V06n0307a02

Caso Clínico

Ectopia do canino superior por vestibular: considerações teóricas e relato de caso clínico Luciana Martinez*, Marli Maria Schmitt Walker**, Maria Helena Ocké Menezes***

Resumo Embora a incidência de impacção de caninos superiores seja pequena na população em geral, a freqüência desses casos na clínica ortodôntica é significante. Sua abordagem envolve o conhecimento de diversas especialidades da Odontologia, mas por ser o ortodontista quem conduz o tratamento, cabe a ele analisar a melhor alternativa terapêutica, de acordo com as características de cada caso. Via de regra, a primeira opção é posicioná-los corretamente no arco dentário, tendo em vista sua importância estética e funcional e o aumento do índice de previsibilidade do tracionamento ortodôntico, relatado pela

literatura. O objetivo do presente artigo é abordar alguns aspectos relacionados à impacção dos caninos superiores e expor, por meio de um caso clínico, o potencial de alinhamento de caninos impactados por vestibular. Porém, antes da opção pelo tracionamento, o prognóstico desta conduta deve ser definido, assim como seus riscos potenciais. No caso apresentado, observou-se o escurecimento do elemento 11, que sofreu desvitalização. A ectopia dos caninos deve ser uma preocupação para o odontólogo, traduzida em condutas preventivas e posturas práticas no dia-a-dia da clínica.

Palavras-chave: Canino superior. Impacção vestibular. Tracionamento ortodôntico.

Desvitalização.

* Especialista em Ortodontia pela ABO (Curitiba/PR). Especialista em Odontopediatria pela AONP - Associação Odontológica do Norte do Paraná (Londrina/PR). ** Mestre em Odontopediatria pela São Leopoldo Mandic (Campinas/SP). Especialista em Odontopediatria pela AONP (Londrina/PR). *** Especialista em Ortodontia pelo HRAC - Hospital de Reabilitação de Anomalias Craniofaciais da Universidade de São Paulo (USP/Bauru).

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Ectopia do canino superior por vestibular: considerações teóricas e relato de caso clínico

Introdução Epidemiologia O termo erupção ectópica deve ser entendido como uma alteração no trajeto de erupção normal de um germe dentário, a qualquer momento, desde a sua origem18. Após os terceiros molares, os caninos superiores estão entre os dentes mais freqüentes a apresentarem distúrbios no seu trajeto eruptivo2. A incidência de caninos permanentes superiores ectópicos na população tem sido estimada entre 0,9 e 2%7,8,17,21,22,28, mostrando-se de 2 a 3 vezes mais freqüente na mulher do que no homem2,7,21,24, predominando a ocorrência unilateral2,21.

Etiologia No que diz respeito à etiologia da erupção ectópica, tem sido sugerido que sua trajetória de erupção longa, desde sua origem alta sob o assoalho da órbita, pode contribuir para a freqüência de problemas eruptivos2,21,29. Os distúrbios podem manifestar-se tanto no sentido mesiodistal, como por exemplo a transposição entre o canino e o primeiro pré-molar, como no sentido vestíbulolingual. A maioria dos caninos impactados está deslocada por palatino, porém de 15,5%27 a 20%7 ocorrem por vestibular, quando são considerados de manejo mais difícil29. Alguns autores relacionam a erupção ectópica por vestibular à discrepância dente-osso negativa ou apinhamento12,17,25,27, já em cerca de 85% dos caninos impactados por palatino existe espaço suficiente para sua erupção no arco dentário25,27, sugerindo que os caninos deslocados por palatino tenham origem genética12,19.

Jacoby13, estudando a etiologia da impacção dos caninos superiores, explicou que, quando o germe do canino está se desenvolvendo, localiza-se por vestibular do incisivo lateral e do primeiro pré-molar. Logo, nos casos de deficiência de comprimento de arco, o canino continuará nessa posição vestibular, podendo irromper em infravestibuloversão. Por outro lado, na impacção dos caninos por palatino costuma haver espaço suficiente no arco dentário, o que é favorecido pelas anomalias ou agenesias dos incisivos laterais superiores12. Assim, os caninos não encontram o guia mesial correto de erupção, seguindo então um trajeto de erupção ectópico, ou seja, eles acabam se posicionando por lingual dos dentes adjacentes, na tentativa de irromper. Estes dentes só não irrompem devido à espessura do osso cortical do palato, assim como a espessa e resistente mucosa palatina.

Stahl e Grabowsky26 relacionaram o potencial de impacção dos caninos com a predisposição genética aos distúrbios de desenvolvimento da dentição, como agenesias, deslocamentos de germes dentários, microdontia do incisivo lateral, incisivos girados ou inclinados, hipoplasia, transposição, etc. Nesses pacientes, é indispensável o monitoramento da erupção para que a tendência de impacção seja detectada em estágio precoce. O que ainda não é consenso

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na literatura pertinente é se as anomalias do incisivo lateral são fatores locais para o deslocamento dos caninos para a palatina ou se sofrem uma influência associada genético-desenvolvimental21.

Diagnóstico O diagnóstico de impacção é completado com a avaliação clínica e radiográfica. No estágio de dentadura permanente, a avaliação clínica por meio da inspeção visual e palpação é um indício conclusivo, uma vez que a agenesia de caninos é muito rara.

O exame e o diagnóstico precoces são defendidos, uma vez que pode permitir que as complicações sejam detectadas o quanto antes. No âmbito preventivo, tem sido sugerido na literatura que a remoção dos caninos decíduos pode influenciar positivamente a erupção do canino permanente deslocado para palatina6,7,17,21. Porém, apesar de a extração dos caninos decíduos ser benéfica em casos específicos, a extração inapropriada deve ser evitada, pois aumenta o potencial de atresia e apinhamento, podendo levar à impacção vestibular21. De acordo com Ericsson e Kurol9, a extração do canino decíduo superior é recomendada na faixa etária entre 10 e 13 anos, já a realização de radiografia panorâmica para controle de erupção é sugerida antes dos 10 anos de idade14,17.

A detecção precoce do potencial de impacção do canino é a melhor maneira para prevenir a reabsorção da raiz do incisivo. No entanto, Knight15, em uma revisão de 6 pacientes com caninos ectópicos por vestibular, associados com a reabsorção do incisivo superior, afirmou que a habilidade para palpar os caninos por vestibular ou a presença de caninos superiores irrompidos por vestibular, não excluía a possibilidade de reabsorção da raiz do incisivo.

Dois indícios clínicos sugerem a erupção ectópica dos caninos superiores: a inclinação exagerada de um ou ambos os incisivos laterais permanentes superiores durante a conhecida fase do patinho feio e a incapacidade em palpar um ou ambos os caninos permanentes no vestíbulo (palpação digital negativa)8. É importante observar também a falta de simetria entre a esfoliação e a erupção dos caninos21.

O exame radiográfico é imprescindível na elaboração do diagnóstico, pois comprova a presença do canino em questão e o localiza dentro do osso maxilar no sentido vestíbulo-lingual, cervicooclusal e mesiodistal e também o relaciona com estruturas e dentes adjacentes. Os exames radiográficos de rotina incluem: radiografia panorâmica; telerradiografia lateral - útil para avaliar a posição ântero-posterior do dente deslocado, sua inclinação e localização vertical no alvéolo e a relação com estruturas faciais como seio maxilar e base nasal23; radiografia oclusal de maxila para determinar a relação dos caninos com a linha média e radiografias periapicais utilizando o princípio de localização vestíbulo-lingual da técnica de Clark4,21.

Apesar de as radiografias convencionais fornecerem imagens

Luciana Martinez, Marli Maria Schmitt Walker, Maria Helena Ocké Menezes

satisfatórias para o diagnóstico, falta a elas a precisão necessária para avaliar a reabsorção vestibular ou palatina dos incisivos laterais, especialmente se suave ou incipiente. A partir do uso da tomografia computadorizada, foi encontrada uma porcentagem de 38% de reabsorção radicular dos incisivos laterais e 9% dos incisivos centrais em 107 crianças com erupção ectópica dos caninos8.

Observou-se, ainda, que 33% dos incisivos laterais com reabsorção aparecem normais, de acordo com as radiografias periapicais. A inclinação medial do canino ectópico, cobrindo mais de 50% da coroa do incisivo lateral e com raiz completa, representa maior risco aos incisivos laterais7.

Entretanto, apesar de a tomografia computadorizada ser indicada nos casos onde há suspeita de reabsorção, seu custo e aumento da exposição à radiação restringem seu uso rotineiro13.

Conduta terapêutica Devido à importância de ordem estética e funcional dos caninos superiores, a opção pelo tracionamento e seu alinhamento no arco dentário é defendida1,10. Porém, antes do início do tracionamento ortodôntico, o prognóstico desta conduta deve ser exposto e depende, basicamente, da posição do canino em relação aos dentes vizinhos e da sua altura no processo alveolar. Além dos fatores específicos da má oclusão como, por exemplo, a posição do canino e a discrepância de modelo, outros fatores não devem ser desprezados na decisão clínica, como: condição financeira, idade, disponibilidade para submeter-se a um tratamento longo, condição periodontal, condição odontológica geral e condição de saúde25.

Além disso, os fatores de risco do tracionamento devem constar no planejamento. São eles: anquilose, descoloração, desvitalização

e reabsorção radicular do dente envolvido e dos dentes adjacentes, recessão gengival e deficiência de gengiva inserida. Proffit e Ackerman20 alertam sobre a possibilidade de ocorrência da desvitalização do incisivo adjacente e alguma perda de suporte ósseo alveolar do canino tracionado. Além disso, existe uma relação direta entre a magnitude da cirurgia e a perda óssea periodontal avaliada após o término do tratamento ortodôntico16. De acordo com Ericsson e Kurol9, os casos em que há reabsorção do incisivo lateral envolvem um canino com desenvolvimento dentário mais avançado, posição mais medial no arco dentário e uma direção de erupção mais mesial e horizontal do que os casos controle.

Outras condutas terapêuticas para os casos de impacção de canino incluem a extração do canino impactado11,17, o reposicionamento cirúrgico deste dentes ou transplante autógeno25 e a exposição cirúrgica sem tracionamento3. Porém, mesmo quando a inclinação axial do canino está correta, a exposição cirúrgica do dente impactado sem a aplicação de força não é suficiente para erupção, quando o ápice já está completo9.

Caso clínico A paciente D. S. S., leucoderma, brasileira, com 12 anos e 4 meses de idade, foi encaminhada para tratamento ortodôntico, devido a ausência do elemento 13. Na análise facial observou-se que a paciente reunia características de padrão I (Fig. 1, 2, 3). Através das radiografias periapical e oclusal da maxila iniciais ficou evidente o íntimo contato entre a coroa do 13 e o ápice do 11 (Fig. 4, 5). Na radiografia panorâmica verificou-se a impacção do 13 em uma posição extremamente mesial e horizontal e a persistência do 53 (Fig. 6).

Por meio da análise morfológica da telerradiografia (Fig. 7) confir-

Figura 1, 2, 3 - Fotografias extrabucais iniciais.

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Figura 4-7 - Exames radiográficos iniciais.

mou-se o padrão da paciente e, também pela telerradiografia de perfil, foi identificada a posição vestibular do 13. Ao exame clínico intrabucal foi detectado: desvio da linha média superior para o lado direito (1mm) e da linha média inferior para a esquerda (1mm), relação transversal satisfatória, relação sagital de Classe I bilateral, trespasse horizontal de 3mm e trespasse vertical de 2mm (Fig. 8, 9, 10). Numa vista oclusal (Fig. 11, 12), observou-se uma boa conformação do arco superior, sem discrepância dente-osso, o que contraria as observações de que a impacção por vestibular ocorre geralmente em casos de apinhamento12,17,25,27. É importante notar, também, a hipoplasia do esmalte dentário presente, principalmente, nos elementos 16, 17, 26 e 27 e a tendência à microdontia dos incisivos laterais, confirmando a predisposição para a impacção determinada geneticamente dos pacientes com distúrbios de desenvolvimento da dentição26.

O planejamento ortodôntico foi realizado e a conduta terapêu-

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tica selecionada foi o tracionamento ortodôntico, considerando que a relação sagital era boa e não havia apinhamento no arco superior. Devido à posição medial da coroa do canino impactado e sua altura em relação ao plano oclusal, os pais foram alertados quanto aos riscos envolvidos na opção terapêutica. Durante a cirurgia, o acessório foi colado mais para oclusal, para garantir a inclinação do dente para a posição vertical. O tracionamento ortodôntico foi feito em campo fechado, ou seja, a força de tracionamento foi aplicada somente após o fechamento e cicatrização do campo cirúrgico.

Cerca de 2 semanas após a cirurgia de exposição e antes do início do tracionamento, observou-se o escurecimento coronário do elemento 11. A paciente foi encaminhada ao endodontista e foi confirmada a desvitalização deste dente e necessidade de tratamento endodôntico. Como não havia histórico de trauma, há possibilidade de a desvitalização ser proveniente do rompimento do

Luciana Martinez, Marli Maria Schmitt Walker, Maria Helena Ocké Menezes

Figura 8-12 - Fotografias intrabucais e oclusais iniciais.

Figura 13 - Tomografia confirmando a ausência de reabsorção no sentido vestíbulo-lingual do elemento 12.

feixe vásculo-nervoso do ápice do 11, decorrente da cirurgia do 13, tendo em vista que a ponta da cúspide do canino se encontrava em íntimo contato com o ápice do incisivo central. Nesse caso, é sugerido ao endodontista que o canal seja preenchido com hidróxido de cálcio e que seja feita a obturação definitiva, preferencialmente somente após o término do tratamento ortodôntico, a fim de se evitar sobre-obturações e possíveis reativações de lesões periapicais, já prevendo que alguma reabsorção apical do dente vai ocorrer até o final do tratamento5.

A tomografia realizada em cortes de 2mm evidenciou a integridade da superfície vestibular do elemento 12 (Fig. 13). Os recursos de ancoragem utilizados inicialmente foram a barra palatina com o aparelho extrabucal (AEB), que posteriormente foram substituídos pelo arco de Thompson (Fig. 14, 15, 16), devido ao início de perda de ancoragem dos molares superiores, ou seja, inclinação da coroa do 16 e 26 para mesial (Fig. 17), já que a paciente não colaborava devidamente com o uso do AEB.

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Figura 14, 15, 16 - Protótipo do arco de Thompson utilizado como ancoragem.

Figura 17 - Perda de ancoragem do 16 e 26, com a barra palatina tipo 3D durante o tracionamento.

Figura 18 - Após verticalização do 13, com o arco de Thompson em posição.

Figura 19 - Nivelamento superior e inferior.

A mecânica ortodôntica teve início com a distalização do 13 e quando este elemento já tinha se posicionado verticalmente (Fig. 18) iniciou-se a sua extrusão. O tempo total de tracionamento do canino foi de 21 meses. Na seqüência, o aparelho fixo pré-ajustado prescrição Roth foi instalado nos arcos superior e inferior e o nivelamento foi evoluído até os arcos retangulares (Fig. 19).

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As radiografias periapicais revelam o custo biológico do tratamento ortodôntico (Fig. 20, 21, 22). Após 20 meses foi realizada a remoção do aparelho (Fig. 23-28) e instalação da placa de Hawley e 3x3.

As figuras 29 e 30 exibem os exames radiográficos do irmão da paciente, de 11 anos e 1 mês, onde a impacção se repete, confirmando, assim, a tendência familiar para o problema.

Luciana Martinez, Marli Maria Schmitt Walker, Maria Helena Ocké Menezes

Figura 21, 22, 23 - Radiografias periapicais tomadas imediatamente antes da remoção do aparelho fixo.

Figura 23-27 - Fotografias intrabucais e extrabucais ao final do tratamento ortodôntico.

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Figura 28 - Radiografia panorâmica final.

Figura 29, 30 - Impactação bilateral dos caninos superiores no irmão da paciente.

Conclusões Em vista do exposto, confirma-se a possibilidade de alinhamento de caninos impactados por vestibular com posição extremamente mesial e horizontal. Torna-se, porém, imperativo definir a melhor alternativa terapêutica de acordo com as características de cada caso.

Optando pelo tracionamento, o prognóstico desta conduta deve ser definido previamente, assim como seus riscos potenciais devem ser

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apresentados aos pais e paciente, destacando ainda a possibilidade de ocorrência de necrose do incisivo adjacente, como relatado no presente caso clínico. Assim, fica evidente a necessidade da inclusão, no protocolo de tratamento ortodôntico, do monitoramento de erupção, principalmente nos indivíduos com sinais de distúrbios de desenvolvimento dentário, possibilitando assim uma rotina de condutas preventivas e posturas práticas no do dia-a-dia da clínica.

Luciana Martinez, Marli Maria Schmitt Walker, Maria Helena Ocké Menezes

Vestibular ectopic maxillary canine: theoretical considerations and case report Abstract

Although the incidence of ectopic eruption of maxillary canines is low among the general population, the frequency is significant in the orthodontic clinic. The management includes the knowledge of different dentistry specialities, but because it is the orthodontist that guides the treatment, he may analyses the best therapeutic alternative in conformity with the characteristics of each individual case. As a general rule, the first option is to position the maxillary canine correctly in the dental arch, due to esthetic and functional importance and the increase predictability index of orthodontic forced positioning, reported in the literature. The purpose of this

paper is to describe some aspects relationated to impaction maxillary canine and demonstrate, through a case report, the potential of alignment of vestibular impacted maxillary canines. However, previously to the choice for the orthodontic forced positioning, the prognosis may be determined such as the potential risks. In the present case, the decoloration of adjacent maxillary central incisor was observed due to devitalization. The maxillary canines impaction may represent a preoccupation for the specialist, through preventing interventions and practice posture in the daily clinic.

Keywords: Maxillary canine. Vestibular impaction. Devitalization. Orthodontic forced positioning.

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Endereço para correspondência Luciana Martinez Av. Brasil, n. 6459, sala 122 CEP: 85.806-000 - Cascavel / PR E-mail: ortoluciana@yahoo.com.br

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