Kardiologie
am Kantonsspital Graub체nden.
Bei uns sind Sie in besten H채nden.
Luciano Fasciati, Galerist
Unsere Kunst. Unser Beitrag. Unser Graubünden. Luciano Fasciati gibt Graubünden Ausstellungen. Wir geben ihm unsere Unterstützung. Täglich setzen sich Menschen vor und hinter den Kulissen für noch mehr Lebensqualität in Graubünden ein. Weil wir dieses Ziel mit ihnen teilen, engagieren wir uns jedes Jahr bei über 300 Bündner Projekten in Kultur, Sport, Wirtschaft und Sozialem. Wir sind stolz, auf diesem Weg zur Vielfalt und zur Identität Graubündens beizutragen.
Gemeinsam wachsen. www.gkb.ch/engagements
Dr. oec. HSG Arnold Bachmann, CEO Kantonsspital Graubünden
Dr. med. Peter Müller, Co-Chefarzt Medizin, Leiter Kardiologie
Rasante Entwicklung Die Lebenserwartung steigt, die Überalterung unserer Bevölkerung nimmt zu. Der Anteil der Personen über 65 Jahre stieg von 15.4% im Jahr 2000 auf 16.9% im Jahre 2010. Die Lebenserwartung bei Geburt nahm für beide Geschlechter zu: 2010 betrug sie 84.6 Jahre für Frauen und 80.2 Jahre für Männer. Mit fortschreitender Überalterung unserer Bevölkerung werden die kardiovaskulären Leiden und deren Behandlungsbedürftigkeit deutlich steigen. Wir werden in Zukunft vermehrt Patienten mit koronarer Herzkrankheit, Klappenkrankheiten, Herzinsuffizienz und Herzrhythmusstörungen behandeln müssen. Dabei sind die vorliegenden kardiovaskulären Probleme auch zusammen mit anderen, gleichzeitig vorliegenden medizinischen Problemen zu betrachten. Gewünscht wird eine umfassende Beratung des Patienten und deren Angehörigen. Therapeutische Optionen müssen situativ und individuell der jeweiligen Gesamtsituation angepasst werden. Die Medizin und auch die Kardiologie haben sich im Laufe der letzten Jahre rasant entwickelt. Im gleichen Zeitraum ist es auch zu einer starken Spezialisierung gekommen. Während früher diese Spezialisierung nur den Universitätskliniken vorenthalten war, hat diese längst in allen Kantonsspitälern und teils auch in den Regionalspitälern Einzug gehalten. Die Kardiologie ist heute vielerorts eine eigenständige Abteilung, welche in die Innere Medizin (Chefarzt Prof. Dr. med. Walter Reinhart) integriert ist. Neben der ärztlichen Spezialisierung muss v. a. auch die grosse medizintechnische Entwicklung erwähnt werden. Die Medizin wird zudem durch sich rasch ändernde Rahmenbedingungen in der Gesundheitspolitik (Spitalfinanzierung, TarMed, hochspezialisierte Medizin, medizinische Netzwerke etc.) beeinflusst.
Die Entwicklung der Kardiologie am damaligen Rätischen Regional- und Kantonsspital begann 1970 mit Dr. med. Reto Ratti. Er war bis Mitte der 1980er Jahre der einzige Kardiologe im Kanton Graubünden. Durch steigende Fallzahlen im stationären und ambulanten Bereich wurde das Kardiologieteam sowohl bei Ärzten wie auch bei Pflegefachleuten und im Sekretariat laufend aufgestockt. Abklärungen und Behandlungen werden in der Kardiologie längst als Team geleistet. Heute arbeiten vier Fachärzte für Kardiologie, eine Assistenzärztin, zehn Pflegefachpersonen und fünf Sekretärinnen in der kardiologischen Abteilung. Am Kantonsspital Graubünden werden alle gängigen nicht-invasiven und invasiven kardiologischen Abklärungen und Behandlungen angeboten. Je nach Situation werden diese Untersuchungen und Behandlungen stationär oder ambulant durchgeführt. Dies bedingt fortlaufende Anpassungen der Prozessabläufe und Behandlungspfade. An oberster Stelle stehen dabei immer grösstmögliche Behandlungsqualität und Sicherheit für die Patienten. Hausärzte werden soweit wie möglich in die Entscheidungen miteinbezogen. Kürzlich erfolgte Patienten- und Zuweiserbefragungen zeigen, dass die Kardiologie hier auf dem richtigen Weg ist. Die nachfolgenden Beiträge behandeln die Geschichte und Entwicklung der Kardiologie am Kantonsspital Graubünden (Dr. med. Reto Ratti), die invasive Kardiologie (Dr. med. Peter Müller), die nicht-invasiven Abklärungsmöglichkeiten der Kardiologie (Dres. med. Kurt Mayer und Stephan Schneiter), die Möglichkeiten der Herzschrittmacher- und Defibrillatortherapie (PD Dr. med. Piero O. Bonetti), angeborener Herzfehler (Dr. med. Kurt Mayer) sowie die ambulante kardiale Rehabilitation (Dr. med. Peter Müller).
IMPRESSUM Herausgeber: Frehner Consulting AG, Unternehmensberatung für PR, CH-9014 St.Gallen, Tel. +41 (0)71 272 60 80, info@frehner-consulting.com Gesamtleitung: Natal Schnetzer Produktion und Inseratemarketing: MetroComm AG, CH-9014 St.Gallen, Tel. +41 (0)71 272 80 50 info@metrocomm.ch Anzeigenleitung: Ernst Niederer Gestaltung: Beatrice Lang Chefredaktor: Dr. Stephan Ziegler Redaktion, Konzept und Texte: Martin Vincenz, Lucia Barandun, Stephan Ziegler Fotos: Philipp Baer, Kantonsspital Graubünden, 123rf.com, zVg. April 2013. Nachdruck, auch auszugsweise, nur mit schriftlicher Genehmigung der MetroComm AG. Gedruckt in der Schweiz. In dieser Broschüre wird der besseren Lesbarkeit halber durchgehend die männliche Form verwendet. Die weibliche ist selbstverständlich immer mit eingeschlossen Kantonsspital Graubünden, Loëstrasse 170, 7000 Chur Telefon +41 (0)81 256 61 11, Fax +41 (0)81 256 69 99, info@ksgr.ch, www.ksgr.ch
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Die Anfänge der Kardiologie am Kantonsspital Graubünden:
Aufbruch zu neuen Ufern Die Ära der Bündner Kardiologie begann 1970: Mit der Wahl eines Herzspezialisten zum Oberarzt der Medizinischen Klinik wurde ein visionärer Plan Realität. Anfang der 1960er Jahre hatten nämlich Chefarzt Nicola Markoff und Assistenzarzt Reto Ratti die Weichen dazu gestellt – künftige Entwicklungen antizipierend: Ausbildung des jungen Mediziners zum Spezialarzt FMH am Hôpital Broussais in Paris und am Universitätsspital Zürich, Rückkehr und Aufbau einer Kardiologie am Kantonsspital Graubünden. Dr. med. Reto Ratti, Leitender Arzt bis 1999 Durchbruch der Herzchirurgie: Zürich als Lokomotive Nach 1960 erlebte die Herzchirurgie weltweit einen ungeahnten Fortschritt. Die Herzlungenmaschine erlaubte nun dem Herzchirurgen, am stillgelegten Herzen zu operieren: angeborene Missbildungen, Klappenfehler, aortokoronare Bypässe, Herztransplantationen. Ake Senning, schwedischer Pionier der Herzchirurgie, wurde 1961 nach Zürich berufen, womit der Schweizer Kardiologie ein unermesslicher Wissensschub vermittelt wurde. Nun galt es für die in die Defensive geratene Medizin, mit den chirurgischen Exploits Schritt zu halten. Der Aufbau der Kardiologie im Kantonspital Graubünden wurde konsequent vorangetrieben. Der Bündner Patient sollte auf bestem Niveau abgeklärt und behandelt werden. Zuerst wurde apparativ aufgerüstet: kardiologischer Messplatz mit Rechtsherzkatheter und Fahrrad-Ergometer, Intensivstation für den Herznotfall. Im gegenseitigen Vertrauen ermunterte uns Professor Senning, Herzschrittmacher in Chur zu implantieren. Kardiologe, Chirurge, Anästhesist, Radiologe und Techniker bildeten das Pacemakerteam; die erste Operation erfolgte 1970. Echokardiographie, die diagnostische Revolution: Chur bei den Pionieren Der Ultraschall brachte in den 1970er Jahren der Kardiologie eine bahnbrechende Neuerung. Erstmals in der Medizingeschichte gelang dem Arzt ein Blick in das Innere des schlagenden Herzens. In zweidimensionalen, unblutigen „Schnitten“ stellten sich Kammern,
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Dr. med. Reto Ratti
Vorhöfe, Klappen, Myokard live dar. Wenige Jahre später gelang dank Doppler die farbliche Darstellung des Blutflusses. Fortan konnten mit der Echo-Untersuchung gleichzeitig Anatomie, Funktion und Hämodynamik nichtinvasiv beurteilt werden. Selbst bei Neugeborenen lässt sich ein Herzfehler notfallmässig diagnostizieren und ohne Verzug optimal behandeln. Perkutane Koronarintervention, die therapeutische Revolution: Chur vorne dabei 1992 führte Paul Dubach den Herzkatheter ein und 1998 die erste Koronardilatation in Chur durch. Damit war die Voraussetzung für die modernste Herzinfarktbehandlung am Bündner Zentrumsspital erfüllt: Das verschlossene Koronargefäss kann im Akutstadium geöffnet und damit die Prognose des Patienten entscheidend verbessert werden. Mit dem Eintritt von Peter Müller als 3. Kardiologe war die Voraussetzung personell und apparativ für die modernste Herzinfarkt-Therapie erfüllt. Breites kardiologisches Spektrum Neben diesen Meilensteinen müssen aus dem breiten kardiologischen Spektrum erwähnt werden: klinische Konsiliartätigkeit, Notfallpräsenz, Ausbildung und Weiterbildung auf allen Stufen, Zusammenarbeit mit Rehazentrum Seewis, Vernetzung mit Herzchirurgie-Zentren und Bündner Spitälern, Lehrauftrag der Universität Zürich, wissenschaftliche Tätigkeit, Vorstand Schweizerische Gesellschaft für Kardiologie. In der stürmischen Entwicklung der Kardiologie auf breiter Front galt es, den Überblick zu bewahren und Prioritäten zu setzen. Neue diagnostische Methoden wie Nuklearmedizin und Magnetresonanz, neue therapeutische Prinzipien wie Frührehabilitation nach Herzinfarkt sowie die Einführung revolutionärer Medikamente wie Betablocker, Calciumantagonisten und Angiotensininhibitoren verlangten die volle Aufmerksamkeit. Zusammen mit dem ganzen Kardiologieteam bin ich stolz auf die durchlaufene und künftige Entwicklung. Vom nebenamtlichen Einmannbetrieb zur kompetenten und geachteten Abteilung nach dem Motto: „Concordia res parvae crescunt“ (Einigkeit macht stark)!
ISO 9001: 2008 SGS Zertifiziert März 2009
Abb. 1
Abb. 2: Untersuchungsraum
Invasive Kardiologie – wichtige Disziplin Herzkatheter-Untersuchungen und interventionelle Behandlungen der Herzkranzgefässe werden heute in den meisten grösseren Zentrumsspitälern der Schweiz angeboten. Insgesamt gibt es in der ganzen Schweiz 33 Institutionen mit Herzkatheter-Labors (Abb. 1). Die interventionelle Kardiologie des Kantonsspitals Graubünden hat für den Kanton und das Churer Rheintal Zentrumsfunktion. Dr. med. Peter Müller, Co-Chefarzt Medizin, Leiter Kardiologie
Entwicklung am Kantonsspital Graubünden Die selektive Koronarangiographie (Darstellung der Herzkranzgefässe mit Kontrastmittel) wurde erstmals 1958 mehr zufällig durch Dr. Mason Sones durchgeführt. 1977 wurde die erste Ballondilatation durch Dr. Andreas Grüntzig in Zürich vorgenommen. Die invasiven Untersuchungen wurden in der Schweiz sehr lange nur an Universitätsspitälern und spezialisierten Privatkliniken angeboten. Die erste Angiographie-Anlage wurde am Rätischen Kantons- und Regionalspital erst 1992 in Betrieb genommen. Die erste Ballondilatation erfolgte in Chur im Februar 1998 durch Prof. Dr. Paul Dubach. 2003 wurde die Analoganlage durch ein digitales Flachdetektorgerät ersetzt. Ab 2004 besteht ein Notfalldienst rund um die Uhr an sieben Tagen pro Woche. 2008 erfolgte eine umfassende Aufrüstung zur heutigen, sehr modernen monoplanen Kardangiographieanlage. Die Anlage wird ergänzt durch ein EKG- und Blutdrucküberwachungssystem. Für den Betrieb eines Herzkatheter-Labors sind heute fünf Räume notwendig (Untersuchungs-, strahlengeschützter Überwachungs-, Arbeits-, Lager- sowie Technikraum, Abb. 2-6). Im Verlauf der letzten 20 Jahre haben die Herzkatheter-Untersuchungen sowie die Interventionen am Kantonsspital Graubünden stetig zugenommen. 2012 wurden 964 Herzkatheter-Untersuchungen und 504 koronare Interventionen durchgeführt. Prinzip der Untersuchung Mit der Koronarangiographie kann das Herz auf einer Ebene abgebildet werden. Eine dreidimensionale Struktur wird ohne wesentlichen Informationsverlust auf zwei Dimensionen reduziert. In der Kardiologie werden ausschliesslich Bildsequenzen in verschiedenen Projektionen aufgenommen. Das Auflösungsvermögen der heutigen Digitalanlagen ist sehr hoch. Die Bilddateien werden digital auf einem zentralen Server gespeichert. Die Bilddokumente, die aus rechtlichen Gründen zehn Jahre gespeichert werden müssen, sind von verschiedenen Computern schnell abrufbar.
Abb. 7
Die Untersuchung wird von einem speziell interventionell ausgebildeten Kardiologen zusammen mit drei medizinischen Assistenzpersonen vorgenommen. Die Untersuchung erfolgt in örtlicher Betäubung, wenn möglich über die Handgelenks- oder Leistenarterie. Eine diagnostische Untersuchung dauert je nach Aufwand 30 bis 60 Minuten. Die Herzkranzgefässe werden durch Injektion von jodhaltigen Kontrastmitteln sichtbar gemacht (Abb. 7). Je nach klinischer Situation und Veränderungen an den Koronararterien wird eine Intervention direkt anschliessend durchgeführt. Bei unklarer Situation besteht heute die Möglichkeit, ohne Zeitverzögerung eine intravaskuläre Ultraschalluntersuchung (IVUS) oder eine Messung der fraktionierten Flussreserve (FFR) in den erkrankten Koronarien vorzunehmen. Beide Untersuchungsmodalitäten sind in der heutigen Anlage integriert. Dies ermöglicht in praktisch allen Situationen eine sehr exakte Diagnostik in den Herzkranzarterien. Bei der Intervention wird über einen Führungskatheter mit Innendurchmesser 1.98 – 2.64 mm ein von aussen steuerbarer feiner Führungsdraht durch die Verengung oder den Verschluss der Herzkranzarterie vorgelegt. Die Einengungen werden mit einem Ballonkatheter aufgedehnt. Die Stabilisierung der Gefässwand erfolgt durch einen Stent (Gefässprothese aus Edelstahl, Abb. 8). Die Stents sind heute grösstenteils medikamentös beschichtet. Das Medikament wird während der ersten Wochen und Monate an die Umgebung abgegeben und vermindert so effizient die Wiederverengung des behandelten Gefässsegmentes. Falls frische Blutgerinnsel das Gefäss verschliessen, werden diese wenn möglich über spezielle Aspirationskatheter entfernt.
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Abb. 3: Nachbehandlung
Abb. 4: Arbeits- und Besprechungsraum
Abb. 8
Indikationen 1. Chronisch koronare Herzkrankheit mit belastungsinduzierten Brustschmerzen oder Leistungsintoleranz. Meist erfolgen Vorabklärungen mittels Ergometrie oder bildgebenden Testverfahren. Die koronare Intervention wird in diesen Fällen je nach Situation direkt anschliessend, oder nach weiteren Abklärungen in einer Folgeintervention durchgeführt. 2. Akute koronare Herzkrankheit im Rahmen eines Herzinfarktes oder instabilen Angina pectoris. In diesen Notfallsituationen ist eine rasche Wiederherstellung der koronaren Durchblutung ohne Zeitverzögerung prognostisch von grosser Bedeutung. 3. Präoperative Abklärungen vor geplanter aortokoronarer Bypass-Operation oder Klappenersatzoperation. 4. Unklare Brustschmerzen und Leistungsintoleranz zum Ausschluss bzw. Nachweis einer relevanten koronaren Herzkrankheit. Seit vielen Jahren besteht im Kanton Graubünden sowie dem angrenzenden Churer Rheintal und Kanton Glarus ein gut funktionierendes Netzwerk. Patienten mit frischem Herzinfarkt werden wenn möglich direkt im Herzkatheter-Labor behandelt. Für die Behandlung des akuten Herzinfarktes ist ein Interventionsteam bestehend aus einem Kardiologen und drei Assistenzpersonen rund um die Uhr an 365 Tagen innerhalb von weniger als 30 Minuten einsatzbereit. Die technischen Möglichkeiten der interventionellen Kardiologie haben in den letzten 15 Jahren eine rasante Entwicklung durchgemacht. Zudem sind die Erfahrungen mit diesen Methoden stark gestiegen. Heute können die Mehrzahl der koronaren Durchblutungsstörungen durch eine koronare Intervention nachhaltig gelöst werden. Unklare Fälle werden wenn möglich im „Herzteam“ interdisziplinär mit anderen Kardiologen und den Herzchirurgen besprochen.
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Fallbeispiele Fall 1 52-jähriger Patient. Brustschmerzen am Ereignistag erstmalig beim Gehen. Um 9.45 Uhr starke Brustschmerzen und kurze Bewusstlosigkeit. Erstversorgung in einem Regionalspital. Als Risikofaktor erhöhte Blutfette. Notfallmässige Zuweisung zur Direktintervention. Bei Eintreffen im Herzkatheter-Labor um 11.30 Uhr immer noch starke Brustschmerzen. Herzkreislauf stabil. Unverzügliche Untersuchung und Behandlung. Gefäss-Verschluss Vorderwandarterie (Pfeil Bild links). Wiedereröffnung des Gefässes nach Absaugen von Blutgerinnseln und Implantation eines Stents innerhalb knapp 30 Minuten. Weiterbetreuung und Überwachung auf der Intensivstation für 24 Std. Medikamentöse Behandlung (Aspirin, Clopidogrel, Statin, ACE-Hemmer, Betablocker). Entlassung nach Hause drei Tage später. Ambulante kardiale Rehabilitation am Kantonsspital Graubünden. Nachbetreuung durch Hausarzt. Fachärztliche Nachkontrollen drei und sechs Monate nach dem Akutereignis.
11.40 Uhr
11.58 Uhr
Abb. 5: Überwachung
Vorher
Abb. 6: Untersuchung
Nachher
Fall 2 55-jähriger Patient mit Brustschmerzen unter Belastung seit vielen Wochen. Keine Besserung mit versuchter Umstellung der Medikamente. Belastungstest unauffällig. An Risikofaktoren verbleiben: Erhöhte Blutfette und Blutdruckwerte. Zustand nach Schrittmacherimplantation vor Jahren wegen langsamem Puls. Die Koronarangiographie zeigt eine hochgradige Einengung der rechten Kranzarterie (Pfeil Bild links). Intervention mit Ballondilatation und Implantation eines medikamentös beschichteten Stents. Medikamentöse Behandlung. Entlassung am Folgetag. Nachbetreuung durch Hausarzt. Fachärztliche Nachkontrollen in drei und sechs Monate nach der Intervention. Zusammenfassung Die Koronarangiographie und Intervention sind heute sehr sichere invasive Untersuchungs- und Behandlungsmethoden. Sie sind sowohl ambulant wie auch stationär durchführbar. Je nach Befund wird die Intervention (Ballondilatation und Stentimplantation) unmittelbar anschliessend durchgeführt.
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Koronarangiographie und Intervention sind heute feste Bestandteile in der Behandlung der koronaren Herzkrankheit. Am Kantonsspital Graubünden wurden 2012 964 Koronarangiographien und 504 Koronarinterventionen durch drei erfahrene interventionelle Kardiologen durchgeführt.
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Dr. med. Kurt Albert Mayer
Nicht-invasive kardiologische Untersuchungen:
Echokardiographie, Herzszintigraphie und kardiale Magnetresonanztomographie Dr. med. Kurt Albert Mayer, Leitender Arzt Kardiologie Dr. med. Stephan Schneiter, Leitender Arzt Kardiologie Echokardiographie Der Ultraschall des Herzens, auch Echokardiographie genannt, gehört heute zu einer Standarduntersuchung, die aus dem Alltag eines Herzspezialisten nicht mehr wegzudenken ist. Die Echokardiographie vermittelt dem untersuchenden Arzt genaue Informationen über die Anatomie und die Funktion des Herzens und dessen umgebenden Strukturen, beispielsweise der Hauptschlagader. Die erste Ultraschalluntersuchung des Herzens wurde vor mehr als 50 Jahren durchgeführt. Das Verfahren erlangte ab den 1970er Jahren eine weitverbreitete Akzeptanz als kardiologischdiagnostische Routineuntersuchung. Bei speziellen Fragestellungen kann die sog. transthorakale (durch die Brustwand hindurch) durch eine transoesophageale Untersuchung (Zugang durch die Speiseröhre, ähnlich wie bei einer Magenspiegelung) ergänzt werden. Die dreidimensionalen Rekonstruktionen von zweidimensional aufgenommenen Schnittbildern eröffnen Möglichkeiten der direkten räumlichen Darstellung von interessierenden Herzstrukturen. Mit dieser Methode können beispielsweise komplexe anatomische Verhältnisse dargestellt werden im Hinblick auf einen spezifischen Herzeingriff. Als alternative Methode zu den bisherigen Belastungstests hat sich die Stress-Echokardiographie durchgesetzt. Hierbei kann die Belastung des Patienten physiologisch (Liegevelo, Laufband) oder medikamentös erfolgen, was denjenigen Patienten zugutekommt, die nicht (mehr) velofahren können. Mit dieser etwas aufwendigen Methode können Aussagen gemacht werden über die Lokalisation und die Ausdehnung einer durch eine Minderdurchblutung (Ischämie) bedingten Bewegungsstörung des Herzmuskels.
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Herzszintigraphie Die Herzszintigraphie ist eine nuklearmedizinische Untersuchung, auch Myokardperfusionsszintigraphie genannt. Diese ist ein funktionelles bildgebendes Verfahren, mit dessen Hilfe die Durchblutung am Herzmuskel sowohl unter Belastung als auch in Ruhe beurteilt werden kann. Im Gegensatz zur Koronarangiographie ist die Herzszintigraphie ein nicht-invasives Verfahren, mit dem die Mikrozirkulation des Herzmuskels dargestellt wird. Hierzu notwendig ist die Verwendung einer radioaktiven Substanz, am häufigsten 99mTechnetium-MIBI, wobei sich diese Substanz, abhängig vom Blutfluss, vorübergehend in das Herzmuskelgewebe einlagert. Das dabei entstehende Signal resp. dessen Verteilung kann mit einer Gammakamera (i. d. R. zwei rotierende Aufnahmeköpfe) mittels SPECT-Technik (single-photon emission computed tomographpy) gemessen werden, diese Messdaten werden schlussendlich in ein dreidimensionales Bild umgewandelt (Abb. 1). Die Frage nach einer koronaren Herzkrankheit (= Verengungen in den Herzkranzgefässen) ist mit Abstand der häufigste Grund, weshalb eine Herzszintigraphie durchgeführt wird. Vorteil dieser Untersuchung ist die hohe Treffsicherheit in der Diagnostik der koronaren Herzkrankheit. Als Nachteil ist die Strahlenexposition zu nennen; es handelt sich um eine Untersuchung mit Radioaktivität. Die Myokard-Szintigraphie wird am Kantonsspital Graubünden in enger Zusammenarbeit mit der Nuklearmedizin durchgeführt. Kardiale Magnetresonanztomographie Was ist eine Magnetresonanzuntersuchung (MRT oder MRI)? Die Kernspintomographie (Kern = Atomkern; Spin = Drehung; Tomo = Schnitt) ist eine Untersuchung, wobei das Herz in allen beliebigen Ebenen dargestellt werden kann. Sie erfolgt in einem Magnetfeld ohne Röntgenstrahlen oder Verwendung ra-
Dr. med. Stephan Schneiter
Abb. 1: Herzszintigraphie
Abb. 2: Beispiel eines Magnetresonanztomographen
Abb. 3: Beispiel ‚late gadolinium enhancement‘-Sequenz mit grosser Narbe und Thrombusnachweis
dioaktiver Substanzen. Die im Körper natürlich vorkommenden Kernspins werden im Magnetfeld durch Radiofrequenzimpulse in Schwingung versetzt und letztlich die von den Protonen (Wasserstoffionen) ausgesendeten Signale in einem sehr komplizierten Prozess mathematischer Umrechnungen in ein Bild umgewandelt. Diese Bilder liefern sehr viel Information über die Anatomie sowie die chemische Zusammensetzung der untersuchten Strukturen. Abbildung 2 zeigt einen repräsentativen Magnetresonanztomographen.
nennen. Die kardiale Magnetresonanztomographie ergänzt in vielen Fällen die Herzultraschalluntersuchung, beispielsweise bei ungenügender Bildqualität. Bei besonderen Fragestellungen liefert sie wertvolle Zusatzinformationen, die für Therapieentscheidungen von Bedeutung sein können. Dazu kann die Gabe eines speziellen MR-Kontrastmittels notwendig sein, was i. d. R. sehr gut ertragen wird und nur sehr selten Allergien auslöst. Die Magnetresonanztomographie arbeitet ohne Strahlen und ist deshalb für Patienten/-innen schonend und ungefährlich.
Wozu dient die kardiale Magnetresonanztomographie? Die kardiale Magnetresonanztomographie ist eine neuere bildgebende Untersuchungstechnik, mit der das gesamte Herz und die grossen Gefässe mit hoher Genauigkeit dargestellt werden können. Nicht nur die Struktur resp. die Anatomie wird so exakt wiedergegeben, auch kann die Funktion des Herzens (‚Pumpfunktion‘ der Herzkammern) exakt gemessen werden. Weiterhin lassen sich Erkrankungen der Herzklappen darstellen, ferner kann auch die Durchblutung des Herzmuskels untersucht werden. Einzigartig ist die Möglichkeit, gewebliche Veränderungen, z. B. die Vernarbung des Herzmuskels nach einem Herzinfarkt, mit hoher räumlicher Schärfe darzustellen (Abb. 3).
Es gibt aber wichtige Gründe, weshalb eine MR-Untersuchung nicht durchgeführt werden kann: Träger von Herzschrittmachern oder Defibrillatoren (sog. ICD) dürfen i. d. R. nicht im MRI untersucht werden, da es aufgrund des starken Magnetfeldes zu Schäden am Schrittmacher/Defibrillator kommen kann. Neuere Herzschrittmacher sind aber teilweise bereits ‚MR-kompatibel‘, d. h., in speziellen Fällen kann ein MRI erfolgen. Moderne künstliche Herzklappen sowie Koronarstents stellen hingegen keine Kontraindikation für eine Untersuchung mit der Magnetresonanztomographie dar.
Das Herz-MRI gibt also wichtige Aufschlüsse über zahlreiche Erkrankungen des Herzens: Hierzu zählen Durchblutungsstörungen des Herzmuskels (koronare Herzkrankheit), Erkrankungen des Herzmuskels (Kardiomyopathien), Entzündungen des Herzmuskels (Myokarditis), angeborene Herzkrankheiten und Abklärung von Herzrhythmusstörungen, um nur einige zu
Die kardiale Magnetresonanztomographie wird im Kantonsspital Chur in enger Zusammenarbeit mit dem radiologischen Institut durchgeführt. Trotz der relativ langen Untersuchungsdauer von ca. 45 Minuten wird bei den Zuweisern die kardiale Magnetresonanztomographie immer beliebter, dies aufgrund der fehlenden Strahlenbelastung, der hohen räumlichen Bildauflösung und nicht zuletzt auch wegen der hohen Treffsicherheit in der Diagnostik der koronaren Herzkrankheit.
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PD Dr. med. Piero O. Bonetti Abb. 1: Schrittmacher-Erstimplantationen in der Schweiz seit 1992 (Quelle: www.pacemaker.ch)
Aktuelle Herzschrittmacher- und Defibrillatortherapie Herzrhythmusstörungen sind häufig, wobei das Spektrum von harmlosen, aber möglicherweise subjektiv störenden Extraschlägen (Extrasystolen) bis hin zum lebensgefährlichen Kammerflimmern reicht. Grundsätzlich werden langsame (Bradykardien) und schnelle (Tachykardien) Herzrhythmusstörungen unterschieden. PD Dr. med. Piero O. Bonetti, Leitender Arzt Kardiologie
Patienten mit symptomatischen Bradykardien können von der Implantation eines Herzschrittmachers profitieren, während bei Patienten mit einem erhöhten Risiko für Kammertachykardien die Implantation eines implantierbaren Kardioverter-Defibrillators (ICD) das Risiko für einen plötzlichen Herztod verringern kann. Einen Spezialfall stellen Patienten mit Herzschwäche (Herzinsuffizienz) dar, bei denen unter gewissen Voraussetzungen durch die Implantation eines speziellen Herzschrittmachers (kardiale Resynchronisationstherapie) nicht nur eine Symptomlinderung, sondern auch eine Verbesserung der Prognose erzielt werden kann.
Die Häufigkeit von Herzschrittmacherimplantationen hat in den letzten Jahren stetig zugenommen (Abb. 1). Im Rahmen des natürlichen Alterungsprozesses oder auch als Folge bestimmter Herzkrankheiten kann es zu Bradykardien kommen. Sobald diese Symptome (Schwäche, Müdigkeit, Leistungsintoleranz, Schwindel oder gar Bewusstlosigkeit) verursachen, ist die Indikation zur Implantation eines Herzschrittmachers gegeben, sofern diesen Bradykardien keine behandelbare Ursache zugrunde liegt. In Ausnahmefällen kann bei gewissen Patienten auch eine vorsorgliche Herzschrittmacherimplantation nötig sein, um das Risiko zukünftiger symptomatischer Bradykardien zu vermindern. Die Herzschrittmacherimplantation erfolgt in Lokalanästhesie und ist für den Patienten wenig belastend: Nach einem Schnitt unterhalb des Schlüsselbeins werden über eine Vene in der Regel eine oder zwei Sonden (bei bestimmten Patienten mit Herzinsuffizienz drei für die kardiale Resynchronisationstherapie) bis zum Herzen vorgeführt und fixiert. Die Sonden werden dann an den Herzschrittmacher angeschlossen, der unter der Haut zu liegen kommt (Abb. 2). Der Herzschrittmacher misst die Abstände zwischen allen aufeinanderfolgenden Herzschlägen und kann das Herz stimulieren, wenn die Herzeigenfrequenz unter einen programmierbaren Mindestwert fällt. Die meisten heute implantierten Herzschrittmacher besitzen zudem die Fähigkeit, die
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Abb. 2: Schematische Darstellung eines ZweikammerHerzschrittmachers mit je einer über eine Vene eingelegten Sonde im rechten Vorhof (rot) und in der rechten Herzkammer (grün). Wiedergabe mit freundlicher Genehmigung der Schweiz. Herzstiftung, www.swissheart.ch
Abb. 3: Grössenvergleich zwischen Herzschrittmacher (links) und ICD.
Herzfrequenz der körperlichen Aktivität des Schrittmacherträgers anzupassen. Durch Optimierung des Herzfrequenzverhaltens eliminiert ein Herzschrittmacher bradykardie-bedingte Symptome und verbessert so die Lebensqualität. Plötzlicher Herztod Jährlich versterben in der Schweiz etwa 10 000 Personen an einem plötzlichen Herztod. Tachykardien aus den Herzkammern, insbesondere das „Kammerflimmern“, sind für viele Fälle verantwortlich. Um die Gefahr eines plötzlichen Herztodes abzuwenden, gilt es, Kammerflimmern so schnell wie möglich zu erkennen und mittels eines Elektroschocks (Defibrillation) zu beenden. Die Überlebenschance hängt direkt von der Dauer des Kammerflimmerns ab, wobei pro Minute, die das Kammerflimmern dauert, die Überlebenschance um 10% sinkt. ICDs (implantierbarer Cardioverter-Defibrillator) sind in der Lage, Kammerflimmern sofort zu erkennen und mittels eines Elektroschocks innert weniger Sekunden zu beenden. Somit schützen ICDs ihre Träger vor einem durch ein Kammerflimmern bedingten plötzlichen Herztod. Daneben können ICDs auch Kammertachykardien mit geringerer Frequenz in vielen Fällen mittels Überstimulation, d. h. ohne Abgabe eines Elektroschocks und damit schmerzlos, beenden. Schliesslich verfügen ICDs auch
über sämtliche Funktionen eines Herzschrittmachers, und die Implantationstechnik unterscheidet sich nur wenig von derjenigen eines Herzschrittmachers (Abb. 3). Von der Implantation eines ICDs profitieren aber nur Personen, die ein erhöhtes Risiko für Kammertachykardien resp. Kammerflimmern aufweisen. Dies sind in erster Linie Patienten, die bereits einmal wegen eines Kammerflimmerns defibrilliert wurden („überlebter plötzlicher Herztod“). An zweiter Stelle stehen Patienten mit schwer eingeschränkter Herzfunktion nach einem Herzinfarkt oder im Rahmen einer Herzmuskelerkrankung, und selten ist eine ICD-Implantation bei Patienten mit bestimmten vererbten Herzerkrankungen indiziert. 2011 wurden in der Schweiz knapp 1 000 ICDs implantiert. Herzschrittmacher und ICDs stellen einen wichtigen Pfeiler in der Behandlung von Patienten mit Herzrhythmusstörungen dar. Die Abteilung für Kardiologie am Kantonsspital Graubünden bietet die Implantation sämtlicher Typen von Herzschrittmachern und ICDs an und betreut eine Vielzahl von Patienten nach Herzschrittmacher- und ICD-Implantation im Rahmen der regelmässigen Nachsorgeuntersuchungen.
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Dr. med. Peter Müller
Ambulante kardiale Rehabilitation (Kardiofit) Die kardiovaskulären Erkrankungen sind in der Schweiz führende Ursache von Todesfällen und Hospitalisationen. Die Bedeutung der direkten und indirekten sozioökonomischen Konsequenzen ist somit gross, dies trotz besserer Kenntnisse der pathophysiologischen Zusammenhänge, der Anwendung immer besserer diagnostischer Methoden und der ständigen Verbesserung der therapeutischen Möglichkeiten.
der zentralen Verlaufsparameter nachgewiesen werden konnte, sollte die kardiovaskuläre Rehabilitation nach einem akuten Ereignis im Rahmen eines strukturierten ambulanten oder stationären Programms von mehreren Wochen Dauer erfolgen. Sie orientiert sich an einer umfassenden Betreuung und Behandlung der betroffenen Patienten und berücksichtigt die verschiedenen physischen, psychischen und psychosozialen Aspekte der kardiovaskulären Erkrankung des Patienten.
Dr. med. Peter Müller, Co-Chefarzt Medizin, Leiter Kardiologie
Aufgrund dieser Tatsache haben sich die Strukturen der kardiovaskulären Prävention und Rehabilitation in den letzten Jahren rasch entwickelt. Die Europäische Gesellschaft für Kardiologie hat bereits 1999 gefordert, dass jeder Patient nach einem akuten Herzinfarkt zumindest einmal die Chance bekommen sollte, ein kardiovaskuläres Präventions- und Rehabilitationsprogramm zu absolvieren. Ziele der kardiovaskulären Rehabilitation sind: – Abnahme der Rehospitalisationen und der damit verbundenen Folgekosten – Raschere Wiederaufnahme der Arbeitstätigkeit und bessere Arbeitsfähigkeit – Verbesserung der Lebensqualität und Verminderung der negativen psychosozialen Konsequenzen der Krankheit – Reduktion der Sterblichkeit und des Risikos eines erneuten kardiovaskulären Ereignisses – Verbesserung der körperlichen Leistungsfähigkeit und der Alltagsbewältigung – Stopp der Progression arteriosklerotischer Wandveränderungen – Stabilisierung der Herzinsuffizienz Die kardiovaskuläre Rehabilitation nimmt eine Schlüsselstellung in der Behandlung der Herzpatienten ein. Da nur mittels strukturierter umfassender kardialer Rehabilitation eine Verbesserung
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Das Behandlungsziel besteht in einer möglichst optimalen Wiederherstellung der physischen und psychischen Integrität des Herzpatienten und die möglichst rasche und möglichst umfassende berufliche und soziale Wiedereingliederung. Sie strebt einen nachhaltigen Effekt auf die Gesundheit an und ermöglicht dem Patienten zudem, seine Krankheit besser zu verstehen und damit auch, sie möglichst gut zu bewältigen. Die kardiovaskuläre Rehabilitation und Sekundärprävention spielt sich in drei Phasen ab: Die erste Phase beginnt im Spital nach dem Akutereignis (Phase I); nach dem Spitalaustritt erfolgt der Übertritt in eine spezialisierte Institution mit einem strukturierten ambulanten oder stationären Intensivprogramm (Phase II); der Langzeiteffekt resp. die Nachhaltigkeit der in der Phase II erzielten Ergebnisse wird gesichert durch die Langzeitrehabilitation z. B. in Herzgruppen oder individuell (Phase III). Eine strukturierte ambulante kardiale Rehabilitation während neun bis zwölf Wochen wird am Kantonsspital Graubünden seit 2009 angeboten. Das physische Aufbauprogramm umfasst Ergometertraining, Wandern, Nordic Walking, Aquafit, Gymnastik, medizinisch-technisches Training sowie Geschicklichkeits- und Entspannungsübungen. Das Bewegungsprogramm wird durch speziell ausgebildete HerztherapeutInnen geleitet und ärztlich betreut. Zudem werden Instruktionen in gesunder Ernährung und Stressbewältigung sowie fachärztliche Informationen zur Krankheit angeboten. Bei Bedarf sind Einzelberatungen in Raucherentwöhnung, Ernährungsberatung und Stressbewältigung möglich. Das Programm ist sehr beliebt und wird von den Patienten rege beansprucht.
Dr. med. Kurt Albert Mayer
Der angeborene Herzfehler
Bei etwa 2% der Erwachsenen besteht ein angeborener Herzfehler. Die Hälfte dieser Herzfehler ist nicht schwerwiegend, und es ist keine spezifische Behandlung nötig. Allerdings ist bei einem Viertel bereits im ersten Lebensjahr eine Behandlung nötig, sei es ein kathetertechnischer oder ein operativer Eingriff. Dr. med. Kurt Albert Mayer, Leitender Arzt Kardiologie
Bei den meisten dieser Kinder, Jugendlichen und Erwachsenen mit angeborenem Herzfehler sind zeitlebens regelmässige kardiologische Kontrolluntersuchungen nötig, um spätere Komplikationen und Folgeschäden zu vermeiden oder frühzeitig zu erkennen und zu behandeln. Man geht davon aus, dass es seit anfangs 2000 wegen der grossen Behandlungsmöglichkeiten mehr Erwachsene mit angeborenem Herzfehler gibt als Kinder; die Zahl der Erwachsenen mit erfolgreich behandeltem Herzfehler nimmt stetig zu.
Auf der kardiologischen Abteilung des Kantonsspitals Graubünden werden Kinder und Erwachsene mit angeborenem Herzfehler aus der ganzen Südostschweiz betreut. Spezifische kathetertechnische oder operative Eingriffe werden aber im Kinder- oder Universitätsspital Zürich durch ein eingespieltes Team vorgenommen. Die Zusammenarbeit zwischen Kinderkardiologen, Herzspezialisten für Erwachsene mit spezieller Expertise in diesem Gebiet und Herzchirurgen ist sehr wichtig. Um die Fortbildung und Forschung in diesem Gebiet zu fördern, gibt es seit Jahren die Arbeitsgruppe WATCH (= Working Group for Adults and Teenagers with Congenital Heart Disease) der Schweizerischen Gesellschaft für Kardiologie. Vor über zehn Jahren haben betroffene PatientInnen die Vereinigung für Jugendliche (ab 16 Jahren) und Erwachsene mit angeborenem Herzfehler, CUORE MATTO, gegründet. Sie ist schweizweit bestens vernetzt und hervorragend organisiert. Sie bildet quasi die Fortsetzung der Elternvereinigung für das herzkranke Kind (EVHK), die sich seit Jahren erfolgreich engagiert. www.cuorematto.ch, www.evhk.ch
Neben der sogenannt bikuspiden Aortenklappe, die statt aus drei nur aus zwei Taschen aufgebaut ist, sind Vorhofseptumdefekte (Loch zwischen den beiden Vorhöfen) die häufigsten angeborenen Herzfehler. Vorhofseptumdefekte sind – falls nötig – gut behandelbar, kathetertechnisch oder operativ. Bei Ventrikelseptumdefekten besteht eine Verbindung zwischen den beiden Kammern (Ventrikel). Liegt ein relevanter Shunt vor, ist in der Regel ein operativer Verschluss nötig. Etwas komplexer ist die Situation bei der Fallot‘schen Tetralogie, die im Kindesalter operiert werden muss. Diese besteht aus vier Elementen, nämlich einem Kammerseptumdefekt, einem die Aorta (Hautschlagader) überreitendem Septum, einer Hypertrophie (Verdickung) der rechten Kammer und einer Einengung des rechtsventrikulären Ausgangs, meistens einer Einengung der Pulmonalklappe (siehe Abbildung). Neben diesen häufigeren Herzfehlern gibt es ungezählte andere, zum Teil sehr komplexe angeborene Herzvitien. Die meisten davon sind heutzutage behandelbar, wenngleich im weiteren Verlauf Korrektureingriffe nötig sind.
Schema eines normalen Herzens (links) verglichen mit der Situation bei einer Fallot’schen Tetralogie (rechts), die aus vier Elementen besteht: Ventrikelseptumdefekt (VSD), überreitende Hauptschlagader (Aorta), Verdickung der rechten Kammer (Rechtsherzhypertrophie) und einer Einengung des rechtsventrikulären Ausgangs, hier: Stenose der Pulmonalklappe.
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A: Nicht-invasive Kardiologie
B: Invasive Kardiologie Herzkatheter/Koronare Interventionen Rechts- und Linksherzkatheter, koronare Interventionen mit Ballondilatation und Stenting (Einlage eines Gitters in die Herzkranzarterie) sowohl bei Wahleingriffen als auch bei Infarkten (Akut-Intervention) rund um die Uhr.
C: Elektrophysiologie Elektrokonversion Die Elektrokonversion wird auf der Intensivstation in einer Sedation/Narkose vorgenommen. Schrittmacherimplantationen ICD-Implantationen, biventrikuläre Schrittmacherimplantation (Resynchronisation) Die Implantation des biventrikuläre Pacing wird in Zusammenarbeit mit dem rhythmologischen Konsiliararzt PD. Dr. med. Christoph Scharf, Klinik im Park, vorgenommen.
D. Ambulante Rehabilitation Seit 2009 wird am Kantonsspital Graubünden die ambulante Rehabilitation angeboten.
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Klinische kardiologische Untersuchung Ergometrie (Fahrrad, Laufband) inkl. 6-Minuten-Gehtest Spiroergometrie Langzeit-EKG (Rhythmusregistrierung während 24 Stunden bis zu einer Woche): Schrittmacher- und ICD-Kontrollen 24-Stunden-Blutdruckmessung Kipptisch Echokardiographie (transthorakale und transösophageale) Stressechokardiographie Dreidimensionale Echokardiographie Kinderkardiologie inkl. Echokardiographie Einmal pro Monat gemeinsame Sprechstunde mit dem kinderkardiologischen Konsiliararzt PD Dr. Christian Balmer, Kinderspital Zürich Erwachsene mit angeborenem Herzfehler Herz-MRI (in Zusammenarbeit mit der Radiologie) Nuklearmedizin: MIBI-Szintigraphie (Ergometrie oder medikamentöse Belastung; in Zusammenarbeit mit der Nuklearmedizin)
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Das Leistungsangebot des Fachbereichs Kardiologie am Kantonsspital Graubünden in der Übersicht
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