Медицинские новости 1 2014

×èòàéòå íà ñ. 42

“Медицинские новости” № 1 (232) 2014

Contents

 íîìåðå

• PROBLEM ARTICLES AND REVIEWS • ПРОБЛЕМНЫЕ СТАТЬИ И ОБЗОРЫ Cognitive impairment in Parkinson’s disease / Mazurenka K.V., Когнитивные нарушения при болезни Паркинсона / Мазурен- 6 Ponomarev V.V., Sakovich R.A. ко Е.В., Пономарев В.В., Сакович Р.А.

Trichotillomania: clinical manifestations, diagnostics, differential Трихотилломания: клиника, диагностика, дифференциаль- 12 diagnostics and treatment / Tsikhanouskaya I.V., Lesnichaya O.V. ная диагностика, лечение / Тихоновская И.В., Лесничая О.В.

• LECTURES • ЛЕКЦИИ Fundamentals of pharmacogenetics in the context of an Основы фармакогенетики в контексте индивидуализирован- 16 individualized approach to the treatment of schizophrenia / ного подхода к терапии шизофрении / Объедков В.Г., ДавыObyedkov V.G., Davydenko O.G., Pankratov V.S. денко О.Г., Панкратов В.С.

• PROSPECTS OF DEVELOPMENT OF MEDICAL SCIENCE • ПЕРСПЕКТИВЫ РАЗВИТИЯ МЕДИЦИНСКОЙ НАУКИ AND SCIENTOMETRICS И НАУКОМЕТРИЯ Analysis of the an international experience for the scientists Анализ международного опыта оценки деятельности ученых, 21 activity assessment, ranking of the scientific organizations, of учреждений науки, приоритетности научных направлений / the research directions importance / Titov L.P., Filаnyuk V.A., Титов Л.П., Филонюк В.А., Горбунов В.А.

Gorbunov V.A. • PROBLEMS OF ATTESTATION AND EDUCATION CONTINUING • ВОПРОСЫ АТТЕСТАЦИИ И ПОВЫШЕНИЯ КВАЛИФИКАЦИИ What do European arterial hypertension of ESH/ESC Что изменяют в клинической практике Европейские реко- 30 recommendations 2013 change in clinical practice? / Bova A.A. мендации по артериальной гипертензии ESH/ESC 2013 г.? / Бова А.А.

• EXPERIENCE’S EXCHANGE • ОБМЕН ОПЫТОМ Hemangioma of the spine / Voronovich I.R., Pashkevich L.A., Гемангиома позвоночника / Воронович И.Р., Пашкевич Л.А., 39 Martynyuck S.N. Мартынюк С.Н.

• PROBLEMS OF PUBLIC HEALTH • ПРОБЛЕМЫ ОБЩЕСТВЕННОГО ЗДОРОВЬЯ AND HEALTH CARE REFORMING И РЕФОРМИРОВАНИЕ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ The comparative analysis of the sources of financing of health Сравнительный анализ источников финансирования здраво- 43 services and medical education used in several countries of the охранения и медицинского образования в некоторых странах world / Snezhitskiy V.A., Surmach M.Yu. мира / Снежицкий В.А., Сурмач М.Ю.

• ПРЕЗЕНТАЦИЯ

51 • PRESENTATION

• НАУЧНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ Разработка шкалы интегрированной оценки невропатии / Верес А.И., Нечипуренко Н.И., Ходулев В.И., Забродец Г.В., Войтов В.В. Клиническое значение нарушений инсайта при шизофрении / Крупченко Д.А. Частоты встречаемости симптомов и синдромов злокачественных новообразований (материалы для разработки экспертных систем в онкологии) / Григорович Н.А., Кашкан Т.М., Дорофтиенко С.Ф. Плазменный уровень растворимого рецептора к интерлейкину-6 как фактор неблагоприятного прогноза при остром миелобластном лейкозе у взрослых / Лютаревич О.Г., Кривенко С.И. Клиническая оценка эффективности фотоселективной вапоризации простаты со средними сроками наблюдения / Головко С.В., Савицкий А.Ф. Разработка критериев иммунодиагностики степеней тяжести течения бронхиальной астмы у детей / Чернуский В.Г. Влияние инфекционного фактора на состояние фетоплацентарного комплекса на фоне миомы матки больших размеров / Михалевич С.И., Капуста А.В., Демидчик М.В. Биологическая модель экспериментального бартонеллеза / Бондаренко А.В. Инфекционный статус реципиентов почки в первый год после трансплантации / Амвросьева Т.В., Богуш З.Ф., Поклонская Н.В., Калачик О.В., Садовский Д.Н.

• SCIENTIFIC RESEARCHES Development of the scale of integrated assessment of neuropathy / Veres A.I., Nechipurenko N.I., Chodulev V.I., Zabrodzets G.V., Voitov V.V. 57 Clinical significance of insight impairments in schizophrenia / Krupchanka D.A. 61 Frequency of occurrence of the symptoms and clinical syndromes of malignancies (materials for development of expert systems in oncology) / Grigorovich N.A., Kashkan T.M., Doroftienko S.F. 66 Serum level of sIL-6R as prognostic factor in adult patients with acute myeloid leukemia / Liutarevich O.G., Krivenko S.I. 54

69 72 75 79 82

Сlinical estimation operations of photoselective vaporization of prostate with middle terms supervision / Golovko S.V., Savitskiy A.F. Development immunodiagnostic the severity of bronchial asthma in children / Chernusky V.G. Influence of an infectious factor on the condition of a fetoplatsentarny complex associated with a myoma of a big size uterus / Michalevich S.I., Kapusta A.W., Demidchik M.W. Biological model of experimental bartonellosis / Bondarenko A.V. Infectious status of kidney recipients in the first year after transplantation / Amvrosieva T.V., Bohush Z.F., Paklonskaya N.V., Kalachik O.V., Sadovski D.N.

Индексы журнала в каталоге РУП «Белпочта»: 74954 – для индивидуальных подписчиков; 749542 – для организаций Периодичность – 1 раз в месяц. Подписка осуществляется с любого ближайшего подписного месяца.

ПРОБЛЕМНЫЕ СТАТЬИ И ОБЗОРЫ мн

Когнитивные нарушения при болезни Паркинсона Мазуренко Е.В.1, Пономарев В.В.1, Сакович Р.А.2 1

Белорусская медицинская академия последипломного образования, Минск 2-я городская клиническая больница, Минск

2

Mazurenka K.V.1, Ponomarev V.V.1, Sakovich R.A.2 1

Belarusian Medical Academy of Post-Graduate Education, Minsk 2 Clinical Hospital №2, Minsk, Belarus

Cognitive impairment in Parkinson’s disease Резюме. Когнитивные нарушения могут развиваться уже на ранних стадиях болезни Паркинсона (БП), в 30% случаев они приводят к деменции. При БП характерны нарушения внимания, памяти, исполнительных и зрительно-пространственных функций. Своевременная диагностика и лечение умеренных когнитивных нарушений позволяет предотвратить развитие деменции. В статье приведены часто используемые методики нейропсихологического тестирования и представлены методы нейровизуализации для диагностики когнитивных нарушений при БП. Показаны возможности недорогого и безопасного метода нейровизуализации (транскраниальной сонографии) в оценке и объективизации когнитивных нарушений при БП (расширение III желудочка свыше 7 мм свидетельствует о наличии когнитивных нарушений, их прогрессирующем характере), что позволяет своевременно назначить патогенетическую терапию. Ключевые слова: Болезнь Паркинсона, умеренные когнитивные нарушения, магнитно-резонансная томография, транскраниальная сонография, позитронно-эмиссионная томография, однофотонная эмиссионная компьютерная томография, магнитно-резонансная спектроскопия. Медицинские новости. – 2014. – № 1. – С. 6–11.

Summary. Cognitive impairment can develop early in the course of Parkinson’s disease (PD), in 30% of cases they lead to dementia. Characteristic features of cognitive impairment in PD are impaired attention, memory, executive and visuospatial functions. Timely diagnostics and treatment of mild cognitive impairment allows delay the onset of dementia. Most commonly used neuropsychological tests and opportunities of neuroimaging techniques in the diagnosis of cognitive impairment are given. The possibilities of low-cost and safe method of neuroimaging – transcranial sonography in the evaluation and objectification of cognitive impairment in PD are shown. Extension of III ventricle over 7 mm, assessed by transcranial sonography, indicates the presence of cognitive impairment and its progressive character and requires correction of the therapy.

Keywords: Parkinson’s disease, mild cognitive impairment, MRI, transcranial sonography, positron emission tomography, single photon emission computed tomography, single-photon emission computed tomography, proton magnetic resonance spectroscopy.

Meditsinskie novosti. – 2014. – N 1. – P. 6–11.

настоящее время диагностика и лечение нейродегенеративных заболеваний представляют собой актуальную медицинскую и социально-экономическую проблему. Среди клинического спектра этой патологии ведущее место занимают болезнь Паркинсона (БП) и болезнь Альцгеймера. В возрасте старше 65 лет БП страдает 1,8% населения, старше 85 лет – 4,5% [32]. Неврологические проявления БП складываются из сочетания моторных (тремор, ригидность, брадикинезия, постуральная неустойчивость) и немоторных симптомов, которые развиваются после гибели 60–80% нейронов черной субстанции. Установлено, что при естественном старении 5% нейронов черной субстанции погибают каждое десятилетие, а при БП этот процесс идет в 10 раз быстрее, причем массивная гибель нейронов отмечается за 2–3 года до манифестации или на первых этапах развития БП [22]. Приоритетными направлениями современной неврологии являются поиск биомаркеров премоторной стадии БП и максимально ранняя диагностика инвалидизирующих проявлений заболевания. Когнитивные нарушения, наиболее частые немоторные проявления БП, могут наблюдаться уже на ранних стадиях бо-

В

6

МЕДИЦИНСКИЕ НОВОСТИ

лезни, по нашим данным, они отмечаются более чем у 80% пациентов и нарастают по мере прогрессирования заболевания, у трети – развивается деменция, которая исключает возможность самообслуживания. Кумулятивная распространенность деменции оказывается еще значительнее и составляет при БП 75–80%, т.е. не менее чем у 75% пациентов с БП, выживших в течение 10 лет, наблюдается деменция [10]. Риск развития деменции при БП в 4–6 раз выше, чем в среднем в популяции у лиц того же возраста, что является предиктором ранней смертности [10]. Проблема усугубляется тем, что пациенты с БП, как и их лечащие врачи, фиксируют свое внимание на двигательных проявлениях заболевания, упуская из виду исподволь развивающиеся когнитивные нарушения, которые при несвоевременно начатом лечении в большей степени приводят к инвалидизации. При катамнестическом обследовании через год после первого осмотра мы выявили более чем у трети пациентов значительное нарастание когнитивного дефицита без значимого прогрессирования двигательных нарушений при БП. Таким образом, активное выявление пациентов с прогрессирующим когнитивным снижением при БП, учет основных факторов,

№1• 2014

способствующих их нарастанию, а также своевременное проведение профилактических и лечебных мероприятий могли бы существенно уменьшить летальность и инвалидизацию при данной патологии. Проспективные исследования последних лет выявили демографические и клинические факторы развития деменции при БП. К ним относят поздний возраст начала болезни, выраженность моторных симптомов, предшествующие умеренные когнитивные нарушения (УКН), акинетико-ригидную форму заболевания, наличие постуральной неустойчивости и нарушений ходьбы, эпизоды спутанности сознания, галлюцинозы и другие факторы [10]. В течение последних лет большое значение придается проблеме УКН, промежуточных между возрастными изменениями когнитивных функций и деменцией. Практическое значение УКН определяется тем, что диагностика и своевременное лечение на этой стадии позволяет предотвратить развитие деменции и улучшить прогноз. В настоящее время общепринятыми являются критерии УКН, предложенные R.S. Petersen et al. в 1997 г. и модифицированные в 2004 г. [31]. Критерии диагностики УКН: • жалобы пациента и/или его близких на снижение когнитивных способностей

м н

Проблемные статьи и обзоры

Рисунок 1

Рисунок пациента Ш. с БП

Задание: срисовать рисунок по образцу (субтест «Краткой шкалы оценки психического статуса»).

Рисунок 2

Рисунок часов пациента В. с БП

Задание: нарисовать часы, расставить все цифры, указать время 10 часов 25 минут.

по сравнению с исходным более высоким уровнем; • объективное подтверждение когнитивных нарушений с помощью нейропсихологического тестирования; • отсутствие нарушений привычных для пациента форм повседневной активности, могут быть трудности в сложных видах деятельности; • нарушения не достигают степени деменции. Диагностика когнитивных нарушений при БП в клинической практике обычно носит комплексный характер и включает выявление характерных клинических особенностей, выполнение нейропсихологических тестов и проведение нейровизуализации. Особенности клинических проявлений когнитивных нарушений при БП Наиболее характерными для БП являются нарушения памяти, внимания, зрительно-пространственных и исполнительных («управляющих») функций, в то же время такие «корковые» функции, как речь и праксис длительно остаются сохранными [19, 28]. Отмечается брадифрения (человеку требуется больше времени на выполнение нейропсихологических тестов, для перехода с одного этапа интеллектуального процесса на другой), общий уровень интеллекта при этом существенно не страдает. Нарушения

памяти, наблюдающиеся как у впервые выявленных пациентов с БП, так и на более поздних стадиях заболевания, также имеют свои характерные черты. В большинстве случаев память при БП страдает в легкой или умеренной степени, преимущественно отмечается нарушение оперативной памяти: затруднительно прежде всего воспроизведение новых сведений, в то время как полученная ранее информация длительно остается сохранной (в отличие от пациентов с болезнью Альцгеймера). Эффективны приемы опосредованного запоминания (семантическое кодирование, подсказки), которые дают возможность узнавать запоминаемый материал, который пациент с БП не в состоянии активно воспроизвести [1, 3]. Рано развивающиеся при БП зрительно-пространственные нарушения также имеют свои особенности. Затруднено узнавание «зашумленных» штриховкой или наложенных друг на друга изображений (рисунки Поппельрейтера), ориентация по географической карте, копирование и воспроизведение по памяти рисунка, сложных геометрических и объемных фигур (рис. 1). Весьма чувствительным при БП является тест рисования часов (рис. 2), в то время как копирование рисунка часов длительно остается сохранным. По данным проведенного нами исследования, структура нейропсихологического дефицита обусловлена в первую очередь возрастом пациентов и временем, прошедшим от начала заболевания. В возрасте до 60 лет зрительно-пространственные нарушения отмечены у 9% пациентов, до 70 лет – у 20%, старше 70 лет – у 47%. Изменения зрительно-пространственных функций отмечаются уже на ранних стадиях БП (по нашим данным, выявляются у 30% обследованных в течение первого года после установления диагноза) и в наибольшей степени ограничивают способность человека к самообслуживанию. Для пациентов моложе 60 лет наиболее характерно нарушение исполнительных функций с преобладанием дефицита внимания и вторичным вовлечением других когнитивных доменов. Степень выраженности и частота возникновения когнитивных нарушений с возрастом нарастают, пациенты с преобладанием тремора над ригидностью имеют меньшую выраженность подкорковых когнитивных нарушений, чем пациенты с акинетикоригидной формой. Нейропсихологические тесты Наиболее часто используемым в клинической практике тестом является одна из самых простых и распространенных

шкал – «Краткая шкала оценки психического статуса» (MMSE, М.F. Folstein, S.Е. Folstein, 1975) [24]. Эта шкала является «золотым стандартом» для первичного скрининга когнитивных функций и позволяет оценить их общее состояние. Однако MMSE показала свою низкую специфичность в отношении когнитивных нарушений при БП. Так, согласно исследованию E. Mamikonyan et al. синдром УКН был диагностирован у 29,2% (т.е. практически у трети) пациентов с БП, не имеющих когнитивных нарушений согласно MMSE [27]. В проведенном нами исследовании подтверждена низкая выявляемость когнитивных нарушений с помощью MMSE. Учитывая низкую чувствительность MMSE, для диагностики деменции у пациентов с БП рекомендован более строгий норматив – менее 26 баллов (обычно пороговым уровнем для установления деменции является 24 балла). Исследование подкорковых нарушений проводится с помощью методики «Батарея исследования лобной дисфункции» (FAB, В. Dubois et al., 1999), позволяющей оценить способность к обобщению, беглость речи, программирование двигательных актов и произвольное внимание [21]. Максимальное количество баллов, которое может набрать пациент, – 18. В последние годы для скрининговой диагностики когнитивных нарушений стала использоваться Монреальская шкала оценки когнитивных функций (МоСА), которая включает задания на память, внимание, ориентировку, исполнительные функции, абстрагирование, конструктивный праксис, зрительно-пространственное восприятие и номинативную функцию речи. Максимальное значение при оценке по шкале MoCA составляет 30 баллов, 26 и более – считается нормальным [29]. Учитывая, что время, затраченное на тестирование, также имеет большое значение в повседневной практике врача-невролога, необходимо отметить, что тестирование по шкале MMSE занимает 5–7 минут, по шкале MoCA – в среднем 10 минут, однако информативность ее гораздо выше. Шкала показала свою эффективность в диагностике корковоподкорковых изменений и в настоящее время является наиболее часто используемым скрининговым инструментом для диагностики когнитивных нарушений у пациентов с экстрапирамидной и сосудистой патологией головного мозга. В международных исследованиях также используются три шкалы, разработанные специально для диагностики когнитивных нарушений при БП. К ним относятся:

№1• 2014

МЕДИЦИНСКИЕ НОВОСТИ

7

Проблемные статьи и обзоры мн Рисунок 3

1) «Краткая шкала оценки психического статуса при болезни Паркинсона» (Mini-mental Parkinson, F.M. Mahieux, F. Boller et al., 1995); 2) «Шкала исследования когнитивных функций при болезни Паркинсона» (Assessment of cognition in Parkinson’s disease, J. Marinus, M. Visser, N.A. Verwey et al., 2003); 3) «Шкала оценки когнитивных функций при болезни Паркинсона» (Parkinson’s Disease Cognitive Rating Scale, J. Pagonabarraga, J. Kulisevsky et al., 2008). Наиболее полный охват спектра когнитивных нарушений при БП демонстрирует новая «Шкала оценки когнитивных функций при болезни Паркинсона», позволяющая выявить даже незначительно выраженный фронто-субкортикальный дефицит [30]. Шкала включает тесты на внимание, память, исполнительные и зрительно-пространственные функции, в том числе тест рисования и копирования часов, а также оценку по субкортикальному и кортикальному дефициту (максимум – 134 балла). Она позволяет выделять лиц с деменцией, синдромом УКН и когнитивноинтактных пациентов. Шкала прошла процесс международной валидизации, однако не является скрининговой, для тестирования пациентов врач затрачивает от 25 до 40 минут, поэтому шкала используется преимущественно для клинических исследований. Диагностика когнитивных нарушений с помощью методов нейровизуализации Современные техники принято делить на методы структурной и функциональной нейровизуализации [16].

8

Первые (компьютерная томография, магнитно-резонансная томография (МРТ), в том числе режим диффузионно-тензорной МРТ и МРТ-морфометрия и транскраниальная сонография) позволяют выявить нейроанатомические корреляции когнитивных нарушений. Методы функциональной нейровизуализации (позитронно-эмиссионная томография, однофотонная эмиссионная компьютерная томография, протонная МР-спектроскопия и функциональная МРТ) позволяют оценить физиологическую активность головного мозга. Магнитно-резонансная томография (MPT) и компьютерная томография (KT) в стандартных режимах имеют ограниченные возможности для определения когнитивных нарушений, однако они являются скрининговыми методами для исключения органического поражения головного мозга иного генеза. МРТ и КТ позволяют выявить неспецифические проявления атрофического процесса, который несколько более выражен у пациентов с БП, чем в среднем в популяции у лиц того же возраста. По данным О.Н. Садиковой, когнитивные нарушения коррелируют с выраженностью атрофии у 65% больных [6]. И.В. Литвиненко полагает, что определяющим в развитии деменции при БП является локализация атрофических изменений, а именно степень выраженности атрофии в височных и затылочных областях мозга [4]. МР-морфометрия позволяет получать данные об объеме различных структур головного мозга на основе анализа Т1-взвешенных МР-изображений с использованием импульсной последовательности градиентного эхо. Могут быть использованы два основных подхода: – волюметрия областей интереса, т.е. измерение объема отдельных областей мозга посредством выделения зон области интереса (region of interest – ROI) на нативных МР-изображениях с последующим расчетом объемных показателей; – воксел-базированная морфометрия (voxel-based morphometry – VBM) с постпроцессорной обработкой данных с помощью специального программного обеспечения. Существует несколько разновидностей программных приложений, общепринятых во всем мире.

Определение ФА и ИКД в области вентральной, медиальной и каудальной части черной субстанции (данные собственного исследования)

МЕДИЦИНСКИЕ НОВОСТИ

№1• 2014

В европейских публикациях в основном используются Statistical Parametric Mapping (SPM), в Великобритании, США и азиатских странах чаще применяется Functional MRI Software Library (FSL). МР-морфометрические исследования демонстрируют у пациентов с деменцией при БП наличие атрофии гиппокампа и миндалевидного тела как при ручном способе выделения ROI, так и при проведении воксел-базированной морфометрии [15]. Уменьшение размера гиппокампа ассоциируется с нарушением памяти, в том числе у пациентов с синдромом умеренного когнитивного снижения. У пациентов с БП, страдающих деменцией, исследователями отмечено сокращение объема серого вещества в височных долях, включая гиппокамп и парагиппокамп, в затылочной, правой лобной и левой теменной доле [18]. С. Summerfield выявляет атрофию гиппокампа, таламуса, передней части поясной извилины у дементных пациентов с БП [33]. Данные российских исследователей демонстрируют снижение объемов в орбито-фронтальной, средней лобной, средней височной извилинах и затылочной доли у пациентов с деменцией [9]. Диффузионно-тензорная МРТ (ДТМРТ) основана на измерении диффузии воды в каждом объемном элементе (вокселе) изображения, по ориентации эллипсоидов диффузии в вокселах определяют ход нервных волокон. Одним из вариантов ДТ-МРТ является трактография – визуализация ориентации и целостности аксонов in vivo, позволяющая визуализировать пучки нервных волокон, соединяющие различные зоны мозга и локализовать поражения функционально значимых проводящих путей. При анализе ДТ-МРТ также имеют место два подхода. Первый представляет определение изменений фракционной анизотропии (ФА) в областях интереса (ROI), что предполагает построение карт ФА и ручное выделение отдельных значимых структур головного мозга с определением в областях интереса коэффициента ФА и измеряемого коэффициента диффузии (ИКД) (рис. 3.). При использовании этого подхода в обработке данных (см. рис. 3.) нами была выявлена значимая корреляция между результатами ДТ-МРТ и данными ТКС: сумма ИКД вентральных областей черной субстанции с двух сторон коррелирует с суммарной площадью гиперэхогенности черной субстанции с двух сторон (r=0,69, p=0,001). Второй подход анализа ДТ-МРТ – использование программ для постпроцессинговой обработки данных и проведение

м н

Проблемные статьи и обзоры

Рисунок 4

мата и глутамина (Glx), ГАМК (GABA) [8] (рис. 5). При одновоксельной 1НМР для анализа выбирают только один участок (воксел) мозга. Анализируя состав частот в регистрируемом от этого воксела сигнале, получают распределение пиков метаболитов по шкале химического сдвига. Соотношение между пиками метаболитов в спектре позволяет неинвазивно оценивать биохимические процессы в ткани. При мультивоксельной MPС получают МР-спектры для нескольких вокселов сразу. Обработка данных дает возможность построить карту распределения метаболитов в срезе. У пациентов с БП, страдающих деменцией, выявляются регионарные различия в области поясной извилины – снижение соотношения NAA и Cr по сравнению со значениями у пациентов, не страдающих деменцией. Эта тенденция к убыванию показателя NAA/Cr аналогична ранее установленной у пациентов с болезнью Альцгеймера [2]. Позитронно-эмиссионная томография (ПЭТ) используется с начала 90-х годов прошлого века и позволяет выявлять функциональные изменения, вызванные заболеванием, задолго до появления структурных нарушений. ПЭТ является методом послойной радионуклидной визуализации. В качестве радиофармпрепарата используют радионуклиды, испускающие позитроны, в основном ультракороткоживущие нуклиды, период полураспада которых составляет несколько минут. Распространение этого весьма перспективного метода в клинике сдерживается Рисунок 5 тем, что ультракороткоживущие радионуклиды производят на ускорителях ядерных частиц – циклотронах и работать с ними можно только в том случае, если циклотрон расположен непосредственно в лечебном учреждении, что доступно лишь ограниченному числу медицинских центров. При обследовании пациентов с БП, страдающих деменцией, при помощи ПЭТ с 18-фтордезоксиглюкозой выявлено диффузное снижение метаболизма практически во всех отделах коры головного мозга. Выраженность гипо-

Трактография пациента с БП в области мозолистого тела (данные собственного исследования)

группового статистического анализа, который включает постпроцессинговую обработку ДТ-МРТ каждого пациента с помощью компьютерных программ с приведением данных к единому стандартизированному пространству и последующему повоксельному анализу для определения статистически значимых различий между таковыми в группах. Результаты получают в виде изображения скелета ФА, на котором участки трактов со статистически значимым снижением (p<0,05) ФА картируются определенным цветом. У пациентов с БП, страдающих деменцией, выявляется снижение ФА в префронтальной области и мозолистом теле [26]. Магнитно-резонансная спектроскопия (МРС) – методика проведения исследования на МРТ -томографе, которая дает возможность in vivo определять биохимические изменения тканей. Изображения получают не в виде привычных для нас «анатомических» срезов, а в виде графика из пиков метаболитов (МР-спектрограммы), отражающего процессы метаболизма ткани. Наиболее часто применяется протонная МРС (1Н-МРС) в связи с высоким содержанием водорода в теле человека и наличием сильного радиочастотного сигнала от ядра водорода во внешнем магнитном поле. Для каждой анатомической области головного мозга характерна достаточно стабильная абсолютная концентрации основных метаболитов, которая является постоянной величиной у здоровых людей. Протонная МРС у здоровых взрослых людей позволяет четко визуализировать 7 пиков метаболитов головного мозга [8]. Наиболее выраженными являются пики N-ацетиласпартата (NAA), холина (Cho) и креатина (Cr). Также довольно четко можно обнаружить пик инозитола (Ins), лактата (Lac), глюта-

метаболизма глюкозы в структурах лобных, теменных, височных и затылочных долей у пациентов с БП, осложненной деменцией, находилась в достоверной корреляционной зависимости от тяжести клинического течения заболевания, измеренной с помощью стандартных нейропсихологических тестов [7]. Однофотонная эмиссионная компьютерная томография (ОФЭКТ) является разновидностью эмиссионной томографии и представляет собой диагностический метод, целью которого является получение томографического изображения за счет распределения радионуклидов. В ОФЭКТ применяются радиофармпрепараты, меченные радиоизотопами, ядра которых при каждом акте радиоактивного распада испускают только один гаммаквант (фотон) (для сравнения, в ПЭТ используются радиоизотопы, испускающие позитроны). Большинство исследователей при проведении ОФЭКТ отмечают у пациентов с БП без деменции наличие гипоперфузии лобных долей, у страдающих деменцией также выявляется гипоперфузия теменных долей [11]. Транскраниальная сонография (ТКС) – это ультразвуковое исследование вещества головного мозга в В-режиме. В настоящее время ТКС используется во всем мире для диагностики экстрапирамидных заболеваний, в первую очередь БП. ТКС вызывает интерес научных исследователей в связи с возможностью выявления потенциального биомаркера премоторной стадии БП – феномена гиперэхогенности черной субстанции (ГЧС). Впервые феномен ГЧС при БП был выявлен немецким нейрофизиологом G. Becker et al. в 1995 г. [12]. ТКС позволяет измерить площадь ГЧС, выявить изМР-спектрограмма здорового человека

№1• 2014

МЕДИЦИНСКИЕ НОВОСТИ

9

Проблемные статьи и обзоры мн

цесса позволяет избежать диагностических и тактических ошибок при лечении пациентов с БП и вовремя назначить патогенетическую терапию. Лечение когнитивных нарушений при БП При выявлении когнитивных нарушений при БП в первую очередь необходима коррекция проводимой патогенетической терапии. Дофаминергические средства (леводопы, агонисты дофаминовых рецепторов) эффективны для коррекции легких и Рисунок 7 ТКС пациента с БП: площадь ГЧС 0,35 см2 УКР на начальных стадиях БП. При дальнейшем прогрессировании заболевания увеличение дозы дофасодержащих препаратов, необходимое для коррекции двигательных расстройств, оказывается избыточным для дофаминергических путей, регулирующих когнитивные функции, что нередко усугубляет выраженность когнитивных нарушений, а при деменции может приводить к появлению психотических эпизодов. Доказанный неблагоприятный эфменения шва мозга, базальных ганглиев, фект в отношении когнитивных функций оценивать желудочковую систему. ГЧС оказывают холинолитические препараты. наблюдается более чем у 90% пациентов Холинолитики усугубляют ацетилхолис БП [13]. В настоящее время ГЧС рас- нергический дефект, являющийся одним сматривают как надежный УЗИ-маркер из факторов развития деменции при БП, так как оказывают выраженное неБП на всех стадиях заболевания [14]. Обнаруженные нами корреляции ре- благоприятное воздействие на память и зультатов нейропсихологического тести- исполнительные функции, и не должны рования и ТКС параметров (суммарная назначаться для лечения БП пациентам площадь ГЧС с двух сторон и ширина пожилого и старческого возраста [5, III желудочка имеют обратную корреля- 20]. Патогенетически обоснованным для ционную зависимость с данными нейро- коррекции деменции при БП является психологического тестирования по всем назначение ингибиторов холинэстеразы применяемым шкалам) позволили обо- (ривастигмин, донепезил, галантамин) сновать новые возможности применения [17]. Необходимо отметить, что при исТКС – для раннего выявления и объекти- пользовании ингибиторов ацетилхолинвизации когнитивных нарушений при БП. эстеразы в некоторых случаях возможно Нами было установлено, что пациенты, незначительное увеличение тремора, имеющие ширину III желудочка более существенного ухудшения двигательных 7 мм в 89% случаев имели когнитивные нарушений при этом не выявляется. В лечении когнитивных нарушений нарушения (МMSE <28 баллов или FAB <17 баллов) и достоверно отличались от при БП доказал свою эффективность показателей в группе обследованных с блокатор NMDA-глутаматных рецепторов шириной III желудочка менее 7 мм. Вы- акатинолмемантин. Глутамат – возбуждаявление расширения III желудочка, от- ющий нейромедиатор, избыток которого ражающего начавшийся атрофический наблюдается при БП и способствует попроцесс в мозге, имеет прогностическое вреждению нейронов. Токсическое дейзначение. Своевременное выявление ствие глутамата является важнейшим расширения III желудочка как признака фактором нейродегенерации. Как непрогрессирующего атрофического про- давно выяснили, свойствами блокаторов Рисунок 6

10

ТКС здорового человека: площадь эхогенной области черной субстанции 0,14 см2

МЕДИЦИНСКИЕ НОВОСТИ

№1• 2014

NMDA-глутаматных рецепторов обладают также амантадины. Установление антиэксайтотоксического компонента в механизме действия амантадинов вызвало усиление интереса к использованию этого класса противопаркинсонических препаратов в качестве нейропротекторов в связи с возможным замедлением прогрессирования болезни. Кроме того, в исследовании R. Inzelberg et al. амантадина сульфат (ПК-мерц) показал свое протективное действие на когнитивное снижение при БП [25]. Преимуществом этого препарата является наличие таблетированной и инфузионной формы. Таким образом, назначая ПК-мерц, у пациентов с БП можно добиться сразу двух целей: уменьшить выраженность моторных симптомов заболевания и улучшить когнитивные функции. Для коррекции психотических нарушений при деменции используются атипичные нейролептики (клозапин) [23], применение типичных антипсихотических средств приводит, как правило, к резкому нарастанию двигательных нарушений. Нет данных, которые убедительно подтверждают эффективность использования ноотропных и вазоактивных препаратов у пациентов с когнитивными нарушениями при БП. Заключение. Раннее выявление когнитивного дефицита и адекватная коррекция проводимой терапии позволяет существенно улучшить качество жизни пациентов с болезнью Паркинсона. Для выявления когнитивных нарушений на ранних стадиях заболевания и выделения группы пациентов с прогрессирующим когнитивным дефицитом рекомендовано проведение современных методик нейровизуализации, позволяющих объективизировать когнитивные нарушения, прогнозировать их дальнейшее развитие и своевременно назначить патогенетическую терапию. Работа проведена с поддержкой гранта БФФИ № М13-053. ЛИТЕРАТУРА 1. Захаров В.В. Нарушения когнитивных функций при болезни Паркинсона и симптоматическом паркинсонизме: автореф. дис. … д-ра мед. наук. – М., 2003.

2. Карабань И.Н., Рожкова З.З., Карабань Н.В. // Междунар. неврологич. журн. – 2011. – № 6 (44). – С. 46–52.

3. Левин О.С. // Экстрапирамидные расстройства: рук-во по диагностике и лечению. – М., 2002. – С. 125–151.

4. Литвиненко И.В. Болезнь Паркинсона. – М., 2006. – 120 с.

5. Преображенская И.С., Яхно Н.Н. // Consilium Medicum. – 2002. – № 4. – С. 85–91.

6. Садикова О.Н. // Корреляции клинических, нейропсихологических и компьютерно-томографических данных при болезни Паркинсона: автореф.

м Проблемные статьи и обзоры н дис. … канд. мед. наук : 14.00.13. – М., 1997. – 24 с.

7. Станжевский А.А. Позитронная эмиссионная томография с 18f-фтордезоксиглюкозой в диагностике эпилепсии, нейродегенеративных заболеваний и тревожно-обсессивных расстройств: автореф. дис. … д-ра мед. наук : 14.00.19. – СПб., 2009. – 41 с.

8. Труфанов Г.Е. Магнитно-резонансная спектроскопия: рук-во для врачей / Под ред. Труфанова Г.Е., Тютина Л.А. – СПб., 2008. – 239 с.

9. Хаймов Д.А., Труфанов А.Г., Воронков Л.В. и др. // Радиология – практика. – 2012. – № 5. – С. 48–57.

10. Aarsland D., Kurz M.W. // Brain Pathol. – 2010. – Vol. 20. – P. 633–639.

11. Antonini A., De Notaris R., Benti R. et al. // Neurol.

Sci. – 2001. – Vol. 1. – P. 45–46.

12. Becker G., Seufert J., Bogdahn U. et al. // Neurology. – 1995. – Vol. 45. – P. 182–184.

13. Berg D., Godau J., Walter U. // Lancet Neurol. – 2008. – Vol. 7. – P. 1044–1055.

14. Berg D., Seppi K., Behnke S. et al. // Arch. Neurol.

2011. – Vol. 68. – P. 932–937.

15. Bouchard Th.P., Malykhin N., Martin W.R. et al. // Neurobiol. of Aging. – 2008. – Vol. 29. – P. 1027–1039.

16. Brooks D.J. //J. Nucl. Med. – 2010. – Vol. 51. – Р. 596.

17. Burn D.I., Emre M., McKeith I.G. et al. // Mov. disord. – 2006. – Vol. 21. – P. 1899–1907.

18. Burton E.J. et al. // Brain. – 2004. – Vol. 127. – P. 791–800.

19. Caviness J.N., Driver-Dunckley E., Connor D.J. et al. // MovDisord. – 2007. – Vol. 15. – Р. 1272–1277.

20. Choi S.H., Jung T.M., Lee J.E. et al. // Neurobiol. of Aging. – 2012. – Vol. 33(7). – P. 1265–1272.

21. Dubois B., Slachevsky A., Litvan I., Pillon B. // Neurology. – 2000. – Vol. 55. – P. 1621–1626.

22. Fearnley J.M., Lees A.J. // Brain. – 1991. – Vol. 114. – P. 2283–2301.

23. Ferreri F., Agbokou C., Gauthier S. // CMAJ. – 2006. – Vol. 175. – Р. 1545–1552.

24. Folstein M.F., Folstein S.E., McHugh P.R. // J. Psychiatr. Res. – 1975. – Vol. 12. – P. 189–198.

25. Inzelberg R., Bonuccelli U., Schechtman E. et al. // Mov. Disord. – 2006. – Vol. 21. – Р. 1375–1379.

26. Kamagata K.,Yumiko M., Hiroyuki T. et al. // Eur. Radiol. – 2013. – Vol. 23. – P. 1946–1955.

27. Mamikonyan E., Moberg P.J., Siderowf A. et al. // Parkinsonism Relat. Disord. – 2008. – Vol. 30. – Р. 226–231.

28. Muslimovic D., Post B., Speelman J.D., Schmand B. // Neurology. – 2005. Vol. 65. – Р. 1239–1245.

29. Nasreddine Z.S., Phillips N.A., Bedirian V. et al. // J. Am. Geriatr. Soc. – 2005. – Vol. 53. – P. 695–699.

30. Pagonabarraga J., Kulisevsky J., Llebaria G. et al. // Movement Disorders. – 2008. – Vol. 23. – № 7. – Р. 998–1005.

31. Petersen R.S., Touchon J. // Research and Practice in Alzheimer’s Disease. – 2005. – Vol. 10. – P. 24–32.

32. Rijk M.C., Launer L.J., Berger K. et al. // Neurology. – 2000. – Vol. 54, Suppl. 5. – Р. 21–23.

33. Summerfield C., Tolosa E. // Arch Neurol. – 2005. – Vol. 62. – № 2. – P. 281–285.

Поступила 21.11.2013 г.

ЭТО ПОЛЕЗНО ЗНАТЬ м н

АНТИОКСИДАНТНАЯ ТЕРАПИЯ В КОМПЛЕКСНОМ ЛЕЧЕНИИ БОЛЕЗНИ ПАРКИНСОНА Выяснению роли свободнорадикального окисления в норме и при патологии, а также значению антиоксидантов в регуляции свободнорадикальных процессов уделяется повышенное внимание. В условиях патологии адекватность взаимодействия про- и антиоксидантных систем нарушается, свободные радикалы накапливаются и вызывают необратимые изменения мембранных липидов, белков, полисахаридов, нуклеиновых кислот, возникает окислительный стресс. Наиболее подвержен развитию реакций окислительного стресса головной мозг. Это обусловлено высоким содержанием в его тканях липидов (около 50% сухого вещества), интенсивностью потребления кислорода (до 50% всего потребляемого организмом), низким содержанием витамина А, трансферрина и церулоплазмина, сравнительно низкой активностью глутатионпероксидазы и каталазы, а также высокой концентрацией ионов двухвалентного железа – важнейшего катализатора окислительных процессов. Каскад ферментативных реакций приводит к множественному повреждению клеточных структур и гибели клетки. С возрастом активность антиоксидантных систем снижается, что может быть причиной ряда заболеваний, в том числе снижения резистентности дофаминергических нигростриарных нейронов при болезни Паркинсона. В результате мультицентрового плацебо-контролируемого исследования эффективности длительного (24 мес.) применения при болезни Паркинсона токоферола (200 усл. ед. в сутки) и депренила не было выявлено заметного снижения темпа прогрессирования болезни в группе пациентов, принимавших токоферол (исследование DATATOP, 1989). Создание синтетических антиоксидантов, отличающихся более мощным действием и проницаемостью

через гематоэнцефалический барьер, стало новым направлением возможности воздействия на антиоксиданстную систему при патологии головного мозга. К числу таких синтетических препаратов относится Мексидол® (Россия) – производное 3-оксипиридина. По структуре Мексидол является сукцинатом пиридинового основания и имеет сходство с пиридоксином (витамин В6). Мексидол способен повышать энергетический потенциал клетки и уровень макроэргов при различных патологических процессах, обладает гиполипидемическим действием, уменьшая уровень общего холестерина и липопротеидов низкой плотности и увеличивая содержание липопротеидов высокой плотности. Активация Мексидолом деятельности иммунной системы опосредованно сни жа ет выраженность системной воспалительной реакции. Соответственно, препарат повышает резистент ность организ ма к действию раз личных повреж даю щих факторов, противогипоксическое и противо ишемическое действие, транквилизирующее и антистрессорное действие; ноотропное; вегетотропное; противосудорож ное, противопаркинсоническое, антиалкогольное, геропротекторное. Мексидол по ложительно влияет на выраженность эмоциональноличностных расстройств при болез ни Паркин со на, преж де всего депрессии и тревоги. Широкий спектр действия позволяет рекомендовать препарат в комплексной терапии болез ни Паркинсона. Как пока зали наблюдения, требуется 2–3 инфузионных кур са в течение года по 10–15 инфузий. Для «закрепле ния» полученного положительного эффекта целе со образ но назначение таб летированной формы препа рата в дозе 0,25 г (2 таблетки) 2–3 раза в день в течение месяца. Катунина Е.А. // Рус. мед. журн. – 2010. – Т. 18, № 8. – С.468–470.

№1• 2014

МЕДИЦИНСКИЕ НОВОСТИ

11

Проблемные статьи и обзоры мн

Трихотилломания: клиника, диагностика, дифференциальная диагностика, лечение Тихоновская И.В., Лесничая О.В. Витебский государственный медицинский университет, Беларусь

Tsikhanouskaya I.V., Lesnichaya O.V. Vitebsk State Medical University, Belarus

Trichotillomania: clinical manifestations, diagnostics, differential diagnostics and treatment Резюме. Представлен обзор литературы и случай личного наблюдения трихотилломании. Описаны эпидемиология, клинические проявления, диагностика, патоморфологическая и дифференциальная диагностика трихотилломании. Ключевые слова: трихотилломания, алопеция. Медицинские новости. – 2014. – №1. – С. 12–15.

Summary. The review of the literature and case of personal observation of the trichotillomania are presented. The epidemiology, clinical manifestations, diagnosis, pathological diagnosis and differential diagnosis of the trichotillomania are described.

Keywords: alopecia, trichotillomania.

Meditsinskie novosti. – 2014. – N1. – P. 12–15.

Т

рихотилломания – психическое заболевание, характеризующееся повторяющимся вытягиванием волос. К трихотилломании нельзя отнести удаление волос в результате кожных заболеваний волосистой части головы или как следствие галлюциноза или дерматозойного бреда. Однако кожные заболевания волосистой части головы могут усугублять ситуацию или провоцировать трихотилломанию. Другие травмирующие манипуляции (по мнению некоторых авторов, как вариант трихотилломании), которые пациенты могут проводить со своими волосами, это трихотемномания (trichotemnomania) – намеренное укорачивание волос при помощи различных острых инструментов, которой страдают взрослые люди с психическими заболеваниями (Braun-Falco O.И. и соавт., 1968; Meiers H.G., 1971), трихотейромания (trichoteiromania) – постоянное потирание/ трение волос, приводящее к алопеции и триходаганомания (trichodaganamania) – покусывание волоc. По классификации МКБ-10 трихотилломания относится к разделу F63 «Расстройство привычек и влечений», куда также включены пиромания, клептомания, патологическое влечение к азартным играм. Существует точка зрения, что трихотилломания – проявление обсессивно-компульсивного расстройства. Также есть мнение, что трихотилломания по коморбидности и некоторым этиологическим факторам сходна с неврогенными экскориациями – заболеванием, которое характеризуется повторяющимся пощи-

12

МЕДИЦИНСКИЕ НОВОСТИ

пыванием кожи и появлением высыпаний на ней при отсутствии психических и кожных заболеваний [9, 12, 13, 15, 16]. Трихотилломания известна с давних времен и упоминается в Библии, «Илиаде» Гомера и пьесах Шекспира. Древнегреческий врач Гиппократ рекомендовал своим коллегам при осмотре пациентов обращать внимание на «срывание волос», чтобы установить правильный диагноз. В современном мире описанию трихотилломании предшествовало описание в конце 18 века (Baudamant, 1777–1779) трихофагии (поедание волос), и до 19 века патологическое вытягивание волос описывалось как дискретный медицинский синдром. В конце 1889 г. французский дерматолог Ф. Аллопо (Francois Hallopeau) применил термин «трихотилломания» для описания состояния у молодого мужчины, который удалил волосы на всем теле (греч. trix – волос, tillo – выдёргивать, mania – влечение, страсть, безумие; т.е. безумное выдергивание волос). Исследователь считал, что выдергивание волос происходит постоянно и является методом устранения зуда, но отмечал, что кожа в местах поражения не изменена, а проводимое лечение зуда с применением ментола и камфары не приносит облегчения пациентам [6]. Трихотилломания сопровождается клинически выраженной потерей волос, что отличает заболевание от личностных особенностей поведения при уходе за волосами, проявляющихся постоянным причесыванием и поправлением волос. Пациенты говорят о непреодолимом

№1• 2014

желании удалить волосок, часто, по их мнению, отличающийся от других волос (хрупкий, мягкий, необычной формы). Удаление такого волоска на время снижает напряжение и приносит психологическое облегчение. При удалении «неправильных волос» могут пострадать и «правильные» волосы. Пациенты обычно не замечают болезненности, которая возникает при этом. Некоторые пациенты придумывают различные ритуалы, часами выдергивая волосы, другие выдергивают волосы один за другим довольно быстро. Широких эпидемиологических исследований заболевания не проводилось, однако среди опрошенных 2500 студентов американских колледжей привычку потягивания волос с выраженной потерей волос отмечали 1,5% мужчин и 3,6% женщин, но в целом поведение 0,6% обследованных соответствовало критериям трихотилломании [7]. В 50% случаев трихотилломания изначально диагностируется и лечится как гнездная алопеция [3]. Трихотилломания чаще развивается в возрасте 5–12 лет [13]. По данным [9, 18], средний возраст начала заболевания для лиц женского пола составляет 12 лет, для лиц мужского пола – 6 лет, приобретая рецидивирующее течение с периодами обострения и ремиссии, болезнь переходит во взрослый возраст. Трихотилломания описана и у маленьких детей как «baby trich». Описан случай заболевания у двухлетнего пациента [6]. Большинство исследователей считает, что трихотилломания чаще встречается у девочек и женщин, однако у мужчин

м Проблемные статьи и обзоры н привычка таскать себя за волосы может быть замаскирована андрогенетической алопецией или тщательно выбритыми волосами на лице. Заболеванию подвержены чаще дети, чем взрослые; начало трихотилломании у взрослых женщин сопровождается психопатологией и характеризуется худшим прогнозом [6, 13]. Заболевание встречается в семьях с материальными проблемами, проблемами отношений в семье между родителями и детьми, при конкуренции между детьми (младший – старший, более любимый – менее любимый), у детей, переживающих стресс при переезде в новый дом, с проблемами в отношениях со старшеклассниками, с учебой [13, 15]. Провоцируют потягивание волос просмотр телевизора, чтение книг, беседа по телефону, нахождение в постели. Практически у всех пациентов состояние обостряется вечером. Это происходит ежедневно или почти ежедневно в течение нескольких часов [9, 13, 17]. Чаще всего пациенты используют руки, но некоторые могут использовать пинцет. Трихотилломания может сочетаться с онихофагией, покусыванием щек, покусыванием или облизыванием губ, ковырянием кожи туловища, носа, экскориацией акне [13]. Вытягиванию волос может предшествовать ритуальное поведение (особенно у детей): поглаживание волос, потирание волос по лицу, сосание или покусывание волос. Выделяют «сфокусированное» вытягивание, когда пациенты вытягивают волосы с целью избавления от чувства гнева, тревоги, разочарования, и «автоматическое», когда это происходит за пределами сознания человека, чаще всего при малоподвижном образе жизни. Возможно сочетание этих типов поведения. Определение стилей вытягивания волос может значительно помочь при назначении терапии [5, 8]. Сорванные волосы могут быть съедены (трихобезоар), выброшены в туалет, ванну или мусорное ведро, свободно брошены на пол или кровать [2, 4]. При так называемой «менструальной» трихотилломании женщины отмечают усиливающееся (и более слабое к нему сопротивление по сравнению с другими днями) желание потянуть себя за волосы за неделю до менструации с улучшением состояния в период менструации или сразу же после нее. Описаны случаи компульсивного потягивания волос во время беременности [14]. Пациенты из-за чувства стыда не признают факт прикосновения к волосам, сообщают о выпадении волос ночью в

Рисунок 1 Пациентка А., 20 лет. Отмечается рост волос различной длины. Очаг в лобной области симулирует очаг гнездной алопеции, однако полного выпадения волос не наблюдается

Рисунок 2 Пациент Б., 9 лет. Поражение ресниц при трихотилломании

постели, а если и признают это, то объясняют ощущениями зуда, парестезий кожи головы. Родители также отрицают самостоятельное выдергивание детьми волос. Эксцентричные личности могут скрывать пораженные волосы вычурными прическами, банданами, париками и накладными ресницами. Устав ограничивать себя в активных видах спорта и отдыха, а также из-за боязни развивания прически ветром или выявления проблемы сексуальным партнером, они обращаются к дерматологу или психиатру. Трихотилломания может сочетаться с такими психическими заболеваниями, как депрессия, шизофрения, пограничные расстройства личности. Поскольку дерматолог такие заболевания распознать не может, пациенты с признаками трихотилломании должны обследоваться, а при необходимости лечиться и наблюдаться у психиатра. Клинические проявления При трихотилломании чаще всего поражается волосистая часть головы (рис.

1). Пациенты также могут потягивать волосы бровей, ресниц (рис. 2), лица, подмышечной и лобковой областей, волосы конечностей. Количество очагов поражения может быть различным, но у детей старшего возраста чаще встречаются множественные очаги. У детей очаги чаще всего локализуются на стороне доминантной руки [9, 10, 12, 15]. У взрослых локализация очагов может быть различной из-за того, что могут использоваться обе руки. Дети могут симметрично вырывать волосы для достижения «правильности» очага. При тяжелых формах трихотилломании остаются волосы только на затылке или у основания головы, при более легких случаях наблюдаются единичные очаги выпадения или общее поредение волос.

Очаги поражения округлой или овальной формы, причудливых границ, с волосами различной длины, более короткие из которых удалены недавно. Полной потери волос, как при гнездной алопеции, при трихотилломании практически не наблюдается (см. рис. 1). Иногда на голове могут быть мелкие ранки или даже сформировавшиеся очаги лихенификации. При вытягивании волосы могут ломаться несколько выше или на уровне волосяного фолликула, и вместо шелковистых, сужающихся дистально новых волос, растут волосы с расщепленным концом, что дает ощущение шероховатости при легком прикосновении к ним. Зона вытягивания распространяется центробежно от первоначального места, и если пациенту становится неудобно доставать волосы, то он возвращается в изначальную точку. Диагностика Диагноз «трихотилломания» основывается на описанных выше характерных клинических проявлениях и диагностических критериях заболевания (American Psychiatric Association, 2000). К ним относятся: 1) периодическое потягивание/вытаскивание волос, которое приводит к потере волос; 2) увеличение чувства эмоционального напряжения непосредственно перед вытягиванием волос или при попытке противостоять этому желанию; 3) ощущение удовольствия, удовлетворения или облегчения после извлечения волос; 4) отсутствие других психических расстройств или дерматологических заболеваний; 5) заболевание вызывает страдание и оказывает выраженное влияние на профессиональную, социальную и другие виды жизни пациента.

№1• 2014

МЕДИЦИНСКИЕ НОВОСТИ

13

Проблемные статьи и обзоры мн

Существует точка зрения, что оценка состояния напряжения и удовлетворения бывает затруднена и зависит от уровня когнитивного развития пациента, а у детей обусловлена и неспособностью высказать свои ощущения [5]. Тесное сотрудничество дерматолога и психиатра позволит правильно установить диагноз и назначить адекватную терапию. Основной задачей дерматолога является установление факта самоиндуцированной алопеции и исключение других видов нерубцовых алопеций. Для этого используются дерматологические тесты и другие методы обследования пациента. Тест потягивания волос при трихотилломании чаще всего отрицательный (при слабом потягивании), но при хрупкости волос может быть и ложноположительный результат. Более интенсивное потягивание волос приведет к их обламыванию. Трихограмма показывает уменьшение телогеновых волос и увеличение числа дистрофических волос или наличие только анагеновых волос. Дерматоскопическая картина при трихотилломании характеризуется наличием нескольких типов волос: волосы с нормальными концами, волосы с концами в виде щетки, скрученные волосы. Обнаруживается много пустых фолликулов, некоторые из них – с черными вкраплениями остатков волосяного стержня (так называемая трихомаляция). Диагностировать заболевание может помочь тест растирания волос: если растертый между указательным и большим пальцем ком волос положить на ладонь другой руки, то при трихотилломании будут определяться обломки волос, что является признаком хрупкости стержня из-за постоянной травматизации. Флуоресцентный тест применяется для подтверждения манипуляции пациентами своими волосами. Волосы обрабатываются флуоресцентными чернилами, а на следующий день под лампой Вуда рассматриваются руки пациента. Свечение кожи рук показывает, что пациент манипулирует с волосами, что убеждает скорее близких людей, чем самого пациента. Тест «окна» проводится для демонстрации пациенту нормального роста волос. Выстригается небольшой участок волос очень близко к коже головы и изолируется с помощью прозрачной клейкой ленты. Близкие для пациента люди могут подтвердить нормальный рост волос. Патоморфология трихотилломании Трихотилломания имеет характерные гистологические черты, которые, однако, могут присутствовать не во всех биопта14

МЕДИЦИНСКИЕ НОВОСТИ

тах. Вероятность диагностировать все патоморфологические особенности данного заболевания возрастает с увеличением количества срезов. Существует две наиболее специфичные гистологические черты трихотилломании. Первая – увеличенное количество катагеновых волос сопряжено с присутствием волос в стадии раннего и позднего анагена, вторая – наличие пустых волосяных каналов. Большинство авторов считает, что наличие пигментированных глыбок в деформированном волосяном стержне, определяемых в области воронки, является главным диагностическим критерием (рис. 3). Также при трихотилломании могут наблюдаться расширенные волосяные воронки с роговыми пробками и слепками меланина, щели вокруг нижней части волосяных фолликулов, деформация волосяной луковицы с распадом клеток волосяного матрикса и освобождением меланинового пигмента внутри сосочка и окружающего соединительнотканного влагалища, травматизация волосяной сумки, мелкие кровоизлияния в дерме и пустоты в сальных железах. Воспалительная инфильтрация отсутствует либо выражена слабо [19]. Осложнения трихотилломании Осложнениями трихотилломании являются трихобезоар (конгломерат волос в желудке в результате их заглатывания и обволакивания слизью), хронические боли в плечах, шее, пояснице из-за неудобной позы, инфицирование места травмирования кожи. Самое грозное осложнение – трихобезоар. Клинически он характеризуется болями в животе, рвотой, анорексией, анемией и синдромом пальпируемой опухоли в эпигастральной области. Начало заболевания может быть бессимптомным из-за маленькой массы волос, и опухолевидное образование может обнаруживаться при проведении профилактических осмотров детей в детских садах и школах. Описаны трихобезоары весом до 3 кг. Трихобезоар требует хирургического лечения [2, 4, 11]. В случае вторичного инфицирования в месте травмирования кожи появляется гиперемия, болезненность, гнойные корочки. Для лечения применяются топические антибиотики. Пациенты с хроническими болями спины и поясницы чаще за помощью обращаются к неврологам. Тщательный анамнез, неврологическое обследование, а также наличие очагов выпадения волос позволяет подтвердить этиологию болей.

№1• 2014

Рисунок 3 Роговые пробки, трихомаляция и мелкие кровоизлияния в биоптате. Данные патоморфологического исследования пациентки А. Окраска гематоксилином и эозином, ув. ×100.

Дифференциальная диагностика Гнездная алопеция – иммуноопосредованное заболевание, характеризующееся выпадением волос. Этиология неизвестна. Поражаются чаще всего волосы головы, но возможно поражение любого участка тела, покрытого волосами. Клинически выделяют очаговую (пятнистую) форму – с формированием круглых очагов выпадения волос, тотальную – с выпадением волос головы, универсальную – с поражением волос всего тела и офиазиз – с формированием лентовидного очага по задней линии роста волос. Чаще всего трихотилломания дифференцируется с очаговой формой гнездной алопеции. В отличие от трихотилломании для гнездной алопеции в прогрессирующей стадии характерно наличие зоны расшатанных волос и симптома «восклицательного знака», а также полная потеря волос в очаге выпадения. В спорных случаях гистологическое исследование с наличием лимфоцитарных инфильтратов в нижней части фолликула исключает трихотилломанию. Однако длительно существующая гнездная алопеция характеризуется скудными или даже отсутствующими инфильтратами, и требуются другие патоморфологические критерии для ее диагностики [1, 9, 10]. Микозы головы чаще встречаются у детей, однако наличие очагов выпадения волос у взрослого также требует КОНтеста для исключения или подтверждения грибковой инфекции. Сифилитическая алопеция – признак вторичного периода сифилиса, может проявляться диффузной, очаговой и смешанными формами. Применение серологических тестов (неспецифиче-

м Проблемные статьи и обзоры н ских и специфических) входит в стандарт обследования пациента с выпадением волос и помогает исключить этот вид алопеции. Муцинозная алопеция – нерубцовая алопеция с классическими патоморфологическими признаками фолликулярного муциноза. Характеризуется хорошо очерченными гипопигментированными очагами выпадения волос с фолликулярными папулами в очаге. При дерматоскопии выявляется перифолликулярная гипопигментация. Гистологически заболевание характеризуется накоплением муцина в фолликулярном эпителии с разрушением клеточных соединений, а также лимфоцитарными и эозинофильными инфильтратами, окружающими волосяной фолликул. Иммуногистохимическое исследование позволяет отнести фолликулярный муциноз к ранним проявлениям фолликулярной формы грибовидного микоза, однако существует мнение, что используемые для его диагностики критерии не могут применяться у детей, и муцинозная алопеция у этой возрастной группы характеризуется хорошим прогнозом. Лечение При отсутствии психодерматолога лечением трихотилломании занимаются психиатры и психотерапевты. Его эффективность зависит от возможных коморбидных состояний. Больших контролируемых исследований, доказывающих эффективность тех или иных методов терапии, нет. Для дерматолога часто бывает сложно убедить пациента в необходимости обратиться к психиатру. Более того, подавляющее большинство пациентов, даже при невероятном такте врача, установившего диагноз, никогда к нему не вернутся [12, 13, 18]. Поведенческая терапия включает рекомендации работы в паре, когда партнер отслеживает попытки потягивания за волосы и останавливает руки пациента,

или «наказание», например через приседание после каждой попытки потянуть себя за волосы или подсчет вытянутых волос для зрительного восприятия содеянного. Пациенту можно рекомендовать сжимать кулаки при желании потянуть или сжать волосы, не потягивая их. Желание потянуть себя за волосы можно заменить массажем рук, потягиванием резинки, перебиранием четок или бус [12, 13, 18]. Необходимо выявить провоцирующие потягивание волос факторы и попытаться их убрать. Может быть полезной социальная мотивация не вытягивать волосы и всевозможные методы релаксации. Для лечения трихотилломании применяются гипноз и психотерапия. Эффективность фармакологического лечения при применении трициклического антидепрессанта кломипрамина подтвердили двойные слепые исследования. Эффективность трициклического антидепрессанта имипрамина, антидепрессанта ингибитора моноаминооксидазы изокарбоксазида, антидепрессантов из группы ингибиторов обратного захвата серотонина, таких как сертралин, флуоксетин и тразодон, объясняется скорее сочетанием трихотилломании с другими психическими заболеваниями (депрессия, дистимия). При сочетании трихотилломании с тревожными расстройствами описана эффективность анксиолитика буспирона. Есть сообщения об эффективности комбинированной терапии ингибиторов обратного захвата серотонина с нейролептиками. Однако в общем при назначении психофармакологических препаратов в лечении трихотилломании отмечается тенденция к улучшению состояния на короткий срок со снижением действия при продолжении лечения, поэтому исследователи склоняются к поведенческой терапии, психотерапии и психоэмоциональной поддержке пациента. При жалобах пациента на зуд возможно

назначение топических глюкокортикоидов местно [12, 13, 15, 18] Таким образом, трихотилломания, как правило, диагностируется дерматологом, но лечится психиатром. Учитывая частое нежелание пациента (даже при согласии с диагнозом) обращаться к психиатру, дерматолог должен иметь определенные знания и навыки для курации такого пациента, чтобы вызвать у него доверие и добиться комплаентности при дальнейшем обследовании и лечении. ЛИТЕРАТУРА 1. Адаскевич В.П., Мяделец О.Д., Тихоновская И.В. Алопеция. – М.: Мед. книга, Н.Новгород: Изд-во НГМА, 2000. – С.79–126.

2. Доржиев Б.Д. // Бюл. ВСНЦ СО РАМН. – 2009. – Т.66, №2. – С.239–240.

3. Львов А.Н. // Соврем. пробл. дерматовенерол., иммунол. и врачеб. косметологии. – 2010. – №6. – С.70–77.

4. Питкевич А.Э. и др.// Новости хирургии. – 2009. –Т.17, №2. – С.174–176.

5. Duke D. et al. // Clin. Psychol. Review. – 2010. – Vol.30, N2. – P.181–193.

6. Chamberlain S.R. et al. // Neuroscience and Biobehavioral Reviews. – 2009. – Vol.33, N6. –P.831– 842 7. Christenson G.A. et al. // Clin. Psychiatry. – 1991. – Vol. 52, №10. – P. 415–417 8. Сhristopher A. et al. // Behaviour Research and Ther. – 2008. – N48. – P.345–357 9. Christa D. // J. Pediatr. Nursing. – 2012. – Vol.27, N3. – P.225–232 10. Connolly M. et al. // Cur. Paediatrics. – 2003. – Vol.13. – P.429–437.

11. Gorter R.R. et al. // Pediatr. Surg. Int. – 2010. – Vol.26, N5. – P.457–463.

12. Harrison J.P. et al. // Curr. Psychiatry Report. – 2012. – Vol.14, N3. – P.188–196.

13. Hautmann G. et al. // J. Am.Acad. Dermatol. – 2002. – Vol.46, N6. – P.807–821.

14. Ketheun N. J. et al. // Psychother. Psychosom. – 1997. – Vol.66, N1. – P.33–37 17. Soriano J.L. et al. // J. Clin. Psychiatry. – 1996. – Vol.57, N2. – P.77–82.

15. Oranje A.P. et al. // J. Am. Acad Dermatol. – 1986. – Vol.15, N4. – P.614–619.

16. Snorrason I. et al. // Clin. Psychol. Review. – 2012. – Vol.32, N7. – P.618–629.

18. Welch S.S. et al. // Cognitive and Behavioral Practice. – 2012. – Vol.19, N3. – P.483–493.

19. Weedon D. Weedon’s skin pathology. – Elsevier, 2010. – 1041 p.

Поступила 14.10.2013 г.

ЧИТАЙТЕ В СЛЕДУЮЩЕМ НОМЕРЕ ВОПРОСЫ АТТЕСТАЦИИ И ПОВЫШЕНИЯ КВАЛИФИКАЦИИ Пересада О. А., Скрягина Е. М., Солонко И.И. Выбор методов контрацепции у женщин, страдающих туберкулезом Дюбкова Т.П., Жерносек В.Ф. Дифференциальный диагноз синдрома Cтивенса–Джонсона – токсического эпидермального некролиза и многоформной экссудативной эритемы у детей Шишко Г.А., Артюшевская М.В., Качан С.Э, Чура А.Н., Демченко А.И., Безъязычная В.В., Безъязычная А.В. Технические средства обеспечения термонейтрального окружения для новорожденных и детей раннего возраста Суджаева О.А. Место розувастатина в лечении дислипидемии на разных этапах сердечно-сосудистого континуума с клинической точки зрения Пристром А.М. Острый коронарный синдром без стойкого подъема сегмента ST ОБМЕН ОПЫТОМ Нечипоренко Н.А., Нечипоренко А.Н., Гутикова Л.В., Кажина М.В., Егорова Т.Ю., Бут-Гусаим Л.С., Биркос В.А., Амбрушкевич Л.П., Зверко В.Л., Колесникова Т.А., Костяхин А.Е. Осложнения влагалищных операций по поводу генитального пролапса с использованием синтетических сетчатых протезов: многоцентровое исследование

ЛЕКЦИИ мн

Основы фармакогенетики в контексте индивидуализированного подхода к терапии шизофрении Объедков В.Г.1, Давыденко О.Г.2, Панкратов В.С.2 1

Белорусский государственный медицинский университет, Минск Институт генетики и цитологии Национальной академии наук Республики Беларусь, Минск

2

Obyedkov V.G.1, Davydenko O.G.2, Pankratov V.S.2 2

1 Belarusian State Medical University, Minsk, Belarus Institute of Genetics and Cytology of the National Academy of Sciences of the Republic of Belarus, Minsk

Fundamentals of pharmacogenetics in the context of an individualized approach to the treatment of schizophrenia Резюме. На международных конференциях по шизофрении все чаще поднимается тема фармакогенетических технологий. Фармакогенетические исследования шизофрении выполняются в Республике Беларусь. Их реализация является следствием развития медицины, результатом внедрения в клиническую практику новых молекулярно-генетических технологий. Статья знакомит психиатров с концептуальным и терминологическим словарем фармакогенетики, предоставляет ссылки на наиболее важные Интернет-ресурсы по данной теме. Ключевые слова: фармакогенетика, шизофрения, однонуклеотидные полиморфизмы (ОНП), аллель, генотип. Медицинские новости. – 2014. – №1. – С. 16–20.

Summаry. Recently, the international conferences on schizophrenia increasingly raise a question of pharmacokinetic technologies. Pharmacokinetic studies of schizophrenia are planned and already implemented in Belarus. The idea of the authors is that the psychiatrists would introduce a conceptual and terminological dictionaries pharmacogenetics, as well as provide links to the most important Internet-related resources.

Keywords: pharmacokinetics, schizophrenia, single nucleotide polymorphisms (SNPs), allele, genotype.

Meditsinskie novosti. – 2014. – N1. – P. 16–20.

П

ри назначении нейролептиков потенциально может возникнуть весь возможный спектр реакций-ответов: выздоровление, улучшение, клиническое улучшение с нежелательными лекарственными реакциями (НЛР), включая так называемую отрицательную резистентность (невозможность проводить эффективную терапию из-за НЛР), только НЛР без клинического улучшения и даже смерть. Выбор лекарственного средства (ЛС) часто определяется эмпирически с поправкой на имеющийся набор лекарств в больнице и их стоимость. Нередко предпочтение отдается новым ЛС в результате реализации маркетинговых технологий фармацевтическими компаниями, при этом практика замены старых лекарств ЛС нового поколения подается как аксиома. Однако в независимых исследованиях такая, казалось бы, очевидная идея не подтверждается [4]. Более того, в случае резистентности иногда эффективно вернуться к терапии ЛС типичного ряда [6]. Иногда, напротив, среди старшего поколения врачей бытует мнение о клинической эффективности только старых испытанных средств. То есть прогноз терапии часто определяется такими субъективными факторами, как предпочтения, опыт, стаж и наличие лекарственных средств в аптеке. Итог: бесконечная смена терапии. К пяти го-

16

МЕДИЦИНСКИЕ НОВОСТИ

дам болезни пациенты с шизофренией, условно говоря, «проходят» через все фармакохимические группы ЛС, что является самостоятельной масштабной проблемой. Постоянная замена одних ЛС другими сопряжена с развитием вторичной резистентности и появлением клинических феноменов, напоминающих симптомы шизофрении, включая так называемые «психозы отмены» [3]. Терапия пациентов с шизофренией в настоящее время регламентирована клиническим протоколом оказания медицинской помощи пациентам с психическими и поведенческими расстройствами. В ряде стран аналогичные стандарты стали расширяться за счет включения в них методов персонифицированной медицины, подразумевающей учет генетических особенностей конкретного пациента при назначении лечения [1]. Основная идея фармакогенетики заключается в улучшении качества прогноза при назначении ЛС. Выбор терапии шизофрении основывается на прогнозе, то есть предвидении, предвосхищении врачом эффекта назначаемого лекарственного средства. Доказано, что клинические факторы (нозологическая принадлежность, закономерности синдромообразования, психопатологические оттенки симптоматики, преморбидные характеристики) способны давать удовлетворительный прогноз

№1• 2014

эффективности психофармакотерапии только в 40–50% случаев, в то время как применение фармакогенетических подходов для выбора лечения дает возможность увеличить достоверность прогноза до 80–90% [1]. На профессиональных Интернет-ресурсах доступны инструкции по практическому применению фармакогенетических тестов при терапии шизофрении Европейского научного фонда (ESF), рабочей группы фармакогенетики Королевской голландской ассоциации фармацевтов, Консультативного комитета по медицинским технологиям Канады и т.д. Речь идет о подходе к выбору ЛС и прогноза НЛР для конкретного пациента по результатам молекулярно-генетического анализа. Официальное начало применения фармакогенетического подхода для терапии шизофрении было положено на 57-м ежегодном съезде Американского общества генетики человека (American Society for Human Genetics, ASHG), который проходил 23–27 октября 2007 года и на котором было представлено несколько докладов о прикладных аспектах применения фармакогенетического тестирования при терапии шизофрении в США. На съезде было обозначено несколько биомаркеров ответа на антипсихотики и озвучено решение Управления по контролю за пищевыми продуктами и лекарственными средствами США одобрить фарма-

м н

Лекции

когенетический анализ полиморфизмов генов CYP2D6 и CYP2С19 для выбора ЛС при лечении шизофрении. Переход к этапу практического применения этих технологий, таким образом, уже произошел. Прогноз эффективности терапии и НЛР на основании результатов генотипирования при назначении психотропных лекарственных средств для терапии шизофрении и основанные на нем технологии выбора ЛС получили статус нового направления практической деятельности в психиатрии. Об этом было заявлено на 2-й Европейской конференции по изучению шизофрении в 2009 году в Берлине [5]. Цель настоящей статьи заключается в минимальной теоретической подготовке по молекулярной генетике, без которой невозможно чтение материалов по фармакогенетике. Почти треть информации на съездах и конференциях по шизофрении посвящается фармакогенетике, достижения которой «перегнали» прогресс в понимании генетических основ самого заболевания. Базовые знания в этой области необходимы практикующим врачам потому, что фармакогенетический анализ в скором времени может стать таким же рутинным, как и биохимический и, соответственно, врач должен быть в состоянии правильно понять и учесть результат такого анализа. Для начала вспомним некоторые базовые представления из молекулярной биологии, сформировавшиеся в 60–80-е годы XX столетия. Геном – это совокупность наследственного материала (ДНК) клетки. Геном человека представлен 23 парами хромосом, расположенными в ядре, а также ДНК митохондрий. Одними из основных функциональных элементов генома являются белок-кодирующие гены – участки ДНК, отвечающие за синтез того или иного белка. В сумме они составляют 30% генома человека. Кроме белок-кодирующих генов, на которых синтезируются матричные РНК, потом выступающие в качестве матрицы для синтеза белка, в ДНК человека есть гены, отвечающие за синтез других типов РНК (транспортных, рибосомальных, малых ядерных РНК и т.д.). В дальнейшем, если не указано иное, под термином «ген» мы будем иметь в виду именно белок-кодирующие гены. Большинство генов эукариот имеют мозаичную структуру: состоят из участков, кодирующих аминокислотную последовательность белка (экзонов) и разделяющих их некодирующих участков (интронов). Совокупность всех экзонов составляет всего около 2% генома человека. Кроме генов в геноме присутствуют

также регуляторные участки, определяющие, какие гены должны работать в данный момент времени в данном типе тканей. Особенности строения генов (как белок-кодирующих, так и кодирующих РНК) и регуляторных областей у конкретного человека могут потенциально влиять на его фенотип, в том числе на склонность к различным заболеваниям или на ответ на тот или иной вариант лечения. Как уже упоминалось, наследственным материалом большинства организмов, в том числе и человека, является дезоксирибонуклеиновая кислота (ДНК). ДНК – полимер, мономерами («строительными блоками») которого являются относительно сложные органические соединения – дезоксирибонуклеотиды (для краткости будем называть их нуклеотидами). Основными нуклеотидами, входящими в состав ДНК, являются аденозин (А), гуанозин (Г), цитидин (Ц) и тимидин (Т). Важное свойство нуклеотидов – их способность специфически образовывать водородные связи друг с другом: А образует связи с Т, а Г – с Ц. Такое соответствие между нуклеотидами называется комплементарностью. За счет комплементарности ДНК в клетках человека образует двуцепочечную структуру: она состоит из двух комплементарных (соответствующих друг другу) полинуклеотидных цепей, связанных по всей своей длине водородными связями. В норме напротив любого нуклеотида в одной цепи в другой располагается копмлементарный ему нуклеотид. Такая структура ДНК имеет большой биологический смысл, в частности благодаря этому возможно ее удвоение перед клеточным делением. В результате каждая из двух дочерних клеток имеет точно такой же геном, как и материнская клетка. Последовательность расположения нуклеотидов и представляет собой наследственную информацию, так как она влияет на свойства клеток, тканей и организма в целом. Например, последовательность нуклеотидов в пределах экзонов кодирует последовательность аминокислот в том или ином белке. Одна аминокислота кодируется тремя нуклеотидами; такая последовательность из трех нуклеотидов называется триплетом, или кодоном. Всего существует 43 = 64 разных триплетов, из которых 61 кодирует ту или иную аминокислоту, а три обозначают конец синтеза белка и называются стоп-кодонами. Так как при сборке белков используется всего 20 разных аминокислот, некоторым аминокислотам соответствует более чем один триплет. Из этого можно сделать

вывод, что не любая замена одного нуклеотида на другой в пределах экзона (а это и есть одна из форм мутаций, о чем будет сказано ниже) приведет к изменению аминокислотной последовательности белка и его свойств. Кроме того, что нуклеотидная последовательность ДНК может определять структуру и свойства белков, она, как уже отмечалось, может кодировать порядок расположения нуклеотидов в РНК, что определяет свойства этих молекул, или выступать в качестве своеобразной метки, влияющей на то, какие гены будут работать в данной клетке в данный момент времени. Стоит отметить, что в общем случае фенотип (свойства организма) определяется не генотипом (наследственной информацией) самим по себе, а взаимодействием генотипа с условиями окружающей среды. Люди со сходным или даже одинаковым генотипом (однояйцевые близнецы) могут существенно отличаться по различным характеристикам, таким как рост, вес, уровень интеллекта, наличие различных заболеваний, если они подвергались действию разных факторов среды. Вернемся, однако, к фармакогенетике. Клиническая фармакогенетика – это научно-прикладная дисциплина, рассматривающая роль генетических факторов в формировании фармакологического ответа организма на ЛС. Предметом изучения фармакогенетики являются наследственные различия, выражающиеся в определенном фармакологическом ответе на ЛС. Различные наследуемые изменения в генах, кодирующих ключевые ферменты метаболизма лекарств, могут приводить к изменению фармакокинетики и (или) фармакодинамики ЛС, в результате чего и изменяется фармакологический ответ. Генотипирование пациента по тому или иному значимому полиморфизму является содержанием фармакогенетических тестов. Применение таких тестов позволяет заранее прогнозировать фармакологический ответ на ЛС и индивидуализировано подойти к выбору ЛС и его режима дозирования. Поэтому фармакогенетическое тестирование рассматривается как одна из важнейших технологий персонифицированной медицины [2]. В аспекте фармакогенетики нас в первую очередь интересует, как генетические особенности разных людей влияют на их ответ на ЛС. Для того чтобы разобраться в этом вопросе, рассмотрим сначала, почему между геномами разных людей существуют отличия и какими они могут быть. Изначальной причиной генетического разнообразия являются мутации – слу-

№1• 2014

МЕДИЦИНСКИЕ НОВОСТИ

17

Лекции мн

чайные изменения нуклеотидной последовательности. В зависимости от того, о каком изменении идет речь, можно выделить разные типы мутаций: точечные замены – замены одного нуклеотида на другой; инсерции – вставка одного или большего числа нуклеотида в молекулу ДНК. При этом ее общая длина увеличивается; делеции – удаление из ДНК одного или большего числа нуклеотидов. При этом ее общая длина уменьшается; дупликации – увеличение числа копий конкретного участка молекулы ДНК в два или больше раз. При этом чаще новые копии располагаются сразу вслед за исходным дуплицированным участком, но могут располагаться и в других участках той же хромосомы или на другой хромосоме. При дупликации увеличивается общее количество ДНК в клетке; транслокации – перенос участка ДНК из одного локуса («места») хромосомы в другой или с одной хромосомы на другую. При транслокации общее количество ДНК не изменяется; инверсии – изменение ориентации участка ДНК, поворот на 180°. Общее количество ДНК при этом не меняется, а последовательность нуклеотидов в пределах инвертированного участка меняется на обратную. Описанные выше мутации затрагивают определенный участок молекулы ДНК (хромосомы). Кроме того, исчезать («теряться») или дуплицироваться могут целые хромосомы, в результате чего их количество соответственно уменьшается либо увеличивается. Мутации могут по-разному влиять на свойства организма, это зависит от типа мутации и от того, в каком участке ДНК она произошла. Многие мутации нейтральные, т.е. никак себя не проявляют – это мутации за пределами генов и регуляторных участков, некоторые мутации в интронах, а также мутации, приводящие к замене одного кодона на другой, если оба кодируют одну и ту же аминокислоту. Другие же мутации, изменяющие последовательность аминокислот в белке или нуклеотидов в РНК, могут сказываться на свойствах клеток и, в конечном счете, организма в целом, при этом их эффект опять же зависит от типа мутации и ее положения (например, в каком гене и в каком участке этого гена произошла мутация). Если говорить о мутациях в белок-кодирующих генах, то некоторые из них могут не проявляться на функциональном уровне (например, замена одной аминокислоты на другую со схожими свойствами вне функционально важных участков белка). Иные мутации могут сделать белок полностью неактивным 18

МЕДИЦИНСКИЕ НОВОСТИ

или даже привести к тому, что он вовсе не будет синтезироваться (например, образование стоп-кодона в середине гена или делеция гена). Третьи могут привести к возникновению более активной или менее активной формы белка или белка с измененной специфичностью (например, мутации, приводящие к изменению активного центра белка). Мутации в регуляторных областях тоже могут сказаться на свойствах организма, так как они могут приводить к изменению количества того или иного белка в клетках (как в сторону увеличения, так и в сторону уменьшения) или к изменению времени и/или места (типа клеток) синтеза этого белка. Хотя мутации в геноме человека возникают редко, они могут передаваться от родителей потомкам и таким образом накапливаться на протяжении поколений. Таким образом, каждый человек имеет в своем геноме множество мутаций, которые достались ему от различных его предков. Кроме того, половое размножение приводит к так называемой комбинативной изменчивости, т.е. к возникновению новых комбинаций существующих мутаций. Именно совместное действие мутационного процесса и комбинативной изменчивости делает возможным возникновение генетического разнообразия, благодаря чему геном каждого человека уникален. Исключение составляют однояйцевые близнецы, генетические отличия между которыми возможны только в результате возникновения новых мутаций в ходе их эмбрионального развития. Если мы сравним между собой геномы разных людей, то найдем те участки, в которых между ними имеется множество отличий, и участки, почти идентичные у разных людей. Связано это не с разной вероятностью возникновения мутаций в разных частях генома, а с тем, что мутации в некоторых участках, например некоторых генах, резко отрицательно сказываются на жизнеспособности организмов и поэтому не передаются потомкам. Локусы, в которых у разных людей могут быть разные нуклеотидные последовательности, называются полиморфными или просто полиморфизмами. Полиморфизмы могут различаться в зависимости от того, какая мутация привела к их возникновению. Одним из наиболее распространенных типов полиморфизмов являются однонуклеотидные полиморфизмы (ОНП). (В англоязычной литературе SNP – Single Nucleotide Polymorphism.) Они возникают в результате точечных мутаций и проявляются в том, что в данной точке (позиции) данной хромосомы у одних людей

№1• 2014

располагается один нуклеотид, например С, а у других – другой, например Т (теоретически один ОНП может иметь до 4 вариантов, но реально встречаются 2). Из-за наличия полиморфизмов одинаковые участки генома человека (имеющие одинаковое положение) в человеческой популяции могут быть представлены разными вариантами, называемыми аллелями. Изначально термин «аллель» использовался применительно к генам и обозначал разные варианты одного гена, отличающиеся по своему влиянию на фенотип организма. В последнее время этот термин употребляется шире и подразумевает под собой разные варианты одного локуса, будь то ген, регуляторная последовательность, нефункциональный участок или же просто ОНП, т.е. локус длиной в один нуклеотид. Из ранее сказанного понятно, что разные аллели одного гена могут различаться по своей функциональности. В контексте фармакогенетики значение имеют аллельные варианты генов, продукты которых участвуют в метаболизме ЛС. Один аллель может кодировать белок-фермент, быстро метаболизирующий ЛС, другой – медленно, а третий может быть нефункциональным, соответственно с такого аллеля рассматриваемый белок вовсе не образуется. Так как каждый человек получает половину своего генома от одного родителя, а половину – от другого, то большинство генов и вообще локусов представлено двумя копиями (исключения составляют локусы хромосом X и Y у мужчин). Если человек имеет два одинаковых аллеля данного локуса, говорят, что человек гомозиготен по данному локусу, если же два разных – человек гетерозиготен. Совокупность аллелей рассматриваемого локуса(ов), имеющаяся у данного человека, называется генотипом. Основной задачей персонифицированной медицины и, в частности, фармакогенетики, является учет генетических особенностей пациента при назначении лечения и прогнозировании его результатов. Для этого необходимо иметь данные о связи разных аллелей тех или иных локусов с особенностями течения рассматриваемого заболевания и ответом пациента на ЛС. Например, если известно, что люди с генотипом СС по какому-то конкретному ОНП лучше поддаются лечению одним ЛС, а с генотипами СТ или ТТ – другим, то, очевидно, выбор ЛС целесообразно осуществлять с учетом генотипа пациента. Определение генотипа человека по тому или иному локусу и есть суть генетического

м н

Лекции

Рисунок

Пример расположения двух ОНП в гене XXXX

анализа, или генотипирования. Выбор локуса зависит от целей генотипирования (генотипы по разным локусам влияют на течения разных заболеваний) и может зависеть от этнической принадлежности пациента. Последнее связано с тем, что в разных этнических группах могут быть распространены разные полиморфизмы. Для обозначения известных генов и других локусов, а также их полиморфизмов у человека существует специальная номенклатура, утверждаемая Комитетом по номенклатуре (Gene Nomenclature Committee, HGNC) Организации генома человека ((Human Genome Organisation, HUGO). Данную информацию можно найти на сайте http://www.genenames.org/. Специальные обозначения представляют наибольшую сложность при чтении литературы по фармакогенетике. Авторам не известна литература или Интернет-ресурсы, где данная информация была бы представлена доходчиво на русском языке. Для интересующихся рекомендуем «Настольную книгу помощи для понимания основ генетики» Национального центра по биомедицине США (http://ghr.nlm.nih.gov/). Остановимся на наиболее важной информации. Обозначения генов, аллелей и генотипов пишутся курсивом, белков – обычным шрифтом. Для записи нуклеотидной замены в гене приводятся номер мутировавшего нуклеотида, обозначение исходного нуклеотида и через знак «больше» (>) – обозначение нового нуклеотида. Например: 136G>T (замена G на Т в положении 136 экзона); 1174+3 А>С (замена А на С в 3-м положении интрона, примыкающего справа к 1174-му нуклеотиду экзона). Точковые мутации, не приводящие к изменению аминокислоты, либо ведущие к замене аминокислоты на функционально равноценную, обозначаются символами, разделенными косой чертой, например: 1366C/G (С либо G в положении 1366). Если в одном и том же аллеле зарегистрированы две мутации, они указываются в квадратных скобках через точку с за-

пятой, например: [866G>Т; 1001А>С]. Для записи двух мутаций, расположенных в различных аллелях одного гена, их указывают в квадратных скобках и объединяют знаком «+»: [1997G>T + 2001 A>G]. Интронные мутации могут обозначаться символом «IVS» и номером соответствующего интрона. Вариабельное число простых нуклеотидных повторов обозначается следующим образом: 1337(GT)819 (т.е. динуклеотид GT, начинающийся с 1337-го положения, может повторяться от 8 до 19 раз). Исходя из этого, мутация по типу вставки тринуклеотидных повторов может быть записана следующим образом: 23(CAG)56 (т.е. 56 повторов триплета CAG, начинающегося с 23-го нуклеотида). Делеции принято обозначать символом «del», который следует после номера мутантного нуклеотида, например: 877delC (делеция нуклеотида С в положении 877); 966-968delATT (делеция трех нуклеотидов АТТ в положении 966-968). Вставки (инсерции) обозначаются символом «ins» с указанием нуклеотидного интервала, в который встроился новый нуклеотид, например: 911-912insG (вставка G между нуклеотидами, находящимися в положении 911 и 912). Для обозначения протяженных делеций и вставок обычно указывается лишь общее число мутантных нуклеотидов. Например, запись 1634del27 означает делецию участка длиной 27 нуклеотидов, начиная с 1634-го нуклеотида. Для записи замены аминокислоты приводятся последовательно исходный вариант аминокислоты, ее порядковый номер в составе белка и новый вариант аминокислоты, возникший в результате мутации, например: Y59S (замена тирозина на серин в 59-м кодоне). Эта же мутация может быть обозначена как Tyr59Ser (однако однобуквенное обозначение аминокислот признается более предпочтительным). Для обозначения стоп-кодона, ведущего к остановке синтеза белка, используется символ «X». ОНП кроме символического обозначения имеют цифровой международный

код, так называемый «rs», что является сокращением от «reference SNP». Для иллюстрации принципа цифрового обозначения ОНП на рисунке показана карта участка абстрактного гена XXXX с однонуклеотидными заменами C/A в положении 1229982 и G/T в положении 1159918 (обе замены выделены рамками). В работах по генетике принято обозначать ОНП в соответствии с номенклатурой HGNC и указанием «rs». В таблице представлено сопоставление частот генотипов по двум ОНП с идентификационными международными кодами rs 1229982 и rs 1159918 в различных человеческих популяциях так, как это обычно делается при расчетах генетического риска какого-то события (в фармакогенетике таким событием является ответ на лечение и (или) осложнение терапии). В приведенной для образца таблице следует обратить внимание на принятую в генетике систему обозначений этнических групп. Фармакогенетические исследования проводятся строго у определенной этнической группы, причем принято делать ссылку на нее сразу в названии исследования. Наличие в исследуемых группах лиц иной национальности сопряжено с риском систематической ошибки и поэтому недопустимо. Из приведенного примера отчетливо видно, что частоты генотипов ни по первому, ни по второму полиморфизму данного гена у китайцев и японцев практически не отличаются между собой. Довольно близки они и у азиатов и европейцев. В то же время нигерийцы народности Yoruba заметно отличаются от тех и других более высокой долей генотипа АА и GG. Если бы, например, было доказано, что наличие генотипа АА обусловливает специфический фармакологический ответ пациента на лечение определенным ЛС, то очевидно, что степень необходимости генетического тестирования перед назначением данного ЛС была бы разной у европейцев, азиатов и нигерийцев. У европейцев и азиатов такое тестирование было бы попросту бесполезным, т.к. данный генотип у них практически не встречается, в то время как у нигерийцев 30% популяции могли бы обладать такой спецификой. Доказательства связи аллельного состояния того или иного гена и фармакологического ответа на действие ЛС построены на методе ассоциаций, являющегося в фармакогенетике основным. Метод направлен на поиск статистически достоверных различий между частотами встречаемости того или иного варианта полиморфизма в выборках больных с

№1• 2014

МЕДИЦИНСКИЕ НОВОСТИ

19

Лекции

Таблица

Популяция

Частоты генотипов двух мутаций гена XXXX в четырех популяциях*

Частоты генотипов rs 1229982

Частоты генотипов rs115 9918

АА

АС

СС

GG

GT

TT

CEU

0.0

0.3

0.7

0.1

0.4

0.5

CHB

0.0

0.1

0.9

0.0

0.3

0.6

JPT

0.0

0.1

0.9

0.0

0.3

0.7

Yoruba

0.3

0.5

0.2

0.8

0.2

0.0

* – CEU – жители северной и восточной Европы, CHB – китайцы народности хан, JPT – японцы, народность Yoruba в Нигерии.

разной эффективностью терапии (с точки зрения генетики, клиническими фенотипами). Выявление подобных различий подтверждает возможную взаимосвязь (или ассоциацию), между определенным видом полиморфизма и ответом на лечение. Ответ на лечение определяется психометрически с помощью шкал PANSS (S.Kay и соавт., 1987), BPRS (J.Overall, D.Gorham, 1962). Возможны и иные фенотипические оценки состояния пациентов (например, частота госпитализаций, осложнения терапии, уровень пролактина). При статистической обработке в качестве анализируемых показателей в фармакогенетических исследованиях используются частоты встречаемости аллелей и генотипов в диагностических когортах пациентов. Для выявления различий частот используется статистика χ2 с доверительным интервалом 5%. Различия признаются достоверными при итоговых значениях Р<0,05. Относительный риск (отношение шансов, OR, odds ratio) при сравнении групп оценивается как вероятность попадания носителя того или иного аллеля /генотипа в одну из групп сравнения с 95% доверительным интервалом (CI (Confidance Intervals) 95%). В фармакогенетике гены-кандидаты соответствуют различным уровням в зависимости от наличия доказательной базы, к которой предъявляются высокие методологические требования. Статус «биомаркера» для генетического полиморфизма соответствует уровню 1А. Уровень 1A присуждается генетическому полиморфизму, когда его точное соответствие фармакологическому ответу доказано не менее чем в двух независимых исследованиях, не менее чем в 1000 случаях с 1000 контролей. Случаи не должны «перекрываться», то есть одни и те же пациенты не могут быть участниками нескольких исследований. Результаты этих исследований должны быть напечатаны в одном издании, уровень значимости результатов должен быть скорректирован на поправку Бонферони и иметь сильный эффект размера. Уровень 1A фармако-

генетических тестов для персонализации терапии применения ЛС предполагает наличие информации о них в инструкциях или рекомендациях, утвержденных Управлением по контролю за пищевыми продуктами и лекарственными средствами (FDA) или EMA (Европейским агентством по лекарственным средствам). (Table of Valid Genomic Biomarkers in the Context of Approved Drug Labels. URL:http://www.fda. gov/Drugs/ScienceResearch/ResearchArea /Pharmacogenetics/ucm083378.htm) Уровень 1B предполагает воспроизведение результатов в более чем одном исследовании с существенным р-значением и сильным статистическим эффектом. Это промежуточный уровень, когда рекомендации по его клиническому применению опубликованы в одной из профессиональных баз данных в Интернете (например, Pharmacogenomics. Knowledge) или одобрены в форме рекомендаций регионарными объединениями фармакогенетиков. Уровень 2А устанавливается для достоверных результатов методологически безупречных исследований, но на меньших выборках. Уровень 2B предполагает умеренную силу связи между частотами полиморфного маркера и ответом на лекарство. Ассоциация между частотами полиморфного маркера должна быть воспроизводима, но могут быть некоторые исследования, которые не показывают статистическую значимость и/или величина эффекта может быть небольшой. Уровень 3 устанавливается на основе одного значительного или нескольких исследований с отсутствием четких доказательств ассоциации генетического признака и фармакологического ответа. Уровень 4 может констатироваться на основе доклада случая или только лабораторных исследований. Для иллюстрации значения молекулярно-генетических исследований к практике психиатрии обратимся к результатам исследований полиморфных аллелей гена рецептора дофамина DRD2: Taq1A (rs1800497): C>T. Аллели А1 (Т) и

м н

А2 (С) встречаются в популяции в форме трех генотипов А1А1, А1А2, А2А2. Аллель A1 связан со сниженной генной экспрессией DRD2 и более низкой плотностью рецепторов в области стриатума. Носители A1 оказались более чувствительны к нейролептикам в смысле возникновения побочных эффектов и достоверно хуже отвечали на терапию классическими нейролептиками. Вариант А1 соответствует более высокому уровню пролактина при реализации терапии нейролептиками. Было обнаружено, что носители генотипа А2А2 достоверно лучше отвечают на терапию классическими нейролептиками, чем носители генотипов с аллелем А1 [7, 9, 10]. Таким образом, получив информацию о генотипе по полиморфизму rs1800497 в гене рецептора дофамина DRD2 можно заранее отдать предпочтение ЛС с более сильным или более слабым аффинитетом к рецепторам этого типа и планировать их прием на более близкую или отдаленную перспективу. Носителям А1 следует назначать нейролептики со слабым связывающим эффектом [8]. В заключение хотелось бы отметить, что генетические технологии выбора терапии не являются конкурентными для клинического метода, который был и останется основой профессиональной деятельности в любой области медицины. Однако эти технологии значительно расширят наши возможности, сделают выбор необходимого лекарственного средства более точным, прицельным. Их следует понимать как тонкую настройку, важное дополнение к клиническим методам анализа и как перспективу развития психиатрии как отрасли здравоохранения. ЛИТЕРАТУРА 1. Мосолов С.Н. Современный этап развития психофармакотерапии // Новые достижения в терапии психических заболеваний / под ред. С.Н.Мосолова. – М.: Бином, 2002. – С.21–37.

2. Сычев Д.А., Раменская Г.В., Игнатьев И.В., Кукес В.Г. Клиническая фармакогенетика / под ред. В.Г.Кукеса, Н.П. Бочкова. – М., 2007. – 248 с.

3. Цукарзи Э.Э. // Психиатрия, психотерапия и клиническая психология. – 2011. – № 2. – С.76–85.

4. Conley R.R., Kelly D.L., Nelson M.W. et al. // Clin.

Neuropharmacol. – 2005. – Vol.28, N4. – P.163–168.

5. Gaebel W. New concepts for predicting the outcome in neuroleptic treatment / 2nd European Conference on Schizophrenia Research: From Research to Practice European Archives Psychiatry Clinical Neuroscience 21–23 September 2009, Berlin, Germany. – S.42.

6. Kane J.M., Meltzer H.Y., Carson W.H. Jr. et al. // J. Clin. Psychiatry. – 2007. – Vol.68, N2. –P.213–223.

7. Malin A., Mia W. // J. Psychiatr. Res. – 2008. – Vol.42 (11). –P.884–893.

8. Schafer M., Rujescu D. // Amer. J. Psychiatry. – 2001. – Vol.158 (5). – P.802–804.

9. Suzuki A., Mihara K., Kondo T. et al. // Pharmacogenetics. – 2000. – Vol.10 (4). – P.335–341.

10. Zhang J.P., Lencz T., Malhotra A.K. // Amer. J. Psychiatry. – 2010. – Vol.167 (7). –P.763–772.

Поступила 09.07.2013 г.

м ПЕРСПЕКТИВЫ РАЗВИТИЯ МЕДИЦИНСКОЙ НАУКИ И НАУКОМЕТРИЯ н

Анализ международного опыта оценки деятельности ученых, учреждений науки, приоритетности научных направлений Титов Л.П.1, Филонюк В.А.2, Горбунов В.А.1 1

Республиканский научно-практический центр эпидемиологии и микробиологии, Минск Министерство здравоохранения Республики Беларусь

2

Titov L.P.1, Filаnyuk V.A.2, Gorbunov V.A.1 1

Republican Research and Practical Center for Epidemiology and Microbiology, Minsk, Belarus 2 Ministry of Health of the Republic of Belarus

Analysis of the an international experience for the scientists activity assessment, ranking of the scientific organizations, of the research directions importance Резюме. В статье рассматривается применение индекса Хирша для оценки индивидуальной и институциональной производительности ученых со всего мира, включая Беларусь. Индекс Хирша был впервые описан в 2005 г. доктором J.E.Hirsh. Индивидуальный индекс Хирша представляет собой количество опубликованных работ – h, которые были процитированы по крайней мере h раз в литературе. H-индекс может быть рассчитан, используя различные базы данных биомедицинских публикаций (например, от Scopus, Google Scholar, ISI Web of Knowledge, Publish or Perish). H-индекс может различаться в зависимости от страны, области науки, университета или специальности. Для ученых очень важно публиковать результаты исследований в журналах с высоким импакт-фактором, которые представлены в информационных агентствах. Медицинские журналы Беларуси не имеют импакт-фактора и не включены в информационные аналитические системы. Важно повышать статус медицинских журналов и стимулировать ученых к публикации статей в международных журналах. Ключевые слова: научная деятельность, цитируемость, наукометрия, индекс Хирша, научные журналы, медицинская наука Беларуси, оценка научных достижений. Медицинские новости. – 2014. – №1. – С. 21–29.

Summary. This article examines application of the Hirsh’s index (H-index) for assessment of the individual and institutional productivity of scientists from different countries of the world, including of the Republic of Belarus. H-index was first described in 2005 by Dr. J.E. Hirsh. An individual’s h-index is the number of published papers, h, that have been cited at least h times in the literature. The h-index can be calculated using various biomedical publication databases, such as ones available from Scopus, Google Scholar, ISI Web of Knowledge, and Publish or Perish. Examining the rate an individual’s h-index increases with the number of years they have been active in science. H-index varied between countries, field of science, universities and specialities. For scientists are very important to publish results of the research in the journals, which have impact factor and presented at the informational agencies. Medical journals in Belarus have not impact factor and not included at the informational analytical systems. It is important improve of the medical journals status and to stimulate scientists for publications articles at the international journals.

Keywords: scientific activity, citation level, scientometrics, Hirsh index, scientific journals, medical science of Belarus, assessment of scientific achievements.

Meditsinskie novosti. – 2014. – N1. – P. 21–29.

«Наука должна быть самым возвышенным воплощением отечества, ибо из всех народов первым будет всегда тот, который опередит другие в области мысли и умственной деятельности». Луи Пастер, 1885

Н

аучная деятельность человека с 30-х годов 20-го века становится важнейшим инструментом не только познания мира, но и преобразования всех сфер жизни на планете и за ее пределами. Стремление человека к знаниям, всему новому и неизведанному открывает горизонты мироздания, расширяет взгляд на происхождение и эволюцию биологической жизни, генез заболеваний, создает методы диагностики, средства профилактики и лечения, улучшает качество жизни людей, способствует долголетию. Медико-биологическая наука за прошедший период развития претерпела существенные изменения, преобразовались и развились новые научные направления,

изменилась и улучшилась инфраструктура учреждений науки, многократно ускорился процесс получения новых знаний, ускорилось внедрение результатов в практику, что одновременно сопровождалось прогрессивным ростом числа медицинских работников и исследователей медико-биологического профиля [1, 2], их востребованности обществом. Наиболее быстрыми темпами развиваются биомедицинские исследования, раскрывающие молекулярные механизмы жизнедеятельности организма человека, разрабатывающие и внедряющие молекулярно-генетические технологии в практику. Продолжающаяся дифференциация медико-биологической науки по

новым направлениям одновременно ассоциируется с интенсивной интеграцией представителей разных специальностей и наук в решении актуальных научных проблем современности. Следует понимать, что в настоящее время в процессе получения новых знаний и создании новых технологий в разных странах мира одновременно участвуют миллионы врачей-клиницистов, преподавателей университетов и исследователей научных учреждений и частных компаний, а также пациенты и их общественные объединения. Соответственно над разработкой одной и той же научной проблемы трудятся десятки, сотни и тысячи исследователей. Естественно, что в таком мощном мозго-

№1• 2014

МЕДИЦИНСКИЕ НОВОСТИ

21

Перспективы развития медицинской науки и наукометрия мн

вом штурме некой проблемы схожие или близкие по содержанию идеи возникают в умах не одного, а нескольких или многих пытливых исследователей. Для ускорения процесса воспроизводства знаний, быстрейшего решения приоритетных проблем практической медицины и получения конечного продукта исследования формируются крупные транснациональные консорциумы (проект «Геном человека», проект «Мозг», микробиом человека (Human Microbiome Project), программа Европейского союза «Health» и др.). Многие страны стараются создавать для ученых наиболее благоприятные условия работы с целью повышения их продуктивности и обеспечения первенства по прорывным направлениям. На этой основе сформировалось и стало востребованным новое научное направление – трансляционная медицина, главная цель которого – перенос (трансляция) результатов фундаментальных исследований в область практической медицины с целью улучшения диагностики и терапии заболеваний. Трансляционные исследования включают три фазы: а) фундаментальные исследования (исследование молекулярных механизмов заболеваний); б) клинические исследования по оценке эффективности и безопасности; в) общественное здоровье (оценка приемлемости инновационных подходов и экономической эффективности на практике) [3]. Вместе с тем, несмотря на то что научные учреждения и исследователей ориентируют на инновационный путь развития, в последнее время все чаще звучат призывы сместить акценты преимущественно на решение прикладных задач. Луи Пастер еще на заре микробиологии и иммунологии на первое место ставил необходимость развития фундаментальных исследований, которые обеспечивают прогресс широкому кругу прикладных направлений науки и их приложение на практике. Сегодня очевидно, что в реальности ни фундаментальная, ни прикладная наука никогда не встречаются в чистом варианте. Эти особенности единства и противоположности науки важно учитывать при финансировании научных программ и учреждений для обеспечения их сбалансированного развития. В ближайшей и отдаленной перспективе значение науки, а соответственно и ученых, в жизни общества будет только возрастать, так как темпы поступательного технологического и социального развития стран, а также стабильности в обществе все больше определяются ее результатами. Вместе 22

МЕДИЦИНСКИЕ НОВОСТИ

с тем, ожидания общества и требования к результатам фундаментальных и прикладных исследований ученых также повышаются c каждым годом. Развитие научных биомедицинских исследований в стране в последние 10–15 лет показывает, что бюджетные средства, выделяемые на ее выполнение, включая содержание учреждений науки и заработную плату, окупаются. То есть вкладывание средств в науку прибыльно как в короткой, так и в долговременной перспективе. В связи с этим представляется очень важным формирование адекватного понимания научным сообществом основных задач инновационного процесса и способов их достижения, а научными работниками и исследователями – своей роли в обществе, его ожиданий. Важно совершенствовать и систему оценки труда ученых, а также ознакомления общества с успехами деятельности научных коллективов, отдельных ученых, отражая как их достижения, так и проблемы. Авторский приоритет и его засвидетельствование посредством публикации научных статей в журналах или патентованием разработок является неизменным и важнейшим элементом творческой личности ученого, оценки уровня развития науки в стране и ее места в мировой науке [4]. На определенном этапе развития общества объем производимой научной продукции превысил возможности журналов быстро публиковать результаты, в редакциях скапливалось множество статей, публикация их задерживалась, а результаты исследований быстро устаревали [5, 6]. В последние десять лет количество научных журналов, как на бумажном носителе, так и в электронном варианте, возросло многократно [5]. Это способствовало большей их доступности, сокращению времени с момента представления статьи в журнал до ее опубликования (от 1 года и более до 3 месяцев), облегчился сам процесс поиска информации, ознакомления с содержанием публикаций, их копирования и создания тематического архива. Совокупность всех этих факторов позволяет научным работникам эффективнее организовать свой труд – экономить время, повышать качество выполняемых исследований, персональную и коллективную продуктивность. В последние 20 лет мировые тенденции в области медико-биологических наук и организации исследований проявляются и в Республике Беларусь. За этот период изменилась структура и количество научных учреждений страны, стали

№1• 2014

применяться молекулярно-генетические направления исследований и технологии, увеличилось число научных и научнопрактических журналов, возросло число публикаций белорусских ученых в отечественных и зарубежных журналах. Оценке научной деятельности исследователей посвящено множество публикаций и разработан ряд подходов [4, 7]. Наиболее широко они применяются для оценки результативности труда сотрудников университетов (деканов, заведующих кафедрами, профессоров, доцентов и ассистентов), научных институтов и частных компаний стран Европейского союза, США, Канады и Японии. Исследователи в этих страх стремятся достичь более высоких показателей научной активности, так как от этого зависит их академическая карьера и благосостояние. Национальные системы многих стран, включая страны CНГ, Азии, Африки, Латинской Америки и др., имеют отличающиеся системы оценок, либо не имеют таковых [8]. Однако сегодня все четче прослеживается общая тенденция к унификации подходов и использования в этих целях общепринятых наукометрических параметров. Нами проанализирован международный опыт использования индекса Хирша (h-index) в целях оценки научной активности ученых, направлений исследований, учреждений науки и образования, актуальности инфекционных заболеваний и вызывающих их возбудителей. Н-индекс как наукометрический показатель. Профессор физики Калифорнийского университета в Сан-Диего Jorge E. Hirsch (Хорхе Хирш) в 2005 г. предложил индекс для ранжирования исследователей по результатам научной деятельности, который впоследствии был назван h-индексом, или индексом Хирша [9]. Суть его состоит в учете публикационной активности ученых и восприятия публикуемых ими работ коллегами в своей области и смежных областях науки путем цитирования в статьях, публикуемых в журналах, имеющих определенный импакт-фактор. Так, ученый может иметь h-индекс, равный величине h, если его или ее N публикаций имеют, по крайней мере, h цитирований каждая, а другие статьи (N-h) имеют не более h цитирований каждая. Высокий h-индекс претендует стать достоверным индикатором высоких достижений авторов публикаций в науке. Адаптированная линейная модель h-индекса зависит от времени и количества публикаций автора, особенно на ранних этапах научной карьеры (рис. 1). Индивидуальная величина h-индекса уче-

м Перспективы развития медицинской науки и наукометрия н го – 30 (hi=30), то это означает, что у первого автора опубликовано 5 статей, каждая из которых процитирована в 5 статьях других авторов. У второго автора имеется 10 статей, каждая из которых цитируется десятью другими авторами. Соответственно, у третьего автора имеется 30 публикаций, каждая из которых процитирована в 30 статьях разных авторов. Это не означает, что у них имеются только эти статьи. Конечно, у авторов может быть еще множество научных статей, которые процитированы в других статьях многократно или вообще не цитировались, но они не учитываются при расчете индекса. Судьба опубликованной автором статьи может быть разной. Например, идеи и результаты, изложенные в определенной статье, быстро выявляют интерес коллег и ее начинают интенсивно цитировать уже в этот или в последующие годы. В таких случаях пик цитирования статьи достигается весьма быстро. В большинстве же случаев достижение пика цитирования отмечается через определенный промежуток времени после ее публикации. Небольшое их число, однако, аккумулирует цитирование с необычно высокой скоростью, что, как правило, означает прорыв в той области, к которой они относятся. Такие статьи еще называют горячими статьями (hot papers). Скорость цитирования

Рисунок 1 Характер взаимосвязей между количеством опубликованных авторами научных статей и значениями h-индекса

ного со стажем научной деятельности только прирастает и никогда не снижается, т.е. h-индекс обладает кумулятивными свойствами. В 2012 г. Konrad P. Kording предложил дополнительные критерии для оценки научной продуктивности ученых, а также критерии для помощи университетам и научным фондам в отборе ученых, способных оказать наибольшее влияние на развитие соответствующих областей науки в перспективе [10]. В упрощенном варианте h-индекс отдельного автора – это наибольшее число его статей, каждая из которых цитировалась не менее того же числа раз. То есть, если в системе Scopus или Web of Science h-индекс у одного автора равняется 5 (hi=5), у второго – 10 (hi=10), а у третье-

(citation velocity) статей варьирует как от области научных исследований, так и от времени, что следует учитывать при анализе h-индекса. Исследователям и авторам научных публикаций на первых этапах научной карьеры следует заботиться не столько о величине персонального h-индекса, сколько о качестве и инновационности планируемых исследований, их актуальности и новизне, качественной подготовке публикаций (привлекательности излагаемых идей, технологий и методов, содержании и форме изложения материала). При интенсивной и целенаправленной работе исследователя публикации высокого уровня принесут в скором времени и высокие значения h-индекса. Индекс позволяет количественно и качественно оценить научные публикации автора(ов), определить характеристики активности и продуктивности в сравнении с таковыми их коллег. Основой для расчета индекса и анализа являются научные статьи, опубликованные в журналах, входящих в международную систему цитирования (рис. 2). Имеется несколько информационных систем учета и анализа цитирования публикаций: а) частная корпорация Thomson Reuters Corporation с базой данных «Сеть науки» (Web of Science, WoS) (наиболее крупная); б) Scopus (вторая по значимости, содержит данные с 1996 г.); в) Academic Microsoft Search. Спектр анализируемых этими базами научных журналов несколько отличается, равно как отличаются и получаемые конечные результаты цитирования [11]. Наиболее престижны для опубликования научных исследований журналы Nature publishing group. Кроме того, в последнее годы создан новый портал (www.ResearchGate.org),

Рисунок 2 Пример расчета h-индекса отдельного автора (по данным Scopus)

№1• 2014

МЕДИЦИНСКИЕ НОВОСТИ

23

Перспективы развития медицинской науки и наукометрия мн

который предоставляет возможность авторам разместить список и электронные копии своих публикаций, получить персональный показатель научной активности (RG-score), отслеживать посещение персональной страницы другими исследователями, копирование ими публикаций, что повышает скорость цитирования авторских работ. Портал разработан учеными и для ученых, постулирует великолепную идею о том, что в науке можно сделать гораздо больше, если ее реализовывать при широком и тесном международном сотрудничестве. Таким образом, эволюция наукометрических технологий все шире распахивает двери переменам, вооружая исследователей все более точными и быстрыми аналитическими инструментами. Пользователями портала являются около 3 миллионов человек. В Российской Федерации создана электронная библиотека (e-Library), которая анализирует публикационную активность и цитирование научных статей российских ученых в научных журналах. Наукометрический подход оценки отдельных исследователей, направлений их деятельности важен, так как позволяет по публикуемым в той или иной области науки работам оценить их соответствие переднему краю исследований, выявить основные тренды, а также получить интерпретацию роли тех или иных фактов и факторов [8]. Это дает возможность определить интенсивно развивающиеся направления, ученых, двигающих данное направление, равно как и установить угасающие или тупиковые направления. К сожалению, издаваемые в Республике Беларусь медицинские журналы, как и большинство научных журналов Российской Федерации, не входят в данный перечень, а уровень цитирования статей, опубликованных в большинстве из них, относительно невысок [5, 6]. Во многих странах для оценки активности научных работников используют индекс цитирования и импакт-фактор журналов, в которых ученые публикуют свои работы [11]. Импакт-фактор для журналов вычисляется ISI (Institute for Scientific Information, Thomson Reuters) как среднее число появившихся ссылок на статьи данного журнала, опубликованные за два предыдущих года [12]. Этот показатель часто критикуют за небольшой период анализа ссылок на публикации, отсутствие корреляции с качеством работ, игнорирование типа статей (обзоры, экспериментальные работы, монографии) и т.д. Однако он пользуется большой популярностью, а редакции журналов стараются привле24

МЕДИЦИНСКИЕ НОВОСТИ

Таблица 1 Рейтинг научных учреждений Министерства здравоохранения Республики Беларусь на основании индекса Хирша по базе данных SCOPUS (по состоянию на 12.11.2012 – http://csl.bas-net.by)

№

Учреждение образования и науки

Кол-во ссылок

h-индекс

1

Белорусский государственный медицинский университет

775

1213

23

2

РНПЦ онкологии и медицинской радиологии

220

1398

19

3

РНПЦ эпидемиологии и микробиологии

311

952

16

4

РНПЦ трансфузиологии и медицинских биотехнологий

137

671

15

5

РНПЦ «Мать и дитя» (включая НИИ наследственных заболеваний)

94

1927

14

6

Гродненский государственный медицинский университет

546

791

13

7

РНПЦ радиационной медицины

31

505

11

8

БелМАПО

315

483

11

9

РНПЦ детской онкологии, гематологии и иммунологии

61

378

10

кать перспективных авторов, публикуя их статьи для повышения импакт-фактора журналов и их авторитета, рассылая письма-приглашения. Оценка научной продуктивности учреждений здравоохранения. В Республике Беларусь периодически проводится аттестация учреждений образования и науки, при которой наряду со многими параметрами используются данные научной активности сотрудников. Но глубокого анализа количества и качества научных публикаций руководителей подразделений, научных руководителей проектов не проводится, равно как такие данные не используются при принятии решений о финансировании научных проектов, научных направлений, научных школ или определении размеров доплат в форме материального стимулирования труда. В табл. 1 приведены данные о значениях h-индекса и, возможно, о рейтинге некоторых научных учреждений здравоохранения по данным Scopus за 2012 г., подготовленные Центральной научной библиотекой НАН Беларуси [13]. Научные работы ученых-медиков, опубликованные в отечественных журналах и значительной части изданий Российской Федерации, не учитываются данным аналитическим центром. Они получены путем анализа публикаций той части авторов, чьи работы опубликованы в зарубежных изданиях. Сейчас многие ученые и научные учреждения страны стали больше интересоваться значениями h-индексов, которые ежегодно обновляются и доступны для ознакомления.

№1• 2014

Кол-во статей

В базе данных SCOPUS зарегистрировано от 31 до 775 научных статей от ученых учреждений Министерства здравоохранения РБ (суммарно 2529). Количество цитирований опубликованных и учтенных научных статей составило 8997. Таким образом, в среднем по учреждениям Министерства здравоохранения одна статья, опубликованная в зарубежном журнале, цитируется примерно 3,55 раза. Суммарное значение h-индекса по данным учреждениям министерства – 159, среднее его значение – 13,25. У 5 из 10 научных учреждений Министерства здравоохранения h-индекс выше 13. Самое высокое его значение принадлежит Белорусскому государственному медицинскому университету – 23, РНПЦ онкологии и медицинской радиологии – 19, РНПЦ эпидемиологии и микробиологии – 16, РНПЦ трансфузиологии и медицинских биотехнологий – 15 и РНПЦ «Мать и дитя» (включая НИИ наследственных заболеваний) – 14 (см. табл. 1). Полагаем, что представленная на сайте Центральной библиотеки НАН Беларуси информация неполная, в ней отсутствуют многие научные учреждения, но в целом ее можно принять за основу, как отправной уровень и первый оценочный ориентир. С целью сравнительного анализа приводим значения h-индекса ряда научных учреждений медико-биологического профиля республики [14]. Наиболее высокое значение данного индекса у НИИ физико-химических проблем БГУ – 65, затем у БГУ – 48 и ГНУ «Институт биоорганической химии НАН Беларуси» – 31.

м Перспективы развития медицинской науки и наукометрия н Значения h-индекса ряда других научных учреждений страны заметно скромнее: Институт фармакологии и биохимии НАН Беларуси (Гродно) – 22, ГНУ «Биофизики и клеточной инженерии НАН Беларуси» – 18, ГНУ «Институт генетики и цитологии НАН Беларуси» – 18, ГНУ «Институт физиологии НАН Беларуси» – 13 и ГНУ «Институт микробиологии НАН Беларуси» – 9. В Российской Федерации дискуссии на эту тему стали интенсивно развиваться в 2012–2013 гг. и особенно разгорелись перед выборами новых членов РАН, ее президента. Ситуация особенно накалилась в связи с внесением для рассмотрения в Госдуму Министерства образования и науки нового Закона о реформировании РАН. При этом индекс Хирша широко использовался в качестве весомого аргумента научной эффективности как отдельных ученых, РАН в целом, так и отдельных учреждений науки. Следует отметить высокие наукометрические показатели избранного в 2013 г. президента РАН – академика В.Е. Фортова (500 научных статей, 7745 цитирований, h-индекс – 46) и вице-президента академика Ж.И. Алферова (695 научных статей, 13203 цитирований, h-индекс – 52) и сопоставимо с таковыми ученых из стран Запада (см. табл. 2). В Санкт-Петербургском университете по западному образцу начали присуждать ученым степень доктора философии

(PhD) за выполненные диссертации. Соискатель для защиты диссертационной работы должен опубликовать не менее трех научных статей в журналах с импактфактором не ниже 1,0. Совет по защите формирует деканат факультета из семи специалистов по профилю, имеющих индекс Хирша не менее 8. Оценка научной активности ученых некоторых областей медико-биологической науки. В настоящее время в открытом доступе имеются международные базы данных ученых-медиков, врачей и лабораторных работников. В свою очередь, научные и профессиональные общества, учреждения и организации проводят оценку и ранжирование ученых по числу публикаций, цитирований и персонального значения h-индекса. На основании этих данных определяется рейтинг, топ-10, топ-50 и топ-100 лидеров основных направлений медицины и медико-биологических наук. В табл. 2 приведена сравнительная характеристика топ-3 ученых мира в области общей медицины, бактериологии, вирусологии и иммунологии. Анализируемая выборка составила более 7 млн. ученых (6 011 072 – общая медицина; 427 029 – микробиология; 217 60 – вирусология и 718 754 – иммунология). Лидеры направлений в области клинической медицины: Karl Friston (Великобритания, London University); в области микробиологии – Rudolf Amann (Германия,

Max-Plank University); в области вирусологии – Robert G. Webster (США, Memphis University), в области иммунологии – Shizoo Akira (Япония, Osaka University) – показывают выдающиеся результаты: ими опубликовано соответственно 667, 307, 529 и 880 статей, которые суммарно процитированы 57434, 13608, 13917 и 57132 раза, а значение их h-индекса составило соответственно 113, 71, 59 и 112. Эти данные также указывают, что в пределах одной специальности персональные данные лидеров топ-3 отличаются мало, за исключением иммунологии, в то время как между специальностями существенно варьируют. Например, данные научной продуктивности топ-100 ученых-химиков свидетельствуют, что h-индекс лидеров составляет 169, а ученого за номером 100 равен 84 [15]. В мире насчитывается более 2000 ученых-химиков – обладателей h-индекса выше 55. Проблематично использовать h-индекс для сравнения активности ученых из разных областей науки в силу множества факторов: традиций, методов исследований, числа издаваемых журналов, социальной, экономической и иной значимости публикуемых результатов для науки и общества в целом. Использование h-индекса в прогнозе научной карьеры и индивидуальных достижений. В 2007 г. Хирш предложил еще дополнительно использовать общее число публикаций, общее число цитирований, число ссылок на одну публикацию

Таблица 2 Характеристика публикационной активности ученых в области медицины, микробиологии, вирусологии и иммунологии, занимающих первые три места в рейтинге

№

Имя, фамилия

Страна, учреждение, направление

Кол-во статей

Кол-во ссылок

h-индекс

57434

113

Медицина в целом (6 011 072) 1

Karl Friston

Великобритания, London university, нейронауки

667

2

Richard S. Frackowiak

Швейцария, Vaudois university, неврология, фармакология

506

48979

114

3

Christofer D. Frith

Великобритания, Glazgo university, неврология, психиатрия

589

46334

110

307

18698

71

Микробиология (427 029) 1

Rudolf Amann

Германия, Max-Plank university

2

Michael Pfaller

США, Yowa university

481

13747

60

3

Derek Lovley

США, Massachussets university

378

15664

73

529

13917

59

Вирусология (217 160) 1

Robert G. Webster

США, Memphis university

2

Yoshihiro Kawaoka

США, Wisconsin university

317

7973

49

3

David Montefeori

США, Duke university

348

932

51

880

57132

112

Иммунология (718 754) 1

Shizoo Akira

Япония, Osaka university

2

Richard A. Flavell

США, Yell university

821

34106

95

3

Hugh A. Sampson

США, NY university

436

9665

55

№1• 2014

МЕДИЦИНСКИЕ НОВОСТИ

25

Перспективы развития медицинской науки и наукометрия мн

[16] и показал, что значение h-индекса за первые 12 лет научной работы исследователя наилучшим образом предсказывает тренд его активности на последующий период. Установлена высокая корреляция h-индекса с персональными достижениями ученых: получением наград (премий), назначениями на должность, получением грантов и объемами их финансирования [17]. Konrad P. Kording, доцент кафедры физической медицины и реабилитации NorthWestern University (США) предложил в дополнение к h-индексу учитывать общее число публикаций автора, количество лет с момента первой публикации, число журналов, в которых они опубликованы, и число «топ» журналов, что должно ориентировать ученых к публикации результатов в высокорейтинговых (правильных) журналах. Предлагаемые новые подходы имеют свои преимущества и недостатки [10]. Связь h-индекса с профессиональной карьерой и градация ученых. Анализ h-индекса ученых медицинского факультета университета Сиднея показал рост h-индекса в период с 2009 по 2012 год [18]. Сравнивалась активность 57 сотрудников (профессоров, исследовательского персонала кафедр и лабораторий). У 15 (26,3%) из них h-индекс варьировал от 2 до 9, их стаж работы в среднем составлял 10 лет. У 20 (35,1%) сотрудников величина индекса колебалась от 10 до 19, стаж деятельности составлял 11,9 года, что отражает их более высокую активность в сравнении с первой группой. 11 ученых университета (19,3%) были обладателями h-индекса от 20 до 39, стаж работы составлял в среднем 16 лет. Еще 11 (19,3%) ученых имели h-индекс более 40, их стаж работы равнялся 28,7 годам. Значение h-индекса более 60 было только у одного профессора, стаж его научной деятельности составлял 24 года. На основании анализа результатов научной активности сотрудников за 20 лет выделено три группы коллег и предложена градация успешности: а) «успешные ученые» – h-индекс 20–39; б) «выдающиеся ученые – h-индекс 40–59; в) «уникальные ученые» – h-индекс 60 и более. В целом же по значению h-индекса лидирующая группа ученых университета составляет 41% от всех ученых, что отражает его высокий качественный состав. Величина h-индекса и научное сотрудничество. Ученые, обладающие высокими значениями h-индекса, как правило, реализуют свои научные интересы в нескольких областях или на26

МЕДИЦИНСКИЕ НОВОСТИ

правлениях медицины, имеют множество научных связей с коллегами, интенсивно сотрудничают с компаниями, выполняют множество проектов и международных контрактов. Поэтому, если исследователь ставит целью стать обладателем высокого h-индекса, то он должен больше и эффективнее работать, развивать и поддерживать продуктивное сотрудничество со многими коллегами по нескольким направлениям науки, и не только. Например, кооперация исследователей медико-биологического профиля или биоинформационного направления позволяет привлечь для сотрудничества исследователей клинического направления, что и будет способствовать росту числа публикаций в журналах разного профиля и, соответственно, их скорости и частоты цитирования [19]. Роль h-индекса в оценке жизнеспособности научных концепций. Наука движется вперед посредством утверждения серии парадигм, способствующих наилучшим образом установлению научной истины. Научные концепции и теории жизнеспособны до тех пор, пока они не замещаются новыми, позволяющими лучше аппроксимировать реальность. В клинической медицине период жизнеспособности концепций составляет 45 лет [11]. Существует гипотеза, согласно которой научные концепции, выдвинутые учеными – обладателями высоких h-индексов, имеют больший период полужизни по сравнению с теми, у которых h-индекс ниже. Действительно, у авторов, чьи научные идеи оказались справедливыми более длительное время, значение h-индекса было 28, а у авторов, чьи умозаключения быстро устаревали, он составлял 19 (p<0,05). Применение h-индекса чиновниками при принятии решений о финансировании проектов и назначении на должность. В США, Канаде и Европе финансирующие науку фонды, организации и ведомства используют ранжирование ученых по h-индексу при определении первостепенности и объемов выделяемых финансов на реализацию научных проектов, а также учитывают при проведении конкурсов на должности ассистентов, доцентов, профессоров и руководителей кафедр и факультетов. Например, топ-3 ученых Канады в области биологии Robert E.W. Hancock (British Columbia), Paul Hebert (Quelph), Spencer C. Barret (Toronto – St. George) имеют h-индекс соответственно 81, 60 и 58, что сравнимо с данными, приведенными в табл. 2 [20]. Национальный институт здоровья США

№1• 2014

разработал собственные критерии оценки (электронный ассистент) публикаций ученых для принятия решения о финансировании научных проектов, используя импакт-фактор журналов и число цитирований [21]. Wellcome Trust (Великобритания) при финансировании научных проектов учитывает уровень публикаций и h-индекс авторов заявок [20]. Оценка h-индекса обществом кардиологов Нидерландов. E.E. van der Wall использовал наукометрические параметры в оценке достижений 37 профессоров с целью определения лидеров в клинической кардиологии. При этом были использованы следующие параметры: а) первый автор; б) число публикаций; в) число цитирований; г) количество цитирований за год; д) h-индекс. Показано, что значение h-индекса профессоров-кардиологов было выше 40. Вместе с тем была отмечена высокая гетерогенность данных, увеличение числа соавторов и стратегических связей по мере нарастания доминирующей роли автора в «уровне» научной продуктивности (статус персонифицированного влияния) [22]. По мнению авторов работы, h-индекс представляется весомым критерием оценки деятельности ученого. Ясно, что научный работник не может иметь какого-нибудь h-индекса, если не опубликует статей, которые будут использованы в публикациях коллег для обоснования своих концепций и результатов. Более того, h-индекс благоприятствует тем ученым, которые публикуют много статей на протяжении длительного времени в журналах с высоким импакт-фактором. Согласно мнению авторов статьи, обладатели индекса со значениями 10–12 могут успешно занимать должности исследователей в большинстве университетов мира, а обладатели индекса 18 и более – должности профессоров. Можно выделить некоторые общие свойства h-индекса: а) не учитывает число авторов статьи; б) не дифференцирует авторов (первый, второй или последний); в) с течением лет научной деятельности автора не снижается; г) значение индекса можно улучшать путем повышения индивидуальной результативности; д) не позволяет адекватно оценить активность молодых ученых (в таких случаях полезно использование импакт-фактора журналов, в которых публикуется автор, и числа публикаций); е) h-индекс игнорирует число цитирования статей, если оно не достигает определенной величины [23]. Применение h-индекса в США [12]. В США h-индекс представляется полезным для оценки кумулятивных достиже-

м Перспективы развития медицинской науки и наукометрия н ний автора за любое время деятельности. Считается, что сравнение двух исследователей по h-индексу будет более корректным, если оба имеют одинаковый стаж научной активности и работают в одной области науки. Основываясь на типичных значениях h-индекса и М-параметра, предлагаются варианты интерпретации при использовании h-индекса для оценки сотрудников факультетов: а) 10–12 – типичный уровень для замещения должности доцента; б) 18 – для занятия должности профессора; в) более 45 – членство в Американской Национальной академии наук [9]. Применение h-индекса в Канаде. Ассоциация высшего образования Канады завершила создание базы данных на 60 000 членов профессорско-преподавательского состава 71 университета. В исследование были включены данные h-индексов профессоров, ассистентов, лекторов, заведующих кафедрами и деканов. Полученные данные показали, что значения h-индекса существенно варьируют между областями научных знаний. В целом по всем наукам индекс равнялся 10,6; по сельскохозяйственным – 8,9; социальным – 5,2; медицинским – 4,9; гуманитарным наукам – 2,3; в архитектуре – 0,9. Вместе с тем h-индекс биологических наук равнялся 13,4; химии – 11,9, стоматологии – 3,4. Авторам удалось ранжировать с помощью h-индекса ученых в пределах областей знаний, а также университеты и институты [24]. Применение h-индекса в Индии. В Индии пока отсутствует формальная система ранжирования университетов и колледжей. Предполагается применить несколько моделей ранжирования, используемых Международной ассоциацией университетов и применяемых в Великобритании и Австралии. Анализ публикационной активности сотрудников 50 университетов Индии за 10-летний период (начиная с 1999 г.) выявил 5 лидирующих университетов (Хайдарабадский, Делийский, Пенджабский, Джадавпурский и Бенаресский) с h-индексами соответственно 49, 45, 44, 43 и 42, а также 5 университетов-аутсайдеров с индексом 20 и менее. Анализ научной активности 15 государственных медицинских колледжей [26] показал, что за 16-летний период учеными-медиками Индии было опубликовано более 23481 научных статей с общим числом цитирований – 35162 [25]. Среднее число цитирований на одну статью – 1,48, средний h-индекс колледжей – 23. Выделен топ-3 учреждений: Всеиндийский институт медицинских наук (New Delhi), Институт постдипломного об-

разования (Chandigarh) и Христианский медицинский колледж (Vellore), имевшие h-индекс 49, 35 и 31 соответственно [26]. Эти данные указывают на достаточно высокий уровень публикационной активности ученых-медиков в Индии. Замыкали таблицу три колледжа с более низкими значениями индекса: 14, 12 и 12 соответственно. Н-индекс исследователей Республики Беларусь за 2003–2012 гг. В базе данных Web of Science зарегистрировано 16 000 научных статей белорусских авторов, что составляет примерно 0,4% всех публикаций. 52% из них представляют физико-технические науки, 16% – химические, 10% – биология и окружающая среда, 8% – медицинские науки. В базе данных Scopus в разделе «Медицина» в 2003–2012 гг. было учтено 115 белорусских авторов публикаций. 94 из них являлись представителями медицинских учреждений страны. Число публикаций, одного автора в этот период варьировало от 2 до 20, число ссылок (цитирований) на их работы – от 6 до 445, а число соавторов публикаций – от 1 до 50. Значение персонального h-индекса также варьировало от 2 до 20. Анализ показал, что обладателей h-индекса от 6 до 12 было 10 (8,6%), от 3–5 было 31 (26,95%), у 74 авторов (64,45%) он равнялся 2,0. Ясно, что данная информация не является полной. Полагаем, что не все отечественные ученые, чьи статьи опубликованы в зарубежных журналах, были представлены в данной выборке, однако эти данные в определенной мере могут отражать состояние данного вопроса. В целом следует отметить, что белорусские ученыемедики в относительно короткий срок стали активно использовать международные информационные ресурсы для опубликования научных результатов. Однако стремление авторов опубликовать результаты в международной печати еще не имеет широкого распространения, не стало обычным явлением для научных сотрудников как высших учебных заведений, так и научных центров страны. При хорошей организации работы лаборатория (кафедра) может публиковать 1–5 научных статей в год в зарубежных профильных журналах. Соискателям кандидатских и докторских степеней обязательно следует публиковать 1–3 своих научных квалификационных работы в международной печати. Первоначально исследователь должен ответить на вопрос, готов ли он улучшить общие и персональные показатели публикационной активности? Если да,

то необходимо выработать соответствующую стратегию. Далее необходимо определиться со следующим: а) с какой целью готовится публикация (часть диссертации, часть научного отчета, исследования переднего края науки); б) в каких журналах опубликованы основные статьи к настоящему моменту; в) в каких журналах необходимо публиковать статьи в будущем. Опубликование научных статей на английском языке в журналах с высоким импакт-фактором требует, как правило, более высокого качества и новизны результатов, навыков автора в подготовке материалов, общения с рецензентами, а также значительно больших финансовых затрат, но и дает больший выход – повышает престиж страны в глазах мирового сообщества, стимулирует цитируемость, увеличивает индекс Хирша. Это необходимо учитывать еще на стадии планирования научных проектов, задавая им нужный уровень. Подготовленную публикацию в первую очередь характеризует ее актуальность в контексте других выполняемых исследований, т.е. насколько она соответствует современным тенденциям (переднему краю) науки. Материалы, излагаемые в статье, должны быть новыми, т.е. качественно отличаться от ранее опубликованных работ по данному вопросу. Понимание этого позволит подготовить реальный план действий по постепенному повышению персонального или коллективного рейтинга (лаборатории, учреждения). Использование h-индекса в микробиологии и инфекционных болезнях. Оценка заболеваемости человека в глобальном, региональном или на местном уровне, равно как и определение прогноза по отдельным группам болезней, представляется весьма актуальной проблемой. Для принятия административных решений или сравнительной оценки значимости возбудителей инфекционных заболеваний необходимо обладать достоверной научно-обоснованной информацией и соответствующими подходами. Проведены исследования по возможности использования h-индекса в этих целях [27]. Анализ публикаций показал, что среди научных статей, касающихся исследований в области вирусологии, по h-индексу наиболее актуальны (значимы) исследования ВИЧ (349), вируса гепатита А (317), вируса гепатита С (276) и вируса гепатита В (236), папилломавируса (227), вируса везикулярного стоматита (169) и герпесвирусов (147). Среди патогенов бактериальной природы доминируют публикации по золотистому ста-

№1• 2014

МЕДИЦИНСКИЕ НОВОСТИ

27

Перспективы развития медицинской науки и наукометрия мн Рисунок 3 Характер взаимосвязи логарифма h-индекса для инфекционных агентов вирусной и бактериальной природы

филококку (253), хеликобактеру (227), синегнойной палочке (225), сальмонелле тифимуриум (225), микобактерии туберкулеза (224), кишечной палочке (206), листерии моноцитогенес (198), пневмококку (186) и кандида альбиканс (171) (рис. 3). Анализ h-индекса публикаций на тему реэмерджентных бактериальных, грибковых, гельминтных, протозойных и вирусных инфекций и неэмерджентных инфекций показал, что первые имели наиболее высокие его значения (110, 60, 50, 55 и 27) по сравнению со вторыми (25). Исследования зоонозных бактериальных, грибковых и протозойных инфекций характеризовались более низким h-индексом (23, 18, 15 и 22). Напротив, публикации по вирусным заболеваниям человека характеризовались более высокими значениями h-индекса (50) по сравнению с вирусными зоонозными болезнями (14). Таким образом, применение h-индекса может быть полезным в системе оценок значимости отдельных групп возбудителей, отдельных инфекционных агентов и заболеваний для медицинской науки и практики. Цитирование в науке. Цитирование в науке – важнейшая норма поведения ученых и признания результатов научных исследований. Как свидетельствует проведенный анализ, h-индексы исследователей, работающих в странах Западной Европы, Канады и США, характеризуются высокими значениями и, вероятно, отражают более высокую интенсивность труда, давние традиции конкуренции за качественный результат, финансовое и материально-техническое обеспечение науки, а также традиции их применения 28

МЕДИЦИНСКИЕ НОВОСТИ

при прохождении конкурсов на вакантные должности, получение наград и т.д. Очевидно, что исследователям нашей страны необходимо вырабатывать культуру цитирования, подчеркивать цитированием динамику развития научных идей и их преемственность на локальном (страна, учреждение) и глобальном (мировом) уровнях, что будет способствовать улучшению положения Беларуси в мировой науке. Анализ списка используемой научной литературы при подготовке научных статей молодыми учеными нашей страны, а также списка диссертационных работ показывает отсутствие в них глубокого анализа публикаций отечественных ученых и, соответственно, неполное или ограниченное цитирование их работ. В этом, вероятно, есть вина и национальных поисковых систем научной информации, недоработка научных библиотек университетов, а также Центральной научной медицинской библиотеки и библиотеки НАН Беларуси, а также издаваемых медицинских журналов, которые не обеспечивают быстрого и полного доступа пользователям к полноформатным статьям наших ученых. В связи с этим научным руководителям диссертационных работ и соискателям степеней необходимо уделять больше внимания данному вопросу. Естественно, что научные статьи авторов – обладателей большего числа ссылок указывают на то, что результаты выполняемого исследования в большей мере востребованы научным сообществом и, возможно, они имеют большую значимость. Цитирование публикаций имеет много оттенков: прямое цитирование (с точным указанием референтной публикации), самоцитирование (цитиро-

№1• 2014

вание своих работ), мини-цитирование (не более двух строк), мало- (3–5 строк), средне- (6–10 строк) и крупнообъемное (11–200 строк), а также дискуссионное, критическое и отрицательное (негативное). Ю. Гарфилд, создатель системы «Science Citation Index», рассматривает цитирование как систему наград, которой коллеги поощряют авторов, заинтересовавших их работами, а прилагаемый к публикации список цитированной литературы является ее важным интеллектуальным контекстом, подкрепляющим развиваемую автором проблему теоретическими символами [28]. Агентство Thomson Reuters с 2013 г. начало публиковать данные о так называемых «передних направлениях исследований» (research fronts). Эти направления отслеживаются путем учета цитирования опубликованных работ друг другом, подчеркивая, таким образом, общность концепции их исследований. По мере приобщения к данной концепции других исследователей, роста числа их публикаций и, соответственно, цитирований достигаются некие количественные и качественные параметры, указывающие на возникновение нового научного направления или переднего края исследований (фронта), основным ядром которого являются ссылки на работы лидирующих авторов, часто основоположников пионерских исследований. Мир научных исследований – это разрастающееся, постоянно изменяющееся информационное поле научных идей и исканий. Возможность определить, как данное поле трансформируется во времени, где происходят главные изменения, выявить точки роста одних и определить признаки угасания других чрезвычайно важно для финансирующих науку ведомств с целью поддержки первых и реструктуризации последних [29, 30]. Журналы. Без сомнения, научные журналы выполняют важнейшую функцию в жизни научного сообщества, и, как видно из реальной ситуации, многое меняется к лучшему. В Беларуси издается 36 медицинских журналов. В Российской Федерации их более 500, функционирует электронная библиотека, аналитическая система учета публикаций и цитирования, а многие российские журналы входят в число журналов, индексируемых международными базами данных, включая PubMed и др. Электронная библиотека позволяет регистрироваться и ученым из числа граждан Республики Беларусь. В 2012 г. 3865 научно-педагогических сотрудников научных организаций

м Перспективы развития медицинской науки и наукометрия н системы Минздрава опубликовали 4008 статей, т.е. 1,04 статьи на одного исследователя. Из этого числа 3255 работ (в том числе 2555 статей – сотрудниками медицинских университетов и БелМАПО) опубликовано в журналах нашей страны и 753 статьи (в том числе 306 работ – сотрудниками РНПЦ) в зарубежных журналах, в том числе стран СНГ (при этом необходимо отметить, что статистика о публикациях в журналах дальнего зарубежья не ведется). В соответствии с проведенным ранее анализом [5, 31], для большинства белорусских медицинских журналов характерна низкая цитируемость публикуемых в них статей, за исключением некоторых («Медицинские новости», «Здравоохранение», «Иммунопатология», «Медицина» и «Медицинская панорама»). Более того, автор обзора считает, что они не удовлетворяют возрастающей потребности отрасли [5]. Малочисленность тиражей, отсутствие импакт-факторов (даже внутренних) и низкая цитируемость публикаций указывают на то, что опубликование в них результатов научной работы для молодого ученого имеет значение преимущественно для защиты диссертационной работы. Однако это не позволяет исследователям получить какой-либо индекс, большая часть публикаций недоступна мировому научному сообществу. Есть точка зрения, что если статьи определенного журнала не индексируются аналитическими агентствами и не цитируются, то можно считать, что научные исследования как бы и не выполнялись вовсе, потому что специалисты не знакомы с их результатами. Один из возможных подходов в этом направлении – создать необходимые условия и существенно увеличить долю публикаций на английском языке, используя в этих целях возможности международных журналов открытого доступа. Т.е. публиковаться в «правильных» журналах и развивать международное сотрудничество, но этому нужно учить начинающих исследователей еще на студенческой скамье. С этой целью особое внимание следует уделить медико-биологическим и клиническим научным исследованиям по актуальным в мире направлениям с публикацией результатов в высокорейтинговых журналах Nature publishing group и др., по количеству публикаций в которых оцениваются страны мира, включая и Республику Беларусь. Публикации в этих журналах платные, поэтому

необходимо в калькуляциях научных проектов выделять отдельной строкой объем финансов для этих целей. С другой стороны, большой отток лучших публикаций в профильные международные журналы, пользующиеся признанием научного сообщества, может существенно снизить престиж отечественных изданий. Для того чтобы публикации ученых нашей страны были востребованы международной научной общественностью и работали на авторитет Министерства здравоохранения и страны в целом, отраслевые журналы должны меняться к лучшему, поскольку по качеству журналов косвенно оцениваются и авторы публикаций. Вероятно, журналам необходимо дать экспертную оценку, установить импакт-фактор, используя при этом общепринятые международные критерии. С этой целью в РНМБ или ЦНБ НАН Беларуси целесообразно создать сбалансированную систему наподобие Научной электронной библиотеки РФ, способную учитывать публикации отечественных ученых как на русском, так и на английском языках. При целенаправленных усилиях постепенно можно повысить значимость журналов и обеспечить более весомый вклад белорусских ученых в мировую науку. Западные ученые и учреждения науки делают очень многое по популяризации своих трудов и открытий, а западная университетская наука, живущая преимущественно на гранты, постоянно должна подтверждать в глазах грантодателя свою востребованность и значимость, демонстрируя свои достижения, в системе ценностей которых h-индексу принадлежит важное место. Для ускорения позитивных процессов в этом направлении перспективным представляется создание новых журналов общебиологического и/или клинического профиля на английском языке. Они должны иметь международную редколлегию, смогут получить соответствующие индексы, размещать сведения о статьях в международных информационно-справочных изданиях (Medline, Index Medicus, Biological Abstracts), анализироваться Thomson Reuters и Scopus. Если этот подход будет реализован, то такие журналы получат соответствующий импакт-фактор, а цитируемость публикаций белорусских ученых зарубежными и отечественными учеными возрастет, что и будет вкладом отечественной медицинской науки в формирование международного

имиджа страны как наукоемкой и высокотехнологичной. ЛИТЕРАТУРА 1. Титов Л.П. // Здравоохранение. – 2012. – №7. – С.55–61.

2. Улащик В.С. // Здравоохранение. – 2012. – №5. – С.58–62.

3. Пальцев М.А., Белушкина Н.Н. // Молекуляр. медицина. – 2012. – №4. – С.3–6.

4. Михайлов О.В. // Науковедение. – 2002. – №3. – С.179–185.

5. Шарабчиев Ю.Т., Гук О.С. // Мед. новости. – 2012. – №3. – С.11–18.

6. Абаев Ю.К. // Здравоохранение. – 2013. – №1. – С.60–64.

7. Маршакова И.В. // Отечественные записки. – 2002. – №7. Режим доступа: http://magazines.russ.ru/ authors/s/shaikevich/.

8. Козлова В.В., Мотрошилова Н.В. Об индексе цитирования. www.Wikipedia.org. 2013.

9. Hirsh J.E. // Proc. Natl. Acad. Sci. – 2005. – Vol.102, N46. – P.16569–16572.

10. Acuna D.E., Allesina S., Körding K.P. // Nature. –2012. – Vol.489. – P.201–202.

11. Poynard T., Thabut D., Munteanu M. et al. // PLoS One. – 2010. – Vol.5, Issue 8. –P.e12044–12054.

12. http://Thomas Recheruters.ch/index.html.

13. Norris M., Oppenheim C. // J. Documentation. – 2010. – Vol.66, N5. –Р.681–705.

14. http://csl.bas–net.by 15. Top 100 Chemistry. 2000–2010. Science Watch.

Special report on high-impact chemists // Thomson Reuters. – 2011. – February, 10.

16. Hirsh J.E. // Natl. Acad. Sci. – 2007. – Vol.104. – P.19193–19198.

17. Paul Basken Scientists Offer New Formula to predict Career Success. The Chronocle of high education, 2012. http://chronicle.com./blog/predictor/scientistsoffer-new-formulato-ptedict-carreer-success.P1 18. Simon Chapman, Susab Martinez. H-index score in 2011 and increases from 2009, School of Public Health, University of Sydney, 2012.

19. Lokman I. Meho Yvonne Rogers // J. Amer. Soc. Inform. Science and Technology. – 2008. – Vol. 59, N11. – P.1711–1726, DOI: 10.1002/asi.20874 20. Emam K. El., Arbuckle L., Jonker E., Anderson K. // J. Med. Internet Research. – 2012. – Vol.14(5). – Р.e144. DOI:10.2196/jmir.2177; 2012.www.jmir.org.e144 21. Fitzpatrick S., Thomson Reuters. 2009 Aug 3.

National Institutes of Health Chois Power Electronic Scientific Portfolio Assistant (e-spa) (http:// thomsonreuters.com/content/press).

22. van der Wall E.E. // North Heart J. – 2011. – Vol.19. – P.209–210.

23. Molinari J.F., Molinari A. // Scientometrics. – 2008. – Vol.75, N1. – P.163–174.

24. Jarvey P., Usher A., McElroy L. Making Research Count: Analyzing Canadian Academic Publishing Cultures. – Toronto: Higher Education Strategy Associates, 2012. – 30 p.

25. Gupta В.М. // Indian J. Science and Technology. – 2010. – Vol.3, N7. – P.837–843.

26. Adarsh Bala, Gupta B.M. // Annals of Library and Information Studies. – 2009. – Vol.56. – P.86–94.

27. Mclntyre K.M., Hawkes L., Waret-Szkura A. et al. // PLoS One. – 2011. – Vol.6. Issue 5. –Р.e-19558– 19563.

28. Garfield E. // Science. – 1955. – Vol.122, N3159. – P.108–111.

29. Morey L.C. // J. Personality Assessment. – 2010. – Vol.92, N3. – Р.207–211, 30. Opthof A.A.M. // Netherlands Heart J. – 2009. – Vol.17, N4. – P.145–154 31. Шутова В.В. // Здравоохранение. – 2012. – №2. – С.66–69.

Поступила 10.09.2013 г.

ВОПРОСЫ АТТЕСТАЦИИ И ПОВЫШЕНИЯ КВАЛИФИКАЦИИ

м н

Что изменяют в клинической практике Европейские рекомендации по артериальной гипертензии ESH/ESC 2013 г.? Бова А.А. Белорусский государственный медицинский университет, Минск

Bova A.A. Belarusian State Medical University, Minsk

What do European arterial hypertension of ESH/ESC recommendations 2013 change in clinical practice? Резюме. В Республике Беларусь остается на высоком уровне заболеваемость артериальной гипертензией. В Европейских рекомендациях изменены целевые уровни артериального давления при антигипертензивной терапии, более подробно освещены подходы к лечению у женщин, пожилых, пациентов с сахарным диабетом. Ключевые слова: артериальная гипертензия, целевое артериальное давление, антигипертензивная терапия. Медицинские новости. – 2014. – №1. – С. 30–36.

Summary. There is a high incidence of arterial hypertension in Republic of Belarus. In the European Guidelines are changed target levels of blood pressure at antihypertensive therapy, are in more detail shined approaches to treatment at women, of elderly people with diabetes .

Keywords: arterial hypertension, target levels of blood pressure, antihypertensive therapy.

Meditsinskie novosti. – 2014. – N1. – P. 30–36.

З

аболеваемость и смертность от болезней системы кровообращения в Республике Беларусь остаются на высоком уровне, составляя более 50% общей смертности населения. Артериальная гипертензия (АГ) в РБ занимает существенное место в структуре заболеваемости болезнями системы кровообращения. В Европе распространенность АГ находится в диапазоне 30–45% общей популяции, с резким возрастанием по мере старения [11]. В Беларуси АГ является общепризнанным основным фактором риска (ФР) развития инфаркта миокарда (ИМ) и острого нарушения мозгового кровообращения (ОНМК). У лиц с АГ, находящихся под диспансерным динамическим наблюдением в лечебно-профилактических учреждениях республики, отмечается неуклонный рост риска ОНМК, что сопровождается ростом летальности и инвалидности. По ИМ отмечается некоторая стабилизация показателей. В целом указанные заболевания составляют около 40% в структуре всех причин смерти взрослого населения и более 80% всех случаев смерти от сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ). Согласно данным проспективных исследований, вклад АГ в смертность людей трудоспособного возраста от ССЗ составляет 40%, от инсульта – 70–80% [6, 7]. АГ является одним из наиболее значимых ФР других заболеваний сердечнососудистой системы (ССС). Результаты 30

МЕДИЦИНСКИЕ НОВОСТИ

эпидемиологических исследований показали значимую связь между АГ и ишемической болезнью сердца (ИБС), мозговым инсультом, хронической сердечной недостаточностью (ХСН) и хронической почечной недостаточностью (ХПН). Поэтому необходимость дальнейших усилий по совершенствованию подходов к диагностике, лечению, профилактике АГ для снижения распространенности ССЗ и ассоциированной с ними смертности не вызывает сомнений [2, 4, 7]. Другой немаловажный аспект проблемы АГ – это информированность населения о данном заболевании, распространенность которого достигает более 40% у мужчин и около 50% у женщин. В Беларуси ежегодно растет число лиц с диагностированной АГ (более 1,7 млн человек на конец 2012 г.), медикаментозное лечение получают более 60% женщин и около 24% мужчин. Однако проводимая антигипертензивная терапия эффективна менее чем у 20% женщин и 10–12% мужчин [1, 7]. Исходя из приведенных статистических данных, вполне объяснимы столь регулярные пересмотры Европейским обществом гипертонии (ESH) и Европейским кардиологическим обществом (ESC) рекомендацией по артериальной гипертонии. 15 июня 2013 года в Милане приняты новые рекомендации по АГ, спустя 6 лет после предыдущих (2007) [7, 11]. За это время были проведены важные исследования и опубликовано много новых

№1• 2014

данных как по диагностике, так и по лечению пациентов с повышенным АД. Распространенность АГ в Европе сложно оценивать из-за отсутствия сравнимых популяционных исследований в различных странах, поэтому для оценки контроля АД предложен суррогатный маркёр – смерть от церебральных инсультов, которая тесно связана с контролем АД. Это для нас тем более актуально, что в отличие от стран Западной Европы, где в последние годы наблюдается четкая тенденция к уменьшению смертности от церебральных инсультов, у нас продолжается рост данной патологии. Несмотря на то что рекомендации 2013 г. соответствуют определенным фундаментальным принципам, которые легли в основу рекомендаций 2003 и 2007 гг., они во многих отношениях отличаются от предыдущих. Эти различия можно сформулировать следующими положениями: 1. Эпидемиологические данные по гипертонии и контролю АД в странах Европы.

2. Усиление прогностического значения домашнего мониторирования артериального давления (ДМАД) и его роли в диагностике и лечении гипертонии, в дополнение к суточному амбулаторному мониторированию артериального давления (СМАД).

3. Обновление данных о прогностическом значении ночного АД, «гипертонии белого халата» и маскированной гипертонии.

м Вопросы аттестации и повышения квалификации н Таблица 1 Стратификация риска при артериальной гипертензии

Артериальное давление, мм рт. ст. Другие факторы риска, бессимптомное поражение органов-мишеней или ассоциированные заболевания

Высокое нормальное, САД 130–139 или ДАД 85–89

Других факторов риска нет

АГ I степени, САД 140–159 или ДАД 90–99

АГ II степени, САД 160–179 или ДАД 100–109

АГ III степени, САД ≥180 или ДАД ≥110

–

Низкий риск

Средний риск

Высокий риск

Низкий риск

Средний риск

Средний и высокий риск

Высокий риск

3 и более факторов риска

Низкий и средний риск

Средний и высокий риск

Высокий риск

Высокий риск

Поражение органов-мишеней, ХБП 3-й ст. или диабет

Средний и высокий риск

Высокий риск

Высокий риск

Высокий и очень высокий риск

Клинически манифестные сердечно-сосудистые заболевания, ХБП ≥ 4 ст. или диабет с поражением органов-мишеней или факторами риска

Очень высокий риск

Очень высокий риск

Очень высокий риск

Очень высокий риск

1–2 фактора риска

П р и м е ч а н и е : АД – артериальное давление, АГ – артериальная гипертония, ХБП – хроническая болезнь почек, ДАД – диастолическое артериальное давление, САД – систолическое артериальное давление.

4. Усиление акцента на учет величины АД, сердечно-сосудистых факторов риска, бессимптомного поражения органов-мишеней и клинических осложнений для оценки общего сердечно-сосудистого риска.

5. Обновление данных о прогностическом значении бессимптомного поражения органов-мишеней, включая сердце, кровеносные сосуды, почки, глаза и головной мозг.

6. Пересмотр риска избыточной массы тела и целевого значения индекса массы тела (ИМТ) при АГ.

7. АГ у пациентов молодого возраста.

8. Начало антигипертензивной терапии. Повышение доказательности критериев и воздержание от медикаментозной терапии при высоком нормальном АД.

9. Целевые значения для терапии АД. Повышение доказательности критериев и унифицированные целевые значения систолического артериального давления (САД) (<140 мм рт. ст.) у пациентов из группы как с высоким, так и с низким сердечно-сосудистым риском.

10. Свободный подход к начальной монотерапии, без какого-либо ранжирования препаратов.

11. Пересмотрена схема предпочтительных комбинаций из двух препаратов.

12. Новые алгоритмы терапии для достижения целевого АД.

13. Расширен раздел по тактике лечения в особых ситуациях.

14. Пересмотрены рекомендации по лечению гипертонии у больных пожилого и старческого возраста.

15. Медикаментозная терапия лиц старше 80 лет.

16. Особое внимание к резистентной АГ и новым подходам к ее лечению.

17. Усиление внимания к терапии с учетом поражения органов-мишеней 18. Новые подходы к постоянной терапии АГ. Связь АД с поражением ССС и почек Связь между значением АД и сердечно-сосудистыми, почечными осложнениями изучались в большом числе обсервационных (наблюдательных) исследований. Эти результаты отражены следующим образом: 1. Офисное АД находится в независимой непрерывной связи с частотой ряда сердечно-сосудистых событий (инсульта, инфаркта миокарда, внезапной смерти, сердечной недостаточности и периферическим поражением артерий (ППА)), а также с терминальной стадией болезни почек (ТСБП). Это верно для всех возрастных и этнических групп.

2. Эта связь с АД начинается с высоких значений и продолжается до относительно низких значений – 110–115 мм рт. ст. для САД и 70–75 мм рт. ст. для диастолического АД (ДАД). У лиц старше 50 лет САД оказывается лучшим предиктором клинических событий, чем ДАД. По имеющимся сообщениям, у лиц пожилого и старческого возраста возможную дополнительную прогностическую роль играет пульсовое давление (разность между САД и ДАД). Об этом говорит также особенно высокий сердечно-сосудистый риск у пациентов с повышенным САД и нормальным или низким ДАД (изолированная систолическая АГ (ИСАГ)).

3. В непрерывной связи с клиническими событиями находятся также значения АД, измеренные вне офиса, например полученные в ходе СМАД и ДМАД.

4. Взаимосвязь сердечно-сосудистой заболеваемости и смертности изменяется в зависимости от наличия других сопутствующих сердечно-сосудистых факторов риска. Метаболические факторы риска при высоком АД встречаются чаще, чем при низком. Определение и классификация АГ Определение и классификация АГ по уровню АД не претерпели изменения, поскольку они позволяют унифицировать подходы к терапии. Необходимо учитывать, что у АД линейная (а не ступенчатая) взаимосвязь с риском развития церебральных инсультов, смерти, инфарктов миокарда и терминальных стадий хронической болезни почек. Причем риск увеличивается при САД более 110–115 мм рт. ст. и ДАД более 70–75 мм рт. ст., а не при «высоком нормальном» АД, как полагали ранее. Провести грань между нормальным АД и гипертензией сложно. В рекомендациях ESH/ESC 2013 г. гипертензия определяется как повышение САД >140 мм рт. ст. и/или ДАД >90 мм рт. ст. у взрослых, независимо от возраста. Оценка общего сердечно-сосудистого риска Более 10 лет в международных рекомендациях по лечению АГ (ВОЗ, 1999; ВОЗ/Международное общество гипертонии, 2003; рекомендации ESH/ESC 2003 и 2007) сердечно-сосудистый риск подразделяется на различные категории

№1• 2014

МЕДИЦИНСКИЕ НОВОСТИ

31

Вопросы аттестации и повышения квалификации

Таблица 2 Определение артериальной гипертонии по офисным и внеофисным значениям артериального давления, мм рт. ст.

Категория

Систолическое АД

и/или

Диастолическое АД

≥140

и/или

≥90

Дневное (бодрствование) Ночное (сон) Суточное

≥135

и/или

≥85

≥120

и/или

≥70

≥130

и/или

≥80

Домашнее АД

≥135

и/или

≥85

Офисное АД Амбулаторное АД:

с учетом величины АД, наличия сердечно-сосудистых факторов риска, бессимптомного поражения органов-мишеней, диабета, клинически манифестных сердечно-сосудистых заболеваний и хронической болезни почек. Этого же принципа придерживаются рекомендации ESC по профилактике от 2012 г. Классификация на низкий, средний, высокий и очень высокий риск в этих рекомендациях сохранена и означает 10-летний риск сердечнососудистой смертности. Стратификация на группы риска представлена в табл. 1. Диагностическое обследование Во многих европейских странах измерять АД ртутным сфигноманометром больше не разрешается, вместо него используются аускультативные или осциллометрические полуавтоматические сфигноманометры. Офисное измерение АД (должно проводиться в положении сидя, после 2–5 минут отдыха, с повторным измерением) остается стандартом для скринингового выявления АГ. АД должно измеряться на плече, на двух руках. При выявлении значимой (>10 мм рт. ст.) и постоянной разницы САД на двух руках следует опираться на результаты более высокого значения АД. Разница результатов измерения АД на двух руках имеет значение, если она выявлена при одновременном измерении на обеих руках. У пожилых, у больных с СД и при других состояниях, когда часто имеется или предполагается ортостатическая гипотония, рекомендуется измерять АД через 1 и 3 минуты пребывания в вертикальном положении. Ортостатическая гипотония определяется как снижение САД более чем на 20 мм рт. ст. и ДАД более чем на 10 мм рт. ст. через 3 минуты пребывания в положении стоя. Измерение АД всегда должно сопровождаться определением частоты сердечных сокращений (ЧСС). Амбулаторное мониторирование и домашнее измерение АД обладают определенными преимуществами по сравне32

МЕДИЦИНСКИЕ НОВОСТИ

нию с офисным измерением и позволяют более корректно диагностировать АГ. Внеофисное измерение АД должно проводиться при подозрении на гипертонию «белого халата» (АГ I степени при офисном измерении, высокое АД при отсутствии поражения органов-мишеней), на замаскированную гипертонию (высокое нормальное АД при офисном измерении, нормальное офисное АД при наличии поражения органов-мишеней), при значительной вариабельности офисного АД, при ортостатической, постпрандиальной, медикаментозной гипотензии, у беременных, для определения истинной или ложной резистентности. Показаниями для амбулаторного мониторирования являются значительные различия в уровне АД при офисном и домашнем измерении; оценка снижения АД в ночное время, в том числе у больных с ночным апноэ; хронической болезнью почек, сахарным диабетом; оценка вариабельности АД. Как правило, показатели АД выше при офисном измерении. Рекомендуемые показатели АД приведены в табл. 2. Несколько исследований показали, что амбулаторное АД лучше, чем офисное АД, коррелирует с гипертрофией левого желудочка (ГЛЖ), увеличением толщины комплекса интима-медиа сонной артерии и другими маркёрами поражения органов-мишеней. Рекомендуется подробный сбор анамнеза и физикальное обследование для верификации диагноза, выявления вторичной гипертензии, факторов риска, поражения органов-мишеней, сопутствующих заболеваний и наследственной предрасположенности. Регистрация ЭКГ рекомендуется всем больным с АГ для выявления ГЛЖ, дилатации левого предсердия, аритмий или сопутствующих заболеваний сердца. Рекомендуется проведение ультразвукового исследования сонных артерий для выявления гипертрофии сосудов или бес-

№1• 2014

м н

симптомного атеросклероза, особенно у пожилых. Для оценки поражения почек всем больным с АГ рекомендовано определение креатинина плазмы с расчетом скорости клубочковой фильтрации, протеинурии с использованием тест-полосок и альбуминурии в утренней порции мочи. При наличии когнитивных нарушений у больных с АГ рекомендуется проведение магнитно-резонансной томографии (МРТ) головного мозга с целью выявления немых инсультов и поражения белого вещества мозга. Кардиоваскулярный риск и его оценка у больных с АГ Определение кардиоваскулярного риска важно, поскольку подходы к терапии у пациентов с высоким риском отличаются от таковых у больных с низким риском. Пациенты с высоким риском требуют назначения комбинированной антигипертензивной терапии, статинов и т.д. Доказательств в пользу медикаментозной терапии при АГ I степени низкого и среднего риска крайне мало. В рекомендациях приводятся дополнительные аргументы в пользу лечения АГ у этой категории: выжидательная тактика повышает общий риск, а терапия часто не может полностью устранить высокий риск; существует большое число безопасных антигипертензивных препаратов, поэтому лечение можно персонализировать так, чтобы оно обладало максимально возможной эффективностью и переносимостью; у многих антигипертензивных препаратов уже истекли сроки патентов, поэтому они обладают хорошим соотношением «стоимости и пользы». Подходы к решению о начале медикаментозной терапии АГ Немедленное начало медикаментозной терапии рекомендовано всем больным с АГ II и III степени (САД>160, ДАД>100 мм рт. ст. при любом уровне кардиоваскулярного риска), так же как и пациентам c АГ I степени с высоким сердечно-сосудистым риском (ССР) (поражение органов мишеней, ССЗ, СД, ХБП). Больным с низким или средним ССР медикаментозная терапия назначается при неэффективности изменения образа жизни. У пожилых больных фармакотерапия рекомендована при САД>160 мм рт. ст. Также пожилым больным (моложе 80 лет) при САД 140–159 мм рт. ст. может быть рекомендовано медикаментозное лечение, если они хорошо его переносят. Не рекомендуется фармакотерапия пациентам с высоким нормальным АД (САД 130–139 или ДАД 85–89 мм рт. ст.),

м н

Вопросы аттестации и повышения квалификации

в отличие от рекомендаций ESH/ESC 2007 г., ввиду отсутствия доказательств эффективности такого подхода. Целевые уровни АД Снижение САД<140 мм рт. ст. рекомендовано всем больным со средним и низким ССР, пациентам с СД. Данная тактика может быть целесообразна у больных с ИБС, ХБП, перенесших церебральный инсульт или транзиторные ишемические атаки (ТИА). Снижение ДАД <90 мм рт. ст. рекомендуется всем пациентам с АГ, кроме больных с сопутствующим СД, у которых целевой уровень ДАД <85 мм рт. ст. Указано, что снижение ДАД до уровня 80–85 мм рт. ст. безопасно и хорошо переносится пациентами. Указанные показатели определены для офисного АД. Результаты внеофисного измерения АД всегда должны интерпретироваться вместе с клиническими измерениями. Выбор антигипертензивных лекарственных средств Рекомендации подтверждают, что диуретики (включая тиазидные, хлорталидон и индапамид), бета-блокаторы, антагонисты кальциевых каналов (АКК), ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (иАПФ) и антагонисты рецепторов ангиотензина (АРА) – все эти классы лекарственных средств подходят для начальной и поддерживающей антигипертензивной терапии (как моно так и комбинированной). Предпочтение тому или другому классу препаратов может отдаваться в определенных клинических ситуациях. Как только врачом принято решение, что основным механизмом пользы антигипертензивной терапии является само по себе снижение АД, влияние разных препаратов на связанные с АГ исходы одинаково или различается лишь в минимальной степени, предсказать тип исхода у конкретного больного невозможно, и все классы антигипертензивных средств имеют свои преимущества и противопоказания. Отсюда становится ясно, что универсальное ранжирование препаратов для снижения АД не основано на доказательствах. Начало терапии с комбинации двух антигипертензивных препаратов рекомендовано при значительном повышении АД (САД≥160 мм рт. ст.), а также у больных с умеренным повышением АД (САД≥140 мм рт. ст.), но с высоким кардиоваскулярным риском. Комбинированное лечение позволяет лучше контролировать АД у большого количества

больных. Также приверженность к комбинированной терапии значительно выше. Не рекомендуется применение комбинации двух блокаторов ренинангиотензин-альдостероновой системы (РААС), даже с целью уменьшения значительной протеинурии. В перечень оптимальных вошли следующие комбинации: • АРА + диуретик; • иАПФ + диуретик; • АРА + АКК; • иАПФ + АКК; • АКК + диуретик. Комбинация бетаблокатор + диуретик менее предпочтительна, так как при этой комбинации чаще, чем при других, регистрируются новые случаи впервые выявленного СД у предрасположенных к нему лиц. ИАПФ и АРА: место в антигипертензивной терапии Оба класса широко применяются для антигипертензивной терапии. АРА – один из новых, динамично развивающихся классов антигипертензивных препаратов. Частота назначения АРА в Европейских странах достигает 20–25%, в России – пока около 1–3%. АРА II прошли сложный путь развития с начала 90-х годов ХХ столетия – от новых лекарственных средств для лечения АГ, характеризующихся в первую очередь отличной переносимостью, до одного из основных классов кардиологических препаратов, доказавших свою эффективность в предотвращении сердечно-сосудистых осложнений у пациентов с АГ, СН, мерцательной аритмией, перенесших ИМ, с патологией почек. Достигаемая при помощи АРА блокада РААС является максимально полной, поскольку предотвращает воздействие на специфические рецепторы ангиотензина II (AT II), продуцируемого не только по основному, но и по альтернативным путям. Селективное воздействие на рецепторы АТ II 1-го типа (AT1-рецепторы) сочетается с сохранением неизменного метаболизма энкефалинов, брадикинина и других биологически активных пептидов, в отличие от повышения активности кининовой системы на фоне лечения ИАПФ, с которой связаны такие нежелательные эффекты, как сухой кашель и ангионевротический отек. Стимуляция рецепторов АТ II 2-го типа приводит к благоприятным антипролиферативным эффектам и вазодилатации. Преимущества АРА перед другими антигипертензивными препаратами. Антигипертензивный эффект АРА изучен в

ряде исследований. Так, установлено, что препараты данного класса уменьшают систолическое и диастолическое АД на 50–70% на протяжении 24 часов (на следующий день после приема препаратов степень снижения АД составляет 60–75% от максимального эффекта). Стойкий гипотензивный эффект развивается через 3–4 недели курсовой терапии. Причем данные препараты не изменяют нормальный уровень АД (отсутствует гипотензивное действие брадикинина). Первый антагонист AT1-рецепторов – лозартан характеризуется самой небольшой силой связывания с AT1рецепторами; его активный метаболит в 10 раз сильнее самого лозартана. Новые антагонисты АТ1-рецепторов отличаются аффинностью, превышающей таковую у лозартана более чем в 10 раз, что ассоциировано с более выраженным клиническим эффектом. Различия по силе связывания с рецепторами влияют и на прочность связи, что определяет продолжительность действия. Так, у лозартана длительность действия около 12 часов, у валсартана – около 24 часов, у телмисартана – более 24 часов. Подавляющее большинство антагонистов АТ1рецепторов являются неконкурентными антагонистами AT II, что в сочетании с высокой аффинностью делает их фармакокинетику необратимой (например, валсартан, кандесартан, телмисартан, ирбесартан). Лозартан – слабый конкурентный антагонист, но благодаря наличию активного метаболита – неконкурентного антагониста, его можно отнести к группе неконкурентных антагонистов. Эпросартан – конкурентный антагонист, действие которого преодолимо высокими концентрациями AT II. Кроме органопротективных свойств АРА, обращает на себя внимание их способность улучшать функцию эндотелия, которая нарушена у больных с АГ и с гиперлипидемией, сахарным диабетом 2-го типа и ИБС. Именно эндотелиальная дисфункция является одним из важнейших патофизиологических механизмов, лежащих в основе атеросклеротического процесса, и важным прогностическим фактором. Антивоспалительная активность АРА (снижение С-реактивного белка, фактора некроза опухоли-альфа, интерлейкина-6, молекул адгезии ICAM-1 и VCAM-1) уже доказана у больных АГ с признаками микровоспаления [6]. Накоплен определенный национальный опыт применения сартанов, в частности валсартана (Валзан® производства компании Pharmacare PLC) [5]. Было про-

№1• 2014

МЕДИЦИНСКИЕ НОВОСТИ

33

Вопросы аттестации и повышения квалификации

демонстрировано, что валсартан (Валзан®) обладает не только благоприятным профилем в отношении АД, но улучшает показатели геометрической модели левого желудочка, что проявляется в достоверном снижении индекса массы миокарда левого желудочка (ЛЖ) и индекса относительной толщины стенок ЛЖ в диастолу. Также продемонстрировано достоверное улучшение диастолической функции миокарда левого желудочка на фоне применения Валзана®. Приведенные данные могут быть иллюстрацией еще одного аспекта органо- и кардиопротективных свойств сартанов. Антигипертензивная терапия у молодых У некоторых молодых здоровых мужчин имеется повышение САД на плечевой артерии (>140 мм рт. ст.) при нормальных значениях ДАД (<90 мм рт. ст.). Центральное давление у таких людей иногда нормальное. Нет никаких доказательств того, что антигипертензивная терапия принесет им какую-то пользу. Существуют доказательства, что подобное состояние необязательно будет переходить в систолическую/диастолическую АГ. Этим молодым людям можно рекомендовать только изменение образа жизни, но их нужно тщательно наблюдать. Антигипертензивная терапия у пожилых Существуют доказательства того, что пожилым пациентам в возрасте до 80 лет при исходном САД >160 мм рт. ст. целесообразно снижать САД до уровня 150–140 мм рт. ст. У некоторых пожилых больных до 80 лет целевой уровень может быть и <140 мм рт. ст., при хорошей переносимости терапии. Пациентам старше 80 лет при САД больше 160 мм рт. ст. целесообразно снижать САД до уровня 150–140 мм рт. ст., если они находятся в хорошем физическом и умственном состоянии. Для фармакотерапии пожилых больных с АГ могут использоваться все классы антигипертензивных препаратов. У пациентов с изолированной систолической гипертензией предпочтение может отдаваться диуретикам и АКК. Антигипертензивная терапия у женщин Гендерных отличий в эффективности антигипертензивных препаратов получено не было. Прием оральных контрацептивов сопровождается небольшим, но значимым повышением АД и развитием АГ примерно у 5% пользовательниц. Заместительная гормональная терапия (ЗГТ) не рекомендуется женщинам для первичной и вторичной профилактики ССЗ. ЗГТ может рассматриваться 34

МЕДИЦИНСКИЕ НОВОСТИ

у более молодых женщин при тяжелых менопазуальных симптомах, с тщательной оценкой пользы от такого лечения и возможного риска. Необходимо проводить антигипертензивную терапию беременных с тяжелой гипертензией (САД >160 или ДАД >110 мм рт. ст.). Также антигипертензивное лечение может рассматриваться у беременных с постоянным повышением АД >150/95 мм рт. ст. и при гестационной гипертензии или поражении органов-мишеней при АД >140/90 мм рт. ст. У беременных следует отдать предпочтение таким препаратам, как метилдопа, лабеталол и нифедипин. Для ургентного снижения АД при эклампсии рекомендуется использовать внутривенно лабеталол или нитропруссид. Антигипертензивная терапия у пациентов с сахарным диабетом В рекомендациях пересмотрены целевые уровни АД у пациентов с СД, они определены на уровне <140/90 мм рт. ст. Подчеркнуто, что антигипертензивные препараты не оказывают существенного влияния на диабетическую ретино- и нейропатию. Доказательные рекомендации заключаются в том, чтобы начинать антигипертензивную терапию у всех больных с СД со средним САД >160 мм рт. ст. Терапия также рекомендуется больным с СД с уровнем >140 мм рт. ст., при этом целью должно быть стойкое снижение АД до уровня <140 мм рт. ст. Целевые значения ДАД ниже 80–85 мм рт. ст. подтверждаются результатами исследований НОТ (Hypertension Optimal Treatment) и Британского проспективного исследования диабета (UKPDS). Так как добиться контроля АД при диабете труднее, целесообразно назначать комбинированную терапию. Поскольку ингибиторы РААС сильнее влияют на протеинурию, целесообразно включать в комбинацию либо иАПФ, либо АРА. Следует избегать назначения двух блокаторов РААС одновременно (включая ингибитор ренина алискирен). Антигипертензивная терапия у больных с метаболическим синдромом Мнение о том, что метаболический синдром (МС) является полезной клинической концепцией, оспаривается, главным образом потому что оказалось трудно доказать, что он что-то добавляет к прогностической силе своих отдельных факторов. Прежде всего, у больных с МС необходимо добиваться снижения веса. Помимо снижения АД необходимо уделять внимание коррекции метаболических нарушений и замедлению развития СД.

№1• 2014

м н

Фармакотерапия должна назначаться у больных с МС при АД >140/90 мм рт. ст. и недостаточной эффективности рекомендаций по изменению образа жизни. Не рекомендуется назначать медикаментозное лечение больным с МС и высоким нормальным АД. Так как МС можно рассматривать как состояние «предиабета», предпочтительны блокаторы РААС и АКК, поскольку они потенциально улучшают, или по крайней мере не ухудшают, чувствительность к инсулину. В нескольких клинических исследованиях было показано их регуляторное влияние на углеводный и жировой обмен. Наиболее значимы эффекты АРА у пациентов с СД 2-го типа. Результаты нескольких завершенных в последнее время экспериментальных исследований свидетельствуют об уменьшении инсулинорезистентности тканей за счет стимуляции ядерных PPAR-рецепторов клеток жировой, мышечной тканей и гепатоцитов, причем эффект этот сопоставим с действием пероральных гипогликемических препаратов. В клинических исследованиях доказано уменьшение заболеваемости СД у пациентов, получающих АРА в качестве антигипертензивного средства или в комплексной терапии СН. Это свойство показано для лозартана (LIFE), валсартана (VALUE) и кандесартана в недавно завершенном исследовании CHARM. Со стимуляцией PPAR-рецепторов связаны также гиполипидемические эффекты АРА (снижение уровня общего холестерина, триглицеридов, холестерина липопротеинов низкой плотности, повышение содержания антиатерогенных липопротеинов высокой плотности). Гиперурикемия является одним из компонентов метаболического синдрома и независимым фактором риска развития ССЗ. Установлено, что сартаны обладают отчетливым гипоурикемическим эффектом. Лучшим воздействием на уровень мочевой кислоты обладают: лозартан (50–100 мг/сут), валсартан (80–160 мг/ сут), ирбесартан (150–300 мг/сут) и кандесартан (8–16 мг/сут). Урикозурическое действие АРА сопровождается увеличением экскреции оксипуринола. Препараты этой группы усиливают выведение уратов с мочой за счет уменьшения их реабсорбции в проксимальных канальцах почек. Урикозурический эффект сохраняется и при их сочетанном применении с мочегонными средствами, благодаря чему предупреждается вызываемое диуретиками повышение уровня мочевой кислоты в крови. Индуцированная AT II

м н

Вопросы аттестации и повышения квалификации

продукция супероксида является результатом прямой стимуляции никотинамидадениннуклеотидфосфатоксидазой, осуществляемой через АТ1-рецепторы, и у больных подагрой она блокируется валсартаном. Таким образом, АРА обладают комплексным положительным влиянием на метаболический статус пациентов с СД и высоким сердечно-сосудистым риском. Бета-адреноблокаторы (БАБ) (кроме вазодилатирующих) и диуретики при СД следует считать лишь дополнительными препаратами и назначать их можно в малых дозах. Антигипертензивная терапия у пациентов с нефропатией У больных с диабетическим или недиабетическим поражением почек САД следует снижать до уровня <140 мм рт. ст, при наличии явной протеинурии – <130 мм рт. ст. с регулярным контролем расчетной скорости клубочковой фильтрации (рСКФ). Для достижения целевого АД требуется комбинированная терапия. Предпочтение следует отдавать блокаторам РААС (с целью более значительного снижения протеинурии) в комбинации с БКК или диуретиками. Нефропротективное действие АРА Протеинурия и микроальбуминурия – прогностически неблагоприятные состояния, свидетельствующие о прогрессировании поражения почек и развитии хронической почечной недостаточности. У пациентов с нефропатией при СД, при поражении почек в рамках АГ и при других состояниях уменьшение протеинурии отдаляет развитие неблагоприятных исходов, в частности потребности в гемодиализе. В нескольких рандомизированных клинических исследованиях продемонстрировано действие АРА у пациентов с АГ в сочетании с диабетической нефропатией. В исследовании RENAAL было показано, что применение лозартана по сравнению с плацебо вызывает снижение протеинурии на 35%, уровня сывороточного креатинина – на 25%, риска развития терминальной почечной недостаточности – на 28%. Сходные результаты в отношении ирбесартана (другого АРА) были получены в исследованиях IDNT и IRMA-2 [2, 12, 13]. В метаанализе J.P. Casas и соавт.

(2005) объединены данные почти 40 тыс. пациентов с АГ и СД 2-го типа и без него, включенных в 127 испытаний различного дизайна по оценке влияния антигипертензивных препаратов на почечные конечные точки (появление и прогрессирование

протеинурии и микроальбуминурии, сроки возникновения терминальной почечной недостаточности, потребность в гемодиализе и пересадке почки и др.) [13]. Нефропротективный эффект в основном зависит от достижения целевого уровня АД. Авторы заключают, что необходимо более тщательное изучение данной проблемы с проведением крупных исследований по оценке функции почек [2, 6, 10]. Метаанализ R. Kunz и соавт. (2008) включал рандомизированные клинические исследования среди пациентов с СД и другой почечной патологией с выявленной микроальбуминурией или протеинурией, в которых оценивалась эффективность АРА в сравнении с плацебо, ИАПФ и их комбинации с другими антигипертензивными препаратами. Продемонстрировано, что антипротеинурический эффект АРА значительно отличается от такового у плацебо и антагонистов кальция. При этом не имеют значения выраженность гипотензивного эффекта, степень и причины нефропатии. Какихлибо преимуществ при использовании комбинации ИАПФ и АРА не выявлено вследствие малого числа наблюдений и особенностей дизайна проанализированных исследований [8, 10]. Не следует применять комбинацию двух блокаторов РААС. При ХБП нельзя рекомендовать антагонисты минералкортикоидных рецепторов, особенно в комбинации с блокаторами РААС, из-за риска ухудшения функции почек и гиперкалиемии. Если креатинин сыворотки достигает 1,5 мг/дл или рСКФ <30 мл/мин/1,73 м2, то тиазидные диуретики заменяют петлевыми. Гемодиализным больным можно назначать все антигипертензивные препараты, кроме диуретиков, при этом их дозы зависят от гемодинамической нестабильности и способности конкретного препарата проходить через диализные мембраны. В целом АРА оказывают защитное действие на почки при АГ и СД. Истинное их значение может быть оценено только после получения результатов нескольких крупных рандомизированных клинических исследований, которые ожидаются в ближайшие 5 лет [10]. Антигипертензивная терапия и фибрилляция предсердий АГ – самое распространенное сопутствующее заболевание у пациентов с фибрилляцией предсердий (ФП). Даже высокое нормальное АД ассоциировано с развитием ФП, а АГ, вероятно, ее обратимый этиологический фактор.

Для профилактики ФП у больных с высоким общим риском или у больных АГ со структурной патологией сердца (ГЛЖ, дисфункция ЛЖ) следует применять блокаторы РААС (в комбинации с БАБ и антагонистами минералокортикоидных рецепторов (АМКР) при СН). Антиаритмическое действие АРА Фибрилляция предсердий (ФП) – прогностически неблагоприятный признак у пациентов с АГ и гипертрофией миокарда, ФП увеличивает риск сердечно-сосудистой заболеваемости и смертности. Некоторые АРА способны предотвращать первый и последующие эпизоды ФП, в том числе у пациентов, принимающих кордарон. Впервые это было продемонстрировано в исследовании LIFE, где сравнивалось применение лозартана и атенолола. Данное свойство подтверждено и для кандесартана, валсартана и ирбесартана. Антиаритмический эффект отмечен также у пациентов с СН и пароксизмами ФП [4]. Вышеперечисленные эффекты АРА, в том числе гипотензивный, защитный при СН, нефро- и нейропротективный, антиаритмический, напрямую связаны с их основным эффектом – блокадой ангиотензиновых рецепторов. В то же время выявлены интересные данные по влиянию сартанов на, казалось бы, не связанные с функционированием РААС системы и процессы. Это может подтвердить концепцию, согласно которой РААС следует воспринимать как универсальную систему, обеспечивающую поддержание гомеостаза организма в целом [9]. Антигипертензивная терапия пациентов с цереброваскулярными заболеваниями В первую неделю после острого инсульта антигипертензивное лечение не рекомендуется, независимо от уровня АД, хотя при очень высоких значениях САД следует действовать по клинической ситуации. Больным с АГ, перенесшим церебральный инсульт или ТИА, рекомендуется антигипертензивное лечение, даже если исходное САД на уровне 140–159 мм рт. ст., при целевом <140 мм рт. ст., за исключением пожилых больных, у которых целевой уровень САД выше (в пределах 140–150 мм рт. ст.). Все классы антигипертензивных препаратов могут использоваться для профилактики церебральных инсультов у пациентов с АГ. Для предотвращения инсульта для больных с АГ подходят любые режимы антигипертензивной терапии, обеспечивающие эффективное снижение АД.

№1• 2014

МЕДИЦИНСКИЕ НОВОСТИ

35

Вопросы аттестации и повышения квалификации

Имеющиеся данные позволяют предполагать, что несколько более эффективны в профилактике инсульта АКК. В метаанализах более выраженные цереброваскулярные протективные эффекты описаны также для АРА, при одинаковом снижении АД. АРА и нейроцитопротекция Выявлено, что АРА играют важную роль в обеспечении защиты головного мозга при АГ. Впервые это было показано в исследовании LIFE. Применение лозартана показало более низкую частоту возникновения инсульта по сравнению с бета-адреноблокатором атенололом (5 и 6,7% соответственно). Частота регистрации других конечных точек (сердечно-сосудистая и общая смертность, ИМ) была одинаковой в обеих группах [8]. Аналогичные результаты были получены в исследовании SCOPE (The Study of Cognition and Prognosis in Elderly Hypertensives) при применении кандесартана. Кроме этого, его использование улучшало когнитивные функции у пожилых пациентов с АГ. Как считают некоторые исследователи, положительное влияние АРА на головной мозг связано не только с их гипотензивным эффектом, но и с прямым воздействием на AT1рецепторы в нейронах и эндотелии мозговых сосудов. Поэтому, по некоторым данным, АРА эффективны и у нормотензивных пациентов с высоким сердечнососудистым риском [2, 4, 13]. Антигипертензивная терапия больных с ИБС и/или сердечной недостаточностью Рекомендован целевой уровень САД <140 мм рт. ст. у больных с ИБС. Если больной с АГ недавно перенес ИМ, рекомендуется использовать БАБ. При других формах ИБС возможно применение всех классов антигипертензивных препаратов, при этом предпочтение отдается БАБ и АКК, учитывая их антиангинальные свойства. В патогенезе развития ХСН уже на ранней стадии имеют значение нарушения равновесия РААС и симпато-адреналовой системы, активация образования вазоактивных нейрогормонов, вазопрессина, брадикинина, простагландинов. Эти изменения в начале заболевания являются компенсаторными и призваны поддержать нормальный сердечный выброс. При дальнейшем развитии ХСН они способствуют развитию ремоделирования миокарда, систолической и диастолической дисфункции левого желудочка. Современная концепция лечения ХСН в первую очередь призвана нормализо-

вать функционирование систем гомеостаза, предотвратить прогрессирование болезни и защитить органы-мишени. Существующие рекомендации по лечению ХСН, наряду с сердечными гликозидами, диуретиками, бета-адреноблокаторами, включают и средства, влияющие на РААС, – ИАПФ и сартаны [4, 7, 10, 11]. Теоретические преимущества действия АРА – более селективное подавление РААС без воздействия на калликреин-кининовую и другие нейрогуморальные системы, играющие роль в патогенезе ХСН. Практические преимущества АРА – лучшая переносимость, реже развивается сухой кашель и гипотензия. Положительный эффект АРА при СН продемонстрирован в исследованиях ValELITE, HeFT, RALES, MERIT-HF, CHARM, VALIANT и других. Сейчас все больше используется принцип «полной блокады» РААС и симпато-адреналовой системы при лечении СН, по-видимому, он наиболее патогенетически оправдан [13]. При АГ с сопутствующей СН со сниженной фракцией выброса (ФВ), рекомендуется использование блокаторов РААС, БАБ, диуретиков и антогонистов минералокортикоидных рецепторов. При АГ с СН с сохраненной ФВ отсутствуют доказательства эффекта снижения АД, тем не менее в таком случае также рекомендуется снижение АД до уровня САД <140 мм рт. ст. и симптоматическая терапия. Антигипертензивная терапия при гипертрофии левого желудочка Гипертрофия левого желудочка (ГЛЖ), особенно концентрическая, сопровождается сердечно-сосудистым риском более 20% в ближайшие 10 лет. Уменьшение ГЛЖ тесно связано со снижением АД. Антигипертензивная терапия рекомендована всем пациентам с ГЛЖ. У больных с ГЛЖ терапия должна начинаться с блокаторов РААС и АКК. В исследовании LIFE было доказано значительное снижение ССС в зависимости от регресса ГЛЖ. Антигипертензивная терапия при атеросклерозе периферических артерий При наличии атеросклероза сонных артерий целесообразно назначать АКК и иАПФ. Больным АГ со скоростью пульсовой волны более 10 м/с целесообразно назначать любые антигипертензивные препараты при условии стойкого снижения АД до <140/90 мм рт. ст.

м н

Больным АГ с поражением периферических артерий целевое АД рекомендуется <140/90 мм рт. ст., так как у них высокий риск инфаркта миокарда, мозгового инсульта, сердечной недостаточности и сердечно-сосудистой смертности. Кроме антигипертензивных препаратов пациентам с АГ при умеренном и высоком риске рекомендуется применение статинов, с целевым уровнем холестерина ЛПНП <3,0 ммоль/л, а у больных с верифицированной ИБС <1,8 ммоль/л. Пациентам с предшествующими ССС показано применение низких доз аспирина. У больных с АГ и сопутствующим СД рекомендовано назначение антидиабетических препаратов с целевым уровнем HbA1c <7,0%; у пожилых пациентов с длительным анамнезом СД следует рассматривать целевой уровень HbA1c <7,5–8%. Особо в рекомендациях выделены терапевтические проблемы, которые остаются открытыми и нуждаются в дополнительном изучении. В целом рекомендации ESH/ESС 2013 г. уточнили некоторые подходы к антигипертензивной терапии, в ряде случаев пересмотрены целевые уровни АД и несколько либерализованы подходы к монотерапии. ЛИТЕРАТУРА 1. Бова А.А. // Мед. новости. – 2009. – № 6. – С.11–15.

2. Верткин А.Л., Скотников А.С. // Рус. мед. журн. – 2009. – Т.17, №18. – С.1188–1193.

3. Глезер М.Г. // Рус. мед. журн. – 2009. – Т.16, №11. – С.44–47.

4. Кобалава Ж.Д., Шаварова Е.К. // РМЖ. – 2008. – Т.16, №11. – С.1604–1609.

5. Митьковская Н.П., Григоренко А.Е. // Мед. новости. – 2013. – №4. – С.60–64.

6. Национальные клинические рекомендации / под ред. Р.Г.Оганова. – М., 2009. – 528 с.

7. Оганов Р.Г., Масленникова Г.Я., Шальнова С.A., Деев А.Д. // Профилактика заболеваний и укрепление здоровья. – 2002. – №2. – С.3–7.

8. Сидоренко Б.А., Посава П.К., Киктев В.Г., Преображенский Д.В. // Клин. фармакол. – 1999. – №6. – С.64–69.

9. Сидоренко Б.А., Преображенский A.B., Сопаевенко А.В. и др. // Кардиология. – 2004. – №1.

10. Чазова И.Е., Ратова Л.Г., Амбатьелло Л.Г. // Consilium Mеdicum. Системные гипертензии. – 2010. – №2. [Электрон. ресурс]. – URL: http://conmed.ru/magazines/special/gypertens/article/19761 11. 2013 European Society of Hypertension-European of Cardiology guidelines for the management of arterial hypertension // J. Hypertens. – 2013. – Vol.31, N7. – P.1281–1357 12. Boutitie F., Gueyffier F., Pocock S. et al. // Arm. Intern. Med. – 2002. – Vol.136, N6. – P.438–448.

13. Blood Pressure Lowering Treatment Trialists’ Collaboration. Blood pressure dependent and independent effects of agents inhibiting the reninangiotensin system // J. Hypertens. – 2007. – Vol.25, N7. – P.951–958.

Поступила 30.10.2013 г.

м ОБМЕН ОПЫТОМ н

Гемангиома позвоночника Воронович И.Р., Пашкевич Л.А., Мартынюк С.Н. РНПЦ травматологии и ортопедии, Минск

Voronovich I.R., Pashkevich L.A., Martynyuck S.N. Republic Scientific-Practical Center of Traumatology and Orthopedics, Minsk, Belarus

Hemangioma of the spine Резюме. Проведенные клинико-рентгеноморфологические исследования позволили выявить наиболее характерные черты и особенности течения гемангиом позвоночника, отражающие прогрессирование процесса. Проведен сравнительный анализ гемангиом с бессимптомным течением и гемангиом с признаками сдавления спинного мозга. Выявленные особенности клинического течения, рентгенологических и морфологических изменений позволяют проводить дифференциальную диагностику гемангиом позвоночника с компрессией и экстрадуральных опухолей спинного мозга для определения объема и тактики хирургического лечения. Ключевые слова: гемангиома, позвоночник, клинико-рентгенологические исследования. Медицинские новости. – 2013. – № 10. – С. 39–42.

Summary. There was held clinical X-ray-morphological research, which let to reveal the features of vertebral hemangioma. There was done a comparative analysis of asymptomatic hemangioma and the one with spinal cord compression signs. The revealed features of clinical course, X-ray and morphological changes let to conduct the differentiated diagnostics of vertebral hemangioma with compression and extradural spinal cord tumors to define the tactics of surgical treatment.

Key words: hemangioma, spine, clinical X-ray research.

Meditsinskie novosti. – 2013. – N 10. – P. 39–42.

Г

емангиома костей относится к доброкачественным опухолям, встречается в 2–3% случаев среди всех опухолей позвоночника. По данным патолого-анатомических исследований ее частота составляет 10,7%. В 1867 г. Virchow впервые сообщил о гемангиоме, поражавшей два позвонка у 72-летнего мужчины. В 1927 г. Perman описал рентгенологическую картину гемангиом позвоночника, им же впервые прижизненно установлен правильный диагноз этого заболевания. Schmort в том же году указывал, что эту опухоль можно обнаружить в каждом десятом случае при тщательном изучении позвоночника (цит. по [2]). Вопрос о сущности гемангиом позвоночника остается недостаточно изученным по настоящее время. Большинство авторов рассматривают их как истинные доброкачественные сосудистые новообразования [2–4]. Однако по аналогии с гемангиомами наружных покровов, повидимому, в ряде случаев они являются пороком развития сосудов в результате каких-либо дизонтогенетических нарушений [1, 5]. В пользу этого предположения, на наш взгляд, свидетельствует и относительно высокая частота их выявления при рентгенологических исследованиях позвоночника у практически здоровых людей, а также приведенные патолого-анатомические данные. Гемангиомы встречаются в любом отделе позвоночника, но преимущественно в грудном, затем поясничном, редко – в шейном и крестцовом. Чаще поражается один позвонок, но описан случай, когда их количество достигало десяти. Как правило,

страдает тело позвонка, несколько реже – тело и дужки, изолированное повреждение отростков наблюдается крайне редко [6–8]. Длительное время диагностика гемангиомы позвоночника основывалась лишь на клинико-рентгенологических исследованиях, однако в последнее десятилетие благодаря компьютерной (КТ) и магнитно-резонансной томографии (МРТ) стало реальным их более раннее выявление, а также появилась возможность проводить дифференциальную диагностику между гемангиомами позвоночника с компрессией и экстрадуральными опухолями спинного мозга. Отсутствие клинических симптомов при гемангиоме в большинстве случаев обусловлено тем, что она располагается преимущественно в талии тела позвонка и редко выходит за его пределы. Опухоль может поражать небольшую часть тела, а также почти полностью заместить его. Дифференцировать ее иногда приходится с локальным жировым метаморфозом костного мозга, остеокластомой, кистами, метастазами рака из внутренних органов. Метастазы могут кровоточить и вызывать гемангиомы, но они обычно множественные и имеют вторичные разрушающие симптомы. Некоторые гемангиомы могут расти в эпидуральное пространство и вызвать сдавление спинного мозга. Гемангиома позвоночника сравнительно часто встречается в зрелом возрасте и в большинстве случаев не сопровождается резкими болями. Такие пациенты лечатся амбулаторно и находятся под наблюдением онколога. В ортопедонейрохирургический стационар поступают

лица с выраженным болевым синдромом или неврологической симптоматикой. В стационаре РНПЦ травматологии и ортопедии находились 40 больных с гемангиомой позвоночника, из них 25 женщин и 15 мужчин. Преобладали пациенты на третьем и шестом десятилетии жизни. В грудном отделе позвоночника процесс локализовался у 24 больных, в поясничном – у 14, в шейном – у 2. В 35 случаях был поражен один позвонок, а в пяти – от 2 до 6 тел позвонков. Наиболее часто страдали XII грудной и IV поясничный позвонки. У всех пациентов было повреждено тело позвонка: изолированно – у 28 больных, у 8 – тело + дужки, у 4 – тело + суставные отростки. С правильно установленным диагнозом в клинику была направлена лишь одна треть пациентов, у остальных первичный диагноз был различным: радикулит, остеокластома, грыжа диска, остеохондроз, туберкулез. Заболевание выявлено в результате наступившей патологической компрессии тела позвонка при незначительной травме в 47% случаев. Клиническая симптоматика разнообразна. На начальных стадиях заболевание чаще всего протекает бессимптомно. Характерны умеренные боли в позвоночнике, усиливающиеся при физической нагрузке и прекращающиеся в покое. Постепенно нарастающая деструкция костной ткани уменьшает опороустойчивость позвонка, а незначительная травма может привести к патологической компрессии. Ограничение подвижности позвоночника отмечено в половине случаев. Боль при надавливании на остистый

№1• 2014

МЕДИЦИНСКИЕ НОВОСТИ

39

Обмен опытом мн Рисунок 2 КТ больного С. Видна грубая вертикальная балочная структура тела позвонка, спинномозговой канал не сдавлен

Рисунок 1 Рентгенограмма больного С., 52 лет. Видна трабекулярность в теле IV грудного позвонка

отросток пораженного сегмента наблюдается у одной трети пациентов. Осевая нагрузка на позвоночник малоболезненна. Все вышеперечисленные признаки носят непостоянный характер: периоды обострения чередуются с бессимптомными промежутками. Это, видимо, можно объяснить динамическими сосудистыми реакциями в оболочке спинного мозга, которая нередко бывает вовлечена в патологический процесс. При разрушении кортикального слоя позвонка и поражении мягких тканей неврологическая симптоматика становится более выраженной. Спастический парез нижних конечностей наступает при локализации опухоли в верхнегрудном отделе; при поражении поясничного и нижнегрудного отделов наблюдается вялый паралич с нарушением функции тазовых органов. Изучение динамики клинических проявлений при гемангиоме позволило выявить начальные признаки, указывающие на прогрессирование патологического процесса: усиление боли в области пораженного сегмента, иррадиирующей по ходу соответствующих нервных стволов, появление мышечной слабости в конечностях, быстрая утомляемость, расстройство чувствительности, парестезия. Характер и выраженность клинических проявлений обусловлены: 1) сдавлением корешков новообразованием, распространившимся в дужки; 2) компрессией спинного мозга экстраоссальным компонентом опухоли при разрушении задней кортикальной пластинки тела позвонка; 3) патологическим переломом тела позвонка и его элементов и компрессией корешков и спинного мозга; 4) экстрадуральной гематомой.

40

МЕДИЦИНСКИЕ НОВОСТИ

Рентгенологические изменения в позвонках весьма своеобразны. Наиболее часто отмечается груботрабекулярная структура с вертикальной направленностью костных перекладин. Это становится хорошо заметным, так как фон тела позвонка характеризуется выраженным остеопорозом. Такие же структурные изменения выявляются и в дужках позвонков. Они преимущественно наблюдаются при кавернозной гемангиоме. Клинический пример. Больной С., 52 лет, поступил в нейрохирургическое отделение РНПЦ травматологии и ортопедии с диагнозом: гемангиома тела Th6. В течение двух лет страдал болями в грудном отделе позвоночника, лечился по поводу остеохондроза, стенокардии, но безрезультатно. За последний год боли значительно усилились, стали беспокоить и ночью. При поступлении неврологических расстройств не выявлено, функция тазовых органов в норме. Параметры крови и мочи без особенностей. Умеренная болезненность при пальпации, а также осевой нагрузке. На рентгенограмме определяется грубопетлистая балочная структура (рис. 1). На КТ (рис. 2) проходимость спинномозгового канала нормальная, на горизонтальном скане четко контурируются уплотненные балки на фоне разряжения (рис.

3). Хирургическое лечение не предлагалось в связи с отсутствием сдавления спинного мозга. Пациент переведен в НИИ онкологии и медицинской радиологии для лучевой терапии.

У одной трети пациентов изменения в пораженных позвонках носят мелкоячеистый характер, напоминая пчелиные соты. Тело позвонка выглядит вздутым, имеет бочкообразную форму. Контуры замыкательных пластинок ровные и четкие, межпозвонковые щели не изменены. Эта структура чаще наблюдается при

№1• 2014

Рисунок 3 КТ больного С. (аксиальный скан), в теле позвонка видны уплотненные костные балки

капиллярной, иногда – при смешанной гемангиоме. Крупноячеистые, остеолитические изменения в позвонке определяются в 15% случаев. Во всех наблюдениях отмечается разрушение кортикальной кости и наличие экстраоссального компонента. Этот тип изменений присущ более агрессивным по микроструктуре сосудистым новообразованиям – гемангиоэндотелиомам. Клинический пример. Больная Р., 25 лет, поступила в нейрохирургическое отделение РНПЦ травматологии и ортопедии с диагнозом: опухоль L1. В мае того же года появились боли в пояснице; лечилась с помощью физиотерапевтических процедур, однако безрезультатно. Обследована в РНПЦ неврологии и нейрохирургии, где выявлена опухоль L1 с компрессией корешков S1 болевым синдромом и нарушением функции тазовых органов. При поступлении в наш стационар пациентка не могла ходить из-за резких болей; отмечена гипостезия на ногах, ахилловы рефлексы не вызываются, двигательная функция ног ослаблена. Параметры крови, мочи, данные УЗИ внутренних органов в пределах нормы. На рентгенограмме – компрессионный патологический перелом тела L1 III степени с нарушением структуры и разрушением задней пластинки (рис. 4). Клинический диагноз: патологический перелом L1, возможно ОБК. При контрастном исследовании выявлен полный блок проходимости спинномозгового канала. Произведена операция – торакофренолюмботомия с вычленением XI ребра справа. При осмотре обнаружено значительное выпячивание опухоли L1. Выполнено полное удаление тела L1, дисков и замыкательных пластинок смежных позвонков, дефект заполнен аутотрансплантатом. При гистологическом исследовании среди костных балок, подверг-

м н

Обмен опытом

Рисунок 4 Рентгенограмма больной Р., 25 лет. Значительная компрессия тела позвонка L1 c разрушением его переднего отдела. Клинико-рентгенологический диагноз: остеокластома?

Рисунок 5 Микрофото структуры тела позвонка больной Р., окраска гематоксилином и эозином, ув. ×90. Среди атрофированных костных балок видны обширные тонкостенные полости, заполненные кровью. Морфологический диагноз: кавернозная гемангиома

Рисунок 6 КТ больной К., 11 лет – видно вздутие дуги остистого отростка. Клинический диагноз: остеобластома? Морфологический диагноз: кавернозная гемангиома

шихся резорбции, выявлены тонкостенные полости, заполненные кровью (рис. 5). Диагноз: кавернозная гемангиома L1. Обследована через 1,5 года; рецидива нет, здорова.

воском и губкой. При ревизии дурального мешка удалена жировая ткань с участками кости, устранено сдавление спинного мозга. В связи с обильным кровотечением тело позвонка не резецировано. Результаты гистологического исследования: губчатая кость, подвергшаяся резорбции, между балок — ткань опухоли с полостями различных размеров, выстланными слоем уплощенных эндотелиальных клеток. Диагноз: кавернозная гемангиома. В послеоперационном периоде постепенно наступил регресс неврологической симптоматики. Больная переведена в НИИ онкологии и медицинской радиологии, где получила курс глубокой рентгенотерапии. При осмотре через 1 и 2 года была здорова, хотя на МРТ определялось незначительное истончение спинного мозга и разрежение тела позвонка.

позвонке груботрабекулярного характера с наличием вертикально расположенных костных структур. Целостность замыкательных пластинок не нарушена. Вторая разновидность гемангиом (8 больных) характеризуется наличием симптома сдавления спинного мозга в грудном или поясничном отделах позвоночника. Отмечаются парестезия, парез вплоть до паралича нижних конечностей и нарушение функции тазовых органов. У некоторых пациентов стремительно нарастает выраженность неврологической симптоматики и в течение 2–3 недель наступает полная плегия. При рентгенологическом обследовании выявлено вовлечение в процесс тела позвонка, дужки и суставных отростков. Структура очага поражения ячеистая или литическая, границы нечеткие. На боковых рентгенограммах вертикально расположенные трабекулы слабо выражены или почти отсутствуют. Во всех случаях выявлено разрушение задней кортикальной пластинки, а в некоторых и передней. Размытость верхней и нижней замыкательных пластинок (пролабирование) отмечена у половины больных с гемангиомами этого типа, у большинства выявлен экстраоссальный компонент. Степень сдавления содержимого позвоночного канала можно определить с помощью миелографии с омнипаком. Все больные с такой опухолью прооперированы. При микроскопическом исследовании у 4 пациентов установлена гемангиоэндотелиома, у 3 – смешанная гемангиома, у 1 – кавернозная. Следует отметить, что операция может сопровождаться обильным кровотечением, к чему нужно быть готовым; выделять позвонок лучше через диски.

Изучение рентгенологических изменений при гемангиомах в динамике позволило нам выявить ряд характеристик, отражающих прогрессирование процесса: а) деструкция не только в теле позвонка, но и в дужке, поперечных и суставных отростках; б) симптом вздутия или сглаживание талии пораженного позвонка; в) патологическая компрессия; г) разрушение кортикального слоя и наличие экстраоссального компонента (тени); д) распространение опухоли в головку соответствующего ребра. КТ и МРТ дополняют картину деструктивных изменений не только в теле, но и в дужках, суставных отростках, а также позволяют выявить разрушение задней кортикальной пластинки и сдавление дурального мешка. Клинический пример. Больная К., 11 лет поступила в детское отделение РНПЦ травматологии и ортопедии с болями в коленных суставах, онемением внутренней поверхности бедер, слабостью в ногах, задержкой мочеиспускания, которые появились полгода назад. Объективно: активная подвижность в ногах ограничена, сила 3 балла, гипостезия с уровня живота. Отмечена боль при пальпации Th6, девочка ходила с трудом. На рентгенограмме была видна компрессия тела Th6, а на КТ определялось разрушение передней части дуги, вздутие остистого отростка и дуги Th6 с очагами деструкции, значительное сужение спинномозгового канала (рис. 6). Клинический диагноз: остеобластома? Проведена операция – ламинэктомия Th5–Th6 с удалением опухоли, во время которой началось массивное струйное кровотечение, остановленное

Морфологическое исследование проведено у 35 больных, 30 из них прооперированы с изучением макропрепарата, а у 5 пациентов изучен материал, взятый во время пункционной биопсии. Капиллярная гемангиома выявлена в 22,73% случаев, кавернозная – в 27,27%, смешанная – в 31,82%, гемангиоэндотелиома – в 18,18% случаев. Сопоставление клинико-рентгенологических и морфологических данных позволило выделить три разновидности гемангиом с характерными для каждой из них клиническими проявлениями, рентгенологическими изменениями и микроструктурой. Первая разновидность – бессимптомная гемангиома (10 больных) – характеризуется спокойным клиническим течением, выявляется случайно. Обычно локализуется в грудном и поясничном отделах с поражением только тела позвонка. Границы очага деструкции четкие. Изменения в

№1• 2014

МЕДИЦИНСКИЕ НОВОСТИ

41

Обмен опытом

При третьей разновидности гемангиомы (12 больных) отмечались боли в спине, корешковые симптомы неясного происхождения, периодически беспокоившие в течение длительного времени, без признаков сдавления спинного мозга. При рентгенологическом обследовании выявлена характерная мелкоячеистая груботрабекулярная структура пораженного сегмента. В процесс вовлечено только тело позвонка. Нарушения целостности замыкательных пластинок не отмечено. При гистологическом исследовании установлено, что это были капиллярные и смешанные гемангиомы. Сравнительный анализ бессимптомных гемангиом (I группа) и гемангиом с признаками сдавления спинного мозга (II группа) позволил определить наиболее характерные для II группы черты: 1) расположение в грудном отделе позвоночника; 2) вовлечение в процесс тела, дуги и отростков; 3) крупноячеистая или литическая структура пораженного сегмента,

отсутствие вертикальной трабекулярности; 4) истончение и разрушение кортикального слоя кости; 5) пролабирование тела позвонка; 6) наличие мягкотканного компонента. Все выявленные признаки свидетельствуют об агрессивности процесса и необходимости принятия более радикальных мер при лечении вплоть до спондилэктомии и лучевой терапии. В заключение следует отметить, что диагностика опухолей и опухолеподобных поражений позвоночника чрезвычайно сложна, особенно в раннем периоде. Поэтому необходимо проводить динамические наблюдения с тщательным обследованием, а не назначать сразу тепловые и физиотерапевтические процедуры на позвоночник. При выявлении небольших деструктивных изменений в теле позвонка необходимо направить больного на консультацию к специалисту – вертебрологу или онкологу – и выполнить своевременно КТ и МРТ для уточнения структурных изменений в теле позвонка

м н

и окружающих тканей; не забыть проверить наличие или отсутствие неврологической симптоматики в конечностях. ЛИТЕРАТУРА 1. Зацепин С.Т. Костная патология взрослых. – М.: Медицина, 2001. – С. 351–352.

2. Лагунова И.Г. Опухоли скелета. – М.: Медицина, 1962. – 378 с.

3. Мирзоева Г.М. Прогрессирующие сосудистые поражения позвоночника (клиника, диагностика, нейрохирургическое лечение): автореф. дис. …канд. мед. наук. – Киев, 1991. – 22 с.

4. Харитонова К.И., Окрандинов Г.И., Шубина Л.П. Об особенносятх клинического течения и дифференциального подхода к лечению гемангиом позвоночника // Материалы науч.-практ. конф. нейрохирургов. – Новосибирск, 1974. – Т. 2. – С. 142–145.

5. МсAllister V.L., Kendall B.E., Bull J.W.D. et al. // Brain. – 1975. – Vol. 98. – P. 71–80.

6. Menei P., Richen A., Pavier T. et al. // Spine. – 1994. – Vol. 19, N 7. – P. 949–951.

7. Djindjian M., Nguyer J.P., Gaston A. et al. // J. Neurosurg. – 1992. – Vol. 76. – P. 1025–1028.

8. Djindjian M., Nguyer J.P., Deramond H. et al. // Neurochirurgie. – 1989. – Vol. 25. – P. 263–308.

Поступила 10.06.2013 г.

ЛЕКАРСТВЕННЫЕ ПРЕПАРАТЫ НА ФАРМАЦЕВТИЧЕСКОМ РЫНКЕ БЕЛАРУСИ

МЕЛИТОР

Информация из инструкции по применению* Состав: агомелатин 25 мг, таблетки, покрытые пленочной оболочкой. Содержит лактозу как вспомогательное вещество. Показания: лечение больших депрессивных эпизодов у взрослых. Режим дозирования и способ приема: рекомендуемая доза – 25 мг один раз в день, внутрь, перед сном. После двух недель лечения, если улучшения не наступает, доза может быть увеличена до 50 мг один раз в день. У всех пациентов должна проверяться функция печени: в начале лечения, затем через три, шесть недель (конец острой фазы), двенадцать и двадцать четыре недели (конец фазы поддерживающей терапии), после этого – по клиническим показаниям. При увеличении дозы определение печеночных ферментов должно быть повторно выполнено с такой же частотой, как и в начале лечения. Терапия пациентов с депрессией должна продолжаться не менее 6 месяцев. Противопоказания: повышенная чувствительность к активному веществу или одному из вспомогательных веществ. Нарушение функции печени (т.е. цирроз или активное заболевание печени) (см. разделы «Показания» и «Предосторожности»). Сопутствующий прием мощных ингибиторов CYP1A2 (например, флувоксамина, ципрофлоксацина) (cм. раздел «Взаимодействия»). Предосторожности: Мониторинг функции печени: всем пациентам должен проводиться мониторинг функции печени. У пациентов, у которых повысилось содержание трансаминаз в сыворотке крови, анализы функции печени должны быть проведены повторно в течение 48 часов. Терапию следует прекратить, если содержание трансаминаз в сыворотке крови в 3 раза превышает верхний предел нормы. Анализы функции печени должны проводиться регулярно вплоть до возвращения в норму содержания трансаминаз в сыворотке. Должна соблюдаться осторожность в случаях приема Мелитора пациентами, у которых перед началом лечения повышен уровень трансаминаз (> верхнего предела нормальных значений и ≤ трехкратному верхнему пределу нормальных значений), а также пациентам с факторами риска повреждения печени, такими как ожирение/ избыточный вес/ неалкогольная жировая болезнь печени, значимое потребление алкоголя или сопутствующее лечение медицинскими препаратами,

которые представляют риск поражения печени. Пациенты до18 лет: не рекомендован. Пожилые пациенты (≥65 лет): следует соблюдать осторожность. Пожилые пациенты с деменцией: не рекомендуется. Биполярное расстройство, мания или гипомания: следует соблюдать осторожность и прекратить лечение, если у пациента развиваются маниакальные симптомы. Суицид\суицидальные мысли: лечение должно сопровождаться тщательным наблюдением. Комбинация с мощными ингибиторами CYP1A2: противопоказано. Вспомогательные вещества: содержит лактозу. Взаимодействия: противопоказания: мощные ингибиторы CYP1A2. Не рекомендуется: алкоголь, умеренные ингибиторы CYP1A2. Фертильность, беременность: не рекомендуется. Кормление грудью: с осторожностью. Влияние на способность вождения автотранспорта и пользования машинным оборудованием: следует предупредить пациентов о том, что возможно возникновение головокружения и сонливости. Нежелательные эффекты: распространенные: тревожность, головная боль, головокружение, сонливость или бессонница, мигрень, тошнота, диарея, запоры, боли в животе, гипергидроз, увеличение ASAT и/или ALAT боль в спине, усталость. Нераспространенные: парестезия, ажитация и относящиеся к ней симптомы (такие как раздражительность, беспокойство), агрессия, кошмарные сновидения, необычные сновидения, нарушения четкости зрения, экзема, зуд; редкие: мания/гипомания, галлюцинации, эритематозные высыпания, гепатит, повышение гамма-глутаминтрансферазы (GGT), увеличение щелочной фосфатазы. Частота неизвестна: суицидальные мысли или поведение. Передозировка*. Фармакологические свойства: агомелатин – это агонист мелатониновых рецепторов (MT1 и MT2) и антагонист серотониновых рецепторов 5-HT2C. Агомелатин ресинхронизирует циркадные ритмы на моделях животных с нарушениями циркадных ритмов. Агомелатин повышает секрецию норадреналина и допамина особенно в лобной коре и не влияет на внеклеточные уровни серотонина. Тип и объем упаковки. Упаковка 28 таблеток Мелитора 25 мг, покрытых оболочкой. Держатель разрешения на маркетинг: Les Laboratoires Servier, Ле Лаборатуар Сервье 50, rue Carnot, 92284 Suresnes cedex, France.

*Полную информацию, включающую особые указания и предосторожности при приеме, Вы можете найти в сводных характеристиках препарата.

ПРОБЛЕМЫ ОБЩЕСТВЕННОГО ЗДОРОВЬЯ

м И РЕФОРМИРОВАНИЕ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ н

Сравнительный анализ источников финансирования здравоохранения и медицинского образования в некоторых странах мира Снежицкий В.А., Сурмач М.Ю. Гродненский государственный медицинский университет, Беларусь

Snezhitskiy V.A., Surmach M.Yu. Grodno State Medical University, Belarus

The comparative analysis of the sources of financing of health services and medical education used in several countries of the world Резюме. На основе сравнительного анализа особенностей финансирования здравоохранения некоторых стран мира определены причины возрастания затрат на здравоохранение, рассмотрен опыт различных моделей финансирования отрасли в ракурсе возможностей использования для принятия адекватных управленческих решений в Республике Беларусь. Учитывая направленность развития здравоохранения современной Беларуси, а также значимую роль повышения качества подготовки кадров в обеспечении эффективной работы отрасли, отдельное внимание уделено вопросам медицинского образования. Ключевые слова: здравоохранение, финансирование, медицинское образование, инновации. Медицинские новости. – 2014. – №1. – С. 43–50.

Summary. Based on comparative analysis of health services financing practice in several countries of the world the experience relevant for the adequate administrative decisions in Belarus is revealed. Bearing in mind the significant role of the quality of professional education for the health services branch development in modern Belarus, special attention is given to improvement of medical training.

Keywords: health services, financing, medical training, innovations.

Meditsinskie novosti. – 2014. – N1. – P. 43–50.

В

мировой практике выработано три основные модели здравоохранения, различающиеся по способам финансирования. Это модель Bismark (финансирование здравоохранения осуществляется за счет страховых фондов, пополняемых за счет целевых налогов – обязательных страховых выплат); модель Beveridge (за счет государственного бюджета); модель, основанная на частных выплатах. Исторически и по сей день ни одна из моделей не существует в чистом виде. Как правило, системы здравоохранения носят смешанный характер, с включением элементов общественной (благотворительной) медицины и преобладанием того или иного основного способа финансирования. Постоянное возрастание стоимости медицинской помощи является глобальной проблемой современности. Темпы роста расходов на здравоохранение в большинстве стран превышают общие темпы экономического роста. Большинство стран при анализе аспектов, связанных с финансированием здравоохранения, применяют такой показатель, как процент от валового внутреннего продукта (ВВП), поступающий ежегодно на покрытие расходов здравоохранения. Более точно ситуация финансирования

отрасли отражается при использовании такого показателя, как процент средств, выделяемых на здравоохранение от общего объема бюджетных (государственных) расходов. В 2003 г. страны Европы выделяли в среднем 8,8% ВВП на здравоохранительные расходы (1990 г. – 7,1%, 1970 г. – чуть более 5%). Наибольший процент ВВП выделялся на здравоохранение в 2003 г. в США, далее следовали Швейцария и Германия (соответственно 11,5 и 11,1% ВВП), в Словацкой Республике и Корее эта цифра составляла менее 6% [1]. Ряд стран в ближайшие годы будут вынуждены увеличить расходы на здравоохранение до 12–16% ВВП [26]. Нами выполнен сравнительный анализ особенностей финансирования здравоохранения некоторых стран мира, чтобы определить основные причины возрастания затрат на здравоохранение и рассмотреть опыт различных моделей финансирования отрасли в ракурсе возможностей использования для принятия адекватных управленческих решений в Республике Беларусь. Учитывая направленность развития здравоохранения современной Беларуси, а также значимую роль повышения качества подготовки кадров в обеспечении эффективной работы

отрасли, отдельное внимание уделено вопросам медицинского образования. С чем связана ситуация постоянного возрастания расходов на здравоохранение? Можно выделить несколько факторов. Во-первых, большинство развитых стран, как и Республика Беларусь, столкнулись с общей особенностью демографических процессов, заключающейся в изменении возрастной структуры населения с его постарением, что, в свою очередь, сопряжено с накоплением в популяции хронической патологии. Продолжительность жизни в возрасте 65 лет в развитых странах существенно увеличилась за последние несколько десятилетий. В 2003 г. средняя продолжительность предстоящей жизни в возрасте 65 лет составляла, в среднем по странам Организации Экономического Сотрудничества и Развития (ОЭСР), 19,3 года для женщин и 15,9 года для мужчин. Она повысилась более чем на 3 года по сравнению с 1970 г. как для женщин, так и для мужчин. В 2003 г. наибольшая средняя продолжительность предстоящей жизни в возрасте 65 лет наблюдалась в Японии. В ближайшие десятилетия прогнозируется дальнейший рост продолжительности жизни в возрасте 65 лет. Расчеты ОЭСР

№1• 2014

МЕДИЦИНСКИЕ НОВОСТИ

43

Проблемы общественного здоровья и реформирование здравоохранения мн

показывают, что к 2040 г. средняя продолжительность предстоящей жизни в возрасте 65 лет в среднем по странам ОЭСР достигнет 21,6 года для женщин и 18,1 года для мужчин [1]. Независимо от изменений в средней продолжительности предстоящей жизни, постарение населения всегда приводит к росту потребностей общества в услугах медицинского назначения, а также к возрастанию расходов на социальное обслуживание. Возрастание расходов на здравоохранение связано также с тем, что для того, чтобы максимально удовлетворить растущие потребности населения в высокотехнологичной медицинской помощи, широко внедряются услуги, требующие применения современного оборудования, с высокими затратами на его обслуживание, на обучение специалистов. Возрастающие потребности населения становятся фактором, способствующим развитию в здравоохранении и спектра сопутствующих сервисных услуг. В первую очередь, этот процесс затрагивает организацию медицинской помощи в условиях стационаров и стационарозамещающих технологий. И, наконец, важнейшим фактором, побуждающим политиков искать средства, в возрастающих объемах выделяемые на здравоохранение, является накопление доказательной базы данных о четкой зависимости показателей здоровья населения от уровня финансирования здравоохранения. Значение охраны здоровья в экономике огромно – и этот факт становится все более очевидным по мере накопления статистических данных. Зависимость эпидемиологических показателей и «риска здоровью» от показателей развития систем охраны здоровья четко доказана для Европейского региона [30]. Так, данные многочисленных исследований демонстрируют корреляционную зависимость такого интегрального показателя здоровья населения, как средняя продолжительность предстоящей жизни, от объема расходов на здравоохранение, выраженных в процентах от ВВП [36, 37]. Доказанная зависимость позволяет отнести среднюю продолжительность предстоящей жизни не только к интегральным показателям здоровья населения, но и к показателям эффективности системы здравоохранения [38]. Детальный анализ иллюстрирует также зависимость показателей смертности (в первую очередь – от новообразований, а также показателей детской смертности) от объема бюджетных средств, выделяемых на здравоохранение [39].

44

МЕДИЦИНСКИЕ НОВОСТИ

Трудно оценить относительный вклад многочисленных немедицинских и медицинских факторов, способных сказаться на продолжительности жизни в разных странах и во времени. Для стран ОЭСР, как правило, чем выше национальный доход страны, тем больше продолжительность жизни на момент рождения, хотя эта связь и менее ярко выражена на более высоких уровнях национального дохода. Существуют также заметные различия в продолжительности жизни между странами ОЭСР со сходным доходом на душу населения. Например, в Японии и Испании продолжительность жизни выше, чем можно было бы предположить, основываясь на одном только ВВП на душу населения, в то время как в США и Венгрии продолжительность жизни меньше, чем величина, предполагаемая на основе дохода [1, 40]. Принятию государственных решений о повышении расходов на здравоохранение способствует и тот факт, что уровень и структура расходов на охрану здоровья взаимосвязаны с показателями удовлетворенности населения услугами медицинского назначения и деятельностью системы здравоохранения в целом. Так, по данным польских коллег, проводивших анализ по материалам Еuro Health Consumer Index (EHCI) 2006 г., чем выше затрачиваемый на здравоохранение объем средств от ВВП, тем выше степень удовлетворенности населения системой здравоохранения; чем выше размер частных расходов на здравоохранение и их доля в общей структуре затрат, тем степень удовлетворенности населения системой здравоохранения ниже [41]. Не имея возможности обеспечить полное покрытие расходов на здравоохранение за счет средств бюджета, большинство стран изыскивают средства из различных источников финансирования, комбинируют и дополняют их. Так, например, здравоохранение Республики Корея столкнулось с проблемой, когда в условиях системы обязательного медицинского страхования стареющее население вынуждено отказываться от медицинских услуг из-за огромных счетов за них, поскольку национальная медицинская страховка не в состоянии обеспечить покрытие всех расходов. Например, обеспечивается не более 75% стоимости расходов при лечении онкологических заболеваний, 50% стоимости операций по замене крупных суставов. Население Кореи прибегает к дополнительному частному медицинскому страхованию, несмотря на его

№1• 2014

высокую стоимость. Национальная корпорация медицинского страхования Республики Корея продолжает изыскивать средства на здравоохранение из новых финансовых источников, таких как вводимые налоги на алкоголь и табак, а также пути оптимизации расходов посредством концентрации внимания на активной профилактике [6]. В 1993 г. в Российской Федерации с введением Закона «О медицинском страховании» резко изменились механизмы финансирования здравоохранения: с переходом от бюджетной модели к обязательному медицинскому страхованию (страховая медицина, ОМС). В то же время, по данным Всероссийского мониторинга качества жизни, индекс доступности медицинской помощи в России оказался одним из самых низких среди всех компонентов качества жизни россиян [18]. В Российской Федерации, начиная с момента введения ОМС, широко обсуждается и тема соплатежей населения при получении медицинской помощи [27]. Так, при получении помощи в стационарных условиях выделяют следующие принципы введения соплатежей: доплаты вводятся только для работающего населения; лица, страдающие хроническими заболеваниями, освобождаются от доплат; доплаты вводятся за питание, за гостиничные услуги; расчет доплат дифференцирован в зависимости от тяжести и длительности пребывания в стационаре; устанавливается лимит доплат по отношению к средней заработной плате на территории; пациент оплачивает установленный процент стоимости каждого дня госпитализации свыше установленного нормативного срока стационарного лечения (в соответствии с медико-экономическими стандартами) [27]. В 2011 г. общий объем расходов на здравоохранение Республики Беларусь по всем источникам финансирования составил около 6% ВВП, доля государственных расходов – около 4% ВВП [21]. В Республике Беларусь разработана стратегия развития национальной системы здравоохранения до 2015 г. [8, 21], предусматривающая, наряду с продолжением начатых реформ, также переход финансовых механизмов здравоохранения к бюджетированию, ориентированному на результат, повышение заинтересованности медицинских работников в оказании качественной медицинской помощи [21]. В 2013 г. начат пилотный проект по внедрению системы экономического стимулирования работников

Проблемы общественного здоровья

м и реформирование здравоохранения н здравоохранения [8]. Предлагается также активизировать работу по внедрению программ, направленных на профилактику заболеваний, снижение инвалидизации населения путем развития центров реабилитации, открытия школ медико-гигиенического обучения [7]. Обсуждается вопрос о введении соплатежей населения при получении медицинской помощи. Ряд организаторов здравоохранения Беларуси высказывается в пользу внедрения в стране ОМС либо создания единой системы обязательного медико-социального страхования [24–26]. В целом, каким бы путем ни осуществлялось реформирование здравоохранения, его принципиальным результатом становится возрастание подушевого финансирования, то есть расходов на здравоохранение per capita. По этому показателю страны мира также резко отличаются друг от друга. Согласно рамочному подходу ВОЗ к анализу эффективности систем здравоохранения, постулат, что если перейти от одной модели к другой (например, от государственной к страховой медицине), то автоматически решатся все проблемы, существующие в отдельно взятой системе здравоохранения, неправомочен [10]. Все больше растет понимание того, что страны могут проводить реформы без радикальных изменений источника финансирования. Международный опыт показывает высокую значимость именно доли бюджетного финансирования в общем объеме средств, поступающих для покрытия расходов на здравоохранение. Даже в условиях дефицита ресурсов охрана здоровья нуждается в средствах, бесперебойно и в достаточном объеме поступающих от государства. Данные средства не могут быть компенсированы частными источниками. Значимость доли государственных выплат подтверждается доказанным влиянием объема государственного финансирования здравоохранения на показатели детской смертности. Механизмом данного влияния, очевидно, является повышение доступности для населения качественной помощи в сфере охраны здоровья и, следовательно, возможностей достижения более высокого качества жизни, связанного со здоровьем [19]. Особенности организации здравоохранения, функционирования различных моделей финансирования некоторых стран мира Соединенные Штаты Америки. В США расходы на здравоохранение превышают таковые в других развитых

странах в среднем в полтора раза [3]. Действует частная форма финансирования здравоохранения, когда услуги медицинского назначения приобретаются и продаются, а деятельность регулируется посредством такого инструмента управления, как рынок. Согласно прогнозам, в 2082 г. США может затратить на здравоохранение до 49% ВВП [15]. Столь высокие расходы позволили сконцентрировать в отрасли значительные финансовые, материально-технические, кадровые и информационные ресурсы. Характерна многосторонняя и многоуровневая жесткая система контроля за качеством медицинской помощи в сочетании с материальной заинтересованностью медицинских работников поддерживать престиж профессии. При этом наиболее актуальной и нерешенной проблемой является обеспечение доступности медицинской помощи для всех категорий граждан, поддерживаемой крайне неравномерной обеспеченностью здравоохранения ресурсами по штатам и нехваткой медицинской помощи в сельских районах. В США действует децентрализованная система здравоохранения. Каждый уровень власти выполняет определенную роль в осуществлении общенациональных целей. Cледует отметить высокую бюрократизацию отрасли, масштабный аппарат чиновников. США – единственная из развитых стран, где отсутствует система государственного страхования здоровья. При этом, несмотря на то что в США действует частная форма финансирования здравоохранения, совокупные государственные затраты на здравоохранение немногим меньше частных. Основная часть государственных средств затрачивается на программы Medicare, Medicaid, обеспечивается бюджетом также оплата лечения граждан, отслуживших в вооруженных силах США. Согласно прогнозам, в период по 2018 г. частные расходы на здравоохранение в этой стране будут расти в среднем на 5,3% в год, государственные – на 7,2%. В результате в 2016 г. совокупные затраты государства на здравоохранение превысят 50% всех общенациональных расходов на отрасль. При этом охват населения государственными программами в сфере здравоохранения составит по-прежнему лишь менее одной трети от общего количества населения США, что сохранит за системой здравоохранения определение частной [3]. Возрастание стоимости услуг медицинского назначения неизбежно сопря-

жено с проблемой роста прямых выплат в здравоохранении, признаваемой ВОЗ в качестве важнейших глобальных проблем [23]. Эта проблема очень актуальна для США. Для снижения финансовых рисков при необходимости получения медицинской помощи население стран, где распространена прямая оплата услуг медицинского назначения, прибегает к добровольному медицинскому страхованию. В США существует более 1000 частных страховых медицинских компаний. Наиболее крупные из них «Синий крест» и «Синий щит». Однако страховые взносы бывают столь велики, что из 300 миллионов населения США в 2005–2008 гг. около 47 миллионов не имели медицинской страховки [29]. Недостаточная доступность медицинской помощи, рост прямых выплат в здравоохранении, бюрократизация отрасли и высокие государственные затраты послужили причиной реформирования здравоохранения, начатого Президентом США Бараком Обамой. Реформа усиливает государственное регулирование частного сектора здравоохранения, ставит целью введение обязательного медицинского страхования и обеспечение бесплатного медицинского обслуживания с целью профилактики [13]. С введением основных положений реформы наличие медицинской страховки станет для жителей США обязательным, а ее отсутствие будет являться основанием для штрафных санкций [15]. Эксперты ВОЗ в области финансирования здравоохранения подчеркивают факт, что системы медицинского страхования могут способствовать прогрессу на пути обеспечения всеобщего доступа лишь «при условии, что большое внимание будет уделяться таким особым аспектам схем, как правительственные субсидии, для обеспечения участия бедных людей, а в противном случае такие схемы могут причинить вред прогрессу на пути достижения этой цели» [14]. Таким образом, правительственные субсидии на здравоохранение в США останутся по-прежнему высокими, и вводимые Б.Обамой законы не решат основной проблемы системы здравоохранения этой страны – проблемы высоких расходов [33]. При этом не стоит ожидать и значительных позитивных сдвигов в состоянии здоровья населения страны. Каждый доллар расходов на здравоохранение в США, затраченный в период с 1980 по 2000 г., принес от 1,55 до 1,94 доллара, связанного со здоровьем населения [42]. Несмотря на самые высокие в мире рас-

№1• 2014

МЕДИЦИНСКИЕ НОВОСТИ

45

Проблемы общественного здоровья и реформирование здравоохранения мн

ходы на здравоохранение, США не является лидером по показателям здоровья населения [30]. Страны ЕС разделяются на три группы в зависимости от механизмов финансирования здравоохранения. Первую группу составляют страны, где здравоохранение финансируется главным образом из взносов социального страхования (Австрия, Бельгия, Венгрия, Германия, Литва, Люксембург, Нидерланды, Польша, Румыния, Словакия, Словения, Франция, Чешская Республика, Эстония). Во вторую группу входят страны, где здравоохранение финансируется из налогов, то есть является преимущественно бюджетным (Дания, Ирландия, Испания, Италия, Мальта, Португалия, Великобритания, Финляндия, Швеция). В третью группу входят страны, которые еще в значительной мере опираются на прямые платежи населения (Болгария, Греция, Кипр, Латвия) [22]. Нами было уделено внимание странам первой и второй групп. Для Франции характерна частная модель здравоохранения с государственным регулированием программ обязательного медицинского страхования (ОМС). Высшим органом здравоохранения Франции является Министерство здравоохранения и социального обеспечения. Социальное страхование во Франции было введено в 1946 г., таким образом была обеспечена доступность медицинской помощи широким слоям населения. Система здравоохранения Франции в июне 2000 г. была признана ВОЗ «лучшей системой оказания медицинской помощи в мире». В то же время расходы на здравоохранение в стране весьма высоки – около 10,6% ВВП, сохраняется нестабильность сферы социального страхования [12]. Предусмотрены соплатежи населения: 30% расходов на медикаменты, лабораторные обследования; 10% на незаменимые препараты; 25% на гонорары врачам; 20% на госпитализацию (в пределах установленных страхованием тарифов). Возможности населения Франции получать необходимую медицинскую помощь ограничиваются действующим порядком расчета за нее. При получении услуг медицинского назначения пациент оплачивает всю стоимость услуг, а затем страховая организация возмещает разность затраченных средств. Однако период ожидания возмещения нередко затягивается из-за отсутствия денег в страховых кассах. За это время цены потребительских благ растут. В результате полученные суммы по покупатель46

МЕДИЦИНСКИЕ НОВОСТИ

ной способности оказываются меньше средств, затраченных на лечение. Необходимость платить крупные суммы за лечение в условиях его быстрого удорожания вынуждает население Франции прибегать к помощи частных страховых компаний. К дополнительному медицинскому страхованию (ДМС) обращается около 60% граждан. В настоящее время система финансирования здравоохранения Франции претерпевает ряд реформ. Высокие расходы на здравоохранение сохраняются. Для здравоохранения Германии характерно государственное регулирование программ обязательного медицинского страхования (ОМС). Высшим органом здравоохранения в Германии является Федеральное министерство здоровья. ОМС было введено в Германии впервые в Европе в 1883 г. О. Бисмарком и в настоящее время охватывает около 90% населения. О приоритете данной страны как лидера в области ОМС свидетельствует даже факт, что большинство зарубежных источников называют модель финансирования здравоохранения, основанную на ОМС, как «модель Бисмарка». В систему регулируемого страхования в Германии входят три вида страховых фондов: профессиональные, территориальные (земельные) и национальные (межтерриториальные) больничные кассы. Для проведения единой политики финансирования создаются региональные и федеральные ассоциации больничных касс, устанавливаются общенациональные стандарты медицинской помощи. Только 10% граждан считают нужным участвовать в отношениях ДМС. При этом государство дополнительно финансирует организации здравоохранения, прежде всего стационары. Его доля в финансировании системы здравоохранения в последнее десятилетие остается стабильной и составляет до 80% всех взносов. Увеличению потребности в государственных расходах на здравоохранение в Германии способствуют некоторые организационные факторы, как, например, автономия врачей общей практики и семейных врачей, усложняющая рациональное распределение средств и порождающая ненужное дублирование. Примером развитой Европейской страны, в которой действует бюджетная модель финансирования здравоохранения, является Великобритания. Это первая капиталистическая страна, создавшая национальную службу здравоохранения. В годы второй мировой войны правитель-

№1• 2014

ство Великобритании начало широкомасштабные преобразования в системе социального обеспечения. Была создана система оказания медицинской помощи, получившая название National Health Service (NHS), при которой медицинская помощь предоставляется бесплатно исходя из потребностей в ней [3]. Такого рода система ориентирована на потребности широких слоев населения и строится по принципу одного плательщика. Национальная служба здравоохранения Великобритании объединяет все государственные медицинские учреждения, контролирует и оплачивает деятельность многих частных медицинских институтов, взявших на себя обязательство придерживаться ее правил. Создание NHS облегчило доступ к медицинской помощи для многих категорий населения и обеспечило государству контроль за деятельностью медицинских учреждений, что позволило несколько сдерживать рост стоимости лечения.

NHS покрывает все расходы на здравоохранение примерно 88% населения страны. Около 12% дополнительно используют гарантии ДМС. Заработная плата медицинского персонала выплачивается из общих налоговых поступлений. Размер бюджета здравоохранения Великобритании, являясь частью национального бюджета, находится в тесной зависимости от прочих статей государственных расходов. Организации NHS на 18% финансируются за счет других источников, среди которых пожертвования, коммерческая деятельность и государственное страхование. Однако потребности населения в услугах медицинского назначения в Великобритании все ощутимее превышают возможности государства. При формально свободном доступе населения в медицинские учреждения, в Великобритании из личного бюджета пациента покрываются некоторые услуги в условиях стационаров, предусматривается плата за питание. Введены фиксированные соплатежи при оказании стоматологических, некоторых офтальмологических услуг и за выписку рецептов. NHS не гарантирует другой важнейший принцип деятельности в системе здравоохранения, а именно – своевременности оказания медицинской помощи. Так, данные опросов пациентов в Великобритании показывают, что 75% из них смогли попасть на прием к врачу общей практики (ВОП) в течение двух дней, сроки ожидания консультаций узкого специалиста – до тринадцати недель,

Проблемы общественного здоровья

м и реформирование здравоохранения н ожидание запланированного лечения в ряде случаев может составлять до шести месяцев. Большинство диагностических обследований можно пройти только в стационарных условиях; в условиях ВОП возможны лишь элементарные обследования. Решение проблемы очередей многие жители Великобритании видят в обращении в организации здравоохранения частной формы собственности [34, 35]. Дефициты, возникающие в национальной службе здравоохранения, смягчаются развитием ДМС. Не справляясь с задачами медицинского обслуживания населения, руководство государственной системы здравоохранения взяло курс на расширение сферы платной медицинской помощи, увеличивая соответственно возможности частного медицинского страхования. При этом главный принцип деятельности частных страховых компаний – дополнение к государственному здравоохранению. Объектом страхования являются только те риски, которые не берет на себя национальная служба здравоохранения. Поэтому сфера деятельности медицинского страхования довольно ограничена и охватывает лишь платную медицинскую помощь как в коммерческих, так и в государственных учреждениях. Наличие страховки становится возможностью своевременного получения медицинской помощи в условиях стационара, своевременной консультации специалистов. При осуществлении реформирования здравоохранения 80% бюджетных средств передано в ведение ВОП – групповым общеврачебным практикам-фондодержателям. Оплата труда медиков напрямую зависит от показателей здоровья населения обслуживаемой территории (онкозаболеваемость, инвалидность, смертность и др.). Пациент принимает непосредственное участие в принятии решений относительно выбора метода, места лечения, а также участвующих в данном процессе профессионалов здравоохранения (как врачей общей практики, так и консультантов). Казалось бы, результаты реформ в Великобритании обязаны обеспечить повышение качества услуг, оказываемых первичным звеном здравоохранения, повысить доступность и своевременность оказания медицинской помощи населению. Однако даже они вызывают опасения, связанные с возможностью сокращения медицинского персонала, искусственным занижением уровня госпитализации (вызванным экономией бюджетных денег), закрытия учреждений медико-социальной направ-

ленности (дома престарелых), паллиативной помощи (хосписы). Вне компетенции ВОП по-прежнему останется специализированная помощь [3]. Страны Балтии – особая группа стран, где сильны традиции «государства всеобщего благосостояния». Эти страны объединены высокими показателями здоровья населения. При этом средства, выделяемые на здравоохранение, и механизмы их использования различны. Так, в Норвегии открытия собственных месторождений нефти позволили обеспечить возможность высоких государственных расходов на здравоохранение, доля которых в общем объеме финансирования здравоохранения составляет 95% [5]. При этом сохраняются платные медицинские услуги (например, оказываемые коммерческими амбулаторными отделениями больниц) [4]. В Дании, где здравоохранение финансируется за счет налогов, также предусмотрены соплатежи пациентов: при приобретении лекарственных препаратов и изделий медицинского назначения, в стоматологии и физиотерапии [4]. Шведская система здравоохранения – пример бюджетной модели, построенной на принципе децентрализации. Здравоохранение в Швеции на 95% государственное, однако ответственность за охрану здоровья и медицинское обслуживание разделена между государством и органами местного самоуправления. В Стокгольме и университетских городах Швеции сосредоточены стационары (университетские клиники), где сконцентрированы высокотехнологичные виды медицинской помощи [4]. В настоящее время здравоохранением Швеции решается проблема недостаточной доступности плановой госпитальной помощи. Присутствуют и соплатежи населения, однако максимальная сумма затрат пациента на визиты к врачу и лекарства, приобретенные по рецептам, ограничена; все расходы, ее превышающие, компенсируются государством. Частичная финансовая компенсация медицинских услуг включается в гонорар врача. Доступность врачебной помощи в первичном звене не является «сиюминутной». В экстренных случаях медицинская помощь оказывается в отделениях неотложной помощи стационаров. В остальных ситуациях возможно ожидание времени приема даже у ВОП до двух недель [4]. Из числа ближайших с Республикой Беларусь стран Балтии наибольший интерес представляет Литва. С середины 1997 г. в Литве введено ОМС. Взносы на здравоохранение установлены как

часть подоходного налога с лица (30%) и 3%-го тарифа социального страхования. Страховые взносы за детей, пенсионеров, безработных, других социально незащищенных лиц платит государство из бюджета [4]. За последние 15 лет в Литве на треть сокращен коечный фонд. Созданы два университетских (в Вильнюсе и Каунасе) и три региональных (Клайпеда, Шауляй, Паневежис) медицинских центра (третий этап оказания медицинской помощи). Страна сегодня находится на 4-м месте в Евросоюзе по соотношению качества и цены медицинских услуг [4]. Однако в связи с резкими неблагоприятными изменениями в возрастной структуре населения и снижением его абсолютной численности модель финансирования здравоохранения из налогов дает сбои. Обсуждаются вопросы дальнейшей реструктуризации стационарной сети. Финансирование организаций здравоохранения переходит к принципу определения объемов средств из количества предоставляемых услуг. Углубленное изучение медико-организационного опыта стран-соседей весьма перспективно. Опыт этих государств может быть использован Республикой Беларусь при работе в совместных трансграничных проектах. Финансовый профиль здравоохранения Республики Беларусь В большинстве стран услуги здравоохранения предоставляются комплексным и меняющимся сочетанием государственных и частных организаций. Для повышения эффективности системы здравоохранения и обоснованных управленческих решений, по мнению ВОЗ, необходима достоверная информация об источниках и использовании средств, расходуемых на здравоохранение в стране, по возможности сравнимая с другими странами. Национальные счета здравоохранения (НСЗ) содействуют получению такой информации. Они отражают текущее использование ресурсов в системе здравоохранения. С их помощью можно отслеживать тенденции в расходах, что является основным элементом в мониторинге и оценке системы здравоохранения. Методология НСЗ может применяться при финансовом прогнозировании потребностей системы здравоохранения страны. Поскольку введение системы НСЗ в странах мира осуществляется под контролем и организационным руководством ВОЗ по единой схеме, НСЗ делают возможным сравнительный анализ затрат на здравоохранение в одной стране в сопоставлении с другими странами.

№1• 2014

МЕДИЦИНСКИЕ НОВОСТИ

47

Проблемы общественного здоровья и реформирование здравоохранения мн

Структура мировых расходов на здравоохранение, основанная на данных НСЗ стран по итогам анализа ВОЗ [32], в 2005 г. была следующей: 33% составляли общие правительственные (бюджет) расходы, исключая средства социального страхования; 26% – социальное (в том числе обязательное медицинское) страхование, 19% – частное страхование, 18% – так называемые out-of-pocet расходы (прямые соплатежи населения), 4% составлял вклад других источников финансирования. Применявшийся традиционно в Республике Беларусь постатейный анализ финансовых ресурсов не позволял в полной мере отображать картину движения финансовых средств по всей системе здравоохранения [9], что становилось препятствием к возможности правильно рассчитать потребности населения в медицинской помощи, эффективно распределить средства государственного бюджета, найти пути для совершенствования процесса оказания медицинской помощи. Поэтому было решено создать НСЗ в Республике Беларусь. НСЗ позволяют четко и всесторонне отслеживать расходы на здравоохранение в разрезе типов организаций, оказывающих медицинские услуги, и видов медицинской помощи, предоставляемой населению [20]. Большинство стран Европы начали введение систем национальных счетов здравоохранения в начале 2000-х годов. Так, в Польше пилотный проект по введению НСЗ осуществлялся в 2000–2001 гг. [28]. Вопрос об усовершенствовании системы сбора данных для НСЗ включен в Двухгодичный план сотрудничества между Министерством здравоохранения Республики Беларусь и Европейским региональным бюро ВОЗ на 2012–2013 гг. [9]. Осуществление первого проекта НСЗ в Беларуси (2010 г.) позволило получить следующие данные. Общая сумма расходов составила, согласно средневзвешенному годовому курсу Национального банка Республики Беларусь, 5,6% ВВП [20]. Основное бремя расходов на здравоохранение несет государство: 77,3% всех средств в 2010 г. было выделено из республиканского и местного бюджетов, причем доля республиканского бюджета в общей сумме государственных расходов составляла 22,8%. Распорядителями средств местных бюджетов являются управления по здравоохранению облисполкомов и Комитет по здравоохранению Минского городского исполнительного комитета, которые распределяют имеющиеся средства, контролируют и коор48

МЕДИЦИНСКИЕ НОВОСТИ

динируют деятельность всех организаций здравоохранения в регионах. Расходы местных бюджетов составляют 77,2% в общей сумме государственных расходов [20]. Частные средства – средства работодателей и населения, затраченные на получение медицинских услуг и товаров, в структуре общих расходов на здравоохранение составили в 2010 г. 22,2%. Большая часть этих средств направлялась на приобретение лекарственных средств и других медицинских товаров через розничную сеть аптек. В структуре частных расходов на здравоохранение преобладают средства населения (88,9% всех частных расходов и 19,7% общей суммы расходов на здравоохранение). Средства организаций и предприятий составляют 10,3% частных расходов и 2,3% всех расходов на здравоохранение [20]. Рынок медицинского страхования представлен в финансовом секторе Беларуси крайне слабо. Следует отметить, что необходимая нормативно-правовая база разработана и внедрена [11, 16]. Тем не менее доля страховых организаций среди частных распорядителей средств составляет лишь 0,8% [20]. И, наконец, наименьший вклад в финансирование белорусского здравоохранения вносят международные донорские организации. Согласно данным ВОЗ, финансовый профиль Республики Беларусь в 2010 г. выглядел следующим образом [43, с. 112]. Страна затратила 3,1 биллиона долларов США на охрану здоровья, в том числе расходы домашних хозяйств составили 20%, расходы на здравоохранение на душу населения – 320 долларов США. Почти 99% потребителей медицинской помощи – граждане Республики Беларусь. Среди стран с аналогичным уровнем доходов в процентах от ВВП на душу населения Беларусь находится на 9-м месте по уровню государственных расходов на здравоохранение в процентах от всех расходов бюджета (10%, средний уровень по оценке ВОЗ), на 8-м месте – по расходу на здравоохранение в процентах от ВВП (4%, также средний уровень по оценке ВОЗ). Подготовка кадров для системы здравоохранения как ресурс повышения эффективности отрасли Мировой опыт показывает, что вопросы подготовки кадров и оплаты труда медицинских работников могут быть проблемными зонами здравоохранения. Так, во многих странах сильную озабоченность вызывает нехватка терапевтов. На количество, распространенность и со-

№1• 2014

став контингента практикующих терапевтов влияет целый ряд факторов, включая ограничительные критерии вступления в медицинскую профессию, выбор специальности, вознаграждение и другие аспекты условий труда, а также миграция. В 2003 г. количество практикующих врачей на душу населения существенно отличалось между странами ОЭСР [1]. Оно колебалось от такой высокой цифры, как 4 врача на 1000 жителей в Италии и Греции, до менее двух на 1000 жителей в Турции, Мексике и Корее. Количество практикующих врачей на душу населения было также относительно низким в Японии, Канаде, Великобритании и Новой Зеландии. Эта последняя группа стран, по традиции, контролировала набор учащихся в медицинские вузы. В некоторых странах терапевты, получившие образование за рубежом, составляют существенную долю общего контингента терапевтов. В 2000 г. доля терапевтов, получивших образование за рубежом, превысила 20% всех практикующих терапевтов в таких англоязычных странах, как Новая Зеландия, Великобритания, США и Канада. С другой стороны, доля терапевтов, получивших образование за рубежом, была намного меньше в Японии, Австрии и Франции. Международная миграция может повысить гибкость рынков труда для врачей и других профессионалов здравоохранения в принимающих странах, но проблема «утечки мозгов» вызывает серьезную озабоченность в случае наличия чистых долгосрочных потоков персонала из стран с более низким доходом в страны с более высоким доходом [1]. По сравнению со средним доходом по стране, доходы терапевтов сильно отличаются между странами. Например, доход специалистов – независимых предпринимателей относительно высок в Нидерландах, США, Бельгии и Канаде. С другой стороны, специалисты в Венгрии и Чешской Республике (независимо от того, являются ли они наемными работниками или независимыми предпринимателями) зарабатывают сравнительно меньшую сумму по отношению к среднему доходу по стране, чем в других странах. Имеется также информация о нехватке медсестер практически во всех странах ОЭСР за редким исключением [1]. Страны ОЭСР вкладывают в образование значительные финансовые средства. На ступенях, предшествующих профессиональному образованию, расходы на одного учащегося в период между 1995 и 2007 годами увеличились в каж-

Проблемы общественного здоровья

м и реформирование здравоохранения н дой стране в среднем на 43%, несмотря на относительно стабильное число учащихся [2]. На этапе профессионального образования расходы на одного учащегося в среднем по странам ОЭСР стали расти, начиная с 2000 г., после пяти лет стабильного по размерам финансирования. За период с 2000 по 2007 г. они увеличились на 14 процентных пунктов. Частично этот рост, отражающий масштабные инвестиции, объясняется реакцией правительств многих стран на стремительное расширение сферы высшего образования. Уровень финансирования образования существенно дифференцирован по странам и в абсолютных, и в относительных показателях. Страны ОЭСР расходуют на образование в среднем 6,2% ВВП, при этом данный показатель варьирует от 7% и более в Дании, Израиле, Исландии, США, а также в России, до 4,5% и менее в Италии и Словакии. Образование в абсолютном большинстве развитых стран относится к числу приоритетных зон бюджетного финансирования. Даже в странах ОЭСР с незначительным государственным участием в других сферах государственное финансирование образования является социальным приоритетом. В среднем страны ОЭСР выделяют на образование 13,3% суммарных государственных расходов. Этот показатель варьирует от менее чем 10% в Чешской Республике, Италии и Японии до почти 22% в Мексике. Государственные ресурсы, инвестируемые в образование, возвращаются в разных формах, например в форме роста налоговых отчислений. В среднем по странам ОЭСР человек, получивший среднее или высшее профессиональное образование, за весь период своей рабочей деятельности выплатит в виде подоходного налога и социальных платежей на 119 тысяч долларов больше, чем получивший только полное среднее образование. Даже если вычесть то, что затратило государство на образование, останется в среднем 86 тысяч долларов, что в три раза выше государственных расходов на одного учащегося в среднем и высшем профессиональном образовании [2]. О важности инвестиций в сферу медицинского образования косвенно свидетельствует факт влияния инновационных процессов на показатели удовлетворенности населения медицинской помощью и на среднюю продолжительность предстоящей жизни. Один из основных интегральных показателей, используемых для сравнительного анализа развития здра-

воохранения стран ОЭСР, – Европейский индекс потребителя услуг здравоохранения (European Health Consumer Index, EHCI) включает ряд подкатегорий, напрямую связанных с уровнем инноваций в системе здравоохранения. В частности, такие подкатегории EHCI, как «права пациента и информация», «e-здоровье», состоят из компонентов, непосредственно обусловленные уровнем информатизации здравоохранения (электронный документооборот внутри системы здравоохранения и с другими организациями, электронные формы взаимодействия с пациентами, такие как e-запись на прием к врачу, электронные рецепты, доступ пациента к информации о данных его лабораторных обследований и проч.). Развитие единого информационного пространства страны невозможно без включения в него информационного пространства здоровья и здравоохранения, следовательно – без осуществления инноваций и инвестиций в исследования в сфере информатизации медицины. Анализ показателей EHCI и Европейского индекса инноваций (European Innovation Scoreboard, EIS) показал, что средняя продолжительность предстоящей жизни зависит не только от уровня расходов на здравоохранение, но и от процента ВВП, выделяемого на инновации. В странах, более вовлеченных в инновационные процессы, люди живут дольше, и их индекс развития человеческого потенциала значительно выше [44]. По данным ЮНЕСКО [31], государственные расходы на образование в 2011 г. в Республике Беларусь составили 5,25% от ВВП. Для сравнения: в Грузии эта цифра составляла 2,7%, в Молдове – 8,58%, Сингапуре – 3,2%, Монголии – 5,6%, Гон-Конге – 3,48% от ВВП. Традиционная отраслевая статистика (ежегодные статистические сборники Республиканской научной медицинской библиотеки «Здравоохранение в Республике Беларусь») включает сведения об общих расходах на здравоохранение и физическую культуру по государственному бюджету Республики Беларусь, а также данные о числе поступающих, обучающихся в медицинских вузах и о числе выпускников. Эти данные информативны для сравнения финансирования в динамике, но непригодны для сравнительного анализа между странами. Выполнить сравнительный анализ финансирования медицинского образования и медицинской науки между странами при помощи данных НСЗ невозмож-

но ввиду отсутствия полной унификации последних. При наличии определенных общих правил значительные различия в специфике систем здравоохранения обусловливают и отсутствие абсолютной унификации в структуре НСЗ. Так, например, такие виды деятельности в системе здравоохранения, как «Образование и профессиональное обучение» и «Научно-исследовательская деятельность», являются факультативными при включении их в систему НСЗ [17, табл. 3.1]. Факт необязательности включения делает невозможным сравнительный анализ расходов по этим видам деятельности. Статистические данные ВОЗ, доступные интернет-пользователям на портале ВОЗ, включают обобщенные сведения; факультативные пункты НСЗ в них отсутствуют. По данным НСЗ РБ, в пункт «Учреждения, предоставляющие услуги, связанные со здравоохранением» отнесены и расходы на учреждения, в которых обеспечивается получение медицинского образования и осуществляется профессиональная подготовка работников здравоохранения [20]. Отдельной строкой указанные расходы не выделены. По данным НСЗ РБ, в 2010 г. учреждения, предоставляющие услуги, связанные со здравоохранением, получили 4,1% от общих, 4,4% от государственных, 2,9% от частных расходов на здравоохранение и 18,8% от международной (донорской) помощи [20; табл. 2.] Заключение Как показывает мировой опыт, основными причинами повышения расходов на здравоохранение в развитых странах (большинство из которых актуальны и в Республике Беларусь) являются изменение демографической структуры населения с его постарением, рост продолжительности жизни в возрасте 65 лет, рост потребности населения в дорогостоящих видах медицинской помощи и сервисных услугах здравоохранения, зависимость эпидемиологических показателей и «риска здоровью», а также удовлетворенности населения услугами медицинского назначения от уровня финансирования здравоохранения. При любой модели финансирования здравоохранения принципиальным источником средств в любом случае является население страны (кроме средств, поступающих от внешних доноров). Механизм сбора средств может варьировать. Не имея возможности обеспечить полное покрытие расходов на здравоохранение за счет бюджета, большинство стран изыскивают средства из различных ис-

№1• 2014

МЕДИЦИНСКИЕ НОВОСТИ

49

Проблемы общественного здоровья и реформирование здравоохранения мн

точников финансирования, комбинируют и дополняют их. При этом залогом эффективности реформ становится возрастание суммарных расходов на здравоохранение per capita с обязательным сохранением достаточного объема бюджетного финансирования, а эффективность систем здравоохранения определяется не столько источниками финансирования, сколько результативным распределением расходуемых средств. Для обеспечения эффективности здравоохранения принципиально важно понимать, что инвестиции в медицинское образование приносят государству отдачу, связанную не только с эффектом от повышения уровня образования населения в целом, но и с результатами инновационного развития здравоохранения. Последнее является неотъемлемым требованием для интеграции страны в единое Европейское экономическое пространство. В повышении качества подготовки медицинских кадров значимую роль, согласно опыту Европейских государств и стран Балтии, играют университетские клиники. ЛИТЕРАТУРА 1. Взгляд на здравоохранение: показатели ОЭСР. – 2005. – Резюме на рус. яз. [эл. ресурс]. Путь доступа: http://oecdru.org/zip/8105178e5.pdf. Дата доступа: 19.06.2013.

2. Взгляд на образование 2010: Индикаторы ОЭСР [эл. ресурс]. Путь доступа: http://oecdru.org/ zip/9612038e5.pdf. Дата доступа: 19.06.2013.

3. Глобальный кризис как стимул перемен в здравоохранении. Сообщение 1 / М.М.Сачек, М.В.Щавелева, И.В.Малахова, Н.Е.Хейфец // Вопр. орг. и информ. здравоохранения. – 2011. – №2. – С.4–14.

4. Глобальный кризис как стимул перемен в здравоохранении. Сообщение 2 / М.М. Сачек, И.В.Малахова, Н.Е.Хейфец, М.В.Щавелева // Вопр. орг. и информ. здравоохранения. – 2011. – №3. – С.19–37.

5. Гурина, Н.А. Организация здравоохранения в Норвегии / Н.А.Гурина // Рос. семейный врач. – 2002. – №3. – С.24–28.

6. Джи-Юн, Ли. Экономистов беспокоит угроза стареющего населения / Ли Джи-Юн // Бюл. ВОЗ. – 2010. – Вып.88, №3.

7. Жадан, А.А. Социально-экономические модели здравоохранения / А.А.Жадан // Вопр. орг. и информ. здравоохр. – 2012. – №3. – С.36–41.

8. Жарко, В.И. Достижения здравоохранения Республики Беларусь / В.И.Жарко // Вопр. орг. и информ. здравоохр. – 2012. – №4. – С.4–11.

9. Жарко, В.И. Основные шаги по внедрению на-

циональных счетов здравоохранения в Республике Беларусь / В.И.Жарко // Вопр. орг. и информ. здравоохр. – 2011. – №4. – С.4–7.

10. Зайцев, Е.О. Тенденции финансирования систем здравоохранения в Европейском регионе / Е.О.Зайцев // Вопр. орг. и информ. здравоохр. – 2012. – №4. – С.32–36.

11. Инструкция о взаимодействии государственных организаций здравоохранения и страховых организаций Республики Беларусь // Вопр. орг. и информ. здравоохр. – 2012. – №1. – С.74–75.

12. Климова, Н.Б. [и др.] Здравоохранение Франции / Н.Б.Климова, А.Л. Зайцева, П.В. Бреев // Экономика и практика обязательного медицинского страхования. – 2002. – №5. – С.4–7.

13. Медико-социальное страхование. Устойчивое финансирование здравоохранения. Всеобщий охват и медико-социальное страхование (доклад Секретариата). – ВОЗ, 58-я сессия Всемирной ассамблеи здравоохранения, 2005. – 6 с.

14. Медицинское страхование – ключ к обеспечению всеобщего доступа к медицинским услугам // Бюл. ВОЗ. – 2012. – Вып.90.

15. Попов, А.А. Проблемы американского здравоохранения и реформа Б.Обамы / А.А.Попов // США. Канада. Экономика – политика – культура. – 2010. – №10. – С.3–20.

16. Примерный договор на оказание медицинских услуг лицам, застрахованным по договорам добровольного страхования медицинских расходов // Вопр. орг. и информ. здравоохр. – 2012. – №1. – С.75–78.

17. Руководство по составлению национальных счетов здравоохранения, табл. 3.1 [эл. ресурс]. Путь доступа: http://www.who.int/nha/sha_revision/ NHA_Producer_Guide_RU.pdf. Дата доступа: 19.06.2013.

18. Стародубов, В.И. Здоровье нации и система здравоохранения Российской Федерации / В.И.Стародубов // Уровень жизни населения регионов России. – 2005. – №11/12. – С.65–69.

19. Сурмач, М.Ю. Финансирование здравоохранения как фактор детерминации здоровья населения / М.Ю.Сурмач // Социология. – 2010. – №4. – С.93–98.

20. Ткачева, Е.И. Национальные счета здравоохранения Республики Беларусь: первые итоги внедрения /Е.И. Ткачева // Вопр. орг. и информ. здравоохр. – 2011. – №4. – С.7–13.

21. Ткачева, Е.И. Функционирование системы здравоохранения Республики Беларусь в изменяющихся экономических условиях / Е.И. Ткачева // Вопр. орг. и информ. здравоохр. – 2012. – №4. – С.27–31.

22. Финансирование здравоохранения в Европейском союзе. Проблемы и стратегические решения. – ВОЗ, Европейская обсерватория по системам и политике здравоохранения, 2010. – 241 с.

23. Финансирование систем здравоохранения. Путь к всеобщему охвату населения медико-санитарной помощью. – Женева: ВОЗ, 2010. – 106 с.

24. Шарабчиев, Ю.Т. Новая парадигма здравоохранения и основные направления адекватных реформ. Сообщение 1. Финансирование здравоохранения / Ю.Т.Шарабчиев, Т.В.Дудина // Мед. новости. – 2006. – №10. – [эл. ресурс]. Путь доступа: http://www.mednovosti.by. Дата доступа: 15.01.2013.

25. Шарабчиев, Ю.Т. Обязательное медицинское страхование в Беларуси: за и против / Ю.Т.Шарабчиев // Мед. новости. – 2012. – №5. – [эл. ресурс]. Путь доступа: http://www.mednovosti.by. Дата доступа: 15.01.2013.

26. Шарабчиев, Ю.Т. Современные вызовы ХХI века и финансирование здравоохранения / Ю.Т.Шарабчиев // Мед. новости. – 2011. – №12. –

[эл. ресурс]. Путь доступа: http://www.mednovosti.by. Дата доступа: 15.01.2013.

27. Шейман, И.М. Теория и практика рыночных отношений в здравоохранении / И.м.Шейман. – 2-е изд. – М., 2008. – 318 с.

28. Baran, A. Narodowy rachunek zdrowia. Wydatki na ochrone zdrowia 1999, 2004, 2005, 2006 / A.Baran // Ochrona zdrowia i gospodarka: mechanizmy rynkowe a regulacje publiczne / red. K.Ryc, Z.Skrzypczak. – Warsawa: Wydawnictwo Naukowe UW. – 2008. – S.54–67.

29. Callahan, C. Working Paper: Estimating the Number of Individuals in the United States without Health Insurance / Actuarial Research Service, Prepared for the Department of Health and Human Services; C.Callahan, J.Mays. – Washington: US Department of Health and Human Services, 2005. – 22 p.

30. Czech, M. Znaczenie ochrony zdrowia w gospodarce – ujecie makroekonomiczne / M.Czech // Ochrona zdrowia I gospodarka: Sektor publichny a rynek / Red. K.Ryc, Z.Skrzypczak. – Warsawa, 2007. – S.9–17.

31. http://www.uis.unesco.org; дата доступа 19.06.2013.

32. http://www.who.int/nha/ru/; дата доступа 19.06.2013.

33. Humphreys, Gary. Американская мечта в реальности / G.Humphreys // Бюл. ВОЗ. – 2010. – Вып.88, №6.

34. Klein, R. The Troubled Transformation of Britain`s National Health Service / R.Klein // N. Engl. J. Medicine. – 2006. – N355. – P.409–415.

35. Lewis, R. Can English NHC Meet the 18-Week Waiting List Target? / R.Lewis, J.Appleby // J. Royal Society Medicine. – 2006. – Vol.9. – P.10–13.

36. Rogos, E. Odejscie od modelu Siemaszki – I co dalej z ochrona zdrowia? Przypadki Rosji, Ukrainy i Lotwy / E.Rogos, Z.Skrzypczak // Probl. zarzadzania. – 2006. – N2 (12). – S.47–60.

37. Ryc, K. Finansowanie systemu ochrony zdrowia w krajach europejskich / K.Ryc, Z.Skrzypczak // Ochrona zdrowia i gospodarka: sposoby finansowania. – Warsawa: Wydawnictwo Naukowe UW. – 2010. – S.9–27.

38. Ryc, K. Prewidywana dlugosc zycia jako podstawowy miernik efectywnosci system ochrony zdrowia / K.Ryc, Z.Skrzypczak // Problemy zarzadzania. – 2011. – Vol.9, N3 (33). – S.27–41.

39. Ryc, K. Wskazniki epidemiologiczne i ich economiczne determinanty w krajach Unii Europejskiej / K.Ryc, Z.Skrzypczak // Ochrona zdrowia na swiecie. – Warsawa: LEX, a Wolters Kluwer business. – 2011. – Rozdzial 1. – S.19–48.

40. Skrzypczak S. Kondycja zdrowotna spoleczenstw a zasoby w systemie ochrony zdrowia krajow Azji i USA / S.Skrzypczak, E.Rogos // Ochrona zdrowia na swiecie. – Warsawa: LEX, Wolters Kluwer business. – 2011. – Rozdzial 1. – S.109–133.

41. Skrzypczak, Z. Poziom I structura nakladow na ochrone zdrowia a zadowolenie spoleczenstw z opieki zdrowotnej / Z.Skrzypczak, I.Lis, M.Glasek // Ochrona zdrowia i gospodarka: mechanizmy rynkowe a regulacje publiczne. – Warsawa: Wydawnictwo Naukowe UW. – 2008. – S.173–182.

42. The Return on Investment in Health Care: From 1980 to 2000 / B.R.Luce [et al.] // Value in Health. – 2006. – Vol.3. – N9. – P.146–156.

43. WHO Global Health Expendirute Atlas/ WHO. – Geneva, 2012. – 221 p.

44. Zalewska, M. Efektywnosc w ochronie zdrowia w krajach OECD I UE z uwzglednieniem czynnika innowacijnosci / M.Zalewska // Problemy zarzadzania. – 2011. – Vol.9, N3 (33). – S.42–61.

Поступила 10.07.2013 г.

м ПРЕЗЕНТАЦИЯ н

«Эгис». 100 лет на страже здоровья

В

енгерская фармацевтическая компания «ЭГИС» в 2013 году отметила свой 100-летний юбилей.

Торжества состоялись 29 ноября в Минске, в принадлежавшей знаменитому белорусскому дворянскому роду усадьбе Ваньковичей. Сейчас это памятник архитектуры XIX века. Наиболее яркий представитель рода – художник Валентий Ванькович, который здесь вырос и написал многие свои известные произведения. В результате реставрации здания в 2013 г. восстановлены фасады XIX века, воссоздана планировка помещений, интерьеры бальной залы и большой столовой с действующим камином, реконструирована въездная брама (большие ворота, в основном при монументальных сооружениях), частично восстановлена территория парка. Перед гостями – партнерами, дистрибьюторами, представителями Посольства Венгерской Республики, Министерства здравоохранения Республики Беларусь, деятелями медицинской науки – выступили региональный операционный менеджер по Республике Беларусь Елена Эдуардовна Лендел и директор Представительства Наталья Николаевна Сергеева. Были озвучены основные вехи развития и достижения «ЭГИС» в мире и в нашей стране. Компания «ЭГИС» официально зарегистрирована в 1913 г. в Венгрии под названием «Dr. Wander». Эта маленькая фармацевтическая лаборатория положила начало компании, которая на сегодняшний день представлена более чем в 60 странах мира и имеет штат свыше 4 тысяч человек. Оборот «ЭГИС» в 2013 г. составил около 500 миллионов евро, при этом на научные исследования компания тратит 9% ежегодного оборота, что сопоставимо с вложениями производителей оригинальных фармацевтических препаратов. Поэтому не случайно, что в портфеле компании наряду с дженериками успешно представлены и инновационные лекарственные средства, досконально изученные, произведенные в соответствии с Европейскими стандартами GMP. С 1995 г. французская компания «Les Laboratoires Servier» становится главным акционером и стратегическим партнером «EGIS». Сегодня это самая большая частная фирма во Франции, представленная в более чем в 140 странах мира. Примерно 30% дохода от общих продаж «ЭГИС» получены в результате сотрудничества с «Les Laboratoires Servier». Лекарственные препараты «ЭГИС» хорошо известны нашим врачам еще со времен СССР. До официальной регистрации Представительства интересы «ЭГИС» в Беларуси представляла Венгерская внешнеторговая компания «Медимпэкс». Даже первые издания знаменитого справочника «Лекарственные средства» под редакцией М.Д. Машковского, выходящие в свет с 1954 г., содержали описание Лидокаина, Допегита и Клостилбегита. Вот уже более 50 лет насчитывает история применения Супрастина. Несмотря на солидный возраст, Супрастин остается лекарством вне времени: недавно на очередной XV церемонии вручения премии «Товар года», которая состоялась 14 ноября 2013 г. в Москве, в категории «Антиаллергическое средство» награду получил именно Супрастин. Помимо лечения аллергических и сердечно-сосудистых заболеваний, стратегическим направлением исследований компании является неврология и психиатрия как наиболее проблемные сферы современного здравоохранения. Оригинальная инновационная разработка «ЭГИС» дневной анксиолитик Грандаксин более 30 лет помогает справляться со стрессом и вегетативными расстройствами миллионам пациентов в мире. На территории Республики Беларусь более чем за 10 лет работы «ЭГИС» первым вывел на рынок препараты Донепезил и Венлафаксин пролонгированного действия. Первый дает возможность неврологам и психиатрам лечить болезнь Альцгеймера, а второй позволяет бороться с тревожнодепрессивными расстройствами. Сегодня «ЭГИС» по годовому обороту лекарственных средств для лечения психоневрологических заболеваний входит в десятку лидирующих компаний нашей страны. После официальной части сотрудники Представительства «ЭГИС» в Республике Беларусь услышали от гостей много теплых слов в свой адрес. Поздравления сопровождались шоу-программой с эстрадными номерами и живой музыкой, которые наполнили старинные залы усадьбы Ваньковичей неповторимой торжественной атмосферой. Один из подарков к юбилею особенный – рыцарский щит ручной работы, который в качестве герба украшал логотип компании. «ЭГИС» в переводе с греческого означает «щит», и это действительно щит, который вот уже 100 лет стоит на страже здоровья и качества жизни людей во всем мире. №1• 2014

МЕДИЦИНСКИЕ НОВОСТИ

51

Календарь съездов, международных конгрессов, научно-практических конференций и симпозиумов по медицине в Республике Беларусь, 2014 г.* Съезды и конгрессы VI съезд инфекционистов Республики Беларусь, г. Витебск, май

IX съезд травматологов ортопедов Республики Беларусь, г. Минск, РНПЦ травматологии и ортопедии, октябрь

Конгресс «Мужское здоровье», г. Минск, ОВС Минздрава, 22–24 мая

VI конгресс педиатров стран СНГ, г. Минск, октябрь

II съезд врачей амбулаторной практики, г. Витебск, июль–август

Первый ЕврАзийский конгресс «Актуальные вопросы развития безвозмездного донорства крови и ее компонентов», г. Минск, 14 октября

Международный конгресс «Оценка медицинских технологий и фармакоэкономические методы в системе мирового здравоохранения» с обучающим семинаром, г. Минск, сентябрь

XV съезд хирургов Республики Беларусь, г. Брест, ноябрь

Конференции и симпозиумы Международная научно-практическая конференция «Современные проблемы гигиенической науки и практики, перспективы развития», г. Минск, I полугодие Республиканская научно-практическая конференция с международным участием «Безвозмездное донорство в Республике Беларусь и Российской Федерации: реалии и перспективы», г. Минск, 1-й квартал Республиканская конференция «Современные стратегии эффективного контроля артериального давления», г. Минск, 1-й квартал Республиканская научно-практическая конференция «Профилактика инсультов и инфарктов миокарда у пациентов с сердечно-сосудистой патологией», г. Витебск, январь Республиканская научно-практическая конференция «Инновационные технологии в эндокринологии», г. Минск, январь Республиканская научно-практическая конференция «Пароксизмальные состояния в неврологии», г. Минск, февраль Республиканская конференция «Нутритивная поддержка в периоперационном периоде и критических состояниях», г. Минск, февраль Республиканская научно-практическая конференция «Вопросы интенсивной терапии в неонатологии и педиатрии», г. Минск, март Республиканская научно-практическая конференция «Современные подходы к лечению ИБС. Метаболическая терапия», г. Минск, март Республиканская научно-практическая конференция «Хроническая обструктивная болезнь легких. Современные аспекты лечения», г. Витебск, март Республиканская конференция с международным участием, посвященная памяти профессора В.В. Курека, «Актуальные вопросы детской анестезиологии и реаниматологии», г. Минск, март Республиканская научно-практическая конференция «Вторые Минские дерматологические чтения имени академика А.Я. Прокопчука: Актуальные вопросы аллергологодерматологии», г. Минск, март Республиканская конференция с международным участием: «Спондилоартриты в XXI веке: пути решения проблемы», г. Минск, март–апрель Республиканская научно-практическая конференция с международным участием «Инфекционная безопасность донорской крови и плазмы, внедрение международного опыта в деятельность службы крови Республики Беларусь», г. Минск, 2-й квартал Республиканская научно-практическая конференция с международным участием «HLA-типирование доноров на республиканском и региональных уровнях», г. Минск, 2-й квартал Республиканская научно-практическая конференция «Экстракардиальная патология в кардиологии», г. Минск, 2-й квартал

* Продоложение в следующем номере журнала. Подробная информация о съездах, конгрессах, конференциях и специализированных выставках в 2013 году – на сайте www.minzdrav.by

НАУЧНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ мн

Разработка шкалы интегрированной оценки невропатии Верес А.И., Нечипуренко Н.И., Ходулев В.И., Забродец Г.В., Войтов В.В. Республиканский научно-практический центр неврологии и нейрохирургии, Минск

Veres A.I., Nechipurenko N.I., Chodulev V.I., Zabrodzets G.V., Voitov V.V. Republican Research Center of Neurology and Neurosurgery, Minsk, Belarus

Development of the scale of integrated assessment of neuropathy Резюме. С использованием клинико-статистического и экспертного методов разработана шкала интегрированной оценки невропатии, включающая 14 субъективных и объективных признаков заболевания, каждый из которых оценен в 4–9 баллов, исходя из клинического значения и частоты встречаемости в тяжелых и легких случаях полиневропатии. Шкала позволяет количественно отражать даже небольшую динамику выраженности симптомов заболевания и проводить статистическую обработку данных. Отличием ее от известных шкал является широкий охват симптомов заболевания, увеличение оценки каждого признака до 4–9 баллов и ранжирование количественной оценки признаков в зависимости от их клинического значения. Ключевые слова: невропатия, полиневропатия, шкала количественной оценки, экспертный метод, клинико-статистический метод, балльная оценка. Медицинские новости. – 2014. – № 1. – С. 54–57.

Summary. There was developed the scale of integrated assessment of neuropathy (IAN) using clinical-statistical and expert methods. The scale includes 14 subjective and objective signs of the disease, and each of them was valued at 4-9 points. The numerical score of the signs was determined on the base of their clinical significance and the frequency of occurrence in light and severe cases of polyneuropathy. The scale helps to reflect even small dynamics of severity of the symptoms and to conduct the statistical analysis of the data. The difference of the developed scale from the known scales is the wide coverage of the symptoms, the increase of the numerical score of each sign to 4-9 points, and ranking of quantitative assessment of the signs depending on their clinical significance.

Keywords: neuropathy, polyneuropathy, quantitative assessment scale, expert method, clinical-statistical method, numerical score.

Meditsinskie novosti. – 2014. – N 1. – P. 54–57.

К

линические проявления полиневропатии многогранны [5, 7, 8]. Они включают субъективные признаки, нарушение сухожильно-периостальных рефлексов, мышечную слабость, атрофию или гипотрофию мышц, расстройство различных видов чувствительности, сосудисто-вегетативно-трофические нарушения. Кроме того, клиническую картину определяют зона локальных клинических проявлений, ее распространенность и степень выраженности во всех конечностях. Это объясняется как клиническим полиморфизмом среди одной клинической формы заболевания, так и нозологическим разнообразием, включающим диабетическую, воспалительно-демиелинизирующую, токсическую, компрессионно-ишемическую и другие невропатии. В связи с этим шкала для количественной оценки симптомов невропатии должна быть интегрированной и отражать степень выраженности всех ее признаков. Шкала интегрированной оценки невропатии или полиневропатии (ИОН) необходима как для сравнительной оценки выраженности заболевания среди той или иной нозологии, так и для исследования динамики заболевания в процессе лечения. С ее помощью можно оценивать эффективность лечения не только в процессе длительной реабилитации, но и, что сложнее, при проведении непродолжи54

МЕДИЦИНСКИЕ НОВОСТИ

тельного курса терапии, когда динамика признаков патологии может быть незначительна. Поэтому она должна быть объективной, воспроизводимой и объединять все признаки болезни. В литературе опубликованы различные шкалы для оценки невропатии, основывающиеся как на субъективных, так и объективных признаках. Среди них общая шкала неврологических симптомов (ТSS), шкала невропатии – невропатического симптоматического счета (NSS), шкала нейропатического дисфункционального счета (NDS). Рекомендуемый гамбургский опросник по боли очень громоздок, позволяет проводить только качественную оценку, что ограничивает его применение в клинической практике. Шкала ТSS основана на оценке субъективных жалоб при полиневропатии: наличии парестезий, жжения, онемения и болей в конечностях. Интенсивность каждого признака выражена в баллах: от 0 – при минимальных проявлениях до 3,66 – при максимальных. Такой же субъективный характер имеет шкала NSS, которая учитывает наличие у человека таких признаков, как жжение, онемение, покалывание, утомляемость, судороги и боли. Степень выраженности каждого признака составляет от 0 до 2 баллов. Однако информативность этих шкал недостаточна, так как они не учитывают сте-

№1• 2014

пень выраженности объективных симптомов полиневропатии и незначительно отражают динамику клинических проявлений заболевания [1, 2, 4, 6]. Среди других шкал, основанных на оценке признаков полиневропатии самим пациентом, является шкала NSC – неврологические симптомы и изменения [1, 3]. Она представляет собой анкетуопросник, в которой каждый из симптомов в зависимости от степени выраженности обозначается знаком + (симптом слабо выражен), ++ (умеренная степень выраженности), +++ (значительная выраженность симптома). Оценку динамики заболевания исследователь обозначает одним – тремя плюсами (при улучшении) или минусами (при ухудшении). Шкала включает субъективные, некоторые объективные и вегетативные симптомы. Недостатком ее является невозможность цифровых расчетов и сомнительная необходимость анализа общих вегетативных симптомов, таких как обмороки, тошнота, нарушение эрекции, эякуляции. Из клинического опыта следует, что при полиневропатии более значимы не общие, а локальные вегетативные проявления (бледность, цианоз, зябкость, нарушение трофики). Наиболее широко применяется за рубежом шкала NIS-LL (Neuropathy Impairment Score Lower Limbs – вариант шкалы нейропатического функциональ-

м Научные исследования н Таблица 1 Частота встречаемости признаков полиневропатии Обследованные Признак и его градации

1-я группа, n=38

2-я группа, n=36

абс.

%

абс.

%

1. Интенсивность боли (ВАШ) – нет боли (0%) – легкая боль (0–30%) – умеренная боль (40–60%) – сильная боль (70–100%)

2 4 20 12

5,3 10,5 52,6 31,6

15 4 7 0

41,7 38,9 19,4 0

2. Частота приступов боли – нет приступов – до 3 за сутки – от 3 до 10 за сутки – больше 10 или постоянная

3 8 10 17

7,9 21,1 26,3 44,7

22 12 2 0

61,1 33,3 5,6 0

3. Интенсивность боли при пальпации – нет боли – незначительная – умеренная – выраженная

1 3 22 12

2,6 7,9 57,9 31,6

13 16 7 0

36,1 44,4 19,5 0

4. Аллодиния – нет – есть

12 26

31,6 68,4

33 3

91,7 8,3

5. Распространенность клинических нарушений – 1 нерв – фокально несколько нервов – полиочаговость (верхние или нижние конечности) – вовлеченность верхних и нижних конечностей

3 10 21

7,9 26,3 55,3

11 8 17

30,6 22,2 47,2

4

10,5

0

0

6. Зона локальных клинических нарушений – нет нарушений – до основания пальцев – пальцы и кисть (стопа) – до середины предплечья (голени) – до локтевого изгиба (или колена) и выше

0 3 8 23 4

0 0 7,9 21,1 60,5 10,5

0 3 6 27 0

0 8,3 16,7 75,0 0

7. Рефлексы сухожильно-периостальные – сохранены – снижены – не вызываются

0 11 27

0 28,9 71,1

9 25 2

25,0 69,4 5,6

8. Болевая чувствительность – сохранена – снижена незначительно (гиперестезия) – снижена значительно (гиперпатия) – анестезия

0 8 19 11

0 21,1 50,0 28,9

2 34 0 0

5,6 94,4 0 0

9. Другие виды чувствительных нарушений (температурная, тактильная) – нет – есть

3 35

7,9 92,1

10 26

27,8 72,2

10. Вибрационная чувствительность – сохранена – снижена – отсутствует

2 27 9

5,3 71,1 23,6

8 28 0

22,2 77,8 0

11. Парестезии, жжение – нет – есть

3 35

7,9 92,1

14 24

38,9 61,1

12. Атрофия (гипотрофия) мышц – нет – легкая (гипотрофия мышц едва заветная) – умеренная (хорошо заметная гипотрофия) – выраженная (атрофия мышц)

9 14 8 7

23,6 36,9 21,1 18,4

21 15 0 0

58,3 41,7 0 0

13. Мышечная слабость – нет – легкая – умеренная – выраженная

13 11 7 7

34,3 28,9 18,4 18,4

24 12 0 0

66,7 33,3 0 0

14. Вегетативно-сосудистые проявления (цианоз, бледность, зябкость) – нет – незначительные – значительные (включая вегетативно-трофические проявления)

0 24 14

0 63,2 36,8

16 20 0

44,4 55,6 0

ного счета), которую используют для количественной оценки симптоматики при полиневропатии [1]. С ее помощью оценивают мышечную слабость (по 4-балльной шкале (0, 1, 2, 3)), состояние рефлексов и чувствительность (по трем градациям: 0 – норма, 1 – снижена, 2 – отсутствует). Однако, во-первых, данная шкала не отражает все клинические проявления заболевания: не учитывается распространенность клинических симптомов, степень мышечной атрофии, характер вегетативно-сосудистых и трофических нарушений, а также наличие аллодинии. Во-вторых, шкала не позволяет фиксировать небольшие изменения в динамике наблюдения за симптомами заболевания, то есть не обладает достаточной чувствительностью. Это во многом зависит от того, что снивелировано значение всех симптомов заболевания: максимальная степень их выраженности оценивается в 3–4 балла. При этом небольшая разбежка балльной оценки признаков, не позволяя объективизировать незначительную клиническую динамику, затрудняет проведение сравнительной оценки эффективности способов лечения и статистической обработки полученных результатов. Проведенные нами клинико-статистические исследования у пациентов с полиневропатией позволили заключить, что при сравнительной оценке степени выраженности заболевания всегда определяются основные симптомы и второстепенные, поэтому их балльная оценка должна быть сопоставима с клинической значимостью. Кроме того, 3- и 4-балльная оценка степени выраженности отдельного признака может вызвать количественно значимые погрешности при обследовании больных, так как оценивая степень выраженности признаков, особенно субъективных, трудно избежать ошибки в один балл. Но для статистики один балл по 3-, 4-балльной шкале это уже 25–33%. В результате получается, что динамика показателей может оказаться меньшей, чем величина случайных погрешностей результатов исследования. Это диктует необходимость расширения градуировки балльной шкалы для каждого признака с целью повышения ее информативности. Все эти особенности послужили поводом для настоящей работы. Цель исследования – повысить точность диагностики степени выраженности невропатии. Материалы и методы Для разработки шкалы интегрированной оценки степени выраженности клинических проявлений невропатии или полиневропатии первоначально прове№1• 2014

МЕДИЦИНСКИЕ НОВОСТИ

55

Научные исследования мн Продолжение таблицы 2

Таблица 2 Шкала ИОН 7. № признака

Значение признака (балл)

Признак и его градации

8.

1.

2.

3.

4.

5.

6.

Интенсивность боли (ВАШ) 1) нет боли 2) легкая боль (0–30%) 3) умеренная боль (40–60%) 4) сильная боль (70–100%)

0 3 5 7

Частота приступов боли за стуки 1) нет приступов 2) до 3 3) от 3 до 10 4) больше 10 или постоянная боль

0 1 3 5

Интенсивность боли при пальпации 1) нет боли 2) незначительная 3) умеренная 4) выраженная

0 2 4 6

Распространенность клинических нарушений 1) нерв 2) фокально несколько нервов 3) полиочаговость (верхние или нижние конечности) 4) заинтересованность четырех конечностей Зона локальных клинических нарушений 1) нет нарушений 2) до основания пальцев 3) пальцы и кисть (стопа) 4) до середины предплечья (голени) 5) до локтевого изгиба (или колена) и выше

МЕДИЦИНСКИЕ НОВОСТИ

10.

11.

12.

Аллодиния 1) нет 2) есть

ли сравнительные клинико-статистические исследования частоты встречаемости всех признаков. Сравнивали частоту их встречаемости при тяжелом или легком течении заболевания. Для этого сформировали две группы пациентов: 1-я группа — 38 больных с выраженными клиническими проявлениями, 2-я – 36 человек с незначительно выраженными клиническими проявлениями. Группы сформированы с учетом степени выраженности болевого и невральных синдромов. Исследовали интенсивность болевого синдрома по визуально-аналоговой шкале (ВАШ), состояние чувствительности, сухожильно-периостальных рефлексов, мышечной силы, трофики. Из данных, представленных в табл. 1, видно, что наряду с невральными симптомами для определения степени выраженности полиневропатии следует оценивать зону локальных клинических нарушений, их распространенность, степень мышечной атрофии, локальные вегетативно-сосудистые проявления и аллодинию. На втором этапе исследований оценили признаки полиневропатии экспертным методом, используя клинический опыт наиболее опытных неврологов. Чем чаще встречался признак заболевания 56

9.

0 4 0 2 4 7 0 3 5 7 9

13.

14

Рефлексы сухожильно-периостальные 1) сохранены 2) снижены 3) низкие 4) не вызываются

0 3 6 9

Болевая чувствительность 1) сохранена 2) снижена незначительно (гиперестезия) 3) снижена значительно (гиперпатия) 4) анестезия

0 3 5 7

Вибрационная чувствительность 1) сохранена 2) снижена 3) отсутствует

0 3 6

Снижение других видов чувствительности (температурная, тактильная) 1) нет 2) есть

0 3

Парестезия, жжение, онемение 1) нет 2) есть

0 4

Атрофия (гипотрофия) мышц 1) нет 2) легкая (гипотрофия мышц едва заметная) 3) умеренная (хорошо заметная гипотрофия) 4) выраженная (атрофия мышц)

0 4 7 9

Мышечная слабость 1) нет 2) легкая 3) умеренная 4) выраженная

0 3 6 9

Вегетативно-сосудистые проявления (цианоз, бледность, зябкость) 1) нет 2) незначительные 3) значительные (включая вегетативно-трофические проявления)

0 2 5

при тяжелой форме и реже при легкой, тем выше его количественная оценка (табл. 1). И наоборот, если разница частоты встречаемости признака в обеих группах незначительная, то балльное значение его наименьшее. Для снижения погрешности при статистической обработке данных, полученных с помощью разработанной шкалы, количественная оценка каждого признака в зависимости от его клинической значимости увеличена до 9 баллов. Исключением являются случаи, если признаки в шкале дублируются, тогда количественное значение их несколько снижается (табл. 2). При обследовании пациента выявляют и анализируют все признаки, указанные в табл. 2, определяют степень их выраженности. Отмечают баллы, соответствующие значению признака и его градации. Баллы суммируют и получают искомую величину количественной оценки выраженности полиневропатии. Затем аналогичным образом оценивают заболевание после проведения курса лечения и результаты сравнивают. При исследовании динамики выраженности симптома его балльную оценку врач-эксперт может

№1• 2014

отметить произвольно. Например, если интенсивность боли по шкале ВАШ до лечения оценивалась в 5 баллов (признак №1), а после лечения она снизилась, но не достигла легкой степени, равной 3 баллам, то ее можно оценить в 4 балла. Также проводится оценка и других признаков. Приводим пример сравнения количественной оценки невропатии с помощью предлагаемой шкалы ИОН и международной шкалы NIS-LL. Больной Г., 57 лет, находился на стационарном лечении в 1-м неврологическом отделении Республиканского научно-практического центра неврологии и нейрохирургии с 26.01. по 9.02.2012 г. с диагнозом: Диабетическая полиневропатия, сенсо-арефлекторная форма с выраженными сенсорными нарушениями. Сахарный диабет 2-го типа, состояние клинико-метаболической субкомпенсации. Поступил с жалобами на боли (количественная оценка по шкале ИОН: признак № 1, градация 3 оценивается в 5 баллов; признак № 2, градация 4 составляет 5 баллов, жжение (признак № 11, градация 2 имеет 4 балла), зябкость (признак № 14, градация 3 – 5 бал-

м Научные исследования н лов) и снижение чувствительности в стопах (признак № 5, градация 3 – 9 баллов; по шкале NIS-LL – 1 балл)). Болен сахарным диабетом 10 лет, инсулинотерапия – 4 года. Шесть лет назад начали беспокоить боли, нарушение чувствительности в стопах. Лечился амбулаторно с временным эффектом. Усиление болей в течение последнего месяца. Объективно: АД – 130/85 мм рт. ст., ЧСС – 72 в мин. Неврологически: ориентирован, критичен. Черепные нервы: зрачки D=S, движения глазных яблок в полном объеме, нистагма нет. Лицо симметричное. Язык по средней линии. Мышечный тонус не изменен. Сила мышц достаточная. Сухожильно-периостальные рефлексы на руках D=S, снижены; коленные D=S, низкие; ахилловы не вызываются (признак № 7, градация 4 оценивается в 9 баллов; по шкале NIS-LL – 2 балла). Патологических рефлексов нет. Снижение чувствительности по полиневритическому типу с середины голеней книзу (признак № 8, градация 3 составляет 5 баллов; признак № 6, градация 4 – 7 баллов). Координация сохранена. Электронейромиография: повреждение нервов нижних конечностей смешанного, преимущественно аксонального характера. Вибрационная чувствительность: повышение порога чувствительности на голенях и стопах (признак № 9, градация 2 оценивается в 3 балла; по шкале NISLL – 1 балл). Анализ крови: гемоглобин – 140 г/л; эритроциты – 4,2×1012/л; лейкоциты – 6×109/л; СОЭ – 12 мм/час; глюкоза

натощак в динамике – 8,6; 7,9; 5,9 ммоль/л. Анализ мочи без особенностей. Суммарная количественная оценка полиневропатии по шкале ИОН до лечения составила 47 баллов, по шкале NIS-LL – 4 балла. Проведено лечение: тиогамма по 600 мг внутривенно капельно, N 10; витамины В1, В6 внутримышечно; лизин эсцинат 0,1% – 5,0 внутривенно болюсно, N 6; мексибел 5% – 4,0 и нейромидин 1,5% – 1,0 внутримышечно, ежедневно в течение 10 дней, сермион – по 10 мг 3 раза в день; лечебная физкультура, внутривенное лазерное облучение крови N 8. В результате терапии состояние больного заметно улучшилось: уменьшились боли (по шкале ИОН признак № 1, градация 2 – 3 балла; признак № 2, градация 2 – 1 балл; признак № 3, градация 2 – 2 балла), жжение (признак № 11, градация 2 – 4 балла), онемение и зябкость в ногах (признак № 14, градация 2 – 2 балла), уровень гипестезии на голенях снизился (признак № 8, градация 2 – 3 балла), появились ахилловы рефлексы (признак № 7, градация 3 – 6 баллов; по шкале NIS-LL – 1 балл). Согласно шкале ИОН количественная оценка выраженности полиневропатии после лечения составила 33 балла, то есть снизилась с 47 до 33 баллов, с эффектом лечения в 14 баллов. Однако по шкале NIS-LL количественная оценка уменьшилась с 4 до 3 с клиническим эффектом в 1 балл. Заключение Количественная оценка клинической эффективности в процессе лечения по

шкале ИОН составила 14 баллов, а по шкале NIS-LL – 1 балл. Полученные результаты демонстрируют не только высокую диагностическую информативность шкалы, но и позволяют проводить статистическую обработку полученных данных с вычислением критериев достоверности между аналогичными группами пациентов. Наиболее важными отличиями предлагаемого способа являются количественное ранжирование признаков полиневропатии в зависимости от их клинической значимости, а также увеличение градуировки шкалы для каждого признака, что позволяет определить даже небольшие изменения динамики симптомов заболевания в процессе лечения. ЛИТЕРАТУРА 1. Строков И.А., Новосадова М.В., Баринов А.Н. [и др.] // Неврол. журн. – 2000. – Т. 5, № 5. – С. 14–20.

2. Chan A.W., MacFarlan I.A., Browsher D.R. [et al.] // Pain Clin. – 1990. – Vol. 3. – P. 147–159.

3. Fink K., Dooley D.J., Meder W.P. [et al.] // Neuropharmacology. – 2002. – Vol. 42, N 2. – P. 229–236.

4. Freynhagen R. // Curr. Med. Res. Opin. – 2006. – Vol. 22. – P. 529–537.

5. Gilron I., Watson C.P., Cahill C.M. [et al.] // CMAJ. – 2006. – Vol. 175, N 3. – P. 265–275.

6. Hensing G.K., Sverker A.M., Leijon G.S. // Scand. J. Caring Sci. – 2007. – Vol. 21, N 2. – P. 147–154.

7. Jensen T.S. // Eur. J. Pharmacol. – 2001. – Vol. 429. – P. 1–11.

8. Merskye H., Bogduk N. Classification of chronic of pain : descriptions of chronic pain syndromes and definitions of pain terms. – Seattle, WA : IASP Press, 1994. – 154 р.

Поступила 26.09.2013 г.

Клиническое значение нарушений инсайта при шизофрении Крупченко Д.А. Минский областной клинический центр «Психиатрия-наркология», Беларусь

Krupchanka D.A. Minsk Regional Clinical Center of Psychiatry and Narcology, Belarus

Clinical significance of insight impairments in schizophrenia Резюме. Установлено клиническое значение аспектов осознания болезни пациентами, страдающими параноидной шизофренией. Обнаружено, что разные аспекты осознания болезни имеют разный спектр клинического значения: например, «Осознание эффекта от медицинского лечения», «Осознание необходимости медицинского лечения» связывают с лучшим отношением пациентов к терапии; в то время как «Осознание наличия психического расстройства», «Осознание симптомов психического расстройства», «Осознание негативных последствий психического расстройства» – с большей выраженностью депрессивной симптоматики, что следует учитывать при коррекции инсайта, планировании и проведении психообразовательных интервенций. Ключевые слова: инсайт, осознание болезни, шизофрения, психообразование, комплайенс, депрессия. Медицинские новости. – 2014. – № 1. – С. 57–60.

Summary. Aim of the study was to determine clinical significance of different aspects of awareness of illness in patients with paranoid schizophrenia.

In a cross-sectional, observational study 120 patients with a diagnosis of paranoid schizophrenia were included. It was found that different aspects of awareness of illness have a different spectrum of clinical significance. For example, “Awareness of the achieved effects of medication”, “Awareness of need for treatment” were associated with the best attitude of patients toward treatment, while “Awareness of mental illness”, “Awareness of symptoms of mental illness”, “Awareness of the negative consequences of mental disorder” – with greater severity of depressive symptomatology that should be considered when correcting insight, planning and conducting psychoeducational interventions.

Keywords: insight, awareness of illness, schizophrenia, psychoeducation, compliance, depression.

Meditsinskie novosti. – 2014. – N 1. – P. 57–60.

№1• 2014

МЕДИЦИНСКИЕ НОВОСТИ

57

Научные исследования мн

Ш

изофрения – психическое расстройство, характеризующееся хроническим течением, частыми госпитализациями, высоким уровнем инвалидизации и ухудшения качества жизни. Распространенность шизофрении составляет около 1% взрослого населения, что соответствует почти 75 000 человек в Республике Беларусь [13]. По данным разных исследований, около 50–80% пациентов с диагнозом «шизофрения» в той или иной мере не осознают своего расстройства [5, 9, 11]. Кроме того, нарушения осознания при шизофрении существенно влияют на лечение пациентов, ухудшая комплайенс, ограничивая возможности медицинской реабилитации и социальной адаптации, увеличивая количество принудительных госпитализаций и ухудшая отдаленный прогноз [3]. В современной психопатологии феномен осознания болезни представлен в концепции инсайта, который определяется как адекватная оценка собственного болезненного состояния в соответствии с заключением специалистов, а нарушение инсайта – как нереалистичное представление о себе и собственном состоянии при полном или частичном отрицании медико-социальных суждений о своем психическом здоровье. Сегодня инсайт видится как динамичный, многоаспектный процесс осознания заболевания: он может быть измерен, изменятся с течением времени и имеет структуру, включающую в себя различные аспекты (осознание симптомов психического расстройства; понимание причин (атрибуция) симптомов и заболевания; осознание эффектов и необходимости медикаментозного лечения; осознание восприятия психической болезни третьими лицами и др.) [1, 5]. Много вопросов остается неразрешенными относительно клинического значения инсайта при шизофрении, которое представляется неоднозначным, включающим как положительное влияние (лучший комплайенс, снижение количества обострений и госпитализаций, улучшение социального положения, минимизация противоправных действий [5, 10]), так и отрицательное (депрессия, деморализация, отчаяние, низкая самооценка, ухудшение качества жизни и суицидальные интенции со стороны пациентов с шизофренией [3, 12]). В этом заключается «парадокс инсайта», который может быть существенным препятствием в коррекции нарушений осознания болезни, в проведении интервенций, направленных на улучшение комплайентности пациентов, 58

МЕДИЦИНСКИЕ НОВОСТИ

так как существует риск спровоцировать развитие депрессивной реакции, увеличивая осознание болезни [3]. Данная область представляет собой сферу научных интересов, поскольку объяснение феномена до сих пор не найдено. Были предприняты лишь единичные исследования, которых сегодня явно недостаточно. Выдвинута гипотеза о разной клинической значимости аспектов инсайта, одни из которых связаны с негативными исходами, другие – нет [2]. Цель исследования – изучить на выборке пациентов, страдающих параноидной шизофренией, клиническое значение разных аспектов осознания болезни: взаимосвязь с длительностью болезни, частотой госпитализаций, уровнем социального функционирования, наличием и выраженностью депрессивной симптоматики, уровнем комплайенса. Материалы и методы Участниками одномоментного, обсервационного исследования стали пациенты, проходившие лечение в отделениях РНПЦ психического здоровья Минска, либо получавшие амбулаторное лечение в ГПНД Минска с 2009 по 2012 гг. с диагностированной параноидной шизофренией и соответствующей критериям включения/исключения.

Критерии включения в исследование: – наличие диагноза параноидной шизофрении согласно критериям МКБ-10 по данным медицинской документации и клинического интервью; – согласие пациента на участие в исследовании; – клиническое состояние, позволяющее выполнить все инструкции согласно протоколу исследования; – возраст от 18 до 60 лет. Критерии исключения: – коморбидные диагнозы зависимости от психоактивных веществ (кроме никотина и кофеина), органического психического расстройства, умственной отсталости, расстройства личности, эпилепсии; – беременность и кормление грудью; – расстройства сознания на момент исследования. В исследование включено 120 человек, из которых 3 отказались от участия в опросе либо не смогли выполнить все инструкции согласно протоколу. Таким образом, количество пациентов на выходе из исследования составило 117 пациентов (уровень отклика – 97,5%). Для сбора необходимых данных использовали следующие методики: «Шка-

Таблица 1 Общая социально-демографическая и клиническая характеристика обследованных пациентов

Показатель

N

%

Возраст (лет)

38,5 (29; 46,7)

Длительность болезни (лет)

12 (8; 21)

Количество госпитализаций

10 (4; 20)

Образование (количество лет)

12 (11; 15)

Размер социальной группы (человек)

5 (3; 7)

Пол (мужской)

57

48,7

Трудоустроены

23

19,7

Состоит в браке

11

9,4

Стационарное лечение на момент осмотра

83

70,9

нет группы инвалидности

33

28,2

3-я группа инвалидности

4

3,4

2-я группа инвалидности

77

65,8

1-я группа инвалидности

3

2,6

Лишены дееспособности

12

10,3

Получает антипсихотическое лечение

114

97,4

Принимает типичные антипсихотики

47

40,2

Принимает атипичные антипсихотики

41

35,0

Принимает типичные и атипичные антипсихотики одновременно

24

20,5

П р и м е ч а н и е : N – количество участников, Ме – медиана.

№1• 2014

Me (25%; 75%)

м н

Научные исследования

Таблица 2 Сводная таблица связи между аспектами инсайта и социально-демографическими, клиническими показателями

Аспект инсайта (ШНОПР) Осознание наличия психического расстройства Понимание причин психического расстройства

Показатели

Статистика критерия, p

семейное положение

χ2=5,89, p=0,05

отношение к лечению (DAI)

τ=-0,300, p=0,00

депрессивная симптоматика (CDSS)

τ=-0,443, p=0,00

опыт психотерапии

χ2=10,42, p=0,01

отношение к лечению (DAI)

τ=-0,226, p=0,014 τ=-0,152, p=0,043

Осознания восприятия возраст психического расстройства окружающими депрессивная симптоматика (CDSS)

τ=-0,260, p=0,001

Осознание необходимости отношение к лечению (DAI) медицинского лечения депрессивная симптоматика (CDSS)

τ=-0,224, p=0,004

Понимание причин необходимости медицинского лечения

Понимание причин эффективности медицинского лечения

τ=-0,553, p=0,00

семейное положение

χ2=7,45, p=0,02

количество неотложных госпитализаций

τ=0,209, p=0,02

отношение к лечению (DAI)

τ=-0,336, p=0,00

социальное функционирование (PSP)

τ=-0,171, p=0,039

отношение к лечению (DAI)

τ=-0,496, p=0,00

социальное функционирование (PSP)

τ=-0,211, p=0,04

семейное положение

χ2=6,64, p=0,04

дееспособность

χ2=7,32, p=0,03

инвалидность

χ2=14, p=0,03

опыт психотерапии

χ2=9,23, p=0,01

количество неотложных госпитализаций

τ=0,222 p=0,011

количество препаратов

τ=-0,193 p=0,035

отношение к лечению (DAI)

τ=-0,376, p=0,00

депрессивная симптоматика (CDSS)

τ=-0,207, p=0,015

социальное функционирование (PSP)

τ=-0,227, p=0,005

Осознание негативных пол последствий психического опыт психотерапии расстройства количество неотложных госпитализаций

χ2=10,86, p=0,00 χ2=7,40, p=0,02 τ=0,262 p=0,001

депрессивная симптоматика (CDSS)

τ=-0,401, p=0,00

Понимание причин негативных последствий

количество препаратов

τ=0,224 p=0,03

Осознание восприятия негативных последствий окружающими

опыт психотерапии

χ2=9,98, p=0,01

длительность болезни

τ=0,231 p=0,003

количество госпитализаций

τ=0,173 p=0,034

количество неотложных госпитализаций

τ=0,342 p=0,00

размер социальной группы

τ=-0,201 p=0,012

депрессивная симптоматика (CDSS)

τ=-0,354, p=0,00

трудоустройство

χ2=8,44, p=0,01

количество неотложных госпитализаций

τ=0,312 p=0,00

Осознание симптомов психического расстройства

депрессивная симптоматика (CDSS)

количество препарата

τ=-0,301, p=0,002

τ=-0,227 p=0,003

ла нарушения осознания психического расстройства» (ШНОПР) [1, 5]; «Шкала краткой психиатрической оценки» (Brief Psychiatric Rating Scale (BPRS)) [6]; «Шкала депрессии Калгари у больных шизофренией» (Calgary Depression Scale for Schizophrenia (CDSS)) [4]; «Опросник отношения к лекарствам» (Drug Attitude Inventory (DAI)) [8]; «Шкала персонального и социального функционирования» (Personal and Social Performance Scale (PSP)) [7]. Дополнительно для каждого пациента заполняли карту пациента, которая включала в себя следующие социально-демографические данные: паспортные данные, семейное положение, уровень образования, трудоустройство, группа инвалидности, размер социальной группы и количество совместно проживающих человек, число правонарушений по данным медицинской документации, длительность болезни, количество госпитализаций, в том числе принудительных. Для статистической обработки полученных данных использовали статистический пакет для социальных наук – SPSS 18. Анализ связи между инсайтом, социально-демографическими и клиническими переменными проводили с помощью критерия независимости Пирсона (χ2) для порядковых переменных (пол, семейный статус, трудоустройство, правонарушения, инвалидность, амбулаторное/стационарное лечение, опыт психотерапии) и коэффициента ранговой корреляции Кендалла (τ) для количественных переменных (возраст, образование, длительность болезни, количество госпитализаций и принимаемых препаратов, размер социальной группы, отношение к лечению, уровень выраженности депрессивной симптоматики и социального функционирования, выраженность психопатологической симптоматики). Результаты и обсуждение В табл. 1 представлена общая социально-демографическая и клиническая характеристика обследованных пациентов. Результаты анализа связи между аспектами инсайта и социально-демографическими, клиническими показателями представлены в табл. 2 (приведены лишь показатели, у которых при уровне значимости p<0,05 выявлена связь с тем или иным аспектом инсайта). Полученные данные связи аспектов осознания болезни с различными характеристиками позволяют провести анализ клинического значения нарушений инсайта при параноидной шизофрении. Так, для аспектов «Осознание наличия №1• 2014

МЕДИЦИНСКИЕ НОВОСТИ

59

Научные исследования мн Продолжение таблицы 2

Понимание причин симптомов

Осознание диагноза

отношение к лечению (DAI)

τ=-0,232, p=0,001

депрессивная симптоматика (CDSS)

τ=-0,393, p=0,00

социальное функционирование (PSP)

τ=-0,244, p=0,00

семейное положение

χ2=10,79, p=0,00

отношение к лечению (DAI)

τ=-0,169, p=0,042

депрессивная симптоматика (CDSS)

τ=-0,286, p=0,001 χ2=20, p=0,00

семейное положение

τ=-0,185, p=0,037

отношение к лечению (DAI)

П р и м е ч а н и е : τ – коэффициент корреляции Кендалла; χ – критерий независимости Пирсона; p – уровень значимости критерия.

2

психического расстройства», «Понимание причин необходимости медицинского лечения», «Понимание причин эффективности медицинского лечения», «Понимание причин симптомов», «Осознание диагноза» обнаружена связь с семейным положением пациентов. Лишь для аспекта «Осознание восприятия негативных последствий окружающими» выявлена связь с длительностью болезни и количеством госпитализаций (в том числе и количеством неотложных госпитализаций), что может свидетельствовать в пользу того, что с течением времени и ростом опыта госпитализаций увеличивается данный аспект инсайта. «Осознание симптомов психического расстройства» обнаружило связь с трудоустройством пациентов, что может говорить о влиянии осознания данного аспекта на факт приема и удержания пациентов на трудовом месте. Многие из аспектов инсайта показали свою связь с опытом психотерапии («Понимание причин психического расстройства», «Понимание причин эффективности медицинского лечения», «Осознание негативных последствий психического расстройства», «Осознание восприятия негативных последствий окружающими»), что может косвенно свидетельствовать в пользу доступности его влиянию медицинских специалистов. Интересной находкой явился факт связи «Осознания негативных последствий психического расстройства» с полом пациентов, что может являться областью дальнейших исследований. Выраженность психопатологической симптоматики не обнаружила связи ни с одним из аспектов осознания болезни у исследованных пациентов, что может свидетельствовать в пользу независимо-

60

МЕДИЦИНСКИЕ НОВОСТИ

сти инсайта и тяжести клинического состояния пациентов. Связь уровня социального функционирования пациентов также указывает на неоднородность осознания болезни при шизофрении. Чем меньше нарушено «Понимание причин необходимости медицинского лечения», «Осознание эффекта от медицинского лечения», «Понимание причин эффективности медицинского лечения», «Осознание симптомов психического расстройства», тем выше уровень социального функционирования пациентов. Связи с уровнем социального функционированием других аспектов осознания болезни обнаружено не было. Многие из аспектов инсайта связаны с отношением к лечению пациентов. Однако, чем меньше нарушено «Осознание необходимости медицинского лечения», «Осознание эффекта от медицинского лечения», тем лучше отношение пациентов к лечению и соответственно больше предпосылок хорошего комплайенса. Большинство аспектов инсайта имело значимую отрицательную корреляцию с выраженностью депрессивной симптоматики: чем меньше нарушено осознание данных аспектов, тем больше выраженность депрессивной симптоматики. Такая связь не обнаружена лишь для аспектов «Понимание причин психического расстройства», «Понимание причин необходимости медицинского лечения». Заключение Полученные данные подтверждают гипотезу о разнородности клинического значения отдельных аспектов инсайта, когда они связаны с различными социально-демографическими и клиническими характеристиками, это следует учитывать

№1• 2014

при коррекции инсайта, планировании и проведении психообразовательных интервенций. Так, вероятно, оправдан индивидуальный и целенаправленный подход к психообразованию, который позволит проводить изолированную коррекцию тех или иных аспектов инсайта и проявлять осторожность и внимание в работе с другими. ЛИТЕРАТУРА 1. Иржевская, В.П. Нарушения осознания психической болезни при шизофрении : дис. … канд. психол. наук : 19.00.04 / В.П. Иржевская. – М., 2009. – 212 с.

2. Крупченко, Д.А. Клиническое значение осознания болезни при шизофрении / Д.А. Крупченко // Психиатрия, психотерапия и клин. психология. – 2012. – № 1. – С. 6–16.

3. A randomized, controlled trial of a brief interventional package for schizophrenic outpatients / D.G. Cunningham Owens et al. // Acta Psychiatrica Scandinavica. – 2001. – Vol. 103, N 5. – P. 362–369.

4. Addington, D. A depression rating scale for schizophrenics / D. Addington, J. Addington, B. Schissel // Schizophrenia Research. – 1990. – Vol. 3, N 4. – P. 247–251.

5. Amador, X.F. Insight and psychosis: awareness of illness in schizophrenia and related disorders / X.F. Amador. – New York : Oxford Univ. Press, 2004. – 402 p.

6. Ventura J.A., Lukoff D., Neuchterlein K.H. et al.

Brief Psychiatric Rating Scale Expanded v. 4.0: Scales anchor points and administration manual // Int. J. Meth.

Psychiatr. Res. – 1993. – Vol. 13. – P. 221–244.

7. Development, reliability and acceptability of a new version of the DSM-IV social and occupational functioning assessment scale (SOFAS) to assess routine social functioning / P.L. Morosini [et al.] // Acta Psychiatrica Scandinavica. – 2000. – Vol. 101, N 4. – P. 323–329.

8. Hogan, T.P. A self-report scale predictive of drug compliance in schizophrenics : reliability and discriminative validity / T.P. Hogan, A.G. Awad, R. Eastwood // Psychol. Medicine. – 1983. – Vol. 13, N 1. – P. 177–183.

9. Insight and its relationship to clinical outcomes in patients with schizophrenia or schizoaffective disorder receiving long-acting risperidone / G.M. Gharabawi [et al.] // Intern. Clinical Psychopharmacology. – 2006. – Vol. 21, N 4. – P. 233–240.

10. Kao, Y.-C. Compliance and schizophrenia : the predictive potential of insight into illness, symptoms, and side effects / Y.-C. Kao, Y.-P. Liu // Comprehensive Psychiatry. – 2010. – Vol. 51, N 6. – P. 557–565.

11. Lysaker, P.H. Insight and work performance in schizophrenia / P.H. Lysaker, G.J. Bryson, M.D. Bell // The J. of Nervous a. Mental Disease. – 2002. – Vol. 190, N 3. – P. 142–146.

12. Mintz, A.R. Insight in schizophrenia: a metaanalysis / A.R. Mintz, K.S. Dobson, D.M. Romney // Schizophrenia Research. – 2003. – Vol. 61, N 1. – P. 75–88.

13. Schizophrenia: a concise overview of incidence, prevalence, and mortality / J. McGrath [et al.] // Epidemiologic Rev. – 2008. – Vol. 30. – P. 67–76.

Поступила 25.11.2013 г.

м Научные исследования н

Частоты встречаемости симптомов и синдромов злокачественных новообразований (материалы для разработки экспертных систем в онкологии) Григорович Н.А., Кашкан Т.М., Дорофтиенко С.Ф. Общественная горячая линия по онкологии и гинекологии, Минск

Grigorovich N.A., Kashkan T.M., Doroftienko S.F. Public hotline on oncology and gynecology, Minsk, Belarus

Frequency of occurrence of the symptoms and clinical syndromes of malignancies (materials for development of expert systems in oncology) Резюме. На основании метаанализа материалов 130 источников литературы приводятся количественные характеристики симптомов злокачественных новообразований. Впервые вводится понятие «частотные проценты» – процент частоты симптома от суммы всех частот клинических симптомов злокачественного новообразования, принятой за 100%. Описаны паранеопластические и клинические синдромы злокачественных опухолей. Ключевые слова: злокачественные новообразования, экспертные системы, симптомы и синдромы злокачественных новообразований, частотные проценты. Медицинские новости. – 2014. – №1. – С. 61–65.

Summary. On the base of meta-analysis of 130 literature sources there was given the quantitative characteristics of the symptoms of malignancies. For the first time there was introduced the notion “frequency percent”, as a percent of frequency of the symptom from the sum of all frequencies of clinical symptoms of malignancies taken as 100%. There were described the paraneoplastic and clinical syndromes of malignancies.

Keywords: malignancies, expert systems, symptoms and syndromes of malignancies, frequency percent.

Meditsinskie novosti. – 2014. – N1. – P. 61–65.

Р

азвитие медицинской кибернетики приводит к созданию все новых экспертных систем в различных областях медицины [6], в том числе и клинической онкологии [3–5]. Если в конце прошлого – начале этого столетия в экспертных системах преобладали подходы, основанные на синдромном мышлении [1, 3], то в настоящее время появилась возможность глубокой детализации клинических симптомов различных заболеваний человека. В данной работе на основании метаанализа материала 130 отечественных монографий по различным разделам клинической онкологии представлена количественно симптоматология злокачественных новообразований. Заболевания обозначаются в соответствии с МКБ-10. При этом в работе впервые использован новый методический прием, а именно представление количественных данных о клинических симптомах заболеваний не только в виде частоты их встречаемости, но и в виде так называемых «частотных процентов». Частотный процент в тексте (числа в скобках) – это процент встречаемости частоты диагностического симптома от суммы частот всех диагностических симптомов заболевания, принятых за 100%. Такой прием позволяет стандарти-

зировать, т.е. представить единообразно количественные сведения о симптомах злокачественных опухолей, что делает удобным их представление и восприятие. Приводя данные о количественной симптоматологии злокачественных новообразований в едином виде, было сочтено целесообразным по опухолям каждой локализации привести их паранеопластические и клинические синдромы [1–3]. Полагаем, что такой подход облегчит труд разработчиков новых экспертных систем в области клинической онкологии, а также практических врачей по диагностике новообразований. Уменьшение габаритов средств информационно-вычислительной техники приведет в самое ближайшее время к внедрению экспертных систем по клинической онкологии в практику работы каждого врача не только онкологической службы, но и общей лечебной сети, что, несомненно, будет способствовать улучшению ранней диагностики злокачественных новообразований. Вместе с тем всегда следует помнить, что окончательно диагноз онкозаболевания устанавливается на основании данных морфологического исследования биопсийного материала, а также что большинство клинических симптомов и

синдромов проявляются, как правило, на 2–3-й стадиях развития опухоли, тогда как паранеопластические синдромы возникают нередко задолго до клинического проявления опухолевого процесса. Количественная симптоматология злокачественных новообразований С 13. Злокачественные новообразования гортаноглотки.

1 случай на 53 000 населения РБ. Клинические синдромы: легкая осиплость (охриплость) голоса. Клинические симптомы частоты и частотные проценты: появление охриплости голоса, не связанной с простудой – 1,0 (50,5%), какие-либо симптомы другой болезни – 0,98 (49,49%). С 15. Злокачественные новообразования пищевода.

1 случай на 200 000 населения РБ. Паранеопластические синдромы: гиперкератоз ладонно-подошвенный. Клинические синдромы: дисфагия; ощущение при глотании застревания за грудиной пищевого комка. Клинические симптомы, частоты и частотные проценты: потеря массы тела – 1,0 (19,6%); дисфагия 0,95 (18,6%); боль в области мечевидного отростка – 0,67(13,1%); боль за грудиной – 0,44 (8,6%); боли, связанные с приемом

№1• 2014

МЕДИЦИНСКИЕ НОВОСТИ

61

Научные исследования мн

пищи – 0,41 (8%); боли постоянного характера – 0,39 (7,6%); повышенная саливация – 0,29(5,7%); срыгивание, рвота – 0,26 (5,1%); охриплость голоса – 0,25 (4,9%); расстройство стула – 0,25 (4,9%); отдаленные метастазы – 0,19% (3,7%). С 16. Злокачественные новообразования желудка.

1 случай на 3 000 населения РБ. Паранеопластические синдромы: гипертиреоидизм, анемия, коагулопатия, дерматомиозит, acanthosis nigricans, гиперпигментация кожи, ладонно-подошвенный гиперкератоз, круговидная эритема, немотивированная лихорадка, зуд кожи, нефротический синдром. Рак проксимального отдела желудка. Клинические синдромы: дисфагия (застревание пищевого комка в эпигастральной области), ощущение прохождения пищевого комка при глотании, болезненность (боль) за грудиной, анемия. Клинические симптомы (частоты и частотные проценты) при злокачественных новообразованиях проксимального отдела желудка: дисфагия – 0,55 (23,0%), боли в эпигастральной области – 0,53 (22,17%), анемия – 0,52 (21,75%), снижение аппетита – 0,32 (13,38%), потеря веса – 0,26 (10,86%), психическая депрессия – 0,21 (8,78%). Рак дистального отдела желудка. Клинический синдром: постоянная боль в эпигастральной области. Клинические симптомы, частоты и частотные проценты: боли в эпигастральной области – 0,79 (14,25%); слабость – 0,64 (11,55%); снижение аппетита – 0,64 (11,55%); лихорадка – 0,56 (10,10%); похудание – 0,53 (9,56%); анемия – 0,52 (9,38%); отрыжка – 0,51 (9,20%); желудочный-кишечный дискомфорт – 0,46 (8,30%); рвота – 0,30 (5,41%); тошнота – 0,23 (4,15%); психическая депрессия – 0,23 (4,15%); диарея – 0,15 (2,34%). С 18. Злокачественные новообразования толстой кишки.

1 случай на 4 000 населения РБ. Паранеопластические синдромы: гиперкортицизм, гипертиреоидизм, анемия, склеродермия, ладонно-подошвенный гиперкератоз, зуд анального отверстия. Рак восходящего отдела и печеночного изгиба ободочной кишки. Клинические синдромы: ноющая боль в правом фланке живота и в эпигастральной области, усиливающаяся обычно через несколько часов после еды. Клинические симптомы, частоты и частотные проценты: боли в животе – 0,90 (15,98%); общее недомогание – 0,77 (13,67%); кишечный дискомфорт – 0,64 62

МЕДИЦИНСКИЕ НОВОСТИ

(11,36%); потеря аппетита – 0,60 (10,65%); анемия – 0,50 (8,88%), лихорадка периодическая – 0,44 (7,81%); тошнота – 0,40 (7,10%); расстройство кишечного пассажа – 0,27 (4,79%); отрыжка – 0,22 (3,9%); кишечное расстройство – 0,18 (3,19%); тяжесть в эпигастральной области – 0,16 (2,84%); патологические выделения из кишечника – 0,14 (2,48%); скрытое кровотечение – 0,10 (1,77%); запоры – 0,09 (1,56%); вздутие и тяжесть в животе – 0,07 (1,24%); чередование запоров и поносов – 0,07 (1,24%); нарушение проходимости кишечника – 0,04 (0,71%). Рак нисходящего отдела и селезеночного изгиба ободочной кишки. Клинические синдромы: боли в левой подвздошной области, нарушения функции кишечника, проявляющиеся в чередовании запоров и поносов, обнаружение скрытой крови в кале. Клинические симптомы, частоты и частотные проценты: чередование запоров и поносов – 0,70 (12,47%); расстройство деятельности кишечника – 0,60 (10,69%); похудание – 0,52 (9,26%); патологические выделения – 0,49 (8,73%); запоры – 0,48 (8,55%); боли в животе – 0,47 (8,37%); кишечный дискомфорт – 0,34 (6,06%), вздутие кишечника – 0,34 (6,06%); нарушение проходимости – 0,31(5,52%); лихорадка периодическая – 0,30 (5,34%); анемия – 0,28 (4,99%); поносы – 0,21(3,74%); тенезмы – 0,20 (3,56%); рвота – 0,18 (3,20%), тошнота – 0,10 (1,78%); отрыжка – 0,07 (1,24%); слизь в кале – 0,02 (0,35%). Клинические симптомы, частоты и частотные проценты при злокачественных новообразованиях ободочной кишки в целом: боли в животе – 0,69 (18,85%), кишечный дискомфорт – 0,53 (14,48%); потеря аппетита – 0,40 (10,92%); патологические выделения – 0,40 (10,92%); чередование запоров и поносов – 0,37 (10,10%); кишечное расстройство – 0,34 (9,28%); тошнота – 0,30 (8,19%); запоры – 0,23 (6,28%); вздутие живота, чувство тяжести в эпигастральной области – 0,18 (4,91%); отрыжка – 0,16 (4,37%); поносы – 0,06 (1,63%). С 20. Злокачественные новообразования прямой кишки.

1 случай на 5 000 населения РБ. Паранеопластические синдромы: коагулопатия, склеродермия, acanthosis nigricans, гиперпигментация кожи, зуд анального отверстия. Клинические синдромы: нарастающие запоры, примесь крови в кале, чувство распирания и болезненности в малом тазу.

№1• 2014

Клинические симптомы, частоты и частотные проценты: патологические выделения при дефекации (кровь, слизь, гной) – 0,85 (16,7%); кровь в кале – 0,83 (16,3%); боль при дефекации – 0,6 (11,8%); гипохромная анемия – 0,5 (9,8%); снижение массы тела – 0,45 (8,8%); тенезмы – 0,40 (7,8%); стойкие запоры – 0,38 (7,5%); боли в левой подвздошной области – 0,25 (4,3%); поносы – 0,09 (1,8%); массивные кровотечения из прямой кишки – 0,08 (1,6%). С 22. Злокачественные новообразования печени.

1 случай на 24 000 населения РБ. Паранеопластические синдромы: acanthosis nigricans, немотивированная лихорадка. Клинические синдромы: желудочнокишечный дискомфорт; появление у полного субъекта, длительно страдающего желчно-каменной болезнью, постоянных, ноющего характера болей в правом подреберье, снижение аппетита, слабость, похудание. Клинические симптомы, частоты и частотные проценты: тяжесть в эпигастральной области – 0,84 (12,38%); слабость – 0,83 (12,24%); боль в правом подреберье – 0,73 (10,76%); ухудшение аппетита – 0,7 (10,32%); потеря массы тела – 0,63 (9,26%); гепатомегалия – 0,53 (7,81%); пальпируемая опухоль – 0,5 (7,37%); лихорадка – 0,48 (7%); асцит – 0,45 (6,63%); желтуха – 0,29 (4,27%); одышка – 0,2 (2,9%); спленомегалия – 0,13 (1,9%); отеки – 0,12 (1,77%); сосудистые звездочки на коже – 0,11 (1,6%); расширение вен брюшной стенки – 0,1 (1,47%); землистый цвет лица – 0,02 (0,29%); кровоточивость слизистой ЖКТ – 0,02 (0,29%). С 25. Злокачественные новообразования поджелудочной железы.

1 случай на 8 000 населения РБ. Паранеопластические синдромы: гиперкортицизм, гипертиреоидизм, синдром Иценко–Кушинга, коагулопатия, энцефалопатия, расстройство психики, acanthosis nigricans, зуд кожи, нефротический синдром. Клинические синдромы: тяжесть и боль в эпигастральной области, иррадиирующие в правое или левое подреберье, в левую подмышечную область. Клинические симптомы, частоты и частотные проценты: потеря веса – 0,85(15,17%); боли ноющего характера в верхней половине живота – 0,74 (13,2%); потеря аппетита – 0,69 (12,32%); слабость – 0,51 (9,1%); тошнота, рвота – 0,41

м Научные исследования н (7,32%); желтуха – 0,41 (7,32%); симптом Курвуазье – 0,36 (6,42%); запор – 0,36 (6,42%); скрытая кровь в кале – 0,36 (6,42%); гепатомегалия – 0,32 (5,71%); диабет – 0,24 (4,28%); тромбоз вен и мигрирующий тромбофлебит – 0,20 (3,57%); понос – 0,15–2,67%. С 30, С 31. Злокачественные новообразования носовых ходов и гайморовых пазух.

1 случай на 500 000 населения РБ. Клинические синдромы: хроническое односторонне закладывание носа, одностороннее затруднение носового дыхания, одностороннее появление слизисто-гнойных выделений, внезапно возникающие носовые кровотечения. Клинические симптомы, частоты и частотные проценты: одностороннее нарушение носового дыхания – 0,21 (22,3%); изменение конфигурации лица – 0,21 (22,3%); тяжесть и боли в одной половине головы, усиливающиеся к вечеру – 0,2 (21,3%); зубная боль, расшатывание и выпадение зубов верхней челюсти – 0,06 (7,44%); расстройство бинокулярного зрения (односторонний экзофтальм) – 0,057 (6,4%); носовое кровотечение – 0,05 (5,3%); выделения из носа (кровянисто-гнойные) – 0,14 (4,9%); появление на лице участков парестезии – 0,01 (1,1%). С 32. Злокачественные новообразования гортани.

1 случай на 160 000 населения РБ. Клинические синдромы: легкая осиплость голоса (охриплость). Клинические симптомы, частоты и частотные проценты: охриплость голоса – 0,73 (24,44%); увеличенные лимфоузлы шеи – 0,60 (20,06%); боль при глотании – 0,41 (13,71%); парестезии лица – 0,41 (13,71%); дисфагия – 0,26 (8,69%); кашель – 0,20 (6,68%); боли, отдающие в ухо – 0,20 (6,68%); затрудненное дыхание (стеноз) – 0,15 (5,01%); кровь в мокроте – 0,03 (0,01%). С 34. Злокачественные новообразования трахеи, бронхов и легких.

1 случай на 2 000 населения РБ. Паранеопластические синдромы: гиперкортицизм, гинекомастия, синдром Иценко–Кушинга, коагулопатия, энцефалопатия, расстройства психики, полиневропатия, нейромиопатия, миалгия, миопатия и миастения с поражением мышц туловища и таза, артралгии, полиартриты, гипертрофическая остеоартропатия, дерматомиозит, ползучая гирляндная эритема, гиперкератоз ладонно-подошвенный, круговидная эри-

тема, немотивированная лихорадка, зуд кожи. Рак легкого, центральная форма. Клинические синдромы: синдром частых «пневмоний», частых заболеваний «гриппом» без светлого промежутка полного выздоровления, синдром непрекращающегося кашля: изменения характера «привычного» кашля, появление приступообразного (спастического характера) кашля, появление постоянного покашливания, перерастание покашливания в сухой кашель, упорный приступообразный кашель, особенно беспокоящий по ночам, оссалгический синдром немотивированной боли в плечевых суставах и длинных трубчатых костях нижних конечностей. Клинические симптомы, частоты и частотные проценты: кашель – 0,85 (16,69%); мокрота – 0,66 (12,96%); боли в грудной клетке – 0,64 (12,57%); слабость, не проходящая после отдыха – 0,61 (11,98%); похудание – 0,53 (10,4%); кровохаркание – 0,51 (10%); одышка – 0,46 (9,03%); повышение температуры тела – 0,46 (9,03%); ухудшение аппетита – 0,37 (7,27%). Рак легкого, периферическая форма. Клинические симптомы, частоты и частотные проценты: одышка – 0,5 (58,8%); боли в грудной клетка – 0,35 (41,1%). С 43. Меланома.

1 случай на 114 000 населения РБ. Клинические синдромы: появление пигментного новообразования на коже или слизистой темно-коричневого или бурого цвета без волосяного покрова с неровными краями, быстро увеличивающегося в размерах. Клинические симптомы, частоты и частотные проценты: быстрый рост имеющегося пигментного новообразования – 0,68 (15,8%); пигментное пятно черного цвета – 0,64 (14,9%); изменение внешнего вида долго существовавшего пигментного пятна – 0,64 (14,9%); появление неравномерной окраски пятна (от светло-коричневой до темно-коричневой) – 0,64 (14,9%); изъязвление – 0,48 (10,46%); неправильная (причудливая) форма пигментного образования – 0,38 (8,83%); кровоточивость бывшего пигментного новообразования – 0,33 (7,68%); неровные (волнистые, фестончатые) контуры пигментного пятна – 0,28 (6,5%); увеличение лимфатических узлов – 0,26 (6%). С 48. Злокачественные новообразования забрюшинного пространства.

1 случай на 110 000 населения РБ. Паранеопластические синдромы: синдром Иценко–Кушинга.

Клинические синдромы: общая интоксикация, ноющие боли в пояснице и спине, субфебрильная температура, желудочнокишечный дискомфорт, отек одной или обеих нижних конечностей, варикоцеле и расширение вен нижних конечностей. Клинические симптомы, частоты и частотные проценты: боли в верхних отделах живота – 0,55 (23,9%); слабость, похудание – 0,35 (15,15%); чувство тяжести в животе – 0,35 (15,15%); желудочнокишечный дискомфорт – 0,25 (10,82%); боли в животе – 0,25 (10,82%); запоры – 0,25 (10,82%); отек обеих нижних конечностей – 0,25 (10,82%); боли в спине – 0,15 (6,49%); парестезии, парезы нижних конечной – 0,13 (5,62%); повышение температуры – 0,07 (0,03%); дизурические расстройства – 0,06 (0,02%). С 50. Злокачественные новообразования молочной железы.

1 случай на 1 000 населения РБ. Паранеопластические синдромы: гипертиреоидизм, полиневропатия, нейромиопатия, дерматомиозит, ползучая гирляндная эритема, анемия, склеродермия, гиперкератоз ладонно-подошвенный, зуд кожи. Рак молочной железы, узловая форма. Клинические синдромы: узловатое малоподвижное образование пальпируемое одинаково хорошо как в вертикальном, так и в горизонтальном положении обследуемой. Рак молочной железы, маститоподобная форма. Клинические синдромы: воспаление молочной железы, протекающее на фоне незначительных нарушений общего состояния больной. Клинические симптомы, частоты и частотные проценты: опухоль в молочной железе с нечеткими границами – 0,70 (22,72%); увеличение региональных лимфоузлов – 0,55 (17,85%); опухоль с бугристой поверхностью – 0,52 (16,88%); симптом кожной складки – 0,40 (12,98%); опухоль хрящевой плотности – 0,22 (7,14%); симптом Пайра (при сведении кожи внутрь от краев опухоли образуются поперечные, а не продольные складки) – 0,20 (6,49%); боли в молочной железе – 0,15 (4,87%); симптом Прибрама (опухоль, связанная с соском: при смещении опухоли смещается сосок) – 0,12 (3,89%); симптом Кёнига (опухоль не исчезает при пальпации в горизонтальном положении) – 0,10 (3,24%); втяжение соска – 0,07 (2,27%); деформация ареолы – 0,05 (1,62%). С 53. Злокачественные новообразования шейки матки.

1 случай на 5 000 женского населения РБ. Паранеопластические синдромы: зуд вульвы.

№1• 2014

МЕДИЦИНСКИЕ НОВОСТИ

63

Научные исследования мн

Первые клинические синдромы: синдром появления или усиления белей, кровянистых выделений, ночных болей внизу живота. Клинические симптомы, частоты и частотные проценты: контактные кровотечения – 0,50 (21,8%); уплотнения шейки матки – 0,47 (20,52%); бели водянистого или слизистого характера без запаха – 0,45 (19,65%); межменструальные кровотечения – 0,40 (17,46%); боли внизу живота – 0,36 (15,72%); боли в пояснице, крестце – 0,11 (4,8%). С 54. Злокачественные новообразования тела матки.

1 случай на 3 000 женского населения РБ. Паранеопластические синдромы: коагулопатия, ползучая гирляндная эритема, зуд вульвы. Клинические синдромы: кровянистые выделения из половых путей в менопаузальном периоде, появление в периоде перименопаузы обильных водянистых выделений, схваткообразные боли внизу живота, ослабевающие после отхождения кровянистого отделяемого. Клинические симптомы, частоты и частотные проценты: кровянистые выделения из половых путей – 0,84 (57,14%); схваткообразные боли внизу живота, отдающие в поясницу и в нижние конечности – 0,38 (25,85%); бели обильные, жидкие – 0,25 (17%). С 56. Злокачественные новообразования яичников.

1 случай на 5 000 женского населения РБ. Паранеопластические синдромы: гиперкортицизм, дерматомиозит, гиперкальциемия. Клинические синдромы: периодическое появление беспричинной слабости, субфебрильная температура, боли летучего характера в животе. Клинические симптомы, частоты и частотные проценты: нелокализированные боли в животе – 0,60 (34,09%); боли внизу живота – 0,56 (31,81%); запоры – 0,23 (13,06%); дизурия – 0,15 (8,52%); боли в пояснице – 0,12 (6,81%); субфебрильная температура – 0,10 (5,68%). С 60. Злокачественные новообразования полового члена.

1 случай на 71 000 мужского населения РБ. Клинические синдромы: уплотнение в области головки полового члена или венечной борозды; легко кровоточащее язвенное образование с четкими границами в области его головки или венеч-

64

МЕДИЦИНСКИЕ НОВОСТИ

ной борозды; папилярные разрастания в области бороздки или головки полового члена; инфильтрирующие подлежащие ткани, увеличение паховых лимфоузлов. Клинические симптомы, частоты и частотные проценты: увеличение паховых лимфоузлов – 0,77 (27,9%); выделения из препуциального мешка – 0,59 (21,4%); уплотнение на головке или внутреннем листке крайней плоти – 0,31 (11,2%); язва или язвочки на головке полового члена – 0,26 (9,43%); нарушение мочеиспускания – 0,25 (9,05%); узелки, прыщи на головке полового члена – 0,24 (8,69%); зуд головки и крайней плоти – 0,12 (4,34%); кондиломы и бородавчатые разрастания – 0,11 (3,98%); кровотечения из полового члена – 0,05 (1,8%); прочие – 0,05 (1,8%); отек нижних конечностей – 0,01 (0,36%). С 61. Злокачественные новообразования предстательной железы.

1 случай на 1 000 мужского населения РБ. Паранеопластические синдромы: коагулопатия (повышенный фибринолиз, круговая эритема, зуд анального отверстия). Клинические синдромы: быстро возникающая поллакиурия, затруднение мочеиспускания, боли в костях таза и бедер. Клинические симптомы (частоты и частотные проценты): быстро развившееся нарушение мочеиспускания, особенно в ночные часы – 0,80 (48,5%); поллакиурия – 0,85 (51,5%). С 62. Злокачественные новообразования яичка.

1 случай на 36 000 мужского населения РБ. Клинические синдромы: гинекомастия, увеличение размеров одного яичка при полной его безболезненности, пальпируемые уплотнения в яичке, плотная бугристая безболезненная поверхность яичка. Клинические симптомы, частоты и частотные проценты: увеличение размеров яичка – 0,65 (56,03%); лихорадка – 0,25 (21,55%); гидроцеле или гематоцеле – 0,18 (15,51%); гинекомастия – 0,08 (6,89%). С 64. Злокачественные новообразования почки.

1 случай на 5 000 населения РБ. Паранеопластические синдромы: эритроцитоз, тромбоцитоз, гиперпигментация кожи, лихорадка немотивированная, гиперкальциемия.

№1• 2014

Клинические синдромы: субфебрильная температура, гематурия, болезненность в поясничной области или в одном из подреберий, усиливающаяся после гематурии. Клинические симптомы (частоты и частотные проценты): повышение СОЭ – 0,77 (16,2%); боли в пояснице после гематурии – 0,71 (15%); постоянная тупая боль в подреберье – 0,69 (14,5%); пальпируемое опухолевидное образование в подреберье – 0,60 (12,6%); внезапная профузная гематурия – 0,57 (12%); общее недомогание (слабость, головная боль) – 0,45 (9,5%); похудание – 0,28 (5,9%); подъем температуры – 0,28 (5,9%); диспептический синдром – 0,16 (3,4%); гипертензия – 0,14 (2,9%); варикоцеле, особенно справа, не исчезающие в горизонтальном положении больного – 0,10 (2,19%). С 67. Злокачественные новообразования мочевого пузыря.

1 случай на 8 000 населения РБ. Клинические синдромы: гематурия, возникающая внезапно среди полного здоровья. Клинические симптомы, частоты и частотные проценты: протеинурия – 0,94 (22%); кислая реакция мочи – 0,82 (19,2%); беспричинная гематурия, возникающая среди полного здоровья – 0,78 (18,3%); увеличенная СОЭ – 0,56 (13,1%); лейкоцитурия – 0,46 (10,8%); дизурия – 0,32 (7,5%); анемия – 0,20 (4,7%); лихорадка – 0,19 (4,4%). С 68. Злокачественные новообразования мочеиспускательного канала у женщин.

1 случай на 560 000 женского населения РБ. Клинические синдромы: затруднение мочеиспускания, болезненность при мочеиспускании, разбрызгивание струи мочи. Клинические симптомы, частоты и частотные проценты: частичная или полная обструкция уретры 0,47 (33,81%); пальпируемое в уретре опухолевое образование – 0,39 (28,05%); парауретральные нагноения – 0,31 (22,3%); гнойно-кровянистые выделения из уретры – 0,22 (15,82%). С 68. Злокачественные новообразования мочеиспускательного канала у мужчин.

1 случай на 790 000 мужского населения РБ. Паранеопластические синдромы: эритроцитоз (полицитемия); тромбоцитоз, гиперпигментация кожи, лихорадка немотивированная, гиперкальциемия.

м Научные исследования н Клинические синдромы: зуд и жжение при мочеиспускании; ощущение помехи мочеиспусканию; появление гнойно-кровянистых выделений из мочеиспускательного канала. Клинические симптомы, частоты и частотные проценты: частичная или полная обструкция уретры – 0,47 (33,81%); пальпируемое в уретре опухолевое образование – 0,39 (28,05%); парауретральные нагноения – 0,31 (22,3%); гнойно-кровянистые выделения из уретры – 0,22 (15,82%); уретроррагия – 0,22 (15,82%). С 71.Злокачественные новообразования головного мозга.

1 случай на 20 000 населения РБ. Паранеопластические синдромы: синдром Иценко–Кушинга; эритроцитоз (полицитемия); зуд кожи носа. Клинические синдромы: головная боль, преимущественно ночью и утром; рвота (внезапно, без предвестников, без тошноты), утрата обоняния. Клинические симптомы, частота и частотные проценты: головная боль, возникающая внезапно среди ночи и утром – 0,87 (19,77%); застойные соски зрительных нервов – 0,74 (16,81%); рвота натощак внезапно без тошноты – 0,68 (15,45%); изменение психики (оглушенность, ослабление памяти) – 0,55 (12,5%); тахикардия – 0,47 (10,68%); головокружение – 0,46 (10,45%); брадикардия – 0,27 (6,13%); эпилептические припадки – 0,20 (4,54%); менингизм – 0,16 (3,63%). С 72. Злокачественные новообразования спинного мозга.

1 случай на 300 000 населения РБ. Клинические синдромы: синдром «остистых отростков»; синдром «положения тела»; периодически возникающие боли в позвоночнике; двухсторонний вялый паралич с фибрилляциями и подергиваниями мышц конечностей. Клинические симптомы, частота и частотные проценты: боли корешкового характера – 0,55 (67,07%); вялые параличи – 0,27 (32,92%).

С 73. Злокачественные новообразования щитовидной железы.

1 случай на 8 000 населения РБ. Паранеопластические синдромы: эритроцитоз (полицитемия). Клинические синдромы: появление узловых образований в щитовидной железе, их роста и уплотнения, быстрое увеличение одной из долей щитовидной железы. Клинические симптомы, частоты и частотные проценты: увеличение щитовидной железы или появление в ней узлового образования – 0,54 (54%); увеличение лимфатических узлов в области головы и шеи – 0,46 (46%). С 81. Лимфогранулематоз – (болезнь Ходжкина).

1 случай на 400 000 населения РБ. Паранеопластические синдромы: лихорадка немотивированная, нефротический синдром, амилоидоз почек, гипер-урикемия. Клинические синдромы: субфебрильная температура; зуд кожи; потливость, слабость, сонливость; одностороннее появление нескольких увеличенных лимфатических узлов в области шеи, надключичной области, увеличенные лимфоузлы безболезненны, не спаяны между собой и с покрывающей их кожей. Клинические симптомы, частота и частотные проценты: появление групп увеличенных безболезненных лимфоузлов – 0,99 (45,2%); зуд кожи – 0,70 (31,96%); повышенная потливость – 0,50 (28,83%). С 82. Лимфомы (неходжкинские).

1 случай на 206 000 населения РБ. Клинические симптомы, частота и частотные проценты: наличие увеличенных лимфоузлов – 0,90 (19,56%); парестезии и боли в шее – 0,80 (17,39%); общее недомогание – 0,80 (17,39%); лихорадка – 0,80 (17,39%); зуд кожи – 0,80 (17,39%); повышенная потливость – 0,50 (10,86%). С 90. Миеломная болезнь.

1 случай на 33 000 населения РБ. Паранеопластические синдромы: миалгия; миопатия; миастения с поражением мышц туловища и таза; дерматоми-

озит; нефротический синдром; гиперурикемия; гиперкальциемия. Клинический синдром: появление нерезких, летучего характера болей в костях, в пояснично-крестцовом и грудном отделах позвоночника, возникающих на фоне лихорадки, потливости, анемии и диспротеинемии. Клинические симптомы, частоты и частотные проценты: боль в костях – 0,7 (32,8%); нормоцитарная анемия – 0,65 (30,5%); повышение содержания свободного кальция в сыворотке крови – 0,25 (11,73%); кровоточивость – 0,15 (7,04%); амилоидоз – 0,13 (6,1%); неврологическая симптоматика (парезы, параплегии, мышечная слабость, корешковые боли, нарушение функции тазовых органов); параплегии – 0,11 (5,16%); гепатоспленомегалия – 0,09 (4,2%); увеличение лимфоузлов – 0,05 (2,3%). Рассчитываем, что приведенные выше материалы по каждой из опухолей послужат базой для формирования новых диагностических, экспертных систем. ЛИТЕРАТУРА 1. Григорович Н.А. // Здравоохранение Беларуси. – 1992. – №8. – С.69–79.

2. Григорович Н.А. // Актуал. пробл. онкологии и мед. радиологии. – 1992. – С.74–90.

3. Григорович Н.А., Круглый А.З., Круглый З.Л. и др. // Вычислительная лабораторно-клиническая система для скрининга злокачественных новообразований. Инструкция по применению. – Минск, 1994. – 47 с.

4. Кирилов В.А., Гладышев А.О., Демидчик Е.П. // Онкол. журнал. – 2009. – Т.3, №2. – С.5–11.

5. Круглый А.З., Григорович Н.А., Круглый З.Л. и др. Руководство пользователя программы «Прогноз» вычислительной лабораторно-клинической системы для скрининга злокачественных заболеваний. – Минск, 1994. – 37 с.

6. Павлов Л.В. Экспертные системы идут в медицину. Электронный ресурс // ИКС-медиа. – 2012. – www.iksmedia.ru.

7. Статистика онкологических заболеваний «Белорусский канцер-регистр». – Минск, 2012. – 333 с.

Поступила 20.09.2013 г. Статья размещена на сайте www.mednovosti.by (Архив МН) и может быть скопирована в формате Word.

Вниманию авторов и рекламодателей Многие интересные, новаторские идеи и технологии не доходят до конечного пользователя. Причин этому много. Для многократного увеличения читаемости и цитируемости предлагаем активнее пользоваться нашими дополнительными услугами: одновременно с опубликованием в журнале «Медицинские новости» Вы можете заказать размещение Ваших статей на нашем сайте www.mednovosti.by, имеющем посещаемость 180–230 тыс. кликов в месяц из 112 стран мира. Также на сайте можно активировать и ранее опубликованные в журнале статьи в разделе «Медицинские новости. Архив», начиная с 2007 г. Это будет способствовать увеличению читаемости Ваших статей в десятки раз и цитируемости – не менее чем в 4,5 раза. Подробности на сайте www.mednovosti.by в разделе «О сайте». Справки по телефону в Минске: (+375 17) 226-03-95

№1• 2014

МЕДИЦИНСКИЕ НОВОСТИ

65

Научные исследования мн

Плазменный уровень растворимого рецептора к интерлейкину-6 как фактор неблагоприятного прогноза при остром миелобластном лейкозе у взрослых Лютаревич О.Г., Кривенко С.И.

9-я городская клиническая больница, Минск, Беларусь

Liutarevich O.G., Krivenko S.I. 9st Clinical Hospital, Minsk, Belarus

Serum level of sIL-6R as prognostic factor in adult patients with acute myeloid leukemia Резюме. IL-6 принимает участие в аутокринной регуляции опухолевого роста ряда онкогематологических заболеваний. Особенность данного цитокина заключается в том, что полноценная передача сигнала может осуществляться не только при взаимодействии с мембранной формой рецептора, но и при помощи его растворимой формы. Исследована концентрация sIL-6R в плазме крови 41 пациента с первично установленным диагнозом острый миелобластный лейкоз (ОМЛ). Плазменный уровень sIL-6R был достоверно выше у пациентов по сравнению со здоровыми донорами, а также в группах неблагоприятного прогноза, сформированных по результату индукции ремиссии и общей выживаемости. Более того, плазменный уровень sIL-6R отрицательно коррелировал с общей выживаемостью обследованных пациентов. Получено подтверждение возможности использования данного показателя как прогностического фактора при ОМЛ. Ключевые слова: цитокин, IL-6, sIL-6R, острый миелобластный лейкоз. Медицинские новости. – 2014. – №1. – С. 66–68.

Summary. IL-6 plays a role in autocrine regulation of several oncohematological diseases. The feature of this cytokine is that unlike other cytokines, it can activate cells through both membrane-bound and soluble forms of receptor.

Here, we measured sIL-6R level in plasma of 41 patients with initially diagnosed AML.sIL-6R plasma level was significantly higher in patients compared to healthy donors, as well as in groups of unfavorable prognosis formed by the result of induction therapy and overall survival. Moreover, sIL-6R negatively correlated with overall survival of the examined patients. Thus, our data confirm the possibility of using sIL-6R plasma level as a prognostic factor in AML. Keywords: cytokine, IL-6, sIL-6R, acutemyeloidleukemia.

Meditsinskie novosti. – 2014. – N1. – P. 66–68.

ногими исследователями отмечено участие интерлейкина-6 (IL-6) в прогрессии ряда онкологических заболеваний [1, 2, 17], в том числе онкогематологических [5, 10, 12]. Являясь плейотропным цитокином, IL-6 способен как ингибировать, так и активировать пролиферацию опухолевых клеток, что зависит от типа клеток, а также от наличия или отсутствия экспрессии рецептора к IL-6 на их поверхности [6]. Однако не следует также забывать о растворимом рецепторе к IL-6 (sIL-6R), который, в отличие от многих других цитокиновых рецепторов, не блокирует действие IL-6, конкурентно связываясь с ним, а способствует полноценной передаче сигнала внутрь клетки при взаимодействии комплекса [sIL-6R/IL6] с gp130 на ее поверхности [7, 14]. С появлением современных методов терапии острых лейкозов возникла необходимость поиска новых прогностических факторов, способных предсказать ответ пациента на стандартные протоколы лечения с целью последующей модификации терапии. Определение sIL-6R в плазме крови информативно в отношении прогноза течения ряда заболеваний

М

66

МЕДИЦИНСКИЕ НОВОСТИ

[3, 4, 8, 13], а антитела к нему успешно используются в клинике, в частности для лечения ревматоидного артрита [9, 11, 16]. В настоящей работе продемонстрирована возможность определения sIL-6R в плазме первично диагностированных пациентов с острым миелобластным лейкозом (ОМЛ) для прогноза эффективности стандартной полихимиотерапии. Материалы и методы В исследование включен 41 пациент с первично установленным диагнозом ОМЛ, находившийся на стационарном лечении в гематологических отделениях УЗ «9-я городская клиническая больница» Минска. Диагноз ОМЛ верифицирован на основании цитоморфологических, иммунохимических и иммунофенотипических исследований. Определение концентрации sIL-6R в плазме крови проводилось в первые дни диагностического периода до начала специфической полихимио- и гемотрансфузионной терапии. В дальнейшем все пациенты получали терапию по стандартным протоколам лечения ОМЛ. Для индукции ремиссии в основном применяли цитозин-арабинозид (цитарабин) в комбинации с антрациклином (рубомицин), протокол «7+3».

№1• 2014

Образцы периферической крови здоровых доноров получены в РНПЦ трансфузиологии и медицинских биотехнологий во время плановых кроводач. Количественное определение sIL-6R в плазме крови осуществлялось с использованием набора реагентов EIAsIL6R (BeckmanCoulter) по инструкции фирмы-производителя. Исследуемые образцы инкубировали в 96-луночных планшетах с иммобилизированными на пластике антителами к IL-6R. После инкубации и последующей отмывки последовательно вносили вторичные биотинилированные антитела вместе с конъюгатом стрептавидин-пероксидаза и хромогенный субстрат. Останавливали реакцию с помощью нейтрализующего раствора и измеряли оптическую плотность на спектрофотометре при длине волны 450 нм. Для математической обработки и статистического анализа данных, представленных в виде значений медианы и диапазона (25–75 персентили), использовали программы MicrosoftExcel и Statistica 6.0. Оценку достоверности

м Научные исследования н Таблица 1 Клинико-лабораторная характеристика пациентов с острым миелобластным лейкозом

Показатели

Количество

Таблица 2 Показатели плазменного уровня sIL-6R в прогностически благоприятных и неблагоприятных группах пациентов с острым миелобластным лейкозом, нг/мл

Прогностически благоприятные группы

Прогностически неблагоприятные группы

По возрасту

150,46 (104,32–306,58)* n=22

242,15 (170,24–415,59)** n=19

Показатель

абс.

%

Число пациентов

41

100

Пол: Мужчины Женщины

По результату индукционной ПХТ

143,69 (104,32–206,03)* n=15

258,12 (144,86–415,59)***, + n=24

13 28

32 68

По общей выживаемости

170,24 (115,38–274,09)** n=27

404,85 (207,99 – 562,81)**, + n=14

Возраст, лет: 18–40 41–60 Старше 60

8 14 19

20 34 46

Результат индукции ремиссии: Положительный Отрицательный

15 26

37 63

Общая выживаемость: Менее 1 месяца месяц – 1 год Более 1 года

14 15 12

34 37 29

Периферическая кровь:

Медиана:

25–75 персентили:

Лейкоциты, ×109/л Бласты, % Абсолютное число бластов, ×109/л

25,15 39,25 16,80

1,83–59,30 28,00–54,00 6,50–27,00

различий между независимыми группами проводили с помощью U-теста Манна–Уитни. Оценку достоверности между зависимыми группами проводили с помощью теста Вилкоксона. При Рисунок 1

а

П р и м е ч а н и е : результаты представлены в значениях медианы (25 – 75 персентили); n – количество экспериментов; * – р<0,05 относительно здоровых доноров; ** – р<0,005 относительно здоровых доноров; *** – р<0,0005 относительно здоровых доноров; + – р<0,05 относительно пациентов группы благоприятного прогноза.

проведении корреляционного анализа использовался коэффициент ранговой корреляции Спирмена (r). Различия считали достоверными при уровне значимости p<0,05. Результаты и обсуждение С целью установить прогностическую значимость исследуемого фактора все обследованные пациенты с ОМЛ были разделены на группы по традиционно используемым в клинике критериям благоприятного и неблагоприятного прогноза: возраст (менее и более 60 лет), результат индукционной полихимиотерапии (положительный и отрицательный) и общая выживаемость с момента постановки диагноза на момент окончания исследования (более и менее 30 суток). Клинико-лабораторная характеристика пациентов представлена в табл. 1. В качестве контрольных значений концентрации растворимого рецептора к IL-6 использовали данные, полученные

при обследовании здоровых доноров (81,18 (69,82–102,44), n=10). При сравнении с ними показателей первично диагностированных пациентов с ОМЛ отмечено более чем двукратное увеличение концентрации sIL-6R (207,99 (126,12–355,07), n=41, р<0,0005). В подтверждение имеющихся в литературе данных о продукции sIL-6R лейкозными клетками и его участии в ауторегуляции опухолевого роста [15] нами была установлена достоверная корреляция концентрации sIL-6R как с уровнем лейкоцитоза пациентов с ОМЛ, так и с числом бластных клеток, определяемых в периферической крови (рис. 1). Было изучено, каким образом изменяется концентрация sIL-6R в плазме обследованных пациентов в зависимости от их принадлежности к группе благоприятного или неблагоприятного прогноза (табл. 2). Даже в прогностически благо-

Корреляционная взаимосвязь между плазменным уровнем sIL-6R и числом лейкоцитов (а) и бластов (б) периферической крови у пациентов с острым миелобластным лейкозом

б

П р и м е ч а н и е : а – пациенты с ОМЛ (n=26); r = 0,71; p<0,0001; б – пациенты с ОМЛ (n=21); r = 0,60; p<0,005.

№1• 2014

МЕДИЦИНСКИЕ НОВОСТИ

67

Научные исследования мн

Рисунок 2

Плазменный уровень sIL-6R у пациентов с ОМЛ с общей выживаемостью более и менее 30 суток

П р и м е ч а н и е : группа пациентов, проживших более 30 суток, n=27; группа пациентов, умерших в течение 30 суток, n=14; р<0,01 между сравниваемыми группами.

приятных группах пациентов уровень sIL6R был повышен по сравнению с показателями, полученными для здоровых доноров. Тем не менее в группах неблагоприятного прогноза, сформированных по результату индукции ремиссии и общей выживаемости, были получены достоверно более высокие значения концентрации по сравнению с группами благоприятного прогноза. Самая высокая концентрация sIL-6R наблюдалась в группе пациентов с ОМЛ, которые умерли в течение первого месяца с момента постановки диагноза: 404,85 (207,99–562,81) нг/мл. В группе пациентов с ОМЛ с более высокой общей выживаемостью данный показатель составлял 172,10 (115,38–274,09) нг/мл при р<0,01 между анализируемыми группами (рис. 2). Более того, нами была установлена достоверная отрицательная корреляция общей выживаемости пациентов с ОМЛ с момента постановки диагноза и содержания растворимого рецептора к IL-6 в плазме их периферической крови (рис. 3). Уже при достижении концентрации sIL-6R в плазме выше 150 нг/мл общая выживаемость таких пациентов была достоверно ниже по сравнению с па-

68

МЕДИЦИНСКИЕ НОВОСТИ

Рисунок 3

Корреляционная взаимосвязь между плазменным уровнем sIL-6R и общей выживаемостью пациентов с ОМЛ

П р и м е ч а н и е : пациенты с ОМЛ, n=41; r = –0,49; p<0,005.

циентами с ОМЛ, у которых данный показатель не достигал установленного значения (52,5 (12–190) суток и 200 (42–520) суток соответственно, р<0,05). Медиана общей выживаемости пациентов, у которых концентрация sIL-6R превышала 400 нг/мл, составила всего лишь 9 суток с момента выставления диагноза. Выводы: 1. Полученные результаты наглядно демонстрируют участие рецепторного механизма IL6–sIL6R в поддержании опухолевого роста и прогрессии заболевания. Связь концентрации растворимого рецептора к IL-6 с уровнем лейкоцитоза и бластоза перефирической крови пациентов с ОМЛ указывает на продукцию данного фактора лейкозными клетками, что является свидетельством их автономной регуляции.

2. Высокодостоверная корреляция исходного уровня sIL-6R с общей выживаемостью пациентов с ОМЛ, а также зависимость достижения клинико-гематологической ремиссии от исследованного нами показателя позволяют рекомендовать использование уровня данного растворимого рецептора в качестве прогностического фактора течения заболевания.

№1• 2014

ЛИТЕРАТУРА 1. Ara T., DeClerck Yves A. // Eur. J. Cancer. – 2010. – Vol.46 (7). – P.1223–1231.

2. Heikkilä K., Ebrahim S., Lawlor D.A. // Eur. J. Cancer. – 2008. – Vol.44 (7). – P.937–945.

3. Hong D.S., Angelo L.S., Kurzrock R. // Cancer. – 2007. – Vol.110. – P.1911–1928.

4. Jones S.A., Horiuchi S., Topley N. et al. // FASEB. – 2001. –Vol.15. – P.43–58.

5. Kast R.E. // Med Oncol. – 2007. – Vol.24 (1). – P.1–6.

6. Kishimoto T. // Arthritis Research & Therapy. – 2006. – Vol.8 (suppl. 2). – P.S2.

7. Knüpfer H., Preiss R. // Immunol. Cell. Biol. – 2008. – Vol.86 (1). – P.87–91.

8. Kun-Yun Yeh., Ying-Ying Li, Ling-Ling Hsieh et al. // Jpn. J. Clin. Oncol. – 2010. – Vol.40 (6). – P.580–587.

9. Mima T., Nishimoto N. // Curr. Opin. Rheumatol. – 2009. – Vol.21 (3). – Р.224–230.

10. Naugler W.E., Karin M. // Trends Mol. Med. – 2008. – Vol.14 (3). –P.109–119.

11. Patel A.M., Moreland L.W. // Drug Design, Development and Therapy. – 2010. – Vol.4. – P.263–278.

12. Reynaud D., Pietras E., Barry-Holson K. et al. // Cancer Cell. – 2011. – Vol.20 (5). – Р.661–673.

13. Rodríguez-Rodríguez L, Lamas J.R., Varadé J. et al. // Rheumatol Int. – 2011. – Vol.31 (3). – P.409–413.

14. Rose-John S. // Acta Biochimica Polonica. – 2003. – Vol.50, N3.

15. Säily M., Koistinen P., Pulkki K. et al. // Cytokine. – 1998. – Vol.10 (11). – P.860–867.

16. Strand V., Yazici Yu. // Bull NYU Hosp Jt Dis. – 2007. – Vol.65 (suppl.1). – P.S21–24.

17. Trikha M., Corringham R., Klein B., Rossi J.-F. // Clin.

Cancer Research. – 2003. – Vol.9. – P.4653–4665.

Поступила 02.12.2013 г.

м Научные исследования н

Клиническая оценка эффективности фотоселективной вапоризации простаты со средними сроками наблюдения Головко С.В.1, Савицкий А.Ф.2 1

Клиника урологии Главного военно-медицинского клинического центра «ГВКГ» МО Украины, Киев Украинская военно-медицинская академия, Киев

2

Golovko S.V.1, Savitskiy A.F.2 1

Urology Clinic of Main Military Medical Clinical Center «MMCH» of Ministry of Defence of Ukraine, Kiev 2 Ukrainian Military Medical Academy, Kiev

Сlinical estimation operations of photoselective vaporization of prostate with middle terms supervision Резюме. Подтверждено значительное улучшение уродинамических показателей после фотоселективной вапоризации простаты в лечении больных с доброкачественной простатической гиперплазией. Показатели IPSS, QOL улучшились до статистически значимых значений (p<0,001) непосредственно после хирургического вмешательства. Частота осложнений в течение 2 лет после операции была низкой. Ключевые слова: доброкачественная гиперплазия предстательной железы, «зеленый лазер», фотоселективная вапоризация простаты, простатэктомия. Медицинские новости. – 2014. – №1. – С. 69–72.

Summary. Our researches confirmed the considerable improvement of urodinamic results after a photoselective vaporization of prostate (PV) at treatment of patients with benign prostatic hyperplasia. IPSS, QOL became better to the statistically highly meaningful values (p<0.001) directly after surgical interference. Frequency of complications during 2 year after an operation was low.

Keywords: benign prostatic hyperplasia, «green laser», fotoselektive vaporization of prostate, prostatectomy.

Meditsinskie novosti. – 2014. – N1. – P. 69–72.

Л

азерная вапоризация простаты обструктивной формы доброкачественной гиперплазии предстательной железы (ДГПЖ) стала практической реальностью в 1997 г., когда Р.Малек впервые внедрил эту методику в клинике Мейо (США) и успешно использовал энергию калийтитанилфосфатного (КТР) лазера для аблации гиперплазии простаты у мужчин. Эта пробная попытка стала началом множественных успешных лазерных операций с 2- и 5-летними сроками наблюдения, показавшими благоприятные и стойкие исходы лечения с низким уровнем послеоперационных осложнений. Лазерное излучение с длиной волны 532 нм проходит через кристаллы калийтитиналфосфата и приобретает зеленое свечение. Фотоселективная вапоризация простаты (ФВП) мощного (80 Вт) KTPлазера (green light (зеленого) лазера) применяется для удаления обструктивной ткани простаты и гемостаза. Лазерная энергия проникает в гемоглобин (который абсорбирует зеленые лучи). В результате выделения энергии высокой плотности ткани-мишени быстро нагреваются и происходит их вапоризация (выпаривание). При этом глубокой коагуляции не наблюдается. «Зеленый луч» длиной 532 нм был создан путем увеличения частоты Nd:YAG

лазерной волны (1024 нм) вдвое. Этот феномен был достигнут благодаря использованию КТР-кристаллов в прототипном VHP-лазерном генераторе мощностью 60 Вт с постоянной длиной волны с последующим использованием постоянного лазерного генератора «GreenLight PV system» с мощностью 80 Вт. Это позволило проводить фотоселективную вапоризацию при размерах простаты больше 80 мл. Благоприятные результаты ФВП убедительно доказаны в проспективных исследованиях. Постепенно ФВП стала общепринятой операцией благодаря относительно простой методике, безопасным (по сравнению с трансуретральной резекцией простаты (ТУРП)) исходам, длительному эффекту и возможности использования у пациентов с гиперплазией простаты больших размеров и у больных, получающих антикоагулянты или имеющих тяжелую сопутствующую патологию. Дальнейшие клинические исследования должны показать, действительно ли указанные технические усовершенствования и лабораторные эксперименты дадут эффективные исходы у мужчин с большими размерами гиперплазии простаты. Цель исследования – оценить клиническую эффективность фотоселективной вапоризации простаты в лечении больных

с доброкачественной гиперплазией простаты. Материалы и методы С мая 2010 по май 2012 г. мы использовали КТР-лазер с мощностью 80 Вт (GreenLight PV) для операций у 140 пациентов, у которых наблюдались симптомы нижних мочевых путей (СНМП) вследствие доброкачественной гиперплазии предстательной железы. Критерии включения в исследование: максимальная скорость мочеиспускания (Qmax) <15 мл/с или трансвезикально определенная остаточная моча (Vres) >100 мл в сочетании с IPSS>7. (IPSS – International Prostate Symptom Score – Международная система (шкала) суммарной оценки заболеваний предстательной железы.) У пациентов с СНМП в результате ДГПЖ в сочетании с уровнем простат-специфического антигена (PSA) >3 нг/мл или при подозрении на рак предстательной железы (РПЖ) при пальцевом ректальном исследовании выполнялась биопсия простаты минимум из 8 точек. Если биопсия была отрицательной (рак простаты не обнаружен), пациенты включались в исследование. Пациенты с признаками острой инфекции мочевых путей (ИМП) или острой или хронической задержкой мочи в анамнезе, которым устанавливался уретральный катетер, были исключены из этого исследования.

№1• 2014

МЕДИЦИНСКИЕ НОВОСТИ

69

Научные исследования мн Таблица 1 Характеристика пациентов, которым была выполнена КТР-лазерная вапоризация простаты, n=140

Показатель

Значение

Предоперационный период Возраст, лет

68,6 (51–90)

ПСА, нг/мл

3,86 (0–16)

Объем простаты, мл

72,8 (31–150)

Операционное время, мин

94,5 (60–140)

Использованная энергия, кДж

194 (120–249)

Послеоперационный период Функционирование уретрального катетера, день после операции Госпитализация, дней

1,9 (1–3)

4,67 (2–22)

Выписаны с уретральным/ надлобковым катетером, n

6/0

Антимикробная профилактика (ципрофлоксацин 200 мг внутривенно) применялась за 30 минут до операции и в течение первых суток после операции. Никакие другие дополнительные препараты не применялись. Обычно пациенты поступали в отделение за сутки до операции. Выполнялось стандартное предоперационное обследование. Операция, как правило, выполнялась на следующий день. Лазерный световод (ADDStat) вводился через рабочий канал (9 Фр) лазерного цистоскопа (размер внешнего тубуса 22,5 Фр). Выполнялась постоянная ирригация, которая гарантирует обеспечение отличного поля зрения в течение всей операции. Для ирригации применялся стерильный физиологический раствор. Дальнейшее обследование выполнялось в нашей клинике при выписке, а также через 3, 6, 12 и 24 месяца после операции. При анализе результатов определялись Vres и Qmax, оценивался показатель качества жизни (Quality of Life – QoL). Все пациенты были опрошены по шкале IPSS в указанные сроки. Результаты и обсуждение Всего вапоризация КТР-лазером 80 Вт была успешно выполнена 140 пациентам. Характеристика больных представлена в табл. 1. В процессе наблюдения 4 пациента отказались от участия в исследовании. Заболевания терапевтического профиля 3 пациентов помешали продолжению их наблюдения. Два пациента умерли от других заболеваний.

70

МЕДИЦИНСКИЕ НОВОСТИ

Средний возраст пациентов составил 68,6 года, средний объем простаты был 72,8 мл, уровень предоперационного простатспецифического антигена (PSA) равен 3,86 нг/мл. У 48 пациентов начальный объем остаточной мочи был >200 мл. Средняя продолжительность операции составила 94,5 минуты. Поскольку в большинстве случаев применялась спинномозговая анестезия, была необходима послеоперационная установка уретрального катетера. Обычно катетер изымали на 1–2-е сутки после операции. Среднее время до извлечения катетера составляло 1,9 послеоперационных дней (1–3 дня). Функциональные параметры улучшались немедленно после удаления катетера. По сравнению с предоперационными данными, значительно увеличилось Qmax (р<0,001): в среднем от 111% (+7,9 мл/с) при выписке до 213% (+15,1 мл/с) после 3 месяцев, 201% (+14,3 мл/с) после 6 месяцев и в конечном счете до 252% (+17,9 мл/с) после 12 месяцев, 267% (+18,8 мл/с) после 24 месяцев. Показатель IPSS значительно уменьшился непосредственно после хирургического вмешательства (p<0,001). Улучшение Qmax, Vres, QoL, IPSS было подтверждено в течение всего 24-месячного периода наблюдения (табл. 2). Таких интраоперационных осложнений, как кровотечение тяжелой степени, которое потребовало бы трансфузии; абсорбция ирригационного раствора (ТУР-синдром) или перфорация хирургической капсулы, не было. Ирригация в палате проводилась всем пациентам. Внутривенно в течение анестезии в среднем вводилось 757±355 мл (500–1500 мл) раствора лактата Рингера. Средний уровень гемоглобина менялся от 146±1,9 г/л перед операцией до

128±2,5 г/л при выписке. Средний уровень натрия оставался неизменным после 1 часа (начальный 140,5±2,2 ммоль/мл; колебался от 135 до 145 ммол/мл) и при выписке: 139,3±2,6 ммоль/мл (134–144 ммоль/мл) и 139,3±2,6 ммоль/мл (136– 144 ммоль/мл) соответственно. После удаления катетера транзиторная задержка мочи, которая требовала катетеризации, обнаружена у 12 больных (10%) в течение пребывания на лечении и у 2 больных (1%) после выписки. После 3–5 дней катетер был успешно удален у всех указанных пациентов. У пациентов с постоянным катетером при выписке были более крупные объемы простаты (51,1±24,4 против 41,6±26,9 мл; p<0,05) и больший предоперационный счет симптомов (QoL) по сравнению с теми пациентами, у которых катетер был удален перед выпиской. QoL пациентов с катетером при выписке – 4,4±1,4, без катетера – 3,4±1,6; p<0,05. У 4 пациентов средний предоперационный объем остаточной мочи составлял 420 мл (260–800 мл) – признак прогнозируемой хронической задержки мочи после хирургического вмешательства. Первичные результаты. Несмотря на колебания в продолжительности наблюдения и времени первого послеоперационного визита, наблюдалось улучшение функциональных выходов в течение всего послеоперационного периода. Характерно, что процент суммарных улучшений (максимальная скорость мочеиспускания, объем остаточной мочи и счет симптомов по отношению к предоперационному уровню) оставался статистически достоверным во всех отношениях в течение всего периода наблюдения (табл. 3). Вторичные результаты. Эффект ФВП на сексуальную функцию исследовали путем сравнения частоты пред- и после-

Таблица 2 Субъективное и объективное динамическое наблюдение пациентов после КТР-операций

Показатель

До операции (n=140)

При выписке (n=125)

3 месяца (n=89)

6 месяцев (n=78)

12 месяцев (n=73)

24 месяца (n=73)

IPSS

18,6±6,3 (8–31)

9,9±6,7 (1–32)1

7,7±6,4 (0–25)

6,4±5,4ns (0–15)

7,0±7,0ns (0–8)

7,1±7,2ns (0–9)

Qmax, мл/с

7,1±3,2 (1–14)

15,0±9,71 (4–56)

22,2±11,51 (5–64)

21,4±9,2ns (10–49)

25,0±8,8ns (10–40)

25,8±9,8ns (11–45)

5,1

2,1

2,0

2,0

1,9

1,9

QoL Vres, мл

157±158 (20–800)

1

88±112 (0–600)

1

23±32 (0–103)

ns

24±47 (0–250)

ns

36±45 (0–135)

38±47ns (0–124)

П р и м е ч а н и е : Данные представлены как среднее ± стандартная девиация.

– статистически не значимо;1р<0,001.

ns

№1• 2014

м Научные исследования н Таблица 3 Изменения основных показателей после фотоселективной вапоризации простаты

Показатель

Выписка

1 мес.

3 мес.

6 мес.

12 мес.

24 мес.

Изменения максимальной скорости мочеиспускания Среднее увеличение, мл/с Суммарное улучшение, %

8,9

10,7

10,6

11,2

17,9

18,2

129,0

155,0

153,6

162,3

252,1

269,1

Изменения объема остаточной мочи Среднее уменьшение, мл

74,6

129,0

133,0

133,2

131,7

130,5

Суммарное улучшение, %

51,1

88,3

91,0

91,2

83,8

84,9

Изменения IPSS-симптомов Среднее уменьшение

9,1

9,5

11,4

12,9

11,6

11,7

Суммарное улучшение, %

50,3

52,5

63,0

71,3

62,5

63,6

Изменения показателей качества жизни Среднее увеличение

1,8

1,7

2,2

2,2

3,2

3,4

Суммарное улучшение, %

54,5

51,5

66,7

66,7

62,7

64,8

операционной эректильной дисфункции. Проводили опрос как до операции, так и во время каждого контрольного визита – никакой разницы не отмечено. Уровень простатспецифического антигена после ФВП уменьшился на 30–40%. Объем предстательной железы после ФВП уменьшился на 30–42%. Выполнение фотоселективной вапоризации простаты в группах высокого риска. Изучали результаты и осложнения у пациентов, принимавших антикоагулянты. Преимущественно пациенты страдали кардиоваскулярными, цереброваскулярными и периферическими сосудистыми заболеваниями (до 35%). Применение ТУРП этим больным было противопоказано. У всех пациентов было успешно выполнено ФВП без случаев тромбоэмболических осложнений или кровотечения. Трансфузии не проводились. Функциональные результаты были подобны полученным у пациентов без высокого риска. Это наводит на мысль, что ФВП может быть как безопасным, так и эффективным методом выбора для пациентов с высоким риском развития кардиоваскулярных, легочных или тромбоэмболических осложнений. Продолжительность эффекта ФВП. Эффективность ФВП сопоставима с результатами ТУР, но отсутствие данных при наблюдении более 2 лет не позволяет определить ее долгосрочный эффект. В нашем исследовании частота реопераций составила 0,8% (1 больной). Выявлены последовательные статистически значимые улучшения QoL при увеличении времени наблюдения. Суммарные результаты, полученные после

выполнения ФВП, показывали значительные улучшения в каждом периоде наблюдения. Анализ результатов при первом визите пациента обнаружил такие же тенденции. Осложнения. Незначительное или умеренное нарушение мочеиспускания в послеоперационном периоде встречалось только у нескольких пациентов (n=7, 6%). Эти пациенты были успешно вылечены применением нестероидных противовоспалительных препаратов и пероральных анальгетиков в течение нескольких дней. Транзиторное недержание мочи имело место у 5 (4%) пациентов при выписке. В двух случаях послеоперационное недержание мочи требовало приема таблетированных препаратов и активной тренировки мышц тазового дна. Инфекция мочевых путей возникла у 11 больных (8%), в основном потому что прописанные пероральные антибиотики отменяли слишком рано. Послеоперационная стриктура уретры наблюдалась у 5 пациентов (4%), у них до хирургического вмешательства имели место рецидивирующие стриктуры уретры, многократные катетеризации мочевого пузыря или хронический простатит. Суммарная частота осложнений в течение 12 месяцев: – тяжелая кровопотеря – нет; – острая почечная недостаточность – 1; – перфорация капсулы – нет; – гипертермия неясного ґенеза – 8; – острая задержка мочи – 5; – задержка мочи вследствие блокирования кровяными сгустками – нет; – дизурия – 6; – стриктура уретры – 2; – cтеноз мочевого пузиря – нет;

– тур-синдром – нет; – эректильная дисфункция – нет; – рекатетеризация – 2; – трансфузия – 1; – эпидидимит – 1; – недержание мочи – нет. Таким образом, настоящее исследование показало улучшение периоперационных результатов после 80 Вт КТР-лазерной вапоризации у пациентов с симптомами нижних мочевых путей вследствие ДГПЖ. Хотя наши данные представляют предварительные результаты, эффективность указанной операции, как выяснилось, можно сравнить с трансуретральной резекцией простаты или другими простатаблативными операциями. В настоящее время нет достаточного количества достоверных данных об исследованиях, которые сравнивают ТУРП и ФВП. Но сравнение данных других исследований по фотоселективной вапоризации простаты с результатами нашего исследования с использованием КТР-лазерной вапоризации показало, что ФВП имеет подобные результаты по сравнению с вышеупомянутыми основными простатаблативными трансуретральными методиками. Это касается и пациентов с большим объемом остаточной мочи, для которых удаление обструктивной ткани наиболее актуально. Даже у этой группы пациентов лазерная вапоризация позволяет улучшить такие параметры, как максимальная скорость мочеиспускания и объем остаточной мочи. ИСПОЛЬЗОВАННАЯ ЛИТЕРАТУРА 1. Estley, E. A review of 1486 transurethral resections of the prostate in a teaching hospital / E.Estley, D.Mador, M.McPhee // Can. J. Surg. – 1993. – N36. – P.37–40.

2. Hai, M. Photoselective vaporization of the prostate: Initial experience with a new 80W KTP laser for the treatment of benign prostatic hyperplasia / M.Hai, R.Malek // J. Endourol. – 2003. – N17. – P.93–96.

3. High-power potassium-titanyl-phosphate photoselective laser vaporization of prostate for treatment of benign prostatic hyperplasia in men with large prostates / J.Sandhu, C.Ng, Vanderbrink et al. // Urology. – 2004. – N64. – P.1155–1159.

4. KTP laser versus transurethral resection: early results of a randomized trial / D.Bouchier, P.Anderson, S.Van Appledon et al. // J. Endourol. – 2006. – N20. – P.580–585.

5. Laser ablation of the prostate in patients with benign prostatic hypertrophy / A.Costello, W.Bowsher, D.Bolton et. el. // Brit. J. Urol. – 1992. – N69. – P.603–608.

6. Laser prostatectomy versus transurethral resection for the treating benign prostatic obstruction: a systematic review / R.Hoffman, R.MacDonald, J.Slaton, T.Wilt // J.Urol. – 2003. – N169. – P.210–215.

7. Malek, R. High power potassium-titanyl-phosphate laser vaporization prostatectomy / R.Malek, R.Kuntzman, D.Barrett // J. Urol. – 2000. – N163. – P.1703–1703.

8. Malek, R. Photoselective potassium-titanylphosphate laser vaporization of the benign obstructive prostate: observations on long-term outcomes / R.Malek, R.Kuntzman, D.Barrett // J. Urol. – 2005. – N174. – P.1344–1348.

№1• 2014

МЕДИЦИНСКИЕ НОВОСТИ

71

Научные исследования мн 9. Malek, R. Photoselective vaporization of the prostate (PVP): KTP laser therapy of obstructive benign prostatic hyperplasia / R.Malek, K.Nahen // AUA–Update. – 2004. – N23. – P.153–160.

10. Outcomes of GreenLight HPS 120-W laser therapy in specific patient populations: those in retention, on anticoagulants, and with lager prostates (≥80ml) / H.Woo, O.Reich, A.Bachmann et al. // Eur. Urol. Suppl. – 2008. – N7. – P.378–383.

11. Photoselective vaporization of the enlarged prostate with KTP laser: long-term results in 240 patients / K.Sarica, E.Alkan, H.Luleci, T A.asci // J. Endourol. – 2005. – N19. – P.1199–1202.

12. Photoselective vaporization of the prostate for the treatment of benign prostatic hyperplasia:

12 month results from the first United states multicenter prospective study / A.Te, T.Malloy, B.Stein et al. // J. Urol. – 2004. – N172. – P.1404–1408.

13. Photoselective vaporization of the prostate: the Basel experience after 108 procedures / A.Bachmann, R.Ruszat, S.Wyler et al. // Eur. Urol. – 2005. – N47. – P.798–804.

14. Safety and effectiveness of photoselective vaporization of the prostate (PVP) in patients on ongoing oral anticoagulation / R.Ruszat, S.Wyler, T.Forster et al. // Eur. Urol. – 2007. – N51. – P.1031–1038.

15. Stovsky, M. A clinical outcome and cost analysis comparing Photoselective Vaporization of the Prostate (PVP) to alternative minimally invasive therapies and TURP for the treatment of benign prostatic hyperplasia /

M.Stovsky, C.Laskin, R.Griffits // J. Urol., 2004. – N171 (suppl.4). – P.393.

16. The early postoperative mopbidity of transurethral resection of the prostate and of 4 minimally-invasive treatment alternatives / G.Schatzl, S.Madersbacher, T.Lang, M.Marberger // J. Urol. – 1997. – N158. – P.105–110.

17. Transurethral resection of the prostate: the new old standartd / J.O.Littlejohn Jr., G.M.hfar, Y.Kang, S.Kaplan // Curr. Opin. Urol. – 2002. – N12. – P.19–23.

Поступила 26.11.2013 г. Статья размещена на сайте www.mednovosti.by (Архив МН) и может быть скопирована в формате Word.

Разработка критериев иммунодиагностики степеней тяжести течения бронхиальной астмы у детей Чернуский В.Г. Харьковский национальный университет им. В.Н. Каразина, Украина

Chernusky V.G. V.N. Karazin Kharkiv National University, Ukraine

Development immunodiagnostic the severity of bronchial asthma in children Резюме. Представлены результаты разработанной иммунодиагностики ранней и поздней фазы хронического аллергического воспаления у 228 детей, больных бронхиальной астмой, в возрасте от 5 до 14 лет. Для иммунодиагностики ранней фазы хронического аллергического воспаления у данного контингента пациентов предложено определение аутоантител к гемолизату, гистамину и серотонину, поздней – выявление аутоантител к гиалуронидазе, липополисахаридным антигенам трахеи, бронхов, легочной ткани. Ключевые слова: бронхиальная астма, иммунодиагностика, аутоантигены, аутоантитела, ранняя и поздняя фазы хронического аллергического воспаления. Медицинские новости. – 2014. – № 1. – С. 72–75.

Summary. The results of the developed immunoassay early and late phases of chronic allergic inflammation in 228 children with asthma aged 5 to 14 years. For immunodiagnostic early phase of chronic allergic inflammation in this group of children make a definition of autoantibodies to hemolysate, histamine and serotonin, late – determination of autoantibodies to hyaluronidase, lipopolysaccharide antigens of the trachea, bronchus and lung tissue.

Keywords: asthma, immunodiagnostics, autoantigens, autoantibodies, the early and late phases of chronic allergic inflammation.

Meditsinskie novosti. – 2014. – N 1. – P. 72–75.

ронхиальная астма (БА) у детей представляет собой хронический воспалительный процесс в бронхолегочной системе, основу которого определяют аллергические реакции немедленного и замедленного типа [1, 3, 5]. Под влиянием полиэтиологического стимула у детей, страдающих БА, в крови из тучных клеток/базофилов выделяются гранулы с широким набором биологически активных продуктов, включая медиаторы аллергии (различают медиаторы гранул и мембран). К гранулярным медиаторам относятся гистамин; нейтральные протеазы (калликреиноподобная эндопептидаза, триптаза); протеогликаны, содержащие гепарин; кислые гидролазы (b-гексозаминидаза, b-глюкоронидаза, b-D-галактозидаза, арилсульфатаза). Гистамин – классический медиатор атонической формы БА. Он образуется при декарбоксилировании аминокислоты гистидина. Через Н1-рецепторы гистамин

Б

72

МЕДИЦИНСКИЕ НОВОСТИ

провоцирует комплекс симптомов БА и других атопий, включая спазм гладкой мускулатуры бронхиол, повышение проницаемости микрососудов, плазморрагию и отек. Раздражая чувствительные нервы кожи, он вызывает зуд, раздражает афферентные окончания блуждающих нервов в легких, обрывает вдох и затрудняет выдох, то есть провоцирует дыхательные расстройства, характерные для БА у детей. Гистамин способен модулировать специфические реакции иммунитета, избирательно подавляя пролиферацию Т-супрессоров и выработку ими фактора торможения HSF (hisnamine-induced suppressor factor). Из фосфолипидов биомембран тучных клеток/базофилов образуются такие мощные молекулярные эффекторы бронхоспазма, как простогландины D2 и Fa, лейкотриены C4/D4/E4 и фактор активации тромбоцитов. Дегранулирующую активность тучных клеток/базофилов запускают специфиче-

№1• 2014

ские и неспецифические стимулы. К первым относятся специфические антигены, способные взаимодействовать с особыми рецепторами тучных клеток/базофилов, отличающиеся высоким сродством к иммуноглобулинам Е их Fc-фрагменту. К неспецифическим стимулам относят белки грамположительной микрофлоры (S. aureus, S. pyogenes и другие), способные реагировать с Fab-фрагментом IgE в мембране клетки. Другие стимулы – это компоненты системы комплемента (С3a и C5a), а также нейропептиды, в том числе вещество Р, являющееся пусковым механизмом так называемого нейрогенного воспаления. Следует также отметить, что макрофаги, лимфоциты и тромбоциты служат источником цитокинов, провоцирующих выделение гистамина и других медиаторов из тучных клеток/базофилов. На современном этапе развития проблемы БА у детей не разработаны иммунодиагностикумы, позволяющие

м Научные исследования н Таблица 1 Уровень гистамина и серотонина в цельной крови у детей, страдающих БА (период обострения), в зависимости от тяжести течения заболевания

Показатель

Здоровые дети

Степень тяжести БА легкая

среднетяжелая

тяжелая

n=25

n=82

n=76

n=70

Гистамин, мкмоль/л

0,64±0,019

3,84±0,68* Ex=0,21

3,20±0,53* Ex=0,28

1,92±0,33** Ex=0,17

Серотонин, мкмоль/л

0,45±0,012

2,70±0,42* Ex=0,19

2,25±0,43* Ex=0,16

1,35±0,21** Ex=0,14

П р и м е ч а н и е: * – достоверность различий показателя по сравнению с таковым в группе здоровых детей, р<0,05; ** – достоверность различий показателя по сравнению с таковым в группе пациентов с БА легкой степени тяжести, р<0,05; Ex – показатель нормальности распределения выборки (Ex=0). Таблица 2 Данные количественного определения аутоантител к медиаторам в крови детей в зависимости от тяжести течения БА у детей, Х±Sх, усл. ед.

Степень тяжести БА

Гистамин

Серотонин

Гемолизат

Гиалуронидаза

Легкое течение (n=82)

0,356±0,040* Ех=0,23

0,339±0,045* Ех=0,28

0,174±0,023 Ех=0,18

0,142±0,020 Ех=0,22

Среднетяжелое течение (n=76)

0,287±0,032 Ех=0,32

0,241±0,034 Ех=0,24

0,267±0,036 Ех=0,21

0,184±0,031 Ех=0,34

Тяжелое течение (n=70)

0,196±0,027 Ех=0,19

0,182±0,023 Ех=0,23

0,384±0,042** Ех=0,26

0,289±0,036** Ех=0,21

Здоровые дети (n=25)

0,058±0,013

0,048±0,011

0,037±0,010

0,022±0,005

П р и м е ч а н и е: * – достоверность различий показателей по сравнению с таковыми в группах пациентов с тяжелой степенью БА и здоровых детей, р<0,05; ** – достоверность различий показателей по сравнению с таковыми в группах пациентов с легкой степенью БА и здоровых детей, р<0,05. Qϕ=0,0004–0,1016 – отрицательная реакция; Qϕ=0,1634–0,6411 – положительная реакция; Qϕ=0,1017–0,1633 – слабоположительная реакция; Qϕ=0,6412–1,4248 – резкоположительная реакция.

с высокой точностью проводить дифференциацию ранней и поздней фазы аллергической реакции при БА у детей [3, 4]. Цель исследования – изучение разработанного иммунодиагностикума, позволяющего дифференциально определять раннюю и позднюю фазу аллергического ответа в патогенезе БА у детей. Материалы и методы Комплексное клинико-иммунологическое обследование проведено у 228 детей, страдающих БА, в возрасте от 5 до 14 лет, находящихся в периоде обострения в специализированном пульмонологическом отделении ДДКБ на ст. Харьков. Легкое течение БА отмечали у 82 пациентов, среднетяжелое – у 76, тяжелое – у 70. Контрольную группу составили 25 здоровых детей. Диагноз заболевания устанавливали согласно классификации, принятой съездом педиатров и утвержденной приказом МЗ Украины № 04.01.12-8-1178 от 14.12.2009 г. и МКБ-10. Неаллергическая БА (НАБА) диагностирована у 82 обсле-

дованных, атопическая (АТБА) – у 76, смешанная (СМБА) – у 70 детей. Уровень гистамина и серотонина определяли в цельной крови по В.В. Меньшикову [9]. Липополисахаридные антигены из гомологичных клеточно-тканевых структур трахеи, бронхов и легочной ткани получали по методу В.Д. Яковенко и соавт. [10]. Достоверность отличий результатов определяли в помощью t-критерия Стьюдента с уровнем значимости р<0,05. Проверку вариационных рядов на нормальность распределения выборки осуществляли на основе вычисления показателей асимметрии и эксцесса [2]. Проводили количественное определение аутоантител в сыворотке крови к гистамину, серотонину, гемолизату, гиалуронидазе, а также к клеточно-тканевым структурам трахеи, бронхов и легочной ткани по методу В.В. Квирикадзе [5]. Результаты и обсуждение Согласно современным представлениям патогенез БА протекает как двухфазный патологический процесс,

первая фаза которого характеризуется как ранний аллергический ответ, реализуемый через тучные клетки/базофилы и выработкой ими медиаторов гистамина, серотонина, тканевых протеаз, гепарина, эозинофильного и нейтрофильного хемотаксического фактора и др. При определении роли медиаторов гистамина и серотонина в патогенезе заболевания изучали их уровень в цельной крови у детей с разным течением БА (табл. 1). Так, выявлена достоверная разница показателей (р<0,05) в группе пациентов с БА тяжелой степени тяжести и не выявлено достоверной разницы между показателями в группах детей с БА легкой и среднетяжелой степенью тяжести [6, 8, 11]. Повышенный уровень гистамина и серотонина в цельной крови у детей с легким течением БА может определять их ведущую роль на данной стадии развития патогенеза, снижение уровня данных медиаторов в сыворотке крови при нарастании степени тяжести заболевания указывает на их незначительную роль при среднетяжелой и тяжелой степенях тяжести БА у детей [7, 11, 12]. На следующем этапе исследований провели количественное определение аутоантител к основным медиаторам, определяющим раннюю фазу аллергического ответа при БА у детей (табл. 2). Как видно из данных, представленных в табл. 2, отмечается повышенный уровень выработки аутоантител к гистамину и серотонину в сыворотке крови у детей с легким течением БА, что определяет их ведущую роль на данной стадии развития патогенеза; уменьшение антительного контроля данных медиаторов при нарастании степени тяжести заболевания указывает на снижение роли этих медиаторов при среднетяжелой и тяжелой степенях тяжести БА у детей. При среднетяжелом и тяжелом течении заболевания в патологический процесс вовлекаются также нейтрофилы, эозинофилы, тромбоциты, Т- и В-клетки, мононуклеарные фагоциты (моноциты/макрофаги), синтезирующие липидные медиаторы LТС4, LТD4, LТЕ4, ФАТ, тромбоксаны, цитокины ИЛ-4, ИЛ-5, ИЛ-6, ИЛ-8, ИЛ-10, ИЛ-13, ТNF2, GМ-СSF, обладающие бронхоконстрикторным и цитотоксическим действием на клеточно-тканевые структуры бронхолегочной системы, реализуя вторую фазу позднего аллергического ответа. При этом обращает на себя внимание

№1• 2014

МЕДИЦИНСКИЕ НОВОСТИ

73

Научные исследования мн Таблица 3 Уровень аутоантител к гомологичным липополисахаридным бронхолегочным антигенам в зависимости от степени тяжести БА у детей (M±m), усл. ед.

Количественное определение аутоантител

легкая

средняя

тяжелая

легкая

средняя

тяжелая

легкая

средняя

тяжелая

Здоровые дети (контрольная группа)

n=28

n=30

n=24

n=24

n=22

n=24

n=30

n=24

n=22

n=25

Антиген трахеи

0,080 ±0,012* Ex=0,13

0,111 ±0,013* Ex=0,11

0,196 ±0,016* Ex=0,20

0,117 ±0,017* Ex=0,12

0,121 ±0,01 Ex=0,17

0,274 ±0,023 Ex=0,20

0,054 ±0,010 Ex=0,10

0,078± 0,01 Ex=0,15

0,149± 0,023 Ex=0,19

0,030 ±0,007

Антиген бронхов

0,109 ±0,018* Ex=0,21

0,310 ±0,038 Ex=0,34

0,296 ±0,031 Ex=0,24

0,121 ±0,02 Ex=0,16

0,259 ±0,036 Ex=0,34

0,319 ±0,041 Ex=0,29

0,099± 0,01 Ex=0,15

0,205 ±0,016 Ex=0,17

0,260 ±0,025 Ex=0,23

0,028 ±0,003

Антиген легочной ткани

0,176 ±0,021* Ex=0,32

0,312 ±0,03 Ex=0,308

0,388 ±0,04 Ex=0,40

0,148 ±0,02 Ex=0,19

0,284 ±0,03 Ex=0,25

0,365 ±0,02 Ex=0,41

0,117 ±0,01 Ex=0,36

0,246 ±0,02 Ex=0,22

0,302 ±0,03 Ex=0,37

0,043 ±0,006

Вид антигенов

НАБА

СМБА

АТБА

П р и м е ч а н и е: * – достоверность различий показателя по сравнению с таковым в группе здоровых детей, р<0,05; E x – показатель нормальности распределения выборки (Ex=0); Qϕ=0,0004–0,1236 – отрицательная реакция; Qϕ=0,1237–0,1633 – слабоположительная реакция; Qϕ=0,1634–0,6411 – положительная реакция; Qϕ=0,6412–1,4248 – резкоположительная реакция.

параллельное нарастание аутоиммунного статуса у данного контингента детей (табл. 3). Мы сочли целесообразным провести дальнейшее изучение диагностической ценности показателей, характеризующих БА у детей как иммунопатологический процесс [7, 8]. В качестве таковых использовали определение аутоантител к гемолизату и гиалуронидазе, что указывает на выраженность аутоиммунного статуса. В диагностический комплекс был включен гиалуронидазный тест, характеризующий ответные серологические реакции на гиалуронидазу детей, страдающих БА. БА у детей протекает как хронический продуктивный воспалительный процесс, характеризующийся заместительной пролиферацией соединительнотканных элементов бронхолегочных структур. Гиалуронидаза, с одной стороны, контролирует репаративную активность соединительнотканных структур бронхолегочной системы, с другой стороны, участвует в патогенезе БА за счет дезорганизации ее избыточного развития. Установлено, что нарастающий серологический контроль гиалуронидазы соответствует тяжелому течению БА у детей, эти показатели коррелируют и с нарастанием аутоантител к бронхолегочным антигенам. Наиболее низкий серологический контроль гиалуронидазы отмечается у пациентов с легким течением БА, что согласуется с отрицательными показателями аутоантител к липополи74

МЕДИЦИНСКИЕ НОВОСТИ

сахаридным антигенам трахеи, бронхов и слабоположительными значениями на антиген легких (см. табл. 2 и 3). Проведенные диагностические исследования показали, что легкая степень тяжести БА у детей протекает на фоне патогенетически определяющей роли медиаторов раннего аллергического ответа, реализующих свой потенциал на клеточно-тканевых структурах слизистой оболочки бронхов и отрицательными значениями аутоиммунного контроля антигенов трахеи, бронхов и слабоположительными – на антиген легких. При среднетяжелом и тяжелом течении заболевания наряду с патологическим влиянием медиаторов позднего аллергического ответа патогенез заболевания определяют и аутоиммунные реакции на антигены бронхолегочной системы, на что указывает повышенный уровень аутоантител к разработанным диагностическим антигенам: гемолизату, гиалуронидазе и липополисахаридным антигенам трахеи, бронхов и легких (см. табл. 2 и 3). Таким образом, в общий комплекс иммунодиагностики и дифференциации степеней тяжести течения БА и здоровых детей в качестве базовых показателей положены результаты фотометрического определения иммунных аутоантител к липополисахаридным антигенам трахеи, бронхов, легочной ткани и уточненных по общей выраженности аутоаллергии, учитываемой результатами на гемолизат, общим показателем дезорганизации

№1• 2014

соединительной ткани бронхолегочной системы в тесте на гиалуронидазу. У здоровых детей контрольной группы эти показатели были отрицательными. Выводы: 1. Разработанный иммунодиагностикум, включающий определение антител к гистамину, серотонину, гемолизату, гиалуронидазе, позволяет с высокой точностью проводить дифференциацию ранней и поздней фазы аллергического процесса при БА у детей.

2. По показателям уровня аутоантител к гистамину, серотонину в сыворотке крови детей, страдающих БА, можно с высокой точностью диагностировать раннюю фазу аллергического ответа.

3. По показателям уровня аутоантител к гемолизату и гиалуронидазе можно судить о переключении ранней фазы на поздний аллергический ответ с параллельным нарастанием деструктивных процессов клеточно-тканевых структур бронхолегочной системы при БА у детей.

4. Показатели уровня аутоантител к гемолизату и гиалуронидазе коррелируют с нарастанием титров аутоантител к антигенам трахеи, бронхов и легочной ткани. ЛИТЕРАТУРА 1. Глобальная стратегия лечения и профилактики бронхиальной астмы / Под ред. А.Г. Чучалина. – М.: Издательский дом «Атмосфера», 2007. – 104 с.

2. Гублер, Е.С. Вычислительные методы анализа и распознавание патологических процессов // Монография. – М.: Медицина, 1978. – 234 с.

м Научные исследования н 3. Дранник, Г.Н. Клиническая иммунология и аллергология. – М.: Медицинское информационное агентство, 2003. – 603 с.

4. Караулова, А.В. Клиническая иммунология. – М.: Медицина, 2002. – 651 с.

5. Количественное определение антител в крови: метод. рекоменд. МЗ СССР, ГИСК им. Л.В. Тарасевича / сост. В.В. Квирикадзе [и др.] – М., 1984. – С. 1–9.

6. Кузьмичева, Л.В. Содержание биогенных аминов в лимфоцитах при бронхиальной астме / Л.В. Кузь-

мичева, Р.Е. Киселева // Клиническая медицина. – 2004. – № 10. – С. 34–37.

7. Маянский, Д.Н. Патогенез бронхиальной астмы // Тер. архив. – 1995. – Т. 67, № 12. – С. 77–80.

8. Маянский, Д.Н. Хроническое воспаление // Монография. – М.: Медицина, 1991. – 271 с.

9. Меньшиков, В.В. Лабораторные методы исследования в клинике // Справочник. – М.: Медицина, 1987. – 365 с.

10. Способ получения тканевого аллергена для диагностики аутоаллергический процессов при хроническом тонзиллите: а.с. 1084025 СССР, МК И 5, А 61

К 39/00/ В.Д. Яковенко, А.Д. Базавлук, Г.П. Черкасс, заяв. 11.10.82; опубл. 09.12.84 // Бюлл. открыт. изобрет. – 1984. – № 13. – С. 19.

11. Чернушенко, Е.Ф. Иммунологические исследования в клинике / Е.Ф. Чернушенко, К.С. Когосова. – Киев: «Здоров`я», 1978. – 159 с.

12. Юдина, Л.В. Клинико-диагностические критерии бронхиальной астмы // Новости медицины и фармации. – 2007. – № 3. – С. 7–8.

Поступила 30.10.2013 г.

Влияние инфекционного фактора на состояние фетоплацентарного комплекса на фоне миомы матки больших размеров Михалевич С.И.1, Капуста А.В.1, Демидчик М.В.2 1

Белорусская медицинская академия последипломного образования, Минск Белорусский государственный медицинский университет, Минск

2

Michalevich S.I.1, Kapusta A.W.1, Demidchik M.W.2 1

Belarusian Medical Academy of Post-Graduate Education, Minsk 2 Belarusian State Medical University, Minsk

Influence of an infectious factor on the condition of a fetoplatsentarny complex associated with a myoma of a big size uterus Резюме. У женщин с миомой матки больших размеров в 46,3% случаев развивается плацентарная недостаточность при множественной миоме и при расположении плаценты в проекции миоматозных узлов вне зависимости наличия инфекционного фактора. При этом беременность не сопровождается какими-либо изменениями уровней эстрадиола и прогестерона во II и III триместрах, а наоборот протекает на фоне повышенного содержания прогестерона во II триместре, не выявлено статистических различий от показателей группы контроля в III триместре, что в свою очередь способствует пролонгированию беременности и росту опухоли. Задачей исследования является оценка состояния фетоплацентарной системы у беременных с миомой матки больших размеров при наличии инфекции и без нее. Ключевые слова: беременность, миома матки больших размеров, плацентарная недостаточность, инфекционный фактор. Медицинские новости. – 2014. – № 1. – С. 75–78.

Summary. Women with a myoma of a big size uterus in 46,3% of all the cases have a placentary insufficiency either in case of a multiple myoma or when a placenta is placed in projections of miomatozny knots, regardless of existence or deficiency of influence of an infectious factor. Thereby, the course of a pregnancy isn’t accompanied by any changes of level of estradiole and progesterone in the II and the III trimesters of pregnancy. On the contrary, it proceeds against raised maintenance of progesterone in the II trimester and statistically any distinctions in indicators of group of control in the III trimester weren’t searched out. Which in its turn, promotes a prolongation of pregnancy and tumor growth.

Keywords: pregnancy, myoma of a big size uterus, placentary insufficiency, infectious factor.

Meditsinskie novosti. – 2014. – N 1. – P. 75–78.

Д

о настоящего времени остается неизученным вопрос, как и в какой степени инфекционный фактор во время беременности на фоне миомы матки больших размеров влияет на характер синтеза гормонов в плаценте, снижение которого может привести к фетоплацентарной недостаточности. Специалисты ведут дискуссию о том, является ли миома истинно гормонозависимым заболеванием или имеет воспалительный генез. Также необходимо учитывать, что миома матки во время гестации может быть как эстроген-, так и прогестеронзависимой. Цель исследования – оценить состояние фетоплацентарной системы (ФПС)

у беременных с миомой матки больших размеров при наличии и отсутствии инфекции. Материалы и методы Функциональные методы исследования: УЗИ выполняли в сроке 29–37 недель у 54 беременных с миомой матки больших размеров (две группы: женщины с миомой, осложненной инфекцией, n=28; беременные с миомой и без инфекции, n=26) и у 20 женщин с физиологическим течением беременности (контрольная группа). Состояние фетоплацентарного комплекса у беременных оценивали методом ультразвукового сканирования при помощи аппаратов «Volusson 730 - Expert» с использованием конвексных и секторальных датчиков с частотой 3,5 МГц.

Допплерометрическое исследование кровотока в системе «мать–плацента– плод» проводили в 29–37 недель, а также по показаниям. Полученные результаты сравнивали с данными контрольной группы. Фетометрия включала измерение бипариетального размера и окружности головки, окружности живота, длины бедра плода. Проводили хорионо- и плацентографию, определяли количество околоплодных вод, расположение, количество и состояние миоматозных узлов, их расстояние от места прикрепления плаценты. Величину миоматозных узлов устанавливали в трех измерениях: переднезаднем, поперечном и вертикальном по возможности. Основными гормонами ФПС являются эстрогены, прогестерон, плацентар-

№1• 2014

МЕДИЦИНСКИЕ НОВОСТИ

75

Научные исследования мн

ный лактоген и а-фетопротеин. Среди них ведущая роль принадлежит стероидным гормонам – эстрогенам и прогестерону. От них зависят интенсивность кровотока в ФПС, рост матки, накопление в миометрии гликогена и АТФ, необходимых для активизации анаболических процессов у плода, его роста и развития, разрыхление тканей влагалища и лобкового симфиза; гиперплазия секреторной ткани молочных желез и подготовка их к лактации; подавление сократительной активности мышц матки; определенные изменения метаболизма и иммунодепрессия, необходимые для нормального развития плода [3]. При исследовании содержания гормонов плаценты фетоплацентарного комплекса в биологических жидкостях можно диагностировать нарушения состояния плода в условиях различных осложнений беременности [10]. Гормональный спектр изучали в 18–22, 35–37 недель у 39 из 54 беременных с миомой матки больших размеров и у 20 женщин с физиологическим течением беременности. В периферической крови определяли содержание и выявляли соотношения интенсивности секреции эстрадиола, прогестерона в течение беременности. Уровни гормонов устанавливали иммуноферментными методами TKAN [5] с использованием диагностических наборов реактивов, производимых Progesteron Elisa и Estradiol (США). Полученные результаты интерпретировали в сравнении с показателями у женщин контрольной группы. Результаты и обсуждение Функционально-морфологическая недостаточность маточно-плацентарного кровотока у беременных с миомой матки больших размеров возникает в силу следующих взаимосвязанных патогенетических факторов: – истощение компенсаторных возможностей тканей субплацентарной зоны и центральной части плаценты; – развитие плаценты в изначально неблагоприятных условиях;

– незрелость ворсинчатого дерева; – недостаточность инвазии цитотрофобласта в миометральные сегменты спиральных артерий плацентарного ложа; – функциональные или органические нарушения в сосудах матки и плаценты, которые приводят к ишемии, асептическому некрозу тканей, что нарушает проницаемость плацентарного барьера и затрудняет обмен между плодом и беременной, оказывая на плод неблагоприятное воздействие. Мы оценили состояние ФПС у беременных с миомой матки больших размеров в системе «мать–плацента– плод». Миому матки больших размеров диагностировали на основании данных анамнеза, УЗИ и подтверждали в ходе гистологического исследования удаленных миоматозных узлов. С целью изучения кровообращения в системе «мать–плацента–плод» вели допплерометрическую оценку кровотока в артерии пуповины, который отражает состояние кровообращения в этой системе. Учитывали следующие показатели: систолодиастолическое отношение (С/Д) – отношение максимальной систолической к конечной диастолической скорости кровотока (С/Д=А/В), пульсационный индекс (ПИ) – отношение разницы между максимальной систолической и конечной диастолической скоростью к средней скорости кровотока (ПИ-(А-В/М)), индекс резистентности (ИР) – отношение разницы между максимальной систолической и конечной диастолической скоростями к максимальной систолической скорости кровотока ИР=(А-В)/А. Фетоплацентарная недостаточность наблюдалась в 46,3% случаев в когорте беременных с миомой матки больших размеров. Результаты исследования показали, что основными факторами риска ее развития у обследуемых женщин являются большие размеры и низкая локализация узла, множественная миома, прикрепление плаценты в области миоматозного узла, наличие ИППП. У 23 из 54 беременных отмечено

нарушение плодово-маточного кровотока легкой степени, у 2 женщин – средней степени. Фетоплацентарная недостаточность выявлена у 13 беременных с миомой матки, осложненной инфекцией, и у 12 женщин с миомой и без инфекции. Определяющими факторами развития фетоплацентарной недостаточности у пациенток с миомой матки больших размеров, осложненной инфекцией, явились: ИППП, множественная миома (в 8 из 13 случаев), нарушение питания миоматозного узла (в 9 случаях) в виде некротических изменений, что в последующем нашло подтверждение при гистологическом исследовании. Своевременно назначенная терапия позволила пролонгировать беременность до доношенного срока. В группе женщин с миомой, осложненной инфекцией, синдром задержки развития плода диагностирован у 1 беременной, у 2 – низкая плацентация, хроническая внутриутробная гипоксия плода – у 10. Одним из определяющих факторов развития фетоплацентарной недостаточности у беременных с миомой матки больших размеров и без инфекции явилось расположение плаценты по отношению к миоматозным узлам. Полученные данные показывают, что фетоплацентарная недостаточность, отмеченная у 9 из 12 беременных, при локализации плаценты в проекции узла развивалась достоверно чаще, чем при локализации вне проекции узла (p<0,05). По мнению ряда авторов, это объясняется тем, что плацента у таких пациенток исходно развивается в неблагоприятных условиях, поэтому рано формируется ее недостаточность из-за существующих изменений в маточно-плацентарных сосудах, из-за снижения кровотока в субплацентарной зоне матки и в самой плаценте. В группе пациенток с миомой матки больших размеров и без инфекции синдром задержки развития плода диагностирован у 5 беременных, хроническая внутриутробная гипоксия плода – у 6. Таким образом,

Таблица 1 Показатели допплерометрии у беременных с миомой матки больших размеров и в группе контроля, Ме (25%; 75%)

Артерия пуповины

Группа контроля

Беременные с миомой, осложненной инфекцией

Беременные с миомой и без инфекции

С/Д

ИР

С/Д

ИР

С/Д

ИР

При отсутствии нарушений маточно-плацентарного кровотока

2,32 (2,24; 2,56)

0,56 (0,54; 0,58)

2,23 (2,1; 2,26)

0,55 (0,51; 0,56)

2,36 (2,26; 2,56)

0,59 (0,56; 0,63)

При недостаточности маточно-плацентарного кровотока

2,32 (2,24; 2,56)

0,56 (0,54; 0,58)

2,55 (2,29; 2,76)

0,62 (0,58; 0,68)

2,34 (2,17; 2,71)

0,58 (0,54; 0,63)

76

МЕДИЦИНСКИЕ НОВОСТИ

№1• 2014

м Научные исследования н Таблица 2 Динамика содержания эстрадиола и прогестерона в периферической крови у беременных на фоне миомы матки больших размеров и группе контроля, Ме (25%; 75%)

Срок гестации 18–22 недели

Показатель

Прогестерон, нмоль/л Эстрадиол, нмоль/л

35–37 недель

миома и инфекция, n=20

миома и без инфекции, n=17

контроль, n=10

миома и инфекция, n=18

миома и без инфекции, n=16

контроль, n=10

239,24* (223,2365–323,465)

295,48* (227,98–344,33)

90,63 (77,09–152,34)

265,975 (244,78–295,34)

268,585 (233,83–278,255)

338,61 (332,9–351,18)

8,3395 (7,5375–8,8525)

8,7460 (8,519–8,929)

8,2375 (7,596–9,339)

9,237 (8,417–24,276)

14,604 (8,3885–23,8755)

8,673 (8,109–10,775)

П р и м е ч а н и е: * – достоверность различий показателей по сравнению с таковым в контрольной группе (p<0,05).

в 16,7% случаях при расположении плаценты в проекции узлов у беременных с миомой матки больших размеров и без инфекции и в 14,8% случаях при множественной миоме у беременных с миомой матки больших размеров и инфекцией отмечено наличие фетоплацентарной недостаточности. Из данных, представленных в табл. 1, следует, что существенных различий в сравниваемых группах при отсутствии нарушений маточно-плацентарного кровотока в общей когорте обследуемых женщин не выявлено (p<0,05). У беременных с миомой матки больших размеров с нарушением легкой и средней степени тяжести скорость кровотока в артерии пуповины выше по сравнению с показателем в группе контроля, эти изменения носят компенсаторный характер, что свидетельствует об истощении адаптационных возможностей. Стойкий рост маточного тонуса снижает фетоплацентарный кровоток и ведет к ухудшению транспорта кислорода к плоду. Нарушается процесс имплантации и плацентации с развитием фетоплацентарной недостаточности, хронической внутриутробной гипоксии плода и синдрома задержки развития плода. В развитии беременности на фоне миомы матки больших размеров и обеспечении плода всеми необходимыми условиями для роста большую роль играет гормональный гомеостаз и соматическое благополучие женщины. Многие авторы отмечают, что на гормональный гомеостаз во время беременности может влиять наличие инфекционного фактора, течение которой порой принимает крайне тяжелые формы, нередко приводя к самопроизвольному прерыванию беременности, задержке внутриутробного развития, инфицированию плода в поздние сроки гестации [8]. Установлено, что между первым и третьим месяцами внутриутробного

эмбриогенеза плацента берет на себя обеспечение плода гормонами, необходимыми для его формирования [11]. При этом показателем активной эндокринной деятельности плаценты в I триместре гестации служит уровень хорионического гормона (ХГ) [8, 11]. Во второй половине беременности ХГ стимулирует в плаценте синтез эстрогенов, активируя процессы гидроксилирования и ароматизации андрогенов. Очень важно учитывать, как при физиологически протекающей беременности меняется содержание этих гормонов в крови по триместам. В оценке фетоплацентарного благополучия на первом месте стоит исследование количественного содержания плацентарных гормонов – прогестерона и эстрогенов (эстриола и эстрадиола) в крови и плаценте, так как признаки фетоплацентарной недостаточности в первую очередь связывают с нарушением их синтеза [1, 6, 11]. Особого внимания заслуживает изучение содержания холестерина, который является прямым источником образования стероидных гормонов в синцитиотрофобластах [11]. Результаты исследования показали, что при физиологически протекающей беременности содержание эстрогенов и прогестерона постепенно нарастало. Источником образования стероидного гормона эстрадиола является тестостерон (группа андростанов). Биосинтез же андростана включает ряд последовательных ферментативных превращений холестерина, который в результате реакции гидроксилирования превращается в прегненолон. Дальнейшее превращение прегненолона в тестостерон может идти по двум путям: через прогестерон, 17а-оксипрогестерон и андростендион либо через 17а-оксипрегненолон, дегидроэпиандростерон и андростендион. Реакцией, лимитирующей скорость

образования андростендиона, является 20а-гидроксилирование холестерина. Биосинтез прогестерона происходит по следующему пути: холестерин →20-, 22-диоксихолестерин → прегненолон → прогестерон. Вне беременности его синтез регулируется лютеонизирующим гормоном, при беременности – ХГ. Следует отметить, что измерение концентрации одного гормона не позволяет судить о состоянии плацентарной активности. Для этого необходимо динамическое наблюдение за изменением уровней эстрадиола, эстриола, прогестерона как конечных продуктов стероидогенеза. Результаты исследования уровней половых гормонов у обследуемых пациенток представлены в табл. 2. Таким образом, у женщин с миомой матки больших размеров при инфекции и без нее отмечали достоверное повышение уровня прогестерона в периферической крови в 18–22 недели беременности (соответственно 239,24 (223,2365–323,465) нмоль/л (р=0,000553, p<0,05, U-тест Манна – Уитни) и 295,48 (227,98–344,33) нмоль/л (р=0,000166, p<0,05)) по сравнению с показателем среди физиологически здоровых беременных (90,63 (77,09–152,34) нмоль/л). Необходимо отметить, что у беременных при наличии и отсутствии инфекции по уровню прогестерона в периферической крови не выявлено статистически значимых различий (р=0,3218, p>0,05). Полученные нами данные свидетельствуют о том, что у пациенток с миомой матки больших размеров беременность протекает на фоне повышенного содержания прогестерона, что в свою очередь обеспечивает покой миометрию посредством понижения его чувствительности к окситоцину «эффект поддержания беременности», блокируя влияние эстрогенов посредством угнетения экспрессии их рецепторов, действуя непосредственно

№1• 2014

МЕДИЦИНСКИЕ НОВОСТИ

77

Научные исследования мн

через прогестероновые рецепторы, стимулирует рост опухоли вне зависимости от наличия или отсутствия инфекции. Эти данные совпадают с мнением многих авторов о прогестероновой гипотезе, в соответствии с которой не только эстрадиол, но и прогестерон в большей степени играют ключевую роль в инициации каскада молекулярно-генетических нарушений, возникающих в процессе роста опухоли, и являются «физиологическими» регуляторами этого процесса. Данное заключение имеет большое значение для практического акушерства, так как проводимая терапия гестагенами в ранние сроки гестации у этих женщин не является обоснованной, наоборот, может способствовать быстрому росту миомы. Так как однократное исследование половых гормонов является малоинформативным методом диагностики, мы решили узнать, будут ли изменения в III триместре в содержании исследуемых гормонов в сравнении с предыдущим. Необходимо отметить, что у женщин с миомой матки больших размеров при наличии инфекции и без нее наблюдалось снижение уровня прогестерона в периферической крови в 35–37 недель беременности, но статистически это не подтверждалось (p>0,05): уровень гормона составил 265,975 (244,78–295,34) нмоль/л (р=0,000464, p<0,05) и 268,585 (233,83–278,255) нмоль/л (р=0,000224, p<0,05) соответственно по сравнению с показателем у физиологически здоровых беременных 338,61 (332,9–351,18) нмоль/л. Беременность у женщин с миомой матки больших размеров протекает на фоне повышенного содержания прогестерона, поэтому пациентки не нуждались в коррекции гормонального статуса гестагенами. Мы также изучили уровень эстрадиола у женщин с миомой матки больших размеров при наличии инфекции и без нее в 18–22 и 35–37 недель беременности. Следует отметить, что не выявлено достоверных различий в трех сравниваемых группах (p>0,05). Следовательно,

78

МЕДИЦИНСКИЕ НОВОСТИ

при длительном воздействии инфекции на организм беременной с миомой матки больших размеров активизируются компенсаторные механизмы, что объясняло отсутствие различий в уровне прогестерона и эстрадиола у беременных при наличии инфекции и без нее. Поскольку, по мнению ряда авторов, обострение инфекции во время беременности является фактором, снижающим уровень образования в синцитиотрофобластах ворсинок плаценты промежуточных продуктов синтеза холестерина (мевалоновой кислоты, сквалена, 7а-дегидрохолестерола). На фоне нарушения биосинтеза холестерина в плаценте подавляется синтез гормонов беременности [5, 9, 11]. В ходе исследования не установлено влияние инфекционного фактора на синтез гормонов беременности у женщин с миомой матки больших размеров. Выводы: 1. Плацентарная недостаточность легкой и средней степени тяжести встречалась у 25 (46,3%) беременных с миомой матки больших размеров. В 16,7% случаев при расположении плаценты в проекции узлов у женщин с миомой матки больших размеров и без инфекции и в 14,8% случаях при множественной миоме у беременных с миомой матки больших размеров, осложненной инфекцией, отмечено наличие фетоплацентарной недостаточности.

2. Течение беременности у женщин с миомой матки больших размеров не сопровождается какими-либо изменениями уровней эстрадиола во II и III триместрах по сравнению с таковым в группе здоровых женщин.

3. У пациенток с миомой матки больших размеров беременность протекает на фоне повышенного содержания прогестерона во II триместре, что в свою очередь обеспечивает покой миометрию посредством понижения его чувствительности к окситоцину «эффект поддержания беременности». Отмечено, что у женщин с миомой матки больших размеров при наличии инфекции и без нее отмечалось постепенное снижение уровня

№1• 2014

прогестерона в периферической крови в III триместре беременности.

4. Не установлено влияние инфекционного фактора на синтез гормонов беременности (прогестерона и эстрадиола) у женщин с миомой матки больших размеров.

5. Угроза прерывания беременности не сопровождается уменьшением уровня прогестерона и, таким образом, пациентки с миомой матки больших размеров не нуждались в применении гестагенов. ЛИТЕРАТУРА 1. Довжикова, И.В. Дегидроэпиандростерон и кортизол в плаценте при обострении герпетической инфекции // Дальневосточ. мед. журн. – 2009.

–№ 1. – С. 52–55.

2. Довжикова, И.В. Нарушение гормонообразовательных процессов в плаценте при беременности, осложненной обострением герпетической инфекцией // Якутский мед. журн. – 2009. – № 1 (25). – С. 41.

3. Дуда, В.И. Акушерство / В.И. Дуда, В.И. Дуда, И.В. Дуда. – Минск: «Адукацыя и выхаванне», 2007. – С. 526–527.

4. Кононова, Е.А. Особенности беременности и родов у женщин с миомой матки / Е.А. Кононова, Н.А. Сапешко, А.Г. Бресский. // Актуальные вопросы современной медицины и фармации. – 2006. – С. 386–387.

5. Лойда, З. Гистохимия ферментов. Лабораторные методы. / З. Лойда. – М.: Мир, 1982. – 270 с.

6. Луценко, М.Т. Фетоплацентарная система при герпесной инфекции / М.Т. Луценко, И.В. Довжикова, А.С. Соловьева и др. – Благовещенск: СО РАМН, АМГУ, 2003. – 200 с.

7. Малевич, Ю.К. Организация медицинской помощи беременным при фетоплацентарной недостаточности / Ю.К. Малевич, О.Н. Харкевич, В.А. Шостак. – Минск : «Издательский цент БГУ», 2006. – С. 31–34, 63–71.

8. Сила, И.А. Клиническое значение определения эстриола при осложненном течении беременности // Акушерство и гинекология. – 1972. – № 1. – С. 32–33.

9. Соловьева, А.С. Закономерности и механизмы изменений иммунной системы у беременных с герпес-вирусной инфекцией: автореф. дис. ... д-ра мед. наук. / Дальневосточ. научный центр РАМН. – Томск, 2006. – 36 с.

10. Стрижаков, А.Н. Потеря беременности / А.Н. Стрижаков, И.В. Игнатко. – М. : Мед. информ. агентство, 2007. – 224 с.

11. Цирельников, Н.И. Гистофизиология плаценты человека. – Новосибирск : Наука, 1980. – 183 с.

Поступила 04.11.2013 г.

м Научные исследования н

Биологическая модель экспериментального бартонеллеза Бондаренко А.В. Национальный медицинский университет, Харьков, Украина

Bondarenko A.V. National medical university, Kharkiv, Ukraine

Biological model of experimental bartonellosis Резюме. Представлена технология экспериментального бартонеллеза после интраперитонеального введения лабораторным животным образцов биологического материала, содержащего возбудитель. В качестве биологической модели использовались белые нелинейные мыши с искусственно сформированным (при помощи циклофосфамида) иммунодефицитным состоянием. Ключевые слова: биологическая модель, Mus musculus L., циклофосфамид, бартонеллез, B. henselae, B. quintana. Медицинские новости. – 2014. – № 1. – С. 79–81.

Summary. Technology of experimental bartonellosis after intraperitoneal introduction of biological material samples containing causative agent to laboratory animals, is presented in the article. As a biological model white nonlinear mice were used with the artificially formed (by the usage of cyclophosphamide) immunodeficient state.

Keywords: biological model, Mus musculus L., cyclophosphamide, bartonellosis, B. henselae, B. quintana.

Meditsinskie novosti. – 2014. – N 1. – P. 79–81.

артонеллезы – группа инфекционных заболеваний, обусловленных факультативно внутриклеточными бактериями, нуждающимися для роста в гемине или продуктах распада эритроцитов, передающихся обычно трансмиссивным путем и характеризующихся развитием острых и хронических форм с полиморфизмом клинических проявлений и возможностью поражения всех органов и систем. Род Bartonella постоянно расширяется и сейчас охватывает около 40 видов и подвидов. Для человека патогенны 13 видов бартонелл разной степени вирулентности: B. alsatica, B. bacilliformis, B. clarridgeiae, B. elizabethae, B. grahamii, B. henselae, B. kohlerae, B. melophagi, B. quintana, B. rochalimae, B. tamiae, B. vinsonii, B. washoensis [6]. Для других видов бартонелл, выделенных от разных животных, вирулентность для человека в настоящее время еще не доказана. Два вида бартонелл могут вызывать широкий спектр синдромов у иммунодефицитных лиц: B. henselae (возбудитель болезни кошачьих царапин) и B. quintana (возбудитель траншейной лихорадки). При этом иммунный статус больных рассматривается как ключевой фактор, определяющий характер формирующегося инфекционного процесса. Биологической особенностью B. henselae и B. quintana является их уникальная способность стимулировать пролиферацию клеток эндотелия и рост мелких сосудов в их капиллярной части, что приводит к развитию псевдонеопластического процесса. Ангиопролиферация развивается обычно при уровне CD4 клеток меньше 100/мм3 [11].

Б

После установления в начале 90-х годов ХХ века этиологического значения бартонелл в заболеваемости людей и животных в разных странах мира активно разрабатываются лабораторные модели для искусственного воссоздания бартонеллеза у подопытных животных [3, 5, 7, 9]. Такие исследования направлены на изучение особенностей патогенеза бартонеллезов; установление закономерностей иммунологических реакций и формирования специфического и неспецифического иммунитета; определение в условиях in vivo результативности (специфичности, чувствительности, воспроизводимости) методов лабораторной диагностики; эффективности этиотропной терапии и средств специфической иммунопрофилактики; выявление естественного резервуара инфекции и механизмов передачи патогена. Цель исследования – разработка биологической модели для воссоздания экспериментального бартонеллеза, характеризующейся унифицированностью и простотой технологического воспроизведения, дешевизной и доступностью для широкого практического применения. Материалы и методы Алгоритм воссоздания экспериментального бартонеллеза состоял из последовательных этапов: 1) искусственное формирование иммунодефицитного состояния у нелинейных белых мышей (Mus musculus L.); 2) подготовка образцов исследуемого биологического материала; 3) заражение подготовленными образцами лабораторных животных с ис-

кусственно сформированным иммунодефицитным состоянием; 4) отбор от умерших или умерщвленных (методом хлороформного наркоза) подопытных животных образцов секционного материала (органов и тканей-мишеней); 5) верификация этиологии путем экспресс-детекции возбудителей методом ПЦР в отобранных образцах секционного материала. Искусственное иммунодефицитное состояние у белых нелинейных лабораторных животных создавали путем одноразовой подкожной инъекции 250 мкг/кг циклофосфамида в форме лекарственного препарата «Циклофосфан®» (ОАО «Киевмедпрепарат», Украина) за 3–4 часа перед введением образцов исследуемого биологического материала. Подкожный способ введения препарата (в отличие от интрабрюшинного) обеспечивал более равномерное поступление вещества в систему кровообращения и кроветворные органы, снижал скорость элиминации препарата из организма животного, что позволяло формировать длительное по времени (до 7–10 суток) иммунодефицитное состояние, достаточное для размножения и накопления бартонелл. Оптимальной является эмпирически определенная нами доза препарата 250 мкг/кг, которая обеспечивала формирование достаточно выраженного и стойкого иммунодефицитное состояния и не приводила к непредсказуемой гибели части (около 12% и больше) подопытных животных, что отмечалось при введении 500 мкг/кг и больше. Отобранные образцы крови вносили в стерильные емкости с антикоагулянтом

№1• 2014

МЕДИЦИНСКИЕ НОВОСТИ

79

Научные исследования мн

(с отсутствующей антимикробной активностью) для предотвращения свертывания крови. При проведении исследований использовали вакуумные системы забора крови Venosafe™, Terumo Europe N.V. (Бельгия) и пробирки VF -052SDK (рабочий объем 2 мл) с антикоагулянтом К2-EDTA. Образцы крови однократно замораживали при температуре −20 °С и размораживали при комнатной температуре, что обеспечивало разрушение клеток крови и высвобождение микроколоний патогена. Образцы биологического материала твердой консистенции тщательно гомогенизировали (путем измельчения или растирания) и разводили стерильной дистиллированной водой в соотношении 1:9, перемешивали до образования равномерной суспензии. Перед гомогенизацией поверхность клещей дезинфицировали путем погружения их на 10 минут в 70% этиловый спирт. Гомогенизировали все тело клеща, так как возбудители могли находиться в разных его тканях и органах (слюнных железах, лимфе, кишечнике и т. д.). Для введения лабораторным животным отбирали супернатант (после отстаивания и самовольного осаждения в осадок крупноразмерных частиц) суспензии гомогенизированных образцов. Все манипуляции при отборе и подготовке для исследования образцов биологического материала осуществляли с соблюдением правил асептики для предотвращения дополнительной их контаминации посторонней микрофлорой. Нелинейным белым мышам с искусственно сформированным иммунодефицитным состоянием вводили образцы различного биологического материала (в объеме 0,3 мл) путем интраперитонеальной инъекции, что обеспечивало большую площадь для аппликации возбудителей с высокой достоверностью контакта последних с клетками-мишенями (макрофагами, лейкоцитами, эритроцитами и др.). Срок наблюдения за зараженными подопытными животными составлял 8–10 суток, так как в этот период концентрация возбудителей в тканях и органах достигает максимального значения [5, 10]. Для точной верификации этиологии инфекционного процесса от погибших и умерщвленных животных применяли наиболее доступный и технологически дешевый стандартный вариант ПЦР. При этом верификация этиологии базируется на выявлении методом ПЦР основных клинически значимых видов бартонелл в образцах крови (отобранной путем пункции сердца с соблюдением правил

80

МЕДИЦИНСКИЕ НОВОСТИ

асептики) у подопытных животных, зараженных образцами исследуемого биологического материала. Целесообразность отбора образцов крови обосновывается простотой выполняемых манипуляций, а также полным совпадением полученных нами (позитивных и негативных) результатов ПЦР при параллельном исследовании образцов крови и других тканей и органов (селезенки, костного мозга, печени, лимфоузлов), отобранных от одних и тех же подопытных животных. Для воссоздания стандартного ПЦР применяли доступные на территории Украины относительно дешевые и уже подготовленные для непосредственного использования коммерческие наборы реагентов фирмы IsoGene Lab. Ltd (Москва, Россия): «Комплект реактивов для универсальной пробоподготовки» – Diatom® DNA Prep 100 (включает реактивы для выделения и очистки из образцов биологического материала ДНК с целью дальнейшей амплификации определенного ее фрагмента); «Набор реагентов для амплификации ДНК» – Gene Pak® DNA PCR Core (включает универсальные реакционные смеси, которые не содержат праймерных систем, использовался для амплификации специфических фрагментов генома В. henselae и В. quintana при добавлении специально синтезированных праймеров, соответствующих гену gltA, с нуклеотидными последовательностями CAT TTC TGT TGG AAA TCC TAG и TTT TAA TGT AAT GCC AGA ATA A); «Маркер молекулярной массы ДНК М50, М100» – Gene Pak™ DNA Ladder М50, М100 (включает смеси фрагментов ДНК разной молекулярной массы, отличающиеся на 50 или 100 пар нуклеотидов соответственно, использовался для сравнительного установления размера образуемых ампликонов при воссоздании ПЦР с синтезированными праймерами); «Универсальный внутренний контроль УВК-90» (включает наборы реактивов для мониторинга возможных потерь ДНК при ее выделении из исследуемых образцов биологического материала и для определения возможного ингибирования ПЦР в процессе ее воссоздания) [8]. Результаты и обсуждение Зарубежные исследователи при создании биологических моделей экспериментального бартонеллеза, в первую очередь, используют те виды животных, которые являются естественными хозяевами для возбудителей (кошек, собак, койотов, приматов и хлопковых крыс) [3, 5, 10]. Эксперименты на этих животных позволяют с большой достоверностью воссоздать естественное течение ин-

№1• 2014

фекционного процесса, но возникает ряд существенных недостатков, связанных с недоступностью таких животных для широкого применения в практике, их высокой стоимостью, трудностями содержания в условиях лаборатории и технической сложностью проведения исследований, а также ограниченными возможностями создания унифицированной лабораторной модели для всех видов бартонелл, что обусловлено способностью каждого вида патогена размножаться и накапливаться лишь в определенном виде чувствительных к ним животных. В последние годы отмечена тенденция к росту исследований, направленных на разработку технически более удобных моделей экспериментального воссоздания бартонеллезов, основанных на использовании наиболее распространенных лабораторных животных – чаще всего мышей, значительно реже – крыс, морских свинок, кролей [4, 10]. Следует отметить, что у обычных белых нелинейных лабораторных мышей экспериментальный бартонеллез характеризуется полным отсутствием или чрезвычайно слабо выраженными симптомами заболевания без существенного размножения и накопления в их организме возбудителей, быстрой элиминацией последних даже в условиях бактериемии у подопытных животных на начальном этапе после их заражения. Указанные обстоятельства побуждают исследователей применять генетически клонированные сингенные линии мышей с врожденным иммунодефицитом и характеризующиеся высоким уровнем чувствительности к возбудителям разных инфекционных заболеваний [4]. Однако такие линейные животные являются относительно дорогостоящими, достаточно дефицитными, нуждаются в специальных условиях для изолированного содержания и размножения, что предотвращало бы гибель животных при случайном инфицировании. Это существенно усложняет стабильное обеспечение линейными иммуносупрессивными животными лабораторий и широкое практическое их использование как биологической модели. Поэтому потенциально наиболее перспективным для широкого практического применения может быть биологический способ, основанный на использовании белых нелинейных лабораторных мышей с индуктируемым иммунодефицитным состоянием. Последнее удается сформировать путем введения подопытным животным химических соединений, имеющих необходимый спектр иммунодепрес-

м Научные исследования н сивного действия. Сегодня существует большой перечень лекарственных препаратов, характеризующихся разнотипными механизмами иммунодепрессии без проявления противобактериальной активности. Это позволяет осуществлять обоснованный выбор для применения именно тех химических соединений, которые обеспечивают адекватное воссоздание нужного иммуносупрессивного состояния у подопытных животных с отсутствием нежелательного бактерицидного или бактериостатического действия на бартонеллы. Выбор препарата «Циклофосфан®» (ОАО «Киевмедпрепарат», Украина) для искусственного формирования иммунодефицитного состояния у белых нелинейных мышей обоснован детально изученными механизмами его иммуносупрессивного действия, отсутствием противобактериальной активности, дешевизной и доступностью [2]. Созданная нами биологическая модель экспериментального бартонеллеза является пригодной для проведения как диагностических, так и эпидемиологических, эпизоотических, экологобиолологических и др. исследований образцов биологического материала разного происхождения, в том числе образцов материала твердой и жидкой консистенции, с отсутствием или наличием контаминации посторонней микрофлорой. При наблюдении за животными в ходе эксперимента выявлялась их преждевременная гибель и возникновение клинических признаков заболевания: снижение подвижности и аппетита, инертность при тактильном и звуковом раздражении, сгорбленная посадка, хромота, метеоризм, потеря около 30% массы тела. Нами проведено определение и сравнение уровня морбидности (преждевременной гибели и заболеваемости) в трех различных группах лабораторных животных: 1-я группа – контрольные интактные животные (n=7); 2-я группа – контрольные животные с искусственно сформированным иммунодефицитным состоянием (n=7); 3-я группа – подопытные животные с иммунодефицитным

состоянием, зараженные образцами исследуемого биологического материала (n=87). Результаты исследований показали, что в отличие от животных 1-й и 2-й групп у подопытных 3-й группы возникало клинически выраженное заболевание в 67,8% случаев, что приводило в 39,0% случаев к преждевременной гибели животных на 3–10-е сутки после их заражения. При этом в дальнейшем при использовании метода ПЦР установили, что непосредственно бартонеллез был причиной преждевременной гибели подопытных животных в 13,0% случаев; приводил к возникновению у них клинических признаков заболевания без гибели на протяжении наблюдения в 33,3%; протекал при отсутствии выраженных симптомов инфекции в 41,6%. Для подтверждения размножения и накопления бартонелл у подопытных животных 3-й группы избирательно (с учетом позитивного результата ПЦР) провели сравнительное определение методом реакции непрямой иммунофлюоресценции количества корпускулярного антигена (клеток и микроколоний) бактерий рода Bartonella в образцах исследуемого биологического материала и секционного материала животных (кровь, селезенка, костный мозг, печень, лимфоузлы). Результаты исследований продемонстрировали накопление бактерий в тканях и органахмишенях зараженных животных, которые превышали исходные концентрации этих микроорганизмов в соответствующих образцах биологического материала больше чем в 102–103 раз. Кроме того, сравнительный анализ результатов обнаружения бартонелл методом ПЦР в одних и тех же образцах биологического материала без использования и с применением этапа размножения и накопления патогена путем выращивания в условиях in vivo (предложенная биологическая модель) демонстрирует существенный (p<0,05) рост выявления возбудителей с 6,9 до 13,8%. Выводы: 1. Разработана биологическая модель экспериментального бартонеллеза: в качестве лабораторных животных с повышенной

чувствительностью к заражению и накоплению возбудителя применяются белые нелинейные мыши с искусственно сформированным иммунодефицитным состоянием.

2. Биологическая модель, основанная на подкожном введении лабораторным животным иммунодепрессивного препарата «Циклофосфан®» в дозе 250 мкг/кг, характеризуется унифицированностью и простотой воссоздания, значительно дешевле аналогов и доступна для широкого практического использования.

3. Заражение образцами биологического материала, потенциально инфицированными бартонеллами, белых нелинейных мышей с искусственно сформированным иммунодефицитным состоянием позволяет в целом повысить уровень выявления возбудителей (с дальнейшей верификацией последних методом ПЦР) в 2 раза, что может быть использовано для диагностики бартонеллезов у людей и животных путем обнаружения возбудителей в образцах биологического материала. ЛИТЕРАТУРА 1. Бондаренко А.В., Похил С.І., Бондаренко О.В., Тимченко О.М. // Проблеми безперервної медичної науки та освіти. – 2011. – № 1. – С. 51–53.

2. Телегин Л.Ю. Экспериментальная фармакогенетика циклофосфамида: автореф. дис. … д-ра мед. наук: спец. 14.03.06. «Фармакология, клиническая фармакология». – М., 2010. – 46 с.

3. Abbott R.C., Chomel B.B., Kasten R.W. et al. // Comp. Immun.

Microbiol. Infect. Dis. – 1997. – Vol. 20, N 1. – P. 41–51.

4. Bakaletz L.O. // Microbiology. – 2004. – Vol. 2, N 7. – P. 552–568.

5. Chiaraviglio L., Duong S., Brown D.A. et al. // Am. J. Path. – 2010. – Vol. 176, N 6. – P. 2753–2763.

6. Chomel B.B., Kasten R.W. // J. Appl. Microbiol. – 2010. – Vol. 109. – P. 743–750.

7. De Souza Zanutto M., Mamizuka E.M., Raiz R. Jr. et al. // Med. Trop. Sao Paulo. – 2001. – Vol. 43. – P. 257–261.

8. Gene Рак® DNA PCR test. Набор реагентов для обнаружения ДНК возбудителей инфекционных заболеваний методом полимеразной цепной реакции. ТУ 9398-001-73867468-2005 / Инструкция // ООО «Лаборатория Изоген». – 2010. – 14 с.

9. Guptill L., Slater L., Wu C.C. et al. // J. Infect. Dis. – 1997. – Vol. 176. – P. 206–216.

10. Kosoy M.Y., Regnery R.L., Kosaya О.I., Chids J.E. // J. Wildlife Dis. – 1999. – Vol. 35, N 2. – P. 275–284.

11. Mosepele M., Mazo D., Cohn J. // Clin. Dev. Immunol. – 2012. – Vol. 2012. – 612809.

Поступила 03.11.2013 г. Статья размещена на сайте www.mednovosti.by (Архив МН) и может быть скопирована в формате Word.

К сведению авторов! Авторы, опубликовавшие в журнале «Медицинские новости» статьи с черно-белыми иллюстрациями и желающие дополнить их другими мультимедийными данными (видео, слайд-шоу, цветные иллюстрации, звук, анимация, объемное изображение), могут на льготных условиях разместить их в электронном мультимедийном международном журнале «Международные обзоры: клиническая практика и здоровье». Принимаются и ранее не опубликованные работы, содержащие мультимедийную информацию. Подробности на сайте www.mednovosti.by. Тел. (+375-17) 327-07-54.

№1• 2014

МЕДИЦИНСКИЕ НОВОСТИ

81

Научные исследования мн

Инфекционный статус реципиентов почки в первый год после трансплантации Амвросьева Т.В.1, Богуш З.Ф.1, Поклонская Н.В.1, Калачик О.В.2, Садовский Д.Н.2 1

Республиканский научно-практический центр эпидемиологии и микробиологии, Минск Республиканский научно-практический центр трансплантации органов и тканей на базе 9-й городской клинической больницы, Минск

2

Amvrosieva T.V.1, Bohush Z.F.1, Paklonskaya N.V.1, Kalachik O.V.2, Sadovski D.N.2 1

Republican Research and Practical Center for Epidemiology and Microbiology, Minsk, Belarus 2 Republican Center of Organs and Tissues Transplantation (Hospital №9), Minsk, Belarus

Infectious status of kidney recipients in the first year after transplantation Резюме. Изложены данные вирусологического обследования реципиентов в течение первого года после трансплантации почки в отношении распространенных возбудителей оппортунистических вирусных инфекций: (цитомегаловирус (ЦМВ), вирус Эпштейна–Барр (ВЭБ), вирус простого герпеса 1-го и 2-го типов (ВПГ 1 и 2), БК-полиомавирус (БКВ), аденовирусы (АдВ), парвовирус В19 (ПВ В19), вирус герпеса человека 6-го типа (ВГЧ 6), %, Варицелла–Зостер вирус (ВЗВ). Установлены доминирующие возбудители – ЦМВ и ВЭБ, которые вызывали активную инфекцию у 41,9 и 30,4% реципиентов соответственно. Изучены особенности (ре-)активации вирусных инфекций у пациентов в течение 12 месяцев после трансплантации органа. Ключевые слова: трансплантация почки, вирусные инфекции, диагностика, полимеразная цепная реакция. Медицинские новости. – 2014. – №1. – С. 82–84.

Summary. This study presents the results of virological investigation for common causative agents of opportunistic infections (CMV, EBV, HSV 1 and 2 tons, HHV 6, VZV, PV B19, ADV and BKV) in kidney recipients during the first year after transplantation. Predominant viral agents were CMV and EBV: they caused active infection in 41.9 and 30.4% of kidney recipients, respectively. The study also comprises the features of the (re-)activation of viral infections in patients for the 12 months after organ transplantation.

Keywords: kidney transplantation, viral complications, diagnosis, polymerase chain reaction.

Meditsinskie novosti. – 2014. – N1. – P. 82–84.

Т

рансплантация органов – наиболее эффективный метод лечения определенной категории соматических больных, рефрактерных к традиционной медикаментозной или хирургической коррекции. Данное направление оказания медицинской помощи тяжелобольным пациентам в последние годы активно развивается в мире, в том числе в Республике Беларусь. Сегодня отечественное здравоохранение располагает вполне успешным опытом пересадки почки, сердца, легких, печени, поджелудочной железы, имеются реальные перспективы осуществления трансплантации других органов. Наиболее богатую историю в нашей стране имеет опыт пересадки почки. Ежегодно отечественные специалисты производят порядка 100 трансплантаций этого органа. Несмотря на впечатляющие достижения в области трансплантационных технологий, актуальной проблемой остается риск развития у реципиентов инфекционных осложнений. Они значительно ухудшают качество и снижают продолжительность жизни пациентов. По данным зарубежных специалистов, только в течение первого года после трансплантации почки инфекционные осложнения 82

МЕДИЦИНСКИЕ НОВОСТИ

регистрируются у 2/3 реципиентов [1]. По современным представлениям, до половины посттрансплантационных осложнений могут иметь вирусную природу. Так, по результатам разных исследований на эту тему, доля пациентов с инфекцией, вызванной цитомегаловирусом (ЦМВ), среди реципиентов почки составляет 8–32%, вирусами простого герпеса 1-го и 2-го типов (ВПГ 1 и 2) – до 53%, Варицелла–Зостер вирусом (ВЗВ) – 4–12% [2]. Весомый вклад вносят и другие вирусные агенты – вирус Эпштейна–Барр (ВЭБ), БК-полиомавирус (БКВ), аденовирусы (АдВ), парвовирус В19 (ПВ В19), вирус герпеса человека 6-го типа (ВГЧ 6) и некоторые другие [3]. Причиной осложнений вирусной этиологии у пациентов после трансплантации органов может быть не только свежее посттрансплантационное инфицирование, но и реактивация присутствующих в организме вирусов, существовавших ранее в латентной, неактивной форме. Данные вирусные патогены, как правило, не приводящие к болезни у здоровых людей, могут стать причиной развития так называемых оппортунистических инфекций у лиц с иммунодефицитным состоянием, которое характерно для реципиентов

№1• 2014

почки на фоне применяемой иммуносупрессивной терапии [2]. Цель исследования – изучение инфекционного статуса реципиентов почки в отношении наиболее значимых возбудителей вирусных инфекций в первый год после трансплантации. Материалы и методы Исследовали 398 образцов крови и 352 образца мочи от 84 пациентов, которые были получены из РНПЦ трансплантации органов и тканей на базе УЗ «9-я городская клиническая больница» г. Минска. Пробоподготовку клинического материала осуществляли следующим образом. Образцы цельной крови инкубировали 1 час при температуре 37°С, затем центрифугировали при 1500 об/ мин в течение 10 минут, после чего отбирали сыворотку. Образцы мочи перед выделением нуклеиновых кислот пятикратно разводили транспортной средой для проб клинического материала (ФГУН ЦНИИ эпидемиологии Роспотребнадзора). Для выделения вирусных нуклеиновых кислот из сывороток крови применяли коммерческие наборы «РНК-СОРБ», из цельной крови – коммерческие набо-

м Научные исследования н Рисунок 1 Результаты выявления генетических маркеров вирусных инфекций у реципиентов почки методом ПЦР, % %

Рисунок 2 Динамика (ре-)активизации ЦМВ-инфекции у реципиентов почки, %

41,9

30,4

17,5

5,6 1,9

1,7

ры «ДНК-сорб В» (ФГУН ЦНИИ эпидемиологии Роспотребнадзора). Амплификацию нуклеиновых кислот ЦМВ, ВЭБ, ВПГ 1 и 2, ВГЧ 6, ВЗВ, ПВ B19 и АдВ осуществляли с использованием коммерческих тест-систем (ФГУН ЦНИИ эпидемиологии Роспотребнадзора) в соответствии с инструкцией производителя. Постановку реакции с электрофоретическим учетом результатов осуществляли на ПЦР-амплификаторе mjMini (BioRad, США). Результаты реакции учитывали с помощью горизонтального электрофореза в агарозном геле. Постановку ПЦР в реальном времени осуществляли на амплификаторах RotorGene 3000 и 6000 (Corbett Life Sciences, Австралия). Детекцию БКВ проводили с помощью ПЦР в реальном времени. Использовали Taq-полимеразу, 10х реакционный буфер и раствор MgCl2 (пр-во PrimeTech, Беларусь), смесь дезоксинуклеотидов (пр-во Fermentas). Амплификацию осуществляли с применением взятых из литературных источников праймеров и зондов [9], синтезированных фирмой PrimeTech (Беларусь). Результаты и обсуждение В течение 2011–2012 гг. и первой половины 2013 г. проводили вирусологическое обследование реципиентов почки (всего обследовано 84 пациента) в отношении 8

0,0

0,0

возбудителей вирусных инфекций: ЦМВ, ВЭБ, ВПГ 1 и 2, ВГЧ 6, ВЗВ, ПВ B19, АдВ и БКВ. Анализ результатов молекулярнобиологических исследований клинического материала реципиентов в течение 12 месяцев после трансплантации с целью определения этиологической структуры вирусных инфекций и выявления доминирующих возбудителей: наиболее часто обнаруживался ЦМВ – у 41,9% из 74 обследованных пациентов. Доля реципиентов с выявленной ВЭБ-инфекцией также оказалась значительной – 30,4% из 79 обследованных пациентов. Уровень регистрации БК-вирусной инфекции составил 17,4% (обследовалось 63 чел.). Молекулярногенетические маркеры ВГЧ 6 выявлялись у 5,6% (обследовался 71 пациент), АдВ – у 1,9% (обследовалось 54 чел.), ПВ B19 – у 1,7% из 60 обследованных реципиентов. При этом случаи обнаружения ВПГ 1 и 2 (обследовалось 43 реципиента) и ВЗВ (обследовалось 14 чел.) отсутствовали (рис. 1). Сроки первичного выявления маркеров возбудителей в посттрансплантационном периоде различались. При ЦМВ-инфекции они впервые появились на 45,4±4,05 сутки, при ЭБВ-инфекции – на 31,8±5,06 сутки, при БКВ-инфекции – на 38,1±8,67 сутки.

Рисунок 3 Динамика (ре-)активизации ВЭБ-инфекции у реципиентов почки, %

Для изучения динамики инфекционного статуса реципиентов молекулярногенетическое обследование пациентов проводили в следующие периоды: до 3 месяцев с короткими интервалами в 2 недели (на 4-е, 14-е сутки, через 1, полтора, 2, два с половиной и 3 месяца), с 3 месяцев до 1 года с интервалом в 3 месяца (6, 9, 12 месяцев). На рис. 2 представлена динамика (ре-)активизации ЦМВ-инфекции у реципиентов в течение 12 месяцев после трансплантации. Первые случаи регистрации инфекции в посттрансплантационном периоде имели место уже на 4-е сутки наблюдения с выраженной тенденцией к нарастанию ее уровня к 30-м суткам и достижением пика ко 2-му месяцу (43,9%). Затем доля пациентов с активной ЦМВ-инфекцией снижалась. В период 2,5–3 месяца имело место плато – уровни регистрации генетических маркеров ее возбудителя колебались в незначительных пределах от 27,8 до 28,6% соответственно. В течение 3–6 месяцев после трансплантации наблюдалось снижение уровней их регистрации до 25%, а в более поздний период данная инфекция проявлялась эпизодически или не обнаруживалась вовсе. Динамика (ре-)активизации ВЭБинфекции отличалась выраженным на-

Рисунок 4 Динамика (ре-)активизации ВГЧ 6-инфекции у реципиентов почки, %

№1• 2014

МЕДИЦИНСКИЕ НОВОСТИ

83

Научные исследования мн Рисунок 5 Динамика (ре-)активизации БКВ-инфекции, %

растанием доли положительных проб в период с 14 суток до двух месяцев с пиком регистрации в 1-й месяц после трансплантации (22,2%) и постепенным снижением к 3-му месяцу – до 7,3% (рис. 3). В посттрансплантационный период с 3 месяцев до 12 (ре-)активизация ВЭБ-инфекции регистрировалась эпизодически. Маркеры ВГЧ 6 обнаруживались значительно реже (рис. 4), с пиком регистрации в период 2–2,5 месяца после трансплантации (4,88 и 11,11% соответственно). При более длительном наблюдении (вплоть до 12 месяцев) инфекция, вызванная данным возбудителем, не регистрировалась. В течение 1,5 месяцев наблюдения имело место постепенное нарастание уровней выявления БКВ-инфекции в группе обследуемых реципиентов до 26,1%, с последующим снижением до 9,1% к 3-му месяцу (рис. 5). В более поздние сроки наблюдения (ре-)активизация данной инфекции отмечалась эпизодически. Генетические маркеры АдВ в обследуемой группе (n=54) были обнаружены только у 4 реципиентов, в том числе у трех – перед трансплантацией органа и ВЫХОДНЫЕ ДАННЫЕ «Медицинские новости» № 1 (232) 2014 г. Рецензируемый научно-практический информационно-аналитический журнал. Свидетельство о регистрации № 965 выдано Министерством информации Республики Беларусь 9 июля 2010 года. Периодичность – 1 раз в месяц Учредитель Частное издательское унитарное предприятие «ЮпокомИнфоМед». Юридический адрес: 220018, г. Минск, ул. Якубовского, 70-5. УНП 191350993 Редакция Шарабчиев Юрий Талетович (гл. редактор, директор) Третьякова Ирина Георгиевна (отв. секретарь, реклама)

у одного – спустя два месяца после нее. Эпизодическое выявление генетического материала возбудителя регистрировалось при инфекции, вызванной ПВ В19, который не был обнаружен у реципиентов перед трансплантацией, но был зарегистрирован на 14-е сутки посттрансплантационного периода. Выводы: 1. В ходе проведенного вирусологического обследования реципиентов почки в отношении распространенных возбудителей оппортунистических инфекций (ЦМВ, ВЭБ, ВПГ 1 и 2, ВГЧ 6, ВЗВ, ПВ B19, АдВ и БКВ) были установлены их доминирующие возбудители – ЦМВ и ВЭБ, вызвавшие активную инфекцию у 41,9 и 30,4% пациентов соответственно. Среди других этиологических агентов регистрировались ВГЧ 6, АдВ, ПВ B19 и БКВ.

2. По результатам мониторинга инфекционного статуса реципиентов в течение первых трех месяцев после трансплантации органа показано, что для ЦМВ-инфекции (ре-)активация наступала спустя 1 месяц после трансплантации с пиком на 2-м месяце. ВЭБ-инфекция и инфекция, вызванная БКВ, характеризовались постепенным нарастанием числа случаев (ре-)активации в течение 1–1,5 месяца после пересадки с последующим медленным его снижением до 3 месяцев. Инфекция, вызванная ВГЧ 6, АдВ и ПВ B19, у большей части реципиентов носила транзиторный характер и спонтанно элиминировалась в течение от 2 недель до 1–2 мес. Марковка С.Н., Пручковская О.Н. (редакторы) Колоницкая О.М. (дизайн, верстка) Вашкевич С.В. (зам. директора) Адрес для переписки: 220030, Минск, пл. Свободы, 23-35. Тел.: (+375-17) 226-03-95, (+375-17) 327-07-54 (гл. редактор), Mоб. (029) 695-94-19 (Velcom). Тел./факс: (+375-17) 226-00-31. Е-mail: redakcia@tut.by www.mednovosti.by Ответственность за достоверность и интерпретацию предоставленной информации несут авторы. Редакция оставляет за собой право по своему усмотрению размещать полные тексты публикуемых статей на сайте редакции www.mednovosti.by и в электронных базах данных (на сайтах) своих партнеров

3. Оценка инфекционного статуса реципиентов в отношении наиболее значимых возбудителей вирусных инфекций (ЦМВ, ВЭБ, БКВ) в более поздний период наблюдения – до 12 месяцев – показала, что при ЦМВ-инфекции имело место снижение частоты (ре-) активации в посттранплантационный период 3–6 месяцев с последующей спорадической ее регистрацией в более поздние сроки наблюдения. Регистрация (ре-)активации вирусных инфекций, вызванных ВЭБ и БКВ, имела в этот период наблюдения эпизодический характер.

4. Динамичное наблюдение за развитием вирусных инфекционных процессов у реципиентов почки до появления у них клинических признаков инфекции имеет исключительно важное значение для формирования обоснованного спектра детектируемых возбудителей и оптимального перечня диагностически значимых показателей, позволяющих не только установить этиологию вирусных осложнений, но и предотвратить их развитие за счет комплексной оценки инфекционного статуса реципиентов с целью своевременного назначения им этиотропного лечения и коррекции иммуносупрессивной терапии. ЛИТЕРАТУРА 1. Infectious complications and antibiotic use in renal transplant recipients during a 1-year follow-up / B.Maraha [et al.] // Clin. Microbiol. Infect. – 2001. – Vol.7. – P.619–625.

2. Epidemiology and risk factors of infections after solid organ transplantation / P.Muñoz [et al.] // Enferm. Infec.

Microbiol. Clin. – 2012. – Vol.30. – P.10–18.

3. Viral infection after Renal Transplantation: Surveillance and Management / B.Weikert [et al.] // Clin. J. Am. Soc. Nephrol. – 2008. – Vol.3, suppl.2. – P.76–86.

Поступила 20.11.2013 г.

Подписано в печать 24.01.2014 г. Формат 60х84 1/8. Гарнитура Helvetica Narrow. Уч.-изд. л. 11,8. Заказ . Тираж 1028 экз. Тираж распространения, включая электронную подписку, 1621 экз. Посещаемость журнала на сайте mednovosti.by в декабре 2013 г. составила 308900 Цена свободная. Подписка: по каталогу РУП «Белпочта» индексы: 74954 (инд.), 749542 (вед.); по каталогу ОАО «Агентство Роспечать» индекс: 74954 Типография ООО «Поликрафт» Лицензия №02330/0494199 от 03.04.09 Минск, ул. Кнорина, 50