ISSN 1808-7191 ANO 15 - Nº 86 - MAR/ABR 2012
• Aplainamento Radicular: alternativa à extração dentária • Valores do Lactato Sérico canino e sua correlação com as Neoplasias Malignas • Uso de Amitriptilina no auxílio ao tratamento de Convulsões em canídeos domésticos • Análise clínica laboratorial e histopatológica de um Pastor Alemão com Nefropatia Juvenil Progressiva associada a Displasia Renal • Anestesia em Cesariana (relato de caso)
em Harpia
(Harpia harpyja) • Análise da casuística das Doenças do Disco Intervertebral (DDIV) em cães atendidos no Hospital Veterinário de Marília/SP - período de 2009 a 2011 Indexação Qualis
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EDITORIAL
Uma boa leitura “A leitura, como a comida, não alimenta senão digerida” (Marques de Maricá, 1773-1848)
Um recente estudo publicado na Science Express, realizado por pesquisadores da Universidade do Sul da Califórnia e da Universidade da Catalunha, apresentou a estimativa de que foram produzidos 296 exabytes de informação entre os anos de 1986 e 2007. Um exabyte equivale a um bilhão de gigabytes... é muita informação! E somos diuturnamente bombardeados por essas informações. Como lidar com esta infinidade de dados? A alternativa está na seleção de fontes confiáveis (tarefa, por exemplo, do editor desta Revista) e na atuação ativa do leitor. É necessário digerir: a leitura envolve reações entre a informação adquirida e nosso cérebro, fragmentando-a, recombinando-a, absorvendo o que é alimento e combustível para nossas vidas. Emerson (18031882) já dizia: “É o bom leitor que faz o bom livro; em cada livro, ele encontra trechos que parecem confidências ou apartes ocultos para qualquer outro e evidentemente destinados ao seu ouvido; o proveito dos livros depende da sensibilidade do leitor; a idéia ou paixão mais profunda dorme como numa mina enquanto não é descoberta por uma mente e um coração afins.” Os artigos da Revista NOSSO CLÍNICO não devem ser apenas armazenados, guardados. É importante que o leitor descubra cada confidência e detalhe escondido nos textos, que abrem novas perspectivas e efetivamente contribuam para alimentação de nosso saber. Roberto Arruda de Souza Lima Professor da ESALQ/USP raslima@usp.br www.arruda.pro.br
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MEDICINA VETERINÁRIA PARA ANIMAIS DE COMPANHIA
SUMÁRIO
06
ANO 15 - N° 86 - MARÇO / ABRIL 2012
Alisamento Radicular: Alternativa à Extração dentária (revisão)
do Lactato Sérico Canino e sua correlação 14 Valores com as principais Neoplasias Malignas
06
clínica laboratorial e histopatológica de um 28 Análise cão da raça Pastor Alemão com Nefropatia Juvenil
60 Gota Úrica
Visceral em Harpia
(Harpia Harpyja) ......................................................... FOTO: ANTÔNIO MESSIAS COSTA
“NÓS APOIAMOS A CAUSA DOS ANIMAIS” Para mais informações visite:
Pregressiva associada a Displasia Renal
36 Anestesia em Cesariana (relato de caso) da casuística das Doenças do Disco 42 Análise Intervertebral em cães atendidos no Hospital
4028 36
Veterinário de Marília/SP (período de 2009 a 2011)
da Amitriptilina no auxílio ao tratamento de 50 Uso Convulsões em canídeos domésticos E MAIS: •Clínica de Marketing (encarte) • Notícias (pág. 76) • Agendas (Pág. 82)
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Nosso Clínico. - - vol. 1, n.1 (1998) - . -- São Paulo : Editora Troféu, 1998 il. : 21 cm Bimestral. Resumos em inglês, espanhol e português. ISSN 1808-7191. 1998 - 2008, 1-11 2012, 15 (n.86 - mar/abr 2012) 1. Veterinária. 2. Clínica de pequenos animais. 3. Animais silvestres. 4. Animais selvagens. Normas para Publicação de Artigos na Revista Nosso Clínico A revista Nosso Clínico tem sua publicação bimestral, com trabalhos de pesquisa, artigos clínicos e revisão de literatura destinados aos Médicos Veterinários, estudantes e profissionais de áreas afins. Além de atualizações, notas e informações, cartas ao editor e editoriais. Todos os trabalhos devem ser inéditos e não podem ser submetidos simultaneamente para avaliação em outros periódicos, sendo que nenhum dos autores será remunerado. Os artigos terão seus direitos autorais resguardados a Editora que em qualquer situação, agirá como detentora dos mesmos, inclusive os de tradução em todos os países signatários da Convenção Pan-americana e da Convenção Internacional sobre os Direitos Autorais. Os trabalhos não aceitos, bem como seus anexos, não serão devolvidos aos autores. Artigos científicos inéditos, revisões de literatura e relatos de caso enviados à redação serão avaliados pela equipe editorial. Em face do parecer inicial, o material é encaminhado aos consultores científicos. A equipe decidirá sobre a conveniência da publicação, de forma integral ou parcial, encaminhando ao autor, sugestões e possíveis correções.
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Alisamento radicular Alternativa à extração dentária (revisão) Root planing - alternative to dental extraction (review) Alisado radicular - alternativa a la extracción dental (revisión)
M.V. Herbert Lima Correa Equipe Odontovet, Mestre em Cirurgia pela FMVZ-USP herbert@odontovet.com M.V. Jonathan Ferreira Equipe Odontovet Unidades Butantã e Anália Franco, Mestre em Cirurgia pela FMVZ-USP jonathan@odontovet.com
ABSTRACT: The teeth extraction for periodontal treatment of dogs and cats is common, especially due to the maintenance of chronic periodontal disease. Searching for alternatives to these extractions is continuous and one effective way of doing conservative treatment is the root planing. This article discusses the indications, technique, prognosis and changes that are suggested for human and veterinary dentistry. Keywords: Root planning; periodontal pocket; exodontia; dogs; cats. RESUMEN: La extracción de dientes en tratamiento periodontal de los perros y gatos es todavía común, sobre todo debido al mantenimiento de las enfermedades periodontales crónicas. La búsqueda de alternativas a estas extracciones es una constante y las formas efectivas de hacer un tratamiento conservador es el alisado radicular. Este artículo discute las indicaciones, la técnica, el pronóstico y las variaciones que están propuestas para la odontología y veterinaria. Palabras clave: Alisado radicular; bolsa periodontal; extracción; perros; gatos.
1. REVISÃO DE LITERATURA
O epitélio que faz a adesão – através de hemidesmossomos4 - da gengiva ao dente é chamado de epitélio juncional. Conhecer este ponto de aderência é um importante meio clínico de diagnóstico de lesões periodontais graves5,6.
Sobre a Patogenia Periodonto Em odontologia veterinária, o tratamento da doença periodontal (ver NOSSO CLÍNICO - edições 61 e 62 - 2008) pode envolver extrações dentárias por diversos fatores. Mais de 90% dos cães e gatos no Brasil têm algum grau de doença periodontal1,2,3. Dentre estes fatores, o mais frequente é a perda das estruturas de proteção e de sustentação do dente que compõem o chamado periodonto4,55. Em condições de higidez, o periodonto – que é formado por osso alveolar, ligamento periodontal, cemento e gengiva – mantém a raiz dentária imersa e protegida, não visível clinicamente na boca2,4. A borda de gengiva livre que cobre a linha cervical ou colo dental está disposta de maneira a acompanhar o nível da crista de osso alveolar logo abaixo (figura 1), mantendo o chamado espaço biológico.
LINHA CERVICAL DO DENTE
EPITÉLIO JUNCIONAL
Bolsa periodontal, retração gengival e nível de inserção clínico (NIC) É possível mensurar clinicamente o posicionamento do epitélio juncional através de sonda periodontal milimetrada (figura 2). A medida obtida desde a junção amelocementária (JAC) ou desde a borda gengival (ver figura 1) até o epitélio de aderência que interrompe a penetração da sonda no sulco gengival gera um valor numérico de profundidade. Em dentes hígidos, este valor médio é de 2 mm e o espaço por ele criado é denominado sulco gengival (figura 3). Trata-se da medida do fundo da bolsa à margem livre da gengiva.
SULCO GENGIVAL GENGIVA
LIGAMENTO PERIODONTAL OSSO ALVEOLAR
Figura 1: Esquema mostrando corte transversal de periodonto de cão 8 • Nosso Clínico
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CEMENTO
Figura 2: Ponta ativa de sonda periodontal milimetrada (10 mm) utilizada para diagnóstico de lesões periodontais com perda de nível de inserção clínico e formação de bolsa periodontal ou de retração gengival
Figura 3: Sonda periodontal inspecionando sulco gengival de dente canino superior esquerdo de cão. Nota-se profundidade de 2 mm do espaço entre a gengiva e o dente
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M.V. e C.D. Michèle A.F.A. Venturini Equipe Odontovet, Mestre em Cirurgia pela FMVZ-USP michele@odontovet.com
RESUMO: A extração de dentes durante o tratamento periodontal de cães e de gatos ainda é frequente, especialmente devido à manutenção da doença periodontal crônica. A busca por alternativas à exodontia é constante e uma das formas eficazes de se fazer tratamento conservador é o alisamento radicular. Este artigo discute as indicações, a técnica, o prognóstico e as variações que hoje são sugeridas pela odontologia veterinária e humana. Unitermos: Aplainamento radicular; bolsa periodontal; exodontia; cães; gatos.
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M.V. Daniel G. Ferro Equipe Odontovet Unidades Butantã e Anália Franco, Doutorando em Cirurgia pela FMVZ-USP ferro@odontovet.com
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Técnica A técnica de alisamento radicular segue um padrão para qualquer raiz exposta, seja ela com ou sem bolsa periodontal. A variação será observada no momento da confecção do retalho mucogengival. Neste artigo apresentaremos a técnica aplicada a um dente canino superior esquerdo de cão com bolsa periodontal e retração gengival associadas.
Figura 6: Dente canino superior esquerdo de cão com bolsa periodontal de 7 mm de profundidade e retração gengival de 5 mm em face distal de superfície vestibular
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Aplainamento ou alisamento radicular – a alternativa Newman e col.6 definem o alisamento radicular como o processo pelo qual o cálculo incrustrado e as porções do cemento são removidos das raízes para produzir uma superfície lisa, dura e limpa. Quando o dente é acometido por bolsa periodontal, retração gengival ou por exposição de furca, uma das consequências é a exposição da raiz, cuja superfície, desprovida de esmalte, está recoberta por restos de ligamento periodontal, cemento, debris e fibras de colágeno6. Isto torna a região propícia para o acúmulo de placa bacteriana, de cálculo e dificulta a higiene por escovação7. O principal objetivo do alisamento é restaurar a saúde gengival, removendo por completo os elementos que causam sua inflamação6. Bolsas periodontais com mais de 4 mm de profundidade não permitem adequado alisamento de raiz. Nestes casos, é necessário a confecção de retalho mucogengival para expor a raiz acometida e alisar de forma adequada3,4,5,6,7.
Figura 7: Incisão mucogengival para confecção de retalho em dente canino superior esquerdo de cão. A lâmina percorre a mucosa desde o ápice do dente, perpendicularmente ao plano palatino, até a região mesial do dente segundo pré-molar
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Sobre a Técnica Cirúrgica
Figura 4: Sonda periodontal inspecionando bolsa periodontal de dente canino superior direito de cão. Nota-se profundidade de 10 mm do espaço entre a gengiva e o dente após migração apical do epitélio juncional
Figura 5: Dente canino inferior esquerdo de cão com retração de gengiva. As setas mostram a extensão de raiz exposta após migração do epitélio juncional e reabsorção de osso alveolar .................................................................................
A figura 6 mostra o exame com sonda periodontal, primeiro passo para a detecção de alterações e para a tomada de decisão sobre qual método de tratamento utilizar. Optou-se por realizar retalho mucogengival com incisão perpendicular desde o ápice do dente até a raiz mesial do segundo pré-molar (Figura 7). O descolamento gengival foi realizado com sindesmótomo (Figura 8).
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Exodontia Em periodontia, existem indicações específicas para extração dentária que devem ser levadas em consideração durante o tratamento periodontal. A perda grave de inserção do epitélio juncional acompanhada de reabsorção severa do osso alveolar indica exodontia quando a reabsorção de ósso atinge 2/3 da extensão total da raiz dentária4,7. Dentes com mobilidade grave5 (mais de 1mm de movimentação para todos os lados) são candidatos à extração, bem como os dentes com exposição de furca grave. Neste caso, a perda total ou parcial do osso alveolar que preenche o espaço entre raízes do mesmo dente cria região propícia ao acúmulo de placa bacteriana. Em muitos casos é indicada a extração do dente acometido3,5,7.
Outro valor, mais preciso em relação à extensão da perda óssea é o nível de inserção clínico (NIC) que mede a distância do fundo da bolsa até um ponto fixo da coroa, em geral a JAC6,7. A infecção crônica próxima ao epitélio leva ao rompimento das ligações de hemidesmossomos e consequente desprendimento do epitélio. A nova adesão acontecerá em região mais apical e a este processo dá-se o nome de migração do epitélio juncional6,7. Uma nova inspeção com sonda periodontal após a migração do epitélio pode gerar um valor numérico maior que 2 mm e o espaço gerado pela migração passa a ser chamado de bolsa periodontal (figura 4)2,4,5. Se o valor numérico obtido pela mensuração entre o fundo da bolsa e a JAC for maior, considera-se que houve perda de inserção. Há casos em que a borda de gengiva livre que acompanha o colo do dente em condições de higidez retrai juntamente com o epitéio juncional e com a perda de osso adjacente. Neste caso pode haver manutenção do sulco gengival normal com exposição de raiz. É a chama retração gengival (figuras 5 e 6)6.
Figura 8: Sindesmótomo promovendo descolamento de gengiva do dente canino superior esquerdo de cão ................................................................................. Nosso Clínico • 9
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Figura 9: Retalho mucogengival em dente canino superior esquerdo
te. A porção terminal é movida em direção ao dente, de modo que a face da lâmina fique nivelada com a superfície do dente. A lâmina é inserida sob a gengiva e deslocada para a base da bolsa (para o caso das raspagens sem retalho, ou seja, para bolsas com menos de 4 mm de profundidade) com um leve movimento exploratório. Quando a borda cortante alcança a base da bolsa, é estabelecida uma angulação de trabalho entre 45 e 90 graus e é aplicada pressão lateralmente contra a superfície do dente. O cálculo é removido por uma série de movimentos controlados, curtos, sobrepostos e fortes, utilizando primeiramente movimentos de pulso e de braço. À medida que o cálculo é removido, a resistência à passagem da borda cortante diminui, até que permaneça apenas uma leve rugosidade. Movimentos mais leves e longos de alisamento radicular são efetuados por mais tempo, com menos pressão lateral, até que a superfície esteja completamente lisa e dura. As figuras 12 e 13 mostram o alisamento sendo efetuado e o resultado final da raspagem. Após o alisamento completo, a superfície radicular deve ser polida com massa de pedra pomes ou com pasta profilática em taça de borracha ou Escova de Robinson (figura 14) e o retalho mucogengival deve ser suturado com fio absorvível 4-0
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Após divulsão e afastamento do tecido (Figura 9), toda superfície exposta pela perda óssea pode ser vista e tratada. O instrumental utilizado para confecção desta etapa está apresentado na figura 10. O alisamento radicular é realizado com curetas universais ou com as curetas específicas (em especial as curetas de Gracey, apresentadas na figura 11).
Figura 14: Material empregado no polimento da superfície radicular alisada. Da esquerda para a direita: taça de borracha, escova de Robinson e pote Dappen contendo massa de pedra pomes e gel de flúor ................................................................................
ou 5-0 em pontos simples separados (figura 15). O reposicionamento do retalho mucogengival deve ser feito de maneira que não haja tensão sobre a sutura aplicada. Isso pode ser conseguido através de divulsão extensa e de separação do periósteo aderido ao retalho com incisão perpendicular ao sentido do longo eixo do dente (figura 16).
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Figura 10: Material empregado na exérese e síntese de retalho mucogengival. De cima para baixo: tesoura íris, pinça anatômica, cabo de bisturi n.3 e porta-agulha Mayo Hegar
Figura 12: Alisamento radicular realizado em face vestibular de dente canino superior esquerdo de cão. Notar massa de debris sendo removida pela ponta ativa da cureta
A técnica segue os seguintes procedimentos básicos6: A cureta é segura com preensão em caneta modificada e um apoio digital firme é estabelecido. A borda cortante é adaptada com suavidade ao dente, com a porção terminal paralela à superfície do den10 • Nosso Clínico
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Figura 11: Curetas de Gracey utilizadas em alisamentos radiculares. Existem várias angulações de pontas ativas, importantes para o tratamento de dentes humanos. Em odontologia veterinária, estas angulações não são utilizadas como regra ...................................................................................
Figura 13: Dente canino superior esquerdo de cão após realização de alisamento radicular
2. DISCUSSÃO A opção pela exodontia em odontologia veterinária quase sempre obedece à associação de fatores relacionados ao diagnóstico de doença grave, lesão traumática irreversível, expectativa do proprietário e condições de higiene do dente. Não raro dentes com doença de grau moderado são extraídos após decisão conjunta com o proprietário do animal, pois a falta de higiene futura levará ao agravamento da doença e prejuízo da saúde do paciente. A doença periodontal grave é a causa mais prevalente de extrações. Nas periodontites agressivas (de progressão rápida) as microcolônias bacterianas ou as células bacterianas individualmente podem estar presentes entre as fibras de colágeno e sobre a superfície óssea, o que sugere um efeito direto no processo de reabsorção8. Na maior parte dos casos, os fatores envolvidos na destruição óssea da doença periodontal são mediados por bactérias e pelo hospedeiro. Os produtos da placa bacteriana induzem a diferenciação das células progenitoras ósseas em osteoclastos e estimulam as células gengivais a liberar mediadores que agem da mesma forma9. As células inflamatórias do hospedeiro também podem induzir a reabsorção óssea (in vitro) tais como prostaglandinas, interleucinas-1α (IL-1α), IL-1β e fatores de necrose tumoral alfa (TNF-α)6. Estes fatores em conjunto levam a um dos processos de reabsorção óssea mais
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Figura 15: Retalho mucogengival de dente canino superior esquerdo de cão após sutura com fio absorvível 4-0 em pontos simples separados
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Figura 16: Incisão do periósteo aderido ao retalho mucogengival para liberação de tensão antes da sutura
intensos e rápidos do organismo. Löe e col.10 descobriram que a taxa de perda óssea pode chegar a 0,2 mm por ano nas superfícies vestibulares e 0,3 mm por ano nas superfície proximais. Este estudo clássico foi realizado com plantadores de chá do Sri Lanka sem qualquer higiene oral e nenhuma assistência odontológica. Estes dados em conjunto confirmam a necessidade premente de higiene oral nos animais e de acompanhamento periódico por parte de um médico veterinário especializado. Animais de pequeno porte, com volume de osso alveolar reduzido podem, se não tratados, perder parte ou completamente sustentação óssea de dentes. São os casos de animais que na idade de 3 a 5 anos iniciam perdas consideráveis de elementos dentais. Outras moléstias que podem indicar exodontia são lesões traumáticas graves como a fratura de raízes, malformação dentária, pulpites graves, necroses pulpares crônicas, cistos e neoplasias de origem dentária. Frequentemente estas afecções não permitem alternativa senão a remoção do elemento dental. Diante da doença periodontal a opção fica a cargo das possibilidades de tratamento e da disposição do proprietário de manter higiene periódica da boca do animal. 12 • Nosso Clínico
Por isso, reavaliações semestrais ou anuais são imprescindíveis para que o tratamento seja instituído a tempo, antes que a perda óssea se estenda a ponto do dente perder todo seu arcabouço. Assim, quando o diagnóstico de perda óssea é feito, deve-se ater à capacidade do remanescente ósseo de sustentar o elemento dental sem mobilidade porque o movimento do dente em contato com as paredes ósseas mantém o processo de reabsorção ativo e o insucesso é frequente. O alisamento radicular é constantemente empregado durante o tratamento periodontal de rotina como alternativa à extração dentária. Os autores preferem o termo alisamento, bastante difundido na literatura odontológica, ao termo aplainamento, igualmente difundido. Este último provém de tradução direta do inglês e, na língua portuguesa, designa a redução de ângulo ou nivelamento. No tratamento dentário, o objetivo do alisamento é tornar a superfície lisa, dura e limpa, tão somente. Para realização do alisamento, o instrumento indicado é a cureta de Gracey. Além desta, existem variações que podem ser aplicadas à odontologia veterinária, tais como as de haste estendida, ou After Five, que são 3 mm mais longas na haste termi-
nal, e empregadas em bolsas profundas. Existem ainda as chamadas curetas Mini Five que possuem haste terminal também 3 mm mais longa porém com lâmina 50% mais curta. Em animais, são muito úteis no tratamento de bolsas de gatos e de cães toys. As curetas devem ser afiadas constantemente, durante o alisamento, pois é impossível realizar tratamento eficiente com instrumentos cegos. Várias pedras podem ser empregadas na afiação de curetas. As mais comuns são a pedra de óleo da Índia e a pedra de Arkansas (pedras naturais, de partículas mais grossas e abrasivas) e as pedras de carborundum, as de rubi e as de cerâmica (produzidas sinteticamente, mais finas e de acabamento). Em geral, o ângulo de afiação da maioria das curetas é de 100 a 110 graus em relação à superfície da pedra. Ultrassons elétricos ou movidos a ar comprimido não têm ação efetiva sobre a superfície radicular que é rica em tecido conjuntivo (cemento e ligamento periodontal). Podem auxiliar na remoção do cálculo grosseiro, mas ao transmitir energia para a superfície da raiz, esta é rapidamente absorvida pelas fibras conjuntivas, perdendo sua efetividade. Além disso, a ponta ativa do ultrassom não possui lâmina cortante e é incapaz de realizar raspagens. O alisamento clássico usado em odontologia veterinária emprega a técnica descrita neste artigo. O ato de raspagem vigorosa da superfície radicular é responsável pela formação de uma massa de dentina e debris denominada smear layer que pode permanecer acumulada nos túbulos dentinários da superfície radicular e dificultar a nova aderência do epitélio. Algumas variações da técnica de alisamento visam reduzir esta lama dentinária empregando, por exemplo, ácido cítrico ou EDTA após o alisamento. Um estudo11 comparou estas duas substâncias e concluiu terem efeito significativamente positivo no processo de redução da massa, tendo o EDTA a vantagem de não apresentar consequências indesejáveis (acidez) do ácido cítrico quando em contato com os tecidos epiteliais. A remoção do cemento e da dentina causa exposição de túbulos dentinários, mas sinais de dor não têm sido observados nos animais. Uma das explicações para este fenômeno pode estar no fato de que, em cães e em gatos, os túbulos dentinários têm diâmetro reduzido em sua terminação externa (superficial) quando comparados com os túbulos de dentes humanos.
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O objetivo do alisamento radicular aplicado a dentes com bolsa periodontal profunda é reduzir ao máximo o espaço criado pela perda de inserção do epitélio, além da detoxificação da superfície radicular. O correto reposicionamento do retalho mucogengival é determinante para esta redução da bolsa e deve ser feito apicalmente em relação à posição original da borda gengival. Com este procedimento, cria-se retração gengival que permitirá melhor higiene através de escovação por parte do proprietário, aumentando assim as chances de sucesso do tratamento. Com o reposicionamento, o espaço biológico é restabelecido próximo do natural, bem como o sulco gengival. Neste caso, a retração gengival, ainda que não fisiológica, passa ser aliada na tentativa de manter o dente hígido. Pode-se ainda fazer uso de membranas biológicas reabsorvíveis ou não com o intuito de restaurar todo o periodonto perdido em técnica de regeneração tecidual guiada. Esta aplicação em veterinária, porém, é ainda mais restrita por depender de higiene incondicional da boca do paciente e por mostrar baixos resultados em faces vestibulares. É determinante que o proprietário do
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animal esteja ciente da necessidade de escovação diária, especialmente do dente tratado. Esta escovação deve ser acompanhada periodicamente pelo médico veterinário a fim de se manter a qualidade da técnica e a motivação do cliente (ver NOSSO CLÍNICO - edição 62 - 2008). Além disso, retratamentos a cada seis a oito meses devem ser recomendados para nova raspagem se necessário, além de radiografias e mensurações de acompanhamento. 3. CONCLUSÃO O alisamento radicular é um tratamento eficaz que pode ser recomendado como alternativa à extração dentária. A técnica empregada é simples e pode ser usada na rotina de tratamentos periodontais. Há instrumentos específicos para este tratamento e são acessíveis aos médicos-veterinários que devem mantê-los sempre à disposição durante um tratamento odontológico. O sucesso do alisamento está diretamente ligado ao grau de perda de osso alveolar e à disponibilidade do proprietário de manter higiene diária e com qualidade da boca do animal. São recomendados retratamentos a cada seis a oito meses para nova raspagem e novas aferições.
Referências 1 - VENTURINI, M.A.F.A.; FERRO, D.G.; CORREA, H.L.; GIOSO, M.A. Doenças da cavidade oral atendidas no Centro Odontológico Veterinário durante 44 meses – estudo retrospectivo. Nosso Clínico. Vol. 59, p.6-12, 2008. 2 - FERRO, D.G.; CORREA, H.L.; VENTURINI, M.A.F.A. Periodontia Veterinária (Parte I) - O periodonto e a moléstia periodontal – Revisão. Nosso Clínico. Vol. 61, p.6-12, 2008. 3 - FERRO, D.G.; VENTURINI, M.A.F.A.; CORREA, H.L. Periodontia Veterinária (Parte II) - Interrompendo a evolução da doença periodontal. Nosso Clínico. Vol. 62, p.6-12, 2008. 4 - HARVEY, C.E.; EMILY, P.P. Small animal dentistry. 1. ed., St. Louis: Ed. Mosby, 1993. p.413. 5 - LOBPRISE, H.B.; WIGGS, R.B. Veterinary dentistry. Principles and Practice. Philadelphia, Lippincott-Raven, 1997, p.748. 6 - NEWMAN, M.G.; TAKEI, H.H.; CARRANZA, F.A.; KLOKKEVOLD, P.R. Carranza’s clinical periodontology. Saunders Elsevier, 2006, p.1286. 7 - FERRO, D.G.; GIOSO, M.A. Estudo clínico da aplicação de matriz inorgânica de osso associado a peptídeo sintético de adesão celular (MIO/P-15), PepGen P-15®, em lesões periodontais avançadas de cães. Pesq. Vet. Bras. Vol. 29, n.2, p.109116, 2009. 9 - SCHWARTZ, Z.; GOULTSCHIN, J.; DEAN, D.D.; BOYAN, B.D. Mechanisms of alveolar bone destruction in periodontitis. Periodontol 2000. Vol. 14, p.158-172, 1997. 10 - LÖE, H.; ANERUD, A.; BOYSEN, H.; MORRISON, E. Natural history of periodontal disease in man. Rapid, moderate and no loss of attachment in Sri Lankan laborers 14 to 46 years of age. J Clin Periodontol. Vol. 13, n.5, p.431-445, 1986. 11 - BASTOS NETO, F.V.R.; GREGHI, S.L.A. Scanning electron microscopy analysis on root surfaces before and after scalling and citric acid and EDTA conditioning: an “in vitro” study. Journal of Applied Oral Science. Vol. 11, p.41-47, 2003.
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Valores do Lactato Sérico Canino e sua correlação com as principais Neoplasias Malignas Values canine seric lactate and their correlation with the malignancies neoplasms principal Los valores del lactato sérico canino y su correlación con las principales neoplasias malignas Andressa Marana Botêga* (andressabotega@hotmail.com) Residente do setor de Patologia Animal, Faculdade de Ciências Agrárias e Veterinária, Universidade de Marília (UNIMAR) - Marília, SP Carla Renata Massufaro , Sarah Paschoal Scarelli, Rafael Cerântola Siqueira: Graduandos do curso de Medicina Veterinária, Faculdade de Ciências Agrárias e Veterinária, Universidade de Marília (UNIMAR) Andressa de Fátima Kotleski Thomaz de Lima Médica Veterinária Autônoma Rodrigo Prevedello Franco Docente, Clínica Médica e Cirúrgica de Pequenos Animais, Faculdade de Ciências Agrárias e Veterinária, Universidade de Marília (UNIMAR) Alessandre Hataka Docente, Patologia Animal, Faculdade de Ciências Agrárias e Veterinária, Universidade de Marília (UNIMAR) *Autor para correspondência
RESUMO: As neoplasias malignas são consideradas atualmente a principal causa de óbito em cães e gatos. As alterações orgânicas decorrentes do tumor acarretam aos pacientes oncológicos distúrbios metabólicos que podem ser aferidos por exames bioquímicos séricos, como a concentração plasmática do lactato. Com relação à oncologia veterinária atualmente não há estudos que relacionem o lactato ao comprometimento orgânico dos pacientes portadores de câncer. Desse modo, objetivou-se mensurar os valores de lactato sérico de cães portadores de neoplasias malignas, correlacionando seus valores com a severidade clínica apresentada pelo paciente, o tipo citológico e tempo de evolução neoplásica. Para isso foram utilizados 38 cães portadores de neoplasia maligna e 19 clinicamente hígidos. Com os resultados obtidos evidenciou idade média de 9 anos e tempo de evolução médio da neoplasia de 5,5 meses. Os cães oncológicos apresentaram valor médio de lactato sérico de 3,8 mmol/L e os hígidos de 3,0 mmol/L. Com relação aos sintomáticos e assintomáticos, os valores médios do lactato sérico foram de 4,5 mmol/L e 3,3 mmol/L respectivamente, ambos com diferença significativa de (p=0,001). Desse modo, pode-se concluir que pacientes oncológicos sintomáticos apresentam valores elevados de lactato sérico, podendo ser utilizado como biomarcador orgânico. Unitermos: Lactato, neoplasias, cães. ABSTRACT: The malignant neoplasms are considered currently as the leading cause of death in dogs and cats. The organic changes resulting from the tumor, lead cancer patients the metabolic disorders that can be measured by serum biochemical tests, as the plasma concentration of lactate. With regard to veterinary oncology aren’t currently no studies correlating lactate to organic impairment of patients with cancer. Thus, the objective was to measure the levels of serum lactate in dogs with malignant neoplasia, correlating their values with clinical severity presented by the patient, the cytology type and neoplastic evolution time. For this we used 38 dogs with malignant neoplasms and 19 clinically healthy. With the results obtained showed the average age was of 9 years, mean neoplasm evolution time was of 5.5 months .Dog with Cancer had a mean value of serum lactate of 3.8mmol / L and the healthy dogs of 3,0mmol/L . With respect to symptomatic and asymptomatic patients, the mean values of serum lactate were 4.5mmol/L and 3.3mmol/L respectively, both with significant difference (p=0.001). Thus, it can be concluded that symptomatic patients with cancer had elevated values serum lactate, can be used as a biomarker organic. Keywords: Lactate, neoplasms, dogs RESUMEN: Las neoplasias malignas son consideradas la principal causa de muerte en perros y gatos. Las alteraciones orgánicas que resultan del tumor causan a los pacientes oncológicos trastornos metabólicos que pueden ser medidos por exámenes bioquímicos séricos, como la concentración plasmática del lactato. Con relación a la oncología veterinaria actualmente no hay estudios que correlacionen lactato a los daños orgánico de los pacientes con cáncer. Así, el objetivo fue medir los valores de lactato sérico en perros con neoplasia maligna, correlacionando sus valores con la severidad clínica presentada por el paciente, el tipo citológico y el tiempo de la progresión neoplasica. Para ello se utilizó 38 perros con tumores malignos y 19 sanos clínicamente. Con los resultados mostraron una media edad de 9 años y tiempo de evolución medio de la neoplasia de 5,5 meses. Los perros oncológicos mostraron un valor medio de los niveles de lactato de 3,8 mmol / L y los saludables 3,0 mmol / l Con respecto a los sintomáticos y asintomáticos, los valores medios de lactato sérico fueron de 4,5 mmol / L y 3,3 mmol / L, respectivamente, con diferencia significativa (p = 0,001). Así, se puede concluir que los pacientes oncológicos sintomáticos presentan valores elevados de lactato sérico, pudiendo ser utilizado como biomarcador orgánico. Palabras clave: Lactato, neoplasia, perros.
Introdução As neoplasias malignas são consideradas atualmente como a principal causa de óbito de cães e gatos, este fato pode estar relacionado à maior longevidade desses animais e seu crescente aumento populacional10,27. Em estágio avançado o câncer provoca efeitos 16 • Nosso Clínico
sistêmicos nos pacientes; humanos e animais portadores de neoplasias malignas em geral desenvolvem anorexia, perda de peso e se tornam letárgicos24. As alterações orgânicas decorrentes do tumor geram distúrbios metabólicos que podem ser aferidos por exames bioquímicos no sangue dos pacientes. Um dos componentes plasmáticos que pode
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ser pesquisado é o lactato. A produção normal do lactato ocorre principalmente no músculo esquelético, intestino, cérebro e nos eritrócitos19. No fígado o lactato pela gliconeogênese é convertido à glicose ou pode ser utilizado como substrato energético13. A glicose pode ser armazenada no fígado e nos tecidos musculares sob a forma de glicogênio16,26. A quebra do glicogênio resulta na formação do piruvato, que poderá seguir cinco caminhos diferentes: lipogênese, oxidação via ciclo de Krebs, formação de alanina, gliconeogênese ou pode ser convertido em lactato1,23. Normalmente os tecidos utilizam piruvato como energia aeróbia, o excesso dessa substância é convertido a lactato, através da enzima lactato desidrogenase (LDH), quando excede a capacidade de metabolização hepática, ocorre o acúmulo dessa substância no organismo assim sendo, isso pode ocorrer tanto pelo decréscimo da sua utilização, quanto pelo aumento da sua produção2,20,1,23,25. A célula cancerosa utiliza preferencialmente a glicose como substrato energético, de 10 a 50 vezes mais que as células normais. Desse modo, em hipótese espera-se que os níveis plasmáticos de glicose diminuam, porém, isso não ocorre, pois, há um aumento na gliconeogênese hepática, a partir de substratos, como os aminoácidos musculares e o lactato10,27. Na medicina humana, diversos estudos demonstraram que a medição do lactato sérico é um instrumento útil no diagnóstico, monitorização e prognóstico de uma ampla variedade de síndromes clínicas11. A enzima lactato desidrogenase (LDH), responsável por catalisar o último passo da conversão do piruvato em lactato, vem demonstrando correlação direta com o tamanho da massa tumoral, comprometimento da medula óssea, na severidade de sintomatologia de algumas neoplasias e ainda com a sobrevida do paciente, sendo utilizada ultimamente como um biomarcador tumoral9,20. Na medicina veterinária, muito pouco foi relatado sobre índices prognósticos do lactato em pacientes com câncer. A hiperlactatemia e a acidose láctica ocorrem em animais que apresentam alterações clínicas, tais como choque, insuficiência hepática, septicemia, neoplasias, envenenamento, entre outras11. Por isso o presente trabalho foi conduzido com o objetivo de mensurar os valo18 • Nosso Clínico
res de lactato sérico de cães portadores de neoplasias malignas, correlacionando seus valores, com a severidade clínica apresentada pelo paciente, o tipo citológico e tempo de evolução neoplásica. Material e Métodos O presente estudo científico foi submetido e aprovado pelo Comitê de ética em uso animal da Universidade de Marília (CEUA - Unimar). Com o protocolo n° 6. Para a realização do estudo científico foram avaliados 57 cães, machos ou fêmeas, de diferentes idades e raças; durante o período de agosto de 2010 a agosto de 2011. Os animais foram atendidos no Hospital Veterinário da Universidade de MaríliaUNIMAR ou procediam do canil da Unimar e de Clínicas Veterinárias da cidade de Marília - SP. Para a execução do estudo os animais foram divididos em dois grupos: Grupo 1 – Composto por 38 cães portadores de neoplasias malignas confirmadas via citologia aspirativa por agulha fina ou por citopunção. Avaliados clinicamente por meio de anamnese, com o levantamento dos sinais clínicos, tempo de evolução neoplásica e exame físico. Grupo 2 – Composto por 19 cães hígidos avaliados clinicamente. Os parâmetros verificados foram: temperatura, frequência cardíaca e respiratória, foram observados as mucosas ocular, oral e vulvar ou prepucial de acordo com Araújo (1985) e Araújo & Carlo (1990), estava dentro dos padrões normais para espécie canina e conforme Goubert (1986) a avaliação hematológica encontrava-se dentro dos padrões. Os animais com alterações nos parâmetros clínicos avaliados, bem como nos valores hematológicos, foram excluídos do grupo controle no presente estudo. Após a realização do exame clínico completo, os cães do grupo 1, portadores de neoplasia maligna, foram submetidos a citopunção ou citologia aspirativa por agulha fina, com a realização de duas a quatro punções nos nódulos e/ou massa. Realizou-se antissepsia da pele, sobre a lesão com álcool iodado, imobilizando o nódulo ou massa entre dois dedos, promovendo deste modo a diminuição da dor e maior firmeza na punção. Para a realização do procedimento de citopunção a agulha hipodérmica 30x7 mm era inserida na neoplasia com a movimentação em diferentes posições dentro
da lesão para obtenção da amostra tecidual citológica. A seguir retirava-se a agulha, acoplava-se na seringa contendo 10 mL de ar, ejetava-se o material na lâmina histológica 26x76 mm para a preparação do esfregaço. O procedimento de citologia aspirativa por agulha fina (CAAF) foi realizado com agulhas hipodérmicas de 30x7 mm; seringas descartáveis de 10 mL, citoaspirador de Valeri, lâminas histológicas 26x76 mm com extremidades foscas, recipientes porta lâminas com álcool metílico P.A. (metanol), lápis preto nº2 para identificar as lâminas. Após montar o sistema citoaspirador seringa e agulha, foi realizada a antissepsia da pele com a agulha introduzida na lesão, realizada pressão negativa puxando-se todo o gatilho do citoaspirador, promovendo a tração máxima do êmbolo da seringa, originando um vácuo no sistema e possibilitando a aspiração do material para o interior da agulha. A seguir a agulha foi movimentada em várias direções em forma de “leque” sem, no entanto retirá-la do nódulo, evitando que o ar penetrasse e mantendo-se a pressão negativa. O êmbolo da seringa foi então liberado enquanto a agulha ainda estava dentro do nódulo, espontaneamente ele retornou à posição de repouso devido à pressão. Feito isso, a agulha pôde ser então removida do nódulo. A agulha foi desconectada da seringa e o êmbolo puxado para se colocar ar na seringa. A agulha foi novamente conectada na seringa e o êmbolo empurrado de forma a expelir o material aspirado sobre uma lâmina histológica de extremidade fosca previamente limpa, desengordurada e identificada. O bisel da agulha foi posicionado sempre voltado para baixo e próximo à lâmina. O material foi depositado em um único local, com a finalidade de formar um pequeno botão. Nos casos que houvesse muito material, esse foi dividido em outras lâminas a fim de promover um esfregaço de boa qualidade. O material da lâmina foi rapidamente distendido colocando-se em outra lâmina de forma perpendicular sobre o material depositado na primeira e com um movimento único e rápido uma lâmina foi deslocada sobre a outra em sentidos opostos. Após a punção dos tumores foram produzidas no mínimo 4 lâminas do material obtido pelas citologias.
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Após se realizar os esfregaços as lâminas permaneceram a temperatura ambiente por cinco minutos e em seguida foram fixadas em metanol por no mínimo cinco minutos para depois serem coradas pela técnica Giemsa, onde ficavam imersas por 40 minutos no corante e após eram lavadas em água corrente e secas ao ar. As lâminas coradas e “montadas” foram observadas ao microscópio de luz para a realização do diagnóstico citopatológico22,17. Com a confirmação do diagnóstico citopatológico de neoplasia maligna nos cães do grupo 1 e autorização do responsável pelo animal, coletou-se 0,5 ml de sangue total por meio de punção venosa (v. cefálica) com a mensuração dos valores do lactato sérico através do lactímetro portátil Accutrend Plus®. Já os cães hígidos utilizados como controle (grupo 2), a metodologia realizada para a mensuração do lactato sérico foi a mesma, com a autorização prévia do proprietário e parâmetros clínicos e hematológicos dentro dos padrões de normalidade para espécie canina. Os dados obtidos em ambos os grupos (grupo 1 e 2) foram analisados estatisticamente. O grupo 1 foi analisado conforme o tipo neoplásico como: linfoma, mastocitoma, carcinoma e outras neoplasias (hemangiossarcoma, osteossarcoma, tumor venéreo transmissível e sarcoma) os dados quantitativos foram descritos em forma de tabela, compondo o número de animais (n), valores de lactato médio com desvio-padrão (dp), valor mínimo e valor máximo. E conforme a anamnese os cães portadores de neoplasia maligna foram subdivididos em sintomáticos e assintomáticos, para correlacionar seus valores de lactato. A média e desvio-padrão foram realizados através do resumo dos dados das variáveis quantitativas. A comparação entre os animais com sintoma e os assintomáticos foi realizada por meio do teste t de Student para grupos independentes e o resultado resumido por meio do valor p da comparação entre os grupos independentes segundo o valor do lactato (mmol/L)5. Para a comparação entre os grupos 1 e 2, utilizou-se análise de variância paramétrica na variável, valores de lactato sérico foram empregados a comparações múltiplas por meio do teste de Tukey. Para a variável, tempo de evolução neoplásico, utilizou-se a análise de variância não pa20 • Nosso Clínico
ramétrica de Kruskal-Wallis6. Para todas as análise adotou-se o nível de significância de 5% de probabilidade para a rejeição da hipótese de nulidade. Resultados Os 57 animais utilizados no estudo científico, 38 cães (66,7%) pertenciam ao grupo 1 portadores de neoplasias malignas, caracterizados por apresentarem idade em média de 9,0 anos e 19 (33,3%) cães hígidos eram do grupo controle (grupo 2), que apresentaram idade média de 4,7 anos. Os valores médios de lactato encontrados no grupo um e dois, foram 3,8 mmol/l e 3,0 mmol/L respectivamente ausente de diferença significativa (Quadro 1 e Gráfico 1). Com relação aos valores dos lactatos séricos avaliados (p=0,254), os animais do grupo 1, com linfoma apresentaram o valor médios de 4,5 +/- 1,7 mmol/L, com o mínimo de 2,4 mmol/L e máximo de 7,5 mmol/L. Já os cães portadores de mastocitoma apresentaram valores médios do lactato sérico de 3,5 +/- 0,8 mmol/L, com Quadro 1: Valores médios de idade e lactato dos cães com neoplasias malignas (grupo 1) e dos cães hígidos (grupo 2), obtidos através da análise estatística Variável
Idades e Valores do Lactato Sérico Grupo 1 (n=38)
Grupo 2 (n=19)
Idade (anos)
9,0
4,7
Lactato* (mmol/L)
3,8a
3,0a
* Utilizou-se a análise de variância paramétrica da variável lactato empregando o teste de Tukey a= Significa que não houve diferença significativa na análise estatística, entre os grupos (p=0,254)
o intervalo mínimo e máximo de 2,7 a 5,0 mmol/L. No cães com carcinoma foi observado, média de 3,4 +/-0,6 mmol/L e com intervalo mínimo e máximo 1,9 a 4,2mmol/L. Entretanto, os cães portadores das demais tipos neoplásico o valor médio do lactato sérico foi de 4,0+/- 3,5 mmol/L, com valor mínimo de 2,9 mmol/ L e máximo de 7,0 mmol/l. Os cães do grupo 2 (controle) apresentaram valor médio de lactato sérico de 3,0 +/- 0,4 mmol/L, com o intervalo mínimo e máximo de 2,2 a 4,0 mmol/L (Quadro e Gráfico 2). Entretanto, ambos os resultados descritos no cães dos grupos 1 e 2, não apresentaram variações estatísticas significativas. Correlacionando valores do lactato sérico dos cães sintomáticos e assintomáticos, estatisticamente apresentaram diferenças significativas entre si (p=0,001), com os cães sintomáticos apresentando valor médio de lactato de 4,5 (1,3) mmol/L e os assintomáticos valor médio de 3,3 (0,7) mmol/L. Portanto, a diferença dos animais sintomáticos foi de 1,2 mmol/L quando comparados com os cães assintomáticos (Quadro e Gráfico 3). Os animais do grupo 1 portadores de linfoma com relação a idade, apresentaram média 8,6 anos de idade, com o mínimo de cinco e máximo de 12 anos. Já os cães com mastocitoma, a idade média era de 9,7 anos, mínimo de seis anos e máximo de 13 anos; os portadores de carcinoma possuíam idade média de 9,4 anos, mínimo de oito e máximo de 11 anos. Porém, os cães portadores de outros tipos de neoplasias apresentaram a idade, média de 8,4 anos, mínimo de um e máximo de 15 anos. Nos cães do grupo 2, possuíam a idade média de 4,7 anos, com no mínimo um
Gráfico 1: Valores médios do lactato sérico dos cães portadores de neoplasias malignas (n=38) e cães hígidos (n=19)
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Quadro 2: Valores médios e desvio padrão do valor do lactato sérico (mmol/L) dos animais do grupo 1 (n=38) e 2 (n=19), obtidos por análise de variância Valores do lactato dos cães do grupo 1 (n=38) e grupo 2 (n=19) Variável
Animais Linfoma
Lactato* (mmol)
O Neo**
Controle
Média
4,5
a
Mastocitoma Carcinoma a
3,5
a
3,4
a
4,0
3,0a
Dp
1,7
0,8
0,6
3,5
0,4
Mínimo
2,4
2,7
1,9
2,9
2,2
Máximo
7,5
5,0
4,2
7,0
4,0
* Utilizou-se a análise de variância paramétrica da variável lactato empregando o teste de Tukey ** Outras Neoplasias a = Significa que não houve diferença significativa entre os tipos neoplásicos, na análise estatística (p=0,254)
Gráfico 2: Valores médios do lactato sérico (mmol/L) em cães portadores de neoplasia maligna (n=38) e cães hígidos do grupo controle (n=19)
Quadro 3: Dados da variável lactato (mmol/L), entre os grupos de cães portadores de neoplasias malignas sintomáticos e assintomáticos, com a comparação entre eles por meio do teste t de Student para os grupos independentes, resumido pelo valor p Valores do lactato sérico dos cães portadores de neoplasia maligna Variável
Grupos
Lactato (mmol/L)*
Sintomáticos (n=22)
Assintomáticos (n=16)
Média
a
4,5
3,3
Dp
1,3
0,7
a
* Utilizou-se a análise de variância paramétrica da variável lactato empregando o teste de Tukey a = Significa a diferença estatística dos valores do lactato dos cães portadores de neoplasias malignas, sintomáticos e assintomáticos (p=0,001)
Sintomáticos
Assintomáticos
Gráfico 3. Valores médios do lactato sérico (mmol/L) de cães portadores de neoplasia maligna (n=38), sintomáticos (n=22) e assintomáticos (n=16)
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e máximo de 10 anos. Com relação ao sexo dos animais, nos cães do grupo 1 portadores de linfoma, estes apresentaram dois cães machos (25%) e seis fêmeas (75%), com os portadores de mastocitoma a quantidade era de quatro cães machos (57,1%) e três fêmeas (42,9%) e os carcinoma eram compostos por dois cães machos (16,7%) e 10 fêmeas (83,3%), os cães portadores de outras neoplasias observou-se sete cães machos (63,6%) e quatro fêmeas (36,4%). Entretanto, os cães do grupo 2 (controle), foram evidenciados 13 cães machos (68,4%) e seis fêmeas (31,6%) (Quadro 4). Quando avaliamos o tempo de evolução neoplásico, informações estas obtidas pelos proprietários dos animais, observouse ausência de diferença significativa (p=0,071) entre os tipos de neoplasias avaliadas. Os cães portadores de linfoma apresentaram uma média de evolução de 3,1 (+/- 6) meses, com o tempo mínimo de 0,2 e máximo de 18 meses. Já os cães portadores de mastocitoma, a média foi de 6,2 (+/- 6,4) meses, com evolução mínima de um mês e máxima de 18 meses. Porém, quando citamos os carcinomas, o tempo de evolução neoplásico médio foi de 7,5 (+/- 5,8) meses, com o tempo mínimo de um mês e máximo de 19 meses. Os cães portadores de outras neoplasias, nas quais os proprietários não sabiam afirmar o tempo variável da evolução neoplásica, foram excluídos da avaliação. Verificou-se nestes dados a ausência diferença significativa entre os tipos neoplásicos (p=0,071) (Quadro 5). Discussão A alta prevalência das neoplasias em cães é atribuída à maior longevidade destes animais citada por, Rodaski & Piekarz (2009) que foi constatado nos 38 cães do grupo 1, onde apresentaram a idade média de 9 anos. Os autores Rodaski & Piekarz (2009) e Parreira & Keglevich (2011) disseram que o fator idade pode predispor às afecções oncológicas. Alguns autores como Fasola (1984) e Giannoulaki (1989) relataram pico de incidência entre 5 e 11 anos. No grupo 1, haviam 23 (60,5%) fêmeas e 15 (39,5%) machos, segundo os autores Maria et al. (1998) e Magro & Bento (1997), relatam que a maior prevalência de neoplasias ocorre nas fêmeas, aproximadamente 71% e 75% respectivamente.