Medicina y Salud Publica vol 47 by Revista Medicina y Salud Pública (MSP)

Volumen XLVII • Año VIII

Herencia

TAÍNA y AFRICANA en el manejo clínico del

Cáncer de Seno

Además en MSP Encaminado el perfil del cáncer de seno en la mujer puertorriqueña | El rol de la genética en el desarrollo y manejo clínico del cáncer de seno | La voluntad del paciente, la eutanasia y el suicidio médicamente asistido | Prevalencia del dolor de cabeza en Puerto Rico | El Manual de Diagnósticos Mentales en su Quinta Versión | El estrés afecta la progresión, la percepción de dolor y los parámetros inflamatorios de la endometriosis | Revisión de la genética de la Artritis Reumatoide | Aportación de la enfermería en el manejo del paciente con artritis | MSP Noticias

Voluntad del Paciente, 20 Lala Eutanasia y el Suicidio Médicamente Asistido

la percepción de dolor y los parámetros inflamatorios de la endometriosis

Aumenta su prevalencia en la isla desencadenando otras condiciones como la diabetes y la depresión

El estrés afecta la progresión,

Artritis

Prevalencia del dolor de cabeza en Puerto Rico

El Manual de Diagnósticos Mentales en su Quinta Versión

Juan Carlos Orengo Valverde, MD, MPH, PhD EDITOR JEFE Alberto Santiago Cornier, MD, PhD Ileana Santiago Álvarez VICEPRESIDENTA EDITORIAL MUNDO Y FUNDADORA Laila Paloma Lorraine CONTABILIDAD Julio Soto REDACCIÓN PERIODISMO CIENTÍFICO Carlos Lugo Marrero ARTE Y DISEÑO GRAFICO Natalia Zoé Rivera Torres DIRECTOR GENERAL Y FUNDADOR Carlos Alexis Lugo Marrero ASISTENTE DEL DIRECTOR Y FUNDADOR Pedro Carlos Lugo III OPERACIONES Ana María Flores Pérez, Alana Isabel Lugo Hernández PERIODISTA Belinda Z. Burgos González FOTÓGRAFO Yarimar Jiménez DISTRIBUCIÓN OFICINAS Y TORRES MÉDICAS Editorial Mundo ENVÍO DE REVISTAS Y DISTRIBUCIÓN A GRUPOS MÉDICOS Servicio de correo postal/Comunicación Inteligente EDITOR FUNDADOR

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Comité Editorial Científico Alberto Santiago Cornier, MD, PhD

EDITOR

José Cordero, MD, MPH - Decano Escuela Graduada Salud Pública Recinto de Ciencias Médicas UPR (Puerto Rico), Olga Rodríguez, MD - Decana Escuela de Medicina de Ponce (Puerto Rico), Vivian Green, LND, MS, PhD, Sub editora y fundadora (Puerto Rico), Ángeles Rodríguez, MD, MPH (Puerto Rico), Simón Carlo, MD (Puerto Rico), Bárbara Rosado, MD (Puerto Rico), Idhaliz Flores PhD (Puerto Rico), Jesús Cruz-Correa, MD, FACOG (Puerto Rico), Rafael Bredy, MD, LicMTo, MBE, MS (Puerto Rico), David Caseida, MD, FACOG, (Puerto Rico), José Capriles, MD, MHSA (Puerto Rico) Joaquín Laboy, MD, FACOG (Puerto Rico), Luis A. Rivera Pomales, MD, MBA, MPH (Puerto Rico), Juan Fernández, MS, PhD (Puerto Rico), Nuria Sebate, MD (Puerto Rico), Pedro Amador, MD, MPH (Puerto Rico), Nydia Cappas, PsyD (Puerto Rico), Luis Franco, MD (Puerto Rico), Federico Montealegre, DVM, PhD, Msc (Puerto Rico), Nydia Ortiz, PsyD (Puerto Rico), José Pons, PhD, FPPR (Puerto Rico), Esdrás Vélez, JD, MPH (Puerto Rico), Diego Zavala, MSc, PhD, (Puerto Rico), Ana Torres-Martín, MD (Puerto Rico), Julio Cádiz, MD, MPH (Puerto Rico), Rafael Gómez-Cuevas (Colombia), José Javier Orengo, PhD(c) (España), Cesar A. Del Rey, MD (Panamá), Pedro Serrano, MD, PhD (España), Luis Serra-Majem, MD, PhD (España), José Ramón Calvo, MD, PhD (España). COMITÉ EDITORIAL

Revista Puertorriqueña de Medicina y Salud Pública ISSN 1937-8521

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EDITORIAL Jefe División de Genética del San Jorge Children's Hospital en San Juan, Puerto Rico. Director Centro Investigaciones Clínicas del San Jorge Children's Hospital en San Juan, Puerto Rico. Catedrático Asociado de la Universidad Central del Caribe, Departamento de Pediatría, Bayamón, Puerto Rico. Catedrático Asociado de la Escuela de Medicina de Ponce, Departamento de Bioquímica, Ponce, Puerto Rico. Práctica Privada Torre Médica Hospital San Jorge y SER de Puerto Rico

La importancia de la investigación biomédica en Puerto Rico Existe un número importante de investigadores en nuestro país haciendo ciencia de vanguardia. Ese trabajo en las clínicas y en los laboratorios puertorriqueños lo menos que merece es un medio creíble y respetable en la sociedad científica, tanto académica como clínica e industrial, en el que sus aportes al mundo de la ciencia puedan ser valorizados, escudriñados, revisados y utilizados por sus pares. En la Revista Puertorriqueña de Medicina y Salud Pública (MSP) hemos creado una plataforma para la difusión de la actividad científica que se genera en los laboratorios del país. Por ser tan fecundo y de alto impacto en la ciencia y la salud el trabajo que en éstos se hace, es imprescindible que la comunidad científica pueda publicar sus trabajos en una revista con una gestión profesional íntegra y notables rasgos de calidad. En nuestros diez años de existencia hemos trabajado para posicionar nuestro medio a la altura de los más exigentes lectores para así ganarnos su confianza y la de los principales médicos e investigadores. Los alcances científicos de nuestros investigadores son, como es la norma, parte de lo que MSP transmite a la comunidad médica y científica en esta edición. Por ejemplo, en momentos que el cáncer de mama es un enemigo común en las familias puertorriqueñas se hace pertinente destacar la investigación en la que se han sumergido varios investigadores en la Ponce Health Sciences University capitaneados por la Dra. Julie Dutil, donde se desarrolla un tratamiento especializado acorde con las características genéticas de la mujer puertorriqueña. Este hecho permitiría abordar médica y farmacológicamente la enfermedad desde una perspectiva muy particular pues los descubrimientos han revelado una realidad molecular única: el cáncer es más agresivo cuando la mujer posee más genes africanos y ésta, además, tiene mayor probabilidad de desarrollar el tumor por la baja influencia de genes taínos en su ADN. La actividad científica no se ha detenido ahí ya que el trabajo investigativo de la doctora Idhaliz Flores, de la Ponce Health Sciences University, ha logrado darle visibilidad a la endometriosis. Esta bióloga molecular nativa de Coamo, Puerto Rico, se ha aproximado a la enfermedad y por medio de ello, hoy existen estadísticas que reflejan que afecta a 50,000 féminas boricuas. Más aún, sus estudios en el laboratorio han sugerido que el estrés afecta la severidad de la enfermedad debido a que altera el sistema inmunológico. Estos son solo dos de los muchos ejemplos de actividad científica de primer orden realizados en los laboratorios de las principales entidades académicas de nuestro país. La gestión editorial de MSP facilita la labor de difundir muchas de estas investigaciones, así como el trabajo y los quehaceres en los laboratorios. Asimismo, nuestra revista facilita la discusión de temas por parte de la comunidad científica y médica, mientras les da protagonismo a nuestros científicos puertorriqueños, quienes podrían quedar en el anonimato si no existiera esta publicación. Para más información, visite nuestro portal en www.medicinaysaludpublica.com

5 Revista Puertorriqueña de Medicina y Salúd Pública

MSP PERIODISMO CIENTÍFICO

Encaminado el perfil del

CÁNCER DE SENO

de la mujer puertorriqueña Las variaciones de su comportamiento están influenciadas por la ancestría taína y africana Por: Belinda Z. Burgos González bburgos@editorialmundo.com

El cáncer de seno en la isla muestra su rostro. Y es que científicos de la Ponce Health Science University se han dado a la tarea de buscar las variaciones genéticas particulares del tumor en las mujeres puertorriqueñas. Las investigaciónes iniciadas en el 2007 y que continúan hoy día son lideradas por la bióloga molecular Julie Dutil en conjunto con un equipo de científicos colaboradores. Las mismas han arrojado datos nunca antes conocidos sobre la prevalencia de los genes de BRCA 1 y BRCA 2 en el genoma puertorriqueño tanto en familias con historial de cáncer de seno como en aquellas que no poseen la influencia genética que predispone a las féminas al desarrollo del tumor. Pese a que falta camino investigativo que recorrer, la misión científica de darle cara al cáncer de seno en Puerto Rico sería darle paso al desarrollo de tratamientos de prevención y detención temprana del tumor.

PERFIL DEL CÁNCER DE SENO EN LA ISLA La frecuencia de los genes BRCA en el genoma puertorriqueño es la misma que en los estadounidenses

BRCA 1

Las mujeres con mutaciones en genes de BRCA desarrollan:

BRCA 2 cáncer de seno

cáncer de ovario

6 Revista Puertorriqueña de Medicina y Salúd Pública

3 de 100 mujeres Han tenido cáncer de seno debido a la presencia de los genes BRCA 1 y BRCA 2 en su ADN según estudio de 200 muestras de sangre

Las mutaciones de los genes BRCA 1 podrían provocar que sea probable que el cáncer pueda ser un poco más agresivo ya que no tiene los receptores BRCA 1 de progesterona, estrógeno y Her2

En USA, MEXICO, ARGENTINA, entre otros Las mutaciones genéticas de estos genes de predisposición cancerosa NO SON LAS MISMAS

MSP PERIODISMO CIENTÍFICO

VARIACIONES GENÉTICAS SEGÚN LA ANCESTRÍA TAÍNA Y AFRICANA

CÁNCER EN FAMILIAS SIN HISTORIAL DE LA ENFERMEDAD

50 genes

6,000 cambios genéticos se han registrado en la población puertorriqueña diferentes a otras poblaciones en los 50 genes asociados al cáncer

ANCESTRÍA TAÍNA Las mujeres con genes provenientes de la ancestría taína tienen más protección sobre el cáncer de mama que aquellas con ancestría europea o africana

MUJER MEXICANA Las mujeres mexicanas tienen más ancestría taína. Por lo tanto, tienen más protección sobre el cáncer de seno

EN PUERTO RICO la mayoría de la población tiene genoma europeo y africano

La población puertorriqueña solo tiene un 11 por ciento de genes de ancestros taínos. Por lo tanto, no se ve la protección de la genética indígena sobre las féminas puertorriqueñas

LAS PUERTORRIQUEÑAS QUE TIENEN MÁS ANCESTRÍA AFRICANA:

Asociados al cáncer y en Puerto Rico se estudiarán los genes de BRCA1 y BRCA 2 en 60 familias sin historial de la condición

de tener un cáncer más agresivo triple negativo (difícil tratamiento)

MARCADORES GENÉTICOS

en 1,200 pacientes y controles en donde se busca la causa de la predisposición agresiva de los genes de ancestros africanos 7 Revista Puertorriqueña de Medicina y Salúd Pública

genética del cáncer de seno

en la familia puertorriqueña Los estudios sobre la ascendencia genética han demostrado que los puertorriqueños poseen más genes africanos y europeos, pero significativamente menos influencia del genoma taíno que las poblaciones de México. Las mujeres hispánicastienen menos riesgo de desarrollar un cáncer de seno, pero el pronóstico es peor que el de las mujeres europeaso estadounidenses.

8 Revista Puertorriqueña de Medicina y Salúd Pública

9 Revista Puertorriqueña de Medicina y Salúd Pública

MSP ARTÍCULO ORIGINAL

El rol de la genética en el desarrollo y manejo clínico del cáncer de seno Por: Julie Dutil, PhD, Profesora Asociada Ponce Health Sciences University Department of Biochemistry Member, Advisory Board of the Tampa Bay Community Cancer Network's (TBCCN) initiative on bioethics and biobanking Member, American Society for Human Genetics Reviewer, American Journal of Medical Genetics Part A Reviewer, US Pakistan Scientific Exchange Program of the National Academies of Science Collaborator, US-Latin America Cancer Research Network Member, American Association for Cancer Research Reviewer, Molecular Carcinogenesis

Los genomas ancestrales dibujan el rostro del cáncer de seno en la isla y dan indicadores de menos sobreprotección de las mujeres puertorriqueñas sobre el tumor de la mortal afección Resumen En Puerto Rico, aproximadamente 1,540 mujeres son diagnosticadas con cáncer de seno invasivo cada año, representando el 32% de todos los cánceres y el 16% de las muertes por cáncer. Entre 5 a 10% de todos los cánceres de mama se producen debido a la herencia de raras mutaciones deletéreas en genes de predisposición muy penetrantes como BRCA1 y BRCA2. Las mujeres portadoras de una mutación deletérea en los genes de BRCA están en un riesgo substancialmente más alto de desarrollar cáncer de mama (hasta 87% en la vida) e, inclusive, otros tipos de cáncer.

Abstract About 1,540 women are diagnosed with invasive breast cancer each year in Puerto Rico, representing 32% of all cancers and 16% of cancer deaths. Approximately 5–10% of all breast cancers occur due to the inheritance of rare deleterious mutations in highly penetrating predisposition genes, such as BRCA1 and BRCA2. Women carrying a deleterious mutation in BRCA genes are at a substantially higher risk for developing breast cancer (up to 87% in their lifetime) and even other cancers.

Palabras claves: Keywords: cáncer hereditario, cáncer de mama, mutaciones inherited cancer, breast cancer, deleterious mutadeletéreas, genes BRCA, genética, prueba de tions, BRCA genes, genetics, genetic testing genética

Para obtener alguna información sobre nuestra investigación o sobre los cánceres hereditarios en general, se puede comunicar a través del correo electrónico: jdutil@psm.edu con la Profesora Asociada Julie Dutil, en la Ponce Health Sciences University. Revista Puertorriqueña de Medicina y Salúd Pública

MSP ARTÍCULO ORIGINAL

Introducción En Puerto Rico, aproximadamente 1,540 mujeres son diagnosticadas con cáncer de seno invasivo cada año, representando el 32% de todos los cánceres y el 16% de las muertes por cáncer. Los factores de riesgo para el cáncer de mama incluyen edad, ubicación geográfica, estatus socioeconómico, eventos reproductivos, hormonas exógenas, factores de estilo de vida, densidad de la mama y antecedentes familiares de mama y otros cánceres. Entre 5 a 10% de todos los cánceres de mama se producen debido a la herencia de raras mutaciones deletéreas en genes de predisposición muy penetrante como BRCA1/2. Se ha demostrado que mutaciones hereditarias en genes como PTEN, p53, CHEK2, ATM, NBS1, RAD50, BRIP1 y PALB2 también confieren un riesgo moderado a alto de cáncer de mama. Proporción del cáncer de mama con causas genéticas o ambientales Las mujeres portadoras de una mutación deletérea en los genes de BRCA están en un riesgo substancialmente más alto de desarrollar cáncer de mama (hasta 87% en la vida) u ovario (hasta 44%) en comparación con la población en general. También, han demostrado estar en mayor riesgo de otros cánceres, entre ellos el melanoma, cáncer de la próstata y del

páncreas. Además, las mutaciones de BRCA dominante se asocian al diagnóstico a temprana edad y a una probabilidad más alta que el tumor sea de tipo triple negativo. El único método para el diagnóstico de un cáncer hereditario es hacer una prueba de genética, donde se hace la secuenciación de los genes de BRCA u otros. Manejo clínico de las familias con una predisposición genética al cáncer de seno Las pruebas genéticas para los cánceres hereditarios sirven para educar a las personas con predisposición sobre los riesgos de desarrollar cáncer de mamas y otros tipos de cáncer. La asesoría genética y pruebas típicamente se ofrecen a pacientes con cáncer de mama o sus familiares basados en el riesgo de portar una mutación de cáncer hereditario estimada por antecedentes personales y familiares de cáncer. Esto se considera el estándar de atención, según lineamientos nacionales de múltiples médicos profesionales organizaciones de Estados Unidos, incluyendo la Sociedad Americana de Oncología Clínica (ASCO) y la Red Nacional Integral de Cáncer (NCCN). Las personas con un alto riesgo de tener mutaciones de cáncer de seno hereditario son reconocidas por una historia personal de cáncer de ovario o seno, inicio temprano (< 50 años de

edad) del cáncer de mama o antecedentes familiares de cáncer de mama, cáncer de mama bilateral, el cáncer de mama masculino o el cáncer de ovario. La mayor vigilancia, la cirugía profiláctica e intervenciones de quimiopreventivo son, entre las opciones disponibles, para los portadores de mutaciones de BRCA para gestionar el riesgo de mama y otros cánceres. Investigaciones han demostrado que quienes son educados acerca de su riesgo de cáncer de mama son más propensos a participar en riesgo, reducir comportamientos y estrategias de detección temprana -como examen mensual automática de mama-, visitas a médicos, mamografía y proyección de imagen por resonancia magnética (MRI) de mama. Además, el uso de la quimioterapia y/o quirúrgica preventiva tienen un impacto positivo en la supervivencia en portadoras de mutaciones de cáncer hereditario. En pacientes con cáncer recién diagnosticado, los resultados de prueba genética de BRCA afecta también las decisiones quirúrgicas. Los beneficios de la evaluación del riesgo de cáncer y pruebas de BRCA también se extienden a otros miembros de la familia, como portador de detección se puede distinguir entre los de alto riesgo y aquellos con riesgo promedio, escasamente algunos individuos de opciones de reducción de riesgos innecesarias. 11 Revista Puertorriqueña de Medicina y Salúd Pública

MSP ARTÍCULO ORIGINAL

Investigaciones sobre la genética de los cánceres de mama en Puerto Rico Desde 2007, nuestro grupo en la Ponce Health Sciences University se dedica a identificar los factores genéticos involucrados en el riesgo de cáncer en la población puertorriqueña. Esta investigación es financiada por el Instituto Nacional de Cáncer (NCI, por siglas en inglés), del Instituto Nacional de Salud de Estados Unidos (NIH). Los proyectos y cursos incluyen la identificación de las mutaciones frecuentes en la población de Puerto Rico en los genes de BRCA y otros genes de susceptibilidad, usando la secuenciación de próxima generación. Además, tenemos proyectos dedicados a determinar el rol de la ancestría genética en el desarrollo de los tumores de cáncer de seno agresivo de tipo triple negativo. Mientras que la mayoría de las poblaciones hispanas son una mezcla de 3 razas ancestrales (africana, europea y taína), la proporción relativa de cada una dentro y a través de las poblaciones del Caribe y América del Sur. Por ejemplo, estudios utilizando marcadores genéticos informativos sobre la ascendencia genética han

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demostrado que los puertorriqueños llevan más ascendencia europea y africana, pero significativamente menos ascendencia taína que las poblaciones de México. Las mujeres hispanas tienen menos riesgo de desarrollar cáncer de seno, pero el pronóstico es peor que para las mujeres europeas o de Estados Unidos. Nuestros estudios muestran que las mujeres puertorriqueñas con más ascendencia genética africana tienen más probabilidad de desarrollar un cáncer de seno de tipo triple negativo, conocido como más agresivo y con menos opciones de tratamiento. En el espectro de la mutación subyacente a los cánceres de seno hereditarios en Puerto Rico, tres mutaciones recurrentes cuentan para más del 70% de todas las mutaciones BRCA observado en este estudio poblacional. Las mutaciones frecuentes en Puerto Rico son diferentes de las que se encuentran en otros países de American Latina y del Caribe. Estos resultados indican la importancia de seguir la investigación dirigida a la población de Puerto Rico para entender bien las causas genéticas de los cánceres de seno en la Isla.

"Nuestros estudios muestran que las mujeres puertorriqueñas con más ascendencia genética africana tienen más probabilidad de desarrollar un cáncer de seno de tipo triple negativo, conocido como el más agresivo y con menos opciones de tratamiento" Conclusión Una historia familiar de cán-cer de seno desempeña un rol muy importante en el riesgo de padecerlo, por lo que las pruebas genéticas para los cánceres hereditarios pueden educar a las personas con predisposición a desarrollar cáncer de mamas y otros tipos de cáncer. A través de la historia médica y fami-liar, se puede identificar a pacientes y familiares para recibir educación sobre los riesgos de cáncer.

La Voluntad del Paciente, la Eutanasia y el Suicidio Médicamente Asistido Por: Esdras Vélez, JD, MPH, LLM Profesor en Política Pública en el Área de Salud Programa de Salud Pública Ponce Health and Science University

3.0T UCSFMRN1 Ex: 14999 Ax DWI 2MM Se: 5/31 Im: 109/360 Ax: H36.6 (COI) Mag: 2.4x

UCSF Medical Center MAYNARD BRITTANY 2014 Jan 05 Acq Tm: 08:33:26 110 x 162

ET: 1 TR: 8000.0 TE: 65.6 8HRBRAIN 2.0thk/0.0sp Id:DCM/Lin:DCM/ Id:ID

MSP MSP ARTÍCULO ARTÍCULO ORIGINAL DE REVISIÓN

Brittany Maynard, una mujer de 29 años, fue diagnosticada a principios de 2014 con un tumor cerebral (glioblastoma), dándole unos meses de vida. Con el apoyo de su esposo y su familia, la señora Maynard se mudó de California a Oregón, para poder beneficiarse del Death with Dignity Act1, que permite a los residentes del estado de Oregón que padecen una enfermedad terminal poner fin a su vida con la ayuda de un médico. 21 Revista Puertorriqueña de Medicina y Salúd Pública

MSP ARTÍCULO ORIGINAL

Foto de la página de facebook.com/brittney8maynard

Palabras Claves

Resumen

Abstract

suicidio médicamente asistido, eutanasia, muerte con dignidad, Karen Quinlan, estado vegetativo persistente

La historia de Brittany Maynard a provocado el debate de la muerte asistida. La Sra. Maynard se mudó de California a Oregon para beneficiarse del “Death Dignity Act” que permite que las personas enfermas con diagnósticos terminales en Oregon puedan terminar con su vida con la ayuda de fármacos recetados por un médico. Aquellos que favorecen la eutanasia y el suicidio médicamente asistido tienen diferentes teorías que enaltecen la autonomía y autodeterminación como un derecho constitucional del paciente. La controversia médico-legal ha llegado a la consideración de varios foros judiciales a nivel federal incluyendo la Corte Suprema de los Estados Unidos, por ejemplo el caso de Karen Quinlan vs. Director del Departamento de Salud en Missouri. Solo cinco estados actualmente tienen leyes sobre el suicidio médicamente asistido: Oregon, Washington, Montana, New Mexico y Vermont.

Brittany Maynard's story has revitalized the debate on medically assisted suicide. Mrs. Maynard moved from California to Oregon in order to benefit from the Death with Dignity Act, which allows residents of Oregon who are terminally ill to end their lives with the help of a doctor. Those who favor euthanasia and assisted suicide have developed several theories which emphasize a patient’s right of autonomy and self-determination as constitutionally guaranteed rights. Such medical-legal controversy have come forth the consideration of the various State Supreme Courts and the Supreme Court of the United States, as for example in the cases of In the Matter of Karen Quinlan and Cruzan v. Director, Missouri Department of Health. Only five states currently have laws on assisted suicide, these are: Oregon, Washington, Montana, New Mexico and Vermont.

Keywords physician-assisted suicide, euthanasia, death with dignity, Karen Quinlan, persistent vegetative state

22 Revista Puertorriqueña de Medicina y Salúd Pública

MSP ARTÍCULO ORIGINAL

a historia de la señora Maynard saltó a la luz pública a principios de octubre 2014 después de un artículo publicado en la revista People sobre su decisión de terminar su vida. Según datos de la División de Salud Pública de Oregón, desde la vigencia de la Ley a finales del año 1997, se han expedido recetas de “Muerte con Dignidad” a 1,327 personas. No obstante, solo 859 personas han utilizado las recetas.2 Sólo cinco estados actualmente cuentan con legislación sobre la muerte asistida, estos son: Oregón, Washington, Montana, Nuevo México y Vermont. El Death with Dignity National Center indica que otros estados de los EE.UU. han intentado aprobar leyes sobre la muerte asistida, pero que existe pocas probabilidades de que estas puedan convertirse en ley.3 La eutanasia y el suicidio asistido en tiempos recientes se han convertido en un vigoroso debate médico-legal. Aquellos que favorecen la eutanasia y el suicidio asistido han desarrollado varias teorías en la que enfatizan el derecho de autonomía y de autodeterminación del paciente como derechos constitucionalmente garantizados. En otras palabras, toda persona es dueña de su propio cuerpo y como tal, puede disponer de él. Por el contrario, los opositores temen que legalizar la eutanasia y el suicidio asistido trastocaría los cimientos sociales, además, el beneficio potencial no justifica sus riesgos. Los avances vertiginosos en la tecnología médica han logrado con gran éxito dilatar lo que podríamos catalogar como el curso normal de la muerte. Por ejemplo, por medios artificiales se puede mantener activo

los signos vitales de un individuo en un estado permanente de inconsciencia. Se aboga por el derecho a que se respete la voluntad expresada de todo paciente a recibir o rechazar determinado tratamiento médico.4 Este tipo de situación ha levantado grandes controversias que han llegado ante la consideración de los diversos Tribunales Supremos estatales, además del Tribunal Supremo de Estados Unidos. Para un mejor entendimiento sobre la autonomía de la voluntad de los pacientes es requisito sine qua non explorar su trasfondo jurisprudencial.

La eutanasia y el suicidio asistido en tiempos recientes se han convertido en un vigoroso debate médico-legal. Aquellos que favorecen la eutanasia y el suicidio médicamente asistido enfatizan en la autodeterminación del paciente y en derechos constitucionalmente garantizados. Los precedentes jurídicos comienzan desde el derecho a la suspensión del tratamiento de sostén vital hasta esbozar la constitucionalidad de la muerte asistida. En In the Matter of Karen Quinlan,5 el Tribunal Supremo de New Jersey atiende por vez primera la controversia que giró en torno a la autonomía de la voluntad del paciente, y su derecho a decidir la continuación o no de tratamiento médico en casos terminales o

3 ORS Chapter 127 http://www.deathwithdignity.org/ médico. 4 5 https://public.health.Oregón.gov/ProviEl argumento constitucional está centrado 335 A.2d. 647 (1976). derPartnerResources/EvaluationResearch/ en el derecho a la intimidad la cual impide la 6 Id. DeathwithDignityAct/Documents/year17.pdf invasión corporal mediante un procedimiento 7 Id.

irreversibles. Por razones desconocidas la joven Karen Quinlan dejó de respirar quedando inconsciente.6 Luego de sus amistades tratar infructuosamente de brindarle primeros auxilios, ésta fue llevada mediante ambulancia al hospital.7 Durante su estadía ésta nunca recuperó conciencia, por lo que sus médicos determinaron que la joven de 22 años se encontraba en un estado vegetativo persistente requiriendo medios artificiales para su sostén de vida.8 El padre de Karen peticionó al tribunal ser nombrado el tutor de su hija, y tener el poder expreso de autorizar la descontinuación de todo tratamiento extraordinario de sostén de vida para con su hija.9 La opinión emitida por este tribunal hizo que otras jurisdicciones evaluaran su política pública al respecto. A consecuencia de esta introspección legislativa el estado de California aprobó la primera pieza legislativa sobre el testamento vital. El Tribunal Supremo de los Estados Unidos en el caso Cruzan v. Director, Missouri Department of Health10 opinó que la Constitución Federal de los Estados Unidos garantiza el derecho de todo adulto competente a expresar su deseo de recibir o rechazar tratamiento, y sostenimiento vital artificial como la hidratación y la alimentación.11 En opinión concurrente de la jueza O'Connor sostuvo que: [W]e assumed that the United States Constitution would grant a competent person a constitutionally protected right to refuse lifesaving hydration and nutrition. We concluded that, notwithstand ing this right, the Constitution permitted Missouri to require Id. Id. 10 497 U.S. 261 (1990) 11 Id.

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MSP ARTÍCULO ORIGINAL

clear and convincing evidence of an incompetent patient's wishes concerning the withdrawal of life sustaining treatment.12

"Artículo 9- Derechos en cuanto a la participación en la toma de decisiones sobre tratamiento.

Los padres de Nancy Cruzan solicitaron al hospital descontinuar todo tratamiento de sostén de vida ya que Cruzan se encontraba en un estado vegetativo persistente sin posibilidad de recuperación.13 La institución hospitalaria rehusó acceder a la remoción solicitada. El Tribunal Supremo de los Estados Unidos expresó que la ley del estado de Missouri exige prueba clara y convincente en situaciones donde no existe un testamento vital. Por ende, a falta de prueba clara y convincente que establezca que la remoción de la asistencia artificial vital hubiera sido el deseo de la paciente, los padres de Cruzan estaban impedidos de solicitar la descontinuación de los medios artificiales de soporte de vida. En respuesta a este tipo de situación, el Congreso de los Estados Unidos a finales del 1990 aprobó el “Patient Self Determination Act.” Esta ley aplica a hospitales y a otras instituciones relacionadas que reciben fondos de Medicare o Medicaid, obligándolas a proveer a sus pacientes información escrita sobre: 1) el derecho de todo individuo de tomar decisiones sobre su tratamiento médico, inclusive, el derecho a rechazar dicho tratamiento, y 2) el derecho a formalizar directrices anticipadas sobre su cuidado médico. En Puerto Rico la Carta de Derechos y Responsabilidades del Paciente, Ley Núm. 194 del 25 de agosto de 2000, contempla en el inciso (c) del Artículo 9 lo siguiente:

(a)....... (b)...... (c) El uso de directrices o guías adelantadas en relación a su tratamiento, o designar a una persona que actúe como su tutor en caso de ser necesario para la toma de decisiones. Todo médico o profesional de la salud deberá discutir con sus pacientes y los familiares de éstos el uso de directrices o guías adelantadas de preferencias, incluyendo, pero sin limitarse a, el uso de poderes o testamentos vivientes (living wills). El proveedor honrará dicho deseo hasta donde esté permitido por ley."

12 13

Id. at 280. Id.

En armonía con el mencionado artículo 9 (c) de la Carta de Derechos y Responsabilidades del Paciente se encuentra la pieza legislativa que atiende la declaración de voluntad sobre tratamiento médico.14 Toda persona mayor de edad y capaz tiene el derecho a expresar su voluntad anticipada sobre determinado tratamiento médico. La Ley de Declaración Previa de Voluntad sobre Tratamiento Médico en su Artículo 4 reza: 24 L.P.R.A. § 3652. Derecho de declarar su voluntad anticipada. “Toda persona mayor de edad y en pleno disfrute de sus facultades mentales

podrá declarar su voluntad anticipada, y en cualquier momento, de ser sometida o no ser sometida a determinado tratamiento médico ante la eventualidad de ser víctima de alguna condición de salud terminal o de estado vegetativo persistente que no le permita expresarse durante el momento en que dicho tratamiento médico deberá o no deberá, según su voluntad, serle administrado. Dicha declaración podrá incluir la designación de un mandatario que tome decisiones sobre aceptación o rechazo de tratamiento en caso de que el declarante no pueda comunicarse por sí mismo. Del declarante no designar un mandatario se considerará mandatario al pariente mayor de edad más próximo, según el orden sucesoral establecido en el Código Civil de Puerto Rico, según enmendado, ses. 1 et seq. Del Título 31, teniendo el primer rango el cónyuge del declarante. Ningún declarante podrá, sin embargo, prohibir que en tal eventualidad le sean administrados los recursos médicos disponibles para aliviar su dolor, o hidratarlo y alimentarlo, a no ser que la muerte sea ya inminente y/o que el organismo no pueda ya absorber la alimentación e hidratación suministradas.”

Ley Num. 160 del 17 de noviembre de sobre Tratamiento Médico en Caso de Sufrir 2001. ‘Ley de declaración Previa de Voluntad una condición de Salud Terminal o de Estado 14

24 Revista Puertorriqueña de Medicina y Salúd Pública

Vegetativo Persistente’

MSP ARTÍCULO ORIGINAL

De una lectura sobre el mencionado artículo, se salva el derecho fundamental de toda persona a autorizar o a rehusar determinado tratamiento. Toda declaración previa de voluntad tiene que cumplir con una serie de requisitos15 que a continuación se mencionan: 24 L.P.R.A. § 3653. Declaración de voluntad. La declaración de voluntad que autoriza este capítulo tendrá los siguientes requisitos: (a) Deberá contener la expresión del declarante según la cual ordena al médico o la institución de servicios de salud que le amparen bajo su cuidado y que intervengan con su cuerpo, mientras el mismo se encuentra sufriendo de una condición de salud terminal estado vegetativo persistente, a abstenerse de someterlo a cualquier o determinado tratamiento médico que sólo sirva para prolongar artificialmente el proceso inminente de su muerte. De igual forma podrá expresar cualquier otra orden relativa a su cuidado médico, cuya viabilidad será evaluada profesionalmente por los médicos encargados de su tratamiento. (b) Deberá ser escrita, firmada y juramentada ante notario público mediante acta o testimonio, o ante persona autorizada a autenticar firma en el Estado Libre Asociado de Puerto Rico, quien, en el documento expresará el hecho de haber auscultado con el declarante el carácter voluntario de dicha declaración. Así también, podrá hacer dicha declaración ante la presencia de un médico y otros dos (2) testigos idóneos que no sean herederos del declarante ni participen en el cuidado directo del paciente. (c) En el documento acreditativo de dicha voluntad se hará constar la apreciación de la misma por el autenticante y los testigos, la fecha, hora y lugar donde se otorga la declaración.

15 16

24 L.P.R.A. § 3653. Declaración de voluntad. 24 L.P.R.A. § 3654. Notificación.

17 18

24 L.P.R.A. § 3656. Revocación. Artículo II, Sección 1 de la Constitución del

Será responsabilidad del declarante o uno de los testigos el notificar al médico o a la institución de servicios de salud. Una vez notificado, el médico incluirá inmediatamente en el expediente médico del declarante una copia de tal declaración.16 La declaración de voluntad puede ser revocada en su totalidad en cualquier momento por el declarante mediante expresión escrita u oral a esos efectos. El médico unirá dicha revocación al expediente médico y lo hará formar parte del mismo.17

Conclusión

Las disposiciones antes mencionadas establecen las pautas en ley para garantizar que la voluntad del paciente se respete cuando éste queda imposibilitado de expresar sus deseos. La constitución del Estado Libre Asociado de Puerto Rico dispone que la dignidad del ser humano es inviolable,18 y que todo ser humano tiene el derecho a seleccionar o rechazar un tratamiento médico y de morir con dignidad. No cabe duda que la legitimidad de todo paciente en autorizar o rechazar un tratamiento médico está claramente establecida por la ley y la jurisprudencia. Sin embargo, el suicidio médicamente asistido necesita ser atendido mediante legislación para aclarar los vacíos existentes en la ley.

Estado Libre Asociado de Puerto Rico.

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MSP PERIODISMO CIENTÍFICO

EN CIFRAS:

50,000

mujeres en Puerto Rico padecen de Endometriosis

1de 20

mujeres en edad reproductiva padecen de Endometriosis en Puerto Rico

1de 10

mujeres en edad reproductiva padecen de Endometriosis en el mundo

Endometriosis en Puerto Rico En Puerto Rico 50 mil mujeres incluyendo adolescentes luchan contra el dolor y la esterilidad causados por la endometriosis. Esta infografía explica el ciclo de la actividad de la enfermedad. Fuente: Dra. Idhaliz Flores Caldera Department of Microbiology, Department of Ob-Gyn, Co-Leader Puerto Rico Biobank, U54 PSM-MCC Cancer Center Partnership, Ponce Health Sciences University - School of Medicine, & Research Institute, Ponce Puerto Rico

Trompa de Falopio

Parte trasera del útero

Implantes (pequeños) o nódulos (mayores): Zonas de desarrollo más habituales

Fimbrias

Intestino grueso Endometriomas: la enfermedad puede producir quistes en los ovarios

Ovario derecho ÚTERO

Adherencias: si la endometriosis dura mucho tiempo, los tejidos cicatrizan

ENDOMETRIO: Ubicación normal en las paredes interiores del útero

Ligamento ovárico Ligamento uterosacral

CICLO DE LA ACTIVIDAD El endometrio responde a los cambios hormonales del ciclo menstrual

Vejiga

Uréter

El endometrio crece para alojar el embrión

Hueso sacro

Recto

Al final del ciclo menstrual, el endometrio se desintegra Vagina

LA ENDOMETRIOSIS Y EL TRABAJO se ausenta al trabajo

Si el endometrio esta fuera del útero (endometriosis) el fluido se acumula

Uretra

Provoca inflamación, hinchazón y cicatrices

26 25

Infografía realizada por la Revista Puertorriqueña de Medicina y Salud Publica con datos del Programa de Investigación de la Endometriosis de la Ponce Health Sciences University, dirigido por la Dra. Idhaliz Flores Caldera Revista Puertorriqueña de Medicina y Salúd Pública Revista Puertorriqueña de Medicina y Salúd Pública

13% por los síntomas presentes en sus 65% están trabajos con limitaciones por debajo de los niveles 64% está de eficiencia y productividad en el trabajo

limitado el poder 60% vellevar a cabo actividades de la vida diaria

que las pacientes 7.41 promedio reportaron que pierden la semana cuando los horas asíntomas son más severos

MSP PERIODISMO CIENTÍFICO

1 de 4

CASOS CON SÍNTOMAS comenzaron en la adolescencia

1 de4

SÍNTOMAS PRINCIPALES Dolor menstrual: El tejido afectado libera prostaglandinas, sustancias que producen fuertes contracciones del útero Dolor en las relaciones sexuales: La penetración genera presiones molestas en las zonas afectadas. Es el segundo síntoma más reportado por mujeres con Endometriosis Dolor al orinar o al evacuar Dolor pélvico crónico: se define como dolor pélvico de más de seis meses de duración

COSTO ESTIMADO DEL MANEJO CLÍNICO DE LA ENDOMETRIOSIS. Más que los costos de migraña BILLONES y de enfermedad de Crohn's

MUJERES CON ENDOMETRIOSIS padecen de infertilidad

ENDOMETRIOSIS Y EMBARAZO Problemas de infertilidad Las adherencias impiden el movimiento de las trompas o las obstruyen

Baja receptividad del endometrio debido a resistencia a la progesterona, dominancia de estrógeno o expresión de aromatasa

Mayor riesgo de aborto seguramente por alteraciones por causas aun desconocidas

Pobre calidad del óvulo y/o embrión debido a la liberación de substancias inflamatorias tóxicas Referencia : Endometriosis Science and Practice, Giuduce, Evers and Healy. Wiley Blackwell, 2012

DIAGNÓSTICO DE LA ENDOMETRIOSIS Hay distintas formas de diagnosticar la enfermedad

CT-Scan y MRI: Se recurre a esta técnica cuando las anteriores técnicas no son concluyentes

Examen Pélvico: Se pueden observar diferencias en el tamaño de los ovarios, adherencias, etc. Además durante el examen pélvico se puede detectar dolor o sensibilidad al palpar esa área

Laparoscopia: Valiosa cirugía minimo-invasiva que permite observar la endometriosis, realizar una biopsia y un diagnóstico definitivo

Sonografía Endovaginal: Importante prueba que muestra quistes ováricos y lesiones de endometriosis pélvica profunda GRADOS DE LA ENDOMETRIOSIS Gracias al examen laparoscópico podemos clasificar la enfermedad en cuatro fases mediante un sistema que va sumando puntos según las lesiones y adherencias encontradas al final. GRADO 1 (MÍNIMO): 1-5 puntos

GRADO 2 (LEVE): 6-15 puntos

GRADO 3 (MODERADO): 16-30 puntos

Tratamiento farmacológico

GRADO 4 (GRAVE): 31-54 puntos

Tratamiento combinado

Para tratar la paciente con tratamientos farmacológicos o quirúrgicos según el grado de la endometriosis, el ginecólogo debe valorar además la edad, los síntomas y los deseos de fertilidad de la paciente. TRATAMIENTOS FARMACOLÓGICOS:

MEDIANTE VARIAS INCISIONES

Antiprostaglandínicos:

Laparoscopia:

Reducen las contracciones del útero Anticonceptivos orales:

El reposo de los ovarios reduce la progresión Progestágenos:

Reducen el dolor menstrual Danazol:

Mediante varias incisiones se extraen las lesiones activas visibles

Laparotomía: Cámara

Histerectomía:

Incisiones

10cm

Tratamiento más comunmente utilizado. Induce una menopausia reversible Antagonistas de la Gn-RH:

Solo en estudio

10cm

5cm Ovario

Extirpación del útero y, a veces, de los ovarios

5cm

Producir efecto androgrénico Análogos de la Gn-RH:

Pinzas o Electrodos

Cirugía más extensa para casos más avanzados

Útero Revista Puertorriqueña de Medicina y Salúd Pública

MSP ARTÍCULO DE REVISIÓN

“ Las mujeres con endometriosis sufren de altos niveles de estrés debido a los síntomas de la condición, y además por la preocupación por su salud y el posible impacto de la endometriosis en la fertilidad”

Palabras Claves endometriosis, estrés, sistema inmunológico, glándulas endometriales

Keywords endometriosis, stress, immune system, endometrial glands

Resumen

Abstract

El estrés afecta la severidad de la endometriosis. Creemos que es probable que haya una conexión con el sistema inmunológico debido a los niveles observados de mastocitos en el colon y el aumento de los niveles de células inflamatorias en el peritoneo de ratas con endometriosis inducida, similar a lo observado en pacientes con endometriosis. Estos resultados sugieren que las técnicas de manejo estrés pueden ayudar a mujeres que se ven afectadas por la enfermedad a enfrentar y lidiar mejor con sus síntomas además del beneficio directo en la progresión de las lesiones.

Stress affects the severity of endometriosis. We believe that there is probably a connection to the immune system due to mast cell levels observed in the colon and increased levels of inflammatory cells into the peritoneum of rats, as this was also observed in patients with endometriosis. The results provide a basis to help identify stress management actions that will help women who are affected by the disease.

Revista Puertorriqueña de Medicina y Salúd Pública

MSP ARTÍCULO DE REVISIÓN

El estrés afecta la progresión, los mecanismos centrales de percepción de dolor y los parámetros inflamatorios de la endometriosis Caroline B Appleyard1, Siomara Hernandez1, Marielly Cuevas1, Kenira J. Thompson1, Idhaliz Flores2, and Annelyn Torres-Reverón1 1) Department of Physiology, Ponce Health Sciences University - School of Medicine & Research Institute, Ponce Puerto Rico 2) Department of Microbiology, Department of Ob-Gyn, Co-Leader Puerto Rico Biobank, U54 PSM-MCC Cancer Center Partnership, Ponce Health Sciences University - School of Medicine, & Research Institute, Ponce Puerto Rico

TOTAL VESICLE LENGTH/ANIMAL (MM) 20-

15-

10-

sham

endo

y la inflamación que se observan en la endometriosis. Las mujeres con endometriosis sufren de altos niveles de estrés debido a los síntomas de la condición, y además por la preocupación por su salud y el posible impacto de la endometriosis en la fertilidad. El dolor durante el coito, que es común en mujeres con endometriosis, interrumpe una relación sexual saludable, causando angustia y discordia, lo que lleva a más estrés. Aunque hay pruebas circunstanciales que sugieren que una variedad de técnicas para manejo de estrés y cambios en los cambios de estilo de vida pueden ayudar a las mujeres que sufren de endometriosis (Lark, 1993), hasta recientemente ningún estudio había sido diseñado para determinar si el estrés afecta la progresión o los síntomas de la endometriosis en las pacientes. En la Ponce Health Sciences University, hace aproximadamente 8 años, un grupo interdisciplinario de científicas se dieron a la tarea de demostrar que el estrés puede afectar la progresión de la endometriosis a través de diferentes mecanismos, entre ellos el sistema inmunológico, utilizando un modelo animal de endometriosis. En este estudio se indujo endometriosis intestinal en ratas hembras maduras, mediante un procedimiento quirúrgico, basado en el método de Vernon y Wilson (1985). Después de un corto período de recuperación y de comprobar que su ciclo reproductivo no fue alterado por la cirugía, se expuso a los animales a un protocolo de estrés por 10 días. Este protocolo consiste en nadar en una piscina de plástico llena de agua (37 ± 1 ° C) durante 60 segundos, diez veces consecutivas cada día. Durante el periodo de estrés, se tomaron varias medidas para determinar si de hecho las ratas habían sentido estrés

normal

a endometriosis es un trastorno ginecológico definido por la presencia de glándulas endometriales y estroma fuera de la cavidad endometrial, principalmente en los ovarios, las trompas de Falopio, cul-de-sac y los ligamentos uterinos (Bulun 2009). Esta condición se caracteriza por la inflamación peritoneal, fibrosis, adherencias y quistes ováricos, que resultan en dolor pélvico crónico, dolor durante el coito (dispareunia), períodos dolorosos (dismenorrea) y la infertilidad. Se estima que la prevalencia de endometriosis en mujeres pre-menopaúsicas es de 10%, o sea una de cada 10 (Nnoham 2010). La endometriosis afecta aproximadamente 176 millones de mujeres, niñas y adolescentes en el mundo. Todavía hoy, la endometriosis sigue sin ser completamente entendida y continua incapacitando, afectando la productividad y el estilo de vida de millones de mujeres de todo el mundo (Nnoham 2010, Fourquet 2011). El estrés es un componente importante de muchas condiciones crónicas, inflamatorias y recurrentes de la salud. En el plano fisiológico, el estrés puede causar trastornos en la producción de cortisona de las glándulas suprarrenales, afectando la función inmune, aumentando la presión arterial y la frecuencia cardíaca, y afectando el equilibrio hormonal. Entre las células inmunes que se ven afectadas durante este proceso se encuentran los mastocitos que ya han sido previamente identificados infiltrando lesiones de endometriosis peritoneal (Matsuzaki, 1998). En vista de que el estrés puede afectar el sistema inmunológico y, por tanto, el reclutamiento de células inflamatorias como los mastocitos, es posible que estas células puedan contribuir a la patogénesis del dolor crónico

uncontrollable stress

Fig. 1. Efectos del estrés en el tamaño del implante. Ninguno de los animales en el grupo sham-estrés desarrollaron vesículas. Todos los animales en el grupo endo desarrollaron vesículas en al menos una de las áreas implantadas. El grupo endo (sin estrés) tuvo un promedio de largo de vesículas de 6.57 ± 0.96mm por cada animal. Esto aumentó significativamente a 11.26 ± 5.27mm en el grupo de endo y estrés incontrolable (n=3-4 ± sem;*p<0.05 vs. normal).

Fig. 2. Modelo animal de endometriosis peritoneal. Area de sutura (flecha ennegrecida) y presencia de vesículas (flechas entrecortadas) en animals implantados con tejido endometrial.

29 Revista Puertorriqueña de Medicina y Salúd Pública

MSP ARTÍCULO DE REVISIÓN

(por ejemplo, contar el número de “pellets” fecales y los niveles de corticosterone. Todos los animales fueron sacrificados 60 días después mediante una laparotomía, donde se abrió la cavidad peritoneal y se examinó sistemáticamente la presencia de los implantes. La clasificación de los implantes en términos de grados de crecimiento se realizó según un sistema de clasificación ya establecido por Ingelmo et al., (1999). Básicamente, el sitio de los implantes fue examinados para detectar la presencia y el desarrollo de vesículas o quistes y su diámetro y peso fue medido. Además los animales fueron examinados para detectar signos de inflamación (números de células blancas en fluido peritoneal, niveles de myeloperoxidasa), se tomaron muestras de colon para evaluar los daños macroscópicos y microscópicos, y se examinaron el tejido del cerebro y del cordón espinal para evaluar la expresión de receptores y neurotransmisores de dolor. Entre nuestros resultados se encuentran varios hallazgos noveles en este campo de la investigación. Estos estudios demostraron por primera vez que el estrés aumenta el tamaño de las lesiones en las ratas. En el grupo de ratas con endometriosis sin estrés, los animales tenían un promedio total de longitud de la vesícula de 6.57 ± 0.96mm por animal. Esto se vio aumentado a 11,26 ±

5.27mm en el grupo de las ratas con endometriosis que recibieron estrés (Fig. 1 y 2). En adición, observamos que el estrés aumentó la inflamación y el daño macroscópico y microscópico en el tejido del colon. El grupo de ratas con endometriosis y estrés también tuvo los más altos niveles de MPO al igual que un aumento en la infiltración de células blancas en el líquido peritoneal y mastocitos en el colon (Fig. 3 y 4). También el número de pellets fecales observado en las ratas con endometriosis y estrés fue mayor en comparación con las ratas sin estrés, lo que indica un aumento de los niveles de ansiedad. En adición, el tejido del colon y del útero de las ratas con endometriosis y estrés demostraron tener niveles más altos de Nerve Growth Factor (NGF) y de su receptor especifico (TRK), y niveles aberrantes del receptor de dolor conocido como Mu Opiod Receptor (MOR), en un área del cerebro que se conoce juega un rol importante en la regulación del dolor, el “periaqueductal gray” o PAG. Independiente de estrés, las ratas con endometriosis mostraron tener niveles bajos de “Corticotropin Releasing Factor (CRF, un neurotransmisor que regula la respuesta a estrés) en el hipocampo, lo cual sugiere una desregulación en el eje HPA (hipotálamo-pituitaria-adrenal) causado por la endometriosis. Estos estudios en animales confirman datos que dem-

uestran que el eje HPA está comprometido en pacientes con enfermedades dolorosas crónicas, incluyendo la endometriosis y la dismenorrea. De hecho, hay ya tres estudios independientes, incluyendo el nuestro, que muestran que las mujeres con endometriosis tienen niveles más bajos de cortisol que mujeres sin la condición. Sin embargo los mecanismos subyacentes y las consecuencias fisiológicas de las disfunciones en el eje HPA en estos pacientes todavía son desconocidos. Es importante llevar a cabo estas investigaciones para saber si niveles bajos de cortisol son causa o consecuencia de la endometriosis, y si aberraciones en el eje HPA pueden aumentar el riesgo a enfermedades inflamatorias, lo que explicaría la alta comorbilidad entre la endometriosis y el asma, las alergias y otras afecciones inflamatorias. Conclusión Este estudio presenta pruebas por primera vez de los efectos negativos del estrés en la progresión, la inflamación, y la percepción del dolor en un modelo animal de endometriosis. En este modelo la exposición a estrés aumentó la severidad de la enfermedad y también parámetros inflamatorios, y aberraciones en la expresión de moléculas asociadas a la regulación y percepción del dolor. Estos datos sugieren que el estrés modula al sistema inmunológico y al eje HPA, con-

tribuyendo a la fisiopatología de la endometriosis. Nuestros resultados sugieren que el uso de técnicas para el manejo del estrés ofrece alternativas terapéu-ticas útiles para aminorar los síntomas y progresión de esta condición. Referencias

•Anaf V, Chapron C, Nakadi IE, De Moor, V, Simonart T, Noel, J-C (2006) Fertility and Sterility 86:1336-1343. •Appleyard CB and Wallace JL. (1995) American Journal of Physiology-Gastrointestinal and Liver Physiology. 269(1 pt 1):G119-125. •Boughton-Smith NK, Wallace JL and Whittle BJ (1998) Agents Actions 25: 115-123. •Child TJ, Lin Tan S (2001) Drugs, 71: 1735-1750. •Corson SL: Endometriosis: the enigmatic disease. 1st Edition, Essential Medical Information Systems, Inc, USA. 1992. •Fibroid Tumor and Endometriosis Self Help Book by Susan M. Lark, M.D. •Ingelmo JMR Quereda F, Acién P. (1999) Fertility and Sterility May (Vol. 71, Issue 5, Pages 907-911) •Smith JW and Castro GA. (1978) Am J Physiol 234(1): 7279. •Vernon MW, Wilson EA.(1985) Fertil Steril 44: 684-94.

NUMBER OF MAST CELLS/FIELD OF VIEW 12.5107.55.02.5-

normal

endo sham

endo

uncontrollable stress

Fig. 3. Mastocitos en el colon de las ratas. Colon de una rata en condiciones normales mostrando arquitectura normal con pocos mastocitos. (A); colon de una rata con endometriosis que no recibió estrés demuestra pocos mastocitos (B); colon de una rata con endometriosis que fue expuesta a estrés incontrolable por 10 días, demuestra aumento significativo de mastocitos. (C). Mastocitos fueron teñidos con alcian blue/safranine O. Magnificación, x40.

30 Revista Puertorriqueña de Medicina y Salúd Pública

Fig. 4. Efectos del estrés en la expresión de mastocitos en el colon. El grupo expuesto a endometriosis y estrés incontrolable tuvo el mayor número de mastocitos (n=3-4 ± sem; *p<0.01 vs. normal unless otherwise noted).

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speaks

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JARDIANCE is an SGLT2 inhibitor for the treatment of adults with type 2 diabetes, in addition to diet and exercise • Significant A1C reduction • Once-daily oral dosing • Additional benefit of weight loss* *JARDIANCE is not indicated for weight loss. Weight change was a secondary endpoint in clinical trials.1

INDICATION AND LIMITATION OF USE JARDIANCE is indicated as an adjunct to diet and exercise to improve glycemic control in adults with type 2 diabetes mellitus. JARDIANCE is not recommended for patients with type 1 diabetes or for the treatment of diabetic ketoacidosis.

IMpORTANT SAFETy INFORMATION CONTRAINDICATIONS JARDIANCE should not be used in patients with a history of serious hypersensitivity to JARDIANCE or in patients with severe renal impairment, end-stage renal disease, or dialysis.

JARDIANCE is proven to significantly reduce A1C In addition to lowering A1C, JARDIANCE significantly reduced weight† JARDIANCE monotherapy vs placebo (24 weeks) JARDIANCE is not indicated for weight loss. Weight change was a secondary endpoint.1

†

A1C REDUCTION (24 weeks) Mean baseline=7.9%

0.4

0.0

0.1% (N=224)

WEIGHT CHANGE

(N=224)

(24 weeks) Mean baseline=172 lb

(N=228)

-0.2

Weight (%) change from baseline (adjusted mean)

A1C (%) change from baseline (adjusted mean)

0.2

-0.4

-0.6

-0.8

-0.7% -0.8%

-1.0

p<0.0001 vs placebo‡

0.0

(N=224)

A1C reduction: Difference from placebo (adjusted mean) was -0.7% and -0.9% for JARDIANCE 10 mg and 25 mg, respectively. Weight change: Difference from placebo (adjusted mean) was -2.5% and -2.8% for JARDIANCE 10 mg and 25 mg, respectively.

‡

Study design: In a 24-week, double-blind, placebocontrolled study of 676 patients with type 2 diabetes mellitus, the efficacy and safety of JARDIANCE 10 mg (N=224) and 25 mg (N=224) were evaluated vs placebo (N=228). The primary endpoint was A1C change from baseline.1

(N=224) (N=228)

JARDIANCE 10 mg and 25 mg significantly reduced systolic blood pressure (SBP)II by -2.6 mm Hg (placebo-adjusted, p=0.0231) and -3.4 mm Hg (placebo-corrected, p=0.0028), respectively, at 24 weeks1¶

-0.4%

-1.0 -2.0 -3.0 -4.0

-2.8% -3.2%

-5.0

p<0.0001 vs placebo§

JARDIANCE is not indicated as antihypertensive therapy. Blood pressure (BP) change was a secondary endpoint.1

SBP mean baseline: 133.0 mm Hg, 129.9 mm Hg, and 130.0 mm Hg for JARDIANCE 10 mg, 25 mg, and placebo, respectively.1

JARDIANCE 10 mg

JARDIANCE 25 mg

Placebo

IMpORTANT SAFETy INFORMATION (continued) WARNINGS AND pRECAUTIONS Hypotension JARDIANCE causes intravascular volume contraction. Symptomatic hypotension may occur after initiating JARDIANCE, particularly in patients with renal impairment, the elderly, in patients with low systolic blood pressure, and in patients on diuretics. Before initiating JARDIANCE, assess for volume contraction and correct volume status if indicated. Monitor for signs and symptoms of hypotension after initiating therapy. Impairment in Renal Function JARDIANCE increases serum creatinine and decreases eGFR. Renal function should be evaluated prior to initiating JARDIANCE and periodically thereafter. More frequent monitoring is recommended with eGFR below 60 mL/min/1.73 m2. The risk of impaired renal function with JARDIANCE is increased in elderly patients and patients with moderate renal impairment. JARDIANCE should be discontinued in patients with a persistent eGFR less than 45 mL/min/1.73 m2.

please see additional Important Safety Information and Brief Summary of full prescribing Information on adjacent pages.

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IMpORTANT SAFETy INFORMATION (continued) WARNINGS AND pRECAUTIONS (continued) Genital Mycotic Infections JARDIANCE increases the risk for genital mycotic infections. Patients with a history of chronic or recurrent genital mycotic infections were more likely to develop these infections. Monitor and treat as appropriate. Urinary Tract Infections JARDIANCE increases the risk for urinary tract infections. Monitor and treat as appropriate. Increased Low-Density Lipoprotein Cholesterol (LDL-C) Increases in LDL-C can occur with JARDIANCE. Monitor and treat as appropriate. Macrovascular Outcomes There have been no clinical studies establishing conclusive evidence of macrovascular risk reduction with JARDIANCE or any other antidiabetic drug. ADVERSE REACTIONS The most common adverse reactions (>5%) associated with placebo and JARDIANCE 10 mg and 25 mg were urinary tract infections (7.6%, 9.3%, 7.6%, respectively) and female genital mycotic infections (1.5%, 5.4%, 6.4%, respectively). When JARDIANCE was administered with insulin or sulfonylurea, the incidence of hypoglycemic events was increased. DRUG INTERACTIONS Coadministration of JARDIANCE with diuretics resulted in increased urine volume and frequency of voids, which might enhance the potential for volume depletion. USE IN SpECIAL pOpULATIONS pregnancy There are no adequate and well-controlled studies of JARDIANCE in pregnant women. JARDIANCE should be used during pregnancy only if the potential benefit justifies the potential risk to the fetus. Nursing Mothers It is not known if JARDIANCE is excreted in human milk. Because of the potential for serious adverse reactions in nursing infants from JARDIANCE, discontinue nursing, or discontinue JARDIANCE. Geriatric Use JARDIANCE is expected to have diminished efficacy in elderly patients with renal impairment. The incidence of volume depletion-related adverse reactions and urinary tract infections increased in patients â&#x2030;Ľ75 years treated with JARDIANCE. JARPROFISI 8.2.14

In adults with type 2 diabetes,

JARDIANCE demonstrated similar A1C reduction vs glimepiride with the additional benefit of significant weight loss* A1C REDUCTION IN A 52-WEEK INTERIM ANALYSIS†

Weight change was a secondary endpoint.1

Mean baseline=7.9%; 7.9% 0.00

WEIGHT CHANGE IN A 52-WEEK INTERIM ANALYSIS§

Mean baseline=182 lb; 183 lb 3.0

-0.25

-0.50

-0.75

4 Baseline

Weeks

52 Wk 52 (mITT)

Weight (% change from baseline) (adjusted mean)

A1C (%) mean change from baseline‡ (adjusted mean)

*JARDIANCE is not indicated for weight loss.

2.0%

2.0 1.0 0.0

Difference of 5.9% or 10.8 lbII

-1.0 -2.0 -3.0 -4.0 -5.0

-3.9% II

p<0.0001

JARDIANCE 25 mg + metformin (N=693)

JARDIANCE 25 mg + metformin (N=765)

Glimepiride + metformin (N=700)

Glimepiride + metformin (N=780)

Study design: In a 104-week, doubleblind study of 1,545 patients with type 2 diabetes mellitus, the efficacy of JARDIANCE 25 mg as add-on therapy to metformin (N=765) was evaluated vs glimepiride (mean daily dose 2.7 mg) added to metformin (N=780), administered once daily. Completers only. Mean change from baseline adjusted for baseline A1C, geographical region, and eGFR at baseline. § Modified intent-to-treat population (mITT). Last observation on study (LOCF) was used to impute data missing at Week 52. # SBP mean baseline: 133.4 mm Hg and 133.5 mm Hg for JARDIANCE 25 mg and glimepiride, respectively.1 † ‡

JARDIANCE 25 mg significantly reduced SBP¶ (-3.6 mm Hg) vs an increase with glimepiride (2.2 mm Hg) at 52 weeks; adjusted mean, p<0.0001# ¶

JARDIANCE is not indicated as antihypertensive therapy. BP change was a secondary endpoint.1

• The recommended dose of JARDIANCE is 10 mg once daily. In patients tolerating JARDIANCE 10 mg, the dose may be increased to 25 mg • Primary endpoint was A1C change from baseline after 52 weeks and 104 weeks.1 At 52 weeks, change from baseline (adjusted mean) was -0.7% with both JARDIANCE and glimepiride. Data at 104 weeks are not yet available

IMpORTANT SAFETy INFORMATION (continued) WARNINGS AND pRECAUTIONS (continued) Hypoglycemia With Concomitant Use With Insulin and Insulin Secretagogues Insulin and insulin secretagogues are known to cause hypoglycemia. The use of JARDIANCE with these agents can increase the risk of hypoglycemia. A lower dose of insulin or the insulin secretagogue may be required to reduce the risk of hypoglycemia when used in combination with JARDIANCE.

Reference: 1. Data on file. Boehringer Ingelheim Pharmaceuticals, Inc. Ridgefield, CT. 2014.

please see additional Important Safety Information and Brief Summary of full prescribing Information on adjacent pages.

JARDIANCE® (empagliflozin) tablets, for oral use BRIEF SUMMARY OF PRESCRIBING INFORMATION Please see package insert for full Prescribing Information. INDICATIONS AND USAGE: JARDIANCE is indicated as an adjunct to diet and exercise to improve glycemic control in adults with type 2 diabetes mellitus. Limitation of Use: JARDIANCE is not recommended for patients with type 1 diabetes or for the treatment of diabetic ketoacidosis. CONTRAINDICATIONS: • History of serious hypersensitivity reaction to JARDIANCE. • Severe renal impairment, end-stage renal disease, or dialysis [see Use in Specific Populations]. WARNINGS AND PRECAUTIONS: Hypotension: JARDIANCE causes intravascular volume contraction. Symptomatic hypotension may occur after initiating JARDIANCE [see Adverse Reactions] particularly in patients with renal impairment, the elderly, in patients with low systolic blood pressure, and in patients on diuretics. Before initiating JARDIANCE, assess for volume contraction and correct volume status if indicated. Monitor for signs and symptoms of hypotension after initiating therapy and increase monitoring in clinical situations where volume contraction is expected [see Use in Specific Populations]. Impairment in Renal Function: JARDIANCE increases serum creatinine and decreases eGFR [see Adverse Reactions]. The risk of impaired renal function with JARDIANCE is increased in elderly patients and patients with moderate renal impairment. More frequent monitoring of renal function is recommended in these patients [see Use in Specific Populations]. Renal function should be evaluated prior to initiating JARDIANCE and periodically thereafter. Hypoglycemia with Concomitant Use with Insulin and Insulin Secretagogues: Insulin and insulin secretagogues are known to cause hypoglycemia. The risk of hypoglycemia is increased when JARDIANCE is used in combination with insulin secretagogues (e.g., sulfonylurea) or insulin [see Adverse Reactions]. Therefore, a lower dose of the insulin secretagogue or insulin may be required to reduce the risk of hypoglycemia when used in combination with JARDIANCE. Genital Mycotic Infections: JARDIANCE increases the risk for genital mycotic infections [see Adverse Reactions]. Patients with a history of chronic or recurrent genital mycotic infections were more likely to develop mycotic genital infections. Monitor and treat as appropriate. Urinary Tract Infections: JARDIANCE increases the risk for urinary tract infections [see Adverse Reactions]. Monitor and treat as appropriate. Increased Low-Density Lipoprotein Cholesterol (LDL-C): Increases in LDL-C can occur with JARDIANCE [see Adverse Reactions]. Monitor and treat as appropriate. Macrovascular Outcomes: There have been no clinical studies establishing conclusive evidence of macrovascular risk reduction with JARDIANCE or any other antidiabetic drug. ADVERSE REACTIONS: The following important adverse reactions are described below and elsewhere in the labeling: Hypotension [see Warnings and Precautions]; Impairment in Renal Function [see Warnings and Precautions]; Hypoglycemia with Concomitant Use with Insulin and Insulin Secretagogues [see Warnings and Precautions]; Genital Mycotic Infections [see Warnings and Precautions]; Urinary Tract Infections [see Warnings and Precautions]; Increased Low-Density Lipoprotein Cholesterol (LDL-C) [see Warnings and Precautions]. Clinical Trials Experience: Because clinical trials are conducted under widely varying conditions, adverse reaction rates observed in the clinical trials of a drug cannot be directly compared to rates in the clinical trials of another drug and may not reflect the rates observed in practice. Pool of Placebo-Controlled Trials evaluating JARDIANCE 10 and 25 mg: The data in Table 1 are derived from a pool of four 24-week placebo-controlled trials and 18-week data from a placebo-controlled trial with insulin. JARDIANCE was used as monotherapy in one trial and as add-on therapy in four trials. These data reflect exposure of 1976 patients to JARDIANCE with a mean exposure duration of approximately 23 weeks. Patients received placebo (N=995), JARDIANCE 10 mg (N=999), or JARDIANCE 25 mg (N=977) once daily. The mean age of the population was 56 years and 3% were older than 75 years of age. More than half (55%) of the population was male; 46% were White, 50% were Asian, and 3% were Black or African American. At baseline, 57% of the population had diabetes more than 5 years and had a mean hemoglobin A1c (HbA1c) of 8%. Established microvascular complications of diabetes at baseline included diabetic nephropathy (7%), retinopathy (8%), or neuropathy (16%). Baseline renal function was normal or mildly impaired in 91% of patients and moderately impaired in 9% of patients (mean eGFR 86.8 mL/min/1.73 m2). Table 1 shows common adverse reactions (excluding hypoglycemia) associated with the use of JARDIANCE. The adverse reactions were not present at baseline, occurred more commonly on JARDIANCE than on placebo and occurred in greater than or equal to 2% of patients treated with JARDIANCE 10 mg or JARDIANCE 25 mg. Table 1: Adverse Reactions Reported in ≥2% of Patients Treated with JARDIANCE and Greater than Placebo in Pooled Placebo-Controlled Clinical Studies of JARDIANCE Monotherapy or Combination Therapy

Urinary tract infection Female genital mycotic infectionsb Upper respiratory tract infection Increased urinationc Dyslipidemia Arthralgia Male genital mycotic infectionsd Nausea a

Number (%) of Patients Placebo JARDIANCE 10 mg JARDIANCE 25 mg N=995 N=999 N=977 7.6% 9.3% 7.6% 1.5% 5.4% 6.4% 3.8% 3.1% 4.0% 1.0% 3.4% 3.2% 3.4% 3.9% 2.9% 2.2% 2.4% 2.3% 0.4% 3.1% 1.6% 1.4% 2.3% 1.1%

Predefined adverse event grouping, including, but not limited to, urinary tract infection, asymptomatic bacteriuria, cystitis a

Female genital mycotic infections include the following adverse reactions: vulvovaginal mycotic infection, vaginal infection, vulvitis, vulvovaginal candidiasis, genital infection, genital candidiasis, genital infection fungal, genitourinary tract infection, vulvovaginitis, cervicitis, urogenital infection fungal, vaginitis bacterial. Percentages calculated with the number of female subjects in each group as denominator: placebo (N=481), JARDIANCE 10 mg (N=443), JARDIANCE 25 mg (N=420). c Predefined adverse event grouping, including, but not limited to, polyuria, pollakiuria, and nocturia d Male genital mycotic infections include the following adverse reactions: balanoposthitis, balanitis, genital infections fungal, genitourinary tract infection, balanitis candida, scrotal abscess, penile infection. Percentages calculated with the number of male subjects in each group as denominator: placebo (N=514), JARDIANCE 10 mg (N=556), JARDIANCE 25 mg (N=557). b

Thirst (including polydipsia) was reported in 0%, 1.7%, and 1.5% for placebo, JARDIANCE 10 mg, and JARDIANCE 25 mg, respectively. Volume Depletion: JARDIANCE causes an osmotic diuresis, which may lead to intravascular volume contraction and adverse reactions related to volume depletion. In the pool of five placebo-controlled clinical trials, adverse reactions related to volume depletion (e.g., blood pressure (ambulatory) decreased, blood pressure systolic decreased, dehydration, hypotension, hypovolemia, orthostatic hypotension, and syncope) were reported by 0.3%, 0.5%, and 0.3% of patients treated with placebo, JARDIANCE 10 mg, and JARDIANCE 25 mg respectively. JARDIANCE may increase the risk of hypotension in patients at risk for volume contraction [see Warnings and Precautions and Use in Specific Populations]. Increased Urination: In the pool five placebo-controlled clinical trials, adverse reactions of increased urination (e.g., polyuria, pollakiuria, and nocturia) occurred more frequently on JARDIANCE than on placebo (see Table 1). Specifically, nocturia was reported by 0.4%, 0.3%, and 0.8% of patients treated with placebo, JARDIANCE 10 mg, and JARDIANCE 25 mg, respectively. Impairment in Renal Function: Use of JARDIANCE was associated with increases in serum creatinine and decreases in eGFR (see Table 2). Patients with moderate renal impairment at baseline had larger mean changes. [see Warnings and Precautions and Use in Specific Populations]. Table 2: Changes from Baseline in Serum Creatinine and eGFR in the Pool of Four 24-week Placebo-Controlled Studies and Renal Impairment Study

N Baseline Creatinine (mg/dL) Mean eGFR (mL/min/1.73 m2) N Week 12 Creatinine (mg/dL) Change eGFR (mL/min/1.73 m2) N Week 24 Creatinine (mg/dL) Change eGFR (mL/min/1.73 m2)

N Baseline Creatinine (mg/dL) eGFR (mL/min/1.73 m2) N Week 12 Creatinine (mg/dL) Change eGFR (mL/min/1.73 m2) N Week 24 Creatinine (mg/dL) Change eGFR (mL/min/1.73 m2) N Week 52 Creatinine (mg/dL) Change eGFR (mL/min/1.73 m2)

Pool of 24-Week Placebo-Controlled Studies Placebo JARDIANCE JARDIANCE 10 mg 25 mg 825 830 822 0.84 0.85 0.85 87.3 87.1 87.8 771 797 783 0.00 0.02 0.01 -0.3 -1.3 -1.4 708 769 754 0.00 0.01 0.01 -0.3 -0.6 -1.4 Moderate Renal Impairmenta Placebo JARDIANCE 25 mg 187 – 187 1.49 – 1.46 44.3 – 45.4 176 – 179 0.01 – 0.12 0.1 – -3.8 170 – 171 0.01 – 0.10 0.2 – -3.2 164 – 162 0.02 – 0.11 -0.3 – -2.8

Subset of patients from renal impairment study with eGFR 30 to less than 60 mL/min/1.73 m2

Hypoglycemia: The incidence of hypoglycemia by study is shown in Table 3. The incidence of hypoglycemia increased when JARDIANCE was administered with insulin or sulfonylurea [see Warnings and Precautions]. Table 3: Incidence of Overalla and Severeb Hypoglycemic Events in Controlled Clinical Studies Monotherapy (24 weeks)

Placebo (n=229)

JARDIANCE 10 mg JARDIANCE 25 mg (n=224) (n=223)

Overall (%)

0.4%

Severe (%)

In Combination with Metformin (24 weeks)

Placebo + JARDIANCE 10 mg JARDIANCE 25 mg + Metformin + Metformin Metformin (n=214) (n=217) (n=206)

Overall (%)

0.5%

1.8%

1.4%

Severe (%)

Table 3 (cont’d) Placebo (n=225)

JARDIANCE 10 mg + Metformin + Sulfonylurea (n=224)

JARDIANCE 25 mg + Metformin + Sulfonylurea (n=217)

Overall (%)

8.4%

16.1%

11.5%

Severe (%)

Placebo (n=165)

JARDIANCE 10 mg + Pioglitazone +/- Metformin (n=165)

JARDIANCE 25 mg + Pioglitazone +/- Metformin (n=168)

1.8%

1.2%

2.4%

In Combination with Metformin + Sulfonylurea (24 weeks)

In Combination with Pioglitazone +/Metformin (24 weeks) Overall (%) Severe (%) In Combination with Insulin (18 weeksc)

Placebo JARDIANCE 10 mg JARDIANCE 25 mg (n=170) (n=169) (n=155)

Overall (%)

20.6%

19.5%

28.4%

Severe (%)

1.3%

Overall hypoglycemic events: plasma or capillary glucose of less than or equal to 70 mg/dL b Severe hypoglycemic events: requiring assistance regardless of blood glucose c Insulin dose could not be adjusted during the initial 18 week treatment period a

Genital Mycotic Infections: In the pool five placebo-controlled clinical trials, the incidence of genital mycotic infections (e.g., vaginal mycotic infection, vaginal infection, genital infection fungal, vulvovaginal candidiasis, and vulvitis) was increased in patients treated with JARDIANCE compared to placebo, occurring in 0.9%, 4.1%, and 3.7% of patients randomized to placebo, JARDIANCE 10 mg, and JARDIANCE 25 mg, respectively. Discontinuation from study due to genital infection occurred in 0% of placebo-treated patients and 0.2% of patients treated with either JARDIANCE 10 or 25 mg. Genital mycotic infections occurred more frequently in female than male patients (see Table 1). Phimosis occurred more frequently in male patients treated with JARDIANCE 10 mg (less than 0.1%) and JARDIANCE 25 mg (0.1%) than placebo (0%). Urinary Tract Infections: In the pool five placebo-controlled clinical trials, the incidence of urinary tract infections (e.g., urinary tract infection, asymptomatic bacteriuria, and cystitis) was increased in patients treated with JARDIANCE compared to placebo (see Table 1). Patients with a history of chronic or recurrent urinary tract infections were more likely to experience a urinary tract infection. The rate of treatment discontinuation due to urinary tract infections was 0.1%, 0.2%, and 0.1% for placebo, JARDIANCE 10 mg, and JARDIANCE 25 mg, respectively. Urinary tract infections occurred more frequently in female patients. The incidence of urinary tract infections in female patients randomized to placebo, JARDIANCE 10 mg, and JARDIANCE 25 mg was 16.6%, 18.4%, and 17.0%, respectively. The incidence of urinary tract infections in male patients randomized to placebo, JARDIANCE 10 mg, and JARDIANCE 25 mg was 3.2%, 3.6%, and 4.1%, respectively [see Warnings and Precautions and Use in Specific Populations]. Laboratory Tests: Increase in Low-Density Lipoprotein Cholesterol (LDL-C): Dose-related increases in low-density lipoprotein cholesterol (LDL-C) were observed in patients treated with JARDIANCE. LDL-C increased by 2.3%, 4.6%, and 6.5% in patients treated with placebo, JARDIANCE 10 mg, and JARDIANCE 25 mg, respectively [see Warnings and Precautions]. The range of mean baseline LDL-C levels was 90.3 to 90.6 mg/dL across treatment groups. Increase in Hematocrit: In a pool of four placebo-controlled studies, median hematocrit decreased by 1.3% in placebo and increased by 2.8% in JARDIANCE 10 mg and 2.8% in JARDIANCE 25 mg treated patients. At the end of treatment, 0.6%, 2.7%, and 3.5% of patients with hematocrits initially within the reference range had values above the upper limit of the reference range with placebo, JARDIANCE 10 mg, and JARDIANCE 25 mg, respectively. DRUG INTERACTIONS: Diuretics: Coadministration of empagliflozin with diuretics resulted in increased urine volume and frequency of voids, which might enhance the potential for volume depletion [see Warnings and Precautions]. Insulin or Insulin

Secretagogues: Coadministration of empagliflozin with insulin or insulin secretagogues increases the risk for hypoglycemia [see Warnings and Precautions]. Positive Urine Glucose Test: Monitoring glycemic control with urine glucose tests is not recommended in patients taking SGLT2 inhibitors as SGLT2 inhibitors increase urinary glucose excretion and will lead to positive urine glucose tests. Use alternative methods to monitor glycemic control. Interference with 1,5-anhydroglucitol (1,5-AG) Assay: Monitoring glycemic control with 1,5-AG assay is not recommended as measurements of 1,5-AG are unreliable in assessing glycemic control in patients taking SGLT2 inhibitors. Use alternative methods to monitor glycemic control. USE IN SPECIFIC POPULATIONS: Pregnancy: Pregnancy Category C: There are no adequate and well-controlled studies of JARDIANCE in pregnant women. JARDIANCE should be used during pregnancy only if the potential benefit justifies the potential risk to the fetus. Based on results from animal studies, empagliflozin may affect renal development and maturation. In studies conducted in rats, empagliflozin crosses the placenta and reaches fetal tissues. During pregnancy, consider appropriate alternative therapies, especially during the second and third trimesters. Nursing Mothers: It is not known if JARDIANCE is excreted in human milk. Empagliflozin is secreted in the milk of lactating rats reaching levels up to 5 times higher than that in maternal plasma. Since human kidney maturation occurs in utero and during the first 2 years of life when lactational exposure may occur, there may be risk to the developing human kidney. Because many drugs are excreted in human milk and because of the potential for serious adverse reactions in nursing infants from JARDIANCE, a decision should be made whether to discontinue nursing or to discontinue JARDIANCE, taking into account the importance of the drug to the mother. Pediatric Use: The safety and effectiveness of JARDIANCE in pediatric patients under 18 years of age have not been established. Geriatric Use: No JARDIANCE dosage change is recommended based on age. A total of 2721 (32%) patients treated with empagliflozin were 65 years of age and older, and 491 (6%) were 75 years of age and older. JARDIANCE is expected to have diminished efficacy in elderly patients with renal impairment [see Use in Specific Populations]. The risk of volume depletion-related adverse reactions increased in patients who were 75 years of age and older to 2.1%, 2.3%, and 4.4% for placebo, JARDIANCE 10 mg, and JARDIANCE 25 mg. The risk of urinary tract infections increased in patients who were 75 years of age and older to 10.5%, 15.7%, and 15.1% in patients randomized to placebo, JARDIANCE 10 mg, and JARDIANCE 25 mg, respectively [see Warning and Precautions and Adverse Reactions]. Renal Impairment: The efficacy and safety of JARDIANCE were evaluated in a study of patients with mild and moderate renal impairment. In this study, 195 patients exposed to JARDIANCE had an eGFR between 60 and 90 mL/min/1.73 m2, 91 patients exposed to JARDIANCE had an eGFR between 45 and 60 mL/min/1.73 m2 and 97 patients exposed to JARDIANCE had an eGFR between 30 and 45 mL/min/1.73 m2. The glucose lowering benefit of JARDIANCE 25 mg decreased in patients with worsening renal function. The risks of renal impairment [see Warnings and Precautions], volume depletion adverse reactions and urinary tract infection-related adverse reactions increased with worsening renal function. The efficacy and safety of JARDIANCE have not been established in patients with severe renal impairment, with ESRD, or receiving dialysis. JARDIANCE is not expected to be effective in these patient populations [see Contraindications and Warnings and Precautions]. Hepatic Impairment: JARDIANCE may be used in patients with hepatic impairment. OVERDOSAGE: In the event of an overdose with JARDIANCE, contact the Poison Control Center. Employ the usual supportive measures (e.g., remove unabsorbed material from the gastrointestinal tract, employ clinical monitoring, and institute supportive treatment) as dictated by the patient’s clinical status. Removal of empagliflozin by hemodialysis has not been studied. Additional information can be found at www.hcp.jardiance.com Copyright © 2014 Boehringer Ingelheim International GmbH ALL RIGHTS RESERVED JAR-BS-8/14

JAR582220PROF

MSP PERIODISMO CIENTÍFICO

ARTRITIS

La condición continúa aumentando su prevalencia en la isla desencadenando otras condiciones como la diabetes y la depresión. Redacción y contenido: Carlos Alexis Lugo Marrero / Diseño Gráfico: Natalia Zoé Rivera Torres

PREVALENCIA AJUSTADA POR EDAD DE ARTRITIS POR REGIÓN DE SALUD

ARECIBO, MAYAGÜEZ Y PONCE:

Son las regiones de salud con la mayor prevalencia ajustada por edad de artritis

COMORBILIDADES MÁS FRECUENTES en las personas con artritis

PREVALENCIA DE ARTRITIS POR SEXO

17.3%

PADECEN: 33.0% DEPRESIÓN 32.8 % DIABETES

31.0%

PREVALENCIA DE OTRAS ENFERMEDADES

crónicas entre personas con artritis 35.0

33.0

30.0

32.8

25.0 20.0

17.2

15.0 10.0 5.0 0.0

12.9 9.4

4.38

Ataque de Corazón

5.4 Cáncer

Diabetes

Evento Enfermedad del Cerebrovascular Riñón

74.6 % está en sobrepeso u obesos

38 Revista Puertorriqueña de Medicina y Salúd Pública

Enfermedad Coronaria

Depresión

Asma

56.0 %

indicó no realizar actividad física en los últimos 30 días

MSP PERIODISMO CIENTÍFICO

PREVALENCIA DE FACTORES DE RIESGO ENTRE PERSONAS CON ARTRITIS

38.7%

35.9%

Sobrepeso

Obeso

7.7%

6.9%

Fumador

Consumo agudo de alcohol

PREVALENCIA DE ARTRITIS POR EDAD 2.4%

4.6%

10.3% 24.9%

42.5%

18-24 25-34 años años

35-44 45-54 años años

55-64 65 años años o más

La Artritis es más frecuente en mujeres de 30 a 50 años de edad

57.7%

La segunda condición reumática de mayor incidencia es la artritis degenerativa u osteoartritis

Pacientes y familiares consideran como una herramienta fundamental la disponibilidad de información en el idioma español

Consumo crónico de alcohol

PREVALENCIA DE LAS CONDICIONES RELACIONADAS CON LA ARTRITIS QUE DECLARARON LOS PACIENTES ARTRITIS REUMATOIDE 40.2% OSTEOARTRITIS 39.4% FIBROMIALGIA 28.8% OSTEOPOROSIS / OSTEOPENIA/BAJA DENSIDAD MINERAL ÓSEA: 27.7% LUPUS 12.5% OTRAS CONDICIONES 8.3% ESPONDILITIS ANQUILOSANTE 5.7%

REUMATÓLOGOS y REUMATÓLOGOS PEDIÁTRICOS atienden a la población puertorriqueña con esta enfermedad.

2.1%

PSORIASIS 4.5% TRASTORNO INFLAMATORIO INTESTINAL 4.5% ARTRITIS PSORIÁSICA 4.2% NO SABE 1.9% ARTRITIS IDIOPÁTICA JUVENIL 1.1% MIOSITIS 1.1% ESCLERODERMA 1.1% GOTA 0.8%

PRINCIPALES RECLAMOS DE LOS PACIENTES PUERTORRIQUEÑOS CON ARTRITIS *Leer materiales en español 77.7% *Información en español sobre tratamientos y medicinas para la artritis 55.8% *Actualizaciones sobre la política de salud relacionada con la artritis en Puerto Rico 49.9%

*Recursos y otros materiales en español para pacientes con artritis 44.8% *Una herramienta para monitorear los síntomas y mostrarle al doctor 34.1% *Participar en investigaciones para mejorar los tratamientos de la artritis 31.8%

*Ser un defensor de los derechos de los pacientes con artritis en Puerto Rico 29.3% *Leer blogs de otros pacientes sobre la vida con artritis 23.9% *Un servicio gratis para recordar resurtir la receta 23.4% *Un servicio gratis para recordar las citas con el médico 21,4%

Fuentes: Informe de Enfermedades Crónicas desarrollado en marzo de 2014 por el equipo de trabajo del Instituto de Estadísticas de Puerto Rico apoyado por el Centro para la Prevención y Control de Enfermedades y el Programa Coordinado de Prevención de Enfermedades Crónicas y Promoción de la Salud. Autora: Idania R. Rodríguez Ayuso, MS, PhD Encuesta realizada en el 3er Simposio de la Fundación Puertorriqueña de Enfermedades Reumáticas en San Juan, Puerto Rico. El simposio reunió a pacientes de artritis y sus familiares con reumatólogos y otros profesionales de la salud para hablar sobre la mejor manera de manejar esta enfermedad crónica. La encuesta la realizó CreakyJoints conocida como la comunidad en línea sobre artritis más popular del mundo. Revista Puertorriqueña de Medicina y Salúd Pública

MSP ARTÍCULO ORIGINAL

Recomendaciones en el

Tratamiento de Artritis Reumatoide y Barreras para su Implementación

Por: Amarilis J Pérez De Jesús, MD,FACR Reumatóloga, Pasada Presidenta de la Asociación de Reumatólogos de Puerto Rico

Resumen

Abstract:

En este artículo se presentan recomendaciones para el tratamiento de la Artritis Reumatoide (AR). Se discutirá el uso recomendado de agentes sintéticos modificadores de la enfermedad (sDMARDS) y de los agentes biológicos modificadores de la enfermedad (DMARD biológicos).

In this article the recommendations for treatment of RA will be presented. The recommended use of synthetic Disease Modifying Agents (sDMARDS) and of the biologic Disease Modyfying agents (biologic DMARDS) will be discussed. The need for attaining remission in RA is emphasized as well as the importance of target to treat and the need to share decision making between rheumatologists and patients.

40 Revista Puertorriqueña de Medicina y Salúd Pública

MSP ARTÍCULO ORIGINAL

Palabras claves:

artritis reumatoide, agentes modificadores de enfermedad, objetivo de remisión, objetivo de la terapia

Keywords:

rheumatoid arthritis, DMARDS, sDMARDS, low disease activity, treat to target

l manejo de la artritis reumatoide (AR) está concentrado en el uso de los agentes modificadores de enfermedad (DMARDS). Estos agentes se caracterizan por la capacidad que tienen para reducir incapacidad, revertir signos y síntomas, y por mejorar la calidad de vida de los pacientes. Disminuyen la discapacidad asociada a AR, disminuyen el progreso radiológico y en términos generales interfieren con el proceso de la enfermedad. En términos generales, los DMARDS forman dos clases: compuestos químicos sintéticos (sDMARDS) y los agentes biológicos (bDMARDS). Los sDMARDS también se conocen como DMARDS convencionales (csDMARDS); entre estos se incluyen: methotrexate, sul-

fasalazine, leflunomide. El tofacitinab, que va dirigido específicamente contra janus kinase (anti JAK) y se le categoriza como ts DMARD (target synthetic DMARDS). A los agentes anti-factor necrótico tumoral (anti TNF) se les conoce como DMARDS biológicos (bDMARDS), entre estos están: adalimumab, certolizumab pegol, etanercept, golimumab. Debido a la gran cantidad de opciones terapéuticas disponibles y la falta de data en cuanto a seguridad y diferencias en eficacia entre estos productos, tomar decisiones en cuanto al tratamiento resulta un reto para los reumatólogos. Con este propósito la Liga Europea en Contra del Reumatismo (EULAR) desarrolló unas recomendaciones para el manejo y uso de estos medicamentos.

Principios Básicos: El tratamiento del paciente con artritis reumatoide debe estar dirigido al mejor cuidado del paciente y debe contemplar una decisión compartida entre el reumatólogo y el paciente. En esta etapa, y para que el paciente pueda participar en la toma de decisiones, éste debe ser informado sobre los riesgos de la AR y de los beneficios de alcanzar el nivel de actividad de enfermedad que se ha establecido. Los beneficios y riesgos del tratamiento también deben ser explicados.

Los reumatólogos son los especialistas primordialmente encargados del manejo del paciente reumático. Esto refleja la necesidad de involucrar a otros especialistas que tengan experiencia en el cuidado de pacientes con AR, incluyendo conocimiento sobre nuevas terapias y sus potenciales complicaciones, particularmente en áreas donde no hay reumatólogos disponibles. Además es importante señalar la importancia del cuidado multifacético de estos pacientes y de la necesidad de entrenar profesionales no médicos, como las enfermeras, en el manejo de estos pacientes.

El paciente con AR incurre en unos gastos elevados para su cuidado. Esto debe ser tomado en consideración por el reumatólogo tratante pues estos pacientes acarrean una carga económica elevada para el paciente, la familia y el estado.

41 Revista Puertorriqueña de Medicina y Salúd Pública

MSP ARTÍCULO ORIGINAL MSP ARTÍCULO DE REVISIÓN

Recomendaciones: La terapia con DMARDS debe comenzar tan pronto el diagnóstico de AR está establecido. El enfoque es diagnosticar temprano y comenzar tratamiento.

Para maximizar el tratamiento se puede considerar elevar las dosis de methotrexate (Mtx) en un periodo de ocho semanas y se puede subir hasta 25-30 mgs/semana.

El tratamiento debe estar dirigido a alcanzar el objetivo de remisión o de enfermedad mínima (low disease activity). La data actual ha confirmado el valor de alcanzar remisión, no solo por lo que demuestran los cambios en signos y síntomas, sino por demostrar una mejoría en la capacidad funcional y detener el daño estructural.

Methotrexate debe ser parte de la estrategia inicial de tratamiento del paciente con enfermedad activa. El Mtx se puede usar como monoterapia o en combinación con sDMARDS o bDMARDS. Es importante recordar el uso de ácido fólico y que el efecto máximo de Mtx se logra a los 4-6 meses de comenzado el tratamiento.

El monitoreo frecuente en enfermedad activa debe ser cada 1-3 meses. Si no hay mejoría luego de tres meses de comenzar tratamiento o el objetivo no se ha alcanzado en seis meses, la terapia debe ser ajustada. Luego de estabilizado, el seguimiento puede ser cada seis meses.

Si el Mtx está contraindicado, entonces se deben considerar leflunomide o sulfasalazine. Por su parte, Hydroxychloroquine no retrasa daño en radiografías pero es muy efectivo en estadios tempranos y pacientes con bajo índice de actividad (low disease activity). En paci-

entes que no han sido expuestos a DMARDS, cs DMARDS pueden utilizarse como monoterapia o en combinación. Dosis bajas de cortico esteroides deben ser considerados como parte de la terapia inicial de tratamiento, en combinación con un DMARD. Éstos se deben utilizar por un máximo de seis meses y luego descontinuarlos poco a poco, tan pronto la artritis se controla. Dosis bajas se refiere a menos de 7.5 mgs/día. Si el objetivo terapéutico no se logra con un cs DMARD, se debe cambiar a otro DMARD si es que el paciente no tiene factores que impliquen un pobre pronóstico. Si por otro lado el paciente tiene factores que apuntan a un pobre pronóstico, un bDMARD debe ser considerado.

Factores asociados a pobre pronóstico (índice de actividad alto, Factor Reumatoide y/o anti CCP positivo, o presencia de daño articular en estadios tempranos) En pacientes con pobre respuesta o respuesta insuficiente a methotre-xate y otros DMARDS (con o sin esteroides); bDMARDS deben ser añadidos al methotrexato (ver tabla 2). No se recomienda un biológico por encima de otro, pero se enfatiza que existe más experiencia con los inhibidores de TNF. En presencia de ciertas contraindicaciones, como historial de lymphoma, tuberculosis latente, vivir en áreas endémicas de tuberculosis, o historial previo de enfermedad demielinizante, ritu-ximab podría ser considerado como la primera línea de biológicos. La monoterapia con 42 Revista Puertorriqueña de Medicina y Salúd Pública

biológicos en términos generales no es superior al uso de methotrexate. Si hay falla a un bDMARD, se pueden considerar otros biológicos, mientras si falla un anti TNF se puede considerar el uso de otro anti TNF. Asimismo, Tofacitinab, que es un agente químico, puede ser considerado luego de que el tratamiento con biológicos falla. Si un paciente está en remisión persistente luego de que los esteroides se han descontinuado, podemos considerar descontinuar el bDMARD si el paciente también está utilizando un cs DMARD.

En casos de remisión sostenida por un periodo prolongado de tiempo, la reducción cautelosa del cs DMARD se puede considerar luego de discutirlo entre el paciente y el reumatólogo. Cuando hay que hacer ajustes en terapia, además de considerar los índices de actividad y si el objetivo ha sido alcanzado, se pueden considerar otros factores como progresión de daño estructural y comorbilidad asociada. Es decir, tener un índice de actividad de enfermedad bajito y control de otras comorbilidades asociadas nos permitiría poder bajar o descontinuar terapias.

Medicamentos biológicos

MSP ARTÍCULO ORIGINAL

Barreras

indicados para el tratamiento de la artritis reumatoide Fármaco

Mecanismo de acción

en la implementación del tratamiento de Artritis Reumatoide

Posología

Medicamentos de administración intravenosa: en hospital de día Abatacept

Inhibidor de los linfocitos T

Infliximab

Anti-TNF alfa

Rituximab

Inhibidor del CD20 de los linfocitos B Antagonista del receptor de la interleukina 6

Tocilizumab

Administración cada 4 semanas Administración cada 8 semanas Ciclos de 2 administraciones cada 2 semanas Administración cada 4 semanas

Entre estas barreras podemos encontrar:

Medicamentos de administración subcutánea: dispensación en servicios de farmacia de hospitales del ib-salut Adalimumab

Anti-TNF alfa

Anakinra Certolizumab

Antagonista del receptor de la interleukina 1 Anti-TNF alfa

Etanercept

Anti-TNF alfa

Golimumab

Anti-TNF alfa

Administración semanal o cada 15 días Administración diaria Administración cada 2 semanas Administración 1 ó 2 veces por semana Administración mensual

Fármacos modificadores de la enfermedad

Glucocorticoides

Sintéticos

Biológicos

Metotrexato

MTX

Leflunomida

LFN

Sulfasalazina

SSZ

Cloroquina

CLQ

Hidroxidoroquina HCG

Antagonistas del factor de necrosis tumoral alfa (Anti-TNFa)

Antinflamatorios no esteroideos (AINEs)

Fármacos modificadores de los síntomas

Azatioprina

AZT

Inh. de coestimulación de células T

ciclofosfamida

CFA

Antagonistas de Interleuquina 6

ciclosporina

CSA

Sales de oro

Hoy día tenemos una extensa gama de tratamientos para artritis reumatoide comparada a 15 años atrás, sin embargo, seguimos teniendo limitaciones en el proceso de diagnosticar y comenzar tratamiento a los pacientes. ¿Cuáles son las barreras para el tratamiento? ¿Por qué tenemos pacientes sin tratamiento adecuado hoy día? Son varios los factores que afectan la implementación del tratamiento.

Adalimumab

ADA

Etanercept

ETN

Infliximab

IFX

Golimumab

GOL

Certolizumab

CTZ

Abatacept

ABT

Tocilizumab

TCZ

Depletores selectivos de células T

Rituximab

RTX

Antagonistas de Interleuquina 1

Anakinra

ANK

1-Presentación tardía del paciente a una evaluación reumatológica. Se habla de que la ventana de tratamiento son 3 meses y en la mayoría de los casos cuando el paciente llega lleva varios meses y hasta años antes de consultar al médico. 2-Una vez el paciente es diagnosticado y recomendamos el tratamiento al paciente, podemos enfrentar el temor del paciente a los efectos secundarios de los medicamentos. Los pacientes dan más peso a los efectos secundarios del medicamento que a los de la enfermedad y en ocasiones retrasan el comienzo del tratamiento. En otras ocasiones, modifican las dosis de medicamentos y pobre adherencia al tratamiento, donde el paciente no cumple de manera adecuada con el mismo. 3-Muchas veces los medicamentos no son aprobados por el plan médico, por lo que tenemos que hacer certificaciones y justificaciones para lograr la aprobación de estos medicamentos -si es que lo conseguimos-. Estas pre-autorizaciones o certificaciones para el uso de medicamentos en AR no solo se limitan al uso de biológicos sino también al uso de agentes modificadores tradicionales como methotrexate. Hay complicaciones en el estado de salud del paciente, como por ejemplo, las infecciones, que nos limitan la continuidad del tratamiento. Otro factor es la falta de recursos económicos del paciente, que le limitan no tan solo en la adquisición de medicamentos sino también en tener acceso a otras modalidades terapéuticas como terapia física, ocupacional etc. 43 Revista Puertorriqueña de Medicina y Salúd Pública

MSP ARTÍCULO ORIGINAL

Diagnóstico y tratamiento de Artritis Reumatoide (ACR)

Diagnóstico y tratamiento AR

Se basa en la clínica

Leyendas - DMARD (FARME): [HCQ] hidroxicloroquina, [MTX] metrotexate, minociclina y sulfasalacina. - ACR: American College of Rheumatology - AR: Artritis Reumatoide - TC: terapia combinada

Baja DMARD monoterapia

- Presentar almenos una articulación con sinoitis clínica (almenos una articulación inflamada) y que dicha inflamación no pueda ser explicada por otra enfermedad. - Tener una puntuación igual o superior a 6 criterios ACR.

Conjunto de variables compuesto global >=6, criterios ACR.

Criterios para la Clasificación 2010 del American College of Rheumatology/ European League Against Rheumatism para Artritis Reumatoide (AR)

Diagnóstico

Tratamiento

Parámetros para evaluar la actividad de la enfermedad y daño de pacientes con AR.

- Diagnóstico temprano - Actividad de la enfermedad y el daño

Actividad de la enfermedad

Moderada

DMARD Terapia (doble o triple terapia TC)

Alta

Con

Sin

Anti-TNF Con o Sin MTX o DMARD Terapia (doble o triple terapiaTC)

DMARD Monoterapia oHCQ and MTX

Referencias: Conclusión:

Las recomendaciones del EULAR comprenden 3 principios básicos y 14 recomendaciones en el manejo del paciente con AR. También se enfatiza que el objetivo del tratamiento (treat to target) es un índice de actividad mínima. He aquí la importancia de hacer medidas de actividad de enfermedad en los pacientes con AR y que están en terapia medicamentosa. El grupo de trabajo que hizo las recomendaciones también establece que todos los agentes biológicos (excepto anakinra) son igual de 44 Revista Puertorriqueña de Medicina y Salúd Pública

efectivos y seguros, por lo que se pueden usar como línea de terapia una vez el sDMARD falla. Es de suma importancia que el reumatólogo y el paciente tome un rol activo al decidir qué medicamento es el que se va a utilizar. Existen múltiples barreras en el tratamiento de estos pacientes, ya que los medicamentos biológicos son costosos. Sin embargo, el mayor desafío entre todas estas barreras resulta del paciente mismo, cuando por las razones que sea tiene pobre adherencia al tratamiento, resultando

en un boicot a su propio bienestar. Smolen J, Landewe R, Bredveld F, Maya B, et al. EULAR recommendations for the management of rheumatoid arthritis with synthetic and biologic Disease modifying antirheumatic agents. Ann rheumatic diseases 2013;0:1-18 Temprano,k,Diamond H. emedicine. medscape.com/ article/331715 (access april 14 2014) Sakellarious G,Scire CA, et al. In ptients with Rheumatoid Artthritis, the new ACR/EULAR definition of remission. Ann Rheum Dis 2013;72:245-9 Smolen J, Aletaha D, Bijlsma JWJ, et al. Treating Rheumatoid Arthritis to target, recommendations of an international task forcé. Ann Rheum Dis 2

MSP ARTÍCULO ORIGINAL

Aportación de la enfermería en el manejo del paciente con artritis Por: Lisandra Santana Delgado, RN, BSN Certificada por la Sociedad de Enfermeras Reumatológicas Ave. Rafael Cordero Condado Moderno C/ 13 M 36 Caguas, P.R.

“La mayoría de los estudios muestran un aumento significativo de la satisfacción con la información, empatía, actitud y acceso rápido a cuidados en los pacientes con Artritis Reumatoide cuando estos están monitorizados por enfermeras”

Resumen

Abstract

Palabras claves: artritis reumatoide, tratamiento, reumatólogo, enfermera

Keywords: Rheumatoid arthritis, treatment, rheumatologist, nurse

Este artículo presenta el rol de las enfermeras en su interacción con el paciente de Artritis Reumatoide, así como su contribución y apoyo para el bienestar de estos pacientes.

This article demonstrates the role of the nurses in their interaction with patients with Rheumatoid Arthritis and their contribution and support for these patients’ welfare.

49 Revista Puertorriqueña de Medicina y Salúd Pública

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Introducción

En reumatología las enfermeras a menudo actúan como intermediarias entre pacientes y reumatólogos. Como resultado de los nuevos tratamientos de las enfermedades reumáticas el papel de la enfermera debe experimentar una evolución. La función que desarrollan estas profesionales de la salud en la atención y en el tratamiento de los pacientes con artritis crónicas (artritis reumatoide, espondilitis anquilosante, artritis psoriásica) varía de una manera importante, debido a su distinto nivel de formación, entrenamiento y experiencia. En el contenido de su trabajo también influyen las diferentes regulaciones de los servicios de salud, así como la estructura del consultorio médico, hospital o en cualquier otro lugar donde se dedique de manera profesional a ofrecer servicios de salud especializados. Desde mi perspectiva como enfermera; los pacientes deben recibir respeto, atención, comprensión y educación. Una vez llegan a la oficina médica deben sentir la confianza para expresar los síntomas presentados durante los últimos meses con el objetivo de obtener un historial sobre el progreso de su enfermedad. Los objetivos principales son favorecer el auto cuidado mediante el aumento de conocimientos y proporcionar herramientas que faciliten la toma de decisiones sobre cómo manejar su enfermedad. La educación es indispensable en el manejo del paciente al punto de representar una de las intervenciones más costo efectivas en el paciente reumático. En la oficina o consultorio médico la enfermera es una facilitadora. La educación permite que el paciente pueda participar de manera activa en la toma de decisiones sobre el tratamiento. La educación del paciente debe ser un proceso planificado que tenga como meta mejorar las estrategias de 50 Revista Puertorriqueña de Medicina y Salúd Pública

cuidado y aumentar las capacidades de autocuidado para aumentar el conocimiento de los pacientes del proceso de su enfermedad, de las estrategias y objetivos del tratamiento (conseguir la remisión clínica de la enfermedad o una baja actividad de la misma), rehabilitación, estrategias de autocuidado (técnicas de protección articular). La implicación en el tratamiento de estos enfermos permite a las enfermeras ofrecer información oportuna a los pacientes con la enfermedad inicial o con la enfermedad ya evolucionada. La educación también debe de dirigirse hacia la detección de los factores de riesgo para desarrollar otras enfermedades que presentan los pacientes con artritis. Las enfermeras deben jugar un papel importante en alcanzar los principios básicos del tratamiento médico al paciente con artritis, esto es: intentar conseguir la remisión de la enfermedad o el nivel de actividad más bajo posible, mediante el fomento de la adherencia de los pacientes al tratamiento. En conjunto, la literatura médica demuestra que la educación impartida por enfermeras mejora el conocimiento de la enfermedad y de sus consecuencias. Los tratamientos para estos pacientes en la mayoría de las veces son sumamente costosos, y la mayoría de los pacientes tienen problemas para poder costearlos. Como parte del servicio que se le ofrece al paciente, las enfermeras pueden canalizar las recetas y orientar al paciente para determinar a cual programa de los existentes puede cualificar para obtener ayuda de asistencia económica o para la compra de sus medicamentos. Esta intervención es importante pues de ello depende la adherencia que tenga el paciente con su tratamiento. Una vez el paciente es diagnosticado y requiere el uso

de medicamentos intravenosos o subcutáneos la enfermera se encarga de coordinar las citas y administrar los medicamentos prescritos. Durante las visitas para administración de medicamentos se aclaran dudas del paciente y se corrobora que no presente complicaciones ni posibles reacciones adversas al tratamiento. Otras intervenciones generales que realiza una enfermera con los pacientes de artritis son; recomendar que descansen de ocho a diez horas diarias, fomentar la actividad física realizando ejercicios de bajo impacto para mantener flexibilidad de la articulación (si se encuentra inflamada mantener en reposo debido a que puede ocasionar daños irreversibles), recomendar eliminar el consumo de tabaco, fomentar la ingesta de alimentos bajos en calorías y carbohidratos, altos en proteínas y calcio. Los pacientes que están utilizando medicamentos orales, subcutáneos y/o intravenosos se orientan sobre uso, indicación, reacciones adversas, manejo y almacenamiento. Las intervenciones con cada paciente serán de acuerdo al grado y las necesidades de cada paciente y del estadio de su enfermedad.

Intervenciones de enfermería Educativas • La Educación al Paciente (EP) incluye todas aquellas actividades estructuradas orientadas a aumentar los conocimientos del paciente sobre temas afines a la enfermedad, diseñadas para mejorar comportamientos relacionados con la salud y, por lo tanto, el automanejo. El objetivo no es sólo obtener conocimiento, sino saber qué hacer ante determinadas situaciones. La enfermera especialista en Reumatología puede ocuparse de la EP a nivel individual, grupal (pacientes y familiares), comunitario (actividades de promoción de la salud y preventivas en centros de salud, centros sociales de mayores, asociaciones en la comunidad) y mediante el asesoramiento a asociaciones de pacientes.

Ventajas

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de la inclusión de la enfermera en el equipo multidisciplinar

Para el paciente:

• La enfermera especializada proporciona un cuidado integral a los pacientes reumáticos, atendiendo no sólo las manifestaciones clínicas propias de su enfermedad sino también los problemas derivados de la incapacidad y/o la falta de apoyo laboral o familiar, logrando así un cuidado más efectivo. • La enfermera podría proporcionar mayor accesibilidad y continuidad en la atención. La naturaleza imprevisible de las enfermedades reumáticas hace que los pacientes valoren especialmente la posibilidad de acceder de un modo rápido y eficiente a los servicios que garanticen la resolución de su problema. • La enfermera especializada proporciona información y formación al paciente sobre su enfermedad y para el seguimiento de ciertos medicamentos.

Referencias

Huizinga TW, Pincus T. In the clinic. Rheumatoid arthritis. Ann Intern Med. 2010 Jul 6;153(1). Scott DL, Wolfe F, Huizinga TW. Rheumatoid arthritis. Lancet. 2010 Sep 25;376(9746):1094108. Firestein GS. Etiology and pathogenesis of rheumatoid arthritis. In: Firestein GS, Budd RC, Gabriel SE, et al, eds. Kelley's Textbook of Rheumatology. 9th ed. Philadelphia, Pa: Saunders Elsevier; 2012:chap 69. Sociedad Española de Reumatología, GUIPCAR: Guía de práctica clínica para el manejo de la artritis reumatoide en España.2007,

Los puntos más importantes que se incluyen en los programas de EP llevados a cabo por la enfermera son:

Para el reumatólogo:

• Constituye un apoyo en las revisiones periódicas del paciente: seguimiento analítico, evaluación periódica del enfermo, resolución de dudas y cuestiones simples; evitando así, la saturación de las agendas de citación. • Realizar recuentos articulares y recoger los demás parámetros incluidos en la evaluación clínica sistemática del enfermo. • Facilitar la cumplimentación de cuestionarios. • Colaborar en la monitorización de los efectos adversos de FAMEs, tratamientos biológicos u otros fármacos. • Colaborar con el reumatólogo en técnicas específicas de la especialidad: Infiltraciones articulares y periarticulares, artrocentesis, test de Schirmer, ecografías, capilaroscopias, etc.

Sociedad Española de Reumatología: Madrid. Merck Sharp y Dohme de México. (1973). “Tratamiento de la artritis Reumatoide Ed. Merck Sharp y Dohme de México. Smeltzer, S.C. y Bare, B.G. (2005). Enfermería medicoquirúrgica de Brunner y Suddart (10ma. ed.). México: McGraw-Hill Interamericana, S.A. de C.V Karen I. Swanson, FNP-C Stancey Pfenning DNP. (2011). The Nurse Practitioner's Role in the Management of Rheumatoid Arthritis. Journal of Nurse Practitioners (858-862)

•Información sobre la propia enfermedad: Complementando la proporcionada por el reumatólogo y aclarando las dudas del paciente. •Conocimiento farmacológico: Formación y desarrollo de conocimiento en la administración de fármacos, mejora del cumplimiento terapéutico y signos de alerta de efectos adversos. •Factores de riesgo y enfermedades concomitantes: prevención de obesidad, tabaquismo, alerta de síntomas de enfermedades que agravan la enfermedad reumática. •Dieta: Adecuada a la patología, con especial cuidado en la importancia de evitar el sobrepeso. •Ejercicio: diseñado en función de la enfermedad, las características del enfermo y bajo supervisión. •Medidas coadyuvantes para el control del dolor: como técnicas de relajación diversas, además del uso adecuado de los analgésicos prescritos.

Conclusión Un entrenamiento enfocado al manejo de los pacientes con alguna enfermedad de las integradas en el grupo de artritis es necesario para que las intervenciones de las enfermeras resulten efectivas y provean la información adecuada al paciente. Las enfermeras que trabajan con Reumatólogos deben mantenerse educadas en todo momento para cumplir con su rol en su lugar de trabajo, ser facilitadoras, y aportar al bienestar de estos pacientes. Es imperativo, urgente y necesario que en Puerto Rico se creen y se ofrezcan foros de educación dirigidos a preparar a las enfermeras para el manejo de esta enfermedad. 51 Revista Puertorriqueña de Medicina y Salúd Pública

Moderate Moderate to Severe to Severe Rheumatoid Rheumatoid Arthritis Arthritis (RA)(RA)

The Thejeans jeansdidnâ&#x20AC;&#x2122;t didnâ&#x20AC;&#x2122;tlast. last.

Because Becausethe thejoints jointsdid. did. Improving Improving physical physical function function andand preventing preventing further further jointjoint damage damage are are key key goals goals in managing in managing RA. RA.

e r Rad i o g riap o ghr ap i c h i c Maintained Improvement Improvement in Physical in PhysicalG r e aGtreera t Rad Maintained Inhibition Inhibition of of Inhibition wa s wa achieve s achieve d d Structural as measured as measured by byInhibition Function, Function, through through Structural Damage Damage

in patients treated treated with HUMIRA with HUMIRA 5 years HAQ-DI, HAQ-DI, was greater was greater in patients in patientsin patients 5 years of open-label of open-label treatment treatment + MTX vs MTX vs MTX alonealone at Year at Year 1 1 in theinsame treated treated with with HUMIRA HUMIRA + MTX + MTX+ MTX the same study. study. 55% 55% (n=113) (n=113) of of the same study,study, as measured as measured patients vs MTX vs MTX alonealone at Year at Year 1, in 1, a in ain theinsame patients originally originally treated treated with with by mean change change from from baseline baseline HUMIRA clinical clinical studystudy of 619ofpatients 619 patients with withby mean HUMIRA 40 mg 40 mg EOWEOW werewere 1 1 in mTSS. moderate moderate to severe to severe RA who RA had who hadin mTSS. evaluated evaluated at 5 at years, 5 years, with with 50% 50% a n ianna dienqaudaete q u ar te e s proensspeo n s e (n=57) (n=57) showing showing no progression no progression of of to MTX. to MTX. Through Through 5 years 5 years of of structural structural damage damage (change (change in in open-label open-label treatment, treatment, patients patients mTSS mTSS ≤0). ≤0). The The overall overall meanmean originally originally treated treated with HUMIRA with HUMIRA change change from from baseline baseline in mTSS in mTSS at at 5 years 5 years for patients for patients originally originally maintained maintained improvement improvement in in 1 1 treated treated with with HUMIRA HUMIRA 40 mg 40 mg physical physical function. function. EOWEOW (n=113) (n=113) was 0.8. was1,20.8.1,2

HUMIRA HUMIRA specifi specifi callycally targets targets TNF-α, TNF-α, oneone of the of the key key cytokines cytokines in infl inammation. inflammation. 1 1 Indication Indication

Moderate Moderate to Severe to Severe Rheumatoid Rheumatoid Arthritis: Arthritis: HUMIRA HUMIRA is indicated, is indicated, alone alone or in combination or in combination with methotrexate with methotrexate or other or other non-biologic non-biologic DMARDs, DMARDs, for reducing for reducing signs signs and symptoms, and symptoms, inducing inducing majormajor clinical clinical response, response, inhibiting inhibiting the the progression progression of structural of structural damage, damage, and improving and improving physical physical function function in adult in adult patients patients with moderately with moderately to severely to severely activeactive rheumatoid rheumatoid arthritis. arthritis. 1 1 Safety Safety Considerations Considerations

Serious Serious Infections Infections : Patients : Patients treated treated with HUMIRA with HUMIRA are atare increased at increased risk for riskdeveloping for developing serious serious infections infections

that may that lead may to lead hospitalization to hospitalization or death. or death. TheseThese infections infections include include activeactive tuberculosis tuberculosis (TB), (TB), reactivation reactivation of of latentlatent TB, invasive TB, invasive fungalfungal infections, infections, and bacterial, and bacterial, viral, viral, and other and other infections infections due todue opportunistic to opportunistic pathogens. pathogens. Most Most patients patients who who developed developed thesethese infections infections were were taking taking concomitant concomitant immunosuppressants immunosuppressants such such as as methotrexate methotrexate or corticosteroids. or corticosteroids.

Malignancies Malignancies : Lymphoma, : Lymphoma, including including a rarea type rare of type T-cell of T-cell lymphoma, lymphoma, and other and other malignancies, malignancies, somesome fatal, fatal, have have been been reported reported in patients in patients treated treated with TNF withblockers, TNF blockers, including including HUMIRA. HUMIRA. OtherOther Serious Serious Adverse Adverse Reactions Reactions : Patients : Patients treatedtreated with with HUMIRA HUMIRA also may alsobe may at risk be atforrisk other for serious other serious adverse adverse reactions, reactions, including including anaphylaxis, anaphylaxis, hepatitis hepatitis B virus B virus reactivation, reactivation, demyelinating demyelinating disease, disease, cytopenias, cytopenias, pancytopenia, pancytopenia, heart failure, heart failure, and a and lupus-like a lupus-like syndrom syndrom e. e. References: References: 1. HUMIRA 1. HUMIRA InjectionInjection [package[package insert]. 2.insert]. Data on 2. Data file, AbbVie on file,Inc. AbbVie Inc.

Please Please see additional see additional Important Important SafetySafety Information, Information, including including BOXED BOXED WARNING WARNING on Serious on Serious Infections Infections and Malignancy, and Malignancy, on theon the following following page.page. Please Please see Brief see Brief Summary Summary of fullofPrescribing full Prescribing Information Information on last on last pagespages of thisofadvertisement. this advertisement.

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Depresión y desesperanza

en pacientes con artritis reumatoide Por: William Julio, MD, FAPA Presidente Academia de Psiquiatría de Puerto Rico

Palabras clave: Depresión, Artritis Reumatoide Key Words: Depression, Rheumatoid Arthritis Resumen

Abstract

Ha sido reconocido que la depresión es prevalente entre pacientes con Artritis Reumatoide (AR). Este artículo repasa ambos; tanto el contexto social como el estado de la enfermedad biológica en personas con AR, ya que esta enfermedad afecta tanto física como psicológicamente. El comprender los factores socioeconómicos, características individuales de los pacientes y las causas biológicas para la depresión en AR pueden llevar a un paradigma más completo con el objetivo de lograr intervenciones para eliminar la depresión en pacientes con AR.

It is recognized that depression is prevalent among patients with Rheumatoid Arthritis (RA). This article reviews both the social context and the biologic disease state of a person with RA as this illness affects both physically and psychologically. Understanding the socioeconomic factors, individual patient characteristics and biological causes of depression in RA can lead to a more comprehensive paradigm for targeting interventions to eliminate depression in RA.

58 Revista Puertorriqueña de Medicina y Salúd Pública

a condición de artritis reumatoide (AR) es una enfermedad multifactorial, crónica e inflamatoria que afecta primariamente las articulaciones con una prevalencia de entre 0.5% a 1%. Dolor, fatiga e incapacidad, los cuales pueden ser considerados factores estresantes, son retos comunes que podrían llevar subsecuentemente a angustia psicológica. La depresión comúnmente concurre con la AR, en un rango de 13% a 20% e inclusive mayor, basado en evaluaciones clínicas. Estudios utilizando medidas de auto reportes de síntomas depresivos sugieren rangos considerablemente mayores (ej. 40%), aunque los niveles de sintomatología pueden ser subclínicos. Estudios longitudinales sugieren un riesgo acumulativo para depresión y recurrencias intermitentes en el tiempo (ej. 40% sobre 9 años). La prevalencia de depresión en AR está muy por encima de los reportados en la comunidad general o cuidado primario, pero similar a otras condiciones crónicas.

La depresión en AR está asociada con altos niveles de enfermedades, dolor, fatiga, incapacidad, uso de servicios médicos pero también con un menor cumplimiento terapéutico y aumento de riesgo suicida y mortalidad

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Como ocurre con la mayoría de los sistemas biológicos complejos, la relación entre depresión y AR es multifactorial: en algunos casos es probable que la depresión este mediada por los resultados socioeconómicos de la AR. En otros casos, la depresión puede deberse a la incapacidad por la AR. Independientemente de los factores iniciantes, los efectos contribuidores socioeconómicos, funcionales y las consecuencias biológicas de AR pueden perpetuar los síntomas depresivos. Entender los mecanismos componentes de la depresión en AR es crítico para un tratamiento efectivo. Los términos estatus socioeconómico (ES), clase social y posición socioeconómica son ampliamente utilizados en la investigación de la salud, señalando la importancia de factores socioeconómicos en los resultados de salud. Un bajo ES es generalmente asociado con una alta morbilidad psiquiátrica, depresión y mortalidad. Pobres destrezas para lidiar con situaciones, eventos de la vida, exposición a estresores y un débil apoyo social son algunos ejemplos de factores de riesgo para depresión que son más prevalentes en grupos con bajo ES. En cuanto a la dirección de la asociación de ES y depresión, los resultados más consistentemente apoyan la idea de causalidad (bajo ES aumenta el riesgo de depresión), sopesando selección (la depresión dificulta la movilidad social), aunque ambas direcciones pueden operar simultáneamente. Existe una cantidad sustancial de investigación enlazando ES, depresión y AR. Sin embargo, a pesar del consenso de expertos de que el ES es multifactorial, la mayoría de los estudios de ES en pacientes con depresión y/o AR usan una sola variable socioeconómica en un solo periodo y nivel. El género femenino y de edad joven están asociados con depresión y confundir la relación entre ES y depresión en AR. Como las mujeres tienen una mayor prevalencia de AR y depresión, ignorar el género aumentaría falsamente la magnitud de otras variables asociadas con depresión. Comorbilidades y dolor son comúnmente asociadas con ambos, AR y depresión. No sorpresivamente, el dolor ha sido indicado como un mecanismo a lo largo de la vía causal para depresión y aquellos con AR. Más

aun, la depresión puede confundir autoreportes de dolor. Alternativamente, el dolor en un paciente de AR y depresión comórbida puede hacer que los síntomas físicos de AR se atribuyan incorrectamente a depresión. Existe evidencia conflictiva en cuanto si puede o no la actividad de la condición de AR, medida por documentación de reumatólogos en cuanto a la inflamación y dolor de las articulaciones, afectar la depresión. Algunos estudios demuestran una correlación positiva entre depresión y la actividad de la condición de AR, mientras otros no lo hacen. Llevando esto un paso adelante, se ha demostrado que la pérdida de actividades valoradas más allá del deterioro funcional lleva a depresión. Esto sugiere que la depresión en AR puede no estar causada por la manifestación aguda clínica de la enfermedad de AR, pero sí causada en su lugar por la incapacidad a largo plazo y el daño a las articulaciones asociado con la artritis que resulta en la pérdida de actividades valoradas. Con respecto al tratamiento de la condición de AR, no es inesperado que los pacientes que tienen una remisión clínica son menos propensos a permanecer deprimidos comparados con aquellos que no alcanzan una remisión. Un elemento común en el mecanismo propuesto que une al paciente y las características de la condición de AR con depresión, es la habilidad de adaptarse a la carga de la condición de AR y su tratamiento. Mecanismos positivos para enfrentar la condición, apoyo social (ej. estar casado) y poseer la sensación de tener control sobre la condición de AR, está asociado con menos síntomas depresivos. 59 Revista Puertorriqueña de Medicina y Salúd Pública

MSP ARTÍCULO ORIGINAL

Estudios más recientes han demostrado que una inflamación sistemática, medido por reactantes de fase aguda y citoquinas proinflamatorias, están muchas veces asociados con el desarrollo de depresión, y ha sido sugerido que la inflamación sistémica puede estar asociada con causar o contribuir a síntomas depresivos durante desórdenes de inflamación crónica. En pacientes con AR, hay evidencia conflictiva en cuanto a reactantes de fase aguda y alta sensibilidad de la proteína C-reactiva, y su relación con depresión. La hipótesis de que la inflamación sistémica contribuye a una alta prevalencia de síntomas depresivos en pacientes con AR está apoyada por las siguientes observaciones. Primero, las citoquinas inflamatorias y los reactantes de fase aguda están aumentados en síntomas depresivos en pacientes sin AR. En segundo lugar, niveles elevados de citoquinas, como IL-6 y TNF-α, pueden predecir que no ocurra una respuesta al tratamiento de los síntomas de depresión. Tercero, existe evidencia de que terapias antiinflamatorias tienen beneficio clínico en reducir síntomas depresivos. Cuarto, se ha sugerido que medicamentos como las drogas modificadoras antirreumáticas tradicionales y biológicas influencian la

Referencias

relación entre inflamación y depresión en pacientes con AR. Ninguno de los factores asociados con AR existe en un vacío. Por ejemplo, existe una interacción significativa entre ES e incapacidad en pacientes con AR y depresión comórbida. La asociación de incapacidad con depresión fue más fuerte para personas con bajo ES comparado con los de alto ES. La suposición de que incapacidad y ES tienen consecuencias independientes para la depresión en pacientes con AR, no se sostiene. Una potencial explicación para esto es que en cada nivel de funcionamiento, las personas de bajo ES podrían no tener los recursos de apoyo para funcionar tan bien como los de alto ES, llevándolos a mayores niveles de depresión. La AR afecta a las personas tanto física como fisiológicamente, y mediante el enfoque en las causas para depresión tanto sociales, individuales, contextuales y biológicas, los reumatólogos pueden considerar un paradigma más completo. Esto es cierto para otras condiciones autoinmunes también, como el lupus eritematoso sistémico, donde un bajo ES está asociado con disparidades en las características de la salud de los pacientes, niveles de inflamación sistémica y una alta

1. Alamanos Y, Drosos A. Epidemiology of adult rheumatoid arthritis. Autoimmun Rev 2005; 4:130-136. 2. Gettings L. Physiological well being in rheumatoid arthritis: a review of the literature. Muskuloskeletal Care 2010; 8:99-106. 3. Trehame G, Lyons A, Kitas G, Collinge T, Stahl A. Suicide ideation in patients with rheumatoid arthritis. Br Med J 2000; 321:1290. 4. Lorant V, Deliege D, Eaton W, Robert A, Philippot P, Ansseau M. Socioeconomic inequalities in depression: a metaanalysis. Am J Epidemiol. 2003; 157(2):98-112. 5. Berkanovic E, Oster P, Wong WK, et al. The relationship between socioeconomic status and recently diagnosed rheumatoid arthritis. Arthritis Care Res. 1996: 9(6):257-262 6. Margaretten M, Barton J, Julian L, et al. Socioeconomic determinants of disability and depression in patients with Revista Puertorriqueña de Medicina y Salúd Pública

prevalencia de depresión. Se deberían mantener metas de investigación en salud pública para poder desarrollar política e intervenciones para reducir las disparidades asociadas con ES, depresión y AR. En adición, los rápidos avances en inmunología podrían llevar a acumular data más persuasiva relacionada con la inflamación sistémica en AR y sus serias implicaciones negativas a nivel de salud. Los reumatólogos deben considerar la depresión como una consecuencia de ambos, el contexto social y factores biológicos de la condición de depresión en AR, para poder evaluar cuál aspecto contribuye más a la depresión en pacientes con AR. Los reumatólogos podrían substancialmente disminuir los síntomas de depresión en sus pacientes al tratar de determinar la raíz de la causa de depresión, prevenir el dolor e incapacidad, disminuir la inflamación sistémica y diseñando e implementando programas basados en la evidencia médica para mitigar los efectos de depresión en AR. Esto envuelve moverse más allá de las asociaciones para establecer relaciones causales que, a su vez, puedan llevar a terapias nuevas, dirigidas a la depresión en pacientes con AR.

rheumatoid arthritis. Arthritis Care Res (Hoboken). 2011; 63(2):240-246. 7. Kojima M, Kojima T, Suzuki S, et al. Depression, inflammation, and pain in patients with rheumatoid arthritis. Arthritis Rheum. 2009; 61(8):1018-1024. 8. Jones S, Howard L, Thomicroft G. “Diagnostic overshadowing”: worse physical healthcare for people with mental illness. Acta Psychiatr. Scand. 2008; 118(3):169-171. 9. Low CA, Cunningham AI, Kao AH, Krishnaswami S, Kuller LH, Wasko MC. Association between C-reactive protein and depressive symptoms in women with rheumatoid arthritis. Biol. Psychol. 2009; 81(2):131-134. 10. Liang MH, Rogers M. Larson M, et al. The psychosocial impact of systemic lupus erythematosus and rheumatoid arthritis. Arthritis Rheum. 1984;27(1):13-19.

MSP ARTÍCULO DE REVISIÓN

Por: Alberto Santiago Cornier, MD, PhD

Jefe División de Genética del San Jorge Children's Hospital en San Juan, Puerto Rico. Director Centro Investigaciones Clínicas del San Jorge Children's Hospital en San Juan, Puerto Rico. Catedrático Asociado de la Universidad Central del Caribe, Departamento de Pediatría, Bayamón, Puerto Rico. Catedrático Asociado de la Escuela de Medicina de Ponce, Departamento de Bioquímica, Ponce, Puerto Rico. Práctica Privada Torre Médica Hospital San Jorge y SER de Puerto Rico

Revisión de la Genética de la Artritis Reumatoide

Palabras claves: artritis reumatoidea, factores genéticos, gen HLA-DRB1, predisposición genética

Resumen

La artritis reumatoidea es el resultado de una herencia multifactorial o multigénica. La interacción gengen al igual que la metilación de los genes podría tener un papel importante como factor de riesgo. La artritis reumatoidea está clasificada como un desorden autoinmune dentro de un listado amplio de enfermedades autoinmunes que ocurren cuando el sistema inmune ataca a sus propios tejidos y órganos. Los factores genéticos de mayor importancia como factor de riesgo en la artritis reumatoidea son variaciones en el sistema de antígenos de leucocitos (HLA) especialmente el genHLADRB1.

Abstract

Rheumatoid arthritis is the result of a multifactorial or multi genic in inheritance. Gene-gene interaction and gene protein methylation may also have a prominent role as a risk factor in rheumatoid arthritis. Rheumatoid arthritis is classified as an autoimmune disorders among a vast number of autoimmune disorders that occur when the body

Key words: Rheumatoid arthritis, genetic factors, HLA-DRB1 gen, genetic predisposition

attacks its own tissues and organs. Genetic factors of more importance as risk factors to develop rheumatoid arthritis as the genetic variations in HLA genes particularly on HLADRB1 gen. La artritis reumatoidea es el resultado de la combinación de varios factores como los son los ambientales, genéticos y estilos de vida incluyendo dietarios y la actividad física. Se le conoce como multifactorial o multi-génica a este tipo de herencia. Se han descrito muchos genes asociados a la artritis pero todavía hay muchos factores genéticos que se desconocen y que podrían tener roles importantes en el desarrollo de la enfermedad. De particular importancia en los aspectos genéticos es la interacción gen-gen, los factores que afecten la expresión y/ o metilación de los genes y la genética de base poblacional que pueda proteger o predisponer a una población específica a desarrollar problemas inflamatorios y o artríticos. La artritis reumatoidea está clasificada como un desorden

autoinmune dentro de un listado amplio de enfermedades autoinmunes que ocurren cuando el sistema inmune ataca a sus propios tejidos y órganos. En las personas con artritis reumatoidea, el sistema inmune activa una respuesta inflamatoria anómala en la membrana que recubre las articulaciones conocida como sinovio. Cuando el sinovio se inflama causa dolor, inflamación, edema y entumecimiento de las articulaciones. En los casos severos la inflamación también afecta el hueso, el cartílago y otros tejidos dentro de la articulación causando daño severo a la misma(s). Decenas de variaciones en diferentes genes han sido estudiadas como factor de riesgo en la artritis reumatoidea. La mayoría de estos genes se sabe o se sospecha que tiene un rol importante en el sistema inmune. Los factores genéticos de mayor importancia como factor de riesgo en la artritis reumatoidea son variaciones en el sistema de antígenos de leucocitos (HLA) especialmente el genHLA-DRB1. Las proteínas producidas por los

63 Revista Puertorriqueña de Medicina y Salúd Pública

MSP ARTÍCULO DE REVISIÓN

genes de HLA ayudan al sistema inmune a distinguir y diferenciar las proteínas propias del cuerpo de las proteínas foráneas como las producidas por viruses y bacterias. Cambios en otros genes aparentar tener un impacto menor en el riesgo de desarrollo de la artritis reumatoidea en las personas.

Los factores genéticos de mayor importancia como factor de riesgo en la artritis reumatoidea son variaciones en el sistema de antígenos de leucocitos (HLA) especialmente el genHLA-DRB1 Más de 50 genes han sido asociados o relacionados con el proceso inflamatorio crónico y/o artritis reumatoidea. Entre estos se encuentran los genes de las 64 Revista Puertorriqueña de Medicina y Salúd Pública

interleucinas, el PTPN22 gen quien provee instrucciones para hacer las proteínas que pertenecen a la familia de las fosfatasas de proteínas. También íntimamente asociados a los procesos inflamatorios se encuentran los genes de la familia de los factores de necrosis tumoral (“tumor necrosis factor” o TNF). La proteína codificada por estos genes generalmente son “zinc fingers” que tienen un rol importante en la estabilidad y formación y enzimas editoras de ubiquitina teniendo ambas roles de inhibición en los procesos de la apoptosis mediada por los TNF. Otros factores no genéticos también tienen un rol en el desarrollo de la artritis reumatoidea en la población a riesgo sin embargo los mecanismos no están totalmente esclarecidos al presente. Potenciales desencadenantes incluyen cambios en los niveles de las hormonas sexuales (particularmente en mujeres), exposición ocupacional a ciertas sustancias como ciertos tipos de polvo, e infecciones virales y bacterianas. El fumar por tiempo

prolongado también está asociado como factor de riesgo en el desarrollo de la artritis reumatoidea al igual que con una evolución severa de los síntomas y signos. Adicional a lo anteriormente expuesto hay que tomar en consideración la mezcla de razas y herencias “ad mixture” que podría influencias la frecuencia y predisposición genética de la población al desarrollo de enfermedades, en este caso de la artritis reumatoidea.

Referencias

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MSP ARTÍCULO DE INVESTIGACIÓN

*Héctor Miranda, MD *Gilberto Ortíz, BS *Sandra Figueroa, BS *Diana Peña, BA *Josué Guzmán, PhD

Prevalencia del Dolor de Cabeza en Puerto Rico

Palabras claves: prevalencia, migraña, dolor de cabeza

Trasfondo El dolor de cabeza es uno de los desórdenes más reportado frecuentemente en la población adulta general. A pesar del hecho de que esta dolencia es común, no existe un estimado oficial de la prevalencia del dolor de cabeza en Puerto Rico.

Key words: prevalence, migraine, headache

Background Headache is one of the most frequently reported disorders in the general adult population. Despite the fact that this disorder is common, no official estimate of the prevalence of headache exists in Puerto Rico.

Propósito Purpose Examinar la prevalencia del dolor de cabeza y la To examine the prevalence of headache and migraine, migraña, específicamente, en Puerto Rico. specifically, in Puerto Rico. Metodología Se realizó una encuesta telefónica a 1610 individuos. Las llamadas telefónicas se distribuyeron utilizando el censo de 1990 ajustado a la población de Puerto Rico en 1998, y de acuerdo al género, área geográfica y edad.

Methods A telephone survey of 1610 individuals was conducted. The telephone calls were distributed using the 1990 census adjusted to the population of Puerto Rico in 1998, and according to gender, geographical area, and age.

Resultados La prevalencia del dolor de cabeza en Puerto Rico fue 35.9% y de la migraña en particular, 13.0%. Cuando la prevalencia se fraccionó por edad, género y áreas geográficas, la prevalencia del dolor de cabeza fue similar para todas las edades, con las féminas mostrando una preponderancia de 2:1 sobre los varones. En la población más joven (entre 20 y 50 años de edad), la proporción femenino-masculino para la migraña fue de 3:1, y la prevalencia para la migraña fue más baja que en el área Metropolitana.

Results The prevalence of headache in Puerto Rico was 35.9% and migraine, in particular, 13.0%. When prevalence was fractionated by age, gender, and geographical areas, the prevalence of headache was similar for all ages, with females exhibiting a 2:1 preponderance over males. In the younger population (between 20 and 50 years of age), the female-male ratio for migraine was 3:1, and the prevalence for migraine was lower in the Metropolitans area.

Conclusión Este estudio, el primero de este tipo en Puerto Rico, demuestra que el dolor de cabeza (y la migraña, específicamente) es una dolencia común en este país.

Conclusion This study, the first of its type in Puerto Rico, demonstrates that headache (and migraine specifically) is a common disorder in this country. 65 Revista Puertorriqueña de Medicina y Salúd Pública

MSP ARTÍCULO DE INVESTIGACIÓN Prevalencia del Dolor de Cabeza en Puerto Rico

l dolor de cabeza es una de las quejas más frecuentes reportadas en la población en general. A pesar del hecho de que esta condición es común, las características epidemiológicas han sido durante mucho tiempo imprecisas y propensas a la interpretación individual. En cambio, muchos de los estudios epidemiológicos han sido realizados en pacientes en busca de tratamiento, en lugar de personas de la población en general. En Puerto Rico, una isla caribeña con una población cercana a los 4 millones, ningún estudio epidemiológico sobre el dolor de cabeza, o la migraña en particular, está disponible. Para examinar esta prevalencia, una encuesta telefónica se realizó a 1610 individuos. Las llamadas telefónicas fueron distribuidas por género, edad y área geográfica, utilizando las estadísticas del censo de 1990 y ajustadas a la población de 1998 en Puerto Rico.

Metodología Basado en una encuesta sobre dolor de cabeza llevada a cabo por una

compañía telefónica local de recopilación de datos, procedimos a estimar varias características de interés para un estudio de prevalencia. Entrevistamos a 1610 residentes de Puerto Rico, seleccionados por municipalidad. Dividimos la muestra entre regions geográficas de acuerdo al censo de 1990 y la población estimada en 1998 (Tabla 1). Una vez la distribución de la muestra fue determinada, los residentes fueron evaluados por un questionario preparado por el Centro de Manejo de Dolor de Cabeza (CEDOC). El questionario preguntaba acerca de la prevalencia del dolor de cabeza durante el pasado año. (La encuesta se llevó a cabo durante los meses de abril y mayo del 2000.) Si la respuesta del individuo era positiva, las características y síntomas asociados del dolor de cabeza también eran obtenidas. Para propósitos de este studio, el dolor de cabeza se dividió en 2 clasificaciones utilizando los criterios de la Sociedad Internacional de Dolor de

Cabeza (HIS): tanto dolor de cabeza tipo migraña u otros tipos de dolor de cabeza. Obtuvimos una tasa de entrevista general de 4.2 por cada 10000 residentes. Las tasas regionales iban desde 2.4 (Bayamón) hasta 6.0 (Arecibo). Para propósitos estadísticos, la muestra fue post-estratificada por región del censo. Por tanto, los cálculos fueron probablemente ponderados en función de la población de la muestra en cada región. Este es el multiplicador de población finita que fue aplicado. Para el análisis se utilizó el programa estadístico Stata.

Resultados Dolor de Cabeza - Prevalencia General La prevalencia del dolor de cabeza en Puerto Rico, basado en una muestra de 1610 entrevistas telefónicas, fue de 35.9% (con un intérvalo de confianza [CI] de 33.4 a 38.3).

Tabla 2

Tabla 1 Arecibo

Bayamón

Caguas

Mayagüez

Ponce

Metropolitana

Población Población Población Población Población Población 464,012

633,234

590,265

544,718

597,270

1,030,592

330

313

182

351

5.6%

5.7%

3.0%

3.4%

Muestra 280

154

Tasa de Entrevista x 10000 6.0%

2.4%

66 Revista Puertorriqueña de Medicina y Salúd Pública

Tabla 3

MSP ARTÍCULO DE INVESTIGACIÓN Prevalencia del Dolor de Cabeza en Puerto Rico

Prevalencia por Género Cuando dividimos la muestra por género, observamos una prevalencia de dolor de cabeza en hombres de 27% (CI, 22.6 a 31.0), y una prevalencia de dolor de cabeza en mujeres de 40% (CI, 36.9 a 42.9). Prevalencia por Región La Tabla 2 muestra estimados de prevalencia de dolor de cabeza por regiones geográficas de Puerto Rico. La region de Arecibo presentó la más alta prevalencia de dolor de cabeza con un 48.9% (CI, 43.1 a 54.8), mientras que la región Metropolitana obtuvo la más baja prevalencia de dolor de cabeza con un 21.9% (CI, 17.5 a 26.4). Prevalencia por Edad Los estimados de prevalencia de dolor de cabeza, por edad del entrevistado, se muestran en la Tabla 3. La prevalencia más alta de dolor de cabeza se encontró entre las edades de 40- a 49- años (44%; CI, 37.5 a 50.5). Aquellos de 50 años o más se encontraron en el grupo de menor prevalencia (27.3%; CI, 23.8 a 30.8). Prevalencia por Región y Género La Tabla 4 presenta estimados de la prevalencia de dolor de cabeza dividido por región geográfica y género. Las féminas con la más alta prevalencia de dolor de cabeza residían en la región de Arecibo, 54.8% (CI, 48.0 a 61.5). Los hombres con la prevalencia de dolor de cabeza más alta se encontraron en la región de Caguas, 35.1% (CI, 25.5 a 44.6). Se encontró que la región Metropolitana tenía la menor prevalencia de dolor de cabeza en mujeres, 25.5% (CI, 19.9

a 31.1). Esta región también tuvo la menor prevalencia de dolor de cabeza en hombres, 13.7% (CI, 6.8 a 20.6). En todas las regiones, la prevalencia de dolor de cabeza fue más alta en las mujeres. Prevalencia por Edad y Género De acuerdo a la Tabla 5, las mujeres entre 30 y 39 años de edad (51.1%; CI, 43.2 a 59.0) y los hombres entre 20 y 29 años de edad (35.5%; CI, 25.3 a 45.8) tuvieron la más alta prevalencia de dolor de cabeza. La prevalencia de dolor de cabeza más baja se encontró en mujeres (30.3%; CI, 26.1 a 34.5) y hombres (18.6%; CI, 12.4 to 24.7) con edades de 50 años o más. En todos los grupos de edades, la prevalencia más alta de dolor de cabeza fue en las mujeres. Migraña - Prevalencia General La prevalencia de migraña en Puerto Rico, basado en una muestra de 1610 entrevistas telefónicas, fue de 13.5% (CI, 11.7 a 15.2). Prevalencia de Migraña por Género Cuando dividimos la muestra por género, observamos una prevalencia de migraña estimada en hombres de 6.0 % (CI, 3.8 a 8.1) y una prevalencia de migraña en mujeres de 16.7% (CI, 11.0 a 19.1). Prevalencia de Migraña por Región La Tabla 6 reporta los estimados de prevalencia de migraña por región geográfica. La region de Arecibo obtuvo la prevalencia de migraña más alta, la cual fue 19.3% (CI, 14.7 a 23.9), mientras

que la región Metropolitana obtuvo la prevalencia más baja 9.2% (CI, 6.1 a 12.3). Prevalencia de Migraña por Edad Los estimados de prevalencia de migraña, basados en la edad de la persona, se muestran en la Tabla 7. La prevalencia de migraña más alta se encontró en el grupo de 40- a 49- años de edad (23.0%; CI, 17.4 a 28.7). Aquellos de 50 años o más se encontraron en el grupo con la menor prevalencia (10%; CI, 7.6 a 12.3). Prevalencia de Migraña por Región y Género Los estimados de prevalencia de migraña por región geográfica y género están presentados en la Tabla 8. La prevalencia de migraña más alta en mujeres (21.4%; CI, 15.9 a 27.0) y hombres (12.9%; CI, 5.0 a 20.7) se encontró en la región de Arecibo. La prevalencia de migraña más baja en mujeres (11.4%; CI, 7.3 a 15.4) se encontró en la región Metropolitana. Los hombres en la región de Bayamón reportaron una prevalencia de migraña de cero. En todas las regiones, la prevalencia de migraña fue más alta en mujeres. Prevalencia de Migraña por Edad y Género La prevalencia de migraña más alta en mujeres se reportó en el grupo de edad de 40- a 49- años (28.6%; CI, 21.6 a 35.7). Los hombres en el grupo de edad de 30- a 39- años obtuvieron la prevalencia de migraña más alta, 10.8% (CI, 3.7 a 17.9). La prevalencia de migraña más baja en mujeres se encontró en el grupo de 50

Tabla 4

Tabla 5

67 Revista Puertorriqueña de Medicina y Salúd Pública

MSP ARTÍCULO DE INVESTIGACIÓN Prevalencia del Dolor de Cabeza en Puerto Rico

años o más (12.1%; CI, 9.1 a 15.1) y en hombres, en el grupo de edad entre 20 y 29 años (3.8%; CI, 0.3 a 7.2). En todos los grupos de edades, la prevalencia más alta se encontró en mujeres. Comentarios Nuestro estudio muestra que la prevalencia de todos los tipos de dolor de cabeza en Puerto Rico fue 35.9%, lo que es compatible con otros reportes publicados que utilizaron los criterios de HIS. La prevalencia de migraña fue

13.0%, una vez más compatible con las prevalencias reportadas en otros estudios basados en comunidades occidentales. Cuando la prevalencia se analizó por edades, la diferencia por grupo de edad no fue estadísticamente significante, excepto por el paciente mayor de 50 años, cuya prevalencia de dolor de cabeza se redujo extraordinariamente. No se encontró diferencia estadísticamente significante cuando la prevalencia fue dividida por región geográfica. La La proporción de mujeres a hombres fue 1.5:1. No se encontró un efecto significativo por edad en la prevalencia de migraña excepto en el grupo de más de 50 años, cuya prevalencia es estadísticamente menor que en los otros grupos de edades. Se encontró que la prevalencia de migraña es más baja en el área Metropolitana de la isla, pero la diferencia no fue estadísticamente significante. Esta proporción más baja probablemente está asociada con la accesibilidad de servicios en esa área. Nuestro estudio, el primero de su tipo en Puerto Rico con respecto a la prevalencia de dolor de cabeza en la isla, es compatible con otros estudios publicados en países occidentales. Este estudio revela que el dolor de cabeza (y la migraña, en particular) es más común en mujeres que en hombres con una proporción de 3:1. Similar a otros estudios, encontramos una prevalencia menor en el grupo de edad entre 20 a 50 años. En conclusión, nuestro estudio demuestra la prevalencia de dolor de cabeza y migraña en Puerto Rico y le proporciona a las autoridades de la salud una base confiable para el mejor uso de los recursos educativos y de tratamiento.

Referencias 1. Lipton RB, Silberstein SD, Stewart WF. An update on the epidemiology of migraine. Headache. 1994;34:319-328. 2. Sillanpaa M. Prevalence of headache in prepuberty. Headache. 1983;23:10-14. 3. Mortimer MJ, Kay J, Jaron A. Epidemiology of headache and childhood migraine in an urban general practice using Ad Hoc, Vahlquist and IHS criteria. Dev Med Child Neurol. 1992;34:1095-1101. 4. Gobel H, Petersen-Braun M, Soyka D. Headache in Germany. A nationwide survey of a representative sample on the basis of the headache classification of the International Headache Society. In: Olesen J, ed. Headache Classification and Epidemiology. New York, NY: Raven Press; 1994:255-261. 5. Rasmussen BK, Jensen R, Schroll M. Olesen J. Epidemiology of headache in a general population- a prevalence study. J Clin Epidemiol. 1991;44:1147-1157. 6. Sheffield RE. Migraine prevalence: a literature review. Headache. 1998;38:595-601. 7. Abduljabbar M, Ogunniyi A, al Balla S, Alballaa S, al-Dalaan A. Prevalence of primary headache syndrome in adults in the Qassim region of Saudi Arabia. Headache. 1998;36:385-388. 8. Rasmussen BK, Breslau N. Migraine, epidemiology. In: Olesen J, Tfelt-Hansen P, Welch KMA, eds. The Headaches. New York, NY: Raven Press; 1993:169-173. 9.Silberstein SD, Lipton RB. Epidemiology of migraine. Neuroepidemiology. 1993;12:179-194.

Tabla 8

Tabla 9 68 Revista Puertorriqueña de Medicina y Salúd Pública

MSP ARTÍCULO ORIGINAL

Annette L. Pagan Castro M.D. Catedrática Departamento de Psiquiatría en el Recinto de Ciencias Médicas de la Universidad de Puerto Rico -Consultora HOPU Angel E. Martinez Irizarry M.D. Fellow de Psiquiatría de Niños y Adolescentes en el Recinto de Ciencias Médicas de la Universidad de Puerto Rico.

El Manual de Diagnósticos Mentales en su Quinta Versión

Palabras claves:

trastorno desarrollo neurológico, trastornos mentales, trastornos de personalidad, trastornos neurocognitivos, discapacidad intelectual

Resumen Este artículo presenta los cambios más sobresalientes en el DSM 5 para la población de niños y adolescentes. El nuevo manual ubicó los diagnósticos de la infancia, niñez y adolescencia en el nuevo capítulo de Desarrollo Neurológico. El DSM 5 ha adoptado para los trastornos mentales una visión de desarrollo a través del ciclo de vida. Abstract This article presents significant changes in DSM 5 diagnosis of the child and adolescent population. DSM 5 replaced the chapter of disorders first diagnosed in infancy, childhood or adolescence in a new chapter Neurodevelopmental Disorders. It has adopted a new developmental and lifespan approach to mental disorders. Introducción El Manual de Diagnósticos Mentales y Estadísticas en su quinta versión (DSM-5) salió en mayo del 2013 después de 12 años de revisión y más de ciento sesenta grupos de estudios de investigación y trabajo clínico. El propósito de este ha sido mejorar el proceso de diagnóstico y tratamiento. Está dividido en tres secc-iones. La primera señala como utilizan el manual. La segunda sección provee veinte clasificaciones de los trastornos. La tercera sección ofrece mediciones, formulaciones culturales y un modelo alterno en el diag-nóstico de los Trastornos de Personalidad y condiciones que deben ser objeto de estudios.

Key words:

neurodevelopmental disorder, mental disorders, personality disorders, neurocognitive disorder, intellectual disability

Entre los cambios significativos, el DSM5 ha eliminado el sistema multiaxial. Utiliza un acercamiento dimensional y conceptualiza los trastornos de conducta en un continuo o espectro de conducta. Utiliza además especificadores tales como curso de la enfermedad, severidad, frecuencia, duración y descripción. Ha adoptado un modelo de desarrollo a través de la vida. La clasificación comienza con los Trastornos del desarrollo neurológico al inicio de la vida hasta los neurocognitivos al final de la vida. También ha tomado en consideración factores internalizantes como ansiedad, depresión, síntomas somáticos y los externalizantes como los trastornos de control de los impulsos y de la conducta, y uso de sustancias. El DSM-5 integra las neurociencias, los hallazgos de neuroimagenes, la genética, y la investigación cognitiva que son factores vitales para el diagnóstico y tratamiento en: Trastornos del Desarrollo Neurológico, Trastornos Emocionales Internalizantes (Depresión, Ansiedad, Somáticos, etc.) y Externalizantes (Conducta, Control de los Impulsos, Sustancias), y Trastornos de Personalidad. En esta edición del DSM, no se constituye un capítulo aparte con la clasificación de los trastornos mentales en la población de niños y adolescentes. Las condiciones se han integrado a las clasificaciones de los diferentes trastornos. Dentro de los trastornos del desarrollo neurológico se encuentran: Discapacidad Mental, Trastornos de Comunicación, Trastorno del Espectro Autista, Trastorno por Déficit de Atención e Hiperactividad, Trastorno Especifico del Aprendizaje, Trastornos Motores. 71 Revista Puertorriqueña de Medicina y Salúd Pública

MSP ARTÍCULO ORIGINAL El Manual de Diagnósticos Mentales en su Quinta Versión

El termino Retardación Mental ha sido substituido por Discapacidad Intelectual (Trastorno del Desarrollo Intelectual). No se categoriza por el cociente intelectual únicamente, sino por las deficiencias de las funciones intelectuales, como el razonamiento, la resolución de problemas, la planificación, el pensamiento abstracto, el juicio, el aprendizaje académico y el aprendizaje a partir de la experiencia, confirmados mediante la evaluación Trastorno Autista

clínica y pruebas de inteligencia estandarizadas individualizadas. La severidad (leve, moderada, severa y profunda) se determina por las deficiencias del comportamiento adaptativo que producen fracaso del cumplimiento de los estándares de desarrollo y socioculturales para la independencia y responsabilidad social y no por el cociente intelectual. Sin apoyo continuo, las deficiencias adaptativas limitan el funcionamiento en actividades del diario vivir, como la comunicación, la participación social y la vida independiente. Se diagnostica Retraso Global del desarrollo en niños menores de 5 años si no se puede determinar la severidad, como cuando son muy pequeños para participar de pruebas estandarizadas. Si el grado de discapacidad intelectual no se puede determinar en niños mayores de 5 años, entonces se conoce como Discapacidad Intelectual No Especificada. Ambos diagnósticos deberían volver a evaluarse luego de un periodo adecuado de tiempo. Los Trastornos de Comunicación comienzan en la

niñez y envuelven el habla, lenguaje y comunicación social. Los criterios se mantuvieron con excepción del Trastorno de Lenguaje que combino el expresivo y el mixto en uno solo. Adicionalmente, surge un nuevo diagnóstico llamado Trastorno de la Comunicación Social (pragmático). Estos niños presentan deficiencias en el uso social de la comunicación verbal y no verbal. No utilizan la comunicación para propósitos sociales de manera apropiada o que se adapte a la situación social ni comprenden las reglas de una conversación. Finalmente, se les dificulta hacer inferencias o comprender significados no literales como en el humor o en las metáforas. Los Trastornos del Espectro Autista se incluyeron en un solo diagnostico a diferencia del DSM IV en donde tenían las clasificaciones de Trastorno Autista, Trastorno Desintegrativo Infantil, Trastorno de Asperger y Trastorno Generalizado del Desarrollo No Especificado. Con la decisión surgieron múltiples controversias con el diagnostico de Asperger particularmente. Los

CRITERIOS A CONSIDERARSE:

Trastorno Asperger

ESPECTRO AUTISTA

Trastorno Generalizado del Desarrollo No Especificado Trastorno Desintegrativo Infantil

NIVELES: Requiere Apoyo Requiere ayuda sustancial Requiere mucho apoyo

72 Revista Puertorriqueña de Medicina y Salúd Pública

Deficiencias persistentes en la comunicación social y en la interacción social en diversos contextos *Deficiencias en la reciprocidad emocional (acercamiento, conversación, etc.) *Deficiencias en las conductas comunicativas no verbales (contacto visual, lenguaje corporal, comprensión o uso de gestos, etc.) *Deficiencias en el desarrollo, mantenimiento y comprensión de las relaciones (dificultad en ajustarse a contextos sociales, etc.)

Patrones restrictivos y repetitivos de comportamiento, de intereses o actividades (en 2 o mas) *Movimientos, utilizacion de objetos o habla estereotipados o repetitivos *Insistencia en la monotonía, excesiva inflexibilidad de rutinas o patrones ritualizados *Intereses muy restringidos y fijos que son anormales en cuanto a su intensidad o foco de interés . *Hiper o hiporeactividad a los estímulos sensoriales o al interés inhabitual por aspectos sensoriales del entorno.

MSP ARTÍCULO ORIGINAL El Manual de Diagnósticos Mentales en su Quinta Versión

grupos de estudios concluyeron que no hay suficientes investigaciones que justifiquen que se consideren como diagnósticos separados y distintos en sus características. Los especificadores que acompañan el diagnostico pueden ser, con o sin déficit intelectual acompañante, con o sin deterioro del lenguaje acompañante, asociado a una condición médica, genética o un factor ambiental conocido, asociado a otro trastorno del desarrollo neurológico, mental o del comportamiento, o con catatonia. Para el diagnostico de Trastorno por Déficit de Atención con Hiperactividad, se requieren seis o más síntomas de inatención o hiperactividad/impulsividad por un periodo de al menos 6 meses en dos o más contextos con síntomas comenzando antes de los 12 años (en el DSM IV era a los 7 años). Se puede hacer el diagnostico en adolescentes mayores (17 años de edad) y en los adultos con solo cinco síntomas. No se utiliza el termino de subtipos más bien son especificadores. En pacientes con Autismo también se puede hacer este diagnóstico. En los Trastornos de Aprendizaje

se distinguen lenguaje oral, lectura, lenguaje escrito, matemáticas y la severidad debe considerarse leve, moderado o severo. En el DSM-5 los Trastornos Motores se incluyeron en el capítulo de los Trastornos de Desarrollo Neurológico donde se encuentran Trastornos de Movimientos Estereotipados, Trastornos del Desarrollo de la Coordinación y los Tics. Dentro de los Trastornos Depresivos surgió un nuevo diagnostico conocido como Trastorno de Desregulación Destructiva del Estado de Animo. Se caracteriza por rabietas, ataques de coraje acompañados por irritabilidad durante un periodo de 12 meses que es desproporcionada a la situación particular. Ocurre en niños mayores de 6 años.

El objetivo de este diagnóstico es distinguirlos del Trastorno Bipolar el cual ocurre en menos de 1% de los niños antes de la pubertad. El Trastorno de Ansiedad por Separación y el Mutismo Selectivo que antes se ubicaba en la sección de niños, ahora se ubican en la sección de los Trastornos de Ansiedad. Los criterios permanecieron. Existe un capitulo donde se ubican los Trastornos Destructivos del Control de los Impulsos y de la Conducta (en el DSM IV incluían los Trastornos de Déficit de Atención y Comportamiento Perturbador juntos). Estos incluyen el Trastorno Negativista Desafiante y el Trastorno de Conducta.

CRITERIOS DIAGNOSTICOS Desregulacion Destructiva del Estado de Animo

TRASTORNOS MOTORES

Trastorno de Movimientos Estereotipados Trastorno del Desarollo de la Coordinacion Tics 73 Revista Puertorriqueña de Medicina y Salúd Pública

MSP ARTÍCULO ORIGINAL El Manual de Diagnósticos Mentales en su Quinta Versión

En el DSM-5, el Trastorno Negativista Desafiante incluye:

Al Trastorno de la Conducta, se le añadió un especificador – emociones prosociales limitadas (falta de remordimiento, o culpa). Es caracterizado por la falta de empatía, la poca preocupación por la ejecutoria académica y un afecto llano. El inicio puede ser en la niñez antes de los 10 años o en la adolescencia mayor de 10 años. El nivel de severidad puede ser leve, moderado o severo. A Los Trastornos Alimentarios y de la Ingestión de Alimentos se incorporaron trastornos que se iniciaron en la infancia, niñez y adolescencia incluyendo: Pica y Trastorno de Evitación/Restricción de Alimentos (antes era Trastorno de Alimentación de la Infancia o Niñez). También en esta categoría se encuentran Anorexia Nerviosa, Bulimia Nerviosa y el nuevo diagnóstico de Trastorno de Atracones (en donde ocurre comportamiento de atracón semanalmente por tres meses y se acompaña de culpa, vergüenza y disgusto.

74 Revista Puertorriqueña de Medicina y Salúd Pública

Otro de los cambios significativos en el DSM-5 es el nuevo capítulo para los Trastornos Relacionados al Trauma que incluye trastornos del DSM IV y se ubicaban en el capítulo de Trastornos de la Infancia y la Niñez tales como Los Trastornos de Apego Reactivo, Los Trastornos de Relación Social Desinhibida, Los Trastornos de Estrés Postraumáticos, el Trastorno de Estrés Agudo (antes clasificado como un Trastorno de Ansiedad) y los Trastornos de Adaptación que se encontraban en un categoría aparte. Para el Trastorno De Estrés Postraumático, incluye criterios propios para niños de 6 años o menos. Hace también la salvedad que el evento traumático puede haber sido experimentado directa, o indirectamente presenciado o como resultado de exposición repetida. Conclusión El propósito primario del DSM-5 es asistir a clínicos entrenados en diagnosticar a los pacientes de salud mental y poder alcanzar un plan de tratamiento completo para cada paciente. Los síntomas descritos en los criterios diagnósticos tienen la intención de resumir los síntomas característicos de las condiciones que tienen un curso clínico o desarrollo similar con factores de riesgo biológicos y psicológicos. Sin embargo no intentan establecer definiciones comprehensivas de los trastornos que incluyen los procesos, cognitivos, emocionales, conductuales y fisiológicos. Por tal razón, cada evaluación merece un historial completo por un clínico que pueda tomar en cuenta los factores biológicos, psicológicos y sociales que puedan contribuir a desarrollar un trastorno mental. Adicionalmente,

debe reconocer cuando los factores de predisposición, precipitantes, los que perpetúan, se combinan y resultan en trastorno que presentan síntomas que exceden el rango normal y comienzan a causar disfunción o discapacidad en el área social, ocupacional u otras actividades importantes. Al adoptar un modelo de desarrollo a través de la vida, el DSM-5 le da énfasis a la importancia de identificar, tratar y en prevenir el desarrollo de algunos trastornos mentales. Mejorar la prognosis en el individuo puede ser posible a través de ser evaluado por un profesional y obtener el tratamiento adecuado hacia los niños y los adolescentes cuando lo amerita. De esta manera, no solo optimizaríamos la calidad de vida del individuo, sino que también evitaríamos las consecuencias incapacitantes que estas pudieran tener sobre él, su familia y sobre la comunidad. Referencias: 1.American Psychiatric Association (2013a) Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders (5th ed.) 2.Making a case for new disorders. http://www.psychiatry.org/practice/ dsm/dsm5 3.DSM-5 Childhood and Adolescent Work Group (2010). Asperger's disorder proposed revisions. Disorders usually first diagnosed in infancy, childhood, and adolescence DSM 5 development American Psychiatric Association http://www.dsm5.org/Proposed Revisions 4.Reichenberg Lourie DSM 5 Essentials (2014) Wiley , Hoboken ,NJ

A new approach to type 2 diabetes therapy starts here

Trulicityâ&#x201E;˘ is a glucagon-like peptide-1 receptor agonist (GLP-1 RA) that is indicated as an adjunct to diet and exercise to improve glycemic control in adults with type 2 diabetes mellitus.

Select Important Safety Information

Limitations of Use: Not recommended as first-line therapy for patients inadequately controlled on diet and exercise. Has not been studied in patients with a history of pancreatitis; consider another antidiabetic therapy. Not for the treatment of type 1 diabetes mellitus or diabetic ketoacidosis. Not a substitute for insulin. Has not been studied in patients with severe gastrointestinal disease, including severe gastroparesis. Not for patients with pre-existing severe gastrointestinal disease. Has not been studied in combination with basal insulin.

Please see Important Safety Information including Boxed Warning about possible thyroid tumors including thyroid cancer and Brief Summary of Prescribing Information on following pages.

WARNING: RISK OF THYROID C-CELL TUMORS In male and female rats, dulaglutide causes a dose-related and treatment-duration-dependent increase in the incidence of thyroid C-cell tumors (adenomas and carcinomas) after lifetime exposure. It is unknown whether Trulicity causes thyroid C-cell tumors, including medullary thyroid carcinoma (MTC), in humans as human relevance could not be determined from clinical or nonclinical studies. Trulicity is contraindicated in patients with a personal or family history of MTC and in patients with Multiple Endocrine Neoplasia syndrome type 2 (MEN 2). Routine serum calcitonin or thyroid ultrasound monitoring is of uncertain value in patients treated with Trulicity. Counsel regarding the risk factors and symptoms of thyroid tumors.

A new once-weekly GLP-1 RA therapy is now approved 1

Trulicityâ&#x201E;˘ offers your patients once-weekly dosing, and proven glycemic control, in the Trulicity pen.1 Trulicity is a new option for adult patients with type 2 diabetes who need more control than oral medications are providing.1 To learn more about Trulicity and the savings card for patients, talk to your Lilly sales representative.

Important Safety Information WARNING: RISK OF THYROID C-CELL TUMORS In male and female rats, dulaglutide causes dose-related and treatment-duration-dependent increase in the incidence of thyroid C-cell tumors (adenomas and carcinomas) after lifetime exposure. It is unknown whether Trulicity causes thyroid C-cell tumors, including medullary thyroid carcinoma (MTC), in humans as human relevance could not be determined from clinical or nonclinical studies. Trulicity is contraindicated in patients with a personal or family history of MTC and in patients with Multiple Endocrine Neoplasia syndrome type 2 (MEN 2). Routine serum calcitonin or thyroid ultrasound monitoring is of uncertain value in patients treated with Trulicity. Counsel regarding the risk factors and symptoms of thyroid tumors.

Trulicity is contraindicated in patients with a prior serious hypersensitivity reaction to dulaglutide or any of the product components. Risk of Thyroid C-cell Tumors: Counsel patients regarding the risk of medullary thyroid carcinoma and the symptoms of thyroid tumors (eg, a mass in the neck, dysphasia, dyspnea, persistent hoarseness). Patients with elevated serum calcitonin (if measured) and patients with thyroid nodules noted on physical examination or neck imaging should be referred to an endocrinologist for further evaluation. Pancreatitis: Has been reported in clinical trials. Observe patients for signs and symptoms including persistent severe abdominal pain. If pancreatitis is suspected discontinue Trulicity promptly. Do not restart if pancreatitis is confirmed. Consider other antidiabetic therapy. Please see Important Safety Information continued on following page.

DG92005 10/2014 PRINTED IN USA

Important Safety Information, continued

Once-weekly Trulicity 1.5 mg showed significant A1C reduction1

Hypoglycemia: The risk of hypoglycemia is increased when Trulicity is used in combination with insulin secretagogues (eg, sulfonylureas) or insulin. Patients may require a lower dose of the sulfonylurea or insulin to reduce the risk of hypoglycemia.

Recommended starting dose is 0.75 mg. Dose can be increased to 1.5 mg for additional glycemic 1-3 control.

A1C reduction from baseline

8.4

Hypersensitivity Reactions: Systemic reactions were observed in clinical trials in patients receiving Trulicity. Instruct patients who experience symptoms to discontinue Trulicity and promptly seek medical advice.

Severe Gastrointestinal Disease: Use of Trulicity may be associated with gastrointestinal adverse reactions, sometimes severe. Trulicity has not been studied in patients with severe gastrointestinal disease, including severe gastroparesis, and is therefore not recommended in these patients.

8.0

Gastric emptying is slowed by Trulicity, which may impact absorption of concomitantly administered oral medications. Use caution when oral medications are used with Trulicity. Drug levels of oral medications with a narrow therapeutic index should be adequately monitored when concomitantly administered with Trulicity. In clinical pharmacology studies, Trulicity did not affect the absorption of the tested, orally administered medications to a clinically relevant degree. Pregnancy: There are no adequate and well-controlled studies of Trulicity in pregnant women. Use only if potential benefit outweighs potential risk to fetus. Nursing Mothers: It is not known whether Trulicity is excreted in human milk. A decision should be made whether to discontinue nursing or to discontinue Trulicity taking into account the importance of the drug to the mother. Pediatric Use: Safety and effectiveness of Trulicity have not been established and use is not recommended in patients less than 18 years of age. Please see Brief Summary of Full Prescribing Information including Boxed Warning about possible thyroid tumors including thyroid cancer on following pages. Please see Instructions for Use included with the pen. DG HCP ISI 18SEP2014 Trulicity™ is a trademark of Eli Lilly and Company and is available by prescription only. Other product/company names mentioned herein are the trademarks of their respective owners.

-0.5

Byetta® (10 mcg (n=276; Baseline Injections: ~730

-1.0

Trulicity™ (0.75 m (n=280; Baseline Injections: ~52/y

7.8 7.6 7.4 7.2 7.0

‡

6.8

-1.3* † -1.5*

†

6.6 6.4

93% fewer injections

Trulicity™ (1.5 mg (n=279; Baseline Injections: ~52/y

6.2 Baseline

Week 13

Week 26

Placebo (n=141; Baseline A1C: 8.1%)

Macrovascular Outcomes: There have been no clinical studies establishing conclusive evidence of macrovascular risk reduction with Trulicity or any other antidiabetic drug. The most common adverse reactions reported in ≥5% of Trulicity-treated patients in placebo-controlled trials (placebo, Trulicity 0.75 mg and 1.5 mg) were nausea (5.3%, 12.4%, 21.1%), diarrhea (6.7%, 8.9%, 12.6%), vomiting (2.3%, 6.0%, 12.7%), abdominal pain (4.9%, 6.5%, 9.4%), decreased appetite (1.6%, 4.9%, 8.6%), dyspepsia (2.3%, 4.1%, 5.8%), and fatigue (2.6%, 4.2%, 5.6%).

Placebo (n=141; Baseline

8.2

LS mean A1C LS mean A1C(%) (%)

Renal Impairment: In patients treated with GLP-1 RAs there have been postmarketing reports of acute renal failure and worsening of chronic renal failure, sometimes requiring hemodialysis. A majority of reported events occurred in patients who had experienced nausea, vomiting, diarrhea, or dehydration. In patients with renal impairment, use caution when initiating or escalating doses of Trulicity and monitor renal function in patients experiencing severe adverse gastrointestinal reactions.

1-3

Byetta® (10 mcg BID) (n=276; Baseline A1C: 8.1%) Injections: ~730/year Trulicity™ (0.75 mg) (n=280; Baseline A1C: 8.1%) Injections: ~52/year Trulicity™ (1.5 mg) (n=279; Baseline A1C: 8.1%) Injections: ~52/year Data represent least-squares mean ± standard error. * Multiplicity-adjusted 1-sided P value <.025 for superiority of Trulicity vs Byetta for A1C. † Multiplicity-adjusted 1-sided P value <.001 for superiority of Trulicity vs placebo for A1C. Mixed model repeated measures analysis. After 26 weeks, placebo-treated patients were switched in a blinded fashion to Trulicity 1.5 mg or Trulicity 0.75 mg. ‡ American Diabetes Association recommended target goal. Treatment 4 Data least-squares mean ± standard error. shouldrepresent be individualized. •

Multiplicity-adjusted 1-sided P value <.025 phase for superiority 52-week, randomized, placebo-controlled 3 studyof Trulicity vs Byetta for A1C. assignment to Byetta or<.001 blinded to Trulicity vs placebo for A1C. Multiplicity-adjusted 1-sided P value forassignment superiority of Trulicity or placebo) of adult patients with type 2 diabetes Mixed model repeated measures analysis. treated with maximally tolerated metformin (≥1500 mg/day) and Actos® (up to 45 mg/day)

†(open-label

•

After 26 weeks, placebo-treated patients were switched in a blinded fashion to Trulicity 1.5 mg or Trulicity 0.75 mg.

‡Primary

objective was to demonstrate superiority of 4 American1.5 Diabetes target Trulicity mg vs Association placebo onrecommended change in A1C fromgoal. Treatment should be individualized. baseline at 26 weeks (-1.5% vs -0.5%, respectively; difference of -1.1%; 95% CI [-1.2, -0.9]; multiplicity-adjusted •1-sided P value <.001; analysis of covariance using last observation carried forward); primary objective met

52-week, randomized, placebo-controlled phase 3 study (open-label assignm assignment to Trulicity or placebo) of adult patients with type 2 diabetes trea References tolerated metformin (≥1500 mg/day) and Actos (up to 45 mg/day) 1. Trulicity [Prescribing Information]. Indianapolis, • IN: Lilly USA, LLC; 2014. 2. Data on file, Lilly USA, LLC. TRU20140910A. 3. Data on file, Lilly USA, LLC. TRU20140919C. 4. American Diabetes Association. Standards of medical care in diabetes—2014. Diabetes Care. 2014;37(Suppl 1):S14-S80.

Primary objective was to demonstrate superiority of Trulicity 1.5 mg vs place from baseline at 26 weeks (-1.5% vs -0.5%, respectively; difference of -1.1%; 95% adjusted 1-sided P value <.001; analysis of covariance using last observation objective met

References 1. Trulicity [Prescribing Information]. Indianapolis, IN: Lilly USA, LLC; 2014. 2. Data on file, Lilly USA, LLC. TRU20140910A. 3. Data on file, Lilly USA, LLC. TRU20140919C. 4. American Diabetes Association. Standards of medical care in diabetes—2014. Diabetes Care. 2014;37(Suppl 1):S14-S80.

TrulicityTM

INDICATIONS AND USAGE Trulicity™ is indicated as an adjunct to diet and exercise to improve glycemic control in adults with type 2 diabetes mellitus. Limitations of Use: Not recommended as a first-line therapy for patients who have inadequate glycemic control on diet and exercise. Has not been studied in patients with a history of pancreatitis. Consider other antidiabetic therapies in patients with a history of pancreatitis. Should not be used in patients with type 1 diabetes mellitus or for the treatment of diabetic ketoacidosis. It is not a substitute for insulin. Has not been studied in patients with severe gastrointestinal disease, including severe gastroparesis. Not recommended in patients with pre-existing severe gastrointestinal disease. The concurrent use of Trulicity and basal insulin has not been studied. CONTRAINDICATIONS Do not use in patients with a personal or family history of MTC or in patients with MEN 2. Do not use in patients with a prior serious hypersensitivity reaction to dulaglutide or to any of the product components. WARNINGS AND PRECAUTIONS Risk of Thyroid C-cell Tumors: In male and female rats, dulaglutide causes a dose-related and treatment-duration-dependent increase in the incidence of thyroid C-cell tumors (adenomas and carcinomas) after lifetime exposure. Glucagon-like peptide (GLP-1) receptor agonists have induced thyroid C-cell adenomas and carcinomas in mice and rats at clinically relevant exposures. It is unknown whether Trulicity will cause thyroid C-cell tumors, including medullary thyroid carcinoma (MTC), in humans, as the human relevance of this signal could not be determined from the clinical or nonclinical studies. One case of MTC was reported in a patient treated with Trulicity. This patient had pretreatment calcitonin levels approximately 8 times the upper limit of normal (ULN). Trulicity is contraindicated in patients with a personal or family history of MTC or in patients with MEN 2. Counsel patients regarding the risk for MTC with the use of Trulicity and inform them of symptoms of thyroid tumors (eg, a mass in the neck, dysphagia, dyspnea, persistent hoarseness). The role of serum calcitonin monitoring or thyroid ultrasound monitoring for the purpose of early detection of MTC in patients treated with Trulicity is unknown. Such monitoring may increase the risk of unnecessary procedures, due to the low specificity of serum calcitonin as a screening test for MTC and a high background incidence of thyroid disease. Very elevated serum calcitonin value may indicate MTC and patients with MTC usually have calcitonin values >50 ng/L. If serum calcitonin is measured and found to be elevated, the patient should be referred to an endocrinologist for further evaluation. Patients with thyroid nodules noted on physical examination or neck imaging should also be referred to an endocrinologist for further evaluation. Pancreatitis: In Phase 2 and Phase 3 clinical studies, 12 (3.4 cases per 1000 patient years) pancreatitis-related adverse reactions were reported in patients exposed to Trulicity versus 3 in non-incretin comparators (2.7 cases per 1000 patient years). An analysis of adjudicated events revealed 5 cases of confirmed pancreatitis in patients exposed to Trulicity (1.4 cases per 1000 patient years) versus 1 case in non-incretin comparators (0.88 cases per 1000 patient years). After initiation of Trulicity, observe patients carefully for signs and symptoms of pancreatitis, including persistent severe abdominal pain. If pancreatitis is suspected, promptly discontinue Trulicity. If pancreatitis is confirmed, Trulicity should not be restarted. Trulicity has not been evaluated in patients with a prior history of pancreatitis. Consider other antidiabetic therapies in patients with a history of pancreatitis. Hypoglycemia with Concomitant Use of Insulin Secretagogues or Insulin: The risk of hypoglycemia is increased when Trulicity is used in combination with insulin secretagogues (eg, sulfonylureas) or insulin. Patients may require a lower dose of sulfonylurea or insulin to reduce the risk of hypoglycemia. Hypersensitivity Reactions: Systemic hypersensitivity reactions were observed in patients receiving Trulicity in clinical trials. If a hypersensitivity reaction occurs, the patient should discontinue Trulicity and promptly seek medical advice. Renal Impairment: In patients treated with GLP-1 receptor agonists, there have been postmarketing reports of acute renal failure and worsening of chronic renal failure, which may sometimes require hemodialysis. Some of these events were reported in patients without known underlying renal disease. A majority of reported events occurred in patients who had experienced nausea, vomiting, diarrhea, or dehydration. Because these reactions may worsen renal failure, use caution when initiating or escalating doses of Trulicity in patients with renal impairment. Monitor renal function in patients with renal impairment reporting severe adverse gastrointestinal reactions. Severe Gastrointestinal Disease: Use of Trulicity may be associated with gastrointestinal adverse reactions, sometimes severe. Trulicity has not been studied in patients with severe gastrointestinal disease, including severe gastroparesis, and is therefore not recommended in these patients.

Macrovascular Outcomes: There have been no clinical studies establishing conclusive evidence of macrovascular risk reduction with Trulicity or any other antidiabetic drug. ADVERSE REACTIONS Clinical Studies Experience: Because clinical studies are conducted under widely varying conditions, adverse reaction rates observed in the clinical studies of a drug cannot be directly compared to rates in the clinical studies of another drug and may not reflect the rates observed in practice. Pool of Placebo-controlled Trials: These data reflect exposure of 1670 patients to Trulicity and a mean duration of exposure to Trulicity of 23.8 weeks. Across the treatment arms, the mean age of patients was 56 years, 1% were 75 years or older and 53% were male. The population in these studies was 69% White, 7% Black or African American, 13% Asian; 30% were of Hispanic or Latino ethnicity. At baseline, the population had diabetes for an average of 8.0 years and had a mean HbA1c of 8.0%. At baseline, 2.5% of the population reported retinopathy. Baseline estimated renal function was normal or mildly impaired (eGFR ≥60mL/min/1.73 m2) in 96.0% of the pooled study populations. Adverse Reactions in Placebo-Controlled Trials Reported in ≥5% of Trulicity-Treated Patients: Placebo (N=568), Trulicity 0.75mg (N=836), Trulicity 1.5 mg (N=834) (listed as placebo, 0.75 mg, 1.5 mg) nausea (5.3%, 12.4%, 21.1%), diarrheaa (6.7%, 8.9%, 12.6%), vomitingb (2.3%, 6.0%, 12.7%), abdominal painc (4.9%, 6.5%, 9.4%), decreased appetite (1.6%, 4.9%, 8.6%), dyspepsia (2.3%, 4.1%, 5.8%), fatigued (2.6%, 4.2%, 5.6%). (a Includes diarrhea, fecal volume increased, frequent bowel movements. b Includes retching, vomiting, vomiting projectile. c Includes abdominal discomfort, abdominal pain, abdominal pain lower, abdominal pain upper, abdominal tenderness, gastrointestinal pain. d Includes fatigue, asthenia, malaise.) Note: Percentages reflect the number of patients that reported at least 1 treatment-emergent occurrence of the adverse reaction. Gastrointestinal Adverse Reactions: In the pool of placebo-controlled trials, gastrointestinal adverse reactions occurred more frequently among patients receiving Trulicity than placebo (placebo 21.3%, 0.75 mg 31.6%,1.5 mg 41.0%). More patients receiving Trulicity 0.75 mg (1.3%) and Trulicity 1.5 mg (3.5%) discontinued treatment due to gastrointestinal adverse reactions than patients receiving placebo (0.2%). Investigators graded the severity of gastrointestinal adverse reactions occurring on 0.75 mg and 1.5 mg of Trulicity as “mild” in 58% and 48% of cases, respectively, “moderate” in 35% and 43% of cases, respectively, or “severe” in 7% and 11% of cases, respectively. In addition to the adverse reactions ≥5% listed above, the following adverse reactions were reported more frequently in Trulicity-treated patients than placebo (frequencies listed, respectively, as: placebo; 0.75 mg; 1.5 mg): constipation (0.7%; 3.9%; 3.7%), flatulence (1.4%; 1.4%; 3.4%), abdominal distension (0.7%; 2.9%; 2.3%), gastroesophageal reflux disease (0.5%; 1.7%; 2.0%), and eructation (0.2%; 0.6%; 1.6%). Pool of Placebo- and Active-Controlled Trials: The occurrence of adverse reactions was also evaluated in a larger pool of patients with type 2 diabetes participating in 6 placebo- and active-controlled trials evaluating the use of Trulicity as monotherapy and add-on therapy to oral medications or insulin. In this pool, a total of 3342 patients with type 2 diabetes were treated with Trulicity for a mean duration 52 weeks. The mean age of patients was 56 years, 2% were 75 years or older and 51% were male. The population in these studies was 71% White, 7% Black or African American, 11% Asian; 32% were of Hispanic or Latino ethnicity. At baseline, the population had diabetes for an average of 8.2 years and had a mean HbA1c of 7.6-8.5%. At baseline, 5.2% of the population reported retinopathy. Baseline estimated renal function was normal or mildly impaired (eGFR ≥60 ml/min/1.73 m2) in 95.7% of the Trulicity population. In the pool of placebo- and active-controlled trials, the types and frequency of common adverse reactions, excluding hypoglycemia, were similar to those listed as ≥5% above. Other Adverse Reactions: Hypoglycemia: Incidence (%) of Documented Symptomatic (≤70 mg/dL Glucose Threshold) and Severe Hypoglycemia in Placebo-Controlled Trials: Add-on to Metformin at 26 weeks, Placebo (N=177), Trulicity 0.75 mg (N=302), Trulicity 1.5 mg (N=304), Documented symptomatic: Placebo: 1.1%, 0.75 mg: 2.6%, 1.5 mg: 5.6%; Severe: all 0. Add-on to Metformin + Pioglitazone at 26 weeks, Placebo (N=141), TRULICITY 0.75 mg (N=280), Trulicity 1.5 mg (N=279), Documented symptomatic: Placebo: 1.4%, 0.75 mg: 4.6%, 1.5 mg: 5.0%; Severe: all 0. Hypoglycemia was more frequent when Trulicity was used in combination with a sulfonylurea or insulin. Documented symptomatic hypoglycemia occurred in 39% and 40% of patients when Trulicity 0.75 mg and 1.5 mg, respectively, was co-administered with a sulfonylurea. Severe hypoglycemia occurred in 0% and 0.7% of patients when Trulicity 0.75 mg and 1.5 mg, respectively, was co-administered with a sulfonylurea. Documented symptomatic hypoglycemia occurred in 85% and 80% of patients when Trulicity 0.75 mg and 1.5 mg, respectively, was co-administered with prandial insulin. Severe hypoglycemia occurred in 2.4% and 3.4% of patients when Trulicity 0.75 mg and 1.5 mg, respectively, was co-administered with prandial insulin. Heart Rate Increase and Tachycardia Related Adverse Reactions: Trulicity 0.75 mg and 1.5 mg resulted in a mean increase in heart rate (HR) of 2-4 beats per minute (bpm). The long-term clinical effects of the increase in HR have not been established. Adverse reactions of sinus tachycardia were reported more frequently in patients exposed to Trulicity. Sinus tachycardia was reported in 3.0%, 2.8%, and 5.6% of patient treated with placebo, Trulicity 0.75 mg and Trulicity 1.5 mg, respectively. Persistence of sinus tachycardia (reported at more than 2 visits) was reported in 0.2%, 0.4% and 1.6% of patients treated with placebo, Trulicity 0.75 mg and Trulicity 1.5 mg, respectively. Episodes of sinus tachycardia, associated with a concomitant increase from baseline in heart rate of ≥15 beats per minute, were reported in 0.7%, 1.3% and 2.2% of patient treated with placebo, Trulicity 0.75 mg and Trulicity 1.5 mg, respectively. Immunogenicity: Across four Phase 2 and five Phase 3 clinical studies, 64 (1.6%) TRULICITY-treated patients developed anti-drug antibodies (ADAs) to the active ingredient in Trulicity (ie, dulaglutide). Of the 64 dulaglutide-treated patients that developed dulaglutide ADAs, 34 patients (0.9% of the overall population) had dulaglutide-neutralizing antibodies, and 36 patients (0.9% of the overall population) developed antibodies against native GLP-1. The detection of antibody formation is highly dependent on the sensitivity and specificity of the assay. Additionally, the observed incidence of antibody (including neutralizing antibody) positivity in an

TrulicityTM (dulaglutide)

(dulaglutide) Brief Summary: Consult the package insert for complete prescribing information. WARNING: RISK OF THYROID C-CELL TUMORS • In male and female rats, dulaglutide causes a dose-related and treatment-durationdependent increase in the incidence of thyroid C-cell tumors (adenomas and carcinomas) after lifetime exposure. It is unknown whether Trulicity causes thyroid C-cell tumors, including medullary thyroid carcinoma (MTC), in humans as human relevance could not be determined from clinical or nonclinical studies. • Trulicity is contraindicated in patients with a personal or family history of MTC and in patients with Multiple Endocrine Neoplasia syndrome type 2 (MEN 2). Routine serum calcitonin or thyroid ultrasound monitoring is of uncertain value in patients treated with Trulicity. Counsel regarding the risk factors and symptoms of thyroid tumors.

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assay may be influenced by several factors including assay methodology, sample handling, timing of sample collection, concomitant medications, and underlying disease. For these reasons, the incidence of antibodies to dulaglutide cannot be directly compared with the incidence of antibodies of other products. Hypersensitivity: Systemic hypersensitivity adverse reactions sometimes severe (eg, severe urticaria, systemic rash, facial edema, lip swelling) occurred in 0.5% of patients on Trulicity in the four Phase 2 and Phase 3 studies. Injection-site Reactions: In the placebo-controlled studies, injection-site reactions (eg, injection-site rash, erythema) were reported in 0.5% of Trulicitytreated patients and in 0.0% of placebo-treated patients. PR Interval Prolongation and Adverse Reactions of First Degree Atrioventricular (AV) Block: A mean increase from baseline in PR interval of 2-3 milliseconds was observed in Trulicity-treated patients in contrast to a mean decrease of 0.9 millisecond in placebo-treated patients. The adverse reaction of first degree AV block occurred more frequently in patients treated with Trulicity than placebo (0.9%, 1.7% and 2.3% for placebo, Trulicity 0.75 mg and Trulicity 1.5 mg, respectively). On electrocardiograms, a PR interval increase to at least 220 milliseconds was observed in 0.7%, 2.5% and 3.2% of patients treated with placebo, Trulicity 0.75 mg and Trulicity 1.5 mg, respectively. Amylase and Lipase Increase: Patients exposed to Trulicity had mean increases from baseline in lipase and/or pancreatic amylase of 14% to 20%, while placebo-treated patients had mean increases of up to 3%. DRUG INTERACTIONS Trulicity slows gastric emptying and thus has the potential to reduce the rate of absorption of concomitantly administered oral medications. Caution should be exercised when oral medications are concomitantly administered with Trulicity. Drug levels of oral medications with a narrow therapeutic index should be adequately monitored when concomitantly administered with Trulicity. In clinical pharmacology studies, Trulicity did not affect the absorption of the tested, orally administered medications to any clinically relevant degree. USE IN SPECIFIC POPULATIONS Pregnancy - Pregnancy Category C: There are no adequate and well-controlled studies of Trulicity in pregnant women. The risk of birth defects, loss, or other adverse outcomes is increased in pregnancies complicated by hyperglycemia and may be decreased with good metabolic control. It is essential for patients with diabetes to maintain good metabolic control before conception and throughout pregnancy. Trulicity should be used during pregnancy only if the potential benefit justifies the potential risk to the fetus. In rats and rabbits, dulaglutide administered during the major period of organogenesis produced fetal growth reductions and/or skeletal anomalies and ossification deficits in association with decreased maternal weight and food consumption attributed to the pharmacology of dulaglutide. Nursing Mothers: It is not known whether Trulicity is excreted in human milk. Because many drugs are excreted in human milk and because of the potential for clinical adverse reactions from Trulicity in nursing infants, a decision should be made whether to discontinue nursing or to discontinue Trulicity, taking into account the importance of the drug to the mother. Pediatric Use: Safety and effectiveness of Trulicity have not been established in pediatric patients. Trulicity is not recommended for use in pediatric patients younger than 18 years. Geriatric Use: In the pool of placebo- and active-controlled trials, 620 (18.6%) Trulicity-treated patients were 65 years of age and over and 65 Trulicity-treated patients (1.9%) were 75 years of age and over. No overall differences in safety or efficacy were detected between these patients and younger patients, but greater sensitivity of some older individuals cannot be ruled out. Hepatic Impairment: There is limited clinical experience in patients with mild, moderate, or severe hepatic impairment. Therefore, Trulicity should be used with caution in these patient populations. In a clinical pharmacology study in subjects with varying degrees of hepatic impairment, no clinically relevant change in dulaglutide pharmacokinetics (PK) was observed. Renal Impairment: In the four Phase 2 and five Phase 3 randomized clinical studies, at baseline, 50 (1.2%) Trulicity-treated patients had mild renal impairment (eGFR ≥60 but <90 mL/min/1.73 m2), 171 (4.3%) Trulicity-treated patients had moderate renal impairment (eGFR ≥30 but <60 mL/min/1.73 m2) and no Trulicity-treated patients had severe renal impairment (eGFR <30 mL/min/1.73 m2). No overall differences in safety or effectiveness were observed relative to patients with normal renal function, though conclusions are limited due to small numbers. In a clinical pharmacology study in subjects with renal impairment including end-stage renal disease (ESRD), no clinically relevant change in dulaglutide PK was observed. There is limited clinical experience in patients with severe renal impairment or ESRD. Trulicity should be used with caution, and if these patients experience adverse gastrointestinal side effects, renal function should be closely monitored. Gastroparesis: Dulaglutide slows gastric emptying. Trulicity has not been studied in patients with pre-existing gastroparesis. OVERDOSAGE Overdoses have been reported in clinical studies. Effects associated with these overdoses were primarily mild or moderate gastrointestinal events (eg, nausea, vomiting) and non-severe hypoglycemia. In the event of overdose, appropriate supportive care (including frequent plasma glucose monitoring) should be initiated according to the patient’s clinical signs and symptoms. PATIENT COUNSELING INFORMATION See FDA-approved Medication Guide • Inform patients that Trulicity causes benign and malignant thyroid C-cell tumors in rats and that the human relevance of this finding is unknown. Counsel patients to report symptoms of thyroid tumors (e.g., a lump in the neck, persistent hoarseness, dysphagia, or dyspnea) to their physician. • Inform patients that persistent severe abdominal pain, that may radiate to the back and which may (or may not) be accompanied by vomiting, is the hallmark symptom of acute pancreatitis. Instruct patients to discontinue Trulicity promptly, and to contact their physician, if persistent severe abdominal pain occurs. • The risk of hypoglycemia may be increased when Trulicity is used in combination with a medicine that can cause hypoglycemia, such as a sulfonylurea or insulin. Review and reinforce instructions

for hypoglycemia management when initiating Trulicity therapy, particularly when concomitantly administered with a sulfonylurea or insulin. • Patients treated with Trulicity should be advised of the potential risk of dehydration due to gastrointestinal adverse reactions and take precautions to avoid fluid depletion. Inform patients treated with Trulicity of the potential risk for worsening renal function and explain the associated signs and symptoms of renal impairment, as well as the possibility of dialysis as a medical intervention if renal failure occurs. • Inform patients that serious hypersensitivity reactions have been reported during postmarketing use of GLP-1 receptor agonists. If symptoms of hypersensitivity reactions occur, patients must stop taking Trulicity and seek medical advice promptly. • Advise patients to inform their healthcare provider if they are pregnant or intend to become pregnant. • Prior to initiation of Trulicity, train patients on proper injection technique to ensure a full dose is delivered. Refer to the accompanying Instructions for Use for complete administration instructions with illustrations. • Inform patients of the potential risks and benefits of Trulicity and of alternative modes of therapy. Inform patients about the importance of adherence to dietary instructions, regular physical activity, periodic blood glucose monitoring and HbA1c testing, recognition and management of hypoglycemia and hyperglycemia, and assessment for diabetes complications. During periods of stress such as fever, trauma, infection, or surgery, medication requirements may change and advise patients to seek medical advice promptly. • Each weekly dose of Trulicity can be administered at any time of day, with or without food. The day of once weekly administration can be changed if necessary, as long as the last dose was administered 3 or more days before. If a dose is missed and there are at least 3 days (72 hours) until the next scheduled dose, it should be administered as soon as possible. Thereafter, patients can resume their usual once weekly dosing schedule. If a dose is missed and the next regularly scheduled dose is due in 1 or 2 days, the patient should not administer the missed dose and instead resume Trulicity with the next regularly scheduled dose. • Advise patients treated with Trulicity of the potential risk of gastrointestinal side effects. • Instruct patients to read the Medication Guide and the Instructions for Use before starting Trulicity therapy and review them each time the prescription is refilled. • Instruct patients to inform their doctor or pharmacist if they develop any unusual symptom, or if any known symptom persists or worsens. • Inform patients that response to all diabetic therapies should be monitored by periodic measurements of blood glucose and HbA1c levels, with a goal of decreasing these levels towards the normal range. HbA1c is especially useful for evaluating long-term glycemic control.

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Eli Lilly and Company, Indianapolis, IN 46285, USA US License Number 1891 Copyright © 2014, Eli Lilly and Company. All rights reserved. Additional information can be found at www.trulicity.com DG HCP BS 18SEP2014 HCP BS 18SEP2014

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Por: Belinda Z. Burgos González: Periodista. Carlos Alexis Lugo Marrero: Director General. Fotografías: Yarimar Jiménez Para más información, visite nuestro portal en www.medicinaysaludpublica.com

Dr. Alberto Santiago Cornier, Director del Centro de Investigaciones Clínicas del San Jorge Children's Hospital.

San Jorge Children’s Hospital

Inauguran Centro de Investigaciones Pediátricas Más investigación científica y el desarrollo de nuevos tratamientos para condiciones que afecten a la población infantil. Esta será la misión principal del Centro de Investigaciones Clínicas (CIC) del San Jorge Childrens Hospital . El proyecto surgió de la necesidad de que en Puerto Rico existieran las facilidades adecuadas para investigar afecciones que aunque pudieran tener tratamiento en adultos, aún no existan para ser suministrado en niños puertorriqueños. El mismo ha tenido una inversión de más de medio millón de dólares por parte de la institución hospitalaria. Una de las aportaciones del centro a la investigación científica fue la creación de un medicamento que sirvió de tratamiento en el reemplazo enzimático para la enfermedad de Morquio. “Fuimos el único centro en la nación norteamericana con estos pacientes (de Morquio) porque es una enfermedad

80 Revista Puertorriqueña de Medicina y Salúd Pública

rara. En febrero del año pasado la FDA aprobó el medicamento y es un gran paso tanto para la humanidad como para los pacientes con esta enfermedad. La investigación permite tener acceso en la edad pediátrica a medicinas que solo han sido aprobadas para adultos. Hay más de 15 investigaciones en cáncer en niños que dando alternativas de tratamiento”, subrayó el director del Centro, Dr. Alberto Santiago Cornier. El Dr. Santiago goza de gran prestigio por su destacada carrera en el campo de la investigación genética, clínica y su amplia aportación en el desarrollo de fármacos y tratamientos para la población con diversos desórdenes genéticos. Además, el destacado médico ha logrado identificar los genes de la Displacia Esquelética y el Síndrome de Bardet Biedl. Ha sido reconocido como uno de los geneticistas que más genes ha descubierto en la población puertorriqueña.

El gobernador Alejandro García Padilla junto a Stephen Muldoon, vicepresidente de ingeniería y operaciones de AbbVie.

Farmacéutica expande operaciones en Puerto Rico La farmacéutica AbbVie anunció la expansión de sus instalaciones en Barceloneta lo que crearía unos 100 nuevos empleos, y una inversión de $30 millones. El gobernador de Puerto Rico, Alejandro García Padilla, hizo el anuncio junto a Stephen Muldoon, vicepresidente de ingeniería y operaciones de AbbVie. “Esta inversión demuestra nuestro compromiso con Puerto Rico como elemento clave de nuestra red global de manufactura. Nuestra presencia en Puerto Rico data de 1969 y nuestros pacientes se benefician del trabajo que realiza nuestro talento local”, dijo el ejecutivo. La expansión de AbbVie está dirigida a aumentar la producción de productos como Humira, que se manufactura localmente.

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Ponce Health Science University

Biobanco se convierte en foco de investigación sobre el cáncer El Biobanco de la Ponce Health and Science University se ha convertido en el espacio investigativo que reúne tejidos de cáncer para investigación y avances en tratamientos de la condición. El denominado Puerto Rico Biobank (PRBB) fue creado para buscar si existen disparidades en la incidencia y mortalidad por cáncer en poblaciones hispanas a través

de cuatro áreas: investigación biomédica, educación, alcance a la comunidad y el establecimiento de un banco de tejidos. El mismo nació en conjunto con una subvención otorgada por el Instituto Nacional del Cáncer (NCI, por sus siglas en inglés) y con el H. Lee Moffitt Cancer Center & Research Institute (Moffitt) en Tampa.

El Biobanco de la Ponce Health and Science University reúne tejidos de cáncer para su investigación.

Escuela de Farmacia del Recinto de Ciencias Médicas Desarrollan fármaco contra el cáncer de seno

DLa Dra. Edu Suárez y el profesor de química Miguel Castro, utilizan la nanotecnología para provocar apoptosis en células cancerosas.

Nanotecnología contra el cáncer

en la Universidad de Puerto Rico en Ponce y Mayagüez El Departamento de Biología de la Universidad de Puerto Rico en Ponce (UPR) en conjunto con el Departamento de Bioquímica del Recinto Universitario de Mayagüez (RUM) desarrollan lo que podría ser un nuevo tratamiento contra el cáncer. Se trata de la nanotecnología donde ínfimas partículas que han provocado

apoptosis en células de cáncer de seno y pulmones. Lo que podría convertirse en una alternativa médica para pacientes oncológicos, podría tener una gran aportación científica ya que hasta ahora, la investigación ha arrojado que la tecnología no tiene efectos secundarios células benignas a diferencia de las quimioterapias y radioterapias.

Un grupo de investigadores del Recinto de Ciencias Médicas (RCM) logró que la Oficina de Patentes de Estados Unidos patentizara lo que promete ser un nuevo fármaco contra células metastásicas de cáncer de seno y hasta ahora, ha inhibido el 90 por ciento del tumor del cáncer mamario. Se trata del compuesto EHop-16, desarrollado por los doctores Cornelis Vlaar, catedrático Asociado y director del Departamento de Ciencias Farmacéuticas de la Escuela de Farmacia y Eliud Hernández, catedrático auxiliar del Departamento de Ciencias Farmacéuticas, y la doctora Suranganie Dharmawardhane, catedrática Asociada del Departamento de Bioquímica de la Escuela de Medicina. Otra meta de los investigadores es lograr que el compuesto detenga la progresión de cáncer de seno a otros órganos.

Dr. Eliud Hernández, Suranganie Dharmawardhane y Cornelis Vlaar son los científicos que lograron desarrollar un compuesto que provoca apoptosis en células metastásicas del cáncer de seno. 81 Revista Puertorriqueña de Medicina y Salúd Pública

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Optogenética para el estudio de conductas en los trastornos de ansiedad en el Laboratorio de Aprendizaje sobre el Miedo del Recinto de Ciencias Médicas

De izquierda a derecha: Kelvin Quiñones Laracuente, Fabricio Do Monte y Luis Rosas Vidal, investigadores del Laboratorio de Aprendizaje sobre el Miedo del científico Gregory Quirk.

La optogenética es la tecnología utilizada en el Laboratorio de Aprendizaje sobre el Miedo del Recinto de Ciencias Médicas (RCM) donde la tecnología láser ha permitido analizar el comportamiento de una población de neuronas específicas en cerebro de ratas una vez aplicado un agente viral que activa una proteína sensible a la luz. El avance tecnológico y científico fue gracias a la aportación del investigador brasileño Fabricio Do Monte, parte del equipo del laboratorio dirigido por el científico Gregory J. Quirk.

La novel metodología, que se originó más de cinco años, permitirá además estudiar el comportamiento y las conductas en ratas, de manera que la información recopilada continúe abriendo caminos para el estudio de los trastornos obsesivos compulsivos en los seres humanos. El fin de la investigación de la condición mental será extinguir los miedos y los impulsos que caracterizan a las personas con la afección.

Instituto de Neurociencia

Investigan medicamento para tratar a niños hipertensos

Estudia efectos del cannabis en el cerebro y enfermedades neurodegenerativas

Dr. Guillermo Yudowski, investiga los efectos del cannabis en el cerebro.

Los efectos del cannabis en células del cerebro podrian tener un efecto protector sobre enfermedades neurodegenerativas. 82 Revista Puertorriqueña de Medicina y Salúd Pública

Ante la carencia de información sobre los efectos de los opiáceos y el cannabis en el cerebro el Instituto de Biocencia del Recinto de Ciencias Médicas (RCM) investiga las consecuencias de la droga en las neuronas cerebrales. De paso, científicos analizan la influencia de las mismas en enfermedades neurodegenerativas como el Alzheimer. Según el científico Guillermo Yudowski, quien lidera el estudio junto a estudiantes subgraduados y doctorales, aún queda camino por recorrer en cuanto a una respuesta concreta sobre lo que toda la ciudadanía y el gobierno se pregunta: ¿es beneficioso el uso de opiáceos para la salud, si o no? “No hay una respuesta concreta. Es la NIH (National Institute of Health) quien determinará su uso según la persona, su edad y los datos que los científicos revelemos. Sus efectos del abuso, ejemplo menores, pero como no se sabe muy bien lo que hacen, nuestro trabajo es informar al gobierno local y federal y empresas farmacéuticas”, indicó.

Dr. Edwin Rodríguez Cruz busca que se apruebe un medicamento para tratar la hipertensión en niños. Ante la necesidad de ampliar los tratamientos cardíacos para la población infantil, específicamente para aquellos niños que padecen de hipertensión, el cardiólogo pediátrico Edwin Rodríguez Cruz se ha dado a la tarea de realizar una investigación para buscar que la FDA apruebe un medicamento para la salud infantil que solo ha sido aprobado en adultos. Se trata del medicamento Aliskiren, un bloqueador de receptores de angiotensina que se usa para tratar la presión arterial en adultos versus el Captopril, también un inhibidor de la enzima convertidora de ACE, responsable de aumentar la presión sanguínea.

Por: Belinda Burgos: Periodista. Carlos Alexis Lugo Marrero: Director General. Fotografías: Yarimar Jiménez - www.medicinaysaludpublica.com

Colegio de Médicos Cirujanos de Puerto Rico Detrimental el IVA para los servicios médicos Más caro los deducibles médicos y las intervenciones quirúrgicas. Estas hubieran sido las consecuencias de haberse aprobado el Impuesto de Valor Agregado (IVA), propuesto por el gobierno como parte de su nueva reforma contributiva. Para el Colegio de Médicos Cirujanos de Puerto Rico, Víctor Ramos Otero, la aprobación del impuesto para los puertorriqueños hubiera ocasionado que aumentara la migración de personas puertorriqueñas y profesionales de la salud a los Estados Unidos por el encarecimiento en los costos de servicios médicos lo que, a su juicio, no producirá las ganancias que espera el gobierno para aumentar los recaudos.

“El 20 por ciento de la población tiene plan médico comercial y el 5 por ciento no tiene plan médico. O sea, que alrededor de 750 mil pacientes estarían pagando un IVA no por el deducible, si no por el servicio completo. Si la visita médica cuesta $15, más 16 (por ciento de IVA), estarías pagando más de $30 por visita. Somos la única profesión que le decimos al gobierno que no queremos que les cobre IVA a nuestros pacientes”, sostuvo. Aunque el IVA fue excluído de algunos servicios médicos gracias a la multitudinaria marcha de médicos frente al Capitolio, aún los profesionales de la salud exigen al gobierno que exonere el impuesto de los servicios médicos en su totalidad.

Dr. Víctor Ramos Otero, Presidente del Colegio de Médicos Cirujanos de Puerto Rico aboga por la exención del IVA a todos los servicios médicos.

Recinto de Ciencias Médicas favorece proyecto de “muerte digna” en Puerto Rico

Noel Aymat, Rector Recinto de Ciencias Médicas, avaló el proyecto de la "muerte asistida" en la isla.

El Recinto de Ciencias Médicas favoreció el proyecto de “muerte digna” en la isla, salvo que el proyecto no sea dirigido solamente a personas carentes de apoyo económico.

El proyecto 2258, que propone la “muerte digna” en pacientes terminales que permitiría que médicos puedan recetar para que estos se provoquen la muerte. La medida fue propuesta por el representante del gubernamental Partido Popular Democrático, Ángel Matos. “Debemos destacar que en Puerto Rico carecemos de una red de apoyos sociales y servicios médicos necesarios para garantizar que la posibilidad de adelantar activamente la muerte no se convierta en la práctica y una vía rápida para personas vulnerables, carentes de apoyos sociales y económicos necesarios y que sientan que su vida ha venido a ser una carga para sí mismos, su familia y sociedad”, indicó Noel Aymat Santana, rector del RCM en su ponencia ante la Comisión

de Salud de la Cámara de Representantes. “Debe ser atendida de forma adecuada, de forma tal que no desvirtúe la finalidad de la asistencia médica autorizada para esta pieza legislativa”, puntualizó quien también solicitó que se le cambie el nombre al proyecto a Ley para la Asistencia Médica a Pacientes con Enfermedades Terminales, para Adelantar Activamente su Propia Muerte, para que se refleje directamente los propósitos de la legislación. Además, el RCM propuso que aquella persona con una enfermedad terminal con seis meses de vida o menos y opte por provocarse la muerte mediante la obtención de fármacos, deberá someterse a pruebas psiquiátricas y psicológicas para descartar cualquier factor emocional que pudiese influenciar el buen juicio del paciente. 85 Revista Puertorriqueña de Medicina y Salúd Pública

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Recomiendan la vacuna Prevnar 13® de Pfizer para adultos de 65 años o más

Prevnar 13®, protege contra la enfermedad neumocócica.

Pfizer Inc. anunció que el Comité Asesor sobre Prácticas de Inmunización (ACIP, por sus siglas en ingles) de los Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades (CDC, por sus siglas en inglés) votó para recomendar la vacuna Prevnar 13® (Vacuna antineumocócica conjugada 13-valente [Proteína diftérica CRM197])

(PCV13) para uso de rutina para ayudar a proteger a los adultos de 65 años o más contra la enfermedad neumocócica, que incluye pulmonía causada por los 13 serotipos neumocócicos incluidos en la vacuna y de esta manera ayudar a reducir la incidencia de de la pulmonía neumocócica adquirida en la comunidad.

Nuevos bríos para la Asociación de Reumatología

Trabajan para concienciar sobre condiciones reumáticas en niños La falta de orientación, concienciación y apoyo económico son algunos de los asuntos prioritarios para la nueva presidenta de la Asociación de Reumatología, Elivette Zambrana Flores, debido a que a su juicio, las condiciones reumáticas de los niños pasan des-

apercibas en muchas ocasiones. Zambrana Flores, reumatóloga pediátrica, ha dedicado su presidencia a orientar a la facultad médica tanto de la asociación que lidera –que agrupa 62 miembros hoy día- como a la externa sobre la sintomatología que se presenta en niños

como señal de alerta y podría desembocar en una condición reumática. Cabe destacar que la Reumatología Pediátrica es un área limitada donde solo existen alrededor de 300 profesionales certificados en Estados Unidos para tratarla.

Elivette Zambrana Flores, Presidenta de la Asociación de Reumatología.

GSK amplía su cartera de medicamentos para pacientes con asma y EPOC en Puerto Rico

Arnuity™ Ellipta® y Incruse® Ellipta® ya están disponibles en farmacias de Estados Unidos y Puerto Rico.

GlaxoSmithKline anunció que dos nuevos productos han sido aprobados por la FDA y ya están disponibles en las farmacias de Puerto Rico. Estos dos productos son Arnuity™ Ellipta® para asma e Incruse® Ellipta® para EPOC (COPD en inglés). Arnuity™ Ellipta® (furoato de fluticasona en polvo para inhalar) es un corticosteroide inhalado (ICS, por sus

siglas en inglés) para uso una vez al día en el tratamiento de mantenimiento del asma. Según la empresa se trata del primer producto para el tratamiento del asma presentado en el inhalador Ellipta en los EE.UU. Igualmente, el tratamiento de mantenimiento, una vez al día, del asma como terapia profiláctica está indicado para pacientes de 12 años o más.

De otra parte, Incruse® Ellipta® (bromuro de umeclidinio), un anticolinérgico indicado para el tratamiento de mantenimiento a largo plazo, una vez al día, de la obstrucción del flujo de aire en pacientes con enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC, por sus siglas en Español), incluida la bronquitis crónica y/o el enfisema.n.

Lanzan nuevo tratamiento para el VIH en adultos La farmacéutica Bristol-Myers Squibb lanzó recientemente el medicamento EVOTAZ™ que representa una nueva herramienta para el tratamiento de pacientes con el Virus de Inmunodeficiencia Humana (VIH) y fue aprobado por la Admi-nistración de Drogas y Alimentos de los Estados Unidos (FDA).

El EVOTAZ™ es una combinación de Reyataz (atazanavir), un inhibidor de proteasa y cobicistat (un potenciador farmacocinético) en una sola tableta y que fomentando mejor adherencia a medicamentos con menos pastillas, pero manteniendo la potencia y tolerabilidad de un medicamento ya conocido como lo es Reyataz” concluyó el médico internista Nelson Vallejo. 89 Revista Puertorriqueña de Medicina y Salúd Pública

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Brindan avances a médicos sobre el tratamiento de VIH

Dra. Vimary Sierra, presidenta de La Asociación de Médicos Tratantes del VIH en Puerto Rico.

La Asociación de Médicos Tratantes del VIH en Puerto Rico realizó un simposio donde brindó a decenas de médicos los últimos avances para tratar el Virus de Inmunodeficiencia Humana (VIH) y Hepatitis C. Entre los avances que

destacaron se encuentra el tratamiento con medicamentos para evitar el contagio cuando son parejas cero discordantes (pareja positiva con una pareja negativa) o personas activas sexualmente. En cuanto a la hepatitis C, las conferencias giraron en torno

al cambio con interferón a un máximo de cuatro pastillas al día durante cuatro o seis semanas donde luego de este periodo “los pacientes están curados de su Hepatitis C, según la presidenta de la asociación, doctora Vimary Sierra.

American College of Physicians, capítulo de Puerto Rico Internistas reciben conferencias sobre principales enfermedades

José Lozada, gobernador del capítulo de Puerto Rico del American College of Physicians.

Más de 150 médicos e internistas del país participaron de la convención de la American College of Physicians, capítulo de Puerto Rico, donde se beneficiaron de conferencias dirigidas a fortalecer su conocimiento

sobre las investigaciones clínicas más sobresalientes y las condiciones que afectan hoy día a la isla y el Caribe. El gobernador del capítulo de Puerto Rico, José Lozada, explicó a este medio que en las conferencias

se tocaron temas como el manejo de enfermedades oncológicas y hematológicas, chikungunya, influenza, enfermedad pulmonar obstructiva y hasta la ética en profesiones como la biomédica.

Instituto de Educación Médica Avanzada celebra convención por primera vez en la isla Adiestran a anestesiólogos para localizar nervios a través del ultrasonido

Irwin Kuperberg, presidente del Instituto de Educación Médica Avanzada (IAME, por sus siglas en inglés).

Por primera vez en la isla el Instituto de Educación Médica Avanzada (IAME, por sus siglas en inglés) celebró una convención en el Hotel Caribe Hilton de San Juan para adiestrar a médicos anestesiólogos en la técnica y

90 Revista Puertorriqueña de Medicina y Salúd Pública

el uso del ultrasonido para ofrecer lo que denominan como anestesia regional. El uso el ultrasonido es una novel guía para los galenos especializados en la aplicación de la anestesia ya que les provee una herramienta segura

para bloquear el dolor en aquellos nervios que hayan sido intervenidos por cirugías, que tengan dolor por algún accidente o debido a un trauma que haya ocasionado que se haya lacerado.

Sistema de Salud Menonita celebra con éxito segundo Congreso Médico

Jonathan Burroughs enfatizó la importancia de relación entre médico y paciente.

La actividad ofreció a médicos y especialistas un programa completo de educación continua de primera con 29 conferencias, que incluyó diversas ramas de la medicina, entre estas: oncología, hematología,

cardiología, nefrología, enfermedades infecciosas, pediatría, endocrinología, neumología, cirugía y bioética, entre otras. Además, el Dr. Jonathan Burroughs, reconocido profesional de la salud, escritor y presidente

de la compañía estadounidense The Burroughs Healthcare Consulting Network, Inc., brindó la conferencia “Why Should Physicians Care?, cuyo énfasis fue en la importancia de la relación entre médico y paciente.

Puerto Rico recibe inyección millonaria para tratar a personas con VIH Puerto Rico ha recibido una asignación de más de ocho millones de dólares de fondos federales para financiar su programa Ryan White, que trata a personas portadoras del virus del sida (VIH). El anuncio sobre la ayuda de 8,076,650 dólares concedida por la Administración de

Servicios y Recursos de Salud, agencia federal que administra los fondos del citado programa, lo hizo la secretaria del Departamento de Salud, Ana Ríus Armendáriz. "Este aumento permite a nuestro programa Ryan White continuar ofreciendo servicios a las personas que viven con VIH en Puerto Rico",

aseguró la funcionaria. En 2014, el programa proveyó medicamentos para el VIH y asistencia en el pago de costos relacionados para 8,339 personas, lo que supone más del 70 % de la población que porta ese virus en la isla y recibe tratamiento sin tener cobertura médica.

CARDIOLOGÍA

Estudian medicamento para aliviar el dolor pélvico de la endometriosis

Dra. Josefina Romagueras, estudia cómo aliviar el dolor pélvico.

Aunque hay tratamientos que alivian el sangrado que produce la endometriosis, existe un medicamento que promete aliviar los síntomas de esta enfermedad como el dolor pélvico. La Dra. Josefina Romagueras del Departamento de Obstetricia y Ginecología de la Escuela de Medicina del

Recinto de Ciencias Médicas (RCM), indicó que el medicamento Elaglolix ha resultado beneficioso para pacientes con la condición. En cuanto a la relación con la reproducción en las féminas con la condición, Romagueras indicó que el medicamento aromatax se está utilizando para inducir la ovulación.

Estudian por primera vez el Síndrome de Sjögren en la isla

La Facultad de Reumatología del Recinto de Ciencias Médicas (RCM) es el escenario

investigativo donde por primera vez es estudiado el síndrome de ojo y boca seca, mejor conocido como el Síndrome de Sjögren, reportado en 61 pacientes puertorriqueños hasta ahora. La necesidad de estudiarla surgió debido a la falta de estadísticas en la isla sobre la prevalencia de la enfermedad. Irma L. Vázquez Sanabria, médico residente en Reumatología en el RCM, lidera la primera etapa de la investigación junto al director

del programa de adiestramiento de Reumatología, Dr. Luis M. Vilá Pérez. La muestra reclutada hasta ahora de 61 pacientes puertorriqueños –que clínicamente presentaban síntomas allegados a la condición- confirmó que padece el síndrome. Se espera que este para mediados de este año culmine la primera etapa de esta investigación y que sus resultados sean presentados a la comunidad médica.

La directora del Laboratorio de Ecocardiografía del Instituto Nacional de Cardiología Ignacio Chávez de México, Clara Vázquez Antona, ofreció una conferencia sobre Cardiopatías Congénitas, los defectos septales con hipertensión pulmonar y su intervención médica en un foro educativo auspiciado por la Asociación de Cardiólogas de Puerto Rico.

El director del Comité Científico de la Universidad de Washintong, Julio Pérez, médico puertorriqueño disertó sobre tumores, masas y trombos cardíacos.

Revista Puertorriqueña de Medicina y Salúd Pública

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MSP Somos Ciencia 9-11 de abril

Digestive Diseases of the Caribbean

Asociación Puertorriqueña de Gastroenterología

Sheraton Convention Center, San Juan, PR

11 de abril

Multidisciplinary Congress

17-19 de abril

Semi-Annual Scientific Meeting 2015 ”Focused Intercontinental in the New Guides for Therapy and Prevention of Hotel, Isla Verde, Diabetes Mellitus, Dyslipidemia and Obesity II & PR Autism Symposium” Asociación Médica de PR

Academia Puertorriqueña de Neurología

Convención Annual

Sheraton Convention Center, San Juan, PR

23-26 de abril

58th Convention: Update in Family Medicine

Centro de Convenciones de Puerto Rico, San Juan, PR

Academia de Médicos de Familia de Puerto Rico 24-26 de abril

Convención Anual

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Sociedad de Enfermedades Infecciosas de Puerto Rico

Mayagüez Resort, Mayagüez, PR

1-2 de mayo

Annual Meeting

Ritz Carlton Hotel,

787-706-7495 accprchapter@gmail.com

1-2 de mayo

3rd Immunization Congress: Challenges in Adolescents and High Risk Population

Sheraton Convention Center Hotel, San Juan, PR

787-789-4008 787-294-6129 Fax carlos@lccmanagement.com

1-3 de mayo

Current Topics in Radiology: From Head to Toe 19ma Convención Anual

Sociedad Radiológica de Puerto Rico 2 de mayo

Wyndham Grand Rio Mar Beach Resort, Río Grande, PR

Neurobiological and Psychosocial Perspectives of Intercontinental Pediatric Psychiatry: Bridging the Gap Between Hotel, Isla Verde, PR the Clinic, the School and the Community

Asociación de Psiquiatras de Niños y Adolescentes de PR 22-25 de mayo

Semi-Annual Convention

30 de mayo

XIV Ana G. Méndez Health Symposium: AdSheraton vances in Cancer Care Convention CenSistema Universitario Ana G. Méndez (SUAGM) ter, San Juan, PR

5-7 de junio

5ta Convención Annual

6 de junio

Annual Meeting 2015

11-13 de junio

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787-925-6555

American College of Cardiology, PR Chapter Isla Verde, PR

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San Juan, PR

18-19 de abril

Academia de Patología de PR

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Sociedad Puertorriqueña de Endocrinología y Diabetología

Academia de Medicina General de PR

Wyndham Grand Rio Mar Beach Resort, Río Grande, PR

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APREBA

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27th Annual Meeting: Relevant Topics Review

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MSP Somos Ciencia Puerto Rico Convention Center, San Juan, PR

18-22 de junio

48th Annual Meeting of

24-28 de junio

XVI Congreso Latinoamericano de Infectología Pediátrica / LXII Congreso Anual de la

3-5 de julio

Convención de Verano

19-26 de julio

42 Annual Meeting

31 de julio-2 de agosto

Convención Anual

7-9 de agosto

Convención Anual

29-30 de agosto

Convención

4-6 de septiembre

Convención Anual

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5-7 de septiembre

56 Convención

Sociedad de Médicos Graduados Escuela de Medicina UPR

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25-27 de septiembre

1er Congreso de Hipertensión Pulmonar

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6-8 de noviembre

14th Annual Convention

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6-8 de noviembre

11ma Convención Annual

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20-22 de noviembre

18va Convención Anual

Sociedad Puertorriqueña de Neumología

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11-13 de diciembre

37th Annual Scientific & 7th Joint SPED-AACE International Meeting: Endocrine Update

San Juan Hotel, San Juan, PR

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The Society for the Study of Reproduction

Sociedad Puertorriqueña de Pediatría

Colegio de Cirujanos Dentistas de PR Association of HaitianPhysicians Abroad (AMHE) Asociación de Reumatólogos de Puerto Rico Caribe Gyn

Asociación Puertorriqueña de Médicos Alergistas Asociación de Hematología y Oncología Médica de Puerto Rico

Puerto Rico HIV Treaters Medical Association

Asociación de Médicos Pediatras Región Este (AMPRE)

Puerto Rican Endocrinology and Diabetes Society

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Society for the Study of Reproduction

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93 Revista Puertorriqueña de Medicina y Salúd Pública

El Dr. Hamid Galib es el médico que tiene en sus manos presidir una de las mayores instituciones culturales del país: El Ateneo Puertorriqueño.

Preservada la cultura puertorriqueña en las manos de un médico

ada vez son más los esfuerzos gubernamentales

científico en la historia puertorriqueña recobre impor-

-y sin fines lucrativos- encaminados a

tancia para la comunidad médica que emerge hoy día.

promover la cultura puertorriqueña y, por

Con las contribuciones hechas por Galib a

ende, a preservar nuestras cualidades étnicas como

la poesía y literatura puertorriqueña, su título como

puertorriqueños.

‘Poeta Nacional’ se hace merecedor de un cargo pres-

Precisamente, para resguardar la nacionalidad

idencial de una institución que hoy día, entre tantas

y las expresiones puertorriqueñas en las bellas artes,

ataduras cívicas, sobrevive fomentando las Ciencias,

las ciencias y las letras se encuentra el Ateneo Puerto-

las Letras y las Bellas Artes.

rriqueño, cuya presidencia ya está en manos del poeta

y médico Hamid Galib. El que un espacio patriótico

tirse honrada y orgullosa de que la defensa de nuestro

y situado entre los pocos que cuidan nuestro linaje re-

linaje cultural quede en las manos de un estudioso de

caiga sobre el humanista gastroenterólogo, significa

la ciencia, quien tiene un reto que no todo científico

el nacimiento de noveles proyectos de defensa de la

puede asumir por las diversas tareas que demandan del

cultura nacional. Provocará, asimismo, que el ámbito

tiempo de un investigador y sanador de afecciones.

94 Revista Puertorriqueña de Medicina y Salúd Pública

Entretanto, la comunidad médica debería sen-

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