Revista Nosso Clínico 111 - Degustação by Editora Troféu

ISSN 1808-7191

A REVISTA DO MÉDICO VETERINÁRIO

Indexação Qualis

Nosso Clínico - n.111- Ano 19 - Maio / Junho 2016

ANO 19 - Nº 111 - MAI/JUN 2016

HIDROCEFALIA em cães: revisão de literatura

• Utilização de flap de padrão axial genicular em cão com hemangiopericitoma: relato de caso • Qualidade do processo cicatricial de feridas cirúrgicas tratadas com antissépticos em cães • Retalho de avanço para correção de defeito cutâneo causado por miíase em cão: relato de caso • Padronização fotográfica na ortodontia veterinária • Considerações acerca da Ozonioterapia na reparação cutânea • Laparoscopia na medicina veterinária

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ENCARTE: Clínica de Marketing COLUNAS: Dicas do Laboratório • Conhecimento Compartilhado • Bem-Estar Animal • Terapia Celular • Prevenção & Tendências • Leishmaniose • Endocrinologia • Centro de Estética • Nutrição Animal • Medicina Felina • Medicina Tradicional Chinesa • Comportamento Empresarial • Cardiologia • InfoPet • Fisioterapia

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EDIT ORIAL EDITORIAL

Crise não se escreve com T Em 2012 foi publicado nesta revista um editorial com título "Parabéns VeTerinário!", com a letra T maiúscula no meio da palavra veterinário. Era uma homenagem ao Dia do Veterinário e destacava a importância do profissional ter o que foi denominado perfil T. A barra vertical da letra indicando a profundidade do conhecimento, a especialização, e a barra horizontal na letra mostrando a importância do conhecimento periférico, de áreas diferentes de sua especialização. Em momentos de crise, como a atravessada pelo Brasil, os conhecimentos sobre gestão, marketing, finanças, entre outras, assumem grande importância, sendo o que pode fazer o fiel da balança pender para a sustentabilidade econômico-financeira da atividade. A complexidade do sistema fiscal brasileiro e as exigências da pesada legislação não permitem descuidos e desconhecimentos de oportunidades que surgem com o diligente planejamento fiscal. Os elevados juros e demais custos financeiros não deixam margens para erros. O dinheiro, que nunca foi de aceitar desaforos, fica ainda mais sensível. Mas a importância do conhecimento representado pela barra horizontal da letra T vai além dos problemas gerenciais, internos. Os assuntos antes, durante e depois de cada consulta clínica giram em torno dos temas atuais, do fato novo e suas implicações. Para acompanhar a conversa (e cativar o cliente) é necessário dar bons "pitacos" em economia, política, psicologia, filosofia, entre tantos assuntos que vão muito além do bom diagnostico ou tratamento clínico. Assim, sem descuidar com a constante atualização e aprofundamento dos conhecimentos específicos de sua área de atuação, o profissional deve ampliar seu horizonte e navegar por áreas não diretamente correlatas à sua formação acadêmica. Esse profissional, mais completo e preparado, não sofrerá a intensidade das crises, mas conseguirá aproveitar as oportunidades que surgirem com ela. Roberto Arruda de Souza Lima Professor da ESALQ/USP raslima@usp.br • www.arruda.pro.br

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MEDICINA VETERINÁRIA PARA ANIMAIS DE COMPANHIA

SUMÁRIO

Foto Capa: Cedida por M.V. Tânia Parra Fernandes Foto Destaque: Cláudia Sampaio Fonseca Repetti

“NÓS APOIAMOS A CAUSA DOS ANIMAIS” Para mais informações visite:

ANO 19 - N° 111 - MAIO / JUNHO 2016

Padronização fotográfica na ortodontia veterinária

Utilização de flap de padrão axial genicular em cão com Hemangiopericitoma: relato de caso

Hidrocefalia em cães: revisão de literatura

Considerações acerca da Ozonioterapia na reparação cutânea

Retalho de avanço para correção de defeito cutâneo causado por Miíase em cão: relato de caso

Laparoscopia na medicina veterinária

12 Qualidade do processo cicatricial de feridas cirúrgicas tratadas com antissépticos em cães

Colunas

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Nosso Clínico. - - vol. 1, n.1 (1998) - . -- São Paulo : Editora Troféu, 1998 il. : 21 cm Bimestral. Resumos em inglês, espanhol e português. ISSN 1808-7191. 1998 - 2008, 1-11 2016, 19 (n.111 - mai/jun 2016) 1. Veterinária. 2. Clínica de pequenos animais. 3. Animais silvestres. 4. Animais selvagens.

Normas para Publicação de Artigos na Revista Nosso Clínico A revista Nosso Clínico tem sua publicação bimestral, com trabalhos de pesquisa, artigos clínicos e revisão de literatura destinados aos Médicos Veterinários, estudantes e profissionais de áreas afins. Além de atualizações, notas e informações, cartas ao editor e editoriais. Todos os trabalhos devem ser inéditos e não podem ser submetidos simultaneamente para avaliação em outros periódicos, sendo que nenhum dos autores será remunerado. Os artigos terão seus direitos autorais resguardados a Editora que em qualquer situação, agirá como detentora dos mesmos, inclusive os de tradução em todos os países signatários da Convenção Pan-americana e da Convenção Internacional sobre os Direitos Autorais. Os trabalhos não aceitos, bem como seus anexos, não serão devolvidos aos autores. Artigos científicos inéditos, revisões de literatura e relatos de caso enviados à redação serão avaliados pela equipe editorial. Em face do parecer inicial, o material é encaminhado aos consultores científicos. A equipe decidirá sobre a conveniência da publicação, de forma integral ou parcial, encaminhando ao autor, sugestões e possíveis correções.

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Para esta primeira avaliação, devem ser enviados pela internet (nossoclinico@nossoclinico.com.br) arquivo de texto no formato .doc ou .rtf com o trabalho e imagens digitalizadas no formato .jpg. No caso dos autores não possuírem imagens digitalizadas, cópias das imagens acompanhadas da identificação de propriedade e autor, deverão ser enviadas via correio ao departamento de redação. Os autores devem enviar a identificação com endereço, telefone e e-mail para contatos. Os artigos de todas as categorias devem ser acompanhados de versão em língua inglêsa e espanhola de: título, resumo (com 600 a 800 caracteres) e unitermos (de 3 a 6). No caso do material ser totalmente enviado pelo correio devem ser necessariamente enviados, além da apresentação impressa, uma cópia em disquete de 3,5’’ ou CD-rom. Imagens, tabelas, gráficos e ilustrações não podem em hipótese alguma ser proveniente de literatura, mesmo que indicado a fonte. Imagens fotográficas devem possuir indicação do fotógrafo; e quando cedida por terceiros, deverão ser obrigatoriamente acompanhadas de autorização para a publicação. As referências bibliográficas serão indicadas ao longo do texto apenas por números sobrescritos ao final da citação, que cor-

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Padronização fotográfica na ortodontia veterinária “Photograph standardization in veterinary orthodontia” “Foto estandarización en ortodoncia veterinaria” M.V. Herbert Lima Correa* Equipe Odontovet Mestre em cirurgia pela FMVZ-USP Especialização em odontologia veterinária pela FMVZ-USP herbert@odontovet.com

RESUMO: As maloclusões são comuns em cães e gatos. Pode-se encontrar na literatura livros e artigos descrevendo o uso de aparelho em cães e gatos, no entanto, nem sempre é fácil entender o tipo de maloclusão descrita bem como os resultados após o tratamento ortodôntico. A principal razão é a ausência de uma padronização fotográfica no registro das imagens. O presente artigo propõe uma padronização fotográfica que ajudará na avaliação da maloclusão, escolha da técnica de correção ortodôntica, avaliação do progresso do tratamento e do resultado final, facilitando o entendimento dos casos ortodônticos e a troca de informação entre profissionais. Unitermos: fotografia, imagem, maloclusão, ortodontia

M.V. Daniel G. Ferro Equipe Odontovet Doutor em cirurgia pela FMVZ-USP Especialização em odontologia veterinária pela ANCLIVEPA-SP ferro@odontovet.com

ABSTRACT: Malocclusions are common in dogs and cats. In literature there are case reports describing a variety of orthodontic devices and techniques to promote dental movement. But not always is easy to understand the malocclusion involved and the results after orthodontic treatment. The main reason is the absence of a photographic standardization. The present report proposes a photographic standardization that will help in assessment of malocclusion, choice of technique of treatment, evaluation of treatment progress and outcome after treatment, facilitating the understanding of orthodontic cases and the exchange of information between professionals. Keywords: photografy, image, malocclusion, orthodontics

M.V. e C.D. Michèle A.F.A. Venturini Equipe Odontovet Mestre em cirurgia pela FMVZ-USP michele@odontovet.com

RESUMEN: Las maloclusiones son comunes en perros y gatos. En la literatura hay informes de casos que describen una variedad de dispositivos y técnicas de ortodoncia para promover el movimiento dental. Pero no siempre es fácil de entender la maloclusión descrito y los resultados después de un tratamiento de ortodoncia. La razón principal es la ausencia de una estandarización fotográfica. El presente informe se propone una estandarización fotográfica que le ayudará en la evaluación de la maloclusión, elección de la técnica de tratamiento, evaluación del progreso del tratamiento y el resultado después del tratamiento, lo que facilita la comprensión de los casos de ortodoncia y el intercambio de información entre los profesionales. Palabras clave: fotografía, imagen, maloclusión, ortodoncia

M.V. Jonathan Ferreira Equipe Odontovet Mestre em cirurgia pela FMVZ-USP jonathan@odontovet.com * Autor para correspondência

Introdução Maloclusões são comuns em cães e gatos1 porém são pouco divulgadas. Na literatura, embora existam vários tipos de técnicas e aparelhos ortodônticos descritos1,2,3,4, nem sempre é fácil entender a maloclusão envolvida e compará-la ao resultado final. Não é incomum encontrar-se relatos que não apresentam a evolução do tratamento ou ao menos o registro fotográfico do antes e depois do tratamento5,6,7. Em muitas situações, o registro fotográfico não segue uma padronização o que dificulta a compreensão da maloclusão e sua correção. O presente artigo visa sugerir uma padronização para o registro fotográfico dos casos ortodônticos8, mas não limitada a ortodontia, de modo a facilitar a avaliação da maloclusão, escolha da técnica de correção ortodôntica, avaliação do progresso do tratamento e do resultado final, facilitando o entendimento dos casos ortodônticos e a troca de informação entre profissionais. Considerações Gerais Não é objetivo do presente artigo abordar a técnica fotográfica nem equipamentos, mas algumas dicas são importantes para alcançar-se o melhor resultado possível. Se o profissional não domina a arte de fotografar é preferível modelos do tipo “point and

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shoot” (apontar e disparar) que tenham modo macro ou até mesmo câmeras de celulares. Tais modelos são de fácil aquisição e fazem excelentes fotografias. O cuidado ao escolher um modelo é verificar se ele faz fotografias de perto sem perder o foco. Alguns modelos tem a função macro mas não conseguem focar de perto. A iluminação é outro fator limitante. Podese desligar o flash e usar a iluminação auxiliar do refletor ou preferencialmente usar modelos de câmera que permitam a adaptação de “ring flash” (flash na extremidade da objetiva). É interessante ter um colaborador que possa ser treinado para realizar as fotografias. Uma vez que o objetivo é a padronização, será mais fácil alcançá-la se as fotografias forem feitas sempre pela mesma pessoa. As imagens deste artigo foram feitas por um colaborador que cumpre a função de serviços gerais junto ao centro cirúrgico e foi estimulado a assumir a função de fazer todas as fotografias dos pacientes, não apenas as dos casos ortodônticos. Na experiência dos autores isto foi importante pois padronizou as fotografias entre os quatro profissionais que atendem a rotina. Outro detalhe é que a câmera fotográfica deixou de ser um fômite, pois em geral, o próprio profissional que atende o caso tira as fotografias e nem sempre toma o cuidado de trocar as luvas para manusear a câmera fotográfica.

As imagens devem ser feitas o mais próximo possível mas sempre começando do registro da boca como um todo para depois mostrarem-se os detalhes, ou seja, do longe para o perto. Dessa forma constroem-se pontos de referência que facilitam o entendimento do detalhe. O decúbito esternal facilita a aquisição das imagens de uma só vez. As fotografias devem estar preferencialmente simétricas pois facilitam a comparação. As imagens devem ser perpendiculares à linha oclusal. A linha oclusal deve ser mantida alinhada horizontalmente na fotografia9. A ativação da função grade (linhas verticais e horizontais) presente em muitas câmeras é muito útil para manter o plano oclusal e a simetria das imagens.

3. VISTA ANTERIOR OBLÍQUA DIREITA

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Posições Sugeridas 1. VISTA VESTIBULAR LATERAL DIREITA COMPLETA Figura 3: Vista anterior oblíqua direita em oclusão de paciente canino permite visualizar a oclusão entre os incisivos superiores e inferiores e a existência de trespasse horizontal e vertical.

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4. VISTA ROSTRAL

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Figura 1: Imagem da vista vestibular lateral direita completa em oclusão de paciente canino permite uma avaliação da oclusão entre molares superiores e inferiores (o segundo e terceiro molares inferiores não devem ser visualizados)10, oclusão entre o quarto pré-molar superior e o primeiro molar inferior (o primeiro molar inferior não deve ser visualizado)10, oclusão entre os demais pré-molares (deve haver uma intercuspidação entre as cúspides dos pré-molares superiores e inferiores, sendo que os pré-molares inferiores devem estar mesiais ao pré-molar correspondente superior)10 e oclusão entre os caninos inferiores e superiores (o canino inferior deve ocluir entre o terceiro incisivo e o canino superiores de modo equidistante)10. Esta posição não é a melhor para avaliação da oclusão dos incisivos.

Figura 4: Vista rostral em oclusão de paciente canino permite avaliar a oclusão dos caninos inferiores e principalmente a oclusão entre os incisivos inferiores e superiores. Em geral, esta vista não dá uma noção exata de profundidade, sendo necessárias as vistas sugeridas nas figuras 3 e 5 para uma avaliação mais realista.

2. VISTA ANTERIOR LATERAL DIREITA

Figura 2: Imagem da vista anterior lateral direita em oclusão de paciente canino permite a avaliação da oclusão entre caninos superiores e inferiores e avaliação parcial entre os incisivos inferiores e superiores (incisivos superiores devem estar ligeiramente vestibularizados em relação aos inferiores, sendo que os incisivos inferiores devem ocluir na região do cíngulo dos incisivos superiores)10.

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5. VISTA ANTERIOR OBLÍQUA ESQUERDA

Figura 5: Vista anterior oblíqua esquerda em oclusão de paciente canino permite visualizar a oclusão entre os incisivos superiores e inferiores e a existência de trespasse horizontal e vertical.

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Figura 9: Vista oclusal do arco inferior de paciente canino permite visualizar o eventuais desalinhamento, apinhamentos e rotações dos dentes, além de eventual assimetria do arco inferior. Nesta imagem pode-se visualizar a língua que foi empurrada para a orofaringe e a sonda adaptada desacoplada do sistema de anestesia. ..........................................................................................................................................................................

Figura 6: Imagem da vista anterior lateral esquerda em oclusão de paciente canino permite a avaliação da oclusão entre caninos superiores e inferiores e avaliação parcial entre os incisivos inferiores e superiores.

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7. VISTA VESTIBULAR LATERAL DIREITA COMPLETA

Figura 7: Imagem da vista vestibular lateral esquerda completa em oclusão de paciente canino permite uma avaliação da oclusão entre molares superiores e inferiores, oclusão entre o quarto pré-molar superior e o primeiro molar inferior, oclusão entre os demais pré-molares e oclusão entre os caninos inferiores e superiores. Esta posição não é a melhor para avaliação da oclusão dos incisivos.

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8. VISTA OCLUSAL DO ARCO SUPERIOR

Figura 8: Vista oclusal do arco superior de paciente canino permite visualizar o eventuais desalinhamento, apinhamentos e rotações dos dentes, além de eventual assimetria do arco superior.

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9. VISTA OCLUSAL DO ARCO INFERIOR

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6. VISTA ANTERIOR LATERAL ESQUERDA

Não é objetivo deste artigo abordar a classificação das maloclusões em cães, no entanto, na visão dos autores, parece apropriado apontar os defeitos na oclusão do paciente apresentado para não passar a ideia de que a oclusão deste paciente é normal. Na figura 1 a oclusão dos molares está normal, já a oclusão entre o quarto pré-molar superior e o primeiro molar inferior não, pois é possível visualizar uma considerável porção da coroa do primeiro molar inferior. A intercuspidação entre os pré-molares também é incorreta, ficando mais evidente sua ausência entre os primeiros pré-molares. A oclusão dos caninos está próxima do normal uma vez que o canino inferior direito oclui entre o terceiro incisivo e o canino superiores, mas não de forma equidistante. A relação entre os incisivos inferiores pode ser melhor avaliada nas figuras 3, 4 e 5. A figura 4 não permite ter uma noção exata de profundidade e tem-se a impressão que a mordida é em nível (topo a topo ou torquês), mas nas figuras 3 e 5 fica evidente que a oclusão entre os incisivos está invertida (cruzada) não havendo trespasse horizontal e vertical. Na figura 5 a linha oclusal não foi mantida na horizontal da imagem, sem contudo interferir na avaliação da oclusão. Na figura 6 é possível visualizar que a oclusão do canino inferior esquerdo está próxima do normal uma vez que o canino inferior oclui entre o terceiro incisivo e o canino superiores esquerdos, porém não de maneira equidistante. O canino inferior esquerdo está mais próximo do terceiro incisivo superior que do canino superior. Na figura 7 a oclusão dos molares está normal, a oclusão entre o quarto pré-molar superior e o primeiro molar inferior está bem próxima do normal, sendo ainda possível visualizar uma pequena porção da coroa do primeiro molar inferior. A intercuspidação entre os pré-molares também é satisfatória. A oclusão dos caninos está próxima do normal. A relação entre os incisivos inferiores pode ser melhor avaliada nas figuras 3, 4 e 5. Na figura 8 existe um pequeno desalinhamento, giroversão e apinhamento entre o segundo e terceiro pré-molares superiores em ambos os lados. Na figura 9 existe apinhamento dental entre os quartos pré-molares e primeiros molares de ambos os lados; existe discreto desalinhamento com giroversão dos segundos pré-molares

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inferiores em ambos os lados. As figuras de 1 a 7 devem ser realizadas com a boca fechada com os dentes em oclusão. A língua e a sonda endotraqueal oferecem dificuldade para manter a boca fechada. Uma solução prática é empurrar a língua para a orofaringe e usar uma sonda adaptada para ortodontia (figuras 9 e 10) que pode ser desacoplada do sistema de anestesia inalatória permitindo que a boca do paciente seja fechada totalmente mas mantendo a via aérea livre para que o paciente continue respirando. Se necessário, deve-se complementar a anestesia com anestésico injetável para evitar a superficialização do plano anestésico.

O presente artigo não tem a pretensão de impor esta padronização, mas apenas de ser um ponto de partida na padronização dos registros fotográficos de pacientes de ortodontia. Outras posições podem ser usadas quando se julgar necessário, no entanto, sugere-se que mesmo assim, sejam realizadas as posições padrões. As posições sugeridas nas figuras 1, 4, 7, 8 e 9 poderiam ser usadas como padrão para todos os casos odontológicos, com o detalhe de não haver necessidade de fechar totalmente a boca do paciente para o registro da oclusão. ® Referências

1. GORREL, C. Veterinary Dentistry for the General Practioner. Philadelphia, Saunders, 2004, p.216. 2. BELLOWS, J. Small Animal Dental Equipment, Materials and Techniques: A Primer. Iowa: Blackwell Publishing, 2004, p.132-296. 3. HARVEY, C.E.; EMILY, P.P. Small Animal Dentistry. St.Louis: Mosby, 1993, p.266-296. 4. WIGGS, R.B.; LOBPRISE, H.B. Veterinary dentistry. Principles and practice. Philadelphia: Lippincott-Raven, 1997, p.435-481. 5. PAVLICA, Z.; CESTNICK, V. Management of lingually displaced mandibular canine teeth in five bull terrier dogs. Journal of Veterinary Dentistry. v.12, n.4, 1995, p.127-129.

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6. VANDENBERGH, L. The useofa modified quad-helixapplianceinthe correctionof lingually displaced mandibular canine teeth in the dog. Journal of Veterinary Dentistry, v.10, n.3, 1993, p.20-25.

Figura 10: Adaptação de sonda endotraqueal para ser usada em pacientes onde haja a necessidade de checar a oclusão durante o procedimento anestésico. ...............................................................................................................................................................................

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7. OAKES, A.B.; BEARD, G.B. Lingually displaced mandibular canine teeth: orthodontic treatment alternatives in the dog. Journal of Veterinary Dentistry, v.9, n.1, 1992, p.20-25. 8. CORREA, H.L. Photographic standardization in orthodontia veterinary. Proceedings of the 29th Veterinary Dental Forum and 13th World Veterinary Dental Congress. Monterey, CA, 2015. 9. FACCIROLLI, I.Y.O. A Arte da Fotografia Digital na Odontologia. São Paulo. Ed. Santos, 2013, 170p. 10. Normal occlusion. Disponível em: http://www.avdc.org/Nomenclature/NomenOcclusion.html#normal. Acesso em 12 de Abril de 2016.

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Utilização de flap de padrão axial genicular em cão com (relato de caso) “Use of genicular axial flap in dog with hemangiopericytoma: case report”

“Uso del colgajo en padrón axial genicular en perro con hemangiopericitoma: reporte de caso”

ABSTRACT: The casuistry of dogs diagnosed with neoplastic has increased considerably. Canine hemangiopericytoma is a mesenchyme neoplasm that usually presents itself as a single nodule, multilobular, firm consistency, preferentially located in the region of the umero-radio-ulna joint and femur-tibia-patellar. The genicular axial flaps are used to cover defects in the lateral and medial tibia and tibiotarsal joints. The objective of this study is to describe a case in the Veterinary Hospital of the University of Marilia - UNIMAR of a dog diagnosed withhemangiopericytoma, it was performed reconstructive surgery with genicular axial flap technique. The domain of reconstructive surgery techniques allows performing the appropriate procedure, providing fast recovery, low cost, with excellent aesthetic and functional result. Keywords: reconstructive surgery, axial flap, hemangiopericytoma, dog RESUMEN: La serie de los perros diagnosticados con cáncer ha aumentado considerablemente. Hemangiopericitoma canina es una neoplasia mesenquimal que por lo general se presenta como un nódulo único, multilobular, consistencia firme, preferiblemente ubicado en la región del húmero-radio-cubital y la articulación femoro-tibio-rotuliana. Las aletas axiales geniculares se utilizan para cubrir defectos de la tibia y el corvejón conjunta lateral y medial. El objetivo de este estudio es describir un caso el Hospital Veterinario de la Universidad de Marilia - UNIMAR un perro diagnosticado con hemangiopericitoma que se realizó la cirugía reconstructiva con técnica de colgajo axial genicular. Las técnicas de cirugía reconstructiva de dominio permite llevar a cabo el procedimiento adecuado, proporcionando una rápida recuperación, de bajo costo, con un excelente resultado estético y funcional. Palabras clave: cirugía reconstructiva, colgajo axial, hemangiopericitoma, perro

1. Introdução As neoplasias constituem a principal causa de morte noscães e a segunda ou terceira mais comum nos gatos, sendo que cerca de 50% dos cães e 30-35% dos gatos serão afetados por um 12 • Nosso Clínico

FOTO: CLÁUDIA SAMPAIO FONSECA REPETTI

RESUMO: A casuística de cães diagnosticados com neoplasias vem aumentando consideravelmente. O hemangiopericitoma canino é uma neoplasia mesenquimal que geralmente apresenta-se como nódulo único, multilobular, de consistência firme, localizado preferencialmente em região de articulação úmero-radio-ulnar e fêmuro-tibio-patelar. Os retalhos axiais geniculares são utilizados para recobrir defeitos na tíbia lateral e medial e na articulação tibiotársica. O objetivo deste trabalho é descrever um caso atendido no Hospital Veterinário da Universidade de Marília UNIMAR de um cão com diagnóstico de hemangiopericitoma em que foi realizada cirurgia reconstrutiva com a técnica de flap axial genicular. O domínio de técnicas de cirurgia reconstrutiva permite a realização do procedimento adequado, proporcionando recuperação rápida, de baixo custo, com excelente resultado estético e funcional. Unitermos: cirurgia reconstrutiva, flap axial, hemangiopericitoma, cão

Valeska Tallia Mendes de Barros*, (valeska-tmb@hotmail.com) Rafael Henrique de Souza Siragusi M.V., Residentes (R2) da Clínica Cirúrgica e Anestesiologia de Pequenos Animais da Universidade de Marília, SP Vanessa Yuri Funai Médica Veterinária Autônoma Julianna Santos Batistioli Acadêmica do curso de Medicina Veterinária da Universidade de Marilia Cláudia Sampaio Fonseca Repetti (claudiarepetti@yahoo.com.br) Docente do Curso de Medicina Veterinária da Universidade de Marília * Autora para correspondência

processo neoplásico durante a sua vida1. A maioria das neoplasias (cerca de 70%) é inicialmente local e adquire a capacidade de disseminação e de metastização à medida que evolui, necessitando de diagnóstico e remoção

cirúrgica precoces. As demais (cerca de 30%) consistem em lesões locais sem formação de metástases, dispensando terapêutica sistêmica e necessitando apenas de realização cirúrgica2. Nas últimas décadas têm sido desenvolvidas inúmeras técnicas para a exérese cirúrgica de neoplasias. Tem-se observado avanços igualmente importantes no campo da reconstrução dos defeitos resultantes das cirurgias praticadas em oncologia. O principal objetivo do cirurgião (exérese do tumor com margens suficientemente amplas para conseguir a cura do doente) só pode ser cumprido se, na fase reconstrutiva da cirurgia, for possível restaurar a integridade funcional e cosmética da anatomia regional. Quanto maior for a experiência e o conhecimento das técnicas reconstrutivas à disposição do cirurgião, maior a eficácia na exérese de grandes quantidades de tecido afetado e, consequentemente, maior será o êxito clínico3. 2. Objetivo e Justificativa Através do presente trabalho, relatar um caso atendido no hospital veterinário da Universidade de Marilia - UNIMAR, de um cão diagnosticado com hemangiopericitoma em região distal de fêmur em membro pélvico direito em que foi realizada a cirurgia reconstrutiva com a técnica de flap axial genicular. 3. Revisão de Literatura A casuística de câncer em cães está aumentando consideravelmente. A crescente incidência das afecções neoplásicas nessa espécie tem várias razões, entre elas está a maior longevidade observada nestes animais. Fatores como nutrição com dietas balanceadas, vacinações prevenindo mais precocemente as doenças infecto-contagiosas, precisos métodos de diagnóstico e também protocolos terapêuticos cada vez mais específicos e eficazes, contribuem para a maior longevidade dos cães4. O câncer é uma das principais causas de óbito dos animais de estimação. Em um levantamento conduzido pela Mark Morris Foundation Animal Health, cerca de 2.000 entrevistados declararam que o câncer era a principal causa de morte relacionada à doença, tanto em cães (47%), como em gatos (32%)5. O hemangiopericitoma é uma neoplasia relativamente comum em cães, correspondendo a 14% das neoplasias de origem mesenquimal6. Geralmente apresenta-se como nódulo solitário, multilobular, de consistência firme ou macia, medindo 1 a 25 cm, aderidas ao tecido subjacente. A pele geralmente apresenta-se alopécica, hiper-pigmentada e ulcerada. Os locais preferenciais para o surgimento das formações são os membros, em regiões de cotovelo e joelho7. Geralmente acomete raças de grande porte, como o Husky Siberiano, o Irish Setter, o Pastor Alemão e cães de raças indefinidas. Os cães entre sete e dez anos de idade estão mais predispostos8. As fêmeas apresentam maior probabilidade de desenvolver esta neoplasia que os machos, numa proporção de 2:16. De modo geral, todos os nódulos cutâneos devem ser avaliados citologicamente através de punção por agulha fina. A citologia consiste na análise das alterações morfológicas, avaliando os tipos celulares de forma individualizada, sendo de relativa facilidade a diferenciação dos tumores quanto à origem (epitelial ou mesenquimal), porém, sem priorizar a arquitetura tecidual9. É um procedimento prático, rápido, não requer anestesia e de baixo custo. Além de auxiliar o plano terapêutico, é ferramenta importante na diferenciação de processos inflamatórios e neoplásicos, direcionando a conduta clínica10.

O tratamento de eleição consiste na excisão cirúrgica radical do tumor (margens laterais de 2-3 cm com inclusão de um plano fascial profundo)11 ou amputação do membro afetado, se a excisão completa não for possível12. Contudo, a dificuldade em se obter amplas margens de segurança durante a excisão cirúrgica, devido à localização do tumor em membros, justifica a ocorrência de recidivas após a exérese do nódulo6. A remoção cirúrgica com margens de segurança constitui o principal tipo de tratamento da maioria das neoplasias em cães e gatos. Entretanto o fechamento do defeito cutâneo criado com a excisão do tumor pode tornar-se a parte mais difícil do procedimento. O conhecimento das técnicas de retalhos cutâneos permite ao cirurgião a excisão com margens de segurança adequadas ao redor de toda a formação cutânea, sem o temor de não conseguir suturar a ferida cirúrgica13,14. A recidiva é mais frequente em tumores localizados nos membros quando comparados àqueles com origem no tórax e abdome, visto ser mais difícil obter amplas margens cirúrgicas, além de não ter pele suficiente para sutura6. Cerca de 30% dos hemangiopericitomas recidivam após quatro meses a quatro anos da cirurgia, e cerca de 60% destes tumores apresentam recorrência após cirurgia e radioterapia15. A metastização é, no entanto, incomum e ocorre em menos de 1% dos casos, podendo afetar, pulmão e os linfonodos regionais6,16. O índice mitótico é um parâmetro útil para prever o comportamento biológico do hemangiopericitoma. Os tumores com índice mitótico ≥ 8 apresentam taxa de recorrência de 25% e incidência de metástases de 2%, enquanto as neoplasias com índice mitótico ≥ 9 apresentam taxa de recorrência de 62% e incidência de metástases de 15%. A ploidia de DNA (ácido desoxirribonucleico) e o índice de proliferação PCNA (Proliferating cell nuclear antigen) podem também ser úteis na previsão do comportamento biológico desta neoplasia. Cerca de 26,6% dos hemangiopericitomas são aneuploides. Estes tumores aneuploides parecem possuir maiores índices de PCNA quando comparados com tumores diploides. Desta forma, as neoplasias aneuploides apresentam maior potencial de recorrência ou metastização17. Como tal, tanto a ploidia de DNA como o índice PCNA podem ser parâmetros confiáveis para a determinação do comportamento biológico de hemangiopericitomas com baixo índice mitótico18. Em estudo realizado com 42 casos de hemagiopericitoma em cães, os autores concluíram que em 78% dos animais, os tumores localizavam-se em membros (39 casos)19. A remoção cirúrgica de neoplasia foi o único tratamento em 34 casos, com 21% de recidivas. Em oito animais, além do procedimento cirúrgico foi realizada também a radioterapia, e as recidivas ocorreram em 50 % dos casos. Ainda que seja uma neoplasia maligna, o seu prognóstico é variável. Os tumores podem recidivar localmente após a cirurgia, mas a metastização é rara. O grau de diferenciação histológica, o índice mitótico e a percentagem de necrose podem fornecer indicações sobre o potencial de disseminação tumoral12. O grau de diferenciação histológica da neoplasia não se correlaciona significativamente com a recorrência nos animais, ainda que se possa correlacionar com maior probabilidade de metastização20. As neoplasias que existem há dois meses previamente à cirurgia e aquelas com grandes focos de necrose podem apresentar maior taxa de recidiva. Da mesma forma, os tumores com um padrão epitelioide e com localização não cutânea apresentam maior risco de recorrência ou metastização12. Nosso Clínico • 13

Figura 1: Enxerto de modelo axial genicular (Pavletic, 1999) 14 • Nosso Clínico

Neste ponto o enxerto é terminado23,25. A artéria genicular, tal como a artéria braquial superficial, é pequena e não consegue suportar a circulação sanguínea numa área de pele muito extensa, portanto, os enxertos devem ser tão curtos quanto possível, de modo a garantir a sobrevivência completa do enxerto25. 4. Relato de Caso Um canino, fêmea, sem raça definida, 12 anos de idade, castrada, foi atendida no Hospital Veterinário da Universidade Marilia - UNIMAR com nódulo em região de membro pélvico direito, com evolução de seis meses. Ao exame clínico foi observado nódulo medindo 6,0 x 5,0 x 2,5 cm em membro pélvico direito estendendo-se desde a região distal do fêmur e continuando em região proximal de tíbia, passando pela articulação femuro-tibio-patelar, não ulcerado e aderido à musculatura subjacente (Figura 2).

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Quando se planeja uma cirurgia reconstrutiva, deve-se considerar a localização do ferimento, a elasticidade do tecido ao redor, o suprimento regional de sangue e a qualidade do leito da ferida, decidindo qual a melhor técnica a ser empregada21. Matera et al. (1998)22 utilizaram diversas técnicas de anaplastia para fechamento de feridas ocasionadas pela excisão de hemangiopericitomas em seis cães. Em cinco animais, as neoformações localizavam-se em regiões de membros e em um cão, no períneo. As técnicas utilizadas foram de H-plastia, avanço pediculado simples, transposição e W-plastia. Em cinco animais, observou-se sobrevivência total do retalho, com retirada de pontos entre 10 a 15 dias após a cirurgia. Os autores consideraram que as técnicas empregadas para excisão de neoplasias e reconstrução dos defeitos mostraram-se satisfatórias, proporcionando recuperação rápida dos animais, baixo custo, bons resultados cosméticos e ausência de recidivas das neoplasias durante o período estudado. Os retalhos de padrão axial incluem uma artéria e uma veia cutâneas diretas na sua base. Estes vasos abastecem o plexo subdérmico, melhorando a perfusão sanguínea e permitindo criar enxertos com uma área duas vezes superior à dos enxertos subdérmicos23. A grande vantagem desta técnica é a capacidade de transferir extensões de pele consideravelmente grandes, em único procedimento cirúrgico, além de poder ser executado em curto intervalo de tempo24. A aplicação deste tipo de enxerto requer planejamento cuidadoso, envolvendo medições e marcações na superfície da pele, de modo a minimizar possíveis erros23,25. O posicionamento correto do animal é importante para o desenho do enxerto, pois se a pele se encontrar distorcida em relação às referências anatômicas subjacentes, o resultado pode ser a não inclusão dos vasos cutâneos diretos no local24. Os retalhos axiais geniculares são utilizados para recobrir defeitos na tíbia lateral e medial e na articulação tibiotársica. A artéria genicular estende-se cranialmente sobre o aspecto medial da articulação fêmuro-tíbio-patelar e termina sobre sua superfície cranio lateral26. São irrigados por artéria e veia cutânea, sendo mais eficientes do que retalhos pediculados que possuem somente irrigação proveniente do plexo subdérmico21,27. Normalmente são em forma de L ou retangulares e podem ser rotacionados dentro de um raio de até 180°28. A forma e o tamanho dependem da espécie e tamanho do animal e da extensão da irrigação sanguínea do local29. O animal é colocado em decúbito lateral, definido por um ponto 1 cm proximal à patela e outro 1,5 cm distal à tuberosidade tibial. A partir destes pontos são feitas duas incisões que correm ao longo da face lateral da coxa, paralelamente ao eixo do fêmur, até atingirem a base do trocânter maior (Figura 1).

Figura 2: Nódulo medindo 6,0 x 5,0 x 2,5 cm em membro pélvico direito estendendo-se desde a região distal do fêmur e continuando em região proximal de tíbia, passando pela articulação femuro-tibiopatelar.

Solicitou-se exame citopatológico do nódulo, sendo identificada amostra de acentuada celularidade, composta por células mesenquimais, de citoplasma moderado, núcleo de cromatina grosseira, com nucléolos evidentes. Pleomorfismo, anisocitose e anisocariose acentuados. Ao fundo da lâmina identificava-se moderada quantidade de colágeno, discreta colagenólise e eritrócitos. Tais características permitiu o diagnóstico de neoplasia mesenquimal maligna. Diante do diagnóstico, procedeu-se o estadiamento clínico do paciente com raios-X de tórax e ultrassom abdominal não evidenciando nenhuma alteração que pudesse estar relacionada ao tumor ou que contraindicasse o procedimento cirúrgico. Após coleta de sangue através de venopunção da jugular, encaminhou-se a amostra ao laboratório de Patologia Clínica do Hospital Veterinário da Unimar para realização dos exames préoperatórios, obtendo-se os seguintes resultados: Hemograma (Eritrócitos 6,68 x 106/mm3; Hemoglobina 17,2 g/dL; VCM 75,5 fl; PPT 8,4 g/dl; Plaquetas indiretas 19/campo de 1000x; Hematócrito 47%; CHCM 34,2%; Leucócitos 5,4x103; leucopenia por

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Figura 4: Aspecto final da ferida cirúrgica. Figura 5: Paciente aos três dias de pós-operatório, observando-se boa evolução de cicatrização, ausência de seroma, hematoma ou pontos de necrose.

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Figura 3: Período transoperatório evidenciando o defeito cutâneo causado em decorrência da retirada do tumor, assim como o flap genicular.

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linfopenia) e bioquímico (Ureia 37 mg/dL; Creatinina 0,9 mg/ dL; Albumina 3,1 g/dL; Alamina Amino Transferase 115 UI/L; Fosfatase Alcalina 149 UI/L). Foi orientado ao proprietário quanto à necessidade de se realizar o procedimento cirúrgico de nodulectomia seguida pela cirurgia reconstrutiva de flap de padrão axial geniculado. Após tricotomia ampla do membro pélvico direito, realizouse a administração dos fármacos pré-anestésicos (Diazepan 0,5mg/ kg/IV e Tramadol 4mg/kg IM), seguida da indução anestésica com Propofol (4mg/kg IV), intubação orotraqueal, sendo o animal mantido em anestesia geral inalatória com isoflurano durante todo o procedimento cirúrgico. O animal foi posicionado em decúbito lateral direito, sendo realizadas as marcações na pele referentes ao retalho cutâneo a ser obtido. O procedimento cirúrgico teve início com a remoção do nódulo com amplas margens de segurança. Ato contínuo, definiu-se um ponto 1cm proximal à patela e outro 1,5cm distal à tuberosidade da tíbia, a partir dos quais foram feitas duas incisões ao longo da face lateral da coxa, paralelas ao eixo femoral, até alcançar a base do trocânter maior, envolvendo, assim, a artéria genicular. O enxerto foi rotacionado lateral e ventralmente para cobrir o defeito cutâneo causado em decorrência da retirada do tumor (Figura 3). Foram realizados suturas com fio inabsorvível sintético 3-0. Procedeu-se a redução do tecido subcutâneo e dermorrafia (Figura 4). No pós-operatório imediato foi administrado ceftriaxona (20 mg/kg IV) e meloxicam (0,1 mg/kg IM) e realizada bandagem compressiva local que permaneceu por três dias. Foi prescrito omeprazol (1 mg/kg/SID/10 dias), cefalexina (25 mg/kg/BID/10 dias), maxicam (0,1 mg/kg/SID/3 dias), cloridrato de tramadol (4 mg/kg/BID/5 dias), dipirona (25 mg/kg/TID/ 3 dias). O retorno ocorreu aos três dias de pós-operatório em que foi avaliada a ferida cirúrgica, observando-se boa evolução de cicatrização, ausência de seroma, hematoma ou pontos de necrose (Figura 5). Os curativos foram realizados com pomada de gentamicina em intervalos de 12 horas. Foram retirados os pontos com 10 dias após o procedimento cirúrgico (Figura 6).

Figura 6: Foram retirados os pontos com 10 dias após o procedimento cirúrgico.

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A peça cirúrgica foi encaminhada para análise histopatológica, que permitiu o diagnóstico definitivo de hemangiopericitoma com a seguinte descrição microscópica: neoformação em derme, densamente celular, multilobular, expansiva, não encapsulada, composta por células fusiformes e poligonais, organizadas em feixes entrelaçados e espirais concêntricas, por vezes apresentado capilares sanguíneos ao centro, com estroma colagenoso fibrilar moderado a acentuada. O citoplasma é moderado e eosinofílico, o núcleo é oval a alongado, de cromatina esparsa, com um ou mais nucléolos evidentes. Pleomorfimos acentuado, anisocitose e anisocariose acentuadas. Quantidade discreta de figuras mitóticas típicas, duas em dez campos de grande aumento (4000X). Infiltrado linfocitário discreto e congestão discreta. 5. Discussão O hemangiopericitoma é uma neoplasia maligna mesenquimal do tecido subcutâneo, originada dos pericitos ou células que se localizam na parede dos vasos sanguíneos. São descritos como de aspecto nodular, localmente infiltrativos em fáscia subjacente16. No presente relato, o hemangiopericitoma apresentou-se sob a forma de nódulo cutâneo, de consistência firme, aderido em musculatura, em membro pélvico, conforme descrito pelos autores7,16. Conforme citado pelos autores9,10, o exame citopatológico é de grande importância na avaliação pré-operatória de neoplasias cutâneas. O diagnóstico citopatológico de neoplasia mesenquimal maligna obtido no período pré-operatório foi reforçado pelo exame histopatológico, concluindo tratar-se de hemangiopericitoma. A ausência de evidências sistêmicas de metástases foi confirmada através do estadiamento clínico do paciente, e com exames laboratoriais e de imagem. Este comportamento biológico do tumor está em acordo com vários autores que relatam que, apesar de o hemangiopericitoma ser considerado maligno, eles são localmente invasivos e raramente fazem metástases12,16. A terapêutica cirúrgica com excisão de amplas margens de segurança é o tratamento recomendado para a maioria das neoplasias11, porém como o hemangiopericitoma acomete frequentemente porções distais dos membros, normalmente há maior dificuldade em se obter margens cirúrgicas adequadas6,12. Durante o procedimento cirúrgico, foram tomadas margens de segurança ao redor do nódulo, evidenciando grande falha cutânea, porém a utilização da técnica de retalho cutâneo permitiu o fechamento da ferida cirúrgica sem maiores complicações, conforme relatos dos autores13,14. De acordo com Hedlund26, os retalhos axiais geniculares estão indicados para cobrir defeitos em tíbia lateral, justificando a escolha da técnica empregada. O procedimento foi de fácil execução, corroborando com o descrito por Pavletic24, que relata que os retalhos cutâneos constituem-se na modalidade de cirurgia reconstrutiva mais utilizada na medicina veterinária devido à facilidade de execução, versatilidade e aplicabilidade. Além de permitir a transferência de quantidade adequada de pele e ser realizada em curto intervalo de tempo. O resultado final obtido com a técnica de retalho empregada foi muito bom tanto no aspecto funcional quanto estético. 6. Conclusão A técnica de retalho cutâneo empregada permitiu ao cirurgião reconstruir o defeito cutâneo criado pela exérese do hemangiopericitoma, proporcionando rápida recuperação, baixo custo e resultado funcional e estético satisfatório. ® 18 • Nosso Clínico

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