Número 55- Febrero 2015 by mexico social

Año 4 - No. 55, febrero de 2015, Precio: $35.00 m.n.

Enrique Graue Cuitláhuac Ruiz Leobardo Ruiz Patricia Uribe José Arturo Martínez Guillermo Ibarra Gabriela Carrillo Raúl Vargas Héctor Gómez

Virus

amenaza social latente

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CONTENIDO 06

VIGILAR PARA PREVENIR Cuitláhuac Ruiz es una

ALCANCES Y RETOS DEL SISTEMA DE SALUD Leobardo Ruiz / Juan García

publicación del

Director General y

SIDA Patricia Uribe

Presidente del Consejo Editorial Mario Luis Fuentes CONSEJO EDITORIAL

24 Imagen portada: Ulises Rosas

NEUMOCOCO José Arturo Martínez

Jesús Kumate Rodríguez Rolando Cordera Campos Fernando Cortés Cáceres Miguel Concha Malo

ÉBOLA Enrique Graue / Samuel Ponce de León

Irasema Terrazas Enrique Provencio Durazo Marcela Rovzar de González Gustavo Gordillo De Anda Nashieli Ramírez

DENGUE Héctor Gómez

Mónica González Contró Director Editorial Saúl Arellano Almanza

VIRUS DEL PAPILOMA HUMANO Guillermo Ibarra

RABIA Raúl Vargas

Coordinadora Editorial Laura Ilarraza Gálvez Edición Electrónica Jesús Mendoza Franco México Social es una publicación

Foto: Cortesía Excélsior

CÓLERA Gabriela Carrillo

FE DE ERRATAS: En la edición 54 (enero, 2015), se publicó erróneamente el nombre de la Doctora Sonia Hernández en la portada. Ofrecemos una disculpa a la autora y a nuestros lectores.

inscrita en el Padrón Nacional de Medios Impresos de la Secretaría de Gobernación. http://pnmi.segob.gob.mx

PRÓXIMO NÚMERO: La crisis de los municipios

México Social, Año 4, No. 55, febrero 2015, es una publicación mensual editada por el Instituto de Capacitación, Estudios e Investigación en Desarrollo y Asistencia Social, S. C. (CEIDAS). Pennsylvania No.86, Col. Parque San Andrés, CP. 04040 Delegación Coyoacán, México, D.F. Tels. 5659-6120 y 5659-6209 www.ceidas.org.mx, informacion@ceidas.org.mx. Editor responsable: Saúl Arellano Almanza. Reserva de Derechos al Uso Exclusivo No. 04-2014-052912521500-102 ISSN: 2007 - 2600, ambos otorgados por el Instituto Nacional del Derecho de Autor. Licitud de Contenido No. 15077, otorgado por la Comisión Calificadora de Publicaciones y Revistas Ilustradas de la Secretaría de Gobernación. Permiso SEPOMEX IM09- 0840. Impresa por Multigráfica Publicitaria S.A. DE C.V. Avena No. 15 Col. Granjas Esmeralda Del. Iztapalapa C.P. 09810 México D.F. Tels. 54451590, 55822344. Distribuida por la Comercializadora GBN S.A. de C.V., Calzada de Tlalpan No.572, Desp. C-302,Col. Moderna, Del. Benito Juárez C.P. 03510, México D.F. Tel. 0155-56188551 Mail: comercializadoragbn@yahoo.com.mx comercializadoragbn@gmail.com este número se terminó de imprimir el 25 de enero de 2015.

Los artículos e imágenes publicados en esta edición son de responsabilidad exclusiva en su contenido y forma de las y los autores que generosamente contribuyen en nuestra publicación. Sus opiniones teóricas no necesariamente reflejan la postura del editor. Queda estrictamente prohibida la reproducción total o parcial de los contenidos e imágenes de la publicación sin previa autorización del Instituto de Capacitación, Estudios e Investigación en Desarrollo y Asistencia Social, S. C. (CEIDAS).

Editorial

a mayor carga de enfermedad de nuestro país se concentra, desde la década pasada y cada vez más en la presente, en los padecimientos no transmisibles, y en las llamadas “causas externas” de morbimortalidad, en las cuales se incluyen los accidentes, los suicidios y los homicidios. En ese sentido, de los más de 600 mil decesos anuales que ocurren en el país, al menos uno de cada tres está vinculado a las cinco principales causas de mortalidad en todo el territorio nacional, de las cuales todas son padecimientos no contagiosos. Desde esta perspectiva, ¿por qué dedicar un número de México Social a la amenaza de los virus y otros agentes patógenos, si todos los indicadores muestran que la morbilidad y la mortalidad por padecimientos transmisibles van a la baja, en una prolongada tendencia desde hace al menos 20 años? La cuestión es que a pesar de tal reducción, la persistencia de padecimientos como el dengue, el paludismo, el cólera, el chagas, la tuberculosis, la hepatitis, el VIH-Sida, la infección y el cáncer provocado por el Virus del Papiloma Humano, entre otros, siguen siendo una muestra de la desigualdad y de las condiciones de pobreza y carencia en el acceso a servicios sociales y de salud para miles de personas. No es exagerado decir que tales padecimientos pueden ser clasificados como “enfermedades de la desigualdad y la pobreza”, pues en el fondo se generan por agentes externos y medioambientales. Por ejemplo, es común que el dengue afecte a las personas que habitan las viviendas más precarias, en zonas depauperadas de múltiples regiones costeras en el país. Lo mismo ocurre con padecimientos como el cáncer de cérvix, el cual tiene una alta incidencia en la mortalidad de mujeres jóvenes, sobre todo debido a la falta de detección y tratamiento oportuno.

MARIO luis fuentes

La mortalidad por VIH-Sida, a pesar de que se encuentra en una fase que los epidemiólogos denominan como “de estabilización”, provoca más de 4,500 decesos anuales, principalmente entre los considerados “grupos de riesgo”, y que a su vez están integrados por personas que cotidianamente enfrentan la discriminación y la exclusión social. Por otra parte, debe decirse que la mayoría de los decesos causados por las infecciones mencionadas entran en la categoría de “defunciones en exceso evitables”; es decir, muertes de personas quienes, dado el grado de avance en la medicina, la disponibilidad de recursos y de personal médico, no debieron ocurrir jamás. Se trata de miles de casos en que las personas, debido a la pobreza y la vulnerabilidad por carencias sociales, no pueden acceder a una atención oportuna, y peor aún, no tuvieron la posibilidad de acceder a servicios preventivos que evitaran el contraer las infecciones que los llevaron a la muerte. Por otro lado, si algo nos recuerda el pensar con seriedad en la persistencia masiva de enfermedades infecto-contagiosas es que, en cualquier momento, podrían aparecer nuevos brotes producidos por mutaciones de virus, o incluso nuevas epidemias como resultado de la aparición de nuevos virus, como ya ocurrió en el caso de la crisis de la Influenza provocada por el virus A1H1, en el año 2009. México enfrenta en ese sentido un reto doble: por una parte, debe avanzarse hacia la erradicación y control de los padecimientos transmisibles, y muy especialmente aquellos que se transmiten por vectores; y en segundo término, debemos ser capaces de potenciar las capacidades de vigilancia epidemiológica a fin de reaccionar con oportunidad y eficacia, en caso de que vuelva a presentarse una epidemia que nunca se sabe cuán mortífera puede llegar a ser.

Integrante de la Junta de Gobierno de la UNAM; institución en la que también es Coordinador de la Especialización en Desarrollo Social del Posgrado de la Facultad de Economía; Investigador del Programa de Estudios sobre el Desarrollo; y titular de la Cátedra Extraordinaria Trata de Personas. Es Director general del CEIDAS, A.C.

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Uno de los efectos paralelos del rezago social y la desigualdad es una mayor presencia de enfermedades transmisibles en los sectores mĂĄs vulnerables de la poblaciĂłn, que subsisten en condiciones Ănfimas de higiene, carentes de acceso a servicios de calidad en sus viviendas, como el agua potable, o a alimentos limpios y saludables.

Pese a que la incidencia de este tipo de enfermedades ha disminuido a lo largo de las últimas décadas, su vigilancia epidemiológica constituye un factor fundamental para su prevención y erradicación. Asimismo, es prioritario asegurar el acceso de toda la población a servicios de salud que contribuyan a mejorar su calidad de vida.

Enfermedades transmisibles

Vigilar para

PREVENIR por CUITLÁHUAC RUIZ

La vigilancia epidemiológica resulta indispensable para observar, recolectar y analizar sistemáticamente información de eventos relacionados con la salud; principalmente aquellos referidos a los daños que ocasionan en la población

SOBRE EL AUTOR: Director General de Epidemiología. Secretaría de Salud, México

Imagen fondo: Ulises Ruiz

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éxico ha tenido avances sustanciales en la instrumentación de políticas públicas, programas e intervenciones que impactan la salud de la población. Ejemplo de ello lo constituye la erradicación, eliminación y control de enfermedades infecciosas y su consecuente reducción de la mortalidad; en este sentido es claro el compromiso planteado por el Sistema Nacional de Salud, tanto en el nivel nacional como internacional, para impulsar intervenciones que modifiquen los riesgos a la salud y permitan reorientar los servicios de salud en un contexto acorde al panorama epidemiológico. En nuestro país, el Sistema Nacional de Vigilancia Epidemiológica (SINAVE) es el instrumento que genera información de calidad para la toma de decisiones en el campo de la salud pública; este sistema permite orientar los programas e intervenciones que se requieren en la atención de los padecimientos que afectan a la comunidad, así como planear y evaluar su impacto en saludI. Es muy importante hacerle saber a nuestros amables lectores que la epidemiología es una disciplina de la salud que hace mucho más que solo contar casos; la epidemiología analiza, propone, decide y opera. Vale la pena también recordar que la epidemiología solo se hace si hay una convencida cooperación del personal de la salud en los puntos de entrada del sistema que son los consultorios médicos; es decir, si no se informa al sistema de vigilancia epidemiológica de un caso específico, el sistema no lo adivina; si acaso hacemos búsqueda intencionada cuando tenemos sospecha de la existencia de algún

padecimiento en particular, pero de ninguna manera adivinamos o inventamos la información, solo la recolectamos, la analizamos y la difundimos: así de sencillo y así de complejo; de manera tal que la epidemiología necesariamente la hacemos todos los trabajadores de la salud, no solo los que colaboramos en la Dirección General de Epidemiología. Actualmente el SINAVE genera información de más de 160 padecimientos de notificación obligatoria (inmediata y/o semanal) de enfermedades transmisibles y no transmisibles, desde más de 20 mil unidades de todas las instituciones del Sector Salud en las 32 entidades federativas. Su piso normativo se encuentra articulado en la Constitución Política de los Estados Unidos Mexicanos, Ley General de Salud, el Reglamento Sanitario Internacional, la Norma Oficial Mexicana 017 para la vigilancia epidemiológica, así como los diferentes lineamentos en la materia aprobados por el Comité Nacional de Vigilancia Epidemiológica, que es la instancia encargada de unificar y homologar los criterios, procedimientos y contenidos para el funcionamiento de la vigilancia epidemiológica del país y en el que se encuentran representadas todas las instituciones que conforman el Sistema Nacional de Salud. La vigilancia epidemiológica incluye un proceso dinámico de notificación, análisis y difusión de información sobre enfermedades de importancia epidemiológica que involucra a los distintos niveles de organización de los servicios de salud (local, estatal y federal), así como diferentes instituciones del sector público y privado. En este sentido el SINAVE ha permitido,

Actualmente el SINAVE genera información de más de 160 padecimientos de notificación obligatoria (inmediata o semanal) de enfermedades transmisibles y no transmisibles, desde más de 20 mil unidades de todas las instituciones del Sector Salud en las 32 entidades federativas

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Enfermedades transmisibles desde su creación en 1995, la homogeneización de procesos de notificación de casos sospechosos, probables y confirmados de enfermedad desde el nivel local, lo que garantiza la identificación oportuna de potenciales daños, así como la identificación de brotes o eventos que puedan poner en riesgo la salud de la población. La vigilancia epidemiológica consta de cinco componentes esenciales que incluyen: vigilancia de la morbilidad, mortalidad, sistemas especiales, vigilancia de emergencias en salud pública e internacional. Estos componentes se complementan con el trabajo altamente especializado de la Red Nacional de Laboratorios de Salud Pública, conformada por 31 Laboratorios estatales de Salud Pública y liderada por el Instituto de Diagnóstico y Referencia Epidemiológicos (InDRE) “Dr. Manuel Martínez Báez”. Lo anterior determina el éxito y la solidez de la información generada por el SINAVE para la toma de decisiones en Salud Pública.

Vale la pena destacar que el InDRE es el Laboratorio Nacional de Referencia insignia de nuestro país, punto de referencia para los países de la región, y que el trabajo que se realiza en este instituto es de muy alta especialidad, pero, sobre todo, de una calidad reconocida a nivel internacional. En el tema de Vigilancia Epidemiológica y de Diagnóstico por Laboratorio nuestro país se encuentra entre los más reconocidos en el mundo entero. En relación con la vigilancia epidemiológica basada en eventos, la Dirección General de Epidemiología funge como el Centro Nacional de Enlace para el Reglamento Sanitario Internacional y mantiene contacto estrecho con la Organización Mundial de la Salud para la evaluación de riesgos a la salud pública. El personal especializado en vigilancia de eventos epidemiológicos nacionales e internacionales opera durante 24 horas en la Unidad de Inteligencia Epidemiológica y Sanitaria (UIES) para el análisis de la información derivada de dichos fenómenos y

La complejidad del comportamiento de las enfermedades en la población fundamenta la necesidad de evaluar periódicamente las políticas públicas vigentes

Foto: cortesía de EXCÉLSIOR

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Hoy el país exige fortalecer un sistema que pueda proporcionarnos información valiosa y estratégica en el tema de las enfermades crónicas no transmisibles, y no significa desandar el camino, sino fortalecer y ampliar las capacidades de un sistema bondadoso que ha sido el pilar en la toma de decisiones en salud pública realiza cotidianamente el análisis de riesgos que permiten priorizar acciones de respuesta ante emergencias en salud pública. Por otro lado, los sistemas especiales de vigilancia epidemiológica constituyen un componente esencial para el análisis, confirmación y seguimiento de casos, así como la caracterización de las defunciones para la prevención, control, eliminación y erradicación de enfermedades infecciosas de importancia nacional e internacional tales como: la poliomielitis; el sarampión; la rubéola; el síndrome de rubéola congénita; y otras de carácter emergente y reemergente como el cólera; el VIH/SIDA; la influenza; la fiebre por Chikungunya; el ébola; entre otras. En efecto, el SINAVE ha podido demostrar su sensibilidad en la detección agentes patógenos que ponen en riesgo la salud de la población. En septiembre de 2013 se identificó en la región de la Huasteca, y por primera vez en México, V.cholerae O1 toxigénico serotipo Owaga, una cepa cuya circulación causó grandes brotes en Haití, República Dominicana y Cuba en los últimos cuatro años. Esta información desencadenó un operativo de salud que incluyó la participación del nivel federal, estatal y local para la realización de

acciones específicas de prevención, tratamiento y control de la enfermedad, así como de prevención de riesgos sanitarios (agua limpia). En total, durante 2013 se notificaron 187 casos de los estados de Hidalgo (159); Veracruz (14); Estado de México (9); Distrito Federal (3); y San Luis Potosí (2). La oportunidad de la identificación de casos, así como en las medidas implementadas, dio como resultado el control del brote en las primeras 13 semanasII. En relación con las enfermedades transmitidas por vector, en diciembre de 2013 la Organización Panamericana de la Salud notificó la circulación autóctona del virus Chikungunya y su diseminación en la Región de las Américas. Por lo anterior se emitieron recomendaciones a los países que incluían: contar con la capacidad instalada para para detectar y confirmar casos de Fiebre Chikungunya; diagnosticar y tratar a los pacientes; implementar una estrategia de comunicación con la población; así como implementar la vigilancia epidemiológica a partir de la ya existente para dengue. En México se han realizado diversas acciones en torno al tema que incluyen el fortalecimiento del sistema de vigilancia epidemiológica y por laboratorio, y la

La vigilancia epidemiológica consta de cinco componentes esenciales: • Vigilancia de la morbilidad • Vigilancia de la mortalidad • Sistemas especiales • Vigilancia de emergencias en salud pública e internacional

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Enfermedades transmisibles

Los sistemas especiales de vigilancia epidemiológica constituyen un componente esencial para el análisis, confirmación y seguimiento de casos

emisión de un aviso preventivo de viaje al Caribe y epidemiológico a todas las Unidades de Sector Salud. Gracias a las acciones realizadas en México en materia de vigilancia epidemiológica de laboratorio y capacitación del personal de salud en los diferentes niveles ténico-administrativos, el SINAVE pudo identificar casos tanto importados como autóctonos de la enfermedad, información que ha desencadenado acciones focalizadas de prevención, promoción de la salud y control del vector. Es importante mencionar que la complejidad del comportamiento de las distintas enfermedades en la población fundamenta la necesidad de evaluar periódicamentelas políticas públicas vigentes, así como el constante fortalecimiento de nuevos sistemas de vigilancia epidemiológica que respondan a los retos que plantea tanto la transición epidemiológica como la demográfica, que puedan favorecer la equidad entre las distintas regiones del país. Ante los retos actuales que plantea la dinámica demográfica, social y epidemiológica, el Sistema Nacional de Vigilancia Epidemiológica debe continuar su recorrido hacia un sistema dinámico y flexible que esté siempre a punto y dispuesto para seguir generando la infor-

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mación estratégica para la seguridad en salud, y que contribuya incluso de manera importante como un factor mismo de la seguridad nacional. Definitivamente no podemos abandonar un sistema que tiene una enorme sensibilidad y especificidad para las enfermedades infecciosas, pero hoy el país exige fortalecer un sistema que pueda proporcionarnos información valiosa y estratégica en el tema de las enfermades crónicas no transmisibles, y por qué no, de los entornos en los que éstas se desarrollan. Enfrentar los retos actuales no significa desandar el camino, significa fortalecer y ampliar las capacidades de un sistema bondadoso que ha sido el pilar en la toma de decisiones en salud pública en México, durante ya muchos años. Estoy completamente convencido de que, entre muchas otras cosas y casos, los mexicanos podemos estar muy orgullosos de nuestro SINAVE, un sistema que no es nuevo, pero que está siempre joven gracias a que todo el personal que en el país hace la epidemiología de todos los días trabaja con pasión, convencido de la utilidad que tiene la información epidemiológica en la vida de todos los mexicanos.

REFERENCIAS: I. Tapia-Conyer R. El Manual de Salud Pública. 2ª Ed. México. Intersistemas, 2006: pp 59-89. II. Díaz-Quiñonez A, Hernandez-Monroy I, Montes-Colima N, Moreno Pérez A, Galicia-Nicolas A, Martínez-Rojano H, Carmona-Ramos C, Sánchez-Mendoza M, Rodríguez-Martínez J, Suárez-Idueta L, Jimpenez-Corona ME, Ruiz-Matus C, Kuri-Morales P, Outbreak of Vibrio Cholerae Serogrup O1, Serotype Ogawa, Biotype El Tor strain-La Huasteca Region. Mexico, 2013. MMWR 2014; 63 (25):552-553.

Invita a investigadores, académicos, representantes de la sociedad civil y de la administración pública, estudiantes y público en general a la próxima sesión de su

SEMINARIO SOBRE TRATA DE PERSONAS, MIGRACIÓN Y VIOLENCIAS Invitada:

Dra. Margarita Palacios Sierra Coordinadora del Seminario Universitario sobre Estudios del Discurso Forense, UNAM, con su ponencia:

"La trata de personas como problema nacional, desde el discurso público"

Miércoles 25 de febrero a las 18:00 horas Sala de Consejo de la Facultad de Ciencias Políticas y Sociales, CU

Enfermedades transmisibles

Alcances y

RETOS del

sistema de salud por LEOBARDO RUIZ / JUAN GARCÍA

Al considerar la relación de la calidad de la prestación de servicios de salud y sus impactos podemos dimensionar los alcances y retos que tiene el Sistema de Salud en México

SOBRE LOS AUTORES: Leobardo Ruiz

Secretario del Consejo de Salubridad General

Juan García

Director de Técnica del Consejo de Salubridad General y Junta Ejecutiva

Imagen fondo: Ulises Ruiz

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as condiciones socioeconómicas de la población mayoritaria mexicana, con particular énfasis en los grupos de mayor vulnerabilidad, favorecieron el desarrollo de las enfermedades ligadas al rezago, es decir, las infecciosas, parasitarias, las derivadas de una mala o insuficiente nutrición, y aquellas ligadas a la reproducción en condiciones desfavorables Las acciones de nuestro Sistema de Salud han logrado que en las últimas tres décadas (1980-2011) la tasa de defunciones por cada 100 mil habitantes, en dichas enfermedades, disminuyera de 93.5 a 16.4, una diferencia porcentual de 82%, lo cual es alentador, pero insuficiente, pues las condiciones de salud de la gente con mayor pobreza aún establecen la brecha a vencer para lograr una cobertura con servicios de salud de calidad. En contraste, las tasas de enfermedades crónico degenerativas registraron incrementos. Las enfermedades cardiovasculares aumentaron 14%, al pasar de 106.8 por 100 mil habitantes a 121.6; los tumores malignos 56%, al pasar de 39.5 a 51.7; y la diabetes mellitus 219%, al pasar de 21.9 a 69.9I. En este traslape epidemiológico confluyen los aspectos demográficos, la evolución socioeconómica, el incremento de infraestructura y la heterogeneidad del acceso a servicios de salud. Además de las contratransiciones, es decir, el resurgimiento de algunas patologías que se consideraban controladas, como el paludismo, el dengue y la tuberculosisII. El dengue clásico afecta a 112 países con más de 100 millones de casos, y el hemorrágico a medio millón. En América se considera la enfermedad reemergente más importante por su forma hemorrágica, que registra un aumento progresivo de

defunciones. México, durante 2014, registró un descenso de casos confirmados (-48.1%) con respecto a 2013III. Por otro lado, se calculan de 350 a 500 millones de episodios de paludismo clínico al año, pero México a la semana epidemiológica 28 de 2014, con 129 casos confirmados, logró 35% menos que en el mismo periodo de 2013. Respecto a la tuberculosis, los datos a 2012 mostraron una tasa de 34.3 por 100,000 habitantes para América Latina, y México para el mismo periodo registró una tasa de 16.9IV. Respecto a enfermedades emergentes, como la fiebre por el virus de Chikungunya, a la semana epidemiológica de 49 de 2014 (5 de diciembre), en América se habían confirmado 18,892 casos, 16,578 por transmisión autóctona y 2,314 importados. En México se habían confirmado 87 casos, 74 autóctonos y 13 importadosV,VI. Existen asimismo enfermedades transmitidas por alimentos o bebidas contaminados con bacterias, virus o parásitos. A la fecha se han descrito más de 250VII; además de otras enfermedades epidemiológicamente trascendentes, como las infecciones de transmisión sexual, las virales como VIH, Hepatitis A, B y C, herpes, etcétera. En este contexto, el Sistema de Salud, bajo la rectoría de la Secretaría de Salud, estableció acciones en el Programa Sectorial de Salud (PSS), acordes con las metas del Plan Nacional de Desarrollo (PND), en particular con la de Un México Incluyente, generando políticas públicas en salud para corregir desigualdades, dar poder a quienes no lo tienen y crear una auténtica sociedad de derechos e igualdad de oportunidades, meta estrechamente vinculada con la salud, al atender las diferencias innecesarias, evitables e injustas de los grupos con mayor vul-

93.5 a

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disminuyó en las últimas tres décadas la tasa de defunciones por enfermedades infecciosas, lo cual es alentador, pero insuficiente

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Enfermedades transmisibles

La perspectiva de la autoridad sanitaria es trabajar para que la salud se consolide como un derecho humano y no como una prestación laboral, reconociendo importantes retos en cobertura, regulación, financiamiento y, particularmente, en la calidad de la prestación de los servicios

nerabilidad, aún existentes por cuestiones políticas, económicas, de género, o bien de accesibilidad a los servicios de salud con calidadVIII,IX. Dicha meta nacional busca integrar una sociedad con equidad, cohesión social e igualdad de oportunidades a través de: • Garantizar el ejercicio efectivo de los derechos sociales de toda la población • Transitar hacia una sociedad equitativa e incluyente • Asegurar el acceso a los servicios de salud • Ampliar el acceso a la seguridad social • Proveer un entorno adecuado para el desarrollo de una vivienda digna

Las prioridades: prevención, acceso efectivo y calidad de los servicios En concordancia con el PND, el PSS señala en su Objetivo 1: Consolidar las acciones de protección, promoción de la salud y prevención de enfermedades, las estrategias: 1.3. Realizar acciones orientadas a reducir la morbilidad y mortalidad por enfermedades transmisibles de importancia epidemiológica o emergentes y reemergentes 1.3.1. Realizar campañas de vacunación, diagnóstico y tratamiento oportuno de las enfermedades transmisibles en toda

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la población Entre las estrategias el Objetivo 4: Cerrar las brechas existentes en salud entre diferentes grupos sociales y regiones del país se encuentra intensificar las acciones de promoción, prevención y atención de la salud en enfermedades desatendidas. También se apega al Artículo 134 de la Ley General de Salud, que especifica: “La Secretaría de Salud y los gobiernos de las entidades federativas, en sus respectivos ámbitos de competencia, realizarán actividades de vigilancia epidemiológica, de prevención y control de las siguientes enfermedades transmisibles: cólera, fiebre tifoidea, paratifoidea, shigelosis, amibiasis, hepatitis virales y otras enfermedades infecciosas del aparato digestivo”; a las cuales se agregó en 2014 la enfermedad por el virus del ébolaX. La perspectiva de la autoridad sanitaria es trabajar para que la salud se consolide como un derecho humano y no como una prestación laboral, reconociendo importantes retos en cobertura, regulación, financiamiento y, particularmente, en la calidad de la prestación de los servicios, debido a variables como el avance de la ciencia y la tecnología y al hecho de que la población está más empoderada y más exigente de las características de atención que recibe. La política en salud está orientándose para abatir la fragmentación del sistema de salud que condiciona inequidades en el financiamiento y en la calidad de la atención, así como en la formación y competencia de

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El Programa Sectorial de Salud señala en su Objetivo 1: Consolidar las acciones de protección, promoción de la salud y prevención de enfermedades, las estrategias: 1.3. Realizar acciones orientadas a reducir la morbilidad y mortalidad por enfermedades transmisibles de importancia epidemiológica o emergentes y reemergentes 1.3.1. Realizar campañas de vacunación, diagnóstico y tratamiento oportuno de las enfermedades transmisibles en toda la población recursos humanos, a fin de lograr una atención efectiva, es decir, que obtenga buenos resultados y con enfoque humano, cuyo aval sea la satisfacción de los pacientes. Una transición de particular interés es la modernidad derivada de las nuevas tecnologías, con la idea de progreso que subyace en quienes hacen una dependencia creciente de ellas. Hoy buena parte de la población sacrifica adecuados estilos de vida respecto de su salud, alimentación, calzado o vivienda, para estar prioritariamente acorde

con la tecnología y su acelerado avance; incluso algunos médicos llegan a sentirse “desarmados” cuando carecen de los recursos más sofisticados para establecer diagnósticos y tratamientos, en detrimento del valor de la clínica y la conciencia real de la situación económica en que se encuentran los pacientes o la distribución de la riqueza en los países como el nuestro. La telemedicina cobra relevancia toda vez que representa una posibilidad real de acercar a la po-

blación servicios de salud con calidad. Sin embargo, dichos recursos tecnológicos para la salud no crecen a la par de la demanda, lo cual genera una presión importante en el gasto en salud. Esta transición hacia la modernidad, invariablemente, es generadora de controversias por las implicaciones económicas que subyacen, el acceso determinado por el costo, contra el concepto de calidad en salud, vista como derecho humano. Al respecto, conviene reflexionar sobre la opinión

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Enfermedades transmisibles

La política en salud está orientándose para abatir la fragmentación del sistema de salud que condiciona inequidades en el financiamiento y en la calidad de la atención

La perspectiva de la autoridad sanitaria es trabajar para que la salud se consolide como un derecho humano y no como una prestación laboral

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de Sir Michael Rawlins, presidente del National Institute for Clinical Excellence, entidad pionera para decidir qué tecnologías se financian y cuáles no en el sistema de salud público inglés: “Ningún país del mundo tiene los recursos suficientes para proveer a todos sus ciudadanos la totalidad de los servicios con los máximos estándares de calidad posibles”. Por ello, la política en salud subsana las necesidades en salud, por ejemplo, de enfermedades que generan gastos catastróficos, pero con una cobertura limitada y determinada por la suficiencia presupuestal, porque al incrementarse el gasto en salud, sus implicaciones analíticas, que eran exclusivas del personal para la atención de la salud, ya preocupan también a los responsables de lograr o preservar la estabilidad fiscal de sus paísesXI. Ejemplo de ello son los Estados Unidos, pues a pesar de invertir el 17.9 del PIB en salud, el gobierno manifiesta que el alto grado en salud es el principal determinante de la deuda pública y de los déficits de largo plazo; que el motivo principal ha sido el uso de nuevas tecnologías médicas, que llegan a representar hasta un 50% del incremento del gasto en salud, existiendo algunos medicamentos incluso con valor mayor a los US$ 200,000 por paciente y por año (Fierse Pharma

Manufacturing, 2013)XI. Para el caso de algunas enfermedades transmisibles, como por ejemplo la hepatitis C, el costo del nuevo tratamiento que lleva a la curación de los pacientes es de aproximadamente 84 mil dólares, equivalente a 1,000 dólares por tableta diaria por un periodo de tres meses. El citado ejemplo debe preocupar a nuestro país, toda vez que la prevalencia es de 1.4%, equivalente a 1,400,000 personas infectadas, con una incidencia de 19,300 nuevos casos por añoXII. Otro reto es la escasez de personal suficientemente competente y su distribución, pues, respecto de los indicadores de la OCDE, tenemos un déficit en el promedio de médicos por 1,000 habitantes, al existir una cifra de 1.85 contra 2.9 que existen en los otros países, a lo que habrá que adicionar que, en tanto que en el Distrito Federal hay tres médicos y cinco enfermeras por 1,000 habitantes, en los estados de México, Puebla y Chiapas hay menos de uno y, aunque ya existen políticas para abatir la inequidad en la distribución de los servicios, como la construcción de Hospitales de Alta Especialidad en el interior de la República, habrá que esperar que en su operación el personal cuente con la experiencia suficiente para proporcionar la misma calidad que se otorga en los hospitales ya

Tenemos un déficit en el promedio de médicos por cada 1,000 habitantes, con una cifra de 1.85 contra

Foto: cortesía de EXCÉLSIOR

2.9 que existen en los otros

consolidados, como los Institutos Nacionales de Salud, las Unidades Médicas de Alta Especialidad o los Hospitales Centrales de las diversas instituciones del sector públicoXIII. Es necesario reconocer también la necesidad de desarrollar un panorama epidemiológico de elevada confiabilidad y sensibilizar a los médicos para que consignen los diagnósticos con apego a la clasificación internacional de enfermedades. Que en los registros de morbilidad o mortalidad se eviten duplicidades por traslape de adscripciones, de referencia de pacientes o porque la población demanda atención en un municipio distinto al que radica sin haber la realimentación y registro que esto implica. Actualmente el Consejo de Salubridad General, con apoyo de la Dirección General de Información en Salud, de la Secretaría de Salud, realiza un importante trabajo cuyo objetivo es integrar el Padrón General de Salud, gracias al cual podemos identificar la duplicidad de beneficiarios en las diferentes instituciones públicas. En el año 2013 existían al menos 14,780,900 traslapes sólo entre los derechohabientes del IMSS,

países de la OCDE En el Distrito Federal hay tres médicos y cinco enfermeras por 1,000 habitantes y en los estados de México, Puebla y Chiapas hay menos de uno

ISSSTE, Seguro Popular e IMSS Oportunidades, hoy PROSPERA. Con lo expuesto, se confirma la duplicidad del financiamiento, la cotización múltiple y el traslape de la demanda, lo que predispone a la saturación de los servicios, baja oportunidad en la atención y diferimiento de la resolución de problemas de salud. Lo anterior permite sustentar la necesidad de trabajar arduamente y de manera conjunta para avanzar en los problemas que enfrenta nuestro Sistema de Salud. La heterogeneidad y polarización de nuestra cultura, formación académica y condición socioeconómica son verdaderos retos que demandan ver más allá de la sola asistencia por la enfermedad, y valorar sus determinantes sociales. Los países que están involucrados en mejorar las condiciones sanitarias, entre ellos el nuestro, atienden a las propuestas de foros en donde también se ha establecido el pronunciamiento por una legislación y normativas internacionales para promover el carácter público, universal y de calidad en la promoción, protección y atención a la salud, considerando dichas de-

terminantes, y reconociendo que la salud está condicionada por elementos de carácter político, económico y cultural, dándole entonces un enfoque intersectorial e interdisciplinarXIV. Ante todos estos retos, la autoridad sanitaria en México reconoce que la protección a la salud es un derecho, un objetivo social y un valor; la necesidad de contar con el acceso universal y efectivo; atender a las patologías más frecuentes, así como a las infrecuentes o insuficientemente conocidas y tratadas. Asimismo, el financiamiento a la salud como un derecho ciudadano y hacer una evaluación real de las determinantes sociales, con información confiable, que permita monitorizar la salud y la equidad de la misma.

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Enfermedades transmisibles

SIDA por PATRICIA URIBE / JESSICA SALAS

Imagen: Ulises Rosas

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Hoy se aprecian a nivel mundial y nacional avances y cambios respecto de las tendencias de esta enfermedad observadas décadas atrás, disminuyendo el número de nuevas infecciones, la mortalidad o el número de niñas y niños que nacen con VIH

l Sida es un problema de salud pública que fue reportado por primera vez en 1981 por los Centros de Control de Enfermedades de Estados Unidos (CDC), y se acompañó de una epidemia de miedo e intolerancia hacia los grupos inicialmente más afectados. En estas tres décadas se ha generado un amplio conocimiento científico sobre esta infección causada por el Virus de la Inmunodeficiencia Humana (VIH), y de las estrategias para su prevención y control; pero, sobre todo, ha hecho evidente la necesidad de incorporar el enfoque de derechos humanos y la no discriminación como parte medular de la respuesta, ya que la intolerancia, la exclusión y la violación de derechos humanos han sido las principales barrera para lograr un mayor impacto en el mundo y en México. El Sida es una infección que principalmente se transmite por vía sexual, y la sexualidad siempre ha sido un tema polémico alrededor del cual se han generado en todas las sociedades secretos, ignorancia, mitos, tabúes, estigma, rechazo, intolerancia y normas para su control. La mayoría de sociedades abordan de manera inequitativa diferentes expresiones de la sexualidad en que se desenvuelve la epidemia del VIH. Por un lado, limitan en las mujeres el derecho a la información, la autonomía, integridad y seguridad sexual, y la posibilidad de tomar decisiones sobre su vida sexual, y por otro, en los hombres se promueve el riesgo, su ejercicio como parte de la hombría, y se niegan expresiones dis-

tintas a la heterosexualidad y a las socialmente aceptadas. Por esta doble moral y una deficiente educación integral en la sexualidad se ha favorecido que continúen presentándose nuevos casos de VIH y otras infecciones de transmisión sexual en mujeres y hombres. El estigma, la discriminación y el rechazo hacia cualquier persona cuyo comportamiento no responda a las normas y los roles socialmente establecidos se ha documentado desde el principio de la humanidad, y se ha expresado de una manera inaceptable, generando el machismo, la misoginia, la homofobia, transfobia, bifobia o lesbofobia, lo que nos ha llevado al ocultamiento, intolerancia, violencia, discriminación, la violación de derechos humanos fundamentales y los daños a la salud que incluso han llegado a la muerte por suicidio o crímenes de odio. La infección causada por el VIH en la actualidad se ha transformado en una enfermedad crónica inflamatoria, tratable con medicamentos llamados antirretrovirales y se ha planteado que si realizamos las acciones recomendadas, podemos detener su transmisión y lograr una generación libre de sida para el 2030. Las recomendaciones han surgido de la evidencia científica, las experiencias exitosas; consensos de expertos de diferentes disciplinas; representantes de la sociedad civil; gobiernos; agencias internacionales; personas con VIH y de las poblaciones clave más afectadas, las cuales siempre han sido parte

SOBRE LaS AUTORaS: Patricia Uribe Directora General de Censida

Jessica Salas

Directora de Investigación operativa y Secretaria Técnica del Comité de Monitoreo y Evaluación, Censida

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Enfermedades transmisibles

La coinfección VIH/Tuberculosis continúa siendo un reto y es la principal causa de muerte de las personas con VIH a nivel mundial de la solución y han incidido en las políticas públicas y en el curso de esta epidemia.

Panorama internacional y regionalI El Programa Conjunto de las Naciones Unidas sobre el VIH/Sida (ONUSIDA) reportó que desde el comienzo de la epidemia 78 millones de personas han contraído la infección por VIH y 39 millones de personas han fallecido por esta causa en el mundo; y para 2013, 35 millones de personas vivían con VIH. A nivel mundial, desde 2001 los casos de nuevas infecciones por el VIH han descendido en un 38%, y en los niños en un 58%. Asimismo, gracias al acceso a tratamientos altamente efectivos, a partir de 2005 los casos de muerte relacionados con Sida disminuyeron en un 35%. La coinfección VIH/Tuberculosis (TB) continúa siendo un reto y es la principal causa de muerte de las personas con VIH a nivel mundial. Sin embargo, la cifra de muertes relacionadas con la tuberculosis en personas con VIH ha descendido en un 36% desde 2004. En América Latina, en 2013, el ONUSIDA reportó 1,6 millones de personas que vivían con el VIH. El 75% de los casos se encuentran en

Brasil, Colombia, México y Venezuela. La cobertura del tratamiento en la región llega al 45% de las personas con VIH y las muertes se redujeron en un 31% entre 2005 y 2013. En esta región, se producen cada hora aproximadamente 10 nuevas infecciones por VIH, y las poblaciones más afectadas por el VIH incluyen a las mujeres transexuales; los hombres gay; los hombres que tienen sexo con hombres; las y los trabajadoras y trabajadores sexuales; y las personas que se inyectan drogas. Al menos un tercio de las nuevas infecciones ocurren entre los jóvenes de 15 a 24 años y 35,000 menores de 15 años viven con VIH en la región.

Panorama nacional En 1983 se reportó el primer caso de Sida en México. Desde esa fecha, y hasta el 30 de septiembre de 2014, existe un registro acumulado de 223,995 personas que se han infectado por el VIH o desarrollado el Sida; de las cuales, 116,936 se encuentran vivas y 94,812 ya fallecieronII. La epidemia del Sida en México se encuentra estable y concentrada en poblaciones clave como son hombres que tienen sexo con hombres, personas trans, trabajadores sexuales y personas usuarias de

drogas inyectables. La prevalencia de VIH en la población general es una de las más bajas de la región, incrementándose paulatinamente el uso de condón en jóvenes y poblaciones clave. Del total de personas que se estima viven con el VIH, se ha calculado que el 50% no lo sabeVI, porque no se ha realizado una prueba de detección. En el año 2003 se logró que las personas sin seguridad social tuvieran acceso universal y gratuito a la terapia antirretroviral contra el VIH-Sida, y a finales de 2013, 89,410 personas estaban recibiendo antirretrovirales en todas las instituciones de salud públicas y privadasVII, con un costo promedio anual de $44,997 pesos por tratamientoVIII. No obstante, 4,974 personas fallecieron en 2012 a causa del sida y cerca del 13% de esas defunciones estaban asociadas a la tuberculosis. Los avances han sido el resultado del esfuerzo y acciones coordinadas de diversos actores involucrados. Sin embargo, persisten retos y desafíos que requieren del compromiso renovado. Paulatinamente la epidemia amplía su radio de acción sobre las mujeres, presentando un perfil de mayor pobreza, inequidad, baja

La doble moral y una deficiente educación integral en la sexualidad han favorecido que continúen presentándose nuevos casos de VIH 20

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SEXO SIN PROTECCIÓN, LA CAUSA MÁS FRECUENTE El 80.2% de los casos corresponden a hombres y el 19.8% a mujeres, y el 95.1% de los casos acumulados de VIH son resultado de relaciones sexuales no protegidas; el 2.9% se produjeron por vía sanguínea y el 2% por transmisión perinatal

2% Sexual

2.9%

Sanguínea Perinatal

95.1%

Casos acumulados de VIH/Sida, según vía de trasmisión. México, 1983-2014. Fuente: SS/CENSIDA. (2014). Dirección de Investigación Operativa, con base en el Sistema de Vigilancia Epidemiológica de VIH/SIDA (SS/DGE/SUIVE).

percepción de riesgo y menor escolaridad, comparada con los hombres afectados. Por ello, en los próximos años se tendrán que incrementar y asignar recursos para fortalecer la prevención sexual en las poblaciones más afectadas y en los grupos en situación de mayor desigualdad como son mujeres, migrantes o adolescentes. Asimismo, se requiere que las nuevas generaciones adopten medidas preventivas de manera permanente, para lo cual es necesario ampliar la educación sexual integral, con la participación de maestros, padres, madres y personal de salud. Aunque se ha observado una reducción sostenida de casos por transmisión vertical de VIH en nuestro país, en 2013 se diagnosticaron 118 casos y estamos comprometidos a su eliminación en México para alcanzar un país sin más niñas y niños con VIH, y por ello debemos ampliar la cobertura de detección del VIH durante el embarazo.

Tenemos que cerrar la brecha para que todas las personas con VIH que no saben que están infectadas se hagan la prueba y logremos que el diagnóstico sea más oportuno, ya que se realiza de manera tardía en el 50% de los casos, con un impacto negativo en su calidad de vida y sobrevida. Por otro lado, se requiere una atención integral que incluya el manejo de otras enfermedades o infecciones coexistentes en las personas con VIH, y lograr una mayor integralidad con acceso a otros servicios de salud sexual y reproductiva, manejo de los efectos adversos de los tratamientos, otras infecciones de transmisión sexual, salud mental, adicciones y violencia, entre otros. La tasa de mortalidad a causa del Sida ha disminuido heterogéneamente en nuestro país. La tendencia de la mortalidad varía por condición de derechohabiencia, sexo, edad y entre las entidades federativasIX. Por ello es necesario intensificar las acciones de detección opor-

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Enfermedades transmisibles Las cinco entidades con las tasas más elevadas de incidencia nacional de 1983 a 2014 fueron: Distrito Federal (414.7) Yucatán (294.5) Veracruz (280.1) Baja California (272.2) Campeche (271.7)

Las entidades con menores tasas fueron: Zacatecas (77.1) Guanajuato (79.9)

Es necesario ampliar la educación sexual integral, con la participación de padres, madres, maestros y personal de salud

Coahuila (84.2) Hidalgo (86.6) Durango (95.4)III

24 DE CADA 10,000 VIVEN CON VIH Según estimaciones conjuntas realizadas por Onusida-Censida, a finales de 2013 existían 180 mil personas con VIH [rango: 140,000-230,000] y la prevalencia de VIH en la población de 15 y más años fue del 0.24 por ciento, lo que significa que 24 de cada 10,000 personas viven con VIH en el país, y se ha estabilizado su tendencia en los últimos diez añosIV

Estimación de número de personas viviendo con VIH y sida. México, 1990-2013 Fuente: Censida. Dirección de Investigación operativa, utilizando el modelo Spectrum, versión 5.05

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tuna, vincular a las personas detectadas con VIH a los servicios de atención, así como mejorar la retención y adherencia terapéutica. Por último, es necesario señalar que continúa la urgente e imperiosa necesidad de eliminar las prácticas discriminatorias que prevalecen en la sociedad, particularmente hacia las personas con VIH y las minorías sexuales. Estas prácticas se constituyen en una barrera para la prevención y la atención y para la convivencia cotidiana. La no discriminación y el respeto a los derechos humanos son una prioridad y un enfoque indispensable en la respuesta a esta epidemia en cualquier país o región. Para ello, se requiere de la participación activa de las comunidades y personas afectadas en el diseño, implementación y evaluación de las políticas públicas y los programas, y del abordaje de los determinantes sociales de

la salud, en aras de facilitar los cambios necesarios para vivir y convivir en una sociedad diversa, incluyente, equitativa y, por tanto, saludable.

4,974 personas fallecieron en 2012 a causa del sida y cerca del 13% de esas defunciones estaban asociadas a la tuberculosis

CADA VEZ MENOS El número anual de nuevas infecciones por VIH alcanzó su valor máximo en el año 2005, con una estimación promedio de 15 mil nuevas infecciones, y ha disminuido para llegar a 9,300 en el 2013 [rango: 6,000-15,000]V

Estimación anual de nuevas infecciones por el VIH. México, 1990-2013 Fuente: Censida. Dirección de Investigación operativa, utilizando el modelo Spectrum, versión 5.05

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Neumococo por JOSÉ ARTURO MARTÍNEZ

Imagen: Ulises Rosas

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La importancia de esta enfermedad es subestimada por la dificultad en su identificación bacteriológica en la práctica corriente. A pesar de ser en su mayor parte infecciones del tracto respiratorio, su difícil aislamiento es lo que en ocasiones limita el diagnóstico y tratamiento oportunos. Es por ello que una parte importante de las acciones de salud pública a nivel mundial y en México es contar con una red de laboratorios con una capacidad eficaz y precisa para su diagnóstico

e acuerdo con la OMS, este microorganismo ocasiona la muerte de 1,6 millones de personas al año, y de estos, el 0,7 a 1 millón son niños menores de 5 años. Desde 1993, la importancia de las neumonías y meningitis bacterianas impulsó a la Organización Panamericana de la Salud a implementar un programa regional de vigilancia basado en una red de hospitales y laboratorios centinelas (SIREVA II) para proveer una información prospectiva sobre los datos de distribución de serotipos y susceptibilidad de S. pneumoniaea los antibióticos, así como información epidemiológica para la estimación de la carga de esta enfermedad y la formulación de vacunas cada vez más eficientes. México, mediante el Instituto de Referencia Epidemiológicos (InDRE) y el Instituto Nacional de Salud Pública (INSP), forman una parte importante de esta red cuyo centro regulador se encuentra en Colombia, y este a su vez es vigilado constantemente por los CDC de Atlanta en Estados Unidos de América, Centers for Disease Con-

trol, por sus siglas en ingles. Este microorganismo tiene diversas características que lo hacen único en su especie, las cuales contribuyen al tipo de presentación clínica en cada paciente, a la severidad de la enfermedad, la presentación de complicaciones y a las diferentes respuestas a tratamientos y vacunas contra el neumococo. El principal factor de virulencia de S. pneumoniae (es decir, por el cual se vale el neumococo para causarnos enfermedad) es la cápsula; una cubierta de carbohidratos que le confiere protección contra nuestro sistema inmunológico. Asimismo, le confiere la capacidad de tener una diversidad en 93 serotipos de la misma especie (93 grupos diferentes dentro del mismo neumococo). De estos, de 15 a 20 causan la mayoría de las infecciones neumocócicas invasoras afectando principalmente a niños menores de 5 años y adultos mayores.

Transmisión El neumococo se transmite cuando una persona infectada estornuda o tose. Los niños y adultos

SOBRE EL AUTOR: Infectólogo y Jefe del Servicio de Microbiología Clínica del Instituto Nacional de Enfermedades Respiratorias “Ismael Cosío Villegas”. Infectólogo encargado del programa de infecciones agudas y pacientes con alto riesgo de infección por VIH de la Clínica Especializada en VIH/SIDA “ Condesa” de la SSGDF drjamoinfectologia@hotmail.com jarturoinfectologia@iner.gob.mx

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La cobertura universal de la vacuna estacional para influenza es otra estrategia que disminuye en gran medida la presentación de infecciones por neumococo

pueden tener la bacteria en la nariz y la garganta y transmitir la bacteria sin estar enfermos. Algunas veces, la bacteria se puede propagar de la nariz y la garganta hasta la sangre o los pulmones, causando enfermedad grave. Otras veces, se puede propagar a los oídos o los senos nasales, causando infecciones leves

Factores de riesgo El neumococo tiene dos presentaciones clínicas en el humano: una enfermedad invasiva y la forma no invasiva, lo cual depende de los serotipos que nos infecten y del estado inmunológico del paciente. Es por ello que las poblaciones más vulnerables de una forma invasiva son aquellas que tienen un compromiso importante en el funcionamiento del sistema inmunológico como son: niños y ancianos; pacientes con desnutrición; pacientes con alcoholismo crónico; cirrosis; diabéticos; VIH; receptores de trasplante; embarazadas; aquellos a los cuales se les extirpó el bazo; entre otros.

Cuadro clínico y complicaciones Existen muchos tipos de enfermedades neumocócicas y los síntomas dependen de la parte

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del cuerpo que está infectada. La neumonía (infección del pulmón) es la forma grave más común, presentándose con fiebre, escalofríos, tos, respiración rápida o dificultad para respirar y dolor del pecho. La meningitis neumocócica es una infección de la capa que cubre el cerebro y la medula espinal presentándose rigidez del cuello, fiebre y dolor de cabeza, así como desorientación y en ocasiones convulsiones. Los síntomas de otitis son dolor de oídos, tímpano rojo e inflamado, fiebre y somnolencia (raro). Estas enfermedades pueden ocasionar discapacidades como la sordera, daños cerebrales o la pérdida de brazos o piernas. Alrededor de uno de cada 10 niños que contraen la meningitis neumocócica muere.

Resistencia antibiótica Por otra parte, aunada a la alta morbi-mortalidad asociada con estos microorganismos, se suma la aparición de nuevos patrones de resistencia al grupo de antibióticos de primera elección, dificultando cada día más el tratamiento de las neumonías y meningitis, principalmente las causadas por S. pneumoniae. En México se reportó por la red SIREVA en 2006 una resistencia al principal antibiótico para comba-

tirlo, que es la penicilina, en un 20%, es decir, solo 80% de las cepas circulantes podrían ser eliminadas con penicilina. Comparando con nuestro vecino del norte, los Estados Unidos de América, estos han reportado tasas de hasta un 40% de resistencia, lo que equivale al doble de lo reportado en nuestro territorio. La importancia de dichas cifras radica en el hecho de que los tratamientos actuales en nuestro país, como son las penicilinas de bajo costo, siguen siendo una opción viable para infecciones por este tipo de microorganismos, no así en el país vecino donde los antibióticos sugeridos en terapias iniciales son diferentes a los que podemos usar en México, ya que estos en ocasiones presentan un mayor riesgo de efectos adversos y se ofertan a un mayor costo. Esta situación ha culminado en una mayor vigilancia epidemiológi-

ca en EUA en sus casos de neumococo, mayor inversión en la identificación de poblaciones vulnerables, el control de antibióticos que se prescriben y, lo más importante, la cobertura universal de vacunación antineumocócica a niños y adultos, así como pacientes con algún tipo de deficiencia inmunológica. Es por ello que todo vuelve a la vacunación y la vigilancia epidemiológica; estas estrategias no solo evitan la infección por serotipos invasores o no invasores, sino que también evitan la infección por neumococos que son resistentes a penicilinas. Se han demostrado diversos serotipos con mayor riesgo de resistencia a penicilina que otros, pero la gran mayoría de estos pueden ser cubiertos por la vacunación antineumocócica; entre más serotipos tenga la vacuna, mayor es la cobertura. Con todo lo anterior, una política adecuada de salud debería incluir en los sistemas de va-

Es necesario contar con más laboratorios capacitados para el adecuado diagnóstico y control de esta enfermedad Foto: cortesía de EXCÉLSIOR

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Alerta:

1 de cada 10

niños que contraen la meningitis neumocócica muere

cunación aquellos que puedan cubrir un mayor número de serotipos en las poblaciones vulnerables. El Instituto Nacional de Enfermedades Respiratorias (INER) es unos de los centros de referencia nacional para neumonías graves y complicadas en niños y adultos; dentro de su laboratorio de Microbiología Clínica, a cargo del Infectólogo José Arturo Martínez Orozco, el S. pneumoniae es uno de los microorganismos más frecuentemente aislados. El laboratorio cuenta con una colección de casi 20 años de neumococos que se encuentran resguardados en un moderno cepario de conservación; estos microorganismos han demostrado diversos patrones de susceptibilidad a los antibióticos que se han usado en el transcurso de los años; sin embargo, las tasas de resistencia a antibióticos no han demostrado un incremento en forma exponencial como en otros países. Asimismo, se cuenta actualmente con diversas herramientas diagnósticas novedosas donde, a partir de la biología molecular, podemos obtener en un tiempo más rápido, ya sea de muestras respiratorias o directo de la sangre, el diagnóstico de neumococo con solo detectar su material genético en tales muestras.

Vacunación Diferentes estudios sobre la vigilancia de serotipos capsulares muestran la distribución heterogénea según la región geográfica analizada, lo que crea un problema en la formulación de vacunas que puedan proteger potencialmente a toda la población. Para el control de la enfermedad neumocócica se han desarrollado diferentes tipos de vacunas, entre ellas encontramos la 23-valente

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que contiene 23 serotipos y confiriere protección del 85% al 90% contra las infecciones causadas por neumococo. La vacuna heptavalente conjugada con la proteína del toxoide diftérico cubre siete serotipos formulada para niños menores de dos años, y ha demostrando conferir una protección del 96% en niños sanos, del 87% en niños con enfermedades de base y del 76% en infecciones producidas por aislamientos con susceptibilidad disminuida a la penicilina. La vacuna neumocócica 10-valente conjugada contiene la proteína D de Haemophilusinfluenzae y confiere una protección teórica del 66% al 88%, dependiendo de la región geográfica. Con el objetivo de ampliar la protección actualmente se encuentran las vacunas de nueve, once y trece serotipos. La Encuesta Nacional de Salud y Nutrición, 2012 (ENSANUT) hace referencia a una mayor cobertura de vacunación para 7 y 13 serotipos que años anteriores, aunque

aún no se consigue llegar al objetivo que es el 95% de vacunación en niños menores. Finalmente, la vacunación de neumococo en nuestro país debe considerarse también en pacientes adultos mayores de 65 años, pacientes con ciertas comorbilidades como diabetes mellitus, por ejemplo, así como en pacientes con datos de alteraciones en el sistema inmunológico. También es importante dar a conocer que la neumonía por virus de la influenza AH1N1 pandémica de 2009 ha reportado tasas muy altas de coinfección a nivel mundial y en México con el neumococo; en la pasada época invernal 2013-2014 el INER evidenció una coinfección de neumococo hasta en el 30% de las neumonías por influenza y cuya coinfección tendía a presentarse como neumonías graves. Es por ello que la cobertura universal de la vacuna estacional para influenza es otra estrategia que disminuye en gran medida la presentación de infecciones por S. pneumoniae.

Imagen de una bacteria de S. pneumoniae unida a otra de la misma especie formando la imagen característica de un diplococo grampositivo sugestivo de neumococo

El laboratorio del INER cuenta con una colección de casi 20 años de neumococos que se encuentran resguardados en un moderno cepario de conservación; estos microorganismos han demostrado diversos patrones

La ENSANUT, 2012, hace referencia a una mayor cobertura de vacunación respecto de años anteriores, aunque aún no se consigue llegar al objetivo del 95% de vacunación

en niñas y niños

de susceptibilidad a los antibióticos que se han usado en el transcurso de los años; sin embargo, las tasas de resistencia a antibióticos no han demostrado un incremento en forma exponencial como en otros países.

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Enfermedades transmisibles

ÉBOLA por ENRIQUE GRAUE / SAMUEL PONCE DE LEÓN

Imagen: Ulises Rosas

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n diciembre de 2014 se cumplió un año del inicio de nuestro último desastre global en salud pública. En una pequeña villa al noreste de Guinea, cerca de las fronteras con Liberia y Sierra Leona, un niño de dos años enfermó con fiebre y decaimiento. Los primeros días fue cuidado en casa por su madre, su abuela y su hermana. Al observar un evidente agravamiento, la madre, quien cursaba un embarazo avanzado, lo llevó al hospital más cercano, donde iniciaron su atención con suero intravenoso y antibióticos, seguramente también antimaláricos. A los pocos días la madre y la abuela se sentían también enfermas, pero el pequeño murió el seis de diciembre, así que los primeros malestares pasaron a segundo término, además, la otra hija también empezaba a enfermar. En pocos días todos los convivientes fallecieron y lo mismo ocurrió con el personal del hospital que recibió y atendió al niño y luego a los familiares. La infección se extendió por la villa y caseríos aledaños, también en los países vecinos de Sierra Leona y Liberia. En marzo de 2014 la organización Médicos Sin Fronteras declaró que la epidemia en la región estaba fuera de control. Médicos Sin Fronteras (MSF) es una organización fundada en 1971 en París. En 1999 recibió el Premio Nobel de la Paz, y actualmente tiene 32,000 trabajadores en terreno en múltiples países, aunque su mayor actividad se despliega en África. Desde marzo reiteró los lla-

mados acerca de la grave situación sin encontrar respuestas. La Organización Mundial de la Salud (OMS) en abril publicó una alerta internacional sobre la epidemia, pero inexplicablemente no realizó un análisis correcto de los riesgos y no estableció recomendaciones pertinentes más allá de los comunicados habituales. Acaso se pensó que una vez más la epidemia terminaría por contenerse espontáneamente como había ocurrido en las más de 24 epidemias previas. Los meses transcurrieron y la epidemia creció y creció hasta que los muertos empezaron a sumar centenares y el mundo se asustó. Las agencias de prensa internacionales enviaron reporteros que difundieron imágenes de la dramática situación de las regiones afectadas. Los virus ébola se identificaron en 1976 durante el estudio de dos epidemias casi simultáneas en África central. Hoy se sabe que un murciélago frugívoro es el reservorio y vector del virus, y la infección se transmite por contacto con estos animales o con sus deyecciones en frutas. Esta variedad de murciélagos se encuentra en amplias zonas de África y Asia. La infección por los virus ébola es extraordinariamente grave y se asocia a muy elevada mortalidad, en general de más del 50% y puede llegar a ser hasta más del 90%. La enfermedad evoluciona en pocos días con fiebre alta; dolores intensos de cabeza, músculos y abdomen; diarrea y vómitos que llevan a deshidratación; se pierde la conciencia y puede pre-

SOBRE LoS AUTOReS: Enrique Graue

Director de la facultad de Medicina, UNAM

Jessica Salas Jefe de la Subdivisión de Investigación Clínica, Facultad de Medicina, UNAM

La infección por los virus ébola es extraordinariamente grave y se asocia a muy elevada mortalidad, en general de más del 50% y puede llegar a ser hasta más del 90%

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Enfermedades transmisibles

Las muertes por influenza suman más que la suma de muertos en todas las guerras. Se trata de la peor amenaza que pueda experimentar la humanidad sentarse sangrado por la nariz, boca y con las evacuaciones. El virus se extiende con rapidez por el organismo y está presente en todas las secreciones haciéndolas vehículos de contagio. Es así, que los familiares que cuidan a sus enfermos y entierran a sus muertos se contagian, y por lo mismo los propios trabajadores de salud que, sin sospechar en un inicio la causa de la enfermedad, no toman precauciones, y que, aun conociéndolas, estas precauciones han de ser extremas y ha de contarse con suficientes uniformes, guantes y máscaras para protección, objetos impensables para el estándar de la región. Las condiciones económicas y sociales de los tres países inicialmente involucrados son paupérrimas, y en consecuencia sus capacidades para identificar inicialmente el brote, y luego contender con la creciente epidemia, prácticamente inexistentes. Es así que la confluencia de diversos factores establecen las condiciones ideales para que la infección se convierta en

una explosiva epidemia, a saber: una creciente población que extiende sus asentamientos, sin servicios públicos, en zonas selváticas; este grupo humano nunca había sufrido una exposición epidémica por ébola, desconocía la enfermedad y no tenía ninguna historia inmunológica; el número de habitantes en los asentamientos ha crecido explosivamente, lo que condiciona hacinamiento; la ausencia de suficientes servicios médicos y sanitarios; y un virus que se transmite eficazmente por contacto, y que después de pocos días de molestias inespecíficas ocasiona un derrumbe del organismo que se acompaña de elevadísimas cantidades de virus en el sudor, lágrimas, saliva, sangre, orina y heces. Pasaron meses y la transmisión continuaba sin control y sin ninguna intervención efectiva para contenerla. La ausencia de infraestructura en salud de los países y la pasividad de la OMS dejaron crecer la suma de enfermos. Al iniciar el segundo semestre

de 2014 la comunidad internacional puso su atención sobre la evolución de la epidemia, impresionados ante los reportajes de las agencias periodísticas. Cada fotografía ha sido una historia desoladora: hospitales que lo son porque hay alojados enfermos en catres ruinosos, en condiciones de suciedad y contaminación extremas; cuerpos abandonados; enfermos sin posibilidad de ingresar a estos nosocomios por falta de espacio; familiares cargando cadáveres; y personal de salud con precarias precauciones. Con una transmisión tan activa ocurrieron casos en los cooperantes y, además, se describió el viaje de un hombre de Liberia que tomó un vuelo hacia Bélgica y luego a Estados Unidos en Dulles, y hasta Dallas, Texas, donde desarrolló la enfermedad. La sorpresa fue que el manejo de estos pocos casos “exportados” al primer mundo se acompañó del contagio del ébola en algunos miembros del personal de salud en condiciones “óptimas” para evitar la transmisión, y la epidemia

La actual epidemia de ébola es un claro ejemplo de nuestra falta de preparación para contender con riesgos biológicos mayores

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Enfermedades transmisibles se extendía. En ausencia de acciones contundentes de parte de la OMS, la Organización de Naciones Unidas (ONU) organizó la respuesta multinacional, delinearon lo requerido y establecieron puentes de ayuda. Desde luego hasta ahora todo ha sido insuficiente, pero empiezan a notarse algunos cambios en la evolución del problema.

El mundo y la percepción de los riesgos biológicos El planeta tiene más de siete mil millones de pobladores distribuidos en aglomerados en donde el hacinamiento es crítico y con frecuencia coincide con muy pobres estructuras sanitarias. A la creciente población humana la acompañan la proliferación explosiva de otras especies, requeridas para proveer alimentación a los humanos (aves, cerdos, peces y reses). Simultáneamente, el crecimiento de la población obliga a

la ocupación e invasión de nuevos territorios, facilitando interacciones insólitas con microorganismos exóticos. Los virus mantienen su tenaz pertinencia por multiplicarse y mutar, y encuentran un ambiente propicio en los hatos de animales; en los contactos entre hombres y animales vectores de microorganismos; y en los hacinamientos urbanos o los nuevos asentamientos en bosque y selvas. Es así que novedosos virus infectan al hombre y pueden transmitirse con extraordinaria eficiencia transitando de un brote a una epidemia y de ahí a una pandemia. En 1918 y 1919 el mundo vivió una de sus más peligrosas pandemias: la gripe española. Se calcula que en los dos años de epidemia murieron aproximadamente 50 millones de personas, directamente por la influenza o por las complicaciones derivadas. Las muertes por influenza suman más que la suma de muertos en todas las guerras. Se trata de la peor amenaza que pueda experi-

Es difícil entender en este momento histórico la percepción de fronteras cuando de agentes biológicos transmisibles se trata

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Aún no hay suficiente capacidad de producción de vacunas, los programas de vacunación no son universales y los sitios de atención primaria no comunican con eficiencia su casuística mentar la humanidad. Los virus nos anteceden por miles de millones de años y seguirán siendo causa de enfermedades inesperadas. En los virus influenza tenemos un claro ejemplo, pero hay otros virus que potencialmente pueden poner o han puesto en estado de sitio al mundo, por citar a los más recientes: virus de inmunodeficiencia humana, coronavirusSARS e influenza A-H1N1. Basta con que en el curso de recombinaciones biológicas y sociales se den las condiciones precisas y tendríamos una catástrofe mundial. El peligro inminente lo sigue representando la influenza con una elevada capacidad de mutación que podría culminar en un nuevo virus de influenza no reconocido por nuestro sistema inmune, con capacidades de transmitirse muy eficazmente y con un elevado potencial mortífero. Ya hoy circula regularmente un virus influenza así, el A-H5N1, aunque su capacidad de transmisión entre humanos es hasta hoy muy ineficaz. El punto es que nuestra especie, la humanidad, enfrenta algunos riesgos que pueden comprometer nuestro futuro y deben ser previstos. Empero, nuestra percepción de nosotros como especie esta pobremente desarrollada, si acaso. Un buen ejemplo es la pobreza de acciones ante el calentamiento global en donde se siguen imponiendo las políticas económicas inmediatistas, a pesar de que un planeta seco significará nuestro colapso como especie.

La actual epidemia de ébola es un claro ejemplo de nuestra falta de preparación para contender con riesgos biológicos mayores. No existe una institución multinacional que sea responsable de vigilar el origen y evolución de epidemias, y tampoco existe la organización que pueda intervenir oportunamente para limitar lo más tempranamente posible una epidemia en evolución. En un terreno diferente, la OTAN en cambio, sí es capaz de realizar un análisis de riesgos en asuntos geopolíticos y ante las amenazas implementa respuestas. Se ha difundido recientemente la creación por la OTAN de un grupo militar de respuesta rápida conformado por varios miles de elementos con capacidades de intervenir en el terreno apenas pocos días después de identificado el problema. El grupo contará con lo necesario: aviones, transportes terrestres, armas, pertrechos, comunicaciones y mantendrá guardia permanente para activarse cuando suceda de nueva cuenta un problema como el de Crimea y Rusia. El presupuesto que se requiere para organizar y mantener un equipo así es inmenso, pero ante el riesgo político se concreta la propuesta. La OTAN tiene 28 estados miembros y mantiene un sistema de inteligencia que le permite responder y prevenir el crecimiento de los problemas identificados. En cambio, la OMS tiene casi 200 estados miembros y no ha sido capaz (y no cuenta con el presupuesto) de organizar

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Enfermedades transmisibles una organización de inteligencia que permanentemente vigile y evalúe los riesgos de patógenos con riesgo epidémico. No cuenta tampoco con ninguna capacidad de respuesta inmediata en términos de mantener un equipo médico bien entrenado (médicos, enfermeras, personal de apoyo) y los insumos requeridos para responder de inmediato. La ausencia de estas capacidades pone en riesgo la vida de miles de habitantes. Lo vemos ahora con una enfermedad que debió haberse contenido en el primer semestre de 2014, y que hoy sigue transmitiéndose sin poder calcular cuándo será su terminación. Es urgente que las organizaciones supranacionales tengan clara conciencia de los riesgos y de las consecuencias, y si es así, tendrán que ser capaces de organizar un sistema de vigilancia y respuesta a riesgos biológicos. Es imperativo que los países reconozcan su responsabilidad para contribuir a la creación de una organización eficaz, fuera de la OMS, pero en la esfera de la ONU.

Salud pública, fronteras, política y finanzas Es difícil entender en este momento histórico la percepción de fronteras cuando de agentes biológicos transmisibles se trata. Un ejemplo fue la pandemia de influenza de 2009. La epidemia se identificó en México pero se originó en la región de las Californias, Arizona, Sonora, se extendió al

centro de México y de ahí al mundo. La división fronteriza entre Estados Unidos y México resultó irrelevante. De cualquier forma se discutió dónde, de qué lado de la frontera surgió el novedoso virus. La pandemia se atribuyó en su origen a México, cuando en realidad inició su dispersión en California. Igualmente errónea fue la atribución a España de “la gripe española”. Más allá de las consecuencias sociales de estigmatizar a los países del supuesto origen, se trata nuevamente de la ausencia de procesos de vigilancia útiles. Desde luego la confusión no es gratuita y los países designados sufren inmensas consecuencias económicas por pérdidas en turismo y por bloqueos comerciales. La responsabilidad de los países para comunicar estos riesgos en general se ve bloqueada por los riesgos económicos de comunicarlo. Durante la epidemia del SARS en 2003 nunca existió un aviso oportuno del problema. No fue sino hasta que los casos se extendieron a Taiwán y Vietnam cuando, ante la presión internacional, China aceptó la existencia de la epidemia que llevaba meses en su territorio. El contraste lo representó México durante 2009 al notificar muy tempranamente la última pandemia de influenza. El reporte permitió a una multitud de países establecer provisiones para contender con un riesgo que en su inicio se percibió como potencialmente muy grave, ante la saturación de las unidades de

terapia intensiva en diversas ciudades. Eventualmente, por fortuna, la mortalidad no fue como se previó en su inicio. Ante el riesgo de otra gran epidemia por influenza o algún otro virus similar, la OMS y el CDC (Centro de Control de Enfermedades de EUA, en Atlanta, GA) mantienen un sistema de vigilancia y reporte de estos diagnósticos, desde luego con énfasis en influenza. Se trabaja en la preparación anticipada para mitigar el impacto de un virus trasmitido por vía aérea y de fácil contagio. A pesar de que se mantienen las alertas y se vigila la evolución de los virus influenza desde hace más de 20 años, aún no hay suficiente capacidad de producción de vacunas, los programas de vacunación no son universales y los sitios de atención primaria no comunican con eficiencia su casuística. Simultáneamente, otro virus se extiende ahora con rapidez desde Asia por Europa y América, un virus transmitido por mosquitos (Aedes aegypti) que ocasiona una enfermedad que produce intensos dolores y es causa de incapacidad temporal: el Chikungunya. Su expansión ha venido siendo observada por las agencias internacionales, y por ahora no hay nada que hacer más que desarrollar las capacidades de diagnóstico local y contar los casos. No hay forma de detener su expansión. Es en este escenario donde aparece el ébola, en una región del mundo sin suficiente infraestructura sanitaria y con débiles controles

No existe una institución multinacional que sea responsable de vigilar el origen y la evolución de epidemias 36

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epidemiológicos. Mientras no pasó de afectar a un creciente número de africanos solo se observó con curiosidad; fue hasta que se pensó en la posibilidad de su extensión fuera de África cuando el mundo puso atención. Por fortuna la transmisión requiere el contacto directo y por ende su diseminación no es muy eficaz. En cualquier caso se pueden suponer diversos escenarios donde la extensión de la infección pudiera ir más allá del continente africano. Estos son los escenarios que el mundo debería considerar, y en consecuencia, prepararse. Ya existen diversas propuestas que investigan nuevos virus y bacterias en la fauna de regiones poco habitadas; hay otras que vigilan cambios en el comportamiento y mutaciones de influenza y otros virus respiratorios, y también en resistencia a antibióticos por las bacterias. Lo que hoy ya sabemos es que virus como influenza y coronavirus son capaces de transmitirse de forma muy eficaz, y pueden asociarse a una elevada mortalidad. Ahora observamos a un virus ébola extenderse por al menos tres países y su evolución nos confronta con la clara incompetencia para responder con eficiencia. El mundo requiere un organismo supranacional dedicado a estudiar nuevos riesgos microbiológicos lo más tempranamente posible y construir una unidad de respuesta sanitaria inmediata con capacidades propias de transporte, construcción, instalación, laboratorios móviles, y con suficiente personal médico, paramédicos, ingenieros y logística, que pueda ser instalado en el terreno en pocos días y sea capaz de desplegar en el sitio la primera contención. En un mundo con más de 7 mil millones de habitantes, con las capacidades de comunicación y movilización actuales, la biología nos presentará nuevos retos y sorpresas, y más nos vale estar preparados.

El mundo requiere un organismo supranacional dedicado a estudiar nuevos riesgos microbiológicos lo más tempranamente posible y construir una unidad de respuesta sanitaria inmediata

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Dengue por HÉCTOR GÓMEZ

Imagen: Ulises Rosas

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Identificar las condiciones sociales, económicas y políticas que provocan y condicionan una epidemia es indispensable para plantear las estrategias dirigidas a controlar la transmisión, proteger a los grupos más vulnerables y eliminar las condiciones de riesgo

a sociedad tiende a sorprenderse frente a desastres provocados por la naturaleza (huracanes, derrumbes, inundaciones, terremotos, tsunamis) y menos frente a eventos como las epidemias, sin importar que sus efectos sean más devastadores en términos de vidas humanas perdidas. Una razón que explica las diferentes reacciones es que creemos que los eventos de la naturaleza son repentinos, sorpresivos, inesperados y la resignación frente a ellos es inevitable, pues no parece que podamos hacer algo -o estemos dispuestos a hacerlo- para detenerlos, menos aún prevenirlos. Las epidemias tienen una gestación más paulatina, son sigilosas y sus determinantes son menos visibles aunque estén manipuladas por las mismas determinantes socioeconómicas y ambientales. En el caso de las epidemias podemos suponer que la emergencia de agentes infecciosos letales es producto de interacciones biológicas y moleculares que transforman la identidad genética del virus, bacteria o parásito dando por resultado un microorganismo peligroso y letal. Lo cierto es que ya no podemos ignorar que existen factores sociales, económicos, ambientales, políticos y ambientales que influyen sobre el desarrollo de una epidemia, como tampoco podemos asumir que se deben sólo a fenómenos molecu-

lares exclusivos de los microorganismos, pues sería negar la esencia de nuestra naturaleza como animales sociales. Hoy en día, el dengue se reconoce como una de las infecciones emergentes más importantes en el continente americano cuyo impacto en la salud de las poblaciones afectadas empieza a ser manifiesto por la demanda de servicios de salud ambulatorios; el número creciente de ingresos hospitalarios de casos severos; su impacto económico derivado del ausentismo escolar y laboral o sobre el turismo; y el costo de los programas de control vectorial emergentes y rutinarios. Ante la evidencia de que el problema está creciendo, es indispensable revisar cuáles son los factores que están determinando su rápida evolución epidemiológica. El dengue es producido por un Arbovirus de la familia Flaviviridae que tiene cuatro serotipos del (Den-1,2,3 y 4). La infección por estos virus puede cursar asintomática, confundirse con un simple resfriado o manifestarse con algunos o varios síntomas como fiebre, dolores de cabeza musculares y articulares intensos. En la mayoría de los casos, el dengue es benigno, autolimitado y temporalmente incapacitante, aunque puede presentarse con manifestaciones hemorrágicas que pueden conducir a la muerte. Los virus del dengue son transmitidos por mos-

SOBRE EL AUTOR: Médico cirujano de la UNAM, con posgrados en Epidemiología y Salud Pública, profesor investigador en Ciencias Médicas “D” del Instituto Nacional de Salud Pública.

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Se cree que el blanco de las estrategias de control debe ser el mosquito vector, ignorando las condiciones ecológicas, sociales, económicas y políticas que influyen en su diseminación, proliferación y evolución

Foto: cortesía de EXCÉLSIOR

quitos del género Aedes. El vector del dengue (Aedes aegypti) fue objeto de intervenciones muy intensivas a lo largo del continente americano que alcanzaron eliminarlo de diversos países, inclusive México, durante la segunda mitad del siglo XX. Esas primeras experiencias perpetuaron la idea de que el vector podía ser eliminado y las estrategias para su control se concentraron en el ataque directo al vector sin mayor consideración de las condiciones ambientales que cambiaron dramáticamente durante la segunda mitad del siglo pasadoI. La visión tradicional considera al dengue como una infección transmitida por un mosquito vector y el enfoque hacia su control está fundamentado por intervenciones dirigidas hacia la eliminación del vector por medio

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del saneamiento básico, el uso de larvicidas e insecticidas de diferente calidad y eficaciaII. La emergencia del dengue en México y en América debe entenderse como la expresión combinada de un fenómeno biológico (la infección viral transmitida por un mosquito vector) inmerso en un proceso de adaptación a las cambiantes fuerzas sociales y económicas de la región. Identificar las condiciones sociales, económicas y políticas que provocan y condicionan una epidemia es indispensable para plantear las estrategias dirigidas a controlar la transmisión, proteger a los grupos más vulnerables y eliminar las condiciones de riesgo. Pretender eliminar o controlar a un microorganismo poniendo atención sólo a las variables del entorno biológico es asumir una

visión restringida y, por lo mismo, de impacto limitado. En el caso de las enfermedades transmitidas por vectores (ETV), como el dengue, existe la creencia de que al ser transmitidas por mosquitos, el blanco de las estrategias de control debe ser el mosquito vector, ignorando las condiciones ecológicas, sociales, económicas y políticas que influyen en su diseminación, proliferación y evoluciónIII. La experiencia nos ha demostrado que ese marco conceptual es fallido, de ahí que se advierta un escenario donde las epidemias de dengue van en ascenso. Esto se debe principalmente a que no entendemos el contexto socio-ambiental en el que se gesta el problema; desconocemos las poblaciones en riesgo; carecemos de información precisa sobre los factores de riesgo y las determi-

nantes de la transmisión; ignoramos la magnitud de las poblaciones afectadas; y contamos con intervenciones de baja cobertura y escasa efectividad. Esta situación determina que los recursos humanos dentro de los programas sean insuficientes; se destinen recursos financieros limitados o se ocupen en intervenciones de baja cobertura y eficacia y que los programas de prevención y control sean rebasados por las epidemias que afectan de manera cíclica a las áreas de riesgo. Durante los últimos cincuenta años la población mundial se ha duplicado y la mayor aceleración en el crecimiento poblacional ha tenido lugar en los países en desarrollo de las zonas tropicales y subtropicales donde el dengue es endémico. Diversos factores se combinan para producir condiciones favorables para la transmisión del dengue. Entre ellas, la urbanización del entorno, aunado al crecimiento demográfico y las deficiencias en la infraestructura urbana básica, como el abastecimiento irregular de agua, que obliga a los usuarios a acopiar y almacenar agua, en adición al aumento de residuos sólidos (recipien-

tes desechables), derivado de los nuevos hábitos de consumo, incrementan los criaderos potenciales para la cría de los mosquitos vectores. Además, la introducción de nuevos virus se incrementa con la migración del campo a las ciudades y el aumento de la frecuencia con que se trasladan las personas desde zonas del mundo donde circulan diferentes serotipos del virus. De la misma manera, las condiciones ambientales que han hecho posible la emergencia del dengue han ido cambiando el nicho ecológico del vector, favoreciendo su expansión geográfica, ampliando su ciclo de transmisión y asegurando su establecimiento en nuevas zonas. Prácticamente todas ciudades costeras y subtropicales del país tienen las condiciones propicias para que el dengue se presente de manera epidémica. Inicialmente, las poblaciones susceptibles fueron afectadas por un serotipo y años después fueron atacadas por un serotipo diferente, con lo que se fueron estableciendo patrones de inmunidad y susceptibilidad claramente definidos por la circulación de los serotipos predominantes.

El desplazamiento de grandes grupos humanos de los campos agrícolas a los polos industriales determinó la concentración de poblaciones susceptibles viviendo en condiciones de pobreza y marginación. Estas condiciones actuaron como el sustrato ideal para iniciar las cadenas de transmisión del virus del dengue MÉXICO SOCIAL Febrero 2015

E nfer medade s Tran sm is ib le s Hoy en día la circulación simultánea de diferentes serotipos parece más la regla que la excepción, y las combinaciones posibles, así como las secuencias de infección por serotipos específicos, hacen que el riesgo de infecciones secundarias que derivan en cuadros graves de dengue hemorrágico sean cada vez más frecuentes y peligrosas para las poblaciones afectadas. El proceso de industrialización en la segunda mitad del siglo XX significó un incremento sustantivo en la producción de criaderos artificiales que permitieron el establecimiento y la permanencia de altas densidades del vector en el entorno doméstico. La producción a gran escala de productos de vidrio, plástico y otros productos no reciclables revirtió la erradicación del vector entendida como un logro a escala continental de breve duración para convertirla en

una emergencia regional de permanencia indefinida. La migración del campo a la ciudad, derivado de la industrialización, fue creando el medio ambiente propicio para la proliferación del vector en toda la región. El desplazamiento de grandes grupos humanos de los campos agrícolas a los polos industriales determinó la concentración de poblaciones susceptibles viviendo en condiciones de pobreza y marginación. Estas condiciones actuaron como el sustrato ideal para iniciar las cadenas de transmisión de los virus dengue. El auge de ciertas actividades económicas como el turismo y los puertos industriales dirigieron a las empresas productivas y a las poblaciones hacia zonas ecológicamente propicias para la proliferación del vector. El desplazamiento selectivo se incrementó con el mejoramiento de las comunicaciones necesarias para

facilitar el movimiento de bienes, productos y personas. La rápida urbanización, sin embargo, no se acompañó de la dotación eficiente y completa de servicios públicos como agua, drenaje, recolección de basura, buenos materiales para la construcción de viviendas, etcétera. El acelerado crecimiento de las ciudades provocó la creación de amplias áreas suburbanas con pobres servicios, creando un nicho adecuado para la proliferación del vector y para intensificar el contacto entre susceptibles y enfermos. Este esquema de desarrollo económico le brindó grandes oportunidades a Ae. aegypti y Ae. Albopictus, pues encontraron las condiciones para su reintroducción, establecimiento, dispersión y mantenimiento. La creación o crecimiento de polos de desarrollo intensificaron la comunicación entre zonas ecológicas con diferentes niveles de ries-

La urbanización del entorno, aunado al crecimiento demográfico y las deficiencias en la infraestructura urbana básica son condiciones favorables para la transmisión del dengue

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go para la transmisión de dengue. Los enlaces de transporte y las redes de comunicaciones para vincular los desplazamientos poblacionales hacia los centros laborales permitió el desplazamiento del vector y de las personas enfermas de una región a otra. Esta interacción económica y demográfica expresa la dependencia que existe entre las áreas en lo relativo a los patrones de transmisión de dengue en una región. Si una zona se encuentra libre del vector, el paso de grupos poblacionales por esa zona fácilmente puede introducir al vector y a los individuos enfermos. En la medida en que esos movimientos se intensifiquen, el riesgo de introducción y transmisión de la infección se incrementa. Se puede hablar que el riesgo es directamente proporcional a la intensidad de los movimientos de grupos humanos y a la cantidad de gente que se desplaza de una zona a otra. Si una zona se encuentra mal comunicada, su población es reducida y dispersa, la probabilidad de que un individuo infectado llegue a esa zona es limitada, y de llegar, la probabilidad de que encuentre a individuos susceptibles también es limitada debido a la dispersión de la población. Por el contrario, si se trata de una localidad con variadas actividades económicas, densamente poblada, con diversas vías de comunicación y medios de transporte, la probabilidad de introducción, contacto entre enfermos y susceptibles, y el potencial de diseminación dentro y fuera de la localidad se incrementa sustantivamente. A nivel regional se plantea la existencia de redes de localidades que por su tamaño, vías de acceso, diversidad de actividades económicas y servicios funcionan como centros de concentración o atracción. La identificación de

dichas redes permitirá identificar las localidades que pueden verse afectadas cuando la transmisión de dengue se detecta en una localidad dentro de la red. La diseminación e intensidad de la transmisión dentro de la red estará condicionada por la fuerza de atracción entre las localidades y se diseminará tan lejos como la red se amplíe dentro de la región. La aparición de un serotipo viral en una localidad y su potencial diseminación hacia áreas circunvecinas está acotada por la amplitud y capacidad de sus vías de comunicación, ya que la abundancia de vías de comunicación y medios de transporte puede expandir el perímetro y acelerar la diseminación del serotipo circulante, así como la carencia de las mismas puede limitar y demorar su diseminación hacia las zonas aledañas y más lejanas. Mejorar y hacer más eficiente y eficaz las estrategias de prevención y control requiere un enfoque multisectorial, pues muchas de las áreas de intervención están fuera del ámbito de responsabilidad de la Secretaría de Salud. Se requiere de políticas urbanas y desarrollo económico que disminuyan los riesgos a la población, doten de mejores servicios públicos y garanticen mejores condiciones de las viviendas para que las poblaciones no se encuentren tan expuestas al mosquito vector. Las estrategias planteadas desde la Secretaría de Salud responden a la contención del problema de salud (atención oportuna de casos y control epidemiológico), sin embargo, es indispensable la contención del problema sanitario, que se ubica más en el terreno del desarrollo urbano bien planificado y el desarrollo social y económico de las comunidades.

Los programas de prevención y control son rebasados por las epidemias que afectan de manera cíclica a las áreas de riesgo

REFERENCIAS: I. Soper F.L., The elimination of urban yellow fever in the Americas through the eradication of Aedes aegypti, Am J Public Health, 53, 1963:7-16 II. Gubler D., Aedes and Aedes aegypti-borne disease control in the 1990s: Top Down or Bottom Up, Am.J. Trop. Med. Hyg., 40(6), 1989: 571-578 III. Guha-Sapir D., Schimmer B., Dengue fever: new paradigms for a changing epidemiology, Emerging Themes in Epidemiology 2005, 2: 1(doi:10.1186/1742-7622-2-1)

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Enfermedades transmisibles

Virus del

Papiloma Humano por GUILLERMO IBARRA

SOBRE EL AUTOR: Director General de Laboratorios de Biológicos y Reactivos de México, S.A. de C.V. Doctor en Derecho por Facultad de Derecho de la UNAM, Maestro en Administración Pública por la Universidad de Harvard, Cambridge, y Licenciado en Derecho por la Facultad de Derecho de la UNAM. Es Miembro del Instituto Nacional de Administración Pública y de la Barra Mexicana, Colegio de Abogados, A.C.

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Imagen: Ulises Rosas

En México debe considerarse la creación de políticas de salud que promuevan el desarrollo y fabricación local de vacunas, lo cual no sólo apoyará acciones en materia de salud pública, sino que se promoverá el desarrollo económico del país al permitir el crecimiento de un área de la industria farmaceútica nacional con potencial

l cáncer cervicouterino (CaCu) es una enfermedad prevenible que se transmite sexualmente y causa la muerte prematura de aproximadamente 274,000 mujeres cada año, más del 85% de ellas viven en países en desarrollo, principalmente en aquellos en donde el sistema de tamizaje ginecológico y tratamiento es mínimo o inexistenteI,II. En México el CaCu ha mantenido una tendencia descendente en los últimos años, sin embargo, esta disminución no se presenta de manera homogénea en el país, siendo los estados que poseen un menor índice de desarrollo humano y las zonas rurales los lugares que presentan un índice de mortalidad más elevado. El principal factor asociado al cáncer es la infección persistente por algunos de los tipos de VPH identificados como de alto riesgo y que se han vinculado con el CaCu. Como parte de la prevención, dos intervenciones de salud son básicas y a su vez complementarias: la vacunación y el tamizaje para la detección temprana y el tratamiento oportuno a través de la citología vaginal (Papanicolaou) y la técnica de captura de híbridos. En lo que respecta a la vacunación, la vacuna contra el VPH representa una oportunidad importante para reducir en forma significativa la carga mundial del CaCu, y es fundamental para los países, especialmente para aquellos en vías

de desarrollo, llevar a cabo estrategias que permitan incluir esquemas de vacunación contra el VPH, con la finalidad de alcanzar tasas elevadas de cobertura y reducir la carga de la enfermedad. Actualmente se encuentran comercialmente disponibles dos vacunas, una bivalente contra los tipos 16 y 18 y una cuadrivalente que contiene los VPH 16, y 18, y adicionalmente los tipos 6 y 11, que son los responsables de verrugas anogenitales benignas. Ninguna de las dos vacunas contiene virus infeccioso y ambas son de tipo profiláctico y son más efectivas cuando se administran antes de la infección por el VPH (Cervical cáncer action Coalition to Stop Cervical Cancer)III. El contar con sólo dos fabricantes incrementa los costos de la inmunización de la vacuna, siendo esta la más costosa dentro de las incluidas en la cartilla de vacunación. Para el mercado privado, el esquema de tres dosis alcanza cifras por arriba de 300 dólares. Esta situación de costo de nuevas vacunas es un evento que se repite, y en el pasado se presentó para la vacuna de Hepatitis B, en donde los precios variaron de 50 a 80 dólares por dosis al inicio de su lanzamiento en los años ochenta, y una vez que se contó con nuevas plataformas tecnológicas, hubo más fabricantes que produjeron dicha vacuna, dando como resultado una mayor disponibilidad de vacunas autorizadas y, por lo tanto, mayor competencia, con la respectiva dis-

Laboratorios de Biológicos y Reactivos de México, S.A. de C.V. (Birmex) es una empresa de propiedad mayoritariamente estatal que desarrolla, produce, importa y comercializa vacunas y antivenenos. Para cubrir la demanda del mercado mexicano, Birmex también vende vacunas, inmunoglobulinas y productos de diagnóstico fabricados por otras empresas. Ante los retos del futuro, Birmex está desarrollando nuevas vacunas con tecnologías modernas para completar el servicio a sus clientes

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Enfermedades transmisibles Es necesario apoyar la producción local de vacunas, y un elemento clave es contar con tecnología disponible para ello minución de costos, alcanzando cifras de entre 0.17 a 0.38 dólares (UNICEF). El acceso a vacunas VPH en países en vías de desarrollo no ha sido fácil, especialmente por el déficit de recursos que se tiene para completar los esquemas básicos de otras vacunas de interés, y por tanto sus países y las agencias internacionales están buscando alternativas que permitan acceder a estas vacunas y a nuevas plataformas tecnológicas. Los procesos de producción de nuevas vacunas pueden tomar décadas, además de que el desarrollo requiere grandes inversiones, tiempo y capacidad científica y tecnológica. Para algunas vacunas, como el caso de la vacuna de VPH, la propiedad intelectual puede ser una barrera adicional. Por ello, una de las opciones es aprovechar la capacidad instalada que tienen algunos productores de vacunas en países en vías de desarrollo, como el caso de Cuba, Brasil, India y evidentemente México. Sin embargo, la tecnología es parte clave en los procesos productivos, y de especial relevancia para aquellos países que no tienen un recurso destinado para investigación dirigida al desarrollo

de nuevas vacunas. En lo que respecta a México, es clara la necesidad de mantener la distribución oportuna de vacunas de calidad, esto quedó manifiesto en la pandemia de influenza de 2009, en donde convenios previos de suministro que han permitido asegurar el abasto de vacuna de influenza estacional sirvieron de base para contar con vacunas para responder a una contingencia; es importante destacar que las vacunas son consideradas dentro de las acciones de Seguridad Nacional. De igual importancia es asegurar el suministro de vacunas como la de VPH como parte de las intervenciones primarias para la prevención del CaCu. Afortunadamente, el Sector Salud ha logrado establecer convenios que le permiten adquirir la vacuna de VPH a precios menores a los que oferta el mercado privado, sin embargo, aún hay trabajo que hacer y el lograr disminuir los costos por dosis de vacuna redituará en la disminución del costo del programa de vacunación, permitiendo alcanzar una cobertura mayor en niñas de entre 9 y 13 años de edad. Es necesario apoyar la producción local de vacunas, y un elemen-

to clave es contar con tecnología disponible para ello. Actualmente se abren nuevas perspectivas a través de la transferencia tecnológica. Con la transferencia tecnológica se pretende satisfacer las necesidades locales, desarrollar y adquirir tecnologías, encontrar socios adecuados, promover incentivos financieros innovadores, etcéteraIII. La Secretaría de Salud, a través de su empresa paraestatal, Laboratorios de Biológicos y Reactivos de México, S.A. de C.V. (BIRMEX), ha establecido convenios con algunos de los principales fabricantes de vacunas. Estos convenios no sólo están considerando procesos de distribución, sino que en etapas subsiguientes se planea participar en algunas fases de los procesos productivos, con la finalidad de que al ser agregado un componente nacional se disminuyan los costos y con ello se faciliten los procesos de adquisición. Por otro lado, con las recientes modificaciones a la Normativa Nacional de las Asociaciones PúblicoPrivada (APP) se espera que se faciliten los procesos de transferencia tecnológica entre empresas de gobierno, como BIRMEX, y empresas privadas, en donde se identifiquen

Disminuir los costos por dosis de vacuna redituará en la disminución del programa de vacunación, permitiendo alcanzar una cobertura mayor en niñas de entre 9 y 13 años de edad 46

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REFERENCIAS: I. Agosti, J.M. et al. N. Engl. J. Med. 356, 1908–1910 (2007) II. Gakidou, E. et al. PLoS Med. 5, 132 (2008) III. Padmanabhan, S. et. al. Patents. 28, 671-678. (2010)

objetivos comunes, beneficios y se compartan riesgos. Este tipo de asociaciones no son un esquema nuevo; el modelo se ha utilizado a nivel internacional con varios ejemplo de éxito, por mencionar algunos, se tienen los casos de vacunas como meningococo, rotavirus, Hib, entre otros. Adicionalmente a las APP, otra área de oportunidad es la transferencia tecnológica de procesos innovadores y desarrollo que nacen en las universidades y centros de investigación nacionales o internacionales. Estas institu-

ciones pueden apoyar la fabricación nacional, al transferir las tecnologías desarrolladas para producir nuevas vacunas contra VPH, que incluyan nuevos tipos de virus de interés para el país; nuevos sistemas de aplicación de vacuna (no necesariamente inyectables); nuevos adyuvantes que promuevan una mejor respuesta inmunológica, vacunas más estables, o bien plataformas tecnológicas que permitan disminuir los costos de producción. Para ello, es necesario promover las prácticas de transferencia tecnológica, y México cuenta con el marco normativo para ello.

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Rabia por RAĂ&#x161;L VARGAS

Imagen: Ulises Rosas

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a rabia es una meningoencefalitis aguda vírica progresiva, casi siempre mortal. El agente etiológico pertenece al género Lyssavirus, que afecta a mamíferos terrestres de todo el mundo, excepto Australia, la Antártica y varias islas (los murciélagos vampiros solamente en el continente americano). La información sobre la carga que representa la enfermedad para la sociedad es ampliamente utilizada para establecer prioridades de salud pública, asignar recursos -de por sí limitados-, para la prevención y control de la enfermedad, evaluar el impacto a la salud pública y el costo-efectividad de las intervenciones. La carga principal de la rabia es atribuible a la transmisión mediada por el perro, y en menor nivel la carga atribuible a otras especies huésped, además de otras variables que se examinan en seguida.

Factores de riesgo Los especialistas clasifican esta enfermedad en urbana (perros y gatos) y silvestre (especies animales no domésticas, como coyotes, murciélagos hematófagos, zorrillos y mapaches, entre otras). La rata, el ratón, el conejo y el hámster, entre otros roedores, no son infectantes debido a la condición paralítica que ocasiona la enfermedad que incapacita a estos animales para transmitir el virus. La investigación epidemiológica de una persona en contacto con animal o ambiente potencialmente contaminado con el virus rábico permite establecer el riesgo de infección por rabia. En cuanto al animal agresor, debe considerarse la presencia de rabia en la zona o región geográfica donde ocurrió la agresión, el tipo de contacto y

de dónde proviene el animal; la especie de animal involucrada; las características del ambiente en que se ubican los agentes transmisores y las condiciones en la que se presentó la agresión, por ejemplo, si el animal fue provocado; antecedentes inmunológicos antirrábicos del perro o gato; localización; disponibilidad para la observación; estado clínico antes de la agresión y durante el período de observación, así como resultados de laboratorio de especímenes del animal. En cuanto a las características del individuo en riesgo, deben considerarse: edad, sexo, ocupación y estado de salud de la persona agredida.

Tipos de exposición Pueden ser: Sin riesgo: ningún contacto, contacto sin lesión, no hay contacto directo con la saliva del animal o cuando la persona sufrió lamedura en la piel intacta y no hay lesión. Riesgo Leve: lameduras en piel erosionada. Comprende dos posibles situaciones: cuando la persona sufrió lamedura en piel erosionada o en herida reciente, o bien cuando existe una mordedura superficial que incluye epidermis, dermis y tejido subcutáneo, en la región del tronco, específicamente tórax y abdomen o en miembros inferiores. Riesgo Grave: lameduras en mucosas ocular, nasal, oral, anal y genital; mordeduras superficiales en cabeza, cuello, miembros superiores y genitales; mordeduras múltiples en cualquier parte del cuerpo y, por otro lado, cuando las mucosas de la persona expuesta entran en contacto con la sa-

SOBRE EL AUTOR: Investigador del Departamento de Medicina Preventiva y Salud Pública de la Facultad de Medicina Veterinaria y Zootecnia (FMVZ) de la UNAM; Coordinador del Comité de Zoonosis del CONASA; y Coordinador Editorial de la página: www.zoonosis.unam.mx Ha sido consultor a corto plazo y regional de la OPS/OMS y de la FAO

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De 2000 a 2009 sólo dos entidades federativas registraron casos de rabia humana transmitida por perro: Chiapas (2003) y Estado de México (2001 y 2005). En contraste, se registraron 31casos transmitidos por fauna silvestre, 20 de ellos ocasionados por agresión de murciélago

Se debe ser inclusivo en el trabajo interdisciplinario e interinstitucional para las acciones preventivas de la rabia canina, felina, silvestre y humana

liva del animal rabioso confirmado por laboratorio. Si el paciente es inmunocomprometido, cualquier tipo de agresión debe considerarse como de riesgo grave.

en el año 2000 (35.5%) a 32 mil en 2004 (33.3%) y a 26 mil para 2008 (29.8%).

Reservorios

En la década de los noventa en México, al igual que en muchos países de la región, la rabia en humanos se redujo drásticamente por las acciones emprendidas por el Programa Nacional de Control de la Rabia. En la década de 2000 a 2009, los logros en el control de la rabia humana transmitida por perro fueron importantes, ya que sólo dos entidades federativas registraron casos: Chiapas (2003) y Estado de México (2001 y 2005), todos relacionados con brotes de rabia en perros. En contraste, se registraron 31 casos de rabia humana transmitidos principalmente por fauna silvestre, de estos, 20 fueron ocasionados por agresión de murciélago. La rabia transmitida por murciélagos hematófagos prevalece en los estados de Hidalgo, Chiapas y Tabasco, donde afecta de manera importante a la ganadería. El franco descenso de los casos de rabia en humano guarda estrecha relación con la disminución de la rabia canina, principal fuente de infección para el hombre, ya que de 11,676 casos registrados en 1990 se disminuyó a 105 en 2002 y a 75 en 2003.

La población de perros en la República Mexicana ha sido motivo de diversas estimaciones parciales. De forma general, se acepta que existe una población de perros en una proporción de 1:10 humanos; de ahí que, si la población humana en el país es de 112 millones de habitantes, se estima una población de 11 millones de perros en números redondos. La población de gatos en nuestro país, así como la de murciélagos vampiros y otras especies silvestres como las señaladas arriba, es desconocida.

Personas agredidas y con tratamiento preventivo En el año 2000 ocurrieron 110 mil agresiones, que para el año 2004 se redujeron a 96 mil y en 2008 a 86 mil. La tasa nacional promedio para este periodo correspondió a 93 por 100 mil habitantes. Similar condición observó el número y porcentaje de tratamientos iniciados en estas personas: de 39 mil

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Situación epidemiológica

Prevención en animales La estrategia más rentable de prevención de la rabia humana consiste en eliminar la rabia canina mediante la vacunación de los animales -y en particular de los perros-, lo que ha reducido el número de casos de rabia tanto humana como animal en varios países, y en especial en América Latina. La vacunación de al menos el 70% de los perros rompe el ciclo de transmisión en estos animales y de ellos al ser humano. En el año 2000 se vacunaron 13.7 millones de perros en México, y para 2012 se inmunizaron 17.7 millones de perros; todas las entidades están por arriba del 90% de su meta anual.

Estudios de laboratorio La identificación y el registro de estos casos se sustentó en un amplio universo de muestras, suman-

do para el citado periodo cerca de 344 mil cerebros, los cuales provenían de perros agresores, sacrificados o muertos en observación, al igual que de un sistema de monitoreo o vigilancia negativa del virus de la rabia, que consideró a los perros retirados de la vía pública y lugares identificados como de riesgo para la transmisión del virus. En los perros y gatos la positividad reportada entre 2000 y 2004 fue a la baja, con 1.7% a 0.07%, valores con los que se ha podido demostrar la reducción de la rabia canina en el país.

Políticas de Estado

La educación para la salud dirigida especialmente a grupos vulnerables debe mantenerse de manera continua

Es necesario: • Establecer centros nacionales de coordinación y comités de eliminación de la rabia para preparar, ejecutar y supervisar planes a largo plazo para gestión de las personas

La rabia transmitida por murciélagos hematófagos prevalece en los estados de Hidalgo, Chiapas y Tabasco, donde afecta de manera importante a la ganadería Foto: cortesía de EXCÉLSIOR

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La estrategia más rentable de prevención de la rabia humana consiste en eliminar la rabia mediante la vacunación de los perros pañas y programas de educación infantil y en el público en general mayor conocimiento sobre los beneficios de la propiedad responsable del perro, el cuidado básico de los presuntos mordedores rabiosos y evitar la exposición de los animales

actividades de control de la rabia en todos los niveles de los servicios de salud

• Desarrollar la colaboración transfronteriza eficaz para el control y eliminación de la rabia

• Fomentar la cooperación entre todos los sectores pertinentes, incluidos los servicios veterinarios, la salud pública, la gestión de la vida silvestre y los ecologistas, para desarrollar enfoques basados en la evidencia a la eliminación de la rabia humana y animal

• Promover a través de cam-

• Apoyar la integración de las

• Fortalecer la coordinación y colaboración entre las organizaciones internacionales, como la OMS, FAO y la OIE con sus redes especializadas de los centros colaboradores y laboratorios de referencia y las organizaciones mundiales y regionales no gubernamentales, la Asociación Mundial de Veterinaria,

en situación de riesgo, dirigida a la profilaxis pre y post-exposición • La vacunación masiva de perros y gestión para el control de la población canina • Fortalecer la vigilancia y el diagnóstico • Asegurar los programas nacionales y regionales de control sostenible de la rabia

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• Buscar financiamiento de organismos bilaterales y multilaterales y otros donantes en el marco de la cooperación técnica.

la Asociación Veterinaria de la Commonwealth, la Sociedad Mundial para la Protección Animal, y otras organizaciones y coaliciones internacionales de bienestar animal. • Estimular la cooperación con la industria farmacéutica y las instituciones para la provisión de vacunas, tanto la cooperación humana y veterinaria, y técnica para asegurar el almacenamiento de vacunas adecuado, entrega y administración.

Otras recomendaciones a nivel local El programa debe continuar

su cobertura de inmunización canina en al menos el 70% de la población canina y felina susceptible; mantener disponibilidad de la vacuna antirrábica preventiva para grupos de riesgo; asegurar la disponibilidad de vacuna y suero hiperinmune para la protección de personas, post-exposición, aun cuando sea en unidades médicas seleccionadas estratégicamente en el país; la educación para la salud dirigida especialmente a grupos vulnerables debe mantenerse de manera continua; y se debe ser inclusivo en el trabajo interdisciplinario e interinstitucional para las acciones preventivas de la rabia canina, felina, silvestre y humana.

El franco descenso de los casos de rabia en humano guarda estrecha relación con la disminución de la rabia canina, principal fuente de infección para el hombre

ESTRATEGIAS PARA LA UNIDAD El presidente nacional del PRI, César Camacho, está demostrando a propios y a extraños que es un dirigente negociador, concertador y que sabe de política, al poner en práctica una estrategia que prioriza la unidad del partido a la hora de definir a sus candidatos a las nueve gubernaturas que estarán en juego el próximo 7 de junio. Su estrategia es consolidar la unidad de la militancia y de los cuadros tricolores y evitar a toda costa las divisiones y fracturas que tanto daño hacen en las coyunturas electorales y que dan oxígeno a los partidos políticos que no tienen con qué ganar. Es una unidad que se sustenta en el reconocimiento a quienes han alzado la mano con la intensión de aspirar a una candidatura a gobernador, como a otros cargos de elección popular; escuchar y atender sus propuestas, y luego recoger sus planteamientos, para aglutinarlos en una sola oferta político-electoral, que se compagine con las necesidades, demandas y anhelos de los electores. Así, los perfiles de quienes buscan ser candidatos a gobernador se caracterizan por los rasgos de honestidad y honorabilidad, carisma, trabajo, eficacia y eficiencia, trayectoria personal y políti-

ca, ser personas conocidas y reconocidas, concertadoras y sumadoras, pero sobre todo que fortalezcan la unidad partidista, que encabecen las preferencias electorales y garanticen el triunfo por medio de una votación copiosa en las urnas. Esta estrategia de unidad en la selección de candidaturas no es nada fácil para el PRI, debido a la gran cantidad de aspirantes que se han apuntado en la mayoría de estados donde se renovarán las gubernaturas, así como otros cargos de elección popular. En el proceso interno de Nuevo León, donde se definió la primera candidatura, participaron 12 aspirantes, quienes finalmente, y gracias a los buenos oficios políticos de la dirigencia nacional, encabezada por César Camacho e Ivonne Ortega Pacheco, aceptaron apoyar con todo y arropar a quien ya los aventajaba en la preferencia de los nuevoleoneses. En la selección del abanderado del tricolor de San Luis Potosí se anotaron 11 distinguidos priistas, mientras que para Michoacán fueron seis contendientes. Y en los restantes seis estados donde también se renovará el Ejecutivo, hubo una buena cantidad de aspirantes, lo que da cuenta de que en el PRI hay tela abundante de dónde cortar y lo que sobran son cuadros

calificados para contender por los cargos. En esta estrategia de unidad ejecutada por César Camacho, sobresale la sensibilidad y el diálogo con los aspirantes priistas: junto con sus dirigentes, los llama a intercambiar opiniones en el seno del partido, a evaluar sus posibilidades reales de triunfo y les plantea la necesidad de postular a un candidato que garantice la victoria. Luego de este proceso interno de consulta, son los propios aspirantes quienes toman la decisión sobre quién de ellos es el idóneo o idónea para representarlos como candidato a gobernador. Así no sólo en el caso para la elección de candidatos a gobernador, sino también se aplicó la estrategia para postular a a b de r i l elección 2014 los aspirantes a otros cargos MÉXICO SOCIAL popular, donde ha prevalecido la mística, la disciplina y el trabajo en equipo. En la historia del tricolor ha quedado registrado que cuando el priismo no está unidos, ha perdido; esa lección imborrable ha sido bien aprendida y apreciada 53 en la recuperación de la Presidencia de la República, con Enrique Peña Nieto a la cabeza. Los priistas del Siglo XXI han entendido que la unidad es la clave fundamental para el triunfo electoral. MÉXICO SOCIAL Noviembre 2014 MÉXICO MÉXICO SOCIAL SOCIAL Diciembre Febrero2014 2015

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Enfermedades transmisibles

CĂ&#x201C;LERA por GABRIELA CARRILLO

Imagen: Ulises Rosas

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El cólera sigue simbolizando una amenaza para la salud pública en los países económicamente pobres y es una acechanza latente que se presenta ante la falta de desarrollo social

Aparentemente importado de España, el cólera llega a nuestro país a través de las costas, en la primavera de 1833, con una mortalidad de alrededor de 14 mil entre agosto a noviembre de 1833I. Hacia el año de 1961, la OMS declaró en Indonesia la séptima ola pandémica de cólera, la cual se difundió prontamente a otros países de Asia, Europa, África y, finalmente, en 1991, llegó a América Latina, parte del continente que había estado libre de la enfermedad durante más de cien años. El cólera se propagó apresuradamente en esta región, causando casi 400,000 casos notificados y más de 4,000 defunciones en 16 países de las Américas durante ese añoXIV. En 1992 apareció en Bangladesh un nuevo serogrupo, derivado genéticamente del biotipo Tor, cuya aparición fue causa de una gran epidemia. Este fue aislado originalmente como una cepa no virulenta en 1905, y luego adquirió la suficiente virulencia para causar la actual pandemia. En nuestros días, luego de la transmisión reportada en México entre 1991 y 2001, los reportes del año 2013 han sido considerados los primeros de transmisión local de esta enfermedad. Las autoridades sanitarias en nuestro país, en conjunto con el Instituto de Diagnóstico y Referencia Epidemiológica (INDRE), consideraron que genéticamente las cepas mexicanas eran muy similares (95%) a la cepa circulante en Cuba, Haití y República Dominicana. Bajo estas circunstancias, y dadas nuestras condiciones socioeconómicas,

las autoridades sanitarias de México continúan reforzando la vigilancia, además de garantizar la disponibilidad y calidad de la atención prestada en unidades médicasXIII. La Vibrio cholerae fue descubierta por Roberto Koch, científico prusiano, mientras residía en Alejandría en 1883; identificó un bacilo gramnegativo, anaerobio facultativo, del cual existen dos serogrupos: el O1 y el O139, causantes de brotes epidémicos, siendo el O1 la causa de la mayor parte de los brotes. Cepas distintas de la O1 y la O139 pueden causar diarrea leve, sin embargo, no dan origen a epidemiasIV. En lo referente a la toxina colérica, principal causante de esta enfermedad, excretada luego de fijarse al epitelio intestinal, con la ayuda de enzimas hidrolíticas como DNAasas, proteasas, quinasas y neuroaminidasas llevan a cabo una ruptura de los polisialogangliósidos fragmentándolos en ácido siálico que, junto con el gangliósido GM1, permite que los receptores de la toxina aumenten y se provoque una diarrea copiosa, indolora y acuosa que puede conducir con rapidez a una deshidratación grave y la muerte si no se trata oportunamenteV. Según datos de la Organización Mundial de la Salud (OMS), se estima que cada año en el mundo se producen entre 3 y 5 millones de casos de cólera y entre 100,000 y 120,000 defunciones por esta misma causa. Con el consabido período de incubación de esta bacteria, que ondula de un par de horas hasta cinco días, se amplifica el carácter potencial-

México ocupa el lugar número 106 de un total de 122 países, en lo que se refiere a la calidad del agua

SOBRE La AUTORa: Coordinadora de PRODOCITS, VIH-SIDA y Jefa del Departamento de Microbiología y Patología en el Centro Universitario de Ciencias de la Salud de la Universidad de Guadalajara, donde es también Profesora de tiempo completo. Es miembro fundador de la Sociedad de Infectología y Microbiología de Jalisco y miembro activo de la Sociedad de Parasitología Mexicana.

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Se estima que cada año en el mundo se producen entre 3 y 5 millones de casos de cólera, y entre 100,000 y 120,000 defunciones por esta misma causa mente explosivo de los brotes epidémicos. Tan sólo en 2011 se notificaron 589,854 casos en 58 países, que incluyeron 7,816 defunciones. El déficit en la información recabada entre otras causas se debe a las limitaciones de los sistemas de vigilancia, así como el temor a las sanciones en materia económica y social que afectarían de manera sustantiva la derrama económica de estos países en desarrolloIV. De acuerdo al boletín epidemiológico de 2013, México confirmó 184 casos de cólera, cuya cepa fue identificada como O1 biotipo Ogawa, siendo uno de ellos mortal. El mayor número de casos se concentró en el Estado de Hidalgo con 157 casos, sin embargo, también se vieron afectados el Distrito Federal, Estado de México, San Luis Potosí y Veracruz. En lo que va de 2014, hasta la semana 48, los datos reportados son: 13 casos en el estado de Hidalgo (siete hombres y seis mujeres) y la Secretaría de Salud del estado de Querétaro re-

porta un casoXV. El cólera es descrito como una enfermedad en la cual las heces se muestran incoloras e inodoras, libres de proteínas y salpicadas de moco, llamadas ordinariamente en “agua de arroz”. La pérdida de electrolitos puede conducir a la deshidratación, calambres musculares, acidosis metabólica, hipopotasemia y shock hipovolémico, acompañados por arritmia cardiaca e insuficiencia renal. En lo tocante al tratamiento principal, este consiste en la reposición de líquidos y electrolitos que han sido eliminados por la diarrea. La administración del antibiótico adecuado, así como la dosis en tiempo y forma, permitirá reducir el número de bacterias productoras de la toxina colérica y consecutivamente la duración de la diarreaXI,XII. Desde el enfoque epidemiológico, la aparición del cólera comprende múltiples interacciones entre lo biológico y ecológico del microorganismo causante de la

enfermedad, así como de la conducta del hombre en diversos carices como lo social, cultural y económicoI. Estamos de acuerdo en lo que señala el Sistema Nacional de Vigilancia Epidemiológica (SINAVE) de nuestro país en que el aumento incontenible de los grupos de población vulnerables que viven en condiciones de máxima pobreza; los deficientes (o la falta de) servicios públicos básicos; la poca o nula educación en salud de nuestros conciudadanos; así como la migración de las minorías hacia las macropólis, son factores que coadyuvan al resurgimiento de esta enfermedadIII. Puesto que el vibrión del cólera se transmite por la ruta oral-fecal, principalmente debido al agua contaminada con heces fecales, y algunas veces a través de la ingestión de alimentos contaminados, sobre todo los mariscos, es fundamental mejorar la higiene para poder controlar el brote de la enfermedad. De allí la relevancia

Si queremos un control eficaz del Cólera es necesario • Regularizar el uso de sistemas de purificación para eliminar la contaminación del suministro del agua • Consumir sólo agua clorada embotellada y la aplicación de medidas adecuadas para evitar la contaminación de los alimentos • Un manejo adecuado de las aguas residuales 56

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de la población del país recibe agua de redes públicas de abastecimiento, y la red de alcantarillado cubre 89.6% de la población Sin embargo, en Guerrero y Oaxaca el porcentaje de las viviendas que no cuentan con este servicio son:

72% y 70% de asegurarse el evitar que las heces de enfermos o portadores se mezclen en el drenaje y que además reciban el tratamiento adecuado, ya que las personas infectadas constituyen una fuente importante de nuevas infecciones. También por supuesto es recomendable que los mariscos estén bien cocidosI. Si queremos un control eficaz de la enfermedad, la advertencia sería dirigida en regularizar el uso de sistemas de purificación para eliminar la contaminación del suministro del agua, consumir sólo agua clorificada embotellada y la aplicación de medidas adecuadas para evitar la contaminación de los alimentos, así como un manejo adecuado de las aguas residuales. No obstante, en México, en relación con las condiciones de saneamiento, se estima que el 90.9% de la población del país recibe agua de redes públicas de abastecimiento, y la red de alcantarillado cubre 89.6% de la población, pero aún hay entidades federati-

vas que carecen de estos servicios, como es el caso de Guerrero y Oaxaca, donde el porcentaje de las viviendas que no cuentan con este servicio son 72% y 70%, respectivamenteVI. En efecto, en lo que se refiere a la calidad del agua, de un total de 122 países, México ocupa el lugar número 106. La calificación en materia de calidad se obtiene al identificar principalmente los materiales y sustancias que lleva disueltos o en suspensión y los microorganismos que ahí se encuentran, siendo los principales indicadores la concentración de fosfatos y de nitratos, la demanda bioquímica de oxígeno y el número total de coliformes fecales, factores todos involucrados con las principales fuentes de contaminación de las aguas en nuestro paísVII. En la actualidad, sólo el 30% de las aguas servidas reciben algún tipo de tratamiento. La Comisión Nacional del Agua (CONAGUA) estima que el 52%

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30%

de las aguas servidas reciben algún tipo de tratamiento. La Comisión Nacional del Agua (CONAGUA) estima que el 52% del total de los recursos hídricos superficiales está muy contaminado, mientras que el 39% está contaminado de forma moderada

Sólo 9% del agua es de calidad aceptable 58

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del total de los recursos hídricos superficiales está muy contaminado, mientras que el 39% está contaminado de forma moderada y sólo el 9% es de calidad aceptable. En nuestra opinión, consideramos que el gobierno federal debe mejorar las condiciones del agua que llega a los hogares de todo México para evitar la contaminación de todos aquellos que consumen esta agua de baja calidad y evitar enfermedades infecciosas que en nuestros países de América siguen cobrando víctimas año con año por deshidratación y diarreasIX. Para el saneamiento de este líquido vital habrá que invertir en estudios sobre el control del agua; cloración; insumos y equipos; en actividades de reparación y mantenimiento de las plantas potabilizadoras; así como en recursos humanos capacitados y conscientes sobre la calidad certificada del agua. Estas actividades deben de realizarse periódicamente y no tiene que aseverarse que el gasto genera-

do por ello es una pérdidaVIII. Si bien para los países con condiciones adecuadas de saneamiento y acceso a agua potable no entraña amenaza alguna, la enfermedad per se sigue siendo un desafío para los países en que estas condiciones aún están ausentesXV. Hacer conciencia del sufrimiento humano y el desgaste en la economía que provocan los brotes de cólera, generando pánico entre sus habitantes, desorganizando la estructura social y dificultando el desarrollo de comunidades afectadas, será la clave que nos ayude a implementar medidas sanitarias, económicas, sociales y educativas para lograr en lo posible el control de la enfermedad en la búsqueda de la reducción de la mortalidad a través de abordajes multidisciplinarios para la prevención, preparación y respuesta, sumados a un fortalecido sistema de vigilancia epidemiológica en cada uno de los estados, y enfatizando la detección oportuna de casosXIII.

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Para el saneamiento de este líquido vital habrá que invertir en: estudios sobre el control del agua; cloración; insumos y equipos; en actividades de reparación y mantenimiento de las plantas potabilizadoras; así como en recursos humanos capacitados y conscientes sobre la calidad certificada del agua

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