Conteudo 542b1c110932b by Mirelly Pinto de Oliveira

ISABEL CRISTINA DA SILVEIRA MACHADO

CANINOS INCLUSOS

NITERÓI – RJ 2011

ISABEL CRISTINA DA SILVEIRA MACHADO

CANINOS INCLUSOS

Monografia apresentada ao curso de Especialização

Ortodontia

Faculdade Redentor, para obtenção do título de Especialista em Ortodontia. Orientador: Prof. Alexandre Luiz Queiroz Ponce

NITERÓI – RJ

CANINOS INCLUSOS

Apresentação da Monografia em 05/12/2011 ao curso de Especialização em Ortodontia da Faculdade Redentor.

Coordenador e Orientador: Prof. Alexandre Luiz Queiroz Ponce

Membros:

Alexandre Luiz Queiroz Ponce

Jose Luis Muñoz

Ana Luiza Freitas Junqueira Ponce

Aprovada com nota _________ e menção_________.

DEDICATÓRIA

A Deus, pela continua proteção e por todas as bênçãos que me são concedidas.

E à grande paixão da minha vida: MINHA FAMÍLIA, AMO VOCÊS!

AGRADECIMENTOS

Ao Prof. Dr. Alexandre Luiz Queiroz Ponce, pela orientação fundamental para o êxito deste trabalho. Aos Professores Dr. Alessandro Veraldo, Dra. Ana Luiza Freitas Junqueira Ponce, Dr. Tarso Dorchete Coutinho, pela atenção e disponibilidade em compartilhar seus conhecimentos. À equipe de funcionários do Instituto Ponce de Ensino e Pesquisa, pela dedicação profissional e auxílios prestados durante o período de nosso curso. Aos meus pais, Waldyr e Marília, pelo exemplo, amizade e carinho. Aos meus filhos, Rafael, Carolina e Luiza, pela paciência, amor, carinho e por terem dividido o seu tempo comigo para a realização deste trabalho. Creiam, a vitória também é de vocês...

RESUMO

A retenção dos caninos superiores é um tema frequentemente discutido por cirurgiões-dentistas na hora de decidir qual a melhor forma de tratamento. O principal fator do dilema é suas causas e consequências para o paciente. Os caninos inclusos mostraram predileção pelo gênero feminino. O diagnóstico dessa alteração ocorreu mais frequentemente na faixa etária entre 15 e 30 anos, acometendo o lado esquerdo do arco dentário. Concluímos que a retenção dos caninos superiores é descoberta mais facilmente no início da segunda década da vida, tendo como principal causa a falta de espaço no arco dentário. Esta retenção ocorre mais comumente por palatino e de forma unilateral. As radiografias panorâmicas e periapicais (Técnica de Clark) são eficientes para traçar o plano de tratamento e obter o melhor resultado. O diagnóstico precoce pode evitar que a retenção dos caninos cause transtornos ao paciente e pode aumentar a eficácia do tratamento. Palavras-chave: Caninos Superiores.

ABSTRACT

The retention of the superior canine teeth is frequently a theme discussed by surgeon-dentists in the hour of deciding which is the best treatment form. The main factor of the dilemma is its causes and consequences for the patient. The retained canine teeth showed predilection for the feminine gender. The diagnosis of this alteration more frequently happened in the age group between 15 and 30 years, attacking the left side of the dental arch. We conclude that the retention of the superior canine teeth is more frequently discovered in the beginning of the second decade of life, tends as main cause the space lack in the dental arch. This retention happens more commonly for palatine and in a unilateral way. The x-rays panoramic and periapicais (Technique of Clark) they are efficient to trace the treatment plan and to obtain the best result. The precocious diagnosis can avoid that the retention of the canine teeth causes inconvenience to the patient and it can increase the effectiveness of the treatment. Key-words: Maxillary Canines.

LISTA DE ILUSTRAÇÕES

Figura 1- Exposição cirúrgica de canino impactado por vestibular Figura

Caso

clínico

exame

clínico;

incisão

19 horizontal

lábio e divulsão de tecido mole para acesso ao mento; C) osteotomia e odontosecção; D) remoção do dente; E) sutura final externa; F) dente removido e saco pericoronário.

Figura 3 – Radiografia panorâmica, sendo observada a presença do canino inferior impactado na linha média da região mentoniana.

Figura 4 – Caso clínico 2: A) foto frontal intrabucal inicial do paciente, mostrando caninos decíduos superiores no arco dentário; B) intrabucal lateral direita inicial mostra má-oclusão de Classe I de Angle, caninos e segundos molares decíduos no arco dentário.

Figura 5 – C) Telerradiografia auxiliando a visualização dos caninos superiores permanentes; D) radiografia panorâmica mostrando a retenção prolongada dos caninos e molares superiores decíduos.

Figura 6 – E) Fase cirúrgica, no momento da exposição das coroas dos caninos permanentes e remoção dos caninos decíduos; F) colagem dos acessórios nos caninos permanentes.

Figura 7 – G) Pós operatório de sete dias, mostrando os fios de amarrilho que foram fixados nos acessórios na fase cirúrgica; H) caninos tracionados e remoção da aparatologia fixa superior; I) utilização de aparatologia de contenção removível.

Figura 8 – Remoção da aparatologia fixa inferior.

Figura 9 – Radiografia panorâmica final.

Figura 10 – Caso clínico 1: A) aspecto clínico intra-bucal; B) aspecto radiográfico pré-operatório.

Figura 11 – Caso clínico 1: C) Após a extração dos dentes decíduos, retalho rebatido e exposição do conglomerado de partículas calcificadas e dentículos; D) partículas calcificadas e dentículos removidos.

Figura 12 – Caso clínico 2: E) aspecto clínico intra-bucal; F) aspecto radiográfico pré-operatório.

Figura 13 – Caso clínico 2: G) exposição do conglomerado de dentículos; H) exposição do dente 21, para perfuração e amarrilho de fio ortodôntico; I) dentículos removidos, num total de 55, sendo nove fusionados.

Figura 14 – Caso clínico 1: A e B) fotografias intra-bucais mostrando a perda do incisivo lateral superior direito.

Figura 15 – Caso clínico 1: radiografia panorâmica exibindo a reabsorção completa da raiz do incisivo lateral direito pela erupção ectópica do canino e a relação do canino superior esquerdo com as raízes já encurtada dos incisivos.

Figura 16 – Caso clínico 2: C) fotografias intra-bucais mostrando que o paciente já havia perdido o incisivo lateral superior esquerdo. Pode-se notar um segundo prémolar superior direito impactado por palatina e a falta do segundo pré-molar superior esquerdo. O incisivo central superior esquerdo apresenta-se escurecido quando comparado ao homólogo.

Figura 17 – Caso clínico 2: radiografia panorâmica exibindo a ausência do incisivo lateral superior esquerdo.

Figura 18 – Reconstruções 3D do paciente 1 exibindo o canino ectópico em contato íntimo com o incisivo lateral superior esquerdo e as raízes encurtadas dos incisivos.

Figura 19 – Reconstruções 3D do paciente 2 mostrando os segundos pré-molares deslocados para palatina e raízes encurtadas dos incisivos.

Figura 20 – Caso clínico 1: notável similaridade entre a reconstrução tomográfica 3D e a situação clínica real durante a cirurgia, mostrando que tais imagens são confiáveis para diagnóstico.

Figura 21 – Caso clínico: A-E) iniciais da paciente a transposição dos elementos 13 e 14.

Figura 22 - Caso clínico: A) telerradiografia inicial; B) radiografia panorâmica inicial; C) radiografia oclusal de maxila na fase inicial de tratamento. Concomitante à transposição, outras anomalias associadas podem ser diagnosticadas, como agenesia do elemento 12 e retenção do dente 52, além de alteração na forma do dente 22 (conóide).

Figura 23 – Caso clínico: fotografias intrabucais após a instalação da unidade de ancoragem com tubos triplos soldados nas bandas dos dentes 16 e 26 para mecânica segmentada.

Figura 24 – Caso clínico: para possibilitar a colagem do dente 14, batentes para levantamento de mordida foram colados na palatina dos dentes 11 e 21. Um fio segmentar Titâneo-Molibdênio de calibre 0,019’’ x 0,025’’ foi instalado para torque palatino de raiz do dente 14, com objetivo de permitir a mesialização do 13.

Figura 25 – Caso clínico: A) fotografias intrabucais no terceiro mês da mecânica segmentada, após a colagem direta do dente 13 e a instalação de um fio segmentar

Titâneo-Molibdênio de calibre 0,019’’ x 0,025’’ passivo, associado a uma mola de secção aberta. A segmentação dos arcos e o emprego de dois fios permitiram a aplicação do torque lingual e o movimento palatino do 14, com mesialização simultânea do 13. Note a sobra de fio na fase mesial do 13; B) para permitir o deslizamento deste no sentido mesial.

Figura 26 – Caso clínico: extração do dente 53 com objetivo de criar espaço para a mesialização do dente 13.

Figura 27 – Caso clínico: fotografias finais do tratamento ortodôntico com duração total de 33 meses.

Figura 28 – Caso clínico: A-B) telerradiografia e radiografia panorâmica final; C) radiografia periapical final.

Figura 29 – Caso clínico: A-D) fotografias extrabucais; E-I) fotografias intrabucais 2 meses após a remoção do aparelho. Os dentes 52 e 22 foram aumentados com resina, potencializando a estética do caso.

Figura 30 - A) Enucleação da lesão com canino incluso associado; B) aspecto histológico do tumor odontogênico adenomatóide evidenciando-se proliferação de células de morfologia ora fusiforme ora globosa, arranjadas sob a forma de grandes ilhas e estruturas ductiformes(H/E 100x); C) aspecto microscópico constatando-se focos de material amorfo eosinofílico e áreas de calcificação (H/E 200x); D) fotomicrografia evidenciando-se lesão cística revestida por epitélio pavimentoso estratificado, formado por poucas camadas de células, associada ao tumor odontogênico adenomatóide (H/E 100x).

Figura 31 - Área da raiz envolvida na reabsorção no plano vertical.

Figura 32 – Caso clínico: A) aspecto clínico inicial; B) inclinação vestíbulo-lingual da coroa do segundo pré-molar inferior direito.

Figura 33 – Caso clínico: C) magnetos terra raras da liga samário-cobalto; D) magneto parcialmente exposto na cavidade bucal; E) sistema banda-alça com o pólo magnético incrustado em seu interior.

Figura 34 – Caso clínico: F) verticalização e extrusão parcial do segundo pré-molar inferior direito; G) radiografia feita oito meses após a desimpactação. Convém salientar a boa implantação óssea e a rizogênese em evolução; H) resultado final, um ano e meio após o procedimento. Vista lateral direita.

Figura 35 – Caso clínico: fotografias do início do tratamento mostrando que o canino inferior direito não estava presente.

Figura 36 – Caso clínico: início do tracionamento do 43.

Figura 37 – Caso clínico: final do tracionamento do dente 43.

Figura 38 – Caso clínico: alinhamento e nivelamento dos dentes superiores.

Figura 39 – Caso clínico: após a remoção do aparelho fixo.

SUMÁRIO

1 INTRODUÇÃO………………………………………………………………………......14 2 PROPOSIÇÃO………………………………………………………………………......17 3 REVISÃO DE LITERATURA………………………………………………………......18 4 DISCUSSÃO...........................................................................................................85 5 CONCLUSÃO.........................................................................................................91 REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS.........................................................................93

1 INTRODUÇÃO

A erupção ectópica e a impacção de caninos superiores são problemas bastante comuns na população. A excelência do tratamento ortodôntico traduz-se na correção da oclusão, harmonia do sorriso, saúde periodontal e estabilidade póstratamento. Para obtermos tais condições, a manutenção dos caninos é fundamental. Qualquer dente apresenta chance de impacção, no entanto, excetuando-se os terceiros molares, os caninos superiores são aqueles que apresentam-se mais frequentemente nestas condições. Este distúrbio de erupção apresenta-se mais frequente no gênero feminino. A localização deste dente no lado palatino é mais frequente e na maior parte dos pacientes ocorre unilateralmente. Nas últimas décadas, consideráveis avanços nas áreas de cirurgia e ortodontia têm proporcionado alternativas satisfatórias no aproveitamento de elementos dentários que anteriormente eram considerados perdidos, como no caso dos caninos superiores impactados. Os caninos mostram-se como elementos dentários importantes não só na transição do arco anterior para posterior, mas também por razões estéticas e funcionais, por deterem uma especificidade no ato mastigatório e estabelecerem uma chave de oclusão. Esses elementos apresentam alto grau de impactação e quando não atingem sua posição correta no arco dentário pela via normal de erupção, são utilizadas técnicas cirúrgicas para sua exposição associadas ao tracionamento ortodôntico.

Dente retido é uma condição em que o mesmo apresenta-se impedido de erupcionar-se, podendo estar retido na posição pelo osso ou pelo dente adjacente. A maioria dos autores consultados relata que os dentes que mais aparecem retidos em ordem de frequência são os terceiros molares inferiores, terceiros molares superiores, caninos superiores e pré-molares inferiores. A retenção dos caninos pode ser de algumas maneiras, dentre elas estão: a retenção intra-óssea, quando se encontra totalmente coberta por osso; ou subgengival, quando parte da coroa está fora do osso, mas coberto por tecido gengival. A erupção dos caninos superiores normalmente se dá após a dos incisivos laterais e dos primeiros pré-molares superiores, contudo, se o espaço for inadequado para erupção ele torna-se retido. O desenvolvimento inadequado da maxila, a diminuição na forma dos arcos dentais, a perda prematura de dente decíduo, a presença de tecidos patológicos periapicais circundando o ápice de caninos decíduos, cistos e supranumerários também podem provocar a retenção dos caninos superiores. Assim como a permanência do canino decíduo pode agir como fator local de retenção. Os caninos podem promover perturbações mecânicas, infecciosas, nervosas e neoplásicas como qualquer outro dente. Após suspeitar da retenção dos caninos superiores é imprescindível o exame radiográfico minucioso para avaliar a posição, relação com as raízes dos dentes vizinhos, estruturas anatômicas (fossas nasais e seio maxilar), nervosas e principalmente com a irrigação sanguínea do palato. Desta forma, o diagnóstico radiográfico dos caninos retidos é essencial para o sucesso dos procedimentos cirúrgicos, minimizando acidentes e complicações, além de proporcionar um pósoperatório mais rápido aos pacientes.

Os riscos associados com a erupção do canino superior sugerem cuidadosa supervisão e diagnóstico precoce de distúrbios importantes. Para a maioria das crianças, a supervisão pode ser seguramente limitada a procedimentos clínicos (ou seja, palpação digital), mas em alguns pacientes a investigação clínica deve ser suplementada por estudos radiográficos

para identificar supostos

distúrbios de erupção e possíveis complicações. Reabsorções em dentes adjacentes após a erupção do canino são raras na população de crianças como um todo, mas quando ocorrem, podem levar a extrações ou a um demorado tratamento ortodôntico, ou ambos. A detecção precoce e classificação do grau de reabsorção possuem um grande impacto na abordagem terapêutica e podem reduzir o número de complicações severas.

ordem de frequência são os terceiros molares inferiores, terceiros molares superiores, caninos superiores e pré-molares inferiores. A retenção dos caninos pode ser de algumas maneiras, dentre elas estão: a retenção intraóssea, quando se encontra totalmente coberta por osso; ou subgengival, quando parte da coroa está fora do osso, mas coberto por tecido gengival. A erupção dos caninos superiores normalmente se dá após a dos incisivos laterais e dos primeiros pré-molares superiores, contudo, se o espaço for inadequado para erupção ele torna-se retido. O desenvolvimento inadequado da maxila, a diminuição na forma dos arcos dentais, a perda prematura de dente decíduo, a presença de tecidos patológicos periapicais circundando o ápice de caninos decíduos, cistos e supranumerários também podem provocar a retenção dos caninos superiores. Assim como a permanência do canino decíduo pode agir como fator local de retenção. Os caninos podem promover perturbações mecânicas, infecciosas, nervosas e neoplásicas como qualquer outro dente. Após suspeitar da retenção dos caninos superiores é imprescindível o exame radiográfico minucioso para avaliar a posição, relação com as raízes dos dentes vizinhos, estruturas anatômicas (fossas nasais e seio maxilar), nervosas e principalmente com a irrigação sanguínea do palato. Desta forma, o diagnóstico radiográfico dos caninos retidos é essencial para o sucesso dos procedimentos cirúrgicos, minimizando acidentes e complicações, além de proporcionar um pósoperatório mais rápido aos pacientes. Os riscos associados com a erupção do canino superior sugerem cuidadosa supervisão e diagnóstico precoce de distúrbios importantes. Para a maioria das crianças, a supervisão pode ser seguramente limitada a procedimentos clínicos (ou seja, palpação digital), mas em alguns pacientes a investigação clínica

deve ser suplementada por estudos radiográficos

para identificar supostos

2. PROPOSIÇÃO

O objetivo deste trabalho, com a revisão de literatura, foi avaliar: a) A prevalência de caninos superiores inclusos; b) Identificar a localização dos caninos superiores inclusos; c) A etiologia da impactação dos caninos superiores; d) Alterações patológicas associadas aos caninos inclusos; e) Reabsorção radicular devido à posição ectópica do canino; f) A transposição de caninos inclusos; g) O diagnóstico da impactação dos caninos superiores.

3. REVISÃO DE LITERATURA

Aranha et al. (2008) realizaram um estudo que teve por finalidade apresentar o uso do fio elástico de seda como um dos meios para tracionamento do canino incluso. Caso clínico: a paciente A.F.S., 26 anos e 1 mês, gênero feminino. No exame clínico e radiográfico foi observado que a mesma apresentava máoclusão Classe I de Angle com o canino decíduo superior esquerdo presente na cavidade bucal e o canino permanente superior esquerdo incluso. Realizou-se uma expansão prévia da maxila com o objetivo de se conseguir espaço suficiente no arco para o dente incluso. Após a expansão, foi instalada uma mola aberta de nitinol entre os dentes 22 e 24 para a manutenção do espaço. Foi realizada a cirurgia para a remoção do dente decíduo e, na mesma sessão, foi colado acessório ortodôntico. O tracionamento do dente incluso foi realizado amarrando-se o fio elástico de seda ao acessório ortodôntico e ao fio de Nitinol, sendo trocado a cada 28 dias. Após 5 trocas o dente foi colocado no arco. Assim, foi concluído que o fio elástico de seda é um método eficiente e simples para o tracionamento de dentes inclusos.

Caminiti et al. (1998) realizaram um estudo sobre técnicas de colagem e materiais que permitem a colocação de braquetes sobre caninos impactados para tracionamento ortodôntico tanto em posição palatina quanto a posição por vestibular. Foram incluídos no estudo, 54 pacientes com 82 caninos impactados, sendo observados por 18 a 30 meses após a exposição cirúrgica. Dos 54 pacientes (31 eram mulheres e 23 homens). A idade compreendia entre 12-16 anos. Dos 82 dentes impactados, 60 dentes estavam localizados por palatino e 22 por vestibular. Antes da cirurgia, a posição do dente impactado foi determinada clinicamente(por

palpação) e radiografia panorâmica, cefalométrica lateral,2 rx periapicais, oclusal superior. No momento da exposição cirúrgica, todos os dentes tinham pelo menos um terço a dois terços da formação das raízes.Todas as coroas dos dentes impactados estavam cobertas por osso.Foi feita uma exposição por meio de um retalho e colocado um gancho de tracionamento ortodôntico junto com o chain (elástico em cadeia) em cada dente a ser tracionado. Um curativo periodontal foi colocado sobre o sítio cirúrgico por um período. Os autores obtiveram como resultados: todos os dentes tiveram sucesso na erupção; como complicação: descolagem de braquetes ortodônticos durante a erupção.

Não houve infecção

durante o tracionamento,não houve falha de erupção, anquilose, reabsorção ou defeitos

periodontais.

Os autores concluíram que

forçada

superiores impactados com um gancho de tração bem

caninos

erupção

ortodôntica

colocado e elástico em cadeia usada em conjunto com um retalho resulta em erupção ortodôntica previsível.

Figura 1 - Exposição cirúrgica de canino impactado por vestibular. Fonte: Caminiti et al. (1998)

Candeiro et al. (2009) tiveram por objetivo relatar através de um caso clínico o tratamento cirúrgico, sob anestesia local e acesso intra-oral, de um canino inferior impactado na região mentoniana. Devido à posição horizontal do dente e à densidade óssea local, o tracionamento ortodôntico foi descartado. Relato de Caso: um paciente do gênero feminino, 17 anos, leucoderma. Durante o exame clínico foi verificado a ausência do elemento dental 43, que segundo a paciente, não erupcionou. Com a realização de uma radiografia panorâmica, foi diagnosticada a transmigração do referido dente na linha média da região mentoniana, em posição horizontal. O tracionamento ortodôntico para a região ideal fora descartado, sendo o tratamento de escolha a remoção cirúrgica. Foram solicitados exames radiográficos complementares, como oclusal de mandíbula, telerradiografia lateral e periapicais. A técnica de Clark foi utilizada, confirmando a presença do dente por vestibular. Assim, a cirurgia foi realizada com anestesia local, para se obter um retalho cirúrgico intraoral para acesso ao mento. Em seguida foi feita a osteotomia e odontosecção para remoção do dente e sutura final. Os autores concluíram que o tratamento para a transmigração de caninos inferiores deve incluir um minucioso planejamento clínico e radiográfico, com importante auxílio de radiografia panorâmica, a fim de se estabelecer

terapia

adequada.

Deve-se

considerar

possibilidade

tracionamento ortodôntico e da remoção cirúrgica, além do controle radiográfico nos casos assintomáticos.

Figura 2- Caso clínico 1: A) exame clínico; B) incisão horizontal no lábio e divulsão de tecido mole para acesso ao mento; C) osteotomia e odontosecção; D) remoção do dente; E) sutura final externa; F) dente removido e saco pericoronário.

Figura 3 – Radiografia panorâmica, sendo observada a presença do canino inferior impactado

linha

média

mentoniana. Fonte: Candeiro et al. (2009)

região

Candeiro et al. (2009) realizaram um estudo para verificar a prevalência de terceiros molares e classificá-los quanto a sua posição. Foram examinadas 297 radiografias panorâmicas, sendo observados 887 dentes, dos quais 442 molares superiores e 445 inferiores. Foi analisada a frequência da posição dos terceiros molares baseado na classificação de Winter e Pell & Gregory. Os resultados encontrados, de acordo com a classificação de Winter, foram uma maior frequência dos molares superiores na posição vertical (64,26%) e dos molares inferiores na posição mesioangular (54,36%). De acordo com a classificação de Pell & Gregory, os terceiros molares inferiores apresentam-se em classe II em 72,8%.

Capellete et al. (2008) realizaram um trabalho onde abordam através de um caso clínico o tratamento ortodôntico-cirúrgico, nos casos de impactação de caninos no palato. Caso clínico: Paciente D. T. R., gênero feminino, leucoderma, braquifacial, com idade de 13 anos, apresentou ao exame clínico retenção prolongada de caninos decíduos superiores, dentadura mista, má-oclusão de classe I.Os exames complementares mostraram a impactação dos caninos superiores direito e esquerdo por palatino com as cúspides próximas às raízes dos incisivos centrais e presença de imagem radiolúcida sugerindo formação de cisto. O método preconizado envolve o tratamento combinado cirúrgico-ortodôntico, e a manobra cirúrgica permitirá a colagem de um acessório para tração do canino retido. A fase de tração ortodôntica será de: verticalização, posicionamento e extrusão. Foi instalado o aparelho fixo. A exposição cirúrgica foi realizada após localizado o dente retido, através do exame físico e de diagnóstico por imagem, para a colagem de acessório. A fase de tração é iniciada ligando o fio de amarrilho conectado ao fio de nivelamento permitindo o movimento inicial de verticalização dos caninos. Após a

verticalização os caninos foram movimentados em direção vestibular objetivando o correto posicionamento e alinhamento final. O movimento de extrusão foi realizado. O período do procedimento cirúrgico até a finalização do alinhamento e nivelamento dos caninos foi de 24 meses e todo o tratamento teve acompanhamento radiográfico para o controle e avaliação dos caninos impactados. No caso clínico apresentado, as ativações foram realizadas procurando tracionar o canino não mais que 1mm ao mês.

Figura 6 – E) Fase cirúrgica, no momento da exposição das coroas dos caninos permanentes e remoção dos caninos decíduos; F) colagem dos acessórios nos caninos permanentes.

Figura 7 – G) Pós-operatório de sete dias, mostrando os fios de amarrilho que foram fixados nos acessórios na fase cirúrgica; H) caninos tracionados e remoção da aparatologia fixa superior; I) utilização de aparatologia de contenção removível.

Figura 8 – Remoção da aparatologia fixa inferior.

Figura 9 – Radiografia panorâmica final. Fonte: Capellete et al. (2008)

Cardoso et al. (2003) realizaram um trabalho abordando os aspectos clínicos, radiográficos e cirúrgicos do odontoma combinado e dois casos clínicos de dentes anteriores retidos pelos mesmos. Caso clínico 1: paciente P.H.N.T, 10 anos de idade, gênero feminino. A queixa principal da paciente era a não erupção do dente permanente. Ao exame intra-bucal nota-se a presença dos dentes decíduos 52 e 53 e a ausência dos sucessores permanentes, sendo que, no lado oposto, estes já encontravam-se em oclusão. Ao exame radiográfico, a panorâmica revelou o incisivo lateral e o canino esquerdo retidos por uma massa radiopaca sugestiva de odontoma. Os elementos decíduos foram extraídos e a incisão foi realizada por vestibular, do tipo Newman, englobando a região entre os elementos 11 e 14. Após o rebatimento do retalho, foi realizado osteotomia e remoção dos dentículos. A loja cirúrgica foi curetada e o retalho foi reposicionado e suturado. Foi comprovado o diagnóstico clínico de odontoma combinado. Após 6 meses, viu-se a formação óssea completa da área antes preenchida pelo odontoma, através da radiografia panorâmica e a presença intra-óssea dos elementos12 e 13, que necessitam de um planejamento ortodôntico-cirúrgico. Caso clínico 2: paciente F.P.S.L, 14 anos de idade, gênero masculino. A queixa principal era a ausência do incisivo central esquerdo e aumento volumétrico na região do dente não erupcionado. A radiografia panorâmica revelou o incisivo central retido associado à lesão radiopaca sugestiva de odontoma, além da dilaceração radicular apical do elemento 22. A conduta cirúrgica foi semelhante à adotada no caso clínico 1. Comprovou-se no exame histopatológico odontoma combinado. Os autores concluíram que o odontoma não é uma lesão rara, de fácil diagnóstico e que, conhecendo os princípios básicos cirúrgicos e os devidos cuidados pré-operatórios, pode ser removido sem grandes dificuldades.

Figura 10 – Caso clínico 1: A) aspecto clínico intrabucal; B) aspecto radiográfico pré-operatório.

Figura 12 – Caso clínico 2: E) aspecto clínico intrabucal; F) aspecto radiográfico pré-operatório.

Carvalho et al. (2010) realizaram um estudo em gêmeos monozigóticos, utilizando imagens 3D, a partir de tomografia computadorizada, no diagnóstico de caninos superiores ectópicos e incisivos permanentes apresentando reabsorção radicular. Relato de caso: Dois irmãos gêmeos monozigóticos com 11 e 9 meses de idade foram indicados para tratamento ortodôntico e apresentaram radiografias panorâmicas e periapicais. Na avaliação clínica, observou-se no paciente 1 que o canino superior esquerdo e o incisivo lateral superior direito estavam ausentes. O

incisivo lateral superior esquerdo apresentava mobilidade acentuada, sendo essa a queixa principal. Na radiografia panorâmica, realizada antes da perda do incisivo lateral direito, foi possível identificar o canino superior direito em contato íntimo com o incisivo lateral, causando sua reabsorção radicular. O canino superior esquerdo também estava em relação íntima com os incisivos lateral e central, e as radiografias periapicais mostravam raízes encurtadas nos incisivos superiores e um aumento no folículo dentário do canino superior esquerdo. O paciente 2 relatou história de traumatismo nos dentes anteriores. A avaliação clínica mostrou a ausência do segundo pré-molar superior esquerdo e do incisivo lateral superior esquerdo. Na radiografia panorâmica identificou-se a erupção ectópica dos segundos pré-molares superiores e a ausência do incisivo lateral superior esquerdo. As radiografias periapicais mostraram raízes encurtadas nos incisivos superiores e canal endodôntico tratado no incisivo central superior esquerdo. Devido à complexidade do caso, um exame de TC (Tomografia Computadorizada) foi solicitado. A reabsorção de incisivos laterais superiores causada por erupção ectópica dos caninos é relativamente comum. Algumas razões podem ser atribuídas a esse fato como: 1) incisivos laterais apresentando raízes cônicas; 2) ápices dos laterais posicionados profundamente no palato, onde às vezes se localizam os caninos

impactados;

espessamento

dos

folículos

dos

caninos;

desenvolvimento avançado do canino intraósseo; 5) uma posição mais medial do canino. Todos esses fatores podem levar à reabsorção total da raiz do lateral em apenas dois meses. Tem sido sugerido que a ectopia por vestibular é comumente relacionada à falta de espaço na arcada, enquanto a ectopia por palatina estaria associada a outras anomalias dentárias.

Figura 14 – Caso clínico 1: A e B) fotografias intrabucais mostrando a perda do incisivo lateral superior direito.

Figura 16 – Caso clínico 2: C) fotografias intrabucais mostrando que o paciente já havia perdido o incisivo lateral superior esquerdo. Pode-se notar um segundo pré-molar superior direito impactado por palatina e a falta do segundo prémolar superior esquerdo. O incisivo central superior esquerdo apresenta-se escurecido quando comparado ao homólogo.

Figura 17 – Caso clínico 2: radiografia panorâmica exibindo a ausência do incisivo lateral superior esquerdo.

Figura 18 – Reconstruções 3D do paciente 1 exibindo o canino ectópico em contato íntimo com o incisivo lateral superior esquerdo e as raízes encurtadas dos incisivos.

Figura 19 – Reconstruções 3D do paciente 2 mostrando os segundos pré-molares deslocados para palatina e raízes encurtadas dos incisivos.

Figura 20 – Caso clínico 1:

notável similaridade

entre a reconstrução tomográfica 3D e a situação clínica real durante a cirurgia, mostrando que tais imagens são confiáveis para diagnóstico. Fonte: Carvalho et al. (2010)

Costa et al. (2010) avaliaram a prevalência da transposição dentária em pacientes de 8 a 15 anos no ano de 2006. A amostra constitui-se de 1263 pacientes, sendo 598 do gênero masculino(47,3%) e 665 do feminino(52,7%), observa-se que 471(37,3%) dos pesquisados estão na faixa etária de 8 a 10 anos, 540(42,7%) de11 a 13 anos e

252(20,0%) de 14 a 15 anos.

Foram

selecionados os pacientes que apresentaram alterações como ausência de espaço para erupção, retenção prolongada do decíduo, agenesia dentária e erupção ectópica. Destes, 30 realizaram exame radiográfico periapical para confirmação do diagnóstico da transposição.Das quatro transposições encontradas,um caso (25%) foi observado na maxila(incisivo central com incisivo lateral), com prevalência de 0,08% e 3 casos na mandíbula(75%)(canino com incisivo lateral),com prevalência

de 0,24%. Todos os casos observados foram unilaterais e do tipo incompleta, envolvendo o lado esquerdo. amostra estudada,

Com relação ao posssível fator etiológico na

verificou-se nos indivíduos com transposição dentária,

retenção do decíduo, hereditariedade e trauma. Em apenas um indivíduo não foi observado fator etiológico relacionado à anomalia.

Com relação às anomalias

associadas,três(75%) das quatro crianças tinham pelo menos um tipo de anomalia associada, sendo observado giroversões(75%), agenesias dentárias(25%), precoce de decíduos(25%),

retenções

perda

prolongadas de decíduos(50%)

impactações dentárias(75%). Verificou-se que as transposições ocorreram em igual

freqüência em ambos os gêneros, masculino(50%) e feminino (50%).

Observou-se que quatro pacientes (0,32%) de 8,1 a 13,1 anos apresentaram transposição dentária envolvendo ambos os arcos, com maior frequência na mandíbula(75%), todas unilaterais esquerda.No

arco

inferior, as transposições

foram do tipo incisivo lateral com canino,e no superior,do incisivo central com o lateral. Os autores concluíram que:1.A prevalência da transposição dentária foi de 0,32%, sendo as transposições mandibulares as de maior freqüência; 2.Com relação à possível etiologia, fatores como hereditariedade, retenção de dente decíduo e trauma estiveram presentes nos indivíduos afetados;3.Com relação às anomalias associadas à transposição, observou-se que na amostra pelo menos um tipo de anomalia fez-se presente, entre elas giroversões,impactações e perda precoce de dente decíduo.

Crescini et al. (1994) realizaram um estudo onde um procedimento ordodôntico-cirúrgico foi empregado no tratamento de caninos impactados infraósseos (dentes experimentais) associados com retenção dos dentes decíduos em

15 pacientes cujo canino contralateral havia irrompido normalmente (dentes controle). Após a extração do canino decíduo levantou-se um retalho mucoperiósteo, na face vestibular (sete casos) ou palatina (oito casos), para expor a cúspide do dente impactado. O alvéolo do dente decíduo foi estendido com broca até atingir a cúspide do dente impactado e formar um túnel ósseo. Uma corrente de fio de amarrilho foi passada através do túnel e fixada a um acessório colado na coroa do canino impactado. O retalho foi suturado na sua posição original. A corrente de fio de amarrilho foi utilizada para tracionar o canino impactado em direção ao centro do rebordo alveolar. Não foi observada nenhuma diferença significante na largura da mucosa ceratinizada entre os dentes experimentais e os dentes controle, durante a avaliação de controle (três anos após o término do tratamento ortodôntico). Foram avaliados 15 pacientes onde as idades variaram de 13 anos e dois meses a 17 anos e um mês. Onze dos pacientes eram meninas e quatro eram meninos. Os critérios de seleção incluíram o seguinte: 1. Impactação unilateral do canino superior 2. Disponibilidade das avaliações periodontais, registradas ao final do tratamento ortodôntico, assim como três anos após o tratamento 3. Presença no arco dentário do canino decíduo correspondente ao dente impactado 4. Formação completa do ápice da raiz do canino impactado 5. Localização infraóssea profunda do canino impactado. A duração do tratamento ortodôntico inclui o período total de terapia ativa, portanto exclui o período de contenção no qual a placa de Hawley era usada por um período médio de onze meses. A duração total do tratamento foi dividida em três fases: Fase um: os problemas ortodônticos associados foram resolvidos e o espaço suficiente para o canino impactado foi criado no arco dentário. Fase dois: o tracionamento foi realizado no dente impactado. A duração desta fase foi calculada pelo tempo transcorrido entre a colocação do acessório para tracionamento e a irrupção da cúspide do canino impactado. Fase três: o canino foi completamente

alinhado no arco dentário. Durante o tratamento ortodôntico, os pacientes foram atendidos mensalmente para o ajuste de seus aparelhos e reforço da higiene bucal. Os controles pós-tratamento foram realizados a cada seis meses durante um período de controle de três anos. Concluíram que caninos com impacção infra-óssea profunda, associados com caninos decíduos persistentes podem ser tratados com segurança e sucesso pela técnica do reposicionamento do retalho e tracionamento tipo túnel onde o dente é deslocado em direção ao centro do rebordo alveolar. O nível de inserção fisiológica sem recessão gengival e quantidade adequada de gengiva pode ser obtido e mantido no lado tratado por pelo menos três anos após o tratamento. Os mesmos resultantes podem ser esperados do tratamento de dentes impactados por vestibular ou palatino, desde que a irrupção ocorra no centro do processo alveolar. Nenhum processo de aumento gengival é necessário e a aparência natural do tecido deve ser preservada. Estes resultados periodontais foram observados no casos de impacção infra-óssea profunda após o tracionamento tipo túnel em direção ao centro do rebordo alveolar e podem não ser verdadeiros se outros procedimentos que envolvem remoção de uma área mais extensa do osso e tecido mole forem usados.

Crozariol et al. (2003) realizaram um estudo cujo objetivo principal foi avaliar a prevalência de dentes inclusos e a presença ou não de reabsorções externas. Foram avaliados 919 prontuários, contendo 12866 radiografias periapicais dos pacientes com idade entre 12 e 55 anos, tratados entre os anos de 1999 e 2000. Os pacientes foram divididos de acordo com a faixa etária em três grupos: dos 12 aos 33 anos; 34 aos 44; e dos 45 aos 55 anos. Foram avaliados 5500 dentes entre terceiros molares e caninos. Considerou-se como dente incluso aquele que

apresentava as seguintes características: A) Falta de espaço na arcada com o dente vizinho servindo de obstáculo; B) Permanência prolongada de dentes decíduos, alterando a posição dos permanentes; C) Presença do dente intra-ósseo com alteração da direção do seu longo eixo. Os resultados encontrados mostraram que do total de dentes examinados 17 (1,84%) estavam inclusos, sendo dez caninos (1,08%) e sete terceiros molares (0,76%); dos dez pacientes que apresentaram dentes inclusos (molares e caninos), sete ocorreram no gênero feminino (70%) e três ocorreram no gênero masculino (30%); nos molares, cinco casos ocorreram no gênero feminino (78,43%) e dois (28,57%) no gênero masculino; com relação à idade, a maior incidência ocorreu entre os 12 e 33 anos, com 14 casos, já dos 34 aos 44 anos encontraram-se dois casos e dos 45 aos 55 anos apenas um caso foi encontrado. Dos dez dentes inclusos encontrados em caninos, apenas um apresentou reabsorção radicular (10%) e apenas dois apresentaram reabsorção radicular no dente adjacente (20%).

Ericson et al. (2000) realizaram um estudo cujo objetivo foi analisar a capacidade da tomografia computadorizada (TC) para determinar reabsorções radiculares na raiz do incisivo lateral superior causada pela posição ectópica do canino superior. Dezessete incisivos superiores foram radiografados in vivo pela TC. Imagens transversais contíguas de 2mm foram tomadas perpendicularmente ao longo do eixo do incisivo lateral superior seccionando a coroa do canino adjacente, posicionado ectopicamente. Cada imagem foi analisada e as reabsorções nas raízes dos incisivos laterais foram classificadas de acordo com a profundidade máxima da cavidade. Após a extração dos incisivos laterais, estes foram clinicamente inspecionados, fotografados em diferentes configurações de luz e pontos de vista, e

foram sondadas as áreas de contato entre os incisivos laterais e caninos. A avaliação da extensão da reabsorção em quatro estágios nas imagens da TC e as observações in vitro das raízes extraídas mostraram um alto grau de concordância para a extensão da perda de substância da raiz de todos os dentes. Os autores concluíram: dos 17 dentes da amostra, foi diagnosticado reabsorção em 16 dentes. Na maioria dos casos a reabsorção radicular dos incisivos laterais apresentou exposição pulpar. Em todos os indivíduos excetuando-se dois, houve ao menos reabsorção unilateral até a polpa na raiz dos incisivos laterais superiores. Nas sondagens, a dentina nas áreas de contato entre as raízes dos incisivos laterais e os caninos era dura com a exceção de um caso com reabsorção atipicamente extensa e a inspeção constatou superfícies lisas ou irregulares da dentina. Nos casos em que a reabsorção foi profunda, a irregularidade superficial da dentina aumentou, e foi mais evidente nos casos em que a reabsorção incluiu a área apical. Segundo os autores, uma tomografia computadorizada realizada com uma boa técnica revela com precisão a reabsorção radicular de um dente. Este estudo mostra que a varredura por tomografia computadorizada dos incisivos laterais superiores pode revelar

com

confiabilidade

reabsorções

raiz

adjacente

canino

ectopicamente posicionado.

Ericson et al. (2002) realizaram um estudo tomográfico computadorizado para se determinar se existe uma associação entre folículos dentais de caninos maxilares e reabsorção dos incisivos adjacentes durante o rompimento dental. Foram realizadas tomografias computadorizadas em 107 crianças e adolescentes, 39 meninos (36%) e 68 meninas (64%), com idades entre 9 e 15 anos com 176 caninos maxilares não nascidos (152 caninos maxilares rompendo ectopicamente e

24 caninos maxilares rompendo normalmente). Esquadrinhamentos axiais contíguos (transversal) de TC foram obtidos através da maxila na região dos caninos. A extensão e forma dos folículos dentais foram armazenados, assim como os contatos entre os folículos e as coroas dos caninos maxilares e incisivos adjacentes. Cinquenta e oito incisivos laterais (38%) e quatorze incisivos centrais (9%) tiveram algum tipo de reabsorção da raiz. A posição do canino maxilar em relação à raiz do incisivo lateral variaram, assim como a extensão e a forma do folículo dental canino. A extensão do folículo variou de 0.5mm a 7.0mm. Descobriu-se que durante o rompimento, o folículo do canino maxilar em rompimento frequentemente reabsorvia os contornos periodontais dos dentes permanentes adjacentes, mas não os tecidos rígidos das raízes. Conclui-se que o folículo dental não causou a reabsorção das raízes dos dentes permanentes. A reabsorção dos dentes permanentes durante o rompimento dos dentes caninos maxilares foi mais provavelmente um efeito do contato físico entre o canino rompente e o dente adjacente, além da pressão ativa durante o rompimento e das atividades celulares em tecidos nos pontos de contato, todos fazendo parte do mecanismo eruptivo. Os resultados também confirmam uma associação entre a reabsorção dos caninos decíduos e os folículos dentais dos caninos permanentes em rompimento.

Farias et al. (2003) realizaram um trabalho que tem por objetivo verificar a prevalência dos dentes inclusos, bem como realizar, um estudo detalhado daquele de maior frequência quanto ao seu posicionamento. Foram examinados 88 radiografias panorâmicas. A coleta foi realizada por um único examinador e as radiografias eram selecionadas apenas quando a região ou regiões se encontravam os dentes inclusos, bem como os reparos anatômicos de importância para sua

classificação, eram visualizadas de forma clara. Todas as radiografias foram avaliadas em condições adequadas de luminosidade, utilizando-se uma lupa e uma máscara de papel preto. Avaliou-se a inclusão quanto ao grupo dentário envolvido e posteriormente utilizou-se a classificação de Pell e Gregory (1993) e Winter (1926) para os terceiros molares inferiores e superiores. Foram calculadas as frequências absolutas e relativas das variáveis estudadas e aplicado o teste não-paramétrico do Qui-quadrado, para uma probabilidade de erro de 5%. A) Classificação de Winter: relacionando o longo eixo do terceiro molar com o longo eixo do segundo molar. 1. vertical - quando estiverem paralelos; 2. mesioangular – quando o longo eixo do terceiro molar estiver em posição medial em relação ao longo eixo do segundo molar; 3. distoangular - quando o longo eixo do terceiro molar estiver em posição distal em relação ao eixo do segundo molar; 4. horizontal – quando o longo eixo do terceiro molar estiver perpendicular ao longo eixo do segundo molar. B) Classificação de Pell e Gregory: relaciona o terceiro molar inferior com o bordo anterior do ramo da mandíbula: 1. Classe 1 – se o diâmetro mesiodistal da coroa está completamente à frente do bordo anterior do ramo mandibular. 2. Classe 2 - se o dente estiver posicionado posteriormente de forma que cerca de sua metade esteja coberta pelo ramo. 3. Classe 3 – se o dente estiver localizado completamente dentro do ramo mandibular. Relaciona o terceiro molar com o plano oclusal do segundo molar: 1. Classe A – face oclusal do terceiro molar no mesmo nível ou acima acima do segundo molar; 2. Classe B – face oclusal do terceiro molar entre o nível oclusal e o nível cervical; 3. Classe C – face oclusal do terceiro molar abaixo da linha cervical do segundo molar. A idade média da amostra foi de 24,51 anos, sendo a faixa etária de 20 a 29 anos a mais prevalente (73,9%), seguida das seguintes faixas etárias: 10 a 19 anos (10,2%), 0 a 9 anos e 30 a 39 anos (ambas com frequência de 5,7%), 40 a 49 anos (2,3%), 50 a 59 anos e 70 a 79 anos (ambas

com frequência de 1,1%). A distribuição por gênero demonstrou que 59,1% da amostra eram mulheres e 40,9%, homens. Analisando-se o grupo dentário, observase que a maior parte dos dentes retidos era terceiros molares inferiores (49,3%), seguidos de terceiros molares superiores (36,9%), supranumerários (6,7%), caninos superiores (3,8%), incisivos (1,9%) e pré-molares inferiores (1,4%). A posição de inclusão mais frequente para o terceiro molar inferior foi a vertical e classe 2A.

Filho et al. (2007) realizaram um estudo com o objetivo de demonstrar através de um caso clínico, o tratamento de uma transposição unilateral de canino e pré-molar superior com reposicionamento dos dentes envolvidos em suas respectivas posições de normalidade. Caso clínico: uma jovem de 10 anos e 7 meses, cuja queixa principal era a transposição do dente canino e primeiro pré-molar superior direito. Padrão I e classe I molar, dentadura mista, agenesia do dente 12 e 22 com alteração de forma (conóide). Clinicamente, o canino superior direito estava localizado pela face vestibular em relação ao primeiro pré-molar, ambos em estágio de erupção. Pela radiografia panorâmica, tratava-se de uma transposição que envolvia a coroa e a raiz, confirmada nas radiografias periapicais

e oclusal de

maxila. Para reposicionar o dente ectópico foi proposto um plano de tratamento por meio de mecânica segmentada. Os primeiros molares superiores permanentes foram bandados e foi confeccionado uma barra transpalatina para ancoragem. Efetuou-se colagem direta no dente 14 e batentes para levantamento de mordida foram colados na palatina dos dentes 11 e 21. Um fio segmentar Titânio-Molibdênio de calibre 0,010’’ x 0,025’’ foi instalado para torque palatino de raiz do dente 14, com objetivo de permitir a mesialização do dente 13; associado a uma mola de secção aberta. A segmentação dos arcos e o emprego de dois fios permitiram a aplicação

do torque lingual e movimento palatino do 14, com mesialização simultânea do 13. A extração do dente 53 foi requisitada com o objetivo de criar espaço para mesialização do dente 13. Foi iniciada a tração distal do dente 14, mantendo passiva a mola de secção entre os dentes 13 e 16. A colagem direta do dente 15 foi realizada, sendo este incluso na mecânica segmentada. O caso foi replanejado para montagem de aparelho fixo total para finalização. Especificamente neste caso em questão, o padrão facial da paciente, com diminuição do terço inferior da face, exigia uma conduta conservadora, contra-indicando extrações dentárias. A idade cronológica e dentária da paciente, além da ausência de discrepância de modelo no arco superior, também deram suporte a esta opção conservadora de tratamento. Com relação à mecânica adotada, alguns cuidados devem ser tomados a fim de evitar interferência oclusal e reabsorção radicular, bem como a perda óssea, principalmente da tábua óssea vestibular. Nesta perspectiva, duas providências são necessárias: uma mecânica que permita controle da direção de movimento e um controle radiográfico que monitore o movimento, principalmente para evitar contato radicular das raízes dos dentes envolvidos neste processo. O dente transposto, no caso o primeiro pré-molar, foi movimentado para a área palatina, permitindo o livre trânsito do canino pela área vestibular do rebordo alveolar até sua posição normal. A correção do dente pré-molar foi realizada após este processo. A mecânica segmentada foi adotada pelos autores porque permite maior controle de movimentação individualizada dos dentes alvos, incluindo o torque e consequente posicionamento radicular, abrindo espaço para os movimentos desejados dentro do exíguo osso alveolar. Isto cria possibilidades essenciais para correção de uma transposição que uma mecânica com base no arco contínuo não permitiria. Os autores concluíram que após 33 meses de tratamento, foi um tempo aceitável, considerando-se o caráter de correção da anormalidade, com um bom resultado

estético e funcional onde a paciente foi acompanhada desde a remoção do aparelho fixo e pode ser observada estabilidade após o controle de um ano.

Figura 21 – Caso clínico: A-E) iniciais da paciente mostrando a transposição dos elementos 13 e 14.

Figura 23 – Caso clínico: fotografias intrabucais após a instalação da unidade de ancoragem com tubos triplos soldados nas bandas dos dentes 16 e 26 para mecânica segmentada.

Figura 25 – Caso clínico: A) fotografias intrabucais no terceiro mês da mecânica segmentada, após a colagem direta do dente 13 e a instalação de um fio segmentar Titâneo-Molibdênio de calibre 0,019’’ x 0,025’’ passivo, associado a uma mola de secção aberta. A segmentação dos arcos e o emprego de dois fios permitiram a aplicação do torque lingual e o movimento palatino do 14, com mesialização simultânea do 13. Note a sobra de fio na fase mesial do 13 B) para permitir o deslizamento deste no sentido mesial.

Figura 26 – Caso clínico: extração do dente 53 com objetivo de criar espaço para a mesialização do dente 13.

Figura 27 – Caso clínico: fotografias finais do tratamento ortodôntico com duração total de 33 meses.

Figura 28 – Caso clínico: A-B) telerradiografia e radiografia panorâmica final; C) radiografia periapical final.

Figura 29 – Caso clínico: A-D) fotografias extrabucais; E-I) fotografias intrabucais 2 meses após a remoção do aparelho. Os

dentes

foram

aumentados

com

resina,

potencializando a estética do caso. Fonte: Filho et al. (2007)

Filho et al. (2011) tiveram como objetivo avaliar a presença do terceiro molar nos pacientes com fissura labiopalatina não sindrômicos, comparados com um grupo de pacientes sem fissura labiopalatina não sindrômicos. Foram analisados um total de 160 radiografias panorâmicas. Constituíram-se dois grupos. Grupo 1: radiografias panorâmicas de pacientes sem fissura labiopalatina. Grupo 2: radiografias panorâmicas de pacientes com fissura labiopalatina. Foram utilizados os critérios de inclusão, exclusão e não inclusão, para a seleção das amostras, os quais foram aplicados da seguinte maneira: 1. critério de inclusão: prontuários dos arquivos da clínica integrada; 2. critério de exclusão: radiografias de pacientes com menos de 25 anos e mais de 40 anos. História de extração do terceiro molar

superior; 3. critério de não inclusão: pacientes sindrômicos. O critério de não inclusão foi estabelecido devido ao fato de muitos pacientes apresentarem algum tipo de síndrome, que poderia gerar um falso resultado final e, por questões de facilidade na avaliação dos prontuários, visto que os prontuários dos pacientes sindrômicos estão no mesmo arquivo, porém em armários diferentes, o que possibilitou sua não inclusão na avaliação. As radiografias selecionadas foram avaliadas em negastocópio, de forma visual e por apenas um avaliador, que observou a presença ou ausência dos terceiros molares superiores e ainda sua posição, classificando-os em inclusos ou erupcionados. Foi utilizado com parâmetro para essa classificação o plano oclusal, ou seja, se a oclusal do terceiro molar superior estivesse no nível do plano oclusal, este seria considerado erupcionado. Caso a oclusal do terceiro molar superior estivesse acima do plano oclusal, este seria considerado incluso. Para a análise estatística foi utilizado o teste do Quiquadrado com 5% de significância. Foi concluído, então, que os terceiros molares são os dentes com maior prevalência de inclusão/ ou impactação dental. O crescimento facial e maxilar do paciente com fissura labiopalatina é alterado, na maioria das vezes sofrendo uma deficiência de crescimento. Os pacientes não fissurados têm uma prevalência maior de terceiros molares erupcionados e os pacientes com fissuras labiopalatinas tiveram uma maior prevalência de terceiros molares inclusos.

Freitas et al. (2009) realizaram um trabalho com o objetivo de apresentar um caso clínico em que um odontoma composto estava causando atraso na erupção de um canino permanente. Relato de caso: paciente de 13 anos de idade, do gênero masculino. A queixa principal era de não erupção do dente permanente. Ao exame

intrabucal, notou-se a presença do canino decíduo superior direito e ausência dos caninos superiores permanentes. Ao exame radiográfico, a radiografia panorâmica revelou o canino superior esquerdo retido por uma massa radiopaca, de proporção maior que a coroa dental, sugestiva de odontoma. Assim, com os diagnósticos clínico e radiográfico compatíveis com odontoma, a conduta cirúrgica consistiu de extração do elemento decíduo e incisão, sendo o retalho rebatido por palatina. Realizou-se a osteotomia e remoção dos dentículos. A loja cirúrgica foi curetada e o retalho foi posicionado e suturado. A remoção cirúrgica dos odontomas é sempre indicada, mostrando-se essencial nos casos em que há retenção de elementos dentais, para que se estabeleça a condição de oclusão adequada.

Girondi et al. (2006) realizaram um estudo das anomalias dentárias de desenvolvimento e constitui-se do objetivo, neste trabalho, traçar o perfil da população estudada, no que se refere às anomalias pesquisadas. Neste trabalho foram avaliadas 533 radiografias panorâmicas, sendo 312 de pacientes do gênero feminino e 221 do gênero masculino, abrangendo a faixa etária de 12 a 25 anos, buscando-se identificar e caracterizar sua ocorrência. Os critérios de seleção incluíram o paciente ser portador de dentição completa, sem haver perdido elementos dentários por avulsão e as radiografias selecionadas deveriam apresentar um bom padrão técnico. Concluíram que: a Macrodontia apresentou como dentes mais envolvidos: terceiro molar superior esquerdo, terceiro molar inferior direito e segundo molar superior direito; a Microdontia apresentou como dentes mais envolvidos incisivo lateral superior esquerdo, terceiro molar superior esquerdo e terceiro molar superior direito; na Taurodontia os dentes mais envolvidos foram: os segundos molares inferiores, segundos molares superiores, primeiros molares

superiores e terceiros molares superiores; para as raízes fusionadas, os dentes mais envolvidos foram: segundos molares superiores, segundos molares inferiores, terceiros molares superiores e terceiros molares inferiores; na Anodontia os dentes mais envolvidos foram: terceiros molares inferiores, terceiros molares superiores, segundos pré-molares inferiores e incisivos laterais superiores; para os dentes Supranumerários as regiões mais acometidas foram: as de molares superiores, molares inferiores, pré-molares inferiores e região ântero-superior; para os dentes inclusos os mais envolvidos foram: terceiros molares inferiores, terceiros molares superiores e caninos superiores; prevalência para transposição: 0,38%.

Gondim et al. (2010) realizaram um estudo com o objetivo de avaliar em 3.500 radiografias panorâmicas, quais dos grupos dentários apresentavam-se mais retidos relacionando com gênero e idade. Foram incluídos neste estudo pacientes com dentição permanente completa, faixa etária de 15 a 35 anos, ambos os gêneros; radiografias panorâmicas que apresentaram, pelo menos, um dente retido. Os pacientes foram atendidos em março de 2007 a fevereiro de 2008, e a amostra foi determinada de acordo com os critérios de inclusão, totalizando 739 radiografias panorâmicas. Os autores concluíram que: 1. O grupo de dentes que se encontrou mais retido foi o dos molares; 2. Com relação ao gênero, o feminino teve maior prevalência em relação ao masculino, com uma representatividade de 65,5% da amostra; 3. A faixa etária de 15 a 20 anos foi a mais prevalente.

Hyppolito et al. (2011) tiveram por objetivo descrever e discutir um caso clínico-cirúrgico de canino (43) incluso no mento. Os caninos maxilares e mandibulares, quando estão em sua posição normal, são importantes dos pontos de

vista estético e funcional. Relato de caso: paciente de 16 anos de idade, gênero masculino, leucoderma, apresentou apinhamento dental e presença de canino decíduo não esfoliado. Através de radiografias panorâmica e telerradiografia lateral evidenciam a presença de canino inferior incluso do lado direito em posição horizontal e com parte de sua coroa cruzando a linha média mandibular, como também sua posição vestibular, anterior aos dentes. O paciente foi submetido à remoção do dente sob anestesia local e que teve a seguinte sequência: a) incisão em fundo de sulco vestibular; b) descolamento mucoperiosteal; c) ostectomia e odontosecção do dente incluso; d) dente extraído; e) sutura. A transmigração de dentes é rara de ser vista e ocorre somente na dentição permanente. Este episódio ocorre mais comumente em caninos mandibulares, se contrapondo aos caninos maxilares, dos quais são relatados apenas cinco casos de transmigração. Esta migração dentária segue sentido mesial, resultando em cruzamento para o lado oposto através da sínfise mandibular, em casos de dentes inferiores, que se encontram frequentemente em posição horizontal e podem migrar anteriormente. Se o canino incluso for diagnosticado precocemente, é possível que o dente alcance uma posição melhor no arco dentário com irrompimento assistido ortodonticamente; porém, é um tratamento longo e caro, que necessita da seleção e da preparação cuidadosa do paciente, e de interação/cooperação entre o ortodontista e o cirurgião. Quando não obtido sucesso no tratamento ortodôntico, é indicada a remoção cirúrgica do dente incluso. O tratamento por meio de autotransplante tem seu sucesso dependente do grau de desenvolvimento do dente; esse tipo de intervenção apresenta aceitável sucesso em casos em que o dente incluso esteja com rizogênese incompleta. Além disso, para que seja possível o autotransplante, faz-se necessária uma ostectomia extensa para a remoção íntegra do dente incluso e o seu posterior reposicionamento no arco dentário. Outra alternativa pode ser o

acompanhamento radiográfico periódico do dente incluso, sem qualquer intervenção. A desvantagem deste tratamento é que o dente incluso pode gerar complicações ao longo do tempo, como: anquilose; remoção cirúrgica dificultada; reabsorção da raiz e da coroa dos dentes adjacentes; presença de infecção; interferência com próteses; dor e erupção ectópica, e presença de lesões patológicas.

Landim et al. (2010) realizaram um estudo com o objetivo de abordar os aspectos clínicos e radiográficos dos caninos inclusos submetidos à tratamento ortocirúrgico. Na amostra da pesquisa, foram selecionados todos os pacientes que se submeteram a tratamento orto-cirúrgico no período de 2000 a 2007. Foi totalizada uma amostra de 17 dentes analisados sob os critérios clínicos e 14 elementos tracionados foram avaliados radiograficamente, visto que três pacientes não realizaram o exame radiográfico. Os caninos tracionados foram submetidos à avaliação clínica e radiográfica, utilizando como parâmetros para análise clínica: 1) Alteração de cor; 2) Hipersensibilidade dentinária; 3) Retração gengival; 4) inclinação dentária; 5) Alinhamento; 6) Mobilidade do canino; 7) Alteração de forma; 8) Efetividade da guia canina; 9) Giroversão; 10) Infraoclusão. Na avaliação radiográfica foram observados os seguintes aspectos: 1) presença de dilaceração; 2) presença de lesões patológicas associadas; 3) arredondamento apical; 4) reabsorção da crista óssea alveolar; 5) calcificação intracanal; 6) reabsorção de dentes adjacentes. Os autores obtiveram os seguintes resultados: no estudo evidenciou-se maior predileção pelo gênero feminino (61,11%) e, em ambos os gêneros, o lado esquerdo foi o mais acometido. A maxila apresentou o maior número de retenções. Dos 17 dentes que compuseram a avaliação clínica, nenhum apresentou alteração de cor quando comparado ao canino contra-lateral. Quatro

pacientes

(23,5%)

apresentaram

retração

gengival

com

hipersensibilidade

associada, apenas um paciente (6,25%) apresentou alteração de forma e do total, 14 dentes (82,35%) responderam positivamente ao teste de vitalidade pulpar. A avaliação radiográfica foi realizada em 14 dentes, destes, sete dentes (50%) apresentaram dilaceração radicular, quatro dentes (28,60%) estavam relacionados à odontomas, dois dentes (14,28%) apresentaram reabsorção da crista óssea alveolar, dois dentes (14,28%) mostraram calcificação intracanal.

Lima et al. (2009) realizaram um trabalho onde descrevem o caso de um paciente submetido à tomografia computadorizada Cone-Beam, por apresentar um quarto molar inferior incluso em posição transversal. Relato de caso: paciente do gênero masculino, 24 anos de idade, leucoderma, realizou uma radiografia panorâmica de rotina em que foi observada a presença de um supra-numerário, quarto molar, em posição transversal na região inferior do lado direito. Este exame apresentou falta de nitidez e não foi possível verificar a formação radicular. Sugeriuse a radiografia periapical onde foi possível visualizar a proximidade do canal mandibular com o dente, além de confirmar sua posição transversal. Como as radiografias convencionais não mostravam de maneira tridimensional a relação deste dente com o canal mandibular, foi solicitada a tomografia computadorizada de Cone-Beam. Com o exame tomográfico foi possível confirmar o diagnóstico obtido por meios das radiografias convencionais, além de ser possível o planejamento cirúrgico para sua remoção. Conclui-se que os dentes impactados mais frequentes são: os supranumerários, seguidos pelos quartos molares, pré-molares e caninos.

Maia et al. (2010) apresentaram um caso clínico com o objetivo de esclarecer aspectos importantes a cerca da impacção de caninos superiores e ressaltar a possibilidade do tratamento por meio do tracionamento ortodôntico utilizando a técnica do arco segmentado. Caso clínico: uma paciente do gênero feminino, com 12 anos de idade, relatou como queixa principal a estética dentária desagradável. As fotografias faciais demonstram um padrão facial normal e a avaliação intrabucal uma má oclusão de classe II, divisão 1, com apinhamento anterosuperior. Durante o exame radiográfico, constatou-se a impacção do canino superior direito, associada à retenção prolongada do decíduo e presença de um dente supranumerário. O tratamento consistiu na remoção cirúrgica do decíduo e do supranumerário, montagem de aparelho fixo superior e inferior e tracionamento do canino impactado. Após o alinhamento e nivelamento das arcadas e abertura do espaço para o canino, optou-se pela utilização da técnica do arco segmentado para o tracionamento, almejando o mínimo de efeito colateral aos dentes adjacentes. Para isso, a unidade reativa (ancoragem) foi composta de um arco de aço inoxidável 0,010’’ x 0,025’’ passando passivamente em todos os dentes superiores, com exceção do canino. Além disso, para maximizar a unidade de ancoragem, foi confeccionada uma barra transpalatina nos primeiros molares superiores. Após a montagem do sistema de ancoragem, realizou-se a cirurgia e colagem do botão ortodôntico para realização do tracionamento. Para isso, foi realizado um cantiléver confeccionado com fio de TMA (Titânio-Molibdênio), com helicóide no seu desenho, tornando-o mais flexível. Esse acessório foi inserido num tubo cruzado soldado no arco retangular, na região do canino, até o fio de amarrilho exposto para tracionamento. A coroa do canino irrompeu na arcada, mas girovertido. Para isso, colocou-se o braquete no canino e confeccionou-se dois cantiléveres de TMA (0,17’’ x 0,25’’), um por vestibular e outro por palatino. Assim, ao ativar o sistema, utilizou-

se forças coplanares, não colineares, de mesma magnitude e sentidos opostos, caracterizando o binário. Após a correção do giro, instalou-se outro cantiléver, com as mesmas especificações, porém, com objetivo de correção radicular. Em seguida, utilizou-se o mesmo arco de ancoragem associado a outro arco de níquel-titânio 0,016’’, incorporado ao braquete do canino, para aprimorar o seu posicionamento. A avaliação intrabucal mostra a correção da Classe II e uma intercuspidação posterior satisfatória. Os autores concluíram que: o tratamento da impacção de caninos superiores é um desafio na clínica ortodôntica e que em grande parte das situações, quando o diagnóstico é estabelecido precocemente, a possibilidade de resultados mais satisfatórios é aumentada, além da facilidade na abordagem terapêutica e ainda concluíram que a utilização da técnica do arco segmentado para tracionamento dos caninos possibilita um resultado eficaz e previsível, minimizando os efeitos colaterais no arco ortodôntico.

Marques et al. (2003) realizaram o transplante autógeno de canino. Relato do caso: A paciente A.O.S., de 19 anos de idade, gênero feminino, apresentou canino decícuo (53) e com retenção de canino superior direito (13). O tracionamento ortodôntico foi tentado anteriormente, mas não obteve sucesso. Em vista desse quadro, e após avaliações clínicas e radiográficas, elegeu-se o transplante autógeno de canino como melhor técnica para solucionar o caso. Durante a anamnese não foi encontrada nenhuma alteração de ordem sistêmica. No exame intra-oral, foi constatada uma elevação no palato à nível da porção apical do elemento 11, o que levou a concluir com a ajuda do exame radiográfico, que seria a porção coronária do canino, portanto estando este localizado por palatino. Foi solicitado exame radiográfico periapical (Técnica de Clark), radiografia oclusal e panorâmica.

Constatou-se, então, uma imagem radiolúcida sugestiva de lesão cística, e observou-se que o incisivo central (11) e os laterais (12 e 22) apresentavam-se com reabsorção radicular, estando o canino retido, por palatino. A cirurgia tornou-se mais simples pela presença do canino decíduo, pois além de conservar o espaço para o permanente, ainda orienta para a confecção do alvéolo. Após a anestesia, foi feita a incisão das papilas, com posterior deslocamento do mucoperiósteo palatino da distal do (15) até a distal do (25). Após este procedimento, foi feito ostectomia e refrigeração com soro fisiológico. Após retirar-se o osso do palato, luxou-se o dente, que foi colocado em soro fisiológico até se concluir a do canino decíduo, a retirada da lesão cística e a confecção do alvéolo. Confeccionado o alvéolo, foi adaptado o dente (13) e foram eliminados os contatos oclusais para que não favorecesse ao insucesso. Em seguida, foi feita a sutura e colocação de splint nos seguintes dentes: 11, 12, 13, 14 e 15. Como recomendação pós-operatória estavam: alimentação líquida

durante

três

dias,

termoterapia,

antibioticoterapia,

anti-inflamatório,

analgésico e vitamina c. Devido à regularização feita com broca na dilaceração apical do canino, tornou-se inviável esperar-se revascularização. Em virtude disso, 15 dias após a cirurgia, foi feito tratamento endodôntico. Observou-se uma implantação perfeita, com mobilidade fisiológica da unidade. Concluíram, então, que: os resultados desta técnica são muito satisfatórios. Eles resultam numa solução clínica e social bastante aceitável. O sucesso dessa intervenção está sempre na dependência direta: a) do mínimo traumatismo ao dente ou ao germe e ao osso adjacente; b) a ausência do trauma oclusal; c) e ainda, no período de permanência do germe ou do dente fora do alvéolo. Em casos perfeitamente selecionados, com cirurgias não complicadas, pode-se antecipar um prognóstico muito bom para os transplantes de caninos. A execução deste tipo de cirurgia justifica-se pela grande importância dos caninos superiores e quando o único recurso é o transplante.

Martinez et al. (2007) realizaram um estudo sobre caninos impactados e tiveram como objetivo abordar alguns aspectos relacionados à impacção dos caninos superiores e expor, por meio de um caso clínico, o potencial

alinhamento de caninos impactados por vestibular. Caso clínico: A paciente D.S.S., leucoderma, brasileira, com 12 anos e 4 meses de idade, foi encaminhada para tratamento ortodôntico, devido à ausência do elemento 13. Na análise facial observou-se que a paciente reunia características de padrão I. Através das radiografias periapical e oclusal da maxila iniciais ficou evidente o íntimo contato entre a coroa do 13 e o ápice do 11. Na radiografia verificou-se a impacção do 13 em uma posição extremamente mesial e horizontal e a persistência do 53. Por meio da análise morfológica da telerradiografia confirmou-se o padrão da paciente e, também pela telerradiografia de perfil, foi identificada a posição vestibular do 13. Ao exame clínico intrabucal foi detectado: desvio da linha média superior para o lado direito (1mm) e da linha média inferior para a esquerda (1mm), relação transversal satisfatória, relação sagital de classe I bilateral, trespasse horizontal de 3mm e trespasse vertical de 2mm. Numa vista oclusal, observou-se uma boa conformação do arco superior, sem discrepância dente-osso, o que contraria as observações de que a impacção por vestibular ocorre geralmente em casos de apinhamento. É importante

notar,

também,

hipoplasia

esmalte

dentário

presente,

principalmente, nos elementos 16, 17, 26 e 27 e a tendência à microdontia dos incisivos laterais, confirmando a predisposição para a impacção determinada geneticamente dos pacientes com distúrbios de desenvolvimento da dentição. O planejamento ortodôntico foi realizado e a conduta terapêutica selecionada foi o tracionamento ortodôntico, considerando que a relação sagital era boa e não havia apinhamento no arco superior. Cerca de duas semanas após a cirurgia de exposição, e antes do início do tracionamento, observou-se o escurecimento

coronário do elemento 11. A paciente foi encaminhada ao endodontista e foi confirmada a desvitalização deste dente e necessidade de tratamento endodôntico. Como não havia histórico de trauma, há possibilidade de a desvitalização ser proveniente do rompimento do feixe vásculo-nervoso do ápice do 11, decorrente da cirurgia do 13, tendo em vista que a ponta da cúspide do canino se encontrava em íntimo contato com o ápice do incisivo central. O tempo total de tracionamento do canino foi de 21 meses. Foi concluído que em vista do exposto, confirma-se a possibilidade de alinhamento de caninos impactados por vestibular com posição extremamente mesial e horizontal. Optando pelo tracionamento, o prognóstico desta conduta deve ser definido previamente , assim como seus riscos potenciais devem ser apresentados aos pais e paciente, destacando ainda a possibilidade de ocorrência de necrose do incisivo adjacente, como relatado no presente caso clínico. Assim, fica evidente a necessidade da inclusão, no protocolo de tratamento ortodôntico, do monitoramento de erupção, principalmente nos indivíduos com sinais de distúrbios de desenvolvimento dentário, possibilitando assim uma rotina de condutas e posturas práticas no dia-a-dia da clínica.

Martins et al. (2005) realizaram um estudo, com o objetivo de avaliar radiograficamente a localização de caninos superiores não irrompidos utilizando-se radiografias panorâmicas. Foram selecionadas setenta radiografias panorâmicas de pacientes com impacção uni ou bilateral de caninos, candidatos a tratamento cirúrgico. Considerando-se as 70 radiografias analisadas, com pacientes de idade mínima de 11 anos e máxima de 45 anos, impacção uni ou bilateral de caninos, obteve-se 65,71% do gênero feminino e 34,29% do masculino. As impacções manifestaram-se com 55 casos unilaterais, sendo 31 no lado direito e 24 no lado

esquerdo e 15 casos de impacção bilateral. Concluiu-se que a maior parte dos caninos não irrompidos localiza-se próxima ao ponto de contato dos incisivos central e lateral, estando sobreposto ao incisivo lateral. A cúspide apresenta-se no terço médio das raízes destes dentes. A inclinação predominante foi de 16º a 45º, estando a maioria dos caninos distantes 11 a 20mm do plano oclusal e -4,0 a 5,0 mm da crista óssea alveolar.

Martins et al. (2009) realizaram um trabalho e tiveram como objetivo, ilustrar com caso clínico, a importância da tomografia volumétrica computadorizada no diagnóstico e planejamento do tratamento ortodôntico de dentes inclusos, ressaltando como as condutas clínicas podem ser diferentes quando se avalia o mesmo paciente com exames bi ou tridimensionais. Caso clínico: paciente com idade de 8 anos e 8 meses, do gênero masculino, que apresentava dentição mista e os elementos 11 e 12 inclusos, elemento supranumerário conóide na região do 11, sobremordida e sobressaliência normais, leve apinhamento ântero-inferior e relação molar de classe I. Como o paciente estava na fase inicial da dentição mista, foi realizada

exodontia

elemento

supranumerário

para

propiciar

melhor

posicionamento dos dentes inclusos e controle radiográfico, já que uma causa provável da retenção dos dentes permanentes poderia ser a presença do supranumerário. Após um ano de acompanhamento, não houve melhora na posição dos elementos inclusos e foi planejada uma segunda fase para o tratamento ortodôntico. Na radiografia panorâmica foi possível observar que os elementos 11 e 12 inclusos estão em íntima proximidade, e que o 11 apresenta uma posição ectópica, com a coroa mais alta que o ápice radicular, provavelmente em uma posição mais horizontal. Neste momento foi proposto realizar a exposição cirúrgica

do 11 e o tracionamento deste elemento para, posteriormente ao posicionamento desde dente, realizar a exposição e tracionamento do 12. Foi solicitada uma tomografia volumétrica computadorizada desta região e foi possível diagnosticar uma severa dilaceração radicular que envolvia a raiz do dente adjacente e não identificada

exame

bidimensional,

determinando

assim,

alteração

planejamento inicial em função dos riscos do tracionamento serem maiores que o seu benefício. Foi proposta, então, a exodontia do elemento 11, exposição cirúrgica do 12 para tracionamento e manutenção do espaço para implante na região do 11. Os autores concluíram que a tomografia computadorizada volumétrica se mostrou uma ferramenta de diagnóstico essencial para os casos de dentes inclusos, pois fornece a localização precisa deste elemento e dos dentes e estruturas adjacentes. Permite um planejamento mais seguro e preciso com relação à movimentação ortodôntica, além de fornecer importantes informações da condição radicular.

Martorelli et al. (2008) realizaram um trabalho que tiveram como objetivo relatar um caso clínico de inclusão de canino inferior em sínfise mentoniana. Relato de caso: paciente melanoderma, gênero masculino, 17 anos. No exame clínico extra-bucal, apresentava face simétrica, ausência de alterações patológicas no complexo maxilo-facial. Ao exame intra-bucal, observou-se a ausência dos terceiros molares e do canino inferior direito permanente, com a permanência do 83 em posição no arco. O paciente apresentou uma radiografia panorâmica dos maxilares, que exibia inclusão com impactação dos 18, 28, 38 e 48, bem como inclusão horizontal do 43 na basilar da sínfise mentoniana. Solicitou-se complementação radiográfica (PA para mandíbula com boca aberta e cefalométrica de perfil). Os terceiros molares foram abordados de maneira convencional. O 43 foi abordado

através de uma incisão horizontal anterior, retalho dividido, fazendo-se inicialmente um reparo sobre o freio verticalmente para demarcação da linha média. Após o descolamento muco-periostal e exposição da cortical mentoniana, iniciou-se a osteotomia/ostectomia até exposição total da coroa do 43. Realizou-se, à seguir, uma “pré-luxação” do 43, à qual seguiu-se odontossecção e remoção do dente. Segundo os autores deste caso clínico, poderia apenas optar pela não-intervenção, proservando o paciente através de controle radiográfico de rotina. Os autores concluíram que os achados do caso clínico relatado foram compatíveis em vários aspectos com os referidos na revisão literária realizada, principalmente no que diz respeito a maior prevalência de impactação ectópica de caninos.

Mason et al. (2001) realizaram um estudo onde compararam duas diferentes

técnicas

radiográficas

para

localização

caninos

impactados.

Radiografia panorâmica e oclusal maxilar anterior e a partir de uma radiografia panorâmica única. Foram analisados 100 pacientes entre eles 71 mulheres e 29 homens. Com um total de 133 caninos impactados. 33 pacientes apresentaram caninos impactados bilateralmente. Os seguintes critérios foram utilizados para selecionar a amostra: 1. Para cada paciente incluído deve haver uma radiografia panorâmica e uma radiografia oclusal maxilar anterior de qualidade aceitável de diagnóstico; 2.

Se um paciente tinha distorção grosseira das arcadas dentárias

devido a uma fissura de palato, foram excluídos; 3. As radiografias deveriam ter sido tomadas no mesmo dia, pouco antes da operação. Se as duas radiografias foram tomadas com mais de seis meses de intervalo ou o tratamento ortodôntico ativo havia acontecido entre os dois exames radiográficos, o paciente era excluído; 4. O diagnóstico cirúrgico da posição do canino impactado deve ser claramente indicado,

caso contrário, o paciente era excluído. As duas diferentes técnicas radiográficas foram testadas e comparadas para a localização do canino impactado por seis examinadores. O “padrão Ouro” para as comparações radiográficas foi a verdadeira posição do canino conforme registrado em operação. Os autores concluíram que dos 133 caninos, 87 (65%) estavam localizados por palatino e 38(28%) estavam localizados por vestibular e 8 (6%) localizados na direção do arco.

Miziara et al.(2008) estudaram sete tipos de anomalias dentais e tiveram como propósito revelar padrões de associações entre estas anomalias. Entre estas anomalias estudadas estão: agenesia dos segundos pré-molares, tamanho reduzido do incisivo lateral superior, infraoclusão do primeiro molar inferior, hipoplasia do esmalte, erupção ectópica dos primeiros molares, dentes supranumerários e erupção ectópica dos caninos superiores. A amostra foi obtida de um total de 172 pacientes de 7 a 14 anos de idade. O critério utilizado para inclusão dos pacientes foi obtido através de exame clínico com a detecção de pelo menos uma das anomalias estudadas. Critério de diagnóstico das anomalias: 1. Agenesia do segundo pré-molar foi diagnosticada usando raios X panorâmicos; 2. O tamanho reduzido do incisivo lateral conóide foi diagnosticado através do exame clínico; 3. A infraoclusão do primeiro molar inferior foi diagnosticada quando a distância entre o dente afetado e o plano oclusal for maior que 1mm através do exame clínico; 4. A hipoplasia do esmalte foi determinada principalmente por exame clínico e confirmada com radiografia se necessário; 5. Erupção ectópica dos primeiros molares foi avaliado clinica e radiograficamente; 6. Dentes supranumerários foram diagnosticados por material radiográfico; 7. Erupção ectópica dos caninos superiores foram diagnosticados baseando-se na posição palatal intraóssea dos caninos

superiores

permanentes,

uni

bilateralmente,

avaliados

radiografias

panorâmicas e periapical. Material radiográfico foi obtido de onze pacientes que apresentaram uma das anomalias primariamente diagnosticada. Já haviam sido excluídos seis indivíduos desta amostra; com má formação craniofacial(1), palato e/ou lábios fendidos(2), sequelas de acidentes traumáticos nos dentes(1) e múltiplas e/ou avançadas cáries (2). Outros dez pacientes foram excluídos devido a: registros incompletos ou inadequados(5), diversidade étnica (apenas os indivíduos de cor branca foram incluídos no estudo)(4) e correlação familiar (gêmeos ou irmão foram excluídos do estudo)(1). Resultados: Um total de onze indivíduos (6,4%) apresentou pelo menos uma das anomalias pesquisadas. Destes, apenas três (27,3%) apresentaram simultaneamente duas ou mais anomalias. A anomalia mais frequente foi a hipoplasia do esmalte, sendo encontrada em 3,5% dos indivíduos. A menos frequente foi o deslocamento palatino do canino maxilar, que não foi sequer observada. Os autores concluíram com base nos resultados do presente trabalho que: padrões de associações entre os sete tipos de anomalias dentais analisadas, apresentaram associação significativa entre seis pares de anomalias (agenesia dos segundos pré-molares x erupção ectópica dos primeiros pré-molares; agenesia dos segundos pré-molares x infraoclusão do primeiro molar inferior; agenesia dos segundos pré-molares x tamanho reduzido do incisivo lateral superior; dentes supranumerários x tamanho reduzido do incisivo lateral superior; erupção ectópica dos primeiros pré-molares x hipoplasia do esmalte;

infraoclusão do primeiro molar

inferior x tamanho reduzido do incisivo lateral superior) e que a existência de uma delas é clinicamente relevante para um diagnóstico precoce de uma possível associação, sendo que uma anomalia pode indicar um aumento do risco de outras.

Neto et al. (1983) realizaram um estudo onde analisaram 1944 prontuários e constataram inclusão de caninos em 52 pacientes. Estabeleceram a ocorrência de inclusão, considerando o gênero e faixas etárias; tipo de inclusão, fatores etiológicos de retenção, alterações patológicas associadas ao canino incluso, espaço para erupção e tipos de tratamentos realizados. Discutem as causas das inclusões, sua incidência e as formas de tratamentos. De acordo com os resultados, os autores concluíram que: 1. O canino superior incluso, uni ou bilateralmente, foi mais encontrado no gênero feminino; 2. O canino inferior incluso não apresentou prevalência quanto ao gênero, sendo sua inclusão menos frequente do que a do canino superior; 3. A inclusão unilateral é mais frequente que a bilateral; 4. São causas mais frequentes de inclusão dos caninos superiores a falta de espaço e a ectopia do germe do dente permanente, condensação óssea, neoplasias e cistos, acrescido do diagnóstico tardio e tratamento incorreto; 5. As alterações patológicas associadas aos caninos inclusos, foram em ordem decrescente de ocorrência, os odontomas, cistos dentígeros, infecção associada ou não com “dens in dente”, reabsorção de dentes adjacentes e presença de dentes supranumerários; 6. Uma alteração patológica associada ao canino superior incluso nem sempre é uma contra-indicação para seu tracionamento; 7. A relação exodontia e tratamento conservador do canino incluso foi de 32:20 pacientes; 8. O tratamento cirúrgicoortodôntico pode ser realizado com aparelhos ortodônticos fixos ou removíveis; 9. O transplante dos caninos inclusos é contra-indicado; 10. A faixa etária compreendida entre 14 e 18 anos é mais favorável para que se realize o tracionamento cirúrgicoortodôntico dos caninos superiores inclusos.

Nonaka et al. (2007) relataram um caso incomum de um tumor odontogênico adenomatóide associado a cisto dentígero, discutindo-se as características clínicas, radiográficas, histopatológicas e terapêuticas

do caso.

Relato de caso: paciente, 13 anos de idade, gênero feminino, apresentava expansão firme da cortical vestibular da maxila, com manutenção da integridade da mucosa, bem como ausência do dente 23 e 24 no local afetado. O exame radiográfico panorâmico revelou a presença de lesão radiolúcida circunscrita , com discretos focos radiopacos em seu interior, associado ao dente canino, o qual apresentava-se deslocado em direção à cavidade nasal. Realizou-se intervenção cirúrgica intra-oral, através de incisão de Neumann, desde a região de mucosa alveolar e gengiva do incisivo central superior esquerdo até primeiro molar, com deslocamento do mucoperiósteo. Sequencialmente, a massa tumoral e o canino incluso associado foram removidos. Em seguida reposicionou-se o retalho mucoperiósteo e a sutura. O diagnóstico histopatológico foi de Tumor Odontogênico Adenomatóide associado a Cisto Dentígero. Após 12 meses, a paciente não exibia sinais clínicos ou radiográficos de recidiva da lesão, sendo evidenciados remodelação e neoformação ósseas. Os achados clínicos apresentados neste caso corroboram os relatos característicos apresentados na literatura, como o maior acometimento de mulheres, especialmente dentro da segunda década de vida, e a apresentação da lesão na maxila, associada ao dente incluso. Os achados radiográficos, observados no caso ora apresentado, são peculiares da variante folicular do tumor odontogênico adenomatóide, apresentando-se como uma lesão radiolúcida unilocular, bem delimitada, associada à coroa de dente incluso. Em virtude de sua baixa tendência a recidivas, o caso ora apresentado foi tratado através de enucleação cirúrgica conservadora associada à remoção do elemento dentário incluso.

Plunkett et al. (1998) realizaram um estudo sobre a transposição dentária de caninos. Nesse estudo houve registro de 54 indivíduos com transposição de caninos permanentes confirmado através de radiografias pré-tratamento. Casos em que havia lábio leporino ou fenda no palato foram excluídos do grupo controle.

Durante a coleta de dados, foi analisado o gênero do paciente, raça, má-oclusão, idade e presença de qualquer outra anomalia dentária. Foi analisado qualquer trauma dental ou qualquer história familiar de anomalias. Os autores concluíram neste estudo: 1. houve uma relação masculino-feminino de 2:3 aproximadamente, onde 63% dos indivíduos eram do gênero feminino; 2. na maioria dos casos 68,5% encontravam-se na maxila e a maioria destes envolvem o canino e primeiro prémolar (89,2%); 3. todas as transposições mandibulares eram de caninos e incisivolateral; 4. a maioria das transposições eram 88,9% unilaterais e 58,3% afetou o lado esquerdo do arco; 5. houve uma alta incidência de dentes congenitamente ausentes, entre eles: incisivos laterais e/ou dentes supranumerários; 6. não foi relacionado o lado da transposição em casos unilaterais.

Rimes et al. (1997) analisaram 26 pacientes com reabsorção radicular do incisivo superior relacionados com a presença de um canino ectópico. Participaram do estudo nove pacientes do gênero masculino e 17 pacientes do gênero feminino; idade média de 12,5 anos, sendo um total de 35 dentes reabsorvidos, 26 (incisivos laterais)(nove à direita, 17 à esquerda) e nove (incisivos centrais); e estes foram relacionados com 32 caninos ectópicos. Ao todo 30 dentes foram considerados radiograficamente com envolvimento pulpar, com reabsorção de dois terços apical e médio da raiz; apenas um dente apresentou-se não vital. De cinco pacientes, os incisivos laterais foram acometidos bilateralmente e um destes pacientes apresentou também o incisivo central acometido. Dois pacientes tiveram envolvimento unilateral de um incisivo central e lateral, um tinha um dente de cada lado envolvido. 18 pacientes tiveram envolvimento de um dente apenas. 35 dentes foram afetados em sua raiz pela reabsorção no plano vertical. 21 dentes tiveram envolvimento (apical e

médio); dois dentes (médio e cervical); um dente (cervical); 11 dentes (apical). Um total de 32 caninos impactados foram relacionados com 35 incisivos superiores reabsorvidos. Destes, cinco dentes irromperam e 27 caninos ficaram retidos. A inclinação do canino foi considerada mesio-angular em 21 casos, vertical em oito casos e horizontal em um caso. Dos caninos impactados: 14 (43,8%) estavam localizados por palatino, sete (37,5%) por vestibular, seis (18,7%) na linha do arco. 15,6% dos dentes impactados entraram em erupção. Em 21 casos a erupção canina foi mésio-horizontal.

Figura 31 - Área da raiz envolvida na reabsorção no plano vertical. Fonte: Rimes (1997)

Scarpim et al. (2006) realizaram um estudo com o objetivo de determinar a prevalência de anomalias dentárias em pacientes avaliados para tratamento ortodôntico e sua frequência quanto à idade, gênero e local de ocorrência. Foram

analisadas 766 radiografias panorâmicas de pacientes com idades entre 4 e 30 anos, dos quais 466 eram do gênero feminino e 300 do gênero masculino. A amostra foi distribuída em três grupos etários: grupo 1 (4-10 anos), grupo 2 (11-20 anos) e grupo 3 (21-30 anos). Na amostra estudada, as anomalias dentárias mais frequentes foram: giroversão, vestíbulo e linguoversão. Os dentes não irrompidos totalizaram 265 (18,7%) anomalias (73 homens e 111 mulheres). Do total de dentes não irrompidos, 194 (73,2%) foram terceiros molares, 29 (10,9%) caninos e 15 (5,7%) incisivos laterais. Os autores concluíram que as anomalias dentárias mais frequentes em radiografias panorâmicas de indivíduos jovens foram giroversão e vestíbulo e linguoversão. As mulheres foram mais afetadas do que os homens. A terceira década de vida apresentou maior número de anomalias dentárias quando comparada às primeiras décadas. Os caninos inferiores foram os dentes mais comprometidos pelas anomalias.

Settanni (2004) realizou um trabalho comparativo de duas técnicas radiográficas odontológicas, a técnica de Clark (técnica 1) e a técnica preconizada por Keur (técnica 2) com a Tomografia Linear. Com o objetivo de comparar as técnicas 1 e 2 com a Tomografia Linear no diagnóstico topográfico do dente canino superior impactado, foram selecionados 31 pacientes com idades entre 8 e 55 anos, sendo 18 do gênero feminino e 13 do gênero masculino, todos portadores de dente canino impactado superior. Todos os pacientes foram submetidos a duas técnicas radiográficas diferentes: técnica de Clark (1910), desvio de angulação horizontal, e a técnica preconizada por Keur (1986), desvio de angulação vertical, as quais foram comparadas com a Tomografia Linear. O presente estudo radiográfico tem como base 36 dentes caninos superiores impactados de 31 pacientes selecionados

clinicamente, em cujo exame detectou-se a presença do dente canino superior impactado. Os dentes caninos superiores impactados foram classificados em vestibular e palatino, apresentando-se com 94.4% localizados por palatino e 5,6% por vestibular. Foram encontrados cinco pacientes com dente canino superior impactado em ambos os lados, cerca de 16% . Diferentes técnicas tem sido utilizadas para a localização do dente canino superior impactado, sendo as mais comuns a técnica de Clark, com duas radiografias periapicais, a radiografia panorâmica e a radiografia oclusal. Em conjunto, elas descrevem a trajetória do dente canino superior impactado em três dimensões e podem visualizar sua relação com o dente incisivo lateral adjacente e outras estruturas anatômicas. O presente estudo possibilita a obtenção das seguintes conclusões: 1. A técnica preconizada por Keur (80,6%) – desvio de angulação vertical – é superior à técnica de Clark (72,3%)- desvio de angulação horizontal – para a localização do dente canino superior impactado. 2. A combinação da técnica de Clark e da técnica preconizada por Keur (85,2%) não substituem a tomografia linear em seu diagnóstico topográfico (100%) do dente canino superior impactado.

Silva et al. (2007) realizaram um trabalho, apresentando o autotransplante de um dente anquilosado, associado ao fragmento ósseo através de um caso clínico. Relato de Caso Clínico: Paciente adulto, gênero masculino, 37 anos, com queixa principal de espaço na região do dente 23. Após o exame da radiografia periapical, verificou-se a presença do dente, que estava incluso e aparentava normalidade, apesar da sua localização ectópica. O aparelho fixo superior e inferior foi montado e preparado o espaço para alojar o dente. Foi realizada a cirurgia para a colagem de botão e iniciado o tracionamento. Foi tentada por 18 meses a tração do

dente por meio de um aparelho fixo no palato, sem apoio dental; porém, o dente não sofreu movimentação. Foi feita, então, a tração com apoio em arcos de alinhamento e nivelamento, o que provocou intrusão dos dentes de apoio, comprovando a não movimentação do canino retido. Concluiu-se que, após 14 meses de tentativa de mover o canino ele não se moveria por meios ortodônticos. Optou-se por aumentar o espaço para receber o dente 23 e realizar um autotransplante dental com osso alveolar, sem expor o ligamento periodontal,. Foi removido o dente juntamente com o osso, preservando o ligamento periodontal, e transplantado para a região definitiva. Colocou-se colágeno sintético no local onde estava o dente para auxiliar a neoformação óssea. O dente foi fixado por fio metálico e por resina acrílica, apoiado nos dentes adjacentes. Após um mês, foi removida a fixação e após três meses foi removido o aparelho ortodôntico. O tratamento endodôntico foi realizado após seis meses de tratamento, sendo feito controle periódicos para troca do hidróxido de cálcio, e depois de 36 meses foi finalizado o tratamento endodôntico. Controles radiográficos posteriores mostram a preservação da raiz do canino em três anos de acompanhamento até a finalização do tratamento endodôntico. Os autores concluíram: o autotransplante de dentes anquilosados associados ao fragmento ósseo é um procedimento que permite o restabelecimento da oclusão, com osseointegração do fragmento e sem complicações periodontais. A ausência de reabsorções radiculares ao final de três anos, permite concluir que a técnica pode ser indicada para recuperação de dentes anquilosados.

Silveira et al. (2009) realizaram um estudo com objetivo de descrever cinco casos clínicos de cistos inflamatórios envolvendo dentes inclusos e discutir a possibilidade de que uma infecção focal circunvizinha aos dentes permanentes

possa originar estas lesões. Foram selecionados cinco casos, que apresentavam como diagnóstico histopatológico cisto odontogênico inflamatório, além de história relacionada com dente incluso e/ou hipótese diagnóstica clínica de cisto dentígero. A idade dos pacientes variou entre 16 e 50 anos de idade, com média de 34,6 anos. Quanto à faixa etária, dois pacientes encontravam-se na faixa de 21-30 anos; um na faixa de 11-20; outro na faixa de 31-40 e outro na faixa de 41-50 anos. Quanto à etnia, quatro leucodermas e um xantoderma e, quanto ao gênero, quatro pacientes do gênero masculino e um do feminino. De todos os cistos, quatro ocorreram na mandíbula, sendo dois associados aos terceiros molares, um ao segundo molar e um ao canino. O cisto ocorrido na maxila envolveu o canino superior. Em todos os casos, havia imagem radiolúcida envolvendo a coroa de dente incluso e alterações radiográficas adjacentes, sugestivas de processo infeccioso. Os autores concluíram que baseando-se na literatura e nas características dos cinco casos apresentados, sugere-se que o processo infeccioso envolvendo tanto o dente decíduo antecessor quanto o dente permanente vizinho pode dar origem a uma variante inflamatória do cisto dentígero, com aspectos histopatológicas similares àqueles observados nos cistos odontogênicos inflamatórios.

Soares et al. (2010) realizaram um estudo com o objetivo de avaliar a presença de dentes supranumerários e suas características quanto ao gênero, localização, forma, situação no arco dentário e idade do paciente. Foram avaliadas 3000 radiografias panorâmicas, como também fotos intra-orais. Foram encontrados 61 dentes supranumerários, em 40 pacientes, sendo a região posterior da mandíbula a de maior ocorrência, apresentando 19 (32,15%) do total de casos de dentes supranumerários, com prevalência de dentes suplementares e retidos. A região mais

acometida pela presença de supranumerários foi a de molares inferiores (31,15%), seguida de molares superiores (24,49%), pré-molares inferiores (21,31%), prémaxilares(9,83%), pré-molares superiores (4,92%), pré-mandibulares(4,92%) e na linha média maxilar (3,27%) respectivamente. A retenção ocorreu em 60 casos (98,36%) e, em apenas um caso observou-se o supranumerário irrompido (1,64%); a faixa etária variou dos 09 aos 68 anos de idade, sendo a média de 26 anos; o gênero mais acometido foi o feminino com 34 (55,74%) casos, sendo que no masculino foram vistos 27 (44,26%) casos.

Sobrinho et al. (2006) realizaram um trabalho que teve como finalidade avaliar clinicamente uma nova alternativa mecânica para a erupção guiada ao plano oclusal de um dente pré-molar impactado empregando magnetos atrativos da liga samário-cobalto. Caso clínico: O estudo foi realizado na arcada inferior de um paciente do gênero feminino, leucoderma, com 11 anos e 2 meses de idade. A paciente encontrava-se em fase de dentição mista. Durante a avaliação clínica foi constatada a ocorrência de uma má oclusão de classe I de Angle, com uma discreta mordida profunda, um perfil reto e um equilíbrio nas proporções da face. As radiografias periapicais, ortopanorâmicas e a teleradiografia em norma lateral ratificaram a normalidade das bases ósseas, bem como a morfologia dentária. No entanto , verificou-se a impactação do segundo pré-molar inferior direito junto à raiz mesial do primeiro molar inferior permanente direito, apresentando um estágio de rizogênese bastante

atrasada. Verificou-se ainda uma inclinação coronária no

sentido vestíbulo lingual. O dente em questão posicionava-se inclinado em relação ao plano oclusal em 42º, conforme averiguação feita na radiografia cefalométrica. Sete dias após a cirurgia instalou-se o pólo magnético atrativo rígido apoiado no

aparelho banda-alça. A distância inicial intermagnetos foi de aproximadamente 2mm. Na primeira avaliação clínica e radiográfica, um mês após a instalação do sistema magnético atrativo, verificou-se que o dente tracionado se encontrava parcialmente verticalizado. Quanto menor a distância intermagnética, maior a força de atração. A fase de desimpactação foi concluída em 40 dias após a implantação do sistema magnético. A coroa do dente pré-molar já se encontrava parcialmente exposta na cavidade bucal. O sistema atrativo magnético foi retirado permitindo a colagem do braquete diretamente sobre sua face vestibular. Nesta fase iniciou-se o nivelamento do dente tracionado na arcada inferior empregando um fio. 012NiTi. Apesar do movimento ser rápido, a redução na mobilidade reportada com o uso dos campos magnéticos pode ser explicada por uma taxa osteogênica pelo menos igual à taxa de reabsorção. A utilização de campos magnéticos provavelmente promove a aceleração tanto das taxas de osteogênese quanto de reabsorção. Inúmeras vantagens podem ser atribuídas ao sistema magnético empregado, como por exemplo, a manutenção da higidez do tecido gengival durante o tracionamento, a ausência de irritação além da fácil higienização. A ausência de fadiga do material magnético (ao contrário do observado nos materiais convencionais como elásticos, molas e fios) aliada à possibilidade de se medir previamente a força empregada e uma movimentação ortodôntica mais rápida (pela diminuição do atrito entre os materiais) também confere vantagens ao sistema. Outro ponto positivo do método magnético é que, uma vez colado à coroa dentária e recoberta pelo retalho cirúrgico, o magneto não fica sujeito à pressão de fios ou de manipulação com elásticos. Radiograficamente observou-se uma desimpactação completa do dente pré-molar que apresentou uma evolução em sua rizogênese. Oito meses após a conclusão dos procedimentos, 2/3 da raiz já haviam se formado, embora o ápice tenha se mantido aberto. A utilização da técnica magnética para desimpactação dentária, neste caso

clínico, foi bastante eficaz tanto em relação ao tempo quanto em relação ao conforto proporcionado ao paciente. Os Magnetos empregados geraram um campo de força contínuo e autônomo não sendo necessária a utilização de fios metálicos como guias de orientação na erupção e nem elásticos. Além do mais, o campo magnético não se isola uma vez interposto por um retalho gengival, o que propicia uma erupção guiada sem traumas para as mucosas. Os autores concluíram que esta possibilidade terapêutica poderá ser útil em desimpactações mais profundas, tais como caninos ectópicos, frequentemente vistos no cotidiano.

Figura 32 – Caso clínico: A) aspecto clínico inicial; B) inclinação vestíbulolingual da coroa do segundo pré-molar inferior direito.

Figura 34 – Caso clínico: F) verticalização e extrusão parcial do segundo prémolar inferior direito; G) radiografia feita oito meses após a desimpactação. Convém salientar a boa implantação óssea e a rizogênese em evolução; H) resultado final, um ano e meio após o procedimento. Vista lateral direita. Fonte: Sobrinho et al. (2006)

Teixeira et al. (2008) realizaram um estudo e tiveram como objetivo estudar a prevalência de anormalidades de desenvolvimento em pacientes em tratamento ortodôntico. Foram analisadas 66 radiografias panorâmicas prétratamento ortodôntico, sendo 39 mulheres (59,1%) e 27 homens (40,9%) com idade mínima de 10 e máxima de 31 anos, tendo 16 anos como idade média. Os critérios

usados para a seleção do material de amostragem foram: a) Os pacientes não podiam ter sofrido exodontia do dente permanente antes da tomada radiográfica; b) Os pacientes deviam possuir dentição permanente; c) O exame radiográfico panorâmico deveria ser apresentado pelos pacientes. Foi observado um total de 273 anormalidades, sendo 119 (43,6%) no gênero masculino e 154 (56,4%) no gênero feminino. Apenas cinco pacientes não apresentaram alguma anormalidade (7,6%), aqueles com duas ou mais anormalidades foram mais prevalentes (65,2%). Das anormalidades observadas a giroversão foi a mais prevalente, acometendo 75,7% dos pacientes sendo 117 dentes no total e 75 no gênero feminino (64,1%), tendo maios frequência nos caninos superiores e inferiores (68,4%). O segundo distúrbio de desenvolvimento mais prevalente foi a retenção dentária acometendo 60,6% dos pacientes no total de 97 dentes, sendo 86,6% os terceiros molares e em seguida os caninos com 11,4%. Seguiu-se com a hipodontia que se manifestou em 25,7% da amostra no número de 40 dentes, sendo 80% terceiros molares. A dilaceração acometendo 15,1% dos indivíduos. Pode-se observar que o terceiro molar inferior foi o mais acometido. A microdontia, se manifestou em quatro dentes, 4,5% dos pacientes, sendo todos terceiros molares superiores. Houve apenas um caso de dente supranumerário (1,5% de prevalência) sendo mesiodens em paciente do gênero masulino. Através dos resultados obtidos, os autores concluíram que as anormalidades de desenvolvimento são alterações frequentes, em especial a giroversão, e podem ocasionar distúrbios estéticos e funcionais levando o seu portador a procurar tratamento ortodôntico.

Tito et al. (2008) realizaram um estudo abordando a questão dos caninos superiores impactados focando a etiologia, diagnóstico e o tratamento. Caso clínico:

O paciente P.C.A., gênero masculino, 24 anos, leucoderma, durante o exame clínico observou-se que o paciente tinha os caninos superiores decíduos e que não apresentavam mobilidade. Ambos incisivos laterais superiores apresentavam migração distal. Na palpação vestibular e palatina não foi encontrado abaulamento da mucosa e, portanto, solicitou-se exame complementar radiológico. Através de exames radiográficos, panorâmico e oclusal, constatou-se a impactação dos órgãos dentais 13 e 23 por palatina. Notou-se que ambos já estavam com raízes completamente formadas, não tendo mais força eruptiva mesmo se houvesse espaço. O canino direito estava angulado mesialmente próximo às raízes dos incisivos centrais e laterais. O canino esquerdo apresentava uma mésio-angulação menos severa do que o direito. Não havia presença de reabsorção radicular dos caninos decíduos e demais dentes adjacentes, nem presença de cisto dentígero associado. A opção de tratamento proposta para este paciente foi a técnica de exposição cirúrgica aliada ao tracionamento ortodôntico. Concluíram que os caninos inclusos são mais frequentes por palatina, na arcada superior e possuem uma tendência unilateral do lado esquerdo, principalmente em mulheres.

Toledo et al. (2007) realizaram um trabalho de pesquisa que teve como objetivo avaliar a prevalência de caninos retidos. Os objetivos deste estudo são: 1. Fazer

levantamento

exames

radiográficos

digitais,

utilizando

ortopantomografias vistas em computador, estabelecendo a prevalência de caninos retidos; 2. Verificar qual gênero e faixa etária são mais frequentes; 3. Avaliar qual disposição de retenção é mais comum, a uni ou bilateral. Foram analisadas 3.152 radiografias e, das imagens avaliadas, 503 mostravam dentes retidos, deste total, notou-se a presença de 40 caninos retidos. Os pacientes a esta amostra foram

radiografados para posterior planejamento e tratamento ortodôntico, extração de dentes e para instalação de implantes osteointegráveis. As imagens foram interpretadas em monitor de 17’’ da marca LG, em sala com luz adequada, durante um período de uma hora diariamente por, aproximadamente, 90 dias. O gênero mais acometido foi o feminino com 63,80% (23 mulheres) e, seguido pelo masculino com 36,11% (13 homens) numa faixa que variou de 15 a 65 anos. A maior prevalência (32,8%) ocorreu no intervalo entre 15 e 20 anos. Observou-se uma prevalência significativa de retenções unilaterais (80%) sobre as bilaterais (20%).

Valarelli et al. (2008) realizaram um estudo sobre caninos impactados e tiveram como objetivo abordar alguns aspectos relacionados à impacção de canino inferior e expor, por meio de um caso clínico. Neste caso clínico, a provável etiologia da impacção do canino inferior foi um obstáculo mecânico, representado por parafuso utilizado na fixação da miniplaca após cirurgia para redução de fratura mandibular. Caso clínico: A paciente do gênero feminino, com 9 anos e 9 meses de idade, submeteu-se à cirurgia de redução de uma fratura mandibular após traumatismo;

procurou

tratamento

ortodôntico

por

indicação

cirurgião

bucomaxilofacial. A mesma encontrava-se no estágio de dentadura mista e mostrava ausência clínica do canino inferior direito. Visualizava-se a íntima relação do canino inferior direito com um parafuso de fixação da extremidade mesial da contenção rígida da mandíbula e a presença de um cisto no local. A época de irrupção dos caninos inferiores apresentava-se bem distinta, visto que o canino inferior esquerdo já havia irrompido na cavidade bucal e o seu homólogo ainda permanecia em posição intra-óssea e com grandes suspeitas de interferência do parafuso de fixação na irrupção do dente permanente em questão. Após detalhado exame clínico e

radiográfico, especulava-se que o parafuso fosse o agente etiológico responsável pela impacção do dente. Desta forma, optou-se pelo plano de tratamento mais adequado para o presente caso clínico. Inicialmente, realizou-se cirurgia para remoção do parafuso de fixação e do cisto dentígero, o qual estava recobrindo toda a extensão coronária do canino inferior direito. Simultaneamente, foi realizada a colagem do botão metálico associado ao amarrilho de aço para o tracionamento ortodôntico com mecanoterapia fixa, sendo o apoio exclusivamente dentário, proporcionando maior controle de direção no tracionamento. Após a remoção do parafuso, foi instalado o aparelho ortodôntico fixo composto por braquetes préajustados da prescrição Roth – no arco dentário inferior. Iniciou-se o tracionamento prendendo o amarrilho do canino inferior impactado no fio 0,014’’ de níquel e titânio do aparelho fixo – que continha uma mola de secção aberta entre o incisivo lateral e o primeiro pré-molar, com intuito de anular os efeitos indesejáveis aos dentes adjacentes, mantendo o perfeito espaço para irrupção do canino. Onze meses após o início do tracionamento, o canino inferior direito estava completamente irrompido no arco dentário. Foi utilizada, nessa fase, a ancoragem extrabucal com tração baixa, somente no período noturno, por aproximadamente sete meses, com o intuito de auxiliar na correção de classe II. Em seguida, realizou-se a colagem dos dentes superiores, com o objetivo de melhorar o alinhamento e nivelamento dos mesmos. Após a remoção dos braquetes, a paciente apresentou características de oclusão estática e funcionalmente normal. Os autores concluíram que para obtenção de bons resultados no tratamento ortodôntico, os exames radiográficos são de grande importância, tanto no diagnóstico quanto nas demais fases do tratamento, assim como a indicação correta de técnica cirúrgica e ancoragem para a realização do tracionamento. A ancoragem para o tracionamento por meio do aparelho fixo deve ser encarada como uma opção perfeitamente viável e promotora de efeitos

benéficos ao paciente, visto que a aplicação de uma força contínua reduz expressivamente o tempo do tracionamento e torna o tratamento mais eficiente.

Figura 35 – Caso clínico: fotografias do início do tratamento mostrando que o canino inferior direito não estava presente.

Figura 36 – Caso clínico: início do tracionamento do 43.

Figura 37 – Caso clínico: final do tracionamento do dente 43.

Figura 38 – Caso clínico: alinhamento e nivelamento dos dentes superiores.

Figura 39 – Caso clínico: após a remoção do aparelho fixo. Fonte: Valarelli et al. (2008)

Xavier et al. (2010) realizaram um estudo no qual tiveram como objetivo, avaliar a prevalência das posições de terceiros molares inclusos em relação às classificações de WInter e Pell & Gregory., no período de janeiro de 1997 a dezembro de 2002. Foram avaliados 7222 dentes no estudo. Do total de terceiros molares encontrados, 3746 encontravam-se na maxila, sendo mais comum no lado direito (1856). Com relação aos terceiros molares inferiores, a maior frequência foi observada no lado esquerdo (1817). A posição mais comum para os dentes superiores foi a vertical, seguida da distal enquanto que, nos dentes inferiores,

observou-se maior frequência de dentes verticais seguidos dos mesiais e na posição IIA, seguida da IIB. Em relação ao gênero, o mais comumente observado durante a análise dos prontuários, identifica-se o gênero feminino com uma maior frequência (61,1%). As classificações dos terceiros molares não irrompidos têm sido utilizadas também para prever a possibilidade de irrompimento desses dentes e, em relação a esta utilização, existe certa controvérsia. Quando esses dentes apresentam-se em posição angular desfavorável ao irrompimento, como horizontal, invertido ou transalveolar (segundo classificação de Winter), certamente não apresentará condição para irrompimento, mesmo com o passar do tempo. O mesmo raciocínio é válido para os dentes em que não há espaço suficiente no arco dentário para o seu posicionamento. As dúvidas surgirão quando o dente apresentar angulação satisfatória, porém permanece intraósseo. Os métodos para determinar se um dente não irrompido permanecerá nesta condição ou irá irromper após algum tempo se mostraram ineficazes, imprecisos e não confiáveis.

Zea et al. (2009) realizaram um estudo sobre a impactação dos caninos maxilares. Foi feita uma análise descritiva em uma amostra de 18 pacientes, coletando informações epidemiológicas e aplicando análises radiográficas de impactação de caninos maxilares. Foi feita uma avaliação clínica dos pacientes com impactação de caninos maxilares e tiraram, escanearam e traçaram digitalmente uma radiografia panorâmica e três periapicais de cada dente objeto de estudo e nas quais se aplicaram as análises de Lindauer, Warford, Power e Short, e Clark. Chegaram aos seguintes resultados e conclusões: a prevalência de caninos impactados foi de 2,9% em número maior em pacientes do gênero feminino, em posição vestibular e com incisivo lateral adjacente apresentando algum tipo de má

posição (rotação ou inclinação). Os estudos mostraram que a prevalência de impactação canina na amostra é maior em populações do tipo caucasiano. Recomendações: para futuros estudos se recomenda a utilização de tomografias computadorizadas para determinar diagnóstico, prognóstico e plano de tratamento de caninos maxilares impactados, de maneira mais exata e confiável.

4. DISCUSSÃO

De acordo com os estudos de Crozariol et al. (2003) os resultados encontrados mostraram que do total de dentes examinados, 17 (1,84%) estavam inclusos, sendo dez caninos (1,08%) e sete terceiros molares (0,76%). Observa-se que a maior parte dos dentes retidos de acordo com estudos de Farias et al. (2003) eram terceiros molares superiores (36,9%), supranumerários (6,7%), caninos superiores (3,8%). De acordo com Girondi et al. (2006) os dentes inclusos mais prevalentes foram terceiros molares inferiores, terceiros molares superiores e caninos superiores. Scarpim et al. (2006) encontraram em seus estudos um total de dentes não irrompidos, sendo 194 (73,2%) terceiros molares, 29 (10,9%) caninos. Teixeira et al. (2008) afirmam que a retenção dentária acometeu 60,6% dos pacientes no total de 97 dentes, sendo (88,6%) os terceiros molares e em seguida os caninos com (11,4%). Lima et al. (2009) realizaram um trabalho onde concluíram que os dentes impactados mais frequentes são: os supranumerários, seguidos pelos quartos molares, pré-molares e caninos. De acordo com Gondim et al. (2010) o grupo de dentes que se encontrou mais retido foram os terceiros molares, seguidos dos caninos superiores.

Em relação à localização do canino, Rimes et al. (1997) observaram em seus estudos que 14 dentes (43,8%) estavam localizados por palatino, 7 dentes (37,5%) por vestibular e 6 dentes (18,7%) na linha do arco. Nos estudos de Caminiti et al. (1998), dos 82 dentes impactados da amostra, 60 dentes estavam localizados por palatino e 22 por vestibular. Mason et al. (2001) concluíram em seus estudos que dos 133 caninos impactados, 87 dentes (65%) estavam localizados por palatino,

38 dentes (28%) por vestibular e 8 dentes (6%) na direção do arco. Settani (2004) realizou um trabalho onde constatou 94,4% dos dentes caninos superiores impactados localizados por palatino e 5,6% por vestibular. No trabalho de Zea et al. (2009) constatou na amostra, 69,4% de casos com caninos localizados pela vestibular e 30,6% pela palatina. Tito et al. (2008) concluíram que são mais frequentes as retenções por palatina.

Foi observado durante o estudo a ocorrência da retenção entre o gênero masculino e feminino. De acordo com os trabalhos de Crozariol et al. (2003) encontraram maior prevalência de retenção de caninos nas mulheres (70%). Farias et al. (2003) relataram em sua amostra 59,1% no gênero feminino. Martins et al. (2005) realizaram um estudo onde obteve-se como resultado da impactação de caninos: 65,71% do gênero feminino e 34,29% do gênero masculino. Nos estudos de Scarpim et al. (2006) os dentes não irrompidos totalizaram 265 (18,7%), sendo 73 homens e 111 mulheres. Com relação ao gênero, o feminino teve maior prevalência em relação ao masculino, com uma representatividade de 65,5% da amostra. O gênero mais acometido foi o feminino com 63,80% (23 mulheres) e, seguido pelo masculino com 36,11% (13 homens) nos estudos de Toledo et al. (2007). Zea et al. (2009) relataram 672 pacientes do gênero feminino com (3,6%) de caninos impactados e 584 pacientes do gênero masculino com (2,1%) de caninos impactados. No estudo de Landim et al. (2010) evidenciou-se maior predileção pelo gênero feminino (61,11%).

A faixa etária que mais foi acometida de acordo com Crozariol et al. (2003) ocorreu entre os 12 e 33 anos. De acordo com Farias et al. (2003) sendo a faixa

etária prevalente dos 20 aos 29 anos. De acordo com a amostra nos estudos de Scarpim et al. (2006) a faixa etária 21-30 anos apresentou maior número de dentes retidos. Toledo et al. (2007) encontraram maior prevalência (32,8%) no intervalo entre 15 e 20 anos. A faixa etária de 15 a 20 anos foi a mais prevalente segundo estudos de Gondim et al. (2010).

Ao se tratar da retenção dos caninos é relatado que a retenção unilateral é a mais frequente. Settani (2004) reportou em seu trabalho que, em uma amostra, cerca

16%

dos

pacientes

apresentaram

canino

superior

impactado

bilateralmente. Segundo Martins et al. (2005) as impactações manifestaram em sua amostra com 55 casos unilaterais, sendo 31 no lado direito e 24 no lado esquerdo e 15 casos de impactação bilateral. Em relação à retenção unilateral, Toledo et al. (2007) encontraram 80% de retenção dos caninos unilateralmente e 20% de retenção bilateral em sua amostra. Zea et al. (2009) encontrou em seu estudo 27,7% de retenção unilateral esquerda e 30,6% de retenção bilateral. Landim et al. (2010) realizaram um estudo onde o número de retenções foi maior na maxila e no lado esquerdo. A retenção unilateral teve frequência em 77,78%.

Em relação à reabsorção radicular de dentes adjacentes, Rimes et al. (1997) encontraram em seus estudos 35 dentes reabsorvidos, entre eles, 26 incisivos laterais e nove incisivos centrais; 30 dentes apresentaram envolvimento pulpar. Ericson et al. (2000) concluíram em seu trabalho que dos 17 dentes da amostra, 16 apresentaram reabsorção radicular em dente adjacente, com exposição pulpar na maioria dos casos. Ericson et al. (2002) realizaram um trabalho onde encontraram 58 dos 152 incisivos maxilares laterais (38%) e 14 dos 156 incisivos

maxilares centrais (9%) adjacentes aos caninos rompentes ectopicamente apresentaram algum tipo de reabsorção. Crozariol et al. (2003) encontrou 10 caninos impactados em sua amostra, onde um dente canino (10%) apresentou reabsorção radicular e dois incisivos laterais adjacentes ao canino impactado (20%) apresentaram reabsorção radicular.

Neto et al. (1983) encontraram em seus estudos, alterações patológicas associadas aos caninos inclusos onde a maior incidência foi de odontomas seguido de cistos dentígeros. Landim et al. (2010) relataram28,6% de odontomas associados a caninos inclusos.

Ericson et al. (2000) relataram que, para obtenção do diagnóstico nos casos de caninos superiores impactados, o exame clínico e radiográfico devem ser realizados. Acreditam que a tomografia computadorizada é um método confiável no diagnóstico de reabsorção radicular de incisivos causada pela erupção ectópica de caninos superiores. O grau de impactação dos caninos superiores é bastante alto, por isso Settani (2004) acreditou que um acompanhamento radiográfico poderia diagnosticar precocemente a tendência da retenção dentária, levando o ortodontista a intervir e reverter esse processo. Concluiu em seu trabalho que: 1. a técnica preconizada por Keur (80,6%) - desvio de angulação horizontal para localização do dente canino supeior impactado; 2. a combinação da técnica de Clark e da técnica preconizada por Keur (85,2%) não substituem

a tomografia linear em seu

diagnóstico topográfico (100%) do dente canino superior impactado. Martins et al. (2005) recomendam as radiografias panorâmicas como meio de diagnóstico para dentes não irrompidos, pois proporcionam a visualização do canino em relação às

demais estruturas, como linha média e plano oclusal, por exemplo. A sobreposição de raízes auxilia na detecção da inclinação e posicionamento do canino em relação às raízes dos demais dentes. Estudos de Lima et al. (2009) indicam a radiografia periapical juntamente com a tomografia computadorizada de cone beam para confirmar o diagnóstico obtido por meio das radiografias convencionais. Martins et al. (2009) recomendam a tomografia volumétrica computadorizada porque permite a visualização das estruturas anatômicas em três dimensões, fornecendo muito mais detalhes e informações que serão muito úteis para o ortodontista no diagnóstico e plano de tratamento, e também para o cirurgião, que poderá determinar melhor a abordagem cirúrgica, removendo menor quantidade de osso. Zea et al. (2009) relataram que o exame radiográfico com tomografias computadorizadas são bastante importantes para o diagnóstico de caninos impactados. Landim et al. (2010) sugerem a técnica de Clark como meio de diagnóstico.

Neto et al. (1983) afirmaram que o tratamento cirúrgico-ortodôntico pode ser realizado com aparelhos ortodônticos fixos ou removíveis. Crescini et al. (1994) relataram que caninos com impactação infra-óssea profunda, associadas com os caninos decíduos persistente podem ser tratados com segurança e sucesso pela técnica do reposicionamento do retalho e tracionamento tipo túnel onde o dente é deslocado em direção ao centro do rebordo alveolar. Sobrinho et al. (2006) preconizam a técnica de forças magnéticas para desimpactações mais profundas como os caninos ectópicos. Aranha et al. (2008) observaram que o fio elástico de seda é um método eficiente e simples para o tracionamento de dentes inclusos. Capellette et al. (2008) demonstraram através de caso clínico a exposição cirúrgica para tracionamento dos caninos impactados através de aparelhagem fixa. Tito et al.

(2008) defenderam como opção de tratamento, a técnica de exposição cirúrgica aliada ao tracionamento ortodôntico. Valarelli et al. (2008) recomendam a utilização de aparelhagem fixa para tracionamento de dente incluso como uma opção perfeitamente viável e promotora de efeitos benéficos ao paciente, visto que a aplicação de uma força contínua reduz expressivamente o tempo do tracionamento e torna o tratamento mais eficiente. Maia et al. (2010) ressaltaram que a utilização da técnica do arco segmentado para o tracionamento dos caninos possibilita um resultado eficaz e previsível, minimizando os efeitos colaterais no arco ortodôntico.

5. CONCLUSÃO Ao concluir este trabalho os autores constataram que:

a) Quanto à prevalência de caninos inclusos: no tocante à faixa etária, a maior frequência vai dos 15 aos 30 anos e quanto ao gênero a maioria foi do feminino; b) Quanto à localização: quanto ao lado de retenção, a maioria apresentou canino incluso do lado esquerdo e de forma unilateral. Quanto à localização palatina ou vestibular: são mais frequentes por palatina; c) Quanto à etiologia: a etiologia da impactação de caninos superiores está associada a fatores locais e gerais; d) Quanto à alterações patológicas associadas aos caninos inclusos, a maior incidência foi de odontomas; e) Quanto à reabsorção radicular devido à posição ectópica de caninos a maior incidência foi em incisivos laterais superiores; f) A transposição de caninos impactados ocorre com maior frequência do lado esquerdo e são em maioria unilaterais; g) O diagnóstico da impactação dos caninos superiores deve ser realizado associando o exame clínico de palpação digital a técnicas radiográficas específicas para localização do dente, enquanto que o diagnóstico precoce da impactação previne complicações no tratamento e injúrias ao dente impactado e seus vizinhos;

h) As exposições cirúrgicas de caninos superiores impactados devem ser preferencialmente mais conservadoras e a técnica de escolha está relacionada com a posição do dente.

REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS1

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