Número 57- Abril 2015

Año 4 - No. 57, abril de 2015, Precio: $35.00 m.n.

Propuesta de clasificación de los derechos civiles y políticos, un texto de Jorge Carpizo p. 40

Malaquías López Marcia Villanueva Berenice Ramírez Luis Durán Víctor García Manuel Campa

Muertes en exceso evitables

¿QUIÉN EDUCA

a quien nos cura?

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Editorial

A

partir de 1990 en México comenzó una acelerada transición respecto de las tendencias de morbilidad y mortalidad. Como causas de enfermedad se mantuvieron en primer lugar las enfermedades infecciosas (enfermedades respiratorias agudas y las intestinales); se erradicaron algunos padecimientos prevenibles por vacunación (el sarampión, por ejemplo); e inició una lenta pero acelerada transformación de la carga de la enfermedad como causa de muerte hacia las enfermedades no transmisibles.

En esa transición, el cáncer, como primera causa general de muerte, comenzó a ser desplazado, en primer lugar, por la diabetes mellitus; en segundo término por las enfermedades isquémicas del corazón, y en tercer lugar por las enfermedades cerebro-vasculares.

Asociado a lo anterior, los accidentes, las enfermedades alcohólicas del hígado, así como los efectos de la violencia, tanto por lesiones intencionales (homicidios), como por lesiones auto infligidas (suicidios), se convirtieron, junto con la prevalencia de los diferentes tipos de cáncer, en los principales factores causantes de la mayor parte de la mortalidad en el país.

En conjunto, prácticamente cuatro de cada diez decesos que ocurren en el país tienen como causa alguna de las señaladas, lo cual evidencia el enorme peso que tienen los llamados “factores ambientales”, o bien, los determinantes sociales de la salud, en la determinación de la carga de la enfermedad y la muerte que se registra en el país.

Frente a ello, el Sector Salud enfrenta profundos retos, pues más allá de los desafíos que tiene en materia de cobertura y de calidad de los servicios, se trata de cuestiones que tienen que ver con cuántos médicos, enfermeras y personal auxiliar de salud contamos y, más todavía, de cómo y desde

MARIO luis fuentes

qué perspectiva se les está formando.

De acuerdo con los textos que presentamos en esta edición, México se encuentra muy lejos de los estándares internacionales relativos al número de médicos y enfermeras que tenemos por cada 10 mil habitantes, al grado de que países como Suecia, Noruega o Finlandia tienen indicadores hasta 15 veces más altos que los nuestros.

Asimismo, la formación que se está impartiendo debe ser revisada, respondiendo a la nueva epidemiología y tendencias demográficas del país, pues, a decir de los expertos, estamos formando generaciones de médicos a quienes no se está inculcando, de manera generalizada, la vocación ética de siempre ver a las personas como fines en sí mismos, y no como medios para obtener cualquier tipo de ganancia.

Adicionalmente se encuentra la realidad relativa a las condiciones en que laboran médicos y enfermeras del Sector Salud: en algunos casos los salarios son sumamente bajos; el equipamiento en las clínicas y unidades de medicina familiar es a todas luces insuficiente; mientras que las propias instalaciones son, en muchos casos, inadecuadas para la prestación de un servicio de calidad.

En este contexto se debate la salud y la vida de la población nacional; y por ello, si algo debe tenerse en cuenta en la discusión que sigue en el ámbito público relativa a un nuevo sistema universal de protección social en salud, es precisamente la calidad de la enseñanza y la formación de quienes tienen en sus manos la posibilidad de ayudarnos a mantener la salud, y con ello, la posibilidad de una vida en condiciones adecuadas de bienestar.

Finalmente, agradezco al Doctor Mauricio Hernández, director del I n s t i tuto Nacional de Salud Pública, su generosa colaboración para pensar y diseñar este número de nuestra revista.

Integrante de la Junta de Gobierno de la UNAM; institución en la que también es Coordinador de la Especialización en Desarrollo Social del Posgrado de la Facultad de Economía; Investigador del Programa Universitario de Estudios sobre el Desarrollo; y titular de la Cátedra Extraordinaria Trata de Personas. Es Director general del CEIDAS, A.C.

MÉXICO SOCIAL Abril 2015

3

CONTENIDO

es una publicación del

Director General y Presidente del Consejo Editorial Mario Luis Fuentes CONSEJO EDITORIAL Jesús Kumate Rodríguez Rolando Cordera Campos Carlos Rojas Gutiérrez Fernando Cortés Cáceres

FOTO DE PORTADA: Cortesía Excélsior

Miguel Concha Malo Irasema Terrazas Enrique Provencio Durazo Marcela Rovzar de González Gustavo Gordillo De Anda Nashieli Ramírez Mónica González Contró Director Editorial Saúl Arellano Almanza Coordinadora Editorial

08

MUERTES EVITABLES: LA INACEPTABLE MORTALIDAD CEIDAS / México Social

14

ENFERMERÍA: UNA PROFESIÓN DE PRESTIGIO CEIDAS / México Social

20

MANANTIAL DE CONTRADICCIONES Malaquías López / Marcia Villanueva / Bernardo Moreno

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NOS PERSIGUEN LOS MISMOS FANTASMAS Luis Durán

Laura Ilarraza Gálvez Edición Electrónica Jesús Mendoza Franco

México Social es una publicación inscrita en el Padrón Nacional de Medios Impresos de la Secretaría de Gobernación.

PRÓXIMO NÚMERO: Seguridad Vial

34

EDUCACIÓN MÉDICA: LOS RETOS Víctor García

México Social, Año 4, No. 57, abril de 2015, es una publicación mensual editada por el Instituto de Capacitación, Estudios e Investigación en Desarrollo y Asistencia Social, S. C. (CEIDAS). Pennsylvania No.86, Col. Parque San Andrés, CP. 04040 Delegación Coyoacán, México, D.F. Tels. 5659-6120 y 5659-6209 www.ceidas.org.mx, informacion@ceidas.org.mx. Editor responsable: Saúl Arellano Almanza. Reserva de Derechos al Uso Exclusivo No. 04-2014-052912521500-102 ISSN: 2007 - 2600, ambos otorgados por el Instituto Nacional del Derecho de Autor. Licitud de Contenido No. 15077, otorgado por la Comisión Calificadora de Publicaciones y Revistas Ilustradas de la Secretaría de Gobernación. Permiso SEPOMEX IM09- 0840. Impresa por Multigráfica Publicitaria S.A. DE C.V. Avena No. 15 Col. Granjas Esmeralda Del. Iztapalapa C.P. 09810 México D.F. Tels. 54451590, 55822344. Distribuida por la Comercializadora GBN S.A. de C.V., Calzada de Tlalpan No.572, Desp. C-302,Col. Moderna, Del. Benito Juárez C.P. 03510, México D.F. Tel. 0155-56188551 Mail: comercializadoragbn@yahoo.com.mx comercializadoragbn@gmail.com este número se terminó de imprimir el 25 de marzo de 2015.

Fotos: Cortesía Excélsior

Colaboraciones especiales

40

UNA PROPUESTA DE CLASIFICACIÓN DE LOS DERECHOS CIVILES Y POLÍTICOS Jorge Carpizo

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EL DETERIORO DE LA UNIVERSIDAD Adela Cortina

50

DE LOS DICHOS A LOS HECHOS Berenice Ramírez / Gabriel Badillo

Salud Pública 56

EMBARAZOS DE ALTO RIESGO Manuel Campa

Foto: Cortesía Excélsior

Los artículos e imágenes publicados en esta edición son de responsabilidad exclusiva en su contenido y forma de las y los autores que generosamente contribuyen en nuestra publicación.

Sus opiniones teóricas no necesariamente reflejan la postura del editor. Queda estrictamente prohibida la reproducción total o parcial de los contenidos e imágenes de la publicación sin previa autorización del Instituto de Capacitación, Estudios e Investigación en Desarrollo y Asistencia Social, S. C. (CEIDAS).

La transición epidemiológica nos ha alcanzado; cada año hay más de 150 mil defunciones en exceso evitables. Para enfrentarlo, necesitamos más y mejores médicos y personal profesional de la salud.

Imagen: Ulises Rosas

¿Cómo se forman? ¿En qué condiciones lo hacen? ¿Cómo transitamos a un nuevo modelo de enseñanza médica que se sustente en la ciencia, pero también en la ética?

De eso tratan los siguientes textos.

M U E R T E S E V I TA B LE S

La inaceptable MORTALIDAD CEIDAS / México Social

N

uestro país enfrenta un complejo panorama epidemiológico que se está traduciendo en cientos de miles de muertes anuales provocadas por causas que pudieron prevenirse e incluso evitarse. Se trata de defunciones que son causadas por enfermedades cuyo control y cura son posibles con base en los recursos, conocimientos e infraestructura médica con que contamos.

En efecto, a partir de la década de los noventa se inició un acelerado tránsito de las tendencias de morbilidad y mortalidad, pasando de una carga mayoritaria que se generaba por las enfermedades infecto-contagiosas o enfermedades transmisibles, hacia una carga dominante provocada por enfermedades crónico-degenerativas o no transmisibles.

La relevancia del análisis de las causas de morbilidad y mortalidad se encuentra en que en ellas se sintetiza el conjunto de contradicciones sociales y económicas que vivimos: por un lado, se han logrado avances relevantes en el mejoramiento de viviendas, dotación de algunos servicios públicos y acceso a otros servicios sociales; sin embargo, la fractura del mundo del empleo, el desorden urbano, la violencia y la desesperanza social están generando una

08

mortandad de dimensiones que no habíamos conocido nunca en nuestra historia.

DIABETES

La gran mortandad Cuando en la década de los noventa inició una tendencia creciente acelerada en términos de incremento en las tasas de incidencia y prevalencia de diabetes mellitus tipo II, la cual comenzó a reflejarse dramáticamente en las cifras de mortalidad en el año 2000, la comunidad científica generó dos hipótesis.

La primera, reduccionista al extremo, intentó explicar este fenómeno a través del “código genético”, es decir, se argumentaba en diversos círculos que el problema era que las y los mexicanos somos portadores de un gen que nos predispone a padecer esta enfermedad en algún momento de nuestras vidas.

Sin embargo, esta hipótesis no se sostiene, porque históricamente habríamos sido portadores de tal gen; es decir, si ésta fuese la causa principal, ¿por qué antes de la década de los ochenta la mortalidad por diabetes era sumamente baja respecto de las demás causas y por qué sólo hasta la década de los noventa el gen que portamos habría decidido comportarse tan agresivo?

Visita www.mexicosocial.org Imagen: Ulises Rosas

En nuestro país, 43 de cada 100 defunciones se concentran en cinco grandes grupos de enfermedad: la diabetes mellitus; las enfermedades hipertensivas; la enfermedad cerebro-vascular; la cirrosis y las enfermedades hepáticas del hígado; y las muertes violentas sumaron en 2012 más de 263 mil defunciones. Lo más preocupante es que en todas ellas la tendencia es creciente aun cuando son, casi todas, defunciones que no debieron ocurrir

MÉXICO SOCIAL Abril 2015

09

M U E R T E S E V I TA B L E S

Una de cada cuatro

defunciones tiene a la diabetes o a las enfermedades isqu茅micas del coraz贸n como elementos determinantes

10

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La segunda hipótesis apunta a factores sociales y ambientales: el alto consumo de azúcares, el sedentarismo, y en general la imposibilidad que tienen las personas de tener una vida saludable debido a la pobreza y la desigualdad nos han llevado a una verdadera pandemia de proporciones catastróficas tanto en términos sociales como económicos.

En efecto, de acuerdo con los datos del Instituto Nacional de Estadística y Geografía (INEGI), en México fallecieron en el año 2000 un total de 46,614 personas a causa de la diabetes mellitus; para el año 2006 la cifra había crecido a 68,421 defunciones; mientras que para el 2012 se ubicó en 85,055; es decir, un crecimiento de 96% en un lapso de 12 años.

De manera acumulada, considerando el periodo que va del año 2000 al 2012, el INEGI contabiliza un total de 881,168 defunciones, que, debido a las tendencias, para 2015 habrán superado fácilmente el millón de defunciones debido a la diabetes mellitus; todo esto en un periodo de sólo 15 años.

Esta tendencia no es ajena ni puede disociarse de otras causas de mortalidad, que apuntan a una fractura social que es pertinente observar y revertir rápidamente, si de verdad queremos garantizar la viabilidad de nuestro país en el mediano y largo plazo.

HIPERTENSIÓN

muertes provocadas en conjunto por diabetes y enfermedades isquémicas del corazón representaron el 26.41% del total; es decir, en nuestro país una de cada cuatro defunciones tiene a estas causas como el elemento determinante.

ENFERMEDAD CEREBROVASCULAR Tendencia acelerada

Esta causa de mortalidad está íntimamente ligada a las enfermedades isquémicas; de hecho, hay expertos que aseguran que en ocasiones se determinan o generan mutuamente.

En el año 2000 este tipo de padecimientos causó 25,357 defunciones; para el año 2006 la cifra creció a 27,350 casos, mientras que en 2012 llegó a 31,905. Esto implica un crecimiento de 30%, el cual en evidencia es sumamente superior al crecimiento de la mortalidad general en el país y muestra una tendencia acelerada de incremento que es necesario frenar.

A manera de resumen, en lo que respecta a esta causa de mortalidad, basta decir que el INEGI ha contabilizado un total de 371,925 defunciones en el periodo que va de 2000 a 2012.

Foto: cortesía de EXCÉLSIOR

El otro asesino silencioso

ALCOHOL

Asociado a las causas que generan la diabetes mellitus, se encuentran las enfermedades isquémicas del corazón, entre las que las enfermedades hipertensivas tienen el mayor peso. Al igual que la diabetes mellitus, este tipo de padecimientos muestra un crecimiento expansivo en lo que a la carga de mortalidad se refiere.

En el año 2000 se contabilizaron 43,753 defunciones por esta causa; para el año 2006 la cifra ascendió a 53,619; mientras que para el año 2012 la mortandad provocada por este tipo de padecimientos llegó a 74,057 casos. En el acumulado del periodo, el INEGI contabiliza un total de 651,032 defunciones.

Debe destacarse que, de acuerdo con las estadísticas de mortalidad del INEGI, en 2012 las

Si hay un elemento en común a miles de las muertes mencionadas (la diabetes, la hipertensión y la enfermedad cerebro-vascular), éste es el abuso en el consumo del alcohol.

Debe señalarse que, de acuerdo con expertos, alrededor del 30% del total de las defunciones por las causas señaladas están asociadas al abuso en el consumo etílico.

Adicionalmente, hay otras defunciones que son causadas por la cirrosis hepática causada por alcohol y por otras enfermedades alcohólicas del hígado. Según los datos disponibles en el sitio electrónico del INEGI, en el año 2000 se contabilizaron

Cuando lo que se consume es la vida

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M U E R T E S E V I TA B L E S TENDENCIA ASESINA Las tendencias de mortalidad a causa de diabetes y de hipertensión arterial son crecientes y las medidas implementadas han sido a todas luces insuficientes

100000 82,964

80000

75,637 67,159

60000

59,192

70,517 70,888

43,753

45,421

74,057

63,332 59,579

49,954 48,285

71,072

62,243

54,925 46,614

40000

68,421

77,964

85,055 80,788

50,757

50,461

53,188

53,619

55,794

Defunciones anuales por diabetes mellitus Defunciones anuales por enfermedades isquémicas del corazón

20000 0

2000

2001

2002

2003

2004

2005

2006

2007

2008

2009

2010

2011

2012

Fuente: Elaboración propia con base en las estadísticas de mortalidad de www.inegi.org.mx

191,698

30%

SON LOS HOMICIDIOS

DE LAS DEFUNCIONES

que se han cometido en nuestro país entre los años 2000 y 2012

por diabetes, hipertensión y enfermedad cerebro-vascular están asociadas al abuso en el consumo etílico

12

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25,378 por este tipo de enfermedades.

Para el año 2006 la cifra creció a 26,715; mientras que en el año 2012 llegó a un total de 28,904.

Estos datos implican un crecimiento de 13% en el periodo señalado, cifra que igualmente supera el “crecimiento natural” de las tasas de mortalidad que existen en el país. Así, en total, para el periodo señalado el INEGI contabiliza 355,418 defunciones acumuladas en 12 años.

Sin embargo, emblemáticamente, a partir de 2008 el número de homicidios creció aceleradamente para sólo mostrar una ligera disminución en los años 2012 y 2013. Así, en los años 2000 y 2001 se registraron 10,638 y 10,166 casos, respectivamente; en el año 2007 se llegó a 8,814 casos, mientras que en 2012 el indicador se ubicó en 25,967 homicidios. En total, en el periodo considerado, INEGI estima en 191,698 el número de homicidios que se han cometido en nuestro país.

AGRESIONES

ACCIDENTES

Las agresiones se han convertido en una de las principales causas de muerte, sobre todo entre la población joven. En este rubro el INEGI muestra que entre los años 2000 y 2007 se había logrado generar una tendencia, aún ligera, a la baja en la mortalidad causada por los homicidios.

A estas causas deben agregarse los accidentes como principal causa de mortalidad para la población de 14 a 29 años. En efecto, en el año 2000 los accidentes ocasionaron 14,708 defunciones; para el año 2006 la cifra se ubicó en 17,454; mientras que en 2012 se ubicó en 17,726 defunciones.

Jóvenes en riesgo

La sombra de la violencia

00

85,055

ENFERMEDADES DE PESO

00

00

00

00 0

74,057

100000

Las tres principales causas de mortalidad en el país se asocian a la obesidad; un problema que sintetiza cuestiones que van de la pobreza hasta las Número estrategias de salud pública de defunciones en 2012 por cada enfermedad Fuente: Elaboración propia con base en las estadísticas de mortalidad de www.inegi.org.mx

85,055

80000 60000

74,057 31,905

40000 Diabetes

Isquémicas del corazón

20000

Número de defunciones en 2012 por cada enfermedad 28,904

25,967

31,905 Cerebrovasculares

Cirrosis y otras Homicidios enfermedades crónicas del hígado

22,433

28,904 EPOC

19,161

Hipertensivas 25,967

17,726

17,055

Accidentes transporte 22,433

Infecciones respiratorias agudas bajas

19,161

MÉXICO SOCIAL Abril 2015

14,452

Nefritis y nefrosis

17,726

13

1

33.9% DE LA POBLACIÓN considera la Enfermería como la profesión más respetable (ENCYPET, 2013)

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ENFERMERÍA: una profesión de

PRESTIGIO De acuerdo con el INEGI, en 2013 la Enfermería fue considerada por la ciudadanía como la segunda profesión más respetable, sólo después de la de bomberos. Con datos estandarizados al 2009, la OMS estimó una media global de 29 enfermeras por cada 10 mil habitantes; el dato para México fue de nueve, mientras que en Dinamarca y Noruega el promedio se ubicó por arriba de 140 enfermeras por cada 10 mil personas

L

a enfermería en México tiene una muy larga historia, y cuenta con un profundo arraigo social.

Su ejercicio ha ido de la mano con el desarrollo de la medicina y contar con recursos humanos altamente profesionalizados ha permitido ampliar, en muchos sentidos y ámbitos, las coberturas de los servicios públicos de salud en nuestro país.

Actualmente existe un debate abierto en torno a la necesidad de fortalecer la profesionalización de esta disciplina, ante la cual la mayoría de expertas y

expertos señalan que es urgente fortalecer la formación universitaria de quienes ejercen esta profesión, y continuar con la ampliación de las ofertas formativas de posgrado, especialización y educación continua.

Profesión socialmente valorada La Encuesta sobre la Percepción Pública de la Ciencia y la Tecnología (ENCYPET, 2013), levantada e interpretada por el INEGI, cuenta con un módulo relativo

MÉXICO SOCIAL Abril 2015 Foto: cortesía de EXCÉLSIOR

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FORMACIÓN MÉDICA

DOBLE REALIDAD Es necesario formar urgentemente a técnicos en enfermería con el fin de subsanar el déficit que tenemos como país; y, al mismo tiempo, deben fortalecerse las ofertas universitarias tanto a nivel de licenciatura como de posgrado

2.7

enfermeras por cada mil habitantes había en México en 2013

a las profesiones que son mejor valoradas socialmente en nuestro país. Una de ellas es precisamente la Enfermería.

De acuerdo con el instrumento citado, la profesión que mejor valoramos en México es la de los Bomberos, considerada como “la más respetable” por el 49.5% de la población nacional.

En segundo lugar de la lista se encuentra la enfermería, considerada así por el 33.9% de la población; seguida en tercer sitio por la medicina, profesión que el 28.5% de la población considera como la tercera más respetada;

16

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45.9%

del personal del sector salud en el país son enfermeras y enfermeros

mientras que en cuarto sitio se encuentra la actividad genérica de “investigador científico”, la cual el 27.6% de la ciudadanía considera como de alta respetabilidad.

Una presencia permanente De acuerdo con el INEGI, el personal de enfermería en México ha crecido tanto en términos absolutos como relativos en el país, en el sector público. En efecto, entre los años 2000 y 2012, pasaron de 42.9% del total del personal que labora en el sector salud, al 45.9% del total mencionado.

Asimismo, según los datos del documento del INEGI, titulado como México de un Vistazo, 2014, en el año 2012 había en el país un promedio de 2.5 enfermeras por cada mil habitantes, un indicador todavía lejano a los estándares recomendados por las instancias internacionales más importantes de promoción de la salud. En ese sentido no sólo hace falta más profesionalización, sino de hecho un mayor número de personas dedicadas a esta actividad.

Es de destacarse que, de acuerdo con el Anexo Estadístico del Informe de Gobierno del Ejecutivo

Federal en 2013, el indicador pasó de 1.7 enfermeras por cada mil habitantes en el año de 1994, a un promedio nacional de 2.7 por cada mil habitantes en 2013.

Según el propio informe, el número total de enfermeras que había en el sector salud en el año 2013 era de 137,565, cifra que creció significativamente, sobre todo a partir del año 2006, en el cual, de acuerdo con la información oficial, había en el país 93,393.

A la cifra de 2013 deben agregarse las poco más de 41 mil enfermeras que, según la Presidencia de la República laboraban, en 2013, en el sector privado, dando con ello un total nacional de casi 178 mil personas laborando como enfermeras profesionales en el sector salud nacional.

Baja remuneración De acuerdo con algunas estimaciones, las enfermeras perciben bajos salarios,

sobre todo cuando cuentan con estudios de nivel técnico. Por ejemplo, de acuerdo con el Tabulador por puestos del personal de servicios de salud del estado de Querétaro, las percepciones mensuales de una persona que trabaja como “Auxiliar de Enfermería “A”, es de 7,531 pesos, a los cuales, agregando las percepciones de seguridad social y otras prestaciones, pueden llegar a cerca de los 12,500 pesos mensuales.

En este tabulador, una enfermera especialista “D”, que es la que mayores ingresos percibe, puede aspirar a un total, incluyendo prestaciones, de alrededor de 20,500 pesos mensuales.

Sin embargo, hay instancias del sector salud en las cuales las personas que cuentan con el nivel académico de técnicas en enfermería perciben sólo 4,500 pesos netos mensuales.

Comparados con otros países, estos salarios son sumamente bajos. Por ejemplo, de acuerdo con el Ministerio de Salud de España, aun en medio de la

MÉXICO SOCIAL Abril 2015

Foto: Cortesía Excélsior

Hay instancias del sector salud en las cuales las personas que cuentan con el nivel académico de técnicas en enfermería perciben sólo 4,500 pesos netos mensuales

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FORMACIÓN MÉDICA AVANCES INSUFICIENTES A pesar de la inversión, México mantiene un importante déficit en el número de enfermeras; más aún considerando la enorme presión en el sector salud, debido a las epidemias de diabetes e hipertensión que están llevando a millones a requerir atención hospitalaria

150000

128,952

120000 93,393

99,814

105,053

111,658

2006

137,561

118,921

Número de enfermeras a nivel nacional

90000 60000

135,714

2007

2008

2009

2010

2011

2012

2013

30000 Fuente: Elaboración propia con base en el Anexo Estadístico del Primer Informe del Ejecutivo Federal, México, Gobierno de la República, 2013

0

crisis, una enfermera profesional tenía ingresos promedios mensuales de 2,300 Euros mensuales.

Es decir, a un tipo de cambio de 17.3 pesos por Euro, es una suma aproximada de 37,790 pesos al mes. En Holanda el promedio es de 2,000 Euros al mes, mientras que en Alemania se estima en 2,300 Euros mensuales Asimismo, si se comparan los salarios en México, frente al valor de línea del bienestar para zonas urbanas, la cual ascendió en diciembre de 2014 a 2,636 pesos mensuales, las enfermeras de más bajas remuneraciones percibirían menos de 2 veces el valor de la línea del bienestar al mes.

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Lejos de los estándares De acuerdo con la Organización Mundial de la Salud, en México se ha avanzado muy poco en lo que respecta a la disponibilidad de personal de salud, y particularmente en lo relativo al número de médicos y personal de enfermería.

Por ejemplo, en un comparativo mundial de 2009, en el país había 9 enfermeras por cada 10 mil habitantes.

En contraste, en Malasia el indicador era de 18 enfermeras por cada 10 mil personas; en Egipto era de 34; en Cuba de 74; en Dinamarca y Canadá, de 101; en Bélgica de 142 y en Noruega de

162, que era en ese año el país con mayor densidad de este tipo de personal por cada 10 mil habitantes. La media mundial registrada por la OMS era, en la fecha señalada, de 29 enfermeras por cada 10 mil habitantes.

Grandes desigualdades estatales Como ya se dijo, el promedio nacional es de 2.7 enfermeras por cada mil habitantes en 2013; sin embargo, las cifras oficiales muestran marcados contrastes entre entidades. Por ejemplo, para el mismo año, en el estado de Chiapas el promedio registrado fue de 1.8,

LAS MÁS VALORADAS Las profesiones de bombero, enfermería y medicina son las tres que gozan de mayor prestigio entre la ciudadanía. Los banqueros y abogados aparecen al fondo de la lista.

50

49.5

40

Porcentaje de personas que consideran como más prestigiados a:

33.9

30

28.5

27.6 24.4

20

19.8

17.1

16.9

10

11.8

11.7 8.1

6.1

Abogado

Banquero

Artista

Periodista

Hombre de negocios

Ingeniero

Arquitecto

Profesor

Deportista

Investigador científico

Médico

Enfermera

Bombero

0

12.8

Fuente: Elaboración propia con base en los datos de la ENPECYT, 2013, www.inegi.org.mx

un indicador semejante al que tenía el país como promedio hace 20 años.

Para el estado de Guerrero el indicador es de 2 enfermeras por cada mil habitantes; para Oaxaca el indicador es de 2.1 enfermeras; mientras que para el estado de Puebla el dato es de 2.1.

Comparados a nivel internacional, esos indicadores serías apenas similares al que tenían hace seis años países como Nepal o Pakistán.

El debate que sigue Hay en el escenario público una discusión en torno a la conveniencia o no de mantener a la enfermería como una profesión de nivel licenciatura o de posgrado, o bien, de promover la formación masiva de técnicos en enfermería, con

el propósito de crecer aceleradamente en la cobertura de la demanda de personal de salud.

Al respecto, lo que muestran los datos es una doble realidad: sin duda hace falta formar urgentemente a técnicos en la materia, con el fin de subsanar el déficit que tenemos como país; pero, al mismo tiempo, deben continuarse fortaleciendo las ofertas universitarias tanto a nivel de licenciatura como de posgrado.

Sobre esta materia es importante destacar que los recursos de que disponen las universidades públicas deben incrementarse, a fin de lograr la ampliación de la matrícula; y lo mismo para los centros hospitalarios en los que se tienen actividades formativas de especialidad.

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Manantial de

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Foto: Cortesía Excélsior

CONTRADICCIONES La cultura médica se desarrolla en un ambiente sumamente jerárquico, donde el médico interno ocupa la posición más vulnerable. Los médicos adscritos y los residentes ejercen poder sobre él; poder que muchas veces se manifiesta en distintas formas de violencia por MALAQUÍAS LÓPEZ / MARCIA VILLANUEVA / BERNARDO MORENO

E

n el continente americano la educación médica se institucionalizó a principios del siglo XX, inspirada por los cambios que se dieron en la enseñanza de la medicina en Europa unas décadas antes.

Un momento definitorio en tal proceso fue la publicación en 1910 del Informe FlexnerI, producto de una meticulosa evaluación de las escuelas de medicina de Estados Unidos y Canadá a partir de la cual se desprendieron una serie de recomendaciones para asegurar una educación médica de acuerdo con los estándares de calidad de esa época. En pocas palabras, esas recomendaciones apuntaron a la instrucción del estudiante de medicina en dos grandes campos: las ciencias básicas (como anatomía, fisiología, bioquímica, histología, bacteriología, etcétera) y la práctica clínica dentro de los hospitales.

En la actualidad los planes de estudio de la carrera de medicina siguen muy apegados al paradigma flexneriano. La licenciatura inicia con dos años de estudio de ciencias básicas en las universidades, seguidos por dos años de aprendizaje en los hospitales, llamados ciclos clínicos. En el quinto año de la carrera se cursa el internado médico de pregrado. En esta etapa, el alumno adquiere la denominación de “médico interno” y se adentra en la práctica médica transitando por un

servicio de medicina familiar y cuatro servicios hospitalarios (medicina interna, ginecobstetricia, pediatría, cirugía y urgencias). En México, después del internado el alumno realiza un año de servicio social, a condición de obtener el título de médico cirujano.

El internado médico se da bajo el contexto de un convenio entre las instituciones educativas (universidades) y las instituciones de salud (hospitales). Las primeras se encargan de evaluar al alumno respecto a su aprendizaje teórico-práctico, mientras que las segundas ofrecen a los alumnos un espacio de aprendizaje y apoyos básicos legalmente definidos que incluyen una beca, alimentos, uniformes, acceso a un área de descanso y aseo, y atención médica para ellos y sus familiares directosII. Los médicos internos reciben una beca de aproximadamente 650 pesos quincenales, mientras cubren varias actividades laborales en jornadas que suelen superar las 8 horas diarias; inclusive llegan a cubrir jornadas de hasta 32 horas al sumar una guardia de 24 horas más el siguiente turno matutino de 8 horas. En condiciones ideales, durante este año el alumno realiza prácticas clínicas con el fin de cubrir una serie de objetivos como los que se presentan en la Tabla 1.

Existen dos tipos de prácticas clínicas: las regulares, compatibles con el turno matutino laboral del hospi-

SOBRE los autores: Malaquías López Director del Departamento de Salud Pública y Coordinador de la Unidad de Proyectos Especiales de Investigación Sociomédica (UPEIS) de la Facultad de Medicina de la UNAM mlopez14@servidor.unam.mx Marcia Villanueva Investigadora Asociada de la Unidad de Proyectos Especiales de Investigación Sociomédica (UPEIS) de la Facultad de Medicina de la UNAM marcia.villanueva.lozano@ gmail.com Bernardo Moreno Médico Pasante de Servicio Social.en la Unidad de Proyectos Especiales de Investigación Sociomédica (UPEIS) de la Facultad de Medicina de la UNAM bermorenop@gmail.com

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Edu c ac i ó n M é d ic a

Los médicos internos ocupan una posición en la estructura laboral del hospital; empero, no adquieren derechos laborales, tales como un salario

Foto: Cortesía Excélsior

tal, y prácticas clínicas complementarias (comúnmente denominadas “guardias”) cuya frecuencia y duración están reguladas por la Norma Oficial MexicanaIII.

El médico interno, ¿estudia o trabaja?

Muchos hospitales que reciben estudiantes de medicina carecen del personal de salud necesario para cubrir los requerimientos de atención médica de los pacientes. Aunado a ello, las escuelas y facultades de medicina tienen poco o nulo control sobre las funciones que se asignan a los médicos internos en los hospitales, de tal forma que en muchos casos sus actividades quedan determinadas por las necesidades de los servicios hospitalarios más que por los objetivos educativos del internado de pregrado. Esta situación ha hecho

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que los médicos internos ocupen una posición en la estructura laboral del hospital sin adquirir derechos laborales como un sueldoV. En su defecto, reciben una beca de aproximadamente 650 pesos quincenales, mientras cubren varias actividades laborales en jornadas que suelen superar las 8 horas diarias; inclusive llegan a cubrir jornadas de hasta 32 horas al sumar una guardia de 24 horas más el siguiente turno matutino de 8 horas.

Algunas de las funciones que quedan a cargo del médico interno y que consumen la mayor parte del tiempo (día y noche) del estudiante en el hospital son, por mencionar algunas: tomar las muestras de sangre; llevar y traer paquetes de hemoderivados; sellar y firmar solicitudes de estudios; o incluso satisfacer los caprichos del personal de salud de mayor jerarquía, por ejemplo, salir del hospital para comprar la comi-

da de los médicos residentes que están estudiando una especialidad médica (más adelante hablaremos de este tipo de conductas violentas). Ante esta situación, no queda claro si el médico interno es estudiante o trabajadorVI encubierto del sistema de salud sometido a una condición de explotación laboral.

Es importante remarcar que esta doble condición del médico interno (como estudiante y trabajador) va en contra de todas las regulaciones del internado de pregrado. La Norma Oficial Mexicana establece que en ningún caso los alumnos deben sustituir al personal de contrato en sus funcionesVII. En el Programa

de Internado de la Facultad de Medicina de la UNAM se menciona que una de las responsabilidades del estudiante es “realizar exclusivamente las actividades que desarrollen sus habilidades clínicas y no realizar otras actividades”VIII. No obstante estas reglas, no es raro que en el internado se privilegien la solución de las necesidades del servicio sobre las necesidades educativas de los internosIX.

El aprendizaje deja mucho que desear Fruto de la situación arriba descrita, el médico interno frecuentemente se

Tabla 1.

Objetivos generales del internado médico de pregrado* 1. Comprender los mecanismos intrínsecos de las enfermedades, y adquirir los conocimientos, habilidades y destrezas necesarias para el diagnóstico y manejo de los problemas de salud que se presentan en la práctica de la medicina general, integrando para ello los conocimientos de las ciencias básicas 2. Aplicar la prevención y los programas de la salud pública en su futuro ejercicio profesional dentro de un contexto histórico, ético, filosófico y humanista 3. Fomentar en el alumno la autocrítica y reflexión de su práctica clínica cotidiana 4. Fortalecer en el alumno los principios, actitudes y conductas éticas y humanistas indispensables para el ejercicio profesional * De acuerdo con el Plan de Académico de Internado Médico 2015 de la Licenciatura de Médico Cirujano de la UNAM.

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Edu c ac i ó n M é d ic a De acuerdo con el plan de estudios vigente de la Facultad de Medicina de la UNAMIV, al final del internado el estudiante debe haber integrado las siguientes competencias en orden de importancia: 1) Habilidades clínicas de diagnóstico, pronóstico, tratamiento y rehabilitación 2) Conocimiento y aplicación de las ciencias biológicas, sociomédicas y clínicas en el ejercicio de la medicina 3) Pensamiento crítico, juicio clínico, toma de decisiones y manejo de información 4) Comunicación efectiva 5) Profesionalismo, aspectos éticos y responsabilidades legales 6) Salud poblacional y sistema de salud: promoción de la salud y prevención de la enfermedad 7) Aprendizaje autorregulado y permanente 8) Desarrollo y crecimiento personal. Estas ocho competencias están fundadas en tres tipos de contenidos: teórico, procedimental y actitudinal El internado médico de pregrado es un año determinante para el desarrollo e integración de estos contenidos. Por esta razón es menester hacer mención de una serie de problemas* que generan múltiples contradicciones entre los propósitos previstos para el internado de pregrado y la realidad a la que se enfrentan los médicos internos.

Estos problemas están presentes en menor o mayor medida durante toda la formación profesional de los médicos, sin embargo es durante el internado que se vuelven del todo

*

evidentes. A partir de esta etapa, los problemas que se abordan en este artículo tienden a acentuarse, particularmente durante los estudios de especialización médica.

ve obligado a abandonar sus propósitos educativos para cubrir deberes asistenciales que consumen la mayor parte del tiempo que pasa en el hospitalX. Habrá quien argumente que tales deberes asistenciales tienen

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una función formativa en el interno.

Este supuesto de validez cuestionable se ve fuertemente debilitado al considerar que los médicos internos realizan la mayor parte de sus “funciones laborales” sin asesoría y sin

supervisión, aun en casos donde está implicado algún grado de responsabilidad legal. Nuevamente nos encontramos ante circunstancias que se oponen al marco legal de la Norma Oficial MexicanaXI. Otro problema importante al que se enfrenta el interno es un aprendizaje caracterizado por la obstrucciónXII. En condiciones ideales, los maestros deberían poseer habilidades especiales para facilitar el aprendizaje de los alumnos, acelerando la aparición de comportamientos o razonamientos que podrían no adquirir o ad-

quirirlos más lentamenteXIII. Para ello, los maestros no sólo deben ser expertos en su disciplina, sino también en el ámbito pedagógicoXIV. En el ambiente hospitalario, los maestros del interno son los médicos contratados por la institución de salud y los médicos residentes que se encuentran estudiando una especialidad. En ambos casos, los docentes no están preparados en cuanto a habilidades pedagógicas y, por lo tanto, el interno no encuentra un aprendizaje facilitado. Más bien, condiciones como la sobrecarga de trabajo antes descrita

Los médicos internos reciben una beca de aproximadamente 650 pesos quincenales, mientras cubren varias actividades laborales en jornadas que suelen superar las 8 horas diarias; inclusive llegan a cubrir jornadas de hasta 32 horas al sumar una guardia de 24 horas más el siguiente turno matutino de 8 horas.

Foto: MÉXICO SOCIAL

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Edu c ac i ó n M é d ic a y las relaciones de poder violentas (ver el siguiente problema descrito) producen un aprendizaje obstruido.

Violentas relaciones de poder En el internado los médicos en formación afianzan su identidad profesional a través de un proceso de socialización en el que interioriza la cultura médica. Ésta se observa y aprende a partir de las prácticas de los pares (otros estudiantes), los residentes (médicos que están cursando una especialidad médica) y los médicos adscritos (contratados por la institución de salud).

La cultura médica se desarrolla en un ambiente sumamente jerárquico, donde el médico interno ocupa la posición más vulnerable. Los médicos adscritos y los residentes ejercen poder sobre él; poder que muchas veces se manifiesta en distintas formas de violencia, como el maltrato psicológico, el acoso sexual y el bullying, todas ellas referidas por el término de “abuso sobre los estudiantes de medicina”XV. En una revisiónXVI de 2014 sobre este problema, se hace referencia a reportes en los que la prevalencia de maltrato en el ámbito médico oscila entre el 10 y el 95%. Muchos médicos justifican estas formas de violencia porque las consideran eficientes para preparar al estudiante para enfrentarse al ambiente clínico.

No obstante, muchas veces se obtiene el resultado contrario. Alrededor del 30% de los estudiantes de medicina considera abandonar la carreraXVII por este problema que atenta contra su salud mental1, su vida social y la imagen que tienen de la profesión médica.

La principal consecuencia de estas relaciones de poder violentas, características de la cultura médica, es que contribuyen al

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Como consecuencia de los cuatro problemas presentados a lo largo de este artículo, el producto que obtiene la sociedad mexicana es un médico: Cansado, porque fue sometido a una sobrecarga de trabajo significativa, lo que puede mermar su capacidad de juicio clínico y la calidad de la atención que brinda a los pacientes Frustrado, porque no se cumplieron sus expectativas académicas y sufrió una “desidealización traumática”2 Desvalorizado, por haber sido socializado en un sistema regido por relaciones de poder violentas que atentó contra su salud mental, su vida social y la imagen que tiene de la profesión médica Incompetente, ya que la formación que recibió no le brindó las habilidades requeridas para tener una comprensión integral del ser humano ni para hacer frente a las necesidades de atención médica de los mexicanos

NOTASI 1. En un estudio longitudinal se encontró que la prevalencia de depresión subió de 3.9% en alumnos de medicina de primer año a 26.6% en médicos internos (Romo et al, 2013).

2. Término acuñado por Jerald Kay, de acuerdo con referencia realizada por Consejo y Viesca (2008).

Las escuelas y facultades de medicina tienen poco o nulo control sobre las funciones que se asignan a los médicos internos en los hospitales, y sus actividades quedan determinadas por las necesidades de los servicios hospitalarios más que por los objetivos educativos del internado de pregrado pro-blema de deshumanización de la práctica médica, pues comprometen el contenido actitudinal que debería contribuir al desarrollo e integración de las competencias del plan de estudios.

La formación no es compatible con las necesidades En condiciones ideales, el médico general o familiar debería de poder prevenir o, en su defecto, diagnosticar y tratar la mayor parte (alrededor del 80%) de los padecimientos médicos que se presentan en la población, muchas veces aplicando exclusivamente cuidados generales y medidas de prevención e higiene sin necesidad de hospitalizar al paciente. Sin embargo, esto no ocurre en nuestro país debido a que tanto el sistema de salud mexicano como la formación profesional de los médicos privilegian la atención médica hospitalaria y de alta especialidadIII. En el ámbito educativo, la propuesta de Flexner exaltó los aspectos de atención médica individual, “biologicista” y especializada, centrando el rol del médico en el tratamiento de la enfermedad.

Este enfoque es opuesto a las necesidades reales de salud que están

determinadas, más bien, por factores sociales que requieren sobre todo de medidas de prevención de enfermedades y una comprensión integral del ser humano.

Por eso, a partir de los años sesenta del siglo pasado inició una intensa labor para transformar la enseñanza médica con el fin de abarcar el campo sanitario más amplio, lo que demandaría trascender lo médico y la atención individual.

Lamentablemente, las propuestas y recomendaciones que se han hecho al respecto no han logrado cristalizarse por las contradicciones que generan ante los sistemas de salud organizados sobre la base de una altísima especialización y de la práctica médica. Por el contrario, este problema se ha agravado en lugar de solucionarseXVIII.

Atención médica comprometida A lo largo de los últimos 50 años se han realizado múltiples esfuerzos por transformar la educación de la medicina. Por desgracia, esta labor ha cosechado pocos frutos. Esto se debe en gran medida a que los cambios propuestos se oponen a diversas fuerzas como la estructura de los sistemas de salud; el merca-

do de la salud; la hegemonía de las ciencias naturales sobre las ciencias sociales; el poder social con el que se vanaglorian los profesionales de la salud; la supremacía de los valores tecnócratas (como la eficiencia) sobre los valores democráticos (como la participación) o los valores humanos (como la cooperación); etcétera.

Como dice Rosa María Borrell, asesora en desarrollo de recursos humanos de la Organización Panamericana de la Salud (OPS): “para generar cambios que solucionen estos problemas, habrá que emprender una batalla antihegemónica para redefinir las relaciones de poder y las fuerzas políticas que determinan la educación médica”XIX. Es urgente que las autoridades sanitarias y académicas de nuestro país den un paso al frente en esta batalla. Nos parece impostergable realizar investigaciones y evaluaciones en torno a los problemas aquí expuestos para tener un diagnóstico más claro de la situación, lo que nos permitirá tomar decisiones pertinentes para formar los médicos que la sociedad mexicana requiere y merece.

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Nos persiguen los mismos

FANTASMAS por LUIS DURÁN

M

SOBRE EL AUTOR: Jefe del Departamento de Salud Pública de la Facultad de Medicina, UNAM. Es Médico Cirujano por la UNAM; Maestro en Salud Pública, Maestro en Artes y PhD en Organización y Políticas de Salud y Sociología por la Universidad de Michigan

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ientras que en otros países los alumnos ya se encuentran preparados para actuar como médicos al llegar al internado, en México el internado es donde se les permite ayudar en la atención de los pacientes por primera vez. Entonces, ¿qué diferencia tienen los médicos de pregrado formados en los nuevos programas de la que tenían en los viejos?

La transformación de las estrategias educacionales en las áreas de la salud ha girado alrededor de cuatro fases generalesI, que corresponden, según Frenk y colaboradores, a las tres generaciones de reforma de la educación médica: 1) fase instruccional; 2) fase del currículo científico; 3) fase del aprendizaje basado en problemas; y 4) fase del aprendizaje orientado por competencias. A continuación tomaremos cada una de estas fases y explicaremos brevemente cómo se desarrollaron en México, y finalmente cuáles son las implicaciones del camino que hemos seguido en la educación médica en el país para el internado de pregrado en medicina.

De forma sencilla, la fase instruccional era la forma dominante en los principios del siglo XX, y por su misma naturaleza se

daba en el contexto de las instituciones de salud. En asilos y sanatorios, en donde se daba una relación de aprendiz y maestroII. La fase del currículo científico se da a partir del reporte Flexner de 1910 en el que se introdujeron las ciencias modernas como las bases del currículo médico y derivó en el modelo seguido en la mayoría de las universidades en el mundo por casi un siglo: dos años de ciencias biomédicas básicas, seguidos de dos años de entrenamiento clínico, este último manteniendo el carácter instruccional, pero en centros académicos y hospitales con laboratorios y aplicaciones de la tecnología de la ciencia médicaIII. La tercera fase corresponde a una serie de programas innovadores en los años sesenta y setenta que se inicia con los programas de la Universidad de McMaster en Canadá en los años sesenta, cuando se llevaron a cabo programas incorporando el aprendizaje basado en problemas y la elaboración de currículos con integración disciplinariaIV. En México, en 1974 se inició un programa innovador el plan A36; su fundador, el Doctor José Laguna García, planteaba que “el modelo vigente de

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Existe una clara conciencia de la disparidad que hay entre la preparación de los egresados de las escuelas de medicina y la capacidad que de ellos demanda la sociedad

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FORMACIÓN MÉDICA

Los médicos internos de pregrado deberían de estar preparados para enfrentar a los pacientes con una perspectiva de atención primaria que satisfaga las necesidades de amplitud y profundidad necesaria de los campos de la medicina

Foto: Cortesía Excélsior

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plan de estudios de medicina no está acorde con las demandas de atención médica ni con las normas actuales de la tecnología educacional y la pedagogía. Sin embargo, en todo el mundo existe una clara conciencia de la disparidad que hay entre la preparación de los egresados de las escuelas de medicina y la capacidad que de estos demanda la sociedad. Entre otros aspectos, se destaca la tendencia a la especialización de los egresados, cuando en realidad la atención médica de la población necesita de las habilidades de un médico general que no coincide con el tipo habitual de egresados”V. A pesar de su éxito inicial, en 1993 se fusionaron los dos planes de estudio, el plan y el plan tradicional y dieron lugar al plan único que regresó al esquema tradicional de dos años de formación básica biomédica y dos años de clínicas, el internado de pregrado y el servicio social. El Plan Único de Estudios se implantó en 1994 y simultáneamente se estructuraron los planes de estudio de especialidades médicas ajustándose a un Plan Único de Especialidades médicas integrado con 44 especializaciones.

Finalmente, la última fase, de las competencias, definía la necesidad de una serie de reformas

que enfatizaran la concentración en el paciente y las poblaciones, a la vez que definieran los currículos con base en competencias, en la educación interprofesional, basada en equipos, y el aprendizaje empoderado por el uso de tecnologías de la información (TI)VI,VII,VIII. Siguiendo estos principios, en el año 2010 se transformó el Plan Único de la carrera de medicina en la UNAM; en éste se definieron las competencias de egreso “como respuesta a la situación cambiante del sistema de salud, a las necesidades y las expectativas de la sociedad, así como al contexto epidemiológico y al compromiso social del médico, todo ello en un marco de acción-reflexión ética y humanista”IX. Entre sus cambios, se modificó el trabajo de campo y se hizo explícita la epidemiología como un componente actual necesario. Con objeto de mejorar el desarrollo profesional continuo, se incluyeron las materias de Medicina Basada en Evidencias y de Informática Médica. En el área clínica se incorporaron: Nefrología; Hematología; Integración Clínica Básica; Nutrición Humana; Rehabilitación; Geriatría; Infectología; Algología; y Reumatología.

Con los dolores propios del nacimiento, este programa está llegando con sus primeros alumnos al terreno del internado de

pregrado. Por ende, la pregunta que trata de responder este artículo es más que pertinente: ¿Cuál es la situación de los médicos de pregrado durante el internado en 2015?

La respuesta es compleja y requeriría una investigación longitudinal. No existe una medición basal representativa de la situación del internado de pregrado y de los médicos internos de pregrado.

Existen muchas anécdotas y experiencias individuales. Con base en mi contacto con alumnos de pregrado, y usando como base las fases antes descritas, me atreveré a especular sobre la situación del internado de pregrado actualmente y los retos a los que nos enfrentamos.

En primer lugar, la enseñanza de la medicina en el internado de pregrado sigue siendo instruccional. La relación del maestro y el aprendiz sigue normando las interacciones alrededor del paciente en contextos básicamente hospitalarios. Los alumnos buscan con base en sus promedios acceder a espacios en donde se den de mejor manera estas interacciones de maestro-aprendiz en el manejo de los pacientes. Sin embargo, este aprendizaje instruccional se da fundamentalmente con residentes.

Médicos ya, pero en formación de especialidad médica. Este modelo

Foto: cortesía de EXCÉLSIOR

La atención médica de la población necesita de las habilidades de un médico general, lo que no coincide con el tipo habitual de egresados, quienes están preparados para atender órganos y enfermedades, pero no a los pacientes en forma integral MÉXICO SOCIAL Abril 2015

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FORMACIÓN MÉDICA es deficiente y limitado, pero sigue siendo dominante con implicaciones importantes para la calidad de la atención de los pacientes en los hospitales con médicos internos de pregradoX. Al llegar al internado se expresan los mismos problemas que se veían en los años setenta, la falta de integración de los aspectos básicos y clínicos alrededor de problemas a los cuales se enfrenta el médico interno de pregrado, y a los que debe dar solución. El dominio de la división de lo básico y lo clínico sigue siendo la herencia principal de la fase del currículo científico y sigue presente hasta 2014. De hecho, diversos autores consideran que “el internado de pregrado resulta una práctica indispensable para que los alumnos apliquen, integren y consoliden los conocimientos adquiridos durante los ciclos previos”XI. La respuesta que se trató de encontrar con los modelos basados en problemas de los años setenta se abandonó en 1993 y ahora, 22 años después, nos persiguen los mismos fantasmas: la atención médica de la población necesita de las habilidades de un médico general que no coincide con el tipo habitual de egresados.

Muchos llaman a nuestros egresados proto-especialistas, pero no

médicos generales; por ejemplo, muchos, sino es que la mayoría de nuestros egresados, presencian o atienden su primer parto durante el internado de pregrado. Están preparados para atender órganos y enfermedades, pero no pacientes en forma integral. Como diría Oscar Gish: “el mismo vino pero en diferente botella”XII. Finalmente, nos encontramos ante el reto de mirar con ojos críticos si los últimos esfuerzos de modificación curricular con base en competencias tendrán los resultados deseados. En las diferentes formas que se han desarrollado en México se han usado definiciones de competencias “generales” que, aunque loables, no están orientadas a solucionar problemas, sino más bien a formar un profesional en cualquier esfera de la sociedad, más la aplicación de conceptos de disciplinas varias dentro de la medicina y la salud poblacional (pensamiento crítico, juicio clínico, toma de decisiones y manejo de información; aprendizaje autorregulado y permanente; comunicación efectiva; conocimiento y aplicación de las ciencias biomédicas, sociomédicas y clínicas en el ejercicio de la medicina; habilidades clínicas de diagnóstico, pronóstico, tratamiento y rehabilitación; profesionalismo, aspectos

éticos y responsabilidades legales; salud poblacional y sistema de salud: promoción de la salud y prevención de la enfermedad; desarrollo y crecimiento personal).

Es una gran preocupación, al menos desde la perspectiva de la salud pública, que las competencias en nuestros programas no estén desarrolladas con concentración en la atención primaria. Un segundo nivel de preocupación se da en el hecho de que, a pesar de ser basado en competencias, en la práctica el programa primero se orienta fundamentalmente a las ciencias biomédicas básicas en los primeros dos años y después a las clínicas, así que no abandona su base del currículo científico dominante desde hace más de 100 años.

En contraparte, en países como Chile se han enfocado específicamente a desarrollar competencias en términos de habilidades y actitudes en Atención Primaria a la Salud. El perfil de competencias definido por médicos de primer nivel incluía 13 ítems de conocimiento, 24 habilidades y 16 actitudes. Por ejemplo: en conocimiento, diagnóstico, tratamiento y pronósticos específicos de los problemas de salud habituales en salud primaria; en habilidades, atención médica de emergencia;

Nos encontramos ante el reto de mirar con ojos críticos si los últimos esfuerzos de modificación curricular con base en competencias tendrán los resultados deseados.

En las diferentes formas que se han desarrollado en México se han usado definiciones de competencias “generales” que, aunque loables, no están orientadas a solucionar problemas, sino más bien a formar un profesional en cualquier esfera de la sociedad

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El desarrollo de aplicaciones de Internet está haciendo que el modelo de maestro-aprendiz sea retado por el acceso a referencias, guías clínicas y servicios de apoyo en tiempo real

y en actitudes y visión de atención en salud como un derechoXIII. En resumen, los médicos internos de pregrado deberían de estar preparados para enfrentar a los pacientes con una perspectiva de atención primaria que satisfaga las necesidades de amplitud y profundidad necesaria de los campos de la medicina; en forma flexible y modular, como lo proponían los modelos basados en la solución de problemas; e incorporando los aportes de las TI en forma formal, incorporados a la formación personal, en línea y en el campo.

Algunos de estos aspectos se están desarrollando aún en la ausencia de una definición formal. El desarrollo de las aplicaciones de Internet en diferentes formatos (computadoras, smartphones) está haciendo que el modelo de maestro-aprendiz al menos sea retado por el acceso a referencias, guías clínicas y servicios de apoyo en tiempo real. Eso por sí solo cambiará el proceso del internado de pregrado, pero no necesariamente resolverá sus limitaciones, debilidades e incongruencias.

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El incremento en la matrícula obedece a que socialmente la carrera sigue siendo atractiva como opción profesiona Foto: Cortesía Excélsior

L SOBRE EL AUTOR: Presidente de la AMFEM. Es Médico egresado de la Facultad de Estudios Superiores Iztacala UNAM, y Maestro en Ciencias con especialidad en Fisiología Celular y Molecular por el CINVESTAV IPN. garciaacosta@gmail.com

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os avances vertiginosos sucedidos en la medicina del último siglo han dado lugar a cambios muy importantes en los enfoques de formación y atención médica en nuestro país. Esto debiera convertir a los médicos en profesionales más preparados que brinden servicios de calidad, y a los pacientes en personas más conocedoras de su enfermedad, más responsables del autocuidado, con el consecuente incremento en la calidad de los servicios de salud.

Desafortunadamente no ha ocurrido así debido a que simultáneamente ha habido un deterioro de la relación médico-paciente y problemas en las instituciones de salud, por lo que se han descuidado aspectos esenciales de la práctica médica, como una buena clínica, la imagen del médico que le inspire confianza y seguridad, el respeto a los principios éticos de la práctica médica y la competencia profesional de los mismos. Como se puede percibir, es un problema multicausal, sin embargo, en la AMFEM estamos conscientes de esta gran responsabilidad y hemos trabajado y lo

seguiremos haciendo para propiciar la mejora continua de los procesos de formación de los médicos, por ello, en este documento enfocaremos la atención en el estado actual y perspectivas de las Escuelas y Facultades de Medicina de México.

Como antecedente, debemos mencionar que la educación médica contemporánea en México tiene su origen en la escuela norteamericana que introdujo formalmente el estudio de las ciencias básicas en el currículum y la orientación científicotecnológica en la práctica clínica. La introducción del modelo norteamericano desplazó gradualmente a la escuela francesa en donde la figura del maestro clínico fungía como eje de la educación médica. Esto es, desplazó el acento que estaba colocado en la práctica clínica, hacia el conocimiento básico ligado a los medios de diagnóstico proporcionados por la tecnología.

Por esta razón a las instituciones educativas les ha significado un reto el que sus planes y programas de estudio sean congruentes y coherentes para las distintas etapas de

Foto: Cortesía Excélsior

Educación Médica:

LOS RETOS por VÍCTOR GARCÍA

formación, las cuales incluyen los siguientes niveles académicos y procesos correspondientes entre paréntesis: licenciatura (ingreso, egreso, titulación); especialización (Examen Nacional de Aspirantes a Residencias Médicas (ENARM)); Programas de Educación Médica Continua (médicos generales y especialistas); y Posgrados (maestrías o doctorados, que no serán tema de este artículo).

Un aspecto común, emanado del contexto de mundialización de la medicina, es la calidad de los procesos y productos, esto es, que una escuela o facultad cuente con los mínimos elementos que garanticen que la formación de sus médicos les permitirá un ejercicio profesional en la misma línea.

Los primeros pasos para definir los criterios mínimos de calidad se dieron a finales de los años ochenta y principios de los noventa del siglo pasado en el seno de la Asociación Mexicana de Facultades y Escuelas de Medicina (AMFEM, AC), la cual estructuró el “Sistema Nacional de Acreditación de

la Educación Médica”, los cuales fueron aplicados a numerosas escuelas hasta el año 2000, en que se creó el Consejo Mexicano para la Acreditación de la Educación Médica (COMAEM), organismo que hasta el día de hoy se encarga de la Acreditación en México.

Para la AMFEM resultó preocupante el lento avance en la consolidación de una cultura de calidad en la formación médica. Considerando que quien dinamiza los procesos de formación en las instituciones educativas son los profesores y estudiantes, se elaboró y firmó por los asociados el documento denominado “Perfil por competencias del Médico General Mexicano 2008” como una propuesta para orientar la formación médica hacia las competencias profesionales. De igual manera se creó el “Perfil por competencias del docente de Medicina”.

Ante este escenario, la alternativa es trabajar como médico general, lo cual no es un proceso fácil, ya que, según los datos reportados por el sector salud, es to-

davía un porcentaje bajo el de los médicos que han sido contratados por el mismo, por lo que hay desempleo, subempleo o actividades diferentes a la profesión como alternativa.

En este escenario, los retos principales para la educación médica son los siguientes: a) Consolidar los procesos de acreditación y la mejora continua en escuelas y facultades de medicina, para lo cual estamos trabajando conjuntamente con el COMAEM en la reestructura de los estándares de calidad, al mismo tiempo que asesorando a las instituciones educativas para autoevaluarse con el rigor metodológico correspondiente b) Elaborar conjuntamente con el sector salud un proyecto de atención primaria a la salud en el que las escuelas, a través del trabajo comunitario, la investigación y la docencia puedan constituirse en el eslabón entre la población mexicana y los servicios de salud y donde la figura del médico general se dignifique y encuentre posibili-

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Edu c ac i ó n M é d ic a ¿CUÁL HA SIDO EL RESULTADO? En el año 2004, el Dr. Javier de la Garza publicó un artículo sobre la “Calidad de la Carrera de Medicina en Mexico” en el cual analizó diversas variables que demostraron los cambios reales en la calidad, y como conclusiones mencionaba: “El incremento de nueva cuenta, de matrícula y egreso contrasta con la estabilidad de las eficiencias terminal y en la titulación, lo que sugiere que el país no ha incrementado significativamente la calidad de su educación médica, lo que podría verificarse para cada institución con la acreditación”

80000 80000 70000 70000 60000 60000 50000 50000

78,980 75,327 78,980

57,315 57,315 55,591 55,591

56,946 56,946

58,122 58,122

59,645 59,645

57,767 57,767

0 0

64,594 64,594

70,830 70,830

12,480 11,449 12,480 11,449 7,126 7,126

11,059 11,059 7,241 7,241

11,493 11,493

6,926 6,926 6,898 6,898

6,054 6,054

5,858 5,858

5,686 5,686 5,756 5,756

1991 1991

1992 1992

1993 1993

1994 1994

12,254 12,254 7,293 7,293

13,639 13,639

14,520 14,520

14,619 14,619

8,609 8,609

7,702 7,702

8,273 8,273

5,187 5,187

5,968 5,968

1997 1997

1998 1998

6,048 6,048

6,626 6,626

1995 1995

1996 1996

72,876

75,327

72,876

SUMATORIA SUMATORIA Ingreso 178,610 Ingreso 178,610 Egreso 108,666 Egreso Titulación 108,666 86,188 Titulación 86,188

Matrícula Matrícula Ingreso Ingreso Egreso Egreso Titulación Titulación

40000 40000 30000 30000 20000 20000 10000 10000

62,063 62,063

69,464 69,464

15,463 15,463

15,943 15,943

9,244 9,244

9,764 9,764

9,081 9,081

7,645 7,645

7,992 7,992

1999 1999

2000 2000

15,513 15,513

6,069 6,069

2001 2001

15,104 15,104

15,074 15,074

10,389 10,389

11,332 11,332

8,069 8,069

2002 2002

8,018 8,018

2003 2003

Fuente: Asociación Nacional de Universidades e Instituciones de Educación Superior. Elaborado por la Dirección de Políticas y Desarrollos Educativos en Salud

Si contrastamos la información presentada con el período de 1970 al año 2012, encontramos que el ingreso de alumnos presenta un incremento moderado pero sostenido en los últimos años, con el consecuente incremento en la matrícula que reportan las instituciones educativas de medicina, el cual según datos recientes ya rebasa los 114,000 estudiantes. En contraste el egreso y la titulación se encuentran por debajo de los 20,000

36

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dades de desarrollo personal y profesional, definiendo, además, las necesidades de personal médico a futuro c) Consolidar escenarios apropiados para la internacionalización de la educación médica d) Estrechar las relaciones con las Comisiones Interinstitucionales para la Formación de Recursos Humanos en Salud, a nivel federal y de los estados, para la aplicación de los criterios de calidad en la apertura de nuevas escuelas de medicina

DOMINIO ÉTICO Y DEL PROFESIONALISMO - Compromiso con el paciente - Compromiso con la sociedad y el humanismo - Compromiso con la profesión y con el equipo de salud - Compromiso consigo mismo - Compromiso con la confianza y el manejo ético de los conflictos de interés

DOMINIO DE LA CALIDAD DE LA ATENCIÓN MÉDICA Y TRABAJO EN EQUIPO

e) Consolidar la participación en las especializaciones y posgrados médicos, así como en las actividades de educación médica continua encaminados a los procesos de certificación Todo ello sólo será posible si articulamos los esfuerzos de diversos actores, desde el poder legislativo, los tres niveles de gobierno, el sector salud, el sector educativo nacional, la sociedad mexicana y las escuelas y facultades de medicina.

DOMINIO DE LAS BASES CIENTÍFICAS DE LA MEDICINA - Dimensión biológica - Dimensión psicológica - Dimensión social - Pensamiento complejo y sistémico CAPACIDAD DE PARTICIPACIÓN EN EL SISTEMA DE SALUD

CAPACIDAD METODOLÓGICA E INSTRUMENTAL EN CIENCIAS Y HUMANIDADES - Método científico -Método epidemiológico -Método clínico y toma de decisiones médicas -Método bioestadístico -Método de las humanidades -Manejo de la tecnología de la información y comunicación -Gestión del conocimiento -Desarrollo humano

- Planes y políticas nacionales de salud - Marco jurídico - Marco económico

DOMINIO DE LA ATENCIÓN COMUNITARIA - Planificación de acciones comunitarias en salud - Desarrollo comunitario en salud

- Calidad en la atención y seguridad del paciente - Trabajo en equipo y liderazgo - Gestión de los recursos DOMINIO DE LA ATENCIÓN MÉDICA GENERAL - Promoción de la salud individual y familiar - Diagnóstico - Manejo terapéutico - Pronóstico, plan de acción y seguimiento - Manejo de pacientes con enfermedades múltiples - Habilidades clínicas - Comunicación con el paciente

MÉXICO SOCIAL Abril 2015

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Edu c ac i ó n M é d ic a Llama la atención que el número de aspirantes y aceptados a residencias médicas se reducen 100 egresados delrespecto nivel medio superior considerablemente del total de egresados del nivel medio superior: que presentan el examen de admisión

100

Alumnos nuevo ingreso egresados a licenciaturab

18.3 aceptados

del nivel medio superior que presentan el examen de admisión

Egresados sustentantes de ENARMc

12.8 egresados

18.3 aceptados

Alumnos nuevo ingreso a licenciaturab

12.8 egresados

Egresados sustentantes de ENARMc

Alumnos de nuevo ingreso de especializaciónd

4.3

Aspirantes o demanda real Encuesta directa 2002 Estimado para 2002, con base en la eficiencia terminal promedio de 69.1 para el periodo 1991-2000. ENARM: Examen Nacional de Residencias Médicas d Estimado con base en la proporción de seleccionados en 2001 en relación con los egresados. Fuente: Folleto informativo 2002 XXVI ENARM de la CIFRHS a

b c

Alumnos de nuevo ingreso de especializaciónd

4.3

Aspirantes o demanda real Encuesta directa 2002 c Estimado para 2002, con base en la eficiencia terminal promedio de 69.1 para el periodo 1991-2000. ENARM: Examen Nacional de Residencias Médicas d Estimado con base en la proporción de seleccionados en 2001 en relación con los egresados. Fuente: Folleto informativo 2002 XXVI ENARM de la CIFRHS a

b

MÁS MUJERES

Otra condición digna de mencionar son los cambios en la distribución de la matrícula por género, observándose un 60000 incremento gradual del número de mujeres que se incorporan a la carrera y que hoy se ubica por arriba del 50% en la mayoría de las escuelas

50,300

HOMBRES

50000

41,744 37,673 35,683

35,873

38,111

40,102

35,113

35,011

36,515

38,831

40,917

39,389

34,547

36,169

37,050

38,888

40,841

41,633

38,977 36,605

35,715 35,115

34,862 34,602

30,576 31,484

28,403 29,364

29,536 30,109

27,980 30,142

25,479

26,555

25,273

25,335

26,206

25,464

24,139

24,032

24,195

27,150 29,796

30,112

30,760

31,199

32,330

34,315

34,632

35,999

30000

37,231 35,855

40,056

42,169

40000

46,203

MUJERES

20000 10000 0

1985 1986 1987 1988 1989

1990 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012

Fuente: Anuario Estadístico Población Escolar de Licenciatura en Universidades e Institutos Tecnológicos de la ANUIES 1990-2012

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EN ASCENSO En 1967 se registraban 21 escuelas y facultades de Medicina, las cuales se han incrementado paulatinamente hasta reportarse el día de hoy entre 125 y 130 instituciones formadoras de médicos, de las cuales 93 están afiliadas a la AMFEM PERIODO

1967-1972

1972-1977

2000-2014

2000-2014

2000-2014

Variable

Diversas fuentes

Diversas fuentes

AMFEM

COMAEM

Otras fuentes

No. Escuelas

21-25

25-55

93

111

125-130

Sin duda alguna ha crecido de manera muy importante la participación de la iniciativa privada en la apertura de nuevas escuelas (En 1967 existían 19 escuelas públicas y 2 particulares; en 2014 AMFEM reporta 52 escuelas públicas y 41 particulares)

60000

58,927

MÉDICOS GENERALES LABORANDO EN EL SECTOR SALUD

57,961

SERIE HISTÓRICA 1990-2012

52,692 51,021

50000

48,824 46,911 44,041 41,475

40000

37,619 34,418

30000

30,810 31,102

31,692 31,995

37,113 37,251 37,093

37,854

35,782

32,534 32,502

28,596

24,883

20000 10000 0

1990 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012

Fuente: Dirección General de Información en Salud. Elaborado por la Dirección de Educación en Salud.

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Una propuesta de clasificación de los

Derechos civiles y políticos (PARTE 1)

por JORGE CARPIZO SOBRE EL AUTOR: (1944-2012) Investigador emérito de la Universidad Nacional Autónoma de México, de la cual fue Rector; estuvo adscrito al Instituto de Investigaciones Jurídicas, donde se desempeñó como Director. Fue Presidente del Instituto Iberoamericano de Derecho Constitucional; Investigador nacional Nivel III del Sistema Nacional de Investigadores; Presidente de la Comisión Nacional de Derechos Humanos (1990-1993) y Secretario de Gobernación

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I

.“De las garantías individuales” a “De los Derechos

Humanos y sus Garantías” en las reformas constitucionales de junio de 2011

1.

Los derechos humanos de carácter individual en la Constitución Mexicana de 1917 están reconocidos en el capítulo primero, del título primero, que, desde febrero de 1917 hasta junio de 2011 se denominó “De las garantías individuales”. Como el mismo capítulo, sección I, en la Constitución de 1857 fue titulado “De los derechos del hombre”, existieron autores que estudiaron las diferencias exis-

tentes entre las dos declaraciones de derechos. Otros pensaron que la cuestión era únicamente terminológica y que las dos declaraciones coincidían y coinciden.

La idea de intitular “garantías individuales” a ese capítulo en 1917 no fue una innovación de Carranza. En 1842, el proyecto de la mayoría, en el lugar respectivo, llevaba por título el de garantías individuales, y en el proyecto de

COLABORACIÓN ESPECIAL la minoría, de ese mismo año, aunque su sección segunda se intituló “De los derechos individuales”, el artículo 5o. decía: “La Constitución otorga a los derechos del hombre, las siguientes garantías”. O sea, se hizo una declaración genérica y amplia de que la Norma Fundamental reconocía la existencia de los derechos del hombre, pero como la simple declaración genérica se prestaría a dudas de cuáles eran los derechos del hombre reconocidos, el proyecto de la Constitución hacía la enumeración de esos derechos y establecía la medida de protección de ellos, y esta medida era la garantía individual.

Así, puede existir un derecho del hombre generalmente aceptado, pero por circunstancias de lugar y tiempo, y por su devenir histórico, un país -aunque lo reconoce como derecho del hombre- lo otorga como garantía en una cierta medida a quienes habiten o se encuentren en su territorio.

El proyecto de Constitución de septiembre de 1842 -tercero en ese añotambién denominó a este título “Garantías individuales”. La idea apuntada, la garantía como medida de la protección de los derechos del hombre, ya no se pierde en el derecho mexicano.

El Acta Constitutiva y de Reformas de 1847 estableció: “Para asegurar los derechos del hombre que la Constitución reconoce, una ley fijará las garantías de libertad, y propiedad e igualdad de que gozan todos los habitantes

de la República, y establecerá los medios de hacerlas efectivas”.

El Estatuto Orgánico Provisional de la República Mexicana de 1856 intituló a esa sección, entonces quinta, “Garantías individuales”.

El artículo 1o. de la Constitución de 1857 decía: “El pueblo mexicano reconoce, que los derechos del hombre son la base y el objeto de las instituciones sociales. En consecuencia declara, que todas las leyes y todas las autoridades del país, deben respetar y sostener las garantías que otorga la presente Constitución”.

Aunque en 1857 esa sección fue denominada “De los derechos del hombre”, la idea que palpitaba en el artículo 1o, era la misma que en 1842 y años siguientes: existen derechos del hombre que el pueblo mexicano reconoce, pero este mismo pueblo, al darse su Constitución, establece en qué medida la Norma de Normas va a otorgar en garantías los derechos que anteriormente ha reconocido; por esto es que ordena a las autoridades respetar y proteger los derechos que la Constitución reconoció.

La idea del artículo 1o en 1857 es clara: reconocimiento de los derechos del hombre y otorgamiento de garantías en la medida que el pueblo lo decida.

José María Lozano la explicó en 1876, y bueno es recordar que fue el principal exégeta de la Constitución de 1857 en lo relativo a este tema. Lozano escribió: en nuestro concepto, los artículos 2 a 29 de la sección primera, no contienen la

¿Subsiste la noción de garantía individual? ¿A cuáles garantías se refiere la nueva denominación del capítulo y el artículo 1o Constitucional? ¿A las garantías de carácter procesal, a los instrumentos para proteger y resarcir los derechos humanos violados?

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rendición de cuentas

Pero tan suicida es reducir a tres

enumeración o inventario de los derechos del hombre. La Constitución no los designa ni los enumera, anuncia simplemente que ellos son la base y objeto de las instituciones sociales, y en consecuencia, que las leyes y las autoridades deben respetar y sostener las garantías que otorga la Constitución. De esto inferimos que los artículos 2 a 29 de la sección primera no designan los derechos del hombre, sino las garantías que la misma Constitución acuerda para hacer efectivos aquéllos. La Constitución establece las garantías para el libre ejercicio de los derechos del hombreI. El artículo 29 de la Constitución de 1857 estableció la suspensión de las garantías otorgadas en la propia Constitución, únicamente en ciertos casos y con el procedimiento descrito en el propio artículo. Este precepto corrobora la tesis: los derechos del hombre no se pueden suspender, puesto que la Constitución únicamente los ha reconocido; pero cuando la patria peligra, la Constitución señala que, por tiempo limitado y con carácter general, las garantías

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que ella otorga sí se pueden suspenderII.

2. En el artículo 1

de la original Constitución de 1917 se leía: “En los Estados Unidos Mexicanos todo individuo gozará de las garantías que otorga esta Constitución, las cuales no podrán restringirse, ni suspenderse, sino en los casos y con las condiciones que ella misma establece”.

La idea esencial de ese artículo, que estuvo vigente más de 94 años, era la misma que en 1857, con una diferencia: la Norma Fundamental de 1917 ya no expresó la fuente de las garantías que otorgaba, sino omitió este aspecto, pero la fuente de nuestras garantías individuales era indudablemente, como en 1842, 1843 y 1857, la idea de los derechos del hombre. Para confirmar la tesis basta observar la similitud de los contenidos de las declaraciones de 1857 y 1917, cuando fue promulgada.

Además, en el Congreso Constituo

COLABORACIÓN ESPECIAL yente de 1916-1917 no se negó la idea de los derechos del hombre. Su concepción, aunque evolucionada, es la misma que ya la teoría y la práctica constitucional mexicanas habían aceptado. Para confirmar esta aseveración, me basta con recordar uno de los discursos de Múgica, quien dijo: “la Comisión juzgará que esas adiciones que se le hicieron al artículo son las que pueden ponerse entre las garantías individuales que tienden a la conservación de los derechos naturales del hombre… tomó la Comisión lo que creyó más conveniente bajo el criterio de que en los derechos del hombre deben ponerse partes declarativas, o al menos, aquellas cosas que por necesidad social del tiempo vinieren a constituir ya una garantía de los derechos del hombre”III Macías manifestó: “Las Constituciones no necesitan declarar cuáles son los derechos; necesitan garantizar de la manera más completa y más absoluta todas las manifestaciones de la libertad. Por eso deben otorgarse las garantías individuales”.

La doctrina extranjera confirma la tesis de que las garantías individuales son la medida de los derechos del hombre. El argentino Joaquín V. González afirmó que los derechos son “los que corresponden a todo hombre en su calidad de tal y que la Constitución reconoce”, y que las garantías son “todas aquellas seguridades y promesas que ofrece la Constitución al pueblo argentino, y a todos los hombres, de que sus derechos generales y especiales han de ser sostenidos y defendidos por las autoridades y por

el pueblo mismo”IV. La idea era que la garantía trata de asegurar en forma efectiva el ejercicio de los derechos del hombre.

Si en el derecho mexicano la idea de garantía no era nueva, en el derecho extranjero tampoco lo era. En 1818, Daunou publicó su libro Ensayo sobre las garantías individuales, donde las define, y su definición es acorde con la tesis que he asentado. En 1838, Cherbuliez se ocupó del tema en el libro Théorie des garanties constitutionnelles.

3.

La idea terminológica de hablar de garantías individuales y no de derechos del hombre triunfó en el Constituyente de Querétaro. Así, por ejemplo, en la discusión del artículo sobre la enseñanza se habló cuatro veces de los derechos del hombreV, y de las garantías individuales se habló quince vecesVI. La garantía individual era -¿lo continúa siendo?- la medida en la cual la Constitución protegía un determinado derecho humano. Veámos.

4.

En junio de 2011 se cambió el título del capítulo respectivo a “De los Derechos Humanos y sus Garantías” y se reformuló el Art. 1o c: “En los Estados Unidos Mexicanos todas las personas gozarán de los derechos humanos reconocidos en esta Constitución y los tratados internacionales de los que el Estado Mexicano sea parte, así como de las garantías para su

Cuando se habla de derechos humanos resulta superfluo referirse a garantías con la acepción tradicional de garantía individual. En la actualidad, garantía o garantía constitucional implica su naturaleza procesal

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NOTAS: I. Lozano, José María, Tratado de los Derechos del Hombre, México, Imprenta

La reforma constitucional de 2011 no acertó a despojarse de la tradición de más de siglo y medio, y entrar de lleno a la sola denominación de derechos humanos, como muchas de las nuevas Constituciones

del Comercio de Dublán, 1876, pp. 592 y 593.

II. Sobre la evolución del término “garantía individual” véase Martínez Veloz, Juan, “Derechos humanos y garantías individuales en el constitucionalismo mexicano de 1857 y 1917”, en Lex, México, 4a. época, año XIV, núm. 181, 2010, pp. 86-92.

III. Diario de los Debates del Congreso Constituyente 1916-1917, México, Comisión Nacional para la Celebración del Sesquicentenario de la Proclamación de la Independencia y del Cincuentenario de la Revolución Mexicana, 1960, t. I, pp. 1048 y 1058.

IV. Linares Quintana, S., Tratado de la ciencia del derecho constitucional argentino y comparado, Buenos Aires, Editorial Alfa, 1956, t. V, p. 331.

V. Diario de los Debates, op. cit., t. I, pp. 675, 678, 692 y 712.

VI. Ibidem, t. I, pp. 652, 690, 701, 702, 706, 708, 710, 736, 745, 747, 753, 758, 763, 764 y 771.

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protección(…)” (énfasis mío).

Entonces, las personas gozan de los derechos humanos y de las garantías para su protección. ¿Subsiste la noción de garantía individual? ¿A cuáles garantías se refiere la nueva denominación del capítulo y el art.

1o c? ¿A las garantías de carácter procesal, a los instrumentos para proteger y resarcir los derechos humanos violados?

Pudiera ser; no obstante, en dicho capítulo 1o no se encuentra ninguno de ellos, sino en capítulos muy posteriores.

Lo anterior sería un error técnico, porque se implicaría que en ese capítulo se incorporaran instituciones que no se encuentran en él; sería un descuido técnico inexplicable, pero que no alteraría la sustancia del “paquete de reformas” de junio de 2011. Si tal fuera el caso, subordinaría las cuestiones técnicas al valor del logro del consenso político para alcanzar el quórum de votación de las dos terceras partes de los legisladores presentes en cada Cámara federal. Ese “paquete de reformas” había ido y venido de una Cámara a otra durante varios años, y se corría el peligro de que al final de cuentas no fuera aprobado.

Privilegiaría el valor del consenso político a los aspectos técnicos, siempre y cuando estos últimos no implicaran problemas desprotectores de los derechos humanos, lo cual no sería la situación en la norma examinada.

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Sin embargo, esa interpretación resulta demasiado simple y considero que incorrecta, aunque a primera vista apunta que se desarrolla en la dirección correcta.

El nuevo título y redacción del Art. 1o c. hay que relacionarlo con otra reforma constitucional que se publicó en el Diario Oficial de la Federación cuatro días antes que la del “paquete de derechos humanos”, y que se refiere al juicio de amparo. El art. 103 c. señala que los Tribunales de la Federación resolverán toda controversia que se suscite: 1. Por normas generales, actos u omisiones de la autoridad que violen los derechos humanos reconocidos y las garantías otorgadas para su protección por esta Constitución, así como por los tratados internacionales de los que el Estado Mexicano sea parte Tal fracción no se está refiriendo a las garantías procesal-constitucionales, debido a que: a) ellas, por regla general, no suscitan controversias, sino son los instrumentos para resolver esas controversias; b) los derechos humanos se reconocen, las garantías se otorgan exactamente para su protección, es la misma tesis y terminología de las Constituciones de 1857 y 1917; c) las garantías procesal-constitucionales no se “otorgan”, sino que se establecen, se señalan, se indican en la Constitución

COLABORACIÓN ESPECIAL como los instrumentos para resarcir las violaciones; el art. 103 c., fracción I, está estableciendo la procedencia del juicio de amparo, y éste no es un medio de control sobre la regularidad de las otras garantías procesal-constitucionales.

Mi conclusión es que la nueva denominación del capítulo I del título I, así como la redacción del art. 1° c., continúa en la tradición mexicana que corre desde 1842. La garantía, en esas reglas constitucionales, continúa siendo la medida en que se protege el derecho humano.

La reforma constitucional de 2011 no acertó a despojarse de la tradición de más de siglo y medio, y entrar de lleno a la sola denominación de derechos humanos, como muchas de las nuevas Constituciones.

La tesis que en el fondo sostiene es correcta y la misma se encuentra tanto en nuestra Constitución como en los tratados internacionales: a) no existen derechos ilimitados; b) los derechos humanos no pueden ser contradictorios entre sí, sino hay que armonizarlos; c) mi derecho habrá de respetar el de terceros y los que se derivan de vivir en sociedad, a lo cual se puede denominar el interés público, el

bien común o algún sinónimo, d) si el derecho no es ilimitado, es que tiene límites, pero más que límites, son las debidas armonizaciones y ponderaciones que hay que realizar para respetar los derechos de los otros que tienen el mismo fundamento que los míos: la dignidad humana y, e) si dichas armonizaciones no existieran de poco servirían las protecciones a los derechos, se caería en la ley del más fuerte, del más poderoso, y toda la teoría y la defensa real de los derechos humanos caería como un castillo de naipes.

Por las razones anteriores es que cuando se habla de derechos humanos resulta superfluo referirse a garantías con la acepción tradicional de garantía individual. En la actualidad, garantía o garantía constitucional implica su naturaleza procesal.

La tradición constitucional pesa y pesa mucho; no haber podido despojarnos del término y significado de garantía individual equivale a las Constituciones que prefieren seguir refiriéndose a derechos fundamentales, libertades públicas, derechos públicos subjetivos, etcétera, y no a derechos humanos.

La tradición constitucional pesa y pesa mucho; no haber podido despojarnos del término y significado de garantía individual equivale a las Constituciones que prefieren seguir refiriéndose a derechos fundamentales, libertades públicas, derechos públicos subjetivos, etcétera, y no a derechos humanos

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No necesitamos mano de obra barata, sino profesionales bien formados, que sean ciudadanos de una sociedad de la que viven y para la que han de adquirir su saber

Q

ue la universidad española necesita reformas es indiscutible, como es necesario analizar hacia dónde se debe reformar, no sea cosa que se deteriore en vez de mejorarla. De entre la gran cantidad de temas que precisan reflexión, es urgente el que se refiere a la duración de las carreras.

El Real Decreto, aprobado el 2 de febrero, propone flexibilizar la oferta universitaria, con carreras más cortas y más baratas,

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para que los alumnos puedan entrar antes a ese mercado de trabajo que les está esperando. Todo ello se resume en esa fórmula que no puede ser más falaz y que la sociedad ha asumido sin más.

Las fórmulas “3+2” y “4+1” inducen a pensar que las carreras siguen durando cinco años, pero que desde el Plan Bolonia cuatro de esos años se dedican al grado y uno al posgrado, y que el decreto permite dedicar tres al grado y dos al posgrado. Pero no es así. Ahora las carreras duran cuatro años y con el decreto podrán

COLABORACIÓN ESPECIAL

El deterioro de la

UNIVERSIDAD por ADELA CORTINA

quedar en tres. Con esos tres años se obtendría el grado y, por tanto, la facultad de ejercer la profesión.

Los másteres, de uno o dos años, no forman parte de la carrera ni son necesarios para ejercer la profesión sino en muy pocos casos. Por ejemplo, en el caso del célebre “Máster de Secundaria”, que debe cursar cualquier graduado que desee dedicarse a la docencia en ese nivel, sea de Humanidades, de Sociales o de “Naturalidades”, por decirlo con Ortega.

Se trata del antiguo Curso de Aptitud

Pedagógica (CAP), que no complementa los contenidos de ninguna de las carreras, sino que tiene naturaleza pedagógica.

Se dice que la nueva modalidad del grado resultaría más barata, lo cual es obvio, siempre que no suban las tasas, y todavía sería más económica si se redujera a dos años, a uno o a ninguno. Sólo que semejantes ahorros nunca redundan en la calidad en un asunto tan serio como éste, que no puede quedar al cálculo monetario, porque no necesitamos mano de obra barata, sino profesionales bien formados,

SOBRE LA AUTORA: Catedrática de Ética y Filosofía Política de la Universidad de Valencia

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que se sepan ciudadanos de una sociedad de la que viven y para la que han de adquirir su saber.

Desde que en los siglos XII y XIII naciera la institución universitaria en ciudades como Salerno, Bolonia, París, Oxford o Salamanca han ido proponiéndose unas metas que necesitan tiempo, estudio y debate. La primera fue la formación de profesionales indispensables para las necesidades de la época. Éste era el sentido de obtener una licenciatura, una licentia para ejercer la profesión, habiendo adquirido la facultas exigida para hacerlo. Ni la Academia de Platón ni el Liceo aristotélico, ni siquiera

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las Escuelas Palatinas creadas por Carlomagno, tuvieron el poder de decidir quién estaba facultado para ejercer la profesión. Un poder que ni puede ni debe ser político, ni puede ni debe ser económico. Las universidades son de la sociedad y están a su servicio, por eso necesitan ser autónomas y ejercer esta autonomía con responsabilidad y rendición de cuentas.

Las universidades han de transmitir conocimientos, espolear el afán investigador, cultivar la preocupación por descubrir qué es lo verdadero y lo justo a través del debate, intentando con ello superar el fundamentalismo de quien se nie-

ga a argumentar. Han de esforzarse por formar ciudadanos responsables de su sociedad.

Desde fines del siglo pasado se ha producido una revolución en las universidades que, junto con otras variables, introduce la necesaria atención al mercado productivo.

Pero “junto con” no significa “reducirse a”. La universidad no puede ser una expendeduría de títulos orquestada desde el mercado, porque lleva en su ADN esas otras metas que está obligada a perseguir.

No es casualidad que carreras como la de Medicina no se vean afectadas por el decreto, además de prolongarse en ese excelente

COLABORACIÓN ESPECIAL

programa MIR, que todas la profesiones deberían imitar. Aquellos a los que corresponde se percatan de que poner la salud en manos de graduados de tres años es suicida para una sociedad. Pero tan suicida es reducir a tres años la preparación de otros profesionales.

Se dirá que el decreto no hace sino una propuesta, pero lo cierto es que el final es fácil de adivinar. Las universidades con posibilidades acortarán el grado a tres años y propondrán másteres costosos y competitivos, financiados privadamente o por medio de su comunidad autónoma; las que no tengan esa posibilidad habrán de reducir el grado a tres años y apenas ofertarán másteres. Crecerá la desigualdad y el deterioro de la universidad será inevitable.

La universidad no puede ser una expendeduría de títulos orquestada desde el mercado. Las universidades son de la sociedad y están a su servicio

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De los dichos a los

HECHOS por BERENICE RAMÍREZ / GABRIEL BADILLO

La política del recorte presupuestal pone en entredicho la soberanía de las finanzas públicas; la SHCP no está atada de manos, cuenta con herramientas para incrementar los ingresos públicos, pero en el terreno político siempre hay prioridades

SOBRE LOS AUTORES: Berenice Ramírez Investigadora Titular, Instituto de Investigaciones Económicas, UNAM

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Gabriel Badillo Licenciado en Economía, becario del IIec-UNAM

COLABORACIÓN ESPECIAL

E

l fortalecimiento a la seguridad social se situó como uno de los aspectos relevantes en las propuestas de campaña de los partidos políticos en la contienda presidencial de 2012, aunque destacaron las diferencias conceptuales y políticas que la ubican en un abanico que va desde el asistencialismo básico hasta la seguridad social fragmentada, así como la disputa entre los diferentes modelos a seguir a partir de las características de su financiamiento.

Entre las propuestas de campaña de Enrique Peña Nieto que se plasmaron en el Plan Nacional de Desarrollo y que se presentan como medidas orientadas a fortalecer a la Seguridad Social, contamos tres: el seguro de desempleo, el seguro de vida para jefas de familia y la pensión para adultos mayores. Dos se encuentran haciendo fila en el Senado: el seguro de desempleo, con muchas críticas por sus características y alcances, y la pensión para adultos mayores, que sigue operando de forma focalizada. Y antes de que puedan avanzar nos encontramos con un contexto económico de débil crecimiento, que junto con el desplome de los precios del petróleo y la devaluación del peso

han obligado a recortes presupuestales que ponen en situación de mayor vulnerabilidad a la seguridad social. Analizar las implicaciones de este recorte es el objetivo de este artículo.

El Recorte presupuestal Frente al desplome en los precios del petróleo y el débil crecimiento de la economía mexicana, el 31 de enero pasado el Secretario de Hacienda, Luis Videgaray, anunció un recorte al presupuesto público equivalente a 124,300 millones de pesos, de los cuales 52,000 millones corresponden a entidades y dependencias del sector público entre las que destacan tres instituciones encargadas de brindar seguridad y protección social a millones de mexicanos: el ISSSTE tendrá que recortar 1,500 millones de pesos, SEDESOL 3,750 millones y la Secretaría de Salud 3,332 millones.

El gobierno señala que el ajuste presupuestal es una respuesta a la coyuntura internacional, no obstante, el problema no es coyuntural, sino estructural, ya que hace evidente que desde hace varias décadas tenemos una Hacienda Pública que depende en gran medida de los ingresos derivados de la explotación

El desplome de los precios del petróleo y la devaluación del peso han obligado a recortes presupuestales que ponen en situación de mayor vulnerabilidad a la seguridad social

PRESUPUESTOS ANTES Y DESPUÉS DEL RECORTE (millones de pesos)

Entidad

SALUD ISSSTE SEDESOL

Presupuesto de Egresos de la Federación

2014 114,328 201,497 111,211

Presupuesto después del recorte

%

2015 134,848 208,759 114,504

131,509 207,259 110,754

2.5% 0.7% 3.4%

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rendición de cuentas

Pero tan suicida es reducir a tres

¿CUÁL SERÁ EL RECORTE POR INSTITUCIÓN? ISSSTE: 1,500 millones de pesos SEDESOL: 3,750 millones SECRETARÍA DE SALUD:

3,332 millones 52

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Los 1,500 millones de pesos que dejará de percibir el ISSSTE equivalen al gasto programado para la atención anual de urgencias (1,390 mdp), al déficit anual en los seguros de invalidez y vida (1,225 mdp) y riesgos de trabajo (1,817 mdp)

COLABORACIÓN ESPECIAL

Nuestro país se encuentra por debajo del promedio de los ingresos fiscales en América Latina, que es de 20.5% del PIB, ya que en México estos ingresos representan el 18.9%, cifra menor a la de economías menos robustas como Nicaragua (19.5%), Costa Rica (21%), Ecuador (20.2%) o Bolivia (28.1%) petrolera; el equilibrio financiero ha estado ligado a un recurso natural no renovable, cuyo precio se determina en el mercado internacional. Además, México es uno de los países en América Latina con una de las recaudaciones fiscales más bajas, con el 11.4% del PIB [Cepal;2014.211] en ingresos tributarios, mientras que los países miembros de la Organización para la Cooperación y el Desarrollo Económico (OCDE) en promedio recaudan casi el triple que nuestro país.

Esta abundancia en los recursos petroleros ha permitido que el gobierno mantenga altos niveles de gasto público sin que ello implique una mayor recaudación. En el terreno político se ha mantenido el discurso de que nuestro país mantiene finanzas públicas sanas, pero se olvidan que los pasivos laborales superan el monto anual del PIB, lo cual pone en entre dicho este discurso y siembra la duda ahora más que nunca sobre la forma en que se financiará el gasto social y los compromisos adquiridos en administraciones anteriores.

¿Cómo afecta el recorte a la seguridad y protección social?

Aunque el titular de la SHCP explicó que el 65% del recorte corresponde a gasto corriente y el restante 35% a gasto de inversión, estas son cifras globales sobre el ajuste total, aún no se ha detallado el programa y su respectivo monto en cada entidad, lo cual resulta inquietante, por lo que

se puede especular que esto obedece a un manejo político de la información.

La incertidumbre en la aplicación del recorte se acentúa si tenemos en cuenta que el ISSSTE está operando en déficitI. En su último informe financiero y actuarial 2014 (IFA) la institución señala que seis de sus nueve fondos son deficitarios, y sólo préstamos personales y PENSIONISSSTE presentaron superávit.

De forma comparativa podemos decir que los 1,500 millones de pesos que dejará de percibir el ISSSTE equivalen al gasto programado para la atención anual de urgencias (1,390 mdp), al déficit anual en los seguros de invalidez y vida (1,225 mdp) y riesgos de trabajo (1,817 mdp). Se espera que los recursos correspondientes al pago de pensiones no se vean afectados, sin embargo, algunas partidas que de por sí se encuentran en niveles mínimos, como la inversión física, podrían disminuir aún más.

Para fines comparativos, a continuación se presenta una tabla con el presupuesto originalmente aprobado para el ISSSTE, el monto correspondiente a cada programa y su participación en el presupuesto total de la institución, ¿cuál de estas partidas podría sufrir un recorte en los próximos meses?

La Secretaría de Salud ha sido otra de las entidades afectadas por los recortes presupuestales; el monto es equivalente al 52% de los recursos que se destinan a inversión física en salud. Destaca que solo el 5% de los recursos en salud se reservan a gasto de inversión. Seguiremos obser-

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NOTAS:

Desde 1986 cerca del 30% de los recursos del sector público provienen de los ingresos petroleros. El incremento de los precios del petróleo en el sexenio de Vicente Fox no hizo más que acentuar la dependencia de este recurso natural: en tan solo un año (de 2002 a 2003) los ingresos petroleros crecieron 120,000 millones de pesos, y hasta 2006 la tasa de crecimiento real promedio fue de 16% al año.

I. El ISSSTE reportó un superávit financiero para el ejercicio fiscal 2013, esto se debe a los 14,570 millones de pesos que el Gobierno Federal le transfirió en el cumplimiento de sus obligaciones. Si se analiza cada uno de los seguros sin tomar en cuenta las transferencias federales, las finanzas resultan deficitarias II. El economista reporta que al 4 de febrero el padrón de beneficiarios por este programa asciende a 5.4 millones, sin embargo los últimos datos disponibles en la página electrónica de SEDESOL corresponden al tercer trimestre de 2014

vando baja cobertura en servicios de salud, largos periodos de espera, saturación en los servicios, lo que perjudica su calidad, y alto costo para el bolsillo de las familias.

La pensión para adultos mayores también será objeto del ajuste presupuestal; el programa a cargo de SEDESOL, que reportó tener un padrón de 4,910,302 beneficiarios para el periodo julio-agosto de 2014II, no modificará las condiciones de los afiliados presentes, pero el número de nuevos beneficiarios se restringirá. Tampoco se ha detallado el monto de recursos que serán ajustados en este programa. Demagógicamente se disminuyó la edad para obtener pensión no contributiva, pero en la realidad no podrán ser beneficiarios.

¿Cuestión de prioridades?

Cuando un país se encuentra en dificultades financieras, lo más lógico es tomar medidas de austeridad, sin embargo, los anuncios de Hacienda poco tienen de austeros; y, si bien es cierto que se han anunciado reducciones de 10% en los sueldos de altos funcionarios, estas medidas resultan insuficientes y parecen más una justificación mediática que un verdadero compromiso con la sociedad, sobre todo si tenemos en cuenta que 12 funcionarios de las instituciones mencionadas concentran

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casi 40 millones de pesos anuales por concepto de sueldos y salarios.

Las medidas adoptadas por la SHCP no están encaminadas a reformar la Hacienda Pública; el tratamiento especial que reciben los grupos fácticos se mantiene inalterado. Una política en contrasentido a la planteada sería incrementar la recaudación través de la eliminación de tratamientos especiales, sobre todo a la clase empresarial que goza de amplios mecanismos para no cumplir con sus obligaciones.

La SHCP proyecta en su informe de gastos fiscales que en 2015 dejará de recaudar aproximadamente 597,967 millones de pesos por concepto de “tasas diferenciadas, exenciones, subsidios y créditos fiscales, condonaciones, facilidades administrativas, estímulos fiscales, deducciones autorizadas, tratamientos y regímenes especiales, en los impuestos establecidos en las distintas leyes que en materia tributaria aplican a nivel federal” (SHCP: 2014). Si bien es necesario precisar que estos montos no representan una recaudación adicional, si suponemos que estos tratamientos especiales fueran eliminados, tampoco se puede obviar el hecho de que potencialmente representan una fuente de ingresos justa y necesaria.

COLABORACIÓN ESPECIAL

MILLONES EN SUELDOS Sueldos y salarios 2015, Jefes de Estado y sus dos principales subalternos, por institución (millones de pesos corrientes)

Jefe de Estado Subsecretario Oficial Mayor

ISSSTE 3,117,121 3,097,099 3,097,099

Hacienda 3,358,199 3,328,643 3,172,579

Salud 3,358,199 3,187,857 3,111,465

Desarrollo Social 3,358,199 3,111,465 3,111,465

Fuente: SHCP, PEF 2015, Tomo VIII, analítico de plazas y remuneraciones.

Nota: En el caso del ISSSTE los cargos de subsecretario y oficial mayor corresponden a vocal ejecutivo PENSIONISSSTE y vocal ejecutivo FOVISSSTE, respectivamente.

Seguiremos observando baja cobertura en servicios de salud, largos periodos de espera, saturación en los servicios y alto costo para el bolsillo de las familias MÉXICO SOCIAL Abril 2015

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Salud Pública

EMBARAZOS DE

ALTO RIESGO

La atención obstétrica es uno de los componentes fundamentales del Programa de Salud Reproductiva, cuya misión es la de garantizar una maternidad saludable, en el tiempo apropiado y sin riesgos previsibles a todas las mujeres mexicanas por MANUEL CAMPA

E SOBRE EL AUTOR

Especialista certificado "In tempore" por el Consejo Mexicano de Ginecología y Obstetricia. Es profesor de la Facultad de Medicina de la Universidad Veracruzana desde 1966. Fue Comisiado de arbitraje médico del estado de Veracruz de 1999 a 2008.

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l embarazo con riesgo reproductivo obstétrico (RRO), también llamado embarazo de alto riesgo (EAR), es aquel en el que se tiene la certeza o probabilidad de estados patológicos o condiciones anormales concomitantes con la gestación y el parto que aumentan los peligros para la salud de la madre o del producto, o bien cuando la madre procede de un medio socioeconómico precario.

Del 50% al 75% de los embarazos culminan en una pérdida gestacional temprana antes de la vigésima semana; la mayor parte pasan desapercibidos porque ocurren en el periodo de preimplantación y se presentan al tiempo en que debería darse la menstruación. Del 15% al 20% de las pérdidas gestacionales tempranas ocurren durante el primer trimestre o las dos primeras semanas del segundo, por ello, cada vez tiene mayor aceptación el término nosológico de “pérdida gestacional temprana”, que por definición hace referencia al aborto espontáneo.

La gran mayoría de los embarazos evolucionan favorablemente, desafortunadamente, esto no puede ser anticipado en un EAR. En términos generales, el 30% de la po-

blación obstétrica puede tener EAR, aunque sólo del 10% al 15% presenta riesgo reproductivo alto.

Le llamamos factores de riesgo a todas aquellas características o circunstancias que aumentan la probabilidad de que un daño ocurra, sin prejuzgar si es o no una de las causas del daño, aun cuando su identificación haya sido motivada por una sospecha de causalidad.

Con base en los factores de riesgo podemos clasificar el EAR en cuatro grupos: - Antecedentes obstétricos y pediátricos desfavorables - Afecciones biológicas - Por grupo de edades - Riesgo social (servicios de salud, estilo de vida, ambientales, económicos y socioculturales) Para la identificación del EAR algunos sistemas dan un valor numérico a los factores de riesgo, en dependencia de la severidad de estos, con una puntuación total que supone la gravedad del problema potencial.

Otros sistemas identifican a las pacientes de riesgo mediante una evaluación cuidadosa de la historia médica y

obstétrica de las gestantes.

El control prenatal debe ser el método que detecte los primeros signos de una alteración en el desarrollo de un embarazo que aparentemente parece transcurrir con normalidad. La valoración estandarizada del riesgo incrementa considerablemente la calidad de la atención prenatal.

La unidad de atención en primer nivel deberá disponer de un instrumento que permita calificar durante el embarazo, el RRO en bajo y alto, el cual servirá para la referencia y contrarreferencia en las instituciones organizadas por niveles de atención como las nuestras.

Las diferencias entre los conceptos de RR preconcepcional y RR obstétrico radican en que el riesgo preconcepcional es la prevención primaria y el riesgo obstétrico es prevención secundaria.

La periodicidad del control prenatal y la

unidad en que debe llevarse a cabo está determinada por los factores de riesgo. El embarazo de bajo riesgo debe llevar su control en las unidades de medicina familiar, el de riesgo elevado en un segundo nivel por el gineco-obstetra.

En caso de embarazo de bajo riesgo el Proy. de N.O.M.-007-SSA-2010 para la Atención del Embarazo, Parto y Puerperio establece para el Control Prenatal: -Mínimo una consulta preconcepcional -Mínimo cinco consultas prenatales -Estudios básicos de las pruebas prenatales -Dos estudios ultrasonográficos (primero y tercer trimestre del embarazo) Toda paciente que asiste a control prenatal debe llevar su cartilla de atención prenatal, en la cual se señalan las fechas y evolución de su gestación mencionándose las situaciones que ameritan asistir de inmediato a consulta, así

EL LEGADO DE LOS PRÓCERES DE MÉXICO En la época de la transformación de México, el reconocimiento del legado de grandes políticos que han configurado a la nación resulta trascendental porque prescribe el paso de quienes con sus acciones buscan consolidar la prosperidad.

Para el PRI de César Camacho e Ivonne Ortega, el mismo que el del presidente Enrique Peña Nieto, devolverle al país el valor de las tradiciones cívicas es una condición superior porque en la historia se acumula la sabia que determina futuros promisorios.

A 209 años del natalicio de Benito Juárez, el tricolor ha rendido un homenaje al ´caballero de negro´ y al ´creyente fiel de la ley´ con el propósito de aprovechar el pensamiento del Benemérito de las Américas, quien se empeñó en dotar de dignidad al México de su tiempo.

Hoy el priismo todo trabaja con solidez y firmeza, y lleva sus capacidades al límite para proponer a los mexicanos las rutas del desarrollo con igualdad, de la seguridad con libertad y de la justicia con paz.

Lo hace con patriotas que decidieron canalizar su talento en este partido a favor de la comunidad, y son éstos mismos quienes representan el activo más valioso que da vida a la organización

política más grande de México.

Con vocación republicana, es decir, con vocación ´juarista´, el PRI también pugna por la convivencia social pacífica y el imperio de la ley, además de que procura la renovación de la vida política en un clima de pluralismo.

Con este telón de fondo, el Partido Revolucionario Institucional reconoció a algunos de sus muchos cuadros históricos.

Humber to Benítez Treviño fue galardonado con la presea “Benito Juárez” al mérito republicano; la “Plutarco Elías Calles” al mérito re-

volucionario se otorgó a Augusto Gómez Villanueva, y la “Lázaro Cárdenas del Río”, al mérito democrático fue para Gustavo Carbajal Moreno.

El par tido también concedió la presea “Luis Donaldo Colosio”, al mérito militante, a María Cristina Ramos Reyes; la “Jesús Reyes Heroles” a la labor ideológica, de difusión y capacitación política a Fer nando Solana Morales, así como los galardones al mérito del militante juvenil y de la lucha femenil priista a Manolo Jiménez Salinas y a Lilia Ber thely Jiménez, respectivamente. a b r i l 2 priistas 014 Todos ellos, MÉXICO SOCIAL de acción, saben que la simple evocación biog ráfica de las genialidades que han configurado a la nación es insuficiente si su herencia 53 no se traduce en acciones patrióticas contundentes, pero, lo más impor tante, identifican que los ritos cívicos de hoy simbolizan la cíclica restauración de la confianza en México, en sus instituciones, en sus leyes y en su 57 gente.

MÉXICO SOCIAL Marzo 2014

Salud Pública EN LOS PAÍSES EN DESARROLLO CADA MINUTO: - Una mujer muere

380 mujeres quedan embarazadas - 190 mujeres se enfrentan a un embarazo no deseado - 110 mujeres sufren complicaciones relacionadas con el embarazo - 40 mujeres tienen un aborto en condiciones de riesgo -

como la institución en que se atenderá su parto. Actualmente se cuenta en algunos sitios del país con una organización que apoya a las pacientes para su traslado (madrinas obstétricas).

En lo personal consideramos que nuestro sistema de atención de salud en primer nivel no está en condiciones de cumplir con los estudios recomendados por dicha NOM, así como la atención los siete días de la semana. Recordemos que riesgo bajo no significa ausencia de riesgo; no existe un embarazo sin riesgo potencial ni el momento en que se presentará.

A este respecto la Comisión de Arbitraje Médico del Estado de Veracruz (CODAMEDVER), fundamentada en ocho años de experiencia, elaboró recomendaciones: a la autoridad, el ordenar y vigilar que toda unidad médica donde se atiendan partos cuente con el procedimiento hospitalario o institucional que ordena la NOM para la Atención del Parto. Un 38% de las inconformidades recibidas se generaron en la atención obstétrica.

A los grupos médicos de los propios hospitales el efectuar reuniones en que se planteé el problema de la vigilancia del Trabajo de parto y toma de decisiones institucionales sobre su manejo en la unidad.

Vigilar cuidadosamente a las pacientes que se hospitalizan sin trabajo de parto

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por complicaciones que ameritan interrupción del mismo. Tratar de hospitalizar a las pacientes en trabajo de parto lo más temprano posible.

La atención obstétrica es uno de los componentes fundamentales del Programa de Salud Reproductiva, cuya misión es la de garantizar una maternidad saludable, en el tiempo apropiado y sin riesgos previsibles a todas las mujeres mexicanas. El embarazo planeado requiere de atención y control prenatal con calidad, calidez y autocuidado de la salud para hacer de esta etapa del ciclo reproductivo una experiencia feliz.

La prestación de servicios médicos de calidad y calidez reducen el riesgo reproductivo en las complicaciones durante la gestación.

A la fecha las medidas profilácticas han reducido muchas complicaciones y otras prácticamente han desaparecido. Es necesario seguir entrenando personal idóneo, integrando equipos profesionales que incluyan trabajadoras sociales, nutriólogos, psicólogos, doctores y enfermeras; recursos hospitalarios para la atención de urgencias maternas y del recién nacido, medios de transporte, quirófanos y sangre disponibles.

La detección del EAR debe ser prioritario. La piedra angular del problema nacional de la salud debe ser la prevención.

Objetivos del Control Prenatal: - Identificar los factores de riesgo - Diagnosticar la edad gestacional, la condición materna y la condición fetal - Educar a la madre

Retos en la Atención de la mujer embarazada: - Adecuado control prenatal - Atención adecuada de complicaciones del aborto - Atención del parto por personal capacitado - Servicios de atención obstétrica de emergencia - Adecuado control del puerperio - Oferta sistemática de servicios de anticoncepción post evento obstétrico - Control de la violencia familiar

El control prenatal debe ser el método que detecte los primeros signos de una alteración en el desarrollo de un embarazo que aparentemente parece transcurrir con normalidad

MÉXICO SOCIAL Abril 2015

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Salud Pública La Comisión Nacional de Arbitraje Médico (CONAMED) elaboró las siguientes recomendaciones generales para mejorar la calidad de la atención obstétrica: 1. El embarazo, parto o puerperio deben ser atendidos por personal capacitado y

debidamente autorizado

2. Valorar íntegramente cada caso durante la atención prenatal e identificar las

pacientes con alto riesgo

3. Estrechar la vigilancia prenatal durante el tercer trimestre de la gestación 4. Procurar la mejor atención obstétrica 5. Establecer el mejor plan de tratamiento 6. Reducir riesgos innecesarios 7. Vigilar estrechamente a la paciente durante el puerperio 8. Documentar todo el proceso de atención 9. Realizar, promover y facilitar la educación a la embarazada y a sus familiares

sobre los riesgos inherentes a la gestación

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