Medicina y Salud Publica Vol 44 by Revista Medicina y Salud Pública (MSP)

MSP ACTUALIDAD

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Revista Puertorriqueña de Medicina y Salúd Pública┃03

Revista Puertorriqueña de Medicina y Salud Pública┃05

MSP ARTÍCULO DE REVISIÓN

La Fiebre de

Chikungunya Por Ángeles Rodríguez, MD

Ex Epidemióloga del Estado Infectóloga Asesora del Departamento de Salud Oficina Central de Asuntos del Sida y Enfermedades Transmisibles (OCASET)

Resumen

Palabras claves

Fiebre de Chikungunya, mosquito Aedes aegypti, mosquito Aedes albopictus, síntomas.

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Revista Puertorriqueña de Medicina y Salud Pública

Abstract

Chikungunya fever is transmitted by the bite of the mosquito Aedes, aegypti and albopictus, infected with the same name virus. It has an incubation period of 2-7 days, but it can range from 2-14 days. The virus is rapidly distributed in the body after the initial infection. The most frequent symptoms (80-100%) are high fever (39-40 degrees) and arthralgia or arthritis, followed by myalgia, headache, nausea, vomiting, and maculopapular rash. The World Health Organization (WHO) reported the first case of local transmission of Chikungunya virus in the Americas on December 6, 2013. From that moment the report of infection caused by the virus has spread to affect 17 Caribbean countries.

Keywords

Chikungunya fever, mosquito Aedes aegypti, Aedes albopictus, symptoms.

MSP ARTÍCULO DE REVISIÓN la enfermedad, con 4,486 casos confirmados por laboratorio. De estos casos, 128,698 se encuentran en las islas de Martinica, Guadalupe, San Martin (parte francesa), Republica Dominicana, Haití, San Bartolomé y Puerto Rico. Hasta ese momento, de las Antillas Mayores, ni Cuba ni Jamaica habían reportado casos sospechosos de la enfermedad.

Epidemiología

La O r g a n i z a c i ó n Mundial De la Salud (OMS) reportó el primer caso de transmisión local del virus de Chikungunya en las Américas el 6 de diciembre de 2013. Este primer caso fue identificado en la parte francesa de la isla de San Martin. A partir de ese momento el reporte de infección causada por el virus se ha ido extendiendo hasta afectar 17 países caribeños hasta el momento que son San Martin, Barbados, Santa Lucia, Martinica, Republica Dominicana, Haití, Puerto Rico, San Bartolomé, St. Kitts y Nevis, Guyana, San Vicente y las Islas Granadinas, Guyana Francesa, Anguila, Antigua y Barbuda, las Islas Vírgenes Británicas, y Guadalupe. Hasta el 6 de junio se habían reportado a la Organización Panamericana de la Salud (OPS), 130,941 casos sospechosos de

Arbovirus (AR-thropod-B O-rne virus) es un término que se aplica a un grupo de virus que se transmite a través de la picadura de un insecto, en su mayoría mosquitos y pulgas, los cuales son artrópodos. La fiebre de Chikungunya se describió por primera vez en África y su nombre viene del término en Makonde, que quiere decir el hombre que se encorva. El virus fue identificado por primera vez en el suero de un hombre febril con un cuadro clínico parecido al dengue en la Planicie de Makonde en Tanzania en 1952. La transmisión de la enfermedad se limitó mayormente a Asia y África hasta el 2005. En junio de 2004 se reportó un brote de CHIKV en Kenia que causó 13,500 casos. De ahí se movió a las islas de Océano Indico, causando más de 5,000 casos en los primeros tres meses de 2005, en la Isla de Comoras. Entre los meses de marzo y junio el virus circuló entre las otras islas del Océano Indico. En la Isla de La Reunión se reportó un brote de 12,400 casos entre los meses de abril a junio de 2005, con un pico en mayo. Los casos disminuyeron en el invierno y luego se produjo un segundo brote a finales de diciembre de 2005 y principio de 2006 que produjo un rápido incremento en los casos subiendo a 10 veces el número esperado. Para marzo de 2006, había 214,000 casos reportados de fiebre por CHIKV y 148 muertes. Un mes más tarde, 236,000 personas (un tercio de la población de aproximadamente 770,000) habían sido infectadas y 181 de ellas habían muerto. Para finales

de 2006, 266,000 casos habían sido documentados. De ahí se movió a la India, causa ndo un brote que afectó principalmente el sur del país, y entre 2005 y 2007 infectó entre 1.5 y 6.5 millones de personas. Viajeros y turistas que se movían entre India y países de Europa, que se infectaron mientras estaban en el continente, proveyeron la ocasión de que produjese transmisión local en países europeos, incluyendo el norte de Italia en 2007, el sureste de Francia y la China sur central en 2010. En 2007, un viajero infectado de la india llego a Italia y en unas semanas más de 200 casos se reportaron de la enfermedad. En el sur de Francia, viajeros provenientes de la Isla de Comoras llevaron la enfermedad y ha sido documentada en Marsella, Niza y otras provincias del país. En diciembre de 2013 se documentó el primer caso autóctono en la parte francesa de San Martin, y ya para junio 6 hay más de 130,000 casos afectando a 17 países caribeños.

El Virus

El virus fue aislado por primera vez en el suero de un hombre febril en la planicie de Makonde en Tanzania en 1952. Desde entonces ha ocasionado múltiples brotes en varios países. Filogenéticamente se pueden distinguir tres genotipos diferentes clasificados por su lugar de origen en genotipo de Oeste de África, genotipo de Este/Central/Sur de África y genotipo Asiático. Los brotes de Asia, India e Indonesia antes de 2004 fueron causados por el genotipo Asiático. Los brotes explosivos en las islas del Océano Indico E India han cambiado la distribución de los genotipos y evidencian que la cepa Central/Este/ Sur África se ha expandido y ha causado los brotes más recientes. Aun no se ha hecho pública la información de que cepa está envuelta en este brote actual. Esto resalta la capacidad evolutiva del virus y probablemente también del vector el mosquito Aedes

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MSP ARTÍCULO DE REVISIÓN aegypti es el vector primario de dengue y CHIKV en Asia, el Aedes albopictus ha sido identificado como el principal y vector alterno en los brotes de África Central y Este, India y Europa. Dada la prevalencia de el Aedes albopictus en los trópicos, la adaptación mejorada del CHIKV al Aedes albopictus pone a riesgo a muchos países tropicales y de zonas templadas donde el Aedes aegypti es raro al desarrollo de epidemias.

Evolución Clínica

La fiebre de Chikungunya es trasmitida por la picadura del mosquito Aedes, tanto el aegypti como el albopictus, infectados con el virus del mismo nombre. Tiene un periodo de incubación de 2-7 días, pero puede tener un rango entre 2-14 días. El virus se distribuye rápidamente por el cuerpo luego de la infección inicial. Los síntomas clínicos iniciales varían y una pequeña pero significativa porción de pacientes (5 – 18%) podría tener infección asintomática mayormente en personas de menos de 25 años. Los síntomas más frecuentes (80-100%) son fiebre alta (39-40 grados) y artralgia o artritis., seguidos por mialgia, dolor de cabeza, nausea, vómitos y erupción maculo-papular. Manifestaciones cardiacas y neurológicas, al igual que hemorrágicas con dos muertes por hemorragia en India y Ceylán han sido documentadas. Se estima la fatalidad de la infección entre 0.5 – 1%. El dolor producido por la infección es severo y puede durar días, semanas, meses e incluso años. Las complicaciones son raras, pero en los niños, las embarazadas y los ancianos son más frecuentes. Un factor de riesgo para cronicidad es la edad (más de 40 años). Las articulaciones más afectadas son las muñecas, nudillos, y los tobillos. En 1979, Fourie y Morrison describieron un síndrome artrítico reumatoide en 18% de los pacientes de CHIKV años después de la infección aguda en Suráfrica, lo cual ha sido confirmado por estudios ampliamente. Manifestaciones extra 08┃

articulares tales como hepatitis, pericarditis, encefalitis, síndrome de Guillan-Barre y adenopatía generalizada han sido descritas. En un estudio de 157 pacientes con infección aguda por CHIKV en la Isla La Reunión se encontró que la edad promedio fue de 58 años y la razón de femenino a masculino de 1.24:1. Sesenta por ciento de los pacientes tenían al menos una comorbilidad. Noventa y siete pacientes (61.8%) requirieron hospitalización y 5 murieron. Ciento cincuenta y un pacientes (96.1%) reportaron poli artralgia y 129 (89%) experimentaron fiebre. Síntomas gastrointestinales fueron reportados en 74 pacientes (47.1%) y erupción de piel en 63 (40.1%). Síntomas hemorrágicos fueron raros y linfopenia e hipocalcemia fueron las anomalías de laboratorio más frecuente. Trombocitopenia fue observada raramente. Luego de este brote en la Reunión, 36% de los pacientes reportaron persistencia de los síntomas 15 meses luego de la infección y 21% reportó al menos una recurrencia. En este grupo la edad sobre 45, la intensidad del dolor (> 7 de una escala de 0-10) durante la fase aguda y osteoartritis preexistente fueron asociados a persistencia.

Chikungunya en el Embarazo

La enfermedad durante el embarazo fue estudiada de 47 casos de transmisión de madre a hijo durante el brote de La Reunión y posteriormente confirmados en un brote en Sri Lanka. Esta forma inusual de transmisión ocurre durante el periodo perinatal, cuando no ha habido tiempo para la madre de crear anticuerpos protectores. En el análisis de la serie de 47 casos de transmisión perinatal de CHIKV en La Reunión, la infección materna ocurrió entre 4 días preparto a 2 días post parto; y la infección en el niño ocurrió entre 2-10 días luego del alumbramiento (con una

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mediana de 4). Los signos clínicos incluyeron hiperalgia (100%), fiebre (77%), eritrodermia con descamación secundaria (79%), falta de reflejo de succión requiriendo alimentación nasogástrica(87%), edema de extremidades(55%)y diarrea (32%). Todos los neonatos excepto uno fueron hospitalizados y 16 presentaron complicaciones severas, incluyendo 9 casos de encefalitis con convulsiones, manifestaciones hemorrágicas con trombocitopenia, y manifestaciones hemodinámicas (10) tales como hipotensión, disfunción de ventrículo izquierdo, pericarditis y arterias coronarias hiperecoicas. Fue necesario mantener en ventilación mecánica a 25% de los pacientes debido a periodos de apnea, status epilepticus o inestabilidad hemodinámica. Un neonato murió al sexto día debido a enterocolitis necrotizante. Interesantemente, 17 de 30 pacientes presentaron anomalías cerebrales en MRI y CHiKV RNA se detectó en el líquido cefalorraquídeo aun de casos aparentemente sin complicaciones. Data preliminar sugiere pobre desarrollo con una mediana de cociente de 86 (51% con menos de 85) versus 100 para los controles. (p<0.001). La infección materna durante periodos alejados del parto no fue asociada a complicaciones, excepto a el número de hospitalizaciones. No se detectó propensidad a prematuridad, muerte intrauterina o neonatal, bajo peso al nacer u otras complicaciones como sangrado vaginal o hemorragia. Los bebes aparecían nacer saludables y no se detectó anticuerpos IgM y los anticuerpos maternales IgG aclararon progresivamente indicando ausencia de infección intrauterina. El riesgo de transmisión a través de la leche materna es desconocido, pero no se detectó el virus en 20 muestras recogidas de 20 pacientes aun durante el episodio de viremia, sin embargo no se recomienda la lactancia durante el periodo agudo febril.

MSP ARTÍCULO DE REVISIÓN CHIKV en Pacientes Pediátricos

Estudios en pacientes pediátricos de los brotes de La Reunión e India demostraron que la triada clásica de fiebre, artralgia y rash se encontró en 50% de los pacientes. La fiebre por CHIKV suele ser benigna en los niños y la muerte es rara, con solo 3 muertes en La Reunión, (un caso de muerte neonatal, una encefalomielitis diseminada y un síndrome de shock hemorrágico). No obstante presentaciones atípicas con secuelas a veces permanentes han sido descritas. Manifestaciones neurológicas como diplopía, afasia, encefalomielitis diseminada aguda, convulsiones febriles simples y complejas, síndromes meníngeos y encefalitis se han descrito sin hallazgos significativos en el líquido cefalorraquídeo. Factores de riesgo para secuelas neurológicas (20% de los pacientes) son corta edad (infección neonatal), presentación clínica inicial severa, (encefalitis) y hallazgos patológicos en el MRI. Erupción vesicular en la piel de más del 10% de la superficie corporal de piel ha sido descrita en infantes de menos de 6 meses de edad, con lesiones vesiculobullosas intradermales que contienen mayor viremia que la circulante en sangre. Todos esos infantes requirieron hospitalización en intensivo con curaciones repetidas bajo anestesia. Los salicilatos y NSAIDS deben evitarse pues propenden al sangrado.

Diagnóstico:

El departamento de Salud de Puerto Rico ha distribuido una guía para el diagnóstico y reporte de los casos de infección de CHIKV, y está disponible en la página web del DS. El Colegio de Médicos de Puerto Rico también distribuyó una copia a los colegiados. Recomiendo que se remonten a dicho documento de tener un caso sospechoso. Las pruebas de laboratorio van a estar disponibles a través de ese mecanismo.

Diagnóstico Diferencial

El diagnóstico diferencial principalmente es con dengue, aunque ambas condiciones pueden afectar a un paciente concomitantemente, y ha sido documentado en más de 80 casos reportados. Una combinación de fiebre alta, leucocitosis y erupción sirvieron para diferenciar clínicamente CHIKV de dengue en niños de acuerdo a un estudio publicado. Artritis reumatoide, artritis séptica y osteoartritis deben estar en el diagnóstico diferencial. La influenza es otra enfermedad viral que debe ser considerada y descartada con las pruebas de diagnóstico disponibles.

Tratamiento

el uso de la aspirina, pero el riesgo de complicaciones hemorrágicas sugiere cautela y probablemente el evitarla. Se ha estudiado en modelos de ratón el uso de gammaglobulina hiperinmune de personas convalecientes de CHIKV con buenos resultados, pero aún no está disponible.

Conclusión

La fiebre de Chikungunya es una enfermedad febril transmitida por vectores que a pesar de su baja mortandad, su capacidad de provocar brotes epidémicos explosivos, puede provocar el colapso de la estructura de salud al abrumar la capacidad sanitaria de ofrecer servicio. En Puerto Rico, donde el dengue es endémico, y que tenemos ambas especies de mosquito Aedes aegypti y albopictus, estamos a riesgo de tener brotes epidémicos. La movilización frecuente de las personas, especialmente durante los meses de verano, van a propiciar la exportación de la enfermedad a otras localidades. Investigadores del Instituto Pasteur y el Instituto Osvaldo Cruz en Rio de Janeiro han advertido que La Copa Mundial de la FIFA puede ser un evento epidémico catastrófico, ya que Brasil posee ambos vectores de CHIKV y los mosquitos se encuentran desde Argentina hasta Missouri. La prevención con campañas orientación de limpieza de criaderos, asperjacion de insecticidas para los mosquitos adultos, orientaciones sobre el uso de mosquiteros con insecticida para las personas con síndrome febril sugestivo de la enfermedad y del uso prudente de repelentes deben comenzar antes de que se establezca la enfermedad aquí. La población mayormente envejeciente y con múltiples comorbilidades que tenemos en Puerto Rico nos pone a riesgo de tener gran parte de los infectados con secuelas a largo plazo. REFERENCIAS

1. Pan-American Health Organization Web Page. www.PAHO.org 2. Chikungunya Disease: Infection-Associated Markers from the Acute to the Chronic Phase of Arbovirus-Induced Arthralgia. PLoS Negl Trop Dis. Mar 2012; 6(3): e1446. 3. Emerging and re-emerging viruses: A global challenge illustrated by Chikungunya virus outbreaks. World J Virol. Feb 12, 2012; 1(1): 11–22. 4. Outbreak of chikungunya on Reunion Island: early clinical and laboratory features in 157 adult patients.Clinic Infect Diseas 2007 Jun 1;44(11):1401-7 5. Perspectives: The Role of the Traveler in Translocation of Disease, The Yellow Book, www.CDC.gov 6. Concurrent Chikungunya and Dengue Virus Infections during Simultaneous Outbreaks, Gabon, 2007.EID Journal Vol 15Num 4 April 2009 7. Notes from the Field: Chikungunya Virus Spreads in the Americas — Caribbean and South America, 2013–2014 MMWR June 6, 2014 / 63(22);500-501 8. Emergence and Clinical Insights into the Pathology of Chikungunya Virus Infection, Expert Rev Anti Infect Ther. 2010;8(9):987-996. 9. Researchers warn of imminent chikungunya invasion APA Apr 14, 2014 10. Mosquito-Borne Chikungunya Virus Spreads in the Americas- Medscape News. June

No existe tratamiento para la fiebre de Chikungunya. La terapia va dirigida uso de analgésicos, pero un porcentaje significativo (21-49%)) de los pacientes pueden quedar severamente incapacitados. Analgésicos como el acetaminofén y los antiinflamatorios no esteroidales pueden ser utilizados en los adultos. La literatura no discute Revista Puertorriqueña de Medicina y Salud Pública┃09

MSP ARTÍCULO ORIGINAL

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Revista Puertorriqueña de Medicina y Salud Pública

MSP SUPLEMENTO

Cuidado prenatal Éxito demostrado a lo largo del tiempo y nuevos modelos de cuidado Por Carmen D, Zorrilla, MD, Vivian Tamayo-Agrait, MD y Juana Rivera Vinas, MD Departamento de Obstetricia y Ginecología, Escuela de Medicina UPR (Pase a la siguiente página)

MSP ARTÍCULO ORIGINAL Resumen

Abstract

El cuidado prenatal ha impactado favorablemente la salud de mujeres embarazadas y sus infantes. El objetivo del cuidado prenatal es lograr el nacimiento de un bebé saludable con riesgo mínimo para la madre. El modelo tradicional incluye diversas visitas y evaluaciones a nivel individual. Hay un nuevo modelo de servicios de cuidado prenatal grupal que ha demostrado reducir los nacimientos prematuros y mejorar la satisfacción de las pacientes. Este modelo Transformación Prenatal se está ofreciendo en Puerto Rico en el Hospital Universitario. En este artículo se describen las pruebas de rutina que se deben realizar durante el embarazo y se dan algunas recomendaciones para el tiempo de embarazo.

Prenatal care has impacted the health of pregnant women and their infants. The goal of prenatal care is to achieve the birth of a healthy baby with minimal risk to the mother. The traditional model includes everal visits and evaluations individually. There is a new service model of group prenatal care that has been shown to reduce premature births and improve patient satisfaction. The Transformation Prenatal model is being offered in Puerto Rico at Hospital Universitario. This article describes the routine tests that should be performed during pregnancy and it gives some recommendations for the time of pregnancy.

Palabras claves

Keywords

embarazo, cuidado prenatal, cuidado prenatal grupal

pregnancy, prenatal care, group prenatal care

urante las últimas décadas se ha demostrado que el cuidado prenatal (durante el embarazo) ha contribuido a reducir las tasas de mortalidad tanto en madres como en infantes. El objetivo del cuidado prenatal es lograr el nacimiento de un bebé saludable con riesgo mínimo para la madre. Luego de una evaluación inicial completa, se mantienen evaluaciones continuas de la salud de ambos, se trata de identificar o prevenir posibles complicaciones y se atienden problemas para evitar o reducir la morbilidad (1-3).

80% de las presentaciones de nalgas con el fin de ofrecer una versión externa para evitar una cesárea.

El cuidado prenatal tiene varios elementos que incluyen educación y orientación sobre formas de mantener u optimizar la salud de la madre incluyendo nutrición, ejercicios, estilos de vida, exposición a sustancias que puedan afectar al feto como alcohol. También se incluyen diversas evaluaciones para detectar anormalidades congénitas, evaluar crecimiento fetal y determinar condiciones de salud a través de pruebas de laboratorio. Un tercer componente es el tratamiento de diversas condiciones médicas que se identifican para optimizar la salud de la diada madreinfante.

después del embarazo.

Hay estudios sofisticados que se hacen en tiempos específicos del embarazo (ejemplo: sonograma para determinar las fechas). Y hay pruebas sencillas de seguimiento que se hacen en cada visita e incluyen el tomar la presión arterial, medir los latidos cardiacos fetales, medir el crecimiento del útero, evaluar la presentación fetal, y pruebas de orina. Estas evaluaciones sencillas han demostrado el potencial de identificar la mitad de las anormalidades de crecimiento fetal, prevenir el 70% de las complicaciones de eclampsia (al identificar la condición de pre-eclampsia) e identificar 12┃

Revista Puertorriqueña de Medicina y Salud Pública

Las metas del cuidado prenatal son: n Vigilar tanto a la mujer embarazada como al feto a lo largo

de todo el embarazo.

n Buscar cambios que puedan llevar a embarazos de alto

riesgo.

n Explicar los requerimientos nutricionales durante y n Explicar las recomendaciones o restricciones con relación

a la actividad.

n Abordar dolencias comunes en el embarazo, como náuseas del embarazo, dolores de espalda, dolor de pierna, micción frecuente, estreñimiento y acidez, y cómo manejarlos, preferiblemente sin medicamentos y brindar apoyo a la mujer embarazada y a su familia.

Tradicionalmente el cuidado prenatal consta de alrededor de 10-12 visitas en donde la mujer embarazada recibe atención individualizada dependiendo de su condición de salud. En la mayoría de los escenarios la mujer recibe la atención acompañada de su compañero o persona significativa y en muchas instituciones esta persona está presente durante el proceso de parto y alumbramiento como persona de apoyo y para compartir la alegría de un evento tan especial. Durante ese tiempo se desarrolla una relación especial entre la paciente y su proveedor de salud que en Puerto Rico es principalmente un Obstetra Ginecólogo.

Modelos innovadores de ofrecer cuidado prenatal

Recientemente se ha demostrado que hay otros modelos de cuidado prenatal que reducen el riesgo de complicaciones como parto prematuro. El cuidado prenatal se puede ofrecer en grupo y esto ha demostrado mayor satisfacción con el servicio, reducción en tasa de partos prematuros y aumento en la proporción de madres que deciden lactar a sus bebes (4-6). El reducir la tasa de partos prematuros en Puerto Rico significaría no solo un ahorro sustancial en los gastos médicos de niños que nacen de bajo peso, sino que implica mejor sobrevida y calidad de vida para estos infantes y sus familias. El proyecto Transformación Prenatal (TP) se comenzó a implementar en agosto de 2013 como una fase inicial que pretende eventualmente transformar el servicio y ofrecerlo universalmente a todas las embarazadas en el Hospital Universitario. El modelo de TP sigue un modelo establecido en Estados Unidos conocido en inglés como “Centering Pregnancy”. Se integran 3 componentes: evaluación de salud, educación y apoyo, en un modelo de servicio dentro de un marco grupal. Ocho a doce (8-12) mujeres con edad gestacional similar se reúnen en grupo y participan de discusión facilitada, para aprender estrategias de cuidado y desarrollar una red de apoyo con las otras participantes del grupo. Las mujeres vienen acompañadas de su compañero o persona significativa que participa de todas las sesiones. De esta manera aprende y apoya el cuidado y el proceso. Cada grupo de embarazadas se reúne un total de 10 sesiones durante el embarazo y postparto. Un proveedor de salud presente en el grupo completa las evaluaciones de salud rutinarias. Las sesiones de grupo

MSP CIENTÍFICO duran de 90 a 120 minutos que es más tiempo de lo dedicado a visitas individuales. El modelo promueve el apoderamiento en salud individual y el desarrollo de comunidad. Se promueve un ambiente para el aprendizaje que no se puede hacer en cuidado individual. El compartir las experiencias del embarazo ayuda a las pacientes a entender situaciones que pueden ser comunes. Cuando el grupo hace el “círculo” se facilita la discusión del tema de salud asignado y se comparten experiencias y conocimientos. Los grupos son amenos, interactivos y enfocados en las pacientes. Las embarazadas participan en actividades de autocuidado como tomar su presión y peso y lo documentan en su libreta de cuidado prenatal. Tanto las pacientes como los proveedores contribuyen a los datos en el expediente. Cada paciente recibe una carpeta con material educativo para referencias en el hogar. Los grupos no son clases y no se usa el modelo maestro-estudiante. Muchas veces un grupo nos puede ayudar a lograr metas que se nos hacen difíciles a nivel individual. Nos proveen apoyo, y oportunidad de practicar y desarrollar destrezas. El modelo es un modelo diferente de dar servicios de cuidado prenatal. No es una intervención médica, es simplemente una manera mejor para proveer servicios y educación respetando y utilizando a las pacientes como recurso. Es aprovecharnos de la sabiduría compartida de nuestra población.

Evaluaciones importantes durante el embarazo

Parte del propósito del cuidado prenatal es verificar el estado de salud de la madre y del feto para identificar, anticipar o prevenir posibles

complicaciones. El embarazo dura 40 semanas o 10 meses lunares (28 días) que comúnmente se dividen en 9 meses de calendario. La fecha estimada del parto se calcula sumándole 1 semana al primer día de la última regla y restándole 3 meses (regla de Naegele). Hoy en día se hacen sonogramas temprano en el embarazo para confirmar las fechas, verificar los latidos cardiacos fetales y determinar si hay embarazos múltiples u otros hallazgos. El tiempo de embarazo es de 40 semanas o 10 meses lunares (de 28 días) aunque todos pensamos son nueve meses. Dividimos esas 40 semanas del embarazo en trimestres pues hay eventos importantes del desarrollo fetal y la adaptación fisiológica materna que se pueden definir mejor por periodo de tiempo. El primer trimestre va desde la concepción hasta las 13 semanas. El segundo trimestre va desde las 13 semanas y un día hasta las 26 semanas. Y el tercer trimestre va desde las 26 semanas hasta las 41 semanas. Luego de las 42 semanas (pero en la práctica moderna las 41 semanas) comenzamos a evaluar el embarazo como “pasado de fecha”. En este último caso se hacen evaluaciones de bienestar fetal y materno al igual que determinar si hubo algún error en el cálculo de las fechas. En EU 71 % de las embarazadas comienzan su cuidado prenatal durante el 1er trimestre (1). En PR es aproximadamente un 80% (7). En cada visita se evalúan síntomas, se verifica el peso y la presión sanguínea, las medidas del crecimiento del útero, los latidos y actividad fetales, y cualquier signo o síntoma presentado por la embarazada. Las siguientes tablas resumen las pruebas más importantes por cada trimestre de embarazo en pacientes sin complicaciones médicas previo al embarazo. Revista Puertorriqueña de Medicina y Salud Pública┃13

Tabla 1 - Pruebas durante la visita inicial

Tabla 2 - Evaluaciones posteriores

n CBC (Conteo de sangre)

n Estudios de detección de anomalías congénitas: Prueba Quad (15-20 semanas) n Sonograma para evaluación fetal nivel 2 y evaluación de cérvix (18-20 semanas) n Prueba de diabetes de 1hora o de 3horas dependiendo de riesgo (24-28 semanas) n Prueba de anticuerpos Rh (26-28 semanas) si es Rh negativa n Colección de orina de 24 horas de ser necesario n CBC (Conteo de sangre) n Repetir Pruebas de VIH, orina, Syphilis y CBC (Conteo de sangre) en el tercer trimestre n Detección de Bacteria GBS (35-37 semanas) n Pruebas de bienestar fetal comenzando a las 32 semanas n Sonograma para crecimiento fetal y otras medidas (32-34 semanas)

n Tipo y grupo de sangre n Anticuerpos para Rh n Prueba de Syphilis n Prueba de VIH n Prueba de Hepatitis n Sonograma para confirmar fechas n Análisis y cultivo de orina n Análisis de colesterol, enzimas hepáticas etc. n Azúcar en la sangre y Prueba A1C n Prueba de Chlamydia y Gonorrea n Papanicolaou (Pap) n Pruebas de tiroides n Recomendación de vacunas (Influenza) n Evaluaciones por especialistas de ser necesario

Cuidado Preconcepción

Reconociendo que la mitad de los embarazos ocurren sin estar planificados, queremos destacar en este articulo la importancia del cuidado preconcepción (8-9). Esta es una evaluación que se deba hacer a toda mujer en edad reproductiva que está activa sexualmente y no está usando algún método de planificación familiar. El propósito es optimizar el estado de salud antes del embarazo para lograr mejores resultados. Se debe evaluar para condiciones médicas que requieran tratamiento crónico como diabetes, hipertensión o asma. Infecciones de transmisión sexual (tales como el VIH, Hepatitis, Syphilis y otras) se deben identificar pues algunas se pueden tratar y curar y otras (VIH, Hepatitis) se manejan durante el embarazo con medicamentos para reducir la transmisión madre-a-infante. Se recomienda actualizar las vacunas (hepatitis, Rubella, influenza y otras), tomar ácido fólico (0.4 mg) para reducir riesgo de defectos de tubo neural.

Algunos consejos útiles durante el embarazo

Si quieres más información sobre el programa de Transformación Prenatal puedes comunicarte con nosotros.

Contactos:

Dianca Sierra, Coordinadora del Proyecto dianca.sierra@upr.edu Teléfonos: 787-766-0025; 787-766-0030 Carmen D. Zorrilla, MD (Directora del Programa) carmen.zorrilla@upr.edu Juana Rivera Viñas, MD (Co-directora del Programa) Directora Departamento Obstetricia y Ginecología juana.rivera2@upr.edu REFERENCIAS

1. Evans DA, Funkenstein H H., Albert MS, et al. Prevalence of Alzheimer’s Disease in a community population of older persons, higher than previously reported. JAMA 1989; 262: 2551-6 1. Charles J Lockwood, MD, MHC and Urania Magriples, MD: Initial prenatal assessment and first trimester prenatal care www.uptodate.com (Accessed on May 23, 2014). 2. American College of Obstetricians and Gynecologists; Guidelines for Prenatal care; www.acog.org (Acceso el 23 de mayo de 2014).

¿Qué hacer si “no tomo leche”? Puedes añadir leche en polvo a las salsas, mantecado, sopas etc. También puedes usar los antiácidos que tienen calcio y sirven de suplemento.

3. Charles J Lockwood, MD, MHC and Urania Magriples, MD: Prenatal care (second and third trimesters www.uptodate.com (Acceso el 23 de mayo de 2014).

¿Qué tipo de ejercicio se recomienda? Si haces ejercicio rutinariamente, puedes continuarlos. Debes limitar ejercicios en posición supina (acostada boca arriba) en el tercer trimestre pues esta posición puede reducir la circulación por las arterias uterinas que suplen la placenta. Evita ejercicios extremos o con riesgo a daño físico o caídas.

5. IckovicsJ, Kershaw T, Westdahl C, Magriples U, Massey Z, Reynolds H, Rising, S. (2007) Group prenatal care and perinatal outcomes: a randomized controlled trial. Obstetrics and Gynecology, 110(2), part 1: 330-39.

¿Que medicamentos puedo tomar? Como regla general se quiere reducir el consumo de medicamentos que puedan causar daño al feto o a la embarazada. Debes consultar con tu medico sobre medicamentos ya sean recetados o que se compran en la farmacia sin receta. 14┃

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4. Sharon Schindler Rising, MSN, CNM, FACNM: Group prenatal care www.uptodate.com (Acceso el 23 de mayo de 2014).

6. Ickovics J, Kershaw T, Westdahl C, Rising SS, Klima C, Reynolds H, Magriples U. (2003) Group prenatal care and preterm birth weight: results from a matched cohort study at public clinics. (2003) Ob & Gyn, 102 (5, part 1): 1051-57. 7. Informe anual de estadísticas vitales, 2008-9Departamento de Salud de PR http://www.salud. gov.pr/Datos/EstadisticasVitales/Informe%20Anual/DS_InformeAnualEstadisticasVitales.Nacimien tosyMatrimonios_2007y2008.pdf (Acceso el 23 de mayo de 2014). 8. The preconception office visit by Joyce A Sackey, MD, FACP www.uptodate.com (Acceso el 23 de mayo de 2014). 9. ACOG Committee Opinion number 313, September 2005. The importance of preconception care in the continuum of women’s health care. American College of Obstetricians and Gynecologists; Obstet Gynecol. 2005; 106 (3):665.

El tratamiento actual del cáncer de pulmón incluye radiación, cirugía y quimioterapia/terapia dirigida, las cuales están dirigidas al tumor. A través de nuestro programa clínico, BMS está investigando una manera totalmente nueva de tratar el cáncer de pulmón al dirigirse al sistema inmune. Nuestra investigación se centra en transformar la manera en que se comunican las células tumorales y el sistema inmune, lo que incluye las vías de control. Esperamos encontrar nuevas maneras de impedir que el cáncer de pulmón evada al sistema inmune y de restaurar la capacidad natural del cuerpo para combatirlo. Si tiene interés en obtener más información sobre los estudios de investigación de BMS, incluida una lista de los centros del estudio, visite BMS Study Connect para buscar estudios sobre el cáncer de pulmón cerca de usted. http://www.bms.com/studyconnect/Pages/Home.aspx

ONCPR13UB03055-01-01

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Liderando el camino

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Nuevos Cambios de Acreditación para las

Residencias Médicas Resumen

El Consejo de Acreditación para la Educación Médica Graduada ha entregado al Recinto de Ciencias Médicas de la Universidad de Puerto Rico la primera acreditación que se otorga a un Programa de Residencia Médica en Cirugía en los Estados Unidos. El Departamento de Cirugía del RCM de la UPR celebra este año su 60 Aniversario.

Palabras claves Acreditación, Programa de Residencias Médicas, Universidad de Puerto Rico, Recinto de Ciencias Médicas

Abstract

The Accreditation Council for Graduate Medical Education gave to the University of Puerto RicoMedical Sciences Campus the first accreditation that is awarded to a Medicine Residency Program in Surgery in the United States. The Department of Surgery of the University of Puerto RicoMedical Sciences Campus is celebrating its 60th Anniversary.

Keywords

Accreditation, Medicine Residency Program, University of Puerto Rico, Medical Sciences Campus

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Revista Puertorriqueña de Medicina y Salud Pública

Por Norman Ramírez MD FAAP/FAAOS, Lic. Jaime Maestre, Krystal Hernández, Idalia Montalvo, Milton Carrero MD FACP, Eliasim Muñoz MD DABFM, Vielka Cintrón MD DABFM, Neyda Soto, Enid Gutiérrez y Aracelis Nieves MD DABFM

Se conoce como residencia a la pasantía en un Hospital o complejo hospitalario con el propósito de ser reconocido como un especialista dentro de la Medicina. Prácticamente se vive en el Hospital durante 3, 4, 5 y hasta 6 años... dependiendo de la Especialidad. Es un sistema que lo caracteriza la práctica de la capacitación en servicio y conocimiento, bajo el desarrollo de actividades programadas y supervisadas por los facultativos en los hospitales. Para lograr este propósito, el hospital y la residencia deben ser acreditados por el ACGME (“Accreditation Council for Graduate Medical Education). En Puerto Rico, tenemos 11 hospitales acreditados por el ACGME, para el desarrollo de especialistas. ¬ El ACGME es una organización sin fines de lucro que, desde 1981, se ha responsabilizado por acreditar todos los talleres de entrenamiento médicos post–graduados. Su función básica es mantener el nivel de calidad a los programas de entrenamientos a lo largo de Estados Unidos y Puerto Rico, a través de un sistema riguroso de acreditaciones. Este concilio educativo está basado en el consenso de ideas propuestas por educadores médicos y no médicos, instituciones hospitalarias, estudiantes de medicina, residentes, Juntas de Licenciaturas de las especialidades (Boards), seguros médicos, gobierno y el público general. Con esta organización, la sociedad se asegura de que los residentes y sus talleres de entrenamiento poseen y mantienen los más altos estándares de aprendizaje. Para lograr estos objetivos, desde 1999, el ACGME había mantenido un sistema estructurado de visitas periódicas a los programas con el fin de evaluar que dichos programas estuviesen manteniendo los estándares establecidos dentro de cada especialidad. Estas evaluaciones eran aproximadamente cada 5 años, donde un evaluador venía, un solo día, evaluaba al programa y emitía una decisión a base de lo encontrado. Ante la presión interna y externa del organismo, el ACGME ha decidido cambiar los mecanismos de acreditación. Estos cambios tienen el objetivo de producir médicos para el siglo 21, establecer programas acreditados basados en resultados y disminuir los gastos de acreditación (1-7). Este nuevo sistema se conoce como el “New Accreditation System (NAS)”. El propósito de este estudio es concientizar a la sociedad médica sobre los nuevos cambios de acreditación a nivel Institucional propuestos por el ACGME (NAS). Revista Puertorriqueña de Medicina y Salud Pública┃17

MSP ARTÍCULO ORIGINAL Requisitos Institucionales son aquellos

que enfatizan las obligaciones que asume la institución hospitalaria al implantar un programa de enseñanza post- graduado (residencia). Instruye sobre cómo debe estar instituido el organigrama de funciones del hospital, las responsabilidades de cada persona en el organigrama y la constitución del comité de educación médica. Repasa todas las facilidades que debe poseer el hospital al servicio de la educación, cómo debe ser el ambiente académico que se ofrece, y los procedimientos de selección, promoción, supervisión y expulsión de los programas de entrenamiento. Además, explica como los residentes deben estar envueltos en actividades que promuevan el mejoramiento de la calidad del cuidado al paciente y la seguridad pertinente para minimizar errores médicos. Enfatizan en las destrezas académicas de cada especialidad y las competencias que ha establecido el ACGME como medulares al currículo, tales como profesionalismo, escolaridad, cuidado al paciente, aprendizaje a base de la práctica, destrezas de comunicación y aprendizaje a base de la evidencia científica (8). El requisito institucional numero I El requisito institucional número I resalta que, de ahora en adelante, la administración de la Institución que auspicia la residencia se tiene que envolver más en el desarrollo de la educación. La responsabilidad no recaerá solamente al director del programa, sino también al Director Ejecutivo (CEO) de la Institución. Por lo tanto, se otorgan más poderes a la presencia del Designated Institutional Officer (DIO) como la conexión entre la educación y la administración. Ya el DIO no será un agente meramente educativo, sino que de ahora en adelante será un agente Administrativo. Se debe tener la acreditación del Joint Commision para el hospital y sus facilidades. Los residentes tendrán mayor participación en las actividades Académicas y se incluirá a un oficial de la Oficina de Calidad de Cuidado y Seguridad del paciente, como miembro del comité de educación médica del hospital. Este comité tiene la responsabilidad de velar el funcionamiento del ambiente académico dentro del hospital y áreas satélites. Le debe emitir un informe anual a la junta de gobierno, envolviendo más a la parte administrativa del hospital con la académica. Ahora la academia no estará sola en su misión. Para velar estos cambios, se instituyeron las visitas que se conocen como visitas CLER (“Clinical Learning Environment Review), por parte del ACGME. Visitas que serán cada 18 meses, donde vendrán a evaluar la parte administrativa del Hospital al tener entrevistas con el CEO, DIO, enfermeras, tecnólogos, residentes y facultativos. Dichas visitas, a diferencia del pasado, donde se avisaban con 2 meses de antelación y eran visitas de un evaluador, por un día, cada 5 años, ahora con los cambios, la visita se avisará con 10 días de antelación y vendrán varios evaluadores por varios días. En dichas visitas se enfatizará 18┃

Revista Puertorriqueña de Medicina y Salud Pública

la seguridad del paciente, calidad de cuidado, transición de cuidado y manejo de la fatiga de los residentes y facultativos. Requisito número II es referente a los recursos que debe tener la institución que auspicia un programa. Resalta que todo personal envuelto en la educación, debe tener el apoyo económico y el tiempo protegido hacia las funciones administrativas-educativas. Que los facultativos se envuelvan más en las actividades de investigación, que participen en las sociedades de su especialidad a nivel local y nacional y enfatiza que deben tener los Boards de especialidad. Se requiere la constitución de un Foro de Residentes, que tendrá como función permitirle a los residentes un mecanismo para levantar sus inquietudes sin ser cuestionados. Además, se exige la presencia de un sueldo justo a los residentes, servicios ancilares adecuados, servicios tecnológicos para la educación, facilidades de comida y hospedaje que sean seguras, privadas y tranquilas (8). El requisito número III es referente al ambiente de enseñanza dentro del hospital. Se añadió que la Institución se tiene que comprometer en velar que los residentes participen en actividades que evalúen la seguridad, calidad del cuidado y transición del cuidado de los pacientes. Que el nivel de supervisión sea el adecuado de parte de los facultativos, también enfatiza monitorear el profesionalismo que deben mostrar los residentes. El hospital debe velar que los residentes no pasen de 80 horas semanales en su horario de trabajo y que identifiquen señales de cansancio (8). Requisito número IV, es relacionado a las prácticas y políticas dentro de la institución. La primera parte especifica los requisitos básicos para ser admitidos para una residencia. Enfatiza la presencia de los exámenes USMLE o una licencia no restringida para practicar la medicina como requisito básico para poder ser admitido a la residencia. Se requiere que se les provea toda la información del programa a las personas que se entrevisten. Repasa toda la información que debe poseer un contrato a los residentes. Especifica los parámetros de promoción, retención y/o expulsión de un residente, además, sobre los beneficios de seguro de incapacidad, de responsabilidad médico legal y de salud. Se debe tener disponible un servicio de ayuda psicológica al residente. Detalla los parámetros que van a regir las horas de trabajo y supervisión de parte de los facultativos. Se requiere establecer dos nuevos comités: El Clinical Competence Committee, que se encargará de asignar los nuevos parámetros de evaluación a los residentes (milestones). El otro comité será el comité de Annual Program Evaluation, que su propósito será mantener una evaluación constante del currículo y administración del programa (8). del programa (8).

MSP CIENTÍFICO Discusión:

Ante la presión externa e interna, el ACGME desarrolló un nuevo sistema de acreditación conocido como el NAS, que permite mejor resultado con mayor control. Accede evaluar al residente de una forma estandarizada por el público general y las agencias de gobierno. La sociedad actual exige resultados plasmables a sus proveedores de salud y necesita estar seguro de que estos profesionales estén capacitados para la función del cuidado de sus ciudadanos. El sistema de acreditación basado en una evaluación de un informe llamado “Program Information Form ( PIF)” preparado por el director, y una visita a la residencia por el personal del ACGME cada 5 años se quedó arcaico. El objetivo es preparar a los nuevos médicos al mundo, cambiarse del diario vivir usando sistemas evaluados por los pares, basados en parámetros medibles de educación (milestones), tratando de bajar los gastos de acreditación, permitiendo que las residencias con buen desarrollo continúen mejorando y las que demuestren pobre desarrollo tengan las herramientas accesibles para mejorar (1-7,9,10). El NAS contiene una serie de componentes que impactarán el diario vivir de los hospitales de enseñanza en Puerto Rico y Estados Unidos. Primero, instituye el sistema de evaluación a los residentes utilizando como guía los parámetros estandarizados conocidos como Milestones, que se deben reportar por internet al ACGME cada 6 meses, y no cada año como era antes. Segundo, enfatiza marcadamente las actividades escolásticas del programa como son las investigaciones, presentaciones y publicaciones de los residentes y facultativos. Tercero, exige que los facultativos estén envueltos en mejorar sus destrezas de enseñanza, que sean Boards y que participen más en las sociedades de especialidad. Cuarto, crea dos comités dentro de la residencia: Clinical Competence Committee (que velará por la ejecutoria de los residentes) y el Programa Evaluation Committee (que velará por la ejecutoria del programa). Quinto, le da un valor superior al cuestionario anual por el internet de los residentes y facultativos, permitiéndole al ACGME estar al tanto de las interioridades del programa cada año. Sexto, implantó la visita CLER cada 18 meses que se anunciará con sólo 10 días de antelación, con el objetivo de evaluar al hospital, a la administración y las facilidades educativas. Séptimo, pone como requisito que, aproximadamente, el 80% al 90% de los egresados de los programas aprueben de la primera intención sus exámenes del Board de especialidad. Octavo, refuerza en el ambiente académico varios conceptos: Seguridad del cuidado al paciente, Nivel de calidad, Profesionalismo, Transición del cuidado y Supervisión. Noveno, vela más por el ambiente de trabajo hacia los residentes al exigir mejores condiciones de trabajo, servicios de psicología, horas de trabajo y manejo de fatiga. Décimo, las visitas al programa relacionadas al

aspecto académico serán cada 10 años (1-10). Por otro lado, el nuevo sistema de acreditación traerá cambios positivos en nuestras instituciones. Primero, exige que las residencias pongan más énfasis en la aprobación de los exámenes de especialidad (Board). Segundo, provee los pasos necesarios para una enseñanza a base de la evidencia existente y no únicamente a base de la experiencia personal. Tercero, provee a los programas de residencia un sistema dinámico de evaluación al residente, de tal manera que puedan corregir cualquier deficiencia en el entrenamiento tempranamente. Cuarto, otorga el poder de evaluar al programa por parte de los residentes, facultativos, enfermería, servicios ancilares y pacientes. Quinto, estimula el crecimiento científico entre nuestros médicos que practican en el hospital. Sexto, mejora las condiciones de trabajo hacia los residentes. Séptimo, incorpora a todos los niveles los conceptos de seguridad y calidad del cuidado al paciente que ha redundado en un mejor servicio a los pacientes.

Foto: Grupo Académico- Administrativo del Mayagüez Medical Center y Manatí Medical Center, se reunió en Febrero de 2014 para discutir los nuevos cambios de Acreditación por el ACGME.

En conclusión, este nuevo sistema de acreditación cambia las reglas del juego, le da mayor responsabilidad a la rama administrativa del Hospital que auspicia la residencia especialmente en lo económico. A los directores de programa y facultativos les exige mayor participación educativa, supervisión y finalmente a los residentes que van a ser evaluados constantemente esperándose mejor resultado en los exámenes. Pero a su vez ofrece mecanismos para mejorar la calidad de nuestros pacientes, que es la razón de nuestro existir. REFERENCIAS

1. Alamanos Y, Drosos A. Epidemiology of adult rheumatoid arthritis. Autoimmun Rev 2005; 4:130-136. 2. Gettings L. Physiological well being in rheumatoid arthritis: a review of the literature. Muskuloskeletal Care 2010; 8:99-106. 3. Trehame G, Lyons A, Kitas G, Collinge T, Stahl A. Suicide ideation in patients with rheumatoid arthritis. Br Med J 2000; 321:1290. 4. Lorant V, Deliege D, Eaton W, Robert A, Philippot P, Ansseau M. Socioeconomic inequalities in depression: a meta-analysis. Am J Epidemiol. 2003; 157(2):98-112. 5. Berkanovic E, Oster P, Wong WK, et al. The relationship between socioeconomic status and recently diagnosed rheumatoid arthritis. Arthritis Care Res. 1996: 9(6):257-262 6. Margaretten M, Barton J, Julian L, et al. Socioeconomic determinants of disability and depression in patients with rheumatoid arthritis. Arthritis Care Res (Hoboken). 2011; 63(2):240-246. 7. Kojima M, Kojima T, Suzuki S, et al. Depression, inflammation, and pain in patients with rheumatoid arthritis. Arthritis Rheum. 2009; 61(8):1018-1024. 8. Jones S, Howard L, Thomicroft G. “Diagnostic overshadowing”: worse physical healthcare for people with mental illness. Acta Psychiatr. Scand. 2008; 118(3):169-171. 9. Low CA, Cunningham AI, Kao AH, Krishnaswami S, Kuller LH, Wasko MC. Association between C-reactive protein and depressive symptoms in women with rheumatoid arthritis. Biol. Psychol. 2009; 81(2):131-134. 10. Liang MH, Rogers M. Larson M, et al. The psychosocial impact of systemic lupus erythematosus and rheumatoid arthritis. Arthritis Rheum. 1984;27(1):13-19.

Revista Puertorriqueña de Medicina y Salud Pública┃19

MSP ARTÍCULO ORIGINAL

Virus VaricelaZóster

Por Agripino O. Lugo Velázquez, MD

Médico Internista/Infectólogo Vicepresidente de la Sociedad de Enfermedades Infecciosas de Puerto Rico Director de la Sección de Enfermedades Infecciosas del Hospital Memorial en Humacao y el Hospital HIMA en Humacao

Resumen

Abstract

Palabras claves

Keywords

Varicela-zóster, varicela, herpes zóster, culebrilla, nervio dorsal 20┃

Revista Puertorriqueña de Medicina y Salud Pública

The varicella-zoster virus belongs to a group of herpes viruses that includes eight human viruses (as well as additional animal viruses). Commonly causes chickenpox in children, adolescents and adults, and herpes zoster in adults and rarely in children. The varicella-zoster virus (VZV) is a DNA virus that causes two different clinical illnesses: the primary infection called chickenpox and the reactivation of the disease known as shingles. The varicella-zoster virus travels to nerve cells called the dorsal root ganglia. The virus can hide from the immune system and remain inactive, but alive, for years, often for a lifetime. When the virus reactivates it follows the route of the dorsal nerve to the skin, causing the skin manifestation.

Varicella-zoster virus, herpes zoster, chickenpox, shingles, dorsal nerve

l virus varicela-zóster (VVZ) es uno de los 8 tipos de virus del herpes, que infecta a los seres humanos y a otros vertebrados. Ocasiona comúnmente la varicela en niños, adolescentes y en adultos, y el herpes zóster en adultos y raramente en niños.

El virus varicela-zóster (VVZ) es un virus del ADN que causa dos enfermedades clínicas distintas: la infección primaria llamada varicela y la reactivación de la enfermedad conocida como herpes zóster o culebrilla. El VVZ provoca que la varicela pase a los ganglios de la espina dorsal y se mantenga latente durante años. Cuando el virus se reactiva, sigue la ruta del nervio dorsal hasta la piel lo que causa la Columna posterior de la Ganglio de la manifestación cutánea.

médula espinal

latente durante años. Cuando el virus se reactiva, sigue la ruta del nervio dorsal hasta la piel lo que causa la manifestación cutánea.

Herpes zóster o culebrilla El herpes zóster o culebrilla es una enfermedad que se caracteriza por la erupción unilateral de ampollas con distribución dermatomal comúnmente en la zonas torácica y lumbar. En general, la aparición de la enfermedad es la causa del dolor en el dermatoma y de la lesión en la piel. La duración de la enfermedad es de entre 10 a 15 días o más.

raíz dorsal

Replicación del sitio VZV

Latencia y reactivación

Zoster Oftálmico Revista Puertorriqueña de Medicina y Salud Pública┃21

MSP CIENTÍFICO Prevalencia: n El herpes zóster o culebrilla

puede afectar al 20% de la población total de los Estados Unidos

n Incidencia de 50% en población de 80 años o más.

Factores de riesgo: n La reactivación del virus parece ser dependiente del equilibrio entre el virus y el factor del huésped.

n Los ancianos se ven más afectados que los más jóvenes. n Paciente inmunodeficiente (debido a neoplasma; trastorno esencialmente linfoproliferativo), medicamentos para el VIH, altas dosis de prednisona, medicamentos inmunoreguladores n El herpes zóster puede afectar el párpado cuando llega a la primera o segunda rama del quinto nervio craneal. El herpes zóster oftálmico es una condición de alto riesgo

que si se complica con queratitis puede causar iridociclitis severa y glaucoma secundario. Una consulta oftalmológica debe ser solicitada para cualquier paciente con sospecha de herpes zóster oftálmico. n Los ganglios geniculados pueden llevar al síndrome de Ramsay Hunt con dolor y lesiones vesiculares en el conducto auditivo externo, la pérdida del gusto en dos tercios de la lengua, parálisis facial ipsilatateral y la pérdida de la audición.

Diagnóstico: n El diagnóstico del herpes zóster

o culebrilla por lo general se realiza a base del historial médico y un examen físico. n El cultivo viral sigue siendo el mejor método de diagnóstico. n Tzanck Smear en la base de la

lesión. La sensibilidad es 60%.

n PCR (polymerase chain reaction) es útil en el diagnóstico pero costoso.

Síndrome de Ramsay Hunt

Diagnóstico diferencial: n Impétigo pero la distribución

dermatomal es rara.

n La infección con el virus Coxsackie puede seguir al dermatoma, pero no es común.

Tratamiento:

Terapia adicional:

diariamente.

De primera línea

n En la persona inmunodeficiente

n La manifestación clínica significativa más común del herpes zóster se asocia con la neuritis aguda o neuralgia postherpética (PHN). Es 50

n Aciclovir 800 mg por vía oral

cinco veces al día

n Aciclovir por vía intravenosa 10 mg/kg /8 horas se recomienda para los pacientes inmunodeprimidos con VHZ grave.

que no ha sido previamente expuesta a la varicela, la administración de VZIG (Varicella Herpes Zoster Immunoglobulin) ha demostrado ser útil tanto para prevenir como para aminorar los síntomas en personas de alto riesgo. n Lidocaína 5% para la curación de

De segunda línea:

la piel.

n Valaciclovir 1000 mg /8 horas

n Bloqueo simpático espinal.

o Famciclovir 500 mg /8 horas durante siete días. 22┃

n Gabapentina 300 mg por vía oral

Revista Puertorriqueña de Medicina y Salud Pública

n % más frecuente en mayores de 50 años con importante afección a la calidad de vida. Una infección bacteriana secundaria puede desarrollarse en la lesión cutánea.

Distribución de dermatoma

Complicaciones del herpes zóster o culebrilla

Prevención del herpes zóster o culebrilla:

Complicaciones Neurológicas:

n Zostavax® (Zoster Vaccine Live) es una vacuna del virus vivo atenuado indicada para la prevención del herpes zóster o culebrilla en individuos de 60 años de edad o más. Zostavax no está indicado para el tratamiento del herpes zóster o la neuralgia postherpética (PHN).

n Neuralgia posterapéutica (PHN) n Pérdida de la sensibilidad n Alodinia n Parálisis craneales y de las neuronas motoras n Encefalitis n Pérdida de la audición

Complicaciones Cutáneas: n Cicatrización n Infección bacteriana

Complicaciones Oftálmicas: n Discapacidad Visual n Ptosis Complicaciones Viscerales n Neumonía

n La Administración Federal de Drogas (FDA) aprobó la vacuna Zostavax para las personas de 50 años o más. n Zostavax es una vacuna del virus vivo atenuados que no debe utilizarse en pacientes inmunocomprometidos, con infección por VIH, con CD4 inferior a 200 células ni durante el embarazo.

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Revista Puertorriqueña de Medicina y Salud Pública

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MSP ARTÍCULO REVISIÓN

Depresión y Artritis Reumatoide Las alteraciones psicológicas son frecuentes entre pacientes con enfermedades como la artritis reumatoide (AR), la espondilitis anquilosante o la artritis psoriásica, debido al dolor crónico que producen y por la incapacidad que causan.

Por William Julio, MD, FAPA

“Los reumatólogos podrían substancialmente disminuir los síntomas de la depresión en sus pacientes al determinar la raíz de la causa de su depresión. Igualmente, prevenir el dolor e incapacidad, disminuir la inflamación sistémica, diseñando e implementando programas basados en la evidencia médica para mitigar los efectos de la depresión en artritis reumatoide.” Revista Puertorriqueña de Medicina y Salud Pública┃25

MSP ARTÍCULO REVISIÓN Resumen

Abstract

Palabras claves

Keywords

Ha sido reconocido que la depresión es prevalente entre pacientes con Artritis Reumatoide (AR). Este artículo repasa ambos, el contexto social como el estado biológico de la enfermedad en personas con AR, ya que esta enfermedad afecta tanto física como psicológicamente. El comprender los factores socioeconómicos, características individuales de los pacientes y las causas biológicas para la depresión en AR pueden llevar a un paradigma más completo, con el objetivo de lograr intervenciones para eliminar la depresión en pacientes con AR.

Depresión Artritis Reumatoide

La condición de artritis reumatoide (AR) es una enfermedad multifactorial, crónica e inflamatoria que afecta primariamente las articulaciones, con una prevalencia de entre 0.5% a 1 %. Dolor, fatiga e incapacidad, los cuales pueden ser considerados factores estresantes, son retos comunes que podrían llevar subsecuentemente a angustia psicológica.

La depresión comúnmente co-ocurre con la AR en un rango de 13% a 20% o mayor, basado en evaluaciones clínicas. Estudios utilizando medidas de auto reportes de síntomas depresivos sugieren rangos considerablemente mayores (ej. 40%), aunque los niveles de sintomatología pueden ser subclínicos. Estudios longitudinales sugieren un riesgo acumulativo para depresión y recurrencias intermitentes en el tiempo (ej. 40% sobre 9 años). La prevalencia de depresión en AR está muy por encima de lo reportado en la comunidad general o cuidado primario, pero similar a otras condiciones crónicas. La depresión en AR está asociada con altos niveles de enfermedades, dolor, fatiga, incapacidad, uso de servicios médicos, pero también con un menor cumplimiento terapéutico y aumento de riesgo suicida y mortalidad. Como ocurre con la mayoría de los sistemas biológicos complejos, la relación entre depresión y AR es multifactorial: en algunos casos es probable que la depresión esté mediada por los resultados socioeconómicos de la AR. En otros casos, la depresión puede deberse a la incapacidad por la AR. Independientemente de los factores iniciantes, los efectos contribuidores socioeconómicos, funcionales y las consecuencias biológicas de AR, pueden perpetuar los síntomas depresivos. El entender los mecanismos componentes de la depresión en AR es crítico para un tratamiento efectivo. Los términos de estatus socioeconómico (ES), clase social y posición socioeconómica son ampliamente utilizados 26┃

Revista Puertorriqueña de Medicina y Salud Pública

It is recognized that depression is prevalent among patients with Rheumatoid Arthritis (RA). This article reviews both the social context and the biologic disease state of a person with RA as this illness affects both physically and psychologically. Understanding the socioeconomic factors, individual patient characteristics and biological causes of depression in RA can lead to a more comprehensive paradigm for targeting interventions to eliminate depression in RA.

Depression Rheumatoid Arthritis en la investigación de la salud, señalando la importancia de estos factores en los resultados de salud. Un bajo ES es generalmente asociado con una alta morbilidad psiquiátrica, depresión y mortalidad. Pobres destrezas para lidiar con situaciones, eventos de la vida, exposición a estresores y un débil apoyo social, son algunos ejemplos de factores de riesgo para depresión que son más prevalentes en grupos con bajo ES. En cuanto a la dirección de la asociación de ES y depresión, los resultados más consistentes apoyan la idea de causalidad (bajo ES aumenta el riesgo de depresión) sopesando selección (la depresión dificulta la movilidad social), aunque ambas direcciones pueden operar simultáneamente. Existe una cantidad sustancial de investigación enlazando ES, depresión y AR. Sin embargo, a pesar del consenso de expertos que indican que el ES es multifactorial, la mayoría de los estudios de ES en pacientes con depresión y/o AR utilizan una sola variable socioeconómica en un sólo período y nivel. El pertenecer al género femenino y ser de edad joven son factores que están asociados con depresión y con confundir la relación entre ES y depresión en AR. Como las mujeres tienen una mayor prevalencia de AR y depresión, ignorar el género aumentaría falsamente la magnitud de otras variables asociadas con depresión. Comorbilidades y dolor son comúnmente asociadas con ambas, AR y depresión. No sorpresivamente, el dolor ha sido indicado como un mecanismo a lo largo de la vía causal para depresión y aquellos con AR. Más aún, la depresión puede confundir auto-reportes de dolor. Alternativamente, el dolor en un paciente de AR y la depresión comórbida puede hacer que los síntomas físicos de AR se atribuyan incorrectamente a depresión. Existe evidencia conflictiva respecto a si la actividad de la condición de AR medida por documentación de reumatólogos en cuanto a la inflamación y dolor de las

MSP CIENTÍFICO articulaciones, puede o no afectar la depresión. Algunos estudios demuestran una correlación positiva entre depresión y la actividad de la condición de AR, mientras otros no lo hacen. Llevando esto un paso adelante, se ha demostrado que la pérdida de actividades valoradas, más allá del deterioro funcional, lleva a depresión. Esto sugiere que la depresión en AR puede no estar causada por la manifestación aguda clínica de la enfermedad de AR, pero sí causada en su lugar por la incapacidad a largo plazo y el daño a las articulaciones asociado con la artritis que resulta en la pérdida de actividades valoradas. Con respecto al tratamiento de la condición de AR, no es inesperado que los pacientes que tienen una remisión clínica sean menos propensos a permanecer deprimidos, comparados con aquellos que no alcanzan una remisión. Un elemento común en el mecanismo propuesto, que une al paciente y las características de la condición de AR con depresión, es la habilidad de adaptarse a la carga de la condición de AR y su tratamiento. Mecanismos positivos para enfrentar la condición, apoyo social (ej. estar casado) y poseer la sensación de tener control sobre la condición de AR está asociado con menos síntomas depresivos. Estudios más recientes han demostrado que una inflamación sistemática, medida por reactantes de fase aguda y citoquinas proinflamatorias, está muchas veces asociada con el desarrollo de depresión, y ha sido sugerido que la inflamación sistémica puede estar asociada con, causar o contribuir a síntomas depresivos durante desórdenes de inflamación crónica. En pacientes con AR, hay evidencia conflictiva en cuanto a reactantes de fase aguda y alta sensitividad de la proteína C-reactiva, y su relación con depresión. La hipótesis de que la inflamación sistémica contribuye a una alta prevalencia de síntomas depresivos en pacientes con AR está apoyada por las siguientes observaciones. Primero, las citoquinas inflamatorias y los reactantes de fase aguda están aumentados en síntomas depresivos en pacientes sin AR. Segundo, niveles elevados de citoquinas como IL-6 y TNF-α pueden predecir que no ocurra una respuesta al tratamiento de los síntomas de depresión. Tercero, existe evidencia de que terapias antiinflamatorias tienen beneficio clínico en reducir síntomas depresivos. Cuarto, se ha sugerido que medicamentos como las drogas modificadoras antirreumáticas tradicionales y biológicas influencian la relación entre inflamación y depresión en pacientes con AR. Ninguno de los factores asociados con AR existe en un vacío. Por ejemplo, existe una interacción significativa entre ES e incapacidad en pacientes con AR y depresión comórbida. La asociación de incapacidad con depresión fue más fuerte para personas con bajo ES comparado con los de alto ES. La suposición de que la incapacidad y el ES

tienen consecuencias independientes para la depresión en pacientes con AR no se sostiene. Una potencial explicación para esto es que, en cada nivel de funcionamiento, las personas de bajo ES podrían no tener los recursos de apoyo para funcionar tan bien como los de alto ES, llevándolos a niveles de depresión aún mayores. La AR afecta a las personas tanto física como fisiológicamente, y mediante el enfoque en las causas para depresión, tanto sociales, individuales, contextuales y biológicas, los reumatólogos pueden considerar un paradigma más completo. Esto es cierto para otras condiciones autoinmunes también, como el lupus eritematoso sistémico, donde un bajo ES está asociado con disparidades en las características de la salud de los pacientes, niveles de inflamación sistémica y una alta prevalencia de depresión. Se deberían mantener metas de investigación en salud pública para poder desarrollar política e intervenciones para reducir las disparidades asociadas con ES, depresión y AR. En adición, los rápidos avances en inmunología podrían llevar a acumular data más persuasiva relacionada con la inflamación sistémica en AR y sus serias implicaciones negativas a nivel de salud. Los reumatólogos deben considerar la depresión como una consecuencia de ambos, el contexto social y factores biológicos de la condición de depresión en AR, para poder evaluar cuál aspecto contribuye más a la depresión en pacientes con AR. Los reumatólogos podrían substancialmente disminuir los síntomas de depresión en sus pacientes mediante la determinación de la raíz de la causa de depresión, prevención del dolor e incapacidad, disminución de la inflamación sistémica, al igual que diseñando e implementando programas basados en la evidencia médica para mitigar los efectos de depresión en AR. Esto envuelve moverse más allá de las asociaciones para establecer relaciones causales que, a su vez, puedan llevar a terapias nuevas y dirigidas a la depresión en pacientes con AR.

REFERENCIAS

1. Alamanos Y, Drosos A. Epidemiology of adult rheumatoid arthritis. Autoimmun Rev 2005; 4:130136. 2. Gettings L. Physiological well being in rheumatoid arthritis: a review of the literature. Muskuloskeletal Care 2010; 8:99-106. 3. Trehame G, Lyons A, Kitas G, Collinge T, Stahl A. Suicide ideation in patients with rheumatoid arthritis. Br Med J 2000; 321:1290. 4. Lorant V, Deliege D, Eaton W, Robert A, Philippot P, Ansseau M. Socioeconomic inequalities in depression: a meta-analysis. Am J Epidemiol. 2003; 157(2):98-112. 5. Berkanovic E, Oster P, Wong WK, et al. The relationship between socioeconomic status and recently diagnosed rheumatoid arthritis. Arthritis Care Res. 1996: 9(6):257-262 6. Margaretten M, Barton J, Julian L, et al. Socioeconomic determinants of disability and depression in patients with rheumatoid arthritis. Arthritis Care Res (Hoboken). 2011; 63(2):240-246. 7. Kojima M, Kojima T, Suzuki S, et al. Depression, inflammation, and pain in patients with rheumatoid arthritis. Arthritis Rheum. 2009; 61(8):1018-1024. 8. Jones S, Howard L, Thomicroft G. “Diagnostic overshadowing”: worse physical healthcare for people with mental illness. Acta Psychiatr. Scand. 2008; 118(3):169-171. 9. Low CA, Cunningham AI, Kao AH, Krishnaswami S, Kuller LH, Wasko MC. Association between C-reactive protein and depressive symptoms in women with rheumatoid arthritis. Biol. Psychol. 2009; 81(2):131-134. 10. Liang MH, Rogers M. Larson M, et al. The psychosocial impact of systemic lupus erythematosus and rheumatoid arthritis. Arthritis Rheum. 1984;27(1):13-19.

Revista Puertorriqueña de Medicina y Salud Pública┃27

Drop after dropâ&#x20AC;&#x201C;

For your adult patients with moderately to severely active rheumatoid arthritis (RA), in combination with methotrexate (MTX)

SIMPONI ARIA ®

™

Changing the infusion experience

• Short infusion time: 2 mg/kg administered over 30 minutes every 8 weeks after starter doses at Weeks 0 and 41 • Re-envision infusion: reconsider infusion therapy for your biologic-ready patients with moderately to severely active RA

The only infusible, fully human anti-TNF monoclonal antibody available1

Selected Important Safety Information Serious and sometimes fatal side effects have been reported with SIMPONI® ARIA™ (golimumab), including infections due to tuberculosis, invasive fungal infections (eg, histoplasmosis), bacterial, viral, or other opportunistic pathogens. Prior to initiating SIMPONI® ARIA™ and periodically during therapy, evaluate patients for active tuberculosis and test for latent infection. Lymphoma and other malignancies, some fatal, can occur in adults and children. Other serious risks include melanoma and Merkel cell carcinoma, heart failure, demyelinating disorders, hypersensitivity reactions, and hepatitis B reactivation. Prior to initiating SIMPONI® ARIA™, test patients for hepatitis B viral infection. Please see related and other Important Safety Information on following pages.

P J-C ERM OD A E: NEN J1 T 60 2

In moderately to severely active RA

When hen patients are ready for a biologic, consider SIMPONI® ARIA™

• Significant ACR20 response at Week 14, with rapid onset as early as Week 21,2 • Significant inhibition of the progression of structural damage at Week 24, as measured by total vdH-S score1,3 • A demonstrated safety profile in a clinical trial1

ACR20 response rates over time1,2 Week 2 Week 14 (primary endpoint) Week 24 Total vdH-S score (mean change from baseline at Week 24)1,3*†

SIMPONI® ARIA™ + MTX (n=395)

Placebo + MTX (n=197)

33%

12%

(P<0.001)

25%

59% (P<0.001)

63%

32%

(P<0.001)

97% inhibition vs control group‡

0.03 (P<0.001)

1.09

* vdH-S=van der Heijde Modified Sharp score. The total modified vdH-S score (0-448) is a composite score of structural damage that measures the number and size of joint erosions and the degree of joint space narrowing in the hands and feet. †

Missing data (linear extrapolation) rules were applied. For patients who early escaped, linear extrapolation was performed on the Week 16 data to the Week 24 endpoint.

‡

Percentage is the difference in mean total vdH-S scores divided by the placebo + MTX value.

GO-FURTHER™ was a global, multicenter, randomized, double-blind, placebo-controlled study in 592 adult patients who had moderately to severely active RA despite a stable dose of MTX (15-25 mg/week) for ≥3 months and who had not been previously treated with an anti-TNF agent. Moderately to severely active RA was defined as ≥6 swollen joints (out of 66 total) and ≥6 tender joints (out of 68 total), RF-positive and/or anti-CCP antibody– positive, and CRP ≥1.0 mg/dL. Patients were randomized to receive SIMPONI® ARIA™ 2 mg/kg + MTX (n=395) or placebo + MTX (n=197) as a 30-minute IV infusion at Weeks 0 and 4, and then q8 weeks through Week 100. At Week 16, patients in the placebo + MTX group with <10% improvement from baseline in both swollen joint count and tender joint count began receiving SIMPONI® ARIA™ 2 mg/kg beginning with an induction regimen at Weeks 16 and 20, followed by maintenance infusions q8 weeks in a blinded manner. At Week 24, all patients remaining in the placebo + MTX group began receiving SIMPONI® ARIA™ 2 mg/kg beginning with an induction regimen at Weeks 24 and 28, followed by maintenance infusions q8 weeks in a blinded manner. All patients continued to receive MTX. The primary endpoint was the percentage of patients achieving an ACR20 response at Week 14.

Learn more: www.SimponiAria.com/hcp

Re-envision infusion

Important Safety Information SERIOUS INFECTIONS Patients treated with SIMPONI® ARIA™ (golimumab) are at increased risk for developing serious infections that may lead to hospitalization or death. Most patients who developed these infections were taking concomitant immunosuppressants such as methotrexate or corticosteroids. Discontinue SIMPONI® ARIA™ if a patient develops a serious infection. Reported infections with TNF blockers, of which SIMPONI® ARIA™ is a member, include: • Active tuberculosis (TB), including reactivation of latent TB. Patients frequently presented with disseminated or extrapulmonary disease. Test patients for latent TB before SIMPONI® ARIA™ use and during therapy. Initiate treatment for latent infection prior to SIMPONI® ARIA™ use. • Invasive fungal infections, including histoplasmosis, coccidioidomycosis, candidiasis, aspergillosis, blastomycosis, and pneumocystosis. Patients with histoplasmosis or other invasive fungal infections may present with disseminated, rather than localized, disease. Consider empiric anti-fungal therapy in patients at risk for invasive fungal infections who develop severe systemic illness. • Bacterial, viral, and other infections due to opportunistic pathogens, including Legionella and Listeria. Consider the risks and benefits of treatment with SIMPONI® ARIA™ prior to initiating therapy in patients with chronic or recurrent infection. Do not start SIMPONI® ARIA™ in patients with clinically important active infections, including localized infections. Closely monitor patients for the development of signs and symptoms of infection during and after treatment with SIMPONI® ARIA™, including the possible development of TB in patients who tested negative for latent TB infection prior to initiating therapy, who are on treatment for latent TB, or who were previously treated for TB infection. Risk of infection may be higher in patients greater than 65 years of age, patients with co-morbid conditions and/ or patients taking concomitant immunosuppressant therapy. Other serious infections observed in patients treated with SIMPONI® ARIA™ included sepsis, pneumonia, cellulitis, and abscess. MALIGNANCIES Lymphoma and other malignancies, some fatal, have been reported in children and adolescent patients treated with TNF blockers, of which SIMPONI® ARIA™ is a member. Approximately half the cases were lymphomas, including Hodgkin’s and non-Hodgkin’s lymphoma. The other cases represented a variety of malignancies, including rare malignancies usually associated with immunosuppression and malignancies not usually observed in children or adolescents. Malignancies occurred after a median of 30 months after the first dose of therapy. Most of the patients were receiving concomitant immunosuppressants. In the controlled portions of clinical trials of TNF blockers including the subcutaneous formulation of golimumab, more cases of lymphoma have been observed among patients receiving anti-TNF treatment compared with patients in the control groups. In clinical trials, the incidence of malignancies other than lymphoma and non-melanoma skin cancer per 100 patient-years of follow-up was 0.56 (95% CI: 0.01, 3.11) in the SIMPONI® ARIA™ group compared with an incidence of 0 (95% CI: 0.00, 3.79) in the placebo group. Cases of acute and chronic leukemia have been reported with postmarketing TNF-blocker use. The risks and benefits of TNF-blocker therapy should be considered prior to initiating therapy in patients with a known malignancy or who develop a malignancy. Melanoma has been reported in patients treated with TNF-blocking agents, including the subcutaneous formulation of golimumab. Merkel cell carcinoma has been reported in patients treated with TNF-blocking agents. Periodic skin examination is recommended for all patients, particularly those with risk factors for skin cancer. HEPATITIS B REACTIVATION The use of TNF blockers, of which SIMPONI® ARIA™ is a member, has been associated with reactivation of hepatitis B virus (HBV) in patients who are chronic hepatitis B carriers. In some instances, HBV reactivation occurring in conjunction with TNF-blocker therapy has been fatal. The majority of these reports have occurred in patients who received concomitant immunosuppressants. All patients should be tested for HBV infection before initiating TNF-blocker therapy. For patients who test positive for hepatitis B surface antigen, consult a physician with expertise in the treatment of hepatitis B before initiating TNF-blocker therapy. Exercise caution when prescribing SIMPONI® ARIA™ for patients identified as carriers of Continued on next page

Important Safety Information (continued) HEPATITIS B REACTIVATION (continued) HBV and closely monitor for active HBV infection during and following termination of therapy with SIMPONI® ARIA™. Discontinue SIMPONI® ARIA™ in patients who develop HBV reactivation, and initiate antiviral therapy with appropriate supportive treatment. Exercise caution when considering resumption of SIMPONI® ARIA™, and monitor patients closely. HEART FAILURE Cases of worsening congestive heart failure (CHF) and new-onset CHF have been reported. Exercise caution in CHF patients receiving SIMPONI® ARIA™ and monitor them closely during therapy. Discontinue SIMPONI® ARIA™ if new or worsening symptoms of heart failure appear. DEMYELINATING DISORDERS Use of TNF blockers, of which SIMPONI® ARIA™ is a member, has been associated with rare cases of new-onset or exacerbation of demyelinating disorders, including multiple sclerosis (MS) and Guillain-Barré syndrome. Cases of central demyelination, MS, optic neuritis, and peripheral demyelinating polyneuropathy have rarely been reported in patients treated with the subcutaneous formulation of golimumab. Exercise caution in considering the use of SIMPONI® ARIA™ in patients with these disorders. Consider discontinuation if these disorders develop.

HEMATOLOGIC CYTOPENIAS There have been reports of pancytopenia, leukopenia, neutropenia, and thrombocytopenia in patients receiving SIMPONI® ARIA™ in clinical trials. Additionally, aplastic anemia has been reported in patients receiving TNF blockers. Exercise caution when using SIMPONI® ARIA™ in patients who have or had significant cytopenias.

008758-140120

USE WITH OTHER DRUGS The concomitant use of a TNF blocker and abatacept or anakinra was associated with a higher risk of serious infections, therefore the use of SIMPONI® ARIA™ in combination with these products is not recommended. Care should be taken when switching from one biologic to another since overlapping biological activity may further increase the risk of infection. A higher rate of serious infections has also been observed in RA patients treated with rituximab who received subsequent treatment with a TNF blocker. The concomitant use of SIMPONI® ARIA™ with biologics approved to treat RA is not recommended because of the possibility of an increased risk of infection.

VACCINATIONS/THERAPEUTIC INFECTIOUS AGENTS People receiving SIMPONI® ARIA™ can receive vaccinations, except for live vaccines. Use of live vaccines could result in clinical infections, including disseminated infections. Administration of live vaccines to infants exposed to SIMPONI® ARIA™ in utero is not recommended for 6 months following the mother’s last SIMPONI® ARIA™ infusion during pregnancy due to an increased risk of infection. It is recommended that therapeutic infectious agents not be given concurrently with SIMPONI® ARIA™ due to the possibility of clinical infections, including disseminated infections.

HYPERSENSITIVITY REACTIONS Serious systemic hypersensitivity reactions (including anaphylactic reaction) have been reported following administration of the subcutaneous formulation of golimumab, some occurring after the first dose. If an anaphylactic or other serious allergic reaction occurs, discontinue SIMPONI® ARIA™ immediately and institute appropriate therapy. ADVERSE REACTIONS The most serious adverse reactions were serious infections and malignancies. Upper respiratory tract infection was the most common adverse reaction reported in the Phase 3 trial through Week 24, occurring in 6.5% of patients treated with SIMPONI® ARIA™ as compared with 7.6% of patients in the control group. The rate of infusions associated with an infusion reaction was reported in 1.1% of SIMPONI® ARIA™ infusions compared with 0.2% of infusions in the control group. Please see brief summary of Prescribing Information for SIMPONI® ARIA™ on following pages. References: 1. SIMPONI® ARIA™ (golimumab) Prescribing Information. Janssen Biotech, Inc. 2. Weinblatt ME, Bingham CO III, Mendelsohn AM, et al. Intravenous golimumab is effective in patients with active rheumatoid arthritis despite methotrexate therapy with responses as early as Week 2: results of the phase 3, randomised, multicentre, double-blind, placebo-controlled GO-FURTHER trial. Ann Rheum Dis. 2013;72:381-389. 3. Data on file. Janssen Biotech, Inc. © Janssen Biotech, Inc. 2014

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009997-140207

Brief Summary of Prescribing Information for SIMPONI® ARIATM (golimumab) SIMPONI® ARIATM injection, for intravenous use See package insert for full Prescribing Information. WARNING: SERIOUS INFECTIONS AND MALIGNANCY SERIOUS INFECTIONS Patients treated with SIMPONI ARIA are at increased risk for developing serious infections that may lead to hospitalization or death (see Warnings and Precautions). Most patients who developed these infections were taking concomitant immunosuppressants such as methotrexate or corticosteroids. Discontinue SIMPONI ARIA if a patient develops a serious infection. Reported infections with TNF-blockers, of which SIMPONI ARIA is a member, include: • Active tuberculosis, including reactivation of latent tuberculosis. Patients with tuberculosis have frequently presented with disseminated or extrapulmonary disease. Test patients for latent tuberculosis before SIMPONI ARIA use and during therapy. Initiate treatment for latent tuberculosis prior to SIMPONI ARIA use. • Invasive fungal infections, including histoplasmosis, coccidioidomycosis, candidiasis, aspergillosis, blastomycosis and pneumocystosis. Patients with histoplasmosis or other invasive fungal infections may present with disseminated, rather than localized, disease. Antigen and antibody testing for histoplasmosis may be negative in some patients with active infection. Consider empiric anti-fungal therapy in patients at risk for invasive fungal infections who develop severe systemic illness. • Bacterial, viral, and other infections due to opportunistic pathogens, including Legionella and Listeria. Consider the risks and benefits of treatment with SIMPONI ARIA prior to initiating therapy in patients with chronic or recurrent infection. Monitor patients closely for the development of signs and symptoms of infection during and after treatment with SIMPONI ARIA, including the possible development of tuberculosis in patients who tested negative for latent tuberculosis infection prior to initiating therapy (see Warnings and Precautions). MALIGNANCY Lymphoma and other malignancies, some fatal, have been reported in children and adolescent patients treated with TNF blockers, of which SIMPONI ARIA is a member (see Warnings and Precautions). INDICATIONS AND USAGE: Rheumatoid Arthritis SIMPONI ARIA, in combination with methotrexate, is indicated for the treatment of adult patients with moderately to severely active rheumatoid arthritis. CONTRAINDICATIONS: None. WARNINGS AND PRECAUTIONS: Serious Infections Patients treated with SIMPONI ARIA are at increased risk for developing serious infections involving various organ systems and sites that may lead to hospitalization or death. Opportunistic infections due to bacterial, mycobacterial, invasive fungal, viral, or parasitic organisms including aspergillosis, blastomycosis, candidiasis, coccidioidomycosis, histoplasmosis, legionellosis, listeriosis, pneumocystosis, and tuberculosis have been reported with TNF-blockers. Patients have frequently presented with disseminated rather than localized disease. The concomitant use of a TNF-blocker and abatacept or anakinra was associated with a higher risk of serious infections; therefore, the concomitant use of SIMPONI ARIA and these biologic products is not recommended (see Warnings and Precautions and Drug Interactions). Treatment with SIMPONI ARIA should not be initiated in patients with an active infection, including clinically important localized infections. Patients greater than 65 years of age, patients with co-morbid conditions and/or patients taking concomitant immunosuppressants such as corticosteroids or methotrexate may be at greater risk of infection. Consider the risks and benefits of treatment prior to initiating SIMPONI ARIA in patients: • with chronic or recurrent infection; • who have been exposed to tuberculosis; • with a history of an opportunistic infection; • who have resided or traveled in areas of endemic tuberculosis or endemic mycoses, such as histoplasmosis, coccidioidomycosis, or blastomycosis; or • with underlying conditions that may predispose them to infection. Monitoring Closely monitor patients for the development of signs and symptoms of infection during and after treatment with SIMPONI ARIA. Discontinue SIMPONI ARIA if a patient develops a serious infection, an opportunistic infection, or sepsis. For patients who develop a new infection during treatment with SIMPONI ARIA, perform a prompt and complete diagnostic workup appropriate for an immunocompromised patient and initiate appropriate antimicrobial therapy and closely monitor them. Tuberculosis Cases of reactivation of tuberculosis or new tuberculosis infections have been observed in patients receiving TNFblockers, including patients who have previously received treatment for latent or active tuberculosis. Evaluate patients for tuberculosis risk factors and test for latent infection prior to initiating SIMPONI ARIA and

SIMPONI® ARIATM (golimumab) periodically during therapy. Treatment of latent tuberculosis infection prior to therapy with TNF-blockers has been shown to reduce the risk of tuberculosis reactivation during therapy. Prior to initiating SIMPONI ARIA, assess if treatment for latent tuberculosis is needed; An induration of 5 mm or greater is a positive tuberculin skin test, even for patients previously vaccinated with Bacille Calmette-Guerin (BCG). Consider anti-tuberculosis therapy prior to initiation of SIMPONI ARIA in patients with a past history of latent or active tuberculosis in whom an adequate course of treatment cannot be confirmed, and for patients with a negative test for latent tuberculosis but having risk factors for tuberculosis infection. Consultation with a physician with expertise in the treatment of tuberculosis is recommended to aid in the decision whether initiating anti-tuberculosis therapy is appropriate for an individual patient. Cases of active tuberculosis have occurred in patients treated with the subcutaneous formulation of golimumab during and after treatment for latent tuberculosis. Monitor patients for the development of signs and symptoms of tuberculosis including patients who tested negative for latent tuberculosis infection prior to initiating therapy, patients who are on treatment for latent tuberculosis, or patients who were previously treated for tuberculosis infection. Consider tuberculosis in the differential diagnosis in patients who develop a new infection during SIMPONI ARIA treatment, especially in patients who have previously or recently traveled to countries with a high prevalence of tuberculosis, or who have had close contact with a person with active tuberculosis. Invasive Fungal Infections If patients develop a serious systemic illness and they reside or travel in regions where mycoses are endemic, consider invasive fungal infection in the differential diagnosis. Consider appropriate empiric antifungal therapy and take into account both the risk for severe fungal infection and the risks of antifungal therapy while a diagnostic workup is being performed. Antigen and antibody testing for histoplasmosis may be negative in some patients with active infection. To aid in the management of such patients, consider consultation with a physician with expertise in the diagnosis and treatment of invasive fungal infections. Hepatitis B Virus Reactivation The use of TNF-blockers, of which SIMPONI ARIA is a member, has been associated with reactivation of hepatitis B virus (HBV) in patients who are chronic hepatitis B carriers (i.e., surface antigen positive). In some instances, HBV reactivation occurring in conjunction with TNF-blocker therapy has been fatal. The majority of these reports have occurred in patients who received concomitant immunosuppressants. All patients should be tested for HBV infection before initiating TNF-blocker therapy. For patients who test positive for hepatitis B surface antigen, consultation with a physician with expertise in the treatment of hepatitis B is recommended before initiating TNF-blocker therapy. The risks and benefits of treatment should be considered prior to prescribing TNF-blockers, including SIMPONI ARIA, to patients who are carriers of HBV. Adequate data are not available on whether anti-viral therapy can reduce the risk of HBV reactivation in HBV carriers who are treated with TNF-blockers. Patients who are carriers of HBV and require treatment with TNF-blockers should be closely monitored for clinical and laboratory signs of active HBV infection throughout therapy and for several months following termination of therapy. In patients who develop HBV reactivation, TNF-blockers should be stopped and antiviral therapy with appropriate supportive treatment should be initiated. The safety of resuming TNF-blockers after HBV reactivation has been controlled is not known. Therefore, prescribers should exercise caution when considering resumption of TNF-blockers in this situation and monitor patients closely. Malignancies Malignancies in Pediatric Patients Malignancies, some fatal, have been reported among children, adolescents, and young adults who received treatment with TNF-blocking agents (initiation of therapy ≤ 18 years of age), of which SIMPONI ARIA is a member. Approximately half the cases were lymphomas, including Hodgkin’s and non-Hodgkin’s lymphoma. The other cases represented a variety of malignancies, including rare malignancies that are usually associated with immunosuppression, and malignancies that are not usually observed in children and adolescents. The malignancies occurred after a median of 30 months (range 1 to 84 months) after the first dose of TNF-blocker therapy. Most of the patients were receiving concomitant immunosuppressants. These cases were reported post-marketing and are derived from a variety of sources, including registries and spontaneous post-marketing reports. Use of SIMPONI ARIA in patients under 18 years of age has not been established. Malignancies in Adult Patients The risks and benefits of TNF-blocker treatment including SIMPONI ARIA should be considered prior to initiating therapy in patients with a known malignancy other than a successfully treated non-melanoma skin cancer (NMSC) or when considering continuing a TNF-blocker in patients who develop a malignancy. In the controlled portions of clinical trials of TNF-blockers including the subcutaneous formulation of golimumab more cases of lymphoma have been observed among patients receiving anti-TNF treatment compared with patients in the control groups. Patients with RA and other chronic inflammatory diseases, particularly patients with highly active disease and/or chronic exposure to immunosuppressant therapies,

SIMPONI® ARIATM (golimumab)

may be at higher risk (up to several fold) than the general population for the development of lymphoma, even in the absence of TNF-blocking therapy. Cases of acute and chronic leukemia have been reported with postmarketing TNF-blocker use in rheumatoid arthritis and other indications. Even in the absence of TNF-blocker therapy, patients with rheumatoid arthritis may be at a higher risk (approximately 2-fold) than the general population for the development of leukemia. Melanoma has been reported in patients treated with TNF-blocking agents, including the subcutaneous formulation of golimumab. Merkel cell carcinoma has been reported in patients treated with TNF-blocking agents. Periodic skin examination is recommended for all patients, particularly those with risk factors for skin cancer. In controlled trials of other TNF-blockers in patients at higher risk for malignancies (e.g., patients with COPD, patients with Wegener’s granulomatosis treated with concomitant cyclophosphamide) a greater portion of malignancies occurred in the TNF-blocker group compared to the controlled group. In an exploratory clinical trial evaluating the use of the subcutaneous formulation of golimumab in patients with severe persistent asthma, more patients treated with golimumab reported malignancies compared with control patients. The significance of this finding is unknown. During the controlled portion of the Phase 3 trial in RA for SIMPONI ARIA, the incidence of malignancies other than lymphoma and NMSC per 100-patient-years of follow-up was 0.56 (95% CI: 0.01, 3.11) in the SIMPONI ARIA group compared with an incidence of 0 (95% CI: 0.00, 3.79) in the placebo group. Congestive Heart Failure Cases of worsening congestive heart failure (CHF) and new onset CHF have been reported with TNFblockers, including SIMPONI ARIA. In several exploratory trials of other TNF-blockers in the treatment of CHF, there were greater proportions of TNF-blocker treated patients who had CHF exacerbations requiring hospitalization or increased mortality. SIMPONI ARIA has not been studied in patients with a history of CHF and SIMPONI ARIA should be used with caution in patients with CHF. If a decision is made to administer SIMPONI ARIA to RA patients with CHF, these patients should be closely monitored during therapy, and SIMPONI ARIA should be discontinued if new or worsening symptoms of CHF appear. Demyelinating Disorders Use of TNF-blockers, of which SIMPONI ARIA is a member, has been associated with rare cases of new onset or exacerbation of central nervous system (CNS) demyelinating disorders, including multiple sclerosis (MS) and peripheral demyelinating disorders, including Guillain-Barré syndrome. Cases of central demyelination, MS, optic neuritis, and peripheral demyelinating polyneuropathy have rarely been reported in patients treated with the subcutaneous formulation of golimumab. Prescribers should exercise caution in considering the use of TNF-blockers, including SIMPONI ARIA, in patients with central or peripheral nervous system demyelinating disorders. Discontinuation of SIMPONI ARIA should be considered if these disorders develop. Use with Abatacept In controlled trials, the concurrent administration of another TNF-blocker and abatacept was associated with a greater proportion of serious infections than the use of a TNF-blocker alone; and the combination therapy, compared to the use of a TNF-blocker alone, has not demonstrated improved clinical benefit in the treatment of RA. Therefore, the combination of TNF-blockers including SIMPONI ARIA and abatacept is not recommended (see Drug Interactions). Use with Anakinra Concurrent administration of anakinra (an interleukin-1 antagonist) and another TNF-blocker, was associated with a greater portion of serious infections and neutropenia and no additional benefits compared with the TNF-blocker alone. Therefore, the combination of anakinra with TNF-blockers, including SIMPONI ARIA, is not recommended (see Drug Interactions). Switching Between Biological Disease Modifying Antirheumatic Drugs (DMARDs) Care should be taken when switching from one biologic product to another biologic product since overlapping biological activity may further increase the risk of infection. Hematologic Cytopenias There have been post-marketing reports of pancytopenia, leukopenia, neutropenia, aplastic anemia, and thrombocytopenia in patients receiving TNF-blockers. In clinical studies, cases of pancytopenia, leukopenia, neutropenia, and thrombocytopenia have also occurred in SIMPONI ARIA-treated patients. Caution should be exercised when using TNF-blockers, including SIMPONI ARIA, in patients who have or have had significant cytopenias. Vaccinations/Therapeutic Infectious Agents Live Vaccines Patients treated with SIMPONI ARIA may receive vaccinations, except for live vaccines. In patients receiving anti-TNF therapy, limited data are available on the response to live vaccination, or on the secondary transmission of infection by live vaccines. Use of live vaccines could result in clinical infections, including disseminated infections. Therapeutic Infectious Agents Other uses of therapeutic infectious agents such as live attenuated bacteria (e.g., BCG bladder instillation for the treatment of cancer) could result in clinical infections, including disseminated infections. It is recommended that therapeutic infectious agents not be given concurrently with SIMPONI ARIA. Hypersensitivity Reactions In post-marketing experience, serious systemic hypersensitivity reactions (including anaphylactic reaction) have been reported following administration of the subcutaneous formulation of

golimumab. Some of these reactions occurred after the first administration of golimumab. If an anaphylactic or other serious allergic reaction occurs, administration of SIMPONI ARIA should be discontinued immediately and appropriate therapy instituted. ADVERSE REACTIONS: The most serious adverse reactions were: • Serious Infections (see Warnings and Precautions) • Malignancies (see Warnings and Precautions) Clinical Trials Experience Because clinical trials are conducted under widely varying conditions, adverse reaction rates observed in the clinical trials of a drug cannot be directly compared to rates in the clinical trials of another drug and may not reflect the rates observed in clinical practice. The safety data described below are based on one, randomized, double-blind, controlled Phase 3 trial in patients with RA receiving SIMPONI ARIA by intravenous infusion (Trial 1). The protocol included provisions for patients taking placebo to receive treatment with SIMPONI ARIA at Week 16 or Week 24 either by patient response (based on uncontrolled disease activity) or by design, so that adverse events cannot always be unambiguously attributed to a given treatment. Comparisons between placebo and SIMPONI ARIA were based on the first 24 weeks of exposure. Trial 1 included 197 control-treated patients and 463 SIMPONI ARIA-treated patients (which includes control-treated patients who switched to SIMPONI ARIA at Week 16). The proportion of patients who discontinued treatment due to adverse reactions in the controlled phase of Trial 1 through Week 24 was 3.5% for SIMPONI ARIA-treated patients and 0.5% for placebo-treated patients. Upper respiratory tract infection was the most common adverse reaction reported in the trial through Week 24 occurring in 6.5% of SIMPONI ARIA-treated patients as compared with 7.6% of controltreated patients, respectively. Infections Serious infections observed in SIMPONI ARIA-treated patients included sepsis, pneumonia, cellulitis, abscess, opportunistic infections, tuberculosis (TB), and invasive fungal infections. Cases of TB included pulmonary and extrapulmonary TB. The majority of the TB cases occurred in countries with a high incidence rate of TB (see Warnings and Precautions). In the controlled phase of Trial 1 through Week 24, infections were observed in 27% of SIMPONI ARIAtreated patients compared with 24% of control-treated patients, and serious infections were observed in 0.9% of SIMPONI ARIA-treated patients and 0.0% of control-treated patients. Through Week 24, the incidence of serious infections per 100 patient-years of follow-up was 2.2 (95% CI 0.61, 5.71) for the SIMPONI ARIA group, and 0 (0.00, 3.79) for the placebo group. In the controlled and uncontrolled portions of Trial 1, 958 total patient-years of follow-up with a median follow-up of approximately 92 weeks, the incidence per 100 patient-years of all serious infections was 4.07 (CI: 2.90, 5.57) in patients receiving SIMPONI ARIA (see Warnings and Precautions). In the controlled and uncontrolled portions of Trial 1, in SIMPONI ARIA treated patients, the incidence of active TB per 100 patient-years was 0.31 (95% CI: 0.06; 0.92) and the incidence of other opportunistic infections per 100 patient-years was 0.42 (95% CI: 0.11, 1.07). Malignancies One case of malignancy other than lymphoma and NMSC with SIMPONI ARIA was reported through Week 24 during the controlled phase of Trial 1. In the controlled and uncontrolled portions through approximately 92 weeks, the incidence of malignancies per 100 patient-years, other than lymphoma and NMSC, in SIMPONI ARIA-treated patients was 0.31 (CI: 0.06, 0.92) and the incidence of NMSC was 0.1 (95% CI: 0.00, 0.58). Liver Enzyme Elevations There have been reports of severe hepatic reactions including acute liver failure in patients receiving TNF-blockers. In the controlled phase of Trial 1, through Week 24, ALT elevations ≥ 5 x ULN occurred in 0.8% of SIMPONI ARIA-treated patients and 0% of control-treated patients and ALT elevations ≥ 3 x ULN occurred in 2.3% of SIMPONI ARIA-treated patients and 2.5% of control-treated patients. Since many of the patients in the Phase 3 trial were also taking medications that cause liver enzyme elevations (e.g., nonsteroidal anti-inflammatory drugs [NSAIDs], methotrexate [MTX], or isoniazid prophylaxis), the relationship between SIMPONI ARIA and liver enzyme elevation is not clear. Autoimmune Disorders and Autoantibodies The use of TNF-blockers, of which SIMPONI ARIA is a member, has been associated with the formation of autoantibodies and, rarely, with the development of a lupus-like syndrome. At Week 20 in Trial 1, 17% of SIMPONI ARIA-treated patients and 13% of control patients were newly ANA-positive (at titers of 1:160 or greater). Of these patients, one SIMPONI ARIA-treated patient and no control-treated patients had newly positive anti-dsDNA antibodies. Administration Reactions In the controlled phase of Trial 1 through Week 24, 1.1% of SIMPONI ARIA infusions were associated with an infusion reaction compared with 0.2% of infusions in the control group. The most common infusion reaction in SIMPONI ARIA treated patients was rash. No serious infusion reactions were reported. Immunogenicity Antibodies to SIMPONI ARIA were detected in 13 (3%) golimumab-treated patients following IV administration of SIMPONI ARIA in combination with MTX through Week 24 of Trial 1. All patients who were positive for antibodies to golimumab had neutralizing antibodies based on an in vitro cell-based assay. The small number of patients positive for antibodies to SIMPONI ARIA limits the ability to draw definitive conclusions regarding the

SIMPONI® ARIATM (golimumab)

relationship between antibodies to golimumab and clinical efficacy or safety measures. The data above reflect the percentage of patients whose test results were considered positive for antibodies to SIMPONI ARIA in an ELISA assay. The ELISA assay is subject to interference by co-present golimumab and thus the results are an underestimate of the rate of product immunogenicity and are in addition highly dependent on the sensitivity and specificity of the assay. Additionally, the observed incidence of antibody positivity in an assay may be influenced by several factors including sample handling, timing of sample collection, concomitant medications, and underlying disease. For these reasons, comparison of the incidence of antibodies to SIMPONI ARIA with the incidence of antibodies to other products may be misleading. Other Adverse Reactions The adverse drug reactions that occurred at a rate of at least 1% in the SIMPONI ARIA + MTX group and with a higher incidence than in the placebo + MTX group during the controlled period of Trial 1 through Week 24 are summarized below. The numbers (percentages) of adverse drug reactions for Placebo + MTX treated patients (n=197) and SIMPONI ARIA + MTX-treated patients (n=463), respectively, were: Infections and Infestations: Upper respiratory tract infection (such as upper respiratory tract infection, nasopharyngitis, pharyngitis, laryngitis, and rhinitis) 12%, 13%; Viral infections (such as influenza and herpes) 3%, 4%; Bacterial infections 0%, 1%; Bronchitis 1%, 3%; Vascular disorders: Hypertension 2%, 3%; Skin and subcutaneous disorders: Rash 1%, 3%; General disorders and administration site conditions: Pyrexia 1%, 2%; Blood and lymphatic disorders: Leukopenia 0%, 1% Other and less common clinical trial adverse drug reactions Adverse drug reactions that occurred <1% in SIMPONI ARIA-treated patients during Trial 1 through Week 24 that do not appear in the Warnings and Precautions section included the following events listed by system organ class: Infections and Infestations: Superficial fungal infection, sinusitis, abscess, lower respiratory tract infection (pneumonia), pyelonephritis Investigations: Alanine aminotransferase increased, aspartate aminotransferase increased, neutrophil count decreased Nervous system disorders: Dizziness, paresthesia Gastrointestinal disorders: Constipation Post-marketing Experience There is no postmarketing experience available for SIMPONI ARIA. The following adverse reactions have been identified during post-approval use of the subcutaneous formulation of golimumab. Because these reactions are reported voluntarily from a population of uncertain size, it is not always possible to reliably estimate their frequency or establish a causal relationship to golimumab exposure. Neoplasm Benign and Malignant: Melanoma (see Warnings and Precautions) Immune System Disorders: Serious systemic hypersensitivity reactions (including anaphylactic reaction) (see Warnings and Precautions), sarcoidosis Respiratory, thoracic and mediastinal disorders: Interstitial lung disease Skin and subcutaneous tissue disorders: Skin exfoliation DRUG INTERACTIONS: Methotrexate SIMPONI ARIA should be used with methotrexate (MTX) (see Clinical Studies). Following IV administration, concomitant administration of methotrexate decreases the clearance of SIMPONI ARIA by approximately 9% based on population PK analysis. In addition, concomitant administration of methotrexate decreases the SIMPONI ARIA clearance by reducing the development of anti-golimumab antibodies. Biologic Products for RA An increased risk of serious infections has been seen in clinical RA studies of other TNF-blockers used in combination with anakinra or abatacept, with no added benefit; therefore, use of SIMPONI ARIA with other biologic products, including abatacept or anakinra is not recommended (see Warnings and Precautions). A higher rate of serious infections has also been observed in RA patients treated with rituximab who received subsequent treatment with a TNF-blocker. The concomitant use of SIMPONI ARIA with biologics approved to treat RA is not recommended because of the possibility of an increased risk of infection. Live Vaccines/ Therapeutic Infectious Agents Live vaccines should not be given concurrently with SIMPONI ARIA (see Warnings and Precautions). Therapeutic infectious agents should not be given concurrently with SIMPONI ARIA (see Warnings and Precautions) Infants born to women treated with SIMPONI ARIA during their pregnancy may be at increased risk of infection for up to 6 months. Administration of live vaccines to infants exposed to SIMPONI ARIA in utero is not recommended for 6 months following the mother’s last SIMPONI ARIA infusion during pregnancy (see Use in Specific Populations). Cytochrome P450 Substrates The formation of CYP450 enzymes may be suppressed by increased levels of cytokines (e.g., TNFα) during chronic inflammation. Therefore, it is expected that for a molecule that antagonizes cytokine activity, such as golimumab, the formation of CYP450 enzymes could be normalized. Upon initiation or discontinuation of SIMPONI ARIA in patients being treated with CYP450 substrates with a narrow therapeutic index, monitoring of the effect (e.g., warfarin) or drug concentration (e.g., cyclosporine or theophylline) is recommended and the individual dose of the drug product may be adjusted as needed. USE IN SPECIFIC POPULATIONS: Pregnancy Pregnancy Category B – There are no adequate and well-controlled studies of SIMPONI ARIA in pregnant women. Because animal reproduction and

developmental studies are not always predictive of human response, it is not known whether SIMPONI ARIA can cause fetal harm when administered to a pregnant woman or can affect reproduction capacity. SIMPONI ARIA should be used during pregnancy only if clearly needed. An embryofetal developmental toxicology study was performed in which pregnant cynomolgus monkeys were treated subcutaneously with golimumab during the first trimester with doses up to 50 mg/kg twice weekly (200 times greater than the maximum recommended human dose-MRHD) and has revealed no evidence of harm to maternal animals or fetuses. Umbilical cord blood samples collected at the end of the second trimester showed that fetuses were exposed to golimumab during gestation. In this study, in utero exposure to golimumab produced no developmental defects to the fetus. A pre- and post-natal developmental study was performed in which pregnant cynomolgus monkeys were treated with golimumab during the second and third trimesters, and during lactation at doses up to 50 mg/kg twice weekly (33 times and 12 times greater than the maximal steady state human blood levels for maternal animals and neonates, respectively) and has revealed no evidence of harm to maternal animals or neonates. Golimumab was present in the neonatal serum from the time of birth and for up to six months postpartum. Exposure to golimumab during gestation and during the postnatal period caused no developmental defects in the infants. IgG antibodies are known to cross the placenta during pregnancy and have been detected in the serum of infants born to patients treated with these antibodies. Since SIMPONI ARIA is an IgG antibody, infants born to women treated with SIMPONI ARIA during their pregnancy may be at increased risk of infection for up to 6 months. Administration of live vaccines to infants exposed to SIMPONI ARIA in utero is not recommended for 6 months following the mother’s last SIMPONI ARIA infusion during pregnancy (see Warnings and Precautions). Nursing Mothers It is not known whether SIMPONI ARIA is excreted in human milk or absorbed systemically after ingestion. Because many drugs and immunoglobulins are excreted in human milk, and because of the potential for adverse reactions in nursing infants from SIMPONI ARIA, a decision should be made whether to discontinue nursing or to discontinue the drug, taking into account the importance of the drug to the mother. In the pre- and post-natal development study in cynomolgus monkeys in which golimumab was administered subcutaneously during pregnancy and lactation, golimumab was detected in the breast milk at concentrations that were approximately 400-fold lower than the maternal serum concentrations. Pediatric Use Safety and effectiveness of SIMPONI ARIA in pediatric patients less than 18 years of age have not been established. Malignancies, some fatal, have been reported among children, adolescents, and young adults who received treatment with other TNFblocking agents (see Warnings and Precautions). Geriatric Use In Trial 1 in RA, the number of patients ages 65 or older was too small to make comparisons with younger SIMPONI ARIA-treated patients. Because there is a higher incidence of infections in the geriatric population in general, caution should be used in treating geriatric patients with SIMPONI ARIA. OVERDOSAGE: In a clinical study, 5 patients received single infusions of up to 1000 mg of SIMPONI ARIA without serious adverse reactions or other significant reactions. PATIENT COUNSELING INFORMATION: See FDAapproved patient labeling (Medication Guide) Advise patients of the potential benefits and risks of SIMPONI ARIA. Instruct patients to read the Medication Guide before starting SIMPONI ARIA therapy and to read it each time the prescription is renewed. Infections Inform patients that SIMPONI ARIA may lower the ability of their immune system to fight infections. Instruct the patient of the importance of contacting their doctor if they develop any symptoms of infection, including tuberculosis, invasive fungal infections, and hepatitis B reactivation. Malignancies Patients should be counseled about the risk of lymphoma and other malignancies while receiving SIMPONI ARIA. Other Medical Conditions Advise patients to report any signs of new or worsening medical conditions such as congestive heart failure, demyelinating disorders, autoimmune diseases, liver disease, cytopenias, or psoriasis. © Janssen Biotech, Inc. 2013 Horsham, PA 19044 1-800-JANSSEN (1-800-526-7736) US License No. 1864 at Cilag AG, Schaffhausen, Switzerland Revised: 02/2014 008757-140120

MSP CIENTÍFICO

Disfunción tiroidea HIPO TIROIDISMO

HIPER TIROIDISMO

CABELLO SECO Y GRUESO

CAÍDA DEL CABELLO

PÉRDIDA DEL PELO DE LAS CEJAS

OJOS SALTONES

HINCHAZÓN DE LA CARA

SUDOR

AGRANDAMIENTO DE LA TIROIDES (BOCIO)

RITMO CARDIACO LENTO

LATIDOS CARDIACOS RÁPIDOS

ARTRITIS

DIFICULTAD PARA DORMIR

INTOLERANCIA AL FRÍO

INTOLERANCIA AL CALOR

DEPRESIÓN

INFERTILIDAD

PIEL SECA

IRRITABILIDAD

FATIGA

DEBILIDAD MUSCULAR

OLVIDO

NERVIOSISMO

PERIODOS MENSTRUALES ABUNDANTES

ESCASOS PERIODOS MENSTRUALES

INFERTILIDAD DOLORES MUSCULARES

GANANCIA DE PESO ESTREÑIMIENTO UÑAS QUEBRADIZAS

MOVIMIENTOS INTESTINALES FRECUENTES PÉRDIDA DE PESO MANOS CÁLIDAS Y HUMEDAS TEMBLOR DE DEDOS UÑAS SUAVES

Revista Puertorriqueña de Medicina y Salud Pública┃37

MSP ARTÍCULO MÉDICO

Desórdenes del

tiroides

Por María de Lourdes Miranda, MD Board Certified Endocrinologist

Resumen

Abstract

Palabras claves

Keywords

El desorden del tiroides es una condición muy común en nuestra población. Tanto el manejo de hipotiroidismo como hipertiroidismo, requieren de un entendimiento de cuáles son las etiologías para escoger la mejor opción de tratamiento para el paciente. En este artículo resumimos las causas más comunes de ambas condiciones y el manejo adecuado. Tiroides, Hipotiroidismo, Hipertiroidismo, Manifestaciones clínicas, Hipotiroidismo y embarazo.

“Hipertiroidismo es una condición con una prevalencia de 1.3% siendo más común en mujeres.” 38┃

El h i p o t i r o i d i s m o puede resultar de un defecto a cualquier nivel del eje hipotálamopituitaria-tiroides, pero lo más común es una enfermedad primaria del tiroides. Un tratamiento adecuado requiere de un diagnóstico preciso y tomar en cuenta las condiciones médicas coexistentes.

Causas: n Tiroiditis autoinmune crónica

(Hashimoto): Es la causa más común en áreas con suficiente iodo. El desorden es causado por destrucción autoinmune del tejido y el 90% de estos pacientes tienen presencia de anticuerpos en contra

Revista Puertorriqueña de Medicina y Salud Pública

Thyroid disorder is a very common condition in our population. Both the management of hypothyroidism and hyperthyroidism, require an understanding of what are the etiologies to be able to choose the best treatment option for the patient. In this article, we summarize the most common causes of both conditions and proper management for this condition. Thyroid disorder, Hypothyroidism, Hyperthyroidism, Clinical manifestations, Diagnostic considerations, Hypothyroidism and pregnancy. de la tiroglobulina o peroxidasa de la tiroides. Esta condición es más prevalente en mujeres que en hombres. Pueden presentarse con bocio o una tiroides atrófica. El curso natural de la condición es una pérdida gradual de función. En pacientes que se presentan con hipotiroidismo subclínico, el desarrollo del síndrome de hipotiroidismo ocurre a una razón de 5% por año. Tiroiditis autoinmune crónica está asociada con polimorfismo en los genes para HLA, receptores de antígenos T-cell y otros inmunomoduladores, sugiriendo susceptibilidad genética. No hay factores de riesgo ambientales bien definidos, pero hay evidencia que asocia este desorden con una ingesta alta en iodo en regiones de bocio endémico.

MSP SUPLEMENTO n T i r o i d e c t o m í a : Usualmente desarrollan hipotiroidismo 2-4 semanas después de una tiroidectomía total. En caso de tiroidectomía subtotal, es variable el tiempo. n Terapia con I-131: Terapia con radioiodo para enfermedad de Graves puede causar hipotiroidismo, en la mayoría de los casos, dentro del primer año. El restante va a desarrollarlo a una razón de .5 a 2% por año. n Radiación externa del cuello: Dosis de radiación de más de 2500 rads va a causar hipotiroidismo de una forma gradual y dependiente de la dosis. n Iodo: Tanto el exceso como la deficiencia de iodo puede causar hipotiroidismo. La deficiencia de iodo es rara en Norte América y Puerto Rico, porque nuestra sal es iodizada. Sin embargo, hay dos billones de personas que viven en áreas donde la ingesta de iodo es menor de 100 mcg/ día. El exceso de iodo puede inhibir la organificación y síntesis de T4 y T3. Pacientes con enfermedad autoinmune no pueden escapar a este efecto, y desarrollan hipotiroidismo. n M e d i c a m e n t o s : Etionamida, litio, amiodarona, interferón alfa e interleukina 2 pueden causar hipotiroidismo y los pacientes utilizándolas deben ser monitoreados. n Enfermedad infiltrativa: Reidel’s thyroiditis, hemocromatosis, escleroderma, leucemia y cistinosis son causas raras de hipotiroidismo. n Hipotiroidismo en niños: La causa más común es agénesis o disgénesis de la tiroides. n Hipotiroidismo transitorio: puede ocurrir en mujeres con tiroiditis postparto o en casos de tiroiditis subagudas. En estos casos el hipotiroidismo puede durar desde semanas hasta seis meses.

Características clínicas:

Comúnmente el paciente se presenta con cansancio, intolerancia al frío, piel seca, mialgias, somnolencia e irregularidades menstruales. En un examen físico podemos identificar

bocio, bradicardia, hipertensión y un retraso en la fase de relajación de los reflejos tendinosos profundos.

Diagnóstico:

El hipotiroidismo primario se diagnostica con un nivel de TSH elevado y un nivel de T4 libre bajo. El hipotiroidismo central presenta un T4 libre bajo con un TSH bajo o inapropiadamente normal. Ha habido controversia con relación a cuál es el nivel de TSH normal, pero las guías de American Thyroid Association establecen que sea 4.2 mU/L. Para las mujeres embarazadas se recomienda valores más bajos (< 2.5mU/L durante el primer trimestre). Algunos pacientes pueden presentar evidencia de anticuerpos anti tiroide, pero mantienen T4 y TSH normal. Estos tienen tiroiditis autoinmune y por lo tanto presentan mayor riesgo de desarrollar hipotiroidismo. A tales pacientes se les debe dar seguimiento anualmente

Hipotiroidismo y embarazo:

Hipotiroidismo no tratado durante el embarazo puede afectar adversamente tanto al feto como a la madre. Estos efectos adversos pueden incluir abortos espontáneos, parto prematuro, preeclampsia, hipertensión, hemorragias post parto y alteración en el desarrollo intelectual y sicomotor del niño. Mujeres con presencia de anticuerpos anti TPO tienen mayor riesgo de abortos en el primer trimestre.

Tratamiento:

El tratamiento de elección para corregir el hipotiroidismo es L- tiroxina sintética. Hay varias formulaciones disponibles. Puede haber diferencias en la biodisponibilidad entre distintas formulaciones, razón por la cual preferimos mantener la misma formulación siempre. Se evita el genérico por el potencial de intercambio frecuente por la farmacia.

La dosis de reemplazo usualmente es de 1.6 mcg/ kg de peso por día. Después de comenzar tratamiento se debe reevaluar el TSH entre 4 a 8 semanas. En el caso de las embarazadas, se debe monitorear el TSH mensualmente durante la primera mitad del embarazo, ya que usualmente requieren ajustes en dosis de medicamento. En éstas se debe mantener el TSH en los valores recomendados según el trimestre (2.5 mU/L el primer trimestre, 3 y 3.5 mU/L respectivamente en el segundo y tercer trimestre). Pacientes con hipotiroidismo preexistente que planifican un embarazo deben ajustar su TSH preconcepción a < 2.5 mU/L. Usualmente, las embarazadas requieren un aumento en la dosis de tiroxina de un 30%. En mujeres embarazadas con anti TPO positivo y un TSH > 2.5 mIU/L, deben comenzar en tratamiento con L- tiroxina. Pacientes envejecientes y con enfermedad cardíaca deben tratarse conservadoramente. La hormona tiroidea puede aumentar la demanda de oxígeno y por tanto, existe mayor riesgo de angina, infarto o arritmias cardíacas. Se recomienda comenzar en éstos con la dosis de 25 mcg/ día. Se recomienda tomar la L-tiroxina en estomago vacío, ya que su absorción va a disminuir con alimentos y dietas altas en fibra. Hay una serie de drogas que pueden interferir con la absorción de la hormona tiroxina como colestiramina, omeprazole, lansoprazole, carbonato de calcio, sulfato ferroso y sucralfate. Se recomienda separar la administración de estas drogas por cuatro horas. Desde 1999, se han estado evaluando estudios que consideran la combinación de L- tiroxina con L- triyodotironina, pero no se ha demostrado certeramente que ofrezca un beneficio. Una excepción podrían ser pacientes con un subtipo de deiodinasa 2 diferente.

Revista Puertorriqueña de Medicina y Salud Pública┃39

MSP SUPLEMENTO Hipertiroidismo

Hipertiroidismo es una condición con una prevalencia de 1.3% siendo más común en mujeres. n Enfermedad de Graves es la causa más común. Es un

desorden autoinmune que resulta de la producción de anticuerpos contra el receptor de tirotropina, los cuales estimulan el crecimiento de la glándula y el aumento en la síntesis y liberación de la hormona tiroidea. Eventos estresantes pueden ser el factor precipitante. Además de los síntomas de hipertiroidismo, se caracteriza por el desarrollo de oftalmopatía y mixedema pretibial.

n Hashitoxicosis son los pacientes con enfermedad de Hashimotos que presentan síntomas de hipertiroidismo inicialmente, pero posteriormente progresan a hipotiroidismo. n Adenoma tóxico es el resultado de una hiperplasia focal de células foliculares que funcionan independiente de la regulación de TSH. La causa más común es la mutación del gen que codifica el receptor de TSH. n El hipertiroidismo inducido por iodo no es común,

pero puede ocurrir después de recibir carga de iodo, como administración de agentes de contraste o de drogas altas en iodo como amiodarona.

n Enfer me d ad t rofobl ást ic a: Mujeres con mole hidatidiforme o coriocarcinoma y hombres con tumores de las células germinales del testículo pueden presentarla con hipertiroidismo. n Tumores de pituitaria productores de TSH. Usualmente son macroadenomas, inducen bocio y estado de hipertiroidismo. n Tiroiditis subaguda presentan con un período transitorio

de hipertiroidismo, seguido de hipotiroidismo. Ésta puede ser inducida por síndrome viral, toxicidad química, tiroiditis por radiación o inducida por drogas.

n Struma ovarii es la presencia de tejido de tiroides en un tumor de ovario.

Manifestaciones clínicas:

El paciente hipertiroideo se presenta con sudoración, onicólisis o pruritos. Tienen manifestaciones cardiovasculares como taquicardia, hipertensión sistólica, fibrilación atrial y puede haber un fallo congestivo. El hipertiroidismo está acompañado de una pérdida de peso debido al aumento en el metabolismo basal y presenta cambios en el comportamiento que puede variar desde ansiedad hasta una sicosis. Los pacientes de Enfermedad de Graves tienen inflamación de los músculos extra oculares, que resulta en proptosis y edema periorbital. La oftalmopatía es más común en fumadores. 40┃

Revista Puertorriqueña de Medicina y Salud Pública

Diagnóstico:

Todos los pacientes con hipertiroidismo primario van a presentar un TSH bajo. Para determinar el grado de hipertiroidismo necesitamos un nivel de T4 libre o T3 libre. La mayor parte de los hipertiroideos van a tener un T3 o T4 elevados, pero en caso de hipertiroidismo subclínico pueden estar normales.

Tratamiento:

La droga de elección para tratar hipertiroidismo es metimazol, excepto en caso de embarazadas en el primer trimestre, tormenta tiroidea o una reacción adversa previa al medicamento, en cuyo caso se utiliza propilthiouracil. El FDA ha advertido que el uso de propilthiouracil puede causar fallo hepático, por lo cual se restringe su uso. La meta del tratamiento es lograr un estado de eutiroidismo. Luego se puede decidir entre tratamiento de ablación con Iodo radioactivo, cirugía vs continuar el medicamento por un período más prolongado. Estas alternativas son igualmente efectivas, por lo cual el paciente debe participar en la toma de decisión. El uso de bloqueadores beta se inicia tan pronto se hace el diagnóstico de hipertiroidismo con el propósito de controlar los síntomas adrenérgicos. Dicha terapia está contraindicada en pacientes asmáticos, en cuyo caso se pueden utilizar los bloqueadores de los canales de calcio. En pacientes con hipertiroidismo severo o alérgicos a tionamidas, se puede usar el agente de contraste ipodato de sodio, el cual es un potente inhibidor de la conversión de T4 a T3. El iodo radiactivo es una terapia bien tolerada y cuyas complicaciones son raras. El propósito del tratamiento es proveer al paciente suficiente radiación para dejarlo hipotiroideo. Estudios a largo plazo no han demostrado un aumento en riesgo de malignidad después de la exposición al iodo radioactivo. En caso de que el tratamiento electo sea cirugía, el paciente debe tratarse hasta lograr eutiroidismo. De lo contrario, puede precipitarse una tormenta hipertiroidea durante la cirugía. El procedimiento de elección es una tiroidectomía total, cuya razón de recurrencia es de 0%. Luego de la cirugía estos pacientes se tratan con levotiroxina y se sigue su TSH anualmente. REFERENCIAS:

Prospective study of the spontaneous course of subclinical hypothyroidism: prognostic value of thyrotropin, thyroid reserve and thyroid antibodies. Huber G, et al. J Clin Endocrinol Met. 2002, 87(7):3221. Thyroid hormone and immunological studies in endemic goiter. Boukis MA et al. J Clin Endocrinol Met. 1983: 57(4):859 Guidelines of the American Thyroid Association for the diagnosis and management of thyroid disease during pregnancy. Stagnaro-Green A, et al. Thyroid 2011: 21(10):1081. Clinical practice guidelines for hypothyroidism in adults. Garber J, et al. Thyroid 2012:22(12): 1200. Hyperthyroidism and other causes of thyrotoxicosis. Bahn R, et al. Thyroid 2011:21(6): 593 www. UPTODATE.com

SAVE THE DATE

August 8-10, 2014

For the 3rd Puerto Rico Vascular Annual Meeting of the SCVEPR Sociedad de Cirugía Vascular y Endovascular de Puerto Rico

SOCIEDAD DE CIRUGIA VASCULAR Y ENDOVASCULAR DE PUERTO RICO

Topics include: • • • • • • • •

Management of steal syndrome and other complications of vascular access Current management of pulmonary embolism DVT update and the new oral anticoagulants (NOACs): What the vascular surgeon needs to know Advances in the treatment of aortic disease Mesenteric revascularization for intestinal ischemia Current treatment options for the aortic arch Use of TEVAR for aortic dissections Surgical critical care of the vascular patient

Libre

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To confirm your assistance please contact or send the information to Advanced Medical Education Consultants (AMEC):

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Phone: 787-289-8989 • Fax: 787-721-2574 E-mail: amec@amec-pr.com

MSP PERIODISMO CIENTÍFICO

La diabetes y sus complicaciones Historia de la enfermedad:

1775 El doctor Dopson identificó la presencia de glucosa en la orina.

1800

La enfermedad y sus tipos La diabetes es considerada por los especialistas como una pandemia y clasificada como la primera causa de las siguientes situaciones y enfermedades:

Visión borrosa, ceguera

El clínico francés Bouchardat asoció la obesidad como causa de la diabetes.

Sed constante

1922

Presión alta

Médicos crean la insulina para tratar a los pacientes diabéticos.

2007 Naciones Unidas celebra por primera vez, el 14 de noviembre, el Día Mundial de la Diabetes, tras la resolución en 2006.

70% de diabéticos pierden la sensibilidad en los pies

42┃

Revista Puertorriqueña de Medicina y Salud Pública

Debilitamiento muscular

Hormigueo o adormecimiento de las extremidades Enfermedades cardíacas Infecciones del aparato urinario Úlceras en los pies

>25%

de las personas con diabetes desarrollarán una úlcera. Más de la mitad de las ulceras se infectarán, requerirán hospitalización y 1 de cada 5 requerirá amputación.

Cada segundos, en alguna parte del mundo, alguna extremidad es perdida a consecuencia de la diabetes.

MSP PERIODISMO CIENTÍFICO Rango de valores orientados tras realización de glucemia Es importante su detección para poder prevenir la diabetes: con control de peso, tensión arterial, colesterol y con ejercicio físico Déficit de azúcar 50

Óptimo 70

Prediabetes 100

Función del páncreas

110

120

130

Los órganos afectados Cabeza (depresión) Ojos Corazón Riñones

El páncreas contiene tejido especializado que produce la insulina y glucagón. Estas controlan el nivel de azúcar en la sangre.

Hiperglicemia (niveles de azúcar elevados)

Diabetes (azúcar elevado)

Sistema nervioso (neuropatía diabética) Piel

140

150

160 mg/dl

A causa de la diabetes

85% de todas las amputaciones se pueden prevenir fácilmente

Cada segundos alguien pierde una extremidad

de cada amputaciones de pierna se realizan a personas con diabetes En los países desarrollados hasta un de las personas con diabetes tienen problemas del pie

Pie

Calzado especializado para personas con diabetes Evita callos, deformidades, uñas encarnadas, juanetes, ampollas y lesiones. Contrafuerte reforzado

Ajuste de cierre adaptable a deformaciones

Plantilla de pie acojinada

Material de licra térmico adaptable a deformaciones

Forro de piel vacuna suavizada

Suela corrida para evitar acumulación de presión

Mínimo de costuras internas para evitar fricciones Suela antiderrapante de poliuretano

Horma amplia para evitar presión en los dedos

Amputación

Diabetes gestacional

Daños microvasculares, que producen a la larga amputaciones. Se presenta el pie diabético (pérdida de sensibilidad en los pies). Se producen cortes, infecciones y en último término gangrena, que puede terminar en amputación.

Es la presencia de glucemia alta (diabetes) que empieza o se diagnostica primero durante la gestación. Las hormonas del embarazo pueden bloquear el trabajo que hace la insulina. Cuando esto sucede, los niveles de glucosa se pueden incrementar en la sangre de una mujer encinta.

Características Diabetes Tipo 1

Diabetes Tipo 2

10%

Aparece en menores de 30 años

Aparece en pacientes con más de 30 años

Inicio rápido de los síntomas

Evoluciona durante años

Generalmente delgados

Obesidad en el 80% de los afectados

Piel normal

90%

Piel ulcerada

Revista Puertorriqueña de Medicina y Salud Pública┃43

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IC O S

E RECO M

DA DA P O R

MSP SUPLEMENTO Entrevista a la Dra Horidel Febo

Presidenta de la Sociedad Puertorriqueña de Endocrinología y Diabetología

“Hay muchas personas que están, sin saberlo, en un estado de prediabetes por lo que hay que reforzar estrategias y el mensaje de prevención”

a Revista Puertorriqueña de Medicina y Salud Pública (MSP) entrevistó a la doctora Horidel Febo, nueva presidenta de la Sociedad Puertorriqueña de Endocrinología y Diabetología (SPED). La especialista en condiciones como la diabetes reclamó una mayor inversión en educación diabetológica para conseguir un mejor control de la diabetes y así evitar el costo que suponen los gastos derivados de las complicaciones (enfermedades cardiovasculares, de riñón, nerviosas y oculares) de aquellos pacientes que no consiguen controlar sus niveles de glucosa.

MSP: Doctora, cuáles son los objetivos principales de su presidencia en la Sociedad Puertorriqueña de Endocrinología y Diabetología? Dra. F e b o : El objetivo principal

es aunar esfuerzos en la prevención de los factores de riesgo que lleven a los ciudadanos a padecer Diabetes.

MSP: ¿Cuáles son los retos más importantes a los que se enfrenta la Sociedad

“La educación en la prevención de la diabetes y es un aspecto que supone un ahorro, ya que está demostrado que la mitad de los casos de diabetes tipo 2 se puede prevenir con cambios de hábitos de vida (alimentación y ejercicio, principalmente). En definitiva; invertir en educación conlleva ahorro en el gasto sanitario, además de mejorar la calidad de vida de nuestros pacientes”, dijo la presidenta de la organización que desde el 1977 trabaja para mantener la excelencia en la educación, la práctica y la investigación en la endocrinología clínica.

Puertorriqueña de Endocrinología y Diabetología, hoy por hoy?

MSP: ¿Qué actividades tienen planificadas y, a quién van dirigidas?

Dra. Febo: El mayor problema es que, acuérdate que nosotros somos una Sociedad non-profit, o sea que no tiene ganancias, por lo que nosotros tenemos que aunar esfuerzos con otros sectores; como la industria farmacéutica, y otras entidades públicas y privadas, para lograr transmitir el mensaje y promover la educación entre nuestra matrícula.

Dra. Febo: Estamos aunando esfuerzos

con otras entidades, por ejemplo, Expo Diabetes. Inclusive, estamos llevando a cabo una campaña de servicio público y cápsulas radiales de educación, gracias a la colaboración de la Sociedad Puertorriqueña de Diabetes y su presidente. También estamos sosteniendo reuniones con el objetivo de fortalecer el mensaje de prevención de la

Revista Puertorriqueña de Medicina y Salud Pública┃45

MSP SUPLEMENTO obesidad, porque la raíz de la mayor parte de los problemas en la sociedad están asociados a la obesidad. Es importante reconocer el hecho de que hay muchos pacientes pre diabéticos que no lo saben y tienen una vida sedentaria, no hacen ejercicios, están sobrepeso u obeso y eso conlleva un esfuerzo mayor de educación y prevención.

MSP: ¿Piensa que no se le está dando la importancia que este asunto requiere? Dra. Febo: Exacto, y no es que las otras enfermedades endocrinológicas no sean importantes, porque acuérdate que nosotros como endocrinólogos no solamente manejamos diabetes, manejamos todo lo que sea o tenga referencia con hormonas endocrinas, o sea, desde tiroides, osteoporosis, hiperparatiroidismo, todo, pero realmente este es uno de los problemas principales y es la tercera causa de muerte, por no decir que sea la primera, porque la mayoría de los pacientes que mueren por enfermedades cardiovasculares son pacientes diabéticos. No se le está dando la importancia a lo que significa la prevención, tanto prevención primaria como secundaria, que es donde más yo me enfocaría, evitar que el paciente se siga complicando. MSP: Doctora, ¿cuáles son aquellas áreas de interés en el tratamiento e investigación sobre la diabetes en las que se han producido avances más significativos y de qué tipo de avances estamos hablando? Dra. Febo: Se está investigando el páncreas artificial para los pacientes de Diabetes Tipo 1, eso sería un gran avance, y los medicamentos nuevos que están surgiendo. Por ejemplo, no solamente la importancia es bajar la hemoglobina glucosilada en los pacientes Tipo 2, sino que tienes que atacar las otras áreas que forman la patofisiología de la diabetes, por eso es que están surgiendo tantos medicamentos nuevos que están trabajando de manera más fisiológica, como los inhibidores de la DPP-4 y los últimos medicamentos que han salido, los GLP1, que eso es que la enzima DPP-4, que es una enzima que convierte una sustancia que se llama incretina, o sea, las activa. Esa sustancia cuando estas enzimas actúan sobre ella las activa y esa sustancia va a actuar a nivel del páncreas, estimulando la secreción de insulina a nivel

“Los programas de detección precoz son fundamentales para prevenir complicaciones crónicas de la diabetes” de las células beta y disminuyendo la secreción de las células de glucagón a nivel de las células alfa, que son una de las condiciones que el paciente diabético tiene alterada. El paciente diabético, no importa si la azúcar está alta, tiene una eficiencia en que sus niveles de glucagón, que es lo que hace que la azúcar suba en los momentos en que tú no estás comiendo, están elevados. Entonces, esta sustancia que se llama incretina dura bien poco activa en la sangre, una vez se activa dura tres minutos, más o menos, y se han desarrollado inhibidores de esta enzima para hacer que esa incretina que tú produces dure más tiempo en el organismo, y tiene la ventaja de que no produce hipoglucemia, es bien bajo el porciento de hipoglucemia, y ya viene en inyectable, viene 46┃

Revista Puertorriqueña de Medicina y Salud Pública

preparado y tu lo administras y va a durar más tiempo. Hay uno que se utiliza dos veces al día, hay otro que se utiliza diario y hay otro que se está utilizando semanal. Tiene la ventaja de que disminuye el vaciamiento gástrico y da sensación de llenura y aunque no están indicados para bajar de peso, se ha visto que los pacientes bajan de peso. Esos son los que ya están, los inyectables. Los que se dan por boca, que son los que inhiben esa enzima que te acabo de decir, pues lo que hacen es que permiten que esta sustancia incretina esté más tiempo, la tuya, la natural, la que tú produces, dura más tiempo circulando. Entonces, el otro medicamento nuevo que acaba de salir son los llamados inhibidores de SGLT-2, éstos lo que hacen es que actúan a nivel del riñón, cambian la manera en que se reabsorbe la glucosa a nivel del riñón. Se supone que los pacientes y toda persona normal no presente azúcar en la orina, porque tú tienes unos niveles en sangre que, para que el azúcar salga en la orina tienes que sobrepasar lo que se llama un umbral, la azúcar tiene que estar por encima de 180 mg/dl para que salga azúcar en la orina, pero se ha visto que hay un grupo de familias que tienen una condición que es hereditaria, donde pierden azúcar en la orina sin ninguna consecuencia, y basado en ese mecanismo de acción, esta enfermedad que se ha visto que no tiene ningún problema, se desarrolló este medicamento que lo que hace es que altera este umbral, o sea, en los pacientes diabéticos el nivel de azúcar en la sangre en vez de 180 está más alterado, más alto, en los pacientes con diabetes la azúcar tiene que estar mucho más alta para que salga en la orina. Entonces, este medicamento lo que hace es que disminuye el umbral y permite que el paciente pierda azúcar en la orina, lo que hace que obviamente bajen los niveles de azúcar en sangre, pierdes calorías y pierdes peso, pero tampoco está indicado para pérdida de peso, pero es otro mecanismo de acción y ese es uno de los beneficios, o sea, que la diabetes no solamente es ahora mismo llegar a atacar o lograr unas metas en la hemoglobina glucosilada, que sí las tienes que lograr, pero tienes que individualizar al paciente. Tanto la Sociedad Americana de Endocrinólogos Clínicos, como la Asociación Americana de Diabetes y la Europea, recomiendan que el tratamiento del paciente diabético es un tratamiento individualizado, ya tú no vas a tratar los pacientes de igual manera, tú tienes que sentarte frente al paciente, analizar qué tiene el paciente, cuánto tiempo lleva ese paciente con la enfermedad, qué otras condiciones tiene, para entonces tú decidir cuán estricto vas a ser en ese control. Mientas más temprano es el diagnóstico, más estricto quieres ser con el paciente, por eso es que es tan importante el identificar los pacientes con prediabetes, los pacientes que están a riesgo de desarrollar diabetes, porque no quiere decir que todos los pacientes que tengan prediabetes van a llegar a desarrollarla pero sí una gran parte lo va a desarrollar.

MSP: En su opinión, ¿los futuros endocrinos están bien formados en la especialidad que su grupo representa? ¿Tienen esas bases, esas herramientas adecuadas para su formación o para comenzar como tal con la práctica? Dra. Febo: Quizás el punto que no se da tanta importancia es a la parte de la nutrición, pero entiendo que sí que en los otros aspectos nosotros estamos a la vanguardia en todo lo que es tratamiento, en todo lo que es investigación, en el manejo, esta parte de la obesidad y la nutrición entiendo que hay que darle más importancia.

MSP CIENTÍFICO “La Diabetes es la primera causa de ceguera en los adultos y de enfermedad renal. Según las estadísticas del CDC, para el 2011 el 44% de los pacientes con enfermedad terminal crónica del riñón eran pacientes diabéticos. La primera causa de amputaciones no traumáticas también es a consecuencia de la diabetes” MSP: Y, ¿cuál es la causa principal de

territorios, hay 31 estados que tienen más de 8% de diabetes en su población y, de esos estados Puerto Rico es el más alto, con un 13%. Y cada vez nos ponemos más obesos, aunque ahora en Estados Unidos se ha visto una tendencia de disminución en la obesidad en los niños, gracias a unas estrategias que se han desarrollado en las escuelas para que los alimentos que se sirvan sean alimentos nutritivos, que los snacks sean nutritivos, eso es algo importante que aquí hay que trabajarlo, aunque en Puerto Rico existe una ley donde se supone que así sea.

MSP: Y en ese caso, ¿por qué Puerto

muerte en el paciente diabético?

Rico tiene una alta prevalencia de casos conocidos como diabetes mellitus?

Dra. Febo: Enfermedades Cardio-

Dra. Febo: Porque somos un país

vasculares. Además, la Diabetes es la primera causa de ceguera en los adultos, es la primera causa de enfermedad renal, de fallo renal en que ya el riñón deja de funcionar, que ya el manejo es o diálisis o trasplante. Según las estadísticas del CDC, para el 2011 el 44% de los pacientes con enfermedad terminal crónica del riñón son los pacientes diabéticos, después le siguen los pacientes hipertensos. La primera causa de amputaciones no traumáticas también es la diabetes.

No simplemente es tener la azúcar alta, diabetes no es azúcar alta lo que pasa es que es silenciosa y cuando tú vienes a darte cuenta ya tienes fallo renal, ya tu corazón está que tienes enfermedades cardiovasculares, ya te dio un derrame, ya te complicaste y hubo que amputarte una pierna, te quedaste ciego. La diabetes es una enfermedad sistémica que afecta todo y lo malo es que te lo va afectando poco a poco, cuando tu vienes a darte cuenta ya no puedes hacer nada, cuando pudiste haber prevenido las complicaciones.

MSP: ¿Esto quiere decir que hay que tratar la diabetes de una manera integral?

Dra. Febo: Claro, es interdisciplinar.

que el 77% de la población está u obeso o sobrepeso. Somos sedentarios, no hacemos ejercicios, tenemos la genética, el mero hecho de ser latino nos pone a riesgo.

Por ejemplo el hígado graso, que se ve en los pacientes diabéticos, lleva a cirrosis, o sea que el paciente tiene que bajar de peso, tiene que controlar todas sus cosas para evitar una cirrosis, el hígado graso que no sea por alcohol…

MSP: Entonces, la diabetes empeora por

Junta SPED: Dr Francisco Nieves, Dra Yanira Marrero, Dr Angel Comulada, Dra Horidel Febo, Presidente, Dr Francis Baco, Dra Vilma Rabell y Dr Carlos Leyva.

MSP: ¿Cuál es la relación de la diabetes

con enfermedades mentales como la depresión, enfermedad bipolar, y la enfermedad de Alzheimer?

Dra. Febo: Se sugiere que pueda estar asociada a esas condiciones. En cuanto al Alzheimer hay ciertos debates, pero enfermedades como depresión en el paciente diabético es una de sus complicaciones. Definitivamente que hay condiciones mentales asociadas a los pacientes diabéticos, y, aunque es debatible, sí se ha visto que tienen mayor incidencia el Alzheimer en los pacientes diabéticos.

MSP: ¿Podríamos decir que la principal

fuerza que hace que avance la prevalencia de la diabetes es la obesidad?

Dra. Febo: Yo te diría que sí. En los

países industrializados, acuérdate que esto ha sido o es una epidemia. Ahora mismo en Estados Unidos hay aproximadamente 26 millones de americanos que tienen la enfermedad y, en Puerto Rico, para las últimas estadísticas que hay del CDC, el 13% de la población tiene diabetes, o sea, entre los estados de Estados Unidos y sus

las malas compañías que trae: obesidad, hipertensión, aumento del colesterol… no sólo atrae esos factores de riesgo, sino que los potencia.

Dra. Febo: El problema de la diabetes

son sus complicaciones porque acuérdate que la diferencia entre un paciente diabético y un paciente de cáncer, las dos son enfermedades crónicas, pero en el paciente de cáncer su evolución es bien rápida. La diabetes es igual de terminal que el cáncer, lo que pasa es que lo hace a un plazo más largo. Vas a terminar con todas las complicaciones y vas a terminar hecho un guiñapo humano si tú no creas conciencia de lo que significa ser diabético.

MSP: ¿Llegará un día en que se erradique la diabetes?

Dra. Febo: Me has hecho la pregunta

más importante…la diabetes, cuando menos la Tipo 2, es una enfermedad multifactorial, sería irresponsable de mi parte decirte que sí. Son muchos mecanismos distintos que se afectan cuando el paciente desarrolla diabetes, no solamente es, te voy a dar una pastilla para controlar que tu azúcar baje, y cada vez se descubren más cosas, a nivel de genética. No puedo decirte responsablemente que algún día va a haber la cura. Son muchos factores, lo importante aquí es evitarla.

Revista Puertorriqueña de Medicina y Salúd Publica┃47

Hoy, tomé medidas para equilibrar mi DIABETES TIPO 2. Hoy, elegí una dieta equilibrada y hablé con mi médico.

Para más información, visite espanol.januvia.com o llame al 1-888-JANUVIA (526-8842) JANUVIA (ya-niu-via) no se debe usar en pacientes con diabetes tipo 1 o con cetoacidosis diabética (aumento de cetonas en la sangre o la orina). Si usted ha tenido pancreatitis (inflamación del páncreas), no se sabe si los riesgos de tenerla serán mayores mientras esté tomando JANUVIA. Información de riesgo seleccionada acerca de JANUVIA: Pueden producirse efectos secundarios graves en las personas que toman JANUVIA, incluida una pancreatitis, que puede ser grave y llevar a la muerte. Antes de empezar a tomar JANUVIA, avísele a su médico si alguna vez tuvo pancreatitis. Interrumpa la toma de JANUVIA y llame inmediatamente a su médico en caso de tener un dolor fuerte y que no se calma en la zona del estómago (abdomen). Puede sentir que el dolor va del abdomen a la espalda. El dolor puede aparecer con o sin vómitos. Estos pueden ser síntomas de pancreatitis.

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JANUVIA® (sitagliptin) en comprimidos reduce el azúcar en sangre de 2 formas. Hable con su médico sobre JANUVIA hoy.

Aumenta la producción de insulina

Reduce la producción de azúcar en el hígado

• JANUVIA es una píldora que se toma una vez al día que ayuda a que su cuerpo aumente la producción de insulina en el páncreas y reduzca el azúcar que se produce en el hígado. • Junto con una dieta balanceada y ejercicio, JANUVIA ayuda a reducir los niveles de azúcar en sangre en adultos con diabetes tipo 2. • No es probable que JANUVIA por sí misma cause aumento de peso o bajo nivel de azúcar en sangre (hipoglucemia).

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No tome JANUVIA si es alérgico a cualquiera de sus ingredientes, incluida la sitagliptin. Pueden producirse síntomas de reacciones alérgicas graves a JANUVIA, entre ellos sarpullido, urticaria e hinchazón del rostro, los labios, la lengua y la garganta que puede causar dificultad para respirar o tragar. Si tiene cualquier síntoma de una reacción alérgica grave, interrumpa la toma de JANUVIA y llame inmediatamente a su médico. Se han reportado problemas renales, que en ocasiones requieren de diálisis. Si toma JANUVIA con otro medicamento que puede producir bajo nivel de azúcar en sangre (hipoglucemia), tal como las sulfonilureas o la insulina, el riesgo de tener un bajo nivel de azúcar en sangre es mayor. La dosis de su medicamento de sulfonilurea o insulina quizá deba bajarse mientras usa JANUVIA. Las señales y los síntomas de bajo nivel de azúcar en sangre pueden incluir dolor de cabeza, somnolencia, debilidad, mareos, confusión, irritabilidad, hambre, aceleración de los latidos del corazón, sudoración y nerviosismo. Su médico puede hacerle análisis de sangre antes y durante el tratamiento con JANUVIA para ver si sus riñones están funcionando bien. Según esos resultados, su médico podrá cambiarle la dosis de JANUVIA. Los efectos secundarios más comunes de JANUVIA son las infecciones de las vías respiratorias superiores, congestión o goteo nasal, dolor de garganta y dolor de cabeza. Se le recomienda informar a la FDA los efectos secundarios negativos de fármacos con receta. Visite www.fda.gov/medwatch o llame al 1-800-FDA-1088. Lea la Guía del medicamento que se encuentra en la página adyacente para obtener información más detallada. Copyright © 2013 Merck Sharp & Dohme Corp., una filial de Merck & Co., Inc. Todos los derechos reservados. DIAB-1037993-0016 05/13

Guía del medicamento Comprimidos JANUVIA® (ya-niu-via) (sitagliptina) Lea la Guía del medicamento cuidadosamente antes de comenzar a tomar JANUVIA y cada vez que renueve su receta. Puede haber información nueva. Esta información no reemplaza una consulta con su médico acerca de su afección médica o su tratamiento. Si tiene alguna pregunta sobre JANUVIA, consulte con su médico o farmacéutico. ¿Qué es lo más importante que debo saber sobre JANUVIA? Las personas que toman JANUVIA pueden presentar efectos secundarios graves, incluida la inflamación del páncreas (pancreatitis), que puede ser grave y llevar a la muerte. Ciertos problemas médicos hacen que tenga mayor predisposición a sufrir de pancreatitis. Antes de empezar a tomar JANUVIA: Dígale a su médico si alguna vez tuvopancreatitis • cálculos en la vesícula (cálculos biliares) • antecedentes de alcoholismo • niveles elevados de triglicéridos en sangre • problemas renales Interrumpa la toma de JANUVIA y llame inmediatamente a su médico en caso de tener un dolor fuerte y que no se calma en la zona del estómago (abdomen). Puede sentir que el dolor va del abdomen a la espalda. El dolor puede aparecer con o sin vómitos. Estos pueden ser síntomas de pancreatitis. ¿Qué es JANUVIA? • JANUVIA es un medicamento de venta bajo receta que, junto con una dieta balanceada y ejercicio, se utiliza para reducir el azúcar en sangre en los adultos con diabetes tipo 2. • JANUVIA no es para las personas con diabetes tipo 1. • JANUVIA no es para las personas con cetoacidosis diabética (aumento de cetonas en sangre u orina). • Si ha sufrido de pancreatitis (inflamación del páncreas), no se sabe si los riesgos de tenerla serán mayores mientras esté tomando JANUVIA. • Se desconoce si JANUVIA es segura y eficaz cuando se utiliza en niños menores de 18 años. ¿Quiénes no deben tomar JANUVIA? No tome JANUVIA si: • es alérgico a alguno de los componentes de JANUVIA. Consulte el final de esta Guía del medicamento para obtener un listado de todos los ingredientes de JANUVIA. Entre los síntomas de una reacción alérgica grave a JANUVIA se pueden incluir: • sarpullido • manchas rojas con relieve en la piel (urticaria) • hinchazón del rostro, los labios, la lengua y la garganta que pueden causar dificultades para respirar o tragar ¿Qué debo informar a mi médico antes del tratamiento con JANUVIA? Antes de tomar JANUVIA, informe a su médico si: • tiene o tuvo inflamación del páncreas (pancreatitis). • tiene problemas renales. • tiene otras afecciones médicas. • está embarazada o planea quedar embarazada. Se desconoce si JANUVIA perjudicará al feto. Si está embarazada, hable con su médico sobre la mejor manera de controlar el azúcar en sangre durante el embarazo. Registro de embarazos: Si toma JANUVIA en algún momento durante el embarazo, pregúntele a su médico cómo puede unirse al registro de embarazo de JANUVIA. El objetivo de este registro es recabar información acerca de su salud y la salud de su bebé. Puede inscribirse en este registro llamando al 1-800-986-8999. • si está en período de lactancia o planea amamantar a su hijo. Se desconoce si JANUVIA se trasmitirá a la leche materna. Hable con su médico sobre la mejor manera de alimentar a su bebé si está tomando JANUVIA. Infórmele a su médico sobre todos los medicamentos que toma, tanto de venta libre como bajo receta, las vitaminas y suplementos de hierbas. Conozca los medicamentos que toma. Lleve una lista de los medicamentos y muéstresela al médico y al farmacéutico cuando reciba un nuevo medicamento. ¿Cómo debo tomar JANUVIA? • Tome JANUVIA una vez por día, exactamente como le indique su médico. • Puede tomar JANUVIA con o sin comida. • Tome el comprimido de JANUVIA completo. No rompa, parta o mastique los comprimidos de JANUVIA antes de tragarlos. Si no puede tragar el comprimido de JANUVIA completo comuníqueselo a su médico. El médico puede realizar análisis de sangre de vez en cuando para ver si sus riñones están funcionando bien. Es posible que su médico le cambie la dosis de JANUVIA según los resultados de sus análisis de sangre. • Su médico puede aconsejarle tomar JANUVIA junto con otros medicamentos para la diabetes. Tener un nivel bajo de azúcar en sangre puede ser más frecuente si toma JANUVIA junto con algunos otros medicamentos para la diabetes. Vea “¿Cuáles son los posibles efectos secundarios de JANUVIA?”. • Si se salta una dosis, tómela tan pronto se acuerde. Si no lo recuerda hasta la hora de tomar su siguiente dosis, omita la dosis olvidada y siga con su cronograma habitual. No tome dos dosis de JANUVIA al mismo tiempo. • En caso de haber tomado una cantidad excesiva de JANUVIA, comuníquese de inmediato con su médico o con el Centro de toxicología local. • Cuando el cuerpo sufre algún tipo de estrés, como fiebre, traumas (por ejemplo un accidente de auto), infección o cirugía, es posible que cambie la cantidad de medicamento para la diabetes que necesita. Informe a su médico de inmediato si tiene alguna de esas afecciones y siga las instrucciones de su médico. • Controle el azúcar en sangre como le indique su médico. • Mientras toma JANUVIA, siga con la dieta y el programa de ejercicios recetado. • Hable con su médico sobre cómo prevenir, reconocer y manejar el nivel bajo de azúcar en sangre (hipoglucemia), el nivel alto de azúcar en sangre (hiperglucemia) y los problemas que padece a causa de la diabetes. • El médico controlará su diabetes con análisis de sangre regulares, incluidos los niveles de azúcar en sangre y la hemoglobina A1C. ¿Cuáles son los posibles efectos secundarios de JANUVIA?

Las personas que toman JANUVIA pueden experimentar efectos secundarios graves. • Vea “¿Qué es lo más importante que debo saber sobre JANUVIA?”. • Bajo nivel de azúcar en sangre (hipoglucemia). Si toma JANUVIA con otro medicamento que puede producir bajo nivel de azúcar en sangre (hipoglucemia), tal como las sulfonilureas o la insulina, el riesgo de tener un bajo nivel de azúcar en sangre es mayor. La dosis de su medicamento de sulfonilurea o insulina quizá deba bajarse mientras usa JANUVIA. Las señales y los síntomas de bajo nivel de azúcar en sangre pueden incluir:

• dolor de cabeza • somnolencia • debilidad • mareos • confusión

• irritabilidad • hambre • aceleración de los latidos del corazón • sudoración • nerviosismo

• Reacciones alérgicas graves. Si tiene cualquier síntoma de una reacción alérgica grave, interrumpa la toma de JANUVIA y llame inmediatamente a su médico. Consulte “¿Quiénes no deben tomar JANUVIA?”. Es posible que su médico le dé un medicamento para su reacción alérgica y le recete un medicamento diferente para su diabetes. • Problemas renales, que a veces requieren de diálisis Los efectos secundarios más frecuentes de JANUVIA incluyen: • infección de las vías respiratorias superiores • nariz congestionada o goteo nasal y dolor de garganta • dolor de cabeza JANUVIA puede tener otros efectos secundarios, entre ellos: • molestias estomacales y diarrea • hinchazón de manos o piernas, cuando JANUVIA se utiliza con rosiglitazona (Avandia®). La rosiglitazona es otro tipo de medicamento para la diabetes. Estos no son los únicos efectos secundarios posibles de JANUVIA. Si desea más información, pregunte a su médico o a su farmacéutico. Dígale a su médico si tiene algún efecto secundario que le molesta, que es inusual o que no desaparece. Llame a su médico para que le asesore acerca de los efectos secundarios. Puede informar efectos secundarios a la FDA al 1-800-FDA-1088. ¿Cómo debo conservar JANUVIA? Conserve JANUVIA a una temperatura de entre 68 °F y 77 °F (de 20 °C a 25 °C). Mantenga JANUVIA y todos los medicamentos fuera del alcance de los niños. Información general sobre el uso de JANUVIA Los medicamentos a veces se recetan por motivos que no se encuentran enumerados en la Guía del medicamento. No use JANUVIA para tratar una afección para la que no haya sido recetado. No comparta JANUVIA con otras personas, incluso si tienen los mismos síntomas que usted. Hacer esto puede causarles daño. Esta Guía del medicamento presenta un resumen de la información más importante sobre JANUVIA. Si desea obtener más información, hable con su médico. Puede consultar a su médico o farmacéutico si desea información adicional sobre JANUVIA destinada a profesionales de la salud. Para obtener más información, visite www.JANUVIA.com o llame al 1-800-622-4477. ¿Cuáles son los ingredientes de JANUVIA? Ingrediente activo: sitagliptina Ingredientes inactivos: celulosa microcristalina, fosfato de calcio dibásico anhidro, croscarmelosa sódica, estearato de magnesio y fumarato estearil de sodio. El comprimido está recubierto por una película que contiene los siguientes ingredientes inactivos: alcohol polivinílico, polietilén glicol, talco, dióxido de titanio, óxido de hierro rojo y óxido de hierro amarillo. ¿Qué es la diabetes tipo 2? La diabetes tipo 2 es una afección por la cual el cuerpo no produce suficiente insulina y la insulina que produce el cuerpo no funciona tan bien como debería. Asimismo, el cuerpo puede producir demasiada azúcar. Cuando esto sucede, el azúcar (glucosa) se acumula en la sangre. Esto puede ocasionar problemas médicos graves. Mediante una dieta balanceada y ejercicio se puede reducir el nivel alto de azúcar en sangre. También puede hacerse con algunos medicamentos, cuando sea necesario.

Elaborado por: Merck Sharp & Dohme (Italia) S.p.A. Via Emilia, 21 27100 – Pavia, Italy OR MERCK SHARP & DOHME LTD. Cramlington, Northumberland, Reino Unido NE23 3JU N.º de patente en Estados Unidos:6,699,871 and 7,326,708 Avandia® es una marca comercial registrada de GlaxoSmithKline. Copyright © 2010 Merck Sharp & Dohme Corp., una subsidiaria de Merck & Co., Inc. Todos los derechos reservados Revisión: 04/2012 USMG-T-04311204R008 Esta Guía del medicamento fue aprobada por la Administración de Drogas y Alimentos (Food and Drug Administration, FDA) de los Estados Unidos.

MSP SUPLEMENTO

Los

Co-Transportadores de Sodio y Glucosa (SGLT) en

Diabetes Mellitus Por Francis P. Baco, MD, FACP, FACE Jefe de Endocrinología, VA Caribbean Healthcare System Profesor Asistente, Escuela de Medicina, Universidad de Puerto Rico Profesor Asociado, Escuela de Medicina, Universidad Central del Caribe Revista Puertorriqueña de Medicina y Salud Pública┃51

Resumen

Abstract

Los inhibidores del co-transportador de sodio y glucosa tipo 2(SGLT2) ofrecen una nueva alternativa terapéutica en el manejo del paciente con diabetes mellitus. Estos agentes reducen la glucosa sérica y a su vez facilitan pérdida de peso y bajan la presión sanguínea por un mecanismo diferente a los usados anteriormente en el manejo del paciente con diabetes. En este artículo describimos el mecanismo de acción, respuesta esperada, efectos adversos y el rol en el manejo del paciente con diabetes.

The SGLT2 inhibitors are a new therapeutic alternative en el the management of the patient with diabetes mellitus. These agents decrease the serum glucose, arterial BP and help to reduce weight by a different mechanism of the other medications used for the management of diabetes. In this article we will describe their mechanism of action, expected results, adverse events and their role in the management of the patient with diabetes.

Palabras claves

Keywords

a Administración de Alimentos y Drogas (FDA por su siglas en inglés) aprobó el primer inhibidor de los cotransportadores de sodio-glucosa (SGLT, por su siglas en inglés) tipo 2, en marzo del 2013. Aunque suena como algo novedoso, la realidad es que la investigación relacionada a estos agentes ocurre desde al menos el 1835. En ese año, un químico francés aisló phlorizin de los árboles de manzanas. En el 1886, Von Mering demostró que el phlorizin provoca pérdida de glucosa en la orina. Posteriormente, se demostró que el phlorizin es un inhibidor de los SGLT. Esto levantó el interés y la investigación para culminar, casi doscientos años más tarde, en la aprobación de agentes farmacológicos de aplicabilidad clínica.

Hoy en día reconocemos que la diabetes mellitus tipo 2 es una enfermedad con múltiples componentes patofisiológicos. Los cambios patofisiológicos clásicos han sido la resistencia a la insulina, la disminución en la capacidad secretora de las células beta de los islotes de Langerhan, y el aumento en liberación de glucosa por el hígado. Hoy en día se le ha reconocido el rol del adipocito con la liberación de ácidos grasos, la deficiencia en incretinas, el aumento en glucagón, y la activación del sistema autonómico a nivel del sistema nervioso central en la patofisiología que induce hiperglucemia de los pacientes con diabetes mellitus tipo 2. En adición, el riñón también tiene un rol protagónico en el control de la glucosa. En un paciente sin diabetes se estima el dintel renal de glucosa en aproximadamente de 180mg/ dL. Sin embargo, sabemos que los pacientes con diabetes mellitus tienen un dintel renal de glucosa aumentado. La presencia de glucosa en la orina estimula la síntesis de SGLT2 adicionales para, de esta manera, aumentar la reabsorción de glucosa en el tubulillo renal proximal. O sea, el riñón está buscando la manera de conservar y evitar la pérdida de glucosa o calorías en la orina. Por lo tanto, se requiere una glucosa sérica bastante por encima de 180mg/dL para que los pacientes con diabetes sobrepasen el dintel renal y la glucosa se pierda en la orina. Esta explicación, considerada como una forma de adaptación cuando el hombre tenía que salir a buscar y luchar por su sustento nutricional y calórico, se ha considerado como una mala adaptación en el momento histórico de exceso de nutrientes que estamos viviendo actualmente.

Diabetes mellitus, SGLT, SGLT2, Glycosuria

Una persona que no tiene diabetes filtra alrededor de 180 litros de plasma en el riñón diariamente. Asumiendo una glucosa promedio de 90mg/dL, esto significa que aproximadamente se filtran alrededor de 160mg de glucosa diariamente. La mayoría de las personas no excretan glucosa de una manera significativa en la orina, por lo que el riñón tiene un mecanismo de reabsorción activo o en contra al gradiente de concentración, los co-transportadores de sodio-glucosa (SGLT, por sus siglas en inglés) en el túbulo renal convoluto proximal. Los SGLT existen en varias formas pero las dos formas principales reconocidas al momento son el tipo 1 y el tipo 2. Los SGLT1 son co-transportadores de alta afinidad pero baja capacidad, mientras que los SGLT2 son de baja afinidad pero alta capacidad. El 90% de la reabsorción renal de la glucosa ocurre por los co-transportadores SGLT2 y el 10% restante se le atribuye a los SLGT1. Estos co-transportadores de sodio y glucosa no son exclusivos en el riñón. Los SGLT1 están descritos en el intestino, corazón y eritrocitos. Los SGLT2 están descritos en el cerebro e hígado. La inhibición de SGLT1 causa mala absorción de glucosa y galactosa, produciendo diarrea. Este fue uno de los problemas iniciales con el phlorizin. El phlorizin inhibe los SGLT1 y SGLT2 y, por lo tanto, produce problemas de mala absorción, una limitación para la utilización del producto de una forma clínica. 52┃

Revista Puertorriqueña de Medicina y Salud Pública

Diabetes mellitus, SGLT, SGLT2, Glucosuria

Partiendo de estas premisas, viene el concepto innovador de inhibir los SGLT2 para permitir que el riñón pueda excretar parte del exceso de la glucosa en sangre en los pacientes con diabetes mellitus. Este es un concepto nuevo y diferente a los usados tradicionalmente, de aumentar la cantidad de insulina mediante agentes que estimulan el páncreas o la administración de insulina exógenamente para aumentar la utilización en los tejidos de la glucosa circulando y bajar el egreso de glucosa del hígado. Al inhibir los SGLT2 estamos tratando de bajar la glucosa, permitiendo que ésta se pierda en la orina. Hay estudios en animales y en humanos

MSP SUPLEMENTO demostrando como la inhibición de SGLT1/SGLT2 aumenta la excreción de glucosa en la orina y esto, a su vez, disminuye la resistencia periférica a la insulina y se mejora la secreción de insulina por la células beta de los islotes de Langerhans. Esto sostiene el principio de glucotoxicidad. Este principio establece que la hiperglucemia empeora el funcionamiento de las células beta y la sensibilidad de los tejidos periféricos e hígado a la insulina, y que cualquier intervención que reduzca la hiperglucemia va a mejorar consecuentemente el funcionamiento de las células beta y la sensibilidad de los tejidos periféricos e hígado a la insulina, aunque dicha intervención no tenga ningún efecto directo en el páncreas, los tejidos periféricos o el hígado. El FDA ha aprobado dos inhibidores de SGLT2 para el uso en pacientes con diabetes mellitus sin disfunción renal severa: Canagliflozin (Invokana™) y Dapagliflozin (Farxiga™). Ambos agentes reducen como promedio la hemoglobina glucosilada (A1c) alrededor de 0.8% cuando se usan solos y 0.6% cuando se usan en combinación con otros agentes. El efecto de reducción glucémico es similar al de los otros agentes orales. Una gran ventaja con esta clase de medicamentos es que no induce hipoglucemia, a menos que sean utilizados con otro agente que induzca hipoglucemia. O sea, que la combinación de un SGLT2 con metformin o un inhibidor de la peptidasa dipeptidil 4 (DPP4) no induce hipoglucemia. A diferencia de los otros agentes orales, los SGLT2 están asociados con una reducción de 4 libras o 2.4% del peso previo a terapia. La mayoría de las intervenciones en los pacientes con diabetes para un mejor control glucémico están asociadas con aumento en peso que, a su vez, aumenta la concentración de ácidos grasos en sangre, la resistencia a la insulina y la secreción de la insulina. Por lo tanto, cualquier intervención que mejore el control glucémico y al mismo tiempo facilite o promueva pérdida de peso se considera de beneficio para el paciente. En adición a la disminución de la A1c y la pérdida de peso, el uso de los inhibidores de SGLT2 está asociado con una disminución en la presión sistólica de aproximadamente 4 mmHg y diastólica de 2 mmHg. Algo considerado como beneficioso en el paciente con diabetes, que usualmente padece de alta presión arterial y tiene un riesgo cardiometabólico aumentado con un riesgo de eventos cardiovasculares entre dos a cinco veces, comparado con la población sin diabetes. Como cualquier agente farmacológico, también hay efectos adversos o no deseados. Los pacientes en estos agentes han tenido un aumento en la incidencia de infecciones genitales por hongos, especialmente en las mujeres y los hombres no circuncidados. Con dapagliflozin inicialmente se encontró un aumento desproporcional, aunque estadísticamente no

significativos, de casos con cáncer de seno y cáncer de vejiga. Esto fue de suficiente preocupación como para que el FDA no aprobara dapagliglozin inicialmente en enero del 2012 y pidiera data adicional. Dapaglifozin fue aprobado por el FDA en enero del 2014. La data a largo plazo para evaluar la seguridad cardiovascular de ambos agentes todavía no está disponible. Hay sobre 40 mutaciones en SGLT2 descritas en pacientes con glucosuria familiar. Los pacientes con glucosuria familiar viven toda su vida perdiendo glucosa en la orina sin tener un efecto adverso. Esto nos sugiere que la perdida de glucosa en la orina por la inhibición de SGLT2 probablemente no debe tener un efecto adverso significativo pero hay que esperar los estudios a largo plazo que provean esta evidencia. Por el momento los estudios a corto y mediano plazo no sostienen problemas significativos a parte de las infecciones micóticas genitales. El metformin sigue siendo el primer agente farmacológico al hacer el diagnóstico de diabetes si la meta es de bajar la A1c un porciento o menos. Si la A1c debe bajar entre 1-1.5%, usualmente tenemos que usar una combinación dual de metformin con un inhibidor de SGLT2 o DPP4. Si la A1c tiene que bajar más de 1.5% generalmente se requiere combinar el metformin con un agonista del receptor para el péptido análogo al glucagón (GLP1) o con insulina. Tenemos que recordar que el metformin no la debemos utilizar en hombres con una creatinina sérica de 1.5mg/dL o más, o en mujneres con una creatinina sérica de 1.4mg/dL o más. Ambos inhibidores de SGLT2 están contraindicados en los pacientes con insuficiencia renal con una depuración de creatinina por debajo de 45ml/min para canagliflozin ó 60ml/min para dapaglifozin. Los inhibidores de SGLT2 ofrecen una alternativa innovadora en el manejo del paciente con diabetes mellitus. REFERENCIAS Abdul-Ghani MA, Norton L and DeFronzo RA. Role of Sodium-Glucose Cotransporter 2 (SGLT 2) Inhibitors in the Treatment of Type 2 Diabetes. Endocrine Reviews 2011;32:515-531. Ferrannini E, Muscelli E, Frascerra S, et al. Metabolic Response to Sodium-Glucose Cotransporter 2 Inhibition in Type 2 Diabetic Patients. The Journal of Clinical Investigation 2014;124:499-5008. Garber AJ, Abrahamson MJ, Barzilay JI. American Association of Clinical Endocrinologists’ Comprehensive Diabetes management Algorith 2013 Consensus Statement. Endocrine Practice 2013;19:Supp 2:1-48. Gerich J. Tole of the Kidney i Normal Glucose Homeostasis and in Hyperglycaemia of Diabetes Mellitus: Therapeutic Implications. Diabetic Medicine 201;27:136-142. Liu J, Lee T and DeFronzo R. Why do SGLT2 Inhibitors Inhibit Only 30-50% of Renal Glucose Reabsorption in Humans? Diabetes 2012; 61:2199-2204. Rossetti L, Shulman G, Zawalich W and DeFronzo RA. Effect of Chronic Hyperglycemia on in Vivo Insulin Secretion in Partially Pancreatectomized Rats. The Journal of Clinical Investigation 1987;80:1037-1044. Vasilakou Despoina, Keragiannis T, Atahasiadou E, et al. Sodium-Glucose Cotransporter 2 Inhibitors for Type 2 Diabetes. Ann Intern Med 2013;159:262-274.

Revista Puertorriqueña de Medicina y Salud Pública┃53

DIABETES EN PUERTO RICO Quebradillas

Edad promedio de personas que padecen Diabetes

Aguada Rin có n

Añasco

Florida

Ci Utuado

Lares

Hormigueros San Germán Cabo Rojo

Las Marías

Jayuya Adjuntas

Maricao

Sabana Grande

Lajas

Yauco

P e ñue la s

Según las estadísticas del Departamento de Salud de Puerto Rico, somos la jurisdicción de los Estados Unidos con la prevalencia más alta de amputaciones relacionadas con la diabetes.

San Sebastián

Guánica

Riesgo de muerte persona promedio

Riesgo de muerte persona con Diabetes

Puerto Rico tiene la tasa más alta de diabetes entre todos los estados y territorios de Estados Unidos, para personas de 18 años o más.

CAUSAS DE MUERTE Y AFECTACIONES POR DIABETES

50%

Mueren por enfermedad cardiovascular

54┃

Revista Puertorriqueña de Medicina y Salud Pública

Arecibo

Moca

Mayaguez

Amputaciones por Diabetes

Camuy

Guayanilla

Is a b ela

Hatillo

Aguadilla

Barceloneta

10-20% Mueren por insuficiencia renal

Ponce

MSP PERIODISMO CIENTÍFICO

2000 8.5

2002 10.5

2004 10.6

2006 11.9

2008 12.3

2010 12.8

2012 16.4

Comerío

Cidra Villalba

Caguas

San Lorenzo

Aibonito

Fa j a rd o

Yabucoa

Culebra

as till

Guayama

Arroyo

Salinas Santa Isabel

M au na bo

Naguabo

c ma u H

Cayey

Coamo Juana Díaz

Ceiba

dra s

Barranquitas

Gurabo

Aguas Buenas

Pie

Orocovis

Naranjito

Corozal

Río Gra nde

Las

Morovis

Ju nc o

iales

Trujillo Alto

s vana Canó

Toa Alta

Luq uillo

Loíza

San Juan

Toa Baja Guaynabo

Ve ga Alta

Carolina

Vega Baja

B a ya món

Manatí

Dorado

Cataño

2014

600 mil personas en Puerto Rico se estiman que tienen diabetes y hay otras miles con prediabetes.

Vieques

Prevalencia de Diabetes Mellitus en Personas de 18 años o más por Región de Salud, Puerto Rico, 2008 Región Prevalencia (%) Región de Arecibo 13.2 Sub-Región de Aguadilla 13.8 Región de Bayamón 10.1 Región de Caguas 12.2

Región Prevalencia (%) Sub-Región de Fajardo 12.8 Región de Mayagüez 13.0 Región Metropolitana 12.2 Región de Ponce 13.4

EN CIFRAS 13 de cada 100 puertorriqueños tiene diabetes. n 13 de cada 100 mujeres en Puerto Rico tienen diabetes. n 13 de cada 100 hombres en Puerto Rico tienen diabetes. n 29 puertorriqueños mayores de 65 años de cada 100 tienen diabetes. n 23 puertorriqueños sin diploma de escuela superior de cada 100 tienen diabetes. n

50%

Padece neuropatía diabética debido a lesiones en los nervios, que afectan pies y manos

Revista Puertorriqueña de Medicina y Salud Pública┃55

MSP SUPLEMENTO

Pie diabético y sus afectaciones

Más de la mitad del total de amputaciones de extremidad inferior tiene origen diabético. De hecho, la ulceración del pie es un problema creciente en todo el mundo y existen pocas pruebas que muestren una reducción del número de úlceras y amputaciones del pie en personas con diabetes.

El corte debe ser recto para evitar las uñas encarnadas

Zona insensible por afectación del nervio

Cambio de color por falta de circulación

Una pequeña rozadura puede acabar en una úlcera

Signos y síntomas de los componentes que conducen al Pie Diabético

56┃

Componente

Síntomas

Signos

Vascular

Pies fríos, atróficos y brillantes, pérdida de vellos del dorso, claudicación intermitente, dolor en reposo (puede estar atenuado por la neuropatía)

Palidez, acrocianosis o gangrena, disminución de la temperatura, ausencia de pulsos pedio y tibial, rubor de dependencia, retardo en el llenado capilar (> 3-4 segundos).

Neuropático

Sensitivos: paresias, distesias, anestesia con pérdida de la sensación de dolor, posición de dedos y temperaturas. De forma precoz quemazón y dolor lancinante.

Pérdida de la sensibilidad táctil, vibratoria y térmica. Hiperestesia Disminución o ausencia de reflejo aquiliano.

Motores: Debilidad muscular, cambio en la forma del pie (anchura, longitud, arcos plantares) y aparición de callos plantares

Debilidad y/o atrofia muscular, lesiones hiperqueratósicas, deformidades en la mecánica del pie: pie cavo, dedos en garra, martillo, gatillo. Movilidad articular limitada.

Autonómicos: piel seca por anhidrosis y disminución en la sudación

Xerosis local y descamación, con aparición de grietas y fisuras. Variaciones térmicas de miembros inferiores, con vasodilatación, edema y atrofia sin antecedentes de traumatismo (artropatía de Charcot)

Trauma

Usualmente atenuados por la neuropatía.

Uña encarnada. Rubor Callo. Úlcera

Infección

Usualmente atenuados por la neuropatía.

Inflamación local, drenaje purulento, fetidez, rubor, eritema y formación de senos y tractos.

Revista Puertorriqueña de Medicina y Salud Pública

INVOKANATM is the # branded therapy prescribed by endocrinologists when adding or switching non-insulin type 2 diabetes medications*

ENVISION NEW POSSIBILITIES *Data on file. Based on NBRx data sourced from IMS NPA Market Dynamics Database, weekly data through 9/20/13.

INVOKANA™ (canagliflozin) is indicated as an adjunct to diet and exercise to improve glycemic control in adults with type 2 diabetes mellitus. INVOKANA™ is not recommended in patients with type 1 diabetes or for the treatment of diabetic ketoacidosis.

IMPORTANT SAFETY INFORMATION CONTRAINDICATIONS >>History of a serious hypersensitivity reaction to INVOKANA™. >>Severe renal impairment (eGFR <30 mL/min/1.73 m2), end stage renal disease, or patients on dialysis.

Please see additional Important Safety Information and brief summary of full Prescribing Information on the following pages.

INVOKANATM 300 mg demonstrated greater reductions in A1C vs Januvia® 100 mg at 52 weeks…

Adjusted Mean Change in A1C From Baseline (%): INVOKANA™ 300 mg vs Januvia® 100 mg, Each in Combination With Metformin + a Sulfonylurea1

DIFFERENCE FROM JANUVIA®

– 0.37*

(95% CI: –0.50, –0.25); P<0.05

Januvia® 100 mg + metformin and a sulfonylurea (n=378; mean baseline A1C: 8.13%) INVOKANA™ 300 mg + metformin and a sulfonylurea (n=377; mean baseline A1C: 8.12%)

–0.66

1.03

Incidence of Hypoglycemia

Convenient Once-Daily Oral Dosing1

With metformin + a sulfonylurea over 52 weeks: INVOKANATM (canagliflozin) 300 mg: 43.2%; Januvia® 100 mg: 40.7%1

>>Recommended starting dose: INVOKANA™ 100 mg >>Dose can be increased to 300 mg in patients tolerating 100 mg who have an eGFR ≥60 mL/min/1.73 m2 and require additional glycemic control

>>Insulin and insulin secretagogues are known to cause hypoglycemia. INVOKANA™ can increase the risk of hypoglycemia when combined with insulin or an insulin secretagogue1

* INVOKANA™ + metformin is considered noninferior to Januvia® + metformin because the upper limit of the 95% confidence interval is less than the prespecified noninferiority margin of 0.3%.

IMPORTANT SAFETY INFORMATION (cont’d) WARNINGS and PRECAUTIONS >>Hypotension: INVOKANA™ causes intravascular volume contraction. Symptomatic hypotension can occur after initiating INVOKANA™, particularly in patients with impaired renal function (eGFR <60 mL/min/1.73 m2), elderly patients, and patients on either diuretics or medications that interfere with the renin-angiotensin-aldosterone system (eg, angiotensin-convertingenzyme [ACE] inhibitors, angiotensin receptor blockers [ARBs]), or patients with low systolic blood pressure. Before initiating INVOKANA™ in patients with one or more of these characteristics, volume status should be assessed and corrected. Monitor for signs and symptoms after initiating therapy. >>Impairment in Renal Function: INVOKANA™ increases serum creatinine and decreases eGFR. Patients with hypovolemia may be more susceptible to these changes. Renal function abnormalities can occur after initiating INVOKANA™. More frequent renal function monitoring is recommended in patients with an eGFR below 60 mL/min/1.73 m2. >>Hyperkalemia: INVOKANA™ can lead to hyperkalemia. Patients with moderate renal impairment who are taking medications that interfere with potassium excretion, such as potassium-sparing diuretics, or medications that interfere with the reninangiotensin-aldosterone system are more likely to develop hyperkalemia. Monitor serum potassium levels periodically after initiating INVOKANA™ in patients with impaired renal function and in patients predisposed to hyperkalemia due to medications or other medical conditions.

COVERED FOR >75% OF COMMERCIALLY INSURED PATIENTS WITHOUT PRIOR AUTHORIZATION3

...as well as greater reductions in body weight† and systolic blood pressure (SBP)† Change in Body Weight†

INVOKANATM provides SGLT2 inhibition, reducing renal glucose reabsorption and increasing urinary glucose excretion.1

Signiﬁcant reductions in body weight at 52 weeks, each in combination with metformin + a sulfonylurea (P<0.001)1 >>Difference from Januvia®‡: 300 mg: –2.8%

Adverse Reactions In 4 pooled placebo-controlled trials, the most common (≥5%) adverse reactions were female genital mycotic infection, urinary tract infection, and increased urination.1§

Change in SBP† Signiﬁcant lowering of SBP at 52 weeks, each in combination with metformin + a sulfonylurea (P<0.001)2 >>Difference from Januvia®‡: 300 mg: –5.9 mm Hg INVOKANATM is not indicated for weight loss or as antihypertensive treatment.

References: 1. INVOKANA™ [prescribing information]. Titusville, NJ: Janssen Pharmaceuticals, Inc.; 2013. 2. Schernthaner G, Gross JL, Rosenstock J, et al. Canagliflozin compared with sitagliptin for patients with type 2 diabetes who do not have adequate glycemic control with metformin plus sulfonylurea: a 52-week randomized trial. Diabetes Care. 2013;36(9):2508-2515. 3. Data on file. Janssen Pharmaceuticals, Inc., Titusville, NJ. Data as of 9/17/13. SGLT2 = sodium glucose co-transporter-2. Included 1 monotherapy and 3 add-on combination trials with metformin, metformin + a sulfonylurea, or metformin + pioglitazone.

†Prespeciﬁed secondary endpoint.

Indicated trademarks are registered trademarks of their respective owners.

‡Adjusted mean.

Learn more at INVOKANAhcp.com/journal

>>Hypoglycemia With Concomitant Use With Insulin and Insulin Secretagogues: Insulin and insulin secretagogues are known to cause hypoglycemia. INVOKANA™ can increase the risk of hypoglycemia when combined with insulin or an insulin secretagogue. Therefore, a lower dose of insulin or insulin secretagogue may be required to minimize the risk of hypoglycemia when used in combination with INVOKANA™. >>Genital Mycotic Infections: INVOKANA™ increases the risk of genital mycotic infections. Patients with a history of genital mycotic infections and uncircumcised males were more likely to develop genital mycotic infections. Monitor and treat appropriately. >>Hypersensitivity Reactions: Hypersensitivity reactions (eg, generalized urticaria), some serious, were reported with INVOKANA™ treatment; these reactions generally occurred within hours to days after initiating INVOKANA™. If hypersensitivity reactions occur, discontinue use of INVOKANA™; treat per standard of care and monitor until signs and symptoms resolve. >>Increases in Low-Density Lipoprotein (LDL-C): Dose-related increases in LDL-C occur with INVOKANA™. Monitor LDL-C and treat per standard of care after initiating INVOKANA™. >>Macrovascular Outcomes: There have been no clinical studies establishing conclusive evidence of macrovascular risk reduction with INVOKANA™ or any other antidiabetic drug. Please see additional Important Safety Information and brief summary of full Prescribing Information on the following pages.

ENVISION NEW POSSIBILITIES

IMPORTANT SAFETY INFORMATION (cont’d) DRUG INTERACTIONS >>UGT Enzyme Inducers: Rifampin: Co-administration of canagliflozin with rifampin, a nonselective inducer of several UGT enzymes, including UGT1A9, UGT2B4, decreased canagliflozin area under the curve (AUC) by 51%. This decrease in exposure to canagliflozin may decrease efficacy. If an inducer of these UGTs (eg, rifampin, phenytoin, phenobarbital, ritonavir) must be co-administered with INVOKANA™ (canagliflozin), consider increasing the dose to 300 mg once daily if patients are currently tolerating INVOKANA™ 100 mg once daily, have an eGFR greater than 60 mL/min/1.73 m2, and require additional glycemic control. Consider other antihyperglycemic therapy in patients with an eGFR of 45 to less than 60 mL/min/1.73 m2 receiving concurrent therapy with a UGT inducer and requiring additional glycemic control. >>Digoxin: There was an increase in the area AUC and mean peak drug concentration (Cmax) of digoxin (20% and 36%, respectively) when co-administered with INVOKANA™ 300 mg. Patients taking INVOKANA™ with concomitant digoxin should be monitored appropriately. USE IN SPECIFIC POPULATIONS >>Pregnancy Category C: There are no adequate and wellcontrolled studies of INVOKANA™ in pregnant women. Based on results from rat studies, canagliflozin may affect renal development and maturation. In a juvenile rat study, increased kidney weights and renal pelvic and tubular dilatation were evident at ≥0.5 times clinical exposure from a 300-mg dose. These outcomes occurred with drug exposure during periods of animal development that correspond to the late second and third trimester of human development. During pregnancy, consider appropriate alternative therapies, especially during the second and third trimesters. INVOKANA™ should be used during pregnancy only if the potential benefit justifies the potential risk to the fetus. >>Nursing Mothers: It is not known if INVOKANA™ is excreted in human milk. INVOKANA™ is secreted in the milk of lactating rats, reaching levels 1.4 times higher than that in maternal plasma. Data in juvenile rats directly exposed to INVOKANA™ showed risk to the developing kidney (renal pelvic and tubular dilatations) during maturation. Since human kidney maturation occurs in

utero and during the first 2 years of life when lactational exposure may occur, there may be risk to the developing human kidney. Because many drugs are excreted in human milk, and because of the potential for serious adverse reactions in nursing infants from INVOKANA™, a decision should be made whether to discontinue nursing or to discontinue INVOKANA™, taking into account the importance of the drug to the mother. >>Pediatric Use: Safety and effectiveness of INVOKANA™ in pediatric patients under 18 years of age have not been established. >>Geriatric Use: Two thousand thirty-four (2034) patients 65 years and older, and 345 patients 75 years and older were exposed to INVOKANA™ in nine clinical studies of INVOKANA™. Patients 65 years and older had a higher incidence of adverse reactions related to reduced intravascular volume with INVOKANA™ (such as hypotension, postural dizziness, orthostatic hypotension, syncope, and dehydration), particularly with the 300-mg daily dose, compared to younger patients; more prominent increase in the incidence was seen in patients who were ≥75 years of age. Smaller reductions in HbA1C with INVOKANA™ relative to placebo were seen in older (65 years and older; -0.61% with INVOKANA™ 100 mg and -0.74% with INVOKANA™ 300 mg relative to placebo) compared to younger patients (-0.72% with INVOKANA™ 100 mg and -0.87% with INVOKANA™ 300 mg relative to placebo). >>Renal Impairment: The efficacy and safety of INVOKANA™ were evaluated in a study that included patients with moderate renal impairment (eGFR 30 to <50 mL/min/ 1.73 m2). These patients had less overall glycemic efficacy and had a higher occurrence of adverse reactions related to reduced intravascular volume, renal-related adverse reactions, and decreases in eGFR compared to patients with mild renal impairment or normal renal function (eGFR ≥60 mL/min/1.73 m2); patients treated with INVOKANA™ 300 mg were more likely to experience increases in potassium. The efficacy and safety of INVOKANA™ have not been established in patients with severe renal impairment (eGFR <30 mL/min/1.73 m2), with end-stage renal disease (ESRD), or receiving dialysis. INVOKANA™ is not expected to be effective in these patient populations.

Janssen Pharmaceuticals, Inc.

November 2013

004991-131021

INVOKANA™

>>Hepatic Impairment: No dosage adjustment is necessary in patients with mild or moderate hepatic impairment. The use of INVOKANA™ has not been studied in patients with severe hepatic impairment and it is therefore not recommended. OVERDOSAGE >>There were no reports of overdose during the clinical development program of INVOKANA™ (canagliflozin).

ADVERSE REACTIONS >>The most common (≥5%) adverse reactions were female genital mycotic infections, urinary tract infections, and increased urination. Adverse reactions in ≥2% of patients were male genital mycotic infections, vulvovaginal pruritus, thirst, nausea, and constipation. Please see brief summary of full Prescribing Information on the following pages.

K02CAN13149

In the event of an overdose, contact the Poison Control Center. It is also reasonable to employ the usual supportive measures, eg, remove unabsorbed material from the gastrointestinal tract, employ clinical monitoring, and institute supportive treatment as dictated by the patient’s clinical status. Canagliflozin was negligibly removed during a 4-hour hemodialysis session. Canagliflozin is not expected to be dialyzable by peritoneal dialysis.

(canagliflozin) tablets, for oral use Brief Summary of Prescribing Information. IndIcatIons and Usage INVOKANA™ (canagliflozin) is indicated as an adjunct to diet and exercise to improve glycemic control in adults with type 2 diabetes mellitus [see Clinical Studies (14) in full Prescribing Information]. Limitation of Use: INVOKANA is not recommended in patients with type 1 diabetes mellitus or for the treatment of diabetic ketoacidosis. contraIndIcatIons • History of a serious hypersensitivity reaction to INVOKANA [see Warnings and Precautions]. • Severe renal impairment (eGFR less than 30 mL/min/1.73 m2), end stage renal disease or patients on dialysis [see Warnings and Precautions and Use in Specific Populations]. WarnIngs and PrecaUtIons Hypotension: INVOKANA causes intravascular volume contraction. Symptomatic hypotension can occur after initiating INVOKANA [see Adverse Reactions] particularly in patients with impaired renal function (eGFR less than 60 mL/min/1.73 m2), elderly patients, patients on either diuretics or medications that interfere with the renin-angiotensin-aldosterone system (e.g., angiotensin-converting-enzyme [ACE] inhibitors, angiotensin receptor blockers [ARBs]), or patients with low systolic blood pressure. Before initiating INVOKANA in patients with one or more of these characteristics, volume status should be assessed and corrected. Monitor for signs and symptoms after initiating therapy. Impairment in renal Function: INVOKANA increases serum creatinine and decreases eGFR. Patients with hypovolemia may be more susceptible to these changes. Renal function abnormalities can occur after initiating INVOKANA [see Adverse Reactions]. More frequent renal function monitoring is recommended in patients with an eGFR below 60 mL/min/1.73 m2. Hyperkalemia: INVOKANA can lead to hyperkalemia. Patients with moderate renal impairment who are taking medications that interfere with potassium excretion, such as potassium-sparing diuretics, or medications that interfere with the renin-angiotensin-aldosterone system are more likely to develop hyperkalemia [see Adverse Reactions]. Monitor serum potassium levels periodically after initiating INVOKANA in patients with impaired renal function and in patients predisposed to hyperkalemia due to medications or other medical conditions. Hypoglycemia with concomitant Use with Insulin and Insulin secretagogues: Insulin and insulin secretagogues are known to cause hypoglycemia. INVOKANA can increase the risk of hypoglycemia when combined with insulin or an insulin secretagogue [see Adverse Reactions]. Therefore, a lower dose of insulin or insulin secretagogue may be required to minimize the risk of hypoglycemia when used in combination with INVOKANA. genital Mycotic Infections: INVOKANA increases the risk of genital mycotic infections. Patients with a history of genital mycotic infections and uncircumcised males were more likely to develop genital mycotic infections [see Adverse Reactions]. Monitor and treat appropriately. Hypersensitivity reactions: Hypersensitivity reactions (e.g., generalized urticaria), some serious, were reported with INVOKANA treatment; these reactions generally occurred within hours to days after initiating INVOKANA. If hypersensitivity reactions occur, discontinue use of INVOKANA; treat per standard of care and monitor until signs and symptoms resolve [see Contraindications and Adverse Reactions]. Increases in Low-density Lipoprotein (LdL-c): Dose-related increases in LDL-C occur with INVOKANA [see Adverse Reactions]. Monitor LDL-C and treat per standard of care after initiating INVOKANA. Macrovascular outcomes: There have been no clinical studies establishing conclusive evidence of macrovascular risk reduction with INVOKANA or any other antidiabetic drug. adverse reactIons The following important adverse reactions are described below and elsewhere in the labeling: • Hypotension [see Warnings and Precautions] • Impairment in Renal Function [see Warnings and Precautions] • Hyperkalemia [see Warnings and Precautions] • Hypoglycemia with Concomitant Use with Insulin and Insulin Secretagogues [see Warnings and Precautions] • Genital Mycotic Infections [see Warnings and Precautions] • Hypersensitivity Reactions [see Warnings and Precautions] • Increases in Low-Density Lipoprotein (LDL-C) [see Warnings and Precautions] clinical studies experience: Because clinical trials are conducted under widely varying conditions, adverse reaction rates observed in the clinical trials of a drug cannot be directly compared to the rates in the clinical trials of another drug and may not reflect the rates observed in clinical practice. Pool of Placebo-Controlled Trials: The data in Table 1 is derived from four 26-week placebo-controlled trials. In one trial INVOKANA was used as monotherapy and in three trials INVOKANA was used as add-on therapy [see Clinical Studies (14) in full Prescribing Information]. These data reflect exposure of 1667 patients to INVOKANA and a mean duration of exposure to

INVOKANA™ (canagliflozin) tablets

INVOKANA of 24 weeks. Patients received INVOKANA 100 mg (N=833), INVOKANA 300 mg (N=834) or placebo (N=646) once daily. The mean age of the population was 56 years and 2% were older than 75 years of age. Fifty percent (50%) of the population was male and 72% were Caucasian, 12% were Asian, and 5% were Black or African American. At baseline the population had diabetes for an average of 7.3 years, had a mean HbA1C of 8.0% and 20% had established microvascular complications of diabetes. Baseline renal function was normal or mildly impaired (mean eGFR 88 mL/min/1.73 m2). Table 1 shows common adverse reactions associated with the use of INVOKANA. These adverse reactions were not present at baseline, occurred more commonly on INVOKANA than on placebo, and occurred in at least 2% of patients treated with either INVOKANA 100 mg or INVOKANA 300 mg. table 1: adverse reactions From Pool of Four 26−Week Placebo-controlled studies reported in ≥ 2% of InvoKana-treated Patients* InvoKana InvoKana Placebo 100 mg 300 mg Adverse Reaction n=646 n=833 n=834 3.2% 10.4% 11.4% Female genital mycotic infections† Urinary tract infections‡ 4.0% 5.9% 4.3% 0.8% 5.3% 4.6% Increased urination§ 0.6% 4.2% 3.7% Male genital mycotic infections¶ Vulvovaginal pruritus 0.0% 1.6% 3.0% Thirst# 0.2% 2.8% 2.3% Constipation 0.9% 1.8% 2.3% Nausea 1.5% 2.2% 2.3% * The four placebo-controlled trials included one monotherapy trial and three add-on combination trials with metformin, metformin and sulfonylurea, or metformin and pioglitazone. † Female genital mycotic infections include the following adverse reactions: Vulvovaginal candidiasis, Vulvovaginal mycotic infection, Vulvovaginitis, Vaginal infection, Vulvitis, and Genital infection fungal. Percentages calculated with the number of female subjects in each group as denominator: placebo (N=312), INVOKANA 100 mg (N=425), and INVOKANA 300 mg (N=430). ‡ Urinary tract infections include the following adverse reactions: Urinary tract infection, Cystitis, Kidney infection, and Urosepsis. § Increased urination includes the following adverse reactions: Polyuria, Pollakiuria, Urine output increased, Micturition urgency, and Nocturia. ¶ Male genital mycotic infections include the following adverse reactions: Balanitis or Balanoposthitis, Balanitis candida, and Genital infection fungal. Percentages calculated with the number of male subjects in each group as denominator: placebo (N=334), INVOKANA 100 mg (N=408), and INVOKANA 300 mg (N=404). # Thirst includes the following adverse reactions: Thirst, Dry mouth, and Polydipsia. Abdominal pain was also more commonly reported in patients taking INVOKANA 100 mg (1.8%), 300 mg (1.7%) than in patients taking placebo (0.8%). Pool of Placebo- and Active-Controlled Trials: The occurrence of adverse reactions was also evaluated in a larger pool of patients participating in placebo- and active-controlled trials. The data combined eight clinical trials [see Clinical Studies (14) in full Prescribing Information] and reflect exposure of 6177 patients to INVOKANA. The mean duration of exposure to INVOKANA was 38 weeks with 1832 individuals exposed to INVOKANA for greater than 50 weeks. Patients received INVOKANA 100 mg (N=3092), INVOKANA 300 mg (N=3085) or comparator (N=3262) once daily. The mean age of the population was 60 years and 5% were older than 75 years of age. Fifty-eight percent (58%) of the population was male and 73% were Caucasian, 16% were Asian, and 4% were Black or African American. At baseline, the population had diabetes for an average of 11 years, had a mean HbA1C of 8.0% and 33% had established microvascular complications of diabetes. Baseline renal function was normal or mildly impaired (mean eGFR 81 mL/min/1.73 m2). The types and frequency of common adverse reactions observed in the pool of eight clinical trials were consistent with those listed in Table 1. In this pool, INVOKANA was also associated with the adverse reactions of fatigue (1.7% with comparator, 2.2% with INVOKANA 100 mg, and 2.0% with INVOKANA 300 mg) and loss of strength or energy (i.e., asthenia) (0.6% with comparator, 0.7% with INVOKANA 100 mg, and 1.1% with INVOKANA 300 mg). In the pool of eight clinical trials, the incidence rate of pancreatitis (acute or chronic) was 0.9, 2.7, and 0.9 per 1000 patient-years of exposure to comparator, INVOKANA 100 mg, and INVOKANA 300 mg, respectively. In the pool of eight clinical trials with a longer mean duration of exposure to INVOKANA (68 weeks), the incidence rate of bone fracture was 14.2, 18.7, and 17.6 per 1000 patient years of exposure to comparator, INVOKANA

100 mg, and INVOKANA 300 mg, respectively. Upper extremity fractures occurred more commonly on INVOKANA than comparator. In the pool of eight clinical trials, hypersensitivity-related adverse reactions (including erythema, rash, pruritus, urticaria, and angioedema) occurred in 3.0%, 3.8%, and 4.2% of patients receiving comparator, INVOKANA 100 mg, and INVOKANA 300 mg, respectively. Five patients experienced serious adverse reactions of hypersensitivity with INVOKANA, which included 4 patients with urticaria and 1 patient with a diffuse rash and urticaria occurring within hours of exposure to INVOKANA. Among these patients, 2 patients discontinued INVOKANA. One patient with urticaria had recurrence when INVOKANA was re-initiated. Photosensitivity-related adverse reactions (including photosensitivity reaction, polymorphic light eruption, and sunburn) occurred in 0.1%, 0.2%, and 0.2% of patients receiving comparator, INVOKANA 100 mg, and INVOKANA 300 mg, respectively. Other adverse reactions occurring more frequently on INVOKANA than on comparator were: Volume Depletion-Related Adverse Reactions: INVOKANA results in an osmotic diuresis, which may lead to reductions in intravascular volume. In clinical studies, treatment with INVOKANA was associated with a dosedependent increase in the incidence of volume depletion-related adverse reactions (e.g., hypotension, postural dizziness, orthostatic hypotension, syncope, and dehydration). An increased incidence was observed in patients on the 300 mg dose. The three factors associated with the largest increase in volume depletion-related adverse reactions were the use of loop diuretics, moderate renal impairment (eGFR 30 to less than 60 mL/min/1.73 m2), and age 75 years and older (Table 2) [see Dosage and Administration (2.2) in full Prescribing Information, Warnings and Precautions, and Use in Specific Populations]. table 2: Proportion of Patients With at Least one volume depletion-related adverse reaction (Pooled results from 8 clinical trials) comparator InvoKana InvoKana group* 100 mg 300 mg Baseline characteristic % % % Overall population 1.5% 2.3% 3.4% 2.6% 4.9% 8.7% 75 years of age and older† eGFR less than 60 mL/min/1.73 m2† 2.5% 4.7% 8.1% Use of loop diuretic† 4.7% 3.2% 8.8% * Includes placebo and active-comparator groups † Patients could have more than 1 of the listed risk factors Impairment in Renal Function: INVOKANA is associated with a dosedependent increase in serum creatinine and a concomitant fall in estimated GFR (Table 3). Patients with moderate renal impairment at baseline had larger mean changes. table 3: changes in serum creatinine and egFr associated with InvoKana in the Pool of Four Placebo-controlled trials and Moderate renal Impairment trial Placebo n=646 Creatinine (mg/dL)

0.84

0.82

eGFR (mL/min/1.73 m2)

87.0

88.3

88.8

Week 6 Change

Creatinine (mg/dL)

0.01

0.03

0.05

eGFR (mL/min/1.73 m2)

-1.6

-3.8

-5.0

End of Treatment Change*

Creatinine (mg/dL)

0.01

0.02

0.03

eGFR (mL/min/1.73 m2)

-1.6

-2.3

-3.4

Baseline Pool of Four PlaceboControlled Trials

InvoKana InvoKana 100 mg 300 mg n=833 n=834

InvoKana InvoKana Placebo 100 mg 300 mg n=90 n=90 n=89 Baseline Moderate Week 3 Renal Impairment Change Trial End of Treatment Change*

Creatinine (mg/dL)

1.61

1.62

1.63

eGFR (mL/min/1.73 m2)

40.1

39.7

38.5

Creatinine (mg/dL)

0.03

0.18

0.28

eGFR (mL/min/1.73 m2)

-0.7

-4.6

-6.2

Creatinine (mg/dL)

0.07

0.16

0.18

eGFR (mL/min/1.73 m2)

-1.5

-3.6

-4.0

* Week 26 in mITT LOCF population In the pool of four placebo-controlled trials where patients had normal or mildly impaired baseline renal function, the proportion of patients who experienced at least one event of significant renal function decline, defined as an eGFR below 80 mL/min/1.73 m2 and 30% lower than baseline, was 2.1% with placebo, 2.0% with INVOKANA 100 mg, and 4.1% with INVOKANA 300 mg. At the end of treatment, 0.5% with placebo, 0.7% with INVOKANA 100 mg, and 1.4% with INVOKANA 300 mg had a significant renal function decline.

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In a trial carried out in patients with moderate renal impairment with a baseline eGFR of 30 to less than 50 mL/min/1.73 m2 (mean baseline eGFR 39 mL/min/1.73 m2) [see Clinical Studies (14.3) in full Prescribing Information], the proportion of patients who experienced at least one event of significant renal function decline, defined as an eGFR 30% lower than baseline, was 6.9% with placebo, 18% with INVOKANA 100 mg, and 22.5% with INVOKANA 300 mg. At the end of treatment, 4.6% with placebo, 3.4% with INVOKANA 100 mg, and 3.4% with INVOKANA 300 mg had a significant renal function decline. In a pooled population of patients with moderate renal impairment (N=1085) with baseline eGFR of 30 to less than 60 mL/min/1.73 m2 (mean baseline eGFR 48 mL/min/1.73 m2), the overall incidence of these events was lower than in the dedicated trial but a dose-dependent increase in incident episodes of significant renal function decline compared to placebo was still observed. Use of INVOKANA was associated with an increased incidence of renalrelated adverse reactions (e.g., increased blood creatinine, decreased glomerular filtration rate, renal impairment, and acute renal failure), particularly in patients with moderate renal impairment. In the pooled analysis of patients with moderate renal impairment, the incidence of renal-related adverse reactions was 3.7% with placebo, 8.9% with INVOKANA 100 mg, and 9.3% with INVOKANA 300 mg. Discontinuations due to renal-related adverse events occurred in 1.0% with placebo, 1.2% with INVOKANA 100 mg, and 1.6% with INVOKANA 300 mg [see Warnings and Precautions]. Genital Mycotic Infections: In the pool of four placebo-controlled clinical trials, female genital mycotic infections (e.g., vulvovaginal mycotic infection, vulvovaginal candidiasis, and vulvovaginitis) occurred in 3.2%, 10.4%, and 11.4% of females treated with placebo, INVOKANA 100 mg, and INVOKANA 300 mg, respectively. Patients with a history of genital mycotic infections were more likely to develop genital mycotic infections on INVOKANA. Female patients who developed genital mycotic infections on INVOKANA were more likely to experience recurrence and require treatment with oral or topical antifungal agents and anti-microbial agents [see Warnings and Precautions]. In the pool of four placebo-controlled clinical trials, male genital mycotic infections (e.g., candidal balanitis, balanoposthitis) occurred in 0.6%, 4.2%, and 3.7% of males treated with placebo, INVOKANA 100 mg, and INVOKANA 300 mg, respectively. Male genital mycotic infections occurred more commonly in uncircumcised males and in males with a prior history of balanitis or balanoposthitis. Male patients who developed genital mycotic infections on INVOKANA were more likely to experience recurrent infections (22% on INVOKANA versus none on placebo), and require treatment with oral or topical antifungal agents and anti-microbial agents than patients on comparators. In the pooled analysis of 8 controlled trials, phimosis was reported in 0.3% of uncircumcised male patients treated with INVOKANA and 0.2% required circumcision to treat the phimosis [see Warnings and Precautions]. Hypoglycemia: In all clinical trials, hypoglycemia was defined as any event regardless of symptoms, where biochemical hypoglycemia was documented (any glucose value below or equal to 70 mg/dL). Severe hypoglycemia was defined as an event consistent with hypoglycemia where the patient required the assistance of another person to recover, lost consciousness, or experienced a seizure (regardless of whether biochemical documentation of a low glucose value was obtained). In individual clinical trials [see Clinical Studies (14) in full Prescribing Information], episodes of hypoglycemia occurred at a higher rate when INVOKANA was co-administered with insulin or sulfonylureas (Table 4) [see Warnings and Precautions]. table 4: Incidence of Hypoglycemia* in controlled clinical studies

table 4: Incidence of Hypoglycemia* in controlled clinical studies (continued)

Monotherapy (26 weeks) Overall [N (%)] In combination with Metformin (26 weeks) Overall [N (%)] Severe [N (%)]† In combination with Metformin (52 weeks) Overall [N (%)] Severe [N (%)]† In combination with sulfonylurea (18 weeks) Overall [N (%)] In combination with Metformin + sulfonylurea (26 weeks) Overall [N (%)] Severe [N (%)]†

Placebo (n=192) 5 (2.6) Placebo + Metformin (n=183)

InvoKana 100 mg (n=195) 7 (3.6) InvoKana 100 mg + Metformin (n=368)

InvoKana 300 mg (n=197) 6 (3.0) InvoKana 300 mg + Metformin (n=367)

3 (1.6) 0 (0) glimepiride + Metformin (n=482) 165 (34.2) 15 (3.1) Placebo + sulfonylurea (n=69) 4 (5.8) Placebo + Metformin + sulfonylurea (n=156) 24 (15.4) 1 (0.6)

16 (4.3) 1 (0.3) InvoKana 100 mg + Metformin (n=483) 27 (5.6) 2 (0.4) InvoKana 100 mg + sulfonylurea (n=74) 3 (4.1) InvoKana 100 mg + Metformin + sulfonylurea (n=157) 43 (27.4) 1 (0.6)

17 (4.6) 1 (0.3) InvoKana 300 mg + Metformin (n=485) 24 (4.9) 3 (0.6) InvoKana 300 mg + sulfonylurea (n=72) 9 (12.5) InvoKana 300 mg + Metformin + sulfonylurea (n=156) 47 (30.1) 0

In combination with Metformin + sulfonylurea (52 weeks) Overall [N (%)] Severe [N (%)]† In combination with Metformin + Pioglitazone (26 weeks) Overall [N (%)] In combination with Insulin (18 weeks) Overall [N (%)] Severe [N (%)]†

sitagliptin + Metformin + sulfonylurea (n=378) 154 (40.7) 13 (3.4) Placebo + Metformin + Pioglitazone (n=115) 3 (2.6)

InvoKana 100 mg + Metformin + Pioglitazone (n=113) 3 (2.7)

InvoKana 300 mg + Metformin + sulfonylurea (n=377) 163 (43.2) 15 (4.0) InvoKana 300 mg + Metformin + Pioglitazone (n=114) 6 (5.3)

Placebo (n=565) 208 (36.8) 14 (2.5)

InvoKana 100 mg (n=566) 279 (49.3) 10 (1.8)

InvoKana 300 mg (n=587) 285 (48.6) 16 (2.7)

* Number of patients experiencing at least one event of hypoglycemia based on either biochemically documented episodes or severe hypoglycemic events in the intent-to-treat population † Severe episodes of hypoglycemia were defined as those where the patient required the assistance of another person to recover, lost consciousness, or experienced a seizure (regardless of whether biochemical documentation of a low glucose value was obtained) Laboratory Tests: Increases in Serum Potassium: Dose-related, transient mean increases in serum potassium were observed early after initiation of INVOKANA (i.e., within 3 weeks) in a trial of patients with moderate renal impairment [see Clinical Studies (14.3) in full Prescribing Information]. In this trial, increases in serum potassium of greater than 5.4 mEq/L and 15% above baseline occurred in 16.1%, 12.4%, and 27.0% of patients treated with placebo, INVOKANA 100 mg, and INVOKANA 300 mg, respectively. More severe elevations (i.e., equal or greater than 6.5 mEq/L) occurred in 1.1%, 2.2%, and 2.2% of patients treated with placebo, INVOKANA 100 mg, and INVOKANA 300 mg, respectively. In patients with moderate renal impairment, increases in potassium were more commonly seen in those with elevated potassium at baseline and in those using medications that reduce potassium excretion, such as potassium-sparing diuretics, angiotensinconverting-enzyme inhibitors, and angiotensin-receptor blockers [see Warnings and Precautions]. Increases in Serum Magnesium: Dose-related increases in serum magnesium were observed early after initiation of INVOKANA (within 6 weeks) and remained elevated throughout treatment. In the pool of four placebo-controlled trials, the mean change in serum magnesium levels was 8.1% and 9.3% with INVOKANA 100 mg and INVOKANA 300 mg, respectively, compared to -0.6% with placebo. In a trial of patients with moderate renal impairment [see Clinical Studies (14.3) in full Prescribing Information], serum magnesium levels increased by 0.2%, 9.2%, and 14.8% with placebo, INVOKANA 100 mg, and INVOKANA 300 mg, respectively. Increases in Serum Phosphate: Dose-related increases in serum phosphate levels were observed with INVOKANA. In the pool of four placebo controlled trials, the mean change in serum phosphate levels were 3.6% and 5.1% with INVOKANA 100 mg and INVOKANA 300 mg, respectively, compared to 1.5% with placebo. In a trial of patients with moderate renal impairment [see Clinical Studies (14.3) in full Prescribing Information], the mean serum phosphate levels increased by 1.2%, 5.0%, and 9.3% with placebo, INVOKANA 100 mg, and INVOKANA 300 mg, respectively. Increases in Low-Density Lipoprotein Cholesterol (LDL-C) and non-HighDensity Lipoprotein Cholesterol (non-HDL-C): In the pool of four placebocontrolled trials, dose-related increases in LDL-C with INVOKANA were observed. Mean changes (percent changes) from baseline in LDL-C relative to placebo were 4.4 mg/dL (4.5%) and 8.2 mg/dL (8.0%) with INVOKANA 100 mg and INVOKANA 300 mg, respectively. The mean baseline LDL-C levels were 104 to 110 mg/dL across treatment groups [see Warnings and Precautions]. Dose-related increases in non-HDL-C with INVOKANA were observed. Mean changes (percent changes) from baseline in non-HDL-C relative to placebo were 2.1 mg/dL (1.5%) and 5.1 mg/dL (3.6%) with INVOKANA 100 mg and 300 mg, respectively. The mean baseline non-HDL-C levels were 140 to 147 mg/dL across treatment groups. Increases in Hemoglobin: In the pool of four placebo-controlled trials, mean changes (percent changes) from baseline in hemoglobin were -0.18 g/dL (-1.1%) with placebo, 0.47 g/dL (3.5%) with INVOKANA 100 mg, and 0.51 g/dL (3.8%) with INVOKANA 300 mg. The mean baseline hemoglobin value was approximately 14.1 g/dL across treatment groups. At the end of treatment, 0.8%, 4.0%, and 2.7% of patients treated with placebo, INVOKANA 100 mg, and INVOKANA 300 mg, respectively, had hemoglobin above the upper limit of normal. drUg InteractIons Ugt enzyme Inducers: Rifampin: Co-administration of canagliflozin with rifampin, a nonselective inducer of several UGT enzymes, including

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UGT1A9, UGT2B4, decreased canagliflozin area under the curve (AUC) by 51%. This decrease in exposure to canagliflozin may decrease efficacy. If an inducer of these UGTs (e.g., rifampin, phenytoin, phenobarbital, ritonavir) must be co-administered with INVOKANA (canagliflozin), consider increasing the dose to 300 mg once daily if patients are currently tolerating INVOKANA 100 mg once daily, have an eGFR greater than 60 mL/min/1.73 m2, and require additional glycemic control. Consider other antihyperglycemic therapy in patients with an eGFR of 45 to less than 60 mL/min/1.73 m2 receiving concurrent therapy with a UGT inducer and require additional glycemic control [see Dosage and Administration (2.3) and Clinical Pharmacology (12.3) in full Prescribing Information]. digoxin: There was an increase in the AUC and mean peak drug concentration (Cmax) of digoxin (20% and 36%, respectively) when co-administered with INVOKANA 300 mg [see Clinical Pharmacology (12.3) in full Prescribing Information]. Patients taking INVOKANA with concomitant digoxin should be monitored appropriately. Use In sPecIFIc PoPULatIons Pregnancy: Teratogenic Effects: Pregnancy Category C: There are no adequate and well-controlled studies of INVOKANA in pregnant women. Based on results from rat studies, canagliflozin may affect renal development and maturation. In a juvenile rat study, increased kidney weights and renal pelvic and tubular dilatation were evident at greater than or equal to 0.5 times clinical exposure from a 300 mg dose [see Nonclinical Toxicology (13.2) in full Prescribing Information]. These outcomes occurred with drug exposure during periods of animal development that correspond to the late second and third trimester of human development. During pregnancy, consider appropriate alternative therapies, especially during the second and third trimesters. INVOKANA should be used during pregnancy only if the potential benefit justifies the potential risk to the fetus. nursing Mothers: It is not known if INVOKANA is excreted in human milk. INVOKANA is secreted in the milk of lactating rats reaching levels 1.4 times higher than that in maternal plasma. Data in juvenile rats directly exposed to INVOKANA showed risk to the developing kidney (renal pelvic and tubular dilatations) during maturation. Since human kidney maturation occurs in utero and during the first 2 years of life when lactational exposure may occur, there may be risk to the developing human kidney. Because many drugs are excreted in human milk and because of the potential for serious adverse reactions in nursing infants from INVOKANA, a decision should be made whether to discontinue nursing or to discontinue INVOKANA, taking into account the importance of the drug to the mother [see Nonclinical Toxicology (13.2) in full Prescribing Information]. Pediatric Use: Safety and effectiveness of INVOKANA in pediatric patients under 18 years of age have not been established. geriatric Use: Two thousand thirty-four (2034) patients 65 years and older, and 345 patients 75 years and older were exposed to INVOKANA in nine clinical studies of INVOKANA [see Clinical Studies (14.3) in full Prescribing Information]. Patients 65 years and older had a higher incidence of adverse reactions related to reduced intravascular volume with INVOKANA (such as hypotension, postural dizziness, orthostatic hypotension, syncope, and dehydration), particularly with the 300 mg daily dose, compared to younger patients; more prominent increase in the incidence was seen in patients who were 75 years and older [see Dosage and Administration (2.1) in full Prescribing Information and Adverse Reactions]. Smaller reductions in HbA1C with INVOKANA relative to placebo were seen in older (65 years and older; -0.61% with INVOKANA 100 mg and -0.74% with INVOKANA 300 mg relative to placebo) compared to younger patients (-0.72% with INVOKANA 100 mg and -0.87% with INVOKANA 300 mg relative to placebo). renal Impairment: The efficacy and safety of INVOKANA were evaluated in a study that included patients with moderate renal impairment (eGFR 30 to less than 50 mL/min/1.73 m2) [see Clinical Studies (14.3) in full Prescribing Information]. These patients had less overall glycemic efficacy and had a higher occurrence of adverse reactions related to reduced intravascular volume, renal-related adverse reactions, and decreases in eGFR compared to patients with mild renal impairment or normal renal function (eGFR greater than or equal to 60 mL/min/1.73 m2); patients treated with INVOKANA 300 mg were more likely to experience increases in potassium [see Dosage and Administration (2.2) in full Prescribing Information, Warnings and Precautions, and Adverse Reactions]. The efficacy and safety of INVOKANA have not been established in patients with severe renal impairment (eGFR less than 30 mL/min/1.73 m2), with ESRD, or receiving dialysis. INVOKANA is not expected to be effective in these patient populations [see Contraindications and Clinical Pharmacology (12.3) in full Prescribing Information]. Hepatic Impairment: No dosage adjustment is necessary in patients with mild or moderate hepatic impairment. The use of INVOKANA has not been studied in patients with severe hepatic impairment and is therefore not recommended [see Clinical Pharmacology (12.3) in full Prescribing Information].

overdosage There were no reports of overdose during the clinical development program of INVOKANA (canagliflozin). In the event of an overdose, contact the Poison Control Center. It is also reasonable to employ the usual supportive measures, e.g., remove unabsorbed material from the gastrointestinal tract, employ clinical monitoring, and institute supportive treatment as dictated by the patient’s clinical status. Canagliflozin was negligibly removed during a 4-hour hemodialysis session. Canagliflozin is not expected to be dialyzable by peritoneal dialysis. PatIent coUnseLIng InForMatIon See FDA-approved patient labeling (Medication Guide). Instructions: Instruct patients to read the Medication Guide before starting INVOKANA (canagliflozin) therapy and to reread it each time the prescription is renewed. Inform patients of the potential risks and benefits of INVOKANA and of alternative modes of therapy. Also inform patients about the importance of adherence to dietary instructions, regular physical activity, periodic blood glucose monitoring and HbA1C testing, recognition and management of hypoglycemia and hyperglycemia, and assessment for diabetes complications. Advise patients to seek medical advice promptly during periods of stress such as fever, trauma, infection, or surgery, as medication requirements may change. Instruct patients to take INVOKANA only as prescribed. If a dose is missed, advise patients to take it as soon as it is remembered unless it is almost time for the next dose, in which case patients should skip the missed dose and take the medicine at the next regularly scheduled time. Advise patients not to take two doses of INVOKANA at the same time. Inform patients that the most common adverse reactions associated with INVOKANA are genital mycotic infection, urinary tract infection, and increased urination. Inform female patients of child bearing age that the use of INVOKANA during pregnancy has not been studied in humans, and that INVOKANA should only be used during pregnancy only if the potential benefit justifies the potential risk to the fetus. Instruct patients to report pregnancies to their physicians as soon as possible. Inform nursing mothers to discontinue INVOKANA or nursing, taking into account the importance of drug to the mother. Laboratory Tests: Due to its mechanism of action, patients taking INVOKANA will test positive for glucose in their urine. Hypotension: Inform patients that symptomatic hypotension may occur with INVOKANA and advise them to contact their doctor if they experience such symptoms [see Warnings and Precautions]. Inform patients that dehydration may increase the risk for hypotension, and to have adequate fluid intake. Genital Mycotic Infections in Females (e.g., Vulvovaginitis): Inform female patients that vaginal yeast infection may occur and provide them with information on the signs and symptoms of vaginal yeast infection. Advise them of treatment options and when to seek medical advice [see Warnings and Precautions]. Genital Mycotic Infections in Males (e.g., Balanitis or Balanoposthitis): Inform male patients that yeast infection of penis (e.g., balanitis or balanoposthitis) may occur, especially in uncircumcised males and patients with prior history. Provide them with information on the signs and symptoms of balanitis and balanoposthitis (rash or redness of the glans or foreskin of the penis). Advise them of treatment options and when to seek medical advice [see Warnings and Precautions]. Hypersensitivity Reactions: Inform patients that serious hypersensitivity reactions such as urticaria and rash have been reported with INVOKANA. Advise patients to report immediately any signs or symptoms suggesting allergic reaction or angioedema, and to take no more drug until they have consulted prescribing physicians. Urinary Tract Infections: Inform patients of the potential for urinary tract infections. Provide them with information on the symptoms of urinary tract infections. Advise them to seek medical advice if such symptoms occur. Active ingredient made in Belgium Manufactured for: Janssen Pharmaceuticals, Inc. Titusville, NJ 08560 Finished product manufactured by: Janssen Ortho, LLC Gurabo, PR 00778 Licensed from Mitsubishi Tanabe Pharma Corporation © 2013 Janssen Pharmaceuticals, Inc. 10282402 007425-131210

Asociación entre el Café y la Diabetes Mellitus Tipo 2 Resumen

Abstract

MSP ARTÍCULO DE INVESTIGACIÓN

El objetivo de esta revisión de literatura es describir la asociación entre el consumo de café y la diabetes mellitus tipo 2 (DM-2). También se explica las propiedades del café, sus posibles beneficios a la salud y su mecanismo de acción en el cuerpo. Se encontró en los estudios epidemiológicos revisados que el consumo de café, en distintos grupos poblacionales, reduce el riesgo a desarrollar DM-2. Además, se observó en varios estudios que el café descafeinado se asocia con una mayor reducción en el riesgo de DM-2 que el café regular, por la ausencia de la cafeína. En varios artículos científicos se ha demostrado que la cafeína aumenta la resistencia a la insulina, pero también hay

otros componentes que también colaboran en la relación inversa entre el café y la DM-2, como ácido clorogénico, trigonellina y magnesio. No obstante, hay una diversidad de sugerencias en término a la cantidad de tazas de café que se debe ingerir para poder establecer una correlación definitiva entre estas dos variables. La mayoría de los estudios tienden a recomendar un consumo moderado de café, de aproximadamente 3 tazas al día. Sin embargo, no especifican el método de procesamiento y preparación del café que se asocia con este menor riesgo. Se requieren más estudios en este campo, y aclarar estas interrogantes para poder establecer dicha relación.

Palabras Claves

Café, diabetes mellitus tipo 2

The goal of this review is to describe the association between coffee consumption and Diabetes Mellitus Type 2 (DM2). It also explains the properties of coffee, its potential health benefits and its mechanism of action in the body. It was found in the epidemiological studies that coffee consumption reduces the risk of developing DM2 in different population groups. It was also observed in several studies that decaffeinated coffee was associated with a greater reduction in the risk of DM2 that regular coffee, by the absence of caffeine. Some scientific articles have shown that caffeine increases insulin resistance, but there are other

components that also work in the inverse relationship between coffee and DM-2, such as chlorogenic acid, trigonelline, and magnesium. However, there are a variety of suggestions when it comes to the amount of cups of coffee you should drink in order to establish a definite correlation between these two variables. Most studies tend to recommend moderate consumption of coffee, which would be about 3 cups a day. However, the method of processing that is associated with the lowest risk is not specified. More studies are needed in this field in order to clarify these questions and establish this relationship.

Keywords

Coffee, diabetes mellitus type 2

Se han realizado varios estudios epidemiológicos que han tratado de establecer una relación entre el consumo del café y la diabetes. En este análisis Introducción exhaustivo de la literatura científica relacionada a este tema se describe tal asociación y se analizan las propiedades de esta bebida tan culturalmente utilizada y su impacto en la salud. Una vez se haya definido la enfermedad y sus causas, se puede establecer, junto con la evidencia científica estudiada, si se presenta dicha relación.

Diabetes mellitus tipo 2 (DM-2)

La DM-2 se define como un desorden metabólico que se caracteriza por hiperglicemia (1). El principal órgano afectado es el páncreas, el encargado de secretar insulina para el metabolismo de los carbohidratos. Cuando éste se ve afectado, pueden ocurrir varios efectos negativos: efectos en la secreción de insulina, efectos en la acción de insulina o ambos. Niveles elevados persistentes de glucosa en sangre pueden resultar en nefropatía, neuropatía y/o retinopatía. Las personas que padecen de esta enfermedad están a un mayor riesgo a desarrollar otras enfermedades tales como: enfermedades cardiovasculares, cerebrovasculares, dislipidemias, entre otros. Se ha encontrado que el desarrollo de la enfermedad involucra ciertos procesos que destruyen las células beta

del páncreas, por lo que resulta en una deficiencia de la hormona (1). En otros casos, ocurre resistencia a insulina, donde el cuerpo pierde la sensibilidad a la hormona impidiendo que la glucosa pueda ser metabolizada por la célula. Como consecuencia, no solo el metabolismo de los carbohidratos se ve afectado, sino también el metabolismo de las grasas y de las proteínas. La DM-2 afecta aproximadamente a 246 millones de personas mundialmente (2). El 46% son individuos entre las edades de 40-59 años. Se espera que dentro de los próximos 20 años el número de personas afectadas ascienda a 380 millones de personas. En los Estados Unidos, el 8.3% de la población tiene diabetes (3). Esto se traduce en 25.8 millones de norteamericanos. El costo para tratar esta condición médica fue estimada en 174 billones de dólares en el 2007 (3). En Puerto Rico, existe un 94% mayor riesgo de los individuos a ser diagnosticados con diabetes, comparado con la raza blanca norteamericana (3). Entre el 2007-2009, un 13.8% de la población puertorriqueña se encontraba diagnosticada con DM-2, ocupando la primera posición entre los estados y territorios estadounidense (4). Estas estadísticas son realmente alarmantes e indican que en Puerto Rico esta enfermedad es un problema serio de salud pública que necesita ser atendido con premura. Revista Puertorriqueña de Medicina y Salud Pública┃65

MSP CIENTÍFICO Propiedades del Café

El café es una de las bebidas más consumidas en el mundo y contribuye grandemente a la economía global. Sobre 60 países producen café y para algunos de ellos es el producto principal de exportación (5). El café como bebida es reconocida por su sabor y por sus efectos estimulantes causados por la cafeína. Aunque la mayoría de las personas conocen que el café contiene cafeína, desconocen otros compuestos químicos en esta bebida que poseen propiedades beneficiosas para la salud tales como: antioxidantes, ácido clorogénico, magnesio, trigonelina, entre otros (6, 7). Se ha observado que el ácido clorogénico y la trigonelina ayuda a reducir la respuesta a insulina y los niveles de glucosa (8). Por otro lado, el magnesio es un mineral que trabaja como cofactor en 300 enzimas diferentes que ayudan a mantener el balance bioquímico del cuerpo, desde la síntesis de proteína hasta regular los niveles de glucosa en sangre (9). También se encuentran los antioxidantes, que se cree que ayudan a proteger el páncreas de posibles daños oxidativos que podrían dañar las células beta (10, 11). Es por esta razón que el café ha despertado la curiosidad de la comunidad científica en general.

La relación entre el café y la diabetes mellitus tipo 2

Se ha encontrado una asociación entre el consumo del café y el riesgo a desarrollar DM-2 en un gran número de estudios de cohorte (6, 7, 12-16), en donde se ha observado que el consumo de café disminuye significativamente el riesgo a desarrollar DM-2. En un estudio prospectivo longitudinal realizado en Estados Unidos en 910 individuos (predominaba la raza blanca) mayores de 50 años demostró que aquellos que tomaban café, ya fuese en el pasado o en la actualidad, tenía un 60% menor riesgo de desarrollar la condición en los próximos 8 años, al ser comparados con aquellos que no lo consumían (12). Los participantes de dicho estudio comenzaron con niveles normales de glucosa, lo que permitió que se pudiese observar la relación entre estas dos variables de forma más clara. De esta misma forma, otros estudios han llegado a resultados similares con distintas poblaciones. Un estudio longitudinal realizado en Estados Unidos en 28,812 mujeres entre las edades de 55-69 años seguidas por 11 años demostró un 34% menor riesgo de desarrolar DM-2 en aquellas mujeres que consumían 6 tazas o más de café (p<0.001) (7). Resultados parecidos se observaron en una población de 4,685 hombres puertorriqueños, donde el promedio en el consumo de café fue de tres tazas al día y solo un 11% de la muestra desarrolló DM-2 luego de 2.6 años de participar en el estudio (13). Se observó también una asociación significativa entre la ingesta de café y la incidencia de diabetes (p=0.002). Esta evidencia es consistente con otros 66┃

Revista Puertorriqueña de Medicina y Salud Pública

estudios epidemiológicos, demostrando que el consumo de café puede tener un gran impacto en la población actual que es propensa a desarrollar DM-2, ayudando a disminuir los niveles de incidencia y/o prevalencia. También se ha observado que el uso de esta bebida contribuye a proteger a individuos que no tenían DM2, pero que si presentaron niveles alterados de glucosa en sangre a desarrollar la condición de forma similar a los participantes que no presentaron niveles alterados de glucosa en sangre (12). La evidencia de estos estudios indican que cada taza de café adicional consumida diariamente está relacionada con una disminución de un 7% en el riesgo a desarrollar DM-2 (p<0.001) (6). También se ha observado que ingerir 3-4 tazas de café al día está relacionado con un 25% menor riesgo de desarrollar DM-2 comparado con aquellos individuos que toman 2 tazas o menos de café. Otros han encontrado que el consumir tres tazas de café al día lleva a una reducción en el riesgo de la enfermedad de 42% (p<0.001) (14). Por lo tanto, dichos estudios parecen indicar que tres tazas de café son suficientes para observar dicha relación (6, 13, 14). Sin embargo, hay estudios que indican que el café es efectivo cuando se consume en grandes cantidades como 6 tazas o más de café al día, con una reducción de 40% en el riesgo de adquirir DM-2 (6, 7). También, un estudio longitudinal realizado en las comunidades de indios nativos de Estados Unidos, los cuales fueron seguidos por casi 10 años, reportó que el consumo de 12 tazas o más de café al día se asoció con un 67% menor riesgo de DM-2 (15). Esta población en particular tiene una alta prevalencia de la condición, por lo que puede ser un resultado aislado. De los estudios epidemiológicos revisados solo uno no encontró la relación inversa entre el consumo de café y la DM-2 (17). En dicha investigación, la población estudiada eran 5,823 británicos entre las edades de 35-55 años de edad, los cuales son conocidos más por el consumo de té que por el consumo de café. Este detalle pudo haber sido un factor determinante que pudiera explicar el porqué los resultados no fueron congruentes con los demás estudios hechos sobre este tema. Como se ha podido observar en los estudios mencionados, la cantidad de café que se asocia con un menor riesgo no esta clara. Por lo tanto, se requiere de estudios clínicos que determinen exactamente la cantidad necesaria de café diaria a consumir para poder observar estos efectos en la población, de manera que puedan ser traducidos a recomendaciones para la población. Una limitación encontrada en los estudios disponibles es que ninguno consideró el tipo de café, método de cultivo,

MSP CIENTÍFICO método de procesamiento del grano (grado de rostizado) y el método de preparación (percolado, expresso, etc.), lo que podría tener un impacto significativo en los resultados. Otro aspecto importante es el uso de endulzantes y leche en el consumo de café. Estos son factores que podrían influir en los resultados, por lo que se deben estudiar también. Estos detalles son importantes al momento de establecer recomendaciones para la población.

Evidentemente, la salud de una persona con diabetes o con una alta predisposición a desarrollarla debe hacer cambios en el estilo de vida, de manera que hayan cambios significativos y permanentes. El café no es la solución, pero podría contribuir a mejorar la salud en esta condición médica en particular, siempre y cuando este unido a un régimen alimentario adecuado.

La diferencia entre el café con cafeína y el descafeinado

Se encontró que el consumo de café, al menos tres tazas al día, esta asociado con una reducción de forma significativa en el riesgo a desarrollar DM-2. Por otro lado, se observó que el café descafeinado provee una mayor protección contra la DM-2, ya que se ha observado que la cafeína afecta adversamente la sensibilidad a la insulina. Por lo tanto, la cafeína no parece ser el factor determinante en esta asociación. Estos hallazgos podrían tener un impacto en la población de mayor riesgo, ya que pueden contribuir al desarrollo de recomendaciones nutricionales que vayan dirigidas a mejorar la calidad de vida de los individuos. Sin embargo, es necesario realizar más investigaciones en esta área para confirmar estos estudios.

Un efecto similar ha sido observado en el consumo del café descafeinado. El consumo de café regular ha sido un poco controversial, ya que se ha encontrado que la cafeína tiene un efecto adverso en la sensibilidad a insulina, aumentando la resistencia a la insulina (18, 19). De tal manera que la cafeína no puede ser el factor determinante que justifique la relación inversa entre el café y la DM-2. En un meta-análisis de 20 estudios de cohorte, seis de ellos con una población total de 225,516 participantes, reportó que aquellos que consumían de 3 a 4 tazas de café descafeinado al día tenían un 33% menor riesgo de DM-2 que aquellos que consumían café regular (6). Esto indica que el café descafeinado es mejor que el cafeinado en reducir el riesgo de DM-2.

Mecanismo de acción del café

El mecanismo de acción del café en torno al metabolismo de los carbohidratos y su relación con la DM-2 todavía se encuentra bajo estudio (6). Aunque se ha demostrado que los componentes químicos que se encuentran en el café guardan alguna relación con la homeostasis de la glucosa y secreción de insulina, todavía no se ha podido estudiar en detalle el efecto que tiene cada uno de los compuestos del café. Como se discutió anteriormente, se ha encontrado que el ácido clorogénico y la trigonelina ayudan a disminuir los niveles de glucosa y la respuesta a la insulina (8). De esta misma forma, el magnesio es un mineral esencial en el metabolismo de la glucosa y parece ayudar a reducir el riesgo a desarrollar DM-2, pero todavía no se ha podido comprobar (6, 9). No obstante, las propiedades antioxidativas que guarda el café han sido estudiadas y se ha detectado efectos benéficos en algunos indicadores de inflamación y estrés oxidativo (10). Esto podría explicar la reducción de riesgo en DM-2, pero faltan estudios clínicos y a nivel celular que lo comprueben.

Impacto en la Salud Pública

Los hallazgos encontrados en relación a este tema tienen una gran importancia para la salud pública. Si se logra que la prevalencia de DM-2 disminuya con el consumo regular de café, por consiguiente, los costos en servicios médicos y en medicamentos disminuirán considerablemente y a su vez aumentaría la calidad de vida de la población.

Conclusión

Recomendaciones

Aunque no se han establecido recomendaciones estándares de la cantidad de café que debe ser consumida diariamente para obtener estos beneficios, las recomendaciones generales de la mayoría de los estudios indican que el consumir café moderadamente, alrededor de tres tazas al día, ayuda a reducir el riesgo a desarrollar DM-2 (6, 13, 14). Sin embargo, los estudios no han especificado el tipo de café y preparación por lo que estas recomendaciones deben ser confirmadas con otros estudios. De igual forma, no se puede olvidar que la alimentación, el ejercicio y los estilos de vida en general son fundamentales para la prevención de muchas enfermedades crónicas incluyendo la DM-2. REFERENCIAS 1. Alamanos Y, Drosos A. Epidemiology of adult rheumatoid arthritis. Autoimmun Rev 2005; 4:130-136. 2. Gettings L. Physiological well being in rheumatoid arthritis: a review of the literature. Muskuloskeletal Care 2010; 8:99-106. 3. Trehame G, Lyons A, Kitas G, Collinge T, Stahl A. Suicide ideation in patients with rheumatoid arthritis. Br Med J 2000; 321:1290. 4. Lorant V, Deliege D, Eaton W, Robert A, Philippot P, Ansseau M. Socioeconomic inequalities in depression: a meta-analysis. Am J Epidemiol. 2003; 157(2):98-112. 5. Berkanovic E, Oster P, Wong WK, et al. The relationship between socioeconomic status and recently diagnosed rheumatoid arthritis. Arthritis Care Res. 1996: 9(6):257-262 6. Margaretten M, Barton J, Julian L, et al. Socioeconomic determinants of disability and depression in patients with rheumatoid arthritis. Arthritis Care Res (Hoboken). 2011; 63(2):240246. 7. Kojima M, Kojima T, Suzuki S, et al. Depression, inflammation, and pain in patients with rheumatoid arthritis. Arthritis Rheum. 2009; 61(8):1018-1024. 8. Jones S, Howard L, Thomicroft G. “Diagnostic overshadowing”: worse physical healthcare for people with mental illness. Acta Psychiatr. Scand. 2008; 118(3):169-171. 9. Low CA, Cunningham AI, Kao AH, Krishnaswami S, Kuller LH, Wasko MC. Association between C-reactive protein and depressive symptoms in women with rheumatoid arthritis. Biol. Psychol. 2009; 81(2):131-134. 10. Liang MH, Rogers M. Larson M, et al. The psychosocial impact of systemic lupus erythematosus and rheumatoid arthritis. Arthritis Rheum. 1984;27(1):13-19.

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la sangre según se lo indique su profesional de la salud. • Cuando la use en una bomba, no mezcle Humalog con ninguna otra insulina o líquido.

INFORMACIÓN IMPORTANTE DE SEGURIDAD ACERCA DE HUMALOG

¿Quién no debe utilizar Humalog? • No utilice Humalog si su nivel de azúcar en la sangre es demasiado bajo (hipoglucemia) o si usted es alérgico a la insulina lispro o a cualquiera de los ingredientes en Humalog.

¿Cuál es la información más importante que debo saber acerca de Humalog? • No cambie la insulina que usted usa sin hablar con su profesional de la salud. También podría ser necesario cambiar las dosis de sus medicamentos antidiabéticos orales si se cambia su insulina. • Hágase pruebas de sus niveles de azúcar en

del corazón. • Si está embarazada o si está amamantando. • Acerca de todos los medicamentos que usted toma, incluyendo medicamentos con receta médica (especialmente unos que comúnmente se conocen como TZDs [tiazolidinedionas]) y medicamentos sin receta médica, vitaminas y suplementos herbales.

Antes de usar Humalog, ¿qué debo decirle a mis profesionales de la salud? Informe a sus profesionales de la salud: • Acerca de todas sus afecciones médicas, incluyendo problemas del hígado, del riñón o

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¿Cómo debo usar Humalog? • Humalog es una insulina de acción rápida. Utilice Humalog dentro de los 15 minutos antes de comer o justo después de una comida. • Siempre asegúrese de haber recibido el tipo correcto de Humalog en la farmacia. • No use Humalog si está turbia, coloreada o tiene partículas sólidas o grumos. • No mezcle Humalog con insulina que no sea NPH cuando use una jeringa. No mezcle ni diluya Humalog cuando la use en una bomba. • Inyecte Humalog debajo de la piel (subcutáneamente). Nunca la inyecte en una vena o un músculo. Cambie (alterne) el lugar de la inyección en cada dosis. Asegúrese de inyectarse la insulina y la dosis correctas. • Dependiendo del tipo de diabetes que tenga, quizás deba utilizar Humalog con una insulina de acción más prolongada o con medicamentos antidiabéticos orales. • Si olvida inyectarse su dosis de Humalog, su nivel de azúcar en la sangre podría subir demasiado (hiperglucemia), y esto puede ocasionar problemas graves como la pérdida del conocimiento (desmayo), el coma o incluso la muerte. • Podría ser necesario cambiar su dosis de insulina debido a una enfermedad, estrés, otros medicamentos que usted toma, cambios en la dieta o cambios en la actividad física o ejercicios. ¿Cuáles son los posibles efectos secundarios de Humalog? • El bajo nivel de azúcar en la sangre es el efecto secundario más común. El bajo nivel de azúcar en la sangre puede producirse por muchos motivos, entre ellos utilizar demasiada insulina Humalog. Es importante tratarlo rápidamente. Usted puede tratar el bajo nivel de azúcar en la sangre de leve a moderado bebiendo o comiendo inmediatamente una fuente rápida de azúcar. Si es grave, un bajo nivel de azúcar en la sangre puede causar pérdida del conocimiento (desmayo), convulsiones y la muerte. Los síntomas podrían ser diferentes

•

en cada persona. Asegúrese de hablar con su profesional de la salud acerca de los síntomas y el tratamiento del bajo nivel de azúcar en la sangre. Pueden ocurrir reacciones alérgicas graves (reacciones en todo el cuerpo) que pueden poner en peligro su vida. Pida ayuda médica de inmediato si desarrolla un sarpullido en todo el cuerpo, si tiene problemas para respirar, latidos rápidos del corazón o está sudando. Pueden ocurrir reacciones en el lugar de la inyección (reacción alérgica local) como enrojecimiento, hinchazón y picazón. Si continúa teniendo reacciones en la piel o si son graves, hable con su profesional de la salud. No se inyecte insulina en un área de la piel que esté enrojecida, hinchada o con picazón. La piel se puede poner gruesa o se pueden formar cavidades en el lugar de la inyección (lipodistroﬁa). No se inyecte insulina sobre piel que tenga estos tipos de cambios. Otros efectos secundarios incluyen un bajo nivel de potasio en su sangre (hipocalemia) y aumento de peso. Los efectos secundarios graves pueden incluir: – hinchazón de las manos y pies – insuficiencia cardíaca cuando se toman ciertas píldoras llamadas tiazolidinedionas o “TZDs” junto con Humalog. Esto podría ocurrir incluso en personas que no hayan tenido problemas del corazón anteriormente. Hable con su profesional de la salud si experimenta falta de aire, hinchazón de los tobillos o los pies, o un aumento repentino de peso, que podrían ser síntomas de insuﬁciencia cardíaca. Su profesional de la salud quizá tenga que ajustar o detener su tratamiento con TZDs o Humalog. Estos no son todos los posibles efectos secundarios. Solicite a sus profesionales de la salud más información o consejos médicos sobre los efectos secundarios.

secundarios negativos de los medicamentos con receta médica a la Administración de Alimentos y Medicamentos (FDA, por sus siglas en inglés). Visite www.fda.gov/ medwatch o llame al 1-800-FDA-1088. ¿Cómo debo almacenar Humalog? • La insulina Humalog sin abrir debe ser almacenada en un refrigerador y puede ser usada hasta la fecha de vencimiento en el envase de cartón o en la etiqueta. • La insulina Humalog debe ser almacenada lejos de la luz y el calor. No use insulina si ha sido congelada. • Los viales abiertos deben ser conservados a temperatura ambiente o en un refrigerador. Las plumas precargadas o cartuchos abiertos deben ser conservados a temperatura ambiente. • Una vez abiertos, los viales, las plumas precargadas y los cartuchos de Humalog deben ser desechados después de 28 días. Humalog está disponible solamente con receta médica. Para más información hable con sus profesionales de salud y por favor vea la Información de Prescripción para el Paciente Completa adjunta. Por favor consulte las Instrucciones de Uso que vienen con su pluma. HI CON ISI 29MAR2013 Humalog® y Humalog® KwikPen™ son marcas registradas de Eli Lilly and Company y están disponibles solamente con receta médica.

Si necesita asistencia con los costos de prescripción, es posible que haya ayuda disponible. Visite www.pparx.org o llame al 1-888-4PPA-NOW (1-888-477-2669).

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Se le recomienda reportar los efectos secundarios negativos de los medicamentos con receta mĂŠdica a la AdministraciĂłn de Alimentos y Medicamentos (FDA, por sus siglas en inglĂŠs). Visite www.fda.gov/medwatch o llame al 1-800-FDA-1088. (inyecciĂłn de insulina lispro, USP [origen ADNr]) ÂżQuĂŠ debo decirle a mi profesional de la salud antes de usar Humalog? Lea la "InformaciĂłn para el Paciente" que viene con Humalog antes de comenzar a utilizarla y t *OGĂ&#x2DC;SNFMF BDFSDB EF UPEBT TVT BGFDDJPOFT NĂ?EJDBT JODMVZFOEP QSPCMFNBT EFM IĂ&#x201C;HBEP EFM cada vez que vuelva a surtir su receta mĂŠdica. PodrĂa haber nueva informaciĂłn. Este folleto no riĂąĂłn o del corazĂłn. sustituye una conversaciĂłn con su profesional de la salud acerca de su diabetes o tratamiento. t "DFSDB EF UPEPT MPT NFEJDBNFOUPT RVF VTUFE UPNB JODMVZFOEP NFEJDBNFOUPT DPO SFDFUB Si tiene alguna pregunta sobre Humalog o sobre la diabetes, hable con su profesional de NĂ?EJDB FTQFDJBMNFOUF VOPT RVF DPNĂ&#x17E;ONFOUF TF DPOPDFO DPNP 5;%T <UJB[PMJEJOFEJPOBT> la salud. y medicamentos sin receta mĂŠdica, vitaminas y suplementos herbales. ÂżQuĂŠ es Humalog? t 4J FTUĂ&#x2C6; FNCBSB[BEB P BNBNBOUBOEP Humalog es una insulina sintĂŠtica, inyectable y de acciĂłn rĂĄpida. Se usa para tratar a personas ÂżCĂłmo debo almacenar Humalog? con diabetes para controlar el alto nivel de azĂşcar en la sangre. Debe utilizar Humalog dentro t -B JOTVMJOB )VNBMPH TJO BCSJS EFCF TFS BMNBDFOBEB FO VO SFGSJHFSBEPS Z QVFEF TFS VTBEB de los 15 minutos antes de comer o justo despuĂŠs de una comida. hasta la fecha de vencimiento. ÂżCuĂĄl es la informaciĂłn mĂĄs importante que debo saber acerca de Humalog? t -B JOTVMJOB )VNBMPH EFCF TFS BMNBDFOBEB MFKPT EFM DBMPS Z MB MV[ /P VTF JOTVMJOB TJ IB TJEP t /P DBNCJF MB JOTVMJOB RVF VTUFE VTB TJO IBCMBS DPO TV QSPGFTJPOBM EF MB TBMVE 5BNCJĂ?O congelada. podrĂa ser necesario cambiar las dosis de sus medicamentos antidiabĂŠticos orales si se t -PT WJBMFT BCJFSUPT EFCFO TFS DPOTFSWBEPT B UFNQFSBUVSB BNCJFOUF P FO VO SFGSJHFSBEPS cambia su insulina. Las plumas precargadas o los cartuchos abiertos deben ser conservados a temperatura t 6TUFE EFCF IBDFSTF QSVFCBT EF TVT OJWFMFT EF B[Ă&#x17E;DBS FO MB TBOHSF TFHĂ&#x17E;O TF MP JOEJRVF TV ambiente. profesional de la salud. t 6OB WF[ BCJFSUPT MPT WJBMFT MBT QMVNBT QSFDBSHBEBT Z MPT DBSUVDIPT EF )VNBMPH EFCFO TFS t 4J PMWJEB JOZFDUBSTF TV EPTJT EF )VNBMPH TV OJWFM EF B[Ă&#x17E;DBS FO MB TBOHSF QPESĂ&#x201C;B TVCJS desechados despuĂŠs de 28 dĂas. demasiado (hiperglucemia). Si el alto nivel de azĂşcar en la sangre no es tratado, puede HumalogÂŽ y HumalogÂŽ KwikPenâ&#x201E;˘ son marcas registradas de Eli Lilly and Company. ocasionar problemas graves, como la pĂŠrdida del conocimiento (desmayo), el coma o Disponible solamente con receta mĂŠdica. incluso la muerte. t 4JFNQSF BTFHĂ&#x17E;SFTF EF IBCFS SFDJCJEP FM UJQP DPSSFDUP EF )VNBMPH FO MB GBSNBDJB /PĂ¸VTF Humalog si estĂĄ turbia, coloreada o tiene partĂculas sĂłlidas o grumos. t /P NF[DMF )VNBMPH DPO JOTVMJOB RVF OP TFB /1) DVBOEP VTF VOB KFSJOHB t *OZFDUF )VNBMPH EFCBKP EF MB QJFM TVCDVUĂ&#x2C6;OFBNFOUF /VODB MB JOZFDUF FO VOB WFOB P VO mĂşsculo. Cambie (alterne) el lugar de la inyecciĂłn en cada dosis. AsegĂşrese de inyectarse la insulina y la dosis correctas. t $VBOEP MB VTF FO VOB CPNCB OP NF[DMF )VNBMPH DPO OJOHVOB PUSB JOTVMJOB P MĂ&#x201C;RVJEP &M equipo de infusiĂłn debe ser cambiado al menos cada 3 dĂas. La insulina Humalog en el depĂłsito de la bomba debe ser cambiada por lo menos cada 7 dĂas, incluso si usted no ha usado toda la insulina Humalog. t 5PNBS PUSPT NFEJDBNFOUPT DPOPDJEPT DPNP 5;%T UJB[PMJEJOFEJPOBT DPO )VNBMPH QPESĂ&#x201C;B causar insuficiencia cardĂaca. DĂgale a su profesional de la salud si usted tiene cualquier sĂntoma nuevo o de empeoramiento de insuficiencia cardĂaca, como falta de aire, hinchazĂłn de los tobillos o los pies, o un aumento repentino de peso. ÂżQuĂŠ personas NO deben usar Humalog? No utilice Humalog: t TJ TV OJWFM EF B[Ă&#x17E;DBS FO MB TBOHSF FT EFNBTJBEP CBKP IJQPHMVDFNJB t BOUFT EF IBCMBS DPO TV QSPGFTJPOBM EF MB TBMVE BDFSDB EF DVBMRVJFS BMFSHJB RVF VTUFE pudiera tener a sus ingredientes. ÂżCuĂĄles son los posibles efectos secundarios de Humalog? t #BKP OJWFM EF B[Ă&#x17E;DBS FO MB TBOHSF IJQPHMVDFNJB &M CBKP OJWFM EF B[Ă&#x17E;DBS FO MB TBOHSF puede producirse por muchos motivos, entre ellos utilizar demasiada insulina Humalog. Es importante tratarlo rĂĄpidamente. Usted puede tratar el bajo nivel de azĂşcar en la sangre EF MFWF B NPEFSBEP CFCJFOEP P DPNJFOEP JONFEJBUBNFOUF VOB GVFOUF SĂ&#x2C6;QJEB EFĂ¸ B[Ă&#x17E;DBS &M CBKP OJWFM EF B[Ă&#x17E;DBS FO MB TBOHSF QPESĂ&#x201C;B BGFDUBS TV DBQBDJEBE QBSBĂ¸DPOEVDJS V PQFSBS maquinaria. Si el bajo nivel de azĂşcar en la sangre es grave, puede causar pĂŠrdida del conocimiento (desmayo), convulsiones y la muerte. Los sĂntomas podrĂan ser diferentes en cada persona. AsegĂşrese de hablar con su profesional de la salud acerca de los sĂntomas y el tratamiento del bajo nivel de azĂşcar en la sangre. t 3FBDDJPOFT BMĂ?SHJDBT HSBWFT RVF QVFEFO QPOFS FO QFMJHSP TV WJEB 1JEB BZVEB NĂ?EJDB EF inmediato si desarrolla un sarpullido en todo el cuerpo, si tiene problemas para respirar, latidos rĂĄpidos del corazĂłn o estĂĄ sudando. t 3FBDDJPOFT FO FM MVHBS EF MB JOZFDDJĂ&#x2DC;O DPNP FOSPKFDJNJFOUP IJODIB[Ă&#x2DC;O Z QJDB[Ă&#x2DC;O 4J DPOUJOĂ&#x17E;B teniendo reacciones en la piel o si son graves, hable con su profesional de la salud. No se inyecte insulina en un ĂĄrea de la piel que estĂŠ enrojecida, hinchada o con picazĂłn. t -B QJFM TF QVFEF QPOFS HSVFTB P TF QVFEFO GPSNBS DBWJEBEFT FO FM MVHBS EF MB JOZFDDJĂ&#x2DC;O (lipodistrofia). No se inyecte insulina sobre este tipo de piel. t 0USPT FGFDUPT TFDVOEBSJPT JODMVZFO IJODIB[Ă&#x2DC;O EF TVT NBOPT Z QJFT VO CBKP OJWFM EF QPUBTJP Comercializado por: Lilly USA, LLC, Indianapolis, IN 46285, EE. UU. en su sangre (hipocalemia) y aumento de peso. Derechos de autor ÂŠ 2007, 2011, Eli Lilly and Company. t 5PNBS PUSPT NFEJDBNFOUPT DPOPDJEPT DPNP 5;%T UJB[PMJEJOFEJPOBT DPO )VNBMPH QPESĂ&#x201C;B Todos los derechos reservados. causar insuficiencia cardĂaca en algunas personas. Se puede obtener informaciĂłn adicional en www.humalogenespanol.com t &TUPT OP TPO UPEPT MPT QPTJCMFT FGFDUPT TFDVOEBSJPT 1BSB PCUFOFS NĂ&#x2C6;T JOGPSNBDJĂ&#x2DC;O HI CON BS 29MAR2013 PV5565 pregunte a sus profesionales de la salud.

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Celebran en Puerto Rico 12ma Reunión Regulatoria de PIA y FDA La Asociación de Industria Farmacéutica de Puerto Rico (PIA por sus siglas en inglés) y la Administración Federal de Drogas y Alimentos (FDA) celebraron la duodécima Reunión Regulatoria con el lema “Calidad más allá del Cumplimiento” con funcionarios de FDA en Puerto Rico y líderes de la industria como conferenciantes. Las charlas giraron en torno a la regulación de productos combinados, estandarización de métricas de calidad y cumplimiento, la cultura de calidad y los indicadores de cumplimiento, elementos claves para disminuir el error humano y liderato, entre otros temas de interés. Esta importante actividad se llevó a cabo ante los principales ejecutivos de la manufactura y del área comercial de la industria farmacéutica en el Hotel Ritz Carlton de Isla Verde. La Revista Puertorriqueña de Medicina y Salud Pública (MSP) estuvo presente representada por su CEO, Ileana Santiago Álvarez.

Adalberto Ramirez Vice Presidente Corporate Quality de Amgen ofreciendo la conferencia “ Scientific Evolution of Quality & Compliance Metrics”

Las charlas giraron en torno a las tendencias y nuevos procesos en la industria Sr. Rafael Castro, Vicepresidente de Operaciones PIA, Sr. Camilo Gomez,Presidente de la Junta de Directores PIA, Ing. Ivan Roman Consejero de la Junta ( Advisor to the Board) 78┃

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