swiss knife 2/2017

SGC Journal SSC

Information: 104. Kongress der SGC in Bern

Politics I: HSM – Theorie stösst auf Praxis

Politics II: Trauma-Netzwerk Zentralschweiz

www.swiss-knife.org

swiss knife 2017; 2 (may)

Publireportage

Neue WHO-Guidelines zur postoperativen Infektionsprävention Postoperative Infektionen (Surgical Side Infections, SSI) gehören zu den häufigsten Spitalinfektionen1. Nun hat die Weltgesundheitsorganisation (WHO) neue globale Guidelines zur postoperativen Infektionsprävention publiziert2. In diesen empfiehlt sie den Einsatz der (prophylaktischen) Unterdruck-Wundtherapie (Negative Pressure Wound Therapy, NPWT) für primär verschlossene Hochrisikowunden.

Postoperative Infektionen (SSI), immer öfter ausgelöst durch multiresistente Keime, stellen ein wachsendes Problem dar. Betroffene Patienten benötigen mit 60% höherer Wahrscheinlichkeit einen intensivstationären Aufenthalt, werden bis zu fünfmal häufiger erneut stationär behandelt und sterben doppelt so oft an den Folgen eines Eingriffs3. Nachhaltige Strategien für eine effiziente SSI-Prophylaxe sind daher unerlässlich.

Ende 2016 publizierte die WHO neue globale Guidelines mit 26 evidenzbasierten Empfehlungen zur prä-, intra- und postoperativen Infektionsprophylaxe2. Zu dieser gehört der Einsatz innovativer Wundverbände, welche die geweblichen Reparaturmechanismen und die Bildung von hochwertigem Granulationsgewebe aktiv unterstützen.

Für primär verschlossene Hochrisikowunden (u.a. ausgedehnte Weichteildefekte, verringerte Durchblutung) oder bei Risikopatienten (u.a. hoher BMI, Diabetes mellitus) empfiehlt die WHO die Unterdruck-Wundtherapie (NPWT). Diese hat diverse Vorteile4-10: verbessertes Exsudat-Management, Ödem-Reduktion, optimierte Durchblutung und Kontraktion der Wundränder sowie Anregung der Granulationsgewebebildung. Da die Wunde verschlossen ist und Verbandwechsel seltener nötig sind, reduziert die NPWT zudem das SSI-Risiko.

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1. European Centre for Disease Prevention and Control, ECDC. Point prevalence survey of healthcare-associated infections and antimicrobial use in European acute care hospitals 2011-2012; Stockholm, 2013 2. WHO. Global Guidelines for the Prevention of Surgical Site Infection; Geneva, 2016 3. Kirkland KB et al: The impact of surgical-site infections in the 1990s: attributable mortality, excess length of hospitalization, and extra costs. Infect Control Hosp Epidemiol 1999; 20(11): 725-30 4. Argenta LC, Morykwas MJ. Vacuum-assisted closure: a new method for wound control and treatment: clinical experience. Ann Plast Surg 1997; 38(6): 563-76; discussion 577 5. Malmsjö M et al: Wound edge microvascular blood flow: effects of negative pressure wound therapy using gauze or polyurethane foam. Ann Plast Surg 2009; 63: 676–681 6. Malmsjö M et al: Negative-pressure wound therapy using gauze or open-cell polyurethane foam: similar early effects on pressure transduction and tissue contraction in an experimental porcine wound model. Wound Repair Regen 2009; 17(2): 200-5 7. Hyldig N et al: Meta-analysis of negative-pressure wound therapy for closed surgical incisions. Br J Surg. 2016;103(5):477-486 8. Adogwa O et al: Negative pressure wound therapy reduces incidence of postoperative wound infection and dehiscence after long-segment thoracolumbar spinal fusion: a single institutional experience. Spine J. 2014;14(12):2911-2917 9. Matsumoto T, Parekh SG: Use of Negative Pressure Wound Therapy on Closed Surgical Incision After Total Ankle Arthroplasty. Foot ankle Int. 2015;36(7):787-794 10. Karlakki SL et al: Incisional negative pressure wound therapy dressings (iNPWT) in routine primary hip and knee arthroplasties: A randomised controlled trial. Bone Joint Res. 2016;5(8):328-337

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Editorial

Kongress und Kontroverse Liebe Leserin, lieber Leser In dieser Ausgabe von swiss knife haben sich zwei Schwerpunkte herausgebildet. Zum einen geht es um den SGC-Kongress, zu dem wir Sie herzlichen einladen und Ihnen einen Überblick über sein vielfältiges Programm und einige seiner vermutlichen Höhepunkte liefern möchten. Der SGC-Kongress ist ein Schaufenster der schweizerischen Chirurgie und ein beliebter Treffpunkt, aber immer auch Diskussionsforum für Neuerungen und Veränderungen. Es herrscht gerade wieder eine besondere Spannung hinsichtlich der vielen Fragen über die weitere Entwicklung unserer Gesellschaft angesichts der anstehenden Veränderungen und Umbrüche.

Damit sind wir zum zweiten Schwerpunkt dieses Magazins gelangt. In der Ausgabe 1/2017 haben wir die Pläne des HSM-Organs thematisiert, neue Triagekriterien für den Umgang mit schwerverletzten Patienten zu etablieren, die subkutan die Tendenz enthalten, Kompetenzen von kleinen und mittleren Spitälern in die grösseren Häuser zu verlagern. Naturgemäss hat dieses Ansinnen Widerspruch hervorgerufen.

Gleich mehrere Leserbriefe haben uns erreicht, die sich dazu differenziert und kritisch äussern. Zusätzlich hat unser Redaktionskollege Dani Frey eine Reaktion verfasst. Wir freuen uns über diese lebendige Diskussion und stellen uns gern als Plattform für eine weitere fundierte Auseinandersetzung mit den standespolitischen Fragen zur Verfügung, die uns alle so bewegen.

In diesem Sinne wünsche ich Ihnen eine anregende Lektüre, die hoffentlich einen Beitrag zu Ihrer Meinungsbildung leistet.

Stefan Breitenstein Senior Editor

Changement et continuité Chère lectrice, cher lecteur, Deux thèmes principaux émergent de ce numéro de swiss knife. Il s’agit d’une part du congrès de la SSC, auquel nous vous invitons cordialement: vous pourrez dans les pages qui suivent vous faire une idée de la diversité de son programme et de ses moments forts. Vitrine de la chirurgie suisse et rendez-vous apprécié, le congrès de la SSC est aussi, depuis toujours, un forum de débats autour des nouveautés et des changements. Il règne justement à ce propos une tension particulière en raison des questions que posent les évolutions et bouleversements à venir quant à l’évolution de notre société.

Ce qui nous amène au deuxième grand thème de la présente édition: dans le numéro 1/2017, nous nous sommes intéressés aux projets de l’organe MHS visant à instaurer de nouveaux critères de tri pour les patients gravement blessés et impliquant, en filigrane, le transfert des compétences des hôpitaux de petite et moyenne taille vers les grands établissements. Cette idée a naturellement soulevé des controverses et nous avons immédiatement reçu plusieurs lettres de lecteurs qui s’exprimaient de façon nuancée ou critique sur le sujet. Notre collègue de la rédaction Dani Frey a en outre rédigé une réaction à ce propos. Nous nous réjouissons de ces débats animés et c’est bien volontiers que nous jouerons le rôle de plate-forme pour de nouveaux échanges argumentés autour des questions de politique professionnelle qui préoccupent tant chacun d’entre nous.

Dans cet esprit, je vous souhaite une lecture passionnante qui, je l’espère, vous aidera à vous faire une opinion.

Stefan Breitenstein Senior Editor

Editors Prof. Dr. med. Stefan Breitenstein (Winterthur), Senior Editor stefan.breitenstein@ksw.ch Marcel Schneider (Zürich) Junior Editor marcelandre.schneider@usz.ch Felix Ruhl (Basel), Journalist info@felixruhl.ch

Editorial Board PD Dr. med. Martin Bolli (Basel) martin.bolli@claraspital.ch PD Dr. med. Daniel Frey (Wetzikon) daniel.frey@gzo.ch Dr. med. Phaedra Müller (Winterthur) phaedra.mueller@ksw.ch Dr. med. David Petermann (Morges) david.petermann@ehc.vd.ch PD Dr. med. Frédéric Ris (Genève) frederic.ris@hcuge.ch Dr. med. André Rotzer (Glarus) andre.rotzer@ksgl.ch Dr. med. Paul-Martin Sutter (Biel) paul-martin.sutter@szb-chb.ch PD Dr. med. Beat Schnüriger (Bern) beat.schnueriger@insel.ch Dr. med. Claudio Caviezel (Zürich) claudio.caviezel@usz.ch Dr. med. Christian Nebiker (Aarau) christian.nebiker@ksa.ch Dr. med. Claudia Stieger (Sursee) claudia.stieger@luks.ch Dr. med. Christoph Tschuor (Zürich), christoph.tschuor@usz.ch Dr. Olivier Gié (Lausanne) olivier.gie@chuv.ch Dr. Sebastian Wolf (St.Gallen) sebastian.wolf@kssg.ch

05 | Letters to the Editor Martin Walliser, Hans-Curd Frei, Andreas Platz Zentralisierung oder Qualitätssicherung?

09 | Information I Michael Hermann, Demetrios Demetriades, Pascal Berberat 104. Kongress der Schweizerischen Gesellschaft für Chirurgie in Bern, 31. Mai bis 2. Juni 2017 11 | 104e Congrès de la Société suisse de chirurgie à Berne, du 31 mai au 2 juin 2017 12 | Information II Philipp Kirchhoff, Henry Hoffmann, Jan F. Kukleta Swiss Hernia Days 2017 14 | Politics I Daniel M. Frey Theorie stösst auf Praxis 16 | Politics II Frank Beeres, Michael Stickel, Anja Waltenspül, Andreas Rindlisbacher, Claude Bussard, Martin Baur, Andreas Remiger, Steffen Pfarr, Marcel Ziswiler, Alessandro Wildisen, Tobias Flückiger, Reto Babst Trauma-Netzwerk Zentralschweiz 18 | Education Emanuel Benninger What’s new in Orthopedic trauma? Fractures around the elbow 21 | Research Surgical Research in Switzerland

Impressum Herausgeber: Schweizerische Gesellschaft für Chirurgie SGC/SSC, Bahnhofstrasse 55, CH-5001 Aarau, Switzerland, Tel. +41 (0)62 836 20 98, info@sgc-ssc.ch in Zusammenarbeit mit MetroComm AG Produktion und Inseratemarketing: MetroComm AG, Bahnhofstrasse 8, CH-9001 St.Gallen, Tel. +41 (0)71 272 80 50, info@metrocomm.ch Projektverantwortung: Dr. Stephan Ziegler Geschäftsleitung: Natal Schnetzer Fotos: Stéphanie Engeler, zVg Anzeigenleitung: Verena Mächler Gestaltung: Béatrice Lang swiss knife 2017; 2 (may) ISSN 1661-1381 Nachdruck, auch auszugsweise, nur mit Genehmigung der MetroComm AG. Offizielles Publikationsorgan der Schweizerischen Gesellschaft für Chirurgie SGC-SSC. Erscheint viermal jährlich. Geht an alle Mitglieder der Schweizerischen Gesellschaft für Chirurgie SGC-SSC. Abonnementspreis für Nichtmitglieder CHF 36/Jahr.

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Letters to the Editor

Zentralisierung oder Qualitätssicherung?

Der Artikel «Triagekriterien für schwerverletzte Patientinnen und Patienten», eine Stellungnahme der Schweizerischen Konferenz der Gesundheitsdirektorinnen und -direktoren (GDK) zum Umgang mit Schwerverletzten im Rahmen der Regelungen zur Hochspezialisierten Medizin (HSM), den wir in der Ausgabe 1/2017 von swiss knife veröffentlichten, hat zu diversen Leserbriefen geführt.

«Die Suppe wird nicht so heiss gegessen, wie sie gekocht wurde.»

Martin Walliser, martin.walliser@ksgl.ch, LA Chirurgie, Kantonsspital Glarus Der Schockraum kann also trotz aller Triagekriterien nicht aus dem Budget der kleineren Spitäler gestrichen werden, vor allem nicht in abgelegenen und gebirgigen Regionen. Das bedeutet, dass auch an Spitälern, die nicht auf der HSM-Liste stehen, ein gewisser Standard bei der Versorgung von Schwerverletzten möglich sein muss – dies mit allen Vorhalteleistungen, einer gewissen Minimalausrüstung und auch einem entsprechenden Ausbildungsstand aller beteiligten Berufsgruppen. Szenarien wie wir sie aus den ATLS-Kursen kennen, gibt es nicht nur in Amerika. Auch gewisse Regionen der Schweiz sind weit weg von den HSM-Zentren. Vielleicht nicht in Bezug auf die Luftlinie, aber doch wenn es um einen schnellen Transport eines Schwerverletzten bei Nacht und Nebel und zugeschneiten Alpenpässen geht. Sonst werden nicht nur die Triage und der Transport, sondern auch die Behandlung dann sehr relativ.

Präklinische Triagekriterien für die Zuweisung von schwerverletzten Patienten an spezialisierte Zentren machen Sinn – es geht ja vor allem darum, dass gerade diese Patienten möglichst früh in ein qualifiziertes Spital transportiert werden können. Wenn durch Verlegungen lebenswichtige Behandlungen verzögert werden, schadet dies in erster Linie dem Patienten.

Zusätzlich zahlt der Absender dann auch noch die Transportrechnung.

Bei der REGA, die den grössten Teil der primären Luftrettungen durchführt, sind die neuen HSM-Kriterien sogar schon im neuen Algorithmenhandbuch integriert. Hier scheint die Triage auch gut umsetzbar, ist doch fast von jedem Punkt in der Schweiz ein HSM-Traumazentrum in 15 Minuten erreichbar. Es gibt zwar Einschränkungen (in dicht besiedelten Gebieten, bei Nacht, Sturm und schlechter Sicht), wir können aber trotzdem fast immer mit der Einsatzmöglichkeit eines Helis für Primäreinsätze und auch Sekundärtransporte rechnen.

Anders sieht die Situation in der bodengebundenen Rettung aus. Es kann durchaus sein, dass in einem schlitzförmigen Tal ohne Südausgang die Ambulanz am frühen Morgen einen 80-Jährigen nach Überrolltrauma mit einem ISS von 75 auf der Notfallstation des Spitals abgibt – bei strikter Befolgung der HSM-Triagekriterien wäre der Transport am Nordausgang des Tales dann schon hinfällig geworden. Wenn dann aber nach einer erfolgreichen Primärstabilisierung die klar indizierte Weiterverlegung in ein HSM-Zentrum wegen schlechtem Wetter nicht mit dem Heli durchgeführt werden kann, eine der beiden verfügbaren Ambulanzen schon auf einem ausserkantonalen Transport ist und die andere Ambulanz in der Garage, deshalb den Kanton nicht verlassen darf, wird dann plötzlich sehr vieles relativ.

Die aufgeführten Kriterien geben sicher Grund zu Diskussionen und Anpassung gewisser Formulierungen. Die Störung der Vitalparameter und die offensichtlichen Verletzungen sind weitgehend nachvollziehbar – es gibt tatsächlich Situationen, die klar sind. Das war auch schon vor den Bestrebungen der HSM so. Bei den Unfallmechanismen unter Punkt c) sind aber noch Anpassungen gefragt. Die «Delta > 30km/h»-Klausel zum Beispiel ist präklinisch oft schwer zu objektivieren und würde bei konsequenter Befolgung an einem schönen Wintertag zu einer Überflutung der HSM-Zentren führen. Schlussendlich ist das der «Standardmechanismus» für Wintersportunfälle wie auch für viele andere Sportarten, die in schlitzförmigen Alpentälern ausgeführt werden können.

Auch bei den pädiatrischen Kriterien scheint «Verdacht auf Kindsmisshandlung» ein sehr weit gefasster Begriff – auch hier geht es schlussendlich um die Einschätzung des Verletzungsgrades und der Therapiebedürftigkeit. Wie eine derartige Formulierung dann in eine Entscheidung mit einbezogen werden soll (beispielsweise durch einen Rettungssanitäter), scheint rätselhaft.

Schlussendlich denke ich, dass die Suppe nicht so heiss gegessen wird, wie sie gekocht wurde. Gewisse Rahmenbedingungen ändern sich auch mit den besten Triagekriterien nicht und schlussendlich muss bei der präklinischen Versorgung eines Schwerverletzten eine Transportentscheidung getroffen werden. Gute Triagekriterien können hier helfen. Die definitive Entscheidung wird aber schlussendlich doch durch objektivierbare Befunde, Ausbildungen wie PHTLS und ATLS, manchmal sogar die subjektive Beurteilung von Kreislaufstabilität und Transportfähigkeit beeinflusst – nach bestem Wissen und Gewissen des Entscheidenden und in der Schweiz auf einem hohen Niveau.

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Letters to the Editor

Zentralisierung durch die Hintertür Hans-Curd Frei, hfrei@spitaldavos.ch, Co-Chefarzt Chirurgie/Orthopädie, Spital Davos

Der vermeintlich schwerverletzte Patient in einem Schweizer Bergspital. Die neu publizierten präklinischen Triagekriterien zur Zuweisung von schwerverletzten Patienten an ein HSM-Traumazentrum haben zu einigen Diskussionen geführt. Die Frage stellt sich, ob es in Anwendung dieses Kriterienkataloges nicht zu einer «Übertriagierung» und damit zu unnötigen Zuweisungen vermeintlich schwerverletzter Patienten an ein HSM-Zentrum kommt und damit zu einem medizinisch nicht begründeten Verlust von Patientenzahlen in peripheren Häusern.

Ich persönlich bin mit den Kriterien prinzipiell einverstanden. Der schwerverletzte Patient gehört in ein Zentrum. Die Behandlung des Polytraumas ist ressourcenintensiv und bringt ein kleines Spital schnell an seine Grenzen. Es fehlen die Teams zur Akutbehandlung. Es fehlen in der Folge einer solchen Behandlung die Operateure für die anlaufenden Monotraumata.

Es fehlt eine Intensivstation mit den entsprechenden Kompetenzen zur Therapie des polytraumatisierten Patienten. Es fehlen die Spezialdisziplinen und die Operateure mit den entsprechenden Kompetenzen in der Akuttherapie und für die definitive Versorgung spezifischer Organverletzungen wie beispielsweise Schädel-Hirn- und Wirbelsäulentraumen oder schwerwiegende Gefässverletzungen.

Die Aussage von Prof. Hans-Peter Simmen im Interview im swiss knife 2017;1, dass sich die Behandlung schwerverletzter Patienten finanziell nicht lohnt, ist richtig. Ein kleines Spital trägt an den Vorhalteleistungen, die dafür nötig sind, umso schwerer als ein grosses Zentrum. Dennoch können wir auf diese Vorhalteleistungen nicht verzichten, wir betreiben einen in Relation zur Spitalgrösse grossen Notfall. Wir haben eine grosse Vorhalteleistung für die Wintermonate mit einer entsprechenden Überkapazität in den Sommermonaten und vor allem in den Übergangszeiten. Und wir können es uns aus medizinischen Gründen nicht leisten, auf einen Schockraum und ein entsprechend vorbereitetes Team zu verzichten. Als Spital in einer Randregion haben wir dennoch ein Einzugsgebiet, das einige Risiken für schwere Verletzungen bietet. Dies ist einerseits der Wintersport mit Aktivitäten auf und neben der Piste, mit den Risiken für – unter anderem in den Kriterien aufgelisteten Mechanismen – Hochrasanztraumata wie auch für Stürze aus grosser Höhe und für die ebenfalls aufgelisteten Lawinenabgänge. In den Sommermonaten wird in der Umgebung Mountainbikesport betrieben, wir sind im Einzugsgebiet des Flüelapasses, der sowohl von Motorradfahrern wie auch Rennradsportlern sehr geschätzt wird. Auch diese Gruppen haben ein Risikopotenzial für schwere Verletzungen. Leider kommen solche Patienten bei erheblich unterschätzten Verletzungsmustern wiederholt selbstständig oder unter Laienhilfe auf den Notfall. Es kommen Fälle von Untertriagierung vor und manchmal ist eine Primärzuweisung zu uns bei beschränkten Ressourcen in der Bergung am Unfallort indiziert. In diesen

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Fällen muss ein Schockraummanagement gewährleistet sein und die entsprechende Vorhalteleistung dafür ist für uns deshalb zwingend.

Ich bin mit Prof. Simmen einverstanden, dass beim instabilen Patienten das Prinzip «load and go» statt «stay and play» angewendet werden sollte, wenn es denn eine Möglichkeit zum «run» gibt! Es kommt vor, dass die Luftrettungsmittel beschränkt sind, wir erleben dies zum Beispiel bei Lawinenabgängen mit einer vorerst unbekannten Anzahl verschütteter Personen. In diesen Fällen ist es sicherer, die früh geborgenen Patienten primär ins nahe gelegene Regionalspital einzuliefern, um die vorhandenen Rettungs- bzw. Transportmittel für potenziell schwerer verletzte und später unterkühlt geborgene Patienten zur Verfügung zu haben. Wir erleben auch in den Sommermonaten Bergungen mehrerer Verletzter aus unwegsamem Gelände, wobei der involvierte Hubschrauber den ersten geborgenen Patienten nicht direkt ins Zentrum fliegen kann, da die weiteren Personen sonst zu lange auf ihre Bergung warten müssten. Weiter macht es nach Windenbergungen oftmals Sinn, den Patienten im nahe gelegenen Regionalspital im Schockraum primär zu versorgen, statt ihn auf der grünen Wiese umzulagern und dann direkt ins HSM-Traumazentrum zu fliegen. Für diese Situationen müssen wir die entsprechende Vorhalteleistung erbringen und sind in der Lage, diese Patienten zu versorgen.

Eine Diskussion der Triagekriterien bezüglich der Vitalparameter und der Verletzungsmuster erübrigt sich, diese entsprechen sicher einem breiten Konsens. Der schwerverletzte Patient gehört in ein Traumazentrum, er erhält dort die optimale Versorgung. Kritisch betrachtet werden müssen aber die Kriterien zum Unfallmechanismus und zur Unfallkonstellation. Stürze aus geschätzten 3 m Höhe und höher werden bei uns, wir liegen quasi in Falllinie eines «Funpark», im Winter häufig behandelt – und nach Betrachten des heute fast obligat vorhandenen Videomaterials sind die Anamnesen bezüglich der Sprunghöhe glaubhaft. Diese Stürze führen in unserem Patientengut äusserst selten zu Polytraumata. Auch ist das Kriterium einer Dezeleration um über 30 km/h kritisch zu diskutieren. Dieser (geschätzte) Unfallmechanismus bezieht sich im Kriterienkatalog auf Verkehrsunfälle, wobei ich mich frage, ob diese Energie in modernen Pkw tatsächlich mit einer hohen Wahrscheinlichkeit zu schweren Verletzungen führt. Dezelerationen mit einem Delta grösser als 30 km/h sind in unserem Patientengut häufig. Sie treten in unserem Einzugsgebiet sowohl bei Verkehrsunfällen mit Motorrädern oder Personenwagen, bei Rennvelostürzen aber auch bei Kletter-, Ski- und Mountainbikestürzen auf. Die drei Letzteren sind Sportunfälle, sie ereignen sich nicht im Strassenverkehr und erfüllen damit nach dem Katalog streng genommen kein Kriterium zur primären Einweisung in ein Zentrum. Diese Patienten erleiden aber bei oftmals deutlich schlechterer Protektion als sie bei einem Motorradfahrer oder gar Insassen eines Personenwagens vorhanden ist, einen einem Verkehrsunfall vergleichbaren Energieeintrag. Wir sehen beispielsweise regelmässig Patienten nach Skistürzen, die sich auf einer Abfahrtsstrecke ereignen, auf der man seine Geschwindigkeit messen kann. Die trotz erlittener Verletzung mit Stolz verkündeten Resultate liegen oft deutlich über 100 km/h! Auch Stürze auf normaler Piste oder mit dem Mountainbike ereignen sich oft deutlich über 50 km/h, zumindest wenn man den ebenfalls fast obligat vorhandenen GPS-Daten glauben kann. Diese Unfälle führen erstaunlicherweise meist zu Mono- und nicht zu Polytraumen. Würden all diese Verletzten den Triagekriterien streng folgend in ein Zentrum zugewiesen, würde das in unserem Patientengut einerseits einer Übertriagierung entsprechen und hätte andererseits für uns einen medizinisch nicht begründeten Verlust eines grossen Anteils unserer Patienten zur Folge (wobei mir über die zum Trauma führende Sturzgeschwindigkeit eine fundierte Statistik fehlt, ich kann den Anteil der potenziell zentrumspflichtigen Patienten daher nicht beziffern). Ich stelle

Letters to the Editor

deshalb den abschliessenden Satz der publizierten Triagekriterien «Bei nicht Zutreffen eines Kriteriums aus a) oder b) ist der Unfallmechanismus c) zielführend für eine Schockraumversorgung in einem überregionalen HSMTrauma-Zentrum» infrage!

Eine Untertriagierung ist sicherlich auch nicht im Interesse peripherer Spitäler. Stellen wir fest, dass ein Patient ein Poytrauma erlitten hat und aus einem der oben genannten Gründe zu uns eingeliefert wurde, stellen wir die Indikation zur Verlegung in unser HSM-Traumazentrum in Chur. Ein instabiler Patient kann nach den ATLS-Richtlinien nicht verlegt werden und

muss primär stabilisiert werden, jeder andere Patient wird unmittelbar verlegt. Ein wie auch immer begründeter Ehrgeiz ist nicht im Interesse des Patienten und hier fehl am Platz. Diese Sekundärtransporte sind für uns «Kleinen» teuer und, um noch einmal auf das Interview mit Prof. Simmen zurückzukommen, der polytraumatisierte Patient ist für uns auch in diesem Fall nicht rentabel. Die Triagekriterien unter a) «Störung der Vitalparameter» und b) «Offensichtliche Verletzungen» am Unfallort richtig anzuwenden, ist daher durchaus in unserem Interesse. Die Kriterien unter c) «Unfallmechanismus bzw. - konstellation» sollten kritisch diskutiert und in meinen Augen revidiert werden.

Übertriagisierung unter dem Deckmantel der Qualitätssicherung Andreas Platz, andreas.platz@triemli.zuerich.ch, Chefarzt Klinik für Allgemein-, Hand- und Unfallchirurgie & Departementsleiter Notfall, Stadtspital Triemli, Zürich

Im September 2016 wurden Triagekriterien der Schweizerischen Konferenz der kantonalen Gesundheitsdirektorinnen und -direktoren (GDK) für die Behandlung von schwer verletzten Erwachsenen und Kindern publiziert.

Die Kriterien wurden im Auftrag der GDK vom Schweizer Traumaboard erarbeitet. Um es vorwegzunehmen: Die Triagekriterien widersprechen den bisherigen Regelungen und lassen unter dem Deckmantel der Qualitätssicherung einseitige Bevorzugung vermuten. Schon jetzt besteht mit den bisherigen Richtlinien der Rettungsdienste eine deutliche «Übertriage», d.h. es werden Patienten in ein Traumazentrum der Maximalversorgung eingewiesen, die dort am falschen Ort sind.

Abstufung der Traumazentren In der Schweiz gibt es glücklicherweise nicht nur die 12 Traumazentren und dann nur noch «Dorfspitäler», sondern durchaus regionale Traumazentren mit entsprechender Infrastruktur und «Know-how». Gerade in der Schweiz mit regionalen Unterschieden ist ein stufenweises Versorgungskonzept zu fordern. So wie es im Übrigen auch Deutschland von der DGU (Deutschen Gesellschaft für Unfallchirurgie) mit ihren DGU-zertifizierten Traumanetzwerken einfordert. Im Raum Zürich würde dies bedeuten, dass das USZ das überregionale Traumazentrum ist, während beispielsweise das Triemli als regionales Zentrum und beispielsweise Affoltern als lokales Spital zu bezeichnen wären. Eine solche Abstufung würde Sinn machen und dem HSM Traumazentrum den Rücken freihalten für die tatsächlich schwerverletzten Patienten. Unnötige Transporte würden massiv reduziert und die Rettungsdienste entsprechend entlastet. Dieser Abstufung wurde in keinster Weise Rechnung getragen. Übertriage Es ist ja bekannt, dass in der Regel am Unfallort keine genaue Diagnose gestellt werden kann und somit allein der Verdacht und das mögliche

Verletzungsmuster ausreichen, um die Patienten an ein überregionales Traumazentrum (HSM) zu weisen. Wie unsinnig das ist, zeigt das Beispiel der offenen Thoraxverletzung, die unter Abschnitt b) «offensichtlicher Verletzungen» zitiert wird. Jede Schnitt-, Stichwunde am Thorax muss somit ins HSM Traumazentrum zugewiesen werden, da eine «offensichtliche offene Thoraxverletzung» vorliegt. Erst die genauere Abklärung zeigt dann, ob bei der Verletzung überhaupt die Thoraxhöhle eröffnet wurde und ob die Verletzung mehr als eine Thoraxdrainage braucht. Die Behandlung der penetrierenden Thoraxverletzung ist in fast 90 % aller Fälle mit der Einlage einer Thoraxdrainage definitiv. Was machen die Zentren in solchen Fällen? Werden diese übertriagierten Patienten in kleinere Häuser zurückverlegt? Wohl kaum! Für die Schweizer Verhältnisse gibt es vom USZ publizierte Daten, die zeigen, dass in 2/3 der Zuweisungen übertriagiert wurde, also gar kein HSM Zentrum nötig gehabt hätten!

Mit den genannten Kriterien (illustriert mit meinem Beispiel der offenen Thoraxverletzung) wird die Übertriage noch deutlich verstärkt. Dass dies zu Wartezeiten, Überforderung und (unnötigen) Sekundärtransporten am HSM-Traumazentrum führen wird, ist ausserdem ausser Acht gelassen worden. Umgekehrt sind wir in der Schweiz in der glücklichen Lage, dass durch ATLS-Kurse / DSTC-Kurse etc. das Prinzip des «Damage control»Vorgehens etabliert ist. Also auch wenn ein Patient untertriagiert wird (gemäss Zahlen des USZ 1.3 %!), kann er im peripheren Spital stabilisiert und wenn nötig ans Traumzentrum weitergewiesen werden. Ein weiterer Grund für die strikte Ablehnung der Kriterien in dieser Form ist die Tatsache, dass die Erfahrungen der Rettungsdienste in keiner Weise mit in die Überlegungen eingeflossen sind. Es ist jetzt schon eine Tatsache, dass die Rettungsdienste sehr wohl wissen, in welches Spital sie welchen Verletzten bringen müssen.

Zwei weitere Beispiele sollen illustrieren, warum diese Triagekriterien unbrauchbar sind: Ein Patient stürzt 1.5 m hinunter, ist kreislaufmässig mit einem systolischen BD von 90 knapp kompensiert und wird in ein Kantonsspital eingewiesen. Dort wird er kreislaufmässig instabil, es zeigt sich eine isolierte Milzverletzung. Der Patient müsste verlegt werden ... Es ist wohl offensichtlich, dass der Patient nicht verlegt, sondern behandelt werden muss. Oder: Gemäss Unfallmechanismus müssen Explosionsverletzungen ebenfalls ins HSM Zentrum zugewiesen werden: Wie steht es dann mit oberflächlichen Verletzungen nach Explosion eines Knallkörpers in der Hand? Wenn die «Vitalparameter» und das «offensichtliche Verletzungsmuster» noch nicht für eine Zuweisung in ein HSM Zentrum genügen, so wurde mit dem 3. Block «Unfallmechanismus» sichergestellt, dass die Patienten ins Zentrum zugewiesen werden müssen! Mit den vorgeschlagenen Kriterien zur Zuteilung von Traumapatienten wird eine zentralisierte Traumversorgung unterstützt. Der Verdacht kommt auf, dass die Kriterien so definiert wurden, um den HSM-Traumazentren auch die entsprechenden Fallzahlen zu garantieren.

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NEU! Jetzt auch zugelassen für neutropenische Patienten1

Ecalta® Ecalta® ist zur Behandlung von Candidämie und invasiver Candidiasis bei erwachsenen Patienten, einschliesslich neutropenischen Patienten, indiziert.1

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Ecalta® (Anidulafungin). Indikationen: Behandlung von Candidämie und invasiver Candidiasis bei erwachsenen Patienten. Ecalta wurde hauptsächlich bei Infektionen durch Candida albicans untersucht sowie ausserdem bei Infektionen durch C. glabrata, C. tropicalis und C. parapsilosis. Für andere Species (wie z.B. C. krusei und C. guilliermondii) liegen bisher nur limitierte Daten vor.

Dosierung: Tag 1: 1x 200 mg; ab Tag 2: 1x täglich 100 mg. Die Behandlungsdauer hängt vom klinischen Ansprechen des Patienten ab. Im Allgemeinen sind antimykotische Behandlungen nach der letzten positiven Kultur für mindestens 14 Tage weiterzuführen. Die Behandlungsdauer von 35 Tagen sollte nicht überschritten werden. Maximale Infusionsgeschwindigkeit 1.1 mg/min (entspricht 1.4 ml/min bei Rekonstitution und Verdünnung gemäss Anleitung). Kontraindikationen: Überempfindlichkeiten gegen Inhaltsstoffe von Ecalta und anderen Arzneimitteln aus der Gruppe der Echinocandine. Vorsichtsmassnahmen: Schwangerschaft, Stillzeit. Fahrtüchtigkeit, Bedienen von Maschinen. Ecalta wurde nicht untersucht bei Patienten mit Candida-Endokarditis, -Osteomyelitis oder -Meningitis. Die Wirksamkeit wurde nur an einer begrenzten Zahl neutropenischer Patienten untersucht. Anaphylaktische Reaktionen, Leberfunktionsstörungen, infusionsbedingte Reaktionen, seltene hereditäre Fruktoseintoleranz. Interaktionen: Anästhetika. Unerwünschte Wirkungen: Clostridium Colitis, Thrombozytopenie, Thrombozytose, Hypokaliämie, Hypomagnesämie, Hyperkaliämie, Hyperglykämie, Hypernatriämie, Hyperkalzämie, Kopfschmerzen, Konvulsionen, Vorhofflimmern, ventrikuläre Extrasystolen, Hypotonie, Hypertonie, Thrombose, Bronchospasmen, Diarrhoe, Übelkeit, Erbrechen, Obstipation, erhöhte alkalische Phosphatase, erhöhte Alaninaminotransferase, erhöhte Aspartataminotransferase, erhöhtes Bilirubin, Cholestase, Hautausschlag, Pruritus, Rückenschmerzen, erhöhtes Serumkreatinin, erhöhter Serumharnstoff u.a. Packungen: Ecalta: Durchstechflasche mit 100 mg Pulver. Verkaufskategorie A. Zulassungsinhaberin: Pfizer PFE Switzerland GmbH, Schärenmoosstrasse 99, 8052 Zürich. Ausführliche Informationen siehe Arzneimittel-Fachinformation unter www.swissmedicinfo.ch. (V012)

74307-94-10/16

1. Aktuelle Fachinformation auf www.swissmedicinfo.ch

Information I

104. Kongress der Schweizerischen Gesellschaft für Chirurgie in Bern, 31. Mai bis 2. Juni 2017 Nach dem letztjährigen Ausflug nach Lugano findet der diesjährige Jahreskongress der SGC im erweiterten Kursaal in Bern statt.

Marcel Jakob, marcel.jakob@usb.ch, Präsident der SGC

Dieses Jahr haben wir die «Attraktivität in der Chirurgie» in den Fokus gestellt.

Nicht nur der rasante wissenschaftliche und technische Fortschritt führt in der Chirurgie zu einer zunehmenden Subspezialisierung, auch die junge Generation an Ärzten und zukünftigen Chirurgen stellt neue Ansprüche an unseren Beruf. Die Arbeitszeitreduktion und -Regulierung hat zu einer grundlegenden Veränderung unseres Berufsalltages geführt.

Damit unser Beruf auch für zukünftige Spezialisten attraktiv bleibt, sind neue Weiterbildungsrezepte, die sowohl den Patientenbedürfnissen als auch den Ansprüchen der jungen Chirurgengeneration entsprechen, gefordert. Im Rahmen der Eröffnungsfeier wird Prof. Berberat unter dem Titel «Generation why (not) surgery» ein Rezeptbuch vorstellen. Er kann als Inhaber des Lehrstuhles für Medizindidaktik, medizinische Lehrentwicklung und Bildungsforschung an der TU München und Facharzt Chirurgie mit Stationen in Bern, Boston und Heidelberg auf einen reichen Erfahrungsschatz zurückgreifen. Das Thema des Arbeitsumfelds und der Work-Life-Balance wird Michael Hermann ebenfalls im Rahmen der Eröffnungsfeier aufgreifen. Er ist Geschäftsführer und Partner von Great Place to Work®, Schweiz, einer Organisation, die jedes Jahr die besten Arbeitgeber der Schweiz auszeichnet. Hier können wir sicher Anregungen aufnehmen, wie ein attraktiver Arbeitsplatz trotz Dienstbelastungen geschaffen werden kann. Der zweite Schwerpunkt des diesjährigen Kongresses ist die «Notfallmedizin». Mit dem Problem der zunehmenden Spezialisierung stellt sich die Frage, wie die Notfallstationen am besten den Bedürfnissen der (chirurgischen) Patienten angepasst werden können und wie die Präsenz der Chirurgen auf dem Notfall attraktiv gestaltet werden kann.

Als sehr erfahrenen Experten zu diesem Thema konnten wir Prof. Demetrios Demetriades aus Los Angeles im Rahmen der alljährlichen British Journal of Surgery Lecture gewinnen. Als Direktor der Traumatologie, Notfallchirurgie und Intensivstation ist er ein ausgewiesener Experte, der über die Erfolge und Irrtümer einer integrierten Patientenbehandlung aus einer Hand berichten kann. Einen weiteren Höhepunkt des Kongresses bildet die mittlerweile schon traditionsreiche «Champions League». Wie jedes Jahr treten Teams aus den drei Landesteilen gegeneinander an. Unter Moderation von Dr. Hotz aus Winterthur werden neue Kombattanten versuchen, interessante und lehrreiche Fälle mit Wissen und Kombinationsgabe zu lösen. Aber auch ein gewisser Charme ist notwendig, um den Publikumspreis zu erobern. Als krönenden

Abschluss haben wir für den klassischen standespolitischen Freitag eine «ARENA» nach dem Vorbild des bekannten Sendeformats des SRF geplant.

Hier werden Vertreter einzelnen Subdisziplinen, die sich an der Behandlung chirurgischer Patienten beteiligen, ihre Sicht auf die Zukunft der Chirurgie, Strategien in der Weiterbildung, Organisation der Notfallstationen und Attraktivität in der Chirurgie unter Einbezug der Publikums unter Moderation von Prof. Dr. med. Thomas D. Szucs, dem Direktor des Europäischen Zentrums für Pharmazeutische Medizin (ECPM) der Universität Basel, diskutieren.

– Prof. D. Oertli, Universitätsspital Basel, Präsident der SGVC – Prof. F. Dick, Kantonsspital St. Gallen, als Vertreter von SGG/SGT – Dr. M. Arigoni, Ospedale Regionale di Locarno, Vizepräsident SGACT und Vertreter der peripheren Spitäler.

– Dr. R. Sieber, Kantonsspital St. Gallen, SGNOR – Dr. N. Renner als Vertreter der Traumatologie – PD Dr. K. Eid, Kantonsspital Baden, als Vertreter der SwissOrthopedics – Dr. C. Westerhoff, CMO Hirslandengruppe – Dr. S. Shamdasani, Universitätsspital Basel, Dr. O. Ismail, Kantonsspital Glarus als Vertreter der jungen Oberärzte/jüngeren Kollegen Wir hoffen auf einen konstruktive Gedankenaustausch, damit die Chirurgie weiterhin als zukunftsfähiger und attraktiver Beruf wahrgenommen wird und schliessen damit den Kreis zur Frage «Generation why (not)surgery».

Ich lade Sie herzlich ein, sich in Bern an der Diskussion der beiden im Fokus stehenden und für unsere weitere Entwicklung als Fach zukunftsweisenden Aspekte aktiv zu beteiligen.Neben diesen standespolitisch orientierten Themen konnten wir auch dieses Jahr wieder ein facettenreiches und interessantes Programm zusammenstellen, das für Anhänger aller Fachgruppen spannende Vorträge und Workshops bietet. Auch das Rahmenprogramm und der Chirurgen-Abend bieten gute Unterhaltung und die Möglichkeit des persönlichen Austauschs.

Wir freuen uns, Sie in Bern begrüssen zu dürfen.

Prof. Marcel Jakob, Präsident der SGC

Michael Hermann

Demetrios Demetriades

Pascal Berberat

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Information I

104e Congrès de la Société suisse de chirurgie à Berne, du 31 mai au 2 juin 2017 Après l’escapade de l’an dernier à Lugano, le congrès annuel de la SSC aura lieu cette année, après leur agrandissement, dans les locaux du Kursaal de Berne.

Marcel Jakob, marcel.jakob@usb.ch, Président de la SSC

Cette année, nous avons mis l’accent sur l’attractivité de la chirurgie. Dans notre discipline, outre la nécessité d’une sous-spécialisation croissante due aux progrès scientifiques et techniques fulgurants, la jeune génération de médecins et de futurs chirurgiens a également de nouvelles exigences visà-vis de notre profession. La réduction et la régulation du temps de travail ont conduit à des changements fondamentaux dans notre quotidien professionnel.

Afin que notre profession reste attirante pour les générations futures, il y a besoin, dans la formation postgraduée, de nouvelles recettes qui répondent à la fois aux besoins des patients et aux exigences des jeunes chirurgiens. Dans le cadre de la cérémonie d’ouverture, le Prof. Berberat présentera, sous le titre «Generation why (not) surgery», un recueil de telles recettes. En tant que titulaire de la chaire de didactique médicale, de développement de l’enseignement médical et de la recherche en formation à l’université technique de Munich, et que chirurgien ayant exercé à Berne, Boston et Heidelberg, il peut se prévaloir d’une vaste et riche expérience.

Dans le cadre de cette même cérémonie d’ouverture, Michael Hermann abordera quant à lui le thème de l’environnement de travail et de l’équilibre travailvie privée. Il est directeur et partenaire de Great Place to Work® Switzerland, une organisation qui distingue chaque année les meilleurs employeurs suisses. Nous pourrons certainement nous inspirer de ses propos pour imaginer comment créer un poste de travail attractif en dépit des contraintes inhérentes au service.

La désormais traditionnelle «Champions League» sera un autre moment fort du congrès. Comme chaque année, des équipes des trois régions linguistiques s’affronteront pacifiquement. Sous la houlette du Dr Hotz, de Winterthur, de nouveaux combattants tenteront de résoudre des cas aussi intéressants qu’instructifs en faisant appel à leurs connaissances et leur perspicacité, complétées bien sûr par une bonne dose de force de conviction pour remporter le prix du public. Pour couronner le tout, nous avons prévu pour le traditionnel vendredi de politique professionnelle une «ARENA», sur le modèle de l’émission bien connue de la SRF. Des représentants de certaines sous-disciplines impliquées dans le traitement des patients chirurgicaux échangeront leurs points de vue sur l’avenir de la chirurgie, les stratégies de formation postgraduée, l’organisation des services d’urgence et l’attractivité de la chirurgie avec la participation du public, au cours d’une table ronde animée par le Prof.

Thomas D. Szucs, docteur en médecine, directeur du Centre européen de médecine pharmaceutique (ECPM) de l’université de Bâle.

– Prof. D. Oertli, hôpital universitaire de Bâle, président de la SSCV – Prof. F. Dick, hôpital cantonal de St-Gall, représentant de la SSCV/SSCT – Dr M. Arigoni, Ospedale Regionale di Locarno, vice-président de la SSCGT et représentant des hôpitaux périphériques.

– Dr R. Sieber, hôpital cantonal de St-Gall, SSMUS – Dr N. Renner, représentant de la traumatologie – PD Dr K. Eid, hôpital cantonal de Baden, représentant de SwissOrthopedics – Dr C. Westerhoff, CMO du groupe Hirslanden – Dr S. Shamdasani, hôpital universitaire de Bâle, Dr O. Ismail, hôpital cantonal de Glaris, représentants des jeunes médecins-chefs/des jeunes collègues Nous espérons des échanges d’idées constructifs afin que la chirurgie soit toujours perçue comme un métier attractif et porteur d’avenir et nous clôturerons ainsi les débats sur la question «Generation why (not) surgery». Je vous invite cordialement à participer activement, à Berne, aux débats sur les deux aspects que nous avons choisi de mettre en avant et qui sont déterminants pour l’avenir de notre discipline. Outre ces thèmes axés sur la politique professionnelle, nous avons pu, cette année aussi, mettre sur pied un programme aussi diversifié qu’intéressant qui proposera aux membres de tous les groupes spécialisés des exposés et des ateliers passionnants. Le programme parallèle et la soirée chirurgiens offriront également de bonnes occasions de distraction et la possibilité d’avoir des échanges personnels.

Nous espérons avoir le plaisir de vous accueillir à Berne.

Le deuxième thème majeur du congrès de cette année est la médecine d’urgence. La spécialisation croissante pose la question de savoir comment adapter au mieux les services d’urgence aux besoins des patients (chirurgicaux) et comment organiser la présence des chirurgiens dans ces services de façon attrayante. Dans le cadre de la British Journal of Surgery Lecture, qui a lieu tous les ans, nous avons pu nous assurer la participation du Prof.

Demetrios Demetriades, de Los Angeles, qui est un spécialiste très expérimenté dans ce domaine. Directeur du service de traumatologie, de chirurgie d’urgence et de soins intensifs, c’est un expert reconnu qui sera en mesure de fournir des informations de première main sur les succès et les erreurs d’un traitement intégré des patients.

Prof. Marcel Jakob, président de la SSC

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Information II

Swiss Hernia Days 2017 Die Hernienchirurgie ist aus dem chirurgischen Alltag kaum wegzudenken. Das verwundert nicht, denn Hernien sind die häufigste viszeralchirurgische Erkrankung weltweit.

Philipp Kirchhoff, philipp.kirchhoff@usb.ch, Leitender Arzt Viszeralchirurgie, Universitätsspital Basel Henry Hoffmann, henry.hoffmann@usb.ch, Oberarzt Viszeralchirurgie, Universitätsspital Basel Jan F. Kukleta, jfkukleta@bluewin.ch, Facharzt für Chirurgie, Privatklinikgruppe Hirslanden

Philipp Kirchhoff

Henry Hoffmann

Auf der ganzen Welt werden pro Jahr ca. 20 Millionen Hernien-Operationen durchgeführt. In der Schweiz sind es ca. 20‘000 Patienten, die sich jedes Jahr einer Hernienoperation unterziehen müssen. Aufgrund der demografischen Entwicklung ist die Tendenz insbesondere in den Industrienationen zunehmend. Die Hernienchirurgie war jedoch vor allem in den letzten 10 Jahren wie kaum ein anderer chirurgischer Fachbereich bahnbrechenden Entwicklungen unterworfen, die die Qualität der Hernienversorgung entscheidend verbessern konnten. Diese rasante Entwicklung sorgt seit Jahren für spannende Kontroversen auf europäischen Fachsymposien und Kongressen. In der Schweiz hingegen gibt es keine derartige Plattform, um die alltäglichen Probleme und Innovationen in der Hernienchirurgie mit nationalen und internationalen Experten zu diskutieren. Dies soll sich nun mit den ersten Swiss Hernia Days ändern, zu denen wir Sie am 28./29.09.2017 ganz herzlich nach Basel einladen möchten.

Besonders spürbar waren die Bestrebungen der breiten Anwendung minimalinvasiver Operationstechniken in den letzten Jahren. Das Spektrum an zur Verfügung stehenden minimal-invasiven Operationstechniken hat sich daher neben TEP, TAPP, Lichtenstein-Operation und Nahtverfahren stark in andere Bereiche der Hernienchirurgie ausgeweitet. Haben Sie zum Beispiel schon einmal etwas von PUMP, MILOS, eMILOS, eTEP, eTAPP, rTAPP, rTAR, ECS oder ELAR gehört? Diese Akronyme stehen beispielhaft für die technischen Innovationen und die Spezialisierung in der Hernienchirurgie und verdeutlichen zugleich die grosse Herausforderung, der wir uns im klinischen Alltag zunehmend ausgesetzt sehen: die Symbiose von hoher Behandlungsqualität, Implementierung evidenzbasierter technischer Innovationen mit entsprechender operativer Expertise, Qualitätssicherung, Patientenzufriedenheit und vernünftiger Ökonomie.

Auch in der Netztechnologie hat es in den letzten Jahren wegweisende Entwicklungen gegeben. Neben der breiten Anwendung von leichtgewichtigen permanenten Kunststoffnetzen haben die teuren biologischen Netze mittlerweile ihren ohnehin fraglichen Stellenwert zu Recht verloren. Sie werden nun von der neuen Generation der biosynthetischen absorbierbaren Netzgenera-

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Jan F. Kukleta

tion abgelöst, aber auch hier müssen die Langzeitresultate zunächst abgewartet werden. Eine Innovation in der Netztechnologie stellt sicher auch die Entwicklung MRI-sichtbarer Kunststoffnetze. Sie ermöglichen jederzeit eine postoperative bildgebende Lagekontrolle, um die Rolle der Kunststoffnetze bei chronischen Leistenschmerzen und Hernienrezidiv besser beurteilen zu können.

Vor dem Hintergrund der gesundheitspolitischen Entwicklungen in Europa haben auch die Forderungen nach einer Qualitätskontrolle in der Hernienchirurgie zugenommen. Gerade in der Hernienchirurgie wird durch viele europäische Fachgesellschaften eine hohe Behandlungsqualität verlangt, die durch systematische Erfassung der eigenen Patientendaten in Hernienregistern, evidenzbasierte Therapiekonzepte und patientenorientierte Nachsorge erreicht werden kann. Hernienregister spielen in der Qualitätskontrolle eine immer wichtigere Rolle. Im deutschsprachigen Raum wurde 2009 zum Beispiel das Herniamed-Register aufgebaut, das mittlerweile zum grössten Hernienregister in Europa herangewachsen ist. Hernienregister erlauben zum einen die Beurteilung der eigenen Behandlungsqualität inkl. Benchmarking, sind Grundlage einer möglichen Zertifizierung, liefern aber auch klinikübergreifende Daten zur Outcome-Analyse und ermöglichen z. B. die Bewertung von Netzimplantaten.

Ein weiteres Problem stellt die viszeralchirurgische Ausbildung vor dem Hintergrund dieser rasanten Entwicklungen dar, denn Hernienoperationen zählen zu den typischen Ausbildungseingriffen und müssen von jedem Viszeralchirurgen beherrscht werden. In der Leistenhernien-Chirurgie zum Beispiel müssen offene und minimal-invasive Techniken angewandt werden, um Leistenhernien leitliniengerecht behandeln zu können. Wie jedoch die Erfahrungen aus diversen Kursen und der interaktive Austausch mit den jungen Schweizer Kolleginnen und Kollegen zeigen, scheint es nicht nur bei den offenen, sondern insbesondere auch bei den minimal-invasiven Techniken noch einen klaren Nachholbedarf zu geben. Daher ist auch die Ausbildung junger Schweizer Kolleginnen und Kollegen auf dem Gebiet der Hernienchirurgie erklärtes Ziel der Swiss Hernia Days.

Information II

In nahezu allen europäischen Ländern hat die Hernienchirurgie durch eigene Fachgesellschaften oder spezialisierte Kongresse einen entsprechenden gesundheitspolitischen Stellenwert erhalten, der in der Schweiz noch nicht erreicht ist. Mit den ersten Swiss Hernia Days am 28./29.09.2017 in Basel rufen wir deshalb eine jährliche Kongressreihe ins Leben, die die alltäglichen Kontroversen und Entwicklungen in der Hernienchirurgie beleuchtet und zugleich Diskussions- und Weiterbildungsplattform fßr die Hernienchirurgie in der Schweiz sein soll. Der nationale und internationale Stellenwert der ersten Swiss Hernia Days wird dabei durch das Patronat der Schweizerischen Gesellschaft fßr Viszeralchirurgie (SGCV/SSCV), der Schweizerischen Arbeitsgemeinschaft fßr Laparo- und Thorakoskopische Chirurgie (SALTC), der European Hernia Society (EHS) und der Deutschen Herniengesellschaft (DHG) unterstrichen. In den nachfolgenden Jahren mÜchten wir die Swiss Hernia Days an wechselnden Standorten in der Schweiz durchfßhren, um so die Zusammenarbeit der Schweizer Hernienchirurgen kantonsßbergreifend zu bestärken.

Die ersten Swiss Hernia Days richten sich sowohl an praktizierende Hernienchirurgen als auch an Chirurgen in Ausbildung und stehen unter dem Motto Hernienchirurgie 2.0. Damit wollen wir insbesondere den aktuellen Status quo der Hernien-Chirurgie beleuchten und die technologischen Fortschritte auf dem Gebiet der Hernien-Versorgung vorstellen. Uns ist es gelungen, nationale und internationale Experten auf dem Gebiet der Hernienchirurgie als Referenten und Live-Operateure einzuladen, wobei die keynote lecture von Prof. Dr. med. Dr. h.c. Volker Schumpelick sicher einer der HÜhepunkte der ersten Swiss Hernia Days darstellt. Neben state-of-the-art-Vorträgen zu

Themen wie Hernien-Prävention, ventrale Bauchwandhernien, Leistenhernien, chronischer Leistenschmerz, Netztechnologien, Qualitätssicherung und Hernien-Notfälle werden auch Live-Operationen aus dem Universitätsspital Basel ßbertragen. Jeder Programmpunkt der Swiss Hernia Days wird moderiert und ist bewusst interaktiv gestaltet. Die Teilnehmer sind eingeladen, aktiv mitzudiskutieren, Fragen an die Experten zu stellen und eigene Erfahrungen mit den nationalen und internationalen Teilnehmern auszutauschen. Verpassen Sie auch nicht die Gelegenheit, an der Networking-Abendveranstaltung teilzunehmen.

Wir laden Sie alle herzlich zu den ersten Swiss Hernia Days am 28./29.09.2017 in Basel ein. Informationen rund um den Kongress, die Referenten, das Programm und zur Registrierung erhalten Sie auf unserer Homepage www.swissherniadays.com. Die Teilnahme an den Swiss Hernia Days wird von der SGC mit 19 CME-Punkten vergĂźtet.

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Politics I

Theorie stösst auf Praxis Die HSM-Kriterien zur Triagierung schwerverletzter Patienten führen zu einer schablonenhaften Verlegung in ein HSM-Traumazentrum. Ein Fallbericht aus der Praxis zeigt, wie stark der Teufel im Detail liegen kann.

Daniel M. Frey, daniel.frey@gzo.ch, Chefarzt und Departementsvorsteher Chirurgie, Spital Wetzikon

Daniel M. Frey

Im Rahmen der interkantonalen Planung der hochspezialisierten Medizin hat das Beschlussorgan der interkantonalen Vereinbarung über die HSM am 20.05.2011 beschlossen, die Behandlung von Erwachsenen mit einer schweren, lebensbedrohlichen Einzel- oder Mehrfachverletzung und/oder einem Schädel-Hirn-Trauma dem Bereich der HSM zuzuordnen und hat 12 HSM-Traumzentren benannt. In ihrem Entscheid hält das Beschlussorgan fest, dass neben der Behandlung auch die Koordination von Transport und Behandlungskette von grosser Wichtigkeit ist.

So fordert das Beschlussorgan eine adäquate präklinische und klinische Versorgung mit klaren Kriterien für die Zuweisung von Verletzten entsprechend der Verletzungsart und -schwere. Da dies über die bestehende Rechtsgrundlage der IVHSM geht, wurde den Versorgungseinrichtungen und den Fachgesellschaften empfohlen, diesen Ansatz zu prüfen. Die im Auftrag des HSMFachorgans erarbeiteten Empfehlungen zu den präklinischen Triagekriterien zur Zuweisung von schwerverletzten Erwachsenen an ein HSM-Traumazentrum haben nicht nur in den chirurgischen Fachgesellschaften zu Diskussionen angeregt.

Auch die mit der Vergabe und Überprüfung der Leistungsaufträge beauftragten kantonalen Gesundheitsdirektionen (GD) bekunden grosses Interesse an Richtlinien für Spitalzuweisung. Wie wichtig verbindliche, klare und rechtsgültige Richtlinien und Kriterien sind, möchten wir anhand eines Falles illustrieren, der zwar schon knapp zwei Jahre zurückliegt, uns aber aufgrund von akribischen Mitarbeitern der kantonalen GD erst kürzlich nochmals und nachhaltig beschäftigt hat.

Ein Fall und seine Folgen Gemäss dem Rapport des Rettungsdienstes (RD) wurde ein damals 69-jähriger Patient von Passanten auf einer Wiese liegend, neben der Strasse, aufgefunden. Sein Fahrrad lag auf ihm. Er sei ein paar Minuten nicht ansprechbar gewesen. Bei der initialen Beurteilung durch den RD wurden folgende Befunde erhoben: wacher, ansprechbarer Patient. Orientiert zur Person. Zeitlich und örtlich nicht orientiert. Diverse Schürfwunden an Wange, Schulter und Ellbogen. Keine neurologischen Defizite, allseits erhaltene periphere Sensibilität und Motorik, keine Schmerzen, Übelkeit. Wirkte auf RD leicht schläfrig. GCS 13. Velohelm leicht defekt, Hinterrad weist Deformierung auf. Diese Befunde

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wurden dem diensthabenden Kaderarzt der chirurgischen Klinik telefonisch übermittelt und man einigte sich, den Patienten über den Schockraum aufzunehmen.

Aufgrund der Einschätzung des RDs ging der Kaderarzt weder von einem schweren SHT noch von einer lebensbedrohlichen Mehrfachverletzung aus (die Vitalparameter waren zu jeder Zeit stabil). Da der Unfallmechanismus aber nicht eruierbar war (keine Zeugen und retrograde Amnesie des Patienten), wurde der Patient über den Schockraum aufgenommen. Die in der Folge zügig vorgenommenen Abklärungen (CCT und Traumaspirale) ergaben dann die Diagnosen einer linksbetonten, diffusen traumatischen Subarachnoidalblutung (SAB), einer Jochbeinkontusion links mit Rissquetschwunde und perifokalem Hämatom, einer partialen Nierenruptur Grad III links und einer RQW über der Bursa olecrani links. Auch im Schockraum war der Patient kreislaufstabil bei einem GCS von 14. Nach Rücksprache mit den Neurochirurgen vom USZ wurde der Patient wegen der SAB mit gleichzeitiger partieller Nierenruptur links zur Überwachung ins USZ verlegt. Die neurologische Überwachung dort blieb unauffällig. Es wurde am Folgetag (21.09.2015) einzig eine Bursektomie olecrani links mit Versorgung der RQW durchgeführt. Nach 5 Tagen am 25.09.2015 wurde der Patient aus dem USZ nach Hause entlassen.

Es wird juristisch Basierend auf der Spitalplanung und der Vergabe der Leistungsaufträge für die Gesundheitsdirektion (GD) des Kantons Zürich besteht seit 2012 ein Leistungscontrolling (LC). Im Fokus des LC 2015 standen Geburtshilfe und schwere Verletzungen. Zitat aus den Empfehlungen «Prozessanforderung Leistungscontrolling» der GD des Kantons Zürich vom November 2016: «Es zeigte sich, dass bei mehreren Spitälern Fälle aufgenommen wurden, die bereits nach der Beurteilung des Rettungsdienstes ausserhalb des Leistungsauftrages waren wie Schwerverletzte mit Schädel-Hirn-Trauma oder ausgedehnten Verbrennungen. Es wird erwartet, dass die betroffenen Leistungserbringer Fehlzuweisungen weiter minimieren. Diese Fälle werden in Zukunft verschärft als Verstoss gewertet». Im Rahmen dieses LCs wurde oben erwähnter Fall als Verstoss gegen Leistungsauftrag gewertet. Originalwortlaut der GD: «Verstoss gegen den Leistungsauftrag und klare Fehlzuweisung durch den Rettungsdienst (RD). Das schwere Schädel-Hirn-Trauma hätte bereits durch den RD erkannt und vom Spital schon bei der Anmeldung abgewiesen werden müssen. Die Wahl des richtigen Zielspitals richtet sich nach der Spitalliste wie auch den fachlichen Guidelines gemäss SGNOR etc.»

Politics I

Die GD erwartete eine Stornierung der Rechnung mit Rückerstattung an die Krankenkasse und die GD. Bei diesem Fall handelte es sich um eine leichte traumatische Hirnverletzung (Synonyme: Commotio cerebri, Schädel-Hirn-Trauma Grad I, mild traumatic brain injury, MTB). Sie macht in der Schweiz etwa 75% aller Unfälle mit Hirnverletzung aus und kommt demzufolge in den Notfallstationen aller Akutspitäler praktisch regelmässig vor. In der überwiegenden Anzahl der internationalen Guidelines besteht Einigkeit, dass ein GCS von 13 oder 14 die rasche Computertomografie des Kopfes (CCT) und die anschliessende klinische Überwachung während 24 Stunden dieser Patientengruppe erfordert, wie dies in oben erwähnten Fall auch geschehen ist. Die Klassifikation der leichten traumatischen Hirnverletzung gemäss GCS 13-15 entspricht der überwiegenden Anzahl der internationalen Leitlinien. Sie widerspiegelt auch die Schweizer Praxis und die Nomenklatur der ATLS®. Im erwähnten Fall lag eine leichte traumatische Hirnverletzung Kategorie 3 vor (GCS 13-14, Bewusstlosigkeit wahrscheinlich >30 min, anterograde Amnesie <60 min, mit einem Befund im CCT ohne Operationsindikation). Diese Konstellation ist wie erwähnt ein häufiges Verletzungsmuster. Auf unserer Notfallstation behandeln wir jährlich gegen 150 Patientinnen und Patienten mit einer leichten traumatischen Hirnverletzung. Über 95% der Patienten mit einer vergleichbaren intracerebralen Läsion (SAB) brauchen keine neurochirurgische Intervention. Bei gleichzeitiger Verletzung eines inneren Organs, wie in unserem Fall der Niere, besteht allerdings ein etwas erhöhtes Risiko für eine intracerebrale Komplikation, weshalb der Patient dann auch ins USZ verlegt wurde.

Es fehlt die Verbindlichkeit Zusammengefasst hatte der Patient weder ein schweres Schädel-Hirn-Trauma noch eine unmittelbar lebensbedrohliche Verletzung, welche gemäss Beschluss zur Zuordnung der Behandlung von Schwerverletzten zur hochspezialisierten Medizin (HSM) vom 17. September 2015 direkt in einem der 12 HSM-Traumazentren (in diesem Fall USZ oder KSW) hätte behandelt werden müssen. Die Einschätzung der Verletzung durch den präklinischen RD (first responder) ist von grosser Bedeutung, da hier schon die Weichen für die Zuweisung in die entsprechende Notfallstation (Akutspital oder Traumazentrum) gestellt werden müssen. Bisher besteht aber kein einheitliches, nationales und verbindliches präklinisches Triagesystem. Im beschriebenen Fall war keines der anfangs erwähnten präklinischen Triagekriterien erfüllt, welches eine direkte Zuweisung in ein HSM-Traumazentrum bedingt hätte.

In Anbetracht der oben erwähnten Punkte waren wir der Meinung, dass die präklinische Einschätzung und Triage durch den RD korrekt waren und die Erstversorgung des Patienten im Akutspital den heute gültigen Richtlinien und Vorschriften entsprach. Wir haben deshalb bei der GD eine Einsprache gegen ihren Entscheid erhoben. In der Antwort der GD vom März 2017 ist Folgendes zu lesen. «Der Leistungsauftrag gilt grundsätzlich auch bei Notfällen. Entsprechend den formulierten Regeln in den Empfehlungen anerkennt die GD keine Ausnahme, wenn eine Situation ausserhalb des Leistungsauftrages eintritt, die zu erwarten war und in der Planung noch berücksichtigt werden konnte. Es gilt: Auch bei notfallmässigen Zuweisungen muss der Leistungsauftrag nach Möglichkeit berücksichtigt werden. Dem entspricht die Aufforderung, in der Klinik und mit den Rettungsdiensten darauf hin zu wirken, dass die Sekundärverlegungen minimiert werden. Der Leistungsauftrag und somit auch die Kompetenzen des Spitals sollen bereits bei der Erstzuweisung entsprechend dem Informationsstand und der aktuellen Beurteilung angemessen berücksichtigt werden… Im als Verstoss beurteilten Fall mit einem SHT bei offensichtlichem Verkehrsunfall mit Deformierung des Helms und des Fahrrades (NACA IV) war in der Dokumentation ersichtlich, dass eine Zuweisung in Zentrumsspital indiziert gewesen wäre. Aus unserer Sicht ist das Ziel, Ihre Klinik auf diese Fälle zu sensibilisieren, hoffentlich bereits erreicht. In Erwartung Ihrer Verbesserungen aufgrund der diskutierten Triage- und Beurteilungskriterien sind wir bereit, beim aktuellen Fall aus dem Jahre 2015 aus Kulanz auf eine Stornierung zu verzichten».

Der Fall zeigt, dass es bei den Begriffen rund um das Thema Erstbeurteilung und -behandlung von schwerverletzten Erwachsenen noch unterschiedliche Definitionen und Ansichten gibt. Die Behandlung von schwerverletzten Erwachsenen in einem der von der GDK und den IVHSM-Organen bezeichneten Traumazentrum ist unbestritten und allgemein akzeptiert. Aber es braucht eine verbindliche, nationale, rechtsgültige Verfügung über die präklinischen Triagekriterien zur Zuweisung von schwerverletzten Erwachsenen an ein HSM-Traumazentrum. Dies würden wir begrüssen, damit die Patienten zeitnah und adäquat am richtigen Ort therapiert werden können. Wie von Prof.

Hans-Peter Simmen bereits angesprochen, muss deren Anwendung kontrolliert und allenfalls angepasst werden, damit die HSM-Traumazentren nicht von Patienten mit nur leichte Verletzungen überflutet werden. Wir sind gespannt auf die weiteren Diskussionen.

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Politics II

TraumaNetzwerk Zentralschweiz Von den Bemühungen um die bestmögliche Versorgung von Schwerverletzten.

Frank Beeres, frank.beeres@luks.ch, Leitender Arzt Orthopädie und Unfallchirurgie Luzerner Kantonsspital Luzern Michael Stickel, michael.stickel@luks.ch, Oberarzt Interdisziplinäres Notfallzentrum Luzerner Kantonsspital Luzern Anja Waltenspül, anja.waltenspuel@luks.ch, Qualitätsmanagerin Luzerner Kantonsspital Luzern Andreas Rindlisbacher, andreas.rindlisbacher@zgks.ch, Stv. Chefarzt Klinik für Orthopädie und Traumatologie Zuger Kantonsspital AG Claude Bussard, claude.bussard@ksow.ch, Chefarzt Allgemein-, Unfall- und Viszeralchirurgie Kantonsspital Obwalden Martin Baur, martin.baur@paraplegie.ch, Chefarzt Wirbelsäulenchirurgie und Orthopädie Schweizer Paraplegiker-Zentrum Nottwil Andreas Remiger, andreas.remiger@ksnw.ch, Chefarzt Orthopädie und Traumatologie Kantonsspital Nidwalden Steffen Pfarr, steffen.pfarr@spital-schwyz.ch, Leitender Arzt Chirurgie Spital Schwyz Marcel Ziswiler, marcel.ziswiler@ksuri.ch, Co-Chefarzt Chirurgie Kantonsspital Uri Alessandro Wildisen, alessandro.wildisen@luks.ch, Chefarzt Chirurgie Luzerner Kantonsspital Sursee Tobias Flückiger, tobias.flueckiger@luks.ch, Leitender Arzt Chirurgie Luzerner Kantonsspital Wolhusen Reto Babst, reto.babst@luks.ch, Chefarzt Unfallchirurgie, Departementsleiter Chirurgie Luzerner Kantonsspital Luzern

Im Jahr 2016 verunglückten ca. 53 000 Menschen in der Schweiz im Strassenverkehr, 216 davon tödlich, 3785 mit schweren Verletzungen.

Das Überleben dieser Schwerverletzten hängt nicht nur davon ab, ob der Rettungsdienst sie rasch in das nächstgelegene Spital transportiert1. Die Eignung des aufnehmenden Spitals ist gemäss Literatur ein zweiter entscheidender Faktor2,3.

schlossen – dem ersten TNW, dem nur Schweizer Spitäler angehören. Es ist seit Februar 2017 durch die DGU zertifiziert.

Eine optimale Versorgung erfordert also neben der Zuweisung von polytraumatisierten Patienten anhand evidenzbasierter medizinischer Kriterien auch eine sehr gute Kooperation und Koordination zwischen Rettungsdiensten und den Spitälern.

Vernetzung – eine bewährte Strategie Um dieses Ziel zu erreichen, hat sich die Etablierung von sog. Traumanetzwerken (TNW) nachweislich bewährt, ein Konzept, das durch die Deutsche Gesellschaft für Unfallchirurgie (DGU) im Jahr 2009 eingeführt wurde4. Ein TNW umfasst einen regionalen Verbund von mindestens sechs zertifizierten Spitälern, den Traumazentren. Jedes Traumazentrum hat in Vor-Ort-Begehungen durch unabhängige Experten nachgewiesen, dass seine personellen, strukturellen und apparativen Ressourcen für die Schwerverletztenversorgung den Anforderungen der DGU entsprechen. Je nach Leistung bzw. Ausstattung werden drei Versorgungsstufen unterschieden: überregionale Traumazentren (ÜTZ)… …umfassende Behandlung aller Mehrfach- und Schwerverletzten, insbesondere solcher mit aussergewöhnlich komplexen oder seltenen Verletzungsmustern regionale Traumazentren (RTZ)… …umfassende Notfall- und Definitiv-Versorgung von Schwerverletzten unter Vorhaltung ausreichender Intensiv- und Operationskapazitäten lokale Traumazentren (LTZ)… …adäquate Erstbehandlung und zielgerichtete Weiterleitung von Schwerverletzten (Aufnahmeverpflichtung) Das Traumanetzwerk Zentralschweiz – ein starkes Bündnis Schweizer Spitäler Im August 2016 haben sich die Spitäler Luzerner Kantonsspital Luzern (LUKS), Luzerner Kantonsspital Sursee und Wolhusen, Zuger Kantonsspital AG, Kantonsspital Nidwalden, Kantonsspital Obwalden, Spital Schwyz, Kantonsspital Uri und Schweizer Paraplegiker-Zentrum Nottwil unter Federführung von Prof.

Dr. R. Babst (LUKS) zum Traumanetzwerk Zentralschweiz zusammenge-

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(ÜTZ = Luzerner Kantonsspital, RTZ = Zuger Kantonsspital, Kantonsspital Uri, LTZ = LUKS Sursee, LUKS Wolhusen, Schweizer Paraplegikerzentrum, Kantonsspital Obwalden, Kantonsspital Nidwalden, Spital Schwyz).

Die DGU-zertifizierten Spitäler des TNW arbeiten mit dem Rettungsdienst und miteinander partnerschaftlich zusammen. Sie haben die Kriterien zur Aufnahme und Verlegung von schwerverletzten Patienten durch einen Kooperationsvertrag klar geregelt. Dadurch werden aufwendige Absprachen in zeitkritischen Situationen sowie unnötige Weiterverlegungen vermieden; eine rasche, optimale Versorgung des Patienten ist gewährleistet. Das zentral organisierte Rettungswesen ist in die Kommunikation und Kooperation des TNW integriert.

Es wird über eine einheitliche Telefonnummer alarmiert und transportiert Schwerverletzte rasch zum nächstgelegenen geeigneten Spital. Dort stehen ein interdisziplinäres Team erfahrener Ärzte und Pflegender sowie modernste Diagnostikmethoden wie z.B. eFAST-Sonographie, Ganzkörper-CT oder interventionelle Radiologie rund um die Uhr zur Verfügung. Die Behandlung erfolgt gemäss TNW-weit abgestimmten, Evidenz-basierten Versorgungsstandards, die den Vorgaben der S3-Leitlinie Polytrauma/Schwerverletzten-Behandlung5 der DGU entsprechen. Erforderliche Kapazitäten im OP oder auf der Intensivstation sind gewährleistet. Bei Bedarf können in Spitälern der Versorgungsstufen «regional» und «überregional» weitere Spezialisten wie z. B. Neuro-, Wirbelsäulen-, Herz- oder plastische Chirurgen hinzugezogen werden.

Daten von Untersuchungen können die teilnehmenden Spitäler elektronisch über das Bildablage- und Kommunikationssystem PACS (Picture Archiving

Politics II

wurden zur Weiterbehandlung an andere Spitäler verlegt, 15 davon an Spitäler des TNW. Die wenigen Fälle von Kapazitätsengpässen konnten durch Weiterverlegung innerhalb des TNW aufgefangen werden. Folglich wird die Netzwerkstruktur jetzt gelebt.

Vertiefte Analysen der Daten der TraumaRegister in Hinblick auf die Qualität der Versorgung schwerverletzter Patienten in der präklinischen, der Schockraum- und der OP-Phase sowie in Hinblick auf das Outcome und die Prognosen sind für das TNW Zentralschweiz gegen Ende des Jahres 2017 geplant.

Die positiven Rückmeldungen des Rettungsdienstes zur Qualität der Schockraumversorgung (in mindestens 80% der Einsätze mit «gut» bis «sehr gut» bewertet) zeugen von dem bereits erreichten hohen Standard.

v. l. n. r. : Dr. T. Flückiger (LUKS Wolhusen), R. Schippers (RD Zug), Dr. R. Einsle (KS Obwalden), Dr. M. Stickel (LUKS Luzern), Dr. A. Waltenspül (LUKS Luzern), Dr. F. Rampf (KS Nidwalden), Dr. S. Reich (KS Obwalden), Dr. J. Rosenkranz (LUKS Luzern, Schweizer Paraplegiker Zentrum Nottwil), Prof. Dr. R. Babst (LUKS Luzern), Prof. Dr. S. Ruchholtz (DGU), Dr. D. Rhein Straub (LUKS Sursee), Dr. P. Lichtenhahn (Spital Schwyz), Dr. A. Rindlisbacher (KS Zug), Dr. B.-C. Link (LUKS Luzern).

Foto aufgenommen anlässlich der Verleihung der Zertifizierungsurkunden TraumaNetzwerk Zentralschweiz durch Prof. Dr. S. Ruchholtz (DGU).

and Communication System) austauschen und im Rahmen von Konsilien und Beratungen besprechen.

Datenerfassung Die Sicherung der Prozess- und Ergebnisqualität erfolgt auf Basis von vordefinierten Kenngrössen der Schwerverletztenversorgung, die über das TraumaRegister DGU in standardisierter und strukturierter Form erfasst werden. Abweichungen der Kenngrössen vom Soll bzw. vom erwarteten Wert sind der Motor des kontinuierlichen Verbesserungsprozesses. Sie weisen auf Schwachstellen in den klinischen Abläufen hin und ermöglichen die Umsetzung wirksamer Korrekturmassnahmen. Das TraumaRegister ermöglicht ausserdem den Vergleich der Versorgungsqualität zwischen den Spitälern und mit Spitälern in Deutschland, Österreich oder der Niederlande (Benchmark).

Grundvoraussetzung für die Verwendung der TraumaRegister zur Qualitätssicherung ist jedoch eine hohe Datenqualität. Daraufhin wird an den teilnehmenden Spitälern des TNW gearbeitet – mit Erfolg, wie erste Analysen der Daten des Jahres 2016 zeigen. Seit der Verabschiedung der Interkantonalen Vereinbarung für hochspezialisierte Medizin (HSM) im Jahr 2010 ist das LUKS zusätzlich zu einer Teilnahme am Schweizer TraumaRegister verpflichtet6. Es erhielt als eines von zwölf Spitälern schweizweit den öffentlichen Auftrag, jederzeit die Aufnahme und Versorgung schwerverletzter Patienten zu gewährleisten. Die Datenerfassung und -analyse im Schweizer TraumaRegister und im TraumaRegister der DGU werden zurzeit aufeinander abgestimmt, um eine effiziente Dateneingabe und die Konsistenz der Daten zu gewährleisten.

Datenanalysen Die für das überregionale Traumazentrum Kantonsspital Luzern im TraumaRegister der DGU eingegebenen Daten zeigen, dass im Jahr 2016 ca. 230 schwerverletzte Patienten behandelt wurden. Fast 90 % der Verletzungen wurden durch Verkehrsunfälle und Stürze verursacht. Die durchschnittliche Verletzungsschwere der Patienten liegt bei einem ISS Score von 23,4. Gemäss der Analyse der Daten aus den vergangenen zwei Jahren sind der Kopf (ca. 53 %), der Thorax (ca. 40 %) und die Extremitäten (ca. 28 %) die von relevanten Verletzungen (AIS (abbreviated injury score) 3+) am häufigsten betroffenen Körperregionen. In einem Drittel der Fälle ist mehr als eine Körperregion betroffen.

Die Analyse der Daten auf TNW-Ebene hat ergeben, dass im Jahr 2016 42 Patienten von den teilnehmenden Spitälern des TNW an das überregionale Traumazentrum Luzerner Kantonsspital Luzern verlegt wurden. 24 Patienten

Rehabilitation – der Weg zurück ins Leben Konnte das Leben des schwerverletzten Patienten gerettet werden, wird alles dafür getan, die gesundheitsbezogene Lebensqualität zu erhalten. Frühzeitige Rehabilitation und psychotherapeutische Intervention an den Spitälern des TNW Zentralschweiz oder an Reha-Einrichtungen tragen entscheidend dazu bei, die Folgen des Polytraumas abzumildern. Wie stark sich schwere Verletzungen auf die Gesundheit und das Leben der Patienten auswirken, zeigen folgende Daten7: Ein Polytrauma führt zu einem mittleren Verlust von 35 Lebensjahren (zum Vergleich: Tumor- bzw. Herz-Kreislauferkrankungen: Verlust von 16 resp. 13 Lebensjahren). Noch zwei Jahre nach dem Unfall leiden 60 % der Patienten unter relevanten Behinderungen, 50% konnten noch nicht ins Erwerbsleben zurückkehren, 30% leiden unter permanenten Schmerzen und 20 – 60% unter posttraumatischen Belastungsstörungen. Folglich sind die Therapiefolgekosten in manchen Fällen höher als die Kosten für die Primärbehandlung.

Fazit und Ausblick Die Patienten in der Zentralschweiz profitieren unmittelbar von der zeitnahen und qualitativ hochwertigen Versorgung, die das TNW Zentralschweiz bietet.

Die enge Zusammenarbeit zwischen den Netzwerkpartnern gewährleistet eine koordinierte, rasche Versorgung der Schwerverletzten sowie eine adäquate Rehabilitation. Der Vergleich mit anderen Traumanetzwerken auf Basis der TraumaRegister fördert die kontinuierliche Verbesserung der Behandlung dieser besonders gefährdeten Patienten. Gemeinsame Fallbesprechungen und Weiterbildungen sowie eine webbasierte Arbeits- und Wissensplattform haben das Potenzial, die Qualität der Patientenversorgung und das Outcome weiter zu verbessern.

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Education

Mit der neuen Rubrik «What’s new in Orthopedic Trauma» wird im swiss knife in Zukunft regelmässig über interessante Themen in der Traumatologie berichtet werden. Es sollen nicht nur Aspekte der Frakturversorgung, sondern auch Weichteilverletzungen bis hin zum Polytrauma angesprochen werden, dem ganzen Spektrum der Unfallchirurgie entsprechend. Dabei werden entweder Vorträge von bereits an Kongressen gehalten Referaten zusammengefasst oder andere, lehrreiche Neuigkeiten in der Traumatologie vorgestellt.

Paul-Martin Sutter (Editorial Board)

What’s new in Orthopedic trauma?

Fractures around the elbow Im Laufe der letzten Jahre sind für die Frakturversorgung rund um den Ellbogen vor allem neue Implantate entwickelt worden, welche der Optimierung der chirurgischen Therapie dienen sollen.

Emanuel Benninger, emanuel.benninger@ksw.ch, Leitender Arzt Ortho-/Traumatologie, Kantonsspital Winterthur

Distale Humerusfrakturen

Emanuel Benninger

Verschiedene Aspekte zur Versorgung distaler Humerusfrakturen sind nach wie vor aktuell und die Bücher noch nicht geschlossen: nebst Einführung winkelstabiler, vorkonturierter Platten wird immer noch die optimale Plattenkonfiguration diskutiert. Ist die parallele (180°) oder die orthogonale (90° zueinander positionierte) Doppelplattenkonfiguration stabiler und entsprechend besser?

Das Konzept der Implantation einer Ellbogentotalprothese ist bei nicht rekonstruierbaren Frakturen deutlich auf dem Vormarsch mit entsprechend steigenden Zahlen der Anwendung. Ist dieser Trend berechtigt? Was ist die Bedeutung der Teilprothesen zum Ersatz des distalen Humerus? Wie bei anderen Gelenken ist die arthroskopische Chirurgie des Ellbogens ein fester Bestandteil der chirurgischen Behandlung geworden. Ihre Wertigkeit im Rahmen von Ellbogenverletzungen wird aktuell diskutiert.

Bei Radiusköpfchenfrakturen ist die Indikation für den prothetischen Ersatz umschrieben und eigentlich klar. Es stellt sich eher die Frage nach der besten Lösung für unterschiedliche Indikationen: Braucht es modulare, mono- und bipolare Radiusköpfchenprothesen? Funktionieren nichtzementierte, press-fitProthesen? Diese Neuerungen respektive Fragen werden diskutiert.

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Osteosynthese Distale Humerusfrakturen traten Ende der Neunzigerjahre mit einer Inzidenz von 5.7 pro 100‘000 Einwohner/Jahr auf1. Es wird erwartet, dass sich diese Zahl bis 2030 verdreifachen wird2. Ziel der Osteosynthese des distalen Humerus ist die anatomische Rekonstruktion und stabile Fixation, um eine frühe Mobilisation zum Erhalt der Beweglichkeit zu ermöglichen. Mit winkelstabilen Implantaten kann nachweislich eine erhöhte Konstruktionsstabilität in osteoporotischen Knochen erreicht werden3. Die klassische Fixationsposition mit einer dorsalen radialen Platte und einer medialen ulnaren Platte wurde infrage gestellt und eine parallele Plattenlage zur Erhöhung der Stabilität propagiert.

Verschiedene biomechanische Studien wurden in den letzten Jahren publiziert, die allerdings keine einheitlichen Resultate geliefert haben. Während ein Teil der Arbeiten gezeigt hat, dass die parallele Plattenlage eine Erhöhung der Steifigkeit, der varus- respektive axialen Stabilität oder Torsionsstabilität bringt4–9, konnte dies durch andere Gruppen nicht bestätigt werden10–12. Dabei gilt zu bedenken, dass es sich um biomechanische Studien handelt und klinische Studien keine signifikanten Unterschiede bezüglich der Resultate zeigen konnten. Fast alle dieser Versuche wurden zudem mit nicht winkelstabilen Implantaten durchgeführt. Bis heute gibt es keine Unterschiede bei den klinischen Daten bezüglich orthogonaler und paralleler Plattenpositionierung bezüglich Stabilität.

Die Frage stellt sich aktuell eher, ob mit unterschiedlicher Plattenlage die dadurch entstehende Schraubenrichtung Vorteile mit sich bringen kann. Eine koronare Fraktur im Bereiche des Capitulums lässt sich besser mit Schrauben in einem dorsal angelegten Implantat fassen, während Platten, welche lateral am radialen Pfeiler angelegt werden, längere Schrauben bis in den ulnaren Pfeiler zulassen. Dies ist bei sehr distalen und intraartikulär komplexeren Frakturen von Vorteil. Einen weiteren Vorteil bringt die parallele Plattenlage, wenn eine suprakondyläre Kompression angestrebt wird. Allerdings müssen für diese Konfiguration die Handgelenksextensoren und Weichteile auf der radialen Seite abgelöst oder kompromittiert werden7. Eine erweiterte Dissektion kann die Durchblutung des radialen Pfeilers einschränken13. Dies wiederum könnte zu einer verzögerten Knochenheilung führen.

Education

46-jähriger Patient mit initial nicht erkannter Essex-Lopresti-Verletzung Unterarm. Der Ulnavorschub (Bildmitte oben) wurde erst im Verlauf gesehen und bei Versagen der Osteosynthese (Bildmitte unten) eine modulare monopolare unzementierte Radiusköpfchenprothese eingesetzt sowie eine Ulnaverkürzungsosteotomie durchgeführt. Mit den verschiedenen Grössen der einzelnen Komponenten kann intraoperativ am flexibelsten die korrekte Länge angepasst werden.

Eine nicht perfekte Plattenlage und daraus resultierend suboptimale Schraubenrichtungen lassen sich mit der neusten Generation von Platten umgehen. Diese bieten variable Winkel für die winkelstabilen Schrauben an. Die klinischen Vorteile müssen sich aber noch zeigen.

Ellbogentotalprothese Mit steigendem Alter und schlechterer Knochenqualität zeigen sich auch zunehmend Frakturen, welche sich nicht genügend gut rekonstruieren und stabilisieren lassen. Das Versagen der Osteosynthese ist meist auf die Trümmerzone und Knochenqualität des Gelenksanteiles zurückzuführen.

Bei diesen Frakturen bietet die Ellbogentotalprothese eine Alternative zur Osteosynthese. Die funktionellen Resultate sind vergleichbar mit den Osteosynthesen. Die frühe funktionelle Nachbehandlung ermöglicht in dieser älteren Patientengruppe eine frühere und oftmals bessere Selbstständigkeit postoperativ. Nachteile sind die Restriktion der Belastung (repetitive Belastungen bis 1 kg, maximale Belastung 3-5 kg) wegen dem Risiko des frühen Polyethylenabriebes/-versagens und möglicher Lockerung, vor allem der ulnaren Prothesenkomponente.

In einer prospektiv randomisierten Studie bei über 65-jährigen Patienten mit multifragmentären, intraartikulären distalen Humerusfrakturen konnten bis zu zwei Jahre postoperativ bessere funktionelle Scores und Beweglichkeit erreicht werden nach Implantation einer Ellbogenprothese verglichen mit der Osteosynthese14. Weitere Studien, welche in eine Metanalyse eingeschlossen wurden, konnten diese Unterschiede aber nicht aufzeigen15.

Langzeitresultate nach prothetischer Versorgung bei Fraktur liegen nur vereinzelt vor. Die 10-Jahres-Resultate von Prasad et al.16 zeigen, dass fast die Hälfte dieser älteren und entsprechend auch kränkeren Patienten innerhalb der ersten zehn Jahre nach Prothesenimplantation verstorben sind. Bei den anderen Patienten sind noch 89.5% der Prothesen einliegend.

Bei geringer Belastung des Ellbogens ist die Totalprothese des Ellbogens bei nicht rekonstruierbaren Frakturen eine entsprechend sehr gute Behandlungsalternative.

Teilprothesen Interessant sind die Teilprothesen (Ersatz des distalen Humerus) zur Behandlung der Frakturen. Ein intakter Kollateralbandapparat und intaktes Radiusköpfchen respektive Coronoid sind für eine gute Funktion der Teilprothese zwingend notwendig. Diese Teilprothesen lassen eine stärkere Belastung zu.

Durch das Wegfallen der gekoppelten ulnaren Komponente fallen sowohl Polyethylenabrieb wie auch die starke Komponentenbelastung weg. Entsprechend sind die Lockerungsraten kleiner. Allerdings wird im Gegensatz zur Totalprothese, wo bei bis zu 95% der Patienten gute bis exzellente Resultate erreicht werden können, nur 60–75% der Resultate so gut17,18.

Durch das Wegfallen der Nachteile der Totalprothese des Ellbogens kann die Hemiprothese möglichweise eine Alternative beim jüngeren und aktiveren Patienten mit nicht rekonstruierbarer distaler Humerusfraktur sein. Es liegen aber noch keine Langzeitergebnisse vor.

Arthroskopie beim Ellbogentrauma?

Ein Argument zum Einsatz der Ellbogenarthroskopie beim Trauma ist der Erhalt der Ligamente und Kapselstrukturen, da diese durch die minimale Zugangsinvasivität weitgehend geschont werden können. Dies kann postoperative Vernarbungen, Bewegungseinschränkung und heterotope Ossifikationen reduzieren. Die Visualisierung des Gelenkes, respektive die Einsicht auf die Gelenksfläche, ist besser als bei den offenen Zugängen zum Ellbogen. Die Komplikationsrate wird mit 2–12% beziffert19. Mögliche Einsätze sind die arthroskopisch durchgeführte oder assistierte Osteosynthese von Coronoid-, Capitulum- sowie koronaren Scherfrakturen oder Radiusköpfchenfrakturen.

Gleichzeitig lassen sich auch subtile Ellbogeninstabilitäten besser beurteilen.

Die Ellbogenarthroskopie ist aber technisch anspruchsvoll, teuer und hat eine relativ flache Lernkurve20. Entsprechend gibt es bisher nur kleine Fallserien (2–15 Patienten) und Einzelberichte, sodass sich eine generelle Anwendung nicht vorbehaltslos empfehlen lässt21. Die Ellbogenarthroskopie wird möglicherweise eher in ausgewählten Fällen zum Einsatz kommen.

Radiusköpfchenprothesen Bei jungen Patienten mit rekonstruierbaren, dislozierten (Mason II-IV)-Frakturen ist die stabile, anatomische Osteosynthese mit Schrauben und/oder

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Education

82-jährige Patientin mit einer distalen intraartikulären multifragmentären Humerusfraktur nach Fall aus dem Stand. Bei schlechter Knochenqualität und multifragmentärem Muster wurde bei später gut einhaltbarer Belastungslimite direkt eine zementierte Ellbogenprothese eingesetzt.

Die Patientin kann bei guten Weichteilen sofort funktionell nachbehandelt werden.

Platte der Goldstandard. Bei einem Drittel dieser Frakturen sind allerdings relevante Bandverletzungen vorhanden22,23, welche das Resultat der Osteosynthese beeinflussen können, dies vor allem wenn die Fraktur respektive Frakturversorgung ungenügend stabil ist. Es kann zu sekundärer Dislokation mit Schmerzen, mal- oder non-union und Bewegungseinschränkung kommen.

Bei nichtrekonstruierbarer Fraktur mit vorhandener Bandstabilität gibt es die Möglichkeit der Fragment- oder Radiusköpfchenresektion. Die Resektion kann im Laufe der Zeit zur Zunahme des Ellbogenvalgus und medialer Bandlaxität führen. Folge sind Überbelastung und Arthrose des ulnohumeralen Gelenkes.

Nach Radiusköpfchenresektion ist auch häufig ein Kraftverlust nachzuweisen.

In dieser Situation und bei nichtrekonstruierbaren Frakturen mit Instabilität ist die Therapie der Wahl die Implantation einer Radiusköpfchenprothese. Die Resultate bei akuter prothetischer Versorgung sind auch besser als bei verzögerter Implantation (85 % vs. 50 % guter Resultate)24.

Beim Radiusköpfchenprothesendesign gibt es einen Trend hin zu unzementierten, pressfit-verankerten Prothesenschäften, da eine bessere Osteointegration erreicht werden kann und weil Revisionen, wenn notwendig, einfacher sind. Die aktuellen 4-Jahres-Resultate einer unzementierten pressfit-veran-

kerten Prothese zeigen eine Revisionsrate von 11 %25. Bei allen revidierten Patienten war der Prothesenschaft stabil eingeheilt.

Die Wahl zwischen mono- und bipolarem Prothesenkopf sollte folgende Überlegungen miteinbeziehen: während monopolare Köpfe mehr Stabilität bringen26,27 sind Lockerungsraten der Schäfte von bis zu 32 % beschrieben28,29.

Die bipolaren Köpfe sollen durch eine Stressreduktion im Bereiche des Capitulums und Schaftes die Lockerungsrate senken und Arthrose am Capitulum reduzieren. Die Arthroseentwicklung nach Radiusköpfchenprothese ist nach 2 Jahren bei 19 %30, nach 8 Jahren bei doppelt so vielen nachweisbar31.

Symptomatisch sind allerdings längst nicht alle.

Beim jungen, aktiven Patienten ist eine kurzschaftige, unzementierte bipolare Radiusköpfchenprothese aus diesen Überlegungen heraus mit den aktuellen Daten die beste Lösung, falls das Radiusköpfchen nicht rekonstruierbar ist.

Langzeitdaten fehlen allerdings noch.

Die ausführliche Liste der im Text referenzierten Studien finden Sie in der Online-Version des Artikels auf unserer Homepage: http://www.swiss-knife.org.

Distale multifragmentäre, partiell intraartikuläre Humerusfaktur bei einem 55-jährigen Mann mit Sturz aus 2 Metern. Bei intraartikulären Zwischenfragmenten und schwierig rein von ulnar zu fassenden Fragmenten werden in paralleler Konfiguration mit winkelstabilen Schrauben (mit variablen Winkeln) diese Fragmente von radial her zusätzlich stabilisiert, was mit der 90 °- Konfiguration nicht möglich wäre. Die distalen Schrauben von radial fassen die Fragmente am besten.

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Research

Surgical Research in Switzerland Möchten Sie im swiss knife auch Ihre Publikationen auflisten? Die Redaktion ist dankbar für Einsendungen und Hinweise. Wenden Sie sich bitte per Mail an: marcelandre.schneider@usz.ch.

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RENOWNED SPECIALISTS FROM ALL OVER THE WORLD PRESENT NEW INSIGHTS INTO DISEASES OF THE PANCREAS AND THEIR TREATMENT AT THE 2ND FORUM REGISTER TO ATTEND 22 â&#x20AC;&#x201C; 23 JUNE 2017 BERN, SWITZERLAND WPF2017.COM

Operationen enden nicht im Operationssaal.

Jedes Jahr werden 250 Millionen chirurgische Eingriffe durchgeführt, dabei entwickeln sich bei einem signifikanten Anteil an Patienten postoperative Komplikationen.1 Chirurgische Wundverschlüsse, geschlossen oder dehiszent, werden immer häufiger mit der Unterdruck-Wundtherapie (NPWT) behandelt, um bessere klinische Resultate zu erreichen.2 Mit PICO ist der Einsatz und die Anwendung von NPWT so einfach wie nie.

• PICO schützt Inzisionen vor postoperativen Komplikationen und reduziert Infektionen nachweislich um 76 %.2

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1. World Union of Wound Healing Societies (WUWHS) Consensus Document. Closed surgical incision management: understanding the role of NPWT. Wounds International, 2016 2. SL Karlakki, AK Hamad, C Whittall, NM Graham, RD Banerjee, JH Kuiper. Incisional negative pressure wound therapy dressings (iNPWT) in routine primary hip and knee arthroplasties: A randomised controlled trialBone & Joint Research (2016) Vol 5 (Issue 8): pp 328-337. ™Trademark of Smith & Nephew | © März 2017 Smith & Nephew Schweiz AG | P170193