Revista Puertorriqueña de Medicina y Salud Pública

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Revista Puertorriqueña de Medicina y Salúd Pública

MSP

Víctor M. Ramos Otero, MD, MBA Presidente del Colegio de Médicos Cirujanos: La Revista Puertorriqueña de Medicina y Salud Pública (MSP) ha sido pionera en la manera de presentar los artículos y las noticias científicas más trascendentales en la última década. También, ha sido la voz principal de las situaciones que más afectan a los médicos puertorriqueños y una voz aliada en las necesidades de nuestro médicos colegiados y luchas como institución médica.

Felicidades en su décimo aniversario.

José Pons Madera, PhD

Decano de la Escuela de Ciencias Conductuales y Neurales de la Ponce Health Science University: La Escuela de Ciencias Conductuales y Neurales de la Universidad de Ciencias de la Salud de Ponce celebra el décimo aniversario de la Revista Puertorriqueña de Medicina y Salud Pública (MSP). MSP llena un espacio importante en la diseminación de información científica para profesionales de las ciencias de la salud y para personas interesadas en obtener datos actualizados sobre condiciones de mayor impacto en el país.

Reiteramos nuestro compromiso de apoyar la publicación en sus esfuerzos por alcanzar los más altos niveles de calidad ¡Enhorabuena!

Marcia Cruz Correa, MD, PhD, AGAF, FASGE Pasada Presidenta de la Asociación Puertorriqueña de Gastroenterología: La Revista Puertorriqueña de Medicina y Salud Pública (MSP) ha sido pilar en la publicación de avances científicos del cáncer, una de las enfermedades que más afectan a los puertorriqueños y ha servido como plataforma de comunicación para también la publicación de los mejores avances clínicos en enfermedades gastrointestinales. La revista MSP ha sido un aliado de la Asociación Puertorriqueña de Gastroenterología en las campañas de educación y prevención de enfermedades hepáticas y gastroenterológicas. Por tal razón, les felicitamos en su décimo aniversario. ¡Felicidades!

Esther A Torres, MD, MACP, MACG, AGAF Centro de Enfermedades Inflamatorias del Intestino de la Universidad de Puerto Rico: La Revista Puertorriqueña de Medicina y Salud Pública (MSP) rinde un servicio importante para la comunidad médica y el público en general con artículos científicos de interés general, entrevistas con profesionales distinguidos en su campo y noticias de interés relacionadas a la salud. Felicitaciones en su décimo aniversario.

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MSP

Noel Aymat, DMD Rector del Recinto de Ciencias Médicas: La publicación científica es una parte esencial dentro del trabajo de cualquier médico dedicado a la academia e investigación. En ese sentido, la Revista Puertorriqueña de Medicina y Salud Pública (MSP) ha sido una plataforma de publicación invaluable para los científicos del Recinto de Ciencias Médicas, pues sus páginas especializadas han servido por los pasados 10 años para la divulgación de información relevante para la sociedad, resultados trascendentales de investigaciones que permiten la evolución de las ciencias de la salud y que se traducen en una mejor calidad de vida para los seres humanos.

José Ginel Rodríguez, MD, FAAP Presidente y Decano de la Universidad Central del Caribe: Desde sus comienzos, la Revista Puertorriqueña de Medicina y Salud Pública (MSP) ha representado un excelente medio para diseminar información objetiva y basada en evidencia para los médicos, los profesionales de la salud y el público general.

En el aniversario número 10 de la Revista Puertorriqueña de Medicina y Salud Pública (MSP), la Universidad Central del Caribe (UCC) desea expresarle nuestro agradecimiento y nuestras felicitaciones por el excelente trabajo realizado y por fomentar la información científica de forma clara y precisa. Esperamos que continúen fomentando el conocimiento en los años venideros. ¡Enhorabuena!

Olga Rodríguez de Arzola, MD, FAAP Decana, Escuela de Medicina Ponce Health Sciences University: “Felicitamos a la Revista Puertorriqueña de Medicina y Salud Pública (MSP) en estos 10 años como principal medio de comunicación científica en Puerto Rico, deseándole que continúen realizando el trabajo de calidad y excelencia como hasta ahora”.

José F. Rodríguez Orengo, PhD

Profesor de Bioquímica. Coordinador Graduado, Senador Académico de la Escuela de Medicina, Recinto de Ciencias Médicas, Universidad de Puerto Rico Pasado Director Ciencias Forenses de Puerto Rico, Pasado Rector Interino Recinto de Ciencias Médicas, Universidad de Puerto Rico La Revista Puertorriqueña de Medicina y Salud Publica ha sido el vehículo principal para comunicar los hallazgos científicos de mayor impacto en el área de la salud. Su enfoque interdisciplinario lo hace un instrumento esencial para divulgar estos conocimientos de salud a investigadores, profesionales de salud y público en general. Felicidades por sus 10 años de continua publicación científica en Puerto Rico. Espero que en los próximos 10 años se impacte el Caribe, Latino América y la comunidad hispana en los Estados Unidos.

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felicita a la revista en la celebración del 10 Aniversario de la

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siamesas 14 Separan Hito en la medicina boricua

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Histórico primer trasplante de hígado

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10 años de pediatría en Puerto Rico

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Adelantos en el campo neurocientífico

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Suplemento: 34 años de Suplemento: historia del Síndrome Avances en las de Inmunodeficiencia terapias de diabetes Adquirida

Juan Carlos Orengo Valverde, MD, MPH, PhD EDITOR JEFE Alberto Santiago Cornier, MD, PhD Ileana Santiago Álvarez VICEPRESIDENTA EDITORIAL MUNDO Y FUNDADORA Laila Paloma Lorraine CONTABILIDAD Julio Soto REDACCIÓN PERIODISMO CIENTÍFICO Carlos Lugo Marrero, Karol Joselyn Sepúlveda, Belinda Z. Burgos González ARTE Y DISEÑO GRAFICO Natalia Zoé Rivera Torres DIRECTOR GENERAL Y FUNDADOR Carlos Alexis Lugo Marrero ASISTENTE DEL DIRECTOR Y FUNDADOR Pedro Carlos Lugo III OPERACIONES Ana María Flores Pérez, Alana Isabel Lugo Hernández FOTÓGRAFO Yarimar Jiménez, Sonia Carmona DISTRIBUCIÓN OFICINAS Y TORRES MÉDICAS Editorial Mundo ENVÍO DE REVISTAS Y DISTRIBUCIÓN A GRUPOS MÉDICOS Servicio de correo postal/Comunicación Inteligente EDITOR FUNDADOR

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Comité Editorial Científico Alberto Santiago Cornier, MD, PhD

EDITOR

COMITÉ EDITORIAL José Cordero, MD, MPH - Pasado Decano Escuela Graduada Salud Pública Recinto de Ciencias Médicas UPR (Puerto Rico), Olga Rodríguez, MD - Decana Escuela de Medicina de Ponce (Puerto Rico), Vivian Green, LND, MS, PhD, Sub editora y fundadora (Puerto Rico), Ángeles Rodríguez, MD, MPH (Puerto Rico), Simón Carlo, MD (Puerto Rico), Bárbara Rosado, MD (Puerto Rico), Idhaliz Flores PhD (Puerto Rico), Jesús Cruz-Correa, MD, FACOG (Puerto Rico), Rafael Bredy, MD, LicMTo, MBE, MS (Puerto Rico), David Caseida, MD, FACOG, (Puerto Rico), José Capriles, MD, MHSA (Puerto Rico) Joaquín Laboy, MD, FACOG (Puerto Rico), Luis A. Rivera Pomales, MD, MBA, MPH (Puerto Rico), Juan Fernández, MS, PhD (Puerto Rico), Nuria Sebate, MD (Puerto Rico), Pedro Amador, MD, MPH (Puerto Rico), Nydia Cappas, PsyD (Puerto Rico), Luis Franco, MD (Puerto Rico), Federico Montealegre, DVM, PhD, Msc (Puerto Rico), Nydia Ortiz, PsyD (Puerto Rico), José Pons, PhD, FPPR (Puerto Rico), Esdrás Vélez, JD, MPH (Puerto Rico), Diego Zavala, MSc, PhD, (Puerto Rico), Ana Torres-Martín, MD (Puerto Rico), Julio Cádiz, MD, MPH (Puerto Rico), Rafael Gómez-Cuevas (Colombia), José Javier Orengo, PhD(c) (España), Cesar A. Del Rey, MD (Panamá), Pedro Serrano, MD, PhD (España), Luis Serra-Majem, MD, PhD (España), José Ramón Calvo, MD, PhD (España).

Revista Puertorriqueña de Medicina y Salud Pública ISSN 1937-8521

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Medicina y Salud Pública es una publicación de la REVISTA PUERTORRIQUEÑA DE MEDICINA Y SALUD PÚBLICA. Medicina y Salud Pública tiene como política corregir y aclarar cualquier información incorrecta que pueda ser publicada en su revista. Medicina y Salud Pública no asume responsabilidad alguna por los anuncios, artículos y otros servicios anunciados en nuestra publicación.

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©2014 AbbVie Inc. North Chicago, IL 60064 | 3410-1494412 | March 2014 | Printed in P.R.

Volumen XLII • Año VIII

VOLUMEN XXII • AÑO IV • 2010

Las Causas del

enanismo Gigantismo

La Historia de la Medicina en Puerto Rico

La lucha por la educación, la salud y la vida

en Puerto Rico

Desórdenes del Espectro Autista: Prevalencia, historia y entendimiento contemporáneo del síndrome.

Síndromes Teratogénicos Evaluación y Manejo Pediátrico

Cinco Nuevas Mutaciones en el FBN1 que causan Síndrome de Marfan en la población Puertorriqueña

Editorial Mundo PO BOX 7663 PONCE, PR 00732-7663

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Jefe División de Genética del San Jorge Children's Hospital en San Juan, Puerto Rico.

Director Centro Investigaciones Clínicas del San Jorge Children's Hospital en San Juan, Puerto Rico.

Catedrático Asociado de la Universidad Central del Caribe, Departamento de Pediatría, Bayamón, Puerto Rico.

Catedrático Asociado de la Escuela de Medicina de Ponce, Departamento de Bioquímica, Ponce, Puerto Rico.

Práctica Privada Torre Médica Hospital San Jorge y SER de Puerto Rico

10 años de la Revista Puertorriqueña de Medicina y Salud Pública Abstract Today we celebrate in Revista Puertorriqueña de Medicina y Salud Pública (MSP) ten years of scientific news embark on task and highlight the achievements of our researchers and medical establishment.

In these pages you’ll find a complete summary of the reached advances in the last decade in several areas of medicine.

We invite you to celebrate with us and continue to build a successful career that transcends our Island.

Platón descubrió que el tiempo es la imagen de la eternidad en movimiento.

Marco Aurelio intuyó que el tiempo es como un río que forman los acontecimientos.

Y Seifert afirmó que recordar es la única manera de detener el tiempo.

Este año cumplimos diez años de publicación ininterrumpida y estamos de fiesta.

Ha sido arduo el camino de este mercurio de la Medicina y la Salud Pública, pero por lo mismo altamente gratificante. Como Platón, Aurelio y Seifert, nos detenemos a repasar nuestro espacio dentro de eso que llaman tiempo.

Se trata de diez años en los que hemos reseñado grandes avances en la Medicina y las aportaciones en la Salud Pública, así

como tomado el pulso de la administración y hecho radiografías del estado de la salud en nuestro país.

Han sido muchos los artículos originales, de revisión y casos clínicos que hemos publicado de primer orden. Siempre hemos tenido la puerta abierta para nuestros investigadores, para todos los profesionales de la salud que pasan largas horas en sus laboratorios intentando cambiar el curso de las enfermedades.

Para todos los hombres y mujeres de bata blanca, para los estudiantes de medicina y salud pública.

En ese proceso hemos podido palpar el compromiso y ética de nuestra clase médica, la cultura de trabajo de nuestros científicos, la profundidad de sus investigaciones y el alcance de sus estudios.

Hemos comprobado cómo ese panorama ha hecho posible que miles de pacientes boricuas se beneficien de complejas cirugías e innovadores tratamientos.

Nuestras páginas han registrado importantes conquistas en el tratamiento de enfermedades, investigaciones, operaciones, así como medicamentos que se han ido desarrollando y perfeccionando a lo largo de la última década en un esfuerzo de la ciencia por combatir las principales enfermedades.

Entre estos, la conquista de la hepatitis C, el avance en la investigación y terapias contra el SIDA, el peligro de quedarnos sin antibióticos efectivos, los trasplantes y una diversa gama de operaciones, como la separación de las siamesas, el primer trasplante de hígado y otros cirugías generales como la oral y maxilofacial; plástica; torácica; cardiovascular; oncológica; bariátrica; pediátrica y refractiva. Intervenciones que se han ido desarrollando y perfeccionando a lo largo de la última década en Puerto Rico.

Durante esa década hemos publicado noticias y presentado investigaciones exclusivas, hemos puesto en el primer lugar de la atención la salud pública con artículos sobre el cambio climático, la contaminación lumínica en Puerto Rico, y el fenómeno clínico de la deambulancia en nuestro suelo, entre otras.

Fuimos elogiados por la entrevista al Premio Nobel de Medicina 2013.

Jorge Luis Borges dijo que si viéramos realmente el Universo, tal vez lo entenderíamos. Y eso es precisamente lo que ha estado haciendo la Revista Puertorriqueña de Medicina y Salud Pública (MSP) durante los pasados dos lustros: viendo el Universo para que podamos entenderlo. Y nos preparamos para diez años más.

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Volúmen XXXIII Año IV • 2012

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Volúmen XXXIII Año IV • 2012

Por: Dr. Juan del Río Director Quirúrgico del Centro de Trasplante de Hígado del Hospital Auxilio Mutuo

Entre los logros más trascendentales que ha marcado la medicina puertorriqueña fue un trasplante de hígado realizado el 24 de febrero del 2012 en el Hospital Auxilio Mutuo.

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Volúmen XXXIII Año IV • 2012

Histórico primer trasplante de hígado

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uerto Rico ha logrado posicionarse como uno de los centros médicos con mejores especialistas hepáticos que hoy día han realizado trasplantes en 137 pacientes, lo que se traduce en el ofrecimiento de una segunda oportunidad de vida.

Son pocos los años que han transcurrido desde este hito médico que marcó a la comunidad científica de Puerto Rico, pero muchos los logros que continúan marcando la medicina hepática en la isla.

Estamos en las ligas mayores. Nuestros resultados no tienen nada que envidiarle a otros centros de trasplante de hígado en el mundo. Espero que con el inicio del programa pediátrico el próximo año, vengan nuevos desafíos técnicos porque se trata de niños. Entre cinco y 10 de nuestros niños tienen que viajar a Estados Unidos para ser trasplantados.

Abstract: The first liver transplant in Puerto Rico was successfully conducted at Hospital Auxilio Mutuo. Led by Dr. Juan Vicente del Río Martin, a group of experts performed the first successful liver transplant in Puerto Rico, confirming the ability of medicine in Puerto Rico.

The Liver Transplant Program was inaugurated in February and in the period of three months the program has helped eight patients. Before this historic surgery, Florida, Georgia and Louisiana were the nearest states to get the transplants done from.

Program directors have estimated that annually 100 patients from the Island would also benefit from the liver transplantation.

Logros y adelantos • 2012: Puerto Rico logra la mayor certificación para trasplante de hígado, proveniente de Medicare de los Estados Unidos.

• Nelson Guzmán, de 57 años, camionero de profesión y padre de tres hijos, se convierte en el primer paciente que recibió un trasplante de hígado en Puerto Rico gracias a la labor de un equipo de sobre 25 especialistas dirigido por el doctor español Juan del Río. La Hepatitis C sumergía en el tintero su vida.

• Por primera vez se realiza un trasplante en Puerto Rico con una técnica nueva de trasplante, que consiste en suturas arteriales preservando la vena cava y la bilis.

Conferencia de prensa en la Sala de Juntas del Hospital Auxilio Mutuo.

De izquierda a derecha – Lic. Jorge L. Matta, Administrador HAM; Angel Cocero. Presidente, Junta de Directores HAM; Dr. Juan del Río, Director Programa de Trasplante de Hígado; Dr. Rafael Pastrana; director médico Programa Trasplante de Hígado.

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• El 2012 cierra con 21 pacientes trasplantados.

• 2013: Se logra reducir a un 50% las pintas de sangre a transfundir. Hoy día no sobrepasan las cinco unidades de sangre.

• Un total de 28 pacientes son trasplantados al culminar el año 2013.

• 2014: El tiempo de espera por un trasplante hepático en Puerto Rico es el más corto en los Estados Unidos, desde tan sólo tres semanas hasta tres meses, según la media.

• Puerto Rico supera por cinco veces la media de trasplantes en América.

• Puerto Rico cuenta con el 95% de sobrevida, alta calificación ante el programa Medicare que subvenciona el programa.

• Se reduce el tiempo de hospitalización de un paciente de 45 días aproximadamente, a 14 días.

• El 2014 termina con 43 pacientes trasplantados.

• La cifra se superó este año 2015 con 45 trasplantes.

• 2016: Por primera vez, cirujanos trasplantarán hígados en la población pediátrica de Puerto Rico.

• Se espera el crecimiento de cirujanos de trasplante hepático, de tres a cuatro.

Equipo médico trasplante de hígado junto a hijo y esposa del primer paciente trasplantado de hígado.

Familia Otero Costas En abril de 2004, el joven deportista Gerald José fue herido por un desconocido. Ante el inesperado y devastador suceso, su familia tomó la valiente y noble decisión de donar sus órganos y de esta manera permitir que el joven regalara vida a otras personas. Su legado no solo queda presente allí, sino en las vidas que salvó.

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Volúmen XXI Año IV • 2010

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Volúmen Volúmen XXXIII XXI Año IV • 2012

Separan siamesas

Casi utópica hace unos años,la separación de las siamesas Lianys Marie y Nailyn Ivette Alemán Cruz marcó un hito en la historia de la medicina moderna en Puerto Rico.

Fue una verdadera cumbre médica, a la altura de la epopeya. El asunto era complicado. Y es que no todos los días la dama historia se presenta a la puerta. La jornada, por tanto, exigió lo máximo y los doctores William Ramirez y Victor Ortiz Justiniano junto a un grupo de diestros profesionales de la salud, asumieron victoriosos el reto.

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MSP

“Hoy día hay más recursos, y a mi me llena de orgullo decir esto: no hay necesidad de buscar recursos en otros sitios porque tenemos los conocimientos y estamos debidamente entrenados”, dijo a esta revista el Dr. William Ramírez Cacho.

Por: Mara Resto Periodista

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as niñas nacieron el 14 de agosto en el Puerto Rico Children’s Hospital en Bayamón y la cirugía se realizó el 26 de ese mismo mes.

El Cirujano Pediátrico cuenta que tras la cesárea que trajo a las niñas al mundo a las 33 semanas de gestación, el equipo médico trató de esperar a que ambas alcanzaran las ocho semanas de nacidas, que es la norma en este tipo de cirugías.

Sin embargo, optaron por o p e r a rl a s p r e m a t u r a m e n t e porque estaban teniendo cambios pulmonares, cerebrales y de perfusión de los órganos por autotransfusión a través del hígado que compartían.

“Empezamos a notar que los grados de amnea aumentaron.

Ambas niñas se extubaron y hubo que reentubar a la más pequeña.

Encontramos que, por la cuestión de la posición de una en relación con

la otra, había cierto intercambio de sangre a través del hígado. Lo ideal era esperar las ocho semanas, pero ellas ya nos estaban diciendo que era tiempo”, recordó el cirujano pediátrico.

El equipo médico que atendió exitosamente la cirugía fue encabezado por Ramírez Cacho y dirigido por Ortiz Justiniano.

Junto a ellos, estuvieron los cirujanos generalistas José Hernández de Molla y Juan Martínez; y en la misma sala de operaciones se encontraban dos médicos intensivistas pediátricos, tres neonatólogos, dos anestesiólogos y tres anestesistas. Contaron, además, con la asistencia de tres enfermeras circulantes y cuatro técnicos de sala de operación.

Las destrezas y conocimientos de estos profesionales se llevaron a su máximo nivel: así son las hazañas.

Abstract It was the first time that this surgery was performed on the island.

The girls were born on August 14th, 2010 and made headlines because they shared the umbilical cord and liver. On August 26 of the same year, pediatric surgeon Victor Ortiz led the surgery that allowed the girls to be discharged from Hospital Hermanos Melendez

in perfect health without further treatment. The operation of the girls showed the preparation and ability of Puerto Rican doctors and surgeons to perform complex procedures. “We need to dispel the myths that only in the United States these things are accomplished,” the president of the Hospital Hermanos Meléndez went on to say; Richard Machado.

Volúmen XXI Año IV

Dr. José Hernández, Dr. Juan Martínez y doctor Víctor Ortiz.

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Miembros del Gobierno de Puerto Rico, Comisión Directiva de ALAPE y.

Comté Organizador del XV Congreso Latinoamericano de Pediatría

Por: Dr. Gilberto Puig Catedrático Asociado del Departamento de Pediatría Recinto de Ciencias Médicas Director Intensivo Pediátrico del Hospital del Niño San Jorge

El aumento de subespecialistas pediátricos es parte de los logros de esta rama en Puerto Rico.

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MSP

L

a salud de nuestros pequeños se ha visto beneficiada en los pasados años con alianzas, grandes adelantos médicos y el comportamiento de los padres que buscan lo mejor para sus hijos e hijas.

A continuación, un breve vistazo de los logros conseguidos en el campo de la pediatría.

Aumentan los subespecialistas pediátricos: Puerto Rico registró para el 2007 el aumento de subespecialistas pediátricos, tales como cardiólogos, reumatólogos, nefrólogos, neumólogos, gastroenterología, entre otros, lo que permitió un aumento en los servicios especializados a los niños puertorriqueños y el que se tuvieran que evitar su traslado a los Estados Unidos para recibir servicios médicos.

Unidad en Latinoamérica: Puerto Rico fue sede por primera vez del Congreso Latinoamericano de Pediatría (ALAPE 2009), lo que abrió una puerta para la unión y la colaboración médica entre pediatras puertorriqueños y de los hermanos países. La Sociedad Americana de Pediatría también formó parte de este evento que marcó un avance entre la colaboración y el servicio médico entre los médicos pediatras de la Isla con otros colaboradores internacionales.

Más unidades de intensivos pediátricos: Los hospitales del país, como el Hospital Universitario, registraron un crecimiento en el número de camas, equipos vitales, herramientas

de emergencia, como el óxido nítrico y ventiladores de alta frecuencia. Esto benefició la salud de la comunidad pediátrica disminuyendo ampliamente la tasa de mortalidad a 7.2% por mil nacidos vivos al 2013. Mientras, la mortalidad pediátrica estaba a sólo 1.9% al 2014.

Alianza hospitalaria en servicios pediátricos: Los hospitales del país comenzaron a realizar alianzas para aumentar los servicios pediátricos, entre ellos la vacunación y el número de referidos necesarios para la cobertura de especialistas en infantes, niños y adolescentes.

Disminuye transmisión del VIH perinatal de madre a infante: Parte del equipo responsable de esta gran labor lo fueron: Dra. Carmen Zorrilla, Dra. Vivian Tamayo, Dra. Irma Febo, Dra. Lydia Santiago y Dr. Clemente Díaz, entre otros.

Aumenta tasa de lactancia: La lactancia continúa cobrando auge en la Isla, por la agresiva campaña de concienciación y la gran labor de los pediatras puertorriqueños educando a las madres sobre la importancia de brindar este alimento al bebé. Antes del 2005, la tasa rondaba menos del 20%; hoy día se acerca al 70%.

2016: Los esfuerzos deben estar dirigidos en evitar el éxodo de pediatras puertorriqueños, por lo que se debe buscar la justicia salarial por parte

de los planes médicos. Además, la creación de una ambulancia pediátrica destinada solamente a los servicios de la comunidad infantil de la Isla.

Continuar disminuyendo la tasa de cesáreas en Puerto Rico, que podría rondar entre un 50% a 70%. Y realizar una campaña para la vacunación infantil para prevenir enfermedades entre los niños puertorriqueños, en conjunto con el Departamento de Salud.

Buscar la creación de una ambulancia pediátrica destinada solamente a los servicios de la comunidad infantil de la isla.

Continuar disminuyendo la tasa de cesáreas en Puerto Rico que podría rondar de 50% a 70%.

Campaña para la vacunación infantil como medio de evitar enfermedades entre los niños puertor riqueños en conjunto con el Departamento de Salud.

Avance en el diagnóstico temprano del autismo: Aproximadamente 1 de 75 niños en Puerto Rico tienen la condición.

Desarrollo de herramientas clínicas para ofrecer servicios integrados.

Uso del ácido fólico: Las investigaciones clínicas conducidas por el Departamento de Pediatría del Recinto de Médicas logró ratificar la importancia del uso del ácido fólico en la mamá embarazada, para minimizar la tasa de bebés nacidos con defecto de espinal dorsal (mielomeningocele).

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MSP ARTÍCULO ORIGINAL

Estudios de investigación activos en la Sección de Reumatología del Recinto de Ciencias Médicas de la Universidad de Puerto Rico Título del proyecto

Auspiciador

Año de comienzo

Investigador Principal

Lupus in minority populations: Nature versus nurture (LUMINA).

NIH/NIAMS

2001

Dra. Graciela Alarcón, UAB

Case control study for systemic lupus erythematosus (CASSLE).

NIH/NIAMS

2002

Dr. Robert Kimberly, UAB

Demographic and clinical manifestations Intramural in Puerto Ricans with rheumatoid arthritis.

2007

Dr. Luis Vilá

Triple-S Prevalence, healthcare utilization, pharmacologic profile and comorbidities among rheumatoid arthritis patients in Puerto Rico.

A Genetic Risk Profile in Longitudinal NIH/NIAMS SLE Cohorts (PROFILE II) Cross cultural Spanish validation of Lupus Foundation LupusPRO: A patient reported outcome measure for lupus Role of TREM-like TLT-1 levels in Intramural systemic lupus erythematosus Predictive value of the 6-minute walk test Intramural for pulmonary disease in patients with scleroderma Effect of abatacept on the protein profile Bristol Myers of patients with rheumatoid arthritis Squibb Association of genetic and autoantibody NIH/NIAMS signatures with SLE clinical course (PROFILE III) Primary Sjögren’s syndrome in Puerto Intramural Ricans Rheumatic manifestations of acute CDC chikungunya infection in Puerto Rico Mortality of SLE in Puerto Rico RCMI Clinical profile and outcome of Intramural hospitalized patients with rheumatic diseases at the University Hospital and Cardiovascular Center of Puerto Rico and the Caribbean Identification of biomarkers of chronic PRCTRC arthrlagia after chikungunya infection

2008

Dr. Luis Vilá

2008

Dr. Robert Kimberly, UAB Dra. Meenakshi Jolly, Rush University

2010 2012

Dr. Luis Vilá

2012

Dra. Grissel Ríos

2013

Dr. Luis Vilá

2014

Dra. Elizabeth Brown, UAB

2014

Dr. Luis Vilá

2014

Dr. Héctor Gorbea

2015 2015

Dr. José Conde Dr. Luis Vilá

2016

Dra. Idali Martínez

NIH/NIAMS: National Institute of Health/National Institute of Arthritis and Musculoskeletal and Skin Diseases; UAB: University of Alabama at Birmingham; CDC: Centers for Disease Control and Prevention; RCMI: Research Centers in Minority Institutions; PRCTRC: Puerto Rico Clinical and Translational Research Consortium 20

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MSP ARTÍCULO ORIGINAL

Por: Luis M. Vilá, MD Director de la División de Reumatología, Alergia e Inmunología del Recinto de Ciencias Médicas, Universidad de Puerto Rico

Una mirada a 10 años de investigación científica en la Sección de Reumatología del Recinto de Ciencias Médicas de la Universidad de Puerto Rico

Palabras clave: Enfermedades reumáticas, Puerto Rico, lupus eritematoso sistémico, artritis reumatoide Keywords: Rheumatic diseases, Puerto Rico, systemic lupus erythematosus, rheumatoid arthritis

Abstract: The spectrum of rheumatic diseases is vast and complex, encompassing virtually every field of medicine. Due to the multiplicity of factors that influence the expression, severity and clinical course of these conditions there is also much variability of these conditions among different ethnic groups. Therefore, to know and properly handle a specific ethnic population must study the clinical features that distinguish it. Section of Rheumatology, Medical Sciences Campus, University of Puerto Rico has conducted several research studies to characterize rheumatic conditions in the island. In this article the most important studies conducted by our section in the last 10 years are reviewed. They stand mainly scientific papers in systemic lupus erythematosus, but studies are also summarized in rheumatoid arthritis, spondyloarthropathies, idiopat hic inflammatory myopathy, scleroderma, diabetes associated arthropathy, osteoporosis, fibromyalgia and Chikungunya.

Resumen El espectro de las enfer medades reumáticas es muy amplio y complejo, abarcando prácticamente todos los campos de la medicina. Debido a la multiplicidad de factores que influyen en la expresión, la severidad y el curso clínico de estas condiciones también existe mucha variabilidad de estas enfermedades entre los diferentes grupos étnicos. Por lo tanto, para conocer y manejar adecuadamente una población étnica específica hay que estudiar las características clínicas que la distinguen. La Sección de Reumatología del Recinto de Ciencias Médicas de la

Universidad de Puerto Rico ha realizado varios estudios de investigación para caracterizar las condiciones reumáticas en la Isla. En este artículo se reseñan los estudios más importantes realizados por nuestra sección en los últimos 10 años.

Principalmente se destacan los trabajos científicos en lupus eritematoso sistémico, pero también se resumen estudios en artritis reumatoide, espondiloartropatías, miopatía inflamatoria idiopática, escleroderma, artropatías asociadas a diabetes, osteoporosis, fibromialgia y chikungunya.

Agradecimientos Los resultados de las investigaciones reseñadas en este artículo son el producto de un esfuerzo colectivo tanto en el RCM-UPR como de otras instituciones en Puerto Rico, Estados Unidos y otros países. Queremos expresar nuestro agradecimiento a la facultad de reumatología y de otros departamentos del RCM-UPR, reumatólogos latinoamericanos visitantes, residentes del Programa de Reumatología, residentes de investigación en reumatología, residentes de medicina interna y estudiantes de medicina que han dirigido, participado o colaborado en las investigaciones. Igualmente, queremos agradecer a nuestros estrechos colaboradores de la Universidad de Alabama en Birmingham, la Dra. Graciela Alarcón (Investigadora Principal de LUMINA) y la Dra. Elizabeth Brown (Investigadora Principal de PROFILE), por su apoyo incondicional. Finalmente, extendemos nuestra gratitud a la Sra. Carmine Pinilla, coordinadora de los proyectos de lupus y escleroderma, por su extraordinario desempeño.

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MSP ARTÍCULO ORIGINAL

Introducción Muchos factores influyen en la expresión clínica, la severidad, la respuesta a tratamiento y el curso clínico de las enfermedades reumáticas, especialmente en las condiciones autoinmunes. Factores genéticos, demográficos, socioeconómicos, sicológicos y ambientales tienen un impacto significativo en todas estas áreas.

Para discernir y tratar efectivamente las enfermedades reumáticas en una población específica hay que conocer a fondo las características clínicas que la definen. En la Sección de Reumatología del Recinto de Ciencias Médicas de la Universidad de Puerto Rico (RCM-UPR) nos hemos dedicado a estudiar varias condiciones reumáticas en la población puertorriqueña.

Las aportaciones científicas no se han limitado a nuestra etnia, sino también al conocimiento general del campo de la reumatología. En este artículo repasamos los estudios de investigación más relevantes que hemos realizado en los pasados 10 años.

La lista completa de trabajos y publicaciones se puede encontrar en la página cibernética de la División de Reumatología, Alergia e Inmunología del RCM-UPR (http:// md.rcm.upr.edu/rai/rheumatologysection/).

Lupus Eritematoso Sistémico Lupus eritematoso sistémico (LES) es una enfermedad crónica, sistémica y autoinmune que puede afectar cualquier órgano o sistema. Las mujeres en edad reproductiva son las más afectadas. Posiblemente, LES es la condición reumática en la cual más variabilidad clínica existe entre los diferentes grupos étnicos. Por lo tanto, hemos realizado un esfuerzo amplio en estudiar y entender mejor esta enfermedad en Puerto Rico, tanto en estudios locales como multicéntricos, con colaboradores de los Estados Unidos y en otros países.

Estudios locales Epidemiología Uno de los hallazgos más importantes de nuestros estudios es la alta prevalencia de LES en la Isla. Utilizando los datos administrativos de una de las aseguradoras de salud en Puerto Rico encontramos una prevalencia de 159 pacientes de LES por cada 100,000 habitantes (1). Esto coloca a Puerto Rico como uno de los países con mayor tasa de LES del mundo. También resulta interesante la alta proporción de 22

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mujeres que padecen de LES en la Isla.

En otros grupos étnicos la proporción de mujeres a hombres con LES varía de 5:1 a 9:1. Sin embargo, en Puerto Rico ésta es mucho más alta, aproximadamente de 13:1.

Otro hallazgo notable del estudio fue la alta frecuencia de hipotiroidismo (19%) en los pacientes de LES. Este dato es de relevancia clínica, pues varios síntomas del hipotiroidismo (ej., cansancio, artralgias y mialgias) son similares a los que presentan los pacientes de lupus.

Patofisiología Hemos efectuado varios estudios con investigadores de ciencias básicas en la Isla no solo para entender mejor la patofisiología de LES, sino también para identificar biomarcadores o posibles blancos terapéuticos. En un estudio de quimioquinas encontramos que los pacientes de LES tienen niveles séricos de MIP-1β y RANTES más altos que individuos saludables (2).

Además, observamos que MIP-1α está asociado al lupus discoide y que MIP1β correlaciona con daño irreversible a órganos/sistemas causado por el LES. Por otro lado, en un estudio realizado con el Dr. A. Valance Washington, del Departamento de Bioquímica del Recinto de Río Piedras, se demostró que los niveles séricos de TLT-1 (Triggering receptor expressed on myeloid cells (TREM) like transcript-1) están más bajos en los pacientes de LES que en personas saludables (3). Debido a que esta molécula tiene propiedades inmunorreguladoras, un nivel bajo de la misma podría contribuir a una pérdida de la autorregulación del sistémico inmunológico, fenómeno que se observa en LES. Finalmente, en colaboración con la Dra. Sylvette Ayala del Departamento de Farmacología del RCM-UPR demostramos que las células mononucleares periféricas de los pacientes de lupus tienen más daño en el genoma mitocondrial que sujetos saludables (4). Además, observamos que el daño en el genoma mitocondrial correlaciona con el daño clínico del lupus. Estrategias terapéuticas para reducir el daño oxidativo, y como consecuencia al genoma mitocondrial, podrían beneficiar a los pacientes con LES. Nefritis lúpica Entre las manifestaciones severas que ocurren en LES, la nefritis lúpica es la más frecuente por lo que realizamos algunos trabajos relacionados. Evaluamos el curso

de enfermedad en 61 puertorriqueños con nefritis lúpica leve la cual fue definida como filtración glomerular normal en presencia de hematuria y/o proteinuria en rango no nefrótico (5). En un seguimiento promedio de cinco años encontramos que un 52% de los pacientes tuvieron un descenso leve de la filtración glomerular (60-89 mL/min) mientras que un 8% tuvo un descenso de moderado a severo (15-59 mL/ min). Tanto la proteinuria (>0.5g/día) e hipocomplementemia C4 fueron factores predictivos en el deterioro de la función renal. Por otro lado, un estudio de biopsias renales efectuadas en puertorriqueños con nefritis lúpica reveló que la patología más común es la glomerulonefritis membranosa (37%), seguida de la glomerulonefritis mesangial (23%) (6). Las glomerulonefritis más severas (focal y difusa) ocurrieron con menos frecuencia.

Síndrome metabólico Una de las condiciones que confiere mayor riesgo a las enfermedades cardiovasculares es el síndrome metabólico, por lo que efectuamos un estudio en nuestra población. En 206 puertorriqueños con LES encontramos que 38% tenía el síndrome metabólico (7). Aquellos con estado socioeconómico bajo, falta de ejercicio, elevación de la velocidad de sedimentación de eritrocitos, y con tratamiento de prednisona mayor a 10 mg diarios estaban en mayor riesgo de desarrollar la condición.

Pruebas inmunológicas Las anormalidades inmunológicas observadas en puertorriqueños con LES ilustran ciertas particularidades, unas observadas en otros grupos étnicos y otras no (8). Por ejemplo, el patrón centromérico de anticuerpos antinucleares se asocia a pericarditis y pleuritis en nuestros pacientes, pero no en otras poblaciones. Al igual que en otras poblaciones, los anticuerpos contra ADN (cadena doble) están asociados a enfermedad renal y vasculitis, pero en los puertorriqueños también se asocia a problemas hematológicos como la anemia, leucopenia, linfopenia y trombocitopenia.

En nuestros pacientes, los anticuerpos contra el antígeno de Smith se relacionan a la presencia de úlceras en la piel, nefritis, hepatitis autoinmune y trombocitopenia.

Los anticuerpos anti-Ro se relacionan a varias manifestaciones que incluyen el lupus discoide, úlceras en la piel, serositis,

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neumonitis, hepatitis autoinmune, leucopenia y linfopenia. No encontramos asociaciones clínicas con los anticuerpos anti-RNP. Detección de resistencia a corticoesteroides Sería ideal conocer si un paciente de lupus tiene o no resistencia a corticoesteroides de manera que puedan considerarse a tiempo otras opciones inmunosupresoras.

El ensayo de sensibilidad linfocítica a corticoesteroides ha sido utilizado como una prueba de cernimiento para detectar resistencia a estos medicamentos. La prueba había sido utilizada exitosamente en pacientes con artritis reumatoide y en otras condiciones autoinmunes, pero no en LES. Realizamos esta prueba en pacientes con LES y encontramos que aquellos con enfermedad más severa y con resistencia clínica a corticoesteroides tuvieron una prueba positiva a resistencia en el ensayo linfocítico (9).

Estos resultados sugieren que debemos utilizar esta prueba de forma rutinaria en los pacientes de LES para tomar una decisión adecuada en cuanto al uso de corticoesteroides y otros inmunosupresores.

Tratamiento con ciclofosfamida En un estudio retrospectivo en 49 puertorriqueños con nefritis lúpica demostramos que el tratamiento estándar de ciclofosfamida (0.5-1.0g/m2 intravenoso mensual por seis meses) es más efectivo, y similar en términos de seguridad, que el régimen de dosis baja utilizado en pacientes europeos (500mg intravenoso cada dos semanas por seis tratamientos) (10). Por lo tanto, en puertorriqueños con nefritis lúpica que requieran ciclofosfamida se recomienda el uso de la terapia convencional.

En contraste, en otro trabajo encontramos la terapia de ciclofosfamida en dosis baja fue efectiva en pacientes de lupus que presentaron Guillain-Barré atípico (11).

Mortalidad Con la colaboración del Dr. José Conde, de la División de Ciencias Biomédicas del RCM-UPR, estudiamos la mortalidad de pacientes con LES para el periodo del 2003 al 2013 (12). Se utilizaron los datos del Centro Nacional de Estadísticas de la Salud. Ocurrieron 393 decesos, pero no hubo cambios significativos en las muertes por año durante dicho periodo. La mediana de la edad de los fallecidos fue de 52 años y el 88% fueron mujeres. Casi el 80% de los pacientes fallecieron en instalaciones

hospitalarias.

Las primeras tres causas de muerte fueron infecciones, complicaciones del lupus (particularmente fallo renal) y eventos cardiovasculares, en ese orden.

Estudios muticéntricos LUMINA (LUpus in MInority Populations: NAture versus Nurture) Desde el 2001 participamos en el proyecto LUMINA dirigido por la Dra. Graciela Alarcón, de la Universidad de Alabama en Birmingham y el Dr. John Reveille, de la Universidad de Texas en Houston.

LUMINA es un estudio longitudinal y multiétnico (caucásicos, afroamericanos, hispanos de ascendencia mexicana, y puertorriqueños) de sobre 600 pacientes de LES que tiene como objetivo determinar la contribución de factores genéticos y ambientales en el curso de LES. Las contribuciones principales de LUMINA se describen a continuación.

Por muchos años en las investigaciones clínicas realizadas en Estados Unidos se han incluido todas las etnias hispanas dentro de un mismo grupo. Realmente, esto no es apropiado debido a la gran diferencia socioeconómica y genética que existe entre los diferentes grupos hispanos. El proyecto LUMINA fue uno de los primeros en establecer dicha distinción.

Por ejemplo, encontramos que los hispanos de ascendencia mexicana tienen una enfermedad severa, comparable con los pacientes afroamericanos (13). Sin embargo, al comparar los hispanos de ascendencia mexicana con los puertorriqueños observamos que los isleños tienen menos manifestaciones severas, daño irreversible de la enfermedad y mortalidad.

Una de las posibles explicaciones de las diferencias clínicas observadas entre los grupos étnicos es la variabilidad genética.

En LUMINA encontramos que hay un grado significativo de mezcla genética entre las etnias, inclusive entre aquellos que se definen como blancos y afroamericanos los cuales tienen aproximadamente un 20% de genes de origen negro y caucásico, respectivamente (14-16). Por otro lado, en los pacientes hispanos de ascendencia mexicana predominan los genes nativos indígenas mientras que en los puertorriqueños predominan los genes de raza negra.

Uno de los aspectos más importantes en el seguimiento y manejo de los pacientes de lupus es identificar los factores asociados a la Revista Puertorriqueña de Medicina y Salúd Pública

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anticuerpos anti-RNP estaban ligados al desarrollo de daño pulmonar (32).

En cuanto al sistema reproductivo, demostramos que las mujeres con enfermedad renal o que utilizan corticoesteroides al momento de concebir tienen un riesgo mayor de desarrollar complicaciones tanto maternas como fetales (33). Además, encontramos que luego del embarazo, las pacientes de LES tienen tienden a tener un giro más acelerado del lupus, particularmente a desarrollar daño irreversible de la enfermedad, que aquellas que no han tenido embarazos (34). Por otro lado, encontramos que el reemplazo hormonal en la paciente postmenopáusica no activa ni acelera el lupus (35).

Uno de los síntomas que más afecta la calidad de vida en los pacientes de lupus es el cansancio crónico. Nuestros estudios demostraron que este síntoma es bien frecuente y que ocurre aun en pacientes cuya enfermedad está clínicamente controlada (36-37). Factores socioeconómicos y sicosociales influyen en la cronicidad del cansancio en nuestros pacientes.

Nuestro g rupo de investigación también hizo una aportación significativa en la detección serológica del síndrome antifosfolípido. Esta condición se caracteriza por trombosis arterial, trombosis venosa y/o abortos recurrentes en la presencia de anticuerpos antifosfolípidos. En nuestros pacientes de LES encontramos que un 10% tienen elevados los anticuerpos IgA anti-β2glicoproteína-I en ausencia de otros anticuerpos antifosfolípidos. Este anticuerpo se asoció a todo tipo de eventos trombόticos, particularmente arteriales (38).

Posiblemente la contribución más importante del proyecto LUMINA es el descubrimiento del efecto protector de la hidroxicloroquina en el curso del lupus.

Hidroxicloroquina disminuye el riesgo de desarrollar daño irreversible y reduce la mortalidad en los pacientes con lupus (39-41). Además, evita que se desarrolle enfermedad renal y en aquellos que la tienen disminuye la posibilidad que progrese a fallo renal (42).

También encontramos que el tratamiento con hidroxicloroquina disminuye los niveles séricos de interferón-α el cual es la citoquina más importante en el proceso inflamatorio de LES (43). Estos hallazgos han sido fundamentales en establecer la recomendación general que todo paciente de lupus debe ser tratado con hidroxicloroquina como terapia única o en 24

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combinación con otros inmunosupresores/ inmunomoduladores.

Otra contribución de proyecto LUMINA en el área terapéutica es haber demostrado el efecto inmunomodulador de las estatinas y de los inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina (ACE, por sus siglas en inglés) y/o de los bloqueadores del receptor de angiotensina (ARB, por sus siglas en inglés) (44-46). Estos medicamentos, junto al tratamiento convencional de lupus, ayudan al control de la enfermedad. En adición, los inhibidores de ACE y/o los ARB retardan el comienzo de la enfermedad renal (46).

Este efecto es similar al visto en pacientes diabéticos.

PROFILE (Genetic Profile Predicting the Phenotype in SLE Cohorts) La cohorte de LUMINA se unió a las cohortes de pacientes de LES desarrolladas por la Dra. Michelle Petri de la Universidad de Johns Hopkins y de la Dra. Rosalind Ramsey-Goldman de la Universidad de Northwestern para establecer el proyecto PROFILE y totalizar una población de más de 2,200 pacientes. El objetivo principal de PROFILE es delinear las interacciones genéticas y no genéticas en la severidad y progresión de complicaciones severas del lupus como la nefritis lúpica. El grupo de PROFILE, en unión a otros consorcios de investigadores, ha contribuido a descubrir más de 35 variantes o polimorfismos de genes ligados al LES que pueden causar anormalidades en el sistema inmunológico (47-85). Estas variantes genéticas son amplias y abarcan la inmunidad innata, la activación de linfocitos, la eliminación de células apoptóticas e inmunocomplejos, la metilación del ADN, y la adherencia celular, entre otras.

Además, nuestro grupo de investigadores y colaboradores confirmó la noción que los pacientes con el síndrome de Klinefelter tienen mayor riesgo de desarrollar LES (86).

Pero más importante aún es la asociación de variantes genéticas con complicaciones específicas del lupus como por ejemplo es la asociación de enfermedad renal con alelos de ITGAM y TNFSF4 (87).

Esperamos que en un futuro cercano podamos realizar un perfil genético en pacientes de lupus recién diagnosticados que nos permita predecir las complicaciones que puedan desarrollar y seleccionar el tratamiento inmunosupresor más apropiado según las anormalidades inmunológicas.

El proyecto de PROFILE no se ha limitado únicamente a estudios genéticos. En un estudio para determinar la prevalencia de eventos cardiovasculares encontramos que 10% de los pacientes tuvieron al menos un evento vascular. Factores tradicionales (edad, cigarrillos) y no tradicionales como manifestaciones lúpicas severas (convulsiones, psicosis, anemia hemolítica) y polimorfismos de la proteína C reactiva (CRP2* C) estuvieron ligados a estos eventos (88). Por otro lado, y contrario al conocimiento general que el lupus discoide usualmente no se asocia a un lupus severo, encontramos en nuestra cohorte que éste asocia a manifestaciones severas como vasculitis y convulsiones crónicas (89).

En otra investigación estudiamos la asociación de anticuerpos contra el antígeno de Smith y encontramos que éstos se relacionan a manifestaciones severas del LES, tales como vasculitis y desórdenes renales, neurológicos y hematológicos (90).

LupusPRO El cuestionario LupusPRO es un instrumento efectivo para que los pacientes puedan comunicar a sus médicos los efectos de la enfermedad y el tratamiento. Esto permite que los pacientes de LES tomen un rol activo en su cuidado médico y toma de decisiones, y por lo tanto, se apoderen de su salud. En colaboración con la Dra. Meenakshi Jolly, de la Universidad de Rush en Chicago, y junto a investigadores latinoamericanos ayudamos a validar este cuestionario al español (91). Al presente seguimos estudiando el rol de este instrumento en el manejo de los pacientes de lupus.

Artritis Reumatoide La artritis reumatoide (AR) es la artritis inflamatoria más común, y al igual que la mayoría las enfermedades autoinmunes, predomina en las mujeres. Para caracterizar nuestra población hemos realizado estudios tanto utilizando una base de datos administrativa como una cohorte de puertorriqueños con AR. Estudios de investigación de AR utilizando base de datos administrativa Los datos de las reclamaciones recibidas en una de las aseguradoras de salud en Puerto Rico del 2002 al 2007 fueron estudias. Se definió AR si los individuos tenían presentes los códigos de AR según el International Classification of Diseases, Ninth Revision

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(ICD-9) en al menos dos reclamaciones ligado a los códigos de tratamiento para AR, según el Medi-Span Therapeutic Classification System. Este sistema de clasificación ha sido validado en muchos estudios y ha demostrado que correlaciona muy bien con el diagnóstico real de AR basado en la revisión de expedientes médicos. En aquellos que cumplieron con estos criterios de clasificación se estudiaron los datos demográficos, las comorbilidades, los procedimientos reumatológicos, y el perfil farmacológico.

Epidemiología De 291,973 personas aseguradas, 1,254 tuvieron un diagnóstico de AR para una prevalencia de 0.43% (92-93). La prevalencia de AR en mujeres fue de 0.69% y para los hombres de 0.14%. La edad promedio fue de 51 años. El 85.2% fueron mujeres para una proporción de mujer a hombre de 8.5:1.

Esta proporción es significativamente más alta que la reportada en otras poblaciones étnicas que usualmente se aproxima a 3:1.

Cáncer Un total de 173 pacientes (13.8%) tuvieron malignidad (92). De estos, un 84% fueron mujeres y la edad promedio fue de 50 años. Las malignidades fueron más comunes en el grupo de edad de 45 a 64 años. Las malignidades más frecuentes en las mujeres fueron seno (31.7%), colorrectal (13.8%), linfoma no Hodgkin (9.7%), pulmón (7.6%) y tiroides (6.9%), mientras que en los hombres fueron próstata (57.2%), cabeza y cuello (10.7%), colorrectal (7.2%), riñón (7.2%) y tiroides (7.2%). No se encontraron asociaciones significativas entre las malignidades y el uso de agentes biológicos o medicamentos antirreumáticos modificadores de la enfermedad (DMARDs, por sus siglas en inglés).

Utilización de medicamentos anti-reumáticos Encontramos que los pacientes mayores eran tratados menos frecuentemente con agentes biológicos, metotrexato y antiinflamatorios no esteroideos que los pacientes más jóvenes (93). Por otro lado, aquellos que tenían un mayor número de comorbilidades se trataban más frecuentemente con corticoesteroides e inhibidores de COX-2 que aquellos que tenían menos enfermedades coexistentes.

Estos hallazgos podrían tener implicaciones

en el curso y desenlace de la enfermedad por lo que deben evaluarse más a fondo en estudios longitudinales.

Estudios de investigación de AR en una cohorte de pacientes puertorriqueños E n e s t e e s t u d i o s e re c l u t a ro n puertorriqueños con AR (según la clasificación de del Colegio Americano de Reumatología del 1987) vistos en el RCM-UPR y algunas prácticas privadas de reumatología en la Isla. Se determinaron las características demográficas, estilos de vida, actividad de la enfermedad (utilizando el Disease Activity Score 28), comorbilidades, índice de discapacidad (utilizando el Health Assessment Questionnaire), terapia farmacológica y medidas globales de los pacientes y los médicos utilizando escalas análogas visuales. Inicialmente, los estudios se realizaron en 214 pacientes, pero la cohorte ha seguido incrementándose hasta llegar recientemente a 405 pacientes.

Impacto de la edad Determinamos si había diferencias en las manifestaciones clínicas, terapia y curso de la enfermedad en los pacientes de AR de distintos grupos de edad (94). Hallamos que los pacientes de 60 años o mayores tenían más deformidades articulares y manifestaciones extra-articulares y que utilizaban más corticoesteroides que los pacientes menores a 60 años. Contrario a los hallazgos utilizando la base de datos administrativa, no encontramos diferencias significativas en el uso de agentes bilógicos o DMARDs. Impacto de la Reforma de Salud Otro de los aspectos que evaluamos fue el impacto de los servicios médicos en el curso del AR (95). Para este objetivo examinamos dos grupos de pacientes: uno que recibió sus servicios médicos a través de la Reforma de Salud del Gobierno de Puerto Rico y otro que obtuvo sus servicios mediante un plan privado de salud de libre selección.

Encontramos que los pacientes que tenían la Reforma tuvieron más deformidades articulares, manifestaciones articulares, hipertensión arterial, diabetes mellitus, eventos cardiovasculares y pobre estado funcional, y que tuvieron menos exposición a tratamiento con agentes biológicos que los pacientes tratados en un sistema privado de salud. Estos resultados apuntan a la necesidad de hacer esfuerzos para disminuir las disparidades observadas y mejorar el

curso de AR en pacientes que reciben su cuidado médico a través de la Reforma de Salud.

Estatinas Muchos estudios han demostrado que las estatinas tienen propiedades antiinflamatorias e inmunomoduladoras.

En nuestra cohorte de pacientes de AR, el uso de estatinas se asoció a una mejor función física de los pacientes (96). Este estudio sugiere que las estatinas pueden ser beneficiosas en tratamiento de pacientes con AR. Eventos cardiovasculares Los eventos cardiovasculares tienen un impacto significativo en la morbilidad y mortalidad de los pacientes de AR. En 405 puertorriqueños con una duración promedio de AR de 15 años, encontramos que un 11% tuvieron eventos arteriales vasculares (97). Tanto factores tradicionales (hipertensión arterial y dislipidemia) como no tradicionales (manifestaciones extraarticulares y capacidad funcional disminuida) correlacionaron con estos eventos.

Espondiloartropatías en Enfermedad Inflamatoria Intestinal En una evaluación clínica y radiográfica en 100 pacientes con enfermedad inflamatoria intestinal se encontró que 42% tenían espondiloartropatía (98). Esto representa una prevalencia mayor a la reportada en pacientes caucásicos (20-30%).

Miopatía Inflamatoria Idiopática Las miopatías inflamatorias idiopáticas se caracterizan por la inflamación de los músculos proximales. Además, esta condición puede afectar otros órganos o sistemas. Para caracterizar esta condición en la Isla se estudiaron 50 puertorriqueños con enfermedad inflamatoria muscular (99).

La duración promedio de enfermedad de los pacientes estudiados fue de aproximadamente siete años. De estos pacientes, ocho tenían polimiositis, 23 dermatomiositis en adultos, dos polmiositis/dermatomiositis asociados a malignidad, 12 dermatomiositis juvenil y dos polmiositis/dermatomiositis asociado a otras enfermedades autoinmunes reumáticas.

Interesantemente, la presencia de órganos/ sistemas vitales afectados fue muy baja.

Sólo dos pacientes tuvieron enfermedad intersticial pulmonar. La respuesta a tratamiento con inmunosupresores fue Revista Puertorriqueña de Medicina y Salúd Pública

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muy buena, el 51% tuvo remisión completa de la enfermedad. La mortalidad fue baja, solo un paciente falleció durante el periodo estudiado.

Esclerosis Sistémica Esclerosis sistémica se caracteriza por cambios fibróticos de la piel y varios órganos/sistemas internos. En un estudio realizado en una cohorte de pacientes puertorriqueños con esclerosis sistémica se encontró que 67% de los pacientes tenía manifestaciones gastrointestinales y un 57% tenía enfermedad intersticial pulmonar (100). Sin embargo, otras manifestaciones severas de la enfermedad, como hipertensión pulmonar (11%) y enfermedad renal (5%), ocurrieron en una frecuencia relativamente baja cuando se compara con otros grupos étnicos.

Codiciones Reumáticas en Diabetes Mellitus Generalmente, el manejo médico en los pacientes diabéticos se enfoca en las complicaciones cardiovasculares, renales y oculares por su gran impacto en la morbilidad y mortalidad. Sin embargo, las complicaciones reumáticas en los pacientes diabéticos son comunes y pueden causar una discapacidad significativa.

Para evaluar más a fondo estas condiciones, evaluamos 100 pacientes diabéticos y los comparamos con 102 personas no diabéticas pareadas para edad y género (101-102). La edad promedio de los pacientes diabéticos fue de 52 años y la duración promedio de la diabetes fue de 11 años. Un 64% de los pacientes eran mujeres. Encontramos osteoartritis de las manos y/o de las rodillas en un 49% de los pacientes diabéticos versus 26% de los individuos no diabéticos.

La diferencia mantuvo significancia en el análisis multivariado ajustado por factores de riesgo para la osteoartritis como la edad, género y obesidad.

Entre los pacientes diabéticos, las mujeres estaban a mayor riesgo de tener osteoartritis mientras que aquellos que usaban insulina estaban a menor riesgo. En cuanto a las tendinopatías/bursitis los pacientes diabéticos padecían más frecuentemente de las siguientes condiciones que los controles: tenosinovitis flexora de las manos, tendinitis de Quervain, epicondilitis lateral, epicondilitis medial, bursitis trocantérica y bursitis anserina. Entre los pacientes diabéticos, las mujeres y aquellos con 26

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enfermedad vascular periférica eran más propensos a tener tendinopatías/bursitis.

Osteoporosis Evaluamos cuánto sabían sobre osteoporosis y los factores asociados a un nivel bajo de conocimiento en pacientes que sufrieron su primera fractura de fragilidad (103). Un total de 54 pacientes admitidos al Hospital Universitario del Centro Médico de Puerto Rico participaron en el estudio.

El promedio de edad fue de 74 años y 78% fueron mujeres. Se encontró que un 61% de los participantes tenía un nivel bajo de conocimiento sobre la osteoporosis.

Los pacientes con un nivel bajo de conocimiento tenían mayor probabilidad de tener el seguro médico del Gobierno de Puerto Rico, un nivel de educación menor, y un mayor riesgo para fracturas de cadera calculado por el FRAX que aquellos con un nivel mediano/alto de conocimiento. Además, estos pacientes tenían menor probabilidad de haber recibido orientación sobre osteoporosis por su médico primario, tener medidas previas de densidad ósea, recibir tratamiento con bifosfonatos/raloxifeno, y de utilizar suplementos de calcio o vitamina D. Estos resultados demuestran que se debe tomar medidas en la Isla para identificar, educar y manejar los pacientes que estén a riesgo de fracturas por osteoporosis.

Fibromialgia En el primer estudio de fibromialgia realizado en Puerto Rico se evaluaron los factores asociados al conteo de puntos de dolor en 144 pacientes (104). Encontramos que el conteo de puntos de dolor estuvo asociado a varios síntomas y comorbilidades del síndrome de fibromialgia sugiriendo que éste puede ser una herramienta simple y eficaz para evaluar la severidad de la condición.

Chikungunya La infección por el virus del chikungunya (CHIKV) se ha convertido en una causa común de artritis febril en Puerto Rico. Hasta un 80% de los pacientes con CHIKV pueden desarrollar artralgias y/o artritis crónica (105). Los factores asociados a la artritis causada por CHIKV se han estudiado en la etapa crónica pero no así en la fase aguda.

En colaboración con el Dr. Héctor Gorbea de la División de Enfermedades Infecciosas del RCM-UPR y su equipo de trabajo

realizamos un estudio en 172 pacientes con CHIKV (confirmado por PCR o serología) y hallamos que los pacientes que presentaron artralgias y/o artritis periférica en la fase aguda tenían asociadas otras manifestaciones musculoesqueléticas (mialgias y dolor de espalda) y no musculoesqueléticas (dolor ocular, dolor de cabeza, anorexia y nausea) (106). Estos hallazgos indican que en la etapa aguda de CHIKV existe mucha similitud con otras infecciones virales, como lo es el dengue, por lo que las pruebas de laboratorio son necesarias para un diagnóstico certero.

Investigaciones Presentes y Futuras En la tabla se encuentran los estudios de investigación que tenemos activos al presente en la Sección de Reumatología.

Continuaremos realizado estudios en las cohortes de lupus y artritis reumatoide.

En lupus, además de seguir estudiando los factores genéticos, estaremos evaluando un panel de cerca de 100 autoanticuerpos que nos permitan encontrar nuevos biomarcadores de la enfer medad.

Recientemente, empezamos un estudio para caracterizar el síndrome de Sjögren primario en pacientes puertorriqueños. Además, vamos a estar analizando el perfil clínico de los pacientes con enfermedades reumáticas hospitalizados en el Hospital Universitario y el Hospital Cardiovascular del Centro Médico de Puerto Rico. Finalmente, en colaboración con la Dra. Idali Martínez, del Departamento de Microbiología e Inmunología del RCM-UPR, estaremos identificando biomarcadores en pacientes con artritis crónica causado por CHIKV. Referencias

1. Molina MJ, Mayor AM, Franco AE, Morell CA, López MA, Vilá LM. Prevalence of systemic lupus erythematosus and associated comorbidities in Puerto Rico. J Clin Rheumatol. 2007; 13:202-4.

2. Vilá LM, Molina MJ, Mayor AM, Cruz JJ, Ríos-Olivares E, Ríos Z. Association of serum MIP 1α, MIP-1β and RANTES with clinical manifestations, disease activity and damage accrual in systemic lupus erythematosus. Clin Rheumatol. 2007; 26:718-22.

3. Rodríguez-Navedo Y, Vilá-Rivera K, NievesPlaza M, Ricaurte M, Washington AV, Vilá LM. Association of TREM-Like Transcript-1 with systemic lupus erythematosus [abstract]. Arthritis Rheum. 2013; 65:S691-692.

4. Lόpez Lόpez L, Nieves-Plaza M, Castro M, Font Y, Vilá LM, Ayala-Torres S. Mitochondrial DNA damage in systemic lupus erythematosus: Association with major organ involvement and damage accrual. Lupus. 2014; 23:1133-41.

5. Nieves-Plaza M, Ortiz AP, Colón M, Molina

MSP ARTÍCULO ORIGINAL

MJ, Castro-Santana LE, Rodríguez VE, Mayor AM, Vilá LM. Outcome and predictors of kidney disease progression in Puerto Ricans with systemic lupus erythematosus initially presenting with mild renal involvement. J Clin Rheumatol.

2011; 17:179-84.

6. Rodríguez VE, Rodríguez N, Mayor A, Negrón D. Renal biopsies in Puerto Rico patients with lupus nephritis. Bol Asoc Med P R. 2012; 104:50-2.

7. Negrón AM, Molina MJ, Mayor AM, Rodríguez VE, Vilá LM. Factors associated with metabolic syndrome in patients with systemic lupus erythematosus from Puerto Rico. Lupus 2008; 17:348-54.

8. Vilá LM, Molina MJ, Mayor AM, Peredo RA, Santaella ML, Vilá S. Clinical and prognostic value of autoantibodies in Puerto Ricans with systemic lupus erythematosus. Lupus. 2006; 15:892-8.

9. Fajardo-Hermosillo LD, Rodríguez-Navedo Y, Nadal AJ, Vilá LM. Lymphocyte sensitivity assay as a marker for glucocorticoid resistance in lupus: report of two sisters with systemic lupus erythematosus. Lupus. 2014; 23:88-92.

10. Castro-Santana LE, Colón M, Molina MJ, Rodríguez VE, Mayor AM, Vilá LM. Efficacy of two cyclophosphamide regimens for the treatment of lupus nephritis in Puerto Ricans: low vs. standard dose. Ethn Dis. 2010; 20(1 Suppl1):S1-116-21.

11. Santiago-Casas Y, Peredo RA, Vilá LM. Efficacy of low-dose intravenous cyclophosphamide in systemic lupus erythematosus presenting with Guillain-Barre syndrome-like acute axonal neuropathies: report of two cases. Lupus. 2013; 22:324-7.

12. Arroyo-Ávila M, Conde JG, Vilá LM. Mortality of systemic lupus erythematosus in Puerto Rico assessed by multiple-cause-of-death analysis [abstract]. Arthritis Rheumatol. 2015; 67(suppl 10):60.

13. Vilá LM, Alarcón GS, McGwin G Jr, Friedman AW, Baethge BA, Bastian HM,Fessler BJ, Reveille JD; LUMINA Study Group. Early clinical manifestations, disease activity and damage of systemic lupus erythematosus among two distinct US Hispanic subpopulations. Rheumatology (Oxford). 2004; 43:358-63.

14. Alarcón GS, Beasly TM, Roseman JM, McGwin G Jr, Fessler BJ, Bastian HM, Vilá LM, Tan F, Reveille JD. Ethnic disparities in health and disease: the need to account for ancestral admixture when estimating the genetic contribution to both (LUMINA XXVI). Lupus. 2005; 14: 867-8.

15. Calvo-Alén J, Vilá LM, Reveille JD, Alarcón GS. Effect of ethnicity in disease activity. (Letter) J Rheumatol. 2005; 32:962.

16. Fernández M, Calvo-Alén J, Andrade R, McGwin G, Jr., Vilá LM, John D. Reveille JD, Alarcón GS. The LUMINA Cohort as a model for the study of ethnic disparities in systemic lupus erythematosus. Arthritis Rheum (Arthritis Care Res). 2007; 57:576-84.

17. Bertoli A, Alarcón GS, McGwin G, Jr., Fernández M, Bastian HM, Fessler BJ, Vilá LM, Reveille JD, for the LUMINA Study Group.

Systemic lupus erythematosus in a multiethnic

U.S. cohort LUMINA XXVII: Factors predictive of a decline to low levels of disease activity. Lupus.

2006; 15: 13-8.

18. Alarcón GS, Calvo-Alén J, McGwin G, Uribe AG, Toloza SM, Roseman J, Fernandez M, Fessler BJ, Vilá L, Ahn C, Tan FK, Reveille JD. Systemic lupus erythematosus in a multiethnic cohort: LUMINA XXXV. Predictive factors of high disease activity over time. Ann Rheum Dis. 2006; 65:1168-74.

19. Zhang J, González LA, Roseman JM, Vilá LM, Reveille JD, Alárcon GS. Predictors of the rate of change in disease activity over time in LUMINA, a multiethnic US cohort of patients with systemic lupus erythematosus: LUMINA LXX. Lupus. 2010;19(6):727-33.

20. Bertoli AM, Vilá LM, Apte M,Fessler BJ, Bastian HM, Reveille JD, Alarcón GS. Systemic Lupus Erythematosus in a Multiethnic U.S. Cohort LUMINA LI: Anemia as a predictor of disease activity and damage accrual. Rheumatology (Oxford). 2007; 46:1471-6.

21. Vilá LM, Alarcón GS, McGwin G, Jr., Bastian HM, Fessler BJ, Reveille JD. Systemic lupus erythematosus in a multiethnic cohort (LUMINA) XXXVII: Association of lymphopenia with clinical manifestations, serologic abnormalities, disease activity and damage accrual. Arthritis Rheum (Arthritis Care Res). 2006; 55:799-806.

22. Vilá LM, Alarcón GS, McGwin G, Jr., Bastian HM, Fessler BJ, Reveille JD, for the LUMINA Study Group. Systemic lupus erythematosus in a multiethnic cohort (LUMINA) XXIX: Elevation of erythrocyte sedimentation rate is associated with disease activity and damage accrual. J Rheumatology. 2005; 32:2150-5.

23. Andrade RM, Alarcón GS, Fernández M, Apte M, Vilá LM, Reveille JD. Accelerated damage accrual among men with systemic lupus erythematosus patients: Results from LUMINA, a multiethnic cohort. Arthritis Rheum. 2007; 56:622-630.

24. Tucker LB, Uribe AG, Fernández M, Vilá LM, McGwin G, Apte M, Fessler BJ, Bastian HM, Reveille JD, Alarcón GS. Adolescent onset of lupus results in more aggressive disease and worse outcomes: results of a nested matched casecontrol study within LUMINA, a multiethnic US cohort (LUMINA LVII). Lupus. 2008; 17:314-22.

25. Toloza SMA, Roseman JM, Alarcón GS, McGwin G Jr., Uribe AG, Fessler BJ, Bastian HM, Vilá LM, Reveille JD for the LUMINA Study Group: Systemic lupus erythematosus in a multiethnic US cohort (LUMINA) XXII: Predictors of time to the occurrence of damage for the first time. Arthritis Rheum. 2004; 50:31773186.

26. Bertoli AM, Vilá LM, Reveille JD, Alarcón GS; LUMINA study group. Systemic lupus erythaematosus in a multiethnic US cohort (LUMINA) LIII: disease expression and outcome in acute onset lupus. Ann Rheum Dis. 2008 Apr; 67:500-4.

27. Calvo-Alén J, McGwin G, Jr., Roseman JM, Toloza SMA, Bastian HM, Fernandez M, Fessler BJ, Vilá LM, Reveille JD, Alarcón

GS, for the LUMINA Study Group. Systemic lupus erythematosus in a multiethnic US cohort (LUMINA). XXIV. Cytotoxic therapy is an additional risk factor for the development of osteonecrosis in lupus patients. Results of a nested matched case-control. Ann Rheum Dis. 2006; 65:785-90.

28. Szalai AJ, Alarcón GS, Calvo-Alén J, Toloza SMA, McCrory MA, Edberg JC, McGwin G, Jr., Bastian HM, Fessler BJ, Vilá LM, Kimberly RP, Reveille JD, for the LUMINA Study Group.

Systemic lupus erythematosus in a multiethnic US cohort (LUMINA) XXX: Association between C-reactive protein (CRP) gene polymorphisms and vascular events. Rheumatology (Oxford).

2005; 44: 864-8.

29. Alarcón GS, Bastian HM, Beasley TM, Roseman JM, Tan FK, Fessler BJ, Vilá LM, McGwin G, Reveille JD, for the LUMINA Study Group. Systemic lupus erythematosus in a multiethnic cohort (LUMINA) XXXII: Contributions of admixture and socioeconomic status to renal involvement. Lupus. 2006; 15: 26-31.

30. Danila MI, Pons-Estel GJ, Zhang J, Vilá LM, Reveille JD, Alarcón GS. Renal damage is the most important predictor of mortality within the damage index: data from LUMINA LXIV, a multiethnic US cohort. Rheumatology (Oxford).

2009 May; 48:542-5.

31. Bastian HM, Alarcón GS, Roseman JM. McGwin G, Jr., Vilá LM, Fessler BJ, Reveille JD. Systemic lupus erythematosus in a multiethnic U.S. cohort (LUMINA): Factors associated of new or worsening proteinuria. Rheumatology (Oxford). 2007; 46:683-9.

32. Bertoli AM, Vilá LM, Apte M,Fessler BJ, Bastian HM, Reveille JD, Alarcón GS. Systemic lupus erythematosus in a multiethnic US cohort LUMINA XLVIII: Factors predictive of pulmonary damage. Lupus. 2007; 16:410-7.

33. Andrade R, Sanchez ML, Alarcón GS, Fessler BJ, Fernández M, Bertoli AM, Apte M, Vilá LM, Arango AM, Reveille JD; LUMINA Study Group. Adverse pregnancy outcomes in women with systemic lupus erythematosus from a multiethnic US cohort: LUMINA (LVI) Clin Exp Rheumatol. 2008; 26:268-74.

34. Andrade RM, McGwin Jr. G, Alarcón GS, Sanchez ML, Bertoli AM, Fessler BJ, Apte M, Arango AM, Bastian HM, Vilá LM, Reveille JD. Predictors of post-partum damage accrual: Data from LUMINA (XXXVIII), a Multiethnic Cohort. Rheumatology (Oxford). 2006; 45:1380-4.

35. Fernández M, Calvo-Alén J, Alarcón GS, Roseman JM, Bastian HM, Fessler BJ, Vilá LM, McGwin G, Jr, Reveille JD. Systemic Lupus Erythematosus in a Multiethnic U.S. Cohort LUMINA XXVI: Disease activity, damage accrual and vascular events in pre and post-menopausal women. Arthritis Rheum. 2005; 52:1655-64.

36. Alarcón GS, McGwin G, Jr., Uribe A, Friedman AW, Roseman JM, Fessler BJ, Bastian H M, Baethge BA, Vilá LM, Reveille JD, for the LUMINA Study Group. Systemic lupus erythematosus in a multiethnic lupus cohort (LUMINA), XVII: Predictors of self-reported Revista Puertorriqueña de Medicina y Salúd Pública

27

MSP ARTÍCULO ORIGINAL

health-related quality of life early in the disease course. Arthritis Rheum (Arthritis Care Res).

2004; 51:465-74.

37. Burgos PI, Alarcón GS, McGwin G Jr, Crews KQ , Reveille JD, Vilá LM. Disease activity and damage are not associated with increased levels of fatigue in systemic lupus erythematosus patients from a multiethnic cohort: LXVII. Arthritis Rheum. 2009; 61:1179-86.

38. Murthy V, Willis R, Romay-Penabad Z, Ruiz-Limón P, Martínez-Martínez LA, Jatwani S, Jajoria P, Seif A, Alarcón GS, Papalardo E, Liu J, Vilá LM, McGwin G Jr, McNearney TA, Maganti R, Sunkureddi P, Parekh T, Tarantino M, Akhter E, Fang H, Gonzalez EB, Binder WR, Norman GL, Shums Z, Teodorescu M, Reveille JD, Petri M, Pierangeli SS. Value of isolated IgA anti-β2-Glycoprotein I positivity in the diagnosis of the antiphospholipid syndrome. Arthritis Rheum.

2013; 65:3186-93.

39. Fessler BJ, Alarcón GS, McGwin G, Jr., Roseman JM, Bastian HM, Friedman AW, Baethge BA, Vilá L, Reveille JD, for the LUMINA Study Group: Systemic lupus erythematosus in a multiethnic cohort. (LUMINA) XVI: Hydroxychloroquine usage is associated with a lower risk of damage accrual. Arthritis Rheum.

2005; 52:1473-80.

40. Pons-Estel GJ, Alarcón GS, González LA, Zhang J, Vilá LM, Reveille JD, McGwin G Jr; Lumina Study Group. Possible protective effect of hydroxychloroquine on delaying the occurrence of integument damage in lupus: LXXI, data from a multiethnic cohort. Arthritis Care Res (Hoboken). 2010; 62:393-400.

41. Alarcón GS, McGwin G, Jr., Bertoli AM, Fessler BJ, Calvo-Alén J, Bastian HM, Vilá LM, Reveille JD, for the LUMINA Study Group. Effect of hydroxychloroquine in the survival of patients with systemic lupus erythematosus. Data from LUMINA, a multiethnic US cohort (LUMINA L). Ann Rheum Dis. 2007; 66:1168-72.

42. Pons-Estel GJ, Alarcón GS, McGwin G Jr, Danila MI, Zhang J, Bastian HM, Reveille JD, Vilá LM; Lumina Study Group. Protective effect of hydroxychloroquine on renal damage in patients with lupus nephritis: LXV, data from a multiethnic US cohort. Arthritis Rheum. 2009; 61:830-9.

43. Willis R, Seif AM, McGwin G Jr, MartinezMartinez LA, González EB, Dang N, Papalardo E, Liu J, Vilá LM, Reveille JD, Alarcón GS, Pierangeli SS. Effect of hydroxychloroquine treatment on pro-inflammatory cytokines and disease activity in SLE patients: data from LUMINA (LXXV), a multiethnic US cohort. Lupus. 2012; 21:830-5.

44. Fernández M, McGwin G Jr, Andrade R, Bastian HM, Fessler BJ, Reveille JD, Vilá LM, Alarcón GS; LUMINA Study Group. Systemic lupus erythematosus in a multiethnic US cohort, LUMINA (XLIX): preliminary evaluation of the impact of statins on disease activity. J Clin Rheumatol 2008; 14(3):178-80.

45. Willis R, Seif AM, McGwin Jr G, MartinezMartinez LA, Gonzalez EB, Doan E, Dang N, Papalardo E, Liu J, Vilá LM, Reveille JD, Alarcón GS, Pierangeli SS. Effects of statins on

28

Revista Puertorriqueña de Medicina y Salúd Pública

proinflammatory/prothrombotic biomarkers and on disease activity scores in SLE patients: data from LUMINA (LXXVI), a multi-ethnic US cohort. Clin Exp Rheumatol. 2014; 32:162-7.

46. Durán-Barragán S, McGwin G Jr, Vilá LM, Reveille JD, Alarcón GS; LUMINA (LIX): a multiethnic US cohort. Angiotensin-converting enzyme inhibitors delay the occurrence of renal involvement and are associated with a decreased risk of disease activity in patients with systemic lupus erythematosus-results from LUMINA (LIX): a multiethnic US cohort. Rheumatology (Oxford). 2008; 47:1093-6.

47. Kelly JA, Kelley JM, Kaufman KM, Kilpatrick J, Bruner GR, Merrill JT, et al. Interferon regulatory factor-5 is genetically associated with systemic lupus erythematosus in African Americans. Genes Immun. 2008; 9:187-94.

48. Webb R, Wren JD, Jeffries M, Kelly JA, Kaufman KM, Tang Y, et al. Variants within MECP2, a key transcription regulator, are associated with increased susceptibility to lupus and differential gene expression in patients with systemic lupus erythematosus. Arthritis Rheum.

2009; 60:1076-84.

49. Jacob CO, Zhu J, Armstrong DL, Yan M, Han J, Zhou XJ, et al. Identification of IRAK1 as a risk gene with critical role in the pathogenesis of systemic lupus erythematosus. Proc Natl Acad Sci U S A. 2009; 106:6256 61.

50. Lu R, Vidal GS, Kelly JA, Delgado-Vega AM, Howard XK, Macwana SR, et al. Genetic associations of LYN with systemic lupus erythematosus. Genes Immun. 2009; 10:397-403.

51. Guo L, Deshmukh H, Lu R, Vidal GS, Kelly JA, Kaufman KM, et al. Replication of the BANK1 genetic association with systemic lupus erythematosus in a European-derived population.

Genes Immun. 2009; 10:531-8.

52. Webb R, Merrill JT, Kelly JA, Sestak A, Kaufman KM, Langefeld CD, et al. A polymorphism within IL21R confers risk for systemic lupus erythematosus. Arthritis Rheum.

2009; 60:2402-7.

53. Douglas KB, Windels DC, Zhao J, Gadeliya AV, Wu H, Kaufman KM, et al. Complement receptor 2 polymorphisms associated with systemic lupus erythematosus modulate alternative splicing.

Genes Immun. 2009; 10:457-69.

54. Gateva V, Sandling JK, Hom G, Taylor KE, Chung SA, Sun X, et al. A large-scale replication study identifies TNIP1, PRDM1, JAZF1, UHRF1BP1 and IL10 as risk loci for systemic lupus erythematosus. Nat Genet. 2009; 41:1228-33.

55. Lessard CJ, Adrianto I, Kelly JA, Kaufman KM, Grundahl KM, Adler A, et al. Identification of a systemic lupus erythematosus susceptibility locus at 11p13 between PDHX and CD44 in a multiethnic study. Am J Hum Genet. 2011; 88:83-91.

56. Adrianto I, Wen F, Templeton A, Wiley G, King JB, Lessard CJ, et al. Association of a functional variant downstream of TNFAIP3 with systemic lupus erythematosus. Nat Genet. 2011; 43:253-8.

57. Zhao J, Wu H, Khosravi M, Cui H, Qian X,

Kelly JA, et al. Association of genetic variants in complement factor H and factor H-related genes with systemic lupus erythematosus susceptibility.

PLoS Genet. 2011; 7(5):e1002079.

58. Hughes T, Kim-Howard X, Kelly JA, Kaufman KM, Langefeld CD, Ziegler J, et al. Fine-mapping and transethnic genotyping establish IL2/IL21 genetic association with lupus and localize this genetic effect to IL21. Arthritis Rheum. 2011; 63:1689-97.

59. Namjou B, Kothari PH, Kelly JA, Glenn SB, Ojwang JO, Adler A, et al. Evaluation of theTREX1 gene in a large multi-ancestral lupus cohort. Genes Immun. 2011; 12:270-9.

60. Ramos PS, Williams AH, Ziegler JT, Comeau ME, Guy RT, Lessard CJ, et al. Genetic analyses of interferon pathway-related genes reveal multiple new loci associated with systemic lupus erythematosus. Arthritis Rheum. 2011; 63:204957.

61. Tan W, Sunahori K, Zhao J, Deng Y, Kaufman KM, Kelly JA, et al. Association of PPP2CA polymorphisms with systemic lupus erythematosus susceptibility in multiple ethnic groups. Arthritis Rheum. 2011;63:2755-63.

62. Hughes T, Adler A, Kelly JA, Kaufman KM, Williams AH, Langefeld CD, et al. Evidence for gene-gene epistatic interactions among susceptibility loci for systemic lupus erythematosus.

Arthritis Rheum. 2012; 64:485-92.

63. Lin CP, Adrianto I, Lessard CJ, Kelly JA, Kaufman KM, Guthridge JM, et al. Role of MYH9 and APOL1 in African and non-African populations with lupus nephritis. Genes Immun.

2012; 13:232-8.

64. Lessard CJ, Adrianto I, Ice JA, Wiley GB, Kelly JA, Glenn SB, et al. Identification of IRF8, TMEM39A, and IKZF3-ZPBP2 as susceptibility loci for systemic lupus erythematosus in a largescale multiracial replication study. Am J Hum Genet. 2012; 90:648-60.

65. Hughes T, Adler A, Merrill JT, Kelly JA, Kaufman KM, Williams A, et al. Analysis of autosomal genes reveals gene-sex interactions and higher total genetic risk in men with systemic lupus erythematosus. Ann Rheum Dis. 2012; 71:694-9.

66. Namjou B, Choi CB, Harley IT, AlarcónRiquelme ME, Kelly JA, Glenn SB, et al.

Evaluation of TRAF6 in a large multiancestral lupus cohort. Arthritis Rheum. 2012; 64:1960-9.

67. Wang S, Adrianto I, Wiley GB, Lessard CJ, Kelly JA, Adler AJ, et al. A functional haplotype of UBE2L3 confers risk for systemic lupus erythematosus. Genes Immun. 2012; 13:380-7.

68. Kaiser R, Li Y, Chang M, Catanese J, Begovich AB, Brown EE, Edberg JC, McGwin G Jr, Alarcón GS, Ramsey-Goldman R, Reveille JD, Vilá LM, Petri MA, Kimberly RP, Taylor KE, Criswell LA. Genetic risk factors for thrombosis in systemic lupus erythematosus. J Rheumatol.

2012; 39:1603-10.

69. Adrianto I, Wang S, Wiley GB, Lessard CJ, Kelly JA, Adler AJ, et al. Association of two independentfunctional risk haplotypes in TNIP1 with systemic lupus erythematosus. Arthritis Rheum. 2012; 64:3695-705.

MSP ARTÍCULO ORIGINAL

70. Kim K, Brown EE, Choi CB, AlarcónRiquelme ME, Kelly JA, Glenn SB, et al. Variation in the ICAM1-ICAM4-ICAM5 locus is associated with systemic lupus erythematosus susceptibility in multiple ancestries. Ann Rheum Dis. 2012; 71:1809-14.

71. Kaufman KM, Zhao J, Kelly JA, Hughes T, Adler A, Sanchez E, et al. Fine mapping of Xq28: both MECP2 and IRAK1 contribute to risk for systemic lupus erythematosus in multiple ancestral groups. Ann Rheum Dis. 2013; 72:437-44.

72. Deng Y, Zhao J, Sakurai D, Kaufman KM, Edberg JC, Kimberly RP, et al. MicroRNA-3148 modulates allelic expression of toll-like receptor 7 variant associated with systemic lupus erythematosus. PLoS Genet. 2013; 9(2):e1003336.

73. Molineros JE, Maiti AK, Sun C, Looger LL, Han S, Kim-Howard X, et al. Admixture mapping in lupus identifies multiple functional variants within IFIH1 associated with apoptosis, inflammation, and autoantibody production.

PLoS Genet. 2013; 9(2):e1003222.

74. Ramos PS, Oates JC, Kamen DL, Williams AH, Gaffney PM, Kelly JA, et al. Variable Association of Reactive Intermediate Genes with Systemic Lupus Erythematosus in Populations with Different African Ancestry. J Rheumatol.

2013 Jun; 40(6):842-849.

75. Namjou B, Kim-Howard X, Sun C, Adler A, Chung SA, Kaufman KM, et al. PTPN22 association in systemic lupus erythematosus (SLE) with respect to individual ancestry and clinical sub-phenotypes. PLoS One. 2013; 8(8):e69404.

76. Caster DJ, Korte EA, Nanda SK, McLeish KR, Oliver RK, G’sell RT, et al. ABIN1 dysfunction as a genetic basis for lupus nephritis. J Am Soc Nephrol. 2013; 24:1743-54.

77. Sakurai D, Zhao J, Deng Y, Kelly JA, Brown EE, Harley JB, et al. Preferential binding to Elk-1

by SLE-associated IL10 risk allele upregulates IL10 expression. PLoS Genet. 2013; 9(10):e1003870.

78. Guthridge JM, Lu R, Sun H, Sun C, Wiley GB, Dominguez N, et al. Two functional lupusassociated BLK promoter variants control cell-typeand developmental-stage-specific transcription. Am J Hum Genet. 2014; 94:586-98.

79. Kaiser R, Tang LF, Taylor KE, Sterba K, Nititham J, Brown EE, Edberg JC, McGwin G Jr, Alarcón GS, Ramsey-Goldman R, Reveille JD, Vilá LM, Petri M, Rauch J, Miller E, Mesznick K, Kwok PY, Kimberly RP, Salmon JE, Criswell LA. A Polymorphism in TLR2 is Associated with Arterial Thrombosis in a Multi-Ethnic SLE Population Arthritis Rheumatol. 2014; 66:1882-7.

80. Dong C, Ptacek TS, Redden DT, Zhang K, Brown EE, Edberg JC, McGwin G, Alarcón GS, Ramsey-Goldman R, Reveille JD, Vilá LM, Petri M, Qin A, Wu J, Kimberly RP. FcγRIIIa SNPs and haplotypes affect human IgG binding and association with lupus nephritis in African Americans. Arthritis Rheumatol. 2014; 66:1291-9.

81. Kottyan LC, Zoller EE, Bene J, Lu X, Kelly JA, Rupert AM, et al. The IRF5-TNPO3 association with systemic lupus erythematosus has two components that other autoimmune disorders variably share. Hum Mol Genet. 2015; 24:582-96.

82. Vaughn SE, Foley C, Lu X, Patel ZH, Zoller EE, Magnusen AF, et al. Lupus risk variants in the PXK locus alter B-cell receptor internalization.

Front Genet. 2015 Jan 8; 5:450.

83. Martins M, Williams AH, Comeau M, Marion M, Ziegler JT, Freedman BI, et al. Genetic association of CD247 (CD3ζ) with SLE in a large-scale multiethnic study. Genes Immun. 2015; 16:142-50.

84. Lu X, Zoller EE, Weirauch MT, Wu Z, Namjou B, Williams AH, et al. Lupus Risk Variant Increases pSTAT1 Binding and Decreases ETS1 Expression. Am J Hum Genet. 2015; 96:731-9 85. Zhao J, Wu H, Langefeld CD, Kaufman KM, Kelly JA, Bae SC, et al. Genetic associations of leptin-related polymorphisms with systemic lupus erythematosus. Clin Immunol. 2015; 161:157-162.

86. Scofield RH, Bruner GR, Namjou B, Kimberly RP, Ramsey-Goldman R, Petri M, Reveille JD, Alarcón GS, Vilá LM, Reid J, Harris B, Li S, Kelly JA, Harley JB. Klinefelter’s syndrome (47,XXY) in male systemic lupus erythematosus patients: support for the notion of a gene-dose effect from the X chromosome. Arthritis Rheum.

2008; 58:2511-7.

87. Sanchez E, Nadig A, Richardson BC, Freedman BI, Kaufman KM, Kelly JA, et al.

Phenotypic associations of genetic susceptibility loci in systemic lupus erythematosus. Ann Rheum Dis. 2011; 70:1752-7.

88. Bertoli AM, Vilá LM, Alarcón GS, McGwin G, Edberg JC, Petri M, Ramsey-Goldman R, Reveille JD, Kimberly RP; PROFILE Study Group. Factors associated with arterial vascular events in PROFILE: a Multiethnic Lupus Cohort.

Lupus. 2009; 18:958-65.

89. Santiago-Casas Y, Vilá LM, McGwin G Jr, Cantor RS, Petri M, Ramsey-Goldman R, Reveille JD, Kimberly RP, Alarcón GS, Brown EE. Association of discoid lupus erythematosus with clinical manifestations and damage accrual in a multiethnic lupus cohort. Arthritis Care Res (Hoboken). 2012;64:704-12.

90. Arroyo-Ávila M, Santiago-Casas Y, McGwin G Jr, Cantor RS, Petri M, Ramsey-Goldman R, Reveille JD, Kimberly RP, Alarcón GS, Vilá LM, Brown EE. Clinical associations of anti-Smith antibodies in PROFILE: a multi-ethnic lupus cohort. Clin Rheumatol. 2015; 34:1217-23.

91. Jolly M, Toloza S, Block J, Mikolaitis R, Kosinski M, Wallace D, Durran-Barragan S, Bertoli A, Blazevic I, Vilá L, Cooray D, Moldovan I, Katsaros E, Weisman M, Torralba KM, Alarcón G. Spanish LupusPRO: cross-cultural validation study for lupus. Lupus. 2013; 22:431-6.

92. Fajardo Hermosillo LD, Mayor AM, Franco AE, MD, Morell CA, Román YM, Vilá LM. Malignancy in a Hispanic population with rheumatoid arthritis [abstract]. Ann Rheum Dis. 2010; 69 (Suppl3):370.

93. Bertoli AM, Fajardo-Hermosillo LD, Mayor AM, Franco AE, Román YM, Morell CA, Vilá LM. Drug prescription pattern among rheumatoid arthritis patients of Hispanic ethnicity: Impact of age, gender and comorbidities [abstract]. Ann Rheum Dis. 2010; 69 (Suppl 3): 679.

94. Santiago-Casas Y, González-Rivera TC, Castro-Santana LE, Ríos G, Martínez D, Rodríguez VE, González-Alcover R, Mayor AM, Vilá LM. Impact of age on clinical manifestations and outcome in Puerto Ricans with rheumatoid arthritis. Ethn Dis. 2010;20(1 Suppl 1):S1-191-5.

95. Santiago-Casas Y, González-Rivera T, CastroSantana L, Ríos G, Martínez D, Rodríguez V, González-Alcover R, Mayor AM, Vilá LM. Impact of managed care health insurance system for indigent patients with rheumatoid arthritis in Puerto Rico. Clin Rheumatol. 2013;32:763-9.

96. Villafrádez-Díaz M, Santiago-Casas Y, NievesPlaza M, Morales M, Vanessa Rodríguez V, Ríos G, Martínez D, Vilá LM. Association of the use of statins with disease activity and functional status in Puerto Ricans with rheumatoid arthritis. P R Health Sci J 2014; 33:3-8.

97. González-Meléndez A, Fred-Jimenez R, Arroyo-Ávila M, Díaz-Correa L, Pérez-Ríos N, Rodríguez-Pérez N, Ríos G, Vilá LM. Arterial vascular events in Hispanics from Puerto Rico with rheumatoid arthritis [abstract]. Arthritis Rheumatol. 2015; 67:1542 (suppl 10).

98. Rodriguez VE, Costas PJ, Vázquez M, Alvarez G, Perez-Kraft G, Climent C, Nazario CM. Prevalence of spondyloarthropathy in Puerto Rican patients with inflammatory bowel disease.

Ethn Dis 2008; 18(2 Suppl 2):S2-225-9.

99. Ríos G. Retrospective Review of the Clinical manifestations and outcomes in Puerto Ricans with idiopathic inflammatory myopathies, J Clin Rheumatol. 2005; 11:153-156.

100. Ríos G, Mayor AM. Clinical and sociodemographic features of Puerto Ricans with systemic sclerosis. Ethn Dis. 2010;20(1 Suppl 1):S1-185-9.

101. Nieves-Plaza M, Castro-Santana LE, Font YM, Mayor AM, Vilá LM. Association of hand or knee osteoarthritis with diabetes mellitus in a population of Hispanics from Puerto Rico. J Clin Rheumatol. 2013; 19:1-6.

102. Font YM, Castro-Santana LE, Nieves-Plaza M, Maldonado M, Mayor AM, MD, Vilá LM. Factors associated with regional rheumatic pain syndromes in Puerto Ricans with diabetes mellitus.

Clin Rheumatol 2014; 33:995-1000.

103. Díaz-Correa LM, Ramírez-García LM; Castro-Santana LE, Vilá LM. Osteoporosis knowledge in patients with a first fragility fracture in Puerto Rico. Bol Asoc Med P R. 2014; 106:6-10.

104. Ríos G, Estrada M, Mayor AM, Vilá LM. Factors associated with tender point count in Puerto Ricans with fibromyalgia syndrome. P R Health Sci J. 2014; 33:112-6.

105. Arroyo-Ávila M, Vilá LM. Rheumatic manifestations of Chikungunya infection. PR Health Sci J 2015; 34:71-7. Review.

106. Arroyo-Ávila M, Cabán A, Irizarry-Pérez M, Torres H, García EJ, Gorbea H, Vilá LM. Clinical manifestations associated with peripheral joint involvement in patients with acute chikungunya virus infection [abstract]. Arthritis Rheumatol.

2015; 67:2033 (suppl 10).

Revista Puertorriqueña de Medicina y Salúd Pública

29

MSP ARTÍCULO ORIGINAL

Moderate to Severe Rheumatoid Arthritis (RA)

The jeans didn’t last.

30 72

Revista Puertorriqueña de Medicina y Salúd Pública

MSP ARTÍCULO ORIGINAL

Because the joints did.

Improving physical function and preventing further joint damage are key goals in managing RA. HUMIRA clinical trials provide more than 16 years of evidence to support the Rheumatology community in treating RA.2*

Greater Radiographic Inhibition: In a study of 619 moderate to severe RA patients

with an inadequate response to MTX, those treated with HUMIRA + MTX demonstrated a mean change from baseline of 2.6 fewer Sharp score units vs placebo + MTX-treated patients at 1 year.1

2×

Greater improvement

5

Improved Physical Function: In the same study at 1 year, a greater mean

improvement in HAQ-DI was achieved with HUMIRA + MTX vs placebo + MTX (–0.59 vs –0.25, respectively).3

Open-label Extension: Patients originally treated with HUMIRA + MTX maintained Years

inhibition of structural damage and improvement of physical function through 5 years.1 55% (n=113) of patients originally randomized to HUMIRA 40 mg EOW + MTX were evaluated at 5 years; of these patients, 50% (n=57) showed no progression of structural damage (change in mTSS ≤0) and the overall mean change in mTSS was 0.8.1,2

HUMIRA specifically targets TNF-α, one of the key cytokines in inflammation.

Elevated levels of TNF- α are found in the synovial fluid of patients with RA.1 TNF- α plays an important role in pathologic inflammation and joint destruction, which are hallmarks of this disease.1

Indication1 Moderate to Severe Rheumatoid Arthritis: HUMIRA is indicated, alone or in combination with methotrexate or other non-biologic DMARDs, for reducing signs and symptoms, inducing major clinical response, inhibiting the progression of structural damage, and improving physical function in adult patients with moderately to severely active rheumatoid arthritis.

Safety Considerations1 Serious Infections: Patients treated with HUMIRA are at increased risk for developing serious infections that may lead to hospitalization

or death. These infections include active tuberculosis (TB), reactivation of latent TB, invasive fungal infections, and bacterial, viral, and other infections due to opportunistic pathogens. Most patients who developed these infections were taking concomitant immunosuppressants such as methotrexate or corticosteroids.

Malignancies: Lymphoma, including a rare type of T-cell lymphoma, and other malignancies, some fatal, have been reported in patients treated with TNF blockers, including HUMIRA.

Other Serious Adverse Reactions: Patients treated with HUMIRA also may be at risk

for other serious adverse reactions, including anaphylaxis, hepatitis B virus reactivation, demyelinating disease, cytopenias, pancytopenia, heart failure, and a lupus-like syndrome.

*Beginning with RA, first patient dosed in April 1997.

Please see additional Important Safety Information, including BOXED WARNING on Serious Infections and Malignancy, on the following page of this advertisement.

Please see Brief Summary of full Prescribing Information on last pages of this advertisement.

Help preserve what matters Revista Puertorriqueña de Medicina y Salúd Pública

73 31

Psoriatic Arthritis (PsA)

The jeans didn’t last.

32

Revista Puertorriqueña de Medicina y Salúd Pública

Thanks to living a life in action.

Improving physical function—while preventing further joint damage on the inside and improving psoriatic skin symptoms on the outside—are key goals in managing PsA.

Improvement in Physical Function, as measured by the HAQ-DI, was greater in patients treated with HUMIRA 40 mg EOW vs placebo at 24 weeks (mean decrease of 49% vs 3%, respectively) in a study of 313 patie nts with ac tive Ps A .

H U M I R A -t r e a te d p a t i e n t s experienced a mean change in HAQ-DI of −0.4 vs −0.1 in the placebo group at Week 24 (P<0.0 01). Ba se line me a n HAQ-DI score for both groups was 1.0. Improvement in physical function was maintained for up to 84 weeks through the open-label portion of the study.1,2

Greater Radiographic Inhibition was achieved in patients treated with HUMIRA 40 mg EOW vs placebo at Week 24 in the same study, as measured by mean change from baseline in mTSS. This effect was maintained at 48 weeks.1

Improvement in Psoriatic Skin Symptoms, as measured by PASI response in patients with at least 3% body surface area invo l ve m e n t (n =13 8), wa s achieved by more patients in the HUMIRA group vs the placebo group in the same study. At 24 we e ks, 59% a n d 42% of H U M I R A -t r e a te d p a t i e n t s achieved PASI75 and PASI90, respectively, compared to 1% and 0% of placebo-treated patients (P<0.001).1

HUMIRA specifically targets TNF-α, one of the key cytokines in inflammation.

Indication1 Psoriatic Arthritis: HUMIRA is indicated, alone or in combination with non-biologic DMARDs, for reducing signs and symptoms, inhibiting the progression of structural damage, and improving physical function in adult patients with active psoriatic arthritis.

Safety Considerations1 Serious Infections: Patients treated with HUMIRA are at increased risk for developing serious infections that may lead to hospitalization or death. These infections include active tuberculosis (TB), reactivation of latent TB, invasive fungal infections, and bacterial, viral, and other infections due to opportunistic pathogens. Most patients who developed these infections were taking concomitant immunosuppressants such as methotrexate or corticosteroids.

Malignancies: Lymphoma, including a rare type of T-cell lymphoma, and other malignancies, some fatal, have been reported in patients treated with TNF blockers, including HUMIRA.

Other Serious Adverse Reactions: Patients treated with HUMIRA also may be at risk

for other serious adverse reactions, including anaphylaxis, hepatitis B virus reactivation, demyelinating disease, cytopenias, pancytopenia, heart failure, and a lupus-like syndrome.

References: 1. HUMIRA Injection [package insert]. North Chicago, IL: AbbVie Inc. 2. Data on file, AbbVie Inc.

Please see additional Important Safety Information, including BOXED WARNING on Serious Infections and Malignancy, on the following page of this advertisement.

Please see Brief Summary of full Prescribing Information on last pages of this advertisement.

Results that matter, inside and out Revista Puertorriqueña de Medicina y Salúd Pública

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IMPORTANT SAFETY INFORMATION 1 SERIOUS INFECTIONS Patients treated with HUMIRA are at increased risk for developing serious infections that may lead to hospitalization or death. Most patients who developed these infections were taking concomitant immunosuppressants such as methotrexate or corticosteroids.

Discontinue HUMIRA if a patient develops a serious infection or sepsis.

Reported infections include: • Active tuberculosis (TB), including reactivation of latent TB. Patients with TB have frequently presented with disseminated or extrapulmonary disease. Test patients for latent TB before HUMIRA use and during therapy. Initiate treatment for latent TB prior to HUMIRA use.

• Invasive fungal infections, including histoplasmosis, coccidioidomycosis, candidiasis, aspergillosis, blastomycosis, and pneumocystosis. Patients with histoplasmosis or other invasive fungal infections may present with disseminated, rather than localized, disease. Antigen and antibody testing for histoplasmosis may be negative in some patients with active infection. Consider empiric anti-fungal therapy in patients at risk for invasive fungal infections who develop severe systemic illness.

• Bacterial, viral, and other infections due to opportunistic pathogens, including Legionella and Listeria.

Carefully consider the risks and benefits of treatment with HUMIRA prior to initiating therapy in patients with chronic or recurrent infection. Monitor patients closely for the development of signs and symptoms of infection during and after treatment with HUMIRA, including the possible development of TB in patients who tested negative for latent TB infection prior to initiating therapy.

• Do not start HUMIRA in patients with an active infection, including localized infections.

• Patients older than 65 years, patients with co-morbid conditions, and/or patients taking concomitant immunosuppressants may be at greater risk of infection.

• Consider the risks and benefits of treatment in patients with chronic or recurrent infection or with underlying conditions which may predispose them to infection, patients who have been exposed to TB, patients with a history of opportunistic infection, or patients who have resided or traveled in regions where TB or mycoses are endemic.

• Patients who develop a new infection should undergo a prompt and complete diagnostic workup, and appropriate antimicrobial therapy should be initiated.

• Drug interactions with biologic products: A higher rate of serious infections has been observed in rheumatoid arthritis patients treated with rituximab who received subsequent treatment with a TNF blocker. Concurrent use of HUMIRA with biologic DMARDs (e.g., anakinra or abatacept) or other TNF blockers is not recommended based on the possible increased risk for infections and other potential pharmacological interactions.

MALIGNANCY Lymphoma and other malignancies, some fatal, have been reported in children and adolescent patients treated with TNF blockers, including HUMIRA. Postmarketing cases of hepatosplenic T-cell lymphoma (HSTCL), a rare type of T-cell lymphoma, have been reported in patients treated with TNF blockers, including HUMIRA. These cases have had a very aggressive disease course and have been fatal. The majority of reported TNF blocker cases have occurred in patients with Crohn’s disease or ulcerative colitis and the majority were in adolescent and young adult males. Almost all of these patients had received treatment with azathioprine or 6-mercaptopurine concomitantly with a TNF blocker at or prior to diagnosis. It is uncertain whether the occurrence of HSTCL is related to use of a TNF blocker or a TNF blocker in combination with these other immunosuppressants.

• Consider the risks and benefits of HUMIRA treatment prior to initiating or continuing therapy in a patient with known malignancy.

• More cases of malignancies were observed among HUMIRA-treated patients compared to control patients in clinical trials.

• Non-melanoma skin cancer (NMSC) has been reported during clinical trials for HUMIRA-treated patients. Examine all patients, particularly those with a history of prolonged immunosuppressant or PUVA therapy, for the presence of NMSC prior to and during treatment with HUMIRA. • In HUMIRA clinical trials, there was an approximate 3-fold higher rate of lymphoma than expected in the general U.S. population. Patients with chronic inflammatory diseases, particularly those with highly active disease and/or chronic exposure to immunosuppressant therapies, may be at higher risk of lymphoma than the general population, even in the absence of TNF blockers.

• Postmarketing cases of acute and chronic leukemia were reported with TNF blocker use. Approximately half of the postmarketing cases of malignancies in children, adolescents, and young adults receiving TNF blockers were lymphomas; other cases included rare malignancies associated with immunosuppression and malignancies not usually observed in children and adolescents.

HYPERSENSITIVITY • Anaphylaxis and angioneurotic edema have been reported following HUMIRA administration.

• If a serious allergic reaction occurs, stop HUMIRA and institute appropriate therapy.

HEPATITIS B VIRUS REACTIVATION • Use of TNF blockers, including HUMIRA, may increase the risk of reactivation of hepatitis B virus (HBV) in patients who are chronic carriers. Some cases have been fatal.

• Evaluate patients at risk for HBV infection for prior evidence of HBV infection before initiating TNF blocker therapy.

• Exercise caution in patients who are carriers of HBV and monitor them during and after treatment with HUMIRA. • Discontinue HUMIRA and begin antiviral therapy in patients who develop HBV reactivation.

• Exercise caution when considering resumption of HUMIRA therapy after appropriate treatment for HBV. NEUROLOGIC REACTIONS • TNF blockers, including HUMIRA, have been associated in rare cases with new onset or exacerbation of central nervous system and peripheral demyelinating diseases, including multiple sclerosis, optic neuritis, and Guillain-Barré syndrome.

• Exercise caution when considering HUMIRA for patients with these disorders.

HEMATOLOGIC REACTIONS • Rare reports of pancytopenia, including aplastic anemia, have been reported with TNF blockers. Medically significant cytopenia (e.g., thrombocytopenia, leukopenia) has been infrequently reported with HUMIRA. • Consider stopping HUMIRA in patients with significant hematologic abnormalities.

CONGESTIVE HEART FAILURE • Worsening or new onset congestive heart failure (CHF) may occur.

• Exercise caution in patients with CHF and monitor them carefully.

AUTOIMMUNITY • Treatment with HUMIRA may result in the formation of autoantibodies and, rarely, in development of a lupus-like syndrome.

• Discontinue treatment if symptoms of a lupus-like syndrome develop.

IMMUNIZATIONS • Patients on HUMIRA should not receive live vaccines.

• It is recommended that juvenile idiopathic arthritis patients, if possible, be brought up to date with all immunizations in agreement with current immunization guidelines prior to initiating HUMIRA therapy.

ADVERSE REACTIONS • The most common adverse reactions in HUMIRA clinical trials (incidence >10%) were: infections (e.g., upper respiratory, sinusitis), injection site reactions, headache, and rash.

References: 1. HUMIRA Injection [package insert]. North Chicago, IL: AbbVie Inc. 2. Data on file, AbbVie Inc. 3. Keystone EC, Kavanaugh AF, Sharp JT, et al.

Radiographic, clinical, and functional outcomes of treatment with adalimumab (a human anti–tumor necrosis factor monoclonal antibody) in patients with active rheumatoid arthritis receiving concomitant methotrexate therapy: a randomized, placebo-controlled, 52-week trial. Arthritis Rheum. 2004;50(5):1400-1411.

Please see Brief Summary of full Prescribing Information on the last pages of this advertisement.

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Revista Puertorriqueña de Medicina y Salúd Pública ©2014 AbbVie Inc.

North Chicago, IL 60064

64C-1439576

April 2014

Printed in U.S.A.

HUMIRA® (adalimumab) WARNING: SERIOUS INFECTIONS AND MALIGNANCY SERIOUS INFECTIONS Patients treated with HUMIRA are at increased risk for developing serious infections that may lead to hospitalization or death [see Warnings and Precautions]. Most patients who developed these infections were taking concomitant immunosuppressants such as methotrexate or corticosteroids.

Discontinue HUMIRA if a patient develops a serious infection or sepsis.

Reported infections include: • Active tuberculosis (TB), including reactivation of latent TB. Patients with TB have frequently presented with disseminated or extrapulmonary disease. Test patients for latent TB before HUMIRA use and during therapy. Initiate treatment for latent TB prior to HUMIRA use.

• Invasive fungal infections, including histoplasmosis, coccidioidomycosis, candidiasis, aspergillosis, blastomycosis, and pneumocystosis. Patients with histoplasmosis or other invasive fungal infections may present with disseminated, rather than localized, disease.

Antigen and antibody testing for histoplasmosis may be negative in some patients with active infection. Consider empiric anti-fungal therapy in patients at risk for invasive fungal infections who develop severe systemic illness.

• Bacterial, viral and other infections due to opportunistic pathogens, including Legionella and Listeria.

Carefully consider the risks and benefits of treatment with HUMIRA prior to initiating therapy in patients with chronic or recurrent infection.

Monitor patients closely for the development of signs and symptoms of infection during and after treatment with HUMIRA, including the possible development of TB in patients who tested negative for latent TB infection prior to initiating therapy [see Warnings and Precautions and Adverse Reactions].

MALIGNANCY Lymphoma and other malignancies, some fatal, have been reported in children and adolescent patients treated with TNF blockers including HUMIRA [see Warnings and Precautions].

Post-marketing cases of hepatosplenic T-cell lymphoma (HSTCL), a rare type of T-cell lymphoma, have been reported in patients treated with TNF blockers including HUMIRA. These cases have had a very aggressive disease course and have been fatal. The majority of reported TNF blocker cases have occurred in patients with Crohn’s disease or ulcerative colitis and the majority were in adolescent and young adult males. Almost all these patients had received treatment with azathioprine or 6-mercaptopurine (6–MP) concomitantly with a TNF blocker at or prior to diagnosis. It is uncertain whether the occurrence of HSTCL is related to use of a TNF blocker or a TNF blocker in combination with these other immunosuppressants [see Warnings and Precautions].

INDICATIONS AND USAGE Rheumatoid Arthritis HUMIRA is indicated for reducing signs and symptoms, inducing major clinical response, inhibiting the progression of structural damage, and improving physical function in adult patients with moderately to severely active rheumatoid arthritis. HUMIRA can be used alone or in combination with methotrexate or other non-biologic diseasemodifying anti-rheumatic drugs (DMARDs).

Juvenile Idiopathic Arthritis HUMIRA is indicated for reducing signs and symptoms of moderately to severely active polyarticular juvenile idiopathic arthritis in pediatric patients 4 years of age and older. HUMIRA can be used alone or in combination with methotrexate.

Psoriatic Arthritis HUMIRA is indicated for reducing signs and symptoms, inhibiting the progression of structural damage, and improving physical function in adult patients with active psoriatic arthritis. HUMIRA can be used alone or in combination with non-biologic DMARDs. Ankylosing Spondylitis HUMIRA is indicated for reducing signs and symptoms in adult patients with active ankylosing spondylitis.

Crohn’s Disease HUMIRA is indicated for reducing signs and symptoms and inducing and maintaining clinical remission in adult patients with moderately to severely active Crohn’s disease who have had an inadequate response to conventional therapy. HUMIRA is indicated for reducing signs and symptoms and inducing clinical remission in these patients if they have also lost response to or are intolerant to infliximab.

Ulcerative Colitis HUMIRA is indicated for inducing and sustaining clinical remission in adult patients with moderately to severely active ulcerative colitis who have had an inadequate response to immunosuppressants such as corticosteroids, azathioprine or 6-mercaptopurine (6-MP). The effectiveness of HUMIRA has not been established in patients who have lost response to or were intolerant to TNF blockers.

Plaque Psoriasis HUMIRA is indicated for the treatment of adult patients with moderate to severe chronic plaque psoriasis who are candidates for systemic therapy or phototherapy, and when other systemic therapies are medically less appropriate. HUMIRA should only be administered to patients who will be closely monitored and have regular follow-up visits with a physician [see Boxed Warning and Warnings and Precautions].

CONTRAINDICATIONS None.

WARNINGS AND PRECAUTIONS Serious Infections Patients treated with HUMIRA are at increased risk for developing serious infections involving various organ systems and sites that may lead to hospitalization or death [see Boxed Warning]. Opportunistic infections due to bacterial, mycobacterial, invasive fungal, viral, parasitic, or other opportunistic pathogens including aspergillosis,

PROFESSIONAL BRIEF SUMMARY CONSULT PACKAGE INSERT FOR FULL PRESCRIBING INFORMATION blastomycosis, candidiasis, coccidioidomycosis, histoplasmosis, legionellosis, listeriosis, pneumocystosis and tuberculosis have been reported with TNF blockers. Patients have frequently presented with disseminated rather than localized disease.

The concomitant use of a TNF blocker and abatacept or anakinra was associated with a higher risk of serious infections in patients with rheumatoid arthritis (RA); therefore, the concomitant use of HUMIRA and these biologic products is not recommended in the treatment of patients with RA [see Warnings and Precautions and Drug Interactions].

Treatment with HUMIRA should not be initiated in patients with an active infection, including localized infections. Patients greater than 65 years of age, patients with co-morbid conditions and/or patients taking concomitant immunosuppressants (such as corticosteroids or methotrexate), may be at greater risk of infection. Consider the risks and benefi ts of treatment prior to initiating therapy in patients: • with chronic or recurrent infection; • who have been exposed to tuberculosis; • with a history of an opportunistic infection; • who have resided or traveled in areas of endemic tuberculosis or endemic mycoses, such as histoplasmosis, coccidioidomycosis, or blastomycosis; or • with underlying conditions that may predispose them to infection.

Tuberculosis Cases of reactivation of tuberculosis and new onset tuberculosis infections have been reported in patients receiving HUMIRA, including patients who have previously received treatment for latent or active tuberculosis. Reports included cases of pulmonary and extrapulmonary (i.e., disseminated) tuberculosis. Evaluate patients for tuberculosis risk factors and test for latent infection prior to initiating HUMIRA and periodically during therapy.

Treatment of latent tuberculosis infection prior to therapy with TNF blocking agents has been shown to reduce the risk of tuberculosis reactivation during therapy.

Consider anti-tuberculosis therapy prior to initiation of HUMIRA in patients with a past history of latent or active tuberculosis in whom an adequate course of treatment cannot be confirmed, and for patients with a negative test for latent tuberculosis but having risk factors for tuberculosis infection. Despite prophylactic treatment for tuberculosis, cases of reactivated tuberculosis have occurred in patients treated with HUMIRA. Consultation with a physician with expertise in the treatment of tuberculosis is recommended to aid in the decision whether initiating anti-tuberculosis therapy is appropriate for an individual patient.

Strongly consider tuberculosis in the differential diagnosis in patients who develop a new infection during HUMIRA treatment, especially in patients who have previously or recently traveled to countries with a high prevalence of tuberculosis, or who have had close contact with a person with active tuberculosis.

Monitoring Closely monitor patients for the development of signs and symptoms of infection during and after treatment with HUMIRA, including the development of tuberculosis in patients who tested negative for latent tuberculosis infection prior to initiating therapy. Tests for latent tuberculosis infection may also be falsely negative while on therapy with HUMIRA. Discontinue HUMIRA if a patient develops a serious infection or sepsis. For a patient who develops a new infection during treatment with HUMIRA, closely monitor them, perform a prompt and complete diagnostic workup appropriate for an immunocompromised patient, and initiate appropriate antimicrobial therapy.

Invasive Fungal Infections If patients develop a serious systemic illness and they reside or travel in regions where mycoses are endemic, consider invasive fungal infection in the differential diagnosis. Antigen and antibody testing for histoplasmosis may be negative in some patients with active infection. Consider appropriate empiric antifungal therapy, taking into account both the risk for severe fungal infection and the risks of antifungal therapy, while a diagnostic workup is being performed. To aid in the management of such patients, consider consultation with a physician with expertise in the diagnosis and treatment of invasive fungal infections.

Malignancies Consider the risks and benefi ts of TNF-blocker treatment including HUMIRA prior to initiating therapy in patients with a known malignancy other than a successfully treated non-melanoma skin cancer (NMSC) or when considering continuing a TNF blocker in patients who develop a malignancy.

Malignancies in Adults In the controlled portions of clinical trials of some TNF-blockers, including HUMIRA, more cases of malignancies have been observed among TNF-blocker-treated adult patients compared to control-treated adult patients. During the controlled portions of 34 global HUMIRA clinical trials in adult patients with rheumatoid arthritis (RA), psoriatic arthritis (PsA), ankylosing spondylitis (AS), Crohn’s disease (CD), ulcerative colitis (UC) and plaque psoriasis (Ps), malignancies, other than non-melanoma (basal cell and squamous cell) skin cancer, were observed at a rate (95% confidence interval) of 0.6 (0.38, 0.91) per 100 patient-years among 7304 HUMIRA-treated patients versus a rate of 0.6 (0.30, 1.03) per 100 patient-years among 4232 control-treated patients (median duration of treatment of 4 months for HUMIRA-treated patients and 4 months for control-treated patients). In 47 global controlled and uncontrolled clinical trials of HUMIRA in adult patients with RA, PsA, AS, CD, UC, and Ps, the most frequently observed malignancies, other than lymphoma and NMSC, were breast, colon, prostate, lung, and melanoma. The malignancies in HUMIRA-treated patients in the controlled and uncontrolled portions of the studies were similar in type and number to what would be expected in the general U.S. population according to the SEER database (adjusted for age, gender, and race).

In controlled trials of other TNF blockers in adult patients at higher risk for malignancies (i.e., patients with COPD with a significant smoking history and cyclophosphamide-treated patients with Wegener’s granulomatosis), a greater portion of malignancies occurred in the TNF blocker group compared to the control group.

Non-Melanoma Skin Cancer During the controlled portions of 34 global HUMIRA clinical trials in adult patients with RA, PsA, AS, CD, UC, and Ps, the rate (95% confidence interval) of NMSC was 0.7 (0.49, 1.08) per 100 patientyears among HUMIRA-treated patients and 0.2 (0.08, 0.59) per 100 patient-years among control-treated patients. Examine all patients, and in particular patients with a medical history of prior prolonged immunosuppressant therapy or psoriasis patients with a history of PUVA treatment for the presence of NMSC prior to and during treatment with HUMIRA. Lymphoma and Leukemia In the controlled portions of clinical trials of all the TNF-blockers in adults, more cases of lymphoma have been observed among TNFblocker-treated patients compared to control-treated patients. In the controlled portions of 34 global HUMIRA clinical trials in adult patients with RA, PsA, AS, CD, UC and Ps, 3 lymphomas occurred among 7304 HUMIRA-treated patients versus 1 among 4232 controltreated patients. In 47 global controlled and uncontrolled clinical trials of HUMIRA in adult patients with RA, PsA, AS, CD, UC and Ps with a median duration of approximately 0.6 years, including 23,036 patients and over 34,000 patient-years of HUMIRA, the observed rate of lymphomas was approximately 0.11 per 100 patient-years.

This is approximately 3-fold higher than expected in the general U.S. population according to the SEER database (adjusted for age, gender, and race). Rates of lymphoma in clinical trials of HUMIRA cannot be compared to rates of lymphoma in clinical trials of other TNF blockers and may not predict the rates observed in a broader patient population. Patients with RA and other chronic inflammatory diseases, particularly those with highly active disease and/or chronic exposure to immunosuppressant therapies, may be at a higher risk (up to several fold) than the general population for the development of lymphoma, even in the absence of TNF blockers. Post-marketing cases of acute and chronic leukemia have been reported in association with TNF-blocker use in RA and other indications. Even in the absence of TNF-blocker therapy, patients with RA may be at a higher risk (approximately 2-fold) than the general population for the development of leukemia.

Malignancies in Pediatric Patients and Young Adults Malignancies, some fatal, have been reported among children, adolescents, and young adults who received treatment with TNF-blockers (initiation of therapy ≤ 18 years of age), of which HUMIRA is a member [see Boxed Warning]. Approximately half the cases were lymphomas, including Hodgkin’s and non-Hodgkin’s lymphoma. The other cases represented a variety of different malignancies and included rare malignancies usually associated with immunosuppression and malignancies that are not usually observed in children and adolescents. The malignancies occurred after a median of 30 months of therapy (range 1 to 84 months). Most of the patients were receiving concomitant immunosuppressants. These cases were reported post-marketing and are derived from a variety of sources including registries and spontaneous postmarketing reports.

Postmarketing cases of hepatosplenic T-cell lymphoma (HSTCL), a rare type of T-cell lymphoma, have been reported in patients treated with TNF blockers including HUMIRA [see Boxed Warning]. These cases have had a very aggressive disease course and have been fatal.

The majority of reported TNF blocker cases have occurred in patients with Crohn’s disease or ulcerative colitis and the majority were in adolescent and young adult males. Almost all of these patients had received treatment with the immunosuppressants azathioprine or 6-mercaptopurine (6–MP) concomitantly with a TNF blocker at or prior to diagnosis. It is uncertain whether the occurrence of HSTCL is related to use of a TNF blocker or a TNF blocker in combination with these other immunosuppressants. The potential risk with the combination of azathioprine or 6-mercaptopurine and HUMIRA should be carefully considered.

Hypersensitivity Reactions Anaphylaxis and angioneurotic edema have been reported following HUMIRA administration. If an anaphylactic or other serious allergic reaction occurs, immediately discontinue administration of HUMIRA and institute appropriate therapy. In clinical trials of HUMIRA in adults, allergic reactions (e.g., allergic rash, anaphylactoid reaction, fixed drug reaction, non-specified drug reaction, urticaria) have been observed.

Hepatitis B Virus Reactivation Use of TNF blockers, including HUMIRA, may increase the risk of reactivation of hepatitis B virus (HBV) in patients who are chronic carriers of this virus. In some instances, HBV reactivation occurring in conjunction with TNF blocker therapy has been fatal. The majority of these reports have occurred in patients concomitantly receiving other medications that suppress the immune system, which may also contribute to HBV reactivation. Evaluate patients at risk for HBV infection for prior evidence of HBV infection before initiating TNF blocker therapy. Exercise caution in prescribing TNF blockers for patients identified as carriers of HBV. Adequate data are not available on the safety or efficacy of treating patients who are carriers of HBV with anti-viral therapy in conjunction with TNF blocker therapy to prevent HBV reactivation. In patients who develop HBV reactivation, stop HUMIRA and initiate effective anti-viral therapy with appropriate supportive treatment. The safety of resuming TNF blocker therapy after HBV reactivation is controlled is not known.

Neurologic Reactions Use of TNF blocking agents, including HUMIRA, has been associated with rare cases of new onset or exacerbation of clinical symptoms and/ or radiographic evidence of central nervous system demyelinating disease, including multiple sclerosis (MS) and optic neuritis, and peripheral demyelinating disease, including Guillain-Barré syndrome.

Exercise caution in considering the use of HUMIRA in patients with preexisting or recent-onset central or peripheral nervous system demyelinating disorders.

Hematological Reactions Rare reports of pancytopenia including aplastic anemia have been reported with TNF blocking agents. Adverse reactions of the hematologic system, including medically significant cytopenia (e.g., thrombocytopenia, leukopenia) have been infrequently reported with HUMIRA. The causal relationship of these reports to HUMIRA remains unclear. Advise all patients to seek immediate medical attention if they develop signs and symptoms suggestive of blood dyscrasias or infection (e.g., persistent fever, bruising, bleeding, pallor) while on HUMIRA.

Consider discontinuation of HUMIRA therapy in patients with confirmed significant hematologic abnormalities.

Use with Anakinra Concurrent use of anakinra (an interleukin-1 antagonist) and another TNF-blocker, was associated with a greater proportion of serious infections and neutropenia and no added benefi t compared with the TNF-blocker alone in patients with RA. Therefore, the combination of HUMIRA and anakinra is not recommended [see Drug Interactions].

Heart Failure Cases of worsening congestive heart failure (CHF) and new onset CHF have been reported with TNF blockers. Cases of worsening CHF have also been observed with HUMIRA. Exercise caution when using HUMIRA in patients who have heart failure and monitor them carefully.

Autoimmunity Treatment with HUMIRA may result in the formation of autoantibodies and, rarely, in the development of a lupus-like syndrome. If a patient develops symptoms suggestive of a lupus-like syndrome following treatment with HUMIRA, discontinue treatment [see Adverse Reactions].

Immunizations In a placebo-controlled clinical trial of patients with RA, no difference was detected in anti-pneumococcal antibody response between HUMIRA and placebo treatment groups when the pneumococcal polysaccharide vaccine and influenza vaccine were administered concurrently with HUMIRA. Patients on HUMIRA may receive concurrent vaccinations, except for live vaccines. No data are available on the secondary transmission of infection by live vaccines in patients receiving HUMIRA. It is recommended that JIA patients, if possible, be brought up to date with all immunizations in agreement with current immunization guidelines prior to initiating HUMIRA therapy. Patients on HUMIRA may receive concurrent vaccinations, except for live vaccines.

Use with Abatacept In controlled trials, the concurrent administration of TNF-blockers and abatacept was associated with a greater proportion of serious infections than the use of a TNF-blocker alone; the combination therapy, compared to the use of a TNF-blocker alone, has not demonstrated improved clinical benefi t in the treatment of RA. Therefore, the combination of abatacept with TNF-blockers including HUMIRA is not recommended [see Drug Interactions].

ADVERSE REACTIONS The most serious adverse reactions described elsewhere in the labeling include the following: • Serious Infections [see Warnings and Precautions] • Malignancies [see Warnings and Precautions] Clinical Trials Experience The most common adverse reaction with HUMIRA was injection site reactions. In placebo-controlled trials, 20% of patients treated with HUMIRA developed injection site reactions (erythema and/or itching, hemorrhage, pain or swelling), compared to 14% of patients receiving placebo. Most injection site reactions were described as mild and generally did not necessitate drug discontinuation.

The proportion of patients who discontinued treatment due to adverse reactions during the double-blind, placebo-controlled portion of studies in patients with RA (i.e., Studies RA-I, RA-II, RA-III and RA-IV) was 7% for patients taking HUMIRA and 4% for placebo-treated patients. The most common adverse reactions leading to discontinuation of HUMIRA in these RA studies were clinical flare reaction (0.7%), rash (0.3%) and pneumonia (0.3%).

Infections In the controlled portions of the 34 global HUMIRA clinical trials in adult patients with RA, PsA, AS, CD, UC and Ps, the rate of serious infections was 4.6 per 100 patient-years in 7304 HUMIRA-treated patients versus a rate of 3.1 per 100 patient-years in 4232 control-treated patients. Serious infections observed included pneumonia, septic arthritis, prosthetic and post-surgical infections, erysipelas, cellulitis, diverticulitis, and pyelonephritis [see Warnings and Precautions].

Tuberculosis and Opportunistic Infections In 47 global controlled and uncontrolled clinical trials in RA, PsA, AS, CD, UC and Ps that included 23,036 HUMIRA-treated patients, the rate of reported active tuberculosis was 0.22 per 100 patient-years and the rate of positive PPD conversion was 0.08 per 100 patient-years.

In a subgroup of 9396 U.S. and Canadian HUMIRA-treated patients, the rate of reported active TB was 0.07 per 100 patient-years and the rate of positive PPD conversion was 0.08 per 100 patient-years. These trials included reports of miliary, lymphatic, peritoneal, and pulmonary TB. Most of the TB cases occurred within the first eight months after initiation of therapy and may reflect recrudescence of latent disease.

In these global clinical trials, cases of serious opportunistic infections have been reported at an overall rate of 0.08 per 100 patient-years.

Some cases of serious opportunistic infections and TB have been fatal [see Warnings and Precautions].

Autoantibodies In the rheumatoid arthritis controlled trials, 12% of patients treated with HUMIRA and 7% of placebo-treated patients that had negative baseline ANA titers developed positive titers at week 24. Two patients out of 3046 treated with HUMIRA developed clinical signs suggestive of new-onset lupus-like syndrome. The patients improved following discontinuation of therapy. No patients developed lupus nephritis or central nervous system symptoms. The impact of long-term treatment with HUMIRA on the development of autoimmune diseases is unknown.

Liver Enzyme Elevations There have been reports of severe hepatic reactions including acute liver failure in patients receiving TNF-blockers. In controlled Phase 3 trials of HUMIRA (40 mg SC every other week) in patients with RA, PsA, and AS with control period duration ranging from 4 to 104 weeks, ALT elevations ≥ 3 x ULN occurred in 3.5% of HUMIRA-treated patients and 1.5% of control-treated patients. Since many of these patients in these trials were also taking medications that cause liver enzyme elevations (e.g., NSAIDS, MTX), the relationship between HUMIRA and the liver enzyme elevations is not clear. In controlled Phase 3 trials of HUMIRA (initial doses of 160 mg and 80 mg, or 80 mg and 40 mg on Days 1 and 15, respectively, followed by 40 mg every other week) in patients with CD with control period duration ranging from 4 to 52 weeks, ALT elevations ≥ 3 x ULN occurred in 0.9% of HUMIRA-treated patients and 0.9% of control-treated patients. In controlled Phase 3

03-A883 Humira PB-7.625 x 10.5 (3).indd 2

trials of HUMIRA (initial doses of 160 mg and 80 mg on Days 1 and 15 respectively, followed by 40 mg every other week) in patients with UC with control period duration ranging from 1 to 52 weeks, ALT elevations ≥3 x ULN occurred in 1.5% of HUMIRA-treated patients and 1.0% of control-treated patients. In controlled Phase 3 trials of HUMIRA (initial dose of 80 mg then 40 mg every other week) in patients with Ps with control period duration ranging from 12 to 24 weeks, ALT elevations ≥ 3 x ULN occurred in 1.8% of HUMIRA-treated patients and 1.8% of control-treated patients.

Immunogenicity Patients in Studies RA-I, RA-II, and RA-III were tested at multiple time points for antibodies to adalimumab during the 6- to 12-month period. Approximately 5% (58 of 1062) of adult RA patients receiving HUMIRA developed low-titer antibodies to adalimumab at least once during treatment, which were neutralizing in vitro. Patients treated with concomitant methotrexate (MTX) had a lower rate of antibody development than patients on HUMIRA monotherapy (1% versus 12%).

No apparent correlation of antibody development to adverse reactions was observed. With monotherapy, patients receiving every other week dosing may develop antibodies more frequently than those receiving weekly dosing. In patients receiving the recommended dosage of 40 mg every other week as monotherapy, the ACR 20 response was lower among antibody-positive patients than among antibody-negative patients. The long-term immunogenicity of HUMIRA is unknown.

In patients with JIA, adalimumab antibodies were identified in 16% of HUMIRA-treated patients. In patients receiving concomitant MTX, the incidence was 6% compared to 26% with HUMIRA monotherapy.

In patients with AS, the rate of development of antibodies to adalimumab in HUMIRA-treated patients was comparable to patients with RA. In patients with PsA, the rate of antibody development in patients receiving HUMIRA monotherapy was comparable to patients with RA; however, in patients receiving concomitant MTX the rate was 7% compared to 1% in RA. In patients with CD, the rate of antibody development was 3%.

In patients with moderately to severely active UC, the rate of antibody development in patients receiving HUMIRA was 5%. However, due to the limitation of the assay conditions, antibodies to adalimumab could be detected only when serum adalimumab levels were < 2 ug/ml.

Among the patients whose serum adalimumab levels were < 2 ug/ml (approximately 25% of total patients studied), the immunogenicity rate was 20.7%.

In patients with Ps, the rate of antibody development with HUMIRA monotherapy was 8%. However, due to the limitation of the assay conditions, antibodies to adalimumab could be detected only when serum adalimumab levels were < 2 ug/ml. Among the patients whose serum adalimumab levels were < 2 ug/ml (approximately 40% of total patients studied), the immunogenicity rate was 20.7%. In Ps patients who were on HUMIRA monotherapy and subsequently withdrawn from the treatment, the rate of antibodies to adalimumab after retreatment was similar to the rate observed prior to withdrawal.

Other Adverse Reactions Rheumatoid Arthritis Clinical Studies The data described below reflect exposure to HUMIRA in 2468 patients, including 2073 exposed for 6 months, 1497 exposed for greater than one year and 1380 in adequate and well-controlled studies (Studies RA-I, RA-II, RA-III, and RA-IV). HUMIRA was studied primarily in placebo-controlled trials and in long-term follow up studies for up to 36 months duration. The population had a mean age of 54 years, 77% were female, 91% were Caucasian and had moderately to severely active rheumatoid arthritis. Most patients received 40 mg HUMIRA every other week.

Table 1 summarizes reactions reported at a rate of at least 5% in patients treated with HUMIRA 40 mg every other week compared to placebo and with an incidence higher than placebo. In Study RA-III, the types and frequencies of adverse reactions in the second year open-label extension were similar to those observed in the one-year double-blind portion.

Table 1. Adverse Reactions Reported by ≥5% of Patients Treated with HUMIRA During Placebo-Controlled Period of Pooled RA Studies (Studies RA-I, RA-II, RA-III, and RA-IV) HUMIRA Placebo 40 mg subcutaneous Every Other Week (N=705) (N=690) Adverse Reaction (Preferred Term) Respiratory Upper respiratory infection 17% 13% Sinusitis 11% 9% Flu syndrome 7% 6% Gastrointestinal Nausea 9% 8% Abdominal pain 7% 4% Laboratory Tests* Laboratory test abnormal 8% 7% Hypercholesterolemia 6% 4% Hyperlipidemia 7% 5% Hematuria 5% 4% Alkaline phosphatase increased 5% 3% Other Headache 12% 8% Rash 12% 6% Accidental injury 10% 8% Injection site reaction ** 8% 1% Back pain 6% 4% Urinary tract infection 8% 5% Hypertension 5% 3% * Laboratory test abnormalities were reported as adverse reactions in European trials ** Does not include injection site erythema, itching, hemorrhage, pain or swelling

Juvenile Idiopathic Arthritis Clinical Studies In general, the adverse reactions in the HUMIRA-treated pediatric patients in the juvenile idiopathic arthritis (JIA) trial were similar in frequency and type to those seen in adult patients [see Warnings and Precautions and Adverse Reactions]. Important findings and differences from adults are discussed in the following paragraphs.

HUMIRA was studied in 171 pediatric patients, 4 to 17 years of age, with polyarticular JIA. Severe adverse reactions reported in the study included neutropenia, streptococcal pharyngitis, increased aminotransferases, herpes zoster, myositis, metrorrhagia, appendicitis. Serious infections were observed in 4% of patients within approximately 2 years of initiation of treatment with HUMIRA and included cases of herpes simplex, pneumonia, urinary tract infection, pharyngitis, and herpes zoster.

A total of 45% of children experienced an infection while receiving HUMIRA with or without concomitant MTX in the first 16 weeks of treatment. The types of infections reported in HUMIRA-treated patients were generally similar to those commonly seen in JIA patients who are not treated with TNF blockers. Upon initiation of treatment, the most common adverse reactions occurring in the pediatric population treated with HUMIRA were injection site pain and injection site reaction (19% and 16%, respectively). A less commonly reported adverse event in children receiving HUMIRA was granuloma annulare which did not lead to discontinuation of HUMIRA treatment.

In the first 48 weeks of treatment, non-serious hypersensitivity reactions were seen in approximately 6% of children and included primarily localized allergic hypersensitivity reactions and allergic rash.

Isolated mild to moderate elevations of liver aminotransferases (ALT more common than AST) were observed in children with JIA exposed to HUMIRA alone; liver enzyme test elevations were more frequent among those treated with the combination of HUMIRA and MTX than those treated with HUMIRA alone. In general, these elevations did not lead to discontinuation of HUMIRA treatment.

In the JIA trial, 10% of patients treated with HUMIRA who had negative baseline anti-dsDNA antibodies developed positive titers after 48 weeks of treatment. No patient developed clinical signs of autoimmunity during the clinical trial.

Approximately 15% of children treated with HUMIRA developed mildto-moderate elevations of creatine phosphokinase (CPK). Elevations exceeding 5 times the upper limit of normal were observed in several patients. CPK levels decreased or returned to normal in all patients.

Most patients were able to continue HUMIRA without interruption.

Psoriatic Arthritis and Ankylosing Spondylitis Clinical Studies HUMIRA has been studied in 395 patients with psoriatic arthritis (PsA) in two placebo-controlled trials and in an open label study and in 393 patients with ankylosing spondylitis (AS) in two placebo-controlled studies. The safety profile for patients with PsA and AS treated with HUMIRA 40 mg every other week was similar to the safety profile seen in patients with RA, HUMIRA Studies RA-I through IV. Crohn’s Disease Clinical Studies HUMIRA has been studied in 1478 patients with Crohn’s disease (CD) in four placebo-controlled and two open-label extension studies. The safety profile for patients with CD treated with HUMIRA was similar to the safety profile seen in patients with RA. Ulcerative Colitis Clinical Studies HUMIRA has been studied in 1010 patients with ulcerative colitis (UC) in two placebo-controlled studies and one open-label extension study.

The safety profile for patients with UC treated with HUMIRA was similar to the safety profile seen in patients with RA. Plaque Psoriasis Clinical Studies HUMIRA has been studied in 1696 patients with plaque psoriasis (Ps) in placebo-controlled and open-label extension studies. The safety profile for patients with Ps treated with HUMIRA was similar to the safety profile seen in patients with RA with the following exceptions.

In the placebo-controlled portions of the clinical trials in Ps patients, HUMIRA-treated patients had a higher incidence of arthralgia when compared to controls (3% vs. 1%).

Postmarketing Experience The following adverse reactions have been identified during postapproval use of HUMIRA. Because these reactions are reported voluntarily from a population of uncertain size, it is not always possible to reliably estimate their frequency or establish a causal relationship to HUMIRA exposure.

Gastrointestinal disorders: Diverticulitis, large bowel perforations including perforations associated with diverticulitis and appendiceal perforations associated with appendicitis, pancreatitis General disorders and administration site conditions: Pyrexia Hepato-biliary disorders: Liver failure Immune system disorders: Sarcoidosis Neoplasms benign, malignant and unspecified (incl cysts and polyps): Merkel Cell Carcinoma (neuroendocrine carcinoma of the skin) Nervous system disorders: Demyelinating disorders (e.g., optic neuritis, Guillain-Barré syndrome), cerebrovascular accident Respiratory disorders: Interstitial lung disease, including pulmonary fibrosis, pulmonary embolism Skin reactions: Stevens Johnson Syndrome, cutaneous vasculitis, erythema multiforme, new or worsening psoriasis (all sub-types including pustular and palmoplantar), alopecia Vascular disorders: Systemic vasculitis, deep vein thrombosis DRUG INTERACTIONS Methotrexate Although methotrexate (MTX) reduces the apparent adalimumab clearance, the data do not suggest the need for dose adjustment of either HUMIRA or MTX. Biological Products In clinical studies in patients with RA, an increased risk of serious infections has been seen with the combination of TNF blockers with anakinra or abatacept, with no added benefi t; therefore, use of HUMIRA with abatacept or anakinra is not recommended in patients with RA [see Warnings and Precautions]. A higher rate of serious infections has also been observed in patients with RA treated with rituximab who received subsequent treatment with a TNF blocker.

There is insufficient information regarding the concomitant use of HUMIRA and other biologic products for the treatment of RA, PsA, AS, CD, UC, and Ps. Concomitant administration of HUMIRA with

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other biologic DMARDS (e.g., anakinra and abatacept) or other TNF blockers is not recommended based upon the possible increased risk for infections and other potential pharmacological interactions.

Live Vaccines Avoid the use of live vaccines with HUMIRA [see Warnings and Precautions].

Cytochrome P450 Substrates The formation of CYP450 enzymes may be suppressed by increased levels of cytokines (e.g., TNFα, IL-6) during chronic inflammation. It is possible for a molecule that antagonizes cytokine activity, such as adalimumab, to influence the formation of CYP450 enzymes. Upon initiation or discontinuation of HUMIRA in patients being treated with CYP450 substrates with a narrow therapeutic index, monitoring of the effect (e.g., warfarin) or drug concentration (e.g., cyclosporine or theophylline) is recommended and the individual dose of the drug product may be adjusted as needed.

USE IN SPECIFIC POPULATIONS Pregnancy Pregnancy Category B Risk Summary Adequate and well controlled studies with HUMIRA have not been conducted in pregnant women. Adalimumab is an IgG1 monoclonal antibody and IgG1 is actively transferred across the placenta during the third trimester of pregnancy. Adalimumab serum levels were obtained from ten women treated with HUMIRA during pregnancy and eight newborn infants suggest active placental transfer of adalimumab.

No fetal harm was observed in reproductive studies performed in cynomolgus monkeys. Because animal reproductive studies are not always predictive of human response, this drug should be used during pregnancy only if clearly needed.

Clinical Considerations In general, monoclonal antibodies are transported across the placenta in a linear fashion as pregnancy progresses, with the largest amount transferred during the third trimester.

Human Data In an independent clinical study conducted in ten pregnant women with inflammatory bowel disease treated with HUMIRA, adalimumab concentrations were measured in maternal blood as well as in cord (n=10) and infant blood (n=8) on the day of birth. The last dose of HUMIRA was given between 1 and 56 days prior to delivery.

Adalimumab concentrations were 0.16-19.7 μg/mL in cord blood, 4.2817.7 μg/mL in infant blood, and 0-16.1 μg/mL in maternal blood. In all but one case, the cord blood level of adalimumab was higher than the maternal level, suggesting adalimumab actively crosses the placenta.

In addition, one infant had levels at each of the following: 6 weeks (1.94 μg/mL), 7 weeks (1.31 μg/mL), 8 weeks (0.93 μg/mL), and 11 weeks (0.53 μg/mL), suggesting adalimumab can be detected in the serum of infants exposed in utero for at least 3 months from birth.

Nursing Mothers Limited data from published literature indicate that adalimumab is present in low levels in human milk and is not likely to be absorbed by a breastfed infant. However, no data is available on the absorption of adalimumab from breastmilk in newborn or preterm infants. Caution should be exercised when HUMIRA is administered to a nursing woman.

Pediatric Use Safety and efficacy of HUMIRA in pediatric patients for uses other than juvenile idiopathic arthritis (JIA) have not been established. Due to its inhibition of TNFα, HUMIRA administered during pregnancy could affect immune response in the in utero-exposed newborn and infant. Data from eight infants exposed to HUMIRA in utero, suggest adalimumab crosses the placenta [see Use in Specific Populations].

The clinical significance of elevated adalimumab levels in infants is unknown. The safety of administering live or live-attenuated vaccines in exposed infants is unknown. Risks and benefi ts should be considered prior to vaccinating (live or live-attenuated) exposed infants.

Post-marketing cases of lymphoma, including hepatosplenic T-cell lymphoma and other malignancies, some fatal, have been reported among children, adolescents, and young adults who received treatment with TNF-blockers including HUMIRA [see Boxed Warning and Warnings and Precautions].

Juvenile Idiopathic Arthritis In the JIA trial, HUMIRA was shown to reduce signs and symptoms of active polyarticular JIA in patients 4 to 17 years of age. HUMIRA has not been studied in children less than 4 years of age, and there are limited data on HUMIRA treatment in children with weight <15 kg.

The safety of HUMIRA in pediatric patients in the JIA trial was generally similar to that observed in adults with certain exceptions [see Adverse Reactions].

Geriatric Use A total of 519 RA patients 65 years of age and older, including 107 patients 75 years of age and older, received HUMIRA in clinical studies RA-I through IV. No overall difference in effectiveness was observed between these subjects and younger subjects. The frequency of serious infection and malignancy among HUMIRA treated subjects over 65 years of age was higher than for those under 65 years of age.

Because there is a higher incidence of infections and malignancies in the elderly population, use caution when treating the elderly.

OVERDOSAGE Doses up to 10 mg/kg have been administered to patients in clinical trials without evidence of dose-limiting toxicities. In case of overdosage, it is recommended that the patient be monitored for any signs or symptoms of adverse reactions or effects and appropriate symptomatic treatment instituted immediately.

NONCLINICAL TOXICOLOGY Carcinogenesis, Mutagenesis, Impairment of Fertility Long-term animal studies of HUMIRA have not been conducted to evaluate the carcinogenic potential or its effect on fertility. No clastogenic or mutagenic effects of HUMIRA were observed in the in vivo mouse micronucleus test or the Salmonella-Escherichia coli (Ames) assay, respectively.

PATIENT COUNSELING INFORMATION Patient Counseling Provide the HUMIRA “Medication Guide” to patients or their caregivers, and provide them an opportunity to read it and ask questions prior to initiation of therapy and prior to each time the prescription is renewed.

If patients develop signs and symptoms of infection, instruct them to seek medical evaluation immediately.

Advise patients of the potential benefi ts and risks of HUMIRA.

• Infections Inform patients that HUMIRA may lower the ability of their immune system to fight infections. Instruct patients of the importance of contacting their doctor if they develop any symptoms of infection, including tuberculosis, invasive fungal infections, and reactivation of hepatitis B virus infections.

• Malignancies Counsel patients about the risk of malignancies while receiving HUMIRA. • Allergic Reactions Advise patients to seek immediate medical attention if they experience any symptoms of severe allergic reactions. Advise latex-sensitive patients that the needle cap of the prefilled syringe contains latex.

• Other Medical Conditions Advise patients to report any signs of new or worsening medical conditions such as congestive heart failure, neurological disease, autoimmune disorders, or cytopenias. Advise patients to report any symptoms suggestive of a cytopenia such as bruising, bleeding, or persistent fever.

AbbVie Inc. North Chicago, IL 60064, U.S.A. Ref: 03-A883 - Revised September, 2013 64C-1301110 MASTER 64C-1439576

Volúmen XLV Año VIII

Keywords Inflammatory Bowel Disease, ulcerative colitis, Crohn’s disease, surgery, Human Papilloma Virus, smoking.

Palabras claves Enfermedades inflamatorias del intestino, enfermedad de Crohn, colitis ulcerosa, cirugía, virus de papiloma humano, fumar.

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Revista Puertorriqueña de Medicina y Salúd Pública

Volúmen XLV Año VIII

Enfermedad de Crohn y Colitis Ulcerosa en Puerto Rico

Investigaciones del Centro de Enfermedades Inflamatorias del lntestino de la Universidad de Puerto Rico Por: Esther A Torres, MD Catedratica en Medicina y Cirugla, Centro de Enferrnedades lnllamatorias del lntestino de la Universidad de Puerto Rico, Escuela de Medicina UPR, San Juan, PR"

Abstract Inflammatory Bowel Diseases {IBD) have increased in minority populations. This has also been observed in Puerto Rico. The University of Puerto Rico IBD Registry is a databank with close to 1000 patients. An analysis of 635 cases (299 with ulcerative colitis [UC] and 336 with Crohn’s disease [CD]) revealed a mean age at onset of disease of 31 years for UC and 25 years for CD. Family history of IBD was present in less than 20%. The proportion of females was higher in UC and lower for CD. The most frequent medications used for IBD were aminosalycilates and corticosteroids. Surgical resections for IBD at the PR Medical Center increased from 15.4/100,000 in 1966-1973 to 125/100,000 in 2002-2008. No association was found between a history of smoking and having surgery for CD. The most common cause of cervical cancer is infection with Human Papilloma Virus (HPV). Vaccination against HPV is recommended in women starting at 9 years of age.

A higher risk of cervical cytology abnormalities has been reported in women with IBD. A survey on knowledge of HPV among women visiting the IBD clinic showed that the majority (77%) had heard about HPV, only 42% knew about the vaccine and only 2% were vaccinated.

The increase in IBD in Puerto Rico highlights the importance of research in this area, which is necessary to develop eff icient and appropriate diagnostic and treatment strategies for our population.

Conclusión La prevalencia de las enfermedades inf lamatorias del intestino Crohn y colitis ulcerosa ha ido aumentando en Puerto Rico en años recientes, siguiendo el trayecto de otros países industrializados. Un fenómeno similar se ha manifestado en minorías en los Estados Unidos, y en otras partes del mundo como Asia y América Latina (12). La contribución genética a esas enfermedades aún está en estudio, pero

Resumen Las Enfermedades lnflamatorias del lntestino (Ell) están aumentando en poblaciones minoritarias, lo cual se ha experimentado en Puerto Rico. El Registro de Ell de la Universidad de Puerto Rico es un banco de datos de cerca de 1,000 pacientes. Un aná1isis de 635 casos (299 con colitis ulcerosa [CU] y 336 con Crohn [EC]) demostró una edad promedio de comienzo de enfermedad de 31 años para CU y 25 para EC, historial familiar de Ell en menos de 20%, y predominancia de mujeres en CU y de hombres en EC. Los medicamentos más utilizados fueron aminosalicilatos y corticoesteroides. Las resecciones quirúrgicas para Ell en Centro Médico de PR aumentaron de 15.4/100,000 entre 1966 y 1973 a 125/100,000 para el 2002 a 2008. No se encontró asociación entre el historial de fumar y cirugía para EC. La causa mas común de cáncer de cuello uterino es infección con el Virus de Papiloma Humana (VPH). El uso de la vacuna contra VPH es recomendado desde los 9 años. En mujeres con Ell se ha descrito un riesgo mayor de citología cervical anormal. Un estudio sobre conocimientos relacionados el VPH en mujeres en la clínica de Ell demostró que la gran mayoría (77%) habían escuchado sobre VPH, pero solo 42% conocían de la vacuna y 2% se habían vacunado."

El aumento en Ell en Puerto Rico hace esencial la investigación sobre estas enfermedades en nuestra población para poder desarrollar estrategias de diagnístico y tratamiento efectivas y apropiadas para nuestros pacientes.

el avance en esta área ha dado pistas para investigar factores extemos que interactúan con los mecanismos inmunes controlados por genes. Ejemplos de estos factores son el fumar, bajo investigación activa actualmente, y el microbioma, el cual es influenciado desde el nacimiento por múltiples factores incluyendo la dieta (6). Las investigaciones en la población de Ell en Puerto Rico van desde estudios genéticos, su interacción con factores ambientales, epidemiología

de las enfermedades, y evaluación de diferentes terapias. La concientización de estas enfermedades entre el público general y los proveedores de salud es de gran importancia para la atención temprana. El conocimiento adquirido sobre el comportamiento de las Ell en los puertorriqueños abona a una mejor planificación de los servicios de salud y mejor tratamiento médico, resultando en una mejor calidad de vida para estos pacientes.

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Diseño Gráfico: Natalia Z. Rivera Torres

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INDICATION AND IMPORTANT SAFETY INFORMATION FOR HUMIRA® (adalimumab)1 Indication HUMIRA is indicated for inducing and sustaining clinical remission in adult patients with moderately to severely active ulcerative colitis who have had an inadequate response to immunosuppressants such as corticosteroids, azathioprine, or 6-mercaptopurine. The effectiveness of HUMIRA has not been established in patients who have lost response to or were intolerant to anti-TNF agents.

Important Safety Information Serious Infections

Patients treated with HUMIRA are at increased risk for developing serious infections that may lead to hospitalization or death. Most patients who developed these infections were taking concomitant immunosuppressants such as methotrexate or corticosteroids.

Discontinue HUMIRA if a patient develops a serious infection or sepsis.

Reported infections include: • Active tuberculosis (TB), including reactivation of latent TB. Patients with TB have frequently presented with disseminated or extrapulmonary disease. Test patients for latent TB before HUMIRA use and during therapy. Initiate treatment for latent TB prior to HUMIRA use.

• Invasive fungal infections, including histoplasmosis, coccidioidomycosis, candidiasis, aspergillosis, blastomycosis, and pneumocystosis. Patients with histoplasmosis or other invasive fungal infections may present with disseminated, rather than localized, disease. Antigen and antibody testing for histoplasmosis may be negative in some patients with active infection. Consider empiric anti-fungal therapy in patients at risk for invasive fungal infections who develop severe systemic illness.

• Bacterial, viral, and other infections due to opportunistic pathogens, including Legionella and Listeria.

Carefully consider the risks and benefits of treatment with HUMIRA prior to initiating therapy in patients with chronic or recurrent infection. Monitor patients closely for the development of signs and symptoms of infection during and after treatment with HUMIRA, including the possible development of TB in patients who tested negative for latent TB infection prior to initiating therapy.

• Do not start HUMIRA in patients with an active infection, including localized infections.

• Patients older than 65 years, patients with co-morbid conditions, and/or patients taking concomitant immunosuppressants may be at greater risk of infection.

• Consider the risks and benefits of treatment in patients with chronic or recurrent infection or with underlying conditions which may predispose them to infection, patients who have been exposed to TB, patients with a history of opportunistic infection, or patients who have resided or traveled in regions where TB or mycoses are endemic.

• Patients who develop a new infection should undergo a prompt and complete diagnostic workup, and appropriate antimicrobial therapy should be initiated.

• Drug interactions with biologic products: A higher rate of serious infections has been observed in rheumatoid arthritis patients treated with rituximab who received subsequent treatment with a TNF blocker. Concurrent use of HUMIRA with biologic DMARDs (e.g., anakinra or abatacept) or other TNF blockers is not recommended based on the possible increased risk for infections and other potential pharmacological interactions.

Malignancy Lymphoma and other malignancies, some fatal, have been reported in children and adolescent patients treated with TNF blockers, including HUMIRA. Postmarketing cases of hepatosplenic T-cell lymphoma (HSTCL), a rare type of T-cell lymphoma, have been reported in patients treated with TNF blockers, including HUMIRA. These cases have had a very aggressive disease course and have been fatal. The majority of reported TNF blocker cases have occurred in patients with Crohn’s disease or ulcerative colitis and the majority were in adolescent and young adult males. Almost all of these patients had received treatment with azathioprine or 6-mercaptopurine concomitantly with a TNF blocker at or prior to diagnosis. It is uncertain whether the occurrence of HSTCL is related to use of a TNF blocker or a TNF blocker in combination with these other immunosuppressants.

• Consider the risks and benefits of HUMIRA treatment prior to initiating or continuing therapy in a patient with known malignancy.

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AbbVie Inc. North Chicago, IL 60064 Revista ©2015 Puertorriqueña de Medicina y Salúd Pública64E-1737806

May 2015

Printed in U.S.A.

• More cases of malignancies were observed among HUMIRA-treated patients compared to control patients in clinical trials.

• Non-melanoma skin cancer (NMSC) has been reported during clinical trials for HUMIRA-treated patients. Examine all patients, particularly those with a history of prolonged immunosuppressant or PUVA therapy, for the presence of NMSC prior to and during treatment with HUMIRA. • In HUMIRA clinical trials, there was an approximate 3-fold higher rate of lymphoma than expected in the general U.S. population. Patients with chronic inflammatory diseases, particularly those with highly active disease and/or chronic exposure to immunosuppressant therapies, may be at higher risk of lymphoma than the general population, even in the absence of TNF blockers.

• Postmarketing cases of acute and chronic leukemia were reported with TNF blocker use. Approximately half of the postmarketing cases of malignancies in children, adolescents, and young adults receiving TNF blockers were lymphomas; other cases included rare malignancies associated with immunosuppression and malignancies not usually observed in children and adolescents.

Hypersensitivity • Anaphylaxis and angioneurotic edema have been reported following HUMIRA administration.

• If a serious allergic reaction occurs, stop HUMIRA and institute appropriate therapy.

Hepatitis B Virus Reactivation • Use of TNF blockers, including HUMIRA, may increase the risk of reactivation of hepatitis B virus (HBV) in patients who are chronic carriers. Some cases have been fatal.

• Evaluate patients at risk for HBV infection for prior evidence of HBV infection before initiating TNF blocker therapy.

• Exercise caution in patients who are carriers of HBV and monitor them during and after treatment with HUMIRA. • Discontinue HUMIRA and begin antiviral therapy in patients who develop HBV reactivation.

• Exercise caution when considering resumption of HUMIRA therapy after appropriate treatment for HBV.

Neurologic Reactions • TNF blockers, including HUMIRA, have been associated in rare cases with new onset or exacerbation of central nervous system and peripheral demyelinating diseases, including multiple sclerosis, optic neuritis, and Guillain-Barré syndrome.

• Exercise caution when considering HUMIRA for patients with these disorders.

Hematologic Reactions • Rare reports of pancytopenia, including aplastic anemia, have been reported with TNF blockers. Medically significant cytopenia (e.g., thrombocytopenia, leukopenia) has been infrequently reported with HUMIRA. • Consider stopping HUMIRA in patients with significant hematologic abnormalities.

Congestive Heart Failure • Worsening or new onset congestive heart failure (CHF) may occur.

• Exercise caution in patients with CHF and monitor them carefully.

Autoimmunity • Treatment with HUMIRA may result in the formation of autoantibodies and, rarely, in development of a lupus-like syndrome.

• Discontinue treatment if symptoms of a lupus-like syndrome develop.

Immunizations • Patients on HUMIRA should not receive live vaccines.

• It is recommended that pediatric patients, if possible, be brought up to date with all immunizations in agreement with current immunization guidelines prior to initiating HUMIRA therapy.

Adverse Reactions • The most common adverse reactions in HUMIRA clinical trials (incidence >10%) were: infections (e.g., upper respiratory, sinusitis), injection site reactions, headache, and rash.

Please see Brief Summary of full Prescribing Information on the following pages.

Reference: 1. HUMIRA Injection [package insert]. North Chicago, IL: AbbVie Inc.

*While nurse Ambassadors can provide education, insights, and resources, they do not provide medical advice. Every nurse Ambassador is trained to direct patients to their health care professional for any treatment-related questions, including further referrals.

Achieve UC remission— 1 with HUMIRA Moderate to severe ulcerative colitis (UC)

c o r n e t r d ol n u The power to keep UC in check1 The independence of self-administration The support of a personal nurse Ambassador*

Self-administration Considerations1 Before HUMIRA is self-injected, instruct patient on proper injection technique and monitor as necessary.

Refer patient to Medication Guide for proper storage.

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DO NOT RE-SIZE Ad unit Project # must match this project # 64E-1737806

HUMIRA® (adalimumab) WARNING: SERIOUS INFECTIONS AND MALIGNANCY SERIOUS INFECTIONS Patients treated with HUMIRA are at increased risk for developing serious infections that may lead to hospitalization or death [see Warnings and Precautions]. Most patients who developed these infections were taking concomitant immunosuppressants such as methotrexate or corticosteroids.

Discontinue HUMIRA if a patient develops a serious infection or sepsis.

Reported infections include: • Active tuberculosis (TB), including reactivation of latent TB. Patients with TB have frequently presented with disseminated or extrapulmonary disease. Test patients for latent TB before HUMIRA use and during therapy. Initiate treatment for latent TB prior to HUMIRA use.

• Invasive fungal infections, including histoplasmosis, coccidioidomycosis, candidiasis, aspergillosis, blastomycosis, and pneumocystosis. Patients with histoplasmosis or other invasive fungal infections may present with disseminated, rather than localized, disease. Antigen and antibody testing for histoplasmosis may be negative in some patients with active infection. Consider empiric anti-fungal therapy in patients at risk for invasive fungal infections who develop severe systemic illness.

• Bacterial, viral and other infections due to opportunistic pathogens, including Legionella and Listeria.

Carefully consider the risks and benefits of treatment with HUMIRA prior to initiating therapy in patients with chronic or recurrent infection.

Monitor patients closely for the development of signs and symptoms of infection during and after treatment with HUMIRA, including the possible development of TB in patients who tested negative for latent TB infection prior to initiating therapy [see Warnings and Precautions and Adverse Reactions].

MALIGNANCY Lymphoma and other malignancies, some fatal, have been reported in children and adolescent patients treated with TNF blockers including HUMIRA [see Warnings and Precautions]. Postmarketing cases of hepatosplenic T-cell lymphoma (HSTCL), a rare type of T-cell lymphoma, have been reported in patients treated with TNF blockers including HUMIRA. These cases have had a very aggressive disease course and have been fatal. The majority of reported TNF blocker cases have occurred in patients with Crohn’s disease or ulcerative colitis and the majority were in adolescent and young adult males. Almost all these patients had received treatment with azathioprine or 6-mercaptopurine (6–MP) concomitantly with a TNF blocker at or prior to diagnosis. It is uncertain whether the occurrence of HSTCL is related to use of a TNF blocker or a TNF blocker in combination with these other immunosuppressants [see Warnings and Precautions].

INDICATIONS AND USAGE Rheumatoid Arthritis HUMIRA is indicated for reducing signs and symptoms, inducing major clinical response, inhibiting the progression of structural damage, and improving physical function in adult patients with moderately to severely active rheumatoid arthritis. HUMIRA can be used alone or in combination with methotrexate or other nonbiologic disease-modifying anti-rheumatic drugs (DMARDs).

Juvenile Idiopathic Arthritis HUMIRA is indicated for reducing signs and symptoms of moderately to severely active polyarticular juvenile idiopathic arthritis in patients 2 years of age and older. HUMIRA can be used alone or in combination with methotrexate.

Psoriatic Arthritis HUMIRA is indicated for reducing signs and symptoms, inhibiting the progression of structural damage, and improving physical function in adult patients with active psoriatic arthritis. HUMIRA can be used alone or in combination with non-biologic DMARDs. Ankylosing Spondylitis HUMIRA is indicated for reducing signs and symptoms in adult patients with active ankylosing spondylitis.

Adult Crohn’s Disease HUMIRA is indicated for reducing signs and symptoms and inducing and maintaining clinical remission in adult patients with moderately to severely active Crohn’s disease who have had an inadequate response to conventional therapy. HUMIRA is indicated for reducing signs and symptoms and inducing clinical remission in these patients if they have also lost response to or are intolerant to infliximab.

Pediatric Crohn’s Disease HUMIRA is indicated for reducing signs and symptoms and inducing and maintaining clinical remission in pediatric patients 6 years of age and older with moderately to severely active Crohn’s disease who have had an inadequate response to corticosteroids or immunomodulators such as azathioprine, 6-mercaptopurine, or methotrexate.

Ulcerative Colitis HUMIRA is indicated for inducing and sustaining clinical remission in adult patients with moderately to severely active ulcerative colitis who have had an inadequate response to immunosuppressants such as corticosteroids, azathioprine or 6-mercaptopurine (6-MP). The effectiveness of HUMIRA has not been established in patients who have lost response to or were intolerant to TNF blockers.

Plaque Psoriasis HUMIRA is indicated for the treatment of adult patients with moderate to severe chronic plaque psoriasis who are candidates for systemic therapy or phototherapy, and when other systemic therapies are medically less appropriate. HUMIRA should only be administered to patients who will be closely monitored and have regular follow-up visits with a physician [see Boxed Warning and Warnings and Precautions].

CONTRAINDICATIONS None.

WARNINGS AND PRECAUTIONS Serious Infections Patients treated with HUMIRA are at increased risk for developing serious infections involving various organ systems and sites that may lead to hospitalization or death [see Boxed Warning]. Opportunistic infections due to bacterial, mycobacterial, invasive fungal, viral, parasitic, or other opportunistic pathogens including aspergillosis, blastomycosis, candidiasis, coccidioidomycosis, histoplasmosis, legionellosis, listeriosis, pneumocystosis and tuberculosis have been reported with TNF blockers. Patients have frequently presented with disseminated rather than localized disease.

The concomitant use of a TNF blocker and abatacept or anakinra was associated with a higher risk of serious infections in patients with rheumatoid arthritis (RA); therefore, the concomitant use of HUMIRA and these biologic products is not recommended in the treatment of patients with RA [see Warnings and Precautions and Drug Interactions].

Treatment with HUMIRA should not be initiated in patients with an active infection, including localized infections. Patients greater than 65 years of age, patients with co-morbid conditions and/or patients taking concomitant immunosuppressants (such as corticosteroids or methotrexate), may be at greater risk of infection. Consider the risks and benefits of treatment prior to initiating therapy in patients: • with chronic or recurrent infection; • who have been exposed to tuberculosis; • with a history of an opportunistic infection; • who have resided or traveled in areas of endemic tuberculosis or endemic mycoses, such as histoplasmosis, coccidioidomycosis, or blastomycosis; or • with underlying conditions that may predispose them to infection.

Tuberculosis Cases of reactivation of tuberculosis and new onset tuberculosis infections have been reported in patients receiving HUMIRA, including patients who have previously received treatment for latent or active tuberculosis.

Reports included cases of pulmonary and extrapulmonary (i.e., disseminated) tuberculosis. Evaluate patients for tuberculosis risk factors and test for latent infection prior to initiating HUMIRA and periodically during therapy.

Treatment of latent tuberculosis infection prior to therapy with TNF blocking agents has been shown to reduce the risk of tuberculosis reactivation during therapy.

Consider anti-tuberculosis therapy prior to initiation of HUMIRA in patients with a past history of latent or active tuberculosis in whom an adequate course of treatment cannot be confirmed, and for patients with a negative test for latent tuberculosis but having risk factors for tuberculosis infection. Despite prophylactic treatment for tuberculosis, cases of reactivated tuberculosis have occurred in patients treated with HUMIRA. Consultation with a physician with expertise in the treatment of tuberculosis is recommended to aid in the decision whether initiating anti-tuberculosis therapy is appropriate for an individual patient.

Strongly consider tuberculosis in the differential diagnosis in patients who develop a new infection during HUMIRA treatment, especially in patients who have previously or recently traveled to countries with a high prevalence of tuberculosis, or who have had close contact with a person with active tuberculosis.

Monitoring Closely monitor patients for the development of signs and symptoms of infection during and after treatment with HUMIRA, including the development of tuberculosis in patients who tested negative for latent tuberculosis infection prior to initiating therapy. Tests for latent tuberculosis infection may also be falsely negative while on therapy with HUMIRA. Discontinue HUMIRA if a patient develops a serious infection or sepsis. For a patient who develops a new infection during treatment with HUMIRA, closely monitor them, perform a prompt and complete diagnostic workup appropriate for an immunocompromised patient, and initiate appropriate antimicrobial therapy.

Invasive Fungal Infections If patients develop a serious systemic illness and they reside or travel in regions where mycoses are endemic, consider invasive fungal infection in the differential diagnosis. Antigen and antibody testing for histoplasmosis may be negative in some patients with active infection. Consider appropriate empiric antifungal therapy, taking into account both the risk for severe fungal infection and the risks of antifungal therapy, while a diagnostic workup is being performed. To aid in the management of such patients, consider consultation with a physician with expertise in the diagnosis and treatment of invasive fungal infections.

Malignancies Consider the risks and benefits of TNF-blocker treatment including HUMIRA prior to initiating therapy in patients with a known malignancy other than a successfully treated non-melanoma skin cancer (NMSC) or when considering continuing a TNF blocker in patients who develop a malignancy.

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PROFESSIONAL BRIEF SUMMARY CONSULT PACKAGE INSERT FOR FULL PRESCRIBING INFORMATION Malignancies in Adults In the controlled portions of clinical trials of some TNF-blockers, including HUMIRA, more cases of malignancies have been observed among TNF-blocker-treated adult patients compared to control-treated adult patients. During the controlled portions of 34 global HUMIRA clinical trials in adult patients with rheumatoid arthritis (RA), psoriatic arthritis (PsA), ankylosing spondylitis (AS), Crohn’s disease (CD), ulcerative colitis (UC) and plaque psoriasis (Ps), malignancies, other than non-melanoma (basal cell and squamous cell) skin cancer, were observed at a rate (95% confidence interval) of 0.6 (0.38, 0.91) per 100 patient-years among 7304 HUMIRA-treated patients versus a rate of 0.6 (0.30, 1.03) per 100 patient-years among 4232 control-treated patients (median duration of treatment of 4 months for HUMIRA-treated patients and 4 months for controltreated patients). In 47 global controlled and uncontrolled clinical trials of HUMIRA in adult patients with RA, PsA, AS, CD, UC, and Ps, the most frequently observed malignancies, other than lymphoma and NMSC, were breast, colon, prostate, lung, and melanoma. The malignancies in HUMIRA-treated patients in the controlled and uncontrolled portions of the studies were similar in type and number to what would be expected in the general U.S. population according to the SEER database (adjusted for age, gender, and race).

In controlled trials of other TNF blockers in adult patients at higher risk for malignancies (i.e., patients with COPD with a significant smoking history and cyclophosphamide-treated patients with Wegener’s granulomatosis), a greater portion of malignancies occurred in the TNF blocker group compared to the control group.

Non-Melanoma Skin Cancer During the controlled portions of 34 global HUMIRA clinical trials in adult patients with RA, PsA, AS, CD, UC, and Ps, the rate (95% confidence interval) of NMSC was 0.7 (0.49, 1.08) per 100 patient-years among HUMIRAtreated patients and 0.2 (0.08, 0.59) per 100 patient-years among control-treated patients. Examine all patients, and in particular patients with a medical history of prior prolonged immunosuppressant therapy or psoriasis patients with a history of PUVA treatment for the presence of NMSC prior to and during treatment with HUMIRA. Lymphoma and Leukemia In the controlled portions of clinical trials of all the TNF-blockers in adults, more cases of lymphoma have been observed among TNF-blocker-treated patients compared to control-treated patients. In the controlled portions of 34 global HUMIRA clinical trials in adult patients with RA, PsA, AS, CD, UC and Ps, 3 lymphomas occurred among 7304 HUMIRA-treated patients versus 1 among 4232 control-treated patients. In 47 global controlled and uncontrolled clinical trials of HUMIRA in adult patients with RA, PsA, AS, CD, UC and Ps with a median duration of approximately 0.6 years, including 23,036 patients and over 34,000 patient-years of HUMIRA, the observed rate of lymphomas was approximately 0.11 per 100 patient-years. This is approximately 3-fold higher than expected in the general U.S. population according to the SEER database (adjusted for age, gender, and race). Rates of lymphoma in clinical trials of HUMIRA cannot be compared to rates of lymphoma in clinical trials of other TNF blockers and may not predict the rates observed in a broader patient population. Patients with RA and other chronic inflammatory diseases, particularly those with highly active disease and/or chronic exposure to immunosuppressant therapies, may be at a higher risk (up to several fold) than the general population for the development of lymphoma, even in the absence of TNF blockers. Post-marketing cases of acute and chronic leukemia have been reported in association with TNFblocker use in RA and other indications. Even in the absence of TNF-blocker therapy, patients with RA may be at a higher risk (approximately 2-fold) than the general population for the development of leukemia.

Malignancies in Pediatric Patients and Young Adults Malignancies, some fatal, have been reported among children, adolescents, and young adults who received treatment with TNF-blockers (initiation of therapy ≤ 18 years of age), of which HUMIRA is a member [see Boxed Warning]. Approximately half the cases were lymphomas, including Hodgkin’s and non-Hodgkin’s lymphoma. The other cases represented a variety of different malignancies and included rare malignancies usually associated with immunosuppression and malignancies that are not usually observed in children and adolescents. The malignancies occurred after a median of 30 months of therapy (range 1 to 84 months). Most of the patients were receiving concomitant immunosuppressants. These cases were reported post-marketing and are derived from a variety of sources including registries and spontaneous postmarketing reports.

Postmarketing cases of hepatosplenic T-cell lymphoma (HSTCL), a rare type of T-cell lymphoma, have been reported in patients treated with TNF blockers including HUMIRA [see Boxed Warning]. These cases have had a very aggressive disease course and have been fatal. The majority of reported TNF blocker cases have occurred in patients with Crohn’s disease or ulcerative colitis and the majority were in adolescent and young adult males.

Almost all of these patients had received treatment with the immunosuppressants azathioprine or 6-mercaptopurine (6–MP) concomitantly with a TNF blocker at or prior to diagnosis. It is uncertain whether the occurrence of HSTCL is related to use of a TNF blocker or a TNF blocker in combination with these other immunosuppressants. The potential risk with the combination of azathioprine or 6-mercaptopurine and HUMIRA should be carefully considered.

Hypersensitivity Reactions Anaphylaxis and angioneurotic edema have been reported following HUMIRA administration. If an anaphylactic or other serious allergic reaction occurs, immediately discontinue administration of HUMIRA and institute appropriate therapy. In clinical trials of HUMIRA in adults, allergic reactions (e.g., allergic rash, anaphylactoid reaction, fixed drug reaction, non-specified drug reaction, urticaria) have been observed.

Hepatitis B Virus Reactivation Use of TNF blockers, including HUMIRA, may increase the risk of reactivation of hepatitis B virus (HBV) in patients who are chronic carriers of this virus. In some instances, HBV reactivation occurring in conjunction with TNF blocker therapy has been fatal. The majority of these reports have occurred in patients concomitantly receiving other medications that suppress the immune system, which may also contribute to HBV reactivation.

Evaluate patients at risk for HBV infection for prior evidence of HBV infection before initiating TNF blocker therapy. Exercise caution in prescribing TNF blockers for patients identified as carriers of HBV. Adequate data are not available on the safety or efficacy of treating patients who are carriers of HBV with anti-viral therapy in conjunction with TNF blocker therapy to prevent HBV reactivation. In patients who develop HBV reactivation, stop HUMIRA and initiate effective anti-viral therapy with appropriate supportive treatment. The safety of resuming TNF blocker therapy after HBV reactivation is controlled is not known.

Neurologic Reactions Use of TNF blocking agents, including HUMIRA, has been associated with rare cases of new onset or exacerbation of clinical symptoms and/or radiographic evidence of central nervous system demyelinating disease, including multiple sclerosis (MS) and optic neuritis, and peripheral demyelinating disease, including Guillain-Barré syndrome. Exercise caution in considering the use of HUMIRA in patients with preexisting or recent-onset central or peripheral nervous system demyelinating disorders.

Hematological Reactions Rare reports of pancytopenia including aplastic anemia have been reported with TNF blocking agents. Adverse reactions of the hematologic system, including medically significant cytopenia (e.g., thrombocytopenia, leukopenia) have been infrequently reported with HUMIRA. The causal relationship of these reports to HUMIRA remains unclear. Advise all patients to seek immediate medical attention if they develop signs and symptoms suggestive of blood dyscrasias or infection (e.g., persistent fever, bruising, bleeding, pallor) while on HUMIRA. Consider discontinuation of HUMIRA therapy in patients with confirmed significant hematologic abnormalities.

Use with Anakinra Concurrent use of anakinra (an interleukin-1 antagonist) and another TNF-blocker, was associated with a greater proportion of serious infections and neutropenia and no added benefit compared with the TNF-blocker alone in patients with RA. Therefore, the combination of HUMIRA and anakinra is not recommended [see Drug Interactions].

Heart Failure Cases of worsening congestive heart failure (CHF) and new onset CHF have been reported with TNF blockers.

Cases of worsening CHF have also been observed with HUMIRA. Exercise caution when using HUMIRA in patients who have heart failure and monitor them carefully.

Autoimmunity Treatment with HUMIRA may result in the formation of autoantibodies and, rarely, in the development of a lupus-like syndrome. If a patient develops symptoms suggestive of a lupus-like syndrome following treatment with HUMIRA, discontinue treatment [see Adverse Reactions].

Immunizations In a placebo-controlled clinical trial of patients with RA, no difference was detected in anti-pneumococcal antibody response between HUMIRA and placebo treatment groups when the pneumococcal polysaccharide vaccine and influenza vaccine were administered concurrently with HUMIRA. Patients on HUMIRA may receive concurrent vaccinations, except for live vaccines. No data are available on the secondary transmission of infection by live vaccines in patients receiving HUMIRA. It is recommended that pediatric patients, if possible, be brought up to date with all immunizations in agreement with current immunization guidelines prior to initiating HUMIRA therapy. Patients on HUMIRA may receive concurrent vaccinations, except for live vaccines.

Use with Abatacept In controlled trials, the concurrent administration of TNF-blockers and abatacept was associated with a greater proportion of serious infections than the use of a TNF-blocker alone; the combination therapy, compared to the use of a TNF-blocker alone, has not demonstrated improved clinical benefit in the treatment of RA. Therefore, the combination of abatacept with TNF-blockers including HUMIRA is not recommended [see Drug Interactions].

ADVERSE REACTIONS The most serious adverse reactions described elsewhere in the labeling include the following: • Serious Infections [see Warnings and Precautions] • Malignancies [see Warnings and Precautions] Clinical Trials Experience The most common adverse reaction with HUMIRA was injection site reactions. In placebo-controlled trials, 20% of patients treated with HUMIRA developed injection site reactions (erythema and/or itching, hemorrhage, pain or swelling), compared to 14% of patients receiving placebo. Most injection site reactions were described as mild and generally did not necessitate drug discontinuation.

The proportion of patients who discontinued treatment due to adverse reactions during the double-blind, placebocontrolled portion of studies in patients with RA (i.e., Studies RA-I, RA-II, RA-III and RA-IV) was 7% for patients taking HUMIRA and 4% for placebo-treated patients. The most common adverse reactions leading to discontinuation of HUMIRA in these RA studies were clinical flare reaction (0.7%), rash (0.3%) and pneumonia (0.3%).

Infections In the controlled portions of the 34 global HUMIRA clinical trials in adult patients with RA, PsA, AS, CD, UC and Ps, the rate of serious infections was 4.6 per 100 patient-years in 7304 HUMIRA-treated patients versus a rate of 3.1 per 100 patient-years in 4232 control-treated patients. Serious infections observed included pneumonia, septic arthritis, prosthetic and post-surgical infections, erysipelas, cellulitis, diverticulitis, and pyelonephritis [see Warnings and Precautions].

Tuberculosis and Opportunistic Infections In 47 global controlled and uncontrolled clinical trials in RA, PsA, AS, CD, UC and Ps that included 23,036 HUMIRA-treated patients, the rate of reported active tuberculosis was 0.22 per 100 patient-years and the rate of positive PPD conversion was 0.08 per 100 patient-years. In a subgroup of 9396 U.S. and Canadian HUMIRA-treated patients, the rate of reported active TB was 0.07 per 100 patient-years and the rate of positive PPD conversion was 0.08 per 100 patient-years. These trials included reports of miliary, lymphatic, peritoneal, and pulmonary TB. Most of the TB cases occurred within the first eight months after initiation of therapy and may reflect recrudescence of latent disease. In these global clinical trials, cases of serious opportunistic infections have been reported at an overall rate of 0.08 per 100 patient-years. Some cases of serious opportunistic infections and TB have been fatal [see Warnings and Precautions].

Autoantibodies In the rheumatoid arthritis controlled trials, 12% of patients treated with HUMIRA and 7% of placebo-treated patients that had negative baseline ANA titers developed positive titers at week 24. Two patients out of 3046 treated with HUMIRA developed clinical signs suggestive of new-onset lupus-like syndrome. The patients improved following discontinuation of therapy. No patients developed lupus nephritis or central nervous system symptoms.

The impact of long-term treatment with HUMIRA on the development of autoimmune diseases is unknown.

Liver Enzyme Elevations There have been reports of severe hepatic reactions including acute liver failure in patients receiving TNF-blockers. In controlled Phase 3 trials of HUMIRA (40 mg SC every other week) in patients with RA, PsA, and AS with control period duration ranging from 4 to 104 weeks, ALT elevations ≥ 3 x ULN occurred in 3.5% of HUMIRA-treated patients and 1.5% of control-treated patients. Since many of these patients in these trials were also taking medications that cause liver enzyme elevations (e.g., NSAIDS, MTX), the relationship between HUMIRA and the liver enzyme elevations is not clear. In a controlled Phase 3 trial of HUMIRA in patients with polyarticular JIA who were 4 to 17 years, ALT elevations ≥ 3 x ULN occurred in 4.4% of HUMIRA-treated patients and 1.5% of control-treated patients (ALT more common than AST); liver enzyme test elevations were more frequent among those treated with the combination of HUMIRA and MTX than those treated with HUMIRA alone. In general, these elevations did not lead to discontinuation of HUMIRA treatment. No ALT elevations ≥ 3 x ULN occurred in the open-label study of HUMIRA in patients with polyarticular JIA who were 2 to <4 years.

In controlled Phase 3 trials of HUMIRA (initial doses of 160 mg and 80 mg, or 80 mg and 40 mg on Days 1 and 15, respectively, followed by 40 mg every other week) in adult patients with CD with a control period duration ranging from 4 to 52 weeks, ALT elevations ≥ 3 x ULN occurred in 0.9% of HUMIRA-treated patients and 0.9% of control-treated patients. In the Phase 3 trial of HUMIRA in pediatric patients with Crohn’s disease which evaluated efficacy and safety of two body weight based maintenance dose regimens following body weight based induction therapy up to 52 weeks of treatment, ALT elevations ≥ 3 x ULN occurred in 2.6% (5/192) of patients, of whom 4 were receiving concomitant immunosuppressants at baseline; none of these patients discontinued due to abnormalities in ALT tests. In controlled Phase 3 trials of HUMIRA (initial doses of 160 mg and 80 mg on Days 1 and 15 respectively, followed by 40 mg every other week) in patients with UC with control period duration ranging from 1 to 52 weeks, ALT elevations ≥3 x ULN occurred in 1.5% of HUMIRA-treated patients and 1.0% of control-treated patients. In controlled Phase 3 trials of HUMIRA (initial dose of 80 mg then 40 mg every other week) in patients with Ps with control period duration ranging from 12 to 24 weeks, ALT elevations ≥ 3 x ULN occurred in 1.8% of HUMIRA-treated patients and 1.8% of control-treated patients.

Immunogenicity Patients in Studies RA-I, RA-II, and RA-III were tested at multiple time points for antibodies to adalimumab during the 6- to 12-month period. Approximately 5% (58 of 1062) of adult RA patients receiving HUMIRA developed low-titer antibodies to adalimumab at least once during treatment, which were neutralizing in vitro. Patients treated with concomitant methotrexate (MTX) had a lower rate of antibody development than patients on HUMIRA monotherapy (1% versus 12%). No apparent correlation of antibody development to adverse reactions was observed. With monotherapy, patients receiving every other week dosing may develop antibodies more frequently than those receiving weekly dosing. In patients receiving the recommended dosage of 40 mg every other week as monotherapy, the ACR 20 response was lower among antibody-positive patients than among antibody-negative patients. The long-term immunogenicity of HUMIRA is unknown.

In patients with polyarticular JIA who were 4 to 17 years of age, adalimumab antibodies were identified in 16% of HUMIRA-treated patients. In patients receiving concomitant MTX, the incidence was 6% compared to 26% with HUMIRA monotherapy. In patients with polyarticular JIA who were 2 to <4 years of age or 4 years of age and older weighing <15 kg, adalimumab antibodies were identified in 7% (1 of 15) of HUMIRA-treated patients, and the one patient was receiving concomitant MTX. In patients with AS, the rate of development of antibodies to adalimumab in HUMIRA-treated patients was comparable to patients with RA. In patients with PsA, the rate of antibody development in patients receiving HUMIRA monotherapy was comparable to patients with RA; however, in patients receiving concomitant MTX the rate was 7% compared to 1% in RA. In adult patients with CD, the rate of antibody development was 3%.

In pediatric patients with Crohn’s disease, the rate of antibody development in patients receiving HUMIRA was 3%. However, due to the limitation of the assay conditions, antibodies to adalimumab could be detected only when serum adalimumab levels were < 2 mcg/mL. Among the patients whose serum adalimumab levels were < 2 mcg/mL (approximately 32% of total patients studied), the immunogenicity rate was 10%.

In patients with moderately to severely active UC, the rate of antibody development in patients receiving HUMIRA was 5%. However, due to the limitation of the assay conditions, antibodies to adalimumab could be detected only when serum adalimumab levels were < 2 mcg/mL. Among the patients whose serum adalimumab levels were < 2 mcg/mL (approximately 25% of total patients studied), the immunogenicity rate was 20.7%.

In patients with Ps, the rate of antibody development with HUMIRA monotherapy was 8%. However, due to the limitation of the assay conditions, antibodies to adalimumab could be detected only when serum adalimumab levels were < 2 mcg/mL. Among the patients whose serum adalimumab levels were < 2 mcg/mL (approximately 40% of total patients studied), the immunogenicity rate was 20.7%. In Ps patients who were on HUMIRA monotherapy and subsequently withdrawn from the treatment, the rate of antibodies to adalimumab after retreatment was similar to the rate observed prior to withdrawal.

Other Adverse Reactions Rheumatoid Arthritis Clinical Studies The data described below reflect exposure to HUMIRA in 2468 patients, including 2073 exposed for 6 months, 1497 exposed for greater than one year and 1380 in adequate and well-controlled studies (Studies RA-I, RA-II, RA-III, and RA-IV). HUMIRA was studied primarily in placebo-controlled trials and in long-term follow up studies for up to 36 months duration. The population had a mean age of 54 years, 77% were female, 91% were Caucasian and had moderately to severely active rheumatoid arthritis. Most patients received 40 mg HUMIRA every other week.

Table 1 summarizes reactions reported at a rate of at least 5% in patients treated with HUMIRA 40 mg every other week compared to placebo and with an incidence higher than placebo. In Study RA-III, the types and frequencies of adverse reactions in the second year open-label extension were similar to those observed in the one-year double-blind portion.

Table 1. Adverse Reactions Reported by ≥5% of Patients Treated with HUMIRA During Placebo-Controlled Period of Pooled RA Studies (Studies RA-I, RA-II, RA-III, and RA-IV) HUMIRA 40 mg subcutaneous Every Other Week

Placebo

(N=705)

(N=690)

Upper respiratory infection

17%

13%

Sinusitis

11%

9%

Flu syndrome

7%

6%

Nausea

9%

8%

Abdominal pain

7%

4%

Laboratory test abnormal

8%

7%

Hypercholesterolemia

6%

4%

Hyperlipidemia

7%

5%

Hematuria

5%

4%

Alkaline phosphatase increased

5%

3%

Headache

12%

8%

Rash

12%

6%

Accidental injury

10%

8%

Injection site reaction **

8%

1%

Back pain

6%

4%

Urinary tract infection

8%

5%

Hypertension

5%

3%

Adverse Reaction (Preferred Term) Respiratory

Gastrointestinal

Laboratory Tests*

Other

* Laboratory test abnormalities were reported as adverse reactions in European trials ** Does not include injection site erythema, itching, hemorrhage, pain or swelling

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Juvenile Idiopathic Arthritis Clinical Studies In general, the adverse reactions in the HUMIRA-treated patients in the polyarticular juvenile idiopathic arthritis (JIA) trials (Studies JIA-I and JIA-II) were similar in frequency and type to those seen in adult patients [see Warnings and Precautions and Adverse Reactions]. Important findings and differences from adults are discussed in the following paragraphs.

In Study JIA-I, HUMIRA was studied in 171 patients who were 4 to 17 years of age, with polyarticular JIA. Severe adverse reactions reported in the study included neutropenia, streptococcal pharyngitis, increased aminotransferases, herpes zoster, myositis, metrorrhagia, and appendicitis. Serious infections were observed in 4% of patients within approximately 2 years of initiation of treatment with HUMIRA and included cases of herpes simplex, pneumonia, urinary tract infection, pharyngitis, and herpes zoster.

In Study JIA-I, 45% of patients experienced an infection while receiving HUMIRA with or without concomitant MTX in the first 16 weeks of treatment. The types of infections reported in HUMIRA-treated patients were generally similar to those commonly seen in polyarticular JIA patients who are not treated with TNF blockers.

Upon initiation of treatment, the most common adverse reactions occurring in this patient population treated with HUMIRA were injection site pain and injection site reaction (19% and 16%, respectively). A less commonly reported adverse event in patients receiving HUMIRA was granuloma annulare which did not lead to discontinuation of HUMIRA treatment.

In the first 48 weeks of treatment in Study JIA-I, non-serious hypersensitivity reactions were seen in approximately 6% of patients and included primarily localized allergic hypersensitivity reactions and allergic rash.

In Study JIA-I, 10% of patients treated with HUMIRA who had negative baseline anti-dsDNA antibodies developed positive titers after 48 weeks of treatment. No patient developed clinical signs of autoimmunity during the clinical trial.

Approximately 15% of patients treated with HUMIRA developed mild-to-moderate elevations of creatine phosphokinase (CPK) in Study JIA-I. Elevations exceeding 5 times the upper limit of normal were observed in several patients. CPK levels decreased or returned to normal in all patients. Most patients were able to continue HUMIRA without interruption.

In Study JIA-II, HUMIRA was studied in 32 patients who were 2 to <4 years of age or 4 years of age and older weighing <15 kg with polyarticular JIA. The safety profile for this patient population was similar to the safety profile seen in patients 4 to 17 years of age with polyarticular JIA. In Study JIA-II, 78% of patients experienced an infection while receiving HUMIRA. These included nasopharyngitis, bronchitis, upper respiratory tract infection, otitis media, and were mostly mild to moderate in severity. Serious infections were observed in 9% of patients receiving HUMIRA in the study and included dental caries, rotavirus gastroenteritis, and varicella.

In Study JIA-II, non-serious allergic reactions were observed in 6% of patients and included intermittent urticaria and rash, which were all mild in severity.

Psoriatic Arthritis and Ankylosing Spondylitis Clinical Studies HUMIRA has been studied in 395 patients with psoriatic arthritis (PsA) in two placebo-controlled trials and in an open label study and in 393 patients with ankylosing spondylitis (AS) in two placebo-controlled studies. The safety profile for patients with PsA and AS treated with HUMIRA 40 mg every other week was similar to the safety profile seen in patients with RA, HUMIRA Studies RA-I through IV. Adult Crohn’s Disease Clinical Studies HUMIRA has been studied in 1478 adult patients with Crohn’s disease (CD) in four placebo-controlled and two open-label extension studies. The safety profile for adult patients with CD treated with HUMIRA was similar to the safety profile seen in patients with RA. Pediatric Crohn’s Disease Clinical Studies HUMIRA has been studied in 192 pediatric patients with Crohn’s disease in one double-blind study (Study PCD-I) and one open-label extension study. The safety profile for pediatric patients with Crohn’s disease treated with HUMIRA was similar to the safety profile seen in adult patients with Crohn’s disease.

During the 4 week open label induction phase of Study PCD-I, the most common adverse reactions occurring in the pediatric population treated with HUMIRA were injection site pain and injection site reaction (6% and 5%, respectively).

A total of 67% of children experienced an infection while receiving HUMIRA in Study PCD-I. These included upper respiratory tract infection and nasopharyngitis.

A total of 5% of children experienced a serious infection while receiving HUMIRA in Study PCD-I. These included viral infection, device related sepsis (catheter), gastroenteritis, H1N1 influenza, and disseminated histoplasmosis.

In Study PCD-I, allergic reactions were observed in 5% of children which were all non-serious and were primarily localized reactions.

Ulcerative Colitis Clinical Studies HUMIRA has been studied in 1010 patients with ulcerative colitis (UC) in two placebo-controlled studies and one open-label extension study. The safety profile for patients with UC treated with HUMIRA was similar to the safety profile seen in patients with RA. Plaque Psoriasis Clinical Studies HUMIRA has been studied in 1696 patients with plaque psoriasis (Ps) in placebo-controlled and open-label extension studies. The safety profile for patients with Ps treated with HUMIRA was similar to the safety profile seen in patients with RA with the following exceptions. In the placebo-controlled portions of the clinical trials in Ps patients, HUMIRA-treated patients had a higher incidence of arthralgia when compared to controls (3% vs. 1%).

Postmarketing Experience The following adverse reactions have been identified during post-approval use of HUMIRA. Because these reactions are reported voluntarily from a population of uncertain size, it is not always possible to reliably estimate their frequency or establish a causal relationship to HUMIRA exposure.

Gastrointestinal disorders: Diverticulitis, large bowel perforations including perforations associated with diverticulitis and appendiceal perforations associated with appendicitis, pancreatitis General disorders and administration site conditions: Pyrexia Hepato-biliary disorders: Liver failure, hepatitis Immune system disorders: Sarcoidosis Neoplasms benign, malignant and unspecified (including cysts and polyps): Merkel Cell Carcinoma (neuroendocrine carcinoma of the skin) Nervous system disorders: Demyelinating disorders (e.g., optic neuritis, Guillain-Barré syndrome), cerebrovascular accident Respiratory disorders: Interstitial lung disease, including pulmonary fibrosis, pulmonary embolism Skin reactions: Stevens Johnson Syndrome, cutaneous vasculitis, erythema multiforme, new or worsening psoriasis (all sub-types including pustular and palmoplantar), alopecia Vascular disorders: Systemic vasculitis, deep vein thrombosis

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DRUG INTERACTIONS Methotrexate HUMIRA has been studied in rheumatoid arthritis (RA) patients taking concomitant methotrexate (MTX).

Although MTX reduced the apparent adalimumab clearance, the data do not suggest the need for dose adjustment of either HUMIRA or MTX. Biological Products In clinical studies in patients with RA, an increased risk of serious infections has been seen with the combination of TNF blockers with anakinra or abatacept, with no added benefit; therefore, use of HUMIRA with abatacept or anakinra is not recommended in patients with RA [see Warnings and Precautions]. A higher rate of serious infections has also been observed in patients with RA treated with rituximab who received subsequent treatment with a TNF blocker. There is insufficient information regarding the concomitant use of HUMIRA and other biologic products for the treatment of RA, PsA, AS, CD, UC, and Ps. Concomitant administration of HUMIRA with other biologic DMARDS (e.g., anakinra and abatacept) or other TNF blockers is not recommended based upon the possible increased risk for infections and other potential pharmacological interactions.

Live Vaccines Avoid the use of live vaccines with HUMIRA [see Warnings and Precautions].

Cytochrome P450 Substrates The formation of CYP450 enzymes may be suppressed by increased levels of cytokines (e.g., TNFα, IL-6) during chronic inflammation. It is possible for a molecule that antagonizes cytokine activity, such as adalimumab, to influence the formation of CYP450 enzymes. Upon initiation or discontinuation of HUMIRA in patients being treated with CYP450 substrates with a narrow therapeutic index, monitoring of the effect (e.g., warfarin) or drug concentration (e.g., cyclosporine or theophylline) is recommended and the individual dose of the drug product may be adjusted as needed.

USE IN SPECIFIC POPULATIONS Pregnancy Pregnancy Category B Risk Summary Adequate and well controlled studies with HUMIRA have not been conducted in pregnant women. Adalimumab is an IgG1 monoclonal antibody and IgG1 is actively transferred across the placenta during the third trimester of pregnancy. Adalimumab serum levels were obtained from ten women treated with HUMIRA during pregnancy and eight newborn infants suggest active placental transfer of adalimumab. No fetal harm was observed in reproductive studies performed in cynomolgus monkeys. Because animal reproductive studies are not always predictive of human response, this drug should be used during pregnancy only if clearly needed.

Clinical Considerations In general, monoclonal antibodies are transported across the placenta in a linear fashion as pregnancy progresses, with the largest amount transferred during the third trimester.

Human Data In an independent clinical study conducted in ten pregnant women with inflammatory bowel disease treated with HUMIRA, adalimumab concentrations were measured in maternal blood as well as in cord (n=10) and infant blood (n=8) on the day of birth. The last dose of HUMIRA was given between 1 and 56 days prior to delivery. Adalimumab concentrations were 0.16-19.7 µg/mL in cord blood, 4.28-17.7 µg/mL in infant blood, and 0-16.1 µg/mL in maternal blood. In all but one case, the cord blood level of adalimumab was higher than the maternal level, suggesting adalimumab actively crosses the placenta. In addition, one infant had levels at each of the following: 6 weeks (1.94 µg/mL), 7 weeks (1.31 µg/mL), 8 weeks (0.93 µg/mL), and 11 weeks (0.53 µg/mL), suggesting adalimumab can be detected in the serum of infants exposed in utero for at least 3 months from birth.

Nursing Mothers Limited data from published literature indicate that adalimumab is present in low levels in human milk and is not likely to be absorbed by a breastfed infant. However, no data is available on the absorption of adalimumab from breastmilk in newborn or preterm infants. Caution should be exercised when HUMIRA is administered to a nursing woman.

Pediatric Use Safety and efficacy of HUMIRA in pediatric patients for uses other than polyarticular juvenile idiopathic arthritis (JIA) and pediatric Crohn’s disease have not been established. Due to its inhibition of TNFα, HUMIRA administered during pregnancy could affect immune response in the in utero-exposed newborn and infant.

Data from eight infants exposed to HUMIRA in utero suggest adalimumab crosses the placenta [see Use in Specific Populations]. The clinical significance of elevated adalimumab levels in infants is unknown. The safety of administering live or live-attenuated vaccines in exposed infants is unknown. Risks and benefits should be considered prior to vaccinating (live or live-attenuated) exposed infants.

Post-marketing cases of lymphoma, including hepatosplenic T-cell lymphoma and other malignancies, some fatal, have been reported among children, adolescents, and young adults who received treatment with TNF-blockers including HUMIRA [see Boxed Warning and Warnings and Precautions].

Juvenile Idiopathic Arthritis In Study JIA-I, HUMIRA was shown to reduce signs and symptoms of active polyarticular JIA in patients 4 to 17 years of age [see Clinical Studies]. In Study JIA-II, the safety profile for patients 2 to <4 years of age was similar to the safety profile for patients 4 to 17 years of age with polyarticular JIA [see Adverse Reactions].

HUMIRA has not been studied in patients with polyarticular JIA less than 2 years of age or in patients with a weight below 10 kg.

The safety of HUMIRA in patients in the polyarticular JIA trials was generally similar to that observed in adults with certain exceptions [see Adverse Reactions].

Pediatric Crohn’s Disease The safety and effectiveness of HUMIRA for reducing signs and symptoms and inducing and maintaining clinical remission have been established in pediatric patients 6 years of age and older with moderately to severely active Crohn’s disease who have had an inadequate response to corticosteroids or immunomodulators such as azathioprine, 6-mercaptopurine, or methotrexate. Use of HUMIRA in this age group is supported by evidence from adequate and well-controlled studies of HUMIRA in adults with additional data from a randomized, doubleblind, 52-week clinical study of two dose levels of HUMIRA in 192 pediatric patients (6 to 17 years of age) with moderately to severely active Crohn’s disease [see Clinical Studies]. The safety and effectiveness of HUMIRA has not been established in pediatric patients with Crohn’s disease less than 6 years of age.

Geriatric Use A total of 519 RA patients 65 years of age and older, including 107 patients 75 years of age and older, received HUMIRA in clinical studies RA-I through IV. No overall difference in effectiveness was observed between these patients and younger patients. The frequency of serious infection and malignancy among HUMIRA treated patients over 65 years of age was higher than for those under 65 years of age. Because there is a higher incidence of infections and malignancies in the elderly population, use caution when treating the elderly.

OVERDOSAGE Doses up to 10 mg/kg have been administered to patients in clinical trials without evidence of dose-limiting toxicities. In case of overdosage, it is recommended that the patient be monitored for any signs or symptoms of adverse reactions or effects and appropriate symptomatic treatment instituted immediately.

NONCLINICAL TOXICOLOGY Carcinogenesis, Mutagenesis, Impairment of Fertility Long-term animal studies of HUMIRA have not been conducted to evaluate the carcinogenic potential or its effect on fertility. No clastogenic or mutagenic effects of HUMIRA were observed in the in vivo mouse micronucleus test or the Salmonella-Escherichia coli (Ames) assay, respectively.

PATIENT COUNSELING INFORMATION Patient Counseling Provide the HUMIRA “Medication Guide” to patients or their caregivers, and provide them an opportunity to read it and ask questions prior to initiation of therapy and prior to each time the prescription is renewed.

If patients develop signs and symptoms of infection, instruct them to seek medical evaluation immediately.

Advise patients of the potential benefits and risks of HUMIRA. • Infections Inform patients that HUMIRA may lower the ability of their immune system to fight infections. Instruct patients of the importance of contacting their doctor if they develop any symptoms of infection, including tuberculosis, invasive fungal infections, and reactivation of hepatitis B virus infections.

• Malignancies Counsel patients about the risk of malignancies while receiving HUMIRA. • Allergic Reactions Advise patients to seek immediate medical attention if they experience any symptoms of severe allergic reactions. Advise latex-sensitive patients that the needle cap of the prefilled syringe contains latex.

• Other Medical Conditions Advise patients to report any signs of new or worsening medical conditions such as congestive heart failure, neurological disease, autoimmune disorders, or cytopenias. Advise patients to report any symptoms suggestive of a cytopenia such as bruising, bleeding, or persistent fever.

AbbVie Inc. North Chicago, IL 60064, U.S.A. US License Number 1889 Ref: 03-B073 December 2014 64C-1684805 MASTER

64E-1737806

5/5/15 3:01 PM

MSP

Por: Marcia Cruz Correa, MD, PhD, AGAF, FASGE Directora de Oncología Gastrointestinal en el Centro Comprensivo de Cáncer de la Universidad de Puerto Rico Profesora de Medicina y directora del Centro para el Desarrollo y Cumplimiento de la Investigación del Recinto de Ciencias Médicas Catedrática Asociada Adjunta de Medicina de la Universidad de Johns Hopkins

• Desarrollo de la Clínica de Cáncer Hereditario a través de una colaboración con especialistas en genética médica.

Esta clínica está afiliada al grupo de City of Hope en los Ángeles, California, y cuenta con una participación de los doctores Julie Dutil, Miguel Echenique, Sherly Pardo, Keyla Rivera, Sharee Umpierre y Marcia Cruz-Correa.

• E st ablec i m iento del Cent ro C ompr en s ivo de C á nc er de l a Universidad de Puerto Rico (UPR) que a br e s u s i n s t a l a c ione s d e investigación en el 2009, con espacio para 10 laboratorios de ciencias básicas.

El centro es el primero en su clase dedicado exclusivamente al estudio de enfermedades oncológicas, a través del espectro de la investigación científica.

• Aumento en las publicaciones epidemiológ icas por el Reg istro Central de Cáncer de Puerto Rico, lideradas por los doctores Guillermo Tortolero y Diego Zabala en conjunto con los doctores Ana Patricia Ortiz y Erick Suárez. Estas publicaciones han resaltado los patrones de riesgo, incidencia, mortalidad y disparidades de cáncer en Puerto Rico.

• Obtención de varias subvenciones

del Instituto Nacional del Cáncer (NCI) para financiar la investigación de la enfermedad en Puerto Rico. Se pueden destacar el Partnership for Cancer entre el MD Anderson Cancer Center y la Universidad de Puerto Rico, renovado exitosamente y ya activo por 13 años.

Estos fondos proveen infraestructura para apoyar la investigación del cáncer y ha apoyado sobre 200 estudiantes de niveles subgraduados, graduados y facultativos. Sobre $25 millones se han recibido por medio del programa.

Otra subvención a resaltar es el NCI Communit y Oncolog y Research

Por: Dr. Jaime Matta Catedrático y principal investigador de U54 Cancer Partnership, Ponce School of Medicine & Moffitt Cancer Center

Científicos de la zona sur de Puerto Rico han sido líderes en la investigación • 2006: Instituto Nacional de la Salud aprobó fondos para el Parnership U54 de la Ponce Health Science University y el Moff itt Cancer Center para el establecimiento de estructuras y equipos para cubrir cuatro áreas importantes para la investigación clínica y genética del cáncer en la región sur, que ya contaba con el primer laboratorio de investigación científ ica en cáncer, sobretodo el de piel y de seno, liderado 46

Revista Puertorriqueña de Medicina y Salúd Pública

El cáncer ha sido una enfermedad que se ha posicionado entre una de las que mayor incidencia y mortandad tiene entre los puertorriqueños. Simultáneamente, los laboratorios y científicos puertorriqueños han sido pioneros en el avance clínico del manejo de la enfermedad y en su lucha contra ella.

Conoce los principales adelantos de la oncología en la última década desde laboratorios del sur de Puerto Rico: por el doctor Jaime Matta.

• Los estudios del laboratorio se enfocan en el rol de la reparación del DNA como factor de riesgo para el cáncer de seno y de piel, y la identificación de genes involucrados en su desarrollo. Las investigaciones también incluyen análisis epidegenéticos.

• Entre el 2006-2012 más de 1,200 mujeres de distintas partes de la isla han servido como controles.

• Con la subvención de sobre $7 millones se crearon entrenamientos para estudiantes de medicina y doctorales en cáncer, espacios para la investigación clínica y programas comunitarios para crear conciencia sobre el cáncer, entre otros.

• Creación del primer Biobanco de Tejidos en Puerto Rico (Puerto Rico Biobank).

• Los líderes en el estudio clínico del

MSP

Program, en el que se fusionan el Centro Comprensivo de Cáncer de la Universidad de Puerto Rico para brindar acceso a pacientes puertorriqueños a ser parte de ensayo clínicos de oncología.

• Afiliación de Puerto Rico al US-Latin American Cancer Research Network. La isla se integró al consorcio internacional de investigación en cáncer de Latinoamérica en el 2011. Esta afiliación brinda acceso a los investigadores de Puerto Rico a participar en ensayos multinacionales y obtener entrenamientos en metodología de laboratorio. El mismo está compuesto por los centros nacionales de cáncer de México, Chile, Argentina, Uruguay, Peru, Colombia, Brasil y Puerto Rico.

• Programas de servicios del Centro de Control de Enfermedades destinado a pacientes de bajo recursos económicos para estrateg ias de prevención de cáncer de seno, cervical y colorrectal. El doctor Guillermo Tortolero dirige estos programas.

• Clínica de Farmacología: La doctora Elsa Pedro comenzó con éxito la clínica

de Farma-Oncología en el Hospital Oncológico, donde se evalúan pacientes con cáncer y los medicamentos para optimizarlos, prevenir complicaciones y maximizar su eficiencia como tratamiento.

• Estudios genéticos en cáncer de colon: El grupo de Gastroenterología Oncológica del Centro Comprensivo de Cáncer de la Universidad de Puerto Rico ha logrado subvenciones consecutivamente por el Instituto Nacional de Cáncer para evaluar el rol de la genética del cáncer de colon hereditario. El grupo publicó el rol del Virus del Papiloma Humano (VPH) en cáncer de colon como un posible agente etiológico. También se describieron por primera vez las mutaciones germinales más comunes en cáncer de colon hereditario en hispanos. El colectivo también participa en ensayos clínicos de quimio-prevención, incluyendo el uso de curcumina oral como agente de prevención para los pólipos del colon. Este grupo es liderado por la doctora Marcia Cruz-Correa en conjunto con los doctores Segundo Rodríguez-Quilichini, Priscila Magno, Víctor Carlo-Chévere,

Keyla Rivera, Luis Tous, Samuel Reyes y Marla Torres.

• El programa doctoral combinado entre la Escuela de Medicina de la Universidad de Puerto Rico y la Universidad de Texas graduó a los primeros estudiantes en investigación en oncología en el 2014.

La alianza entre ambas universidades ha permitido la preparación de investigadores en el área de cáncer. Actualmente, existen sobre 20 estudiantes en proceso de capacitación.

• Investigaciones en agentes terapéuticos para cáncer de mama: Científicos de la Escuela de Farmacia del Recinto de Ciencias Médicas han identificado una molécula EHop-016 como posible tratamiento farmacológico contra el cáncer de seno, incluyendo el triple negativo.

El equipo científico está compuesto por los doctores Eliud Hernández, Cornelis Vlaar y Suranganie Dharmawardhane.

Además, como colaboradores se han unido los doctores José Rodríguez Orengo, Jorge Duconge, Pablo y Linnette Castillo.

cáncer desde la región sur son el doctor Pedro Santiago y doctora Carolyne Appleyard, de la Ponce Health Science University, quienes formaron parte del Career Development Core.

• En 2012, cerca de 68 estudiantes de medicina, doctorales y “fellows” han participado en rotaciones diseñadas para estimularlos al entrenamiento en una carrera en oncología médica gracias a la alianza de la Ponce Health Science University y Moffitt Cancer Center.

La mayoría fueron cualificados para posiciones facultativas de la industria farmacéutica y académica.

• Creación de un Grupo de Interés en Oncología, con eventos enfocados en la investigación y concienciación sobre el cáncer a nivel comunitario. De ahí nació el ASCO-Sponsored Cancer Interest Group.

• Estudiantes logran ser parte de la organización del primer y segundo Puerto Rico Cancer Research Meeting, que reunió a los principales investigadores de cáncer en Puerto Rico.

• Alianza con el Hospital de Veteranos y el programa de residencia en oncología, y el Hospital Municipal de San Juan, donde comienza la práctica del trasplante de médula ósea. Sobre el 80% de los “fellows” cuenta con una certificación, aunque no sea requerida en Puerto Rico.

• Aumento en la colección de tejidos del Biobanco, que hoy cuenta con más de 2,000 bioespecímenes para apoyar los proyectos de investigación de los científicos de la Ponce Health Science University. La finalidad es eliminar las disparidades de cáncer entre los puertorriqueños.

• Creación de los primeros estudios sobre la genética del cáncer de seno y del pulmón en Puerto Rico y el uso de la técnica del Tissue Microarrays (TMAs), que permite agrupar varios tumores en una sola laminilla para el análisis de numerosos marcadores de interés diagnóstico entre los investigadores de la Escuela de Medicina de Ponce.

• Comienzan nuevas colaboraciones entre el Puerto Rico Biobank, Moffitt

Cancer Center Tissue Core y el Centro Comprensivo de Cáncer de la Universidad de Puerto Rico en conjunto con la Red de Biobancos de Latinoamerica y el Caribe, Red de Institutos Nacionales de Cancer de Latinoamérica.

• En el 2010 se asocia el uso de multivitaminas y calcio con la reducción del riesgo de cáncer de seno.

• Empoderamiento de la investigación científica del cáncer de seno para el 2014-2105 con la doctora canadiense Julie Dutil, quien por primera vez realiza estudios sobre la genética del cáncer de seno entre las mujeres puertorriqueñas.

• Pioneros en la concienciación sobre el cáncer a nivel comunitario. Se ha establecido una relación sólida con diferentes agencias de salud, como la Sociedad Americana contra el Cáncer, el Departamento de Educación y el Departamento de Salud. Se ha logrado identificar necesidades concretas de nuestras comunidades en el campo del control y la prevención del cáncer.

Revista Puertorriqueña de Medicina y Salúd Pública

47

Volúmen XLVII Año VIII

Encaminado el perfil del

CÁNCER DE SENO

de la mujer puertorriqueña Las variaciones de su comportamiento están influenciadas por la ancestría taína y africana Fuente: Julie Dutil, PhD, Profesora Asociada

Ponce Health Sciences University, Department of Biochemistry Member, Advisory Board of the Tampa Bay Community Cancer Network’s (TBCCN) initiative on bioethics and biobanking Member, American Society for Human Genetics Reviewer, American Journal of Medical Genetics Part A Reviewer, US Pakistan Scientific Exchange Program of the National Academies of Science Collaborator, US-Latin America Cancer Research Network Member, American Association for Cancer Research Reviewer, Molecular Carcinogenesis

Las investigaciónes iniciadas en el 2007 y que continúan hoy día son lideradas por la bióloga molecular Julie Dutil en conjunto con un equipo de científicos colaboradores.

Las mismas han arrojado datos nunca antes conocidos sobre la prevalencia de los genes de BRCA 1 y BRCA 2 en el genoma puertorriqueño tanto en familias con historial de cáncer de seno como en aquellas que no poseen la influencia genética que predispone a las féminas al desarrollo del tumor.

Pese a que falta camino investigativo que recorrer, la misión científica de darle cara al cáncer de seno en Puerto Rico sería darle paso al desarrollo de tratamientos de prevención y detención temprana del tumor.

PERFIL DEL CÁNCER DE SENO EN LA ISLA La frecuencia de los genes BRCA en el genoma puertorriqueño es la misma que en los estadounidenses

BRCA 1

Las mujeres con mutaciones en genes de BRCA desarrollan:

BRCA 2 cáncer de seno

48

Revista Puertorriqueña de Medicina y Salúd Pública

cáncer de ovario

3 de 100 mujeres Han tenido cáncer de seno debido a la presencia de los genes BRCA 1 y BRCA 2 en su ADN según estudio de 200 muestras de sangre

Las mutaciones de los genes BRCA 1 podrían provocar que sea probable que el cáncer pueda ser un poco más agresivo ya que no tiene los receptores BRCA 1 de progesterona, estrógeno y Her2

En USA, MEXICO, ARGENTINA, entre otros Las mutaciones genéticas de estos genes de predisposición cancerosa NO SON LAS MISMAS

Volúmen XLVII Año VIII

VARIACIONES GENÉTICAS SEGÚN LA ANCESTRÍA TAÍNA Y AFRICANA

CÁNCER EN FAMILIAS SIN HISTORIAL DE LA ENFERMEDAD

50 genes

Asociados al cáncer y en Puerto Rico se estudiarán los genes de BRCA​1 y BRCA 2 en 60 familias sin historial de la condición

6,000 cambios genéticos se han registrado en la población puertorriqueña diferentes a otras poblaciones en los 50 genes asociados al cáncer

ANCESTRÍA TAÍNA Las mujeres con genes provenientes de la ancestría taína tienen más protección sobre el cáncer de mama que aquellas con ancestría europea o africana

MUJER MEXICANA Las mujeres mexicanas tienen más ancestría taína.

Por lo tanto, tienen más protección sobre el cáncer de seno

EN PUERTO RICO la mayoría de la población tiene genoma europeo y africano

Infografía Concepto Gráfico: Natalia Z. Rivera Torres Dirección General: Carlos Alexis Lugo Marrero

LAS PUERTORRIQUEÑAS QUE TIENEN MÁS ANCESTRÍA AFRICANA:

La población puertorriqueña solo tiene un 11 por ciento de genes de ancestros taínos. Por lo tanto, no se ve la protección de la genética indígena sobre las féminas puertorriqueñas

de tener un cáncer más agresivo triple negativo (difícil tratamiento)

MARCADORES GENÉTICOS

en 1,200 pacientes y controles en donde se busca la causa de la predisposición agresiva de los genes de ancestros africanos Revista Puertorriqueña de Medicina y Salúd Pública

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MSP

Madre subrogada y menos prematuros Por: Dr. Nabal Bracero Endocrinólogo reproductivo, genetista y director de Genes Fertility Institute, catedrático Auxiliar del Recinto de Ciencias Médicas

Por: Dra. Carmen D. Zorrilla Ginecóloga, obstetra, investigadora y catedrática de la Escuela de Medicina del Recinto de Ciencias Médicas

La última década suma importantes aportaciones en la salud de la mujer Con lo que contamos hoy

Nos benef iciamos del desarrollo y expansión de cirugía por laparoscopía. Esto ha facilitado intervenciones quirúrgicas con cicatrices pequeñas, menos dolor y pronta recuperación.

La cirugía robótica para ginecología se ha popularizado en los últimos cinco años. Inicialmente, estas máquinas se diseñaron para neurocirugía.

Desarrollo y aprobación de la primera vacuna contra el Virus de Papiloma Humano (VPH) en 2006 (Gardasil).

Desarrollo y aprobación de contraceptivos orales con duración de tres meses. (Seasonale, 2003) Desarrollo de contraceptivos intrauterinos de larga duración. (Mirena, Skyla) Desarrollo y aprobación de pruebas de sangre en la mujer embarazada para detectar defectos de cromosomas (tales como síndrome Down) en los fetos.

Mejores tratamientos para cáncer de seno y la diseminación sobre pruebas genéticas para conocer la vulnerabilidad de la paciente. Esto ocurrió luego de la conferencia de prensa ofrecida por la galardonada actriz Angelina Jolie y sus tratamientos.

Nuevas tecnologías de reproducción asistida.

Actualmente, hay técnicas más sensitivas que ofrecen evaluación del contenido genético de los embriones y diagnóstico temprano. También, la diseminación del uso de mujeres para “cargar embriones” (surrogate mothers).

Desarrollo de nuevos medicamentos y estrategias para reducir el riesgo del parto prematuro, como la inyección de progesterona y los supositorios vaginales.

Desarrollo de tecnología de ultrasonido más sensitiva, incluyendo las imágenes 3D.

50

Revista Puertorriqueña de Medicina y Salúd Pública

• Se logra el primer embarazo in vitro por madre subrogada (Isabela Mía, 2005). Una pareja decidió tener a su hija biológica a través de esta técnica. La criatura fue concebida in vitro y nacida del vientre de su abuela.

• Disminución de partos prematuros. Hubo una reducción de 14.7% de incidencia en cuatro años (2014). Se otorga premio a la organización March of Dimes por ayudar a cumplir esta meta y disminuir en más de un 8% la tasa del problema obstétrico en Puerto Rico en un periodo de cinco años. De esta forma, Puerto Rico logró colocarse entre la jurisdicción de los Estados Unidos con la mayor reducción en la tasa de partos prematuros.

• Aumento de investigaciones clínicas en endometriosis en el Recinto de Ciencias Médicas y la Ponce Health Science University, así como el Virus del Papiloma Humano en el Centro Comprensivo de Cáncer de la Universidad de Puerto Rico.

Revolución en la reproducción asistida

Por: Dra. Rosa Ileana Cruz Burgos Directora de la Sección de Endocrinóloga Reproductiva del Departamento de Obstetricia y Ginecología del Recinto de Ciencias Médicas

• Septiembre 2015: La primera paciente puertorriqueña, de 46 años de edad, con problemas de fertilidad por su condición de endometriosis, es fecundada in vitro con un embrión producto de un óvulo congelado, lo que marcó un nuevo avance en el campo de la medicina reproductiva en Puerto Rico. Al día de hoy la paciente sobrepasa su primer trimestre de embarazo.

• Continúa el aumento de donantes de óvulos y la perfección en las técnicas para la preservación de óvulos congelados.

• Se comprueba efectividad de las técnicas de vitrificación de óvulos en Puerto Rico.

• Puerto Rico registra alrededor de 450 procedimientos de fecundación in vitro.

• Aumentan las oportunidades para que las mujeres con enfermedades como cáncer, menopausia temprana y otras enfermedades que provoquen daño al sistema reproductivo tengan más oportunidades para concebir.

• Oportunidad de hacer estudios genéticos adicionales para determinar y/o descartar enfermedades congénitas o hereditarias en los embriones.

• El 2016 se comenzará con el registro de nuevos casos de pacientes fertilizadas in vitro con óvulos congelados, que podrían ser fertilizados con espermatozoides de sus parejas..

• Próxima meta científica:Trasplante de útero.

Felicitamos a

Grupo Editorial Mundo

10

al cumplir sus primeros

a単os

Muestra de que grandes cosas pueden hacerse localmente.

Volúmen XLVII Año VIII

EN CIFRAS:

50,000

mujeres en Puerto Rico padecen de Endometriosis

1de 20

mujeres en edad reproductiva padecen de Endometriosis en Puerto Rico

1de 10

mujeres en edad reproductiva padecen de Endometriosis en el mundo

Endometriosis en Puerto Rico Por: Dra. Idhaliz Flores Caldera

Department of Microbiology, Department of Ob-Gyn, Co-Leader Puerto Rico Biobank, U54 PSM-MCC Cancer Center Partnership, Ponce Health Sciences University - School of Medicine, & Research Institute, Ponce Puerto Rico

En Puerto Rico 50 mil mujeres incluyendo adolescentes luchan contra el dolor y la esterilidad causados por la endometriosis. Esta infografía explica el ciclo de la actividad de la enfermedad.

Parte trasera del útero

Implantes (pequeños) o nódulos (mayores): Zonas de desarrollo más habituales

Trompa de Falopio

Fimbrias

Intestino grueso Endometriomas: la enfermedad puede producir quistes en los ovarios

Ovario derecho ÚTERO

Adherencias: si la endometriosis dura mucho tiempo, los tejidos cicatrizan

ENDOMETRIO: Ubicación normal en las paredes interiores del útero

Ligamento ovárico Ligamento uterosacral

CICLO DE LA ACTIVIDAD El endometrio responde a los cambios hormonales del ciclo menstrual

Vejiga

Uréter

El endometrio crece para alojar el embrión

Hueso sacro

Recto

Al final del ciclo menstrual, el endometrio se desintegra Vagina

LA ENDOMETRIOSIS Y EL TRABAJO se ausenta al trabajo

Si el endometrio esta fuera del útero (endometriosis) el fluido se acumula

Provoca inflamación, hinchazón y cicatrices Infografía Concepto Gráfico: Natalia Z. Rivera Torres Dirección General: Carlos Alexis Lugo Marrero

52

Revista Puertorriqueña de Medicina y Salúd Pública

Uretra

13% por los síntomas presentes en sus 65% están trabajos con limitaciones por debajo de los niveles 64% está de eficiencia y productividad en el trabajo

limitado el poder 60% vellevar a cabo actividades de la vida diaria

que las pacientes 7.41 promedio reportaron que pierden la semana cuando los horas asíntomas son más severos

Volúmen XLVII Año VIII

1 de 4

CASOS CON SÍNTOMAS comenzaron en la adolescencia

1 de4

SÍNTOMAS PRINCIPALES Dolor menstrual: El tejido afectado libera prostaglandinas, sustancias que producen fuertes contracciones del útero Dolor en las relaciones sexuales: La penetración genera presiones molestas en las zonas afectadas. Es el segundo síntoma más reportado por mujeres con Endometriosis Dolor al orinar o al evacuar Dolor pélvico crónico: se define como dolor pé​​lvico de más de seis meses de duració​​n

22

COSTO ESTIMADO DEL MANEJO CLÍNICO DE LA ENDOMETRIOSIS. Más que los costos de migraña BILLONES y de enfermedad de Crohn's

MUJERES CON ENDOMETRIOSIS padecen de infertilidad

ENDOMETRIOSIS Y EMBARAZO Problemas de infertilidad Las adherencias impiden el movimiento de las trompas o las obstruyen

Baja receptividad del endometrio debido a resistencia a la progesterona, dominancia de estrógeno o expresión de aromatasa

Mayor riesgo de aborto seguramente por alteraciones por causas aun desconocidas

Pobre calidad del óvulo y/o embrión debido a la liberación de substancias inflamatorias tóxicas Referencia : Endometriosis Science and Practice, Giuduce, Evers and Healy. Wiley Blackwell, 2012

DIAGNÓSTICO DE LA ENDOMETRIOSIS Hay distintas formas de diagnosticar la enfermedad

CT-Scan y MRI: Se recurre a esta técnica cuando las anteriores técnicas no son concluyentes

Examen Pélvico: Se pueden observar diferencias en el tamaño de los ovarios, adherencias, etc.

Además durante el examen pélvico se puede detectar dolor o sensibilidad al palpar esa área

Laparoscopia: Valiosa cirugía minimo-invasiva que permite observar la endometriosis, realizar una biopsia y un diagnóstico definitivo

Sonografía Endovaginal: Importante prueba que muestra quistes ováricos y lesiones de endometriosis pélvica profunda GRADOS DE LA ENDOMETRIOSIS Gracias al examen laparoscópico podemos clasificar la enfermedad en cuatro fases mediante un sistema que va sumando puntos según las lesiones y adherencias encontradas al final.

GRADO 1 (MÍNIMO): 1-5 puntos

GRADO 2 (LEVE): 6-15 puntos

GRADO 3 (MODERADO): 16-30 puntos

Tratamiento farmacológico

GRADO 4 (GRAVE): 31-54 puntos

Tratamiento combinado

Para tratar la paciente con tratamientos farmacológicos o quirúrgicos según el grado de la endometriosis, el ginecólogo debe valorar además la edad, los síntomas y los deseos de fertilidad de la paciente.

TRATAMIENTOS FARMACOLÓGICOS: Antiprostaglandínicos:

Reducen las contracciones del útero Anticonceptivos orales:

El reposo de los ovarios reduce la progresión Progestágenos:

Reducen el dolor menstrual Danazol:

MEDIANTE VARIAS INCISIONES Laparotomía:

Laparoscopia:

Mediante varias incisiones se extraen las lesiones activas visibles

Cámara

Histerectomía:

Incisiones

10cm

Tratamiento más comunmente utilizado.

Induce una menopausia reversible Antagonistas de la Gn-RH:

Solo en estudio

10cm

5cm Ovario

Extirpación del útero y, a veces, de los ovarios

5cm

Producir efecto androgrénico Análogos de la Gn-RH:

Pinzas o Electrodos

Cirugía más extensa para casos más avanzados

Útero

Revista Puertorriqueña de Medicina y Salúd Pública

53

MSP

David Bragin, MD, FACC, FESC, FISC, Presidente de la Sociedad Puertorriqueña de Cardiología:

Vilmarie Sierra, MD Presidenta de la Asociación de Médicos Tratantes de VIH de Puerto Rico:

Creo que uno de nuestros defectos como clase médica y cardiólogos nos falta comunicación. La educación de nuestra clase médica y pacientes también adolece de esta falta de comunicación.

Los medios publicitarios especializados ayudan a llenar este vacío y que nuestras asociaciones médicas puedan llevar un mensaje cónsono y certero a nuestros compañeros y pacientes.

Por eso, la Sociedad Puertorriqueña de Cardiología los felicita en su décimo aniversario y les desea continuo éxito en su gesta educativa de la clase médica.

Felicitamos a MSP en su décimo aniversario por ser un aliado del quehacer científico y médico de Puerto Rico y comunicarle al país sobre los principales avances en tratamientos contra el VIH y Hepatitis C a través de la Asociación de Médicos Tratantes de VIH de Puerto Rico.

Además, por proveerle tanto a los pacientes como a nuestros pares médicos la información que necesitan para mejorar su calidad de vida e informarle a otros.

Felicitaciones en su décimo aniversario.

Luis Nieves Garrastegui, MD, Presidente de la Sociedad Puertorriqueña de Neumología:

Juan Rodríguez, MD Presidente de la Sociedad Puertorriqueña de Cardiología Intervencional:

La Revista Puertorriqueña de Medicina y Salud Pública (MSP) ha sido para nosotros los neumólogos de Puerto Rico un instrumento esencial en nuestro objetivo de educar a nuestros pares y a los pacientes en nuestra comunidad.

Cabe notar el rápido y exitoso crecimiento de esta publicación en la sociedad médica de nuestro país. La calidad y el acceso directo de pacientes a su revista en mi entender, ha sido el mayor valor de la publicación.

Los felicito en su décimo aniversario.

Ha sido una década en la que la Revista Puertorriqueña de Medicina y Salud Pública (MSP) se ha posicionado como medio de comunicación principal sobre la salud, la ciencia y la investigación.

Sobretodo, han sido una fuente importante en la divulgación de la información más relevante en la cardiología intervencional puertorriqueña. Por eso, les felicitamos en sus 10 años de trayectoria como medio de comunicación científico y clínico en Puerto Rico.

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Revista Puertorriqueña de Medicina y Salúd Pública

Lillian Bezares, MD Asociación de Reumatólogos de Puerto Rico: La Revista Puertorriqueña de Medicina y Salud Pública (MSP) ha sido un aliado como medio de comunicación y pionero en la comunicación sobre acontecimientos e información trascendental para los reumatólogos puertorriqueños. La Asociación de Reumatólogos de Puerto Rico les felicita en estos 10 años y les exhorta a continuar con la trayectoria de excelencia como hasta ahora.

Nabal Bracero, MD, FACOG, Presidente Asoci-

ación Médica de Ginecología de Puerto Rico (PROGYN): MSP utiliza de forma espectacular las plataformas digitales con visuales que capturan y estimulan el intelecto académico. Ha sido una gran fuente de información clínica y científica con enfoque moderno. Le exhortamos a continuar con su trayectoria y credibilidad como único medio de comunicación de ciencia e investigación en Puerto Rico. ¡Felicidades!

MSP

Horidel Febo, MD

Eugenio R. Barbosa, MD Presidente Academia de Medicina General de PR:

Luis Lugo Vélez, MD Presidente de la Sociedad de Enfermedades Infecciosas de Puerto Rico:

La Sociedad Puertorriqueña de Endocrinología y Diabetología (SPED) felicita a la Revista Puertorriqueña de Medicina y Salud Pública (MSP) en su décimo aniversario por su trayectoria como medio difusor de información del sistema endocrino. En especial, las condiciones de tiroides así como adelantos sobre los tratamientos de la Diabetes Mellitus tanto tipo 1 como tipo 2. ¡Felicitaciones y éxito!

Felicitamos a la Revista Puertorriqueña de Medicina y Salud Pública (MSP) en estos 10 años de impecable trayectoria al ser pionera en la difusión de la información más relevante para nosotros los médicos generalistas puertorriqueños, especialmente los que pertenecemos a la Academia de Medicina General.

Felicitaciones.

Desde su lanzamiento, la Revista Puertorriqueña de Medicina y Salud Pública (MSP) ha llevado a sus lectores artículos científicos y sobre distintos temas de salud de una manera ágil, efectiva y sencilla.

Su publicación ha llenado un enorme espacio vacío de información salubrista para sectores más allá de la comunidad científica. La Sociedad de Enfermedades Infecciosas de Puerto Rico felicita a MSP en su décimo aniversario y confía en que su valiosa aportación al quehacer científico de nuestro país se habrá de mantener por muchos años más.

Presidenta de la Sociedad Puertorriqueña de Endocrinología y Diabetología:

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MSP

Puerto Rico lidera la investigación para vencer el miedo

Fotos del laboratorio de la Dra. Kenira Thompson de la Ponce Health Science University.

Fotos Heriberto González (MSP).

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Revista Puertorriqueña de Medicina y Salúd Pública

MSP

Por: Dr. Gregory Quirk Director del Laboratorio del Aprendizaje sobre el Miedo del Recinto de Ciencias Médicas

L

a necesidad de medir los circuitos neuronales asociados al miedo en las personas, para crear una nueva generación de drogas más efectivas e individualizadas, por ejemplo, de extinción de miedos, es uno de los objetivos de la neurociencia.

La neurociencia se conduce hacia la integración en

La neurociencia en Puerto Rico avanzaba en la descripción de los circuitos neuronales de las memorias del miedo, identificados en la amígdala cerebral y la corteza pre-frontal.

Puerto Rico marca huella científica: los neurocientíficos habían logrado apagar y prender circuitos del miedo. El adelanto permitió que los neurocientíficos también apagaran y prendieran circuitos, pero esta vez, en la corteza pre-frontal del cerebro.

Logran que modelos experimentales de ratas aprendan sobre el miedo a través de “shocks” eléctricos, a diferencia de aquellos modelos con miedos innatos, como por ejemplo existe entre el gato y un ratón. La idea de los científicos era que luego de “encender” el miedo, pudieran extinguirlo. Este gran paso permitió que un estudiante puertorriqueño graduado del Laboratorio de Aprendizaje sobre el Miedo fuera a Harvard y lograra hacer el mismo experimento con “shocks” eléctricos en humanos.

Una vez emitían el impulso eléctrico en dedos de las manos, la función cerebral era registrada. Este trabajo permitió el descubrimiento de un nuevo hallazgo: la reducción del miedo se daba en circuitos de la amígdala cerebral y corteza prefrontal, hallazgo lo que pudo ser utilizado a nivel clínico.

avances genéticos y la función del ácido ribonucleico (RNA) para ver funciones de las membranas neuronales y plasticidad sináptica.

En los últimos diez años hemos dado pasos agigantados en esta rama de la medicina y a continuación comparto varios de los descubrimientos.

Se logró crear un modelo computacional matemático que registraba la actividad celular de las neuronas en la corteza. Esto permitió estudiar a los modelos experimentales para ver cómo reaccionaban y extinguían el miedo.

Comienzan los logros en la búsqueda de los primeros tratamientos y drogas para la disminución del miedo mediante el uso de un proteína natural (Brainderived neurotrophic factor), relacionada a la memoria. Cuando los científicos la inyectaron en la corteza pre-frontal de los modelos experimentales, vieron que el miedo se extinguió.

Neurocientíficos puertorriqueños logran insertar alambres en el cerebro para identificar circuitos relacionados a los trastornos obsesivos compulsivos (“deep brain estumulation”).

Estudian los circuitos asociados a la toma de decisiones ante situaciones del miedo versus reflejos del miedo. Los científicos buscan la forma de evitar miedos, neuronalmente, en la toma de decisiones de los modelos experimentales.

Surge un estudio clínico, llevado a cabo por la Dra. Karen Martínez, psiquiatra, que comparó el miedo en poblaciones puertorriqueñas versus personas del estado de Boston, donde se observó que las mujeres de ambos países aprenden y extinguen miedo de la misma forma. Sin embargo, hubo diferencias entre hombres puertorriqueños, ya que reaccionaban más al miedo y les resultaba más difícil extinguirlo. Se desconoce aún el por qué.

Llega la era de la optogenética. Científicos logran -a través de tecnología láser en el cerebro- identificar los disparos neuronales y prender y apagar neuronas relacionadas a la producción del miedo. También descubrieron que los circuitos de las memorias del cerebro cambiaban cada cierto tiempo.

Revista Puertorriqueña de Medicina y Salúd Pública

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HUMIRA

Rewrite your goal for moderate to severe chronic plaque psoriasis

BY DERMATOLOGISTS*

Who is HUMIRA for? 1 HUMIRA is a prescription medicine used to treat adults with moderate to severe chronic plaque psoriasis who are ready for systemic therapy or phototherapy, and are under the care of a doctor who will decide if other systemic therapies are less appropriate.

Important Safety Information1 What is the most important information I should know about HUMIRA? • Serious infections. HUMIRA can lower your ability to fight infections. Serious infections have happened in people taking HUMIRA. These serious infections include tuberculosis (TB) and infections caused by viruses, fungi, or bacteria that have spread throughout the body. Some people have died from these infections.

Your doctor should test you for TB before starting HUMIRA, and check you closely for signs and symptoms of TB during treatment with HUMIRA. • Cancer. For children and adults taking TNF blockers, including HUMIRA, the chance of getting lymphoma or other cancers may increase. There have been cases of unusual cancers in children, teenagers, and young adults using TNF blockers. Some people have developed a rare type of cancer called hepatosplenic T-cell lymphoma. This type of cancer often results in death. If using TNF blockers including HUMIRA, your chance of getting two types of skin cancer (basal cell and squamous cell) may increase. These types are generally not life-threatening if treated; tell your doctor if you have a bump or open sore that doesn’t heal.

Tell your doctor about all of your health conditions, including if you: • Think you have an infection or are being treated for infection. You should not start HUMIRA if you have any kind of infection unless your doctor says it is okay.

• Have symptoms of an infection, such as: fever, sweats, chills, muscle aches, cough, shortness of breath, blood in phlegm, weight loss, warm, red or painful skin, sores on your body, diarrhea, stomach pain, burning when you urinate, urinating more often than normal, or feeling very tired.

Call your doctor right away if you have an infection or any symptoms of an infection while on HUMIRA.

• Get a lot of infections or infections that keep coming back.

• Allergic reactions.

• Have diabetes.

• Blood problems.

• Have TB or have been in close contact with someone with TB, or were born in, lived in, or traveled where there is more risk for getting TB.

• Heart failure (new or worsening).

• Live or have lived in an area (such as the Ohio and Mississippi River valleys) where there is an increased risk for getting certain kinds of fungal infections, such as histoplasmosis.

• Liver problems.

• Have or have had hepatitis B. • Are scheduled for major surgery.

• Have or have had cancer.

• Have numbness or tingling or a nervous system disease, such as multiple sclerosis or Guillain-Barré syndrome.

• Have or had heart failure.

• Have recently received or are scheduled to receive a vaccine. HUMIRA patients may receive vaccines, except for live vaccines.

• Are allergic to rubber, latex, or any HUMIRA ingredients.

• Are pregnant, planning to become pregnant, breastfeeding, or planning to breastfeed.

• Take any other medicines. You should not take HUMIRA with ORENCIA® (abatacept), KINERET® (anakinra), REMICADE® (infliximab), ENBREL® (etanercept), CIMZIA® (certolizumab pegol), or SIMPONI® (golimumab). Tell your doctor if you have ever used RITUXAN® (rituximab), IMURAN® (azathioprine), or PURINETHOL® (mercaptopurine, 6-MP).

HUMIRA can cause other serious side effects, including: • Hepatitis B infection in carriers of the virus.

• Nervous system problems.

• Immune reactions including a lupus-like syndrome.

• Psoriasis (new or worsening).

Common side effects of HUMIRA include injection site reactions (redness, rash, swelling, itching, or bruising), upper respiratory infections (sinus infections), headaches, rash, and nausea.

These are not all of the possible side effects with HUMIRA. For more information, talk to your health care provider.

HUMIRA is given by injection under the skin.

You are encouraged to report negative side effects of prescription drugs to the FDA. Visit www.fda.gov/medwatch, or call 1.800.FDA.1088.

If you cannot afford your medication, contact www.pparx.org for assistance.

Ongoing support is always available with myHUMIRA.

Talk to your dermatologist today to see if HUMIRA is right for you.

Visit HUMIRA.com or call 1.800.4HUMIRA Please see the following pages for important product information for patients. *

Based on IMS NPA data: Total HUMIRA prescriptions written by dermatologists from 10/28/11–1/17/14 vs Enbrel®, Stelara®, and Simponi®.2 All trademarks are properties of their respective owners. ©2014 AbbVie Inc. | North Chicago, IL 60064 | 64Y-1626424 | November 2014 | Printed in U.S.A. References: 1. HUMIRA Injection [package insert]. North Chicago, IL: AbbVie Inc. 2. Data on file. AbbVie Inc.

Clearer Skin Is Possible In HUMIRA clinical trials, 7 out of 10 adults with moderate to severe chronic plaque psoriasis saw 75% skin clearance, and the majority of people were clear or almost clear in just 4 months. Your results may vary.

Illustration of 75% skin clearance at 4 months. Results may vary.

HUMIRA® (Hu-MARE-ah) (adalimumab)

CONSUMER BRIEF SUMMARY CONSULT PACKAGE INSERT FOR FULL PRESCRIBING INFORMATION

Patient Information

Read the Medication Guide that comes with HUMIRA before you start taking it and each time you get a refill. There may be new information. This brief summary does not take the place of talking with your doctor about your medical condition or treatment.

What is the most important information I should know about HUMIRA?

• There have been cases of unusual cancers in children, teenagers, and young adults using TNF-blockers.

• People with RA, especially more serious RA, may have a higher chance for getting a kind of cancer called lymphoma.

• If you use TNF blockers including HUMIRA your chance of getting two types of skin cancer may increase (basal cell cancer and squamous cell cancer of the skin). These types of cancer are generally not life-threatening if treated. Tell your doctor if you have a bump or open sore that doesn’t heal.

• Some people receiving TNF blockers including HUMIRA developed a rare type of cancer called hepatosplenic T-cell lymphoma. This type of cancer often results in death. Most of these people were male teenagers or young men.

Also, most people were being treated for Crohn’s disease or ulcerative colitis with another medicine called IMURAN® (azathioprine) or PURINETHOL® (6-mercaptopurine, 6–MP).

See the “What are the possible side effects of HUMIRA?” section.

HUMIRA is a medicine that affects your immune system. HUMIRA can lower the ability of your immune system to fight infections. Serious infections have happened in people taking HUMIRA. These serious infections include tuberculosis (TB) and infections caused by viruses, fungi or bacteria that have spread throughout the body. Some people have died from these infections.

• Your doctor should test you for TB before starting HUMIRA. • Your doctor should check you closely for signs and symptoms of TB during treatment with HUMIRA. You should not start taking HUMIRA if you have any kind of infection unless your doctor says it is okay.

Before starting HUMIRA, tell your doctor if you: • think you have an infection or have symptoms of infection such as: • fever, sweats, or • warm, red, or painful skin chills or sores on your body • muscle aches • diarrhea or stomach pain • cough • burning when you urinate or urinate more often than normal • shortness of breath • feel very tired • blood in phlegm • weight loss • are being treated for an infection • get a lot of infections or have infections that keep coming back • have diabetes • have TB, or have been in close contact with someone with TB • were born in, lived in, or traveled to countries where there is more risk for getting TB. Ask your doctor if you are not sure.

• live or have lived in certain parts of the country (such as the Ohio and Mississippi River valleys) where there is an increased risk for getting certain kinds of fungal infections (histoplasmosis, coccidioidomycosis, or blastomycosis). These infections may happen or become more severe if you use HUMIRA. Ask your doctor if you do not know if you have lived in an area where these infections are common.

• have or have had hepatitis B • use the medicine ORENCIA® (abatacept), KINERET® (anakinra), RITUXAN® (rituximab), IMURAN® (azathioprine), or PURINETHOL® (6–mercaptopurine, 6-MP).

• are scheduled to have major surgery After starting HUMIRA, call your doctor right away if you have an infection, or any sign of an infection.

HUMIRA can make you more likely to get infections or make any infection that you may have worse.

Cancer • For children and adults taking TNF-blockers, including HUMIRA, the chances of getting cancer may increase.

What is HUMIRA? HUMIRA is a medicine called a Tumor Necrosis Factor (TNF) blocker. HUMIRA is used: • To reduce the signs and symptoms of: • moderate to severe rheumatoid arthritis (RA) in adults. HUMIRA can be used alone, with methotrexate, or with certain other medicines.

• moderate to severe polyarticular juvenile idiopathic arthritis (JIA) in children 2 years and older. HUMIRA can be used alone, with methotrexate, or with certain other medicines.

• psoriatic arthritis (PsA) in adults. HUMIRA can be used alone or with certain other medicines.

• ankylosing spondylitis (AS) in adults.

• moderate to severe Crohn’s disease (CD) in adults when other treatments have not worked well enough.

• moderate to severe Crohn’s disease (CD) in children 6 years and older when other treatments have not worked well enough.

• In adults, to help get moderate to severe ulcerative colitis (UC) under control (induce remission) and keep it under control (sustain remission) when certain other medicines have not worked well enough. It is not known if HUMIRA is effective in people who stopped responding to or could not tolerate TNF-blocker medicines.

• To treat moderate to severe chronic (lasting a long time) plaque psoriasis (Ps) in adults who have the condition in many areas of their body and who may benefit from taking injections or pills (systemic therapy) or phototherapy (treatment using ultraviolet light alone or with pills).

What should I tell my doctor before taking HUMIRA? HUMIRA may not be right for you. Before starting HUMIRA, tell your doctor about all of your health conditions, including if you:

• have an infection. See “What is the most important information I should know about HUMIRA?” • have or have had cancer.

• have any numbness or tingling or have a disease that affects your nervous system such as multiple sclerosis or Guillain-Barré syndrome.

• have or had heart failure.

• have recently received or are scheduled to receive a vaccine. You may receive vaccines, except for live vaccines while using HUMIRA. Children should be brought up to date with all vaccines before starting HUMIRA. • are allergic to rubber or latex. The needle cover on the prefilled syringe contains dry natural rubber. Tell your doctor if you have any allergies to rubber or latex.

• are allergic to HUMIRA or to any of its ingredients.

See the end of the Medication Guide for a list of ingredients in HUMIRA. • are pregnant or planning to become pregnant.

It is not known if HUMIRA will harm your unborn baby. HUMIRA should only be used during a pregnancy if needed.

• breastfeeding or plan to breastfeed. You and your doctor should decide if you will breastfeed or use HUMIRA. You should not do both.

Tell your doctor about all the medicines you take, including prescription and over-the-counter medicines, vitamins, and herbal supplements.

Especially tell your doctor if you use: • ORENCIA® (abatacept), KINERET® (anakinra), REMICADE® (infliximab), ENBREL® (etanercept), CIMZIA® (certolizumab pegol) or SIMPONI® (golimumab), because you should not use HUMIRA while you are also taking one of these medicines.

• RITUXAN® (rituximab). Your doctor may not want to give you HUMIRA if you have received RITUXAN® (rituximab) recently.

• IMURAN® (azathioprine) or PURINETHOL® (6–mercaptopurine, 6-MP).

Keep a list of your medicines with you to show your doctor and pharmacist each time you get a new medicine.

How should I take HUMIRA? • HUMIRA is given by an injection under the skin.

Your doctor will tell you how often to take an injection of HUMIRA. This is based on your condition to be treated. Do not inject HUMIRA more often than you were prescribed.

• See the Instructions for Use inside the carton for complete instructions for the right way to prepare and inject HUMIRA. • Make sure you have been shown how to inject HUMIRA before you do it yourself. You can call your doctor or 1-800-4HUMIRA (1-800-4486472) if you have any questions about giving yourself an injection. Someone you know can also help you with your injection after he/she has been shown how to prepare and inject HUMIRA. • Do not try to inject HUMIRA yourself until you have been shown the right way to give the injections. If your doctor decides that you or a caregiver may be able to give your injections of

HUMIRA at home, you should receive training on the right way to prepare and inject HUMIRA. • Do not miss any doses of HUMIRA unless your doctor says it is okay. If you forget to take HUMIRA, inject a dose as soon as you remember. Then, take your next dose at your regular scheduled time. This will put you back on schedule. In case you are not sure when to inject HUMIRA, call your doctor or pharmacist.

• If you take more HUMIRA than you were told to take, call your doctor.

What are the possible side effects of HUMIRA? HUMIRA can cause serious side effects, including: See “What is the most important information I should know about HUMIRA?” • Serious Infections.

Your doctor will examine you for TB and perform a test to see if you have TB. If your doctor feels that you are at risk for TB, you may be treated with medicine for TB before you begin treatment with HUMIRA and during treatment with HUMIRA. Even if your TB test is negative your doctor should carefully monitor you for TB infections while you are taking HUMIRA. People who had a negative TB skin test before receiving HUMIRA have developed active TB. Tell your doctor if you have any of the following symptoms while taking or after taking HUMIRA: • cough that does not go away • low grade fever • weight loss • loss of body fat and muscle (wasting) • Hepatitis B infection in people who carry the virus in their blood.

If you are a carrier of the hepatitis B virus (a virus that affects the liver), the virus can become active while you use HUMIRA. Your doctor should do blood tests before you start treatment, while you are using HUMIRA, and for several months after you stop treatment with HUMIRA. Tell your doctor if you have any of the following symptoms of a possible hepatitis B infection: • muscle aches • clay-colored bowel movements • feel very tired • fever • dark urine • chills • skin or eyes look yellow • stomach discomfort • little or no appetite • skin rash • vomiting • Allergic reactions. Allergic reactions can happen in people who use HUMIRA. Call your doctor or get medical help right away if you have any of these symptoms of a serious allergic reaction:

• hives • swelling of your face, eyes, lips or mouth • trouble breathing • Nervous system problems. Signs and symptoms of a nervous system problem include: numbness or tingling, problems with your vision, weakness in your arms or legs, and dizziness.

• Blood problems. Your body may not make enough of the blood cells that help fight infections or help to stop bleeding. Symptoms include a fever that does not go away, bruising or bleeding very easily, or looking very pale.

• New heart failure or worsening of heart failure you already have. Call your doctor right away if you get new worsening symptoms of heart failure while taking HUMIRA, including: • shortness of breath • swelling of your ankles or feet • sudden weight gain.

• Immune reactions including a lupus-like syndrome. Symptoms include chest discomfort or pain that does not go away, shortness of breath, joint pain, or a rash on your cheeks or arms that gets worse in the sun. Symptoms may improve when you stop HUMIRA. • Liver Problems. Liver problems can happen in people who use TNF-blocker medicines. These problems can lead to liver failure and death. Call your doctor right away if you have any of these symptoms: • feel very tired • skin or eyes look yellow • poor appetite or vomiting • pain on the right side of your stomach (abdomen) • Psoriasis. Some people using HUMIRA had new psoriasis or worsening of psoriasis they already had. Tell your doctor if you develop red scaly patches or raised bumps that are filled with pus.

Your doctor may decide to stop your treatment with HUMIRA. Call your doctor or get medical care right away if you develop any of the above symptoms. Your treatment with HUMIRA may be stopped.

Common side effects with HUMIRA include: • injection site reactions: redness, rash, swelling, itching, or bruising. These symptoms usually will go away within a few days. Call your doctor right away if you have pain, redness or swelling around the injection site that does not go away within a few days or gets worse.

• upper respiratory infections (including sinus infections) • headaches • rash • nausea

These are not all the possible side effects with HUMIRA. Tell your doctor if you have any side effect that bothers you or that does not go away. Ask your doctor or pharmacist for more information.

Call your doctor for medical advice about side effects. You may report side effects to the FDA at 1-800-FDA-1088.

General information about HUMIRA Medicines are sometimes prescribed for purposes other than those listed in a Medication Guide. Do not use HUMIRA for a condition for which it was not prescribed. Do not give HUMIRA to other people, even if they have the same condition. It may harm them.

This brief summary summarizes the most important information about HUMIRA. If you would like more information, talk with your doctor. You can ask your doctor or pharmacist for information about HUMIRA that was written for healthcare professionals.

For more information go to www.HUMIRA.com or you can enroll in a patient support program by calling 1-800-4HUMIRA (1-800-448-6472).

AbbVie Inc. North Chicago, IL 60064, U.S.A. US License Number 1889 Ref: 03-B013 September 2014 64C-1604202 MASTER 64Y-1626424

MSP

Por: Doctora Angeles Rodríguez Presidenta del Comité de Infecciones del Hospital del Maestro Epidemióloga del Estado (2001-2003) Pasada presidenta del Comité de Infecciones del Hospital de la Universidad de Puerto Rico en Carolina

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a salud pública, tanto en Puerto Rico como a nivel mundial, ha sido trastocada por enfermedades emergentes que han llegado a nuestro suelo poniendo en alerta a la comunidad médica.

Más allá de creer que ninguna enfermedad de gran envergadura podría llegar a Puerto Rico debido sus características geógráficas, es meritorio revisar los planes y estrategias de salud pública para confirmar si realmente nuestra infraestructura médica estaría preparada para atender enfermedades erradicadas, como la malaria.

Conoce a continuación varias enfermedades que han amenazado la salud pública en Puerto Rico y aquellas que han puesto en alerta a las autoridades salubristas.

· 2005: El Virus del Nilo Occidental había ya impactado a territorio estadounidense y en Puerto Rico identificaban su similitud con el virus del dengue, por lo que surgió la preocupación de que este virus respiratorio, con su reservorio en aves, pudiera pasar desapercibido en la isla. · 2009: La llegada del AH1n1. La influenza es una enfermedad viral de temporada que en los trópicos puede circular el año entero. En 2009 surgió en México una cepa nueva que alcanzó niveles pandémicos en corto tiempo. Dicha cepa llegó para quedarse y representó un gran reto para la salud pública a nivel mundial y en Puerto Rico. · 2010: Puerto Rico registró casos de tuberculosis resistente. · 2012: Enfermedades de Transmisión Sexual y el Virus de Inmunodeficiencia Humana comienzan a resurgir entre parejas de adolescentes ante la falta de prevención. · 2013: Surge preocupación por el surgimiento de nuevas cepas de influenza aviar en humanos, al detectarse AH9N7 en China, la cual se une al AH5N1 que no se ha podido controlar en Medio Oriente.

También se debe mantener vigilancia contra el virus respiratorio de oriente medio (MERS), el cual se estaba propagando por la península árabe sin conocer la causa.

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Revista Puertorriqueña de Medicina y Salúd Pública

· 2013-2014: Amenaza mundial del virus del ébola. La enfermedad causó miles de muertes en Africa Occidental, hasta que se registró el primer caso en los Estados Unidos, donde un paciente por primera vez lo sobrevive. · 2014: El chikungunya llega a la Isla desde los hermanos países del Caribe. La enfermedad, transmitida por el mosquito aedes aegypti, tiene cura, pero las comorbilidades asociadas a la enfermedad son severas, como dolencias en las articulaciones.

Volúmen XIII Año VIII

· 2015: El virus del Zika, transmitido por el mosquito aedes aegypti, continúa afectando al Caribe y países de Latinoamérica. Puerto Rico registró una posible amenaza del virus este año, que fue discontinuada por el Departamento de Salud, que había señalado que sólo se habían registrado 18 casos en Brasil mientras Jamaica implementaba estrategias salubristas

ante su posible llegada. El virus es similar al dengue, fiebre amarilla, encefalitis japonesa y virus del Nilo Occidental. · La malaria nos tocó con la visita de puertor riqueños a Re pública Dominicana. Aunque la enfermedad fue erradicada hace más de dos décadas, Puerto Rico no cuenta con la estrategia ideal para prevenir un brote de este tipo.

· 2016: Crisis de antibióticos en Puerto Rico y a nivel mundial. Actualmente, la clase médica enfrenta la resistencia de antibióticos ya que sólo se están creando medicamentos de la misma línea del fármaco original, pero no estructuras nuevas que den paso a la creación de un nuevo antibiótico. Ya se han identificado genes en animales asociados a una resistencia total a los antibióticos.

Revista Puertorriqueña de Medicina y Salúd Pública

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Volúmen XXVI Año VI

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Revista Puertorriqueña de Medicina y Salúd Pública

Volúmen XXVI Año VI

Por: Arce Santiago Martha, M.D.; Brunet Fuentes Kisha, M.D.; Jiménez Chinea Antonio, M.D.; Mansilla Paola, M.D.; Sheplan Olsen Pilar, M.D.; Vanoni Cotarello Agustin, M.D.; Yulfo Badillo Yaritza, M.D.; Zayas Pitynska Roberto, M.D. y Zierenberg García Charles, M.D. Escuela de Medicina San Juan Bautista

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n el año 2011 se dio a conocer un estudio que midió el uso de estimulantes –con o sin receta– entre alumnos que asistían a escuelas de medicina en Puerto Rico.

La herramienta informativa reveló que más del 70% de los estudiantes encuestados utilizaban estimulantes y que el 87.5% de ellos los ingerían desde el primer año en la escuela de medicina.

La edad media de los encuestados fue de 29.5 años.

Los estimulantes más comunes, según la investigación realizada por recursos de la Escuela de Medicina San Juan Bautista, fueron cafeína (56.2%), bebidas impulsantes (27%), anfetaminas (8%), nicotina (6.9%) y otros (1.8%). Estas sustancias fueron utilizadas, en su mayoría, para mantenerse despierto (56.1%) y para estudiar para una prueba mejorando la concentración (31.6%). De la encuesta se desprende que el 56.8% considera que el uso de esas sustancias les ayudó a mejorar su realce académico.

Los alumnos, 62.8% mujeres y 37.2% hombres, manifestaron que usaban estas drogas “excitantes” porque sentían que podían hacer su trabajo estudiantil más rápido. Por ejemplo, en un estudio previo (Ciampa, 2001) se demostró que utilizaban Ritalín ilegalmente sin prescripción médica antes de las sesiones de estudio o para mantenerse alerta durante una prueba importante.

Los estudiantes de medicina son considerados una población de alto riesgo para el consumo de sustancias psicoactivas. Los factores para ello son la edad (entre 21 y 29 años), alto nivel educativo, dependen económicamente de otros y realizan tareas estresantes.

Abstract: In 2011 a study was released that measured using with or without-prescription stimulants among students attending medical schools in Puerto Rico.

The informational tool revealed that over 70% of respondents used stimulants and 87.5% of them used from the first year in medical school. The average age of respondents was 29.5 years.

The most common stimulants, according to research by resources Medical School San Juan Bautista, were caffeine (56.2%), beverages that drive them (27%), amphetamines (8%), nicotine (6.9%) and others (1.8%). These substances were used, mostly, to stay awake (56.1%) and to study for a test improving concentration (31.6%). The survey shows that 56.8% believe that the use of these substances helped them improve their academic enhancement.

Students, 62.8% women and 37.2% men, reported using these “exciting” drugs because they felt they could do their work faster student. For example, in a previous study (Ciampa, 2001) it showed that illegally used Ritalin without a prescription before the studio sessions or to stay alert during an important test.

Medical students are considered a population at high risk for substance use. The factors for this are the age (between 21 and 29 years), highly educated, economically dependent on others and perform stressful tasks.

Revista Puertorriqueña de Medicina y Salúd Pública

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MSP

Por: Dr. Juan Bibiloni Catedrático del Departamento de Cirugía, sección de Ortopedia del Recinto de Ciencias Médicas

Entre nuestros logros, hemos avanzado en la reconstrucción de la columna vertebral

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n Puerto Rico tenemos todos los instrumentos de avance que nos ayudan a nosotros, los cirujanos, a darle calidad de vida a nuestros pacientes.

Como pionero en avances dentro de la ortopedia oncológica en la Isla con la reconstrucción en la densidad ósea, conoce los logros de esta subespecialidad en la última década.

• Cirugía para corregir la escoliosis: La escoliosis o curvatura de la columna vertebral continúa siendo en Puerto Rico una condición que afecta a gran parte de la población. Se diagnostica cuando aparece una desviación del hueso de más de 10 grados, pareciendo una letra “S”. Esto puede ocurrir en el área lumbar, torso o ambas. El propósito de la cirugía es enderezar lo más posible la columna para asegurarse que no se vuelva a distorsionar. Los cirujanos hoy día utilizan una combinación entre tornillos y varillas para lograrlo.

• Cirugía para estabilizar columnas con fracturas: Esto puede ser causado por la osteoporosis, tumores benignos o cáncer.

• Cirugía de hombro: Se trata de la reparación de tejidos, cartílagos rotos o músculos.

Los cirujanos pueden optar por extirpar el tejido dañado.

• Prótesis reversa de hombro: Es un adelanto técnico que permite la evolución de la calidad de vida de los pacientes con artritis, por ejemplo. Hace 10 años las opciones no incluían este tipo de intervención de prótesis reversa,

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Revista Puertorriqueña de Medicina y Salúd Pública

que permite que este tipo de pacientes tengan mejor función y menos dolor en su hombro.

• Uso de tornillos pediculares: Se trata de una técnica moderna para lograr correcciones de columnas vertebrales que hace 10 años no se podían operar.

• Monitoreo neurológico intraoperatorio: Esto ha permitido que las cirugías ortopédicas en Puerto Rico cuenten con el mayor rigor de seguridad. Además, marca la actividad de los nervios fuera de la columna vertebral que puedan estar registrando algún daño.

• Bearing Surfaces (“superficies de apoyo”) en prótesis de cadera: Hoy día se utilizan de cerámica y plástico moderno y tienen una mayor duración como tratamiento alternativo del paciente.

• Avance en tratamiento de las fracturas de muñeca: La técnica revolucionó las intervenciones para las fracturas de las muñecas en Puerto Rico. Fue traída a la Isla por un médico nacido en Cuba, pero criado en Puerto Rico, Dr. Jorge Orbay, quien diseñó y popularizó el uso del equipo entre los especialistas.

MSP

Por: Dr. Pablo Iván Altieri* y Dr. David Bragin** *Programa de Cardiología del Recinto de Ciencias Médicas **Presidente de la Sociedad Puertorriqueña de Cardiología

Clínicas interdisciplinarias, intervenciones, investigaciones, reemplazos, tratamientos y hasta nuevas alternativas de resonancia magnética son las herramientas aliadas con las que cuenta la cardiología en Puerto Rico.

Clínica de Cardiología Hospital de Veteranos: Se establece la primera clínica de manejo interdisciplinario de fallo cardiaco en el Hospital de Veteranos.

Intervención arterias obs-truidas: Se realiza la intervención percutánea de arterias crónicamente obstruidas por los doctores Ricardo Santiago y Valentín Del Río.

Adelantos en la biología molecular cardíaca: La creación del Edificio Molecular del Recinto de Ciencias Médicas ha permitido que científicos y especialistas en cardiología, como lo son el Dr. José Rodríguez Orengo, Dra. María Crespo y el Dr. Nelson Escobales se unan para hacer investigaciones en los niveles de homocisteína en el desarrollo de arterioesclerosis, el funcionamiento de la renina y angiotensina en el desarrollo fallo cardíaco, entre otros estudios.

Electrofisiología cardíaca: Se comienzan a practicar ablaciones de arritmias complejas y fibrilación atrial por varios electrofisiólogos.

Reemplazo válvula mitral: Se comienza con programa de remplazo de válvula mitral por vía apical por el Dr. Juan José Hernández y su equipo en el Hospital Pavía.

Reemplazo válvula aórtica: Inicio del programa de remplazo de válvula aórtica por vía percutánea por el Dr. Juan José Hernández y su equipo en el Hospital Pavía.

Resonancia magnética para evaluación de patología cardíaca: Se comienza a difundir el uso de tecnologías más avanzadas de ecocardiografía como la reconstrucción tridimensional.

Mejoramiento en el manejo clínico de la toxicidad cardíaca: Con la creación del Centro Comprensivo de Cáncer de la Universidad de Puerto Rico los cardiólogos puertorriqueños tienen una línea directa de tratamiento con estos pacientes, quienes se ven afectados por la cardiotoxicidad de los tratamientos de quimioterapias o radioterapias contra el cáncer.

Centro de investigación cardiológica: El Centro Cardiovascular de Puerto Rico y el Caribe se consolida como el centro más importante en el tratamiento de enfermedades cardiovasculares por el aumento en el número de investigaciones clínicas en Puerto Rico.

Detención de cambios moleculares producidos por la cirugía bariátrica: Cardiólogos puertorriqueños presentan ante el Congreso Mundial de Cirugía Bariátrica en Londres una investigación que demuestra que la cirugía bariátrica “cura” la diabetes en estos pacientes.

Reconocimientos internacionales: Seis premios fueron otorgados a médicos del único Programa de Cardiología en Puerto Rico en el Recinto de Ciencias Médicas en el American Federation for Medical Research, lo que permitió poner en alto el trabajo de los especialistas en cardiología de Puerto Rico.

Revista Puertorriqueña de Medicina y Salúd Pública

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Dejaron SU en VIDA la

MSP

cancha por causa de un FALLO

CARDÍACO Por: Pedro Carlos Lugo Hernández, Miembro fundador MSP

1. Reggie Lewis Canastero de los Celtics de Bosto n , fa lle c i ó d u r a nte una práctica en 1993 por un problema del corazón.

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2. Jed Bedford

3. Darryl Kile Andrew

La ex estrella de baloncesto de Columbus State University, Georgia, murió de un repentino ataque al corazón durante una práctica en la universidad.

Además de ser un gran jugador era un excelente estudiante con un promedio de 3.2 GPA, y quería completar un bachillerato en justicia penal.

Fue un lanzador abridor en las Grandes Ligas de béisbol.

Lanzó del 1991 al 2002 para tres equipos diferentes en su carrera.

Murió de una enfermedad coronaria en Chicago, donde él y su equipo los Cardenales se alojaban para una serie de fin de semana contra los Cachorros de Chicago.

Revista Puertorriqueña de Medicina y Salúd Pública

M

uchos dejan sudor o lágrimas, algunos dejan sangre. Ellos dieron hasta su vida por sus colores. En un reportaje periodístico la Revista Puertorriqueña de Medicina y Salud Pública destaca las muertes trágicas de deportistas en pleno juego a causa de una condición cardiaca.

4. Robert ‘Tractor’ Traylor (Febrero 1, 1977 – Mayo 11, 2011) El baloncelista de los Vaqueros de Bayamón en el Baloncesto Superior Nacional (BSN) murió por un ataque masivo al corazón en su residencia. El refuerzo había jugado la noche anterior y fue operado del corazón en el 2005.

Traylor jugó en el BSN con los Cangrejeros de Santurce y los Vaqueros de Bayamón.

MSP

5. Ryan Shay

6. Jason Collier

7. Thomas Herrion

(Mayo 4, 1979 – Noviembre 3, 2007), de 28 años, era un corredor de maratones olímpicos.

La esperanza olímpica Shay se derrumbó y murió 5 1/2 millas en las pruebas clasificatorias olímpicas en la ciudad de Nueva York el 3 de noviembre de 2007.

Shay fue diagnosticado con un agrandamiento del corazón a los 14 años.

(Septiembre 8, 1977 – Octubre 15, 2005), de 28 años, y centro de los Atlanta Hawks, el jugador estaba diagnosticado con un corazón “ampliado y anormal”, según el jefe médico forense de Georgia, Kris Sperry, quien dictaminó que Collier murió de una arritmia cardiaca súbita.

(Diciembre 15, 1981 – Agosto 20, 2005), de 23 años, liniero ofensivo de los San Francisco 49ers se derr umbó en los vestuarios minutos después de un partido. La autopsia reveló que su arteria coronaria derecha estaba casi bloqueada.

Crédito de foto: www.nba.com

8. Sergei Zholtok

9. Miklos Feher

De 31 años, y jugador de la NHL estaba jugando en un partido en Bielorrusia durante la Liga Nacional de Hockey.

Inmediatamente salió del juego se derrumbó cuando se dirigía a los vestuarios. La autopsia reveló que murió de insuf iciencia Crédito de foto: cardíaca.

De 24 años colapsó durante un juego en Portugal. Los informes de noticias citando autoridades portuguesas dijeron que murió de un ritmo cardíaco anormal provocada por HCM.

www.greatesthockeylegends.com

10. Livorno Piermario Morosini E l jug ador del L ivor no Piermario Morosini, de 25 años, fallece tras desplomarse por una crisis cardíaca en pleno partido de la Liga de Italia.

Crédito de la foto. Periódico abc

Referencias: http://www.npr.org/templates/story/story.php?storyId=17971296 http://articles.orlandosentinel.com/2005-03-03/news/0503030076_1_bedford-leesburg-high-niblack http://www.hughston.com/hha/a_16_4_4.htm Revista Puertorriqueña de Medicina y Salúd Pública

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VOLUMEN XLVIII Año VIII

A continuación, te detallamos gráficamente los acontecimientos más importantes luego del anuncio del gobernador Alejandro García Padilla sobre el uso medicinal del cannabis en Puerto Rico:

Trayectoria del

CANNABIS MEDICINAL

MAYO 2015

en Puerto Rico

4

4.MAYO.2015 E l c u at ro d e m ayo fue la fecha en la que el gobernador Alejandro García Padilla viabilizó el uso médico de los derivados de cannabinoides en la isla mediante orden ejecutiva y ordenó al Departamento de Salud enmendar la Ley de Sustancias Controladas.

Tal mandato causó que emergiera un cúmulo de dudas sobre el uso de la droga, hasta ahora considerada como ilegal tanto en su uso médico como su uso recreativo.

Cabe señalar que en lo único

5

11

que han concordado los principales investigadores, salubristas y médicos de la isla es que la marihuana fumada es nociva para la salud.

Además, la enmienda que requiere el reglamento del Departamento de Salud constituye un nuevo capítulo científico en el tratamiento de varias condiciones de la isla como lo es el cáncer y la esclerosis múltiple.

La secretaria del Departamento de Salud, Dra. Ana Ríus,

sostuvo una entrevista exclusiva con la Revista Puertorriqueña de Medicina y Salud Pública (MSP) y estos fueron los puntos más importantes:

28.JUNIO.2015 EL MÉDICO NO LA VA A PREESCRIBIR

La va a sugerir al paciente como tratamiento.

ESTADOS Vendrán médicos UNIDOS: especializados para adiestrar a los médicos puertorriqueños .

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Revista Puertorriqueña de Medicina y Salúd Pública

22 estados utilizan los derivados de cannabinoides para uso medicinal.

Día en que el gobernador Alejandro García Padilla anuncia la aprobación de la orden ejecutiva que viabilizaba el uso medicinal del cannabis en Puerto Rico.

Departamento de Salud indicó que el gobernador Alejandro García Padilla otorgó 90 días para que se sometiera un informe final sobre la enmienda a la Ley de Sustancias Controladas y catalogara la droga bajo la 90 DÍAS categoría 2 que establece el uso médico del cannabis.

Colegio de Farmacéuticos de Puerto Rico propone

que el Departamento de Salud adiestre a la clase médica de la isla en la prescripción de derivados de cannabis como medida preventiva ante los efectos secundarios que podría tener la droga en el paciente y las dosificaciones recomendadas.

20Cónclave de científicos realizan foro sobre el Buen Uso del Cannabis Medicinal en Puerto Rico en el Recinto de Ciencias Médicas, donde dejaron establecido que el uso de los derivados de los cannabinoides en Puerto Rico debía ser investigado antes de que se emitiera una opinión sobre si el uso de la droga era beneficioso o perjudicial para los puertorriqueños.

25

Este medio publicó en exclusiva que el científico Guillermo Yudowski, del Instituto de Neurociencia del Recinto de Ciencias Médicas, estudiaba los efectos de los cannabinoides y opiáceos en el cerebro y su posible efecto protector sobre enfermedades neurodegenerativas.

Serán centros especializados los que dispensarán el cannabis medicinal y se tendrá un registro de los pacientes con las dosis sugeridas por el médico según su condición.

Cada especialista o médico establecerá la dosis a recetar según la condición del paciente.

Los fármacos que contengan derivados de cannabinoides medicinal serán ingeridos por vía oral o inhalados.

En cuanto a los pacientes convictos, será a través del Departamento de Corrección que se canalizarán los tratamientos con los derivados medicinales de los cannabinoides.

VOLUMEN XLVIII Año VIII

22.JULIO.2015

ESTIPULA:

DEPARTAMENTO DE SALUD PRESENTA

*Su uso será por paciente mayor de 18 años, residente de Puerto Rico y que no haya sido convicto de delito grave o depravación moral. * El uso de los derivados de cannabinoides medicinales se limitarán solo a: pastillas, urguentos, inhaladores orales, gotas orales, cremas, vaporización (no fumado), pastillas y tópicos. *Médicos, una vez sean adiestrados en el uso del cannabis medicinal y certificados por el Departamento de Salud, deberán emitir autorizaciones

borrador del reglamento para el Uso, Posesión, Cultivo, Manufactura, Producción, Fabricación, Dispensación e Investigación de la “marihuana medicinal”.

20.AGOSTO.2015

DEPARTAMENTO DE SALUD anuncia realización de vistas públicas el 27 del mismo mes y el 4 de septiembre. En las mismas fueron testimonios pacientes con cáncer y otras condiciones crónicas que además de enfatizar en la ayuda de la droga mejorando su salud, fueron cónsonos con otros deponentes para que el Departamento de Salud esté atento y evite el monopolio comercial con el cultivo de la planta.

7.SEPTIEMBRE.2015 El Gobierno y el Departamento de Agricultura, anuncia que el cultivo da la planta “cannabis sativa” y “cannabis índica” tanto en tierra como en sistemas hidropónicos. Aún no se han estipulados cuáles serán los terrenos cultivados.

Los agricultores que decidan sembrar la planta, deberán pagar anualmente $5 mil por concepto de aranceles.

Según el borrador del reglamento del Departamento de Salud, se prohíbe el uso de químicos en los cultivos de la planta cannabis para evitar efectos nocivos a la salud del paciente.

18.NOVIEMBRE.2015 Se anuncia Simposio para el entrenamiento a médicos puertorriqueños en el uso del cannabis medicinal por Academics Science of Puerto Rico (ASPR) para el 29 y 30 de enero.

EL CÁNCER QUE PUDIERAN SER TRATADAS EN PUERTO RICO con derivados de cannabinoides medicinales según el borrador del reglamento del Departamento de Salud.

y el tratamiento de quimioterapia para el cáncer La esclerosis lateral amiotrófica (ELA)

LESIONES Enfermedad de Crohn

VIH/SIDA

Esclerosis múltiple

Hepatitis C

Anorexia

Migraña

con detalles sobre la condición del paciente y el tiempo del uso de los derivados de cannabinoides. La misma tendrá vigencia por un año. *El paciente no podrá tener posesión de más de 10 onzas diarias de derivados de cannabinoides medicinal. *Los derivados de los cannabinoides medicinales sólo podrán ser utilizados en el hogar del paciente, que podrá tener un acompañante autorizado por el Departamento de Salud.

de Cordon Espinal

La enfermedad de Alzheimer y de Parkinson Artritis y Artritis Reumatoide, dolor crónico y fibromialgia

Ansiedad

Otras condiciones según lo determinado por escrito por el médico de un paciente de clasificación o que muestre síntomas como: caquexia, dolor crónico, náuseas severas y espasmos musculares persistentes.

Fuentes Entrevista realizada a la Secretaria de Salud de Puerto Rico, Dra. Ana Ríus Perspectivas científicas del uso medicinal de los cannabinoides. Eliud Hernández1 y Wanda T. Maldonado2 1 Revista Puertorriqueña de Medicina y Salúd Pública 71 Departamento de Ciencias Farmacéuticas, 2 Decana Departamento de Práctica en Farmacia, Universidad de Puerto Rico, Recinto de Ciencias Médicas, Escuela de Farmacia

Volúmen XLV Año VIII

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Revista Puertorriqueña de Medicina y Salúd Pública

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MSP

Por: Dra. Carmen D. Zorrilla Ginecóloga, obstetra, investigadora y catedrática de la Escuela de Medicina de Puerto Rico Dr. Yasuhiro Yamamura Epidemiólogo y director del Programa de Investigación del SIDA de la Ponce Health Sciencie University

Los investigadores Yasuhiro Yamamura y Carmen Zorrilla dan una mirada a los adelantos en torno al Virus de Inmunodeficiencia Humana La visión de la Dra. Carmen Zorrilla · Ryan White Care Act: Fue establecido para hacer disponibles tratamientos y servicios para las personas con VIH/ SIDA. Es responsable de los avances en sobrevida y calidad de vida al hacer disponible pruebas y servicios. El Ryan White Comprehensive AIDS Resources Emergency (CARE) Act se aprobó en 1990 y se re-autorizó en 1996, 2000, 2009 y 2013. · Disminución sustancial en la transmisión de VIH de madres a infantes luego de intervenciones durante el embarazo, parto y tratamiento a bebés.

Se expande la iniciativa alrededor del mundo. · Expansión de programas para proveer tratamientos contra el VIH en países con alta prevalencia con iniciativas, como Pepfar y otras. · Aumento en la sobrevida de una persona con VIH casi igual a la población general (si tiene acceso a medicamentos y tratamientos). * · Desa r rol lo y aprobac ión de medicamentos combinados en una sola pastilla, una vez al día. (Atripla, 2006; Complera, 2011; Stribild, 2012; Triumeq, 2014; y Genvoya, 2015). Esto favorece la adherencia al tratamiento, pues lo hace más sencillo para el paciente. · HPTN 052: Este estudio demostró una disminución de transmisión sexual al tratar las personas positivas con medicamentos. Se anunció el julio del 2011 y revolucionó el concepto de tratamiento para prevenir la transmisión.

Luego de este estudio se desarrollaron modelos estadísticos y económicos y se estimó que la epidemia se puede acabar en 40 años si se ofrece tratamiento a las personas positivas. · IPREX: El estudio publicado en 2011, junto a otros, llevaron a la aprobación de la droga Truvada para prevenir la infección en personas VIH negativas expuestas al VIH. Esto se conoce como PrEP (Pre Exposure prophylaxis). · Recomendaciones de la Organización Mundial de la Salud de que se ofrezca tratamiento a toda persona viviendo con el VIH y que se ofrezca tratamiento a toda persona VIH negativa a riesgo de contraer la enfermedad (Ej. parejas discordantes) · Iniciativa 90-90-90 de las Naciones Unidas (2014): Pretende que el 90% de las personas con VIH conozcan su diagnóstico, que el 90% de los que conocen su diagnóstico estén en tratamiento y que el 90% de los que estén en tratamiento controlen el virus con carga viral no detectable. · Desarrollo y publicación de la Estrategia Nacional de EE.UU. para combatir el VIH. Publicada por primera vez en julio de 2010 y recientemente actualizada en julio de 2015 (con vigencia hasta el 2020). Def ine las metas y estrategias para eliminar la epidemia de VIH en EE.UU.

La visión del Dr. Yasuhiro Yamamura · La expectativa de vida de una persona con VIH es igual a una sana si lleva los cuidados adecuados. · 1996-1997: Nuevos tratamientos con triple terapia (ART) empezaron a estar disponibles. El laboratorio del Dr. Yamamura ofreció las primeras pruebas para medir la carga viral del VIH en P.R. a pacientes que recibirían estos tratamientos para la enfermedad en toda la Isla. Fueron provistas por primera vez en Ponce en conjunto con la Compañía Roche. Se ofrecen pruebas de base, libres de costo para los pacientes en la isla.

Las cargas virales comienzan a bajar dramáticamente. La condición puede ser controlada y se ve como una crónica. ·1998: Comienza a proveer pruebas a cientos de pacientes para detectar las mutaciones asociadas a la resistencia de medicamentos. · 2008: Se desarrolla una prueba casera (In-House) para detectar mutaciones asociadas a resistencia y que fuera accesible para la población que no tenía recursos para cubrirlas. · 20 09: El laborator io del Dr. Yamamura es cer t if icado por la Organización Mundial de la Salud para las pruebas de resistencia, incluyendo la prueba casera. Es el único laboratorio en el Caribe con esta certificación. · Este año comienza a realizar investigaciones sobre la microbiota y bacterias gastrointestinales y su relación con el desarrollo de otras enfermedades, como el síndrome metabólico.

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MSP PERIODISMO CIENTIFICO

Redacción y Conceptos: Carlos Alexis Lugo Marrero | Diseño Gráfico: Natalia Rivera Fuente: Entrevistas al Dr. Javier Morales y a la Dra. Carmen Zorrilla.

Los doctores Agripino Lugo, Carlos León Valiente, Javier Morales y Carlos Ramírez Ronda fueron los primeros galenos que libraron las iniciales luchas contra la epidemia.

Dr. Javier Morales en el Prebisteriano

Dr. Carlos Ramírez Ronda

Dr. Carlos León Valiente en el Hospital del Maestro

Personalidades, y Fechas Claves en la lucha contra el SIDA en Puerto Rico

1978 EL COMIENZO: 1978:

El Dr. Javier Morales atiende en el Hospital de Veteranos a un paciente que llega con una severa pérdida de peso, náuseas, hongos bucales y ganglios linfáticos inflamados.

Gracias a la conservación de fluidos, años después de su muerte, se le pudo realizar al paciente la prueba ELISA lo que sirvió para confirmar la causa de su muerte y establecer la fecha del primer paciente de sida en ser atendido oficialmente en Puerto Rico.

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Revista Puertorriqueña de Medicina y Salúd Pública

Dr. Johnny Rullán: Fue el responsable de crear las clínicas regionales para atender a pacientes VIH-sida. Estas instalaciones creadas en los ochenta son un modelo copiado en otras jurisdicciones.

Dra. Carmen Zorrilla se destacada entre un grupo de profesionales que logran uno de los avances más relevantes en la lucha contra el Sida a nivel mundial: prevenir que los bebés de madres con VIH nazcan sin el Virus.

1980 - 1985

1980 - 1985:

Un inescrupuloso esquema de ventas de seguros a pacientes de sida se expande en todo Puerto Rico. El mismo consistía en poner el seguro a nombre de los vendedores que reclamaban el mismo una vez el paciente fallecía. Este esquema fue denunciado por el Dr. Javier Morales.

1983 - 1985:

Dr. Agripino Lugo en Humacao

Durante este tiempo se le negaba a Puerto Rico el envío de medicamentos experimentales aduciendo que en la Isla no había experiencia en proyectos de investigación.

Ante esta situación un grupo de médicos cabildea entre las industrias farmacéuticas logrando un cambio en esta política.

1983 - 1984:

Se crea una ‘avalancha’ de nuevos pacientes debido a contagios por transfusiones de sangre.

1984:

Artistas, pintores, profesores universitarios, poetas, músicos y escritores llenaban las oficinas de los pocos médicos que trataban la enfermedad del sida en Puerto Rico.

“Nos vamos a quedar sin intelectuales en el país,” fue la reacción del Dr. Javier Morales en una entrevista con esta revista.

1985:

Se refleja una disminución en la población de hemofílicos los cuales fallecían como consecuencia del SIDA.

1985 - 1989

Década 1990

1986:

1990:

1987:

1992:

Se comienzan a realizar estudios en la Isla utilizando el AZT. Comienzan estudios sobre la población neonatal las doctoras Eleonor Jiménez y Carmen Zorrilla.

La Dra. Carmen Zorrilla comienza a atender la condición de las mujeres embarazadas viviendo con el VIH y logra uno de los avances más relevantes en la lucha contra el Sida: prevenir que sus bebés nazcan con el VIH. El estudio utilizando el medicamento AZT fue el primero en aprobarse por la FDA. El resultado es que la transmisión del VIH a los bebés está en prácticamente cero desde la utilización del AZT lo que ha beneficiado a millones de pequeños en todo el mundo.

El 1 de octubre comienzan a funcionar en ocho regiones de Puerto Rico los Centros Inmunológicos, proyecto salubrista que resultó tan exitoso que ha sido copiado en América Latina y otros países.

A partir de este año, se comenzó lo que se considera el periodo del “empoderamiento”, que se caracterizó por un activismo constante de grupos comunitarios que mantuvieron presión sistemática para exigir servicios y procurar que sus necesidades no fueran ignoradas.

1994:

El Departamento de Salud adoptó como política pública para mujeres embarazadas con VIH/Sida el estudio de la Dra. Carmen Zorrilla para prevenir que bebés de madres con el VIH/Sida nazcan con el virus.

Dr. Jorge Santana: Ha sido uno de los principales investigadores. Fue director de la Unidad VIH del Municipio de San Juan.

El Sacerdote Francisco García fundó el primer albergue para pacientes de sida en Puerto Rico. Primero lo hizo en su capilla en el municipio de Adjuntas y luego en Ponce. El Albergue La Providencia operó por años garantizándole la dignidad a los enfermos y sus familiares.

Dr. José Toro Alfonso: Fue el director ejecutivo de Fundación Sida de Puerto Rico, pionera en buscar alternativas para pacientes con VIH. Dr. Lester Rosario: Creó el Programa de profilácticos a las prostitutas.

Dra. Eleonor Jiménez- Pediatra: Fue directora de la Unidad Pediátrica del Hospital Municipal.

En abril de 1987, científicos del Recinto de Ciencias Médicas alcanzaron un gran logro: el primer aislamiento del VIH, realizado fuera de Estados Unidos y Europa. Gracias a ello, hoy sabemos que el VIH-1 no proviene del Rhesus, sino del chimpancé.

También sabemos que el mono Rhesus tiene defensas naturales contra el VIH.

1989

José F. Colón: Uno de los primeros pacientes en organizarse y crear iniciativas para defender a los pacientes del sida en foros gubernamentales estatales y fuera del país.

Se crean los Centros Inmunológicos por iniciativa del doctor Johnny Rullán, así como el Programa de Sida de San Juan y otras entidades públicas y privadas que atienden a la población con VIH y sida en Puerto Rico.

Dr. Rafael García Castro: Fue el primer investigador sobre el tema de VIH en Puerto Rico que recibió fondos del Instituto Pasteur, donde se descubrió el virus.

1996:

En P.R. se estudian los inhibidores de proteasa lo que comprueba que se puede prolongar la vida con la utilización de un conjunto de medicamentos. La queja principal eran los efectos secundarios y que la dosis incluía 22 pastillas al día.

1997:

Se prueba en Puerto Rico la fallida primera vacuna contra la enfermedad.

1997-1998:

Se comienza un estudio en la Isla sobre el medicamento Sustiva que impide que el virus de inmunodeficiencia humano (VIH) se multiplique en el cuerpo. Este estudio rompe las barreras ya que se comienza con la era de los medicamentos una vez al día dejando atrás los famosos cocteles y los medicamentos dos veces al día.

Década 2000 2002:

En junio un grupo de médicos con una larga trayectoria en el manejo y cuidado de la población VIH positivo decidieron unirse para formar una colectividad, llamando se así mismos “médicos tratantes de VIH”.

2014:

La Escuela de Medicina de la Universidad Central del Caribe (UCC), ha recibido la aprobación de una patente para desarrollar un compuesto para tratar el sida, gracias al trabajo de cinco científicos de ese centro universitario. La patente son “aplicaciones terapéuticas de cembranoides contra la replicación del virus del SIDA, contra el NeuroSIDA y contra la inflamación producida por el virus del SIDA”.

Dra. Carmen Feliciano: Como Secretaria de Salud le da participación a los líderes comunitarios y otras figuras implicadas en brindar servicios a los pacientes VIH/sida. Igualmente ofrece apoyo a los principales médicos que atienden la condición. El principal reproche a la funcionaria emana de su relación con el siniestro Dr. Yamil Kouri.

La Asociación de Médicos Tratantes de VIH ha sido fundamental en las mejoras a la calidad de vida de los pacientes VIH/sida

1997-1999: Lo que comenzó en mayo de 1997, cuando un gran jurado federal acusó a nueve de los trece acusados por el inescrupuloso fraude al Instituto del Sida de San Juan Juan, terminó con un veredicto de culpabilidad en 1999 contra el médico cubano Yamil Kourí, quién resultó culpable por los delitos de conspiración, lavado de dinero y fraude federal.

El Instituto del Sida de San Juan era una agencia gubernamental creada el 28 de agosto de 1987 para ayudar a las víctimas de esa mortal enfermedad y orientar a la población sobre los avances de la epidemia.

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MSP

UNIONES Y ADQUISICIONES en la

industria bio-farmacéutica Por: Pharmaceutical Industry Association of Puerto Rico, (PIA)

Demos una mirada a los movimientos recientes de fusiones y adquisiciones más relevantes.

L

as fusiones y adquisiciones entre compañías en la industria bio-farmacéuticas han aumentado y evolucionado en los últimos 10 a 15 años de manera significativa.

Estas transacciones han ocurrido con diferente magnitud y guiadas por distintas razones.

Desde las pequeñas y pequeñas/ med ianas empresas que adquieren o son adquiridas por negocios emergentes, o cuando un segmento de una compañía se fusiona o se intercambia con otro.

De igual forma, han ocurrido fusiones demasiado grandes cuando dos megaempresas unen todos los segmentos de negocios o sus unidades.

Cara a cara PFIZER ALLERGAN INGRESOS

US$22.700

US$10.000

GANACIA/ PÉRDIDA

US$5.000

US$-755

INVESTIGACIÓN/ DESARROLLO

US$3.600

US$886

EFECTIVO/ EQUIVALENTES

US$30.000

US$1.500

TASA IMPOSITIVA EFECTIVA 25% 14.5% PRODUCTOS CLAVE Vacuna Prevnar Lyrica, tratamiento

para fibromialgia

Botox

Restasis, gotas oftálmicas

Viagra, para Namenda, contra el Alzheimer disfunción eréctil Fuente: las empresas; WSJ Market Data Group (capitalización) THE WALL STREET JOURNAL

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MSP

Múltiples e importantes transacciones se han materializado en este tiempo Ahora en el 2015 ocurrieron movimientos interesantes, como Teva / Allergan Negocios Genéricos, y Abbvie / Pharmacyclics. Hay otras transacciones que no se han materializado, algunas de las cuales todavía están vigentes y otras que evolucionaron con diferentes posibilidades. Dentro de este grupo podemos mencionar Abbvie / Shire, Pfizer / AstraZeneca & Shire / Baxalta.

La naturaleza y las razones para adquisiciones y fusiones en la industria bio-farmacéutica han evolucionado con el tiempo, pues inicialmente las empresas se unían en su totalidad, pero ahora es común ver más segmentos de negocio, como sanidad animal, vacunas y oncología, por mencionar algunos.

En comparación con hace 10 o 15 años, las razones principales eran impulsados por el deseo de tener una línea de producto superior y la generación de sinergías. Más recientemente, además de esos

factores, se suma el impacto del pago de impuestos.

Este último elemento ha sido -y es- cada vez más relevante para las compañías estadounidenses, pues a pesar de los esfuerzos del gobierno para atraer nuevamente toda la actividad de manufactura al país, sufren de desventaja en comparación con otros países de ultramar.

Analistas de negocios han discutido, por ejemplo, que el potencial de una fusión Pfizer / Allergan se guiaría principalmente por sus implicaciones fiscales.

Si se materializa, esta fusión podría provocar cambios significativos en Estados Unidos y su código del impuesto de sociedades.

Independientemente de lo que les impulsa, la fusión Pfizer / Allergan sería, hasta el momento, la mayor compañía farmacéutica del mundo, lo que seguramente tendrá un impacto en las estructuras de ambas compañías como los conocemos hoy en día.

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MSP SUPLEMENTO

Dr. Manuel Delgado Vélez1,2 y Dr. José A. Lasalde Dominicci1,2,3 Departamento de Biología, Universidad de Puerto Rico Recinto de Río Piedras Centro de Ciencias Moleculares, Universidad de Puerto Rico 3 Departamento de Química, Universidad de Puerto Rico Recinto de Río Piedras 1

2

Palabras Claves Inflamación crónica, VIH, infección, receptor de acetilcolina, citoquinas, quimioquinas, gp120, bupropion Resumen Aunque la terapia antiretroviral ha permitido prolongar la vida de los pacientes infectados por VIH, estos sufren de problemas inflamatorios que provocan el desarrollo de enfermedades adicionales no relacionadas al VIH. Durante la última década se han identificado varios potenciales mecanismos responsables de la inflamación crónica que presentan los pacientes. Nuestro laboratorio ha identificado el lado neuroinmune de la inf lamación inducida por el VIH habiendo identificado al gp120 como la proteína viral que inactiva el lado antinf lamatorio de los macrófagos.

Más aun, se ha identificado un nuevo blanco farmacológico para contrarrestar la inf lamación que experimentan los pacientes infectados por VIH.

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Introducción La respuesta inflamatoria es una reacción del sistema inmune para proteger los órganos y el cuerpo de agentes foráneos. La inflamación representa un mecanismo de defensa orquestado por las células del sistema inmunológico en respuesta a un insulto o agente patógeno que afecta al cuerpo. En presencia de patógenos, como el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH), el sistema inmunológico desencadena una respuesta inmune que involucra la secreción de mediadores de inflamación llamados citoquinas y quimiocinas sintetizado por células del sistema inmune. Este proceso, bajo condiciones normales, comienza mediante una reacción inflamatoria aguda que ocurre por un periodo relativamente corto de tiempo hasta que se resuelve una vez se elimina el patógeno del cuerpo.

Sin embargo, debido a que el VIH se mantiene latente infectando a linfocitos, monocitos, macrófagos y otras células; la respuesta inflamatoria persiste por tiempo prolongado tornándose crónica. Este ambiente rico en mediadores de inflamación (citoquinas y quimioquinas) provoca que los pacientes infectados desarrollen una serie de complicaciones no relacionadas al VIH tales como enfermedades cardiovasculares, deterioro neurocognitivo, tromboembolia, diabetes tipo 2, cáncer, osteoporosis y fragilidad entre otras (Deeks et al. 2013; Barré-Sinoussi et al. 2013; Hearps et al. 2014).

Aunque se han log rado avances sustanciales en el desarrollo de estrategias farmacológicas para tratar la infección por VIH, los procesos inflamatorios crónicos y persistentes representan la próxima frontera a vencer en la larga batalla contra este mortal virus. Es innegable que la terapia antiretroviral ha prolongado sustancialmente la vida de los pacientes,

sin embargo, esto ha permitido que los efectos crónicos de la infección, como la inf lamación, sean más evidentes y detectables en los pacientes. Durante la última década, muchos investigadores han comenzado prestar especial atención a la inflamación crónica que experimentan los pacientes infectados para desarrollar nuevas estrategias antiinf lamatorias efectivas contra la inflamación sin comprometer la efectividad de la terapia antiretroviral. No obstante, para esto es necesario comprender los mecanismos celulares y moleculares que gobiernan la inflamación crónica en estos pacientes.

Durante los últimos años nuestro laboratorio no ha escatimado en tiempo y esfuerzo para lograr entender los fundamentos celulares de la inflamación crónica que experimentan los pacientes infectados por VIH. A estos efectos, abordamos una novel línea de investigación que se basa en interrogar un mecanismo neuroinmune que tienen los humanos: la vía colinérgica antiinflamatoria (VCA). Esta conexión neuroinmune es responsable de la modulación de los procesos inflamatorios en el cuerpo. En particular, se encarga en reducir los niveles de citoquinas y quimioquinas secretadas por los macrófagos durante la inf lamación gracias a la interacción del neurotransmisor acetilcolina (ACh) con un receptor colinérgico que expresan los macrófagos llamado alfa7 (α7).

En esta revisión presentamos y discutimos uno de los más recientes retos en el campo de VIH: la inflamación crónica. También, abordamos los últimos esfuerzos y avances que se han logrado en este campo desde varios frentes de investigación. Por último, ofrecemos conclusiones y recomendaciones hacia el futuro de la investigación clínica en esta área.

MSP SUPLEMENTO

La respuesta inflamatoria La inf lamación es una respuesta generalizada no específica a consecuencia de infección, lesión o trauma. Su existencia como respuesta adaptativa es bien conocida.

Por ejemplo, en el Papiro Smith, (escrito alrededor de 1600 aC) se denota la existencia de "una cosa caliente" asociado con heridas.

Los griegos de la época de Hipócrates (460380 aC) utilizaron el término phlegmoné ("la cosa que quema"), y los romanos utilizaban el término inflammatio (de la que se deriva el término inflamación) para describir esta respuesta.

Un conocimiento genera l de las características de la inflamación parece haber sido adquirida por los antiguos griegos. Aunque los romanos hicieron poco para comunicar este conocimiento, Celso (Circa 170-180 dC) catalogó las principales características de una reacción inflamatoria (Tedgui 2011). Estas características y descripciones han perdurado hasta hoy y se utilizan para referir la respuesta inflamatoria haciendo uso de los cuatro signos cardinales de la inflamación: rubor (enrojecimiento), tumor (hinchazón), calore (calor) y dolore (dolor).

Las respuestas inf lamatorias pueden clasificarse de acuerdo a la duración de las reacciones en respuesta al insulto o patógeno. Siendo así, la inflamación aguda se refiere a una respuesta de corta duración, mientras que la inflamación crónica denota una reacción que se produce durante un período largo de tiempo. Bajo condiciones normales el proceso inflamatorio continúa hasta que se resuelvan las condiciones responsables de su iniciación. En la mayoría de casos, esto ocurre con bastante rapidez.

Sin embargo, a veces existen las condiciones necesarias que propician una respuesta inf lamatoria a largo plazo (crónica).

Cuando esto ocurre, existe una condición de inflamación crónica.

La infección por VIH es inflamatoria La respuesta inflamatoria es generalmente beneficiosa. Sin embargo, en ocasiones, se producen resultados no deseados por la actividad excesiva y prolongada de la respuesta inflamatoria. La infección por VIH representa un reto para el cuerpo no sólo por el agotamiento y declive del sistema inmune, sino también debido a la aparición de complicaciones no relacionadas con el VIH -SIDA que surgen como resultado

de la inf lamación crónica presente en los pacientes (Highleyman 2010). Como mencionamos anter iormente, estas complicaciones incluyen enfermedades cardiovasculares, deterioro neurocognitivo, tromboembolia, diabetes tipo 2, cáncer, osteoporosis y fragilidad entre otras (Appay and Sauce 2008). Existe suficiente evidencia clínica apuntando hacia el protagonismo de la inflamación crónica en la patogénesis de la infección por VIH en pacientes bajo tratamiento y sin tratamiento antirretroviral (Deeks 2009; Baker et al. 2010; McDonald et al. 2013). Una vez el VIH gana acceso al cuerpo, inmediatamente, se dispara una asombrosa cascada de citoquinas a nivel sistémico que incluyen interferón-α (IFN-α), interferón-γ (IFN-γ), proteína inducible 10 (IP-10), TNF-α, IL-6 , IL-10 e IL-15 (Stacey et al. 2009). Eventualmente, esta respuesta aguda se amplifica paulatinamente hasta tornarse crónica. En efecto, la cronicidad de la inflamación persiste indefinidamente hasta deteriorar severamente sistema inmunológico permitiendo el desarrollo de inmunosenescencia, considerado como “envejecimiento” severo del sistema inmunológico debido a la perdida de las funciones inmunológicas por parte de las células (Deeks 2011).

Causas para la inflamación crónica inducida por VIH Aunque los problemas inflamatorios en pacientes infectados por VIH se conocen desde hace algún tiempo, no es hasta el año 2010, en el “Conference on Retroviruses and Oportunistic Infections (CROI)”, que se reconoce la inflamación como un problema mayúsculo a considerar. Las investigaciones de la última década han identificado varios mecanismos como potenciales detonantes de la inflamación en estos pacientes. Estos mecanismos incluyen la replicación residual del VIH que persiste aún bajo tratamiento antirretroviral, la fuga de bacterias desde el tracto gastrointestinal, las coinfecciones crónicas, la pérdida de células que regulan la respuesta inmune, niveles elevados de citoquinas inflamatorias, la función reducida del timo y daño a otros tejidos linfáticos.

La infección por VIH compromete la mucosa intestinal destruyendo los linfocitos T CD4+ residentes Estudios clínicos e histológicos han demostrado que el VIH inicialmente afecta el tracto gastrointestinal dado que es el

sitio de mayor replicación viral durante el inicio de la infección (Brenchley and Douek 2008). La patología gastrointestinal asociada a la infección por VIH involucra una significativa enteropatía caracterizada por elevados niveles de inflamación y baja capacidad de reparación y regeneración de la mucosa intestinal. El primer paso que conduce a la inflamación crónica es la pérdida de los linfocitos CD4+ que residen en el tracto gastrointestinal durante la infección aguda. La mayoría de los linfocitos T CD4+ normalmente presentes en la mucosa del intestino son células de memoria activadas por efectores que expresan el receptor CCR5, que actúa como puerta de entrada para el virus. La expresión de CCR5 en los linfocitos T CD4+ residentes en el tracto gastrointestinal potencia aún más la infección (Anton et al. 2000) y eventual destrucción de los mismos. Durante la infección aguda por VIH, los linfocitos T CD4+ intestinales son destruidos rápidamente, ya sea, por la acción directa del virus o mediante apoptosis (Mattapallil et al. 2005; Li et al.

2005). Una vez estas células se han agotado, el reservorio de células T CD4+ presente en el intestino de estos pacientes se repone mucho más lentamente que como ocurre en la sangre periferal (Guadalupe et al.

2003; Mehandru et al. 2006). En adición, se ha demostrado que, aun bajo terapia antirretroviral, los sitios efectores en la mucosa intestinal de los pacientes están severamente afectados en términos de los linfocitos T CD4+. Este fenómeno está en marcado contraste con la restauración significativa de células T CD4 + que se pueden observar en sangre periferal.

La razón de esta discrepancia no está completamente clara, pero es evidente que la terapia antiretroviral no es plenamente capaz de suprimir la replicación del VIH en el tracto gastrointestinal.

En adición a la reducción en número de linfocitos T CD4+, existen subpoblaciones de linfocitos que también se afectan durante la infección por VIH. Este es el caso de los linfocitos T ayudantes 17 CD4+ (Th17 CD4+) que residen en el tracto gastrointestinal los cuales son afectados severamente durante la infección por VIH. En particular, en humanos se ha observado que la destrucción de los Th17 CD4+ compromete la integridad de la mucosa intestinal (Ancuta et al. 2008). De hecho, Revista Puertorriqueña de Medicina y Salúd Pública

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se ha encontrado no sólo que la infección por VIH causa dramáticas alteraciones en la capacidad funcional de las células Th17 CD4+ de la mucosa, sino también que estas alteraciones ocurren incluso antes de la reducción en el número Th17 CD4+ (Kim et al. 2013). Estos resultados demuestran que la perdida de varios tipos de linfocitos compromete la integridad de la mucosa intestinal la cual permite el establecimiento del VIH, destrucción de tejidos y aumento en los niveles de inflamación.

El rol de los macrófagos en el desbalance intestinal durante la infección por VIH Una contribución signif icativa a la pérdida de linfocitos T CD4+ en el intestino está dada por los macrófagos que residen en la superficie de la mucosa intestinal.

Estos macrófagos están productivamente infectados con el virus y lo pueden transmitir a los linfocitos T CD4+ a través del contacto de célula a célula durante la presentación de antígenos virales (Waki and Freed 2010).

Los macrófagos que infiltran la mucosa intestinal puede promover la inflamación y daño a los tejidos locales; y su baja actividad fagocítica impide la eliminación eficiente de antígenos luminales que atraviesan la barrera intestinal dañada (Allers et al. 2014).

Por último, debido a que los macrófagos secretan citoquinas que atraen y reclutan linfocitos T a los sitios de infección, estos ayudan al establecimiento de la infección mediante la ampliación del número de células blanco dispuestas a infectarse. En resumen, es evidente que los macrófagos intestinales tienen un rol fundamental que va en detrimento de la integridad del sistema gastrointestinal y en la manera en que se comportan durante la enteropatía modulan la magnitud de las alteraciones intestinales.

Translocación de bacterias desde el tracto gastrointestinal

La pérdida funcional de la barrera epitelial durante la infección por VIH es una consecuencia de los mecanismos directos e indirectos que conducen a la producción de citoquinas inflamatorias en el intestino.

Los humanos tienen aproximadamente 1 x 1014 bacterias residiendo en el tracto gastrointestinal y estas inf luencian la función inmune en este sistema (Hooper et al. 2012). Una consecuencia de la destrucción de los linfocitos T CD4+, en la mucosa intestinal durante la infección aguda, es que permite la translocación de bacterias y sus productos desde el intestino hasta el sistema circulatorio. Esto se debe 94

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a que la destrucción de linfocitos T CD4+ redunda en la pérdida de la protección inmune de la mucosa intestinal y por ende la microflora y sus productos no son mantenidos a raya; permitiendo que lleguen al sistema circulatorio y disparando una respuesta inflamatoria sistémica agresiva.

L os est ud ios que ev idenc ia n la translocación de bacterias intestinales durante la infección por VIH demuestran que productos microbianos incluyendo ADN y lipopolisacárido (LPS) bacteriano están significativamente elevados en el plasma de pacientes infectados (Brenchley et al. 2006). Importantemente, los niveles de LPS son directamente proporcional a la magnitud de la activación de la inmunidad innata y adaptativa. Más aun, los niveles elevados de LPS y ADN persisten a lo largo de toda la infección hasta la fase crónica y correlacionan con la severidad en la progresión del síndrome. En adición, la translocación microbiana está asociada con la producción de CD14 soluble y citoquinas inflamatorias las cuales son también responsables de la destrucción de linfocitos T CD4+ y la comorbilidades relacionadas con la infección (Vassallo et al. 2012). En resumen, la translocación de microorganismos o sus productos desde el tracto gastrointestinal hasta la circulación sanguínea empeoran aún más el perfil inflamatorio de los pacientes.

Las citoquinas y la inflamación inducida por VIH La infección por VIH se caracteriza por un aumento significativo en la producción de citoquinas proinflamatorias que son detectables desde la fase aguda de la infección y persisten a lo largo del síndrome.

Aun cuando la terapia antiretroviral es eficaz en suprimir la replicación viral, niveles anorma lmente elevados de citoquinas proinflamatorias tales como interleucina-6 (IL-6) son detectables en el plasma de los pacientes (McDonald et al. 2013), lo cual demuestra que la terapia antiretroviral adolece de propiedades antiinflamatorias efectivas. La producción de mediadores inf lamatorios durante la fase aguda puede ser provocada por las citoquinas proinf lamatorias y por factores extrínsecos tales como el LPS que llega desde el intestino. La dinámica de replicación e inflamación es tal que se ha identificado que los niveles de citoquinas y quimioquinas en el plasma de los pacientes aumentan conforme la carga viral aumenta (Nasi et al. 2014).

Disminución en el número de

linfocitos T CD4+ periferales y agotamiento de los linfocitos T Durante la fase crónica de la infección por VIH, el sistema inmune está activado al límite y ocurre una producción masiva de citoquinas proinf lamatorias (Aberg 2012), que a su vez son responsables de la supresión clonal y la pérdida gradual de las linfocitos T CD4+ periferales. El mecanismo que induce la apoptosis en linfocitos T CD4+ es la muerte celular inducida por activación, la cual actúa a través del receptor Fas ya sea de mediante mecanismos directos o indirectos. Las fuentes de estimulación inmunológica crónica son variadas, y pueden incluir la replicación viral persistente, presencia de proteínas virales solubles como Tat y gp120 en la circulación, infecciones oportunistas, y la reactivación de otras infecciones virales latentes en el paciente. Además, las células T reguladoras disminuyen a través del tiempo conforme la infección progresa.

En adición, la exposición sistémica a los subproductos microbianos produce la activación de los linfocitos a través de la señalización del receptor “Toll-like”, promoviendo así la muerte celular inducida por activación y contribuyendo a la pérdida de células T CD4+ fuera del intestino.

En aras de identificar el momento donde los pacientes comienzan a experimentar agotamiento de su sistema inmune varias investigaciones se han dado a la tarea de identificar marcadores característicos de este evento. A estos efectos se han identif icado dos marcadores, PD-1 y Tim-3. Durante la infección por VIH los niveles de expresión de PD-1 aumentan significativamente en los linfocitos T CD8+ y su expresión correlaciona con la carga viral y el número de linfocitos T CD4+ disponibles (Day et al. 2006).

El VIH afecta los tejidos linfáticos La activación crónica del sistema inmune causada por el VIH provoca daño a los tejidos linfáticos y contribuye a la destrucción de los linfocitos T CD4+ y a la inhabilidad del sistema inmunológico en recuperarse en presencia de la terapia antirretroviral (Nasi et al. 2014). Los daños tisulares provocan fibrosis. Recientemente Zeng y colaboradores descubrieron el mecanismo por el cual la fibrosis inducida por la activación inmune en los tejidos linfoides conduce al agotamiento de las células T vírgenes en pacientes infectados por VIH y macacos infectados por el virus de inmunodeficiencia en simios (Zeng et al. 2011). En particular, identificaron

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que la respuesta inf lamatoria causada por el VIH induce la activación de células T reguladoras, las cuales a su vez liberan la citoquina TGF-β. Es esta citoquina la responsable de la deposición de colágeno en los tejidos linfoides. En resumen, demostraron que la deposición de colágeno en los tejido linfoides correlaciona directamente con la destrucción de células CD4+ T vírgenes e indirectamente con la capacidad del sistema inmune en recuperarse durante la infección.

Las proteínas virales contribuyen a la inflamación Durante la infección el VIH secreta proteínas virales que se pueden recuperar del plasma, suero y tejidos de los pacientes infectados (Popovic et al. 2005; Santosuosso et al. 2009; Raymond et al. 2011; Agarwal et al. 2013). La presencia y actividad de estas proteínas virales potencian aún más la inflamación en los pacientes dado que son citotóxicas. Las proteínas que comúnmente se pueden recuperar de fluidos y tejidos son Tat, nef, Vpr y gp120. De estas, gp120 ha sido ampliamente estudiada debido a que es un blanco atractivo para el desarrollo de una vacuna contra el VIH y por su acción citotóxica hacia células del cuerpo (Khan et al. 2007; Lin et al. 2011). La presencia de gp120 en la sangre correlaciona con niveles elevados de citoquinas proinflamatorias aún bajo terapia antirretroviral demostrando la importancia de esta molécula viral.

El gp120 interrumpe la vía colinérgica antiinflamatoria (VCA): consecuencias para la inflamación en pacientes infectados por VIH Durante la última década nuestro laboratorio ha puesto especial énfasis en identificar los aspectos neuroinmunes detrás de la inflamación inducida por el VIH. Siendo así, en particular, hemos examinado una respuesta inmunológica innata del cuerpo llamada VCA. El VCA es un tracto neuroinmune que requiere del nervio vago, acetilcolina (ACh) y el receptor de acetilcolina α7 expresado por los macrófagos. Bajo condiciones normales, el efecto neto de la activación de la VCA resulta en la inhibición de la producción de citoquinas proinf lamatorias en los macrófagos, por lo tanto, la activación de α7 en macrófagos por ACh es antinflamatoria.

Aunque este tracto neuroinmune ha sido sujeto de extensa investigación, nunca se había examinado en el escenario de infección por VIH; el cual ya sabemos es uno de carácter inflamatorio.

Dado que el g p120 es uno de los mediadores de inf lamación de mayor importancia durante la infección y debido a su similitud bioquímica con un antagonista natural de α7 llamado α-bungarotoxina (Bracci et al. 1992); nos enfocamos en investigar los efectos que tenía la exposición de gp120 sobre la expresión de α7 en macrófagos provenientes de donantes sanos. Los resultados demostraron que la exposición a gp120 en los macrófagos indujo la sobreexpresión de α7. Luego, para determinar si este efecto detectado in vitro era representativo de lo que ocurre en pacientes infectados, se examinaron los niveles de α7 en monocitos, macrófagos y linfocitos recuperados de estos. Los resultados obtenidos demostraron que en los tres tipos de células inmunes evaluadas los niveles de α7 estaban anormalmente elevados al comparase con sujetos no infectados. Este resultado representa una paradoja porque es supuesto que a mayor número de α7s en los macrófagos, mayor debería de ser la respuesta antiinflamatoria.

Por ende, para determinar si este elevado número de α7 disponibles en los macrófagos potenciaba la respuesta antiinflamatoria llevamos a cabo experimentos dirigidos a cuantificar los niveles de citoquinas y quimioquinas producidas por macrófagos expuestos a gp120 y por supuesto, con niveles elevados de α7. Los resultados demostraron que la activación de este elevado número de α7s con ACh no redundaba en mayor efecto antiinflamatorio, por el contrario, los niveles permanecieron anormalmente elevados al compararse con macrófagos controles del mismo donante (Delgado-Vélez et al., 2015).

Por último, la evaluación de un fármaco antagonista de α7, bupropion, logró rescatar parcialmente el fenotipo antiinflamatorio de los macrófagos ya que redujo los niveles de algunas quimioquinas (MCP-1, RANTES y GRO-α) pero ninguna de las interleucinas consideradas (TNF- α, IL-6 e IL-17).

En resumen, este estudio demostró por primera vez que la glucoproteína viral gp120 interfiere con un mecanismo inmune innato del cuerpo que reduce la inflamación lo cual arroja luz sobre el alcance y la efectividad que tiene el virus para tomar posesión y establecerse en el hospedero utilizando sus sistemas y respuestas celulares en su beneficio. Más aun, se acuña por primera vez al receptor colinérgico α7 como un potencial blanco farmacológico para contrarrestar la inflamación crónica en pacientes infectados por VIH. Otra línea de investigación que hemos

explorado está enfocada en determinar el rol del receptor colinérgico α7 en la infección por VIH en el cerebro. La evaluación de los niveles de α7 utilizando líneas neuronales demuestra que gp120 es capaz de inducir la sobreexpresión de α7 en neuronas (Ballester et al. 2012). En efecto, evaluación de los niveles de expresión de α7 en cerebros de modelos murinos, que expresan gp120 en el cerebro, demuestran una marcada sobreexpresión con particular énfasis en los ganglios basales. Estos resultados son consistentes con evidencia histológica demostrando que el ganglio basal está severamente afectado en pacientes VIH positivos (Woods et al. 2009). Por otro lado, recientemente descubrimos que los niveles elevados de α7 no es un fenómeno exclusivo de experimentos con líneas neuronales, in vitro, o de modelos murinos transgénicos sino que se puede extrapolar a pacientes infectados. Así, la evaluación de los niveles de expresión de α7 en muestras de cerebro de pacientes infectados por VIH con diferentes estados de demencia asociada a VIH demuestra que la duplicación parcial de α7 (dup α7) está involucrada en la sobreexpresión de α7 en los cerebros de estos pacientes (Ramos et al. 2015). En resumen, nuestros estudios han permitido identificar una nueva perspectiva como parte de los esfuerzos para identificar un blanco farmacológico que permita reducir la inflamación periferal y, tal vez, la neuroinflamación que exhiben estos pacientes.

Conclusiones La infección por VIH provoca una reacción inmune inf lamator ia que se inicia durante la fase aguda y se acentúa conforme la infección avanza hasta convertirse en una manifestación inflamatoria crónica del síndrome. Las consecuencias de la inflamación crónica deterioran no solo el sistema inmune sino que compromete la funcionalidad de órganos vitales provocando que se desarrollen enfermedades no relacionadas al VIH. Es evidente que la disminución en el número y funcionalidad de las células del sistema inmune tiene consecuencias significativas en la capacidad que tiene el paciente en responder al reto viral. Más aun, los procesos inflamatorios exagerados que ejecuta el cuerpo para eliminar al VIH terminan siendo detrimentales para el paciente dado que afecta órganos y amplifica la infección. Los esfuerzos para comprender los mecanismos celulares y Revista Puertorriqueña de Medicina y Salúd Pública

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moleculares que median la inflamación crónica han rendido dividendos ya que se han identificado varios factores que facilitan la inflamación crónica. Nuestro grupo de investigación ha adelantado la comprensión de los procesos inflamatorios dado que hemos identificado la perspectiva neuroinmune de la inflamación crónica provocada por el VIH. Más aun, nuestras investigaciones han identif icado un potencial candidato farmacológico, α7, para desarrollar terapia dirigida a reducir la inflamación crónica y así reducir las condiciones asociadas a la inflamación.

Referencias

Aberg JA (2012) Aging, inflammation, and HIV infection. Top Antivir Med 20:101–105.

Agarwal N, Iyer D, Patel SG, et al (2013) HIV-1 Vpr induces adipose dysfunction in vivo through reciprocal effects on PPAR/GR co-regulation.

Sci Transl Med 5:213ra164. doi: 10.1126/ scitranslmed.3007148 Allers K, Fehr M, Conrad K, et al (2014) Macrophages accumulate in the gut mucosa of untreated HIV-infected patients. J Infect Dis 209:739–748. doi: 10.1093/infdis/jit547 Ancuta P, Kamat A, Kunstman KJ, et al (2008) Microbial translocation is associated with increased monocyte activation and dementia in AIDS patients. PloS One 3:e2516. doi: 10.1371/ journal.pone.0002516 Anton PA, Elliott J, Poles MA, et al (2000) Enhanced levels of functional HIV-1 co-receptors on human mucosal T cells demonstrated using intestinal biopsy tissue. AIDS Lond Engl 14:1761–1765.

Appay V, Sauce D (2008) Immune activation and inflammation in HIV-1 infection: causes and consequences. J Pathol 214:231–241. doi: 10.1002/path.2276 Baker J, Ayenew W, Quick H, et al (2010) High-density lipoprotein particles and markers of inflammation and thrombotic activity in patients with untreated HIV infection. J Infect Dis 201:285–292. doi: 10.1086/649560 Ballester LY, Capó-Vélez CM, García-Beltrán WF, et al (2012) Up-regulation of the neuronal nicotinic receptor α7 by HIV glycoprotein 120: potential implications for HIV-associated neurocognitive disorder. J Biol Chem 287:3079– 3086. doi: 10.1074/jbc.M111.262543 Barré-Sinoussi F, Ross AL, Delfraissy J-F (2013) Past, present and future: 30 years of HIV research. Nat Rev Microbiol 11:877–883. doi: 10.1038/nrmicro3132 Bracci L, Lozzi L, Rustici M, Neri P (1992) Binding of HIV-1 gp120 to the nicotinic receptor.

FEBS Lett 311:115–118.

Brenchley JM, Douek DC (2008) HIV infection and the gastrointestinal immune system. Mucosal Immunol 1:23–30. doi: 10.1038/mi.2007.1 Brenchley JM, Price DA, Schacker TW, et al (2006) Microbial translocation is a cause of

96

Revista Puertorriqueña de Medicina y Salúd Pública

systemic immune activation in chronic HIV infection. Nat Med 12:1365–1371. doi: 10.1038/ nm1511 Day CL, Kaufmann DE, Kiepiela P, et al (2006) PD-1 expression on HIV-specific T cells is associated with T-cell exhaustion and disease progression. Nature 443:350–354. doi: 10.1038/nature05115 Deeks SG (2009) Immune dysfunction, inflammation, and accelerated aging in patients on antiretroviral therapy. Top HIV Med Publ Int AIDS Soc USA 17:118–123.

Deeks SG (2011) HIV infection, inflammation, immunosenescence, and aging. Annu Rev Med 62:141–155. doi: 10.1146/annurevmed-042909-093756 Deeks SG, Tracy R, Douek DC (2013) Systemic Effects of Inf lammation on Health during Chronic HIV Infection. Immunity 39:633–645. doi: 10.1016/j.immuni.2013.10.001 Guadalupe M, Reay E, Sankaran S, et al (2003) Severe CD4+ T-cell depletion in gut lymphoid tissue during primary human immunodeficiency virus type 1 infection and substantial delay in restoration following highly active antiretroviral therapy. J Virol 77:11708–11717.

Hearps AC, Martin GE, Rajasuriar R, Crowe SM (2014) Inflammatory Co-morbidities in HIV+ Individuals: Learning Lessons from Healthy Ageing. Curr HIV/AIDS Rep. doi: 10.1007/s11904-013-0190-8 Highleyman L (2010) Inflammation, immune activation, and HIV. BETA Bull Exp Treat AIDS Publ San Franc AIDS Found 22:12–26.

Hooper LV, Littman DR, Macpherson AJ (2012) Interactions between the microbiota and the immune system. Science 336:1268–1273. doi: 10.1126/science.1223490 Khan NA, Di Cello F, Stins M, Kim KS (2007) Gp120-mediated cytotoxicity of human brain microvascular endothelial cells is dependent on p38 mitogen-activated protein kinase activation. J Neurovirol 13:242–251. doi: 10.1080/13550280701286531 Kim CJ, McKinnon LR, Kovacs C, et al (2013) Mucosal Th17 cell function is altered during HIV infection and is an independent predictor of systemic immune activation. J Immunol Baltim Md 1950 191:2164–2173. doi: 10.4049/ jimmunol.1300829 Lin H, Chen W, Luo L, et al (2011) Cytotoxic effect of HIV-1 gp120 on primary cultured human retinal capillary endothelial cells. Mol Vis 17:3450–3457.

Li Z, Xiong Y, Peng Y, et al (2005) Specific inhibition of HIV-1 replication by short hairpin RNAs targeting human cyclin T1 without inducing apoptosis. FEBS Lett 579:3100–3106. doi: 10.1016/j.febslet.2005.04.074 Mattapallil JJ, Douek DC, Hill B, et al (2005) Massive infection and loss of memory CD4+ T cells in multiple tissues during acute SIV infection. Nature 434:1093–1097. doi: 10.1038/ nature03501 McDonald B, Moyo S, Gabaitiri L, et al (2013) Persistently elevated serum interleukin-6 predicts

mortality among adults receiving combination antiretroviral therapy in Botswana: results from a clinical trial. AIDS Res Hum Retroviruses 29:993–999. doi: 10.1089/AID.2012.0309 Mehandru S, Poles MA, Tenner-Racz K, et al (2006) Lack of mucosal immune reconstitution during prolonged treatment of acute and early HIV-1 infection. PLoS Med 3:e484. doi: 10.1371/ journal.pmed.0030484 Nasi M, Pinti M, Mussini C, Cossarizza A (2014) Persistent inflammation in HIV infection: established concepts, new perspectives.

Immunol Lett 161:184–188. doi: 10.1016/j. imlet.2014.01.008 Popovic M, Tenner-Racz K, Pelser C, et al (2005) Persistence of HIV-1 structural proteins and glycoproteins in lymph nodes of patients under highly active antiretroviral therapy. Proc Natl Acad Sci U S A 102:14807–14812. doi: 10.1073/ pnas.0506857102 Ramos FM, Delgado-Vélez M, Ortiz ÁL, et al (2015) Expression of CHRFAM7A and CHRNA7 in neuronal cells and postmortem brain of HIV-infected patients: considerations for HIV-associated neurocognitive disorder. J Neurovirol. doi: 10.1007/s13365-015-0401-8 Raymond AD, Campbell-Sims TC, Khan M, et al (2011) HIV Type 1 Nef is released from infected cells in CD45(+) microvesicles and is present in the plasma of HIV-infected individuals. AIDS Res Hum Retroviruses 27:167–178. doi: 10.1089/aid.2009.0170 Santosuosso M, Righi E, Lindstrom V, et al (2009) HIV-1 envelope protein gp120 is present at high concentrations in secondary lymphoid organs of individuals with chronic HIV-1 infection. J Infect Dis 200:1050–1053. doi: 10.1086/605695 Stacey AR, Norris PJ, Qin L, et al (2009) Induction of a striking systemic cytokine cascade prior to peak viremia in acute human immunodeficiency virus type 1 infection, in contrast to more modest and delayed responses in acute hepatitis B and C virus infections. J Virol 83:3719–3733. doi: 10.1128/ JVI.01844-08 Tedgui A (2011) Focus on Inf lammation.

Arterioscler Thromb Vasc Biol 31:958–959. doi: 10.1161/ATVBAHA.111.227355 Vassallo M, Mercié P, Cottalorda J, et al (2012) The role of lipopolysaccharide as a marker of immune activation in HIV-1 infected patients: a systematic literature review. Virol J 9:174. doi: 10.1186/1743-422X-9-174 Waki K, Freed EO (2010) Macrophages and Cell-Cell Spread of HIV-1. Viruses 2:1603–1620. doi: 10.3390/v2081603 Woods SP, Moore DJ, Weber E, Grant I (2009) Cognitive neuropsychology of HIV-associated neurocognitive disorders. Neuropsychol Rev 19:152–168. doi: 10.1007/s11065-009-9102-5 Zeng M, Smith AJ, Wietgrefe SW, et al (2011) Cumulative mechanisms of lymphoid tissue fibrosis and T cell depletion in HIV-1 and SIV infections. J Clin Invest 121:998–1008. doi: 10.1172/JCI45157

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May 2015

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años de historia del Síndrome de Inmunodeficiencia Adquirida Por: Iván Meléndez-Rivera, MD, FAAFP, AAHIVM Director Médico Centro Ararat

La guerra contra el SIDA se declaró al conocerse la enfermedad en los años 80 y se puede decir que está muy cerca de encontrar su cura

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l primer año de la década del 80 surge la publicación de la existencia de unos casos de Pneumocitys Pneumonia en Los Ángeles, California (Pneumocystis Pneumonia- Los Angeles, 1981).

Pasado un mes de dicha publicación, aparecen reseñados otros casos encontrados en este entonces en la ciudad de New York que incluían sarcoma de Kaposi (1981).

La población afectada era de hombres que tenían sexo con hombres, por lo cual no tardó a que este síndrome se le llamara de for ma desdeñosa como la “Inmunodeficiencia relacionada a los homosexuales” o GRID, por sus sigla en inglés (Gay-Related Immune Deficiency).

En 1982 nuevos casos fueron descubiertos y otras poblaciones afectadas con factores no relacionados al sexo, por lo cual la enfermedad tomó una nueva identidad y se llamó “La enfermedad de las 4 H” refiriéndose a los “haitianos,

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hemofílicos, usuarios de heroína y homosexuales”.

Esta g uer ra de nombres discriminatorios termina en agosto de 1982 cuando el Centro para el Control y la Prevención de las Enfermedades (CDC, por sus siglas en inglés) lo llama Síndrome de Inmunodef iciencia Adquirida o SIDA, dejando en manifiesto que este conjunto de condiciones no se hereda, sino que se adquiere por unos factores en específicos, lo que deja a toda la población en una alerta de posible riesgo de adquirir la enfermedad. (htt) El causante de este síndrome no se había podido encontrar, mientras los proveedores de atención médica se hallaban con las manos atadas sobre cómo combatir la condición y se ded icaban a cor reg ir la sintomatología funesta con la cual se presentaban a cuidado.

En mayo de 1983 el científico francés Luc Antoine Montagnier descubrió el virus asociado a la

Linfadenopatia (LAV, por sus siglas en inglés) como el causante del SIDA. (F-Barre-Sinoussi, 1983).

Estados Unidos lanza para mayo de 1984 el descubrimiento del Dr. Robert Gallo, identificando al virus Linfotrópico tipo III de las células T humanas (HLVT-III, por sus siglas en inglés) (Gallo, 1984). La batalla por quién descubrió el causante del SIDA llegó a niveles insospechables, pero para enero de 1985 ya se sabía que tanto los hallazgos de Montagnier como los de Gallo eran exactamente lo mismo. En mayo de 1986 se le nombra Virus de Inmunodeficiencia Humana (VIH).

La primera prueba de VIH en sangre fue aprobada en 1985, pero en ese momento solo se detectaban casos en la etapa terminal de la condición cuando los síntomas constitucionales y las enfermedades oportunísimas eran la primicia de una muerte casi asegurada.

La molécula del CD4 fue la identif icada como el receptor

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primario de VIH en el 1984, pero sus homólogas de acceso, las CCR5 y CXCR4 no se descubren hasta el 1996, poco después de haber descubierto los factores supresores del VIH producidos por las células CD8+ o mejor conocidas como células asesinas. (Fauci, 2011) Personas con conductas de alto riesgo para adquirir el VIH iniciaron la realización de la prueba de detección del virus por lo cual se comenzaron a descubrir personas asintomáticas que eran positivos al virus. Esto lleva a una publicación de G Pantaleo, AS Fauci et al en la cual indican que la infección por el virus de VIH se mantiene activa y progresiva en el tejido linfoide durante una “etapa latente” de la enfermedad.

(Pantaleo, 1993) Casi lo mismo fue expresado por Jt Embretson, AT Haasee et al, para el mismo 1993 cuando declaran un “periodo de incubación” donde hay un ataque masivo a los Linfocitos T y los macrófagos por el VIH. (Embretson, 1993) Piatak y Lifson decidieron estudiar

el componente del virus en el plasma encontrando una gran cantidad del virus mediante una prueba de PCR experimental. (Piatak Jr, 1993) La intensidad de los estudios y la fa sci nación relacionada a la s características individuales del virus logró que para 1995 se pudiera descifrar la dinámica viral con su genoma y la subsecuente respuesta inmune. (Wei, 1995) El mundo de la farmacología fue creciendo a la par con el mundo de la virología y para el 1987 se aprueba la zidovudina, cuyos estudios demostraban una reducción de la mortalidad en un 95% comparado con placebo. (Fischi, 1987) No tardó dos años para que se publicara la disminución de sensibilidad que desarrollaba el VIH al uso prolongado de la zidovudine. (Larder, 1989) Esta nueva propiedad descubierta del VIH lleva al desarrollo de varias terapias para monoterapia y doble terapia que no dieron resultados a largo plazo.

El advenimiento de la triple terapia antirretroviral para el tratamiento del

VIH comienza a contestar el paradigma de llegar y mantener una supresión de la viremia, a la vez que se reduce la morbilidad y mortalidad relacionada al SIDA. La mortalidad de la condición comienza a disminuir de una forma acelerada.

Basándose en el proceso de replicación viral y el mecanismo de acción de los antirretrovirales, en 1997 se presentan modelos matemáticos que sugieren la erradicación del virus luego de más de tres años de supresión viral.

El realismo sacude entre el 1998 y el 2000 cuando, a pesar de la disminución de más de un 65% de la mortalidad relacionada al virus con el uso de antirretrovirales, (Palella, 2001), se descubrió que era imposible la erradicación del VIH con la terapia antirretroviral actual.

Los reservorios virales en las células T de memoria en descanso y la replicación viral continúa en los nódulos linfáticos todavía un cuando la carga viral en plasma es menos de 50 copias/ml son los limitantes a esta erradicación viral.

(Siliciano, 1997)

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Otra pincelada del realismo llega cuando toca reconocer que aunque la terapia ARV funciona, las toxicidades a largo plazo, como la redistribución de grasa y anormalidades metabólicas, eran evidentes en los pacientes, especialmente en aquellos bien cumplidores a su terapia.

El realismo nos traslada al idealismo de la terapia ARV perfecta que sea potente, efectiva, de bajos efectos secundarios, poca toxicidad y que logre el romanticismo de la adherencia.

Esto lleva entre el 2001-2006 a la estrategia de diferir terapia, realizar regímenes sustituyendo medicamentos tóxicos y terapias completas de una sola tableta una vez al día. La precisión no había llegado a la perfección, pero era evidente la cronicidad de la condición y la necesidad de una detección temprana del virus para evitar nuevas infecciones.

Tomando en consideración que la mitad de las nuevas infecciones por VIH surgen de personas positivas al virus que no conocen su estatus, el CDC recomienda en el 2006 la prueba de VIH de forma rutinaria en todas las instancias de salud, desde la edad de los 13 años como estrategia para una detección temprana.

Cónsono con esta recomendación comienza la táct ica de prev isión “Tratamiento como prevención” en la cual las guías de tratamiento federal recomiendan que todo paciente VIH+ con carga viral detectable debe de recibir tratamiento antirretroviral.

Modernista se podrían llamar a los años 2007 al 2009, cuando se aprueban nuevas clases de medicamentos para pacientes altamente experimentados. Inhibidores de la integración del virus, antagonistas de

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entrada, así como segundas generaciones de clases ya existentes brindan el armamento necesario para disminuir la replicación viral y la activación inmune.

Nuevos enfoques sobre la potencial contribución de la inf lamación y la activación inmune a la morbilidad de los pacientes infectados con carga viral suprimida son estudiados como argumento para realizar una detección temprana.

Un realismo pictórico de la cronicidad del VIH se plasma en un artículo del 2010 en la revista AIDS, donde se evidencia que la expectativa de vida de un paciente asintomático recientemente diagnosticado alcanza la de una persona no infectada con el virus. (ATHENA National Observational Cohort Study, 2010) Impresiona la publicación en el 2011 del estudio HPTN052 donde quedó demostrado que el uso de terapia antirretroviral reduce por un 96% la transmisión del virus en parejas serodiscordantes. Para el mismo año surgen varias publicaciones brindado el resultado del estudio de quimioprofilaxis para prevención del VIH en hombres que tiene sexo con hombres, demostrando una efectividad inicial de más de un 73% en aquellos que fueron adherentes al medicamento preventivo. (Grant, 2010) L a cura del V I H cont i núa en contemplación ya que la misma requiere

una remisión permanente en ausencia de la terapia requerida. Este requerimiento que fue avalado en el 1999 en la revista PNSA cuando publicó que los reservorios latentes del VIH eran los obstáculos para la erradicación del virus o lo que se conoce como una cura estéril. (Davey, 1999) (Chun, 1999) En el 2015 nos encontramos en una era vanguardista donde la terapia antirretroviral es mucho más simple de utilizar, con efectos adversos limitados y en camino exitoso a un tratamiento antirretroviral inyectable cada 12 semanas.

Pero gran parte del vanguardismo se encuentra en la combinación de varios métodos de prevención (educación, condones, PrEP, reducción de riesgo, tratamiento como prevención, etc.) el cual será valioso si la implementación de los mismos es efectiva.

F i na l i zo con u na c it a del Dr. Anthony S. Fauci, director del Instituto Nacional de Alergias y Enfermedades Infecciosas: “Nosotros ahora tenemos una oportunidad sin precedentes, basada en data científica sólida, para controlar y ultimadamente terminar la pandemia del SIDA. Una mayor inversión ahora en la implementación (de los proyectos de prevención) salvará muchos más gastos en el futuro; y mientras tanto, un sinnúmero de vidas podrán ser salvadas”.

(Fauci, 2011)

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El doctor Javier O. Morales Ramírez aspira a ver la erradicación de la enfermedad.

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Por: Karol Joselyn Sepúlveda msp@editorialmundo.com

Abstract His medicine contributions has provided of his expertise in the area of infectious diseases have been transcendental for the scientif ic community. Dr. Javier O. MoralesRamírez is one of the great minds for the erad icat ion of Human Immunodeficiency Virus (HIV ) and is also the medical personality who dedicated this year’s tenth anniversary of the Revista Puertorriqueña de Medicina y Salud Pública (MSP).

Pioneered research on the condition that quickly became a global epidemic, Morales-Ramírez faced the disease, while other professionals turned their backs without going into their nature or simply without regard to patients who suffered.

Know more about this tireless ally against HIV.

L

as aportaciones que ha brindado a la medicina desde su preparación en el área de la infectología han sido trascendentales para la comunidad científica.

El doctor Javier O. Morales-Ramírez es una de las grandes mentes puestas en favor de la erradicación del Virus de Inmunodeficiencia Humana (VIH) y es también la personalidad médica a quien dedicamos esta edición del décimo aniversario de la Revista Puertorriqueña de Medicina y Salud Pública (MSP).

Pionero en la investigación de la condición que rápidamente se convirtió en una epidemia mundial, Morales-Ramírez hizo frente a la enfermedad, mientras otros profesionales le daban la espalda sin profundizar en su naturaleza o, simplemente, sin atender a los pacientes que la padecían.

El hermano menor del cineasta Jacobo Morales, a quien en tono de broma muy seria lo considera “mi padre, porque me lleva 15 años”, dirige Clinical Research Puerto Rico, un laboratorio fundado en 1991 dedicado a conducir ensayos clínicos en beneficio del paciente con VIH. Desde allí atiende personas a las que, sin importar sus recursos económicos, las orienta. “Mi personal, todos con certificaciones en VIH, sabe que a nadie se le niega una orientación. Yo hablo con mis pacientes para que compren tiempo, para que vivan”, reitera.

En esa tarea le ayuda un batallón de profesionales con estudios en diferentes especialidades, como medicina cardiovascular, inmunología, gastroenterología, reumatología, radiología, oftalmología, neurología, endocrinología, nefrología, urología, medicina interna, oncología y hematología.

De igual manera, preside Best Option Healthcare, compañía dedicada al cuidado médico en el hogar con servicios de medicamentos intravenosos, cuidado de úlceras y lesiones, terapias y servicio de farmacia.

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Trasfondo del doctor Javier O. Morales Ramírez ¿Cómo se interesó por la medicina?

-Soy la oveja negra de mi familia, porque todos son artistas menos yo. Cuando nací, mis papás vivían en el Viejo San Juan, en la calle San Justo, esquina Luna. Ahí vivía el doctor Rafael Timothet.

Era una persona de raza negra, con una voz bien ronca, y me llamaba la atención lo culto que era.

Siempre me veía a lo último y mi papá hablaba de todo con él. Era un sabio. Entonces, yo, el nene rubio de ojos azules, quería ser como el hombre negro, cuando antes en nuestra cultura era al revés. Ese fue el estímulo más grande que tuve. Incluso él me regalo –yo adolescente– unos libros muy valiosos de medicina. Nunca pude comentarle mi admiración, porque falleció de cáncer, él fumaba mucho. ¿Cómo fue su formación?

-Estudié en el Colegio Espíritu Santo y luego pasé a la Universidad de Puerto Rico, donde comienza la competencia de notas para entrar a la Escuela de Medicina. Eso fue en 1970 y pertenecí a la última clase que estudió en el Viejo San Juan. Era un edificio precioso, afortunadamente sigue en pie. Decidí estudiar medicina interna porque era un campo muy amplio y me daba conocimiento a muchas cosas. Al final me decido por infectología, porque tocaba la cirugía, pediatría, ginecología, medicina interna y todas las especialidades.

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Dr Javier Morales junto a Milar Medina, enfermera investigadora

una placa al doctor Guzmán Acosta y la miró, era típica de una pulmonía. Nos dijo que buscáramos un linfoma, leucemia, una malignidad, porque era bien atípico. Al día de hoy pudiéramos decir que murió de VIH, pero no lo pudimos probar.

Luego, en 1978, también en el Hospital de Veteranos yo estaba entrenando, y llegó este paciente que tenía nódulos linfáticos, diarrea, hongo en la garganta. Estuvo en el hospital dos meses y murió. Pero de él sí guardamos suero. Él era heterosexual, trabajó en África un tiempo, lo que era el único factor de riesgo que encontramos en retrospecto. Para el año 1986-87 hago una llamada y pregunto si el suero todavía estaba guardado y efectivamente, cuando le hicimos la prueba de VIH salió positiva. Fue el primer caso probado en Puerto Rico.

Cuando usted estudiaba había muy pocos infectólogos, ¿eso ha cambiado?

-Ahora hay un superávit de infectólogos, pero los entrenan diferente a cuando yo estudiaba; no hacen oficina, tal vez solo el 10%, todos quieren hacer consulta, no les gusta trabajar con el VIH, ni con la hepatitis C. Ahora, vas a Estados Unidos o a Europa y ves al doctor que acude a consultas, pero también tienen una práctica limitada ambulatoria. Yo hice lo contrario, no he ido a un hospital a hacer una consulta hace 20 años.

Viví un mundo más amplio e intelectualmente interesante. Ellos se perdieron la evolución del paciente de VIH y el proceso científico.

¿Qué pasó luego de eso?

-Ya para 1980 me comienzan a llegar unos pacientes raros, que perdían peso, con tumores, sarcoma. Surge el runrún (rumor) del gay cáncer y se hace un congreso en Nueva York y se habla del sarcoma de Kaposi y pérdida de peso en pacientes homosexuales. Luego comienzan a aparecer los mismos síntomas en los heterosexuales y quienes recibían transfusiones. Ronald Regan era el presidente de Estados Unidos en ese momento e hizo las primeras manifestaciones luego de confirmarse 15 mil casos y cuando la enfermedad comenzó a aparecer en la población heterosexual y personas importantes (figuras públicas). A los gays los habían relegado.

En el Hospital de Veteranos ocurrió uno de sus grandes hallazgos…

-Hice la subespecialidad en el Hospital de Veteranos. Cuando era interno, en 1975, llegó un caso un muchaho joven, en sus veintipico de años, peluquero, homosexual. Llegó con un desgaste físico extremo y diarrea. Le llevamos

Todavía la prueba de detección no estaba tan accesible, ¿cómo se trabajó?

-Nadie en Puerto Rico quería atender estos pacientes. Sólo se sabía que se transmitía a través del sexo y la sangre, como la hepatitis B. Los hospitales les cerraban las puertas.

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El doctor Donald Francis, del CDC, a quien conocí, dice que hay que hacerle pruebas de hepatitis B a toda las pintas recolectadas en hospitales y bancos de sangre, pero esto no progresó por la pérdida de dinero. Mucha gente se contagió. Se tardó dos años en implantar la prevención.

Los estudios con AZT fueron transcendentales…

-Fueron años muy traumáticos, porque cuando se diagnosticaba al paciente no había nada que hacer. En 1986 comienzan las pruebas con AZT. Yo participé en los estudios de todas las drogas que se aprobaron. Gracias al VIH, el conocimiento del sistema inmune ha tenido los avances que no tienes idea, se ha beneficiado el cáncer, probablemente el Alzheimer, el Parkinson, la enfermedad de Lou Gehrig (ALS, por sus siglas en inglés).

Nosotros tenemos unos junk genes y se cree que todas las infecciones que una persona ha tenido en su vida se guarda en el material genético y se le transmite a los hijos. Se ha visto una activación de un retrovirus en todos los pacientes que tienen ALS. Ahora está por comenzar un estudio para utilizar los medicamentos de retrovirus. ¿Qué tan cerca están de vencer al VIH? -Creo que al VIH no lo conocemos completamente; lo estamos cercando, evitamos que el virus madure. Estamos en el comienzo de la erradicación del virus, ya se ve que no es imposible vencerlo, pero va a tomar tiempo. Quiero estar aquí hasta que el mal sea erradicado. Lo importante es que el futuro de un paciente positivo es mucho más esperanzador. Ahora si el paciente se toma la medicina dura la vida entera.

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Por: Margarita Ramírez Vick, MD Directora Sección de Endocrinología, Departamento de Medicina Recinto de Ciencias Médicas, Universidad de Puerto Rico

Introducción La diabetes mellitus es un desorden metabólico en la asimilación de carbohidratos, proteínas y grasas, la cual se caracteriza por estados de hiperglucemia, o elevación de la glucosa en sangre. La incidencia de esta condición ha aumentado a niveles preocupantes en todo el mundo, se cree debido al aumento en la obesidad y sedentarismo en la sociedad actual. En el caso de los puertorriqueños, al pertenecer a una de las razas con mayor incidencia de diabetes dentro de los hispanos, vemos un aumento aún mayor. Según las últimas estadísticas en el Informe de Enfermedades Crónicas, División de Control y Prevención de Enfermedades Crónicas del Departamento de Salud de Puerto Rico (www.salud.gov.pr), la prevalencia de diabetes en la Isla había alcanzado el 16.4% para el 2012. En el intento por lidiar con esta epidemia, en tiempos recientes, ha habido un estallido de avances tanto en medicamentos como tecnológicos en el tratamiento de la diabetes.

En relación a los avances en terapias médicas, al comienzo de la década de los noventa solo se utilizaba una clase de medicamento (las sulfonilureas) para tratar la diabetes tipo 2, aparte de la insulina; en la actualidad, existen sobre 6 clases de hipoglucemiantes orales y 3 clases en forma inyectable, incluyendo la insulina. El medicamento por excelencia que sirve de base en toda terapia de diabetes tipo 2 es la metformina, el cual no solo es un excelente

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fármaco para el control de la glucosa sino que estudios clínicos han demostrado que pudiera tener otros efectos positivos en el diabético, como la reducción en incidencia de cáncer y eventos cardiovasculares, entre otros. Su efecto secundario más común envuelve el tracto gastrointestinal pero se puede lograr tolerancia a este efecto adverso con el uso continuo del medicamento.

Avances en Terapias Farmacológicas En la última década han surgido 3 clases de hipoglucemiantes que se han convertido en parte esencial de la terapia combinada con metformin para el manejo de la diabetes tipo 2. Estos fármacos se caracterizan por tener una menor incidencia de hipoglucemia en comparación con la insulina y las sulfonilureas que eran las únicas terapias disponibles previamente. Primero llegaron las incretinas que aparentan preservar la célula beta del páncreas e incluyen a los análogos de GLP-1 y los inhibidores de DPP4. Estas terapias, por actuar a través del mismo mecanismo, no deben combinarse. Sus efectos adversos más comunes son gastrointestinales pero el más peligroso, aunque no muy común, es la pancreatitis.

Los análogos de GLP-1 son terapias inyectables, diferentes a la insulina, que no solo controlan la glucosa sino que logran otros efectos beneficiosos, como es una baja significativa en peso y también una baja en la presión sanguínea. Al presente, los análogos

de GLP-1 aprobados por el FDA (Food and Drug Administration, por sus siglas en inglés) son: exenatide de corta duración (Byetta), exenatide de larga duración (Bydureon), liraglutide (Victoza), albiglutide (Tanzeum) y dulaglutide (Trulicity).

Por otro lado, los inhibidores de DPP4 se usan comúnmente en la terapia de diabetes especialmente en combinación con metformina. Los que han sido aprobados al momento son: sitagliptina (Januvia), saxagliptina (Onglyza), linagliptina (Tradjenta) y alogliptina (Nesina), y sus combinaciones con metformin, Janumet, Kombiglyze, Jentadueto y Kazano, respectivamente. Esto medicamentos recientemente se han visto asociados a una artritis severa e incapacitante que resuelve con descontinuar el medicamento. Ademas el onglyza, específicamente, se ve asociado a aumento en fallo cardíaco congestivo.

Por último, tenemos las terapias más recientes, los inhibidores de los receptores de SGLT-2, los cuales causan un aumento en la filtración de glucosa por el riñón, ocasionando no solo un control de la glucosa en sangre sino también una baja tanto en peso como en presión sanguínea. Han sido aprobados los siguientes: canagliflozin (Invokana), dapagliflozin (Farxiga) y empagliflozin (Jardiance) con sus respectivas combinaciones con metformina, Invokamet, Xigduo y Synjardy. Al menos empagliflozin ha demostrado reducir eventos cardiovasculares y muerte, lo cual pudiera ser un efecto de esta clase de medicamento. Su efecto

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secundario más común es la infección de hongo genital pero hay que tener cuidado con deshidratación e hipotensión en los envejecientes. Recientemente, se han visto asociados a cetoacidosis diabética, inclusive en diabetes tipo 2 y sin aumento significativos en la glucosa; y a bajas en densidad ósea con aumento en riesgo a fracturas, específicamente con Invokana.

En cuanto a las insulinas, también han surgido nuevas en los últimos años. Aparece la primera insulina inhalada de rápida acción (Afrezza) que sale al mercado en casi una década luego del fallido lanzamiento de Exubera en el 2006. Esta insulina, que está contraindicada en fumadores y pacientes con condiciones respiratorias, tampoco ha tenido mucha acogida desde su aprobación en el 2013. Más adelante la insulina glargine se aprueba en una nueva concentración de 300 unidades por mililitro de solución (U300, Toujeo) que es igual de efectiva que la glargine U-100 (Lantus) pero tiende a durar más, con menos ganancia de peso y menos episodios de hipoglucemia. También se acaba de aprobar la insulina basal degludec (Tresiba) que dura alrededor de 36 horas permitiendo mayor flexibilidad en el horario de administración y, aunque igualmente efectiva que Lantus, tiene una menor incidencia de hipoglucemia nocturna. Al mismo tiempo, sale la combinación de degludec con aspart (Ryzodeg) que es una insulina mixta con componentes tanto de insulina basal como de rápida acción.

Avances en Terapias Tecnológicas En cuanto a los avances tecnológicos en la terapia de diabetes, especialmente para los diabéticos tipo 1, está el uso cada vez más frecuente de los sensores de monitoreo

continuo de glucosa (CGM, por sus siglas en inglés) donde el diabético se aplica un sensor subcutáneo que le está midiendo los niveles de glucosa continuamente por 3 y hasta 7 días, permitiendo ver en forma de gráfica las fluctuaciones de la glucosa durante el día y la noche. Esto permite observar las tendencias de hiper e hipoglucemia durante las 24 horas del día, lo cual jamás se podría saber con el monitoreo actual que solo recoge aquellos 2 ó 4 chequeos al día que se hace el diabético en su casa.

Otro avance tecnológico importante ha sido el desarrollo de bombas de insulina cada vez más pequeñas y más sofisticadas que evitan el tener que inyectarse insulina varias veces al día. Estas bombas suministran una infusión continua de insulina a través de una cánula subcutánea que se cambia cada 3 días y permiten al diabético administrarse bolos de insulina para las comidas con solo pulsar un botón. Las bombas de insulina inteligente permiten adaptar un sensor continuo de glucosa a la bomba que le brinda información ‘wireless’ de los niveles de glucosa en sangre para que ésta, junto con la cantidad de carbohidratos que se van a ingerir, pueda calcular la dosis de insulina que va a ser administrada con cada comida sin que el individuo tenga que pincharse. Esta tecnología se acerca cada vez más a un páncreas artificial donde la bomba llevaría a cabo todos los cálculos con la información recibida del CGM y administraría automáticamente la insulina necesaria, sin la intervención del paciente.

Por otro lado, en años recientes, ha habido rápidos avances en la tecnología de trasplantes. Se hacen trasplantes de páncreas y de células beta del páncreas. Los trasplantes de páncreas usualmente se llevan a cabo en diabéticos tipo 1 con nefropatía diabética que requieren trasplante de riñón al mismo tiempo.

Aunque en muchos casos estos trasplantes pueden liberar al paciente de la insulina, existe el riesgo de rechazo y los efectos adversos de la inmunosupresión. También, en tiempos más recientes se ha tratado de trasplantar células beta que se alojan en el hígado del paciente desde donde producen insulina, pero estas células son bien frágiles y pocas sobreviven, y además requieren de múltiples donantes para tener suficientes células. Esto ha hecho que este tipo de trasplante no sea exitoso en la mayoría de los casos. Pero con el continuo progreso en estos avances tecnológicos se espera poder vencer muchos obstáculos para lograr el éxito de este tipo de trasplante, el cual es mucho menos riesgoso, y poder proteger las células del ataque inmunológico para que no sea necesario el uso de agentes inmunosupresores.

Conclusión Estamos en una época excitante en el manejo de la diabetes. En corto tiempo se ha logrado desarrollar un sinnúmero de fármacos que atacan diferentes mecanismos de la enfermedad, logrando un control efectivo de la diabetes y con efectos beneficiosos adicionales de las terapias. Además, los avances tecnológicos han tenido un gran auge en los últimos tiempos que permiten al diabético lograr un mejor autocontrol de su diabetes y jugar un papel mucho más activo en su condición. Por último, si se logran perfeccionar las terapias quirúrgicas podríamos lograr la cura de la diabetes en un futuro no muy lejano. Desgraciadamente, el factor limitante en el uso efectivo de todas estas nuevas terapias es el alto costo, lo cual incapacita a muchos diabéticos poder tener acceso a ellas; esto, a pesar de que a largo plazo el costo de las complicaciones por el pobre control de la diabetes será aún mayor.

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Datos epidemiológicos

10 AÑOS DE LA DIABETES EN PUERTO RICO Por: Frances M. Colón Pratts; Pharm D., CDE Catedrática Auxiliar, Farmacéutica Clínica NOVA Southeastern University, Colegio de Farmacia San Juan Puerto Rico

Abstract Diabetes is a chronic condition that affects the endocrine function of the pancreas. In 2014, 9% of adults had diabetes, according to the World Health Organization. We have identif ied several modif iable and non-modif iable risk factors to develop diabetes and some of them directly impact the Puerto Rican population. The goal of this article is to review the available literature on the epidemiology of diabetes in Puerto Rico.

We reviewed literature through electronic databases of Medline and LILACS (Latin American and Caribbean Center on Health Sciences Information), where we selected articles concerning to the epidemiology of diabetes in Puerto Rico. In addition, we evaluated data reported by the Department of Health of Puerto Rico, the International Diabetes Federation, and the Center for Disease Control and Prevention (CDC).

In 2012, the prevalence of diabetes among Puerto Rican adults was 16.4%.

The prevalence of diabetes is higher among persons aged 65-74 years - higher among women than men. Mortality from diabetes in Puerto Rico shows an upward trend and is the third leading cause of death in Puerto Rico.

Data on prevalence, incidence and mortality associated with diabetes are essential in developing new strategies and improve existing public policies aimed at the prevention and treatment of the condition in our country.

Resumen La diabetes es una condición crónica que afecta la función endocrina del páncreas.

Según la Organización Mundial de la Salud, en el 2014, la prevalencia mundial estimada para la diabetes fue de 9% en adultos. Se han identificado varios factores de riesgos modificables y no modificables para desarrollar diabetes y varios de ellos afectan directamente a la población puertorriqueña. El objetivo primordial de este artículo es examinar la literatura disponible sobre la epidemiología de la diabetes en Puerto Rico.

Se llevó a cabo una revisión de la literatura a través de las bases de datos electrónicas de Medline y LILACS (Literatura Latinoamericana y del Caribe en Ciencias de la Salud), en donde se seleccionaron artículos concernientes a la epidemiologia de la diabetes en Puerto Rico. Al igual, datos reportados por el Departamento de Salud de Puerto Rico, la Federación Internacional de Diabetes, el Centro para el Control y la Prevención de Enfermedades, fueron evaluados.

La prevalencia de diabetes en adultos puertorriqueños para el año 2012 fue de 16.4%.

La diabetes mostró tener mayor prevalencia en adultos entre las edades de 65 a 74 años, particularmente en las mujeres. La diabetes es considerada la tercera causa de muerte en Puerto Rico. La mortalidad por diabetes en Puerto Rico muestra una tendencia ascendente.

Datos sobre la prevalencia, incidencia y mortalidad asociada a la diabetes son indispensable al momento de desarrollar nuevos programas y mejorar políticas públicas existentes dirigidas a la prevención y tratamiento de la condición en nuestro país.

Keywords: diabetes in Puerto Rico, epidemiology, diabetes, type 2 diabetes, type 1 diabetes Palabras Claves: Puerto Rico,epidemiología, diabetes, diabetes tipo 2, diabetes tipo 1

“La prevalencia de diabetes en adultos puertorriqueños para el año 2012 fue de 16.4%. La diabetes mostró tener mayor prevalencia en adultos entre las edades de 65 a 74 años, particularmente en las mujeres.

La diabetes es considerada la tercera causa de muerte en Puerto Rico.

La mortalidad por diabetes en Puerto Rico muestra una tendencia ascendente”

Revista Puertorriqueña de Medicina y Salúd Pública

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Introducción La diabetes es una condición crónica que afecta la función endocrina del páncreas.

La diabetes se clasifica en: diabetes tipo 1, diabetes tipo 2 y diabetes gestacional.

La diabetes tipo 1 se caracteriza por la ausencia absoluta de insulina. Usualmente comprende el 5 a 10% de los casos de diabetes y su inicio es característicos en niños, jóvenes y/o adultos jóvenes. La diabetes tipo 2 comprende el 90 a 95% de los casos. Ocurre como resultado a una producción de insulina que no es adecuada para mantener unos niveles normales de glucosa en sangre, esta producción de insulina va disminuyendo paulatinamente a medida que avanza la enfermedad.

Finalmente se observa una resistencia a la insulina, en donde el cuerpo no es capaz de utilizar la misma efectivamente.

La diabetes gestacional, es diagnosticada en el embarazo como consecuencia a la presencia de niveles altos de glucosa en sangre durante este periodo.

Según la Organización Mundial de la Salud (OMS), en el 2014, la prevalencia global estimada de la diabetes fue de 9% en adultos de 18 años o más, y estima que para el año 2030, 366 millones de personas padecerán de diabetes.1,2 En los Estados Unidos la prevalencia de diabetes se reportó en 9.3% de la población para el año 2012.3 De estos, aproximadamente 1.25 millones se clasificaron como diabéticos tipo 1.3 En este mismo año, la incidencia de nuevos casos de diabetes en Estados Unidos fue de 1.7millones.3

Resultados: Prevalencia de Diabetes en Puerto Rico Con for me, con el PR-BR F SS la prevalencia de diabetes en adultos para el año 2012 fue de 16.4% predominando en el grupo entre las edades de 65 a 74 años y en mujeres.5 Es importante señalar que PR es la jurisdicción de EU con la más alta prevalencia de casos de diabetes según lo reporta este estudio. 5 A continuación gráficas de prevalencias de diabetes en Puerto Rico.

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Revista Puertorriqueña de Medicina y Salúd Pública

En cuanto a la mortalidad por diabetes, se estima que en el año 2012, 1.5 millones de muertes a nivel mundial fueron causadas por la diabetes.1 En el 2010, la diabetes fue considerada como la séptima causa de muerte en los Estados Unidos.3 La OMS, considera que la diabetes será la séptima causa de muerte en el mundo, para el 2030.1 Se han identificado varios factores de riesgos modificables y no modificables para desarrollar diabetes y varios de ellos afectan directamente a la población puertorriqueña.

Es importante destacar el hecho de que los puertorriqueños son el grupo hispano con mayor prevalencia de diabetes en los Estados Unidos, estimándose en 14.8%.3 De hecho, el ser hispano, particularmente de origen puertorriqueño, es considerado como un factor de riesgo no modificable para desarrollar diabetes tipo 2. Otros factores asociados a aumentar el riesgo de padecer de diabetes son: estar sobrepeso u obeso, inactividad física, diagnóstico de diabetes gestacional e hipertensión.

Según los resultados publicados por el Puerto Rico “Behavioral Risk Factor Surveillance System” (PR-BRFSS) para el año 2013, el 66.6% de los puertorriqueños se encontraban clasificados como sobrepeso (38.7%) u obesos (27.9%).4 Por otro lado, datos obtenidos en este cuestionario indican que para este mismo año, el 48% de los puertorriqueños encuestados reveló no haber realizado actividades físicas durante el último mes, mientras que el 66.4% reportó no realizar actividad física aeróbica de 150 minutos o más por semana.4

Metodología y Herramientas de Recolección de Datos: Se l levó a cabo una rev isión de la l iterat ura que recoge los datos epidemiológicos de diabetes en Puerto Rico. La revisión incluyó datos reportados por el Departamento de Salud de Puerto Rico, la Federación Internacional de Diabetes, el Centro para el Control y la Prevención de Enfermedades (CDC), la OMS y la ADA. La búsqueda se realizó a través de las bases de datos electrónicas de Med line y L I L ACS ( L iteratura L at i noa mer ica na y del Ca r ibe en Ciencias de la Salud), utilizando términos como: “epidemiologia”, “prevalencia”, “incidencia”, “Puerto Rico”, “diabetes”, “diabetes tipo 2”, “diabetes tipo 1”, entre otros. Los artículos más relevantes fueron seleccionados.

El PR-BRFSS es una herramienta clave para estimar la prevalencia de casos de diabetes en Puerto Rico. La misma es una encuesta nacional realizada desde el año 1995 anualmente por el CDC, a través del Departamento de Salud de Puerto Rico. En esta encuesta se indaga por vía telefónica el auto-reporte del diagnóstico de diabetes en adultos de 18 años o más, no institucionalizados; si los entrevistados responden “si” a la siguiente pregunta: ¿Alguna vez algún médico, enfermera u otro profesional de la salud le informó que tenía diabetes? (Ver resultados abajo) Según la Federación Internacional de Diabetes, Puerto Rico es el país con mayor prevalencia de diabetes en adultos entre las

20

10

12.5%

11.9%

12.5%

12.4%

12.8%

12.8%

13.5%

16.4%

0 Grafica 1: Prevalencia de Diabetes en Puerto Rico, 2005-2012 Adaptada de la fuente: Departamento de Salud. (2014). Resumen General de la Salud en Puerto Rico. San Juan, Puerto Rico. *Los datos adquiridos para los años 2011 y 2012, fueron obtenidos utilizando una metodología distinta a los derivados en los años anteriores, por lo que no deben ser comparados.

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Gráfica 2:

Prevalencia de Diabetes por Género en Puerto Rico, 2005-2012

17.5

edades de 20 a 79 años, en comparación con otras regiones de América del Sur y Centro América, reportando una prevalencia de 13% en el 2014, estimando que 1 de cada 6 adultos en Puerto Rico padece de diabetes.6 • Prevalencia de Diabetes por Región Según datos del Departamento de Salud, para el año 2008, la regiones de mayor prevalencia de diabetes en Puerto Rico fueron: la sub región de Aguadilla (13.8%), la región de Ponce (13.4%), la región de Arecibo (13.2%) y la región de Mayagüez (13.0%) en adultos de 18 años o más.7 Por otra parte, un estudio cuyo objetivo principal fue crear estimados de prevalencia de diabetes por municipios en Puerto Rico, en adultos de 20 años o más, reveló que para el año 2009 la prevalencia, fue mayor para los siguientes municipios: Lajas (18.0%), Arecibo

18 a 24 años

13

Prevalencia (%)

Adaptada de la fuente: Departamento de Salud. (2014). Resumen General de la Salud en Puerto Rico. San Juan, Puerto Rico. *Los datos adquiridos para los años 2011 y 2012, fueron obtenidos utilizando una metodología distinta a los derivados en los años anteriores, por lo que no deben ser comparados.

40 35 30 25 20 15 10 5 0

Hombres

Mujeres

12.4

12

11.4

12.5 12.6

2006

2005

12.5

13.2

2008

2007

(17.9%), Vieques (17.0%), San Sebastian (16.9%) y Maunabo (16.9%).8 El “Selected Metropolitan/Micropolitan Area Risk Trends” (SMART por sus siglas en inglés), es un proyecto que utiliza el BRFSS para estudiar los datos de áreas metropolitanas (50,000 o más habitantes) y micropolitanas (de 10,000 a 50,000 habitantes) seleccionadas. En el 2012, la región metropolitana de Ponce mostraba una mayor prevalencia de casos diabetes, al compararlo con el resto de la isla.9 • Incidencia de Diabetes Tipo 1 La incidencia de diabetes aumentó de 13.1 a 18.7 casos por cada 100,000 niños por año, entre 1985 a 1994, en pacientes menores de 15 años.10 La edad promedio para el diagnóstico de diabetes tipo 1 fue 8.6 años y 8.4 años, en niñas y niños respectivamente.10 Por otro lado, la OMS inició un proyecto en

14.2

13.4

13.2

11.6

12.1

2009

15

12.7

2010

2011

2012

1990 cuyo objetivo principal fue investigar y monitorear los patrones de incidencia de diabetes tipo 1 en niños de 14 años o menos, conocido como “Multinational Project for Childhood Diabetes” (DiaMond).

En este se muestra, que Puerto Rico es el territorio con la más alta incidencia de diabetes tipo 1, con 17.4 casos por cada 100,000 habitantes por año, de América Central y el Caribe, entre 1900 a 1994.

La incidencia en niños y niñas fue de 16.2 y 18.7 casos por cada 100,000 habitantes por año respectivamente.11 • Prevalencia de Diabetes Tipo 2 Se estima que el 90 a 95% de los casos de diabetes, son de tipo 2. También, se conoce que el riesgo de diabetes tipo 2 aumenta a medida que se envejece. Como dato curiosos, se muestran datos publicados sobre la prevalencia diabetes tipo 2 en Gráfica 3:

2005

2006

2007

2008

2009

2010

2011

2012

2.7

1

0.5

0.5

0.4

0.3

2.3

0 2.2

25 a 34 años

1

2

2.3

3.2

2.2

4.6

2.8

35 a 44 años

5.1

5.7

5.3

4.9

7.8

5.4

5.3

5.7

45 a 54 años

12.9

13.4

16.4

11.6

11.8

13.7

13.7

20.9

55 a 64 años

24.5

21.2

24.4

25.5

25.8

24.9

25.3

28.6

65 años o más

31.8

30.3

28.7

31.2

31.9

30.1

33.2

35

Prevalencia de Diabetes por Grupo de Edad en Puerto Rico, 2005-2012 Adaptada de la fuente: Departamento de Salud. (2014). Resumen General de la Salud en Puerto Rico. San Juan, Puerto Rico.

*Los datos adquiridos para los años 2011 y 2012, fueron obtenidos utilizando una metodología distinta a los derivados en los años anteriores, por lo que no deben ser comparados.

Revista Puertorriqueña de Medicina y Salúd Pública

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jóvenes puertorriqueños como resultado de la revisión de la literatura. La prevalencia estimada de diabetes tipo 2 en niños y/o jóvenes menores de 20 años, entre 1995 a 2003, fue de 13.5 casos por cada 100,000 habitantes por año.12 La diabetes tipo 2 mostró tener mayor prevalencia en el grupo de jóvenes entre las edades de 15 a 19 años y en niñas (69%).12 • Mortalidad asociada a Diabetes Desde el 2009 al 2011 los casos de muertes asociadas a la diabetes han ido en ascenso.

El número de muertes para los años 2009 a 2012, es mayor en hombres en comparación con las mujeres. 5 Para el 2012, se han reportado preliminarmente 3,155 muertes vinculadas a la diabetes, 1,579 de ellas en hombres y 684 (22%) de ellas en personas de 85 años o más.5 La diabetes es la tercera causa de muerte en Puerto Rico.7 Incluimos datos de mortalidad asociada a la diabetes en Puerto Rico.

Discusión y Conclusión: La prevalencia de la diabetes en Puerto Rico ha ido en acenso durante los últimos años y muestra ser mayor en adultos entre las edades de 65 a 74 años, particularmente en las mujeres. La enfermedad afecta de manera negativa la calidad de vida de aquellos que la padecen y afecta indirectamente otros sectores de la sociedad (ej. familiares, sistema de salud, entre otros). Las complicaciones que surgen a raíz de la condición contribuyen grandemente a la mortalidad y morbilidad en Puerto Rico. Las complicaciones macrovasculares han sido identificadas como la causa principal de muerte en los pacientes diabéticos, mientras que complicaciones microvasculares como la enfermedad renal terminal, de igual manera, contribuyen a la mortalidad. La diabetes es considerada la tercera causa de muerte en Puerto Rico, lo que es alarmante ya que a nivel mundial la diabetes es la séptima causa de muerte.

También, la diabetes es la causa principal de fallo renal, amputaciones no-traumáticas de las extremidades inferiores y nuevos casos de ceguera en los adultos.

Los puertorriqueños poseen factores no modificables que los predispone al padecimiento de la diabetes, sin embargo factores como el sobrepeso, la obesidad y la inactividad física podrían ser puntos claves en la prevención de la enfermedad.

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Revista Puertorriqueña de Medicina y Salúd Pública

Entender la epidemiología de la diabetes en Puerto Rico es esencial para reconocer y concientizar sobre el impacto de esta condición en nuestro sistema de salud. Datos sobre la prevalencia, incidencia y mortalidad asociada a la diabetes son indispensable al momento de desarrollar nuevos programas y mejorar políticas públicas existentes dirigidas a la prevención y tratamiento de la condición en nuestro país.

Referencias:

1. World Health Organization. Diabetes fact sheet No 312 [article online], 2015. Available from http://www.who.int/mediacentre/factsheets/ fs312/en/. Accessed 30 April 2015.

2. Wild S, Roglic G, Green A, Sicree R, King H. Global prevalence of diabetes: estimates for the year 2000 and projections for 2030. Diabetes Care. 2004; 27 (5):1047-1053.

3. Centers for Disease Control and Prevention.

National Diabetes Statistic Report: Estimates of Diabetes and Its Burden in the United States, 2014. Atlanta, GA: U.S Department of Health and Human Services; 2014.

4. Centers for Disease Control and Prevention (CDC). Behavioral Risk Factor Surveillance System Survey Data. Atlanta, Georgia: U.S. Department of Health and Human Services, Centers for Disease Control and Prevention, [2013].

5. Departamento de Salud. (2014). Resumen General de la Salud en Puerto Rico. San Juan, Puerto Rico.

6. International Diabetes Federation. IDF Diabetes Atlas. 6th ed. Brussels, Belgium: International Diabetes Federation; 2014.

7. Instituto de Estadística de Puerto Rico, Estado Libre Asociado de Puerto Rico. Nuevas Estadísticas de Diabetes.

8. Tierney EF, Burrows NR, Barker LE, et al.

Small area variation in diabetes prevalence in Puerto Rico. Rev Panam Salud Publica. 2013; 33 (6): 398-406.

9. Centers for Disease Control and Prevention (CDC). Behavioral Risk Factor Surveillance System Survey Data. Atlanta, Georgia: U.S. Department of Health and Human Services, Centers for Disease Control and Prevention, [2012].

10. Frazer de Llado T, Gonzalez de Pijem L, Hawn B. Incidence of IDDM in children living in Puerto Rico. Diabetes Care. 1998; 21(5): 744-748.

11. Kar vonen M, Viik-Kajander M, Moltchanova E, Libman I, LaPorte R, Tuomilehto J. Incidence of childhood type 1 diabetes worldwide.

Diabetes Mondiale (DiaMond) Project Group.

Diabetes Care. 2000; 23(10): 1516-26.

12. Perez-Perdomo R, Perez-Cardona C, Allende-Vigo M, Rivera-Rodriguez M, RodriguezLugo L. Type 2 diabetes mellitus among young in Puerto Rico, 2003. P R Health Sci J. 2005; 24(2):111-7.

Gráfica 4: Muertes por diabetes en Puerto Rico, 2005-2012

2005

2006

1,378 1,422

1,250 1,359

2,800

2007 1,349 1,383

2,609

2008

2,732

2009

1,401 1,451

2010

1,452 1,363

2,852

1,503 1,456

2,815

2011

2,959

2012

1,656 1,456

1,579 1,536

3,225

3,115

Fuente: Departamento de Salud.

(2014). Resumen General de la Salud en Puerto Rico. San Juan, Puerto Rico. *Los datos adquiridos para el año 2012, son preliminares.

Gráfica 5:

Muertes por diabetes en Puerto Rico por grupo de edad, 2012 Edad <10 10-14 15-19 20-24 25-29 30-34 35-39 40-44 45-49 50-54 55-59 60-64 65-69 70-74 75-79 80-84 85 +

0 2 0 3 4 5 16 39 58 106 172 265 394 432 489 446 684

Fuente: Departamento de Salud.

(2014). Resumen General de la Salud en Puerto Rico. San Juan, Puerto Rico. *Los datos adquiridos para el año 2012, son preliminares.

MSP SUPLEMENTO

Por: José Luis Álvarez Arraiza Presidente de la Asociación Puertorriqueña de Diabetes

Desde el descubrimiento de la insulina hasta el páncreas artificial, los diabéticos cuentan con grandes adelantos en su tratamiento

L

os tratamientos y medicamentos para los pacientes con diabetes han evolucionado en los pasados 20 años como nunca antes.

En 1921 se descubrió la insulina, lo que representó para sus investigadores ganar el Premio Nobel de 1923 tras salvar las vidas de pacientes con diabetes en todo el mundo.

Al principio, la insulina que se usaba era la animal, lo que resultaba muy cara para muchos pacientes. Un gran avance fue la creación de insulinas que se sintetizan gracias a la ingeniería genética, lo que permitió masificar su uso.

Este avance es de los años 80, casi 60 años después de su descubrimiento.

Luego le han seguido otras versiones, siendo igualmente revolucionarias con versiones de efecto rápido y otras de efecto lento. Esto sucedió al final de la década de los 90.

Las insulinas se utilizan mayormente para pacientes con diabetes Tipo 1, pero también hay pacientes con diabetes Tipo 2 que son insulinadependientes. Cabe destacar que la planta que manufactura una de las primeras insulinas de acción inmediata está aquí en Puerto Rico.

Para los casos de diabetes Tipo 2, por lo general, se utilizan medicamentos orales y también han surgido nuevos e igualmente revolucionarios.

Por ejemplo, en 2007 se aprobó el medicamento con metformin y sitagliptin, que ayudan a controlar los niveles del azúcar.

Invenciones tecnológicas La tecnología también ha traído grandes avances a la terapia del paciente con diabetes.

En el pasado, el paciente tenía que verificar sus niveles de azúcar haciendo pruebas de orina.

Esto no le daba una lectura exacta ya que la

misma era tardía. A partir del 1980 es que sale para uso casero los glucómetros, que leen el nivel de azúcar en la sangre, siendo esto un gran avance, pues la lectura es casi exacta lo que permite -junto con los nuevos tipos de insulina-, un ajuste inmediato (esto mayormente para un paciente Tipo 1).

Otra gran invención fue la creación de la jeringuilla con aguja extrafina y corta. Esto ocurrió alrededor del año 1996.

Esta jeringuilla es menos dolorosa por ser la aguja extremadamente fina, lo que resulta casi imperceptible al aplicar la insulina. Esto evita la aprensión en los pacientes temerosos a los pinchazos.

A mi hijo lo diagnosticaron con diabetes a los ocho meses de nacido y la FDA aprobó esta jeringuilla cuando visitamos al endocrinólogo, lo que redundó en que mi pequeño fuera uno de los primeros pacientes en utilizar esta invención.

La bomba de insulina, por otra parte, también es una de las grandes invenciones gracias a la tecnología. Fue a partir del 1990 cuando se hicieron confiables y manejables.

Ya en 2007 la FDA aprueba la primera generación de un páncreas artificial con la invención de otra bomba de insulina (MiniMed 530G con Enlite, de Medtronics) que se produce aquí en Puerto Rico.

Por tanto, la innovación tanto en la medicina como en la tecnología se propulsa a partir de la década del 90, casi 70 años más tarde del descubrimiento de la insulina.

El reto que tenemos en Puerto Rico es que toda esta invención esté accesible a los pacientes con diabetes. Para esto se necesita legislación, planificación y buena voluntad de todos.

Revista Puertorriqueña de Medicina y Salúd Pública

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Indications and Usage for Afrezza® Prescription Afrezza is a man-made rapid acting inhaled insulin breathed through your lungs and is used to control high blood sugar in adults with type 1 and type 2 diabetes. ®

Limitations of Use: • Do not use Afrezza® in place of long-acting insulin; Afrezza® must be used with a long-acting insulin in patients with type 1 diabetes.

• Do not use Afrezza® to treat diabetic ketoacidosis.

• It is not known if Afrezza® is safe and effective for use in people who smoke. Afrezza® is not for use in patients who smoke or who have recently stopped smoking (less than 6 months).

• It is not known if Afrezza® is safe and effective in children under 18 years of age.

Important Safety Information for Afrezza® WARNING: RISK OF SUDDEN LUNG PROBLEMS (BRONCHOSPASM) IN PATIENTS WITH LONG-TERM (CHRONIC) LUNG DISEASE • Sudden lung problems (acute bronchospasm) have been seen in patients with asthma and COPD (chronic obstructive pulmonary disease) using Afrezza®.

• Afrezza® is not to be used in patients with long-term lung disease such as asthma or COPD. • Before initiating Afrezza®, your doctor will perform a detailed medical history, physical examination, and a breathing test (called spirometry) to identify potential lung problems.

Do not use Afrezza® if you have problems with your lungs, such as asthma or COPD (chronic obstructive pulmonary disease). Do not use Afrezza® during a low blood sugar reaction (hypoglycemia). If you are allergic to regular human insulin or to any of the ingredients in Afrezza®, do not use Afrezza® as this may cause a significant and severe allergic reaction.

Before using Afrezza®, it is important to tell your doctor about all your medical conditions, including if you have a history of lung problems, if you smoke or have recently quit smoking, if you are pregnant or plan to become pregnant, or if you are breast feeding or planning to breast-feed. Tell your doctor about all other medicines and supplements you take.

Your doctor will take a medical history, and do a physical exam and a breathing test (called spirometry) to determine if you have lung problems. Patients with lung problems should not use Afrezza®. If your doctor finds you have lung problems, use of Afrezza® may cause a severe asthma-like breathing problem. Afrezza® can reduce lung function, so your doctor will also want to test your breathing 6 months after starting Afrezza®, and then each year after that, even if you have no lung symptoms. More frequent testing should be done if you have symptoms such as wheezing or coughing.

You must test your blood sugar levels while using insulin, such as Afrezza®. Do not make any changes to your dose or type of insulin without talking to your healthcare provider. Any change of insulin should be made carefully and only under your doctor’s care.

45449-AFREZZA_MED&SALUD_DOMINICK.indd 1

There are certain serious side effects that are associated with the use of Afrezza® Severe allergic reaction (including whole body reaction) is one of the serious side effects. Get medical help right away if you have any signs or symptoms of a severe allergic reaction, including a rash over your whole body, trouble breathing, a fast heartbeat, or sweating.

Low blood sugar (hypoglycemia) is one of the most common side effects of insulin, including Afrezza®, which can be serious and life-threatening. Common symptoms of hypoglycemia are dizziness or light-headedness, sweating, confusion, headache, blurred vision, slurred speech, shakiness, fast heartbeat, anxiety, irritability or mood change, or hunger. It may cause harm to your heart or brain.

It is important for you to understand how to manage the use of Afrezza®, and to understand how to lessen the risk of hypoglycemia events.

Lung cancer occurred in more people who were taking Afrezza® compared to other diabetes medications. There were too few cases to know if lung cancer was related to Afrezza®. Tell your doctor if you currently have lung cancer, have had it in the past, or if you have an increased risk of developing lung cancer.

Heart failure can occur if you are taking insulin together with certain medicines called TZDs (thiazolidinediones), even if you have never had heart failure or other heart problems.

If you already have heart failure it may get worse while you take TZDs with Afrezza®. Tell your doctor if you have any new or worsening symptoms of heart failure including shortness of breath, swelling of your ankles or feet or sudden weight gain. Your treatment with Afrezza® and TZDs may need to be changed or stopped if you have new or worsening heart failure.

Get emergency help if you have trouble breathing, shortness of breath, fast heartbeat, swelling of your face, tongue, or throat, sweating, extreme drowsiness, dizziness, or confusion. While using Afrezza® do not drive or operate heavy machinery until you know how Afrezza® affects you.

You should not drink alcohol or use other medicines that contain alcohol and you should not smoke.

The most common side effects of Afrezza® include low blood sugar (hypoglycemia), cough, sore throat, headache, diarrhea, tiredness, and nausea.

You are encouraged to report negative side effects of all prescription drugs to the FDA. Visit www.fda.gov/medwatch or call 1-800-FDA-1088.

Please turn page to see important Medication Guide.

Please see full Prescribing Information, including Boxed WARNING, at afrezza.com.

Afrezza is a registered trademark owned by MannKind Corporation Manufactured by: MannKind Corporation, Danbury, CT 06810 Distributed by: sanofi-aventis U.S. LLC, Bridgewater, NJ 08807 A SANOFI COMPANY © 2002-2015 sanofi-aventis U.S. LLC. All rights reserved.

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Medication Guide Rx Only Afrezza® (uh-FREZZ-uh) (insulin human) inhalation powder What is the most important information I should know about Afrezza®?

Afrezza® can cause serious side effects, including: • Sudden lung problems (bronchospasm). Do not use Afrezza® if you have long-term (chronic) lung problems such as asthma or chronic obstructive pulmonary disease (COPD). Before starting Afrezza®, your healthcare provider will give you a breathing test to check how your lungs are working.

What is Afrezza®?

• Afrezza® is a man-made insulin that is breathed-in through your lungs (inhaled) and is used to control high blood sugar in adults with diabetes mellitus.

• Afrezza® is not for use in place of long-acting insulin.

Afrezza® must be used with long-acting insulin in people who have type 1 diabetes mellitus.

• Afrezza® is not for use to treat diabetic ketoacidosis.

• It is not known if Afrezza® is safe and effective for use in people who smoke. Afrezza® is not for use in people who smoke or have recently stopped smoking (less than 6 months).

• It is not known if Afrezza® is safe and effective in children under 18 years of age.

Who should not use Afrezza®?

Do not use Afrezza® if you: • have chronic lung problems such as asthma or COPD. • are allergic to regular human insulin or any of the ingredients in Afrezza®.

See the end of this Medication Guide for a complete list of ingredients in Afrezza®.

What should I tell my healthcare provider before using Afrezza®?

Before using Afrezza®, tell your healthcare provider about all your medical conditions, including if you: • have lung problems such as asthma or COPD • have or have had lung cancer • are using any inhaled medications • smoke or have recently stopped smoking • have kidney or liver problems • are pregnant, planning to become pregnant, or are breastfeeding. Afrezza® may harm your unborn or breastfeeding baby.

Tell your healthcare provider about all the medicines you take, including prescription and over-the-counter medicines, vitamins or herbal supplements.

Before you start using Afrezza®, talk to your healthcare provider about low blood sugar and how to manage it. How should I use Afrezza®?

• Read the detailed Instructions for Use that comes with your Afrezza®.

• Take Afrezza® exactly as your healthcare provider tells you to. Your healthcare provider should tell you how much Afrezza® to use and when to use it.

• Know the strength of Afrezza® you use. Do not change the amount of Afrezza® you use unless your healthcare provider tells you to.

• Take Afrezza® at the beginning of your meal.

• Check your blood sugar levels. Ask your healthcare provider what your blood sugar should be and when you should check your blood sugar levels.

• Keep Afrezza® and all medicines out of the reach of children.

Your dose of Afrezza® may need to change because of: • Change in level of physical activity or exercise, weight gain or loss, increased stress, illness, change in diet, or because of other medicines you take.

What should I avoid while using Afrezza®?

While using Afrezza® do not: • drive or operate heavy machinery, until you know how Afrezza® affects you • drink alcohol or use over-the-counter medicines that contain alcohol • smoke

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What are the possible side effects of Afrezza®?

Afrezza® may cause serious side effects that can lead to death, including: See “What is the most important information I should know about Afrezza®?”

• low blood sugar (hypoglycemia). Signs and symptoms that may indicate low blood sugar include: • dizziness or light-headedness, sweating, confusion, headache, blurred vision, slurred speech, shakiness, fast heartbeat, anxiety, irritability or mood change, hunger.

• decreased lung function. Your healthcare provider should check how your lungs are working before you start using Afrezza®, 6 months after you start using it and yearly after that.

• lung cancer. In studies of Afrezza® in people with diabetes, lung cancer occurred in a few more people who were taking Afrezza® than in people who were taking other diabetes medications. There were too few cases to know if lung cancer was related to Afrezza®. If you have lung cancer, you and your healthcare provider should decide if you should use Afrezza®.

• diabetic ketoacidosis. Talk to your healthcare provider if you have an illness. Your Afrezza® dose or how often you check your blood sugar may need to be changed.

• severe allergic reaction (whole body reaction). Get medical help right away if you have any of these signs or symptoms of a severe allergic reaction: • a rash over your whole body, trouble breathing, a fast heartbeat, or sweating.

• low potassium in your blood (hypokalemia).

• heart failure. Taking certain diabetes pills called thiazolidinediones or “TZDs” with Afrezza® may cause heart failure in some people. This can happen even if you have never had heart failure or heart problems before.

If you already have heart failure it may get worse while you take TZDs with Afrezza®. Your healthcare provider should monitor you closely while you are taking TZDs with Afrezza®. Tell your healthcare provider if you have any new or worse symptoms of heart failure including: • shortness of breath, swelling of your ankles or feet, sudden weight gain.

Treatment with TZDs and Afrezza® may need to be changed or stopped by your healthcare provider if you have new or worse heart failure.

Get emergency medical help if you have: • trouble breathing, shortness of breath, fast heartbeat, swelling of your face, tongue, or throat, sweating, extreme drowsiness, dizziness, confusion.

The most common side effects of Afrezza® include: • low blood sugar (hypoglycemia), cough, sore throat These are not all the possible side effects of Afrezza®.

Call your doctor for medical advice about side effects.

You may report side effects to FDA at 1-800-FDA-1088 (1-800-332-1088).

General information about the safe and effective use of Afrezza®.

Medicines are sometimes prescribed for purposes other than those listed in a Medication Guide. Do not use Afrezza® for a condition for which it was not prescribed.

Do not give Afrezza® to other people, even if they have the same symptoms that you have. It may harm them.

This Medication Guide summarizes the most important information about Afrezza®. If you would like more information, talk with your healthcare provider. You can ask your pharmacist or healthcare provider for information about Afrezza® that is written for health professionals.

For more information, go to afrezza.com or call sanofiaventis 1-800-633-1610.

What are the ingredients in Afrezza®?

Active ingredient: human insulin Inactive ingredients: fumaryl diketopiperazine, polysorbate 80 Manufactured By: MannKind Corporation Afrezza® is a registered trademark owned by MannKind Corporation

11/17/15 5:15 PM

SALTO DIGITAL:

www.medicinaysaludpublica.com Belinda Burgos* y Carlos Alexis Lugo Marrero*

* Afiliado a la Asociación de Periodistas de Puerto Rico (ASPPRO) Más información en nuestro portal

Único medio especializado en noticias de medicina, salud pública e investigación en Puerto Rico.

Nuestro portal nació el mismo día en que los médicos del país se unieron en una multitudinaria marcha en oposición al Impuesto de Valor Agregado (IVA). Ese 3 de marzo de 2015, medicinaysaludpublica.com surgió como nueva apuesta al quehacer noticioso

del país de una manera innovadora y teniendo como timón de barco el buen periodismo científico puertorriqueño.

Por tal razón, en esta edición de décimo aniversario, te brindamos un resumen de las noticias más destacadas de nuestra versión digital de la Revista Puertorriqueña de Medicina y Salud Pública (MSP).

Se logra el primer embarazo con óvulos congelados en Puerto Rico La doctora Rosa Ileana Cruz Burgos es la especialista en endocrinología reproductiva que logró el primer caso de fertilización in vitro utilizando óvulos congelados en una paciente con padecimiento de endometriosis.

La científica aseguró que de esta manera aumentan las posibilidades de embarazos saludables entre pacientes con cáncer, menopausia temprana y dificultad para concebir.

Doctora Rosa Ileana Cruz Burgos, endocrinóloga.

Se registra en Puerto Rico el primer caso de paciente con síndrome de Klinefelter que desarrolla glaucoma

El primer paciente con el síndrome de Klinefelter que desarrolló glaucoma en Puerto Rico fue presentado ante la Sociedad Europea de Oftalmología (SOE, por sus siglas en inglés), caso que estableció un precedente científico ante el cuidado primario que engloba la condición genética.

El caso fue presentado por el doctor Natalio Izquierdo, catedrático asociado del Departamento de Cirugía del Recinto de Ciencias Médicas (RCM).

El Síndrome de Klinefelter ocurre cuando nacen bebés varones con un cromosoma X adicional, que causa que los niños tengan proporciones del cuerpo anormal.

Paciente con embolia pulmonar establece precedente en el campo de la psiquiatría

La trombosis venosa profunda se forma por un coágulo sanguíneo en una vena,que puede viajar por el torrente sanguíneo hasta los pulmones.

La sala de emergencia del Mayagüez Medical Center (MMC) fue el escenario de una paciente que, pese al diagnóstico a base de una intoxicación con medicamentos por problemas psiquiátricos, culminó con el descubrimiento de una embolia pulmonar como enfermedad de base.

Pudiera ser la primera vez que en la isla se presenta este tipo de caso, a juzgar por la investigación de los doctores Astrid Rosa Vélez y Omar Rivera Rivera, médicos residentes de la institución hospitalaria. El caso puso en relieve la importancia de realizar un amplio examen diagnóstico a estos pacientes con condiciones mentales.

Revista Puertorriqueña de Medicina y Salúd Pública

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Puerto Rico podría originar la primera terapia para regenerar el cordón espinal Otra victoria científica para Puerto Rico está cerca. Esta vez con la posible creación de una terapia que promueva la regeneración y acondicionamiento del cordón espinal.

Tal contribución científica descansa sobre las manos del investigador Jorge Miranda, catedrático auxiliar del Departamento de Fisiología del Recinto de Ciencias Médicas (RCM).

El doctor Miranda prueba actualmente, en conjunto con otros investigadores, la droga Tamoxifen, modulador selectivo del receptor de estrógeno que ha dado resultados alentadores en modelos de ratas promoviendo el crecimiento de axones para la regeneración del cordón espinal de este, ya que afecta el ambiente repulsivo de deterioro de esta área medular del cuerpo y activa la neuroprotección. Los traumas de cordón espinal afectan más a varones que ha féminas en Puerto Rico.

Valga la aclaración: Puerto Rico fue el primer país del mundo que se deshizo de la transmisión del VIH de madre a hijo. No fue Cuba.

Cuando la Organización Mundial de la Salud (OMS) realizó una ceremonia para certificar a Cuba como el primer país del mundo que se deshizo de la transmisión del VIH de madre a hijo, estaba cometiendo una equivocación. El logro cubano es digno de resaltar, pero no fue el primero en ese campo.

Tal como se ha venido publicando en exclusiva en la versión impresa de la Revista Puertorriqueña de Medicina y Salud Pública (MSP), fue la doctora Carmen Zorrilla quien comenzó a atender la condición de las mujeres embarazadas con el VIH en la isla y logró el sobresaliente avance científico de eliminar el contagio del virus de la madre al bebé, utilizando el medicamento AZT. En Puerto Rico no ha nacido un bebé con VIH desde el año 2010.

“Fue el tratamiento que se pautó a nivel mundial en esta población de mujeres embarazadas con VIH a base de ese estudio que se hizo en Puerto Rico”, evidenció el doctor Javier Morales-Ramírez, científico puertorriqueño que atendió el primer paciente que se diagnosticó con SIDA en Puerto Rico.

Especialistas del Hospital HIMA aumentan las remociones de tumores de cáncer del cerebro en Puerto Rico

El tumor de cáncer en el cerebro es agresivo y tiene una sobrevida entre 18 a 24 meses.

Neurólogos del Hospital HIMA San Pablo de Caguas continúan perfeccionando la técnica de monitoreo intraoperatorio, que consiste en la extracción del tumor de cáncer del cerebro sin perjudicar funciones neurológicas del paciente, indicó a la Revista Puertorriqueña de Medicina y Salud Pública (MSP) el doctor Luis Almodóvar, único neurocirujano oncólogo en Puerto Rico.

Almodóvar manifestó que la técnica de monitoreo intraoperatorio ha permitido el aumento de la remoción del tumor maligno del cerebro permitiendo así un mejor pronóstico al paciente.

Médicos diagnostican metástasis de cáncer de seno por mucosa en el estómago Una biopsia guiada por un sonograma endoscópico fue la prueba que detectó que la malignidad de la mucosa en el estómago era parte de la metástasis provocada por un tumor de cáncer. La noticia fue reportada en exclusiva a la Revista Puertorriqueña de Medicina y Salud Pública (MSP) por el doctor Agustín Vega, jefe de residencia del Hospital La Concepción en San Germán.

El caso trata de una paciente de 58 años que se presentó a la sala de emergencia de dicho hospital. Luego de un examen se le encontró sangrado intestinal y una sepsis secundaria a una infección de orina.

El caso se tornó interesante cuando por medio de una biopsia guiada por un sonograma endoscópico se detectó la metástasis atípica en el estómago.

Se encontró que mucosa estomacal no era provocada por gastritis, sino por un tumor de cáncer de seno.

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Revista Puertorriqueña de Medicina y Salúd Pública

Identifican molécula que actúa contra metástasis del cáncer de seno Los doctores Cornelis Vlaar y Eliud Hernández, ambos facultativos de la Escuela de Farmacia del Recinto de Ciencias Médicas (RCM), y la doctora Suranganie Dharmawardhane, catedrática Asociada del Departamento de Bioquímica de la Escuela de Medicina, lograron que se patentizara el compuesto farmacéutico EHop-016, que

podría convertirse en el nuevo tratamiento para miles de mujeres con cáncer de seno.

El compuesto EHop-016 se probó en ratones con tumores implantados de pacientes con cáncer de seno y logró provocar metástasis en alrededor del 90% del tumor mamario y De izquierda a derecha, Dr. Eliud Hernández, Dra. Suranganie otros órganos, como el pulmón.

Dharmawardane y Dr. Conerlis Vlaar, científicos responsables de lograr patentizar un compuesto contra el cáncer de seno por primera vez en más de un siglo de historia de la Escuela de Farmacia del Recinto de Ciencias Médicas. Suministrada.

Número uno Puerto Rico en el cáncer oral El Dr. Noel Aymat Santana, rector del Recinto de Ciencias Médicas (RCM), pusieron sobre el relieve la alta incidencia del cáncer oral entre los puertorriqueños.

El doctor Aymat sostuvo que el cáncer de la cavidad oral y faringe representa un 4% de todos los cánceres de los hombres y el 1.6% de todos los cánceres en las mujeres

entre los años 2006 y 2010.

Además, estimó que un 3.6% de todas las muertes en hombres y un 1% de las muertes de mujeres ocurrieron por cáncer orofaríngeo.

El riesgo de cáncer oral y cáncer orofaríngeo fue de 5.7% veces más alto en los hombres que en las mujeres en ese mismo periodo.

Doctor Noel Aymat, rector del Recinto de Ciencias Médicas.

Doctor Juan José Bibiloni: único ortopeda oncológico en Puerto Rico El doctor Juan José Bibiloni sigue siendo el único ortopeda en Puerto Rico que practica la oncología músculo-esquelética desde el Recinto de Ciencias Médicas (RCM) y como tal, hizo un llamado para que más médicos se preparen en la subespecialidad, ligada por un alto riesgo por las implicaciones de índole médico-legal, según dijo en entrevista con la Revista Puertorriqueña de Medicina

y Salud Pública (MSP).

El doctor Bibiloni Rodríguez, especialista también en cirugía reconstructiva en articulaciones, atiende a todos los pacientes con cáncer de hueso en la isla y tiene en sus manos el reto de, más allá de buscar una cura para los pacientes, aliviar la carga emocional que trae consigo el tratamiento de la enfermedad.

Doctor Juan José Bibiloni es el único ortopeda en Puerto Rico que practica la oncología músculo-esquelética desde el Recinto de Ciencias Médicas (RCM).

Proteína podría estar relacionada con el desarrollo de endometriosis Investigadores de la Ponce Health Science University encontraron por primera vez que la proteína Lysyl Oxidase (LOX) está contenida en mayor expresión en pacientes con endometriosis e infertilidad, aunque aún no se puede determinar si la enzima es la responsable de la severidad de la enfermedad.

El estudio fue encabezado por la doctora Lynnette Ruiz Ortiz, en conjunto con un equipo de investigadores, entre los que se destacaron la bióloga molecular Idhaliz Flores (ambas de la Ponce Health Science University), los endrocrinólogos reproductivos Nabal Bracero y Pedro Beauchamp, entre otros.

El estudio fue hecho con una novel tecnología de inmunohistoquímica conocida como Tissue Microarray (TAM).

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Identifican biomarcador que podría acelerar el rechazo de un corazón trasplantado Seis investigadores de Cardiología del Recinto de Ciencias Médicas (RCM) revelaron que el colesterol bueno en los pacientes cardíacos podría ser un biomarcador que podría provocar el rechazo de un corazón trasplantado.

Los seis residentes y “fellows” que revelaron varios avances científicos en cardiología

fueron: Juan Nieves Rivera, Gisela Puig, Bladimir Sánchez Pérez, Héctor Banchs-Viñas y Wilma González. De paso, el doctor Pablo Iván Altieri, profesor de medicina, cardiología y fisiología de la Escuela de Medicina del RCM, fue el mentor e investigador principal de los estudios.

El colesterol bueno podria ayudar a disminuir el rechazo de un corazon trasplantado.

Niño con síndrome Down desarrolla malformación hepática que pudo ser reparada con un cateterismo El Hospital Municipal de San Juan presentó por primera vez el caso de un niño con síndrome Down que nació con una malformación arteriovenosa, que pudo ser reparada vía percutánea o cateterismo, técnica que ahora figura como opción en este tipo de intervención hepática.

Fue la pediatra y Research Fellow del Hospital Municipal de San Juan, Martha Arce, con el cardiólogo intervencional pediátrico, doctor Edwin Rodríguez Cruz, quienes evaluaron el caso del menor con malformación en el hígado.

Figuras muestran la malformación intrahepática arteriovenosa en un paciente con Síndrome de Down. Foto Suministrada.

Puerto Rico se posiciona internacionalmente con estudio de prevención para el cáncer anal Puerto Rico logra una vez más brillar siendo parte del estudio multicéntrico ANCHOR, que buscará la creación de las guías de prevención para el cáncer de ano asociado al Virus de Inmunodeficiencia (VIH) en la isla, indicó en exclusiva el doctor Humberto Guiot, infectólogo de la Escuela de Medicina del Recinto de Ciencias Médicas (RCM).

El logro surgió gracias a la creación el año pasado del Puerto Rico Transnacional and Clinical Research Consortium, primer centro de investigación en Puerto Rico acreditado por Aids Malignancy Consortium (AMC), división del Instituto Nacional del Cáncer.

El cáncer de ano está asociado a la población con VIH en la isla.

Avanza la comunidad científica puertorriqueña con la cristalización de drogas sobre polímeros La comunidad científica en Puerto Rico vuelve a dar un paso al frente, esta vez con la novel tecnología química de la cristalización de drogas sobre polímeros, que busca reducir el tiempo de absorción de dichos fármacos en el cuerpo y, sobretodo, reducir los efectos secundarios que impactan a la calidad de vida de los pacientes, según declaró a la Revista Puertorriqueña de

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Revista Puertorriqueña de Medicina y Salúd Pública

Medicina y Salud Pública (MSP) la doctora Vilmali López-Mejías, catedrática auxiliar del Departamento de Química de la Universidad de Puerto Rico (UPR).

El trabajo científico es en conjunto con el doctor Torsten Stelzer, catedrático auxiliar de Farmacia Industrial en la Escuela de Farmacia La cristalización de drogas sobre polímeros ha logrado abaratar del Recinto de Ciencias Médicas (RCM).

costos a las industrias farmacéuticas y reducir los efectos secundarios y sobredosis a los pacientes al mejorar la absorción del mismo.

Avanzadas las técnicas de cirugía del cáncer colorrectal en Puerto Rico La remoción de pólipos cancerosos y tumores del recto continúa avanzando en Puerto Rico a través de intervenciones quirúrgicas menos invasivas, según reveló a la Revista Puertorriqueña de Medicina y Salud Pública (MSP) el doctor José A. Reyes Torres, del Hospital Presbisteriano.

“Nos hemos dirigido durante estos últimos años a utilizar las técnicas de remoción de tumores colorrectales con intervenciones menos invasivas y hacia la concienciación en la multimodalidad de tratamiento que involucra a los radiooncólogos, radioterapeutas y cirujanos para poder tratar a estos pacientes”, sostuvo.

Doctor José Reyes Torres, cirujano colorrectal.

Tratamiento de médico puertorriqueño logra importante victoria para pacientes de cáncer El doctor puertorriqueño Harold Iván Saavedra, biólogo y genetista ha desarrollado un novel tratamiento basado en un anticuerpo contra el cáncer, conocido como Rituxan y aprobado por la Administración Federal de Drogas y Alimentos (FDA) en el 1997.

Gracias al tratamiento creado por el galeno, más de 50 mil pacientes con linfomas cancerosos son curados anualmente en todo el mundo. El mismo es combinado con quimioterapia.

Doctor Harold Iván Saavedra, biólogo y genetista. Foto Suministrada.

Nueva relación entre los desórdenes neurocognitivos con el gen asociado al cáncer de colon en Puerto Rico Científicos puertorriqueños estudiarán por primera vez la relación de los desórdenes neurocognitivos con un gen activo en el desarrollo de una enfermedad hereditaria del colon, indicó a la Revista Puertorriqueña de Medicina y Salud Pública la (MSP) la doctora Marcia Cruz, directora de Gastroenterología Oncológica del Centro Comprensivo de Cáncer de la Universidad de Puerto Rico (CCCUPR).

Se trata de la Poliposis Adenomatosa Familiar

(PAF), condición hereditaria que aunque no es muy común, se caracteriza por la mutación del gen del APC (Adenomatous polyposis coli), que provoca la aparición de un gran número de pólipos en el área del colon y recto en su forma benigna (adenomatosa).

El estudio piloto APC-Brains, encabezado por la reconocida gastroenteróloga oncóloga, comparará funciones neurocognitivas entre controles de pacientes saludables con pacientes PAF.

Nombrado el Dr. Hamid Galib como presidente del Ateneo Puertorriqueño El doctor Hamid Galib, reconocido poeta y gastroenterólogo, fue nombrado nuevo presidente del Ateneo Puertorriqueño en medio de serios señalamientos de la oficina del contralor a la administración de su antecesor el abogado Eduardo Morales Coll.

Para Galib, su norte es que el Ateneo

Puertorriqueño responda a la curiosidad intelectual de los puertorriqueños permitiendo debatir los asuntos del país sin dejar atrás el espacio que cobije iniciativas que den paso a la sanación de la institución, respondiendo inmediatamente los señalamientos del Contralor.

Doctor Hamid Galib, presidente del Ateneo Puertorriqueño.

Suministrada.

Revista Puertorriqueña de Medicina y Salúd Pública

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• Female & Male Infertility • In-Vitro Fertilization • Intrauterine Insemination • Oocyte Donation • • Gestational Surrogacy • Fertility Preservation • Reproductive Surgery • P.G.D. •

Nabal J. Bracero, M.D., F.A.C.O.G. Reproductive Endocrinologist & Infertility

Homenaje a la trayectoria del Dr. Javier Morales

C

uando la bruma del pasado oscurece los recuerdos, en ocasiones se suele olvidar a los protagonistas de nuestra historia, traer aquellos momentos que abrieron las puertas de las oportunidades que hoy disfrutan las nuevas generaciones.

En la Revista Puertorriqueña de Medicina y Salud Pública (MSP) queremos resaltar el valor de la solidaridad, el reconocimiento del saber y el placer de tener entre nosotros a uno de nuestros grandes salubristas que ha dejado una huella imborrable en la historia de la infectología nacional.

Evocar la trayectoria del doctor Javier Morales implica recordar sus comienzos como profesional tratando pacientes con un cuadro clínico devastador, los laboratorios de análisis clínicos que marcaron un hito en nuestra historia y permitieron documentar la existencia del primer paciente de Sida en Puerto

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Revista Puertorriqueña de Medicina y Salúd Pública

Rico. Fue precisamente allí que inició su contacto con un desconocido virus que cobraba la vida de miles de hermanos puertorriqueños y la creación de una clínica especializada en investigación.

Es el doctor Javier Morales un maestro de clara figura, de solidez intelectual y de reconocida solvencia en su labor formativa como docente y como investigador. La nueva generación de médicos, hoy profesionales especializados, sus pacientes y todo el país le agradecen y valoran su dedicación permanente como ejemplo de la inmunología.

Y la Revista Puertorriqueña de Medicina y Salud Pública (MSP) en una edición tan especial quiere honrar su presencia y legado. Que las nuevas generaciones de médicos tengan en el doctor Javier Morales un modelo de vida para honrar en su quehacer diario los más altos valores de la medicina.

Nuestra meta es hacer posible que las personas con cรกncer tengan acceso a medicinas nuevas mรกs rรกpido.