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Informationen und Empfehlungen
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Gemeinsam das Gewicht in den Griff bekommen Die interdisziplinäre Adipositas-Sprechstunde sucht nach Wegen, die Gesundheit und die Lebensqualität übergewichtiger Menschen nachhaltig zu verbessern. Fabian Meienberg
Diabetes, Herzinfarkt, Hirnschlag, Schlafapnoesyndrom, Thrombosen, Gelenkschmerzen … Die Liste der mit Adipositas und Übergewicht assoziierten Erkrankungen ist lang, und die damit verbundene Diagnostik und Therapie nimmt in der heutigen Medizin einen hohen Stellenwert ein. Demgegenüber wird, wahrscheinlich aus vielfältigen Gründen, das Gewichtsproblem selber in der ärztlichen Sprechstunde relativ selten thematisiert.
In der Adipositas-Sprechstunde am
rekonstruieren wir den bisherigen Ge-
Universitätsspital Basel (USB) bieten
wichtsverlauf und versuchen Faktoren
wir den Patienten eine ausführliche, auf
ausfindig zu machen, die das Körperge-
ihr Übergewicht fokussierte Abklärung
wicht in die eine oder andere Richtung
und Therapie an. Wir versuchen uns ein
beeinflusst haben. Neben einer allgemei-
umfassendes Bild der Problematik zu
nen internistischen Standortbestimmung
machen und legen gemeinsam mit dem
mit ausführlicher Sozialanamnese eruie-
Patienten eine individuelle Behandlungs-
ren wir Folgeerkrankungen des Überge-
strategie fest. Dabei erlaubt uns das
wichts und kardiovaskuläre Risikofak-
interdisziplinäre Umfeld eines Universi-
toren. Im Rahmen der Erstkonsultation
tätsspitals, auf verschiedene Ressourcen
findet auch eine Evaluation der körperli-
zurückzugreifen. Eine Konsultation in der
chen Aktivität und der Essgewohnheiten
Sprechstunde kann auch in präventiver
durch eine Ernährungstherapeutin statt.
Hinsicht erfolgen, ein zur Zuweisung be-
Schliesslich diskutieren wir im Beisein
rechtigender Mindest-BMI existiert nicht.
eines Kaderarztes das weitere Vorgehen mit dem Patienten.
Die zugewiesenen Patienten werden mit-
– Bei entsprechendem Verdacht wird
tels zugesandtem Fragebogen bereits im
hinsichtlich endokrinologischer
Vorfeld des ersten Termins dazu angehal-
Ursachen, die mit Gewichtszunahme
ten, sich Gedanken über ihr Essverhalten
einhergehen, abgeklärt (Hypothyreose,
und über bisherige Versuche zur Ge-
Cushing-Syndrom, etc.).
wichtsreduktion zu machen. Wir möchten
– Das primäre Ziel ist stets die langfristi-
auch einen Eindruck haben, mit welchem
ge und nachhaltige Gewichtsreduktion.
Ziel die Patienten zu uns kommen, und
Diese soll durch eine anhaltende Ver-
was sie sich konkret von einer Gewichts-
änderung des Ess- und Bewegungsver-
reduktion versprechen.
haltens erzielt werden. Wir legen Wert darauf, hier eine positive Grundhaltung
Gewichtsverlauf rekonstruieren
zu vermitteln – Essen soll Freude ma-
In einem ausführlichen Erstgespräch
chen! Bewegung tut gut! 3
4
– Den unterschiedlichen Bedürfnissen
– Wir versuchen realistische, den je-
angepasst beinhaltet unser Angebot
weiligen Gegebenheiten angepasste
Einzelberatungen (Ernährungsbera-
Ziele zu vereinbaren. So kann je nach
tung, sportmedizinische Evaluation,
Gesamtsituation und Dynamik des Ge-
psychologische Betreuung) und
wichtsverlaufes bereits eine Gewichts-
Gruppenkurse (BASEL-Programm). Die
stabilisierung ein Erfolg sein. In diesen
Patienten erhalten einerseits vielfältige
Situationen ist es wichtig, die Patienten
Informationen und Empfehlungen,
in ihren Bemühungen zu bestärken,
andererseits bieten wir ihnen auch Un-
und ihnen klar zu machen, dass sie
terstützung an, Verhaltensänderungen
ohne diese weiter zunehmen würden.
langfristig umzusetzen. Im BASEL-Pro-
– In Therapierefraktären Fällen kann die
gramm, aber auch in der Ernährungs-
bariatrische Chirurgie eine sinnvolle
Einzelberatung, wird besonderes
therapeutische Massnahme darstellen.
Gewicht auf entsprechende Strategien
Wichtig sind hier die individuelle Eva-
gelegt. Parallel zu den genannten
luation des Risiko-Nutzen-Verhältnisses
Massnahmen werden die Patienten
und die detaillierte Information des
weiter in der ärztlichen Sprechstunde
Patienten über die Operation und die
betreut. Regelmässige Termine sollen
Nachbetreuung. Das interdisziplinäre
die Motivation der Patienten aufrecht-
Setting mit Chirurgie, Endokrinologie,
erhalten und allfällige «Rückfälle»
Psychosomatik und Ernährungsbera-
vorzeitig erkennen.
tung hat sich in diesem Zusammen-
– Bei Einnahme von Medikamenten,
hang besonders bewährt.
die eine Gewichtszunahme begünsti-
– Die meisten adipösen Patienten leiden
gen (insbesondere Psychopharmaka,
unter ihrer Gewichtsproblematik; zum
Antiepileptika), suchen wir den Kontakt
Gefühl, in verschiedener Hinsicht
mit dem verordnenden Arzt, um eine
eingeschränkt zu sein, kommen oft
Umstellung auf ein gewichtsneutra-
Minderwertigkeitsgefühle hinzu. Da die
leres Präparat zu diskutieren. Analog
Behandlungserfolge selten durchschla-
versuchen wir im Falle eines medika-
gend sind, versuchen wir von Beginn
mentös behandelten Diabetes mellitus
weg, allfällig vorhandene Schuldgefüh-
die Therapie in Bezug auf das Gewicht
le abzubauen und die Betroffenen in
zu optimieren (z. B. Einsatz von GLP1-
ihrer Selbstakzeptanz zu unterstützen.
Analoga). 5
Vom Labor zu neuen Therapieansätzen Die Forschung hat beachtenswerte Erkenntnisse zur Entstehung des Typ-2-Diabetes gemacht. Marc Y. Donath
Es ist schon lange bekannt, dass beim Typ-2-Diabetes die Insulinwirkung herabgesetzt ist, sodass die Botschaft an Leber, Fettzellen und Muskeln, den zirkulierenden Blutzucker aufzunehmen, nicht richtig funktioniert. Dieses Phänomen wird als «Insulinresistenz» bezeichnet. In den meisten Fällen passen sich die Insulin-produzierenden `-Zellen durch vermehrte Insulinproduktion an. Versagt diese Anpassung, kommt es zur Zunahme der Blutzuckerkonzentration und somit zum Diabetes.
Gründe für die Insulinresistenz sind
die Insulinproduktion aus. Interessanter-
genetische Veranlagung, Übergewicht,
weise spielt sich in den Insulin-sensitiven
Mangel an körperlicher Tätigkeit und
Geweben wie Leber, Fett und Muskeln
Alter. Insgesamt verändert sich die
ein ähnliches Phänomen ab. In all diesen
Insulinresistenz jedoch wenig im Verlauf
Geweben scheint eine Art «Master»-Zy-
der Zeit. Im Gegenteil: Die Dynamik der
tokin, das Interleukin-1β, eine Art über-
Krankheit wird weitgehend durch die
geordnete Rolle zu spielen und reguliert
Veränderung in der Insulinproduktion
die gesamte Entzündung. Basierend auf
bestimmt. Das Fortschreiten der Krank-
dieser Beobachtung haben wir mehre-
heit mit entsprechender Zunahme des
re klinische Studien durchgeführt, bei
Bedarfs an Medikamenten wird weitge-
denen ganz spezifisch das Interleukin-
hend durch dieses progressive Versagen
1β blockiert wurde. Somit konnten das
der Insulinproduktion hervorgerufen.
Fortschreiten der Krankheit mit einer progredienten Abnahme der Insulinproduk-
Unsere Forschungsgruppe arbeitet an
tion sowie die Insulinresistenz verbessert
den Gründen, die zum Versagen der
werden. Um die Langzeitwirkung und
Insulin-produzierenden β-Zellen führen
Sicherheit zu überprüfen, wird dieser
– mit dem Ziel, dieses zu stoppen. Es
Therapieansatz nun in einer gross ange-
zeigte sich, dass – setzt man die β-Zellen
legten Studie weiterverfolgt, an der über
kontinuierlich einem erhöhten Nah-
einen Zeitraum von vier Jahren weltweit
rungsangebot aus – dies zur Aktivierung
17‘000 Patienten teilnehmen werden.
des Immunsystems führt. Die β-Zellen
6
reagieren darauf mit der Produktion
Mit Sport und körperlicher Tätigkeit
von Botschaftsmolekülen des Immun-
gegen Diabetes
systems, sogenannten «Zytokinen» und
Schon länger ist bekannt, dass körperli-
«Chemokinen», die zur Rekrutierung
che Tätigkeit dem Diabetes Typ 2 vor-
von Immunzellen führe, sodassss eine
beugen und ihn therapieren kann. Die
Verstärkung der Entzündung stattfindet.
genauen Mechanismen dazu konnten
Diese Entzündung wirkt sich negativ auf
wir kürzlich beschreiben. Der arbeitende
Muskel produziert ein Molekül namens
die Insulinproduktion zu steigern, um
Interleukin-6, dessen Bedeutung bisher
dem erhöhten Bedarf zu genügen. Bei
unklar war. Bekannt war, dass die L-
gewissen Patienten reicht dies aber
Zellen im Darm ein Hormon produzieren,
nicht aus, und es kommt zu Diabetes. In
das sogenannte GLP-1. Dieses GLP-1 wird
diesen Fällen kann körperliche Tätigkeit
durch Mahlzeiten über den Darm stimu-
die Interleukin-6-Produktion aus dem
liert und regt die Insulinproduktion an.
Muskel unterstützen und dem Diabetes
Wir konnten nun zeigen, dass auch der
vorbeugen oder ihn hindern, wenn die
Muskel selbst direkt das GLP-1 mittels
Erkrankung schon vorliegt.
Interleukin-6 stimuliert. Zudem konnten wir aufzeigen, dass Interleukin-6 in
Dieser neu entdeckte, hormonelle Re-
den Inselzellen der Bauchspeicheldrüse
gelkreis eröffnet verschiedene therapeu-
auch andere Zellen beeinflusst, nämlich
tische Möglichkeiten für den Diabetes.
die _-Zellen. Diese stellen dabei von
So können gezielt Sportinterventionen
der Produktion von Glukagon, das den
geplant werden, damit es bei den Men-
Blutzucker erhöht, auf die Produktion
schen zu einer möglichst hohen Produk-
von GLP-1 um, was wiederum bewirkt,
tion von Interleukin-6 kommt. Weiter las-
dass die benachbarten β-Zellen vermehrt
sen sich Medikamente einsetzen, die den
Insulin produzieren. Bei körperlicher Tä-
Abbau von GLP-1 hindern, sogenannte
tigkeit wird damit über den Interleukin-6/
DPP-4-Inhibitoren. Kombiniert man diese
GLP-1-Hormonkreislauf mehr Insulin
Medikamente mit körperlicher Tätigkeit,
hergestellt, sodass der Blutzucker sinkt
so ist ein verbesserter Therapieerfolg zu
und der Verlauf des Diabetes günstig
erwarten. Diese Hypothese wird zurzeit
beeinflusst wird.
am Universitätsspital Basel in einer klinischen Studie mit Übergewichtigen und
Interessanterweise produziert bei Über-
Diabetikern überprüft.
gewichtigen das Fettgewebe ebenfalls Interleukin-6, ebenfalls mit dem Ziel, 7
8
Bewegung kann das Leben verändern Das Ambulatorium Sport- und Bewegungsmedizin erarbeitet wertvolle Bewegungsempfehlungen. Anja Rossmeissl und Arno Schmidt-Trucksäss
In der sport- und bewegungsmedizinischen Abteilung des Instituts für Sport und Sportwissenschaften der Universität Basel (Ambulatorium) werden unter anderem Patienten/Patientinnen mit Erkrankungen des endokrinen und kardiovaskulären Systems (Adipositas, Diabetes, arterielle Hypertonie) intensiv betreut. Ziel ist eine Evaluation der individuellen körperlichen Leistungsfähigkeit und Belastbarkeit mit anschliessender Beratung hinsichtlich einer Lebensstiländerung als Teil der Prävention oder Therapie.
Der gewöhnliche Ablauf umfasst eine ausführliche Anamnese und körperliche Untersuchung, eine Erfassung der körperlichen Aktivität, eine Anthropometrie inklusive Body-Impedanz-Analyse, ein Ruhe-EKG, eine Fahrradergometrie oder Spiroergometrie mit Laktatleistungsdiagnostik und ein detailliertes Beratungsgespräch sowie weiterführende Diagnostik bei Bedarf. Die Dauer einer solchen Erstkonsultation beträgt etwa drei Stunden. Bei Bedarf werden auch Endorganschäden an grossen und kleinen Arterien (IMT und Plaque Carotiden, Pulswellengeschwindigkeit, retinale Gefässdurchmesser) kontrolliert. Die Erfassung dieser bedeutsamen Biomarker der Gefässgesundheit stellt einen Schwerpunkt der Abteilung Sport- und Bewegungsmedizin dar. Bei der Anthropometrie werden neben Body Mass Index (BMI), Bauchumfang und waist to hip-ratio (WHR)
Hierbei liegt der Schwerpunkt der Bera-
auch Oberarmumfang (Muskelmasse),
tung meist in einer Aktivitätssteigerung,
Handkraft und die Hautfaltendicke ge-
wobei Anamnese, Risikofaktoren, inter-
messen. Zur Klassifizierung des Über-
nistische (und orthopädische) Befunde
gewichtes dient der BMI, während der
sowie persönliche Vorlieben bei der
Bauchumfang als unabhängiger Risiko-
vorwiegend internistisch ausgerichteten
faktor für kardiovaskuläre Erkrankungen
Diagnostik Berücksichtigung finden.
und Diabetes erhoben wird. 9
Aus was sich der Körper zusammensetzt
viduelle Aussagen über die körperliche
Eine zentrale Bedeutung hinsichtlich
Die präzise Analyse der Körperzusam-
Aktivität getroffen werden. Der individu-
Beurteilung von Belastbarkeit und Leis-
mensetzung ist heute ein wesentlicher
ell für die Patienten programmierte Acce-
tungsfähigkeit kommt der Ergometrie
Bestandteil der Diagnostik und Bewer-
lerometer wird nach einer einwöchigen
auf dem Laufband oder Fahrrad zu. Hier-
tung des Therapieverlaufs bei Adipositas,
Tragephase am ISSW ausgewertet.
bei werden während der stufenförmigen Belastungssteigerung Herzfrequenz- und
Diabetes und chronischen Erkrankungen. Mit der Bioimpedanz-Waage (INBODY)
Differenzierte Aktivitätsmessung
Blutdruckverhalten kontinuierlich über-
können Gesamtfett, viszerales Fett und
Gegenüber einem Fragebogen ist die
wacht sowie metabolische Veränderun-
Muskelmasse von geschultem Personal
objektive Bewegungsmessung sehr
gen unter Belastung mittels Laktatdiag-
valide bestimmt werden. Die Gewichtsre-
viel präziser, denn meistens schätzen
nostik ermittelt. Die strenge Kontrolle der
duktion und insbesondere der ohne Be-
sich Menschen bei einem Fragebogen
Herzrhythmus- und ST-Streckenverläufe
wegung im katabolen Zustand mögliche
wesentlich aktiver ein, als sie wirklich
während der angestrebten kardiometa-
Muskelmassenverlust werden im Verlauf
sind. Die modernen Bewegungssenso-
bolischen Ausbelastung erlaubt eine Risi-
genau evaluiert. Mit gezielten Empfeh-
ren messen neben der Schrittzahl auch
koevaluation und in Kombination mit der
lungen für den Erhalt der Muskelkraft
die Intensität der körperlichen Aktivität.
Laktatkurve die Bestimmung optimaler
wird einer ungünstigen Entwicklung
Zudem registrieren sie auch die körper-
Trainingsbereiche. Orientierung geben
entgegengewirkt.
lich inaktiven Phasen wie längeres Sitzen
die mittels Algorithmus bestimmte Lak-
oder Liegen. Die präzise Aktivitätsanaly-
tatschwelle und die individuelle anaero-
Grundlage des Beratungsgespräches
se über sieben Tage ist bei bestimmten
be Schwelle. Zusätzlich ist ein Vergleich
sind die Daten der bisherigen körper-
Erkrankungen wie Herzschwäche oder
der Leistung mit alters- und geschlechts-
lichen Aktivität der Patienten. Diese
chronisch obstruktiver Lungenerkran-
spezifischen Normwerten möglich.
werden mittels subjektiven (Fragebogen)
kung (COPD) vergleichbar aussagekräftig
und objektiven (Accelerometer) Metho-
für die Einschätzung des Schweregrads
Im Anschluss an die sportmedizinische
den erfasst. Die objektive Messung der
der Erkrankung wie aufwendige appara-
Untersuchung erfolgen eine patienten-
alltäglichen und sportlichen Bewegung
tive Untersuchungen. Die Aktivitätsmes-
gerechte Besprechung der Befunde im
mit einem Bewegungssensor ist heute
sung ist eine einfache Methode, dient
Rahmen eines ärztlichen Beratungs-
für eine fundierte Erfassung der körper-
der Überwachung der Aktivitätsänderun-
gespräches sowie die Erstellung eines
lichen Aktivität unabdingbar. Nur auf
gen und unterstützt die Umsetzung von
individuellen Trainingsplans.
dieser Basis können verlässliche, indi-
mehr und gezielter Bewegung im Alltag.
10
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12
Chirurgie bietet Chancen Die bariatrische Chirurgie ist Teil eines multimodalen Behandlungskonzeptes für die morbide Adipositas und stellt derzeit eine wichtige Basis für eine langfristige Gewichtsreduktion sowie Verbesserung der Begleiterkrankungen dar. Tarik Delko
Durch die wachsende Evidenz der endokrinen Wirkungsweise der bariatrischen Chirurgie entwickelt sich diese immer mehr von der rein mechanistischen Barriere gegen die im Überfluss konsumierten Kalorien zur metabolisch-endokrinen Chirurgie. Seit dem Januar 2011 gelten neu ein BMI von 35 kg/m2 sowie eine kumulativ über zwei Jahre durchgeführte erfolglose konservative Therapie zur Gewichtsabnahme (bei einem BMI von über 50 kg/m2 genügt eine einjährige kumulative konservative Therapie) als Kriterium für die Indikationsstellung für ein bariatrisches Verfahren.
Ungefähr 2 % der Schweizer Bevölkerung weisen einen BMI von über 35 kg/ m2 auf. Zurzeit werden jedoch nur 1 % der Kosten für die Behandlung der Adipositas und deren Folgeerkrankungen (fünf Milliarden Franken) für die chirurgische Behandlung investiert, obwohl diese nach heutigem Erkenntnisstand die einzige effektive Therapie der morbiden Adipositas darstellt. Die bariatrischen Verfahren dürfen nur an vom BAG akkreditierten Zentren durch bariatrisch erfahrene Chirurgen ausgeübt werden. Das Unispital Basel erfüllt die Kriterien für die Akkreditierung und steht in einer Netzwerkkooperation mit einem Referenzzentrum für bariatrische Chirurgen, dem Zürcher Limmattalspital aus Schlieren. Der chirurgische Eingriff bedeutet für viele Patienten eine markante Veränderung in ihrem chronischen Leidensprozess. Um ein langfristiges Gelingen zu gewährleisten, sind interdisziplinäre und lebenslange Behandlungskonzepte mit strenger Compliance des Patienten sowie des Behandlungsteams, bestehend aus Hausärzten, Endokrinologen, Gastroenterologen, Psychiatern, Ernährungsberatern und Chirurgen, eine zwingende Voraussetzung. 13
Erfolge der bariatrischen Chirurgie
und der zur Verfügung stehenden
bis 20 Jahre. Der Grossteil der Patienten
Prospektive Studien aus den USA und
Resorptionsfläche zu sein scheint, zeigt
der SOS-Studie wurde jedoch mit einem
Schweden haben die Vorteile der bariatri-
sich vielmehr, dass auch komplexe
Magenband oder einer vertikalen Gast-
schen Chirurgie bezüglich Nachhaltigkeit
neuro-hormonelle Mechanismen eine
roplastie behandelt, zwei Verfahren, die
der Gewichtsreduktion, Verbesserung
Rolle spielen, die jedoch bis heute nicht
in unserem Raum weitgehend verlassen
von Begleiterkrankungen wie dem Dia-
vollständig verstanden werden. Durch
sind. Dank der zunehmenden Entwick-
betes mellitus, Verbesserung der Lebens-
die Restriktion wird eine Verkleinerung
lung verschiedener Verfahren stehen
qualität und Senkung der Mortalität im
des zur Verfügung stehenden Magen-
jedoch mehr randomisiert kontrollierte
Langzeitverlauf klar gezeigt. Zu beden-
volumens erzielt, ein Effekt, der allen
Studien zumindest im Kurzzeitverlauf mit
ken ist, dass diese oft zitierten Studien
bariatrischen Verfahren gemeinsam
bis zu fünf Jahren zur Verfügung. Daher
noch eine Zeit widerspiegeln, in der die
ist. Die Rolle des Magenvolumens ist
bleibt bis heute die Wahl des Verfah-
heute vorliegenden Fortschritte in Anäs-
bis heute nicht definitiv geklärt und die
rens eine individuelle Entscheidung des
thesie und minimal invasiver Chirurgie
Korrelation mit dem Gewichtsverlust um-
behandelnden bariatrischen Chirurgen,
noch nicht apparent waren.
stritten. Trotzdem zeichnen sich Verfahren
welche häufig auf dessen Erfahrung
wie das Magenband, der proximale
und patientenspezifischen Faktoren
Besonders die Kenntnisse der Kurz- und
Magenbypass und der Magenschlauch
(Komorbiditäten, psychosoziale Aspekte,
Langzeitrisiken der Chirurgie haben hier
durch eine Verkleinerung des Magens
perioperatives Risiko) beruht.
die Sicherheit für die Patienten zuneh-
aus. Aufgrund der zunehmenden Rate an
mend gesteigert, sodass die Vorteile
Langzeitproblemen nach Magenbandein-
Die Bezeichnung Standardbypass ist
der Chirurgie durch diese Studien eher
lagen mit Reoperationsraten bis zu 50 %
irreführend und suggeriert ein Standard-
unterschätzt als überschätzt werden. Die
wird dieses relativ einfache Verfahren im
verfahren in der Adipositaschirurgie. Es
bariatrischen Verfahren sind sicherer und
europäischen Raum als primäres bariat-
muss jedoch individuell das für einen
wirksamer geworden, sodass langfristige
risches Verfahren zunehmend verlassen.
Patienten geeignete Verfahren gewählt werden. Dabei stehen dem Chirurgen
Erfolge erzielt werden können. Die operativen Mortalitätsraten der bariatrischen
Die aktuell am häufigsten verwendeten
das Magenband, verschiedene Varian-
Chirurgie sind heute vergleichbar mit der
primären Verfahren in Europa sind der
ten des Magenbypasses, der Magen-
laparoskopischen Cholezystektomie.
Roux Y Magenbypass und der Gastric
schlauch, aber auch malabsorptive
Sleeve. Zu betonen ist, dass es bis heute
Verfahren wie die biliopankreatische
Differenzierte Operationsverfahren
trotz intensiver Forschung keinen Gold
Diversion zur Verfügung. Dazu kommen
Die Verfahren werden grundsätzlich in
Standard in der Verfahrenswahl gibt.
experimentelle Verfahren wie der Mini-
folgende Gruppen eingeteilt: restriktive
Gute Langzeitresultate zu den einzelnen
Magenbypass, der in der Schweiz noch
und malabsorptive sowie kombinierte
Verfahren fehlen. Die vielzitierte SOS-
nicht als Standard etabliert ist. Die zwei
Verfahren. Auch wenn dies eine rein
Studie zeigt die Überlegenheit und lang
am häufigsten angewandten Verfahren in
mechanistische Betrachtungsweise mit
anhaltenden Gewichtsverlust nach baria-
der Schweiz sind der Magenbypass so-
Verkleinerung des Magenvolumens
trischen Verfahren mit einem Follow um
wie der Magenschlauch (Gastric Sleeve).
14
Laparoskopische Roux Y Magenbypass
Laparoskopischer Schlauchmagen
In der Schweiz gehört der laparosko-
(Gastric Sleeve)
pische Roux Y Magenbypass zu den
Die Magenschlauchoperation wurde als
häufigsten angewandten Verfahren. Der
erster Teil eines Zweistufenkonzeptes von
Wirkungsmechanismus ergibt sich durch
Gagner eingeführt. Bei superobesen Pa-
die anatomischen Gegebenheiten nach
tienten (BMI > 60) beobachtete man bei
Anlage des Roux Y Magenbypasses.
der Anwendung der biliopankreatischen
Es wird ein möglichst kleiner Magen
Diversion in Duodenal Switch Variante
gebildet, der über eine Roux Y Rekons-
eine nicht akzeptable Mortalität, sodass
truktion mit dem Jejunum konnektiert
der Magenschlauch als erster Schritt die-
wird. Je nachdem wie lange man den
ser Operation durchgeführt wurde. Dabei
enzymatischen (biliopankreatischen),
beobachtete man eine nicht unbeträcht-
den ernährenden (alimentären) oder
liche Anzahl Patienten, die bereits nach
den gemeinsamen Dünndarmschenkel
Durchführung des Magenschlauches eine
(common channel) wählt, ergeben sich
gute Gewichtsabnahme zeigten und kein
verschiedene Varianten des Verfahrens.
weiteres Verfahren benötigten. Daraus
Am häufigsten wird ein wenig malab-
entwickelte sich dieses Verfahren zu
sorptiver Bypass gewählt, der dann vor
einer eigenständigen Alternative in der
allem über die Restriktion der Nahrungs-
bariatrischen Chirurgie. Die Operation
zufuhr wirkt. Durch eine Reduktion der
wird weiterhin bei Risikopatienten mit
Nahrungsmenge, die von Patienten auf
hohem BMI oder hohem anästhesiologi-
einmal aufgenommen werden kann, eine
schen Risiko angewendet. Das Verfahren
gewisse Reduktion der Absorption von
beinhaltet die starke Verkleinerung des
Makro- und Mikronährstoffen sowie eine
Magens um bis zu 80 % des Gesamtvo-
positive Beeinflussung von Appetit und
lumens, ohne dabei nachteilig auf die
Sättigung kommt es zu einer nachhal-
Magenfunktion zu wirken. Durch eine
tigen Gewichtsreduktion. Oft kommt
komplette Entfernung des Magenfun-
es zu einer Unverträglichkeit bis hin zu
dus wird dieses Ghrelin produzierende
regelrechter Aversion gegen gewisse
Areal entfernt, wodurch ein reduziertes
Nahrungsmittel, was die Änderung der
Hungergefühl entsteht. Neben dieser
Lebensgewohnheiten positiv beeinflusst.
hormonellen Wirkung wird vor allem
Hormonelle Faktoren spielen nach neus-
eine Restriktion der Nahrung durch die
ten Erkenntnissen eine wichtige Rolle,
Magenverkleinerung erreicht.
wobei diese komplexen Mechanismen noch wenig verstanden werden. 15
Nachteilig scheint eine Verstärkung oder
werden. Ein gesundes Essverhalten
eine de novo Entwicklung eines GERD
ist dabei für den Langzeitverlauf ent-
zu sein, wobei dieser sich im mittelfris-
scheidend. Durch die Beeinflussung
tigen Verlauf wieder zurückbilden kann.
der hormonellen Achse nach bariatri-
Daher ist im Einzelfall dies als relative
schen Eingriffen fällt dies den Patienten
Kontraindikation zu berücksichtigen. Bei
besonders in den ersten Monaten nach
Patienten mit komplexen abdominel-
dem Eingriff durch eine Veränderung des
len Voroperationen sowie ungünstiger
Appetit- und Sättigungsgefühls leicht.
intraabdomineller Fettverteilung liegen
Die Patienten dürfen in diesen ersten
jedoch die Vorteile dieses Verfahrens, da
Monaten, in der dramatische Änderun-
keine Manipulation am Dünndarm nötig
gen der Essgewohnheiten, jedoch auch
ist und keine Anastomosen gebildet
des Selbstbildes geschehen, nicht sich
werden müssen. Die Gewichtsabnahme
selber überlassen werden.
ist im mittelfristigen Verlauf mit dem Magenbypass vergleichbar, jedoch fehlen
Neben dem Gewicht sind zahlreiche
Langzeitresultate zu diesem Verfahren.
weitere Faktoren zu berücksichtigen.
Sollte im Verlauf kein zufriedenstellen-
Gastrointestinale Symptome wie Übel-
des Resultat für den Patienten erreicht
keit, Regurgitation, Erbrechen, Koliken
werden, kann in einem zweiten Schritt
und Dumpingsymptome müssen erfragt
ein malabsorptiveres Verfahren durch-
werden. Der Verlauf der Komorbiditäten
geführt werden. Zunehmend setzt sich
muss kontrolliert werden und eine vor-
der Gastric Sleeve auch bei Patienten mit
handene Medikation entsprechend ange-
einem BMI unter 50 als erste Wahl für die
passt werden. Sehr wichtig ist es auch,
chirurgische Behandlung der Adipositas
die psychische Befindlichkeit nicht ausser
durch.
Acht zu lassen, da besonders diese sich in der Zeit, in der eine Gewichtsstag-
Bedeutung der Nachsorge
nation oder sogar ein leichter Rebound
Die morbide Adipositas und deren Be-
entstehen, problematisch zeigen kann.
gleiterkrankungen sind ein chronisches
Die Frequenz der Nachkontrollen ist nicht
Leiden, das sowohl vor einem bariat-
einheitlich geregelt. Eine frühpostope-
rischen Eingriff wie auch danach einer
rative Kontrolle sowie anschliessend
multimodalen, lebenslänglichen Therapie
vierteljährliche Kontrollintervalle im ers-
bedarf, um langfristig und nachhaltig zu
ten Jahr sowie anschliessend halb- bis
wirken. Nach einem Eingriff muss die
jährliche Kontrollen in den ersten fünf
präoperativ begonnene Änderung des
Jahren sind in den meisten Adipositas-
Lebensstils konsequent weitergeführt
zentren üblich.
16
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Das REHAB Basel strebt eine ganzheitliche Rehabilitation der ihm anvertrauten Menschen an. Sie umfasst auch die soziale und, wenn mÜglich, berufliche Wiedereingliederung in die Gesellschaft. Oberstes Ziel ist neben grÜsstmÜglicher Selbstständigkeit eine optimale Lebensqualität. Dafßr setzt sich ein engagiertes Team, auch nach dem stationären Aufenthalt der Patientinnen und Patienten, ein Leben lang ein.
REHAB Basel Zentrum fßr Querschnittgelähmte und Hirnverletzte Schweizerisches Paraplegikerzentrum Basel Im Burgfelderhof 40 4012 Basel www.rehab.ch
IMPRESSUM Herausgeber: Frehner Consulting AG, Unternehmensberatung fßr PR, CH-9001 St.Gallen, Tel. +41 (0)71 272 60 80, info@frehnerconsulting.com Gesamtleitung: Natal Schnetzer Produktion und Inseratemarketing: MetroComm AG, CH-9001 St.Gallen, Tel. +41 (0)71 272 80 50, info@metrocomm.ch Chefredaktor: Dr. Stephan Ziegler Redaktion: Felix Ruhl Fotos: Urs Flury, J.-J. Schaffner, zVg Projektkoordination Universitätsspital Basel: Jutta Pils Anzeigenleitung: Herbert Keller Gestaltung: Beatrice Lang. Nachdruck, auch auszugsweise, nur mit schriftlicher Genehmigung der MetroComm AG. August 2013 Universitätsspital Basel Spitalstrasse 21, CH-4031 Basel, Tel. +41 (0)61 265 25 25, info@unispital-basel.ch, www.unispital-basel.ch
«Ich fühle mich wie ein neuer Mensch» Adipositas kann Betroffenen die Lust am Leben rauben. Ist eine Grenze überschritten, kann eine bariatrische Operation die Rettung sein.
Frau J. will lieber nicht, dass ihr Name und ein Photo von ihr im «Ärztemagazin» erscheinen. Keine Vorher-Nachher-Photostrecke also, denn Frau J. hat unter ihrem alten Gewicht und ihrer früheren Figur gelitten und möchte nicht mehr daran erinnert werden. Die 50-jährige Frau war noch im letzten Jahr bei mittlerer Körpergrösse 122 Kilogramm schwer. Das hat ihr gesundheitlich stark zugesetzt, ihre Psyche in Mitleidenschaft gezogen und ihr Angst eingejagt, hinter ihrem Rücken würde über sie und ihr Aussehen geredet.
18
Als der Leidensdruck zu gross gewor-
hatte ihr ebenfalls dazu geraten. «Nach
den war, sagte sich Frau J., dass es nun
meiner Einschätzung ist ein solcher Ein-
an der Zeit sei, einen Schlussstrich zu
griff im Alter von 50 Jahren weit weniger
ziehen. «Meine Kleider haben mir nicht
riskant als in einem höheren Alter», sagt
mehr gepasst, ich hatte wegen mei-
Frau J. Es sei für sie ein ganz rationaler
nes Asthmas schwere Atemprobleme,
Entscheid gewesen.
schnarchte nachts und schlief schlecht. Im Flugzeug hatte ich Schwierigkeiten
Es wurde ihr dann der Magen auf ein
mit den engen Sitzen. Und mit meinen
Volumen von 30 Milliliter verkleinert
13 Jahren Berufserfahrung in Akutspi-
und ein Bypass zwischen Magen und
tälern war mir klar, dass dieses Überge-
Darm gelegt. Die Operation verlief ohne
wicht mit erheblichen gesundheitlichen
Komplikationen. Frau J. verbrachte noch
Gefahren verbunden ist. Mir hat mein
zehn Tage stationär im Spital, ging dann
ganzes Leben keinen Spass mehr ge-
nach Hause und machte eine höchst
macht.»
erstaunliche Entdeckung: «Ich konnte nur noch wenig essen und war bereits nach
Professionelle Hilfe
kleinen Mahlzeiten satt. Mein Magen ist
Als gelernte Pflegefachperson war sie in
jetzt einfach viel kleiner, das Sättigungs-
medizinischen Fragen bestens informiert
gefühl stellt sich rasch ein.» Und dann
und daher bereit, professionelle Hilfe
geschah das, womit Frau J. nach einer
in Anspruch zu nehmen. Ihr Hausarzt
Vielzahl an Diäten, die alle nichts genutzt
bestärkte sie darin und so wendete
hatten, schon nicht mehr gerechnet
sich Frau J. an das Universitätsspital
hatte. Sie nahm ab. Kilo für Kilo. Ein
Basel. Dort wurde sie untersucht und
halbes Jahr nach dem bariatrischen
die Ernährungsberaterin Beate Nickolai
Eingriff wog sie bereits 34 Kilogramm
erarbeitete mit Frau J. einen individuel-
weniger. Und sie hat noch weitere Ziele.
len Ernährungsplan. Als dieser nicht den
Ihr Idealgewicht wäre 75 Kilogramm,
gewünschten Erfolg erzielte, war Frau J.
das will sie erreichen. Sie nimmt jetzt
bereit für eine bariatrische Operation. Ihr
zwar nicht mehr so rapide ab, aber dank
behandelnder Arzt, Dr. Tarik Delko, der
ihres von der Ernährungsberatung des
Spezialist für die Übergewichtschirurgie,
Unispitals ausgearbeiteten Planes hat sie
ihre Ernährung umgestellt, was weitere
Fragen und Wünsche zu reagieren. Frau
positive Effekte hat.
J. ist froh, dass sie sich für einen Aufenthalt in Basel entschieden hat. Eigent-
Keine Schmerzen mehr
lich wäre für sie, die im südbadischen
Früher hatte Frau J. für ihr Leben gern
Landkreis Lörrach, also in Deutschland,
Süsses gegessen. Das darf sie weiterhin,
wohnt, das Universitätsspital Freiburg
aber nicht mehr im selben Mass. Frau J.
im Breisgau zuständig gewesen. Doch
weiss nun, dass eine stark eiweisshal-
Freiburg liegt von Weil am Rhein aus, wo
tige Nahrung für sie besser ist und isst
Frau J. lebt, deutlich weiter entfernt als
nun mehr Fisch und Fleisch, Eier und
Basel. Kam dazu, dass sie vom Zentrum
Milchprodukte. Damit hat sie nicht nur
für Diabetes und Adipositas und allge-
ihr Gewicht erheblich reduziert, sondern
mein vom Niveau des Unispitals Basel
auch ihren allgemeinen Zustand deutlich
viel Gutes gehört hatte und ihre Kranken-
verändert. Ihr Asthma hat sich gebessert,
versicherung die Kosten für die Behand-
ihr Mann ist nicht unzufrieden darüber,
lung in Basel übernahm.
dass das Schnarchen aufgehört hat. Frau J. schläft nun ruhiger und ist psychisch
Nach ihren guten Erfahrungen in Basel
ausgeglichener als zuvor. Dazu kommt,
kann sie das neue Zentrum für Diabetes
dass sie mit ihrem Körper nun wieder
und Adipositas nur wärmstens emp-
zufrieden ist. «Ich trage jetzt wieder Klei-
fehlen und sagt, sie würde sich den
dergrösse 48 und Schuhe mit Absätzen
Fachpersonen dort jederzeit wieder gern
bereiten mir keine Schmerzen mehr.
anvertrauen. Schliesslich haben sie ihr zu
Ich bin heute viel beweglicher. Was soll
etwas verholfen, mit dem sie schon nicht
ich sagen, ich kann mein Leben wieder
mehr gerechnet hatte: «Ich fühle mich
geniessen.»
wie ein neuer Mensch.»
Mit dem Verlauf ihrer Betreuung am Unispital Basel ist Frau J. sehr zufrieden. Sie hatte stets das Gefühl, ausreichend über alle Schritte informiert zu sein. Es war immer jemand zur Stelle, um auf 19
«Nur motivierte Patienten haben Erfolg» Ernährungsberaterin Beate Nickolai zeigt die Chancen auf, mit professioneller Hilfe die Adipositas in den Griff zu bekommen.
Wann spricht man von Adipositas und
Bewegungsfachpersonen zusammen.
Wie sieht eine Ernährungsberatung
welche Folgen kann dies für Körper und
Neben der Aufklärung der Patienten
konkret aus und was kommt auf die Pati-
Psyche haben?
fördern wir vor allem deren Mitarbeit
enten zu?
Von Adipositas Grad I spricht man ab
und besprechen mit ihnen eine realisti-
Nur motivierte Patienten haben Erfolg.
einem BMI von 30 kg/m2, ab einem BMI
sche Zielsetzung. Laut Literatur ist eine
Daher ist es wichtig, dass sie unsere
von 40 kg/m2 von Adipositas Grad III.
Gewichtsreduktion von 5-10 % für ein
Arbeitsweise kennenlernen und merken,
Folgen davon können Diabetes mellitus
Jahr ein erfolgreiches Resultat.
dass wir mit ihnen und nicht gegen sie arbeiten. Viele haben eine langjährige
sein, Bluthochdruck, Herzkreislauferkrankungen sowie Erkrankungen des Bewe-
Im BASEL-Programm (Behandlungs-
Karriere mit Versuchen der Gewichtsre-
gungsapparates. Nicht selten ist mit Adi-
programm bei Adipositas mit den
duktion hinter sich und auf diesem Weg
positas ein reduziertes Selbstwertgefühl
Schwerpunkten Ernährungsverhalten
auch schlechte Erfahrungen gemacht.
und -bewusstsein verbunden, Scham
und Lebensstilveränderung mit Unter-
Typischerweise analysieren wir mit den
und Minderwertigkeitsgefühle, Angst
stützung einer Psychologin und einer
Menschen, wie sie essen und wie sie
und Depression können entstehen.
Fachperson vom ISSW – Institut für
sich bewegen. Es folgen Informationen
Sport und Sportwissenschaft) beträgt
über Energiebedarf und realistische
Warum scheitern viele Menschen daran,
die durchschnittliche Gewichtsabnahme
Gewichtsreduktion, das Prinzip der
ihr Gewicht durch Diäten zu reduzieren?
innerhalb von fünf Monaten 6-8 kg mit
ausgewogenen Ernährung sowie Mög-
Oft sind Diäten nicht an individuelle
einer Schwankungsbreite von 0-15 kg.
lichkeiten der Kalorienreduktion unter
Gewohnheiten angepasst. Das kann
Das heisst nicht, dass Personen ohne
Berücksichtigung der individuellen Ge-
dann zu einer erneuten Gewichtszunah-
Gewichtsreduktion am Kursende nicht
wohnheiten. Wir zeigen Alternativen zu
me nach Absetzen der Diät führen, wenn
profitiert haben. Handlungsfelder kön-
einer kalorienreichen Ernährung auf und
keine grundlegenden Verhaltensverände-
nen sein: besseres Körperbild, bessere
planen bei Bedarf mit den Patienten die
rungen stattgefunden haben.
Körperwahrnehmung, mehr Selbstbe-
Zusammenstellung ihrer Menus. Das Ziel
wusstsein, Steigerung der körperlichen
ist es, dass Patienten selbstbestimmt ihr
Was kann die wissenschaftlich fundierte
Aktivität, Verbesserung der Mahlzeiten-
Ernährungs- und Bewegungsverhalten
Ernährungsberatung leisten?
planung, Umgang mit Essattacken. Die
langfristig ändern. Dabei thematisieren
Wir nehmen eine akzeptierende Haltung
Teilnehmer schätzen den Austausch und
wir auch Strategien für den Umgang mit
ohne Schuldzuweisung ein und arbeiten
die gegenseitige Unterstützung in der
Rückschlägen, welche normal sind.
intensiv mit Ärzten, Psychologen und
Gruppe sehr.
20
Wie unterstützen Sie die Menschen nach
ist. Ausserdem müssen täglich Multivita-
einer bariatrischen Operation?
min- und Mineralstoffpräparate einge-
Die Unterstützung beginnt schon lange
nommen werden.
vor einer bariatrischen Operation. Obwohl die Patienten im Voraus geschult
Bei Diäten kommt es oft zu Rückfällen.
werden, können sie sich nicht gut vor-
Wie ist das nach bariatrischen Operati-
stellen, dass sie nach der Operation nur
onen?
einen Bruchteil der bisherigen Menge
In der Regel verlieren die Menschen
essen können, dass sie etwa nach einem
in den ersten ein bis zwei Jahren viel
halben Becher Joghurt restlos satt sind.
Gewicht. Dann kommt es häufig zu einer
Ignorieren die Patienten das Sättigungs-
erneuten Gewichtszunahme, jedoch
gefühl, kann dies zu Beschwerden wie
normalerweise weit unter dem ursprüng-
Erbrechen, Unwohlsein oder Bauch-
lichen Ausgangsgewicht. Gründe dafür
schmerzen führen. Eine Massnahme
können sein, dass sich die alten Ge-
besteht darin, Essen und Trinken zu
wohnheiten wieder einschleichen, dass
trennen, d. h. Trinken bis 15 Minuten vor
das stimmungsabhängige Essen wieder
der nächsten Mahlzeit und erst wieder 30
eine grössere Rolle spielt. Es braucht
Minuten nach der Mahlzeit. Wichtig ist es
daher eine lebenslängliche Begleitung.
zudem, langsam zu essen. Die Patien-
Die Operation ist eine Garantie für eine
ten müssen sich mindestens 20 bis 30
Gewichtsreduktion zu Anfang, jedoch
Minuten Zeit nehmen für eine Haupt-
keine Garantie, dass das Gewicht redu-
mahlzeit, auch wenn die Menge nur
ziert bleibt. Das braucht auch weiterhin
ein Achtel bis ein Viertel der bisherigen
die aktive Mitarbeit der Patienten.
Portion ausmacht. Es gelten auch andere Prioritäten. Für die Zeit unmittelbar nach der Operation ist es gut, die Mahlzeit mit der Proteinkomponente zu beginnen und Gemüse oder Salat nur dann zu essen, wenn im verkleinerten Magen noch Platz 21
Diabetes als kardiovaskulärer Risikofaktor Das USB untersucht, inwiefern sich die frühzeitige Diagnostik und Therapie von Diabetes präventiv auf Störungen der Herzkranzgefässe auswirkt. Michael Zellweger
Diabetes und koronare Herzkrankheit (KHK) bilden ein komplikationsträchtiges Duett. Oft wird vom Diabetes gar als KHK-Äquivalent gesprochen. Diese Tatsache, obwohl nicht unumstritten, ist von umso grösserer Bedeutung, da weltweit die Prävalenz des Diabetes mellitus (Typ 2) ansteigt. Wir sind und werden somit mit einer Epidemie des Diabetes und der koronaren Herzkrankheit konfrontiert. Akzentuiert wird diese Problematik durch die Überalterung der Bevölkerung.
22
Insgesamt haben Diabetiker ein 2- bis
einem anderen Patientenkollektiv konn-
4-fach erhöhtes kardiovaskuläres Mor-
ten wir zeigen, dass der Diabetes ein
talitätsrisiko im Vergleich zu Nicht-Dia-
unabhängiger Prädiktor einer prognos-
betikern. Erschwerend wirkt in diesem
tisch relevanten stummen Ischämie bei
Zusammenhang die asymptomatische
Patienten ohne vorbekannte KHK ist.
oder stumme KHK, die bei Diabetikern häufiger vorkommt als bei Nicht-Diabeti-
Weiterhin sind in diesem Zusammen-
kern. Je nach zusätzlicher Risikokonstel-
hang noch viele Fragen offen:
lation weisen 6-22 % der Diabetiker eine
Sollen alle Typ-2-Diabetiker auf eine
stumme KHK auf.
koronare Herzkrankheit hin gescreent werden? Muss eine allfällig stumme
Stumme Infarkte als Alarmzeichen
Herzkrankheit gleich therapiert werden
Kürzlich konnten wir zeigen, dass die
wie eine symptomatische? Soll im Falle
Prävalenz der stumm abgelaufenen
einer Therapie konservativ oder invasiv/
Myokardinfarkte bei Diabetikern höher
interventionell (Revaskularisation) vorge-
ist als bei Nicht-Diabetikern und bei über
gangen werden?
20 % der Patienten vorliegt, die ohne bekannten Myokardinfarkt für eine Myo-
Um diesen Fragen auf den Grund zu
kardperfusionsszintigraphie zugewiesen
gehen, haben wir die TIME-DM-Studie
wurden. Eine bereits früher von Kwong
geplant (Trial of Invasive versus Medical
et al. durchgeführte Studie erbrachte den
therapy of Early coronary artery disease
Nachweis, dass diese stumm abgelau-
in Diabetes Mellitus). Das erste Ziel der
fenen Myokardinfarkte bei Diabetikern
Studie war, nach einer stummen koro-
auch eine prognostische Bedeutung
naren Herzkrankheit bei asymptomati-
haben. In dieser Studie wiesen 28 % der
schen diabetischen Patienten mit hohem
107 untersuchten Patienten ein infarktty-
kardiovaskulären Risikoprofil zu suchen.
pisches Narbenmuster auf. Die Diabe-
Insgesamt wurden so 400 Diabetiker
tiker mit stummem Infarkt hatten ein
mittels Myokardperfusionsszintigraphie
4-fach höheres Risiko, ein kardiovaskulä-
untersucht. Das zweite Ziel der Studie
res Ereignis zu erleiden, als solche ohne
bestand darin, die zwei Therapiestra-
Hinweise auf durchgemachten Infarkt. In
tegien bei Patienten mit stummer KHK
zu vergleichen. Diese Patienten wurden
ning-Test profitieren können. Sofern
kommt in diesem Zusammenhang der
randomisiert: entweder in die Gruppe
dies der Fall wäre, müsste später die
Primärprävention hinsichtlich Über-
mit optimaler medikamentöser Thera-
Frage beantwortet werden, wie häufig
gewicht gerade im Jugendalter eine
pie oder dann in eine zweite Gruppe
ein solcher Screening-Test durchgeführt
Schlüsselrolle zu.
mit einer weiteren invasiven Abklärung
werden müsste («Garantiedauer» eines
und wenn möglich Revaskularisation
normalen Tests?).
Gelänge in diesen Gebieten ein Durchbruch, dürften sowohl die Prävalenz des
zusätzlich zur medikamentösen Therapie. Sowohl die Patienten ohne Hinweise
Weiter wird sich zeigen, ob zusätzlich zu
Diabetes (Typ 2) wie auch die der kardio-
auf eine KHK wie auch die randomi-
einer optimalen medikamentösen The-
vaskulären Erkrankungen rückläufig sein.
sierten Patienten wurden zwei Jahre
rapie ein invasives Vorgehen Vorteile für
nach Einschluss in die Studie nochmalig
die Patienten bringt. Zu einem späteren
untersucht. Den primären Endpunkt der
Zeitpunkt werden sicherlich auch Aspekte
Studie stellen Tod, Myokardinfarkt oder
wie die Lebensqualität der Studienteil-
Revaskularisation (MACE) dar. Szinti-
nehmer evaluiert werden. Daraus dürften
graphische Resultate wie das Vorliegen
interessante Erkenntnisse erwachsen, ist
einer Ischämie oder einer neuen Narbe
es doch heikel, asymptomatische Pati-
wurden als sekundäre Endpunkte defi-
enten zu screenen mit der Möglichkeit,
niert.
dass damit eine Untersuchungs- oder Therapiekaskade ausgelöst wird, die
Screening-Tests könnten Hinweise
zum Zeitpunkt des Tests für die Patienten
liefern
hinsichtlich Symptomatik keine positiven
Die letzten Patienten hatten ihren Zwei-
Effekte mit sich bringt.
jahres-Follow-up Ende 2012. Momentan laufen die Auswertungen der Studie und
Unabhängig von diesen Überlegungen,
wir vergleichen die drei Patientenpopu-
die bereits bei den Endorganschäden des
lationen hinsichtlich der eben genannten
Diabetes ansetzen, ist den Diabetikern
Endpunkte.
hinsichtlich kardio-vaskulären Erkrankungen besondere Aufmerksamkeit zu
Wir hoffen, mit unserer Studie beant-
widmen, dies vor allem bei den medi-
worten zu können, ob asymptomatische
kamentösen Möglichkeiten im Rahmen
Hochrisikodiabetiker von einem Scree-
der Primär-/Sekundärprävention. Weiter 23
Metabolismus und Immunologie – Immunometabolismus Metabolismus und Immunologie sind sowohl auf systemischer wie zellulärer Ebene eng verknüpft. Ein profundes Verständnis dieser Interaktionen hat enormes klinisches Potenzial, durch therapeutische Manipulation sowohl Immunzell-intrinsische Funktionalitäten (z. B. Impfantworten) wie auch immunologisch beeinflusste metabolische Set-points (z. B. Insulinresistenz) zu beeinflussen. Christoph Hess
Am Beispiel des Blutzuckers kann man
Energie. Die Aufnahme und Freisetzung
Gleichzeitig stimulieren Fettsäuren die
sich gut die Regelkreis-Architektur vieler
von Energie wird via Insulin-Signale
Immunzellen direkt zur Freisetzung von
metabolischer Prozesse vor Augen
vermittelt. In der oben beschriebenen
inflammatorischen Zytokinen (Achse:
führen. Ist der Blutzucker zu hoch, wird
Regelkreis-Architektur werden Verän-
MetabolismusÆImmunsystem). Über
von den ß-Zellen des Pankreas Insulin
derungen der Zucker-Konzentration
die Zeit verändern sich dadurch die
ausgeschüttet, was zu vermehrter Zucker-
(Stimulus) von den `-Zellen detektiert
Zusammensetzung und Funktionalität
Aufnahme im Gewebe führt. Analoge
(Sensor), es kommt zur Sekretion von
der Immunzellen im Fettgewebe, diese
Regelkreise sind auch bei Immunantwor-
Insulin. Im Fettgewebe führt Insulin zur
werden von immunregulatorischen zu in-
ten ersichtlich. Interessant im Kontext
vermehrten Aufnahme von Zucker und
flammatorischen Zellen, es entstehen ein
des Immunometabolismus ist nun die
Fettsäuren, deren Speicherung – und
chronisch entzündliches Milieu und eine
Tatsache, dass Elemente der jeweiligen
zur Blockade der Lipolyse. Interessan-
immunologisch vermittelte Insulin-Resis-
Regelkreise von beiden biologischen
terweise sind Immun-Zellen auch bei
tenz (Achse: ImmunsystemÆMetabolis-
Systemen geteilt werden und diese so
gesunder Ernährung und Normalge-
mus). Damit etabliert sich in gegensei-
kooperieren und ihre Funktionalitäten
wicht im physiologischen Fettgewebe
tiger Interaktion von Metabolismus und
koordinieren: Entzündungsmediatoren
in grosser Zahl vorhanden (ca. 10 % der
Immunsystem ein neuer metabolischer
wie TNF- oder IL-1 beispielsweise
Zellularität!). Dort sind sie, via parakrine
Set-Point. Dieses Beispiel illustriert, wie
inhibieren Insulin-Signale; gesättigte
Mechanismen, aktiv an der Regulation /
Metabolismus und Immunsystem (unter
Fettsäuren werden von Immun-Zell
Aufrechterhaltung der Insulin-Sensitivität
gemeinsamer Verwendung modularer
Rezeptoren gebunden und aktivieren
von Adipozyten beteiligt (Achse: Immun-
Strukturen) eng kooperieren.
das Immunsystem. Metabolismus und
systemÆMetabolismus). Ernährung im
Immunität sind also via gemeinsame
Überfluss überfordert nun Adipozyten
Ohne Metabolismus keine Immunologie
Regulations-Achsen verknüpft und in
bei der Aufnahme und Speicherung
Immunometabolismus beschreibt
ihrer Funktion aufeinander abgestimmt.
von Zucker und Fett. Zellulärer Stress
einerseits die systemische Interaktion
Am Beispiel des Fettgewebes lässt sich
ist die Folge, es kommt zur vermehrten
/ Kooperation von Metabolismus und
dies gut illustrieren:
Produktion von entzündlichen Zytokinen
Immunologie, umfasst aber auch die
Die zentrale Funktion des weissen
wie TNF-_ und IL-1` durch die Adipozyten
Regulation des Immunzell-intrinsischen
Fettgewebes ist das Speichern von
(Achse: MetabolismusÆImmunsystem).
Metabolismus – und wie der Immunzell-
24
intrinsische Metabolismus die Funktio-
Bereitstellen der biologischen Bausteine,
nalität der Zelle diktiert. Immunzellen
welche für Zellproliferation und Aufbau
umfassen eine heterogene Gruppe von
von Effektor-Funktionalität nötig sind.
Zellen, welche im steady-state ruhig, bei
Wie der Immunzell-Metabolismus deren
entsprechender Stimulation aber sehr
Funktion ermöglicht – und wann diesen
rasch hochaktiv werden können. Die
diktiert – ist nebst der systemischen
Aktivierung von Immunzellen beispiels-
Interaktion von Metabolismus und Im-
weise im Kontext einer Infektion bewirkt
munsystem das zweite Forschungsfeld
die rasche Hochregulierung einer Vielzahl
des Immunometabolismus.
von Genen – es entstehen entsprechend neue Funktionalitäten. Charakteristisch für den metabolischen Zustand von nicht-aktivierten Immunzellen ist die oxidative Phosphorylierung (OXPHOS) – d. h. die vollständige Oxidierung von Zucker, Lipiden und Eiweissen im Krebszyklus und Generation von ATP entlang der mitochondrialen Atemkette. Im Rahmen der Immunzell-Aktivierung kommt es zu einem raschen und dramatischen Wechsel des Metabolismus, charakterisiert durch einen raschen Switch von OXPHOS zu Glykolyse. Dieser grundlegende Wechsel des metabolischen Programms ermöglicht den Zellen ATP-Produktion bei gleichzeitigem 25
Kontakte Diabetes – und Adipositaszentrum Universitätsspital Basel Spitalstrasse 21 / Petersgraben 4 4031 Basel Zentrale: 061 265 25 25 www.unispital-basel.ch
Chefarzt Diabetologie, Endokrinologie und Metabolismus Prof. Dr. med. Marc Donath Anmeldung Sekretariat: 061 265 50 78 Email: endo@usb.ch
Diabetes-Sprechstunde Adipositas (Übergewicht)Sprechstunde
Universität Basel, Sport- und Bewegungsmedizinische Sprechstunde
Leitung: Dr. med. Fabian Meienberg
Leitung:
Anmeldung Sekretariat: 061 265 50 78
Prof. Dr. med. Arno Schmidt-Trucksäss
Email: endo@usb.ch
Anmeldung Sekretariat: Karin Sturm
Bariatrische Sprechstunde (Adipositaschirurgie)
Tel. 061 377 8741; Fax: 061377 8742 Email: sportmedizin-issw@unibas.ch
Leitung: Dr. med. Tarik Delko
Internet: issw.unibas.ch/ambulatorium/
Adipositas Sprechstunde
kontakt-anmeldung/ > Anmeldeformular
jeweils Dienstag, Anmeldung unter nicole.guarino@usb.ch
Institut für Sport- und Sportwissen-
oder Tel. 061 265 73 65
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