treated patients showed improvement in physical function compared to patients treated with placebo as assessed by HAQ-DI at Week 24. In both studies, the proportion of HAQ-DI responders (≥0.3 improvement in HAQ-DI score) was greater in the STELARA® 45 mg and 90 mg groups compared to placebo at Week 24.

14.4 Crohn’s Disease STELARA® was evaluated in three randomized, double-blind, placebo-controlled clinical studies in adult patients with moderately to severely active Crohn’s disease (Crohn’s Disease Activity Index [CDAI] score of 220 to 450). There were two 8-week intravenous induction studies (CD-1 and CD-2) followed by a 44-week subcutaneous randomized withdrawal maintenance study (CD-3) representing 52 weeks of therapy. Patients in CD-1 had failed or were intolerant to treatment with one or more TNF blockers, while patients in CD-2 had failed or were intolerant to treatment with immunomodulators or corticosteroids, but never failed treatment with a TNF blocker.

Studies CD-1 and CD-2 In studies CD-1 and CD-2, 1409 patients were randomized, of whom 1368 (CD-1, n=741; CD-2, n=627) were included in the final efficacy analysis. Induction of clinical response (defined as a reduction in CDAI score of greater than or equal to 100 points or CDAI score of less than 150) at Week 6 and clinical remission (defined as a CDAI score of less than 150) at Week 8 were evaluated. In both studies, patients were randomized to receive a single intravenous administration of STELARA® at either approximately 6 mg/kg, placebo (see Table 3), or 130 mg (a lower dose than recommended).

In Study CD-1, patients had failed or were intolerant to prior treatment with a TNF blocker: 29% patients had an inadequate initial response (primary nonresponders), 69% responded but subsequently lost response (secondary non-responders) and 36% were intolerant to a TNF blocker. Of these patients, 48% failed or were intolerant to one TNF blocker and 52% had failed 2 or 3 prior TNF blockers. At baseline and throughout the study, approximately 46% of the patients were receiving corticosteroids and 31% of the patients were receiving immunomodulators (AZA, 6-MP, MTX). The median baseline CDAI score was 319 in the STELARA® approximately 6 mg/kg group and 313 in the placebo group.

In Study CD-2, patients had failed or were intolerant to prior treatment with corticosteroids (81% of patients), at least one immunomodulator (6-MP, AZA, MTX; 68% of patients), or both (49% of patients). Additionally, 69% never received a TNF blocker and 31% previously received but had not failed a TNF blocker. At baseline, and throughout the study, approximately 39% of the patients were receiving corticosteroids and 35% of the patients were receiving immunomodulators (AZA, 6-MP, MTX). The median baseline CDAI score was 286 in the STELARA® and 290 in the placebo group.

In these induction studies, a greater proportion of patients treated with STELARA® (at the recommended dose of approximately 6 mg/kg dose) achieved clinical response at Week 6 and clinical remission at Week 8 compared to placebo (see Table 12 for clinical response and remission rates). Clinical response and remission were significant as early as Week 3 in STELARA®-treated patients and continued to improve through Week 8.

Table 12: Induction of Clinical Response and Remission in CD-1* and CD-2** CD-1 n=741

CD-2 n=627

Treatment Treatment Placebo STELARA®† difference Placebo STELARA®† difference and 95% CI N=209 and 95% CI N=249 N=209 N=247 53 84 12% 60 116 27% (21%) (34%)a (4%, 20%) (29%) (56%)b (18%, 36%)

Clinical Response (100 point), Week 6 14% 21% Clinical 18 52 41 84 Remission, (7%) (21%)b (8%, 20%) (20%) (40%)b (12%, 29%) Week 8 94 18% 67 121 26% Clinical 50 (20%) (38%)b (10%, 25%) (32%) (58%)b (17%, 35%) Response (100 point), Week 8 70 Point 75 13% 26% 109 81 135 Response, (30%) (44%)a (5%, 22%) (39%) (65%)b (17%, 35%) Week 6 101 66 106 13% 19% 70 Point 67 (41%)a (5%, 22%) (32%) (51%)b (10%, 28%) Response, (27%) Week 3 Clinical remission is defined as CDAI score < 150; Clinical response is defined as reduction in CDAI score by at least 100 points or being in clinical remission: 70 point response is defined as reduction in CDAI score by at least 70 points * Patient population consisted of patients who failed or were intolerant to TNF blocker therapy ** Patient population consisted of patients who failed or were intolerant to corticosteroids or immunomodulators (e.g., 6-MP, AZA, MTX) and previously received but not failed a TNF blocker or were never treated with a TNF blocker. † Infusion dose of STELARA® using the weight-based dosage regimen specified in Table 3. a 0.001≤ p < 0.01 b p < 0.001 Study CD-3 The maintenance study (CD-3), evaluated 388 patients who achieved clinical response (≥100 point reduction in CDAI score) at Week 8 with either induction dose of STELARA® in studies CD-1 or CD-2. Patients were randomized to receive a subcutaneous maintenance regimen of either 90 mg STELARA® every 8 weeks or placebo for 44 weeks (see Table 13).

Table 13: Clinical Response and Remission in CD-3 (Week 44; 52 weeks from initiation of the induction dose)

Clinical Remission Clinical Response Clinical Remission in patients in remission at the start of maintenance therapy**

Placebo* N=131† 47 (36%) 58 (44%) 36/79 (46%)

90 mg STELARA® every 8 weeks N=128† 68 (53%)a 76 (59%)b 52/78 (67%)a

Treatment difference and 95% CI 17% (5%, 29%) 15% (3%, 27%) 21% (6%, 36%)

Clinical remission is defined as CDAI score < 150; Clinical response is defined as reduction in CDAI of at least 100 points or being in clinical remission * The placebo group consisted of patients who were in response to STELARA® and were randomized to receive placebo at the start of maintenance therapy. ** Patients in remission at the end of maintenance therapy who were in remission at the start of maintenance therapy. This does not account for any other time point during maintenance therapy. † Patients who achieved clinical response to STELARA® at the end of the induction study. a p < 0.01 b 0.01≤ p < 0.05 At Week 44, 47% of patients who received STELARA® were corticosteroid-free and in clinical remission, compared to 30% of patients in the placebo group.

At Week 0 of Study CD-3, 34/56 (61%) STELARA® treated patients who previously failed or were intolerant to TNF blocker therapies were in clinical remission and 23/56 (41%) of these patients were in clinical remission at Week 44. In the placebo arm, 27/61 (44%) patients were in clinical remission at Week 0 while 16/61 (26%) of these patients were in remission at Week 44.

At Week 0 of Study CD-3, 46/72 (64%) STELARA® treated patients who had previously failed immunomodulator therapy or corticosteroids (but not TNF blockers) were in clinical remission and 45/72 (63%) of these patients were in clinical remission at Week 44. In the placebo arm, 50/70 (71%) of these patients were in clinical remission at Week 0 while 31/70 (44%) were in remission at Week 44. In the subset of these patients who were also naïve to TNF blockers, 34/52 (65%) of STELARA® treated patients were in clinical remission at Week 44 as compared to 25/51 (49%) in the placebo arm.

Patients who were not in clinical response 8 weeks after STELARA® induction were not included in the primary efficacy analyses for Study CD-3; however, these patients were eligible to receive a 90 mg subcutaneous injection of STELARA® upon entry into Study CD-3. Of these patients, 102/219 (47%) achieved clinical response eight weeks later and were followed for the duration of the study.

14.5 Ulcerative Colitis STELARA® was evaluated in two randomized, double-blind, placebo-controlled clinical studies [UC-1 and UC-2 (NCT02407236)] in adult patients with moderately to severely active ulcerative colitis who had an inadequate response to or failed to tolerate a biologic (i.e., TNF blocker and/or vedolizumab), corticosteroids, and/or 6-MP or AZA therapy. The 8-week intravenous induction study (UC-1) was followed by the 44-week subcutaneous randomized withdrawal maintenance study (UC-2) for a total of 52 weeks of therapy.

Disease assessment was based on the Mayo score, which ranged from 0 to 12 and has four subscores that were each scored from 0 (normal) to 3 (most severe): stool frequency, rectal bleeding, findings on centrally-reviewed endoscopy, and physician global assessment. Moderately to severely active ulcerative colitis was defined at baseline (Week 0) as Mayo score of 6 to 12, including a Mayo endoscopy subscore ≥2. An endoscopy score of 2 was defined by marked erythema, absent vascular pattern, friability, erosions; and a score of 3 was defined by spontaneous bleeding, ulceration. At baseline, patients had a median Mayo score of 9, with 84% of patients having moderate disease (Mayo score 6-10) and 15% having severe disease (Mayo score 11-12).

Patients in these studies may have received other concomitant therapies including aminosalicylates, immunomodulatory agents (AZA, 6-MP, or MTX), and oral corticosteroids (prednisone).

Study UC-1 In UC-1, 961 patients were randomized at Week 0 to a single intravenous administration of STELARA® of approximately 6 mg/kg, 130 mg (a lower dose than recommended), or placebo. Patients enrolled in UC-1 had to have failed therapy with corticosteroids, immunomodulators or at least one biologic. A total of 51% had failed at least one biologic and 17% had failed both a TNF blocker and an integrin receptor blocker. Of the total population, 46% had failed corticosteroids or immunomodulators but were biologic-naïve and an additional 3% had previously received but had not failed a biologic. At induction baseline and throughout the study, approximately 52% patients were receiving oral corticosteroids, 28% patients were receiving immunomodulators (AZA, 6-MP, or MTX) and 69% patients were receiving aminosalicylates.

Endpoint

Placebo N = 319 N % 22 7%

STELARA®† N = 322 N % 62 19%

Treatment difference and 97.5% CIa

Clinical 12% Remission* (7%, 18%)b Bio-naïve® 14/151 9% 36/147 24% Prior biologic 7/161 4% 24/166 14% failure 40 13% 80 25% 12% Endoscopic (6%, 19%)b Improvement§ Bio-naïve® 28/151 19% 43/147 29% Prior biologic 11/161 7% 34/166 20% failure 99 31% 186 58% 27% Clinical (18%, 35%)b Response† Bio-naïve® 55/151 36% 94/147 64% Prior biologic 42/161 26% 86/166 52% failure Histologic26 8% 54 17% 9% Endoscopic (3%, 14%)b Mucosal Improvement Bio-naïve® 19/151 13% 30/147 20% Prior biologic 6/161 4% 21/166 13% failure † Infusion dose of STELARA® using the weight-based dosage regimen specified in Table 3. ® An additional 7 patients on placebo and 9 patients on STELARA® (6 mg/kg) had been exposed to, but had not failed, biologics. * Clinical remission was defined as Mayo stool frequency subscore of 0 or 1, Mayo rectal bleeding subscore of 0, and Mayo endoscopy subscore of 0 or 1 (modified so that 1 does not include friability). § Endoscopic improvement was defined as Mayo endoscopy subscore of 0 or 1 (modified so that 1 does not include friability). † Clinical response was defined as a decrease from baseline in the modified Mayo score by ≥30% and ≥2 points, with either a decrease from baseline in the rectal bleeding subscore ≥1 or a rectal bleeding subscore of 0 or 1. ‡ Histologic-endoscopic mucosal improvement was defined as combined endoscopic improvement (Mayo endoscopy subscore of 0 or 1) and histologic improvement of the colon tissue (neutrophil infiltration in <5% of crypts, no crypt destruction, and no erosions, ulcerations, or granulation tissue). a Adjusted treatment difference (97.5% CI) b p < 0.001 The relationship of histologic-endoscopic mucosal improvement, as defined in UC-1, at Week 8 to disease progression and long-term outcomes was not evaluated during UC-1.

Rectal Bleeding and Stool Frequency Subscores Decreases in rectal bleeding and stool frequency subscores were observed as early as Week 2 in STELARA® treated patients.

Study UC-2 The maintenance study (UC-2) evaluated 523 patients who achieved clinical response 8 weeks following the intravenous administration of either induction dose of STELARA® in UC-1. These patients were randomized to receive a subcutaneous maintenance regimen of either 90 mg STELARA® every 8 weeks, or every 12 weeks (a lower dose than recommended), or placebo for 44 weeks.

The primary endpoint was the proportion of patients in clinical remission at Week 44. The secondary endpoints included the proportion of patients maintaining clinical response at Week 44, the proportion of patients with endoscopic improvement at Week 44, the proportion of patients with corticosteroid-free clinical remission at Week 44, and the proportion of patients maintaining clinical remission at Week 44 among patients who achieved clinical remission 8 weeks after induction.

Results of the primary and secondary endpoints at Week 44 in patients treated with STELARA® at the recommended dosage (90 mg every 8 weeks) compared to the placebo are shown in Table 15.

Table 15: Efficacy Endpoints of Maintenance at Week 44 in UC-2 (52 Weeks from Initiation of the Induction Dose) Endpoint Placebo* 90 mg STELARA® Treatment difference and 95% CI N = 175† every 8 weeks N = 176 N % N % Clinical 46 26% 79 45% 19% Remission** (9%, 28%)a Bio-naïve® 30/84 36% 39/79 49% Prior biologic 16/88 18% 37/91 41% failure Maintenance of 84 48% 130 74% 26% Clinical Response (16%, 36%)a † at Week 44 Bio-naïve® 49/84 58% 62/79 78% Prior biologic 35/88 40% 64/91 70% failure 47 27% 83 47% 20% Endoscopic Improvement§ (11%, 30%)a Bio-naïve® 29/84 35% 42/79 53% Prior biologic 18/88 20% 38/91 42% failure Corticosteroid-free 45 26% 76 43% 17% Clinical Remission‡ (8%, 27%)a Bio-naïve® 30/84 36% 38/79 48% Prior biologic 15/88 17% 35/91 38% failure Maintenance of 18/50 36% 27/41 66% 31% Clinical Remission (12%, 50%)b at Week 44 in patients who achieved clinical remission 8 weeks after induction Bio-naïve® 12/27 44% 14/20 70% Prior biologic failure

6/23

26%

12/18

67%

An additional 3 patients on placebo and 6 patients on STELARA® had been exposed to, but had not failed, biologics. * The placebo group consisted of patients who were in response to STELARA® and were randomized to receive placebo at the start of maintenance therapy. ** Clinical remission was defined as Mayo stool frequency subscore of 0 or 1, Mayo rectal bleeding subscore of 0, and Mayo endoscopy subscore of 0 or 1 (modified so that 1 does not include friability). † Clinical response was defined as a decrease from baseline in the modified Mayo score by ≥30% and ≥2 points, with either a decrease from baseline in the rectal bleeding subscore ≥1 or a rectal bleeding subscore of 0 or 1. § Endoscopic improvement was defined as Mayo endoscopy subscore of 0 or 1 (modified so that 1 does not include friability). ‡ Corticosteroid-free clinical remission was defined as patients in clinical remission and not receiving corticosteroids at Week 44. a p =<0.001 b p=0.004 ®

Other Endpoints Week 16 Responders to Ustekinumab Induction Patients who were not in clinical response 8 weeks after induction with STELARA® in UC-1 were not included in the primary efficacy analyses for Study UC-2; however, these patients were eligible to receive a 90 mg subcutaneous injection of STELARA® at Week 8. Of these patients, 55/101 (54%) achieved clinical response eight weeks later (Week 16) and received STELARA® 90 mg subcutaneously every 8 weeks during the UC-2 trial. At Week 44, there were 97/157 (62%) patients who maintained clinical response and there were 51/157 (32%) who achieved clinical remission.

Histologic-Endoscopic Mucosal Improvement at Week 44 The proportion of patients achieving histologic-endoscopic mucosal improvement during maintenance treatment in UC-2 was 75/172 (44%) among patients on STELARA® and 40/172 (23%) in patients on placebo at Week 44. The relationship of histologic-endoscopic mucosal improvement, as defined in UC-2, at Week 44 to progression of disease or long-term outcomes was not evaluated in UC-2.

Endoscopic Normalization Normalization of endoscopic appearance of the mucosa was defined as a Mayo endoscopic subscore of 0. At Week 8 in UC-1, endoscopic normalization was achieved in 25/322 (8%) of patients treated with STELARA and 12/319 (4%) of patients in the placebo group. At Week 44 of UC-2, endoscopic normalization was achieved in 51/176 (29%) of patients treated with STELARA® and in 32/175 (18%) of patients in placebo group.

STELARA® (ustekinumab)

STELARA® (ustekinumab)

15 REFERENCES 1 Surveillance, Epidemiology, and End Results (SEER) Program (www.seer.cancer.gov) SEER*Stat Database: Incidence - SEER 6.6.2 Regs Research Data, Nov 2009 Sub (1973-2007) - Linked To County Attributes - Total U.S., 1969-2007 Counties, National Cancer Institute, DCCPS, Surveillance Research Program, Surveillance Systems Branch, released April 2010, based on the November 2009 submission.

16 HOW SUPPLIED/STORAGE AND HANDLING STELARA® (ustekinumab) Injection is a sterile, preservative-free, colorless to light yellow solution and may contain a few small translucent or white particles. It is supplied as individually packaged, single-dose prefilled syringes or single-dose vials.

For Subcutaneous Use Prefilled Syringes • 45 mg/0.5 mL (NDC 57894-060-03) • 90 mg/mL (NDC 57894-061-03) Each prefilled syringe is equipped with a 27 gauge fixed ½ inch needle, a needle safety guard, and a needle cover that contains dry natural rubber.

Single-dose Vial • 45 mg/0.5 mL (NDC 57894-060-02)

Malignancies Inform patients of the risk of developing malignancies while receiving STELARA® [see Warnings and Precautions (5.4)].

Hypersensitivity Reactions • Advise patients to seek immediate medical attention if they experience any signs or symptoms of serious hypersensitivity reactions and discontinue STELARA® [see Warnings and Precautions (5.5)].

• Inform patients the needle cover on the prefilled syringe contains dry natural rubber (a derivative of latex), which may cause allergic reactions in individuals sensitive to latex [see Dosage and Administration (2.4)] Immunizations Inform patients that STELARA® can interfere with the usual response to immunizations and that they should avoid live vaccines [see Warnings and Precautions (5.7)].

Pregnancy Registry Inform patients that there is a pregnancy registry to monitor fetal outcomes of pregnant women exposed to STELARA® [see Use in Specific Populations (8.1)].

Administration Instruct patients to follow sharps disposal recommendations, as described in the Instructions for Use. Prefilled Syringe Manufactured by: Janssen Biotech, Inc., Horsham, PA 19044, US License No. 1864 at Baxter Pharmaceutical Solutions, Bloomington, IN 47403 and at Cilag AG, Schaffhausen, Switzerland Vial Manufactured by: Janssen Biotech, Inc., Horsham, PA 19044, US License No. 1864 at Cilag AG, Schaffhausen, Switzerland

For Intravenous Infusion Single-dose Vial • 130 mg/26 mL (5 mg/mL) (NDC 57894-054-27) Storage and Stability STELARA® vials and prefilled syringes must be refrigerated at 2ºC to 8ºC (36ºF to 46ºF). Store STELARA® vials upright. Keep the product in the original carton to protect from light until the time of use. Do not freeze. Do not shake.

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17 PATIENT COUNSELING INFORMATION Advise the patient and/or caregiver to read the FDA-approved patient labeling (Medication Guide and Instructions for Use).

Infections Inform patients that STELARA® may lower the ability of their immune system to fight infections and to contact their healthcare provider immediately if they develop any signs or symptoms of infection [see Warnings and Precautions (5.1)].

How should I use STELARA? • Use STELARA exactly as your doctor tells you to.

• The needle cover on the STELARA prefilled syringe contains latex. Do not handle the needle cover if you are sensitive to latex.

• Adults with Crohn’s disease and ulcerative colitis will receive the first dose of STELARA through a vein in the arm (intravenous infusion) in a healthcare facility by a healthcare provider. It takes at least 1 hour to receive the full dose of medicine. You will then receive STELARA as an injection under the skin (subcutaneous injection) 8 weeks after the first dose of STELARA, as described below.

• Adults with psoriasis or psoriatic arthritis and children 12 years and older with psoriasis will receive STELARA as an injection under the skin (subcutaneous injection) as described below.

• Injecting STELARA under your skin ¢ STELARA is intended for use under the guidance and supervision of your doctor. In children 12 years and older, it is recommended that STELARA be administered by a healthcare provider. If your doctor decides that you or a caregiver may give your injections of STELARA at home, you should receive training on the right way to prepare and inject STELARA. Your doctor will determine the right dose of STELARA for you, the amount for each injection, and how often you should receive it.

Do not try to inject STELARA yourself until you or your caregiver have been shown how to inject STELARA by your doctor or nurse. ¢ Inject STELARA under the skin (subcutaneous injection) in your upper arms, buttocks, upper legs (thighs) or stomach area (abdomen). ¢ Do not give an injection in an area of the skin that is tender, bruised, red or hard. ¢ Use a different injection site each time you use STELARA. ¢ If you inject more STELARA than prescribed, call your doctor right away. ¢ Be sure to keep all of your scheduled follow-up appointments.

Read the detailed Instructions for Use at the end of this Medication Guide for instructions about how to prepare and inject a dose of STELARA, and how to properly throw away (dispose of) used needles and syringes. The syringe, needle and vial must never be re-used. After the cap is punctured, STELARA can become contaminated by harmful bacteria which could cause an infection if re-used. Therefore, throw away any unused portion of STELARA. What should I avoid while using STELARA? You should not receive a live vaccine while taking STELARA. See “Before you receive STELARA, tell your doctor about all of your medical conditions, including if you:”

MEDICATION GUIDE STELARA (stel ar’ a) (ustekinumab) injection, for subcutaneous or intravenous use What is the most important information I should know about STELARA? STELARA is a medicine that affects your immune system. STELARA can increase your risk of having serious side effects, including: Serious infections. STELARA may lower the ability of your immune system to fight infections and may increase your risk of infections.

Some people have serious infections while taking STELARA, including tuberculosis (TB), and infections caused by bacteria, fungi, or viruses. Some people have to be hospitalized for treatment of their infection.

• Your doctor should check you for TB before starting STELARA. • If your doctor feels that you are at risk for TB, you may be treated with medicine for TB before you begin treatment with STELARA and during treatment with STELARA. • Your doctor should watch you closely for signs and symptoms of TB while you are being treated with STELARA. You should not start taking STELARA if you have any kind of infection unless your doctor says it is okay.

Before starting STELARA, tell your doctor if you: • think you have an infection or have symptoms of an infection such as: ¢ fever, sweat, or chills ¢ weight loss ¢ muscle aches ¢ warm, red, or painful skin or sores on your body ¢ cough ¢ diarrhea or stomach pain ¢ shortness of breath ¢ burning when you urinate or urinate more often than normal ¢ blood in phlegm ¢ feel very tired • are being treated for an infection.

• get a lot of infections or have infections that keep coming back.

• have TB, or have been in close contact with someone with TB. After starting STELARA, call your doctor right away if you have any symptoms of an infection (see above). STELARA can make you more likely to get infections or make an infection that you have worse.

People who have a genetic problem where the body does not make any of the proteins interleukin 12 (IL-12) and interleukin 23 (IL-23) are at a higher risk for certain serious infections. These infections can spread throughout the body and cause death. People who take STELARA may also be more likely to get these infections.

Cancers. STELARA may decrease the activity of your immune system and increase your risk for certain types of cancers. Tell your doctor if you have ever had any type of cancer. Some people who are receiving STELARA and have risk factors for skin cancer have developed certain types of skin cancers. During your treatment with STELARA, tell your doctor if you develop any new skin growths.

Reversible Posterior Leukoencephalopathy Syndrome (RPLS). RPLS is a rare condition that affects the brain and can cause death.

The cause of RPLS is not known. If RPLS is found early and treated, most people recover. Tell your doctor right away if you have any new or worsening medical problems including: ¢ headache ¢ confusion ¢ seizures ¢ vision problems What is STELARA? STELARA is a prescription medicine used to treat: • adults and children 12 years and older with moderate or severe psoriasis who may benefit from taking injections or pills (systemic therapy) or phototherapy (treatment using ultraviolet light alone or with pills).

• adults 18 years and older with active psoriatic arthritis. STELARA can be used alone or with the medicine methotrexate.

• adults 18 years and older with moderately to severely active Crohn’s disease.

• adults 18 years and older with moderately to severely active ulcerative colitis.

It is not known if STELARA is safe and effective in children less than 12 years of age.

Do not take STELARA if you are allergic to ustekinumab or any of the ingredients in STELARA. See the end of this Medication Guide for a complete list of ingredients in STELARA. Before you receive STELARA, tell your doctor about all of your medical conditions, including if you: • • • •

have any of the conditions or symptoms listed in the section “What is the most important information I should know about STELARA?” ever had an allergic reaction to STELARA. Ask your doctor if you are not sure. are allergic to latex. The needle cover on the prefilled syringe contains latex. have recently received or are scheduled to receive an immunization (vaccine). People who take STELARA should not receive live vaccines. Tell your doctor if anyone in your house needs a live vaccine. The viruses used in some types of live vaccines can spread to people with a weakened immune system, and can cause serious problems. You should not receive the BCG vaccine during the one year before receiving STELARA or one year after you stop receiving STELARA. • have any new or changing lesions within psoriasis areas or on normal skin.

• are receiving or have received allergy shots, especially for serious allergic reactions. Allergy shots may not work as well for you during treatment with STELARA. STELARA may also increase your risk of having an allergic reaction to an allergy shot.

• receive or have received phototherapy for your psoriasis.

• are pregnant or planning to become pregnant. It is not known if STELARA can harm your unborn baby. You and your doctor should decide if you will receive STELARA. There is a pregnancy registry for women who are treated with STELARA during pregnancy.

The purpose of this registry is to collect information about the health of you and your baby. If you are pregnant or become pregnant while receiving STELARA, talk to your doctor about how you can join this pregnancy registry or you may contact the registry at 1-877-311-8972 to enroll.

• are breastfeeding or plan to breastfeed. It is thought that STELARA passes into your breast milk in small amounts.

• Talk to your doctor about the best way to feed your baby if you receive STELARA. Tell your doctor about all the medicines you take, including prescription and over-the-counter medicines, vitamins, and herbal supplements.

Know the medicines you take. Keep a list of them to show your doctor and pharmacist when you get a new medicine.

INSTRUCTIONS FOR USE STELARA (stel ar’ a) (ustekinumab) injection, for subcutaneous use

STELARA® (ustekinumab)

What are the possible side effects of STELARA? STELARA may cause serious side effects, including: • See “What is the most important information I should know about STELARA?” • Serious allergic reactions. Serious allergic reactions can occur with STELARA. Stop using STELARA and get medical help right away if you have any of the following symptoms of a serious allergic reaction: ¢ feeling faint ¢ chest tightness ¢ swelling of your face, eyelids, tongue, or throat ¢ skin rash • Lung inflammation. Cases of lung inflammation have happened in some people who receive STELARA, and may be serious.

These lung problems may need to be treated in a hospital. Tell your doctor right away if you develop shortness of breath or a cough that doesn’t go away during treatment with STELARA. Common side effects of STELARA include: • nasal congestion, sore throat, and runny nose • redness at the injection site • upper respiratory infections • vaginal yeast infections • fever • urinary tract infections • headache • sinus infection • tiredness • stomach pain • itching • diarrhea • nausea and vomiting These are not all of the possible side effects of STELARA. Call your doctor for medical advice about side effects. You may report side effects to FDA at 1-800-FDA-1088.

You may also report side effects to Janssen Biotech, Inc. at 1-800 JANSSEN (1-800-526-7736).

How should I store STELARA? • Store STELARA prefilled syringes in a refrigerator between 36°F to 46°F (2°C to 8°C).

• Store STELARA vials standing up straight.

• Store STELARA in the original carton to protect it from light until time to use it.

• Do not freeze STELARA. • Do not shake STELARA.

Instructions for injecting STELARA using a prefilled syringe.

Read this Instructions for Use before you start using STELARA. Your doctor or nurse should show you how to prepare and give your injection of STELARA the right way.

If you cannot give yourself the injection: • ask your doctor or nurse to help you, or • ask someone who has been trained by a doctor or nurse to give your injections.

Do not try to inject STELARA yourself until you have been shown how to inject STELARA by your doctor, nurse or health professional.

Important information: • Before you start, check the carton to make sure that it is the right dose. You will have either 45 mg or 90 mg as prescribed by your doctor. ¢ If your dose is 45 mg, you will receive one 45 mg prefilled syringe. ¢ If your dose is 90 mg, you will receive either one 90 mg prefilled syringe or two 45 mg prefilled syringes. If you receive two 45 mg prefilled syringes for a 90 mg dose, you will need to give yourself two injections, one right after the other.

• Children 12 years of age and older with psoriasis who weigh 132 pounds or more may use a prefilled syringe.

• Check the expiration date on the prefilled syringe and carton. If the expiration date has passed, do not use it. If the expiration date has passed call your doctor or pharmacist, or call 1-800-JANSSEN (1-800-526-7736) for help.

• Make sure the syringe is not damaged.

• The needle cover on the prefilled syringe contains latex.

Do not handle the needle cover on the STELARA prefilled syringe if you are allergic to latex.

• Check your prefilled syringe for any particles or discoloration. Your prefilled syringe should look clear and colorless to light yellow with few white particles.

• Do not use if it is frozen, discolored, cloudy or has large particles. Get a new prefilled syringe.

• Do not shake the prefilled syringe at any time. Shaking your prefilled syringe may damage your STELARA medicine. If your prefilled syringe has been shaken, do not use it. Get a new prefilled syringe.

• To reduce the risk of accidental needle sticks, each prefilled syringe has a needle guard that is automatically activated to cover the needle after you have given your injection. Do not pull back on the plunger at any time.

Gather the supplies you will need to prepare and to give your injection. (See Figure A) You will need: • antiseptic wipes • cotton balls or gauze pads • adhesive bandage • your prescribed dose of STELARA (See Figure B) • FDA-cleared sharps disposal container. See “Step 4: Dispose of the syringe.”

Figure A

Keep STELARA and all medicines out of the reach of children.

General information about the safe and effective use of STELARA. Medicines are sometimes prescribed for purposes other than those listed in a Medication Guide. Do not use STELARA for a condition for which it was not prescribed. Do not give STELARA to other people, even if they have the same symptoms that you have. It may harm them. You can ask your doctor or pharmacist for information about STELARA that was written for health professionals.

What are the ingredients in STELARA? Active ingredient: ustekinumab

This Medication Guide has been approved by the U.S. Food and Drug Administration

Revised: 10/2019

INSTRUCTIONS FOR USE STELARA (stel ar’ a) (ustekinumab) Injection, for subcutaneous use Instructions for injecting STELARA from a vial.

• Hold the body of the prefilled syringe in one hand between the thumb and index fingers. (See Figure E) Figure E

• Do not pull back on the plunger at any time.

• Use the other hand to gently pinch the cleaned area of skin. Hold firmly.

• Use a quick, dart-like motion to insert the needle into the pinched skin at about a 45-degree angle. (See Figure F) Figure F

45°

• Inject all of the liquid by using your thumb to push in the plunger until the plunger head is completely between the needle guard wings. (See Figure G) Figure G

NEEDLE GUARD WINGS

Step 1: Prepare the injection.

• Choose a well-lit, clean, flat work surface.

• Wash your hands well with soap and warm water.

• Hold the prefilled syringe with the covered needle pointing upward.

Step 2: Prepare your injection site • Choose an injection site around your stomach area (abdomen), buttocks, upper legs (thighs). If a caregiver is giving you the injection, the outer area of the upper arms may also be used. (See Figure C) • Use a different injection site for each injection. Do not give an injection in an area of the skin that is tender, bruised, red or hard.

• Clean the skin with an antiseptic wipe where you plan to give your injection.

• Do not touch this area again before giving the injection. Let your skin dry before injecting.

• Do not fan or blow on the clean area.

Figure C

*Areas in gray are recommended injection sites.

Step 3: Inject STELARA • Remove the needle cover when you are ready to inject your STELARA. • Do not touch the plunger while removing the needle cover.

• Hold the body of the prefilled syringe with one hand, and pull the needle cover straight off. (see Figure D) • Put the needle cover in the trash.

• You may also see a drop of liquid at the end of the needle.

This is normal.

• Do not touch the needle or let it touch anything.

• Do not use the prefilled syringe if it is dropped without the needle cover in place. Call your doctor, nurse or health professional for instructions.

Read this Instructions for Use before you start using STELARA. Your doctor or nurse should show you how to prepare, measure your dose, and give your injection of STELARA the right way.

If you cannot give yourself the injection: • ask your doctor or nurse to help you, or • ask someone who has been trained by a doctor or nurse to give your injections.

Do not try to inject STELARA yourself until you have been shown how to inject STELARA by your doctor, nurse or health professional.

Important information: • Before you start, check the carton to make sure that it is the right dose. You will have either 45 mg or 90 mg as prescribed by your doctor. ◦ If your dose is 45 mg or less you will receive one 45 mg vial. ◦ If your dose is 90 mg, you will receive two 45 mg vials and you will need to give yourself two injections, one right after the other.

• Children 12 years of age and older weighing less than 132 pounds require a dose lower than 45 mg.

• Check the expiration date on the vial and carton. If the expiration date has passed, do not use it. If the expiration date has passed, call your doctor or pharmacist, or call 1-800-JANSSEN (1-800-526-7736) for help.

• Check the vial for any particles or discoloration. Your vial should look clear and colorless to light yellow with few white particles.

• Do not use if it is frozen, discolored, cloudy or has large particles. Get a new vial.

• Do not shake the vial at any time. Shaking your vial may damage your STELARA medicine. If your vial has been shaken, do not use it. Get a new vial.

• Do not use a STELARA vial more than one time, even if there is medicine left in the vial. After the cap is punctured, STELARA can become contaminated by harmful bacteria which could cause an infection if re-used. Therefore, throw away any unused STELARA after you give your injection.

• Safely throw away (dispose of) STELARA vials after use.

• Do not re-use syringes or needles. See “Step 6: Dispose of needles and syringes.”

• To avoid needle-stick injuries, do not recap needles.

Gather the supplies you will need to prepare STELARA and to give your injection. (See Figure A) You will need: • a syringe with the needle attached, provided by your pharmacy • antiseptic wipes • cotton balls or gauze pads • adhesive bandage • your prescribed dose of STELARA • FDA-cleared sharps disposal container. See “Step 6: Dispose of needles and syringes.”

Figure A

• Carefully pull back on the plunger to the line that matches the dose prescribed by your doctor.

• Hold the vial between your thumb and index (pointer) finger.

• Use your other hand to push the syringe needle through the center of the rubber stopper. (See Figure F) Figure F

• Push down on the plunger until all of the air has gone from the syringe into the vial.

• Turn the vial and the syringe upside down. (See Figure G) • Hold the STELARA vial with one hand.

• It is important that the needle is always in the liquid in order to prevent air bubbles forming in the syringe.

• Pull back on the syringe plunger with your other hand.

• Fill the syringe until the black tip of the plunger lines up with the mark that matches your prescribed dose.

Figure G

• Do not remove the needle from the vial. Hold the syringe with the needle pointing up to see if it has any air bubbles inside.

• If there are air bubbles, gently tap the side of the syringe until the air bubbles rise to the top. (See Figure H) • Slowly press the plunger up until all of the air bubbles are out of the syringe (but none of the liquid is out).

• Remove the syringe from the vial. Do not lay the syringe down or allow the needle to touch anything.

Figure H

Step 5: Inject STELARA • Hold the barrel of the syringe in one hand, between the thumb and index fingers.

• Do not pull back on the plunger at any time.

• Use the other hand to gently pinch the cleaned area of skin.

Hold firmly.

• Use a quick, dart-like motion to insert the needle into the pinched skin at about a 45-degree angle. (See Figure I) Figure I

• When the plunger is pushed as far as it will go, keep pressure on the plunger head. Take the needle out of the skin and let go of the skin.

• Slowly take your thumb off the plunger head. This will let the empty syringe move up until the entire needle is covered by the needle guard. (See Figure H) Figure H

Figure B To prevent premature activation of the needle safety guard, do not touch the NEEDLE GUARD ACTIVATION CLIPS at any time during use.

Inactive ingredients: Single-dose prefilled syringe for subcutaneous use contains L-histidine, L-histidine monohydrochloride monohydrate, Polysorbate 80, and sucrose. Single-dose vial for subcutaneous use contains L-histidine, L-histidine hydrochloride monohydrate, Polysorbate 80 and sucrose. Single-dose vial for intravenous infusion contains EDTA disodium salt dihydrate, L-histidine, L-histidine hydrochloride monohydrate, L-methionine, Polysorbate 80, and sucrose.

Manufactured by: Janssen Biotech, Inc., Horsham, PA 19044, US License No. 1864 © 2012, 2016, 2019 Janssen Pharmaceutical Companies For more information, go to www.stelarainfo.com or call 1-800-JANSSEN (1-800-526-7736).

Figure D

• When the needle is pulled out of your skin, there may be a little bleeding at the injection site. This is normal. You can press a cotton ball or gauze pad to the injection site if needed. Do not rub the injection site. You may cover the injection site with a small adhesive bandage, if necessary.

If your dose is 90 mg, you will receive either one 90 mg prefilled syringe or two 45 mg prefilled syringes. If you receive two 45 mg prefilled syringes for a 90 mg dose, you will need to give yourself a second injection right after the first. Repeat Steps 1-3 for the second injection using a new syringe. Choose a different site for the second injection.

Step 4: Dispose of the syringe.

• Put the syringe in a FDA-cleared sharps disposal container right away after use. Do not throw away (dispose of) loose syringes in your household trash.

• If you do not have a FDA-cleared sharps disposal container, you may use a household container that is: ¢ made of heavy-duty plastic. ¢ can be closed with a tight-fitting, puncture-resistant lid, without sharps being able to come out. ¢ upright and stable during use, ¢ leak-resistant, ¢ and properly labeled to warn of hazardous waste inside the container.

• When your sharps disposal container is almost full, you will need to follow your community guidelines for the right way to dispose of your sharps disposal container. There may be local or state laws about how to throw away syringes and needles. For more information about safe sharps disposal, and for specific information about sharps disposal in the state that you live in, go to the FDA’s website at: http://www.fda.gov/safesharpsdisposal.

• Do not dispose of your sharps disposal container in your household trash unless your community guidelines permit this. Do not recycle your sharps disposal container.

• If you have any questions, talk to your doctor or pharmacist.

Keep STELARA and all medicines out of the reach of children.

Prefilled Syringe Manufactured by: Janssen Biotech, Inc., Horsham, PA 19044, US License No. 1864 at Baxter Pharmaceutical Solutions, Bloomington, IN 47403 and at Cilag AG, Schaffhausen, Switzerland This Instructions for Use has been approved by the U.S. Food and Drug Administration.

Revised: 10/2017 © 2012 Janssen Pharmaceutical Companies

Step 1: Prepare the injection.

• Choose a well-lit, clean, flat work surface.

• Wash your hands well with soap and warm water.

Step 2: Prepare your injection site • Choose an injection site around your stomach area (abdomen), buttocks, and upper legs (thighs).

If a caregiver is giving you the injection, the outer area of the upper arms may also be used. (See Figure B) • Use a different injection site for each injection. Do not give an injection in an area of the skin that is tender, bruised, red or hard.

• Clean the skin with an antiseptic wipe where you plan to give your injection.

• Do not touch this area again before giving the injection. Let your skin dry before injecting.

• Do not fan or blow on the clean area.

Figure B

*Areas in gray are recommended injection sites.

Step 3: Prepare the vial.

• Remove the cap from the top of the vial. Throw away the cap but do not remove the rubber stopper. (See Figure C) Figure C

• Clean the rubber stopper with an antiseptic swab. (See Figure D) Figure D

• Do not touch the rubber stopper after you clean it.

• Put the vial on a flat surface.

Step 4: Prepare the needle • Pick up the syringe with the needle attached.

• Remove the cap that covers the needle. (See Figure E) • Throw the needle cap away. Do not touch the needle or allow the needle to touch anything.

Figure E

• Push the plunger with your thumb as far as it will go to inject all of the liquid. Push it slowly and evenly, keeping the skin gently pinched.

• When the syringe is empty, pull the needle out of your skin and let go of the skin. (See Figure J) Figure J

• When the needle is pulled out of your skin, there may be a little bleeding at the injection site. This is normal. You can press a cotton ball or gauze pad to the injection site if needed. Do not rub the injection site. You may cover the injection site with a small adhesive bandage, if necessary.

If your dose is 90 mg, you will receive two 45 mg vials and you will need to give yourself a second injection right after the first.

Repeat Steps 1-5 using a new syringe. Choose a different site for the second injection.

Step 6: Dispose of the needles and syringes.

• Do not re-use a syringe or needle.

• To avoid needle-stick injuries, do not recap a needle.

• Put your needles and syringes in a FDA-cleared sharps disposal container right away after use. Do not throw away (dispose of) loose needles and syringes in your household trash.

• If you do not have a FDA-cleared sharps disposal container, you may use a household container that is: ◦ made of heavy-duty plastic ◦ can be closed with a tight-fitting, puncture-resistant lid, without sharps being able to come out ◦ upright and stable during use ◦ leak-resistant, ◦ and properly labeled to warn of hazardous waste inside the container.

• When your sharps disposal container is almost full, you will need to follow your community guidelines for the right way to dispose of your sharps disposal container. There may be local or state laws about how to throw away syringes and needles.

For more information about safe sharps disposal, and for specific information about sharps disposal in the state that you live in, go to the FDA’s website at: http://www.fda.gov/ safesharpsdisposal.

• Do not dispose of your sharps disposal container in your household trash unless your community guidelines permit this. Do not recycle your sharps disposal container.

• Throw away the vial into the container where you put the syringes and needles.

• If you have any questions, talk to your doctor or pharmacist.

Keep STELARA and all medicines out of the reach of children.

Vial Manufactured by: Janssen Biotech, Inc., Horsham, PA 19044, US License No. 1864 at Cilag AG, Schaffhausen, Switzerland This Instructions for Use has been approved by the U.S. Food and Drug Administration.

Revised: 10/2017 © 2012, 2016 Janssen Pharmaceutical Companies

cp-119536v1

La diabetes mellitus tipo 2 es la forma más común de diabetes y representa el 90% de todos los casos diagnosticados en todo el mundo. De hecho, en Puerto Rico se estima que casi 400,000 personas entre 20 a 79 años padecen diabetes. Por esta razón, es importante evaluar factores como el autocuidado, la calidad de vida y la adherencia general al tipo de tratamiento que recibe el paciente.

INDICADORES PARA EVALUAR LA SALUD DEL PACIENTE DIABÉTICO FACTORES DE INCIDENCIA EN LA CALIDAD DE VIDA DE PACIENTES DIABÉTICOS CON Y SIN HIPOGLUCEMIA

SALUD EMOCIONAL

DIETA FACTORES CULTURALES

INGESTA DE ALCOHOL

HÁBITO TABÁQUICO

OPCIONES DE TRATAMIENTO

EMPLEO

NIVELES DE GLUCOSA EN LA SANGRE

COLESTEROL PRESIÓN SANGUÍNEA

80-90%

Se estima que el 80-90% de los pacientes con diabetes mellitus tipo 2 requieren tratamientos farmacológicos

$ La diabetes mellitus es la causa principal de morbilidad y mortalidad, particularmente con enfermedad cardiovascular, neuropatía y enfermedad renal crónica.

75,5

$25,4

La tasa de mortalidad por diabetes mellitus más alta en Puerto Rico fue durante el 2011 (75,5 por cada 100,000 habitantes)

En Puerto Rico, en el 2013, el presupuesto invertido a DM ascendió a $138 416 722 y el grupo de edad entre 65 a 69 años invirtió aún más con aproximadamente $25,4 millones.

DIMENSIONES EQ PARA EVALUACIÓN DE LA CALIDAD DE VIDA DEL PACIENTE DIABÉTICO

Movilidad Limitada

Autocuidado Limitado

Actividades habituales limitadas

Más dolor incomodidad

Más ansiedad depresión

CLASIFICACIÓN DEL ÍNDICE DE MASA CORPORAL (IMC) DE PACIENTES DIABÉTICOS Clasificación

No Hipoglucémico Hipoglucémico 2.1%

Bajo peso La prevalencia de diabetes mellitus (DM) en Puerto Rico se encuentra entre las más altas de América Latina y el Caribe. De hecho, en 2010, al 8,7% de la población de los Estados Unidos se le había informado que tenía DM y en 2018 la prevalencia era del 11%, siendo para Puerto Rico de un 15,5%.

Fuentes: Estudios de Real-Life Effectiveness and Care Patterns of Diabetes Management (RECAP-DM) Sistema de Vigilancia de los Factores de Riesgo del Comportamiento (BRFSS, por sus siglas en inglés).

Todos 1.2%

3

0

3

23.4%

16.2%

20.3%

33

17

50

39%

32.4%

36.2%

55

34

89

35.5%

51.4%*

42.3%

50

54

104

Peso saludable

sobrepeso

Obeso

* Diferencia estadísticamente significativa (p<0.05)

Perfil epidemiológico del asma en Puerto Rico Cerca de 430 000 personas en Puerto Rico sufre de asma En 2017, 1 de cada 8 adultos padecía asma en la isla, lo que representaba un 12.2% de la población boricua El 13.1% de los adultos no graduados de escuela superior en Puerto Rico tienen asma El 11.9% de los adultos con un ingreso económico anual menor de $15 000 tienen asma

CARACTERÍSTICAS SOCIODEMOGRÁFICAS En Puerto Rico, el asma tiene una mayor prevalencia en la población femenina.

8.9 % Hombres

12.3% Mujeres

15

PREVALENCIA

PREVALENCIA La población que se encuentra en un rango de edad de 45 a 54 años tiene mayor prevalencia de asma

12.0% 10.9%

10.8%

10.5%

10

8.9%

5

0

18 a 34

35 a 44

45 a 54

55 a 64

65 o más

EDAD

REGIONES DE PUERTO RICO MÁS AFECTADAS

10.6%

10.6% Arecibo

10.7% Bayamón

Mayagüez Aguadilla

9.7% Metropolitana 11.6% Caguas

9.9% Ponce

FUENTES DE INFORMACIÓN: Departamento de Salud de Puerto Rico Programa de Asma de Puerto Rico PR Behavioral Risk Factor Surveillance System, 2016 y 2017 Mayo Clinic

FACTORES DE RIESGO Tener un pariente consanguíneo (como padre o hermano) con asma Afección alérgica, como dermatitis atópica o rinitis alérgica (fiebre del heno) Sobrepeso Ser fumador Exposición al tabaquismo pasivo Exposición a gases de escape o a otros tipos de contaminación Exposición a desencadenantes en el ámbito laboral, como los productos químicos utilizados en las industrias de la agricultura, la peluquería y la fabricación

Brief Summary of Important Patient Information about DUPIXENT® (dupilumab) (DU-pix’-ent) injection, for subcutaneous use What is DUPIXENT? • DUPIXENT is a prescription medicine used: – with other asthma medicines for the maintenance treatment of moderate-to-severe asthma in people aged 12 years and older whose asthma is not controlled with their current asthma medicines. DUPIXENT helps prevent severe asthma attacks (exacerbations) and can improve your breathing. DUPIXENT may also help reduce the amount of oral corticosteroids you need while preventing severe asthma attacks and improving your breathing.

• DUPIXENT works by blocking two proteins that contribute to a type of inflammation that plays a major role in asthma.

• DUPIXENT is not used to treat sudden breathing problems • It is not known if DUPIXENT is safe and effective in children with asthma under 12 years of age.

Who should not use DUPIXENT? Do not use DUPIXENT if you are allergic to dupilumab or to any of the ingredients in DUPIXENT. See the end of this summary of information for a complete list of ingredients in DUPIXENT. What should I tell my healthcare provider before using DUPIXENT? Before using DUPIXENT, tell your healthcare provider about all your medical conditions, including if you: • have a parasitic (helminth) infection • are taking oral, topical, or inhaled corticosteroid medicines. Do not stop taking your corticosteroid medicines unless instructed by your healthcare provider. This may cause other symptoms that were controlled by the corticosteroid medicine to come back.

• are scheduled to receive any vaccinations. You should not receive a “live vaccine” if you are treated with DUPIXENT. • are pregnant or plan to become pregnant. It is not known whether DUPIXENT will harm your unborn baby.

Pregnancy Registry There is a pregnancy registry for women who take DUPIXENT during pregnancy. The purpose of this registry is to collect information about your health and your baby’s health. You can talk to your healthcare provider or contact 1-877-311-8972 or go to http://mothertobaby.org/ongoing-study/ dupixent/ to enroll in this registry or get more information.

• are breastfeeding or plan to breastfeed. It is not known whether DUPIXENT passes into your breast milk.

Tell your healthcare provider about all of the medicines you take including prescription and over-the-counter medicines, vitamins, and herbal supplements. If you have asthma and are taking asthma medicines, do not change or stop your asthma medicine without talking to your healthcare provider.

How should I use DUPIXENT? • See the detailed “Instructions for Use” that comes with DUPIXENT for information on how to prepare and inject DUPIXENT and how to properly store and throw away (dispose of) used DUPIXENT prefilled syringes.

• Use DUPIXENT exactly as prescribed by your healthcare provider.

• DUPIXENT comes as a single-dose pre-filled syringe with needle shield.

• DUPIXENT is given as an injection under the skin (subcutaneous injection).

• If your healthcare provider decides that you or a caregiver can give the injections of DUPIXENT, you or your caregiver should receive training on the right way to prepare and inject DUPIXENT. Do not try to inject DUPIXENT until you have been shown the right way by your healthcare provider. In children 12 years of age and older, it is recommended that DUPIXENT be administered by or under supervision of an adult.

• If you miss a dose of DUPIXENT, give the injection within 7 days from the missed dose, then continue with the original schedule. If the missed dose is not given within 7 days, wait until the next scheduled dose to give your DUPIXENT injection.

Rx Only

• If you inject more DUPIXENT than prescribed, call your healthcare provider right away.

• Your healthcare provider may prescribe other medicines to use with DUPIXENT. Use the other prescribed medicines exactly as your healthcare provider tells you to.

What are the possible side effects of DUPIXENT? DUPIXENT can cause serious side effects, including: • Allergic reactions (hypersensitivity), including a severe reaction known as anaphylaxis. Stop using DUPIXENT and tell your healthcare provider or get emergency help right away if you get any of the following symptoms: breathing problems, fever, general ill feeling, swollen lymph nodes, swelling of the face, mouth and tongue, hives, itching, fainting, dizziness, feeling lightheaded (low blood pressure), joint pain, or skin rash.

• Inflammation in your blood vessels: Rarely, this can happen in people with asthma who receive DUPIXENT. This may happen in people who also take a steroid medicine by mouth that is being stopped or the dose is being lowered. It is not known whether this is caused by DUPIXENT. Tell your healthcare provider right away if you have: rash, shortness of breath, persistent fever, chest pain, or a feeling of pins and needles or numbness of your arms or legs.

The most common side effects of DUPIXENT include: injection site reactions, pain in the throat (oropharyngeal pain), and high count of a certain white blood cell (eosinophilia). Tell your healthcare provider if you have any side effect that bothers you or that does not go away.

These are not all of the possible side effects of DUPIXENT. Call your doctor for medical advice about side effects. You may report side effects to FDA. Visit www.fda.gov/medwatch, or call 1-800-FDA-1088.

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Issue Date: August 2019

DUP.19.08.0105

CONTENIDO 14 PREVALENCIA DE HIPOGLICEMIA Y CALIDAD DE VIDA EN PACIENTES HISPANOS CON DIABETES MELLITUS TIPO 2 Y DIABETES

26 ENFERMEDAD PERIODONTAL Y DIABETES

36 ENFERMEDAD RENAL EN PUERTO RICO SUMPLEMENTO ESPECIAL

56

Ryan White

La historia que cambió la forma de ver el sida Por: Francisco Ernesto Lugo Guevarra Redactor y colaborador de Medicina y Salud Pública

El adolescente fue diagnosticado en 1984, cuando tenía sólo 13 años. Fue víctima de hostigamiento y discriminación, pero su lucha no fue en vano y ayudó a crear conciencia sobre la enfermedad. En su honor el Congreso de los Estados Unidos aprobó el mayor avance legislativo contra el sida, el acta Ryan White.

RYAN WHITE, LA HISTORIA QUE CAMBIÓ LA FORMA DE VER EL SIDA.

60

NUEVOS MEDICAMENTOS PARA EL TRATAMIENTO DEL VIH

77 CORRELACIÓN ENTRE VIH Y VHC: MIRADA PANORÁMICA AL DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO

COMITÉ EDITORIAL CIENTÍFICO COMITÉ EDITORIAL José Cordero, MD, MPH - Exdecano Escuela Graduada Salud Pública Recinto de Ciencias Médicas UPR (Puerto Rico), Olga Rodríguez, MD - Decana Escuela de Medicina de Ponce (Puerto Rico), Vivian Green, LND, MS, PhD, Sub editora y fundadora (Puerto Rico), Ángeles Rodríguez, MD, MPH (Puerto Rico), Simón Carlo, MD (Puerto Rico), Bárbara Rosado, MD (Puerto Rico), Idhaliz Flores PhD (Puerto Rico), Jesús Cruz-Correa, MD, FACOG (Puerto Rico), Rafael Bredy, MD, LicMTo, MBE, MS (Puerto Rico), David Caseida, MD, FACOG, (Puerto Rico), José Capriles, MD, MHSA (Puerto Rico) Joaquín Laboy, MD, FACOG (Puerto Rico), Luis A. Rivera Pomales, MD, MBA, MPH (Puerto Rico), Juan Fernández, MS, PhD (Puerto Rico), Nuria Sebate, MD (Puerto Rico), Pedro Amador, MD, MPH (Puerto Rico), Nydia Cappas, PsyD (Puerto Rico), Luis Franco, MD (Puerto Rico), Federico Montealegre, DVM, PhD, Msc (Puerto Rico), Nydia Ortiz, PsyD (Puerto Rico), José Pons, PhD, FPPR (Puerto Rico), Esdrás Vélez, JD, MPH (Puerto Rico), Diego Zavala, MSc, PhD, (Puerto Rico), Ana Torres-Martín, MD (Puerto Rico), Julio Cádiz, MD, MPH (Puerto Rico), Rafael Gómez-Cuevas (Colombia), José Javier Orengo, PhD(c) (España), Cesar A. Del Rey, MD (Panamá), Pedro Serrano, MD, PhD (España), Luis Serra-Majem, MD, PhD (España), José Ramón Calvo, MD, PhD (España).

EDITOR FUNDADOR Juan Carlos Orengo Valverde, MD, MPH, PhD EDITOR Alberto Santiago Cornier, MD, PhD PRINCIPAL OFICIAL EJECUTIVA Ileana Santiago Álvarez, MBA VICEPRESIDENTA EDITORIAL MUNDO Y FUNDADORA Laila Paloma Lorraine CONTABILIDAD Julio Soto ADMINISTRACIÓN Marta Ivelisse Vélez Ramos, MBA PERIODISTAS Angélica Claudio, Mayra Acevedo, César Fuquen, Laura Mojica, PROGRAMADORES WEB Diego Esteban Gutiérrez, Vanessa Hernández ARTISTAS GRÁFICOS José Manuel Fiallo, Andrés Pinzón Segura, FOTOS Revista Medicina y Salud Pública CORRECCIÓN DE ESTILO Rosmery Cernadas ASISTENTE DE PRODUCCIÓN Marta I. Vélez Ramos DIRECCIÓN GENERAL Y PRESIDENTE FUNDADOR Carlos Alexis Lugo Marrero JEFE DE OPERACIONES Y FUNDADOR Pedro Carlos Lugo Hernández III DISTRIBUCIÓN OFICINAS Y TORRES MÉDICAS Editorial Mundo ENVÍO DE REVISTAS Y DISTRIBUCIÓN A GRUPOS MÉDICOS Servicio de correo postal/Comunicación Inteligente Para ventas y otros servicios pueden comunicarse al 787.848.3333, msp@editorialmundo.com o www.medicinaysaludpublica.com Revista Puertorriqueña de Medicina y Salud Pública ISSN 1937-8521 Síguenos en www.medicinaysaludpublica.com, www.facebook.com/revistamsp, en Twitter @revistamsp, en LinkedIn como Revista Puertorriqueña de Medicina y Salud Pública.

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EDITORIAL LA CONTRIBUCIÓN DE LOS GEMELOS EN LA INVESTIGACIÓN CIENTÍFICA Durante la Segunda Guerra Mundial los campos de concentración nazis fueron utilizados para realizar trabajos de investigación con los prisioneros. De manera particular, los gemelos se utilizaron como modelo de experimentación en la genética humana, ciencia que recién comenzaba a estudiarse.

El médico alemán Joseph Mengele era el encargado de dirigir los proyectos de investigación. En esa época, los alemanes creían que la raza aria era una raza superior y que los prisioneros que no pertenecían a esa raza debían ser exterminados.

El campamento de exterminio Auschwitz, localizado en Cracovia, Polonia, estuvo dirigido por el Dr. Mengele por 21 meses. El doctor era conocido como el ‘Ángel de la Muerte’. A los niños que arribaban al campamento no les iba bien; la mayoría eran asesinados inmediatamente, particularmente si eran judíos. El doctor Mengele demostraba excitación cuando llegaban niños gemelos, ya que a él le interesaba realizar experimentos con estos niños.

A Mengele le interesaba la genética, por eso se dedicó a experimentar con gemelos idénticos. Les inyectaba agentes químicos para tratar de cambiarles el color de los ojos. Realizaba transfusiones de sangre de un gemelo a otro, les inyectaba bacterias letales, les removía órganos y extremidades. Al finalizar sus experimentos, los niños eran asesinados. Algunos niños eran desangrados hasta causarles la muerte, de hecho, se dice que tres mil pares de gemelos pasaron por el campamento de la muerte de Auschwitz durante la Segunda Guerra Mundial; solo un pequeño grupo sobrevivió. Se estima que más de un millón de niños murieron durante la guerra.

Durante las últimas décadas se ha documentado que la genética permea todas las esferas del ser humano. Estudios del gen mitocondrial han demostrado que la vida comenzó hace 200 mil años.

Se ha demostrado la importancia de los genes y el genoma humano en un sinnúmero de enfermedades, tales como Alzheimer, esquizofrenia, bipolaridad, autismo, mongolismo, fibrosis quística pulmonar, tumores malignos del seno y ovarios, hemofilia e incluso, la homosexualidad. Aunque en algunas enfermedades como cáncer del seno y ovarios la relación o penetración genética es muy alta, en otras enfermedades como esquizofrenia y bipolaridad, se cree que se trata de un número alto de genes interactuando para producir la enfermedad.

La psiquiatría es la más longeva de las especialidades de la medicina, ya que las enfermedades mentales se conocen desde la antigüedad. Sin embargo, a pesar del progreso en la psiquiatría, debido a la complejidad del cerebro, esta disciplina trata, pero no ha podido curar ninguna de las enfermedades mentales que afectan al ser humano.

Un gran número de investigaciones genéticas se han conducido en gemelos idénticos. Se ha experimentado con el comportamiento social de los misms.

En un artículo de la revista Behavior Genetics, se publicó que en el 2014, en

cinco países se estudió a doce mil pares de gemelos idénticos para evaluar sus actitudes ideológicas, utilizando un cuestionario. El estudio demostró que las actitudes políticas provienen 40% de los genes y 60% responde a la interacción familiar y ambiental. Aunque no se pudo identificar el gen de la política, se demostró que el factor genético sí influye en las actitudes políticas del ser humano.

Con respecto a la preferencia sexual, estudios realizados en gemelos idénticos han demostrado que el homosexualismo correlaciona con factores genéticos. Un estudio demostró que el comportamiento homosexual tiene su origen en los genes en 52% de los casos y el 48%, es debido a la interacción familiar y ambiental. Aunque no se pudo identificar el gen de homosexualidad (Gay Gene), se demostró que el factor genético influye en el comportamiento sexual del ser humano.

En 1971 se descubrió a una pareja de gemelos nacida en Canadá que fueron separados y criados en lugares diferentes, uno en Estados Unidos y el otro permaneció en Canadá con su madre. Uno era homosexual y se encontró por casualidad con su hermano gemelo en un bar en Canadá. Allí descubrió que su hermano también era homosexual.

Posteriormente, se han realizado experimentos en gemelos idénticos y la transmisión del virus del Zika, de la madre al feto. En Brasil, se han identificado nueve pares de gemelos. En dos parejas de gemelos idénticos, ambos bebés en cada pareja tienen microcefalia. Hay siete parejas de gemelos fraternos donde solo uno de los niños no tiene microcefalia. En los gemelos idénticos hay una sola placenta mientras que en los gemelos fraternos existen dos placentas.

Se desconoce cómo el virus de Zika infecta la placenta. Al presente se están cultivando neuronas para determinar cuáles de esas células son susceptibles a la infección del virus del Zika.

Es evidente que los gemelos ya sean idénticos o fraternos se han utilizado a lo largo de la historia tanto para el mal, durante la guerra; pero también los gemelos han contribuido al progreso de la ciencia para descubrir a través de la genética los mecanismos de acción de varias enfermedades que afectan al ser humano.

Dr. Enrique Vazquez-Quintana, MD. Especialista en cirugía general Ex-Presidente del Colegio de Médicos Cirujanos de Puerto Rico Ex- Secretario del Departamento de Salud

MSP ARTÍCULO / ORIGINAL

PREVALENCIA DE HIPOGLICEMIA Y CALIDAD DE VIDA EN PACIENTES HISPANOS CON DIABETES MELLITUS TIPO 2: EL PUERTO RICO REAL-LIFE EFFECTIVENESS AND CARE PATTERNS OF DIABETES MANAGEMENT (RECAP-DM) AUTORES: Vivian S. Green, PhD, MS, LND Public Health Program, Ponce Health Sciences University vgreen@psm.edu (Vivian S. Green es el autor para correspondencia)

PALABRAS CLAVE: Hipoglucemia, diabetes, hispano, Puerto Rico, calidad de vida

Soreli Santana Public Health Program, Ponce Health Sciences University Ssantana13@stu.psm.edu

KEYWORDS: hypoglycemic, diabetes, Hispanic, Puerto Rico, quality of life

Mayra Roubert Public Health Program, Ponce Health Sciences University mroubert@psm.edu Yemile Ron-Suarez, MD Merck & Co., Inc., Carolina, PR, USA yemile_ron@merck.com Luis Carlos Mejia-Rivera, PhD, MD Merck & Co., Inc., Carolina, PR, USA luis.mejia-rivera@merck.com Felipe Arbelaez, MD, MBA Merck & Co., Inc., Kenilworth, NJ, USA felipe_arbelaez@merck.com Homero Monsanto, PhD Merck & Co., Inc., Carolina, PR, USA homero_monsanto@merck.com Edgar I. Miranda, PhD Merck & Co., Inc., Carolina, PR, USA edgar.i.miranda.avalo@merck.com Cecile Marqués-Goyco, MD Merck & Co., Inc., Carolina, PR, USA cecile_marques-goyco@merck.com Juan C. Orengo, MD, MPH, PhD Public Health Program, Ponce Health Sciences University jorengo@psm.edu

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Revista Puertorriqueña de Medicina y Salud Pública

CONFLICTO DE INTERÉS: YR, HM, LCM-R, EIM y CM-G son empleados de Merck & Co., Inc., Carolina, PR, EEUU.; FA es Merck & Co., Inc., Kenilworth, NJ, Estados Unidos; JCO era un empleado de Merck & Co., Inc., Carolina, PR, EEUU cuando se diseñó el estudio.

FINANCIACIÓN: MSD (IA) LLC, Carolina, Puerto Rico CONTRIBUCIONES DE LOS AUTORES: VSG, SS, MR y JCO trabajaron en la implementación del estudio, análisis de datos, interpretación de resultados y redacción del manuscrito; YR, HM, FA, LCM-R, EIM, CM-G y JCO colaboraron en el diseño de la investigación. El manuscrito fue revisado y aprobado por todos los autores.

AGRADECIMIENTOS: Queremos agradecer a los pacientes que participaron voluntariamente en el estudio y a los médicos que colaboraron en la implementación del proyecto.

RESUMEN

ABSTRACT

En Puerto Rico la prevalencia de la diabetes mellitus tipo 2 (DMT2) es del 15,5% (2016).

Los objetivos de nuestro estudio fueron: 1) evaluar la prevalencia de hipoglucemia en pacientes con DMT2 que toman sulfonilureas; 2) evaluar la prevalencia de pacientes con DMT2 que no están en la meta de HbA1c de <7%; 3) evaluar la evaluación del autocuidado, la calidad de vida y la adherencia general al tratamiento. Se realizó un estudio exploratorio transversal en consultorios médicos privados en todo Puerto Rico (2016-2017). Los pacientes con diagnóstico de DMT2 tratados con sulfonilureas fueron invitados a participar en el estudio. Los datos sobre el cumplimiento, la calidad de vida, el estilo de vida y los factores conductuales fueron informados por el participante y se recopilaron los datos clínicos de la historia clínica. Se utilizaron estadísticas descriptivas e inferenciales para resumir los datos generales de los pacientes. (260 participantes fueron inscritos en el estudio). Durante los últimos seis meses la hipoglucemia autoinformada fue del 41,2%, siendo el 58,9% la prevalencia de pacientes con la última HbA1c <7%. El 85,3% de los participantes siempre utilizaron sus medicamentos según lo prescrito por su médico. El 60,3% de los participantes no sigue una dieta especial para diabéticos y el 67,2% no sigue un programa de ejercicios de rutina. La puntuación del Índice EQ-5D para los pacientes hipoglucémicos fue de 0,77 (DE=0,21) y para los pacientes no hipoglucémicos fue de 0,85 (DE=0,14) (p <0,05). La prevalencia de hipoglucemia autoinformada se encuentra en el rango de otros estudios realizados en Asia y Europa; el objetivo de HbA1c<7 no se alcanzó en el 41,1% de la muestra. Estos hallazgos resaltan la necesidad médica insatisfecha de tratamiento que puede ayudar a los pacientes a alcanzar los objetivos del tratamiento con DMT2.

In Puerto Rico the prevalence of Type 2 Diabetes Mellitus (T2DM) is 15,5% (2016). The objectives of our study were: 1) to assess the prevalence of hypoglycemia in T2DM patients taking sulfonylureas; 2) to assess the prevalence of T2DM patients who are not at the HbA1c goal of <7%; 3) to assess self-care evaluation, quality of life and the general adherence to treatment. An exploratory cross-sectional study was conducted in private medical offices across Puerto Rico (2016-2017). Patients with a diagnosis of T2DM treated with sulfonylureas were invited to participate in the study. Data on adherence, quality of life, lifestyle/behavioral factors were reported by the participant and clinical data from the medical record were collected. Descriptive and inferential statistics were used to summarize general data of the patients. (260 participants were enrolled in the study). During the last six months the self-reported hypoglycemia was 41,2%, being 58,9% the prevalence of patients with the last HbA1c <7%. 85,3% of the participants always used their medicines as prescribed by their doctor. The 60,3% of the participants do not follow a special diabetic diet and 67,2% do not follow a routine exercise program. The EQ-5D Index score for hypoglycemic patients was 0.77 (SD=0.21) and for non-hypoglycemic patients was 0.85 (SD=0.14) (p <0.05). The prevalence of self-reported hypoglycemia is in the range of other studies conducted in Asia and Europa; the target of HbA1c < 7 was not achieved by the 41,1% of the sample. These findings highlight the unmet medical need for treatment that can help patients achieve T2DM treatment goals.

INTRODUCCIÓN La prevalencia de diabetes mellitus (DM) en Puerto Rico se encuentra entre las más altas de América Latina y el Caribe1. Se estima que casi 400 000 personas entre 20 a 79 años tienen diabetes en Puerto Rico. Según el Sistema de Vigilancia de los Factores de Riesgo del Comportamiento (BRFSS, por sus siglas en inglés) de los Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades (CDC) en 2010, al 8,7% de la población de los Estados Unidos se le había informado que tenía DM y en 2018 la prevalencia era del 11%, siendo para Puerto Rico de un 15,5% 2.

La DM fue la tercera causa de muerte en Puerto Rico en el 2016 y así desde el 20043,4.

La tasa de mortalidad por DM más alta en Puerto Rico fue durante el 2011 (75,5 por cada 100 000 habitantes), pero datos de 2016 mostraron que la tasa de mortalidad fue de 66,3 por cada 100 000 habitantes3,4. En Puerto Rico, en el 2013, el presupuesto invertido a DM ascendió a $138 416 722 y el grupo de edad entre 65 a 69 años invirtió aun más con aproximadamente $25,4 millones.

La diabetes mellitus tipo 2 es la forma más común de diabetes mellitus (DM2) y representa el 90% de todos los casos diagnosticados en todo el mundo A su vez es la causa principal de morbilidad y mortalidad5, particularmente con enfermedad cardiovascular, neuropatía y enfermedad renal crónica6,7. Además, dado que las enfermedades cardiovasculares y la DM son la primera y la tercera causa de muerte en Puerto Rico (2016) respectivamente, la prevención y el tratamiento de la diabetes mellitus son de máxima prioridad4. Se estima que el 80-90% de los pacientes con DM2 requieren tratamientos farmacológicos de un tipo u otro. El objetivo del tratamiento es controlar los parámetros glucémicos (HbA1c Objetivo <7%, American Diabetes Association, 2014) para minimizar el

La diabetes mellitus tipo 2 es la forma más común de diabetes mellitus (DM2) y representa el 90% de todos los casos diagnosticados en todo el mundo riesgo de complicaciones a largo plazo y aliviar cualquier síntoma8.

Sin embargo, se ha documentado que el control glucémico intensivo puede conducir a eventos hipoglucémicos en pacientes diabéticos, por lo que actúa como un obstáculo significativo en los esfuerzos de control glucémico en el tratamiento del paciente9. La hipoglucemia ocurre cuando los niveles de glucosa en sangre se encuentran por debajo de la línea de base, generalmente a 70 mg / dL8 o menos.

En algunos pacientes diabéticos la respuesta al glucagón se ve afectada y su respuesta a otras hormonas (epinefrina y adrenalina) puede elevar los niveles de glucosa en sangre. El problema de estos pacientes surge debido a su tratamiento: la insulina y los agentes hipoglucemiantes orales (OHA), como las sulfonilureas (SU), aumentan la producción de insulina, por lo que los niveles de glucosa no pueden volver a su rango normal10. Según los hallazgos de tres grandes ensayos aleatorios controlados (ACCORD, ADVANCE, VADT)11,13, la relevancia clínica de los eventos hipoglucémicos se ha vuelto cada vez más importante en las guías internacionales para el tratamiento de DM2.

La Declaración de Consenso 2013 del Algoritmo de Manejo Integral de la Diabetes de AACE destacó que “minimizar el riesgo de hipoglucemia es una prioridad. Es una cuestión de seguridad, adherencia y costo”.14En los estudios de Real-Life Effectiveness and Care Patterns of Diabetes Management (RECAP-DM) Asia Pacífico y RECAP DM de la Unión Europea, el 36% de los pacientes tratados en la región de Asia Pacífico y el 38% de los pacientes tratados en la región de la Unión Europea informaron síntomas de hipoglucemia.15,16. En Puerto Rico, donde la diabetes es altamente predominante, la prevalencia de hipoglucemia en pacientes tratados con SU en un entorno real aún no se ha evaluado. Por lo tanto, los objetivos generales de este estudio fueron: 1) evaluar la prevalencia de hipoglucemia (autoinformada o documentada en la historia clínica del participante) en pacientes diabéticos tipo 2 tratados con SU (como monoterapia o en combinación con metformina) en Puerto Rico y 2) estimar la prevalencia de pacientes que alcanzan la meta de HbA1c de <7%.

MATERIAL Y MÉTODOS Se realizó un estudio exploratorio de corte transversal en consultorios médicos privados en las regiones norte y sur de Puerto Rico durante los años 2016-2017. Los pacientes con un diagnóstico de diabetes mellitus tipo 2 tratados con sulfonilureas como monoterapia o en combinación con metformina y otros criterios de inclusión fueron invitados a participar en el estudio. Los objetivos del estudio fueron, primero, evaluar la prevalencia de hipoglucemia en pacientes con diabetes mellitus tipo 2 que toman sulfonilureas en Puerto Rico; segundo, evaluar la prevalencia de pacientes con diabetes mellitus tipo 2 en Puerto Rico que no están en el objetivo de HbA1c de <7 %; y tercero, evaluar el autocuidado, la calidad de vida y la adherencia general

Revista Puertorriqueña de Medicina y Salud Pública

15

45 109

42.1%

22

14.6%

14 36

13.1%

42.2%

CASADO/A

31.8% 31.4%

2.7% 3.7%

28.5%

2%

21

7 4

14

3

Discapacitado

42.4%

34 48

Retirado

64

34.6%

11.2% 9.2%

15

19

82

Ama de casa

4.8 , 12.0*

48.3 (14.6)

25.2%

SOLTERO/A

56.7 (13.3) Edad del diagnóstico

65

29 53

Medio tiempo

2.6 , 9.6*

59.7(14.6)

25.2%

Trabajando tiempo completo

Edad

27

74

Desempleado (Buscando trabajo)

65.8 (13.2)

25.2%

40 17.8%

38

* Diferencia estadísticamente significativa (p<0.05)

14%

13.7% 21

15.4%

CARACTERÍSTICAS SOCIODEMOGRÁFICAS DE LA MUESTRA

19.6%

31.5%

MSP ARTÍCULO / ORIGINAL

95% IC de la diferencia

17.9% 19.6%

Todos

31 48 VIUDO/A

al tratamiento. La población de estudio eran pacientes adultos diagnosticados con diabetes mellitus tipo 2 de acuerdo con los criterios de la ADA a) Síntomas de DM más concentración de glucosa en plasma casual ≥200 mg/dl (11.1 mmol/l); b) FPG ≥ 126 mg/ dl (7,0 mmol/l); y c) PG≥200 mg /dl de 2 h (11.1 mmol/l) durante un OGTT) de 30 años de edad o más que han estado tomando SU (terapia mono o en combinación con metformina) durante al menos 6 meses.

Durante la visita de rutina al consultorio, el participante completó una serie de cuestionarios de pacientes para recopilar datos notificados por el paciente sobre la experiencia de haber padecido hipoglucemia (incluida la frecuencia/gravedad), la adherencia al tratamiento, la calidad de vida (QoL) y los factores de estilo de vida/ comportamiento. Además, se recopilaron datos médicos prespecificados de los expedientes médicos para el período de 6 meses anterior a la fecha de inscripción del paciente al estudio, los cuales incluyeron datos demográficos del paciente, factores de riesgo, historial de enfermedad/medicación, uso de recursos y HbA1c, entre otros valores de laboratorio. Se utilizaron estadísticas descriptivas para resumir los datos generales de los pacientes y las pruebas de Chi cuadrado, OR y T para comparar grupos.

El muestreo no fue probabilístico. Se usó una fórmula de muestra aleatoria simple para calcular el tamaño de la muestra, siendo esta de 260 pacientes. Todos los participantes

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Revista Puertorriqueña de Medicina y Salud Pública

dieron su consentimiento informado para la inclusión en el estudio antes de participar en el mismo. El estudio se realizó de conformidad con la Declaración de Helsinki y el protocolo fue aprobado por la Junta de Revisión Institucional de la Ponce Health Sciences University.

RESULTADOS El 36,7% de la muestra eran hombres y el 63,3% mujeres. La edad media fue de 63,4 años (DE=14) y la mediana fue de 65 años. La edad promedio de las mujeres fue de 63,7 años (DE=14) y la de los hombres de 63,1 años (DE=14); las diferencias no fueron estadísticamente significativas.

La edad media al diagnóstico de diabetes mellitus (DM) fue de 53,2 años (DE=14) y la mediana de 55 años; en las mujeres, la edad promedio al diagnóstico fue de 53,7 años (DE=14) y en los hombres fue de 52,5 años (DE=15); la duración promedio de la enfermedad desde el diagnóstico fue de 10,4 años (DE=10) y la mediana de 8 años, en mujeres fue de 10,1 (DE=9,7) y en hombres de 10,9 (DE=10,4) la mediana fue de 8,5 años y 7 años para mujeres y hombres respectivamente, sin diferencias estadísticamente significativas.

En los últimos seis meses, el 41,2% de los participantes en el estudio informaron un episodio de hipoglucemia como se define en el estudio. En cuanto a la relación entre hombres y mujeres, 40% (38) y 43,1% (69) respectivamente informaron algún episodio de hipoglucemia.

En la tabla 1 podemos ver la edad media en el momento del diagnóstico y la duración promedio de la DM según el paciente que

18.6%

38

21

27.8%

48.6% 33

36.4%

43.9% 47

39

72 0.8%

27

126

1.3%

Hipoglucémico media (SD)

59

79

21.7%

No Hipoglucémico media (SD)

25%

DIVORSIADO/A

52%

14% 19.6%

-4.3 , 0.7 11.5 (11.4)

22.8%

9.7 (8.7) Duración de la DM

2

2 0

Escuela primaria

Escuela Universitario postgrado secundaria

informó haber sufrido un episodio de hipoglucemia o no. Encontramos diferencias estadísticamente significativas en la edad del paciente y en la edad de diagnóstico. Los pacientes con hipoglucemia tenían una edad menor y eran más jóvenes cuando fueron diagnosticados. También podemos observar los resultados relacionados con las características sociodemográficas de la muestra, tanto para los pacientes que notificaron hipoglucemia como los que no la notificaron.

El 66,4% (168) de la muestra informó que sus padres también habían sido diagnosticados con DM, para los participantes no hipoglucémicos fue del 58,5% (89) y para los hipoglucémicos del 75,2% (79), por lo que se encontro una diferencia estadísticamente significativa (p <0.05) para estos dos grupos, lo que representa para los pacientes con hipoglucemia 2,01 veces más posibilidades (OR) de tener padres diabéticos (IC 95%: 1,16; 3,49).

El 65% (169) de la muestra nunca había fumado; aquellos que habían dejado de fumar o fumaban actualmente representaban el 25,8% (67) y 8,8% (23) respectivamente. En relación con los participantes no hipoglucémicos, el 63,4% (97) nunca había fumado, el 28,1% (43) había dejado de fumar y el 8,5% (13) continuó fumando; para los pacientes con hipoglucemia, el 67% (72) nunca había fumado, el 22,4% (24) había dejado de fumar y el 9,3% (10) fumaba actualmente.

El 49,8% (129) de los participantes informaron que realizaban algún tipo de actividad física, siendo el 53,9% (82) de los no hipoglucémicos y el

43,9% (47) de los hipoglucémicos. El 69,8% (180) de la muestra notificó que ingiere una dieta baja en azúcar, lo que corresponde al 73,5% (111) de los pacientes no hipoglucémicos y al 64,5% (69) de los hipoglucémicos. Una dieta baja en calorías es seguida por el 46,5% (111) de los participantes, esta misma dieta es seguida por el 48,7% (73) de los no hipoglucémicos y el 43,4% (46) de los hipoglucémicos.

El índice de masa corporal (IMC) medio de la muestra fue de 30 (DE=6,8) y la mediana de 28,6 en hipoglucémicos; el promedio fue de 31,3 (DE=6,7) y la mediana fue de 30,2, en no hipoglucémicos, la media fue de 29 (DE=6,8) y la mediana de 27,3; al comparar las medias encontramos una diferencia estadísticamente significativa (p <0.05) con una diferencia entre las medias de -2,3 (95% Ci -4,0, -0,6). Los pacientes no hipoglucémicos tienen 1,9 (IC 95% 1.1.3.2) más posibilidades de tener un peso saludable que los pacientes que presentaron hipoglucemia en los últimos seis meses.

En la tabla 2 podemos observar la clasificación de los participantes según el índice de masa corporal.

En el 67,5% (172) de la muestra no se informaron cambios en el peso en los últimos seis meses ni en el 62,6% (67) de los pacientes con hipoglucemia y el 70,9% (105) de los participantes no hipoglucémicos. Por otro lado, el 9,4% (24) de los participantes informaron pérdida de peso, así como el 13,1% (14) de los pacientes con hipoglucemia y el 6,8% (10) de los pacientes sin hipoglucemia (Figura 1). No encontramos diferencias estadísticamente significativas en la ganancia o pérdida de peso entre pacientes con hipoglucemia y pacientes no hipoglucémicos. Sin embargo, se observa una mayor pérdida de peso en pacientes con hipoglucemia.

Los pacientes que informaron haber tenido un episodio de hipoglucemia en los últimos seis meses informaron haber sufrido “leve” (síntomas de bajo nivel de azúcar en la sangre definidos como poca o ninguna interrupción de las actividades, y no sienten la ayuda necesaria para controlar los síntomas), “moderado” (síntomas de bajo nivel de azúcar en la sangre definidos como cierta interrupción de actividades, pero no siente la asistencia necesaria para controlar los síntomas), “grave” (síntomas de bajo nivel de azúcar en la sangre definidos como que sentían que necesitaba la ayuda de otros para controlar los síntomas (por ejemplo, para llevar comida o bebida) o “muy grave” (síntomas de bajo nivel de azúcar en la sangre definidos como atención médica necesaria (por ejemplo, llamar a una ambulancia, visitar una sala de emergencias u hospital, o ser visto por un médico o enfermera) síntomas en el 68,9% (73) , 29,9% (32), 6,5% (7) y 2,8% (3) respectivamente.

16,9% (25) informaron que no sentían “ninguna preocupación” por sus síntomas, 18,7% (20) “sin molestias”, 34,6 % (37) una “pequeña molestia”, 15% (16) “algo de incomodidad” y 8,4% (9) “mucha incomodidad “.

En relación con la información que el médico discutió en el momento del diagnóstico de DM encontramos que la dieta, los niveles de glucosa

en la sangre, el control de la presión arterial, la salud emocional, el manejo del nivel alto de azúcar en la sangre y la cobertura del seguro de salud se discutieron menos con los hipoglucémicos, siendo esta diferencia estadísticamente significativo (p <0.05). En la información discutida por el médico con el paciente en una revisión de seguimiento de la patología encontramos que a los pacientes hipoglucémicos se les habla menos sobre la dieta, la salud emocional y el manejo del nivel alto de azúcar en la sangre, siendo para estas características la diferencia estadísticamente significativa (p <0.05).

Las tablas 3 y tabla 4 presentan la información que fue discutida por el médico con el paciente en el momento del diagnóstico de DM y se dialoga en una revisión de la enfermedad, respectivamente.

El 26,3% (40) de los no hipoglucémicos y el 21% (22) de los hipoglucémicos notificaron que nunca omiten alimentos cuando trabajan, mientras que el 0,7% (1) de los no hipoglucémicos y el 3,8% (4) de ellos lo hacen. El 46,7% (121) de los participantes han sido referidos a un educador en diabetes o a un dietista o nutricionista, el 43% (46) de los pacientes con hipoglucemia informaron que fueron referidos a uno de los especialistas anteriores mientras que los no hipoglucémicos el 49,3% (75) informó haber recibido referidos. De los que recibieron un referido, el 50% (60) fue en los primeros meses, el 5% (6) en los primeros tres meses, el 10% (12) en los primeros seis meses, el 11,7% (14) en el primer año, el 12,5 % (15) después del primer año y 10,8% (13) nunca asistieron a la cita. En relación con los pacientes con hipoglucemia, el 32,6% (15) fue en los primeros meses, el 6,5% (3) en los primeros tres meses, el 4,3% (2) en los primeros seis meses, el 21,7% (10) en el primer año, el 17,4% (8) después del primer año y el 17,4% (4) nunca asistieron a la cita en comparación con el 61.6% (45), 2,7% (2), 13,7% (10), 5,5% (4), 9,6% (7) y 6,8% (5) de pacientes no hipoglucémicos. Los pacientes que presentaron hipoglucemia visitaron al educador o al dietista en menor frecuencia durante los primeros tres meses y lo visitaron más en el primer año, siendo estas diferencias estadísticamente significativas (p <0.05).

El 58,6% (150) de la muestra informó que no desembolsó dinero para pagar los medicamentos recetados para la diabetes, el 28,5% (73) pagó un copago, el 3,9% (10) pagó por algunos de ellos y el 9% (23) pagó por todos. Para el 59,8% (153) es muy importante en el diálogo con el médico, el costo de los medicamentos en la elección de su tratamiento

médico, para el 8,2% (21) no es importante.

La tabla 5 presenta los valores clínicos de la muestra total para pacientes con episodios de hipoglucemia en los últimos seis meses y, para aquellos participantes que no los notificaron, encontramos diferencias estadísticamente significativas (p <0.05) en los valores de HDL, triglicéridos y cintura. La prevalencia de participantes con el último valor de HbA1c <7% fue del 58,9%.

En relación con la calidad de vida, se modificaron las respuestas al cuestionario EQ-5D-3L. Las tres posibles respuestas a cada dimensión se redujeron a dos, si el participante no presentaba ningún problema se consideraba “sin problemas” y si el participante respondía “algún problema” (el paciente presenta limitaciones para realizar alguna actividad) o se sentía incapacitado en la dimensión estudiada se consideró “con problemas”. En la tabla 6 podemos ver los resultados para cada dimensión en el caso de que el participante respondió “sin problemas”, según el participante informó si había sufrido hipoglucemia o no. Para la dimensión de movilidad, dolor y ansiedad/depresión encontramos una diferencia estadísticamente significativa (p<0.05), presentando los pacientes con hipoglucemia 1.8 (IC 95%: 1.1, 3.0) más posibilidad de presentar problemas de movilidad, 1.9 (IC 95%): 1.2.3.2) más posibilidades de presentar problemas de dolor y 2,3 (IC 95%: 1.4.3.9) más posibilidades de presentar ansiedad/depresión.

El puntaje del índice EQ-5D (las cinco preguntas del EQ-5D-3L se usaron para calcular este puntaje, el 0 se refiere al peor estado de salud (muerte) y el 1 al mejor estado de salud) fue de 0.82 (DE=0.17) para toda la muestra del estudio, siendo para los pacientes hipoglucémicos de 0,77 (DE=0,21) y para los pacientes no hipoglucémicos de 0,85 (DE=0.14), encontrando esta diferencia estadísticamente significativa (p <0.05), para una diferencia de las medias de 0,08 (IC del 95% de diferencia: - 1,26; - 0,35 ) DISCUSIÓN En nuestro estudio la prevalencia de hipoglucemia informada por los pacientes con diabetes tipo 2 tratados con sulfonilureas fue del 41,2%, lo que corresponde a la prevalencia encontrada en otros estudios.

En el estudio RECAP-DM de Asia-Pacífico realizado por Chan et al (2010) en una

Tabla 2. Clasificación del índice de masa corporal (IMC)

IMC Clasificación Bajo peso Peso saludable Sobrepeso Obeso

No hipoglucémico 3(2.1%) 33(23.4%) 55(39.0%) 50(35.5%)

Hipoglucémico 0 17(16.2%) 34(32.4%) 54(51.4%)*

Todos 3(1.2%) 50(20.3%) 89(36.2%) 104(42.3%)

* Diferencia estadísticamente significativa (p<0.05)

Revista Puertorriqueña de Medicina y Salud Pública

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MSP ARTÍCULO / ORIGINAL

muestra de 2257 pacientes con diabetes tipo 2, la prevalencia de hipoglucemia fue del 35,8%, siendo el 41,7% la prevalencia en China (muestra de 484 pacientes), similar a la encontrada en Puerto Rico. Por otro lado, la prevalencia en Taiwán fue del 29,4% en una muestra de 609 pacientes.

En general, en el estudio de Chan et al., el 11,6% informó síntomas “graves” de hipoglucemia y el 8,2% síntomas “muy graves”. En nuestro estudio encontramos 6,1% y 2,6% respectivamente, que es similar al encontrado en China que fue de 6,9% y 4,0% respectivamente16. En el estudio realizado por Alvarez-Guisasola et al (2008) en varios países europeos (España, Francia, Alemania, Reino Unido, Polonia, Noruega y Finlandia), en una muestra de 1709 pacientes diagnosticados con diabetes tipo 2 con una edad promedio de 62.9 ± 10,6 años, la prevalencia general de hipoglucemia encontrada fue de un 38,4%, la prevalencia más baja se encontró en Alemania con un 24,2% y la más alta en el Reino Unido con un 53,8%, mientras que la más similar a Puerto Rico se encontró en Francia, que fue de un 38,7 %. Como en nuestro estudio no se encontraron diferencias estadísticamente significativas relacionadas con el valor objetivo de una HbA1c en los límites recomendados entre los pacientes que informaron hipoglucemia y los que no15. Majanovic et al (2017) en el estudio RECAP-DM en la región de los Balcanes con una muestra de 573 pacientes con diabetes tipo 2 y una edad media de 67,2 años encontraron una prevalencia de hipoglucemia del 36,6%; de estos, 62,8% tenían síntomas leves, 31,2% moderados, 4% severos y 2 % muy severos, resultados similares a los nuestros17.

González y Cols. en el estudio RECAP-DM realizado en Argentina en el 2015 con una muestra de 397 participantes y una edad promedio de 62,5 años encontraron una prevalencia de hipoglucemia autoinformada de 45,5% y diabetes controlada del 36,4%; para Puerto Rico la prevalencia fue de 41,2% y 58,9% respectivamente. Similar a nuestro estudio, el tiempo promedio con el diagnóstico de diabetes en Argentina fue de 10 años con una edad promedio de 52,7 años al tiempo del diagnóstico, siendo Puerto Rico de 10,4 años y 53,2 años18.

En el estudio Exhype realizado en Suecia en 2010 por Petterson et al. con una muestra de 430 pacientes, la prevalencia informada de hipoglucemia fue del 34%19. También en Suecia, Lundkvist et al (2005) encontraron una prevalencia de hipoglucemia del 37% en una muestra de 399 pacientes diabéticos tipo 2 con una edad media de 65 ± 11 años20.

18

Revista Puertorriqueña de Medicina y Salud Pública

No hypoglycemic patients

6.80%

Figura 1. Prevalencia de pérdida de peso notificada por el participante

Hypoglycemic patients

13.10%

0.00%

2.00%

4.00%

6.00%

8.00%

10.00%

12.00%

14.00% Prevalence

Rombopoulos et al. (2013) en el estudio HYPO implementado en Grecia, en una muestra de 6631 pacientes con diabetes tipo 2, evidenciaron que la prevalencia estimada de hipoglucemia informada por los pacientes fue del 41,9%, presentando el 41% del total de la muestra los valores de la HbA1c en los límites recomendados21. En España en 2013, Orozco-Beltrán et al. encontraron una prevalencia de hipoglucemia (eventos de salud no graves) informada por pacientes con diabetes tipo 2 del 39% 22. Edidge et al. (2015) en un metanálisis encontraron una prevalencia del 33% (IC 95% 24% - 42%) de hipoglucemia en los paciente tratados con terapia con sulfonilureas23.

En relación con el IMC, en nuestro estudio encontramos una mayor prevalencia de obesidad (51,4%) en los pacientes que informaron al menos un episodio de hipoglucemia frente a los que no notificaron hipoglucemia. Sin embargo, no encontramos diferencias estadísticamente significativas

al agrupar las categorías en “sobrepeso + obesidad” y “peso saludable”. En el estudio de álvarez-Guisasola (2008) no encontraron diferencias en el peso entre los pacientes que informaron un episodio de hipoglucemia y los que no lo informaron15. Petterson et al. (2011) encontraron que los pacientes que no presentaban hipoglucemia o hipoglucemia leve tenían un IMC de 28.8 ± 4.4 frente a 28.5 ± 4.1 en pacientes con hipoglucemia moderada o peor19.

Nunes et al. (2017) en un estudio realizado en 143 635 pacientes con diabetes tipo 2 que usaron sulfonilureas, el IMC promedio de la muestra total fue de 32.3 kg/m2. En pacientes con algún evento de hipoglucemia, el IMC fue de 31,7 kg/m2 y en aquellos que no presentaron hipoglucemia, de 32,4 kg/m2. En nuestra muestra fue de 30kg/m2, 31.3 kg/m2 y 29 kg/ m2 para el total de participantes, pacientes que informaron hipoglucemia y los que no respectivamente24. Majanovic et al. (2017) encontraron

Tabla 3. Información discutida por el médico con el paciente al momento del diagnóstico Información Dieta Factores culturales Actividad física Monitoreo de la glucosa Opciones de tratamiento Niveles de glucosa en sangre Presión sanguínea Colesterol Empleo Hábito tabáquico Ingesta de alcohol Salud emocional Manejo de niveles altos de glucosa en sangre Cobertura de seguro médico No discutió nada No recuerda

No hipoglucémico

Hipoglucémico

Todos

139(90.8%) 42(27.5%) 132(86.3%) 124(81.0%)

81(76.4%)* 24(22.6%) 88(83.0%) 82(77.4%)

220(84.9%) 66(25.5%) 220(84.9%) 206(79.5%)

89(58.2%)

58(54.7%)

147(56.8%)

113(73.9%)

61(57.5%)*

174(67.2%)

133(86.9%) 124(81.0%) 44(28.9%) 51(33.6%) 50(32.7%) 94(61.4%) 107(69.9%)

82(77.4%)* 78(73.6%) 26(24.5%) 37(34.9%) 32(30.2%) 41(38.7%)* 57(53.8%)*

215(83.0%) 202(78.0%) 70(27.1%) 88(34.1%) 82(31.7%) 135(52.1%) 164(63.3%)

51(33.3%)

22(20.8%)*

73(28.2%)

2(5.6%) 7(19.4%)

2(5.9%) 7(20.6%)

4(5.7%) 14(20.0%)

* Diferencia estadísticamente significativa (p<0.05)

que un 28,2% informó un aumento de peso en el último año, en nuestro estudio el 23,1% notificó lo mismo 17.

Petterson et al. (2011) encontraron una puntuación del índice EQ-5D no ponderada para toda la muestra de 0.81 ± 0.22 similar a la encontrada por nosotros que fue de 0.82 ± 0.17. En ese estudio agruparon a los pacientes que no habían notificado hipoglucemia con los que informaron hipoglucemia leve. Ambos grupos de pacientes fueron comparados con aquellos que habían notificado una hipoglucemia moderada o peor. La puntuación del índice EQ-5D fue de 0.83 ± 0.21 y 0.75 ± 0.26 respectivamente19. Rombopoulos et al. encontraron que los pacientes que informaron un episodio de hipoglucemia tenían una peor calidad de vida que aquellos que no presentaron ningún evento de hipoglucemia21. Zhang et al.

(2010) en su revisión sistemática de la carga de hipoglucemia en pacientes con diabetes tipo 2 encontraron que los pacientes que presentaron algún evento de hipoglucemia tenían valores de calidad de vida (EQ-5D) más bajos que aquellos que no presentaron ningún evento. También encontraron valores más bajos al evaluar el puntaje de la Escala Visual Analógica25. Marrett et al. (2009) en un estudio basado en Internet y con una muestra de 1984 pacientes con DM2 en tratamiento con agentes antihiperglucemiantes orales encontraron que los pacientes con hipoglucemia informaron una peor puntuación del índice EQ-5D que aquellos que no la presentaron (0,78 frente a 0,86) 26. En nuestro estudio, los valores del índice EQ-5D fueron de 0.85 ± 0.14 y 0.77 ± 0.21 para los pacientes que no informaron hipoglucemia y para aquellos que la notificaron. Respectivamente, otros autores encontraron valores similares a estos; a su vez, las puntuaciones de la Escala Visual Analógica fueron más bajas para los pacientes con hipoglucemia que para los que no la informaron20.

Aproximadamente el 25% de las hospitalizaciones en pacientes de edad avanzada se deben a hipoglucemia27. Zhang et al. (2010) encontraron un mayor costo médico y una mayor pérdida de días de trabajo. López et al. (2015) encontraron que en 367 602 pacientes con diabetes tipo 2, beneficiarios de Medicare, el 2,9% de los blancos solicitaron servicios de salud relacionados con eventos de hipoglucemia en comparación con el 3,6% de los hispanos y el 4,7% de los negros, lo que podría generar inequidad en la salud25,28. Estos datos refuerzan la importancia de realizar estudios como el que hemos presentado.

Las generalizaciones del presente estudio pueden estar limitadas por las características del tipo de diseño, incluso cuando se trata de un estudio del mundo real. El estudio fue exploratorio con un diseño transversal. La falta de información en Puerto Rico relacionada con los eventos de hipoglucemia en pacientes con diabetes tipo 2 justifica este tipo de estudio con el fin de encontrar respuestas y desarrollar nuevas preguntas que puedan guiar nuevos estudios. Al ser un estudio transversal, no nos permite temporalizar la informa-

Tabla 4. Información discutida por el médico con el paciente en una visita de seguimiento Información Dieta Factores culturales Actividad física Monitoreo de la glucosa Opciones de tratamiento Niveles de glucosa en sangre Presión sanguínea Colesterol Empleo Hábito tabáquico Ingesta de alcohol Salud emocional Manejo de niveles bajos de glucosa en sangre Manejo de niveles altos de glucosa en sangre Cobertura de seguro médico No discutió nada No recuerda

No Hipoglucémico

Hipoglucémico

Todos

139(90.8%) 39(25.5%) 124(81.0%) 121(79.1%)

79(74.5%)* 20(18.9%) 77(72.6%) 77(72.6%)

41(15.8%) 59(22.8%) 201(77.6%) 198(76.4%)

80(52.3%)

58(54.7%)

138(53.3%)

116(75.8%)

74(69.8%)

190(73.4%)

129(84.3%) 113(73.9%) 35(23.0%) 45(29.6%) 52(34.4%) 78(51.3%) 97(63.4%)

80(83.4%) 78(73.6%) 31(29.2%) 24(22.6%) 30(28.3%) 37(34.9%)* 58(54.7%)

2010(81.1%) 191(73.7%) 66(25.6%) 69(26.7%) 82(31.9%) 115(44.6%) 155(59.8%)

105(68.6%)

55(51.9%)*

160(61.8%)

53(34.9%)

28(26.4%)

81(31.4%)

1(3.1%) 6(18.8%)

3(7.5%) 7(17.5%)

4(5.6%) 13(18.1%)

* Diferencia estadísticamente significativa (p<0.05) Tabla 5. Valores clínicos Valor clínico HbA1c Media DE Mediana Glucosa en ayunas Media DE Mediana Colesterol Media DE Mediana HDL * Media DE Mediana LDL Media DE Mediana Triglicéridos * Media DE Mediana Presión sistólica Media DE Mediana Presión diastólica Media DE Mediana Creatinina Media DE Mediana Cintura * Media DE Mediana

No hipoglucémico

Hipoglucémico

Todos

7.1 1.4 6.8

7.7 7.3 6.7

7.3 4.7 6.8

130.6 45.3 123.0

132.3 50.4 127.5

131.1 47.4 124.0

167.7 44.7 166.0

172.1 39.1 171.0

169.6 42.6 167.0

52.0 25.5 48.1

46.4 13.6 44.0

49.8 21.9 46.7

90.0 34.9 87.8

95.1 34.5 93.0

92.2 34.7 89.0

133.9 63.9 119.0

171.6 109.9 145

147.6 84.9 128.0

125.6 17.5 125.0

128.3 14.5 129.0

126.5 16.4 128.0

74.1 13.3 78.0

77.1 9.6 80.0

75.4 12.0 80.0

2.3 11.5 0.8

2.6 10.7 0.8

2.4 11.1 0.8

88.7 13.2 86.4

93.1 14.3 91.4

90.4 13.8 87.0

* Diferencia estadísticamente significativa (p<0.05)

Revista Puertorriqueña de Medicina y Salud Pública

19

MSP ARTÍCULO / ORIGINAL ción obtenida. No podemos establecer la relación causa-efecto, por ejemplo, en nuestro estudio, los pacientes que presentaron hipoglucemia tenían un IMC más alto que aquellos que no, mientras que en la literatura encontramos resultados opuestos.

Por otro lado, una mayor proporción de pacientes con hipoglucemia informaron haber perdido peso, podríamos plantearnos la siguiente pregunta: ¿los pacientes con hipoglucemia tienen un IMC similar a los que no tienen hipoglucemia y antes de un episodio de hipoglucemia presentan una disminución de peso? Otro tipo de sesgo que podemos encontrar es el de recuerdo. Incluso teniendo en cuenta estas limitaciones, el estudio es de gran importancia porque es el primero de este tipo que se lleva a cabo en Puerto Rico en un entorno del mundo real y proporciona información muy útil para pacientes y médicos. Por ejemplo, encontramos valores altos de triglicéridos y niveles bajos de HDL en pacientes con hipoglucemia que fueron estadísticamente significativos y valores más altos en colesterol, LDL, presión sistólica y diastólica, creatinina y HbA1c también en estos pacientes, con diferencias no estadísticamente significativas.

CONCLUSIONES Como resumen final, podemos decir que la prevalencia de hipoglucemia en pacientes con diabetes mellitus tipo 2 tratados con sulfonilureas en Puerto Rico es similar a la encontrada en la literatura. Los pacientes que informaron un episodio de hipoglucemia tuvieron más limitaciones en la movilidad, más dolor y ansiedad/depresión, lo que evidencia una puntuación más baja de índice calidad de vida. Por último, un gran número de pacientes no tenía la HbA1c controlada.

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Tabla 6. Dimensiones EQ Dimensiones EQ

20

Todos

No hipoglucémico

Hipoglucémico Valor P

Movilidad limitada

83 (49.4%)

41 (26.8%)

42 (50.6%)

< 0.05

Autocuidado limitado Actividades habituales limitadas Más dolor/incomodidad Más ansiedad/depresión

25 (9.7%) 66 (25.0%) 145 (56.0%) 88 (34%)

14 (9.3%) 33 (21.7%) 75 (49.3%) 40 (26.1%)

11 (10.3%) 33 (30.8%) 70 (65.4%) 48 (45.3%)

0.787

Revista Puertorriqueña de Medicina y Salud Pública

0.097 < 0.05 <0.01

OR (95% IC) 1.793 (1.057, 3.042) ns 1.608 (0.916,2.824) 1.942 (1.167,3.234) 2.338 (1.382,3.995)

Real-Life Effectiveness and Care Patterns of Diabetes Management (RECAP-DM) Study.

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20. Lundkvist J, Berne C, ·Bolinder B, ·Jönsson L. The economic and quality of life impact of hypoglycemia. Eur J Health Econom 2005 · 50:197–202 DOI 10.1007/s10198-005-0276-3 21. Rombopoulos G, Hatzikou M, Latsou D, Yfantopoulos J.The prevalence of hypoglycemia and its impact on the quality of life (QoL) of type 2 diabetes mellitus patients (The HYPO Study).

HORMONES 2013, 12(4):550-558 22. Orozco-Beltrán D,Mezquita-Raya P, Ramírez de Arellano A, Galán M. Self-Reported Frequency and Impact of Hypoglycemic Events in Spain.

Diabetes Ther (2014) 5:155–168. DOI 10.1007/ s13300-014-0057-z 23. Edridge CL, Dunkley AJ, Bodicoat DH, Rose TC, Gray LJ, Davies MJ, et al. (2015) Prevalence and Incidence of Hypoglycaemia in 532,542 People with Type 2 Diabetes on Oral Therapies and Insulin: A Systematic Review and Meta-Analysis of Population Based Studies.

PLoS ONE 10(6): e0126427. doi:10.1371/journal. pone.0126427 24. Nunes AP, Iglay K, Radican L, Engel SS, Yang J, Doherty MC, Dore DD. Hypoglycaemia seriousness and weight gain as determinants of cardiovascular disease outcomes among sulfonylurea users. Diabetes Obes Metab.

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Epub 2015 Feb 3.

C

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POR: ALEXANDRINA SUÁREZ Periodoncista.

Exdocente y jefe de trabajos prácticos de la Clínica de Periodoncia de la Universidad Nacional de Cuyo. Mendoza, Argentina.

26

Revista Puertorriqueña de Medicina y Salud Pública

PALABRAS CLAVE

KEYWORDS

Diabetes, enfermedad periodontal, hiperglucemia, trastornos metabólicos

Diabetes, periodontal disease, hyperglycemia, metabolic disorders

ENFERMEDAD PERIODONTAL Y DIABETES BASADOS EN LA EVIDENCIA CIENTÍFICA SE SABE QUE EXISTE UNA RELACIÓN BIDIRECCIONAL ENTRE LA ENFERMEDAD PERIODONTAL Y LA DIABETES; ES DECIR QUE LA DIABETES SE ASOCIA CON UN AUMENTO EN EL NIVEL DE INCIDENCIA, PREVALENCIA Y SEVERIDAD DE LA PERIODONTITIS (1).

RESUMEN La diabetes actúa como factor de riesgo para desarrollar enfermedad periodontal, ya que la hiperglucemia resulta en una alteración en la producción de las proteínas glicociladas conocidas como AGEs (productos finales de la glicación avanzada), estos son responsables de los cambios vasculares, produciendo aumento de espesor y rigidez de los vasos sanguíneos, espesamiento de la capa íntima y depósito de lípidos.

ABSTRACT Diabetes acts like a risk factor to develop periodontal disease, since hyperglycemia results in an alteration in the production of glycocylated proteins known as AGEs (final products of advanced glycation), these are responsible for vascular changes, producing increased thickness and stiffness of blood vessels, thickening of the intimate layer and lipid deposition. .

MSP ARTÍCULO / ORIGINAL

L

a periodontitis es una enfermedad infecciosa de los tejidos de soporte y protección del diente causada por bacterias (biofilm). El origen de la enfermedad periodontal es multifactorial, donde es necesario un huésped susceptible, factores de riesgo predisponentes y la presencia de un biofilm dental (microorganismos específicos organizados, generalmente bacterias gramnegativas anaerobias).

Los principales signos de la enfermedad periodontal son: sangrado, supuración, bolsas periodontales, pérdida ósea, movilidad dentaria, halitosis, eventual pérdida de dientes.

La diabetes es una enfermedad endocrina que se caracteriza por trastornos metabólicos, el cual el más común es la hiperglucemia, alteración en el metabolismo de los lípidos y las proteínas. Los principales signos clínicos son polidipsia, polifagia y poliuria. Es una enfermedad que enfrenta un gran desafío en el siglo XXI; se estiman que más de 371 millones de personas tenían diabetes en el año 2012 y se espera que aumente a 552 millones en el 2030 2.

DIABETES COMO FACTOR DE RIESGO PARA PERIODONTITIS La diabetes actúa como factor de riesgo para desarrollar enfermedad periodontal, ya que la hiperglucemia resulta en una alteración en la producción de las proteínas glicociladas conocidas como AGE (productos finales de la glicación avanzada), estos son responsables de los cambios vasculares, los cuales producen un aumento del espesor y rigidez de los vasos sanguíneos, espesamiento de la capa íntima y depósito de lípidos. De esta manera se afectan los microcapilares que se encuentran normalmente en el periodonto, lo que disminuye la quimiotaxis, adherencia y fagocitosis de los neutrófilos polimorfo nucleares 3, alteración en la síntesis de colágeno, y disminución de la actividad plaquetaria, lo que se traduce en una respuesta inmune del huésped deficiente.

Se observa también una alteración en el metabolismo del tejido conectivo por el deterioro de los fibroblastos y el aumento de la colagenasa, lo que produce un deterioro en el sanado de la herida.

Lo importante son los aumentos de los niveles sistémicos de lípidos, lo que resulta en un aumento de los mediadores inflamatorios IL1 (interleucina 1), IL6 (interleucina 6), TNF (factor de necrosis tumoral). La sobreexpresión de estos mediadores

Revista Puertorriqueña de Medicina y Salud Pública

27

TRATAMIENTO DE PERIODONTITIS EN PACIENTES DIABÉTICOS

MSP ARTÍCULO / ORIGINAL

1

Es importante confirmar que el paciente acude con frecuencia a su diabetólogo para asegurarnos que tiene controlada su glicemia y que es un paciente comprometido.

2 Dentadura de un paciente diabético con enfermedad periodontal

origina mayor daño tisular y mayor reabsorción ósea 4, lo que resultó en una periodontitis sumamente agresiva.

Como anteriormente se mencionó, la diabetes aumenta la incidencia, prevalencia y severidad de la periodontitis. Existe una asociación entre el control glucémico y la enfermedad periodontal de modo que un peor control glucémico contribuye a una enfermedad periodontal más severa, se considera un buen control diabético valores de HbA1c (hemoglobina glicosilada) valores menores al 7%, HbA1c moderado valores entre 7% y 8%, y pobre HbA1c cuando los valores superan el 8%.

La hemoglobina glicosilada arroja el control de la glucemia en los últimos 3 meses.

PERIODONTITIS COMO FACTOR DE RIESGO PARA DIABETES La enfermedad periodontal actúa como factor de riesgo para la diabetes. La de esta enfermedad en pacientes con periodontitis es casi 2 veces más que en pacientes sin periodontitis 5. Los estudios longitudinales demuestran que los pacientes con periodontitis severa tienen 6 veces más probabilidades de tener peor control glucémico 6.

Lo mismo se observa en pacientes diabéticos con un buen control de su estado periodontal que pueden mantener adecuados valores de glucemia.

El mecanismo por el cual se produce dicho efecto es porque la 28

interacción de los productos bacteriológicos del tejido periodontal inflamado con las células mononucleares faocíticas desata la activación de la cascada inflamatoria liberando factores TNF, IL1, IL6, la sobreexpresión de dichos mediadores actúan como antagonistas de la insulina, ya que se produce en una disminución de la captación de glucosa por parte del receptor de insulina responsable de la hiperglicemia.

Existiría también un tipo de huésped susceptible a ambas enfermedades, en los cuales interviene un patrón genético y una respuesta inadecuada7.

Terapia básica; instrucción de higiene oral específica para cada área bucal; raspado y alisado radicular; antibioticoterapia, una de las más utilizadas es la doxiciclina, ya que además de la actividad antibacteriana contra muchas especies gramnegativas tiene acción antiinflamatoria, inhibición de la colagenasa y de la reabsorción del hueso y capacidad de promover la unión de los fibroblastos a la superficie del diente.8,9,10).

Preferentemente deben ser atendidos a primera hora de la mañana para reducir el riesgo de hipoglucemia.

3 4

Terapia complementaria: los pacientes controlados son aptos para recibir cualquier tipo de cirugía periodontal que sea necesaria.

Terapia de mantenimiento: establecer un plan de visitas en períodos no mayores a los 3 meses, de esta manera evitamos riesgos de reinfección.

REFERENCIAS 1.Taylor GW. Bidirectional interrelationships between diabetes and periodontal diseases: an epidemiological perspective. Ann Periodontol 2001;6:99-112.

2. M.B. Manignasso J. Juranked, R. Ramasamy, et.al. Unlocking the biology of RAGE in diabetic micro vascular complication. Trends endocrinal metab, 25 (2014) pp.15-22 3. Lalla E, Lamster IB, Drury S, Fu C, Schmidt AM. Hyperglycemia, glycoxidation and receptor for advanced glycation end products: potential mechanisms underlying diabetic complications, including diabetes-associated periodontitis. Periodontology 2000;23:50-62.

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Diabetes Care 2006;29Suppl 1:S43-8.

5. Escudero-Castaño N, Perea-García MA, Bascones-Martínez A. Otras enfermedades periodontales: I: Periodontitis como manifestación de nefermedaes sistémicas. Avances en Periodoncia, Abril 2008;20(1):59-66.

6. Soskolne WA, Klinger A. The relationship between periodontal diseases and diabetes: an overview. Ann Periodontol 2001;6:917. Pérez-Salcedo, L, Bascones-Martínez A. Revisión de la periodontitis Crónica: Evolución y su aplicación clínica. Avances en Periodoncia, Abril 2008;20(1):27-37.

8. Mombelli A. Antibiotics in periodontal therapy; Clinical Periodontology and Implant Dentistry; 488-510 Munksgaard 1995 9. Garcia Sanchez JE, Fresnadillo MMJ, García Sanchez E. Microbiologia bucal y antimi crobianos. Ediciones Avance.

10. Seymour RA, Hensman PA. Tetracyclines in the management of periodontal diseases. A review. J Clin Periodontol 1995; 22: 22-35.

Revista Puertorriqueña de Medicina y Salud Pública

ANIVERSARIO

ENFERMEDAD RENAL EN PUERTO RICO Según el Informe Estadístico del Consejo Renal de Puerto Rico, la diabetes es la causa primordial de los pacientes que desarrollan fallo renal terminal y requieren tratamiento de diálisis.

3,145 La tercera causa de muerte en Puerto Rico, para el año 2013 fue la diabetes, causante de 3,145 muertes. Siendo la diabetes a su vez el diagnóstico primario en casos nuevos de pacientes renales para el 2015.

71% Para el 2015, la población de pacientes renales en Puerto Rico había aumentado en una tasa de crecimiento porcentual de 71% entre los años 2001 al 2015.

17.3% En 2015, la incidencia de casos de enfermedad renal aumentó en un 28.2% y la tasa de mortalidad aumentó en un 17.3%.

Prevalencia de la condición

Costo promedio del tratamiento

La prevalencia de la Enfermedad Renal Crónica sigue aumentando y se estima que se incrementará al 2020 en personas sobre los 30 años en un 14,4%, y en un 16,7% en 2030.

476,900 puertorriqueños tienen o están en riesgo de padecer una enfermedad renal crónica, y que el costo del tratamiento para un paciente en diálisis puede fluctuar entre $75,000 y $90,000 al año.

Pacientes sometidos a diálisis

Segmentación por sexo

En Puerto Rico la población renal va en aumento, lo que hace que aproximadamente 6.000 pacientes reciban tratamiento de diálisis.

La enfermedad renal inicialmente se desarrolla más en mujeres que en hombres, con una prevalencia promedio del 14% y del 12% respectivamente.

FACTORES DE RIESGO

Edad avanzada

Presión arterial alta

Enfermedades hepáticas

Enfermedad arterial periférica

Diabetes

Enfermedades renales

Important Safety Information CONTRAINDICATIONS DARZALEX® (daratumumab) is contraindicated in patients with a history of severe hypersensitivity (eg, anaphylactic reactions) to daratumumab or any of the components of the formulation.

WARNINGS AND PRECAUTIONS Infusion Reactions – DARZALEX® can cause severe and/or serious infusion reactions, including anaphylactic reactions. In clinical trials, approximately half of all patients experienced an infusion reaction.

Most infusion reactions occurred during the first infusion and were Grade 1-2. Infusion reactions can also occur with subsequent infusions. Nearly all reactions occurred during infusion or within 4 hours of completing DARZALEX®. Prior to the introduction of post-infusion medication in clinical trials, infusion reactions occurred up to 48 hours after infusion. Severe reactions have occurred, including bronchospasm, hypoxia, dyspnea, hypertension, laryngeal edema, and pulmonary edema. Signs and symptoms may include respiratory symptoms, such as nasal congestion, cough, throat irritation, as well as chills, vomiting, and nausea. Less common symptoms were wheezing, allergic rhinitis, pyrexia, chest discomfort, pruritus, and hypotension.

Pre-medicate patients with antihistamines, antipyretics, and corticosteroids. Frequently monitor patients during the entire infusion. Interrupt infusion for reactions of any severity and institute medical management as needed. Permanently discontinue therapy if an anaphylactic reaction or life-threatening (Grade 4) reaction occurs and institute appropriate emergency care. For patients with Grade 1, 2, or 3 reactions, reduce the infusion rate when re-starting the infusion.

To reduce the risk of delayed infusion reactions, administer oral corticosteroids to all patients following DARZALEX® infusions. Patients with a history of chronic obstructive pulmonary disease may require additional post-infusion medications to manage respiratory complications. Consider prescribing short- and longacting bronchodilators and inhaled corticosteroids for patients with chronic obstructive pulmonary disease.

Interference With Serological Testing – Daratumumab binds to CD38 on red blood cells (RBCs) and results in a positive Indirect Antiglobulin Test (Indirect Coombs test). Daratumumab-mediated positive indirect antiglobulin test may persist for up to 6 months after the last daratumumab infusion. Daratumumab bound to RBCs masks detection of antibodies to minor antigens in the patient’s serum. The determination of a patient’s ABO and Rh blood type are not impacted.

Notify blood transfusion centers of this interference with serological testing and inform blood banks that a patient has received DARZALEX®. Type and screen patients prior to starting DARZALEX®.

Neutropenia and Thrombocytopenia – DARZALEX® may increase neutropenia and/or thrombocytopenia induced by background therapy. Monitor complete blood cell counts periodically during treatment according to the manufacturer’s prescribing information for background therapies. Monitor patients with neutropenia for signs of infection.

DARZALEX® dose delay may be required to allow recovery of neutrophils and/or platelets. No dose reduction of DARZALEX® is recommended. Consider supportive care with growth factors for neutropenia or transfusions for thrombocytopenia.

Interference With Determination of Complete Response – Daratumumab is a human IgG kappa monoclonal antibody that can be detected on both the serum protein electrophoresis (SPE) and immunofixation (IFE) assays used for the clinical monitoring of endogenous M-protein. This interference can impact the determination of complete response and of disease progression in some patients with IgG kappa myeloma protein.

Adverse Reactions – The most frequently reported adverse reactions (incidence ≥20%) were: infusion reactions, neutropenia, thrombocytopenia, fatigue, asthenia, nausea, diarrhea, constipation, decreased appetite, vomiting, muscle spasms, arthralgia, back pain, pyrexia, chills, dizziness, insomnia, cough, dyspnea, peripheral edema, peripheral sensory neuropathy, bronchitis, pneumonia and upper respiratory tract infection.

DARZALEX® in combination with lenalidomide and dexamethasone (DRd): The most frequent (≥20%) adverse reactions for newly diagnosed or relapsed refractory patients were, respectively, infusion reactions (41%, 48%), diarrhea (57%, 43%), nausea (32%, 24%), fatigue (40%, 35%), pyrexia (23%, 20%), upper respiratory tract infection (52%, 65%), muscle spasms (29%, 26%), dyspnea (32%, 21%), and cough (30%, 30%). In newly diagnosed patients, constipation (41%), peripheral edema (41%), back pain (34%), asthenia (32%), bronchitis (29%), pneumonia (26%), decreased appetite (22%), and peripheral sensory neuropathy (24%) were also reported. In newly diagnosed patients, serious adverse reactions (≥2% compared to Rd) were dehydration (2%), bronchitis (4%), and pneumonia (15%), and treatment-emergent Grade 3-4 hematology laboratory abnormalities (≥20%) were leukopenia (35%), neutropenia (56%), and lymphopenia (52%). In relapsed/refractory patients, serious adverse reactions (≥2% compared to Rd) were pneumonia (12%), upper respiratory tract infection (7%), influenza (3%), and pyrexia (3%), and treatment-emergent Grade 3-4 hematology laboratory abnormalities (≥20%) were neutropenia (53%) and lymphopenia (52%). cp-76663v2

Now Approved:

For your adult patients with newly diagnosed, transplant-ineligible multiple myeloma

DARZALEX

®

(daratumumab) + Rd*

REDEFINING APPROACHES IN EARLY LINES OF MULTIPLE MYELOMA For a strong start to their treatment journey *Rd=lenalidomide (R) + dexamethasone (d).

Deep and durable responses1 • Median PFS not reached with DARZALEX® + Rd after median follow-up of 28 months† vs 31.9 months for Rd alone1,2 • 44% reduction in the risk of disease progression or death vs Rd alone (HR=0.56; 95% CI, 0.43-0.73; P<0.0001) • 93% ORR with 48% CR or better (≥CR) vs 81% ORR and 25% ≥CR with Rd alone B:11"

T:10.75"

S:10"

Demonstrated safety profile when combined with Rd in the MAIA study2 • The most frequent (≥20%) adverse reactions were infusion reactions, diarrhea, constipation, nausea, peripheral edema, fatigue, back pain, asthenia, pyrexia, upper respiratory tract infection, bronchitis, pneumonia, decreased appetite, muscle spasms, peripheral sensory neuropathy, dyspnea, and cough • Serious adverse reactions with at least a 2% greater incidence in the DRd arm compared to the Rd arm were pneumonia (DRd 15% vs Rd 8%), bronchitis (DRd 4% vs Rd 2%), and dehydration (DRd 2% vs Rd <1%) Study Design: MAIA, an open-label, randomized, phase 3 study, compared treatment with DARZALEX® + lenalidomide + dexamethasone (DRd) (n=368) to Rd (n=369) in adult patients with newly diagnosed, transplant-ineligible MM. Treatment was continued until disease progression or unacceptable toxicity.

The primary efficacy endpoint was PFS. CI= confidence interval; CR=complete response; DRd=DARZALEX® (D) + lenalidomide (R) + dexamethasone (d); HR=hazard ratio; ORR=overall response rate; PFS=progression-free survival. † Range: 0.0–41.4.

DARZALEX is a CD38-directed cytolytic antibody indicated for the treatment of adult patients with multiple myeloma: ®

• in combination with lenalidomide and dexamethasone in newly diagnosed patients who are ineligible for autologous stem cell transplant and in patients with relapsed or refractory multiple myeloma who have received at least one prior therapy References: 1. DARZALEX® [Prescribing Information]. Horsham, PA: Janssen Biotech, Inc. 2. Facon T, Kumar S, Plesner T, et al; the MAIA Trial Investigators.

Daratumumab plus lenalidomide and dexamethasone for untreated myeloma. N Engl J Med. 2019;380(22):2104–2115.

Please see Important Safety Information and Brief Summary of full Prescribing Information on adjacent pages. © Janssen Biotech, Inc. 2019

08/19

cp-79227v3

Learn more at darzalexhcp.com

MSP ARTÍCULO / ORIGINAL Por: Jorge Santana, MD, FIDSA Presidente de la Sociedad de Enfermedades Infecciosas de PR (SEINPR) Profesor de Medicina y Enfermedades Infecciosas Escuela de Medicina de la Universidad de Puerto Rico

Erradicación de la hepatitis C en Puerto Rico: ¿una realidad en tiempos de construcción económica?

Revista Puertorriqueña de Medicina y Salud Pública

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MSP ARTÍCULO / ORIGINAL

PALABRAS CLAVE

KEYWORDS

Hepatitis C, salud pública, tratamientos orales, diagnóstico y erradicación de la hepatitis C

Hepatitis C, public health, oral treatments, diagnosis and eradication of hepatitis C

RESUMEN

ABSTRACT

La hepatitis C se ha convertido en la causa número uno de enfermedad hepática en etapa terminal y de trasplante de hígado en muchos países. No obstante, en los últimos años han surgido opciones simples y novedosos de tratamiento oral que han demostrado una eficacia cercana al 100% de cura en la mayoría de pacientes; a pesar de que sí existen dificultades para diagnosticar a pacientes que no están conscientes de su infección.

Hepatitis C has become the number one cause of end-stage liver disease and liver transplantation in many countries. In recent years, however, simple and novel oral treatment options have emerged that have been shown to be nearly 100% effective in curing most patients, although there are difficulties in diagnosing patients who are unaware of their infection.

46

Revista Puertorriqueña de Medicina y Salud Pública

INTRODUCCIÓN La hepatitis C se ha convertido en una amenaza alarmante para la salud pública, pues se ha convertido en la causa número uno de enfermedad hepática en etapa terminal y de trasplante de hígado en muchos países. Sin embargo, hace más de cuatro años contamos con opciones simples y noveles de tratamiento oral que han demostrado una eficacia cercana al 100% de cura en la mayoría de pacientes tratados indistintamente del estadio clínico en que se encuentren. Entonces, ¿cuál es la problemática?

“UN PACIENTE PUEDE DESARROLLAR CÁNCER EN LA PRÓSTATA SIN NINGÚN SÍNTOMA, NO ES HASTA QUE EL CÁNCER SE EXPANDE Y SE ESCAPA DE LA PRÓSTATA QUE EMPIEZA A CAUSAR SÍNTOMAS. POR ESO ES IMPORTANTE QUE LOS HOMBRES SE CHEQUEEN DESDE TEMPRANO...”

DESARROLLO Teóricamente, tanto científica como matemáticamente, la erradicación de la enfermedad es factible. No obstante, requerirá grandes esfuerzos para -en primer lugar- diagnosticar a los pacientes que no están conscientes de su infección, así como de un compromiso real de la arena sociopolítica y cultural para lograr este objetivo mediante la asignación de los recursos necesarios.

Estamos en una coyuntura histórica en la medicina moderna, donde se contempla la posibilidad de erradicar una enfermedad global; y que podría ser posible con herramientas simples de identificación diagnóstica, prevención y vinculación a la atención, manejo y tratamiento oral curativo o seguir drenando el sistema de salud pública con los costos asociados al manejo de pacientes de enfermedad avanzada con cirrosis y pacientes con necesidad de trasplante de hígado.

Desafortunadamente, la hepatitis C todavía no se considera, en muchos países, una prioridad de salud pública a pesar de los grandes esfuerzos de muchos organizaciones científicas y reguladores de la salud, incluida la Organización Mundial de la Salud (OMS). En adición a esto, al menos a nivel doméstico, no se ha identificado ninguna figura o celebridad icónica que pueda elevar la pasión emocional de la conciencia política y comunitaria colectiva como hemos visto con otras enfermedades crónicas y terminales como el VIH y el cáncer, y que además estimule a las partes interesadas en la palestra público-política a asignar los fondos necesarios para aplacar esta epidemia silente.

La OMS, junto al Centro para Control Enfermedades en Atlanta (CDC) y el Departamento de Salud y Recursos Humanos (DHHS, por sus siglas en inglés) han juntado esfuerzos encaminados para que, a nivel global y doméstico en los Estados Unidos y Puerto Rico, se establezcan unas metas de detección, enlace a cuidado y tratamiento mediante la llamada estrategia 90-90-90 para el año 2030, donde se pretende estimular que las estructuras de salud pública y gubernamentales dirijan esfuerzos para lograr dicho cometido.

Todas las personas dentro de la sociedad civil tenemos el deber de aunar esfuerzos y prosperar con determinación, asociaciones, colaboración y defensa para construir y mantener el apoyo a esta encomienda. Es necesario entablar negociaciones justas y reales con el apalancamiento farmacéutico y del gobierno para reducir aún más el precio de estos medicamentos altamente efectivos.

Podemos y debemos, como individuos dentro de la sociedad civil, estimular la conciencia colectiva con el fin de seleccionar, identificar y diagnosticar a los individuos en riesgo para que

podamos sensibilizar a los políticos, las partes interesadas clave y los líderes de opinión sobre la realidad de la respuesta de que una inversión inicial y sustancial segura y sostenida, ayudará a salvar muchas vidas y generará beneficios a largo plazo para la sociedad en conjunto.

CONCLUSIONES Se necesita una defensa comunitaria y política robusta, recurrente y sostenida junto con las personas que viven con la enfermedad para desarrollar e impulsar medidas efectivas que trasciendan la necesidad existente. Si esto va a suceder en nuestras vidas, el tiempo de acción no debe esperar más.

La historia siempre nos juzgará por las acciones realizadas u omitidas en el presente.

Trabajamos con múltiples

terapias de medicamentos para

enfermedades crónicas.

Cáncer Artritis reumatoidea Lupus Esclerosis Múltiple Osteoporosis Infecciones Colitis ulcerosa Enfermedad de Crohn´s Otros

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Estamos afiliados a centros de infusion convenientemente localizados alrededor de la isla.

Revista Puertorriqueña de Medicina y Salud Pública

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Ryan White

La historia que cambió la forma de ver el sida Por: Francisco Ernesto Lugo Guevarra Redactor y colaborador de Medicina y Salud Pública

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Revista Puertorriqueña de Medicina y Salud Pública

SUMPLEMENTO ESPECIAL

El adolescente fue diagnosticado en 1984, cuando tenía sólo 13 años. Fue víctima de hostigamiento y discriminación, pero su lucha no fue en vano y ayudó a crear conciencia sobre la enfermedad. En su honor el Congreso de los Estados Unidos aprobó el mayor avance legislativo contra el sida, el acta Ryan White.

En los años ochenta no solo la cultura pop y de grandes avances tecnológicos influyeron dramáticamente en la historia sino que, esta manifestación cultural ayudaron con tratamientos contra enfermedades hasta ese momento desconocidas. En una época donde la codicia era bien vista entró al escenario la caridad cuando un centenar de estrellas como Michael Jackson, Bob Dylan, Stevie Wonder, Bruce Springsteen y Lionel Richard le abrieron los ojos al mundo con «We Are the World» («Somos el mundo») una canción escrita por Jackson y Richie.

En los años ochenta no solo la cultura pop y de grandes avances tecnológicos influyeron dramáticamente en la historia, sino que esta manifestación cultural ayudaron con tratamientos contra enfermedades hasta ese momento desconocidas. En una época donde la codicia era bien vista entró al escenario la caridad cuando un centenar de estrellas como Michael Jackson, Bob Dylan, Stevie Wonder, Bruce Springsteen y Lionel Richard le abrieron los ojos al mundo con «We Are the World» («Somos el mundo») una canción escrita por Jackson y Richie.

La canción producida por Quincy Jones cambia la mentalidad de la caridad y el altruismo y lo convierte en una verdadera revolución de hacer el bien. Los beneficios obtenidos por la canción fueron donados a una campaña humanitaria para intentar acabar con la tremenda hambruna en Etiopía.

Al mismo tiempo, intérpretes latinos como Rubén Blades utilizaban la música como arma para combatir la pobreza e iluminar la hambruna casi bíblica en Africa. Pero el activismo de las celebridades no era suficiente y pronto tendrían que abrir los ojos igual que el mundo sobre una comunidad en crisis que hasta el momento el gobierno de Estados Unidos ignoraba. Puerto Rico no era la excepción. La protesta comercializada despierta a una comunidad en una crisis de proporciones epidémicas que los politicos y las autoridades eligen ignorar.

Un despiadado enemigo andaba en las calles y nadie lo conocía. Era impactante.

Uno de los principales noticieros de la televisión estadounidense presentaba la noticia confundiendo el diagnóstico del síndrome de inmunodeficiencia con cáncer y vinculándolo solo con homosexuales, lo que fomenta el discrimen y el desconocimiento. “Se detectó una forma rara y mortal de cáncer en 41 hombres homosexuales y la situación preocupa a los funcionarios de salud pública”, dijo la presentadora.

Una enfermedad que comenzaba a cobrar cientos de vidas con un diagnóstico totalmente desapercibido. La gente moría en todos lados y ya no se trataba de una enfermedad de homosexuales. Pero el miedo al sida levanta una muralla entre los que la padecen y los que no. La polarización arropa a todos los sectores, incluyendo a la propia familia de los pacientes que llegaban a rechazarlos y a dejarlos desamparados a pesar de que ya estaban desahuciados por la medicina.

La figura de Rud Hudson abría las portadas de los periódicos del mundo entero, pero, un gran sector de la ciencia reitera que se trata de una enfermedad que solo se transmitía por contacto sexual entre hombres homosexuales.

El mundo requiere de un valiente niño de trece años, Ryan Whithe, para comenzar a derribar aquella muralla de prejuicios.

Ryan, un adolescente de Indiana, Estados Unidos, se convirtió en un referente mundial a causa del sida después de ser expulsado de su escuela.

El adolescente padecía hemofilia, un trastorno hemorrágico hereditario en el cual la sangre no se coagula de manera adecuada. La hemofilia es causada por una mutación o cambio en uno de los genes que da las instrucciones para producir las proteínas del factor de la coagulación necesarias para formar un coágulo de sangre. Este cambio o mutación puede hacer que las proteínas de la coagulación no funcionen correctamente o que directamente no estén presentes. Estos genes se localizan en el cromosoma X. Los hombres tienen un cromosoma X y un cromosoma Y (XY) y las mujeres tienen dos cromosomas X (XX).

XY

50% de probabilidad de los hijos tendrá hemofilia XY

Key 58

Revista Puertorriqueña de Medicina y Salud Pública

La madre es portadora del gen de la hemofilia XX

Padre no tiene hemofilia xy

No tiene hemofilia

XY

XX

50% de probabilidad hijas sea portador del gen de la hemofilia XX Portador del gen de la hemofilia

Tiene hemofilia

SUPLEMENTO ESPECIAL

EL CROMOSOMA X CONTIENE MUCHOS GENES QUE NO ESTÁN PRESENTES EN EL CROMOSOMA Y. ESO SIGNIFICA QUE LOS HOMBRES TIENEN SOLO UNA COPIA DE LA MAYORÍA DE LOS GENES DEL CROMOSOMA X, MIENTRAS QUE LAS MUJERES TIENEN DOS COPIAS. POR LO TANTO, LOS HOMBRES PUEDEN TENER UNA ENFERMEDAD COMO LA HEMOFILIA SI HEREDAN UN CROMOSOMA X AFECTADO QUE TENGA UNA MUTACIÓN EN EL GEN DEL FACTOR VIII O DEL FACTOR IX.

Ronald Reagan, expresidente de los EE.UU., Ryan White y Nancy Reagan, ex primera dama.

Michael Jackson y Ryan White.

White se contagia de sida en 1984 debido al uso de un producto que se utilizaba para ayudar a la coagulación sanguínea. Factor VII es el agente coagulante que tiene la sangre. De esta manera es que el joven contrae el sida derribando los mitos sobre el contagio de la enfermedad. Ya no se trataba de homosexuales ni de usuarios de drogas. Sin embargo, las vías de transmisión del sida aún no estaban claras ni tan siquiera para la medicina y, al tratar de volver a su escuela muchos padres y profesores se manifestaron en contra. Una larga batalla legal contra su escuela y la cobertura de los medios de comunicación, hicieron de White una celebridad y portavoz sobre la investigación del sida.

Apareció frecuentemente en los medios de comunicación junto a celebridades como el cantante Elton John y sobre todo con Michael Jackson.

Sorprendiendo a sus médicos, Ryan White vivió cinco años más sobre el tiempo que le fue pronosticado y falleció poco antes de acabar sus estudios de secundaria en abril de 1990.

En el transcurso de la década de 1980 y de 1990 la percepción social de la enfermedad cambió, gracias en parte, a White y otras personalidades relevantes con sida, como la súper estrella de la NBA Magic Johnson.

En 1990 el Congreso de los Estados Unidos aprobó el mayor avance legislativo contra el sida hasta la fecha, el acta Ryan White CARE, en su honor, poco después de la muerte del joven.

Rob Lowe y Ryan White.

Madre de Ryan White y Elton John.

En 1990 el Congreso de los Estados Unidos aprobó el mayor avance legislativo contra el sida hasta la fecha, el acta Ryan White CARE, en su honor, poco después de la muerte del joven.

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MSP ARTÍCULO / ORIGINAL Por: Vilmary Sierra Rosa, MD,AAHIVS Pasada Presidenta de la Asociación de Médicos Tratantes de VIH de Puerto Rico

NUEVOS MEDICAMENTOS PARA EL TRATAMIENTO

DEL VIH

RESUMEN El VIH, en sus inicios, representaba una condena de muerte. Sin embargo, esto se ha ido modificando en el decursar de los años, lo que ha permitido que esta sea una enfermedad curable a través de diversos medicamentos que inducen el control a largo plazo de la carga viral. Se realizará un breve recorrido en torno a los medicamentos actualmente aprobados, así como aquellos que se encuentran en fase de desarrollo o etapa preclínica.

ABSTRACT HIV, at the beginning, represented a death sentence. However, this has changed over the years, making it a curable disease through various drugs that induce long-term control of viral load. There will be a brief tour around the drugs currently approved, as well as those that are in development or preclinical stage.

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PALABRAS CLAVE Virus de inmunodeficiencia humana, tratamientos para el VIH, medicamentos actuales para el manejo del VIH.

KEYWORDS Human Immunodeficiency Virus, HIV treatments, current HIV management drugs.

Desde hace más de tres décadas el VIH es parte de nuestras vidas y su historia ha experimentado muchos cambios en este trayecto. Inicialmente, el virus era una condena de muerte, actualmente el virus es tratable, tanto así que, dentro de los medicamentos en desarrollo tenemos algunos que podríamos identificar como una cura funcional, los cuales reducen o eliminan las reservas virales en el paciente positivo al VIH e inducen el control a largo plazo de la carga viral.

Por medio de este escrito queremos avanzar a través de la historia de los medicamentos recientemente aprobados, los que están sometidos a aprobación o han completado etapa tres de desarrollo, además de los compuestos en etapa tres de desarrollo, etapa uno y dos y algunos medicamentos en etapa preclínica.

MEDICAMENTOS APROBADOS RECIENTEMENTE Doravirina (Pifeltro)/Doravirina/ TDF/3TC(Delstrigo): (8/2018) aprobado Es un NNRTI de uso diario, de administración una vez al día, se puede tomar con o sin alimentos.

Tiene pocas interacciones y tiene actividad contra las mutaciones de primera generación (K103N, Y181C, G190A, E138K).

Dovato (Dolutegravir/Lamiduvina): (4/2019) aprobado Es una combinación dual de una integrasa Dolutegravir con el NRTI Lamiduvina. Fue aprobado por medio del estudio GEMINI

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probando no inferioridad a la triple terapia. En el estudio ASPIRE se demostró que no hay diferencia en el tratamiento con 2 o 3 medicamentos, si la viremia del paciente es < 50 copias. Una potencial desventaja de esta terapia dual es cuando el paciente tiene HBV. Ibalizumab(Trogarzo)-mAb(Monoclonal antibody): (3/2018) aprobado Es el primer anticuerpo monoclonal para tratar pacientes positivos a VIH, los cuales han fallado a múltiples tratamientos antirretrovirales. Este medicamento fue desarrollado por Taimed Biologics, pero es distribuido en USA por Theratechnologies. Su precio de lista es de $118 000 y este precio no cubre la administración de la infusión, pues el paciente no se lo puede administrar solo. Fórmulas de administración más fáciles se encuentran bajo estudio.

MEDICAMENTOS QUE HAN COMPLETADO LA ETAPA 3 Cabotegravir/RilpivirinaLA: Sometido al FDA 4/29/2019 por Viiv healthcare Este medicamento fue sometido para aprobación basado en los estudios FLAIR y ATLAS, ambos a 48 semanas. Se reportó en ellos >90 % de supresión viral a <50 copias, cumpliendo así el criterio de no inferioridad al compararse con una triple terapia.

Cabotegravir (CAB): Es una segunda generación de inhibidores de integrasa que se ha desarrollado en dos presentaciones tableta e inyectable. La formulación oral está visualizada para utilizarse antes de la inyectable, ya que se utilizará

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solo como PrEP. CAB-LA tiene una vida media extremadamente larga, los niveles han llegado a ser detectados luego de un año en pacientes que solo han recibido una inyección. Se requiere una dosis oral antes de la inyección para verificar si el paciente puede ser alérgico al medicamento. La duración de la vida media de este medicamento nos indica que si el paciente deja de usarlo podría pasar a otra terapia oral sin tener altas probabilidades de resistencia.

También se ha estado estudiando para utilizarse como implantes de liberación lenta de larga duración para PrEP. Fostemsavir-(GSK-3684954): Attachment inhibitor, trabajado por ViiV Healthcare Fostemsavir es un inhibidor de anclaje que se une al gp120 y previene los cambios conformacionales necesarios para el anclaje. Este medicamento es activo para casi todos los subtipos de VIH y contra los grupos AE y O, in vitro no demostró resistencia cruzada con drogas de otras clases. En el estudio BRIGHTE en fase 3, luego de 48 semanas, un grupo de pacientes con CD4<200=78% y el otro grupo <50= 40%. Se espera que salga al mercado en el último cuatrimestre del 2019.

Compuestos en fase 3 de desarrollo Leronlimab-MAb(Monoclonal antibody) Antes PRO 140 es un anticuerpo monoclonal humanizado IgG4 que bloquea la entrada del VIH uniéndose al CCR5 y es activo en los virus resistentes a Maraviroc.

Este medicamento ha estado en desarrollo por más de una década, pero actualmente está en la vía rápida de aprobación por el potencial que tiene de tratar los MDR HIV. También se ha visualizado como medicamento de cambio después de que el paciente ha estado en supresión con medicamentos orales. Se ha reportado una supresión viral por dos años usando la

En un inicio el virus era una condena de muerte, actualmente el virus es tratable y es tan así que dentro de los medicamentos en desarrollo tenemos alguno que podríamos identificar como una cura funcional, llegando a reducir o a eliminar las reservas virales en el paciente positivo a VIH e induciendo el control a largo plazo de la carga viral.

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inyección subcutánea semanal.

Este medicamento es estudiado como profilaxis para graft vs. host disease (GVHD) en personas que tienen trasplantes alogénicos de células madre.

UB-421-mAb Es un anticuerpo monoclonal con un alto espectro neutralizante para unirse a las células CD4, la data in vitro demuestra que es comparable o más potente que otros compuestos en estudio como el VRC01 y3BNC117. Desde el 2017 no hay más data de este.

Es un anticuerpo monoclonal humanizado IgG1 y compite por el espacio de enlace de los CD4 con el VIH. In vitro ha demostrado habilidad para inhibir varias cepas de VIH como CXCR4 y CCR5. Actualmente hay 2 estudios fase 3 para comenzar en el 2020.

Compuestos en fase 1 y 2 Islatravir(MK8591,EFda)-NRTI Es un NRTI desarrollado por MERCK, el cual es notable por su alta potencia (utilizado al momento en dosis de 0.25 mg-2.25mg diario en dosis oral); su larga vida media permite que su dosis oral sea una vez a la semana. También se está utilizando en implantes subcutáneos removibles de liberación lenta, la cual requerirá solo una dosis anual. Además, se están llevando a cabo estudios para ser utilizados como PrEP ambos tratamientos.

Los resultados preliminares sugieren que, al ser utilizado como implante de liberación lenta, puede proveer protección como PrEP por más de un año.

GS-9131-NRTI Es una prodroga del GS-9148; ha mostrado una buena potencia con actividad contra el VIH1 y los subtipos A, B, C, D, E, F y grupos O y N, también contra el VIH2. Se ha reportado actividad cinegética

Canalización del VIH 2019: Objetivos en el ciclo de vida del VIH

Anticuerpos monoclonicos (mAb) Inhibidores de entrada capsid Fostemsavir Combinectin (GSK3732394)

gp120 gp41

UB-421 (CD4 receptor) VRC01/LS (CD4 receptor) 3BNC117/LS and 10-1074/LS PGDM1400 and PGT121 10E8.4/iMaB PRO-140 (CCR5 receptor)

NRTIs/NtRTIs (nukes) EFda (MK-8591) GS-9131

Nuevo material viral

NRTIs (non-nukes) Elsufavirine Rilpivirine LA

Integración

Inhibidor de proteasa GS-PS1 Inhibidor de cápside GS-CA1

INIs (or INSTIs) Inhibidor de maduración

Cabotegravir Cabotegravir LA

GSK3640254

1. El VIH se une a las células CD4.

2. E l VIH entra en una célula CD4 y as proteínas y enzimas del VIH se liberan en la célula.

3. La transcriptasa inversa hace doble soporte VIH. 4. La integrasa permite que el VIH se una al ADN celular.

5. La proteasa corta y vuelve a ensamblar un nuevo VIH. 6. Cada célula produce cientos de viriones.

utilizando el medicamento con AZT, FTC, abacavir, efavirenz, bictegravir, dolutegravir y lopinavir.

VRCO1, VRCO1LA y VRCO7-523LS-bNAbs VRCO1 es un bNAb; su blanco es el lugar de enlace del VIH con la célula de CD4 y se podrá administrar por infusión o inyección subcutánea. Se encuentra en etapas de desarrollo 1 y 2 con múltiples indicaciones para tratamiento, prevención y como componente de investigación para la cura del VIH. La nueva formulación VRCO1LS se encuentra en fase 1. Se está diseñando para mejorar la vida media del anticuerpo, administrándose IV. Esto incluye el utilizar una

inyección única en infantes después de nacer para limitar de esta manera la transmisión vertical y estudia el potencial de inyecciones adicionales para infantes que se alimentan de leche materna.

3BNC117 y 10-1074 Son dos anticuerpos monoclonales de amplio espectro; su área de trabajo es el CD4 donde se une el virus, ambos están siendo desarrollados por el Rockefeller Center. Ambos están siendo estudiados como tratamientos de larga duración con aplicación mensual o cada dos meses.

Estudiando así su uso solo sin otras terapias antirretrovirales. De esta manera podría utilizarse solo

Maduración y gemación

o en combinación.

El 3BNC1117 está incluido también en una combinación con el inhibidor de entrada de larga duración albuvirtide, el cual fue aprobado el pasado año en China.

El mismo se encuentra en estudios fase dos en USA y los estudios son vislumbrados para utilizar el mismo cada 2 a 4 semanas como terapia de mantenimiento inyectable.

Elsulfavirine-NNRTI Es una prodroga de VM-1500ª, un NRTI desarrollado por Virion para los países de medianos ingresos. En los estudios ha sido comparado con efavirenz, usando de espinazo TDF/ FTC. El elsulfavirine reportó supresión viral similar a <50 copias en pacientes

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con carga viral de entrada de >100 000 copias. Se están llevando a cabo estudios para utilizar como inyección intramuscular o subcutánea una vez al mes.

ABX464-Rev inhibitor ABX464 es una molécula antiinflamatoria que se utiliza para bloquear la etapa final del ensamblaje viral. Este tiene data muy limitada desde 2017, aún se encuentra en estudios.

GSK-3640254- Inhibidor de maduración Este inhibidor de maduración previamente conocido como BUS-986197 está en fase dos de investigación en pacientes positivos viendo reducción en carga viral utilizando dosis altas de 200 mg.

COMPUESTOS EN ETAPAS PRECLÍNICAS Combinectin (GSK3732394) Previamente conocido como BMS-986197, es una combinación de inhibidor de fusión-anexión que detiene la entrada del virus mediante el ataque de múltiples sitios de acción en el gp41 y la célula de CD4.

Es un compuesto con potencial para que sea administrado por el mismo paciente una vez a la semana. En junio de 2019 comenzó la primera fase del estudio con voluntarios negativos a VIH; se esperan resultados para mediados del 2020.

GS-PI1-Inhibidor de proteasa Es una proteasa para utilizarse una vez al día, no necesita potenciador; tiene una alta potencia y una vida media muy larga, además de sensibilidad sobre algunas resistencias de segunda genera de los inhibidores de proteasas. Se encuentra en desarrollo por Guilead.

GS-CA1- Inhibidor de la cápside Es el primero en su clase, con

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una formulación que puede ser utilizada en inyecciones de liberación lenta. Este medicamento actúa en las etapas de ensamblaje y des ensamblaje haciendo que los nuevos viriones sean defectuosos y no infecciosos. El compuesto se esta desarrollando como una inyección subcutánea, la cual podría ser administrada mensualmente o quizás en intervalos más amplios.

MK-8583 (Prodroga de tenofovir), MK-8527, MK-8558 Estos se encuentran en desarrollo, aun no se han presentado los mecanismos de acción.

REFERENCIAS 1. CROI: Conference on Retroviruses and Opportunistic Infections, IAS: International AIDS Society, HIV Glasglow: Glasgow Congress on HIV Therapy.

2. https://www.nbci.nlm.nih.gov 3. https://www.cavd.org/grantees 4. https://www.mrknewsroom.com 5. https://programme.ias2019.org 6. https://www.fda.gov 7. https://www.viivhealthcare.com 8. https://i-base.info 9. https://www.clinicaltrials.gov 10. https://www.criwebcasts.org Vilmary Sierra-Rosa, MD, AAHIVS

Por: Marisel Bosques Rosado, MD. Especialista en infectología y vicepresidenta de la Asociación de Médicos Tratantes de VIH de Puerto Rico

CORRELACIÓN ENTRE VIH Y VHC: MIRADA PANORÁMICA AL DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO PALABRAS CLAVE

KEYWORDS

Virus de inmunodeficiencia humana, CDC, hepatitis C, tratamiento de VIH, Puerto Rico, enfermedades de transmisión sexual

Human immunodeficiency virus, CDC, hepatitis C, HIV treatment, Puerto Rico, sexually transmitted diseases

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RESUMEN

INTRODUCCIÓN

El virus de Hepatitis C y el Virus de Inmunodeficiencia Humana tienen modos de transmisión similares. Según el CDC, el 25% de los estadounidenses que viven con el virus de inmunodeficiencia humana (VIH), de igual forma portan el virus de hepatitis C (VHC).

La hepatitis C es una causa importante de enfermedad crónica del hígado, cirrosis y de cáncer hepatocelular. El Centro de Control y Prevención de Enfermedades de Estados Unidos (CDC, por sus siglas en inglés) reportó recientemente que un 25% de los estadounidenses que viven con el virus de inmunodeficiencia humana (VIH), de igual forma portan el virus de hepatitis C (VHC). En Puerto Rico se estima que este porcentaje pudiera ser aun mayor.

Debido a los extraordinarios avances en el tratamiento del VHC durante los últimos cinco años ha ocurrido un aumento en la capacidad para erradicar el virus en nuestros pacientes. Con la utilización efectiva de estos medicamentos orales se pueden reducir las consecuencias del VHC en los individuos que viven con VIH.

ABSTRACT Hepatitis C virus and Human Immunodeficiency Virus have similar modes of transmission. According to the CDC, 25% of Americans living with human immunodeficiency virus (HIV) also carry hepatitis C virus (HCV).

SECUENCIA DE PRUEBA RECOMENDADA PARA IDENTIFICAR LA INFECCIÓN DE HCV HCV anticuerpo

+

Imagen 1. Secuencia de pruebas recomendada para identificar una infección activa por VHC

Fuente: https://www.cdc.gov

No reactivo

Reactivo

No detectado

No se detectaron Anticuerpos contra HCV

HCV RNA

+

Detectado

Sin infección actual por HCV

Infección actual por HCV

Pruebas adicionales Según corresponda**

Enlace al cuidado

PARE*

*Para las personas que pudieron haber estado expuestas al HCV en los últimos 6 meses se recomienda realizar una prueba de HCV RNA o pruebas de seguimiento para detectar anticuerpos. Para las personas que están inmunocomprometidas se puede considerar la prueba. ** Para diferenciar la infección por HCV resuelta en el pasado de la falsa positividad biológica para el anticuerpo contra el HCV se pueden considerar pruebas con otro ensayo de anticuerpos contra el HCV. Se sospecha que la repetición de la prueba HCV RNA en la persona examinada ha tenido exposición en los últimos 6 meses o tiene evidencia clínica de enfermedades por HCV, si hay preocupación con respecto al manejo y almacenamiento de la muestra de la prueba.

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RELACIÓN ENTRE VIH Y EL RIESGO DE ADQUIRIR VHC El virus de hepatitis C y el virus de inmunodeficiencia humana tienen modos de transmisión similares. Sin embargo, la prevalencia de coinfección varía de manera sustancial, según el grupo en riesgo de infección por VIH. La transmisión a través del uso de drogas inyectables sigue siendo la manera más común para la adquisición de VHC. Sin embargo, la transmisión sexual es un modo importante de adquisición entre hombres que tienen sexo con hombres, así como hombres y mujeres heterosexuales con conductas de alto riesgo. Estas conductas incluyen tener múltiples parejas sexuales, entrar en contacto con sangre contaminada durante el coito (mediante relaciones sexuales sin protección y/o utilización de juguetes sexuales), tener una enfermedad de transmisión sexual concurrente o consumir drogas no inyectables estimulantes (como las metanfetaminas).

La transmisión sexual de hepatitis C entre parejas heterosexuales monógamas que no viven con VIH no es común. El CDC estima que el riesgo es uno en 190 mil actos sexuales. Por otro lado, una persona con VIH que tiene relaciones sexuales con una pareja del sexo opuesto que, a su vez, vive con hepatitis C tiene mayor probabilidad de adquirir el VHC. HISTORIA NATURAL DE COINFECCIÓN VIH/VHC Las personas coinfectadas con VIH y VHC tienen una probabilidad más alta de desarrollar fibrosis avanzada, cirrosis y enfermedad hepática terminal. La inflamación y fibrosis empeoran de manera acelerada. Estas condiciones están relacionadas con los siguientes factores: • Nadir del conteo de CD4 • Carga viral alta del VIH • Carga viral alta del VHC

• Consumo de alcohol • Edad avanzada • Índice de masa corporal alto Aunque el tratamiento y supresión del VIH ayuda a disminuir esta progresión, aún existe un riesgo más alto de desarrollar cirrosis y descompensación hepática en las personas coinfectadas. Por ende, las guías de tratamiento de VIH del Departamento de Salud de Estados Unidos (DHHS, por sus siglas en inglés) recomiendan que todas las personas que viven con VIH se realicen las pruebas correspondientes para detectar la infección por el VHC. De igual manera, los DHHS recomiendan que las personas con mayor riesgo sean evaluadas anualmente.

ANTIVIRALES DE ACCIÓN DIRECTA PARA HEPATITIS C Los medicamentos antivirales de acción directa han simplificado el manejo de la hepatitis C en personas que viven con VIH. Con ellos se logran tasas altas de resolución de la infección por el VHC (de un 90% a un 100%).

INDICACIONES PARA EL T+TRATAMIENTO DE VHC EN PERSONAS COINFECTADAS Las guías de la Asociación Americana para el Estudio de Enfermedades Hepáticas (AASLD, por sus siglas en inglés) y la Sociedad de Enfermedades Infecciosas de América (IDSA, por sus siglas en inglés) recomiendan que las personas coinfectadas reciban tratamiento de hepatitis C de la misma manera que las personas monoinfectadas. De hecho, las guías insisten en que se les debe dar prioridad en el cuidado clínico por el riesgo a complicaciones hepáticas. En tal caso, la meta es llegar a una respuesta viral sostenida –erradicación inducida por el tratamiento– y, por lo tanto, lograr una cura efectiva.

EVALUACIÓN GENERAL ANTES DE COMENZAR TRATAMIENTO ¿Tiene otras condiciones de salud? wAbuso de sustancias wEnfermedad psiquiátrica wEnfermedad cardiopulmonar wEnfermedad renal wEmbarazo ¿Ha recibido tratamiento previo para hepatitis C? ¿Qué otros medicamentos utiliza? w Es importante determinar si existe alguna interacción entre medicamentos. ¿Cuáles son los resultados de los exámenes de sangre? wCarga viral de VHC wGenotipo de VHC ¼ Ayuda a guiar la selección del

régimen de tratamiento wTransaminasas hepáticas wCBC, bilirrubina, PT, PTT, INR

w Si se piensa utilizar el medicamento elbasvir/grazoprevir en un paciente con genotipo 1a.

¿Cuál es el estatus del VIH? wConteo de CD4 wCarga viral wPresencia de enfermedades oportunistas

¿Cuál es el estadio de fibrosis? wBiopsia de hígado wFibroScan wFórmulas: FIB-4, APRI

¿Cuál es el estatus del virus de hepatitis B (VHB)? wPruebas serológicas de: Hep B sAg, sAb, cAb ¼ Si la prueba de Hep B sAg está reactiva se debe ordenar una carga viral de hepatitis B y comenzar un tratamiento efectivo para el VIH y el VHB antes de comenzar el tratamiento para VHC. ¿Se necesita hacer una prueba de resistencia de VHC?

¿Cuál es el resultado del ultrasonido de abdomen? w Si hay evidencia de cáncer hepático el paciente debe referirse a un oncólogo antes de empezar el tratamiento contra el VHC.

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Tabla 1. Regímenes preferidos según las guías de tratamiento de AASLD/IDSA

Nombre de Marca Epclusa Mavyret Vosevi Harvoni Zepatier

Nombre genérico Sofosbuvir/velpatasvir Glecaprevir/pibrentasvir Sofosbuvir/velpatasvir/voxilaprevir Sofosbuvir/ledipasvir Grazoprevir/elbasvir

PREVENCIÓN DE REINFECCIÓN DESPUÉS DE UN TRATAMIENTO EXITOSO Se puede adquirir el virus de hepatitis C más de una vez. Por esta razón es importante prevenir la reinfección con estrategias de reducción de riesgo, como el intercambio de agujas y las prácticas sexuales seguras.

Si una persona ha recibido tratamiento exitoso, pero continúa teniendo riesgos que conducen a la reinfección, es importante hacerle la prueba de carga viral de hepatitis C. La prueba de anticuerpo siempre permanecerá reactiva y no es un buen indicador de condición activa.

RECOMENDACIONES PARA TODA PERSONA COINFECTADA CON VHC/VIH • Evitar uso de alcohol.

• Evitar medicamentos hepatotóxicos, incluyendo suplementos de hierro (especialmente, si existe ausencia de deficiencia de hierro) y dosis de acetaminofén mayores de 2 gramos por día.

• Recibir vacunación contra hepatitis A y hepatitis B, si es necesario.

• Considerar evaluación para cáncer hepatocelular por medio de ultrasonido abdominal cada seis meses en personas con fibrosis avanzada (estadio 3 o 4) o cirrosis.

• Considerar evaluación para varices esofágicas por medio de endoscopia en personas con cirrosis.

CONCLUSIÓN

Genotipo 1,2,3,4,5,6 1,2,3,4,5,6 1,2,3,4,5,6 1,4,5,6 1,4

La hepatitis C se puede eliminar en personas que viven con VIH. Es extremadamente necesario mejorar la concienciación de la hepatitis C, hacer pruebas de rutina y expandir la accesibilidad de tratamiento. De esta manera se puede garantizar mejoramiento en la salud y bienestar de las personas que viven con VIH. REFERENCIAS Bartlett, J. (S.F.). Systems Review, Liver and Pancreatic Disease. Bartlett’s Medical Management of HIV Infection (825-841). New York: Oxford University Press Monga HK, Rodriguez-Barradas MC, Breaux K, Khattak K, Troisi CL, Velez M, Yoffe B. Hepatitis C virus infection-related morbidity and mortality among patients with human immunodeficiency virus infection. Clin Infect Dis 2001;33(2):240.

Vogel M, Page E, Boesecke C, Reiberger T, Schwarze-Zander C, Mauss S, Baumgarten A, Wasmuth JC, Nelson M, Rockstroh JK, European AIDS Treatment Network (NEAT) Study Group. Liver fibrosis progression after acute hepatitis C virus infection in HIV-positive individuals. Clin Infect Dis 2012 Feb;54(4):556-9 Urbanus AT, van de Laar TJ, Stolte IG, Schinkel J, Heijman T, Coutinho RA, Prins M. Hepatitis C virus infections among HIV-infected men who have sex with men: an expanding epidemic.

AIDS. 2009;23(12): F1.

LA HEPATITIS C SE PUEDE ELIMINAR EN PERSONAS QUE VIVEN CON VIH. ES EXTREMADAMENTE NECESARIO MEJORAR LA CONCIENCIACIÓN DE LA HEPATITIS C, HACER PRUEBAS DE RUTINA Y EXPANDIR LA ACCESIBILIDAD DE TRATAMIENTO. 80

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Por: Carmen Serrano, MD, FAAN Especialista trastornos de movimiento Directora del Programa de Residencia de Neurología Catedrática, Sección de Neurología, Departamento de Medicina Interna Universidad de Puerto Rico, Recinto de Ciencias Médicas

MSP ARTÍCULO / ORIGINAL Por: Tania Zayas Torres, MD Profesora Adjunta en la Escuela de Medicina Universidad de Puerto Rico, Recinto de Ciencias Médicas

Tratamientos quirúrgicos y no quirúrgicos en el manejo de la enfermedad de Parkinson RESUMEN La enfermedad de Parkinson es una condición neurodegenerativa asociada a una deficiencia del neurotransmisor dopamina.

El tratamiento es multidisciplinario e incluye terapias farmacológicas, terapias no farmacológicas y opciones quirúrgicas.

Con un tratamiento adecuado y el apoyo del entorno, el paciente de párkinson puede lograr una muy buena calidad de vida.

ABSTRACT: Parkinson disease is a neurodegenerative condition. It has been associated to a deficiency in the neurotransmitter dopamine.

Its treatment is multidisciplinary and includes pharmacologic therapies, non-pharmacologic therapies and surgical options. By maintaining an adequate treatment and adequate support the Parkinson patient can experience a very good quality of life.

Palabras clave Parkinson, síntomas, tratamiento, ejercicio, cirugía

Key words Parkinson, symptoms, treatment, exercise, surgery

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INTRODUCCIÓN La enfermedad de Parkinson es una condición neurodegenerativa caracterizada tanto por síntomas motores como no motores; es la segunda condición neurodegenerativa más común luego del alzhéimer. El párkinson usualmente comienza entre los 60-64 años de edad, pero puede afectar a personas más jóvenes y es un poco más frecuente en varones.

DESARROLLO A pesar de que en Puerto Rico no se han recopilado datos epidemiológicos sobre esta enfermedad, se estima que hay alrededor de 15 000 pacientes si se extrapolan los datos de otras poblaciones. Los síntomas del párkinson son resultado de cambios neurodegenerativos en ciertas regiones del cerebro, los cuales causan una deficiencia en el neurotransmisor llamado dopamina.

Sin embargo, hay otros neurotransmisores que también están alterados y provocan el desarrollo de una diversidad de síntomas.

La patología incluye la acumulación de la proteína α-sinucleína y de los llamados cuerpos de Lewy en el cerebro.

Se entiende que diversos factores, entre estos genéticos, inflamatorios, ambientales, toxinas, edad, entre otros pueden estar asociados al desarrollo de la enfermedad. Los síntomas principales incluyen temblor al descanso cuando la extremidad se encuentra en reposo, rigidez muscular, lentitud en los movimientos y problemas con el balance, la postura y el caminar. El paciente de párkinson puede presentar otros síntomas motores como una expresión facial disminuida, un volumen de voz bajo, dificultad con el tragado, una escritura pequeña, entre otros. Además, el paciente de párkinson puede presentar síntomas no motores como cambios en la conducta, depresión, ansiedad, alucinaciones, cambios en el patrón de sueño, disminución en el olfato, estreñimiento, problemas urinarios, dolor y mareos al levantarse. El diagnóstico de párkinson es principalmente clínico; es decir, se hace utilizando el historial médico y el examen neurológico, ya que

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UNA VEZ SE DIAGNOSTICA EL PÁRKINSON, EXISTEN VARIAS MODALIDADES DE TRATAMIENTO DISPONIBLES. ESTOS INCLUYEN TRATAMIENTOS FARMACOLÓGICOS, TRATAMIENTOS QUIRÚRGICOS Y TRATAMIENTOS NO FARMACOLÓGICOS COMO EL EJERCICIO Y DIVERSOS TIPOS DE TERAPIA FÍSICA.

un diagnóstico definitivo conllevaría a un análisis de la patología cerebral.

Existen varias pruebas que ayudan a establecer el diagnóstico del paciente como la resonancia magnética cerebral, un estudio de medicina nuclear conocido como Datscan y algunos laboratorios que se pueden realizar para descartar otras condiciones.

Una vez se diagnostica el párkinson, existen varias modalidades de tratamiento disponibles. Estos incluyen tratamientos farmacológicos, tratamientos quirúrgicos y tratamientos no farmacológicos como el ejercicio y diversos tipos de terapia física. El tratamiento en pacientes con párkinson es individualizado. Cada paciente debe ser evaluado minuciosamente y, de acuerdo al conjunto de síntomas que presenta y el estadío de la enfermedad en que se encuentra, se diseña el tratamiento que se considere más conveniente. Los fármacos más utilizados y más eficaces hasta ahora para tratar el párkinson son aquellos que contienen levodopa, un químico que se convierte en dopamina al cruzar al cerebro y proveen al neurotransmisor que está deficiente. Existen otros fármacos que estimulan directamente los receptores de dopamina y otros agentes que permiten reducir la degradación de dopamina, por lo que logran que haya mayor cantidad de esta última. La mayoría de estos medicamentos se administran por vía oral. Sin embargo, algunas formulaciones son sublinguales, en forma parche, aromatizador por boca o gel intestinal.

El ejercicio es un componente fundamental para mejorar los síntomas del párkinson. Diversos estudios sugieren que practicar ejercicio aeróbico, levantar pesas y realizar ejercicios para mejorar el balance confieren ayuda y protección no solamente de manera inmediata sino también a largo plazo. Todo tipo de ejercicio es recomendado, incluyendo caminar, correr una bicicleta estacionaria, ejercicios en el agua, baile, Pilates, yoga, Tai chi, entre otros.

Las terapias física, ocupacional, de tragado y habla también son frecuentemente recomendadas para mejorar la movilidad y facilitar las actividades diarias del paciente.

Los equipos asistenciales pueden ser de gran ayuda para pacientes con mayores dificultades motoras.

Una evaluación nutricional con una dieta balanceada y evitar la pérdida de peso debe incluirse como parte del plan de manejo. Se recomienda que la levodopa se ingiera separada de comidas altas en proteínas; así se absorberá con más eficiencia.

Es importante que el paciente de párkinson se evalúe de manera regular con su neurólogo y su médico de cabecera como parte de la medicina preventiva con el fin de atender rápidamente cualquier otra condición médica que se presente.

Finalmente, se recomienda orientar al paciente y su cuidador sobre los diversos grupos de apoyo para párkinson existentes en donde

LA PATOLOGÍA INCLUYE LA ACUMULACIÓN DE LA PROTEÍNA α-SINUCLEÍNA Y DE LOS LLAMADOS CUERPOS DE LEWY EN EL CEREBRO. SE ENTIENDE QUE DIVERSOS FACTORES, ENTRE ESTOS GENÉTICOS, INFLAMATORIOS, AMBIENTALES, TOXINAS, EDAD, ENTRE OTROS PUEDEN ESTAR ASOCIADOS AL DESARROLLO DE LA ENFERMEDAD.

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tanto el paciente como su cuidador y su familia puedan obtener más información sobre la condición.

Como parte de los tratamientos para la enfermedad de Parkinson existen varias alternativas quirúrgicas, además de los medicamentos orales. Una de esas opciones consiste en la cirugía conocida como Deep brain stimulation (DBS), la cual se ofrece en Puerto Rico. El DBS es un neuroestimulador que utiliza pulsos de alta frecuencia en áreas específicas del cerebro para controlar los síntomas motores del paciente. Para que el paciente sea considerado candidato para este tipo de procedimiento, se toman en consideración varios factores. Entre ellos se encuentran: la edad del paciente, certeza del diagnóstico, fallo a terapias orales incluyendo fluctuaciones durante el día o discinesias (movimientos involuntarios o erráticos). Es importante tener en consideración que este procedimiento mejora principalmente síntomas como la rigidez (aumento en tono), temblor y la velocidad de los movimientos en general. Por el contrario, este procedimiento no tiende a mejorar síntomas como problemas de balance o dificultades severas al caminar. Sus beneficios consisten en disminuir las fluctuaciones del diario o los llamados OFF (períodos donde los síntomas resurgen porque el medicamento no está funcionando adecuadamente), disminuir las discinesias y disminuir la frecuencia con la que se toman medicamentos orales. La cirugía brinda beneficios similares a los que ofrece el medicamento levodopa en el momento óptimo. El paciente apto para la operación debe tener un diagnóstico de párkinson, respuesta robusta a levodopa, tener fluctuaciones en los síntomas durante el día o presentar efectos secundarios a los medicamentos como las discinesias.

Aquellos pacientes que consideren este procedimiento quirúrgico deben someterse a las

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Revista Puertorriqueña de Medicina y Salud Pública

ES IMPORTANTE TENER EN CONSIDERACIÓN QUE ESTE PROCEDIMIENTO MEJORA PRINCIPALMENTE SÍNTOMAS COMO LA RIGIDEZ (AUMENTO EN TONO), TEMBLOR Y LA VELOCIDAD DE LOS MOVIMIENTOS EN GENERAL.

siguientes evaluaciones: examen inicial para verificar el diagnóstico, evaluación con o sin levodopa, evaluación neuropsicológica y una evaluación llevada a cabo por un neurocirujano. Por esta razón, el procedimiento conocido como DBS es multidisciplinario, en el cual distintos especialistas intervienen, evalúan al paciente y luego se determina la idoneidad del candidato. Es importante resaltar que pacientes con cambios cognoscitivos como demencia o con otros tipos de parkinsonismo no pueden ser considerados para esta operación. De igual manera, pacientes con depresión o condiciones psiquiátricas que no estén bien controlados deben ser evaluados y tratados antes de considerados. Finalmente, es de suma importancia que todo profesional de la salud informe a su paciente sobre todos los riesgos y beneficios relacionados a este procedimiento y además atemperar sus expectativas a los fines de entender a cabalidad que el DBS resulta ser otra modalidad de tratamiento y no una cura.

De igual forma, existe otra opción terapéutica para pacientes que no cualifiquen para la cirugía de DBS. Esta alternativa consiste en una infusión de levodopa por medio de una bomba intraduodenal. Dicho artefacto utiliza una infusión de

levodopa en gel que es administrada por medio de un tubo que llega al intestino de manera percutánea.

Esta bomba es portable, por lo tanto, se puede tener puesta todo el día durante las actividades regulares del paciente. La infusión que provee la bomba es continua y se utiliza por un período de hasta 16 horas. Los candidatos a este tratamiento incluyen pacientes con fluctuaciones de sus síntomas o discinesias. Debido a que la infusión es continua, su objetivo es mantener una cantidad constante de levodopa. Sus beneficios consisten, aunque no se limitan, a mejorar las fluctuaciones, mejorar la calidad de vida y autonomía del paciente.

CONCLUSIONES En conclusión, la enfermedad del Parkinson es sumamente compleja.

Sin embargo, se han desarrollado una diversidad de tratamientos que consiste en terapias orales, opciones quirúrgicas y no quirúrgicas que ayudan al paciente con párkinson a mejorar sus síntomas, mejorar su autonomía y su calidad de vida. De igual manera, cabe resaltar que continuamente se llevan a cabo estudios clínicos que, en un futuro, pudieran añadir nuevos tratamientos al régimen con el que contamos actualmente. Finalmente, la actividad física, el apoyo de la familia y de la comunidad junto al manejo médico permiten que el paciente de párkinson mantenga una muy buena calidad de vida.

REFERENCIAS: 1. Fahn, S. Jankovic et al (2011). Principles and Practice of Movement Disorders. Elsevier Saunders.

2. Marks, W. (2016). Deep Brain Stimulation Management, 2nd Edition.

Cambridge University Press 3. Continuum – Movement Disorders – Vol. 22 No. 4 1046-1085 – American Academy of Neurology, Aug 2016

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FOLLOW US (787) 999-7763

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Agenda Nov/Dic 2019 Médica www.medicinaysaludpublica.com

MSP Somos Ciencia

Fecha

Actividad

Puerto Rico

Lugar

8 de Noviembre 2019

Simposio de Retinitis Infecciosa

Anfiteatro Jaime Benítez Recinto de Ciencias Médicas San Juan,PR

8 al 10 de Noviembre 2019

Convención Anual Asociación Médica de Pediatras Región Este (AMPRE)

San Juan Marriot Stellaris Resort San Juan, PR

1 al 3 de noviembre 2019

Cursos Obligatorios- San Juan

8- 10 de noviembre

Puerto Rico Dermatological Society Semi-Annual Congress

22 al 24 de Noviembre 2019

12 al 15 de diciembre 2019 13 al 15 de diciembre 2019

Club Rotario de Río Piedras San Juan, PR

Copa Marina Beach resort, Guánica

Coordinador o Contacto

Escuela de Farmacia RCM (787) 758-2525, ext. 5512 decep_farmacia.rcm@upr.edu Business Planners Merna Morales 787-706-0442 bplanner21@gmail.com High Education Health 787-964-6394 heh@hehpr.com/www.hehpr.com RN ProEvents 787-368-7939 rafinieto@rnproevents.com

Wyndham Rio Mar Río Grande, PR

Business Planners Merna Morales 787-706-0442 bplanner21@gmail.com

SPED AACE Congress

Caribe Hilton Hotel San Juan, PR

Educational Partners (787) 646-0780 vperez@epcpr.com

Convención anual- Colegio de Médicos Cirujanos de Puerto Rico

Centro de Convenciones San Juan, PR

Convención Sociedad Puertorriqueña de Neumología

Colegio de Médicos Cirujanos de PR 787-751-5979

Comentarios

SIMPOSIO

CONVENCIÓN

CURSO

CONGRESO

CONVENCIÓN

CONGRESO

CONVENCIÓN

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Revista Puertorriqueña de Medicina y Salud Pública

Enero/Junio 2020

Agenda Médica

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Fecha

Actividad

25 de enero de 2020

Asociación de Reumatólogos de Puerto Rico Simposio Enfermedades Reumáticas

31 de enero de 2020

Sociedad Radiológica de Puerto Rico Seminario para Administradores y Gerentes de Centros de Imágenes

Puerto Rico

Lugar

Coordinador o Contacto

Comentarios

Hyatt Place San Juan

787 406-4571/787 640-5776 reumatologospr@serrayserra.com

SIMPOSIO

Serafina Hotel Condado

787 406-4571/787 640-5776 info@socrad.com info@serrayserra.com

SEMINARIO

14 al 16 de febrero Convención anual- Sociedad Puertorriqueña de Pediatría 2020

PR Sheraton Hotel San Juan, PR

SDMS 787-731-3325 info@sdmsgroup.com www.pediatraspr.org

CONVENCIÓN

5 al 7 de marzo 2020

Convención Anual de la Academia Médica del Sur

Ponce Hilton Hotel Ponce, PR

14 de marzo de 2020

Sociedad Radiológica de Puerto Rico Simposio Anual de Sonografía

18-19 abril 2020

Academia de Patología y Medicina de Laboratorio de Puerto Rico- Annual Meeting

PR Sheraton Hotel

PR Sheraton Hotel

Academia Médica del Sur 787-843-0610 academiamedicadel sur@gmail.com 87 406-4571/787 640-5776 info@socrad.com info@serrayserra.com

787 406-4571/787 640-5776 patologospr@serrayserra.com

30 de abril al 2 de mayo 2020

LXIII Congreso anual de la Academia de Médicos de Familia

Centro de Convenciones San Juan, PR

SDMS 787-731-3325 info@sdmsgroup.com

15-17 mayo 2020

Asociación de Reumatólogos de Puerto Rico Convención Anual 2020

The Resort at Coco Beach Río Grande, PR

787 406-4571/787 640-5776 reumatologospr@serrayserra.com

12-14 junio 2020

Sociedad Radiológica de Puerto Rico Convención Anual 2020

PR Sheraton Hotel San Juan, PR

787 406-4571/787 640-5776 info@socrad.com info@serrayserra.com

Asociación Puertorriqueña de Medicina Física y Rehabilitación Convención Anual 2020

Caribe Hilton Hotel San Juan, PR

787 406-4571/787 640-5776 asocfisiatraspr@serrayserra.com

25-28 junio 2020

CONVENCIÓN

SIMPOSIO

CONVENCIÓN

CONVENCIÓN

CONVENCIÓN

CONVENCIÓN

CONVENCIÓN

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Agenda Médica

2020

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Internacional

MSP Somos Ciencia

Fecha

Actividad

Lugar

Coordinador o Contacto Pediatric Anesthesiology Foundation

10 al 12 de enero de 2020

58th Clinical Conference

Disneyland Hotel

in Pediatric Anesthesiology

Anaheim, CA

21 al 25 de enero de 2020

Caribbean Dermatology

Atlantis Paradise Island

Symposium

Bahamas

16 al 21 de febrero de 2020

44 th Annual Hawaii Dermatology

Hyatt Regency Maui

Skin Disease Education Fundation

Seminar

Lahaina, Maui, Hawaii

www.globalacademycme.com

13 al 16 de marzo de 2020

2020 American Academy of Alergy,

16 al 19 de marzo de 2020

20 th Annual Minimally Invasive

27 al 28 de marzo de 2020

Asthma & Inmunology Annual

7th Annual Digestive Diseases: New Advances

26 al 28 de marzo de 2020

Psychiatry Update 2020

28 al 31 de

2020 Society of Gynecologic

marzo 2020

Oncology Anual Meeting

28 al 31 de

ENDO 2020-Endocrine Society

marzo 2020

Annual Meeting

28 al 30 de

American College of Cardiology

marzo 2020

2020 Annual Meeting

2 al 3 de

Aria, Las Vegas

SEMINARIO

& Inmunology

CONVENCIÓN

561-777-9426

SIMPOSIO

Reanaisaance Arlington Capital View Hotel

www.globalacademycme.com

CONVENCIÓN

Washington, DC Chicago Marriott Down-

American Academy of Clinical Psychi-

town Magnificent Mile Chicago, IL

atrics 561-777-9426

Toronto, Canadá San Francisco Moscone Center San Francisco, CA Chicago, IL

abril 2020

Los Angeles, CA

24 al 25 de abril de 2020

XX Simposio Internacional de Alergia e Neumología

Hotel Almirante Cartagena, Colombia

25 al 29 de abril 2020

2020 American Psychiatric Association Annual Meeting

Pennsylvania Convention Center, Philladelphia, Pennsylvania

Revista Puertorriqueña de Medicina y Salud Pública

SIMPOSIO

mpalermo.globalacademycme@gmail.com

American College of PhysiciansInternal Medicine Annual Meeting 2020

104

www.globalacademycme.com

Global Academy for Medical Education

La Jolla, CA

23 al 25 de

CONFERENCIA

dation.com

anualmeeting.aaaai.org

Acute Leukemia Forum 2020

abril de 2020

www.pediatric-anesthesiology-foun-

American Academy of Alergy, Asthma Philadelphia, PA

Meeting

Surgery Symposium

Comentarios

CONGRESO

mpalermo.globalacademycme@gmail.com

Society of Gynecologic Oncology www.sgo.org Endocrine Society www.endocrine.org ACC (847)-996-5822 acc@experient-inc.com Hemedicus www.globalacademycme.com American College of Physicians (ACP) anualmeeting.acponline.org Clínica Respiratoria y de Alergias 57-304-6511777 American Psychiatric Association www.psychiatry.org

CONVENCIÓN

CONVENCIÓN

CONVENCIÓN

FORO

CONVENCIÓN

SIMPOSIO CONVENCIÓN

Fecha

Actividad

Lugar

Coordinador o Contacto

Comentarios

30 de abril al 3 de mayo 2020

IMS 17 World Congress on Menopause

Melbourne, FL

1 al 5 de mayo de 2020

Platelets 2020 11th International Symposium

Babson Executive Conference Center www.globalacademycme.com Wellesley Massachusetts, USA

SIMPOSIO

2 al 5 de mayo de 2020

Pan -American Congress of Rheumatology 2020

Hyatt Regency Miami, FL

CONGRESO

5 al 6 de junio de 2020

Focus on Neuropshychiatry Solving Crystal Gateway Marriott Clinical Challenges, Improving Patient Care Crystal City, VA

17 al 20 de junio de 2020

Congreso Interamericano de Cardiología 2020

MEDS- Metabolic & Endocrine 15 al 18 de Julio de 2020 Disease Summit (TX)

Asunción, Paraguay

Austin, TX

www.imsmelbourne2020.org

PANTAR www.congreso-pantar.com American Academy of Clinical Psychiatrics 561-777-9426

CONGRESO

CONGRESO

mpalermo.globalacademycme@gmail.com

Sociedad Interamericana de Cardiología 809-685-0331 siac2020@bcocongresos.com Global Academy for Medical Education 561-777-9426

CONGRESO

SIMPOSIO

mpalermo.globalacademycme@gmail.com

5 al 7 de agosto 2020

Congreso Sociedad Latinoamericana de Cardiología Intervencionista (SOLACI)

Buenos Aires, Argentina

9 al 12 de septiembre de 2020

17th World Congress of Endoscopy Surgery

Sages Education & Research Pacifico Yokohama, Japón Foundation www.sages2020.org

CONGRESO

10 al 12 de septiembre de 2020

Rheumatic Diseases

Ballagio Las Vegas, NV

www.globalacademycme.com

CONGRESO

14 al 17 de octubre de 2020

MEDS- Metabolic & Endocrine Disease Summit (FL)

Hilton Lake Buena Vista Orlando, FL

Global Academy for Medical Education 561-777-9426

SIMPOSIO

23 al 28 de octubre 2020

American College of Gastroenterology 2020 Annual meeting

6 al 11 de noviembre 2020

American College of Rheumatology 2020 Annual Meeting

SOLACI www.solacicongress.org

CONGRESO

mpalermo.globalacademycme@gmail.com

Nashville, TN USA Washington, DC USA

American College of Gastroenterology https://gi.org

CONVENCIÓN

American College of Rheumatology www.rheumatology.org

CONVENCIÓN

BUSCA LOS EVENTOS MÉDICOS DE PUERTO RICO EN: MEDICINAYSALUDPUBLICA.COM

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Servicio de Noticias Científicas de Medicina y Salud Pública de Puerto Rico

FDA aprueba el pembrolizumab para el cáncer de vejiga invasivo ez Grau ILUSTRE LABOR DEL DR. MÁRQUEZ GRAU: PRIMER CIRUJANO CARDIOVASCULAR PEDIÁTRICO DE PUERTO RICO La Food and Drug Administration de Estados Unidos (FDA, por sus siglas en inglés) aprobó el pembrolizumab (KEYTRUDA, Merck & Co. Inc.) para el tratamiento de pacientes con el Bacilo CalmetteGuerin (BCG) – cáncer de vejiga invasivo no muscular de bajo grado (NMIBC), de alto riesgo y sin respuesta, con carcinoma in situ (CIS) con o sin tumores papilares que no son elegibles para o han elegido no someterse a una cistectomía.

La eficacia se investigó en KEYNOTE-057 NCT, un ensayo multicéntrico de un solo brazo que reclutó a 148 pacientes con NMIBC de alto riesgo. 96 de los cuales tenían CEI que no respondían al BCG con o sin tumores papilares.

Dr. Héctor Martínez, presidente de la Asociación de Cardiólogos del Noroeste 2DO FORO DE INNOVACIÓN CARDIOVASCULAR La Asociación de Cardiólogos del Noroeste celebró en Mayaguez su segundo foro de Innovación Cardiovascular, donde los médicos allí presentes conocieron sobre los nuevos estudios, medicamentos e intervenciones en el campo de la cardiología.

Durante la actividad no solo se discutieron temas de interés para los cardiólogos, sino también para médicos primarios como: la hipertensión, el uso de la aspirina como prevención primaria, el cuidado crítico, el manejo pulmonar preoperatorio, entre otros. En la foto el Dr. Héctor Martínez, Presidente de la Asociación de Cardiólogos del Noroeste.

Los neurocirujanos cerebrovasculares y endovasculares Nirav Patel (Izq.) y Rodolfo Alcedo (Der.).

Dr. Roberto Santiago, presidente de la Sociedad Puertorriqueña de Radio Oncólogos PUERTO RICO CANCER CONFERENCE 2019 La Sociedad Puertorriqueña de Radio Oncólogos celebró el Puerto Rico Cancer Conference Series: Colon and Rectar Cancer in 2019. Este evento contó con una serie de recursos que dieron a conocer los últimos avances sobre las técnicas quirúrgicas para pacientes con cáncer colorectal y los métodos más efectivos para la detección del mismo. En la foto el Dr. Roberto Santiago, Presidente de la Sociedad Puertorriqueña de Radio Oncólogos.

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Revista Puertorriqueña de Medicina y Salud Pública

MÉDICO DE HARVARD SE UNE AL PRESTIGIO DE LA MEDICINA PUERTORRIQUEÑA PARA REALIZAR NOVEDOSA CIRUGÍA A PACIENTE CON MALFORMACIÓN ARTERIOVENOSA CEREBRAL Dos pacientes con malformación arteriovenosa cerebral (AVM, por sus siglas en inglés) fueron operados en Puerto Rico, en un escenario donde la cirugía era de alta complejidad para ambos.

Las intervenciones duraron 10 horas y estuvieron a cargo de los neurocirujanos cerebrovasculares y endovasculares Rodolfo Alcedo y Nirav Patel, este último de la Universidad de Harvard.

Aunque este tipo de cirugía se ha realizado con anterioridad en la isla, por la complejidad de la malformación se realizó la invitación al Dr. Patel, quien ha llevado a cabo una práctica clínica destacada en la área de la cirugía cerebrovascular.

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Dr. Álvaro Aranda, presidente de la Coalición de Asma y Otras Condiciones Respiratorias Crónicas de PR .

CONGRESO COALICIÓN DE ASMA Y OTRAS CONDICIONES CRÓNICAS DE PR La Coalición de Asma y Otras Condiciones Respiratorias Crónicas de Puerto Rico llevó a cabo su octavo congreso anual, en el cual se ofrecieron conferencias en torno a temas como el asma, la hipertensión pulmonar y otras alergias que se presentan en la población. Este congreso sirvió para los especialistas como una guía educativa en cuanto al manejo de las principales condiciones respiratorias en Puerto Rico. En la foto el Dr. Álvaro Aranda, presidente de la Coalición de Asma y Otras Condiciones Respiratorias Crónicas de PR.

Dr. Sixto Pérez, presidente de la Asociación de Hematología y Oncología Médica de PR (AHOMPR) CONVENCIÓN ANUAL DE LA ASOCIACIÓN DE HEMATOLOGÍA Y ONCOLOGÍA MÉDICA DE PR (AHOMPR) La convención de la Asociación de Hematología y Oncología Médica de Puerto Rico (AHOMPR) presentó una característica especial en su más reciente edición: la fusión de expertos puertorriqueños y estadounidenses.

Los especialistas se presentaron en la reunión anual de la AHOMPR para discutir las nuevas tendencias en el tratamiento de diversos tipos de cáncer. Más allá de las quimioterapias, que con el pasar de los años han ido perdiendo terreno, los especialistas conversaron sobre técnicas nuevas, coo la inmunoterapia.

Dr. Eduardo Canto, presidente de la Puerto Rico Urological Association PUERTO RICO UROLOGICAL ASSOCIATION 2019 ANNUAL CONVENTION Con la finalidad de dar a conocer todo sobre los últimos avances y tratamientos de las enfermedades urológicas más comunes, se celebró la edición número 69 de la Convención Anual de la Asociación de Urólogos de Puerto Rico. Esta entidad ofreció una diversidad de conferencias a los cerca de 80 urólogos del país, enfocados en condiciones urológicas como cálculos renales, cáncer de próstata, cáncer de riñón, piedra, incontinencia urinaria, vejiga hiperactiva y tratamientos de próstata agrandada. En la foto el Dr. Eduardo Canto, presidente de la Puerto Rico Urological Association.

Dr. Rafael Zaragosa, presidente de la Asociación Puertorriqueña de Médicos Alergistas CONVENCIÓN ANUAL DE LA ASOCIACIÓN PUERTORRIQUEÑA DE MÉDICOS ALERGISTAS Con el fin de educar a los médicos alergistas locales en las más avanzadas prácticas y tratamientos, la Asociación Puertorriqueña de Médicos Alergistas (APMA) celebró su cumbre Alergia e Inmunología 2019 enfocada en la Medicina precisa. Durante la convención se presentaron temas de vanguardia en tratamientos para alergias y resultados de nuevos estudios. Un grupo de expertos presentaron varias conferencias sobre estudios recientes relacionados a los factores principales que afectan las alergias en la población de la Isla y a la vez discutieron sobre las últimas tendencias en diagnóstico, tratamiento y prevención.

En la foto el Dr. Rafael Zaragosa, presidente de la Asociación Puertorriqueña de Médicos Alergistas.

Revista Puertorriqueña de Medicina y Salud Pública

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Servicio de Noticias Científicas de Medicina y Salud Pública de Puerto Rico

Dra. Maribel Acevedo, presidenta de la Puerto Rico HIV Treaters Association CONVENCIÓN ANUAL PUERTO RICO HIV TREATERS ASSOCIATION Durante la convención anual de la Puerto Rico HIV Treaters Association, alrededor de 70 profesionales de la salud con diversas especialidades formaron parte de las capacitaciones sobre las nuevas tendencias y tratamientos contra el Virus de inmunodeficiencia humana (VIH) en Puerto Rico, incluyendo la atención a la comunidad transgénero y adicta a drogas.

La selección de los cerca de 20 conferenciantes estuvo en manos del comité de educación continua de la asociación que seleccionó una variedad de expertos en temas de VIH para compartir sus conocimientos con la comunidad médica de la Isla.

Dra. María del Carmen González, genetista y pediatra.

CONVENCIÓN ANUAL ASOCIACIÓN DE MÉDICOS PEDIATRAS DE LA REGIÓN ESTE (AMPRE) Con un emotivo homenaje a la trayectoria de la Dra. María del Carmen González, la Asociación de Médicos Pediatras de la Región Este celebró su convención anual número 15 en San Juan. Esta actividad contó con una agenda donde se incluyeron temas como los avances en la inmunización, manejo del dolor, genética, síndrome de Hermansky Pudlak, síndrome de Tourette, entre otros. En la foto la Dra. María del Carmen González, genetista y pediatra.

Santa Nieves, presidenta de la Fundación de Retinitis Pigmentosa de Puerto Rico.

5TO SIMPOSIO SOBRE RETINITIS PIGMENTOSA DE PR De cara a más investigaciones y tratamientos que contribuyan a una posible cura de la retinitis pigmentosa, pacientes de esta condición e invitados de Puerto Rico, Estados Unidos, Paris y Chile participaron del Quinto Simposio sobre Retinitis Pigmentosa de Puerto Rico, celebrado en el Recinto de Ciencias Médicas en Río Piedras.

La agenda del simposio incluyó conferencias sobre el diagnóstico de esta enfermedad, condiciones de la retina y síndromes relacionados a la retinitis pigmentosa e investigaciones recientes.

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Dr Rogelio Mercado, presidente de la Sociedad Dermatológica de Puerto Rico.

CONGRESO CARIBEÑO DE MEDICINA DE EMERGENCIA La Sociedad Dermatológica de Puerto Rico llevó a cabo su Congreso bianual en Guánica. Durante la actividad se discutieron los avances que la isla está adelantando para tratar problemas cutáneos y dermatológicos. En la foto el doctor Rogelio Mercado, presidente de la entidad.

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11:18 AM

MEDICINA MODERNA

La enfermedad cardíaca congénita (de nacimiento) es el defecto de nacimiento más común, que afecta a ocho (8) de cada mil (1,000) niños que nacen al año. Cortesía: Centro Cardiovascular de Puerto Rico y del Caribe.

PUERTO RICO LOGRA PRIMERA CIRUGÍA CON VÁLVULA PULMONAR EN NIÑO DE 13 AÑOS

U

n paciente de 13 años con Tetralogía de Fallot, insuficiencia severa del conducto pulmonar, entre otras condiciones congénitas, recibió con éxito la primera Válvula Pulmonar Transcateter en Puerto Rico.

La intervención fue realizada por el Centro Cardiovascular de Puerto Rico y del Caribe en septiembre de 2019, a través de la terapia VPT Melody® de Medtronic, la cual trata las válvulas pulmonares o conductos pulmonares estrechos o con insuficiencia, sin necesidad de una cirugía a corazón abierto, facilitando un gran avance tecnológico en dispositivos médicos a la

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población pediátrica del país, que ha sido ya muy efectivo en adultos.

“Esta alternativa es de gran beneficio al paciente ya que evita intervenciones recurrentes en el paciente a consecuencia de su condición congénita. Estamos sumamente satisfechos de los resultados de nuestras primeras intervenciones y muy orgullosos de que el Centro Cardiovascular sea la primera institución hospitalaria en Puerto Rico, en realizar el procedimiento. El primer paciente pediátrico en recibir el beneficio de esta nueva tecnología lo fue Heryel Torres García de 13 años de edad quien fue diagnosticado con insuficiencia severa del conducto pulmonar”,

Revista Puertorriqueña de Medicina y Salud Pública

- expresó el cardiólogo intervencionista, el Dr. Francisco Díaz Sotomayor.

A través de un proceso mínimamente invasivo, se inserta dentro de la vena un tubo delgado (catéter) que tiene una válvula cardíaca con un diseño especial. Ésta se coloca dentro de un catéter y se guía a través de la vena hasta llegar al corazón, en donde se implanta la válvula nueva dentro de la antigua. Esta nueva válvula ayudará a que el corazón bombee sangre de forma adecuada.

La enfermedad cardíaca congénita (de nacimiento) es el defecto de nacimiento más común, que afecta a ocho (8) de cada mil (1,000) niños que nacen al año. Existen diferentes tipos de esta condición, pero la mayoría se relaciona con un corazón que no se desarrolló de forma adecuada o con problemas de los grandes vasos (la arteria pulmonar o la aorta) que se conectan al corazón.

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