CASO TRASTORN O DE ALIMENTA CIÓN
Plan de tratamiento para caso de trastorno alimentario. Doris Misenia Hernández Galindo 17 13749
o c i n í l C Caso Adolescente 16 AÑOS
CASO CLÍNICO Una adolescente de 16 años, hija única, que vive en casa con sus padres. Ambos padres trabajan y se consideran una familia de posición medio alta. El padre es arquitecto y la madre diseñadora de interiores, para ambos, “la estética” es muy importante, refiere la paciente. Los padres refieren que su hija ha bajado mucho de peso en el último año, su altura es de 1.70 y en el momento de la entrevista, la paciente pesa alrededor de las 90 libras. La paciente refiere sentir un miedo muy profundo a ganar peso y a pesar de que sabe que no está “gorda”, refiere que le causa mucha ansiedad pensar en que algún día lo estará y “todo mi mundo se vendría abajo, ¡me muero!”. Según los padres, todo inició cuando la adolescente perdió a su pareja. El motivo de la ruptura según la paciente fue porque el novio la dejó para irse con otra compañera del colegio que era “más delgada que ella”. A partir de ese momento, la paciente refiere que inició a hacer dieta y ejercicio, a veces una o dos veces por semana, pero conforme fue avanzando el tiempo, incremento las sesiones de ejercicio y ahora se ejercitaba todos los días de la semana, a veces hasta dos veces por día cuando tenía tiempo. Aparte de esto, la paciente refiere que tomaba hasta 4 litros de agua diarios y que normalmente sustituía un tiempo de comida con agua pura y un poco de sal. En los otros tiempos de comida, desayunaba una manzana verde todos los días, almorzaba lechuga con limón y cenaba a veces un banano. Casi nunca hacía los tres tiempos del día.
Ella no piensa que su comportamiento sea excesivo, pero dice “para mantener el cuerpo como lo tengo, tengo que cuidarlo con dietas y ejercicio” … “¿No es eso lo que todo el mundo dice y que todo el mundo quiere?”. Refiere que ella ve muchas revistas de moda y que las modelos son como ella o a veces más delgadas y no termina de entender la preocupación de los papás. Ella comenta: “el sueño de toda mujer es estar, así como yo, no entiendo porque dicen que estoy tan mal”. Al preguntársele acerca de sus amistades, la paciente refirió: “creo que me tienen envidia y por eso me dicen que deje de adelgazar, como ellas son gordas y feas…”. En los últimos meses, la paciente refiere que encontró un “té natural” que la hace ir al baño seguido y que ha visto como ha bajado de peso gracias a su consumo, aunque, “he tenido que ir aumentando la concentración del té para que me haga el efecto que me hacía al principio”. Hay días, comenta la paciente, que “siento como que estoy muy aturdida con mis problemas y solo me dan ganas de hacer ejercicio, salir a correr y así tal vez, escapo de ellos también”. “La gente gorda es haragana y huele feo, yo nunca quisiera llegar a eso” … “en este momento, pienso que soy perfecta y necesito seguir siendo así”.
Restricción de ingesta energética.
Peso bajo en relación a su edad. Miedo intenso a ganar peso. Miedo intenso a engordar.
s Criterio cos i t s ó n g a Di
Comportamiento que interfiere con el aumento de peso. Alteración en forma en que percibe su propio peso. Falta persistente de la gravedad del bajo peso corporal actual.
s Criterio cos i t s ó n g a Di
Diagnóstico Principal: Anorexia Nerviosa, tipo restrictivo, extremo 307.1 (F50.01)
ENTO I M A T A E TR D N A L P
Sesión 1 Rapport. Evaluación de signos y síntomas. Diagnóstico o impresión diagnóstica. Explicación del modelo terapéutico a utilizar y primera tarea. Explicación del modelo conductual general.
cognitivo
MCC DE TRASTORNOS ALIMENTARIOS
Ansiedad
Ejercicio
Estímulo
Miedo a ganar peso
Métodos para evitarlo
Conductas purgativas Restricciones
Hiperventilación
Sesión 2-3 Explicación del modelo cognitivo anorexia. Se deja de tarea ver videos de cómo empieza la anorexia.
Reconocimiento de pensamientos automáticos específicos de anorexia. El novio la dejó para irse con otra compañera del colegio que era “más delgada que ella” “para mantener el cuerpo como lo tengo, tengo que cuidarlo con dietas y ejercicio” Ve muchas revistas de moda y que las modelos son como ella o a veces más delgadas “el sueño de toda mujer es estar, así como yo, no entiendo porque dicen que estoy tan mal”. Dice de sus amistades: “creo que me tienen envidia y por eso me dicen que deje de adelgazar, como ellas son gordas y feas…”. “La gente gorda es haragana y huele feo, yo nunca quisiera llegar a eso
Objetivos del tratamiento. Restablecer la normalidad en los patrones de alimentación, el peso corporal, el equilibrio entre líquidos y electrolitos y una percepción realista de la talla corporal. Elaborar patrones cognitivos saludables y creencias sobre sí mismo que mitiguen el trastorno de la conducta alimentaria y ayuden a evitar las recaídas. Desarrollar unas relaciones interpersonales saludables que ayuden a mitigar y a prevenir las recaídas en el trastorno de la conducta alimentaria. Dejar de definirse a sí mismo en torno al peso, el tamaño y la forma corporal como principales criterios para la auto aceptación.
Derivar Derivar al cliente a un médico para un chequeo completo y mantener contacto con él para conocer el estado de salud del cliente y sus hábitos nutritivos. Derivar al cliente a un dentista para una revisión dental. Valorar la necesidad de medicación psicotrópica por parte del cliente (por ejemplo, ISRS); disponer que un médico le evalúe y se la recete si procede.
Sesión 4-5 Educar sobre: Factores sociales y culturales que influyen sobre la alimentación y el peso. Auto concepto y auto imagen. Explicar al cliente un modelo de trastornos alimentarios que incluya conceptos como la presión sociocultural de estar delgado que provoca vulnerabilidad en ciertas personas que sobrevaloran la forma y el tamaño corporal para determinar la imagen que tienen de sí mismas, los hábitos alimentarios inadaptados , los comportamientos de manejo del peso compensatorios e inadaptados
Anorexia. Consecuencias físicas y emocionales. Comentar las razones que justifican el tratamiento mediante procedimientos cognitivos y conductuales para romper el ciclo de pensamiento y acción que promueve una mala imagen de sí mismo, una alimentación descontrolada y unos actos compensatorios poco saludables y reforzar unas prácticas alimentarias que promuevan la salud física y mental Pedir al cliente que lea capítulos psicoeducativos en libros o manuales de tratamiento sobre el desarrollo y el tratamiento del trastorno de anorexia.
9 6 n ó i Ses Reestructuración siguiente:
de
lo
Distorsiones cognitivas más frecuentes. Pensamiento dicotómico Inferencia arbitraria Genrealización.
Se reestructura por medio preguntas, confrontación y siguientes técnicas:
de las
Análisis de coste beneficio. Escala de grises Encuesta Para que la paciente recapacite el precio que está pagando su cuerpo por lo que está haciendo, se le comenta sobre un caso de una paciente con anorexia y se le deja de tarea ver un video de lo mismo, en la sesión 9 se le deja de tarea que realice una encuesta a personas cercanas (no familiares) sobre cómo la ven.
Sesión 10-12 Cuestionamiento de pensamientos automáticos Ayudar al cliente a ser más consciente de sus pensamientos automáticos y de las suposiciones subyacentes, los sentimientos asociados y las acciones que le han llevado a comer de forma inadaptada y a recurrir a malas prácticas de control del peso por medio de las siguientes técnicas: Flecha descendente. Análisis de coste beneficio. Prueba de continuo. Intención paradójica. Jerarquía de alimentos prohibidos.
Respuestas o pensamientos disfuncionales. Exponer a la paciente a situaciones de alto riesgo y prevención de rituales (por ejemplo, exposición a comer comida con muchos carbohidratos. Mandar al cliente un ejercicio en el que repita el experimento
conductual
realizado
durante
la
sesión o el ejercicio de exposición entre las sesiones y pedirle que anote sus respuestas; revisar los ejercicios
haciendo
restructuración
cognitiva,
reforzando los logros y aportando comentarios correctivos para la mejora.
Sesión 13-15 Identificación de las siguientes creencias: Vulnerabilidad. Dependencia (todo empezó porque el novio la dejó) Exclusión social. Normas inalcanzables.
Modificación de creencias Ayudar al cliente a identificar una base sobre la que valorarse distinta de la imagen corporal repasando sus talentos, sus éxitos, sus rasgos positivos, lo importante que es para los demás y su valor espiritual intrínseco. Utilización de las siguientes técnicas: Autoinstrucciones. Economía de fichas con costo de respuestas. Ensayo cognitivo. Luego de identificar las creencias, se le explica a la paciente en qué consisten, se le pide que realice ejercicios de auto instrucciones (se practica en clínica antes), la economía de fichas será para premiar buen comportamiento en sus hábitos y pensamientos, antes de la sesión quince realizará un ensayo, para verificar su avance.
Sesiones 16-17 Técnicas de resolución de conflictos Enseñar al cliente técnicas de resolución de conflictos (p.e., empatía, escucha activa, mensajes en primera persona, comunicación respetuosa, afirmación personal sin agresividad, transigencia). Practicar lo aprendido con su familia y comentarlo entre sesiones.
Sesiones 18-19 Entrenamiento en habilidades sociales. Ayudar al cliente a resolver sus problemas interpersonales mediante el uso de la confortación y el apoyo, la clarificación de los desencadenantes cognitivos y afectivos que inician los conflictos, y la resolución activa de problemas. Pedir a la paciente que tenga conversaciones sanas entre sesiones y que cuente su experiencias.
0 2 n ó i s e S Explicar al cliente la diferencia entre un lapsus y una recaída, asociando el lapsus con un retorno inicial y reversible de la aflicción o de las ganas de evitar y la recaída con la decisión de volver al ciclo de pensamientos y acciones inadaptados. Instruir al cliente a usar de forma rutinaria las estrategias aprendidas en la terapia (por ejemplo, exposición continuada a señales internas o externas anteriores que aparecen) para evitar las recaídas. Programar sesión de retroalimentación