Международные обзоры: клиническая практика и здоровье 2,2020 by Издательство ЮпокомИнфоМед

Рег. уд. №1761505292 от 02.07.2015 г.

ISSN 2311–3596

2 êëèíè÷åñêàÿ ïðàêòèêà è çäîðîâüå

2020

ДОБРО ПОЖАЛОВАТЬ В ЭЛЕКТРОННЫЙ ЖУРНАЛ ISSN 2311–3596

Рег. уд. №1761505292 от 02.07.2015 г.

К СВЕДЕНИЮ АВТОРОВ Международный мультимедийный электронный ежемесячный научно-практический и информационно-аналитический журнал «Международные обзоры: клиническая практика и здоровье» (далее «МО») предлагает активное сотрудничество. Журнал «МО» издается в дополнение к широко известным с середины 90-х годов периодическим изданиям «Медицинские новости» и «Современная стоматология», учредителем и издателем которых является издательское предприятие «ЮпокомИнфоМед». Мультимедийный электронный журнал «МО» позволяет публиковать полноцветные статьи со звуковым сопровождением (музыка, вступительное слово автора, руководителя центра), слайд-шоу, видеоролики, анимацию. Среди научных журналов медицинского профиля в странах СНГ нет аналогов, подобных нашему изданию. Мультимедийные возможности позволяют принципиально по новому представить результаты исследований в клинической медицине, особенно в стоматологии, кардиохирургии, дерматологии, нейрохирургии, онкологии, гинекологии, офтальмологии и т.д. В медицинских научных журналах наконец-то появилась возможность показать объекты исследования в цвете, объеме, движении и со звуком. Это революционно новый подход к передаче знаний и навыков, повышению квалификации и обучению с помощью научных журналов, которые становятся «живыми» и получают второе рождение.  Главные преимущества электронного журнала «Международные обзоры: клиническая практика и здоровье»  Удобство: в сети Интернет формируется полнотекстовая библиотека опубликованных научных работ, с каждой из которых можно ознакомиться в удобное время, а также поделиться ссылкой в социальных сетях с коллегами.  Эффективность: доступен в базах научных электронных библиотек eLIBRARY.ru и КиберЛенинка (число просмотров статей в 2019 году составило 348 484, скопировано – 73 878 статей, индекс Хирша – 7); находится в свободном доступе в Интернете, возможность рассылки по реестру электронных адресов.  Практичность: электронный журнал можно читать в режиме листания страниц на любом носителе (компьютер, планшет, смартфон), показывать на экране в аудитории, размещать видеоролики и статьи со звуком, в том числе иллюстрации в режиме слайд-шоу.

ISSN 2311–3596

клиническая практика и здоровье

СОДЕРЖАНИЕ

2020

международный мультимедийный электронный научно-практический и информационно-аналитический журнал для врачей и руководителей здравоохранения

ПРОБЛЕМНЫЕ СТАТЬИ И ОБЗОРЫ

Рег. уд. №1761505292 от 02.07.2015 г.

Издается в Республике Беларусь с 2013 г.

Учредитель: Частное издательское унитарное предприятие ЮпокомИнфоМед

ЛЕКЦИИ

Главный редактор Шарабчиев Ю.Т. Редакционная коллегия Пересада О.А. д.м.н. (председатель) Бова А.А. д.м.н. Ластовка А.С. к.м.н. Манак Т.Н. д.м.н. Михайлов А.Н. д.м.н. Мохорт Т.В. д.м.н. Пономарев В.В. д.м.н. Смирнова Л.А. д.м.н. Титов Л.П. д.м.н. Ушакова Л.Ю. к.м.н. Шаковец Н.В. д.м.н. Шусталик М.В. (отв. секретарь) Эйсмонт О.Л. д.м.н. Ясевич Т.В.

Для сведения Рукописи рецензируются независимыми специалистами C информацией «К сведению авторов» можно ознакомиться на сайте www.mednovosti.by Ответственность за достоверность и интерпретацию предоставленной информации несут авторы Перепечатка материалов только с разрешения редакции. Рукописи не возвращаются Дата выхода в свет 29.12.2020 г. Распространяется по подписке среди врачей и ученых медиков Электронная подписка на сайте www.mednovosti.by © «Международные обзоры: клиническая практика и здоровье», 2020

Манак Т.Н., Матвеев А.М., Луцкая И.К., Юдина Н.А. Организация стоматологической помощи при коронавирусных инфекциях

ВОПРОСЫ АТТЕСТАЦИИ И ПОВЫШЕНИЯ КВАЛИФИКАЦИИ

Периодичность – 1 раз в три месяца Адрес для переписки: 220004, Минск, ул. Короля, 51-22. Тел. (017) 200-07-01, моб. (029) 695 94 19 (Velcom) Еmail: mo2013@tut.by www.mednovosti.by

Джураева Ш.Ф., Чистенко Г.Н., Терехова Т.Н., Иконникова А.В. Рак полости рта: факторы риска и скрининг

Трисветова Е.Л. Невропатическая боль: диагностика, выбор медикаментозной терапии и тактика врача общей практики

СОБЫТИЯ

Объединяя Европу и Азию

АРОМАТЕРАПИЯ

Шутова С.В. Ароматерапия: физиологические эффекты и возможные механизмы (обзор литературы)

Проблемные статьи и обзоры

РАК ПОЛОСТИ РТА: ФАКТОРЫ РИСКА И СКРИНИНГ

Джураева Шарора Файзовна, доктор медицинских наук, доцент, заведующая кафедрой стоматологии №1 Ивановской государственной медицинской академии, Российская Федерация Чистенко Григорий Николаевич, доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой эпидемиологии Белорусского государственного медицинского университета, Минск Терехова Тамара Николаевна, доктор медицинских наук, профессор, заведующая кафедрой стоматологии детского возраста Белорусского государственного медицинского университета, Минск Иконникова Алина Валерьевна, клинический ординатор кафедры ортодонтии Московского государственного медико-стоматологического университета им. А.И. Евдокимова, Российская Федерация

Sharora Dzhuraeva, MD, Associate Professor, Head of the Department of Dentistry N1, Ivanovo State Medical Academy, Russian Federation Grigory Chistenko, MD, Professor, Head of the Department of Epidemiology of the Belarusian State Medical University, Minsk Tamara Terekhova, MD, Professor, Head of the Department of Pediatric Dentistry of the Belarusian State Medical University, Minsk Alina Ikonnikova, Clinical Resident at the Department of Orthodontics of the Moscow State Medical and Dental University after A.I. Evdokimova, Russian Federation

Oral cancer: risk factors and screening Резюме. В настоящее время рак полости рта является актуальной проблемой для здравоохранения во всем мире. С каждым годом прослеживается неуклонный рост показателей заболеваемости, что связывают с увеличением распространенности факторов риска заболевания, из которых превалируют вредные привычки, хронические механические травмы слизистой оболочки полости рта, неудовлетворительная гигиена ротовой полости. Рак полости рта часто диагностируют в запущенных стадиях, а при своевременно проведенных диагностических мероприятиях удается обнаружить опухоль на ранних стадиях, при которых результаты лечения бывают удовлетворительными. Однако, несмотря на многолетние научные исследования, остаются вопросы по поводу активного выявления болезни врачами-стоматологами, диагностики и лечения предраковых заболеваний и злокачественных новообразований. Данный обзор литературы содержит современные сведения о факторах, увеличивающих 7

МЕЖДУНАРОДНЫЕ ОБЗОРЫ: клиническая практика и здоровье 2 2020

Проблемные статьи и обзоры риск развития рака полости рта, и клинические рекомендации для врачей-стоматологов по первичной диагностике рака полости рта. Эта информация позволит специалистам выбрать рациональную тактику ведения пациентов и избежать необоснованно длительного лечения без эффекта. Ключевые слова: рак полости рта, скрининг, активное выявление, злокачественные новообразования, врач-стоматолог. Summary. Oral cancer is currently an urgent public health problem worldwide. Every year there is a steady increase in the incidence rate, which is associated with an increase in the prevalence of disease risk factors, of which prevail: bad habits, chronic mechanical injuries of the oral mucosa, and poor oral hygiene. Oral cancer is often diagnosed in advanced stages, and with timely diagnostic measures, it is possible to diagnose a tumor in the early stages, in which the treatment results are satisfactory. However, despite many years of scientific research, questions remain regarding the active detection of the disease by dentists, the diagnosis and treatment of precancerous diseases and malignant neoplasms. This literature review contains up-todate information on factors that increase the risk of developing oral cancer and clinical recommendations for dentists on the primary diagnosis of oral cancer. This information will allow the dentist to choose the rational tactics of patient management and will avoid unreasonable, long-term treatment without effect. Keywords: oral cancer, screening, active detection, malignant neoplasms, dentist.

Эпидемиология и факторы риска Рак полости рта является одним из самых распространенных заболеваний, которое представляет собой растущую проблему здравоохранения во многих странах мира. Так, в Великобритании за последнее десятилетие показатели первичной заболеваемости данной патологией увеличились на 49% и, по прогнозам Cancer Research UK, к 2035 году распространенность злокачественных новообразований полости рта увеличится еще на 33%. При отсутствии соответствующих мер по предотвращению возникновения раковых заболеваний или их раннего выявления данная статистика в будущем может привести к катастрофе мирового масштаба [3–6, 21]. Серьезную проблему представляет плоскоклеточный рак полости рта и ротоглотки и для здравоохранения Российской Федерации. По дан8

ным А.Д. Каприна, В.В. Старинского [6], в период 2008–2018 гг. происходил рост впервые выявленных случаев рака полости рта как среди мужского, так и женского населения (рисунок). Первичная симптоматика при раке полости рта и глотки выражена довольно скудно, боли появляются поздно, поэтому большинство злокачественных новообразований выявляется в запущенных стадиях [10, 15]. Следствие этого – высокие показатели смертности от злокачественных новообразований полости рта. По данным Московского научно-исследовательского онкологического института имени П.А. Герцена, смертность от злокачественных новообразований полости рта, глотки и губы в 2018 году составляла среди мужчин 11,72 на 100 000 мужского населения, среди женщин – 2,61 на 100 000 женского населения.

МЕЖДУНАРОДНЫЕ ОБЗОРЫ: клиническая практика и здоровье 2 2020

Проблемные статьи и обзоры

Рис. Частота впервые выявленных случаев злокачественных новообразований полости рта у мужчин и женщин в Российской Федерации в 2008–2018 гг.

Почти незыблемым догматом стало утверждение, что «рак никогда не возникает в до того здоровом органе» и что «всякий рак имеет свой предрак». Термин «предрак» был предложен еще в 1896 году дерматологом Дюбрейлем. Предраком предлагалось считать все доброкачественные новообразования, хронические воспалительные процессы и дисгормональные состояния, на фоне которых при действии факторов риска может возникнуть рак [13]. К факторам риска развития злокачественных новообразований полости рта относят внешние или внутренние обстоятельства, отрицательно влияющие на здоровье человека и создающие благоприятную среду. В настоящее время известны многие факторы, которые повышают вероятность возникновения рака полости рта и ротоглотки. 9

Основные факторы риска: – вредные привычки (курение, жевание различных смесей, включая бетель и нас, употребление алкоголя); – производственные вредности; – хроническая инфекция в полости рта; – хроническая травматизация слизистой оболочки полости рта (разрушенными зубами и их корнями, некачественно изготовленными протезами); – предопухолевые процессы (болезнь Боуэна, веррукозная лейкоплакия, папилломатоз, лейкокератоз); – биологические канцерогены [1, 5, 9, 15]. Риск развития рака полости рта у курящих пациентов в 13 раз больше в сравнении с некурящими. Возникновение злокачественных новообразований находится в прямой

МЕЖДУНАРОДНЫЕ ОБЗОРЫ: клиническая практика и здоровье 2 2020

Проблемные статьи и обзоры

зависимости от интенсивности курения и количества сигарет, выкуриваемых за день. Ядерные клетки под воздействием канцерогенных веществ, содержащихся в сигаретном дыме, подвергаются кариорексису, кариолизису. Таким образом, снижается репаративная функция слизистой оболочки у курящих пациентов [15–17]. Данные Всемирной организации здравоохранения подтверждают, что курение кальяна также потенциально опасно и не является безвредной альтернативой курению. Вдыхаемый пар от кальяна из-за содержания токсических веществ может поражать органы и ткани [17]. Никотин, содержащийся в крови курильщиков в больших концентрациях, воздействует на центральную нервную систему и быстро вызывает табачную зависимость. Эффекты алкалоида, вызывающие привыкание, тщательно изучены, а влияние на онкогенез продолжает изучаться. Так, в исследовании о воздействии никотина на пролиферацию раковых клеток полости рта через α7-субъединицу никотинового ацетилхолинового рецептора показано, что никотин способствует росту и миграции клеток посредством передачи сигналов эпидермального фактора роста и играет важную роль в прогрессировании рака полости рта [20]. Отказ от курения приводит к сниже10

нию риска возникновения рака, через 10 лет после полного отказа относительный риск возникновения злокачественных новообразований доходит до уровня риска некурящего человека. Употребление алкогольных напитков также повышает относительный риск возникновения онкопатологии и является одним из основных факторов риска [18]. В научной литературе имеется не очень много данных о влиянии профессионального фактора на заболеваемость раком полости рта. Приводятся данные о связи злокачественных новообразований полости рта с частыми контактами с асбестом и полициклическими органическими соединениями. Работа, связанная с длительным пребыванием на открытом воздухе (ультрафиолетовое облучение), рассматривается как фактор риска возникновения рака губы. Влияние профессиональных вредностей на возникновение злокачественных новообразований более выражено у мужчин, видимо, в связи с тем, что мужчины работают в более тяжелых условиях труда и имеют вредные привычки (курение, злоупотребление алкоголем) [5, 10]. Исследованиями последних лет показано, что хронические воспалительные процессы в ротовой полости нередко приводят к возникновению предраковых поражений, которые

МЕЖДУНАРОДНЫЕ ОБЗОРЫ: клиническая практика и здоровье 2 2020

Проблемные статьи и обзоры Таблица

Локализация заболевания

Классификация предраковых и фоновых заболеваний кожи лица, красной каймы губ и слизистой оболочки полости рта Характер заболевания Факультативный предрак

Фоновые заболевания

Кожа лица

1. Пигментная ксеродерма 2. Болезнь Боуэна

1. Старческий кератоз 2. Кожный рог 3. Кератоакантома 4. Папиллома и папилломатоз

1. Дерматиты 2. Красный плоский лишай 3. Специфические инфекции

Красная кайма губ

1. Болезнь Боуэна 2. Бородавчатый или узелковый предрак 3. Ограниченный предраковый гиперкератоз 4. Абразивный преканцероз Манганотти

1. Кожный рог 2. Кератоакантома 3. Папиллома 4. Эрозивно-язвенная и гиперкератотическая формы красной волчанки и красного плоского лишая

1. Метеорологический и актинический хейлит 2. Хронические трещины губ 3. Постлучевой хейлит 4. Красная волчанка губ

Слизистая оболочка полости рта

1. Болезнь Боуэна и эритроплазия Кейра

1. Веррукозная и эрозивная формы лейкоплакии 2. Папиллома и папилломатоз десен

1. Лейкоплакия курильщиков 2. Лейкоплакия плоская 3. Хронические язвы полости рта

Облигатный предрак

в итоге ведут к развитию плоскоклеточного рака головы и шеи. Установлено, что у пациентов с хроническим периодонтитом на фоне длительно текущего воспаления нередко появляются слабо дифференцированные опухоли в полости рта [3, 5]. Комитетом по изучению опухолей головы и шеи предложена классификация предраковых и фоновых заболеваний кожи лица, красной каймы губ и слизистой оболочки полости рта (таблица). В настоящее время большое внимание уделяется биологическим канцерогенам. К ним относят целый 11

ряд факультативно или облигатно патогенных для человека микроорганизмов: дрожжеподобные грибы, вызывающие усиление ороговения слизистой оболочки языка, бледные спирохеты, микобактерии туберкулеза. Влияние вирусов на развитие рака ротоглотки считается общепризнанным. Недавние эпидемиологические исследования подтверждают, что инфицирование вирусами папилломы человека – одна из основных причин развития злокачественных новообразований ротовой полости. Хронические воспаления в полости рта создают благоприятные условия

МЕЖДУНАРОДНЫЕ ОБЗОРЫ: клиническая практика и здоровье 2 2020

Проблемные статьи и обзоры

для персистенции вирусов папилломы в организме человека. При раковых заболеваниях чаще выявляются вирусы папилломы человека 16-го типа. Использование вакцины против папилломавирусов человека может стать эффективным методом профилактики раковых заболеваний [9, 19]. Онкоскрининг в стоматологии Важную роль в своевременном выявлении злокачественных новообразований полости рта имеет информационно-образовательная работа среди населения. Недостаточная осведомленность и малая информированность людей о происхождении раковых заболеваний, недостаточно выраженные признаки начала заболевания и в дальнейшем его бессимптомное течение приводят к выявлению онкопатологии в запущенных стадиях. Ведущие эксперты Европейского общества медицинской онкологии рекомендуют проконсультироваться с врачом, если появляются какие-либо из следующих проявлений: – длительно не заживающая рана на губах или в полости рта; – утолщение или опухоль на губах, деснах или в полости рта; – белое или красное пятно на деснах, языке или слизистой оболочке рта; – кровотечение, боль или онемение губ или рта; – изменение голоса; 12

– балансирующие зубные протезы, которые больше не подходят; – проблемы с жеванием, глотанием или движением языка или челюсти; – боль в горле или ощущение, что что-то застряло в горле. При выявлении на амбулаторном приеме предракового заболевания его лечение (без применения прижигающих, раздражающих средств, физиопроцедур) не должно превышать срок в 14 дней во избежание появления запущенных в результате несвоевременной диагностики форм злокачественных опухолей. При лечении предраковых заболеваний в первую очередь устраняют все местные травмирующие факторы, выявленные при осмотре полости рта (острые края зубов, некачественные ортопедические конструкции, разнородные металлические коронки, зубные отложения и др.). Проводится санация и коррекция гигиенического состояния полости рта. Рак губы и полости рта, не проявляющийся на начальных стадиях болезни выраженными симптомами, может быть выявлен во время регулярных стоматологических осмотров. При этом важно, чтобы врачи-стоматологи на амбулаторном приеме последовательно проводили следующие этапы обследования пациентов.

МЕЖДУНАРОДНЫЕ ОБЗОРЫ: клиническая практика и здоровье 2 2020

Проблемные статьи и обзоры

Сбор жалоб и выяснение анамнеза. Рекомендуется тщательно проводить опрос, чтобы выяснить о наличии вредных привычек и профессиональных вредностей, а также проблем, которые могут оказать влияние на дальнейшее лечение. Физикальное обследование. На этом этапе тщательно проводят внешний и внутриротовой осмотры. При внеротовом осмотре стоматологического пациента оценивают: – конфигурацию лица, симметричность левой и правой половин лица, наличие дефектов; – цвет кожных покровов: наличие гиперемии или бледности, кожных высыпаний; – степень выраженности носогубных складок, красную кайму губ (контур, характер смыкания, образование чешуек, корок, наличие трещин); – область височно-нижнечелюстного сустава: степень открывания рта и смещения нижней челюсти, щелканье в суставе, болезненность; – лимфатические узлы (размер, подвижность, болезненность). Ввиду частого метастазирования злокачественных новообразований необходимо проводить бимануальную пальпацию очага поражения и регионарных лимфатических узлов. Для этого пальпируются все группы регионарных лимфоузлов не только на стороне поражения, но и на про13

тивоположной стороне. Определяют количество, локализацию, консистенцию, болезненность лимфоузлов. Нормальные лимфоузлы обычно мягкие, небольших размеров (1,0–1,5 см), овальной формы, подвижные, безболезненные. При внутриротовом обследовании оценивают преддверие полости рта: цвет, увлажненность, целостность слизистой оболочки; наличие отпечатков зубов. Во время осмотра полости рта изучают состояние всех поверхностей языка; слизистой оболочки дна полости рта, твердого и мягкого неба, щечной поверхности и десен, альвеолярного отростка. Следует обратить внимание на изъязвления, свищи, участки кератоза, налета. При выявлении на слизистой оболочке каких-либо изменений (эрозия, язва, гиперкератоз и др.) необходимо исключить или подтвердить возможность действия травматического фактора: разрушенная коронка зуба, острый край пломбы, некачественный зубной протез. При пальпаторном обсследовании сравнивают тургор тканей симметричных органов, определяют размеры инфильтратов, их консистенцию, плотность, болезненность, подвижность по отношению к окружающим тканям, выраженность кровоточивости. Учет ранних клинических проявлений злокачественных новообразований [7, 10, 13–15].

МЕЖДУНАРОДНЫЕ ОБЗОРЫ: клиническая практика и здоровье 2 2020

Проблемные статьи и обзоры

Рак губы чаще всего начинается с едва заметного участка гиперкератоза, который покрыт корочкой, при удалении которой открывается кровоточащая эрозия или изъязвление. Эрозированный или изъязвленный участок постепенно уплотняется и тогда начинает прощупываться плотный инфильтрат, на котором располагается язва. При этом происходит уплотнение и увеличение лимфатических узлов. В дальнейшем раковая язва распространяется по поверхности и прорастает вглубь тканей. Губа увеличивается в размерах. Рак языка проявляется в виде выступающего над поверхностью языка разрастания или же небольшой плоской язвы. Возникнув на каком-либо участке, опухоль быстро распространяется на слизистую оболочку подъязычной области, врастая в толщу языка и мышцы дна полости рта. Постепенно появляются сильные боли, нарушается подвижность языка, затрудняется глотание и т.д. Рак слизистой оболочки полости рта довольно медленно развивается, но сравнительно рано поражает лимфатические узлы. Рак неба и небных миндалин редко бывает первичным, чаще опухоль прорастает из верхнечелюстной пазухи, полости носа или носоглотки в полость рта. При раке челюстей обычно пациенты замечают безболезненное 14

уплотнение, которое никак себя не проявляет. При дальнейшем росте опухоли начинается прогрессирующее разрушение костной ткани альвеолярного отростка. Появляются беспричинные боли, похожие на невралгические. При поражении верхней челюсти добавляются длительные боли в области больших коренных зубов, отмечается прогрессирующее закладывание носовых ходов, иногда – зловонные кровянисто-гнойные выделения из носа. Диспансеризация. Важной мерой профилактики является диспансеризация, формирование групп повышенного онкологического риска и их углубленное обследование, что позволяет повысить выявляемость предраковых заболеваний на ранних стадиях, особенно для визуальных локализаций [1, 13–15, 21]. Выделяют группы, за которыми требуется периодическое наблюдение [11]:  больные с заболеваниями, подозрительными на злокачественную опухоль (группа I);  больные с предопухолевыми заболеваниями (группа Ia);  больные со злокачественными опухолями, подлежащими специальному лечению (группа II);  практически здоровые лица, которым проведено радикальное лечение по поводу злокачественной опу-

МЕЖДУНАРОДНЫЕ ОБЗОРЫ: клиническая практика и здоровье 2 2020

Проблемные статьи и обзоры

холи и у которых нет определяемых рецидивов и метастазов (группа III);  больные с запущенной стадией заболевания, подлежащие симптоматическому лечению (группа IV). Использование новых методов диагностики. В последние годы для раннего выявления рака слизистых оболочек стали использовать метод аутофлюоресцентной диагностики. Данный метод обладает высокой чувствительностью в обнаружении предикторных изменений слизистой оболочки полости рта. Суть метода в том, что здоровая и патологически измененная ткани проявляют различное по спектральному составу и интенсивности аутофлюоресцентное излучение. Физический принцип способа основан на возбуждении собственной флюоресценции (аутофлюоресценции) слизистой оболочки посредством света из синей зоны оптического спектра (375–440 нм), при этом аутофлюоресценция здоровых тканей наблюдается в зеленой части спектра (470–800 нм). Разница в длине волны между светом возбуждения (синим) и эмитируемым светом позволяет выявить флюоресценцию. В зоне патологических изменений слизистой оболочки можно наблюдать эффект «темного пятна» – резкое уменьшение интенсивности излучения на фоне окружающей здоровой ткани, так как эпителий предраковых заболеваний 15

и злокачественных новообразований излучает свечение меньшей интенсивности, чем эпителий нормальной слизистой оболочки. Разница между аутофлюоресценцией новообразований и нормального эпителия вызвана нарушениями в физическом строении ткани, изменениями в объеме циркулирующей крови, содержания в ткани флюоресцирующих веществ [2, 8, 12]. Принципы онконастороженности В специализированных онкологических диспансерах рекомендуется выполнять развернутый клинический и биохимический анализ крови, исследование свертывающей системы крови, анализ мочи, взятие мазков-отпечатков, биоптатов или соскоба с поверхности эрозий, изъязвлений, трещин на слизистой полости рта, пунктатов увеличенных шейных лимфоузлов для цитологического исследования [1]. Онкологическая настороженность сводится к 5 основным принципам: 1) знание симптомов ранних стадий злокачественных новообразований; 2) тщательное обследование каждого больного, обратившегося к врачу любой специальности, с целью исключения возможного онкологического заболевания; 3) установка на подозрение атипичного или осложненного онкологи-

МЕЖДУНАРОДНЫЕ ОБЗОРЫ: клиническая практика и здоровье 2 2020

Проблемные статьи и обзоры

ческого заболевания в трудных случаях диагностики; 4) выявление предраковых заболеваний; 5) своевременное направление больного с подозрением на опухоль к специалисту с учетом принципов организации онкологической помощи [11]. Таким образом, для совершенствования профилактики и борьбы с раком полости рта необходимы эпидемиологические данные о заболеваемости различных групп населения злокачественны-

ми новообразованиями и смертности от них. Установление факторов риска, способствующих развитию злокачественных опухолей, позволит активнее выявлять больных на ранних стадиях и эффективнее проводить лечебные и профилактические мероприятия. Важным аспектом профилактики и своевременной диагностики стоматологических злокачественных процессов является формирование постоянной онкологической настороженности врачей-стоматологов.

ЛИТЕРАТУРА / REFERENCES 1. Aliyeva S.B., Alymov Yu.V., Kropotov M.A., Mudunov A.M., Podvyaznikov S.O. Rak slizistoy obolochki polosti rta. Onkologiya. Klinicheskiye rekomendatsii. Pod red. M.I. Davydova. [Cancer of the oral mucosa. Oncology. Clinical recommendations]. M.: Izdatel’skaya gruppa RONTS, 2015. pp.27–37. (in Russian) 2. Bulgakova N.N., Pozdnyakova T.I., Smirnova Yu.A., Volkov A.Ye. Vozmozhnosti autoflyuorestsentnoy spektroskopii v vyyavlenii predrakovykh zabolevaniy slizistoy obolochki polosti rta [Possibilities of autofluorescence spectroscopy in detecting precancerous diseases of the oral mucosa]. Innovatsionnaya stomatologiya, 2012, no.1, pp.58–60. (in Russian) 3. Gordiyenko V.P. Zabolevayemost’ i smertnost’ bol’nykh zlokachestvennymi novoobrazovaniyami polosti rta [Morbidity and mortality in patients with malignant neoplasms of the oral cavity]. Byulleten’, 2017, vol.6, pp.44–49. (in Russian) 4. Zlokachestvennyye novoobrazovaniya v Rossii v 2016 godu (zabolevayemost’ i smertnost’) [Malignant neoplasms in Russia in 2016 (morbidity and mortality)]. Pod red. A.D. Kaprina, V.V. Starinskogo, G.V. Petrovoy. M.: MNIOI im. P.A. Gertsena filial FGBU «NMITS radiologii» Minzdrava Rossii, 2018, 250 p. (in Russian) 5. Ivanova M.K. Epidemiologiya zlokachestvennykh novoobrazovaniy polosti rta i glotki. Zdorov’ye, demo-

grafiya, ekologiya finno-gorskikh narodov [Epidemiology of malignant neoplasms of the oral cavity and pharynx. Health, demography, ecology of the FinnoMountain peoples], 2015, no.3, pp.72–74. (in Russian) 6. Kaprin A.D., Starinskiy V.V. Zlokachestvennyye novoobrazovaniya v Rossii v 2018 godu (zabolevayemost’ i smertnost’) [Malignant neoplasms in Russia in 2018 (morbidity and mortality)]. M.: MNIOI im. P.A. Gertsena filial FGBU «NMIRTS» Minzdrava Rossii, 2019, 250 p. (in Russian) 7. K voprosu ob onkologicheskikh zabolevaniyakh krasnoy kaymy gub v Ivanovskom regione / A.V. Ikonnikova, Sh.F. Dzhurayeva, Kh.R. Tursunova [On the question of oncological diseases of the red border of the lips in the Ivanovo region]. Zdravookhraneniye Tadzhikistana, 2018, vol.2, no.337, pp.15–20. (in Russian) 8. Maksimovskaya L.N., Erk A.A., Bulgakova N.N., Zubov B.V. Primeneniye autofluorestsentnoy stomatoskopii dlya onkoskrininga zabolevaniy slizistoy obolochki polosti rta [The use of autofluorescence stomatoscopy for oncoscreening of diseases of the oral mucosa]. Stomatologiya dlya vsekh, 2016, no.4, pp.34–37. (in Russian) 9. Nistratov G.P., Svetitskiy P.V., Zykova T.A. i dr. Vliyaniye virusov Epshteyna – Barr i papillomy cheloveka na techeniye raka organov polosti rta [Influence of Epstein-Barr viruses and human papillomas on the course of cancer of the organs of the oral

МЕЖДУНАРОДНЫЕ ОБЗОРЫ: клиническая практика и здоровье 2 2020

Проблемные статьи и обзоры cavity]. Sovremennyye problemy nauki i obrazovaniya, 2014, no.6, pp.1145. (in Russian) 10. Onkologiya: Ucheb. posobiye dlya stud. vysshikh ucheb. zavedeniy [T.N. Popova i dr.] / Pod red. P.V. Glybochko [Oncology: Textbook. allowance for students. higher education. Institutions]. M.: Izdatel’skiy tsent «Akademiya», 2008, 400 p. (in Russian) 11. Poliklinicheskaya terapiya: Uchebnik dlya med. vuzov [Outpatient therapy: Textbook for honey. universities]. Storozhakov G.I., Chukayeva I.I., Aleksandrov A.A. M.: GEOTAR-Media, 2009, 704 p. (in Russian) 12. Pursanova A.Ye., Kazarina L.N., Gulyan U.G., Serkhel’ Ye.V. Otsenka effektivnosti terapii predrakovykh zabolevaniy slizistoy obolochki rta pri pomoshchi autoflyuorestsentnoy diagnostiki [Evaluation of the effectiveness of treatment of precancerous diseases of the oral mucosa using autofluorescence diagnostics]. Sovremennyye problemy nauki i obrazovaniya, 2018, no.4. (in Russian) 13. Robustova T.G. Khirurgicheskaya stomatologiya: Uchebnik, 4-ye izd., pererab. i dop. [Surgical Dentistry: Textbook]. M.: OAO «Izdatel’stvo «Meditsina», 2010, 688 p. (in Russian) 14. Firsova I.V., Mikhal’chenko V.F., Mikhal’chenko D.V. Vrachebnaya taktika pri diagnostike predrakovykh zabolevaniy slizistoy obolochki polosti rta i krasnoy kaymy gub [Medical tactics in the diagnosis of precancerous diseases of the oral mucosa and red border of the lips]. Vestnik VolgGMU, 2013, vol.1, no.45, pp.3–6. (in Russian)

15. Cherenkov V.G. Klinicheskaya onkologiya: uchebnoye posobiye dlya sistemy poslediplomnogo obrazovaniya vrachey [Clinical Oncology: a textbook for the system of postgraduate education of doctors]. Izd. 3-ye, ispr. i dop. M.: MK, 2010, 434 p. (in Russian) 16. Akl E., Gaddam S., Gunukula S., et al. The effects of water pipe tobacco smoking: A systemic review. International Journal of Epidemiology, 2010, vol.39, pp.834–857. 17. Alkhubaizi Q., Khalaf M., Dashti H., Sharama P. Oral Cancer Screening among Smokers and Nonsmokers. Journal of International Society of Preventive & Community Dentistry, 2018, vol.8, no.6, pp.12–16. 18. Baan R., Straif K., Grosse Y., et al. Carcinogenicity of alcoholic beverages. Lancet Oncol, 2007, vol.8, no.4, pp.292–310. 19. Gillison M., Akaqi K., Xiao W., et al. Human papillomavirus and the landscape of secondary genetic alterations in oral cancers. Genome Research, 2019, vol.29, no.1, pp.1–17. 20. Nishioka T., Tada H., et al. Nicotine exposure induces the proliferation of oral cancer cells through the α7 subunit of the nicotinic acetylcholine receptor. Biochemical and Biophysical Research Communications, 2016, vol.1, pp.52–56. 21. O’Dowd A. Mouth cancer: Dentists central to fight against oral cancer in new action plan. British Dental Journal, 2018, vol.225, no.10, pp.26–29.

МЕЖДУНАРОДНЫЕ ОБЗОРЫ: клиническая практика и здоровье 2 2020

Лекции

ОРГАНИЗАЦИЯ СТОМАТОЛОГИЧЕСКОЙ ПОМОЩИ ПРИ КОРОНАВИРУСНЫХ ИНФЕКЦИЯХ

Манак Татьяна Николаевна, доктор медицинских наук, профессор, заведующая 2-й кафедрой

терапевтической стоматологии Белорусского государственного медицинского университета, Минск Матвеев Андрей Михайлович, главный врач Республиканской клинической стоматологической поликлиники, кандидат медицинских наук, доцент кафедры ортопедической стоматологии Белорусского государственного медицинского университета, Минск Луцкая Ирина Константиновна, доктор медицинских наук, профессор, заведующая кафедрой терапевтической стоматологии Белорусской медицинской академии последипломного образования, Минск Юдина Наталья Александровна, доктор медицинских наук, профессор, заведующая кафедрой общей стоматологии Белорусской медицинской академии последипломного образования, Минск

Tatyana Manak, MD, Professor, Head of the 2nd Department of Therapeutic Dentistry Andrei Matveev,

of the Belarusian State Medical University, Minsk Head Doctor of the Republican Clinical Dental Clinic, PhD, Associate Professor of the Department of Orthopedic Dentistry of the Belarusian State Medical University, Minsk Irina Lutskaya, MD, Professor, Head of the Department of Therapeutic Dentistry of the Belarusian Medical Academy of Post-Graduate Education, Minsk Natalia Yudina, MD, Professor, Head of the Department of General Dentistry of the Belarusian Medical Academy of Post-Graduate Education, Minsk

Organization of dental care for coronaviral infections Резюме. Сотрудники стоматологических поликлиник и стационарных отделений ежедневно сталкиваются с высоким риском распространения респираторных заболеваний, способных передаваться воздушно-капельным путем. Пациент может не знать, что он уже инфицирован, и вследствие высокой контагиозности коронавируса в последние дни инкубационного периода он может инфицировать врача-стоматолога. Американская стоматологическая ассоциация (ADA) разработала ряд директивных правил, которые направлены разделять потоки пациентов, акцентируя внимание на оказании неотложной стоматологической помощи. В настоящем обзоре также представлены мероприятия, 20

МЕЖДУНАРОДНЫЕ ОБЗОРЫ: клиническая практика и здоровье 2 2020

Лекции внедрение которых в стоматологических отделениях медицинских организаций необходимо для предотвращения дальнейшего распространения инфекции COVID-19. Ключевые слова: стоматологическая помощь, коронавирусная инфекция, разделение потоков пациентов, профилактика. Summary. Dental clinics and inpatient departments face a high daily risk of respiratory infections that can be transmitted by airborne droplets. The patient may not know that he is already infected, and given the high contagiousness of the coronavirus in the last days of the incubation period, he may infect the dentist. The American Dental Association (ADA) has developed a set of guidelines that aim to divide patient flows, focusing on the provision of emergency dental care. This review also presents activities whose implementation in the dental departments of medical organizations is necessary to prevent the further spread of COVID-19 infection. Keywords: dental care, coronavirus infection, separation of patient flows, prevention.

еловечество находится в вечном противостоянии с миром микроорганизмов. В новом тысячелетии люди столкнулись с инфекционными болезнями, о которых никто и не знал. На смену чуме и тифу пришли опасные вирусы. Изменение окружающей среды, потепление климата, увеличение плотности населения и другие факторы провоцируют их появление, а высокая миграционная активность населения способствует распространению по всему миру. По прогнозам ООН, к 2050 году население планеты достигнет 10 миллиардов человек. Это значит, что процессы миграции и урбанизации ускорятся еще больше. Сегодня медицинской науке известны механизмы возникновения новых вирусов, изучены клинико-эпидемио-логические особенности «птичьего» гриппа (H5N1, 2007), «свиного» гриппа (H1N1, 2009), тяжелого острого респираторного синдрома (SARS-nCoV, 2002), ближневосточного корона21

вирусного синдрома (MERS-CoV, 2015), крупнейшей вспышки лихорадки Эбола в Западной Африке (2014–2015), вспышки лихорадки Зика (2016). В настоящее время во всем мире число инфицированных коронавирусом людей растет в геометрической прогрессии, что требует принятия незамедлительных мер по профилактике распространения инфекции: проведение противоэпидемических, в том числе изоляционно-ограничительных и дезинфекционных мероприятий, информирование населения о способах защиты от инфекции и другие меры, которые широко применяются во всем мире в борьбе с эпидемиями. Эпидемия COVID-19 (от англ. – COronaVIrus Disease 2019), ранее – коронавирусная инфекция 2019nCoV, потенциально тяжелая острая респираторная инфекция, вызываемая коронавирусом SARS-CoV-2) уже вошла в историю как чрезвычайная ситуация международно-

МЕЖДУНАРОДНЫЕ ОБЗОРЫ: клиническая практика и здоровье 2 2020

Лекции

го значения. По данным ВОЗ на 18.06.2020 г., в мире зарегистрировано 8 349 972 человека с коронавирусной инфекцией, в Беларуси – 56 032 человека. Стоматологические поликлиники и стационарные отделения ежедневно сталкиваются с высоким риском распространения респираторных заболеваний. В настоящем обзоре освещены мероприятия, внедрение которых в стоматологических отде-

“

На ранних стадиях коронавирусной инфекции (при отсутствии явных клинических признаков) пациенты жалуются на дискомфорт в полости рта. У многих встречается катаральный стоматит с ярко выраженной гиперемией, паристезиями, жжением СОПР. В период эпидемии подобные жалобы могут служить доклиническими признаками проявления коронавирусной инфекции

лениях медицинских организаций необходимо для предотвращения дальнейшего распространения инфекции COVID-19. Этиология и патогенез Коронавирусная инфекция – острое вирусное заболевание с преимущественным поражением верхних дыхательных путей, вызываемое РНК-геномным вирусом рода Betacoronavirus семейства Coronaviridae. Международный комитет по таксономии вирусов 11 февраля 2020 года присвоил официальное название возбудителю инфекции – SARS-CoV-2. 22

Коронавирусы (лат. – Coronaviridae) – семейство, включающее на январь 2020 года 40 видов РНК-содержащих сложно организованных вирусов, имеющих суперкапсид. Объединены в два подсемейства, которые поражают человека и животных. Название связано со строением вируса: из суперкапсида выдаются большие шиповидные отростки в виде булавы, которые напоминают корону.

”

Вирион размером 80–220 нм. Нуклеокапсид представляет собой гибкую спираль, состоящую из геномной плюс-нити РНК и большого количества молекул нуклеопротеина N. Имеет самый большой геном среди РНК-геномных вирусов. Имеет суперкапсид, в который встроены гликопротеиновые тримерные шипы (гликопротеин S), мембранный протеин М, малый оболочечный протеин E, гемагглютинин-эстераза (НЕ). Назначение «короны» у коронавирусов связано со специфическим механизмом проникновения через мембрану клетки путем имитации молекул,

МЕЖДУНАРОДНЫЕ ОБЗОРЫ: клиническая практика и здоровье 2 2020

Лекции

на которые реагируют трансмембранные рецепторы клеток. Основными клетками-мишенями для коронавирусов являются клетки альвеолярного эпителия, в цитоплазме которых происходит репликация вируса. После сборки вирионов они переходят в цитоплазматические вакуоли, которые мигрируют к мембране клетки и путем экзоцитоза выходят во внеклеточное пространство. Экспрессии антигенов вируса на поверхность клетки до выхода вирионов из клетки не происходит, поэтому антителообразование и синтез интерферонов стимулируются относительно поздно. Образование синцития под воздействием вируса обусловливает возможность последнего быстро распространяться в ткани. Действие вируса вызывает повышение проницаемости клеточных мембран и усиленный транспорт жидкости, богатой альбумином, в интерстициальную ткань легкого и просвет альвеол. При этом разрушается сурфактант, что ведет к коллапсу альвеол, в результате резкого нарушения газообмена развивается острый респираторный дистресс-синдром (ОРДС). Иммуносупрессивное состояние больного способствует развитию оппортунистических бактериальных и микотических инфекций респираторного тракта. Патогенез новой коронавирусной инфекции изучен недостаточ23

но. Данные о длительности и напряженности иммунитета в отношении SARS- CoV-2 в настоящее время отсутствуют. Иммунитет при инфекциях, вызванных другими представителями семейства коронавирусов, не стойкий, возможно повторное заражение. Клинические признаки при заболеваниях, вызванных коронавирусной инфекцией Инкубационный период при COVID-19 составляет от 2 до 14 суток, в среднем – 5 суток. Для сравнения, инкубационный период для сезонного гриппа составляет около 2 дней. Среди первых симптомов COVID-19 зарегистрировано повышение температуры тела (в 90% случаев); кашель сухой или с небольшим количеством мокроты (в 80%); потеря вкусовой чувствительности (в 60%); ощущение сдавленности в грудной клетке (в 20%); одышка (в 55%); миалгии и утомляемость (в 44%); продукция мокроты (в 28%), а также головные боли (в 8%), кровохарканье (в 5%), диарея (в 3%), тошнота. Данные симптомы в дебюте инфекции могут наблюдаться и при отсутствии повышения температуры тела. Клинические варианты проявления COVID-19  Острая респираторная вирусная инфекция легкого течения.  Пневмония без дыхательной недостаточности.

МЕЖДУНАРОДНЫЕ ОБЗОРЫ: клиническая практика и здоровье 2 2020

Лекции

 Пневмония с острой дыхательной недостаточностью. Острый респираторный дистресс-синдром.  Сепсис. Септический (инфекционно-токсический) шок.  Гипоксемия (снижение SpO2 менее 88%). Различают бессимптомную, легкую, среднюю и тяжелую формы COVID-19. Критерии тяжести течения оцениваются на основании наличия общих признаков поражений. Легкая степень тяжести – повышение температуры тела до 38 °C, легкая головная боль, пульс – до 60–80 ударов в минуту, артериальное давление – 115–120 мм рт. ст., частота дыхания в минуту наблюдается не менее 20. Показатели гемограммы (лейкоциты, нейтрофилы, тромбоциты) соответствуют норме. Средняя степень тяжести – температура тела в пределах 38,1– 39 °С; общие симптомы интоксикации (головная боль, дискомфорт, боль в мышцах, потеря аппетита), появление катаральных симптомов (боль в горле, насморк, кашель), пульс – 90–120 ударов в минуту, артериальное давление – 110–120 мм рт. ст., количество вдохов составляет 20–24 в минуту. Показатели гемограммы соответствует показателям нормы или могут снижаться. У пациентов наблюдается тошнота, рвота и 24

диарея. У детей – кашель и одышка, а также увеличение частоты дыхания, признаки тяжелой пневмонии не наблюдаются. Тяжелая степень – высокая температура тела (39 °С и выше), развитие общих симптомов интоксикации (сильная головная боль, боли во всем теле, бессонница, анорексия, тошнота, рвота); кашель, одышка или спазмы дыхательных путей, пульс – более 120 ударов в минуту, артериальное давление – 100 мм рт. ст., тоны сердца приглушены; 24 или более вдохов в минуту; лейкопения, нейтропения и тромбоцитопения. На ранних стадиях коронавирусной инфекции (при отсутствии явных клинических признаков) пациенты жалуются на периодический или постоянный дискомфорт в полости рта и раздражение языка. В период эпидемии подобные жалобы могут служить доклиническими признаками проявления коронавирусной инфекции. Уже в начале заболевания у многих встречается катаральный стоматит с ярко выраженной гиперемией, парестезиями, жжением слизистой оболочки полости рта (СОПР). В этот период часто обостряются болезни пародонта, возникают высыпания рецидивирующего герпеса, реже развивается неврит тройничного или лицевого нервов. Под конец заболевания, как проявление образовав-

МЕЖДУНАРОДНЫЕ ОБЗОРЫ: клиническая практика и здоровье 2 2020

Лекции

шегося иммунодефицита, возможно развитие острого герпетического стоматита или кандидоза. Больные с парестезиями СОПР и языка жалуются на потерю вкусовой чувствительности, металлический вкус во рту и жжение. Изредка наблюдается небольшая гиперемия, отечность, побледнение слизистых оболочек, небольшая атрофия сосочков языка. Слюна пациентов мутная, вязкая, иногда пенистая, молочного цвета. Эпидемиология COVID-19 Коронавирусная инфекция распространена по всему миру. Природным резервуаром вируса SARS-CoV-2 являются летучие мыши и ящеры панголины, обитающие в Юго-Восточной Азии. Дополнительным резервуаром могут служить млекопитающие, поедающие летучих мышей. В настоящее время основным источником инфекции является инфицированный человек, как в начале, так и в конце инкубационного, продромальном периоде (начало выделения вируса из клеток-мишеней) и во время клинических проявлений. Механизм передачи – аспирационный. Пути передачи: воздушно-капельный (выделение вируса при кашле, чихании, разговоре) при контакте на близком расстоянии. Контактно-бытовой путь реализуется через воду, пищевые продукты и 25

предметы (дверные ручки, смартфоны и др. гаджеты), контаминированные возбудителем. Риск переноса вируса с рук на слизистые оболочки глаз, носовой и ротовой полости и заболевания доказан. Возможна реализация фекально-орального механизма (в образцах фекалий от пациентов, зараженных SARS-CoV-2, был обнаружен возбудитель). Установлен факт реализации артифициального механизма передачи SARS-CoV-2. Только в КНР, где возникла пандемия, было зарегистрировано более 1700 подтвержденных случаев заболевания медицинских работников, оказывавших помощь больным COVID-19. Организация стоматологических посещений во время пандемии COVID-19 Поскольку количество случаев COVID-19 растет с каждым днем, посещение врача-стоматолога следует отложить (если нет острой боли). Эксперты рекомендуют отменить несрочные визиты, такие как регулярные осмотры и профессиональная гигиена зубов (процедура предполагает распыление и аспирацию, что способствует распространению вируса). Одной из важных проблем, ассоциированных с COVID-19, является его способность аэрозолизироваться в воздухе сразу же после стоматологической процедуры при

МЕЖДУНАРОДНЫЕ ОБЗОРЫ: клиническая практика и здоровье 2 2020

Лекции

использовании стоматологического наконечника или ультразвукового скейлера. По результатам исследований, COVID-19, остается в воздухе от 30 минут до трех часов, что представляет опасность как для медицинского персонала, так и для пациента. Американская ассоциация эндодонтов настоятельно рекомендует отложить стоматологические процедуры. При этом стоматологам разрешается сосредоточиться на пациентах, которые имеют неотложные состояния во время пандемии. Это значительно снижает вероятность того, что пациенты окажутся в отделениях неотложной помощи, которые не оборудованы для проведения стоматологических процедур, и усугубят ситуацию в перегруженном медучреждении. Неотложная стоматологическая помощь во время пандемии COVID-19 Американская стоматологическая ассоциация (ADA) разработала ряд директивных правил, чтобы помочь пациентам понять, что представляет собой неотложная стоматологическая помощь и немедленная стоматологическая помощь. Стоматологам рекомендуется закрыть свои кабинеты для всех рутинных процедур, которые включают рентген и осмотры, удаление зубов вне обострения одонтогенной ин26

фекции, реставрационную стоматологию и лечение полостей, которые не являются болезненными. Согласно по классификации ADA, неотложными состояниями можно считать: • болезненный отек во рту; • кровотечение во рту, которое не останавливается; • боль в зубе или челюсти; • инфекция десен, которая включает отек или боль; • перевязки или снятие швов; • травмированные или выбитые зубы; • биопсия аномальной ткани; • коррекция зубного протеза, если человек получает облучение или лечение от рака; • травматический стоматит от брекетсистемы. Эксперты настаивают: ограничение личного контакта – лучший способ предотвратить распространение COVID-19. На помощь стоматологам приходит телемедицина, это помогает при сортировке пациентов, позволяет избежать «ненужных» визитов. Во время посещения врач-стоматолог может измерить температуру пациента и уточнить, не находится ли человек в режиме самоизоляции после путешествия или контакта с больным COVID-19, не испытывает ли

МЕЖДУНАРОДНЫЕ ОБЗОРЫ: клиническая практика и здоровье 2 2020

Лекции

он какие-либо характерные для вируса симптомы. Но, несмотря на тщательный скрининг, есть вероятность, что пациенты могут быть инфицированы и распространять вирус. Риск заражения врача при лечении больного коронавирусом пациента равен 99,99%. При работе на расстоянии 30–50 см и использовании бормашины водно-воздушной смеси под давлением создается мелкодисперсный аэрозольный поток (в том числе из слюны пациента), проникающий через обычную маску с первым же вдохом врача, как лекарство при ингаляции. То же самое происходит при работе ультразвукового наконечника при профессиональной гигиене (представляет опасность микровзвесь воды со слюной). Максимальный уровень загрязнения водно-воздушным спреем происходит при работе с аппаратами гигиены типа Air Flow, а также при технике пескоструйной обработки твердых тканей зубов без надлежащей защиты. Во время пандемии COVID-19 можно оказывать экстренную неотложную стоматологическую помощь с учетом мер предосторожности и с соблюдением правил. Этими мерами предосторожности является защитная маска класса FFP3. Такими масками можно пользоваться в условиях работы в сухой среде. При увлажнении она перестает «дышать». У влажной маски не работа27

ет электростатическая мембрана, которая и удерживает вирусы не механически, а за счет электрического заряда, который утрачивается при увлажнении. Именно поэтому нужно выбирать маски с клапаном выдоха – они могут работать от 8 часов и более (обычные маски – около 2 часов). Таким образом, работа с защитными очками, щитками для лица и масками типа FFP3, использование коффердама снижают риск инфицирования врача-стоматолога. При этом следует понимать, что при работе стоматолога без аэрозольной взвеси (снятие оттисков, работа с брекетами, консультации и т.д.) обычной хирургической маски вполне достаточно для защиты от попадания инфекции. Вирусы сами по себе по воздуху не летают, а перемещаются на каплях жидкости, которые без применения ультразвука и бормашины могут образоваться только при кашле или чихании пациента (такие крупные капли маска задержит). Во время пандемии COVID-19 надо соблюдать следующие стоматологические правила – Не использовать турбинные наконечники с мощным воздушным потоком, ультразвук и аппараты воздушно-абразивной гигиены и пескоструйной обработки. Или при работе с ними надевать респираторы с защитой FFP3.

МЕЖДУНАРОДНЫЕ ОБЗОРЫ: клиническая практика и здоровье 2 2020

Лекции

– Отключать в наконечниках воздух при препарировании, оставляя только воду (это могут все установки и все угловые наконечники 1:1). В этом случае частицы будут распространяться в меньшей степени. – Использовать коффердам при любой работе с зубом с использованием бормашины, предварительно устранив все десневые подтекания и обработав выделенный зуб или группу зубов антисептиком. – Ополаскивать полость рта пациентов антисептиками в обязательном порядке. – При препарировании использовать пылесос с максимальной мощностью всасывания. – Всем пациентам, входящим в группу риска, ЗАПРЕЩАЕТСЯ проводить препарирование зубов под коронку, плановое лечение кариеса, удаление зубных отложений при помощи ультразвука (эти манипуляции можно провести через месяц). Можно оказать только экстренную неотложную стоматологическую помощь. Помните: пациент может не знать, что он уже инфицирован, и, учитывая высокую контагиозность коронавируса в последние дни инкубационного периода, он может инфицировать врача-стоматолога! Нозологические формы, при которых оказывается неотложная медицинская помощь в стоматологической поликлинике: 28

• острый (подострый, обострение хронического) одонтогенный остеомиелит челюстей, периостит; • переломы костей лицевого черепа; • лимфаденит; • абсцессы и флегмоны челюстно-лицевой области; • обострение хронического верхнечелюстного синусита; • сиалоаденит; • слюнокаменная болезнь; • фурункул области лица и шеи; • ретенция (дистопия) зубов; • травмы губ и мягких тканей; • кровотечения; • острый (обострение хронического) периодонтит; • острый (обострение хронического) пульпит; • острый (обострение хронического) пародонтит; • вывих нижней челюсти; • альвеолит; • отлом стенки зуба без вскрытия полости зуба; • отлом части коронки зуба с вскрытием полости зуба; • вывих зуба; • перелом зуба; • невралгия тройничного нерва; • новообразования слизистой оболочки полости рта. Организация мобильных стоматологических бригад во время карантина В условиях карантина существует необходимость создания мобильных

МЕЖДУНАРОДНЫЕ ОБЗОРЫ: клиническая практика и здоровье 2 2020

Лекции

бригад для оказания помощи. Эту бригаду должны составлять детский стоматолог, врач-стоматолог-терапевт, хирург и средний и младший медицинский персонал. Задача мобильных стоматологических бригад – лечение острой зубной боли и других экстренных и неотложных стоматологических состояний на дому маломобильным гражданам; лицам, находящимся в режиме изоляции («карантине»), либо контактным с больным COVID-19; больным коронавирусной инфекцией, в том числе проходящим лечение на дому или в условиях стационара. Виды вмешательств, оказываемые мобильными бригадами – Раскрытие полости зуба с медикаментозной обработкой. – Экстирпация, удаление распада пульпы зуба. – Наложение девитализирующей пасты. – Наложение временной пломбы, снятие пломбы, трепанация коронки. – Вскрытие пародонтального абсцесса. – Удаление постоянного зуба (простое и сложное) с применением бормашины. – Вскрытие абсцесса мягких тканей в полости рта, поднадкостницы (промывание, дренирование). – Лечение альвеолита с кюретажем лунки, иссечение капюшона, наложение и снятие шва. 29

– Механическая и медикаментозная остановка кровотечения, анестезия. – Вправление вывиха височно-нижнечелюстного сустава. – Лечение острых форм стоматита первичное. Стоматологическая медицинская помощь иным категориям граждан в экстренной и неотложной формах должны оказывать стоматологи в стоматологических учреждениях в специальных выделенных кабинетах. Кто может обращаться к стоматологам во время карантина • В первую очередь, это пациенты с воспалительными заболеваниями челюстно-лицевой области. Сюда относятся периодонтит и его обострение (инфицирование околокорневых тканей), периостит, абсцессы и флегмоны, остеомиелит верхней или нижней челюсти (инфицирование костной ткани). Общие симптомы заболеваний, которые требуют немедленного обращения к специалисту: острая боль при накусывании на зуб, гиперемия окружающей его десны и слизистой оболочки, более или менее выраженный отек мягких тканей лица (губы, щеки), повышение температуры выше 38 градусов, плохое самочувствие, недомогание. Последние 3 симптома при отсутствии сухого кашля и одышки не означают инфицирование коронавирусом. Любая острая боль (пульпит,

МЕЖДУНАРОДНЫЕ ОБЗОРЫ: клиническая практика и здоровье 2 2020

Лекции

периодонтит, обострение пародонтита). Если она мешает человеку нормально питаться, спать, ухудшает качество жизни, его также примут в стоматологии. • Пациенты, жалующиеся на боль, связанную с нарушением прорезывания зуба мудрости, отек, затрудненное открывание рта, гнойное отделяемое из-под капюшона, покрывающего коронку восьмого зуба. • При травмах челюстно-лицевой области, полученных при падении, побоях, ДТП и в других случаях (перелом или отлом части зуба, синяки и ссадины на коже лица и слизистой оболочке полости рта). • При обнаружении у себя новообразования в полости рта – шишки, припухлости, увеличенных лимфоузлов. Неоднозначным вопросом является продолжение ранее назначенного лечения (это может навредить здоровью пациента): плановые осмотры после проведенных операций (удаление ретенированных зубов, имплантации, костные пластики, синус-лифтинг), этапы эндодонтического лечения (замена лечебных паст, постоянное пломбирование каналов), особенно, если в полость зуба была заложена девитализирующая паста. В таких случаях рекомендуется связаться по телефону с лечащим врачом или клиникой, будет предложен осмотр или манипуляции 30

в определенное время (тогда, когда вероятность скопления народа минимальна) с последующим кварцеванием кабинета. Ситуации, когда пациентам не следует посещать стоматолога во время карантина • Плановая профессиональная гигиена полости рта (удаление зубных камней, снятие налета, полировка эмали). • Лечение кариеса. • Замена старых пломб. • Эстетические реставрации. • Любой вид протезирования. • Имплантация, костная пластика, синус-лифтинг. • Плановое удаление зубов. • Пластика уздечек языка и губ. • Замена дуг и лигатур у ортодонта. • Любые плановые стоматологические операции и мероприятия. Такие пациенты должны перенести визит на другое время. Рекомендации пациентам, направленные на профилактику заражения коронавирусом во время посещения стоматолога • Откажитесь от посещения врача-стоматолога, если нет неотложных состояний. • Если внезапно возникла острая боль, воспалительное заболевание челюстно-лицевой области или другие состояния, описанные выше, не нужно ждать окончания каран-

МЕЖДУНАРОДНЫЕ ОБЗОРЫ: клиническая практика и здоровье 2 2020

Лекции

тина, это может ухудшить самочувствие (вплоть до жизнеугрожающей ситуации). • Для записи на прием позвоните в регистратуру и подробно опишите свое состояние. Администратор спросит о наличии кашля, одышки, температуры. Ответить на данные вопросы нужно максимально честно. В случае, если диагностирован коронавирус или есть описанные выше подозрения на него, об этом нужно сообщить по телефону. Не следует рисковать своим самочувствием и здоровьем окружающих (предусмотрена административная и уголовная ответственность). • Добираться в стоматологическую клинику лучше всего на машине или такси, если есть возможность. При поездке на общественном транспорте лучше надеть респиратор, защитные очки и перчатки. • После окончания лечения нужно строго следовать рекомендациям врача. Если необходим прием определенных лекарственных средств (антибиотики, обезболивающие), их нужно в тот же день приобрести в аптеке. Профилактические меры Наиболее эффективные профилактические меры включают в себя: – гигиену рук с помощью спиртосодержащего средства для мытья рук, если на руках нет следов силь31

ного загрязнения, или с мылом и водой, если руки грязные; – избегание прикосновения к глазам, носу и рту необработанными руками; – соблюдение респираторной гигиены путем кашля или чихания в согнутый локоть, салфетку или платок, с последующей утилизацией салфетки/ткани и выполнением гигиены рук; – ношение маски пациентами при наличии респираторных симптомов и выполнение гигиены рук после утилизации маски; – поддержание социальной дистанции (минимум 1 метр) от лиц с респираторными симптомами. Меры предосторожности, которые должны быть реализованы медицинскими работниками, ухаживающими за пациентами с болезнью COVID-19, включают надлежащее использование средств индивидуальной защиты (обучение тому, как правильно их выбрать, надевать, снимать и утилизировать). Поскольку текущий запас средств индивидуальной защиты в стране может быть ограничен, следует использовать их рационально и надлежащим образом. Если средства индивидуальной защиты используются не по назначению, мы рискуем оказаться в ситуации, когда не будет возможности защитить персонал или обслуживаемое население.

МЕЖДУНАРОДНЫЕ ОБЗОРЫ: клиническая практика и здоровье 2 2020

Лекции

Стандартные меры предосторож- медицинских учреждениях в любое ности должны применяться во всех время. ЛИТЕРАТУРА / REFERENCES 1. Chasto zadavayemyye voprosy o merakh infektsionnogo kontrolya dlya okhrany zdorov’ya meditsinskikh rabotnikov, okazyvayushchikh pomoshch’ patsiyentam s podozreniyem na infektsiyu 2019-nCoV ili s podtverzhdennoy infektsiyey 2019-nCoV [Frequently asked questions about infection control measures to protect the health of healthcare providers assisting patients with suspected 2019-nCoV infection or confirmed 2019-nCoV infection]. https://www.who.int/ru/emergencies/diseases/novelcoronavirus2019/advice-for-public/q-a-on-infectionprevention-and-control-for-health-care-workers-caringfor-patients-with-suspected-or-confirmed-2019-ncov. (in Russian) 2. Profilaktika infektsiy i infektsionnyy kontrol’ pri okazanii meditsinskoy pomoshchi patsiyentam s podozreniyem na novuyu koronavirusnuyu infektsiyu (nCoV) [Prevention of infections and infection control in the provision of medical care to patients with suspected new coronavirus infection (nCoV)]. http://www.euro.who.int/. WHO-2019-nCoV-IPCGuidance-2020-rus.pdf?ua=1. (in Russian) 3. Rational use of personal protective equipment for coronavirus disease (COVID-19). https://apps.who.int/iris/bitstream/handle/10665/331215/WHO-2019-nCov-IPCPPE_ use-2020.1-eng.pdf. 4. Minimum Requirements for infection prevention and control (IPC) programs]. https://www.who.int/infectionprevention/publications/min-req- IPC-manual/en. 5. Health workers exposure risk assessment and management in the context of COVID-19 virus [Health workers exposure risk assessment and management in the context of COVID-19 virus]. https://www.who.int/emergencies/diseases/novelcoronavirus- 2019/technical-guidance/infection-preventionand-control. (in Russian) 6. Considerations for quarantine of individuals in the context of containment for coronavirus disease (COVID-19). https://www.who.int/publications- detail/considerations-forquarantine-of-individuals-in-the-context-of-containmentfor-coronavirus-disease-(COVID-19). (in Russian) 7. Rekomendatsii po primeneniyu masok sredi naseleniya, v usloviyakh ukhoda za zabolevshim na domu i pri okazanii meditsinskoy pomoshchi [Recommendations on

the use of masks among the population, in the care of the sick at home and in the provision of medical care]. http:// www.euro.who.int/__data/assets/pdf_file/0011/426980/ RUS-20200128_Advice-on-the-use-of-masks_2019nCoV_F.pdf?ua=1. (in Russian) 8. Domashniy ukhod za patsiyentami pri podozrenii na infitsirovaniye novym koronavirusom (nKoV), soprovozhdayushchemsya legkimi simptomami, i nablyudeniye [Home care for patients with suspected infection with a new coronavirus (nKoV), accompanied by mild symptoms, and observation]. http://www.euro.who.int/__data/assets/ pdf_file/0004/426982/RUS-20200204_nCoV_Home-care_ infected-patients.pdf?ua=1. (in Russian) 9. Amerikanskaya stomatologicheskaya assotsiatsiya prizyvayet kliniki okazyvat’ pomoshch’ tol’ko po neotlozhke [The American Dental Association calls on clinics to provide emergency care only]. https://www.ada.org/en/publications/ada-news/2020-archive/march/ada- recommending-dentists-postpone-elective-procedures. (in Russian) 10. Stomatologicheskiy sayt Velikobritanii opublikoval issledovaniye, v kotorom chetyre iz pyati samykh opasnykh rabochikh mest svyazany s stomatologiyey [The UK Dental Website has published a study in which four of the five most dangerous jobs are related to dentistry]. https:// www.dentistry.co.uk/2020/03/17/coronavirus-four-out-fiveriskiest-dental. (in Russian) 11. Yudina N., Pivankova N., Manak T., Makarova O. Neotlozhnaya stomatologicheskaya pomoshch’ vo vremya pandemii COVID-19 [Emergency dental care during the COVID-19 pandemic]. Meditsinskiy vestnik. 25.04.2020. http://www.medvestnik.by/

ru/sovremennii_podxod/view/neotlozhnajastomatologicheskaja-pomosch-vo-vremjapandemii-covid-19-19975-2020/ (in Russian) Конфликт интересов Согласно заявлению авторов, конфликт интересов отсутствует.

Авторы статьи выражают благодарность сотрудникам кафедры инфекционных болезней БГМУ профессору И.А. Карпову и профессору Д.Е. Данилову за консультационную помощь в подготовке материала.

МЕЖДУНАРОДНЫЕ ОБЗОРЫ: клиническая практика и здоровье 2 2020

Вопросы аттестации и повышения квалификации

НЕВРОПАТИЧЕСКАЯ БОЛЬ: ДИАГНОСТИКА, ВЫБОР МЕДИКАМЕНТОЗНОЙ ТЕРАПИИ И ТАКТИКА ВРАЧА ОБЩЕЙ ПРАКТИКИ Трисветова Е.Л., доктор медицинских наук, профессор 2-й кафедры

внутренних болезней Белорусского государственного медицинского университета

Trisvetova E.L. Belarusian State Medical University, Minsk

Neuropathic pain: diagnosis, choice of drug therapy and tactics of a general practitioner Резюме. Невропатическая боль как самостоятельный синдром или в комбинации с ноцицептивным болевым синдромом часто встречается в клинической практике. Сложные механизмы развития невропатической боли, включающие повреждения периферической и центральной нервной систем, обусловливают трудности в выборе медикаментозного лечения и достижении эффекта. Вместе с тем, невропатическая боль встречается при многих заболеваниях внутренних органов, суставов и околосуставных тканей, онкопатологии. Диагностические методы выявления невропатической боли доступны врачам общей практики. Лечение невропатической боли проводится комплексное и с применением противоэпилептического средства прегабалин («Неогабин»), уменьшающего болевые ощущения, улучшающего сон и повышающего качество жизни и функциональные возможности организма. Ключевые слова: невропатическая боль, патогенез, патологическая физиология, диагностика, лечение, прегабалин. Summary. Neuropathic pain as an independent syndrome or in combination with nociceptive pain syndrome is often found in clinical practice. The complex mechanisms of the development of neuropathic pain, including damage to the peripheral and central nervous system, make it difficult to choose a medication and achieve an effect. At the same time, neuropathic pain occurs in many diseases of internal organs, joints and periarticular tissues, and oncological diseases. Diagnostic methods for detecting neuropathic pain are available to general practitioners. The treatment of neuropathic pain is carried out comprehensively with the use of the antiepileptic drug «Pregabalin» («Neogabin»), which reduces pain, improves sleep and improves the quality of life and functional capabilities of the body. Keywords: neuropathic pain, pathogenesis, pathological physiology, diagnosis, treatment, pregabalin.

олевые синдромы относятся к частым проявлениям многих заболеваний, встречающихся в практике врачей разных специальностей. Боль выступает основной причиной вызова или визита к врачу общей практики. Известно, 35

что некупированные болевые ощущения повышают риск смерти у пациентов с хронической болью в связи со стимуляцией симпатоадреналовой системы, приводящей к повышению артериального давления и увеличению частоты

МЕЖДУНАРОДНЫЕ ОБЗОРЫ: клиническая практика и здоровье 2 2020

Вопросы аттестации и повышения квалификации

сердечных сокращений, ограничением двигательной активности и склонностью к тромбообразованию, депрессией, тревожностью, нарушением сна, неоправданным применением анальгетиков, вызывающих потенциально жизнеугрожающие состояния. Определение характера болевых ощущений, причины, их вызывающей, и выбор адекватного лечения относятся к актуальным клиническим проблемам.

“

Нестероидные противовоспалительные препараты, подавляющие экспрессию циклооксигеназы-2 и локальную гиперпродукцию простагландинов, эффективные при ноцицептивном типе боли, малоэффективны при невропатической боли

Определение, распространенность Основной симптом – боль – является понятием патогенетически и клинически неоднородным. Согласно определению экспертов Международной ассоциации по изучению боли, «Боль – это неприятное ощущение и эмоциональное переживание, связанное с реальным или потенциальным повреждением тканей, описываемое в терминах такого повреждения» (IASP, 1992). Диагностика хронических болевых синдромов основывается на патофизиологических механизмах, включающих ноцицептивный, невропатический, психогенный и дисфункциональный типы боли [1]. Ноцицептивный тип боли формируется в результате активации 36

периферических болевых рецепторов, на которые действует раздражитель (инфекция, травма, ишемия). Импульсы, возникающие при этом, по восходящим ноцицептивным путям достигают высших отделов центральной нервной системы и в сознании формируется болевое ощущение. Появление невропатического типа боли происходит при поражении и нарушении функции периферических или центральных нервных струк-

”

тур, а также при развитии патологического процесса в соматосенсорной системе. Согласно определению Международной ассоциации по изучению боли, невропатическая боль – это боль, возникающая вследствие прямого повреждения или болезни соматосенсорной системы (NeuPSIG of IASP, 2011). Клинически это проявляется частичной или полной потерей чувствительности (в том числе болевой) с одновременным возникновением в зоне иннервации поврежденного участка периферической или центральной нервной системы (ЦНС), неприятных, ярко выраженных болевых ощущений [2]. Нередко невропатическая боль ассоциирована с тяжелыми ноцицептивными болевыми синдромами, вместе с тем,

МЕЖДУНАРОДНЫЕ ОБЗОРЫ: клиническая практика и здоровье 2 2020

Вопросы аттестации и повышения квалификации

она встречается и как самостоятельный синдром. Известно, что самостоятельно возникающую невропатическую боль рассматривали до недавнего времени как редкое проявление, определяемое в 1–1,5% случаев. Результаты эпидемиологических исследований за истекшее десятилетие в разных странах Европы показали большую распространенность невропатической боли – она встречается в клинической практике в 6–8% случаев. Согласно результатам Российского эпидемиологического исследования (2008), на амбулаторном приеме к неврологу с болевым синдромом обращаются 39%, с невропатической болью – 18% пациентов от всех, принятых в течение рабочего дня [3]. При онкологической патологии не менее 30% пациентов испытывают невропатический тип болевых ощущений, обусловленный многими причинами [4]. Психогенная боль появляется вследствие воздействия психогенных и/или социальных факторов и характеризуется ощущениями, возникающими независимо от соматических, органных или нейрональных повреждений [1, 5]. В случае отсутствия активации ноцицепторов и выявленного органического повреждения внутренних органов и нервной системы диагностируют дисфункциональную боль. Основным отличительным признаком дисфункционального типа боли 37

от ноцицептивного и невропатического является отсутствие при детальном обследовании признаков заболевания, которое могло обусловить ее возникновение. Одним из механизмов дисфункциональной боли считают повышение возбудимости ноцицептивных нейронов задних рогов спинного мозга, нередко – при наличии ноцицептивного или периферического невропатического компонента [1, 5]. Причины возникновения невропатической боли К причинам появления невропатической боли относятся повреждения периферической нервной системы: алкогольная полиневропатия, диабетическая полиневропатия, острая и хроническая воспалительная демиелинизирующая полиневропатия, алиментарно-обусловленные полиневропатии, идиопатическая сенсорная полиневропатия, компрессия или инфильтрация нерва опухолью, фантомные боли, постгерпетическая невралгия, невралгия тройничного и языко-глоточного нерва, ВИЧобусловленные невропатии, туннельные невропатии, радикулопатии, боли после хирургических вмешательств, лучевая плексопатия, комплексный регионарный болевой синдром [5, 6]. К повреждениям ЦНС, ассоциированным с невропатической болью, относятся следующие заболевания и состоя-

МЕЖДУНАРОДНЫЕ ОБЗОРЫ: клиническая практика и здоровье 2 2020

Вопросы аттестации и повышения квалификации

ния: постинсультная боль, рассеянный склероз, травма спинного мозга, компрессионная миелопатия при стенозе спинномозгового канала, лучевая миелопатия, сосудистая миелопатия, ВИЧ-обусловленная миелопатия, болезнь Паркинсона, сирингомиелия [1, 5]. При заболеваниях внутренних органов, болезнях опорно-двигательного аппарата, онкологических заболеваниях нередко появляются условия для формирования невропатической боли. Наиболее частыми факторами, приводящими к развитию невропатической боли, при повреждении периферической нервной системы являются метаболические нарушения (алкогольная и диабетическая невропатии), невралгия тройничного нерва, постгерпетическая нейропатия, радикулопатия, обусловленная компрессией седалищного нерва межпозвоночным диском [7]. Невропатическая боль нередко наблюдается при заболеваниях с поражением суставов и околосуставных тканей – дорсалгии, остеоартрит, ревматоидный артрит и др. [6]. Исследования болевого синдрома у пациентов с ревматоидным артритом показали, что невропатический тип боли встречается в 37% случаев [7]. При остеоартрите биомеханические и воспалительные расстройства приводят к механическим болям, длительное существование которых вызыва38

ет стойкие изменения в периферической нервной системе и ЦНС. При этом присоединяются механизмы, участвующие в формировании хронической боли: феномен центральной сенситизации, истощение антиноцицептивной системы, формирование деструктивной поведенческой реакции. У пациентов определяют несоответствие объективных данных и субъективных ощущений, в 30% случаев отмечают невропатический тип боли. В жалобах пациента появляются дескрипторы в виде жжения, зуда, онемения, покалывания [8, 9]. При онкологических заболеваниях на разных этапах патологического процесса у 15–40% пациентов возникает невропатическая боль, сопровождающая ноцицептивные болевые синдромы либо как самостоятельный тип боли (после хирургического лечения – мастэктомии, простатэктомии, после химиотерапии – токсическая полиневропатия, лучевой терапии – лучевой миелит) [10]. Среди причин появления невропатической боли рассматривают прорастание опухолью нервных структур, повреждение нервов при химио- и лучевой терапии, результат хирургических вмешательств. К тому же еще одной причиной развития невропатической боли у онкологического пациента является психогенная реакция, которая по-

МЕЖДУНАРОДНЫЕ ОБЗОРЫ: клиническая практика и здоровье 2 2020

Вопросы аттестации и повышения квалификации

тенцирует или провоцирует болевой синдром. Патологическая физиология развития невропатической боли Появление хронической невропатической боли обусловлено нарушением механизмов генерации и проведения ноцицептивного сигнала в нервных волокнах и процессов контроля возбудимости ноцицептивных нейронов в структурах спинного и головного мозга. Структурно-функциональные изменения в периферической и ЦНС происходят не в момент повреждения, а с некоторой задержкой во времени – формируется неадекватная реакция нервного волокна на раздражение, происходит дезорганизация работы центральных структур и появляется извращенное восприятие сигналов [8]. Развивается болевой симптомокомплекс с клиническими признаками негативных симптомов с частичной или полной потерей чувствительности и положительных симптомов, то есть возникновение в зоне поражения неприятных выраженных болевых ощущений (аллодиния, гипералгезия, дизестезия, гиперпатия). Известно, что выраженность болевых ощущений и степень нарушения чувствительности при невропатическом болевом синдроме не одинаковые у разных пациентов и обусловлены предрасполагающими факторами, инициирующими устойчивые патоло39

гические состояния. Характер изменений при невропатической боли, их выраженность, скорость появления и степень выраженности являются генетически детерминированными. Так, у пациентов с невропатической болью заболеваемость мигренью, фибромиалгией, тревожно-депрессивными расстройствами значительно выше, чем у пациентов без невропатической боли [5]. Несмотря на разнообразие клинической манифестации, к патологическим механизмам развития этих заболеваний относится дисфункция нейрогенных и иммуногуморальных систем организма, не обеспечивающих необходимую адаптацию к нагрузкам [1, 7]. Таким образом, невропатический тип боли возникает вследствие повреждения структур соматосенсорной нервной системы, дисфункции в корково-подкорковых отношениях головного мозга и наличии предрасполагающих факторов. Диагностика Диагностика невропатической боли основывается на анамнестических данных и результатах неврологического обследования. R.D. Treede и соавт. (2008) разработали четыре критерия вероятности диагноза невропатической боли, которые включают [5]: 1) локализацию боли в нейроанатомической области; 2) анамнестические указания на поражение или заболевание пери-

МЕЖДУНАРОДНЫЕ ОБЗОРЫ: клиническая практика и здоровье 2 2020

Вопросы аттестации и повышения квалификации

ферической либо центральной соматосенсорной нервной системы; 3) выявление в нейроанатомической зоне положительных и негативных сенсорных признаков; 4) объективное подтверждение поражения соматосенсорной нервной системы. Диагноз считается достоверным при наличии всех четырех критериев, вероятным – при выполнении 1 и 2 критериев, а также одного из

“

косновение, действие холода или тепла, телодвижение; – боль усиливают или провоцируют эмоционально-стрессовые расстройства (возможны нарушение сна, депрессия, тревога), снижающие качество жизни; – боль не мешает засыпанию пациента, однако появление боли во сне побуждает к пробуждению; – с момента появления боли до обращения к врачу в среднем проходит

Фармакотерапия невропатической боли включает пероральное применение препаратов первой линии: трициклические антидепрессанты, противоэпилептические препараты (габапентин, прегабалин) или смешанный ингибитор обратного захвата серотонина и норадреналина оставшихся, возможным – в слу- около года, при осмотре пациента обчае выявления 1 и 2 критериев. наруживают диссонанс между субъВ диагностике невропатической ективными и объективными признакаболи учитывают характерные осо- ми поражения нервной системы. бенности [2, 8]: Инструментальные методы ис– невропатическая боль имеет ха- следования (компьютерная томограрактер дизестезии и не имеет кон- фия, магнитно-резонансная томокретной локализации. Наиболее ча- графия, электронейромиография и стые вербальные дескрипторы – боль т.п.) рассматривают как методы вытупая, пульсирующая, стреляющая, явления поражения нервной систеобжигающая, онемение, покалыва- мы, но не диагностические методы ние, ощущение ползания мурашек; для обнаружения и оценки невропа– в большинстве случаев при не- тической боли [1]. вропатической боли определяют чаДля оценки интенсивности нестичную потерю чувствительности; вропатической боли использу– вегетативные расстройства в зоне ют визуальную аналоговую шкапоражения – гипер- или гипогидроз; лу (ВАШ), 11-балльную шкалу – наличие аллодинии – болевые Ликерта, опросники и т.п. ощущения появляются в ответ на люДоступным методом оценки бое (не болевое) раздражение: при- субъективной выраженности боле40

”

МЕЖДУНАРОДНЫЕ ОБЗОРЫ: клиническая практика и здоровье 2 2020

Вопросы аттестации и повышения квалификации

вого синдрома является применение ВАШ. В случае использования ВАШ на отрезке прямой длиной 10 см пациент отмечает интенсивность боли. Начало линии слева соответствует отсутствию болевого ощущения, конец отрезка справа – непереносимой боли. Для удобства количественной обработки на отрезке наносят деления через каждый сантиметр. Цифровые шкалы более разнообразны: на одних интенсивность боли обозначается цифрами от 0 до 10, на других – в процентах от 0 до 100. Пациент обозначает интенсивность боли, зная, что ноль соответствует отсутствию боли, а конечная цифра шкалы – максимально выраженной боли, которую пациент испытывал когда-либо в жизни [1, 8]. Среди опросников наиболее простым и удобным является опросник DN4 (разработан во Франции в 2005 году). Он состоит из двух блоков: первый – из семи вопросов – заполняется на основании опроса пациента, второй – из трех вопросов – на основании клинического осмотра [11]. Опросник DN4 1. Соответствует ли боль, которую испытывает пациент, одному или нескольким из следующих определений? А. Ощущение жжения. В. Болезненное ощущение холода. С. Ощущение, как от удара током. 41

2. Сопровождается ли боль одним или несколькими из следующих симптомов в области ее локализации? А. Пощипывание, ощущение ползания мурашек. В. Покалывание. С. Онемение. D. Зуд. При осмотре пациента: 3. Локализована ли боль в той же области, где осмотр выявляет один или оба следующих симптома: А. Пониженная чувствительность к прикосновению. В. Пониженная чувствительность к покалыванию. 4. Можно ли вызвать или усилить боль в области ее локализации, проведя в этой области кисточкой? Первый блок позволяет оценить позитивные сенсорные симптомы (спонтанная боль – ощущение жжения, болезненное ощущение холода, ощущение как от ударов током), парестезии, дизестезии (ощущение ползания мурашек, покалывание, онемение, зуд). Второй блок позволяет выявить аллодинию и негативные сенсорные симптомы. Ответ на вопрос при положительном результате – «да», при отрицательном – «нет». Каждый положительный ответ соответствует 1 баллу. Предположительное наличие у пациента невропатической боли выявляют при сумме баллов >4. На основании результатов опросника невро-

МЕЖДУНАРОДНЫЕ ОБЗОРЫ: клиническая практика и здоровье 2 2020

Вопросы аттестации и повышения квалификации

патическую боль идентифицируют в 86% случаев [11]. Лечение Гетерогенность механизмов развития невропатической боли обусловливает комплексный подход, включающий фармакологические, психотерапевтические, физические и хирургические методы лечения пациентов. Вместе с тем, необходимо учитывать основное заболевание, особенности клинической картины болевого синдрома, предшествующую терапию и мнение пациента, а также индивидуализировать применение препаратов. Выбор лекарственных средств для лечения невропатической боли зависит от характера заболевания и совместимости с препаратами, применяемыми для лечения основного заболевания [12]. Оценка эффективности обезболивающей терапии основывается на критериях улучшения состояния на 50% по сравнению с исходным уровнем [13, 14]. Нестероидные противовоспалительные препараты, подавляющие экспрессию циклооксигеназы-2 и локальную гиперпродукцию простагландинов, эффективные при ноцицептивном типе боли, малоэффективны при невропатической боли. Фармакотерапия невропатической боли включает пероральное применение препаратов первой ли42

нии: трициклические антидепрессанты, противоэпилептические средства (габапентин, прегабалин) или смешанный ингибитор обратного захвата серотонина и нор-адреналина. Эффективность габапентина и прегабалина доказана при невропатической боли и фибромиалгии во многих рандомизированных клинических исследованиях [15, 16]. По мнению B. Richards и соавт., противоэпилептические средства (габапентин и прегабалин) особенно эффективны при хронической ноцицептивной боли с проявлениями центральной сенситизации, например при полиневропатии, ревматоидном артрите и люмбоишиалгии [17]. При злокачественных новообразованиях общая терапия болевого синдрома согласно рекомендациям Всемирной организации здравоохранения проводится ступенчато, с применением парацетамола, нестероидных противовоспалительных препаратов, метамизола натрия, опиоидных анальгетиков. Имеющиеся результаты исследований позволяют обосновать целесообразность применения для лечения невропатической боли препаратов других групп: антиконвульсантов (габапентин и прегабалин) и антидепрессантов. В большинстве случаев у онкологических пациентов проводят комбинированное лечение с учетом лекарственного взаимодействия и путях

МЕЖДУНАРОДНЫЕ ОБЗОРЫ: клиническая практика и здоровье 2 2020

Вопросы аттестации и повышения квалификации

элиминации препаратов, поскольку болевой синдром представлен ноцицептивным и невропатическим типами боли [4, 10, 18]. В гериатрической практике у пациентов с синдромом невропатической боли отмечают эффективность габапентина и прега-

“

Среди опросников наиболее простым и удобным является опросник DN4 (разработан во Франции в 2005 году). Он состоит из двух блоков: первый – из семи вопросов – заполняется на основании опроса пациента, второй – из трех вопросов – на основании клинического осмотра

балина, которые обладают меньшим риском появления побочных эффектов по сравнению с трициклическими антидепрессантами и противосудорожными препаратами предыдущих поколений [12]. Важно оценить состояние пациента, тщательно подобрать дозу препарата и мониторировать функциональное состояние систем организма. Прегабалин (в Республике Беларусь зарегистрирован как препарат «Неогабин», Acino Pharma AG) является липофильным аналогом гамма-аминомасляной кислоты, модифицированной в 3-положении для улучшения диффузии через гематоэнцефалический барьер. Он фармакологически относится к габапентиноидам нового поколения и наследует некоторые характеристики более раннего поколения – габапентина [19]. Действие прегабалина обуслов43

ме достигается в течение 3–4 часов. Фармакокинетика препарата непредсказуема, поскольку наблюдается нелинейная зависимость увеличения дозы и концентрации в плазме крови. Биодоступность габапентина снижается с 66 до 33% при увеличении дозы с 900 до 3600 мг в день.

”

лено связыванием α2 и δ-субъединицами потенциалзависимых Са2+каналов, расположенных в пресинаптических окончаниях, вследствие чего снижается высвобождение возбуждающих медиаторов (глутамат, норадреналин, вещество Р) и уменьшается выраженность невропатической боли. Эффекты прегабалина проявляются в определенных участках ЦНС: коре головного мозга, обонятельных луковицах, гипоталамусе, миндалевидном теле, гиппокампе, мозжечке и задних рогах спинного мозга [20]. Несмотря на подобный механизм действия, габапентин и прегабалин отличаются по своим фармакокинетическим и фармакодинамическим характеристикам [21]. Габапентин всасывается медленно после перорального применения, максимальная концентрация в плаз-

МЕЖДУНАРОДНЫЕ ОБЗОРЫ: клиническая практика и здоровье 2 2020

Вопросы аттестации и повышения квалификации

Прегабалин быстро всасывается после перорального приема, максимальная концентрация в плазме крови определяется между 0,7–1,3 часа. Биодоступность препарата составляет 90% и не зависит от дозы и частоты приема. Период полувыведения прегабалина составляет 6 часов, устойчивая концентрация в плазме достигается в течение 1–2 дней после повторного введения. Высокая биодоступность прегабалина и быстрая абсорбция в организме человека, линейная зависимость концентрации в плазме при возрастании дозы препарата обусловливают снижение вероятности нежелательных реакций при правильно подобранной (титрованной) дозе. Прегабалин не метаболизируется ферментами печени и не ингибирует действие препаратов, метаболизм которых регулирует печень. Препарат выводится почками, период полувыведения составляет 6 часов [22]. Особенности фармакокинетики и фармакодинамики прегабалина объясняют его преимущества по сравнению с габапентином, а также обусловливают его эффективность и безопасность в лечении пациентов разных возрастных групп с невропатическим болевым синдромом, сформировавшимся при раз-

ных заболеваниях. Прегабалин применяют в суточной дозе 150–600 мг при невропатическом типе болевого синдрома с повреждением соматосенсорных периферических структур и ЦНС, для коррекции нарушений сна, обусловленных болью, при метаболическом характере невропатии (алкогольная, диабетическая) и постгерпетической невралгии, невропатической боли, связанной с травматическим повреждением периферических нервов и спинного мозга, при онкологических заболеваниях для адъювантной терапии [12, 23]. Прегабалин хорошо переносится, изредка проявляя нежелательные эффекты в виде головокружения и сонливости, прекращающиеся на 2–4-й неделе лечения [23]. Заключение Наблюдения за результатами лечения невропатического типа боли показали эффективность и безопасность прегабалина, применяемого в виде монотерапии или в комбинации со стандартной терапией, в разных клинических ситуациях. Уменьшение болевых ощущений, улучшение сна и повышение качества жизни, улучшение функциональных возможностей организма обосновывают применение прегабалина в реальной клинической практике.

МЕЖДУНАРОДНЫЕ ОБЗОРЫ: клиническая практика и здоровье 2 2020

Вопросы аттестации и повышения квалификации ЛИТЕРАТУРА 1. Методические рекомендации по диагностике и лечению невропатической боли / Под ред. акад. РАМН Н.Н. Яхно. – М., 2008. – 32 с. 2. Haanpää M., Attal N., Backonja M., et al. NeuPSIG guidelines on neuropathic pain assessment // PAIN. – 2011. – Vol.152, N1. – P.14–27. 3. Данилов А.Б., Давыдов О.С. Эпидемиология нейропатической боли // Боль. – 2007. –№4 (17). – С.12–16. 4. The management of cancer-related breakthrough pain: recommendations of а task group of the Science Committee of the Association for Palliative Medicine of Great Britain and Ireland // Eur J Pain. – 2009. – Vol.13, N4. – P.331–338. 5. Treede R-D., Jensen T.S., Campbell J.N., et al. Neuropathic pain: redefinition and a grading system for clinical and research purposes // Neurology. – 2008. – Vol.70, N18. – P.1630–1635. 6. Nijs J., Apeldoorn A., Hallegraeff H., et al. Low back pain: guidelines for the clinical classification of predominant neuropathic, nociceptive, or central sensitization pain // Pain Physician. – 2015. – Vol.18, N3. – E333–346. 7. Громова М.А., Мясоедова С.Е. Особенности хронического болевого синдрома при ревматоидном артрите и лечебно-диагностическая тактика // Клиницист. – 2016. – №10. – С.12–16. 8. Боль (практическое руководство для врачей. Под ред. акад. РАМН Н.Н. Яхно, М.Л. Кукушкина. – М., 2012. – 512 с. 9. Gwilym S., Keltner J., Warnaby C., et al. Psychophysical and Functional Imaging Evidence Supporting the Presence of Central Sensitization in a Cohort of Osteoarthritis Patients // Arthr Rheum. – 2009. – Vol.61, N9. – P.1226–1234. 10. Naleschinski D., Baron R., Miaskowski C. Identification and Treatment of Neuropathic Pain in Patients with Cancer. Clinical Updates IASP // Pain. – 2012. – Vol.20, N2. 11. Bouhassira D., Attal N., Alchaar H., et al. Comparison of pain syndromes associated with nervous or somatic lesions and development of a new neuropathic pain diagnostic questionnaire (DN4) // Pain. – 2005. – Vol.114. – P.29–36. 12. Attal N., Cruccu G., Baron R., et al. EFNS guidelines on pharmacological treatment of

neuropathic pain // Eur J Neurol. – 2010. – Vol.17, N9. – e.1113–1188. 13. Whittle S., Colebatch A., Buchbinder R., et al. Multinational evidence-based recommendations for pain management by pharmacotherapy in inflammatory arthritis: Integrating systematic literature research and expert opinion of a broad panel of rheumatologists in the 3e Initiative // Rheumatology. – 2012. – Vol.51, N8. – P.1416–1425. 14. Englbrecht M., Tarner I., van der Heijde D., et al. Measuring Pain and Efficacy of Pain Treatment in Inflammatory Arthritis: A Systematic Literature Review // J Rheum Suppl. – 2012. – Vol.90. – P.3–10. 15. Ogawa S., Satoh J., Arakawa A., et al. Pregabalin treatment for peripheral neuropathic pan: a review of safety data from randomized controlled trials conducted in Japan and in the west // Drug Saf. – 2012. – Vol.35, N10. – P.793–806. 16. Tzellos T., Toulis K., Goulis D., et al. Gabapentin and pregabalin in the treatment of fibromyalgia: a systematic review and a metaanalysis // J Clin Pharm Ther. – 2010. – Vol.35, N6. – P.639–656. 17. Richards B., Whittle S., van der Heijde D., et al. Efficacy and Safety of Neuromodulators in Inflammatory Arthritis. – P.A Cochrane Systematic Review // J Rheum Suppl. – 2012. – Vol.90. – P.28–33. 18. Dworkin R.H., O'Connor A.B., Backonja M., et al. Pharmacologic management of neuropathic pain: evidence-based recommendations // Pain. – 2007. – Vol.132, N3. – P.237–251. 19. Gajraj N.M. Pregabalin its pharmacology and use in pain management // Anesth Analg. – 2007. – Vol.105. – P.1805–1815. 20. Verma V., Singh N., Singh Jaggi A. Pregabalin in neuropathic pain: evidences and possible mechanisms // Curr Neuropharmacol. – 2014. – Vol.12, N1. – P.44–56. 21. Bockbrader H.N., Wesche D., Miller R., et al. A comparison of the pharmacokinetics and pharmacodynamics of pregabalin and gabapentin // Clin Pharmacokinet. – 2010. – Vol.49, N10. – P.661–669. 22. Bockbrader H.N., Radulovic L.L., Posvar E.L., et al. Clinical Pharmacokinetics of Pregabalin in Healthy Volunteers // Clin Pharmacokinet. – 2010. – Vol.50, N8. – P.941–950. 23. Manjushree N., Chakraborty A., Shashidhar K., et al. A review of the drug pregabalin // IJBCP. – 2015. – Vol.4, N4. – P.601–605.

МЕЖДУНАРОДНЫЕ ОБЗОРЫ: клиническая практика и здоровье 2 2020

События

ОБЪЕДИНЯЯ ЕВРОПУ И АЗИЮ

15 мая в стенах Белорусского государственного медицинского университета (БГМУ) в формате онлайн прошла III Республиканская научно-практическая конференция с международным участием «Актуальные вопросы профилактики, диагностики и лечения стоматологических заболеваний», посвященная 60-летию стоматологического факультета БГМУ. Основные направления в профилактике и диагностике стоматологических заболеваний в условиях мировой пандемии; тенденции в распространенности основных стоматологических заболеваний в мире и роль коммунальных программ профилактики; междисциплинарный подход в ежедневной практике врача-стоматолога, а также современные технологии и методы лечения в стоматологии – основные вопросы, которые нашли от48

ражение в конференции, организованной под эгидой Министерства здравоохранения Республики Беларусь, Белорусской стоматологической ассоциации и при непосредственном участии сотрудников 2-й кафедры терапевтической стоматологии и кафедры стоматологии детского возраста БГМУ. – Проведение онлайн-конференции дает руководителям стоматологических клиник, практикующим врачам и научным работникам уникальную возможность в условиях пандемии обсудить последние достижения в области профилактики и лечения стоматологических заболеваний, установить деловые контакты и повысить свой профессиональный уровень, – отметила в приветственном слове модератор форума, профессор Т.Н. Манак, зав. кафедрой 2-й терапевтической стоматологии БГМУ. К этим словам присоединился профессор И.В. Токаревич, председатель Белорусской стоматологической ассоциации (БСА), которая выступает организацией по консолидации работы в области взаимодействия с коллегами всей страны, ближнего и дальнего зарубежья по

МЕЖДУНАРОДНЫЕ ОБЗОРЫ: клиническая практика и здоровье 2 2020

События

улучшению качества стоматологической помощи населения на основе обмена опытом. – Актуальность основной темы международной научно-практической конференции предполагает плодотворное обсуждение и дискуссию, обмен знаниями и мнениями. Сегодня в форуме принимают участие давние партнеры, ведущие университеты России, Украины, Латвии, Молдовы, Узбекистана, а также коллеги из стран дальнего зарубежья, с которыми налажено академическое сотрудничество и обмен студентами, – приветствовал участников конференции от имени руководства БГМУ В.В. Руденок, проректор БГМУ по международным связям. В прямом эфире слова приветствия участникам конференции адресовали коллеги из регионов. От имени декана стоматологического факультета Витебского государственного медицинского университета Ю.П. Чернявский озвучил поздравления в честь 60-летия стоматологического факультета БГМУ. Главный стоматолог Гродненской области О.К. Корзун от имени всех стоматологов поблагодарила БСА за предоставленную возможность и пожелала каждому в ходе работы конференции найти для себя важное и полезное, что следует применять на практике в ежедневной работе. – Искренне рад, что события, которые вносят коррективы в нашу ра49

боту, да и коллег во всем мире, не помешали нам организовать и провести на хорошем, профессиональном уровне научно-практическую конференцию, – заявил С.Н. Пархамович, декан стоматологического факультета БГМУ. – 2020 год – для нас юбилейный, мы отмечаем 60 лет со дня основания стоматологического факультета. Благодарен за поддержку профильных вузов и факультетов, а также коллег из России, Латвии, Молдовы. Очень рад, что на связи наши партнеры из дальнего зарубежья. Юбилейные мероприятия переносятся на осень, мы будем рады видеть Вас в качестве участников большого стоматологического форума, который пройдет в рамках стоматологического конгресса в октябре. Профилактика – ключевая позиция развития стоматологии. Все чаще мы делаем на нее упор, будь то в разделе терапевтической или ортопедической стоматологии, хирургии. Не могу не сказать несколько слов о выдающихся ученых, благодаря которым была разработана первая профилактическая программа в области стоматологии в Беларуси, – профессора Э.М. Мельниченко и его последователя – профессора П.А. Леуса, который сегодня отмечает день рождения. Искренне желаю Петру Андреевичу здоровья и благополучия, низкий поклон за его вклад в развитие белорусской стомато-

МЕЖДУНАРОДНЫЕ ОБЗОРЫ: клиническая практика и здоровье 2 2020

События

логии, современной науки и практики. П.А. Леус является примером для огромного количества учеников, последователей и единомышленников по всему миру, которые воплощают в жизнь самое главное направление в стоматологии и медицине в целом – профилактику. Глубокие знания профессора, стремление к поставленным целям, профессионализм и ответственность позволили достичь высоких стандартов качества современной стоматологической помощи в Беларуси. Возможность работать с П.А. Леусом открыла путь для поколений исследователей в научном поиске и реализации полученных результатов на практике. – Необычно и приятно видеть на просторах интернета республиканскую конференцию, которая перешла в формат онлайн ввиду того, что коронавирус бушует на планете, – отметил Главный внештатный специалист по стоматологии Министерства здравоохранения Республики Беларусь А.М. Матвеев. – Несмотря на все события, которые происходят в республике и мире в целом, стоматологическая служба работала и будет работать, организовывать и проводить конференции, которые интересны специалистам в 50

области стоматологии. Благодаря налаженному тесному сотрудничеству стоматологического сообщества сегодня в конференции принимают участие коллеги из стран СНГ, а также ближнего и дальнего зарубежья, повышая уровень форума до международного. Профессор Т.Н. Манак поблагодарила всех присутствующих: лекторов БГМУ – профессоров Т.Н. Терехову, Н.В. Шаковец, Т.В. Попруженко, а также коллег из Узбекистана, Украины, Молдовы и России. Поприветствовала врачей-стоматологов и студентов, которые на дистанционном обучении имеют возможность получить актуальную информацию, услышать и ознакомиться с докладами со всего мира. В лекции «Оптимизация методов эндодонтического лечения для профилактической реализации в Программе профилактики основ-

МЕЖДУНАРОДНЫЕ ОБЗОРЫ: клиническая практика и здоровье 2 2020

События

ных стоматологических заболеваний в Республике Беларусь» профессор Т.Н. Манак заострила внимание участников на необходимости сместить акценты от лечения болезней к их предупреждению, особенно в условиях возрастания расходов на систему здравоохранения. Описала случаи, когда и какую стоматологическую помощь следует оказывать в условиях пандемии. Об управлении факторами риска стоматологических заболеваний в рамках современной модели стоматологической клиники говорил О.В. Шевченко, руководитель региональных программ профилактики стоматологических заболеваний, представитель Стоматологической ассоциации России, старший научный сотрудник Центрального НИИ стоматологии (Москва, Россия). Он отметил заслуги профессора П.А. Леуса – человека, который создал систему и заложил основы профилактики стоматологических заболеваний. Рассказал, как организована и осуществляется профилактика неинфекционных заболеваний в России, поделился опытом проведения мероприятий по формированию здорового образа жизни в медицинских организациях. Его лекция была полезной всем врачам-стоматологам, а также врачам-гигиенистам, которые занимаются 51

вопросами профилактики на индивидуальном уровне с пациентами. – Мировая стоматология должна ориентироваться на профилактику, нежели нацеливаться на лечение, – поддержала коллегу Т.Н. Манак. – Активное внедрение представленных в докладе новых технологий в практику врачей-стоматологов позволит улучшить эпидситуацию, сократить количество случаев оказания экстренной помощи и даст возможность с гордостью говорить, что наш пациент – это здоровый пациент. – Сложившаяся ситуация не позволила приехать и прочитать лекцию (выступая вживую, стараешься, выкладываешься, заряжаешься энергией аудитории, в результате чего формируется таинство преподавания), но мы готовы после открытия границ приехать в Беларусь, провести практические мастер-классы и показать, как все реально работает, – заявил О.В. Шевченко. – Современные технологии сегодня позволяют выявить факторы риска, создать индивидуальную программу профилактики на год для пациентов, сделать ее эффективной. Сегодня мы достигли того уровня, когда можем перейти от момента накопления знаний к реальному внедрению и ответственности за здоровье каждого пациента.

МЕЖДУНАРОДНЫЕ ОБЗОРЫ: клиническая практика и здоровье 2 2020

События

– Беларусь является пионером проведения профилактических программ, за профилактикой – будущее стоматологии. Понимая это, мы будем двигаться вперед, продвигая профилактические мероприятия, разрабатывая новые программы, изучая их эффективность, – согласилась с коллегами зав. кафедрой стоматологии детского возраста БГМУ профессор Т.Н. Терехова. В своем выступлении она рассказала об особенностях разработки программы профилактики у детей с различной вероятностью развития кариеса. Отметила, что за долгие годы практическое применение в стоматологии нашли разные профилактические методы. Эффективность одних не превышала 55% (использование фторированной воды, фторированной соли), эффективность других (индивидуализированные программы) подтвердили экономические расчеты. Тему профилактики продолжила профессор кафедры стоматологии детского возраста БГМУ Н.В. Шаковец. Она рассказала об оценке риска развития кариеса у детей раннего возраста. По данным Всемирной организации здравоохранения, во всем мире среди 5–6-летних детей распространенность заболеваемостью кариесом достигает 70%, чуть ниже – в Китае и Америке, самый 52

низкий уровень – в Скандинавских странах. Лектор заключила, что подход к выбору профилактических и лечебных мероприятий должен быть пациентоориентированным, базироваться на оценке баланса между факторами риска и защитными факторами организма, в таком случае следует выбирать наиболее эффективные с точки зрения доказательной медицины средства и методы. Модератор конференции поблагодарила лекторов за доклады, которые показывают, что мы идем в ногу с технологиями, навыками и знаниями, без которых не может существовать практика. Такой подход, как на кафедре стоматологии детского возраста БГМУ, придает уверенности, что наши маленькие пациенты – в надежных руках. Программу профилактики основных стоматологических заболеваний в контексте национальной стратегии здравоохранения в Украине представила О.В. Деньга, заслуженный врач Украины, профессор, зав. отделом эпидемиологии и профилактики основных стоматологических заболеваний, стоматологии детского возраста и ортодонтии Института стоматологии и челюстно-лицевой хирургии НАМН Украины, Президент Ассоциации гигиенистов зубных Украины (Одесса, Украина). Она представила результаты проводимых

МЕЖДУНАРОДНЫЕ ОБЗОРЫ: клиническая практика и здоровье 2 2020

События

длительное время исследований и обсудила возможности осуществления и выполнения профилактических программ как на государственном, так и на индивидуальном уровне. Она отметила, что 70% успеха профилактики зависит от родителей, а также важна поддержка и взаимопонимание гигиенистов в работе с врачами-стоматологами. На связь с БГМУ вышел Михаил Волгин, доктор медицинских наук, доцент кафедры терапевтической стоматологии и пародонтологии Дунайского частного университета (Кремс-на-Дунае, Австрия). Он отметил, что видит много плюсов в работе конференции в таком формате, онлайн-встречи расширяют возможности. Длительное сотрудничество с коллегами из БГМУ уже приносит свои результаты: опубликована статья о распространенности кариеса в ведущем научном медицинском журнале мирового масштаба, работают проекты, которые посвящены проблемам распространения кариеса среди детей с фенилкетонурией, а также вопросам использования стекло-иономерных цементов. В рамках конференции в докладе М. Волгина речь шла о проблеме реабилитации пациентов с лучевым кариесом, о причинах и следствиях врачебных ошибок. Он представляет коллектив ученых, которые уже несколько десятилетий работают над 53

темой реабилитации именно этих пациентов. – Наши коллеги – практикующие стоматологи – очень мало знают, что происходит с пациентами, которые подверглись облучению области головы и шеи, когда и как следует проводить санацию полости рта и лечить зубы людям, получившим лучевую нагрузку, – подытожил М. Волгин. – Повторюсь. Очень рад, что выступаю именно в онлайн-формате, поскольку это дает возможность ознакомиться с информацией и ведущим ученым, и практикующим врачам, которые могут посмотреть лекцию в записи, остановиться на интересующих моментах, зафиксировать и проанализировать информацию. В заключении своего доклада он привел клинические случаи. Рекомендовал продолжать совершенствовать взаимодействие между стоматологами онкодиспансеров и лечащими стоматологами, усилить поддержку сотрудников кафедр, благо такая практика уже существует в Российской Федерации, Беларуси и Украине. Стоматологи в онкодиспансере занимаются подготовкой пациентов, взаимодействие нужно настроить так, чтобы потом знать, в каком направлении будет двигаться реабилитация. Важно создать условия, которые предотвращают и снижают риск возникнове-

МЕЖДУНАРОДНЫЕ ОБЗОРЫ: клиническая практика и здоровье 2 2020

События

ния осложнений, избегая переоценки долгосрочного прогноза зубов. Модератор конференции Т.Н. Манак отметила, что такой доклад особенно актуален для жителей Беларуси, которые пережили последствия аварии на Чернобыльской АЭС. Взаи-модействие врачей должно основываться на приведенных рекомендациях, чтобы не допускать возникновения ошибок. Участники онлайн-форума обсудили особенности работы и ведения пациентов в условиях коронавируса, когда вопрос защиты врачей стоит остро, так как особую опасность предполагает аэрозольный путь передачи высококонтагиозного вируса. Вопросы эпидемиологии кариеса у детей затронула профессор кафедры стоматологии детского возраста БГМУ Т.В. Попруженко. В своем выступлении «Особенности эпидемиологической оценки заболеваемости кариесом зубов детей в период смешанного прикуса» она отметила, с какими проблемами специалисты сталкиваются. Обратила внимание на сложности оценки отсутствующих зубов у детей и предложила более детальный учет. Продолжила тему профилактики зав. кафедрой терапевтической стоматологии БелМАПО профессор И.К. Луцкая. – Многие стороны совместных усилий врачей-стоматологов се54

годня были освещены. В своем выступлении я решила акцентировать внимание на умении владеть современными технологиями. Разговор пойдет о ранней диагностике ВИЧинфицирования, – отметила профессор И.К. Луцкая. – Эта тема актуальна еще и потому, что в силу ряда особенностей работы стоматологи находятся на переднем крае, первыми обнаруживают проявления ВИЧ-инфекции. В конференции приняли участие студенты стоматологических вузов, врачи-практики, которые задавали вопросы и получали в рамках форума ту или иную интересующую информацию. Также в рамках форума была предоставлена уникальная возможность посмотреть на сайте БГМУ видеолекцию «Методы профилактики и лечения заболеваний периодонта с использованием инновационной системы Lunos в сочетании с Vector-терапией» Ю.В. Волковой, врача-стоматолога-хирурга, пародонтолога, главного врача стоматологической клиники «Мегаполис Дент» (Санкт-Петербург, Россия). К тому же на сайте БГМУ представлены 148 стендовых докладов участников конференции. В заключении профессор Т.Н. Терехова поблагодарила за желание и силы организовать всех и провести конференцию, объединяя страны для участия и обсуж-

МЕЖДУНАРОДНЫЕ ОБЗОРЫ: клиническая практика и здоровье 2 2020

События

дения актуальных вопросов современной стоматологии. Профессор Н.В. Шаковец адресовала благодарность слушателям, которые приняли участие, нашли для себя интересную и полезную информацию, чтобы применить в дальнейшем на практике и в профилактической деятельности. Она отметила, что, хотя в этом году по объективным причинам не прошли запланированные выезды в области, конкурс на звание лучшего в профессии, онлайн-формат позволил объединить врачей-стоматологов не только из регионов, но и из разных уголков мира. Профессор Т.Н. Манак поблагодарила всех за возможность в условиях самоизоляции встретиться онлайн и обсудить волнующие стоматологическое сообщество вопросы. – Стоматологическая помощь – это один из самых массовых ви-

дов медицинской помощи, охватывающий все возрастные и социальные группы населения. Перед всеми стоит главная задача – сохранение и укрепление здоровья наших граждан. Отдельную признательность выразила руководству БГМУ за поддержку идеи проведения международной конференции и техническое сопровождение, благодаря которому в этот день смогли объединить Европу и Азию. Пусть онлайн, но мы продолжаем сотрудничать, обмениваться опытом и учиться, получать знания, которые помогут в повседневной практике, развиваться и быть полезными обществу. Подготовили Т.В. Ясевич, редакция журнала «Современная стоматология», О.В. Макарова, кафедра 2-й терапевтической стоматологии БГМУ

МЕЖДУНАРОДНЫЕ ОБЗОРЫ: клиническая практика и здоровье 2 2020

Ароматерапия

АРОМАТЕРАПИЯ: ФИЗИОЛОГИЧЕСКИЕ ЭФФЕКТЫ И ВОЗМОЖНЫЕ МЕХАНИЗМЫ (ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ) Шутова С.В.© Shutova S.V. Aromatherapy: physiological effects and possible mechanisms (literature review) Резюме. Представлены основные результаты исследований, посвященных изучению эффектов ароматерапии. Показана возможность оптимизирующего влияния запахов на различные функции организма. Отражены результаты применения ароматерапии в клинике. Сообщается, что применение ароматерапии способствует расширению функциональных возможностей организма и может являться альтернативой лекарственных методов. Обсуждены механизмы физиологического действия ароматических веществ. Ключевые слова: ароматерапия; ароматические вещества; запахи; физиологические эффекты. Summary. The main results of researches covering the study of aromatherapy effects are presented. The capability of optimizing influence of odors on various body functions is found. The application results of aromatherapy in clinical practice are presented. It is reported that the application of aromatherapy favors the enhancement of body functionality and can possibly be an alternative for medicinal methods. The mechanisms of physiological action of aromatic substances are discussed. Keywords: aromatherapy; aromatic substances; odors; physiological effects.

дним из перспективных направлений развития медицины будущего является поиск новых методов актуализации механизмов саморегуляции организма, расширения его функциональных возможностей. Использование ароматических веществ в качестве немедикаментозного средства кор57

рекции нарушенных физиологических функций организма человека и повышения его функциональных возможностей получает все более широкое распространение. Однако наряду с расширением применения методов ароматерапии в реабилитационной и лечебной практике, данный вид сенсорного воздействия до

МЕЖДУНАРОДНЫЕ ОБЗОРЫ: клиническая практика и здоровье 2 2020

Ароматерапия

сих пор не имеет полного физиологического обоснования и применяется, как правило, эмпирически. Активация запахами обонятельной сенсорной системы оказывает широкий спектр физиологических реакций в организме человека. Доказано, что некоторые ароматические вещества повышают уровень клеточного и гуморального иммунитета [1], участвуют в модуляции активности эндокринной и ферментативной систем [2-3]. Так, 3-дневные поездки по лесу, рассматриваемые как аналог ароматерапии, вызывают у взрослых практически здоровых мужчин активацию компонентов иммунной системы и снижение уровня адреналина в крови [4], причем указанные эффекты сохраняются не менее 30 дней. Изучение биохимического механизма воздействия масла лаванды на клетки иммунной системы человека показало, что лаванда вызывает ингибирование воспалительного эффекта, индуцированного специфическими липидосахаридами [5]. В процессах заживления ран масло лаванды может быть не менее эффективным антисептическим средством, чем препараты йода [6]. Показано, что масло лаванды ингибирует деление клеток нейробластомы человека [7]. Этот факт снижает риск нежелательной пролиферации клеток после длительного использования ароматерапии, однако пред58

полагает осторожное использование малых разведений масла, которые могут вызвать гибель клеток. Аромат лаванды нивелирует повышение уровня химических маркеров стресса (кортизола и CgAB) в слюне у студентов при решении арифметических задач [8], запах шафрана снижает уровень кортизола в слюне женщин с нарушением овариально-менструального цикла [9], количество тестостерона при этом, наоборот, увеличивается. Воздействие смесью ароматов масла лимона, лаванды и иланг-иланг вызывает у больных гипертонией снижение систолического давления и симпатических влияний в регуляции ритма сердца, однако не изменяет характеристики диастолического давления, скорости распространения пульсовой волны и индекс аугментации аорты [10]. Под действием запаха бергамота у учителей начальной школы, испытывающих значительные стрессорные нагрузки, происходит снижение артериального давления, частоты сердечных сокращений, нормализован-

МЕЖДУНАРОДНЫЕ ОБЗОРЫ: клиническая практика и здоровье 2 2020

Ароматерапия

ной мощности LF и соотношения LF/ HF, увеличение мощности HF компонента [11], что в целом свидетельствует о снижении симпатических и усилении парасимпатических влияний в регуляции вегетативных функций и ослаблении психоэмоционального напряжения. Сходные изменения в регуляции сердечного ритма выявлены при воздействии запаха лаванды [12] и бергамота [13]. В других работах отмечается, что эффекты пролонгированного обонятельного воздействия на регуляцию сердечного ритма зависят от исходного уровня баланса вегетативных влияний и проявляются в гомеостатической оптимизации симпатических и парасимпатических модуляций [14]. По-видимому, такой результат получен благодаря использованию в обонятельной активации не одного определенного запаха, а сразу нескольких: чабреца, лимона, ванили, укропа, гвоздики и эвкалипта, которые подавались поочередно, в случайном порядке. Вдыхание запаха лаванды улучшает качество сна у детей [15], взрослых людей [16] и больных ишемической болезнью [17]. Лаванда уменьшает количество кортизола в сыворотке крови и улучшает резервные возможности коронарного кровотока у здоровых мужчин [18], следовательно, лаванда имеет релаксационный эффект и может оказывать 59

благоприятное воздействие на коронарное кровообращение. Жасмин, напротив, вызывает значительное увеличение частоты дыхания, насыщение крови кислородом, уровней систолического и диастолического артериального давления [19], что указывает на увеличение вегетативного возбуждения. При этом на эмоциональном уровне исследуемые оценили себя как более бдительными, более энергичными и менее расслабленными, что позволяет предположить увеличение субъективного поведенческого возбуждения. В значительно увеличившихся за последние годы исследованиях установлено, что при воздействии некоторых ароматических веществ значительно изменяются психофизиологические характеристики. Действие эфирного масла лимона вызывает усиление активационных процессов в мозге [20], стимулирующий церебральный эффект отмечается и при действии запахов чабреца и гвоздики [21], а запах валерианы способствует усилению тормозных процессов в коре головного мозга [22]. Показано, что запах благовоний (ладана и розового масла) может повысить корковую активность мозга и функции торможения моторного ответа [23]. Применение камфоры и ее составляющих вызывает у млекопитающих выраженный седативный эффект [24]. Показано, что время реак-

МЕЖДУНАРОДНЫЕ ОБЗОРЫ: клиническая практика и здоровье 2 2020

Ароматерапия

ции на зрительный раздражитель под влиянием приятных растительных запахов уменьшается [25-26], что отражает повышение уровня активации нейронов головного мозга [27-29]. Сопоставление эффектов уменьшения чувства тошноты онкологических больных после вдыхания запахов эфирного масла имбиря, смеси эфирных масел имбиря, мяты и кардамона показало высокую эффективность смеси, несколько более выраженную  для запаха имбиря. При этом методами ароматерапии удавалось либо полностью снять у больных ощущения тошноты, либо значительно снизить количество противорвотных лекарств [30]. Другими авторами показан противорвотный эффект мяты перечной [31] и бергамота [32]. Указанные факты являются еще одним подтверждением церебральных эффектов действия ароматических веществ. Запахи улучшают функциональное состояние зрительной системы вследствие усиления межсенсорных взаимодействий [33-34]. При этом ведущую роль в обеспечении ассоциативного эффекта ав-

торы отводят интегративным системам мозга при непосредственном участии эмоциогенного комплекса [33]. Дополнительная активация обонятельной сенсорной системы способствует развитию высших функций мозга у детей и подростков [35], улучшает некоторые нейрофизиологические показатели у взрослых [20]. Выявлено, что под влиянием обонятельного сенсорного притока уменьшаются временные характеристики ассоциаций и обогащается словарный запас [36], ароматы шалфея улучшают показатели кратковременной памяти [37]. У крыс со скополамин-индуцированным слабоумием функции памяти под действием запаха лаванды также улучшаются [38]. T. Field и др. [15] получено, что вдыхание запаха лаванды улучшает настроение, способствует расслаблению, повышает скорость и точность выполнения математических заданий. Улучшение памяти происходит и под влиянием мяты, в то время как иланг-иланг ухудшает данную функцию и увеличивает время обработки информации [39].

МЕЖДУНАРОДНЫЕ ОБЗОРЫ: клиническая практика и здоровье 2 2020

Ароматерапия

Вдыхание эфирных масел уменьшает психоэмоциональное напряжение у школьников-подростков [40], медсестер интенсивной терапии [41], хирургических больных перед операцией [42] и пациентов отделения скорой помощи [43]. Периодическое воздействие эфирных масел на студентов на протяжении всей сессии расширяет парасимпатические влияния на сердечный ритм и снижает уровень психоэмоционального напряжения [44], уменьшает тревожность выпускников медицинских колледжей [45]. Ингаляции запахами апельсина уменьшают негативные изменения психологических параметров (тревожности, напряжения, торможения) и физиологических реакций (частоты сердечных сокращений и напряжения мышц) в экспериментальном стрессе [46], однако эффект был менее выражен, чем наблюдаемый ранее эффект диазепама. В группе спортсменов-спринтеров был показан положительный эффект воздействия ароматических смесей на вегетативный баланс, двигательную активность, самочувствие, активность, настроение и время сенсомоторной реакции [47], причем указанные изменения возникают быстро, но сохраняются непродолжительное время. Показано, что сеансы ароматерапии у взрослых здоровых мужчин и женщин вызывают снижение тревожности и чувства усталости, по61

ложительно влияют на настроение [48]. В то же время авторы отмечают, что концентрация кортизола в слюне существенно не изменилась, а уровень иммуноглобулинов в слюне значительно возрос. Факт ароматерапевтического снижения симптомов тревоги в поведении и уровня кортикостерона в крови под действием шафрана доказан у женщин с нарушением овариально-менструального цикла [9], а также у животных при действии ароматов бергамота [49], апельсина [50] и лаванды [51], причем в последнем случае эффективность ароматических воздействий была сопоставима с действием инъекций диазепама. Лаванда и шафран снижают уровень кортизола в слюне, но не изменяют количество секреторного IgA и α- амилазы [52]. Интересно, что при этом значительно увеличивается активность антиоксидантной системы, которая защищает организм от окислительного стресса. В то же время запах мяты увеличивает субъективную тревожность, а аромат иланг-иланг улучшает данную психоэмоциональную характеристику, вызывая эффект релаксации [39]. Эфирное масло бергамота значительно увеличивает уровень γ-аминомасляной кислоты в гиппокампе крыс, что предполагает его анксиолитические свойства [49]. Другими авторами также отмечаются анкси-

МЕЖДУНАРОДНЫЕ ОБЗОРЫ: клиническая практика и здоровье 2 2020

Ароматерапия Таблица 1

Некоторые физиологические эффекты ароматических воздействий Аромат

Физиологический эффект

Лаванда (Lavandula angustifolia)

 Ингибирует деление клеток [7];  ингибирует воспаление [5];  заживляет раны [6];  снижает уровень кортизола [8, 18, 52];  улучшает коронарное кровообращение [18];  снижает артериальное давление и симпатические влияния на работу сердца [12-13];  увеличивает метаболическую активность некоторых структур головного мозга [12];  противоболевой эффект [56-57];  улучшает качество сна [15-17];  уменьшает психоэмоциональное напряжение [41-42, 45];  антистрессорный эффект [51, 58];  улучшает показатели кратковременной памяти [38];  улучшает настроение и эффективность когнитивных функций [15]

Шафран (Crocus sativus)

 Снижает уровень кортизола [52];  антистрессорный эффект [ 9]

Лимон (Citrus limonum)

 Активация головного мозга [20];  антистрессорный эффект [53]

Иланг-иланг (Cananga odorata)

Вызывает релаксацию [39]

Бергамот (Citrus aurantium)

 Снижает артериальное давление и симпатические влияния на работу сердца [11];  противорвотный эффект [32];  антистрессорный эффект [32, 49, 53]

Жасмин (Jasminum officinale)

Увеличивает частоту дыхания, насыщение крови кислородом, артериальное давление [ 19]

Валерьяна (Valeriana officinalis)

Усиление тормозных процессов в мозге [22]

Камфора (Kaempferia galanga L.)

 Седативный эффект [24];  противоболевой эффект [ 5]

Имбирь (Zingiber officinalis)

Противорвотный эффект [30]

Кардамон (Elettaria cardamomum)

Противорвотный эффект [30]

Мята (Mentha piperita)

 Противорвотный эффект [30-31 ];  улучшает показатели кратковременной памяти [ 39]

Шалфей (Salvia officinalis)

 Антистрессорный эффект [53];  улучшает показатели кратковременной памяти [37];  уменьшает психоэмоциональное напряжение [41]

Нероли (Citrus bigaradia)

Уменьшает психоэмоциональное напряжение [43]

Розмарин (Rosmarinus officinalis)

Уменьшает психоэмоциональное напряжение [45]

Апельсин (Citrus sinensis)

Антистрессорный эффект [46, 50, 53]

Роза (Rosa damascena)

 Торможение нейронов головного мозга [23];  антистрессорный эффект [53, 58]

Сандал (Santalum album)

Антистрессорный эффект [53]

Ромашка (Anthemis Nobilis)

Антистрессорный эффект [53]

Герань (Pelargonium spp.)

Антистрессорный эффект [53]

Ладан

Торможение нейронов головного мозга [23]

МЕЖДУНАРОДНЫЕ ОБЗОРЫ: клиническая практика и здоровье 2 2020

Ароматерапия

олитические эффекты вдыхания запахов лаванды [51], розы, апельсина, бергамота, лимона, сандала, шалфея, ромашки, а также запаха герани [53]. Обзор рандомизированных исследований, посвященных использованию ароматерапии как средства снижения уровня тревожности, показал неоднократное подтверждение эффективности данного метода и отсутствие побочных эффектов [54]. Данные другого обзора отражают успешность применения ароматерапии в устранении последствий психоэмоционального стресса [55]. Таким образом, авторами различных исследований указываются разнообразные физиологические реакции на действие ароматических веществ (табл. 1). В то же время в одном из обзоров [59] электронных баз данных MEDLINE (PubMed), CINAHL, PsycINFO и The Cochrane Library указывается, что большинство исследований, посвященных изучению эффектов ароматерапии, не отвечают необходимым методическим требованиям по их организации и статистической обработке. По результатам научных обзоров других исследователей [60-62], достоверных эффектов влияния ароматерапии на настроение, физиологические параметры и поведение не существует. В некоторых работах действительно 63

указывается на позитивные, но малодостоверные изменения под влиянием ароматерапии [63-64]. Отмечается различная способность полушарий к восприятию сигнального значения запахов. Показано, что аналогично бинокулярному зрению и биаурикулярному слуху диринические ощущения характеризуются большей точностью и скоростью, чем моноринические. В то же время большая чувствительность к запахам левой стороны носа установлена у 71% взрослых испытуемых; у детей асимметрия обоняния сглажена. Такая асимметрия в периферическом сенсорном аппарате предполагает возможность существования в правом полушарии представительства обонятельного анализатора [67]. Функция сопоставления и выделения запахов также связывается исключительно с правой височной долей коры [68]. На доминирование правого полушария в восприятии обонятельных стимулов указывают также результаты исследований Н.Н. Брагиной, Т.А. Доброхотовой [69]. Эффекты ароматических воздействий значительно зависят от субъективной оценки запахов [70]. Вдыхание предпочитаемых запахов снижает исходно высокий уровень реактивной тревоги и восстанавливает доминантность выбора отверга-

МЕЖДУНАРОДНЫЕ ОБЗОРЫ: клиническая практика и здоровье 2 2020

Ароматерапия

емых запахов [67]. Напротив, вдыхание отвергаемых запахов повышает исходно низкий уровень реактивной тревоги и нарушает доминантность выбора отвергаемых запахов. Установлено, что субъективный выбор того или иного запаха зависит от уровня тревожности испытуемых [65], других индивидуальных характеристик [7172]. Выявлены некоторые половозрастные особенности обонятельной чувствительности [73] и гендерные различия ответных реакций на ароматические воздействия [51]. Благодаря некоторым эффектам воздействия ароматических веществ, например, релаксирующему и антистрессорному, обонятельные сенсорные притоки активно используются в реабилитологии [74-77]. Согласно статье [61], основные клинические предметные области применения ароматерапии  это гипертония, депрессия, тревога, боль и слабоумие. Действительно, неоднократно доказано позитивное влияние ароматических веществ на больных гипертонией [10, 78]. Ароматерапия в качестве самостоятельного метода или компонента комплексного воздействия весьма эффективна в качестве средства уменьшения стрессорного напряжения у онкологических больных [32, 79-82] и при осуществлении неприятных для пациента медицинских манипуляций [83-84]. Пролонгированное вдыхание 64

ароматов розы и лаванды успешно используется в лечении у женщин послеродовой депрессии [58]. Неоднократно показан противоболевой эффект ароматических веществ [5, 56-57, 76-77, 85-87], причем в некоторых случаях отмечается уменьшение необходимости в лекарственных анальгетиках [56]. Ароматерапия эффективна как средство оптимизации поведенческих и психологических симптомов старческой демен- ции [88-89] и болезни Альцгеймера [90], в качестве средства управления эпилептическими припадками [91]. Применение ароматерапии при массаже с использованием масла лаванды оказалось эффективным в снижении симптомов колик у новорожденных [92]. Доказано, что массаж с применением ароматических веществ оказывает на больного больший терапевтический эффект по сравнению с обычным [93]. Анализируя опыт применения эфирных масел в паразитологии F.Pisseri et al. [94] отмечают, что основными лечебными эффектами ароматических веществ являются спазмолитические, противовоспалительные и противоотечные, иммуномодулирующие, противомикробные, противогрибковые, отхаркивающие, антиоксидантные, психотропные и болеутоляющие. Механизмы ароматерапии до настоящего времени окончательно не

МЕЖДУНАРОДНЫЕ ОБЗОРЫ: клиническая практика и здоровье 2 2020

Ароматерапия

установлены. Не вызывает сомнений специфический механизм действия обонятельных сенсорных раздражителей [26, 33], связанный с воздействием афферентной стимуляции на сенсорноспецифичные области ЦНС, а также эффектами, возникающими вследствие наличия связей последних (включая коллатерали от основных сенсорных трактов) с ассоциативными и неспецифическими структурами мозга. Доказано, что даже на фоне релаксации висцеральных систем одновременно обнаруживается увеличение метаболической активности некоторых структур головного мозга [12]. Наиболее выраженная активация отмечалась в орбитофронтальном регионе, поясной извилине, стволе мозга, таламусе и мозжечке, а снижение активности происходило в пре- и постцентральной извилине и фронтальных зрительных полях. Вместе с тем иннервация, в т.ч. и афферентная, слизистой оболочки носовой полости имеет сложный характер и включает ноцицептивные, парасимпатические и симпатические элементы [95], что обусловливает многообразие реакций при ароматерапии. Считают, что прямая связь обоняния с лимбической системой обусловливает наличие значительного эмоционального и соответствующего вегетативного компонентов [9699]. Формирование модулирующих 65

эффектов запахов ароматических веществ на физиологические системы организма обусловлено изменением нейрофизиологической активности структур лимбической системы, включением гипофизарно-адреналовой системы [100]. Во многом реализация эффектов влияния запахов обеспечивается благодаря их многокомпонентному составу, близкому по химической структуре и биологическому действию к эндогенным соединениям, участвующим в биорегуляции физиологических систем организма [94, 101-102]. Как отмечается в исследовании В.В. Николаевского [22], стимуляция запахами обонятельной сенсорной системы может сопровождаться изменением активности медиаторных катехоламин-, серотонини эндорфинергических звеньев центральной нервной системы. Поэтому возможен непосредственно химический механизм воздействия запахов, когда молекулы пахучих веществ всасываются в капилляры слизистой оболочки носовой полости, а оттуда попадают в общий кровоток. Данный механизм подтверждается фактами достоверных физиологических реакций после трансдермальной абсорбции ароматических веществ в условиях исключения их обонятельного воздействия [103]. Кроме того, доказано изменение функционального состояния стенок периферических крове-

МЕЖДУНАРОДНЫЕ ОБЗОРЫ: клиническая практика и здоровье 2 2020

Ароматерапия

Рис. Предполагаемые механизмы физиологического действия ароматерапии

носных сосудов сразу после вдыхания ароматических веществ [104]. Общая схема предполагаемых механизмов физиологического действия ароматерапии представлена на рисунке. Таким образом, анализ литературы свидетельствует о возможности изменения различных характеристик организма человека под влиянием ароматических веществ. В

то же время физиологические эффекты и механизмы влияния запахов на функциональное состояние мозга изучены явно недостаточно, а в применении ароматерапии все еще отсутствует научное обоснование выбора вида ароматического вещества, его концентрации, продолжительности и целей воздействия, а также учета характеристик биологической индивидуальности человека.

ЛИТЕРАТУРА 1. Макарова З.С., Голубева Л.Г. Оздоровление и реабилитация часто болеющих детей в дошкольных учреждениях. М.: Владос, 2004. 270 с. 2. Барабой В.А. Растительные фенолы и здоровье человека. М.: Наука, 1984. 160 с. 3. Николаевский В.В., Еременко А.Е., Иванов И.К. Биологическая активность эфирных масел. М.: Медицина, 1987. 144 с. 4. Li Q. Effect of forest bathing trips on human

immune function // Environ. Health Prev. Med. 2010. V. 15 (1). Р. 9-17. 5. Huang M.Y., Liao M.H., Wang Y.K., Huang Y.S., Wen H.C. Effect of lavender essential oil on LPSstimulated inflammation // Am. J. Chin. Med. 2012. V. 40 (4). Р. 845-859. 6. Vakilian K., Atarha M., Bekhradi R., Chaman R. Healing advantages of lavender essential oil during episiotomy recovery: a clinical trial // Complement. Ther. Clin. Pract. 2011. V. 17 (1). Р. 50-53.

МЕЖДУНАРОДНЫЕ ОБЗОРЫ: клиническая практика и здоровье 2 2020

Ароматерапия 7. Berliocchi L., Ciociaro A., Russo R., Cassiano M.G., Blandini F., Rotiroti D., Morrone L.A., Corasaniti M.T. Toxic profile of bergamot essential oil on survival and proliferation of SH-SY5Y neuroblastoma cells // Food. Chem. Toxicol. 2011. V. 49 (11). Р. 2780-2792. 8. Toda M., Morimoto K. Effect of lavender aroma on salivary endocrinological stress markers // Arch. Oral. Biol. 2008. V. 53 (10). Р. 964968. 9. Fukui H., Toyoshima K., Komaki R. Psychological and neuroendocrinological effects of odor of saffron (Crocus sativus) // Phytomedicine. 2011. V. 18 (8-9). Р. 726-730. 10. Cha J.H., Lee S.H., Yoo Y.S. Effects of aromatherapy on changes in the autonomic nervous system, aortic pulse wave velocity and aortic augmentation index in patients with essential hypertension // J. Korean Acad. Nurs. 2010. V. 40 (5). Р. 705-713. 11. Chang K.M., Shen C.W. Aromatherapy benefits autonomic nervous system regulation for elementary school faculty in Taiwan // Evid. Based. Complement. Alternat. Med. 2011. 946537. Epub 2011. Apr. 10. 12. Duan X., Tashiro M., Wu D., Yambe T., Wang Q., Sasaki T., Kuma- gai K., Luo Y., Nitta S., Itoh M. Autonomic nervous function and localization of cerebral activity during lavender aromatic immersion // Technol. Health Care. 2007. V. 15 (2). Р. 69-78. 13. Peng S.M., Koo M., Yu Z.R. Effects of music and essential oil inhalation on cardiac autonomic balance in healthy individuals // J. Altern. Complement. Med. 2009. V. 15 (1). Р. 53-57. 14. Исаева И.В. Роль некоторых сенсорных притоков в регуляции сердечного ритма при психоэмоциональном напряжении: автореф. дис. ... канд. биол. наук. Тамбов, 2006. 21 с. 15. Field T., Cullen C., Largie S., Diego M., Schanberg S., Kuhn C. Lavender bath oil reduces stress and crying and enhances sleep in very young infants // Early. Hum. Dev. 2008. V. 84 (6). Р. 399-401. 16. Hirokawa K., Nishimoto T., Taniguchi T. Effects of lavender aroma on sleep quality in healthy Japanese students // Percept. Mot. Skills. 2012. V. 114 (1). Р. 111-122. 17. Moeini M., Khadibi M., Bekhradi R., Mahmoudian S.A., Nazari F. Effect of aromatherapy on the quality of sleep in ischemic heart disease patients hospitalized in intensive care units of heart hospitals of the Isfahan University of Medical Sciences // Iran. J. Nurs. Midwifery. Res. V. 15 (4). Р. 234-239. 18. Shiina Y., Funabashi N., Lee K., Toyoda T., 67

Sekine T., Honjo S., Hasegawa R., Kawata T., Wakatsuki Y., Hayashi S., Murakami S., Koike K., Daimon M., Komuro I. Relaxation effects of lavender aromatherapy improve coronary flow velocity reserve in healthy men evaluated by transthoracic Doppler echocardiography // Int. J. Cardiol. V. 129 (2). Р. 193-197. 19. Hongratanaworakit T. Stimulating effect of aromatherapy massage with jasmine oil // Nat. Prod. Commun. 2010. V. 5 (1). Р. 157-162. 20. Зима И.Г., Мищук Г.Э., Чернинский А.А., Кравченко В.И. О нейрофизиологических коррелятах биологической активности эфирного масла лимона // Всероссийская научная конференция, посвященная 150-летию со дня рождения И.П. Павлова. СПб., 1999. С. 158. 21. Валджи Х. Ароматерапия. Ростов н/Д: Феникс, 1997. 318 с. 22. Николаевский В.В. Ароматерапия. М.: Медицина, 2000. 330 с. 23. Iijima M., Osawa M., Nishitani N., Iwata M. Effects of incense on brain function: evaluation using electroencephalograms and event- related potentials // Neuropsychobiology. 2009. V. 59 (2). Р. 80-86. 24. Huang L., Yagura T., Chen S. Sedative activity of hexane extract of Keampferia galanga L. and its active compounds // J. Ethnopharma- col. 2008. V. 120 (1). Р. 123-125. 25. Фресс П., Пиаже Ж. Экспериментальная психология: пер. с франц. М.: Прогресс, 1966. Т. 2. С. 314-345. 26. Шутова С.В. Немедикаментозная оптимизация функций мозга у студентов при адаптации к условиям обучения в вузе: монография. Тамбов: Изд-во ТРОО «Бизнес-Наука-Общество», 2012. 169 с. 27. Голубева Э.А. Индивидуальные особенности памяти человека: психофизиологические исследования. М.: Педагогика, 1980. 28. Горожанин В.С. Свойства нервной системы, вызванные потенциалы и гормоны плазмы крови // Психологический журнал. 1987. Т. 8. № 6. С. 57-68. 29. Макаренко Н.В., Вороновская В.И., Ковтун Т.В., Панченко В.М. Электроэнцефалографические корреляты временных характеристик простых сенсомоторных реакций у людей с различными уровнями функциональной подвижности нервных процессов // Физиология человека. 1992. Т. 18. № 3. С. 33-41. 30. Hunt R., Dienemann J., Norton H.J., Hartley W.,

МЕЖДУНАРОДНЫЕ ОБЗОРЫ: клиническая практика и здоровье 2 2020

Ароматерапия Hudgens A., Stern T., Divine G. Aromatherapy as Treatment for Postoperative Nausea: A Randomized Trial // Anesth Analg. 2012. Mar. 5 [Epub ahead of print]. 31. Lane B., Cannella K., Bowen C., Copelan D., Nteff G., Barnes K., Poudevigne M., Lawson J. Examination of the effectiveness of peppermint aromatherapy on nausea in women post C-section // J. Holist. Nurs. 2012. V. 30 (2). Р. 90-104. 32. Ndao D.H., Ladas EJ., Cheng B., Sands S.A., Snyder K.T., Garvin J.H. Jr., Kelly KM. Inhalation aromatherapy in children and adolescents undergoing stem cell infusion: results of a placebocontrolled double-blind trial // Psychooncology. 2012. V. 21 (3). Р. 247-254. 33. Маляренко Ю.Е., Маляренко Т.Н., Шелудченко В.М., Кураев Г.А., Катаранова А.Ю. Механизм влияния обонятельного сенсорного притока на электрическую активность сетчатки глаза // Вестник Тамбовского университета. Серия Естественные и технические науки. Тамбов, 1996. Т. 1. Вып. 2. С. 169-172. 34. Пекли Ф.Ф. Ароматология. М.: Медицина, 2001. 284 с. 35. Maliarenko T.N. The role of additional sensory flow in development of higher brain functions in children // Now research in neurobiology: The 4th Russian-Swedish symposium. M., 1996. P. 71. 36. Асланов А.С., Глушакова В.В. Влияние обонятельных стимулов на ассоциативные речевые реакции // Физиология человека. 1989. Т. 15. № 3. С. 170-173. 37. Moss L., Rouse M., Wesnes K.A., Moss M. Differential effects of the aromas of Salvia species on memory and mood // Hum. Psychophar- macol. 2010. V. 25 (5). Р. 388-396. 38. Hritcu L., Cioanca O., Hancianu M. Effects of lavender oil inhalation on improving scopolamineinduced spatial memory impairment in laboratory rats // Phytomedicine. 2012. V. 19 (6). Р. 529-534. 39. Moss M., Hewitt S., Moss L., Wesnes K. Modulation of cognitive performance and mood by aromas of peppermint and ylang-ylang // Int. J. Neurosci. 2008. V. 118 (1). Р. 59-77. 40. Seo J.Y. The effects of aromatherapy on stress and stress responses in adolescents // J. Korean Acad. Nurs. 2009. V. 39 (3). Р. 357-365. 41. Pemberton E., Turpin P. G. The effect of essential oils on work-related stress in intensive care unit nurses // Holist. Nurs. Pract. 2008. V. 22 (2). Р. 97-102. 42. Braden R., Reichow S., Halm M.A. The use 68

of the essential oil lavan- din to reduce preoperative anxiety in surgical patients // J. Perianesth. Nurs. 2009. V. 24 (6). Р. 348-355. 43. Holm L., Fitzmaurice L. Emergency department waiting room stress: can music or aromatherapy improve anxiety scores? // Pediatr. Emerg. Care. 2008. V. 24 (12). Р. 836-838. 44. Komarova I.A., Avilov O. V. Individual olfactory responses of students repeatedly exposed to essential oils // Vopr. kurortol. fizioter. lech. fiz. kult. 2009. № 2. Р. 33-36. 45. McCaffrey R., Thomas D.J., Kinzelman A.O. The effects of lavender and rosemary essential oils on test-taking anxiety among graduate nursing students // Holist. Nurs. Pract. 2009. V. 23 (2). Р. 88-93. 46. Goes T. C., Antunes F.D., Alves P.B., TeixeiraSilva F. Effect of sweet orange aroma on experimental anxiety in humans // J. Altern. Complement. Med. 2012. Jul. 31 [Epub ahead of print]. 47. Kaldalin V.S., Kamchatnikov A.G., Sentiabrev N.N., Katuntsev V.P. The effect of sensory stimuli of varying modality on the human body functioning and indices of tense muscular activity // Aviakosm. Ekolog. Med. 2007. V. 41 (4). Р. 34-38. 48. Takeda H., Tsujita J., Kaya M., Takemura M., Oku Y. Differences between the physiologic and psychologic effects of aromatherapy body treatment // J. Altern. Complement. Med. 2008. V. 4 (6). Р. 655-661. 49. Saiyudthong S., Marsden C.A. Acute effects of bergamot oil on anxiety-related behaviour and corticosterone level in rats // Phytother. Res. V. 25 (6). Р. 858-862. 50. Faturi C.B., Leite J.R., Alves P.B., Canton A.C., Teixeira-Silva F. Anxiolytic-like effect of sweet orange aroma in Wistar rats // Prog. Neuropsychopharmacol. Biol. Psychiatry. 2010. V. 34 (4). Р. 605-609. 51. Bradley B.F., Starkey N.J., Brown S.L., Lea R. W. Anxiolytic effects of Lavandula angustifolia odour on the Mongolian gerbil elevated plus maze // J. Ethnopharmacol. 2007. V. 111 (3). Р. 517-525. 52. Atsumi T., Tonosaki K. Smelling lavender and rosemary increases free radical scavenging activity and decreases cortisol level in saliva // Psychiatry Res. 2007. V. 150 (1). Р. 89-96. 53. Setzer W.N. Essential oils and anxiolytic aromatherapy // Nat. Prod. Commun. 2009. V. 4 (9). P. 1305-1316. 54. Lee Y.L., Wu Y., Tsang H.W., Leung A.Y., Cheung W.M. A systematic review on the anxiolytic effects of aromatherapy in people with anxiety

МЕЖДУНАРОДНЫЕ ОБЗОРЫ: клиническая практика и здоровье 2 2020

Ароматерапия symptoms // J. Altern. Complement. Med. 2011. V. 17 (2). Р. 101-108. 55. Butje A., Repede E., Shattell M.M. Healing scents: an overview of clinical aromatherapy for emotional distress // J. Psychosoc. Nurs. Ment. Health. Serv. 2008. V. 46 (10). Р. 46-52. 56. Kim J.T., Ren C.J., Fielding G.A., Pitt A., Kasumi T., Wajda M., Lebovits A., Bekker A. Treatment with lavender aromatherapy in the postanesthesia care unit reduces opioid requirements of morbidly obese patients undergoing laparoscopic adjustable gastric banding // Obes. Surg. 2007. V. 17 (7). Р. 920-925. 57. Hadi N., Hanid A.A. Lavender essence for post-cesarean pain // Pak. J. Biol. 2011. V. 14 (11). Р. 664-667. 58. Conrad P., Adams C. The effects of clinical aromatherapy for anxiety and depression in the high risk postpartum woman - a pilot study // Complement. Ther. Clin. Pract. 2012. V. 18 (3). Р. 164-168. 59. Sarris J., Byrne G.J. A systematic review of insomnia and complementary medicine // Sleep Med. Rev. 2011. V. 15 (2). Р. 99-106. 60. Herz R.S. Aromatherapy facts and fictions: a scientific analysis of olfactory effects on mood, physiology and behavior // Int. J. Neurosci. V. 119 (2). Р. 263-290. 61. Lee M.S., Choi J., Posadzki P., Ernst E. Aromatherapy for health care: an overview of systematic reviews // Maturitas. 2012. V. 71 (3). Р. 257-260. 62. Hur M.H., Lee M.S., Kim C., Ernst E. Aromatherapy for treatment of hypertension: a systematic review // J. Eval. Clin. Pract. 2012. V. 18 (1). Р. 37-41. 63. Kiecolt-Glaser J.K., Graham J.E., Malarkey W.B., Porter K., Leme- show S., Glaser R. Olfactory influences on mood and autonomic, endocrine, and immune function // Psychoneuroendocrinology. 2008. V. 33 (3). Р. 328-339. 64. Nord D., Belew J. Effectiveness of the essential oils lavender and ginger in promoting children’s comfort in a perianesthesia setting // J. Perianesth. Nurs. 2009. V. 24 (5). Р. 307-312. 65. Аршавский В.В., Гольдштейн Н.И. Зависимость выбора цвета и запаха от уровня тревоги // Сенсорные системы. 1990. Т. 4. № 4. С. 443. 66. Van Toller S., Dodd G.H., Billing A. Ageing and the Sense of Smell. Springfield, 1985. 67. Аршавский В.В., Гольдштейн Н.И. Характер пространственной синхронизации ЭЭГ и изменение уровня тревоги при воздействии запахов у лиц с различным типом полушарного реагиро69

вания // Физиология человека. 1994. Т. 20. № 1. С. 27-36. 68. Abraham A., Mathai K. The effect of right temporal lobe lesions on matching of smells // Neuropsychologia. 1983. V. 21. № 3. P. 227. 69. Брагина Н.Н., Доброхотова Т.А. Функциональные асимметрии человека. М.: Медицина, 1988. 240 с. 70. Heuberger E., Hongratanaworakit T., Bohm C., Weber R. [et al.] Effect of chiral fragrances on humar autonomic nervous system parameters and self-evaluation // Chem. Senses. 2001. V. 26. № 3. P. 281-292. 71. Amoore J. Four primary odor modalities of man: experimental evidence and possible significance // Olfaction and Taste. N. Y., 1975. P. 283. 72. Amoore J. The principe of odoure classifications // Nature. 1963. V. 198. P. 271. 73. Сухова А.В. Половозрастные особенности обонятельной чувствительности у человека: автореф. дис. ... канд. биол. наук. М., 1984. 26 с. 74. Dale A., Cornwell S. The role of lavander oil in relieving perineal discomfort following childbirth: a blind randomized clinical trial // J. Adv. Nurs. 1994. Jan. 19 (1). P. 89-96. 75. Cannard G. The effect of aromatherapy in promoting relaxation and stress reduction in a general hospital // Complement Ther. Nurs. Midwifery. 1996. Apr. 2 (2). Р. 38-40. 76. Buckle J. Use aromatherapy as complementary treatment for chronic pain // Altern. Ther. Health. Med. 1999. V. 5. № 5. P. 42-51. 77. Burns E., Blamey C., Ersser S.J., Lloyd A.J., Barnetson L. Use of aromatherapy as a complementary treatment for chronic pain // Complement Ther. Nurs. Midwifery. 2000. Feb. 6 (1). P. 33-34. 78. Walsh M.E., Reis D., Jones T. Integrating complementary and alternative medicine: use of essential oils in hypertension management // J. Vasc. Nurs. 2011. V. 29 (2). Р. 87-88. 79. Yeh S.C., Yeh H.F. Using complementary therapy with a hemodialysis patient with colon cancer and a sense of hopelessness // Hu Li Za Zhi. 2007. V. 54 (5). Р. 93-98. 80. Yim V.W., Ng A.K., Tsang H. W., Leung A.Y. A review on the effects of aromatherapy for patients with depressive symptoms // J. Altern. Complement. Med. 2009. V. 15 (2). Р. 187-195. 81. Price A., Hotopf M. The treatment of depression in patients with advanced cancer undergoing palliative care // Curr. Opin. Support .Palliat. Care. 2009. V. 3 (1). Р. 61-66.

МЕЖДУНАРОДНЫЕ ОБЗОРЫ: клиническая практика и здоровье 2 2020

Ароматерапия 82. Stringer J., Donald G. Aromasticks in cancer care: an innovation not to be sniffed at // Complement. Ther. Clin. Pract. 2011. V. 17 (2). Р. 116-121. 83. Hu P.H., Peng Y.C., Lin Y.T., Chang C.S., Ou M.C. Aromatherapy for reducing colonoscopy related procedural anxiety and physiological parameters: a randomized controlled study // Hepatogastroenterology. 2010. V. 57 (102-103). Р. 1082-1086. 84. Shahgholian N., Dehghan M., Mortazavi M., Gholami F., Valiani M. Effect of aromatherapy on pruritus relief in hemodialysis patients // Iran. J. Nurs. Midwifery Res. 2010. V. 15 (4). Р. 240-244. 85. Buckle J. Literature review: should nursing take aromatherapy more seriously? // Br. J. Nurs. 2007. V. 16 (2). Р. 116-120. 86. Bagetta G., Morrone L.A., Rombola L., Amantea D., Russo R., Ber- liocchi L., Sakurada S., Sakurada T., Rotirot D., Corasanit M.T. Neuropharmacology of the essential oil of bergamot // Fitoterapia. V. 81 (6). Р. 453-461. 87. Kim D.S., Park Y.G., Choi J.H., Im S.H., Jung K.J., Cha Y.A., Jung C. O., Yoon Y.H. Effects of music therapy on mood in stroke patients // Yonsei Med. J. 2011. № 6. Р. 977-981. 88. Lin P.W., Chan W.C., Ng B.F., Lam L.C. Efficacy of aromatherapy (Lavandula angustifolia) as an intervention for agitated behaviours in Chinese older persons with dementia: a cross-over randomized trial // Int. J. Geriatr. Psychiatry. 2007. V. 22 (5). Р. 405-410. 89. Fung J.K., Tsang H.W., Chung R.C. A systematic review of the use of aromatherapy in treatment of behavioral problems in dementia // Geriatr. Gerontol. Int. 2012. V. 12 (3). Р. 372-382. 90. Jimbo D., Kimura Y., Taniguchi M., Inoue M., Urakami K. Effect of aromatherapy on patients with Alzheimer’s disease // Psychogeriatrics. V. 9 (4). Р. 173-179. 91. Jaseja H. Application of ‘shoe-smell’ in controlling epileptic attacks: its origin // Med. Hypotheses. 2010. V. 74 (1). Р. 210. 92. Qetinkaya B., Ba§bakkal Z. The effectiveness of aromatherapy massage using lavender oil as a treatment for infantile colic // Int .J. Nurs. Pract. 2012. V. 18 (2). Р. 164-169.

93. Darsareh F., Taavoni S., Joolaee S., Haghani H. Effect of aromatherapy massage on menopausal symptoms: a randomized placebocontrolled clinical trial // Menopause. 2012. Apr. 30 [Epub ahead of print]. 94. Pisseri F., Bertoli A., Pistelli L. Essential oils in medicine: principles of therapy // Parassitologia. 2008. V. 50 (1-2). Р. 89-91. 95. Baraniuk J.N., Merck S.J. Neuroregulation of human nasal mucosa // Ann. N. Y. Acad. Sci. 2009. № 1170. Р. 604-609. 96. Steiner W., Neumann P. Fragrances as stimulaters // The Nose. Drom. 1982. Pt. 2. P. 12. 97. Staubli U. Olfaction and the “Data” memory system // Behav. Neurosci. 1987. V. 101. № 6. P. 757. 98. Burns S.J., Harbuz M.S., Hucklebridge F., Bunt L. A pilot study into the therapeutic effects of music therapy at a cancer help centre // Altern. Ther. Health. Med. 2001. V. 7. № 1. P. 48-56. 99. Guzzetta C.E. Effects of relaxation and music therapy on patients in a coronary care unit with presumptive acute myocardial infarction // Heart a. Lung. 1989. V. 18. P. 606-616. 100. The Healing Power of Aromatherapy: The Enlightened Person’s Guide to the Physical, Emotional, and Spiritual Benefits of Essential Oils. Rocklin: Prima Publishing, 1996. 101. Robu S., Aprotosoaie A.C., Spac A., Cioanca O., Hancianu M., Stanescu U. Studies regarding chemical composition of lavender volatile oils // Rev. Med. Chir. Soc. Med. Nat. Iasi. 2011. V. 115 (2). Р. 584-589. 102. Shah G., Shri R., Panchal V., Sharma N., Singh B., Mann A.S. Scientific basis for the therapeutic use of Cymbopogon citratus stapf. (Lemon grass) // J. Adv. Pharm. Technol. Res. 2011. V. 2 (1). Р. 3-8. 103. Hongratanaworakit T. Relaxing effect of rose oil on humans // Nat. Prod. Commun. 2009. V. 4 (2). Р. 291-296. 104. Shimada K., Fukuda S., Maeda K., Kawasaki T., Kono Y., Jissho S., Taguchi H., Yoshiyama M., Yoshikawa J. Aromatherapy alleviates endothelial dysfunction of medical staff after night-shift work: preliminary observations // Hypertens. Res. 2011. V. 34 (2). Р. 264-267.

МЕЖДУНАРОДНЫЕ ОБЗОРЫ: клиническая практика и здоровье 2 2020