Medicinsk Access 2021 Tema hjärta-kärl

2021 TEMA HJÄRTA-KÄRL ÅRGÅNG 17

VETENSKAPLIG OBEROENDE MEDICINSK TIDSKRIFT • WWW.MEDICINSKACCESS.SE

HUR PÅVERKAR TILLÄMPNING AV OLIKA GUIDELINES BLODTRYCKSKONTROLL? Vad kan vi lära av individer med riskfaktor­belastning men som ändå undgår att drabbas av kardiovaskulära händelser?

Personer som får hjärtsvikt före 55 års ålder löper fem gånger högre risk att dö inom ett år än hjärtfriska

ÄMNE I KROPPEN GER MER FETT MEN MINDRE DIABETES

Forskare möjliggör för tidigare diagnos av

HJÄRTSJUKDOM

Skydda det som är värdefullt för dina patienter med venös tromboembolism.

Både på kort och lång sikt.

Xarelto vid akut behandling och förlängd profylax vid återkommande DVT och LE: • Akut behandling. Inled med Xarelto startförpackning 15 mg × 2 dagligen de tre första veckorna, följt av 20 mg × 1 dagligen1 • Förlängd profylax. Xarelto visar signifikant bättre effekt och likartad risk för allvarliga blödningar jämfört med ASA1*

*Primärt effektmått: symtomatisk återkommande VTE, definierades som kombinationen av återkommande DVT, dödlig eller ickedödlig LE. Xarelto 20 mg × 1 jämfört med ASA 100 mg × 1; riskkvot = 0,34 (0,20–0,59), p<0,001. Xarelto 10 mg × 1 jämfört med ASA 100 mg × 1; riskkvot = 0,26 (0,14–0,47), p<0,001. Allvarlig blödning, ej signifikant skillnad.

DVT = djup ventrombos; LE = lungemboli; ASA = acetylsalisylsyra.

Xarelto (rivaroxaban), antitrombotiskt medel, ℞ (B01 AF01).

Tabletter 15 mg, 20 mg, 10 mg (F). Indikation: Behandling av djup ventrombos (DVT) och behandling av lungemboli (LE), och förebyggande av återkommande DVT och LE hos vuxna. Dosering: rekommenderad dos för initial behandling av akut DVT eller LE är 15 mg två gånger dagligen under de första tre veckorna, följt av 20 mg en gång dagligen för fortsatt behandling och förebyggande av återkommande DVT och LE. Patienter med måttligt (kreatininclearance 30–49 ml/min) eller svårt (kreatininclearance 15–29 ml/ min) nedsatt njurfunktion ska behandlas med 15 mg två gånger dagligen under de första tre veckorna. Därefter är den rekommenderade dosen 20 mg en gång dagligen. En sänkning av dosen från 20 mg en gång dagligen till 15 mg en gång dagligen bör övervägas om patientens risk för blödning bedöms överstiga risken för återkommande DVT och LE. När förlängd profylax av återkommande DVT och

LE är indicerat (efter att minst 6 månaders behandling av DVT eller LE har avslutats) är rekommenderad dos 10 mg en gång dagligen. Hos patienter som anses ha hög risk för DVT eller LE, såsom dem med komplicerade komorbiditeter, eller som har utvecklat återkommande DVT eller LE på förlängd profylax med Xarelto 10 mg en gång dagligen, ska Xarelto 20 mg en gång dagligen övervägas. Kontraindikationer: Aktiv, kliniskt signifikant blödning. Organskada eller tillstånd, som anses utgöra en ökad risk för större blödning. Samtidig behandling med andra antikoagulantia, förutom vid byte av behandling till eller från rivaroxaban eller när UFH ges i doser som krävs för att hålla en central ven- eller artärkateter öppen. Leversjukdom förknippade med koagulopati och kliniskt relevant blödningsrisk inklusive cirrotiska patienter med Child Pugh B och C. Graviditet och amning. Varningar och försiktighet: Xarelto ska användas med försiktighet hos patienter med kreatininclearance 15–29 ml/min. Användning

av Xarelto hos patienter med kreatininclearance < 15 ml/ min rekommenderas inte. Om blödning inte kan kontrolleras kan antingen tillförsel av ett specifikt medel för reversering av faktor Xa-hämmare (andexanet alfa), som motverkar den farmakologiska effekten av rivaroxaban, eller ett specifikt prokoagulativt medel, såsom protrombinkomplexkoncentrat (PCC), aktiverat protrombinkomplexkoncentrat (APCC) eller rekombinant faktor VIIa (r-FVIIa), övervägas. För patienter med tidigare trombos och antifosfolipidsyndrom rekomenderas inte Xarelto. Datum för senaste översynen av produktresumén oktober 2019. Bayer AB. Box 606. 169 26 Solna.

Tel. 08-580 223 00. För ytterligare information samt priser se www.fass.se. Före förskrivning vänligen läs produktresumén på fass.se. ▼ Detta läkemedel är föremål för utökad övervakning. Hälsooch sjukvårdspersonal uppmanas att rapportera varje misstänkt biverkning till Läkemedelsverket.

XARS0215 – Bilbo

PP-XAR-SE-0607-1

Maj 2020

Referenser: 1. Xarelto SPC, oktober 2019.

Innehåll Hjärta-kärl 2021 Redaktion: Tel. 0652-151 10 E-post: tord@ medicinskaccess.se Ansvarig utgivare: Tord Amré Tel: 070-679 01 65 E-post: tord@ medicinskaccess.se Layout och illustrationer: Svart Pist Publishing Produktion: T & M Media AB Redaktionen an­ svarar ej för insänt icke beställt material.

Delar av materialet publiceras på internet. Förbehåll mot detta måste anges före publicering.

Annonser: Josefine Nilsson Tel: 0652-151 10, josefine@ medicinskaccess.se

8V ad kan vi lära av individer

Annonstraffic: E-post: info@ medicinskaccess.se Tel: 0652-151 10

med riskfaktorbelastning men som ändå undgår att drabbas av kardiovaskulära händelser?

Tryckeri: V-Tab Vimmerby Nästa nummer: Utkommer v.12, 2021 Medicinsk Access står oberoende i för­ hållande till företag, organisationer och politiska partier. Varje enskild skribent svarar för sina egna åsikter och fakta.

ISSN: 1652-9782 medicinskaccess.se © T&M Media AB

5 6 12 18 22 24 28

30

2021 TEMA HJÄRTA-KÄRL ÅRGÅNG 17

VETENSKAPLIG OBEROENDE MEDICINSK TIDSKRIFT • WWW.MEDICINSKACCESS.SE

HUR PÅVERKAR TILLÄMPNING AV OLIKA GUIDELINES BLODTRYCKSKONTROLL? Vad kan vi lära av individer med riskfaktorbelastning men som ändå undgår att drabbas av kardiovaskulära händelser?

Personer som får hjärtsvikt före 55 års ålder löper fem gånger högre risk att dö inom ett år än hjärtfriska

38 40 42

ÄMNE I KROPPEN GER MER FETT MEN MINDRE DIABETES

Forskare möjliggör för tidigare diagnos av

HJÄRTSJUKDOM

Omslaget: Tema Hjärta-kärl Foto: Canstock, arkiv

44 46 47

48

kademiska först i Skandinavien med A kateterburen operation av hjärtklaffar vid hormonproducerande cancer Smart digital vårdkedja på Karolinska Universitetssjukhuset ska hitta fler med hög risk för hjärtsjukdom M er hjärt-kärlsjukdom och högre dödstal med snabba kolhydrater Svensk forskning banar väg för nya behandlingar av hjärtinfarkt Tid i målområdet ny variabel i NDR STROKE-Riksförbundet oroas över omorganisation!

Avhandling visar att allvarlig blödning efter hjärtinfarkt är relativt frekvent förekommande men att hjärnblödning blivit ovanligare Utvecklingen av ett modernt oralt nitratpreparat för behandling av angina pectoris Övervikt och vissa proteiner ökar risken för hjärt-kärlsjukdom B etablockerare kan återställa missbildade blodkärl i hjärnan Långvarig stress kopplad till ökad risk för hjärtinfarkt G envariant hos släkt tros orsaka stroke Pågående blodförtunnande behandling tycks inte skydda mot svår covid-19 Regeringen måste satsa snabbare på life science-forskning för patienters överlevnad och Sverige som konkurrenskraftig nation!

Hypertrofisk kardiomyopati – en historisk exposé

20 Skövdeforskare möjliggör för tidigare diagnos av hjärtsjukdom

14 Hur påverkar tillämpning av olika guidelines för blodtryckskontroll antalet patienter som kräver behandling i låg- och medelinkomstländer?

36 Personer som får hjärtsvikt före 55 års ålder löper fem gånger högre risk att dö inom ett år än hjärtfriska

26 Ämne i kroppen ger mer fett men mindre diabetes HJÄRTA-KÄRL 2021

3

Evidensbaserade behandlingar för att minska kardio­vaskulär risk hos risk­ individer med hypertoni, lipid­rubbning, diabetes eller andra riskansamlingar Trots terapieffekt så kan dagens behandlingar endast minska, inte eliminera dessa överrisker.

Därför behövs vidare forskning för att finna nya behandlingsalternativ.

”Under lång tid har kliniskt forskning, av helt naturliga skäl, varit inriktad på att upptäcka, beskriva och kvantifiera risk faktorer och riskmekanismer för t.ex. hjärtkärlsjukdom och diabeteskomplikationer, samt den behandling som mest effektivt kan förebygga eller behandla dessa tillstånd. Med nya förfinade metoder kan sjukdomsmekanismer förstås i större detalj och sjukdomsklassifikation förnyas och förbättras - olika varianter av precisionsmedicin med applikation inom kardiovaskulär medicin”

STROKE-Riksförbundet oroas över omorganisation!

I en debattartikel från januari 2021, skriver en personal­ grupp bestående av 18 överläkare och andra som arbetar inom den neurologiska vården på Karolinska universitets­ sjukhuset, att det är risk för att bland annat strokevården är hotat på grund av en planerad omstrukturering. De senaste åren har sjukhuset genomfört flera organisations­ förändringar och nu planeras ytterligare en. Läs mer...

En särskild grupp proteiner i kroppen spelar en nyckel­ roll vid omvandling till fettceller och inlagring av fett.

Det visas i en ny studie. En variant av detta protein är hos människor kopplat till mer fett på kroppen men paradox­ alt nog också till mindre förekomst av typ 2-diabetes.

Läs mer...

Medicinsk access har ett fylligt innehåll i detta nummer.

Behandling av högt blodtryck är av global betydelse för att minska förtidig död i kardiovaskulär sjukdom (CVD).

Högt blodtryck är vanligt och CVD väntas öka än mer de kommande decennierna. Dock är en låg andel människor med hypertoni under adekvat behandlingskontroll . Ur nationell synpunkt är det därför angeläget att förbättra detta, eftersom blodtrycksmedel är både bra, billiga och har få biverkningar. Läs mer...

Vad kan vi lära av individer med riskfaktorbelastning men som ändå undgår att drabbas av kardio­vaskulära händelser? Det finns idag en rad evidensbaserade behandlingar för att minska kardiovaskulär risk hos riskindivider med hypertoni, lipidrubbning, diabetes eller andra riskansamlingar. Trots terapieffekt så kan dagens behandlingar endast minska, inte eliminera dessa över­ risker. Därför behövs vidare forskning för att finna nya behandlingsalternativ. Läs mer...

Thoraxkirurger på Akademiska sjukhuset har för första gången i Skandinavien utfört ett dubbelt hjärtklaffsingrepp med kateterteknik på en patient som tidigare genom­ gått öppen hjärtkirurgi för klaffsjukdom relaterad till neuroendokrin tumörsjukdom. Metoden innebär ökade möjligheter till andragångsoperationer av hjärtklaffarna för denna patientgrupp. Läs mer...

Det kroppsegna proteinet placental tillväxtfaktor har enligt en nypublicerad svensk studie visat sig bidra till att reparera skador på kärlväggen och därigenom minska risken för att plack brister och ger upphov till infarkt.

Forskningsresultatet är ett viktigt steg i jakten på nya behandlingar mot hjärtinfarkt , och ger hopp om att fler svårt hjärtsjuka i framtiden ska kunna räddas och få ett friskare liv. Läs mer...

4

HJÄRTA-KÄRL 2021

Debatt: ”Regeringen måste satsa snabbare på life scienceforskning för patienters överlevnad och Sverige som konkurrenskraftig nation!” Läs mer...

Forskare möjliggör för tidigare diagnos av hjärtsjukdom, syftet har varit att kunna studera hjärthypertrofi, ett tillstånd där hjärtat blivit förstorat till följd av någon hjärt-kärlsjukdom. Forskarna hoppas nu att resultaten ska bidra till en tidigare diagnos av hjärthypertrofi och hjälpa till i framtagandet av nya läkemedel. Läs mer...

Mer i detta nummer: Avhandling visar att allvarlig blödning efter hjärtinfarkt är relativt frekvent förekommande men att hjärnblödning blivit ovanligare. Läs mer...

Medicin: Personer som får hjärtsvikt före 55 års ålder löper fem gånger högre risk att dö inom ett år än hjärt­ friska. Läs mer...

Angina pectoris, eller kärlkramp i bröstet, beskrevs redan i slutet av 1700-talet som en sjukdom i hjärtat. Vid mitten av 1800-talet upptäcktes att amylnitrit, en lättflyktig vätska som förvarades i ampuller, kunde lindra dessa symptom snabbt om ampullen bröts och vätskan inhale­ rades. 1846 framställdes nitroglycerin (NTG), en gulaktig olja av italienaren Sobrero. Den befanns ha liknande ef­ fekt när den applicerades i munnen, gärna på en sockerbit under tungan där det finns mycket blodkärl. Läs mer...

Håll ut, håll avstånd och använd mask!

TORD AMRÉ Ansvarig utgivare

En helårs­ prenumeration på Medicinsk access omfattar sju till nio nummer och kostar 370 kronor inkl. moms. En ettårig utlandsprenumeration kostar 650 kr inkl. moms.

Beloppet sätts in på vårt bankgiro: 5253-7149.

Märk insättningen med ”prenumeration” samt ange fullständig postadress. Eller så fyller du i talongen längre bak i tidningen.

Du kan även ringa och beställa din prenumeration på tel: 0652-151 10 (må-fre kl 9-15) eller gå in på vår hemsida: medicinskaccess.se

och fylla i dina uppgifter där.

På hemsidan lägger vi ut en hel del såväl svenska som utländska nyheter om medicin och hälsa. Du kan även följa oss på Facebook där du finner medicinska nyheter samt artiklar ur Medicinsk access. Gilla oss så kommer våra inlägg upp i ditt nyhetsflöde.

Ansvarig utgivare är Tord Amré, tord@ medicinskaccess.se tel: 070-679 01 65.

Medicinsk access ges ut av T&M Media AB, Fiskvik 100, 829 53 Bergsjö.

Tidningens redaktör är Tord Amré, tord@ medicinskaccess.se Tel. 070-679 01 65 Tidningens layout och hemsida görs av Svart Pist Publishing.

Svart Pist nås via info@svartpist.com tel: 0651-122 22.

Thoraxteamet som genomfört operationen; från vänster Xiao-Min Johansson, Peter Kostic, Anders Albåge, Anders Jönsson, Vilyam Melki och Henrik Resare.

Akademiska först i Skandinavien med kateterburen operation av hjärtklaffar vid hormon­producerande cancer Thoraxkirurger på Akademiska sjukhuset har för första gången i Skandinavien utfört ett dubbelt hjärtklaffsingrepp med kateterteknik på en patient som tidigare genomgått öppen hjärtkirurgi för klaffsjukdom relaterad till neuroendokrin tumörsjukdom.

Metoden innebär ökade möjligheter till andragångsoperationer av hjärtklaffarna för denna patientgrupp.

– Det är en stor framgång att kunna genomföra andragångsingrepp på de högersidiga hjärtklaffarna med kateterteknik. Redan förstagångsope­ rationen har relativt sett hög risk för denna patientgrupp, så det är därför väldigt värdefullt med en alternativ operationsmetod för komplicerade andragångsfall, säger Vilyam Melki, sektionschef för thoraxkirurgi.

Akademiska sjukhuset är landets största vårdgivare för patienter med hormonproducerande neuroendo­ krina tumörer och Sveriges enda certifierade center. Här vårdas årligen cirka 1000 patienter med dessa sjukdomar, varav ca 5-10 drabbas av hjärtklaffsjukdom orsakat av hormo­ ner från tumören, så kallad carcinoid hjärtsjukdom. Detta behandlas med öppen hjärtkirurgi och byte av en

eller flera hjärtklaffar, vilket är en standardmetod på Akademiska.

Ingreppen är ofta komplicerade och kan begränsas av patientens tillstånd.

Två nya hjärtklaffar

Hos en del patienter behöver klaffpro­ teserna bytas ut med en ny operation, men då har riskerna i regel ökat och det är inte säkert att operation bedöms möjlig. I det här fallet kunde två nya hjärtklaffar på hjärtats högra sida sät­ tas in med kateterteknik, vilket åter­ ställde normal funktion och patienten mådde bra efter operationen.

– Akademiska har många decen­ niers erfarenhet av dessa sjukdomar, och med nyare terapier är vi bättre på att kontrollera de hormonnivåer som orsakar hjärtklaffsjukdomen. Trots det behöver vissa opereras och dessa

handlägges i samarbete mellan oss, kardiologer och thoraxläkare vilket är en viktig nyckel till framgång, säger Staffan Welin, sektionschef inom onkologisk endokrinologi.

Katetermetoden innebär förenklat att man för in klaffprotesen genom en hylsa i ett blodkärl i ljumsken.

Klaffprotesen styrs sedan till rätt plats i hjärtat med hjälp av en metal�­ ledare som läggs in i röntgengenom­ lysning. Den nya klaffen vecklas ut och förankras inuti den gamla förstörda klaffen och ger på så sätt direkt en normal funktion.

– Att undvika hjärtlungmaskin och öppning av bröstkorgen möjlig­ gör att nya klaffar kan sättas in även på patienter med den höga operationsrisk som en andragångs­ operation kan innebära, säger över­ läkare Anders Jönsson som utförde operationen tillsammans med Vilyam Melki och Anders Albåge, som ansvarig för den öppna hjärtkirurgin för denna patientgrupp.

Källa: Akademiska sjukhuset

Sjukhuset räknar med att kateterteknik som komplement till öppen kirurgi kommer att fortsätta att öka och att fler patienter kommer att kunna behandlas med en kombination av olika metoder. På Akademiska sjukhuset opereras patienter från Uppsala och övriga region Mellansverige. Antalet hjärtoperationer är drygt 800 per år, varav cirka 200 är kateterburna ingrepp.

HJÄRTA-KÄRL 2021

5

Smart digital vårdkedja på Karolinska Universitets­ sjukhuset ska hitta fler med hög risk för hjärtsjukdom Medicinsk enhet Endokrinologi har utvecklat en digital vårdkedja för att spåra personer med den ärftliga blodfettsjukdomen familjär hyperkolesterolemi.

Rätt diagnos och behandling skulle på sikt kunna förhindra 600 allvarliga hjärt-och kärlhändelser och 18 dödsfall bara i Stockholm.

Karin Littmann, ST-läkare Foto: Privat.

Jonas Brinck, överläkare Foto: Catarina Thepper.

6

Familjär hyperkolesterolemiär en ärftlig blodfettssjuk­ dom som ger höga nivåer av kolesterol i blodet redan från barndomen. Det leder till tidig utveckling av åderförkalk­ ning och en mycket högre risk för att drabbas av hjärtoch kärlsjukdomar som hjärtinfarkt och stroke. Det kan förebyggas om behandling i form av blodfettsänkande läkemedel sätts in tidigt.

Högt kolesterol ger i sig inga symptom och man kan därför leva med familjär hyperkolesterolemi utan att märka det. Först när det bildats åderförkalkning uppstår symptomen. Hur viktigt det är att hitta och behandla den här gruppen förebyggande visar en norsk studie; hälften av de obehandlade hade drabbats av hjärt- och kärlsjuk­ dom redan vid 44 års ålder.

I Sverige beräknas cirka 33 000 individer leva med sjuk­ domen och endast ett fåtal är medvetna om sin diagnos.

Det är inte möjligt att screena alla i befolkningen för familjär hyperkolesterolemi, dels på grund av den stora arbetsinsats som skulle krävas med dagens manuella metoder, dels på grund av de höga kostnaderna för prov­ tagning och genetisk testning, säger Karin Littmann, ST-läkare och är en av dem som driver ett utvecklings­ projekt för screening av familjär hyperkolesterolemi.

Screening blir mer effektiv om den utförs i grupper där sannolikheten är hög att många har samma sjukdom.

På grund av ärftlighetsmönstret har nära släktingar till patienter med familjär hyperkolesterolemi 50 procents

HJÄRTA-KÄRL 2021

risk att också vara drabbade, och det är i den gruppen som vi nu startar screening, säger Littmann.

I den så kallade digifysiska vårdkedja som byggts upp ingår en digital plattform som ska underlätta kommuni­ kation mellan vårdgivare och patient och som komplette­ rar den vanliga fysiska vården. Läkare och IT-utvecklare har med hjälp av jurister hittat en lösning som ska spara resurser och vara både IT-säker och användarvänlig.

Något liknande finns inte sedan tidigare i Sverige, eller i hela världen vad vi känner till, säger Karin Littmann.

Screeningsmodellen testas just nu, men från och med 1 april kommer den att användas inom rutinsjukvården på Karolinska för kaskadscreening av släktingar till patienter med familjär hyperkolesterolemi.

Vi inser att vi inte kommer att fånga alla, men jämfört med hur det är idag, då vi under ett 30 minuters mottag­ ningsbesök bara kan vädja till våra patienter att komma ihåg att informera sina släktingar, är detta en stor förbätt­ ring. Vi har underlättat kontakten och gjort det enkelt för släktingen att söka vård, säger Jonas Brinck, överläkare och ansvarig för patientgruppen blodfettssjukdomar på Karolinska Universitetssjukhuset.

Förhoppningen är att sprida arbetssättet till fler sjuk­ hus och till andra grupper med hög risk att vara drab­ bade av familjär hyperkolesterolemi, till exempel yngre patienter med hjärtinfarkt.

När vi kan använda modellen i full skala räknar vi med att under 3 år hitta och diagnosticera hälften, cirka 3 700 personer, av alla som har familjär hyperkolesterolemi i Region Stockholm, säger Jonas Brinck.

En hälsoekonomisk kalkyl visar att om de får medicinskt förebyggande behandling kan 600 allvarliga hjärt- och kärl­ händelser och 18 dödsfall undvikas på 20 års sikt.

Källa: Karolinska Universitetssjukhuset

NY INDIKATION FORXIGA (dapagliflozin) den första och enda SGLT2hämmaren godkänd för behandling av symtomatisk kronisk hjärtsvikt med nedsatt ejektionsfraktion.1

Ett nytt behandlingsalternativ vid hjärtsvikt med eller utan typ 2-diabetes Minskar signifikant risken för kardiovaskulär död, sjukhusinläggning för hjärtsvikt eller akutbesök för hjärtsvikt1,2 jämfört med placebo 26 % RRR (4.9 % ARR, NNT 21), p < 0.0001*

Minskar signifikant risken för totalmortalitet1,2 jämfört med placebo 17 % RRR (2.3 % ARR) p = 0.0217**,1,2

Signifikant förbättring av hjärtsviktssymtomen hos patienter med HFrEF både med och utan typ 2-diabetes, jämfört med placebo1,***

10 mg, 1 tablett dagligen, ingen titrering, insättning vid eGFR ≥ 30 ml/min/1,73 m2

Den nya indikationen baseras på resultat från studien DAPA-HF med 4 744 patienter med symtomatisk kronisk hjärtsvikt (NYHA klass II-IV). I studien inkluderades patienter med och utan typ 2-diabetes samt patienter med eGFR ≥ 30 ml/min/1,73 m2. Patienterna stod på behandling med etablerade hjärtsviktsläkemedel och randomiserades till Forxiga 10 mg eller placebo.**** AstraZeneca har ansökt om subvention för patienter med hjärtsvikt.

Om du har frågor angående Forxiga – ta gärna kontakt med Medicinsk Information på telefon 08-553 260 00 eller via e-post: medicalinformation.aznordic@astrazeneca.com

SE-7811-01-21-FO

* HR 0,74; 95 % KI 0,65 till 0,85 ** HR 0,83; KI 0,71 till 0,97. Nominellt signifikant *** Förändring från baslinjen vid månad 8 i KCCQ-TSS, (Win Ratio 1,18 [95 % KI 1,11, 1,26]; p < 0,0001). Både symtomfrekvens och symtombörda bidrog till resultaten. **** Standarbehandling var: ACE/ARB (94%), ARNI (11 %), BB (96 %), MRA (71 %), implanterbar device (26 %).

RRR = relativ riskreduktion ARR = absolut riskreduktion NNT = number needed to treat Ref 1. Forxiga SPC www.fass.se 2. McMurray JJV et al. N Engl J Med. 2019;381(21):1995–2008 Forxiga® (dapagliflozin) 10 mg, filmdragerade tabletter, SGLT2-hämmare. Rx, Hjärtsvikt: Ej Förmån.

Indikation: Forxiga är avsett för vuxna för behandling av symtomatisk kronisk hjärtsvikt med nedsatt ejektionsfraktion. Viktig säkerhetsinformation: Vid misstanke om den sällsynta men livshotande infektionen Fourniers gangrän (nekrotiserande fasciit i perineum) ska SGLT2-hämmare sättas ut och akut behandling påbörjas. Senaste översyn av produktresumén: 2020-11-11. För ytterligare information och priser se www.fass.se.

AstraZeneca AB

|

Nordic Marketing Company

|

151 85 Södertälje

|

HJÄRTA-KÄRL 08 553 260 00 | astrazeneca.se 2021

7

” Under lång tid har kliniskt forskning, av helt naturliga skäl, varit inriktad på att upptäcka, beskriva och kvantifiera riskfaktorer och riskmekanismer för t.ex. hjärtkärlsjukdom och diabeteskomplikationer, samt den behandling som mest effektivt kan förebygga eller behandla dessa tillstånd. Med nya förfinade metoder i form av biomarkörer, avbildning av inre organ (”imaging”), omik och genetik (polygenetiska risk-score, exomsekvensering) kan sjukdomsmekanismer förstås i större detalj och sjukdomsklassifikation förnyas och förbättras - olika varianter av precisionsmedicin med applikation inom kardiovaskulär medicin”.

Foto: Canstock arkiv.

8

Vad kan vi lära av individer med riskfaktorbelastning men som ändå undgår att drabbas av kardiovaskulära händelser?

HJÄRTA-KÄRL 2021

Det finns idag en rad evidensbaserade behandlingar för att minska kardiovaskulär risk hos riskindivider med hypertoni, lipid­rubbning, diabetes eller andra riskansamlingar. Trots terapi­effekt så kan dagens behandlingar endast minska, inte eliminera dessa överrisker. Därför behövs vidare forskning för att finna nya behandlings­alternativ.

En väg kan vara att studera kliniska exempel på hur individer trots långvarig sjukdom och riskfaktorbörda ändå verkar klara sig undan, eller uppskjuta, hjärtkärlsjukdom.

På basen av en noggrann kartläggning av sådana kliniska modeller är förhoppningen att pågående forskning skall kunna identifiera och kartlägga skyddsmekanismer för att identifiera framtida läkemedelsmål - en variant av precisions­medicin som kan benämnas precisions­prevention.

Den nuvarande behandlingen av kardiovaskulära risk­ faktorer på individnivå är tyvärr inte optimal även om en effektiv blodtrycksbehandling eller statinbehandling kan minska risken för kliniska händelser. Detta kan i sin tur bero på bristande följsamhet till ordinerad behandling, besvärande biverkningar med behandlingsavbrott eller att indikationen varit för svag (för låg risk) i förhållande till de studiedata som gett evidens för en viss form av behandling. Det finns därför anledning att inte bara leta efter bättre kardiovaskulärrisk predikterande algoritmer för en mer optimal och riktad behandling, utan även helt nya former av förebyggande behandlingar. Detta kan innebära en mer individualiserad rådgivning för livsstils­ åtgärder eller skräddarsydd farmakologisk behandling inom ramen för s.k. precisionsmedicin, ett begrepp som bl.a. lyfts fram av Vetenskapsrådet i årets utlysningar för forskningsstöd.

” En ny tanke är om man skulle kunna lära sig något från de individer som trots en omfattande riskfaktorbörda eller lång sjukdomsduration inte utvecklar de kliniska kardio­vaskulära eller renala komplikationer som är förväntade - s.k. ”escapers” - en form av kliniskt extrem fenotyp.1 Inom all biologi finns det statistisk variation, så också vad gäller tiden för sjukdomsyttringar och progress av sjukdom”. Foto: Canstock arkiv.

Varför kan vissa skyddas trots riskfaktorbörda?

En ny tanke är om man skulle kunna lära sig något från de individer som trots en omfattande riskfaktorbörda eller lång sjukdomsduration inte utvecklar de kliniska kardiovaskulära eller renala komplikationer som är förväntade - s.k. ”escapers” - en form av kliniskt extrem fenotyp.1 Inom all biologi finns det statistisk variation, så också vad gäller tiden för sjukdomsyttringar och progress av sjukdom. Det är t.ex. välkänt att vissa sjukdomar kan ha ett mycket varierande förlopp, från svåra och snabbt förlöpande former till mycket långsamt progredierande, t.ex. vid vissa neurologiska sjukdomar som MS, ALS, eller demens. Det kan även vara så att en riskfaktorbörda motbalanseras av andra protektiva faktorer att söka inom genetik, livsstil, personlighetsfaktorer eller sociala nätverk, s.k. salutogenes. Slutligen kan det finnas inslag av slumpvariation eller utslag av ren ”tur/otur” som t.ex. när det finns en aterosklerotisk stenos på ett viss kritiskt ställe i ett koronarkärl, men om denna stenos satt bara en kort bit därifrån så skulle den inte vara lika kritisk för cirkulationen.

Bland dessa kliniska exempel på hur individer med riskfaktorbörda eller samsjuklighet ändå tycks klara sig från allvarliga kardiovaskulära komplikationer (eller

uppskjuta dessa tidsmässigt, vilket är vanligare) så finns det några som f.n. är föremål för forskning inom ett team av kardiovaskulära, metabola och genetik-inriktade forskare i Malmö. Bland dessa kliniska exempel kan nämnas: 1. Typ 1 diabetes med lång duration (upp till 50 år och

längre) med avsaknad av större makrovaskulära kompli­ kationer trots daglig insulinbehandling. Sådana patienter har studerats inom ramen för det Nationella Diabetes­ registret (NDR)2 samt i ett särskilt skandinaviskt samar­ betsprojekt, den s.k. PROLONG (”PROtective genetic and non-genetic factors in diabetic complications and LONGevity”) studien. I denna har man kunnat påvisa vissa gynnsamma metabola och genetiska kännetecken för dessa patienter, bl.a. avseende leverfunktion.3,4 En närmare kardiovaskulär fenotypning planeras.

2. Metabolt frisk fetma (MFF) som definieras som

feta (>30 kg/m2) individer som inte sjukhusvårdats för somatisk sjukdom under flera decennier i medelåldern.

Detta är en definition som utvecklats på basen av data i Malmö kohorterna.5 MFF individer har lägre risk att ut­ veckla typ 2 diabetes samt en kardiovaskulär långtidsrisk HJÄRTA-KÄRL 2021

9

”Inom akademisk forskning kan dock perspektivet bli det omvända - ett studera skyddsmekanismer för att individer/patienter skall kunna klara sig ifrån eller senarelägga komplikationer trots långvarig grundsjukdom eller riskfaktorbörda.1 Detta kan man kalla för salutogen forskning, med en term hämtad från psykologi och socialvetenskaper, eller precisionsprevention med anknytning till det mer etablerade begreppet precisionsmedicin”.

Foto: Canstock, arkiv

som påminner om den man ser hos icke-feta personer.6 Vi anser att vår definition är mer robust än att definiera MFF på mer konventionellt sätt genom avsaknad av för­ höjda variabler inom det Metabola syndromet, eftersom dessa kan skifta påtagligt över tid mellan mätningar.

det inte så att alla med FH drabbas på samma sätt. Befolk­ ningsstudier i Holland har t.ex. kunnat visa att det även finns individer med FH-associerade genetiska markörer som trots detta kan klara sig bra under lång tid, ända upp till 80-årsåldern utan manifest hjärtkärlsjukdom.8 Sanno­ likt måste det därför finnas andra skyddsmekanismer.

3. Njursjuka individer utan artärförändringar.

Det finns studier som anger att svårt njursjuka patienter som genomgår njurtransplantation till en inte obetydlig andel har haft normala artärer vid artärbiopsi, ungefär var sjunde enligt en studie vid Karolinska sjukhuset i Huddinge.7 För vissa av dessa kan det dock ha förelegat njursjukdomar som inte är associerade med ateroskleros, t.ex. polycystisk njursjukdom. Avancerad njursjukdom är annars en känd modell för omfattande ateroskleros, såväl i intiman som i kärlmedian (Mönckeberg skleros).

5. Normal artärstyvhet trots riskfaktorbelastning.

Nyligen har vi tillsammans med en forskargrupp i Paris kunnat publicera data som beskriver en s.k. ”SUPER­ NOrmal Vascular Ageing” (SUPERNOVA) fenotyp hos individer med normal pulsvågshastighet i aorta (ett mått på artärstyvhet) trots riskfaktorbörda.9 Dessa individer blir nu föremål för vidare karakteristik inklusive genetisk kartläggning.

Målet med forskning kring skyddsmekanismer

4. Familjär hyperkolesterolemi (FH) ger hos

många individer kraftigt förhöjda värden på LDL koles­ terol (ofta mellan 5-10 mmol/L eller högre) och därmed en ökad risk för tidig hjärtkärlsjukdom vilket leder till lipidsänkande behandling och släktutredningar. Dock är 10

HJÄRTA-KÄRL 2021

Vad är då meningen med denna forskning? Jo, om man kan kartlägga sanna (kausala) protektiva mekanismer för hjärtkärlsjukdom trots andra sjukdomar eller riskfaktor­ börda mer i detalj så är förhoppningen att genom detta kunna identifiera möjliga måltavlor för nya läkemedel

med tänkt protektiv effekt. Dessa skulle i så fall kunna tänkas kombineras med mer traditionella förebyggande läkemedel för en ökad och mer riktad prevention av hjärt­ kärlsjukdomar. Fortfarande är det dock en spekulation om sådana protektiva mekanismer kan identifieras eller inte.

Det kanske inte finns några ”skyddsgener” utan helt enkelt en avsaknad eller avstängning (s.k. ”loss-of-function”, LoF) av farliga gener.

På basen av en sådan LoF-modell kunde man bl.a. utveckla PCSK-9 hämmarna10 som ingriper i lipidmeta­ bolismen och mycket kraftigt kan sänka LDL kolesterol med upp till 60 procent hos redan statin-behandlade högriskpatienter.

Det bör dock betonas att vi ännu inte vet vilken roll som personlighet, livsstil och sociala nätverk kan spela för dessa protektiva effekter, inte heller vet vi så mycket om epigenetiska effekter av hur genetiken modifieras av miljö­ faktorer. För t.ex. kontroll av hyperglykemi vid diabetes, och därmed förebyggande av komplikationer, så behövs det inte bara förskrivna läkemedel utan även en noggrann­ het med behandlingen och en hälsosam livsstil men även stödjande nätverk av anhöriga, patientförenings­kontakter samt vårdinsatser för att öka chanserna till en lyckad långtidsbehandling.

Traditionell klinisk preventionsforskning utmanas av ny modell

Under lång tid har kliniskt forskning, av helt naturliga skäl, varit inriktad på att upptäcka, beskriva och kvantifi­ era riskfaktorer och riskmekanismer för t.ex. hjärtkärl­ sjukdom och diabeteskomplikationer, samt den behand­ ling som mest effektivt kan förebygga eller behandla

dessa tillstånd. Med nya förfinade metoder i form av biomarkörer, avbildning av inre organ (”imaging”), omik och genetik (polygenetiska risk-score, exomsekvensering) kan sjukdomsmekanismer förstås i större detalj11 och sjuk­ domsklassifikation förnyas och förbättras - olika varianter av precisionsmedicin med applikation inom kardiovaskulär medicin.12 Inom akademisk forskning kan dock perspektivet bli det omvända - ett studera skyddsmekanismer för att in­ divider/patienter skall kunna klara sig ifrån eller senare­ lägga komplikationer trots långvarig grundsjukdom eller riskfaktorbörda.1 Detta kan man kalla för salutogen forskning, med en term hämtad från psykologi och social­ vetenskaper, eller precisionsprevention med anknytning till det mer etablerade begreppet precisionsmedicin. Forsk­ ning pågår som förhoppningsvis inom några år kan ge preliminära resultat om möjliga skyddsmekanismer vilka sedan får testas vidare i translationell forskning med hjälp av djurmodeller samt försök att identifiera möjliga nya ”drug targets” för utveckling av nya preventiva läkemedel mot hjärtkärlsjukdom. På detta sätt kan naturens biolo­ giska och medicinska variation i känslighet för sjukdom och komplikationer bli till nytta för att finna helt nya behandlingsmodeller.

PETER M NILSSON, Professor/överläkare Internmedicinsk forskargrupp Klinisk Forskningsenhet, SUS Malmö.

Referenser 1. Laurent S, Boutouyrie P, Cunha PG, Lacolley P, Nilsson PM. Concept of Extremes in Vascular Aging. Hypertension. 2019; 74(2):218-228.

2. Adamsson Eryd S, Svensson AM, Franzén S, Eliasson B, Nilsson PM, Gudbjörnsdottir S. Risk of future microvascular and macrovascular disease in people with Type 1 diabetes of very long duration: a national study with 10-year follow-up. Diabet Med. 2017; 34:411-418.

3. Keindl M, Fedotkina O, du Plessis E, Jain R, Bergum B, Mygind Jensen T, Laustrup Møller C, Falhammar H, Nyström T, Catrina SB, Jörneskog G, Groop L, Eliasson M, Eliasson B, Brismar K, Nilsson PM, Berg TJ, Appel S, Lyssenko V. Increased Plasma Soluble Interleukin-2 Receptor Alpha Levels in Patients With Long-Term Type 1 Diabetes With Vascular Complications Associated With IL2RA and PTPN2 Gene Polymorphisms. Front Endocrinol (Lausanne). 2020; 11:575469.

4. Jain R, Özgümüş T, Jensen TM, du Plessis E, Keindl M, Møller CL, Falhammar H, Nyström T, Catrina SB, Jörneskog G, Jessen LE, Forsblom C, Haukka JK, Groop PH, Rossing P, Groop L, Eliasson M, Eliasson B, Brismar K, Al-Majdoub M, Nilsson PM, Taskinen MR, Ferrannini E, Spégel P, Berg TJ, Lyssenko V. Liver nucleotide biosynthesis is linked to protection from vascular complications in individuals with long-term type 1 diabetes. Sci Rep. 2020; 10(1):11561.

5. Nilsson PM, Korduner J, Magnusson M. Metabolically Healthy Obesity (MHO)-New Research Directions for Personalised Medicine in Cardiovascular Prevention. Curr Hypertens Rep. 2020; 22(2):18.

6. Korduner J, Bachus E, Jujic A, Magnusson M, Nilsson PM. Metabolically healthy obesity (MHO) in the Malmö diet cancer study - Epidemiology and prospective risks. Obes Res Clin Pract. 2019; 13(6):548-554.

7. Dai L, Debowska M, Lukaszuk T, Bobrowski L, Barany P, Söderberg M, Thiagarajan D, Frostegård J, Wennberg L, Lindholm B, Qureshi AR, Waniewski J, Stenvinkel P. Phenotypic features of vascular calcification in chronic kidney disease. J Intern Med. 2020; 287(4):422-434.

8. Sijbrands EJ, Westendorp RG, Defesche JC, de Meier PH, Smelt AH, Kastelein JJ. Mortality over two centuries in large pedigree with familial hypercholesterolaemia: family tree mortality study. BMJ. 2001; 322(7293):1019-23.

9. Bruno RM, Nilsson PM, Engström G, Wadström BN, Empana JP, Boutouyrie P, Laurent S. Early and Supernormal Vascular Aging: Clinical Characteristics and Association with Incident Cardiovascular Events. Hypertension. 2020; 76(5):1616-1624.

10. S abatine MS. PCSK9 inhibitors: clinical evidence and implementation. Nat Rev Cardiol. 2019; 16(3):155-165.

11. Folkersen L, …. Magnusson M, Melander O, Michaelsson K, Morris AP, Mägi R, Nagle MW, Nilsson PM, Nilsson J, Orho-Melander M, Polasek O, Prins B, Pålsson E, Qi T, Sjögren M, Sundström J, Surendran P, Võsa U, Werge T, Wernersson R, Westra HJ, Yang J, Zhernakova A, Ärnlöv J, Fu J, Smith JG, Esko T, Hayward C, Gyllensten U, Landen M, Siegbahn A, Wilson JF, Wallentin L, Butterworth AS, Holmes MV, Ingelsson E, Mälarstig A. Genomic and drug target evaluation of 90 cardiovascular proteins in 30,931 individuals. Nat Metab. 2020; 2(10):1135-1148.

12. Currie G, Delles C. Precision Medicine and Personalized Medicine in Cardiovascular Disease. Adv Exp Med Biol. 2018; 1065:589-605.

HJÄRTA-KÄRL 2021

11

Mer hjärt-kärlsjukdom och högre dödstal med snabba kolhydrater En diet med hög andel snabba kolhydrater kan kopplas till ökad risk för hjärtinfarkt, stroke och förtida död. Det framgår av en omfattande global studie där forskare vid Göteborgs universitet medverkar.

Studien publiceras i The New England Journal of Medicine och omfattar 137 851 individer. Den bygger på populationsstudien PURE (Prospective Urban Rural Epi­ demiological study) med deltagare från 27 länder på fem kontinenter. Deltagarna var 35-70 år gamla, och median­ värdet på uppföljningstiden nio och ett halvt år.

Resultaten visar på en tydlig koppling mellan en kost med hög andel snabba kolhydrater, alltså med högt glykemiskt index, GI-värde, som ger stor påverkan på blodsockernivån, och framtida hjärt-kärlsjukdom och död. Kopplingen fanns oavsett om man hade tidigare hjärt-kärlsjukdom eller inte.

Högre risknivå

Forskarna använde ett frågeformulär för att kartlägga deltagarnas kostvanor över tid, och beräkna GI-värdet på maten. Under uppföljningsperioden inträffade totalt 8 780 dödsfall och 8 252 fall av allvarlig hjärt-kärlsjukdom i form av hjärtinfarkt, hjärtsvikt, stroke och död i hjärtkärlsjukdom.

Bland studiedeltagare med bakomliggande hjärtkärlsjukdom hade den femtedel av deltagarna vars diet låg högst på GI-skalan, jämfört med den femtedel som låg lägst, en 50-procentigt förhöjd risk för hjärt-kärlsjukdom.

För dem utan bakomliggande hjärt-kärlsjukdom var motsvarande riskökning 20 procent. Effekten av kost med högt glykemiskt index var starkare hos personer med övervikt jämfört med normalviktiga individer.

Medförfattare i studien är Annika Rosengren, profes­ sor i medicin på Sahlgrenska akademin vid Göteborgs universitet. Sverige är det enda västeuropeiska land som ingår. Drygt 4 000 av deltagarna kommer från Göteborg och Skaraborg.

Kräver omtänk

Data från den nya studien, tillsammans med tidigare pu­ blicerade data från PURE och andra studier, understryker att intag av kolhydrater av låg kvalitet sannolikt är minst lika dåliga eller sämre än många typer av fett, säger hon, och fortsätter: – Detta föranleder att vi delvis tänker om när det gäl­ ler vad som är skadligt i vår kost och vad som är nyttigt.

Samtidigt är det en hel del i nuvarande kostrekommenda­ tioner som står sig bra: högt intag av frukt och grönsaker, och kolhydrater med högt fiberinnehåll som bönor och fullkornsprodukter hör till det som redan ingår.

”Detta föranleder att vi delvis tänker om när det gäller vad som är skadligt i vår kost och vad som är nyttigt. Samtidigt är det en hel del i nuvarande kostrekommendatio­ ner som står sig bra: högt intag av frukt och grönsaker, och kolhydrater med högt fiberinnehåll som bönor och fullkornsprodukter hör till det som redan ingår”.

Foto: Canstock, arkiv.

Studiens försteförfattare är David Jenkins, professor vid universitetet i Toronto, Kanada. Han betonar hur resultat från PURE-studien även tidigare visat på hälsoeffekterna av att inta rätt slags kolhydrater. Lågt GI-värde finns i flertalet frukter, och i grönsaker, baljväxter och fullkorns­ produkter. Vitt bröd, ris och potatis har högt GI-värde.

Källa: Sahlgrenska akademin

Titel: Glycemic Index, Glycemic Load, and Cardiovascular Disease and Mortality, http://doi.org/10.1056/NEJMoa2007123

12

HJÄRTA-KÄRL 2021

Annika Rosengren, professor i medicin.

Foto: Cecilia Hed­ ström

För dina patienter med typ 2-diabetes

UPPTÄCK POTENTIALEN MED OZEMPIC ® (semaglutid)

Kardiovaskulära fördelar och statistiskt överlägsen effekt med behandling en gång i veckan

STATISTISKT ÖVERLÄGSEN EFFEKT PÅ HbA1C* vs. jämförande behandlingar**1

STATISTISKT ÖVERLÄGSEN VIKTNEDGÅNG* vs. jämförande behandlingar**1

KARDIOVASKULÄRA FÖRDELAR hos patienter med etablerad hjärtkärlsjukdom vs. standardbehandling + placebo***1

* p<0,0001 ** Jämförande behandlingar var sitagliptin, insulin glargin, exenatid ER och dulaglutid *** MACE (Major Adverse Cardiovascular Events) 26% kardiovaskulär riskreduktion (ARR 2,3%), HR: 0,74, 95% CI 0,58:0,95 Referenser 1. Ozempic® produktresumé se fass.se

Ozempic® (semaglutid) Rx, (F), ATC-kod: A10BJ06 Ozempic® 0,25 mg injektionsvätska, lösning i förfylld injektionspenna; Ozempic® 0,5 mg injektionsvätska, lösning i förfylld injektionspenna; Ozempic® 1 mg injektionsvätska, lösning i förfylld injektionspenna. Diabetesmedel. Glukagonlikpeptid-1-receptor (GLP-1) analoger.

Indikation: Behandling av vuxna med otillräckligt kontrollerad typ 2-diabetes mellitus som ett komplement till kost och motion, som monoterapi när metformin anses olämpligt på grund av intolerans eller kontraindikationer och som tillägg till andra läkemedel för behandling av diabetes. Varningar och försiktighet: Semaglutid ska inte användas till patienter med typ 1-diabetes mellitus eller vid behandling av diabetesketoacidos. Semaglutid är ingen ersättning för insulin. Akut pankreatit är en mindre vanlig biverkning av Ozempic®. Patienter bör informeras om de karakteristiska symtomen på akut pankreatit. Vid misstänkt pankreatit ska behandlingen med semaglutid upphöra. Om pankreatit fastställs, ska semaglutid inte sättas in igen. Det finns ingen erfarenhet från patienter med kronisk hjärtinsufficiens NYHA-klass IV och semaglutid rekommenderas därför inte till dessa patienter. Hos patienter med diabetesretinopati som behandlas med insulin och semaglutid har en ökad risk för att utveckla komplikationer av diabetesretinopati observerats. Försiktighet ska vidtas när semaglutid används till patienter med diabetesretinopati som behandlas med insulin. Graviditet och amning: Semaglutid ska inte användas under graviditet och under amning. Fertila kvinnor rekommenderas att använda en preventivmetod när de behandlas med semaglutid. Semaglutid ska sättas ut minst 2 månader före en planerad graviditet på grund av den långa halveringstiden. För fullständig förskrivarinformation och pris, se fass.se. Datum för översyn av produktresumén 09/2020.

Subventioneras endast för patienter som först har prövat metformin, sulfonureider eller insulin, eller när dessa inte är lämpliga

1 GÅNG I VECKAN

Novo Nordisk Scandinavia AB Tel 040-38 89 00 www.novonordisk.se www.ozempic.se

SE21OZM00003 01/2021

Detta läkemedel är föremål för utökad övervakning

”Behandling av högt blodtryck är av global betydelse för att minska förtidig död i kardiovaskulär sjukdom (CVD). Högt blodtryck är vanligt och CVD väntas öka än mer de kommande decennierna. Ur nationell synpunkt är det därför angeläget att förbättra detta, eftersom blodtrycksmedel är både bra, billiga och har få biverkningar.”

Foto: Canstock, arkiv.

Hur påverkar tillämpning av olika guidelines för

BLODTRYCKSKONTROLL antalet patienter som kräver behandling i låg- och medelinkomstländer?

14

HJÄRTA-KÄRL 2021

Behandling av högt blodtryck är av global betydelse för att minska förtidig död i kardiovaskulär sjukdom (CVD). Detta gäller speciellt i länder med låga och medelhöga inkomster (LMIC = low- and middle income countries), speciellt i många länder i Afrika, Sydamerika, Östeuropa och Mellersta östern, där CVD numera är bland de främsta dödsorsakerna. Högt blodtryck är vanligt och CVD väntas öka än mer de kommande decennierna. Dock är en låg andel människor med hypertoni under adekvat behandlingskontroll i dessa länder. Ur nationell synpunkt är det därför angeläget att förbättra detta, eftersom blodtrycksmedel är både bra, billiga och har få biverkningar.

I många länder har man satt upp ambitiösa mål. En svårig­ het är emellertid att blodtryck är en kontinuerlig variabel.

Det finns inga arbiträra gränser för när ett blodtryck är ”farligt” resp. ”ofarligt”. Inte desto mindre har många institutioner, grupper, och t.o.m. WHO satt upp guidelines (GL) med angivande av gränser för vilka mål man bör uppnå med behandlingen. Dessa gränser varierar en hel del mellan olika GL. Författarna till den artikel jag ska referera1 har därför undersökt hur tillämpningen av olika GL påverkar den andel av befolkningen som kan komma ifråga för behandling av högt blodtryck.

”En begränsning i denna studie är att blodtrycket har mätts endast vid ett tillfälle, även om mätvärdet är ett medelvärde av 2-3 mätningar. Vanligtvis baseras beslut om behandling på blodtrycksvärden vid minst två olika tillfällen. Därför är andelen behandlingsbehövande med persisterande blodtrycksförhöjning sannolikt generellt överskattad i denna studie.”

Foto: Canstock, arkiv.

men ej hade uppnått stipulerad kontroll.

Vidare användes en logistisk regressionsmodell för att bestämma andelen av respektive kategori (A – C enl. ovan) för varje 5-årskohort, separat för varje GL och uppdelat på kvinnor och män. Antal personer som kräver blodtrycksbehandling beräknade genom att multiplicera andelen i varje behandlingskategori med varje lands åldersspecifika antal. På samma sätt beräknades totala andelen för hela ålderskohorten för varje land.

Metod

Författarna har använt fyra mycket spridda guidelines: 1) den ”traditionella” gränsen 140/902 , 2) dokumentet HEARTS från 2016, som är WHOs rekommendation för LMIC3, 3) de amerikanska ACC/AHA guidelines från 20174, och 4) de brittiska NICE guidelines från 20195.

Data hämtades från nationella undersökningar av människor omfattande minst två 10-års-kohorter i åldern 30-70 år gjorda efter 2005, med minst 50 procent delta­ gande och minst två blodtrycksmätningar. Med dessa kriterier identifierades 48 studier. Ytterligare två omfat­ tande undersökningar som inte var explicit nationella av geografiska skäl (från Indonesien resp. Kina) medtogs.

Populationsdata för alla länder hämtades i 5-årsgrupper för åldersspannet 30-70 år från United Nations World Population Prospects för det år som låg närmast året för undersökningen.

Att märka är att de tre specificerade guidelines3,4,5 tar hänsyn både till blodtryck och till CVD risk, som kan be­ räknas med olika algoritmer, som dock inte kalibrerats för de individuella länderna. Därför användes som standard WHO/ISH risk score6, som inte omfattar laboratorie­ värden, men som i stället använder Body Mass Index (BMI). Blodtrycket mättes i minst 80 procent med digital överarmsmätare, i övriga fall på annat ej alltid dokumenterat sätt, men säkert i några fall med kvicksilver­manometer och auskultation.

Analys

För varje land bestämdes andelen deltagare som skulle behöva behandling baserat på var och en av de fyra GL Därefter delades dessa andelar i sin tur upp i A) de som ej visste att de hade hypertoni, B) de som hade fått diagnosen men ej fått behandling, och C) de som hade behandling

Figur 1

Staplarna anger de olika andelar av vuxna mellan 30 och 70 år som behöver behandling för högt blodtryck, uppdelat i tre kategorier enligt rubriken, med tillämpning av fyra olika guidelines. De fyra vänstra staplarna återger kvinnor, de fyra högra är för män. Andelarna har beräknats för varje land för sig i proportion till dess befolkning, och sedan har medelvärde beräknats. Konfidensintervall finns i supplement (ej visat).

Resultat

Sammanlagt ingick 1,037 miljarder personer med en medianålder av 45 år. Medianvärde för nationell befolk­ ning var 4,5 millioner. 59 procent var kvinnor. Total storlek av de personer som ingick i undersökningarna var 3,2 millioner. Medianvärdet för uteblivna data var 5,5 procent (omfång 1-28 procent). I figur 1 anges i procent de tre kategorierna A, B och C, för hela åldersspannet, när de olika riktlinjerna tillämpades. Skillnaderna är inte så stora vad gäller kategorierna B och C, medan däremot för kategori A, de ovetande, visar stora skillnader. Om ACC/ AHA och 140/90 tillämpades föll 2-4 ggr fler personer inom den kategorin, än om NICE och WHO HEARTS HJÄRTA-KÄRL 2021

15

Figur 2

Behov av blodtrycksbehandling i relation till ålder för varje gui­ deline. På y-axeln anges andel i procentenheter. De skuggade områdena visar 95-procentiga konfidensinterval.

tillämpades; av de två senare var det WHO som gav lägst utslag. Mönstret är detsamma för män och kvinnor.

Med utjämningsteknik har resultaten för andelen i behov av behandling (d.v.s. alla kategorierna) i förhål­ lande till åldern beräknats. I figur 2 visas hur riktlinjerna grupperar sig i två distinkta mönster i enlighet med GL. De GL som omfattade hög andel av de ovetande (kategori A) följdes åt fram till 50 år (kvinnor) eller 45 år (män), medan ACC/AHA och NICE inkluderade många fler än de två övriga GL över denna ålder. Mönstret är mycket snarlikt för de övriga två GL men på en lägre total nivå.

Se även texterna till figurerna.

Stora nationella skillnader förelåg. Största andel per­ soner som krävde behandling var Vitryssland (57 %) och Moldavien (54 %) med ACC/AHA GL. Lägst var Costa Rica och Kambodja (18 resp. 16 %). I mitten finner man t.ex. Libanon 37 % och Indonesien 32 %.

Ett annat stort hinder är att förståelsen är liten för att blodtrycksmedicin måste tas kontinuerligt, även om man blivit förbättrad, eller bara att blodtrycket gått ner. Där finns mycket informationsarbete att göra.

En begränsning i denna studie är att blodtrycket har mätts endast vid ett tillfälle, även om mätvärdet är ett medelvärde av 2-3 mätningar. Vanligtvis baseras beslut om behandling på blodtrycksvärden vid minst två olika tillfällen. Därför är andelen behandlingsbehövande med persisterande blodtrycksförhöjning sannolikt generellt överskattad i denna studie. Författaren diskuterar även andra faktorer som kan leda till osäkerhet i resultaten, men anför data i supplementdokument som stöd för att dessa faktorer inte spelar någon stor roll och i viss mån utjämnar varandra.

Kommentar

Blodtryck är en kontinuerlig variabel. Diskussionen om det finns en specifik ”blodtryckssjukdom” eller inte har pågått länge. Mosaikteorin, att många faktorer samverkar till blodtrycksnivån, och att vissa rubbningar ger högre blodtryck som sekundär följd har mycket som talar för sig. Är blodtrycket bara en passiv indikator på att systemet är i olag, eller är det en bidragande orsak till de kardio­ vaskulära komplikationer, såsom hjärtinfarkt, slaganfall, njursvikt, hjärnatrofi med senilitet som kan sammanfattas under namnet kardiovaskulär sjukdom, CVD? 16FF1.jpeg 1280×979 bildpunkter

Figur 3

11-02-08 11.55

Diskussion

”Ett annat stort hinder är att förståelsen är liten för att blodtrycks­ medicin måste tas kontinuerligt, även om man blivit för­ bättrad, eller bara att blodtrycket gått ner. Där finns mycket informa­ tionsarbete att göra”.

Foto: Canstock, arkiv.

16

Som synes av figurerna är det i huvudsak de äldre i undersökningskohorten som avgör hur många som kräver behandling om ACC/AHA och NICE GL tillämpas. Detta blir inte alls så avgörande om de övriga två GL an­ vänds, och detta gäller särskilt WHO HEARTS. Det finns ingen klar evidens för vilken risk (blodtrycks­ nivå, CVD risk eller ålder) som är mest effektiv13. Ur folkhälso­ synpunkt måste en balans hittas mellan den insats som kan göras och vilken nivå av resultat man vill uppnå. Det är inte säkert att det är bäst för LMIC att den mesta generösa GL tillämpas. Kontrollerade prospektiva studier i dessa länder krävs för att avgöra den frågan.

Nationell ekonomi är betydelsefull för vilken GL som bör tillämpas. International Society of Hyperten­ sion har utfärdat en GL (ISH 2020) där olika blodtrycks­ mål görs beroende av hur tillgänglig (pris, distribution) blodtrycksmedicinering är. Stora variationer i tillgänglig­ het till såväl sjukvård som apotek är ett stort hinder för adekvat populationskontroll, speciellt i Östeuropa och Centralasien. I många länder är det ovanligt att männ­ iskor spontant söker sig till sjukvården för preventiva åtgärder, såsom blodtrycksscreening.

HJÄRTA-KÄRL 2021

Det kardiovaskulära och renala patofysiologiska kontinuet.

LCH = vänsterkammarhypertrofi.

CAD = koronar hjärtsjukdom. CHF = hjärtsvikt. (Från Dzau et al, ref. 7)

I Medicinsk Access nr 1, 2011 skrev jag om ”det kardio­ vaskulära kontinuet”, en term som lanserats av kardio­ logen Viktor Dzau7,8. Det beskriver hur riskfaktorer deltar i en biologisk cirkel, som förstärker sig själv om inte de farliga faktorerna hejdas. Blodtrycket är bara en av de riskfaktorer som bidrar till utvecklingen av CVD. Se figur 3. Syftet med min artikel då var att poängtera åldrandets inkoppling, med faktorer som kärlstelhet och utveckling av mikrovaskulär sjukdom med inverkan främst på njure och hjärna, så som de främsta forskarna på arteriell kärlstelhet, M. O’Rourke, M. Safar och V. Dzau framställde det9, se figur 4.

Riskfaktorerna är som synes flera, och det blir därmed http://circ.ahajournals.org/content/vol114/issue25/images/large/16FF1.jpeg

Sida 1 av 1

Figur 4

Interaktion mellan det kardiovaskulära kontinuet och åldrande-kontinuet. LV hypertrophy = vänsterkammar­ förstoring, övriga förkortningar som i figur 3. Notera åldrandets inverkan: långvarig mekanisk nötning på aorta och de stora artärerna ger omvandling av elastisk vävnad till stela fibriller, vilket ger ökad stelhet i kärlen, som i sin tur leder till ökat systoliskt blodtryck, ökat pulstryck och ökad påfrestning på mikrocirkulationen i hjärna och njurar, som leder till njurskada och demens.

ännu svårare att för olika typer av populationer bestämma vilka som är mest betydelsefulla, och vilka man skall satsa mest på. Därför fordras inte bara kontrollerade studier av blodtrycksbehandling, utan även av andra riskfaktorer, såsom diabetes, fetma, rökning. Av den anledningen syns det mig viktigt att inte vara överambitiös vad gäller blodtrycket, d.v.s. att man bör inrikta sig på att använda de mindre ”generösa” GL som tillämpats i studien. främst då WHO HEARTS när man genomför randomiserade blodtrycksprövningar i LMIC.

GUNNAR NYBERG Docent em. Specialist invärtes medicin Mölndal kgfnyberg@gmail.com

REFERENSER 1. Sudharsanan N, Theilmann M, Kirschbaum T et al. Variation in the proportion of adults in need of BP-lowering medications by hypertension care guideline in low- and middle-income countries: A cross-sectional study of 1,037,215 individuals from 50 nationally representative surveys. DOI: 10.1161/CirculationAHA.120.051620 2. Williams B, Mancia G, Spiering W et al.2018 ESC/ESH guidelines for the management of arterial hypertension: The Task Force for the management of arterial hypertension of the European Society of Cardiology (ESC) and the European Society of Hypertension (ESH). Eur Heart J 2018;39:3021-3104.

3. W orld Health Organization. HEARTS: Technical package for cardiovascular disease management in primary health care. ­G eneva, Switzerland: 2016.

4. Whelton PK, Carey RM, Aronow WS et al. 2017 ACC/AHA/AAPA/ABC/APCM/AGS/APhA/ASH/ASPC/NMA/PCNA Guideline for the prevention, detection, evaluation and management of high blood pressure in adults: Executive summary: A report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Clinical Practice Guidelines. Circulation 2018;138:e426-e483.

5. National Institute for Health and Care Excellence. Hypertension in adults: diagnosis and management. NICE Guideline [NG136] [Internet]. 2019 [accessed 2020 Nov 11]; Available from: https://www.nice.org.uk/guidance/ng136 6. K aptoge S, Pennells L, De Bacquer D et al. World Health Organization cardiovascular disease risk charts: revised models to estimate risk in 21 global regions. Lancet Global Health 2019;7:e1332-e1345.

7. Dzau

VJ, Antman EM, Black HR et al. (a) Thecardiovascular disease continuum vali-dated; clinicalevidence of improved patient outcomes; partI: pathophysiology and clinical trial evidence (riskfactors through stable coronary artery disease). Circulation ­­ 2006;114:2850-70.

8. Dzau VJ, Antman EM, Black HR et al. (b) The cardiovascular disease continuum vali-dated; clinical evidence of improved patient outcomes; partII: clinical trial evidence (acute coronary syndromes through renal disease) and future directions. Circulation 2006;114:2871-91.

9. O ’Rourke MF, Safar ME, Dzau V. The Cardiovascular continuum extended: Aging effects on the aorta and microvasculature.

Vascular Medicine 2010;15:461-8.

HJÄRTA-KÄRL 2021

17

”Den här forskningen tänder ett hopp, då många lever med riskfaktorer för hjärtkärl­ sjukdom eller har närstående som drabbats. Värt att tänka på är att forskning har visat att risken för hjärtinfarkt ökar vid kyligt väder”. Foto: Anna Molander/Hjärt-Lungfonden.

Svensk forskning banar väg för nya behandlingar av hjärtinfarkt Det kroppsegna proteinet placental tillväxtfaktor har enligt en nypublicerad svensk studie med stöd av Hjärt-Lungfonden visat sig bidra till att reparera skador på kärlväggen och därigenom minska risken för att plack brister och ger upphov till infarkt. Forskningsresultatet är ett viktigt steg i jakten på nya behandlingar 18

HJÄRTA-KÄRL 2021

mot hjärtinfarkt – och ger hopp om att fler svårt hjärtsjuka i framtiden ska kunna räddas och få ett friskare liv.

– Hittills har behandlingar för att minska risken för hjärtinfarkt huvudsakligen gått ut på att minska skadan på kärlväggen genom att behandla riskfaktorer. Trots det

får fortfarande många infarkt. Min forskning visar på möjligheten att ge kärlen ett ytterligare skydd genom att dra nytta av kroppens egna reparationsprocesser, säger Jan Nilsson, professor vid Lunds universitet och ansvarig för studien.

Varje år drabbas omkring 25 000 personer i Sverige av hjärtinfarkt. Tack vare forskning har behandlingen av hjärtinfarktpatienter förbättrats och dödligheten minskat avsevärt under en trettioårsperiod sedan 80-talet. Men under de senaste tio åren har den positiva trenden planat ut. För att fortsätta minska antalet sjukdomsfall behövs fler sätt att behandla hjärtinfarkt.

Tillväxtfaktorn skyddar

I den aktuella studien fastslås att placental tillväxtfaktor, ett protein som finns naturligt i blodet, reparerar kärl­ skador och bygger upp kärlen snarare än skadar dem, vilket tidigare varit omtvistat. Forskarna har kombinerat studier av celler med en uppföljning av 4 742 patienter och kommit fram till att tillväxtfaktorn skyddar mot risken att drabbas av hjärtinfarkt.

Förhoppningen är att behandlingsmetoder baserade på de nya resultaten i framtiden ska kunna användas vid svå­ rare sjukdomsfall, där det inte räcker att enbart fokusera på riskfaktorer. Ett mål är att hitta sätt att stärka krop­ pens produktion av tillväxtfaktorn och på så vis hjälpa läkningen. Det kan till exempel handla om patienter som lider av kraftig åderförfettning eller redan har drabbats av hjärtinfarkt. Nästa steg för forskarna är att leta vidare efter

fler ämnen i kroppens reparationsprocess som gagnar utvecklingen av nya sjukdomsbehandlingar.

– Den här forskningen tänder ett hopp, då många lever med riskfaktorer för hjärtkärlsjukdom eller har närstå­ ende som drabbats. Värt att tänka på är att forskning har visat att risken för hjärtinfarkt ökar vid kyligt väder.

Tveka inte att söka vård om du känner symtom, även nu när vården är coronabelastad, säger Kristina Sparreljung, generalsekreterare för Hjärt-Lungfonden.

Källa: Hjärt-Lungfonden

Jan Nilsson, professor vid Lunds universitet.

Foto: Mårten Levin/Hjärt-Lung­ fonden.

Fakta om forskningsstudien Titel och länk: Evidence for a protective role of placental growth factor in cardiovascular disease Publicering: Science Translational Medicine, 2 december 2020 Typ av studie och population: Kombination av analysstudie, cellkulturstudie och prospektiv befolkningsstudie baserad på 4 742 personer Forskningen finansierad av: Hjärt-Lungfonden m fl. Som största svenska fristående finansiär av hjärt- och lungforskning stödjer HjärtLungfonden löpande flera hundra vetenskapligt utvalda forskningsprojekt vid Sveriges universitet och universitetssjukhus. Hjärt-Lungfonden delar varje år ut omkring 300 miljoner kronor till forskning om hjärt- och lungsjukdom.

Kristina Spar­ reljung, generalsekreterare för Hjärt-Lungfonden.

Foto: Anna Mo­ lander.

INTE BEHANDLAR DU VÄL ALLA DINA FLIMMERPATIENTER LIKA? Vi är alla olika, välj LIXIANA® - för dina äldre patienter INGA SIGNIFIKANTA LÄKEMEDELSINTERAKTIONER MED CYP450-ENZYMER <10% metaboliseras via CYP3A4/51

DOKUMENTERAD EFFEKT- OCH SÄKERHETSPROFIL1 40% av patienterna i ENGAGE-TIMI 48 var ≥ 75 år*

ORAL, DIREKT FAKTOR Xa-HÄMMARE

ENKEL DOSERING - EN TABLETT OM DAGEN1 Med eller utan mat

ENDA FAKTOR XA-HÄMMAREN I ENDOS MED FÄRRE ALLVARLIGA BLÖDNINGAR** JÄMFÖRT MED WARFARIN LIXIANA® (edoxaban) filmdragerade tabletter 15 mg, 30 mg, 60 mg. Övriga antitrombotiska medel. Rx, F, SPC 06/2020. qLäkemedlet är föremål för utökad övervakning. Detta kommer att göra det möjligt att snabbt identifiera ny säkerhetsinformation. Hälso- och sjukvårdspersonal uppmanas att rapportera varje misstänkt biverkning. INDIKATIONER: Profylax av stroke och systemisk embolism hos vuxna patienter med icke-valvulärt förmaksflimmer (NVAF) med en eller flera riskfaktorer, såsom kronisk hjärtsvikt, hypertoni, ålder ≥75 år, diabetes mellitus, tidigare stroke eller transitorisk ischemisk attack (TIA). Behandling av djup ventrombos (DVT) och lungembolism (LE), samt profylax av recidiverande DVT och LE hos vuxna. KONTRAINDIKATIONER: Överkänslighet mot den aktiva substansen eller mot något hjälpämne Kliniskt signifikant, aktiv blödning. Leversjukdom förknippad med koagulopati och kliniskt relevant blödningsrisk. Organskada eller tillstånd som anses utgöra en ökad risk för större blödning. Detta kan omfatta pågående eller nyligen inträffade ulcerationer i mag-tarmkanalen, förekomst av maligna tumörer med hög blödningsrisk, nyligen inträffade hjärn- eller ryggradsskador, nyligen genomgången hjärn-, ryggrads- eller ögonkirurgi, nyligen inträffad intrakraniell blödning, kända eller misstänkta esofagusvaricer, arteriovenösa missbildningar, vaskulära aneurysm eller större intraspinala eller intracerebrala vaskulära missbildningar. Okontrollerad svår hyperton. Samtidig behandling med andra antikoagulantia, förutom vid byte av oral antikoagulationsbehandling under speciella omständigheter eller när UFH ges i doser som krävs för att hålla en central ven- eller artärkateter öppen.

GRAVIDITET OCH AMNING: Säkerhet och effekt för edoxaban har inte fastställts hos gravida eller ammande kvinnor. Lixiana är kontraindicerat under graviditet och amning. VARNINGAR OCH FÖRSIKTIGHET: Patienter med NVAF med ökad kreatininclearance. Samtidig administrering av Lixiana och acetylsalicylsyra hos äldre patienter ska användas med försiktighet på grund av en potentiellt högre blödningsrisk.

Vid förskrivning och för aktuell information, förpackningar och priser se fass.se.

Allvarliga blödningar: Definierat av International Socielty of Thrombosis and Haemostasis. *n=21 105. N-tal inkluderar patienter som behandlades med warfarin och Lixiana i lågdos. **p=0,0009.

Lixiana i lågdos (15 mg) är inte godkänt för behandling.

1. SPC Lixiana 06/2020 2. Kato et al. J Am Heart Assoc. 2016;5: e003432 Copyright© 2020 Merck Sharp & Dohme (Sweden) AB SE-OCP-00068 09/2020

Product under license of Daiichi Sankyo Europe GmbH

msd.se

HJÄRTA-KÄRL 2021

19

Forskare studerar hjärtmuskelceller som odlas i en odlingsflaska.

Foto: Markus Johansson.

20

HJÄRTA-KÄRL 2021

Skövdeforskare möjliggör för tidigare diagnos av hjärtsjukdom I ett forskningsprojekt vid Högskolan i Skövde har forskare skapat en modell av hjärtmuskel­ celler. Syftet har varit att kunna studera hjärthypertrofi, ett tillstånd där hjärtat blivit förstorat till följd av någon hjärt-kärlsjukdom.

Forskarna hoppas nu att resultaten ska bidra till en tidigare diagnos av hjärthypertrofi och hjälpa till i framtagandet av nya läkemedel.

Forskningsprojektet CardioTrophy har pågått vid Hög­skolan i Skövde sedan 2017. I projektet har forskarna använt sig av stamceller som utvecklats till hjärtmuskel­celler, för att kunna studera hjärthypertrofi – ett tillstånd där hjärtat blivit förstorat på grund av att cellerna som formar hjärt­ muskeln blir större än normalt.

Hjärthypertrofi är ett vanligt symptom vid många olika hjärt-/kärlsjukdomar och vikten av att upptäcka tillståndet tidigt är viktigt för patientens hälsa. Men i dag är det svårt att upptäcka hjärthypertrofi i ett tidigt skede.

– Av naturliga skäl är det svårt att studera det här, särskilt i människor. Därför har vi utvecklat en modell där man kan studera hjärtmuskelceller i en laboratoriemiljö istället för i hjärtat, säger Jane Synnergren, biträdande professor i bioinformatik samt projektledare för CardioTrophy.

Skapat frisk cell för att göra den sjuk

Forskarna började med att använda stamceller och utveckla dem till friska hjärtmuskelceller. Sedan har hjärtmuskelcellerna exponerats för ett ämne som orsakar hjärthypertrofi, för att se om cellerna producerar vissa proteiner som saknas i ett friskt hjärta. Markus Johansson arbetar som doktorand i projektet och har haft huvudan­ svar för utvecklingen av modellen i labbet.

– Vi har helt enkelt utvecklat en frisk hjärtmuskelcell, för att sedan göra den sjuk för att studera hur vi kan göra den frisk igen. Syftet med projektet är att utveckla en modell som kan användas för att ta fram läkemedel för

behandling av hjärthypertrofi, berättar Markus Johansson.

Om hjärthypertrofi inte upptäcks i tid kan det leda till hjärtsvikt. Det är ett mycket allvarligt tillstånd, och det enda som kan hjälpa patienter med svår hjärtsvikt är en hjärttransplantation.

Biomarkörer för tidig diagnos

Ett viktigt syfte med projektet har varit att identifiera nya biomarkörer, vilket forskarna gjort genom att jämföra friska och sjuka celler över tid. Biomarkörer kan exem­ pelvis vara gener, proteiner eller andra molekyler. Rätt biomarkörer kan hjälpa till att kunna identifiera patienter som är i tidigt skede av att utveckla hjärthypertrofi.

– Vanligtvis upptäcks det när det redan har gått ganska lång tid. Ju tidigare vi kan fånga upp de här patienterna, desto bättre utsikter har de att få behandling för att bromsa sjukdomsutvecklingen, säger Jane Synnergren.

Fortsättningen byter 2D mot 3D

Projektet, som förlängts ett år på grund av coronapan­ demin, avslutas under våren. Men den viktiga forsk­ ningen kring hjärtat kommer att fortsätta på Högskolan i Skövde. Modellen som har utvecklats i CardioTrophy är en tvådimensionell modell och forskarna tittar redan nu på hur modellen kan förbättras genom att exempelvis göra den tredimensionell.

– En modell är aldrig en perfekt representation av verkligheten och det går alltid att göra den bättre. I modellen vi har utvecklat i det här projektet odlar vi celler i ett lager i en 2D-struktur, men så ser ju inte ett riktigt hjärta ut. I hjärtat växer cellerna i en 3D-struktur som gör att cellerna kan kommunicera med varandra på ett annat sätt. Vi arbetar därför med att utveckla och för­ bättra modellen genom att prova nya odlingssätt, avslutar Markus Johansson.

Jane Synnergren, biträdande profes­ sor i bioinformatik.

Markus Johansson, doktorand.

Källa: Högskolan i Skövde

Projektet ”CardioTrophy - Human stamcellsbaserad in vitro-modell för studier av hypertrofi i hjärtmuskelceller” har finansierats av KK-stiftelsen, AstraZeneca AB samt Takara Bio Europe AB.

HJÄRTA-KÄRL 2021

21

Bästa möjliga stabila socker är målet.

Medelsockret kan se väldigt bra ut även om blodsockret pendlar mycket. Personer med diabetes önskar ha ett stabilt socker, det är jobbigt när det sjunker och stiger.

Foto: Canstock, arkiv.

Tid i målområdet ny variabel i NDR TIR, tid i målområde, är en ny parameter i Nationella diabetesregistret och ska göra diabetes­vården bättre. Samtidigt visar ny forskning att det går att stanna längre i mål­ området med moderna insuliner.

Katarina EegOlofsson, medicine doktor och över­ läkare.

Foto: Privat.

22

– Medelsocker och HbA1c-värde visar en medelsituation, medan TIR (time in range), tid i målområde, speglar hur mycket tid man faktiskt ligger i sitt målområde, säger Katarina Eeg-Olofsson, medicine doktor och överläkare vid Sahlgrenska universitetssjukhuset.

Tid i målområdet är ett relativt nytt begrepp för per­ soner med typ 1-diabetes och började användas i större utsträckning när kontinuerliga glukosmätare kom för några år sedan.

Jarl Hellman, endokrinolog och överläkare vid Akade­ miska sjukhuset i Uppsala och forskare vid Institutionen för medicinska vetenskaper, Uppsala universitet, pekar på ett paradigmskifte när det gäller både typ 1 och typ 2 diabetes.

– Med typ 2 har det varit en revolution med de nya läke­medlen som sänker HbA1c och minskar hjärtkärl­ sjukdom. Med typ 1 har det varit en revolution med

HJÄRTA-KÄRL 2021

ny teknik och moderna insuliner som har lett till ny infor­ mation som inte fanns tidigare, säger han.

Medelsocker ger inte hela bilden

Önskvärt är att blodsockernivåerna ska ligga inom referens­intervallet 4–10 mmol/l (för vuxna).

– Bästa möjliga stabila socker är målet. Medelsockret kan se väldigt bra ut även om blodsockret pendlar mycket.

Personer med diabetes önskar ha ett stabilt socker, det är jobbigt när det sjunker och stiger, säger Katarina EegOlofsson.

Med ett bra HbA1c vet man att risken för följdsjuk­ domar minskar betydligt och att risken för eventuella komplikationer senare i livet också minskar. Målet med diabetesbehandling är att öka tiden som personer med typ 1-diabetes tillbringar i referensintervallet, TIR. – Tid i målområde här har blivit ett jätteviktigt kom­ plement som man tittar på minst lika mycket som HbA1c idag, säger Jarl Hellman.

Ny parameter i NDR

För att bättre kunna följa upp patienternas värde är TIR sedan juni 2020 med i NDR, Nationella diabetesregistret.

– Det har tagit tid att nå en samsyn i diabetes-Sverige.

Nya variabler måste ha stor klinisk förankring, det ska förbättra vården på enheten. Vi har nu kommit fram till att man vill kunna mata in de här värdena, och vi ser redan att det är många som har fyllt i den, och det är ett kvitto på att det är bra, säger Katarina Eeg-Olofsson.

Genom att TIR införs hoppas Katarina Eeg-Olofsson på att vårdenheterna bättre ska kunna följa patienternas resultat.

– Det är ett sätt att kunna hjälpa personer med diabetes.

Om man ser att blodsockret svänger väldigt mycket och patienten har en låg TIR, hur kan vi stötta? Kan vi göra något ytterligare för denna person? Kan vi rikta våra insatser bättre? När vi registrerar en variabel i NDR så ser vi också att vården jämför sig med varandra det finns en större vilja att förbättra resultaten, säger hon.

Finns det några invändningar mot att TIR införs i NDR?

– Nej, det finns det egentligen inte. Men det har fun­ nits en oro från primärvården, eftersom vi har samma register, att de ska belastas med frågor som inte har med dem att göra, sen är det alltid ett ökat arbete när man ska börja registrera något nytt, säger Katarina EegOlofsson.

Nya forskningsresultat på EASD

Under EASD:s (European Association for the Study of Diabetes) årliga kongress presenterades flera studier om utvecklade tekniker och moderna insuliner som ytterli­ gare kan förbättra tid i målområde.

– De flesta nya studier har TIR som parameter, ofta som­den primära utfallsparametern, både för teknik­ studier (pumpar och glukosmätare) och i vanliga insulin­ studier. Det har blivit en viktig etablerad kvalitetsmarkör inom diabetes när man jämför nya insuliner med äldre, säger Jarl Hellman.

Resultaten i Switch PRO, en multinationell, randomiserad, cross-overstudie för ett modernt basalinsulin, visar att patienter kan komma upp i ännu lite bättre tid i målområde, 72 procent jämfört med 70 procent. Patienter bör befinna sig i målområdet så mycket som möjligt, men minst 70 procent av tiden.

– Det är idag för få som når målet, då finns det olika sätt att bli bättre, ett sätt är bättre insuliner. Ett annat sätt är bättre pumpar. Man utvecklar också smarta insulin­ pennor, som man kan ladda ner data från. Just för att få mer tid inom målområdet, säger Jarl Hellman.

Jarl Hellman, endokrinolog och överläkare.

Foto: Privat.

Hälsoekonomisk vinst att behandla fler

Jarl Hellman tror att det finns en vinst att göra genom att behandla fler diabetespatienter med bättre tekniker och bättre insulin – i och med att komplikationerna längre fram i livet minskar.

– Man tror att det finns en hälsoekonomisk vinst på lång sikt. Men på kort sikt blir det dyrare för sjukhusen med den här tekniken. Sen kan man i viss mån minska de akuta komplikationerna med den här nya tekniken, men framför allt tjänar man på att minska de långsiktiga komplikationerna.

MATILDA LANN

Som tillägg till kost och motion för vuxna med typ 2-diabetes

DPP-4 hämmare

JANUVIA, när metformin inte längre räcker till

+

SGLT-2 hämmare

STEGLATRO, när det krävs ett tredje tillägg

STEGLATRO® (ertugliflozin) SGLT2 hämmare, Rx, (F), tabletter 5 mg och 15 mg, SPC 10/2019. q Detta läkemedel är föremål för utökad övervakning INDIKATIONER: för vuxna från 18 års ålder med diabetes mellitus typ 2, som ett tillägg till kost och motion för att förbättra den glykemiska kontrollen: 1) som monoterapi när metformin är olämpligt på grund av intolerans eller kontraindikationer. 2) Som tillägg till andra läkemedel för behandling av diabetes. Subventioneras endast som tillägg till behandling med metformin. KONTRAINDIKATIONER: Överkänslighet mot den aktiva substansen eller mot något hjälpämne.

JANUVIA® (sitagliptin) DPP-4-hämmare (Rx; (F) SPC 02/2020) filmdragerade tabletter 25 mg; 50 mg; 100 mg.

INDIKATIONER: För vuxna patienter med diabetes mellitus typ 2, som ett tillägg till kost och motion: 1) I monoterapi när metformin är olämpligt på grund av kontraindikationer eller intolerans. 2) I kombination med: metformin, sulfonureid, sulfonureid och metformin, PPARγ-agonist, PPARγ-agonist och metformin när, max tolererbar dos av ovanstående alternativ inte givit tillfredsställande glykemisk kontroll. 3) Som tilläggsbehandling till insulin (med eller utan metformin) när en stabil insulindosering ej givit tillfredsställande glykemisk kontroll.

KONTRAINDIKATIONER: överkänslighet mot den aktiva substansen eller mot något hjälpämne. GRAVIDITET OCH AMNING: (B:3) I avsaknad av humandata bör JANUVIA inte användas under graviditet. JANUVIA bör inte användas under amning. JANUVIA ingår i läkemedelsförmånerna endast för patienter som först har provat metformin, SU eller insulin, eller där dessa inte är lämpliga.

För fullständig information, priser och förpackningar, se www.fass.se Copyright © 2020 Merck Sharp & Dohme Corp., a subsidiary of Merck & Co., Inc., Whitehouse Station NJ, USA. All rights reserved SE-DIA-00039 05/2020 msd.se 08-5781 35 00

HJÄRTA-KÄRL 2021

23

DEBATT

STROKE-Riksförbundet oroas över omorganisation!

I en debattartikel från januari i år, skriver en personalgrupp bestående av 18 överläkare och andra som arbetar inom den neurologiska vården­på Karolinska universitetssjukhuset, att det är risk för att bland annat strokevården är hotat på grund av en planerad omstrukturering.

De senaste åren har sjukhuset genomfört flera organisationsförändringar och nu planeras ytterligare en.

Personalgruppen beskriver i artikeln att man i den nu planerade strukturförändringen bryter upp den nuvarande organisationen Bild och Funktion och den Neuroradio­ logiska enheten distanseras ytterligare från sitt kliniska sammanhang. Några fördelar för verksamheten eller framför allt för patienterna, med denna förändring har inte presenterats. Från sjukhusledningen har man aviserat att omorganisationen syftar till att förflytta en större del av beslutsfattandet till verksamhetschefsnivå, i enlighet med gällande lagstiftning.

Vidare beskriver personalgruppen att neuroradiologi är en röntgenspecialitet som är inriktad på att diagnos­ ticera och behandla skador och sjukdomar i hjärnan och ryggmärgen. En stor del av landets blivande röntgenläkare får sin neuroradiologiska utbildning vid Karolinska där klinikens läkare även bedriver omfattande forskning och verksamhetsutveckling. Med försämrade möjligheter för läkare och övrig personal vid Neuroradiologen till ett nära samarbete och daglig interaktion med kollegor inom Neurologi och Neurokirurgi äventyras den akuta strokevården.

Dessutom försvåras multidisciplinär forskning och utveckling samt möjligheten att utbilda läkare och övrig personal. De anser att organisationsförändringen är ett farligt steg i fel riktning.

Dessa synpunkter i debattartikeln, anser vi inom STROKE-Riksförbundet är mycket oroande och det väcker många frågor om utvecklingen av framtida stroke­ vård både inom kort men särskilt inom långt perspektiv.

Hur tryggas en livsviktig behandling?

Den akuta strokevården har förbättrats på många punkter­ de senaste åren även om den fortfarande är ojämlik i landet. Det prehospitala omhändertagandet har förbättrats 24

HJÄRTA-KÄRL 2021

”En bidragande faktor till den positiva trenden är man genom åren behandlat fler av dem som får stroke med trombektomi, och mekaniskt avlägsnat blodproppen. Det kan innebära att den som har fått en stroke blir helt återställd istället för att under återstoden av sitt liv leva med ibland omfattande funk­ tionsnedsättningar.” Foto: Arkivbild.

och metodutvecklingen på sjukhuset har varit positiv med bland annat genom snabb diagnos, möjlighet till nya och avancerade behandlingsmetoder vilket räddar liv och minskar de funktionsnedsättningar som en strokeöver­ levare får leva med.

En bidragande faktor till den positiva trenden är man genom åren behandlat fler av dem som får stroke med trombektomi, och mekaniskt avlägsnat blodproppen.

Det kan innebära att den som har fått en stroke blir helt

återställd istället för att under återstoden av sitt liv leva med ibland omfattande funktionsnedsättningar exempelvis förlamningar och kognitiva svårigheter eller afasi. En förutsättning för att alla som behöver ska kunna få denna moderna behandling är att det finns tillräckligt många utbildade specialistläkare, så kallade interventionister som kan genomföra detta avancerade ingrepp. I artikeln fram­ går att Karolinska Universitetssjukhuset utbildar dessa specialister inte endast för eget behov utan också bidrar till hela rikets strokevård.

Vi i STROKE-Riksförbundet värnar om den bästa vår­ den till alla som behöver den. Redan idag vet vi att det i Sverige, är brist på interventionister. Utbildningen är lång och frågan är om den planerade omorganisationen av den neuroradiologiska vården på Karolinska universitetssjuk­ huset får en negativ påverkan och riskerar förutsättning­ arna för att utbilda interventionister för egen och landets räkning?

Hur påverkas utbildning av röntgenläkare?

Vid en blodpropp i hjärnan dör ca 2 miljoner hjärnceller på minut. En snabb och korrekt diagnos vid en stroke räddar liv. En förutsättning för att vården ska ha möjlighet att ställa diagnos är att det finns tillräckligt många och välutbildade röntgenläkare som kan avgöra vilken typ av stroke det rör sig om samt på vilket sätt den ska behandlas tillsammans med övriga inom vården.

Vi inom STROKE-Riksförbundet känner en stor oro inför uppgifterna om att omorganisationen på Karolinska sjukhuset riskerar få en negativ påverkan i arbetet inom multidisciplinära team och röntgenläkares neuroradiolo­ giska utbildning samt forskning och utveckling av stroke­ vården. Hur påverkas i förlängningen förutsättningarna för utveckling av vården, att ställa snabb och rätt diagnos samt utförande av den mest adekvata behandlingen, inte bara i Stockholm utan runt om i landet?

Vad händer med forskning och utveckling inom strokeområdet?

Forskningen är en förutsättning för utveckling inom strokevården som därför gjort stora framsteg. Det handlar både om att minska tiden från insjuknande till akuta be­ handlingen vid en stroke men lika mycket som att ta fram nya och bättre behandlingsmetoder samt utveckling av rehabiliteringen som motverka de negativa konsekvenser som en stroke kan innebära.

STROKE-Riksförbundet bidrar årligen genom Stroke­ fonden med stöd till forskning som specifikt fokuserar på stroke och dess följder.

Under åren har Strokefonden delat ut mer än 50 miljoner kronor till strokeforskningen. Därigenom har vi bland annat stöttat flera forskningsprojekt på Karolin­ ska universitetssjukhuset. Vi ställer oss så klart frågande till på viket sätt den planerade strukturförändringen av

”Forskningen är en förutsättning för utveckling inom stro­ kevården som därför gjort stora framsteg. Det handlar både om att minska tiden från insjuknande till akuta behandlingen vid en stroke men lika mycket som att ta fram nya och bättre behandlingsmetoder samt utveckling av rehabiliteringen som motverka de negativa konsekvenser som en stroke kan inne­ bära”. Foto: Canstock, arkiv.

sjukhusets Neuroradiologiska enheter gynnar utbildning, forskning och utveckling inom strokevården?

Vilka blir konsekvenserna?

Framgångsfaktorer i svensk strokevård är att det bedrivs forskning och utveckling men viktigt är också implemen­ teringen och följsamhet av de nationella riktlinjer som bland annat innebär välfungerande arbetssätt med stroke­ team i strokeenheter. Vi kan vara stolta över den flexibi­ litet och engagemang som personalen inom strokevården uppvisar. Sverige har dessutom välfungerande och beprö­ vade kvalitetsregister för uppföljning av strokevården.

En förutsättning för en framgångsrik och effektiv or­ ganisationsförändring är förankring och en väl genomar­ betad konsekvensanalys.

Därför frågar vi oss vilka positiva effekter en konse­ kvensanalys av organisationsförändringen visar med utgångspunkt utbildning, forskning och utveckling inom strokeområdet?

Eller finns det faktiskt risk för negativa effekter?

KJELL HOLM STROKE-Riksförbundet Foto: Max Green Ekelin

HJÄRTA-KÄRL 2021

25

Ämne i kroppen ger fett men mindre dia En särskild grupp proteiner i kroppen spelar en nyckelroll vid omvandling till fettceller och inlagring av fett. Det visas i en ny studie vid Umeå universitet i samarbete med forskare vid Lunds universitet och Karolinska institutet.

En variant av detta protein är hos människor kopplat till mer fett på kroppen men paradoxalt nog också till mindre förekomst av typ 2-diabetes.

26

HJÄRTA-KÄRL 2021

Den oväntade upptäckten ger en ökad förståelse för fettmetabolismen och kan på sikt öppna för nya vägar att behandla eller förebygga typ 2-diabetes, säger Håkan Hedman, adjungerad professor vid Umeå universitet.

LRIG-proteinet har tidigare studerats mest utifrån dess roll vid cancer, där man har kunnat se att varian­ ten LRIG1 verkar ha en hämmande effekt på tumör­ utveckling.

Nu kan forskarna i Håkan Hedmans forskningsgrupp

Mikroskopbild på hur celler i mus ombildas till fettceller.

Foto: Carl Herdenberg.

vid Umeå universitet se att samma variant, LRIG1, har stor betydelse för regleringen av fett i kroppen, dels vid omvandlingen till fettceller, dels vid inlagringen av fett i cellerna. I musceller där LRIG-proteinerna var genetiskt borttagna var också fettbildningen kraftigt nedsatt. Även i maskar kunde man se att LRIG1 hade en nyckelroll i fettinlagringen, något som tyder på att det är en grund­ läggande funktion som är bevarad genom evolutionen.

Ger också bättre ämnesomsättning

mer betes

Även hos människor har en genetisk variation av LRIG1 koppling till fettbildning och kroppsvikt. Personer med vissa genetiska varianter av LRIG1 hade högre kropps­ vikt, men förvånande nog samtidigt lägre risk för att utveckla diabetes typ 2. Normalt sett brukar annars högre kroppsvikt betyda större risk för typ 2-diabetes, så detta fynd var paradoxalt.

– Det verkar som att orsaken har att göra med storle­ ken på personernas fettceller. LRIG1 ger fler men mindre fettceller och därmed visserligen mer fett och högre kroppsvikt. Men fler celler ger också bättre ämnesom­ sättning och därmed bättre blodsocker/insulinbalans än färre men större celler, säger artikelns försteförfattare Carl Herdenberg, doktorand vid Umeå universitet.

Forskarna går nu vidare med att närmare undersöka de molekylära mekanismerna bakom fynden. Ännu handlar det om grundforskning, men på sikt kan man ana en möjlig tillämpning i behandlingen och preventionen av diabetes typ 2 genom att utveckla nya läkemedel som verkar på LRIG-mekanismerna.

Underlaget till studien är dels UK biobank i Stor­ britannien med nästan 400 000 deltagare för att studera kopplingen mellan LRIG1, vikt och diabetes, dels data från GENiAL-kohorten vid Karolinska Institutet med nästan 1000 deltagare för att studera kopplingen mellan LRIG1 och fettcellernas storlek.

Håkan Hedman Adjungerad professor.­ Foto: Umeå uni­ versitet.

Carl Herdenberg Doktorand.

Foto: Simona Sterbova.

Källa: Umeå universitet

Om den vetenskapliga publiceringen LRIG proteins regulate lipid metabolism via BMP signaling and affect the risk of type 2 diabetes Carl Herdenberg, Pascal M. Mutie, Ola Billing, Ahmad Abdullah, Rona J. Strawbridge, Ingrid Dahlman, Simon Tuck, Camilla Holmlund, Peter Arner, Roger Henriksson, Paul W. Franks & Håkan Hedman Communications Biology https://doi.org/10.1038/s42003-020-01613-w https://www.nature.com/articles/s42003-020-01613-w Studien som leddes av Håkan Hedmans forskargrupp i samarbete med Roger Henriksson, Ola Billing och Simon Tuck vid Umeå universitet samt epidemiologiska forskare vid Lunds universitet och Karolinska institutet finansieras av Cancerfonden, Kempestiftelserna och Lions cancerforskningsfond i Norrland. Studien är publicerad i den vetenskapliga tidskriften Communications Biology

HJÄRTA-KÄRL 2021

27

”Vid hjärtinfarkt med totalstopp i hjärtats kranskärl gav man tidigare primärt trombolys, läkemedel för att akut lösa upp proppen. På senare tid har man istället i stor utsträckning gått över till PCI, så kallad ballongvidgning. Det innebär att man via armen eller ljumsken går in med en sond och vidgar kranskärlet”. Foto: Canstock, arkiv.

Avhandling visar att allvarlig blödning efter hjärtinfarkt är relativt frekvent förekommande men att hjärn­blödning blivit ovanligare Övergång av behandling från propplösande läkemedel till PCI, så kallad ballongvidgning av kranskärlen, har inneburit en minskning av dödlig hjärnblödning bland personer med hjärtinfarkt. Det visar en ny avhandling.

I sin avhandling har Anna Graipe studerat utveckling av blödningar som komplikation till behandling av hjärtin­ farkt under perioden 1998 –2017. Det visade sig att allvarlig blödning, definierad som blödning som kräver sjukhusin­ 28

HJÄRTA-KÄRL 2021

läggning, efter hjärtinfarkt är relativt vanligt, framför allt hos äldre patienter. Det vanligaste är blödningar i magen och 16 procent fick en ytterligare blödning efter den första.

Däremot gick det att under den studerade perioden se en signifikant nedgång i hjärnblödning i akutskedet.

Denna nedgång har skett parallellt med att förstavalsbe­ handlingen vid hjärtinfarkt har blivit ballongvidgning istället för trombolys.

– Resultaten bekräftar fördelarna med ballongvidgning som behandling, säger Anna Graipe.

Ballongvidgning

Vid hjärtinfarkt med totalstopp i hjärtats kranskärl gav man tidigare primärt trombolys, läkemedel för att akut lösa upp proppen. På senare tid har man istället i stor utsträckning gått över till PCI, så kallad ballongvidgning.

Det innebär att man via armen eller ljumsken går in med en sond och vidgar kranskärlet.

Trots en markant ökad användningen av trombo­ cythämmare, det vill säga läkemedel som minskar att blodplättarna bildar en propp, ökade inte förekomsten av hjärnblödning inom ett år efter hjärtinfarkt under åren 1998 – 2010. Trombocythämmare löser till skillnad från trombolysläkemedel inte upp den befintliga proppen, utan ges främst i förebyggande syfte för att det inte ska uppstå fler proppar.

Bättre på att behandla högt blodtryck

Inte heller innebar skiftet till den mer potenta trombocyt­ hämmaren ticagrelor, med känd ökad blödningsrisk, ökad

förekomst av hjärnblödning i hjärtinfarktpopulationen.

– Förbättrad klinisk bedömning av riskfaktorer och samsjuklighet och rätt val av behandlingsstrategi kan vara en förklaring. En annan kan vara att vi med åren blivit bättre på att behandla högt blodtryck, vilket i sin tur kan ha motverkat uppgången av hjärnblödning, säger Anna Graipe.

I avhandlingen har risken för hjärnblödning efter hjärtinfarkt och dess riskfaktorer undersökts med hjälp av data från hjärtintensivvårdsregistret RIKS-HIA och det nationella patientdataregistret under åren 1998-2010.

I studie IV användes data från den populationsbaserade kohortstudien NAILED-ACS under åren 2010-2014 med uppföljning t.o.m 2017. Diagnoser för allvarlig blödning söktes i patientregistret och alla blödningsdiagnoserna verifierades genom journalgranskning.

Anna Graipe, överläkare och doktorand.

Foto: Ulf Graipe.

OLA NILSSON Umeå universitet

Avhandling Blödningskomplikationer efter akut koronart syndrom med inriktning på intrakraniell blödning. Fakultetsopponent Joakim Alfredsson, Linköpings universitet. Huvudhandledare Thomas Mooe, Östersund.

Anna Graipe är överläkare på kardiologsektionen, medicinkliniken Östersunds sjukhus.

er

imm

ksfl Förma med tbildning Aktivpatientu – din

Pass

Du ka n göra my ditt liv med för cket för att påverka maks flimme r

mer?

4 mitt

ksflim

förma

1 och siffran de. era t får mes gt plac • Ta imm göra ksfl dina läke tigast pmässi kan förma är vik som är slum medel mitt son • Reg Vad an per st för elbunde ft 5.

Den erna ned na. a me n kon Uppgi itar Person gör • Gör selb 8. takt kan ran i pus goda Vem 1–8 får siff 1. livsstils lan st – Rök mel a min Fråga val: inte erk siffra iv en kan påv – Moti Skr onera som den – ed

Träff

1

för mig

och

er?

t Strä m rta va efter – jä ärta norm h Lär dig Hj alvikt hantera Sjuk de kan oro och n ran sköters

tmKur flim usry sinArbets-ten Det ed själv terapeu m Jag

ator

Till dig som träffar patienter med förmaksflimmer

ottagnin

g

stress

n ärta Hj Dietiste

oFysi ten nde terapeu

er? de sva för imm ssa maksfl sikt? Kry

d för

me t liv

itivt

ativ

tern

rsal

ståe

När

Läkaren

med läka mer re/f limmerm lim aksf

förm

på

pos mit mer flim erkar aks påv förm Vad 2. liv med t. ditt igas erkar är vikt påv er Vad du tyck el som med dom ker sjuk a läke dric min Min och v och äter själ jag Vad på mig tänker jag Hur ar r trän ålde och Min r mig på mig nge rör strä jag ran Att er öve rök inte inte och jag Att lugnt det tar jag Att

© Riksförb

undet

Till dig som träffar patienter med hjärtsvikt

Och till dig som träffar patienter med KOL

HjärtLu

ng, 2018 17

Fråga

g, 2018

tLun

32

t Hjär

unde

förb

© Riks

© Riksfö

ung, et HjärtL rbund

2018

1

ed Aktiv m er imm fl s k a förm ss 1

Pa

3

itlöshe

ng och

d apt

öka

vid

viktne

. t och apti a stora satt någr t ned let för den mes istäl du har mål att äta en, små med flera ika mat iden • Ät a målt näringsr och ost • Börj gi- och kött, sås sist. rna ener håll. fet fisk,grönsake räck t ex ma. och at hem ig och inom gi. först ritm a ener favo en synl extr ion • Ha mat som ress ara a olja att dep • Förv ätt gärn att veta t.

• Tills bra apti vara satt kan till ned Det a bidr kan

Om

dgå

s : Tip

tablad

en. : dag i vikt hela n 1). upp n. e över (se sida r gå gari elad öve ein mar förd prot nde du beh mål flyta gi och vika ga små ener och att und olja mån mer pel s för • Ät fil, med dag dard mat till exem n lägg stan kter • Ät t ex ätt fett, is inna fett, lättprodu • Tills a prec . mer gärn let för rpastej, med istäl • Ät nattfasta kter rodu fet ost ost, leve lång erip lk och gg som mej • Välj dardmjö t pålä stan energirik lax. t s och sam nnä majo

Om

ap

Z

tit!

att ten. ttre a apti också på r bä uler tänk stim s fö – men för att dlar. itet hus utom du han ka aktiv a då. när att fysis • Var mer din er om gärna så äta kan • Öka behöver du tyck och väts ma du t av för mat at hem mät era blir vid olika ritm • Plan favo du inte dricka din . , så • Ha ser den iden äta och att du r målt k efte å välja • Dric kan ocks ra. and . (du med llen) ans tillfä fin mm till en duka tillsa att iden • Ät målt genom fint.

• Gör d, t ex upp a stun lägg och

Tip

Z

Z

Träff

Fak

Tre färdiga patientutbildningar – gratis för vården att använda!

: lust mat

t

tt trö för är är det du när lad äta Om utvi att du är en, dag för en så t på mat

t måle före ål tidig det udm gin från • Vila s att äta. huv en dag för att a ditt och ener av dag trött skriva n gärn • Ät är du pigg re dele du är för kan iskt om då a stör diet räck ryck (en kan ngsd mat ov). en näri eller äta beh vid • Ta laga orka ngsdryck ut näri

kan . Då . in mat laga frysa för att du kan för trött r så du är ione s! a flera port även när bt gärn snab mat Laga bra i dig

du få

Tip

Aktiv med Förmaksflimmer, Aktiv med Hjärtsvikt och Aktiv med KOL är framtagna av Riksförbundet HjärtLung.

© Riksfö

ung, et HjärtL rbund

2017

2

kolan

ngs

HjärtLu L ionella Nat med KO Aktiv

Träff

Pass

3

1

s : Tip

vid

d apt

öka

mat a. och ra stor aptit någ satt t let för ned mes istäl den mål äta ga små med att maten, n mån rika tide • Ät a mål närings och ost • Börj rgi- och kött, sås sist. rna ene håll. fet fisk,grönsake räck t ex ma. t och at hem ig och inom förs ion ritm ress favo en synl att dep • Ha mat ara veta att t.

• Förv bra apti vara satt kan till ned Det a bidr kan

Om

vik

tablad

Fak

en. : dag i vikt r hela n 1). upp e öve r gå (se sida maten. elad öve ein förd de till prot du beh mål gräd och vika n och ga små energi gari att und mån mer mar s för • Ät fil, med nde dag dard mat , flyta stan kter n lägg • Ät t ex ätt olja is inna rodu fett, • Tills a prec . mer för lättp tej, gärn med let istäl leverpas • Ät nattfasta kter rodu fet ost ost, lång erip mej lk och gg som • Välj dardmjö kt pålä stan energiri lax. ker t dryc sam äs och ngs näri onn maj du få ist. ov kan en diet beh Vid na via kriv förs

Om

!

aptit

du har

att äta svårt ningen: lad du har av and är utvi Om nd så du en, på gru äta. icin mat

att ten. ttre a apti också på r bä uler tänk stim s fö . för att t – men dlar hus vite utom du han me, ka akti a då. när fysis • Var mer din er om gärna fram r äta . kan • Öka behöve du tyck och väts ma du t av för mat at hem mät era blir ritm .

• Plan favo du inte din ser den n, så • Ha du tide ra. så att and r mål d, k efte ans med stun • Dric mm en fin tillsa n till a • Ät tide mål att duk fint.

• Gör genom upp ex a t lägg och

Tip

ed Aktiv m t ik v s rt jä h

: lust

t

itlöshe

ng och

tnedgå

med före dags att nde • Vila det är idga örsv när luftr din ing.

• Ta maten. ndn före pysa för . änd ma t. hem laga mat • Anv sam mat r lång gad orka • Ät igla färd du inte .

• Ha llen då ning ställ tillfä rätt i upp • Ät

ZZ

Z

äta

rgin ene r att äta. och s att tt fö pigg är dag trö du ofta det n. när för inge då är lad en, är lagn utvi dag mat en. du är du är t på dag rgi på när en så ål tidigdelen av ja. a ene och äta mat udm re r lägg in sväl huv stör öve frysa a och • Vila beh a ditt räcka kan gärn kan att tugg så du inte r, så du • Ät målet är lätt mat från du orka som 2 gad r när mat igla a färd portione • Välj gärn flera .

• Välj gärna a att laga • Lag trött för för

du

före

Kom igång!

För att komma igång som handledare krävs ett lösenord.

Kontakta Marie Ekelund på marie.ekelund@hjart-lung.se.

Du kan också läsa mer på www.hjart-lung.se

© Riksfö

ung, et HjärtL rbund

2016

Om

Utbildningarnas upplägg • Gruppträffar med en till två handledare • Fokus på livsstil och livskvalitet • Modern pedagogik som ökar motivationen och vägleder till förändringar i vardagen.

Utbildningspaketen är färdiga att använda till dina patienter och deras närstående. Du behöver inte ta fram eget material, utan kan istället lägga din tid på patienterna.

Aktiv m KOL

ed

Aktiv med KOL har producerats i samarbete med Umeå universitet. Socialstyrelsen har bidragit med ekonomiskt stöd.

HjärtLung_Annons_Aktiv m HjärtLung_189x128 mm_191020.indd 1

2021 HJÄRTA-KÄRL 2019-10-31

08:52

29

UTVECKLINGEN AV ETT MODERNT ORALT NITRATPREPARAT FÖR BEHANDLING AV ANGINA PECTORIS 30

HJÄRTA-KÄRL 2021

Angina pectoris, eller kärlkramp i bröstet, beskrevs redan i slutet av 1700-talet som en sjukdom i hjärtat. Man får en känsla av tryck eller smärta, ofta med utstrålning i vänster arm eller till halsen i samband med tyngre fysisk ansträngning, eller ibland vid stark stress, ilska eller upprördhet. Vid mitten av 1800-­talet upptäcktes att amylnitrit, en lättflyktig vätska som förvarades i ampuller, kunde lindra dessa symptom snabbt om ampullen bröts och vätskan inhalerades. Substansen går direkt in i blodet och kommer därför snabbt till hjärtat.

Amylnitrit framställdes 1844 av J Balard. 1846 framställdes nitroglycerin (NTG), en gulaktig olja av italienaren Sobrero. Den befanns ha liknande effekt när den applicerades i munnen, gärna på en sockerbit under tungan där det finns mycket blodkärl.

”Angina pectoris, eller kärlkramp i bröstet, beskrevs redan i slutet av 1700-talet som en sjukdom i hjärtat. Man får en känsla av tryck eller smärta, ofta med utstrålning i vänster arm eller till halsen i samband med tyngre fysisk ansträngning, eller ibland vid stark stress, ilska eller upprördhet. Vid mitten av 1800-talet upptäcktes att amylnitrit, en lättflyktig vätska som förvarades i ampuller, kunde lindra dessa symptom snabbt om ampullen bröts och vätskan inhalerades”.

Foto: Canstock, arkiv.

Tidiga och belysande publikationer om amylnitrit kom från T Lauder Brunton 18671, och från W Murrell 1879.2 Murrell använde dåtidens modernaste hjälpmedel, sphygmo­grafen, en föregångare till den moderna Arterio­ grafen, för registrering av radialispulsens utseende, och demonstrerade nitroglycerinets effekt på pulsvågens utseende. Figur 1a visar originalregistreringar av Murrell och figur 1b den sphygmograf han använde.

Från 1870-talet användes amylnitrit, och så småningom alltmer nitroglycerin, allmänt av kardiologer i England och på kontinenten. Allmänt ansågs effekten bero på att hjärtat fick bättre blodcirkulation genom att substansen vidgade hjärtats kranskärl. Först vid slutet av 1950-talet upptäcktes att de perifera venerna i hela kroppen också vidgades, vilket medförde minskat återflöde av blod till hjärtat och en reduktion av hjärtats arbete, vilket skulle förklara den huvudsakliga effekten. I slutet av 70-talet kunde dock Maseri et al3 visa att även spastisk kontrak­ tion av kranskärlen kunde orsaka angina och den kunde motverkas med nitroglycerin. Vid den tidpunkten var nitroglycerin i lätt sönderfallande tabletter som lades under tungan (”sublinguetter”) den enda behandlingen av akut angina pectoris.

Verkningstiden för nitroglycerin i sublinguetter var högst en timme. Därför sökte man tidigt efter andra nitrater som kunde sväljas i tablettform för längre verk­ ningstid. Penta-erythritol tetranitrat (PETN) och isosor­ bid dinitrat (ISDN) upptäcktes och började komma till användning under 1930-talet. Bägge såldes och användes i Sverige från 1940-talet under namnen Nitropent (PETN) resp. Harrical (ISDN).4 Harrical syntetiserades HJÄRTA-KÄRL 2021

31

Figur 1b Sphygmografen består av en ställning som bär en pelott (en rund bricka), som vilar mot handledspulsen när man spänt fast ställningen. En arm på pelotten bär en nål som (med förstorande utväxling) ritar pulskurvan på en roterande sotad trissa, driven av ett urverk. Dessa vilar på underarmen. Trissan ses från sidan, man ser svagt puls­ kurvan på den. Illustration: Wellcome Library, London (CC BY 4.0)

först i Sverige och visades i en placebokontrollerad studie ha effekt mot angina pectoris i en studie 19485 Man t.o.m. prövade ISDN salva och fann klinisk effekt då det, liksom nitroglycerin, lätt absorberas genom huden.

ISDN återupptäcktes 10 år senare i USA oberoende av den svenska upptäckten och blev internationellt allmänt använt först under 1960-talet.

Nitrater fram till 1970-talet

I början av 1960 talet syntetiserades den första adrenerga beta-blockeraren av betydelse, propranolol (Inderal™) i England, snabbt följd av svenska alprenolol (Aptin™, från AB Hässle, Sverige). Man upptäckte snart beta-blockerarnas goda effekt på kärlkramp genom att de minskade hjärt­ arbetet, och därmed syrebehovet. Nitropent och Harrical hade s.g.s. försvunnit från marknaden genom att de inte uppfyllde de starkt ökade kraven på säkerhetsdokumen­ tation. NTG i slow-releaseform för peroralt bruk fanns dock kvar.

Redan från början av 70-talet var det känt att nitraters effekt avtog under kronisk behandling, s.k. toleransut­ veckling.6 Ignarro et al7 visade att nitrater omvandlades till kväveoxid (nitric acid, NO) i glattmuskelcellerna, som förenades med thioler till S-nitrosothioler, som i sin tur skulle aktivera guanylatcyklas, som i sin tur ger muskel­ relaxation. Därför skulle orsaken till den minskade effek­ ten bero på en uttömning av SH-grupper, och att förnyad effekt skulle uppnås om vävnaderna fick vila sig, och för­ rådet av SH-grupper kunde förnyas. – Senare har många mekanismer för toleransutveckling fastlagts; en omfat­ tande översikt finns från 2015 av Daibinger & Münzel.8 (Kväveoxid (NO) skall inte förväxlas med kväveoxidul (N2O), mer känt som lustgas. Se vidare Fotnot.)

ISDNS uppdelning i metaboliter

Under 1980-talet upptäcktes att endotelet i blodkärlen bil­ dade en kärlvidgande faktor, EDRF (endothelial derived relaxing factor). Snart visades också att denna faktor var identisk med NO. Ett förnyat intresse för ISDN ledde till att två metaboliter (mononitrater) identifierades: 2-ISMN och 5-ISMN. Den senare visade sig mest aktiv och hade en halveringstid på 4-5 timmar och praktiskt taget fullständig 32

HJÄRTA-KÄRL 2021

absorption i mag-tarmkanalen. Astra-Hässle tog därför 1982 beslutet att utveckla en tablett med långsam utlösning av läkemedlet med sin patenterade Duretter™-metodik (Se artikel om Duretter i Med Acc 2015 nr 8/9, sid 18-21).

Det blev min uppgift att svara för den kliniska farmako­ login och klinisk dokumentation av det preparat som kom att kallas Imdur™.

Flera välgjorda studier av angina-patienter hade visat att kontinuerlig tillförsel av olika nitrater orsakade tolerans­ utveckling; den terapeutiska effekten avtog. Om däremot koncentrationen i blodet tilläts sjunka under en viss del av dygnet, hade en ny dos därefter åter effekt. Imdurs läkemedels-utlösningsprofil visade sig då vara ett lyckokast (figur 2). I ett flertal placebokontrollerade studier kunde visas att en tablett hade en verkningstid av 12 timmar.

Vid dosering en tablett på morgonen är därför patienten skyddad under den fysiskt aktiva dagen, men kärlen kan återhämta sig under natten för ny effekt nästa dag.

Samtidigt utvecklades andra nitratpreparat. Främsta konkurrenten var plåster innehållande NTG som kunde avge en jämn mängd via absorption genom huden under 24 timmar. Dessa visade sig dock också framkalla tolerans för den anti-anginösa effekten. Därför måste de också tas bort över natten. Då uppstod ett annat problem som först sågs med plåstren. När NTG-halten snabbt sjönk till noll, kunde anginasmärtor övergående återkomma i förvärrad form, s.k. reboundfenomen. Detta visade sig också vara mycket litet förekommande med Imdur. Förklaringen är att plasmahalten sjunker långsamt, inte abrupt, under hela natten.

Fortsatt arbete med kliniska prövningar 1982-84 medförde tillräcklig dokumentation för att Imdur skulle godkännas för behandling av angina pectoris 1985. Med dosen 60 mg x 1 kunde säkerställd effekt visas, huvudsak­ ligen med hjälp av EKG-kontrollerat arbetsprov, under minst 9 timmar, i många fall upp till 12 timmar. 1990 var Imdur med kontrollerade studier på c:a 400 patienter godkänt i 15 länder, men inte i USA. Man ingick licens­ avtal med ett amerikanskt företag för denna marknad.

Toleransdiskussionen, som uppmärksammades stort p.g.a. att nitroglycerinplåstren hårdlanserades, föranledde Food & Drug Administration (FDA) att ställa hårda krav.

Figur 1a I vänster kolumn visas pulsregistrering före samt 1 och 2 minuter efter inhalation av amhylnitrit. Notera hur kraftigt den lilla knicken på pulskurvans nedåtgående fas förskjuts nedåt vid 1 minut, för att vid 2 minuter nästan vara tillbaka till bilden före inhalation. Nästa registrering är nitroglycerin applicerat under tungan, först före, därefter 2 minuter efter, samt i höger kolumn 8, 9, 10, 22 och 26 minuter efter appliceringen. Notera hur förskjutningen av knicken går ned redan vid 2 min, når sitt maximum vid 9 min, och ännu vid 26 min inte riktigt återgått till läget före applicering. Nitroglycerin sublingualt har således en avsevärt längre verkningstid än amylnitrit i inhalation.

Man beslöt att en nödvändig komplettering av den kli­ niska dokumentationen skulle vara en dos-respons-studie med placebo och dosnivåerna 30, 60, 120 och 240 mg på morgonen, 50 patienter i varje grupp och arbetsprov före samt 4 och 12 timmar efter morgondos, med kontroll efter 2, 4 och 6 veckors behandling. Den genomfördes också på rekordtid och publicerades 1993.9 Man fann där att endast 120 mg x 1 hade effekt 12 timmar efter dos efter 6 veckors behandling. 240 mg var ej bättre. Biverkningarna var få, toleransutveckling eller reboundfenomen sågs ej. Imdur blev godkänt i USA med dosering 60-120 mg dagligen på morgonen.

Vilka biverkningar finns?

I USA-studien var huvudvärk, som är den enda besvärliga biverkningen med nitrater, inte värre med den första än med den sista dosnivån. I andra studier har huvudvärk noterats i 20-40 procent efter första dosen, med betydligt lägre förekomst, 5-15 % och mindre uttalad, vid fortsatt kronisk behandling.

Flera grupper har prövat nitrater i akut skede av hjärtinfarkt, och delvis har dessa utfallit gynnsamt, t.ex. i fråga om minskad infarktstorlek. En stor postinfarkt­ studie med Imdur, ISIS-4, ensamt och i kombination med en ACE-hämmare visade emellertid ingen positiv effekt på infarktförloppet eller mortaliteten, men ej heller besvärande biverkningar.10 I synnerhet sågs inga tecken på reboundfenomen.

I en tidig studie i början av 1990-talet fick vi indikation på att effekten av Imdur skulle vara bättre hos patienter som också tog en liten dos aspirin (160-250 mg dagl.).

Arbetstiden till dess bröstsmärta uppkom vid arbetsprov

” I början av 1960 talet syntetiserades den första adrenerga beta-blockeraren av bety­ delse, propranolol (Inderal™) i England, snabbt följd av svenska alprenolol (Aptin™ , från AB Hässle, Sverige). Man upptäckte snart beta-blockerarnas goda effekt på kärl­ kramp genom att de minskade hjärtarbetet, och därmed syrebehovet. Nitropent och Harrical hade s.g.s. försvunnit från marknaden genom att de inte uppfyllde de starkt ökade kraven på säkerhetsdokumentation. NTG i slow-releaseform för peroralt bruk fanns dock kvar.” Foto: Canstock, arkiv.

Figur 2.

Plasmakurva över 30 timmar (genomsnitt av 20 friska personer) av en Imdur 30 mg, 2 Imdur à 30 mg samt en Imdur 60 mg för att visa bioekvivalens för 30-mg-tabletten.

Samma personer för alla 3 doserna. Koncentration i nmol/L.

förlängdes, och ST-sänkning på arbets-EKG minskade.

Verkningstiden ökade till 12 timmar med 60 mg. En subanalys av den stora amerikanska studien bekräftade detta, men någon riktigt stor kontrollerad studie av denna kombination har inte gjorts. Detta berodde på att aspirin alltmer förlorade sin betydelse till förmån för andra koagulationshämmande terapier, och alltså att lämplig prövningspopulation inte kunde uppbringas.

Nitrater och hypertoni

NTG och övriga nitrater verkar vidgande på vener och venoler vid koncentrationer som mycket litet påverkar små artärer. Arterioler med diameter <100 μ påverkas inte alls. Däremot påverkas de större artärerna med glatt muskulatur och kärlstyvheten kan därför minska, d.v.s. kärlen blir mer elastiska). Denna effekt påverkas inte nämnvärt av toleransutveckling. Vi kunde visa 1995 att Imdur™ 60 mg i engångsdos minskade stiffness index och elastic modulus (ökade elasticiteten) i halspulsådern, vilket inte metoprolol, ramipril eller felodipin gjorde.11 Redan 1990 hade Safar et al.12 visat att 20-40 mg ISDN i HJÄRTA-KÄRL 2021

33

”En mycket färsk studie av blodfördelning i lungans minsta blodkärl (genomskärningsyta under 5 mm2) visar att blodvolymen i dessa kärl är mycket mindre än t.ex. vid ”vanlig” ARDS 8acute respiratory distress syndrome) eller hos friska, vilket stöder uppfattningen att dessa kärl är delvis förstörda, delvis trombotiserade”. Foto: Canstock, arkiv.

slow-release-form 2 ggr dagl. redan efter 4 veckor hade åstadkommit en systolisk, men inte diastolisk, blodtrycks­ sänkning som bestod till studiens slut efter 12 veckor utan toleransutveckling. Studien var dubbelblint randomiserad med placebo som kontroll.

Nitrater är därför lämpade i synnerhet för systolisk hypertension hos äldre, vilket vi kunde bekräfta med 24-timmars blodtrycksmätning (opublicerade data).

Stokes et al13,14,15 har i flera placebokontrollerade studier visat att Imdur™ 60-120 mg en gång dagl. sänkte perifert och centralt systoliskt blodtryck, och även augmentation index (ett mått på kärlstyvhet och arteriolernas förmåga att bilda NO). Hos äldre patienter, med dålig kontroll av systoliskt blodtryck trots 2-4 andra hypertonimedel, kunde de visa att långtidsbehandling under i genomsnitt 4 år med denna regim som tillägg åstadkom bestående sänkning av systoliskt blodtryck. – Användning av nitra­ ter vid hypertoni kan endast bli s.k. off-label användning, då myndigheter idag för godkännande fordrar bevisad effekt på utfallsvariabler, såsom insjuknande i infarkt, stroke eller död. Inga företag är idag beredda till den stora satsning det skulle innebära att göra de stora studier som skulle krävas.

Covid-19 och nitrater

I artikeln ”När syret inte räcker för Covid-19-patienten” i Medicinsk Access nr 8/9 2020 beskrev jag att inhalationer av NO prövas för att förbättra den försämrade endotel­ funktion som Covid-19 ger. Jag framkastade också tanken på att oralt verksamma nitrater skulle kunna användas som stödjande behandling vid svårare symptom, fr.a. vid syrsättningssvårigheter trots mekanisk ventilering av lungorna. Stöd för denna tanke har framförts i ett flertal artiklar under senaste tiden. SNAP, en NO-donator, har visats hämma förökning av SARS-CoV-2.16 Nicorandil, 34

HJÄRTA-KÄRL 2021

ett annat nitrat med egenskaper även på kaliumkanaler, har egenskaper som anses lämpliga för att kunna vara till nytta vid Covid-19.17 En mycket färsk studie av blodför­ delning i lungans minsta blodkärl (genomskärningsyta under 5 mm2) visar att blodvolymen i dessa kärl är myck­ et mindre än t.ex. vid ”vanlig” ARDS (acute respiratory distress syndrome) eller hos friska, vilket stöder uppfatt­ ningen att dessa kärl är delvis förstörda, delvis trombo­ tiserade.18 Det finns alltså potential för NO-donerande ämnen att positivt kunna påverka förloppet av Covid-19, och man kan bara hoppas att kraft finns att genomföra kliniska studier för att bekräfta den möjligheten.

Sammanfattning

Jag har beskrivit hur ett nitratpreparat utvecklades av Astra-Hässle vid en tid när grundforskningen kunnat kartlägga mekanismerna bakom de organiska nitraternas effekt och toleransutveckling vid angina pectoris. Denna kunskap kunde Astra-Hässle med sina högt kvalificerade farmakologiska och farmaceutiska laboratorier snabbt omsätta till klinisk användning tack vare dels en för företaget unik beredningsform, som kunde visas ge en idealisk plasmakurva, dels genom att kompetensen för klinisk prövningsmetodik var hög genom den tidigare utvecklingen av flera unika hjärtläkemedel, β-blockerarna alprenolol och metoprolol och kärlvidgaren felodipin.

GUNNAR NYBERG Docent em. Specialist invärtes medicin Mölndal kgfnyberg@gmail.com

Fotnot. I artikeln När syret inte räcker i nr 8/9 2020 av Medicinsk Access skrev jag att NO också är känt som lustgas. Jag ber om ursäkt för detta hjärnsläpp och vill understryka att lustgas är kväveoxidul, N2O, och har använts som snabbt övergående narkosmedel, speciellt vid förlossningar, och som berusande party-drog. Det har såvitt känt inga verkningar av det slag som NO utövar.

Referenser 1. Lauder Brunton T. On the use of amyl nitrite in angina pectoris. Lancet 1867;2:97-8.

2. Murrell W. On the use of nitroglycerin in angina pectoris. Lancet I, 1879:80-1.

3. Maseri A,L’Abbatte A, Pesola A, Ballestra AM, Marzilli M, et al. Coronary vasospasm in angina pectoris. Lancet I, 1977:713-17.

4. Berlin R. Historical aspects on angina pectoris. Drugs 1987;33 (Suppl. 4):1-4.

5. Goldberg L, Porjé IG. En studie över sorbiddinitratets kärleffekt. nordisk Medicin 1946;29:190-3.

6. Needleman P. Tolerance to the vascular effects of glyceryl trinitrate. J Pharmacol Exp Ther 1970;171:98-102.

7. Ignarro LJ, Lippton H, Edwards JC, et al. Mechansim of smooth muscle relaxation by organic nitrates, nitrites, nitroprusside and nitric oxide: evidence for the involvement of S-nitrosothiols as active intermediates. J Pharmacol Exp Ther 1981;218:739-49.

8. Daiber A & Münzel T. Organic nitrate therapy, nitrate tolerance, and nitrate-induced endothelial dysfunction:emphasis on redox biology and oxidative stress. Antioxidants & Redox Signaling 2015;23 (11):899-942.

9. Chrysant SG, Glasser SP et al. Efficacy and safety of extended-release isosorbide mononitrate for stable angina pectoris. Am J Cardiol 1993;72:1249-56.

10. ISIS-4: a randomised factorial trial assessing early oral captopril, oral mononitrate, and intravenous magnesium sulphate in 58050 patients with suspected acute myocardial infarction. ISIS-4 (Fourth International Study of Infarct Survival) Collaborative Group. Lancet 1995;345:669-85.

11. Nyberg G, Bech-Hansen O, Volkmann R Hedner T. Influence of single doses of metoprolol, ramipril, felodipine and isosorbide5-mononitrate on aortic and carotid compliance in young healthy men. Thérapie 1995, EACPT Conference Suppl, abstr. 379.

12. Safar ME. Antihypertensive effects of nitrates in chronic human hypertension. J Appl Cardiol 1990;5:69-81.

13. Stokes GS, Ryan M, Brnabic A, Nyberg G. A controlled study of the effects of isosorbide mononitrate on arterial blood pressure and pulse wave form in systolic hypertension. J Hypertension 1999;17:1767-73.

14. Stokes GS, Barin ES, Gilfillan KL. Effects of isosorbide mononitrate and A-II inhibition on pulse wave reflection in hypertension. Hypertension 2003;41:297-301.

15. Stokes GS, Bune AJ, Huon N, Barin ES. Long-term effectiveness of extended-release nitrate for the treatment of systolic hypertension. Hypertension 2005;45:380-84.

16. Akaberi D, Kambrich J, Ling J et al.Mitigation of the replication of SARS-CoV-2 by nitric oxide in vitro. Redox Biol Epub 21 Sept 2020. doi: 10.1016/j.redox.2020.101734 17. Ashour H, Elsayed MH, Elmorsy S, Harb IA. Hypothesis: The potential therapeutic role of nicorandil in Covid-19. Clin Exp Pharmacol Physiol 2020;47(11). doi.org.1111/1440-1681.13395 18. Thillai M, Patvardhan C, Swietlik EM et al. Functional respiratory imaging identifies redistribution of pulmonary blood flow in patients with Covid-19. Thorax 2021;76:182-4.

VÄLFÄRDENS OHÄLSA För första gången presenteras det evolutions­ medicinska synsättet för en bred publik. Författaren visar med exempel från modern och äldre forskning hur den moderna livsstilen med fokus på kosten, leder till att vi idag i förtid drabbas av kroniska ålders­ och livsstilsrelaterade sjukdomar.

Fyll i och skicka in eller hör av er till: E-post: info@medicinskaccess.se Tel: 0652-151 10

ENDAST 40 KR

Tillkommer 62 kr för porto inkl. moms.

TOTALT 102 kr/ex (ordinarie pris 240 kr exkl. porto)

Ja tack! Jag beställer ”Välfärdens Ohälsa” Av Lars Wilsson.

Antal ex

Plats för frimärke

Pris 102 kr styck, inklusive moms och porto.

NAMN INSTITUTION/FÖRETAG AVDELNING ADRESS POSTADRESS TELEFON E-POST FAKTURAADRESS

T&M Media AB Fiskvik 100 829 53 Bergsjö

HJÄRTA-KÄRL 2021

35

”I dag lever cirka 200 000 personer i Sverige med hjärtsvikt. Sjukdomen är fortfarande relativt ovanlig bland unga, men för dem som drabbas i tidig ålder får den ofta stora konsekvenser och kan vara mycket farlig. I genomsnitt lever de som drabbas av hjärtsvikt före 35 års ålder tills de blir 45, alltså en minskad förväntad livslängd med närmare 40 år”. Foto: Canstock, arkiv.

Personer som får hjärtsvikt före 55 års ålder löper fem gånger högre risk att dö inom ett år än hjärtfriska.

36

HJÄRTA-KÄRL 2021

Hjärtsvikt kan orsakas av klaffsjuk­ dom, både i form av läckage och förträngning. Vid aortainsufficiens pumpas blodet inte ut i kroppen i tillräcklig mängd utan rinner­till­ baka in i hjärtat. En skada i vänster hjärtkammarvägg, exempelvis efter en hjärtinfarkt, kan också ge upphov till hjärtsvikt. Kammaren drabbas av nedsatt pumpförmåga och blodet kan inte pumpas ut tillräckligt effektivt.

Illustration: Kjell Thorsson.

Allra farligast är det för dem som är yngre än 35 år när de drabbas, enligt en ny studie.

Forskningsresultaten visar hur viktigt det är att vården tidigt upptäcker en av våra mest dödliga hjärt-kärlsjukdomar.

Forskningsframsteg har bidragit till att dödligheten i hjärt-kärlsjukdom generellt har minskat med 48 pro­ cent, alltså nästan halverats, sedan millennieskiftet. Men för hjärtsvikt specifikt är utvecklingen en annan, med dödstal som inte minskar och allt fler under 55 år som insjuknar.

En ny studie som gjorts med stöd av Hjärt-Lungfonden visar att risken att dö inom ett år är fem gånger högre för den som drabbas av hjärtsvikt före 55 års ålder än för en hjärtfrisk person i samma ålder. Farligast är det för dem som drabbas av hjärtsvikt före 35 års ålder: då är risken att dö inom ett år hela 38 gånger högre.

I dag lever cirka 200 000 personer i Sverige med hjärt­ svikt. Sjukdomen är fortfarande relativt ovanlig bland unga, men för dem som drabbas i tidig ålder får den ofta stora konsekvenser och kan vara mycket farlig. I genom­ snitt lever de som drabbas av hjärtsvikt före 35 års ålder tills de blir 45, alltså en minskad förväntad livslängd med närmare 40 år.

I studien jämfördes de 3 752 hjärtsviktpatienter under 55 år som registrerats i det nationella hjärtsviktsregistret RiksSvikt 2003–2014 med dels äldre hjärtsviktpatienter, dels hjärtfriska kontrollpersoner. De yngre hjärtsvikt­ patienterna visade sig i större uträckning än de äldre ha problem med bland annat fetma.

Yngre patienter kan råka mest illa ut

Även tidigare svenska studier har pekat på en tydlig koppling mellan fetma och ökad risk för hjärtsvikt i ung ålder.

Många tror att hjärtsvikt främst drabbar äldre per­ soner, men vår studie visar att yngre patienter kan råka mest illa ut. Nu är det viktigt att vi i vården inser riskerna och hittar alla unga med hjärtsviktsliknande symptom, så att vi kan ge behandling tidigt, säger Maria Schaufelber­ ger, överläkare vid Sahlgrenska universitetssjukhuset och professor vid Göteborgs universitet.

– Tack vare att forskningen leder till allt bättre vård, behandlingar och livsstilsråd minskar dödligheten i hjärtkärlsjukdom, men för just hjärtsvikt ser vi inte samma positiva mönster. Därför är det mycket angeläget att den nya kunskapen om hjärtsvikt hos yngre sprids och att forskningen får fortsätta sin strävan att rädda liv och ge fler unga chansen att bli gamla, säger Kristina Sparre­ ljung, generalsekreterare för Hjärt-Lungfonden.

Fakta om hjärtsvikt Hjärtsvikt: Ett allvarligt tillstånd som innebär att hjärtmuskeln inte orkar dra ihop sig tillräckligt eller att kammarväggarna är för styva.

Symptom: Andfåddhet, trötthet, nattlig hosta, svullna fötter och underben, försämrad fysisk förmåga.

Omkring 200 000 personer i Sverige lever med hjärtsvikt. Sjukdomen kan vara svårt invalidiserande och prognosen är sämre än för många cancersjukdomar. Över 3 000 personer dör av diagnosen hjärtsvikt varje år, men många dör också av svåra komplikationer i samband med sin hjärtsvikt, till exempel lunginflammation, njursvikt eller propp i lungan. Sjukdomen är mer utbredd bland äldre och blir vanlig först i höga åldrar (75+).

Forskningens mål är att hjärtsvikt upptäcks tidigare och att behandlingen förbättras, så att den som drabbas får ett längre liv med ökad livskvalitet.

Tack vare forskningen har bland annat EKG-apparaten, sviktpacemakern och ultraljudstekniken kunnat utvecklas. Forskningen ligger även till grund för dagens medicinska behandling som avlastar hjärtat, exempelvis ACE-hämmare.

Forskningens utmaningar är att utveckla effektivare läkemedel och metoder för att reparera hjärtan med hjälp av stamceller, samt metoder för att i tid kunna förutsäga försämring av hjärtsvikt.

Maria Schaufel­ berger, professor vid Sahlgrenska universitetssjuk­ huset och Göte­ borgs universitet.

Foto: Hjärt-Lung­ fonden/ Marie Ullnert.

Källa: Hjärt-Lungfonden

Fakta om studien Titel och länk: Young patients with heart failure – clinical characteristics and outcomes. Data from the Swedish Heart Failure, National Patient, Population and Cause of Death Registers Publicering: European Journal of Heart Failure.

Typ av studie och population: Registerstudie med totalt 60 962 hjärtsviktspatienter och 7 425 hjärtfriska kontrollpersoner.

Kristina Sparreljung,­ ge­ neralsekreterare, Hjärt-Lungfonden.

Foto: Anna ­Molander.

Forskningen är finansierad av: Hjärt-Lungfonden m fl­ Som största svenska fristående finansiär av hjärt- och lungforskning stödjer Hjärt-Lungfonden löpande flera hundra vetenskapligt utvalda forskningsprojekt vid Sveriges universitet och universitetssjukhus. HjärtLungfonden delar varje år ut över 300 miljoner kronor till forskning om hjärt- och lungsjukdom.

Källa: Hjärt-Lungfonden HJÄRTA-KÄRL 2021

37

Övervikt och vissa proteiner ökar risken för hjärt-kärlsjukdom

Forskaren Paul Petterson-Pablo på laboratorie­ medicinska kliniken. ­ Foto: Elin Abelson.

Hjärt- och kärlsjukdom drabbar ofta äldre.

Det beror på att förändringarna i blodkärlen utvecklas under lång tid. När blodkärlen påverkats tillräckligt mycket uppstår sjukdom. I en studie vid Universitetssjukhuset Örebro har unga vuxnas blodkärl undersökts. Vissa proteiner visade sig vara inblandade i ett accelererat åldrande av blodkärlen.

Vi har kommit fram till att blodkärlens egenskaper är relaterade till samma typ av proteiner som man anser ligger bakom hjärtsjukdom hos äldre, säger Paul PetterssonPablo, specialistläkare på laboratoriemedicinska läns­ kliniken vid Universitetssjukhuset Örebro och tidigare

doktorand på Institutionen för medicinska vetenskaper vid Örebro universitet.

Studien visade att blodkärlens egenskaper, vilka inne­ bär hur styva de är samt deras tjocklek, har en relation till proteiner i blodet. Proteinerna är associerade med en försämrad kärlhälsa hos de i övrigt friska unga och skulle kunna ligga till grund för den tidiga åderförkalknings­ processen i kärlen.

Proteinerna mäts i blodet och har skilda egenskaper.

Det är proteiner som är inblandade i proppbildning, inflammatoriska proteiner, ämnesomsättning och pro­ teiner som rekryterar inflammatoriska celler, säger Paul Pettersson-Pablo.

Resultaten i den här forskningen bidrar till en ökad

Gelplattor som åskådliggör fördelningen av blodproteiner hos patienterna. Foto: Elin Abelson.

kunskap om vilka proteiner som är involverade i åder­ förkalkningens tidigaste skeden. Vidare forskning på proteiner som är inblandade kan leda till att man utarbetar riktlinjer för att minska risken i ung ålder eller utvecklar läkemedel mot skadliga proteiner.

Hjärt- och kärlsjukdom börjar tidigt i tonåren

Genom att undersöka en grupp studenter med 840 deltagare mellan 18-26 år kunde de granska blodkärl som fortfarande var väldigt friska. Redan hos den unga grup­ pen är ökad mängd kroppsfett, som uppstår vid övervikt, starkt kopplat till en ogynnsam kärlhälsa. Ett intressant fynd de gjorde var att de inflammatoriska markörerna ökar redan för de som är normalviktiga.

Bland de som deltog kunde man se att de som var äldre i det här tidsintervallet hade en mer ogynnsam kärlhälsa.

Vi förvånades över vilken stark relation kärlhälsan har till ålder. Den här sjukliga processen ska helst stävjas redan i unga år. När personen har hunnit få symptom då är det väldigt sent, säger Paul Pettersson-Pablo.

Han framhåller hur viktigt det är att samhället är med

och hjälper till så inte övervikten ökar hos medborgarna.

Forskning har visat att överviken är större hos de med lägre inkomst och utbildningsnivå. Om han får möjlighet skulle han gärna vilja gör en uppföljande studie om tio eller tjugo år för att titta på studiedeltagarnas hälsa med deras blodkärl i fokus.

ELIN ABELSON Universitetssjukhuset Örebro FAKTA I dagsläget är hjärt- och kärlsjukdom den vanligaste dödsorsaken i såväl Sverige som globalt. Proteiner i blodet har betydelse för ens risk att utveckla hjärt-kärlsjukdomar. Ett känt exempel är blodfetterna som transporteras i proteiner. Därtill är proteiner som leder till inflammation en viktig riskfaktor. I studien har blodkärl hos studenter undersökts med bland annat ultraljudsbaserade undersökningar. Blodkärl i olika delar av kroppen har studerats och man har tittat på egenskaper som hur snabbt blodet flödar, styvheten på kärlen och dess elasticitet. Resultaten har jämförts med mätningar av proteiner i blodet.

Avhandling Paul Pettersson-Pablos avhandling - Biomarkers of vascular function and structure in young healthy adults

38

HJÄRTA-KÄRL 2021

”Genom att undersöka en grupp studenter med 840 deltagare mellan 18-26 år kunde de granska blodkärl som fortfarande var väldigt friska. Redan hos den unga gruppen är ökad mängd kroppsfett, som uppstår vid övervikt, starkt kopplat till en ogynnsam kärlhälsa. Ett intressant fynd de gjorde var att de inflammatoriska markörerna ökar redan för de som är normalviktiga”.

Foto: Canstock, arkiv.

HJÄRTA-KÄRL 2021

39

Behandling med propranolol minskar antalet och storle­ ken på kavernom.

Foto: Joppe Oldenburg

Bild A visar ett snitt av hjärna från en obehandlad mus. Kärlmissbildningarna, kavernom, visas i grönt.

Bild B visar ett snitt av hjärna från en mus som behandlats med propranolol. Kärlmissbildningarna, kavernom, visas i grönt.

Betablockerare kan återställa missbildade blodkärl i hjärnan Läkemedlet propranolol som har god effekt vid hemangiom, eller smultronmärken, hos barn kan även fungera som behandling mot de blodkärlsmissbildningar som uppstår i bland annat hjärnan vid sjukdomen kavernöst angiom. Det har forskare från Uppsala universitet kunnat visa i en ny studie som publicerats i den vetenskapliga tidskriften Stroke.

Det har tidigare inte funnits någon läkemedelsbehandling för de här patienterna så våra resultat kan få stor betydelse 40

HJÄRTA-KÄRL 2021

för dem, säger Peetra Magnusson vid institutionen för immunologi, genetik och patologi vid Uppsala universitet och den som lett studien.

Vid kavernöst angiom, eller cerebral cavernous mal­ formations (CCM) som är sjukdomens engelska namn, uppstår missbildade blodkärl i bland annat hjärnan.

Orsaken är genetiska förändringar som kan vara ärftliga eller uppkomma spontant.

I dagsläget är den enda möjliga behandlingen att de missbildade kärlen opereras bort. Men kirurgiska ingrepp i hjärnan är mycket riskfyllda och eftersom missbildade

blodkärl uppkommer på nytt vid den ärftliga formen av sjukdomen finns ett stort behov av att istället kunna behandla sjukdomen med läkemedel.

förbättrades också med bland annat mindre läckage och förbättrade kontakter mellan celler i kärlen, säger Peetra Magnusson.

Kärlmissbildningar i hjärnan

Med hjälp av elektronmikroskop

Propranolol är en så kallad betablockerare och används vid bland annat hjärt- och kärlsjukdomar som högt blodtryck. Men läkemedlet fungerar också som behand­ ling vid hemangiom, även kallat smultonmärken, som är vanlig blodkärlsmissbildning hos barn. Vissa indikationer finns på att preparatet skulle kunna vara verksamt även vid kavernöst angiom.

I den nya studien, som är ett samarbete mellan forskare vid Uppsala universitet, Statens lantbruksuniversitet samt IFOM - The FIRC Institute of Molecular Oncology och Mario Negri Institute of Pharmacological Research i Italien, har forskarna undersökt hur propranolol påverkar uppkomsten av missbildade blodkärl vid just kavernöst angiom.

– Vi undersökte möss som har kärlmissbildningar i hjärnan, så kallat kavernom som motsvarar den ärft­ liga formen av sjukdomen hos människa. Mössen fick propranolol i sitt dricksvatten och vi kunde se att kärl­ missbildningarna blev färre och mindre. Kärlens funktion

Propranololdosen djuren fick motsvarade den som används vid behandling av sjukdomar hos människa. Med hjälp av elektronmikroskop kunde forskarna sedan i detalj studera vilka effekter läkemedlet hade på kärlmissbildningarna.

Resultaten visar att propranolol kan användas för att minska och stabilisera kärlmissbildningar och att det kan vara ett möjligt läkemedel för behandling av CCM. – Det som gör studien extra intressant är att det just nu pågår en klinisk studie i Italien där CCM-patienter behandlats med propranolol i två år. Under denna tid följs de med magnetkameraundersökningar av kärlen för att se hur missbildningarna utvecklas, säger Elisabetta Dejana, professor vid institutionen för immunologi, genetik och patologi vid Uppsala universitet och vid IFOM i Italien.

Elisabetta Dejana är forskningsledare för den grupp vid Uppsala universitet som arbetat med den nya studien och är själv delaktig i den pågående kliniska studien i Italien.

Peetra Magnus­ son, professor och forskare.

Elisabetta Dejana, forskningsledare.

Foto: Mikael Wallerstedt

Källa: Uppsala universitet

Referens: Oldenburg. J. et al. (2021), Propranolol Reduces the Development of Lesionsand Rescues Barrier Function in Cerebral Cavernous Malformations, Stroke.

DOI: 10.1161/STROKEAHA.120.029676

ÅTER I LAGER!

SÖMNENS BETYDELSE FÖR HÄLSA De flesta av oss råkar då och då ut för dålig eller otillräcklig sömn. Den här boken handlar om vad sömnstörningar beror på och hur man undviker dem.

Fyll i och skicka in eller hör av er till: E-post: info@medicinskaccess.se Tel: 0652-151 10

OBS!

Begränsad upplaga.

ENDAST 75 KR

Tillkommer 62 kr för porto inkl. moms.

TOTALT 137 kr/ex (ordinarie pris 220 kr exkl. porto)

Ja tack! Jag beställer ”Sömnens betydelse för hälsa” Av Torbjörn Åkerstedt.

Antal ex

Plats för frimärke

Pris 137 kr styck, inklusive moms och porto.

NAMN INSTITUTION/FÖRETAG AVDELNING ADRESS POSTADRESS TELEFON E-POST FAKTURAADRESS

T&M Media AB Fiskvik 100 829 53 Bergsjö

HJÄRTA-KÄRL 2021

41

”En hjärtinfarkt beror på syrebrist i en del av hjärtmuskeln.

Oftast har det bildats en blodpropp som förhindrar blodet att komma fram i de blodkärl som förser själva hjärtmuskeln med syrerikt blod, kranskärlen. Bakom de allra flesta hjärtinfarkter ligger ateroskleros, som också kallas åderförkalkning”.

Foto: Canstock, arkiv.

Långvarig stress kopplad till ökad risk för hjärtinfarkt

Tomas Faresjö.

Foto: Emma Busk Winquist.

42

Kan stress leda till hjärtinfarkt? Många skulle nog svara ja, men det vetenskapliga belägget för det är tunt. Nu visar en ny svensk studie från Linköpings universitet att personer som drabbats av en hjärtinfarkt hade kraftigt ökade värden av stresshormonet kortisol månaderna innan infarkten. Fynden, som publicerats i Scientific Reports, tyder på att långtidsstress är en riskfaktor för hjärtinfarkt.

eller fysisk stress, som naturkatastrofer och liknande svåra händelser kan trigga en hjärtinfarkt är känt. Men hur är det med långvarig stress? Det har tidigare varit svårt att mäta långtidsstress eftersom det har saknats bra metoder.

Forskargruppen bakom den nya studien har vidare­ utvecklat en biomarkör där man mäter stresshormonet kortisol i människors hår, ungefär som årsringarna på ett träd. Detta innebär att man kan studera stressvärden månader bakåt i tiden.

– Vi ser skillnader i nivåerna av stresshormonet kortisol i hår mellan personer som fått hjärtinfarkt och de som inte fått det. Det signalerar att det här är en ny riskmarkör för hjärtinfarkt. Vi behöver ta folks stress på allvar, säger pro­ fessor Tomas Faresjö vid Institutionen för hälsa, medicin och vård vid Linköpings universitet, som har lett studien.

Stress är en naturlig del av våra liv i dag, men det finns fortfarande många obesvarade frågor om hur långvarig stress påverkar våra kroppar. Att plötslig känslomässig

Mätte kortisol i hårprover

HJÄRTA-KÄRL 2021

– Om man frågar personer som har fått en hjärtinfarkt ­­ ”var du stressad innan du fick din hjärtinfarkt?” svarar många troligtvis ja. Men det svaret kan vara en efterkonstruktion­och färgat av insjuknandet. Med vår metod kommer vi runt det, genom att vi har en biologisk markör som kan mäta bakåt i tiden och ger en bild av hur stressad personen varit månaderna innan infarkten, säger Tomas Faresjö.

Forskare vid Linköpings universitet har mätt stresshormonet kortisol i hår. Foto: Tomas Faresjö.

I den aktuella studien, Stressheart, använde forskarna hårprover som var mellan 1 och 3 centimeter långa, vilket motsvarar ungefär lika många månader. De mätte kortisol i hårprover från 174 män och kvinnor i yrkesverk­ sam ålder, som lagts in för hjärtinfarkt på kardiologklini­ ker i sydöstra Sverige. Som jämförelsegrupp till hjärtin­ farktpatienterna använde forskarna hårprover från mer än 3 000 jämnåriga deltagare i den nationella SCAPISstudien (Swedish CardioPulmonary bioImage Study).

Bakom de allra flesta hjärtinfarkter ligger ateroskleros

Forskarna fann ett statistiskt säkerställt samband mellan hjärtinfarkt och högre kortisolnivåer månaden innan infarkten. Även när forskarna tog hänsyn till andra eta­ blerade riskfaktorer för hjärtinfarkt, som högt blodtryck, höga blodfetter, rökning, tidigare infarkt, ärftlighet för hjärtinfarkt och diabetes, kvarstod att högt kortisolvärde i håret var en stark riskfaktor för hjärtinfarkt.

– Det är förvånande att den här biomarkören för långtidsstress verkar vara så stark även i jämförelse med vedertagna kardiovaskulära riskfaktorer, säger Tomas Faresjö.

En hjärtinfarkt beror på syrebrist i en del av hjärtmus­ keln. Oftast har det bildats en blodpropp som förhindrar blodet att komma fram i de blodkärl som förser själva hjärtmuskeln med syrerikt blod, kranskärlen. Bakom de allra flesta hjärtinfarkter ligger ateroskleros, som också kallas åderförkalkning. Det är en process som kan pågå i årtionden före de första symtomen märks. En fråga blir då förstås om, och i så fall hur, långtidsstress och ateroskleros är relaterade.

– Vi kommer att gå vidare med att studera vilka tänk­ bara mekanismer som skulle kunna förklara hur stressnivå­ er kan påverka hjärtinfarktrisken. Vi är särskilt intresse­ rade av olika inflammationsmarkörer och förkalkningar i blodkärlen, och vill undersöka om de är relaterade till långtidsstress, säger Susanna Strömberg, allmänläkare och doktorand vid Institutionen för hälsa, medicin och vård vid Linköpings universitet.

Susanna Ström­ berg, allmänläkare och doktorand.

Foto: Privat.

Stresshormoner påverkar

Forskarna vet ännu inte vad det är som ligger bakom höga kortisolnivåer hos deltagarna i studien. Stress kan bero på både inre faktorer, som annan sjukdom, eller på yttre faktorer, som att ha det ekonomisk svårt eller ha varit med om svåra livshändelser. Forskarna poängterar att upplevelsen av stress inte alltid hänger ihop med den biologiska stressen, då olika stresshormoner frisätts och påverkar kroppen. Man kan uppleva att man är stressad, utan att detta går att uppmäta. På motsatt sätt kan krop­ pens stressystem gå på högvarv utan att man själv känner sig stressad.

Källa: Linköpings universitet

Artikeln: ”Elevated levels of cortisol in hair precede acute myocardial infarction”, Tomas Faresjö, Susanna Strömberg, Mike Jones, Andreas Stomby, JanErik Karlsson, Carl Johan Östgren, Åshild Faresjö och Elvar Theodorsson, Scientific Reports, publicerad 31 december 2020, doi: 10.1038/s41598-020-80559-9 Studien har finansierats med stöd av AFA Försäkring.

HJÄRTA-KÄRL 2021

43

”Vid under­sökning av vävnad från personerna med symtom kunde forskarna se mikroskopiska förändringar i blodkärlen i hjärnan och i de små hudkärlen.”

Foto: Canstock, arkiv.

Genvariant hos släkt tros orsaka stroke

Andreea Ilinca, forskare och neurolog.

Forskare vid Lunds universitet tror sig ha identifierat en genvariant som kan orsaka småkärlssjukdom i hjärnan och stroke.

(hjärninfarkt orsakad av blodpropp) och hjärnblödning, och även lätt kognitiv funktionsnedsättning, påverkan på autonoma nervsystemet och koordinationssvårigheter.

– De personer vi undersökt är från samma släkt och flera av dem har insjuknat med småkärlssjukdom i hjärnan och stroke. Efter vävnadsundersökning och genetiska analysmetoder kunde vi konstatera att de bar på en ny va­ riant av en gen som kan ha samband med deras sjukdom, säger Andreea Ilinca, forskare vid Lunds universitet och neurolog vid Skånes universitetssjukhus. Årligen drabbas cirka 25 000 personer i Sverige av stroke, antingen orsakad av en blodpropp som leder till syrebrist i hjärnan eller en blödning i hjärnan. Högt blodtryck, höga kolesterolvärden, diabetes, förmaks­ flimmer och livsstilsfaktorer som exempelvis rökning är kända riskfaktorer för stroke. Allt fler forskningsresultat tyder dock på att genetiska faktorer också spelar en stor roll.

Därför har lundaforskarna studerat en släkt, huvud­ delen hemmahörande i södra Sverige, där åtta av 15 undersökta personer utvecklat småkärlssjukdom i hjärnan. Sjukdomen kännetecknades av ischemisk stroke

Mikroskopiska förändringar

Vid undersökning av vävnad från personerna med symtom kunde forskarna se mikroskopiska förändringar i blodkärlen i hjärnan och i de små hudkärlen. De kunde också med hjälp av moderna genetiska analysmetoder konstatera att de troligen funnit en ny variant i genen MAP3K6, en variant som de tror kan ha samband med sjukdomen. Genen MAP3K6 är nämligen en gen som bland annat påverkar funktionen av ett protein som hjäl­ per hjärnans kärl att reagera på rätt sätt vid skada, som till exempel vid låg syretillförsel till hjärnan.

– Genom att identifiera genetiska varianter som har samband med sjukdom i hjärnans kärl och tidig stroke, kan vi bättre förstå vad som skulle kunna förhindra dessa skadliga processer. Framtida studier som kan ge oss mer kunskap om den molekylära sjukdomsmekanismen kan leda till nya behandlingar, säger Andreea Ilinca.

Källa: Lunds universitet

Kortfakta om studien Forskningsområde: klinisk neurologisk forskning Typ av publicering: Peer review-granskad publikation Studiedesign: forskarinitierad klinisk-genetisk-patologisk studie av släkt med hereditär sjukdom, orsak-verkan-samband Patientgrupp: medlemmar av släkt med neurologisk sjukdom Publikation MAP3K6 Mutations in a Neurovascular Disease Causing Stroke, Cognitive Impairment, and Tremor Neurology Genetics, 21 januari 2021, DOI: https://doi.org/10.1212/NXG.0000000000000548

44

HJÄRTA-KÄRL 2021

2021

#1

17 ÅRGÅNG

NDE MEDIC IG OBEROE TENSKAPL

INSK TIDSK

RIFT • WW

W.MEDIC

INSKACC

ESS.SE

BOK KÖP PÅ ET

T NITET MO U M IM D A E N DER Å BR M 9 R E T EF gen av COVID-19 Utvecklin VE

nt oralt ett moder at för ar p re tp ra nit g av behandlin ris to ec p a in ang

gen Befolkninldre ä t ll a r bli kning analyserar – ny fors omsorg hur anhörig höriga an påverkar rsoner pe e dr äl och lationer i deras re v sli ag rd och va

E rb ju nya dande p re t gä t .o. n u m e r ll e r m. 3 a 1 m nte r a rs

PRENUMERERA NU! SS REfa IG SrT rkt GVAadRris LÅN k fö hjärtin lad till ök

Ett år för endast 370 kr inkl. moms kopp

UDIE LERAD ST KONTROL NSKYDD MOT AV MU ID-19 G AV COV SPRIDNIN

Få boken Pottholzt nya funderingar på köpet ETA HAAG E: MARGAR GÄSTLEDAR T CANCER

(värde 205 kr. inkl. porto)

T MO NÄTVERKE

Teckna prenumeration på Medicinsk Access nu, erbjudandet gäller nya prenumeranter t.o.m. 31 mars.

Därefter höjer vi priset till 390 kr för enbart prenumeration 1 år.

Medicinsk access utkommer med 9 nummer per år. Varav 2 dubbelnummer. Varje nummer har intressanta artiklar om erfarenhet och kunskap inom ny forskning, medicin och hälsa.

Artiklarna skrivs mestadels av professionen. Medicinsk access har även bokklubb där ni kan köpa böcker till rabatterade priser. Nyheter publiceras även på: medicinskaccess.se

Fyll i och skicka in till oss: T&M Media AB Fiskvik 100 829 53 Bergsjö eller till E-post: info@medicinskaccess.se

1 års prenumeration kostar f.n.

349 kronor plus 6% moms per år = 370 kr inkl. moms. Priset höjs 1 april till 390 kronor inkl. moms.

Din prenumeration övergår vid förlängning till en tillsvidare­ prenumeration, som fortlöper tills du själv väljer att avsluta den.

Betala din prenumeration redan idag, BG 5253-7149, ange fullständig adress och telefonnummer.

När du betalat skickar vi boken inom 2 veckor.

Vi kan också skicka faktura, fyll i nedan svarstalong.

Du kan även beställa via E­post: info@medicinskaccess.se ange fullständig adress och telefonnummer.

Har du frågor eller ändringar gällande tidningen kan du mejla till: info@medicinskaccess.se eller ringa kundtjänst 0652-15110.

Ja tack! Jag vill prenumerera!

Plats för frimärke

Jag beställer 1 års prenumeration 2021, 370 kr inkl. moms och får boken Pottholzt nya funderingar ingående i priset!

NAMN

EV. KUND NR

FÖRETAG/INSTITUTION AVDELNING BEFATTNING ADRESS POSTNUMMER & ORT TELEFON

T&M Media AB

E-POST

Fiskvik 100

FAKTURAADRESS Jag betalar direkt på bankgiro 5253-7149!

829 53 Bergsjö Jag vill ha faktura!

HJÄRTA-KÄRL 2021

45

Pågående blodförtunnande behandling tycks inte skydda mot svår covid-19

Benjamin Flam specialistläkare i anestesi och intensivvård.

Foto: Privat.

Jonas F Ludvigsson Professor, överläkare.

Foto: Gunilla Sonnebring.

Blodförtunnande tabletter av typen nya orala antikoagulantia, NOAK, används bland annat som blodproppsförebyggande behandling vid förmaksflimmer. Trots att just blodproppar ­antas bidra till ett komplicerat sjukdomsförlopp vid infektion med det nya coronaviruset, tycks användare av denna läkemedelsgrupp inte vara skyddade mot svår covid-19. Det visar en stor svensk registerstudie från Karolinska Institutet som publicerats i Journal of Internal Medicine.

Tidigt under den pågående pandemin kom rapporter om att patienter med svår covid-19 i hög utsträckning drabbades av blodproppar i lungkärl och andra delar av kroppen.

– Vår hypotes var att blodproppar­i sig skulle kunna bidra till den allvarliga­ funktionsnedsättning i lungor och andra organ som ses vid svår covid-19. Förebyggande behandling med blod­ förtunnande läkemedel skulle i sådant fall kunna tänkas vara skyddande, säger Benjamin Flam, doktorand vid institutionen för fysiologi och farmakologi vid Karolinska Institutet samt specialistläkare i anestesi och intensivvård vid Karolinska Universitetssjukhuset.

Svenska register

För att ta reda på om detta stämde genomförde KIforskarna en registerbaserad studie av patienter med pågående blodförtunnande behandling av annan orsak än covid-19. Studien inkluderade över 100 000 svenskar

i åldrarna 45–84 år med förmaksflimmer och pågående behandling med så kallade NOAK-läkemedel. Som jämförelse studerades också fler än 350 000 personer med hjärt-kärlsjukdom men utan pågående NOAK-behandling.

Individerna följdes upp under perioden 1 februari till 31 maj 2020 med avseende på förekomst av inneliggande sjukhusvård, intensivvård eller död till följd av covid-19.

Analyserna justerades för bland annat ålder, kön, bostads­ region samt andra sjukdomar och läkemedel.

Vår hypotes var att blodproppar i sig skulle kunna bidra till den allvarliga funktionsnedsättning i lungor och andra organ som ses vid svår covid-19. Förebyggande behandling med blodförtunnande läkemedel skulle i sådant fall kunna tänkas vara skyddande

Ingen skillnad mellan grupperna

Resultaten från observationsstudien visar att NOAKanvändning varken minskade inneliggande sjukhusvård, intensivvårdsinläggning eller död till följd av covid-19.

– Fynden antyder att tidigt insatt NOAK-behandling inte skyddar mot svår covid-19, men detta bör tolkas med viss försiktighet eftersom det kan kvarstå svårmätbara skillnader mellan grupperna. Vår studie kan inte heller svara på frågan om andra typer av blodförtunnande behandling har effekt, men en rad kliniska studier pågår just nu runt om i världen, säger Benjamin Flam.

Källa: Karolinska Institutet

Publikation ”Direct oral anticoagulant use and risk of severe COVID-19”. Benjamin Flam, Viktor Wintzell, Jonas F Ludvigsson, Johan Mårtensson och Björn Pasternak. Journal of Internal Medicine, online 1 december 2020, doi: 10.1111/joim.13205.

Forskningen finansierades av ALF-medel, Strategiska forskningsområdet i Epidemiologi vid Karolinska Institutet samt av Vetenskapsrådet. Medförfattaren Jonas F Ludvigsson leder en studie med finansiering från företaget Janssen på uppdrag av det svenska IBD-kvalitetsregistret (SWIBREG).

46

HJÄRTA-KÄRL 2021

DEBATT

Regeringen måste satsa snabbare på life science-forskning för patienters överlevnad och Sverige som konkurrenskraftig nation!

Berkeley Vincent, vd Janssen Sverige, uppmanar forsknings­minister Matilda Ernkrans att agera snabbt för bättre förutsättningar för forskning. Detta om Sverige ska lyckas vara en life science-nation i framkant som de utlovat.

Idag finns för många hinder. Är Regeringens proposition ”Forskning, frihet och framtid – kunskap och innovation för Sverige” 1 endast en läpparnas bekännelse eller verklighet?

En hel värld har följt utvecklingen av vaccin mot covid-19.

Aldrig förr har länder och intressenter samarbetat och forskat så hängivet för att snabbt få fram livräddande be­ handlingar. En framgångsfaktor har varit samarbete och tillgång till hälsodata. Sverige säger sig vilja vara en life science-nation i framkant, men det verkar vara en lång väg att gå för att ord ska bli till handling.

För att nå målet behöver vi bland annat utveckla och öka möjligheterna till kliniska prövningar vilket jag redo­ gjorde för i en debattartikel i Dagens Medicin 9 december 2020, där lyfte jag också nödvändigheten av forskning som en del av vårdens grunduppdrag. Såväl kliniskt arbete som forskning är livsnödvändigt.

Ytterligare ett avgörande steg mot målet är att utveckla och öka möjligheterna till forskning med hjälp av hälsodata – här har vi som land en unik möjlighet att bättre utnyttja den potential som finns i våra hälsodata, Real World Data.

Sveriges personnummer, unik guldgruva av data som kan rädda människoliv

Sverige är unikt för vi kan koppla hälsodata till person­ nummer både på grupp- och individnivå, vi har våra kva­ litetsregister, biobanker inte minst PKU. En guldgruva av data som om den sammanställs och analyseras på rätt sätt kan kunskapen från den rädda livet på många människor med svåra sjukdomar och i andra fall hindra svåra sjuk­ domar att utvecklas – eller till och med att uppstå.

Samarbete mellan sjukvård, patient, akademi och industri avgörande

Som exempel kan nämnas att vi på Janssen har ett

mångårigt samarbete med Karolinska Institutet. Här har vi med hjälp av avancerade analysmetoder tidigt kunna identifiera personer som riskerar att drabbas av allvarliga sjukdomar, som cancer och Alzheimers sjukdom.

Tack vare tillgången till hälsodata och aktivt samarbete har man kunnat utvärdera stora mängder patientdata på nya sätt. Ambitionen är att samarbete ska generera ökad kunskap och kompetens hos sjukvårdspersonal, patienter, akademi och industri.

För att verkligen gå från ord till handling och lyckas nå målen i regeringens senaste proposition ”Forskning, frihet och framtid – kunskap och innovation för Sverige” 1, krävs krafttag.

Regeringen måste därför agera snabbare:

• Släpp fram innovationer så att värdet kommer patienter och samhället till nytta! Upprätta därför en natio­ nell handlingsplan där stat, regioner och kommuner har samsyn om hälsodata avseende insamling, delning, användning och lagring.

• Eliminera barriärer i form av regelhinder för att nå en positiv utveckling.

• Säkerställ samverkan. Alla aktörer som arbetar med hälsodata samverkar för att utveckla kompetenser och tillföra nya perspektiv • Säkra individens integritet i all hantering av hälso­ data. Den etiska aspekten är oerhört viktig. Vi samlar inte data för datans egen skull utan för patientens hälsa och för sjukvårdens utveckling, så att patienter kan få optimal och individuell behandling Jag hävdar att vi omgående måste gå från ord till dessa åtgärder för att Sverige ska lyckas bli en life sciencenation i framkant. Jag uppmanar nu forskningsminister Matilda Ernkrans att agera – jag står redo, men är ministern redo?

BERKELEY VINCENT Vd Janssen Sverige

1. Regeringens proposition 2020/21:60 ”Forskning, frihet, framtid – kunskap och innovation för Sverige” Prop. 2020/21:60 17 december 2020

HJÄRTA-KÄRL 2021

47

Förtjockning av hjärtmuskeln kan uppkomma av till följd av långvarigt högt blodtryck eller aortaklaffsjukdom och är då att betrakta som sekundär till dessa tillstånd. Sjukdomen hypertrofisk kardiomyopati kan vara komplex i sin handläggning och spänner över flera fält inom medicinen. Foto: Canstock, arkiv.

HYPERTROFISK KARDIOMYOPATI

– EN HISTORISK EXPOSÉ

Hypertrofisk kardiomyopati anses vara den vanligaste ärftliga hjärtmuskelsjukdomen med en förekomst på ungefär 1 av 500 individer i den allmänna befolkningen. Diagnosen ställs vanligtvis med hjärtultraljud och kompletterande magnetkameraundersökning där det tjockaste segmentet uppgår till minst 15 mm. Hos personer med nära släkting med konstaterad sjukdom kan det dock räcka med 13 mm som gräns.

Förtjockning av hjärtmuskeln kan uppkomma av till följd av långvarigt högt blodtryck eller aorta­klaffsjukdom och är då att betrakta som sekundär till dessa tillstånd. Sjukdomen hyper­trofisk kardiomyopati kan vara komplex i sin handläggning och spänner över flera fält inom medicinen.

Men låt oss göra en historisk tillbaka­blick kring denna sjukdom.

48

HJÄRTA-KÄRL 2021

”Även om den ärftliga kopplingen beskrivits väl dröjde det till år 1989 innan man kunde koppla en genetisk förändring på kromosom 14 till sjukdomen. Numera är ett flertal gener be­ skrivna som förklarar sjukdomen”. Foto: Canstock, arkiv.

En obduktionsrapport från 1868 av Vulpian verksam vid Hôpital de la Salpêtrière i Paris anses vara ett genombrott i beskrivningen av hypertrofisk kardiomyopati. Redan året efter beskrevs strukturella förändringar mera ingående av Liouville and Hallopeau. Men redan på 1600-talet beskrev Bonet i Sepulchretum Anatomicum som är ett samlat verk av obduktionsrapporter en träffsäker iaktta­ gelse om en kusk som dog plötslig vars ”hjärta var större än en oxes” och radade upp ytterligare fall av plötslig om koppling till förstorat hjärta.

Morgagni som var verksam ett århundrade senare refererade till Bonets rapport och beskrev plötslig hjärt­ död och kopplingen till underliggande patologi. Under renässansen uppbar Lancrisi uppdraget som påvens personliga läkare. Clemens den IX:e intresserade sig för verket De subitaneis mortibus, där Lancrisi beskrev en anhopning av uppmärksammade fall av plötslig död där obduktion visat hjärtmuskelförtjockning, troligen hypertrofisk kardio­myopati. Vidare gjordes en koppling mellan svimning och risk för plötslig död. Intressant är

Hippokrates långt tidigare observerat att “personer som har täta episoder av svimning riskerar dö plötsligt”. Även idag används oförklarad svimning som en del av risks­ tratifieringen avseende plötslig död. Lancrisi bidrog också till att beskriva kopplingen till det som visat sig vara en ärftlig form av hypertrofisk kardiomyopati och kartlade hur fall av plötslig död anhopas i vissa släkter.

Den första myektomin

En banbrytande teknik tillkom på 1930-talet då krans­ kärlsundersökning, angiografi, introducerades. Genom kateterburen teknik kunde man gå in i hjärtat. Detta medförde en större förståelse för Fysiologi och dess hemodynamik. År 1957 kunde Brock förklara att en förtjockning i muskelväggen nedanför aortakärlet kunde ge upphov till en försnävning som gav ökade utflödes­ hastighet, så kallad utflödesobstruktion. Året därpå, 1958, utkom Teares fallserie av åtta yngre personer, varav sju avlidit plötslig, där symptom, släkthistoria och obduktions­ fynd beskrevs noggrant. Samma år genomförde Cleland HJÄRTA-KÄRL 2021

49

det som kan betraktas som den första myektomin där han kirurgiskt skar bort förtjockningen i hjärtats skiljevägg.

Engelsmannen inspirerade ameri­ kanen Morrow som under sin karriär genomförde 299 sådana operationer och har fått operations­metoden uppkallad efter sig. Braunwald, kanske den mest namnkunnige kardio­logen någonsin samarbeta­ de med Morrow och publicerade en fallserie av tre patienter med utflödesobstruktion som upp­ hörde efter myektomi mätt med kateteriseringsteknik. Fortfarande anses myektomi vara den bästa metoden för flertalet patienter med symtomgivande utflödesobstruktion och har numera låg risk för komplikationer.

Drabbades själv

Ironiskt nog diagnosticerades Morrow själv med hyper­ trofisk kardiomyopati! Diagnosen ställdes av Braunwald själv med hjälp av anamnes och stetoskop då ultraljud ännu inte användes. Morrow besvärades av andfåddhet, svimning, förmaksflimmer och stroke, alltså fruktade komplikationer av sjukdomen. Inte desto mindre vägrade Morrow genomgå vidare utredning och än mindre behandling med myektomi. Dessvärre, men inte ovän­ tat, dog han plötsligt vid 60-års ålder. Vid obduktionen bekräftades en kraftig förtjockning av hjärtat som vägde hela 645 gram. I Morrows fall överfördes sjukdomen till två av hans tre barn – en dotter genomgick hjärttrans­ plantation och sonen myektomi.

Utvecklingen av bilddiagnostik har varit avgörande för diagnostiken av hypertrofisk kardiomyopati. Företrädesvis används ultraljud men också numera magnetkamera­ undersökning. Förutom diagnos används informationen från dessa undersökningar i bedömningen av risken för plötslig hjärtdöd.

Som forskningsverktyg används också positron­emissions­ tomografi (PET) för att kartlägga patofysiologi såsom mikrovaskulär sjukdom och störd energi­omsättning i hjärtat. Även om den ärftliga kopplingen beskrivits väl dröjde det till år 1989 innan man kunde koppla en genetisk för­ ändring på kromosom 14 till sjukdomen. Numera är ett flertal gener beskrivna som förklarar sjukdomen. Genetisk vägledning är också en etablerad del av utredningen för patienter med hypertrofisk kardiomyopati. I ungefär hälften av fallen kan sjukdomen förklaras av en specifik gen. Det är också användbart för släktutredning i de fall en sjukdomsförklarande mutation påträffas; de släktingar som saknar mutationen behöver då inte utredas vidare eller följas avseende sjukdomen.

Godkännande att gå vidare med studier

Plötslig hjärtdöd är en katastrofal utgång som drabbar vissa personer med hypertrofisk kardiomyopati, men kan förebyggas. Det är en grannlaga uppgift att identifiera den med förhöjd risk och erbjuda dem en implanterbar 50

HJÄRTA-KÄRL 2021

”Diagnosen ställs vanligtvis med hjärtultraljud och kompletterande magnetkameraunder­ sökning där det tjockaste segmentet uppgår till minst 15 mm. Hos personer med nära släkting med konstaterad sjukdom kan det dock räcka med 13 mm som gräns”. ­ Foto: arkivbild.

kardiell defibrillator (ICD).

Den första utvecklingen av ICD teknologin tilldrog sig i slutet av 1970-talet. Mower och Mi­ rowsky publicerade lyckade djurexperiment på hund där systemet visade sig fungera.

Trots motstånd och misstro från det medicinska etablis­ semanget fick de godkännande att gå vidare med studier på människa. Inklusionskriterierna innebar två (!) tillfällen med över­ levt hjärtstillestånd för att komma ifråga för studien. Det bör I samman­ hanget nämnas att två av de tre första personerna hade hypertrofisk kardiomyopati som grundsjukdom.

Till en början krävdes att en kirurg öppnade bröstkorgen och placerade defibrillatorplattor direkt på hjärtat. Från 1992 kunde man dock implantera elektroder via venöst blodkärl till hjärtats högra sida. Detta medförde ett flertal studier som sedan banat vägen för ICD som en etablerad metod för att förebygga plötslig hjärtdöd hos personer med hjärtsvikt. Riskvärdering vid hypertrofisk kardiomyopati har visat sig var komplicerad och år 2000 publicerades den banbrytande studien där det visade sig att 5% behövde ICD behandling årligen av de som inte haft någon känd livshotande rytmrubbning tidigare. För de med tidigare känd rytmrubbning uppgick risken för ny arytmi till 11% årligen. Det finns numera två modeller för hur man ska skatta risk, en amerikansk och en europeisk. Oavsett så krävs en noggrann kartläggning återkommande av Läkare som är förtrogen med sjukdomen.

Det saknas dock alltjämt läkemedels­behandling mot sjukdomen. I regel används betablockerare, ibland calcium­antagonister eller disopyramid för att minska symtombördan. En nyligen publicerad studie har dock visat av läkemedlet mavacamten är effektivt vid vissa typer av hypertrofisk kardiomyopati, men dess plats I rutinbehandling återstår att se. Slutligen pågår forskning att med hjälp av gen­tekniker som behandlar hypertrofisk kardiomyopati och resultaten är lovande även om mycket forskning krävs innan våra patienter kan få ta del av dessa landvinningar.

PETER MAGNUSSON Överläkare vid VO Kardiologi, Region Gävleborg, Gävle sjukhus samt forskare vid Centrum för forskning och utveckling, Uppsala Universitet/Region Gävleborg.

Institutionen för medicin, Solna, Karolinska Institutet.

Frekventa toabesök mitt i natten?

CoreTherm® – Modern behandling för godartad prostataförstoring

Kräver ingen operation

Erbjuds på 17 st. kliniker i Sverige

Ca 10 minuters behandling

Snabb, säker och effektiv

”FLER PATIENTER SKULLE EFTERFRÅGA BEHANDLINGEN OM DE VISSTE OM DEN”

Godartad prostataförstoring eller Benign ProstataHyperplasi (BPH) är en folksjukdom som drabbar de flesta äldre män. BPH är en naturlig del av åldrandet och symtomen brukar debutera i 50-årsåldern. Bara i Sverige är det fler än 300.000 män som söker vård för sina besvär och över 200.000 som dagligen tar läkemedel mot sina symtom.

Sonny Schelin, urolog vid Specialistläkargruppen i Kalmar, anser att det här är en bortglömd patientgrupp. Om de söker hjälp, så hänvisas de oftast till läkemedel eller katetrar. Vid läkemedelsbehandling är biverkningarna såsom trötthet, yrsel och minskad sexlust vanliga. – Jag kan inte förstå varför många läkare gör på det viset när vi kan erbjuda patienterna en effektiv behandling.

Enligt lag är det sjukvårdens plikt att informera om alternativen och ge patienten rätt att välja den behandling som han föredrar.

Dag Sandblom, urolog vid Capio Urologi Solna, som sedan augusti 2020 erbjuder värmebehandling med CoreTherm®, menar att även om BPH inte innebär livsfara, innebär den ofta en kraftigt försämrad livskvalitet för många medelålders och äldre män. ”Många skulle efterfråga den här behandlingen – Om de visste om den” – Vi vill kunna behandla alla behövande patienter med rimlig väntetid, var än de bor i landet.”, avslutar Dag Sandblom.

Sonny Schelin

Dag Sandblom

*Behandling med CoreTherm® omfattas av fria vårdvalet.

Vanlig patientavgift. Frikort gäller.

Kontakta oss för mer information: www.coretherm.se

info@prostalund.com

Tel. 046-12 09 04

ProstaLund M-2021-003SE/2

POSTTIDNING B T&M Media AB Fiskvik 100 829 53 Bergsjö

VAD SKULLE DU SKRIVA UT TILL DIG SJÄLV?

• Signifikant bättre reduktion av stroke/systemisk embolism jämfört med warfarin1*

• Signifikant bättre säkerhet avseende allvarlig blödning jämfört med warfarin1*

*Stroke/systemisk embolism p=0,01. Allvarlig blödning p<0,0001.

Referens: 1. Produktresumé för Eliquis®

Eliquis ® (apixaban) Rx. F, B01AF02, Filmdragerade tabletter 5 och 2,5 mg. Indikation; Profylax av stroke och systemisk embolism hos vuxna med ickevalvulärt förmaksflimmer (NVAF) med en eller flera riskfaktorer. Eliquis ® är kontraindicerat vid: 1. Pågående kliniskt signifikant blödning. 2. Leversjukdom associerad med koagulationsrubbning och kliniskt relevant blödningsrisk. 3. Händelse eller tillstånd som bedöms som en betydande riskfaktor för större blödning. 4. Samtidig behandling med något annat antikoagulantium såsom ofraktionerat heparin (UFH), lågmolekylärt heparin, heparinderivat, orala antikoagulantia förutom vid särskilda omständigheter under byte av antikoagulationsbehandling, då UFH ges i doser nödvändiga för att bibehålla en central ven- eller artärkateter öppen eller då UFH ges under kateterablation för förmaksflimmer. Eliquis ® rekommenderas ej till patienter med CrCl <15 ml/min, till patienter i dialys, med hjärtklaffprotes eller till patienter med befintlig eller tidigare trombos som har fått diagnosen antifosfolipidsyndrom.

Eliquis ® rekommenderas ej vid allvarligt nedsatt leverfunktion. Enligt produktresumé 11 januari 2021. För fullständig information och pris se fass.se.

Bristol Myers Squibb, Tel. 08-704 71 00, www.bms.com/se, Pfizer Innovations AB, Tel. 08-550 52 000, www.pfizer.se.

432SE2101037-01 PP-ELI-SWE-1759 FEB 2021

ELIQUIS® är den enda faktor Xa-hämmaren som vid icke-valvulärt förmaksflimmer visat både: