Tracionamento 2010

Caso Clínico

Otimização do tracionamento de canino impactado pela técnica do arco segmentado: relato de caso clínico Luiz Guilherme Martins Maia*, Mila Leite de Moraes Maia**, André Wilson Machado***, André da Costa Monini****, Luiz Gonzaga Gandini Júnior*****

Resumo A impacção de caninos superiores permanentes tem sido apontada como a segunda mais frequente, criando problemas estéticos e funcionais de grande relevância. Diversas estratégias de tratamento são citadas na literatura, variando desde a exodontia dos caninos decíduos até a exposição cirúrgica

seguida de tracionamento ortodôntico, o que requer uma abordagem interdisciplinar.

O objetivo do presente artigo é esclarecer aspectos importantes acerca da impacção de caninos superiores e ressaltar a possibilidade do tratamento por meio do tracionamento ortodôntico utilizando a técnica do arco segmentado.

Palavras-chave: Caninos. Dente impactado. Ortodontia. Má oclusão.

* Professor da disciplina de Ortodontia da graduação e especialização da UNIT/SE. Especialista em Ortodontia e Ortopedia Facial – EAP/APCD – Unesp/Araraquara. Mestre e doutorando em Ciências Odontológicas – Ortodontia pela Unesp - Araraquara/SP. ** Especialista em Ortodontia pelo Gestos/Famosp - Araraquara/SP. *** Mestre em Ortodontia pela PUC/Minas. Doutorando em Ortodontia pela Unesp/Araraquara. Professor da especialização em Ortodontia da UFBA. **** Especialista em Ortodontia pela Faculdade de Odontologia de Araraquara – FOAR/Unesp. Mestre e doutorando em Ciências Odontológicas – Ortodontia pela Unesp - Araraquara/SP. ***** Professor livre docente/adjunto da Disciplina de Ortodontia do Departamento de Clínica Infantil da Faculdade de Odontologia de Araraquara - Unesp. Pós-doutorado e professor assistente adjunto clínico do Departamento de Ortodontia da “Baylor College Of Dentistry-Dallas-TX”.

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Otimização do tracionamento de canino impactado pela técnica do arco segmentado: relato de caso clínico

INTRODUÇÃO A impacção dentária1 e a erupção ectópica são situações clínicas que, embora não sejam muito prevalentes28, quando presentes4,19 representam um aspecto desfavorável do ponto de vista estético e funcional23. Dentre as regiões acometidas por esse problema, destaca-se a maior frequência na região dos caninos superiores, terceiros molares e região anterossuperior – podendo também ser encontrado em outras regiões da boca27.

Muitos são os fatores que levam à impacção dessas unidades, como: a falta de espaço nas arcadas dentárias, hereditariedade, traumatismo, dilaceração, anquilose, fissura alveolar e agenesia de incisivos laterais5,14,16,22. É de fundamental importância a realização do diagnóstico o mais precocemente possível, facilitando, assim, o tratamento.

Se não forem diagnosticados ou tratados adequadamente, os caninos impactados podem resultar no desenvolvimento de alterações sistêmicas12 e problemas dentários, como: desvio da linha média, assimetrias das arcadas dentárias, diastemas, reabsorção de dentes permanentes e formações císticas9. Para que a condução do tratamento seja feita de forma adequada e em época oportuna, é necessária uma boa anamnese, um minucioso exame clínico, exames radiográficos e análise de exames complementares7,13.

A escolha do tratamento ideal para essa alteração poderá ser desde um tratamento conservador, com a exodontia do dente decíduo respectivo ao local do dente impactado, como também por um tratamento mais complexo, pela utilização de tratamento ortocirúrgico em decorrência de uma época de atuação mais tardia28.

A seleção entre um tratamento mais invasivo5,24 ou mais

FIGURA 1 - Fotografias extrabucais iniciais.

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conservador8,11,15,18,20,21,26 deve ser baseada numa série de fatores, como: idade cronológica, grau de cooperação e receptividade ao tratamento, relação esquelética maxilomandibular, comprimento das arcadas dentárias, posição do dente impactado, suspeita de anquilose, dilaceração, posição e estágio de formação radicular, relação com os dentes vizinhos e presença ou ausência de espaço20.

Ao realizar o tracionamento ortodôntico, um dos fatores que contribuem para o sucesso é o controle dos efeitos colaterais. A escolha de um sistema de forças ideal para a movimentação ortodôntica torna-se dificultada nesses casos, pois o ortodontista necessita de conhecimento biomecânico adequado para a aplicação de um sistema ortodôntico com o mínimo possível de efeitos colaterais. Por outro lado, os benefícios alcançados poderão tornar esses obstáculos um desafio gratificante pelos resultados obtidos7,8.

A técnica do arco segmentado idealizado por Burstone6, em 1962, traz benefícios no sentido de obter um sistema de forças eficiente ao dente a ser movimentado, minimizando os efeitos colaterais indesejáveis.

CASO CLÍNICO Uma paciente do gênero feminino, com 12 anos de idade, relatou como queixa principal a estética dentária desagradável. As fotografias faciais demonstram um padrão facial normal (Fig. 1) e a avaliação intrabucal uma má oclusão de Classe II, divisão 1, com apinhamento anterossuperior (Fig. 2). Durante o exame radiográfico, constatou-se a impacção do canino superior direito, associada à retenção prolongada do decíduo e presença de um dente supranumerário (Fig. 3).

Luiz Guilherme Martins Maia, Mila Leite de Moraes Maia, André Wilson Machado, André da Costa Monini, Luiz Gonzaga Gandini Júnior

FIGURA 2 - Fotografias intrabucais iniciais.

A

C

B

D

FIGURA 3 - A) Telerradiografia cefalométrica inicial; B) radiografia panorâmica pós-montagem do aparelho fixo; C) radiografia periapical confirmando a posição ectópica do canino e D) radiografia oclusal de maxila.

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O tratamento consistiu na remoção cirúrgica do decíduo e do supranumerário, montagem de aparelho fixo superior e inferior e tracionamento do canino impactado. Após o alinhamento e nivelamento das arcadas e abertura de espaço para o canino, optou-se pela utilização da técnica do arco segmentado para o tracionamento, almejando o mínimo de efeito colateral aos dentes adjacentes.

Para isso, a unidade reativa (ancoragem) foi composta de um arco de aço inoxidável 0,019” x 0,025” passando passivamente em todos os dentes superiores, com exceção do canino. Além disso, para maximizar a unidade de ancoragem, foi confeccionada uma barra transpalatina nos primeiros molares superiores.

Após a montagem do sistema de ancoragem, encaminhou-se a paciente para cirurgia e colagem do botão ortodôntico para a realização do tracionamento. Para isso, foi realizado um cantiléver confeccionado com fio de TMA (titânio-molibdênio), com helicoide no seu desenho, tornando-o mais flexível (Fig. 4). Esse acessório foi inserido num tubo cruzado soldado no arco retangular, na região do canino, até o fio de amarrilho exposto para o tracionamento.

Após alguns meses, a coroa clínica do canino havia irrompido na arcada, porém, embora numa posição adequada, encontravase bastante girovertido. Nesse momento, o objetivo foi montar um sistema de forças que gerasse uma rotação pura, para a correção do giro. Para isso, colou-se o braquete no canino e confeccionou-se dois cantiléveres de TMA (0,017” x 0,025”), um por vestibular e outro por palatino (Fig. 5). Assim, ao ativar o sistema, utilizou-se forças coplanares, não-colineares, de mesma magnitude e sentidos opostos, caracterizando o binário.

Após a correção do giro, instalou-se outro cantiléver, com as mesmas especificações, porém, com o objetivo de correção radicular (Fig. 6). Em seguida, utilizou-se o mesmo arco de ancoragem associado a outro arco de níquel-titânio 0,016’’, incorporado ao braquete do canino, para aprimorar o seu posicionamento.

A figura 7 mostra que a mecânica ortodôntica não teve impacto no padrão de crescimento. A avaliação intrabucal mostra a correção da Classe II e uma intercuspidação posterior satisfatória (Fig. 8). O êxito estético obtido com o tracionamento do canino contribuiu no aspecto psicológico da paciente.

FIGURA 4 - Fotografias intrabucais após a cirurgia para colagem do botão para tracionamento, mostrando aplicação da força por vestibular por meio de um cantiléver encaixado no tubo cruzado.

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A

B

C

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Unidade de ancoragem Cantiléver passivo Cantiléver ativo Sistema de forças e momentos

FIGURA 5 - A) Cantiléver vestibular ainda não ativado. B) Cantiléver palatino ainda não ativado. C) Ativação dos cantiléveres, gerando um binário. D, E, F) Com o elemento 13 já em posição, observa-se a mecânica utilizada, em detalhes, bem como sua ativação para correção da giroversão dessa unidade. G) Esquema demonstrativo da unidade de ancoragem e da unidade ativa, assim como as ativações nos cantiléveres.

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A

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G

H

I

FIGURA 6 - A, B) - Correção do giro pelo sistema de binário. Nesse momento, removeu-se esse sistema de cantiléver duplo. C) Após a remoção dos cantiléveres, instalou-se a alça para correção radicular. D, E, F) Evolução da correção radicular. G, H, I) Nota-se o canino bem posicionado. Nesse momento, removeu-se a alça retangular e colocou-se um fio de níquel-titânio, para refinamento da posição do canino.

FIGURA 7 - Fotografias extrabucais finais.

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FIGURA 8 - Fotografias intrabucais finais.

DISCUSSÃO A frequência com que os caninos superiores encontram-se impactados é baixa, podendo chegar até 2,9%27. Porém, quando presente, representa um fator bastante desagradável do ponto de vista estético e funcional.

Nesse sentido, a literatura ressalta a importância da supervisão do desenvolvimento da dentição e o diagnóstico precoce dos desvios de erupção. Batra et al.2, por exemplo, recomendaram a realização de radiografias periódicas para todos os pacientes que apresentam qualquer desvio de normalidade no padrão cronológico de erupção.

No caso apresentado, a erupção atrasada do canino superior foi observada devido à retenção prolongada do canino decíduo.

A confirmação da impacção e presença do dente supranumerário foi possível na avaliação radiográfica.

A literatura descreve diversas opções para a resolução clínica dos caninos superiores impactados. Em linhas gerais, as opções variam desde procedimentos mais conservadores, como a exodontia dos decíduos, até procedimentos cirúrgicos seguidos ou não de tracionamento ortodôntico17. Alguns autores afirmam que antes de uma intervenção mais invasiva, como a exposição cirúrgica, seria prudente abrir o espaço necessário e estimular a erupção natural dos dentes impactados1,11,21. Ericson e Kurol10 complementam que, quando os caninos decíduos são removidos até os 11 anos de idade, ocorre uma correção espontânea em 78% dos casos no padrão eruptivo dos caninos impactados. Assim,

caso o diagnóstico seja estabelecido precocemente, e essas condutas terapêuticas conduzidas, como a exodontia do decíduo e do supranumerário, o problema talvez seja resolvido nessa época.

Isso evidencia a necessidade da conscientização dos clínicos e odontopediatras sobre a importância do diagnóstico precoce das más oclusões.

Quando a alternativa selecionada é a exposição cirúrgica seguida do tracionamento, a mecânica pode ser ancorada em aparelhos removíveis ou no próprio arco ortodôntico. Nessas situações, existem desvantagens que, algumas vezes, limitam os resultados obtidos, como a necessidade de cooperação dos pacientes e a presença de efeitos colaterais no arco ortodôntico, respectivamente.

No caso clínico apresentado, utilizou-se a técnica do arco segmentado (TAS), possibilitando aplicar princípios biomecânicos para minimizar os efeitos colaterais gerados pelos aparelhos ortodônticos e fugir da necessidade de cooperação da paciente.

A TAS é especialmente indicada por trabalhar com sistemas de forças estaticamente determinados, forças leves e constantes, evitando movimentos desnecessários e imprevisíveis6,25.

A técnica do arco segmentado deve ser encarada como uma importante ferramenta do ortodontista quando as técnicas de arco contínuo se mostrarem limitadas quanto ao controle de efeitos colaterais e do resultado desejado. A TAS é contraindicada em casos onde as técnicas de arco contínuo se mostram eficazes, já que a mesma exige um maior tempo clínico do ortodontista e as alças segmentadas promovem certo desconforto aos pacientes.

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CONSIDERAÇÕES FINAIS O tratamento da impacção de caninos superiores é um desafio na clínica ortodôntica. Em grande parte das situações, quando o diagnóstico é estabelecido precocemente, a possibilidade de resultados mais satisfatórios é aumentada, além da facilidade na

abordagem terapêutica.

Ressalta-se que a utilização da técnica do arco segmentado para o tracionamento dos caninos possibilita um resultado eficaz e previsível, minimizando os efeitos colaterais no arco ortodôntico.

Impacted canine treatment through orthodontic traction using segmented arch technique: case report Abstract

Upper canines impaction are considered the second most frequent and are associated to important esthetics and functional limitations. Among the treatment strategies described in the literature the most commonly used are the extraction of the primary canines and the surgical

exposure followed by orthodontic traction, that requires an adequate interdisciplinary approach. The aim of this case report is to draw the attention of the clinician to the possibility of adapting the segmented arch technique to manage a canine impaction clinical case.

Keywords: Canines. Impacted tooth. Orthodontics. Malocclusion.

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Endereço para correspondência Luiz Guilherme Martins Maia Rua Terêncio Sampaio, 309, Bairro Grageru CEP: 49.025-700 - Aracaju / SE E-mail: orthomaia2003@yahoo.com.br