Medicina y Salud Publica Vol 46 by Revista Medicina y Salud Pública (MSP)

Volumen XLVI • Año VIII

CEREBROS contra el SIDA Eminentes científicos y médicos en Puerto Rico ensayan tratamientos contra la enfermedad, en la búsqueda de una cura

Además en MSP La Cura del Virus: Perspectivas y Retos en la investigación clínica del VIH | Importancia de las Investigaciones Clínicas en VIH | Decodificando el envejecimiento prematuro | Trastornos neuro-cognitivos asociados al VIH | Productos Naturales Utilizados por pacientes viviendo con VIH | Buscando la vacuna para un Virus Camaleón

MSP ACTUALIDAD

Fin a un debate: Homosexuales ya pueden donar sangre La decisión cambia una política mantenida durante tres décadas. | Homosexuales podrán donar pasado un año del último contacto sexual

La FDA acaba de anunciar su intención de recomendar el levantamiento de la prohibición que durante décadas impidió donar sangre de por vida a los hombres que mantuviesen relaciones homosexuales.

materia. A la par, se pondrá en marcha un “sistema nacional de supervisión de sangre” que permita a la FDA vigilar los efectos de este cambio de política y garantizar la seguridad de las transfusiones.

A partir de 2015, cuando se empezará a implementar este cambio, este grupo de hombres podrá donar sangre un año después del último contacto sexual mantenido.

La decisión cambia una política mantenida durante más de tres décadas. La FDA prohibió que los hombres que mantuvieran relaciones homosexuales donaran sangre en 1983, en la época en que empezaba a considerarse el sida como una epidemia en EE UU y se confirmó científicamente el riesgo de contagio de sida que suponían las transfusiones de sangre.

Según datos del Instituto Williams (Universidad de California), este cambio de política abre la puerta a hasta 4,2 millones de potenciales nuevos donantes de sangre.

Países que permiten donar sangre sin restricciones: Chile, La agencia, que tomó la decisión después de reunirse España, Italia, México, Polonia, Portugal, Rusia, Sudáfrica, durante dos días con un panel especializado, y después de Tailandia (entre otros). una “cuidadosa” revisión de las pruebas científicas sobre la

grupo editorial MUNDO SOMOS CIENCIA Editor Fundador Juan Carlos Orengo Valverde, MD, MPH, PhD

La Cura del Virus Perspectivas y retos en la investigación clínica del VIH: Encaminados hacia el futuro

Infografía: Personalidades, momentos y Fechas Claves en la lucha contra el SIDA en PR

Importancia de las Investigaciones Clínicas en VIH

Decodificando el envejecimiento prematuro

Trastornos neuro-cognitivos asociados al VIH: ¿Es el ejercicio neuro-protector?

Progresión de la aterosclerosis y VIH: papel de la terapia antiretroviral

MSP Salud Pública: Las caras del SIDA

El cáncer de ano en las personas con VIH/SIDA: Un riesgo en aumento

Editor Jefe Alberto Santiago Cornier, MD, PhD Principal Oficial Ejecutiva Ileana Santiago Álvarez Vicepresidenta Editorial Mundo y Fundadora Laila Paloma Lorraine Contabilidad Julio Soto Administración Marielle Vélez Montalvo Redacción Periodismo Científico Carlos Lugo Marrero Arte y Diseño Gráfico Natalia Zoé Rivera Torres Director General y Fundador Carlos Alexis Lugo Marrero Asistente del Director Pedro Carlos Lugo III Operaciones Ana María Flores Pérez Alana Isabel Lugo Hernández Fotógrafo Yarimar Jiménez Distribución Oficinas y Torres Médicas Editorial Mundo Envío de Revistas y Distribución a grupos Médicos Servicio de correo postal/ Comunicación Inteligente

Consideraciones para reducir el impacto de la epidemia del VIH/SIDA entre hombres gays, bisexuales y otros hombres que tienen sexo con hombres en Puerto Rico

Infografía: El VIH en Puerto Rico

Suplemento Especial: ACTU

MSP Historia: Padre Francisco y el primer albergue para enfermos de SIDA

Productos Naturales utilizados por pacientes con VIH

Buscando la vacuna para un virus camaleón (el VIH)

Puerto Rico: Un gran recurso en la lucha contra el SIDA

Agenda Médica 2015

Breves Médicos

Convenciones

A Ciencia Cierta

EDITORIAL

VENCER EL SIDA: objetivo principal Los científicos puertorriqueños se han posicionado en puestos de honor y respeto en la investigación mundial contra el virus del Síndrome de Inmuno Deficiencia Adquirida (SIDA). Sin embargo, ese reconocimiento no debe ser el objetivo final sino el motivo que los impulse –y los lleve- a dar con una vacuna enteramente confiable que frene las complicaciones que causa la enfermedad. Desde que hace 27 años las doctoras Eleonor Jiménez y Carmen Zorrilla lograron prevenir el contagio de bebés cuyas madres estaban infectadas con el virus mediante el uso de AZT, lo que marcó un hito científico para Puerto Rico y el mundo, ese avance ha sido constante y fecundo. A efectos clínicos y de investigación, de paso, esto no se detiene pues la Escuela de Medicina de la Universidad Central del Caribe (UCC), en Puerto Rico, tiene la aprobación del Gobierno de Estados de una patente para desarrollar un compuesto para tratar el SIDA. En el proceso ha habido de todo; heroicidad, tesón, esfuerzo, sacrificio, brillantes cumbres de intelectualidad científica, admirables entregas de luminosa virtud humana y tenebrosos momentos en que algunos seres humanos han mostrado sus peores pasiones. Porque no se puede olvidar dónde estaba la ciencia y la población, respecto al virus, hace tres décadas, Aquellas miradas inhumanas a un paciente de SIDA, aquel pesimismo crónico en el contagiado y su entorno, son hoy recuerdos de un ataque sorpresa que llevó a muchos a la desesperanza. De hecho hubo también mercenarios de la industria del seguro que como excepción quisieron aprovecharse de los pacientes durante el proceso. La batalla es perenne; aunque ha disminuido la mortalidad por VIH y, al mismo tiempo, ha mejorado la calidad de vida para los pacientes, la resistencia a los antibióticos de nuevos tipos de bacteria y el relajamiento social que se ha desarrollado en torno a la prevención son amenazas permanentes en el panorama. Esto, en sí mismo, entraña una doble dificultad para los investigadores ya que grandes esfuerzos de alta tecnología en medicina podrían irse abajo si los pacientes mueren por una infección y, por otra parte, aún persiste la tendencia de mantener una desordenada actitud sexual en muchos centros de entretenimiento social. Investigadores y educadores en salud han advertido, sobre este punto, que el gobierno y los profesionales no pueden bajar la guardia en la indispensable tarea preventiva y en la labor investigativa aun por culminar. No se debe, han dicho varios de los más prominentes científicos nuestros, descansar exclusivamente en la eficacia de medicamentos que ya evitan el contagio en un noventa por ciento. Estos son parte de los muchos retos que quedan por afrontar. Afortunadamente, la desesperación ha dado paso a la esperanza y nuestros investigadores siguen indetenibles en los laboratorios en su búsqueda de los tratamientos más efectivos contra el SIDA.

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MSP ARTÍCULO ORIGINAL

“Los intentos para alcanzar la cura envuelven dos estrategias… una es empujar al virus a salirse fuera del estado de latencia en las células T en descanso, de manera tal que el sistema inmune y la terapia antiviral puedan ejercer su función de erradicarlo. La segunda es modificando genéticamente los receptores en la célula T de manera que se evite o bloquee la entrada del virus”

El paciente de Berlín sigue siendo único

A pesar de las grandes expectativas, los investigadores no han podido replicar la técnica con la que frenaron el Virus de Inmunodeficiencia Humana (VIH) en Timothy Ray Brown.

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Revista Puertorriqueña de Medicina y Salud Pública

MSP ARTÍCULO ORIGINAL

PERSPECTIVAS Y RETOS EN LA INVESTIGACIÓN CLÍNICA DEL VIH: ENCAMINADOS HACIA EL FUTURO

La cura del Virus Por: JORGE L. SANTANA, MD, FIDSA, HIVMA Catedrático Asociado de Medicina Director/Investigador Principal Proyecto ACTU - Escuela de Medicina Recinto Ciencias Médicas Universidad de Puerto Rico

“…se están realizando estudios que han demostrado avances significativos en el entendimiento de los mecanismos de persistencia del VIH que a la larga redundaran en el diseño efectivo de estudios y estrategias de cura”

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MSP ARTÍCULO ORIGINAL

“Existe evidencia científica derivada de estudios de pacientes VIH y simios infectados con el Virus De Inmunodeficiencia Simia (SIV, por sus siglas en inglés), los cuales apuntan a un estado elevado y persistente de activación crónica inmune como eje central en la progresión de la enfermedad con muchos de los desórdenes asociados, como enfermedad cardiovascular, osteoporosis y disfunción renal, entre otras”.

Resumen:

Abstract:

La terapia antiviral ha cambiado el curso natural de la enfermedad del VIH. Nuevos retos se avecinan en esta década encaminada al desarrollo de la investigación relacionada al tópico de la cura y vacuna preventiva al igual que en los procesos de inflamación crónica inmune activa, la cual degenera en procesos de envejecimiento prematuro y en desordenes metabólicos de enfermedad y afectación multiorgánica. Esta década estará basada en estudios destinados a disminuir esos parámetros de inflamación crónica inmune, al igual que al desarrollo de estrategias destinadas a estudios innovadores relacionados a erradicar y esterilizar el cuerpo de posibles reservorios de latencia viral. Los pasos y avances de estos estudios serán de menor impacto que los previamente realizados en diagnóstico, manejo y tratamiento de la condición. La empatía médico-paciente será una de altruismo humano, más que de beneficio propio.

Antiretroviral therapy has changed the natural course of the HIV disease and epidemic. The greater efficacy of ART has transformed the condition from a fatal one to a chronic manageable chronic condition. New challenges lies ahead regarding hot issues such as development of an effective preventive vaccine, eradication/cure of the virus as well as altering the manifestations and consequences of chronic immune activation and end organ disease. These challenges will require a closer and empathic relation between clinicians/ investigators and patients as well as a higher sense of trust, confidence and altruism to achieve such.

Palabras clave: VIH, Cura, Inflamación crónica inmune

Key Words: HIV, Cure, Chronic Immune Activation, (ART) Antiretroviral Therapy

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Revista Puertorriqueña de Medicina y Salud Pública

MSP ARTÍCULO ORIGINAL

E TODOS ES CONOCIDO EL AVANCE LOGRADO EN LA INVESTIGACIÓN BÁSICA Y CLÍNICA EN LOS ÚLTIMOS 30 AÑOS. HEMOS PASADO DE UNA ENFERMEDAD Y CONDICIÓN MORTAL CON EXPECTATIVAS DE VIDA QUE RONDABAN ENTRE LOS 18-24 MESES LUEGO DEL DIAGNÓSTICO, A UNA ENFERMEDAD DE MANEJO

CRÓNICO CON SOBREVIDA QUE SOBREPASA LOS 25 AÑOS DESPUÉS DE UN DIAGNÓSTICO PRECOZ. Durante las pasadas tres décadas la investigación clínica floreció a través de varias etapas de intentos y fracasos, pasando de una primera etapa oscura de desconocimiento científico hasta una etapa de avance vanguardista en diagnóstico, manejo y tratamiento sin igual. Esta etapas conllevaron mucho esfuerzo, dedicación, recursos y sacrifico de parte de investigadores como también de pacientes voluntarios que nos permiten al presente poder reflexionar sobre el triunfo logrado en aumentar y prolongar la cantidad y calidad de vida de nuestros pacientes.

posibles reservorios latentes del virus (Cura), como también la modulación de la respuesta inflamatoria crónica como medida a disminuir la progresión de los procesos de envejecimiento y daño prematuro de órganos vitales.

Por otro lado, cabe señalar que esta nueva fase en la investigación del VIH representa un cambio en las expectativas del paciente con relación a la ganancia neta de resultados esperados y obtenidos dentro de los estudios clínicos. Es decir, las respuestas y objetivos medibles como resultado de los estudios en este campo no tendrán Si bien es cierto que todos los que hemos trabajado por la magnitud alcanzada en la primera fase de manejo y años en este campo ansiamos con demasía el encuentro de tratamiento donde, por ejemplo, podíamos curar infecciones la preciada cura y la posible erradicación de la enfermedad, oportunistas y/o suprimir el virus, causando cambios también reconocemos que nos falta camino por andar. sintomáticos en el paciente plenamente documentables. El Esta reflexión actual no se circunscribe al desarrollo y concepto esperado en esta nueva fase de estudios clínicos descubrimiento de la tan necesaria y preciada vacuna, que conllevara un entendimiento entre la relación y confianza hasta el presente ha sido bien elusiva y frustrante tanto para del paciente-investigador de una manera más altruista y filantrópica de ayuda al prójimo, al menos a largo plazo, y científicos como para la comunidad internacional. no de carácter de gratificación inmediata. El debate sobre las decepciones encontradas en el camino de la búsqueda de una vacuna para el VIH, lo aprendido en En el renglón de la cura cabe destacar que la investigación cada fracaso y la remota aunque plausible realidad del final ha pautado y logrado ciertas metas, entre ellas el encuentro de la misma, sirve como agente catalítico para las establecimiento de una definición de trabajo entre cura investigaciones, realización y desarrollo de futuros estudios biológica-funcional y la cura esterilizante. La primera encaminados para este logro. El tiempo dirá toda vez que -y ya lograda- comprende la supresión viral mediante la se consiga dicha vacuna, si realmente nos encontramos en iniciativa farmacológica y el fortalecimiento del sistema el momento histórico y determinante de voluntad político- inmune de manera tal que se detiene la enfermedad social de dar el paso definitivo a una acción concertada y y se evitan las infecciones de organismos oportunistas humanista de erradicación mediante vacunación universal. mediante las defensas inmunes reconstituidas. La segunda o esterilizante, conlleva el mismo principio de supresión Algunas personas dudan de que esto sea posible. perpetua y robustecimiento del sistema inmunológico pero Retomando el tema principal que nos concierne en esta en la ausencia de fármacos. reseña, la investigación y retos anticipados estarán salpicados de mucho interés relacionados a dos tópicos fundamentales: Como mencionáramos anteriormente, mediante una mayor el estímulo del sistema inmunológico para erradicar los disponibilidad de terapia antiviral, estrategias preventivas Revista Puertorriqueña de Medicina y Salúd Pública┃11

MSP ARTÍCULO ORIGINAL

“Todo este interés floreció a raíz de la fortuita cura esterilizante del famoso paciente Berlín luego de un trasplante de medula ósea con características muy particulares”

innovadoras conjuntamente con una mayor expectativa de vida y menor comorbilidad de condiciones en nuestros pacientes. Todo ha servido y ha dado paso a un mayor interés político social y financiación de investigación encaminada a erradicar o controlar drásticamente la epidemia del VIH. La atención recientemente se ha enfocado en subsidiar centros especializados de investigación tanto en ciencias básica como clínica conducentes al desarrollo de una vacuna o cura de la enfermedad. Sin embargo, la terapia recibida (trasplante) es altamente peligrosa y los intentos modificados de encontrar una alternativa práctica han sido decepcionantes. La más reciente de estas desilusiones incluye el caso de la bebé de Misisipi, que inicialmente se creyó había sido curada con terapia antiviral precoz. Los intentos actuales en el área de la cura envuelven dos estrategias o vertientes; 1) empujar el virus a salirse fuera del estado de latencia en las células T en descanso, de manera tal que el sistema inmune y la terapia antiviral puedan ejercer su función de erradicarlo; 2) modificar genéticamente los receptores en la célula T de manera tal que se evite o bloquee la entrada del virus. A pesar de los reveses y dificultades confrontadas, se están realizando estudios que han demostrado avances significativos en el entendimiento de los mecanismos de persistencia del VIH que a la larga redundaran en el diseño efectivo de estudios y estrategias de cura. Sin embargo, no podemos olvidar que dentro este marco de retos científicos, la agenda de investigación dirigida a la cura tendrá que confrontar crítica ética, sociopolítica y de financiación sostenible, incluyendo la disyuntiva de si realmente deben asignarse todos estos recursos dirigidos hacia una investigación incierta en especial cuando existen necesidades preventivas y terapéuticas sin atender. El segundo tópico a discutir sería el de la modulación del sistema inmune con miras a detener el proceso de envejecimiento y progresión de los procesos celulares y daño a tejidos. Nuestros pacientes infectados hoy día viven por más tiempo, por consiguiente, el entendimiento y conocimiento 12┃

Revista Puertorriqueña de Medicina y Salud Pública

de los procesos que conlleva la desregulación de la respuesta inflamatoria e inmune relacionada al virus y a la terapia antiviral adquieren un matiz muy importante de estudio. Aunque sabemos que la terapia antiviral ha mejorado dramáticamente la morbilidad y mortalidad asociada con la infección por VIH, los pacientes infectados tienen una expectativa de vida de por lo menos 10 años menor que la población en general y conllevan un riesgo mayor de desarrollar muchas condiciones asociadas con inflamación y envejecimiento tales como enfermedad cardiovascular, osteoporosis y disfunción renal entre otras. El mecanismo preciso del porqué ocurren estos procesos no está claramente definido al presente pero existe evidencia científica derivada de estudios de pacientes VIH y simios infectados con el Virus De Inmunodeficiencia Simia (SIV, por sus siglas en inglés), los cuales apuntan a un estado elevado y persistente de activación crónica inmune como eje central en la progresión de la enfermedad con mucho de los desórdenes asociados. Parte de la evidencia apunta como causa mayor de activación crónica inmune al daño que ocurre en la mucosa del tracto gastrointestinal temprano en la infección por el virus. Este daño de manera irreversible, ocurre en la fase aguda de la infección y a través de la enfermedad avanzada de la enfermedad. El tejido linfático asociado al tracto gastrointestinal (GALT, por sus siglas en inglés) representan el reservorio mayor de linfocitos CD4 en el cuerpo con una cantidad que alcanza entre el 75- 90% de todas las células B y T del sistema inmune. Este compartimento es altamente afectado y agotado temprano en el curso de la infección por VIH y persiste aun en la fase crónica, fallando en reconstituirse aun cuando se comienza terapia supresora antiviral. En efecto, ese agotamiento en células linfoides se estima que es una, si no la principal causa del deterioro de los linfocitos protectores de la barrera en la mucosa del tracto gastrointestinal, dando lugar a al mecanismo central que conduce a la activación inmune sistémica que se observa en los pacientes VIH. Esta pérdida de protección de inmunidad en la mucosa gastrointestinal da lugar a un aumento en la permeabilidad epitelial (superficie) de las células en el lumen intestinal y como consecuencia ocurre translocación bacteriana. A través de esa membrana, bacterias o sus productos pasan a la sangre, causando un estímulo constante al sistema inmune manteniéndolo crónicamente activado. El efecto neto de esta activación se puede medir mediante el uso de marcadores especializados en pruebas de sangre, tales como LPS (lipopolisacaridos o proteínas de pared celular bacteriana), los cuales se elevan significativamente en los

MSP ARTÍCULO ORIGINAL pacientes infectados y correlacionan también con un aumento en

marcadores de activación inmune crónica como el CD 38, Proteína Reactiva-C (CRP, siglas en inglés) y otras citoquinas o proteínas específicas como la Interleucinas 6, 8 (IL-6,8). Si miramos al efecto que esta activación tiene a nivel del total de linfocitos T (CD4) periféricos del individuo, se nota que aquellos pacientes con niveles altos de estos marcadores de inflamación tienen por lo regular un incremento menor que aquellos individuos con parámetros bajos o normales. No podemos olvidar que existen factores modificables y convencionales de riesgo tales como la hipertensión, tabaquismo, diabetes tipo 1, resistencia a insulina y dislipidemia, los cuales afectan y ejercen una presión constante en el desarrollo de estos fenómenos de disfunción endotelial y que contribuyen a la formación de placas arterioescleróticas en el cuerpo, infarto al miocardio, insuficiencia renal, derrame cerebral, entre otros. Muchas de las estrategias de los nuevos estudios destinados a modificar o estabilizar estos factores están basadas en fármacos ya conocidos utilizados en el tratamiento de condiciones tales como hipertensión, dislipidemia, artritis reumatoide, diabetes mellitus, los cuales directa o indirectamente actúan en el metabolismo o mecanismo de acción de éstas condiciones y que se especula pudiesen tener un efecto beneficioso a largo plazo, estabilizando o ayudando a revertir estos procesos inflamatorios. (ver tabla 1). Tabla 1:

Medicamento Metotrexato

Clase Anti metabolito

Mecanismo Acción Inmunomodulador, inmuosupresor

Isotretinoina

Temisartan

Agente anti cane,

Inunomodulador,

Retinoide

relacionado a Vit. A

Hipertensión,

Inmunomodulador,

Riesgo Cardio-

inhibidor RAS, PPAR

vascular (ARB)

gamma

de beneficio. No hay duda que el interés y la necesidad en este campo son apremiantes y que representan un reto en la investigación, pero como mencionamos anteriormente la ganancia neta en los resultados de dichos estudios será de pequeñas proporciones para los pacientes acostumbrados ya a resultados perceptibles y de mayor impacto. En otras palabras, necesitaremos de una filosofía y empatía médicopaciente más altruista de lo acostumbrado.

Referencias: Pathai S, Bajillan H, Landay AL, et al. Is HIV a model of accelerated or accen- tuated aging? J Gerontol A Biol Sci Med Sci 2014;69(7):833–42 Wada N, Jacobson LP, Cohen M, et al. Cause-specific life expectancies after 35 years of age for human immunodeficiency syndrome-infected and human immunodeficiency syndrome-negative individuals followed simultaneously in long- term cohort studies, 1984-2008. Am J Epidemiol 2013;177:116–25. Schafer JJ, Manlangit K, Squires KE. Bone health and human immunodeficiency virus infection. Pharmacotherapy 2013;33:665–82. Guaraldi G, Orlando G, Zona S, et al. Premature age-related comorbidities among HIV-infected persons compared with the general population. Clin Infect Dis 2011;53:1120–6. Shrestha S, Irvin MR, Grunfeld C, et al. HIV, inflammation, and calcium in atherosclerosis. Arterioscler Thromb Vasc Biol 2014;34:244–50. Torriani FJ, Komarow L, Parker RA, et al. Endothelial function in human immunodeficiency virus-infected antiretroviral-naive subjects before and after starting potent antiretroviral therapy: The ACTG (AIDS Clinical Trials Group) Study 5152s. J Am Coll Cardiol 2008;52(7):569–76. Subramanian S, Tawakol A, Burdo TH, et al. Arterial inflammation in patients with HIV. JAMA 2012;308:379–86. Strategies for Management of Antiretroviral Therapy (SMART) Study Group. CD41 count-guided interruption of antiretroviral treatment. N Engl J Med 2006;355:2283–9

Finalmente y por otro lado, el principio básico de la buena nutrición, ejercicio, prevención y control de los factores modificables como el fumar, la diabetes y desordenes grasos, deben formar parte esencial y combinada de toda estrategia en el desarrollo de estudios clínicos futuros, de tal manera que todas las variables sirvan su efecto sinérgico Revista Puertorriqueña de Medicina y Salúd Pública┃13

MSP PERIODISMO CIENTIFICO

Redacción y Conceptos: Carlos Alexis Lugo Marrero | Diseño Gráfico: Natalia Rivera Fuente: Entrevistas al Dr. Javier Morales y a la Dra. Carmen Zorrilla.

Los doctores Agripino Lugo, Carlos León Valiente, Javier Morales y Carlos Ramírez Ronda fueron los primeros galenos que libraron las iniciales luchas contra la epidemia.

Dr. Javier Morales en el Prebisteriano

Dr. Carlos Ramírez Ronda

Dr. Carlos León Valiente en el Hospital del Maestro

Personalidades, y Fechas Claves en la lucha contra el SIDA en Puerto Rico

1978 EL COMIENZO: 1978:

El Dr. Javier Morales atiende en el Hospital de Veteranos a un paciente que llega con una severa pérdida de peso, náuseas, hongos bucales y ganglios linfáticos inflamados. Gracias a la conservación de fluidos, años después de su muerte, se le pudo realizar al paciente la prueba ELISA lo que sirvió para confirmar la causa de su muerte y establecer la fecha del primer paciente de sida en ser atendido oficialmente en Puerto Rico.

1980 - 1985:

Un inescrupuloso esquema de ventas de seguros a pacientes de sida se expande en todo Puerto Rico. El mismo consistía en poner el seguro a nombre de los vende14┃

Revista Puertorriqueña de Medicina y Salud Pública

Dr. Johnny Rullán: Fue el responsable de crear las clínicas regionales para atender a pacientes VIH-sida. Estas instalaciones creadas en los ochenta son un modelo copiado en otras jurisdicciones.

Dra. Carmen Zorrilla se destacada entre un grupo de profesionales que logran uno de los avances más relevantes en la lucha contra el Sida a nivel mundial: prevenir que los bebés de madres con VIH nazcan sin el Virus.

1980 - 1986

dores que reclamaban el mismo una vez el paciente fallecía. Este esquema fue denunciado por el Dr. Javier Morales.

1983 - 1985:

Durante este tiempo se le negaba a Puerto Rico el envío de medicamentos experimentales aduciendo que en la Isla no había experiencia en proyectos de investigación. Ante esta situación un grupo de médicos cabildea entre las industrias farmacéuticas logrando un cambio en esta política.

1983 - 1984:

Dr. Agripino Lugo en Humacao

Se crea una ‘avalancha’ de nuevos pacientes debido a contagios por transfusiones de sangre.

1984:

Artistas, pintores, profesores universitarios, poetas, músicos y escritores llenaban las oficinas de los pocos médicos que trataban la enfermedad del sida en Puerto Rico. “Nos vamos a quedar sin intelectuales en el país,” fue la reacción del Dr. Javier Morales en una entrevista con esta revista.

1985:

Se refleja una disminución en la población de hemofílicos los cuales fallecían como consecuencia del SIDA.

1986:

Se comienzan a realizar estudios en la Isla utilizando el AZT. Comienzan estudios sobre la población neonatal las doctoras Eleonor Jiménez y Carmen Zorrilla.

1987 - 1989 1987:

La Dra. Carmen Zorrilla comienza a atender la condición de las mujeres embarazadas viviendo con el VIH y logra uno de los avances más relevantes en la lucha contra el Sida: prevenir que sus bebés nazcan con el VIH. El estudio utilizando el medicamento AZT fue el primero en aprobarse por la FDA. El resultado es que la transmisión del VIH a los bebés está en prácticamente cero desde la utilización del AZT lo que ha beneficiado a millones de pequeños en todo el mundo. En abril de 1987, científicos del Recinto de Ciencias Médicas alcanzaron un gran logro: el primer aislamiento del VIH, realizado fuera de Estados Unidos y Europa. Gracias a ello, hoy sabemos que el VIH-1 no proviene del Rhesus, sino

Década 1990 1990:

El 1 de octubre comienzan a funcionar en ocho regiones de Puerto Rico los Centros Inmunológicos, proyecto salubrista que resultó tan exitoso que ha sido copiado en América Latina y otros países.

1992:

A partir de este año, se comenzó lo que se considera el periodo del “empoderamiento”, que se caracterizó por un activismo constante de grupos comunitarios que mantuvieron presión sistemática para exigir servicios y procurar que sus necesidades no fueran ignoradas.

1994:

El Departamento de Salud adoptó como política pública para mujeres embarazadas con VIH/Sida el estudio de la Dra. Carmen Zorrilla para prevenir que bebés de madres con el VIH/Sida nazcan con el virus.

Dr. Jorge Santana: Ha sido uno de los principales investigadores. Fue director de la Unidad VIH del Municipio de San Juan.

El Sacerdote Francisco García fundó el primer albergue para pacientes de sida en Puerto Rico. Primero lo hizo en su capilla en el municipio de Adjuntas y luego en Ponce. El Albergue La Providencia operó por años garantizándole la dignidad a los enfermos y sus familiares. José F. Colón: Uno de los primeros pacientes en organizarse y crear iniciativas para defender a los pacientes del sida en foros gubernamentales estatales y fuera del país.

Dr. José Toro Alfonso: Fue el director ejecutivo de Fundación Sida de Puerto Rico, pionera en buscar alternativas para pacientes con VIH. Dr. Lester Rosario: Creó el Programa de profilácticos a las prostitutas.

Dra. Eleonor Jiménez- Pediatra: Fue directora de la Unidad Pediátrica del Hospital Municipal.

del chimpancé. También sabemos que el mono Rhesus tiene defensas naturales contra el VIH.

1989

Se crean los Centros Inmunológicos por iniciativa del doctor Johnny Rullán, así como el Programa de Sida de San Juan y otras entidades públicas y privadas que atienden a la población con VIH y sida en Puerto Rico.

1990

El salubrista José Vargas Vidot, inicia un proyecto para educar a pacientes sobre alternativas no tradicionales de tratamiento. De ahí surge Iniciativa Comunitaria de Investigación, uno de los principales proyectos de salud pública en la historia del país.

Década 2000

Dr. Rafael García Castro: Fue el primer investigador sobre el tema de VIH en Puerto Rico que recibió fondos del Instituto Pasteur, donde se descubrió el virus.

1996:

En P.R. se estudian los inhibidores de proteasa lo que comprueba que se puede prolongar la vida con la utilización de un conjunto de medicamentos. La queja principal eran los efectos secundarios y que la dosis incluía 22 pastillas al día.

1997:

Se prueba en Puerto Rico la fallida primera vacuna contra la enfermedad.

1997-1998:

Se comienza un estudio en la Isla sobre el medicamento Sustiva que impide que el virus de inmunodeficiencia humano (VIH) se multiplique en el cuerpo. Este estudio rompe las barreras ya que se comienza con la era de los medicamentos una vez al día dejando atrás los famosos cocteles y los medicamentos dos veces al día.

2002:

En junio un grupo de médicos con una larga trayectoria en el manejo y cuidado de la población VIH positivo decidieron unirse para formar una colectividad, llamando se así mismos “médicos tratantes de VIH”.

2014:

La Escuela de Medicina de la Universidad Central del Caribe (UCC), ha recibido la aprobación de una patente para desarrollar un compuesto para tratar el sida, gracias al trabajo de cinco científicos de ese centro universitario. La patente son “aplicaciones terapéuticas de cembranoides contra la replicación del virus del SIDA, contra el NeuroSIDA y contra la inflamación producida por el virus del SIDA”.

Dra. Carmen Feliciano: Como Secretaria de Salud le da participación a los líderes comunitarios y otras figuras implicadas en brindar servicios a los pacientes VIH/sida. Igualmente ofrece apoyo a los principales médicos que atienden la condición. El principal reproche a la funcionaria emana de su relación con el siniestro Dr. Yamil Kouri.

La Asociación de Médicos Tratantes de VIH ha sido fundamental en las mejoras a la calidad de vida de los pacientes VIH/Sida

1997-1999: Lo que comenzó en mayo de 1997, cuando un gran jurado federal acusó a nueve de los trece acusados por el inescrupuloso fraude al Instituto del Sida de San Juan Juan, terminó con un veredicto de culpabilidad en 1999 contra el médico cubano Yamil Kourí, quién resultó culpable por los delitos de conspiración, lavado de dinero y fraude federal. El Instituto del Sida de San Juan era una agencia gubernamental creada el 28 de agosto de 1987 para ayudar a las víctimas de esa mortal enfermedad y orientar a la población sobre los avances de la epidemia.

Revista Puertorriqueña de Medicina y Salúd Pública┃15

MSP ARTÍCULO ORIGINAL

IMPORTANCIA DE LAS INVESTIGACIONES CLÍNICAS EN VIH Sigrid D. Pérez Frontera, MD, AAHIVS Sub Investigadora Proyecto ACTU Recinto de Ciencias Médicas Universidad de Puerto Rico

Resumen Las investigaciones clínicas relacionadas al Virus de la Inmunodeficiencia Humana (VIH) han revolucionado los procesos a través de los cuales se ha aumentado el conocimiento de la enfermedad, así como la forma en la que se procede a implementar estrategias de tratamiento, de manera tal que el cuidado directo al paciente VIH ha ido optimizándose. Palabras Clave: VIH, SIDA, investigaciones clínicas, DAIDS, FDA

Abstract Clinical investigations in HIV have transformed the processes by which knowledge of the disease has improved and how treatment strategies are implemented, therefore optimizing direct care for HIV patients. Keywords: HIV, AIDS, clinical investigations, DAIDS, FDA

a historia del SIDA es relativamente corta. Se han identificado casos de SIDA de muestras de sangre de los años 1950, pero no fue hasta los años 1970 y 1980 que los casos aumentaron. El SIDA es actualmente una epidemia global, habiéndose convertido en una de las grandes amenazas a la salud del ser humano y su desarrollo. Se estima que, al final del 2013, unas 35 millones de personas vivían con VIH a nivel global, según cifras de la Organización Mundial de la Salud1. La División de SIDA (DAIDS, por sus siglas en inglés) de los Institutos Nacionales de la Salud (NIH, por sus siglas en inglés) del Departamento de Salud y Servicios Humanos del Gobierno de los Estados Unidos se enfoca en la investigación que descubra los procesos fundamentales que gobiernan las interacciones del hospedero y el virus, así como en la investigación para evaluar nuevas formas de prevenir la infección por VIH, tratar la enfermedad causada por VIH y curar la infección por VIH basado en los hallazgos de las investigaciones. Las prioridades científicas de DAIDS son: investigación y desarrollo de vacunas; desarrollo de medicamentos e investigación a nivel molecular; microbicidas; prevención de transmisión materno-fetal del VIH; y prevención de la infección por VIH. Para atender estas prioridades científicas relacionadas al VIH, el Instituto Nacional de Alergia y Enfermedades Infecciosas (NIAID, por sus siglas en inglés), coordina las investigaciones relacionadas a nivel mundial. Estas investigaciones se coordinan a través de redes, las cuales están auspiciadas por centros estadísticos y de operaciones, laboratorios centrales, y organizaciones contratadas de investigación.

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Revista Puertorriqueña de Medicina y Salud Pública

MSP PERIODISMO CIENTÍFICO

Los expertos llaman a la nueva enfermedad GRID (Gay Related Immune Disorder, Desorden Inmunológico relacionado con la Homosexualidad). En un encuentro celebrado el 27 de julio en la ciudad de Washington, la nueva enfermedad es bautizada como Síndrome de Inmunodeficiencia Adquirida (SIDA). El médico francés Luc Montagnier aísla por primera vez el Virus de Inmunodeficiencia Humana (VIH). El primer paciente oficialmente reconocido del SIDA, Gaetan Dugas, fallece a consecuencia de la enfermedad. Científicos de EE.UU. confirman el descubrimiento de células-T humano (HTLV) de tipo III.

2012 2007 2005 2003 1995 1992-1994

Aprueban la Zidovudina o AZT, el primer medicamento antirretroviral (ARV) para personas infectadas con el VIH. Comienza el primer ensayo de una vacuna contra el SIDA en EE.UU., con la participación de 81 voluntarios sin VIH, principalmente hombres que practican sexo con hombres (HSH). Con las sustancias ddc y d4T salen nuevos preparados al mercado para controlar el VIH. Se aísla un anticuerpo humano conocido como b12 a partir de la médula Ósea de un hombre con VIH que permaneció asintomática durante seis años. En pruebas de laboratorio, se comprueba que b12 es capaz de neutralizar más del 75% de las cepas del virus, lo que le convierte en un anticuerpo ampliamente neutralizante (bNAb).

2013-2014

1987

1984 1983 1982 1981

Cronología de las principales investigaciones sobre el VIH

En marzo de 2013, un grupo de expertos presentó muy ilusionado el caso de la ‘bebé Mississippi’ que pudo vencer el SIDA, por primera vez en la historia. Sin embargo, luego de recibir tratamiento durante 18 meses y llevar dos años sin medicación y sin registrar señales de virus activo, se anuncia que la bebé volvió a registrar signos de infección por el virus, lo que ha significado un rudo golpe para las esperanzas de una cura para el SIDA.

Aprueban Saquinavir (“Invirase”), el primer inhibidor de proteasa para tratar la infección del VIH. Se introduce la terapia antirretroviral de gran actividad (TARGA). Aprobada la Enfuvirtida, el primer “inhibidor de la fusión”. Enfuvirtida detiene el proceso de fusión entre el virus y la célula, por lo que se impide que el VIH infecte la célula. Nuevo medicamento que no cura la enfermedad, pero impide su crecimiento del virus. El “paciente de Berlín” es un hombre a quien se le diagnosticó la infección por VIH en 1995. Posteriormente, a raíz de una leucemia, recibió un trasplante de médula Ósea. El trasplante se realizó en 2007, y desde entonces no ha necesitado tratamiento contra el SIDA ni se le ha detectado el virus en la sangre. Se identifica la molécula que utiliza el VIH para propagarse por el organismo.

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MSP ARTÍCULO ORIGINAL Proceso de las Investigaciones Clínicas

el mercado. Estos estudios nos sirven para obtener datos sobre los efectos del nuevo medicamento en diferentes poblaciones, así como los efectos secundarios que se pudieran presentar a largo plazo.

Las investigaciones clínicas son estudios de investigación que exploran si un tratamiento, estrategia o un dispositivo es efectivo y seguro para su uso en seres humanos. A través de las investigaciones clínicas se puede demostrar qué estrategia o tratamiento provee mejores resultados en ciertos grupos de personas. De esta manera se puede obtener información para ayudar en la toma de decisiones relacionadas a la salud.

Los estudios clínicos no siempre envuelven medicamentos nuevos. En ocasiones se pueden estudiar vacunas, dispositivos o estrategias de tratamiento nuevas y éstos se comparan con las ya existentes.

El proceso de investigaciones clínicas incluye: 1.Pruebas Pre-Clínicas, las cuales son conducidas mayormente en animales, y un comité de revisión determina si el uso de los animales es necesario. Este comité también verifica si la investigación puede ser mejorada reduciendo o reemplazando animales. Los estudios en laboratorios y en animales se conducen para conocer si el producto en investigación tiene algún beneficio potencial, y para explorar la seguridad en general. Luego de que se encuentre que hay algún beneficio potencial, entonces se pueden comenzar las investigaciones en humanos.

Desde que se descubre o se fabrica un dispositivo y se comienza a investigar hasta su aprobación para ser prescrito, el proceso puede tomar unos 13 años aproximadamente. En el caso de las enfermedades serias, como es el caso del SIDA, existen mecanismos para acelerar el proceso de aprobación de los medicamentos en investigación, si es que estos productos investigacionales tienen ventaja sobre los tratamientos existentes, o si es el primer tratamiento disponible para tratar la enfermedad. La aprobación acelerada de un medicamento no compromete los estándares de seguridad y efectividad del tratamiento que se haga disponible a través de este proceso.

2. La solicitud de Nueva Droga de Investigación se presenta ante la Administración de Drogas y Alimentos (FDA, por sus siglas en inglés) describiendo los resultados de los estudios pre-clínicos y definiendo cómo serán conducidos los estudios clínicos en el futuro. La FDA tiene 30 días para revisar la solicitud, y de ser aprobada, se puede proceder a los estudios de Fase I. 3. Estudios Fase I se llevan a cabo en grupos pequeños de voluntarios sanos (20-100 personas), y lo que se quiere es determinar dosis y seguridad del producto en investigación, así como identificar efectos secundarios. Aproximadamente un 70% de los productos investigacionales completan esta etapa experimental. 4. Los estudios Fase II se realizan para conocer más sobre la eficacia y la seguridad, y el grupo de voluntarios es mayor (100-500 personas). Algunos de estos estudios son “ciegos”, y se compara el medicamento de investigación con un placebo (o tratamiento preferido existente). 5. Los estudios Fase III se llevan a cabo en grupos de voluntarios a mayor escala (1,000 – 5,000 personas). En esta fase se debe confirmar la efectividad del producto y se monitorean los efectos secundarios. Es en esta fase en la que se compara el producto investigacional con el tratamiento disponible más común, permitiendo que se utilice el producto en investigación de manera segura. Aproximadamente un 80% de los estudios que entran en esta fase, completan con éxito las pruebas. 6. Los estudios Fase IV se realizan una vez el producto en investigación ha sido aprobado por la FDA, y se encuentra en

18┃

Revista Puertorriqueña de Medicina y Salud Pública

Los participantes de los estudios de investigación están protegidos por una serie de comités y juntas que se encargan de que las investigaciones sean desarrolladas dentro de un marco de consideraciones éticas y que tengan como propósito aumentar el conocimiento científico, a la vez que se protegen los derechos de esos participantes. De la misma forma, los participantes tienen derecho a consentir su participación en el proceso de investigación conociendo de antemano el propósito del estudio, así como los procedimientos que se llevaran a cabo, y cambios que surjan durante su participación en un estudio de investigación.

Las investigaciones clínicas y el VIH

En febrero de 1985, científicos del Instituto Nacional de Cáncer (NCI) encontraron que el compuesto AZT (también conocido como BW A509X) tenía eficacia in vitro y en roedores contra el VIH. En el 1986, un estudio Fase I con AZT en el NCI, en colaboración con científicos de Burroughs-Wellcome (hoy GlaxoSmithKline) y la Universidad de Duke, demostró efectividad clínica en pacientes con VIH. En este estudio participaron 19 pacientes con SIDA, y tuvo una duración de 6 semanas. En 15 de los 19 pacientes que participaron, sus células T circulantes aumentaron durante la terapia, 6 pacientes anérgicos al momento de entrar al estudio mostraron respuesta positiva a pruebas de hipersensitividad tardía, 2 tuvieron mejoría de infecciones crónicas por hongos de las uñas sin tratamiento antifungal, y 6 tuvieron mejoría clínica en general2. Luego, un estudio clínico más estructurado, controlado por placebo, se realizó con 282 pacientes con diagnóstico de SIDA, manifestado por infección pulmonar por Pneumocystis carinii (conocida hoy día como Pneumocystis jiroveci) solamente, o

MSP ARTÍCULO ORIGINAL complejo relacionado a SIDA avanzado (término que ya no se utiliza). Este estudio probó que la administración de AZT prolongaba la vida de los pacientes con SIDA, de una forma segura, disminuyendo la mortalidad y la frecuencia de las enfermedades oportunistas en las personas con la enfermedad. Los investigadores no consideraron ético continuar el estudio, ya que al cabo de las 24 semanas de haber comenzado, 19 personas en el grupo placebo murieron, por lo que se había podido demostrar la efectividad del medicamento. El tiempo que transcurrió desde que se demostró por primera vez en laboratorio que el AZT tenía actividad en contra del VIH, hasta su aprobación fue de 25 meses, y el AZT fue aprobado en marzo de 1987 para uso en HIV y SIDA. El lapso de tiempo desde que se demostró que el AZT tenía actividad en contra del VIH en laboratorio hasta el momento de su aprobación por la FDA es el periodo de tiempo más corto en la historia reciente que ha transcurrido en el desarrollo de un medicamento. Esto se logró debido al nuevo sistema, en aquel entonces, de aprobación acelerada de la FDA3. Luego, en mayo de 1990, el AZT fue aprobado unánimemente por un comité revisor de la FDA para uso en pacientes pediátricos. Otro ejemplo de cómo las investigaciones clínicas han impactado positivamente la salud de los pacientes de VIH/ SIDA, es el estudio 076, el cual inició en 1991. A diciembre de 1993, unas 477 féminas habían participado del estudio, el cual era aleatorizado, controlado por placebo y doble ciego. A través de este estudio, en el cual mujeres embarazadas con enfermedad de VIH levemente sintomática y sin experiencia con medicamentos antiretrovirales durante el embarazo participaron, se les administró un régimen de AZT administrado antes y durante el parto a la madre y por seis semanas al recién nacido. En este estudio se demostró que el AZT reducía el riesgo de transmisión perinatal de VIH en un 67.5%.

Proceso de Investigación Clínica y su Impacto en los Pacientes VIH

Los estudios clínicos son parte esencial para el progreso de la medicina basada en la evidencia, siendo los estudios clínicos aleatorizados los que proveen mayor evidencia científica, y esta evidencia permite a los proveedores de servicios de salud tomar mejores decisiones en cuanto al cuidado del paciente. El mantener las investigaciones como una prioridad mantiene la curiosidad intelectual, y la constante búsqueda de mejorar las prácticas para brindar servicios de salud de calidad a los pacientes. Conclusión A través de las investigaciones clínicas en VIH, los voluntarios tienen acceso a nuevas estrategias que no siempre están disponibles fuera del escenario de investigaciones clínicas, o que pudieran tardar años en lo que se hacen accesibles a la población general. Estos nuevos tratamientos que se ofrecen pueden ser más efectivos que las estrategias de tratamiento conocidas, y estos pacientes son monitoreados cuidadosamente por el equipo de trabajo clínico de la unidad.

Los pacientes que participan en las investigaciones clínicas tienen la oportunidad de estar entre los primeros en beneficiarse del nuevo producto bajo investigación, estableciéndose así una mayor selección de terapias efectivas al tiempo que se enriquece el conocimiento médico. Estas investigaciones ayudan a dirigir los recursos a las estrategias que mejor provean cuidado de salud a los pacientes. Referencias 1. Baker JR, Vandal AC, Yeoh J, Zeng I, Wong S, Ryan SN. (2013), Clinical trial participation improves outcome: a matched historical cohort study. Clin Trials. 2013 Oct;10(5):735-43. doi: 10.1177/1740774513496915. Epub 2013 Sep 3. 2. Billard L, Dayananda PW. (2014), A multi-stage compartmental model for HIV-infected individuals: II Application to insurance functions and health-care costs. Math Biosci. 2014 Feb 11 3. 4Connor, E.M., Sperling, R.S., Gelber, R., Kiselev, P., Scott, G., O’Sullivan, M.J., van Dyke, R., (...), Balsley, J. Reduction of maternal-infant transmission of human immunodeficiency virus type I with zidovudine treatment (1994) N Engl J Med, 331, pp. 1277-1287 4. De Boer S., van Leeuwen A., Cheng J., Oemrawsingh R. , van Geuns R., Serruys P., Boersma E., Lenzen M. (2013), Trial participation as a determinant of clinical outcome: Differences between trial-participants and Every Day Clinical Care patients in the field of interventional cardiology International Journal of Cardiology Vol. 169, Issue 4, Pages 305–310 5. 3Fischl, Margaret A, Richman, Douglas D., Grieco, Michael H. Gottlieb, Michael S. Volberding, Paul A. Laskin, Oscar L, Leedom, John M., Groopman, Jerome E., Mildvan, Donna, Schooley, Robert T., Jackson, George G., Durack, David T., King, DannieTI - The Efficacy of Azidothymidine (AZT) in the Treatment of Patients with AIDS and AIDSRelated ComplexPT - Journal ArticleDP - 1987 TA - New England Journal of Medicine PG - 185-191VI - 317IP 4AID - 10.1056/NEJM198707233170401 [doi]PMID 32990894100 - New England Journal of Medicine July 23, 1987 317(4):185 6. 1http://www.who.int/hiv/en 7. http://aidsinfo.nih.gov/education-materials/fact-sheets 19/43/hiv-aids-clinical-trials 8. Krzyzanowska M.K., Kaplan R., Sullivan R., (2011), How may clinical research improve healthcare outcomes. Annals of Oncology 22 (Supplement 7): vii 10-vii 15 doi: 10.1093/ annoc/mdr420 9. “What Are Clinical Trials?” - NHLBI, NIH. N.p., n.d. Web. 04 Mar. 2014. <https://www.nhlbi.nih.gov/health/healthtopics/topics/clinicaltrials/>.

10. 2Yarchoan R., Weinhold Kj, Lyerley Hk, et al. Administration of 3’-azido 3’-deoxythymidine an inhibitor of HTLV II/LAV replication to patients with AIDS or AIDS related complex. Lancet 1986; i: 575-580

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MSP ARTÍCULO DE REVISIÓN El modelo que vincula el rol del acortamiento Telomérico con el envejecimiento y la inmortalidad celular, involucra varios pasos.

El envejecimiento celular es un proceso irreversible de declinación de la proliferación en relación con la edad.

El VIH y los NRTI’s tienen el potencial de aumentar las tasas de abandono de la telomerasa y se afecta el proceso de envejecimiento.

Una terapia antirretroviral exitosa no siempre causa que se recuperen los CD4, aunque la carga viral se encuentre suprimida.

DECODIFICANDO EL ENVEJECIMIENTO PREMATURO

Telómeros, telomerasa y el envejecimiento celular en la población positiva al VIH

Por Iván Meléndez-Rivera, MD, FAAFP, AAHIVS

Resumen:

Los telómeros forman los extremos de los cromosomas humanos. Se acortan con cada ronda de división celular y esta transformación limita el mecanismo de las células humanas a un número finito de la división celular mediante la inducción de la senescencia replicativa, la diferenciación o la apoptosis. La pérdida de la homeostasis de la longitud de los telómeros se ha vinculado con enfermedades asociadas a la vejez. Estudios clínicos han demostrado que altas proporciones de las células T CD8 con el fenotipo senescente se correlacionan con varios resultados fisiológicos deletéreos, incluyendo pobres respuestas a vacunas, pérdida de masa ósea y el aumento de citoquinas pro inflamatorias. En contraste con la mayoría de

las células somáticas normales -que muestran poca o ninguna actividad de la telomerasa- las células inmunes regulan esta enzima de acuerdo con la activación. Sin embargo, durante el envejecimiento y la infección crónica por VIH-1, hay una alta proporción de CD8 disfuncionales con telómeros cortos, lo que sugiere que la telomerasa es limitante. Algunos estudios muestran que la exposición de los linfocitos T CD8 + de donantes infectados con VIH a pequeñas cantidades de activadores de la telomerasa, retarda de forma modesta el acortamiento de los telómeros, lo que aumenta el potencial de proliferación, mejora las citoquinas y la actividad antiviral. Palabras Claves: Telómero, Telomerasa, VIH, senescencia, CD8, envejecimiento

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MSP ARTÍCULO DE REVISIÓN Abstract

Telomeres conform the ends of human chromosomes. Telomeres shorten with each round of cell division and this mechanism limits proliferation of human cells to a finite number of cell division by inducing replicative senescence, differentiation or apoptosis. Loss of telomere length homeostasis has been linked to age-related diseases. Clinical studies have shown that high proportions of CD8 T cells with the senescent phenotype correlate with several deleterious physiologic outcomes, including poor vaccine responses, bone loss and increased proinflammatory cytokines. In contrast to most normal somatic cells, which show little or no telomerase activity, immune cells regulate telomerase in concert with activation. Nevertheless, during aging and chronic HIV-1 infection, there are high proportions of dysfunctional CD8+ CTL with short telomeres, suggesting that telomerase is limiting. Some studies shows that the exposure of CD8+ T lymphocytes from HIV infected donors to small amount of telomerase activators, modestly retards telomere shortening, increase proliferative potential and enhances cytokine/chemokine production and antiviral activity. Keywords: Telomere, Telomerase, HIV, Senesence, CD8, aging Los telómeros (TL, por sus siglas en inglés) se pueden definir como un segmento repetitivo del ácido desoxirribonucleico (ADN), ubicado en el extremo final de todos los cromosomas, que ayuda a mantener intacta su estructura, protegiendo el contenido de nuestro genoma. Estos presentan una estructura especial que impide su unión con los extremos de otros cromosomas; en otras palabras, previenen la fusión telomérica. Los telómeros también cumplen un rol fundamental en la preservación de la integridad del cromosoma, protegiendo al ADN codificante de la acción enzimática y la degradación, lo que ayuda al mantenimiento de la estabilidad del cromosoma. Además, los telómeros sufren pérdidas progresivas de sus secuencias repetitivas cada vez que realiza una división celular.

¿Qué es la telomerasa?

La telomerasa, una enzima cuya función es mantener la integridad del telómero, trabaja en el alargamiento de los extremos cromosómicos, erosionados a expensas de un componente del ARN cuyo dominio es complementario con la secuencia del ADN telomérico. Ese dominio permite alinear la enzima con el sustrato y provee un templado para la adición de novo de ADN a las secuencias teloméricas. Mediante la transcriptasa reversa, la telomerasa genera una copia de ADN de su propia copia de ARN, que es entonces fusionada al extremo del telómero. La extensión de los telómeros por la telomerasa se requiere para lograr la contracción normal ocurrida luego de cada replicación del ADN. La pérdida de estas repeticiones terminales durante la proliferación celular -debido a una replicación incompleta- puede contrarrestarse por la elongación de los telómeros por parte de la telomerasa. 22┃

Revista Puertorriqueña de Medicina y Salud Pública

Longitud del telómero

Se requiere un mínimo de longitud telomérica para mantener la función de los telómeros. Cuando alcanzan un tamaño crítico, los telómeros tienen dificultades para separarse durante la mitosis, generando una inestabilidad cromosómica. Dicha inestabilidad se relaciona directamente con un aumento en la probabilidad de producir errores capaces de generar cambios genéticos de importancia para el proceso de desarrollo neoplásico, tales como la amplificación génica y pérdida de heterocigosidad. Existen varias formas de medir el largo de los telómeros. Todas tienen sus limitaciones: al momento no existe un método que sea universalmente aceptable. La citometría de flujo, combinada con la técnica de FISH, es la más utilizada para medir las longitudes teloméricas. Esta prueba toma, mediante intensidades de fluorescencia, el promedio de la medida de miles de células inmunológicas y de sub poblaciones del sistema inmunológico (ej. todos los linfocitos T y B). Los telómeros de células somáticas en división activa pueden llegar a un acortamiento tal que cese la capacidad proliferativa, por disminución de la longitud telomérica, a niveles que se consideran críticos (aproximadamente 2.5 Kb). Esta situación es definida como punto límite de Hayflick. En otras palabras, este punto de límite se constituye por el número de veces que una célula puede dividirse antes de que sufra una reducción tan significativa que no lo pueda hacer más. La cantidad de replicación disminuirá según el tipo de célula somática y la actividad de la telomerasa.

La telomerasa y el envejecimiento

El modelo propuesto, que vincula el rol del acortamiento telomérico con el envejecimiento y la inmortalidad celular, involucra varios pasos. El ADN telomérico protege los extremos cromosómicos de posibles eventos de recombinación y su longitud serviría como un “reloj mitótico”, el cual permitirá la salida del ciclo celular cuando los telómeros llegan a ser suficientemente cortos. La longitud de estos, en condiciones fisiológicamente normales, declina con las sucesivas divisiones celulares con lo cual llega, de manera progresiva, a un estadio de reducción crítica, característico del proceso de senescencia. La senescencia celular, comúnmente conocido como envejecimiento celular, es un proceso irreversible de declinación de la proliferación en relación con la edad. Es un proceso activo, genéticamente programado, que responde a una inducción dada por el acortamiento del telómero, generando una señal semejante a la producida por el daño en el ADN. Por el contrario, la quiescencia (inactividad, quietud) es un proceso reversible que mediante una estimulación adecuada puede resultar en la continuación de la proliferación.

MSP ARTÍCULO DE REVISIÓN El VIH y los telómeros

Como los telómeros se acortan con la edad, la longitud de los telómeros es considerada como un marcador del envejecimiento humano. Tanto el estrés oxidativo debido al VIH, incluyendo la inflamación y la actividad mediada por NRTI en la telomerasa, podrían conducir al acelerado acortamiento de los telómeros. La acción del AZT y de otros inhibidores de la transcriptasa reversa (NRTI) inhibe la telomerasa, que es una transcriptasa reversa (RT) altamente homóloga a la del VIH. En conjunto, el VIH y los NRTI’s tienen el potencial de aumentar las tasas de abandono de la telomerasa y se afecta el proceso de envejecimiento. La infección por el virus de hepatitis C, el ser fumador activo y el consumo habitual de drogas ilícitas se han asociado muy fuertemente con una longitud menor de telómeros en la población con VIH. Una terapia antirretroviral exitosa no siempre causa que se recuperen los CD4, aunque la carga viral se encuentre suprimida. Un grupo español (CoRIS, Blanco et al) decidió medir el lago de los telómeros y la inmunogenicidad (recuperación inmunológica) en una población naïve a tratamiento ARV luego de 48 semanas suprimido en terapia antirretroviral. La recuperación inmunológica se definió como el aumento de >100 células comparada con el número de células base. También se tomó en consideración si el paciente tenia >50 años o <50 años al momento de comenzar la terapia ARV. El grupo falló en encontrar una relación entre el largo de los telómeros y la respuesta inmunológica en general pero, al estratificar los datos, se encontró una probabilidad menor para la recuperación del sistema inmunológico, además de un tamaño menor en los telómeros en los pacientes que comenzaron terapia antirretroviral luego de los 50 años. Aunque el sello de la infección por VIH es la disminución progresiva de células T CD4 +, otras alteraciones en el fenotipo inmunológico se producen, incluyendo una marcada reducción de la relación de células T CD4:CD8. A corto plazo, la combinación de terapia antirretroviral es efectiva para el aumento de recuentos de células T CD4. Sin embargo, a largo plazo, la desregulación profunda de células T persiste con frecuencia. Los cambios inmunológicos residuales se asemejan a los de los Riesgos Fenotipo Inmunológico (IRP, por su siglas en ingles), asociados con toda la mortalidad por cualquier causa en octogenarios no infectados. El IRP consiste en marcadores de laboratorio que incluyen: promedio de células T CD4: CD8 bajos (<1), los porcentajes de células T CD4+CD28 altos (> 10%) y seropositividad a la IgG de CMV. El citomegalovirus (CMV) es un virus ubicuo que se ha asociado con la senescencia inmune. Una de las características del envejecimiento inmunológico es el desgaste de los telómeros en el extremo de los cromosomas. El riesgo de fenotipo inmunológico se detectó en el 32% de los pacientes con VIH. La longitud media relativa de los telómeros fue menor en el grupo de riesgo Fenotipo Inmune con VIH.

Conclusión:

El acortamiento de los telómeros está asociado directamente al envejecimiento celular prematuro y a la disminución de la respuesta inmune. El uso de algún tipo de telomerasa amerita un estudio mucho más detallado, propuesto como una alternativa para prevenir la toxicidad y el daño celular en la población positiva al VIH.

Referencias:

i HJiang, Z Ju, KL Rudolph; Z Telomere Shortening and aging, Gerontol Geriatic 40:314-324; 2007 ii Rita B Effros,Telomerase induction in T cells: A cure for aging and disease? Experimental Gerontology, 42:5, May 2007, 416-420 iii S. Russell et al, Telomerase-Base Pharmacologic Enhancement of Antiviral Function of Human CD8+ T Lymphocytes, The Journal of Immunology, 2008, 181, 7400-7406 iv Zakian Va. Telomeres: beginning to understand the end. Science 1995; 270: 1601- 7 v Blackburn EH. Structure and function of telomeres. Nature 1991; 350: 569- 73 vi Sawyer JR, Roloson GJ, Bell JM, Thomas JR, Teo C, Chadduck WM. Telomeric associations in the progression of chromosome aberrations in pediatric solid tumors. Cancer Genet. Cytogenet. 1996; 90: 1-13 vii Counter CM, Avilion AA, Le Feuvre CL, Stewart NG, Greider CW, Harley CB. Telomere shortening associated with chromosome instability is arrested in immortal cells which express telomerase activity. EMBO J. 1992; 11: 1921-9 viiiRiboni R., Casali A, Nardo T, et al. Telomeric fusions in cultured human fibroblast as a source of genomic instability. Cancer Genet. Cytogenet. 1997; 95: 130-6. ix Rufer N, Dragowska W, Thornbury G, Roosnek E, Lansdorp PM. Telomere length dinamics in human lymphocyte populations measured by flow cytometry. Nature Biotech 1998; 16: 743-7 x Haber DA. Clinical implications of basic research: telomeres, cancer, and immortality. N Eng J Med 1995; 332: 955-6 xi Hayflick L. The limited in vitro lifetime of human diploid cell strains. Exp Cell Res 1965; 37: 614-36 xii Cottliar A, Slavutsky I. Telomeros y Actividad de Telomerasa: Su participación en el envejecimiento y el desarrollo neoplastico. MEDICINA (Buenos Aires) 2000; 60: 335-342 xiiiSedivy JM. Can ends justify the means? Telomeres and mechanisms of replicative senescence and immortalization in mammalian cells. Proc Natl Acad Sci USA 1998; 95: 9078-81 xiv DeAnna Z, et al, HIV Infection is Marginally associated with shorter Leukocyte Telomere Length, CROI 2012 Seattle WA, Poster #307 xv Blanco JR et al, Telomer length Predicts Immunological Recovery in Older HIV Patients treated with cART, CROI2014 Boston, IL Poster 290 xvi Ndumbi P, et al., Presence of the immune Risk Phenotype and Telomere Shortening among HIV treated patients, CROI 2014 Boston IL, Poster 765 Revista Puertorriqueña de Medicina y Salúd Pública┃23

MSP ARTÍCULO ORIGINAL

Farah A. Ramírez-Marrero Valerie Wojna 3 Jessica Rodríguez 4 Walter Frontera 1

Trastornos neuro-cognitivos asociados al VIH: ¿Es el ejercicio neuro-protector?

1 Farah A. Ramírez-Marrero, PhD, MSc

Departamento de Educación Física y Recreación Universidad de Puerto Rico Recinto de Río Piedras San Juan, PR Email: Farah.ramirez1@upr.edu

2 Valerie Wojna, MD

Escuela de Medicina Universidad de Puerto Rico Recinto de Ciencias Médicas San Juan, PR Email: Valerie.wojna1@upr.edu

Resumen

La disponibilidad de terapias antirretrovirales de gran actividad (TARGA) ha reducido grandemente la incidencia de trastornos neuro-cognitivos severos como es la demencia entre adultos que viven con el VIH; sin embargo, la incidencia de casos menos severos o casos leves ha ido aumentando probablemente por el aumento en la expectativa de vida y las co-morbilidades asociadas con una edad mayor. Aún en los casos menos severos, los trastornos neurocognitivos reducen la calidad de vida, reducen la adherencia al tratamiento y provocan mayor morbilidad y mortalidad en éstos pacientes. Los criterios asociados al síndrome metabólico, la resistencia a la insulina y disfunción de los receptores de insulina y una baja aptitud cardiorrespiratoria o baja capacidad aeróbica se han señalado como factores que aumentan el riesgo de trastornos neuro-cognitivos tanto entre personas que tienen como en las que no tienen el VIH. Existe evidencia mayormente entre personas sin el VIH de que el ejercicio tiene un efecto neuro-protector ya que ayuda a mejorar la aptitud cardiorrespiratoria, aumentar la sensitividad a la insulina y controlar los disturbios asociados al síndrome metabólico. La evidencia que sugiere el mismo beneficio entre adultos que viven con el VIH es muy limitada. En el proyecto ACTU llevamos a cabo estudios para evaluar la relación entre la actividad física y el ejercicio y los trastornos neuro-cognitivos asociados al VIH. Palabras claves Actividad física, aptitud cardiorrespiratoria, síndrome metabólico, receptores de insulina, hipocampo

Abstract

The availability of highly active antirretroviral therapies (HAART) have reduced the incidence of neuro-cognitive impairment in its more severe forms; however, the incidence of less severe or mild forms of neuro-cognitive impairment have been increasing probably due to the improved life expectancy and the age-related co-morbidities among people living with HIV. Even in the less severe forms, neuro-cognitive impairment is associated 24┃

Revista Puertorriqueña de Medicina y Salud Pública

3 Jessica Rodríguez, PhD

Programa de Terapia Física Escuela de Profesiones de la Salud Universidad de Puerto Rico Recinto de Ciencias Médicas, San Juan Email: Jessica.rodriguez23@upr.edu

4 Walter Frontera, MD, PhD

Escuela de Medicina Universidad de Vanderbilt Nashville, TN Email: Walter.frontera@vanderbilt.edu

with reduced quality of life, reduced treatment adherence, and increased morbidity and mortality in these patients. The criteria associated with the metabolic syndrome, insulin resistance and dysfunction of the insulin receptor, and low cardiorespiratory fitness or low aerobic capacity have been listed as factors that increase the risk of neurocognitive impairment among adults with and without HIV infection. There is evidence, mostly among people with no HIV infection, suggesting that exercise provides a neuro-protective effect because it helps improve cardiorespiratory fitness, increase insulin sensitivity, and control metabolic syndrome components. The evidence suggesting that people living with HIV experience the same exercise benefits is very limited. Research studies are being conducted in project ACTU to help elucidate the association between physical activity and exercise and HIV-associated neurocognitive impairment. Keywords Physical activity, cardiorespiratory fitness, metabolic syndrome, insulin receptors, hippocampus Los trastornos neuro-cognitivos asociados al VIH continúan siendo una de las principales complicaciones neurológicas asociadas a la infección con el VIH. Aunque el VIH no ataca directamente las neuronas, se entiende que penetra la barrera encefálica a través de células micro-gliales y macrófagos infectados generando una cadena de eventos en el sistema nervioso central donde se liberan proteínas neurotóxicas que afectan la comunicación y la vida de las neuronas, además de provocar inflamación y estrés oxidativo.1-2 También se entiende que el VIH puede afectar la integridad de la micro-vasculatura cerebral y facilitar así la entrada de células infectadas al cerebro.3 La disponibilidad de terapias antirretrovirales de gran actividad (TARGA) ha reducido grandemente la incidencia de trastornos neuro-cognitivos severos como es la demencia;

Trastornos neuro-cognitivos asociados al VIH: ¿Es el ejercicio neuro-protector?

sin embargo, la incidencia de casos menos severos ha ido aumentando probablemente por el aumento en la expectativa de vida y las co-morbilidades asociadas con una mayor edad.4-6 Se estima que cerca de 50% de las personas que viven con el VIH y responden a la TARGA de manera adecuada, presentan síntomas de trastorno neuro-cognitivo. Este trastorno, mayormente del área subcortical en el cerebro, afecta la velocidad de procesar información y las destrezas motoras.3 En su forma menos severa, los pacientes presentan episodios de olvido y “pensamientos lentos”, aunque también presenten buena orientación y capacidad de expresar sentimientos y molestias.7 A pesar de esto, el trastorno neuro-cognitivo menos severo asociado al VIH reduce la calidad de vida, reduce la adherencia al tratamiento y provoca mayor morbilidad y mortalidad en éstos pacientes.8 Existen factores cardiovasculares y metabólicos que se han asociado con un mayor riesgo de trastornos neuro-cognitivos en personas que no viven con el VIH, como por ejemplo la presencia de algunos componentes del síndrome metabólico (triglicéridos elevados, bajos niveles de HDL, presión arterial elevada, hiperglucemia o diabetes y obesidad visceral) y una baja aptitud cardiorrespiratoria o baja capacidad aeróbica. Aunque la asociación entre síndrome metabólico y trastornos neuro-cognitivos es un tema aún en controversia, ésta puede explicarse en parte por el desarrollo de neuro-inflamación, estrés oxidativo, disturbios en el control de lípidos en sangre, y disturbios en la reactividad vascular o disfunción del endotelio inducida por la resistencia a insulina. Estas complicaciones aumentan el riesgo de arterosclerosis, particularmente en la carótida y, por lo tanto, reducen significativamente el flujo de sangre hacia el cerebro provocando un escenario desfavorable para sostener la función e integridad de las neuronas.9 La resistencia a insulina y la disfunción del endotelio también se han relacionado con trastornos neuro-cognitivos en personas que viven con el VIH.2 En Estados Unidos se estima que alrededor de 25% de las personas que viven con el VIH cumplen con los criterios del síndrome metabólico.10 En Puerto Rico se ha estimado esta prevalencia en 35%, siendo la dislipidemia (nivel elevado de triglicéridos y bajo nivel de HDL) y la presión arterial elevada los criterios de mayor relevancia.11 Estos factores a su vez han sido asociados con mayor riesgo de daño neuro-vascular y trastorno neuro-cognitivo. También asociado con el trastorno neurocognitivo y disfunción metabólica en mujeres con VIH ha sido el aumento en receptores solubles de insulina que se relaciona con resistencia a insulina y diabetes.12 Interesantemente, en la corteza cerebral y en el hipocampo existe una alta densidad de receptores de insulina y su activación en el cerebro facilita el crecimiento neuronal y la plasticidad sináptica.13

MSP ARTÍCULO ORIGINAL

La literatura científica, mayormente entre adultos sin VIH, sugiere que el ejercicio que ayuda a mejorar la aptitud cardiorrespiratoria también contribuye a mejorar la función del endotelio, aumentar el flujo de sangre cerebral, mejorar la sensitividad a la insulina, estimular la neurogénesis y mantener el volumen del hipocampo, entre otros factores con posible efecto neuro-protector. Por ejemplo, Szabo y colaboradores evaluaron la relación entre actividad física auto-reportada, aptitud cardiorrespiratoria y volumen del hipocampo en 150 adultos mayores (60-80 años de edad).14 Los resultados revelaron que aquellos adultos mayores que tenían mayor aptitud cardiorrespiratoria conservaron mejor la integridad del hipocampo y tuvieron mayor capacidad de memoria en comparación con aquellos con menor aptitud cardiorrespiratoria. En otro estudio, Liu y colaboradores evaluaron la asociación entre la aptitud cardiorrespiratoria y el riesgo de mortalidad por demencia en un cohorte de 14,811 mujeres y 45,087 hombres que fueron divididos en tertiles de acuerdo a su aptitud cardiorrespiratoria.15 Al cabo de 17 años se reportaron 164 muertes por demencia. Los investigadores encontraron que el riesgo de mortalidad por demencia fue menos de 50% entre aquellos que se encontraron en los dos tertiles con mayor aptitud cardiorrespiratoria en comparación con el de menor aptitud cardiorrespiratoria. Verdelho y colaboradores también observaron que la actividad física reduce a la mitad el riesgo de demencia vascular ente adultos mayores.16 Entre adultos que viven con el VIH, también existe cierta evidencia que sugiere un efecto protector del ejercicio contra los trastornos neuro-cognitivos. Por ejemplo, Dufour y colaboradores evaluaron la asociación entre participación en ejercicio auto-reportada y trastorno neuro-cognitivo en un cohorte de 335 adultos con VIH entre 20-79 años de edad.17 Aquellos pacientes que reportaron haber hecho ejercicio en las pasadas 72 horas (ejercicio que hiciera al corazón latir rápidamente) fueron clasificados en el grupo de “ejercicio” y los que no cumplieron con este criterio fueron incluidos en el grupo de “no ejercicio”. Similar a estudios con adultos sin VIH, estos autores reportaron que en el grupo de “no ejercicio” hubo dos veces mayor número de adultos con VIH que tenían trastorno neuro-cognitivo. Entre las posibles explicaciones se menciona el efecto del ejercicio en controlar factores de riesgo como la presión arterial elevada, la hiperlipidemia, la obesidad visceral y el síndrome metabólico. Sin embargo, el efecto del ejercicio y sus diferentes modalidades en el control de disturbios metabólicos y los trastornos neuro-cognitivos aún no se ha evaluado rigurosamente entre adultos que viven con el VIH. En el Recinto de Ciencias Médicas de la Universidad de Puerto Rico, particularmente en el proyecto ACTU y en el Consorcio de Investigaciones Clínicas de Puerto Rico (PRCTRC por sus Revista Puertorriqueña de Medicina y Salúd Pública┃25

MSP ARTÍCULO ORIGINAL

Trastornos neuro-cognitivos asociados al VIH: ¿Es el ejercicio neuro-protector?

siglas en inglés), llevamos a cabo un estudio donde evaluamos objetivamente la actividad física, la capacidad neurocognitiva, aspectos metabólicos, aspectos antropométricos y de composición corporal, y aptitud cardiorrespiratoria en mujeres que viven con el VIH. Un equipo de investigadores en diversas disciplinas (fisiología del ejercicio, terapia física, neurología y medicina física y rehabilitación) se ha unido para desarrollar este proyecto y desarrollar un laboratorio para la evaluación antropométrica y evaluación de respuestas al ejercicio ubicado en el proyecto ACTU con el apoyo y colaboración de su director, Dr. Jorge Santana-Bagur y su personal. El proyecto recibe auspicio mediante fondos dotales para mejorar la capacidad de investigación clínica entre hispanos en Puerto Rico (HiREC, por sus siglas en inglés) que recibe el Recinto de Ciencias Médicas a través de los Institutos Nacionales de Salud.

Referencias

1. Mattson MP, Haughey NJ, Nath A (2005). Cell death in HIV dementia. Cell Death Differ 12(Suppl 1): 893-904. 2. Clark US, Cohen RA (2010). Brain dysfunction in the era of combination antiretroviral therapy: Implications for the treatment of the aging population of HIV-infected individuals. Curr Opin Investig Drugs 11(8): 884-900. 3. Mirza A, Rathore MH (2012). Human immunodeficiency virus and the central nervous system. Semin Pediatr Neurol 19: 119-123. 4. McArthur JC (2004). HIV dementia: an evolving disease. J Neuroimmunol 157: 3-10. 5. Heaton RK, Clifford DB, Franklin DR, Jr., Woods SP, Ake C, Vaida F, Ellis RJ, Letendre SL, Marcotte TD, Atkinson JH, Rivera-Mindt M, Vigil OR, Taylor MJ, Collier AC, Marra CM, Gelman BB, McArthur JC, Morgello S, Simpson DM, McCutchan JA, Abramson I, Gamst A, Fennema-Notestine C, Jernigan TL, Wong J, Grant I (2010). HIV-associated neurocognitive disorders persist in the era of potent antiretroviral therapy: CHARTER study. Neurology 75: 2087-2096. 6. Liner KJ, 2nd, Ro MJ, Robertson KR (2010). HIV, antiretroviral therapies, and the brain. Curr HIV/AIDS Rep 7: 85-91. 7. Wojna, V (2013). The challenges of screening and diagnosing for HIV-associated neurocognitive disorders (HAND) in Hispanics. Medicina y Salud Pública XL: 92-96. 8. Vivithanaporn P, Heo G, Gamble J, Krentz HB, Hoke A, Gill MJ, Power C (2010). Neurologic disease burden in 26┃

Revista Puertorriqueña de Medicina y Salud Pública

treated HIV/AIDS predicts survival: a population based study. Neurology 75: 1150-1158. 9. Yates KF, Sweat V, Lai Yau, P, Turchiano MM, Convit A (2012). Impact of metabolic syndrome on cognition and brain: a selected review of the literature. Arterioscler Thromb Vasc Biol 32(9): 2060-2067. 10. Jacobson DL, Tang AM, Spiegelman D, Thomas AM, Skinner S, Borbach SL, Wanke C (2006). Incidence of metabolic syndrome in a cohort of HIV-infected adults and prevalence relative to the US population. J Acquir Immune Defic Syndr 43(4): 458-466. 11. Ramírez-Marrero FA, De Jesús E, Santana-Bagur J, Frontera W, Joyner MJ (2010). Prevalence of cardiometabolic risk factors in Hispanics living with HIV. Ethn Dis 20(4): 423-428. 12. Gerena Y, Skolasky RL, Velez JM, Toro-Nieves D, Mayo R, Nath A, Wojna V (2012). Soluble and cell-associated insulin receptor dysfunction correlates with severity of HAND in HIV-infected women. PLos One 7(5): e37358. 13. Schulingkamp RJ, Pagano TC, Hung D, Raffa RB (2000). Insulin receptors and insulin action in the brain: review and clinical implications. Neurosci Biobehav Rev 24: 855-872. 14. Szabo AN, McAuley E, Erickson KI, Voss M, Prakash RS, Mailey EL, Wójcicki TR, White SM, Gothe N, Olson EA, Kramer AF (2011). Cardiorespiratory fitness, hippocampal volume and frequency of forgetting in older adults. Neuropsychology 25(5): 545-553. 15. Liu R, Sui X, Laditka JN, Church TS, Colabianchi N, Hussey J, Blair SN (2012). Cardiorespiratory fitness as a predictor of dementia mortality in men and women. Med Sci Sports Exerc 44(2): 253-259. 16. Verdelho A. Madureira S, Ferro JM, Baezner H, Blahak C, Poggesi A, Hennerici M, Pantoni L, Fazekas F, Scheltens P, Waldemar G, Wallin A, Erkinjuntti T, Inzitari D (2012). Physical activity prevents progression for cognitive impairment and vascular dementia: Results from the LADIS (Leukoaraiosis and Disability) Study. Stroke 43: 3331-3335. 17. Dufour CA, Marquine MJ, Fazeli PL, Henry BL, Ellis RJ, Grant I, Moore DJ (2013). Physical exercise is associated with less neurocognitive impairment among HIV-infected adults. J Neurovirol 19: 410-417.

MSP ARTÍCULO DE REVISIÓN

Por: Dr. Luis Carlos Mejía-Rivera, MD Associate Professor of Clinical Pharmacology, San Juan Bautista School of Medicine Associate Director of Medical Affairs, Merck, Puerto Rico Reconocimiento: Gratitud a la Doctora Vilmary Sierra Rosa, MD, AAHIVS, Presidenta de HIV Treaters Medical Association of Puerto Rico, y al Dr. Felipe-Arbelaez-Casas, Director Médico de Merck-Puerto Rico por su revisión y retroalimentación.

Resumen:

La introducción de la terapia antirretroviral altamente activa (HAART) ha modificado significativamente el curso de la enfermedad del VIH con mayor sobrevivencia y mejora de la calidad de vida. Sin embargo, la mayor supervivencia y los efectos colaterales de la medicación anti-VIH ha causado la emergencia de nuevos problemas clínicos, tales como el incremento del riesgo cardiovascular, favorecido por múltiples factores relacionados en parte a la infección por el VIH en sí mismo, en parte a las moléculas anti-VIH. La infección por VIH puede afectar el riesgo CV a través de inflamación crónica inducida por replicación viral no controlada, mientras que la terapia ARV a largo plazo puede incrementar el riego CV a través de varios mecanismos. Muchos estudios han demostrado una tasa más alta de aterosclerosis prematura en pacientes con infección por VIH, llevando a enfermedad coronaria, cerebrovascular y arterial periférica. Sin embargo, aún se debate si las complicaciones CV son consecuencia de la infección por VIH en sí mismo o el uso a largo plazo de HAART. En particular el infarto del miocardio (MI) se ha sugerido que está asociado con el uso de abacavir. La disfunción endotelial y la activación plaquetaria son marcadores de aterosclerosis y de riesgo CV aumentado. En este artículo se revisa la evidencia de que la disfunción endotelial y las alteraciones plaquetarias están asociadas con la infección por VIH crónica, el papel posible de diferentes HAART y los posibles mecanismos patofisiológicos. Así, debido a las múltiples y conflictivas etiologías de ECV en pacientes infectados por el VIH, los clínicos deben tener en cuenta todos los factores de riesgo modificables con el fin de implementar medidas de prevención efectivas de este problema clínico. Pero no por los riesgos se debe dejar de dar tratamiento, sino ofrecer el mismo teniendo un control más cercano a nuestros pacientes y estudiando sus modos de vida y costumbres asociadas, para dar tratamientos más efectivos.

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Revista Puertorriqueña de Medicina y Salud Pública

MSP ARTÍCULO DE REVISIÓN

Palabras clave:

Infección por el VIH, aterosclerosis, riesgo cardiovascular, terapia antirretroviral, dislipidemia, endotelio.

Keywords:

HIV infection, atherosclerosis, cardiovascular risk, antiretroviral therapy, dislipidemia, endothelium. Revista Puertorriqueña de Medicina y Salúd Pública┃31

MSP ARTÍCULO DE REVISIÓN Abstract: The introduction of Highly Active Anti-Retroviral Therapy (HAART) has significantly modified the course of HIV disease, with longer survival and improved quality of life of HIV-infected patients. However, the longer survival and the anti-HIV medication side effects caused the emergence of new clinical issues, such as the increase in cardiovascular risk, favored by multiple factors, partly related to HIV infection itself, partly to the anti-HIV molecules. HIV infection itself may affect cardiovascular risk through chronic inflammation induced by uncontrolled viral replication, whereas long-term antiretroviral therapy may increase the cardiovascular risk through several mechanisms. Many studies have shown a higher rate of premature atherosclerosis in patients with HIV infection, leading to coronary, cerebrovascular, or peripheral arterial disease. However, it is still debated whether cardiovascular complications are a consequence of HIV infection itself or of the long-term use of HAART. In particular, myocardial infarction has been suggested to be associated with the use of abacavir. Endothelial dysfunction and platelet activation are markers of atherosclerosis and of increased cardiovascular risk. Here we review the evidence that endothelial dysfunction and platelet alterations are associated with chronic HIV infection, the possible role of different HAARTs, and the possible pathophysiologic mechanisms. Thus, due to the multiple and conflicting causes of cardiovascular disorders in HIV-infected patients, clinicians should take into consideration all modifiable risk factors, in order to implement an effective prevention of this clinical issue.

Introducción Desde la primera identificación del síndrome de inmunodeficiencia adquirida (SIDA), en el verano de 1981, la infección por el Virus de la Inmunodeficiencia Humana (VIH) se ha propagado en ondas sucesivas en diferentes regiones en todo el mundo. Aunque la epidemia todavía está tomando una cantidad importante de víctimas, los avances en la investigación del VIH han sido extraordinarios. La identificación del VIH como el agente etiológico del SIDA condujo a una intensa actividad en el campo de la virología molecular. Basándose en el conocimiento molecular adquirido, el desarrollo de la terapia antirretroviral (HAART), con 6.6 millones de personas con VIH en tratamiento ahora, ha salvado y mejorado la vida de muchas personas. Mientras que antes de la era de HAART la supervivencia media estimada para un joven infectado con VIH era 7 años, en la actualidad alcanza aproximadamente 35 años. Así, la introducción del HAART ha

Figura 1.

Factores de riesgo relacionados a Enfermedades cardiovasculares en pacientes con VIH [ECV = enfermedad cardiovascular]

No Modificables • HIV, Edad, Genero masculino, Historial familiar de ECV, CKD

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mejorado significativamente el pronóstico de los pacientes infectados por VIH con disminución de la incidencia de infecciones oportunistas y del riesgo de desarrollar el síndrome de desgaste relacionado con el VIH. Sin embargo, la supervivencia de estos pacientes ha favorecido el surgimiento de condiciones clínicas asociadas al envejecimiento. En particular, las enfermedades cardiovasculares (ECV) representan ya más del 10% de las muertes entre las personas infectadas por el VIH. La figura 1 resume los factores de riesgo conocidos para enfermedad cardiovascular (ECV) en pacientes infectados por VIH.

Infección por el VIH y la enfermedad cardiovascular Varios estudios clínicos han sugerido que los pacientes infectados por el VIH tienen altas tasas de eventos cardiovasculares isquémicos, en particular enfermedad cardíaca coronaria (CHD) e infarto de miocardio (MI). Una gran organización de mantenimiento de salud en California, encontró que pacientes VIH-positivos tienen una tasa significativamente más alta de hospitalización por enfermedad coronaria e infarto del miocardio que los controles VIH-negativos. La infección por el VIH puede predisponer a la progresión de la enfermedad aterosclerótica a través de su efecto sobre los lípidos plasmáticos. Antes de la introducción de la terapia HAART, se reconoció que la infección por el VIH en sí causaba dislipidemia. La hipertrigliceridemia se describe en los pacientes de SIDA antes de la introducción de la terapia HAART y se ha relacionado con elevaciones de interferón-γ (IFN-γ) circulante. La alteración de las lipoproteínas relacionada con la infección por VIH sin tratar, incluye disminución en HDL-C. Además, las proteínas del VIH, en particular el VIH gp120, puede activar la proliferación de células del músculo liso vascular (SMC), un acontecimiento importante en la formación de lesión vascular. Por otra parte, la gp120 del VIH podría inducir la expresión de factor tisular en las SMC. Por otra parte, la infección crónica por el VIH induce la activación inmune y la inflamación crónica, sólo parcialmente corregido por HAART.

Figura 2. Representación esquemática de las posibles interacciones entre el VIH, el endotelio y las plaquetas.

• Trombocitopenia • Morfología plaquetaria alterada • Mediadores inflamatorios derivados de la plaqueta aumentados (sCD40L, RANTES, LIGHT, NAP-2) • Hiperagregación

Dilatación mediada por flujo alterada Amplitud del pulso arterial reducido

Modificables •Tabaquismo, Drogas recreacionales, DM, Hipertensión, Dislipidemia, •Resistencia a la insulina, Síndrome de lipodistrofia •Hígado graso no-alcoholico

Revista Puertorriqueña de Medicina y Salud Pública

Relacionados a ARV •DM •Hipertensión •Dislipidemia •Hígado graso no-alcoholico

MSP ARTÍCULO DE REVISIÓN La infección con el VIH resulta en una disminución de la producción de citoquinasTh1 (IL-2), mientras que se incrementa la secreción de citoquinas Th2 (IL-4, IL-10), de las citoquinas proinflamatorias (IL-1 , IL-6, IL-8) y TNF-α. Los niveles plasmáticos de TNF-α e IL-6 son significativamente más altos en pacientes infectados por el VIH que en los pacientes no infectados, y estos aumentos se correlacionan con la carga viral del VIH. La activación de las vías inflamatorias resulta de la acción de la proteína del VIH de trans-activador de la transcripción (Tat) que induce la producción de TNF-α y NF-kappa B por las células mononucleares. Tat también dispara la expresión de las moléculas de adhesión reguladas por NF-KB-como la E-selectina, VCAM-1 y la ICAM-1 y modifica la permeabilidad endotelial. IL-6 y otras citoquinas liberadas por los monocitos durante la inflamación generada por el VIH, puede estimular la liberación de la proteína C-reactiva (PCR) de los hepatocitos. Ahora se sabe que varios de los biomarcadores inflamatorios crónicos mencionados anteriormente están implicados en la aterosclerosis acelerada y eventos cardiovasculares mayores (Figura 2).

La infección por VIH puede modular la actividad de la coagulación a través de la vía del factor tisular (TF) y de las plaquetas. Los pacientes infectados por el VIH muestran un aumento en la proporción de monocitos que expresan TF de la superficie celular. La expresión de monocitos de TF correlaciona con los niveles de VIH, con índices de activación inmune y con niveles de D-dímeros. Se han reportado incrementos de factores de coagulación activados y reducciones de los anticoagulantes naturales en pacientes con VIH. Defectos adicionales incluyen hipoalbuminemia, disfunción endotelial y alteraciones del sistema fibrinolítico. Un desequilibrio entre el tPA y el inhibidor del activador del plasminógeno (PAI-1), un trastorno de la trombomodulina (TM) y un aumento de von Willebrand (vWF) durante la infección por el VIH-1 también puede predisponer a la enfermedad tromboembólica venosa. La activación plaquetaria también es común en la inflamación asociada al VIH, y a su vez las plaquetas, liberan mediadores de la inflamación (IL-β, tromboxano A2, ligando CD40, P-selectina), contribuyendo así a la activación endotelial (ver figura 3 y 4).

ADIPOSE TISSUE AND LIVER DISFUNCTION

VIH

Genética, Epigenetica y Ambiente

visceral, epicardial fat, steaosis PPARy, Adiponectin Glucose uptake HDLc, TG TNFa, PAI-1, IL6 Adipocytes FFA

CHRONIC INFLAMMATION INFLAMMAGING

ARV

Microbial translocation LPS

IMMUNE ACTIVATION VIRAL REPLICATION

Lymphocytes

HIV

PATOFISIOLOGÍA DE EVENTOS CV EN HIV POSITIVOS

Monocytes / Macrophages + other cells

CRP, TNFa, IL6, sCD14 Coagulation disorders D-dimers, fibrinogen F. VII, Von Willebrand factor Tissue Factor, Platelets reactivity

CMV T cell activation (CD38+)

Figura 3.

T cell senescence (CD28- / CD57+) HYPERTENSION, ATHEROSCLEROSIS, MYOCARDIAL INFARCTION

VASCULAR AND ENDOTHELIAL DYSFUNCTION HIV

ART

Endothelial cells and VSMC Prelamin A accumulation Senescence ROS, RAS NO

Hipótesis de la patofisiología de la aterosclerosis en pacientes infectados por VIH tomando ARV.

Revista Puertorriqueña de Medicina y Salúd Pública┃33

MSP ARTÍCULO DE REVISIÓN La terapia ARV y el propio VIH pueden promover la enfermedad cardiaca coronaria (CHD), junto con los factores ambientales y genéticos. El tejido adiposo y la disfunción hepática se han asociado con la acumulación de grasa visceral, la grasa epicárdica y esteatosis hepática que conduce a alteraciones metabólicas (disminución de la adiponectina y de la captación de glucosa, resistencia a la insulina, dislipidemia, y el aumento en la inflamación in situ y sistémica). Tanto el VIH y el HAART tienen un impacto nocivo en el tejido adiposo. La replicación residual del VIH, incluso bajo ARV potentes y la reactivación de otros virus (por ejemplo, el citomegalovirus [CMV]), podría dar lugar a la activación inmune permanente y a un grado de senescencia inmune que podría favorecer la aterosclerosis. La disfunción del tejido adiposo, la activación inmune, y la inflamación crónica podrían resultar en disfunción endotelial, que conduce a la aterosclerosis y así, a eventos ateroscleróticos mayores.

VIH

Replicación Viral Persistente

Inmunodeficiencia

Reactivación Viral CMV

HAART y el riesgo cardiovascular Varios estudios clínicos han sugerido una asociación entre el aumento de riesgo cardiovascular, aterosclerosis acelerada y HAART, aunque las razones de esto son materia de debate. Los resultados de la recopilación de datos sobre eventos adversos de los fármacos anti-VIH (DAD) indicaron que la duración de la exposición a inhibidores de la proteasa (PI) se correlaciona con el aumento del riesgo de MI. El estudio SMART (Estrategias para el manejo de la terapia ARV) mostró que el uso actual de abacavir (ABC) se asocia con un exceso de enfermedad CV en comparación con el uso de otros NRTI. La dislipidemia inducida por el tratamiento ha sido definida como un fenómeno central del riesgo cardiovascular inducido por HAART. Regímenes HAART basados en NNRTI, se demostró aumentan el colesterol total, LDL-C y triglicéridos. PIs se asociaron con hipertrigliceridemia e hipercolesterolemia (Figura 5). Aunque NNRTI inducen menos dislipidemia que los PIs, el efavirenz, uno de los NNRTI más comúnmente recetados, tiene efectos nocivos sobre los lípidos plasmáticos. Además de la dislipidemia, los biomarcadores inflamatorios, tales como la hsCRP y la IL-6, fueron mayores en los pacientes que recibieron ABC en comparación con los que recibieron otros NRTI, lo que sugiere que la inflamación crónica juega un papel en las complicaciones CV asociadas a ABC. También se ha asociado a tromboembolismo venoso con HAART posiblemente debido a un estado hipercoagulante. El papel reportado por los ARV sobre la ECV se resume en la Tabla 1. Los nuevos factores de riesgo vasculares identificados en la aterosclerosis relacionada con el VIH, como la inflamación crónica, la activación inmune y algunos ARV, no se tienen en cuenta en las calificaciones de riesgo disponibles, lo que lleva a una subestimación del riesgo CV en la población con VIH. La prevención CV en pacientes infectados por el VIH es un reto tanto para los cardiólogos como para los médicos involucrados en la atención del VIH. Necesitamos nuevos instrumentos para evaluar este mayor riesgo y estudios para determinar si la prevención primaria intensiva está garantizada.

Activación Crónica del Sistema Inmune y del Endotelio

Hipercoagulabilidad

Alteración del perfil lipídico

Macrófagos/infiltración de las arterias con células T

ECV

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Revista Puertorriqueña de Medicina y Salud Pública

Senescencia Inmune

Figura 4.

VIH se asocia a un estado inflamatorio persistente, mediado por múltiples rutas, que incluyen efectos directos de la replicación viral, carga expandida de los copatógenos, perdida de la integridad de la mucosa, Lo anterior conlleva a un incremento de ECV consistentemente observado en los adultos con VIH.

MSP ARTÍCULO DE REVISIÓN Figura 5.

Antiretrovirales (ARV) y dislipidemia; se muestra por clase terapéutica y se clasifica según su riesgo de inducir dislipidemia.

PLS

Alto

Intermedio

Bajo

Fosamprenavir/r Lopinavir/r Tipranavir/r

Indinavir/r Nelfinavir

Atazanavir/r Darunavir/r Saquinavir/r

Efavirenz

Nevirapine Etravirine Rilpivirine

Didanosine Zidovudine Abacavir

Emtricitabine Lamivudine Tenofovir

NNRTIs

Stavudine

NRTIs

Raltegravir Maraviroc Enfuvirtide

New

Tabla 1. Medicamentos Antirretrovirales y Trastornos Cardiovasculares Medicamento (NRTI) Abacavir Didanosine Emtricitabine Lamivudine Stavudine Tenofovir Zidovudine

Medicamento (NNRTI) Efavirenz Etravirina Nevirapine

Medicamento (PIs) Atazanavir/ritonavir Darunavir/ritonavir Fosamprenavir/ritonavir Lopinavir/ritonavir Saquinavir/ritonavir Tipranavir

Nuevos Medicamentos Enfuvirtide Maraviroc Raltegravir

ECV y patologías relacionadas Mas Alto riesgo de Infarto del Miocardio (MI) Mas Alto riesgo de Infarto del Miocardio (MI) Ninguno reportado Ninguno reportado Dislipidemia y Resistencia a la insulina, mayor grosor íntima-media Ninguno reportado Dislipidemia y Resistencia a la insulina, mayor grosor íntima-media

ECV y patologías relacionadas Ninguno reportado Data limitada Ninguno reportado

ECV y patologías relacionadas Data limitada Data limitada Resistencia a la insulina, dislipidemia, ↓ HDL-C, ↑ aumento de LDL-C, hipertrigliceridemia Resistencia a la insulina, dislipidemia, ↓ HDL-C, ↑ aumento de LDL-C, hipertrigliceridemia Resistencia a la insulina, dislipidemia, ↓ HDL-C, ↑ aumento de LDL-C, hipertrigliceridemia Resistencia a la insulina, dislipidemia, ↓ HDL-C, ↑ aumento de LDL-C, hipertrigliceridemia

ECV y patologías relacionadas Ninguno reportado Ninguno reportado Ninguno reportado Revista Puertorriqueña de Medicina y Salúd Pública┃35

MSP ARTÍCULO DE REVISIÓN Conclusiones El proceso aterogénico y la incidencia resultante de las ECV en pacientes infectados por el VIH pueden ser afectados por diferentes mecanismos. Además de sus efectos sobre el sistema inmune, el virus del VIH tiene múltiples y complejas interacciones con el endotelio y con las plaquetas. Un cuerpo creciente de evidencia apoya el papel de la activación inmune y una infección mal controlada en el aumento de la incidencia de las ECV. Por lo tanto, un control óptimo de la carga viral y una reducción de la activación inmune por medio de un régimen ARV bien tolerado y potente podría generar un mejor resultado de la morbilidad relacionada con ECV, en consideración del papel desempeñado por los fenómenos inmunológicos e inflamatorios, que son críticos para la activación de la formación de placa aterosclerótica. Sin embargo, se ha demostrado que algunos ARV afectan a los lípidos y el metabolismo de hidratos de carbono a través de diferentes mecanismos no discutidos en este artículo, que conducen a resistencia a la insulina y disfunción endotelial. Hay evidencia conflictiva en la literatura que muestra un papel protector de los ARV en el corto plazo, mientras que a largo plazo puede ser perjudicial para el riesgo de ECV en particular con respecto a la exposición a largo plazo a los PIs. Terapias de protección del endotelio e inhibidoras de las plaquetas merecen ser sometidos en ensayos clínicos en pacientes con infección por VIH crónica, especialmente en los pacientes tratados con ABC. Si una estrategia será incrementar el uso de las nuevas terapias no conectadas con este perfil cardiometabólico negativo, requiere más estudios. La ECV es probable que sea una de las principales condiciones a ser confrontada en el futuro por las poblaciones que viven con VIH. Por lo tanto, debido a las múltiples y conflictivas etiologías y factores predisponentes a trastornos CV en los pacientes infectados por el VIH, los médicos deben tener en cuenta todos los factores de riesgos modificables, con el fin de implementar una prevención eficaz de este problema clínico. Muchos estudios clínicos están ya en curso y estos son los primeros pasos hacia la nueva frontera de la terapia del paciente con VIH, que incluirá terapias para manejar condiciones asociadas tales como ECV. Declaración de Conflicto de Interés. El autor declara que es empleado de Merck, desempeñándose como Director Asociado de Asuntos Médicos.

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Revista Puertorriqueña de Medicina y Salud Pública

Reconocimiento: Gratitud a la Doctora Vilmary Sierra Rosa, MD, AAHIVS, Presidenta de HIV Treaters Medical Association of Puerto Rico, y al Dr. Felipe-Arbelaez-Casas, Director Médico de Merck, Puerto Rico por su revisión y retroalimentación..

Bibliografía Ahmed et al. Expert Opin. Pharmacother. (2012) 13(13) Biagio et al. Current Pharmaceutical Biotechnology, 2012, Vol. 13, No. 1 Brown, T. T. & Glesby, M. J. Nat. Rev. Endocrinol. 8, 11–21 (2012); Lemoine M et al. Curr Opin Infect Dis 2012;25:10-16 Mohammed Amhed et al. Expert Opin. Pharmacother. (2012) 13(13):1901-1909 P. Gresele et al. / Thrombosis Research 129 (2012) 301–308 Priscilla Y. Hsue, et al. The Journal of Infectious Diseases 2012;205:S375–82 FM islam et al. HIV Medicine (2012), 13, 453–468

A new approach to type 2 diabetes therapy starts here

Trulicityâ&#x201E;˘ is a glucagon-like peptide-1 receptor agonist (GLP-1 RA) that is indicated as an adjunct to diet and exercise to improve glycemic control in adults with type 2 diabetes mellitus.

Select Important Safety Information

Limitations of Use: Not recommended as first-line therapy for patients inadequately controlled on diet and exercise. Has not been studied in patients with a history of pancreatitis; consider another antidiabetic therapy. Not for the treatment of type 1 diabetes mellitus or diabetic ketoacidosis. Not a substitute for insulin. Has not been studied in patients with severe gastrointestinal disease, including severe gastroparesis. Not for patients with pre-existing severe gastrointestinal disease. Has not been studied in combination with basal insulin.

Please see Important Safety Information including Boxed Warning about possible thyroid tumors including thyroid cancer and Brief Summary of Prescribing Information on following pages.

WARNING: RISK OF THYROID C-CELL TUMORS In male and female rats, dulaglutide causes a dose-related and treatment-duration-dependent increase in the incidence of thyroid C-cell tumors (adenomas and carcinomas) after lifetime exposure. It is unknown whether Trulicity causes thyroid C-cell tumors, including medullary thyroid carcinoma (MTC), in humans as human relevance could not be determined from clinical or nonclinical studies. Trulicity is contraindicated in patients with a personal or family history of MTC and in patients with Multiple Endocrine Neoplasia syndrome type 2 (MEN 2). Routine serum calcitonin or thyroid ultrasound monitoring is of uncertain value in patients treated with Trulicity. Counsel regarding the risk factors and symptoms of thyroid tumors.

A new once-weekly GLP-1 RA therapy is now approved 1

Trulicityâ&#x201E;˘ offers your patients once-weekly dosing, and proven glycemic control, in the Trulicity pen.1 Trulicity is a new option for adult patients with type 2 diabetes who need more control than oral medications are providing.1 To learn more about Trulicity and the savings card for patients, talk to your Lilly sales representative.

Important Safety Information WARNING: RISK OF THYROID C-CELL TUMORS In male and female rats, dulaglutide causes dose-related and treatment-duration-dependent increase in the incidence of thyroid C-cell tumors (adenomas and carcinomas) after lifetime exposure. It is unknown whether Trulicity causes thyroid C-cell tumors, including medullary thyroid carcinoma (MTC), in humans as human relevance could not be determined from clinical or nonclinical studies. Trulicity is contraindicated in patients with a personal or family history of MTC and in patients with Multiple Endocrine Neoplasia syndrome type 2 (MEN 2). Routine serum calcitonin or thyroid ultrasound monitoring is of uncertain value in patients treated with Trulicity. Counsel regarding the risk factors and symptoms of thyroid tumors.

Trulicity is contraindicated in patients with a prior serious hypersensitivity reaction to dulaglutide or any of the product components. Risk of Thyroid C-cell Tumors: Counsel patients regarding the risk of medullary thyroid carcinoma and the symptoms of thyroid tumors (eg, a mass in the neck, dysphasia, dyspnea, persistent hoarseness). Patients with elevated serum calcitonin (if measured) and patients with thyroid nodules noted on physical examination or neck imaging should be referred to an endocrinologist for further evaluation. Pancreatitis: Has been reported in clinical trials. Observe patients for signs and symptoms including persistent severe abdominal pain. If pancreatitis is suspected discontinue Trulicity promptly. Do not restart if pancreatitis is confirmed. Consider other antidiabetic therapy. Please see Important Safety Information continued on following page.

DG92005 10/2014 PRINTED IN USA

Important Safety Information, continued

Once-weekly Trulicity 1.5 mg showed significant A1C reduction1

Hypoglycemia: The risk of hypoglycemia is increased when Trulicity is used in combination with insulin secretagogues (eg, sulfonylureas) or insulin. Patients may require a lower dose of the sulfonylurea or insulin to reduce the risk of hypoglycemia.

Recommended starting dose is 0.75 mg. Dose can be increased to 1.5 mg for additional glycemic 1-3 control.

A1C reduction from baseline

8.4

Hypersensitivity Reactions: Systemic reactions were observed in clinical trials in patients receiving Trulicity. Instruct patients who experience symptoms to discontinue Trulicity and promptly seek medical advice.

Severe Gastrointestinal Disease: Use of Trulicity may be associated with gastrointestinal adverse reactions, sometimes severe. Trulicity has not been studied in patients with severe gastrointestinal disease, including severe gastroparesis, and is therefore not recommended in these patients.

8.0

Gastric emptying is slowed by Trulicity, which may impact absorption of concomitantly administered oral medications. Use caution when oral medications are used with Trulicity. Drug levels of oral medications with a narrow therapeutic index should be adequately monitored when concomitantly administered with Trulicity. In clinical pharmacology studies, Trulicity did not affect the absorption of the tested, orally administered medications to a clinically relevant degree. Pregnancy: There are no adequate and well-controlled studies of Trulicity in pregnant women. Use only if potential benefit outweighs potential risk to fetus. Nursing Mothers: It is not known whether Trulicity is excreted in human milk. A decision should be made whether to discontinue nursing or to discontinue Trulicity taking into account the importance of the drug to the mother. Pediatric Use: Safety and effectiveness of Trulicity have not been established and use is not recommended in patients less than 18 years of age. Please see Brief Summary of Full Prescribing Information including Boxed Warning about possible thyroid tumors including thyroid cancer on following pages. Please see Instructions for Use included with the pen. DG HCP ISI 18SEP2014 Trulicity™ is a trademark of Eli Lilly and Company and is available by prescription only. Other product/company names mentioned herein are the trademarks of their respective owners.

-0.5

Byetta® (10 mcg BID) (n=276; Baseline A1C: 8.1% Injections: ~730/year

-1.0

Trulicity™ (0.75 mg) (n=280; Baseline A1C: 8.1% Injections: ~52/year

7.8 7.6 7.4 7.2 7.0

‡

6.8

-1.3* † -1.5*

†

6.6 6.4

93% fewer injections

Trulicity™ (1.5 mg) (n=279; Baseline A1C: 8.1% Injections: ~52/year

6.2 Baseline

Week 13

Week 26

Placebo (n=141; Baseline A1C: 8.1%)

Macrovascular Outcomes: There have been no clinical studies establishing conclusive evidence of macrovascular risk reduction with Trulicity or any other antidiabetic drug. The most common adverse reactions reported in ≥5% of Trulicity-treated patients in placebo-controlled trials (placebo, Trulicity 0.75 mg and 1.5 mg) were nausea (5.3%, 12.4%, 21.1%), diarrhea (6.7%, 8.9%, 12.6%), vomiting (2.3%, 6.0%, 12.7%), abdominal pain (4.9%, 6.5%, 9.4%), decreased appetite (1.6%, 4.9%, 8.6%), dyspepsia (2.3%, 4.1%, 5.8%), and fatigue (2.6%, 4.2%, 5.6%).

Placebo (n=141; Baseline A1C: 8.1%

8.2

LS mean A1C LS mean A1C(%) (%)

Renal Impairment: In patients treated with GLP-1 RAs there have been postmarketing reports of acute renal failure and worsening of chronic renal failure, sometimes requiring hemodialysis. A majority of reported events occurred in patients who had experienced nausea, vomiting, diarrhea, or dehydration. In patients with renal impairment, use caution when initiating or escalating doses of Trulicity and monitor renal function in patients experiencing severe adverse gastrointestinal reactions.

1-3

Byetta® (10 mcg BID) (n=276; Baseline A1C: 8.1%) Injections: ~730/year Trulicity™ (0.75 mg) (n=280; Baseline A1C: 8.1%) Injections: ~52/year Trulicity™ (1.5 mg) (n=279; Baseline A1C: 8.1%) Injections: ~52/year Data represent least-squares mean ± standard error. * Multiplicity-adjusted 1-sided P value <.025 for superiority of Trulicity vs Byetta for A1C. † Multiplicity-adjusted 1-sided P value <.001 for superiority of Trulicity vs placebo for A1C. Mixed model repeated measures analysis. After 26 weeks, placebo-treated patients were switched in a blinded fashion to Trulicity 1.5 mg or Trulicity 0.75 mg. ‡ American Diabetes Association recommended target goal. Treatment 4 Data least-squares mean ± standard error. shouldrepresent be individualized. •

Multiplicity-adjusted 1-sided P value <.025 phase for superiority 52-week, randomized, placebo-controlled 3 studyof Trulicity vs Byetta for A1C. assignment to Byetta or<.001 blinded to Trulicity vs placebo for A1C. Multiplicity-adjusted 1-sided P value forassignment superiority of Trulicity or placebo) of measures adult patients with type 2 diabetes Mixed model repeated analysis. treated with maximally tolerated metformin (≥1500 mg/day) and Actos® (up to 45 mg/day)

†(open-label

•

After 26 weeks, placebo-treated patients were switched in a blinded fashion to Trulicity 1.5 mg or Trulicity 0.75 mg.

‡Primary

objective was to demonstrate superiority of 4 American1.5 Diabetes target Trulicity mg vs Association placebo onrecommended change in A1C fromgoal. Treatment should be individualized. baseline at 26 weeks (-1.5% vs -0.5%, respectively; difference of -1.1%; 95% CI [-1.2, -0.9]; multiplicity-adjusted •1-sided P value <.001; analysis of covariance using last observation carried forward); primary objective met

52-week, randomized, placebo-controlled phase 3 study (open-label assignment to assignment to Trulicity or placebo) of adult patients with type 2 diabetes treated wi References tolerated metformin (≥1500 mg/day) and Actos (up to 45 mg/day) 1. Trulicity [Prescribing Information]. Indianapolis, • IN: Lilly USA, LLC; 2014. 2. Data on file, Lilly USA, LLC. TRU20140910A. 3. Data on file, Lilly USA, LLC. TRU20140919C. 4. American Diabetes Association. Standards of medical care in diabetes—2014. Diabetes Care. 2014;37(Suppl 1):S14-S80.

Primary objective was to demonstrate superiority of Trulicity 1.5 mg vs placebo on from baseline at 26 weeks (-1.5% vs -0.5%, respectively; difference of -1.1%; 95% CI [-1. adjusted 1-sided P value <.001; analysis of covariance using last observation carried objective met

References 1. Trulicity [Prescribing Information]. Indianapolis, IN: Lilly USA, LLC; 2014. 2. Data on file, Lilly USA, LLC. TRU20140910A. 3. Data on file, Lilly USA, LLC. TRU20140919C. 4. American Diabetes Association. Standards of medical care in diabetes—2014. Diabetes Care. 2014;37(Suppl 1):S14-S80.

TrulicityTM

INDICATIONS AND USAGE Trulicity™ is indicated as an adjunct to diet and exercise to improve glycemic control in adults with type 2 diabetes mellitus. Limitations of Use: Not recommended as a first-line therapy for patients who have inadequate glycemic control on diet and exercise. Has not been studied in patients with a history of pancreatitis. Consider other antidiabetic therapies in patients with a history of pancreatitis. Should not be used in patients with type 1 diabetes mellitus or for the treatment of diabetic ketoacidosis. It is not a substitute for insulin. Has not been studied in patients with severe gastrointestinal disease, including severe gastroparesis. Not recommended in patients with pre-existing severe gastrointestinal disease. The concurrent use of Trulicity and basal insulin has not been studied. CONTRAINDICATIONS Do not use in patients with a personal or family history of MTC or in patients with MEN 2. Do not use in patients with a prior serious hypersensitivity reaction to dulaglutide or to any of the product components. WARNINGS AND PRECAUTIONS Risk of Thyroid C-cell Tumors: In male and female rats, dulaglutide causes a dose-related and treatment-duration-dependent increase in the incidence of thyroid C-cell tumors (adenomas and carcinomas) after lifetime exposure. Glucagon-like peptide (GLP-1) receptor agonists have induced thyroid C-cell adenomas and carcinomas in mice and rats at clinically relevant exposures. It is unknown whether Trulicity will cause thyroid C-cell tumors, including medullary thyroid carcinoma (MTC), in humans, as the human relevance of this signal could not be determined from the clinical or nonclinical studies. One case of MTC was reported in a patient treated with Trulicity. This patient had pretreatment calcitonin levels approximately 8 times the upper limit of normal (ULN). Trulicity is contraindicated in patients with a personal or family history of MTC or in patients with MEN 2. Counsel patients regarding the risk for MTC with the use of Trulicity and inform them of symptoms of thyroid tumors (eg, a mass in the neck, dysphagia, dyspnea, persistent hoarseness). The role of serum calcitonin monitoring or thyroid ultrasound monitoring for the purpose of early detection of MTC in patients treated with Trulicity is unknown. Such monitoring may increase the risk of unnecessary procedures, due to the low specificity of serum calcitonin as a screening test for MTC and a high background incidence of thyroid disease. Very elevated serum calcitonin value may indicate MTC and patients with MTC usually have calcitonin values >50 ng/L. If serum calcitonin is measured and found to be elevated, the patient should be referred to an endocrinologist for further evaluation. Patients with thyroid nodules noted on physical examination or neck imaging should also be referred to an endocrinologist for further evaluation. Pancreatitis: In Phase 2 and Phase 3 clinical studies, 12 (3.4 cases per 1000 patient years) pancreatitis-related adverse reactions were reported in patients exposed to Trulicity versus 3 in non-incretin comparators (2.7 cases per 1000 patient years). An analysis of adjudicated events revealed 5 cases of confirmed pancreatitis in patients exposed to Trulicity (1.4 cases per 1000 patient years) versus 1 case in non-incretin comparators (0.88 cases per 1000 patient years). After initiation of Trulicity, observe patients carefully for signs and symptoms of pancreatitis, including persistent severe abdominal pain. If pancreatitis is suspected, promptly discontinue Trulicity. If pancreatitis is confirmed, Trulicity should not be restarted. Trulicity has not been evaluated in patients with a prior history of pancreatitis. Consider other antidiabetic therapies in patients with a history of pancreatitis. Hypoglycemia with Concomitant Use of Insulin Secretagogues or Insulin: The risk of hypoglycemia is increased when Trulicity is used in combination with insulin secretagogues (eg, sulfonylureas) or insulin. Patients may require a lower dose of sulfonylurea or insulin to reduce the risk of hypoglycemia. Hypersensitivity Reactions: Systemic hypersensitivity reactions were observed in patients receiving Trulicity in clinical trials. If a hypersensitivity reaction occurs, the patient should discontinue Trulicity and promptly seek medical advice. Renal Impairment: In patients treated with GLP-1 receptor agonists, there have been postmarketing reports of acute renal failure and worsening of chronic renal failure, which may sometimes require hemodialysis. Some of these events were reported in patients without known underlying renal disease. A majority of reported events occurred in patients who had experienced nausea, vomiting, diarrhea, or dehydration. Because these reactions may worsen renal failure, use caution when initiating or escalating doses of Trulicity in patients with renal impairment. Monitor renal function in patients with renal impairment reporting severe adverse gastrointestinal reactions. Severe Gastrointestinal Disease: Use of Trulicity may be associated with gastrointestinal adverse reactions, sometimes severe. Trulicity has not been studied in patients with severe gastrointestinal disease, including severe gastroparesis, and is therefore not recommended in these patients.

Macrovascular Outcomes: There have been no clinical studies establishing conclusive evidence of macrovascular risk reduction with Trulicity or any other antidiabetic drug. ADVERSE REACTIONS Clinical Studies Experience: Because clinical studies are conducted under widely varying conditions, adverse reaction rates observed in the clinical studies of a drug cannot be directly compared to rates in the clinical studies of another drug and may not reflect the rates observed in practice. Pool of Placebo-controlled Trials: These data reflect exposure of 1670 patients to Trulicity and a mean duration of exposure to Trulicity of 23.8 weeks. Across the treatment arms, the mean age of patients was 56 years, 1% were 75 years or older and 53% were male. The population in these studies was 69% White, 7% Black or African American, 13% Asian; 30% were of Hispanic or Latino ethnicity. At baseline, the population had diabetes for an average of 8.0 years and had a mean HbA1c of 8.0%. At baseline, 2.5% of the population reported retinopathy. Baseline estimated renal function was normal or mildly impaired (eGFR ≥60mL/min/1.73 m2) in 96.0% of the pooled study populations. Adverse Reactions in Placebo-Controlled Trials Reported in ≥5% of Trulicity-Treated Patients: Placebo (N=568), Trulicity 0.75mg (N=836), Trulicity 1.5 mg (N=834) (listed as placebo, 0.75 mg, 1.5 mg) nausea (5.3%, 12.4%, 21.1%), diarrheaa (6.7%, 8.9%, 12.6%), vomitingb (2.3%, 6.0%, 12.7%), abdominal painc (4.9%, 6.5%, 9.4%), decreased appetite (1.6%, 4.9%, 8.6%), dyspepsia (2.3%, 4.1%, 5.8%), fatigued (2.6%, 4.2%, 5.6%). (a Includes diarrhea, fecal volume increased, frequent bowel movements. b Includes retching, vomiting, vomiting projectile. c Includes abdominal discomfort, abdominal pain, abdominal pain lower, abdominal pain upper, abdominal tenderness, gastrointestinal pain. d Includes fatigue, asthenia, malaise.) Note: Percentages reflect the number of patients that reported at least 1 treatment-emergent occurrence of the adverse reaction. Gastrointestinal Adverse Reactions: In the pool of placebo-controlled trials, gastrointestinal adverse reactions occurred more frequently among patients receiving Trulicity than placebo (placebo 21.3%, 0.75 mg 31.6%,1.5 mg 41.0%). More patients receiving Trulicity 0.75 mg (1.3%) and Trulicity 1.5 mg (3.5%) discontinued treatment due to gastrointestinal adverse reactions than patients receiving placebo (0.2%). Investigators graded the severity of gastrointestinal adverse reactions occurring on 0.75 mg and 1.5 mg of Trulicity as “mild” in 58% and 48% of cases, respectively, “moderate” in 35% and 43% of cases, respectively, or “severe” in 7% and 11% of cases, respectively. In addition to the adverse reactions ≥5% listed above, the following adverse reactions were reported more frequently in Trulicity-treated patients than placebo (frequencies listed, respectively, as: placebo; 0.75 mg; 1.5 mg): constipation (0.7%; 3.9%; 3.7%), flatulence (1.4%; 1.4%; 3.4%), abdominal distension (0.7%; 2.9%; 2.3%), gastroesophageal reflux disease (0.5%; 1.7%; 2.0%), and eructation (0.2%; 0.6%; 1.6%). Pool of Placebo- and Active-Controlled Trials: The occurrence of adverse reactions was also evaluated in a larger pool of patients with type 2 diabetes participating in 6 placebo- and active-controlled trials evaluating the use of Trulicity as monotherapy and add-on therapy to oral medications or insulin. In this pool, a total of 3342 patients with type 2 diabetes were treated with Trulicity for a mean duration 52 weeks. The mean age of patients was 56 years, 2% were 75 years or older and 51% were male. The population in these studies was 71% White, 7% Black or African American, 11% Asian; 32% were of Hispanic or Latino ethnicity. At baseline, the population had diabetes for an average of 8.2 years and had a mean HbA1c of 7.6-8.5%. At baseline, 5.2% of the population reported retinopathy. Baseline estimated renal function was normal or mildly impaired (eGFR ≥60 ml/min/1.73 m2) in 95.7% of the Trulicity population. In the pool of placebo- and active-controlled trials, the types and frequency of common adverse reactions, excluding hypoglycemia, were similar to those listed as ≥5% above. Other Adverse Reactions: Hypoglycemia: Incidence (%) of Documented Symptomatic (≤70 mg/dL Glucose Threshold) and Severe Hypoglycemia in Placebo-Controlled Trials: Add-on to Metformin at 26 weeks, Placebo (N=177), Trulicity 0.75 mg (N=302), Trulicity 1.5 mg (N=304), Documented symptomatic: Placebo: 1.1%, 0.75 mg: 2.6%, 1.5 mg: 5.6%; Severe: all 0. Add-on to Metformin + Pioglitazone at 26 weeks, Placebo (N=141), TRULICITY 0.75 mg (N=280), Trulicity 1.5 mg (N=279), Documented symptomatic: Placebo: 1.4%, 0.75 mg: 4.6%, 1.5 mg: 5.0%; Severe: all 0. Hypoglycemia was more frequent when Trulicity was used in combination with a sulfonylurea or insulin. Documented symptomatic hypoglycemia occurred in 39% and 40% of patients when Trulicity 0.75 mg and 1.5 mg, respectively, was co-administered with a sulfonylurea. Severe hypoglycemia occurred in 0% and 0.7% of patients when Trulicity 0.75 mg and 1.5 mg, respectively, was co-administered with a sulfonylurea. Documented symptomatic hypoglycemia occurred in 85% and 80% of patients when Trulicity 0.75 mg and 1.5 mg, respectively, was co-administered with prandial insulin. Severe hypoglycemia occurred in 2.4% and 3.4% of patients when Trulicity 0.75 mg and 1.5 mg, respectively, was co-administered with prandial insulin. Heart Rate Increase and Tachycardia Related Adverse Reactions: Trulicity 0.75 mg and 1.5 mg resulted in a mean increase in heart rate (HR) of 2-4 beats per minute (bpm). The long-term clinical effects of the increase in HR have not been established. Adverse reactions of sinus tachycardia were reported more frequently in patients exposed to Trulicity. Sinus tachycardia was reported in 3.0%, 2.8%, and 5.6% of patient treated with placebo, Trulicity 0.75 mg and Trulicity 1.5 mg, respectively. Persistence of sinus tachycardia (reported at more than 2 visits) was reported in 0.2%, 0.4% and 1.6% of patients treated with placebo, Trulicity 0.75 mg and Trulicity 1.5 mg, respectively. Episodes of sinus tachycardia, associated with a concomitant increase from baseline in heart rate of ≥15 beats per minute, were reported in 0.7%, 1.3% and 2.2% of patient treated with placebo, Trulicity 0.75 mg and Trulicity 1.5 mg, respectively. Immunogenicity: Across four Phase 2 and five Phase 3 clinical studies, 64 (1.6%) TRULICITY-treated patients developed anti-drug antibodies (ADAs) to the active ingredient in Trulicity (ie, dulaglutide). Of the 64 dulaglutide-treated patients that developed dulaglutide ADAs, 34 patients (0.9% of the overall population) had dulaglutide-neutralizing antibodies, and 36 patients (0.9% of the overall population) developed antibodies against native GLP-1. The detection of antibody formation is highly dependent on the sensitivity and specificity of the assay. Additionally, the observed incidence of antibody (including neutralizing antibody) positivity in an

TrulicityTM (dulaglutide)

(dulaglutide) Brief Summary: Consult the package insert for complete prescribing information. WARNING: RISK OF THYROID C-CELL TUMORS • In male and female rats, dulaglutide causes a dose-related and treatment-durationdependent increase in the incidence of thyroid C-cell tumors (adenomas and carcinomas) after lifetime exposure. It is unknown whether Trulicity causes thyroid C-cell tumors, including medullary thyroid carcinoma (MTC), in humans as human relevance could not be determined from clinical or nonclinical studies. • Trulicity is contraindicated in patients with a personal or family history of MTC and in patients with Multiple Endocrine Neoplasia syndrome type 2 (MEN 2). Routine serum calcitonin or thyroid ultrasound monitoring is of uncertain value in patients treated with Trulicity. Counsel regarding the risk factors and symptoms of thyroid tumors.

HCP BS 18SEP2014

Trulicity HCP BS 18SEP2014 Brief Summary 7 x 9.75

HCP BS 18SEP2014

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assay may be influenced by several factors including assay methodology, sample handling, timing of sample collection, concomitant medications, and underlying disease. For these reasons, the incidence of antibodies to dulaglutide cannot be directly compared with the incidence of antibodies of other products. Hypersensitivity: Systemic hypersensitivity adverse reactions sometimes severe (eg, severe urticaria, systemic rash, facial edema, lip swelling) occurred in 0.5% of patients on Trulicity in the four Phase 2 and Phase 3 studies. Injection-site Reactions: In the placebo-controlled studies, injection-site reactions (eg, injection-site rash, erythema) were reported in 0.5% of Trulicitytreated patients and in 0.0% of placebo-treated patients. PR Interval Prolongation and Adverse Reactions of First Degree Atrioventricular (AV) Block: A mean increase from baseline in PR interval of 2-3 milliseconds was observed in Trulicity-treated patients in contrast to a mean decrease of 0.9 millisecond in placebo-treated patients. The adverse reaction of first degree AV block occurred more frequently in patients treated with Trulicity than placebo (0.9%, 1.7% and 2.3% for placebo, Trulicity 0.75 mg and Trulicity 1.5 mg, respectively). On electrocardiograms, a PR interval increase to at least 220 milliseconds was observed in 0.7%, 2.5% and 3.2% of patients treated with placebo, Trulicity 0.75 mg and Trulicity 1.5 mg, respectively. Amylase and Lipase Increase: Patients exposed to Trulicity had mean increases from baseline in lipase and/or pancreatic amylase of 14% to 20%, while placebo-treated patients had mean increases of up to 3%. DRUG INTERACTIONS Trulicity slows gastric emptying and thus has the potential to reduce the rate of absorption of concomitantly administered oral medications. Caution should be exercised when oral medications are concomitantly administered with Trulicity. Drug levels of oral medications with a narrow therapeutic index should be adequately monitored when concomitantly administered with Trulicity. In clinical pharmacology studies, Trulicity did not affect the absorption of the tested, orally administered medications to any clinically relevant degree. USE IN SPECIFIC POPULATIONS Pregnancy - Pregnancy Category C: There are no adequate and well-controlled studies of Trulicity in pregnant women. The risk of birth defects, loss, or other adverse outcomes is increased in pregnancies complicated by hyperglycemia and may be decreased with good metabolic control. It is essential for patients with diabetes to maintain good metabolic control before conception and throughout pregnancy. Trulicity should be used during pregnancy only if the potential benefit justifies the potential risk to the fetus. In rats and rabbits, dulaglutide administered during the major period of organogenesis produced fetal growth reductions and/or skeletal anomalies and ossification deficits in association with decreased maternal weight and food consumption attributed to the pharmacology of dulaglutide. Nursing Mothers: It is not known whether Trulicity is excreted in human milk. Because many drugs are excreted in human milk and because of the potential for clinical adverse reactions from Trulicity in nursing infants, a decision should be made whether to discontinue nursing or to discontinue Trulicity, taking into account the importance of the drug to the mother. Pediatric Use: Safety and effectiveness of Trulicity have not been established in pediatric patients. Trulicity is not recommended for use in pediatric patients younger than 18 years. Geriatric Use: In the pool of placebo- and active-controlled trials, 620 (18.6%) Trulicity-treated patients were 65 years of age and over and 65 Trulicity-treated patients (1.9%) were 75 years of age and over. No overall differences in safety or efficacy were detected between these patients and younger patients, but greater sensitivity of some older individuals cannot be ruled out. Hepatic Impairment: There is limited clinical experience in patients with mild, moderate, or severe hepatic impairment. Therefore, Trulicity should be used with caution in these patient populations. In a clinical pharmacology study in subjects with varying degrees of hepatic impairment, no clinically relevant change in dulaglutide pharmacokinetics (PK) was observed. Renal Impairment: In the four Phase 2 and five Phase 3 randomized clinical studies, at baseline, 50 (1.2%) Trulicity-treated patients had mild renal impairment (eGFR ≥60 but <90 mL/min/1.73 m2), 171 (4.3%) Trulicity-treated patients had moderate renal impairment (eGFR ≥30 but <60 mL/min/1.73 m2) and no Trulicity-treated patients had severe renal impairment (eGFR <30 mL/min/1.73 m2). No overall differences in safety or effectiveness were observed relative to patients with normal renal function, though conclusions are limited due to small numbers. In a clinical pharmacology study in subjects with renal impairment including end-stage renal disease (ESRD), no clinically relevant change in dulaglutide PK was observed. There is limited clinical experience in patients with severe renal impairment or ESRD. Trulicity should be used with caution, and if these patients experience adverse gastrointestinal side effects, renal function should be closely monitored. Gastroparesis: Dulaglutide slows gastric emptying. Trulicity has not been studied in patients with pre-existing gastroparesis. OVERDOSAGE Overdoses have been reported in clinical studies. Effects associated with these overdoses were primarily mild or moderate gastrointestinal events (eg, nausea, vomiting) and non-severe hypoglycemia. In the event of overdose, appropriate supportive care (including frequent plasma glucose monitoring) should be initiated according to the patient’s clinical signs and symptoms. PATIENT COUNSELING INFORMATION See FDA-approved Medication Guide • Inform patients that Trulicity causes benign and malignant thyroid C-cell tumors in rats and that the human relevance of this finding is unknown. Counsel patients to report symptoms of thyroid tumors (e.g., a lump in the neck, persistent hoarseness, dysphagia, or dyspnea) to their physician. • Inform patients that persistent severe abdominal pain, that may radiate to the back and which may (or may not) be accompanied by vomiting, is the hallmark symptom of acute pancreatitis. Instruct patients to discontinue Trulicity promptly, and to contact their physician, if persistent severe abdominal pain occurs. • The risk of hypoglycemia may be increased when Trulicity is used in combination with a medicine that can cause hypoglycemia, such as a sulfonylurea or insulin. Review and reinforce instructions

for hypoglycemia management when initiating Trulicity therapy, particularly when concomitantly administered with a sulfonylurea or insulin. • Patients treated with Trulicity should be advised of the potential risk of dehydration due to gastrointestinal adverse reactions and take precautions to avoid fluid depletion. Inform patients treated with Trulicity of the potential risk for worsening renal function and explain the associated signs and symptoms of renal impairment, as well as the possibility of dialysis as a medical intervention if renal failure occurs. • Inform patients that serious hypersensitivity reactions have been reported during postmarketing use of GLP-1 receptor agonists. If symptoms of hypersensitivity reactions occur, patients must stop taking Trulicity and seek medical advice promptly. • Advise patients to inform their healthcare provider if they are pregnant or intend to become pregnant. • Prior to initiation of Trulicity, train patients on proper injection technique to ensure a full dose is delivered. Refer to the accompanying Instructions for Use for complete administration instructions with illustrations. • Inform patients of the potential risks and benefits of Trulicity and of alternative modes of therapy. Inform patients about the importance of adherence to dietary instructions, regular physical activity, periodic blood glucose monitoring and HbA1c testing, recognition and management of hypoglycemia and hyperglycemia, and assessment for diabetes complications. During periods of stress such as fever, trauma, infection, or surgery, medication requirements may change and advise patients to seek medical advice promptly. • Each weekly dose of Trulicity can be administered at any time of day, with or without food. The day of once weekly administration can be changed if necessary, as long as the last dose was administered 3 or more days before. If a dose is missed and there are at least 3 days (72 hours) until the next scheduled dose, it should be administered as soon as possible. Thereafter, patients can resume their usual once weekly dosing schedule. If a dose is missed and the next regularly scheduled dose is due in 1 or 2 days, the patient should not administer the missed dose and instead resume Trulicity with the next regularly scheduled dose. • Advise patients treated with Trulicity of the potential risk of gastrointestinal side effects. • Instruct patients to read the Medication Guide and the Instructions for Use before starting Trulicity therapy and review them each time the prescription is refilled. • Instruct patients to inform their doctor or pharmacist if they develop any unusual symptom, or if any known symptom persists or worsens. • Inform patients that response to all diabetic therapies should be monitored by periodic measurements of blood glucose and HbA1c levels, with a goal of decreasing these levels towards the normal range. HbA1c is especially useful for evaluating long-term glycemic control.

TrulicityTM (dulaglutide)

HCP BS 18SEP2014

Trulicity HCP BS 18SEP2014 Brief Summary 7 x 9.75

Eli Lilly and Company, Indianapolis, IN 46285, USA US License Number 1891 Copyright © 2014, Eli Lilly and Company. All rights reserved. Additional information can be found at www.trulicity.com DG HCP BS 18SEP2014 HCP BS 18SEP2014

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MSP SALUD PÚBLICA

LAS CARAS DEL SIDA

El implacable paso de la enfermedad.

¿Se hallará una cura que detenga la expansión del VIH? El escurridizo virus del sida ha causado inmensos sufrimientos y más de 26 mil muertos en Puerto Rico. Tras 33 años de lucha contra este enemigo 42┃

Revista Puertorriqueña de Medicina y Salud Pública

cruel, la contienda aún no ha terminado. Los fármacos antirretrovirales y un cambio de actitud ante esta lacra de la sociedad ofrecen una nueva esperanza a los puertorriqueños seropositivos.

MSP ARTÍCULO ORIGINAL Humberto M. Guiot, MD, FACP+; Vivian Colón-López, PhD, MPH*++; Ana P. Ortiz, PhD, MPH*++; Vivian Tamayo-Agrait, MD+; Leticia Román, MS*; Cristina Muñoz-MassÛ, MS, MT* +Escuela de Medicina, Recinto de Ciencias Médicas, Universidad de Puerto Rico ++Escuela Graduada de Salud Pública, Recinto de Ciencias Médicas, Universidad de Puerto Rico *Centro Comprensivo de Cáncer de Puerto Rico

El cáncer de ano en las personas con VIH/SIDA: Un riesgo en aumento

Palabras clave: cáncer de ano, VPH, VIH, SIDA, anoscopía, citología anal, coagulador infrarrojo, Puerto Rico

Resumen

El cáncer se ha convertido en una preocupación de salud para las personas que viven con el Virus de Inmunodeficiencia Humana (VIH). Notablemente, el cáncer de ano es el tipo de cáncer que mayor tendencia de aumento ha mostrado entre los pacientes con VIH en las últimas décadas. El cernimiento de cáncer de ano en personas con VIH puede ayudar a identificar lesiones premalignas o malignas. Postulamos que detectar el cáncer de ano en etapas tempranas puede ayudar a salvar vidas y que varias modalidades de tratamiento ya disponibles en Puerto Rico podrían detener el progreso de lesiones premalignas a cáncer de ano.

Summary

Cancer has become a health issue among people living with the human immunodeficiency virus (HIV). Most importantly, anal cancer has shown a significant increasing trend during the past few decades among patients with HIV. Screening for anal cancer in patients with HIV can help to identify premalignant lesions or cancer. We theorize that early detection of anal cancer can save lives and that several treatment options already available in Puerto Rico might avoid the progression of premalignant lesions into anal cancer.

Introducción

Según estadísticas del Sistema de Vigilancia de VIH de Puerto Rico (PR HIV Surveillance System), hasta septiembre de 2013 había 20,036 personas viviendo con el Virus de Inmunodeficiencia Humana (VIH) en Puerto Rico. Según la expectativa de vida ha ido aumentando en este grupo de pacientes, el riesgo de que desarrollen condiciones como el cáncer se ha convertido en una preocupación de salud. El “envejecimiento” de la epidemia global del VIH/SIDA se demuestra por un aumento de más del doble de casos de VIH/SIDA en personas mayores de 50 años desde el 1995.1 Este cambio epidemiológico y clínico en la población viviendo con VIH se debe en gran parte a los avances en la terapia antirretroviral altamente efectiva (HAART, por sus siglas en inglés), la cual ha contribuido a disminuir el riesgo de ciertos tipos de cáncer en pacientes con VIH/SIDA (como sarcoma de Kaposi y el linfoma de tipo non-Hodgkin), pero a su

Keywords: anal cancer, HPV, HIV, AIDS, anoscopy, HRA, anal cytology, IRC, Puerto Rico

vez, no ha logrado disminuir el riesgo de otros tipos de cáncer que, por el contrario, han aumentado en las últimas décadas, como el linfoma de tipo Hodgkin y el cáncer de ano.2,3,4,5 Esta presentación de malignidades ha llevado al desarrollo de investigaciones en el área de cáncer de ano en personas viviendo con VIH en las últimas décadas. Este artículo pretende describir la epidemiología del cáncer anal en la población general de Puerto Rico y, en particular, en la población viviendo con VIH, mientras se muestran aspectos clínicos relacionados con el cernimiento y el diagnóstico de esta malignidad. Se presentan además los esfuerzos de colaboración en ensayos clínicos dirigidos a determinar con evidencia científica si estrategias de detección temprana y tratamiento para cáncer incide en una reducción de cáncer de ano en personas viviendo con VIH. Finalmente, brindamos información de contacto de la Clínica de Neoplasia Anal de la Universidad de Puerto Rico (UPR) en el Recinto de Ciencias Médicas y de recursos de diseminación de información para el paciente sobre cáncer de ano y ensayos clínicos.

Cáncer de ano

El cáncer de ano comprende un 1% a 2% de todos los cánceres gastrointestinales, en su gran mayoría (80%) es de tipo escamoso y al menos 85% de las veces se vincula al Virus del Papiloma Humano (VPH).6,7 Las relaciones sexuales anales no son imprescindibles para llevar al VPH al ano, puesto que por la cercanía con el área genital y por otros tipos de prácticas sexuales el VPH puede depositarse en el área perianal y anal. La zona de transición entre el epitelio columnar (presente en el ano colon y ano proximal) y el epitelio escamoso (presente en el ano distal y el periano) es una zona de metaplasia constante. Una vez el VPH llega a esa zona, se integra a las células escamosas y se replica en grandes cantidades, predisponiendo al surgimiento de células atípicas y cáncer en un proceso bastante similar al que ocurre durante la oncogénesis de cáncer cervical secundario a VPH. Según datos del registro de cáncer de los Estados Unidos (EE.UU.), el cáncer de ano representa el 0.4% de todos los casos nuevos de cáncer.8 En términos absolutos, se espera 950 muertes asociadas al cáncer anal para el 2014. El cáncer de ano es más Revista Puertorriqueña de Medicina y Salúd Pública┃43

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común en mujeres que en hombres. Durante el período del 2007-2011, para la población en general, la incidencia de cáncer de ano fue de 1.8 por cada 10,000 personas. Además de la carga de la enfermedad, hay dos aspectos a nivel epidemiológicos que son de importancia en este tipo de cáncer, para el cual no existen pruebas de cernimiento aprobadas hasta el momento: la edad al momento del diagnóstico y la sobrevida. La mediana de edad para el diagnóstico de cáncer de ano es de 60 años. En términos se sobrevida, según datos del registro de cáncer del período del 2004-2010, se estima que un 65.5% de los pacientes diagnosticados con cáncer anal sobrevivirán luego de los 5 años después del diagnóstico, lo que significa una mortalidad de 35% a los 5 años de diagnóstico.8 En PR se reporta una realidad similar. Entre los años 2000 a 2008 se diagnosticaron en la Isla 441 nuevos casos de cáncer de ano y se reportaron 26 muertes por esta condición.10 Según datos del Registro Central de Cáncer de PR, la incidencia de cáncer de ano es mayor en mujeres (1.7 por cada 100,000) que en hombres (0.9 por cada 100,00). Sin embargo, en términos generales se reportó que la tendencia de cáncer anal va en aumento, particularmente en los hombres a razón de un 26.9%.11 En PR, la mediana de edad para el diagnóstico de cáncer anal es similar que en los EE.UU. Sin embargo, en términos de sobrevivencia, se estima que un 53% de los hombres y mujeres diagnosticados con cáncer de ano sobrevivirá luego de 3 años después del diagnóstico.12 Particularmente, estos datos sobre la sobrevivencia de cáncer de ano en PR se unen a las series de investigaciones en EE.UU. y a nivel internacional que promueven el desarrollo de estudios clínicos que evalúen la eficacia de estrategias de cernimiento en la incidencia y mortalidad de cáncer de ano.12 Aunque el cáncer de ano es relativamente raro, en la población viviendo con VIH es la malignidad con la mayor tendencia al aumento en las últimas décadas entre las personas que viven con VIH/SIDA.2,13 En los pacientes que tienen VIH, el aumento en incidencia es todavía mayor que en la población general, sobre todo en el grupo de hombres que tienen sexo con hombres (HSH).14 Estudios indican que los pacientes con VIH que son HSH tienen 40 veces más riesgo de cáncer de ano.15 Similar a otras malignidades en personas con VIH, existe una relación inversamente proporcional entre el desarrollo de cáncer de ano y los niveles más bajos (“nadir”) de células CD4+.16

Cernimiento y diagnóstico de neoplasia anal y cáncer de ano

No existen aún guías nacionales establecidas para el cernimiento de cáncer de ano, pero el cernimiento propuesto por investigadores en el tema incluye tres componentes principales: inspección visual del área, examen digital rectal y citología anal.17 Durante la citología anal, un hisopo (“Q-tip”) de Dacron se inserta en el canal anal para recopilar células y analizarlas bajo el microscopio.18,19 La sensibilidad y especificidad de la citología anal para detectar enfermedad son altas, especialmente 44┃

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en pacientes viviendo con VIH que tienen contajes bajos de células CD4+.20 Si los resultados de una citología anal muestran una celularidad normal, la prueba debe repetirse anualmente en pacientes viviendo con VIH. Si los resultados de la citología son anormales (células atípicas, neoplasia de bajo grado o neoplasia de alto grado), el paciente debe referirse para una anoscopía de alta resolución. Es importante recalcar que el cernimiento en las personas que viven con el VIH debe ser universal, independientemente de las prácticas sexuales.

Cáncer de Ano en Puerto Rico 2000-2008 Hombres

67%

70%

58%

60% 42%

50% 40%

33%

30%

441 casos nuevos (33% hombres/ 67% mujeres) 26 muertes (42% hombres/ 58% mujeres)

20% 10% 0%

Mujeres

Casos Nuevos

Muertes

En la anoscopía de alta resolución, se examina el área del ano a través de un colposcopio: un tipo de microscopio que magnifica los tejidos para poder evaluarlos mejor. Se utilizan unas soluciones de ácido acético y de iodo aplicadas con finos hisopos de algodón para teñir los tejidos de manera que puedan visualizarse adecuadamente. Si algún área parece pre-maligna o maligna se tomarán biopsias con unas pinzas especiales para obtener muestras de tejido sumamente pequeñas que se enviarán al patólogo para evaluación y diagnóstico. En la mayoría de los casos, estas biopsias no son dolorosas o, de serlo, la molestia es mínima y momentánea. Una vez se establezca un diagnóstico por patología, los pacientes con cáncer deben referirse para tratamiento inmediato. A los pacientes con neoplasias de alto grado (grado 2 o grado 3) se les podría ofrecer seguimiento más cercano o tratamiento preventivo. Los pacientes con condiloma o neoplasia de bajo grado (grado 1) deben seguirse cada 6 meses.

Tratamiento

La estrategia principal para el evitar el desarrollo de cáncer de ano y otras condiciones anales vinculadas al VPH es la vacunación. Existe una vacuna recombinante cuatrivalente (Gardasil) en contra de los serotipos 6, 11, 16 y 18 del VPH que está aprobada por la Administración de Drogas y Alimentos de los EE.UU. (FDA, por sus siglas en inglés) para la prevención de verrugas, cambios pre-cancerosos y cáncer de ano en mujeres y hombres. Aunque tiene indicación y está endosada por las academias más importantes, los porcientos de vacunación en PR todavía son bajos y es un área donde todavía hay espacio para mejorar.21

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El cáncer de ano en las personas con VIH/SIDA: Un riesgo en aumento

Condiciones anales durante anoscopía de alta resolución

Figura 1. Condiloma perianal Guiot HM. UPR Anal Neoplasia Clinic.

Figura 2. Condiloma anal Guiot HM. UPR Anal Neoplasia Clinic.

Figura 3. Neoplasia intraepitelial 1 con patrón vascular de estriado Guiot HM. UPR Anal Neoplasia Clinic.

Al momento, se encuentran en estudios clínicos otras vacunas que incluyen un mayor número de cepas, confiriendo así una mayor protección contra el VPH. Aunque las verrugas perianales o anales y las neoplasias de bajo grado tienen poco potencial de convertirse en cáncer de ano, las lesiones anales de alto grado (neoplasias 2 y 3) sí pueden progresar a cáncer y deben observarse de cerca (cada 4-6 meses) o pueden tratarse. El racional del tratamiento es destruir estas lesiones de alto grado para evitar el desarrollo de cáncer de ano. Estudios han demostrado que tratar las neoplasias de alto grado con coagulación infrarroja, electrocauterio y cirugía ablativa tiene resultados beneficiosos para los pacientes evitando el desarrollo de cáncer de ano.22 El coagulador infrarrojo funciona enviando calor para destruir el tejido con neoplasia de alto grado en lapsos de 1.5 segundos luego de haber aplicado anestesia tópica y local. El tejido necrótico luego se remueve hasta llegar al nivel de la submucosa. Las complicaciones son mínimas y los pacientes tienden a tolerarlo muy bien. Investigadores han encontrado que esta técnica evita el surgimiento de cáncer de ano y parece ser más efectivo que terapias tópicas, como imiquimod o 5-fluorouracil.23,24 5-fluorouracil es una quimioterapia que puede utilizarse de forma tópica, dentro del ano, para tratar neoplasias de alto grado. Tiene las desventajas de que requiere la participación activa del paciente para aplicarlo y puede ocasionar efectos adversos (irritación, picor, inflamación, dolor y sangrado), pero tiene la ventaja de que puede utilizarse para neoplasias extensas o circunferenciales.25 Imiquimod, un modulador inmunogénico en crema, también tiene esta utilidad en neoplasias extensas y circunferenciales.26 Las áreas residuales que queden luego del tratamiento con 5-fluorouracil o imiquimod pueden después destruirse utilizando coagulación infrarroja, electrocauterio o cirugía como medida de consolidación. El tratamiento de cáncer de ano puede requerir cirugía. Resecar el área afectada puede ser curativo en el cáncer de ano de estadío 0.

Figura 4. Lesión intraepitelial de alto grado (2-3) con patrón vascular de puntuación . Guiot HM. UPR Anal Naoplasia Clinic.

Figura 5. Lesión intraepitelial grado 3 con patrón vascular de mosaico Guiot HM. UPR Anal Naoplasia Clinic.

El electrocauterio

es una técnica quirúrgica que lleva frecuencias altas de electricidad en áreas afectadas. En estadíos I, II y III se puede ofrecer radioterapia y quimioterapia antes o después de la cirugía. En casos donde el cáncer se ha diseminado a órganos distantes (estadío IV) la enfermedad se considera ya incurable.27

Cernimiento, Diagnóstico y Tratamiento de Neoplasias Anales en Puerto Rico

Los doctores Vivian Tamayo-Agrait y Humberto M. Guiot realizan desde el año 2012 pruebas de citología anal, anoscopía de alta resolución y tratamientos tópicos para neoplasias anales en el Recinto de Ciencias Médicas de la UPR. Recientemente han unificado el esfuerzo de ambos mediante la formación de la Clínica de Neoplasia Anal de la Escuela de Medicina de la UPR, donde además de citologías, anoscopías de alta resolución y tratamientos tópicos, también se realizan tratamientos con coagulación infrarroja y próximamente se espera integrar la modalidad de electrocauterio. Con el propósito de servir a la mayor cantidad de pacientes posible, también se acoplarán en los próximos meses otros doctores adiestrados en estas modalidades. Si usted es un proveedor que necesita referir a un paciente o si es un paciente que necesita una evaluación, no dude en comunicarse con nosotros al (787) 679-4330.

Conclusión

En resumen, el cáncer de ano, causado por el VPH, está en aumento en EE.UU. y en PR. El conocimiento sobre la condición y la detección temprana pueden salvar vidas. En pacientes con Revista Puertorriqueña de Medicina y Salúd Pública┃45

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cambios premalignos, es posible que algunos tratamientos logren evitar el desarrollo de cáncer de ano. En PR ya contamos con alternativas de cernimiento, diagnóstico y tratamiento para beneficio de nuestra población.

Referencias

1. Mahy M et al. Increasing trends in HIV prevalence among people aged 50 years and older: evidence from estimates and survey data. AIDS 28, online edition. 2. Pragna Patel, Debra L. Hanson, MS; Patrick S. Sullivan, et al. Adult and Adolescent Spectrum of Disease Project and HIV Outpatient Study Investigators. Incidence of Types of Cancer among HIV-Infected Persons Compared with the General Population in the United States, 1992–2003. Ann Intern Med 2008; 148(10):728-736. http://annals.org/article. aspx?articleid=740975). Accedido el Noviembre 25, 2014. 3. Barnes E, Saxon C, Ahmad S. Cancer prevalence in a metropolitan HIV clinic. J Int AIDS Soc 2014 Nov 2; 17(4 Suppl 3):19651. 4. Gobert A, Mounier N, Lavole A, Poizot-Martin I, Spano JP. HIV-related malignancies: state of art. Bull Cancer 2014 Nov 1; 101(11):1020-1029. 5. Anal Cancer. American Society of Colon and Rectal Surgeons. http://www.fascrs.org/patients/conditions/anal_ cancer/. Accedido Junio 15, 2012. 6. What is anal cancer? http://www.webmd.com/cancer/ what-is-anal-cancer. Accedido Junio 27, 2012. 7. Human Papilomavirus, understanding the disease. National network for immunization information (NNii). http://www. immunizationinfo.org/vaccines/human-papillomavirus-hpv. Accedido Junio 23, 2012. 8. SEER Stat Fact Sheets: Anal Cancer. http://seer.cancer. gov/statfacts/html/anus.html. 9. Registro Central de Cáncer de Puerto Rico - Cáncer De Ano. http://www.estadisticas.gobierno.pr/iepr/LinkClick.asp x?fileticket=LU3lW7Fxmvc%3D&tabid=186. 10. Colón-López V, Ortiz AP, Palefsky J. Burden of Human Papillomavirus Infection and Related Comorbidities in Men: Implications for Research, Disease Prevention and Health Promotion among Hispanic Men. PR Health Sci J 2010; 29(3):232-40. 11. Colón-López V, Ortiz AP, Soto-Salgado M, et al. Anal cancer incidence and mortality in Puerto Rico. PR Health Sci J 2013 June; 32(2):76-81. 12. Colon-Lopez V, Ortiz AP, Soto-Salgado M, et al. Survival from anal cancer among Hispanics-Puerto Rico, 2000-2007. J Gastrointest Cancer 2014 Jun; 45(2):234-8 13. Simard EP, Watson M, Saraiya M, et al. Trends in the occurrence of high-grade anal intraepithelial neoplasia in San Francisco: 2000-2009. Cancer 2013 Oct 1; 119(19):3539-45. 14. Patel P, Hanson DL, Sullivan PS, et al. Incidence of types of cancer among HIV-infected persons compared with the general population in the United States, 1992-2003. Ann Intern Med 46┃

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2008 May 20; 148(10):728–36. 15. Margolies, L., Goeren, B. Anal Cancer, HIV, and gay/ bisexual men. Gay Men’s Health Crisis. http://www.gmhc.org/ files/editor/file/ti_0909.pdf. Accedido el 18 de junio de 2012. 16. Y Marrero McFaline, G Ortiz-Lasanta,et al. Factor Associated to Abnormal Anal Cytolgy Among Latino MSM from Puerto Rico 2008. Unpublished data. Abstracto en CROI en México. 17. TM Darragh, JM Berry, N Jay, JM Palefsky. “The Anal Canal and Perianus: HPV-Related Disease. Modern Colposcopy, 3rd Ed. Lippincott Williams and Wilkins. 2012. ASCCP. 18. Anal Cancer Prevention and Screening. The University of Texas MD Anderson Cancer Center. http://www.mdanderson. org/patient-and-cancer-information/cancer-information/ cancer-types/anal cancer/prevention/index.html. 19. Anal Cancer. American Society of Colon and Rectal Surgeons. http://www.fascrs.org/patients/conditions/anal_ cancer/. 20. Nathan M1, Singh N, Garrett N, et al. Performance of anal cytology in a clinical settingwhen measured against histology and high-resolution anoscopy findings. AIDS 2010 Jan 28; 24(3):373-9 21. PR Immunization Registry until Monday February 4, 2013. 22. Goldstone SE, Johnstone AA, Moshier EL. Long-term effectiveness of intra-anal high-grade dysplasia ablation and near 100% prevention of progression to anal cancer. Sex Health 2013 Nov; 10(6):576. 23. Marks DK, Goldstone SE. Electrocautery ablation of highgrade anal squamous intraepithelial lesions in HIV-negative and HIV-positive men who have sex with men. J Acquir Immune Defic Syndr 2012 Mar 1; 59(3):259-65. 24. Richel O, de Vries HJ, van Noesel CJ, et al. Comparison of imiquimod, topical fluorouracil, and electrocautery for the treatment of anal intraepithelial neoplasia in HIV-positive men who have sex with men: an open-label, randomised controlled trial. Lancet Oncol 2013 Apr; 14(4):346-53. 25. Jay N, Berry JM, Walhart T, et al. Topical 5% 5-flourouracil (t5FU) for treatment of diffuse anal high-grade squamous intraepithelial lesions (aHSIL). Sex Health 2013 Nov; 10(6):578-9. 26. Fox PA, Nathan M, Francis N, et al. A double-blind, randomized controlled trial of the use of imiquimod cream for the treatment of anal canal high-grade anal intraepithelial neoplasia in HIV-positive MSM on HAART, with long-term follow-up data including the use of open-label imiquimod. AIDS 2010 Sep 24; 24(15):2331-5. 27. American Cancer Society.

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Consideraciones para reducir el impacto de la epidemia del VIH/SIDA entre hombres gays, bisexuales y otros hombres que tienen sexo con hombres en Puerto Rico Autores Carlos E. Rodríguez-Díaz, PhD, MPHE, MCHES; Ricardo L. Vargas-Molina, MA, Edgardo J. Ortiz-Sánchez, MPHE, CHES; Edda I. Santiago-Rodríguez, MPH, MA; & G. G. Jovet-Toledo, MS

Palabras claves:

VIH, gay, bisexual, hombres, HSH, Puerto Rico, MSM Todos los autores: Sex+ TEAM, Centro de Investigación y Evaluación Socio médica, Escuela Graduada de Salud Pública, Universidad de Puerto Rico - Recinto de Ciencias Médicas (787) 758-2525 Ext. 4412 / carlos.rodriguez64@upr.edu Revista Puertorriqueña de Medicina y Salúd Pública┃49

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Abstract

Introducción

Dévieux, Rosenberg, & Malow, 2011; Robles et al., 2004) y con historial de confinamiento (Albizu-García, Caraballo, CaraballoCorrea, Hernández-Viver, & Román-Badenas, 2012; RodríguezDíaz et al., 2011; 2014), existe poca evidencia de las necesidades de los hombres gays, bisexuales y otros HSH. Los estudios completados en PR con hombres gays y otros HSH indican que, en comparación con hombres que solo tienen sexo con mujeres, estos tienen más riesgos asociados a prácticas sexuales tales como iniciación temprana (antes de los 15 años), mayor cantidad de parejas sexuales durante toda su vida (más de 10 parejas sexuales) y co-morbilidad con otras infecciones de transmisión sexual. Asimismo, tienen mayor probabilidad de reportar uso de drogas como la marihuana, anfetaminas y tranquilizantes (Colón-López et al., 2011). Entre hombres gays, bisexuales y otros HSH usuarios de drogas en PR también se han documentado experiencias de prejuicio por orientación sexual e identidad de género, abuso sexual y acoso (bullying) escolar (Finlinson, Colón, Robles, & Soto, 2006; Finlinson, Colón, Robles, & Soto, 2008; Finlinson et al., 2003)

A nivel global, el Virus de la Inmunodeficiencia Humana (VIH) continúa afectando desproporcionalmente a grupos socialmente vulnerabilizados como es el caso de la población de hombres gays, bisexuales y otros hombres que tienen sexo con hombres (HSH). En Puerto Rico (PR), aunque estos hombres nunca han representado el grupo de personas con mayor cantidad de casos reportados de VIH, son el único cuya incidencia ha aumentado significativamente en los pasados años. A pesar de esta tendencia, los servicios orientados a este grupo son muy limitados. En gran medida, la desatención a las necesidades de estos hombres está influenciada por el estigma, tanto por el VIH como el relacionado a la sexualidad y sus diversas expresiones. En este escrito evidenciamos el impacto del VIH entre hombres gays, bisexuales y otros HSH en PR y se proponen alternativas para reducir esta inequidad a través de intervenciones a nivel personal, comunitario y de política.

A pesar de múltiples esfuerzos para reducir su impacto, la epidemia del VIH sigue teniendo un efecto devastador a nivel global. Se estima que más de 35 millones de personas en el mundo viven con VIH o SIDA (Joint United Nations Programme on HIV/AIDS [UNAIDS], 2013). Personas que sufren de discrimen o que socialmente han sido vulnerabilizadas por su sexo, edad, orientación sexual o identidad de género siguen siendo las más perjudicadas por el VIH. Hombres gays, bisexual y otros hombres que tienen sexo con hombres (HSH) están entre los más afectados y entre ellos la epidemia del VIH parece resurgir y expandirse (Beyrer, 2010; Beyrer et al., 2012). En Puerto Rico, históricamente, la mayoría de los casos de VIH han sido identificados entre personas usuarias de drogas. Actualmente, cerca del 44% de todos los casos de VIH en la Isla se reportan entre personas usuarias de drogas. El segundo factor de riesgo más documentado es transmisión por relaciones sexuales entre hombres y mujeres, seguido por HSH (Departamento de Salud de Puerto Rico, 2014). Sin embargo, el número de casos de VIH entre hombres gays, bisexuales y otros HSH ha ido incrementando durante la pasada década. Datos del Departamento de Salud de Puerto Rico (2014, comunicación personal) evidencian que durante los últimos años, la incidencia de VIH entre HSH ha aumentado en un 196%. Mientras que en la población general en PR se estima que 1 de cada 100 (1%) personas adultas no institucionalizadas tiene VIH/SIDA, entre HSH la prevalencia supera el 7% (Colón-López, Rodríguez-Díaz, Ortiz, SotoSalgado, Suárez, & Pérez, 2010; Pérez et al., 2010). Esto es 13 veces más alta que entre hombres que solo reportan tener sexo con mujeres como su principal factor de riesgo para infección con el virus (Colón-López, Soto-Salgado, Rodríguez-Díaz, Suárez, & Pérez, 2013). Uno de los grandes retos documentados respecto a la prevención del VIH en PR es la carencia de investigación. A pesar de que en la isla se han realizado grandes avances científicos respecto a métodos preventivos que incluyen estudios sobre vacunas y prevención de transmisión del virus de la madre a su bebé (Zorrilla et al., 2003), así como estudios clínicos (Djomand et al., 2008) y otros con personas usuarias de drogas (Norman, 50┃

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Globally, HIV continues to disproportionally affect vulnerable groups such as gay, bisexual, and other men who have sex with men (MSM). In Puerto Rico (PR), although these men have never represented the group with the highest number of HIV cases, it is the only one in which the incidence has increased significantly during the last few years. Despite this tendency, services targeting this group are very limited, due in part to the stigma associated with HIV and sexuality. In this article, we evidence the impact of HIV among gay, bisexual, and other MSM in PR and propose alternatives to reduce the inequities through interventions at the personal, community and policy level.

Recientemente se ha documentado que los riesgos para la infección con VIH y otras implicaciones negativas de la enfermedad entre hombres gays, bisexuales y HSH están influenciados por factores socio-económicos tales como el desempleo, la educación sexual y el estigma por VIH y por la sexualidad y sus diversas expresiones. Estos factores propician prácticas sexuales riesgosas, una pobre calidad de vida y se relacionan a síntomas de depresión, ansiedad y conductas suicidas (Jovet-Toledo, Clatts, Rodríguez-Díaz, VargasMolina, & Goldsamt, 2014; Rodríguez-Díaz, Jovet-Toledo, OrtizSánchez, Rodríguez-Santiago, & Vargas Molina, en impresión; Santiago-Rodríguez, Rodríguez-Díaz, Ortiz-Sánchez, JovetToledo, Vargas-Molina, & Trinidad-Sánchez, 2014; SantiagoRodríguez, Vargas-Molina, Rodríguez-Díaz, Ortiz-Sánchez, Velázquez, & Jovet-Toledo, 2014). El estigma asociado a la sexualidad de hombres gays, bisexuales y otros HSH es determinante para que estos tengan poco o ningún acceso a cuidados de salud y contribuye al deterioro de su salud mental, autoestima y apoyo social. El estigma favorece que se etiquete, estereotipe y margine a personas sólo por poseer características particulares. Fomenta que se discrimine contra ellas, por entenderlas responsables de tener una diferencia marcada en comparación con los grupos sociales predominantes, y por considerarlas amenazantes a un

MSP ARTÍCULO ORIGINAL entendido particular del bienestar social o la seguridad personal (Goffman, 1963; Herek & Capitano, 1999). Existe evidencia de cómo las personas a riesgo o que tienen VIH son víctimas de prejuicio, discrimen y hostilidad debido a ciertas prácticas o a su condición de salud (Dowshen, Binns, & Garofalo, 2009; Figueroa et al., 2013). Esto afecta negativamente los esfuerzos de prevención y el acceso a cuidado y tratamiento en la medida en que reduce la disponibilidad de servicios y disuade a personas de estas poblaciones de la búsqueda de servicios de diagnóstico y tratamiento, ante posibles experiencias de rechazo social. Otro gran reto para atajar la epidemia del VIH en este grupo ha sido la ausencia marcada de intervenciones para prevenir nuevas infecciones y mantener en cuidado a aquellos diagnosticados. La literatura científica revisada solo evidencia una intervención en la Isla realizada en los 1990s con el propósito de incrementar prácticas sexuales seguras entre hombres gays y otros HSH (Toro-Alfonso, Varas-Díaz, & Andújar-Bello, 2002). Más recientemente, algunas organizaciones no-gubernamentales y de base comunitaria han realizado adaptaciones de intervenciones basadas en evidencia para incrementar el acceso a la prueba de VIH, así como aumentar el rápido acceso al cuidado y diagnóstico temprano (Stein et al., 2011). La mayoría de estas intervenciones han atendido los asuntos de prácticas de riesgo como uso de condón y reducción de parejas sexuales. Sin embargo, con la excepción de una intervención actualmente bajo estudio, poco se ha realizado para vincular y mantener en cuidado a hombres gays, bisexuales y otros HSH con VIH y que a su vez contemple el rol del estigma social.

Discusión

Como hemos señalado, se ha documentado que hombres, gays, bisexuales y otros HSH que tienen VIH sufren altos niveles de estigmatización, tanto por tener VIH como por su orientación sexual, identidad de género o prácticas sexuales. Estas experiencias tienen un impacto negativo en su calidad de vida y salud mental –evidenciando altos niveles de sintomatología de depresión y ansiedad, así como conductas suicidas. A partir de esta evidencia, resulta imperante que se preste atención a las intervenciones que se pueden realizar para disminuir el número de hombres gays, bisexuales y otros HSH que adquieren el VIH y además reducir el estigma asociado al VIH y a la salud sexual, orientación sexual y prácticas sexuales. Para esto es necesario estudiar, revisar y crear nuevas estrategias. Existen limitadas intervenciones para atender el estigma asociado a VIH y otros componentes psicosociales relacionados. Muchas de estas intervenciones, a pesar de no estar limitadas a hombres gays, bisexuales y otros HSH, han considerado el desarrollo de conocimientos para la prevención de VIH y algunas han incorporado el aspecto comunitario. Sólo una intervención ha considerado el entendimiento del estigma desde su concepción teórica y metodológica, pero está orientada a estudiantes de medicina, como parte de su proceso de formación académica. Por otra parte, existe menos evidencia de intervenciones que atiendan la reducción de riesgos para infección con VIH, promuevan la salud sexual y consideren el impacto del estigma del VIH. La mayoría de estas intervenciones no han sido estudiadas entre hombres gays, bisexuales y otros HSH. Además, no consideran explícitamente el rol del estigma y otros aspectos sociales (no conductuales) que afectan la salud de estos grupos.

Durante los

últimos años, la incidencia

de VIH entre HSH ha aumentado en un 196%.

Conclusión

Los acercamientos básicos que proponen la salud pública y el cuidado clínico proveen coordenadas para el desarrollo de estas estrategias. Primero, debemos tener la voluntad política y social para reconocer y atender las inequidades que afectan a algunas poblaciones en nuestra isla. Este reconocimiento debe venir acompañado de cambios en políticas sociales y de salud que favorezcan el cuidado comprensivo de personas sexualmente diversas. Estas políticas deben incluir la educación sexual en las escuelas, el reconocimiento del matrimonio entre parejas del mismo sexo, la prevención de violencia a personas sexualmente diversas (no-heterosexuales, lesbianas, gays, bisexuales, transgénero y transexuales; LGBT) protección contra el discrimen en el empleo y la reducción del estigma y de la homofobia. Asimismo, es imperativa la capacitación en estos temas que proveemos a los proveedores de servicios de salud. Las recomendaciones más recientes para el cuidado de pacientes en cuidado primario y para la prevención del VIH proponen que todos los proveedores de cuidado de salud reciban adiestramiento adecuado respecto a salud sexual y la salud de personas LGBTT. De igual modo, nos urge facilitar el empoderamiento de estas poblaciones para exigir sus derechos y el entendimiento de sus necesidades en cada contexto en el que su bienestar se vea amenazado, particularmente en lo concerniente al manejo de su salud. Esto debe favorecer el reconocimiento generalizado de las particularidades para la salud de hombres no-heterosexuales y la prevención de VIH en nuestro país.

Agradecimientos

Extendemos nuestra gratitud a todos los participantes de nuestros estudios, a los colaboradores comunitarios y a estudiantes graduados y sub-graduados de la Universidad de Puerto Rico (UPR), Recinto de Ciencias Médicas y Recinto de Río Piedras que han colaborado en nuestros proyectos. Esta publicación fue parcialmente apoyada por los Centers for Disease Control and Prevention a través del proyecto U010003310, por los National Institutes of Health - National Institute on Minority Health and Health Disparities a través del proyecto U54MD007587 y por el Departamento de Ciencias Sociales de la Escuela Graduada de Salud Pública del Recinto de Ciencias Médicas de la UPR. El contenido de este escrito representa únicamente la postura de sus autores. De ninguna manera fue influenciado ni representa los intereses de las personas o instituciones que apoyan nuestro trabajo.

Referencias

Albizu-García, C. E., Caraballo J. N., Caraballo-Correa, G., Hernández-Viver, A., & Román-Badenas, L. (2012). Assessing need for medication-assisted treatment for opiate-dependent prison inmates. Substance Abuse, 33(1), 60-69. Beyrer, C. (2010). Global prevention of HIV infection for neglected populations: Men who have sex with men. Clinical Infectious Diseases, 50(S3), S108-113. Beyrer, C., Sullivan, P. S., Sanchez, J., Dowdy, D., Altman, D., Trapence, G.,…Mayer, K. H. (2012). A call to action for Revista Puertorriqueña de Medicina y Salúd Pública┃51

MSP ARTÍCULO ORIGINAL comprehensive HIV services for men who have sex with men. Lancet, 380, 424-438. Colón-López, V., Rodríguez-Díaz, C. E., Ortiz, A. P., Soto-Salgado, M., Suárez, E., & Pérez, C. M. (2011). Epidemiological profile of HIV-related risks among MSM in Puerto Rico: An overview of substance use and sexual risk practices. Puerto Rico Health Sciences Journal, 30(2), 65-68. Colón-López, V., Soto-Salgado, M., Rodríguez-Díaz, C. E., Suárez, E., & Pérez, C. M. (2013). Addressing health disparities among men: Demographics, behavioral and clinical characteristics of men who have sex with men living in Puerto Rico. Sexuality Research and Social Policy, 10,(3), 193-199. Departamento de Salud de Puerto Rico. (2014). Puerto Rico HIV/ AIDS Surveillance Summary. Cummulative HIV/AIDS Cases Diagnosed as of December 30, 2013. Accedido Noviembre 25, 2014 en: http://www.salud.gov.pr/Programas/OficEpidemiologia/ Estadisticas%20Generales/Puerto%20Rico%20HIVAIDS%20 Surveillance%20Summary%20diciembre%202014.pdf Djomand, G., Metch, B., Zorrilla, C., Donastorg, Y., Casapia, M., Villafana, T.,…for the 903 Protocol Team. (2008). The HVTN Protocol 903 Vaccine Preparedness Study: Lessons Learned in Preparation for HIV Vaccine Efficacy Trials. Journal of Acquire Immune Deficiency Syndromes, 48(1), 82-89. Dowshen, N., Binns, H. J., & Garfalo, R. (2009). Experiences of HIV-related stigma among young men who have sex with men. AIDS Patient Care and STDs, 23(5), 371-376. Figueroa, J. P., Wier, S. S., Jones-Cooper, C., Byfield, L., Hobbs, M. M., McKnight, I., & Cummings, S. (2013). High HIV prevalence among MSM in Jamaica is associated with social vulnerability and other sexually transmitted infections. West Indian Medical Journal, 62(4), 286-291. Finlinson, H. A., Colón, H. M., Robles, R. R., & Soto, M. (2006). Sexual identity formation and AIDS prevention: An exploratory study of non-gay-identified Puerto Rican MSM from working class neighborhoods. AIDS and Behavior, 19, 531-529. Finlinson, H. A., Colón, H. M., Robles, R. R., & Soto, M. (2008). An exploratory study of Puerto Rican MSM drug users. Youth and Society,39(3), 362. Finlinson, H. A., Robles, R. R., Colón, H. M., Soto López, M., Negrón, M. C., Oliver-Vélez, D.,…Cant, J. G. H. (2003). Puerto Rican drug users’ experiences of physical and sexual abuse: Comparisons based on sexual identities. Journal of Sex Research, 40(3), 277-285. Goffman, E. (1963). Stigma: Notes of the management of spoiled identity. Simon & Schuster, New York. Herek, G. M., & Capitano, J. P. (1999). AIDS stigma and sexual prejudice. American Behavioral Scientist, 42(7), 1130-1147. Joint United National Programme on HIV/AIDS (UNAIDS). (2013). Global report: UNAIDS report on the global AIDS epidemic. UNAIDS. Jovet-Toledo, G. G., Clatts, M C., Rodríguez-Díaz, C. E., VargasMolina, R. L., & Goldsamt, L. (2014). Prevalence of suicide attempts in a clinic-based simple of people living with HIV in Puerto Rico. AIDS Care, 26(8), 1032-1035. Jovet-Toledo, G. G., & Rodríguez-Díaz, C. E., SantiagoRodríguez, E., Vargas-Molina, R., & Ortiz-Sánchez, E. (2014). Stigma, mental health, and quality of life of HIVpositive gay men and other MSM in Puerto Rico. 34th Annual 52┃

Revista Puertorriqueña de Medicina y Salud Pública

Research and Education Forum. UPR-MSC. San Juan, PR. Norman, L. R., Dévieux, J. G., Rosenberg, R., & Malow, R. M. (2011). HIV-testing practices and a history of substance use among women living in public housing in Puerto Rico. Journal of the International Association of Professionals in AIDS Care, 10(4), 260-265. Ortiz-Sánchez, E., & Rodríguez-Díaz, C. E. (2014). Stigma as a social determinant of health among HIV-positive gay men and other MSM in Puerto Rico. 34th Annual Research and Education Forum. UPR-MSC. San Juan, PR. Pérez, C. M., Marrero, E., Meléndez, M., Adrovet, S., Colón, H., Ortiz, A.,…Suárez, E. (2010). Seroepidemiology of viral hepatitis, HIV and herpes simplex type 2 in the household population aged 21-64 years in Puerto Rico. BMC Infectious Diseases, 10, 76. Robles, R. R., Reyes, J. C., Colón, H. M., Sahai, H., Marrero, C. A., Matos, T. D.,…Shepard, E. W. (2004). Effects of combined counseling and case management to reduce HIV risk behavior among Hispanic drug injectors in Puerto Rico: A randomized controlled study. Journal of Substance Abuse Treatment, 27, 145-152. Rodríguez-Díaz, C. E., Jovet-Toledo, G., Ortiz-Sánchez, E., Santiago-Rodríguez, E., & Vargas-Molina, R. (en impresión). Sexual health and socioeconomic-related factors among HIV-positive men who have sex with men in Puerto Rico. Archives of Sexual Behavior. Rodríguez-Díaz, C. E., Rivera-Negrón, R., Clatts, M.C., & Myers, J. (2014). Health care practices and associated service needs in a sample of HIV-positive incarcerated men in Puerto Rico: Implications for retention in care. Journal of the Association of Providers of AIDS Care, 13(6), 492-496. DOI:10.1177/2325957414521300 Rodríguez-Díaz, C. E., Reece, M., Rivera-Alonso, B., LaureanoLandrón, I., Dodge, B., & Malow, R. (2011). Behind the bars of paradise: HIV and substance use among incarcerated populations in Puerto Rico. Journal of the International Association of Physicians in AIDS Care, 10(2), 64-70. PMID: 21460352 Santiago-Rodríguez, E., Rodríguez-Díaz, C. E., Ortiz-Sánchez, E., Jovet-Toledo, G., Vargas-Molina, R., & Trinidad-Sánchez, I. (2014). Experience of sexuality education and sexual health knowledge among HIV-positive gay men and other men who have sex with men in Puerto Rico. 142nd Annual Meeting of the American Public Health Association. New Orleans, LA. Santiago-Rodríguez, E., Vargas-Molina, R., Rodríguez-Díaz, C. E., Ortiz-Sánchez, E., Velázquez, A. L.,& Jovet-Toledo, G. G. (2014). Marcado de por vida: Experiences of stigma among HIV-positive gay men and other MSM in Puerto Rico. 34th Annual Research and Education Forum. UPR-MSC. San Juan, PR. Stein, R., Green, K., Bell, K., Toledo, C. A., Uhl, G., Moore, A.,… Hardnett, F. P. (2011). Provision of HIV counseling and testing services at five community-based organizations among young men of color who have sex with men. AIDS and Behavior, 15, 743-750. Toro-Alfonso, J., Varas-Díaz, N., & Andújar-Bello, I. (2002). Evaluation of an HIV/AIDS prevention intervention targeting Latino gay men and men who have sex with men in Puerto Rico. AIDS Education and Prevention, 14(6), 445-456. Zorrilla, C., Febo, I., Ortiz, I., Orengo, J. C., Miranda, S., Santiago, M.,…McConnell, M. (2003). Pregnancy in perinatally HIV-infected adolescents and Young adults – Puerto Rico, 2002. Morbidity and Mortality Weekly Report, 52, 149-151.

MSP PERIODISMO CIENTIFICO

Resumen del total de casos reportados 2014

78.8% HOMBRES

73.8%

7,773 5,500

26,305

43.1% 35.1%

20,305

MUJERES HAN SIDO INFECTADAS CON VIH O SIDA POR SUS COMPAÑEROS.

DE LOS DIAGNÓSTICOS OCURRIERON ENTRE USUARIOS DE DROGAS INYECTABLES

9,127 54┃

VARONES HAN SIDO INFECTADOS POR MUJERES

DE LOS DIAGNÓSTICOS OCURRIERON ENTRE LAS EDADES DE 25 A 34 AÑOS

HAN SIDO DIAGNOSTICADAS CON SIDA

Revista Puertorriqueña de Medicina y Salud Pública

33.3% MUJERES ENTRE 25 Y 34 AÑOS

MUJERES ENTRE 35 Y 44 AÑOS

32.9%

FUENTE: DEPARTAMENTO DE SALUD. INFORME SEMESTRAL DE LA VIGILANCIA DEL VIH EN PUERTO RICO PROGRAMA VIGILANCIA DE VIH/SIDA SANDRA MIRANDA DE LEÓN, DIRECTORA PROGRAMA VIGILANCIA DE SIDA, OFICINA DE EPIDEMIOLOGÍA CARLOS ALEXIS LUGO MARRERO: REDACCIÓN Y CONCEPTOS/ NATALIA RIVERA: ARTE Y DISEÑO GRÁFICO

2014

2013

2012

0 2007

2013 y 2014 aún bajo investigación.

CASOS POR TRANSMISIÓN PERINATAL

2011

No se han reportado casos de infantes nacidos con VIH desde el año 2011.

2010

INFORMACIÓN

2009

NIÑOS

2008

660

0-12 AÑOS DIAGNOSTICADOS CON VIH 85.6%

ENTRE LOS AÑOS DEL 2003 AL 2013 SE HA REPORTADO UN 49.9% DE REDUCCIÓN EN LOS NUEVOS DIAGNÓSTICOS EN PUERTO RICO. CASOS DIARIOS DE INFECCIÓN SE DIAGNOSTICAN POR EL VIH

UNA DE CADA SEIS PERSONAS DESCONOCE QUE ESTA INFECTADO POR EL VIH

DE ACUERDO CON LA CASCADA DE CUIDADO DEL VIH

18,637 13,007 11,722 10,252 PERSONAS MAYORES DE 18 AÑOS TIENEN DIAGNÓSTICO DE VIH

EN CUIDADO MÉDICO

RETENIDO EN CUIDADO MÉDICO (SEGUIMIENTO EN LA ATENCIÓN MÉDICA)

EN TERAPIA ANTIRETROVIRAL

7,712 CARGA VIRAL SUPRIMIDA

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SUPLEMENTO ESPECIAL: ACTU

PUERTO RICO frente al SIDA

MSP PERIODISMO CIENTIFICO

Entrevista al Dr. Jorge Santana, Director de ACTU e Investigador Principal

“Los pacientes son el eje y los héroes anónimos de toda investigación. Sin su compromiso altruista no tendríamos los avances en el tratamiento como los que existen en la actualidad”.

Dr. Jorge Santana Investigador Principal Proyecto ACTU, Catedrático Asociado de Medicina, Escuela de Medicina, UPR-RCM

El Proyecto ACTU (“AIDS Clinical Trials Unit” o Unidad de Investigaciones Clínicas sobre SIDA) se dedica a la investigación científica de nuevos tratamientos para el SIDA y de otras condiciones relacionadas a la infección por el VIH. Proyecto ACTU-Equipo de Trabajo: (De izquierda a derecha) Daniel Casiano, Coordinador de Enlace y Equipo de Comunidad, Dra. Farah Ramírez, Fisióloga, Investigadora y Directora del Laboratorio Cardiometabolico, Wilnette Colón, Asistente de Investigación, Dra. Olga Méndez, Médico Tratante de VIH e Investigadora, Sylvia Dávila,

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Revista Puertorriqueña de Medicina y Salud Pública

SUPLEMENTO ESPECIAL: ACTU

MSP PERIODISMO CIENTIFICO

l médico investigador Jorge Santana Bagur, quien está considerado uno de los máximos expertos puertorriqueños en el virus del SIDA, apuesta por la investigacióncientífica como medio para encontrar una solución definitiva que le dé esperanza de mejorar y prolongar la vida a las 20,305 personas que están viviendo en Puerto Rico con esta enfermedad.

MSP: ¿Cuáles son las principales áreas de interés para ACTU?

Dr. Jorge Santana: Nos encontramos en una coyuntura histórica, en la que estaremos mirando estudios relacionados y encaminados con la erradicación del virus (la cura); en adición a esto, estaremos investigando bien de cerca las causas y razones del MSP: ¿Qué papel desempeñan los pacientes en la porqué los pacientes permanecen con activación investigación del VIH/SIDA? crónica del sistema inmune y las repercusiones que esto tiene en los procesos de enfermedades relacionados Dr. Jorge Santana: Los pacientes son el eje pivotar a órganos específicos vitales y el envejecimiento y los héroes anónimos de toda investigación. Sin su prematuro. compromiso altruista no tendríamos avances como los que contamos al presente.

Coordinadora UPR-CTU, Proyecto ACTU y PACTo, Dr. Jorge L Santana, Infectologo, Director e Investigador Principal del Proyecto ACTU, Dra. Noelia Acevedo, Directora Farmacia UPR-CTU, Mariely López, Enfermera de Investigación, Esmeralda Barreto, Asistente de Farmacia, Ileana Boneta, Coordinadora Clínica y Supervisora de Enfermería. Revista Puertorriqueña de Medicina y Salúd Pública┃57

SUPLEMENTO ESPECIAL: ACTU

MSP PERIODISMO CIENTIFICO MSP: ¿Qué áreas considera usted que deberían atenderse más en el ámbito de las investigaciones contra el SIDA?

Sería idónea una mayor colaboración del sector privado (farmacéutica) con el gubernamental (federal) y el de instituciones filantrópicas; sin embargo, Dr. Jorge Santana: Me parece que, a veces los intereses y egos y/o codicia en adición a los estudios que se están pueden entorpecer dichos procesos. realizando, es sumamente importante llevar a cabo estudios de modificación MSP: ¿Qué llegará primero, la vacuna de comportamiento, educación y preventiva o la terapéutica? prevención multidisciplinaria en aquellas poblaciones afectadas y Dr. Jorge Santana: Posiblemente vulnerables que continúan añadiendo alguna variante de la vacuna terapéutica, pero es difícil decir pues casos de infección diariamente.

tan preciada vacuna (preventiva), lograremos disponibilidad y acceso universal de grupos en riesgo. El mejor o uno de los mejores ejemplos de esto, lo ha sido la vacunación de Hepatitis B a nivel mundial. Desde el 1982 está disponible, es altamente eficaz con una alta inmunogenicidad de sobre 90%, e inclusive se postuló la erradicación de la condición para el 2002 y todavía está presente en prácticamente todo el mundo. MSP: ¿Que pasaría en los próximos años si no se encuentra la vacuna o la cura? Dr. Jorge Santana: Debemos continuar con los esfuerzos para mejorar la cantidad, calidad de vida y disminuir los efectos asociados con la inflamación crónica inmune y sus efectos colaterales para el paciente y su organismo. MSP: ¿Hasta qué punto son efectivas las actuales estrategias de prevención?

MSP: ¿Cuál es su impresión general sobre el campo de la vacuna y las investigaciones contra el SIDA y qué ideas tiene respecto a lo que se debería hacer de otro modo? Dr. Jorge Santana: A pesar de los fracasos y frustraciones se debe continuar con esta encomienda por el bien de las generaciones futuras. Se debe centralizar más en centros privados o universitarios con conocimientos y recursos amplios, tanto en ciencias básicas (virología) como en ciencias clínicas (estudios).

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la capacidad del virus de mutar y adaptarse a las variantes dificulta lo anterior. MSP: ¿La vacuna será la pieza clave para erradicar la enfermedad o siempre irá acompañada de otras medidas?

Dr. Jorge Santana: Yo creo que tenemos que mirar al pasado y aprender del mismo. Las estrategias no han surtido el efecto esperado y sea parcial o totalmente, han fallado. Todavía se siguen infectando personas a diario. De todos es conocido que las estrategias de prevención basadas en el miedo y la culpa surten un efecto pasajero que si no se ha complementado con una educación amplia y cónsona fundamentada en principios de educación sexual natural y desde temprana edad, estas estrategias estarán destinadas a rendir poco beneficio.

Dr. Jorge Santana: Siempre tendrá que ir acompañada de otras medidas, MSP: ¿A qué se debe que todavía un en especial la prevención educada porcentaje importante no sabe que dirigida desde los comienzos escolares está infectado? del individuo. Tengo realmente mis dudas si algún día, y cuando se desarrolle

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SUPLEMENTO ESPECIAL: ACTU

MSP PERIODISMO CIENTIFICO Dr. Jorge Santana: Esto es un problema multifactorial de salud pública, entre ellos: no se ha estimulado la conciencia médico colectiva y de comunidad; no se han instituidos las recomendaciones de los Departamentos de Salud Pública Federal, Estatal y las del Centro para Control de Enfermedades (CDC); no se ha podido cambiar el abordaje de todo tipo de paciente que asiste a una oficina médica o de servicio de

salud, donde esta prueba de detección debería solicitarse de rutina como parte de cualquier evaluación o servicio médico. MSP: ¿Los antirretrovirales son la mejor arma que tenemos en este momento para combatir la enfermedad? Dr. Jorge Santana: Si no la mejor, una de las mejores. No hay duda que ante la ausencia de una cura

DRA. ANA P ORTIZ, DE HPV EN PUERTO RICO.

Sylvia I. Dávila, Coordinadora de Programa y Dr. Jorge L Santana, Director e Investigador Principal

o vacuna, el arma más poderosa, conjuntamente con educación y prevención, sería el uso de los agentes antirretrovirales, de manera tal que podamos controlar la cantidad de virus replicándose en el cuerpo por debajo de niveles indetectables que no tan solo proveen la oportunidad de facilitar el robustecimiento del sistema inmune, sino también pueden evitar a largo plazo la transmisión del virus en la comunidad.

Dra. Vivian Colón, de HPV en Puerto Rico.

Junta Asesora de la Comunidad (JAC) del Proyecto ACTU: (De izquierda a derecha): Carlos Vélez, Miembro de la JAC, Daniel Casiano, BSN, RN- Coordinador de Enlace, Ricardo Vargas, Miembro de la JAC, Jorge L Santana Bagur, MD, FIDSA- Director e Investigador Principal Proyecto ACTU, Brenda Lee De Jesús, Miembro de la JAC, José H. Díaz Vázquez, Secretario de la JAC, Angel L. Hernández, Miembro de la JAC y del ACTG Community Scientific Subcommittee (SCC), Ana M. Corazón, Miembro del JAC, Luis J. Delgado, Miembro del JAC. Revista Puertorriqueña de Medicina y Salúd Pública┃59

SUPLEMENTO ESPECIAL: ACTU

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El ACTG (AIDS Clinical Trials Group) es la red más grande de estudios de investigación de VIH en el mundo. Creada en 1987, la red genera estudios clínicos para el tratamiento de la infección por VIH en adultos. El ACTG es un líder mundial en el desarrollo de nuevos tratamientos médicos que salvan vidas y mejoran la calidad de vida basado en los resultados de los estudios de investigación. El ACTG está compuesto de Unidades de Investigaciones Clínicas localizadas a nivel mundial. El ACTG está auspiciado por el gobierno de Estados Unidos a través del Instituto Nacional de Alergia y Enfermedades Infecciosas.

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SUPLEMENTO ESPECIAL: ACTU

MSP PERIODISMO CIENTIFICO

¿De qué otras formas puedo participar?

Cada Unidad de Investigación Clínica tiene un Comité Asesor Comunitario (CAB, por sus siglas en inglés). Cada CAB está compuesto por miembros de la comunidad del área donde está ubicada la Unidad de Investigación Clínica. El CAB trabaja para educar a la comunidad sobre las investigaciones clínicas. También sirve como un enlace entre la comunidad, los voluntarios de los estudios, y los investigadores, y puede incidir en los planes de investigación. Pregunte a cualquiera de los miembros del equipo de investigación sobre cómo unirse al CAB.

¿Qué es un estudio de investigación?

Los estudios de investigación buscan nuevas formas de prevenir, detectar o tratar enfermedades. Los estudios de investigación pueden estudiar nuevos medicamentos, combinaciones de medicamentos o nuevas formas de utilizar tratamientos ya existentes. La meta de los estudios de investigación es buscar si una nueva prueba o tratamiento es segura y si funciona mejor que otros tratamientos estándar.

¿Qué tipos de estudios de investigación hay disponibles?

Hay muchos tipos de estudios de investigación. Algunos buscan nuevos medicamentos contra el Virus de Inmunode7ciencia Humana (VIH), mientras que otros buscan nuevas combinaciones de medicamentos existentes. Otros estudios de investigación buscan formas de prevenir complicaciones relacionadas al VIH y sus efectos secundarios. Existen estudios de investigación para personas que tienen el VIH junto con otras infecciones, como la hepatitis C y la tuberculosis. Existen incluso estudios que están buscando posible cura contra la infección por VIH. Nuevos estudios de investigación inician con regularidad. Manténgase en contacto para conocer sobre nuevos estudios. Para conocer sobre todos nuestros estudios abiertos a reclutamiento actualmente, “escanee” el código QR que aparece aquí con su teléfono inteligente o visite: actgnetwork.com/trials_open_enrollment

¿Cuáles son mis derechos?

¿Cuáles son los riesgos?

Se proveerá de información sobre el estudio de investigación a toda persona que esté considerando participar en un estudio antes de unirse al mismo. Un miembro del equipo de investigación le explicará el estudio y responderá todas sus preguntas. Antes de unirse al estudio, la persona interesada deberá firmar un formato de consentimiento informado. Este documento explica el estudio de investigación, incluyendo el propósito, la duración del estudio, el número de las visitas del estudio, cualquier procedimiento requerido, los riesgos, y a quien contactar en caso de requerir más información. El documento también describe los derechos de una persona, incluyendo el derecho de no participar en el estudio o de suspender su participación en cualquier momento.

Existen riesgos relacionados a la participación en los estudios de investigación. Estos riesgos serán discutidos antes de tomar la decisión de participar en el estudio.

¿Cómo podría beneficiarme?

Las personas participan en los estudios de investigación por muchas razones. Algunas personas quieren estar más involucradas en el cuidado de su salud. Otras quieren acceso a tratamientos experimentales junto con el cuidado médico especializado. Algunas veces las personas participan solamente para contribuir a un mejor entendimiento del VIH y sus tratamientos.

¿Quién debe participar? Medicamentos o procedimientos nuevos puede que funcionen mejor en unas personas que en otras. Por esta razón es importante que los estudios de investigación incluyan hombres y mujeres de todas las razas y etnias. De esta manera, cuando todos están representados, los investigadores pueden determinar si un medicamento o procedimiento funciona – o no funciona – en algunas personas. Esta información es necesaria para asegurarse de que todos se beneficien de los estudios de investigación.

Revista Puertorriqueña de Medicina y Salúd Pública┃61

SUPLEMENTO ESPECIAL: ACTU

MSP PERIODISMO CIENTIFICO Hoja de Resumen del Protocolo A5314 para el Participante Efectos de la Reducción de la Inflamación con Dosis Baja de Metotrexato en Marcadores de Inflamación y la Función Endotelial en la Infección con VIH Tratada y Contenida Breve descripción La inflamación es una reacción normal del cuerpo ante cualquier infección. Personas infectadas por el VIH pueden tener un aumento de la inflamación en sus órganos del cuerpo, incluso después de tomar medicamentos contra el VIH. Además, las personas infectadas por el VIH que están siguiendo su tratamiento con los medicamentos contra el VIH tienen un mayor riesgo de contraer ciertas condiciones médicas, incluyendo enfermedades del corazón. Si la inflamación dura mucho tiempo como lo hace en la infección por el VIH, esto puede conducir a otros problemas de salud, tales como enfermedades del corazón, derrame cerebral, enfermedad renal y enfermedad ósea. Muchos investigadores del VIH están estudiando los efectos nocivos de esta inflamación a largo plazo y las posibles formas de prevenir estas complicaciones. Metotrexato en dosis baja (LDMTX) es un medicamento utilizado para tratar la inflamación. Se ha utilizado con seguridad en las personas con artritis reumatoide (un tipo de artritis con inflamación de las articulaciones) y otras enfermedades inflamatorias por más de 20 años. LDMTX fue aprobado por la “Food and Drug Administration (FDA)” para el tratamiento de las personas con artritis reumatoide. LDMTX se utilizará en este estudio para tratar de controlar la inflamación asociada con la infección por VIH. Próposito del estudio Estamos haciendo este estudio para aprender más sobre los efectos de la inflamación y la salud cardíaca en las personas que tienen infección por VIH. Queremos saber si el tratamiento con LDMTX puede reducir el riesgo de enfermedades cardíacas al reducir la inflamación relacionada con el VIH. También queremos ver qué tan seguro es LDMTX cuando se utiliza en personas con infección por VIH. Con el tratamiento de LDMTX, se medirá la inflamación en el cuerpo haciendo ciertos análisis de sangre y haciendo una prueba de ultrasonido de la arteria en la parte superior del brazo.

Requisitos para Entrar al Estudio • Ser VIH positivo y tener al menos 40 años de edad. • Estar en tratamiento contínuo de VIH por al menos 24 semanas con carga viral de VIH indetectable y sin planes de cambiar la medicación por las 36 semanas del estudio. • Conteo de células CD4 de 400 o más. • Tener alguna enfermedad cardíaca activa o alguna enfermedad vascular o estar en mayor riesgo de enfermedad cardíaca. • No tener Hepatitis B o C crónica. Tratamientos: Las medicaciones del estudio que se mencionan a continuación, serán proporcionadas a los participantes durante el estudio. • A la mitad de los participantes en el estudio se le administrará una píldora de LDMTX una vez por semana, y la otra mitad recibirá un “placebo”, que es una píldora que se parece a LDMTX pero no tiene la medicación real en ella (“pastilla de azúcar”). Ni los participantes ni el personal de investigación sabrán si están recibiendo la medicación real o un placebo hasta el final del estudio. La dosis será muy baja al principio; luego, se incrementará después de la primera semana, y de nuevo en la 12 ª semana, si los participantes están siguiendo el tratamiento correctamente. Obtendrán LDMTX (o placebo) durante 24 semanas (aproximadamente 6 meses). • A todas las personas en el estudio, se le administrará ácido fólico (suplemento alimenticio) 1 mg cada día. Duración del estudio: Los participantes en el estudio estarán en tratamiento durante 24 semanas, seguido de un período de observación de 12 semanas sin tratamiento.

Estudio ACTG A5327 Hoja de Resumen del Participante Sofosbuvir más Ribavirina sin interferón para el tratamiento de la infección aguda del virus de hepatitis C en individuos infectados con VIH-1(SWIFT-C) Breve descripción A usted se le está solicitando que sea parte de este estudio de investigación porque usted está coinfectado con el Virus de Inmunodeficiencia Humana (VIH, el virus que causa SIDA) y con el Virus de Hepatitis C (VHC, el virus que causa Hepatitis, una inflamación del hígado). Los participantes de este estudio pueden ser personas que estén infectadas por primera vez con el VHC o que fueron reinfectadas recientes con el VHC. Próposito del estudio Este estudio tiene el objetivo de ver si el tomar Sofosbuvir (SOF) & Ribavirina (RBV) es seguro y si ayuda a personas coinfectadas a combatir mejor su VHC. El estudio también tiene el propósito de evaluar si SOF puede reemplazar a uno de los medicamentos que se utilizan por largo tiempo para proporcionar un tratamiento seguro, más eficaz y mejor tolerado para una infección reciente por VHC. El SOF reemplazará al Interferón alfapegilado (PEG-IFN), un medicamento indicado al paciente para uso una vez a la semana e inyectado bajo la piel. Requisitos para Entrar al Estudio El coordinador del estudio revisará todos los criterios necesarios para ser elegibles para el estudio. A continuación, se enumeran algunos puntos claves: 1. Infección por VIH documentada y tener 18 años de edad o más. 2. Presencia de la Infección aguda por el VHC, en los últimos 6 meses, o reinfección reciente.

3. No estar en terapia antiretroviral o si lo está, estar estable durante al menos 8 semanas antes del ingreso al estudio, y seguir tomando los mismos medicamentos durante el estudio. 4. Estar de acuerdo con usar al menos 2 métodos anticonceptivos confiables, durante el periodo de tiempo que dura el estudio. 5. Si es mujer y está embarazada o su pareja está embarazada al presente; usted no será elegible para participar. 6. No tener infección oportunista activa o aguda, u otras infecciones activas graves o una enfermedad médica seria, que pudiera interferir con su participación en el estudio. Tratamientos: Usted estará en este estudio por un total de 36 semanas y necesitará ser visto en la clínica alrededor de 11 veces durante el estudio. Durante las primeras 8 a 12 semanas, usted estará en tratamiento (dependiendo en qué momento se registre en el estudio) y las restantes 24 semanas sólo realizará visitas de seguimiento. Duración del estudio: Usted estará en este estudio por un total de 36 semanas y necesitará ser visto en la clínica alrededor de 11 veces durante el estudio. Durante las primeras 8 a 12 semanas, usted estará en tratamiento (dependiendo en qué momento se registre en el estudio) y las restantes 24 semanas sólo realizará visitas de seguimiento.

Para más información, contactar a: Proyecto ACTU • Daniel Casiano, RN (787) 384-6177 • Ileana Boneta, RN (787) 767-9192 En caso de emergencia: (787) 457-6185 • Recinto de Ciencias Médicas Universidad de Puerto Rico 62┃

Revista Puertorriqueña de Medicina y Salud Pública

MSP HISTORIA

“Si hago esto y denuncio lo que se está haciendo mal contra estos seres humanos que merecen un trato digno, servicios de salud dignos, que su dignidad no sea pisoteada, es porque es mi obligación como cristiano. Yo quisiera hacer un llamamiento a la sociedad y en especial, a la base de la iglesia, a los hombres y mujeres de la iglesia en concreto; hermanos, ustedes desprecian a su propia iglesia al despreciar a sus propios hermanos enfermos de SIDA. No debemos descansar hasta hacer prevalecer la ley de Dios que dice: “Amarás a tu prójimo como a ti mismo”, Palabras del sacerdote Francisco García, fundador del primer albergue para enfermos de SIDA en Puerto Rico. Cuando la ignorancia, el prejuicio y el odio dominaban la discusión pública sobre la enfermedad del VIH/SIDA, el Padre Francisco García, oriundo de Cuba y entonces párroco de la Iglesia Católica en Adjuntas, se atrevió a retar a la comunidad de la época dándole albergue a un pequeño grupo de enfermos en la capilla de su iglesia en la ciudad del Gigante Dormido. Sin buscar protagonismo y en la soledad de su ministerio, fundó sin proponérselo el primer albergue para estos pacientes. Sectores ignorantes y prejuiciados de aquella época lo acusaron de revolucionario, inmoral, desajustado, “abogado de los adictos y homosexuales”. En medio de las críticas de su comunidad y de los feligreses de su iglesia, Padre Francisco trasladó el albergue a Ponce no para librarse de las críticas sino para buscar mejores condiciones para los pacientes. En el afán de de proteger la dignidad de los enfermos trasladó el albergue a las antiguas facilidades del Hospital de Distrito de Ponce y allí nació el Albergue La Providencia. El propio sacerdote franciscano de la Orden de los Hermanos Menores “Capuchinos”, nos recordó los primeros tiempos de su aguerrida batalla en una entrevista realizada hace un año por MSP. “Esa época era terrible. En una Navidad se nos murieron 14 pacientes”, contó en aquella ocasión. Fray Francisco recordó además como en el inicio de esta batalla había una gran ignorancia, m aiedo paralizante y terror inhumano contra los pacientes. “Recuerdo que teníamos que darle cristiana sepultura a uno de los pacientes y cuando llegamos al cementerio, nos encontramos con que solo nos habían hecho el hueco y que nos dejaron la pala y la tierra para enterrarlo. Solo estábamos el chófer del coche fúnebre, la mamá del difunto y yo”, narró. Padre Francisco se enfrentó no solo al prejuicio y desconocimiento

de sectores de la llamada sociedad civil, y de líderes y activistas fundamentalistas de la época, también se enfrentó a las posturas de la Iglesia Católica Romana de la que era miembro y llegó a “desafiar” el planteamiento del entonces máximo jerarca católico, Cardenal Luis Aponte Martínez, quien se oponía al uso del condón aun para los pacientes de la condición que estuvieran casados. “Yo no brego con la posición de la Iglesia en cuanto al uso del condón. Yo brego con las necesidades del paciente y esas no me permiten desviar mi atención hacia otras cosas”, dijo el sacerdote en su última entrevista a un medio de comunicación en el país, precisamente con la Revista Puertorriqueña de Medicina y Salud Pública. Francisco no se llamaba así por casualidad. Su nombre lo llevaba en honor a Francisco de Asís, un santo del siglo XXlll, que también retó a la Iglesia, a la sociedad de su época, al sistema social y económico imperante y a los prejuicios y miedos de aquel momento. Según la tradición, tras recibir un llamado del propio Dios de reconstruir su Iglesia, se dedicó por completo a servir a los “pacientes de SIDA” de aquel momento histórico: los leprosos. Nuestro Francisco caribeño fue estigmatizado inicialmente por nuestras propias comunidades, besó, bañó y curó personalmente -como su predecesor italiano- a los leprosos del siglo XX. El Padre Francisco García, bautizado con justicia el Ángel de los pacientes del SIDA en Puerto Rico, falleció en febrero de 2014. Han pasado 33 años, y ha habido una victoriosa y triple lucha contra el SIDA, la batalla científica en la que los puertorriqueños han dado cátedra, la guerra social y la batalla espiritual que nos corresponde a todos.

Revista Puertorriqueña de Medicina y Salúd Pública┃63

that

speaks

DoC

JARDIANCE is an SGLT2 inhibitor for the treatment of adults with type 2 diabetes, in addition to diet and exercise • Significant A1C reduction • Once-daily oral dosing • Additional benefit of weight loss* *JARDIANCE is not indicated for weight loss. Weight change was a secondary endpoint in clinical trials.1

INDICATION AND LIMITATION OF USE JARDIANCE is indicated as an adjunct to diet and exercise to improve glycemic control in adults with type 2 diabetes mellitus. JARDIANCE is not recommended for patients with type 1 diabetes or for the treatment of diabetic ketoacidosis.

IMpORTANT SAFETy INFORMATION CONTRAINDICATIONS JARDIANCE should not be used in patients with a history of serious hypersensitivity to JARDIANCE or in patients with severe renal impairment, end-stage renal disease, or dialysis.

W H J h w a c s I J s M T p d

JARDIANCE is proven to significantly reduce A1C In addition to lowering A1C, JARDIANCE significantly reduced weight† JARDIANCE monotherapy vs placebo (24 weeks) JARDIANCE is not indicated for weight loss. Weight change was a secondary endpoint.1

†

A1C REDUCTION (24 weeks) Mean baseline=7.9%

0.4

0.0

0.1% (N=224)

WEIGHT CHANGE

(N=224)

(24 weeks) Mean baseline=172 lb

(N=228)

-0.2

Weight (%) change from baseline (adjusted mean)

A1C (%) change from baseline (adjusted mean)

0.2

-0.4

-0.6

-0.8

-0.7% -0.8%

-1.0

p<0.0001 vs placebo‡

0.0

(N=224)

A1C reduction: Difference from placebo (adjusted mean) was -0.7% and -0.9% for JARDIANCE 10 mg and 25 mg, respectively. § Weight change: Difference from placebo (adjusted mean) was -2.5% and -2.8% for JARDIANCE 10 mg and 25 mg, respectively. ‡

Study design: In a 24-week, double-blind, placebocontrolled study of 676 patients with type 2 diabetes mellitus, the efficacy and safety of JARDIANCE 10 mg (N=224) and 25 mg (N=224) were evaluated vs placebo (N=228). The primary endpoint was A1C change from baseline.1

(N=224) (N=228)

JARDIANCE 10 mg and 25 mg significantly reduced systolic blood pressure (SBP)II by -2.6 mm Hg (placebo-adjusted, p=0.0231) and -3.4 mm Hg (placebo-corrected, p=0.0028), respectively, at 24 weeks1¶

-0.4%

-1.0 -2.0 -3.0 -4.0

-2.8% -3.2%

-5.0

p<0.0001 vs placebo§

JARDIANCE is not indicated as antihypertensive therapy. Blood pressure (BP) change was a secondary endpoint.1

SBP mean baseline: 133.0 mm Hg, 129.9 mm Hg, and 130.0 mm Hg for JARDIANCE 10 mg, 25 mg, and placebo, respectively.1

JARDIANCE 10 mg

JARDIANCE 25 mg

Placebo

IMpORTANT SAFETy INFORMATION (continued) WARNINGS AND pRECAUTIONS Hypotension JARDIANCE causes intravascular volume contraction. Symptomatic hypotension may occur after initiating JARDIANCE, particularly in patients with renal impairment, the elderly, in patients with low systolic blood pressure, and in patients on diuretics. Before initiating JARDIANCE, assess for volume contraction and correct volume status if indicated. Monitor for signs and symptoms of hypotension after initiating therapy. Impairment in Renal Function JARDIANCE increases serum creatinine and decreases eGFR. Renal function should be evaluated prior to initiating JARDIANCE and periodically thereafter. More frequent monitoring is recommended with eGFR below 60 mL/min/1.73 m2. The risk of impaired renal function with JARDIANCE is increased in elderly patients and patients with moderate renal impairment. JARDIANCE should be discontinued in patients with a persistent eGFR less than 45 mL/min/1.73 m2.

please see additional Important Safety Information and Brief Summary of full prescribing Information on adjacent pages.

Learn more at hcp.jardiance.com/data

IMpORTANT SAFETy INFORMATION (continued) WARNINGS AND pRECAUTIONS (continued) Genital Mycotic Infections JARDIANCE increases the risk for genital mycotic infections. Patients with a history of chronic or recurrent genital mycotic infections were more likely to develop these infections. Monitor and treat as appropriate. Urinary Tract Infections JARDIANCE increases the risk for urinary tract infections. Monitor and treat as appropriate. Increased Low-Density Lipoprotein Cholesterol (LDL-C) Increases in LDL-C can occur with JARDIANCE. Monitor and treat as appropriate. Macrovascular Outcomes There have been no clinical studies establishing conclusive evidence of macrovascular risk reduction with JARDIANCE or any other antidiabetic drug. ADVERSE REACTIONS The most common adverse reactions (>5%) associated with placebo and JARDIANCE 10 mg and 25 mg were urinary tract infections (7.6%, 9.3%, 7.6%, respectively) and female genital mycotic infections (1.5%, 5.4%, 6.4%, respectively). When JARDIANCE was administered with insulin or sulfonylurea, the incidence of hypoglycemic events was increased. DRUG INTERACTIONS Coadministration of JARDIANCE with diuretics resulted in increased urine volume and frequency of voids, which might enhance the potential for volume depletion. USE IN SpECIAL pOpULATIONS pregnancy There are no adequate and well-controlled studies of JARDIANCE in pregnant women. JARDIANCE should be used during pregnancy only if the potential benefit justifies the potential risk to the fetus. Nursing Mothers It is not known if JARDIANCE is excreted in human milk. Because of the potential for serious adverse reactions in nursing infants from JARDIANCE, discontinue nursing, or discontinue JARDIANCE. Geriatric Use JARDIANCE is expected to have diminished efficacy in elderly patients with renal impairment. The incidence of volume depletion-related adverse reactions and urinary tract infections increased in patients â&#x2030;Ľ75 years treated with JARDIANCE. JARPROFISI 8.2.14

In adults with type 2 diabetes,

JARDIANCE demonstrated similar A1C reduction vs glimepiride with the additional benefit of significant weight loss* A1C REDUCTION IN A 52-WEEK INTERIM ANALYSIS†

Weight change was a secondary endpoint.1

Mean baseline=7.9%; 7.9% 0.00

WEIGHT CHANGE IN A 52-WEEK INTERIM ANALYSIS§

Mean baseline=182 lb; 183 lb 3.0

-0.25

-0.50

-0.75

4 Baseline

Weeks

52 Wk 52 (mITT)

Weight (% change from baseline) (adjusted mean)

A1C (%) mean change from baseline‡ (adjusted mean)

*JARDIANCE is not indicated for weight loss.

2.0%

2.0 1.0 0.0

Difference of 5.9% or 10.8 lbII

-1.0 -2.0 -3.0 -4.0 -5.0

-3.9% II

p<0.0001

JARDIANCE 25 mg + metformin (N=693)

JARDIANCE 25 mg + metformin (N=765)

Glimepiride + metformin (N=700)

Glimepiride + metformin (N=780)

Study design: In a 104-week, doubleblind study of 1,545 patients with type 2 diabetes mellitus, the efficacy of JARDIANCE 25 mg as add-on therapy to metformin (N=765) was evaluated vs glimepiride (mean daily dose 2.7 mg) added to metformin (N=780), administered once daily. Completers only. Mean change from baseline adjusted for baseline A1C, geographical region, and eGFR at baseline. § Modified intent-to-treat population (mITT). Last observation on study (LOCF) was used to impute data missing at Week 52. # SBP mean baseline: 133.4 mm Hg and 133.5 mm Hg for JARDIANCE 25 mg and glimepiride, respectively.1 † ‡

JARDIANCE 25 mg significantly reduced SBP¶ (-3.6 mm Hg) vs an increase with glimepiride (2.2 mm Hg) at 52 weeks; adjusted mean, p<0.0001# ¶

JARDIANCE is not indicated as antihypertensive therapy. BP change was a secondary endpoint.1

• The recommended dose of JARDIANCE is 10 mg once daily. In patients tolerating JARDIANCE 10 mg, the dose may be increased to 25 mg • Primary endpoint was A1C change from baseline after 52 weeks and 104 weeks.1 At 52 weeks, change from baseline (adjusted mean) was -0.7% with both JARDIANCE and glimepiride. Data at 104 weeks are not yet available

IMpORTANT SAFETy INFORMATION (continued) WARNINGS AND pRECAUTIONS (continued) Hypoglycemia With Concomitant Use With Insulin and Insulin Secretagogues Insulin and insulin secretagogues are known to cause hypoglycemia. The use of JARDIANCE with these agents can increase the risk of hypoglycemia. A lower dose of insulin or the insulin secretagogue may be required to reduce the risk of hypoglycemia when used in combination with JARDIANCE.

Reference: 1. Data on file. Boehringer Ingelheim Pharmaceuticals, Inc. Ridgefield, CT. 2014.

please see additional Important Safety Information and Brief Summary of full prescribing Information on adjacent pages.

JARDIANCE® (empagliflozin) tablets, for oral use BRIEF SUMMARY OF PRESCRIBING INFORMATION Please see package insert for full Prescribing Information. INDICATIONS AND USAGE: JARDIANCE is indicated as an adjunct to diet and exercise to improve glycemic control in adults with type 2 diabetes mellitus. Limitation of Use: JARDIANCE is not recommended for patients with type 1 diabetes or for the treatment of diabetic ketoacidosis. CONTRAINDICATIONS: • History of serious hypersensitivity reaction to JARDIANCE. • Severe renal impairment, end-stage renal disease, or dialysis [see Use in Specific Populations]. WARNINGS AND PRECAUTIONS: Hypotension: JARDIANCE causes intravascular volume contraction. Symptomatic hypotension may occur after initiating JARDIANCE [see Adverse Reactions] particularly in patients with renal impairment, the elderly, in patients with low systolic blood pressure, and in patients on diuretics. Before initiating JARDIANCE, assess for volume contraction and correct volume status if indicated. Monitor for signs and symptoms of hypotension after initiating therapy and increase monitoring in clinical situations where volume contraction is expected [see Use in Specific Populations]. Impairment in Renal Function: JARDIANCE increases serum creatinine and decreases eGFR [see Adverse Reactions]. The risk of impaired renal function with JARDIANCE is increased in elderly patients and patients with moderate renal impairment. More frequent monitoring of renal function is recommended in these patients [see Use in Specific Populations]. Renal function should be evaluated prior to initiating JARDIANCE and periodically thereafter. Hypoglycemia with Concomitant Use with Insulin and Insulin Secretagogues: Insulin and insulin secretagogues are known to cause hypoglycemia. The risk of hypoglycemia is increased when JARDIANCE is used in combination with insulin secretagogues (e.g., sulfonylurea) or insulin [see Adverse Reactions]. Therefore, a lower dose of the insulin secretagogue or insulin may be required to reduce the risk of hypoglycemia when used in combination with JARDIANCE. Genital Mycotic Infections: JARDIANCE increases the risk for genital mycotic infections [see Adverse Reactions]. Patients with a history of chronic or recurrent genital mycotic infections were more likely to develop mycotic genital infections. Monitor and treat as appropriate. Urinary Tract Infections: JARDIANCE increases the risk for urinary tract infections [see Adverse Reactions]. Monitor and treat as appropriate. Increased Low-Density Lipoprotein Cholesterol (LDL-C): Increases in LDL-C can occur with JARDIANCE [see Adverse Reactions]. Monitor and treat as appropriate. Macrovascular Outcomes: There have been no clinical studies establishing conclusive evidence of macrovascular risk reduction with JARDIANCE or any other antidiabetic drug. ADVERSE REACTIONS: The following important adverse reactions are described below and elsewhere in the labeling: Hypotension [see Warnings and Precautions]; Impairment in Renal Function [see Warnings and Precautions]; Hypoglycemia with Concomitant Use with Insulin and Insulin Secretagogues [see Warnings and Precautions]; Genital Mycotic Infections [see Warnings and Precautions]; Urinary Tract Infections [see Warnings and Precautions]; Increased Low-Density Lipoprotein Cholesterol (LDL-C) [see Warnings and Precautions]. Clinical Trials Experience: Because clinical trials are conducted under widely varying conditions, adverse reaction rates observed in the clinical trials of a drug cannot be directly compared to rates in the clinical trials of another drug and may not reflect the rates observed in practice. Pool of Placebo-Controlled Trials evaluating JARDIANCE 10 and 25 mg: The data in Table 1 are derived from a pool of four 24-week placebo-controlled trials and 18-week data from a placebo-controlled trial with insulin. JARDIANCE was used as monotherapy in one trial and as add-on therapy in four trials. These data reflect exposure of 1976 patients to JARDIANCE with a mean exposure duration of approximately 23 weeks. Patients received placebo (N=995), JARDIANCE 10 mg (N=999), or JARDIANCE 25 mg (N=977) once daily. The mean age of the population was 56 years and 3% were older than 75 years of age. More than half (55%) of the population was male; 46% were White, 50% were Asian, and 3% were Black or African American. At baseline, 57% of the population had diabetes more than 5 years and had a mean hemoglobin A1c (HbA1c) of 8%. Established microvascular complications of diabetes at baseline included diabetic nephropathy (7%), retinopathy (8%), or neuropathy (16%). Baseline renal function was normal or mildly impaired in 91% of patients and moderately impaired in 9% of patients (mean eGFR 86.8 mL/min/1.73 m2). Table 1 shows common adverse reactions (excluding hypoglycemia) associated with the use of JARDIANCE. The adverse reactions were not present at baseline, occurred more commonly on JARDIANCE than on placebo and occurred in greater than or equal to 2% of patients treated with JARDIANCE 10 mg or JARDIANCE 25 mg. Table 1: Adverse Reactions Reported in ≥2% of Patients Treated with JARDIANCE and Greater than Placebo in Pooled Placebo-Controlled Clinical Studies of JARDIANCE Monotherapy or Combination Therapy

Urinary tract infection Female genital mycotic infectionsb Upper respiratory tract infection Increased urinationc Dyslipidemia Arthralgia Male genital mycotic infectionsd Nausea a

Number (%) of Patients Placebo JARDIANCE 10 mg JARDIANCE 25 mg N=995 N=999 N=977 7.6% 9.3% 7.6% 1.5% 5.4% 6.4% 3.8% 3.1% 4.0% 1.0% 3.4% 3.2% 3.4% 3.9% 2.9% 2.2% 2.4% 2.3% 0.4% 3.1% 1.6% 1.4% 2.3% 1.1%

Predefined adverse event grouping, including, but not limited to, urinary tract infection, asymptomatic bacteriuria, cystitis a

Female genital mycotic infections include the following adverse reactions: vulvovaginal mycotic infection, vaginal infection, vulvitis, vulvovaginal candidiasis, genital infection, genital candidiasis, genital infection fungal, genitourinary tract infection, vulvovaginitis, cervicitis, urogenital infection fungal, vaginitis bacterial. Percentages calculated with the number of female subjects in each group as denominator: placebo (N=481), JARDIANCE 10 mg (N=443), JARDIANCE 25 mg (N=420). c Predefined adverse event grouping, including, but not limited to, polyuria, pollakiuria, and nocturia d Male genital mycotic infections include the following adverse reactions: balanoposthitis, balanitis, genital infections fungal, genitourinary tract infection, balanitis candida, scrotal abscess, penile infection. Percentages calculated with the number of male subjects in each group as denominator: placebo (N=514), JARDIANCE 10 mg (N=556), JARDIANCE 25 mg (N=557). b

Thirst (including polydipsia) was reported in 0%, 1.7%, and 1.5% for placebo, JARDIANCE 10 mg, and JARDIANCE 25 mg, respectively. Volume Depletion: JARDIANCE causes an osmotic diuresis, which may lead to intravascular volume contraction and adverse reactions related to volume depletion. In the pool of five placebo-controlled clinical trials, adverse reactions related to volume depletion (e.g., blood pressure (ambulatory) decreased, blood pressure systolic decreased, dehydration, hypotension, hypovolemia, orthostatic hypotension, and syncope) were reported by 0.3%, 0.5%, and 0.3% of patients treated with placebo, JARDIANCE 10 mg, and JARDIANCE 25 mg respectively. JARDIANCE may increase the risk of hypotension in patients at risk for volume contraction [see Warnings and Precautions and Use in Specific Populations]. Increased Urination: In the pool five placebo-controlled clinical trials, adverse reactions of increased urination (e.g., polyuria, pollakiuria, and nocturia) occurred more frequently on JARDIANCE than on placebo (see Table 1). Specifically, nocturia was reported by 0.4%, 0.3%, and 0.8% of patients treated with placebo, JARDIANCE 10 mg, and JARDIANCE 25 mg, respectively. Impairment in Renal Function: Use of JARDIANCE was associated with increases in serum creatinine and decreases in eGFR (see Table 2). Patients with moderate renal impairment at baseline had larger mean changes. [see Warnings and Precautions and Use in Specific Populations]. Table 2: Changes from Baseline in Serum Creatinine and eGFR in the Pool of Four 24-week Placebo-Controlled Studies and Renal Impairment Study

N Baseline Creatinine (mg/dL) Mean eGFR (mL/min/1.73 m2) N Week 12 Creatinine (mg/dL) Change eGFR (mL/min/1.73 m2) N Week 24 Creatinine (mg/dL) Change eGFR (mL/min/1.73 m2)

N Baseline Creatinine (mg/dL) eGFR (mL/min/1.73 m2) N Week 12 Creatinine (mg/dL) Change eGFR (mL/min/1.73 m2) N Week 24 Creatinine (mg/dL) Change eGFR (mL/min/1.73 m2) N Week 52 Creatinine (mg/dL) Change eGFR (mL/min/1.73 m2)

Pool of 24-Week Placebo-Controlled Studies Placebo JARDIANCE JARDIANCE 10 mg 25 mg 825 830 822 0.84 0.85 0.85 87.3 87.1 87.8 771 797 783 0.00 0.02 0.01 -0.3 -1.3 -1.4 708 769 754 0.00 0.01 0.01 -0.3 -0.6 -1.4 Moderate Renal Impairmenta Placebo JARDIANCE 25 mg 187 – 187 1.49 – 1.46 44.3 – 45.4 176 – 179 0.01 – 0.12 0.1 – -3.8 170 – 171 0.01 – 0.10 0.2 – -3.2 164 – 162 0.02 – 0.11 -0.3 – -2.8

Subset of patients from renal impairment study with eGFR 30 to less than 60 mL/min/1.73 m2

Hypoglycemia: The incidence of hypoglycemia by study is shown in Table 3. The incidence of hypoglycemia increased when JARDIANCE was administered with insulin or sulfonylurea [see Warnings and Precautions]. Table 3: Incidence of Overalla and Severeb Hypoglycemic Events in Controlled Clinical Studies Monotherapy (24 weeks)

Placebo (n=229)

JARDIANCE 10 mg JARDIANCE 25 mg (n=224) (n=223)

Overall (%)

0.4%

Severe (%)

In Combination with Metformin (24 weeks)

Placebo + JARDIANCE 10 mg JARDIANCE 25 mg + Metformin + Metformin Metformin (n=214) (n=217) (n=206)

Overall (%)

0.5%

1.8%

1.4%

Severe (%)

Table 3 (cont’d) In Combination with Metformin + Sulfonylurea (24 weeks) Overall (%) Severe (%) In Combination with Pioglitazone +/Metformin (24 weeks) Overall (%) Severe (%) In Combination with Insulin (18 weeksc)

Placebo (n=225)

JARDIANCE 10 mg + Metformin + Sulfonylurea (n=224)

JARDIANCE 25 mg + Metformin + Sulfonylurea (n=217)

8.4%

16.1%

11.5%

Placebo (n=165)

JARDIANCE 10 mg + Pioglitazone +/- Metformin (n=165)

JARDIANCE 25 mg + Pioglitazone +/- Metformin (n=168)

1.8%

1.2%

2.4%

Placebo JARDIANCE 10 mg JARDIANCE 25 mg (n=170) (n=169) (n=155)

Overall (%)

20.6%

19.5%

28.4%

Severe (%)

1.3%

Overall hypoglycemic events: plasma or capillary glucose of less than or equal to 70 mg/dL b Severe hypoglycemic events: requiring assistance regardless of blood glucose c Insulin dose could not be adjusted during the initial 18 week treatment period a

Genital Mycotic Infections: In the pool five placebo-controlled clinical trials, the incidence of genital mycotic infections (e.g., vaginal mycotic infection, vaginal infection, genital infection fungal, vulvovaginal candidiasis, and vulvitis) was increased in patients treated with JARDIANCE compared to placebo, occurring in 0.9%, 4.1%, and 3.7% of patients randomized to placebo, JARDIANCE 10 mg, and JARDIANCE 25 mg, respectively. Discontinuation from study due to genital infection occurred in 0% of placebo-treated patients and 0.2% of patients treated with either JARDIANCE 10 or 25 mg. Genital mycotic infections occurred more frequently in female than male patients (see Table 1). Phimosis occurred more frequently in male patients treated with JARDIANCE 10 mg (less than 0.1%) and JARDIANCE 25 mg (0.1%) than placebo (0%). Urinary Tract Infections: In the pool five placebo-controlled clinical trials, the incidence of urinary tract infections (e.g., urinary tract infection, asymptomatic bacteriuria, and cystitis) was increased in patients treated with JARDIANCE compared to placebo (see Table 1). Patients with a history of chronic or recurrent urinary tract infections were more likely to experience a urinary tract infection. The rate of treatment discontinuation due to urinary tract infections was 0.1%, 0.2%, and 0.1% for placebo, JARDIANCE 10 mg, and JARDIANCE 25 mg, respectively. Urinary tract infections occurred more frequently in female patients. The incidence of urinary tract infections in female patients randomized to placebo, JARDIANCE 10 mg, and JARDIANCE 25 mg was 16.6%, 18.4%, and 17.0%, respectively. The incidence of urinary tract infections in male patients randomized to placebo, JARDIANCE 10 mg, and JARDIANCE 25 mg was 3.2%, 3.6%, and 4.1%, respectively [see Warnings and Precautions and Use in Specific Populations]. Laboratory Tests: Increase in Low-Density Lipoprotein Cholesterol (LDL-C): Dose-related increases in low-density lipoprotein cholesterol (LDL-C) were observed in patients treated with JARDIANCE. LDL-C increased by 2.3%, 4.6%, and 6.5% in patients treated with placebo, JARDIANCE 10 mg, and JARDIANCE 25 mg, respectively [see Warnings and Precautions]. The range of mean baseline LDL-C levels was 90.3 to 90.6 mg/dL across treatment groups. Increase in Hematocrit: In a pool of four placebo-controlled studies, median hematocrit decreased by 1.3% in placebo and increased by 2.8% in JARDIANCE 10 mg and 2.8% in JARDIANCE 25 mg treated patients. At the end of treatment, 0.6%, 2.7%, and 3.5% of patients with hematocrits initially within the reference range had values above the upper limit of the reference range with placebo, JARDIANCE 10 mg, and JARDIANCE 25 mg, respectively. DRUG INTERACTIONS: Diuretics: Coadministration of empagliflozin with diuretics resulted in increased urine volume and frequency of voids, which might enhance the potential for volume depletion [see Warnings and Precautions]. Insulin or Insulin

Secretagogues: Coadministration of empagliflozin with insulin or insulin secretagogues increases the risk for hypoglycemia [see Warnings and Precautions]. Positive Urine Glucose Test: Monitoring glycemic control with urine glucose tests is not recommended in patients taking SGLT2 inhibitors as SGLT2 inhibitors increase urinary glucose excretion and will lead to positive urine glucose tests. Use alternative methods to monitor glycemic control. Interference with 1,5-anhydroglucitol (1,5-AG) Assay: Monitoring glycemic control with 1,5-AG assay is not recommended as measurements of 1,5-AG are unreliable in assessing glycemic control in patients taking SGLT2 inhibitors. Use alternative methods to monitor glycemic control. USE IN SPECIFIC POPULATIONS: Pregnancy: Pregnancy Category C: There are no adequate and well-controlled studies of JARDIANCE in pregnant women. JARDIANCE should be used during pregnancy only if the potential benefit justifies the potential risk to the fetus. Based on results from animal studies, empagliflozin may affect renal development and maturation. In studies conducted in rats, empagliflozin crosses the placenta and reaches fetal tissues. During pregnancy, consider appropriate alternative therapies, especially during the second and third trimesters. Nursing Mothers: It is not known if JARDIANCE is excreted in human milk. Empagliflozin is secreted in the milk of lactating rats reaching levels up to 5 times higher than that in maternal plasma. Since human kidney maturation occurs in utero and during the first 2 years of life when lactational exposure may occur, there may be risk to the developing human kidney. Because many drugs are excreted in human milk and because of the potential for serious adverse reactions in nursing infants from JARDIANCE, a decision should be made whether to discontinue nursing or to discontinue JARDIANCE, taking into account the importance of the drug to the mother. Pediatric Use: The safety and effectiveness of JARDIANCE in pediatric patients under 18 years of age have not been established. Geriatric Use: No JARDIANCE dosage change is recommended based on age. A total of 2721 (32%) patients treated with empagliflozin were 65 years of age and older, and 491 (6%) were 75 years of age and older. JARDIANCE is expected to have diminished efficacy in elderly patients with renal impairment [see Use in Specific Populations]. The risk of volume depletion-related adverse reactions increased in patients who were 75 years of age and older to 2.1%, 2.3%, and 4.4% for placebo, JARDIANCE 10 mg, and JARDIANCE 25 mg. The risk of urinary tract infections increased in patients who were 75 years of age and older to 10.5%, 15.7%, and 15.1% in patients randomized to placebo, JARDIANCE 10 mg, and JARDIANCE 25 mg, respectively [see Warning and Precautions and Adverse Reactions]. Renal Impairment: The efficacy and safety of JARDIANCE were evaluated in a study of patients with mild and moderate renal impairment. In this study, 195 patients exposed to JARDIANCE had an eGFR between 60 and 90 mL/min/1.73 m2, 91 patients exposed to JARDIANCE had an eGFR between 45 and 60 mL/min/1.73 m2 and 97 patients exposed to JARDIANCE had an eGFR between 30 and 45 mL/min/1.73 m2. The glucose lowering benefit of JARDIANCE 25 mg decreased in patients with worsening renal function. The risks of renal impairment [see Warnings and Precautions], volume depletion adverse reactions and urinary tract infection-related adverse reactions increased with worsening renal function. The efficacy and safety of JARDIANCE have not been established in patients with severe renal impairment, with ESRD, or receiving dialysis. JARDIANCE is not expected to be effective in these patient populations [see Contraindications and Warnings and Precautions]. Hepatic Impairment: JARDIANCE may be used in patients with hepatic impairment. OVERDOSAGE: In the event of an overdose with JARDIANCE, contact the Poison Control Center. Employ the usual supportive measures (e.g., remove unabsorbed material from the gastrointestinal tract, employ clinical monitoring, and institute supportive treatment) as dictated by the patient’s clinical status. Removal of empagliflozin by hemodialysis has not been studied. Additional information can be found at www.hcp.jardiance.com Copyright © 2014 Boehringer Ingelheim International GmbH ALL RIGHTS RESERVED JAR-BS-8/14

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MSP ARTÍCULO DE REVISIÓN Kalumi Ayala-Rivera, Pharm.D., AAHIVP Catedrática Auxiliar del Departamento de Farmacia Practica Nova Southeastern University, College of Pharmacy Recinto de Puerto Rico Farmacéutica Clínica Especialista en VIH Centro Ararat, Ponce, PR. Blanca I. Ortiz, Pharm. D. Decana Asociada Nova Southeastern University, College of Pharmacy Recinto de Puerto Rico Directora del Centro de Información de Drogas

Productos Naturales utilizados por pacientes viviendo con VIH

Palabras clave: productos naturales, VIH, CO-enzima Q10, hierba de San Juan (traducción al español de St. John’s Wort), uña de gato, ajo, aceite de pescado, Moringa

Resumen

En la actualidad, el uso de productos naturales se ha convertido en un aspecto importante dentro del cuidado o manejo paliativo y de apoyo de las personas que viven con VIH (PVV), ya que los utilizan como una opción para controlar los síntomas relacionados al VIH, las reacciones adversas a los medicamentos, y/o como un complemento para mejorar la salud en general. Según reportado en la literatura, entre los productos naturales más usados por las PVV son: la hierba de San Juan, Co-enzima Q10, uña de gato, ajo, aceite de pescado, Moringa, entre otros. Estos productos tienen perfiles variables de seguridad y eficacia y con frecuencia pueden interactuar con las terapias convencionales. Su potencial de interacción puede afectar los resultados terapéuticos de ciertos agentes antirretrovirales; esto aumenta la preocupación entre los profesionales de la salud que manejan el VIH ya que los pacientes no limitan el uso de estos suplementos a las condiciones en que su uso es basado en la evidencia científica, o que haya demostrado ser seguro. Por esta razón, es imprescindible para todos los profesionales de la salud evaluar la prevalencia del consumo de productos naturales, y también auto-educarse acerca de los productos más utilizados, sus beneficios y su potencial de efectos secundarios e interacciones para ayudar a los pacientes en la toma de decisiones sobre el uso de productos naturales. El propósito de este artículo es revisar la literatura disponible acerca de los productos naturales más comúnmente utilizados por las PVV y las implicaciones de su uso.

Summary

At present, the use of natural products has become an important aspect of palliative and supportive care of patients living with HIV (PLWH) as they use them as an option to manage their HIV-related symptoms, adverse drug reactions, and/or as an adjunct to improve overall health. As reported in the literature, the natural products mostly used by PLWH are: St. John’s Wort, Co-enzyme Q10, Cat’s Claw, Garlic, Fish Oil and Moringa among others. These products have variable safety and efficacy profiles and can often interact with conventional therapies. Their potential for interactions can affect the therapeutic outcomes of certain antiretroviral agents raising concern among HIV

Keywords: natural products, HIV, St. John’s Wort, Co-enzyme Q10, Cat’s Claw, Garlic, Fish Oil, Moringa

healthcare professionals since patients do not limit their use of these supplements to conditions where its use is evidencebased, or proven to be safe. Based on these facts, it is imperative for all healthcare professionals to assess the prevalence of use of natural products, and also to self-educate about the most commonly used agents, their attributed benefits and their potential for side effects and interactions to better assist patients in making informed decisions about their use of natural products. The purpose of this paper is to review commonly used natural products and the implications of its use in PLWH.

Introducción

Se han realizado varios estudios que evalúan el uso de la medicina complementaria y alternativa (MCA) en personas que viven con VIH (PVV), los cuales incluyen las razones de su uso, los posibles riesgos al utilizarlos y la divulgación a los proveedores de salud, entre otros. Se ha reportado que la prevalencia del uso de MCA entre las PVV puede ser tan alta como 100%, aunque estas cifras pueden variar dependiendo de las características de los participantes y el lugar en donde se realizan los estudios. 1-3 Los pacientes que viven con VIH a menudo ven el MCA como una opción para controlar los síntomas relacionados con el VIH, las reacciones adversas a los medicamentos, y/o como un complemento para mejorar su salud en general. 1-2 También se ha reportado que los pacientes que utilizan terapias de MCA son menos propensos a revelar su uso a sus proveedores de salud y las personas que viven con el VIH no son una excepción. 1-4 Según el Centro Nacional para Medicina Complementaria y Alternativa (NCCAM), MCA se define como “un conjunto diverso de sistemas médicos y de salud, prácticas y productos que generalmente no se consideran parte de la medicina convencional”.5 MCA se subdivide en dos categorías, siendo estas: prácticas de la mente y el cuerpo, y productos naturales. La subdivisión de productos naturales incluye hierbas (botánicos), vitaminas y minerales, y probióticos.5 El uso de productos naturales ha sido reportado como la modalidad de MCA más utilizada por las personas que viven con VIH. Los productos naturales tienen perfiles de seguridad y eficacia variables y con frecuencia Revista Puertorriqueña de Medicina y Salúd Pública┃71

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pueden interactuar con la terapia convencional. Este potencial La popularidad de esta hierba aumentó durante las últimas de interacciones puede aumentar el riesgo de toxicidades (e.g. 2 décadas debido a su eficacia atribuida para el tratamiento hepatoxicidad, nefrotoxicidad) y fracaso de la terapia, ya que de los trastornos depresivos. Se han realizado numerosos pueden inhibir o inducir las enzimas hepáticas del citocromo estudios que evalúan la eficacia de la hierba de San Juan en P450-3A4 (CYP).6-8 Se han identificado varios productos la depresión. Estudios clínicos aleatorios han reportado que la naturales que podrían interactuar con la terapia antirretroviral hierba de San Juan es más eficaz que el placebo y tan eficaz (TAR). La mayoría de las interacciones que se han identificado como los antidepresivos tricíclicos e inhibidores selectivos de ha sido principalmente con los inhibidores de proteasa (IP) y los la recaptación de serotonina (ISRS), en el manejo a corto inhibidores no nucleótidos de la transcriptasa inversa (NNRTI). plazo (1-3 meses) de una depresión leve-moderada.16,17,19-20 9-11 Algunas de estas interacciones son motivo de preocupación, Aunque exista evidencia que apoyen el uso de la hierba de ya que pueden dar lugar a una disminución de San Juan para el manejo de una depresión levela concentración de antirretrovirales (ARV) y moderada a corto plazo, su utilización en el potencialmente llegar a un fallo terapéutico. manejo de la depresión mayor u otros trastornos Diversos estudios han demostrado que la hierba Los beneficios psiquiátricos no ha sido comprobada.16,17,19-20 de San Juan (St. John’s Wort) y el ajo pueden de la hierba de Los efectos secundarios observados con la ingestión interactuar con TAR. 9-11 San Juan se han de la hierba de San Juan incluyen insomnio, Además del potencial de interacción que existe sueños vívidos, agitación, ansiedad, irritabilidad, atribuyen a: malestar gastrointestinal, diarrea, fatiga, sequedad entre los productos naturales con TAR, la relación que existe entre la adherencia a TAR y el uso de de boca, mareos y dolor de cabeza.16-17 También la hipericína y productos naturales no se puede descartar, ya que se han reportado foto-sensibilidad y erupciones varios estudios reportan que puede existir una hiperforina cutáneas. Aunque se ha reportado que la hierba relación inversa entre ellos. En un estudio realizado de San Juan es bien tolerada a pesar de los efectos por Owen y colegas, se reportó que las mujeres secundarios mencionados anteriormente (su que utilizan productos naturales (vitaminas y incidencia tiende a ser baja), el principal factor suplementos para reforzar el sistema inmunitario) limitante para su uso es su potencial de interacción eran 1.69 veces más propensas a ser no adherentes con otros medicamentos, ya que interfiere con o no cumplidoras con TAR, lo cual es fundamental el metabolismo de todos los medicamentos que para la supresión virológica.12 De hecho, la utilizan el sistema CYP3A4. De hecho, las pruebas literatura establece que para obtener una supresión virológica muestran suficientes interacciones significativas con el uso de la adecuada (indetectable), es necesario tener al menos un 95% de hierba de San Juan, sobre todo cuando se utilizan en conjunto adherencia con TAR.13 con otros medicamentos que requieren ser metabolizados por el sistema del citocromo P450. 21-22 Según reportado en la literatura, entre los productos comúnmente utilizados por los PVV se encuentran, la hierba de San Juan, L- Se ha reportado que la hierba de San Juan disminuye la carnitina, la Co-enzima Q10, la Uña de Gato, el Cardo Lechosa concentración sérica de los inhibidores de proteasa.21-22 En un (“Milk Thistle”), Ginseng, Ginkgo Biloba, ajo, aceite de pescado, estudio realizado en voluntarios sanos, la hierba de San Juan mostró los probióticos, Echinacea, vitamina C, y Moringa.14-15 con Para una reducción en el área de bajo la curva (AUC) de indinavir en propósitos de esta revisión de literatura, nos enfocaremos en la uti- un 57%.23 Está también induce las enzimas del citocromo P450, lización de la hierba de San Juan, Co-enzima Q10, uña de gato, que también puede afectar a otros IP, incluyendo nelfinavir, ajo, aceite de pescado y Moringa, y las implicaciones de su uso. ritonavir, y saquinavir.24-25 También induce la glicoproteína P, que puede resultar en una disminución de la concentración de Hierba de San Juan IP y aumentar su eliminación. El uso de la hierba de San Juan Hypericum perforatum o Hierba de San Juan es una hierba también puede disminuir los niveles séricos de los NNRTI, la indígena de las regiones subtropicales de Europa, pero también cual puede aumentar la eliminación de nevirapina en un 35%. 26 se pueden encontrar en América del Norte, Turquía, Ucrania, Rusia, India, China y Brasil. Los usos comunes de esta hierba Es importante recordar que concentraciones sub-terapéuticas de incluyen: depresión moderada, ansiedad, trastornos obsesivos TAR se asocian con fracaso terapéutico, el desarrollo de resistencompulsivos, síndrome pre-menstrual (PMS), entre otros. El cia viral, y el desarrollo de resistencia a TAR. Por lo tanto, no se uso medicinal de esta planta fue inicialmente documentado recomienda el uso de la hierba de San Juan en los pacientes con por Hipócrates y ha sido ampliamente utilizado desde entonces VIH/SIDA que toman inhibidores de proteasa o inhibidores no para una variedad de condiciones, pero sobre todo para los nucleótidos de la transcriptasa inversa, en pacientes que reciben desórdenes de salud mental.16-18 tratamiento inmunosupresor (ciclosporina en particular), y en los usuarios de anticonceptivos orales, warfarina o de digoxina. 72┃

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Co-enzima Q10 (Ubiquinone)

La coenzima Q 10 (CoQ10) es un compuesto parecido a la vitamina con propiedades antioxidantes producidas endógenamente en el cuerpo, principalmente en la mitocondria. Es fundamental para el funcionamiento básico de las células ya que sirve como un cofactor para el ciclo de Krebs y la producción de energía en forma de ATP (trifosfato de adenosina).27-29 Se ha reportado que los niveles de este compuesto disminuyen con la edad y también en la presencia de ciertas enfermedades crónicas como el Parkinson, el cáncer, la diabetes, VIH, y enfermedades cardiovasculares, entre otras.27-29 También se ha reportado una deficiencia deCoQ10 en pacientes con estadios avanzados de SIDA.30

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Cuando se utiliza como un suplemento dietético, la dosis recomendada de CoQ10 es de 300 mg por vía oral tomada a diario.27-28 Esta dosis se considera como segura, ya que se ha encontrado que dosis mayores de 300 mg al día pueden elevar las enzimas del hígado, las enzimas SGOT y LDH. 27-28

Cuando se toma como se recomienda, ubiquinona se considera generalmente segura y bien tolerada, con sólo unos pocos o leves efectos adversos que incluyen erupción cutánea y desordenes gastrointestinales.27-28 En cuanto a las interacciones de medicamentos con CoQ10, la literatura reporta posibles interacciones con antihipertensivos, antineoplásicos y anticoagulantes.27,28,35,36 Se ha reportado que la ubiquinona puede La uña de gato aumentar los efectos de los antihipertensivos, y disminuir los efectos anticoagulantes de la warfarina.35-36 ha sido Aunque estas interacciones no son considerados como ampliamente una contraindicación para el uso de CoQ10, se recomienda monitorear de cerca a los pacientes que toutilizada para man estos medicamentos.27,28,35,36

El uso de ciertos medicamentos también puede disminuir los niveles de CoQ10 en el cuerpo.31-32 Entre los antirretrovirales usados para el tratamiento del VIH, los análogos nucleótidos, particularmente estavudina y didanosina, se han descrito como los agentes más comúnmente relacionados con la deficiencia de coenzima Q10 en estos pacientes.32 De tratar hecho, la neuro-toxicidad causada por estos agentes se asocia sobre todo con la neuropatía en los pacientes con VIH.32 Tanto la coenzima Q10 y la acetil L-carnitina (ALC) han surgido como alternativas prometedoras para el tratamiento de neuropatías en esta población basado en los hallazgos de estudios invitro.33 Las estatinas, que se utilizan para manejar las dislipidemias en pacientes con VIH, también se han asociado con mialgias y trastornos neuromusculares relacionados con la reducción de ubiquinona.5 La suplementación oral con CoQ10 ha sido ampliamente estudiada como una alternativa para reponer los niveles de este compuesto afectado, ya sea por los medicamentos o la propia enfermedad.27,28,31-33 En un reporte de caso publicado por Rosenfeldt y sus colegas, un paciente en un régimen de zidovudina desarrolló una miopatía de fibras rojo-rasgadas (“ragged red fiber”). Después de ser tratado con una dosis oral de 4mg/kg de CoQ10, el paciente se recuperó sin necesidad de un cambio de su terapia antirretroviral, lo cual sugiere que la suplementación con CoQ10 podría ser una alternativa prometedora para el tratamiento de las miopatías en estos pacientes sin cambios adicionales en su TAR.33 Otra historia de éxito con la suplementación con ubiquinona en neuropatías inducidas por TAR se informó por Cherry y sus colegas. Ellos evaluaron el uso de CoQ10 y acetil L-carnitina (ALC) para prevenir la neuropatía inducida por didanosina in vitro. De acuerdo con sus hallazgos, se encontró que ubiquinona es superior a ALC en la prevención de la neurotoxicidad asociada con didanosina. Aunque los autores recomiendan la realización de estudios in-vivo y estudios en humanos, los resultados presentados acerca de CoQ10 lo muestran como una alternativa prometedora para el tratamiento de estos problemas relacionados a los medicamentos.34

el VIH

Basado en la evidencia disponible, se les puede permitir a los pacientes con VIH utilizar CoQ10 como un suplemento para prevenir y tratar desórdenes neurológicos y neuromusculares relacionados al VIH y TAR. Sin embargo, se recomienda un monitoreo constante de médicos, farmacéuticos y otros profesionales de la salud.

Uña de gato

(Uncaria tomentosa; Uncaria guianensis) La uña de gato conocida también por “Cat’s claw”, es una planta nativa del Centro y Sur de América que ha sido ampliamente utilizada para tratar una variedad de condiciones incluyendo: enfermedad de Alzheimer, desórdenes gastrointestinales (colitis, gastritis, ulceras péptica, diverticulitis), enfermedades del tracto respiratorio (asma, rinitis alérgica), artritis, cáncer (tracto urinario) e infecciones virales (herpes simple, herpes zoster y VIH) entreotras.37-39 Las propiedades antioxidantes, inmunoestimulantes, y anti-virales de esta hierba se han atribuido a los alcaloides pteropodina y la isopteropodina, y ácido quinóvico que están presentes en la corteza y la raíz. Debido a estas afirmaciones, la uña de gato se ha convertido en una hierba popular utilizada por los pacientes, en particular los que viven con el VIH, como un refuerzo del sistema inmunológico. Según la información reportada en la literatura, los pacientes están combinando sus regímenes antirretrovirales con las formas naturales o disponibles en el mercado de esta hierba como tinturas, extractos, cápsulas, etc., con la intención de complementar o potenciar los beneficios terapéuticos de los medicamentos. 37-39 Esta práctica ha abierto las puertas a posibles interacciones medicamento-hierba, ya que la uña de gato es considerada Revista Puertorriqueña de Medicina y Salúd Pública┃73

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como un inhibidor de la isoenzima CYP3A4, que es la principal vía metabólica de muchos medicamentos, incluyendo los inhibidores de la proteasa, según se informa en los estudios in vitro y los datos en humanos. López-Galera y sus colegas informaron de un aumento en la concentración sérica (Cmin) de ritonavir, saquinavir y atazanavir después que un paciente bajo este régimen utilizara uña de gato por dos meses. Después de descontinuar la uña de gato, los niveles de drogas volvieron a la normalidad sin mayores consecuencias o reacciones adversas.40

El trastorno de lípidos es comúnmente observado entre las personas que viven con VIH (PVV) debido a los efectos secundarios asociados a TAR.47-52 Un ejemplo de esto es ritonavir, ya que ha estado asociado con anormalidades de los lípidos, especialmente con las elevaciones en los triglicéridos.52 Entre los pacientes que utilizan TAR, se ha observado una reducción de 25 a 30% con el uso de aceite de pescado para manejar la hipertrigliceridemia.53-54 En estos estudios fueron utilizadas dosis de 1.8g y 2.7g al día.53-54 Gerber y colegas compararon el uso de aceite de pescado (4.86g/al día) versus fenofibrato (160mg) en Aunque la información disponible en humanos es pacientes con VIH en TAR.55 Durante las primeras limitada, la uña de gato tiene una larga tradición 8 semanas del estudio se evaluó la disminución de en su uso con informes limitados en cuanto a efectriglicéridos en ambos grupos y luego se le dio una El uso del tos adversos clínicamente significativos. Los pocombinación de aceite de pescado con fenofibrato sibles efectos secundarios relacionados con esta a aquellos pacientes que no lograran alcanzar una aceite de planta son molestias gastrointestinales, náuseas, reducción de triglicéridos <200mg/dL.55 Según sus diarrea, arritmias, insuficiencia renal aguda, neuresultados, se observó una disminución de 46 % pescado ropatía, disminución de los niveles de estrógeno en el grupo que recibió aceite de pescado y una o progesterona, y mayor riesgo de sangrado.37-39 reducción de 58% en aquellos en fenofibrato.55 La (Omega-3) combinación de aceite de pescado y fenofibrato La evidencia científica que apoya la eficacia de la logró una reducción en los triglicéridos de 65.5%.55 puede disminuir uña de gato como un agente inmunosupresor es Otro estudio publicado recientemente evaluó la contradictoria. Sin embargo, está siendo ampliade fenofibrato, gemfibrozil, aceite de los triglicéridos utilización mente utilizado a pesar de su potencial de interpescado y atorvastatina en pacientes con VIH en actuar con ciertas drogas.37-40 A pesar de que es la TAR.56 Muñoz y colegas reportaron que en los decisión final del paciente el consumir esta hierba, pacientes que utilizaban aceite de pescado hubo una los médicos, los farmacéuticos y otros profesiondisminución promedio en los niveles de triglicéridos ales de la salud deberían desalentar el uso de la de 40 mg/dL.56 Cuando se compararon los uña de gato, debido a su potencial de interacciodiferentes grupos con aceite de pescado se encontró nes con medicamentos metabolizados por el sistema CYP3A4. una mayor reducción en los niveles de triglicéridos en aquellos pacientes que estaban tomando gemfibrozil o fenofibrato o Aceite de pescado atorvastatina versus los que estaban utilizando aceite de pescado El aceite de pescado, también conocido como Omega-3, ha sido (-80, 95% CI:[-150,-10] p=0.02; -49, 95CI:[-108, 11], p=0.1; altamente utilizado por sus beneficios cardiovasculares y para la -33, 95% CI: [-81,15], p=0.2, respectivamente).56 Una de las disminución de los triglicéridos.41 También se ha popularizado desventaja de este estudio fue que no se reportaron las dosis la utilización de este suplemento para prevención de Alzheimer, utilizadas ya que al ser observacional, la mayoría de las dosis no y aunque en algunos estudios se ha visto cierto beneficio en estaban disponible para todos los pacientes.56 prevención de demencia, la información disponible está muy escasa.41-43 El mayor componente de ácido graso en el aceite La suplementación con hasta 3g/día de aceite de pescado se de pescado al que se le atribuyen sus beneficios terapéuticos, considera segura. Existen algunos problemas de seguridad especialmente la reducción de triglicéridos y la protección cuando se utilizan dosis mayores de 3g/día, ya que en altas dosis cardiovascular, son el ácido eicosapentaenoico (EPA) y ácido se puede observar actividad anti-plaquetaria y un mayor riesgo docosahexenoico (DHA).44 de sangrado.41,57 Algunos de los efectos adversos relacionados con el uso de aceite de pescado incluye un mal sabor a pescado Diversos estudios afirman que el uso de aceite de pescado, ya (esto se reduce si las capsulas son refrigeradas), halitosis, dispepsia, sea como suplemento u obteniéndolos a través de la dieta (ej. náuseas, vómitos y diarreas.41 También se ha reportado que en salmón) puede disminuir los triglicéridos. Estudios realizados dosis mayores de 3g/día el aceite de pescado podría impactar de en la población general reportan que el suplemento de aceite de manera negativa el sistema inmunológico y hasta podría causar pescado en una dosis de 3.4g al día (EPA +DHA) en pacientes elevaciones en el LDL.41,58 El uso de aceite de pescado también con hipertrigliceridemia moderada (triglicéridos en ayuna: se ha asociado con un aumento en peso, ya que 1 gramo de 150-500 mg/dl), puede reducir los triglicéridos en un 27%.45 aceite puede tener entre 9 y 13.5 kilo calorias.41 Son mínimas Schwellenbach y colegas reportaron una reducción de 18% en las interacciones reportadas con aceite de pescado y otras. El los niveles de triglicéridos en pacientes que consumen 1252mg aceite de pescado puede potencialmente interactuar con los medicamentos antihipertensivos, causando un efecto hipotensor por día de ácidos combinados de EPA+DHA.46 74┃

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aditivo.59 También puede interactuar con anticoagulantes como la warfarina, aumentando el riesgo de sangrado.57 Sin embargo, no se espera ninguna interacción con TAR, por lo tanto, pacientes con VIH pueden utilizar el aceite de pescado a menos que tengan otros factores de riesgo (por ejemplo, pacientes en anticoagulantes). Es importante que se les diga a los pacientes de la importancia de no exceder de los 3g diarios. El uso de este suplemento en pacientes con VIH u otros pacientes debe ser rutinariamente evaluado y supervisado por profesionales de la salud.

Ajo

El ajo, también conocido como Allium sativum, es comúnmente utilizado por sus propiedades como antihipertensivos y anti-hiperlipidémico.60-63 Los beneficios terapéuticos del ajo se atribuyen a la alicina, ajoeno, y los componentes orgánicos de azufre que se encuentra principalmente en su bulbo (por ejemplo, S-alil-L-cisteína).60-64

En las

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los niveles de la concentración debajo de la curva de saquinavir disminuyeron un 51% en aquellos pacientes que utilizaron un suplemento de ajo que contenía alicina.65

Pacientes que son VIH positivo y que están en TAR, que incluya NNRTI o los IP, deben ser disuadidos de utilizar este tipo de suplemento debido al potencial de interacción que existe, el riesgo de fallo terapéutico y el desarrollo de resistencia a TAR. También se debe desalentar el uso de suplementos de ajo en PVV que no estén en TAR, especialmente si están tomando medicamentos como anticoagulantes o estatinas. Los pacientes que tienen otras condiciones que podrían ser potencialmente exacerbados o que hojas de estén tomando algún medicamento que podría interactuar también deben ser desalentados.

Moringa se ha encontrado

Moringa (Moringa Oleifera)

Moringa oleifera, también conocida como “drumstick tree”, ha adquirido mayor popularidad recientemente a nivel mundial debido a sus propiedades medicinales y valor nutritivo. Aunque existe evidencia limitada sobre la seguridad y eficacia de Moringa, algunos usos anecdóticos de esta planta incluyen: anemia, diabetes, artritis y la estimulación inmunológica, entre otros.66-68 Un estudio realizado en Zimbawe reveló que aproximadamente el 80% de los participantes encuestados utilizaban Moringa para fortalecer el sistema inmunitario.69

De acuerdo con una revisión sistemática y meta- calcio, hierro, análisis realizado por Reid y colegas, se reportó potasio y que pacientes consumiendo suplementos de ajo obtuvieron una reducción en la presión arterial vitaminas A y C sistólica (PAS) de 8.4 ± 2.8 mm Hg y presión arterial diastólica (PAD) de 7.3 ± 1.5 mm Hg en comparación con el grupo placebo.61 En un metaanálisis recientemente publicado, Rohner y colegas reportaron una reducción en PAS de 9.1 mmHg y de PAD de 3.8 mmHg.62 Las dosis reportadas que tienen un efecto presión arterial oscilan entre 600 a 900mg Los beneficios terapéuticos de Moringa han sido atribuidos a (ajo en polvo) por día.61 La evidencia sugiere que el ajo tiene un diferentes partes de la planta, siendo las hojas las que han reportado efecto mínimo para el manejo de la hipercolesterolemia. Se ha los mayores beneficios. Según estudios in-vitro, el extracto de observado una reducción de 8% en el colesterol total con un aceite de las hojas de Moringa tiene propiedades anti-fúngicas efecto mínimo sobre las lipoproteínas de baja densidad (LDL) y especialmente cuando se combina con el aceite etanólico extraído casi ninguna efecto en las lipoproteínas de alta densidad (HDL) de las semillas según71 existe evidencia preliminar en modelos de y trigliceridos.63 Dosis sugeridas para los niveles de colesterol animales en donde se observó una reducción en los niveles de T3 oscilan entre 600 a 1200 mg (extracto de ajo) por día.60 (triyodotironina) y un aumento de T4 (tiroxina).72 También se ha estudiado la planta Moringa por sus propiedades anti-diabéticas y Aunque se considera como relativamente seguro, el ajo se anti-lipídicas.68 Se ha reportado que el uso de tabletas de la hoja ha asociado con muchos efectos secundarios e interacciones. de Moringa (en diferentes dosis, eg8-50g/día) puede disminuir la Los efectos secundarios principalmente reportados debido al glucosa post y pre-prandial, e incluso la hemoglobina glicosilada uso del ajo son aliento y el olor corporal a ajo. Otros efectos (HbA1c).73-75 Además, también se ha observado un efecto potencial secundarios son acidez, náuseas, vómitos, diarrea y aumento del en la reducción del colesterol total y la disminución del LDL.75-77 riesgo de sangrado. El aumento de riesgo de sangrado es una A pesar de los resultados prometedores que se están publicando, preocupación, especialmente para aquellos pacientes que estén es importante destacar el hecho de que existen discrepancias en el número de pacientes asignados al grupo control frente al grupo tomando anticoagulantes y /o antiplaquetarios.60 experimental en estos estudios, ya que se observó que se asignaron Existe un potencial de interacción entre el ajo y otros más pacientes al grupo de Moringa. Esto puede aumentar la medicamentos, especialmente si son metabolizados por el posibilidad de sesgo, por lo tanto, los resultados deben ser evaluados CYP450-3A4.9-11 Aunque la evidencia que existe del potencial cuidadosamente. Los informes anecdóticos, sobre todo de pacientes de la interacción del ajo es contradictoria, hay estudios que con VIH / SIDA, sobresaltan una posible actividad inmunodemuestran que el ajo puede actuar como un inductor de la estimulante de Moringa. Aunque no hay estudios disponibles sobre enzima, causando así reducciones en la concentración en sangre el efecto inmuno-estimulante de Moringa en pacientes con VIH/ de las drogas, como por ejemplo de los inhibidores de proteasa y SIDA, la evidencia preliminar de los modelos animales sugiere un otras drogas metabolizadas por este método. Se ha reportado que posible papel de Moringa como estimulante inmunológico.78 Revista Puertorriqueña de Medicina y Salúd Pública┃75

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En términos de seguridad, las hojas de Moringa pueden utilizarse como una fuente de alimento en cantidades limitadas. Sin embargo, la raíz de esta planta se ha asociado con el efecto hipotensor, bradicardia, toxicidad renal y hepática, propiedades abortivas y parálisis fatal.66 Hasta la fecha, no existen estudios en humanos que evalúen las posibles interacciones de Moringa con otros medicamentos. Los resultados de un estudio in-vitro sugieren que Moringa tiene actividad inhibidora de CYP3A4, lo que potencialmente puede interactuar con medicamentos que son metabolizados por esta enzima.74 Es necesario evaluar más a fondo este potencial de interacción. En la actualidad, hay una investigación en curso en Zimbawe, donde estarán evaluando la interacción de Moringa en pacientes con VIH en TAR.79 Es recomendable que los pacientes con VIH que están en TAR se abstengan de utilizar Moringa ya que la evidencia disponible sugiere una posible interacción con TAR, potencialmente aumentando sus efectos tóxicos. Es de suma importancia esperar hasta que se publique más información sobre la seguridad y perfil de eficacia de Moringa para hacer futuras recomendaciones.

Conclusión

En la actualidad, el uso de productos naturales se ha convertido en un aspecto importante dentro del cuidado o manejo paliativo y de apoyo de las PVV. Cuando se trata de evaluar el riesgo frente a los beneficios de esta modalidad de auto-cuidado, los proveedores de salud deben tener en cuenta que los pacientes no limitan el uso de estos suplementos a las condiciones en que su uso es basado en la evidencia científica, o que han demostrado ser seguro. Es de gran preocupación el potencial que existe de que estos productos interactúen con TAR, afectando así los efectos terapéuticos de TAR en estos pacientes. Por lo tanto, es imprescindible para todos los profesionales de la salud evaluar la prevalencia de uso de productos naturales en los pacientes, y también de auto-educarse acerca de los productos más utilizados, sus beneficios atribuidos y su potencial de efectos secundarios e interacciones para ayudar mejor a los pacientes en la toma de decisiones sobre el uso de productos naturales.

Referencias:

1. Littlewood RA, Vanable PA. Complementary and alternative medicine use among HIV+ people. Research synthesis and implications for HIV care. AIDS Care 2008;20(8):1002-1018 2. Hasan SS, See CK, Choong CL, Ahmed SI, Ahmadi K, Anwar M. Reasons, perceived efficacy, and factors associated with complementary and alternative medicine use among Malaysian patients with HIV/AIDS. J Altern Complement Med. 2010 Nov;16(11):1171-6 3. Owen-Smith A., McCarty F., Hankerson-Dyson D., Diclemente R. Prevalence and predictors of complementary and alternative medicine use in African-Americans with acquired immune deficiency syndrome. Focus Altern Complement Ther. 2012 March ; 17(1): 33–42 76┃

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4. Liu C, Yang Y, Gange SJ, Weber K, Sharp GB, Wilson TE, Levine A, Robison E, Goparaju L, Gandhi M, Merenstein D. Disclosure of complementary and alternative medicine use to health care providers among HIV-infected women. AIDS Patient Care STDS. 2009 Nov;23(11):965-71 5. National Center for Complementary and Alternative Medicine. What is Complementary and Alternative Medicine (CAM)? Available at http://www.nccam.nih.gov . Accessed November 24, 2014 6. Bent S. Herbal Medicine in the United States: Review of Efficacy, Safety, and Regulation. Grand Rounds at University of California, San Francisco Medical Center. J Gen Intern Med. 2008 June; 23(6): 854–859. 7. Raucy JL. Regulation of CYP3A4 expression in human hepatocytes by pharmaceuticals and natural products. Drug Metab Dispos. 2003 May;31(5):533-9. 8. Shi S, Klotz U. Drug interactions with herbal medicines. Clin Pharmacokinet. 2012 Feb 1;51(2):77-104. 9. Mills E, Montori V, Perri D, Phillips E, Koren G. Natural health product-HIV drug interactions: a systematic review. Int J STD AIDS. 2005 Mar;16(3):181-6. 10. van den Bout-van den Beukel CJ, Koopmans PP, van der Ven AJ, De Smet PA, Burger DM. Possible drug-metabolism interactions of medicinal herbs with antiretroviral agents. Drug Metab Rev. 2006;38(3):477-514. 11. Müller AC, Kanfer I. Potential pharmacokinetic interactions between antiretrovirals and medicinal plants used as complementary and African traditional medicines. Biopharm Drug Dispos. 2011 Nov;32(8):458-70. 12. Owen-Smith A., Diclemente R., Wingood G. Complementary and Alternative Medicine Use Decreases Adherence to HAART in HIV-Positive Women. AIDS Care, May 2007; 19(5): 589-593. 13. Paterson DL, Swindells S, Mohr J, Brester M, Vergis EN, Squier C, Wagener MM, Singh N. Adherence to protease inhibitor therapy and outcomes in patients with HIV infection. Ann Intern Med. 2000; 133(1):21-30 14. Ladenheim D, Horn O, Werneke U, Phillpot M, Murungi A, Theobald N, Orkin C. Potential health risks of complementary alternative medicines in HIV patients. HIV Med. 2008 Oct;9(8):653-9 15.Mudzviti T, Maponga CC, Khoza S, Ma Q , Morse GD. The Impact of Herbal Drug Use on Adverse Drug Reaction Profiles of Patients on Antiretroviral Therapy in Zimbabwe. AIDS Res Treat. 2012:1-4 16. Natural Medicines Comprehensive database. St. John’s wort [Monograph]. Retrieved from http://naturaldatabase. therapeuticresearch.com. Accessed on November 30, 2014. 17. Natural Standard. (2014). St. John’s wort [Monograph]. Retrieved from http://www.naturalstandard.com. Accessed on November 30, 2014. 18. Butterweck V, Schmidt M. St. John’s wort: role of active compounds for its mechanism of action and efficacy. Wien Med Wochenschr. 2007;157(13-14):356-61.

Productos Naturales utilizados por pacientes viviendo con VIH (Revisión de literatura)

19. Szegedi A, Kohnen R, Dienel A, Kieser M. Acute treatment of moderate to severe depression with hypericum extract WS 5570 (St John’s wort): randomised controlled double blind non-inferiority trial versus paroxetine. BMJ 2005;330:503. 20. Woelk H. Comparison of St. John’s wort and imipramine for treating depression: randomized controlled trial. BMJ 2000;321:536-9. 21. McIntyre M. A review of the benefits, adverse events, drug interactions, and safety of St. John’s Wort (Hypericum perforatum): the implications with regard to the regulation of herbal medicines. J Altern Complement Med. 2000 Apr;6(2):115-24. 22. Zhou SF, Lai X. An update on clinical drug interactions with the herbal antidepressant St. John’s wort. Curr Drug Metab. 2008 Jun;9(5):394-409. 23. Piscitelli SC, Burstein AH, Chaitt D, et al. Indinavir concentrations and St John’s wort. Lancet 2000;355:547-8. 24. lz V. Incidence and clinical relevance of the interactions and side effects of Hypericum preparations. Phytomedicine 2001;8:152-60. 25. Henderson L, Yue QY, Bergquist C, et al. St John’s wort (Hypericum perforatum): drug interactions and clinical outcomes. Br J Clin Pharmacol 2002;54:349-56. 26. de Maat M, Hoetelmans R, Mathot R, et al. Drug interaction between St. John’s wort and nevirapine. AIDS 2001;15:420-1. 27. Natural Medicines Comprehensive database. Coenzyme Q10 [Monograph]. Retrieved from http://naturaldatabase. therapeuticresearch.com. Accessed on November 30, 2014.. 28. Natural Standard. (2014). Coenzyme Q10 [Monograph]. Retrieved from http://www.naturalstandard.com. Accessed on November 30, 2014. 29. Siemieniuk E, Skrzydlewska E.. Coenzyme Q10: its biosynthesis and biological significance in animal organisms and in humans. Postepy Hig Med Dosw (Online). 2005;59:150-9. 30. Folkers K, Langsjoen P, Nara Y, et al. Biochemical deficiencies of Coenzyme Q10 in HIV infection and exploratory treatment. Biochem Biophys Res Commun 1988;153:888–96 31. Marcoff L, Thompson PD. The role of coenzyme Q10 in statin-associated myopathy: a systematic review. J Am Coll Cardiol. 2007;49(3):2231-7 32. Reliquet V, Mussini JM, Chennebault JM, Lafeuillade A, Raffi F. Peripheral neuropathy during stavudinedidanosine antiretroviral therapy. HIV Med. 2001 Apr;2(2):92-6 33.Rosenfeldt FL, Mijch A, McCrystal G, Sweeney C, Pepe S, Nicholls M, Dennett X. Skeletal myopathy associated with nucleoside reverse transcriptase inhibitor therapy: potential benefit of coenzyme Q 10 therapy. Int J STD AIDS. 2005 Dec; 16(12):827-9 34. Cherry CL, Mobarok M, Wesselingh SL, Fain R, Weinstock S, Tachedjian G, Srivastava S, Tyssen DP, Glass JD, Hooker DJ. Ubisol-Aqua: Coenzyme Q10 prevents antiretroviral. Toxic neuropathy in an in vitro model. Curr HIV Res 2010

MSP ARTÍCULO DE REVISIÓN

Apr;8(3):232-9 35. Langsjoen P, Willis R, Folkers K. Treatment of essential hypertension with coenzyme Q10. Mol Aspects Med 1994;S265-72 36. Landbo C, Almdal TP. [Interaction between warfarin and coenzyme Q10]. Ugeskr Laeger 1998;160:3226-7. 37. Natural Medicines Comprehensive Database. Cat’s claw [Monograph]. Retrieved from http://naturaldatabase. therapeuticresearch.com. Accessed November 30, 2014. 38. Natural Standard. (2014). Cat’s claw [Monograph]. Retrieved from http://www.naturalstandard.com. Accessed on November 30, 2014. 39. Erowele GI, Kalejaiye AO. Pharmacology and therapeutic uses of cat’s claw. Am J Health Syst Pharm. 2009;66(11) 40. López Galera, R M; Ribera Pascuet, E; Esteban Mur, J I; Montoro Ronsano, J B; Juárez Giménez, J C. Interaction between cat’s claw and protease inhibitors atazanavir, ritonavir and saquinavir. Eur J Clin Pharm. 2008;64(12):1235-6 41. Natural Medicine Comprehensive Database. Fish Oil [Monograph]. Retrieved from http://naturaldatabase. therapeuticresearch.com. Accessed on November 25, 2014. 42. Freund Levi Y., Vedin I., Cederholm T., et al. Transfer of omega-3 fatty acids across the blood–brain barrier after dietary supplementation with adocosahexaenoic acid-rich omega-3 fatty acid preparation in patients with Alzheimer’s disease: the OmegAD study. Journal of Internal Medicine. 2014, 275; 428–436 43. Barberger-Gateau, P., Raffaitin, C., Letenneur, L., et al. Dietary patterns and risk of dementia: the Three-City cohort study. Neurology. 2007;69(20):1921-1930. 44. Russell FD, Bürgin-Maunder CS. Distinguishing Health Benefits of Eicosapentaenoic and Docosahexaenoic Acids. Mar Drugs.2012;10:2535-2559 45. Skulas-Ray AC, Kris-Etherton PM, Harris WS, et al. Doseresponse effects of omega-3 fatty acids on triglycerides, inflammation, and endothelial function in healthy persons with moderate hypertriglyceridemia. Am J Clin Nutr. 2011 Feb;93(2):243-52 46. Schwellenbach LJ, Olson KL, McConnell KJ, et al. The triglyceride-lowering effects of a modest dose of docosahexaenoic acid alone versus in combination with low dose eicosapentaenoic acid in patients with coronary artery disease and elevated triglycerides. J Am Coll Nutr. 2006 Dec;25(6):480-5. 47. Schmidt HH, Behrens G, Genschel J, et al. Lipid evaluations in HIV-1-positive patients treated with protease inhibitors. Antivir Ther 1999;4:163–170. 48. Tsiodras S, Mantzoras C, Hammer S, et al. Effect of protease inhibitors on hyperglycemia, hyperlipidemia, and lipodystrophy: a 5 year cohort study. Arch Intern Med 2000;160:2050–2056. 49. Mooser V, Carr A. Antiretroviral therapy-associated hyperlipidemia in HIV disease. Curr Opin Lipidol 2001;12:313–319.

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MSP ARTÍCULO DE REVISIÓN

Productos Naturales utilizados por pacientes viviendo con VIH (Revisión de literatura)

50. Mulligan K, Grunfeld C, Tai VW, et al. Hyperlipidemia and insulin resistance are induced by protease inhibitors independent of changes in body composition in patients with HIV-1 infection. J Acquir Immune Defic Syndr.2000;23:35–43 51. Bonnet F, Bonarek M, deWitte S, et al. Efavirenz-associated severe hyperlipidemia. Clin Infect Dis.2002;35:776–777 52. Sullivan AK, Feher MD, Nelson MR, et al. Marked hypertriglyceridemia associated with ritonavir therapy. AIDS 1998;12:1393–1394 53. Wohl DA, Tien H-C, Busby M, et al. Randomized study of the safety and efficacy of fish oil (omega-3 fatty acids) supplementation with dietary and exercise counseling for the treatment of antiretroviral therapy-associated hypertriglyceridemia. Clin Infect Dis 2005;41:1498–1504 54. De Truchis P, Kirstetter M, Perier A, et al. VIH Study Group. Reduction in triglyceride levels with N-3 polyunsaturated fatty acids in HIV-infected patients taking potent antiretroviral therapy: a randomized prospective study. J Acquir Immune Defic Syndr 2007;44:278–285 55. Gerber JG, Kitch DW, Fichtenbaum CJ, et al. Fish Oil and Fenofibrate for the Treatment of Hypertriglyceridemia in HIVInfected Subjects on Antiretroviral Therapy: Results of ACTG A5186. J Acquir Immune Defic Syndr. 2008; 47(4): 459–466 56. Muñoz MA, Liu W, Delaney JC, et al. Comparative effectiveness of fish oil versus fenofibrate, gemfibrozil, and atorvastatin on lowering triglyceride levels among HIVinfected patients in routine clinical care. J Acquir Immune Defic Syndr. 2013; 64(3): 254–260 57. Pedersen HS, Mulvad G, Seidelin KN, et al. N-3 fatty acids as a risk factor for haemorrhagic stroke. Lancet 1999;353:812-3 58. Kelley DS, Rudolph IL. Effect of individual fatty acids of omega-6 and omega-3 type on human immune status and role of eicosanoids. Nutrition 2000;16:143-5 59. Toft I, Bonaa KH, Ingebretsen OC, et al. Effects of n-3 polyunsaturated fatty acids on glucose homeostasis and blood pressure in essential hypertension. A randomized, controlled trial. Ann Intern Med 1995;123:911-8 60. Natural Medicine Comprehensive Database. Garlic [Monograph] Retrieved from http://naturaldatabase. therapeuticresearch.com. Accessed on November 25, 2014. 61.Ried K., Frank OR., Stocks NP., et al. Effect of garlic on blood pressure: A systematic review and meta-analysis. BMC Cardiovascular Disorders. 2008;8(13) 62. Rohner A., Ried K., Sobenin IA., et al. A Systematic Review and Metaanalysis on the Effects of Garlic Preparations on Blood Pressure in Individuals With Hypertension. Am J Hypertens. 2014 Sep 18. pii: hpu165. [Epub ahead of print] 63. Ried K, Toben C, Fakler P. Effect of garlic on serum lipids: an updated meta-analysis. Nutr Rev. 2013 May;71(5):282-99 64. Ali M, Thomson M, Afzal M. Garlic and onions: their effect on eicosanoid metabolism and its clinical relevance. Prostaglandins Leukot Essent Fatty Acids 2000;62:55-73. 78┃

Revista Puertorriqueña de Medicina y Salud Pública

65. Piscitelli SC, Burstein AH, Welden N, et al. The Effect of Garlic Supplements on the Pharmacokinetics of Saquinavir. Clinical Infectious Diseases. 2002;34:234–8 66. Natural Medicine Comprehensive Database. Moringa [Monograph]. Retrieved from http://naturaldatabase. therapeuticresearch.com. Accessed on November 25, 2014. 67. Fahey, JW. Moringa oleifera: A review of the medical evidence for its nutritional, therapeutic, and prophylactic properties. Part 1. Trees for Life Journal 2005, 1:5. 68. Anwar F, Latif S, Ashraf M, Gilani AH. Moringa oleifera: A food plant with multiple medicinal uses. Phytother Research 2007;21:17–25. 69. Monera TG, Maponga CC. Prevalence and patterns of Moringa oleifera use among HIV positive patients in Zimbabwe: a cross-sectional survey. J Public Health 2012; 3:e6 22-24 70. Lockett, C. T., C. C. Calvert Grivetti LE. Energy and micronutrient composition of dietary and medicinal wild plants consumed during drought. Study of rural Fulani, Northeastern Nigeria. Int J Food Sci Nutr 2000;51(3):195-208 71. Chuang PH, Lee CW, Chou JY, Murugan M, Shieh BJ, Chen HM. Anti-fungal activity of crude extracts and essential oil of Moringa oleifera Lam. Bioresour Technol 2007;98:232-6. 72. Tahiliani P, Kar A. Role of Moringa oleifera leaf extract in the regulation of thyroid hormone status in adult male and female rats. Pharmacol Res 1999;41:319-23. 73. Mbikay M. Therapeutic potential of Moringa oleifea leaves in chronic hyperglycemia and dyslipidemia: a review. Front Pharmacol. 2012;3(24):1-12 74. William F.,Lakshminarayanan,S.,Chegu, H. Effect of some Indian vegetables on the glucose and insulin response in diabetic subjects. Int.J.FoodSci.Nutr 1993;44:191–196. 75. Kumari D.J. Hypoglycemic effect of Moringa oleifera and Azadirachta indica in type-2diabetes. Bioscan 2010;5:211–214. 76. Ghiridhari V.V.A., Malhati,D., Geetha, K. Anti-diabetic properties of drumstick (Moringa oleifera) leaf tablets. Int.J.Health Nutr. 2011;2:1–5. 77. Nambiar V.S., Guin P., Parnami S., Daniel M. Impact of antioxidants from drumstick leaves on the lipid profile of hyperlipidemics. J Herb Med Toxicol. 2010;4:165–172. 78. Banji OJ, Banji D, Kavitha R. Immunomodulatory effects of alcoholic and hydroalcoholic extracts of Moringa olifera Lam leaves. Indian J Exp Biol. 2012;50(4):270-6. 79. Monera TG, Wolfe AR, Maponga CC, Benet LZ, Guglielmo J. Moringa oleifera leaf extracts inhibit 6 betahydroxylation of testosterone by CYP3A4. J Infect Dev Ctries. 2008;Oct 1;2(5):379-83. 80. Monera TG. Moringa Oleiferaantiretroviral pharmacokinetic drug interaction. In: ClinicalTrials.gov [Internet]. Bethesda (MD): National Library of Medicine (US). 2000- [cited 2014 November 30]. Available from: http://clinicaltrials.gov/show/NCT01410058 NLM Identifier: NCT01410058.

Buscando la vacuna para un virus camaleón (el VIH) Por Carmen D. Zorrilla, MD Catedrática Departamento Obstetricia y Ginecología Investigadora del VIH Escuela de Medicina UPR

Hoy día estamos preocupados por una reciente epidemia del Virus de Ébola en África Occidental y esto nos ha despertado la curiosidad sobre donde está la investigación científica que conduzca al desarrollo de una vacuna contra el SIDA.

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MSP ARTÍCULO ORIGINAL Resumen

Abstract

Para finales del 2013 se estimó que había 35 millones de personas con VIH en el mundo y que cada año se infectan 2.1 millones de personas1. Hay tres países (Nigeria, Sus África y Uganda) tienen casi la mitad de las nuevas infecciones por año en el mundo. Los esfuerzos por ofrecer tratamientos antivirales han aumentado el número de personas en tratamiento y se estima que por cada aumento de 10% en personas tratadas se reducirá en 1% el número de nuevas infecciones pues las personas en tratamiento con su carga viral controlada no transmiten el virus.

Nuestro sistema inmune consta de dos tipos de respuesta o dos tipos de especialistas. La respuesta innata que incluye las células asesinas (no me pregunten quien le puso esos nombres… algún novelista de ficción). Los segundos especialistas lo constituye la respuesta inmunológica adaptativa. Aquí están los anticuerpos y la respuesta celular. La respuesta innata no nos protege del VIH pues esos linfocitos asesinos solo se activan luego de la infección y no tienen memoria para proteger al cuerpo si ese virus regresa.

La Organización Mundial de la Salud (WHO, por sus siglas en inglés) estima que hay más de 35 millones de personas infectadas con el Virus de la Inmunodeficiencia Humana (VIH) en el mundo y que cada año se infectan 2.1 millones de personas. Los esfuerzos por ofrecer tratamientos antivirales han aumentado, sin embargo, muchos científicos aún buscan una vacuna que desarrolle anticuerpos neutralizantes permanentes. Hoy día investigadores del Scripps Research Institute (TSRI), el Dr. Dennis R. Burton y el Dr. Ian A. Wilson trabajan en colaboración para desarrollar moléculas que estimulen el desarrollo de esos anticuerpos (PGT121). Sin embargo, por el momento este virus camaleónico sigue evasivo pues no aún se ha encontrado una vacuna efectiva.

¿Por qué ha sido tan difícil desarrollar una vacuna para el SIDA?

Desde el comienzo de la epidemia (hace 30 años) se está trabajando para desarrollar una vacuna pero las estrategias que funcionaron para otras enfermedades no han funcionado para el VIH. Sabemos que toma décadas tener éxito. Ejemplo: la vacuna del polio. El virus de polio se descubrió en el 1930 y se estudiaron vacunas en esos años que no fueron efectivas. Hubo epidemias en 1940 y 1950. En el 1949 John Enders descubrió como crecer el virus de polio en un laboratorio y seis años después Jonas Salk desarrolló la vacuna de polio inactivado. Si se hubiese detenido la búsqueda de la vacuna del polio a los 20 años, todavía tendríamos epidemias de polio. Tenemos otras vacunas que han sido bien exitosas como la de viruela.

Retos del VIH

Vamos a describir brevemente algunos de los retos que nos trae el VIH. He decidido referirme al VIH como el virus camaleón. El HIV se protege del sistema inmune de sus huéspedes pues destruye las células que podrían atacarlo (linfocitos T), muta continuamente el contenido de su cápsula y así esquiva los anticuerpos neutralizantes dirigidos a la cápsula. Es por eso que le llamo el virus camaleón, pues cambia su fachada para que los anticuerpos no lo reconozcan fácilmente. Recordemos que el virus se multiplica cada seis horas aproximadamente y que en cada multiplicación puede desarrollar una mutación. 82┃

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According to estimates by WHO (World Health Organization), over 35 million people are living with Human Immunodeficiency Virus (HIV) globally and annually 2.1 million people become newly infected with the virus. Efforts to provide antiviral treatments have increased, however, many scientists are still seeking a vaccine to develop permanent neutralizing antibodies. Nowadays, researchers of the Scripps Research Institute (TSRI), Dr. Dennis R. Burton and Dr. Ian A. Wilson work collaboratively to develop molecules that stimulate the development of these antibodies (PGT121). However, at this time this ‘chameleon-like’ virus remains elusive because effective vaccine has not yet been found.

Por el contrario el sistema adaptativo se especializa de acuerdo a la exposición. Por eso podemos desarrollar anticuerpos contra el polio o la viruela que duren toda la vida. Eso es lo que muchos científicos buscan con vacunas: desarrollar anticuerpos neutralizantes permanentes. Las vacunas que se desarrollaron en el pasado (polio, viruela) usaron fragmentos del virus, o virus muerto para estimular el desarrollo de esos anticuerpos neutralizantes. La vacuna de polio (por ejemplo) causa una infección leve, pero no la enfermedad. El dilema ético en el desarrollo de la vacuna contra el SIDA es que nadie se va a atrever a inyectar un virus muerto o debilitado del VIH a algún voluntario. Y si resucita? Por esa razón, toda estrategia de vacuna contra el VIH NO tendrá el virus. Ciertamente podría funcionar pero el riesgo es mucho. Recientemente se ha encontrado que las personas con VIH desarrollan anticuerpos neutralizantes que tal parece que los ayudan a controlar parcialmente la multiplicación del virus. Investigadores del Scripps Research Institute (TSRI) el Dr. Dennis R. Burton y el Dr. Ian A. Wilson trabajaron en colaboración y caracterizaron uno de esos anticuerpos (PGT121). Lo inyectaron en monos infectados y en monos expuestos. Los monos expuestos se protegieron de la infección y los infectados controlaron el virus 2, 3. Esta noticia trae nuevo entusiasmo a los científicos pues hay la posibilidad de trabajar para desarrollar moléculas que estimulen el desarrollo de esos anticuerpos en lugar de inyectarlos. A principios de septiembre se llevó a cabo una conferencia de prensa en el edificio de

MSP ARTÍCULO ORIGINAL Ciencias Biomoleculares de la UPR en la que se anunció que UPR es una de los 26 centros seleccionados por los Institutos Nacionales de Salud (NIH-siglas en inglés) para el desarrollo de un proyecto de desarrollo de moléculas basadas en anticuerpos neutralizantes que podrían en un futuro estudiarse como vacunas. Cada centro tiene una base distinta para trabajar e intentar producir la vacuna4.

Experiencia de estudios clínicos de vacunas

Previamente se han llevado a cabo varios estudios de vacuna para el SIDA y Puerto Rico ha participado de dos de ellos. En octubre de 2003 se anunció que una vacuna producida por la compañía VaxGen bajo la dirección del Dr. Don Francis había fracasado. Ese estudio (AIDSVAX) tardó 10 años en desarrollarse y costo más de $120 millones5. Nosotros en el Recinto de Ciencias Médicas estudiamos la seguridad de una vacuna fase I (HVTN050) en voluntarios HIV-negativos6. Este producto luego se estudió como vacuna en otras partes del mundo en el 2007 en personas a riesgo del VIH y no resultó eficaz7. Cercano a los estudios mencionados en el 2009 se llevó a cabo otro estudio en Tailandia (RV144) con miles de voluntarios usando la vacuna AIDSVAX (que había fallado previamente) en combinación con otros productos. Esta intervención tuvo éxito en un 30% de las personas vacunadas por lo que tampoco se consideró gran éxito aunque se demostró alguna efectividad8. Siendo realista creo que seguiré llamándole al virus el camaleón pues todavía se nos esconde y no hemos podido desarrollar una vacuna efectiva. Sin embargo, los tratamientos antivirales cada vez son más efectivos y estudios reflejan que las personas que están en tratamiento y logran controlar la multiplicación del virus llegando a tener una medida de “carga viral” no detectable, reducen su riesgo de contagiar a otros sustancialmente y esto ha logrado la disminución de nuevos casos en ciudades con buen acceso a los tratamientos. Ciertamente prevenir es mejor que tratar y la vacuna es necesaria, pero también es necesario mantener todas nuestras estrategias de prevención y ofrecer tratamientos a aquellos que viven con el VIH.

3. http://www.medicalnewstoday.com/articles/280028.php Promise for HIV vaccine as researchers find way to make ‘neutralizing’ HIV antibodies 4. http://www.primerahora.com/noticias/puerto-rico/nota/ puertoricoparticiparaenestudioparacrearprimeravacunacontravihsida-1034244/ Puerto Rico participará en estudio para crear primera vacuna contra VIH/Sida; Por Antonio R. Gómez; 09/09/2014 | 03:42 p.m. 5.http://money.cnn.com/magazines/business2/business2_ archive/2003/10/01/349480/ End OfThe Crusade VaxGen dreamed big and lost big when its AIDS vaccine failed a multimillion-dollar clinical trial. At that point, the company’s own trials began. 6. Safety and Immunogenicity of the MRKAd5 gag HIV Type 1 Vaccine in a Worldwide Phase 1 Study of Healthy Adults; Nicholson O1, Dicandilo F, Kublin J, Sun X, Quirk E, Miller M, Gray G, Pape J, Robertson MN, Mehrotra DV, Self S, Turner K, Sanchez J, Pitisuttithum P, Duerr A, Dubey S, Kierstead L, Casimiro D, Hammer SM; for the Merck V520018/HIV Vaccine Trials Network 050 Study Team. PMID: 20854108; PMCID: PMC3422055 http://www.ncbi.nlm.nih. gov/pubmed/20854108 7. The STEP study http://www.aidsmap.com/The-STEPstudy/page/1065651/ 8. The RV144 trial http://www.aidsmap.com/The-RV144trial/page/2028003/

Referencias:

1. http://www.unaids.org/en/resources/ presscentre/pressreleaseandstatementarchive/2014/ july/20140716prgapreport/ UNAIDS report shows that 19 million of the 35 million people living with HIV today do not know that they have the virus (press release) 2. http://www.news-medical.net/news/20140926/Researchfindings-provide-clues-for-design-of-future-HIV-vaccine.aspx Research findings provide clues for design of future HIV vaccine

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MSP SOLO CIENCIA

PUERTO RICO: Un gran recurso en la lucha contra el SIDA La carrera contra el SIDA ha cobrado impulso en los últimos años, a medida que los científicos parecen acercarse a su objetivo de detener su propagación después de tres décadas de incesante batallar. Los científicos están aprendiendo más sobre cómo el virus se infiltra en las células, y cómo aprovechar las defensas naturales del cuerpo para protegerse contra él, con la esperanza de acercarse a las nuevas vacunas, tratamientos fuertes de prevención y, posiblemente, una cura. A la cabeza de la lista está el trabajo que realizan en la Unidad de Investigaciones Clínicas sobre SIDA, el Laboratorio de Virología de la UPR, el Centro de Estudios Materno Infantil (CEMI), clínicas privadas de investigación como Clinical Research y los principales centros académicos puertorriqueños como la Universidad Central del Caribe, la Escuela de Medicina de Ponce y en el Recinto de Ciencias Médicas de la UPR. Estos conocimientos y experiencia se reflejan, por ejemplo, en la aprobación de una patente por parte del Gobierno deEstadosUnidosparaquelaEscueladeMedicinadelaUniversidadCentraldelCaribe(UCC)trabajeenuncompuesto para tratar el SIDA. Allí, un grupo de cinco investigadores, integrado por José W. Rodríguez, Eddy Ríos Olivares, Henrique Martins, Vesna Eterovic y Pedro Ferchmin, halló que los cembranoides disminuyen la replicación del virus en la sangre y en el cerebro del enfermo, algo que no se ha logrado conseguir con la terapia antirretroviral combinada conocida como HAART, al ser poco eficaz en acceder al cerebro. El compuesto químico, conocido como 4R-cembranoide o 4R, es puesto a prueba con el fin de convertirse en un medicamento para curar el SIDA. Entretanto, los Institutos Nacionales de Salud de Estados Unidos (NIH) escogieron a la Universidad de Puerto Rico (UPR) como uno de los 26 centros que tienen la encomienda de elaborar la primera vacuna contra el VIHSIDA, un reto de alto vuelo. Los NIH han reconocido que el País cuenta con los investigadores, toda la tecnología y protocolos necesarios para el desarrollo de este proyecto. Los científicos Jose Lasalde, Abel Baerga Ortiz, Ignacio Pino y Daniel Echinger lideran en la Isla la iniciativa que procura encontrar una generación de la proteína recombinante Evelop VIH que podría conducir a la creación de una vacuna profiláctica. Se puede afirmar, pues, que la creciente presencia de nuestros investigadores en la comunidad científica a nivel mundial, pone de manifiesto lo que muchos ya conocíamos y MSP tanto ha acentuado: la ciencia puertorriqueña ha alcanzado tal grado de desarrollo que obliga al mundo a contar con nuestros cerebros en los estudios e investigaciones más avanzadas.

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¿Quién debe usar Humalog®? Humalog es utilizado para tratar a personas con diabetes para controlar el alto nivel de azúcar en la sangre. Información Importante de Seguridad acerca de Humalog

sangre de leve a moderado bebiendo o comiendo inmediatamente una ¿Cuál es la información más importante que debo saber acerca de Humalog? fuente rápida de azúcar. Si es grave, un bajo nivel de azúcar en la sangre puede causar pérdida del conocimiento (desmayo), convulsiones y la • No cambie la insulina que usted usa sin hablar con su profesional muerte. Los síntomas podrían ser diferentes en cada persona. Asegúrese de la salud. También podría ser necesario cambiar las dosis de sus de hablar con su profesional de la salud acerca de los síntomas y el medicamentos antidiabéticos orales si se cambia su insulina. tratamiento del bajo nivel de azúcar en la sangre. • Hágase pruebas de sus niveles de azúcar en la sangre según se lo indique • Pueden ocurrir reacciones alérgicas graves (reacciones en todo el cuerpo) su profesional de la salud. que pueden poner en peligro su vida. Pida ayuda médica de inmediato si • Cuando la use en una bomba, no mezcle Humalog con ninguna otra desarrolla un sarpullido en todo el cuerpo, si tiene problemas para respirar, insulina o líquido. latidos rápidos del corazón o está sudando. ¿Quién no debe utilizar Humalog? • Pueden ocurrir reacciones en el lugar de la inyección (reacción alérgica • No utilice Humalog si su nivel de azúcar en la sangre es demasiado bajo local) como enrojecimiento, hinchazón y picazón. Si continúa teniendo (hipoglucemia), o si usted es alérgico a la insulina lispro o a cualquiera de reacciones en la piel o si son graves, hable con su profesional de la salud. los ingredientes en Humalog. No se inyecte insulina en un área de la piel que esté enrojecida, hinchada o con picazón. Antes de usar Humalog, ¿qué debo decirles a mis profesionales de la • La piel se puede engrosar o se pueden formar cavidades en el lugar de salud? la inyección (lipodistrofia). No se inyecte insulina sobre piel que tenga • Acerca de todas sus condiciones médicas, incluyendo problemas estos tipos de cambios. hepáticos, renales o cardíacos. • Otros efectos secundarios incluyen un bajo nivel de potasio en su sangre • Si está embarazada o está amamantando. (hipopotasemia) y aumento de peso. • Acerca de todos los medicamentos que usted toma, incluyendo medicamentos con receta médica (especialmente unos que comúnmente • Los efectos secundarios graves pueden incluir: - hinchazón de las manos y pies e insuficiencia cardíaca cuando se se conocen como TZD [tiazolidinedionas]) y medicamentos sin receta toman ciertas píldoras llamadas tiazolidinedionas o “TZD” junto con médica, vitaminas y suplementos herbales. Humalog. Esto podría ocurrir incluso en personas que no hayan tenido ¿Cómo debo usar Humalog? problemas cardíacos anteriormente. Hable con su profesional de la • Humalog es una insulina de acción rápida. Utilice Humalog dentro de los salud si experimenta falta de aire, hinchazón de los tobillos o los pies, 15 minutos antes de comer o justo después de una comida. o un aumento repentino de peso, que podrían ser síntomas de insuficiencia cardíaca. Su profesional de la salud quizá tenga que • Siempre asegúrese de haber recibido el tipo correcto de Humalog en la ajustar o detener su tratamiento con TZD. farmacia. • Estos no son todos los posibles efectos secundarios. Solicite a sus • No use Humalog si está turbia, tiene color o tiene partículas sólidas o profesionales de la salud más información o consejos médicos sobre los grumos. efectos secundarios. • No mezcle Humalog con insulina que no sea NPH cuando use una jeringuilla. No mezcle ni diluya Humalog cuando la use en una bomba. Se le recomienda reportar los efectos secundarios negativos de los • Inyecte Humalog debajo de la piel (subcutáneamente). Nunca la inyecte medicamentos con receta médica a la Administración de Alimentos en una vena o un músculo. Cambie (alterne) el lugar de la inyección en y Medicamentos (FDA, por sus siglas en inglés). Visite www.fda.gov/ cada dosis. Asegúrese de inyectarse la insulina y la dosis correctas. medwatch o llame al 1-800-FDA-1088. • Dependiendo del tipo de diabetes que tenga, quizás deba utilizar Humalog está disponible solamente con receta médica. Humalog con una insulina de acción más prolongada o con medicamentos antidiabéticos orales. Para más información, hable con sus profesionales de salud y, por favor, • Si olvida inyectarse su dosis de Humalog, su nivel de azúcar en la consulte el Resumen Breve en la página siguiente. sangre podría subir demasiado (hiperglucemia) y esto puede ocasionar problemas graves como pérdida del conocimiento (desmayo), coma o Consulte las Instrucciones de Uso que vienen con su bolígrafo. incluso la muerte. HI CON ISI 31JAN2014 • Podría ser necesario cambiar su dosis de insulina debido a una enfermedad, estrés, otros medicamentos que usted toma, cambios en la dieta o cambios en la actividad física o ejercicios. ¿Cuáles son los posibles efectos secundarios de Humalog? • El bajo nivel de azúcar en la sangre es el efecto secundario más común. El bajo nivel de azúcar en la sangre puede producirse por muchos motivos, entre ellos utilizar demasiada insulina Humalog. Es importante tratarlo rápidamente. Usted puede tratar el bajo nivel de azúcar en la Humalog® y Humalog® KwikPen® son marcas registradas de Eli Lilly and Company y solo están disponibles bajo receta médica.

Si necesita asistencia con los costos de prescripción, es posible que haya ayuda disponible. Visite www.pparx.org o llame al 1-888-4PPA-NOW.

HI93232

10/2014

NB:7.125â&#x20AC;?

InformaciĂłn para los Pacientes acerca de HumalogÂŽ

HumalogÂŽ (inyecciĂłn de insulina lispro, USP [origen ADNr])

HI CON BS 31JAN2014

t 3FBDDJPOFT FO FM MVHBS EF MB JOZFDDJĂ&#x2DC;O DPNP FOSPKFDJNJFOUP IJODIB[Ă&#x2DC;O Z picazĂłn. Si continĂşa teniendo reacciones en la piel o si son graves, hable DPO TV QSPGFTJPOBM EF MB TBMVE /P TF JOZFDUF JOTVMJOB FO VO Ă&#x2C6;SFB EF MB QJFM que estĂŠ enrojecida, hinchada o con picazĂłn. t -B QJFM TF QVFEF QPOFS HSVFTB P TF QVFEFO GPSNBS DBWJEBEFT FO FM MVHBS EF MB JOZFDDJĂ&#x2DC;O MJQPEJTUSPGJB /P TF JOZFDUF JOTVMJOB TPCSF FTUF UJQP EF QJFM t 0USPT FGFDUPT TFDVOEBSJPT JODMVZFO IJODIB[Ă&#x2DC;O EF TVT NBOPT Z QJFT VO CBKP nivel de potasio en su sangre (hipopotasemia) y aumento de peso. t 5PNBS PUSPT NFEJDBNFOUPT DPOPDJEPT DPNP 5;% UJB[PMJEJOFEJPOBT DPO Humalog podrĂa causar insuficiencia cardĂaca en algunas personas. t &TUPT OP TPO UPEPT MPT QPTJCMFT FGFDUPT TFDVOEBSJPT 1BSB PCUFOFS NĂ&#x2C6;T informaciĂłn, pregunte a sus profesionales de la salud. Se le recomienda reportar los efectos secundarios negativos de los medicamentos con receta mĂŠdica a la AdministraciĂłn de Alimentos y Medicamentos (FDA, por sus siglas en inglĂŠs). Visite www.fda.gov/medwatch o llame al 1-800-FDA-1088. ÂżQuĂŠ debo decirle a mi profesional de la salud antes de usar Humalog? t *OGĂ&#x2DC;SNFMF BDFSDB EF UPEBT TVT DPOEJDJPOFT NĂ?EJDBT JODMVZFOEP QSPCMFNBT del hĂgado, del riĂąĂłn o del corazĂłn. t "DFSDB EF UPEPT MPT NFEJDBNFOUPT RVF VTUFE UPNB JODMVZFOEP NFEJDBNFOUPT con receta mĂŠdica (especialmente unos que comĂşnmente se conocen como 5;% <UJB[PMJEJOFEJPOBT> Z NFEJDBNFOUPT TJO SFDFUB NĂ?EJDB WJUBNJOBT ZĂ¸TVQMFNFOUPT IFSCBMFT t 4J FTUĂ&#x2C6; FNCBSB[BEB P BNBNBOUBOEP ÂżCĂłmo debo almacenar Humalog? t -B JOTVMJOB )VNBMPH TJO BCSJS EFCF TFS BMNBDFOBEB FO VO SFGSJHFSBEPS Z puede ser usada hasta la fecha de vencimiento. t -B JOTVMJOB )VNBMPH EFCF TFS BMNBDFOBEB MFKPT EFM DBMPS Z MB MV[ /P VTF insulina si ha estado congelada. t -PT WJBMFT BCJFSUPT EFCFO TFS DPOTFSWBEPT B UFNQFSBUVSB BNCJFOUF P FO VO SFGSJHFSBEPS -PT CPMĂ&#x201C;HSBGPT QSFDBSHBEPTĂ¸PĂ¸MPT DBSUVDIPT BCJFSUPT EFCFO TFS conservados a temperatura ambiente. t 6OB WF[ BCJFSUPT MPT WJBMFT MPT CPMĂ&#x201C;HSBGPT QSFDBSHBEPT Z MPT DBSUVDIPT EF Humalog deben ser desechados despuĂŠs de 28 dĂas. HumalogÂŽ y HumalogÂŽ KwikPenÂŽ son marcas registradas de Eli Lilly and Company. Disponible solamente con receta mĂŠdica.

Comercializado por: Lilly USA, LLC, Indianapolis, IN 46285, EE. UU. Derechos de autor ÂŠ 2007, 2011, Eli Lilly and Company. Todos los derechos reservados. Se puede obtener informaciĂłn adicional en www.humalog.com )* $0/ #4 +"/

HumalogÂŽ (inyecciĂłn de insulina lispro, USP [origen ADNr])

HI CON BS 31JAN2014

200 FIFTH AVENUE NEW YORK, NY 10010

NB:9.75â&#x20AC;?

(inyecciĂłn de insulina lispro, USP [origen ADNr]) Lea la "InformaciĂłn para el Paciente" que viene con Humalog antes de comenzar a utilizarla y cada vez que vuelva a surtir su receta mĂŠdica. PodrĂa haber nueva informaciĂłn. Este folleto no sustituye una conversaciĂłn con su profesional de la salud acerca de su diabetes o tratamiento. Si tiene alguna pregunta sobre Humalog o sobre la diabetes, hable con su profesional de la salud. ÂżQuĂŠ es Humalog? Humalog es una insulina sintĂŠtica, inyectable y de acciĂłn rĂĄpida. Se usa para tratar a personas con diabetes para controlar el alto nivel de azĂşcar en la sangre. Debe utilizar Humalog dentro de los 15 minutos antes de comer o justo despuĂŠs de una comida. ÂżCuĂĄl es la informaciĂłn mĂĄs importante que debo saber acerca de Humalog? t /P DBNCJF MB JOTVMJOB RVF VTUFE VTB TJO IBCMBS DPO TV QSPGFTJPOBM EF MB salud. TambiĂŠn podrĂa ser necesario cambiar las dosis de sus medicamentos antidiabĂŠticos orales si se cambia su insulina. t 6TUFE EFCF IBDFSTF QSVFCBT EF TVT OJWFMFT EF B[Ă&#x17E;DBS FO MB TBOHSF TFHĂ&#x17E;O TF lo indique su profesional de la salud. t 4J PMWJEB VTBS TV EPTJT EF )VNBMPH TV OJWFM EF B[Ă&#x17E;DBS FO MB TBOHSF QPESĂ&#x201C;B subir demasiado (hiperglucemia). Si el alto nivel de azĂşcar en la sangre no es tratado, puede ocasionar problemas graves, como la pĂŠrdida del conocimiento (desmayo), el coma o incluso la muerte. t 4JFNQSF BTFHĂ&#x17E;SFTF EF IBCFS SFDJCJEP FM UJQP DPSSFDUP EF )VNBMPH FO MB GBSNBDJB /PĂ¸VTF )VNBMPH TJ FTUĂ&#x2C6; UVSCJB DPMPSFBEB P UJFOF QBSUĂ&#x201C;DVMBT TĂ&#x2DC;MJEBT o grumos. t /P NF[DMF )VNBMPH DPO JOTVMJOB RVF OP TFB /1) DVBOEP VTF VOB KFSJOHVJMMB t *OZFDUF )VNBMPH EFCBKP EF MB QJFM TVCDVUĂ&#x2C6;OFBNFOUF /VODB MB JOZFDUF FO una vena o un mĂşsculo. Cambie (alterne) el lugar de la inyecciĂłn en cada dosis. AsegĂşrese de inyectarse la insulina y la dosis correctas. t $VBOEP MB VTF FO VOB CPNCB OP NF[DMF )VNBMPH DPO OJOHVOB PUSB JOTVMJOB o lĂquido. El equipo de infusiĂłn debe ser cambiado al menos cada 3 dĂas. La insulina Humalog en el depĂłsito de la bomba debe ser cambiada por lo menos cada 7 dĂas, aunque usted no haya usado toda la insulina Humalog. t 5PNBS PUSPT NFEJDBNFOUPT DPOPDJEPT DPNP 5;% UJB[PMJEJOFEJPOBT DPO Humalog podrĂa causar insuficiencia cardĂaca. DĂgale a su profesional de la salud si usted tiene cualquier sĂntoma nuevo o de empeoramiento de insuficiencia cardĂaca, como falta de aire, hinchazĂłn de los tobillos o los pies, o un aumento repentino de peso. ÂżQuĂŠ personas NO deben usar Humalog? No utilice Humalog: t TJ TV OJWFM EF B[Ă&#x17E;DBS FO MB TBOHSF FT EFNBTJBEP CBKP IJQPHMVDFNJB t BOUFT EF IBCMBS DPO TV QSPGFTJPOBM EF MB TBMVE BDFSDB EF DVBMRVJFS BMFSHJB que usted pudiera tener a sus ingredientes. ÂżCuĂĄles son los posibles efectos secundarios de Humalog? t #BKP OJWFM EF B[Ă&#x17E;DBS FO MB TBOHSF IJQPHMVDFNJB &M CBKP OJWFM EF B[Ă&#x17E;DBS FO MB sangre puede producirse por muchos motivos, entre ellos utilizar demasiada JOTVMJOB )VNBMPH &T JNQPSUBOUF USBUBSMP SĂ&#x2C6;QJEBNFOUF 6TUFE QVFEF USBUBS FM bajo nivel de azĂşcar en la sangre de leve a moderado bebiendo o comiendo JONFEJBUBNFOUF VOB GVFOUF SĂ&#x2C6;QJEB EFĂ¸ B[Ă&#x17E;DBS &M CBKP OJWFM EF B[Ă&#x17E;DBS FO MB TBOHSF QPESĂ&#x201C;B BGFDUBS TV DBQBDJEBE QBSBĂ¸DPOEVDJS V PQFSBS NBRVJOBSJB Si el bajo nivel de azĂşcar en la sangre es grave, puede causar pĂŠrdida del conocimiento (desmayo), convulsiones y la muerte. Los sĂntomas podrĂan ser diferentes en cada persona. AsegĂşrese de hablar con su profesional de la salud acerca de los sĂntomas y el tratamiento del bajo nivel de azĂşcar en la sangre. t 3FBDDJPOFT BMĂ?SHJDBT HSBWFT RVF QVFEFO QPOFS FO QFMJHSP TV WJEB 1JEB ayuda mĂŠdica de inmediato si desarrolla un sarpullido en todo el cuerpo, si tiene problemas para respirar, latidos rĂĄpidos del corazĂłn o estĂĄ sudando.

MSP Somos Ciencia 4 de diciembre (Closing Activity)

Third Pediatric Emergency Medicine Group & Pediatric Hospital Medicina Hospital HIMA San Pablo, Caguas

HIMA Hall Plaza 1, Hospital HIMA San Pablo, Caguas

4-7 de diciembre

XIII Convención Annual Colegio de Médicos Cirujanos de Puerto Rico

Sheraton Convention Center, San Juan, PR

12-14 de diciembre

37th SPED Annual Scientific Meeting Sociedad Puertorriqueña de Endocrinología y Diabetología

Ritz Carlton Hotel, Isla Verde, PR

22-25 de enero

2nd Medical Congress of the Mennonite Embassy Health System: Cornerstones in Lungs, Suites Hotel, Heart & Kidneys Dorado, PR Sistema de Salud Menonita

24 de enero

Experts Perspective on Ovarian Cancer Club Rotario

6-8 de febrero

787-706-0442 bplanner@aol.com

Business Planners, Inc.

787-751-5979 www.colegiomedicopr.org

787-646-0780

Educational Partners

Feliciano Communications

787-964-6394 787-777-1425 (Fax) feliciano@felicianocomm.com

de Río Piedras, San Juan, PR

Feliciano Communications

787-964-6394 787-777-1425 (Fax) feliciano@felicianocomm.com

Mayo Clinic Rehabilitation Medicine Update at San Juan Mayo Clinic

Condado Plaza Hotel, San Juan, PR

Mayo Clinic School of Continuous Professional Development

14 de febrero

Simposio de Autismo Sociedad Puertorriqueña de Pediatría

TBD (Puerto Rico)

14-16 de febrero

Second Annual Atlantic Otolaryngology Caribe Hilton Hotel, Head and Neck Surgery Update San Juan, PR John Hopkins School of Medicine

John Hopkins School of Medicine

410-502-9634 cmenet@jhmi.edu

12-14 de marzo

Caribe The USRA Skills Course, UltrasoundHilton Hotel, Guided Regional Anesthesia Institute of Advanced Medical Education San Juan, PR

Institute of Advanced Medical Education

802-824-4433 info@iame.com

12-15 de marzo

Geriatric Medicine for Primary Care

Medical Education Resource, Inc.

303-798-9682 info@mer.org

18-22 de junio

Puerto Rico 48th Annual Meeting of the Society for the Study of Reproduction Convention

24-28 de junio

XVI Congreso Latinoamericano de Infectología Pediátrica / LXII Congreso Anual de la Sociedad Puertorriqueña de Pediatría

Intercontinental Hotel, Isla Verde, PR

Center, San Juan, PR

Centro de Convenciones de Puerto Rico, San Juan, PR

800-323-2688 (toll free) cme@mayo.edu 787-728-2011 sociedadpp.pr@gmail.com

Society for the Study of Reproduction

608-256-2777 registration@ssr.org

787-789-4008 787-294-6119 congresoslipe2015spp@gmail.com Revista Puertorriqueña de Medicina y Salúd Pública┃89

MSP BREVES MÉDICOS

Grupo de investigadores boricuas estudia el VIH y la ansiedad en la Isla Un equipo de investigadores puertorriqueños del Recinto de Ciencias Médicas (RCM) de la Universidad de Puerto Rico (UPR) desarrolló un estudio de dos años enfocado en el efecto del ejercicio en la capacidad de memoria y la capacidad aeróbica de mujeres con VIH en la Isla. El profesor puertorriqueño Walter Frontera, de la Escuela de Medicina de la Universidad de Vanderbilt, regresó a su patria para servir como mentor al equipo de investigación del RCM. “Las mujeres pacientes de VIH enfrentan problemas de memoria más temprano en la vida”, explicó la doctora Farah Ramírez, fisióloga del ejercicio, catedrática del Recinto de Río Piedras y de la Escuela de Profesiones de la Salud (EPS) del RCM, quien colabora con Frontera en el estudio. La investigación desarrolla un programa de ejercicios de seis semanas para grupos de 10 a 15 mujeres boricuas con VIH. Tres veces a la semana, cada grupo hará ejercicios de alta intensidad en intervalos: un minuto en la bicicleta estacionaria seguido por un minuto de descanso, en diez repeticiones. Se evaluará a las pacientes antes y después de sus rutinas de ejercicio, a través de pruebas neuropsicológicas y de composición corporal, para establecer si hay mejoría en sus condiciones gracias al régimen de actividad física.

AbbVie recibe la aprobación por la FDA de VIEKIRA PAK™ para el tratamiento de la hepatitis C crónica de genotipo 1 La FDA, aprobó VIEKIRA PAK™, un tratamiento sin interferón administrado exclusivamente por vía oral, con o sin ribavirina (RBV), para el tratamiento de pacientes con infección crónica por el virus de la hepatitis C (hepatitis C virus, HCV) de genotipo 1 (GT1), inclusive los que tienen cirrosis compensada. VIEKIRA PAK es el único régimen aprobado por la FDA que incluye tres mecanismos de acción distintos, un inhibidor de NS5A, un inhibidor de la proteasa NS3/4A y un inhibidor no nucleósido de la polimerasa NS5B, que en conjunto atacan al virus en tres etapas distintas del ciclo de vida de la enfermedad para inhibir su reproducción. La aprobación de VIEKIRA PAK se sustenta en un sólido programa de desarrollo clínico ideado para estudiar la seguridad y eficacia del régimen en más de 2,300 pacientes inscritos en 25 países. El programa consistió en seis estudios fundamentalesde fase 3, en los que se demostró que VIEKIRA PAK curó al 95100 por ciento de pacientes con hepatitis C de GT1a y GT1b, lo que incluye pacientes nuevos y con tratamiento previo, así como pacientes con cirrosis compensada, con fracaso virológico en menos del dos por ciento de los pacientes. Además, más del 98 por ciento de los pacientes en estudios clínicos completó un régimen de tratamiento completo. Un régimen sin interferón exclusivamente por vía oral también fue aprobado para pacientes coinfectados con HCV/VIH-1 que han recibido trasplante de hígado.

Anuncian tasas de respuesta objetiva y datos de supervivencia fase 2 para Opdivo en el cáncer de pulmón no microcítico Bristol-Myers-Squibb anunció los resultados del CheckMate -063, un estudio fase 2 de una sola rama con etiqueta descubierta de Opdivo (nivolumab), un inhibidor del punto de control inmunitario en fase de investigación administrado como monoterapia en pacientes con cáncer de pulmón no microcítico (NSCLC, por sus siglas en inglés) avanzado de célula escamosa que había progresado después de por lo menos dos tratamientos sistémicos previos y el 65% recibió tres terapias previas o más (n=117). Con aproximadamente 11 meses de seguimiento previo mínimo, la tasa de respuesta objetiva (TRO, el objetivo final primario del estudio) fue de 15% (IC de 95% = 8.7, 22.2), según evaluado por un comité independiente de revisión (CIR) usando los criterios de RECIST 1.1, mas no se alcanzó la mediana de duración de la respuesta. La tasa de supervivencia estimada de un año fue de 41% (IC de 95% = 31.6, 49.7) y la mediana general de supervivencia (mOS, por sus siglas en inglés) fue de 8.2 meses (IC de 95% = 6.05, 10.91). Estos datos serán presentados el 31 de octubre en la Sesión Plenaria del

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Revista Puertorriqueña de Medicina y Salud Pública

Simposio Multidisciplinario sobre Oncología Torásica de 2014 en Chicago (Abstract #3462). “Los hallazgos fase 2 del estudio CheckMate -063 son prometedores ya que no hay opciones efectivas de tratamiento para los pacientes con cáncer de pulmón de célula escamosa resistente al tratamiento después de que su enfermedad ha progresado tras recibir dos terapias previas”, indicó el Dr. Suresh S. Ramalingam, prefesor y director de Oncología Médica del Instituto de Cáncer Winship de la Universidad de Emory. “Los resultados también son consecuentes con los datos fase 1 informados previamente del Estudio-003”. Históricamente, la tasa prevista de supervivencia de un año para los pacientes con NSCLC de célula escamosa con tratamiento de tercera línea es de aproximadamente 5.5% - 18%. , Referencias Massarelli E, et al. Lung Cancer 2003;39: 55-61 Penrod JR, et al. Poster presentation at ASCO 2014. Poster 45

MSP BREVES MÉDICOS

PIA discute crecimiento del mercado de medicamentos en Puerto Rico, reforma fiscal y energía en reunión anual

La Asociación de la Industria Farmacéutica llevó a cabo su reunión anual con el lema “36 años cuidando a Puerto Rico” donde conferenciantes ofrecieron datos e iniciativas de la industria farmacéutica, el impacto en la salud y el desarrollo económico de Puerto Rico. Paul Hudson, presidente de AstraZeneca para Estados Unidos y vicepresidente ejecutivo de AstraZeneca para Norteamérica, presentó la necesidad de buscar nuevas vías para beneficiar a los pacientes. Mencionó iniciativas como visitar a los adultos mayores en sus casas y conocer de primera mano el uso de medicamentos y cómo esta población puede adherirse a la terapia para su bienestar. Ricardo Zayas, vicepresidente de Bristol Myers Squibb a cargo de manufactura y farmacéutica global, habló sobre el futuro de la fabricación de productos farmacéuticos en Puerto Rico y en el plano mundial y destacó la importancia de entender la red de suministro global.

"El mercado de medicamentos en Puerto Rico creció 9.3% y alcanzó ventas totales de $3,170 billones entre agosto 2013 y agosto 2014, según Doug Long, vicepresidente de relaciones industriales de IMS Health. De éstos, $2,006 billones correspondieron a medicamentos de marca y $928 millones a medicamentos genéricos”

El mercado de medicamentos en Puerto Rico creció 9.3% y alcanzó ventas totales de $3,170 billones entre agosto 2013 y agosto 2014, según Doug Long, vicepresidente de relaciones industriales de IMS Health. De éstos, $2,006 billones correspondieron a medicamentos de marca y $928 millones a medicamentos genéricos, indicó Long. (Otros $237 millones se catalogaron como otros medicamentos.) El Dr. Jeffrey Brenner, director ejecutivo de Camden Coalition of Healthcare Providers, discutió las guías de cuidado de altos utilizadores en el sistema de salud de Estados Unidos e hizo comparaciones con Puerto Rico.

Centros de salud primaria en Puerto Rico reciben $820,400 y el reconocimiento “Líderes de Calidad a Nivel Nacional”. El Departamento de Salud Federal reconoció la calidad de servicios de salud de 18 corporaciones que administran Centros de Salud Primaria 330 en Puerto Rico. Son 1,300 corporaciones que operan clínicas en Estados Unidos y Puerto Rico, de las cuales 1,113 recibieron reconocimiento en varias categorías. Puerto Rico se destacó en el renglón servicios de salud primaria y preventiva al recibir el reconocimiento en la categoría “Líderes de Calidad a Nivel Nacional” que se otorgó a 5 centros 330, reconocidos por su liderato en calidad a nivel nacional, ellos son Fundación Healthpro Med en San Juan (Ave. Borinquen), Hospital General de Castañer, Centro de Salud de Lares, Centro de Salud Familiar de Arroyo (Dr. Julio Palmieri Ferri, Inc.) y el Centro de Servicios Primarios de Salud de Patillas. Además, fueron reconocidas, en varias categorías, corporaciones puertorriqueñas ubicadas en los municipios de Camuy, Lares, Arroyo, Patillas, San Juan, Florida, Ponce, Caguas, Hatillo, Gurabo, Mayagüez, Morovis, Rincón y Barceloneta recibieron reconocimiento en varias categorías, informó Alicia Suárez, directora ejecutiva de la Asociación de Salud Primaria de Puerto Rico. Este reconocimiento incluyó un incentivo financiero total de $36.3 millones a nivel nacional, de los cuales las 18 corporaciones de Puerto Rico recibirán en total $822,454 para invertirlos en más y mejores servicios para los pacientes. La secretaria de salud federal, Sylvia M. Burwell, informó que es la primera vez que el HHS otorga estos incentivos. El Departamento de Salud Federal evaluó áreas tales como cernimiento de cáncer cervical y cáncer de colon, vacunación de niños y manejo de pacientes asmáticos y diabéticos, entre otros. Revista Puertorriqueña de Medicina y Salúd Pública┃91

MSP CONVENCIONES Asociación de Hematología y Oncología Médica de Puerto Rico (AHOMPR) Ponce Hilton Hotel & Casino, Ponce, PR

Asistentes a la convención de la Asociación de Hematología y Oncología Médica de Puerto Rico

Dr. Jorge Castillo - B-Cell Receptor Inhibition in B-Cell Lymphoproliferative Disorders (AHOMPR)

Dr. Patrick Ott - Updates on Standard of Care for Melanoma and Future Directions (AHOMPR)

Sociedad Puertorriqueña de Cardiología Intervencional Sheraton Puerto Rico Hotel & Casino, San Juan, PR

Dr. Carlos Micames Cáceres - More than just making the Diagnosis, How can GI help with Esophageal Cancer (AHOMPR)

Dr. David Barbie - Lung Cancer, Emerging Targeted Therapies (AHOMPR)

Junta Sociedad Puertorriqueña de Cardiología Intervencional Dr. Carlos Nieves, Dr. Humberto Quintana, Dr. Juan F. Rodríguez y Dr. Eric Carro

Puerto Rico Academy of Psychiatry Condado Plaza Hilton, San Juan, PR

Ingrid Casas, MD - Update in the Management of Autism Spectrum Disorder (Puerto Rico Academy of Psychiatry)

Rakesh Jain, MD, MPH - A High Quality Intervention in Major Depression (Puerto Rico Academy of Psychiatry)

Vladimir Maletic, MD, MS - Hiding in Plain Sight, Advances in Diagnosis and Treatment of Bipolar Depression (Puerto Rico Academy of Psychiatry)

Coalición del Asma y otras Condiciones Respiratorias Crónicas de Puerto Rico (CACRC) Intercontinental San Juan Resort & Casino, Isla Verde, PR

Álvaro Aranda, MD - Neumólogo, Presidente Coalición del Asma y Otras Condiciones Respiratorias Crónicas

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Blanca Ortíz, BSPh, Pharm D - Pharmacist Role in Management of Asthma and Other Respiratory Conditions

Revista Puertorriqueña de Medicina y Salud Pública

Elba Martin, MD - COPD, Epidemiology, New Therapies, Late Trends & Studies (CACRC)

Esteban González Burchard, MD Genetics Investigation in Asthma, New Horizons for the Treatment (CACRC)

Ricardo Alan Hernández, MD Ventilation Management in Shock (CACRC)

MSP CONVENCIONES Asociación de Médicos Pediatras Región Este (AMPRE) Embassy Suites, Isla Verde, PR

Dr. Juan Delgado hace entrega del Premio Salón de la Fama al Dr. José R. Rodríguez Santana - Neumólogo Pediátrico

Propagandista del año Carlos Rodríguez (GSK) con Dr. Juan Delgado y lee el Dr. Rafael Rosario

Junta AMPRE junto al Dr. James H. Brien

Dr. Juan Delgado, Dr. Gilberto Puig Dedicatoria de la Convención y Premio Francisco Ramos Isern - y Dr. Manuel Calzada

Puerto Rico HIV Treaters Association Dorado Embassy Suites, Dorado, PR

Dr. Carlos Otero - Treating Pain in Patients Living with HIV (13th Annual Puerto Rico HIV Treaters Convention)

Dr. María Carrascal - New Advances on Pediatric Treatment (13th Annual Puerto Rico HIV Treaters Convention)

Dr. Mario López - HIV HCV Co Infection, Cure the New Horizon (13th Annual Puerto Rico HIV Treaters Convention)

Dr. Sorana Segal - HEROES High Efficient Retroviral Options, Enhance Survival (13th Annual Puerto Rico HIV Treaters Convention)

Sociedad Puertorriqueña de Neumología Ritz Carlton Hotel, Isla Verde, PR

Dr. Luis Nieves Garrastegui, Presidente Sociedad Puertorriqueña de Neumología

Parte del Grupo de Neumólogos que asistieron a la Convención Sociedad Puertorriqueña de Neumología

Dra. Josanna Rodríguez, Conferenciante invitada de la Escuela de Medicina de Harvard en Boston, MA y Dr. Luis Nieves, Presidente Sociedad

Sociedad Puertorriqueña de Endocrinología y Diabetología (SPED) Ritz Carlton Hotel, Isla Verde, PR

Dr. Ángel Comulada, Moderador (Sociedad Puertorriqueña de Endocrinología y Diabetología)

Dr. Jorge De Jesús y Dra. Vilma Rabell Controversies in Endocrinology (Sociedad Puertorriqueña de Endocrinología y Diabetología)

Dr. Pauline Camacho - Controversies in Pharmaceutical Management of Osteoporosis (Sociedad Puertorriqueña de Endocrinología y Diabetología)

Dr. Tom Nickolas - Bone Fragility in the Patient with Chronic Kidney Disease, Evaluation and Management (SPED)

Dra. Lillian Haddock - What’s New in Osteoporosis Including Future Therapies (Sociedad Puertorriqueña de Endocrinología y Diabetología)

Revista Puertorriqueña de Medicina y Salúd Pública┃93

Sobre el estigma y el prejuicio: Médicos tratantes de VIH Desde sus inicios, la humanidad se ha visto enfrentada a plagas que han perjudicado a pueblos enteros. A través de la historia, las enfermedades infecciosas han desempeñado un papel importante. En la edad antigua fue la Lepra, en la edad media fue la Peste Negra y hoy, en el siglo XXI, el SIDA sigue cobrando millones de vidas anualmente en todo el mundo. Frente a esta epidemia se encuentra un grupo de diestros médicos puertorriqueños de diversas especialidades aglutinados en la Asociación de Médicos Tratantes de VIH. Y si mucho se ha avanzado en la humanización del tratamiento a los pacientes de esta enfermedad se lo debemos en gran parte a este grupo de médicos y profesionales de la salud pública que se dedica a garantizar una buena calidad de vida para los pacientes de VIH/sida. Y aunque queda un largo camino por recorrer en cuanto al tratamiento en contra de las complicaciones que causa la enfermedad, los pacientes boricuas tienen en este grupo de médicos a profesionales de primer orden. Médicos que cumplen con su deber ético y responsabilidad profesional de velar por los intereses de sus pacientes sin considerar la orientación sexual, capacidad o discapacidad física, raza, religión, cultura, creencias, afiliación política, medios económicos o nacionalidad. Estos médicos han sabido colocarse en el lugar del paciente y le han garantizado el trato digno que todo ser humano se merece rompiendo con ese estigma que se evidencia en nuestra vida cotidiana y que nos debería avergonzar como sociedad. El estigma que rodea a los pacientes de SIDA.

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Revista Puertorriqueña de Medicina y Salud Pública

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