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“CURSO DE ESPECIALIZACIÓN: “PROGRAMACIÓN DEL EJERCICIO FÍSICO EN PERSONAS CON PATOLOGÍAS ASOCIADAS AL SEDENTARISMO”. MÓDULO 1.-CONCEPTOS BÁSICOS DE EJERCICIO FÍSICO Y SALUD: 1. Introducción: Los cambios producidos por la tecnología moderna han reducido las exigencias físicas de actividades cotidianas (tareas domésticas, transporte, actividades laborales). Además, aunque se dispone de mayor tiempo para las actividades de tiempo libre, en realidad, muchas de ellas son sedentarias (televisión, cine, videojuegos). La inactividad física asociada con otros estilos de vida como la alimentación hipercalórica, el consumo de tabaco, de alcohol, etc. es un importante condicionante de la mortalidad en la población. Existen en la vida diaria ciertos hábitos que contribuyen a empeorar la salud del ser humano o por lo menos a perjudicar su correcto funcionamiento. El Sedentarismo es hoy en día uno de los mayores problemas de la sociedad actual tanto en Europa (Vero et al 2003) como en España (Encuesta Nacional de Salud de 1997, un 39% de la población española es inactiva). Cada vez más los trabajos se llevan a cabo sentados o de pié con escaso gasto energético (84% de la población laboral española), y según la encuesta de 1997 solamente un 38,2% de la población hace ejercicio/deporte ocasionalmente. El sedentarismo está relacionado con una serie de disfunciones orgánicas como: dislipemia, sobrepeso, diabetes tipo 2, cardiopatía coronaria, cáncer de colon, osteoporosis,. La US Preventive Service Task Force calculó en 1996 que un tercio de las muertes anuales por cardiopatía isquémica tenian relación con el ejercicio físico insuficiente y múltiples estudios, entre ellos varios metaanalisis han puesto de manifiesto la relación entre estilo de vida sendentario y la cardiopatía isquémica (Twisk et al 2001; Williams 2001; Sesso, Paffenbarger y Lee 2000). Para contrarrestar la acción perjudicial del sedentarismo nada mejor que practicar algún tipo de actividad o ejercicio físico. 2.-Definiciones en actividad física, ejercicio y deporte 2.1.-Definiciones: Actividad física: Se define como cualquier movimiento corporal producido por los músculos esqueléticos que origine un determinado consumo de energía por encima del nivel basal (Corbin, Pangrazi y Franks, 2005). Si bien, no es la única concepción de lo que es, cabe añadir otras definiciones encontradas, como: “cualquier actividad que involucre movimientos significativos del cuerpo o de los miembros”. Considerando cada una de estas definiciones, diríamos que la actividad física comprende diferentes dimensiones, formas y/o subcategorías. Las dimensiones donde se desenvuelve son las actividades ocupacionales, de casa, de transporte y de tiempo libre. Ejercicio Físico: como “una subcategoría de la actividad física, siendo planeado, estructurado y repetitivo, además de tener como propósito mejorar y mantener uno o más de los componentes de la aptitud física”, es una subcategoría de la Actividad física que se realiza de forma planificada, estructurada y repetida, que mantiene o mejora las funciones del organismo (aptitud física). Deporte: Es una subcategoría de la actividad física, especializada, y realizada bajo unas reglas y de forma competitiva. Su objetivo principal no es el de mejorar o mantener la salud. En lo que
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concierne al deporte debemos hacer notar qué es una subcategoría de la actividad física, especializada, de carácter competitivo que requiere de entrenamiento físico y que generalmente se realiza a altas intensidades. Además está reglamentada por instituciones y organismos estatales o gubernamentales. De modo que su objetivo principal no es el de mejorar o mantener salud, en definitiva esta hecho principalmente para competir. (12) 2.-Tipos de ejercicio: Por el tipo de contracción muscular-: - Dinámicos: se produce contracción-relajación de manera continua, se mueven normalmente grandes grupos musculares (extremidades). Ejemplo: correr, pedalear, nadar, remar. - Estáticos: Se produce una ó varias contracciones isométricas (estáticas): por ejemplo elevar pesos y en algunas fases no se produce desplazamiento (el movimiento final al realizar pesas ó trabajo con máquinas de fuerza en gimnasios). Existen deportes que tienen un componente dinámico elevado pero también estático elevado (por ejemplo boxeo). Por la fuente de energía utilizada e intensidad: Aeróbico: se genera la energía para el ejercicio fundamentalmente por el metabolismo aeróbico (glucolisis o lipolisis). Es un ejercicio que se puede mantener durante mucho tiempo, mayor menor dependiendo de la condición física del sujeto (ejemplo: caminar, trotar, bicicleta y remo a ritmos moderados) . Un sujeto sedentario al 70% de su VO2 max es difícil que pueda mantener el ejercicio durante más de treinta minutos. - Anaeróbico: es aquel en el que una parte no desdeñable de la energía se genera por el metabolismo anaeróbico láctico (glucolisis anaeróbica cuyo metabolito final es el ácido láctico) –ejemplo: esprints largos, ritmos continuos a intensidad muy elevada,....) y/o por el metabolismo anaeróbico aláctico (via de los fosfágenos –sustrato energético: la fosfocreatina-) –ejemplo: saltos, levantar pesos máximos, sprints muy cortos-. Son ejercicios en los que de forma temprana se produce fatiga. - De riesgo: aquellos en los que el ambiente en el que se practican presenta riesgos para la vida de la persona -paracaidismo, submarinismo, alpinismo- (en un sujeto epiléptico estarían totalmente contraindicados); ó deportes con riesgo traumático –deportes de contacto: rugby, fútbol, balonmnano, hockey,...- (un sujeto con retinopatía diabética no debería darle con la cabeza a un balón o llevar un golpe en la cabeza). - Con impacto elevado a nivel osteoarticular: Correr, Baloncesto, Voleibol, Balonmano, Saltar a la comba, Actividades de salto, Aerobic de alto impacto –con muchos saltos-. Serían ejercicios contraindicados en sujetos con patología degenerativa a nivel osteo-articular (artrosis). Aptitud física: En relación con aptitud física, hay que decir que la mayoría de las definiciones encontradas, coinciden en que esta es la habilidad que posee la persona para realizar las tareas que demanda su vida diaria con el objetivo de mejorar calidad de vida: “Habilidad para llevar a cabo tareas diarias con vigor, sin fatiga indebida y con suficiente energía para disfrutar del tiempo libre empleado y encarar situaciones de emergencia”, y “estado caracterizado por la habilidad para realizar actividades diarias con vigor, y una demostración de las características y capacidades que están asociadas con un bajo riesgo de desarrollar enfermedades hipocinéticas”.
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Fútbol, Rugby, Baloncesto, Voleibol, Balonmano,…
COL Marcha, Footing, Esqui, Natación, Golf, Patinaje, Ciclismo, Atletismo.
Tenis, Buceo, Boxeo, Lucha, Judo, Pelota, …
IEC
IENC
Cuadro 1.-Clasificación de los ejercicios/deportes según el tipo de participación, y del tipo de esfuerzo (IEC: individuales de esfuezo controlado; IENC: ind. De esfuerzo no controlado; COL: colectivos) 3.-Definición de Salud: La salud es el equilibrio del organismo con su ambiente (Hipócrates). El concepto clásico indica que salud es lo contrario de enfermedad, con el inconveniente de que los límites no están bien definidos entre salud y enfermedad. No es un estado objetivo, sino subjetivo, porque depende de la apreciación personal del individuo, aunque existen unos parámetros generales que no dependen de la apreciación subjetiva. Según la Organización Mundial de la Salud, la salud es “el estado de completo bienestar fisico, mental y social y no solamente la ausencia de enfermedades (OMS, 1948). La carta de Ottawa define la salud como la “medida en la cual un grupo o un individuo puede, de una parte, realizar sus ambiciones y satisfacer sus necesidades y por otra parte, evolucionar con el medio o adaptarse a éste. La salud pue es percibida como un recurso en la vida diaria, y no como el fin de la vida, se trata de un concepto positivo que da valor a los recursos sociales e individuales, así como las capacidades físicas (OMS, 1986). 4.-Beneficios del ejercicio físico sobre la salud: “ Si alguien nos dijese que posee una fórmula que puede alargar la vida, evitar e incluso curar algunas enfermedades, aliviar el estrés y convertirla en más fuerte con practicamente ningún efecto colateral pernicioso, probablemente usted pagaría una buena cantidad de dinero por ella. Pero, ¿si yo le dijese que es gratuita?. Probablemente usted demostraría un cierto excepticismo: “es demasiado bueno para ser verdad”. La verdad es que yo poseo una fórmula como esa, y no cuesta
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nada. Pero usted puede tenerla por nada. La fórmula es la actividad física, simples ejercicios físicos. (...)”. En “The Exercise –Health Connection”, del autor David C. Nieman.
Herencia
Actividad Física: Ocio Ocupacional
CONDICION FISICA SALUDABLE
Salud Bienestar
Estilos de vida Atributos personales. Ambiente Social Ambiente Físico
Cuadro 2.-Factores que influencian la Condición Física (Fuente: Bouchard y Shephard, 1993) La práctica de actividad/ejercicio físico de forma sistemática y regular, debe tomarse como un elemento significativo en la prevención, desarrollo y recuperación de la salud. Las personas que realizan ejercicio físico se muestran normalmente más vitales y felices. Según Rohan (1994) y las conclusiones del “Overview of the risk and benefits of exercise” del American College of Sports Medicine (1995) la actividad física produce: Aumento de la fuerza muscular, la flexibilidad y la capacidad para el ejercicio (condición física). Reducción de la enfermedad coronaria, eventos cardíacos y muerte cardio y cerebrovascular. Reducción en la aparición de cáncer de colon y de mama. Prevención de la aparición y contribuye a la reducción de la hipertensión arterial.Disminución de la resistencia a la insulina, reduce el riesgo de diabetes tipo 2 y ayuda en el control glucémico de los diabéticos. Mejoras en el perfil lipídico con aumento del HDL colesterol.Asociado con dieta adecuada contribuye al tratamiento de la obesidad, previene la disminución de la masa y fuerza muscular y mejora los indices de composición corporal (disminución de la grasa corporal).
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Elevación del umbral de angina después de un periodo de entrenamiento. Contribuye a abandonar el hábito tabáquico, dentro de los programas de deshabituación. Puede reducir y retrasar el declinar mental en las personas mayores. Las personas que tienen pobres valores de fuerza de extensión del tronco, de fuerza en los pectorales, poco equilibrio, una disminuida movilidad articular en la columna vertebral y la cadera y baja resistencia aeróbica, tienen más dolores de espalda o perciben que su espalda no funciona normalmente. Reduce la discapacidad para las actividades de la vida diaria (AVD) en personas mayores y reduce el riesgo de caidas (y por lo tanto de fracturas). En la artrosis ayuda a mantener el tono muscular y la función articular. Influencia sobre las funciones inmunológicas en adultos jóvenes. Colabora en la adquisición de un buen pico de masa ósea en la infancia y adolescencia, por lo tanto puede prevenir la aparición de osteoporosis. Beneficio psicológico con aumento de la sensación de bienestar y de la autoestima, mejora el humor y reduce los síntomas de ansiedad y depresión. Efecto positivo del ejercicio físico sobre la memoria inmediata y reduce los trastornos del sueño, mejorando la calidad y duración del mismo. Aporta ventajas sociales favoreciendo la integración y las relaciones sociales. En definitiva todas las sociedades científicas del mundo que trabajan por el desarrollo de la salud y la calidad de vida de las personas, están de acuerdo en la gran importancia de la actividad física en el mantenimiento de unos adecuados índices de salud y en la prevención de determinadas enfermedades (Blair y cols 1989; Pate y cols. 1995). 5.-La condición física saludable (“fitness”): Puede definirse como “un conjunto de atributos que la gente posee o consigue relacionado con la capacidad para realizar una actividad física” o como “un estado dinámico de energía y vitalidad que permite a las personas llevar a cabo las tareas diarias habituales, disfrutar del tiempo de ocio activo, afrontar las emergencias imprevistas sin una fatiga excesiva, a la vez que ayuda a evitar las enfermedades hipocinéticas y a desarrollar el máximo de la capacidad intelectual y a experimentar plenamente la alegria de vivir”. Necesitamos un nivel suficiente de fuerza, resistencia, flexibilidad, destreza para el movimiento y equilibrio para movernos, trabajar y actuar sin tensiones ni riesgos indebidos. Actualmente se identifican como Componentes de la Condición Física saludable: -La Resistencia cardiorrespiratoria: Capacidad de continuar en tareas que impliquen a grandes grupos musculares a nivel submáximo durante un periodo de tiempo prolongado (Bouchard y cols 1994). -La Fuerza y Resistencia Muscular (tren superior, inferior y abdominales): máxima fuerza ejercida contra una Resistencia ó número de repeticiones de un ejercicio en determinado tiempo.
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-La Flexibilidad: capacidad de las articulaciones para poseer un gran rango de movimiento. -La Composición corporal: Cantidad relativa de masa magra y masa grasa. Más de 20% de Masa Grasa en varones y más de 30% en mujeres definen la obesidad. -El Equilibrio: es una cualidad que determina el control postural y el esquema corporal de las personas. 6.-Las Recomendaciones de ejercicio para la salud: Los CDC, el American College of Sports Medicine y los US Nacional Institutes of Health recomiendan que cada adulto realice 30 minutos o más de ejercicio físico de intensidad moderada en la mayoría de los días de la semana, preferiblemente todos (Pate et al, 1995). La Canadian Task Force aconseja con fuerza grado B la práctica regular de ejercicio superior a 4,5 Mets, durante 30 minutos o más la mayoría de los días de la semana (Beaulieu, 1994). La US Preventive Task Force recomienda con fuerza de grado A promover la práctica de ejercicio regular para todos los pacientes, niños o adultos, y ayudar al paciente a escoger el tipo de ejercicio más adecuado. Recomienda el cambio de ejercicios esporádicos, sobre todo de intensidad muy alta y en pacientes sedentarios, por otros de intensidad moderada practicados regularmente (USPSTF, 2000). 7.-Recomendaciones básicas para la prescripción de ejercicio: Antes de realizar la prescripción de ejercicio de ejercicio, deben llevarse a cabo las siguientes actuaciones preliminares: a) Conocer el estado de salud general de la persona: cuestionario autoadministrado (Thomas, Reading y Shephard, 1992), historia clínica, exploración física, electrocardiograma, analítica sanguínea y prueba de esfuerzo. b) Conocer el estado actual de condición física de la persona y sus hábitos de actividad física. c) Conocer las necesidades, intereses y objetivos del individuo en relación con un programa de ejercicio. d) Aconsejar sobre la indumentaria y el equipamiento adecuados para un determinado programa de ejercicio. Actuaciones iniciales de un programa de ejercicio para que este se lleve de forma exitosa: a) Instruir a las personas en los principios del ejercicio y en los métodos de control y registro de las sesiones de actividad física. b) Dar las instrucciones y orientaciones adecuadas para asegurar una implementación y una progresión correctas. c) Recordar que la educación, la motivación y la guía son las llaves del éxito de un programa de ejercicio. d) En general, mejor lento que rápido, mejor una intensidad baja que alta, y “más” no siempre significa “mejor”. También es necesario prever algunas actuaciones a largo plazo con el fin de asegurar la adherencia al programa y su eficacia: a) Las evaluaciones de control son deseables al objeto de volver a establecer el estado de salud del individuo, su nivel de condición física, y para modificar en caso necesario, la prescripción de ejercicio. b) Dichos controles también son importantes como coadyuvantes de los procesos de educación y motivación.
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c) Con objeto de mejorar la adherencia al programa, es preciso advertir a los sujetos sobre los factores que causan o están asociados con el abandono de los programas de ejercicio. Prevenir las lesiones, mantener el volumen y la intensidad del esfuerzo dentro de los niveles adecuados –moderados-, así como establecer metas realistas que no requieran demasiado tiempo –generalmente no más de 60 minutos diarios- son algunos a considerar. Los programas de ejercicio físico con seguimiento se puede emplear en población presuntamente sana con factores de riesgo y en determinados enfermos crónicos. Los programas de ejercicio físico supervisado, proporciona un nivel superior de control, ya que el ejercicio se dirige y supervisa directamente, pueden emplearse en todos los enfermos crónicos tributarios de beneficiarse con la actividad física, tanto en el tratamiento de su enfermedad como en la rehabilitación de esta. Aparte del personal sanitario de atención primaria, debería involucrarse también en esta estrategia el personal técnico (tecnicos de ejercicio licenciados en actividad física). Para realizar una programación con éxito se debe liderar, educar y motivar de forma adecuada. Para esto debemos poseer los conocimientos y la experiencia necesarios para explicar correctamente al usuario el porqué del ejercicio regular (los beneficios) y el cómo se ejecuta el ejercicio. El especialista en ejercicio tiene que crear en el cliente una actitud positiva hacia la actividad física y comprometerse seriamente en un programa de ejercicio. En España, solamente un 30-35% de la población adulta realiza actividad física regular (es decir ejercicio dinámico durante un mínimo de 20 minutos, 3 días por semana al 60% del VO2 max). Entre quienes inician un programa de ejercicio, aproximadamente un 50% lo abandonarán antes de transcurridos 6 meses. Para aumentar el índice de aherencia a los programas de ejercicio, es preciso ser consciente de los factores que guardan relación con la pérdida de interés por el ejercicio. Los factores que más se relacionan con abandono de programas de ejercicio son: - Psicológicos: escasa motivación, ansiedad, no lograr los objetivos del ejercicio. - Biológicos: exceso de peso corporal. - Del Programa: ejercicios sin supervisión, intensidad inicial del ejercicio demasiado alta, falta de apoyo social, mala localización de las instalaciones. - De comportamiento: baja esperanza de éxito, tabaquismo, pasatiempos inactivos. - Sociales: falta de apoyo familiar, problemas familiares, conflictos ejercicio/trabajo, niveles bajos de ingresos. Como especialistas en ejercicio debemos trabajar sobre todo en: motivación del sujeto, facilitar refuerzos positivos (explicar los beneficios del ejercicio, programar ejercicios agradables y con suficiente variedad) y prescribir intensidades de ejercicio entre bajas y moderadas. También puede ser interesante: establecer objetivos fáciles, realizar pruebas al inicio y durante el programa para valorar la evolución (mejorar un 15% el VO2 max en 4-6 meses puede ser un buen objetivo), establecer pequeños premios. 8.-Prescripción de ejercicio de resistencia cardiorrespiratoria: La prescripción de ejercicio debe tener en cuenta el tipo, la intensidad, frecuencia, duración y progresión del ejercicio. El Colegio americano de Medicina Deportiva (ACSM, 1996) aconseja, para mejorar la resistencia cardiorrespiratoria, seguir las siguientes orientaciones: -Tipo: elegir actividades aeróbicas que puedan mantenerse un cierto tiempo y que pongan en juego grandes grupos musculares (Grupo I: de baja intensidad: caminar, bicicleta suave, golf,…; Grupo II: de moderada intensidad: trotar, remar, bicicleta a ritmo moderado, nadar, patinar, esquiar). Las mejoras del VO2 max se producen por igual ya se realice carrera o bicicleta o natación
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siempre que la frecuencia, intensidad y duración del ejercicio se prescriban siguiendo adecuados principios científicos y se mantenga el programa de forma regular (Pollock, 1975). Tabla.1. Clasificación de la intensidad de la actividad física basado en una actividad de 60 minutos de duración*: Intensidad Relativa Intensidad
% FCReserva
%FCMax
RPE de Borg
Muy baja
<20
<35
<10
Baja
20-39
35-54
10-11
Moderada
40-59
55-69
12-13
Alta
60-84
70-89
14-16
Muy alta
85
90
17-19
Máxima
100
100
20
*Adaptado de Pollock, Gaesser, Butcher et al. 1998.
-Intensidad: prescribir intensidades de ejercicio entre el 40 y el 85% del VO2 max, ó entre el 55 y el 90% de la Frecuencia Cardíaca Máxima teórica (se puede utilizar el método de Karvonen, el método de Mets ó VO2 max, y el método de la Escala de Esfuerzo Percibido (RPE) de Borg). -Frecuencia: programar ejercicios en la fase de inicio (4-6 primeras semanas), 3 veces por semana, en la fase de mejora y de mantenimiento 3 a 5 días por semana. -Duración: en la fase de inicio pueden ser suficientes 10-20 min de ejercicio, en la fase de mejora entre 20 y 45 minutos, en la fase de mantenimiento entre 30 y 45 minutos. -Ritmo de progresión: Adaptar la prescripción a cada usuario de acuerdo con las características del sujeto, con el efecto de adaptación, y los resultados de las pruebas(test) evaluadoras. En personas mayores, en pacientes cardíacos y en individuos muy desadaptados físicamente solamente se incrementará la intensidad cuando hayan realizado de manera cómoda 2030 min de ejercicio a una intensidad determinada. En personas sanas, se puede incrementar un 5% de intensidad cada semana en el periodo de inicio de 4-6 semanas, y en la fase de mejora los incrementos se realizarán cada 2-3 semanas (5% de incremento) durante 24 semanas (6 meses). Intensidad del ejercicio de Resistencia: Para mejorar la resistencia cardiorrespiratoria, la intensidad del ejercicio debe ser suficiente como para desequilibrar el sistema cardiovascular sin alterarlo excesivamente. El ejercicio moderado (40-60% del VO2 max) puede reportar importantes beneficios para la salud en clientes sedentarios que estén comenzando un programa de ejercicio (ACSM, 1991). La intensidad del ejercicio suele expresarse en porcentaje del VO2 max, y puede prescribirse usando los métodos de la frecuencia cardíaca, del Met (Unidad Metabólica basal) ó del RPE de Borg. El método de la Frecuencia cardíaca se basa en que la frecuencia cardíaca tiene una relación lineal con la intensidad del ejercicio. Se puede usar: a) un porcentaje de la frecuencia cardíaca máxima: este método se basa en el hecho de que el porcentaje de la frecuencia cardíaca máxima se correlaciona con el porcentaje del VO2 max.
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% FCmax % VO2 max 50 28 60 42 70 56 80 70 90 83 100 100 El ACSM recomienda la prescripción de frecuencia cardíaca de entrenamiento entre el 60 y el 90% de la FCMáxima, en función del nivel de condición física del cliente. b) la fórmula de Karvonen: este método tiene en cuenta la frecuencia cardíaca del individuo en reposo y la frecuencia cardíaca de reserva (FCR= FCMT- FCReposo). Se aplica un porcentaje a la FCR y se le suma la frecuencia cardíaca de Reposo. El ACSM recomienda el uso de entre el 40 y el 85% de la FCR (en adultos sanos y activos se puede iniciar el programa de ejercicio al 60% del VO2 max = al 60% de la FCR). Se puede prescribir intensidad de ejercicio conociendo la percepción subjetiva de esfuerzo (RPE) de los individuos al realizar un test (y usando la escala de Borg), ó simplemente prescribiendo a unas intensidades determinadas, ya que existe buena correlación con los porcentajes de VO2 max. El método de la escala de percepción subjetiva de esfuerzo (RPE) de Borg, utiliza una escala de 15 items (entre 6 y 20). Los valores 12-13 reflejan un 60% de la FCR y el 16 indica un 80% de la FCM. El método de los MET (Unidad metabólica basal, que en un sujeto de 70 kg equivale a 3,5 ml/kg /min). Conociendo el VO2 max del sujeto al que se le va a prescribir ejercicio, mediante pruebas de estimación o valoración directa, y sabiendo que en personas sedentarias que inician un programa de ejercicio el umbral mínimo se sitúa en el 40% del VO2 max, el umbral aeróbico en el 50-55% y el anaeróbico en el 60-65%, se puede prescribir la intensid del ejercicio, usando las tablas de Mets de las diferentes actividades fisicas y deportivas. Así: a) El ejercicio físico ligero es aquel que genera un gasto energético menor de 3 MET*. Así se incluirían los siguientes ejercicios: Caminar despacio (12 min el km), Bicicleta estática, Golf con desplazamiento en auto, Bolos, Pesca sentado, Vela, Cuidado del hogar, Jardineria con cortacesped sentado. b) El ejercicio físico moderado es aquel que genera un gasto energético entre 3 y 6 MET. Se incluirían las siguientes actividades físicas: Caminar deprisa (8 min el km), Bicicleta de paseo a < 16 km/h), Natación moderada, Tenis de mesa, Golf caminando con bolsa, Pesca de pie, Jardineria de pie, Reparaciones domésticas. c) Ejercicio físico vigoroso es aquel cuya intensidad es superior al 60% de la Potencia Aeróbica máxima –VO2 máximo1- ó superior a 6 Met (ejemplo: Caminar en cuestas (= ó >10%), Correr, Natación rápida, Máquina de escaleras y elípticos, Bicicleta a 16 km/h ó más, Piragüismo o Remo a 6,5 ó más km/h; Deportes de raqueta (padel, tenis, squash), Aerobic, Pesca de río dentro del agua, Caza mayor con equipo pesado, Desplazamiento de muebles, Jardineria con trabajos a mano,...). (1)
VO2 max = Consumo Máximo de Oxígeno. Es la capacidad máxima que tiene el organismo para producir energía aeróbica. Los deportistas de fondo (maratonianos, ciclistas, triatletas, nadadores de largas distancias, esquiadores
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de fondo, marchadores,...) tienen niveles más elevados (>60 ml/kg/min) que otros deportistas. Los deportistas que menos nivel de VO2 max tienen, suelen ser los de precisión (golf, tiro), habilidad (esgrima), y velocistas (45-55 ml/kg/min). Serían deportes con niveles intermedios (50-60 ml/kg/min) aquellos que combinan resistencia, velocidad, habilidad y fuerza (fútbol, baloncesto, balonmano, etc). (*) MET: Unidad Metabólica Basal (Un ejercicio que requiera 3 Met quiere decir que provoca un gasto energético x 3 veces el gasto energético basal). Para una persona de 70 kg, 1 Met es igual a 3,5 ml/kg/min ó (3,5 x Peso)/200, kcal/min).
9.-Prescripción de ejercicio de Flexibilidad: La definición más simple de flexibilidad es el rango de movimiento (ROM) disponible en una articulación o grupo de articulaciones (Hebbelinck, 1988). Los beneficios para el entrenamiento de la flexibilidad, independiente del tipo de validación científica y la veracidad de estas afirmaciones, todas destacan por presentar un sustento científico que las avala. Entre ellas destacan: • • • •
• • • •
Aumento del ROM en las articulaciones entrenadas. ( Zito et al, 1997). Prevención de lesiones músculo esqueléticas por tensión. (Dadebo et al, 2004). Aumento de la relajación muscular como base para un movimiento más fluido. (Andel et al. 1997). Disminución de la rigidez muscular, con el consecuente almacenamiento de energía elástica más eficiente, para la realización de movimientos con el ciclo de alargamiento – acortamiento del músculo (SSC: Stretch - Shortening Cycle). (Andel et al, 1997). Retarda el dolor muscular residual (DOMS). (Anderson y Burke, 1991; Herbert y Gabriel, 2002). Mejora el rendimiento deportivo en los atletas, puesto que el músculo trabaja a una longitud óptima. (Thacker et al, 2004). Prevenir acortamientos musculares. (Davis et al. 2005). Mejora la coordinación neuromuscular. (Prentice, 1997).
Tipo de Actividad: Rutina de estiramientos de grandes grupos musculares, utilizando técnicas estáticas o de facilitación neuromuscular propioceptiva (PNF). La aplicación de una elongación muscular debe tener en cuenta factores tales como la velocidad y la fuerza con la cual se aplica tomado en cuenta las propiedades viscoelásticas del músculo. Frecuencia: mínimo dos o tres sesiones semanales. Intensidad: hasta una situación de molestia pero no dolor. La intensidad de la elongación se determina principalmente a través de la sensación subjetiva del individuo al momento de realizar la acción y como premisa fundamental se debe velar por nunca sobrepasar los limites del dolor, es decir, debe ser una sensación clara y localizable de tensión muscular sin llegar nunca al dolor de ningún tipo. (Hernández, P., et al. 2005). La intensidad apropiada debe alcanzarse de forma lenta y constante, esto debe ser transmitido a los deportistas como elongar “solo hasta el punto de tensión” o “elongar hasta justo antes del límite del dolor o disconfort”. Duración: entre 10-30 segundos para estiramientos estáticos, y 6 segundos de contracción, seguido de 10-30 segundos de estiramiento asistido, para el método PNF. Repeticiones: de 3 a 4 veces cada ejercicio.
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10.-Prescripción de ejercicio físico de Fuerza muscular: En el Informe de Toma de Posición del American College of Sports Medicine sobre "La Cantidad y Calidad de Ejercicio Recomendado para Desarrollar y Mantener el Fitness Cardiorrespiratorio y Muscular y la Flexibilidad en Adultos Sanos" (1998), la recomendación inicial respecto al trabajo de fuerza consistía en realizar una serie de 8-12 repeticiones, en 8 a 10 ejercicios, incluyendo un ejercicio para cada uno de los principales grupos musculares; en el caso de personas ancianas o muy débiles, debían realizarse 10 a 15 repeticiones por serie. Este programa inicial ha demostrado ser efectivo para mejorar el fitness músculo-esquelético en sujetos previamente desentrenados durante los primeros 3 ó 4 meses de entrenamiento (Feigenbaum, Pollock, 1999; Marx, Ratamess, Nindl, et al., 2001). No obstante, esta recomendación inicial del ACSM no incluía ningún tipo de indicación para la prescripción del entrenamiento de fuerza orientado a aquellos sujetos que querían progresar en el desarrollo de las distintas características entrenables del fitness músculo-esquelético (fuerza muscular, resistencia muscular, potencia muscular, etc). Tipo de Actividad: al menos 8-10 ejercicios que impliquen grandes grupos musculares de piernas, tronco, brazos y hombros. Duración e intensidad: mínimo una serie de 8-12 repeticiones por cada ejercicio para sujetos con edades inferiores a 50-60 años de edad y una serie de 10-15 repeticiones para sujetos mayores de 50-60 años de edad (13-15 escala de Borg). La carga requerida para incrementar la fuerza máxima en sujetos no entrenados es relativamente baja. Así, cargas del 45-50% 1RM (y menores) han demostrado su utilidad para mejorar la fuerza muscular dinámica en sujetos previamente no entrenados (Stone, Coulter, 1994; Weiss, Coney, Clark, 1999). Al parecer, a medida que los sujetos van mejorando, son necesarias nuevas cargas más elevadas. De esta forma, al menos un 80% 1RM es necesario para producir adaptaciones neurales adicionales y más fuerza durante el entrenamiento en sujetos experimentados (Häkkinen, Alen, Komi, 1985). Frecuencia: Numerosos estudios sobre el entrenamiento de fuerza han utilizado frecuencias de entrenamiento de 2-3 días alternativos a la semana en sujetos previamente no entrenados (Dudley, Tesch, Miller, Buchanan, 1991; Hickson, Hidaka, Foster, 1994). Esta frecuencia se ha mostrado como efectiva en las fases iniciales (Berger, 1962), mientras que un entrenamiento de 1-2 días a la semana parece ser efectivo como estímulo de mantenimiento para aquellos sujetos que ya están inmersos en un programa de entrenamiento (Morehouse, 1966). El beneficio del trabajo de la resistencia muscular es mejorar o mantener el fitness muscular, así como la masa muscular y la ósea. Este último beneficio tiene especial importancia en personas de mediana edad y en concreto en las mujeres en fase de postmenopausia, ya que experimentan un rápido descenso de su masa ósea. Además, es muy importante que se incluya el trabajo de resistencia muscular en los programas de control de peso y obesidad porque mantiene el metabolismo basal. Una vez revisadas las recomendaciones de actividad física y ejercicio (resistencia, fuerza, flexibilidad), la realidad muestra que los niveles de actividad física no son especialmente elevados. Saber que la actividad física es beneficiosa para la salud no parece ser un motivo suficiente para ser activo. Por ello, el arte de la prescripción del ejercicio reside no solamente en la aplicación de los avances y resultados de las investigaciones, sino también en el empleo de adecuadas técnicas
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comportamentales, con el fin de lograr programas que se cumplan a largo plazo y que den su respuesta a las expectativas de los sujetos. 11.- Detección de la Inactividad Física: Se considera a una persona como sedentaria si no cumple las recomendaciones de los Center for Disease Control and Prevention (USDHHS, 1996): acumular al menos 30 minutos de actividad física moderada 5 ó más días a la semana, o realizar 3 ó más sesiones a la semana de actividad intensa, con una duración mínima de 30 minutos cada una. Para conocer el nivel de actividad física del paciente se pueden utilizar diversos cuestionarios, los más utilizados son: el recuerdo de actividad física de siete días (7 day-PAR) –Sallis, Haskell y Word,1985-, el Compendio de Actividades Físicas y Cuestionario de Paffenbarger (Paffenbarger, Wing y Hyde, 1995; Ainsworth et al, 1993; Ainsworth et al, 2000), y Cuestionario de Actividad Física de Tiempo libre (Taylor et al, 1978) en jóvenes y adultos, y la Encuesta de Actividad Física de Yale (DiPietro et al, 1993) para personas mayores. Para conocer los hábitos de actividad/ejercicio físico de los usuarios que inician un programa de ejercicio, basta un cuestionario escueto con preguntas directas –ver Tabla 2- (Ortega, 1999)-.
Nombre y Apellidos: Dirección: Teléfono: Edad: Sexo: Profesión: ¿Practica o ha practicado algún deporte o ejercicio en el tiempo libre? ¿Desde cuando? ¿Hasta cuando? ¿Cuál o cuales?: ¿Durante cuanto tiempo?: ¿Cuántas veces por semana?: ¿Con qué intensidad? Suave Media Fuerte ¿Qué distancia suele caminar diariamente?: (al trabajo, a la compra, al colegio, al bar, etc) ¿Con qué intensidad? Despacio A ritmo medio
Sí
No
¿Cuántos pisos de escaleras suele subir por termino medio a lo largo del día?: ¿Con qué intensidad? Despacio A ritmo medio. Tabla 2.-Cuestionario para la detección de inactividad física.
MÓDULO 2.-CUANDO REMITIR AL CLIENTE PARA VALORACIÓN MÉDICA PREVIA AL INICIO DEL PROGRAMA DE EJERCICIO: La actividad/ejercicio físico regular mejora la condición física y la salud de las personas que lo practican. Los riesgos más frecuentes de la práctica deportiva son la aparición de lesiones a nivel del aparato locomotor y muy raramente de eventos cardiovasculares incluso de carácter mortal (infartos, muerte súbita). En actividad física/ejercicio esto es todavía mucho menos frecuente. Numerosos documentos de consenso elaborados por Sociedades científicas de diferentes organizaciones hacen referencia a los riesgos de la práctica deportiva y a los diferentes criterios de aptitud para el ejercicio en diferentes patologías. Para realizar una prescripción de ejercicio físico
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segura y efectiva, es necesario realizar una selección inicial de los individuos atendiendo a los factores de salud (sujetos sanos ó con alguna enfermedad). A pesar de todo esto, el reconocimiento médico previo a la práctica deportiva sigue siendo motivo de controversia, con diferencias muy importantes según cada país. Así Italia y Francia son los paises que primero impulsaron la obligatoriedad del reconocimiento de no contraindicación a la práctica deportiva. El propósito de la evaluación de la salud es fundamentalmente detectar la presencia de alguna enfermedad y realizar una valoración general y funcional para conocer la aptitud del paciente para la actividad física. Una evaluación global de la Salud debería incluir (adaptado de ACSM 1995): -
Un Cuestionario de Aptitud para el ejercicio. Un Cuestionario del historial médico del paciente. Análisis de los FACTORES DE RIESGO coronarios (Cuestionario de hábitos de vida y escalas de riesgo cardiovascular). Un RECONOCIMIENTO MÉDICO con exploración física general y tensión arterial. Valoración Antropométrica para conocer la Composición corporal. PRUEBAS COMPLEMENTARIAS (Electrocardiograma, Prueba de Esfuerzo, Espirometría, etc) PRUEBAS DE LABORATORIO (análisis de sangre). El INFORME de un médico en el que consten la aptitud o no a la práctica deportiva, tipo de ejercicio recomendado, y si el paciente tiene que seguir un programa de ejercicio físico supervisado o no por el especialista en ejercicio.
Los objetivos del reconocimiento médico inicial son: - conocer los antecedentes personales y familiares, que puedan orientar hacia exploraciones complementarias específicas; - determinar el estado de salud del individuo; - detectar posibles patologías y/o anomalías que desaconsejen o limiten la realización de esfuerzo, o que una vez tratadas permiten un mejor desempeño y rendimiento deportivo, y - conocer el nivel de forma física, ya que es un factor importante a la hora de la prescripción de ejercicio, y para evaluar posteriormente los progresos realizados con el programa de ejercicio físico realizado. El especialista en ejercicio debería realizar, en la primera entrevista con el usuario que va a iniciar el programa de ejercicio, dos cuestionarios que van a ayudar a discernir a las personas con riesgo o no en la práctica de ejercicio físico: a) El Cuestionario de aptitud para el ejercicio (C-AEF ó PAR-Q): Para iniciar un programa de actividad física de baja o moderada intensidad (aquel cuya intensidad está por debajo del 60% del VO2 max), puede ser suficiente hacerle cubrir al cliente un Cuestionario de Aptitud para el Ejercicio (C-AEF). En 1975, el Departamento de Salud de Columbia británica (Canadá) –Thomas, Reading y Shephard, 1975)-, desarrolló un cuestionario simple para el despistaje rápido de posibles personas que van a iniciar ejercicio físico y que presentan algún riesgo. El C-AEF, que incluye siete preguntas sobre la salud de los sujetos, fue creado para identificar ese reducido número de adultos para los cuales una actividad física puede ser inapropiada o para aquellos que deben seguir consejos médicos en lo que concierne a la práctica de la actividad más conveniente. Si alguna de las respuestas del cuestionario es afirmativa se le indica al sujeto que debe acudir al médico para realizar una estudio más completo antes de comenzar un programa de ejercicio. El cuestionario (Physical Activity Readiness Questionnaire, PAR-Q), fue
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validado frente a un reconocimiento médico que incluía un electrocardiograma de reposo y de esfuerzo y la determinación de la tensión arterial. El cuestionario revisado en 1992, fue traducido al castellano (Rodriguez Guisado 1994), y consta de las siguientes preguntas: Tabla 3.-Cuestionario de aptitud para la práctica de ejercicio (PAR-Q): SI NO 1.-¿Le ha dicho alguna vez el médico que tiene una enfermedad cardíaca y que sólo debe realizar ejercicio prescrito por un médico?. 2.-¿Nota dolor en el pecho cuando realiza alguna actividad física?. 3.-¿Ha notado dolor en el pecho en reposo en el último mes?. 4.-¿Ha perdido la conciencia o el equilibrio después de notar sensación de mareo?. 5.-Tiene algún problema en los huesos o en las articulaciones que podría empeorar a causa de la actividad física que se propone realizar?. 6.-Le ha prescrito su médico medicación para la tensión arterial o para algún problema de corazón (por ejemplo diuréticos). 7.-Está al corriente, ya sea por propia experiencia o por indicación de un médico, de cualquier otra razón que le impida hacer ejercicio sin supervisión médica?.
B) Cuestionario de hábitos de vida: Para optimizar los efectos positivos del ejercicio sobre la salud, el ACSM (American College of Sport Medicine 1995) aconseja que los hombres mayores de 40 años y las mujeres mayores de 50 años, aparentemente sanos, que van a realizar un programa de ejercicio físico vigoroso (superior al 60% del VO2 max), que las personas con dos ó más factores de riesgo ó con uno o más síntomas ó signos de enfermedad cardiopulmonar y aquellas con enfermedad cardiaca, pulmonar o metabólica conocidas, que vayan a iniciar un programa de ejercicio moderado deben consultar con el médico antes de comenzar. Son Factores de riesgo cardiovascular: edad mayor 45 años en varón y mayor de 55 años en mujer; antecedentes familiares de cardiopatía coronaria (padre con infarto con menos de 55 años ó madre con menos de 65 años), hipercolesterolemia (colesterol total mayor de 200 mg/dl ó HDL colesterol menor 35 mg/dl), diabetes (glucemia mayor de 126 mg/dl), hipertensión ( tensión arterial mayor o igual a 140/90 mm Hg), vida sedentaria (trabajo sin caminar y ausencia de ejercicio físico en el tiempo libre). En la revisión médica, realizada preferentemente por el Médico especialista en Medicina de la Educación Física y el Deporte se aconseja realizar: Historia personal y Familiar, Exploración
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física general, toma de Tensión Arterial, Valoración antropométrica básica y/o completa, Electrocardiograma basal, Análisis de sangre con niveles de lípidos y Ergometría/Prueba de esfuerzo submáxima ó máxima según la edad y el estado de salud (submáxima es aquella que no alcanza el 85% de la frecuencia cardiaca máxima teórica –220 – edad ±5-, máxima si alcanza ese nivel de esfuerzo) –ver tablas 4, 5-. Apartado
Aspecto /Aparato
Historia
Filiación
Datos y pruebas/observaciones
Historia médica
Familiar, Individual y deportiva
Inspección
Posturas, simetrías, alineación, ejes, piel.
Buco-faringeo-nasal
Dentadura, anatomía, permeabilidad.
Cardiovascular
Auscultación, Pulso, Tensión arterial.
Respiratorio
Auscultación
Locomotor
Dismetrías, alineación, curvaturas de columna, ejes, hipertonía, flexibilidad, estabilidad.
Exploración física
Otros aparatos
Oidos, Visión, Tórax, Abdomen, Reflejos osteotendinosos.
Tabla 4.-Valoración médica del deportista. Historial médico y Exploración física general por aparatos.
Pruebas Podoscopía
Aparato Análisis huella plantar y ejes de ambos pies.
Diagnósticos y observaciones Pies cavos, planos, valgos o varos.
Electrocardiograma basal de 12 derivaciones
Corazón
Frecuencia cardíaca, ritmo, conducción, repolarización, Índices hipertrofia cavidades. Descartar patologías que puedan provocar muerte súbita (MCH, Arritmia ventricular incontrolada, WPW, Síndrome QT largo)
Espirometría
Aparato Respiratorio
Volúmenes y capacidades pulmonares. Patrones obstructivo y restrictivo.
Antropometría
Valoración de la composición corporal
Peso, Talla, IMC (bajo peso, normopeso, sobrepeso), Pliegues cutáneos, Perímetros, Diámetros, Masa Grasa, Masa Muscular, Peso óptimo.
Análisis de sangre y orina
Control biológico
Hematología, bioquímica (perfil lipídico), metabolismo del hierro (Fe, Ferritina, Transferrina), metabolismo muscular (CPK, LDH,...), minerales, hormonas (T,C), Orina.
Prueba de Esfuerzo (máxima o submáxima)
Cardiovascular y Valoración Funcional
Arritmias de esfuerzo, Depresión ST (coronariopatia), perfil Tensional de esfuerzo. VO2 max. Umbrales aeróbico y anaeróbico. Indice ergométrico. Recuperación cardíaca.
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Tabla 5.-Pruebas complementarias a realizar en el examen inicial del deportista (MCH: Miocardiopatía hipertrófica; WPW: Wolf-Parkinson-White; IMC: Indice de Masa corporal; CPK: creatin fosfo-kinasa; LDH: lactato-deshidrogenasa; T: testosterona; C:cortisol; VO2 max: consumo máximo de oxígeno).
El especialista en ejecicio, en los casos en que haya respuestas positivas al PAR-Q, o que el usuario presente algún factor de riesgo o enfermedad cardiorrespiratoria o metabólica, o algún síntoma de riesgo, debe solicitarle un informe médico en el que debería constar la aptitud para el ejercicio. El ACSM recomienda que de la información obtenida en las valoraciones médicas y pruebas complementarias, se determine primero si el individuo revisado es apto o no para la práctica de ejercicio o deportiva, a continuación si es apto qué tipo de ejercicios puede o debe realizar, y además, qué personas necesitan seguir programas de ejercicio supervisados ó no (con presencia de un técnico del ejercicio). Los programas de ejercicio supervisados se recomiendan particularmente a los sujetos sintomáticos o con enfermedades cardiorrespiratorias que el médico considera clínicamente estables y que han sido escogidos para participar en tales programas (ver tabla 6).
Estado de Salud Capacidad Funcional
PROGRAMA NO SUPERVISADO SUPERVISADO Aparentemente sano 2 ó más factores primarios de riesgo de padecer enfermedad cardiovascular > 8 METs < 8 METs
Tabla 6.-Directrices generales para la participacion en programas de ejercicio supervisados y no supervisados * Cuando la capacidad funcional es < 5 METs, se recomienda que haya un miembro del personal por cada varios usuarios (por ejemplo un profesional por cada 5 a 8 usuarios).
MODULO 3.-EL EJERCICIO EN EL SOBREPESO Y LA OBESIDAD: La Obesidad (OB) es un síndrome metabólico que debería definirse como un aumento patológico en la cantidad corporal de grasa, diferenciada de otros estados de ganancia de peso como la insuficiencia cardíaca congestiva o la hipertrofia muscular de los culturistas (Kopelman,2000). Es un factor de riesgo cardiovascular con consecuencias muy negativas para la salud (se estima que un 8,5% de todas las muertes son atribuibles a la obesidad). Para el diagnóstico de Obesidad (realizado siempre en ámbito médico) se utiliza habitualmente un simple cociente entre peso y talla (elevada al cuadrado) –el IMC- para estimar los distintos grados de adiposidad. En menores de 18 años se utilizan las tablas de percentiles del IMC (>85: sobrepeso; >95: OB). En personas mayores de 65 años, asociado al envejecimiento se produce pérdida de estatura y disminución de la masa corporal magra, por lo que se prefiere utilizar asociado al IMC, el perímetro de cintura y los percentiles de pliegues subcutáneos. Tabla 7.-Clasificación del SOBREPESO y la OBESIDAD según el IMC (SEEDO, 2000): Valores límite del IMC (kg/m2) Peso insuficiente < 18,5 Normopeso 18,5 -24,9 Sobrepeso grado 1 25-26,9 Sobrepeso grado 2 27-29,9
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Obesidad tipo I Obesidad tipo II Obesidad tipo III Obesidad tipo IV (extrema)
30-34,9 35-39,9 40-49,9 >50
Tabla 8.-Niveles de Adiposidad según el porcentaje de grasa corporal: Varones Normalidad 12-20% Adiposidad límite 21-25% Obesidad >25%
Mujeres 20-30% 31-33% >33%
Tabla 9.-Valoración del riesgo cardiovascular en función de la adiposidad abdominal: Método Varones Mujeres Índice cintura-cadera >1 >0,9 Perímetro de cintura (cm) >102 >88
Numerosos estudios han demostrado que el EF dinámico aeróbico y el EF de Fuerza modifican la composición corporal, aumenta la Densidad corporal por disminución de la Masa grasa. Tabla 10.-Obesidad y sus comorbilidades (enfermedades asociadas): Enfermedades metabólicas Enfermedades vasculares Enfermedades digestivas Enfermedades respiratorias
DM2 Dislipemias HTA Cardiopatía Isquémica Litiasis biliar Esteatosis hepática Reflujo gastroesofágico Patrones restrictivos Síndrome de Apnea del sueño
Neoplasias
Riesgo ↑ de cáncer colorrectal, próstata, endometrio, ovario y mama.
Trastornos mentales
Alteración conducta alimentaria Ansiedad/Depresión
El metaanalisis de Roos y Jansen, 2001 en personas con IMC/BMI >25, con GE semanal de 2200 kcal, se produce disminución de peso por disminución de la masa grasa corporal total, y el mecanismo es dosis-dependiente. Otro estudio controlado-ramdomizado (Slenz et al, 2004), en sujetos de 40-65 años, durante 8 meses, en 4 grupos según gasto energético de la actividad física, sin dieta, todos disminuyeron el peso, grasa corporal total y grasa abdominal. En estudios comparando ejercicio y dieta, en ambos grupos se encuentran perdidas de peso, sobre todo si se combinan ambas intervenciones, pero la pérdida de grasa es siempre mayor en los grupos que realizan ejercicio físico. Otros estudios demuestran mejor mantenimiento del Peso corporal en sujetos entrenados frente a no activos. El ejercicio regular tiene un papel importante en la obesidad moderada, ya que disminuye la grasa corporal y mantiene o incrementa la masa corporal magra.
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Promueve la disminución de la grasa abdominal (más asociada a patología cardio-vascular), y mantiene la pérdida de peso, mejorando la sensibilidad a la insulina. Las Actividad Física de resistencia deberían conseguir un Gasto Energético de más de 300 kcal/día (1000 a 2000 kcal.sem), durante 30-60´ diarios (se puede realizar en fracciones de 10´), al 40-60% del VO2 max (12-13 de la escala de Borg). Las más indicadas serán: nadar, bicicleta y caminar (no tienen impacto articular importante). Los ejercicios de Flexibilidad con beneficiosos. Las actividades de Fuerza también son beneficiosas (50-70% 1 RM, 8-12 repeticiones, 2-3 sesiones semanales) ya que mejoran la masa muscular, ayudan a incrementar el balance energético negativo y mejoran la autoestima. MODULO 4.-EL EJERCICIO EN LA CARDIOPATÍA ISQUÉMICA: Definición: La Cardiopatía isquémica es una enfermedad del corazón por mala irrigación de sus paredes. La causa más frecuente es la ateromatosis coronaria (formación de placa de ateroma – lípidos- en las paredes interiores de los vasos coronarios). Es la primera causa de muerte en la mayoría de países industriales (30-35% de todas las causas de mortalidad). Gracias a estudios epidemiológicos prospectivos como el de Framingham –Boston- (USA) se pudieron analizar los factores que conducían a la aparición de accidentes cardiovasculares. Nació así el concepto de Factor de Riesgo cardiovascular (FRCV): “característica o hábito que se asocia con una mayor predisposición para el desarrollo de enfermedad cardiovascular, aunque no esté causalmente relacionado con dicha enfermedad”. En todos estos estudios se comprobó la relación directa entre cifras elevadas de colesterol en sangre y la incidencia de accidentes cardiovasculares. Desde la infancia ya se comienzan a depositarse los lípidos en la capa íntima de las arterias, asociado a niveles plasmáticos elevados de colesterol total. Muchos niños y adolescentes tienen exceso de masa grasa corporal, y la grasa abdominal tiene relación con aparición de resistencia a la insulina en adultos. Los niveles de forma física de los niños y adolescentes es cada día peor en USA y en Europa. El estilo de vida sedentario incrementa el riesgo de cardiopatía coronaria. El ejercicio físico, el control del tabaquismo, de la hipertensión, de la dislipemia y de la obesidad, ha mejorado el pronóstico en pacientes de riesgo leve o moderado. Guardar reposo durante mucho tiempo produce un desacondicionamiento fisiológico y una disminución significativa en el VO2 máx y otras secuelas adversas incluyendo: atrofia muscular, debilitamiento, estreñimiento, retención urinaria, tromboflebitis, embolia pulmonar y depresión. En un tratado con amplias referencias, Asher (1947) describió los "peligros de ir a la cama“: "Miren al paciente acostado en la cama. Qué imagen patética que dá!. La sangre coagulando en sus venas, el calcio vaciándose de sus huesos, las heces acumulándose en su colon, la carne pudriéndose en su sillón, la orina escapándose de su vejiga distendida, y el espíritu evaporándose de su alma". La mayoría de estudios han encontrado una menor mortalidad en los sujetos que realizaban Rehabilitación frente a los que no y sobre todo si es multifactorial (Ejercicio + apoyo psicológico). La Rehabilitación no sólo mejora la mortalidad (disminuye en un 20%), también la calidad de vida, la reincorporación laboral de los pacientes y la actividad sexual de los pacientes. En la actualidad se consideran tres fases en los programas de Rehabilitación cardíaca:
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a) Fase I: es la hospitalaria, corresponde al periodo de enf aguda (2-3 días para angioplastia coronaria, 7-14 dias para postinfartadosm y cirugia cardíaca). Se realiza movilización precoz. b) Fase II: fase de convalecencia, se inicia al alta hospitalaria y dura entre 2 y 6 meses, al final de la misma debería poder incorporarse a su vida laboral activa. En esta fase, estratificado el riesgo, es donde se realiza la intervención rehabilitadora más intensa y específica. La finalidad es mejorar la capacidad funcional y reducir la sintomatología. d) Fase III: es la de mantenimiento, comienza al finalizar la fase II y dura toda la vida. Se pretende que el paciente haya cambiado su estilo de vida (ejercicio, alimentación saludable, no hábitos tóxicos) y que los mantenga. Contraindicaciones a la rehabilitación cardiaca (Morales y Moya, 1996): 1.-Absolutas: Aneurisma disecante; Estenosis severa del tracto de salida del VI. 2.-Temporales o relativas: Angina inestable; Patologías descompensadas (insuf card – DM – HTA severa) . Enf en fase aguda (emb pulmonar – miocarditis y pericarditis –tromboflebitis – infecciones). 3.-Síndrome varicoso severo. 4.-Arritmias (ESV que aumentan se con ejercicio –TV – Taquiarritmias supraventr no controlada – Bloqueo AV de 2º grado y 3º grado). Prescripción de ejercicio en la cardiopatía isquémica: Conseguir realizar 30 min de actividad dinámica: -La segunda semana, ya fuera del hospital (alcanzar 3-4 Mets): Pequeñas tareas en casa, Caminar a 3-5 km/h en llano, Bicicleta estática sin resistencia (3-5 sesiones/s). -Tercera semana (4-5 Mets): Caminar a 5 km/h, Bicicleta estática con resistencia suave, Coger pesos de 4-5 kg. -Cuarta semana (5-6 Mets): Conducir, Relaciones sexuales, Caminar a 6 km/h, Deporte suave (golf, bicicleta). La Capacidad funcional normal según las diferentes edades serían: 10 MET a 50 años, 9 MET a 5059 años, 8 MET a 60-69 años, 7 MET a más de 70 años. Los trabajos de Flexibilidad y de Fuerza sí están indicados. Para esta última lo aconsejable es iniciar con pequeñas cargas y después trabajar entre el 30-70% de 1 RM, pero con buen control de la respiración y evitando las tareas isométricas (estáticas).
MODULO 5.-EL EJERCICIO EN LA DIABETES MELLITUS TIPO 2: Definición: La DM2 es una patología compleja caracterizada por un incremento en la resistencia insulínica y una secreción alterada de la misma. Esta patología conduce a un aumento en el riesgo de Cardiopatía coronaria y a otras complicaciones vasculares, como enfermedad vascular periférica, enfermedad renal y ceguera. Junto con un adecuado control del peso corporal y una dieta prudente, la actividad física es comúnmente recomendada en el tratamiento de la DM2.
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En prevención primaria varios trabajos apoyan la idea que la actividad física disminuye el riesgo de DM2, así las sociedades físicamente activas tienen menos DM2 que las sociedades más sedentarias y cuando las poblaciones se vuelven menos activas, la incidencia de esta enfermedad ha aumentado consistentemente. El EF regular presenta prevención primaria de la DM2, y en prevención secundaria y terciaria: • Disminuye los niveles de glucosa (estimulando la glucogenosintetasa), • mejora la sensibilidad a la insulina – incremento de la señal para Glut4 mRNA, • Disminuye la necesidad de medicación, y • Presenta beneficios cardiovasculares (mejora el pérfil lipídico: disminuye triglicéridos, incrementa HDL), disminuye el sobrepeso graso y el estrés. Los efectos del EF sobre la HbA1c (hemoglobina glicosilada) es clínicamente relevante (disminuye entre un 7-8%). Sobre la obesidad abdominal los efectos del EF han sido ampliamente demostrados con una reducción del riesgo de DM2 en la resistencia a la insulina del 58%. Es aconsejable que el ejercicio se realice en grupo (el riesgo de hipoglucemia en solitario es mucho mayor). El ejercicio dinámico se realizará al 40-70% del VO2 max o mejor utilizar el “Test de conversación”, durante 20-60 min, 4-7 sesiones por semana. En los ejercicios físicos de larga duración, si utilizan insulinas, puede disminuir la necesidad de determinadas dosis de insulina previa al ejercicio y puede necesitarse el consumo de carbohidratos antes y durante el ejercicio: -El ejercicio físico ligero (caminar o bici): si glucemia la glucemia es menor de 80 mg/dl: debería consumir entre 10-15 g/hora (1 pieza de fruta, 2 galletas). -El ejercicio físico moderado (trote, tenis): si glucemia la glucemia es menor de 180 mg/dl: consumir entre 10-15 g/hora. -El ejercicio físico intenso (fútbol, Hockey, baloncesto): si la glucemia es menor de 180 mg/dl: consumir entre 10-15 g/hora. Los ejercicios flexibilidad también están aconsejados. Los trabajos de Fuerza pueden realizarse siempre que no sean muy intensos >80% de 1RM- (riesgo de hiperglucemia en los EF anaeróbicos) ya que han demostrado ser efectivos en el control glucémico del diabético. Los ejercicios de Fuerza también están indicados (60-70% 1 RM, 3-5 series, 8-12 repeticiones y 35 días por semana). En la Retinopatía Diabética moderada está contraindicado realizar levantamiento de pesos y Valsalva fuerte, en la RD severa (deporte intenso), y en la RD proliferativa (trotar, deportes de raqueta, aerobic de alto impacto). Tabla 11.-Consejos para prevenir la aparición de Hipoglucemias en la diabetes:
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-Medir la glucemia antes, durante y después del ejercicio. -Evitar hacer ejercicio durante el pico de insulina. -En el ejercicio no planificado debe tomarse una ración extra de hidratos de carbono previa de 20-30 g cada 30 minutos de esfuerzo. La insulina puede que tenga que reducirse tras el ejercicio. -Si el ejercicio es planificado, la dosis de insulina debe reducirse antes y después del ejercicio según la intensidad, duración de éste y experiencia personal. Esta reducción puede llegar al 50-90% de la dosis diaria -Puede que tengan que consumirse hidratos de carbono de absorción rápida durante el ejercicio -Tras el ejercicio puede ser necesaria una ingesta extra de hidratos de carbono -Hay que conocer bien los signos y síntomas de hipoglucemia -Realizar el ejercicio con un acompañante. Antes de iniciar un programa de ejercicio debería realizarse un Reconocimiento Médico, Electrocardiograma, Análisis de sangre con perfil lipídico y Ergometria –prueba de esfuerzo con control médico- (ACSM, 2003). MODULO 6.-EL EJERCICIO EN LA ARTROSIS Y LA OSTEOPOROSIS: Definición de Artrosis: También se denomina osteoartrosis, es una enfermedad articular degenerativa crónica, de las articulaciones sinoviales (diartrosis), no inflamatoria y de carácter progresivo. Se debe a un trastorno primario del cartílago y se caracteriza por el deterioro del cartílago articular con formación de hueso nuevo en la región subcondral y en los bordes de la articulación. El cartílago no se puede regenerar en adultos (irreversible). Es la enfermedad articular más común (afecta al 20% de la población adulta -50% en mayores- y aparece con mayor frecuencia en mujeres que en hombres). Puede ser primaria (sin un origen claro) o secundaria (por ejemplo después de una fractura articular). No se conoce la causa exacta de la enfermedad. Los factores con importancia en su aparición (patogenia) son: -edad y sexo (no se encuentra un relación clara con el envejecimiento pero aumenta su frecuencia con la edad, en varones es más frecuente en caderas y en mujeres más en manos y rodillas); -obesidad (la sobrecarga articular), -debilidad muscular, laxitud articular, desalineaciones de ejes, inmovilización. -genéticos. No existen conclusiones claras sobre la asociación ejercicio/deporte y artrosis –articulaciones de carga-, pero parece que sí existe en determinados deportes como el fútbol, mientras que el ejercicio moderado tiene un efecto protector del cartílago –efecto en U- (Sutton et al, 2001). El EF programado produce: Mejora la nutrición del cartílago (estimula remodelación y reparación), disminuye la inflamación, mejora de la flexibilidad, incrementa la Fuerza, disminuye el dolor y produce beneficios generales y psicológicos, e incrementa la autoestima. Los ejercicios de movilidad articular (Flexibilidad/ Estiramientos) y de Potenciación muscular (Fuerza) ayudan a estabilizar la articulación y evitar problemas en articulaciones vecinas.
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Los ejercicios de fuerza practicados de dos a tres días/semana, en Isometría -10 x 10 seg- (¡atención en hipertensa-os!) y en régimen concéntrico al 50-70% de 1 RM -1 x 12/20- en cadena cinética abierta y después cerrada CCC (la CCC no debe realizarse en período agudo). Los ejercicios propioceptivos (control neuromuscular) mejoran la coordinación y la estabilidad articular. Los ejercicios dinámicos de bajo impacto articular 3 días por semana (bicicleta 15´, piscina 20´patada de crol en la artrosis femoro-patelar) son una buena alternativa a la marcha (mejor en terreno liso). Los ejercicios deberían realizarse toda la vida (continuados o por ciclos). Consejos generales sobre el ejercico en la Artrosis: • La mejor hora del día para los ejercicios sería por la mañana (mayor rigidez articular). •
Es muy importante utilizar la crioterapia después de los ejercicios si aparecen signos inflamatorios (debe evitarse su aparición: ejercicio contraindicado).
•
Priorizar los ejercicios en el agua (intervención acuática) mejoran la movilidad articular porque no se tiene que vencer la fuerza de gravedad y además las articulaciones de extremidades inferiores no soportan el peso corporal.
•
En la artrosis fémoro-patelar es conveniente recordar que las presiones de contacto femororotulianas tienen un incremento mayor entre 60 y 90º -acortar el ángulo de extensión es una buena medida-.
Definición de la osteoporosis (OP): es un trastorno metabólico del hueso caracterizado por una disminución de la masa ósea y un deterioro de la microarquitectura que provocan fragilidad ósea y un mayor riesgo de fracturas (CCC,1993). Es el trastorno óseo más frecuente. La Densidad mineral ósea y las caídas son los dos determinantes principales del riesgo de fractura (Petersen et al, 1996). La masa ósea (DMO) alcanza un pico máximo al terminar el desarrollo (20 años) – Bailey 1997; Young et al,1995- y disminuye muy lentamente hasta aproximadamente los 40 años, a partir de esta edad coincidiendo con la menopausia en mujeres la pérdida de masa ósea se acelera -3 a 5% por año- (disminución de la producción de estrógenos). El valor máximo de masa ósea es mayor en varones que en mujeres, y la pérdida habitual en el varón de 0,5 a 1% al año. Los factores de riesgo de OP pueden ser (Bennell et al, 2000): Genéticas (raza blanca o asiática, familia, sexo, talla baja, menarquia tardía) y Ambientales (ingesta baja de calcio y vit D, menopausia, envejecimiento, corticoides, heparina, delgadez, alcohol, café y tabaco, sedentarismo). El diagnóstico de OP se realiza midiendo la DMO mediante Absorciometría DEXA (Blake y Fogelman, 1998). Los huesos más afectados suelen ser: Vértebras (aplastamientos –cifosis progresiva-, con dolor y limitación de movilidad), Fémur (fracturas de cuello de fémur con o sin traumatismo), Radio distal (fractura al caer con mano extendida) –hueso trabecular-. El Ejercicio físico es el primer escalón en el tratamiento de la OP. El hueso es un tejido dinámico que responde a las fuerzas de gravedad y a la contracción del músculo. La carga a la que se somete al hueso parece ser el determinante de la arquitectura ósea y del contenido mineral en las regiones esqueléticas donde se aplica esta carga. El ejercicio es valioso en la prevención (mejor antes de los 30 años) o reversión de la osteopenia (pérdida de densidad ósea) relacionada con la edad que conduce a un incremento de las fracturas de muñeca, fémur o columna, en millones de mujeres.
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La introducción del EF en personas previamente sedentarias debe hacerse muy gradualmente para minimizar la fatiga y evitar los malestares (Forwood y Larsen, 2000). Los ejercicios de movilidad articular en todos los arcos de movimiento, evitando los movimientos forzados y sobre todo las rotaciones. Se pueden utilizar pequeñas resistencias (bici estática, poleas, ...) para incrementar las tracciones musculares. Se debe mantener la columna en máxima extensión (corrección postural), evitando la hipercifosis (anticifóticos) y la hiperlordosis (antilordosantes). La movilidad debe ser en el sentido antiálgico si hay dolor, evitando la flexión forzada de la columna dorsal (riesgo de aplastamientos). Mayor fortaleza de extensores de columna se asocia con menor cifosis torácica (Sinaki et al,1996). Tipo de ejercicio: a.-Caminar (los ejercicios en los que se soporta peso estimulan más la integridad ósea) pero con el tiempo deja de ser osteogénico, ejercicios de taloneo. Los ejercicios dinámicos entre 15 y 60 min (40-60% del VO2 max) y si no hay riesgo de fractura se puede alcanzar el 70-80% del VO2 max; b.-Deportes de raqueta (badgminton, voleibol, …) siempre que no exista riesgo de fractura (osteopenia sin osteoporosis); c.-Ejercicios en el agua y natación: a pesar de la cierta ingravidez en el agua las tracciones musculares pueden ayudar a fortalecer o proteger el hueso. Los ejercicios de fuerza se deben comenzar con una familiarización de unas pocas semanas y después se realiza una serie única de 8-10 repeticiones (al 40-60% del 1RM), alcanzando progresivamente el 80% de 1 RM –incluso en personas mayores-. Volumen de ejercicio: según diferentes estudios con 2-3 horas de entrenamiento a la semana ya se pueden producir reducciones significativas en la pérdida mineral ósea del hueso en el envejecimiento de la mujer. La intensidad y la carga son más eficaces que el volúmen de ejercicio.