Revista Puertorriqueña de Medicina y Salud Pública by Revista Medicina y Salud Pública (MSP)

Volumen LVI • Año X

Intervención integral para abordar la Diabetes Mellitus Tipo II y la depresión concomitante en un entorno de atención primaria

Evaluación y tratamiento del pie diabético Análisis de los nuevos medicamentos para el paciente con diagnóstico de diabetes

Avances Recientes en la Reumatología

El reemplazo de rodilla y cadera podría aliviar el dolor de los pacientes de artritis reumatoide y mejorar el tratamiento 40 años de la Sociedad Puertorriqueña de Endocrinología y Diabetología (SPED)

Tratamiento y patogenia de la artritis psoriácica

Logrando la remisión del dolor crónico de la artritis

Los efectos de diferentes métodos educativos en la tasa de vacunación en una población de susceptible a la neumonía

A la vanguardia de las convenciones científicas en Puerto Rico

Puerto Rico Medical Defense (PRMD) es una de las asrguradoras líderes en seguros de impericia médica en Puerto Rico. Ofrece una variedad de productos para Médicos, Cirujanos, Dentistas, Corporaciones y otros provedores de servicios de salud. Es además, una de las pioneras en desarrollar una póliza especializada en el manejo y seguridad de la información electrónica diseñada especificamente para los proveedores de salud. Nuestro compromiso y misión es proveer Paz Mental a los Profesionales de la Salud.

In moderate to severe plaque psoriasis

Itâ&#x20AC;&#x2122;s about time to consider

ALSO

APPROVED FOR ACTIVE

years of efficacy and safety data in plaque psoriasis

times-a-year dosing (after 2 starter doses)

PSORIATIC ARTHRITIS

unique mechanism of action

It’s about time to consider prescribing STELARA® as a first-line biologic in moderate to severe plaque psoriasis Please see indications and Selected Safety Information to the right.

GROWING DEMAND,* GREATER ACCESS 1 STELARA® is available as a first-line biologic on the 3 largest national plans and the largest PBM in the country.† Learn more at STELARAhcp.com. STELARA® is indicated for the treatment of adult patients (18 years or older) with moderate to severe plaque psoriasis who are candidates for phototherapy or systemic therapy. STELARA® is indicated for the treatment of adult patients (18 years or older) with active psoriatic arthritis. STELARA® can be used alone or in combination with methotrexate (MTX). STELARA®, available as 45 mg and 90 mg, is a subcutaneous injection intended for use under the guidance and supervision of a physician with patients who will be closely monitored and have regular follow-up. Patients may self-inject with STELARA® after physician approval and proper training. Patients should be instructed to follow the directions provided in the Medication Guide.2 Selected Safety Information STELARA® is an immunosuppressant and may increase the risk of infections, reactivation of latent infections, and malignancies. Serious adverse reactions have been reported in STELARA®-treated patients, including bacterial, fungal, and viral infections, malignancies, hypersensitivity reactions and one case of Reversible Posterior Leukoencephalopathy Syndrome (RPLS). STELARA® should not be given to patients who have had clinically significant hypersensitivity to ustekinumab (or excipients) or patients with any clinically important active infection. Patients should be evaluated for tuberculosis prior to initiating treatment with STELARA®. Live vaccines should not be given to patients receiving STELARA®. If RPLS is suspected, discontinue STELARA®. Please see related and other Important Safety Information for STELARA® within this advertisement. *Over 93,000 patients treated with STELARA® in the United States from September 2009 to February 2015. Estimations are based on calculations using product utilization data collected in the United States for STELARA® to determine patient type, average dose per administration, total number of administrations, and patient persistency rates.1 †

Largest national plans represent health plans with the greatest number of overall patient lives.1

A THERAPY TO START WITH PHOENIX 2: PASI 75 response by weight after 2 doses at Week 122 PHOENIX 1 AND PHOENIX 2: PASI 75 RESPONSE AT WEEK 12 BY PRIOR THERAPY

Patients responding (%)

STELARA® 45 mg or 90 mg

74% vs 5% (19/378) of placebo

63% vs 1% (4/287) of placebo

(565/760)

(360/571)

BIOLOGIC-NAÏVE

BIOLOGIC-EXPOSED

• The primary endpoint was PASI 75 at Week 12 (45 mg: 67% [273/409]; 90 mg: 76% [311/411]; placebo: 4% [15/410]; P<0.0001 vs placebo for each dose).2,3 • Treatment success (defined as PGA score of Cleared or Minimal) was achieved at Week 12 in 7 out of 10 patients in the 45-mg and 90-mg groups (68% [277/409] and 73% [300/411], respectively) compared with 4% (18/410) of placebo patients (P<0.0001).2,3 PHOENIX 2 evaluated 1,230 patients who began the study receiving STELARA® 45 mg or 90 mg or placebo. Patients randomized to STELARA® received STELARA® at Weeks 0 and 4, followed by the same dose every 12 weeks through Week 28. Patients in the placebo group (n=410) crossed over to receive either STELARA® 45 mg or 90 mg at Weeks 12 and 16, followed by the same dose every 12 weeks. Eligible patients were adults with a diagnosis of plaque psoriasis for ≥6 months involving ≥10% body surface area (BSA), PASI score ≥12, and who were candidates for phototherapy or systemic therapy.2,3

QUARTERLY MAINTENANCE DOSING (EVERY 12 WEEKS) AFTER 2 STARTER DOSES AT WEEKS 0 AND 42 STELARA® IS THE ONLY BIOLOGIC THAT SELECTIVELY TARGETS IL-12 AND IL-232 • STELARA® is a human IgG1κ monoclonal antibody that binds with specificity to the p40 protein subunit used by both the IL-12 and IL-23 cytokines.2

STELARA® is indicated for the treatment of adult patients (18 years or older) with moderate to severe plaque psoriasis who are candidates for phototherapy or systemic therapy. STELARA® is indicated for the treatment of adult patients (18 years or older) with active psoriatic arthritis. STELARA® can be used alone or in combination with methotrexate (MTX). STELARA®, available as 45 mg and 90 mg, is a subcutaneous injection intended for use under the guidance and supervision of a physician with patients who will be closely monitored and have regular follow-up. Patients may self-inject with STELARA® after physician approval and proper training. Patients should be instructed to follow the directions provided in the Medication Guide.2 Selected Safety Information STELARA® is an immunosuppressant and may increase the risk of infections, reactivation of latent infections, and malignancies. Serious adverse reactions have been reported in STELARA®-treated patients, including bacterial, fungal, and viral infections, malignancies, hypersensitivity reactions and one case of Reversible Posterior Leukoencephalopathy Syndrome (RPLS). STELARA® should not be given to patients who have had clinically significant hypersensitivity to ustekinumab (or excipients) or patients with any clinically important active infection. Patients should be evaluated for tuberculosis prior to initiating treatment with STELARA®. Live vaccines should not be given to patients receiving STELARA®. If RPLS is suspected, discontinue STELARA®. Please see related and other Important Safety Information for STELARA® within this advertisement.

CONSISTENT RESULTS OVER TIME PHOENIX 1: PASI 75 response at Week 76 and in an open-label extension through Week 244 in patients who were rerandomized to continue every-12-week dosing after responding to STELARA® at Weeks 28 and 40 1,4 PHOENIX 1: PASI 75 RESPONSE IN PATIENTS WHO WERE RERANDOMIZED TO CONTINUE TREATMENT AFTER RESPONDING TO STELARA® AT WEEKS 28 AND 403,4 Open-label extension*

Patients responding (%)

Week 76

Week 100

Week 148

Week 244

84%

(134/159) 45 mg or 90 mg

(123/158) 45 mg or 90 mg

(123/149) 45 mg or 90 mg

(112/140) 45 mg or 90 mg

*After Week 76, treatment was unblinded and concomitant topicals were allowed.1,4

• The primary endpoint was PASI 75 at Week 12 (45 mg: 67% [171/255]; 90 mg: 66% [170/256]; placebo: 3% [8/255]; P<0.0001 vs placebo for each dose).2,5 • Treatment success (defined as PGA score of Cleared or Minimal) was achieved in 6 out of 10 patients taking STELARA® (45 mg: 59% [151/255] and 90 mg: 61% [156/256]) at Week 12 vs 4% (10/255) of patients taking placebo (P<0.0001 vs placebo for each dose).2,5 PHOENIX 1 evaluated 766 patients who received STELARA® or placebo. The study design was identical to PHOENIX 2 through Week 28. Inclusion criteria were consistent with PHOENIX 2. At Week 40, 322 of the 511 patients initially randomized to STELARA® who were PASI 75 responders at both Weeks 28 and 40 were rerandomized either to continue every-12week dosing with STELARA® (n=162) or to placebo (n=160). Patients rerandomized to STELARA® at Week 40 were considered treatment failures if they discontinued STELARA® due to unsatisfactory therapeutic effect, experienced an adverse event of worsening of psoriasis, or started nontopical protocol-prohibited medications.1,2,5 After Week 76, treatment was unblinded and treatment failure rules were relaxed to allow for use of concomitant topical medications, except for high-potency corticosteroids. The analyses at Weeks 76, 100, 148, and 244 include all patients rerandomized at Week 40 to continue every-12week dosing with STELARA®, except those who discontinued STELARA® due to an adverse event or were lost to follow-up.4,5

SAFETY DATA IN PATIENTS WITH UP TO 5 YEARS OF EXPOSURE Safety data reflect exposure in 3,117 psoriasis patients, including 1,855 exposed for ≥1 year; 1,653 exposed for ≥2 years; 1,569 exposed for ≥3 years; 1,482 exposed for ≥4 years; 1,435 exposed for ≥4.5 years†; and 838 exposed for ≥5 years.2,6 In the placebo-controlled period of clinical studies of psoriasis patients (average follow-up of 12.6 weeks for placebo-treated patients and 13.4 weeks for STELARA®-treated patients): 27% of STELARA®-treated patients reported infections (1.39 per patient-year of follow-up) compared with 24% of placebo-treated patients (1.21 per patient-year of follow-up); serious infections occurred in 0.3% of STELARA®-treated patients (0.01 per patient-year of follow-up) and in 0.4% of placebo-treated patients (0.02 per patient-year of follow-up).2 In the controlled and non-controlled portions of psoriasis clinical trials (median follow-up of 3.2 years, representing 8,998 patient-years of exposure): 72.3% of STELARA®-treated patients reported infections (0.87 per patient-year of follow-up); serious infections were reported in 2.8% of patients (0.01 per patient-year of follow-up); 1.7% of STELARA®-treated patients reported malignancies excluding non-melanoma skin cancers (NMSC) (0.60 per hundred patient-years of follow-up); NMSC was reported in 1.5% of STELARA®-treated patients (0.52 per hundred patient-years of follow-up).2 The most frequently observed malignancies other than NMSC during the clinical trials were prostate, melanoma, colorectal, and breast.2 Malignancies other than NMSC in STELARA®-treated patients during the controlled and uncontrolled portions of studies were similar in type and number to what would be expected in the general US population according to the SEER database (adjusted for age, gender, and race).2,6‡ Placebo patients who crossed over at Week 12 are included in the ≥4.5-year but not in the ≥5-year exposure category (ie, ≥240 weeks between first and last doses of STELARA®).6 ‡ Surveillance, Epidemiology, and End Results (SEER) database (2009), adjusted for age, gender, and race, compared with STELARA® through the 2011 analysis.6 †

IMPORTANT SAFETY INFORMATION Infections STELARA® (ustekinumab) may increase the risk of infections and reactivation of latent infections. Serious bacterial, fungal, and viral infections, some requiring hospitalization, were reported. Serious infections included diverticulitis, cellulitis, pneumonia, appendicitis, cholecystitis, sepsis, osteomyelitis, viral infections, gastroenteritis and urinary tract infections. STELARA® should not be given to patients with a clinically important active infection and should not be administered until the infection resolves or is adequately treated. Instruct patients to seek medical advice if signs or symptoms suggestive of an infection occur. Exercise caution when considering use of STELARA® in patients with a chronic infection or a history of recurrent infection.

Theoretical Risk for Vulnerability to Particular Infections Individuals genetically deficient in IL-12/IL-23 are particularly vulnerable to disseminated infections from mycobacteria, Salmonella, and Bacillus Calmette-Guerin (BCG) vaccinations. Serious infections and fatal outcomes have been reported in such patients. It is not known whether patients with pharmacologic blockade of IL-12/IL-23 from treatment with STELARA® will be susceptible to these types of infections. Consider appropriate diagnostic testing as dictated by clinical circumstances.

Pre-Treatment Evaluation of Tuberculosis (TB) Evaluate patients for TB prior to initiating treatment with STELARA®. STELARA® should not be given to patients with active TB. Initiate treatment of latent TB before administering STELARA®. Patients should be monitored closely for signs and symptoms of active TB during and after treatment with STELARA®.

Malignancies STELARA® is an immunosuppressant and may increase the risk of malignancy. Malignancies were reported among patients who received STELARA® in clinical studies. The safety of STELARA® has not been evaluated in patients who have a history of malignancy or who have a known malignancy. There have been reports of the rapid appearance of multiple cutaneous squamous cell carcinomas in patients receiving STELARA® who had risk factors for developing non-melanoma skin cancer (NMSC). All patients receiving STELARA®, especially those >60 years or those with a history of PUVA or prolonged immunosuppressant treatment, should be monitored for the appearance of NMSC.

Hypersensitivity Reactions STELARA® is contraindicated in patients with clinically significant hypersensitivity to ustekinumab or excipients. Hypersensitivity reactions, including anaphylaxis and angioedema, have been reported. If an anaphylactic or other clinically significant hypersensitivity reaction occurs, institute appropriate therapy and discontinue STELARA®.

Reversible Posterior Leukoencephalopathy Syndrome (RPLS) One case of RPLS has been reported in a STELARA®-treated patient. If RPLS is suspected, administer appropriate treatment and discontinue STELARA®. RPLS is a neurological disorder, which is not caused by an infection or demyelination. RPLS can present with headache, seizures, confusion, and visual disturbances. RPLS has been associated with fatal outcomes.

Immunizations Prior to initiating therapy with STELARA®, patients should receive all immunizations recommended by current guidelines. Patients being treated with STELARA® should not receive live vaccines. BCG vaccines should not be given during treatment or within one year of initiating or discontinuing STELARA®. Exercise caution when administering live vaccines to household contacts of STELARA® patients, as shedding and subsequent transmission to STELARA® patients may occur. Non-live vaccinations received during a course of STELARA® may not elicit an immune response sufficient to prevent disease.

Concomitant Therapies The safety of STELARA® in combination with other immunosuppressive agents or phototherapy has not been evaluated. Ultraviolet-induced skin cancers developed earlier and more frequently in mice. In psoriasis studies, the relevance of findings in mouse models for malignancy risk in humans is unknown. In psoriatic arthritis studies, concomitant MTX use did not appear to influence the safety or efficacy of STELARA®.

Allergen Immunotherapy STELARA® may decrease the protective effect of allergen immunotherapy (decrease tolerance) which may increase the risk of an allergic reaction to a dose of allergen immunotherapy. Therefore, caution should be exercised in patients receiving or who have received allergen immunotherapy, particularly for anaphylaxis. The most common adverse reactions (≥3% and higher than that with placebo) in psoriasis clinical trials for STELARA® 45 mg, STELARA® 90 mg, or placebo were: nasopharyngitis (8%, 7%, 8%), upper respiratory tract infection (5%, 4%, 5%), headache (5%, 5%, 3%), and fatigue (3%, 3%, 2%), respectively. In psoriatic arthritis (PsA) studies, a higher incidence of arthralgia and nausea was observed in patients treated with STELARA® when compared with placebo (3% vs 1% for both).

Please see Brief Summary of Prescribing Information for STELARA® within this advertisement. References: 1. Data on file. Janssen Biotech, Inc. 2. STELARA® Prescribing Information. Horsham, PA: Janssen Biotech, Inc. 3. Papp KA, Langley RG, Lebwohl M, et al; for the PHOENIX 2 study investigators. Efficacy and safety of ustekinumab, a human interleukin-12/23 monoclonal antibody, in patients with psoriasis: 52-week results from a randomised, double-blind, placebocontrolled trial (PHOENIX 2). Lancet. 2008;371(9625):1675-1684. 4. Kimball AB, Papp KA, Wasfi Y, et al; on behalf of the PHOENIX 1 investigators. Long-term efficacy of ustekinumab in patients with moderate-to-severe psoriasis treated for up to 5 years in the PHOENIX 1 study. J Eur Acad Dermatol Venereol. 2013;27(12):1535-1545. 5. Leonardi CL, Kimball AB, Papp KA, et al; for the PHOENIX 1 study investigators. Efficacy and safety of ustekinumab, a human interleukin-12/23 monoclonal antibody, in patients with psoriasis: 76-week results from a randomised, double-blind, placebo-controlled trial (PHOENIX 1). Lancet. 2008;371(9625):1665-1674. 6. Papp KA, Griffiths CEM, Gordon K, et al; on behalf of the PHOENIX 1, PHOENIX 2, and ACCEPT Investigators. Long-term safety of ustekinumab in patients with moderate-to-severe psoriasis: final results from 5 years of follow-up. Br J Dermatol. 2013;168(4):844-854. © Janssen Biotech, Inc. 2015 6/15 035790-150617

011842-140312

Most Common Adverse Reactions

Brief Summary of Prescribing Information for STELARA® (ustekinumab) STELARA® Injection, for subcutaneous use See package insert for Full Prescribing Information INDICATIONS AND USAGE: Psoriasis (Ps) STELARA® is indicated for the treatment of adult patients (18 years or older) with moderate to severe plaque psoriasis who are candidates for phototherapy or systemic therapy. Psoriatic Arthritis (PsA) STELARA® is indicated for the treatment of adult patients (18 years or older) with active psoriatic arthritis. STELARA® can be used alone or in combination with methotrexate (MTX). CONTRAINDICATIONS: Clinically significant hypersensitivity to ustekinumab or to any of the excipients (see Warnings and Precautions). WARNINGS AND PRECAUTIONS: Infections STELARA® may increase the risk of infections and reactivation of latent infections. Serious bacterial, fungal, and viral infections were observed in subjects receiving STELARA® (see Adverse Reactions). STELARA® should not be given to patients with any clinically important active infection. STELARA® should not be administered until the infection resolves or is adequately treated. Instruct patients to seek medical advice if signs or symptoms suggestive of an infection occur. Exercise caution when considering the use of STELARA® in patients with a chronic infection or a history of recurrent infection. Serious infections requiring hospitalization occurred in the psoriasis and psoriatic arthritis development programs. In the psoriasis program, serious infections included diverticulitis, cellulitis, pneumonia, appendicitis, cholecystitis, sepsis, osteomyelitis, viral infections, gastroenteritis and urinary tract infections. In the psoriatic arthritis program, serious infections included cholecystitis. Theoretical Risk for Vulnerability to Particular Infections Individuals genetically deficient in IL-12/IL-23 are particularly vulnerable to disseminated infections from mycobacteria (including nontuberculous, environmental mycobacteria), salmonella (including nontyphi strains), and Bacillus Calmette-Guerin (BCG) vaccinations. Serious infections and fatal outcomes have been reported in such patients. It is not known whether patients with pharmacologic blockade of IL-12/ IL-23 from treatment with STELARA® will be susceptible to these types of infections. Appropriate diagnostic testing should be considered, e.g., tissue culture, stool culture, as dictated by clinical circumstances. Pre-treatment Evaluation for Tuberculosis Evaluate patients for tuberculosis infection prior to initiating treatment with STELARA®. Do not administer STELARA® to patients with active tuberculosis. Initiate treatment of latent tuberculosis prior to administering STELARA®. Consider anti-tuberculosis therapy prior to initiation of STELARA® in patients with a past history of latent or active tuberculosis in whom an adequate course of treatment cannot be confirmed. Patients receiving STELARA® should be monitored closely for signs and symptoms of active tuberculosis during and after treatment. Malignancies STELARA® is an immunosuppressant and may increase the risk of malignancy. Malignancies were reported among subjects who received STELARA® in clinical studies (see Adverse Reactions). In rodent models, inhibition of IL-12/IL-23p40 increased the risk of malignancy (see Nonclinical Toxicology). The safety of STELARA® has not been evaluated in patients who have a history of malignancy or who have a known malignancy. There have been post marketing reports of the rapid appearance of multiple cutaneous squamous cell carcinomas in patients receiving STELARA® who had pre-existing risk factors for developing nonmelanoma skin cancer. All patients receiving STELARA® should be monitored for the appearance of nonmelanoma skin cancer. Patients greater than 60 years of age, those with a medical history of prolonged immunosuppressant therapy and those with a history of PUVA treatment should be followed closely (see Adverse Reactions). Hypersensitivity Reactions Hypersensitivity reactions, including anaphylaxis and angioedema, have been reported post-marketing. If an anaphylactic or other clinically significant hypersensitivity reaction occurs, institute appropriate therapy and discontinue STELARA® (see Adverse Reactions). Reversible Posterior Leukoencephalopathy Syndrome One case of reversible posterior leukoencephalopathy syndrome (RPLS) was observed in the clinical trial safety databases for psoriasis and psoriatic arthritis. The subject, who had received 12 doses of STELARA® over approximately two years, presented with headache, seizures and confusion. No additional STELARA® injections were administered and the subject fully recovered with appropriate treatment. RPLS is a neurological disorder, which is not caused by demyelination or a known infectious agent. RPLS can present with headache, seizures, confusion and visual disturbances. Conditions with which it has been associated include preeclampsia, eclampsia, acute hypertension, cytotoxic agents and immunosuppressive therapy. Fatal outcomes have been reported. If RPLS is suspected, administer appropriate treatment and discontinue STELARA®. Immunizations Prior to initiating therapy with STELARA®, patients should receive all immunizations appropriate for age as recommended by current immunization guidelines. Patients being treated with STELARA® should not receive live vaccines. BCG vaccines should not be given during treatment with STELARA® or for one year prior to initiating treatment or one year following discontinuation of treatment. Caution is advised when administering live vaccines to household contacts of patients receiving STELARA® because of the potential risk for shedding from the household contact and transmission to patient. Non-live vaccinations received during a course of STELARA® may not elicit an immune response sufficient to prevent disease. Concomitant Therapies In psoriasis studies the safety of STELARA® in combination with other immunosuppressive agents or phototherapy has not been evaluated. In psoriatic arthritis studies, concomitant MTX use did not appear to influence the safety or efficacy of STELARA® (see Drug Interactions). Ultraviolet-induced skin cancers developed earlier and more frequently in mice genetically manipulated to be deficient in both IL-12 and IL-23 or IL-12 alone (see Nonclinical Toxicology). ADVERSE REACTIONS: The following serious adverse reactions are discussed elsewhere in the label: • Infections (see Warnings and Precautions) • Malignancies (see Warnings and Precautions) • Reversible Posterior Leukoencephalopathy Syndrome (see Warnings and Precautions) Clinical Studies Experience Because clinical trials are conducted under widely varying conditions, adverse reaction rates observed in the clinical trials of a drug cannot be directly compared to rates in the clinical trials of another drug and may not reflect the rates observed in practice. Psoriasis Clinical Studies The safety data reflect exposure to STELARA® in 3117 psoriasis subjects, including 2414 exposed for at least 6 months, 1855 exposed for at least one year,1653 exposed for at least two years, 1569 exposed for at least three years, 1482 exposed for at least four years and 838 exposed for at least five years. Adverse reactions listed below are those that occurred at a rate of at least 1% and at a higher rate in the STELARA® groups than the placebo group during the placebo-controlled period of Ps STUDY 1 and Ps STUDY 2 (see Clinical Studies). The numbers (percentages) of adverse reactions reported for placebo-treated patients (n=665), patients treated with 45 mg STELARA® (n=664), and patients treated with 90 mg STELARA® (n=666), respectively, were: Nasopharyngitis: 51 (8%), 56 (8%), 49 (7%); Upper respiratory tract infection: 30 (5%), 36 (5%), 28 (4%); Headache: 23 (3%), 33 (5%), 32 (5%); Fatigue: 14 (2%), 18 (3%), 17 (3%); Diarrhea: 12 (2%), 13 (2%), 13 (2%); Back pain: 8 (1%), 9 (1%), 14 (2%); Dizziness: 8 (1%), 8 (1%), 14 (2%); Pharyngolaryngeal pain: 7 (1%), 9 (1%), 12 (2%); Pruritus: 9 (1%), 10 (2%), 9 (1%); Injection site erythema: 3 (<1%), 6 (1%), 13 (2%); Myalgia: 4 (1%), 7 (1%), 8 (1%); Depression: 3 (<1%), 8 (1%), 4 (1%). Adverse reactions that occurred at rates less than 1% in the controlled period of Ps STUDIES 1 and 2 through week 12 included: cellulitis, herpes zoster, diverticulitis and certain injection site reactions (pain, swelling, pruritus, induration, hemorrhage, bruising, and irritation). One case of RPLS occurred during clinical trials (see Warnings and Precautions). Infections In the placebocontrolled period of clinical studies of psoriasis subjects (average follow-up of 12.6 weeks for placebotreated subjects and 13.4 weeks for STELARA®-treated subjects), 27% of STELARA®-treated subjects reported infections (1.39 per subject-year of follow-up) compared with 24% of placebo-treated subjects (1.21 per subject-year of follow-up). Serious infections occurred in 0.3% of STELARA®-treated subjects (0.01 per subject-year of follow-up) and in 0.4% of placebo-treated subjects (0.02 per subject-year of follow-up) (see Warnings and Precautions). In the controlled and non-controlled portions of psoriasis clinical trials (median follow up of 3.2 years), representing 8998 subject-years of exposure, 72.3% of STELARA®-treated subjects reported infections (0.87 per subject-years of follow-up). Serious infections were reported in 2.8% of subjects (0.01 per subject-years of follow-up). Malignancies In the controlled and non-controlled portions of psoriasis clinical trials (median follow up of 3.2 years, representing 8998 subjectyears of exposure), 1.7% of STELARA®-treated subjects reported malignancies excluding non-melanoma skin cancers (0.60 per hundred subject-years of follow-up). Non-melanoma skin cancer was reported in 1.5% of STELARA®-treated subjects (0.52 per hundred subject-years of follow-up) (see Warnings and Precautions). The most frequently observed malignancies other than non-melanoma skin cancer during the

STELARA® (ustekinumab) clinical trials were: prostate, melanoma, colorectal and breast. Malignancies other than non-melanoma skin cancer in STELARA®-treated patients during the controlled and uncontrolled portions of studies were similar in type and number to what would be expected in the general U.S. population according to the SEER database (adjusted for age, gender and race).1 Psoriatic Arthritis Clinical Studies The safety of STELARA® was assessed in 927 patients in two randomized, double-blind, placebo-controlled studies in adult patients with active psoriatic arthritis (PsA). The overall safety profile of STELARA® in patients with PsA was consistent with the safety profile seen in psoriasis clinical studies. A higher incidence of arthralgia, nausea, and dental infections was observed in STELARA®-treated patients when compared with placebo-treated patients (3% vs. 1% for arthralgia and 3% vs. 1% for nausea; 1% vs. 0.6% for dental infections) in the placebo-controlled portions of the PsA clinical trials. Immunogenicity Approximately 6% of patients treated with STELARA® in psoriasis and psoriatic arthritis clinical studies developed antibodies to ustekinumab, which were generally low-titer. No apparent association between the development of antibodies to ustekinumab and the development of injection site reactions was seen. No ustekinumab-related serious hypersensitivity reactions were observed in psoriasis and psoriatic arthritis clinical trials. In psoriasis studies, the majority of patients who were positive for antibodies to ustekinumab had neutralizing antibodies. The data above reflect the percentage of subjects whose test results were positive for antibodies to ustekinumab and are highly dependent on the sensitivity and specificity of the assay. Additionally, the observed incidence of antibody positivity in an assay may be influenced by several factors, including sample handling, timing of sample collection, concomitant medications and underlying disease. For these reasons, comparison of the incidence of antibodies to ustekinumab with the incidence of antibodies to other products may be misleading. Post-marketing Experience Adverse reactions have been reported during post-approval use with STELARA®. Because these reactions are reported voluntarily from a population of uncertain size, it is not always possible to reliably estimate their frequency or establish a causal relationship to STELARA® exposure. Immune system disorders: Serious hypersensitivity reactions (including anaphylaxis and angioedema), other hypersensitivity reactions (including rash and urticaria). Skin reactions: Pustular psoriasis, erythrodermic psoriasis. DRUG INTERACTIONS: Drug interaction studies have not been conducted with STELARA®. Live Vaccines Live vaccines should not be given concurrently with STELARA® (see Warnings and Precautions). Concomitant Therapies In psoriasis studies the safety of STELARA® in combination with immunosuppressive agents or phototherapy has not been evaluated. In psoriatic arthritis studies, concomitant MTX use did not appear to influence the safety or efficacy of STELARA® (see Warnings and Precautions). CYP450 Substrates The formation of CYP450 enzymes can be altered by increased levels of certain cytokines (e.g., IL-1, IL-6, IL-10, TNFα, IFN) during chronic inflammation. Thus, STELARA®, an antagonist of IL-12 and IL-23, could normalize the formation of CYP450 enzymes. Upon initiation of STELARA® in patients who are receiving concomitant CYP450 substrates, particularly those with a narrow therapeutic index, monitoring for therapeutic effect (e.g., for warfarin) or drug concentration (e.g., for cyclosporine) should be considered and the individual dose of the drug adjusted as needed (see Clinical Pharmacology). Allergen Immunotherapy STELARA® has not been evaluated in patients who have undergone allergy immunotherapy. STELARA® may decrease the protective effect of allergen immunotherapy (decrease tolerance) which may increase the risk of an allergic reaction to a dose of allergen immunotherapy. Therefore, caution should be exercised in patients receiving or who have received allergen immunotherapy, particularly for anaphylaxis. USE IN SPECIFIC POPULATIONS: Pregnancy Pregnancy Category B Pregnancy Registry There is a pregnancy registry that monitors pregnancy outcomes in women exposed to STELARA® during pregnancy. Patients should be encouraged to enroll by calling 1-877-311-8972. There are no adequate and well controlled studies of STELARA® in pregnant women. Developmental toxicity studies conducted with monkeys found no evidence of harm to the fetus due to ustekinumab. STELARA® should be used during pregnancy only if the potential benefit justifies the potential risk to the fetus. Ustekinumab was tested in two embryo-fetal development toxicity studies with cynomolgus monkeys. No teratogenic effects or other adverse developmental effects were observed in fetuses from pregnant monkeys that were administered ustekinumab during the period of organogenesis either twice weekly via subcutaneous injections or weekly by intravenous injections at doses up to 45 times the maximum recommended human dose (MRHD) (on a mg/kg basis at a maternal dose of 45 mg/kg). In a combined embryo-fetal development and pre- and post-natal development toxicity study, pregnant cynomolgus monkeys were administered subcutaneous doses of ustekinumab twice weekly up to 45 times the MRHD (on a mg/kg basis at a maternal dose of 45 mg/kg) from the beginning of organogenesis to Day 33 after delivery. Neonatal deaths occurred in the offspring of one monkey administered ustekinumab at 22.5 mg/kg and one monkey dosed at 45 mg/kg. No ustekinumab-related effects on functional, morphological, or immunological development were observed in the neonates from birth through six months of age. Nursing Mothers Caution should be exercised when STELARA ® is administered to a nursing woman. The unknown risks to the infant from gastrointestinal or systemic exposure to ustekinumab should be weighed against the known benefits of breast-feeding. Ustekinumab is excreted in the milk of lactating monkeys administered ustekinumab. IgG is excreted in human milk, so it is expected that STELARA® will be present in human milk. It is not known if ustekinumab is absorbed systemically after ingestion; however, published data suggest that antibodies in breast milk do not enter the neonatal and infant circulation in substantial amounts. Pediatric Use Safety and effectiveness of STELARA® in pediatric patients have not been evaluated. Geriatric Use Of the 4031 subjects exposed to STELARA®, a total of 248 were 65 years or older (183 patients with psoriasis and 65 patients with psoriatic arthritis), and 29 subjects were 75 years or older. Although no differences in safety or efficacy were observed between older and younger subjects, the number of subjects aged 65 and over is not sufficient to determine whether they respond differently from younger subjects. OVERDOSAGE: Single doses up to 6 mg/kg intravenously have been administered in clinical studies without dose-limiting toxicity. In case of overdosage, it is recommended that the patient be monitored for any signs or symptoms of adverse reactions or effects and appropriate symptomatic treatment be instituted immediately. PATIENT COUNSELING INFORMATION: See FDA-approved patient labeling (Medication Guide and Instructions for Use). Instruct patients to read the Medication Guide before starting STELARA® therapy and to reread the Medication Guide each time the prescription is renewed. Infections Inform patients that STELARA® may lower the ability of their immune system to fight infections. Instruct patients of the importance of communicating any history of infections to the doctor, and contacting their doctor if they develop any symptoms of infection. Malignancies Patients should be counseled about the risk of malignancies while receiving STELARA®. Allergic Reactions Advise patients to seek immediate medical attention if they experience any symptoms of serious allergic reactions. Instruction on Injection Technique The first self-injection should be performed under the supervision of a qualified healthcare professional. If a patient or caregiver is to administer STELARA®, he/ she should be instructed in injection techniques and their ability to inject subcutaneously should be assessed to ensure the proper administration of STELARA® [see Medication Guide and Instructions for Use]. Patients should be instructed to inject the full amount of STELARA® according to the directions provided in the Medication Guide and Instructions for Use. The needle cover on the prefilled syringe contains dry natural rubber (a derivative of latex), which may cause allergic reactions in individuals sensitive to latex. Needles and syringes should be disposed of in a puncture-resistant container. Patients or caregivers should be instructed in the technique of proper syringe and needle disposal, and be advised not to reuse these items. REFERENCES: 1Surveillance, Epidemiology, and End Results (SEER) Program (www.seer.cancer.gov) SEER*Stat Database: Incidence - SEER 6.6.2 Regs Research Data, Nov 2009 Sub (1973-2007) - Linked To County Attributes - Total U.S., 1969-2007 Counties, National Cancer Institute, DCCPS, Surveillance Research Program, Surveillance Systems Branch, released April 2010, based on the November 2009 submission. Prefilled Syringe Manufactured by: Janssen Biotech, Inc., Horsham, PA 19044, US License No. 1864 at Baxter Pharmaceutical Solutions, Bloomington, IN 47403 and at Cilag AG, Schaffhausen, Switzerland Vial Manufactured by: Janssen Biotech, Inc., Horsham, PA 19044, US License No. 1864 at Cilag AG, Schaffhausen, Switzerland © Janssen Biotech, Inc. 2012 Revised: 03/2014 011841-140312

14 Evaluación y tratamiento del pie diabético

Pubertad temprana en el varón y su relación con el peso corporal

Consideraciones especiales en el tratamiento del hipotiroidismo

40 años Sociedad Puertorriqueña de Endocrinología y Diabetología (SPED)

Los efectos de diferentes métodos educativos en la tasa de vacunación en una población de susceptible a la neumonía

A la vanguardia de las convenciones científicas en Puerto Rico

Juan Carlos Orengo Valverde, MD, MPH, PhD EDITOR JEFE Alberto Santiago Cornier, MD, PhD Ileana Santiago Álvarez VICEPRESIDENTA EDITORIAL MUNDO Y FUNDADORA Laila Paloma Lorraine CONTABILIDAD Julio Soto REDACCIÓN PERIODISMO CIENTÍFICO Carlos Lugo Marrero ARTE Y DISEÑO GRAFICO Natalia Zoé Rivera Torres DIRECTOR GENERAL Y FUNDADOR Carlos Alexis Lugo Marrero ASISTENTE DEL DIRECTOR Y FUNDADOR Pedro Carlos Lugo III OPERACIONES Ana María Flores Pérez, Alana Isabel Lugo Hernández FOTÓGRAFO Manuel Vega, Yarimar Jiménez, Sonia Carmona DISTRIBUCIÓN OFICINAS Y TORRES MÉDICAS Editorial Mundo ENVÍO DE REVISTAS Y DISTRIBUCIÓN A GRUPOS MÉDICOS Servicio de correo postal/Comunicación Inteligente EDITOR FUNDADOR

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Jefe División de Genética del San Jorge Children's Hospital en San Juan, Puerto Rico. Director Centro Investigaciones Clínicas del San Jorge Children's Hospital en San Juan, Puerto Rico. Catedrático Asociado de la Universidad Central del Caribe, Departamento de Pediatría, Bayamón, Puerto Rico. Catedrático Asociado de la Escuela de Medicina de Ponce, Departamento de Bioquímica, Ponce, Puerto Rico. Práctica Privada Torre Médica Hospital San Jorge y SER de Puerto Rico.

¡Somos Ciencia! Sumario Nuestra revista es útil en la difusión de conocimientos y reflexiones sobre los principales acontecimientos de la ciencia puertorriqueña. Resulta el vehículo a través del cual, se expanden saberes y se muestran experiencias con la finalidad de contribuir a la evolución de nuestra comunidad científica. Abstract Our magazine is useful in the diffusion of knowledge and reflections with regard to this matter. It proves to be the vehicle through which, knowledges expand and physicians expose their experiences with the aim of contributing to the scientific community’s evolution, in this case, the Puerto Rican.

esulta impresionante la velocidad con que se producen y cambian los conocimientos en la medicina. Esto permite que nuestros médicos, investigadores, profesionales de la salud, profesores y alumnos se encuentren en permanente aprendizaje y en busca de espacios para reflexionar y dar a conocer el desarrollo de este conocimiento. Esta edición de nuestra Revista Puertorriqueña de Medicina y Salud Pública (MSP) hace gala exclusiva de lo novedoso en la ciencia y de los aportes más recientes de nuestros médicos en el campo de la investigación y el análisis de las principales enfermedades y tratamientos. Nuestros médicos e investigadores no pueden, ni deben estar exentos de socializar sus mejores ideas y pesquisas. Somos testigos de un contexto comunicativo que posibilita la producción de contenidos –desde escaños de participación sustantiva- a partir del desarrollo de concepciones, aplicaciones, herramientas y funcionalidades web. La Revista Puertorriqueña de Medicina y Salud Pública (MSP), velocista implacable de disímiles campos del saber, deviene útil en la difusión de conocimientos y discusiones al respecto. Somos una verdadera publicación donde el aprendizaje y los saberes locales se armonizan de tal modo que pueden tener gran impacto en la arena internacional. MSP labora por mantenerse como sitio donde nuestras dinámicas sean presentadas sin

menoscabo alguno al público lector y especializado. Una forma particular de esparcir conocimientos, otorgándoles a médicos e investigadores la oportunidad de exponer sus experiencias en diversas áreas y contribuir así a llevar mensajes de salud a la comunidad científica boricua. Esta edición se convierte en escenario, en el cual la metodología de la investigación y escritura científica articulan saberes en función de procurar la actualización continua de la comunidad, el cuidado de salud, prevenir dolencias y una especie de guía para afrontarlas y mitigar sus efectos. El quehacer serio, riguroso, consecuente y oportuno necesita ser reconocido. Su importancia radica en la función social que representa. ¡Qué digno cuando un profesional de salud regala vida, mediante su producción cognoscitiva! Estar al día en cuanto a materia de trabajo en centros investigativos y hospitales, es tarea clave de cara a los retos que supone la Medicina en la Isla, víctima de la recesión económica y trato incoherente. Sin embargo, la Salud es figura principal dentro de los valores que el ser humano ha conquistado. Una parte importante de esta batalla se libra diariamente por profesionales en Puerto Rico. La tarea principal de MSP es estar al servicio de la ciencia boricua a través de nuestras páginas y presencia online. Una oportunidad para nuestros investigadores, para médicos de reconocida trayectoria y residentes, para diversos profesionales de la salud porque -en fin- somos Ciencia.

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Intervención integral para abordar la Diabetes Mellitus Tipo 2 y la depresión concomitante en un entorno de atención primaria Por: Felix M. Marti Rivera, MD PGY-31; Fares Yasin, MD, PGY-31; Yanira Maldonado Allende, BHE2; Diana Núñez Padín, PsyD3; María de los Ángeles De Jesús, PhD4; Martha L. Villarreal Morales, PhD5; Yadira Reyes, MD4;

Afiliación: 1Programa de Residencia de Medicina Familiar, Manatí Medical Center. 2Programa de Educación del Paciente, Atlantic Medical Center, Barceloneta. 3Departamento de Medicina del Comportamiento, Atlantic Medical Center, Barceloneta. 4Departamento de Medicina de Familia, Manatí Medical Center, Manatí. 5Departamento de Educación Médica, Manatí Medical Center.

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era DM. Sólo el 40.78% completaron la segunda fase del estudio; sin embargo, el grupo que abandonó y el que terminó no difirieron estadísticamente en sus valores iniciales. Entre los que completaron el estudio hubo una disminución ligera pero no estadísticamente significativa en la HbA1c final (p> 0,05). Sin embargo, hubo una reducción estadísticamente significativa en la puntuación del cuestionario PHQ-9 (p <0,001). Existe una correlación positiva y estadísticamente significativa entre el PHQ9 y la HbA1C final, r = 0,32 (IC del 95%: 0,08 a 0,53 p = 0,01). Un enfoque integrado para el tratamiento de la diabetes tipo 2 y la depresión puede mejorar los resultados clínicos de los pacientes en el ámbito de la atención primaria. Nuestros resultados ponen un mayor énfasis en la necesidad de programas clínicos que ayuden al paciente a comprender mejor su enfermedad, a mejorar la adherencia al tratamiento y prevención de las complicaciones de la diabetes.

Palabras claves Diabetes Mellitus tipo 2, depresión, comorbilidad, la atención primaria de salud, Puerto Rico

De acuerdo con el sistema de vigilancia de los factores de riesgo de los Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades (CDC), en el 2014 Puerto Rico

Lugar

Resumen La depresión está asociada a un autocuidado deficiente de la diabetes Mellitus (DM) lo que resulta en un empeoramiento de los resultados clínicos del paciente. Este estudio tiene como objetivo evaluar el impacto de una intervención educativa multidisciplinaria en pacientes diabéticos tipo 2 con depresión en un entorno de atención primaria. El objetivo secundario es describir las características sociodemográficas y clínicas de estos pacientes en nuestra comunidad. Para esto un estudio, en dos etapas, fue realizado entre los pacientes diabéticos tipo 2 que acuden a Atlantic Medical Center (AMC), Barceloneta. En la Etapa 1 a cada participante se le administró el cuestionario sobre la salud del paciente PHQ-9, se le midió el nivel de hemoglobina glucosilada (HbA1c) y se recogieron datos biopsicosociales. En la etapa 2, fue realizada una intervención de atención integral durante 6 meses por un equipo multidisciplinario. El nivel de HbA1c fue utilizado para medir el control glucémico y la puntuación PHQ-9 para evaluar la depresión. Hubo 152 personas al inicio del estudio con una edad media de 62,8 (± 12,26), HbA1c media de 7,97% (± 1,7) de los cuales el 66,9% eran mujeres. Entre los participantes 52,7% tenían depresión mínima, el 28,7% tenía depresión leve y 18.42% depresión entre moderada y severa. El 49,7% de los sujetos no entendía lo que

• prevalencia de la diabetes • prevalencia del trastorno depresivo mayor y general

21 y 85 años Edad de los sujetos fueron reclutados entre la población diabética de tipo II del Atlantic Medical Center (AMC), Barceloneta, Puerto Rico.

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Abstract Depression is associated with poor adherence to diabetes mellitus (DM) self-care resulting in worse overall clinical outcomes. This study aims to evaluate the impact of a multidisciplinary educational intervention in the outcome of diabetic and depressed patients in a primary care setting. A two-stage design study was implemented among type II diabetes patients: Stage 1, participants were administered the PHQ-9 questionnaire, Glycosylated hemoglobin (HbA1c) levels were measured and biopsychosocial data collected. In Stage 2, an integrated care intervention was done during 6 months by a multidisciplinary team. HbA1c level was used to measure glycemic control and the

PHQ-9 score to assess depression. There were 152 subjects at baseline with a mean age of 62.8 (±12.26), mean HbA1C of 7.97 (±1.7), and 66.9% were female. There was 52.7% with minimum depression, 28.7% had mild depression and 18.42% had moderate to severe depression. When questioned 49.7% of the subjects did not understand what DM was. Only 40.78% completed the study; however the group which dropped out and the one which completed did not differ statistically in baseline measures. Among those who completed the study there was a slight but not statistically significant (p>0.05) decrease in the final Hba1c. There was a statistically significant reduction in the PHQ-9 score (p<0.001). There is a

positive correlation between Final PHQ-9 and Final HbA1C, r=0.32, (95% CI: 0.08 to 0.53), p=0.01. An integrated approach to depression and type 2 diabetes treatment may improve outcomes in primary care. Our results call for greater emphasis on the development of clinical programs to help the patient to better understand theirs diseases, to enhance medication adherence and to prevent further diabetes complications.

tercios de los pacientes con ambas condiciones6. Introducción La prevalencia de diabetes en el mundo Varios estudios han examinado la asociación de la diabetes con la depresión y la naturaleza continua en constante aumento en todos bidireccional de esta relación teniendo en los grupos de edad. De acuerdo con la cuenta que la depresión puede ocurrir como Organización Mundial de la Salud (OMS), consecuencia de padecer diabetes, pero la prevalencia de la diabetes estimada en también puede ser un factor de riesgo para la todo el mundo fue del 2,8% en 2000 y se aparición de diabetes tipo 21. De acuerdo con estima que aumente a 4,4% en 20307. Por Mezuk et al. 2 padecer de depresión aumenta otra parte, según la OMS la depresión es el riesgo de desarrollar diabetes tipo 2 en un altamente prevalente siendo la principal 60% y la diabetes tipo 2 se asocia con un causa de discapacidad en el mundo entre los riesgo del 15% de sufrir depresión. El curso trastornos psiquiátricos y se prevé que sea de la depresión en pacientes con diabetes y la segunda condición médica más frecuente depresión es crónico y severo. Hasta el 80% en 20208. La población de Puerto Rico comprende de los pacientes con diabetes y depresión experimentan una recaída de los síntomas sólo el 1,5% de la población total de Estados depresivos durante un período de 5 años3. Unidos, sin embargo, de acuerdo con el La depresión está asociada con una pobre Sistema de Vigilancia de Factores de Riesgo adherencia al autocuidado de la diabetes, del Comportamiento (BRFSS, de sus siglas lo que incluye seguir las restricciones en la en inglés) entre 1996-2010 Puerto Rico dieta, el cumplimiento de la medicación y la ocupó el primer lugar en la prevalencia de la monitorización de la glucosa en sangre, dando diabetes entre todos los estados y territorios de lugar a peores resultados clínicos generales3, Estados Unidos9. La tasa ajustada por edad en 4 . Los síntomas clásicos de la depresión son Puerto Rico (12.8 / 1 000) fue la más alta de la falta de energía, anhedonia, trastornos del todos los estados y territorios reportados. De sueño, trastornos del apetito y el aislamiento acuerdo con el mismo estudio, la prevalencia social. La depresión es uno de los problemas de DM en el municipio de Barceloneta es de salud más graves en el país, asociado del 15,3%. Este valor es el segundo más alto con el sufrimiento sustancial, la pérdida de de la isla, sólo superado por el municipio de productividad y la pérdida de la vida5. La Arecibo con un 15,4%. Adicionalmente, de depresión se produce con frecuencia asociada acuerdo con el CDC, durante el 2006 y el a la diabetes variando entre 5,4% a 41,3%, 2008, Puerto Rico ocupó el primer puesto dependiendo de la herramienta que se utiliza en el porcentaje de adultos que satisfacen para evaluar la depresión, sin embargo no es los criterios de depresión mayor y cualquier reconocida y tratada en aproximadamente dos tipo de depresión (reuniendo solo 2,3 ó 4 de

los 8 criterios para la depresión) con el 4,5% y el 14,7%, respectivamente10. Este estudio tiene como objetivo evaluar el impacto de una intervención educativa multidisciplinaria en el resultado clínico de los pacientes diabéticos tipo 2 con depresión en un entorno de atención primaria. El objetivo secundario es describir las características sociodemográficas y clínicas asociadas con los pacientes diabéticos que tienen depresión en nuestra comunidad.

Keywords type 2 Diabetes Mellitus, depression, comorbidity, primary health care, Puerto Rico.

Métodos y Materiales Participantes: Los sujetos fueron reclutados entre la población diabética tipo 2 que acude a Atlantic Medical Center (AMC), Barceloneta, Puerto Rico. AMC es un centro de atención primaria que opera mediante fondos federales y fondos de Mi Salud que ofrece servicios primarios y preventivos de salud y sirve como clínica ambulatoria del programa de Residencia de Medicina de Familia de Manatí Medical Center. Se incluyeron pacientes de ambos sexos y de edades comprendidas entre los 21 y 85 años. Fueron excluidos pacientes con enfermedad mental grave conocida (psicosis, demencia y problemas de aprendizaje) y pacientes con complicaciones de la diabetes en etapa avanzada y/o enfermedad terminal. Este protocolo fue aprobado por el Consejo de Revisión Institucional de Ponce Health and Sciences University (Protocolo número 141124 - YR el 17/12/2014) y un formulario de consentimiento fue firmado por los pacientes al inicio del estudio. Revista Puertorriqueña de Medicina y Salúd Pública

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Figura 1. Características demográficas y clínicas de los pacientes evaluados al inicio. Total

152

Hombre

52 (34.2%)

Mujeres

100 (65.8%)

Edad (media≥ DE)

62.8 (±12.26)

Rango de edad

37-82

Empleados

18 (12%)

Desempleados

81 (54%)

Retirados

51 (34%)

Solteros

23 (15.3%)

Casados/Viviendo juntos

77 (51.3%)

Divorciados/Separados

50 (33.3%)

Años con DM (media≥ DE) Años en rango de DM

12 1-42

Seguro Privado

25 (16.6%)

Seguro gubernamental

116 (77.3%)

Privado + Gobierno

9 (6%)

Complicaciones de la DM No reportado (%)

105 (70%)

Neuropatía (%)

24 (16%)

Nefropatía (%)

7 (4.67%)

Oftalmopatía (%)

19 (12.67%)

Tratamientos para DM Oral

99 (68%)

Insulina

4 (3%)

Ambos

38 (26%)

Solo dieta

4 (3%)

Diseño del estudio: Un estudio en dos etapas fue realizado. En la Etapa 1, se utilizó un estudio transversal para evaluar las características sociodemográficas y clínicas asociadas a los pacientes diabéticos tipo 2 en nuestra comunidad. Para esto, se midieron los niveles de hemoglobina glucosilada (HbA1c) y fueron utilizados el inventario de depresión PHQ-9 y una encuesta de 10 preguntas (ver Tabla 1), para evaluar el estado y el sistema psico-socioeconómico de apoyo del paciente. Los datos recogidos se utilizaron para establecer el estado inicial del paciente para la siguiente fase. En la etapa 2, una intervención integrada que proporcionó educación y recomendaciones de tratamiento, seguimiento al estado clínico y adherencia al tratamiento fue realizado durante 6 meses por un equipo multidisciplinario. Este equipo estuvo integrado por médicos del último año de Residencia de Medicina de Familia del Manatí Medical Center, médicos de atención primaria, psicólogo clínico, trabajador social, nutricionista y educadora de salud. Además, los pacientes identificados con depresión 14

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moderada o grave (puntuación PHQ-9 ≥ 10) fue analizada por síntomas depresivos o estado fueron remitidos para evaluación psicológica de la diabetes mediante prueba t de Student y terapia conductual al Departamento de para variables continuas y X2 para variables Medicina Conductual de AMC. El curso del categóricas. Un valor de p ≤ 0,05 se consideró tratamiento fue decidido por el psicólogo a estadísticamente significativo. cargo en función de las necesidades individuales Resultados de cada paciente. Después de este período se De todos los pacientes diabéticos tipo 2 del midieron una vez más los niveles de HbA1c y AMC (n = 531), inicialmemte solo se pudieron la puntuación PHQ-9 y se evaluó el impacto contactar a 331, de los cuales 223 cumplían con potencial del manejo de la depresión en los los criterios de inclusión y sólo 152 estuvieron niveles de HbA1c de los pacientes. Como de acuerdo en participar y comenzar la primera variable primaria fue evaluado los niveles de fase del estudio. Las principales características HbA1c y como variables secundarias se utilizó demográficas y clínicas de los 152 pacientes la puntuación del cuestionario de depresión evaluados se muestran en la Tabla 1. Al inicio PHQ-9 y de la encuesta psico-socioeconómico del estudio, la edad media fue de 62,8 (± 12,26), de los pacientes. con una media de los niveles de HbA1C de Instrumentos: Con el fin de evaluar 8,09 (± 1,7), con una media de IMC de 30,2 la presencia y la gravedad de los síntomas (± 7,0), y el 66,9% eran mujeres. Entre los de depresión en nuestros pacientes se participantes 12,9% no presentaban síntomas utilizó el cuestionario sobre la depresión de depresión, el 32,3% presentaban depresión PHQ-9, debidamente traducido al español mínima, el 35,4% depresión leve, 11,4% y estandarizado para la aplicación por tenían depresión moderada, 6,4% tenían los médicos11. El inventario de depresión depresión moderadamente grave y el 1,6% PHQ-9 fue elegido por su capacidad para tenía depresión severa. De nuestra población, evaluar parámetros como: el estado de ánimo, el 52% era casado, con un alto porcentaje de problemas de sueño, ideas suicidas, falta de desempleo (55%) y aproximadamente la mitad concentración, problemas de alimentación, de ellos contaban con educación primaria retraso psicomotor, etc. La puntuación de (42%) o sin educación formal (3%). El 76% este cuestionario sirvió para estratificar los tenían un seguro médico proporcionado por pacientes según el índice de gravedad PHQ-9. las ayudas gubernamentales como Medicare La depresión fue definida por los criterios del o Medicaid y sólo el 16.6% contaba con un DSM IV TR12. En el caso que un paciente seguro médico privado. fuese identificado con intenciones suicidas un Las respuestas a las preguntas realizadas a protocolo fue establecido para su remisión al los participantes concernientes al conocimiento departamento de urgencias para su evaluación acerca la DM, asequibilidad a los medicamentos psiquiátrica, evaluación de riesgos y tratamiento. y apoyo social se resumen en la Tabla 1. Cuando Se utilizó la hemoglobina glucosilada (HbA1c) se le preguntó acerca de la comprensión de su para evaluar la adherencia al tratamiento por condición médica, el 49,7% refirió no entender parte del paciente. Las muestras de sangre Tabla 1. Respuestas afirmativas para la medida de HbA1C se obtuvieron en el al cuestionario psicosocial mismo día, antes o inmediatamente después de Pregunta Sí (%) completar los cuestionarios. Las mismas fueron obtenidas por un flebotomista certificado y ¿Comprende lo que es 49.7% la diabetes mellitus? se enviadas a un laboratorio local certificado con un número de identificación codificada. ¿Sabe usted cómo tomar 91.0% sus medicamentos? A todos los participantes se les pidió responder a una serie de 10 preguntas para evaluar su ¿Sería capaz de pagar 24.8% sus medicamentos si su situación psicosocio-económica, su sistema de seguro no los cubriese? apoyo y posibles factores que conducen a la ¿Espera usted hasta 33.1% falta de adhesión o depresión. La adherencia a acaben los medicamentos la terapia, dieta y medicamentos, fue evaluada para reponerlos? durante la entrevista médica y combinada a ¿Tiene el apoyo emocional 77.2% los resultados de hemoglobina glucosilada. de la familia o amigos? El análisis de datos fue realizado con el ¿Tiene algún método 80.0% software SPSS 20.0 (IBM SPSS, Chicago, IL, para transportarse a sus citas médicas? EE.UU.). El análisis de estadística descriptiva fue ¿Asiste a sus citas 86.9% realizado para todas las variables y expresado médicas programadas? como media ± desviación estándar para las 84.8% variables continuas con distribución normal. ¿Toma sus medicamentos según lo prescrito La distribución de las características iniciales por su médico?

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lo que era la DM y a pesar de que el 91% de los pacientes refirieron saber cómo tomar sus medicamentos, el 73,8% declaró no tener los medios para pagar sus recetas en caso de que el seguro no los cubriese. Sólo el 40,78% (n = 62) de los participantes completaron la fase II del estudio; sin embargo, el grupo que abandonó y el que terminó no difirió estadísticamente en las características iniciales (p> 0,05). Las principales razones dadas por los pacientes para el abandono fueron el transporte (36,6%), la falta de interés (23,3%) y los conflictos con sus horarios de trabajo (23,3%) (Figura 2). Al inicio del estudio este grupo de pacientes fue estratificado de acuerdo con el índice de gravedad del inventario PHQ9 como sigue: 12,9% (n = 8) con puntuación 0; 32,2% (n = 20) depresión mínima, el 35,4% (n = 22) depresión leve; 11,3% (n = 7) depresión moderada; 6,5% (n = 4) depresión moderadamente grave y 1,6% (n = 1) depresión severa. Este grupo recibió semanalmente actividades educativas y motivacionales acerca de la nutrición, la higiene, la actividad física, control de las emociones, y el manejo de la depresión durante 6 meses. Los pacientes con depresión moderada o más (PHQ-9 ≥10) recibieron adicionalmente terapia psicológica individual. Ninguno de los pacientes durante el estudio expresó ideas suicidas por lo que no fue necesario intervenciones que requirieran atención hospitalaria inmediata. Entre los que completaron el estudio se observó una disminución ligera pero no estadísticamente significativa en la HbA1c final (diferencia de medias -0,12; IC del 95%, -0,42 a 0,18; p = 0,424). Sin embargo, hubo una menor puntuación estadísticamente significativa en el PHQ-9 al final del período de estudio (diferencia de medias -0,89; IC del 95%, -1.58-0.19, p = 0,01). Adicionalmente, fue observada una correlación positiva entre el PHQ-9 final y la HbA1C final, r = 0,32 (IC del 95%: 0,08 a la 0,53 p = 0,01). El grupo de pacientes que recibieron psicoterapia individual (PHQ-9 ≥10) tuvo un cambio mayor y estadísticamente significativo en la puntuación PHQ9 que los que no recibieron la psicoterapia individual (diferencia de medias 3,14; IC del 95, 1,56 a 4,71; p = 0,0002) (Tabla 2). Discusión La principal limitación de nuestro estudio fue la alta tasa de abandono durante la primera fase del estudio. Sin embargo, la respuesta de los pacientes que permanecieron en el estudio fue altamente positiva con 80% de ellos con una o ninguna sesión perdida. Aunque no hubo diferencias estadísticamente significativas en las variables iniciales entre estos dos grupos el alto grado de abandono nos confirmó la necesidad

de adaptar el contenido de las intervenciones y los modos de la entrega a las necesidades de nuestra comunidad. Teniendo en cuenta que aproximadamente la mitad de nuestros pacientes refirieron no entender lo que es la diabetes mellitus, podemos inferir que las complicaciones debido a la no adherencia al tratamiento y la necesidad de una dieta especial y actividad física puede no ser entendida de igual forma. La motivación e implicación de los pacientes entre otros obstáculos, continúan siendo un reto importante. Diferentes vías de acercamiento a la población han sido evaluadas en varios estudios con diferentes grados de éxito13. Una evaluación de la depresión y vigilancia del control glucémico a través del correo no fue exitosa en los Países Bajos14. Sin embargo, en un estudio similar en que un programa individualizado que reconocía el contexto social y cultural de los pacientes se llevó a cabo, mostró tasas más altas de adherencia a los medicamentos, así como un mayor control de la glucosa y menos síntomas depresivos al final del estudio15. Una intervención basada en el modelo de habilidades motivacionales y de comportamiento (IMB por sus siglas en inglés) hecho en Puerto Rico, mostró una mejoría significativa en los valores de HbA1c en el grupo de intervención desde el inicio hasta el final (p <0,008), confirmando mejorías en las conductas de autocuidado, cuando se establece una intervención culturalmente adaptada17. En nuestro caso, el grupo que recibió psicoterapia individual (PHQ-9 ≥10) tuvo una mayor reducción de la HbA1c (0,25% promedio) que la reducción de la HbA1c global observada al final de la intervención (0,12%). De acuerdo con un meta-análisis realizado por Huang et al., las intervenciones integradas con los pacientes diabéticos que sufren depresión mostraron una mejora general en el cumplimiento de la medicación, el tratamiento y remisión de la depresión, pero de manera similar a nuestro estudio, no observaron una disminución estadísticamente significativa en los niveles de HbA1c (diferencia de media -0.13%, (IC del 95% = -0,46 a 0,19, p> 0,05)18. Este estudio también mostró que la reducción de la HbA1c, en pacientes que inician los medicamentos antidiabéticos orales (OAD) por primera vez, alcanza un pico (media de 1,5%) en 4-6 meses, pero después la reducción parece ser modesta18. Las varias clases de medicamentos ofrecen diferentes reducciones en los valores de HbA1c, por ejemplo agonistas de receptores GLP-1 tienden a disminuir la HbA1c en promedio 0,5% a 1,0% mientras que los inhibidores de la DPP-4 ofrece un beneficio aún menor con reducciones de 0,5%

Figura 1. Cont.

Nivel de Escolaridad 70 50

53 35

Iletrados

Escuela Elemental

Escuela Universidad Superior

Comorbilidades 90 68 45 23 0 Hipertensión EPOC

Dislipidemia

Hipertiroidismo

Enfermedad Vascular Insuficiencia cardiaca

BMI 70

53 35

18 0

1 Bajo Peso

Normal Sobre Peso

Obeso

Figura 2. Razones fundamentales por las que los pacientes abandonaron el estudio 30 22

23 15

14 8

8 2 0

No Trabajo Transporte Salud Interesados

Sin tiempo

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a 0,8%18. Aunque en nuestro estudio, los Tabla 2. Prueba estadística (Pares-T). Antes y después de las mediciones. cambios en los niveles de HbA1c no fueron estadísticamente significativos, el efecto de Variables Media DE 95% IC de diferencia Pares T (df) p acciones educativas y del comportamiento 1.17 -0.42 0.18 -0.804 (61) 0.424 Δ HbA1C -0.12 deben ser consideradas, junto con el uso de -0.89 2.73 -1.58 -0.19 -2.554 (61) 0.013** Δ PHQ9 medicación antidiabética, como parte de un enfoque holístico en el tratamiento de Coeficiente de correlación: r = 0.32 (95% CI: 0.08, 0.53); p = 0.01** los pacientes diabéticos. Regresión linear del coeficiente = 0.14 (95% CI: 0.03, 0.25); p = 0.01** La correlación positiva y estadísticamente significativa observada entre las puntuaciones Mortality Weekly Review, 59 (38): 1229-1235. de depresión y los niveles de HbA1c en Referencias 12. Spitzer RL, Kroenke K, Williams JB (1999). 1. Leone T, Coast E, Narayanan S, Aikins nuestra población al final del estudio indica Validation and utility of a self-report version AG, Diabetes and depression comorbidity and la utilidad de este tipo de intervención del of PRIME-MD: the PHQ primary care study. socioeconomic status in low and middle income manejo del cuidado integral en la mejoría de JAMA. Nov 10;282(18):1737–44. countries (LMICs): a mapping of the evidence, los síntomas de la depresión en los pacientes. 13. American Psychiatry Association, La depresión continua sin ser reconocida y 2012, Globalization and Health, 8 (39): 1-10. Diagnostic and Statistical Manual of Mental 2. Mezuk, B., Eaton, W.W., Albercht, S., & tratada adecuadamente en aproximadamente Dissorders, Test Revision, 4th Edition. Golden, S.H. (2008). Depression and type dos tercios de los pacientes con diabetes, 14. Renders CM, Valk GD, Griffin SJ, Wagner 2 diabetes over the lifespan: a meta analysis. a pesar de las importantes implicaciones EH, Eijk Van JT, Assendelft WJ. nterventions Diabetes Care, 31(12), 23832390. clínicas asociadas con la comorbilidad to improve the management of diabetes in 3. Katon WJ, Lin E.H.B, Von Korf M., 19 de las condiciones . De acuerdo con la primary care, outpatient, and community Ciechanowski, P., Ludman E.J, Young B. etal, Asociación Americana de Diabetes, los Collaborative Care for Patients with Depression settings: a systematic review. Diabetes Care. pacientes diabéticos, particularmente and Chronic Illneses, The New England Journal 2001 Oct;24(10):1821-33. aquellos con un autocuidado deficiente, 15. Pouwer, F; Tack, C.J; Geelhoed-Duijvestijn, of Medicine, 2010 November, 363 (27): 2611deben recibir evaluaciones de depresión P.H; Bazelmans, E; Beekman, A.T; Heine, 2620. de forma rutinaria20, sin embargo, muchos 4. Aarts, S; Van den Akker, M; Van Boxtel, R.J; Snoek, F.J; Limited effect of screening for pacientes con diabetes tipo 2 no se manejan M.P.J; Jolles, J; Winkens, B; Metsemakers, depression with written feedback in outpatients adecuadamente. Mejorías en el manejo de J.F.M.Diabetes mellitus type II as a risk factor with diabetes mellitus: a randomised controlled ambas condiciones puede tener un impacto for depression: a lower than expected risk in a trial. Diabetologia (2011) 54:741–748. importante sobre el estado funcional del 16. Bogner, B; Morales, K; De Vries, H; general practice setting. European Journal of paciente y la mortalidad.2, 20 Cappola, A.Integrated Management of Type 2 Epidemiology (2009) 24:641–648. 5. Cuijpers P, Smit F, Excess mortality in Diabetes Mellitus and Depression Treat- ment to Conclusión depression: a meta-analysis of community studies. Improve Medication Adherence: A Randomized En conclusión, este estudio sugiere J Affect Disord 2002, 72(3):227–236. Controlled Trial. Annals of Family Medicine que el manejo integrado de la diabetes y 6. Markowitz S, Gonzalez JS, Wilkinson JL, 2012;10:15-22. depresión concomitante puede aumentar Safren SA, Treating Depression in Diabetes: 17. Osborn, C.Y; Rivet, K; Cruz, N; O’Connel, significativamente la calidad de vida de Emerging Findings, 2011, Psychomatics, 52 A; Perez, R.; Kaichman, S; Wolf, S; Fisher, J. A los pacientes. Por otra parte, nuestros (1): 1-18. Brief Culturally Tailored Intervention for Puerto resultados deben estimular estrategias de 7. Sweileh SW, Abu-Hadeed HM, Al-Jabi SW, Ricans with Type 2 Diabetes:Health Education investigación y correctivas adecuadas para Zyoud SH, Prevalence of depression among Behavior. 2010 December; 37(6): 849–862. mejorar consistentemente los resultados people with type 2 diabetes mellitus: a cross 18. Huang, Y; Wei, X; Wu, T; Chen, R; Guo, de estos pacientes en la asistencia primaria. sectional study in Palestine, 2014, BMC Public A.Collaborative care for patients with depression Una muestra más grande de población y Health, 14:163. and diabetes mellitus: a systematic review and enfoques alternativos deben ser abordados 8. Tierney EF, Burrows N, Barker L, et al. meta-analysis. BMC Psychiatry 2013 13:260. en estudios futuros. 19. Sherifali, D; Nerenberg, K; Pullenayegum, Small area variation in diabetes prevalence in Puerto Rico, Revista Panam Salud Publica, E eta al. The Effect of Oral Antidiabetic Agents Agradecimientos on A1C Levels: A systematic review and meta2013; 33(6): 398-406. Los autores agradecen a Iván Iriarte, MD, 9. Murray, CJL. Lopez, AD., editors. The analysis. Diabetes Care August 2010 vol. 33 no. DABFM del Departamento de Medicina de global burden of disease: a comprehensive 8 1859-1864. Familia y Pediatría de Ponce Health Science assessment of mortality and disability for diseases, 20. Katon, W.J.The Comorbidity of Diabetes University por la asistencia en el análisis injuries, and risk factors in 1990 and projected to Mellitus and Depression.Americnan Journal of estadístico así como a Norman Ramírez- 2020. Harvard University School of Public Health Medicine. 2008; 121(11 Suppl 2): S8–15. 21. American Diabetes Association. Clinical Lluch, MD FAAP/FAAOS y Félix Betancourt on behalf of the World Health Organization Bojos, MD, DABFM para la revisión crítica and The World Bank; Cambridge, MA: 1996. practice recommendations. Diabetes Care. 10. Kerr LK, Screening tools for depression 2010;33(Suppl 1):S1–S100. del manuscrito. También agradecemos, a 22. 20. Centers for Disease Control and Loida Ruiz, MD: Lissette Díaz, MS4; Tania for the primary care, 2001, West Journal of Prevention. Current Depression Among Adults M. Okundaye, MS4 y Nelvin Acevedo MS4 Medicine, 175: 349-352. 11. Gonzalez O, McKnight-Eily LM, Edwards United States 2006 and 2008, Morbidity and por su ayuda con las actividades educativas VJ, Croft JB, Current depression among adults- Mortality Weekly Report. Vol.59, No.38, October y la recopilación de datos. United States 2006-2008, 2010, Morbidity and 1,2010, 1229-1235. 16

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Escuelas

padece de diabetes en P.R.

65 años+

1 de cada 3 adultos de

La DIABETES es la tercera causa de muerte en Puerto Rico. niños hispanos

Según el CDC

murieron murieron alrededor alrededor de 90 de 80 debido a la debido a la DIABETES. DIABETES.

100,000

Por cada

MAYOR TASA DE MUERTES en los hombres en comparación con las mujeres.

de los casos y su inicio es característico en niños, jóvenes y/o adultos jóvenes.

es la prevalencia de diabetes en adultos puertorriqueños.

DIABETES TIPO 1.

población adulta en Puerto Rico sufre de

casos son de TIPO 2.

particularmente en las MUJERES.

mayor prevalencia

65 A 74 AÑOS

en la isla son 1 de cada 6 diagnosticadas con adultos en Puerto Rico diabetes cada año. padece de DIABETES.

personas

nacidos después del 2000 van a desarrollar diabetes en algún momento de su vida.

La realidad de la diabetes en Puerto Rico

puertorriqueños no realiza actividad física mensualmente.

*Los datos adquiridos para el año 2012.

Muertes por diabetes en Puerto Rico por grupo de edad, 2012

no realiza actividad física aeróbica de 150 minutos o más por semana.

66.4

Edad 10-19 20-29 30-39 40-49 50-59 60-69 70-79 80+

Asociación Americana de Diabetes • Federación Internacional de Diabetes • Departamento de Salud. (2014). Resumen General de la Salud en Puerto Rico. San Juan, Puerto Rico. • International Diabetes Federation. IDF Diabetes Atlas. 6th ed. Brussels, Belgium: International Diabetes Federation; 2014. • Pérez-Perdomo R, Pérez-Cardona C, Allende-Vigo M, Rivera-Rodríguez M, Rodríguez-Lugo L. Type 2 diabetes mellitus among young in Puerto Rico, 2003. P R Health Sci J. 2005; 24(2):111-7. • Frances M. Colon Pratts: Pharm D., CDE - Datos epidemiológicos de la diabetes en Puerto Rico, Revista Puertorriqueña de Medicina y Salud Pública Volumen IV año X.

Fuentes:

20 a 79 años,

en comparación con otras regiones de América del Sur y Centro América, reportando una prevalencia de 13%.

en el grupo de jóvenes entre las edades de 15 a 19 años y en niñas (69%).

MAYOR PREVALENCIA

Puerto Rico es el país con MAYOR PREVALENCIA de diabetes en adultos entre las edades de

27.9

cada 100,000 niños y/o jóvenes menores de 20 años, entre 1995 a 2003.

más alta

puertorriqueños está clasificado en sobrepeso (38.7%). está clasificado como obeso.

13.5 casos por

278

Puerto Rico es la jurisdicción de EU con la prevalencia de casos de diabetes.

66.6

por cada 100,000 habitantes por año, de América Central y el Caribe, entre 1900 a 1994.

17.4 casos

659

DIABETES EN PUERTO RICO

cuyo objetivo principal fue investigar y monitorear los patrones de incidencia de diabetes tipo 1 en niños de 14 años o menos.

“Multinational Project for Childhood Diabetes” (DiaMond)

921

inició proyecto

La Organización Mundial de la Salud

1,130

MSP SUPLEMENTO SPED

Estadísticas en Puerto Rico $30-$60

550,000

Aproximadamente pacientes con diagnóstico de diabetes.

costo aproximado en el período periamputación.

$40-$60

mil dólares

2,500

Amputaciones anuales de la extremidad inferior se hacen en Puerto Rico de las cuales el 70% son en pacientes diabéticos

es el costo promedio de 3 años post-amputación.

AMPUTACIONES no traumáticas de la extremidad inferior ocurren debido a problemas vasculares.

de los pacientes tienen riesgo de mortalidad a los 5 años de una amputación.

Evaluación y tratamiento del pie diabético mil dólares

Esto se debe al costo de terapias, prótesis, hospitalizaciones y complicaciones post procedimiento.

Por: Dra. Lourdes Kutbi, Cirujana Ortopeda Presidenta de la Sociedad para la Prevención de Enfermedades Cardiovasculares

Palabras claves Neuropatía, motilidad, estenosis, prevención, amputación, úlceras Keywords Neuropathy, motility, stenosis, prevention, amputation, ulcers

Doctor midiendo la presión arterial médico para hacer un diagnóstico.

Resumen Los problemas de pie diabético son una preocupación importante en la atención médica y una causa común de hospitalización. La mayoría de los problemas de pie que enfrentan las personas con diabetes surgen a raíz de dos complicaciones serias de la enfermedad: daño de los nervios y mala circulación. Las complicaciones vasculares de la diabetes mellitus representan la principal causa de morbi-mortalidad entre la población diabética y dan lugar a un importante número de secuelas invalidantes como son la ceguera, la insuficiencia renal crónica o la amputación de la extremidad inferior, lo que provoca 20

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un marcado deterioro de la calidad de vida de los pacientes y un elevado costo económico y social. En Puerto Rico existen cerca de 550,000 pacientes con un diagnóstico de diabetes y 2,500 amputaciones anuales de las cuales el 70% se realiza en pacientes diabéticos. El 85 % de las amputaciones no traumáticas de la extremidad inferior ocurren debido a problemas vasculares. El riesgo de mortalidad a los 5 años de un paciente amputado es aproximadamente de un 70%. Por ello la importancia de diagnosticar de manera precoz al paciente diabético con enfermedad vascular.

Abstract Puerto Rico is the number one country in diagnosis of diabetes. It is estimated that the number of diabetics continue in ascent due to a diet high in calories, fat, sugar and carbohydrates. Diabetic foot is a health problem of great importance because of its high prevalence and consequences that may result. Knowledge of risk factors, design prevention plans and the creation of multidisciplinary teams with dedication to this pathology is the best option available today to improve living conditions of people.

MSP SUPLEMENTO SPED

$30-$60

mil dólares

costo aproximado en el período periamputación.

Discusión Un procedimiento de amputación viene precedido de problemas de circulación, tumores cancerosos, trauma o úlcera en el pie, lo que disminuye considerablemente la calidad de vida de los pacientes ya que tan solo un tercio de los que sufren la amputación de la extremidad vuelve a caminar usando una prótesis. La evolución de los diabéticos con una amputación mayor es negativa, ya que el 30% fallece en el primer año desde la intervención y al cabo de 5 años un 50% sufren la amputación de la otra extremidad inferior. Se ha demostrado que una prevención adecuada de las lesiones en el pie del diabético, así como un correcto tratamiento puede reducir esta tasa de amputación entre un 50 y un 85%. Dadas las incapacidades, las repercusiones sociales y el elevado coste económico que origina la pérdida de la extremidad, se han propuesto la creación de equipos multidisciplinares expertos en este tipo de patología que sepan reconocer los factores de riesgo para desarrollar estrategias preventivas y de tratamiento precoz. Estadísticas E n P u e r t o R i c o ex i s t e n a p ro ximadamente 550,000 pacientes con diagnóstico de diabetes. Los pacientes con esta condición están a un mayor riesgo de sufrir amputación de su extremidad. El 70% de los pacientes con amputación de extremidad inferior son diabéticos. El costo aproximado en el período periamputación es entre $30-$60 mil dólares. En los 3 años post-amputación el costo promedia entre los $40-$60 mil. Esto se debe al costo de terapias, prótesis, hospitalizaciones y complicaciones post procedimiento. El riesgo de mortalidad a los 5 años de un paciente amputado es aproximadamente de un 70%. Un paciente diabético tiene niveles de azúcar elevados, que con el tiempo

$40-$60

mil dólares

es el costo promedio de 3 años post-amputación.

Esto se debe al costo de terapias, prótesis, hospitalizaciones y complicaciones post procedimiento.

afectan cómo los nervios envían un mensaje. Esto quiere decir, que estos pacientes eventualmente desarrollan síntomas de: adormecimiento y debilidad cosquilleo y hormigueo dolor punzante ardor y quemazón Estos síntomas son más marcados en pacientes con un nivel de azúcar mayor de 150mg/dL y en pacientes con niveles de azúcar controlados pero con un período de diagnóstico de más de 8 años. Neuropatía Se sabe que la presencia de neuropatía, diagnosticada por la disminución de reflejos y de sensibilidad utilizando el filamento Semmes-Weinstein, o la presencia de enfermedad arterial periférica, determinada por la medición de la presión transcutánea de oxígeno menor de 30 mmHg. Ambos, son los factores predictivos de principal importancia para el desarrollo de úlceras. Igualmente se destaca la presencia de deformidades óseas, de alteraciones en el apoyo plantar y la historia previa de úlceras. De los factores de riesgo socio-económicos sólo se ha podido demostrar relación directa con la duración de la diabetes. Existen diferencias muy notables según sea la atención sanitaria de que disponga el paciente. El paciente con neuropatía demuestra insensibilidad a tacto que hace que su pisada tenga puntos de presión anormales que aumentan su riesgo de ulceración. De igual forma, en ocasiones no pueden identificar objetos extraños que los lastimen. La neuropatía es el causante de úlceras número uno. La presencia de ulceración multiplica el riesgo de amputación y complicación de la extremidad. Cambios en piel Observar la piel es de suma importancia para la prevención. El médico debe estar alerta a los siguientes cambios: -disminución de vellos/ puede indicar la disminución de flujo sanguíneo -zonas de presión callosas/se consideran

de los pacientes tienen riesgo de mortalidad a los 5 años de una amputación.

zonas pre-ulcerativas. Estas se pueden convertir en úlceras donde se pierde la protección provista por la piel y aumenta el riesgo de infección -grosor excesivo de las uñas/estas ocasionan presión en el área periungal lo que aumenta riesgo de ulceración -cambio de color en la uñas/pueden estar relacionados a disminución de flujo sanguíneo -áreas enrojecidas por presión indebida/ señal de alerta de por tejido inflamado y propenso a ulceración. -deformidad ósea/se consideran puntos de presión excesivos y pueden estar relacionados a cambios neuropáticos El paciente debe estar alerta a: - áreas enrojecidas - callosidades y aperturas - presencia de secreciones - manchas irregulares en la piel y hematomas - incapacidad de caminar distancias cortas por dolor Disminución de Circulación La deficiencia en flujo de sangre a una extremidad es el causante del 85% de las amputaciones. Esto se debe al daño en el epitelio de las arterias, que causa que el flujo se vea obstruído para llegar a las piernas. La amputación es prevenible si se logra identificar a aquellos pacientes que presenten síntomas en etapa temprana de la enfermedad vascular. Algunas señales de un problema de flujo circulatorio son: -pérdida de vello -calambres al caminar -pulsos disminuídos o no palpables -dolor intenso en reposo -presencia de úlceras -pies enrojecidos Los estudios vasculares podrían reflejar resultados falsos. Especialmente, aquellos que no tienen un componente de lectura digital (i.e. fotopletismografía) y en pacientes con calcificación arterial ya que altera la Revista Puertorriqueña de Medicina y Salúd Pública

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lectura del índice de presión tobillo-braquial. Es de suma importación poder identificar y tratar a los pacientes antes de que estos desarrollen gangrena, cambios isquémicos y amputaciones. Algunas formas de tratamiento para restaurar flujo sanguíneo a las piernas son los procedimientos endovasculares para romper placas estenóticas, posicionar mallas/”stents” y bypass.

debe incluir aspectos como el estado de la piel, la presencia de grietas o callosidades y cualquier cambio de temperatura. Debe estudiarse también la presencia de neuropatía y de enfermedad arterial periférica. Para estas dos últimas patologías se considera que con una revisión anual es suficiente.

Cuidado del Paciente/Prevención El paciente debe utilizar el calzado apropiado que no haga roce excesivo en su pie. No se recomienda el uso de zapato abierto ni andar descalzo. No utilizar medicamentos que se tengan ácidos para remover callosidad. El uso de medias de color claro ayudan a identificar mejor cualquier secreción. Se recomienda que sean de materiales de algodón con pocas áreas de costura. El uso de piedras pomez al bañarse con la piel húmeda ayuda a disminuir callosidad. No se debe utilizar navajas, ni instrumentos afilados para remover callosidad. El corte de uñas por parte del especialista del pie es importante para poder identificar áreas de posibles uñas encarnadas o de presión excesiva en la cama de la uña que pueden ocasionar ulceración. Mantener niveles de glucosa controlados ayuda a disminuir el riesgo de complicaciones por infección y por neuropatía. Control de la glucemia. El buen control de la diabetes, manteniendo cifras de HbA1C por debajo de 7% de la Hb total, disminuye la presencia de neuropatía tanto asintomática como la clínica. Examen del pie. El examen del pie es fundamental para corregir los factores de riesgo y disminuir la incidencia de úlceras y de amputación. Este examen

Motilidad y Calidad de Vida La calidad de vida de un paciente diabético depende de las complicaciones que surjan por su condición. Las complicaciones que llevan a la pérdida de una extremidad, no sólo afectan al paciente sino a todo su entorno. Esto incluye a su familia y la sociedad. Mientras más proximal sea el nivel de amputación, más limitado se hace el movimiento del paciente. Una amputación digital o a nivel de metatarso, permite que el paciente tenga movilidad adecuada con el uso del zapato apropiado para la amputación. La amputación bajo la rodilla (BKA) permite que el paciente ambule con el uso de prótesis y permite que el paciente pueda tener mejores movimientos de traslados de silla y en la cama. La amputación sobre rodilla (AKA) es sumamente incapacitante para el paciente, ya que limita su capacidad de traslado y está relacionada a un mayor riesgo de mortalidad. Un paciente diabético, ya sea amputado o con úlcera, es un paciente con un menor nivel de productividad debido al cuidado que conlleva y sus limitaciones. Estos tendrán un mayor potencial de desempleo, carga socioeconómica, depresión y ansiedad. Los números de amputación en Puerto

Enfermedad arterial periférica. La arterioesclerosis obliterante de las Deformidades extremidades inferiores es la complicación La corrección de deformidades como vascular más frecuente observada entre lo son los dedos de martillo y juanetes los diabéticos. Al diagnosticar la diabetes son importantes en un paciente diabético. está presente en un 8% y la cifra se eleva Usualmente, el paciente no puede sentir roce hasta el 45% a los 20 años del diagnóstico. excesivo debido a los cambios neuropáticos Estas lesiones ateroescleroticas pueden y esto puede provocar el surgimiento de permanecer asintomáticas o conducir a úlceras. Debido al poco tejído que hay la necrosis y a la pérdida de la extremidad, entre la piel y los huesos en los dedos, el dependiendo de la localización y extensión potencial de desarrollar una infección osea/ de las lesiones y de la capacidad de suplencia osteomielitis es muy alto. de la circulación colateral.

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Rico son de aproximadamente 2,000 al año. Un problema de Salud Pública/Conclusión Puerto Rico es el país número uno en diagnóstico de diabetes y se estima que el número de diabéticos continúe en acenso debido a una dieta alta en calorías, grasas, azúcares y carbohidratos, acompañado de alto grado de sedentarismo. Si calculamos que un paciente con úlcera y en proceso de amputación cuesta entre $30,000 -$60,000 y luego este mismo paciente ha de gastar entre $40,000$60,000 en los 3 años post-amputación, nos damos cuenta del impacto económico que esto conlleva. No de menor importancia, recalcar que se limita la capacidad productiva del paciente e impacta su núcleo familiar al hacerlo más dependiente y disminuir su capacidad funcional. Los números demuestran que hemos fallado en desarrollar protocolos de prevención que deben estar enfocados en la educación desde etapas tempranas, preferiblemente en la niñez. En resumen, el pie del diabético es un problema sanitario de gran importancia por su elevada prevalencia y las secuelas que puede originar. El conocimiento de los factores de riesgo, el diseño de planes de prevención y la creación de equipos multidisciplinares con dedicación a esta patología es la mejor opción de que disponemos hoy en día para mejorar las condiciones de vida y las expectativas de los pacientes diabéticos. Referencias

Rogers LC, Lavery LA, Armstrong DG. The right to bear legs - An amendment to healthcare; how preventing amputations can save billions to the US healthcare system. J Am Podiatr Med Assoc. 2008;98(2) Miranda-Palma B, Sosenko JM, Bowker JH, Mizel MS, Boulton AJ. A comparison of the monofilament with other testing modalities for foot ulcer susceptibility. Diabetes Res Clin Pract. Oct 2005;70(1):8-12 Vickie R. Driver, Matteo Fabbi, Lawrence A. Lavery, and Gary Gibbons (2010) The Costs of Diabetic Foot. Journal of the American Podiatric Medical Association: September 2010, Vol. 100, No. 5, pp. 335-341. Lee C. Rogers, DPM (2010) Preventing Amputation In Patients With Diabetes.Podiatry Today.March 2008, Volume 21, no. 3 Resumen de la salud en PR 2004-2013/ Ana Rius

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Análisis de los nuevos y futuros medicamentos para el paciente con diagnóstico de diabetes Por: Margarita Ramírez Vick, MD Directora Sección de Endocrinología Departamento de Medicina Recinto de Ciencias Médicas Universidad de Puerto Rico

Resumen La diabetes mellitus es un desorden metabólico en la asimilación de carbohidratos, proteínas y grasas, la cual se caracteriza por estados de hiperglucemia, o elevación de la glucosa en sangre. La incidencia de esta condición ha aumentado a niveles preocupantes en todo el mundo, se cree debido al aumento en la obesidad y sedentarismo en la sociedad actual. En el caso de los puertorriqueños, al pertenecer a una de las razas con mayor incidencia de diabetes dentro de los hispanos 1, vemos un aumento aún mayor. Esto ha llevado a la industria farmacéutica ha adelantar fármacos y tecnología que sirvan para el manejo de esta creciente condición médica. Abstract We a r e w i t n e s s i n g a fundamental era in diabetes management. In short time, it has developed a number of drugs that attack different disease mechanisms, achieving effective control of diabetes and additional beneficial effects of therapies. Unfortunately, the limiting factor in the effective use of these new therapies is the high cost.

Discusión Hace apenas dos décadas atrás solo contabamos con insulina como terapia inyectable y las sulfonilureas como terapia oral para la diabetes. Mientras que en la actualidad, tenemos disponibles sobre 6 clases de hipoglucemiantes orales y 3 clases en forma inyectable, incluyendo la insulina. El medicamento por excelencia que sirve de base en toda terapia de diabetes tipo2 es el metformin, el cual no solo es un excelente fármaco para el control de la glucosa sino que estudios clínicos han demostrado que pudiera tener otros efectos positivos en el diabético, como la reducción en incidencia de cáncer2 y eventos cardiovasculares3, entre otros. Su efecto secundario más común envuelve el tracto gastrointestinal pero se puede lograr tolerancia a este efecto adverso con el uso continuo del medicamento. Nuevas Terapias Farmacológicas En la última década han surgido 3 clases de hipoglucemiantes que se han convertido en parte esencial de la terapia combinada con metformin para el manejo de la diabetes tipo2.

Estos fármacos se caracterizan por tener una menor incidencia de hipoglucemia en comparación con la insulina y las sulfonilureas. Primero llegaron las incretinas que aparentan preservar la célula beta del páncreas e incluyen a los análogos de GLP-1 y los inhibidores de la enzima de DPP4. Estas terapias, por actuar a través del mismo mecanismo, no deben combinarse. Sus efectos adversos más comunes son gastrointestinales pero el más peligroso, aunque no muy común, es la pancreatitis. Los análogos de GLP-1 son terapias inyectables, diferentes a la insulina, que no solo controlan la glucosa sino que logran otros efectos beneficiosos, como es una baja significativa en peso y también una baja en la presión sanguínea. Al presente, los análogos de GLP-1 aprobados por el FDA (Food and Drug Administration, por sus siglas en inglés) son: exenatide de corta duración (Byetta), exenatide de larga duración (Bydureon), liraglutide (Victoza), albiglutide (Tanzeum) y dulaglutide (Trulicity). De todos ellos, hasta este momento, solo Victoza ha demostrado una reducción en

Al presente, los análogos de GLP-1 aprobados por el FDA

(Food and Drug Administration, por sus siglas en inglés) son:

De todos ellos, hasta este momento, solo Victoza ha demostrado una reducción en riesgo cardiovascular.

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riesgo cardiovascular4. Por otro lado, los inhibidores de DPP4 se usan comúnmente en la terapia de diabetes especialmente en combinación con metformin. Los que han sido aprobados al momento son: sitagliptina (Januvia), saxagliptina (Onglyza), linagliptina (Tradjenta) y alogliptina (Nesina), y sus combinaciones con metformin, Janumet, Kombiglyze, Jentadueto y Kazano, respectivamente. Estos medicamentos se han asociado a una artritis severa e incapacitante que resuelve con descontinuar el medicamento. Además saxagliptina y alogliptina se han visto relacionados a aumento en fallo cardíaco congestivo. Las terapias más recientes, los inhibidores de los receptores de SGLT-2, causan un aumento en la filtración de glucosa por el riñón, ocasionando no solo un control de la glucosa en sangre sino también una baja tanto en peso como en presión sanguínea. Han sido aprobados los siguientes: canagliflozin (Invokana), dapagliflozin (Farxiga) y empagliflozin (Jardiance), y, sus respectivas combinaciones con metformina, Invokamet, Xigduo y Synjardy. Al menos empagliflozin ha demostrado reducir eventos cardiovasculares y muerte5, lo cual pudiera ser un efecto de los otros fármacos que caen dentro de esta clase. Su efecto secundario más común es la infección de hongo genital aunque también pueden ocasionar deshidratación e hipotensión en los envejecientes. Además, se han visto asociados a cetoacidosis diabética,

“Los inhibidores de los receptores de SGLT2, causan un aumento en la filtración de glucosa por el riñón, ocasionando no solo un control de la glucosa en sangre sino también una baja tanto en peso como en presión sanguínea” 24

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inclusive en diabetes tipo 2 (lo cual no es común) y sin aumento significativo en los niveles de glucosa. Recientemente, también se les ha relacionado a bajas en densidad ósea con aumento en riesgo a fracturas, específicamente con Invokana. En cuanto a las insulinas, también han surgido nuevas en los últimos años. Aparece la primera insulina inhalada de rápida acción (Afrezza) que sale al mercado en casi una década luego del fallido lanzamiento de Exubera en el 2006. Esta insulina, que está contraindicada en fumadores y pacientes con condiciones respiratorias, tampoco ha tenido mucha acogida desde su aprobación en el 2013. Más adelante la insulina glargine se aprueba en una nueva concentración de 300 unidades por mililitro de solución (U-300, Toujeo) que es igual de efectiva que la glargine U-100 (Lantus) pero tiende a durar más, con menos ganancia de peso y menos episodios de hipoglucemia. Mâs recientemente se aprobó otra insulina basal, degludec (Tresiba) que dura alrededor de 36 horas permitiendo mayor flexibilidad en el horario de administración y, aunque igualmente efectiva que Lantus, tiene una menor incidencia de hipoglucemia nocturna. Al mismo tiempo, sale la combinación de degludec con aspart (Ryzodeg) que es una insulina mixta con componentes tanto de insulina basal como de rápida acción. Y, por último, tenemos la insulina Humulin R U500 kwikpen que, al salir en forma de pluma, permite que se eviten los errores se ven con frecuencia cuando se administra esta insulina súperconcentrada. La insulina R U500 tiene 500 unidades de insulina en cada mililitro, a diferencia de las más comunes que contienen 100 unidades por mililitro. Y se utiliza en pacientes con resistencia a insulina que requieren grandes dosificaciones. Futuras Terapias Farmacológicas Se espera que en los próximos uno o dos años salgan al mercado las combinaciones de insulina con análogos de GLP-1. Existen 2 de ellos que han sido sometidos al FDA, IDegLira que es la mezcla de Tresiba y Victoza, e IGlarLixi que es la combinación de glargine con lixisenatide, el cuál es un GLP-1 que aún no ha sido aprobado en los Estados Unidos. Otro análogo de GLP-1 que se espera sea sometido al FDA durante este año es

el semaglutide, el cual se administra de forma subcutánea una vez en semana, y aparenta tener un efecto positivo en el riesgo cardiovascular. Este medicamento también se está estudiando en forma oral y sería el primer GLP-1 que vendría en tabletas. Entre los inhibidores de DPP-4, se encuentra bajo revisión por el FDA omarigliptin que se diferencia de los demás en ser una tableta que se toma una vez en semana. Por otro lado, se está estudiando un inhibidor dual de los receptores de SGLT-1 y SGLT-2 llamado sotagliflozin que aumenta aún más la excreción de glucosa en comparación con los que inhiben solo SGLT-2. Conclusión Estamos en una época excitante en el manejo de la diabetes. En corto tiempo se ha logrado desarrollar un sinnúmero de fármacos que atacan diferentes mecanismos de la enfermedad, logrando un control efectivo de la diabetes y con efectos beneficiosos adicionales de las terapias. Desgraciadamente, el factor limitante en el uso efectivo de todas estas nuevas terapias es el alto costo, lo cual incapacita a muchos diabéticos poder tener acceso a ellas; esto, a pesar de que a largo plazo el costo de las complicaciones por el pobre control de la diabetes será aún mayor. Referencias 1. Centers for Disease Control and Prevention. 2014 National Diabetes Statistics Report. 2. Thakkar B, Aronis KN, Vamvini MT, Shields K, Mantzoros CS. Metformin and sulfonylureas in relation to cancer risk in type II diabetes patients: a meta-analysis using primary data of published studies. Metabolism 2013;62:922–934 3. Batchuluun B, Sonoda N, Takayanagi R, Inoguchi T (2014) The Cardiovascular Effects of Metformin: Conventional and New Insights. J Endocrinol Diabetes Obes 2014; 2(2): 1035. 4. Marso SP, Poulter NR, Nissen SE, et al. Liraglutide Effect and Action in Diabetes:Evaluation of Cardiovascular Outcomes Results (LEADER trial) to be presented at the 76th Scientific Sessions of the American Diabetes Association, to be held in New Orleans, Louisiana, in June 2016. 5. Zinman B, Wanner C, Lachin JM, et al. Empagliflozin, cardiovascular outcomes, and mortality in type 2 diabetes. N Engl J Med 2015;373:2117-2128

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El control de

LA DIABETES TIPO 2 y los beneficios de los inhibidores de la DPP4

Por: Ángel L. Comulada, MD, FACE Director Médico, Programa Salud a Tu Alcance, Ciudad de Bayamón Presidente Electo, Sociedad Puertorriqueña de Endocrinología y Diabetología

a diabetes tipo 2 es una de las principales enfermedades crónicas que afecta a nuestra población, siendo la tercera causa de muerte en Puerto Rico. Sabemos que dentro de los factores de riesgo para el desarrollo de la diabetes hay factores no modificables y factores modificables, (ver tabla 1), entre los no modificables la herencia o la genética es uno de los principales. Así, el ser latino/a y específicamente puertorriqueño/a aumenta el riesgo de padecer diabetes tipo 2. Siendo una enfermedad crónica debemos reconocer que al momento no hay cura para la diabetes tipo 2. Por lo cual, para toda persona que la padezca el tratamiento adecuado es indispensable para mantener un control de la enfermedad y así reducir el riesgo de las complicaciones crónicas de la diabetes, (ver tabla 2). El control adecuado de la diabetes tipo 2 se logra mediante un proceso que incluye concienciación y educación sobre la enfermedad. Para esto el paciente debe dialogar con su médico sobre los diferentes medios y/o programas de educación en diabetes disponibles en su área. Hay que reevaluar y modificar los hábitos alimentarios, por lo que una evaluación con un profesional de la nutrición es recomendado.De igual forma un aumento en la actividad física ayudará al control de la diabetes. Las recomendaciones son al menos 150 minutos de actividad aeróbica a la semana. Tan sencillo como caminar a una intensidad aumentada, pero en la que podamos mantener una conversación, 30 minutos, 5 días a la semana.

Tabla 1

Factores de riesgo para Diabetes Tipo 2: • Sobrepeso y obesidad • Vida Sedentaria • Historial familiar de diabetes tipo 2 • Grupos étnicos de alto riesgo: Latinos, Africoamericanos, Nativos americanos, Asiaticos americanos, Nativos del Pacifico • Historial de diabetes gestacional y/o haber dado a luz bebes de 9.0 libras o más. • Hipertension arterial • Hyperlipidemia • Mujeres con Sindrome de Ovariopoliquistico • Historial previo de Prediabetes • Historial de enfermedad cardiovascular • Otras condiciones clínicas asociadas con resistencia a la insulina, ej. acantosis nigricans, obesidad mórbida

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Tabla 2

Complicaciones Crónicas de la Diabetes

• Microvasculares o de vasos pequeños Retinopatia diabética Nefropatia diabética Neuropatia diabética

Cuando un buen plan de alimentación y de actividad física no son suficiente para mantener un control adecuado de la diabetes debemos iniciar tratamiento con medicamentos. En la actualidad contamos con múltiples opciones de medicamentos para el tratamiento y control de la diabetes, (ver tabla 3), desde pastillas, medicamentos inyectables, insulinas inyectadas hasta insulinas inhaladas. La selección de la terapia debe ser tomando en cuenta los beneficios y el riesgo de cada terapia, así como la complejidad de la administración y régimen de tratamiento, no olvidando una accesibilidad adecuada para el paciente de forma tal que pueda ser complaciente con el tratamiento. Dentro de las opciones de tratamiento para el control de la diabetes una de las clases terapéuticas más versátiles es los inhibidores de la enzima DPP4. La DPP4 es responsable de degradar la hormona GLP1. La GLP1 contribuye a aumentar la secreción de insulina, (que baja los niveles de azúcar en sangre), y disminuir la secreción de glucagón, (que sube los niveles de azúcar en sangre), de una forma dependiente del nivel de azúcar en sangre. Lo que resulta en evitar el aumento de azúcar en la sangre, sin aumentar el riesgo de hipoglucemia, (niveles bajos de azúcar en sangre). Sabemos que los pacientes con diabetes tipo 2 tienen una disminución en la producción

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• Macrovasculares o de vasos grandes Enfermdad cerebrovascular Enfermedad arterial coronariana Enfermedad arterial periférica

de la hormona GLP1. Sin embargo la DPP4 continúa degradando los niveles de la GLP1, que ya son bajos, contribuyendo al descontrol del azúcar. Los inhibidores de la DDP4 inactivan esta enzima, logrando interrumpir la degradación de la GLP1 y a su vez logrando una mayor actividad de la hormona GLP1. Esto resulta en una disminución de los niveles de azúcar en sangre, sin aumentar significativamente el riesgo de hipoglucemia. De esta forma contribuye a mejorar y mantener un mejor control de la diabetes. La decisión de que medicamentos vamos a usar para el control de la diabetes debe ser discutida con su médico. Una vez seleccionado el tratamiento es responsabilidad del paciente usar los medicamentos según las instrucciones de su médico. Debe recordar que los medicamentos son para mejorar el control de la diabetes llevando un buen plan de alimentación y de actividad física. Bajo ningún concepto se debe pretender que los medicamentos son usados para no tener que llevar un buen plan de alimentación y de actividad física. Para lograr un control adecuado de la diabetes: edúquese, visite a sus profesionales de la salud, comprométase con su salud cumpliendo con su tratamiento, revise su progreso con sus profesionales de la salud y viva feliz tomando el control de su diabetes.

Tabla 3

Tratamientos para la diabetes Tipo 2 • Sulfonilureas • Metfomin • Glinidas • Inhibidores de la alfa glucosilasa • Glitazona • Inhibidores de la DPP4 • Agonista de GLP1 • Inhibidores de la SGLT2 • Secuestradores de ácidos biliares • Agonistas de dopamina • Insulinas inyectadas • Insulina inhalada

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Pubertad temprana en el varón y su relación con el peso corporal Por: Francisco Nieves Rivera, MD, FAAP Catedrático, Universidad de Puerto Rico

Resumen En varones, a diferencia de las niñas, el sobrepeso puede ser responsable de impulsar un desarrollo prematuro pero no la obesidad.

Abstract I n b oy s, u n l i k e girls, overweight may be responsible for promoting a premature development but not obesity.

Palabras claves Pubertad precoz, hormona liberadora de gonadotropina, gonadotropina

Keywords Precocious puberty, gonadotropin releasing hormone, gonadotropins

“El incremento de las hormonas del sexo también contribuye a la aceleración del crecimiento lineal así como a la maduración y fusión de las epífisis”

asta el presente se acepta como normal la edad mínima de comienzo de pubertad en niñas como 8 años y en varones de 9 años. Sin embargo, existe evidencia científica1 que signos tempranos de pubertad (i.e., desarrollo de tejido mamario y vello púbico) a menudo están presentes tan temprano como los 6-8 años de edad, particularmente en niñas de raza negra. Esto último sin que este acompañado de la aparición de la primera regla o menarquía antes de los 9 1/2 años de edad, lo cual sería precoz. La hormona liberadora de las gonadotropinas (por sus siglas en Inglés GnRH) juega un papel central en comienzo y mantenimiento de la adolescencia. En específico, la secreción de pulsaciones de alta amplitud de GnRH por el hipotálamo son responsables del comienzo normal de la adolescencia, al igual que en la pubertad precoz del tipo idiopático. Las pulsaciones de alta amplitud de GnRH a su vez provocan aumento en la pulsación secretora de las hormonas luteinizante (por sus siglas en Inglés LH) y estimuladora del folículo (por sus siglas en Inglés FSH) por

la pituitaria anterior con la consecuente estimulación de gónadas. Para que estos eventos ocurran de manera normal es necesario tener al menos un 17% porciento de grasa corporal2. En el caso de los varones el aumento en LH esta directamente implicado en la estimulación y producción de esteroides del sexo por las células de Leydig (i.e., testosterona), en el caso de las hembras de esteroides de origen de células de la granulosa en el ovario (i.e., estradiol). El impacto de andrógenos en el varón se ve reflejado en cambios físicos tales como alargamiento del pene y aparición de vello en genitales. El incremento de las hormonas del sexo también contribuye a la aceleración del crecimiento lineal así como a la maduración y fusión de las epífisis. El aumento en FSH contribuye a la espermatogénesis en el varón. ¿Qué ocasiona el comienzo temprano de la adolescencia? En la mayoría de los casos en las niñas la razón es desconocida o idiopática. Esto a diferencia del varón donde los tumores del sistema nervioso central son

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mucho más frecuentes como causa de pubertad precoz. En el caso de los tumores del sistema nervioso central se postula que la masa tumoral parece tener un efecto interrumpiendo el “freno” o sensibilidad a bajos niveles de esteroides gonadales a nivel del hipotálamo permitiendo así la liberación de GnRH de forma pulsátil y amplificada. Existe bastante evidencia científica estableciendo una relación entre el sobrepeso u obesidad en niñas y comienzo temprano de la pubertad (i.e., antes de la edad cronológica de 8 años)3. La evidencia es tal que la obesidad de por si se considera factor de riesgo para la pubertad precoz en las niñas. A diferencia de las niñas, la relación del aumento en índice de masa corpórea (IMC); sobrepeso (85-94.9 percentila para edad y sexo) u obesidad (>95 percentila para edad y sexo); con el desarrollo precoz del varón hasta reciente no estaba del todo claro. Estudios mirando a la asociación entre peso excesivo y tiempo de pubertad en varones han arrojado resultados mixtos. Pero estos estudios han estado limitados por el tamaño reducido de la muestra y definiciones variables de la pubertad. Datos más extensos recopilados de estudios en la comunidad en varones en EEUU han sugerido que la relación entre el tiempo de la pubertad y grasa corpórea en el varón no es lineal. En específico, la pubertad temprana tiende a ser más común en los varones con sobrepeso y más tardía en los varones obesos.3 Por otro lado la mayoría de los estudios clínicos no han contando con una buena representación de grupos minoritarios para examinar el impacto que raza/etnia pueden tener en relación al tiempo de comienzo de la adolescencia en varones. Guiados por las interrogantes anteriores un grupo de investigadores liderados por la doctora Joyce M. Lee se dieron a la tarea de aclarar esta controversia. Los investigadores revisaron la base extensa y racialmente diversa de datos del estudio de análisis transversal de pubertad en varones de la Academia Americana de Pediatría de Investigación Pediátrica en Oficina (por sus siglas en Inglés PROS) para determinar si el sobrepeso y obesidad están asociados o no a la aparición temprana o tardía de la adolescencia en varones Norteamericanos. 30

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Los datos fueron recogidos por 212 clínicos debidamente adiestrados por PROS y la Red de Asociación Académica Pediátrica de Investigación Continua (por sus siglas en Inglés CORNET). Los pacientes fueron varones entre las edades de 6 a 16 años que asistieron a visita de niños sanos. El recogido de datos incluyo peso, estatura, estadío de desarrollo o maduración sexual de Tanner y determinación de volumen testicular utilizando el orquidómetro de Prader. Si el estadio de Tanner o el volumen testicular caían entre dos categorías se escogía la categoría más baja o volumen testicular menor. La raza/etnia de los participantes fue clasificada como AfroAmericano (n=1000), Hispano (n=941) y Blanco (n=1931). La localización de estas oficinas fue Medioeste, Noreste, Sur y Oeste de EEUU representando diferentes estratas sociales. Los investigadores encontraron que en esta muestra grande de comunidad de EEUU la aparición temprana de la pubertad fue más frecuente en niños con sobrepeso comparados con los de peso normal. Aunque esto no fue consistente a través de las diversas razas/etnias (i.e., la diferencia fue clara en los Blancos, no así en las otras razas/etnias). Además, también se evidenció una pubertad tardía en niños obesos comparados con los de peso normal y sobrepeso. No obstante, estas diferencias no fueron consistentes a lo largo de todos los estadíos de la pubertad o razas/etnias. Esta inconsistencia podría explicar en parte resultados previamente publicados mixtos entre la relación de peso y pubertad en varones de otros estudios. En términos de mecanismo para explicar está dicotomía los autores comentan que se ha propuesto una actividad aumentada de la aromatasa en el tejido adiposo lo cual puede llevar a exceso en la producción de estrógenos en el varón llevando así a un posible rezago en la adolescencia (i.e., efecto inhibitorio de retroinsumo). Por tanto, uno esperaría una relación lineal inversa entre el tejido graso y tiempo de comienzo de la pubertad. Sin embargo, en vista de los resultados encontrados de pubertad más temprana en niños con sobrepeso y pubertad tardía en niños obesos, se especula de que es posible que a

mayor producción de estrógenos en niños obesos mayor supresión de los procesos responsables de la pubertad, pero no en el caso de los niños con sobrepeso. Una fortaleza de este estudio es su poder estadístico gracias al número de participantes así como la representación de diversas razas/etnias. Una limitación del mismo es que el estudio es de análisis transversal. Otra limitación es que la evaluación de los sujetos estudiados no fue realizada por endocrinólogos aunque los evaluadores fueron debidamente adiestrados en la metodología de examen previamente validada. Aún con las limitaciones que pueda tener este estudio su contribución mayor al entendimiento de la pubertad temprana en el varón y el sobrepeso nos ayuda a expandir nuestro conocimiento y entendimiento del fenómeno humano del desarrollo sexual. Referencias 1. Kaplowitz PB, Windle ML, Levitaky LL, Kemp S, Speiser PW. Precocious puberty. Medscape Sept 4, 2015, emedicine. medscape.com/article/924002-overview, Herman-Giddens ME, Slora EJ, Wasserman RC, et al. Secondary sexual characteristics and menses in young girls seen in office practice: a study from the Pediatric Research in Office Settings network. Pediatrics. 1997 Apr. 99(4):505-12. 2. Kaplowitz PB. Link Between Body Fat and the Timing of Puberty. PEDIATRICS Volume 121, Supplement 3, February 2008, S208-S217. 3. Lee JM, Wasserman R, Kaciroti N, et al. Timing of Puberty in Overweight Versus Obese Boys. Pediatrics, Volume 137, number 2, February 2016.

“Los investigadores encontraron que la aparición temprana de la pubertad fue más frecuente en niños con sobrepeso comparados con los de peso normal”

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Foto Superior: Ex Presidentes SPED 2012. De izq a der: Ángel Comulada (2010), Harry Jiménez (2008), Jorge De Jesús (1988), Gildred Colón (1984), Myriam Allende Vigo (2002) Rafael Rivera (2004), Efraín Rodríguez Vigil (2006) y Francisco Nieves (2010)

Resumen La Sociedad Puertorriqueña de Endocrinología y Diabetología está de celebración por su cumpleaños número cuarenta. SPED se fundó en el 1976 y está registrada en el Departamento de Estado del Estado Libre Asociado de Puerto Rico. Al alcanzar cuarenta años de vida vale la pena reflexionar sobre su trayectoria. SPED nació como una iniciativa de un grupo de endocrinólogos con la visión de ser la “organización profesional líder en la educación, práctica e investigación en Endocrinología 32

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y Diabetología”. Sus comienzos estuvieron matizados por reuniones que se caracterizaron por ser una combinación de actividades académicas y sociales, y así quedó plasmado en el reglamento. Al día de hoy las reuniones de SPED continúan siendo unas reuniones sociales de la familia extendida de los endocrinólogos, unidas a actividades académicas de alto calibre.

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SOCIEDAD PUERTORRIQUEÑA DE ENDOCRINOLOGÍA Y DIABETOLOGÍA (SPED) Por: Myriam Z. Allende Vigo, MD MBA FACP FACE Ex-Presidenta SPED 2002-2003

La Sociedad Puertorriqueña de Endocrinología y Diabetología (SPED) está de celebración por su cumpleaños número cuarenta.

Summary The Puerto Rican Society of Endocrinology and Diabetology is celebrating its fortieth birthday. SPED (in Spanish) it was founded in 1976 and is registered in the State Department of the Commonwealth of Puerto Rico as a nonprofit corporation. SPED was born as an initiative of a group of endocrinologists with the vision of being the leader in education, practice and research in Endocrinology and Diabetology. Its meetings were characterized by a combination of academic and social activities. SPED meetings remain the extended family social endocrinologists, coupled with high-caliber academic activities.

os miembros fundadores se encargaron de mantener vivo el espíritu de colaboración y armonía con otros profesionales de la Medicina. SPED cuenta entre sus miembros a prácticamente la totalidad de endocrinólogos en Puerto Rico, tanto de adultos como pediatras. Por reglamento se han instituido múltiples actividades académicas de las cuales pueden participar todos los profesionales de salud y que incluyen, anualmente, una convención, un curso post-graduado de diabetes y la conferencia en honor al Dr. Manuel Paniagua. Revista Puertorriqueña de Medicina y Salúd Pública

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Foto derecha: Endocrinólogos a su Servicio 2012. De izquierda a derecha: Fila Posterior: Dr. Fermín Sánchez (ExPres), Dra. Yanira Marrero, Dra. Horidel Febo (ExPres), Dr. Francis Baco, Dra. Viviana Sánchez, Dra. Melba Feliciano, Dra. Myriam Allende (ExPres), Dra. Mirlia Polanco, Dra. María de Lourdes Miranda, Dra. Marielba Agosto y Dr. Francisco Nieves (ExPres) Sentados: Dr. Harry Jiménez (ExPres), Dr. Ángel Comulada (ExPres), Dra. Lydia Rodríguez (ExPres), Dra. Gloria Vega y Dra. Leticia Hernández.

Cada dos años se celebra la Conferencia Magistral dedicada al Dr. Agustín Martínez de Andino, la conferencia de cáncer de tiroides en memoria del Dr. Rómulo Ayuso, el curso de osteoporosis en honor a la Dra. Lillian Haddock, la actividad de investigación en honor al Dr. Francisco Aguiló y el “SPED/ AACE Joint International Clinical Endocrinology Update”. Este último evento, avalado por la American Association of Clinical Endocrinologists (AACE), reúne los máximos expositores a nivel nacional e internacional en Diabetes, Osteoporosis, Pituitaria y Tiroides, que nos visitan para ponernos al día en conocimientos de su campo. Específicamente diseñados para médicos primarios existen los “Endo to MD”, cursos de actualización en cuidado clínico de condiciones endocrinológicas. Los concurridos “Endo’s to Endos” son actividades educativas para los miembros de SPED con la intención de intercambiar conocimientos y prácticas. SPED es miembro activo de organizaciones internacionales tales como International Diabetes Federation, el International Osteoporosis Foundation y 34

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la International Society of Endocrinology. Con estas asociaciones, SPED fomenta la comunicación y buenas prácticas de la endocrinología y diabetología a nivel global. A nivel local, SPED apoya las actividades de entidades de valores afines, tales como la Fundación Pediátrica de Diabetes, los campamentos de verano para jóvenes con diabetes del Comité de Educación y Bienestar para Niños y Adolescentes con Diabetes, las actividades de la Asociación Puertorriqueña de Diabetes y el “CardiDay”. SPED celebra actividades para el público, en su empeño por diseminar el conocimiento y mejorar la calidad de vida de nuestros pacientes. Estas actividades educativas pueden ser presenciales en ferias, en las campañas anuales “Diabetes 100 X 35”, la celebración del Día Mundial de la Osteoporosis y participación anual en el mes de concienciación de enfermedades del tiroides. Los miembros de SPED son colaboradores recurrentes de artículos en periódicos y revistas, múltiples ediciones de los boletines “Al Día con la Diabetes”® y “Endocrinología Al Día” y suplementos conmemorativos del Día Internacional de la Diabetes. SPED también ha preparado

seminarios y escritos para que nuestros pacientes estén preparados en casos de un desastre natural y tengan su mochila lista. Anualmente miembros de SPED, junto a los Reyes Magos ofrecen una parranda y regalos a niños hospitalizados. Los miembros de SPED siempre han estado prestos a ofrecer servicios gratuitos de consultoría en ferias de salud y en el evento “Endocrinólogos A Su Servicio”. Conscientes de la importancia de la investigación en la medicina, las convenciones de SPED siempre han sido foro para la presentación de trabajos de investigación. También SPED ha apoyado económicamente mediante becas para el adiestramiento de endocrinólogos. Sin duda, SPED ha crecido y madurado durante estos primeros 40 años. La misión plasmada en su reglamento de 1976 de “promover la excelencia en la práctica de la Endocrinología y la Diabetología en Puerto Rico, a través de la educación continua a profesionales de la salud, educación a pacientes, el profesionalismo y la investigación clínica, contribuyendo así, al progreso continuo de la Endocrinología y Diabetología en Puerto Rico” sin duda se está cumpliendo.

Conforme a los poderes y facultades establecidas en la Ley número 237 de 15 de agosto de 1999, se estableció el Registro de Casos de la Enfermedad de Alzheimer del Departamento de Salud del Estado Libre Asociado de Puerto Rico (“El Registro”). En virtud de esta Ley: Todo médico que practique su profesión en Puerto Rico y que diagnostique o tenga conocimiento de algún caso de la enfermedad de Alzheimer, deberá informarlo al Departamento de Salud. Se reitera la importancia de que la clase médica suministre los datos de forma electrónica dentro de los treinta (30) días laborales a partir de la fecha en que tuvo conocimiento del caso.” El Registro es el medio autorizado para hacer el informe. El médico, quedará relevado de toda responsabilidad civil al informar a través del registro la información confidencial solicitada conforme a las disposiciones de esta Ley. La información recopilada contribuirá para la planificación de servicios de salud y otros, que favorezcan a las personas con Alzheimer, sus cuidadores y familiares. Puede acceder al Registro a través de http://rcpea.salud.gov.pr. Para mayor información o recibir asistencia en la utilización del Registro puede comunicarse al 787-765-2929, extensiones 4130, 4133 y 4110 o willtorres@salud.gov.pr.

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Palabras claves Educación, prevención de salud, neumonía, vacunación contra neumonía Keywords Education, health prevention, pneumonia, vaccination against pneumonia

“Los médicos de atención primaria desempeñan un papel importante educando a sus pacientes para así aumentar la tasa de vacunación”

Los efectos de diferentes métodos educativos en la tasa de vacunación en una población susceptible a la neumonía Por: Eliasin Muñoz MD1, Laura Mata MD1, José Marín MD1, Astrid Rosa MD2, Omar Rivera MD2, Katiuska González MD3, Rosa V. Manrique MD3, Agdamis Carrazana MD4, Roberto López MD4, Mayaguez Medical Center 1 Attendings physicians, 2Third year residents (PGY 3), 3Second year residents (PGY2), 4First year residents (PGY1)

Resumen Se espera que los médicos de atención primaria jueguen un papel activo en el mantenimiento de la salud y la prevención de enfermedades educando a su población de pacientes y realizando promoción a favor de la vacunación. Este estudio sigue un diseño de intervención. Tres diferentes intervenciones educativas promoviendo la vacuna neumocócica fueron puestos en ejecución durante un plazo de cuatro meses. Doscientos pacientes fueron seleccionados y divididos en cuatro grupos de igual tamaño (50). Cada miembro del primer grupo recibió una orientación directa medico paciente, de 10 minutos. El segundo grupo recibió una presentación oral. El tercer grupo le fue enviado material informativo por correo postal para que revisaran en casa. Por último, el cuarto grupo no recibió ninguna información educativa o promocional asistidos por un médico. Del primer grupo (orientación de 10 minutos) 34% recibieron la vacuna en comparación con el 26% de los del segundo grupo (Conferencia) y el 8% del tercer grupo (folletos por correo). Del cuarto grupo (control), sólo el 6% de los pacientes se vacunaron. Los médicos de atención primaria desempeñan un papel importante educando a sus pacientes para así aumentar la tasa de vacunación, que es esencial para mejorar el estado de salud de sus comunidades. El encuentro directo fue la única intervención que mostró una eficacia estadísticamente significativa.

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Abstract Primary care physicians are expected to play an active role in health maintenance and disease prevention by educating their patient population and promoting in favor of vaccination. This study follows a intervention design. Three different educational interventions promoting the pneumococcal vaccine were implemented over a fourth month timeframe. Two-hundred patients were selected and divided into four groups of equal size (50). Each member of the first group received a 10-minute, one-to-one orientation. The second group received an oral presentation. Each member of the third group was sent informational material via regular mail for them to read at home. Finally, the fourth group did not receive any physician-assisted educational or promotional information. Of the first group (10-minute orientation) 34% received the vaccine compared to 26% of those of the second group (conference) and 8% of the third group (brochures by mail). Of the fourth group (control), only 6% of the patients got the vaccine. Primary care physicians play an important role educating their patients and thus increasing the rate of vaccination that is essential to improving the health status of their communities. The Direct Encounter was the only intervention that showed a statistically significant effectiveness.

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Introducción Un limitado conocimiento acerca de las ventajas de la vacunación contra neumonía así como la pobre promoción educativa son algunas de las principales causas de las tasas de baja vacunación contra esta enfermedad en la población. Se espera que los médicos de atención primaria jueguen un papel activo en salud mantenimiento y prevención de enfermedades por educar a su población de pacientes y la promoción a favor de la vacunación. La neumonía es una de las más importantes causas de muerte en todo el mundo. Es la cuarta causa de muerte a nivel mundial y la primera causa de muerte relacionada a infección, con 5,6 millones de casos registrados anualmente. Pulmonía adquirida comunidad constituye la octava causa de muerte en los Estados Unidos; la sexta causa de muerte en adultos mayores de 65 años. Un método de prevención es la administración de la vacuna antineumocócica. Dos vacunas antineumocócicas están aprobadas actualmente para el uso en los Estados Unidos: la vacuna antineumocócica conjugada

13-Valente (PCV13 [Prevnar 13, Wyeth Pharmaceuticals, Inc., una filial de Pfizer Inc.]) y la vacuna de polisacárido neumocócica de 23-Valente (PPSV23 [Pneumovax 23, Merck y Co., Inc.]). Actualmente, el Comité Asesor sobre prácticas de inmunización (ACIP) recomienda que una dosis de PCV13 se seguida de una dosis de la PPSV23 en adultos ≥65 años años que no hayan recibido previamente la vacuna antineumocócica. Método Este estudio fue un ensayo de intervención. Una muestra de 200 sujetos no vacunados de 65 años y mayores fueron seleccionados de pacientes que asisten a la clínica de medicina de familia del centro médico de Mayagüez. La fórmula para el cálculo del tamaño de la muestra fue la siguiente:

N • Z2 •p• (1-p) (N-1) • e2 + Z2 •p• (1-p)

• N= población Total = 418 • Za= 1,96 cuadrado (si es del 95%) • p= proporción esperada (5% = 0.05) • d= precisión (uso 5%)

Figura 1:

RESULTADOS El análisis de datos se realizó con la ayuda de Epiinfo Software.

Tasas de vacunación por sexo

Tabla 1: Comparación de los grupos de intervención Conferencia

Material promocional

Sexo FEM (%) 24 (48%)

31 (62%)

32 (64%)

33 (66%)

Sexo 26 (52%) masculino(%)

19 (38%)

18 (36%)

17 (34%)

Variable

Encuentro directo

Los sujetos fueron asignados al azar para recibir una de tres diferentes intervenciones o para estar en un grupo de control. Esto dio lugar a cuatro grupos de igual número de sujetos (50). • Este primer grupo cada paciente recibió una orientación de 10 minutos, donde un médico le hablo sobre los beneficios y riesgos de la vacunación. • El segundo grupo recibió una presentación oral (como grupo) durante el cual se utilizaron medios audiovisuales. • Cada miembro del tercer grupo le fue enviado un material informativo sobre los riesgos y beneficios de la vacunación contra la neumonía a través de correo postal para que revisaran en casa. • El g rupo control no recibió ninguna información educativa o promocional asistidos por un médico. Sus únicas fuentes de información fueron TV o anuncios en revistas e información obtenida de sus amigos y familiares. El objetivo de esta investigación fue determinar la efectividad de cada una de las intervenciones utilizadas en comparación con el grupo control.

Control

Edad media

69 años

72 años

68 años

71 años

Rango de edad

(65, 85)

hombre 17%

Vacunados

63%

No vacunados

mujer 20% 100%

Vacunados

No vacunados X2 (1 df) = 0.67; p = 0.41 Revista Puertorriqueña de Medicina y Salúd Pública

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Figura 2:

Tasas de vacunación por grupos de intervención

Tabla 2: Comparación de Post-Hoc de

las diferentes intervenciones con el Control Número % vacunado

Control

3 (6%)

Material promocional

4 (8%)

1.0

Conferencia

13 (26%)

6.35

0.01

Encuentro directo

17 (34%)

12.25

0.0004*

Intervención

Encuentro Conferencia Material Control directo promocional

X2 = 18.16 (3 df); p = 0.0004

* Bonferroni corregido el valor de p debe ser < 0.008 los resultados estadísticamente significativos.

Intervención

Efectivo

Material promocional

0.02 (2%)

1.0

Conferencia

0.19 (19%)

6.35

0.01

Encuentro directo

0.30 (30%)

12.25

0.0004*

* Bonferroni corregido el valor de p debe ser < 0.008 los resultados estadísticamente significativos. Conclusiones Los resultados apoyan la hipótesis de que los médicos de atención primaria desempeñan un papel importante educando a sus pacientes para así aumentar la tasa de vacunación, que es esencial para mejorar el estado de salud de sus comunidades. El encuentro directo fue la única intervención que mostró una eficacia estadísticamente significativa. Limitaciones El estudio sólo se aplico a los pacientes en los cuales su seguro medico cubría el 100% del costo de la vacuna. La muestra seleccionada fue pequeña 40

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en relación con la población de adultos mayores en el área de estudio. La distribución de sexo desigual entre los grupos de intervención puede resultar en un efecto de confusión; sin embargo esto no es probable puesto que la diferencia en las tasas de vacunación entre los dos sexos no fue estadísticamente significativa. Recomendaciones Aplicar el estudio a todos los pacientes que no hayan sido vacunados sin criterios de exclusión. Referencias AAFP, Live Course Syllabus, Board Review Express. Febrero 3-6, 2016, San Antonio, Texas.

Tabla 3: Efectividad de las intervenciones individuales en comparación con el Control Según el número necesario a tratar (NNT) sería necesario hacer 4 intervenciones de encuentros directos para lograr un paciente vacunado. “NNT” = 1 / (riesgo de Control - riesgo intervención) = 1 / (0.94 - 0.66) ~ 4

Centros para el Control y la prevención. E pidem iolog í a y pr e venc ión de enfermedades prevenibles con vacunas. Atkinson W, Wolfe S, Hamborsky J, ed. 12ª eds., segunda impresión. De Washington: Fundación de salud pública, 2012. Huang SS, KM Johnson, Ray GT, et al. Utilización profesional de la salud y el costo de la enfermedad neumocócica en los Estados Unidos. Vacuna 2011; 29 (18): 3398-412 Centros para el Control y la prevención. 2013. activos bacteriana base informe de supervisión, red de programa de infecciones emergentes, estreptococos neumonía, 2013.

ABUELITA, ¡QUÉ TOS FERINA TAN GRANDE TÚ TIENES! Entienda el peligro que enfrenta su nieto con la tos ferina. Es una enfermedad muy contagiosa que puede ser particularmente grave, incluso mortal, para los bebés. Lamentablemente, muchos de los que la propagan ni siquiera saben que la tienen. Si tiene un nuevo nieto, o viene uno en camino, hable con su profesional de la salud sobre cómo puede ayudar a protegerse usted y a proteger a su familia contra la tos ferina, lo que incluye vacunarse. El Centro para el Control y la Prevención de Enfermedades (CDC) recomienda que todos, incluidas las personas que rodean a los bebés, se aseguren de tener al día su vacuna contra la tos ferina.

Pregunte a su profesional de la salud si la vacuna contra la tos ferina es adecuada para usted y para su familia.

Visite BigBadCough.com/print para más información.

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El reemplazo de rodilla y cadera podría aliviar el dolor de los pacientes de artritis reumatoide y mejorar el tratamiento Por: Ricardo D. Fontanet Sánchez Orthopedic Surgeon Cleveland Clinic Fellowship trained Joint Reconstruction Specialist Hospital de la Concepción San Germán, PR. 00683

Resumen La artritis reumatoide (AR) es una enfermedad inflamatoria, sistémica y crónica de etiología desconocida. La edad de inicio promedio es a los 40 años y es más frecuente en mujeres. Afecta las articulaciones sinoviales y se caracteriza por un proceso inflamatorio mediado por linfocitos T, en el que hay proliferación de un tejido de granulación (pannus) compuesto por vasos de neoformación, células sinoviales, fibroblastos y macrófagos que destruyen el cartílago articular y el hueso subyacente. Las articulaciones comprometidas con mayor frecuencia son las metacarpofalángicas, interfalángicas proximales, metatarsofalángicas, tobillo, muñeca y rodilla. Aunque el compromiso de la rodilla es poco frecuente al inicio de la enfermedad, 90% de los pacientes tendrán una o las dos rodillas afectadas en etapas posteriores. Al igual que en otras patologías, los objetivos de la artroplastia total de rodilla (ATR) en la AR son eliminar el dolor, lograr un adecuado rango de movilidad y recuperar la función y marcha del paciente con el mínimo riesgo posible. 42

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Discusión La causa más común del dolor crónico de rodilla y la discapacidad es la artritis. Aunque hay muchos tipos de artritis, la mayoría del dolor de rodilla es causado por solamente tres tipos: osteoartritis, artritis reumatoide y artritis post-traumática la que puede desarrollarse después de una lesión seria de la rodilla. Las fracturas de los huesos que rodean la rodilla o los desgarros de los ligamentos de la rodilla pueden dañar el cartílago articular con el paso del tiempo, causando dolor de rodilla y limitando la función de la rodilla. Existen múltiples tratamientos tanto quirúrgicos como no operatorios para tratar esta condición. Entre los tratamientos no operatorios se puede tratar de fortalecer los músculos alrededor de la articulación afectada con el fin de ayudar a estabilizar la coyuntura y proveer alivio, se puede

también infiltrar la rodilla con medicamentos antiinflamatorios para aliviar los síntomas, podemos también usar medicamentos tanto antiinflamatorios orales como puramente analgésicos para tratar el dolor. Es recomendable que los pacientes obesos pueden perder entre las 10 y 30 libras para sentir reducción de dolor por artritis. Una vez las opciones no quirúrgicas dejan de proveer alivio y la artritis está suficientemente avanzada el reemplazo de la articulación puede ser una opción viable. Tanto en los reemplazos de rodilla o cadera, durante la última década han habido múltiples adelantos en la ciencia que ayudan a hacer de los reemplazos de dichas articulaciones una cirugía mas segura, con menos riesgos, mas pronta recuperación, menos dolor y mas larga vida útil para los implantes. En ambos tipos de cirugías (rodillas y

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cadera) nos estamos enfocando en disminuir implantes tradicionales. La historia nos ha el riesgo de complicaciones. Una de las ayudado a entender varios aspectos de diseño formas esenciales de lograr esto es optimizar que permiten que el implante tenga una el paciente antes de la operación. Los mejor sobrevida. Muchas de las superficies pacientes diabéticos tienen una incidencia modernas son infundidas con vitamina E más alta de infección que la población no para disminuir la oxidación, en adición son sometidos a diferentes tipos de procesamiento, afectada. Es importante optimizar el control de la esterilización y empaque todos con el fin diabetes y mejorar la hemoglobina a1c antes de hacerlos mas resistentes al desgaste y del proceso operatorio. De la misma forma, mas duraderos. En las rodillas, la unión los pacientes que padecen de sobrepeso tienen entre el plástico y el metal han sido pulidas hasta 20 veces más riesgo de infección que para evitar el desgaste. En las caderas, los un paciente con peso normal. En ocasiones materiales en las superficies articulares han la cirugía bariátrica puede ser considerada sido revisados. Los adelantos en la ciencia antes de someterse a un reemplazo de descifran la porosidad ideal para ayudar a rodilla o cadera. La terapia física antes de la que el hueso se incorpore mejor al implante operación puede ser una opción viable para y haya menos incidencia de aflojamiento y que el paciente logre fortalecerse antes de complicaciones. Tanto es así que hoy en la misma y logre una mejor recuperación. día la mayoría de los reemplazos de cadera Los implantes modernos tienen una mejor primarios en Estados Unidos se hacen sin sobreviva y longevidad comparándolos a los usar cemento o pegamento para unir el

implante con el hueso. En cuanto a la cirugía se trata, aparte de disminuir complicaciones, existe un énfasis en disminuir el dolor y proveer una pronta recuperación. Para lograr esto, estamos tratando el dolor antes que ocurra. Es recomendable que antes que el paciente entre al quirófano se le administren varios narcóticos, analgésicos, antiinflamatorios y medicamentos para disminuir el dolor, inflamación y sangrado intraoperatorio. Durante la cirugía se debe inyectar un “cocktail” de medicamentos para el dolor y antiinflamatorios con la meta de proveer mayor alivio local. Al terminar la cirugía se le aplica compresas frías al paciente para disminuir aun mas la inflamación. Esta practica combinada con una cirugía delicada que lastime los tejidos lo menos posible ayuda a la pronta recuperación de los pacientes y menos dolor. Revista Puertorriqueña de Medicina y Salúd Pública

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Evaluación ortopédica

• Antecedentes médicos. • Un examen físico. • Radiografías (rayos X). • Otros exámenes. Ocasionalmente exámenes de sangre, o estudios avanzados con imágenes como una resonancia magnética (MRI), pueden ser necesarios para determinar la condición del hueso y tejidos blandos de su rodilla.

En reemplazo de caderas existe una alternativa de carácter menos invasiva conocida como el abordaje anterior. Esta técnica realiza la sustitución de la superficie articular de la cadera sin cortar músculos. Por consiguiente, causa menos trauma y provee una recuperación mas rápida y menos dolorosa. El abordaje anterior menos invasivo aunque lleva sobre 70 años usándose en Europa, en Estados Unidos ha ganado popularidad en los últimos años ya que numerosos estudios recientes han demostrado sus beneficios. Entre sus mayores beneficios esta el hecho de que al no cortar músculos la recuperación es mas rápida y menos dolorosa. Es decir, en las primeras semanas los pacientes serán capaz de caminar una mayor distancia, tener una mejor movilidad y utilizar menos narcóticos y equipos asistidos. Con esta técnica por lo general los pacientes se van de alta del hospital en 24 y con mejor función temprana que aquellos operados a través de otros abordajes. Los pacientes caminan sobre 150 pies el mismo día de la cirugía con su andador y por lo general en su primera visita post operatoria ya están utilizando un bastón. El abordaje anterior, en comparación con otras técnicas, tiende a ser más estable y tener un menor riesgo de dislocación. Los implantes utilizados son los mismos que para los otros tipos de abordaje quirúrgico. Sin embargo, con esta técnica se usa una mesa especial y una maquina de rayos x para ver la posición de los implantes y varios estudios demuestran que mejora la precisión de posicionar los componentes. Hay varias razones por las que recomendar la cirugía de reemplazo de rodilla. El dolor severo o rigidez de la rodilla con limitación de las actividades cotidianas, incluyendo caminar, subir escaleras, sentarse y levantarse de una silla, dificultad para caminar más que unas pocas cuadras sin dolor significativo, necesitar usar un bastón o andador, dolor de rodilla moderado o severo mientras el paciente descansa, tanto de día como de 44

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noche, inflamación e hinchazón crónicas de la rodilla que no mejoran con el reposo ni con medicamentos, deformidad de la rodilla (un combado de la rodilla hacia afuera o hacia adentro) y que el paciente no experimente una mejoría sustancial con otros tratamientos como medicamentos antiinflamatorios, inyecciones de cortisona, inyecciones lubricantes, terapia física u otras cirugías. Se enfatiza que el reemplazo total de rodilla no le permitirá al paciente hacer más de lo que hacía antes de desarrollar artritis. Con el uso y la actividad normales, cada implante de reemplazo de rodilla comienza a desgastarse en su espaciador plástico. La actividad excesiva o el peso pueden acelerar este desgaste normal y pueden causar que el reemplazo de rodilla se afloje y se torne doloroso. Las actividades de alto impacto como correr, trotar, saltar u otros deportes de alto impacto no son aconsejables en ningún momento después de la cirugía. Actividades normales después de un reemplazo total de rodilla pueden incluir caminar sin límite, nadar, jugar al golf, conducir automóvil, senderismo liviano, andar en bicicleta, baile de salón y otros deportes de bajo impacto. Con la modificación adecuada de las actividades, los reemplazos de rodilla pueden durar muchos años. Complicaciones posibles de la cirugía La tasa de complicaciones después del reemplazo total de rodilla es baja. Las complicaciones serias, como infección de la articulación de la rodilla, ocurren en menos del 2% de los pacientes. Complicaciones médicas mayores, como ataque cardíaco o stroke, ocurren con menos frecuencia aún. Ciertas enfermedades crónicas pueden aumentar el potencial de complicaciones. Aunque son poco comunes, cuando estas complicaciones ocurren pueden prolongar o limitar la recuperación completa. Infección. Puede ocurrir infección en la herida o infección profunda alrededor de la prótesis. Esto podría ocurrir mientras está en el hospital o después del alta. Podría ocurrir incluso años más tarde. Las infecciones menores en la zona de la herida generalmente se tratan con antibióticos. Las infecciones mayores o profundas pueden requerir más cirugía y la remoción de la prótesis. Cualquier infección en el cuerpo puede diseminarse al reemplazo de la articulación. Coágulos de sangre. Los coágulos

de sangre en las venas de la pierna son la complicación más común de la cirugía de reemplazo de rodilla. Estos coágulos pueden poner en riesgo la vida si se sueltan y viajan a sus pulmones. Es necesario programa de prevención, incluyendo la elevación periódica de piernas, ejercicios de la pantorrilla para aumentar la circulación, medias de sostén y medicamentos anticoagulantes. Problemas con los implantes. Aunque los diseños y materiales de los implantes, y también las técnicas quirúrgicas, siguen avanzando, las superficies de los implantes pueden desgastarse y los componentes pueden aflojarse. Aunque generalmente se anticipa un promedio de 115° de movimiento después de la cirugía, ocasionalmente se puede formar tejido cicatrizal en la rodilla y el movimiento podría estar más limitado, especialmente en pacientes que tenían movimiento limitado antes de la cirugía. Dolor continuo. Un pequeño número de pacientes siguen sintiendo dolor después de un reemplazo de rodilla. Esta complicación sin embargo es rara y la amplia mayoría de los pacientes experimentan un excelente alivio del dolor después de un reemplazo de rodilla. Lesión neurovascular. Si bien es rara, lesiones de los nervios o vasos sanguíneos que rodean la rodilla podrían ocurrir durante la cirugía. Conclusión Actualmente, más del 90% de los reemplazos totales de rodilla siguen funcionando bien 15 años después de la cirugía. Mejorar el movimiento de la rodilla es un objetivo del reemplazo total de rodilla, pero el restablecimiento del movimiento completo es poco común. El movimiento del reemplazo de la rodilla después de la cirugía pueade predecirse por el rango de movimiento que tuvo la rodilla antes de la cirugía. La mayoría de los pacientes sienten algo de adormecimiento en la piel alrededor de la incisión. También podrían sentir cierta rigidez, en especial con actividades de flexión excesiva. Es importante asegurar que después de la cirugía, el paciente participe en programas de ejercicios livianos regulares para mantener la fortaleza y movilidad adecuadas de su rodilla nueva y tome precauciones especiales para evitar caídas y lesiones. El paciente debe estar orientado en torno a la importancia de darle conocimiento al dentista de que tiene un reemplazo de rodilla y comenzar a tomar antibióticos antes de cualquier cirugía dental durante el resto de su vida.

Psoriatic Arthritis (PsA)

The jeans didnâ&#x20AC;&#x2122;t last.

Thanks to living a life in action. Improving physical function—while preventing further joint damage on the inside and improving psoriatic skin symptoms on the outside—are key goals in managing PsA.

Improvement in Physical Function, as measured by the HAQ-DI, was greater in patients treated with HUMIRA 40 mg EOW vs placebo at 24 weeks (mean decrease of 49% vs 3%, respectively) in a study of 313 patie nts with ac tive Ps A . H U M I R A -t r e a te d p a t i e n t s experienced a mean change in HAQ-DI of −0.4 vs −0.1 in the placebo group at Week 24 (P<0.0 01). Ba se line me a n HAQ-DI score for both groups was 1.0. Improvement in physical function was maintained for up to 84 weeks through the open-label portion of the study.1,2

Greater Radiographic Inhibition was achieved in patients treated with HUMIRA 40 mg EOW vs placebo at Week 24 in the same study, as measured by mean change from baseline in mTSS. This effect was maintained at 48 weeks.1

Improvement in Psoriatic Skin Symptoms, as measured by PASI response in patients with at least 3% body surface area invo l ve m e n t (n =13 8), wa s achieved by more patients in the HUMIRA group vs the placebo group in the same study. At 24 we e ks, 59% a n d 42% of H U M I R A -t r e a te d p a t i e n t s achieved PASI75 and PASI90, respectively, compared to 1% and 0% of placebo-treated patients (P<0.001).1

HUMIRA specifically targets TNF-α, one of the key cytokines in inflammation.

Indication1 Psoriatic Arthritis: HUMIRA is indicated, alone or in combination with non-biologic DMARDs, for reducing signs and symptoms, inhibiting the progression of structural damage, and improving physical function in adult patients with active psoriatic arthritis.

Safety Considerations1 Serious Infections: Patients treated with HUMIRA are at increased risk for developing serious infections that may lead to hospitalization or death. These infections include active tuberculosis (TB), reactivation of latent TB, invasive fungal infections, and bacterial, viral, and other infections due to opportunistic pathogens. Most patients who developed these infections were taking concomitant immunosuppressants such as methotrexate or corticosteroids. Malignancies: Lymphoma, including a rare type of T-cell lymphoma, and other malignancies, some fatal, have been reported in patients treated with TNF blockers, including HUMIRA.

Other Serious Adverse Reactions: Patients treated with HUMIRA also may be at risk

for other serious adverse reactions, including anaphylaxis, hepatitis B virus reactivation, demyelinating disease, cytopenias, pancytopenia, heart failure, and a lupus-like syndrome.

References: 1. HUMIRA Injection [package insert]. North Chicago, IL: AbbVie Inc. 2. Data on file, AbbVie Inc.

Please see additional Important Safety Information, including BOXED WARNING on Serious Infections and Malignancy, on the following page of this advertisement. Please see Brief Summary of full Prescribing Information on last pages of this advertisement.

Results that matter, inside and out

1 1 IMPORTANT IMPORTANT SAFETY SAFETY INFORMATION INFORMATION SERIOUS SERIOUS INFECTIONS INFECTIONS Patients Patients treated treated with HUMIRA with HUMIRA are atare increased at increased risk for risk developing for developing • Non-melanoma • Non-melanoma skin cancer skin cancer (NMSC) (NMSC) has been hasreported been reported duringduring clinicalclinical trials for trials for serious serious infections infections that may thatlead mayto lead hospitalization to hospitalization or death. or death. Most Most HUMIRA-treated HUMIRA-treated patients. patients. Examine Examine all patients, all patients, particularly particularly those with thoseawith a patients patients who developed who developed thesethese infections infections were were takingtaking concomitant concomitant historyhistory of prolonged of prolonged immunosuppressant immunosuppressant or PUVA or PUVA therapy, therapy, for thefor presence the presence of of immunosuppressants immunosuppressants such such as methotrexate as methotrexate or corticosteroids. or corticosteroids. NMSCNMSC prior toprior andtoduring and during treatment treatment with HUMIRA. with HUMIRA. • In HUMIRA clinicalclinical trials, there trials, was thereanwas approximate an approximate 3-fold 3-fold higherhigher rate ofrate of Discontinue Discontinue HUMIRA HUMIRA if a patient if a patient develops develops a serious a serious infection infection or sepsis. or sepsis.• In HUMIRA lymphoma lymphoma than expected than expected in the in general the general U.S. population. U.S. population. Patients Patients with chronic with chronic Reported Reported infections infections include: include: inflammatory inflammatory diseases, diseases, particularly particularly those with thosehighly with highly active active disease disease and/orand/or • Active • Active tuberculosis tuberculosis (TB), including (TB), including reactivation reactivation of latent of latent TB. Patients TB. Patientschronicchronic exposure exposure to immunosuppressant to immunosuppressant therapies, therapies, may bemay at higher be at higher risk ofrisk of with TB with have TB frequently have frequently presented presented with disseminated with disseminated or or lymphoma lymphoma than the than general the general population, population, even ineven the in absence the absence of TNFofblockers. TNF blockers. extrapulmonary extrapulmonary disease. disease. Test patients Test patients for latent for latent TB before TB before HUMIRA HUMIRA • Postmarketing • Postmarketing cases cases of acute of acute and chronic and chronic leukemia leukemia were reported were reported with TNF with TNF use and useduring and during therapy. therapy. Initiate Initiate treatment treatment for latent for latent TB prior TB to prior to blockerblocker use. Approximately use. Approximately half of half the postmarketing of the postmarketing cases cases of malignancies of malignancies in in HUMIRA HUMIRA use. use. children, children, adolescents, adolescents, and young and young adults adults receiving receiving TNF blockers TNF blockers were lymphomas; were lymphomas; • Invasive • Invasive fungalfungal infections, infections, including including histoplasmosis, histoplasmosis, other cases other cases included included rare malignancies rare malignancies associated associated with immunosuppression with immunosuppression coccidioidomycosis, coccidioidomycosis, candidiasis, candidiasis, aspergillosis, aspergillosis, blastomycosis, blastomycosis, and and and malignancies and malignancies not usually not usually observed observed in children in children and adolescents. and adolescents. pneumocystosis. pneumocystosis. Patients Patients with histoplasmosis with histoplasmosis or other or other invasive invasive HYPERSENSITIVITY HYPERSENSITIVITY fungalfungal infections infections may present may present with disseminated, with disseminated, ratherrather than than • Anaphylaxis and angioneurotic and angioneurotic edemaedema have been havereported been reported following following localized, localized, disease. disease. Antigen Antigen and antibody and antibody testing testing for histoplasmosis for histoplasmosis• Anaphylaxis HUMIRA administration. administration. may be may negative be negative in some in some patients patients with active with active infection. infection. Consider Consider HUMIRA • If a serious allergicallergic reaction reaction occurs,occurs, stop HUMIRA stop HUMIRA and institute and institute empiric empiric anti-fungal anti-fungal therapy therapy in patients in patients at riskatfor risk invasive for invasive fungalfungal • If a serious appropriate appropriate therapy. therapy. infections infections who develop who develop severesevere systemic systemic illness. illness. • Bacterial, • Bacterial, viral, viral, and other and other infections infections due todue opportunistic to opportunistic pathogens, pathogens, HEPATITIS HEPATITIS B VIRUS B VIRUS REACTIVATION REACTIVATION including including Legionella Legionella and Listeria. and Listeria. • Use •ofUse TNFofblockers, TNF blockers, including including HUMIRA, HUMIRA, may increase may increase the risktheofrisk reactivation of reactivation of hepatitis B virusB(HBV) virus (HBV) in patients in patients who are who chronic are chronic carriers. carriers. Some Some cases cases Carefully Carefully consider consider the risks the risks and benefits and benefits of treatment of treatment with HUMIRA with HUMIRA of hepatitis have been havefatal. been fatal. prior to prior initiating to initiating therapy therapy in patients in patients with chronic with chronic or recurrent or recurrent • Evaluate patients patients at riskatforrisk HBV forinfection HBV infection for prior forevidence prior evidence of HBVofinfection HBV infection infection. infection. Monitor Monitor patients patients closely closely for thefordevelopment the development of signs of signs and and • Evaluate beforebefore initiating initiating TNF blocker TNF blocker therapy. therapy. symptoms symptoms of infection of infection duringduring and after and treatment after treatment with HUMIRA, with HUMIRA, • Exercise • Exercise cautioncaution in patients in patients who are who carriers are carriers of HBVofand HBVmonitor and monitor them during them during including including the possible the possible development development of TB of in TB patients in patients who tested who tested and after andtreatment after treatment with HUMIRA. with HUMIRA. negative negative for latent for latent TB infection TB infection prior to prior initiating to initiating therapy. therapy. • Discontinue • Discontinue HUMIRA HUMIRA and begin and antiviral begin antiviral therapytherapy in patients in patients who develop who develop • Do not • Do start notHUMIRA start HUMIRA in patients in patients with anwith active an active infection, infection, including including HBV reactivation. HBV reactivation. localized localized infections. infections. • Exercise cautioncaution when considering when considering resumption resumption of HUMIRA of HUMIRA therapytherapy after after • Patients • Patients older than older65than years, 65 years, patientspatients with co-morbid with co-morbid conditions, conditions, and/orand/or patientspatients• Exercise appropriate appropriate treatment treatment for HBV. for HBV. taking taking concomitant concomitant immunosuppressants immunosuppressants may bemay at greater be at greater risk of risk infection. of infection. NEUROLOGIC NEUROLOGIC REACTIONS REACTIONS • Consider • Consider the risks theand risksbenefits and benefits of treatment of treatment in patients in patients with chronic with chronic or or TNF blockers, including including HUMIRA, HUMIRA, have been haveassociated been associated in rareincases rare cases with with recurrent recurrent infection infection or withorunderlying with underlying conditions conditions which which may predispose may predispose them them• TNF•blockers, new or onset exacerbation or exacerbation of central of central nervous nervous systemsystem and peripheral and peripheral to infection, to infection, patients patients who have whobeen haveexposed been exposed to TB, topatients TB, patients with awith history a history of of new onset demyelinating diseases, diseases, including including multiple multiple sclerosis, sclerosis, optic neuritis, optic neuritis, and and opportunistic opportunistic infection, infection, or patients or patients who have whoresided have resided or traveled or traveled in regions in regions demyelinating Guillain-Barré Guillain-Barré syndrome. syndrome. wherewhere TB or mycoses TB or mycoses are endemic. are endemic. • Exercise • Exercise cautioncaution when considering when considering HUMIRA HUMIRA for patients for patients with these with disorders. these disorders. • Patients • Patients who develop who develop a newainfection new infection shouldshould undergo undergo a prompt a prompt and complete and complete diagnostic diagnostic workup, workup, and appropriate and appropriate antimicrobial antimicrobial therapytherapy shouldshould be initiated. be initiated.HEMATOLOGIC HEMATOLOGIC REACTIONS REACTIONS • Drug•interactions Drug interactions with biologic with biologic products: products: A higher A higher rate ofrate serious of serious infections infections has has • Rare•reports Rare reports of pancytopenia, of pancytopenia, including including aplastic aplastic anemia, anemia, have been havereported been reported been observed been observed in rheumatoid in rheumatoid arthritisarthritis patients patients treatedtreated with rituximab with rituximab who who with TNF withblockers. TNF blockers. Medically Medically significant significant cytopenia cytopenia (e.g., thrombocytopenia, (e.g., thrombocytopenia, received received subsequent subsequent treatment treatment with a with TNF ablocker. TNF blocker. Concurrent Concurrent use of use HUMIRA of HUMIRA leukopenia) leukopenia) has been hasinfrequently been infrequently reported reported with HUMIRA. with HUMIRA. with biologic with biologic DMARDs DMARDs (e.g., anakinra (e.g., anakinra or abatacept) or abatacept) or other or TNF otherblockers TNF blockers is is• Consider • Consider stopping stopping HUMIRA HUMIRA in patients in patients with significant with significant hematologic hematologic abnormalities. abnormalities. not recommended not recommended basedbased on theon possible the possible increased increased risk forrisk infections for infections and and CONGESTIVE CONGESTIVE HEART HEART FAILURE FAILURE other potential other potential pharmacological pharmacological interactions. interactions. • Worsening • Worsening or neworonset new congestive onset congestive heart failure heart failure (CHF) (CHF) may occur. may occur. MALIGNANCY MALIGNANCY • Exercise • Exercise cautioncaution in patients in patients with CHF withand CHFmonitor and monitor them carefully. them carefully. Lymphoma Lymphoma and other and other malignancies, malignancies, somesome fatal, fatal, have been have reported been reported in in AUTOIMMUNITY children children and adolescent and adolescent patients patients treated treated with TNF withblockers, TNF blockers, including including AUTOIMMUNITY • Treatment • Treatment with HUMIRA with HUMIRA may result may in result the in formation the formation of autoantibodies of autoantibodies and, and, HUMIRA. HUMIRA. Postmarketing Postmarketing casescases of hepatosplenic of hepatosplenic T-cellT-cell lymphoma lymphoma rarely, rarely, in development in development of a lupus-like of a lupus-like syndrome. syndrome. (HSTCL), (HSTCL), a rareatype rareof type T-cell of T-cell lymphoma, lymphoma, have been have reported been reported in patients in patients • Discontinue treatment treatment if symptoms if symptoms of a lupus-like of a lupus-like syndrome syndrome develop. develop. treated treated with TNF withblockers, TNF blockers, including including HUMIRA. HUMIRA. TheseThese casescases have had haveahad a• Discontinue IMMUNIZATIONS very aggressive very aggressive disease disease course course and have and been have fatal. been fatal. The majority The majority of of IMMUNIZATIONS • Patients on HUMIRA on HUMIRA shouldshould not receive not receive live vaccines. live vaccines. reported reported TNF blocker TNF blocker casescases have occurred have occurred in patients in patients with Crohn’s with Crohn’s • Patients It is recommended that juvenile that juvenile idiopathic idiopathic arthritisarthritis patients, patients, if possible, if possible, be be disease disease or ulcerative or ulcerative colitiscolitis and the andmajority the majority were were in adolescent in adolescent and and • It is •recommended brought up to date up towith dateallwith immunizations all immunizations in agreement in agreement with current with current youngyoung adult adult males.males. Almost Almost all of these all of these patients patients had received had received treatment treatment brought immunization immunization guidelines guidelines prior toprior initiating to initiating HUMIRA HUMIRA therapy. therapy. with azathioprine with azathioprine or 6-mercaptopurine or 6-mercaptopurine concomitantly concomitantly with awith TNFa TNF blocker blocker at or prior at or to prior diagnosis. to diagnosis. It is uncertain It is uncertain whether whether the occurrence the occurrenceADVERSE ADVERSE REACTIONS REACTIONS of HSTCL of HSTCL is related is related to usetoofuse a TNF of ablocker TNF blocker or a TNF or ablocker TNF blocker in in • The •most Thecommon most common adverseadverse reactions reactions in HUMIRA in HUMIRA clinicalclinical trials (incidence trials (incidence >10%)>10%) combination combination with these with these other other immunosuppressants. immunosuppressants. were: infections were: infections (e.g., upper (e.g., upper respiratory, respiratory, sinusitis), sinusitis), injection injection site reactions, site reactions, • Consider • Consider the risks theand risksbenefits and benefits of HUMIRA of HUMIRA treatment treatment prior toprior initiating to initiating or or headache, headache, and rash. and rash. continuing continuing therapytherapy in a patient in a patient with known with known malignancy. malignancy. • More• cases More cases of malignancies of malignancies were observed were observed amongamong HUMIRA-treated HUMIRA-treated patients patients compared compared to control to control patients patients in clinical in clinical trials. trials. References: References: 1. HUMIRA 1. HUMIRA Injection Injection [package[package insert]. North insert]. Chicago, North Chicago, IL: AbbVieIL:Inc. AbbVie 2. Data Inc.on 2.file, DataAbbVie on file,Inc. AbbVie 3. Keystone Inc. 3. Keystone EC, Kavanaugh EC, Kavanaugh AF, SharpAF, JT,Sharp et al. JT, et al. Radiographic, Radiographic, clinical, and clinical, functional and functional outcomesoutcomes of treatment of treatment with adalimumab with adalimumab (a human(aanti–tumor human anti–tumor necrosis necrosis factor monoclonal factor monoclonal antibody)antibody) in patients in with patients active with active rheumatoid rheumatoid arthritis receiving arthritis receiving concomitant concomitant methotrexate methotrexate therapy: atherapy: randomized, a randomized, placebo-controlled, placebo-controlled, 52-week52-week trial. Arthritis trial.Rheum. Arthritis2004;50(5):1400-1411. Rheum. 2004;50(5):1400-1411.

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Revista Puertorriqueña Revista Puertorriqueña de Medicina de Medicina y Salúd Pública y Salúd Pública

HUMIRA® (adalimumab) WARNING: SERIOUS INFECTIONS AND MALIGNANCY SERIOUS INFECTIONS Patients treated with HUMIRA are at increased risk for developing serious infections that may lead to hospitalization or death [see Warnings and Precautions]. Most patients who developed these infections were taking concomitant immunosuppressants such as methotrexate or corticosteroids. Discontinue HUMIRA if a patient develops a serious infection or sepsis. Reported infections include: • Active tuberculosis (TB), including reactivation of latent TB. Patients with TB have frequently presented with disseminated or extrapulmonary disease. Test patients for latent TB before HUMIRA use and during therapy. Initiate treatment for latent TB prior to HUMIRA use. • Invasive fungal infections, including histoplasmosis, coccidioidomycosis, candidiasis, aspergillosis, blastomycosis, and pneumocystosis. Patients with histoplasmosis or other invasive fungal infections may present with disseminated, rather than localized, disease. Antigen and antibody testing for histoplasmosis may be negative in some patients with active infection. Consider empiric anti-fungal therapy in patients at risk for invasive fungal infections who develop severe systemic illness. • Bacterial, viral and other infections due to opportunistic pathogens, including Legionella and Listeria. Carefully consider the risks and benefits of treatment with HUMIRA prior to initiating therapy in patients with chronic or recurrent infection. Monitor patients closely for the development of signs and symptoms of infection during and after treatment with HUMIRA, including the possible development of TB in patients who tested negative for latent TB infection prior to initiating therapy [see Warnings and Precautions and Adverse Reactions]. MALIGNANCY Lymphoma and other malignancies, some fatal, have been reported in children and adolescent patients treated with TNF blockers including HUMIRA [see Warnings and Precautions]. Post-marketing cases of hepatosplenic T-cell lymphoma (HSTCL), a rare type of T-cell lymphoma, have been reported in patients treated with TNF blockers including HUMIRA. These cases have had a very aggressive disease course and have been fatal. The majority of reported TNF blocker cases have occurred in patients with Crohn’s disease or ulcerative colitis and the majority were in adolescent and young adult males. Almost all these patients had received treatment with azathioprine or 6-mercaptopurine (6–MP) concomitantly with a TNF blocker at or prior to diagnosis. It is uncertain whether the occurrence of HSTCL is related to use of a TNF blocker or a TNF blocker in combination with these other immunosuppressants [see Warnings and Precautions]. INDICATIONS AND USAGE Rheumatoid Arthritis HUMIRA is indicated for reducing signs and symptoms, inducing major clinical response, inhibiting the progression of structural damage, and improving physical function in adult patients with moderately to severely active rheumatoid arthritis. HUMIRA can be used alone or in combination with methotrexate or other non-biologic diseasemodifying anti-rheumatic drugs (DMARDs). Juvenile Idiopathic Arthritis HUMIRA is indicated for reducing signs and symptoms of moderately to severely active polyarticular juvenile idiopathic arthritis in pediatric patients 4 years of age and older. HUMIRA can be used alone or in combination with methotrexate. Psoriatic Arthritis HUMIRA is indicated for reducing signs and symptoms, inhibiting the progression of structural damage, and improving physical function in adult patients with active psoriatic arthritis. HUMIRA can be used alone or in combination with non-biologic DMARDs. Ankylosing Spondylitis HUMIRA is indicated for reducing signs and symptoms in adult patients with active ankylosing spondylitis. Crohn’s Disease HUMIRA is indicated for reducing signs and symptoms and inducing and maintaining clinical remission in adult patients with moderately to severely active Crohn’s disease who have had an inadequate response to conventional therapy. HUMIRA is indicated for reducing signs and symptoms and inducing clinical remission in these patients if they have also lost response to or are intolerant to infliximab. Ulcerative Colitis HUMIRA is indicated for inducing and sustaining clinical remission in adult patients with moderately to severely active ulcerative colitis who have had an inadequate response to immunosuppressants such as corticosteroids, azathioprine or 6-mercaptopurine (6-MP). The effectiveness of HUMIRA has not been established in patients who have lost response to or were intolerant to TNF blockers. Plaque Psoriasis HUMIRA is indicated for the treatment of adult patients with moderate to severe chronic plaque psoriasis who are candidates for systemic therapy or phototherapy, and when other systemic therapies are medically less appropriate. HUMIRA should only be administered to patients who will be closely monitored and have regular follow-up visits with a physician [see Boxed Warning and Warnings and Precautions]. CONTRAINDICATIONS None. WARNINGS AND PRECAUTIONS Serious Infections Patients treated with HUMIRA are at increased risk for developing serious infections involving various organ systems and sites that may lead to hospitalization or death [see Boxed Warning]. Opportunistic infections due to bacterial, mycobacterial, invasive fungal, viral, parasitic, or other opportunistic pathogens including aspergillosis,

PROFESSIONAL BRIEF SUMMARY CONSULT PACKAGE INSERT FOR FULL PRESCRIBING INFORMATION blastomycosis, candidiasis, coccidioidomycosis, histoplasmosis, legionellosis, listeriosis, pneumocystosis and tuberculosis have been reported with TNF blockers. Patients have frequently presented with disseminated rather than localized disease. The concomitant use of a TNF blocker and abatacept or anakinra was associated with a higher risk of serious infections in patients with rheumatoid arthritis (RA); therefore, the concomitant use of HUMIRA and these biologic products is not recommended in the treatment of patients with RA [see Warnings and Precautions and Drug Interactions]. Treatment with HUMIRA should not be initiated in patients with an active infection, including localized infections. Patients greater than 65 years of age, patients with co-morbid conditions and/or patients taking concomitant immunosuppressants (such as corticosteroids or methotrexate), may be at greater risk of infection. Consider the risks and benefi ts of treatment prior to initiating therapy in patients: • with chronic or recurrent infection; • who have been exposed to tuberculosis; • with a history of an opportunistic infection; • who have resided or traveled in areas of endemic tuberculosis or endemic mycoses, such as histoplasmosis, coccidioidomycosis, or blastomycosis; or • with underlying conditions that may predispose them to infection. Tuberculosis Cases of reactivation of tuberculosis and new onset tuberculosis infections have been reported in patients receiving HUMIRA, including patients who have previously received treatment for latent or active tuberculosis. Reports included cases of pulmonary and extrapulmonary (i.e., disseminated) tuberculosis. Evaluate patients for tuberculosis risk factors and test for latent infection prior to initiating HUMIRA and periodically during therapy. Treatment of latent tuberculosis infection prior to therapy with TNF blocking agents has been shown to reduce the risk of tuberculosis reactivation during therapy. Consider anti-tuberculosis therapy prior to initiation of HUMIRA in patients with a past history of latent or active tuberculosis in whom an adequate course of treatment cannot be confirmed, and for patients with a negative test for latent tuberculosis but having risk factors for tuberculosis infection. Despite prophylactic treatment for tuberculosis, cases of reactivated tuberculosis have occurred in patients treated with HUMIRA. Consultation with a physician with expertise in the treatment of tuberculosis is recommended to aid in the decision whether initiating anti-tuberculosis therapy is appropriate for an individual patient. Strongly consider tuberculosis in the differential diagnosis in patients who develop a new infection during HUMIRA treatment, especially in patients who have previously or recently traveled to countries with a high prevalence of tuberculosis, or who have had close contact with a person with active tuberculosis. Monitoring Closely monitor patients for the development of signs and symptoms of infection during and after treatment with HUMIRA, including the development of tuberculosis in patients who tested negative for latent tuberculosis infection prior to initiating therapy. Tests for latent tuberculosis infection may also be falsely negative while on therapy with HUMIRA. Discontinue HUMIRA if a patient develops a serious infection or sepsis. For a patient who develops a new infection during treatment with HUMIRA, closely monitor them, perform a prompt and complete diagnostic workup appropriate for an immunocompromised patient, and initiate appropriate antimicrobial therapy. Invasive Fungal Infections If patients develop a serious systemic illness and they reside or travel in regions where mycoses are endemic, consider invasive fungal infection in the differential diagnosis. Antigen and antibody testing for histoplasmosis may be negative in some patients with active infection. Consider appropriate empiric antifungal therapy, taking into account both the risk for severe fungal infection and the risks of antifungal therapy, while a diagnostic workup is being performed. To aid in the management of such patients, consider consultation with a physician with expertise in the diagnosis and treatment of invasive fungal infections. Malignancies Consider the risks and benefi ts of TNF-blocker treatment including HUMIRA prior to initiating therapy in patients with a known malignancy other than a successfully treated non-melanoma skin cancer (NMSC) or when considering continuing a TNF blocker in patients who develop a malignancy. Malignancies in Adults In the controlled portions of clinical trials of some TNF-blockers, including HUMIRA, more cases of malignancies have been observed among TNF-blocker-treated adult patients compared to control-treated adult patients. During the controlled portions of 34 global HUMIRA clinical trials in adult patients with rheumatoid arthritis (RA), psoriatic arthritis (PsA), ankylosing spondylitis (AS), Crohn’s disease (CD), ulcerative colitis (UC) and plaque psoriasis (Ps), malignancies, other than non-melanoma (basal cell and squamous cell) skin cancer, were observed at a rate (95% confidence interval) of 0.6 (0.38, 0.91) per 100 patient-years among 7304 HUMIRA-treated patients versus a rate of 0.6 (0.30, 1.03) per 100 patient-years among 4232 control-treated patients (median duration of treatment of 4 months for HUMIRA-treated patients and 4 months for control-treated patients). In 47 global controlled and uncontrolled clinical trials of HUMIRA in adult patients with RA, PsA, AS, CD, UC, and Ps, the most frequently observed malignancies, other than lymphoma and NMSC, were breast, colon, prostate, lung, and melanoma. The malignancies in HUMIRA-treated patients in the controlled and uncontrolled portions of the studies were similar in type and number to what would be expected in the general U.S. population according to the SEER database (adjusted for age, gender, and race). In controlled trials of other TNF blockers in adult patients at higher risk for malignancies (i.e., patients with COPD with a significant smoking history and cyclophosphamide-treated patients with Wegener’s granulomatosis), a greater portion of malignancies occurred in the TNF blocker group compared to the control group.

Non-Melanoma Skin Cancer During the controlled portions of 34 global HUMIRA clinical trials in adult patients with RA, PsA, AS, CD, UC, and Ps, the rate (95% confidence interval) of NMSC was 0.7 (0.49, 1.08) per 100 patientyears among HUMIRA-treated patients and 0.2 (0.08, 0.59) per 100 patient-years among control-treated patients. Examine all patients, and in particular patients with a medical history of prior prolonged immunosuppressant therapy or psoriasis patients with a history of PUVA treatment for the presence of NMSC prior to and during treatment with HUMIRA. Lymphoma and Leukemia In the controlled portions of clinical trials of all the TNF-blockers in adults, more cases of lymphoma have been observed among TNFblocker-treated patients compared to control-treated patients. In the controlled portions of 34 global HUMIRA clinical trials in adult patients with RA, PsA, AS, CD, UC and Ps, 3 lymphomas occurred among 7304 HUMIRA-treated patients versus 1 among 4232 controltreated patients. In 47 global controlled and uncontrolled clinical trials of HUMIRA in adult patients with RA, PsA, AS, CD, UC and Ps with a median duration of approximately 0.6 years, including 23,036 patients and over 34,000 patient-years of HUMIRA, the observed rate of lymphomas was approximately 0.11 per 100 patient-years. This is approximately 3-fold higher than expected in the general U.S. population according to the SEER database (adjusted for age, gender, and race). Rates of lymphoma in clinical trials of HUMIRA cannot be compared to rates of lymphoma in clinical trials of other TNF blockers and may not predict the rates observed in a broader patient population. Patients with RA and other chronic inflammatory diseases, particularly those with highly active disease and/or chronic exposure to immunosuppressant therapies, may be at a higher risk (up to several fold) than the general population for the development of lymphoma, even in the absence of TNF blockers. Post-marketing cases of acute and chronic leukemia have been reported in association with TNF-blocker use in RA and other indications. Even in the absence of TNF-blocker therapy, patients with RA may be at a higher risk (approximately 2-fold) than the general population for the development of leukemia. Malignancies in Pediatric Patients and Young Adults Malignancies, some fatal, have been reported among children, adolescents, and young adults who received treatment with TNF-blockers (initiation of therapy ≤ 18 years of age), of which HUMIRA is a member [see Boxed Warning]. Approximately half the cases were lymphomas, including Hodgkin’s and non-Hodgkin’s lymphoma. The other cases represented a variety of different malignancies and included rare malignancies usually associated with immunosuppression and malignancies that are not usually observed in children and adolescents. The malignancies occurred after a median of 30 months of therapy (range 1 to 84 months). Most of the patients were receiving concomitant immunosuppressants. These cases were reported post-marketing and are derived from a variety of sources including registries and spontaneous postmarketing reports. Postmarketing cases of hepatosplenic T-cell lymphoma (HSTCL), a rare type of T-cell lymphoma, have been reported in patients treated with TNF blockers including HUMIRA [see Boxed Warning]. These cases have had a very aggressive disease course and have been fatal. The majority of reported TNF blocker cases have occurred in patients with Crohn’s disease or ulcerative colitis and the majority were in adolescent and young adult males. Almost all of these patients had received treatment with the immunosuppressants azathioprine or 6-mercaptopurine (6–MP) concomitantly with a TNF blocker at or prior to diagnosis. It is uncertain whether the occurrence of HSTCL is related to use of a TNF blocker or a TNF blocker in combination with these other immunosuppressants. The potential risk with the combination of azathioprine or 6-mercaptopurine and HUMIRA should be carefully considered. Hypersensitivity Reactions Anaphylaxis and angioneurotic edema have been reported following HUMIRA administration. If an anaphylactic or other serious allergic reaction occurs, immediately discontinue administration of HUMIRA and institute appropriate therapy. In clinical trials of HUMIRA in adults, allergic reactions (e.g., allergic rash, anaphylactoid reaction, fixed drug reaction, non-specified drug reaction, urticaria) have been observed. Hepatitis B Virus Reactivation Use of TNF blockers, including HUMIRA, may increase the risk of reactivation of hepatitis B virus (HBV) in patients who are chronic carriers of this virus. In some instances, HBV reactivation occurring in conjunction with TNF blocker therapy has been fatal. The majority of these reports have occurred in patients concomitantly receiving other medications that suppress the immune system, which may also contribute to HBV reactivation. Evaluate patients at risk for HBV infection for prior evidence of HBV infection before initiating TNF blocker therapy. Exercise caution in prescribing TNF blockers for patients identified as carriers of HBV. Adequate data are not available on the safety or efficacy of treating patients who are carriers of HBV with anti-viral therapy in conjunction with TNF blocker therapy to prevent HBV reactivation. In patients who develop HBV reactivation, stop HUMIRA and initiate effective anti-viral therapy with appropriate supportive treatment. The safety of resuming TNF blocker therapy after HBV reactivation is controlled is not known. Neurologic Reactions Use of TNF blocking agents, including HUMIRA, has been associated with rare cases of new onset or exacerbation of clinical symptoms and/ or radiographic evidence of central nervous system demyelinating disease, including multiple sclerosis (MS) and optic neuritis, and peripheral demyelinating disease, including Guillain-Barré syndrome. Exercise caution in considering the use of HUMIRA in patients with preexisting or recent-onset central or peripheral nervous system demyelinating disorders. Hematological Reactions Rare reports of pancytopenia including aplastic anemia have been reported with TNF blocking agents. Adverse reactions of the hematologic system, including medically significant cytopenia (e.g., thrombocytopenia, leukopenia) have been infrequently reported with HUMIRA. The causal relationship of these reports to HUMIRA remains unclear. Advise all patients to seek immediate medical attention if they develop signs and symptoms suggestive of blood dyscrasias or infection (e.g., persistent fever, bruising, bleeding, pallor) while on HUMIRA.

Consider discontinuation of HUMIRA therapy in patients with confirmed significant hematologic abnormalities. Use with Anakinra Concurrent use of anakinra (an interleukin-1 antagonist) and another TNF-blocker, was associated with a greater proportion of serious infections and neutropenia and no added benefi t compared with the TNF-blocker alone in patients with RA. Therefore, the combination of HUMIRA and anakinra is not recommended [see Drug Interactions]. Heart Failure Cases of worsening congestive heart failure (CHF) and new onset CHF have been reported with TNF blockers. Cases of worsening CHF have also been observed with HUMIRA. Exercise caution when using HUMIRA in patients who have heart failure and monitor them carefully. Autoimmunity Treatment with HUMIRA may result in the formation of autoantibodies and, rarely, in the development of a lupus-like syndrome. If a patient develops symptoms suggestive of a lupus-like syndrome following treatment with HUMIRA, discontinue treatment [see Adverse Reactions]. Immunizations In a placebo-controlled clinical trial of patients with RA, no difference was detected in anti-pneumococcal antibody response between HUMIRA and placebo treatment groups when the pneumococcal polysaccharide vaccine and influenza vaccine were administered concurrently with HUMIRA. Patients on HUMIRA may receive concurrent vaccinations, except for live vaccines. No data are available on the secondary transmission of infection by live vaccines in patients receiving HUMIRA. It is recommended that JIA patients, if possible, be brought up to date with all immunizations in agreement with current immunization guidelines prior to initiating HUMIRA therapy. Patients on HUMIRA may receive concurrent vaccinations, except for live vaccines. Use with Abatacept In controlled trials, the concurrent administration of TNF-blockers and abatacept was associated with a greater proportion of serious infections than the use of a TNF-blocker alone; the combination therapy, compared to the use of a TNF-blocker alone, has not demonstrated improved clinical benefi t in the treatment of RA. Therefore, the combination of abatacept with TNF-blockers including HUMIRA is not recommended [see Drug Interactions]. ADVERSE REACTIONS The most serious adverse reactions described elsewhere in the labeling include the following: • Serious Infections [see Warnings and Precautions] • Malignancies [see Warnings and Precautions] Clinical Trials Experience The most common adverse reaction with HUMIRA was injection site reactions. In placebo-controlled trials, 20% of patients treated with HUMIRA developed injection site reactions (erythema and/or itching, hemorrhage, pain or swelling), compared to 14% of patients receiving placebo. Most injection site reactions were described as mild and generally did not necessitate drug discontinuation. The proportion of patients who discontinued treatment due to adverse reactions during the double-blind, placebo-controlled portion of studies in patients with RA (i.e., Studies RA-I, RA-II, RA-III and RA-IV) was 7% for patients taking HUMIRA and 4% for placebo-treated patients. The most common adverse reactions leading to discontinuation of HUMIRA in these RA studies were clinical flare reaction (0.7%), rash (0.3%) and pneumonia (0.3%). Infections In the controlled portions of the 34 global HUMIRA clinical trials in adult patients with RA, PsA, AS, CD, UC and Ps, the rate of serious infections was 4.6 per 100 patient-years in 7304 HUMIRA-treated patients versus a rate of 3.1 per 100 patient-years in 4232 control-treated patients. Serious infections observed included pneumonia, septic arthritis, prosthetic and post-surgical infections, erysipelas, cellulitis, diverticulitis, and pyelonephritis [see Warnings and Precautions]. Tuberculosis and Opportunistic Infections In 47 global controlled and uncontrolled clinical trials in RA, PsA, AS, CD, UC and Ps that included 23,036 HUMIRA-treated patients, the rate of reported active tuberculosis was 0.22 per 100 patient-years and the rate of positive PPD conversion was 0.08 per 100 patient-years. In a subgroup of 9396 U.S. and Canadian HUMIRA-treated patients, the rate of reported active TB was 0.07 per 100 patient-years and the rate of positive PPD conversion was 0.08 per 100 patient-years. These trials included reports of miliary, lymphatic, peritoneal, and pulmonary TB. Most of the TB cases occurred within the first eight months after initiation of therapy and may reflect recrudescence of latent disease. In these global clinical trials, cases of serious opportunistic infections have been reported at an overall rate of 0.08 per 100 patient-years. Some cases of serious opportunistic infections and TB have been fatal [see Warnings and Precautions]. Autoantibodies In the rheumatoid arthritis controlled trials, 12% of patients treated with HUMIRA and 7% of placebo-treated patients that had negative baseline ANA titers developed positive titers at week 24. Two patients out of 3046 treated with HUMIRA developed clinical signs suggestive of new-onset lupus-like syndrome. The patients improved following discontinuation of therapy. No patients developed lupus nephritis or central nervous system symptoms. The impact of long-term treatment with HUMIRA on the development of autoimmune diseases is unknown. Liver Enzyme Elevations There have been reports of severe hepatic reactions including acute liver failure in patients receiving TNF-blockers. In controlled Phase 3 trials of HUMIRA (40 mg SC every other week) in patients with RA, PsA, and AS with control period duration ranging from 4 to 104 weeks, ALT elevations ≥ 3 x ULN occurred in 3.5% of HUMIRA-treated patients and 1.5% of control-treated patients. Since many of these patients in these trials were also taking medications that cause liver enzyme elevations (e.g., NSAIDS, MTX), the relationship between HUMIRA and the liver enzyme elevations is not clear. In controlled Phase 3 trials of HUMIRA (initial doses of 160 mg and 80 mg, or 80 mg and 40 mg on Days 1 and 15, respectively, followed by 40 mg every other week) in patients with CD with control period duration ranging from 4 to 52 weeks, ALT elevations ≥ 3 x ULN occurred in 0.9% of HUMIRA-treated patients and 0.9% of control-treated patients. In controlled Phase 3

trials of HUMIRA (initial doses of 160 mg and 80 mg on Days 1 and 15 respectively, followed by 40 mg every other week) in patients with UC with control period duration ranging from 1 to 52 weeks, ALT elevations ≥3 x ULN occurred in 1.5% of HUMIRA-treated patients and 1.0% of control-treated patients. In controlled Phase 3 trials of HUMIRA (initial dose of 80 mg then 40 mg every other week) in patients with Ps with control period duration ranging from 12 to 24 weeks, ALT elevations ≥ 3 x ULN occurred in 1.8% of HUMIRA-treated patients and 1.8% of control-treated patients. Immunogenicity Patients in Studies RA-I, RA-II, and RA-III were tested at multiple time points for antibodies to adalimumab during the 6- to 12-month period. Approximately 5% (58 of 1062) of adult RA patients receiving HUMIRA developed low-titer antibodies to adalimumab at least once during treatment, which were neutralizing in vitro. Patients treated with concomitant methotrexate (MTX) had a lower rate of antibody development than patients on HUMIRA monotherapy (1% versus 12%). No apparent correlation of antibody development to adverse reactions was observed. With monotherapy, patients receiving every other week dosing may develop antibodies more frequently than those receiving weekly dosing. In patients receiving the recommended dosage of 40 mg every other week as monotherapy, the ACR 20 response was lower among antibody-positive patients than among antibody-negative patients. The long-term immunogenicity of HUMIRA is unknown. In patients with JIA, adalimumab antibodies were identified in 16% of HUMIRA-treated patients. In patients receiving concomitant MTX, the incidence was 6% compared to 26% with HUMIRA monotherapy. In patients with AS, the rate of development of antibodies to adalimumab in HUMIRA-treated patients was comparable to patients with RA. In patients with PsA, the rate of antibody development in patients receiving HUMIRA monotherapy was comparable to patients with RA; however, in patients receiving concomitant MTX the rate was 7% compared to 1% in RA. In patients with CD, the rate of antibody development was 3%. In patients with moderately to severely active UC, the rate of antibody development in patients receiving HUMIRA was 5%. However, due to the limitation of the assay conditions, antibodies to adalimumab could be detected only when serum adalimumab levels were < 2 ug/ml. Among the patients whose serum adalimumab levels were < 2 ug/ml (approximately 25% of total patients studied), the immunogenicity rate was 20.7%. In patients with Ps, the rate of antibody development with HUMIRA monotherapy was 8%. However, due to the limitation of the assay conditions, antibodies to adalimumab could be detected only when serum adalimumab levels were < 2 ug/ml. Among the patients whose serum adalimumab levels were < 2 ug/ml (approximately 40% of total patients studied), the immunogenicity rate was 20.7%. In Ps patients who were on HUMIRA monotherapy and subsequently withdrawn from the treatment, the rate of antibodies to adalimumab after retreatment was similar to the rate observed prior to withdrawal. Other Adverse Reactions Rheumatoid Arthritis Clinical Studies The data described below reflect exposure to HUMIRA in 2468 patients, including 2073 exposed for 6 months, 1497 exposed for greater than one year and 1380 in adequate and well-controlled studies (Studies RA-I, RA-II, RA-III, and RA-IV). HUMIRA was studied primarily in placebo-controlled trials and in long-term follow up studies for up to 36 months duration. The population had a mean age of 54 years, 77% were female, 91% were Caucasian and had moderately to severely active rheumatoid arthritis. Most patients received 40 mg HUMIRA every other week. Table 1 summarizes reactions reported at a rate of at least 5% in patients treated with HUMIRA 40 mg every other week compared to placebo and with an incidence higher than placebo. In Study RA-III, the types and frequencies of adverse reactions in the second year open-label extension were similar to those observed in the one-year double-blind portion. Table 1. Adverse Reactions Reported by ≥5% of Patients Treated with HUMIRA During Placebo-Controlled Period of Pooled RA Studies (Studies RA-I, RA-II, RA-III, and RA-IV) HUMIRA Placebo 40 mg subcutaneous Every Other Week (N=705) (N=690) Adverse Reaction (Preferred Term) Respiratory Upper respiratory infection 17% 13% Sinusitis 11% 9% Flu syndrome 7% 6% Gastrointestinal Nausea 9% 8% Abdominal pain 7% 4% Laboratory Tests* Laboratory test abnormal 8% 7% Hypercholesterolemia 6% 4% Hyperlipidemia 7% 5% Hematuria 5% 4% Alkaline phosphatase increased 5% 3% Other Headache 12% 8% Rash 12% 6% Accidental injury 10% 8% Injection site reaction ** 8% 1% Back pain 6% 4% Urinary tract infection 8% 5% Hypertension 5% 3% * Laboratory test abnormalities were reported as adverse reactions in European trials ** Does not include injection site erythema, itching, hemorrhage, pain or swelling

Juvenile Idiopathic Arthritis Clinical Studies In general, the adverse reactions in the HUMIRA-treated pediatric patients in the juvenile idiopathic arthritis (JIA) trial were similar in frequency and type to those seen in adult patients [see Warnings and Precautions and Adverse Reactions]. Important findings and differences from adults are discussed in the following paragraphs. HUMIRA was studied in 171 pediatric patients, 4 to 17 years of age, with polyarticular JIA. Severe adverse reactions reported in the study included neutropenia, streptococcal pharyngitis, increased aminotransferases, herpes zoster, myositis, metrorrhagia, appendicitis. Serious infections were observed in 4% of patients within approximately 2 years of initiation of treatment with HUMIRA and included cases of herpes simplex, pneumonia, urinary tract infection, pharyngitis, and herpes zoster. A total of 45% of children experienced an infection while receiving HUMIRA with or without concomitant MTX in the first 16 weeks of treatment. The types of infections reported in HUMIRA-treated patients were generally similar to those commonly seen in JIA patients who are not treated with TNF blockers. Upon initiation of treatment, the most common adverse reactions occurring in the pediatric population treated with HUMIRA were injection site pain and injection site reaction (19% and 16%, respectively). A less commonly reported adverse event in children receiving HUMIRA was granuloma annulare which did not lead to discontinuation of HUMIRA treatment. In the first 48 weeks of treatment, non-serious hypersensitivity reactions were seen in approximately 6% of children and included primarily localized allergic hypersensitivity reactions and allergic rash. Isolated mild to moderate elevations of liver aminotransferases (ALT more common than AST) were observed in children with JIA exposed to HUMIRA alone; liver enzyme test elevations were more frequent among those treated with the combination of HUMIRA and MTX than those treated with HUMIRA alone. In general, these elevations did not lead to discontinuation of HUMIRA treatment. In the JIA trial, 10% of patients treated with HUMIRA who had negative baseline anti-dsDNA antibodies developed positive titers after 48 weeks of treatment. No patient developed clinical signs of autoimmunity during the clinical trial. Approximately 15% of children treated with HUMIRA developed mildto-moderate elevations of creatine phosphokinase (CPK). Elevations exceeding 5 times the upper limit of normal were observed in several patients. CPK levels decreased or returned to normal in all patients. Most patients were able to continue HUMIRA without interruption. Psoriatic Arthritis and Ankylosing Spondylitis Clinical Studies HUMIRA has been studied in 395 patients with psoriatic arthritis (PsA) in two placebo-controlled trials and in an open label study and in 393 patients with ankylosing spondylitis (AS) in two placebo-controlled studies. The safety profile for patients with PsA and AS treated with HUMIRA 40 mg every other week was similar to the safety profile seen in patients with RA, HUMIRA Studies RA-I through IV. Crohn’s Disease Clinical Studies HUMIRA has been studied in 1478 patients with Crohn’s disease (CD) in four placebo-controlled and two open-label extension studies. The safety profile for patients with CD treated with HUMIRA was similar to the safety profile seen in patients with RA. Ulcerative Colitis Clinical Studies HUMIRA has been studied in 1010 patients with ulcerative colitis (UC) in two placebo-controlled studies and one open-label extension study. The safety profile for patients with UC treated with HUMIRA was similar to the safety profile seen in patients with RA. Plaque Psoriasis Clinical Studies HUMIRA has been studied in 1696 patients with plaque psoriasis (Ps) in placebo-controlled and open-label extension studies. The safety profile for patients with Ps treated with HUMIRA was similar to the safety profile seen in patients with RA with the following exceptions. In the placebo-controlled portions of the clinical trials in Ps patients, HUMIRA-treated patients had a higher incidence of arthralgia when compared to controls (3% vs. 1%). Postmarketing Experience The following adverse reactions have been identified during postapproval use of HUMIRA. Because these reactions are reported voluntarily from a population of uncertain size, it is not always possible to reliably estimate their frequency or establish a causal relationship to HUMIRA exposure. Gastrointestinal disorders: Diverticulitis, large bowel perforations including perforations associated with diverticulitis and appendiceal perforations associated with appendicitis, pancreatitis General disorders and administration site conditions: Pyrexia Hepato-biliary disorders: Liver failure Immune system disorders: Sarcoidosis Neoplasms benign, malignant and unspecified (incl cysts and polyps): Merkel Cell Carcinoma (neuroendocrine carcinoma of the skin) Nervous system disorders: Demyelinating disorders (e.g., optic neuritis, Guillain-Barré syndrome), cerebrovascular accident Respiratory disorders: Interstitial lung disease, including pulmonary fibrosis, pulmonary embolism Skin reactions: Stevens Johnson Syndrome, cutaneous vasculitis, erythema multiforme, new or worsening psoriasis (all sub-types including pustular and palmoplantar), alopecia Vascular disorders: Systemic vasculitis, deep vein thrombosis DRUG INTERACTIONS Methotrexate Although methotrexate (MTX) reduces the apparent adalimumab clearance, the data do not suggest the need for dose adjustment of either HUMIRA or MTX. Biological Products In clinical studies in patients with RA, an increased risk of serious infections has been seen with the combination of TNF blockers with anakinra or abatacept, with no added benefi t; therefore, use of HUMIRA with abatacept or anakinra is not recommended in patients with RA [see Warnings and Precautions]. A higher rate of serious infections has also been observed in patients with RA treated with rituximab who received subsequent treatment with a TNF blocker. There is insufficient information regarding the concomitant use of HUMIRA and other biologic products for the treatment of RA, PsA, AS, CD, UC, and Ps. Concomitant administration of HUMIRA with

other biologic DMARDS (e.g., anakinra and abatacept) or other TNF blockers is not recommended based upon the possible increased risk for infections and other potential pharmacological interactions. Live Vaccines Avoid the use of live vaccines with HUMIRA [see Warnings and Precautions]. Cytochrome P450 Substrates The formation of CYP450 enzymes may be suppressed by increased levels of cytokines (e.g., TNFα, IL-6) during chronic inflammation. It is possible for a molecule that antagonizes cytokine activity, such as adalimumab, to influence the formation of CYP450 enzymes. Upon initiation or discontinuation of HUMIRA in patients being treated with CYP450 substrates with a narrow therapeutic index, monitoring of the effect (e.g., warfarin) or drug concentration (e.g., cyclosporine or theophylline) is recommended and the individual dose of the drug product may be adjusted as needed. USE IN SPECIFIC POPULATIONS Pregnancy Pregnancy Category B Risk Summary Adequate and well controlled studies with HUMIRA have not been conducted in pregnant women. Adalimumab is an IgG1 monoclonal antibody and IgG1 is actively transferred across the placenta during the third trimester of pregnancy. Adalimumab serum levels were obtained from ten women treated with HUMIRA during pregnancy and eight newborn infants suggest active placental transfer of adalimumab. No fetal harm was observed in reproductive studies performed in cynomolgus monkeys. Because animal reproductive studies are not always predictive of human response, this drug should be used during pregnancy only if clearly needed. Clinical Considerations In general, monoclonal antibodies are transported across the placenta in a linear fashion as pregnancy progresses, with the largest amount transferred during the third trimester. Human Data In an independent clinical study conducted in ten pregnant women with inflammatory bowel disease treated with HUMIRA, adalimumab concentrations were measured in maternal blood as well as in cord (n=10) and infant blood (n=8) on the day of birth. The last dose of HUMIRA was given between 1 and 56 days prior to delivery. Adalimumab concentrations were 0.16-19.7 μg/mL in cord blood, 4.2817.7 μg/mL in infant blood, and 0-16.1 μg/mL in maternal blood. In all but one case, the cord blood level of adalimumab was higher than the maternal level, suggesting adalimumab actively crosses the placenta. In addition, one infant had levels at each of the following: 6 weeks (1.94 μg/mL), 7 weeks (1.31 μg/mL), 8 weeks (0.93 μg/mL), and 11 weeks (0.53 μg/mL), suggesting adalimumab can be detected in the serum of infants exposed in utero for at least 3 months from birth. Nursing Mothers Limited data from published literature indicate that adalimumab is present in low levels in human milk and is not likely to be absorbed by a breastfed infant. However, no data is available on the absorption of adalimumab from breastmilk in newborn or preterm infants. Caution should be exercised when HUMIRA is administered to a nursing woman.

Pediatric Use Safety and efficacy of HUMIRA in pediatric patients for uses other than juvenile idiopathic arthritis (JIA) have not been established. Due to its inhibition of TNFα, HUMIRA administered during pregnancy could affect immune response in the in utero-exposed newborn and infant. Data from eight infants exposed to HUMIRA in utero, suggest adalimumab crosses the placenta [see Use in Specific Populations]. The clinical significance of elevated adalimumab levels in infants is unknown. The safety of administering live or live-attenuated vaccines in exposed infants is unknown. Risks and benefi ts should be considered prior to vaccinating (live or live-attenuated) exposed infants. Post-marketing cases of lymphoma, including hepatosplenic T-cell lymphoma and other malignancies, some fatal, have been reported among children, adolescents, and young adults who received treatment with TNF-blockers including HUMIRA [see Boxed Warning and Warnings and Precautions]. Juvenile Idiopathic Arthritis In the JIA trial, HUMIRA was shown to reduce signs and symptoms of active polyarticular JIA in patients 4 to 17 years of age. HUMIRA has not been studied in children less than 4 years of age, and there are limited data on HUMIRA treatment in children with weight <15 kg. The safety of HUMIRA in pediatric patients in the JIA trial was generally similar to that observed in adults with certain exceptions [see Adverse Reactions]. Geriatric Use A total of 519 RA patients 65 years of age and older, including 107 patients 75 years of age and older, received HUMIRA in clinical studies RA-I through IV. No overall difference in effectiveness was observed between these subjects and younger subjects. The frequency of serious infection and malignancy among HUMIRA treated subjects over 65 years of age was higher than for those under 65 years of age. Because there is a higher incidence of infections and malignancies in the elderly population, use caution when treating the elderly. OVERDOSAGE Doses up to 10 mg/kg have been administered to patients in clinical trials without evidence of dose-limiting toxicities. In case of overdosage, it is recommended that the patient be monitored for any signs or symptoms of adverse reactions or effects and appropriate symptomatic treatment instituted immediately. NONCLINICAL TOXICOLOGY Carcinogenesis, Mutagenesis, Impairment of Fertility Long-term animal studies of HUMIRA have not been conducted to evaluate the carcinogenic potential or its effect on fertility. No clastogenic or mutagenic effects of HUMIRA were observed in the in vivo mouse micronucleus test or the Salmonella-Escherichia coli (Ames) assay, respectively. PATIENT COUNSELING INFORMATION Patient Counseling Provide the HUMIRA “Medication Guide” to patients or their caregivers, and provide them an opportunity to read it and ask questions prior to initiation of therapy and prior to each time the prescription is renewed. If patients develop signs and symptoms of infection, instruct them to seek medical evaluation immediately. Advise patients of the potential benefi ts and risks of HUMIRA.

• Infections Inform patients that HUMIRA may lower the ability of their immune system to fight infections. Instruct patients of the importance of contacting their doctor if they develop any symptoms of infection, including tuberculosis, invasive fungal infections, and reactivation of hepatitis B virus infections. • Malignancies Counsel patients about the risk of malignancies while receiving HUMIRA. • Allergic Reactions Advise patients to seek immediate medical attention if they experience any symptoms of severe allergic reactions. Advise latex-sensitive patients that the needle cap of the prefilled syringe contains latex. • Other Medical Conditions Advise patients to report any signs of new or worsening medical conditions such as congestive heart failure, neurological disease, autoimmune disorders, or cytopenias. Advise patients to report any symptoms suggestive of a cytopenia such as bruising, bleeding, or persistent fever. AbbVie Inc. North Chicago, IL 60064, U.S.A. Ref: 03-A883 - Revised September, 2013 64C-1301110 MASTER 64C-1439576

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AGGRASTAT: Alternativa

Nota del Editor: El contenido del siguiente artículo fue suministrado y auspiciado por Medicure® Pharma.

segura para pacientes con Síndrome Coronario Agudo y disfunción renal severa

El Aggrastat constituye un medicamento con alto perfil de seguridad. Por: Marta Vélez Revista Puertorriqueña de Medicina y Salud Pública (MSP) msp@editorialmundo.com

A continuación, la Revista Puertorriqueña de Medicina y Salud Pública se encarga de llevarles los pormenores en conversación con el especialista: ¿Qué importancia le os pacientes con Síndrome concede usted al uso Coronario Agudo disponen del bloqueador de de un tratamiento en beneficio receptor GP IIb/IIIa? Cuando ocurren síndromes de su salud. Se trata de Aggrastat, un coronarios agudos, hay que bloqueador plaquetario que evitar que vuelvan a formarse facilita el flujo sanguíneo coágulos en las arterias. en el corazón y funge como Muchos de los pacientes preventivo de re-infartos al mueren por retrombosis en miocardio en pacientes con el área en la cual ocurrió síndromes coronarios agudos. la formación del coágulo Según explicó el Dr. Pedro J. inicial, donde se rompe la Colón Hernández, Cardiólogo placa aterosclerótica. Ex isten d isponibles Intervencionista del Centro Cardiovascular del Hospital tres medicamentos antiM e n o n i t a e n C aye y, e l plaquetarios intravenosos y bloqueador evita la formación de acción rápida. De ellos, Aggrastat destaca de coágulos en las coronarias, es de rápida acción y posee un por ser seguro para pacientes con insuficiencia renal severa buen perfil de seguridad.

(filtrado glomerular <30 ml/ ¿Quiénes necesitan min) y Síndrome Coronario usar Aggrastat? E l med ica mento es Agudo. para todos los pacientes con síndromes coronarios ¿Cuán beneficioso agudos y para quienes sufren resulta Aggrastat? Recientemente, se demostró de angioplastias electivas, que es efectivo en pacientes especialmente aquellos que con infartos agudos con tienen disfunción renal severa elevación de segmento ST o están en diálisis. El riesgo de los pacientes en el electrocardiograma (STEMI), cuando se realiza aumenta mientras estos tienen angioplastia primaria al una o más de las siguientes utilizar el bolo (dosis de c o n d i c i o n e s : c a m b i o s carga) y la infusión en alta d i n á m ic o s i s qué m ic o s dosis. Esto complementa la en el electrocardiograma, recomendación de las guías marcadores positivos en del ACC/AHA 2011 para sangre como troponinas o el manejo de síndromes CPK, tener más de 65 años de coronarios agudos (NSTEMI/ edad, haber padecido angina UAP), como también para en las últimas 24 horas, utilizar el medicamento en haber utilizado aspirina la pacientes con enfermedad última semana, tener una coronaria obstructiva crónica obstrucción coronaria de > 50% o más de tres factores y angioplastias electivas.

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de riesgo para enfermedad aterosclerótica coronaria ( h iper ten s ión, d i abetes , dislipidemia, fumar o historial familiar). ¿Cómo pueden beneficiarse los pacientes con condiciones renales? En aquellos con disfunción r e n a l s e v e r a (f i l t r a d o glomerular <30 ml/min) o diálisis, la dosis de Aggrastat se ajusta de acuerdo con la función renal y el peso del individuo, contrario a otros de los medicamentos disponibles que no son recomendados en estos pacientes ni en los que reciben diálisis. ¿Dónde reside la seguridad de Aggrastat? E s s e g u r o s ie m pr e y cuando se utilice de manera apropiada. El médico tiene que individualizar cada caso, según las comorbilidades del paciente y su riesgo agudo coronario. ¿Cuáles son las guías de tratamiento en pacientes de Síndrome Coronario Agudo?

Las guías son las recomendaciones más actualizadas del Colegio Americano de Cardiología junto con la Asociación Americana del Corazón (ACC/AHA). Estas nos ayudan a manejar los pacientes considerando la presentación clínica más la clasificación del riesgo (bajo, moderado o alto) al sufrir un evento agudo coronario. Esto se determina, por ejemplo, a base de las comorbilidades del paciente, pero teniendo en cuenta si existe peligro de sangrado, historial de traumas, o si se está operado, tiene algún sangrado patológico activo, reciente, entre otros. Se debe establecer el riesgo del paciente para saber si se beneficia y luego calcular qué dosis es la adecuada. ¿Cuán importante es el manejo adecuado del paciente en salas de emergencia? La sala de emergencia es el lugar donde se recibe y maneja por primera vez el sujeto con Síndrome Coronario Agudo. Es bien importante que se clasifique el paciente y se le brinde el tratamiento

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acorde a su necesidad. Estas primeras horas son críticas, porque es cuando más activo está el proceso inflamatorio y trombótico.

para obtener los beneficios máximos. No es para usarse solo.

¿El utilizarlo en combinación con otras terapias cómo beneficia Ante la situación al paciente? económica que Se trata de una terapia que experimenta Puerto es reversible, distinta a las Rico y en especial antiplaquetarios orales, pues los hospitales, ¿es se utiliza por medio de una Aggrastat una infusión intravenosa de acción alternativa costo – rápida. Como su media vida es efectiva? más corta, si se necesita operar Entiendo que este punto es el al paciente, puede realizarse más impactante del producto. horas luego de descontinuar la Resulta mucho más económico misma. Contrario a las orales por casi la mitad del costo que duran días en el sistema, si con un perfil de efectividad hay una emergencia, se puede y seguridad similar. Además, operar al paciente, pero con existe evidencia por estudios un riesgo de sangrado mayor. clínicos de que funciona en todas las indicaciones al igual que su competencia. Esto lo debería hacer accesible para pacientes con necesidad de tratamiento. ¿Se puede combinar con otros medicamentos? Su alta efectividad radica en la combinación con otros medicamentos que se utilizan para el manejo de este tipo de pacientes. A gg rast at complementa un tratamiento

“Uno entonces debe establecer el riesgo del paciente para saber si se beneficia y luego calcular qué dosis es la adecuada”

¿ESTA SU PACIENTE

PROTEGIDO?

RAPIDEZ DE ACCIÓN. RAPIDEZ DE ELIMINACIÓN.

Inhibición de plaquetas cuando más lo necesita. Bloquea el enlace final de la agregación plaquetaria > 90% inhibición de plaquetas en 10 minutos1 Protege mientras las terapias orales P2Y12 están biodisponible.1 Único inhibidor GP IIb/IIIa de corta infusión ACC/AHA/SCAI Recomiendan como Clase I 2, 3

INFORMACIÓN IMPORTANTE DE SEGURIDAD

“High- Dose Bolus” (HDB): Administrar dosis intravenosa de 25 mcg/kg durante 5 minutos y después 0.15 mcg/kg/min hasta un máximo de 18 horas. En pacientes con clerance de creatinina ≤ 60 ml /min, administrar 25 mcg/kg en 5 minutos y luego 0.075 mcg/kg/min. Indicación: Aggrastat está indicado para reducir la tasa de eventos cardiovasculares tromboticos (punto final combinado de muerte, infarto al miocardio o isquemia refractaria / procedimiento cardiaco repetido). En pacientes con no elevación del segmento ST (non-ST elevation) síndrome coronario agudo (NSTE-ACS).

Contraindicación: Hipersensibilidad algún componente de Aggrastat; historial de trombocitopenia con previa exposición al Aggrastat; sangrado interno activo, historial de predisposición a hemorragia, procedimiento quirúrgicos mayores o trauma físico severo durante el mes anterior.

Advertencia y Precauciones: Aggrastat puede causar sangrado grave. Si el sangrado no puede ser controlado descontinuar Aggrastat. Trombocitopenia: Descontinuar Aggrastat y Heparina.

Reacciones Adversas: Sangrado es la reacción adversa más común reportada. Le invitamos a reporte cualquier evento adverso del medicamento a FDA. Visitando MedWatch o llamando 1-800-FDA-1088. Referencias 1. Mardikar HM et al. Am Heart J 2007;154:344e1-344e5 2. Levine GN et al. J Am Coll Cardiol 2011;58:e44-e122 3. Amsterdam EA et al. J Am Coll Cardiol 2014;64:2645-2687

Favor de revisar la información de prescripción en la próxima página.

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Contacta a su especialista: 1-800-509-0544 (#5) o visita www.aggrastatHDB.com

BRIEF SUMMARY OF PRESCRIBING INFORMATION

Non-Bleeding

For full prescribing information visit www.medicure.com/aggrastat/pi.pdf

The incidences of non-bleeding adverse events that occurred at an incidence of >1% and numerically higher than control, regardless of drug relationship, are shown below:

You are encouraged to report negative side effects of prescription drugs to the FDA. To report SUSPECTED ADVERSE REACTIONS, contact Medicure at 1-800-509-0544 or FDA at 1-800-FDA-1088 or www.fda.gov/medwatch.

Table 3: Non-bleeding Adverse Reactions in PRISM-PLUS AGGRASTAT + heparin (N=1953) %

INDICATIONS AND USAGE AGGRASTAT is indicated to reduce the rate of thrombotic cardiovascular events (combined endpoint of death, myocardial infarction, or refractory ischemia/repeat cardiac procedure) in patients with non-ST elevation acute coronary syndrome (NSTE-ACS). ®

DOSAGE AND ADMINISTRATION Refer to package insert for administration & dosing instructions by weight and creatinine clearance. CONTRAINDICATIONS AGGRASTAT is contraindicated in patients with: ▪ Severe hypersensitivity reaction to AGGRASTAT (i.e., anaphylactic reactions). ▪ A history of thrombocytopenia following prior exposure to AGGRASTAT. ▪ Active internal bleeding or a history of bleeding diathesis, major surgical procedure or severe physical trauma within the previous month. WARNINGS AND PRECAUTIONS General Risk of Bleeding Bleeding is the most common complication encountered during therapy with AGGRASTAT. Most bleeding associated with AGGRASTAT occurs at the arterial access site for cardiac catheterization. Minimize the use of traumatic or potentially traumatic procedures such as arterial and venous punctures, intramuscular injections, nasotracheal intubation, etc. Concomitant use of fibrinolytics, oral anticoagulants and antiplatelet drugs increases the risk of bleeding. Thrombocytopenia Profound thrombocytopenia has been reported with AGGRASTAT. Monitor platelet counts beginning about 6 hours after treatment initiation and daily thereafter. If the platelet count decreases to <90,000/mm3, monitor platelet counts to exclude pseudothrombocytopenia. If thrombocytopenia is confirmed, discontinue AGGRASTAT and heparin. Previous exposure to a glycoprotein (GP) IIb/IIIa receptor antagonist may increase the risk of developing thrombocytopenia [see Adverse Reactions]. ADVERSE REACTIONS

In the PRISM (Platelet Receptor Inhibition for Ischemic Syndrome Management), PRISMPLUS (Platelet Receptor Inhibition for Ischemic Syndrome Management — Patients Limited by Unstable Signs and Symptoms) and RESTORE (Randomized Efficacy Study of Tirofiban for Outcomes and Restenosis) trials, 1946 patients received AGGRASTAT in combination with heparin and 2002 patients received AGGRASTAT alone for about 3 days. Forty-three percent of the population was >65 years of age and approximately 30% of patients were female. In clinical studies with the recommended regimen (25 mcg/kg bolus followed by a 0.15 mcg/kg/min maintenance infusion), AGGRASTAT was administered in combination with aspirin, clopidogrel and heparin or bivalirudin to over 8000 patients for typically ≤24 hours. Approximately 30% of the population was >65 years of age and approximately 25% were female. Bleeding PRISM-PLUS Regimen The incidences of major and minor bleeding using the TIMI criteria in the PRISM-PLUS study are shown below. Table 1: TIMI Major and Minor Bleeding in PRISM-PLUS

Major Bleeding Minor Bleeding Transfusions *

AGGRASTAT* + heparin (N=773)

Heparin alone (N=797)

1.4% 10.5% 4.0%

0.8% 8.0% 2.8%

0.4 mcg/kg/min initial infusion; 0.10 mcg/kg/min maintenance infusion.

‡ Major = Hemoglobin drop of >5.0 g/L with or without an identified site, intracranial hemorrhage, or cardiac tamponade. § Minor = Hemoglobin drop of >3.0 g/L with bleeding from a known site, spontaneous gross hematuria, hematemesis or hemoptysis The incidence rates of TIMI major bleeding in patients undergoing percutaneous procedures in PRISM-PLUS are shown below. Table 2: TIMI Major Bleeding Associated with Percutaneous Procedures in PRISM-PLUS AGGRASTAT + heparin Prior to Procedures Following Angiography Following PTCA

N 773 697 239

% 0.3 1.3 2.5

Heparin alone N 797 708 236

% 0.1 0.7 2.2

The incidence rates of TIMI major bleeding in patients undergoing coronary artery bypass graft surgery (CABG) in PRISM-PLUS within one day of discontinuation of AGGRASTAT were 17% on AGGRASTAT plus heparin (N=29) and 35% on heparin alone (N=31). Recommended (“High-Dose Bolus”) Regimen Rates of major bleeds (including any intracranial, intraocular or retroperitoneal hemorrhage, clinically overt signs of hemorrhage associated with a drop in hemoglobin of >3 g/dL or any drop in hemoglobin by 4g/dL, bleeding requiring transfusion of ≥2U blood products, bleeding directly resulting in death within 7 days or hemodynamic compromise requiring intervention) were consistent with the rates observed in subjects administered the PRISM-PLUS regimen of AGGRASTAT. There was a trend toward greater bleeding in ST segment elevation myocardial infarction (STEMI) patients treated with fibrinolytics prior to administration of AGGRASTAT using the recommended regimen during rescue PCI. B.P.I. 01

Heparin alone (N=1887) %

2 6 2

1 5 1

4 5

3 4

Thrombocytopenia Patients treated with AGGRASTAT plus heparin, were more likely to experience decreases in platelet counts than were those on heparin alone. These decreases were reversible upon discontinuation of AGGRASTAT. The percentage of patients with a decrease of platelets to <90,000/mm3 was 1.5%, compared with 0.6% in the patients who received heparin alone. The percentage of patients with a decrease of platelets to <50,000/mm3 was 0.3%, compared with 0.1% of the patients who received heparin alone. Post-Marketing Experience The following additional adverse reactions have been identified during post-approval use of AGGRASTAT. Because these reactions are reported voluntarily from a population of uncertain size, it is not always possible to reliably estimate their frequency or establish a causal relationship to the drug exposure. Hypersensitivity: Severe allergic reactions including anaphylactic reactions have occurred during the first day of AGGRASTAT infusion, during initial treatment, and during readministration of AGGRASTAT. Some cases have been associated with severe thrombocytopenia (platelet counts <10,000/mm3). No information is available on the formation of antibodies to tirofiban. USE IN SPECIFIC POPULATIONS

Clinical Trial Experience

Bleeding (TIMI Criteria)‡ §

Body as a Whole Edema/swelling Pain, pelvic Reaction, vasovagal Cardiovascular System Bradycardia Dissection, coronary artery Musculoskeletal System Pain, leg Nervous System/Psychiatric Dizziness Skin & Skin Appendage Sweating

Pregnancy Pregnancy Category B: There are no adequate and well-controlled studies in pregnant women. Tirofiban has been shown to cross the placenta in pregnant rats and rabbits. Studies with tirofiban HCl at intravenous doses up to 5 mg/kg/day (about 5 and 13 times the maximum recommended daily human dose for rat and rabbit, respectively, when compared on a body surface area basis) have revealed no harm to the fetus. Nursing Mothers It is not known whether tirofiban is excreted in human milk. However, significant levels of tirofiban were shown to be present in rat milk. Because many drugs are excreted in human milk, and because of the potential for adverse effects on the nursing infant, discontinue nursing or discontinue AGGRASTAT. Pediatric Use Safety and effectiveness in pediatric patients have not been established. Geriatric Use Of the total number of patients in controlled clinical studies of AGGRASTAT, 43% were 65 years and over, while 12% were 75 and over. With respect to efficacy, the effect of AGGRASTAT in the elderly (≥65 years) appeared similar to that seen in younger patients (<65 years). Elderly patients receiving AGGRASTAT with heparin or heparin alone had a higher incidence of bleeding complications than did younger patients, but the incremental risk of bleeding in patients treated with AGGRASTAT in combination with heparin compared to the risk in patients treated with heparin alone was similar regardless of age. No dose adjustment is recommended for the elderly population. Renal Insufficiency Patients with moderate to severe renal insufficiency have decreased plasma clearance of AGGRASTAT. Reduce the dosage of AGGRASTAT in patients with severe renal insufficiency [see Dosage and Administration (2) and Clinical Pharmacology (12.3) sections of the PI]. Safety and efficacy of AGGRASTAT has not been established in patients on hemodialysis. OVERDOSAGE In clinical trials, inadvertent overdosage with AGGRASTAT occurred in doses up to 2 times the recommended dose for initial infusion doses. Inadvertent overdosage occurred in doses up to 9.8 times the 0.15 mcg/kg/min maintenance infusion rate. The most frequently reported manifestation of overdosage was bleeding, primarily minor mucocutaneous bleeding events and minor bleeding at the sites of cardiac catheterization. Overdosage of AGGRASTAT should be treated by assessment of the patient’s clinical condition and cessation or adjustment of the drug infusion as appropriate. AGGRASTAT can be removed by hemodialysis. PATIENT COUNSELING INFORMATION Advise patients to watch closely for any signs of bleeding or bruising. AGGRASTAT is manufactured for: MEDICURE INTERNATIONAL, INC. by: BAXTER HEALTHCARE CORPORATION Deerfield, Illinois 60015 USA Distributed by: MEDICURE PHARMA, INC. Somerset, NJ 08873 USA 1-800-509-0544 *Registered trademark of Medicure International Inc.© 2015 Copyright used under license. All rights reserved. Intravia is a registered trademark of Baxter International Inc.

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Avances en reumatología: mejores terapias y tratamientos biológicos La artritis reumatoide (AR) es una artritis inflamatoria autoinmune que puede causar daño severo e irreversible a las articulaciones además de afectar otros órganos y sistemas. Por lo tanto, el control de ésta es fundamental para evitar complicaciones a largo plazo. Pero, ¿cuán estricto debe ser el control?

Por: Luis M. Vilá, MD

Director de la División de Reumatología, Alergia e Inmunología del Recinto de Ciencias Médicas, Universidad de Puerto Rico

Resumen Las enfermedades reumáticas son la casusa principal de discapacidad tanto en Puerto Rico como en los Estados Unidos. Además, son la razón principal de síntomas que llevan a los pacientes a evaluarse por sus médicos primarios. Por lo tanto, éstas tienen un impacto socioeconómico bien significativo en la sociedad. Afortunadamente, ha habido muchos adelantos en el campo de la Reumatología que han ayudado en restaurar la independencia física y prevenir, retardar, estabilizar, o curar la enfermedad. En este artículo, se resumen algunos de los trabajos de investigación clínica más importantes publicados en los últimos 12 meses. Los tópicos discutidos incluyen lupus eritematoso sistémico, artritis reumatoide, síndrome de Sjögren, artritis psoriásica, arteritis temporal, polimialgia reumática y arteritis de Takayasu. Abstract Rheumatic diseases are the leading cause of disability in Puerto Rico and the United States. They are also the leading cause of complaints bringing patients to primary care physicians’ offices. Therefore, they impose an enormous socioeconomic burden to the society. Fortunately, the field of Rheumatology is making important progress toward the restoration of physical independence, and the prevention, retardation, stabilization, or cure of disease. Here, some of the most important clinical research studies in the field of Rheumatology published over the past 12 months are summarized. Topics discussed include rheumatoid arthritis, systemic lupus erythematosus, Sjögren’s syndrome, psoriatic arthritis, giant cell arteritis, polymyalgia rheumatic, and Takayasu arteritis.

Artritis Reumatoide Control estricto de la enfermedad La artritis reumatoide (AR) es una artritis inflamatoria autoinmune que puede causar daño severo e irreversible a las articulaciones además de afectar otros órganos y sistemas. Por lo tanto, el control de ésta es fundamental para evitar complicaciones a largo plazo. Pero, ¿cuán estricto debe ser el control? Utilizando la estrategia ‘treatto-target’ dirigida a mantener remisión clínica o un nivel bajo de actividad de la condición, Markusse y colaboradores utilizaron cuatro modalidades de tratamiento que incluyeron monoterapia de medicamentos anti-reumáticos modificadores de la enfermedad (DMARD, por sus siglas en inglés), combinación de DMARDs, combinación de un DMARD con corticoesteroides, y/o el uso de un antagonista del factor de necrosis tumoral (TNF, por sus siglas en inglés)1. Se reclutaron pacientes de AR de comienzo temprano y se siguieron por 10 años. Encontraron que un 53% se mantuvo en remisión completa y que la mayoría conservó buena funcionalidad y desarrolló poco daño en las articulaciones. Este estudio

es uno de los primeros en demonstrar que el control estricto de AR resulta en preservar las articulaciones y la capacidad funcional del paciente de AR a largo plazo. Biosimilares Los agentes biológicos son muy efectivos para controlar la AR. Entre estos se encuentran los antagonistas de TNF tales como infliximab, etanercept, adalimumab, golimumab y certolizumab pegol. Sin embargo, el costo de los medicamentos biológicos es muy alto por lo que la accesibilidad a éstos puede ser limitada. Recientemente se han desarrollado varias drogas biosimilares para AR. Los biosimilares deben ser similares en términos de calidad, eficacia y seguridad a los medicamentos bilógicos. Por otro lado, son moléculas mucho más grandes y complejas que sus contrapartes biológicas. El 5 de abril de 2016 la Administración de Drogas y Alimentos (FDA, por sus siglas en inglés) aprobó el primer biosimilar para tratar enfermedades reumáticas en los Estados Unidos. Se trata de Inflectra (infliximab-dyyb), un biosimilar de infliximab que fue aprobado para el tratamiento de AR, artritis psoriásica y espondilitis anquilosante. Revista Puertorriqueña de Medicina y Salúd Pública

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“Si el paciente persiste con enfermedad activa entonces se comienza en un agente bilógico. Los medicamentos bilógicos más utilizados son los antagonistas de TNF” Un interrogante de los biosimilares es si éstos realmente tienen la misma eficacia y seguridad, tanto a corto y a largo plazo, que sus respectivos agentes bilógicos. En esta línea, investigadores de la Universidad de Hanyang en Corea del Sur encontraron que el biosimilar de infliximab (Inflectra, Remsina) fue igualmente efectivo que el medicamento bilógico para el tratamiento de AR2. Estudiaron 302 pacientes de AR; un grupo recibió tratamiento con el biosimilar y el otro grupo recibió infliximab por año y luego fue cambiado al biosimilar. Los pacientes de ambos grupos recibieron metotrexato concomitantemente y fueron seguidos por dos años. Los investigadores encontraron que tanto la eficacia, la tolerabilidad y los eventos adversos fueron comparables en ambos grupos. Actualmente, hay varios biosimilares aprobados en Europa y otros en desarrollo y en espera de aprobación en los Estados Unidos. Ciertamente, hay que familiarizarse con este tipo de medicamentos pues pronto habrá muchas alternativas disponibles. Fallo terapéutico a antagonistas del factor de necrosis tumoral Debido al alto costo de los agentes biológicos generalmente no se utilizan como primera línea de tratamiento. Usualmente el paciente de AR se comienza en un DMARD tradicional como el metotrexato o combinación de éstos. Si el paciente persiste con enfermedad activa entonces se comienza en un agente bilógico. Los medicamentos bilógicos más utilizados son los antagonistas de TNF. Pero, ¿cuál sería el paso a seguir si el paciente falla a tratamiento de un 58

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antagonista de TNF? Investigadores del Reino Unido encontraron que si un paciente de AR falla a un antagonista de TNF resulta más efectivo cambiar el tratamiento a rituximab que cambiarlo a un segundo antagonista de TNF3. No obstante, hay que tomar en consideración que este estudio se limitó a las alternativas terapéuticas de rituximab y a los antagonistas de TNF. Otros agentes biológicos como abatacept o tocilizumab no fueron evaluados por lo que se desconoce si estos últimos hubiesen sido igualmente o más efectivos que rituximab.

fumadores5. Esta asociación se mantuvo luego de ajustar los análisis para múltiples factores que inciden en la enfermedad erosiva tales como la seropositividad al factor reumatoide y los anticuerpos antipéptidos cíclicos citrulinados.

Lupus Eritematoso Sistémico El lupus eritematoso sistémico es una enfermedad autoinmune que puede afectar prácticamente todos los tejidos, órganos o sistemas. Dentro de los órganos vitales, los riñones son que más comúnmente se afectan. El tratamiento convencional de inducción consiste de dosis alta de corticoesteroides en combinación con micofenolato mofetil La artritis reumatoide y el o ciclofosfamida intravenosa. En años cáncer de cuello uterino En general, los pacientes con recientes, tacrolimus en combinación con enfermedades autoinmunes reumáticas son otros inmunosupresores, ha demostrado más propensos a desarrollar malignidades ser efectivo para el tratamiento de nefritis ya sea por la inmunosupresión causada por lúpica pero se desconocía si podía la enfermedad o por los medicamentos utilizarse como tratamiento de inducción. inmunosupresores utilizados para Tacrolimus ha sido utilizado por muchos controlar la misma. Utilizando registros años para evitar el rechazo a órganos de pacientes, investigadores del Instituto trasplantados. Mok y colaboradores de Karolinska en Suecia estudiaron estudiaron 150 pacientes con nefritis lúpica tres grupos de mujeres: pacientes con (clases III/IV/V según la Clasificación AR que recibieron tratamiento con de la Organización Mundial de la Salud); antagonistas de TNF, pacientes con AR 76 fueron tratados con micofenolato que no recibieron tratamiento con agentes mofetil y 74 con tacrolimus6. Ambos bilógicos, y mujeres de la población grupos recibieron tratamiento inicial general4. Encontraron que las pacientes con dosis moderadas de prednisolona. Al de AR tuvieron más riesgo de desarrollar cabo de seis meses, aproximadamente el cáncer del cuello uterino que mujeres 60% del os pacientes de ambos grupos de la población general. Las pacientes alcanzaron remisión clínica renal. No de AR que utilizaron agentes biológicos hubo diferencias significativas en los tuvieron más riesgo de desarrollar cáncer eventos adversos entre los grupos. En invasivo comparado con las pacientes resumen, tacrolimus es otra alternativa que no recibieron tratamiento con terapéutica para el manejo de nefritis agentes biológicos. Este estudio recalca la lúpica, tanto en inducción como en importancia de la evaluación ginecológica tratamiento a largo plazo. Contrario a rutinaria de las pacientes que padecen AR. micofenolato mofetil y ciclofosfamida, tacrolimus se puede utilizar en una mujer Tabaquismo y daño a embarazada por lo que sería la terapia a las articulaciones considerar en ese escenario clínico. Se sabe que el fumar cigarrillos predispone a las personas a desarrollar Desórdenes del estado de ánimo Los desórdenes del estado de ánimo son artritis reumatoide, pero se desconocía si podía tener un impacto en la progresión una de las manifestaciones más comunes o actividad de la misma. Investigadores en los pacientes de lupus. En un esfuerzo de Suecia encontraron que los fumadores multicéntrico de universidades de Canadá, eran dos veces más propensos a desarrollar Estados Unidos, México, Europa, y Asisa, erosiones en las articulaciones que los no Hanly y colaboradores evaluaron la

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Asociación con gota Los pacientes con psoriasis y artritis psoriásica tienen niveles más altos de ácido úrico que la población general. Sin embargo, se desconocía si los pacientes de estas condiciones son más propensos a desarrollar gota. Merola y colaboradores utilizaron dos cohortes grandes de individuos en los Estados Unidos (Health Professionals Followup Study y el Nurses’ Health Study) para evaluar esta asociación10. Luego de ajustar para variables de confusión, los investigadores encontraron que los Síndrome de Sjögren y Linfoma pacientes de psoriasis tenían un riesgo El síndrome de Sjögren es una de 1.7 de desarrollar gota mientras que enfermedad autoinmune que afecta los pacientes de artritis psoriásica tenían las glándulas lacrimales y salivares, un riesgo de 4.9 al compararse con los pero al igual que lupus, puede afectar individuos que no tenían psoriasis. Este cualquier órgano o sistema. Una de las dato es de mucha relevancia clínica complicaciones más serias que tienen pues si un paciente de artritis psoriásica estos pacientes es la predisposición a presenta una articulación inflamada, desarrollar linfoma. Entre los factores además de la propia artritis psoriásica que predisponen a linfoma se encuentran hay que considerar la posibilidad de la inflamación persistente de glándulas artritis por gota. Por otro lado, un salivares, esplenomegalia, linfadenopatía, paciente con psoriasis que presenta vasculitis, crioglobulinemia, linfopenia artritis inflamatoria puede ser causado e hipocomplementemia. En adición por gota y no necesariamente estar a estos factores, investigadores de desarrollando artritis psoriásica. Francia encontraron que la presencia del factor reumatoideo y la actividad de Tratamiento de la enfermedad fueron factores predictivos Arteritis Temporal a desarrollar linfoma8. La arteritis temporal es una vasculitis que usualmente afecta a caucásicos Artritis Psoriásica mayores de 50 años. Algunas de las Factores de riesgo manifestaciones más comunes son En la mayoría de los pacientes con dolor de cabeza, disturbios visuales, artritis psoriásica la psoriasis precede la claudicación de la mandíbula, y artritis desde meses a años. Sin embargo, elevación marcada de velocidad de la incidencia de artritis psoriásica y los sedimentación de eritrocitos, entre factores asociados a desarrollar la misma otras. El tratamiento consiste de en pacientes con psoriasis no se había corticoesteroides, comenzando con establecido claramente. Para dilucidar una dosis alta que gradualmente se estas dudas, Eder y colaboradores en disminuye una vez se controla la Canadá estudiaron una cohorte de 464 condición. Sin embargo, el tratamiento pacientes con psoriasis y los siguieron crónico con corticoesteroides puede por 8 años9. Encontraron una incidencia causar un sinnúmero de efectos anual de 2.7 casos de artritis psoriásica adversos lo cual añade morbilidad a por cada 100 pacientes con psoriasis. En las condiciones de salud propias de los el análisis multivariado, un nivel bajo envejecientes. socioeconómico, psoriasis severa, y la Hasta recientemente, no existía un presencia de depresiones en las uñas tratamiento alterno efectivo que pudiese (‘nail pits’) fueron factores predictivos controlar la arteritis temporal y a la para desarrollar artritis psoriásica. vez permitir la reducción de dosis o frecuencia y asociaciones clínicas de estos desórdenes en 1,827 pacientes de lupus7. Encontraron que 232 (12.7%) pacientes tenían desórdenes del ánimo. En 98 (38.3%) de esos pacientes, los disturbios fueron atribuidos al lupus. La depresión mayor fue el desorden más común. No se encontró una asociación con la actividad del lupus o con autoanticuerpos. Por lo tanto, los desórdenes del ánimo en lupus parecen tener una etiología multifactorial que deben ser reconocidas y tratadas de acuerdo a la causa.

“Un paciente con psoriasis que presenta artritis inflamatoria puede ser causado por gota y no necesariamente estar desarrollando artritis psoriásica” descontinuación de los corticoesteroides. Sin embargo, recientemente se encontró que el agente bilógico tocilizumab es efectivo para el tratamiento de arteritis temporal. Tocilizumab es un anticuerpo monoclonal en contra del recetor de IL-6. Actualmente está aprobado por la FDA para el tratamiento de artritis reumatoide y artritis idiopática juvenil sistémica. Villiger y colaboradores estudiaron 30 pacientes con arteritis temporal; 20 pacientes recibieron tratamiento con tocilizumab y prednisolona y 10 pacientes recibieron tratamiento con prednisolona solamente11. El 85% de los pacientes que recibieron la combinación de medicamentos alcanzó remisión completa de la enfermedad a la semana 12 de tratamiento, versus el 40% en el grupo que recibió prednisolona solamente. Igualmente, el 85% grupo que fue tratado con tocilizumab y prednisolona se mantuvo sin recurrencia de la enfermedad a las 52 semanas, versus solamente el 20% en el grupo tratado con prednisolona. Además, el grupo que recibió tocilizumab requirió menos corticoesteroides para controlar la condición y un número significativo pudieron descontinuarlos. No hubo diferencias significativas entre los grupos en cuanto a efectos adversos. Este estudio es el primero en demonstrar que tocilizumab es efectivo en el control inicial y a largo plazo de la arteritis temporal. Tratamiento de Polimialgia Reumática La polimialgia reumática se caracteriza por mialgias, artralgias, síntomas constitucionales y una elevación marcada de la velocidad de sedimentación Revista Puertorriqueña de Medicina y Salúd Pública

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de eritrocitos. Usualmente ocurre en personas mayores de 50 años. El tratamiento consiste te dosis baja de corticoesteroides. Lamentablemente, no hay otras alternativas terapéuticas que hayan demostrado ser eficaces para controlar la condición. Al igual que los pacientes de arteritis temporal, aquellos con polimialgia reumática están sujetos a los efectos adversos que producen los corticoesteroides a largo plazo. Sin embargo, recientemente un grupo de investigadores de Francia descubrieron que tocilizumab es efectivo para tratar la condición12. Estos trataron a 20 pacientes con tocilizumab como monoterapia (sin la utilización de corticoesteroides) y al cabo de 12 semanas todos los pacientes mejoraron con el tratamiento. Sin embargo, se necesitan estudios para confirmar estos hallazgos a largo plazo. Arteritis temporal y el embarazo La arteritis de Takayasu es una vasculitis que afecta la aorta y sus ramificaciones. Es más común en las mujeres y la enfermedad comienza entre las edades de 15 y 30 años. Siendo una condición que afecta a mujeres en su edad reproductiva es importante conocer que ocurre en los embarazos de estas pacientes. Comarmound y colaboradores en Francia estudiaron 142 embarazos en 52 pacientes con arteritis de Takayasu13. Aquellos embarazos que ocurrieron al diagnóstico o durante el curso de Takayasu tuvieron 13 veces más complicaciones obstétricas que aquellos embarazos que ocurrieron antes de la arteritis. Las complicaciones más comunes fueron preeclampsia/eclampsia, parto prematuro, restricción del crecimiento intrauterino y muerte intrauterina. Las pacientes embarazadas también sufrieron complicaciones incluyendo hipertensión o empeoramiento de hipertensión preexistente. Tanto las pacientes de Takayasu como sus médicos deben considerar estas complicaciones en la evaluación previa y durante el embarazo. Referencias 1. Markusse IM, Akdemir G, Dirven L, Goekoop-Ruiterman YP, van Groenendael JH, Han KH, Molenaar TH, Le Cessie S, Lems WF, van der Lubbe PA, Kerstens PJ, 60

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Peeters AJ, Ronday HK, de Sonnaville PB, Speyer I, Stijnen T, Ten Wolde S, Huizinga TW, Allaart CF. Long-term outcomes of patients with recent-onset rheumatoid arthritis after 10 years of tight controlled treatment: A randomized trial. Ann Intern Med. 2016 Apr 19;164(8):523-31. 2. Yoo DH, Prodanovic N, Jaworski J, Miranda P, Ramiterre E, Lanzon A, Baranauskaite A, Wiland P, Abud-Mendoza C, Oparanov B, Smiyan S, Kim H, Lee SJ, Kim S, Park W. Efficacy and safety of CTP13 (biosimilar infliximab) in patients with rheumatoid arthritis: comparison between switching from reference infliximab to CT-P13 and continuing CT-P13 in the PLANETRA extension study. Ann Rheum Dis. 2016 Apr 29. pii: annrheumdis-2015-208786. doi: 10.1136/annrheumdis-2015-208786. [Epub ahead of print]. 3. Emery P, Gottenberg JE, Rubbert-Roth A, Sarzi-Puttini P, Choquette D, Taboada VM, Barile-Fabris L, Moots RJ, Ostor A, Andrianakos A, Gemmen E, Mpofu C, Chung C, Gylvin LH, Finckh A. Rituximab versus an alternative TNF inhibitor in patients with rheumatoid arthritis who failed to respond to a single previous TNF inhibitor: SWITCH-RA, a global, observational, comparative effectiveness study. Ann Rheum Dis. 2015 Jun;74(6):979-84. 4. Wadström H, Frisell T, Sparén P, Askling J; ARTIS study group. Do RA or TNF inhibitors increase the risk of cervical neoplasia or of recurrence of previous neoplasia? A nationwide study from Sweden. Ann Rheum Dis. 2016 Jan 11. pii: annrheumdis-2015-208263. doi: 10.1136/annrheumdis-2015-208263. [Epub ahead of print]. 5. Saevarsdottir S, Rezaei H, Geborek P, Petersson I, Ernestam S, Albertsson K, Forslind K, van Vollenhoven RF; SWEFOT study group. Current smoking status is a strong predictor of radiographic progression in early rheumatoid arthritis: results from the SWEFOT trial. Ann Rheum Dis. 2015 Aug;74(8):1509-14. 6. Mok CC, Ying KY, Yim CW, Siu YP, Tong KH, To CH, Ng WL. Tacrolimus versus mycophenolate mofetil for induction therapy of lupus nephritis: a randomized controlled trial and long-term follow-up. Ann Rheum Dis. 2016 Jan;75(1):30-6. 7. Hanly JG, Su L, Urowitz MB, RomeroDiaz J, Gordon C, Bae SC, Bernatsky S, Clarke AE, Wallace DJ, Merrill JT, Isenberg

DA, Rahman A, Ginzler EM, Petri M, Bruce IN, Dooley MA, Fortin P, Gladman DD, Sanchez-Guerrero J, Steinsson K, RamseyGoldman R, Khamashta MA, Aranow C, Alarcón GS, Fessler BJ, Manzi S, Nived O, Sturfelt GK, Zoma AA, van Vollenhoven RF, Ramos-Casals M, Ruiz-Irastorza G, Lim SS, Kalunian KC, Inanc M, Kamen DL, Peschken CA, Jacobsen S, Askanase A, Theriault C, Thompson K, Farewell V. Mood disorders in systemic lupus erythematosus: Results from an international inception cohort study. Arthritis Rheumatol. 2015 Jul;67(7):1837-47. 8. Nocturne G, Virone A, Ng WF, Le Guern V, Hachulla E, Cornec D, Daien C, Vittecoq O, Bienvenu B, Marcelli C, Wendling D, Amoura Z, Dhote R, Lavigne C, Fior R, Gottenberg JE, Seror R, Mariette X. Rheumatoid factor and disease activity are independent predictors of lymphoma in primary Sjögren's syndrome. Arthritis Rheumatol. 2016 Apr;68(4):977-85. 9. Eder L, Haddad A, Rosen CF, Lee KA, Chandran V, Cook R, Gladman DD. The incidence and risk factors for psoriatic arthritis in patients with psoriasis: A prospective cohort study. Arthritis Rheumatol. 2016 Apr;68(4):915-23. 10. Merola JF, Wu S, Han J, Choi HK, Qureshi AA. Psoriasis, psoriatic arthritis and risk of gout in US men and women. Ann Rheum Dis. 2015 Aug;74(8):1495-500. 11. Villiger PM, Adler S, Kuchen S, Wermelinger F, Dan D, Fiege V, Bütikofer L, Seitz M, Reichenbach S. Tocilizumab for induction and maintenance of remission in giant cell arteritis: a phase 2, randomised, double-blind, placebo-controlled trial. Lancet. 2016 May 7;387(10031):1921-7. 12. Devauchelle-Pensec V, Berthelot JM, Cornec D, Renaudineau Y, Marhadour T, Jousse-Joulin S, Querellou S, Garrigues F, De Bandt M, Gouillou M, Saraux A. Efficacy of first-line tocilizumab therapy in early polymyalgia rheumatica: a prospective longitudinal study. Ann Rheum Dis. 2016 Feb 29. pii: annrheumdis-2015-208742. doi: 10.1136/annrheumdis-2015-208742. [Epub ahead of print] 13. Comarmond C, Mirault T, Biard L, Nizard J, Lambert M, Wechsler B, Hachulla E, Chiche L, Koskas F, Gaudric J, Cluzel P, Messas E, Resche-Rigon M, Piette JC, Cacoub P, Saadoun D; French Takayasu Network. Takayasu Arteritis and Pregnancy. Arthritis Rheumatol. 2015 Dec;67(12):3262-9.

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Tratamiento y patogenia de la artritis psoriásica Por: Dr. Efraín Carrasquillo Rodríguez Profesor Asociado, Universidad Central del Caribe, Escuela de Medicina, Bayamón Jefe del Departamento de Reumatología para Medicina InternaDoctors’ Center Hospital, Manatí Práctica: Torre Médica I, Suite 211, Doctors’ Center Hospital, Manatí Tel. 787-884-8686 y 787-621-3322 ext. 8211

Resumen Se trata de una enfermedad crónica que evoluciona de manera irregular a lo largo de la vida alternando épocas de inactividad y otras de inflamación y dolor. La artritis psoriásica se inicia lentamente y la forma de manifestarse es diferente para cada individuo. En ocasiones, la artritis psoriásica puede afectar a otras partes del cuerpo diferentes de las articulaciones como pueden ser el ojo o el hueso. En este último, las lesiones aparecen principalmente en la inserción de los tendones y de los ligamentos. Es frecuente la inflamación de la inserción del tendón de Aquiles en el hueso calcáneo (talón). La gravedad de la artritis no tiene relación con la extensión de la lesión de la piel. El principal síntoma dérmico de esta patología es la aparición de placas de piel enrojecida bien delimitadas, cubiertas de escamas blanquecinas y que frecuentemente se distribuyen de forma bilateral afectando a zonas de roce como los codos o las rodillas. Los síntomas articulares son comunes a cualquier tipo de artritis (dolor, calor, enrojecimiento, incapacidad de movilizar la articulación y, en ocasiones, deformación de la misma). Sin embargo, hay tres cosas que la diferencian del resto de las artritis: la afectación articular acostumbra a ser asimétrica, es decir si se afecta una rodilla no acostumbra a estar lesionada, simultáneamente la otra rodilla; lesiona las articulaciones interfalángicas distales (las que hay junto a las uñas); produce una inflamación conjunta de las articulaciones y de los tendones de los dedos, conocida como “dedo en salchicha” o dactilitis.

Abstract It is a chronic disease that evolves erratically throughout life alternating periods of inactivity and other inflammation and pain. Psoriatic arthritis begins slowly and form of expression is different for each individual. Sometimes, psoriatic arthritis can affect other parts of the different body joints such as the eye or bone. In the latter, lesions appear mainly in the insertion of the tendons and ligaments. It is common inflammation of the Achilles tendon insertion into the calcaneus (heel). The severity of arthritis is not related to the extent of injury to the skin. The primary dermal symptom of this pathology is the appearance of red skin plates well defined, covered with white scales and frequently distributed bilaterally affecting areas of friction such as elbows or knees. The joint symptoms are common to any type of arthritis (pain, heat, redness, inability to mobilize the joint and sometimes deformation thereof). However, there are three things that differentiate it from the rest of arthritis: joint involvement used to be asymmetric, ie if one knee is affected not used to being injured simultaneously the other knee; injured the distal interphalangeal joints (beside the nails); It produces joint inflammation of joints and tendons of the fingers, known as “sausage finger” or dactilitis.

Discusión De acuerdo con los Institutos Nacionales de Salud, hasta 7.5 millones de estadounidenses tienen psoriasis. La psoriasis con frecuencia aparece por primera vez entre las edades de 15 y 25 años, pero también se puede desarrollar a cualquiera edad. La psoriasis ocurre casi igualmente entre hombres y mujeres, y a través de todos los grupos socioeconómicos. También está presente en todos los grupos raciales, pero en índices variados. No existen pruebas de sangre especiales o herramientas de diagnóstico para diagnosticar la psoriasis, una condicion no contagiosa. Las lesiones de la psoriasis no son infecciosas. Los expertos han establecido cinco formas de aparición, aunque se pueden superponer algunas de ellas en algunos pacientes: • Artritis oligoarticular asimétrica, que afecta a unas pocas articulaciones de las extremidades. Es la forma más frecuente. • Artritis que afecta principalmente a las interfalángicas distales de las manos. • Artritis simétrica similar a otra enfermedad articular llamada artritis reumatoide. • Artritis mutilante, que es muy rara aunque destructiva y deformante. • Artritis que afecta a la columna y articulaciones de la pelvis o sacroilíacas de forma similar a otra enfermedad reumática llamada espondilitis anquilosante. Cuando la enfermedad afecta las articulaciones, se verá una mayor distribución de daño en las articulaciones periferales, entiéndase de los brazos y piernas, y un grupo menor de pacientes Revista Puertorriqueña de Medicina y Salúd Pública

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“Aunque en un principio el costo de estos tratamientos no estaba al alcance del bolsillo de muchos pacientes, hoy las casas farmacéuticas han desarrollado programas de asistencia y/o auspicios completos que cubren al paciente en PR”

se destaca por tener dos manifestaciones extra-articulares, en ojos y uñas. Los cambios de las uñas los veremos en al menos 80% de los casos que tienen daños por artritis y los cambios del ojo se verán en un 20% de los pacientes. Los cambios de ojo se pueden presentar en lesiones de inflamación como conjuntivitis no causada por bacteria, uveítis (inflamación en la parte posterior del ojo) e iritis (inflamación alrededor del área que le da color al ojo). A los pacientes con iritis se les asocia daño a la espalda baja. Si el paciente se presentara con una psoriasis y/o artritis psoriásica severa de poco tiempo de duración, especialmente pacientes jóvenes, tales como hombres jóvenes o de media edad, es necesario que se les desca r te Sí nd rome de Immunodeficiencia Humana (HIV, por sus siglas en ingles). Estos pacientes no tienen una oportunidad favorable de vida ya que la condición de artritis psoriásica estaría relacionada a más riesgo de infecciones que, en este tipo de paciente, pudiera resultar mortal. Tenemos una condición médica que desde finales de la década de los noventa ha ganado en tratamiento nuevas formas de control. Seguimos tratando a los pacientes tradicionalmente con los medicamentos antiinflamatorios no esteroidales. Usamos las inyecciones de corticoesteroides en articulaciones enfermas e inf lamadas que no estén infectadas. El medicamento metotrexate ha sido beneficioso tanto para tratar el envolvimiento de piel y el articular. Con la llegada al final de los ’90 de los medicamentos anti factor de necrosis tumoral (en inglés- anti TNF) y que controlan de una manera extraordinaria tanto la piel como la articulación, han innovado y le han traído al paciente una alternativa de control que mejora marcadamente la calidad de vida del paciente. Aunque en un principio el costo de estos tratamientos no estaba al alcance del bolsillo de muchos pacientes, hoy las casas farmacéuticas de estos productos han desarrollado programas de asistencia y/o auspicios completos que cubren al paciente en Puerto Rico.

tendrán afectada la columna vertebral, específicamente en la parte baja de espalda. En las extremidades la distribución de daño la veremos igual en hombres y mujeres, pero cuando la espalda se afecta es más común en hombres que en mujeres. La edad típica para la condición es un promedio entre los 35 y 50 años de edad, aunque una forma juvenil es reconocida entre poblaciones de 9 a 12 años de edad. El trabajo de equipo entre el especialista der matólogo y el sub - especia l ista reumatólogo son determinantes para el paciente que esté experimentando ambas condiciones. La artritis psoriásica está clasificada dentro de un grupo de condiciones reumatológicas que se llaman las artropatías seronegativas. Esto lo que quiere decir es que distinto a otras condiciones de reumatología, en donde marcadores de sangre distinguen a esas condiciones, el grupo de las enfermedades seronegativas carecen de esta característica y las pruebas de sangre son negativas. Entonces un examen físico completo, pruebas de sangre de discernimiento o generales y placas de las articulaciones afectadas se convierten en las herramientas de trabajo que utilizaría el médico reumatólogo para identificar y diagnosticar esta condición. Los hallazgos de placas son específicos a este tipo de artritis y en el caso de espalda baja, la presentación de daño en placa tiene una forma asimétrica, lo que quiere decir que no es igual a ambos lados, cuando se comparan ambos lados del sacro, que es el último hueso de la espalda. Estas Tratamientos sistémicos Los tratamientos sistémicos afectan a enfermedades tienen manifestaciones extraarticulares, o sea, no afectan solamente todo el cuerpo y se pueden tomar en forma las articulaciones. La artritis psoriásica oral o en inyección. Los tratamientos 66

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sistémicos tratan al cuerpo desde el interior, a diferencia de los tratamientos tópicos o la fototerapia, que tratan al cuerpo desde el exterior. Los tratamientos sistémicos se reservan habitualmente para pacientes con síntomas muy severos, para los que no responden a los medicamentos tópicos convencionales o la fototerapia, y a las personas que no pueden usarlos. Las investigaciones han demostrado que determinados tratamientos sistémicos pueden reducir la gravedad de los síntomas y evitar daños adicionales en las articulaciones. Corticoesteroides Los medicamentos esteroidales tomados de modo sistémico no se recomiendan para el tratamiento a largo plazo de la artritis psoriásica. Las dosis altas pueden precipitar síntomas de psoriasis muy extendidos en algunas personas. Las inyecciones selectivas de dosis bajas de esteroides dirigidas a las articulaciones inflamadas y alrededor de los tendones pueden aliviar la hinchazón y mejorar la amplitud de movimientos. Medicamentos antirreumáticos modificadores de la enfermedad (DMARD) Los DMARD tratan la inflamación y al mismo tiempo interfieren con los procesos que causan la enfermedad. Antimaláricos L a terapia a nt i ma lá r ica se usa comúnmente en el tratamiento de la artritis reumatoide (otra forma inflamatoria de artritis). No se usan con tanta frecuencia en el tratamiento de la artritis psoriásica porque ciertos medicamentos antimaláricos pueden desencadenar en algunas personas síntomas de psoriasis. Ciclosporina La ciclosporina suprime elementos del sistema inmunológico, lo que su vez hace más lentos los procesos de la psoriasis y la artritis psoriásica. Metotrexate El metotrexate, generalmente vendido como medicamento genérico, inhibe una enzima implicada en el ciclo rápido de crecimiento de las células. En las personas que sufren de psoriasis, el medicamento hace más lento el proceso de crecimiento de las células de la piel. También se usa para reducir la inflamación de la artritis

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psoriásica. Sulfasalazina Medicamento de moderación del sistema inmunológico, la sulfasalazina puede usarse en el tratamiento de la artritis psoriásica pero no es efectiva para la psoriasis. Medicamentos antiinflamatorios no esteroidales (NSAID) Los NSAID pueden ayudar a aliviar el dolor, la hinchazón y la rigidez de las articulaciones. Los NSAID están disponibles en formulaciones de diferentes potencias, con o sin receta médica. Como ejemplos de NSAID sin receta tenemos la aspirina, el ibuprofeno (Advil, Motrin) y el naproxeno de sodio (Aleve). Si usted siente la necesidad de tomar dosis frecuentes de NSAID sin receta médica para controlar su artritis, es posible que usted deba cambiar a medicamentos con receta médica. Retinoides orales El soriatane (acitretina) es un retinoide oral, y es una forma sintética de la vitamina A. Los retinoides ayudan a controlar la multiplicación de las células de la piel, incluyendo la rapidez de crecimiento y la exfoliación de la superficie de la piel. Soriatane es el único retinoide oral aprobado por la Administración de Alimentos y Medicamentos de los EE.UU. (FDA) específicamente para tratar la psoriasis. Tratamientos Biológicos La mayoría de las medicinas se crean combinando sustancias químicas. En contraste, los medicamentos biológicos están hechos de células vivientes. Las vacunas y la insulina se consideran biológicas porque derivan de fuentes vivientes. Los medicamentos biológicos están diseñados para tratar la psoriasis y la artritis psoriásica atacando las células hiperactivas del sistema inmunológico del cuerpo. Algunos medicamentos biológicos atacan a un tipo de célula del sistema inmunológico llamada célula T, mientras que otros atacan a los mensajeros químicos liberados por las células T activadas, conocidos como factor de necrosis tumoral-alfa (TNF-alfa). Referencia rápida de los tratamientos Tratamientos biológicos actualmente aprobados para la psoriasis • Enbrel • Remicade

Tratamientos biológicos actualmente aprobados para la artritis psoriásica • Enbrel • Humira • Simponi • Remicade Enbrel (etanercept) Aprobado por la FDA para el tratamiento de la psoriasis y la artritis psoriásica. Los pacientes se autoadministran una inyección debajo de la piel una o dos veces por semana. Enbrel se une a un mensajero molecular que promueve la inflamación, TNF alfa, y reduce su capacidad de estimular a las células del sistema inmunológico. Humira (adalimumab) Aprobada por la FDA para el tratamiento de la psoriasis y la artritis psoriásica. Los pacientes se autoadministran una inyección debajo de la piel por una semana alternando con una semana sin tratamiento. Humira también se une al TNF alfa y bloquea sus acciones. Remicade (infliximab) Aprobado por la FDA para el tratamiento de la psoriasis y la artritis psoriásica. Se administra por infusión intravenosa (IV) en un consultorio médico. Remicade se une al TNF-alfa y bloquea sus acciones. Simponi (golimumab) Aprobado por la FDA para el tratamiento do le artritis psoriásica. Los pacientes se autoadministran una inyección debajo de la piel una vez por mes. Stelara (ustekinumab) Aprobado por la FDA para el tratamiento de la psoriasis y la artritis psoriásica; se administra mediante una inyección en la consulta del medico. Stelara bloquea sus acciones de IL-12 y IL-23. Cimzia. (Certolizumab) Es un anti TNF alfa tiene indicación en Artritis psoriásica. Se inyecta debajo de piel mensualmente como mantenimiento. Consentyx. (Secukinumab) Es un anticuerpo humano monoclonal que se adhiere a la interleukina 17- un potente modulador de inf lamación. Tiene indicación en Psoriasis y Artritis Psoriásica. Se inyecta mensualmente como mantenimiento. Conclusión Es de suma importancia armonizar el trabajo de un dermatólogo y el reumatólogo para la creación de medidas encaminadas

“Los Medicamentos antiinflamatorios no esteroidales (NSAID) pueden ayudar a aliviar el dolor, la hinchazón y la rigidez de las articulaciones” a la eliminación efectiva del problema. La falta de tratamiento puede conducir a la discapacidad del paciente pero la enfermedad bien atendida y supervisada por un médicos y profesional de la salud no debe ser motivo de incapacidad. La reversibilidad absoluta de la enfermedad no es considerada posible. Las expectativas deben ser en el tratamiento para aliviar las complicaciones y en la prevención de síntomas. Es importante estar a la vanguardia en tér m i nos de los t r at a m ientos antiinf lamatorios no esteroideos y los corticosteroides para reducir el dolor y lograr mantener a nuestros pacientes siempre con un peso equilibrado. Referencias

1. Nograles KE, Brasington RD, Bowcock AM. New insights into the pathogenesis and genetics of psoriatic arthritis. Nat Clin Pract Rheumatol 2009; 5(2): 83-91. 2. 2. Chandran V. Genetics of psoriasis and psoriatic arthritis. Indian J Dermatol 2010; 55(2): 151-4. 3. Rahman P, Elder JT. Genetic epidemiology of psoriasis and psoriatic arthritis. Ann Rheum Dis 2005; 64: ii37-ii39. 4. 3. Pietrzak A, Zalewska A, Chodorowska G, Nockowski P, Michalak-Stoma A, Osemlak P, et al. Genes and structure of selected cytokines involved in pathogenesis of psoriasis. 4. Folia Histochem Cytobiol 2008; 46(1): 12 (11-21). 5. Duffin KC, Chandran V, Gladman DD, Krueger GG, Elder JT, Rahman P. Genetics of psoriasis and psoriatic arthritis: update and future direction (GRAPPA 2007). J Rheumatol 2008; 35(7): 1449-53. 5. National Psoriasis Foundation 6. Actualización en la patogenia de la artritis psoriásica- Segundo Gonzáleza, , , Ruben Queirob, Javier Ballinab a Departamento de Biología Funcional, IUOPA, Universidad de Oviedo, Oviedo, España b Servicio de Reumatología, Hospital Universitario Central de Asturias (HUCA), Oviedo, España

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MSP ENTREVISTA

Logrando la remisión del dolor crónico de la artritis Reumatólogos aseguran que la Medicina avanza en el control y manejo de la dolencia producida por artritis Por: Revista Puertorriqueña de Medicina y Salud Pública (MSP) Edición: Carlos A. Lugo Entrevista: Belinda Burgos msp@editorialmundo.com

Dr. Efraín Carrasquillo asume la presidencia de la Asociación de Reumatólogos de Puerto Rico.

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ese a la diversidad y complejidad de las más de doscientas enfermedades reumáticas, existe un denominador común para todas ellas que la inmensa mayoría de los reumatólogos puertorriqueños parece tener muy claro: el gran impacto que estas patologías producen en la vida laboral y calidad de vida de afectados en una escala que va desde la reducción de la capacidad para el trabajo hasta la incapacidad laboral permanente. Así lo exponen varios estudios que se han realizado en la Isla de manera independiente por el Departamento de Salud, el Centro para la Prevención y Control de Enfer medades y el Programa Coordinado de Prevención de Enfermedades Crónicas y Promoción de la Salud. Otra pesquisa con características diferentes –impulsada por la Fundación Puertorriqueña de Enfer medades Reumáticas- que también busca

crear el perfil del paciente reumático puertorriqueño, revela que la condición más prevalente entre este grupo de pacientes es la artritis degenerativa. Como afecciones más comunes, los reumatólogos plantean las enfermedades cardiovasculares. Por ejemplo, el síndrome coronario agudo, la perdida de densidad ósea, debilidad muscular, el síndrome de Sjögren, envolvimiento pulmonar, síndrome de túnel carpiano, la anemia, entre otras. El padecimiento continúa en ascenso en la Isla, desencadenado condiciones como la depresión y diabetes. Arecibo, Mayagüez y Ponce constituyen las regiones con mayor prevalencia ajustada por edad. Estudios recientes demuestran que la prevalencia de artritis en ambos sexos responde a las siguientes cifras: mujeres (cerca del 31%) y hombres (alrededor del 17,3%). Asimismo, la enfermedad es más frecuente en mujeres de 30 a 50 años de edad.

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La Asociación de Reumatólogos de Puerto Rico llevó a cabo su convención número 17 De izquierda a derecha: Elena Vázquez, MD; Efraín Carrasquillo, MD; Lilliam Bezares, MD y Grissel Ríos, MD.

a convención de la Asociación de Reumatólogos de Puerto Rico estuvo caracterizada por un fuerte contenido educativo en los nuevos avances en el tratamiento clínico de las enfermedades reumáticas tales como artritis reumatoides, lupus eritematoso sistémico, osteoporosis y el uso de medicamentos biológicos. La Dra.Lilliam Bezares, presidenta saliente de la Asociación le dio la bienvenida al presidente entrante, Dr. Efraín Carrasquillo, quien se ha destacado en el manejo clínico de enfermedades

como osteoporosis, artritis psoriásica y la fibromialgia. El evento contó con la participación de conferenciantes internacionales. “Fue un año de retos y logros, especialmente en la coordinación de actividades educativas para los médicos. Por ejemplo, el seminario ICD10 (registro médico electrónico, codificación y facturación). También enfatizamos en los entrenamientos y educación en enfermedades reumáticas en niños y tratamientos innovadores para la artritis reumatoides”, sostuvo la Dra. Bezares.

Como parte de los factores de riesgo entre personas con artritis, figuran el sobrepeso, consumo excesivo del alcohol y hábito de fumar. En este sentido, la Revista Puertorriqueña de Medicina y Salud Pública (MSP) reunió a especialistas en Reumatología para hablar sobre la mejor manera de manejar esta enfermedad crónica durante la convención de la Asociación de Reumatólogos de Puerto Rico. Junto a esta constatación del deterioro laboral causado por las enfermedades reumáticas, coexiste todavía un gran desconocimiento sobre ellas y al día de hoy persisten falsos mitos como que frente a las mismas no hay mucho que clínicamente se pueda hacer o que sólo afectan a personas mayores. Por desgracia, no se trata de una cuestión banal desde el momento en que tal ignorancia -en especial en lo que se refiere a los síntomas-puede

retrasar peligrosamente el diagnóstico y, consiguientemente, el tratamiento adecuado que podría detener o incluso revertir el proceso de la enfermedad. De esta forma, se evita el daño estructural de las articulaciones, la disminución de la calidad de vida y el aumento del gasto sanitario. Resulta urgente tener la determinación y el conocimiento para establecer como prioridad en los planes de salud esta enfermedad y ofrecer un diagnóstico precoz. Imperativo es también un toque de atención a las políticas sanitarias en vigor. Los reumatólogos Dr. Efraín Carrasquillo Rodríguez, Dra. Elena Velázquez Ortiz y Dra. Grisell Ríos, de la Asociación de Reumatólogos de Puerto Rico, informan al respecto. ¿Continúa siendo el dolor crónico un reto entre las condiciones reumatológicas como la artritis?

Por su parte, el Dr. Carrasquillo expuso a la Revista Puertorriqueña de Medicina y Salud Pública (MSP) que como presidente enfatizará la educación a los pacientes y médicos. “Hoy día aún llegan pacientes a nuestras oficinas que desconocen que nosotros podemos ayudarles a parar la progresión de la enfermedad más no los daños irreversibles que ya ésta les haya causado. A veces se nos hace difícil hacerles entender que una enfermedad reumática es una condición crónica y que la clave es su diagnóstico temprano y la adherencia al tratamiento”, finiquitó.

Dr. Ramón L. Ortega, reumatólogo.

Dra. María E. Chirino, reumatóloga.

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Dra. Elena Velázquez Or tiz: “El dolor es el síntoma que prevalece en las enfer medades reumáticas, persistentemente. Es necesario evaluar si este está asociado a hinchazón, inflamación, enrojecimiento, cambio en la piel del paciente, uso de algún medicamento, entre otros. Tenemos que partir desde este punto para hacer el análisis clínico entre una condición y otra. Por ejemplo, un síntoma reumatológico o una secuela de enfermedad infecciosa”. “La artritis reumatoidea tiene algunas articulaciones que son preferenciales para causar dolor como la espalda baja y los tobillos”. ¿Se puede aprender a vivir con dolor? Dr. Efraín Carrasquillo Rodríguez: “Nos encontramos en una era donde los avances ayudan a que -si el paciente no le funciona un tipo de medicamentoexista la oportunidad de mezclarlos. Hay investigaciones clínicas que nos dan la oportunidad de brindar más acceso a medicamentos nuevos. Aunque el paciente no esté libre de dolor, sea uno manejable. “El individuo no solo tiene medicamentos disponibles, sino también otras terapias que no son a base de ellos”. ¿Cuándo la recurrencia del dolor se vuelve una alerta de la progresión de la condición reumática o de comorbilidades asociadas a esta? Dr. Efraín Carrasquillo Rodríguez: “Detectar el tipo de dolor es parte de nuestro entrenamiento clínico. Debemos evaluar si es que la enfermedad está ganando nuevamente terreno y si hay que reenfocar el tratamiento de nuevo, las terapias, entre otros factores”. “Lo más importante es el manejo de la psicología clínica del paciente, porque si se le va a replantear la enfermedad, este necesitará manejo de coraje”. “Los psicólogos clínicos tienen un rol importante en esto, porque ayudan al paciente a aceptar su

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condición médica y a la familia a entender lo que conlleva el diagnóstico, entre otros asuntos”. “No es fácil para el individuo aceptar que muchas veces los familiares tendrían que bañarlo, vestirlo, llevarlos a lugares, etc”. Dra. Elena Velázquez Or tiz: “Nos han puntualizado que aunque un paciente tenga la enfermedad reumática en remisión, este puede presentar cambios crónicos en sus articulaciones. Esto genera cierto dolor y el paciente debe aprender a lidiar un poco con ello, al igual que nosotros como especialistas”. ¿Cuál es el reto del manejo de dolor crónico de la artritis? Dr. Efraín Carrasquillo Rodríguez: “A veces tenemos pacientes que nos llegan a las oficinas creyendo que nosotros podemos curarlo y quitar el dolor. Podemos modificar daños, dar alivio, pero el componente artrítico provoca un daño de por sí y tenemos que trabajar sobre ello”. “También, en muchas ocasiones, nos toma tiempo hacerle entender al paciente que comprendemos por lo que está pasando, pero que su condición provoca un daño permanente e irreversible y que podemos ayudar a modificar la enfermedad”. “Aquí en Puerto Rico no hacemos prevención, sí hacemos Medicina de tratamiento y no promovemos la educación. “La osteoartritis es el tipo de artritis que causa más dolor, la padeceremos todos en algún momento y afecta más a las mujeres que a hombres, de ahí a las artritis inflamatorias, como la artritis reumatoides”. La función de los medicamentos biológicos… Dr. Efraín Carrasquillo Rodríguez: “Tenemos aún medicamentos que trabajan sobre el origen de la enfermedad que es de una causa autoinmune. Los medicamentos biológicos vienen a añadirse a lo que estábamos logrando por más de 30 años con el “metrotexato” (MTX). Estos al llegar al final de la década del 1990, han

añadido una ventaja para el médico para tratar estas condiciones”. “Lo importante de esto es el tratamiento agresivo y rápido, una vez se identifique la enfermedad”. ¿La mayoría de las mujeres siguen siendo las más afectadas por las enfermedades reumáticas? Dra. Grisell Ríos Solá: "La mayoría. Muchos no toman en cuenta que esa mamá es esposa, ama de casa, trabaja, a veces está a cargo de familiares y es bien fuerte, pues las mujeres no paran de trabajar”. “Al igual que en los varones, la clave para tratar a las mujeres es aplicar un tratamiento temprano y agresivo. Lo importante es detener la enfermedad lo antes posible”. “Las mujeres por el proceso de embarazo, su edad reproductiva y procesos hormonales, no son candidatas a muchos tratamientos y se debe tener una precaución durante la lactancia. Por lo tanto, lo importante es el tratamiento”. Dra. Elena Velázquez Ortiz: “El éxito está en llevar a ese paciente a disminuir el dolor y su enfermedad a remisión lo antes posible”. Retos a nivel de la medicina primaria… Dr. Efraín Carrasquillo Rodríguez: “Que el médico primario no tenga amplio conocimiento sobre los síntomas clínicos que podrían ser parte de una enfermedad reumática”. “También, muchos pacientes que llegan a nosotros vienen con comorbilidades como la diabetes y hipertensión. No van tampoco a su médico primario. Si se le añade a esto la enfermedad inflamatoria con todo lo que nosotros tenemos que bregar, pues sí es un reto”. Dra. Elena Velázquez Ortiz: “Hay que continuar educando y cumplir a cabalidad la terapia”.

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ONCE-DAILY TABLET1

WHEN MTX ISN’T RIGHT FOR HER...

MTX=methotrexate.

INDICATION XELJANZ/XELJANZ XR (tofacitinib) is indicated for the treatment of adult patients with moderately to severely active rheumatoid arthritis who have had an inadequate response or intolerance to methotrexate. It may be used as monotherapy or in combination with methotrexate or other nonbiologic disease-modifying antirheumatic drugs (DMARDs). Limitations of Use: Use of XELJANZ/XELJANZ XR in combination with biologic DMARDs or with potent immunosuppressants such as azathioprine and cyclosporine is not recommended.

IMPORTANT SAFETY INFORMATION WARNING: SERIOUS INFECTIONS AND MALIGNANCY SERIOUS INFECTIONS Patients treated with XELJANZ/XELJANZ XR are at increased risk for developing serious infections that may lead to hospitalization or death. Most patients who developed these infections were taking concomitant immunosuppressants, such as methotrexate or corticosteroids. If a serious infection develops, interrupt XELJANZ/XELJANZ XR until the infection is controlled.

Please see additional Important Safety Information, and brief summary of full Prescribing Information, including BOXED WARNING, on the following pages.

XELJANZ/XELJANZ XR (tofacitinib) is indicated for the treatment of adult patients with moderately to severely active rheumatoid arthritis who have had an inadequate response or intolerance to MTX.

POWERFUL EFFICACY, EVEN WITHOUT MTX1-5 Studies were conducted with XELJANZ (tofacitinib citrate) 5 mg tablets BID dosing 1 ORAL Start (Study VI) in MTX-naïve patients

ORAL Scan (Study IV) in MTX-IR patients

XELJANZ provided greater inhibition of structural damage progression vs MTX at month 6 and was sustained out to year 2 as a single agent1,3,5

XELJANZ reduced the progression of structural damage as combination therapy 1,4,5 Mean change from baseline in mTSS

Mean change from baseline in mTSS

Month 6 Coprimary endpoint 1

0.8 MTX (n=166)

0.2

XELJANZ 5 mg BID (n=346) aP=0.0006 vs MTX

Statistically significant

In ORAL Start at year 2, change in mTSS from baseline for XELJANZ 5 mg (0.6) vs MTX (2.1) (P=0.0002)5

XELJANZ, as a single agent, provided powerful reduction in RA signs and symptoms vs MTX3,5

~2X

ACR70 response rate vs MTX at month 6, year 1, and year 25

XELJANZ demonstrated superior ACR70 response rates vs MTX at month 6, 25% vs 12% (P<0.0001)5

XELJANZ/XELJANZ XR is not indicated for MTX-naïve patients.1

ACR70 was a coprimary endpoint at month 6.1 Please see ORAL Start (Study VI) study design on last page.

Month 6 Coprimary endpoint 1

0.5

0.1

Placebo + MTX (n=139)

XELJANZ 5 mg BID + MTX (n=277)

b P=0.0792 vs placebo

Not statistically significant

XELJANZ 5 mg twice daily + MTX reduced mean progression of structural damage vs placebo + MTX at month 6 (not statistically significant).1

XELJANZ + MTX provided powerful reduction in RA signs and symptoms vs placebo + MTX as combination therapy 1,5 In ORAL Scan, XELJANZ demonstrated significant ACR20 response rates vs placebo + MTX at month 6, 50% vs 25% (P<0.0001)1,5 ACR20 was a coprimary endpoint at month 6.1 Please see ORAL Scan (Study IV) study design on last page. 12- and 24-month data for ORAL Scan are not shown because all placebo patients transferred to active treatment at the end of month 6.5 BID=twice daily; DMARD=disease-modifying antirheumatic drug; IR=inadequate responder; JAK=Janus kinase; mTSS=modified Total Sharp Score; MTX=methotrexate; NRI=nonresponder imputation.

References: 1. XELJANZ/XELJANZ XR [prescribing information]. New York, NY: Pfizer Inc; 2016. 2. Fleischmann R, Kremer J, Cush J, et al; for the ORAL Solo Investigators. Placebo-controlled trial of tofacitinib monotherapy in rheumatoid arthritis. N Engl J Med. 2012;367(6):495-507. 3. Lee EB, Fleischmann R, Hall S, et al; for the ORAL Start Investigators. Tofacitinib versus methotrexate in rheumatoid arthritis. N Engl J Med. 2014;370(25):2377-2386. 4. van der Heijde D, Tanaka Y, Fleischmann R, et al; and the ORAL Scan Investigators. Tofacitinib (CP-690,550) in patients with rheumatoid arthritis receiving methotrexate. Arthritis Rheum. 2013;65(3):559-570. 5. Data on file. Pfizer Inc, New York, NY. 6. Cohen MD, Keystone EC. JAK inhibitors for rheumatoid arthritis. Curr Treat Options in Rheum. 2015;1:305-319.

IMPORTANT SAFETY INFORMATION (cont’d) Reported infections include: • Active tuberculosis, which may present with pulmonary or extrapulmonary disease. Patients should be tested for latent tuberculosis before XELJANZ/XELJANZ XR use and during therapy. Treatment for latent infection should be initiated prior to XELJANZ/XELJANZ XR use. • Invasive fungal infections, including cryptococcosis and pneumocystosis. Patients with invasive fungal infections may present with disseminated, rather than localized, disease. • Bacterial, viral, and other infections due to opportunistic pathogens. The risks and benefits of treatment with XELJANZ/XELJANZ XR should be carefully considered prior to initiating therapy in patients with chronic or recurrent infection.

Patients should be closely monitored for the development of signs and symptoms of infection during and after treatment with XELJANZ/XELJANZ XR, including the possible development of tuberculosis in patients who tested negative for latent tuberculosis infection prior to initiating therapy. MALIGNANCIES Lymphoma and other malignancies have been observed in patients treated with XELJANZ. Epstein Barr Virus–associated post-transplant lymphoproliferative disorder has been observed at an increased rate in renal transplant patients treated with XELJANZ and concomitant immunosuppressive medications.

YOU CAN HAVE

HER COVERED

ADVERSE REACTIONS Clinical Trial Experience Because clinical studies are conducted under widely varying conditions, adverse reaction rates observed Patients should be closely monitored for the development in the clinical studies of a drug cannot be directly compared to of signs and symptoms of infection during and after rates in the clinical studies of another drug and may not predict the treatment with XELJANZ/XELJANZ XR, including the rates observed in a broader patient population in clinical practice. possible development of tuberculosis in patients who The clinical studies described in the following sections were tested negative for latent tuberculosis infection prior to conducted using XELJANZ. Although other doses of XELJANZ initiating therapy. have been studied, the recommended dose of XELJANZ is 5 mg MALIGNANCIES twice daily. Lymphoma and other malignancies have been observed in The recommended dose for XELJANZ XR is 11 mg once daily. patients treated with XELJANZ. Epstein Barr Virus-associated The following data includes two Phase 2 and five Phase 3 post-transplant lymphoproliferative disorder has been double-blind, controlled, multicenter trials. In these trials, patients observed at an increased rate in renal transplant patients were randomized to doses of XELJANZ 5 mg twice daily (292 patients) and 10 mg twice daily (306 patients) monotherapy, treated with XELJANZ and concomitant immunosuppressive XELJANZ 5 mg twice daily (1044 patients) and 10 mg twice daily medications. (1043 patients) in combination with DMARDs (including methotrexate) and placebo (809 patients). All seven protocols INDICATIONS AND USAGE included provisions for patients taking placebo to receive treatment Rheumatoid Arthritis with XELJANZ at Month 3 or Month 6 either by patient response (based on uncontrolled disease activity) or by design, so that • XELJANZ/XELJANZ XR (tofacitinib) is indicated for the adverse events cannot always be unambiguously attributed to a treatment of adult patients with moderately to severely active given treatment. Therefore some analyses that follow include rheumatoid arthritis who have had an inadequate response or patients who changed treatment by design or by patient response intolerance to methotrexate. It may be used as monotherapy or from placebo to XELJANZ in both the placebo and XELJANZ group in combination with methotrexate or other nonbiologic of a given interval. Comparisons between placebo and XELJANZ disease-modifying antirheumatic drugs (DMARDs). were based on the first 3 months of exposure, and comparisons • Limitations of Use: Use of XELJANZ/XELJANZ XR in combination 1,6 between XELJANZ 5 mg twice daily and XELJANZ 10 mg twice with biologic DMARDs or with potent immunosuppressants daily were based on the first 12 months of exposure. such as azathioprine and cyclosporine is not recommended. The long-term safety population includes all patients who CONTRAINDICATIONS participated in a double-blind, controlled trial (including earlier None development phase studies) and then participated in one of two Laboratory Abnormalities long-term safety studies. The design of the long-term safety studies c WARNINGS AND PRECAUTIONS Lymphocyte Abnormalities Treatment with XELJANZ was allowed for modification of XELJANZ doses according to clinical associated with initial lymphocytosis at one month of exposure Serious Infections Serious and sometimes fatal infections due to judgment. This limits the interpretation of the long-term safety data 1 followed by a gradual decrease in mean absolute lymphocyte bacterial, mycobacterial, invasive fungal, viral, or other with respect to dose. counts below the baseline of approximately 10% during 12 months opportunistic pathogens have been reported in rheumatoid arthritis The most common serious adverse reactions were serious infections. d of therapy. Lymphocyte counts less than 500 cells/mm3 were patients receiving XELJANZ. The most common serious infections associated with an increased incidence of treated and serious The proportion of patients who discontinued treatment due to any reported with XELJANZ 1 included pneumonia, cellulitis, herpes infections. adverse reaction during the 0 to 3 months exposure in the zoster, urinary tract infection, and diverticulitis. Among double-blind, placebo-controlled trials was 4% for patients taking opportunistic infections, tuberculosis and other mycobacterial Avoid initiation of XELJANZ/XELJANZ XR treatment in patients XELJANZ and 3% for placebo-treated patients. infections, cryptococcosis, esophageal candidiasis, with a low lymphocyte count (i.e., less than 500 cells/mm3). In pneumocystosis, multidermatomal herpes zoster, cytomegalovirus, patients who develop a confirmed absolute lymphocyte count Overall Infections In the seven controlled trials, during the 3 and BK virus were reported with XELJANZ. Some patients have less than 500 cells/mm , treatment with XELJANZ/XELJANZ XR 0 to 3 months exposure, the overall frequency of infections was presented with disseminated rather than localized disease, and is not recommended. 20% and 22% in the 5 mg twice daily and 10 mg twice daily groups, should be closely monitored for theand development of signsgroup. and symptoms of infection SERIOUS INFECTIONS were often taking concomitant immunomodulating agents such as respectively, 18% in the placebo Monitor lymphocyte counts at baselinePatients and every 3 months methotrexate or corticosteroids. thereafter. during and after treatment withThe XELJANZ/XELJANZ XR. XELJANZ/XELJANZ XR shouldwere be upper most commonly reported infections with XELJANZ The most common serious infections reported with XELJANZ included pneumonia, cellulitis, Other serious infections that were not reported in clinical studies tract infections, nasopharyngitis, and urinary tract Treatment with XELJANZinterrupted was associated with andevelopsrespiratory if a patient a serious infection, an opportunistic infection, or sepsis. zoster, urinary tract infection, and diverticulitis. Avoid use Neutropenia of XELJANZ/XELJANZ XR mayherpes also occur (e.g., histoplasmosis, coccidioidomycosis, and 3 infections (4%, 3%, and 2% of patients, respectively). increased incidence of neutropenia (less than 2000 cells/mm ) listeriosis). in patients with an active, serious infection, including localized infections. the risks comparedConsider to placebo. Serious Infections In the seven controlled trials, during the Tuberculosis Avoid use of XELJANZ/XELJANZ XR in patients with an active, 0 to 3 months exposure, serious infections were reported in and benefits of treatment before initiating XELJANZ/XELJANZ XRAvoid in patients: initiation of XELJANZ/XELJANZ XR treatment in patients with Evaluate and test patients for latent or active infection before administration of XELJANZ/ serious infection, including localized infections. The risks and 1 patient (0.5 events per 100 patient-years) who received placebo a low neutrophil count (i.e., ANC less than 1000 cells/mm3). For benefits treatment should beinfection; considered prior to initiating 3 • withofchronic or recurrent and 11 patients events per 100 patient-years) who received XR.cells/mm Consider ,anti-TB therapy prior to (1.7 administration of XELJANZ/XELJANZ XR in patients who develop a persistent ANCXELJANZ of 500-1000 XELJANZ/XELJANZ XR in patients: XELJANZ 5 mg or 10 mg twice daily. The rate difference between interrupt XELJANZ/XELJANZ XR dosingpatients until ANCwith is greater a pastthan history of latent or active TB(and in whom an adequate95% course of treatment • who have been exposed to tuberculosis (TB); treatment groups the corresponding confidence interval) • with chronic or recurrent infection or equal to 1000 cells/mm3. In patients who develop an ANC less was 1.1 with (-0.4,a2.5) eventstest per 100 patient-years combined cannot be confirmed, negative for latent TB but for whothehave risk XR is and for patients than 500 cells/mm3, treatment with XELJANZ/XELJANZ withhave a history of a serious or an opportunistic infection; • •who been exposed to tuberculosis 5 mg twice daily and 10 mg twice daily XELJANZ group minus not recommended. factors for TB infection. Treat patients with latent TB with standard therapy before administering • •with history of aor serious or an opportunistic infection placebo. whoa have lived traveled in areas of endemic TB or mycoses; orMonitor neutrophil counts at baseline and after 4-8 weeks of XELJANZ/XELJANZ XR. • who have resided or traveled in areas of endemic tuberculosis In the seven controlled trials, during the 0 to 12 months exposure, treatment and every 3 months thereafter. •orwith underlying conditions that may predispose them to infection. endemic mycoses; or serious infections were reported in 34 patients (2.7 events per Anemia Avoid initiation of XELJANZ/XELJANZ XR treatment in 100 patient-years) who received 5 mg twice daily of XELJANZ and • with underlying conditions that may predispose patients with a low hemoglobin level (i.e., less than 9 g/dL). 33 patients (2.7 events per 100 patient-years) who received 10 mg them to infection. Treatment with XELJANZ/XELJANZ XR should be interrupted in twice daily of XELJANZ. The rate difference between XELJANZ Patients be closely monitored for the development signs dailypatients Theshould approved dose of XELJANZ is 5 mg of twice and the who develop hemoglobin levels less than 8 g/dL or whose doses (and the corresponding 95% confidence interval) was -0.1 and symptoms of infection during and after treatment with 1 hemoglobin level drops greater than 2 g/dL on treatment. approved dose of XELJANZ XR is 11 mg once daily. (-1.3, 1.2) events per 100 patient-years for 10 mg twice daily XELJANZ/XELJANZ XR. XELJANZ/XELJANZ XR should be Monitor hemoglobin at baseline and after 4-8 weeks of treatment XELJANZ minus 5 mg twice daily XELJANZ. interrupted if a patient develops a serious infection, an opportunistic and every 3 months thereafter. For current full Prescribing Information, The most common serious infections included pneumonia, cellulitis, infection, or sepsis. A patient who develops a new infection during Liver Enzyme Elevations Treatment with XELJANZ was associated herpes zoster, and urinary tract infection. treatment withvisit XELJANZ/XELJANZ XR should undergo prompt and please www.xeljanzpi.com. with an increased incidence of liver enzyme elevation compared to complete diagnostic testing appropriate for an immunocompromised Tuberculosis In the seven controlled trials, during the 0 to placebo. Most of these abnormalities occurred in studies with patient; appropriate antimicrobial therapy should be initiated, and 3 months exposure, tuberculosis was not reported in patients who background DMARD (primarily methotrexate) therapy. the Please patient should be closely monitored. received placebo, 5 mg twice daily of XELJANZ, or 10 mg twice see study designs on last page. Routine monitoring of liver tests and prompt investigation of the daily of XELJANZ. Tuberculosis Patients should be evaluated and tested for latent or causes of liver enzyme elevations is recommended to identify

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XELJANZ XR 11 mg administered once daily is pharmacokinetically equivalent to XELJANZ 5 mg administered twice daily.

Recommended dose in patients with moderate and severe renal impairment and moderate hepatic impairment is XELJANZ 5 mg once daily. IMPORTANT SAFETY INFORMATION (cont’d)

Please see additional Important Safety Information, and brief summary of full Prescribing Information, including BOXED WARNING, on the following pages.

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IMPORTANT SAFETY INFORMATION Viral Reactivation Viral reactivation, including cases of herpes virus reactivation (eg, herpes zoster), was observed in clinical studies with XELJANZ. Screening for viral hepatitis should be performed in accordance with clinical guidelines before starting therapy with XELJANZ/XELJANZ XR. The risk of herpes zoster is increased in patients treated with XELJANZ/XELJANZ XR and appears to be higher in patients treated with XELJANZ in Japan. MALIGNANCY and LYMPHOPROLIFERATIVE DISORDERS Consider the risks and benefits of XELJANZ/XELJANZ XR treatment prior to initiating therapy in patients with a known malignancy other than a successfully treated non-melanoma skin cancer (NMSC) or when considering continuing XELJANZ/XELJANZ XR in patients who develop a malignancy. In the 7 controlled rheumatoid arthritis clinical studies, 11 solid cancers and 1 lymphoma were diagnosed in 3328 patients receiving XELJANZ with or without DMARD, compared to 0 solid cancers and 0 lymphomas in 809 patients in the placebo with or without DMARD group during the first 12 months of exposure. Lymphomas and solid cancers have also been observed in the long-term extension studies in rheumatoid arthritis patients treated with XELJANZ. In Phase 2B controlled dose-ranging trials in de-novo renal transplant patients, all of whom received induction therapy with basiliximab, high-dose corticosteroids, and mycophenolic acid products, Epstein Barr Virus–associated post-transplant lymphoproliferative disorder was observed in 5 out of 218 patients treated with XELJANZ (2.3%) compared to 0 out of 111 patients treated with cyclosporine. Non-Melanoma Skin Cancer Non-melanoma skin cancers (NMSCs) have been reported in patients treated with XELJANZ. Periodic skin examination is recommended for patients who are at increased risk for skin cancer. GASTROINTESTINAL PERFORATIONS Gastrointestinal perforations have been reported in XELJANZ rheumatoid arthritis clinical trials, although the role of JAK inhibition is not known. This happens most often in people who also take nonsteroidal anti-inflammatory drugs (NSAIDs), corticosteroids, or methotrexate. XELJANZ/XELJANZ XR should be used with caution in patients who may be at increased risk for gastrointestinal perforation (eg, patients with a history of diverticulitis). LABORATORY ABNORMALITIES Lymphocyte Abnormalities Treatment with XELJANZ was associated with initial lymphocytosis at 1 month of exposure followed by a gradual decrease in mean lymphocyte counts of approximately 10% during 12 months of therapy. Counts less than 500 cells/mm3 were associated with an increased incidence of treated and serious infections. Avoid initiation of XELJANZ/XELJANZ XR treatment in patients with a count less than 500 cells/mm3. In patients who develop a confirmed absolute lymphocyte count less than 500 cells/mm3, treatment with XELJANZ/XELJANZ XR is not recommended. Monitor lymphocyte counts at baseline and every 3 months thereafter. Neutropenia Treatment with XELJANZ was associated with an increased incidence of neutropenia (less than 2000 cells/mm3) compared to placebo. Avoid initiation of XELJANZ/XELJANZ XR treatment in patients with an ANC less than 1000 cells/mm3. For patients who develop a persistent ANC of 500-1000 cells/mm3, interrupt XELJANZ/XELJANZ XR dosing until ANC is greater than or equal to 1000 cells/mm3. In patients who develop an ANC less than 500 cells/mm3, treatment with XELJANZ/XELJANZ XR is not recommended. Monitor neutrophil counts at baseline and after 4-8 weeks of treatment and every 3 months thereafter.

Anemia Avoid initiation of XELJANZ/XELJANZ XR treatment in patients with a hemoglobin level less than 9 g/dL. Treatment with XELJANZ/XELJANZ XR should be interrupted in patients who develop hemoglobin levels less than 8 g/dL or whose hemoglobin level drops greater than 2 g/dL on treatment. Monitor hemoglobin at baseline and after 4-8 weeks of treatment and every 3 months thereafter. Liver Enzyme Elevations Treatment with XELJANZ was associated with an increased incidence of liver enzyme elevation compared to placebo. Most of these abnormalities occurred in studies with background DMARD (primarily methotrexate) therapy. Routine monitoring of liver tests and prompt investigation of the causes of liver enzyme elevations is recommended to identify potential cases of drug-induced liver injury. If drug-induced liver injury is suspected, the administration of XELJANZ/XELJANZ XR should be interrupted until this diagnosis has been excluded. Lipid Elevations Treatment with XELJANZ was associated with increases in lipid parameters, including total cholesterol, low-density lipoprotein (LDL) cholesterol, and high-density lipoprotein (HDL) cholesterol. Maximum effects were generally observed within 6 weeks. Assess lipid parameters approximately 4-8 weeks following initiation of XELJANZ/XELJANZ XR therapy, and manage patients according to clinical guidelines for the management of hyperlipidemia. VACCINATIONS Avoid use of live vaccines concurrently with XELJANZ/XELJANZ XR. Update immunizations in agreement with current immunization guidelines prior to initiating XELJANZ/XELJANZ XR therapy. GENERAL Specific to XELJANZ XR Caution should be used when administering XELJANZ XR to patients with pre-existing severe gastrointestinal narrowing. There have been rare reports of obstructive symptoms in patients with known strictures in association with the ingestion of other drugs utilizing a non-deformable extended release formulation. HEPATIC and RENAL IMPAIRMENT Use of XELJANZ/XELJANZ XR in patients with severe hepatic impairment is not recommended. The recommended dose in patients with moderate hepatic impairment or with moderate or severe renal impairment is XELJANZ 5mg once daily. ADVERSE REACTIONS The most common serious adverse reactions were serious infections. The most commonly reported adverse reactions during the first 3 months in controlled clinical trials with XELJANZ 5 mg twice daily and placebo, respectively, (occurring in greater than or equal to 2% of patients treated with XELJANZ with or without DMARDs) were upper respiratory tract infections (4.5%, 3.3%), headache (4.3%, 2.1%), diarrhea (4.0%, 2.3%), and nasopharyngitis (3.8%, 2.8%). USE IN PREGNANCY There are no adequate and well-controlled studies in pregnant women. XELJANZ/XELJANZ XR should be used during pregnancy only if the potential benefit justifies the potential risk to the fetus.

Study designs ORAL Scan (Study IV), a 24-month, randomized, double-blind, placebo-controlled, multicenter trial in which 797 patients with moderately to severely active RA who had an inadequate response to MTX received XELJANZ 5 mg BID or 10 mg BID or placebo added to background MTX. The coprimary endpoints were ACR20 response, mean change from baseline in mTSS, and DAS28-4(ESR) <2.6 at month 6, and HAQ-DI improvement at month 3.1,5 ORAL Start (Study VI), a 24-month, randomized, multicenter, double-blind, parallel-group trial (N=956) that compared XELJANZ to MTX in patients with active RA who were MTX-naïve, and received XELJANZ 5 mg BID or 10 mg BID or MTX. MTX dose started at 10 mg/week, titrated by 5 mg every 4 weeks as tolerated to 20 mg/week by week 8.3 The coprimary endpoints at month 6 were mean change from baseline in van der Heijde-mTSS and ACR70 response rate. XELJANZ XR is not indicated in MTX-naïve patients.1,5

XELJANZ®/XELJANZ® XR (tofacitinib) BRIEF SUMMARY OF PRESCRIBING INFORMATION. SEE PACKAGE INSERT FOR FULL PRESCRIBING INFORMATION. WARNING: SERIOUS INFECTIONS AND MALIGNANCY SERIOUS INFECTIONS Patients treated with XELJANZ/XELJANZ XR are at increased risk for developing serious infections that may lead to hospitalization or death. Most patients who developed these infections were taking concomitant immunosuppressants such as methotrexate or corticosteroids. If a serious infection develops, interrupt XELJANZ/XELJANZ XR until the infection is controlled. Reported infections include: • Active tuberculosis, which may present with pulmonary or extrapulmonary disease. Patients should be tested for latent tuberculosis before XELJANZ/XELJANZ XR use and during therapy. Treatment for latent infection should be initiated prior to XELJANZ/XELJANZ XR use. • Invasive fungal infections, including cryptococcosis and pneumocystosis. Patients with invasive fungal infections may present with disseminated, rather than localized, disease. • Bacterial, viral, and other infections due to opportunistic pathogens. The risks and benefits of treatment with XELJANZ/XELJANZ XR should be carefully considered prior to initiating therapy in patients with chronic or recurrent infection. Patients should be closely monitored for the development of signs and symptoms of infection during and after treatment with XELJANZ/XELJANZ XR, including the possible development of tuberculosis in patients who tested negative for latent tuberculosis infection prior to initiating therapy. MALIGNANCIES Lymphoma and other malignancies have been observed in patients treated with XELJANZ. Epstein Barr Virus-associated post-transplant lymphoproliferative disorder has been observed at an increased rate in renal transplant patients treated with XELJANZ and concomitant immunosuppressive medications. INDICATIONS AND USAGE Rheumatoid Arthritis • XELJANZ/XELJANZ XR (tofacitinib) is indicated for the treatment of adult patients with moderately to severely active rheumatoid arthritis who have had an inadequate response or intolerance to methotrexate. It may be used as monotherapy or in combination with methotrexate or other nonbiologic disease-modifying antirheumatic drugs (DMARDs). • Limitations of Use: Use of XELJANZ/XELJANZ XR in combination with biologic DMARDs or with potent immunosuppressants such as azathioprine and cyclosporine is not recommended. CONTRAINDICATIONS None WARNINGS AND PRECAUTIONS Serious Infections Serious and sometimes fatal infections due to bacterial, mycobacterial, invasive fungal, viral, or other opportunistic pathogens have been reported in rheumatoid arthritis patients receiving XELJANZ. The most common serious infections reported with XELJANZ included pneumonia, cellulitis, herpes zoster, urinary tract infection, and diverticulitis. Among opportunistic infections, tuberculosis and other mycobacterial infections, cryptococcosis, esophageal candidiasis, pneumocystosis, multidermatomal herpes zoster, cytomegalovirus, and BK virus were reported with XELJANZ. Some patients have presented with disseminated rather than localized disease, and were often taking concomitant immunomodulating agents such as methotrexate or corticosteroids. Other serious infections that were not reported in clinical studies may also occur (e.g., histoplasmosis, coccidioidomycosis, and listeriosis). Avoid use of XELJANZ/XELJANZ XR in patients with an active, serious infection, including localized infections. The risks and benefits of treatment should be considered prior to initiating XELJANZ/XELJANZ XR in patients: • with chronic or recurrent infection • who have been exposed to tuberculosis • with a history of a serious or an opportunistic infection • who have resided or traveled in areas of endemic tuberculosis or endemic mycoses; or • with underlying conditions that may predispose them to infection. Patients should be closely monitored for the development of signs and symptoms of infection during and after treatment with XELJANZ/XELJANZ XR. XELJANZ/XELJANZ XR should be interrupted if a patient develops a serious infection, an opportunistic infection, or sepsis. A patient who develops a new infection during treatment with XELJANZ/XELJANZ XR should undergo prompt and complete diagnostic testing appropriate for an immunocompromised patient; appropriate antimicrobial therapy should be initiated, and the patient should be closely monitored. Tuberculosis Patients should be evaluated and tested for latent or

active infection prior to administration of XELJANZ/XELJANZ XR. Anti-tuberculosis therapy should also be considered prior to administration of XELJANZ/XELJANZ XR in patients with a past history of latent or active tuberculosis in whom an adequate course of treatment cannot be confirmed, and for patients with a negative test for latent tuberculosis but who have risk factors for tuberculosis infection. Consultation with a physician with expertise in the treatment of tuberculosis is recommended to aid in the decision about whether initiating anti-tuberculosis therapy is appropriate for an individual patient. Patients should be closely monitored for the development of signs and symptoms of tuberculosis, including patients who tested negative for latent tuberculosis infection prior to initiating therapy. Patients with latent tuberculosis should be treated with standard antimycobacterial therapy before administering XELJANZ/XELJANZ XR. Viral Reactivation Viral reactivation, including cases of herpes virus reactivation (e.g., herpes zoster), were observed in clinical studies with XELJANZ. The impact of XELJANZ/XELJANZ XR on chronic viral hepatitis reactivation is unknown. Patients who screened positive for hepatitis B or C were excluded from clinical trials. Screening for viral hepatitis should be performed in accordance with clinical guidelines before starting therapy with XELJANZ/XELJANZ XR. The risk of herpes zoster is increased in patients treated with XELJANZ/XELJANZ XR and appears to be higher in patients treated with XELJANZ in Japan. Malignancy and Lymphoproliferative Disorders Consider the risks and benefits of XELJANZ/XELJANZ XR treatment prior to initiating therapy in patients with a known malignancy other than a successfully treated non-melanoma skin cancer (NMSC) or when considering continuing XELJANZ/XELJANZ XR in patients who develop a malignancy. Malignancies were observed in clinical studies of XELJANZ. In the seven controlled rheumatoid arthritis clinical studies, 11 solid cancers and one lymphoma were diagnosed in 3328 patients receiving XELJANZ with or without DMARD, compared to 0 solid cancers and 0 lymphomas in 809 patients in the placebo with or without DMARD group during the first 12 months of exposure. Lymphomas and solid cancers have also been observed in the long-term extension studies in rheumatoid arthritis patients treated with XELJANZ. In Phase 2B, controlled dose-ranging trials in de-novo renal transplant patients, all of whom received induction therapy with basiliximab, high-dose corticosteroids, and mycophenolic acid products, Epstein Barr Virus-associated post-transplant lymphoproliferative disorder was observed in 5 out of 218 patients treated with XELJANZ (2.3%) compared to 0 out of 111 patients treated with cyclosporine. Non-Melanoma Skin Cancer Non-melanoma skin cancers (NMSCs) have been reported in patients treated with XELJANZ. Periodic skin examination is recommended for patients who are at increased risk for skin cancer. Gastrointestinal Perforations Events of gastrointestinal perforation have been reported in clinical studies with XELJANZ in rheumatoid arthritis patients, although the role of JAK inhibition in these events is not known. XELJANZ/XELJANZ XR should be used with caution in patients who may be at increased risk for gastrointestinal perforation (e.g., patients with a history of diverticulitis). Patients presenting with new onset abdominal symptoms should be evaluated promptly for early identification of gastrointestinal perforation. Laboratory Abnormalities Lymphocyte Abnormalities Treatment with XELJANZ was associated with initial lymphocytosis at one month of exposure followed by a gradual decrease in mean absolute lymphocyte counts below the baseline of approximately 10% during 12 months of therapy. Lymphocyte counts less than 500 cells/mm3 were associated with an increased incidence of treated and serious infections. Avoid initiation of XELJANZ/XELJANZ XR treatment in patients with a low lymphocyte count (i.e., less than 500 cells/mm3). In patients who develop a confirmed absolute lymphocyte count less than 500 cells/mm3, treatment with XELJANZ/XELJANZ XR is not recommended. Monitor lymphocyte counts at baseline and every 3 months thereafter. Neutropenia Treatment with XELJANZ was associated with an increased incidence of neutropenia (less than 2000 cells/mm3) compared to placebo. Avoid initiation of XELJANZ/XELJANZ XR treatment in patients with a low neutrophil count (i.e., ANC less than 1000 cells/mm3). For patients who develop a persistent ANC of 500-1000 cells/mm3, interrupt XELJANZ/XELJANZ XR dosing until ANC is greater than or equal to 1000 cells/mm3. In patients who develop an ANC less than 500 cells/mm3, treatment with XELJANZ/XELJANZ XR is not recommended. Monitor neutrophil counts at baseline and after 4-8 weeks of treatment and every 3 months thereafter. Anemia Avoid initiation of XELJANZ/XELJANZ XR treatment in patients with a low hemoglobin level (i.e., less than 9 g/dL). Treatment with XELJANZ/XELJANZ XR should be interrupted in patients who develop hemoglobin levels less than 8 g/dL or whose hemoglobin level drops greater than 2 g/dL on treatment. Monitor hemoglobin at baseline and after 4-8 weeks of treatment and every 3 months thereafter. Liver Enzyme Elevations Treatment with XELJANZ was associated with an increased incidence of liver enzyme elevation compared to placebo. Most of these abnormalities occurred in studies with background DMARD (primarily methotrexate) therapy. Routine monitoring of liver tests and prompt investigation of the causes of liver enzyme elevations is recommended to identify

potential cases of drug-induced liver injury. If drug-induced liver injury is suspected, the administration of XELJANZ/XELJANZ XR should be interrupted until this diagnosis has been excluded. Lipid Elevations Treatment with XELJANZ was associated with increases in lipid parameters including total cholesterol, low-density lipoprotein (LDL) cholesterol, and high-density lipoprotein (HDL) cholesterol. Maximum effects were generally observed within 6 weeks. The effect of these lipid parameter elevations on cardiovascular morbidity and mortality has not been determined. Assessment of lipid parameters should be performed approximately 4-8 weeks following initiation of XELJANZ/XELJANZ XR therapy. Manage patients according to clinical guidelines [e.g., National Cholesterol Education Program (NCEP)] for the management of hyperlipidemia. Vaccinations No data are available on the response to vaccination or on the secondary transmission of infection by live vaccines to patients receiving XELJANZ/XELJANZ XR. Avoid use of live vaccines concurrently with XELJANZ/XELJANZ XR. Update immunizations in agreement with current immunization guidelines prior to initiating XELJANZ/XELJANZ XR therapy. General Specific to XELJANZ XR As with any other non-deformable material, caution should be used when administering XELJANZ XR to patients with pre-existing severe gastrointestinal narrowing (pathologic or iatrogenic). There have been rare reports of obstructive symptoms in patients with known strictures in association with the ingestion of other drugs utilizing a non-deformable extended release formulation. ADVERSE REACTIONS Clinical Trial Experience Because clinical studies are conducted under widely varying conditions, adverse reaction rates observed in the clinical studies of a drug cannot be directly compared to rates in the clinical studies of another drug and may not predict the rates observed in a broader patient population in clinical practice. The clinical studies described in the following sections were conducted using XELJANZ. Although other doses of XELJANZ have been studied, the recommended dose of XELJANZ is 5 mg twice daily. The recommended dose for XELJANZ XR is 11 mg once daily. The following data includes two Phase 2 and five Phase 3 double-blind, controlled, multicenter trials. In these trials, patients were randomized to doses of XELJANZ 5 mg twice daily (292 patients) and 10 mg twice daily (306 patients) monotherapy, XELJANZ 5 mg twice daily (1044 patients) and 10 mg twice daily (1043 patients) in combination with DMARDs (including methotrexate) and placebo (809 patients). All seven protocols included provisions for patients taking placebo to receive treatment with XELJANZ at Month 3 or Month 6 either by patient response (based on uncontrolled disease activity) or by design, so that adverse events cannot always be unambiguously attributed to a given treatment. Therefore some analyses that follow include patients who changed treatment by design or by patient response from placebo to XELJANZ in both the placebo and XELJANZ group of a given interval. Comparisons between placebo and XELJANZ were based on the first 3 months of exposure, and comparisons between XELJANZ 5 mg twice daily and XELJANZ 10 mg twice daily were based on the first 12 months of exposure. The long-term safety population includes all patients who participated in a double-blind, controlled trial (including earlier development phase studies) and then participated in one of two long-term safety studies. The design of the long-term safety studies allowed for modification of XELJANZ doses according to clinical judgment. This limits the interpretation of the long-term safety data with respect to dose. The most common serious adverse reactions were serious infections. The proportion of patients who discontinued treatment due to any adverse reaction during the 0 to 3 months exposure in the double-blind, placebo-controlled trials was 4% for patients taking XELJANZ and 3% for placebo-treated patients. Overall Infections In the seven controlled trials, during the 0 to 3 months exposure, the overall frequency of infections was 20% and 22% in the 5 mg twice daily and 10 mg twice daily groups, respectively, and 18% in the placebo group. The most commonly reported infections with XELJANZ were upper respiratory tract infections, nasopharyngitis, and urinary tract infections (4%, 3%, and 2% of patients, respectively). Serious Infections In the seven controlled trials, during the 0 to 3 months exposure, serious infections were reported in 1 patient (0.5 events per 100 patient-years) who received placebo and 11 patients (1.7 events per 100 patient-years) who received XELJANZ 5 mg or 10 mg twice daily. The rate difference between treatment groups (and the corresponding 95% confidence interval) was 1.1 (-0.4, 2.5) events per 100 patient-years for the combined 5 mg twice daily and 10 mg twice daily XELJANZ group minus placebo. In the seven controlled trials, during the 0 to 12 months exposure, serious infections were reported in 34 patients (2.7 events per 100 patient-years) who received 5 mg twice daily of XELJANZ and 33 patients (2.7 events per 100 patient-years) who received 10 mg twice daily of XELJANZ. The rate difference between XELJANZ doses (and the corresponding 95% confidence interval) was -0.1 (-1.3, 1.2) events per 100 patient-years for 10 mg twice daily XELJANZ minus 5 mg twice daily XELJANZ. The most common serious infections included pneumonia, cellulitis, herpes zoster, and urinary tract infection. Tuberculosis In the seven controlled trials, during the 0 to 3 months exposure, tuberculosis was not reported in patients who received placebo, 5 mg twice daily of XELJANZ, or 10 mg twice daily of XELJANZ.

In the seven controlled trials, during the 0 to 12 months exposure, tuberculosis was reported in 0 patients who received 5 mg twice daily of XELJANZ and 6 patients (0.5 events per 100 patient-years) who received 10 mg twice daily of XELJANZ. The rate difference between XELJANZ doses (and the corresponding 95% confidence interval) was 0.5 (0.1, 0.9) events per 100 patient-years for 10 mg twice daily XELJANZ minus 5 mg twice daily XELJANZ. Cases of disseminated tuberculosis were also reported. The median XELJANZ exposure prior to diagnosis of tuberculosis was 10 months (range from 152 to 960 days). Opportunistic Infections (excluding tuberculosis) In the seven controlled trials, during the 0 to 3 months exposure, opportunistic infections were not reported in patients who received placebo, 5 mg twice daily of XELJANZ, or 10 mg twice daily of XELJANZ. In the seven controlled trials, during the 0 to 12 months exposure, opportunistic infections were reported in 4 patients (0.3 events per 100 patient-years) who received 5 mg twice daily of XELJANZ and 4 patients (0.3 events per 100 patient-years) who received 10 mg twice daily of XELJANZ. The rate difference between XELJANZ doses (and the corresponding 95% confidence interval) was 0 (-0.5, 0.5) events per 100 patient-years for 10 mg twice daily XELJANZ minus 5 mg twice daily XELJANZ. The median XELJANZ exposure prior to diagnosis of an opportunistic infection was 8 months (range from 41 to 698 days). Malignancy In the seven controlled trials, during the 0 to 3 months exposure, malignancies excluding NMSC were reported in 0 patients who received placebo and 2 patients (0.3 events per 100 patient-years) who received either XELJANZ 5 mg or 10 mg twice daily. The rate difference between treatment groups (and the corresponding 95% confidence interval) was 0.3 (-0.1, 0.7) events per 100 patient-years for the combined 5 mg and 10 mg twice daily XELJANZ group minus placebo. In the seven controlled trials, during the 0 to 12 months exposure, malignancies excluding NMSC were reported in 5 patients (0.4 events per 100 patient-years) who received 5 mg twice daily of XELJANZ and 7 patients (0.6 events per 100 patient-years) who received 10 mg twice daily of XELJANZ. The rate difference between XELJANZ doses (and the corresponding 95% confidence interval) was 0.2 (-0.4, 0.7) events per 100 patient-years for 10 mg twice daily XELJANZ minus 5 mg twice daily XELJANZ. One of these malignancies was a case of lymphoma that occurred during the 0 to 12 month period in a patient treated with XELJANZ 10 mg twice daily. The most common types of malignancy, including malignancies observed during the long-term extension, were lung and breast cancer, followed by gastric, colorectal, renal cell, prostate cancer, lymphoma, and malignant melanoma. Laboratory Abnormalities Lymphopenia In the controlled clinical trials, confirmed decreases in absolute lymphocyte counts below 500 cells/mm3 occurred in 0.04% of patients for the 5 mg twice daily and 10 mg twice daily XELJANZ groups combined during the first 3 months of exposure. Confirmed lymphocyte counts less than 500 cells/mm3 were associated with an increased incidence of treated and serious infections. Neutropenia In the controlled clinical trials, confirmed decreases in ANC below 1000 cells/mm3 occurred in 0.07% of patients for the 5 mg twice daily and 10 mg twice daily XELJANZ groups combined during the first 3 months of exposure. There were no confirmed decreases in ANC below 500 cells/mm3 observed in any treatment group. There was no clear relationship between neutropenia and the occurrence of serious infections. In the long-term safety population, the pattern and incidence of confirmed decreases in ANC remained consistent with what was seen in the controlled clinical trials. Liver Enzyme Elevations Confirmed increases in liver enzymes greater than 3 times the upper limit of normal (3x ULN) were observed in patients treated with XELJANZ. In patients experiencing liver enzyme elevation, modification of treatment regimen, such as reduction in the dose of concomitant DMARD, interruption of XELJANZ, or reduction in XELJANZ dose, resulted in decrease or normalization of liver enzymes. In the controlled monotherapy trials (0-3 months), no differences in the incidence of ALT or AST elevations were observed between the placebo, and XELJANZ 5 mg, and 10 mg twice daily groups. In the controlled background DMARD trials (0-3 months), ALT elevations greater than 3x ULN were observed in 1.0%, 1.3% and 1.2% of patients receiving placebo, 5 mg, and 10 mg twice daily, respectively. In these trials, AST elevations greater than 3x ULN were observed in 0.6%, 0.5% and 0.4% of patients receiving placebo, 5 mg, and 10 mg twice daily, respectively. One case of drug-induced liver injury was reported in a patient treated with XELJANZ 10 mg twice daily for approximately 2.5 months. The patient developed symptomatic elevations of AST and ALT greater than 3x ULN and bilirubin elevations greater than 2x ULN, which required hospitalizations and a liver biopsy. Lipid Elevations In the controlled clinical trials, dose-related elevations in lipid parameters (total cholesterol, LDL cholesterol, HDL cholesterol, triglycerides) were observed at one month of exposure and remained stable thereafter. Changes in lipid parameters during the first 3 months of exposure in the controlled clinical trials are summarized below: • Mean LDL cholesterol increased by 15% in the XELJANZ 5 mg twice daily arm and 19% in the XELJANZ 10 mg twice daily arm. • Mean HDL cholesterol increased by 10% in the XELJANZ 5 mg twice daily arm and 12% in the XELJANZ 10 mg twice daily arm.

• Mean LDL/HDL ratios were essentially unchanged in XELJANZ-treated patients. In a controlled clinical trial, elevations in LDL cholesterol and ApoB decreased to pretreatment levels in response to statin therapy. In the long-term safety population, elevations in lipid parameters remained consistent with what was seen in the controlled clinical trials. Serum Creatinine Elevations In the controlled clinical trials, dose-related elevations in serum creatinine were observed with XELJANZ treatment. The mean increase in serum creatinine was <0.1 mg/dL in the 12-month pooled safety analysis; however with increasing duration of exposure in the long-term extensions, up to 2% of patients were discontinued from XELJANZ treatment due to the protocol-specified discontinuation criterion of an increase in creatinine by more than 50% of baseline. The clinical significance of the observed serum creatinine elevations is unknown. Other Adverse Reactions Adverse reactions occurring in 2% or more of patients on 5 mg twice daily or 10 mg twice daily XELJANZ and at least 1% greater than that observed in patients on placebo with or without DMARD are summarized in the table below. Adverse Reactions Occurring in at Least 2% or More of Patients on 5 or 10 mg Twice Daily XELJANZ With or Without DMARD (0-3 months) and at Least 1% Greater Than That Observed in Patients on Placebo XELJANZ 5 mg Twice Daily Preferred Term Diarrhea

XELJANZ 10 mg Twice Daily*

N = 1336 (%) N = 1349 (%)

Placebo N = 809 (%)

4.0

2.9

2.3

Nasopharyngitis

3.8

2.8

Upper respiratory tract infection

4.5

3.8

3.3

Headache

4.3

3.4

2.1

Hypertension

1.6

2.3

1.1

N reflects randomized and treated patients from the seven clinical trials *The recommended dose of XELJANZ is 5 mg twice daily.

Other adverse reactions occurring in controlled and open-label extension studies included: Blood and lymphatic system disorders: Anemia Infections and infestations: Diverticulitis Metabolism and nutrition disorders: Dehydration Psychiatric disorders: Insomnia Nervous system disorders: Paresthesia Respiratory, thoracic and mediastinal disorders: Dyspnea, cough, sinus congestion Gastrointestinal disorders: Abdominal pain, dyspepsia, vomiting, gastritis, nausea Hepatobiliary disorders: Hepatic steatosis Skin and subcutaneous tissue disorders: Rash, erythema, pruritus Musculoskeletal, connective tissue and bone disorders: Musculoskeletal pain, arthralgia, tendonitis, joint swelling Neoplasms benign, malignant and unspecified (including cysts and polyps): Non-melanoma skin cancers General disorders and administration site conditions: Pyrexia, fatigue, peripheral edema Clinical Experience in Methotrexate-Naïve Patients Study VI was an active-controlled clinical trial in methotrexate-naïve patients. The safety experience in these patients was consistent with Studies I-V. DRUG INTERACTIONS All information provided in this section is applicable to XELJANZ and XELJANZ XR as they contain the same active ingredient (tofacitinib). Potent CYP3A4 Inhibitors Tofacitinib exposure is increased when XELJANZ is coadministered with potent inhibitors of cytochrome P450 (CYP) 3A4 (e.g., ketoconazole). Moderate CYP3A4 and Potent CYP2C19 Inhibitors Tofacitinib exposure is increased when XELJANZ is coadministered with medications that result in both moderate inhibition of CYP3A4 and potent inhibition of CYP2C19 (e.g., fluconazole). Potent CYP3A4 Inducers Tofacitinib exposure is decreased when XELJANZ is coadministered with potent CYP3A4 inducers (e.g., rifampin). Immunosuppressive Drugs There is a risk of added immunosuppression when XELJANZ/XELJANZ XR is coadministered with potent immunosuppressive drugs (e.g., azathioprine, tacrolimus, cyclosporine). Combined use of multiple-dose XELJANZ/XELJANZ XR with potent immunosuppressives has not been studied in rheumatoid arthritis. Use of XELJANZ/XELJANZ XR in combination with biologic DMARDs or potent immunosuppressants such as azathioprine and cyclosporine is not recommended. USE IN SPECIFIC POPULATIONS All information provided in this section is applicable to XELJANZ and XELJANZ XR as they contain the same active ingredient (tofacitinib). Pregnancy Teratogenic effects Pregnancy Category C. There are no adequate and well-controlled studies in pregnant women. XELJANZ/XELJANZ XR should be used during pregnancy only if the potential benefit justifies the potential risk to the fetus. Tofacitinib has been shown to be fetocidal and teratogenic in rats and rabbits when given at

exposures 146 times and 13 times, respectively, the maximum recommended human dose (MRHD). In a rat embryofetal developmental study, tofacitinib was teratogenic at exposure levels approximately 146 times the MRHD (on an AUC basis at oral doses of 100 mg/kg/day). Teratogenic effects consisted of external and soft tissue malformations of anasarca and membranous ventricular septal defects, respectively, and skeletal malformations or variations (absent cervical arch; bent femur, fibula, humerus, radius, scapula, tibia, and ulna; sternoschisis; absent rib; misshapen femur; branched rib; fused rib; fused sternebra; and hemicentric thoracic centrum). In addition, there was an increase in post-implantation loss, consisting of early and late resorptions, resulting in a reduced number of viable fetuses. Mean fetal body weight was reduced. No developmental toxicity was observed in rats at exposure levels approximately 58 times the MRHD (on an AUC basis at oral doses of 30 mg/kg/day). In the rabbit embryofetal developmental study, tofacitinib was teratogenic at exposure levels approximately 13 times the MRHD (on an AUC basis at oral doses of 30 mg/kg/day) in the absence of signs of maternal toxicity. Teratogenic effects included thoracogastroschisis, omphalocele, membranous ventricular septal defects, and cranial/skeletal malformations (microstomia, microphthalmia), mid-line and tail defects. In addition, there was an increase in post-implantation loss associated with late resorptions. No developmental toxicity was observed in rabbits at exposure levels approximately 3 times the MRHD (on an AUC basis at oral doses of 10 mg/kg/day). Nonteratogenic effects In a peri- and postnatal rat study, there were reductions in live litter size, postnatal survival, and pup body weights at exposure levels approximately 73 times the MRHD (on an AUC basis at oral doses of 50 mg/kg/day). There was no effect on behavioral and learning assessments, sexual maturation or the ability of the F1 generation rats to mate and produce viable F2 generation fetuses in rats at exposure levels approximately 17 times the MRHD (on an AUC basis at oral doses of 10 mg/kg/day). Pregnancy Registry: To monitor the outcomes of pregnant women exposed to XELJANZ/XELJANZ XR, a pregnancy registry has been established. Physicians are encouraged to register patients and pregnant women are encouraged to register themselves by calling 1-877-311-8972. Nursing Mothers Tofacitinib was secreted in milk of lactating rats. It is not known whether tofacitinib is excreted in human milk. Because many drugs are excreted in human milk and because of the potential for serious adverse reactions in nursing infants from tofacitinib, a decision should be made whether to discontinue nursing or to discontinue the drug, taking into account the importance of the drug for the mother. Pediatric Use The safety and effectiveness of XELJANZ/XELJANZ XR in pediatric patients have not been established. Geriatric Use Of the 3315 patients who enrolled in Studies I to V, a total of 505 rheumatoid arthritis patients were 65 years of age and older, including 71 patients 75 years and older. The frequency of serious infection among XELJANZ-treated subjects 65 years of age and older was higher than among those under the age of 65. As there is a higher incidence of infections in the elderly population in general, caution should be used when treating the elderly. Use in Diabetics As there is higher incidence of infection in diabetic population in general, caution should be used when treating patients with diabetes. Hepatic Impairment XELJANZ-treated patients with moderate hepatic impairment had greater tofacitinib levels than XELJANZ-treated patients with normal hepatic function. Higher blood levels may increase the risk of some adverse reactions; therefore, the recommended dose is XELJANZ 5 mg once daily in patients with moderate hepatic impairment. XELJANZ/XELJANZ XR has not been studied in patients with severe hepatic impairment; therefore, use of XELJANZ/XELJANZ XR in patients with severe hepatic impairment is not recommended. No dose adjustment is required in patients with mild hepatic impairment. The safety and efficacy of XELJANZ/XELJANZ XR have not been studied in patients with positive hepatitis B virus or hepatitis C virus serology. Renal Impairment XELJANZ-treated patients with moderate and severe renal impairment had greater tofacitinib blood levels than XELJANZ-treated patients with normal renal function; therefore, the recommended dose is XELJANZ 5 mg once daily in patients with moderate and severe renal impairment. In clinical trials, XELJANZ/XELJANZ XR was not evaluated in rheumatoid arthritis patients with baseline creatinine clearance values (estimated by the Cockroft-Gault equation) less than 40 mL/min. No dose adjustment is required in patients with mild renal impairment. OVERDOSAGE Signs, Symptoms, and Laboratory Findings of Acute Overdosage in Humans There is no experience with overdose of XELJANZ/XELJANZ XR. Treatment or Management of Overdose Pharmacokinetic data up to and including a single dose of 100 mg in healthy volunteers indicate that more than 95% of the administered dose is expected to be eliminated within 24 hours. There is no specific antidote for overdose with XELJANZ/XELJANZ XR. In case of an overdose, it is recommended that the patient be monitored for signs and symptoms of adverse reactions. Patients who develop adverse reactions should receive appropriate treatment. This brief summary is based on XELJANZ®/XELJANZ® XR (tofacitinib) Prescribing Information LAB-0535-4.0 Issued: February 2016

February 2016

MSP PUNTOS DE VISTA

¿Deben tolerar los cirujanos y la academia esta decisión judicial? Por: Enrique Vázquez Quintana, MD, FACS

*El autor fue presidente del Colegio de Médicos-Cirujanos de Puerto Rico Número de caso en el Tribunal Supremo CC-2012-0982

Resumen La Corte Suprema de Puerto Rico, en una sentencia con votación de 5 a 4, decidió finalmente el 18 de diciembre de 2015, que la hipocalcemia (calcio bajo) causa demencia en humanos. El tribunal más alto de la Isla transformó una mentira científ ica en una verdad jurídica por virtud de un error judicial craso, al no comportarse de forma prudente y razonable. Summary The Supreme Court of Puerto Rico, in a sentence with votation from 5 to 4, decided the December 18, 2015 finally, that the hypocalcemia (low calcium) causes dementia in humans. The tallest tribunal of the Island turned a scientific lie into a juridical truth for virtue of a crass judicial error, when they did not behave of prudent and reasonable way.

“A un médico, otorrinolaringólogo norteamericano se le permitió testificar en cuanto a la indicación para la cirugía y la técnica operatoria utilizada”

a Corte Suprema de Puerto Rico, en una sentencia con votación de 5 a 4, decidió el 15 de diciembre de 2015 -y luego de dos peticiones de reconsideración- finalmente el 18 de diciembre de 2015, que la hipocalcemia (calcio bajo) causa demencia en humanos. El caso en cuestión surge de una operación que le realicé a una señora de 53 a ños, qu ien padecía de hiperparatiroidismo (calcio alto) de 15 años de duración, depresión, hipotiroidismo, un nódulo en el lóbulo izquierdo del tiroides y un tumor en la glándula adrenal derecha. La posibilidad de una Neoplasia Endocr ina Mú lt iple ( M E N I I ) f ue considerada y descartada, ya que la aldosterona, renina y catecolaminas se encontraban normales. Esto confirmaba que el tumor de la adrenal derecha no era funcional. Un adenoma de paratiroides y el lóbulo izquierdo del tiroides fueron removidos el 26 de junio de 2000. La paciente desarrolló hipocalcemia, complicación inherente a este tipo de cirugía, ocurre en 3 a 5% de los casos. Fue readmitida el 5 de julio de 2000, se le administró calcio intravenoso y vitamina D. En visita de seguimiento el 20 de

agosto de 2000, el calcio era de 7.6 mg/dl, fósforo 4.5 mg/dl y PTH 109 pg/ml. La última visita fue el 27 de octubre de 2000 en mi oficina, el calcio era 7.7 mg/dl y el fósforo 4.6 mg/dl. El 21 de junio de 2001, la paciente presentó una demanda por la hipocalcemia resultante de la operación. Pasaron diez años antes de que el caso comenzara en el 2011 en el Tribunal Superior de San Juan, PR. Esto alude a la ineficiencia del sistema de justicia del país. Cinco años después de la operación, en el 2005, la paciente desarrolló la enfermedad de Alzheimer. Los neurólogos saben que cuando se detectan los primeros síntomas del Alzheimer, la enfermedad ha estado presente por 5, 10, 15, 20, 25 y hasta 30 años antes. Basado en esos conocimientos, se puede concluir que -cuando operé a esta paciente en el año 2000- ya estaba padeciendo de Alzheimer, por lo que es inconcebible que la operación le hubiese causado una demencia a esta paciente. A un médico, otorrinolaringólogo norteamericano, se le permitió testificar en cuanto a la indicación para la cirugía y técnica operatoria utilizada. El esposo de la paciente testificó en la corte que su esposa estaba

olvidadiza, no recordaba el nombre de sus hijos, maltrataba a sus nietos cuando la visitaban, iba a quemar la casa en una ocasión, además no podían ir a la iglesia pues se le olvidaban los himnos y las relaciones sexuales eran menos de una vez al mes. La llevó a un centro de salud privado y le dijeron que su esposa estaba padeciendo de Alzheimer. La trataron con A ricept y Namenda (Medicamentos utilizados exclusivamente en pacientes con Alzheimer). Sor prendentemente, el abogado demandante llevó a la paciente al vestíbulo del hotel donde se hospedaba el perito norteamericano y, actuando como traductor, le explicó los síntomas. Inexplicablemente al otro día, el perito testificó en corte que la hipocalcemia le había producido una demencia a la paciente. Esta aseveración no científica viola lo que se conoce como moción de Daubert en el sistema legal anglosajón (que excluye la presentación de evidencia no cualificada a un jurado o juez), al igual que la Regla 702 de nuestro sistema legal Napoleónico. El descubrimiento de prueba también estuvo viciado: la demanda no fue enmendada por la hipocalcemia como Revista Puertorriqueña de Medicina y Salúd Pública

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causa inicial a una demencia. Los abogados ocultaron el expediente médico que evidenciaba que la paciente era tratada para la enfermedad de Alzheimer. No en un Centro de Salud Comunitario público, sino en un Centro de Salud Comunitario privado. Esto es una clara violación a las reglas de descubrimiento de prueba antes de un juicio. Al igual que los cirujanos, quienes por el bienestar de su paciente no toleran sorpresas en la sala de operaciones, las cortes como un principio legal no toleran sorpresas durante el juicio. El esconder evidencia también viola el Código de Ética de los abogados. Acudimos al Tribunal de Primera Instancia en el 2011 sin conocer que la paciente había sido diagnosticada con Alzheimer en el 2005. Por tal razón, no contratamos pa r a m i d e fen s a a u n neurólogo como experto en esta enfermedad. En un acto crudo de deshumanización, el abogado demandante sentó a testificar a la paciente. C omo s e pudo h ab er anticipado, ella contestó con múltiples incoherencias. Le indiqué a mi abogado que no contrainterrogara a la paciente, pues su padecimiento de la enfermedad de Alzheimer era evidente. Ante esta petición, la abogada demandante alegó que este servidor no sabía nada de la enfermedad de Alzheimer, que ella había tratado a su cliente por los últimos diez años y no había demostrado cambios mentales. La juez entró a su recámara para revisar sus notas y al regresar 78

certificó que la paciente estaba orientada en lugar y tiempo. Ambas practicaron la medicina sin licencia. El que más sabía de Alzheimer en esa corte era este servidor. Tengo amplios conocimientos sobre la enfermedad: mi esposa murió el 15 de junio de 2006 tras padecerla por once años. Escribí un libro titulado “¿Quién eres tú?”, una crónica de mi experiencia lidiando con la enferma en mi hogar junto a nuestros seis hijos. En julio de 2016, comenzaremos a filmar una película con el mismo título basada en mi libro. La juez del Tribunal Superior rechazó el testimonio de mi experto endocrinólogo adiestrado en la Universidad de Yale, autor de múltiples artículos sobre endocrinología e investigador con fondos del Instituto Nacional de la Salud. (NIH) Este experto demostró en la pizarra que cuando el calcio baja existe un gradiente eléctrico entre las células cerebrales y el medio ambiente. Certificó que una baja abrupta en el calcio puede producir una desorientación transitoria o una pérdida de memoria temporera, la cual se corrige al administrarle calcio y vitamina D. Así nunca resulta en el desarrollo de Alzheimer u otro tipo de demencia. La Fundación Americana para la Investigación de Alzheimer indica que no hay un nexo causal entre hipocalcemia y la enfermedad de Alzheimer. E l Tr ibu na l Supremo emitió una decisión arbitraria basada en un testimonio no cor robor ado por l a ciencia a partir de un perito

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que pertenece al Colegio Americano de Cirujanos, que no siguió las Guías o Requisitos de un Cirujano Experto cuando emite una opinión pericial. Este cirujano debe ser sancionado por el Comité de Ética del Colegio Americano de Cirujanos. La decisión del Tribunal Supremo me adjudica una penalidad económica mayor que la cubierta de mi seguro por responsabilidad profesional médica, incluyendo el pago de medicamentos por condiciones preexistentes, al igual que los medicamentos para tratar el Alzheimer. Medicamentos, estos últimos, que son muy poco efectivos y costosos para tratar una enfermedad que de ninguna manera pudo haber sido causada por una operación. La justicia erró en este caso. Esta decisión absurda del Tribunal Supremo no tiene ninguna aplicación en ningún otro país, mucho menos en Estados Unidos. Pero la injusticia es injusticia sin importar donde ocurra. Incidentalmente, yo soy el cirujano en Puerto Rico con más experiencia en operaciones del tiroides y paratiroides. He publicado artículos científicos sobre operaciones del tiroides, pa r at i roides, ad rena l y páncreas. Me retiré de la práctica de la cirugía el 12 de junio de 2013. La decisión adversa del Tribunal Supremo me impone una pesada carga: que alguien pueda pensar que el procedimiento quirúrgico realizado le causó una demencia a uno de mis pacientes. Me siento impotente, atrapado en una situación

indefensible y sin ningún otro foro adonde recurrir. Este es el precio que recibo después de practicar la cirugía por 45 años en el país y de haber mejorado la calidad de vida a miles de pacientes. Esta decisión crea una c on f r ont a c ión ent r e l a judicatura y la academia. Constituye una situación intolerable para la academia, sin embargo, algunas personas aún creen que la judicatura es infalible. El tribunal más alto de Puerto Rico transformó una mentira científica en una verdad jurídica por virtud de un error judicial craso y al no comportarse de forma prudente y razonable. Un error judicial craso es aquel error que es burdo, ordinario, una equivocación basada en una total ignorancia, una equivocación grave que no tiene disculpas, ni justificación y que no puede corroborarse. Un error craso entra en la categoría de abuso de los derechos humanos. Los jueces del Tribunal Supremo en voto mayoritario pretenden saber más sobre la medicina y las demencias que los académicos del universo. No puedo enfatizar lo suficiente al indicar que esta decisión es intolerable. Esta no puede ser tolerada por los cirujanos y la academia no sólo en Puerto Rico, sino en el mundo entero debido al hecho indisputable de que las causas de las demencias son desconocidas.

Perdonar y recordar los errores judiciales.

www.medicinaysaludpublica.com

MSP Somos Ciencia MSP MSP Somos Somos Ciencia Ciencia 3-5 de Junio 9-12 junio

6ta Convención Academia de Medicina General

10-12 junio

Caribbean Congress on Emergency Medicine

11-12 junio

Pain Management Academy Annual Meeting

22-25 de junio 23-26 de junio 23-26 de junio 24-26 de junio

Convención de Administradores de Hospitales

24-26 de junio

Cursos Obligatorios sobre: Dengue, Autismo, Bioética y profesionalismo, Casa Club Sigma Administración, manejo y control de antibiótico, Administración, manejo Hato Rey, PR y Control de medicamentos y drogas para el manejo de dolor

15-17 de Julio

Convención de la Sociedad Puertorriqueña de Cardiología

5-7 de agosto

Convención Sociedad Puertorriqueña de Oftalmología

28 th Annual Meeting Puerto Rican Association of Physical Medicine & Rehabilitation Convención Semi Anual de la Sociedad Dermatológica de Puerto Rico Convención de la Sociedad de Otorrinolaringólogos, Cirujanos de Cabeza y Cuello de Puerto Rico

Wyndham Grand Río Mar SR Consultants & Events Beach Resort, Río Grande, PR Santiago Rivera Hotel La Concha, San Juan, PR Jackie Del Valle

939-292-4115 srconsultantsandevents@gmail.com

Intercontinental Hotel, SJ, PR HEMS- Rina Vega Ritz Carlton Hotel AMEC San Juan, PR Hotel El Conquistador Jackeline Freire Fajardo, PR Wyndham Grand Río Mar Serra & Serra Group Beach Resort, Río Grande, PR 787-406-4571 Hotel Caribe Hilton RN Proevents San Juan, PR Wyndham Grand Río Mar Beach Resort, Río Grande, PR AMEC

787-548-0047 / 787-409-6497 787-289-8989 amec@amec-pr.com

787-620-0170

787-764-6744 787-640-5776 / 787-748-6022 info@serrayserra.com 787-368-7939 rafinieto@proevents.com 787-289-8989 amec@amec-pr.com

Feliciano Communications

787-964-6394 / 787-777-1425 (Fax) feliciano@felicianocomm.com

Wyndham Grand Río Mar Beach Resort, Río Grande, PR

María Elena Meléndez

787-620-2228

Sunshine Seminar

Wyndham Grand Río Mar Beach Resort, Río Grande, PR

Lilly Rodríguez

787-607-2323

5-7 de agosto

Convención Anual de la Sociedad de Cirujanos Vasculares y Endovasculares de PR

Hotel Ritz Carlton Reserve Dorado. Dorado, PR

AMEC

787-289-8989 amec@amec-pr.com

6 de agosto

Simposio de Bioética y Profesionalismo

Hyatt Place Distrito de Convenciones San Juan, PR

SR Consultants & Events Santiago Rivera

939-292-4115 srconsultantsandevents@gmail.com

7 de agosto

Simposio de Autismo

Hyatt Place Distrito de Convenciones San Juan, PR

SR Consultants & Events Santiago Rivera

939-292-4115 srconsultantsandevents@gmail.com

13 de agosto

Convención de la Asociación de Gastroenterología y Hepatología Pediátrica de PR (AGHPPR)

Caribe Hilton Hotel San Juan, PR

HEMS- Ivette Colón

787-548-0047 / info@hemspr.com

17-19 de agosto

Convención Colegio de Nutricionistas y Dietistas de Puerto Rico

Hotel Embassy Suites Dorado, PR

Marleen Otero

787-782-1678

26-28 de agosto

Jornadas Neurológicas-Convención Anual Academia Puertorriqueña de Neurología

Vanderbilt Hotel San Juan, PR

AMEC

787-289-8989 amec@amec-pr.com

27-28 de agosto

5to Congreso Respiratorio Coalición de Asma y Condiciones Respiratorias Crónicas de PR

Intercontinental Hotel, San Juan, PR

HEMS- Ivette Colón

787-548-0047 / info@hemspr.com

27 de agosto

Puerto Rico Cancer Conferences: Brain Center Management

Condado Plaza Hotel San Juan, PR

Feliciano Communications

2-5 de septiembre 9-11 de septiembre

Convención Asociación de Médicos Pediatras región Oeste (AMPRO) Mayaguez Resort & Casino Hotel Convención Anual Sociedad de Nefrología de Puerto Rico *Aún no tienen lugar confirmado

16 de septiembre

Conferencia Anual de la Asociación de Psicólogos Escolares de Puerto Rico

*Aún no tienen lugar confirmado

17 de septiembre 22-24 de septiembre 24 de septiembre 29 de sept - 2 octubre 19-22 de octubre

IX Convención Anual Sociedad Psiquiátrica del Oeste

Rincón Beach Resort Hotel Añasco, PR Hotel Sheraton Convention Center. San Juan, PR Hotel Sheraton Convention Center, San Juan, PR Dorado Beach Hotel Dorado, PR Hotel Sheraton Convention Center, San Juan, PR

Puerto Rico Urological Association Convention Annual Scientific Meeting Asociación Puertorriqueña de Médicos Alergistas SPOT Annual Meeting- Sociedad Puertorriqueña de Ortopedia y Traumatología Convención Anual de la Asociación de Hospitales de PR

AMEC

787-964-6394 / 787-777-1425 (Fax) feliciano@felicianocomm.com 939-245-1257 302-893-2136 787-289-8989 amec@amec-pr.com

Zayra González (Presidenta)

939-940-8396

AMEC

787-289-8989 amec@amec-pr.com

Aixa Vélez

787-649-7681

Mignaliz Vega

Educational Partners & Coaching, Inc. Gladys Rodríguez Vilma López

787-646-0780

787-723-6751

Rubi Rodríguez Rey Claudio

787-764-0290

Serra & Serra Group 787-406-4571

787-640-5776 / 787-748-6022 info@serrayserra.com

Merna Morales Business Planners, Inc.

787-706-0442 787-706-0480 fax

22-23 de octubre 4-6 de noviembre

SOCRAD Breast Imaging Annual Summit Convención Asociación de Médicos Pediatras de la Región Este (AMPRE)

Hotel Sheraton Convention Center, San Juan, PR Embassy Suites Hotel Isla Verde (Tentativo)

11-13 de noviembre

15th Annual Convention Puerto Rico HIV Treaters Medical Association

Embassy Suites Dorado del Mar, Dorado, PR

Educational Partners & Coaching, Inc.

787-646-0780

18-20 de noviembre

19na Convención Anual Sociedad Puertorriqueña de Neumología

Hotel Sheraton Convention Center, San Juan, PR

Merna Morales Business Planners, Inc.

787-706-0442 / 787-706-0480 Fax

16-18 de diciembre

38 th Annual Scientific SPED-AACE Intenational Meeting: Endocrine Update

Ritz Carlton Hotel Isla Verde

Educational Partners & Coaching, Inc.

787-646-0780 Revista Puertorriqueña de Medicina y Salúd Pública

MSP ENTREVISTA

B 80

D Revista Puertorriqueña de Medicina y Salúd Pública

MSP ENTREVISTA

A la vanguardia de las convenciones científicas en Puerto Rico Las coordinadoras de convenciones médicas tienen la responsabilidad sobre el avance médico y clínico en la Isla Por: Revista Puertorriqueña de Medicina y Salud Pública (MSP) Edición: Carlos A. Lugo. Entrevista: Belinda Burgos msp@editorialmundo.com Fotos: Manuel Vega A. De izquierda a derecha: Ivette Colón, Nelly Feliciano, Rina Vega, Lilliam Rodríguez y Merna Morales. B. De izquierda a derecha: Ivette Colón, Rina Vega, Merna Morales y Nelly Feliciano concordaron en que la prioridad de los congresos médicos en Puerto Rico es proveerle las herramientas clínicas y científicas de mayor avance a los galenos del país. C. Es imprescindible que hayan profesionales que organicen los eventos en la industria de la salud con el amplio conocimiento de los reglamentos de la industria y la industria farmacéutica, como lo son las coordinadoras de convenciones médicas. D. “Los congresos médicos son fundamentales para el avance en el tratamiento de condiciones en Puerto Rico, pero también para la búsqueda de estrategias de prevención”, sostuvo Vilma Pérez.

Resumen La educación médica en Puerto Rico resulta esencial para estos profesionales. Investigadores con experiencia brindan herramientas clínicas necesarias para continuar avanzando y posicionar la Isla en el sitial de la cumbre científica a nivel internacional. Los congresos médicos puertorriqueños aportan a la economía y el turismo puertorriqueño. Establecer colaboraciones inter nacionales es fundamental para continuar fortaleciendo la investigación científica y clínica de Puerto Rico. Summary Medical education in Puerto Rico is essential for physicians. Researchers with experience provide the necessary to continue advancing and positioning the Island in the seat of the international science. Puerto Rican medical congresses bring to the Puerto Rican economy and tourism. To establish international partnerships it is essential to continue to strengthen the scientific and clinical research in Puerto Rico.

“Los que realmente participan de las convenciones, buscan el contenido científico que se ofrece, su calidad, que sea innovador, con las últimas tendencias” Revista Puertorriqueña de Medicina y Salúd Pública

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a educación médica continua en Puerto Rico resulta compulsoria para los médicos. Investigadores de calibre mundial brindan herramientas clínicas necesarias para continuar en paso de avanzada y posicionar la Isla en el sitial de la cumbre científica a nivel internacional. Asimismo, ofrecerles los mejores servicios médicos a los pacientes puertorriqueños. Y es que detrás del éxito de una convención médica y científica, se encuentra una mente creativa que tiene sobre sus hombros la responsabilidad de que el evento médico reúna todos los estándares tanto a nivel científico como médico. De esta forma, especialistas fusionan conocimientos con sus pares y se benefician de avances en la aplicación de tratamientos clínicos. Los congresos médicos puertorriqueños aportan a la economía y el turismo puertorriqueño. Esto, a su vez, se mezcla con el logro de que se establezcan colaboraciones internacionales para continuar fortaleciendo la investigación científica y clínica de Puerto Rico. Testigos de esta labor son Rina Vega Delgado, Ivette Colón Dodge, Merna Morales Morales, Lilliam Rodríguez Capó, Nelly Feliciano Cintrón y Vilma Pérez, quienes devienen las caras detrás del éxito de las convenciones científicas que se realizan en Puerto Rico y posibilitan el espacio para unir los médicos de la Isla, lograr colaboraciones internacionales y, lo más importante, otorgar servicios de salud de calidad a pacientes. Las aportaciones de dichas mujeres emprendedoras y el éxito de médicos puertorriqueños, tanto a nivel local como internacional, son reveladas por la Revista Puertorriqueña de Medicina y Salud Pública (MSP), quien organizó una mesa redonda desde el Hotel San Juan, para conocer la historia detrás de los logros

“Algo que también nos ha funcionado es que no solo pensemos en el médico, si no en ese técnico que trabaja, por ejemplo con el gastroenterólogo, las enfermeras...” 82

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científicos de una convención médica y la importancia de que cada evento científico cuente con coordinadores de vasto conocimiento de regulaciones y estrategias de educación médica en la industria de la salud en Puerto Rico. ¿Cómo describirían los cambios en la industria médica? Rodríguez Capó: “La industria de la salud experimenta transformaciones que nos obligan a avanzar. Esto es algo cíclico. Cada 10 años entran regulaciones nuevas, nosotros somos ese intermediario entre entender e interpretar las nuevas reglas y aplicarlas”. Vilma Pérez: Las nuevas guías de tratamiento de enfermedades es algo muy importante y de lo que siempre se debe estar pendiente. Por ejemplo, hipertensión, diabetes y colesterol. Lo vital de estas actividades es llevar la información médica y científica más actualizada a los médicos en cuanto a tratamientos y avances clínicos de enfermedades. También hay que tomar en cuenta la prevalencia de muchas enfermedades en Puerto Rico para partir de ahí y que los médicos tengan las herramientas suficientes para seguir tratándolas y previniéndolas que es bien importante. Esto va acompañado con la prioridad de los médicos que es promover el cumplimiento de la terapia del paciente. Los médicos se preocupan mucho por la educación del paciente y lograr la prevención de sus condiciones. Vega Delgado: “En los últimos 20 años, la industria farmacéutica ha recibido una transformación total, que nace de la necesidad de regular el área de mercadeo y educación médica no solamente en Puerto Rico, sino a nivel nacional. Todo esto también surge de la presión de grupos de apoyo a pacientes ante el Congreso y las casas farmacéuticas, para que cambie el modelo de mercadear los distintos medicamentos que iban aprobándose. Había necesidad de llevarles una información balanceada a los médicos y esto requería independencia de la parte de mercadeo y las conferencias médicas y científicas. Hoy día, se ha logrado que los contenidos y las conferencias científicas estén totalmente separadas y cada vez más la prioridad es la educación del médico”.

Feliciano Cintrón: “A partir de 2008, los Gerentes de Productos, educadores en salud o representantes de las compañías, tenían que concentrarse en educar a médicos sobre el valor añadido de los productos. La prioridad dentro de las regulaciones era educarlos, porque la meta es tener personas saludable en el país”. ¿Cuáles son sus prioridades en términos de educación continua del médico? Vega Delgado: “El contenido científico es lo más importante, porque existen muchas propuestas de educación continua disponibles. Los que realmente participan de las convenciones, buscan el contenido científico que se ofrece, su calidad, que sea innovador, con las últimas tendencias. En esto, la tecnología nos ha ayudado mucho, mientras más interactivos sean los programas, más probabilidades de éxito tendrá el programa científico establecido”. ¿Cómo ha sido la transformación del concepto de las convenciones y promoción de la parte científica? Rodríguez Capó: “Con los avances hemos logrado comités científicos bien estructurados, que velan por la calidad y el cumplimiento de las guías que se requieren tanto de tratamientos como de la conferencia. En ese caso, somos un apoyo a los médicos, quienes también realizan otros simposios durante el año con temas un poco más especializados. Una de las partes neurálgicas para la organización de un congreso médico es la recaudación de fondos. Este es el reto que enfrentamos en términos de la situación económica que enfrenta al país y el desarrollo de congresos médicos en Puerto Rico. Tenemos que hacer lo mismo, con menos presupuesto, mayor calidad y más científicos. Ahí debemos procurar que los congresos vayan de la mano con la tecnología, creatividad y educación de los médicos. Otro asunto es que el mercado de los medicamentos genéricos ha aumentado por mucho. Apostamos a orientar al cliente respecto a los ajustes que debemos hacer, pero yendo de la mano de estrategias para aumentar la matrícula en los congresos. También la unión de organizaciones médicas de distintas

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especialidades es parte de las tendencias que se están dando. Trabajamos por hacer buenas campañas de reclutamiento, donde por diferentes plataformas le hagamos saber a los médicos sobre el contenido científico, temas atractivos del congreso y de la apertura y el beneficio que tendría el mismo para sus colegas”. Vega Delgado: “Ocurre una transformación gigantesca en los últimos 30 años. Cuando salieron las drogas para reducir el colesterol, de presión arterial, entre otros, crearon una demanda grande desde el punto de vista de las farmacéuticas para la industria. Crecieron las fuerzas de ventas, pero en los últimos cinco años se ha venido encogiendo. ¿Por qué? La tecnología ha hecho que los medicamentos que se aprueban ahora sean biotecnológicos. Ya no son enfermedades crónicas las que hay que tratar, sino nichos bien específicos”. Colón Dodge: “Algo que también nos ha funcionado es que no solo pensemos en el médico, si no en ese técnico que trabaja por ejemplo con el gastroenterólogo, las enfermeras, el terapista respiratorio con el neumólogo, entre otros profesionales de la salud que ayudan al médico”.

el tener claro el propósito de la actividad y las metas para con ella ha sido clave para continuar en alianza con la industria farmacéutica.

el cáncer colorrectal, asma, vacunas. Se han creado coaliciones y alianzas entre el sector privado, público y los médicos para educar al país”.

¿Cuánto aportan estos eventos a la economía del país? Vega Delgado:” Sin duda alguna en los últimos años esta industria ha crecido significativamente. Hace 15 años atrás había cinco y seis congresos, hoy día puede haber sobre los 30 o 40. Los médicos y profesionales de la salud son fieles participando de los congresos locales y no tienen que invertir en viajar a otros países para recibir su educación continua. Todo este panorama ha aportado a la economía del país y muchos hoteles se han beneficiado también del apoyo de esta industria”. Colón Dodge: “Nuestros eventos tienen múltiples componentes, porque para los congresos médicos, nosotros subcontratamos empleados como por ejemplo el área audiovisual, montaje de exhibidores, entre otras áreas significativas”. Rodríguez Capó: “Esto es algo que nos gustaría que nuestro gobierno mirara, porque nosotros estamos recibiendo muchos congresos internacionales. Esta coyuntura refleja el interés de otros por los talentos de la Isla. Estamos ayudando a hacer un impacto económico positivo en medio de la crisis”.

¿Qué tan necesario es el coordinador para realizar un evento médico y científico? Vega Delgado: “Trabajamos en una de las industrias más reguladas que existen. Cada evento tiene que cumplir con regulaciones bien estrictas. Nuestra función es que nuestros clientes lleven a cabo programas que no salgan de la línea científica, porque las mismas agencias acreditadoras, asistentes, auspiciadores, necesitan tener la confianza de que se cumple con todas las regulaciones de la industria. Nuestro reto mayor es que haya este grupo de profesionales que pongan en práctica estos eventos de acuerdo con las regulaciones de la industria farmacéutica. Es imprescindible que haya profesionales que organicen los eventos en la industria de la salud con el amplio conocimiento de los reglamentos de la industria. Morales Morales:” Un coordinador es la mano derecha de las organizaciones médicas y su junta de directores. Es la ¿Cómo han podido crear las persona que orienta, que asesora, se asegura estrategias necesarias para de que todo sea un proceso transparente mantenerse en el mercado? y de suplir las necesidades de los médicos. Feliciano Cintrón: “Estamos Entiendo que el coordinador de evento es la expandiendo los eventos médicos hacia pieza medular para continuar promoviendo otras especialidades, para que se nutran de la creación de congresos de salud en otros conocimientos clínicos y se conviertan ¿Cómo se ha trabajado para Puerto Rico”. en apoyos adicionales a los médicos. En garantizar la calidad de las Rodríguez Capó: “Un coordinador cuanto a presupuestos, hemos trabajado conferencias médicas? es clave en el desarrollo de un congreso, para atemperarlos a las necesidades reales Feliciano Cintrón: “La responsabilidad porque es el enlace entre la industria y de los médicos, sin perder la calidad”. recae como en un 80% sobre el comité los médicos”. Morales Morales: “El reto es poder científico de la organización médica y Colón Dodge: “De coordinadoras, distribuir el presupuesto a áreas donde también la agencia acreditadora. Nosotros pasamos a ser consultoras, porque el realmente se necesita, ser conservadores somos el apoyo en la selección de temas y trabajo de la coordinación de un evento con los gastos, buscar opciones más conferenciantes”. médico es parte de nuestra consultoría”. económicas, entre otras estrategias como el seguimiento de los médicos y estar ¿Cómo describirían que estos pendientes de sus necesidades”. eventos aportan al tratamiento Vilma Pérez: Uno tiene que conocer de las enfermedades que más su cliente, sus necesidades y ser aliados afectan a los puertorriqueños? “Más allá de la educación y afines en una misma línea porque se Vega Delgado: “Más allá de la médica, es importante la tratan de profesionales con mucho trabajo educación médica, es importante la y necesidades. Aunque los esfuerzos se educación al paciente. Todas las partes educación al paciente” han triplicado, el estar de la mano de las entendemos que el compromiso social de necesidades del médico, el planificar con los eventos es primordial por el término de mucha más anticipación ha sido clave y prevención de enfermedades, por ejemplo, Revista Puertorriqueña de Medicina y Salúd Pública

Convenciones 59th Puerto Rico Academy of Family Physicians

Campaña en contra del Síndrome del Bebé Sacudido

Izquierda a derecha: Dra. Sonia Fernández, Dr. Raúl Castellano, Dr. Ariel Cruz Igartúa, Dra. Marina Almenas, Dra. Leslie L. Hoy, Dr. José Luis Castro, Dr. Jorge Meaux (presidente electo), Dra. Karla Berríos, Dr. Carlos Cestero, Dra. Carmen Izquierdo, Dra.Sonia Ortíz y Dra. Esther Rivera

Semi Annual Convention Sociedad Puertorriqueña de Diabetología y Endocrinología (SPED)

Dr. Ángel Comulada, presidente de la Sociedad Puertorriqueña de Endocrinología y Diabetología.

De derecha a izquierda: Dr. Gerardo Tosca, presidente de la Sociedad Puertorriqueña de Pediatría; Kim Pérez, gerente de ABBOTT de Puerto Rico y el Caribe; Dra. Ana Barletta, pediatra y Dana Miró, directora del programa WIC.

Convención Asociación de Psiquiatras egresados del Puerto Rico Institute of Psychiatry (APRIP)

De izquierda a derecha: Junta Directiva de la Asociación de Psiquiatras egresados de Puerto Rico (APRIP); Dr. Américo Oms, Dr. Rubén Rivera Carrión (presidente), Dra. Isis M. Sánchez Longo y el Dr. Edgardo Prieto.

Sociedad Puertorriqueña de Medicina Crítica, Intensiva y Coronaria

celebra convención, fortaleciendo destrezas en cuidado de pacientes de unidades de intensivo

Dr. Gilberto Puig, director de la unidad de intensivo pediátrico del Hospital del Niño San Jorge y presidente saliente de la Sociedad Puertorriqueña de Medicina Crítica.

Revista Puertorriqueña de Medicina y Salúd Pública

El uso del ultrasonido intensivo, el cuidado del paciente crítico de sala de emergencia y manejo del trauma pediátrico y complicaciones asociadas a sepsis, fueron parte de entrenamientos que recibieron cerca de 375 médicos y profesionales de la salud de la Sociedad Puertorriqueña de Medicina Crítica, Intensiva y Coronaria que llevó a cabo su convención número 23 esta semana en el Centro de Convenciones de San Juan. “Esto nos sirve para continuar fortaleciendo las destrezas, técnicas y estrategias que requiere el manejo de una unidad de cuidado intensivo con el fin de continuar disminuyendo la mortalidad de los pacientes

y reducir sus estadías en los hospitales”, sostuvo el Dr. Gilberto Puig, director de la unidad de intensivo pediátrico del Hospital del Niño San Jorge y presidente saliente de la sociedad médica. La mortalidad pediátrica en unidades de intensivo en la isla ronda el 3%, debido a las múltiples iniciativas de reducción de riesgos en los centros de cuidado crítico, el control de infecciones, entre otras estrategias, celebró Puig. Mientras, la Dra. Gloria Rodríguez Vega, directora de la unidad de intensivo del Hospital Hima San Pablo de Caguas, señaló que las estadísticas de muerte en adultos siguen siendo preocupantes.

Convenciones 20th Annual Convention Sociedad Radiológica de PR (SOCRAD)

Caribbean Congress Therapeutic Endoscopy

Dr. Pedro Collazo, presidente de la Sociedad Radiológica de Puerto Rico (SOCRAD).

De derecha a izquierda: Dra. Priscilla Magno (presidenta comité cientifico), Dr. Iván Antúnez (Presidente de Asociacion Puertorriqueña de Gastroenterologia), Dr. Carlos Micames (Vice Asociación), Dra. Amrita Sethi y Dr. Frank Gress (Co-directores del programa).

Celebran unidos la Convención de la Sociedad para la Prevención de Enfermedades Cardiovasculares y de Médicos Podiatras

Por primera vez la Sociedad para la Prevención de Enfermedades Cardiovasculares, presidida por la Dra. Lourdes Kutbi y la Sociedad de Médicos Podiatras de la isla, liderada por la Dra. Cher Ramos, se fusionaron con un propósito: hacerles frente a las amputaciones en Puerto Rico. El evento reunió sobre 100 médicos de la isla. Puerto Rico registra alrededor de 2,500 amputaciones al año, representando un gasto anual de $50 mil por pacientes para el sistema de salud.

Academia de Médicos de Familia

Médicos residentes del Manatí Medical Center (MMC) y el Mayagüez Medical Center (MMC) fueron premiados por la Academia de Médicos de Familia.

Convención de la American College of Cardiology capítulo de P.R.

Dr. Orlando Rodríguez Vilá, presidente y gobernador saliente de la American College of Cardiology, capítulo de Puerto Rico.

Nombran nuevo presidente de la Sociedad de Enfermedades Infecciosas de Puerto Rico Elreconocido infectólogo puertorriqueño, Dr. Jorge Santana Bagur, se convirtió recientemente en el nuevo presidente de la Sociedad de Enfermedades Infecciosas de Puerto Rico, posición que le brindará oportunidad al científico de continuar la batalla por el abuso de antibióticos y la resistencia bacteriana en Puerto Rico. Señaló que como presidente de la Sociedad de Enfermedades Infecciosas de la Isla, estará promoviendo un cambio cultural en los hospitales del país para el manejo adecuado de los antibióticos y, de paso, promover el peritaje clínico.

Dr. Jorge Santana Bagur, nuevo presidente de la Sociedad de Enfermedades Infecciosas de Puerto Rico, catedrático asociado del RCM y director de la Unidad de Investigaciones Clínicas sobre SIDA (ACTU, por sus siglas en inglés).

Revista Puertorriqueña de Medicina y Salúd Pública

Graduaciones Médicas 2016

Dr. Edgar Colón Negrón, decano de la Escuela de Medicina del Recinto de Ciencias Médicas.

GRADUACIÓN del Recinto de Ciencias Médicas de la Universidad de Puerto Rico.

Dr. Noel Aymat Santana, rector del Recinto de Ciencias Médicas.

La Escuela de Medicina Dental confirió tres maestrías post-doctorales en Ciencias en Odontología, 24 certificados post-doctorales en Odontología y 50 Doctorados en Medicina Dental.

El Dr. Namyr Martínez Alicea hace historia al convertirse en el primer egresado del Recinto de Ciencias Médicas en completar el programa combinado MD/Ph.D. con honores Suma Cum Laude (4.00) en ambos programas.

Revista Puertorriqueña de Medicina y Salúd Pública

Fotos: Manuel Vega

Graduaciones Médicas 2016

Dra. Olga Rodríguez, decana de la Escuela de Medicina de la Ponce Health Science University.

La Dra. Catalina María Frau Nicole fue reconocida por su distinción académica en el Doctorado de Medicina de la Ponce Health Science University.

El Dr. Ferdinand Pérez Rodríguez fue reconocido por su distinción académica en el Doctorado de Medicina de la Ponce Health Science University.

Dr. Jerry Michail Echevarría Méndez, recibe el premio de Excelencia Académica auspiciado de Casa del Médico, Inc. Academia del Sur.

OTORGACIÓN

de grados de la Ponce Health Sciences University.

“Hoy celebran sus logros, pero es importante que estén dispuestos a ayudar a otros como los ayudaron a ustedes a cumplir hoy sus metas”, sostuvo el Dr. David Lehinan, presidente de la Ponce Health Science University.

La Ponce Health Science University graduó sobre 160 médicos, investigadores y salubristas de la Trigésima Sexta Ceremonia de la Coalición de Grados. Fotos: Manuel Vega

Revista Puertorriqueña de Medicina y Salúd Pública

Graduaciones Médicas 2016

GRADUACIÓN

de la Cuadragésima Cuarta Colación de Grados de la Universidad del Central del Caribe en Bayamón.

Dr. José Ginel, presidente de la Universidad Central del Caribe de Bayamón.

La distinción de Doctor Honoris Causa en Educación Médica le fue concedida al Dr. Lorenzo González, exsecretario del Departamento de Salud de Puerto Rico.

La Universidad Central del Caribe graduó sobre 160 médicos, doctores y profesionales de la salud desde el Centro de Bellas Artes de Puerto Rico.

La Universidad Central del Caribe ha logrado la formación de médicos y profesionales de la salud especializados en el manejo clínico de los pacientes con adicciones en Puerto Rico.

Revista Puertorriqueña de Medicina y Salúd Pública

Fotos: Manuel Vega

Graduaciones Médicas 2016

La Escuela de Medicina San Juan Bautista dedicó parte de sus actos de graduación a la labor académica y médica de la Dra. Elymarie Pérez, pediatra y médico interno egresada de la institución.

La Dra. Alexandra Rodríguez García otorgó el premio de Ciencias Clínicas de la Escuela de Medicina San Juan Bautista.

GRADUACIÓN

clase médica de la Universidad San Juan Bautista.

Dra. Yocasta Brugal, presidenta y decana de la Escuela de Medicina San Juan Bautista.

La Escuela de Medicina San Juan Bautista graduó a 40 médicos y 30 profesionales de la salud.

La Dra. Yaritza Santiago recibió el premio del Lcdo. Juan A. Chaves Abreu, Reconocimiento de la Junta de Sindicos, premio otorgado al graduado con el promedio académico más alto en sus cuatro años de estudios de Medicina. Fotos: Manuel Vega

Los actos de graduación de la Escuela de Medicina San Juan Bautista se caracterizaron por la exhortación de la facultad a que el norte de los médicos sea la salud del paciente más allá de su condición socio económica. Revista Puertorriqueña de Medicina y Salúd Pública

En ustedes confiamos/ La semilla yace en ustedes Sumario Puerto Rico enfrenta la peor recesión económica que se extiende por alrededor de 10 años. La situación ha provocado el éxodo de médicos especialistas, lo que afecta seriamente la calidad de vida de residentes en la Isla. Apostamos por aquellos que aún están con nosotros. Ellos serán capaces de enfrentar los nuevos desafíos haciendo uso de sus habilidades para llevar salud al pueblo.

olo perdura en el tiempo y es en beneficio total, la riqueza que con tesón se forja. Disímiles son las ciencias que han alcanzado un desarrollo vertiginoso hoy día en el país, a raíz de la sed humana de conocimientos y convergencia tecnológica asociada. Como parte de estos saberes, se encuentra la Medicina puertorriqueña. Y es que su importancia resulta valiosa al tejido social. Observar el medio que rodea al hombre, prevenir enfer medades, tratarlas y prolongar la existencia, devienen tareas vitales para quienes diariamente regalan

Abstract Puerto Rico faces the worst economic recession that spans about 10 years. The situation has caused the exodus of medical specialists, which seriously affects the quality of life of residents on the Island. We focus on those who are still with us. They will be able to face the new challenges using their skills to bring health to the people.

mensajes de salud en Puerto Rico. El país enfrenta el fantasma de la peor recesión económica en su historia reciente. La situación ha provocado el éxodo de médicos, lo que afecta seriamente la calidad de vida de nuestros ciudadanos. Puerto Rico está llamado a fortalecer las residencias médicas y frenar la fuga de galenos, producto de la comercialización de la Salud y las acciones depredadoras de las compañías privadas de seguros médicos. En este sentido, nuestras cuatro escuelas de Medicina desempeñan un rol

Revista Puertorriqueña de Medicina y Salúd Pública

fundamental: el Recinto de Ciencias Médicas, la Universidad Central del Caribe en Bayamón; la Escuela de Medicina San Juan Bautista, en Caguas y la Escuela de Medicina de Ponce, facilitan herramientas necesarias para mantener a sus estudiantes actualizados, preparados, dispuestos apostar por su país en medio de la peor fuga de talentos. Asimismo, asumen el reto de evitar la emigración a otras naciones con condiciones económicas más favorables. Va r i o s d e n u e s t r o s jóvenes profesionales de la salud asumen el desafío de permanecer en Puerto Rico,

tarea realmente valerosa y con aires quijotescos. Esto, ante la disyuntiva de irse o quedarse en la Patria retribuyendo los saberes aprendidos. Apostamos por aquellos que aún están con nosotros, por estas casas de altos estudios que diariamente imprimen sacrificio y entrega en la formación profesional. Ellos serán capaces de enfrentar los nuevos obstáculos haciendo uso de sus habilidades para llevar salud al pueblo. Sobre todo, haciendo gala del humanismo y máximos valores inculcados por encima de otros intereses. El país confía en ustedes.