Patología Dual; Importancia y abordaje

Patología Dual Importancia y abordaje Badajoz, 17 de Octubre de 2006

Ignacio Torres Solís, MIR Psiquiatría Supervisión: Juan Antonio Guisado Macías, FEA UHB Psiquiatría, H. Infanta Cristina.

OBJETIVOS • • • •

Repasar el concepto de Patología Dual.

Aclarar su importancia clínica.

Enumerar las vías de abordaje posibles.

Propuesta de protocolo para su abordaje en la Comunidad de Extremadura.

โ ข La adicciรณn es tomada como un contiuum: USO---USO PRB.---ABUSO---DEPENDENCIA Cuando aparece un patrรณn de cambios conductuales desadaptativos, la persona ha pasado del uso al abuso.

Hablamos de dependencia cuando aparece tolerancia, privaciรณn/abstinencia (cannabis?) y compulsiรณn y descontrol en el uso de la sustancia.

La conducta es lo que importa, no la cantidad.

Limitaciones de las clasificaciones actuales: DSM IV TR y CIE 10.

• Realidad clínica: adicción como contiuum.

Clasificaciones: categorizan sólo en base a conducta.

• Policonsumo y solapamiento con patología mental primaria.

• Sin criterios diferenciales para distintas poblaciones y culturas, y sin perspectiva historicista.

• No recogen la influencia de factores hereditarios, constitucionales, ambientales o psicológicos que inician, dirigen y mantienen el consumo de sustancias.

Modelos explicativos de la Adicción • • • •

Déficit del control de los impulsos.

Obsesión.

Relevancia.

Alteraciones cognitivas: – Aberrant learning.

– Alteración en la toma de decisiones.

– Automatización.

• Déficit en la obtención de placer: – Reajuste del tono hedónico.

– Deficiencia de la recompensa.

DEFINICIÓN

Patolog铆a Dual: existencia de una drogodependencia (D) y un trastorno mental (TM) Trastorno Dual: existencia de un TM severo, cr贸nico, que realiza un consumo elevado de drogas y utiliza mucho los servicios sanitarios (esquizofrenia, t.bipolar, t.esquizoafectivo, ...)

TRASTORNO MENTAL DROGODEPENDENCIA

Clasificación de Trastorno por Diagnóstico Dual (Salomon, 1996; Zimberg, 1999) • Tipo I: T. psiquiátrico primario con T. por uso de sustancias secundario (automedicación).

• Tipo II: Trastorno por uso de sustancias primario con síntomas psiquiátricos secundarios (TICS).

• Tipo III: Coexistencia de ambos trastornos (T. Dual verdadero).

EPIDEMIOLOGÍA

ECA Epidemiologic Catchment Area Study

(Regier et al., 1990).

• 29% de TM también habían tenido un TUS. • 37% de T. por uso de alcohol anteriormente experimentaron otro TM. • 53% de TUS previamente presentaron otro TM. • Entre las personas con trastorno por uso de alcohol los TM más prevalentes fueron: ansiedad 28%, afectivos 26%, TP tipo antisocial 18% y esquizofrenia 7%.

NCS National Comorbidity Survey (Kessler et al., 1994)

Encontr贸 a煤n mayores tasas de comorbilidad que el anterior. Y hubo una alta concordancia entre los patrones de comorbilidad de ambos estudios.

EPIDEMIOLOGÍA

• TM: 50% cumple criterios D a lo largo de su vida.

• PMM: 50-80% presentan TM. • Enfermos mentales en el Hospital con

ESQUIZOFRENIA, el 75% tienen policonsumo (nicotina, alcohol, cannabis, cocaína)

TRASTORNOS PSIQUIĂ TRICOS

T. Comportamiento (AS y L) T. Bipolar Esquizofrenia/esquizoafectivo T. Ansiedad

50%

T. Humor TDAH BN y ANP 0

10

20

30

40

50

60

70

80

DROGODEPENDENCIA PRIMARIA • NICOTINA: TM en 22% • ALCOHOL: TM en 30% • DROGAS ILEGALES: TM en 50% • T. PERSONALIDAD (ANTISOCIAL Y LIMITE): 70% • T. DEPRESIVOS: 30-50% • TDAH: 10-15% • T. ALIMETARIOS:

– Alcohol: desinhibidor de la ingesta y aumenta consumo de tabaco – Opiáceos: comida rica en grasas e hidratos de carbono – Tabaco: disminuye ingesta y peso – Cocaína: disminuye el apetito – Dieta : refuerza el consumo de sustancias tóxicas

PRONÓSTICO EN PATOLOGÍA DUAL

Agresividad y suicidio Abandono fármacos Inicio temprano Más recaídas Más síntomas psicóticos Baja utilización servicios ambulatorios Más hospitalizaciones

PRONÓSTICO EN PATOLOGÍA DUAL

Peor respuesta a los antipsicóticos Vagabundeo y bajo apoyo social Más problemas legales Desempleo Complicaciones médicas (VIH) Depresiones resistentes Consumo de múltiples sustancias

SINTOMAS EN PATOLOGÍA DUAL

SÍNTOMAS EN PATOLOGÍA DUAL

miedo

pánico

SÍNTOMAS EN PATOLOGÍA DUAL

Agresividad/ Impulsividad

SÍNTOMAS EN PATOLOGÍA DUAL

hiperactividad

SÍNTOMAS EN PATOLOGÍA DUAL euforia

Cansancio/ Tristeza

alegría

SÍNTOMAS EN PATOLOGÍA DUAL

Deseo droga/Bloqueo-atrapamiento

SÍNTOMAS EN PATOLOGÍA DUAL

Síntomas psicóticos

SÍNTOMAS EN PATOLOGÍA DUAL

Inestabilidad emocional

SÍNTOMAS EN PATOLOGÍA DUAL

Conducta antisocial

SÍNTOMAS EN PATOLOGÍA DUAL

narcisismo

CLINICA EN PATOLOGÍA DUAL-1

intoxicaciones (> nº y graves) + malestar psicológico y estrés + problemas sociolaborales + gestos autolíticos múltiples sustancias

(psicotropas, laxantes, diuréticos)

+ búsqueda de sensaciones nuevas promiscuidad sexual y robos

CLINICA EN PATOLOGÍA DUAL-2 + alteraciones de conducta en infancia-adolescencia

+ descontrol alimentario (restricción-atracón) + hospitalizaciones + disfunciones familiares peor adaptación cambios madurativos

(pubertad, relaciones de pareja, sexualidad, matrimonio, embarazo)

+ trastornos de la personalidad

(límite, histriónico, disocial, sin especificar)

DIAGNÓSTICO

•

Edad de inicio de D y TM.

•

Influencia de uno sobre otro.

•

Efectos pasajeros del tóxico (4 semanas de abstinencia).

•

Factores precipitantes.

•

Contexto sociofamiliar.

•

Antecedentes familiares de D y TM.

•

Riesgo de auto/heteroagresividad.

TRATAMIENTO EN PATOLOGÍA DUAL TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO Antidepresivos: ISRS y Venlafaxina retard (ansiedad, depresión, reduce el consumo, agresividad) Antiepilépticos: Valproico, gabapentina, topiramato (reducen el deseo, abstinencias más estables y < recaídas) Antipsicóticos o neurolépticos ATÍPICOS: olanzapina, risperidona, quetiapina, aripiprazol (deseo, impulsividad) Tranquilizantes: loracepan, clonacepan, alprazolam retard (riesgo de abuso-dependencia-tráfico)

ANTIPSICÓTICOS EN PATOLOGÍA DUAL

• Los APS atípicos – disminuyen deseo/craving (OLZ, RIS, QUE, ARI) – reducen consumo (ARI y CLO) – mejoran la clínica del paciente

TRATAMIENTO EN PATOLOGÍA DUAL

INTEGRADO, SECUENCIAL O PARALELO

VALORACIÓN BIOLÓGICA+PSICOLÓGICA+SOCIAL

SECUENCIAL

PARALELO

INTEGRADO

TRATAMIENTO EN PATOLOGÍA DUAL

INTEGRADO AUMENTA LA ADHESIÓN ALTRATAMIENTO DISMINUYE LAS HOSPITALIZACIONES AUNA EN PROGRAMA ESPECIAL AMBOS TRASTORNOS GARANTIZA CONTINUIDAD EN LA COMUNIDAD MISMOS PROFESIONALES REHABILITACIÓN MEDIO-LARGO PLAZO

TRATAMIENTO EN PATOLOGÍA DUAL

TRATAMIENTO INTEGRADO Estabilización clínica Tratar ambos trastornos de forma eficaz Flexible: reducción de daños/abstinencia Valoraciones mínimo 2 veces/semana Mismos profesionales Recaída no es fracaso

RECURSOS SANITARIOS EN PATOLOGÍA DUAL

Unidades de Psiquiatría

Unidades de Psiquiatría modificadas

Unidades específicas

aprovechar

eficacia

Pisos

Centros ambulatorios

consumo contaminación normas

gasto

duración

otros tr. falta prof.

Rehabilitacion psicosocial

central

TRATAMIENTO EN PATOLOGร A DUAL Limitaciones mรกs complejos (dos o mรกs trastornos) colaboran menos poca conciencia de enfermedad ingresos involuntarios falta de recursos falta de formaciรณn

PROFESIONALES DE DROGODEPENDENCIAS

pacientes difíciles monotonía, recaídas falta de estímulos formación

Drogodependencias

Salud Mental

Supervisor de casos en patolog铆a dual Case manager

ONGs

Atenci贸n Primaria

Especializada Infecciosas

Propuesta de Protocolo de Coordinaci贸n y Atenci贸n a la Patolog铆a Dual en la Comunidad Aut贸noma de Extremadura

Tratamiento en paralelo coordinado: • • • • • •

Esperar la comorbilidad.

Considerar ambos trastornos como primarios y tratables.

Valoración precoz.

Criterios de admisión reales.

Perspectiva longitudinal para ambos.

Coordinación mediante llamadas, interconsultas, sesiones clínicas, etc.

GESTOR DEL CASO EN AMBAS REDES.

PARALELO COORDINADO

CONCEPTOS • TRASTORNO MENTAL DE ALTO NIVEL DE COMPLEJIDAD (EEAG <50).

• ADICCIONES DE DIFÍCIL MANEJO: – Opiáceos.

– EEAG <60.

– Especificidad de la intervención.

MODELO DIMENSIONAL DE RIES SEVERIDAD DE LA ADICCIÓN

SEVERIDAD DE LA PSICOPATOLOGÍA

MODELO DIMENSIONAL DE RIES A

C

D

B

• Grupo A: Adicción de difícil manejo junto a trastorno mental leve.

• Grupo B: Trastorno mental de alto nivel de complejidad junto a adicción no complicada.

• Grupo C: Trastorno mental de alto nivel de complejidad junto a adicción de difícil manejo.

• Grupo D: Adicción no complicada junto a trastorno mental leve.

MODELO DIMENSIONAL DE RIES ADICCION

A+

A+

TM-

TM+

CEDEX

COORDINACIÓN

A-

A-

TM-

TM+

EAP

ESM T. MENTAL

CONCLUSIONES

• Es tan probable que un enfermo mental grave consuma sustancias como que no las consuma.

• La presencia de patología dual condiciona la clínica, el tratamiento y el pronóstico del enfermo.

• La dualidad es difícil de tratar y quema al profesional.

• Es necesario organizar las redes y protocolizar la atención de estos enfermos.