0
FACULDADES UNIDAS DO NORTE DE MINAS - FUNORTE INSTITUTO DE CIÊNCIAS DA SAÚDE
MÔNICA DA SILVA PORTO
CANINOS IMPACTADOS E ECTÓPICOS: REVISÃO DE LITERATURA
SANTA CRUZ DO SUL, RS 2013
1
MÔNICA DA SILVA PORTO
CANINOS IMPACTADOS E ECTÓPICOS: REVISÃO DE LITERATURA
Trabalho
de
conclusão
apresentado
ao
Graduação
em
curso
de
curso
de
Pós-
Ortodontia
da
FUNORTE, núcleo Santa Cruz do Sul, RS,
para
obtenção
do
título
de
especialista em ortodontia. Orientação: Prof. Ms. Luís Fernando Corrêa Alonso
SANTA CRUZ DO SUL, RS 2013
2
MÔNICA DA SILVA PORTO
CANINOS IMPACTADOS E ECTÓPICOS: REVISÃO DE LITERATURA
Trabalho
de
conclusão
apresentado
ao
Graduação
em
curso
de
curso
de
Pós-
Ortodontia
da
FUNORTE, núcleo Santa Cruz do Sul, RS,
para
obtenção
do
especialista em ortodontia.
Data da apresentação: 11 de janeiro de 2013. Resultado: _______________________
BANCA EXAMINADORA
Prof. Luís Fernando Corrêa Alonso Prof. Ricardo Fidos Horleana Prof. Mário Lania de Araújo
título
de
3
DEDICATÓRIA
Dedico este trabalho, em especial, à minha abençoada família que sempre me apóia e me dá forças para aprimorar meus conhecimentos e alcançar a satisfação pessoal e profissional.
4
AGRADECIMENTOS
Agradeço à Deus pela minha existência, pela oportunidade de ter uma família que serve de suporte na minha vida. Pela força a mim atribuída mediante as dificuldades da vida. Agradeço ao meu marido, Mateus Porto, pela assistência prestada durante todo o tempo, cuidando do nosso anjinho Otávio para que eu pudesse realizar este trabalho. Ao meu filho Otávio, minha felicidade e benção expressa numa pessoa, que é minha inspiração para lutar e alcançar meus objetivos. Ao professor e orientador Luís Fernando Corrêa Alonso pela extrema paciência, compreensão e transmissão de seus conhecimentos durante estes três anos de curso, sem os quais não estaria me formando especialista. À Alessandra Machado e Maclovi Bittencourt, pelo auxílio nos momentos precisos, momentos de descontração, os quais são e sempre serão verdadeiros amigos. Muito obrigada!
5
RESUMO
A erupção ectópica e a impactação de caninos são problemas bastante comuns na população. Este trabalho de revisão de literatura aborda caninos impactados e em posição ectópica. O objetivo desta foi destacar as conseqüências da impactação e ectopia de um elemento dentário, subsidiar na elaboração de um correto diagnóstico, estabelecer um minucioso plano de tratamento, definir as técnicas de tracionamento e a avaliar a vitalidade dos tecidos de suporte de caninos impactados e ectópicos. A manutenção de dentes intra-ósseos pode causar injúrias como reabsorção radicular externa, reabsorção lateral nos incisivos laterais e nos pré-molares, anquilose alveolodentária do canino envolvido, metamorfose cálcica da polpa e necrose pulpar asséptica, dentre outros. Para um detalhado diagnóstico realiza-se anamnese, exame clínico, com palpação da região, e exames complementares radiográficos, sendo que as mais comumente utilizadas são as radiografias periapicais, oclusais, panorâmicas e tomografias computadorizadas. O planejamento adequado para cada caso e preciso baseia-se nos achados clínicos e radiográficos, como localização, grau de formação radicular, existência de espaços para o dente impactado. O sucesso do tratamento depende da idade do paciente e da posição dos caninos. A técnica de tracionamento utilizada dependerá da habilidade e escolha de cada profissional para cada caso. O prognóstico da intervenção ortodôntica depende de muitos fatores, principalmente da posição, da angulação do canino na maxila e da possibilidade de haver anquilose. Resultados favoráveis podem ocorrer com intervenção precoce, menor idade do indivíduo, espaço presente no arco dentário e ausência de dilacerações apicais. A estética, função e saúde periodontal ao final do tratamento ortodôntico cirúrgico estão diretamente ligados com o correto diagnóstico, planejamento e a forma de tratamento.
PALAVRAS CHAVE: tração de caninos, caninos impactados, máoclusão, caninos ectópicos
6
LISTA DE FIGURAS Figuras 1a e 1b: Sistema Ballista .............................................................................. 22 Figuras 2a e 2b: Sistema integrado com aparelhos fixos e removíveis ..................... 23 Figura 3: Sistema utilizando fios superelásticos ........................................................ 23 Figura 4: Sistema utilizando aparelhos removíveis ................................................... 23 Figuras 5a e 5b: Sistema de mola soldada ao arco principal .................................... 24 Figuras 6a e 6b: Sistema de cantilévers .................................................................. 24 Figura 7: Trajeto dos caninos permanentes .............................................................. 25 Figuras 8a e 8b: Relação dos caninos decíduos e permanentes .............................. 26 Figura 9: Radiografia periapical................................................................................. 26 Figura 10: Canino superior sendo tracionado............................................................ 26 Figura 11: Fase de alinhamento e nivelamento ........................................................ 26 Figura 12: Dente 13 tracionado ................................................................................ 26 Figura 13: Radiografia frontal final ........................................................................... 26 Figura 14: Dente 23 tracionado ................................................................................ 26 Figura 15: Radiografia panorâmica final ................................................................... 27 Figuras 16, 17, 18: Radiografias iniciais ................................................................... 27 Figuras 19, 20: Fotografias laterais iniciais .............................................................. 28 Figuras 21: Fotografias oclusal inicial com abaulamento palatino............................. 28 Figura 22: Acesso cirúrgico ...................................................................................... 28 Figura 23: Canino superior permanente em posição ................................................ 28 Figuras 24, 25: Fotografias laterais finais ................................................................. 28 Figura 26: Radiografia panorâmica final ................................................................... 29 Figura 27: Radiografia inicial ..................................................................................... 29 Figuras 28, 29, 30: Fotografias intrabucais iniciais ................................................... 29 Figuras 31, 32: Alinhamento e nivelamento do dente 23 ......................................... 30 Figuras 33, 34, 35: Fotografia intrabucais finais ....................................................... 30 Figura 36: Fotografia oclusal inicial .......................................................................... 30 Figura 37: Fotografia oclusal final ............................................................................ 30 Figuras 38, 39, 40: Radiografias iniciais ................................................................... 31 Figura 41: Radiografia frontal inicial ......................................................................... 31 Figura 42: Canino sendo tracionado ........................................................................ 31
7
Figuras 43, 44, 45: Fotografias intrabucais canino sendo tracionado ...................... 31 Figuras 46, 47, 48: Fotografias intrabucais finais ..................................................... 32 Figura 49: Radiografia panorâmica final ................................................................... 32 Figuras 50: Largura e espessura do folículo pericoronário ...................................... 34 Figuras 51, 52, 53, 54, 55, 56: Proximidade dos folículos com os dentes adjacentes .................................................................................................................................. 35 Figuras 57, 58, 59, 60: Fotografias intrabucais iniciais ............................................. 37 Figura 61: Radiografia oclusal inicial Figura 13: Radiografia frontal final ................. 37 Figura 62: fio de níquel titânio superposto ao aço .................................................... 37 Figura 63: Exposição da corrente de ouro ............................................................... 37 Figura 64: Fotografia oclusal superior ...................................................................... 38 Figura 65: Surgimento do canino na cavidade oral .................................................. 38 Figura 66: Dinamômetro ........................................................................................... 38 Figura 67: Canino já tracionado ............................................................................... 38 Figuras 68, 69, 70: Radiografias iniciais ................................................................... 40 Figuras 71, 72: Fotografias oclusais durante e após o tratamento ortodôntico ........ 40 Figuras 73, 74, 75, 76: Fotografias oclusais durante e após o tratamento ............... 41 Figuras 77, 78: Setores para localização dos caninos ............................................. 45 Figuras 79, 80, 81: Localização do canino ............................................................... 45 Figura 82: Radiografia panorâmica inicial ................................................................ 48 Figuras 83, 84: Fotografia intrabucal inicial e durante a exposição cirúrgica ........... 48 Figuras 85, 86, 87: Exposição cirúrgica ................................................................... 48 Figuras 88, 89: Cicatrização ...................................................................................... 50 Figuras 90, 91: Corrente de ouro .............................................................................. 50 Figuras 92, 93: Ausência de inflamação .................................................................. 50 Figura 94: Posição do canino ................................................................................... 52 Figuras 95, 96: Radiografias iniciais ......................................................................... 55 Figuras 97, 98: Localização dos caninos .................................................................. 55 Figuras 99, 100, 101: Fotografia intrabucais ............................................................. 55 Figura 102: Fotografias oclusais mostrando a presença dos decíduos ..................... 56 Figura 103: Fase de alinhamento e nivelamento ...................................................... 56 Figuras 104, 105: Radiografias finais ....................................................................... 56 Figuras106, 107, 108: Fotografias intrabucais finais ................................................. 56 Figura 109: Radiografia panorâmica canino superior impactado ............................. 60
8
Figura 110: Radiografia oclusal canino superior ...................................................... 60 Figuras 111, 112: Vista lateral dos caninos decíduos .............................................. 60 Figura 113: Radiografia panorâmica inicial .............................................................. 63 Figura 114: Caninos superiores impactados com imagens sugestivas de cistos ..... 63 Figura 115: Fotografia intrabucal inicial .................................................................... 63 Figura 116: Presença do canino decíduo ................................................................. 63 Figura 117, 118, 119: Mola aberta para criar espaços para os caninos permanentes .................................................................................................................................. 64 Figura 120: Fase cirúrgica ........................................................................................ 64 Figura 121: Dispositivo para tração do dente permanente ....................................... 64 Figura 122: Cicatrização após 30 dias ..................................................................... 64 Figuras 123, 124, 125: Fotografias intrabucais na fase de tração ............................ 64 Figura 126, 127, 128: Fotografias intrabucais restabelecimento da oclusão do canino .................................................................................................................................. 64 Figuras 129, 130: Fotografias intrabucais finais ....................................................... 65 Figura 131: Radiografia panorâmica final ................................................................. 65 Figura 132: Localização esquemática de canino superior impactado ....................... 67 Figura 133: Radiografia da posição ectópica do canino ........................................... 71 Figura 134: Presença de corpo estranho ................................................................. 71 Figura 135: Radiografia panorâmica inicial .............................................................. 71 Figuras 136, 137, 138: Fotografias intrabucais com presença de caninos decíduos72 Figuras 139, 140, 141: Tracionamento do canino utilizando cantiléver ..................... 72 Figuras 142: A) Cantiléver; C) Binário de força; D, E, F) Dente 13 em posição; G) Canino bem posicionado .......................................................................................... 73 Figuras 143, 144, 145, 146, 147: Fotografia intrabucais finais ................................. 73 Figura 148: Radiografia inicial .................................................................................. 79 Figuras 149, 150, 151: Fotografias intrabucais iniciais ............................................. 79 Figuras 152, 153: Osseointegração do fio de amarrilho ........................................... 79 Figuras 154, 155, 156: Fotografia após 6 meses de tratamento .............................. 80 Figura 157: Não houve movimentação dentária durante a tração ............................ 80 Figuras 158, 159, 160: Fotografias intrabucais ao final do tratamento ...................... 80 Figura 161: Radiografia panorâmica final com leve reabsorção dentária ................. 81 Figuras 162, 163: Radiografia panorâmica com impactação vertical e horizontal .... 84 Figura 164: Irregularidade no tamanho mésio-distal dos incisivos ........................... 85
9
SUMÁRIO 1. INTRODUÇÃO ............................................................................................ 10 2. REVISÃO DE LITERATURA ....................................................................... 12 3. PROPOSIÇÃO ............................................................................................ 86 4. DISCUSSÃO ............................................................................................... 87 5. CONCLUSÃO ............................................................................................. 90 REFERÊNCIAS ..........................................................................................................
10
1. INTRODUÇÃO
A irrupção dentária é um processo fisiológico que se realiza perfeitamente. Há a formação dos dentes decíduos e permanentes dentro da estrutura óssea dos maxilares, que vão irrompendo numa sequência e espaço de tempo estabelecidos pela natureza, para exercer a mastigação. (ALMEIDA, R.R., 2001). Caninos são dentes de proteção do sistema estomatognático, responsáveis pela função e harmonia oclusal, indispensáveis nos movimentos de lateralidade. Por isso há uma grande preocupação em reabilitá-los. (AL-NIMRI K., G.T., 2005; BRITTO A.M., 2003). Os caninos superiores apresentam um longo e tortuoso trajeto de desenvolvimento e iniciam a sua mineralização antes do incisivo e dos molares. Porém levam duas vezes mais tempo para completar a sua erupção, tornando-os mais susceptíveis a apresentam alterações em sua trajetória de erupção. (TITO et al., 2008). De acordo com Lindauer et al. (1992), um dente impactado é aquele que não consegue irromper e atingir a sua posição na arcada dentro da cronologia esperada, ou quando o dente homólogo já se encontrar no arco há pelo menos seis meses, com formação radicular completa. A impactação é a condição na qual não ocorre a irrupção completa de um dente devido à falta de contato com outro dente. (HITCHIN, 1956). A erupção ectópica é uma alteração no trajeto normal de erupção de um germe dentário, a qualquer momento, desde a sua erupção. Após os terceiros molares, os caninos superiores são os dentes que apresentam com maior freqüência distúrbios no trajeto de erupção. (MARTINES, L., WALKER, M.M.S., MENEZES, M.H.O., 2007). O diagnóstico da impactação é realizado pela anamnese, exames clínico e radiográfico. Na anamnese é importante observar a idade do paciente e seus antecedentes familiares de agenesia ou retenções dentárias. Nas radiografias se
11
pode distinguir fases normais de possíveis anomalias dentárias (CAPPELLETTE et al., 2008) Quanto mais cedo for o diagnóstico dos distúrbios de erupção, melhor para evitas a severidade dos danos decorrentes da retenção do canino superior (TORMENA et al., 2004) A freqüência de caninos não irrompidos é de 1,5 a 2% na maxila e 0,3% na mandíbula. No sexo feminino chegam a 1,7% enquanto que no sexo masculino é de 0,51%. Ocorrem na face palatina duas a três vezes mais do que na face vestibular, e bilateralmente em 8 a 25% dos casos (VALDRIGHI, H.C. et al., (2004); CAPELOZZA FILHO, L. et al., 2011) A prevalência de caninos superiores impactados na população é de 1 a 3%, mais freqüentes por palatina do que por vestibular com variação de 2:1 a 9:12. Apresentam maior incidência no gênero feminino numa proporção de 3:16. (TITO et al., 2008). Atualmente várias técnicas ortodônticas e cirúrgicas têm sido apresentadas por diversos autores. Por isso este trabalho de revisão de literatura objetiva apresentar os tratamentos de caninos impactados, com a elaboração de um plano de tratamento adequado para cada caso.
12
2. REVISÃO DE LITERATURA
Uma pesquisa realizada por Crescini, A. et al., em 1982, descreveu uma abordagem cirúrgica para o tratamento ortodôntico de caninos impactados intraósseos. 15 pacientes foram tratados durante 3 anos e 6 meses e seguiram no póstratamento de 3 anos. A idade variou de 13 anos e 2 meses a 17 anos e 1 mês, com média de idade de 14 anos e 8 meses, sendo onze meninas e quatro meninos. Os critérios de inclusão foram impactação unilateral do canino, disponibilidade de avaliação periodontal no final e 3 anos após o tratamento ortodôntico, presença do canino referente ao dente impactado na arcada dentária, ápice radicular do canino impactado totalmente formado, localização infra-óssea profunda do canino impactado. A localização do canino foi avaliada na imagem panorâmica. A duração do tratamento ortodôntico incluiu a totalidade do período de terapia ativa, excluindo o período de uso de uma placa de Hawley, usada em média por 11 meses. Rechamadas foram feitas a cada 6 meses ao longo dos 3 anos de tratamento. A avaliação periodontal foi realizada após um período de 3 anos. Para o procedimento cirúrgico, a escolha do acesso pela face vestibular ou palatina baseou-se na relação da coroa do canino impactado com os ápices dos incisivos. Sete casos foram tratados por meio do acesso vestibular. Foi realizada uma tração tipo túnel. A força aplicada foi de 150 gramas/força, medida com um dinamômetro. Uma semana após a cirurgia, as suturas foram removidas e o tracionamento foi iniciado. Oito casos foram tratados usando o mesmo procedimento. Todos os casos receberam duas avaliações periodontais, sendo uma no final do tratamento e outra depois de 39 meses. Foram avaliados índice de placa, índice de sangramento e profundidade de sondagem, medida com a distância entre a margem gengival livre e o fundo da bolsa clínica. Profundidade intra-óssea dos caninos associada a dentes decíduos persistentes podem ser tratadas com sucesso com tração tipo túnel em direção ao centro do rebordo alveolar. Níveis de fixação fisiológicos, sem recessão gengival, e quantidades adequadas de gengiva podem ser obtidas e mantidas sobre os dentes tratados durante pelo menos 3 anos após o tratamento. Os mesmos resultados podem ser esperados nos dentes tratados com acesso
13
vestibular ou palatino. Fez-se necessário aumento gengival para preservar a aparência natural dos tecidos adjacentes. Fournier A. et al., em 1983, realizaram um projeto de pesquisa, em Quebec, em suas próprias clínicas de graduação para descrever e discutir uma abordagem de técnica para a extrusão ortodôntica de caninos impactados relativamente desconhecida e subestimada,
considerações cirúrgicas e aparelhos para
tratamento das impactações, bem como as vantagens e desvantagens de exercer uma força extrusiva através de aparelho de Hawley removível. A amostra utilizada foi de 27 com impactação de canino, 16 unilaterais e 11 bilaterais, totalizando trinta e oito dentes. Destes, 28 estavam impactados por palatino e 10 pela face vestibular, ou em uma boa posição vestíbulo-lingual, para uma proporção de 3 para 1. Os dentes impactados pela face palatina tinham uma inclinação mais horizontal, dificultando o tratamento cirúrgico e ortodôntico. Como procedimentos cirúrgicos foram utilizados a filosofia de “erupção fechada” nos casos de impactação por palatino, onde é realizado um retalho muco-periostal sem remoção óssea, colagem de um acessório no dente impactado e recobrimento do retalho mantendo uma corrente na cavidade oral, e uma "abordagem aberta” nos dentes posicionados por vestibular, onde se utilizou com retalho muco-periostal para evitar os problemas muco-gengivais. Quanto aos impactados por vestibular, foi realizada uma abordagem cirúrgica por vestibular sem utilizar um dispositivo de tração, dependendo da sua posição e da idade do paciente. Em pacientes mais velhos, a coroa do dente foi totalmente exposta e um dispositivo para tração foi utilizado. Quando o dente impactado foi completamente alinhado e colocado em função, foi feito um aumento de coroa clínica para evitar problemas periodontais. Para os procedimentos ortodônticos utilizou-se a fixação de um dispositivo no dente. Muitos tipos de acessórios podem ser colocados sobre o dente. Estes incluem o botão fundido de ouro, fio de ligadura em torno da parte cervical do dente, a fixação direta, um parafuso cimentados na coroa, ou um furo na ponta da coroa por meio do qual passar-se-á um fio de ligadura. O local de fixação do dispositivo é de fundamental importância, sendo que isso irá determinar a direção do movimento dentário e o tipo de movimento de tração. Quanto mais horizontal for a posição do canino impactado, mais oclusal deverá ser instalado o dispositivo, assegurando uma correta verticalização do dente. Em outro plano horizontal a colagem pode
14
ajudar a desgirar o dente. Foi utilizado o fio de ligadura na cervical do dente, e em três casos ocorreu o movimento vestibular e extrusivo do incisivo lateral. Para o tracionamento ortodôntico o princípio geral é utilizar uma força elástica no dente impactado e um fio pesado nos dentes adjacentes, com ancoragem suportada somente por dentes. Neste trabalho foi utilizado, em muitos casos, um tipo de aparelho removível do tipo Hawley e com molas do tipo Adams ou arcos diretamente no acrílico para exercer a força extrusiva. Este tipo de aparelho transfere grande parte da ancoragem para o palato e rebordo alveolar, quando muitos dentes estão ausentes. Porém como desvantagens citam a limitação de sua utilização quando há necessidade de tratamento ortodôntico associado, necessidade do alinhamento final do dente especialmente quando algum movimento de raiz ou rotações importantes são necessárias, exige cooperação do paciente. Como vantagens tem-se a possibilidade de utilizá-lo na ausência de todos os dentes superiores posteriores, oferece algumas possibilidades de tratamento de mal posicionamento de dente menores, manter ou criar o espaço desdentado com molas adequadas, ajuda a conter o inchaço e hematoma por ser instalado imediatamente após a intervenção cirúrgica, reduz o tempo de cadeira e elimina a necessidade de utilização de bráquetes, e podem ser usados como uma primeira fase do tratamento ortodôntico e reduzir a duração do tempo de utilização dos aparelhos fixos, evitando alguns problemas gengivais e de cárie. O trabalho desenvolvido por Rodrigues C.B.F. e Tavano, em 1991, apresentou a revisão de literatura onde estudaram as controvérsias do tracionamento dos caninos não irrompidos. Dentro do sistema estomatognático o canino é um dente de fundamental importância, e também possui maior dimensão no arco, comprimento de raiz a fim de distribuir forças aos elementos craniofaciais. Por ser o último dente a irromper na cavidade bucal está sujeito a alterações como falta de espaço para seu correto posicionamento. As retenções de tais dentes são de origens primárias e secundárias como má posição dos elementos dentários, retenção prolongada ou perda precoce do dente decíduo, anodontia ou alteração da posição do incisivo lateral permanente, processos odontogênicos patológicos, falta de espaço no arco dentário, fissuras lábio-palatinas, disostose cleido craniana, pacientes
sindrômicos,
hemiartrofia
facial,
problemas
endócrinos,
fatores
idiopáticos e fatores hormonais. O diagnóstico da retenção dentária é
15
imprescindível para estabelecer o correto planejamento e adequado tratamento. Dentre os meios diagnóstico estão a anamnese, exame clínico e radiográfico. Na anamnese deve constar a idade do paciente bem como o histórico de antecedentes familiares de retenções dentárias e agenesias. Deve-se estar atento a fatores fisiológicos, como a fase do “patinho feio”. Ao exame clínico bucal deve haver ma análise criteriosa, relatando posições dentárias no arco, espaço disponível para a erupção do canino, condição de saúde bucal, realizar a palpação da área de suposta localização do canino para verificar abaulamento da região, aspecto da mucosa bucal, existência de lesões patológicas, quantidade e qualidade da mucosa inserida importantes para o processo de cicatrização da área operada e da manutenção dos tecidos periodontais do dente não irrompido após o seu reposicionamento. O exame radiográfico deve ser realizado da melhor forma possível.
Dentre
esses
exames
citam-se
as
radiografias
periapicais,
ortopantomografias, oclusais, laterais, telerradiografias, póstero-anteriores e a tomografia hipocicloidal. Para o tratamento é importante observar o comprimento mésio-distal do canino para possibilitar a sua erupção e o seu posterior alinhamento. Para obter espaço pode-se utilizar molas, bandas, arcos e exodontias. Quando há retenção prolongada do dente decíduo, a exodontia é realizada no momento da cirurgia para tracionamento do canino. Deve-se almejar um equilíbrio entre características estéticas, funcionais e biológicas para o sucesso do tratamento. No ano de 1998, Jacoby H. fez um estudo para estabelecer a relação entre o comprimento do arco e impactação canina, dividindo os caninos impactados em lingual e palatino. Nesta pesquisa foram analisados 46 caninos superiores não irrompidos, tratados cirúrgico e por tração ortodôntica, nos últimos seis anos. Destes, quarenta apresentavam impactação palatina, e seis apresentavam impactação vestibular. O arco dentário foi dividido em quatro categorias: 1)comprimento excessivo do arco para o tamanho dentário; 2) comprimento do arco suficiente para o tamanho dentário; 3) espaço diminuído em relação ao tamanho do dente; 4)osso basal maxilar reduzido. Como a análise radiográfica pode induzir a erros, ela foi intencionalmente omitida no estudo da etiologia da impactação de caninos. 85% dos caninos impactados por palatino tiveram espaço suficiente para a erupção na arcada dentária. Os outros 15% dos caninos
16
impactados por palatino apresentavam deficiência de comprimento de arco. Daqueles caninos impactados por vestibular, 17% apresentavam espaço suficiente para a erupção na maxila. Os outros 83% apresentavam deficiência de comprimento de arco, sendo que quatro desses foram tratados com extrações de pré-molar. Nos casos de impactação por vestibular, a deficiência de comprimento do arco é o fator etiológico. Dessa forma conclui-se que a impactação vestibular é menos freqüente do que a impactação palatina, e a erupção ectópica vestibular dos caninos superiores é muito mais freqüente do que a impactação palatina. Os caninos com impactação vestibular freqüentemente apresentam diferentes graus de deficiência de comprimento de arco. A falha na erupção vestibular ou a erupção ectópica do canino pode ser considerada como resultado de deficiência de osso maxilar. Os caninos impactados palatino não apresentam a mesma deficiência de comprimento de arco, alguns deles até apresentavam um espaço excessivo para os dentes impactados. O canino pode aparecer numa posição palatina se há espaço está disponível no osso maxilar. Este espaço pode ser fornecido pelo crescimento excessivo na base do osso maxilar, agenesia de incisivo lateral, erupção precoce do incisivo lateral ou do pré-molar, anteriores à erupção do canino. Em 1998, Fernández H., Bravo L.A. e Canteras M. pesquisaram a erupção dos caninos permanentes para detecção precoce de problemas de erupção. Foram estudadas a inclinação do canino superior e a sua relação com o incisivo lateral, embasados em registros panorâmicas radiográficos de 305 crianças (145 meninos e 160 meninas) com idades entre 4 a 12 anos. A amostra foi composta por 554 caninos superiores, 271 meninos e 283 meninas, na fase anterior à erupção. Idade, sexo, inclinação do canino (CI), sua relação com o incisivo lateral (RCLI), e desenvolvimento do incisivo lateral (DLI) foram avaliados. Os pacientes foram selecionados em uma clínica de odontopediatria para garantir características comparáveis com os da população em geral e evitar o viés implícito através da introdução de pacientes que procuram tratamento ortodôntico. Foi realizado um estudo transversal das radiografias panorâmicas. Os critérios de inclusão foram idade do paciente, ausência de trauma, agenesia, ou supranumerários. As crianças avaliadas não tinham recebido tratamento ortodôntico tinham radiografias panorâmicas de boa qualidade. As variáveis estudadas foram: gênero e idade,
17
inclinação canino (CI). Para os primeiros molares superiores foram medidos o ângulo externo, formado pelo eixo principal do canino e uma linha reta através de ambos os pontos infra-orbitários. Um ângulo de 90 ° correspondia com uma perpendicular do canino ao plano de referência. Duas possibilidades foram consideradas, onde a coroa se apresentava distal ou mesial com a extremidade distal do incisivo lateral. Quando mesial, os dois dentes foram sobrepostos. O desenvolvimento do incisivo lateral (ILD) foi considerado completo quando o dente havia irrompido e possuía uma raiz totalmente formada, mesmo com ápice aberto, correspondendo ao estágio 9 de Nolla. Os demais casos apresentavam desenvolvimento incompleto. 112 caninos (63 dos meninos e 49 meninas) não apresentavam início da formação radicular. 34 caninos (14 dos meninos e 20 meninas) atingiram o nível da crista óssea alveolar. Foram excluídos todos os casos (56 caninos), na qual o canino já havia passado o nível de crista óssea alveolar. Durante a erupção, o canino superior aumenta a sua inclinação mesial e um ângulo máximo é atingido aos 9 anos de idade. A partir disto, o dente progressivamente desinclina, até atingir a margem gengival. Quando o incisivo lateral ainda não está totalmente desenvolvido, radiografias panorâmicas mais comumente apresentam sobreposição do incisivo e lateral e canino. Em contrapartida, quando o desenvolvimento do incisivo lateral está completo, a sobreposição é rara. Onde isto é observado há uma maior inclinação mesial do canino, podendo sugerir distúrbios eruptivos. Cabe, então, a extração primária do canino, aplicável a pacientes nos quais a cúspide não é palpável por vestibular do processo alveolar após 10 anos de idade, presença de agenesias, anquilose, má formações dentárias, ou erupções ectópicas. Problemas de impactação dentária envolvem, mais comumente, o terceiro molar inferior seguido pelo canino permanente superior. Aproximadamente 1,5% a 2% da população geral apresentam impactação do canino superior. Sua posição é estratégica no ângulo do arco, sendo importante na manutenção da harmonia e simetria da relação oclusal e na determinação da forma da arcada. Em termos funcionais, a falta de guia canina tem consequências negativas para a dinâmica do conjunto e de dentes vizinhos. A retenção dentária apresenta uma elevada freqüência de reabsorção radicular. Por outro lado, o tratamento da impactação canina é complexo, prolongado e de resultado incerto, afetando, de forma negativa, a condição periodontal do canino. A detecção precoce de problemas de erupção é de
18
fundamental importância. Relataram a necessidade de extração do canino quando o dente permanente apresentar sinais de erupção alterada como inclinação anormal do canino e / ou sobreposição do canino e raiz do incisivo lateral permanente. Langberg B.J. e Peck S. pesquisaram, em 2000, o tamanho mesio-distal da coroa dos incisivos superiores e inferiores de pacientes com caninos deslocados por palatino (CDP) e lingual (CDL), respectivamente. A amostra de referência controle consistiu em 31 pacientes ortodônticos, todos leucodermas e americanos com idades entre 11 e 17 anos. O diagnóstico de pacientes com deslocamento ectópico palatino dos caninos foi feito com radiografias panorâmicas, periapicais e oclusais, bem como na história clínica. Os pacientes ortodônticos não sindrômicos foram comparados com os pacientes com deslocamento palatino de canino (PDC) de acordo com a idade e gênero. Para os indivíduos com PDC e para a amostra de controle correspondente, foram registrados os diâmetros mesio-distais (MD) da coroa, em milímetros, para os quatro incisivos em um único lado (esquerdo), baseados em concordância direita e esquerda entre dentes homólogos humanos. Foram utilizadas as seguintes siglas: MD21 = máximo diâmetro MD da coroa, incisivo central superior esquerdo; MD22 = máximo diâmetro MD da coroa, incisivo lateral superior esquerdo; MD31 = máximo diâmetro MD da coroa, incisivo central inferior esquerdo; MD32 = máximo diâmetro MD da coroa, incisivo lateral inferior esquerdo. Os diâmetros mesio-distais da coroa dos quatro incisivos apresentaram menor medida na amostra de CDP do que na amostra controle. 3 das 4 variáveis mostraram dentes significativamente menores nos casos CDP do que nos casos controles. O incisivo central inferior (MD31), a quarta variável, também mostrou-se menor, porém sem diferença estatística. Sendo assim as extrações de dentes permanentes normalmente seriam necessárias objetivando a criação de espaço no arco dental para a correção ortodôntica da ectopia palatina do canino. Em 2000, Ericson S. e Kurol J. avaliaram a prevalência de reabsorção de incisivos após a erupção ectópica de caninos superiores. A população constou de 107 crianças, 39 meninos e 68 meninas, entre 9 e 15 anos de idade (média de 12,5 anos), com 156 caninos superiores erupcionados ectopicamente e 58 em erupção normal, selecionadas em uma clínica especializada em ortodontia. Após uma
19
avaliação clínica criteriosa e exames radiográficos intra orais, as crianças foram selecionadas para a realização de tomografia computadorizada (TC) dos ossos alveolares superiores, em função da dificuldade de visualização das imagens nas radiografias panorâmica ou intra oral. Foram analisadas variáveis como: ápices abertos ou fechados, desvio de linha média, grau de erupção vertical (distância em mm da cúspide do canino à linha de oclusão) e migração mesial do canino à linha média, em milímetros. Todas as imagens foram analisadas ao longo da raiz dos incisivos superiores, onde as posições dos caninos e a presença de reabsorções foram documentadas bilateralmente. As reabsorções foram classificadas como: sem reabsorção radicular, leve (quando há perda de metade da espessura dentinária), moderada (muito próxima da polpa) e grave (há a exposição do tecido pulpar). Não houve diferenças na frequência da ocorrência da posição ectópica dos dentes 13 e 23. Em relação à ectopia de caninos divididas por sexo, 58 (74%) aconteceram em homens e 98 (72%) em mulheres. Os resultados mostraram que, em relação às raízes dos incisivos adjacentes, 21% dos caninos etópicos apresentavam suas coroas voltadas para vestibular, 18% para distovestibular, 27% para lingual, 23% para o disto lingual, 5% para apical e 6% entre os incisivos centrais e laterais. 93% dos caninos ectópicos estavam em contato com as raízes do incisivo lateral adjacente e 19% em contato com o incisivo central. 49% dos caninos erupcionaram normalmente. 38% dos incisivos laterais adjacentes e 9% dos incisivos centrais adjacentes aos caninos apresentaram reabsorções de suas raízes. Dos 58 incisivos laterais reabsorvidos, 31% foram consideradas leves, 9% moderadas e 60% graves. Aproximadamente 60% das reabsorções ocorreram nos terços médio e apical. Dos dentes adjacentes aos caninos com rompimento normal, 3 incisivos laterais superiores apresentaram
ligeira ou moderada
reabsorção distal. 48% dos indivíduos da amostra (51 pacientes) tinham reabsorção dos incisivos superiores devido a erupção dos caninos superiores. Houve correlação estatisticamente significante entre a erupção ectópica do canino superior, os contatos entre os dentes e reabsorção nos incisivos adjacentes. Segundo Almeida R.R. et. al., em 2001 fizeram um estudo de 4 casos clínicos para revisar alguns aspectos concernentes à etiologia, diagnóstico e conduta clínica de caninos impactados e/ou irrompidos ectopicamente. O tratamento ortodôntico envolve a abordagem das alterações da oclusão desde a
20
dentadura decídua até a permanente. No período de transição da dentadura mista para a permanente podem ocorrer alguns problemas como as impactações dentárias. Nos caninos superiores estas se manifestam em 2% da população, como resultado dos desvios da seqüência normal do desenvolvimento da oclusão. Quando não diagnosticadas, ou quando tratadas inadequadamente podem resultar no desenvolvimento de problemas como más oclusões, reabsorções de dentes adjacentes e formações císticas. O canino superior segue o mais difícil e tortuoso trajeto de erupção desde o início de sua formação até a oclusão final. Por conseguinte as oportunidades de deflexão do seu curso normal aumentam com a distância que o dente deve percorrer. Os fatores etiológicos são divididos em causas primárias, onde citou-se reabsorção radicular do dente decíduo, trauma dos germes dos dentes decíduos, disponibilidade de espaço no arco, rotação dos germes dos dentes permanentes, fechamento prematuro dos ápices radiculares, irrupção de caninos em áreas de fissuras palatinas, e como causas secundárias tem-se
pressão muscular anormal, doenças febris, distúrbios endócrinos e
deficiência de vitamina D. Os dentes podem não irromper devido não só a interferências mecânicas com a erupção, que podem decorrer da anquilose dentária, espontaneamente ou como resultado de trauma, ou ainda devido a obstáculos no padrão de erupção, mas também à falha no mecanismo de erupção. Além destes fatores, o trauma foi mencionado na literatura como fator etiológico estreitamente relacionado à impactação. Devido à proximidade das raízes dos dentes decíduos com os germes dentários dos sucessores permanentes, um trauma na região ântero-superior pode levar à anormalidade na erupção dos caninos adjacentes, resultando na impactação ou erupção ectópica. Os autores apresentaram sete possíveis seqüelas relacionadas com os caninos não irrompidos: 1) impactação vestibular, geralmente no sentido vertical; 2) impactação lingual, geralmente no sentido horizontal; 3) reabsorção radicular de dentes adjacentes; 4) dor; 5) infecção das impactações parciais, resultando em dor e trismo; 6) cisto dentígero que pode tornar-se ameloblastoma, e 7) reabsorção do próprio dente. Este estudo sugeriu que os caninos que irrompem em contato com as raízes dos incisivos permanentes causam reabsorções, em decorrência do rompimento do ligamento periodontal e a pressão na área dos ápices radiculares. A reabsorção radicular pode ser esperada em 12% dos incisivos que contatam com os caninos em erupção ectópica. Diversos autores verificaram uma maior
21
predisposição de reabsorção radicular, decorrente das impactações e/ou erupções ectópicas dentárias, quando os dentes, principalmente os incisivos centrais, apresentavam raízes curtas. Os autores destacam como abordagens terapêuticas para o correto posicionamento dos caninos impactados as molas ortodônticas com calibre reduzido (0,6mm), podendo ser soldadas aos arcos por vestibular, ao grampo de Adams nos aparelhos removíveis, e também às dobras de segunda ordem nos arcos de nivelamento. Estes sistemas de tracionamento são: a) SISTEMA “BALLISTA”: o dente é tracionado pela ação de uma mola que libera uma força contínua, pela ativação por meio de seu longo eixo. A magnitude da força desenvolvida pela mola será proporcional ao diâmetro do fio utilizado para a sua confecção. A mola pode ser construída com fio redondo de aço. A extremidade anterior da mola se direciona mesialmente, passando pelas ranhuras dos bráquetes dos pré-molares. A porção final se dobra verticalmente para baixo, terminando com uma dobra em forma de gota. Quando se leva a porção vertical de encontro ao elemento dentário impactado, liga-se a parte horizontal da mola que acumula a energia por meio de fio de amarrilho 0,25” ou elástico ao referido elemento dentário. A aplicação desse sistema pode causar a intrusão ou inclinação vestibular dos primeiros pré-molares. Para amenizar esse efeito indesejável, podese estender a barra transpalatina até os pré-molares. Como vantagens, permite a aplicação de forças sobre unidades dentárias impactadas que se aproximam muito das raízes das unidades dentárias adjacentes, é um sistema de fácil manipulação e proporciona um bom controle na magnitude e direção de força, e não requer a montagem completa do aparelho fixo; b) SISTEMA INTEGRADO: a montagem do aparelho fixo segue os requisitos da técnica a ser utilizada. Após o alinhamento e nivelamento inicial, o arco superior é estabilizado com uma dobra de alívio, “by pass”, na região do canino a ser tracionado e dobras em ômega justapostas aos tubos dos segundos molares e amarradas a estes dentes. O aparelho removível é construído com grampos de retenção em forma de gota nas ameias de pré-molares e entre segundos pré-molares e primeiros molares; c) SISTEMA COM FIOS SUPERELÁSTICOS: em um arco retangular 0.18”X .025” de aço inoxidável, utilizase uma mola superelástica de níquel-titânio, entre o incisivo lateral e o primeiro prémolar para a abertura de espaço suficiente para o posicionamento do canino. Esta mola pode ser mantida na posição como uma estabilização. Em seguida, realiza-se a fase cirúrgica de exposição do canino e colagem do acessório. Remove-se o arco
22
principal de aço e um segmento de fio superelástico de níquel-titânio é posicionado e encaixado na ranhura do bráquete do canino. Instala-se novamente o arco de aço principal, respeitando as suas características; d) SISTEMA COM APARELHOS ORTODÔNTICOS REMOVÍVEIS: realiza-se a exposição cirúrgica do canino para tracionamento. Em seguida realiza-se a moldagem para a obtenção do modelo de trabalho onde será confeccionado o aparelho removível. Desenvolve-se assim a força para o tracionamento utilizando um elástico de diâmetro 3/16”, desde o gancho ao acessório do canino; e) SISTEMA DE MOLA SOLDADA AO ARCO PRINCIPAL: após o alinhamento e nivelamento dos dentes, utiliza-se um arco rígido retangular .019”X.025” e uma barra transpalatina, a fim de se obter a estabilização do arco.A seguir solda-se uma mola construída com fio de aço .20” no arco principal, ligando-a ao acessório do canino; f) SISTEMA DE “CANTILÉVERS”: realiza-se a estabilização do arco após alinhamento e nivelamento dos dentes, inclusive com barra transpalatina. Com o fio .019”x.025” de aço inoxidável de segundo molar de um lado a outro, faz-se uma dobra em degrau a distal no incisivo lateral a mesial do primeiro pré-molar. O emprego de “cantilévers” proporciona o bom controle no movimento dos caninos e o menor comprometimento das unidades de ancoragem; g) MECÂNICA DA ALÇA EM CAIXA (ALÇA BOX): este tipo de alça produz um sistema de força estaticamente indeterminado. Objetivando alinhamento do canino, ela é confeccionada com fio TMA .017”X.025”. A ativação da alça em caixa depende da posição desejada para o canino nos planos sagital e horizontal do espaço.
Figuras 1a e 1b: Sistema “Ballista” Fonte: Almeida et al., (2001)
23
Figuras 2a e 2b : Sistema Integrado com aparelhos fixos e removĂveis. Fonte: Almeida et al., (2001).
Figura 3: Sistema utilizando fios superelĂĄsticos. Fonte: Almeida et al., (2001).
Figura 4: Sistema com aparelhos removĂveis. Fonte: Almeida et al., (2001).
24
Figuras 5a e 5b: Sistema de mola soldada ao arco principal. Fonte: Almeida et al., (2001).
Figuras 6a e 6b: Sistema de “cantilévers”. Fonte: Almeida et al., (2001).
A amostra deste estudo é composta por casos clínicos com impactação de caninos superiores. O 1º caso refere-se a um paciente do sexo feminino, com idade cronológica de 15 anos e 5 meses e que apresentava o canino superior esquerdo impactado por vestibular. Após a abertura de espaço realizou-se à cirurgia de exposição e à colagem do acessório auxiliar com fio de amarrilho .025", utilizandose uma mola de aço de secção aberta. O procedimento de tracionamento inicial foi realizado com elástico inter-maxilar, ancoragem dos dentes inferiores, envolvendo canino, pré-molares e molares do lado esquerdo. A paciente foi orientada para efetuar as trocas dos elásticos 1/8” a cada três dias ou quando houvesse a ruptura do mesmo. O alinhamento e o nivelamento final do canino foram realizados de acordo com a mecânica convencional. Após a finalização do caso, evidenciou-se o bom posicionamento do canino superior esquerdo. Além disso, o procedimento de
25
tracionamento foi alcançado com êxito. O caso número 2 relaciona-se a um paciente do sexo feminino, idade cronológica de 13 anos e 4 meses, caracterizada pela má oclusão de Classe II, 2a divisão, com mordida profunda acentuada e a presença de caninos decíduos. Ao exame clínico constatou-se, pela palpação, que os caninos superiores estavam impactados pela palatina. Realizou-se as exodontias dos caninos decíduos, a montagem do aparelho e a abertura de espaço para o canino permanente com a mola de secção aberta. Após estes procedimentos fez-se a fase cirúrgica de exposição dos caninos para a colagem de acessórios. Os caninos foram tracionados através do sistema “Ballista” até a obtenção do posicionamento adequado pela face vestibular. O alinhamento e o nivelamento final dos caninos foram obtidos com a mecânica de alças e arcos contínuos. A finalização do caso clínico seguiu-se com um prognóstico favorável. O terceiro caso corresponde a um paciente do sexo masculino com idade cronológica de 14 anos e 8 meses, apresentando uma má oclusão de Classe I, falta de espaço para a erupção do canino superior esquerdo, que está impactado. Realizou-se a montagem do aparelho, a abertura de espaço e a fase cirúrgica de acordo com os procedimentos convencionais. O tracionamento do canino superior esquerdo foi realizado através do sistema de mola simples, construído com fio .020” soldado no próprio arco .019”X .025”, até a realização da colagem do acessório auxiliar. O alinhamento e nivelamento foram concluídos com fio retangular .017”X .025” superelástico. Na etapa seguinte procedeu-se ao tratamento convencional, até a correta finalização. No caso 4, um paciente com a idade cronológica de 14 anos e 2 meses, caracterizado pelos caninos impactados pela face palatina, bilateralmente. Realizou-se a abertura de espaço e a fase cirúrgica. Após, o tracionamento foi realizado com aparelho ortodôntico removível associado ao aparelho fixo.
26
Figura 7: Longo e tortuoso trajeto percorrido pelos caninos durante a sua erupção. Fonte: Almeida et. al., (2001).
Figuras 8a e 8b: Relação das raízes dos decíduos com o dente permanente. Fonte: Almeida et.al., (2001).
Caso Clínico 1
27
Figuras 9, 10, 11, 12, 13, 14: Radiografia periapical; canino superior permanente sendo tracionado; fase de alinhamento e nivelamento; dente 13 já tracionado; fotografia frontal final; dente 23 já tracionado. Fonte: Almeida et. al., (2001).
Figura 15: Radiografia panorâmica final. Fonte: Almeida et. al., (2001).
Caso clínico 2
28
Figuras 16, 17, 18: Radiografias iniciais. Fonte: Almeida et. al., (2001).
Figuras 19, 20: Fotografias laterais iniciais. Fonte: Almeida et. al., (2001).
Figuras 21, 22, 23: Fotografia oclusal inicial mostrando abaulamento ósseo na região palatina; acesso cirúrgico ao canino incluso; caninos superiores permanentes em posição. Fonte: Almeida et. al., (2001).
29
Figuras 24, 25: Fotografias laterais finais. Fonte: Almeida et. al., (2001).
Figura 26: Radiografia panorâmica final. Fonte: Almeida et. al., (2001).
Caso clĂnico 3
Figuras 27: Radiografia inicial. Fonte: Almeida et. al., (2001).
30
Figuras 28,29, 30: Fotografias intrabucais iniciais. Fonte: Almeida et.al., (2001).
Figuras 31, 32: alinhamento e nivelamento do dente 23. Fonte: Almeida et.al., (2001).
Figuras 33, 34, 35: Fotografias intrabucais finais. Fonte: Almeida et.al., (2001).
Figuras 36, 37: Fotografia oclusal inicial; fotografia oclusal final. Fonte: Almeida et.al., (2001).
31
Caso clĂnico 4
Figuras 38, 39, 40: Radiografias iniciais. Fonte: Almeida et.al., (2001).
Figuras 41, 42: fotografia frontal mostrando ausĂŞncia dos caninos permanentes; fotografia oclusal com canino sendo tracionado.
32
Fonte: Almeida et.al., (2001).
Figuras 43, 44, 45: Fotografias intrabucais dos caninos sendo tracionados. Fonte: Almeida et.al., (2001).
Figuras 46, 47, 48: Fotografias intrabucais finais. Fonte: Almeida et.al., (2001).
Figura 49: Radiografia panorâmica final. Fonte: Almeida et.al., (2001).
Em 2001, Ericson S. e Bjerklin K. estudaram a relação entre a erupção ectópica de caninos superiores com a formação normal do folículo pericoronário. 107 crianças, 39 meninos (36%) e 68 meninas (64%) com idades entre 9 e 15 anos, selecionados em uma clínica de ortodontia, participaram da pesquisa. Eles tinham
156
caninos
em
erupção
ectópica
e
58
em
erupção
normal.
Dos caninos não irrompidos, 58 (74%) foram encontrados em meninos e 98 (72%) nas meninas. Sete incisivos laterais estavam ausentes por devido à agenesia destes, sendo 2 bilaterais e 3 unilaterais. As crianças foram avaliadas clinicamente
33
e com exames complementares como radiografias panorâmicas ou periapicais, ou ambos em situações especiais. Foram selecionadas para a realização de tomografia computadorizada aquelas com caninos superiores em erupção ectópica, afim de avaliar os riscos de reabsorção radicular em dentes adjacentes. Foram registradas as seguintes variáveis : 1) Estágio de erupção: canino localizado dentro do osso, folículo presente e rodeado por um revestimento de osso compacto; canino com erupção próxima, folículo não completamente coberto por osso, gengiva intacta; erupção do canino com rompimento de gengiva, sem folículo ou não avaliado; erupção vertical do canino: a menor distância (mm) do canino até linha oclusal; canino com ápice aberto ou fechado; 2) Posição: posição da coroa do canino com os incisivos adjacentes; migração mesial do canino: a distância (mm) da parte mais mesial da coroa do canino à linha média, de acordo com a tomografia computadorizada; inclinação do canino a linha média; 3) Forma do folículo dental: simétrica era a forma arredondada ou esférica com a coroa do canino no centro; assimétrica era de forma irregular vestibular, mesial, distal, lingual da coroa ou em combinação; 4) Largura do folículo dental:
A maior
distância a partir da coroa do canino para a periferia do folículo. A distância foi medida na tomografia axial para o próximo meio milímetro; 5) Largura do processo alveolar: a distância transversal entre o centro das polpas dos dentes 14 e 24 ao nível da crista alveolar. 17 folículos dentários de caninos superiores em erupção ectópica foram avaliados histologicamente. Das 107 crianças, 39 meninos (36%) e 68 meninas (64%) tiveram caninos superiores que foram ectopicamente posicionados de forma unilateral ou bilateral. Ao todo, 156 (73%) caninos foram deslocada. Não houve diferenças significativas entre meninos e meninas em relação ao grau de erupção dos caninos superiores, a ocorrência unilateral ou bilateral dos caninos ectópicos, a localização dos caninos ectopicamente posicionados na mandíbula com os incisivos adjacentes, ou a formação do ápice radicular. Houve uma grande variação na largura dos folículos dentais dos caninos superiores não irrompidos, mas sem diferenças estatisticamente significativas entre meninos e meninas. Os folículos dos caninos ectópicos foram, em média, maiores que os dos caninos que erupcionaram normalmente. Os folículos dos caninos ectópicos foram comparados com os folículos dos caninos que erupcionaram normalmente. Estes, localizados por vestibular ou apicalmente para os incisivos superiores adjacentes, eram mais largos. Quanto as larguras dos folículos
34
dentários medidos em diferentes estágios, não houveram diferenças. A largura máxima, medida a partir da coroa para a periferia do folículo, foi de 0,5-7,0 mm, com uma média de 2,9 mm e um intervalo de confiança de 95% de 2,7-3,2 mm para toda a amostra. Não foi encontrada relação entre a largura ou a forma dos folículos com sexo, idade, estágios de erupção, inclinação do canino e largura do arco dentário. No entanto, a localização do canino com os incisivos adjacentes estava significativamente associada com a largura do folículo, indicando que as condições locais anatômicas podem influenciar na largura e forma do folículo. Os folículos dentais dos caninos erupcionados ectopicamente foram, em média, maiores do que aqueles dos caninos em erupção normal. Os folículos largos mas dentro dos limites de normalidadde não causam desvios nos dentes adjacentes. Ocorreu deslocamento radicular devido à pressão de um canino ectopicamente posicionado. Abaulamentos da corticais ocorreram com maior frequência por vestibular, mas também foram observados lingualmente, dependendo da localização do canino. No entanto, a expansão maior do folículo ocorreu dentro do osso alveolar esponjoso, local onde a resistência à expansão era diminuída. As formas assimétricas dos folículos foram mais comuns nos caninos erupcionados ectopicamente.
Dos
17
folículos
dentais
analisados
histologicamente,
4
apresentaram largura acima da média. Formações císticas ou degenerações císticas foram encontradas em 4 folículos.
Figura 50: radiografias periapicais (A);coroa do canino sobre o ápice do dente adjacente; largura do folículo e abaulamento das corticais ósseas (B); processo alveolar próximo aos dentes adjacentes( C,D). Fonte: Ericson S. e Bjerklin K., (2001).
35
Figuras 51, 52, 53, 54, 55, 56: Proximidade dos folículos dentais dos caninos com os dentes adjacentes. Fonte: Ericson S. e Bjerklin K., (2001).
Em 2002, Marchioro E.M. e Hahn L. realizaram uma revisão de literatura referente a caninos superiores impactados. Diversos métodos para o tracionamento são propostos na literatura, entretanto, ocorrem muitas dificuldades ao longo da mecanoterapia. Acreditando que dentes impactados constituem um problema freqüentemente encontrado na clínica ortodôntica, tais autores apresentaram um caso clínico utilizando um método alternativo para o tratamento destes, buscando proporcionar maiores benefícios à atuação do profissional e ao paciente. O princípio do tracionamento ortodôntico é a aplicação de uma força com um componente principalmente extrusivo. Para sua realização, são sugeridos diferentes métodos com o intuito de induzir tal movimentação, como elástico em cadeia, elásticos, molas de aço, molas de nitinol, fio de níquel titânio e magnetos. A ativação pode ser realizada utilizando um fio de níquel titânio sobreposto a um arco de aço, onde o espaço é mantido através de uma mola aberta durante todo o tracionamento. A necessidade de reintervenção cirúrgica encontrada é de 12% decorrente de falha no movimento eruptivo; 6% decorrem de falha colagem e em 13% dos casos ocorreu devido à fratura no fio de ligadura. Especialmente por esta
36
razão foi defendida a substituição do uso do fio de ligadura pela corrente de ouro. Quanto à quantidade de força a ser aplicada, recomendaram o emprego de uma força elástica de aproximadamente 100g, salientando que não existe uma unanimidade neste aspecto podendo esta variar de 24 a 100g. Nos casos em que se realiza o tracionamento ortodôntico há um potencial de recidiva no sentido vertical, o qual pode ser prevenido através de uma sobre correção ou pela colocação de uma contenção fixa com resina por palatino. O prognóstico do tracionamento está vinculado a fatores como posição em que se encontra o canino impactado em relação aos dentes vizinhos, a angulação do seu longo eixo, a distância que o dente terá que ser movimentado, a presença de dilaceração radicular ou de anquilose. Quanto ao grau de formação radicular, o prognóstico será mais favorável quando o tracionamento ocorrer antes da rizogênese completa do dente impactado. O caso clinico apresentado refere-se à paciente do gênero feminino, 13 anos, apresentando maloclusão de classe I de Angle, sobremordida exagerada, apinhamento ântero-inferior, presença prolongada dos caninos decíduos e retenção dos caninos superiores. O plano de tratamento da paciente foi definido, utilizando de aparelho ortodôntico fixo superior e inferior, técnica Edgewise. A intervenção cirúrgica foi executada no momento da obtenção do espaço mésio-distal no arco dentário para a colocação do canino. No ato cirúrgico, foi realizada a colagem direta de um botão acoplado a uma corrente de ouro. A partir do arco .020” aço foi iniciado o tracionamento dos caninos permanentes utilizando sobreposição de um fio de níquel titânio amarrado à corrente de ouro do dispositivo anteriormente colado. A cada 30 a 40 dias, aproximadamente, removiase um elo da corrente, que ficava exposto, devido ao término da ação mecânica do fio de níquel titânio. Após o aparecimento dos caninos na cavidade bucal, foi realizado o alinhamento e nivelamento dos mesmos. A utilização do controle da força aplicada, utilizando a corrente metálica, foi extremamente confortável ao paciente e facilitou o trabalho, a visualização e o controle por parte do profissional.
37
Figuras 57, 58, 59, 60: fotografias intrabucais iniciais. Fonte: Marchioro, E.M. e Hahn, L., (2002).
Figura 61: radiografia oclusal inicial. Fonte: Marchioro, E.M. e Hahn, L., (2002).
38
Figuras 62, 63: fio de níquel titânio superposto ao aço; exposição da corrente de ouro após a cirurgia. Fonte: Marchioro, E.M. e Hahn, L., (2002).
Figuras 64, 65: vista oclusal superior. surgimento dos caninos na cavidade bucal. Fonte: Marchioro, E.M. e Hahn, L., (2002).
Figuras 66, 67: uso do dinamômetro durante a ativação; após o tracionamento, durante a fase de alinhamento e nivelamento dos caninos. Fonte: Marchioro, E.M. e Hahn, L., (2002).
Britto A. M. et. al., em 2003, realizaram um estudo de caso clínico de caninos superiores permanentes retidos, corrigido através das técnicas cirúrgicas e
39
ortodônticas, para demonstrar a viabilidade de se realizar tais procedimentos. O canino é um elemento dentário de extrema importância para a harmonia oclusal e indispensável nos movimentos de lateralidade, constituindo um elemento de proteção do sistema estomatognático. A retenção do canino prejudica a estética e a fonética. A incidência de caninos impactados é o segundo tipo mais comum no grupo das inclusões dentárias. Os principais fatores etiológicos sugeridos são a falta de espaço e o trauma dentário. Técnicas diversas são utilizadas na solução do problema, entre elas a técnica cirúrgica aliada à ortodôntica. O tratamento proposto para a correção destes casos tem sido a combinação de tratamentos cirúrgico e ortodôntico. A paciente D.T.O., sexo feminino, 12 anos, leucoderma, compareceu para avaliação ortodôntica com queixa de atraso na erupção dos caninos superiores permanentes. Ao exame clínico, observou-se má-oclusão de classe I e ausência dos elementos dentários 13 e 23. Através de radiografias panorâmicas, telerradiografias e periapicais, diagnosticou-se a impactação dos elementos 13 e 23, localizados por palatino e com grande proximidade com as raízes dos elementos 12 e 22, resultando em reabsorção extensa das mesmas. Após a conclusão do diagnóstico, realizou-se o plano de tratamento cirúrgico-ortodôntico. Durante a cirurgia para o tracionamento foi realizada a exodontia dos elementos 12 e 22, devido ao elevado grau de mobilidade e à extensa reabsorção radicular. Foi iniciada a instalação do aparelho fixo, sendo que a etapa cirúrgica foi realizada tardiamente devido à resistência da paciente em perder os dentes. A paciente necessitou acompanhamento psicológico para que se iniciasse o tratamento cirúrgico. A técnica de tracionamento consistiu na ativação das molas helicoidais que estavam soldadas ao fio do aparelho fixo. Esse procedimento foi realizado a cada duas semanas, e a completa exposição das coroas dos caninos foi conseguida em, aproximadamente, cinco meses. Após, foram realizados o alinhamento, verticalização e fechamento dos espaços provocados pela exodontia dos incisivos laterais. Elásticos de ¼ de polegada e 5/16 para classe II foram utilizados e presos em ganchos dos aparelhos fixos dos dentes 16 e 43, 26 e 33. O fechamento completo dos espaços foi conseguido após alguns meses e foi estabelecida uma relação de molar classe II de Angle. Os caninos foram reanatomizados e transformados em incisivos laterais, e os incisivos centrais superiores foram colados a estes devido à reabsorção de metade de suas raízes, provocada pela presença dos caninos impactados. Com tudo isso conluiu-se que
40
anamnese, um bom exame clínico e a utilização de exames complementares são instrumentos fundamentais para que se obtenha um correto diagnóstico e se elabore um adequado plano de tratamento. O acompanhamento do caso se faz necessário, visto que as alterações de crescimento podem prejudicar ou modificar o resultado obtido anteriormente.
Figuras 68, 69, 70: radiografias iniciais. Fonte: Britto, A. M. et. al., (2003).
41
Figuras 71, 72: fotografias oclusais durante e após o tratamento ortodôntico. Fonte: Britto, A. M. et. al., (2003).
Figuras 73, 74, 75, 76: Fotografias intrabucais durante e após o tratamento ortodôntico. Fonte: Britto, A. M. et. al., (2003).
D'Amico R.M. et al., em 2003, estudaram os resultados a longo prazo do tratamento ortodôntico de caninos superiores impactados. A amostra consistiu de 107 crianças diagnosticadas com 156 caninos superiores impactados, selecionadas a partir de uma lista de crianças encaminhadas para a clínica de ortodontia com
42
caninos superiores retidos. O diagnóstico foi estabelecido através do exame clínico e radiográfico, dentre as quais citou-se a tomografia computadorizada para avaliar a existência de reabsorções dentárias em dentes vizinhos. A amostra constou de 23 meninos e 38 meninas com a idade média de 12,8 anos, sendo 83 caninos superiores impactados, sendo 31 caninos com deslocamento para vestibular, 41 com deslocamento lingual e 11 estavam centralizados na arcada dentária. Utilizaram 39 caninos irrompidos normalmente como grupo controle. Os 61 participantes foram divididos em três grupos. No grupo A, composto por 16 crianças (6 meninos e 10 meninas), o canino superior direito estava impactado e em posição ectópica e o canino esquerdo irrompeu normalmente. Abrangendo 23 crianças (7 meninos e 16 meninas), o grupo B tinha a impactação ectópica do canino superior esquerdo e o canino direito irrompeu normalmente. E ambos os caninos superiores das 22 crianças (9 meninos e 13 meninas) do grupo C estavam impactados ectopicamente. Trinta e três caninos superiores foram expostos cirurgicamente, foi feita a colagem de um botão e de um fio de amarrilho. Em alguns casos, os pré-molares foram extraídos para criar espaço para os caninos. Os caninos foram avaliados quanto à forma, cor, posição e inclinação dos dentes no arco dentário. A condição periodontal foi examinada por sondagem em seis superfícies de cada um dos incisivos e caninos, com sonda milimetrada. Presença de placa e sangramento à sondagem foram registrados. Contatos oclusais em excursões laterais foram avaliados pelo exame clínico dos movimentos mandibulares. Contatos oclusais e interferências nos lados de balanceio e de trabalho foram registrados em até 3 mm. Os indivíduos também responderam a um questionário sobre sintomas de DTM e dores de cabeça, sendo que se persistisse mais do que duas vezes por semana foram nomeadas como pacientes sintomáticos. O teste de percussão foi feito em cada dente do pré-molar superior direito ao pré-molar superior esquerdo para registrar se os sons eram normais ou apresentavam sinais de anquilose. Teste de vitalidade foi realizado a partir do canino superior direito para o canino
superior esquerdo para testar se a
normalidade. Das 61 crianças que se submeteram a tratamento para a impactação de um ou ambos os caninos superiores, trinta e cinco destas tiveram reabsorção do incisivo lateral. O acompanhamento ocorreu, em média, 3 anos e seis meses após a conclusão do tratamento cirúrgico e ortodôntico. Quatro crianças (6,5%) ficaram insatisfeitas com o resultado estético, enquanto que os ortodontistas consideraram
43
o resultado bom em 57% dos casos. Em relação a cor dos dentes, os cinco ortodontistas julgaram que 56% tinham um bom resultado estético. 48% dos caninos superiores apresentavam impactação unilateral. A inclinação dos caninos impactados
era
significativamente
diferente
dos
caninos
erupcionados
normalmente, levando a obtenção da guia canina do lado de trabalho durante os movimentos laterais da mandíbula. Em sua revsão de literatura Valdrighi H.C. et al., em 2004, descreveram métodos para o tracionamento de caninos impactados. Quando um canino incluso está em posição desfavorável e há o posicionamento adequado do primeiro prémolar e de incisivo lateral, a remoção planejada deste produz um resultado estético aceitável e minimiza o tempo de uso de aparelhos ortodônticos. Destacou como abordagens terapêuticas para o correto posicionamento dos caninos impactados as molas ortodônticas com calibre reduzido (0,6mm), podendo ser soldadas aos arcos por vestibular, ao grampo de Adams nos aparelhos removíveis, e também às dobras de segunda ordem nos arcos de nivelamento. No sistema “ballista”, o dente é tracionado pela ação de uma mola que libera uma força contínua, pela ativação por meio de seu longo eixo. A magnitude da força desenvolvida pela mola será proporcional ao diâmetro do fio utilizado para a sua confecção. Já no sistema integrado, a montagem do aparelho fixo segue os requisitos da técnica a ser utilizada. Após o alinhamento e nivelamento inicial, o arco superior é estabilizado com uma dobra de alívio, “by pass”, na região do canino a ser tracionado e dobras em ômega justapostas aos tubos dos segundos molares e amarradas a estes dentes. O aparelho removível é construído com grampos de retenção em forma de gota nas ameias de pré-molares e entre segundos pré-molares e primeiros molares. Para o sistema com fios superelásticos Em um arco retangular de aço inoxidável, utiliza-se uma mola superelástica de níquel-titânio, entre o incisivo lateral e o primeiro pré-molar para a abertura de espaço suficiente para o posicionamento do canino. Esta mola pode ser mantida na posição como uma estabilização. Em seguida, realizou-se a fase cirúrgica de exposição do canino e colagem do acessório. Remove-se o arco principal de aço e um segmento de fio superelástico de níquel-titânio é posicionado e encaixado na ranhura do bráquete do canino. Instala-se novamente o arco de aço principal, respeitando as suas características. Pode-se também utilizar aparelhos ortodônticos removíveis onde se
44
realiza a exposição cirúrgica do canino para tracionamento, e em seguida, o aparelho removível. Desenvolve-se assim a força para o tracionamento utilizando um elástico de diâmetro 3/16”, desde o gancho do bráquete ao dispositivo acessório do canino. Após o alinhamento e nivelamento dos dentes, utiliza-se um arco rígido retangular e uma barra transpalatina, a fim de se obter a estabilização do arco. A seguir solda-se uma mola com fio de aço no arco principal, ligando-a ao acessório do canino. O emprego de “cantilévers” proporciona o bom controle no movimento dos caninos e o menor comprometimento das unidades de ancoragem. Com o fio retangular de aço inoxidável de segundo molar de um lado a outro, fazse uma dobra em degrau a distal no incisivo lateral a mesial do primeiro pré-molar. A mecânica com alça em caixa (alça box) produz um sistema de força estaticamente indeterminado, confeccionada com fio TMA. A ativação da alça em caixa depende da posição desejada para o canino nos planos sagital e horizontal do espaço. Martins P.P. et al., em 2005, realizaram um estudo para avaliar, através de radiografias panorâmicas, a localização de caninos superiores não irrompidos. Foram analisadas 4.350 radiografias e foram selecionadas setenta. Apenas um examinador realizou os traçados manualmente, sendo que vinte destes foram repetidos posteriormente para obtenção do erro do método. Os pacientes apresentavam idades entre 11 e 45 anos, impactação unilateral ou bilateral de caninos e procuravam tratamento cirúrgico. Para a localização dos caninos num plano horizontal considerou-se a ponta de cúspide até a linha média, onde os autores dividem a porção anterior do hemiarco em cinco setores de acordo com a relação do canino permanente com os dentes presentes. Num plano vertical dividiu-se a porção radicular dos incisivos em três partes iguais para localização do canino. No que diz respeito à angulação, definiram como o ângulo formado pela linha que passa pelo longo eixo do canino e entre os incisivos centrais. Para medir a distância da cúspide do canino ao plano oclusal traçou-se o plano oclusal funcional, baseado na radiografia panorâmica, e uma linha perpendicular a este plano passando pela cúspide do canino. A distância foi medida nesta linha (D1). Com estas mesmas linhas e planos foi medida a distância entre a ponta de cúspide do canino e a crista óssea alveolar (D2). Para as 70 radiografias analisadas, 46 (65,71%) eram de pacientes do gênero feminino e 24 (34,29%) eram de pacientes
45
do gênero masculino. As impactações manifestaram-se com 55 casos unilaterais, sendo 31 no lado direito e 24 no lado esquerdo, e 15 casos de impactações bilaterais. Para estudar a localização, admitiu-se a existência de 85 dentes, pois em 15 pacientes a impactação foi bilateral. Como conclusão a maior parte dos caninos não irrompidos localiza-se próxima ao ponto de contato dos incisivos central e lateral sobrepostos ao incisivo lateral, bem como a cúspide encontra-se no terço médio das raízes destes dentes. A inclinação predominante dos caninos foi de 16° a 45°, com uma distância de 11 a 20 mm do plano oclusal e -4,0 a 5,0 mm da crista óssea alveolar. Na impactação dentária, o correto diagnóstico proporciona melhora no acesso cirúrgico, poupa tempo clínico e garante mais precisão na aplicação de forças
durante
a
mecânica
de
tracionamento
dos
caninos
impactados.
Figuras 77, 78: 5 setores da região anterior superior para localização do canino em relação à linha média; 3 setores da região anterior superior para localização do canino em relação às raízes dos incisivos e pré-molares. Fonte: Martins P.P. et al., (2005).
46
Figuras 79, 80, 81: angulação do dente incluso; distância da ponta da cúspide o canino ao plano oclusal; distância da ponta da cúspide o canino à crista óssea alveolar. Fonte: Martins P.P. et al., (2005).
Ericson S. e Bjerklin K., em 2005, estudaram o resultado do tratamento e planejamento do tratamento antes e depois de uma investigação com tomografia computadorizada (TC) de crianças com caninos superiores ectopicamente posicionados. O estudo continha 80 crianças (49 meninas e 31 meninos) com 113 caninos
superiores
retidos,
com
idade
média
de
12,7
anos
(DP
2,6
anos). Radiografias intra-orais, tomografias computadorizadas, panorâmica e, em alguns casos, telerradiografias de perfil foram realizadas em todas as crianças. Os diagnósticos e os planos de tratamento foram elaborados por um examinador baseados em fotos extra e intra bucais, modelos de estudo, informações da anamnese, estado em gráficos do paciente e radiografias panorâmicas, intra-oral e, em alguns casos, telerradiografias de perfil. Dez a 12 meses mais tarde, o mesmo examinador realizou um novo plano de tratamento com base nos mesmos itens, porém complementado por um exame de tomografia computadorizada (TC), analisados por um radiologista. Os planos de tratamento de 35 (43,7%) crianças
47
foram modificados. 39 crianças foram diagnosticadas com reabsorção radicular de diferentes graus, e 41 crianças não apresentaram esta patologia. 48 caninos estavam deslocados para a face palatina ou disto-palatina, 44 deslocaram-se para a face vestibular ou disto-vestibular e 21 estavam centralizados na crista alveolar. Em 42 crianças o elevado grau de deficiência de espaço em combinação com caninos superiores ectópicos tornou necessário o tratamento com extrações. Dos pacientes com reabsorção radicular nos incisivos adjacentes aos caninos retidos, 53,8% tiverem modificação nos planos de tratamento. Sem a realização da tomografia, 11 crianças não teriam sido tratadas para reabsorção com exposição pulpar de um incisivo, e 13 delas que não tinham reabsorção radicular em incisivos teriam tido um ou ambos incisivos laterais extraídos. A avaliação através de TC é uma importante fonte de informações para o planejamento do tratamento para crianças com caninos superiores retidos ou com erupção ectópica dos mesmos. Em 2006, Araújo M. M. et al., realizaram um estudo de caso clínico abordando o uso da corrente de ouro para o tracionamento de caninos inclusos. O canino superior é o segundo dente com maior incidência de inclusão, podendo estar associado a causas como grau de reabsorção dos decíduos, distúrbios na seqüência de erupção, viabilidade do espaço para erupção do canino, fechamento prematuro do ápice radicular, longo trajeto para a erupção dos caninos e presença de dente supranumerário. Para o tratamento desta anomalia dentária, a colagem direta de acessórios ortodônticos como botões, bráquetes, correntes e telas, tem sido o método mais utilizado. Neste estudo foi utilizada corrente de ouro para a realização de tracionamento de dois caninos inclusos. Como vantagem desta técnica com este tipo de dispositivo ressaltou-se a possibilidade de acompanhar a evolução do tratamento pela quantidade de elos visualizados radiograficamente, além de sua biocompatibilidade. O paciente C.S.V., de 16 anos, do gênero feminino, foi encaminhado para tratamento ortodôntico. Ao exame clínico não se observou abaulamento das corticais dos caninos superiores, e os dentes 53 e 63 estavam presentes na arcada. Para complementar o diagnóstico foi realizado exame radiográfico utilizando a técnica de Clark, identificando os caninos superiores posicionados por palatino em relação aos dentes adjacentes. O tratamento foi dividido em duas cirurgias para exposição do dente e colagem do acessório, uma de cada lado. Foi feita a exodontia do dente 53 e o dente 23 foi
48
identificado mais facilmente por palatino, por estar em posição mais favorável. Como método preventivo, o fio de sutura foi passado em um elo da corrente, presa por uma pinça hemostática curva, evitando possível queda para a orofaringe da paciente. 30 dias após já havia uma cicatrização sem sinais de inflamação ao redor do canino direito. Um mês após a realização da primeira cirurgia foi realizada a segunda. O pós-operatório do lado esquerdo foi moderado, com leve edema e dor controlados com analgésico. 45 dias após, observou-se um ótimo reparo e cicatrização da área, sem sinais de inflamação. Após as fases de exposição cirúrgica, os caninos permanentes foram submetidos ao tracionamento ortodôntico e posicionados na arcada dentária. O método de tracionamento ortodôntico cirúrgico associado à colagem de acessórios de ouro é uma oportunidade real para tratamento de dentes inclusos.
Figura 82: radiografia panorâmica inicial. Fonte: Araújo, M.M et. al., (2006).
Figura 83, 84: fotografia intrabucal inicial, mostrando a presença dos dentes 53 e 63; acesso por palatino evidenciando a coroa do dente 13 incluso.
49
Fonte: Araújo, M.M et. al., (2006).
Figura 85, 86, 87: fio de sutura preso à corrente de ouro para se evitar acidentes. Corrente de ouro aderida ao dente com resina fotopolimerizável. Sutura do retalho. Fonte: Araújo, M.M et. al., (2006).
Figuras 88, 89: 30 dias pós-operatório. Acesso cirúrgico e exposição parcial da coroa do dente 23. Fonte: Araújo, M.M et. al., (2006).
Figuras 90, 91: corrente de ouro aderida ao dente através de resina fotopolimerizável. Sutura do retalho. Fonte: Araújo, M.M et. al., (2006).
50
Figuras 92, 93: exposição da corrente de ouro sem sinais de inflamação. Aspecto clínico final com os caninos posicionados corretamente na arcada. Fonte: Araújo, M.M et. al., (2006).
Em 2007, Daher J. realizou esta revisão bibliográfica abordando diagnóstico, planejamento, tratamento ortodôntico e cirúrgico bem como o aspecto periodontal dos caninos impactados. Segundo a autora, o diagnóstico precoce pode minimizar os problemas resultantes da impactação de caninos. A elaboração do plano de tratamento depende do dente envolvido e da sua relação com os dentes adjacentes. Em relação ao aspecto periodontal a estética, restabelecimento da função e saúde periodontal ao final do tratamento estão intimamente relacionadas com o planejamento realizado pelo ortodontista. A erupção ectópica e a impactação de caninos superiores são problemas bastante comuns na população. Este distúrbio de impactação ocorre em cerca de 1 a 3% da população. A localização deste dente na região palatina e unilateralmente é mais freqüente. A etiologia da Impactação de canino ainda é obscura. Os fatores locais estão mais comumente relacionados à impactação de caninos superiores como falha na reabsorção do canino decíduo, retenção prolongada ou perda prematura do dente decíduo, comprimento ou perímetro do arco diminuídos, lesões patológicas, anquilose, tumores odontogênicos, dentes supranumerários, dentes laterais pequenos ou ausentes, dilaceração radicular do canino permanente, fissura de lábio ou palato, rotação dos germes dos dentes permanentes, fechamento prematuro dos ápices radiculares, deficiência transversal de maxila e longo e tortuoso trajeto de erupção dos caninos superiores. O tratamento de caninos impactados torna-se, muitas vezes, um tratamento complexo e requer a integração de outros profissionais como clínico geral e cirurgião. Envolve riscos como anquilose, desvitalização e a reabsorção radicular do dente retido e dos dentes
51
adjacentes, recessão gengival e a deficiência da mucosa ceratinizada. Para a realização do acesso cirúrgico é necessário saber a correta localização do dente retido de modo que seja realizado o correto acesso ao canino. A realização do ajuste oclusal ao final do tratamento, quando necessário, é muito importante a fim de que haja os movimentos excursivos sem interferências oclusais. Em 2007, Crescini A. et al., pesquisaram os resultados ortodônticos e periodontais dos caninos superiores impactados tratados. O objetivo de tal estudo foi avaliar características radiográficas pré-tratamento, a duração da tração ortodôntica ativa e a condição periodontal pós-tratamento, como a profundidade de sondagem da bolsa (PS) e extensão do tecido queratinizado (TQ), dos caninos superiores impactados tratados cirúrgica
e ortodonticamente. Participaram 168
pacientes, 40 homens e 128 mulheres com idades entre 12 anos e 8 meses a 52 anos, com caninos superiores impactados infra-ósseos, unilaterais ou bilaterais, avaliados no final da tração ortodôntica ativa e do tratamento ortodôntico. Deste total, 125 pacientes apresentaram impactação unilateral e 43 impactação bilateral. 86 caninos impactados bilateralmente foram selecionados aleatoriamente para avaliar apenas um canino por paciente. A posição do canino impactado foi avaliada através da radiografia panorâmica, utilizando as seguintes medidas pré-tratamento: α (ângulo): ângulo medido entre o longo eixo do canino impactado e a linha média. d (distância): distância entre a ponta da cúspide do canino e o plano oclusal, medida a partir do primeiro molar até a borda incisal do incisivo central. setor: setor onde a cúspide do canino impactado está localizada. Setor 1 está entre a linha média e o eixo do incisivo central. Setor 2 localiza-se entre o eixo do incisivo central e o eixo do incisivo lateral. Setor 3 é entre o eixo do incisivo lateral e o eixo do primeiro pré-molar.Todos os pacientes da pesquisa foram submetidos ao mesmo tratamento cirúrgico-ortodôntico, o qual foi padronizado. Foi feita a exposição dentária através de um retalho. A tração ortodôntica foi realizada para direcionar o canino ao centro da crista alveolar. O tratamento foi dividido em três fases. Na primeira fase o tratamento ortodôntico inicial visou a criação de espaço na
arcada
superior
através
de
aparelho
ortodôntico
fixo;
na
segunda
houve a exposição cirúrgica e tração ortodôntica do dente impactado para o centro da crista alveolar. Um dispositivo ortodôntico foi instalado sobre o dente impactado
52
e elástico em corrente foi utilizado para a tração ortodôntica. A duração desta fase consistiu no tempo decorrido entre a aplicação do dispositivo ortodôntico de tração e do aparecimento da cúspide do canino impactado; e na terceira fase o tratamento ortodôntico foi realizado para alinhamento final do canino no arco superior. Os dentes tratados foram avaliados periodontalmente ao final do tratamento ortodôntico. No aspecto periodontal dos caninos tratados, foram avaliadas a profundidade de sondagem (PS) e a extensão de tecido queratinizado (TQ). A PS foi feita utilizando sonda periodontal de Williams nas faces mesio-vestibular, vestibular, distovestibular, mésio-lingual, lingual e disto-lingual, em cada um dos dentes tratados. A extensão de tecido queratinizado (TQ) foi mensurada a partir da margem gengival até a junção mucogengival, medido na posição mesial dafacevestibular da coroa. As análises radiográficas pré-tratamento foram associadas, significativamente, com a duração de tração ortodôntica. Idade, sexo, local de impactação não afetou a duração de tração. Não houveram diferenças significativas na DP e TQ presentes no final do tratamento cirúrgico-ortodôntico. A análise do PS e variáveis TQ após o tratamento ortodôntico revelou um periodonto saudável.
Figura 94: radiografia panorâmica mostrando a impacação do canino superior esquerdo. Fonte: Crescini, A., et. al., (2007).
53
Em 2007, Martinez L., Walker M. M. S. e Menezes M. H. O. pesquisaram alguns aspectos relacionados à impactação dos caninos superiores e o potencial de alinhamento de caninos impactados por vestibular, expostos neste estudo através de um caso clínico. A abordagem da impactação de caninos superiores envolve o conhecimento de diversas especialidades da Odontologia, porém é o ortodontista quem conduz o tratamento, analisa a melhor alternativa terapêutica, de acordo com as características de cada caso. A primeira opção para os caninos impactados é posicioná-los corretamente no arco dentário, em virtude da importância estética e funcional e o aumento do índice de previsibilidade do tracionamento ortodôntico. Mas antes do tracionamento, o prognóstico e os riscos potenciais desta conduta deve ser definido. No caso apresentado, observou-se o escurecimento do elemento 11, que sofreu desvitalização. A paciente D. S. S., leucoderma, brasileira, com 12 anos e 4 meses de idade, foi encaminhada para tratamento ortodôntico devido a ausência do elemento 13. Na análise facial observou-se que a paciente reunia características de padrão I. Através das radiografias iniciais periapical e oclusal da maxila evidenciou-se o íntimo contato entre a coroa do 13 e o ápice do 11. Na radiografia panorâmica verificou-se a impactação do 13 em uma posição extremamente mesial e horizontal, ainda com a permanência do 53. Ao exame clínico intrabucal foram verificados desvio da linha média superior para o lado direito (1mm), desvio da linha média inferior para a esquerda (1mm), relação transversal satisfatória, relação sagital de Classe I bilateral, trespasse horizontal de 3mm e trespasse vertical de 2mm. Foi realizado o planejamento ortodôntico e a conduta terapêutica utilizada foi o tracionamento ortodôntico, sendo que a relação sagital era boa e não havia apinhamento no arco superior. Devido à posição medial da coroa do canino impactado e sua altura em relação ao plano oclusal, os pais foram alertados quanto aos riscos existentes na opção de tratamento. Durante a cirurgia, o acessório foi colado mais para oclusal, garantindo a inclinação do dente para a posição vertical. O tracionamento ortodôntico foi feito em campo fechado, onde a força de tracionamento foi aplicada somente após o fechamento e cicatrização do campo cirúrgico. Aproximadamente 2 semanas após a cirurgia de exposição e antes de iniciar o tracionamento ortodôntico, observou-se o escurecimento coronário do elemento 11. A paciente foi encaminhada ao endodontista, onde confirmou-se a desvitalização deste dente e necessidade de tratamento endodôntico. Por não haver histórico de trauma, há
54
possibilidade de a desvitalização ser proveniente do rompimento do feixe vásculonervoso do ápice do 11 decorrente da cirurgia do 13, uma vez que a ponta da cúspide do canino estava em íntimo contato com o ápice do incisivo central. Nesse caso, é sugerido ao endodontista que o canal seja preenchido com hidróxido de cálcio e que a obturação definitiva seja feita, preferencialmente, somente após o término do tratamento ortodôntico, para evitar sobre-obturações e possíveis reativações de lesões periapicais, uma vez que alguma reabsorção apical do dente possa ocorrer até o final do tratamento. A tomografia foi realizada e evidenciou a integridade da superfície vestibular do elemento 12. A barra palatina associada ao aparelho extrabucal (AEB) foram utilizados inicialmente como recursos de ancoragem e, posteriormente, foram substituídos pelo arco de Thompson, pois estava iniciando uma inclinação da coroa dos dentes 16 e 26 para mesial. A mecânica ortodôntica iniciou com a distalização do dente 13 e quando este elemento já se encontrava na posição vertical iniciou-se a sua extrusão. O tempo total de tracionamento do canino foi de 21 meses. Após, foi instalado o aparelho fixo. As radiografias periapicais revelam o custo biológico do tratamento ortodôntico. Após 20 meses o aparelho foi removido e foi instalada a placa de Hawley e 3x3. Em vista do exposto, confirma-se a possibilidade de alinhamento de caninos impactados por vestibular com posição extremamente mesial e horizontal. É, porém, imprescindível definir o melhor plano de tratamento de acordo com as características de cada caso. Optando pelo tracionamento, o prognóstico desta conduta deve ser definido previamente, assim como seus riscos potenciais devem ser apresentados aos pais e paciente, destacando ainda a possibilidade de ocorrência de necrose do incisivo adjacente, como relatado no presente caso clínico. Assim, fica evidente a necessidade da inclusão, no protocolo de tratamento ortodôntico, do monitoramento de erupção, principalmente nos indivíduos com sinais de distúrbios de desenvolvimento dentário, possibilitando assim uma rotina de condutas preventivas e posturas práticas no do dia-a-dia da clínica.
Caso clínico
55
Figuras 95, 96: exames radiográficos iniciais. Fonte: Martinez L., Walker M. M. S. e Menezes M. H. O., (2007).
Figuras 97, 98: Tomografia confirmando a ausência de reabsorção radicular no incisivo lateral e radiografia oclusal inicial; radiografia oclusal para localização do canino incluso. Fonte: Martinez L., Walker M. M. S. e Menezes M. H. O., (2007).
56
Figuras 99, 100, 101: fotografias intrabucais iniciais. Fonte: Martinez L., Walker M. M. S. e Menezes M. H. O., (2007).
Figuras 102, 103: fotografia oclusal inicial mostrando a presença do dente decĂduo; fase de alinhamento e nivelamento dos dentes. Fonte: Martinez L., Walker M. M. S. e Menezes M. H. O., (2007).
Figuras 104, 105: radiografias finais. Fonte: Martinez L., Walker M. M. S. e Menezes M. H. O., (2007).
57
Figuras 106, 107, 108: fotografias intrabucais finais. Fonte: Martinez L., Walker M. M. S. e Menezes M. H. O., (2007).
Bjerklina K. e Bondemarkb L. em 2008 realizaram um estudo sobre 3 casos clínicos a fim de documentar e analisar fatores envolvidos na tomada de decisão por ortodontistas na gestão de distúrbios de erupção dos caninos superiores. A base de estudo foi composta por 182 ortodontistas, sendo 94 homens e 88 mulheres, todos especialistas e membros ativos da Sociedade Sueca ortodontia. Três casos foram selecionados. Estes foram convidados a preencher um questionário composto por oito questões incluindo gênero, idade, tempo de experiência prática especializada, o número de ortodontistas da clínica, bem como a frequência de consultas ortodônticas, quantos caninos superiores ectópicos eles diagnosticaram e trataram em um ano, e se tiveram acesso a tomografia computadorizada (TC). A taxa de resposta foi de 86,3%, resultando em uma amostra final de 157 participantes, com idade média de 53,8 anos (faixa 30,0-65,0 anos), 83 (52,9%) eram homens e 74 (47,1%) mulheres. Não responderam ao questionário 25 profissionais, dentre os quais 11 são homens e 14 mulheres com média de idade de 59,0 anos. Os casos foram acompanhados por um questionário, e as radiografias utilizadas na avaliação dos casos eram enviados eletronicamente. No 1º caso um menino de 12 anos de idade apresentava má oclusão Classe I, relação maxilo mandibular esquelética normal, perfil normal nos tecidos moles, caninos superiores em posições ectópicas, clinicamente não palpável, deficiência grave de espaço na maxila, sendo que o primeiro pré-molar inferior direito foi extraído. Com base nas informações acima, avaliação das radiografias, e tomografia
computadorizada
verificou-se
que
o
incisivo
lateral
esquerdo
apresentava reabsorção da raiz até a metade para a polpa. A extração dos prémolares superiores primeira foi preferida por 95,5% dos ortodontistas; 1,9% de propuseram a extração de ambos os caninos superiores e 2,6% recomendaram e tratamento sem extração. No 2º caso uma menina de 15 anos de idade, com
58
oclusão Classe I, relação ântero-posterior maxilo-mandibular esquelética normal, canino maxilar esquerdo mantido por palatino, deslocamento superior de 2 mm da linha média para o lado esquerdo. Apesar da deficiência de espaço para o canino esquerdo, há espaço adequado em ambos os arcos e a inclinação do incisivo é normal. O paciente não estava preocupado com o desvio da linha média e não mostra interesse em tratamento ortodôntico. Na maioria dos casos (73,8%) a extração do canino esquerdo foi sugerido. Houve uma maior preferência para o tratamento sem extrações ou extração do primeiro pré-molar esquerdo,entre ortodontistas com experiência de 16 à 20 anos de especialidade,do que aqueles com menos de 15 ou mais de 21 anos de experiência especializada. No 3º caso uma menina de 13 anos e seis meses de idade apresentava oclusão Classe I, relação maxilo-mandibular esquelética normal e ectopias de caninos superiores. O canino esquerdo pode ser detectado por palpação. O incisivo lateral direito estava em uma relação de mordida cruzada. O primeiro pré-molar esquerdo estava girado mesialmente. A inclinação dos incisivos superiores estava normal, mas os incisivos inferiores estavam retroinclinados, com perfil normal nos tecidos moles. No plano de tratamento inicial a grande maioria, 91,1% dos ortodontistas, propuseram o tratamento sem extrações, e extração dos primeiros pré-molares foi sugerida por 8,3%, ao passo que um participante propôs remoção do canino superior esquerdo. Em todos os três casos, os ortodontistas apresentaram propostas semelhantes para os planos de tratamento com base nas radiografias panorâmicas, intra-orais e anamnese. A
maior variação inter-exminador foi observada com relação aos
planos de tratamento revistos para casos 1 e 3, após a divulgação da reabsorção radicular externa pela tomografia computadorizada sobre o incisivo lateral. Vários dentes foram recomendados para a extração, mas quase metade dos participantes não alterou a sua recomendação inicial para extrair os primeiros pré-molares ou não extrair. Nenhuma associação clara foi encontrada entre a tomada de decisões e o nível de experiência clínica de tratamento de casos com caninos ectópicos, ou freqüência de consultas ortodônticas. Ortodontistas com casos com 11 à 20 caninos superiores ectópicos anualmente recomendaram a extração dos primeiros pré-molares que danificavam os incisivos laterais, em comparação com aqueles casos de 1 à 10, ou mais de 21 casos por ano. A principal conclusão do estudo foi que houve um consenso geral em relação aos planos de tratamento com base na radiografia convencional. Após o diagnóstico de reabsorção radicular externa no
59
incisivo lateral pela tomografia computadorizada, os ortodontistas aplicavam diferentes abordagens de tratamento. Esta falta de consenso em casos mais complexos com distúrbios da erupção de caninos superiores tiveram implicações para pacientes, no que dizia respeito à reabsorção severa das raízes dos incisivos. Tito M.A. et al., em 2008, fizeram um estudo de caso clínico abordando a questão dos caninos superiores impactados, mais freqüentemente por posição palatina, focando a etiologia, diagnóstico e o tratamento. A preocupação em reabilitar o canino retido se deve à importância estratégica desse dente no arco dentário, devido a sua função nas relações oclusais e estética. Os principais fatores etiológicos da impactação de caninos são a falta de espaço, ausência dos incisivos laterais, interferências mecânicas e hereditariedade. O diagnóstico é baseado em exames clínico e radiográfico, e o tratamento mais utilizado é a técnica cirúrgica conjugada com Ortodontia. O paciente P.C.A., sexo masculino, 24 anos, leucoderma, buscou atendimento na Clínica da Faculdade de Odontologia da Universidade Federal de Juiz de Fora para concluir o tratamento de uma cárie que possivelmente já estaria acometendo a polpa do primeiro molar inferior direito. Ao exame clínico, observou-se que o paciente tinha os caninos superiores menores que o normal, coloração mais clara e homogênea, além de cúspides desgastadas, evidenciando serem dentes decíduos. Estes elementos não apresentavam mobilidade. Ambos incisivos laterais superiores apresentavam migração distal. Na palpação vestibular e palatina não foi encontrado abaulamento da mucosa e, então, solicitou-se exames complementares radiográficos panorâmico e oclusal. Através destes constatou-se a impactação dos órgãos dentais 13 e 23por palatina. Ambos já estavam com raízes completamente formadas, não tendo mais força eruptiva mesmo se houvesse espaço. O canino direito estava angulado mesialmente, próximo às raízes dos incisivos centrais e laterais. O canino esquerdo apresentava uma mésio-angulação menos severa do que o direito. Não havia presença de reabsorção radicular dos caninos decíduos e demais dentes adjacentes, nem presença de cisto dentígero associado. A opção de tratamento proposta para este paciente foi a técnica de exposição cirúrgica associada ao tracionamento ortodôntico. Através de várias pesquisas constatou-se que não é rara a presença de caninos superiores impactados na clínica odontológica. São mais freqüentes por palatina, na arcada superior e possuem uma tendência unilateral do lado esquerdo,
60
principalmente em mulheres. Um detalhado exame clínico acompanhado de anamnese minuciosa e utilização de exames complementares, como radiografias periapicais, panorâmicas, oclusais, análise cefalométrica, fotografias e modelos de estudo são fundamentais para que se obtenha um correto diagnóstico e se elabore um adequado plano de tratamento. É de grande importância a detecção precoce de dentes impactados para prevenir suas conseqüências, diminuindo tempo do tratamento, complexidade e custo. As indicações e métodos de tratamento devem ser fundamentados em análise criteriosa do indivíduo, pois os benefícios da técnica de exposição cirúrgica são enormes, dentre os quais estão a devolução da estética e obtenção de relações oclusais harmônicas. A proservação clínica também é aspecto importante.
Figura 109: radiografia panorâmica dos caninos superiores impactados. Fonte: Tito et. al.
Figura 110: radiografia oclusal dos caninos superiores impactados.
61
Fonte: Tito et. al., (2008).
Figuras 111, 112: vista lateral dos caninos decíduos direito e esquerdo. Fonte: Tito et. al., (2008).
No ano de 2008, Cappellette M. et. al., abordaram os principais fatores a serem considerados nos casos de caninos superiores permanentes impactados, tais como processo de erupção, etiologia, diagnóstico e uma forma de tração proposta para caninos impactados. Neste estudo é apresentado um caso clínico em que se optou pelo tratamento ortodôntico-cirúrgico, onde a técnica de tração vem se mostrando bastante eficiente nos casos de impactação de caninos por palatino.
Os
dentes
seguem
uma
seqüência
de
erupção
favorável
no
desenvolvimento da oclusão normal, mas algum distúrbio desse mecanismo, nesse período de transição da dentadura mista para a permanente, pode levar a alterações na seqüência ou mesmo no trajeto de erupção, levando a impactação de dentes. Os caninos superiores permanentes, depois dos terceiros molares, apresentam maior ocorrência de impactação, especialmente na região palatina, mesmo na presença de espaço suficiente para o seu alinhamento na arcada dentária. Na impossibilidade do diagnóstico precoce serão utilizados esforços para reposicionar o dente no arco dentário evitando sua extração, dada a sua importância no equilíbrio, harmonia e função do arco dentário. Nos casos não diagnosticados
ou
tratados
inadequadamente
podem
ocorrer
disfunções
mecânicas, infecciosas ou neoplásicas. O prognóstico depende da posição do canino em relação às estruturas adjacentes e da possibilidade de movimentação ortodôntica. Neste estudo de caso clínico, paciente D.T.R., sexo feminino, leucoderma, braquifacial, com idade cronológica de 13 anos, se apresentou ao exame clínico. Foram diagnosticados retenção prolongada de caninos decíduos superiores,
dentadura
mista
e
má-oclusão
de
Classe
I.
Os
exames
complementares mostraram a impactação dos caninos superiores direito e esquerdo por palatino com as cúspides próximas às raízes dos incisivos centrais e
62
presença de imagem radiolúcida, sugerindo formação cística. Para o tratamento do caso foram indicadas as extrações dos segundos molares decíduos superiores. Os caninos decíduos superiores foram mantidos no arco até a exposição cirúrgica dos caninos permanentes para colagem de acessório. A fase seguinte do tratamento consistiu na montagem de aparelho fixo superior e inferior. Nesta fase, o arco superior foi preparado para o tracionamento dos caninos impactados. Na segunda fase do tratamento procedeu-se com a exposição cirúrgica das coroas dos caninos de forma conservadora e suficiente para permitir a colagem dos acessórios auxiliares com fio de amarrilho. Após a realização da cirurgia, a fase de tracionamento foi iniciada. Somente após a verticalização, os caninos foram movimentados em direção vestibular objetivando o correto posicionamento e alinhamento final. O período do procedimento cirúrgico até a finalização do alinhamento e nivelamento dos caninos foi de 24 meses e todo o tratamento teve acompanhamento radiográfico para o controle e avaliação dos caninos impactados. O tratamento para o reposicionamento dos caninos permanentes impactados foi realizado com êxito e após a finalização do caso, os caninos mostraram um bom posicionamento e prognóstico favorável quanto à estabilidade. Radiograficamente, não foram observados sinais de arredondamento dos ápices radiculares dos dentes adjacentes utilizados como ancoragem, nem alterações nas inserções periodontais. Nos casos de caninos impactados no palato, o ideal é fazer a tração em 3 tempos, ou seja, verticalização, posicionamento e extrusão. A ancoragem para tração utilizada por lingual permitiu uma tração controlada, sem riscos de reabsorções radiculares nos dentes adjacentes ou perda de higidez nos tecidos de sustentação. evitando que a força de ancoragem fosse exercida sobre os incisivos na primeira fase. Não foram detectadas reabsorções nos dentes vizinhos e após o posicionamento do canino, as inserções periodontais permaneceram hígidas e dentro dos padrões de normalidade. Os resultados mostraram-se estáveis e com os caninos bem posicionados durante os retornos pós-tratamento dos pacientes. O diagnóstico precoce tornou o prognóstico mais favorável, evitando possíveis complicações como reabsorções radiculares dos dentes adjacentes, anquilose do canino impactado ou processos infecciosos e degenerativos decorrentes da impactação dentária. O prognóstico do tratamento foi estabelecido através dos exames complementares para determinar a posição correta do canino impactado e de possíveis complicações que inviabilizariam o tracionamento como anquilose,
63
dilaceração ou posicionamento muito profundo. Não houve reabsorções radiculares e os caninos tracionados apresentaram-se com boas inserções, constatado por meio de sondagens periodontais ao final do tratamento.
Figura 113 radiografia panorâmica inicial. Fonte: Cappellette M. et. al.,(2008).
Figura 114: Caninos superiores impactados com imagens sugestivas de cistos ao redor das coroas.
Figuras 115, 116: fotografias intrabucais iniciais, mostrando a presença do canino decíduo. Fonte: Cappellette M. et. al.,(2008).
64
Figuras 117, 118, 119: fotografias intrabucais durante o tratamento, com a utilização de mola de secção aberta para criar espaço para os caninos permanentes. Fonte: Cappellette M. et. al.,(2008)..
Figuras 120, 121, 122: fase cirúrgica, com exodontia dos caninos decíduos e exposição das coroas dos dentes 13 e 23, localizados na face palatina; instalação dos dispositivos para tracionamento dos dentes permanentes; tecido cicatrizado após 30 dias. Fonte: Cappellette M. et. al.,(2008)..
Figuras 123, 124, 125, 126, 127, 128: fotografias intrabucais dente 13, frontal e dente 23, durante a fase de tração dos caninos, com fio de aço; fotografias intrabucais dente 13, frontal e dente 23 com restabelecimento da oclusão. Fonte: Cappellette M. et. al.,(2008).
65
Figuras 129, 130: fotografias intrabucais finais. Fonte: Cappellette M. et. al.,(2008).
Figura 131: radiografia panorâmica final. Fonte: Cappellette M. et. al.,(2008).
Zasciurinskiene E. et. a., em 2008, verificaram nos tratamentos cirúrgicos ortodônticos, a posição vertical e horizontal inicial de caninos superiores impactados por palatino e o efeito sobre o periodonto, no ano de 2008. O objetivo de tal pesquisa foi avaliar o impacto do tratamento cirúrgico ortodônticoea posição vertical e horizontal inicial sobre a saúde periodontal dos caninos superiores impactados na face palatina e dentes adjacentes. A amostra deste estudo retrospectivo incluiu 32 pacientes, sendo 22 mulheres e 10 homens, com caninos superiores unilaterais impactados por palatino previamente tratados. A duração do tratamento foi de 17,1 ± 6,7 meses (intervalo: 6-30 meses). A idade média dos pacientes parao exame periodontal foi de 18,2 ± 5,1 anos (intervalo: 12-42 anos),três meses após a remoção dos aparelhos fixos. A posição inicial do canino impactado foi avaliada em relação ao incisivo lateral adjacente através de imagem
66
panorâmica. Uma linha horizontal foi desenhada através do ponto médio da raiz do incisivo lateral para determinar a posição vertical do canino ectópico. A cúspide do canino permanente impactado pode estar acima (V1) ou abaixo (V2) da linha de referência horizontal. Para determinar a posição horizontal, a cúspide do caninopoderia estar localizada distal (H1) ou mesialmente (H2) ao eixo verticaldo incisivo lateral. Todos os pacientes foram tratados durante um período de quatro anos e foram submetidos à cirurgia com a técnica de erupção fechada. Um fio ortodôntico ligado a uma corrente foi instalado na superfície do canino impactado após exposição cirúrgica e o retalho foi reposicionado, sendo que a corrente se estendeu através do retalho. O aparelho fixo foi utilizado posteriormente tarde para o posicionamento final do canino na arcada dentária. A avaliação periodontal póstratamento foi realizada por um periodontista 3 meses após a remoçao dos aparelhos fixos e instalação de aparelho de contenção removível. Foram avaliadas profundidade de bolsa periodontal e recessão gengival no primeiro pré-molar, canino e incisivo lateral. Para a detecção das áreas mais profundas foi utilizada a sonda periodontal inserida paralelamente ao longo eixo vertical do dente e em torno das superfícies dentárias mesio-vestibular (ML), vestibular (L), disto-vestibular (DL), disto-palatina (DP), palatina (P), e mesio-palatina (MP) (Figura 3). A mesma técnica foi utilizada para avaliar a recessão gengival, porém medindo a distância da junção amelocementária até a margem gengiva nas superfícies dentárias mesial (M), palatino (P), distal (D) e vestibular (L). Houve um aumento significativo na profundidade de bolsa na face mesio-palatina (MP) do canino que passou por tratamento cirúrgico-ortodôntico foi de 3,1 mm (± 1,0 mm). A profundidade da bolsa periodontal foi maior no grupo de caninos impactados com posição vertical inicial V2 (2,93 ± 0,92 mm) do que no grupo com posição vertical V1 (2,33 ± 1,14 mm). O tratamento cirúrgico-ortodôntico de caninos superiores impactados mantém condições periodontais clinicamente aceitáveis, porém dependem da posição inicial vertical e horizontal do dente. Não houveram diferenças em recessão gengival entre os grupos teste e controle.
67
Figura 132: ilustração esquemática utilizada para definir a posição do canino superior impactado. Fonte: Zasciurinskiene E. et. al, (2008).
Fleminga P. S. et al., em 2009,
estudaram a influência da posição
radiográfica de caninos impactados por palatino sobre a duração do tratamento ortodôntico. A amostra incluiu 45 pacientes com 54 caninos ectópicos palatinos, sendo 36 destes (80%) do gênero feminino. A idade no momento da exposição cirúrgica variou 12,42 à 18 anos, com uma média de 14,81 anos (DP 2,83). 52% dos pacientes apresentavam maloclusão de classe I, 13% uma classe II divisão 1ª, 9% classe II divisão 2ª, e 26% classe III. Estes pacientes, que receberam tratamento ortodôntico-cirúrgico bem sucedido para ectopias de caninos palatinos (36 unilaterais e 9 bilaterais), foram analisados. A amostra foi baseada em referências ortodônticas durante um período de 3 anos em Kent e Hospital Canterbury, UK. A duração do tratamento estava relacionada com parâmetros radiográficos, incluindo a altura do canino impactado, angulação do longo eixo para a linha média superior, a ponta mesiodistal de caninos em relação aos incisivos e da linha média e adjacentes, bem como a posição ântero-posterior do ápice canino. Os critérios de inclusão foram a presença de um ou dois caninos impactados por palatino que exigiam exposição cirúrgica e tração ortodôntica, arcos bem alinhados ou presença de apinhamento leve sem extração necessitando tratamento ortodôntico principalmente para o alinhamento do canino, e da disponibilidade de registros completos de diagnóstico e tratamento com avaliações de radiografias panorâmicas prévias ao tratamento. Os participantes da amostra receberam um
68
protocolo de tratamento semelhante. Todos foram tratados com exposição cirúrgica do canino e instalação de um aparelho pré-ajustado edgewise para alinhamento dos dentes e recriar o espaço para o canino ectópico. Os dentes foram tracionados com o fio de aço inoxidável como o arco de trabalho. A duração do tratamento foi contada a partir da data da exposição cirúrgica. Nos casos de impactação bilateral, ambos os dentes foram expostos ao mesmo tempo, e a tração foi realizada simultaneamente. Alinhamento do canino mais rápido foi finalizado em 8 semanas. No
pré-tratamento
foram
avaliadas
as
seguintes
variáveis
radiográficas
panorâmicas: angulação do canino na linha média; distância vertical em relação ao plano de oclusão; posição da ponta mesiodistal canino; posição ântero-posterior do ápice radicular do canino. Um único operador mediu duas vezes as variáveis de 20 radiografias em um intervalo de 4 semanas. Após análise de regressão múltipla, a posição horizontal da coroa do canino em relação aos dentes adjacentes e da linha média dentária superior mostrou uma correlação estatisticamente significativa com a duração do tratamento (P = 0,042), explicando 7,7% da variância total. No entanto, a duração do tratamento para a correção dos caninos impactados por palatino independeu da angulação inicial do canino (P = 0,915), da altura vertical (P = 0,065), ou da angulação do longo eixo do canino para a linha média (P = 0,937). No ano de 2010, Consolaro A. revisou um insight ortodôntico onde estudou a reabsorção cervical externa como possível conseqüência nos caninos superiores e dentes adjacentes ao tracionamento ortodôntico. Ele citou que muitos profissionais restringem o tracionamento ortodôntico, citando como conseqüências reabsorção radicular lateral nos incisivos laterais e nos pré-molares, reabsorção cervical externa nos caninos tracionados, anquilose alvéolo-dentária do canino envolvido, metamorfose cálcica da polpa e necrose pulpar asséptica. Porém relatou que essas possíveis
conseqüências
não
decorrem
primária
e
especificamente
do
tracionamento ortodôntico. Com os devidos cuidados técnicos elas podem ser evitadas. O espaço radiolúcido ao redor das coroas dos dentes não irrompidos é preenchido pelo folículo pericoronário. Durante a remoção cirúrgica do folículo pericoronário na região cervical, as janelas de dentina ou "gaps" ficam expostas ao tecido conjuntivo depois que o retalho voltar-se novamente sobre o dente. Essa exposição das proteínas dentinárias consideradas como antígenos seqüestrados pode induzir a reabsorção cervical externa. A remoção do folículo pericoronário ou
69
a exposição do esmalte para facilitar os procedimentos de colagem podem expor a junção amelocementária e suas janelas de dentina. Quando se manipula cirurgicamente a região cervical do canino superior não irrompido pode-se induzir a reabsorção cervical externa. Uma forma de prevenção está em deixar no mínimo 2 mm de tecido mole do folículo pericoronário na região cervical e não manipular a região da junção amelocementária. A aplicação excessiva ou extensiva de ácidos e outros produtos para a colagem dos dispositivos de tracionamento afeta quimicamente as células e tecidos, expondo e até ampliando os "gaps" de dentina, explicando alguns casos de reabsorção cervical externa em caninos superiores ortodonticamente tracionados. Ancorar ou fixar instrumentos cirúrgicos na região cervical dos caninos superiores não irrompidos como intuito de obter a luxação ou subluxação de caninos com suspeita de anquilose alveolodentária, podem lesar os tecidos foliculares e periodontais na região cervical e iniciar uma reabsorção cervical externa. O envolvimento do colo dentário com fio metálico expõe os "gaps" de dentina da junção amelocementária, A instalação do dispositivo de tracionamento na coroa e fechamento da loja cirúrgica promovem regeneração e reparo dos tecidos foliculares. Durante o tracionamento ortodôntico, o movimento dentário induzido tem forças aplicadas e dissipadas lentamente, de forma compatível com a normalidade biológica dos tecidos, sem que haja ruptura de fibras periodontais e do folículo pericoronário, e nem dilaceração de seus vasos e nervos. O diagnóstico precoce da reabsorção cervical externa permite definir o tipo de tratamento a ser realizado. O uso da tomografia e das imagens 3D antes de iniciar o tracionamento ortodôntico pode contribuir no planejamento. Em 2010, Maia L. G. M. et. al. estudaram a impactação de caninos superiores para esclarecer aspectos importantes sobre este problema e ressaltar a possibilidade do tratamento através do tracionamento ortodôntico utilizando a técnica do arco segmentado. A impactação de caninos superiores permanentes tem sido apontada como a segunda mais freqüente, ocasionando problemas estéticos e funcionais de grande relevância. Diversas estratégias de tratamento são citadas na literatura, desde a exodontia dos caninos decíduos até a exposição cirúrgica seguida de tracionamento ortodôntico. Um dos fatores que contribuem para o sucesso do tracionamento ortodôntico é o controle dos efeitos colaterais. O ortodontista necessita de conhecimento biomecânico adequado para a aplicação
70
de forças ideais para a movimentação ortodôntica, minimizando os efeitos colaterais. A técnica do arco segmentado idealizado por Burstone, em 1962, traz benefícios para a obtenção um sistema de forças eficiente ao dente a ser movimentado, minimizando os efeitos colaterais indesejáveis. A paciente do sexo feminino, com 12 anos de idade, apresentou como queixa principal a estética dentária desagradável. As fotografias faciais demonstram um padrão facial normal e, na avaliação intra bucal uma má oclusão de Classe II, divisão 1ª, com apinhamento ântero-superior. Ao exame radiográfico, constatou-se a impactação do canino superior direito, associada à retenção prolongada do dente decíduo e presença de um dente supranumerário. O tratamento consistiu na remoção cirúrgica do decíduo e do supranumerário, montagem de aparelho fixo superior e inferior e no tracionamento do canino impactado. Optou-se pela utilização da técnica do arco segmentado para o tracionamento, objetivando o mínimo de efeito colateral aos dentes adjacentes. Como ancoragem utilizou-se uma barra transpalatina. Após, foi realizada a cirurgia e colagem do botão ortodôntico para a realização do tracionamento. Para isso, foi realizado um cantiléver confeccionado com fio de TMA (titânio-molibdênio). Após alguns meses, a coroa clínica do canino havia irrompido na arcada, porém encontrava-se bastante girovertido. Para corrigir este giro foi colado um bráquete no canino e confeccionados dois cantiléveres, um por vestibular e outro por palatino. Assim, ao ativar o sistema, utilizou-se um binário de forças, de mesma magnitude e sentidos opostos. A avaliação intra bucal mostrou a correção da Classe II e uma intercuspidação posterior satisfatória. O sucesso estético obtido com o tracionamento do canino contribuiu no aspecto psicológico da paciente.
71
Figuras 133, 134: exames radiográficos iniciais, mostrando a posição ectópica do canino; presença de corpo estranho. Fonte: Maia L. G. M. et. al., (2010).
Figura 135: radiografia panorâmica inicial. Fonte: Maia L. G. M. et. al., (2010).
72
Figuras 136, 137, 138: fotografias intrabucais iniciais, com a presença do remanescente decíduo Fonte: Maia L. G. M. et. al., (2010).
Figuras 139, 140, 141: fotografias intrabucais, mostrando o botão colado após a cirurgia de tracionamento e a força aplicada pela vestibular através de um cantiléver encaixado no tubo cruzado. Fonte: Maia L. G. M. et. al., (2010).
73
Figura 142: A, B)Cantilévers vestibular e palatino inativos; C) ativação dos cantilévers gerando um binário de força; D, E, F) elemento 13 em posição, mostrando a mecânica utilizada; G) verifica-se o canino bem posicionado. Fonte: Maia L. G. M. et. al., (2010).
Figuras 143, 144, 145, 146, 147: fotografias intrabucais finais.
Fonte: Maia L. G. M. et. al., (2010).
Landim F.S. et. al., em 2010, realizaram um estudo, na Faculdade de odontologia de Pernambuco, para abordar os aspectos clínicos e radiográficos dos caninos submetidos a tratamento ortodôntico-cirúrgico. A amostra constou de 17 dentes
avaliados
clinicamente
e
14
dentes
tracionados
avaliados
74
radiograficamente, sendo que três pacientes não realizaram este exame. Dados de identificação e o diagnóstico comprovado dos caninos inclusos foram obtidos dos prontuários e todos os pacientes foram avaliados, sendo que foram excluídos da amostra os pacientes com casos de insucesso no tratamento ortodôntico-cirúrgico e aqueles que realizaram exodontia dos elementos tratados ou que interromperam o tratamento. Os exames radiográficos digitalizados e executados pela Técnica de Clark foram analisados por especialistas em radiologia e emitidos aos pesquisadores com laudo técnico que contemplavam os critérios de avaliação radiográfica do presente estudo. Para a avaliação clínica e radiográfica dos caninos tracionados utilizou-se 10 parâmetros como alteração de cor, hipersensibilidade dentinária, retração gengival, inclinação dentária, alinhamento, mobilidade do canino, alteração de forma, efetividade da guia canina, giroversão e infra-oclusão. Na avaliação radiográfica observou-se 6 aspectos como presença de dilaceração radicular, presença de lesões patológicas associadas, arredondamento apical, reabsorção da crista óssea alveolar, calcificação intra canal e reabsorção de dentes adjacentes. No estudo evidenciou-se maior predileção pelo sexo feminino (61,11%) e, em ambos os sexos, o lado esquerdo foi o mais acometido. A maxila apresentou o maior número de retenções. Dos 17 dentes que compuseram a avaliação clínica nenhum apresentou alteração de cor quando comparado ao canino homólogo. Quatro pacientes (23,5%) apresentaram retração gengival com hipersensibilidade associada e apenas um paciente (6,25%) apresentou mobilidade dentária. Nenhum dos dentes examinados apresentou alteração de forma e, do total, 14 dentes (82,35%) responderam positivamente ao teste de vitalidade pulpar. A avaliação radiográfica foi realizada em 14 dentes, dos quais 7 dentes (50%) apresentaram dilaceração radicular, 04 dentes (28,60%) estavam relacionados à odontomas, 02 dentes (14,28%) apresentaram reabsorção da crista óssea alveolar, 02 dentes (14,28%) mostraram calcificação intra canal. O tracionamento ortodôntico na amostra estudada aparece como um procedimento eficaz, seguro e reprodutível. Bjerklin K. e Guitirokh C.H., em 2011, pesquisaram os efeitos de longos prazos clínicos e radiográficos da raiz do incisivo superior em casos de reabsorção ectópica de caninos tratados durante os anos 1970 e 1980, na Suécia. O estudo foi constituído por 55 incisivos de 38 indivíduos, 18 homens e 20 mulheres, todos com histórico de caninos superiores em posição ectópica severa. A idade média destes
75
no início do tratamento foi de 13,3 anos. Os critérios de inclusão foram reabsorções diagnosticadas em radiografias ou uma probabilidade elevada para tal devido à posição ectópica do canino superior, sendo que o principal critério foi de que o tratamento ortodôntico tivesse sido concluído há pelo menos 10 anos. Os pacientes incluídos no estudo iniciaram o tratamento com aparelhos ortodônticos fixos, entre 1976 e 1989, e as radiografias realizadas na conclusão do tratamento ortodôntico estavam acessíveis. O tratamento também combinou exposição cirúrgica do canino e tração com elástico e aparelhos ortodônticos fixos. O tempo médio de tratamento foi de 2,3 anos (DP 1,16). O tratamento foi concluído entre 1978 e 1993. No seguimento, a média de idade dos participantes foi de 36,3 anos (DP 8,38). Nos pacientes participantes foram realizadas radiografias digitais intra-orais de cada incisivo, em duas projeções diferentes. Todas as radiografias foram comparadas com as radiografias realizadas pré-tratamento e pós-tratamento imediato. Trinta e três indivíduos, com 49 incisivos de interesse, foram encaminhados para contíguas varreduras transversais de tomografia computadorizada (TC). As lesões de reabsorção
foram
caracterizadas
quanto
às
posições
vestibulares,
disto
vestibulares, palatinas, disto palatinas, distais ou apicais. Em relação ao local da lesão radicular, dividiu-se em terço cervical, terço médio, terço apical ou no ápice. A gravidade das lesões de reabsorção foi classificada como leve, moderada ou grave, baseada em ambas as radiografias intra orais e de TC. A localização de cada área reabsorvida foi determinada em três planos. O grau de severidade de reabsorção radicular apical foi registrado através de uma escala de 0 a 4. Nesta, 1 indica que não há reabsorção, as superfícies radiculares estão íntegras, com exceção da perda de cemento; 2 indica reabsorção leve até metade da espessura da dentina; 3 é reabsorção moderada (próximo da polpa) e 4 é reabsorção severa, com exposição pulpar. Além disso, um exame clínico foi realizado em 24 participantes da pesquisa, avaliando vitalidade, profundidade de bolsa, palpação, percussão, periápice, mobilidade, descoloração, e posição de cada incisivo. Quatro incisivos foram perdidos, em parte devido a reabsorção radicular. Dos 36 incisivos com reabsorção radicular, 26 dentes não apresentaram alteração, melhorou em três dentes, e se agravou em sete. Em um caso a reabsorção progrediu para a exposição pulpar, necessitando de tratamento endodôntico. Para a maioria dos incisivos, o ligamento periodontal ficou claramente mais definido e a lâmina dura apresentou melhora do trabeculado ósseo. As características clínicas
76
dos incisivos com reabsorção não foram significativamente diferentes dos incisivos sem esta patologia. Em 2011, Baratieri C.; Canongia A.C.; Bolognese A.M. realizaram um estudosobre a relação entre a posição intra-alveolar do canino e a angulação doincisivo: um estudo de feixe cônico detomografia computadorizada. Os objetivos deste estudo foram avaliar, por meio de tomografia computadorizada de feixe cônico (TCFC), a inclinação mésio-distal e vestíbulo-lingual dos incisivos permanente superiores e correlacionar os resultados com o posicionamento intraósseo do canino permanente superior na dentição mista. Foram selecionadas 30 crianças, 18 meninos e 12 meninas entre 7 e 10 anos de idade, no período inicial de dentição mista, apresentando incisivos e primeiros molares permanentes erupcionados, caninos, primeiros e segundos molares decíduos presentes na cavidade bucal e caninos permanentes intra-ósseos, com perfil agradável sem intervenção ortodôntica prévia. Antes das medições, com o objetivo de determinar a reprodutibilidade do estudo, 10 exames foram selecionados aleatoriamente e as medidas foram tomadas nas mesmas condições em dois momentos dentro de um intervalo de 2 semanas. A inclinação dos incisivos centrais e laterais superiores direito e esquerdo foi medida em relação ao plano sagital (angulação mésio-distal) e ao plano coronal (inclinação vestíbulo-lingual). A altura intra-óssea dos caninos superiores direito e esquerdo foi medida da ponta da cúspide ao plano axial. Para análise da correlação entre a angulação dos incisivos e altura dos caninos foi utilizado o teste de correlação de Pearson, ao nível de significância de 5%. Podese concluir que a posição intra-óssea dos caninos superiores sugere influência direta na inclinação dos incisivos superiores, principalmente nos incisivos laterais. Para além das alterações normais ocorreram durante o desenvolvimento da dentição, há também a variação individual grande das características dentárias neste período. Como observado no presente estudo, mesmo em crianças com desenvolvimento normal da dentição mista, a inclinação e angulação dos incisivos superiores, bem como a posição intra-óssea do canino mostrou grande variabilidade entre as crianças. A maior variação foi encontrada na angulação do incisivo lateral (60,69 º e 46,27 º para os incisivos direito e esquerdo, respectivamente). No entanto, quando as características foram comparadas na mesma criança, os resultados do lado direito e esquerdo foram semelhantes,
77
mostrando a variabilidade intra-individual pequena. A posição canina intra-óssea é relatada como um dos responsáveis pela inclinação dos incisivos permanentes devido à proximidade de sua coroa volumosa com raiz dos incisivos. No presente estudo, a posição canino tinha uma maior influência sobre a angulação sobre a inclinação dos incisivos. O incisivo lateral foi mais afetado que o incisivo central. Assim, quanto mais oclusal a coroa do canino permanente superior canino, menor é a angulação do incisivo lateral. O aparecimento de incisivos durante a fase de dentição mista é diretamente influenciado pela posição do canino e é corrigida pela sua erupção. Não foi encontrada correlação entre a altura e inclinação do incisivo e canino. Apesar da grande variabilidade na angulação dos incisivos e inclinação dos dentes das crianças, a posição intra-óssea do canino teve grande influência sobre a angulação dos incisivos. Bonetti G. A. et al., no ano de 2011, estudaram as falhasapós traçãofechada de caninopermanente retido, ressaltando o diagnóstico e o plano de tratamento. Este estudo de caso clínico descreve o tratamento deuma menina de 13anosde idade, comcaninos permanentes retidos. Ao exame clínico diagnosticou-se uma oclusão Classe I de Angle com apinhamento moderado anterior e permanência dos caninos superiores decíduos bilaterais. Na história médica e odontológica da paciente não foi relatado antecedentes familiares com caninos superiores impactados. Não havia protuberâncias dos caninos na palpação. Havia rotação disto palatina do incisivo lateral superior esquerdo, possivelmente devido à presença do canino permanente próximo da sua raiz. Radiografias panorâmicas e periapicais confirmaram a presença do canino superior direito localizado em uma posição vertical e o canino superior esquerdo deslocado para palatina com sua coroa sobreposição a raiz da adjacente incisivo lateral, e inclinados mesialmente. O plano de tratamento consistiu em um método cirúrgico ortodôntico, e foi explicado ao paciente e seus pais, obtendo um consentimento informado. Os caninos superiores decíduos foram extraídos e os caninos superiores permanentes foram expostos cirurgicamente sob anestesia local. Foi colado um botão ortodôntico ligado a um fio de amarrilho. Inicialmente, a tração ortodôntica foi realizada apenas no canino direito para evitar a perda excessiva de ancoragem vertical e ânteroposterior dos incisivos permanentes. Além disso, por estar em uma posição relativamente mais viável, este dente seria tracionado em um curto período de
78
tempo, em comparação com o esquerdo canino. O canino direito irrompeu com sucesso em 2 meses de tração ortodôntica, e um suporte foi colada na superfície vestibular. Depois de completamente alinhado na arcada dentária, a ancoragem maior havia sido obtida para a tração extrusiva ortodôntico do lado esquerdo. Após 6 meses de tração ortodôntica pelo sistema de tração fechada, onde foi realizado um retalho, colado o acessório no dente com recobrimento da área pelo retalho, sem remoção óssea, a análise clínica e radiográfica não mostrou nenhum movimento do canino esquerdo permanente. No entanto, houve a intrusão dos dentes vizinhos sugerindo um diagnóstico de anquilose docanino. O local foi novamente aberto, cirurgicamente, e o fio de amarrilho utilizado para a tração ortodôntica pareceu estar osseointegrado. Foi realizada a cirurgia para remoção do dente retido. Na realização do retalho, o canino mostrou mobilidade, e a direção de tração ortodôntica foi corrigida, mas a cadeia de fio parecia estar realmente osseointegrada. Após esta constatação, o cirurgião e o ortodontista decidiram não extrair o canino e substituir o fio de amarrilho e reativar a tração ortodôntica do lado esquerdo.
A evidência do movimento dentário inicial mostrou que o
diagnóstico de anquilose estava incorreto. Por este motivo, decidiu-se continuar o tratamento e, depois de mais de 16 meses de tração ortodôntica ativa, o canino esquerdo permanente foi alinhado com êxito na arcada dentária. Em pacientes jovens com caninos permanentes superiores retidos onde a tração ortodôntica estiver direcionada corretamente, o diagnóstico definitivo de anquilose e a realização da extração dos mesmos somente podem ser estabelecidos depois de uma nova realização cirúrgica. Nesta paciente o período de 2 meses de tração ortodôntica talvez possa ser hipótese de um possível fator causal para a osseointegração do fio de amarrilho.
79
Figura 148: radiografia inicial. Fonte: Bonetti et.al., (2011).
Figuras 149, 150, 151: fotografias intrabucais iniciais. Fonte: Bonetti et.al., (2011).
Figuras 152, 153: visualização da osseointegração do fio de amarrilho quando o local foi reaberto. Fonte: Bonetti et.al., (2011).
80
Figuras 154, 155, 156: fotografias intrabucais após 6 meses de tracionamento ortodôntico. Fonte: Bonetti et.al., (2011).
Figura 157: radiografia panorâmica após 6 meses de tração ativa, onde não houve movimentação do canino superior esquerdo mas sim a intrusão dos dentes vizinhos e a convergência de suas raízes. Fonte: Bonetti et.al., (2011).
Figuras 158, 159, 160: fotografias intrabucais ao final do tratamento. Fonte: Bonetti et.al., (2011).
81
Figura 161: radiografia panorâmica final, onde foi observada leve reabsorção das raízes dos dentes adjacentes quando comparados à radiografia inicial. Fonte: Bonetti et.al., (2011).
No ano de 2011, Armia P., Cozzab P. e Baccettic T. realizaram um estudo para avaliar os efeitos da expansão rápida da maxila (ERM) e da máscara facial de tração reversa (HG) no deslocamento para palatino de caninos superiores objetivando determinar a eficácia do tratamento ortodôntico finalizado com a manutenção ou melhoria do perímetro do arco superior para ajudar no sucesso da erupção dos caninos superiores deslocados por
palatino (PDCs). A amostra
examinada continha indivíduos matriculados em um estudo prospectivo no Departamento de Ortodontia da Universidade de Florença e do Departamento de Ortodontia da Universidade de Roma. A amostra foi composta por 64 indivíduos com deslocamento palatino dos caninos que foram aleatoriamente selecionados para um dos três grupos: o primeiro com tração reversa cervical (HG), o segundo com expansão rápida da maxila e tração cervical (ERM / HG), e o terceiro foi o grupo
controle
sem
tratamento
(GC)
.
As
radiografias
panorâmicas
e
telerradiografias foram avaliadas no momento da observação inicial (T1) e após um período médio de 18 meses (T2). Em T2 foi avaliado o sucesso da erupção do canino. Um estudo sobreposição em telerradiografias foi realizado para avaliar as mudanças T1-T2 na posição sagital dos molares superiores nos três grupos. O PDC unilateral ou bilateral foi diagnosticado como posição intra-óssea palatina dos caninos superiores permanentes, nas radiografias panorâmicas e radiografias periapicais. O deslocamento do canino superior para a face palatina foi verificado
82
através da realização de duplas radiografias periapicais. A idade dentária era de mais de 8 anos e menos de 13 anos; a idade óssea apresentava-se nas fases ativas de crescimento ósseo, de acordo com o método de amadurecimento cervical vertebral; presença de apinhamento leve no arco superior e / ou relação molar mostrando tendência para Classe II. No grupo HG, a máscara de tração cervical foi utilizada durante 1 ano por 12 à14 horas por dia. No grupo da expansão rápida da maxila (ERM/ HG), os indivíduos foram tratados com expansão rápida maxilar (7 mm de expansão ativa, ode ao final da expansão todos os pacientes mantiveram o aparelho por 6 meses) seguida da a utilização da mascara de tração cervical, como no grupo HG. O grupo controle (GC) não recebeu qualquer tratamento entre T1 e T2. Quatro indivíduos não completaram o estudo. Os outros 60 indivíduos foram distribuídos da seguinte forma: 17 indivíduos, com idade média de 11,9 anos em T1, 9 meninos e 8 meninas e 25 caninos superiores deslocados para palatino participaram do grupo . No grupo ERM / HG foram 21 indivíduos com idade média de 11,1 anos em T1, 9 meninos e 12 meninas e 30 caninos superiores deslocados para palatino. Já o grupo CG apresentava 22 indivíduos com idade média de 11,6 anos em T1, 9 meninos e 13 meninas e 26 caninos deslocados para palatino. O tratamento ortodôntico melhorou o perímetro do arco superior na dentição mista tardia (ERM e / ou máscara de tração cervical), aumentando cerca de três vezes mais a taxa de sucesso de erupção do canino permanente do que nos controles não tratados . Tais resultados não foram obtidos sem a extração dos caninos decíduos correspondentes aos localizados por palatino (PDCs). Em indivíduos tratados com o uso de uma máscara em PDC (sozinha ou combinada com ERM), o movimento fisiológico mesial dos primeiros molares superiores (2,5 mm) foi evitado. A gravidade no deslocamento canino foi semelhante nos três grupos em T1. As taxas de prevalência de indivíduos com sucesso erupção do canino permanente foram de 82,3% no grupo HG e 85,7% na ERM / HG, significativamente maior do que os da CG. A quantidade de movimento mesial dos primeiros molares superiores foi significativamente menor nos grupos HG e ERM / HG em comparação com o grupo controle. A média de deslocamento sagital do primeiro molar superior nos dois grupos de tratamento (HG e ERM / HG) foi próxima de zero (0,2 mm em ambos os grupos), enquanto que no grupo CG foi de 2,32 mm para mesial.
83
Smith, B. et.al., no ano de 2012 estudaram a previsão do tratamento ortodôntico de pacientes com a exposição cirúrgica unilateral caninos superiores impactados. O objetivo foi determinar se variáveis clínicas associadas com a exposição cirúrgica unilateral nos casosde caninos superiores impactados são preditores para a escolha do tratamento ortodôntico envolvendo extração, expansão, extração e expansão, ou sem extração e sem expansão. A amostra deste estudo retrospectivo foi de 207 indivíduos, sendo 70 homens e 137 mulheres, onde umestudo prévio analisou caninos superiores impactados selecionados em três consultórios particulares de ortodontia.
Deste total, 153 casos de caninos
superiores impactados eram unilaterais e 54 eram bilaterais . Inicialmente, modelos de estudo foram avaliados previamente para determinar relação molar interarcos. Tal relação foi avaliada tanto à direita como à esquerda. A localização de cada canino impactado foi determinada a partir do relatório cirúrgico e / ou a presença de um inchaço na região de canino avaliado modelo. A
angulação do canino foi
medida previamente ao tratamento através da radiografia panorâmica utilizando um transferidor com o centro posicionado na borda incisal do canino e paralelo eixo de referência da altura do osso alveolar entre os primeiros e segundos molares dos lados direito e esquerdo. Resultado maior do que 45U foi considerado impactação vertical; menor do que 45U impactação horizontal. A erupção foi definida como obtenção dos pontos de contato mesiais edistais visíveis nas imagens oclusais. 153 pacientes com canino superior unilateral impactado e 97 pacientes, sendo 59 mulheres e 38 homens, com idades entre 14,2 ± 1,9 anos preencheram os critérios de inclusão. Foram avaliados gênero,
idade, classificação molar, localização,
posição e espaço disponível para o canino, dimensão transversal superior, dimensão transversal inferior, angulação e posição dos incisivos superiores, angulação e posição dos incisivos inferiores, relação esquelética maxilo mandibular, e apinhamento dos incisivos inferiores. Dimensões transversais maxilo mandibular anterior e posterior, apinhamento do incisivo inferior e espaço disponível para o canino superior afetado foram avaliados. Apinhamento dos incisivos foi avaliado na ausência de contato anatômico adjacente às incisais dos dentes anteriores inferiores. Telerradiografias e modelos ortodônticos foram comparados pelo mesmo investigador.Tratamento ortodôntico real foi classificado pelo ortodontista como: com extração, expansão, extração e expansão, e sem extração nem expansão. A expansão da maxila foi realizada através do uso de um
84
expansor de hyrax. Os indivíduos com classe II incompleta de molares do lado não afetado eram menos propensos a receber tratamento com extração e / ou expansão. Àqueles com extração e / ou expansão apresentavam o incisivo inferior diminuído para o plano mandibular, espaço disponível para o canino, pré-molares superiores,dimensão transversal diminuída de molar e um maior índice de irregularidade de incisivo inferior comparando ao tratamento com e sem extrações / ou nenhuma expansão. Utilizando um modelo de múltipla variável, o espaço disponível para o canino foi o único fator preditor mais importante para extração e / ou expansão, seguido pelo molar superior com problemas transversais e índice de irregularidade dos incisivos inferiores.
Figuras 162, 163: imagens de radiografia panorâmicas com impactação de caninos superiores na posição vertical e horizontal. Fonte: Smith, B. et.al., (2012).
85
Figura 164: irregularidade no tamanho dos incisivos, definido como a distância linear dos pontos de contatos dos dentes da região anterior. Fonte: Smith, B. et.al., (2012).
86
3. PROPOSIÇÃO
Após a revisão de literatura, propusemo-nos a analisar: 1) As conseqüências da impactação de um elemento dentário; 2) Maneiras de realizar o diagnóstico correto e preciso destes dentes; 3) Estabelecimento de um correto e minucioso plano de tratamento individualizado; 4) Os tratamentos para caninos impactados e ectópicos; 5) A vitalidade do dente tracionado.
87
4. DISCUSSÃO
Etiologia e incidência As extrações de dentes permanentes normalmente seriam necessárias objetivando a criação de espaço no arco dental para a correção ortodôntica da ectopia palatina do canino (LANGBERG B.J. e PECK S., 2000). 85% dos caninos impactados por palatino tiveram espaço suficiente para a erupção na arcada dentária (JACOBY H., 1998). Para Ericson S. e Kurol J. (2010) 38% dos incisivos laterais adjacentes e 9% dos incisivos centrais adjacentes aos caninos apresentaram reabsorções de suas raízes. Segundo Almeida R.R. et. al., em 2001, a reabsorção radicular pode ser esperada em 12% dos incisivos que contatam com os caninos em erupção ectópica. Almeida, R.R. et. al., (2001) relataram o trauma e a falta de espaço (BRITTO A.M. et. al., 2003) como fator etiológico diretamente relacionado à impactação dentária. Já para Ericson S. E Bjerklin K. (2001), a largura do folículo dentário do canino alterou a relação do dente impactado com os incisivos adjacentes, apresentando-se significativamente maior do que daqueles dentes erupcionados normalmente, variando de 0,5 a 7mm. Daher, J. (2007) descreve a etiologia de impactação de canino como obscura, sem causa específica. De acordo com Fernández, H. et. al., (1998), cerca de 1,5% à 2% da população apresentam impactação do canino superior. Daher, J. (2007) relatou a ocorrência deste distúrbio em cerca de 1% à 3% da população. O canino erupcionado por palatino ocorre quando há espaço disponível no osso maxilar, e a impactação vestibular ocorre por deficiência de comprimento deste osso (JACOBY, H., 1998). A disponibilidade de espaço para o canino, dimensão transversal da maxila nos molares, e a irregularidade dos incisivos inferiores são indicativos para a extração ou expansão nos casos de caninos superiores unilaterais impactados que exigem exposição cirúrgica (ARMIA, P. et al. 2011).
88
Aspectos Fisiológicos Ausência de recessão gengival e quantidades adequadas de gengiva podem ser obtidas e mantidas sobre os dentes tratados durante pelo menos 3 anos após o tratamento (Crescini, A. et al., 1982). D'Amico R.M. et al., em 2003, relataram que 43% dos casos apresentaram resultados estéticos desfavoráveis. Zasciurinskiene E. et. al., em 2008 citaram que o tratamento cirúrgicoortodôntico de caninos superiores impactados mantém condições periodontais clinicamente aceitáveis, porém dependem da posição inicial vertical e horizontal do dente. A saúde periodontal ao final do tratamento está intimamente relacionada com o planejamento realizado pelo ortodontista (DAHER J., 2007).
Diagnóstico Bjerklin, K. e Ericson, S. (2005) descreveram a tomografia computadorizada como importante fonte de informações para o correto planejamento e diagnóstico dos caninos impactados. Em 2010, Consolaro A. defendeu que o uso da tomografia e das imagens tridimensionais antes de iniciar o tracionamento ortodôntico pode contribuir no planejamento.
Tratamento Crescini, A. et al., em 1982 disseram que a profundidade intra-óssea dos caninos associada a dentes decíduos persistentes podem ser tratadas com sucesso com tração tipo túnel. Fournier A. et al., em 1983, defenderam que a perfuração da coroa para tracionamento dos caninos pode trazer danos pulpares. De acordo com Crescini, A. et. al. (1982), a força para tracionamento de um canino incluso foi de 150 gramas/força.
Marchioro, E.M. e Hahn, L. (2002)
recomendaram uma força elástica de 100 gramas/força, podendo varia de 24 à 100 gramas/força.
89
O tratamento da impactação canina é complexo, prolongado e de resultado incerto, afetando, de forma negativa, a condição periodontal do canino (FERNÁNDEZ H., BRAVO L.A. E CANTERAS M., 1998). O tratamento cirúrgicoortodôntico de caninos superiores impactados mantém condições periodontais clinicamente aceitáveis (ZASCIURINSKIENE E. et. al., 2008).
Prognóstico Em 2002, Marchioro E.M. e Hahn L. relataram que o prognóstico seria mais favorável se o tracionamento ocorresse antes da rizogênese completa do dente impactado. Já Cappellette M. et. al. (2008) defenderam que o prognóstico depende da posição do canino em relação às estruturas adjacentes e da possibilidade de movimentação ortodôntica.
90
5. CONCLUSÃO
Após a revisão de literatura, concluímos os seguintes tópicos: Restabelecer a função destes dentes envolve riscos, mas a manutenção do mesmo intra-ósseo pode causar injúrias como reabsorção radicular externa, reabsorção
lateral
nos
incisivos
laterais
e
nos
pré-molares,
anquilose
alveolodentária do canino envolvido, metamorfose cálcica da polpa e necrose pulpar asséptica.
Na impactação dentária o correto diagnóstico proporciona melhora no acesso cirúrgico, menor tempo clínico e garante maior precisão na aplicação de forças durante a mecânica de tracionamento. É realizado exame clínico, com palpação da região, e exames complementares radiográficos, sendo que as mais comumente utilizadas são as radiografias periapicais, oclusais, panorâmicas e tomografias computadorizadas. O planejamento ideal e preciso baseia-se nos achados clínicos e radiográficos, como localização, grau de formação radicular, existência de espaços para o dente impactado. Deve haver interdisciplinaridade com clínico geral, ortodontista e cirurgião. A correta localização do dente impactado é imprescindível para o acesso e procedimento cirúrgico. O sucesso do tratamento depende da idade do paciente e da posição dos caninos. Para as etapas cirúrgica e ortodôntica da técnica de tracionamento, deve se basear na extensão do deslocamento e no trauma cirúrgico causado pela exposição da coroa. A técnica de tracionamento utilizada dependerá da habilidade e escolha de cada profissional para cada caso. O prognóstico da intervenção ortodôntica em casos de caninos impactados depende de muitos fatores, principalmente da posição, da angulação do canino na maxila e da possibilidade de haver anquilose. Resultados favoráveis pode ocorrer com a intervenção precoce, menor idade do indivíduo, espaço presente no arco dentário e ausência de dilacerações apicais.
91
REFERÊNCIAS
ALMEIDA, R.R., et al.. Abordagem da Impactação e/ou Irrupção Ectópica dos Caninos Permanentes: Considerações Gerais, Diagnóstico e Terapêutica. R Dental Press Ortodon e Ortop Facial: Maringá, v. 6, n. 1, p. 93-116, jan./fev. 2001 AL-NIMRI K., GHARAIBEH T. Space conditions and dental and occlusal features in patients with palatally impacted maxillary canines: an etiological study. Eur J Orthod. 2005; 27(5): 461-5 ARAÚJO, M.M.; TEIXEIRA, T. M. Tracionamento de canino incluso com a utilização da corrente de ouro como acessório ortodôntico: relato de caso clínico. Rev. Clin. Ortodon. Dental Press, Maringá, v.5, n.5 – out/nov 2006 ARMI P.,COZZA, P., BACCETTI, T. Effect of RME and headgear treatment on the eruption of palatally: a randomized clinical study. Angle Orthodontist, v. 81, n. 3, 2011 BISHARA, S.E. Impacted maxillary canines: a review. American Journal Orthodontics and Dentofacial Orthopedics: St. Louis, v. 101, n.2, p 159 – 171, feb. 1992 BARATIERI, C.; CANONGIA, A.C.P.; BOLOGNESE, A.M. Relationship between maxillary canine intra-alveolar position and maxillary incisor angulation: a cone beam computed tomography study. Braz. Dent. J. vol.22, no.2: Ribeirão Preto, 2011. Disponível em <http://dx.doi.org/10.1590/S010364402011000200010> BRITTO, A.M., et al. Impactação de Caninos Superiores e suas Conseqüências: relato de caso clínico.J Bras Ortodon Ortop Facial: Belo Horizonte, 2003; 8(48):453-9 BJERKLIN, K; BONDEMARK L. Management of Ectopic Maxillary Canines Variations Among Orthodontists. Angle Orthodontist, v. 78, n. 5, 2008 BJERKLIN K.; GUITIROKH, C.H. Maxillary incisor root resorption induced by ectopic canines A follow-up study, 13 to 28 years post treatment. Inglaterra, abr 2011 BONETTI, G.A. et al. Failure after closed traction of an unerupted maxillary permanent canine: Diagnosis and treatment planning. Am J Orthod Dentofacial Orthop, Itália, july 2011;140:121-5 CAPELOZZA FILHO, L., et al. Perfuração do esmalte para o tracionamento de caninos: vantagens, desvantagens, descrição da técnica cirúrgica e biomecânica. Dental Press J. Orthod. v.16, n.5: Maringá sep./oct. 2011
92
CAPPELLETTE, M., et al. Caninos permanentes retidos por palatino: diagnóstico e terapêutica – uma sugestão técnica de tratamento. R Dental Press Ortodon Ortop Facial:Maringá, v. 13, n. 1, p. 60-73, jan./fev. 2008 CRESCINI, A.,et al. Tunnel traction of infraosseous impacted maxillary canines. A three-year periodontal follow-up. Italy: AJO-DO em CD-ROM (Copyright © 1998 AJO-DO), v. 1994. p. 61-72, jan 1994 CRESCINI, A., et al. Orthodontic and Periodontal Outcomes of Treated Impacted Maxillary Canines An Appraisal of Prognostic Factors. Angle Orthodontist, v. 77, n. 4, 2007 DAHER, J.Tratamento ortodôntico de caninos impactados. São José do Rio Preto, 36p., 2007 D’AMICO, R.M.,et al. Long-term Results of Orthodontic Treatment of Impacted Maxillary Canines. Angle Orthodontist, v. 73, n. 3, 2003 ERICSON S, BJERKLIN K.The Dental Follicle in Normally and Ectopically Erupting Maxillary Canines: A Computed Tomography Study. Angle Orthodontist, v. 71, n. 5, p 333-342, Out 2001 ERICSON S, BJERKLIN K. How a Computerized Tomography Examination Changed the Treatment Plans of 80 Children with Retained and Ectopically Positioned Maxillary Canines. Dez 2004 ERICSON, S,; KUROL, J. Resorption of Incisors After Ectopic Eruption of Maxillary Canines: A CT Study. Angle Orthodontist, v. 70, n. 6, 2000 FERNÁNDEZ, E.; BRAVO, L.A.; CANTERAS, M. Eruption of the permanent upper canine: a radiologic study. Espanha: AJO-DO em CD-ROM (Copyright © 1998 AJO-DO), v. 1998, p. 414-420, abr 1998 FLEMING, P.S.,et al. Influence of Radiographic Position of Ectopic Canines on the Duration of Orthodontic Treatment. The Angle Orthodontist: Maio 2009, v. 79, n. 3, p. 442-446 FOURNIER, A.; TURCOTTE, J.Y.; BERNARD, C. Orthodontic considerations in the treatment of maxillary impacted canines.Canadá: AJO-DO em CD-ROM (Copyright © 1998 AJO-DO), v. 1982, p. 236-239, mar 1982 HITCHIN, A.D. et al. The impacted maxillary canine. Brit. Dent. J., 100: p 114, 1956 JACOBY, H.D.M.D.The etiology of maxillary canine impactions. Suíça: AJODO em CD-ROM(Copyright © 1998 AJO-DO), v. 1983, p.125-132, aug 1983 LINDAUER, S.J.et al. Canine impacted identified early with panoramic radiographs.Journal of American Dental Association: Chicago, v. 123, n.3. p. 91 – 02, 95 – 97. mar. 1992
93
LANDIM, F.S., et al. Avaliação clínico-radiográfica dos caninos após tratamento orto-cirúrgico.Rev. cir. traumatol. buco-maxilo fac. v.10 n.4 Camaragibe set./dez. 2010 LANGBERG, B.J.; PECK, S. Tooth-Size Reduction Associated with Occurrence of Palatal Displacement of Canines. Angle Orthodontist, v. 70, n. 2, 2000 MARTINEZ, L., WALKER, M.M.S., MENEZES, M.H.O. Ectopia do canino superior por vestibular: considerações teóricas e relato de caso clínico. Rev. Clín. Ortodon. Dental Press, Maringá, v. 6, n. 3 - jun./jul. 2007 MAIA, L.G.M.et al. Otimização do tracionamento de canino impactado pela técnica do arco segmentado: relato de caso clínico. Rev. Clín. Ortod. Dental Press, v. 9, n. 1, p. 61-68, fev./mar. 2010 MARCHIORO, E.M; HAHN, L. Método Alternativo de Tracionamento de Caninos Superiores Impactados. J BrasOrtodonOrtop Facial, Curitiba, v.7, n.40, p. 273-278, jul./ago. 2002 MARTINS, P.P., et al.Avaliação radiográfica da localização de caninos superiores não irrompidos.Rev. Dent. Press Ortodon. Ortop. Facial vol.10, n.4, Maringá jul/aug. 2005 RODRIGUES, C.B.F.; TAVANO, O. Os caninos e os seus envolvimentos no equilíbrio estético. Revista da Associação Paulista de Cirurgiões-Dentistas, vol.45, n.4, p. 529-34, jul/ago. 1991 SMITH, B.,et al.Prediction of orthodontic treatment of surgically exposed unilateral maxillary impacted canine patients.Angle Orthodontist, v. 82, n. 4, 2012 SOBRINHO, S. et al. Uma alternativa mecânica com emprego de forças magnéticas para a desimpactação dentária. Rev. Clin. Ortodon. Dental Press: Maringá, v. 11, n. 1, p. 28-36, jan./fev. 2006 SOUZA, D.P. Métodos ortodônticos para tracionamento de caninos superiores impactados. Aracajú, 36p., 2009 TITO, M.A., et. al.Caninos superiores impactados bilateralmente. RGO: Porto Alegre, v. 56, n.2, p. 15-19, abr./jun. 2008 TINANO, M.M,et al. Alternativa cirúrgico-ortodôntica no tratamento de caninos resistentes à tração ortodôntica. Rev. Clín. Ortodon. Dental Press, Maringá, v. 8, n. 4 - ago./set. 2009 TORMENA JÚNIOR, R.; VEDOVELLO FILHO, M.; RAMALHO, A.S.; WASSALL, T.; VALDRIGHI, H.C. Caninos superiores retidos: uma reabilitação estética
94
e funcional. J Bras Ortodon Ortop Facial. 2004; 9(49): 77-86 VALDRIGHI, H.C.; YOUNG, A.A.A. MĂŠtodos para tracionamento de caninos impactados. Porto Alegre: RGO, 52 (3), p. 219-222, jul/ago/set 2004 ZASCIURINSKIENE, E., et al. Initial Vertical and Horizontal Position of Palatally Impacted Maxillary Canine and Effect on Periodontal Status Following Surgical-Orthodontic Treatment. Angle Orthodontist, v. 78, n. 2, 2008