Revista Medicina y Salud Publica (MSP) by Revista Medicina y Salud Pública (MSP)

www.medicinaysaludpublica.com

@RevistaMSP

CONTENIDO 08

LA POBLACIÓN PUERTORRIQUEÑA HOMOCIGÓTICA MIXTA Y LAS MÚLTIPLES VARIANTES DE NUEVOS GENES EN EL HOSPITAL INFANTIL SAN JORGE EN SAN JUAN, PUERTO RICO

NUEVOS TRATAMIENTOS PARA EL ASMA BRONQUIAL

EL ROL DE LOS NUTRIENTES EN LAS ÚLCERAS DE PRESIÓN

EPOC

INFECCIONES AGUDAS DEL TRACTO RESPIRATORIO INFERIOR

SUPLEMENTO ESPECIAL

52 54 56

ANÁLISIS DE SUPERVIVENCIA EN PACIENTES DIAGNOSTICADOS CON CÁNCER DE PULMÓN Y BRONQUIOS EN PUERTO RICO

EDITOR FUNDADOR Juan Carlos Orengo Valverde, MD, MPH, PhD EDITOR Alberto Santiago Cornier, MD, PhD PRINCIPAL OFICIAL EJECUTIVA Ileana Santiago Álvarez, MBA VICEPRESIDENTA EDITORIAL MUNDO Y FUNDADORA Laila Paloma Lorraine CONTABILIDAD Julio Soto ADMINISTRACIÓN Marta Ivelisse Vélez Ramos, MBA PERIODISTAS Angélica Claudio, Mayra Acevedo, César Fuquen, Laura Mojica, PROGRAMADORES WEB Diego Esteban Gutiérrez, Vanessa Hernández ARTISTAS GRÁFICOS José Manuel Fiallo, Andrés Pinzón Segura, FOTOS Revista Medicina y Salud Pública CORRECCIÓN DE ESTILO Rosmery Cernadas ASISTENTE DE PRODUCCIÓN Marta I. Vélez Ramos DIRECCIÓN GENERAL Y PRESIDENTE FUNDADOR Carlos Alexis Lugo Marrero JEFE DE OPERACIONES Y FUNDADOR Pedro Carlos Lugo Hernández III DISTRIBUCIÓN OFICINAS Y TORRES MÉDICAS Editorial Mundo ENVÍO DE REVISTAS Y DISTRIBUCIÓN A GRUPOS MÉDICOS Servicio de correo postal/Comunicación Inteligente

TUBERCULOSIS

40 LAS CINCO GRANDES ENFERMEDADES RESPIRATORIAS

COMITÉ EDITORIAL CIENTÍFICO COMITÉ EDITORIAL José Cordero, MD, MPH - Exdecano Escuela Graduada Salud Pública Recinto de Ciencias Médicas UPR (Puerto Rico), Olga Rodríguez, MD - Decana Escuela de Medicina de Ponce (Puerto Rico), Vivian Green, LND, MS, PhD, Sub editora y fundadora (Puerto Rico), Ángeles Rodríguez, MD, MPH (Puerto Rico), Simón Carlo, MD (Puerto Rico), Bárbara Rosado, MD (Puerto Rico), Idhaliz Flores PhD (Puerto Rico), Jesús Cruz-Correa, MD, FACOG (Puerto Rico), Rafael Bredy, MD, LicMTo, MBE, MS (Puerto Rico), David Caseida, MD, FACOG, (Puerto Rico), José Capriles, MD, MHSA (Puerto Rico) Joaquín Laboy, MD, FACOG (Puerto Rico), Luis A. Rivera Pomales, MD, MBA, MPH (Puerto Rico), Juan Fernández, MS, PhD (Puerto Rico), Nuria Sebate, MD (Puerto Rico), Pedro Amador, MD, MPH (Puerto Rico), Nydia Cappas, PsyD (Puerto Rico), Luis Franco, MD (Puerto Rico), Federico Montealegre, DVM, PhD, Msc (Puerto Rico), Nydia Ortiz, PsyD (Puerto Rico), José Pons, PhD, FPPR (Puerto Rico), Esdrás Vélez, JD, MPH (Puerto Rico), Diego Zavala, MSc, PhD, (Puerto Rico), Ana Torres-Martín, MD (Puerto Rico), Julio Cádiz, MD, MPH (Puerto Rico), Rafael Gómez-Cuevas (Colombia), José Javier Orengo, PhD(c) (España), Cesar A. Del Rey, MD (Panamá), Pedro Serrano, MD, PhD (España), Luis Serra-Majem, MD, PhD (España), José Ramón Calvo, MD, PhD (España).

BRONQUIOLITIS OBLITERANTE: UNA ENFERMEDAD PULMONAR OBSTRUCTIVA RARA

Para ventas y otros servicios pueden comunicarse al 787.848.3333, msp@editorialmundo.com o www.medicinaysaludpublica.com Revista Puertorriqueña de Medicina y Salud Pública ISSN 1937-8521 Síguenos en www.medicinaysaludpublica.com, www.facebook.com/revistamsp, en Twitter @revistamsp, en LinkedIn como Revista Puertorriqueña de Medicina y Salud Pública. Las normas editoriales de la Revista Puertorriqueña de Medicina y Salud Pública para la publicación de artículos originales y cartas al editor pueden ser accesadas en la página web: www.medicinaysaludpublica.com, y solicitadas a través de msp@editorialmundo.com. Medicina y Salud Pública es una publicación de la REVISTA PUERTORRIQUEÑA DE MEDICINA Y SALUD PÚBLICA. Medicina y Salud Pública tiene como política corregir y aclarar cualquier información incorrecta que pueda ser publicada en su revista. Medicina y Salud Pública no asume responsabilidad alguna por los anuncios, artículos y otros servicios anunciados en nuestra publicación.

Revista Puertorriqueña de Medicina y Salud Pública

venetoclax tablets

10mg, 50mg,100mg

Visit VENCLEXTAHCP.com to learn more

is a registered trademark ofAbeie Inc.

VE NC

tablets Printed in Puerto Rico

EDITOR INVITADO LA ENFERMEDAD DEL PRION El prion es un agente infeccioso formado por una proteína del cerebro que se desdobla en sí misma y se convierte en una proteína patológica. Esta proteína anormal contagia a otras proteínas adyacentes y causa un grupo de enfermedades neurológicas degenerativas tales como la enfermedad de Creutzfeldt-Jakob (ECJ), la encefalopatía espongiforme bovina (enfermedad de las vacas locas) y la tembladera. La tembladera fue descrita en ovejas y cabras en el siglo XVIII por ganaderos europeos. Los cerebros de los animales presentaban un aspecto de esponja, por lo que se acuñó el nombre de espongiforme. A principios del siglo XX se describieron los primeros casos de encefalopatía espongiforme en humanos y se denominó la ECJ. Estas enfermedades producidas por priones son intratables y son mortales. La enfermedad de las vacas locas fue descrita en el 1984 en Inglaterra y se contraía al ingerir carne contaminada con el prion. A diferencia de otros agentes infecciosos como virus, bacterias y hongos, los priones no contienen ácidos nucleicos, ADN o RN. El prion está compuesto solamente por aminoácidos y no contiene material genético. La palabra prion fue acuñada por Stanley B. Prusiner cuando investigaba unas enfermedades crónicas del sistema nervioso central en el 1982. En el 1987 le fue otorgado el Premio Nobel de Fisiología y Medicina.

Las enfermedades producidas por priones ocurren de tres formas,1. Esporádica, sin causa aparente y que no tiene explicación científica. 2. Infecciosa y 3. Hereditaria. La ECJ es la más frecuente de los casos esporádicos, y ocurre un caso por cada millón de habitantes, y después de 50-60 años de edad. Es infecciosa porque ocurre por transfusiones de sangre, trasplantes de córnea o por injertos a la duramadre del cerebro. Solo en alrededor de 1015% de los casos el origen es genético. En diciembre de 2018 se informó en Puerto Rico la muerte de un paciente a causa de la ECJ. El paciente tenía 77 años, era vegano y era veterano de la Guerra de Vietnam. Los pacientes afectados por esta enfermedad pierden la memoria en cuestión de meses, como si padecieran la enfermedad de Alzheimer agudamente. Contrario a los pacientes con la enfermedad de Alzheimer que duran en promedio de 8-10 años, los pacientes con ECJ mueren en seis meses o menos. Para el diagnóstico de esta enfermedad se realizan pruebas neurológicas, radiológicas y de laboratorio. El electroencefalograma demuestra voltaje bajo como ocurre en otras encefalopatías. En el espinal se puede detectar una proteína anormal, pero el diagnóstico casi definitivo se obtiene con un MRI del cerebro. Ese estudio demuestra unas radiolucencias en la corteza cerebral en alrededor de 85-90% de los pacientes y este evidenció esos hallazgos. Su enfermedad progresó rápidamente y le causó la muerte un mes después de diagnosticado con ECJ. Para confirmar el diagnóstico, se trasladó a Puerto Rico un técnico especializado con instrumentos desechables para obtener muestras del cerebro. Esas muestras fueron enviadas al Centro de Priones de la Universidad Case Western de Cleveland, Ohio para ser analizadas. Ese centro certificó que el paciente había fallecido como resultado de la mutación genética esporádica y que no había componente familiar o genético. Durante el velatorio, el cadáver estuvo expuesto por solo media hora para ser observado por familiares y amigos, pero evitando besar o tocar al difunto. En Puerto Rico, por nuestra población, se estima que pudieran ocurrir tres muertes anuales debido a esta enfermedad. Los familiares y los médicos deben conocer sobre esta enfermedad para reconocerla a tiempo y evitar contagiarse con la misma. El tratamiento no existe. Enrique Vázquez Quintana, MD Fellow de la American College of Surgeons (FACS) Ex-Presidente del Colegio de Médicos Cirujanos de Puerto Rico Ex- Secretario del Departamento de Salud de Puerto Rico

Revista Puertorriqueña de Medicina y Salud Pública

Autores: A.S. Cornier 1, 2, 3; F. Vélez 4,5; S. Carlo1, 6, Y. Mojica 8, M. Mojica 9, P. Giménez 11 S. Padilla 8, E. Acevedo 10, E.J. Acevedo 1, E. Albino 7 Afiliaciones 1) Sección Genética, Hospital Infantil San Jorge, Santurce, PR.2) Departamento de Salud Pública, Ponce Health Sciences University, Ponce, PR; 3) Departamento de Pediatría, Universidad Central del Caribe School of Medicine, Bayamón, PR; 4) Departamento de Pediatría, San Juan City Hospital, San Juan, PR; 5) División de Genética, Sandford University, Palo Alto, CA; 6) Departamento de Bioquímica, Ponce Health Sciences University, Ponce, PR; 7) Escuela de Profesiones de la Salud, Recinto de Ciencias Médicas, Universidad de Puerto Rico; 8) Departamento de Biología, Universidad de Puerto Rico, Río Piedras; 9) Departamento de Biología, Universidad Interamericana, San Juan, PR;10) Departamento de Medicina Interna, Escuela de Medicina Rutgers, NJ; Departamento de Biología, Universidad de Puerto Rico, Mayagüez.

GENÉTICA

Presentamos el caso clínico de una niña de 3 años evaluada inicialmente a los 12 meses de edad en la Clínica de Genética del Hospital Infantil San Jorge por hipotonía y retraso en el desarrollo.

Revista Puertorriqueña de Medicina y Salud Pública

MSP CASO CLÍNICO

La población puertorriqueña homocigótica mixta y las múltiples variantes de nuevos genes en el Hospital Infantil San Jorge en San Juan, Puerto Rico

R ESUMEN Las poblaciones con un alto grado de homocigosidad y mezcla pueden resultar en individuos con varias variaciones patógenas dominantes en diferentes genes, lo que plantea el desafío de determinar cuál o cuáles de las respectivas alteraciones de las proteínas son responsables del fenotipo. Presentamos el caso de una niña de 3 años evaluada inicialmente a los 12 meses de edad en la Clínica de Genética del Hospital Infantil San Jorge por hipotonía y retraso en el desarrollo. La niña es el producto de un matrimonio no consanguíneo. El examen físico fue significativo para la prominencia frontal,

Revista Puertorriqueña de Medicina y Salud Pública

MSP CASO CLÍNICO el hipertelorismo leve, las pestañas largas y la hipotonía periférica y central de moderada a severa. El trabajo de laboratorio inicial demostró cetosis marcada y aciduria láctica con análisis de aminoácidos normales, así como perfiles normales de carnitina, acilcarnitinas y amoníaco. Los estudios de microarrays cromosómicos mostraron una ganancia de 426 kb de 1p31.3 arr [hg19]1p31.3 (61, 699, 735-62,125, 907) x3. Estudios completos de secuenciación del exoma documentaron 5 nuevas variantes de novo incluyendo una variante heterocigótica SCN8A c.1084G.T (p.Ala362Ser); una variante heterocigótica TRPV4 (c.69T.G p.Ser23Arg); una variante heterocigota de ZBTB18 (c.1140G.T pMet380Ile); una variante heterocigota de RERE (variante, patógena) c.2483C.G (p.Pro828Arg) y una variante patógena heterocigota en MARS2, c.171dupA (p.Thr573Asnfs*49). Hemos caracterizado el genotipo/fenotipo asociado a estas mutaciones en este paciente estableciendo la patofisiología molecular de las variantes y sus implicaciones en el fenotipo de nuestro paciente. Las mutaciones/variaciones múltiples de genes, incluyendo más de un trastorno genético, los cuales no son inusuales en la población puertorriqueña. El uso de análisis a nivel de todo el genoma ha mejorado considerablemente la detección de la variación genética. ABSTRACT Populations with a high degree of homozygosity and admixture may produce individuals with several pathogenic dominant variations at different genes posing a challenge

PRESENTACIÓN CLÍNICA Se presenta el caso de una niña de 3 años referida inicialmente a clínicas de genética por hipotonía pronunciada y retraso motor y de desarrollo. La niña es el producto de un matrimonio no consanguíneo. Nacida de una mujer de 26 años de edad, G2P2, con un embarazo normal. BW: 7lbs 13oz y BL: 19.5 pulgadas. Desde el punto de vista del desarrollo, se dio vuelta a los 7 meses de edad, se sentó a los 9 meses de edad y gateó a los 15 meses de edad. A los 24 meses de edad, la niña no caminaba ni dominaba el lenguaje. A los 30 meses de edad, comenzó a presentar convulsiones de difícil manejo. El examen físico incluyó rasgos dismórficos significativos, como prominencia frontal, hipertelorismo leve, pestañas largas e hipotonía periférica y central de moderada a severa. Su estatura era de 81cm (75 %), su peso era de 20,6 libras (5 %) y su perímetro cefálico de 47 cm (75 %). Su corazón mostraba una frecuencia y ritmo regulares, los pulmones estaban despejados para la auscultación. Su abdomen estaba blando, sin agrandamiento del hígado ni del bazo. Neurológicamente, sus reflejos tendinosos profundos eran normales con hipotonía profunda central y periférica. Desde el punto de vista del desarrollo, la paciente presentaba un retraso severo del desarrollo con discapacidad intelectual, retraso motor fino y grueso, retraso del habla con un

Revista Puertorriqueña de Medicina y Salud Pública

to determine which one or how much of the respective proteins alterations are responsible for the phenotype. We are presenting the case of a 3 years old female initially evaluated at age 12 months of age at the Genetics clinic of San Jorge Children’s Hospital due to hypotonia and developmental delay. The child is the product of a non-consanguineous marriage. Physical examination was significant for frontal bossing, mild hypertelorism, long eyelashes and moderate to severe peripheral and central hypotonia. Initial laboratory work-up demonstrated marked ketosis and lactic/pyruvate aciduria with normal amino acids analysis, as well as normal carnitine, acylcarnitines and ammonia profiles. Chromosomal microarray studies showed a 426 kb gain of 1p31.3 arr [hg19]1p31.3 (61,699,735-62,125,907) x3. Whole exome sequencing studies documented 5 novel de novo variants including an SCN8A heterozygous variant c.1084G.T (p.Ala362Ser); a TRPV4 heterozygous variant (c.69T.G p.Ser23Arg); a ZBTB18 heterozygous variant (c.1140G.T pMet380Ile); a RERE heterozygous (variant, pathogenic?) c.2483C.G (p.Pro828Arg) and heterozygous pathogenic variant on MARS2,c.171dupA(p.Thr573Asnfs*49. We have characterized the genotype/phenotype associated to these mutations in this patient by establishing the molecular pathophysiology of the variants and its implications in our patient’s phenotype. Multiple gene mutations/ variations including more than one genetic disorder are not uncommon in Puerto Rican population. The use of genome-wide analysis has greatly enhanced the detection of genetic variation.

La mariposa es el único ser viviente capaz de cambiar por completo su estructura genética durante el proceso de transformación, que ocurre desde que la oruga entra al capullo.

La niña es el producto de un matrimonio no consanguíneo. El examen físico fue significativo para la prominencia frontal el hipertelorismo leve, las pestañas largas y la hipotonía periférica y central de moderada a severa.

desarrollo motor de aproximadamente 6 meses de edad. Para determinar la etiología de este trastorno exploramos la posibilidad de un trastorno bioquímico o un error innato del metabolismo. El trabajo inicial de laboratorio bioquímico demostró cetosis marcada y aciduria láctica con análisis de aminoácidos normales, así como perfiles normales de carnitina, acilcarnitinas y amoníaco. LABORATORIOS BIOQUÍMICOS: Ácidos orgánicos en la orina: Ácido láctico: 2914 mmol/mol Ácido pirúvico: 122 mmol/mol Ácido acetoacético: 1456 mmol/mol creat Ácido 3-hidroxibutírico: 2456 mmol/mol/ creat Aminoácidos: patrón normal de aminoácidos Amoníaco: 49 umol/L CARNITINA:

Total: 39 umol/L Libre: 31umol/L Ésteres: 8 umol/L

ACILCARNITINAS: Perfil de las acilcarnitinas normales ALDOLASA: 6.40 U/L CK: 172 U/L Resonancia magnética cerebral: Se observó una señal anormal de la materia blanca, especialmente en las secuencias acuosas, estas lesiones de la materia blanca son inespecíficas, pero pueden ser causadas por mielinización retardada, desmieliniza-

ción y miopatía mitocondrial, entre otras. El cuerpo delgado del cuerpo calloso también fue documentado. Incluso cuando había algunas anomalías bioquímicas, ninguna podía explicar la gravedad de las manifestaciones clínicas de este paciente. Los resultados no fueron consistentes con un desorden metabólico específico y así sucesivamente se solicitaron más pruebas genéticas ESTUDIOS DE MICROARRAYS CROMOSÓMICOS Variación identificada del número de copias; arr [hg19] 1p31.3 (61,699, 734-62, 125, 907) x 3 Se detectó una variación de aproximadamente 426 kb de 1p31.3, incluyendo un segmento de la NFIA (OMIM 600727) y MGC34796. A partir de este análisis no está claro si la expresión del gen NFIA se ve interrumpida por esta duplicación parcial. Se han reportado variaciones heterocigotas y deleción de la ANFI en individuos con cuerpo calloso hipoplásico, ventriculomegalia, retraso en el desarrollo y características dismórficas. Los análisis de los microarrays de los padres fueron normales, lo que hizo que este hallazgo fuera una anormalidad cromosómica de novo. El síndrome de duplicación del cromosoma 1p es una anomalía cromosómica que ocurre cuando hay una copia adicional de material genético en el brazo corto (p) del cromosoma 1. Otros nombres para esta condición incluyen: síndrome de duplicación 1p; síndrome de trisomía parcial 1p y sindrome de trisomía 1p. La gravedad de la afección y los signos y síntomas del síndrome de duplicación del cromosoma 1p dependen del tamaño y la ubicación de la duplicación y de los genes implicados. Los signos y síntomas pueden incluir rasgos faciales distintivos, retraso en el desarrollo, discapacidad intelectual y problemas de comportamiento. Aun cuando este hallazgo explicó algunas de las manifestaciones clínicas del paciente, ninguno de los casos reportados en la literatura médica ha sido tan severamente afectado como nuestro paciente. Con el fin de evaluar la base molecular de este diagnóstico y manifestaciones del paciente, realizamos un análisis de secuenciación del exoma completo. SECUENCIACIÓN COMPLETA DEL EXOMA Variantes en genes asociados con el fenotipo: Gen: MARS2: Una variante patógena probable en MARS2, c.1717dupA (p.Thr573Asnfs*49) ha sido detectada homocigóticamente. Esta es una variante novedosa. Las variantes del gen MARS2 se han asociado previamente con la ataxia espástica autosómica recesiva tipo 3 y la deficiencia combinada de fosforilación oxidativa autosómica recesiva tipo 25 (COXPD25).

Revista Puertorriqueña de Medicina y Salud Publica

MSP CASO CLÍNICO El gen RERE proporciona instrucciones para producir una proteína que es crítica para el desarrollo normal antes del nacimiento. Esta proteína interactúa con otras proteínas llamadas factores de transcripción, que controlan la actividad (transcripción) de los genes. La proteína RERE ayuda a que estos factores de transcripción se enciendan (activen) y apaguen (repriman) varios genes importantes para el desarrollo temprano, asegurando que los genes se activen (expresen) en el momento y lugar correctos para la formación adecuada de tejidos. Se ha descubierto que más de 15 mutaciones en el gen RERE causan una afección llamada trastorno del desarrollo neurológico con o sin anomalías en el cerebro, el ojo o el corazón (NEDBEH). Esta afección afecta principalmente el desarrollo cerebral, lo que causa discapacidad intelectual, retraso en el desarrollo o trastorno del espectro autista, una afección que afecta la comunicación y la interacción social. También pueden ocurrir anormalidades de otros sistemas del cuerpo, incluyendo los ojos, el corazón, el oído interno o los riñones.

Clasificación rsID

Variante de significación imprecisa N/A

Exón

Tipo de mutación

De sentido erróneo

Coordenada del nucleótido

c.1084G>T (referencia:NM__014191.3)

Coordenada de la proteína Coordenada genómica

p.Ala362Ser (referencia: NP_0550006.1) Chr12:g.52096648G>T (referencia: NC_000012.11) GRCh37 (GCF_000001404.22)

Referencia del genoma

médula espinal (sistema nervioso central) y las neuronas que conectan el sistema nervioso central con los músculos y las células sensoriales que detectan sensaciones como el tacto, el dolor, el calor y el sonido (sistema nervioso periférico). Gen TRPV4: Una variante de significado indeterminado en TRPV4, c.69T>G (p.Ser23Arg) se ha detectado heterocigota. Esta variante es novedosa.Las variantes heterocigotas del gen TRPV4 se han asociado previamente con trastornos asociados al TRPV4 autosómico dominante en la literatura médica. El gen TRPV4 proporciona instrucciones para producir una proteína que actúa como un canal de calcio. Este canal, que transporta iones de calcio cargados positivamente a través de las membranas celulares, se encuentra en muchos tipos de células y tejidos. Los estudios sugieren que el canal TRPV4 desempeña un papel en una serie de funciones diferentes en el cuerpo. Estos incluyen el desarrollo de huesos y cartílagos, el tejido duro pero flexible que constituye gran parte del esqueleto durante el desarrollo temprano. También está implicado en el mantenimiento del balance hídrico del cuerpo (osmorregulación) y en ciertos tipos de sensaciones, en particular la sensación de dolor. El canal TRPV4 también puede desempeñar un papel en la autodestrucción de las células (apoptosis). Es probable que tenga funciones adicio-

Revista Puertorriqueña de Medicina y Salud Pública

Gen SCN8A: Una variante de significado indefinido en SCN8A, c.1084G>T (p.Ala362Ser) ha sido detectada de forma heterocigótica. Esta variante es novedosa. Las variantes heterocigóticas del gen SCN8A se han asociado previamente con el trastorno autosómico dominante, incluida la epilepsia con encefalopatía, las convulsiones infantiles familiares benignas y el deterioro cognitivo con o sin ataxia cerebelosa. El gen SCN8A pertenece a una familia de genes que proporcionan instrucciones para producir canales de sodio. Estos canales permiten que los iones de sodio (Na) cargados positivamente pasen a las células; juegan un papel clave en la capacidad de una célula para generar y transmitir señales eléctricas. El gen SCN8A proporciona instrucciones para fabricar la subunidad alfa del canal de sodio llamado Nav1.6. La subunidad alfa forma el orificio (poro) en la membrana celular a través del cual fluyen los iones de sodio. Los canales Nav1.6 se encuentran principalmente en las neuronas cerebrales, la

nales que no han sido identificadas. Los trastornos asociados al TRPV4 se agrupan en trastornos neuromusculares y displasias esqueléticas; sin embargo, la superposición dentro y entre ambos grupos es considerable. Se puede presentar hipoacusia neurosensorial progresiva bilateral. La enfermedad de Charcot-Marie-Tooth tipo 2C, la atrofia muscular espinal escapuloperoneal (SPSMA) y la atrofia muscular espinal distal congénita (CDSMA) se han asociado a las variaciones dominantes del gen TRPV4. ZBTB18: Una variante de significado desconocido en ZBTB18, c.1140G>T (p.Met380Ile) ha sido detectada de forma heterocigótica. Esta variante es novedosa. Este gen codifica una proteína de dedo de zinc tipo C2H2 que actúa como represor transcripcional de los genes implicados en el desarrollo neuronal. La proteína codificada reconoce un motivo de secuencia específico y recluta los componentes de la cromatina para que se dirijan a los genes. El splicing alternativo da como resultado múltiples variantes de transcripción proporcionado por RefSeq, mayo de 2013]. Las variantes heterocigóticas en el gen ZBTB18 se han asociado previamente con la deficiencia intelectual. Los pacientes con deficiencia intelectual autosómica dominante asociada a ZBTB18 tienen un fenotipo similar al de los pacientes con síndrome de supresión del cromosoma 1q43-q44.

Clasificación rsID

Variante de significación imprecisa N/A

Exón

Tipo de mutación

De sentido erróneo

Coordenada del nucleótido

c.69T>G (referencia: NM021525.4)

Coordenada de la proteína Coordenada genómica Referencia del genoma

p.Ser23Arg ( referencia: NP_067638.3) Chr12:g.110252533A>C (referencia:NC_000012.11) GRCh37 (GCF000001405.22)

CONCLUSIONES Presentamos el caso de una niña de 3 años con rasgos dismórficos, retraso severo del desarrollo motor e intelectual, retraso del habla, hipotonía y convulsiones de difícil manejo, secundario a mutaciones heterocigóticas de novo.Probamos esta variante específica en los padres de esta niña y ninguno de ellos era portador de ninguna de estas variantes. Así que estas fueron mutaciones de novo en la paciente del caso. La mayor parte de lo que sabemos sobre las mutaciones de novo en humanos proviene de estudios recientes de secuenciación de todo el genoma y exoma en familias. En promedio, los humanos adquieren aproximadamente 74 variantes de nucleóticos únicos (SNV) de novo, por genoma y por generación.

Clasificación rsID

Variante de significación imprecisa N/A

Exón

Tipo de mutación

De sentido erróneo

La tasa de mutaciones de novo parece más alta en las poblaciones homocigóticas, particularmente para trastornos como la discapacidad intelectual y el retraso en el desarrollo. Las mutaciones de novo tienden a ser más nocivas que la variación hereditaria porque no han sufrido el mismo nivel de selección evolutiva. Este hecho, combinado con la observación de que ocurren con una frecuencia apreciable, hace que la mutación de novo sea una explicación intrigante para las enfermedades esporádicas. En apoyo de esta noción, estudios recientes de secuenciación del exoma basados en la familia han implicado mutaciones de novo en varios síndromes raros. La mezcla de poblaciones juega un papel en el riesgo de afecciones crónicas relacionadas con la composición corporal; sin embargo, nuestra comprensión

Coordenada del nucleótido

c.1140G>T (referencia: NM_205768.2)

Coordenada de la proteína Coordenada genómica Referencia del genoma

p.Met380Ile (referencia: NP_991331.1) Chrr1:g.244218216G>T (referencia: NC_000001.10) GRCh37(GCF_000001405.22)

de estas asociaciones en los puertorriqueños, una población caracterizada por sus múltiples ancestros, es limitada. La variante en MARS2, c171717 dupA (p.Thr573Asnfs*49) en esta niña es una mutación novedosa. Esta es una variante del desplazamiento de cuadro en el exón 1 del gen. Como la duplicación ocurre dentro de los 20 residuos del extremo C-terminal de la proteína, se predice que cualquier transcripción producida a partir de este alelo reemplazará los últimos 20 aminoácidos nacientes con 49 residuos diferentes. Anteriormente, las variantes de desplazamiento del cuadro se han asociado a los trastornos asociados a MARS2. La variante del gen RERE es una

variante de falta de sentido en el exón 19 e incluso cuando no ha sido documentada en la literatura antes, múltiples modelos in silico, incluyendo el cambio y el Mutation Taster, predicen que la variante tendrá un efecto nocivo sobre la proteína. La variante del gen SCN8, c.1085G>T es una variante de sentido erróneo en el exón2 y los modelos in silico están en desacuerdo con respecto al efecto perjudicial sobre la proteína. El gen TRPV4 y las variantes del gen ZBTB18 son mutaciones de sentido erróneo y una mutación de sentido erróneo similar en áreas conservadas a través de la evolución han sido asociadas a signos y síntomas consistentes con el fenotipo de nuestro

Revista Puertorriqueña de Medicina y Salud Pública

MSP CASO CLÍNICO

El trabajo de laboratorio inicial demostró cetosis marcada y aciduria láctica con análisis de aminoácidos normales, así como perfiles normales de carnitina, acilcarnitinas y amoníaco.

paciente. Todas estas variantes están ausentes de la base de datos del genoma sano, incluyendo 1000 genomas, NHLBI ESP, Genome Aggregation Database (gnomAD) y el proyecto UK 10K. No podemos concluir qué parte del fenotipo se asigna a cada uno de los cambios genotípicos múltiples en este paciente sin estudios de proteómica. Sin embargo, sabemos que estas mutaciones son muy probablemente patógenas y están asociadas a la manifestación clínica de este paciente y son consistentes con lo que se ha descrito en la literatura médica asociada con otras variaciones dentro de estos genes. No es un hallazgo poco frecuente en nuestra población puertorriqueña encontrar nuevas variantes que no han sido publicadas o asociadas a un fenotipo específico antes o a más de una mutación heterogénea dominante en el mismo paciente. Al establecer la etiología molecular definitiva de las manifestaciones clínicas de un paciente, el médico no solo está brindando la asesoría genética apropiada para la familia, incluidos los riesgos de recurrencia, sino que también está brindando al paciente el beneficio de un diagnóstico molecular que debe traducirse en un tratamiento y manejo personalizados de la enfermedad. Esta es la medicina personalizada y debe continuar siendo proporcionada: un diagnóstico de vanguardia y un manejo basado en su información genética. Se deben realizar estudios adicionales para determinar el grado de heterocigocidad y homocigosidad, así como la documentación de mutaciones en la población puertorriqueña, a fin de proporcionar más información sobre los efectos patológicos de las variantes genéticas que nunca se han publicado o identificado en otras poblaciones. El uso de análisis a nivel de todo el genoma ha mejorado considerablemente la detección de la variación genética. La disponibilidad de datos completos de variación genética de cohortes de pacientes hispanos tiene el potencial de mejorar enormemente la identificación de variantes genéticas asociadas a la enfermedad para poblaciones de áreas geográficas pequeñas y altamente densas como Puerto Rico y proporcionar información sobre las complejidades de la mezcla y homocigosidad dentro del contexto de los fenotipos clínicos.

Revista Puertorriqueña de Medicina y Salud Pública

REFERENCIAS: - Bayat M. Case report: progressive multifocal encephalopathy (PML) causing an isolated cerebellar syndrome. Neurol Sci. 2016 Dec;37(12):2039-2040. Epub 2016 Aug 4. - Bayat V, Thiffault I, Jaiswal M,et al. Mutations in the mitochondrial methionyl-tRNA synthetase cause a neurodegenerative phenotype in flies and a recessive ataxia (ARSAL) in humans. PLoS Biol. 2012;10(3):e1001288. doi: 10.1371/journal.pbio.1001288. Epub 2012 Mar 20. PMID:22448145 - Campbell H1, Carothers AD, Rudan I, et al. Effects of genome-wide heterozygosity on a range of biomedically relevant human quantitative traits. . Mol. Genet.2007; 16: 233-241. Epub 2007 Jan 12. - Fregeau B, Kim BJ, Hernández-García A, Jordan VK, et al. De Novo Mutations of RERE Cause a Genetic Syndrome with Features that Overlap Those Associated with Proximal 1p36 Deletions. Am J Hum Genet. 2016 May 5;98(5):963970. doi: 10.1016/j.ajhg.2016.03.002. Epub 2016 Apr 14 - Gardella E, Becker F, Møller RS, et al. Benign infantile seizures and paroxysmal dyskinesia caused by an SCN8A mutation. Ann Neurol. 2016 Mar;79(3):428-36. doi: 10.1002/ana.24580. Epub 2016 Feb 13. PMID:26677014 - Genetic Home Reference database. - Jordan VK, Fregeau B, Ge X, Giordano J, et al. Genotype-phenotype correlations in individuals with pathogenic RERE variants. Hum Mutat. 2018 May;39(5):666-675. doi: 10.1002/humu.23400. Epub 2018 Jan 25.PMID:29330883 - Kidd JM, Gravel S, Byrnes J, et al. Population genetic inference from personal genome data: impact of ancestry and admixture on human genomic variation. Am J Hum Genet. 2012 Oct 5;91(4):660-71. doi: 10.1016/j.ajhg.2012.08.025.PMID:23040495 - Larsen J, Carvill GL, Gardella E, et al. The phenotypic spectrum of SCN8A encephalopathy. Neurology. 2015 Feb 3;84(5):480-9. doi: 10.1212/ WNL.0000000000001211. Epub 2015 Jan 7. PMID:2556830 - Miller JM, Malenfant RM, David P, Davis CS, Poissant J, Hogg JT, Festa-Bianchet M, Coltman DW. Estimating genome-wide heterozygosity: effects of demographic history and marker type. Heredity (Edinb). 2014 Mar;112(3):240-7. doi: 10.1038/hdy.2013.99. Epub 2013 Oct 23.PMID:24149650 - Ohba C1, Kato M, Takahashi S, et al. Early onset epileptic encephalopathy caused by de novo SCN8A mutations. Epilepsia. 2014 Jul;55(7):994-1000. doi: 10.1111/ epi.12668. Epub 2014 Jun 2. PMID:24888894 - Ruaño G, Duconge J, Windemuth A, et al. Physiogenomic analysis of the Puerto Rican population. Pharmacogenomics. 2009 Apr;10(4):565-77. doi: 10.2217/pgs.09.5. PMID:19374515 - Schindler A1, Sumner C2, Hoover-Fong JE3. Et al. TRPV4-Associated Disorders. GeneReviews® [Internet]. Seattle (WA): University of Washington, Seattle; 1993-2018. 2014 May 15. - Van der Schoot V, de Munnik S, et al. Toward clinical and molecular understanding of pathogenic variants in the ZBTB18 gene. Mol Genet Genomic Med. 2018 May;6(3):393-400. doi: 10.1002/ mgg3.387. Epub 2018 Mar 24. PMID:29573576 - Webb BD, Wheeler PG, Hagen JJ, et al. Novel, compound heterozygous, single-nucleotide variants in MARS2 associated with developmental delay, poor growth, and sensorineural hearing loss. Hum Mutat. 2015 Jun;36(6):587-92. doi: 10.1002/humu.22781. Epub 2015 Apr 8. PMID:257543 - www.ncbi.nlm.nih.gov/gene

Autores: Zulady Pizarro Lorenzo PharmDc, Miguel A. Castro Torres PharmDc, Jorge R MirandaMassari PharmD, Michael J Gonzalez DSc, NMD, PhD,FACN, Miguel J Berdiel³ MD Universidad de Puerto Rico, Recinto de Ciencias Médicas, Escuelas de Farmacia¹ y Salud Pública², San Juan, PR, Clínica Berdiel³, Ponce PR

MSP ARTÍCULO / ORIGINAL

EL ROL DE LOS NUTRIENTES EN LAS ÚLCERAS DE PRESIÓN

Los antibióticos sistémicos generalmente son reservados para el tratamiento de bacteremia, sepsis, celulitis u osteomelitis.

INTRODUCCIÓN Las úlceras por presión son áreas de la piel dañadas por permanecer en una misma posición durante demasiado tiempo sin desplazar el peso. Comúnmente se forman donde los huesos están más cerca de la piel, como los tobillos, los talones y las caderas.(1) La presión constante sobre la piel produce una disminución en el suministro sanguíneo hacia esa área y el tejido afectado muere. El riesgo es mayor si el paciente se encuentra recluido en una cama, utiliza una silla de rueda o no puede cambiar de posición por sí solo.

Las úlceras por presión pueden causar infecciones graves, algunas de las cuales pueden poner la vida en peligro. También, pueden constituir un problema para las personas en los centros de cuidados especializados (1,2) . Los términos úlcera de decúbito, úlcera de cama y úlcera de presión son normalmente utilizados de manera intercambiable. La úlcera de decúbito y la de cama son tipos de úlceras de presión. El término decúbito se refiere a la posición del paciente encamado boca arriba. Las úlceras por presión pueden ocurrir sin importar la posición del paciente (2).

Revista Puertorriqueña de Medicina y Salud Pública

MSP ARTÍCULO / ORIGINAL

Se han diseñados varios sistemas de clasificación para las úlceras de presión. Los dos sistemas que se utilizan más frecuentemente son el “Shea” y el “1989 National Pressure Ulcer Advisory Panel”(2). Estos sistemas de clasificación definen las diferentes etapas de la progresión de las úlceras. Las etapas están definidas por la severidad de la úlcera, que va desde la etapa uno hasta la etapa cuatro. En la etapa uno la piel luce enrojecida y no blanquea cuando se presiona. Esto indica que se está desarrollando una úlcera de presión. En la etapa dos la piel se ampolla o se forma una úlcera abierta. El área alrededor de la ampolla puede estar roja o irritada. Durante la etapa tres, la piel que se abrió luce como un cráter donde hay daño del tejido que se encuentra bajo la piel. Ya en la etapa cuatro, la úlcera se ha hecho tan profunda que el daño alcanza al músculo y al hueso, y en algunas ocasiones, a los tendones y articulaciones (1). Las complicaciones de las úlceras por presión son comunes y pueden poner la vida en peligro. Las infecciones son las más serias y comunes que podemos encontrar en las úlceras por presión. La colonización bacterial debe ser identificada y diferenciada de una verdadera infección bacteriana. A pesar de que muchas de las úlceras de presión son colonizadas, la mayoría sanan sin que ocurra una verdadera infección. Cuando esta ocurre, debe administrarse el tratamiento en la mayor brevedad posible, de lo contrario, una úlcera localizada y pequeña inicialmente puede progresar rápidamente y en cuestión de días crecer de 5 a 6 cm. La úlcera visible es solo una pequeña parte de la herida, hasta un 70% de la herida se encuentra debajo de la piel. Se crea un fenómeno de presión-gradiante donde la herida toma una naturaleza cónica. El punto más pequeño está en la superficie de la piel y la porción mayor de la herida se encuentra en la base de la úlcera (2).

En las úlceras de presión, el grado de daño de la piel y los tejidos varía desde piel intacta roja hasta lesiones profundas que afectan el músculo y el hueso.

Generalmente, los pacientes que están a riesgo de tener úlceras de presión son los ancianos o pacientes jóvenes con condiciones crónicas que los mantienen inmovilizados, ya sea en cama o en una silla de ruedas, y que puedan tener un estado mental alterado y/o incontinencia (2). Otros factores que pueden aumentar el riesgo de úlceras de presión son el tener la piel frágil, la desnutrición y el presentar una condición crónica, como la diabetes o alguna

Revista Puertorriqueña de Medicina y Salud Pública

LOS AGENTES LIMPIADORES QUE SON CITOTÓXICOS COMO IODO-POVIDONE, IODOPHOR, SOLUCIÓN DE HIPOCLORITO, AGUA OXIGENADA Y ÁCIDO ACÉTICO DEBEN SER EVITADOS.

enfermedad vascular, que impida a diferentes áreas del cuerpo recibir un flujo sanguíneo adecuado(1). En el año 2006 se estima que hubo alrededor de 503300 estadías totales en hospital con úlceras de presión como diagnóstico. Esto representa un aumento de cerca de un 80% comparado con el año 1993. Estas estadías totalizan alrededor de 11 billones en costos de hospital. Más del 90% de las estadías por úlceras fueron resultado de otro tratamiento principal recibido en el hospital como neumonía, infecciones del tracto urinario, entre otras (4). En las úlceras de presión se pueden aislar una gran variedad de organismos aeróbicos gram-positivos y gram-negativos, como también anaerobios. Se tiene que seleccionar el método correcto para realizar el cultivo y poder realizar un diagnóstico del patógeno adecuado. Generalmente los cultivos realizados a las úlceras de presión son polimicrobiales (2). También tenemos que tomar en consideración el impacto en la calidad de vida de los pacientes que sufren de úlceras por presión, los cuales de por sí tienen afectada su calidad de vida, no solo por el dolor y la molesta física que supone la enfermedad, sino que también se encuentran afectados emocional y psicológicamente. Es por esto que los profesionales de la salud, incluyendo los farmacéuticos, deben estar consientes de cómo le afecta esto a los pacientes para poder apoyarlos y que no se afecte su tratamiento y prognosis. Además, deben estar conscientes de la afectación en la calidad de vida de estos pacientes para lograr un mejor tratamiento y pronóstico. PATOFISIOLOGÍA Se ha visto que diversas condiciones predisponen a los pacientes a la formación de úlceras por presión. Algunos de estas son parálisis, paresia, inmovilización, malnutrición, anemia, infección y edad avanzada. También se piensa que son cuatro los factores fundamentales implicados en la formación de las úlceras como la presión, la fuerza de corte, la fricción y la humedad. Sin embargo, en la actualidad existe el debate sobre la patofisiología exacta(2).

La presión es el elemento esencial en la formación de las úlceras de presión. Las áreas de mayor presión son generadas mayormente en las zonas donde se encuentran las prominencias de los huesos. Estudios demuestran que cuando la presión es aliviada intermitentemente dentro de un período de dos horas, solo ocurren cambios mínimos en los tejidos y las estructuras de la piel. Por lo tanto, tanto el grado de la presión y el tiempo que la presión es aplicada son importantes (2). La fuerza de corte es causada al deslizar dos superficies paralelas en direcciones contrarias. Esta situación puede ocurrir cuando se inclina la cama, lo que provoca que el torso superior se deslice en la cama hacia abajo, transmitiendo presión al área sacra y otras áreas. Este efecto resulta en la oclusión o distorsión de los vasos

Zonas más comunes de las úlceras por presión.

sanguíneos en esas áreas, llevando a comprometer el flujo sanguíneo de la piel. Al mismo tiempo, la acción de sentarse y la gravedad puede crear fuerzas de corte. El efecto combinado de la fricción en la cama con la fuerza de corte, transmite una fuerza a la porción profunda de la piel causando mayor daño estructural. (2). Adicionalmente, el exceso de humedad local derivado ya sea del sudor o de la orina en el caso de pacientes con incontinencia, contribuye igualmente a la formación de las úlceras. Es así como, la humedad aunada a los otros 3 factores mencionados, aumenta cinco veces el riesgo de padecer de úlceras por presión(2).

TRATAMIENTO La prevención es el aspecto más importante en el manejo de las úlceras por presión. Es mucho más sencillas y económica que el cuidado intensivo necesario para la sanación y posterior cierre de las úlceras. Por eso, es vital identificar los pacientes en alto riesgo para llevar a cabo las medidas preventivas pertinentes en cada caso. (2,3). La estrategia de tratamiento médico va a depender del estado en que se encuentre la úlcera. Generalmente, un manejo médico es indicado para úlceras de tamaño moderado y superficiales, las cuales se pueden encontrar en la etapa uno o dos, y que no se localicen en prominencias óseas. Dependiendo de la localización y severidad, un 30-80% de estas úlceras se sanarán sin tener que realizar cirugía. Una intervención quirúrgica casi siempre es necesaria en úlceras que se extienden profundo en la piel o llegan al hueso, las cuales se pueden encontrar en el estado tres o cuatro (2,3). La meta de la terapia es limpiar y descontaminar la úlcera para promover la sanación de la herida y permitir la formación de tejido granular saludable o preparar la herida para un proceso quirúrgico. Los factores principales a ser considerados para una terapia tópica exitosa son aliviar la presión, desbridar el tejido necrótico, limpiar la herida, seleccionar el tipo de vendaje adecuado y finalmente, prevenir, diagnosticar y tratar las infecciones cuando estas se presenten (2,3). La fricción y la fuerza de corte pueden ser disminuidas con posturas apropiadas. El cuidado de la piel es muy importante, se debe hacer énfasis en mantener en mantener la superficie relativamente libre de humedad. Los pacientes con problemas de incontinencia deben ser limpiados frecuentemente con el propósito de mantener el área seca. La ropa de cama debe de ser de un material como la piel de carnero para ayudar a disminuir la humedad, la fuerza de corte y la fricción. Aliviar la presión es probablemente el factor más importante para prevenir la formación de las úlceras. Se cree que realizarlo por un período de cinco minutos cada dos horas tiene un efecto preventivo significativo. (2,3). El objetivo al desbridar y limpiar la herida son remover el tejido desvitalizado y prevenir la contaminación bacteriana, ya que esta impide la formación del tejido granular sano y de este modo, prolonga el periodo de cierre de las úlceras. El desbridamiento puede ser realizado de manera quirúrgica, mecánica o química. El desbridamiento quirúrgico remueve el material necrótico rápidamente de la herida y es recomendado para situaciones urgentes como celulitis o sepsis. El desbridamiento mecánico y químico es recomendado en pacientes que no pueden tolerar cirugía o se encuentran en una facilidad de cuidado prolongado o en su hogar (2,3). Las heridas de las úlceras de presión deben ser limpiadas con solución salina normal. Los agentes limpiadores que son citotóxicos como iodo-povidone, iodophor, solución de hipoclorito, agua oxigenada y ácido acético deben ser evitados. Muchos de estos agentes impiden el proceso de sanación. Por otro lado, están disponibles diversos tipos de vendajes para las úlceras por presión, que tienen como propósito mantener la herida húmeda y al mismo

Revista Puertorriqueña de Medicina y Salud Pública

MSP ARTÍCULO / ORIGINAL

Herida de paciente con úlcera de pie diabético, luego del proceso de curación.

tiempo, permitir el intercambio de aire libremente. Actúan como una barrera física para las bacterias y previenen el daño físico. Los vendajes que sean oclusivos deben ser evitados si hay infección presente (2,3). El tratamiento con medicamentos sistémicos para una úlcera infectada debe guiarse por los resultados de los cultivos. Los antibióticos sistémicos generalmente son reservados para el tratamiento de bacteremia, sepsis, celulitis o osteomelitis. Para una úlcera limpia que no se ha curado y produce una cantidad moderada de exudado a pesar de que ha tenido el cuidado apropiado, se recomienda un tratamiento tópico por dos semanas con triple antibiótico o Sulfadiazina de plata (2,3). Algunas estrategias no farmacológicas para reducir el tiempo de recuperación pueden incluir oxigenación hiperbárica, hidroterapia, ondas de sonido y electroterapia. La estimulación eléctrica es la única terapia adjunta que ha demostrado efectividad (2,3). Con un cuidado apropiado de la herida y terapia antimicrobial, las úlceras de presión infectadas pueden sanar. Una reducción en el dolor, la irritación, el eritema, el calor y otros signos y síntomas se pueden observar de 48 a 72 horas luego de comenzar tratamiento (2,3).

Revista Puertorriqueña de Medicina y Salud Pública

EL ROL DE LOS NUTRIENTES EN LAS ÚLCERAS DE PRESIÓN Es claro que para cualquier tipo de enfermedad o condición, los nutrientes representan una manera fácil y económica de prevención o tratamiento. Por esta razón, se han realizado múltiples estudios cuyo fin es encontrar una relación beneficiosa entre algunos nutrientes y las úlceras de presión. Actualmente, la literatura establece que los nutrientes que están mayormente relacionados a la cicatrización de las úlceras de presión son las proteínas, vitamina C, arginina y zinc. A continuación, se resaltan los aspectos más significativos e importantes de algunos estudios realizados con estos nutrientes. Desde el año 1974, existen estudios que intentan demostrar la relación de beneficio entre los nutrientes y las úlceras por presión. Taylor et al (5) realizaron un estudio prospectivo y doble ciego en el que intentaron demostrar la eficacia del ácido ascórbico (vitamina C) en la sanación de las úlceras de presión en un total de 20 pacientes. La disminución en las úlceras de presión fue evaluada a través de fotografías. Este estudio encontró que los pacientes que fueron tratados con dosis altas de ácido ascórbico tuvieron una disminución notable y significativa de 84% (p<0.005) en el área de la úlcera de presión luego de un mes de tratamiento, en comparación con un

42.7% de reducción en pacientes que recibieron placebo, por lo que proteínas. Los autores encontraron que hubo una disminución los autores concluyeron que el ácido ascórbico puede acelerar la significativa en el área de las úlceras de presión de los pacientes sanación de las úlceras de presión. Este estudio fue publicado en la que recibieron la fórmula que contenía un 24% de proteínas (-4.2 prestigiosa revista The Lancet, por lo que la calidad del mismo así cm2, p< 0.02), mientras que la reducción del área de las úlceras como la solidez de los resultados obtenidos son de alta confiabilide presión en el resto de los pacientes no fue significativa (-2.1 dad. Una limitación mayor de este estudio es el número reducido de cm2, p no significativa). Los autores concluyeron que una dieta pacientes, lo que afecta el poder del estudio. No obstante, el estudio alta en proteínas podría mejorar la sanación de las úlceras de excede en el sentido que obtuvo resultados estadísticamente presión en pacientes malnutridos. En ese estudio existe nuevasignificativos. mente la limitación de una muestra pequeña y esta vez específica, Sin embargo, los resultados obtenidos por Ter Riet G et al (6) de pacientes viejos y malnutridos, además del hecho de que fue un distan de los encontrados por Taylor et al. Ter Riet G et al. realiestudio no aleatorio y que la mayor parte de los pacientes tienen zaron un estudio aleatorio, multicentro y doble ciego en el que úlceras grado IV (57%), por lo que la muestra de pacientes no está 88 pacientes provenientes de 11 centros de cuidado y 1 hospital distribuida de manera equitativa entre los 3 diferentes grupos de fueron reclutados. El grupo control tomó 10 mg úlceras de presión. Sin embargo, una fortaleza de ácido ascórbico dos veces al día mientras de este estudio es que los autores lograron que el grupo experimental tomó 500 mg de resultados estadísticamente significativos. ácido ascórbico dos veces al día. El estudio no Por otra parte, Lee et al (8) realizaron un encontró diferencia significativa en el grado estudio aleatorio, prospectivo, controlado y Los autores concluyeron de cicatrización de las úlceras de presión en el multicentro en el que experimentaron el uso grupo control (0.21 cm2/semana) y el grupo ex- que una dieta alta en proteínas de un suplemento concentrado y fortificado de perimental (0.27 cm2/semana). Las limitacioproteína de colágeno (Pro-Stat) en pacientes podría mejorar la sanación nes del estudio incluyen una muestra pequeña con úlceras de presión recluidos en centros de de las úlceras de presión y el hecho de que no fue equitativo al escoger cuidado a largo plazo de Nueva York, Ohio, Indiaen pacientes malnutridos. los centros donde los pacientes estaban recluina y Nueva Jersey. La mejoría de los pacientes dos, ya que escogió pacientes de 11 centros de eran evaluados con base en la disminución cuidado versus pacientes de un solo hospital. de la puntuación en la escala de sanación de Una falla del estudio fue establecer como grupo úlceras por presión (PUSH) en un periodo de 8 control a pacientes que tomaban 10 mg de semanas. Un grupo de 56 pacientes recibió el ácido ascórbico dos veces al día. Hubiera resultado más acertado suplemento de proteína de colágeno mientras que los otros 33 paestablecer como grupo control a pacientes que tomaran placebo, cientes recibieron placebo. Tanto el suplemento como el placebo es decir, una sustancia sin ingrediente activo. De haberlo hecho se administró tres veces al día por las 8 semanas. Al cabo de las 8 así, quizá la diferencia en la cicatrización de las úlceras de presión semanas, los autores encontraron que la puntuación PUSH dismientre ambos grupos hubiera sido significativa. Los resultados nuyó significativamente en el grupo que recibió el suplemento de obtenidos quizá se deban a que la efectividad del ácido ascórbico proteína de colágeno (60%, p< 0.05) en comparación con el grupo es similar en un intervalo específico de dosificaciones dependienque no lo recibió (48%). La conclusión del estudio es que el uso de do del tipo de paciente y sus comorbilidades. Es decir, quizá el un suplemento de proteína de colágeno podría ser beneficioso en ácido ascórbico tiene una efectividad similar si se administra en la sanación de úlceras de presión en pacientes que estén recluidos el intervalo de 20 mg a 2000 mg al día en cierto tipo de pacientes. en instituciones de cuidado a largo plazo. La fortaleza principal de El hecho de no haber obtenido una diferencia significativa puede este estudio es que es el primer estudio aleatorio que investigó el deberse al intervalo de dosificación escogido y no a la efectividad efecto de un suplemento fortificado de proteína de colágeno en la del ácido ascórbico per se. puntuación PUSH. Otras fortalezas del estudio son su naturaleza Otros nutrientes que han estado relacionados a la cicatrización de multicentro y por ende, el número de facilidades que participade las úlceras de presión son las proteínas. Se ha encontrado que ron en el mismo. Entre las debilidades del estudio, se encuentra un consumo alto de proteínas tiene un efecto favorable en las nuevamente la muestra pequeña de pacientes y que incluyó únicaúlceras de presión. Breslow et al (7) realizaron un estudio de intermente pacientes internados en facilidades de cuidado prolongado, vención nutricional no aleatorio cuyo objetivo era determinar el lo que limita la extrapolación de resultados. Por su naturaleza efecto de las proteínas en la sanación de las úlceras de presión en multicentro, es un hecho que cada centro tuvo distintos factores pacientes malnutridos. Para este fin, se reclutó 28 pacientes malambientales y que estos pudieron haber influido en los resultados nutridos con una edad promedio de 72 años. De los 28 pacientes, 9 de una manera no cuantificable. Dado que es el primer estudio de ellos tenían úlceras grado II, 8 tenían úlceras grado III y 16 tenían aleatorio de su clase, es claro que falta más investigación para úlceras grado IV. Un grupo de 15 pacientes recibió por 8 semanas determinar la dosificación apropiada del suplemento, así como una fórmula nutricional que contenía 24% de proteínas, mientras también el intervalo de tiempo óptimo en que debe ser administraque el otro grupo de 13 pacientes recibió una fórmula con 14% de do para obtener los resultados deseados.

Revista Puertorriqueña de Medicina y Salud Pública

MSP ARTÍCULO / ORIGINAL

LA FORTALEZA PRINCIPAL DE ESTE ESTUDIO ES QUE ES EL PRIMER ESTUDIO ALEATORIO QUE INVESTIGÓ EL EFECTO DE UN SUPLEMENTO FORTIFICADO DE PROTEÍNA DE COLÁGENO EN LA PUNTUACIÓN PUSH.

Otro nutriente que ha sido experimentado en la sanación de las úlceras de presión es el zinc. Brewer et al (9) compararon 7 pacientes varones con daño en el cordón espinal y úlceras que recibieron 220 mg de sulfato de zinc diariamente, versus 7 pacientes que recibieron placebo. El tratamiento fue administrado por 12 semanas. No se encontró diferencia alguna entre ambos grupos al cabo de las 12 semanas. Dos limitaciones del estudio son su tamaño pequeño de muestra y que se incluyó solo a pacientes con daño en el cordón espinal. Por otro lado, Watkin y Waldron (10) también examinaron el efecto de 220 mg de sulfato de zinc una vez al día versus placebo en pacientes con úlceras de presión provenientes de 5 instituciones de la administración de veteranos por un total de 10 semanas. Este estudio fue aleatorio y doble ciego donde 29 pacientes fueron asignados al grupo experimental y 28 pacientes al grupo placebo. El cambio en el área de las úlceras de presión fue calculada utilizando fotografías. Al finalizar las 10 semanas, 14 pacientes que recibieron la suplementación con zinc y 15 pacientes que recibieron placebo tuvieron una disminución del área de la úlcera. Sin embargo, 7 pacientes que recibieron el suplemento de zinc y 2 pacientes que recibieron placebo tuvieron un aumento en el área de la úlcera. Por lo tanto, otra vez no se pudo detectar diferencia alguna entre ambos grupos de pacientes. La limitación mayor de este estudio es el tamaño reducido de muestra. Existen reportes en la literatura sobre el efecto adverso que tiene un exceso de zinc en la salud de los pacientes. Chandra (11) examinó el efecto de la administración de cantidades altas de zinc en la respuesta inmune y en los niveles de lipoproteínas. Se administró 150 mg de zinc elemental 2 veces al día por 6 semanas a 11 varones saludables. Se encontró una disminución en la respuesta inmune, así como una reducción significativa en HDL y un aumento leve de LDL. Además, Summerfield et al (12) reportaron un caso de un hombre cuadraplégico de 30 años que estaba recibiendo suplementación con zinc para promover la sanación de úlceras decubitus y éste desarrolló anemia de deficiencia de cobre inducida por zinc. Por estas razones, no se puede suplementar arbitrariamente con zinc a un paciente ya que los efectos adversos pueden sobrepasar los beneficios. En resumen, en cuanto a la suplementación con zinc para la sanación de las úlceras de presión, Collins N (13) establece que aún no existe un consenso en la comunidad científica al respecto. Esto se

Revista Puertorriqueña de Medicina y Salud Pública

debe mayormente a la dificultad de realizar estudios de distribución aleatoria que identifiquen claramente al zinc como el factor más significativo. La mayor parte de la evidencia relacionada con zinc proviene de anécdotas u observaciones. Sin embargo, el argumento mayor estriba en el hecho de que la deficiencia de zinc atrasa la sanación de las úlceras de presión y que suplementar con zinc adicional no acelera la sanación en pacientes sin deficiencias. Una gran limitación en cuanto al uso de zinc es que es difícil determinar con certeza la concentración de zinc en un paciente. Los niveles de zinc en plasma y en suero no representan realmente la concentración de zinc ya que éste tiene mayormente funciones intracelulares. Adicionalmente, el zinc puede enlazarle a la albúmina libre en sangre, por lo que una deficiencia en albúmina reflejará niveles alterados de zinc.No obstante, se podría sospechar niveles bajos de zinc si el paciente tiene pérdida de apetito o cabello, diarrea, impotencia, anormalidades en la piel, gusto alterado, manchas blancas en las uñas, letargo o depresión. Además, los vegetarianos y alcohólicos tienden a tener niveles más bajos de zinc. Si un paciente muestra signos y síntomas de niveles bajos de zinc, es importante recordar que la cantidad de zinc que se absorbe en el cuerpo es menor si el paciente tiene enfermedades del intestino como Crohn’s, colitis ulcerativa o síndrome del intestino irritable. Asimismo, el zinc puede enlazarle con el calcio y la fibra, y compite con el cobre por el sitio de enlace con la albúmina, por lo que si la cantidad de cobre es alta, menos zinc puede enlazarse y viceversa. Este fue el factor determinante en el caso reportado del hombre cuadraplégico con anemia por deficiencia de cobre inducida por zinc. La arginina es otro nutriente que ha sido vinculado con la aceleración en la sanación de las úlceras de presión. Barbul et al (14) realizaron un estudio aleatorio y doble ciego con el fin de determinar el efecto de la suplementación con arginina en la sanación de las úlceras. El estudio fue realizado en 36 pacientes. Los pacientes fueron divididos en 3 grupos: a) un grupo de pacientes recibió 30 g diarios de hidrocloruro de arginina, b) otro grupo recibió 30 g diarios de aspartato de arginina, c) el último grupo recibió placebo por 2 semanas. El grado de cicatrización fue medido de acuerdo a la cantidad de hidroxiprolina que se depositó en un catéter de politetrafluoroetileno insertado subcutáneamente en la región deltoide derecha. Luego de 2 semanas, se encontró que la cantidad promedio de hidroxiprolina depositada en el catéter para los grupos que recibieron arginina fue significativa: 17.57 nmol/cm en

el grupo que recibió aspartato de arginina (p = 0.028), 23.85 nmol/ 22.1 semanas según la literatura. Los autores concluyeron que la cm en el grupo que recibió hidrocloruro de arginina (p < 0.001) y suplementación con arginina tiene un beneficio prometedor en 10.1 nmol/cm en el grupo control. Los autores concluyeron que pacientes con daño espinal. Una limitación de este estudio es su arginina podría ser beneficiosa para la sanación de las úlceras. Las naturaleza observacional ya que no permite controlar las condiciolimitaciones de este estudio son el tamaño reducido de muestra nes del experimento de manera rigurosa en comparación con uno y el hecho de que la cicatrización fue medida en base a la cantialeatorio. Otra limitación es -nuevamente- la cantidad limitada de dad de hidroxiprolina depositada en un catéter. A pesar de que la pacientes y el hecho de que se limitó a pacientes con daño en el cantidad de hidroxiprolina depositada en un catéter pueda ser un cordón espinal. Una fortaleza del estudio es que se lograron resulbuen indicio en cuanto a la efectividad de arginina en la sanación tados estadísticamente significativos. de las úlceras de presión, en cierto sentido limita la extrapolación A pesar de los resultados obtenidos por Brewer et al, Stechmiy generalización de los resultados ya que no se analizó el efecto ller et al (17) especifican que el efecto terapéutico de arginina en en una úlcera per se. La fortaleza mayor de este estudio es que se la cicatrización de las úlceras de presión está aún por determilograron resultados estadísticamente significativos. narse y que falta evidencia objetiva para determinar la cantidad Además, Kirk et al (15) realizaron un estudio óptima de arginina a ser administrada a los aleatorio y doble ciego muy similar al de Barbul pacientes. et al en pacientes mayores de 65 años. Se A pesar de que no se ha podido demostrar A pesar de que no se ha podido administró 30 g de arginina a 15 hombres y 15 que un solo nutriente sea efectivo en cicatridemostrar que un sólo nutriente zar las úlceras de presión, existen estudios mujeres mientras que 9 hombres y 6 mujeres recibieron placebo. El grado de cicatrización que han intentado demostrar un efecto sinersea efectivo en cicatrizar las fue nuevamente medido de acuerdo a la gista al combinar nutrientes. Houwing et al úlceras de presión, existen cantidad de hidroxiprolina que se depositó en (18) hicieron un estudio aleatorio y doble ciego un catéter de politetrafluoroetileno insertaen el que utilizaron un total de 103 pacientes estudios que han intentado do subcutáneamente en la región deltoide con fractura de cadera. De este grupo, un todemostrar un efecto sinergisderecha. Al cabo de 2 semanas, los pacientes tal de 51 pacientes recibieron un suplemento que recibieron arginina tuvieron una acumurico en proteína, arginina, zinc y antioxidantes ta al combinar nutrientes. lación promedio significativa de hidroxiprolina mientras que 52 pacientes recibieron como en el catéter (26.49 nmol/cm) versus el resto placebo un suplemento a base de agua por de los pacientes (17.41 nmol/cm). Los autores 28 días. Los autores reportaron que no hubo concluyeron que arginina sí podría mejorar la sanación de las diferencia en la incidencia de las úlceras de presión en ambos úlceras en pacientes mayores de 65 años. Dada la similitud entre grupos (suplemento 25%, placebo 28%), sin embargo enconambos estudios, las limitaciones de este son casi idénticas a las traron que el tiempo promedio de aparición de las úlceras era del estudio de Barbul et al. más largo en los pacientes que recibieron el suplemento (3.6 Un estudio observacional más reciente fue realizado por Brewer días) versus los que no lo recibieron (1.6 días), aunque la difeet al (16) que intentaba determinar si el uso de un suplemento nurencia no fue estadísticamente significativa (p= 0.09). Las fortricional que contiene arginina disminuye el tiempo de sanación de taleza principal del estudio es su naturaleza aleatoria. Entre las las úlceras de presión en 18 pacientes con daño al cordón espinal debilidades del mismo se puede mencionar que nuevamente, en comparación con un grupo control histórico de 17 pacientes. el número de pacientes en el estudio es reducido, que solo se Los pacientes consumieron 9 g de arginina al día hasta que la utilizaron pacientes con fractura de cadera y que los resultados úlcera sanara en su totalidad. El tiempo promedio de sanación de obtenidos no fueron estadísticamente significativos. las úlceras en los pacientes que recibieron arginina fue de 10.5 Por su parte, Frias et al (19) realizaron un estudio de intersemanas versus 21 semanas en el grupo control histórico y los vención abierto y utilizaron un suplemento rico en proteína, resultados fueron significativos (p < 0.05). Además, los autores arginina, vitamina C y zinc en 39 pacientes con úlceras grado III compararon el tiempo de sanación de la úlcera de los pacientes o IV durante 3 semanas. Luego de las 3 semanas, se observó que consumieron arginina con los tiempos aproximados de sanauna disminución significativa de 29% (p < 0.001) en el área de ción (sin el suplemento) reportados en la literatura. Se encontró las úlceras de presión. Además, los autores encontraron que una mejoría notable ya que los pacientes que tenían úlceras grado en 3 semanas la cantidad de exudado de las úlceras disminuyó II sanaron la úlcera en su totalidad en unas 5.5 semanas comsignificativamente (p = 0.012) al igual que la incidencia de tejido parado con 13.4 semanas según la literatura. Los pacientes que necrótico (p = 0.001). Entre las limitaciones más notables del tenían úlceras grado III sanaron la úlcera en su totalidad en unas estudio se encuentra muestra pequeña y el hecho de que no se 12.5 semanas comparado con 18.2 semanas según la literatura. reclutó a pacientes con úlceras grado II. La fortaleza mayor del Mientras que los pacientes que tenían úlceras grado IV sanaron estudio es que nuevamente se obtuvo resultados estadísticala úlcera en su totalidad en unas 14.4 semanas comparado con mente significativos.

Revista Puertorriqueña de Medicina y Salud Pública

MSP ARTÍCULO / ORIGINAL

Desneves et al (20) realizaron un estudio aleatorio y doble ciego en el que pretendían determinar si la vitamina C, arginina y zinc mejoraban la sanación de las úlceras de presión en pacientes hospitalizados en Austin Health, Australia. Se reclutó un total de 16 pacientes con úlceras grado II, III o IV. Los pacientes fueron divididos en tres grupos: a) el grupo control que recibió la dieta estándar del hospital (6 pacientes), b) un grupo que recibió la dieta estándar del hospital y 2 paquetes de “Resource Fruit Beverage” que incluye: 18 g de proteína, 72 mg de vitamina C y 7.5 mg de zinc (5 pacientes) y c) un grupo que recibió la dieta estándar del hospital y 2 paquetes de “Resource Arginaid Extra” que incluye: 21 g de proteína, 500 mg de vitamina C, 9 g de arginina y 30 mg de zinc (5 pacientes). La mejoría en las úlceras se determinaba por la disminución en la puntuación PUSH, tal como lo hizo Lee et al. Los pacientes recibieron los suplementos por 3 semanas y la puntuación PUSH se determinó al momento del comienzo del estudio, a la segunda y a la tercera semana. A la segunda semana, el grupo c tuvo una mejoría notable y significativa en las úlceras (p < 0.05) al igual que en la tercera semana (p < 0.01). El grupo b no tuvo mejoría significativa mientras que el grupo a (control) tuvo una mejoría pequeña, pero significativa (p < 0.05). El resultado no favorable observado en el grupo b y el resultado favorable observado en el grupo control se explica por la manera en que se realizó la distribución de pacientes: el grupo a tenía 6 pacientes mientras que el grupo b tenía solo 5, lo que afectó la estadística del estudio. Sin embargo, una limitación del estudio es que los autores no explican este detalle, por lo que da la impresión de que el tratamiento no fue del todo efectivo en el grupo b. Otras limitaciones del estudio son el tamaño limitado de muestra, que no se describe grupos étnicos y que los pacientes pertenecían a un solo centro, factores que limitan la extrapolación de los resultados. Una fortaleza de este estudio es su naturaleza aleatoria y que tuvo un buen análisis estadístico con resultados significativos en algunos grupos. Por último, Heyman et al (21) experimentaron nuevamente con los mismos suplementos y utilizaron una solución oral rica en proteína, arginina, vitamina C y zinc (Cubitan) en pacientes con úlceras de presión grado II – IV y edad promedio de 82 años recluidos en 61 facilidades de cuidado prolongado de Luxemburgo y Bélgica. Un total de 67 pacientes recibió la solución oral para un total de 46 g de proteína, 6.9 g de arginina, 575 mg de vitamina C, 87 mg de vitamina E y 21 mg de zinc. Luego de 9 semanas, se observó una disminución significativa de 53% (p=0.0001) en comparación con el resto de los 178 pacientes cuyos resultados no fueron significativos. Como beneficio adicional, se observó que el 7% de los pacientes logró la sanación completa de la úlcera en 3 semanas mientras que un 20% logró la sanación total en 9 semanas. Las fortalezas de este estudio son su naturaleza multicentro (a pesar de estar limitado a Luxemburgo y Bélgica), que cuenta con una

Revista Puertorriqueña de Medicina y Salud Pública

UNA REALIDAD QUE LIMITA DEL USO DE ESTOS NUTRIENTES ES QUE SU EFECTO BENEFICIOSO SUELE OBSERVARSE LUEGO DE SEMANAS DE TRATAMIENTO, ES DECIR, SU EFECTO ES A LARGO PLAZO. muestra más grande pacientes que muchos estudios similares, que incluyeron la vitamina E como suplemento y que tuvieron resultados estadísticamente significativos. Las limitaciones principales del estudio son, nuevamente, muestra pequeña de pacientes a lo que se añade que son mayores de 80 años y que están recluidos en facilidades de cuidado prolongado; la existencia de factores ambientales no controlables en los diferentes centros de estudio; pero sobre todo, el número de pacientes asignados al grupo que recibió el suplemento es considerablemente menor que el número de pacientes que no recibieron el suplemento. Esto ocasiona que al haber menos pacientes en el grupo que recibió el suplemento, se observen resultados significativos y convicentes aun cuando sean pocos los pacientes de ese grupo que tuvieron mejoría. A pesar de las opciones nutricionales prometedoras que existen para el tratamiento de las úlceras de presión, es una realidad que al presente existe muy poca evidencia científica que apoye el uso de suplementos nutricionales específicos tanto para la prevención (22) o tratamiento (23) de las úlceras de presión. Para la prevención de las úlceras de presión, la literatura científica se limita a recomendar que lo más adecuado es utilizar superficies de apoyo, cambiar la posición del paciente, optimizar el estado nutricional general y humedecer la piel. CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES Es una realidad que la literatura disponible sobre el tema del rol de los nutrientes en las úlceras de presión es escasa quizás por el hecho de que es difícil conseguir fondos para este tipo de estudios como también pacientes que deseen participar en los mismos. Por otro lado, los estudios existentes tienen sus limitaciones, mayormente el tamaño reducido de muestra y que los pacientes tienen, en su mayoría, 65 años o más, lo que limita la aplicabilidad de los resultados a un número mayor de pacientes. Una realidad que limita del uso de estos nutrientes es que su efecto beneficioso suele observarse luego de semanas de

Paciente con úlceras de decúbito, también llamadas úlceras de presión.

tratamiento, es decir, que su efecto es a largo plazo. Además, las conclusiones de los estudios no son categóricas, sino que se limitan a establecer la probabilidad que los nutrientes podrían ser beneficiosos en la prevención y tratamiento de las úlceras de presión. Sin embargo, estos nutrientes no son tóxicos y podrían ser de gran beneficio favorecemos el uso de ellos en los pacientes con úlceras. No obstante, debido a lo económico de estas alternativas de tratamiento, a la accesibilidad de las mismas y al hecho de que en términos generales se han demostrado más beneficios que efectos adversos, estos nutrientes deben ser considerados como opciones de tratamiento en pacientes con úlceras de presión, en especial en aquellos pacientes que no responden a las terapias convencionales especificadas en las guías de tratamiento e incluso en pacientes diabéticos con úlceras de presión.

REFERENCIAS 1. U.S. National Library of Medicine, National Institute of Health website. Available at: www.nlm.nih.gov. Accessed on December 12, 2010. 2. DiPiro J, Talbert R, Yee G, et al. Pharmacotherapy: A Pathophysiologic Approach. 7thed. McGraw Hill Companies Inc; 2008: 1808, 1812-1814. 3. National Pressure Ulcer Advisory Panel. Available at: www. npuap.org. Accessed on December 12, 2010. 4. Healthcare Cost and Utilization Project (HCUP). Available at: www.hcup-us.ahrq.gov. Accessed on December 15, 2010 5. Taylor TV et al. Ascorbic acid supplementation in the treatment of pressure-sores. Lancet. 1974. Sep 7;2(7880):544-6. 6. Ter Riet G et al. Randomized clinical trial of ascorbic acid in the treatment of pressure ulcers. J Clin Epidemiol. 1995 Dec;48(12):1453-60. 7. Breslow RA et al. The importance of dietary protein in healing pressure ulcers. J Am Geriatr Soc. 1993 Apr;41(4):357-62.

8. Lee SK et al. Pressure ulcer healing with a concentrated, fortified, collagen protein hydrosylate supplement: a randomized controlled trial. Adv Skin Wound Care. 2006 Mar;19(2):92-6. 9. Brewer RD Jr at al. Preliminary observations on the effect of oral zinc sulfate on the healing of decubitus ulcers. Proc Ann Clin Spin Cord Inj Conf 1966;15:93–6. 10. Watkin DM, Waldron WD. A double-blind study of supplemental zinc in the management of pressure ulcers. Fed Proc 1981;40:3559. 11. Chandra RK. Excessive intake of zinc impairs immune responses. JAMA 1984;252:1443–6. 12. Summerfield AL et al. Morphologic findings in bone marrow precursor cells in zinc-induced copper deficiency anemia. Am J Clin Path 1992;97:665–8. 13. Collins N. Zinc supplementation: yea or nai? Adv Skin Wound Care. 2003 Sep-Oct;16(5):226-30. 14. Barbul A et al. Arginine enhances wound healing and lymphocyte immune response in humans. Surgery. 1990 Aug;108(2):331-6 15. Kirk SJ et al. Arginine stimulates wound healing and immune function in elderly human beings. Surgery. 1993; 114:155–160 16. Brewer S et al. Effect of an arginine-containing nutritional supplement on pressure ulcer healing in community spinal patients. J Wound Care. 2010 Jul;19(7):311-6. 17. Stechmiller JK et al. Arginine supplementation and wound healing. Nutr Clin Pract .2005 Feb;20(1):52-61. 18. Houwing RH et al. A randomised, double-blind assessment of the effect of nutritional supplementation on the prevention of pressure ulcers in hip-fracture patients. Clin Nutr. 2003 Aug;22(4):401-5. 19. Frías Soriano L et al. The effectiveness of oral nutritional supplementation in the healing of pressure ulcers. J Wound Care. 2004 Sep;13(8):319-22. 20. Desneves KJ et al. Treatment with supplementary arginine, vitamin C and zinc in patients wih pressure ulcers: a randomised controlled trial. Clin Nutr. 2005 Dec;24(6):979-87. 21. Heyman H et al. Benefits of an oral nutritional supplement on pressure ulcer healing in long-term care residents. J Wound Care. 2008 Nov;17(11):476-8, 480. 22. Reddy M et al. Preventing pressure ulcers: a systematic review. JAMA. 2006 Aug 23;296(8):974-84. 23. Reddy M et al. Treatment of pressure ulcers: a systematic review. JAMA. 2008 Dec 10;300(22):2647-62.

Revista Puertorriqueña de Medicina y Salud Pública

MSP ARTÍCULO / ORIGINAL Autores Programa Graduado de Maestría en Salud Pública, Escuela de Medicina San Juan Bautista: Yettdalí Williams Robles, Mariana D. Padilla Velázquez, María González Solís, Isa D. Torres Santiago, Amarilis Rosario Guzmán, María del Sol Cotto López, Camila Vera Gay, Francisco J. Parga, PhD, Alexis Vera, DBA, Yaritza Díaz Algorri, DrPH

ANÁLISIS DE SUPERVIVENCIA EN PACIENTES DIAGNOSTICADOS CON CÁNCER DE PULMÓN Y BRONQUIOS EN PUERTO RICO RESUMEN Antecedentes: Se necesita evaluar la efectividad del acceso a los servicios de salud y el impacto que esto tiene en la supervivencia de los pacientes diagnosticados con cáncer de pulmón y bronquios. Objetivo: Determinar la supervivencia total por etapa específica a dos años de los residentes en Puerto Rico con cáncer de pulmón y bronquios por tipo de seguro médico y tratamiento durante el período 20082012. Método: Estudio de cohorte retrospectivo, utilizando los datos del Registro Central de Cáncer de Puerto Rico (N=2,660). Se realizó un análisis univariado describiendo las características sociodemográficas y clínicas de la población, análisis bivariado asociando las variables sociodemográficas y clínicas por tipo de seguro médico y estado vital. Para el análisis multivariado se utilizó la regresión de Cox para riesgos proporcionales, comparando el riesgo de mortalidad por tipo de seguro médico. Resultados: La mayoría de los pacientes fueron diagnosticados en etapa de metástasis distante (38.92%). La mediana de supervivencia para los usuarios del Plan de Salud del Gobierno fue de 5 meses, mientras que la mediana de supervivencia entre los usuarios de Medicare fue de 7 meses y en los participantes usuarios de seguro privado fue de 12 meses. La diferencia en supervivencia fue mayor por sexo, específicamente en hombres (HR= 1.39; IC 95%: 1.25-1.55; p <0.001), grupo de edad igual o mayor a 69 años (HR=1.54; IC 95%: 1.36-1.74; p <0.001) y tipo de seguro médico. Se observó mayor riesgo de mortalidad en los participantes usuarios del Plan de Salud del Gobierno (HR= 1.34; IC 95%: 1.14-1.59; p <0.001). Conclusiones: Se observó que existe disparidad en la supervivencia por etapa del tumor y tipo de seguro médico en los pacientes diagnosticados con cáncer de pulmón y bronquios de Puerto Rico. Palabras Clave: Cáncer de pulmón y bronquios, Puerto Rico, tratamiento, seguro médico, etapa del tumor, supervivencia, mortalidad, disparidad. 28

Revista Puertorriqueña de Medicina y Salud Pública

MSP ARTÍCULO / ORIGINAL

EN PUERTO RICO EL CÁNCER DE PULMÓN Y BRONQUIOS REPRESENTA LA SEGUNDA CAUSA DE MUERTE POR CÁNCER EN HOMBRES Y LA TERCERA CAUSA DE MUERTE EN MUJERES (REGISTRO CENTRAL DE CÁNCER DE PUERTO RICO, 2016). INTRODUCCIÓN El cáncer de pulmón y bronquios, tanto a nivel mundial como en los Estados Unidos y en Puerto Rico, representa una de las principales causas de muerte por cáncer; esta condición no conoce grupo étnico, sexo y/o nivel socioeconómico. Durante el período 2008–2012 en Puerto Rico se observaron 3732 casos de cáncer de pulmón y bronquios y se registraron 3052 muertes (Registro Central de Cáncer de Puerto Rico, 2016). En Puerto Rico el cáncer de pulmón y bronquios representa la segunda causa de muerte por cáncer en hombres y la tercera causa de muerte en mujeres (Registro Central de Cáncer de Puerto Rico, 2016). Esta investigación va dirigida a analizar la supervivencia de cáncer de pulmón y bronquios de acuerdo al tipo de seguro médico. Los cuidados de salud dependen de la capacidad económica de la persona para cubrir el costo de los mismos, lo que deja a un sector de la población en desventaja al momento de costear los tratamientos y otros gastos médicos (Oficina de Gerencia y Presupuesto, 2015). En Puerto Rico, durante el año 2011, el 7.6% de la población carecía de la cobertura de un seguro de salud (Rodríguez, Geerman, & Pesante, 2012). Además, el 57.7% de la población contaba con la cobertura del seguro del estado (Rodríguez, Geerman, & Pesante, 2012). Mientras que la población que contaba con un seguro de salud privado representaba el 40.8% (Rodríguez, Geerman, & Pesante, 2012). La población asegurada por el plan público de salud se redujo en el 2007, y en años posteriores aumentó la cantidad de personas cubiertas (Rodríguez, Geerman, & Pesante, 2012). De acuerdo a las datos de abril de 2012, la distribución por sexo de la población cubierta por el seguro público de salud era de un 54.8% mujeres y un 45.2% hombres (Rodríguez, Geerman, & Pesante, 2012). El nivel socioeconómico representa una disparidad al acceso de los servicios de salud. El tipo de seguro médico es

el determinante principal al momento de diagnóstico y el tipo de tratamiento que el paciente recibe. En Puerto Rico se utilizan aproximadamente $12 billones en fondos para el seguro médico del Gobierno (Ortiz, Ramírez, Cruz, Ríos, & Ortiz, 2014). Se necesita evaluar la efectividad del acceso a los servicios de salud y el impacto que esto tiene en la supervivencia de los pacientes diagnosticados con cáncer de pulmón y bronquios en Puerto Rico. Esto, a su vez, representaría una diferencia en la supervivencia del paciente con cáncer de pulmón y bronquios. Es de gran importancia lograr identificar posibles limitaciones en los servicios de salud del país para pacientes diagnosticados con cáncer de pulmón y bronquios. De esta manera se podrá reforzar el sistema de servicios de salud y ofrecer una mejor calidad de vida a estos pacientes. Es por esto que el propósito de esta investigación es estudiar si existe diferencia en la supervivencia de pacientes diagnosticados con cáncer de pulmón y bronquios en el período 2008–2012 por tipo de seguro médico y tratamiento. El primer objetivo es describir las características epidemiológicas, clínicas y sociodemográficas de los residentes en Puerto Rico con un diagnóstico de cáncer de pulmón y bronquios utilizando los datos del Registro Central de Cáncer de Puerto Rico (RCCPR) durante el período 2008–2012. Por otra parte, determinar la supervivencia total por etapa específica a dos años de los residentes en Puerto Rico con cáncer de pulmón y bronquios utilizando los datos del RCCPR durante el período 2008–2012. Finalmente, determinar la supervivencia total por etapa de cáncer específica a dos años de los residentes en Puerto Rico con cáncer de pulmón y bronquios de acuerdo al tipo de seguro médico (Plan de Salud del Gobierno, Medicare y privado) y tratamiento utilizando los datos del RCCPR durante el periodo 2008–2012. MÉTODOS El diseño de estudio fue de cohorte retrospectivo. Para este estudio se

evaluaron hombres y mujeres residentes de Puerto Rico con 21 años o más. Estos participantes fueron diagnosticados con cáncer de pulmón y bronquios en el período 2008–2012. La población de estudio fueron 2660 casos de cáncer de pulmón y bronquios, se excluyeron 287 casos que no contaban con el criterio de información de seguro médico, 3 casos que pagaban por su atención médica y 119 casos que se desconocía el tipo de seguro médico para una población elegible de 2251 participantes. Este estudio fue aprobado por el Institutional Review Board de la Escuela de Medicina San Juan Bautista IRB # EMSJB 19-2016. Se incluyeron todos los tipos histológicos de cáncer de pulmón y bronquios. Los casos fueron extraídos de la base de datos del Registro Central de Cáncer de Puerto Rico y fueron categorizados por tipo histológico de acuerdo al ICD-O-3. Los sujetos fueron residentes de Puerto Rico de 21 años o más y diagnosticados con cáncer de pulmón y bronquios primario durante el período 2008–2012. Los participantes contaban con la información de seguro médico al momento del diagnóstico. Se excluyeron los sujetos que fueron diagnosticados en Puerto Rico y recibieron tratamiento, pero no residen en la isla. No se incluyeron casos con cáncer de pulmón y bronquios in situ y aquellos casos que fueron diagnosticados mediante autopsia. Las variables sociodemográficas utilizadas en el estudio fueron las siguientes: sexo, edad, índice socioeconómico, tipo de seguro médico y municipio. Las variables clínicas fueron: histología, etapa, lateralidad, tratamiento, fecha de diagnóstico y fecha de último contacto. Se realizó la extracción de las variables al momento del diagnóstico y tratamiento en las instalaciones del RCCPR mediante los programas Path Plus y Claims. Al finalizar el trabajo de recuperación de datos, se realizó un control de calidad del 5% de los datos. En este proceso se evaluó que la información obtenida se reportó correctamente. Se utilizaron los datos secundarios del RCCPR para determinar

Revista Puertorriqueña de Medicina y Salud Pública

MSP ARTÍCULO / ORIGINAL la etapa del tumor al momento de diagnóstico, el tipo de seguro médico, el tipo histológico y el tratamiento en los residentes de Puerto Rico con cáncer de pulmón y bronquios, durante el período 2008–2012. Estos datos fueron provistos por el RCCPR de manera encriptada e identificada a través de una conexión segura (Secure File Transfer Protocol o SFTP) en formato de Microsoft Excel©. Se realizó un análisis de supervivencia por medio del programa estadístico STATA (StataCorp. 2015. Stata Statistical Software: Release 14. College Station, TX: StataCorp LP). Para el cumplimiento del primer objetivo se realizó un análisis univariado en las siguientes variables categóricas: histología, sexo, etapa al momento del diagnóstico, lateralidad, índice socioeconómico (SEP) y tratamiento (quimioterapia, radioterapia y combinación de radioterapia y quimioterapia). De acuerdo al segundo objetivo, se determinó la supervivencia total por etapa específica a dos años de los residentes en Puerto Rico con cáncer de pulmón y bronquios utilizando los datos del RCCPR durante el período 2008–2012. Para la evaluación de este objetivo, se realizó un análisis bivariado para evaluar la asociación entre las variables sociodemográficas y las variables clínicas por tipo de seguro médico y estado vital. La significancia estadística se determinó utilizando la prueba de Pearson’s chi-square o la prueba exacta de Fisher, según fuera necesario. Para las variables cuya asociación resultara estadísticamente significativas se calculó la estadística de Cramer’s V para evaluar la fuerza de asociación. El método de Kaplan-Meier se utilizó para evaluar la supervivencia por todas las causas, por etapa específica de cáncer de pulmón y bronquios al momento del diagnóstico, por sexo y por tipo de seguro médico. Este método se utiliza para determinar las tasas de supervivencia de los pacientes de cáncer. En esta etapa del análisis se eliminaron 399 casos en los que se desconoce la etapa del tumor al momento del diagnóstico. Para comparar las curvas en las gráficas de Kaplan-Meier se realizó la prueba de igualdad de Log-Rank. Por último, se determinó la supervivencia total por etapa específica del

Revista Puertorriqueña de Medicina y Salud Pública

EL NIVEL SOCIOECONÓMICO REPRESENTA UNA DISPARIDAD AL ACCESO DE LOS SERVICIOS DE SALUD.

tumor a dos años de los residentes en Puerto Rico con cáncer de pulmón y bronquios de acuerdo al tipo de seguro médico (Plan de Salud del Gobierno, Medicare y privado) y tratamiento utilizando los datos del RCCPR durante el período 2008–2012. Se realizó un análisis multivariado para evaluar la supervivencia a dos años de los pacientes con cáncer de pulmón y bronquios considerando la variable principal de tipo de seguro médico, categorizada por: Plan de Salud del Gobierno, Medicare y privado. Se realizó una comparación entre la variable principal con la variable de tratamiento, etapa del tumor al momento del diagnóstico, edad al momento del diagnóstico y sexo. El método que se utilizó para realizar el análisis multivariado fue la regresión de Cox para riesgos proporcionales. RESULTADOS La tabla 1 describe las características sociodemográficas de la población de pacientes con cáncer de pulmón y bronquios durante el período de estudio del 2008-2012. En la población se encontró que fueron más los hombres diagnosticados con cáncer de pulmón y bronquios: 1365 (60.64%) en comparación con las mujeres: 886 (39.36%). Por otra parte, el grupo etario con mayor cantidad de pacientes fue el de 69 años o más: 1191 (52.91%), mientras que los menores de 69 años representaban el 47.09% con un total de 1060 participantes. Al momento del diagnóstico la

mayor cantidad de pacientes residían en municipios con el nivel socioeconómico más alto: 1017 (45.20%), mientras que la menor cantidad de pacientes residían en municipios categorizados con el índice de nivel socioeconómico más bajo: 185 (8.22%). En la población de estudio hubo 398 pacientes vivos (17.68%) y 1853 muertos (82.32%). Al momento del diagnóstico la mayoría de los pacientes contaban con el tipo de seguro médico Medicare: 1266 (56.24%), seguido del tipo de seguro médico Plan de Salud del Gobierno (Medicaid): 628 (27.90%). Los resultados en la tabla 2 muestran que, al momento del diagnóstico, la mayoría de los pacientes se encontraban en etapa de metástasis distante: 876 (38.92%). Se observó que el tratamiento más utilizado fue quimioterapia: 568 (25.23%), seguido de radioterapia: 425 (18.88%) y cirugía: 428 (19.01%). El tratamiento menos utilizado fue la combinación de quimioterapia y radioterapia. Durante el período 2008-2012 la mayor cantidad de pacientes dentro de la población de estudio fueron diagnosticados con una lateralidad derecha: 1,081 (48.02%). La clasificación histológica más frecuente en los pacientes fue adenocarcinoma: 948 (42.11%), seguido por el carcinoma de células no pequeñas: 519 (23.06%). Al describir la edad en años al momento de diagnóstico, se observó que el rango de edad de la población de estudio fluctúa entre 29 a 99 años y la mediana de edad fue 69 años. Se realizó un análisis de asociación por tipo de seguro médico para las variables sociodemográficas. En este se encontró que las variables estadísticamente significativas fueron: la edad al momento del diagnóstico, el índice socioeconómico y el estado vital (valor de p <0.001). Para las variables sociodemográficas con significancia estadística se reportó el resultado de la estadística de Cramer’s V. La asociación más fuerte se encontró en la variable edad al momento de diagnóstico (V = 0.4535). Por otra parte, no se encontró asociación estadísticamente significativa entre sexo y tipo de seguro médico (valor de p = 0.082). La tabla 4 describe el análisis de asociación por tipo de seguro médico

MSP ARTÍCULO / ORIGINAL de las variables clínicas. Las variables estadísticamente significativas fueron: quimioterapia (valor de p = 0.037), radioterapia (valor de p = 0.001), combinación de quimioterapia y radioterapia (valor de p = 0.021), cirugía (valor de p <0.001), lateralidad (valor de p = 0.002) e histología (valor de p = 0.001). La asociación más fuerte se encontró en la variable histología (V = 0.0875). Sin embargo, la variable etapa del tumor no resultó estadísticamente significativa (valor de p = 0.220). La ilustración 1 muestra la supervivencia por grupo etario. Se observó que el grupo etario de edad igual o mayor a 69 años al momento del diagnóstico de cáncer de pulmón y bronquios tiene menor supervivencia en comparación al grupo etario de menores de 69 años. La supervivencia mediana en el grupo etario de menores de años, luego del diagnóstico fue de 15 meses mientras que en el grupo etario de igual o mayor a 69 años fue de 5 meses. Se observó diferencia estadísticamente significativa en la supervivencia por grupos de edad al momento del diagnóstico (valor de p <0.0001). La ilustración 2 muestra las curvas de supervivencia por sexo. Se observó que los hombres tienen menor supervivencia en comparación a las mujeres diagnosticadas con cáncer de pulmón y bronquios. La mediana de supervivencia en hombres fue de 6 meses y en mujeres 11 meses. Se observó una diferencia estadísticamente significativa por sexo (valor de p <0.0001). La ilustración 3 muestra la supervivencia por etapa. Se observó que los pacientes que fueron diagnosticados en etapa de metástasis distante tienen menor supervivencia en comparación con los pacientes que fueron diagnosticados en etapa regional y en etapa localizada. La mediana de supervivencia en la etapa de metástasis distante fue de 4 meses, en la etapa regional fue de 13 meses y en la etapa localizado fue de 14 meses. Se observó una diferencia estadísticamente significativa en los grupos por etapa del tumor al momento del diagnóstico (valor de p <0.0001). En la ilustración 4 se muestran las curvas de supervivencia Kaplan-Meier por tipo de seguro médico. Se observó que los participantes usuarios del Plan de Salud del Gobierno tienen menor supervivencia en comparación a los participantes

Tabla 1

Características sociodemográficas de los pacientes diagnosticados con cáncer de pulmón y bronquios durante el periodo 2008-2012 (N=2,251)

Variable

Frecuencia n (%)

Sexo Hombre

1,365 (60.64)

Mujer

886 (39.36)

Total

2,251 (100.00)

Edad al momento del diagnóstico <69

1,060 (47.09)

≥69

1,191 (52.91)

Total

2,251 (100.00)

Índice Socioeconómico (SEP) 1

185 (8.22)

217 (9.64)

322 (14.31)

509 (22.62)

1,017 (45.20)

Total

2,250 (100.00)

Estado Vital Vivo

398 (17.68)

Muerto

1,853 (82.32)

Total

2,251 (100.00)

Tipo de seguro médico Privado

357 (15.86)

Medicaid

628 (27.90)

Medicare

1,266 (56.24)

Total

2,251 (100.00)

usuarios del seguro médico Medicare y usuarios de seguro privado. La mediana de supervivencia en los participantes usuarios del Plan de Salud del Gobierno fue de 5 meses; mientras que la mediana de supervivencia en los participantes usuarios de Medicare fue de 7 meses y en los participantes usuarios de seguro médico privado fue de 12 meses. Se observó una diferencia estadísticamente significativa entre los grupos por tipo de seguro médico (valor de p <0.0001). En los resultados del análisis multivariado (Ilustración 5), utilizando la Regresión de Cox, se observó que los participantes usuarios del Plan de Salud del Gobierno al momento del diagnóstico de cáncer de pulmón y bronquios tienen 34% mayor riesgo de mortalidad en comparación a los participantes usuarios de seguro médico privado. Por otra parte, los hombres tienen 39% mayor riesgo de mortalidad en comparación a las mujeres diagnosticadas con cáncer de pulmón y bronquios. Mientras que los pacientes diagnosticados en etapa regional tienen 31% mayor

riesgo de mortalidad en comparación a los pacientes diagnosticados en etapa localizado. Además, los pacientesdiagnosticados en etapa metástasis distante tienen aproximadamente dos veces mayor riesgo de mortalidad en comparación a los pacientes diagnosticados en etapa. En el modelo ajustado por la variable cirugía se observó que los pacientes que no fueron sometidos al procedimiento tienen dos veces mayor riesgo de mortalidad en comparación a los pacientes que fueron intervenidos quirúrgicamente. DISCUSIÓN El cáncer de pulmón y bronquios en Puerto Rico representa la segunda causa de muerte en hombres y la tercera causa de muerte por cáncer en mujeres (Zavala et al., 2015). Por lo que estudiar la supervivencia de aquellas personas diagnosticadas con esta enfermedad puede tener serias repercusiones en su tratamiento y en el diagnóstico de la misma. Los datos recopilados en el presente estudio indican que la mortalidad asociada con un diagnóstico de

Revista Puertorriqueña de Medicina y Salud Pública

MSP ARTÍCULO / ORIGINAL

cáncer del pulmón y bronquios puede ser afectada por características sociodemográficas y clínicas. En un estudio realizado en Brasil por Araujo y colegas, evaluando el período de 1998-2010 en la población de pacientes de cáncer de pulmón y bronquios (NSCLC, por sus siglas en inglés), se comparó la supervivencia de los pacientes con este diagnóstico por tratamiento en una institución privada. Se observó que la histología más común dentro de la población de estudio fue adenocarcinoma (59.0%), similar a la población de este estudio donde la histología de adenocarcinoma predominó (42.11%), hallazgo que es consistente con la literatura. En esta investigación se encontró que la mayoría de los pacientes fueron diagnosticados en etapa avanzada (79.6%), hallazgo similar al presente estudio, en el que se observó que el (38.92%) de los pacientes fueron diagnosticados en etapa de metástasis distante. Con este hallazgo se enfatiza la necesidad de implementar estrategias de prevención primaria para el cáncer de pulmón y bronquios (Araujo et al., 2014). Por otra parte, los hallazgos de este estudio son similares a los de la investigación realizada por Elchoufani y colegas durante el período 2001-2010, en el que se observó disparidad en la supervivencia por tipo de seguro médico en los Estados Unidos. Se encontró que la población con seguro médico Medicaid y un nivel socioeconómico bajo tienen mayor riesgo de mortalidad. En este estudio se encontró una diferencia estadísticamente significativa en la supervivencia por sexo y grupo etario (HR= 1.20; IC 95%: 1.04-1.3; p <0.05). Por otra parte, en un estudio retrospectivo del período 2003-2006, realizado por Khullar y colegas, utilizando el National Cancer Data Base en los Estados Unidos encontraron, al igual que este estudio, que los pacientes con índice socioeconómico bajo no fueron intervenidos quirúrgicamente, debido al diagnóstico tardío. La mayoría de los pacientes que no fueron tratados con cirugía fueron diagnosticados en etapa de metástasis distante. En resultados comparables a los de este estudio los pacientes con seguro

Tabla 2

Características clínicas de los pacientes diagnosticados con cáncer de pulmón y bronquios durante el periodo 2008-2012 (N=2,251)

Variable Etapa del Tumor Localizado Regional Metástasis distante Etapa desconocida Total Quimioterapia Sí No Desconocido Total Radioterapia Sí No Desconocido Total Combinación de quimioterapia y radioterapia Sí No Total Cirugía Sí No Desconocido Total Lateralidad Bilateral Un solo lado involucrado; no especificado Sitio pareado; desconocido Izquierdo Derecho Total Histología Carcinoma de células escamosas Carcinoma de células pequeñas Adenocarcinoma Carcinoma de células grandes Tumor carcinoide Carcinoma de células no pequeñas Carcinoma adenoescamoso Total

Tabla 3

Revista Puertorriqueña de Medicina y Salud Pública

580 (25.77) 369 (16.39) 876 (38.92) 426 (18.92) 2,251 (100.00) 568 (25.23) 820 (36.43) 863 (38.34) 2,251 (100.00) 425 (18.88) 1,218 (54.11) 608 (27.01) 2,251 (100.00) 240 (10.66) 2,011 (89.34) 2,251 (100.00) 428 (19.01) 1,090 (48.42) 733 (32.56) 2,251 (100.00) 13 (0.58) 34 (1.51) 327 (14.53) 796 (35.36) 1,081 (48.02) 2,251 (100.00) 461 (20.48) 186 (8.26) 948 (42.11) 35 (1.55) 82 (3.64) 519 (23.06) 20 (0.89) 2,251 (100.00)

Variables sociodemográficas asociadas a tipo de seguro médico (N=2,251)

Variable Sexo Hombre Mujer Total Edad al momento del diagnóstico 69 69 Total Índice Socioeconómico (SEP) 1 2 3 4 5 Total Estado Vital Vivo Muerto Total Tipo de seguro médico Privado Medicaid Medicare Total *Prueba exacta de Fisher

Frecuencia

Valor-P

Cramer’s V

1,365 (60.64) 886 (39.36) 2,251 (100.00)

0.082

1,060 (47.09) 1,191 (52.91) 2,251 (100.00)

<0.001

0.4535

185 (8.22) 217 (9.64) 322 (14.31) 509 (22.62) 1,017 (45.20) 2,250 (100.00)

<0.001*

0.1093

398 (17.68) 1,853 (82.32) 2,251 (100.00)

<0.001

0.1044

357 (15.86) 628 (27.90) 1,266 (56.24) 2,251 (100.00)

MSP ARTÍCULO / ORIGINAL Tabla 4

Variables clínicas asociadas a tipo de seguro médico (N=2,251)

Frecuencia

Valor-P

Cramer’s V

580 (25.77) 369 (16.39) 876 (38.92) 426 (18.92) 2,251 (100.00)

0.220

568 (25.23) 820 (36.43) 863 (38.34) 2,251 (100.00)

0.037

0.0477

425 (18.88) 1,218 (54.11) 608 (27.01) 2,251 (100.00)

0.021

0.0665

240 (10.66) 2,011 (89.34) 2,251 (100.00)

0.001

0.0585

428 (19.01) 1,090 (48.42) 733 (32.56) 2,251 (100.00)

<0.001

0.0731

13 (0.58) 34 (1.51)

0.002†

0.0736

0.001†

0.0875

médico del gobierno tuvieron mayor riesgo de mortalidad (HR=1.55; IC 95%: 1.52-1.58) en comparación a los pacientes con seguro médico privado. En el presente estudio se encontró que la mayoría de los pacientes diagnosticados con cáncer de pulmón y bronquios residían en un municipio de índice socioeconómico alto. La diferencia en supervivencia fue mayor por sexo, específicamente en hombres (HR= 1.39; IC 95%: 1.251.55; p <0.001), grupo de edad igual o mayor a 69 años (HR=1.54; IC 95%: 1.36-1.74; p <0.001) y tipo de seguro médico, se observó mayor riesgo de mortalidad en los participantes usuarios del Plan de Salud del Gobierno (HR= 1.34; IC 95%: 1.14-1.59; p <0.001). No se observó una diferencia estadísticamente significativa en el riesgo de mortalidad entre los participantes usuarios del seguro médico Medicare y los participantes usuarios con seguro médico privado (HR= 1.02; IC 95%: 0.86-1.20; p= 0.809). Niu y colegas (2013) realizaron un estudio para evaluar la disparidad en la supervivencia de acuerdo al tipo de seguro médico. El estudio comparó los siete cánceres más comunes, entre ellos cáncer de pulmón y bronquios. El período de estudio fue 1999-2004 en los Estados Unidos, excluyendo los pacientes de 65 años o más, ya que son asegurados de Medicare. Se encontró que los participantes usuarios de Medicaid con diagnóstico de cáncer de pulmón y bronquios tienen mayor riesgo de mortalidad (HR= 1.21; IC 95%: 1.08-

327 (14.53) 796 (35.36) 1,081 (48.02) 2,251 (100.00) 461 (20.48) 186 (8.26) 948 (42.11) 35 (1.55) 82 (3.64) 519 (23.06) 20 (0.89) 2,251 (100.00)

†Prueba exacta de Fisher

ILUSTRACIÓN 1

Estimado de supervivencia por grupo edad al momento del diagnóstico Pacientes de cáncer de pulmón desde 2008 hasta 2014 (N=1,801)

ILUSTRACIÓN 2

1 Supervivencia acumulada

Supervivencia acumulada

Estimado de suervivencia por sexo Pacientes de cáancer de pulmón desde 2008 hasta 2014 (N=1,801)

.75 Log-rank p= <0.00001 .5 .25 0 0 20 40

Meses desde el diagnóstico IC 95%

IC 95%

<69

Meses desde el diagnóstico 69+

IC 95%

Hombre

Mujer

Revista Puertorriqueña de Medicina y Salud Pública

MSP ARTÍCULO / ORIGINAL

AGRADECIMIENTOS Queremos agradecer a nuestros mentores: Dra. Yaritza Díaz, Dr. Alexis Vera y Dr. Francisco J. Parga y colaboradores del Registro Central de Cáncer: Dra. Karen J. Ortiz, Carlos Torres, Mariela Alvarado por el apoyo y disposición durante el proceso de nuestra

Revista Puertorriqueña de Medicina y Salud Pública

ILUSTRACIÓN 3

Estimado de supervivencia por etapa del tumor al momento del diagnóstico. Paciente de cáncer de pulmón desde 2008 hasta 2014 (N+1,801)

Supervivencia acumulada

1 .75 Log-rank p= <0.00001

.5 .25 0 0 20 40

Meses desde el diagnóstico

IC 95%

ILUSTRACIÓN 4

IC 95%

Localizado

Regional

Metástasis distante

Estimado de supervivencia por tipo de seguro médico al momento del diagnóstico. Pacientes de cáncer de pulmón desde 2008 hasta 2014 (N=1,801)

1 .75 Supervivencia acumulada

1.35) en comparación a los participantes usuarios de seguro médico privado; hallazgo similar al observado en este estudio. Luego de evaluar y ajustar por estas variables se encontró que el riesgo mayor de mortalidad se muestra en hombres, en el grupo etario de 69 años o más y participantes del Plan de Salud del Gobierno (Medicaid). Se observó que sí existe disparidad en la supervivencia por etapa del tumor y tipo de seguro médico en los pacientes diagnosticados con cáncer de pulmón y bronquios residentes de Puerto Rico. Los participantes que fueron diagnosticados en etapa regional (HR=1.31; IC 95%: 1.12-1.53; p= 0.001) y etapa metástasis distante (HR=1.87; IC 95%: 1.65-2.13; p <0.001), tienen mayor riesgo de mortalidad. Los participantes usuarios del Plan de Salud del Gobierno tienen mayor riesgo de mortalidad, independientemente de la asignación de fondos que provee para mayor acceso a los servicios de salud en Puerto Rico. La fortaleza principal de este estudio es que los datos pertenecen al RCCPR y son representativos de la población de Puerto Rico. Esto facilitó la realización del diseño de estudio, de naturaleza de cohorte retrospectivo. Como parte de las limitaciones para el estudio, el RCCPR depende de las fuentes que reportan la información. No todas las aseguradoras reportan al RCCPR las reclamaciones con la información del tratamiento que recibieron los participantes. La variable de tratamiento utilizada en el estudio, no considera la dosis, duración y frecuencia. Además, no se recogió información sobre exposición a los factores de riesgo para el desarrollo de cáncer de pulmón y bronquios.

Log-rank p= <0.00001

.5 .25 0 0 20 40

Meses desde el diagnóstico

IC 95%

Privado

Gobierno

Medicare

MSP ARTÍCULO / ORIGINAL investigación. Además, a las patólogas Dra. Kathia Rosado y Dra. Raisa Balbuena.

3.0 2.53*

2.5 2.0

1.87*

1.54*

1.5 Hazard Ratio

BIBLIOGRAFÍA - Alvarado, A., & Arce, I. (2016). Metabolic Functions of the Lung, Disorders and Associated Pathologies. Journal of Clinical Medicine Research, 8(10), 689-700. -American Cancer Society. (2015). Health Insurance and Financial Assistance for the Cancer Patient. Recuperado de: http:// www.cancer.org/acs/groups/cid/documents/webcontent/002562-pdf.pdf - Araujo, Luiz Henrique de Lima, Baldotto, Clarissa Seródio, Zukin, Mauro, Vieira, Fernando Meton de Alencar Camara, Victorino, Ana Paula, Rocha, Viviani Ribeiro, Helal, Rafaela Cordeiro, Salem, Jonas Hauben, Teich, Nelson, & Ferreira, Carlos Gil. (2014).Survival and prognostic factors in patients with Non-Small Cell Lung Cancer treated in private health care. Revista Brasileira de Epidemiologia, 17(4), 1001-1014. https://dx.doi. org/10.1590/1809-4503201400040017 - Bartholomew, E., Martini, F., & Nath, J. (2012). The Respiratory System. In L. Berriman & R. Pille (Eds.), Fundamentals of Anatomy & Physiology (pp. 813-862). San Francisco, CA: Pearson Benjamin Cummings -Bi, N., Cao, J., Gong, Y., Shen, J., Liu, W., Fan, J., … Wang, L. (2014). A MicroRNA Signature Predicts Survival in Early Stage Small-Cell Lung Cancer Treated with Surgery and Adjuvant Chemotherapy. PLoS ONE, 9(3). doi: 10.1371/journal. pone.0091388 -Bi, N., Shedden, K., Zheng, X., & Kong, F. M. (2016). Comparison of the Effectiveness of Radiofrequency Ablation with Stereotactic Body Radiation Therapy in Inoperable Stage I Non-Small Cell Lung Cancer: A Systemic Review and Pooled Analysis. International Journal of Radiation Oncology, 95(5), 1378-90. doi: 10.1016/j.ijrobp.2016.04.016 -Birring, S. S., & Peake, M. D. (2005). Symptoms and the early diagnosis of lung cancer. Thorax, 60, 268-269. doi:10.1136/thx.2004.032698 -Cabrera, A., Cases, A.L.,Díaz, E., López, E., Parga, F.J., Malavé, J., … Menéndez, Y., (2015). Plan Estratégico para el Control de Tabaco en Puerto Rico. Recuperado de: https://www.salud.gov.pr/Sobre-tu-Salud/Documents/14%20-%20

Resultados Análisis Multivariado

ILUSTRACIÓN 5

1.34*

1.39*

1.31*

1.0 0.5 0.0 -0.5 -1.0

Preferencia:

Seguro

Sexo

Edad

Privado

Mujer

<69

*valor de p <0.05

Hazard Ratio

Plan%20Estratégico%202016%20 -%202020.pdf -Chen, L., Baker, T., Hung, R. J., Horton, A., Culverhouse, R., Hartz, S., … Bierut, L. J. (2016). Genetic Risk Can Be Decreased: Quitting Smoking Decreases and Delays Lung Cancer for Smokers with High and Low CHRNA5 Risk Genotypes — A Meta- Analysis. EBioMedicine, 11, 219226. doi: 10.1016/j.ebiom.2016.08.012 - Cheng, T. D., Cramb, S. M., Baade, P. D., Youlden, D. R., Nwogu, C., & Reid, M. E. (2016). The International Epidemiology of Lung Cancer: Latest Trends, Disparities, and Tumor Characteristics. Journal of Thoracic Oncology, 11(10), 1653-1671. doi:10.1016/j.jtho.2016.05.021 - Cohen, A. J. (2000). Outdoor air pollution and lung cancer. Environmental Health Perspectives, 108(4), 743–750. - Corner, J., Hopkinson, J., Fitzsimmons, D., Barclay, S., & Muers, M. (2005). Is late diagnosis of lung cancer inevitable? Interview study of patients’ recollections of symptoms before diagnosis. Thorax, 60, 314-319. doi:10.1136/ thx.2004.029264 - Dawes, A. J., Louie, R., Nguyen, D. K., Maggard-Gibbons, M., Parikh, P., Ettner, S. L., Zingmond, D. S. (2014). The Im-

Regional

Distante

Localizado

Cirugía Sí/Cirugía

IC 95%

pact of Continuous Medicaid Enrollment on Diagnosis, Treatment, and Survival in Six Surgical Cancers. Health Services Research, 49(6), 1787–1811. http://doi.org/10.1111/14756773.12237 - Dela Cruz, C. S., Tanoue, L. T., Matthay, R. A. (2011). Lung Cancer: epidemiology, etiology and prevention. Clinics in chest medicine, 32 (4), 605-644. doi: 10.1016/j. ccm.2011.09.001 - Departamento de Salud de Puerto Rico. (2015). Documentos Sobre tu Salud.Recuperado de: http://www.salud.gov.pr/ Dept-de-Salud/Pages/Unidades-Operacionales/Secretaria-Auxiliar-para-la-Promocion-de-Salud.aspx - Deshmukh, S. K., Azim, S., Ahmad, A., Zubair, H., Tyagi, N., Srivastava, S. K., … Singh, A. P. (2017). Biological basis of cancer health disparities: resources and challenges for research. American Journal of Cancer Research, 7(1), 1–12. -Elchoufani, S. E., Efird, J. T., O’Neal, W. T., Davies, S. W., Landrine, H., & Biswas, T. (2013). The relation of race and type of health insurance to long-term risk of mortality among lung cancer patients in rural Eastern North Carolina. North Carolina Medical Journal, 74(6), 464-9. doi: 00292559/2013/74601

Revista Puertorriqueña de Medicina y Salud Pública

MSP ARTÍCULO / ORIGINAL

-EPA. (2017). The National Radon Action Plan- A Strategy for Saving Lives. Recuperado de: https://www.epa.gov/ home/pdf-files -Friis, R.H., & Sellers, T.A. (2014). Study Designs: Cohort Studies. Epidemiology for Public Health Practice Fifth edition (pp.323-366). Massachusetts: Jones and Bartlett Learning. -Gilden, D. M., Kubisiak, J. M., Pohl, G. M., Ball, D. E., Gilden, D. E., John, W. J., … Winfree, K. B. (2016). Treatment patterns and cost-effectiveness of first line treatment of advanced non-squamous non-small cell lung cancer in Medicare patients. Journal of Medical Economics. doi: 10.1080/13696998.2016.1230550 -Grantzau, T., Mellemkjær, L., & Overgaard, J. (2013). Second primary cancers after adjuvant radiotherapy in early breast cancer patients: a national population based study under the Danish Breast Cancer Cooperative Group (DBCG). Radiotherapy & Oncology, 106(1), 42-49. doi: 10.1016/j. radonc.2013.01.002 -Grant, S. R., Walker, G. V., Guadagnolo, B. A., Koshy, M., Allen, P. K., & Mahmood, U. (2015). Variation in Insurance Status by Patient Demographics and Tumor Site Among Nonelderly Adult Patients With Cancer. Cancer, 121(12), 2020– 2028. doi: 10.1002/cncr.29120 -Hofmann, K. & Rehbock, B. (2016). Early recognition of lung cancer in workers occupationally exposed to asbestos. Der Radiologe; 56(9), 810-6. doi: 10.1007/s00117-016-0151-5 -Horn, L., Lovly, C., & Johnson, D. (2015). Harrison’s Principles of Internal Medicine. Kasper, D., Houser, S., Jameson, J., Fauci, A., Longo, D., Loscalzo, J., (19th edition), Neoplasm of the Lung (pp. 511522). New York: McGrawHill Education -Huang, J., Jian, Z., Nfor, O. N., Ku, W., Ko, P., Lung, C., . . . Liaw, Y. (2015). The effects of pulmonary diseases on histologic types of lung cancer in both sexes: a population-based study in Taiwan, 15: 834. doi: 10.1186/s12885015-1847-z -Huang, Y. B., Song, F. J., Liu, Q., Li, W. Q., Zhang, W., & Chen, K. X. (2014). A bird’s eye view of the air pollution-cancer link in China. Chinese Journal of Cancer, 33(4), 176–188. http://doi.

Revista Puertorriqueña de Medicina y Salud Pública

org/10.5732/cjc.014.10030 -Hystad, P., Demers, P. A., Johnson, K. C., Carpiano, R. M., & Brauer, M. (2013). Long-term residential exposure to air pollution and lung cancer risk. Epidemiology, 24(5), 762-772. doi: 10.1097/ EDE.0b013e3182949ae7 -Instituto Nacional del Cáncer. (2016). Signos y Síntomas del Cáncer de Pulmón de Células No Pequeñas. Recuperado de: http://www.cancer.org/cancer/ lungcancer-non-smallcell/detailedguide/non-small-cell-lung-cancer-signssymptoms -Instituto Nacional del Cáncer. (2016). Tipos de Tratamiento. Recuperado de: http://www.cancer.gov/espanol/cancer/tratamiento/tipos -Instituto Nacional del Cáncer. (2015). Prevención del cáncer de pulmón. Recuperado de: https://www.cancer. gov/espanol/tipos/pulmon/paciente/ prevencion-pulmon-pdq#section/_1 -International Agency for Research on Cancer (2012). Lung Cancer Estimated Incidence, Mortality and Prevalence Worldwide in 2012. Recuperado de: http://globocan.iarc.fr/Pages/fact_ sheets_cancer.aspx -International Agency for Research on Cancer. (2012). World-Both Sexes Estimated Incidence by Age. Recuperado de: http://globocan. iarc.fr/old/agespecific_table_r. asp? selection=224900&title=World&sex=0&type=0&stat=0&window=1&sort=0&submit=%C2%AExecute%C2%A0 -Kanwal, M., Ding, X.-J., & Cao, Y. (2017). Familial risk for lung cancer. Oncology Letters, 13(2), 535–542. http://doi. org/10.3892/ol.2016.5518 -Karjalainen, A., Anttila, S., Vanhala, E., & Vainio, H. (1994). Asbestos exposure and the risk of lung cancer in a general urban population Scand J Work Environ Health. Scandinavian Journal of Work, Environment & Health, 20(4), 243-50. doi:10.5271/sjweh.1401 -Khullar, O. V., Gillespie, T., Nickleach, D. C., Liu, Y., Higgins, K., Ramalingam, S., … Fernandez, F. G. (2015). Socioeconomic Risk Factors for Long-Term Mortality after Pulmonary Resection for Lung Cancer: An Analysis of More than 90,000 Patients from the National Can-

cer Data Base. Journal of the American College of Surgeons, 220(2), 156–168. e4. http://doi.org/10.1016/j.jamcollsurg.2014.10.009 -Kim, S. H., Hwang, W. J., Cho, J. S., & Kang, D. R. (2016). Attributable risk of lung cancer deaths due to indoor radon exposure. Annals of Occupational and Environmental Medicine, 28, 8. http:// doi.org/10.1186/s40557-016-0093-4 -Lantz, P. M., Mendez, D., & Philbert, M. A. (2013). Radon, Smoking, and Lung Cancer: The Need to Refocus Radon Control Policy. American Journal of Public Health, 103(3), 443–447. doi: 10.2105/AJPH.2012.300926 -Liang, B., Shao, Y., Long, F., & Jiang, S.J. (2016). Predicting Diagnostic Gene Biomarkers for Non-Small-Cell Lung Cancer. BioMed Research International, 2016, 3952494. http://doi. org/10.1155/2016/3952494 -López, A. (2016). El Cáncer Pulmonar. Asociación de Hematología y Oncología Médica de Puerto Rico. Recuperado de: http://ahompr.org/index.php/informacion-al-publico/11-el-cancer-pulmonar -Mader, S. (2007). Respiratoty Systems. In P. Roig & L. Campa (Eds.), Biology (pp. 671-685). Mexico, D.F.: McGraw-Hill Companies, Inc. -Mendes, A. C. R., Toscano, C. M., Barcellos, R. M. de S., Ribeiro, A. L. P., Ritzel, J. B., Cunha, V. de S., & Duncan, B. B. (2016). Costs of the Smoking Cessation Program in Brazil. Revista de Saúde Pública, 50, 66. doi: 10.1590/S15188787.2016050006303 -Mountzios, G., Linardou, H., & Kosmidis, P. (2016). Immunotherapy in non-small cell lung cancer: the clinical impact of immune response and targeting. Annals of Translational Medicine, 4(14):268. doi: 10.21037/atm.2016.06.24 -Mowls, D. S., McCaffree, D. R., & Beebe, L. A. (2015). Trends in Lung Cancer Incidence Rates, Oklahoma 2005–2010. PLoS ONE, 10(4), e0119251. http://doi. org/10.1371/journal.pone.0119251 -National Cancer Institute. (2008). Lo Que Usted Necesita Saber Sobre: El Cáncer de Pulmón. Recuperado de: http://www.inen.sld.pe/portal/documentos /pdf/educacion/24092013_ CANCER_PULMON.pdf -Neri, A., Stewart, S. L., & Angell, W.

LAS

SUPLEMENTO ESPECIAL ● EPOC ● ASMA ● INFECCIONES AGUDAS DEL TRACTO RESPIRATORIO INFERIOR ● TUBERCULOSIS ● CÁNCER DE PULMÓN ADEMÁS: ● NUEVOS TRATAMIENTOS PARA EL ASMA BRONQUIAL ● ¿BRONQUIOLITIS OBLITERANTE? ESTÁN ENTRE LAS CAUSAS MÁS COMUNES DE ENFERMEDAD GRAVE Y MUERTE EN TODO EL MUNDO.

Vivimos en un mundo con múltiples prioridades de salud pública en competencia. Sin embargo, las enfermedades respiratorias crónicas no han recibido la atención que realmente merecen. Se necesita una mejor defensa de la salud pulmonar para convencer a los responsables políticos, gobiernos, donantes, organizaciones no gubernamentales y la sociedad civil de que amplíen los programas de prevención y control en todos los países, en particular en los países de ingresos bajos y medianos. La FIRS está contribuyendo con este excelente informe para poner la salud pulmonar de alta en la agenda mundial.

MSP ARTÍCULO MÉDICO

LAS CINCO GRANDES ENFERMEDADES RESPIRATORIAS

EPOC, asma, infecciones agudas del tracto respiratorio inferior, TB y cáncer de pulmón están entre las causas más comunes de enfermedad grave y muerte en Puerto Rico y Latinoamérica

Revista Puertorriqueña de Medicina y Salud Pública

SUPLEMENTO ESPECIAL

NUEVOS TRATAMIENTOS PARA EL ASMA BRONQUIAL

PALABRAS CLAVE: asma, guías, biológicos, Puerto Rico, eosinófilos

KEYWORDS: asthma, guidelines, biologics, Puerto Rico, eosinophils

Por: Luis F. Nieves Garrastegui, MD Colaboración Por: Karen Julieth Martínez Robles

Especialista en Medicina Pulmonar, Presidente CEAAER Expresidente de la Sociedad Puertorriqueña de Neumología, Miembro de la Junta de Directores de la Asociación Puertorriqueña del Pulmón, Miembro del Consejo de Disciplinas Médicas del Colegio de Médicos Cirujanos de PR, Capítulo de Neumología

RESUMEN El asma bronquial es una enfermedad común en Puerto Rico con grandes implicaciones tanto en lo social como en lo económico. Es una enfermedad crónica e inflamatoria que resulta en el estrechamiento de las vías aéreas y sus síntomas asociados. En Puerto Rico existen unos factores especiales genéticos, geográficos y ambientales que provocan que el tratamiento de esta enfermedad sea más difícil. Las nuevas guías de tratamiento de asma recientemente incluyeron y posicionaron una nueva clase terapéutica (“biológicos”) los cuales permitirán tratar a estos pacientes con diagnóstico de Asma severa. Además, ubica al eosinófilo como célula blanco de tratamiento en estos pacientes. ABSTRACT Bronchial Asthma is a very common disease in Puerto Rico, with a great economic and social impact in our island. It is a chronic inflammatory disease that results in constriction of the airways and the associated symptoms. In P.R., we have some special genetic, geographic, and environmental factors that makes it difficult to treat. The new guidelines recently include and positioned the new therapeutic agent class (Biologics) which will help us in the treatment of those severe asthmatic patients. Moreover, they identify the eosinophil as the target cell to treat in those patients.

Estudiante de sexto año de Medicina Pontificia Universidad Javeriana, Bogotá Médica interna II - Hospital Universitario San Ignacio

PUERTO RICO VS. USA (Dpto de Salud de PR) En general Figura 1. La prevalencia actual de asma muestra el porcentaje de niños con asma en Puerto Rico y Estados Unidos desde 2005 hasta 2014. Está claro que en Puerto Rico ha habido porcentajes consistentemente más altos que en Estados Unidos. PR USA

16.7

16.2

15 10

9.0

13.7 8.9

13.8 9.0

11.9

12.2

8.6

8.4

13.7

14.0

13.8

8.9

9.0

9.3

5 2005 2006 2007 2008 2009 2010

2011 2012 2013 2014

Prevalencia actual de niños con asma en Puerto Rico y Estados Unidos, 2005-2014

ILUSTRACIÓN 1

Revista Puertorriqueña de Medicina y Salud Pública

MSP ARTÍCULO MÉDICO

INTRODUCCIÓN El asma es una enfermedad común en Puerto Rico, la cual se manifiesta con síntomas respiratorios como disnea, opresión torácica, tos y sibilancias los cuales son secundarios a la inflamación del revestimiento de los bronquios que provoca un estrechamiento parcial o total de la vía aérea (broncoconstricción) y por ende, limita el aire que entra y sale de los pulmones. Tiene un gran impacto tanto a nivel social como económico. En Puerto Rico, según datos del año 2017, se estima que 1 de cada 8 adultos (12.2%) sufren de asma, con una mayor frecuencia en mujeres y en el rango de edad comprendido entre los 25 y 34 años; además, la región más afectada en dicho año fue Arecibo. En cuanto a niños y adolescentes, según estadísticas de los años 2015-2017 se estima que 2 de cada 13 niños tienen asma (15.5%); es más usual en niños entre los 10 y 14 años y la región más afectada fue Mayagüez/Aguadilla. Su prevalencia es significativa mundialmente, por esto

existen organizaciones (Expert Panel, NAPP, AAAAI, GINA, etc.) que constantemente evalúan los nuevos datos y estudios para reunirse periódicamente y -en consenso- recomendar las nuevas guías de tratamiento que, a lo largo del tiempo han tenido como piedra angular el uso de los corticoides (en especial los inhalados) por tratarse de una enfermedad con un componente inflamatorio importante. Por otro lado, existen diferencias en cuanto a la severidad de los síntomas y la respuesta al tratamiento que podemos estipular en cuanto a raza, sexo y área geográfica (Ver ilustraciones 1 y 2). Por eso, en el caso particular de Puerto Rico, es preciso entender que el asma es más prevalente y complicada de tratar en comparación con otras partes del mundo. Por último, los costos de medicamentos dentro del hospital o fuera del mismo pueden ser determinantes en la elección de los agentes terapéuticos que serán utilizados en cada paciente. Asimismo, la evolución de los agentes terapéuticos en la última década ha generado nuevas guías y tendencias desde

FACTOR DE GÉNERO EN P.R. La Figura A muestra que entre los adultos con asma, los hombres tenían un porcentaje de asma actual más bajo, en comparación con las mujeres. Entre los grupos de sexo, las mujeres tenían 230 veces más posibilidades de reportar asma no controlada en comparación con los hombres. Esta diferencia fue significativa [valor de p <0.05]. Para más detalles, consulte la Tabla 1. Prevalencia actual de asma en adultos en Puerto Rico, 2014 16 14 12 10 8 6 4 2 0

13.4 7.3

Male

Female

Informe de mortalidad por asma, 2004 Programa de asma de Puerto Rico División de Prevención y Control de Enfermedades Crónicas P.R. Departamento de Salud Figura B. Prevalencia actual de asma en niños por género, 2004 16 14 12 10 8 6 4 2 0

11.9

Male

11.6

Female

Figura A. Prevalencia actual de asma en adultos en Puerto Rico, por género 2014 Fecha: Febrero 13, 2019 Ubicación: San Juan, PR Estación NAB: Recinto de Ciencias Médicas, U.P.R.

ILUSTRACIÓN 2

el clásico broncodilatador (beta agonista), los esteroides sistémicos o inhalados, los inhibidores de leucotrienos, anticolinérgicos y teofilinas hasta los nuevos agentes llamados “biológicos” que se reservan para aquellos casos de asma severa presente en el 5 al 10% de los pacientes (Ver imagen 3) Estos incluyen los anticuerpos en contra de IL-5 y su receptor (Anti-IL5 y los Anti-IL5R) así como los anticuerpos en contra de receptor de interleuquina 4 alfa (Anti-IL4R) y contra inmunoglobulina E.

Revista Puertorriqueña de Medicina y Salud Pública

Fecha: Febrero 13, 2019 Ubicación: Tampa, Florida Estación NAB: Universidad del Sur de Florida No hay niveles disponibles para el 13 de febrero de 2019

Para el asma alérgica severa se recomienda Anti-IgE (Omalizumab subcutáneo en >6 años), el cual existe en el mercado hace ya algunos años y ha sido utilizado con muy buenos resultados. Para el asma eosinofílica severa puede usarse Anti-IL5 (Mepolizumab subcutáneo en >6 años o Reslizumab endovenoso en >18 años), anti-IL5R (Benralizumab subcutáneo en >12 años) o Anti-IL4R (Dupilumab subcutáneo en >12 años). (Ver imagen 6 y 7)

SUPLEMENTO ESPECIAL

Según las guías de tratamiento actualizadas, es imperativo que estos pacientes estén usando su tratamiento escalonado optimizado (Ver ilustraciones 4 y 5). Otros aspectos importantes y que pueden ser utilizados como criterios para recomendar los medicamentos incluyen el uso de esteroides sistémicos crónicamente, las visitas a sala de emergencias y las hospitalizaciones que tenga el paciente. Todos estos criterios se deben remontar hasta un año atrás en el historial. AGENTES BIOLÓGICOS USADOS El mepolizumab es un antagonista de IL-5 que se une a directamente a ella y evita que se una al sitio de acción del receptor en el eosinófilo resultando en su inactivación. Se usa en pacientes mayores de 12 años mediante una dosis de 100 mg subcutáneos cada 4 semanas inyectados bajo supervisión médica. Actualmente la FDA tiene aprobada una preparación para administrarse en el hogar. El reslizumab es otro antagonista de IL-5 con el mismo mecanismo de acción, aprobado para pacientes de 18 años en adelante. La dosis es de 3 mg/kg intravenoso en infusión cada 4 semanas y requiere ser supervisada por un médico. El benralizumab es un antagonista del receptor de IL-5 que actúa bloqueando la subunidad alfa del receptor para evitar la unión entre la IL-5 y el eosinófilo, lo que favorece la muerte celular o apoptosis de estos. La dosis es de 30 mg subcutáneos cada 4 semanas por 3 dosis y luego cada 8 semanas bajo supervisión directa del médico. Se encuentra indicado en mayores de 12 años. El dupilumab bloquea también las interleucinas, pero -en este caso- las IL-4 y la IL-13 mediante la unión a la subunidad alfa del receptor IL-4. Se administran 200 mg o 300 mg sub-

Definición de asma severa Guías ERS/ATS

Se estima que el asma grave tiene una prevalencia del 5 al 10% de la población con asma

ERS/ATS DEFINICIÓN DE ASMA SEVERA:

! Uso de dosis alta de ICS adiconal a LABA o leukotriene ó modificador de leucotrienos / teofilina en los pasados años

Corticosteroides sistémicos para ≥ 50% de los años anteriores (terapia GINA Pasos 4-5) para evitar que se descontrole

Permanece sin control a pesar de esta terapia

ATS=Americam Thoracic Society; ERS= European Respiratory Society, GINA= Global Initiative for Asthmas; ICS= Inhaled corticosteroid LABA= long-acting beta 2 - agonist. Reference: Chung KF et al. Eur Respir J. 2014;43(2):343-373

ILUSTRACIÓN 3

ADULTOS Y ADOLESCENTES

MANEJO CONTROLADOR DE PREFERENCIA

OTRAS OPCIONES

MANEJO SINTOMÁTICO DE PREFERENCIA OTRA OPCIÓN

STEP1

STEP2

Dosis bajas de Budesonida + Formoterol ( según necesidad)

1. Dosis baja diaria de ICS 2. Dosis bajas de Budesonida+ Formoterol (según necesidad)

Dosis bajas de ICS + SABA

STEP4

STEP3

Dosis baja de ICS+ LABA

1. Antagonista de 1. Dosis media de ICS leucotrienos(LTRA) 2. Dosis baja 2. Dosis bajas de ICS + LTRA de ICS+SABA

Dosis baja ICS + LABA

Dosis alta de ICS+Tiotropio o LTRA

STEP5

Dosis alta de ICS+ LABA Realizar evaluación fenotípica+adicionar tiotropio, anti Ig-E, anti IL5/5R o anti IL4R

Dosis baja de OCS Consiedarar efectos secundarios

Dosis bajas de Budesonida + Formoterol(según necesidad) SABA Según necesidad

ILUSTRACIÓN 4

cutáneos cada 2 semanas en asma eosinofílica severa. En el caso de asma severa dependiente de corticoides orales o con dermatitis atópica moderada a severa concomitante, se administran 300 mg subcutáneos cada 2 semanas. La administración en casa actualmente también es posible. Se encuentra indicado en mayores de 12 años.

Por último, el omalizumab es un anticuerpo contra inmunoglobulina E que actúa mediante la unión directa a ella en su subunidad Fc libre, lo que evita su unión al receptor y, por ende, los efectos derivados. Está indicado en pacientes mayores de 6 años. La dosis depende del peso y los niveles de IgE en sangre de cada

Revista Puertorriqueña de Medicina y Salud Pública

MSP ARTÍCULO MÉDICO

NIÑOS ENTRE 6-11 AÑOS

GLOSARIO

STEP5 STEP1

MANEJO CONTROLADOR DE PREFERENCIA

OTRAS OPCIONES

STEP2 Dosis baja diaria de ICS

STEP3

Dosis media de ICS+LABA Referir a especialista

1. Dosis baja de ICS+ LABA 2.Dosis media de ICS

1.Dosis bajas 1.Antagonista de de ICS+SABA leucotrienos (LTRA) 2.Dosis bajas 2.Dosis bajas de ICS+SABA de ICS

MANEJO SINTOMÁTICO DE PREFERENCIA

STEP4

Dosis baja de ICS+LTRA

1.Dosis alta de ICS+LABA 2.Adicionar Tiotropio o LTRA

Realizar evaluación fenotípica+adicionar anti Ig-E

Adicionar anti IL5 o dosis baja de OCS Considerar efectos secundarios

SABA según necesidad

ICS: Inhaled corticosteroids – Corticoesteroides inhalados OCS: Oral corticosteroids Corticoesteroides orales SABA: Short action beta agonist – Beta agonista de corta acción LABA: Long action beta agonist – Beta agonista de larga acción LTRA: Leukotriene receptor antagonist – Antagonista de leucotrienos LAMA: Long action muscarinic antagnist - Aticolinérgico de larga acción

ILUSTRACIÓN 5

paciente, se administra con inyección subcutánea cada 2-4 semanas y puede realizarse en casa. Todos ellos logran cambiar y modificar la inflamación en la enfermedad con pocos efectos secundarios y resultados impresionantes en el aspecto del control de la condición. El fin es el bienestar y el control de los pacientes severos, aunque no son eficaces para todos los pacientes asmáticos. Siempre hay que corroborar que los pacientes estén utilizando adecuadamente sus medicamentos antes de considerar una de estas terapias. Se necesita una evaluación por un subespecialista para determinar si el paciente es elegible para uno de estos agentes. Recordemos que el asma no se cura, pero sí se puede controlar. CANNABIS Por otro lado, en Puerto Rico ha surgido la tendencia de algunos profesionales de la salud de recomendar el uso de cannabis para el tratamiento de asma bronquial. Esto

merece exponer algunos datos ineludibles al respecto. Primero, el cannabis (o algún derivado del mismo) no tiene ninguna aprobación por la FDA para el tratamiento del asma. Esto obedece a que no existen estudios controlados científicos doble ciegos que evalúen los resultados, dosis, efectos secundarios, etcétera. Segundo, el cannabis no ha estado ni está incluido en las nuevas guías de tratamiento de asma redactadas por el Panel de Expertos del National Asthma Education and Prevention Program (NAEPP). Tercero, el uso de cannabis inhalado (en forma de vaporizadores, bombas o fumado) se empezó y diseñó para los pacientes de dolor crónico por cáncer y la pérdida de peso, no para asma. Sin embargo, sí sabemos que el cannabis tiene efectos como relajante muscular y antiinflamatorio. Estos dos son componentes importantes en la definición del asma, pero no sabemos cuál sería su rol por ahora. Por ende, se necesitan más estudios y análisis para una recomendación final.

Dos lados de la historia de los eosinófilos ¹-³

Los eosinófilos juegan un papel en el mantenimiento de la salud al: . . . .

Regular el sistema inmune Promover la regeneración y reparación Inducir la protección del huésped (p. Ej., . . Defenderse contra la infección parasitaria)

IMAGEN 6 44

Revista Puertorriqueña de Medicina y Salud Pública

La presencia de dos eosinófilos en el tejido de las vías respiratorias en pacientes con asma grave se asocia con: . Aumento de los síntomas . Mayor probabilidad de exacerbaciones . Inflamación de las vías respiratorias

SUPLEMENTO ESPECIAL

INFLAMACIÓN DE LA VÍA AÉREA EOSINOFÍLICA EN EL ASMA TIPOS DE CÉLULAS MÚLTIPLES, INCLUYENDO EOSINÓFILOS, ESTÁN INVOLUCRADOS EN INFLAMACIÓN DE LA VÍA AÉREA Inflamación alérgica eosinofílica de la vía aérea

Inflamación de la vía aérea eosinofílica no alérgica Contaminación, microbios, glicolípidos

Alergenos Epitelio de las vías respiratorias

Macrófago

Células dendríticas

Células NKT

Célula T ingenua Mastocitos

Basófilo Eosinófilos Célula B

IL 5 es la principal citocina responsable del crecimiento, diferenciación, reclutamiento, activación y supervivencia de los eosinófilos

ILUSTRACIÓN 7

Referencias: -The GINA Report update 2019 -NAEPR -CDC NIH 2018 -AAAAI 2019 -Programa de Asma de Puerto Rico - E arth Observatory: When DustAsthma in Puerto Ricans: Lessons from a high-risk population 2017 - P uerto Rico AsthmaprogramBurdenReport 2014 -P.R. Asthma report 2010 - Cockroach allergen exposure and plasma cytokines among children in a tropical environment AAAI 2017 -Nucala®(Mepolizumab)GSK -Fasenra® (Benralizumab)Astra -Cinqair® (Reslizumab) TEVA -Dupixent® (Dupilumab)Sanofi - Reslizumab compared with Benralizumab in Patient with Eos. Asthma: Literaure review. Journal ALLERGY CLIN. INM. 2019 - A nti IL-5 treatments in patient with Severe Asthma by blood esos.. J. ALLERGY CLIN. INM. 2019 Chatkin, J. M., Zani-Silva, L., Ferreira, I., & Zamel, N. (2017, September 18). Cannabis-associated asthma and allergies.

Clinical Reviews in Allergy & Immunology, 1-11. Retrieved from https://link.springer.com/article/10.1007/s12016-0178644-1 Drug facts: Marijuana, (2018, June), Retrieved from https:// www.drugabuse.gov/publications/drugfacts/marijuana Eisenstein, T.K. (2016, June 1). Effects of cannabinoids on T-cell function and resistance to infection. Journalof Neuroimmune Pharmacology, 10(2), 204-216. Retyrieved from https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC4456813/ Elom, H., Liu, Y ., Peng, Z., James, T., & Zheng, S. (2017, April 11). Association between asthma, obesity, sleep loss, physicalactivity and substance use among the U.S. adolescents: Findings from YRBS 2015. Retrieved from https://journals.lww.com/co-pulmonarymedicine/Abstract/2014/03000/Marijuana_and_lung_diseases.10.aspx Loflin, M., & Earleywine, M. (2015, Winter). No smoke, no fire: What the initial literature suggests regarding vapourized cannabis and respiratory risk. Canadian Journal of Respiratory Therapy, 51(1), 7-9. Retrieved from https://www. ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC4456813

Revista Puertorriqueña de Medicina y Salud Pública

DUMORE

HOW CAN DUPIXENT HELP YOU DU MORE?

How about better breathing in as little as two weeks. Sound good? DUPIXENT has been clinically proven to improve lung function and help prevent severe asthma attacks from happening when added to other asthma medicines. And not only that, it can actually help you reduce or completely eliminate oral steroid use. Ask your doctor about the treatment that helps you DU MORE with less asthma. Ask about DUPIXENT.

INDICATION DUPIXENT is a prescription medicine used with other asthma medicines for the maintenance treatment of moderate-tosevere asthma in people aged 12 years and older whose asthma is not controlled with their current asthma medicines. DUPIXENT helps prevent severe asthma attacks (exacerbations) and can improve your breathing. DUPIXENT may also help reduce the amount of oral corticosteroids you need while preventing severe asthma attacks and improving your breathing. DUPIXENT is not used to treat sudden breathing problems. It is not known if DUPIXENT is safe and effective in children with asthma under 12 years of age.

IMPORTANT SAFETY INFORMATION Do not use if you are allergic to dupilumab or to any of the ingredients in DUPIXENT. Please see additional Important Safety Information on next page and Brief Summary of Prescribing Information on the following page.

WITH LESS ASTHMA

Paid Advertisement

IMPORTANT SAFETY INFORMATION (cont’d) Before using DUPIXENT, tell your healthcare provider about all your medical conditions, including if you: • have eye problems • have a parasitic (helminth) infection • are taking oral, topical, or inhaled corticosteroid medicines. Do not stop taking your corticosteroid medicines unless instructed by your healthcare provider. This may cause other symptoms that were controlled by the corticosteroid medicine to come back. • are scheduled to receive any vaccinations. You should not receive a “live vaccine” if you are treated with DUPIXENT. • are pregnant or plan to become pregnant. It is not known whether DUPIXENT will harm your unborn baby. • are breastfeeding or plan to breastfeed. It is not known whether DUPIXENT passes into your breast milk. Tell your healthcare provider about all the medicines you take, including prescription and over-the-counter medicines, vitamins and herbal supplements. If you are taking asthma medicines, do not change or stop your asthma medicine without talking to your healthcare provider. DUPIXENT can cause serious side effects, including: • Allergic reactions (hypersensitivity), including a severe reaction known as anaphylaxis. Stop using DUPIXENT and tell your healthcare provider or get emergency help right away if you get any of the following symptoms: breathing problems, fever, general ill feeling, swollen lymph nodes, swelling of the face, mouth and tongue, hives, itching, fainting, dizziness, feeling lightheaded (low blood pressure), joint pain, or skin rash. • Inflammation in your blood vessels: Rarely, this can happen in people with

asthma who receive DUPIXENT. This may happen in people who also take a steroid medicine by mouth that is being stopped or the dose is being lowered. It is not known whether this is caused by DUPIXENT. Tell your healthcare provider right away if you have: rash, shortness of breath, persistent fever, chest pain, or a feeling of pins and needles or numbness of your arms or legs. The most common side effects include injection site reactions, pain in the throat (oropharyngeal pain) and cold sores in your mouth or on your lips. Tell your healthcare provider if you have any side effect that bothers you or that does not go away. These are not all the possible side effects of DUPIXENT. Call your doctor for medical advice about side effects. You are encouraged to report negative side effects of prescription drugs to the FDA. Visit www.fda.gov/medwatch, or call 1-800-FDA-1088. Use DUPIXENT exactly as prescribed. DUPIXENT is an injection given under the skin (subcutaneous injection). If your healthcare provider decides that you or a caregiver can give DUPIXENT injections, you or your caregiver should receive training on the r i g h t w ay to p rep are a n d i n j e c t DUPIXENT. Do not try to inject DUPIXENT until you have been s hown the right way by your heal thcare provider. In adolescents 12 years of age and older, it is recommended that DUPIXENT be administered by or under supervision of an adult. Please see Brief Summary of Prescribing Information on next page.

MORE YOU. LESS ASTHMA. DUPIXENT fights not only a key source of your asthma, but the symptoms, too. It’s been proven to: • Improve lung function so you can breathe better in as little as 2 weeks • Help prevent severe asthma attacks • Can reduce or completely eliminate oral steroid use DUPIXENT is the first-of-its-kind treatment for moderate-to-severe asthma. It blocks two key sources of inflammation in your lungs. This means proactive control that prevents asthma symptoms before they even start. Talk to your doctor to find out how DUPIXENT may help you breathe easier.

® ® Brief Summary of Important Patient Information about DUPIXENT (dupilumab) Rx Only Rx Only Brief Summary of Important Patient Information about DUPIXENT (dupilumab) (DU-pix’-ent) (DU-pix’-ent) injection,injection, for subcutaneous use for subcutaneous use

What is DUPIXENT? • are breastfeeding or plan to breastfeed. is not • are breastfeeding or plan to Itbreastfeed. It is not What is DUPIXENT? • DUPIXENT•isDUPIXENT a prescription medicine used: known whether DUPIXENT into passes your into your known whetherpasses DUPIXENT is a prescription medicine used: breast milk. breast milk. – with other–asthma medicines the maintenance with other asthmafor medicines for the maintenance treatment of moderate-to-severe asthma in asthmaPregnancy Exposure Registry Pregnancy Exposure Registry treatment of moderate-to-severe in people agedpeople 12 years and12older asthma is asthmaThere aged yearswhose and older whose is is a pregnancy exposure registry thatregistry monitorsthat monitors There is a pregnancy exposure not controlled with their current asthma medicines. not controlled with their current asthma medicines. pregnancy outcomes women exposed to DUPIXENT pregnancyinoutcomes in women exposed to DUPIXENT DUPIXENT helps prevent severe asthma attacks DUPIXENT helps prevent severe asthma attacks during pregnancy. during pregnancy. (exacerbations) and can improve yourimprove breathing. (exacerbations) and can your breathing. Please contact 1-877-311-8972 or go to https:// Please contact 1-877-311-8972 or go to https:// DUPIXENT may also help reduce the amount of DUPIXENT may also help reduce theoral amount ofmothertobaby.org/ongoing-study/dupixent/ oral to enroll in to enroll in mothertobaby.org/ongoing-study/dupixent/ corticosteroids you need while corticosteroids you preventing need whilesevere preventing severe or to obtain or information the registry. to obtain about information about the registry. asthma attacks and attacks improving breathing. asthma andyour improving your breathing. Tell your healthcare about all of the medicines Tell yourprovider healthcare provider about all of the medicines • DUPIXENT•works by blocking proteinstwo thatproteins that DUPIXENT works two by blocking you take including prescription and over-the-counter you take including prescription and over-the-counter contribute tocontribute a type of inflammation that plays a that plays a to a type of inflammation medicines, vitamins, andvitamins, herbal supplements. If you medicines, and herbal supplements. If you major role inmajor atopicrole dermatitis asthma.and asthma. in atopicand dermatitis have asthmahave and asthma are taking asthma medicines, do not and are taking asthma medicines, do not • DUPIXENT•isDUPIXENT not used to sudden breathing is treat not used to treat sudden breathingchange or stop your asthma medicine without talking to talking to change or stop your asthma medicine without problems problems your healthcare yourprovider. healthcare provider. • It is not known if DUPIXENT is safe and effective in • It is not known if DUPIXENT is safe and effective in children withchildren asthmawith under 12 years of age. asthma under 12 years of age. How should I use DUPIXENT? How should I use DUPIXENT? • See the detailed “Instructions for Use” that • See the detailed “Instructions for Use” that Who shouldWho not should use DUPIXENT? comes with DUPIXENT for information on how on how comes with DUPIXENT for information not use DUPIXENT? Do not useDo DUPIXENT you are allergic to prepare to and inject DUPIXENT how toand how to prepare and inject and DUPIXENT not use ifDUPIXENT if you to aredupilumab allergic to dupilumab or to any of the DUPIXENT.inSee the endSee the endproperly store and throw awaythrow (dispose properly store and awayof)(dispose of) or toingredients any of the in ingredients DUPIXENT. of this summary of information for a complete list of used DUPIXENT pre-filled syringes. used DUPIXENT pre-filled syringes. of this summary of information for a complete list of ingredients in DUPIXENT. ingredients in DUPIXENT. • Use DUPIXENT as prescribed your • Useexactly DUPIXENT exactly asby prescribed by your healthcare provider. healthcare provider. What should I tellshould my healthcare provider before • DUPIXENT•comes as a comes single-dose pre-filled syringe What I tell my healthcare provider before DUPIXENT as a single-dose pre-filled syringe using DUPIXENT? with needle with shield. using DUPIXENT? needle shield. Before using DUPIXENT, tell your healthcare Before using DUPIXENT, tell your healthcare • DUPIXENT•isDUPIXENT given as an injection under the skin is given as an injection under the skin provider about all your medical conditions, provider about all your medical conditions, (subcutaneous injection). (subcutaneous injection). including ifincluding you: if you: • If your healthcare decides thatdecides you or athat you or a • If yourprovider healthcare provider • have a parasitic • have(helminth) a parasiticinfection (helminth) infection caregiver can give the injections of DUPIXENT, caregiver can give the injections ofyou DUPIXENT, you • are taking•oral, topical, or inhaled corticosteroid or your caregiver should receive training on the right on the right are taking oral, topical, or inhaled corticosteroid or your caregiver should receive training medicines. Do not stop taking inject DUPIXENT. not try Do not try medicines. Do notyour stopcorticosteroid taking your corticosteroid way to prepare wayand to prepare and injectDo DUPIXENT. medicines unless instructed by your healthcare to inject DUPIXENT until you have been shown the shown the medicines unless instructed by your healthcare to inject DUPIXENT until you have been provider. Thisprovider. may cause were that were right way byright your way healthcare In adolescents Thisother may symptoms cause otherthat symptoms by yourprovider. healthcare provider. In adolescents controlled bycontrolled the corticosteroid medicine to come back. with asthmawith 12 years of age and older, is older, it is by the corticosteroid medicine to come back. asthma 12 years of ageit and recommended that DUPIXENT be administered by or recommended that DUPIXENT be administered by or • are scheduled receive any You • aretoscheduled to vaccinations. receive any vaccinations. You under supervision of an adult. under supervision of an adult. should not receive “live vaccine” if you are treated should anot receive a “live vaccine” if you are treated with DUPIXENT. • If you miss• aIf dose of DUPIXENT, the injection with DUPIXENT. you miss a dose ofgive DUPIXENT, give the injection within 7 days from the missed dose, then continue within 7 days from the missed dose, then continue • are pregnant or plan to become It ispregnant. not • are pregnant or planpregnant. to become It is not with the original the missedIf dose is not dose is not with schedule. the originalIf schedule. the missed known whether DUPIXENT harm your baby.unborn baby. known whetherwill DUPIXENT willunborn harm your

given within 7 days, wait until the next scheduled dose to give your DUPIXENT injection. • If you inject more DUPIXENT than prescribed, call your healthcare provider right away. • Your healthcare provider may prescribe other medicines to use with DUPIXENT. Use the other prescribed medicines exactly as your healthcare provider tells you to. Stop using DUPIXENT and tell your healthcare provider or get emergency help right away if you get any of the following symptoms: breathing problems, fever, general ill feeling, swollen lymph nodes, swelling of the face, mouth and tongue, hives, itching, fainting, dizziness, feeling lightheaded (low blood pressure), joint pain, or skin rash.

Medicines are sometimes prescribed for purposes other than those listed in a Patient Information leaflet. Do not use DUPIXENT for a condition for which it was not prescribed. Do not give DUPIXENT to other people, even if they have the same symptoms that you have. It may harm them. This is a summary of the most important information about DUPIXENT. If you would like more information, talk with your healthcare provider. You can ask your pharmacist or healthcare provider for more information about DUPIXENT that is written for healthcare professionals. For more information about DUPIXENT, go to www.DUPIXENT.com or call 1-844-DUPIXENT (1-844-387-4936)

What are the possible side effects of DUPIXENT? DUPIXENT can cause serious side effects, including: • Allergic reactions (hypersensitivity), including a severe reaction known as anaphylaxis. Stop using DUPIXENT and tell your healthcare provider or get emergency help right away if you get any of the following symptoms: breathing problems, fever, general ill feeling, swollen lymph nodes, swelling of the face, mouth and tongue, hives, itching, fainting, dizziness, feeling lightheaded (low blood pressure), joint pain, or skin rash. • Inflammation in your blood vessels: Rarely, this can happen in people with asthma who receive DUPIXENT. This may happen in people who also take a steroid medicine by mouth that is being stopped or the dose is being lowered. It is not known whether this is caused by DUPIXENT. Tell your healthcare provider right away if you have: rash, shortness of breath, persistent fever, chest pain, or a feeling of pins and needles or numbness of your arms or legs. The most common side effects of DUPIXENT include: injection site reactions, pain in the throat (oropharyngeal pain) and cold sores in your mouth or on your lips. Tell your healthcare provider if you have any side effect that bothers you or that does not go away. These are not all of the possible side effects of DUPIXENT. Call your doctor for medical advice about side effects. You may report side effects to FDA. Visit www.fda.gov/medwatch, or call 1-800-FDA-1088.

What are the ingredients in DUPIXENT? Active ingredient: dupilumab Inactive ingredients: L-arginine hydrochloride, L-histidine, polysorbate 80, sodium acetate, sucrose, and water for injection Manufactured by: Regeneron Pharmaceuticals, Inc., Tarrytown, NY 10591 U.S. License # 1760; Marketed by sanofi-aventis U.S. LLC,(Bridgewater, NJ 08807) and Regeneron Pharmaceuticals, Inc. (Tarrytown, NY 10591) / DUPIXENT is a registered trademark of Sanofi Biotechnology / ©2019 Regeneron Pharmaceuticals, Inc. /sanofi-aventis U.S. LLC. All rights reserved. Issue Date: April 2019

General information about the safe and effective use of DUPIXENT.

US-DAS-1203

MSP ARTÍCULO

EPOC ALCANCE DE LA ENFERMEDAD La enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) afecta a más de 200 millones de personas en el mundo (14) , de los cuales, 65 millones tienen enfermedad de vía aérea moderada o grave (14) . La mayoría de los estudios demuestran que el 72% y el 93% de los que la sufren no están diagnosticados (15) , cifra superior a la reportada para la hipertensión, la hipercolesterolemia y muchos otros trastornos importantes. El diagnóstico erróneo también es común (16) . La alta prevalencia y gravedad de la enfermedad hace que su coste económico sea elevado. El costo directo de la EPOC es del 6% del gasto sanitario total (38.600 millones de euros anuales) en la Unión Europea y representa el 56% del costo total del tratamiento de las enfermedades respiratorias (17) . El factor más importante que conduce al desarrollo de la EPOC es el tabaquismo. El humo de tabaco causa la destrucción de tejido pulmonar (enfisema) y la obstrucción de las pequeñas vías aéreas con la inflamación y la flema (bronquitis crónica), lo que da lugar a los síntomas cardinales de la EPOC, a saber, falta de aire y tos. La contaminación del aire en interiores y exteriores, las exposiciones ocupacionales a agentes inhalados, los síndromes genéticos, como la deficiencia de alfa–1 antitripsina, la neumonía infantil y la exposición al humo del tabaco y otras enfermedades que afectan a las vías respiratorias como el asma crónica y la tuberculosis, son también factores que contribuyen al desarrollo de la EPOC (18) . PREVENCIÓN Desalentar a las personas a iniciar el tabaquismo y alentar a los fumadores a dejar de fumar son las primeras y más importantes intervenciones en la prevención de la EPOC. Las estufas con chimeneas y otros dispositivos que disminuyen la exposición al humo en interiores disminuyen el riesgo de infecciones respiratorias en niños y potencialmente la incidencia de EPOC en no fumadores, particularmente en mujeres. Las vacunas de la infancia y el pronto reconocimiento y tratamiento de las infecciones del tracto respiratorio inferior minimizan la lesión de las vías respiratorias que predispone a sufrir de EPOC en la edad adulta. Esta enfermedad puede comenzar desde la infancia, por eso, el control del asma infantil, de la exposición ocupacional a polvos y humos y otros controles de tipo ambiental, podrían tener beneficios para reducir la carga de EPOC.En cuanto al diagnóstico, no se recomienda la evaluación generali-

Revista Puertorriqueña de Medicina y Salud Pública

zada de EPOC en adultos asintomáticos (19) , pero se recomienda realizar la espirometría en poblaciones con factores de riesgo y síntomas respiratorios (20) . Por ejemplo, los clínicos deben realizar una evaluación diagnóstica a las personas expuestas al humo de cigarrillos y combustibles de biomasa, polvos y productos químicos ocupacionales y a aquellos con antecedentes familiares de deficiencia de alfa–1 antitripsina. DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO El uso de la espirometría evita el diagnóstico erróneo y ayuda a evaluar la gravedad de la limitación del flujo aéreo. La identificación y la reducción de la exposición a factores de riesgo son esenciales para prevenir y tratar la enfermedad. Evitar la contaminación del aire y otros factores precipitantes también es importante. Todos los individuos que fuman deben ser identificados, recibir ayuda y ser habilitados para dejar de fumar. La vacunación contra la gripe estacional puede reducir el riesgo de exacerbaciones graves desencadenadas por el virus (21) . Junto con la eliminación de los irritantes respiratorios o desencadenantes y el tratamiento temprano de las infecciones respiratorias, los broncodilatadores inhalados son los medicamentos básicos que ayudan a estos pacientes. Los tratamientos con broncodilatadores de acción prolongada, junto con los corticosteroides inhalados y otros agentes farmacológicos y no farmacológicos pueden ayudar a los pacientes con exacerbaciones frecuentes y severa obstrucción del flujo de aire. Los pacientes con niveles bajos de oxígeno en su sangre (hipoxemia) pueden requerir oxígeno suplementario.

SUPLEMENTO ESPECIAL

Los pacientes con EPOC deben practicar deporte bajo supervisión médica y con el asesoramiento de especialistas.

La terapia de oxígeno a largo plazo puede aumentar la supervivencia y mejorar la calidad de vida en pacientes con niveles de oxígeno muy bajos. Mantener la aptitud física y la actividad es importante porque la dificultad para respirar puede conducir a una disminución de la actividad y al posterior descondicionamiento. Por lo tanto, la rehabilitación pulmonar basada en el ejercicio es importante para la mayoría de las personas con EPOC (22) . El tratamiento de enfermedades coexistentes puede prolongar la vida de muchos. Existen estrategias clínicas que describen el manejo adecuado de la EPOC del paciente (23) . Pese a la disponibilidad de directrices, varios estudios han demostrado que la EPOC no es suficientemente tratada tanto en sus etapas preliminares como en las avanzadas.

CONTROL Y ELIMINACIÓN El elemento fundamental para reducir y controlar la EPOC es la abolición del uso del tabaco. Esto se aborda mejor a través de iniciativas políticas y de salud pública. Se necesitan esfuerzos sociales y en salud pública para reducir la exposición al humo en interiores y otros factores de riesgo para EPOC; así como también el desarrollo de protocolos de gestión rentables, especialmente en ámbitos de bajos ingresos. Las tasas de mortalidad específicas por edad asociadas a EPOC están ahora disminuyendo, pero el envejecimiento de la población mundial lo convierte en un problema enorme en las próximas décadas. La investigación debe conducir a una mejor comprensión de cómo los factores de riesgo y las comorbilidades interactúan para afectar la gravedad de la enfermedad y qué otros factores causan la EPOC en fumadores y no fumadores. Otras preguntas importantes de investigación incluyen cómo identificar y tratar mejor la EPOC leve y cómo controlar la EPOC en el contexto de condiciones concomitantes, como la apnea del sueño, enfermedades cardiovasculares, depresión, osteoporosis, diabetes, cáncer de pulmón, envejecimiento y fragilidad. Esta investigación es necesaria para construir planes sobre una base de conocimientos sólida.

La investigación debe conducir a una mejor comprensión de cómo los factores de riesgo y las comorbilidades

interactúan para afectar la gravedad de la enfermedad.

Revista Puertorriqueña de Medicina y Salud Pública

MSP ARTÍCULO

INFECCIONES AGUDAS DEL TRACTO RESPIRATORIO INFERIOR ALCANCE DE LA ENFERMEDAD Las infecciones de las vías respiratorias inferiores y la neumonía son unas de las principales causas de muerte en el mundo, con más de 4 millones de muertes al año. Es una causa de muerte particularmente importante en los países de ingresos bajos y medios (29) . Las infecciones de las vías respiratorias bajas matan a más personas que el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH), la tuberculosis y la malaria combinadas (6). Es la principal causa de muerte en niños menores de 5 años de edad fuera del período neonatal (6). En 2015, la neumonía fue responsable de 920.136 muertes de niños menores de 5 años, lo que representó 15% de las muertes en este grupo de edad en dicho año. (30). También es la segunda causa principal de años de vida perdidos debido a la mortalidad prematura (29) y una de las razones más frecuentes de hospitalización. Los factores de riesgo para la neumonía incluyen condiciones de vida extremas (edad temprana y ancianos), condiciones de hacinamiento, malnutrición, infección por VIH, falta de lactancia materna en los niños, falta de inmunización, condiciones de salud crónicas y exposición al humo del tabaco o contaminantes del aire en interiores. La bacteria Streptococcus pneumoniae sigue siendo la causa bacteriana más frecuente de neumonía y mató a 393.000 niños menores de 5 años en 2015 (1) . La infección por VIH aumenta el riesgo de neumonía causada por este organismo veinte veces, aunque la incidencia de enfermedad grave ha disminuido con una mejor inmunización y el uso de la terapia antirretroviral. La neumonía también puede conducir a enfermedades respiratorias crónicas, como las bronquiectasias. Por otro lado, las infecciones respiratorias de origen viral pueden desencadenar epidemias y propagarse rápidamente dentro de las comunidades. Cada año, la gripe provoca infecciones del tracto respiratorio en el 5 al 15% de la población y la enfermedad grave en 3 a 5 millones de personas (31) . El virus sincicial respiratorio (VSR) es la causa más frecuente de infección respiratoria aguda en los niños y causa casi 34 millones de episodios anuales. Más del 90% de las muertes por infección respiratoria por VSR en niños se producen en países de ingresos bajos y medios (32) . Ominosamente, están emergiendo nuevos patógenos respiratorios. En 2003, el síndrome respiratorio agudo grave (SRAS), causado por un coronavirus no reconocido previamente, se propagó rápidamente por todo el mundo. Su letalidad movilizó esfuerzos internacionales que identificaron rápidamente la causa y el método de propagación. Las estrictas medidas de control de la infección redujeron eficazmente su propagación y no fueron identificados más casos (33). El riesgo de otra epidemia mundial causada por un nuevo virus o una mutación en un virus conocido ha alenta-

Revista Puertorriqueña de Medicina y Salud Pública

do a los funcionarios de salud y a los investigadores a encontrar maneras de limitar o prevenir tal catástrofe. Estos acontecimientos pueden hacer presión en los sistemas nacionales de atención sanitaria que llevan a un desastre generalizado. Los virus que afectan al pulmón se propagan rápidamente debido a la facilidad de transmisión, como se ha visto en pandemias de gripe pasadas. PREVENCIÓN La enfermedad respiratoria de la niñez puede ser prevenida o mejorada por varias medidas: mejorar la nutrición de la infancia, promover la lactancia materna, asegurar una inmunización completa, mejorar las condiciones de vida para evitar el hacinamiento, evitar la exposición al humo del tabaco desde su concepción hasta la infancia, reducir la contaminación del aire en interiores, tratar o prevenir la infección del VIH, administrar antibióticos profilácticos en niños inmunosuprimidos y prevenir la transmisión del VIH de madre a hijo. Varias de estas medidas también son apropiadas para la prevención de enfermedades respiratorias en adultos. La vacunación es uno de los mayores logros de la salud pública moderna. Sin embargo, muchos niños no están inmunizados contra las infecciones prevenibles, especialmente en los países de ingresos bajos y medianos. Los países con las tasas de inmunización más bajas representan más de dos tercios de la carga de la enfermedad prevenible por vacunación y tienen la mayor mortalidad infantil.

SUPLEMENTO ESPECIAL

TRATAMIENTO El éxito de la prevención o el tratamiento de muchas infecciones respiratorias dependen de la calidad del sistema de salud. La mayoría de las infecciones bacterianas son tratables con antibióticos y la mayoría de las infecciones virales son autolimitadas. Sin embargo, millones de personas todavía mueren de neumonía. El fracaso en evitar estas muertes, a menudo se debe a la falta de acceso a la asistencia sanitaria y a intervenciones preventivas eficaces, incluida la inmunización. Las comorbilidades, como la infección por el VIH y la desnutrición, la falta de conciencia y educación pueden conducir a una enfermedad avanzada antes de que las personas afectadas busquen atención médica. La presentación tardía a los servicios de salud conduce a un mayor fracaso del tratamiento. La manera más eficaz de manejar estas enfermedades es mediante el tratamiento estandarizado de los casos. La gestión de casos se define como «un proceso colaborativo de evaluación, planificación, facilitación, coordinación de la atención, evaluación y promoción de opciones y servicios para satisfacer las necesidades de salud de un individuo y una familia a través de la comunicación y los recursos disponibles para promover resultados rentables de calidad» (31) . En el caso de la neumonía infantil, la Organización Mundial de la Salud ha elaborado un enfoque estándar para el diagnóstico y el tratamiento en el programa de Manejo Integrado de las Enfermedades de la Infancia. La piedra angular de la gestión de la neumonía es el diagnóstico y el uso adecuados de los antibióticos. El oxígeno suplementario es esencial para el tratamiento eficaz de la neumonía grave, aunque su suministro no está disponible en muchos países de ingresos bajos o medianos. El aumento de la disponibilidad de sistemas de suministro de oxígeno en estas áreas debe ser una prioridad global. En el manejo de adultos con neumonía se han desarrollado varias guías nacionales y muchos

estudios han documentado que la adherencia a estas pautas está asociada con mejores resultados para los pacientes. CONTROL Y ELIMINACIÓN Las vacunas son esenciales para el control y la eliminación de muchas de estas enfermedades infantiles. El desarrollo de nuevas vacunas conjugadas contra el Streptococcus pneumoniae (neumococo) y el Haemophilus influenza tipo b han sido un avance importante en la prevención de la neumonía. Las vacunas contra bacterias, como Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenza tipo b, y la tos ferina (Bordetella pertussis) son altamente efectivas para prevenir infecciones del tracto respiratorio inferior. La vacuna contra la influenza es eficaz para su prevención. Las vacunas contra otros virus como el sarampión son tan eficaces que están eliminando virtualmente las enfermedades. Los programas de vacunación para adolescentes y adultos, que también son efectivos, han sido frecuentemente descuidados. Las vacunas conjugadas deben estar disponibles como parte de los programas ampliados de inmunización en todos los países. El desarrollo de vacunas mejoradas con una cobertura más amplia es necesario para controlar o eliminar infecciones específicas. Los antibióticos han hecho que la mayor parte de las neumonías bacterianas sean curables, aunque las bacterias resistentes a los antibióticos pueden complicar el tratamiento. Al igual que con otras enfermedades en las que se conocen las causas y se dispone de tratamientos curativos, deben realizarse esfuerzos importantes para mejorar la disponibilidad de medicamentos eficaces y la prestación de atención sanitaria de calidad. Una mayor disponibilidad de oxímetros de pulso para guiar la terapia de oxígeno suplementario junto con un mejor acceso a los sistemas de suministro de oxígeno debe ser una prioridad para el tratamiento eficaz de las infecciones respiratorias graves (28) . El diagnóstico temprano es esencial, lo que incluye la necesidad de una mayor conciencia en la comunidad. Se necesitan mejores pruebas diagnósticas que incluyen mejores procedimientos de muestreo y mejores métodos para la detección rápida de agentes infecciosos. El mejor diagnóstico permite la terapia dirigida. El uso indebido de antibióticos conduce a la aparición y selección de bacterias resistentes. Un uso más inteligente de los antibióticos puede disminuir el enorme problema de la resistencia a los fármacos antimicrobianos. Los médicos de todo el mundo ahora se enfrentan a situaciones en las que los pacientes infectados no pueden ser tratados adecuadamente porque la bacteria responsable es totalmente resistente a los antimicrobianos disponibles. Las áreas estratégicas de intervención incluyen: 1) el uso prudente de antibióticos disponibles en pacientes y animales, administrándolos solo cuando sea necesario, con el diagnóstico correcto y en la dosis, intervalos de dosis y duración correctas; 2) precauciones higiénicas para controlar la transmisión de cepas resistentes entre personas, incluida la higiene de las manos, la identificación de portadores de cepas resistentes y el aislamiento de pacientes positivos; y 3) la investigación y el desarrollo de antibióticos eficaces con nuevos mecanismos de acción (34).

Revista Puertorriqueña de Medicina y Salud Pública

MSP ARTÍCULO

Bacterias Mycobacterium tuberculosis, el agente causante de la tuberculosis.

TUBERCULOSIS ALCANCE DE LA ENFERMEDAD En 2015 hubo 10,4 millones de nuevos casos de tuberculosis. De estos, un millón eran niños, lo que es probable que sea una subestimación teniendo en cuenta que el diagnóstico de tuberculosis pediátrica es todo un reto. En 2015 se estimaron 480.000 nuevos casos de tuberculosis multirresistente y otras 100.000 personas desarrollaron una enfermedad por gérmenes resistentes a la rifampicina (8) . Entre los nuevos casos de tuberculosis, el 11% de las personas también tenían coinfección con el VIH. En 2015, la tuberculosis mató a 1,4 millones de personas, lo que la convierte en la causa más importante de muerte por agentes infecciosos y una de las principales causas de muerte global en el mundo. Cuando se combina con el VIH, mata a otras 400.000 personas (8). Veinte países fueron el origen del 84% de los casos de tuberculosis (8). La incidencia de la tuberculosis está disminuyendo a una tasa de alrededor del 1,5% anual. Las muertes por tuberculosis disminuyeron un 17% entre 2005 y 2015, y las tasas de mortalidad por tuberculosis estandarizadas por edad disminu-

Revista Puertorriqueña de Medicina y Salud Pública

yeron 34% (1). La tasa de éxito del tratamiento es del 83% para la tuberculosis sensible a los fármacos, del 52% para la tuberculosis multirresistente y del 28% para la tuberculosis extensamente resistente a fármacos (8). A pesar de estos avances, la tasa mundial de letalidad sigue siendo elevada, en un 17%, pero varía de menos del 5% a más del 20% (8) . El costo del tratamiento de la tuberculosis multirresistente es muchas veces el costo del tratamiento de la enfermedad drogo–sensible y del presupuesto de los programas de control de la tuberculosis (35) (36) . Alrededor de 910.000 personas que viven con el VIH y 87.000 niños menores de 5 años de edad comenzaron el tratamiento de la tuberculosis latente en 2015, pero esto es solo el 7% de los niños elegible (8) . Recientemente la tuberculosis en

SUPLEMENTO ESPECIAL

los niños ha comenzado a recibir la atención que merece. pero puede llegar a ser activa en cualquier momento de La tuberculosis pediátrica se ha ignorado en gran parte la vida de la persona. porque en general, se piensa que los niños no propagan Esta secuencia de dos fases por la que se desarrolla la la enfermedad. Además, la tuberculosis es difícil de enfermedad proporciona una oportunidad para la prevendiagnosticar en niños pequeños porque generalmente ción. Al identificar a las personas que han demostrado o no producen esputo, fuente habitual del diagnóstico en tienen alta probabilidad de tener una infección latente y el adulto. La alta susceptibilidad de los lactantes y niños tratar a aquellos que tienen condiciones o circunstancias pequeños a la enfermedad extrapulmonar y diseminada que aumentan el riesgo de enfermedad, la probabilidad de aumenta la complejidad del diagnóstico. En consecuendesarrollar tuberculosis activa puede reducirse sustancia, los enfoques diagnósticos para los niños han quecialmente. Se ha documentado que varios regímenes de dado rezagados. Del mismo modo, las formulaciones de fármacos son efectivos en la tuberculosis latente (37) . La fármacos antituberculosos no han sido desarrolladas actual vacuna, bacilo de Calmette-Guérin (BCG), ofrece para uso pediátrico, aunque recientemente se han desasolo una protección parcial contra la tuberculosis, pero rrollado preparaciones más adecuareduce el riesgo de la tuberculodas para los niños. sis diseminada y de la meningitis La tuberculosis puede ocurrir en cualtuberculosa en niños. Los centros de quier persona y no respeta las fronteinvestigación de todo el mundo están La tuberculosis puede ocurrir en cualras nacionales. Nadie está a salvo trabajando para desarrollar una mejor quier persona y no respeta las fronde la tuberculosis hasta que el mundo vacuna contra la tuberculosis. esté a a salvo de ella. teras nacionales. Nadie está a salvo TRATAMIENTO de la tuberculosis hasta que el munPREVENCIÓN La mayoría de los casos de tubercudo esté a salvo de la tuberculosis. En ninguna enfermedad es más cierta losis pueden curarse si se diagnosla frase «el tratamiento es la preventican tempranamente y se tratan ción» que con la tuberculosis. Los adecuadamente usando enfoques factores que promueven la propagaestandarizados basados en ensayos ción de la infección se relacionan con clínicos controlados. Estas Normas la posibilidad de que un individuo no infectado esté exInternacionales para el Cuidado de la Tuberculosis (38) puesto a una persona con tuberculosis infecciosa: cuantos deben ser seguidas por los proveedores de todos los secmás casos haya en la comunidad, más probable es que un tores de cuidado de la salud y países. La larga duración individuo se infecte. de la terapia (generalmente 6 meses con 4 fármacos en Los factores que promueven el desarrollo de la encasos no complicados) hace que la adherencia al tratamiento sea difícil, especialmente en individuos que están fermedad en individuos infectados generalmente se relacionan con deficiencias del sistema inmunológico. tomando otros fármacos para enfermedades crónicas, El factor más potente que provoca que una persona excomo la infección por VIH. Si no se toma el curso completo de medicamentos recetados adecuadamente se puepuesta desarrolle una enfermedad activa es la infección de producir una recidiva con una enfermedad resistente por VIH, pero otras condiciones que afectan la inmua los fármacos, que es más difícil de tratar y representa nidad, como ciertos medicamentos y la presencia de un riesgo para otros. Por esta razón, se recomienda el diabetes mal controlada, también aumentan el riesgo tratamiento supervisado o directamente observado de desarrollar una enfermedad activa. Inhalar solo unas como el estándar de atención para asegurar la adherenpocas bacterias tuberculosas puede resultar en infeccia a lo largo del curso del tratamiento. ción, pero solo una de cada diez personas infectadas El tratamiento de pacientes con tuberculosis multirresiscon tuberculosis desarrollará una enfermedad activa, tente es un tema más complicado. Aunque el estándar ha aunque la tasa es mucho mayor en niños pequeños y estado tratando con 5–6 fármacos durante 18– 14 meses, en personas con condiciones de inmunodeficiencia. La un ensayo reciente ha demostrado que un curso más corto tuberculosis se encuentra inactiva porque la infección de la terapia es mejor (39) y ahora recomendado por la OMS. está contenida por el sistema inmunológico del cuerpo,

Revista Puertorriqueña de Medicina y Salud Pública

Autores: Ingrid Villanueva, MD, Wilfredo De Jesús Rojas, MD, FAAP

BRONQUIOLITIS OBLITERANTE: UNA ENFERMEDAD PULMONAR OBSTRUCTIVA RARA

MUCHOS HAN ESCUCHADO SOBRE LAS INFECCIONES VIRALES DE LAS VÍAS RESPIRATORIAS LLAMADA BRONQUIOLITIS, SIN EMBARGO SE DESCONOCE MUCHO SOBRE LA BRONQUIOLITIS OBLITERANTE ENTRE LA COMUNIDAD.

Revista Puertorriqueña de Medicina y Salud Pública

MSP ARTÍCULO

RESUMEN La bronquiolitis obliterante (BO) es una enfermedad rara en los niños causada por la exposición a partículas químicas y especialmente después de infecciones respiratorias y, (particularmente en los adultos o adolescentes) después de los trasplantes de órganos. En la infancia, BO

TRASFONDO La bronquiolitis obliterante es una de las complicaciones no infecciosas luego de un trasplante pulmonar o de trasplante de células hematopoyéticas. Otros factores de riesgo para desarrollar bronquiolitis obliterante son la exposición a toxinas inhaladas que incluye: gas mostaza, nitrógenos oxidados, diacetilo (aditivo para dar sabor al “popcorn”) ceniza ambiental y fibra de vidrio “fiberglass”. Además, se ha visto que la bronquiolitis obliterante puede estar asociada a enfermedades autoinmunes como artritis reumatoide, enfermedad inflamatoria intestinal y de tejido conectivo como la esclerodermia y el síndrome de Steven-Johnson. También puede estar asociada a enfermedades raras tales como enfermedad de Castleman y pénfigo paraneoplásico. Finalmente, se ha visto el desarrollo de bronquiolitis obliterante luego de una infección respiratoria causada por virus, entre estos: adenovirus, virus sincicial respiratorio (RSV), y otros virus como parainfluenza, HIV, herpes, sarampión causando neumonia, CMV y microplasma. La bronquiolitis obliterante puede tener una manifestación inicialmente parecida a una bronquiolitis viral aguda y luego, dependiendo de la severidad puede ocurrir la obliteración de los bronquiolos. Entre las manifestaciones clínicas se encuentran: síntomas persistentes de tos, dificultad respiratoria y pobre desempeño al ejercicio. Los síntomas se desarrollan en un período de semanas o meses y no de manera aguda. Los hallazgos en el examen físico no son específicos y entre estos se encuentran crepitaciones y sibilancias en la auscultación. En pacientes pediátricos, la bronquiolitis obliterante es precedida usualmente por una infección del tracto respiratorio bajo. Sin embargo, a diferencia de una bronquiolitis viral aguda donde los síntomas se resuelven en unos cuantos días, la bronquiolitis obliterante y sus síntomas son persistentes. Los criterios clínicos para el diagnóstico de bronquiolitis obliterante postinfecciosa son: dificultad respiratoria por más de seis semanas luego de una infección respiratoria o insulto pulmonar. Además, sibilancias persistentes o una tos que no responde a broncodilatadores.

Revista Puertorriqueña de Medicina y Salud Pública

ocurre más comúnmente después de una infección respiratoria. El diagnóstico de BO se basa en las señales y síntomas, hallazgos en la historia de enfermedades infecciosas previas, los exámenes de imágenes, pruebas de función pulmonar y en la biopsia del pulmón. El tratamiento es normalmente a base de corticoides.

También presentará síntomas respiratorios que no guardan proporción con los hallazgos en las radiografías [Ilustración 1]. A nivel mundia, una de las causas más comunes es el adenovirus serotipo 3, 7, 21. Las pruebas adicionales para el diagnóstico incluyen la evaluación de la capacidad pulmonar mediante la espirometría. La función pulmonar presentará una obstrucción fija del flujo de aire que no es reversible con broncodilatadores, a diferencia de asma bronquial. Existen varias clasificaciones para catalogar la severidad de la enfermedad dependiendo de la función pulmonar del paciente. En la prueba de función pulmonar observaremos que el volumen de espiración forzada en un segundo (FEV1) estará disminuido (<80%) junto a una disminución en la razón entre FEV1 y la capacidad vital forzada (FEV1/FVC). La presencia de hiperinflación puede estar presente en el cuadro clínico y, por lo tanto, notaremos un aumento en el volumen residual. La tomografía computarizada puede presentar engrosamiento de la pared del bronquio y áreas hipoatenuadas en patrón de “mosaico”, sugestivos de la bronquiolitis obliterante [Ilustración 2]. Es importante descartar otras condiciones pulmonares tales como: discinesia siliar primaria, Iinmunodeficiencias o fibrosis quística, dependiendo del caso, puede estar indicado. La prueba estándar para el diagnóstico es una biopsia pulmonar donde se observa tejido de cicatrización con obliteración en la pared de los bronquiolos [Ilustración 3]. En el caso de la bronquiolitis obliterante se observa fibrosis subepitelial que causa una oclusión del lumen parcial o completa. En caso de sospecha de bronquiolitis obliterante luego de trasplante de pulmón puede que la biopsia sea requerida para determinar si el deterioro de la función pulmonar se debe a infección o rechazo agudo del trasplante. El pronóstico de la bronquiolitis obliterante es incierto debido a las complicaciones que presenta la enfermedad. Cuando la bronquiolitis obliterante ocurre como consecuencia a un insulto tóxico o autoinmune, la inflamación subepitelial y la reparación irregular causan fibroproliferación y regeneración anormal del epitelio de las vías aéreas pequeñas, lo que causa

SUPLEMENTO ESPECIAL

ACTUALMENTE, NO HAY CURA PARA LA BRONQUIOLITIS OBLITERANTE POR LO QUE EL TRATAMIENTO ESTÁ DIRIGIDO A ESTABILIZAR Y DETENER LA PROGRESIÓN DE LA ENFERMEDAD

dificultad respiratoria persistente y progresiva acompañada por tos y presencia de sibilancias en la mayoría de los casos. Cuando hay insultos infecciosos repetidos, los síntomas de dificultad respiratoria y falta de aire con actividad física pueden empeorar y con cada insulto aumenta la probabilidad de que el paciente eventualmente necesite ser evaluado para trasplante de pulmón. Actualmente, no hay cura para la bronquiolitis obliterante por lo que el tratamiento está dirigido a estabilizar y detener la progresión de la enfermedad. Si la causa de la bronquiolitis obliterante es debido a trasplante de pulmón, el tratamiento se enfoca en optimizar la inmunosupresión. Si la bronquiolitis obliterante es debido a otras causas no relacionadas a trasplantes, es necesario que se remueva el agente ofensor. Cuando la causa es por toxinas o por agentes infecciosos, el tratamiento dependerá de la sintomatología del paciente; un retraso en el tratamiento y manejo puede desencadenar en fallo respiratorio progresivo. La combinación de fluticasona, azitromicina y montelukast como triple terapia ha demostrado ser efectiva al disminuir el deterioro en la función pulmonar en pacientes con bronquiolitis obliterante luego de transplante células hematopoyéticas. La idea detrás del uso de la triple terapia está relacionada a sus características antiinflamatorias y actividad antifibrótica. Como parte del manejo de esta condición, es necesario evaluar y controlar reflujo gastroesofageal para evitar aspiración del contenido gástrico y evitar así daño progresivo pulmonar. Los pacientes con bronquiolitis obliterante postinfecciosa que han demostrado una disminución significativa de su función pulmonar pueden ser candidatos a trasplante pulmonar. Para conocer más sobre la bronquiolitis obliterante puede acceder al centro de información de enfermedades genéticas raras en el siguiente enlace: https://rarediseases.info.nih.gov/espanol/12222/ bronquiolitis-obliterante.

progresión. Por esa razón, es importante reconocer la bronquiolitis obliterante temprano porque la intervención en las últimas etapas de la enfermedad puede resultar ineficaz. En algunos casos, como comentado anteriormente, las terapias inmunosupresoras, que disminuyen la respuesta inmune del cuerpo, y los trasplantes de pulmón se utilizan para tratar la enfermedad. En el caso de la exposición a sustancias tóxicas, la eliminación inmediata del ambiente irritante es crucial para frenar la progresión de la enfermedad.

CONCLUSIÓN: En los casos de BO que se desarrollan después de una infección la enfermedad BO tiende a mostrar una mejoría clínica después de 2-3 años de terapia de apoyo, aunque pueden persistir los cambios clínicos, radiológicos y alguna deficiencia de la función pulmonar. La enfermedad es irreversible. El tratamiento con corticoides, sin embargo, puede ayudar a estabilizar o al menos retrasar su

- Wang, X., Liu, C., Wang, M., Zhang, Y., Li, H., & Liu, G. (2015). Clinical features of post-infectious bronchiolitis obliterans in children undergoing long-term azithromycin treatment. Experimental and Therapeutic Medicine,9 (6), 2379-2383. doi:10.3892/etm.2015.2418

REFERENCIAS: - Colom, A. J. (2006). Risk factors for the development of bronchiolitis obliterans in children with bronchiolitis. Thorax,61(6), 503-506. doi:10.1136/thx.2005.044909 - Epler, G. (2007). Faculty of 1000 evaluation for Bronchiolitis obliterans syndrome (BOS), bronchiolitis obliterans organizing pneumonia (BOOP), and other late-onset noninfectious pulmonary complications following allogeneic hematopoietic stem cell transplantation. F1000 - Post-publication Peer Review of the Biomedical Literature. doi:10.3410/f.1087661.541739 - Krishna, R. (2019, March 13). Bronchiolitis Obliterans (Obliterative Bronchiolitis, Constrictive Bronchiolitis). Retrieved from https://www. ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK441865/ - Norman, B. C., Jacobsohn, D. A., Williams, K. M., Au, B. K., Au, M. A., Lee, S. J., . Chien, J. W. (2010). Fluticasone, azithromycin and montelukast therapy in reducing corticosteroid exposure in bronchiolitis obliterans syndrome after allogeneic hematopoietic SCT: A case series of eight patients. Bone Marrow Transplantation,46 (10), 1369-1373. doi:10.1038/bmt.2010.311

- Yu, J. (2015). Postinfectious bronchiolitis obliterans in children: Lessons from bronchiolitis obliterans after lung transplantation and hematopoietic stem cell transplantation. Korean Journal of Pediatrics,58 (12), 459. doi:10.3345/kjp.2015.58.12.459

Revista Puertorriqueña de Medicina y Salud Pública

MSP ARTÍCULO

RESUMEN Las enfermedades respiratorias son un enorme desafío para la vida, la salud y la actividad humana productiva. La prevención, el control y la cura de estas enfermedades y la promoción de la salud respiratoria deben ser una prioridad absoluta en la toma de decisiones mundiales en el sector de la salud. La capacidad de controlar, prevenir y curar las enfermedades respiratorias lo convierten en una de las intervenciones de salud más rentables, una “mejor compra” a juicio de la OMS. La inversión en la salud respiratoria pagará múltiples dividendos en la longevidad, los días de vida saludable y las economías nacionales. La conciencia pública y el control del medio ambiente son pasos importantes para prevenir las enfermedades respiratorias. Los principales factores controlables son la reducción del tabaquismo y la mejora de la calidad del aire, que incluye la reducción del tabaquismo pasivo, el humo de leña y biomateriales y el aire insalubre de las ciudades y en los lugares de trabajo. El fortalecimiento de los programas de inmunización infantil y la mayor disponibilidad de la vacuna neumocócica conjugada deben ser una prioridad en los países de bajos ingresos. La prevención y el tratamiento oportuno de la infección por VIH pueden tener un gran impacto en la reducción de la carga de las enfermedades respiratorias. La capacitación eficaz de los trabajadores de la salud y la disponibilidad de medicamentos y diagnósticos apropiados son claves para mejorar la salud pulmonar. Finalmente, la investigación en enfermedades respiratorias es la esperanza para hoy y la promesa para mañana. La investigación debe responder a muchas preguntas: cómo se diagnostican las enfermedades pulmonares, cómo se propagan, quiénes son vulnerables y qué acciones pueden ser utilizadas para controlarlas o curarlas, por nombrar algunas. La investigación también debe ayudarnos a entender qué es lo que mantiene a la gente saludable. Las medidas desarrolladas a partir de la investigación deben ser rentables y ampliamente aplicables. Se necesita un mayor financiamiento para apoyar la investigación respiratoria.

Revista Puertorriqueña de Medicina y Salud Pública

FIRS hace un llama-

do a estas acciones esenciales para re-

ducir la carga de las enfermedades res-

piratorias y mejorar la salud mundial

RECOMENDACIONES 1. Aumentar la conciencia del público y de las autoridades de que la salud respiratoria es un componente importante de la salud global, ya que la enfermedad respiratoria infantil puede tener consecuencias negativas a largo plazo en la salud de los adultos. 2. R educir y luego eliminar el uso de todos los productos del tabaco. 3. A doptar normas para reducir la contaminación ambiental, doméstica y ocupacional. 4. Instar a los encargados de la formulación de políticas a que permitan el acceso universal a una atención sanitaria de calidad, incluyendo la disponibilidad de medicamentos esenciales, asequibles y de calidad y una cobertura universal para las inmunizaciones de niños y adultos, incluidas nuevas vacunas conjugadas. 5. Mejorar el diagnóstico temprano de las enfermedades respiratorias mediante la mejora de la sensibilización y el acceso a los procedimientos actuales y el desarrollo de nuevas herramientas más eficaces. 6. A umentar la educación y capacitación de profesionales de la salud en enfermedades respiratorias en todo el mundo. 7. Monitorear la prevalencia, gravedad y manejo de las enfermedades respiratorias para permitir el desarrollo de estrategias nacionales bien informadas. 8. A umentar la investigación respiratoria para desarrollar programas, herramientas y estrategias para prevenir y tratar mejor las enfermedades respiratorias.

SUPLEMENTO ESPECIAL

REFERENCIAS 1. GBD 2015 Mortality and Causes of Death Collaborators. Global, regional, and national life expectancy, all- cause mortality,and cause-specific mortality for 249 causes of death, 1980–2015: a systematic analysis for the Global Burden of Disease Study 2015. Lancet 2016; 388: 1459–1544. 2. World Health Organization. Global surveillance, prevention and control of chronic respiratory diseases. A comprehensive approach. Geneva, WHO, 2007. Available from: http:// www.who. int/gard/publications/ GARD_Manual/en/ 3. B urney PG, Patel J, Newson R, Minelli C, Naghavi M. Global and regional trends in COPD mortality, 1990- 2010. Eur Respir J 2015; 45: 1239–1247. Available from: http://erj.ersjournals. com/content/45/5/1239 4. Global Asthma Report. Auckland, Global Asthma Network, 2014. Available from: http://www. globalasthmareport.org/resources/ Global_Asthma_Report_2014.pdf 5. P earce N, Ait-Khaled N, Beasley R, et al. Worldwide trends in the prevalence of asthma symptoms: phase III of the International Study of Asthma and Allergies in Childhood (ISAAC). Thorax 2007; 62: 758–766. http://thorax.bmj.com/content/62/9/758.long 6. P neumonia: The forgotten killer of children. Geneva, The United Nations Children’s Fund (UNICEF)/ World Health Organization (WHO), 2006. Available from: http://www.who. int/maternal_ child_adolescent/ documents/9280640489/en/ 7. I nfluenza (seasonal) Factsheet. Geneva, World Health Organization, 2016. Available from: http://www.who. int/mediacentre/ factsheets/fs211/en/ 8. G lobal Tuberculosis Report 2016. Geneva, World Health Organization, 2016. Available from: http://www. who.int/tb/ publications/global_report/en/ 9. T orre LA, Bray F, Siegel RL, Ferlay J, Lortet-Tieulent J, Jemal A. Global cancer statistics, 2012. CA Cancer J Clin 2015; 65: 87–108. Available from: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/ 25651787 10. G BD 2015 DALYs and HALE Collaborators. Global, regional, and national disability-adjusted life-years (DALYs) for 315 diseases and injuries and healthy life expectancy (HALE), 1990-2015: a systematic analysis for the Global Burden of Disease Study 2015. Lancet 2016; 388: 1603–1658. Available from: http://www. thelancet.com/journals/lancet/article/ PIIS0140-6736(16)31460-X/abstract 11. Global Status Report on Noncommunicable Diseases 2014. Geneva, World Health Organization, 2014. Available from: http:// www.who.int/nmh/publications/ncd-status-report- 2014/en/ 12. Sustainable development goals: 17 goals to transform our world. United Nations. Available from: http:// www.un.org/ sustainabledevelopment/sustainable-development-goals/ 13. F orum of International Respiratory Societies. Respiratory diseases in the world. Realities of today – oppor tunities for tomorrow. Sheffield, European Respirator y Society, 2013. Available from: https://firsnet. org/images/firs/FIRS-repor tfor- web.pdf 14. C asas Herrera A, Montes de Oca M, Lopez Varela MV, et al. COPD underdiagnosis and misdiagnosis in a high-risk primary care population in four Latin American countries. A key to enhance disease diagnosis: the PUMA study. PLoS One 2016; 11: e0152266. Available from: http://journals.plos. org/plosone/ article?id=10.1371/journal.pone.0152266 15. T alamo C, de Oca MM, Halbert R, et al. Diagnostic labeling of COPD in five Latin American cities. Chest 2007; 131: 60– 67. Available from: http://journal.publications.chestnet. org/article.aspx?articleID=1084883 16. European Lung White Book. Sheffield, European Respiratory Society, 2013. Available from: http://www. erswhitebook. org/

17. E isner MD, Anthonisen N, Coultas D, et al. An official American Thoracic Society public policy statement: novel risk factors and the global burden of chronic obstructive pulmonary disease. Am J Respir Crit Care Med 2010; 182: 693–718. Available from: http:// www.atsjournals.org/doi/ abs/10.1164/rccm.200811- 1757ST 18. S iu AL, Bibbins-Domingo K, Grossman DC, et al. Screening for chronic obstructive pulmonary disease: US Preventive Services Task Force Recommendation Statement. JAMA 2016; 315: 1372–1377. Available from: http://jamanetwork. com/journals/ jama/fullarticle/2510917 19. Montes de Oca M, Lopez Varela MV, Acuna A, et al. ALAT-2014 chronic obstructive pulmonary disease (COPD) clinical practice guidelines: questions and answers. Arch Bronconeumol 2015; 51: 403–416. Available from: http:// www.archbronconeumol. org/en/linkresolver/guia-practica- clinica-enfermedad- pulmonar/S0300289614004669/ 20. Criner GJ, Bourbeau J, Diekemper RL, et al. Prevention of acute exacerbations of COPD: American College of Chest Physicians and Canadian Thoracic Society Guideline. Chest 2015; 147: 894–942. Available from: http://journal.publications.chestnet. org/article.aspx?articleID=1918414 21. S pruit MA, Singh SJ, Garvey C, et al. An official American Thoracic Society/European Respiratory Society statement: key concepts and advances in pulmonary rehabilitation. Am J Respir Crit Care Med 2013; 188: e13–e64. Available from: http://www. atsjournals.org/doi/abs/10.1164/rccm. 201309-1634ST 22. G lobal Strategy for the Diagnosis, Management and Prevention of COPD – 2016. Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD). Available from: http:// goldcopd.org/global-strategy-diagnosis- management- prevention-copd-2016/ 23. A sher I, Pearce N. Global burden of asthma among children. Int J Tuberc Lung Dis 2014; 18: 1269–1278. Available from: http://www.ingentaconnect.com/content/iuatld/ ijtld/2014/00000018/00000011/art00004 24. Wallace JC, Denk CE, Kruse LK. Pediatric hospitalizations for asthma: use of a linked file to separate person-level risk and readmission. Prev Chronic Dis 2004; 1: A07. Available from: https://www.cdc.gov/ pcd/issues/2004/apr/03_0009.htm 25. McGeachie MJ, Yates KP, Zhou X, et al. Patterns of growth and decline in lung function in persistent childhood asthma.N Engl J Med 2016; 374: 1842–1852. Available from: http:// www.nejm. org/doi/ full/10.1056/NEJMoa1513737 26. Beran D, Zar HJ, Perrin C, Menezes AM, Burney P, Forum of International Respiratory Societies working group. Burden of asthma and chronic obstructive pulmonary disease and access to essential medicines in low-income and middle-income countries. Lancet Respir Med 2015; 3: 159–170. Available from: http:// www.thelancet.com/journals/lanres/article/PIIS22132600(15)00004-1/abstract 27. L ozano R, Naghavi M, Foreman K, et al. Global and regional mortality from 235 causes of death for 20 age groups in 1990 and 2010: a systematic analysis for the Global Burden of Disease Study 2010. Lancet 2012; 380: 2095–2128. Available from: http://www.thelancet.com/journals/lancet/article/ PIIS01406736(12)61728-0/abstract 28. Cilloniz C, Martin-Loeches I, Garcia-Vidal C, San Jose A, Torres A. Microbial etiology of pneumonia: epidemiology, diagnosis and resistance patterns. Int J Mol Sci 2016; 17: pii E2120. Available from: http:// www.mdpi.com/1422- 0067/17/12/2120 29. S tandards of Practice for Case Management. Little Rock, Case Management Society of America, 2010. Available from: http:// www.cmsa.org/por tals/0/pdf/memberonly/StandardsOfPractice. pdf 30. Nair H, Nokes DJ, Gessner BD, et al. Global burden of acute lower respiratory infections due to respiratory syncytial virus in young children: a systematic review and meta- analysis.

Revista Puertorriqueña de Medicina y Salud Pública

MSP ARTÍCULO

Lancet 2010; 375: 1545–1555. Available from: http://www.thelancet. com/journals/lancet/article/PIIS0140- 6736(10)60206-1/abstract 31. Severe acute respiratory syndrome (SARS) webpage. Atlanta, Centers for Disease Control and Prevention. Available from: http:// www.cdc.gov/sars/ 32. A ntimicrobial resistance and antimicrobial consumption webpage. European Centre for Disease Prevention and Control. Available from: www.ecdc.europa.eu/en/healthtopics/ antimicrobial_resistance/Pages/index. aspx 33. D iel R, Nienhaus A, Lampenius N, Rusch-Gerdes S, Richter E. Cost of multi drug resistance tuberculosis in Germany. Respir Med 2014; 108: 1677–1687. Available from: http://www. resmedjournal.com/article/ S0954-6111(14)00333-3/abstract 34. T animura T, Jaramillo E, Weil D, Raviglione M, Lonnroth K. Financial burden for tuberculosis patients in low- and middle- income countries: a systematic review. Eur Respir J 2014; 43: 1 763–1775. Available from: http://erj.ersjournals.com/ content/43/6/1763.long 35. Guidelines on the management of latent tuberculosis infection. Geneva, World Health Organization, 2015. Available from: http:// www.who.int/tb/publications/latent-tuberculosis-infection/en/ 36. T B CARE I. International Standards for Tuberculosis Care, Edition 3. TB CARE I, The Hague, 2014. Available from: http:// www. who.int/tb/publications/ISTC_3rdEd.pdf 37. M oodley R, Godec TR, Team ST. Short-course treatment for multidrug-resistant tuberculosis: the STREAM trials. Eur Respir Rev 2016; 25: 29–35. Available from: http://err.ersjournals.com/ content/25/139/29.long 38. T he End TB Strategy. Geneva, World Health Organization, 2015. Available from: http://www.who.int/tb/ post2015_strategy/en/ 39. I mplementing the end TB strategy: the essentials. Geneva, World Health Organization, 2015. Available from: http://who.int/tb/publications/2015/The_Essentials_to_End_TB/ en/ 40. G oldstraw P, Crowley J, Chansky K, et al. The IASLC Lung Cancer Staging Project: proposals for the revision of the TNM stage groupings in the forthcoming (seventh) edition of the TNM Classification of malignant tumours. J Thorac Oncol 2007; 2: 706–714. Available from: http://www.sciencedirect.com/ science/article/ pii/S1556086415312983 41. N ational Lung Screening Trial Research Team, Aberle DR, Adams AM, et al. Reduced lung cancer mortality with low-dose computed tomographic screening. N Engl J Med 2011; 365: 395–409. Available from: http://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMoa1102873 42. L oomis D, Huang W, Chen G. The International Agency for Research on Cancer (IARC) evaluation of the carcinogenicity of outdoor air pollution: focus on China. Chin J Cancer 2014; 33: 189–196. Available from: http://www.ncbi.nlm.nih. gov/pubmed/24694836 43. G lobal Alliance against Chronic Respiratory Diseases presentation. Available from: http://www.who.int/ gard/news_ events/1-3. GARD-06-07-K1.pdf 44. Hoeper MM, Humbert M, Souza R, et al. A global view of pulmonary hypertension. Lancet Respir Med 2016; 4: 306–322. Available from: http://www.thelancet.com/journals/ lanres/article/ PIIS2213- 2600(15)00543-3/abstract 45. M irsaeidi M, Motahari H, Taghizadeh Khamesi M, Sharifi A, Campos M, Schraufnagel DE. Climate change and respiratoryinfections. Ann Am Thorac Soc 2016; 13: 1223– 1230. Available from: http://www. atsjournals.org/doi/ abs/10.1513/AnnalsATS.201511-729PS 46. F rom burden to “best buys”: reducing the economic impact of non-communicable disease in low- and middle-incomecountries. Geneva, World Health Organization, 2011. Available from: http:// www.who.int/ nmh/publications/best_buys_summary/en/

Revista Puertorriqueña de Medicina y Salud Pública

47. Bush A. Lung development and aging. Ann Am Thorac Soc 2016; 13: Suppl. 5, S438–S446. Available from: http://www.atsjournals. org/doi/abs/10.1513/AnnalsATS.201602-112AW 48. E riksen MP, Mackay J, Schluger N, Gomeshtapeh FI, Drope J. The Tobacco Atlas. Fifth edn. Atlanta, American Cancer Society, 2015; pp. 14–15. Available from: http://www.tobaccoatlas. org/wp-content/ uploads/2015/03/TA5_2015_WEB.pdf 49. Tobacco Free Initiative, MPOWER website. Geneva, World Health Organization. Available from: http:// www.who.int/tobacco/ mpower/en/ 50. T hun MJ, Carter BD, Feskanich D, et al. 50-year trends in smoking-related mortality in the United States. N Engl J Med 2013; 368: 351–364. Available from: http://www. nejm.org/doi/10.1056/ NEJMsa1211127 51. J ha P, Ramasundarahettige C, Landsman V, et al. 21th-century hazards of smoking and benefits of cessation in the United States. N Engl J Med 2013; 368: 341–350. Available from: http://www. nejm.org/ doi/10.1056/NEJMsa1211128 52. A study on liability and the health costs of smoking. London, GHK, 2012. Available from: http://ec.europa. eu/health//sites/ health/files/tobacco/docs/tobacco_liability_final_ en.pdf 53. U.S. Department of Health and Human Services. The Health Consequences of Smoking—50 Years of Progress: A Report of the Surgeon General. Atlanta, U.S. Department of Health and Human Services, Centers for Disease Control and Prevention, National Center for Chronic Disease Prevention and Health Promotion, Office on Smoking and Health, 2014. Available from: https://www. surgeongeneral.gov/library/ reports/50-years-of-progress/full-report.pdf 54. Tobacco in China webpage. Geneva, World Health Organization. Available from http://www.wpro.who.int/ china/mediacentre/ factsheets/tobacco/en/ 55. W HO Framework Convention on Tobacco Control. Geneva, World Health Organization, 2005. Available from: http://www.who.int/ fctc/text_download/en/ 56. I ndoor air quality guidelines: household fuel combustion. Geneva, World Health Organization 2014. Availablefrom: http://www. who.int/indoorair/publications/household- fuel-combustion/en/ 57. Burning opportunity: clean household energy for health, sustainable development, and wellbeing of women and children. Geneva, World Health Organization, 2016. Available from: http://www. who.int/ indoorair/publications/burning-opportunities/en/ 58. A mbient air pollution: a global assessment of exposure and burden of disease. Geneva, World Health Organization,2016. Available from: http://who.int/phe/publications/ air-pollution-global-assessment/en/ 59. Brunekreef B, Annesi-Maesano I, Ayres JG, et al. Ten principles for clean air. Eur Respir J 2012; 39: 525–528. Available from: http://erj.ersjournals.com/content/39/3/525.long 60. Cohen AJ, Ross Anderson H, Ostro B, et al. The global burden of disease due to outdoor air pollution. J Toxicol Environ Health A 2005; 68: 1301–1307. Available from: http:// www.ncbi.nlm.nih.gov/ pubmed/16024504 61. S chwartz J. Air pollution and children’s health. Pediatrics 2004; 113: Suppl. 4, 1037–1043. Available from: http://pediatrics.aappublications.org/content/113/Supplement_3/1037.long 62. H aahtela T, Tuomisto LE, Pietinalho A, et al. A 10 year asthma programme in Finland: major change for the better. Thorax 2006; 61: 663–670. Available from: http://thorax. bmj.com/content/61/8/663.long 63. X u K, Evans DB, Carrin G, Aguilar-Rivera AM, Musgrove P, Evans T. Protecting households from catastrophic health spending. Health Aff (Millwood) 2007; 26: 972–983. Available from: http:// www.ncbi. nlm.nih.gov/pubmed/17630440

SUPLEMENTO ESPECIAL

AGRADECIMIENTOS Comité de Redacción Darcy D. Marciniuk, Cochair Dean E. Schraufnagel, Cochair Thomas Ferkol Kwun M Fong Guy Joos Victorina López Varela Heather Zar Consultores Colaboradores y Especialistas Externos Innes Asher Peter Burney Andrew Bush Peter Calverley Clayton T. Cowl Charles Feldman Consejo de Administración de la Iniciativa Global para el Asma (GINA) Consejo de Administración de la Iniciativa Global para la Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica (GOLD) Philip Hopewell Guy Marks Tony Mok Helen Reddel Jonathan Samet

Revista Puertorriqueña de Medicina y Salud Pública

2019

www.medicinaysaludpublica.com

Agenda Médica

MSP Somos Ciencia

Fecha

Actividad

Puerto Rico

Lugar

Coordinador o Contacto

Comentarios

Fecha 31 de mayo al 2 de junio 2019

Cursos ObligatoriosMayagüez

Club de Leones Mayagüez, PR

High Education Health 787-964-6394 heh@hehpr.com/ www.hehpr.com

CURSO

6 al 8 de junio 2019

Convención Anual de la Sociedad de Médicos Podiatras de PR

Hotel El Convento San Juan, PR

Sociedad de Médicos Podiatras de PR Aixa Vélez 787-649-7681

CONVENCIÓN

7 al 8 de junio 2019

Caribbean Congress on Emergency Medicine- Colegio de Emergenciólogos de PR

Sheraton Convention Center Hotel San Juan, PR

RiVS Marketing 787-548-0047 info@rivsmarketing.com

CONGRESO

7 al 9 de junio 2019

Cursos Obligatorios- San Juan

Club Rotario Río Piedras San Juan, PR

High Health Education 787-964-6394 heh@hehpr.com/www.hehpr.com

CURSO

6 al 9 de junio de 2019

Convención Anual-Sociedad Puertorriqueña de Oftalmología

St. Regis Bahía Beach Hotel Río Grande, PR

AMEC 787-289-8989 amec@amec-pr.com

CONVENCIÓN

20 al 22 de junio 2019

Sociedad Dermatológica de PR2019 Summer Meeting

Caribe Hilton Hotel San Juan, PR

RN ProEvents 787-368-7939 rafinieto@rnproevents.com

CONVENCIÓN

21 al 23 de junio 2019

Convención anual-Asociación Puertorriqueña de Medicina Física y Rehabilitación

Meliá Coco Beach Resort Río Grande, PR

Serra & Serra Group 787-640-5776 asocfisiatraspr@serrayserra.com

CONVENCIÓN

21-23 de junio 2019

Convención anual-Sociedad Puertorriqueña de Cardiología Intervencional

Hotel Vanderbilt San Juan, PR

Enid Rivera 804-774-6326 enidrm27@gmail.com

CONVENCIÓN

22 de junio 2019

Simposio Ortopédico de Trauma- SPOT

El San Juan Hotel San Juan, PR

Sociedad Puertorriqueña de Ortopedia y Traumatología (SPOT) 787-723-6751 asis.spot@gmail.com

SIMPOSIO

28 al 30 de junio 2019

Convención anual-Academia de Medicina General de PR

Sheraton Convention Center Hotel San Juan, PR

Santiago Rivera 939-292-4115 / 787-649-2367 srconsultantsandevents@gmail.com

CONVENCIÓN

12 al 14 de julio 2019

Convención anual- Sociedad Puertorriqueña de Cardiología

Sheraton Convention Center Hotel San Juan, PR

Sociedad Puertorriqueña de Cardiología 787-620-2228 socprcardio@gmail.com

CONVENCIÓN

27 al 28 de julio 2019

Simposium Compulsory Credits for Recertification

Terra Campestre Guaynabo, PR

Santiago Rivera 939-292-4115 / 787-649-2367 srconsultantsandevents@gmail.com

CONVENCIÓN

2 al 3 de agosto 2019

ASCO Annual Convention 2019

Caribe Hilton Hotel San Juan, PR

Total Health Conferencing Sarah Louden (561)-663-1628 www.totalhealthconferencing.com

CONVENCIÓN

Revista Puertorriqueña de Medicina y Salud Pública

Fecha

Actividad

Lugar

Coordinador o Contacto

Comentarios

9 al 10 de agosto 2019

Convención Anual-Sociedad de Cirujanos Vasculares de PR

Hotel La Concha San Juan, PR

AMEC 787-289-8989 amecpr@gmail.com

CONVENCIÓN

17 de agosto 2019

Puerto Rico Cancer Conference Series: Colon & Rectal Cancer in 2019

Caribe Hilton Hotel San Juan, PR

High Education Health 787-964-6394 heh@hehpr.com

CONFERENCIAS

23 al 24 de agosto 2019

Convención anual-Sociedad de Nefrología de PR

Hotel Marriot Condado San Juan, PR

Business Planners Merna Morales 787-706-0442 bplanner21@gmail.com

CONVENCIÓN

24 de agosto 2019

Simposio anual-Asociación de Gastroenterología y Hepatología Pediátrica de PR

Sheraton Convention Center Hotel San Juan, PR

IC PLANNERS Ivette Colón 787-504-3655 ivettecolon@icplannerspr.com

SIMPOSIO

24 de agosto 2019

Convención Anual- Facultad Médica del Hospital Panamericano

Hotel Verdanza Isla Verde

Japri Planners 787-612-5775 / 787-961-2502 japriplanners@hotmail.com

CONVENCIÓN

24 de agosto 2019

Update in GI Cancer SymposiumAsociación Puertorriqueña de Gastroenterología

Caribe Hilton Hotel San Juan, PR

RiVS Marketing 787-548-0047 info@rivsmarketing.com

SIMPOSIO

24 Y 25 de agosto 2019

Risk Management Summit

Club Rotario Río Piedras, PR

High Education Health 787-964-6394 heh@hehpr.com

SIMPOSIO

30 de agosto al 2 de septiembre 2019

Convención Anual-Sociedad Puertorriqueña de Ortopedia y Traumatología (SPOT)

Wyndham Rio Mar Hotel Río Grande, PR

Sociedad Puertorriqueña de Ortopedia y Traumatología (SPOT) 787-723-6751 asis.spot@gmail.com

CONVENCIÓN

31 de agosto al 2 de septiembre 2019

Convención Anual-Asociación de Médicos Pediatras Región Oeste (AMPRO)

Mayagüez Resort & Casino Mayagüez, PR

Mignaliz Vega 302-893-2136 amprodirectiva@gmail.com ampropediatras@gmail.com

CONVENCIÓN

7 de septiembre 2019

2nd Cardiovascular Innovation Forum 2019- Asociación de Cardiólogos del Noroeste

Mayagüez Resort & Casino Mayagüez, PR

AMEC 787-289-8989 amecpr@gmail.com

FORO

7 de septiembre 2019

Update in the Treatment of Liver Diseases- Asociación Puertorriqueña de Gastroenterología

Hotel La Concha San Juan, PR

RiVS Marketing 787-548-0047 info@rivsmarketing.com

SIMPOSIO

13 al 14 de septiembre 2019

Cursos Obligatorios- San Juan

Club Rotario de Río Piedras San Juan, PR

High Education Health 787-964-6394 heh@hehpr.com/www.hehpr.com

CURSO

13 al 15 de septiembre 2019

Cursos Obligatorios- Mayagüez

Club de Leones Mayagüez, PR

High Education Health 787-964-6394 heh@hehpr.com/www.hehpr.com

CURSO

21 de sep36ta Conferencia de Epilepsia tiembre del Caribe 2019

San Juan Marriot Resort & Stellaris San Juan, PR

Sociedad Puertorriqueña de Epilepsia Tel (787) 782-6200 / Fax (787) 7823991 email: info@sociedadepilepsiapr.org

CONFERENCIA

21 de sep- Excellence in Nursing- Sociedad Puertorriqueña de Asistentes tiembre de Gastroenterología 2019

Caribe Hilton Hotel San Juan, PR

RiVS Marketing 787-548-0047 info@rivsmarketing.com

CONVENCIÓN

Revista Puertorriqueña de Medicina y Salud Pública

Fecha

Actividad

Lugar

Coordinador o Contacto

Comentarios

20 al 22 de septiembre 2019

8th Respiratory Congress- Coalición de Asma y otras Condiciones Respiratorias Crónicas de PR

Sheraton Convention Center Hotel San Juan, PR

IC Planners 787-504-3655 ivettecolon@icplannerspr.com

CONGRESO

26 al 28 de septiembre 2019

Puerto Rico Urological Association Annual Convention 2019

Sheraton Convention Center Hotel San Juan, PR

Puerto Rico Urological Association Aixa Vélez 787-649-7681 www.pruanet.org

CONVENCIÓN

5 de octubre 2019

4TH EP Symposium- ACC PR Chapter

Ponce Hilton Hotel Ponce, PR

ACC-PR Chapter Aixa Vélez 787-649-7681 www.accpuertorico.org

SIMPOSIO

11 al 14 Octubre 2019

Convención anual Asociación de Hematología y Oncología Médica de PR (AHOMPR)

Puerto Rico

Germaine Quiñones 787-608-1477 ahomprgq@gmail.com

11 al 13 de octubre 2019

Academy for Physicians 2019 Workshop-Best Practice of Acupuncture

Club Rotario de Río Piedras San Juan, PR

High Education Health 787-964-6394 heh@hehpr.com/www.hehpr.com

CURSO

11 al 14 de octubre 2019

Convención anual-Sociedad de Médicos Graduados de la Escuela de Medicina RCM

San Juan Marriot Resort San Juan, PR

Sociedad de Médicos Graduados de la Escuela de Medicina RCM 787-758-2525 ext. 2038

CONVENCIÓN

26 de octubre 2018

Asociación de Médicos Alergistas de PR

Embassy Suites Hotel San Juan, PR

IC PLANNERS Ivette Colón 787-504-3655 ivettecolon@icplannerspr.com

CONVENCIÓN

25 al 27 de octubre 2019

Convención anual- Puerto Rico HIV Embassy Suites Dorado Treaters Association de Mar Dorado, PR

Educational Partners (787) 646-0780 vperez@epcpr.com

CONVENCIÓN

8 al 10 de Noviembre 2019

Convención Anual-Asociación Médica de Pediatras Región Este (AMPRE)

San Juan Marriot Stellaris Resort San Juan, PR

High Education Health 787-964-6394 heh@hehpr.com/www.hehpr.com

CURSO

22 al 24 de Noviembre 2019

Convención-Sociedad Puertorriqueña de Neumología

Wyndham Rio Mar Río Grande, PR

Business Planners Merna Morales 787-706-0442 bplanner21@gmail.com

CONVENCIÓN

12 al 15 de diciembre 2019

SPED AACE Congress

Caribe Hilton Hotel San Juan, PR

Educational Partners (787) 646-0780 vperez@epcpr.com

CONGRESO

13 al 15 de diciembre 2019

Convención anual- Colegio de Médicos Cirujanos de Puerto Rico

Centro de Convenciones San Juan, PR

Colegio de Médicos Cirujanos de PR 787-751-5979

CONVENCIÓN

SI QUIERE CONOCER MÁS ACERCA DE LAS CONVENCIONES QUE SE LLEVARÁN A CABO EN LA ISLA, VISÍTENOS EN MEDICINAYSALUDPUBLICA.COM

Revista Puertorriqueña de Medicina y Salud Pública

Agenda Médica

2019

www.medicinaysaludpublica.com

Internacional

MSP Somos Ciencia

Fecha

Actividad

Lugar

Coordinador o Contacto

18 al 21 de

XVII Congreso de la Sociedad Cu-

Palacio de Convenciones

Sociedad Cubana de Ginecología

junio 2019

bana de Ginecología y Obstetricia

La Habana, Cuba

y Obstetricia www.ginecobstcuba.com

4 al 6 de julio Congreso Colombiano de 2019

de Pediatría

12 de julio de Advanced Surgical Skills for Expo2019 20 al 28 de julio 2019

sure in Trauma (ASSET) 2019 AMHE Medical Convention

Centro de Convenciones Plaza Mayor Medellín, Colombia New York, NY La Habana, Cuba

Sociedad Colombiana de Pediatría www.scp.com.co ACS 718-334-5724 galera@nychhc.org AMHE-Marie Bruno (202)-681-3506 / www.amhe.org

Comentarios CONGRESO

CONGRESO

CONGRESO CONVENCIÓN

American College of Ob2 de agosto

Tools for Effective Ob-Gyn Practice

stetricians and Gynecol-

The American College of Obstetricians

de 2019

Management

ogists

and Gynecologists/ www.acog.org

CONFERENCIAS

Washington, DC Congreso Sociedad

Frei Caneca

Latinoamericana de Cardiología

Convention Center

Intervencionista (SOLACI)

Sao Paulo, Brazil

7 al 10 de

XV Encuentro Latinoamericano

Cento de convenciones

agosto de

de Cirujanos de Cadera y Rodilla

Las Americas

2019

ELCCR

Cartagena Colombia

1 al 3 de agosto 2019

9 al 10 de agosto de 2019

VI Simposio Nacional de Crianza y Salud

Estelar Paipa Hotel & Centro de Convenciones Paipa Boyacá, Colombia

SOLACI www.solacicongress.org ELCCR direccion@elccr.org Sociedad Colombiana de Pediatría www.scp.com.co

14 al 17 de

LIV Congreso Curso Internacional

Country Club

Sociedad Colombiana de Urología

agosto 2019

de Urología 2019

Barranquilla, Colombia

www.scu.org.co

Hotel Cosmos 100

Sociedad Colombiana de Pediatría

Bogotá, Colombia

www.scp.com.co

20 al 21 de septiembre

V Simposio Nacional de Nutrición

2019 21 de

Puerto Rico Cancer Conferences

septiembre

at Florida: Management Head

de 2019

and Neck Cancers

19 al 21 de septiembre de 2019

6to Simposio Internacional de Pie y Tobillo

Embassy Suites by Hilton Orlando International Drive Orlando, FL Cartagena Colombia

CONGRESO

SIMPOSIO

CONGRESO

SIMPOSIO

High Education Health 787-964-6394

CONFERENCIAS

heh@hehpr.com/www.hehpr.com Sociedad Colombiana de Cirugía Ortopédica y Traumatología secretaria@sccot.org.com

SIMPOSIO

Revista Puertorriqueña de Medicina y Salud Pública

Fecha

Actividad

5 al 6 de octubre de 2019 25 al 30

Lugar

ACR 2019 Imaging Informatics Summit

Washington, DC

Coordinador o Contacto

American College of Radiology (ACR) www.acr.org

Comentarios

CONVENCIÓN

American College of Gastroen-

San Antonio, TX

American College of Gastroenterology

terology 2019 Annual meeting

USA

https://gi.org

27 al 30 de octubre de 2019

ACEP Scientific Assembly 2019

Colorado Convention Center Denver, Colorado

American College of Emergency Physicians (ACEP) www.acep.org

CONFERENCIAS

27 al 31 de octubre de 2019

Clinical Congress 2019- American College of Surgeons

Moscone Convention Center San Francisco, CA

American College of Surgeons www.facs.org

CONGRESO

8 al 3 de noviembre 2019

American College of Rheumatology 2019 Annual Meeting

Atlanta, GA USA

American College of Rheumatology www.rheumatology.org

CONVENCIÓN

24 al 26 de noviembre de 2019

Congreso Internacional de Medicina Deportiva

Cartagena Colombia

Sociedad Colombiana de Cirugía Ortopédica y Traumatología secretaria@sccot.org.com

CONGRESO

21 de noviembre de 2019

1er Curso Nacional de Ortopedia para Médicos Generales

Bucaramanga Colombia

Sociedad Colombiana de Cirugía Ortopédica y Traumatología secretaria@sccot.org.com

CURSO

22 al 24 de noviembre de 2019

14 Encuentro Nacional de Residentes de Ortopedia y Traumatología

Bucaramanga Colombia

Sociedad Colombiana de Cirugía Ortopédica y Traumatología secretaria@sccot.org.com

CURSO

2 al 7 de diciembre de 2019

Emergency Medicne Basic Research Skills

Irving, TX

American College of Emergency Physicians (ACEP) www.acep.org/embrs

CONGRESO

13 de diciembre de 2019

Quality and Safety for Leaders in Women’s Health Care

New York, NY

The American College of Obstetricians and Gynecologists / www.acog.org

CONFERENCIAS

de octubre 2019

BUSCA LOS EVENTOS MÉDICOS DE PUERTO RICO EN: MEDICINAYSALUDPUBLICA.COM

Revista Puertorriqueña de Medicina y Salud Pública

CONVENCIÓN

HIV-1 HIV-1 HIV-1 Revista Puertorriqueña de Medicina y Salud Pública

PUBLIRREPORTAJE

INSUFICIENCIA Y TRATAMIENTO DE TESTOSTERONA EN LA MUJER: CONSENSO INTERNACIONAL DE EXPERTOS - COMENTARIO RESOLUCIÓN 1. La testosterona no es una hormona masculina exclusivamente. Es la hormona gonadal más abundante a lo largo de la vida de una mujer. RESOLUCIÓN 2. Los niveles séricos de testosterona no se correlacionan con los síntomas en la deficiencia de testosterona. Los rangos óptimos de los niveles de testosterona sérica en mujeres no se han establecido.

n abril del 2017, se celebró una conferencia de consenso por médicos expertos para identificar, definir y tratar la insuficiencia de testosterona en las pacientes, basado en el estado actual de la evidencia de los pacientes. Este consenso propone un uso más amplio de la testosterona en las mujeres. El momento es crítico para la salud de la mujer. En 2002, después del “Women Health Initiative”, el 79% de las mujeres suspendió el uso de la terapia de reemplazo hormonal. El impacto, solo en la calidad de vida, fue un trágico retroceso para las mujeres posmenopáusicas. A pesar de los extensos datos sobre los beneficios de la suplementación con testosterona en mujeres, su uso en los Estados Unidos es limitado. Los estudios clínicos han demostrado que el uso de testosterona en mujeres mejora la energía, el bienestar y disminuye las molestias somáticas y psicológicas. Nuestro grupo de consenso en 2017 evaluó el estado de la evidencia en la literatura sobre el uso de testosterona en mujeres, ya que la revisión anterior había sido solo para hombres. Las siguientes nueve resoluciones fueron adoptadas por unanimidad en base a la evidencia publicada en la literatura y enumeradas en la bibliografía:

Revista Puertorriqueña de Medicina y Salud Pública

RESOLUCIÓN 3. La insuficiencia de testosterona femenina es un síndrome clínico que puede ocurrir durante cualquier década en la vida adulta de la mujer. RESOLUCIÓN 4. La terapia con testosterona puede ser protectora de los senos. RESOLUCIÓN 5. La insuficiencia de testosterona afecta negativamente la sexualidad, la salud general y la calidad de vida en la mujer. La suplementación con testosterona puede afectar positivamente estos parámetros.

Gary Donovitz MD, Erika Schwartz MD, Charles Miller MD, Mickey Barber MD, Florence Comite MD, Ken Janson MD, Jeffrey Leake MD, Edwin Lee MD, Jeffry Life MD, Luis Martinez MD, Douglas Woodford MD

CONCLUSIONES: Los médicos han dudado en recomendar testosterona a pacientes del sexo femenino debido a la falta de un producto y educación aprobados por la FDA para respaldar su uso. El grupo de consenso revisó los datos, y estudios disponibles, que no pueden ignorarse cuando la salud y el bienestar de las mujeres están en juego. El uso de testosterona en mujeres requiere una dosificación individualizada y una vía de administración adaptada a las necesidades únicas de cada mujer. Los problemas de salud como la obesidad, la baja densidad ósea, el deterioro cognitivo y la enfermedad cardiovascular resaltan la necesidad de atención médica preventiva para las mujeres en todo el mundo.

RESOLUCIÓN 6. La insuficiencia de testosterona puede estar asociada con un mayor riesgo de enfermedades cardivasculares en las mujeres. RESOLUCIÓN 7. La optimización de la testosterona puede ser protector del cerebro y puede mejorar la función cognitiva. RESOLUCIÓN 8. La optimización de la testosterona puede ser un componente clave para mejorar la salud ósea. RESOLUCIÓN 9. La terapia con testosterona en mujeres no tiene efectos adversos sobre los lípidos y / o el riesgo cardiovacular.

Para más información y detalles sobre este tema: www.medicinaysaludpublica.com www.biotemedical.com

Descubre cómo las hormonas optimizadas pueden mejorar tu energía, sueño, peso, y libido.

CMY

www.medicinaysaludpublica.com

Servicio de Noticias Científicas de Medicina y Salud Pública de Puerto Rico

Dra. Sonia Ortiz, Presidenta de la Academia de Médicos de Familia de PR

CONVENCIÓN ANUAL DE LA ACADEMIA DE MÉDICOS DE FAMILIA DE PR La Academia de Médicos de Familia de Puerto Rico celebró sus 62 años de fundación durante su convención anual en San Juan. Durante el evento, se analizaron temas relacionados a la salud pública en la medicina de familia y también abordaron el transhumanismo, un tema importante que ha resonado durante los últimos meses en el área médica. En la foto la Dra. Sonia Ortiz, presidenta de la entidad.

Dr. Jorge Santana, Presidente de la Sociedad de Enfermedades Infecciosas de PR

CONVENCIÓN ANUAL DE LA SOCIEDAD DE ENFERMEDADES INFECCIOSAS DE PR La Sociedad de Enfermedades Infecciosas de PR (SEINPR) celebró en Dorado su convención anual número 14,donde -al igual que en años anteriores- se trataron tópicos relevantes a la especialidad como el Zika, chikungunya, dengue, vacunación y mielitis flácida aguda, condición que está afectando notablemente a niños y adolescentes en Estados Unidos. Además, contaron con varios recursos del CDC, quienes ofrecieron una gama de actualizaciones a los médicos allí presentes.

Revista Puertorriqueña de Medicina y Salud Pública

Dra. María Carrillo, Directora Científica de la Alzheimer Association

LATINOS AND ALZHEIMER’S DISEASE SYMPOSIUM En momentos en que el país experimenta un alza en los casos de personas con la enfermedad del Alzheimer, el Recinto de Ciencias Médicas (RCM) de la Universidad de Puerto Rico (UPR) en alianza con prestigiosas universidades internacionales, llevó a cabo el “Latinos and Alzheimer’s Disease Symposium”. Esta es la primera vez que se lleva a cabo un evento de esta magnitud en Puerto Rico. El mismo contó con la participación de diversos expertos en el tema, quienes compartieron sus conocimientos sobre la enfermedad en las poblaciones hispanas y latinas y se discutieron los factores de riesgo, la prevención y estrategias de cuidado para esta enfermedad.

En la foto: Dr. Eric Medina, Presidente de la Academia de Psiquiatría de PR

2ND SUMMIT OF PSYCHIATRIC ASSOCIATIONS OF PUERTO RICO La Academia de Psiquiatría de Puerto Rico sirvió como anfitrión de la 2da Cumbre de Asociaciones Psiquiátricas titulada “A Primer on the Recovery Process of Mental Illnesses”. Esta actividad tuvo como propósito principal unir la clase médica de especialistas psiquiatras de Puerto Rico para promover un mejor servicio a sus pacientes. Entre los temas presentados durante la cumbre, se encuentran la intervención temprana en pacientes con desórdenes psiquiátricos como bipolaridad y esquizofrenia, depresión postparto, trastorno del espectro autista, entre otros.

www.medicinaysaludpublica.com

Servicio de Noticias Científicas de Medicina y Salud Pública de Puerto Rico

Dr. Héctor Martínez, Gobernador entrante de la American College of Cardiology, PR chapter

CONVENCIÓN ANUAL DE LA AMERICAN COLLEGE OF CARDIOLOGY, PR CHAPTER El Colegio Americano de Cardiología, capítulo de Puerto Rico (ACCPR), celebró sus 30 años de educación cardiovascular durante su convención anual celebrada en San Juan. Este evento contó con diversos panelistas de Puerto Rico y Estados Unidos que hablaron sobre las principales enfermedades cardíacas que aquejan a la población de nuestro país. La conferencia magistral estuvo a cargo del Dr. Richard Kovats, actual Presidente de la organización estadounidense American College of Cardiology. Este año la ACC, capítulo de Puerto Rico, contará con el Dr. Héctor Martínez como Gobernador entrante.

Dr. Ricardo Jimenez Lee, Presidente de la American College of Surgeons, PR chapter

CONVENCIÓN ANUAL DE LA AMERICAN COLLEGE OF SURGEONS Con la finalidad de educar a la comunidad médica sobre los avances en las investigaciones relacionadas al manejo de pacientes con enfermedades letales como el cáncer y lo último en procedimientos por medio de la cirugía robótica, el Colegio Americano de Cirujanos, capítulo de Puerto Rico celebró su convención anual número 69 en San Juan. Durante la actividad se reconoció la labor médica del cirujano cardiotorácico pediátrico, Dr. Enrique Márquez, quien ha tenido un impacto superlativo en la educación de los cirujanos puertorriqueños.

Dr. Oscar Soto Raíces, Presidente entrante de la Asociación de Reumatólogos de PR

Dr. Gory Ballester, Presidente entrante de SOCRAD

23RA CONVENCIÓN ANUAL DE LA SOCIEDAD RADIOLÓGICA DE PR La Sociedad Radiológica de PR (SOCRAD) celebró en Río Grande su convención número 23, la cual contó con una gama de temas como diagnóstico y manejo de infartos cerebrales, lesiones quísticas de cabeza y cuello, diagnóstico, estadío y tratamiento de hepatoma y cáncer biliar, entre otros. Este año SOCRAD cuenta con el Dr. Gory Ballester, quien tomará las riendas de la entidad como presidente entrante.

CONVENCIÓN ANUAL DE LA ASOCIACIÓN DE REUMATÓLOGOS DE PR Para darle un giro diferente a su convención, la Asociación de Reumatólogos de Puerto Rico contó con la participación de dermatólogos, psiquiatras, neumólogos y otras especialidades para conocer su punto de vista sobre la reumatología. Por otro lado y en temas de la especialidad, se creó una agenda para tocar temas de artritis, lupus, enfermedad de pulmón reumatológica y autoinmunidad. Este año, el Dr. Oscar Soto Raíces, estará a cargo de apoyar las iniciativas de investigación y “advocacy” que creó recientemente la asociación, en su cargo como Presidente entrante de la entidad.

Revista Puertorriqueña de Medicina y Salud Pública

www.medicinaysaludpublica.com

Servicio de Noticias Científicas de Medicina y Salud Pública de Puerto Rico

Dr. Iván Meléndez, Director Ejecutivo del Centro ARARAT.

2ND PUERTO RICO TRANSGENDER HEALTH CONFERENCE Enfocado en la atención multidisciplinaria, se celebró la segunda edición del Puerto Rico Transgender Health Conference, la cual contó con invitados internacionales quienes hicieron un esfuerzo educativo dirigido a médicos, psicólogos, consejeros y otros profesionales de la salud que en su práctica interactúan con personas transgénero.

Dr. José García Mateo, Presidente electo de la Sociedad Puertorriqueña de Endocrinología y Diabetología (SPED)

CONVENCIÓN SEMI ANUAL DE LA SOCIEDAD PUERTORRIQUEÑA DE ENDOCRINOLOGÍA Y DIABETOLOGÍA La Sociedad Puertorriqueña de Endocrinología y Diabetología (SPED) llevó a cabo su convención semi anual en Fajardo, donde cientos de médicos asistieron a las conferencias competentes al tema como diabetes infantil, obesidad y drogas para controlar las terribles enfermedades que cada vez tienen más prevalencia en los puertorriqueños. Durante la actividad se presentaron diversos expertos en temas endocrinos a nivel internacional como el doctor Conor Best, quien presentó el punto de control en inhibidores inducidos a trastornos endocrinos y hipofisitis.

Dra. Wandsy Vélez, Presidenta Junta de Directores 20182019 de la Sociedad Puertorriqueña de Oftalmología

CONVENCIÓN ANUAL DE LA SOCIEDAD PUERTORRIQUEÑA DE OFTALMOLOGÍA La Sociedad Puertorriqueña de Oftalmología celebró su convención anual en Río Grande, donde destacaron el progreso y continuidad de la organización, los presidentes que ha tenido y los logros más relevantes en su historia a través de sus 50 años de fundación. Entre la gama de temas ofrecidos a los médicos allí presentes, se encuentra actualización en terapias para la uveítis, panel de discusión sobre glaucoma, queratitis fúngica sinusal, entre otros.

Revista Puertorriqueña de Medicina y Salud Pública

Dr. Luis Serrano, Presidente del Colegio de Emergenciólogos de PR

CONGRESO CARIBEÑO DE MEDICINA DE EMERGENCIA El Colegio de Emergenciólogos de Puer to Rico celebró su Congreso Anual Caribeño de Medicina de Emergencia. Enmarcado en temas como las emergencias cardiovasculares, medicina de emergencia internacional, emergencias en lugares remotos o de tiradores activos, un nutrido grupo de médicos que laboran en salas de emergencias del país participó de este evento realizado en San Juan.

www.medicinaysaludpublica.com

Servicio de Noticias Científicas de Medicina y Salud Pública de Puerto Rico

Dr. Marcelo Serra, conferenciante especialista en Medicina Interna

13TH HHT INTERNATIONAL SCIENTIFIC CONFERENCE El Grand Round de HHT celebró la convención mundial de HHT en Río Grande, donde dieron a conocer sobre la condición de telangiectasia hemorrágica hereditaria. En la actividad participaron una gama de especialistas de renombre mundial, como el Dr. Marcelo Serra, médico argentino especialista en medicina interna. Igualmente, contó con la participación de los médicos puertorriqueños Dr. Melvin Bonilla, Dra. Enid Rivera y el Dr. Wilfredo de Jesús, quienes reconocieron la importancia de mostrar a la clase médica del país los retos que representa esta rara condición.

Dr. Fernando Sepúlveda, Presidente de la Asociación de Medicina Física y Rehabilitación

CONVENCIÓN ANUAL DE LA ASOCIACIÓN DE MEDICINA FÍSICA Y REHABILITACIÓN La rehabilitación en pacientes con cáncer o con lesiones cerebrales fueron algunos de los temas centrales de la edición número 31 de la convención anual de la Asociación Puer torriqueña de Medicina Física y Rehabilitación. La actividad contó con la participación tanto de conferenciantes de Puerto Rico como de Estados Unidos, donde estos últimos se destacaron en temas dentro de la medicina regenerativa con problemas en la rodilla y la incorporación del ultrasonido en la medicina física y de rehabilitación.

Dr. Carlos Nieves, Presidente de la Puertorriqueña de Cardiología Intervencional

CONVENCIÓN ANUAL DE LA SOCIEDAD PUERTORRIQUEÑA DE CARDIOLOGÍA INTERVENCIONAL Con el fin de mantener a la vanguardia a la clase médica sobre los avances en las técnicas de manejo y tratamiento de pacientes con efermedades cardiovasculares, la Sociedad Puertorriqueña de Cardiología Intervencional celebró su convención número 12 en San Juan. Los médicos allí presentes tuvieron la oportunidad de nutrirse con información actualizada sobre técnicas de indicación, implantación y presentación de casos sobre Sistema de estimulación transcatéter, TEE en cardiopatía estructural, entre otros.

Dr. José Rivera Guilbe, Presidente de la Academia de Medicina General de PR

CONVENCIÓN ANUAL DE LA ACADEMIA DE MEDICINA GENERAL DE PR La Academia de Médicos Generalistas y Primarios de Puerto Rico celebraron su convención anual con el propósito de educar a alrededor de doscientos médicos afiliados y seguir impulsando la unión de otros médicos generalistas. Parte de las charlas que se realizaron abarcaron el manejo y prevención de la hipertensión, el manejo de la diabetes, la vacunación, los beneficios del cannabis medicinal para varias enfermedades, entre otros temas.

Revista Puertorriqueña de Medicina y Salud Pública

A CIENCIA CIERTA

Dra. Alma Cruz, dermatóloga

DRA. ALMA CRUZ Y SU INCANSABLE LUCHA POR LOS PACIENTES CON HIDRADENITIS SUPURATIVA

l bienestar físico y emocional de los pacientes con enfermedades cutáneas es la bandera de la dermatóloga puertorriqueña, Alma Cruz. Esta galena ha dedicado gran parte de su vida al estudio e investigación de la hidradenitis supurativa, una de las afecciones de la piel más graves y para la que desafortunadamente no hay cura.

Revista Puertorriqueña de Medicina y Salud Pública

Durante su juventud, mientras decidía en qué especialidad trazaría su camino profesional, se sintió atraída por la pediatría y creyó que sería allí donde explotaría su potencial, pero por cosas del destino no fue así. Al tener un acercamiento con la dermatología se enamoró por completo de esta arista de la medicina que hoy ejerce con gran esmero y dedicación.

Desde hace 10 años, la Dra. Cruz lidera múltiples investigaciones relacionadas con los factores de riesgo, biomarcadores y nuevos tratamientos para afecciones cutáneas como psoriasis, dermatitis atópica e hidradenitis supurativa (HS). Los pacientes que padecen HS no solo se enfrentan a los graves síntomas que trae consigo esta patología, sino que la carga psicológica y emocional juegan un rol determinante en ellos. Es por eso que la Dra. Cruz lidera un centro de investigación donde con un equipo multidisciplinar apoyan a los pacientes y luchan día a día por mejorar su calidad de vida. La doctora Alma es una proeza de la medicina puertorriqueña, que gracias a sus aportes a la dermatología múltiples vidas se han visto beneficiadas. Exaltamos excelente y admirable labor social y profesional.

Puerto Rico

MEDICAL Defense Insurance Company

w w w. p r m d i c . c o m 7 8 7- 9 9 9 -7 7 6 3

THE PROFESSIONAL

GUIDANCE I TRUST

A commited team of expert lawyers that will represent you in every step of the PUERTO RICO MEDICAL way. Puerto Rico Medical Defense, the DEFENSE INSURANCE COMPANY best alternative in Medical Malpractice Insurante in PR. PRMD INSURANCE COMPANY Revista Puertorriqueña de Medicina y Salud Pública

PRMDINSURANCE