LATO nr 2(8)/2015
Czasopismo specjalistyczne o żywności i żywieniu
CZASOPISMO SPECJALISTYCZNE O ŻYWNOŚCI I ŻYWIENIU
ALERGIA I NIETOLERANCJA POKARMOWA
67
60 ŻYWIENIE OSÓB STARSZYCH
38
Życie bez glutenu
RAPORT
10 Jak bezpiecznie grillować? 93 Czy musimy bać się glutaminianu sodu? 96 Wpływ diety na życie seksualne 102 Dieta w dniu zawodów
468001
107 Suplementy dla matki i dziecka 113 Moja dieta: Sebastian Karaś, pływak długodystansowy cena: 18,99 zł (w tym 5 proc. VAT)
SPIS TREŚCI 3
10
EDUKACJA ŻYWIENIOWA 6 Czego możemy oczekiwać po pierwszej wizycie u dietetyka? 10 Jak bezpiecznie grillować? 13 Ponad 1/3 Polaków nie wie, że choruje na cukrzycę typu 2
ŻYWIENIE W CHOROBACH
22
16 Dieta dla osób cierpiących na zespół Downa 22 Postępowanie dietetyczne przy leczeniu łuszczycy 26 Probiotyki w prewencji i leczeniu chorób 32 Uwaga, kleszcze, czyli zalecenia żywieniowe w boreliozie
TRENDY
38
38 Jakie problemy z odżywianiem mają osoby starsze? 42 Najnowsze trendy żywieniowe 52 Dieta niskokaloryczna i bardzo niskokaloryczna
ALERGIE POKARMOWE 60 Alergia i nietolerancja pokarmowa – różnice i terapia żywieniowa 65 Przewlekły stan zapalny jako przyczyna wielu przewlekłych chorób
4 SPIS TREŚCI
67
ŻYCIE BEZ GLUTENU 67 Raport
OCENA ŻYWNOŚCI 80 Wartości odżywcze i zdrowotne popularnych owoców 87 Mięso wieprzowe – aktualna wartość odżywcza i walory prozdrowotne 89 Po co organizmowi kwas foliowy?
80
93 Czy musimy bać się glutaminianu sodu? 96 Wpływ diety na życie seksualne
ŻYWIENIE W SPORCIE 102 Dieta w dniu zawodów
ŻYWIENIE I CIĄŻA
102
107 Suplementy dla matki i dziecka 113
MOJA DIETA – Sebastian Karaś
117
KONFERENCJE
120
REKOMENDACJE
60
ALERGIE POKARMOWE
Alergia i nietolerancja pokarmowa – różnice i terapia żywieniowa Zarówno alergia, jak i nietolerancja pokarmowa mieszczą się w zakresie nieprawidłowej reakcji na spożywane pokarmy (nadwrażliwości pokarmowej), jednak są to dwa zupełnie odrębne zagadnienia i należy rozpatrywać je oddzielnie. Jaka jest zatem różnica pomiędzy alergią a nietolerancją pokarmową?
ALERGIE POKARMOWE 61
Angelika Śmidowicz dietetyk, doktorantka na Wydziale Nauk o ¯ywnoœci i ¯ywieniu Uniwersytetu Przyrodniczego w Poznaniu, autorka strony www.swiadomezywienie.pl
A
lergia pokarmowa to nadwrażliwość wywołana przez spożycie określonego pokarmu, który u osób zdrowych nie wywołuje niekorzystnych objawów. U podstaw alergii leżą mechanizmy immunologiczne. W odpowiedź immunologiczną zaangażowane są głównie limfocyty T i B, które mają zdolność rozpoznawania substancji produkowanych przez mikroorganizmy lub cząsteczki nieinfekcyjne zwane antygenami. Czasem te niegroźne antygeny, np. z sierści zwierząt, pyłków czy białek pokarmowych mogą powodować nadmierną odpowiedź immunologiczną organizmu i tym samym wywoływać objawy kliniczne alergii, stając się tzw. alergenami. Należy podkreślić, że alergia dotyczy tylko i wyłącznie białek, tzn. można mieć alergię na białka mleka (różne frakcje kazeiny czy serwatki), ale nie można mieć alergii na laktozę (cukier mleczny).
mi banana, kiwi czy kasztanów jadalnych. Nieleczona alergia może przechodzić w tzw. marsz alergiczny, co oznacza, że początkowo zdiagnozowana alergia wziewna może ewoluować w pokarmową. Z kolei nadwrażliwość pokarmowa, która nie jest związana z zaangażowaniem układu immunologicznego klasyfikowana jest jako nietolerancja pokarmowa. Obejmuje ona m.in. zaburzenia enzymatyczne związane z niedoborem pewnych enzymów, np. niedobór enzymu laktazy jest przyczyną nietolerancji laktozy, a także następstwa reakcji farmakologicznych związanych ze spożywaniem pokarmów zawierających aminy biogenne: chociażby histaminę o działaniu naczynioaktywnym lub salicylany.
Nieleczona alergia może przechodzić w tzw. marsz alergiczny, czyli alergia wziewna może ewoluować w pokarmową.
Podzia‡ alergii pokarmowych
Podstaw„ wywiad chorobowy
Alergię pokarmową możemy podzielić na IgE-zależną oraz IgE-niezależną. Ta pierwsza zwana jest alergią natychmiastową. Mechanizm IgE-niezależny prowadzi do manifestacji przewlekłej i może przebiegać według różnych mechanizmów immunologicznych (typ II, III lub IV). W ostatnich latach coraz częściej mówi się o alergii pokarmowej typu III związanej z produkcją przeciwciał IgG. Dyskutuje się mianowicie, czy niefizjologiczne reakcje na spożyty pokarm – angażujące IgG – mogą być przyczyną zaburzeń przewlekłych: otyłości, zespołu jelita nadwrażliwego czy bólów migrenowych. Warto dodać, że dany pokarm może jednocześnie wyzwalać reakcje w różnych mechanizmach immunologicznych. Z pojęciem alergii wiąże się zjawisko alergii krzyżowej – jednoczesnego uczulenia na alergeny pokarmowe i wziewne lub kontaktowe, co wynika z podobnej budowy cząsteczki alergenów różnego pochodzenia, np. pacjenci uczuleni na pyłek brzozy często są nadwrażliwi na spożycie orzechów, jabłek, marchwi i ziemniaków, a osoby uczulone na lateks reagują krzyżowo z alergena-
Chociaż objawy alergii i nietolerancji pokarmowych mogą być podobne, ważne jest ich odróżnienie ze względu na późniejsze postępowanie terapeutyczne. Jednym z najważniejszych elementów służących rozpoznaniu zarówno alergii, jak i nietolerancji pokarmowej jest wywiad chorobowy dotyczący m.in. rodzaju pokarmu, który powoduje wystąpienie objawów, ilości niezbędnej do wywołania reakcji, czasu wystąpienia i trwania objawów po spożyciu. Dobrze przeprowadzony wywiad pomaga w ustaleniu, czy nadwrażliwość pokarmowa ma podłoże immunozależne (alergia), czy też nie. Reakcje zale¿ne od IgE są z reguły natychmiastowe, pojawiają się od kilku sekund do kilkudziesięciu minut, a nasilenie objawów może być różne i dotyczyć różnych układów: układu oddechowego (astma, alergiczny nieżyt nosa), pokarmowego, moczowego, narządu wzroku (zapalenie spojówek) czy skóry (pokrzywki, obrzęk, atopowe zapalenie skóry). Objawy te mogą mieć charakter miejscowy, ale także uogólniony, któremu towarzyszyć może spadek ciśnienia krwi i skurcz oskrzeli. Taka uogólniona i nasilona reakcja to
REAKCJA NATYCHMIASTOWA
62 ALERGIE POKARMOWE
anafilaksja pokarmowa, która może zagrażać życiu. Dlatego ten typ alergii jest szczególnie niebezpieczny. Rozpoznanie alergii pokarmowej IgE-zależnej jest stosunkowo łatwe, ponieważ czas pomiędzy spożyciem pokarmu uczulającego a wystąpieniem objawów jest krótki i pacjent najczęściej sam potrafi określić, jaki pokarm mu szkodzi. Natomiast reakcje opóźnione IgE-niezależne często pozostają nierozpoznane. Wynika to z faktu, że reakcje te występują ze znacznym opóźnieniem (8–72 godzin) od chwili spożycia pokarmu, zatem pacjent nie jest w stanie skojarzyć wystąpienia objawów ze spożyciem konkretnego pokarmu. Należy dodać, że rola IgG i ich podklas w diagnostyce alergii nie została jednoznacznie klinicznie wyjaśniona. Część badaczy uważa, że wzrost miana przeciwciał IgG względem pokarmów jest reakcją fizjologiczną organizmu wynikającą z ekspozycji na te antygeny.
Dieta eliminacyjno-prowokacyjna Objawy nietolerancji pokarmowej mogą wystąpić od pół godziny do 12 godzin po spożyciu posiłków. W przypadku nietolerancji laktozy są to: bóle brzucha, wzdęcia, biegunki. Ze względu na istnienie reakcji krzyżowych często trudno znaleźć właściwy alergen, dlatego dane z wywiadu powinny być potwierdzone poprzez wykona-
nie testów diagnostycznych. Do potwierdzenia alergii pokarmowej IgE-zależnej dość dokładną, szybką i często stosowaną metodą są punktowe testy skórne. Jednak jeśli pacjent ma zmiany skórne, zażywa leki przeciwhistaminowe albo istnieje duże ryzyko anafilaksji – alternatywą jest oznaczanie swoistych przeciwciał IgE w surowicy krwi. Ostateczne rozpoznanie istnienia alergii potwierdzone zostaje z zastosowaniem diety eliminacyjno-prowokacyjnej, podczas której eliminuje się szkodliwy pokarm i obserwuje ustąpienie objawów, a w przypadku ponownego włączenia pokarmu do diety – nawrót objawów. Dieta eliminacyjna ma zadanie zarówno diagnostyczne, jak i lecznicze. W przypadku alergii IgG-zależnej dane z wywiadu są nieprzydatne, bo reakcja występuje często na wiele pokarmów i z opóźnieniem. To wyklucza także zastosowanie testów prowokacji. W tym przypadku stosuje się komercyjne testy diagnostyczne, które według ich producentów powinny wykonać osoby m.in. z otyłością, bólami głowy, zespołem drażliwego jelita. Testy na niedobór laktazy to m.in. wodorowy test oddechowy czy test obciążenia laktozą.
R ¿nice w leczeniu ¿ywieniowym Główną metodą leczenia zarówno alergii, jak i nietolerancji jest odpowiednia dieta. Dla większości alergenów nie określono wartości
ALERGIE POKARMOWE 63
progowych, które mogą wywołać reakcję, dlatego jedynym pewnym sposobem chroniącym przed objawami w przypadku udowodnionej alergii pokarmowej IgE-zależnej jest stosowanie diety eliminacyjnej – zaleca się czasowe lub stałe wykluczenie z diety produktów uczulających, z jednoczesnym wprowadzeniem w to miejsce składników zastępczych o podobnej wartości odżywczej. Do produktów często powodujących reakcje alergiczne należą m.in. mleko krowie, jaja, owoce morza, orzechy, orzeszki ziemne, soja, seler, zboża, ryby. Czas oraz rodzaj stosowanej diety eliminacyjnej powinien zostać ustalony indywidualnie dla każdego pacjenta i najczęściej wynosi 12 miesięcy. Tak długi czas stosowania diety pozwala na wyciszenie reakcji alergicznej, odbudowę śluzówki jelita, a często także nabycie tolerancji względem uczulającego pokarmu.
ściwie skomponowana dieta eliminacyjna powinna ochronić pacjentów przed rozwojem niedożywienia.
Dieta eliminacyjno-rotacyjna Zwolennicy istnienia alergii IgG-zależnej zalecają stosowanie diety eliminacyjno-rotacyjnej. Polega ona na okresowej eliminacji produktów, na które stwierdzono alergię IgG-zależną oraz rotację produktów, które są dobrze tolerowane. Rotacja ma na celu uniknięcie przeciążenia organizmu potencjalnymi alergenami, a tym samym redukcję ryzyka kolejnej alergizacji oraz urozmaicenie codziennego menu. Rotacja oznacza, że produkty należące do tej samej klasy (w przypadku produktów zwierzęcych) oraz rodziny (w przypadku produktów roślinnych) mogą być spożywane tylko jednego dnia, np. w po-
DIETA ELIMINACYJNO-ROTACYJNA
Alergię pokarmową IgE-zależną potwierdza się ostatecznie po zastosowaniu diety eliminacyjno-prowokacyjnej. Jeśli dieta nie przynosi poprawy klinicznej, należy rozpatrzyć możliwość spożycia alergenów ukrytych i innych błędów w diecie, a w przypadku prawidłowo prowadzonej diety przy braku poprawy nie ma podstaw do rozpoznania alergii, a tym samym zaleca się powrót do normalnej diety. U dzieci najczęściej występuje alergia na białka mleka i jaja, która przeważnie mija z wiekiem. Co istotne, mleko krowie i jaja kurze wykazują znaczną reaktywność krzyżową z mlekiem i jajami pochodzącymi od innych zwierząt, stąd wszystkie tego typu pokarmy powinny być wykluczone z diety. Eliminacja mleka u niemowląt wymaga wprowadzenia mieszanek mlekozastępczych o różnym stopniu hydrolizy, czyli takich, w których białka zostały poddane hydrolizie enzymatycznej w celu obniżenia właściwości alergizujacych. W skrajnie silnych reakcjach wskazane jest stosowanie mieszanek elementarnych, zawierających mieszaninę aminokwasów. Istnieją także preparaty na bazie soi, które jednak stanowić mogą ryzyko wystąpienia alergii, ponieważ soja obok mleka także ma silne właściwości uczulające. U osób dorosłych podczas eliminacji produktów mlecznych należy stosować produkty bogate w wapń oraz w uzasadnionych przypadkach odpowiednią suplementację. Wła-
niedziałek, a następnie dopiero w dniu czwartym, czyli w piątek. Dla przykładu jaja kurze mogą być spożywane w tym samym dniu co drób; cukinia i inne dyniowate (dynia, melon, ogórki) również mogą być spożywane w tym samym dniu. Bardzo istotne jest dokładne czytanie etykiet produktów spożywczych, ale także leków i kosmetyków we wszystkich przypadkach alergii. Określenie „może zawierać śladowe ilości...” oznacza, że produkt w składzie nie zawiera danego alergenu, lecz mógł on zostać zanieczyszczony na linii produkcyjnej. W praktyce oznacza to, że w konkretnej partii może znaleźć się uczulający składnik powodujący wystąpienie niekorzystnych objawów. Alergikom zaleca się unikanie produktów przetworzonych, zawierających barwniki, konserwanty i inne dodatki. Pacjenci powinni także pamiętać o możliwości zanieczyszczenia pokarmów w czasie zakupów, przechowywania i przygotowywania potraw. I dlatego konsumenci powinni dokładnie myć sprzęt kuchenny, który miał kontakt z uczulającym pokarmem. Nie należy dopuszczać do bezpośredniego kontaktu uczulającego pokarmu z pokarmem dobrze tolerowanym. Zagrożenie stanowić może także spożywanie posiłków poza domem, dlatego warto poinformować obsługę restauracji o istnieniu alergii.
ETYKIETY
64 ALERGIE POKARMOWE
WTÓRNY NIEDOBÓR LAKTAZY ZWIĄZANY Z ZAKAŻENIAMI ŻOŁĄDKOWO-JELITOWYMI, STOSOWANIEM ANTYBIOTYKÓW CZY NIESTEROIDOWYCH LEKÓW PRZECIWZAPALNYCH – WYMAGA ZASTOSOWANIA DIETY JEDYNIE PRZEZ KILKA TYGODNI, AŻ NASTĄPI ODBUDOWA KOSMKÓW JELITOWYCH, NA KTÓRYCH ZLOKALIZOWANA JEST LAKTAZA.
Co z t„ laktoz„ W przypadku nietolerancji pokarmowych dieta będzie różna w zależności od składnika wyzwalającego objawy. Dieta w nietolerancji laktozy nie wymaga wykluczenia wszystkich produktów mlecznych – tak jak ma to miejsce w alergii, a jedynie te zawierające znaczne ilości laktozy (mleko, śmietana itp.). Produkty fermentowane (jogurt, kefir), dzięki znajdującym się w nim bakteriom wytwarzających laktazę, są zazwyczaj dobrze tolerowane. Tolerancja laktozy jest indywidualna, dlatego dieta musi być dostosowana do wrażliwości danej osoby – i tak w przypadku alaktazji wrodzonej (całkowity brak laktazy) należy stosować dietę bezlaktozową. W przypadku hipolaktazji dorosłych wystarczy dieta ubogolaktozowa. Wtórny niedobór laktazy związany z zakażeniami żołądkowo-jelitowymi, stosowaniem antybiotyków czy niesteroidowych leków przeciwzapalnych wymaga zastosowania diety jedynie przez kilka tygodni, aż nastąpi odbudowa kosmków jelitowych, na których zlokalizowana jest laktaza. W diecie można stosować produkty o obniżonej zawartości laktozy, a także dostępną w sprzedaży laktazę. W przypadku nietolerancji histaminy, z diety należy wykluczyć lub w znacznym stopniu ograniczyć pokarmy bogate w histaminę (świeże pomidory, szpinak, wołowi-
nę, skorupiaki, łososia, tuńczyka, przetwory konserwowane i kiszone) oraz wyzwalające histaminę endogenną (pomidory, truskawki, czekoladę, kakao, jaja, ryby). I
W ybrana literatura: 1. Bartuzi Z., Alergia na pokarmy u dorosłych w praktyce lekarskiej, Postępy Dermatologii i Alergologii, XXVI (5), 2009. 2. Bochenek A., Alergia pokarmowa, Nowa Medycyna, 10, 1999. 3. Frank M., Ignyś I., Gałęcka M., Szachta P., Alergia pokarmowa IgG-zależna i jej znaczenie w wybranych jednostkach chorobowych, Pediatria polska, 88 (2013). 4. Gałęcka M., Szachta P., Bartnicka A., Cichy W., IgG-dependent allergy and selected gastrointestinal diseases, Przegląd Gastroenterologiczny, 8 (4), 2013. 5. Huryta T., Iwańczak B., Nietolerancja laktozy: patofizjologia, objawy kliniczne, rozpoznanie i leczenie, Polski Merkuriusz Lekarski, XXVI, 2009. 6. Kaczmarski M., Maciorkowska E., Semeniuk J., Daniluk U., Gocał M., Dieta eliminacyjna w alergii pokarmowej, Przegląd alergologiczny, 1 (1), 2004. 7. Modrzyński M., Modrzyńska K., Wartość diagnostyczna oznaczeń specyficznych IgG w alergii i nietolerancji pokarmowej, Alergoprofil, 9, 2013.