Felson principios de radiologia toracica rinconmedico by Moises Alejandro Gonzalez

UN TEXTO PROGRAMADO, 3.ª ED

«Mientras que cada vez hay un número mayor de libros de radiología torácica dirigidos al ‘qué’ y el ‘por qué’, éste persigue el único propósito de enseñar el ‘cómo’ de la interpretación radiográfica.» -Radiology

¡Minuciosamente actualizado para ofrecerle los conocimientos más recientes! • La ampliación de imágenes correlativas de TC y RM refleja el creciente papel de estas modalidades. • Las nuevas imágenes digitales de alta resolución reemplazan muchas de las radiografías originales mejorando su claridad. • Las nuevas discusiones sobre las imágenes digitales explican la vanguardia en equipamiento. ¡El resultado es una manera ideal de dominar la interpretación de la radiografía de tórax! «Muy recomendable para los estudiantes de medicina de los últimos cursos o para aquellos que empiezan su aprendizaje en radiología y neumología, para conseguir una comprensión sólida de aquellos principios básicos que son tan vitales en el fundamento de la radiología torácica.» Radiology Revisión de la última edición

FELSON. PRINCIPIOS DE RADIOLOGÍA TORÁCICA:

Un planteamiento basado en casos, en un formato de texto programado, le ayuda a comprender los conceptos y sus aplicaciones clínicas rápida y fácilmente. Las radiografías de tórax y las imágenes multiplanares aparecen en las páginas izquierdas, y el texto correspondiente, las preguntas de repaso, y las respuestas aparecen en las páginas opuestas a la derecha – lo que hace su utilización extremadamente sencilla.

UN TEXTO PROGRAMADO

Felson. Principios de Radiología torácica se mantiene como uno de los libros más vendidos en la historia de la radiología. Que su éxito sea tan duradero es muy fácil de entender: este texto presenta la radiología pulmonar, pleural, mediastínica y cardiaca de un modo directo, interactivo y divertido.

Lawrence R. Goodman

FELSON. PRINCIPIOS DE RADIOLOGÍA TORÁCICA:

3.ª ED

ISBN: 978-84-481-7086-8

www.mcgraw-hill.es

FELSON. PRINCIPIOS DE RADIOLOGÍA TORÁCICA: UN TEXTO PROGRAMADO, 3.ª ED Lawrence R. Goodman

Felson. Principios de Radiología torácica

ZZZ ULQFRQPHGLFR QHW

Felson. Principios de Radiología torácica Tercera edición

Lawrence R. Goodman, MD, FACR

Professor, Diagnostic Radiology & Pulmonary Medicine & Critical Care Director, Thoracic Imaging Medical College of Wisconsin Milwaukee, Wisconsin

MADRID • BOGOTÁ • BUENOS AIRES • CARACAS • GUATEMALA • LISBOA MÉXICO • NUEVA YORK • PANAMÁ • SAN JUAN • SANTIAGO • SÃO PAULO AUCKLAND • HAMBURGO • LONDRES • MILÁN • MONTREAL NUEVA DELHI • PARÍS • SAN FRANCISCO • SIDNEY • SINGAPUR ST. LOUIS • TOKIO • TORONTO

Traducción y revisión técnica María José Ciudad Fernández Departamento de Radiodiagnóstico Hospital Clínico San Carlos de Madrid Alejandro Urbina Balanz Departamento de Radiodiagnóstico Hospital Clínico San Carlos de Madrid

FELSON. PRINCIPIOS DE RADIOLOGÍA TORÁCICA No está permitida la reproducción total o parcial de este libro, ni su tratamiento informático, ni la transmisión de ninguna forma o por cualquier medio, ya sea electrónico, mecánico, por fotocopia, por registro u otros métodos, sin el permiso previo y por escrito de los titulares del Copyright. Diríjase a CEDRO (Centro Español de Derechos Reprográficos, www.cedro.org) si necesita fotocopiar o escanear algún fragmento de esta obra. Derechos reservados © 2009, respecto a la tercera edición en español, por: McGraw-Hill/Interamericana de España, S.A.U. Edificio Valrealty, 1.a planta Basauri, 17 28023 Aravaca (Madrid) ISBN: 978-84-481-7086-8 Depósito legal: Traducida de la tercera edición en inglés de la obra: Felson’s Principles of Chest Roentgenology. A Programmed Text, 3rd ed. by Lawrence R. Goodman ISBN: 978-1-4160-2923-6 Copyright © 2007 by Saunders, an imprint of Elsevier Inc.

Publicado de su versión originial con el título Felson’s Principles of Chest Roentgenology A Programmed Text, 3ed by Lawrence R. Goodman. Traducido del inglés con la autorización de Elsevier

Editora: María León Diseño de cubierta: reprotel.com Composición: Linocomp, S.L. Impresión: IMPRESO EN ESPAÑA - PRINTED IN SPAIN

A mis difuntos padres, Martha y Sidney Goodman, por aĂąos de apoyo, ĂĄnimo y amor y a mi esposa, Hanah, y a Roy, Julie, Sarah y Noah

PREFACIO Hablando con los estudiantes sobre la segunda edición de Felson. Principios de Radiología torácica, descubrí que casi todos querían más casos problema y más tomografía computerizada. Aún así querían que el texto siguiese siendo corto y manejable. ¡Casos! ¡Casos! ¡Casos! «Queremos más casos problema». Estoy de acuerdo. Los casos adicionales se han dividido en «problemas estructurados» —similar a «Prueba: Doce Grandes Casos» del libro— y en «problemas del mundo real» —sólo con la historia (o nadas o te hundes). Enfermedad Intersticial Pulmonar. Este tema vuelve loco a todo el mundo. En «Enfermedad Intersticial Pulmonar: un álbum de imágenes», hay una representación pictórica breve de varios patrones. Más TC. Hay un nuevo capítulo, «TC torácica: una visión en conjunto». Y se han añadido más imágenes de TC al texto y las pruebas. Agradecimientos: De nuevo, gracias a Ms. Sylvia Bartz, mi secretaria, por su maravillosa ayuda y sus buenos consejos, y a mi esposa Hannah, por su ánimo y su pericia con los ordenadores. Gracias también al Profesor Lorenzo Bonomo de la Universitá Cattolica de Roma. Me proporcionó su cálida hospitalidad y un lugar tranquilo para trabajar en esta tercera edición de Felson. Principios de Radiología torácica. Lawrence R. Goodman

CRร DITOS Figuras 2-11

Dr. Andrew Taylor

Medical College of Wisconsin, Milwaukee

2-12

Dr. Kiran Sagar

Medical College of Wisconsin, Milwaukee

6-3

Dr. E. Martinez

Prescott, Arizona

7-3A

Ms. Ann Gorman

Medical College of Wisconsin, Milwaukee

10-9

Dr. Melissa Wein

Medical College of Wisconsin, Milwaukee

11-10 y 11-17

Dr. Sanford Rubin

University of Texas, Galveston

11-4D

Dr. Francisco Quiroz

Medical College of Wisconsin, Milwaukee

12-12

Dr. Wylie Dodds

Medical College of Wisconsin, Milwaukee

12-14

Dr. Emanuelle Fedrea

Universitรก delgi Studi di Milano, Milan, Italy

Q-12

Dr. Timothy Klostermeier

Wilmington, Ohio

Ilustraciones cรณmicas Pรกginas 105

Beetle Bailey

11, 43, y 65

Julie Goodman, MLA

Brooklyn, New York

Nuestro agradecimiento a los Sres. Stanton y Barry Himelhoch (fotรณgrafos) y el Sr. Robert Fenn (ilustrador) del Medical Center Graphics, Milwaukee, Wisconsin.

INSTRUCCIONES La mayoría de ustedes están familiarizados con la enseñanza programada. Los textos numerados en la parte izquierda de cada página requieren una respuesta. Las preguntas están diseñadas, en su mayoría, para ayudarle a dar la respuesta correcta: a menudo es la propia pregunta la que aclara la respuesta, por sí misma, o por lo aprendido en preguntas anteriores. Conteste rellenando los espacios en blanco o subrayando cuando haya varias opciones. La respuesta a cada pregunta se encuentra en la parte derecha de la página. Emplee la solapa de la cubierta posterior del libro para ocultar las respuestas. Preferimos que complete las respuestas con bolígrafo para que sus amigos se tengan que comprar sus propios ejemplares. No es imprescindible que sus respuestas sean idénticas a las nuestras, siempre que el significado sea el mismo. Si falla una respuesta, lea de nuevo la pregunta, con el fin de estar mejor preparado para las siguientes. Es correcto hacer trampa y mirar primero las respuestas, porque se trata de su dinero y su tiempo. Puesto que es necesario estar concentrado, sugerimos que fije un límite máximo de una hora seguida de estudio. Al final de cada capítulo, existe una sección de repaso que resume los conceptos más importantes. No se la salte. Los «Doce grandes casos», la prueba que figura en el último capítulo, contiene radiografías cuidadosamente seleccionadas que le permitirán aplicar los nuevos conocimientos. Si no lo hace bien, échenos la culpa. Espero que nuestros intentos de humor e informalidad le hagan más placentero y relajante el aprendizaje. Antes de comenzar el Capítulo 1, intente contestar los ejemplos que figuran a continuación. 1 Este libro se basa en la participación del lector. (a) Mark Twain dijo una vez, «Es mejor permanecer callado y parecer [tonto/listo], que hablar y ________.» (b) El Dr. Lee Rogers dijo en una ocasión, «No deje que el miedo a [acertar/equivocarse] interfiera con la alegría de _________.» (c) Esperamos que usted adopte la filosofía de [a/b]. 2 La comprensión de la anatomía y los signos radiográficos son la clave para leer las radiografías. (a) «Le sorprendería lo mucho que observaría si ______», dijo Lawrence (Yogi) Berra. (b) «Usted sólo ve lo que __________», dice el Dr. Lawrence (Larry) Goodman. (c) Este libro fue escrito basándose en el supuesto [a/b].

1 (a) tonto despejar las dudas definitivamente (b) equivocarte acertar (c) b 2 (a) mirarse (b) conoce (c) b (¡Es mi libro!)

CONTENIDO ZZZ ULQFRQPHGLFR QHW UNO

DOS

TÉCNICAS

TRES

RADIOGRAFÍAS

EXPLORACIÓN RADIOGRÁFICA

CUATRO TC

DE IMAGEN TOMOGRÁFICAS DE TÓRAX NORMAL: LECTURA COMO LOS PROFESIONALES

DE TÓRAX: UNA VISIÓN EN CONJUNTO

1 23 37 57

CINCO

ANATOMÍA LOBAR

SEIS

EL SIGNO

DE LA

SIETE

EL SIGNO

DEL

OCHO

SIGNOS

NUEVE

PATRONES

DIEZ

EL MEDIASTINO

ONCE

LOS ESPACIOS PLEURAL

DOCE

ENFERMEDAD CARDIOVASCULAR LOS

SILUETA

BRONCOGRAMA AÉREO

COLAPSO LOBAR DE

PULMONAR

ENFERMEDAD PULMONAR

DIEZ AXIOMAS DE

103 117 135 155

EXTRAPLEURAL

FELSON

175 195

PARA APRENDER MEDICINA DURANTE TODA

LA VIDA

210

QUIZ: DOCE GRANDES CASOS

211

ÍNDICE

237

UNO

LA EXPLORACIÓN RADIOGRÁFICA La radiografía de tórax y la tomografía computarizada (TC) son parte del trabajo de todos los médicos. Debe tener un conocimiento básico de la anatomía y de la patología visible en las radiografías. En tan sólo doce breves e interactivos capítulos (y en ocasiones con humor) aprenderá un enfoque sistemático de la lectura de la anatomía normal del tórax y de los patrones básicos de enfermedad pulmonar. 1 Empecemos con la proyección estándar frontal del tórax, la radiografía posteroanterior, o «tórax PA». El término posterior/anterior se refiere a la dirección del haz de rayos X, que en este caso atraviesa al paciente desde su parte _______________ a su parte _______________. 2 Por acuerdo, la proyección frontal sistemática se toma con el paciente en bipedestación y en inspiración forzada. El haz de rayos X es horizontal, y el tubo de rayos X está situado a unos dos metros de la placa o detector. Esto es lo que obtiene cuando se solicita una placa _______________.

posterior; anterior 2

posteroanterior o «tórax-PA»

Felson. Principios de Radiología torácica

FIGURA 1-1 A

FIGURA 1-1 B

Uno • La exploración radiográfica 3 La placa PA se realiza a una distancia de _______ metros para reducir la magnificación y aumentar la nitidez. Al colocar la parte del cuerpo que se quiere radiografiar próxima al chasis (placa), también se reduce la magnificación y se aumenta la nitidez. Compruébelo usted mismo: coloque la mano con la palma hacia abajo a 10 o 12 cm de su escritorio, preferiblemente bajo un flexo (de bombilla). Observe la sombra. a) Flexione solamente su dedo corazón. Su sombra se [ensancha/estrecha] y parece [más nítida/menos nítida]. El dedo también parece acortarse. b) Si la fuente de luz (el tubo de rayos X) se aleja, la magnificación [aumenta/disminuye] y los bordes se hacen [más nítidos/menos nítidos]. 4 Para reducir la magnificación y aumentar la nitidez de la imagen, el tórax debería estar lo más [cerca/lejos] posible del chasis de la placa, y el tubo de rayos X lo más [cerca/ lejos] que sea factible. 5 La proyección anteroposterior (AP) se suele realizar con un aparato de rayos X portátil en pacientes graves que son incapaces de tolerar la bipedestación, y en lactantes. El paciente está en decúbito supino o sentado en la cama. En este caso el haz de rayos X atraviesa al paciente desde su parte ______________ a _____________.

a) estrecha (menor magnificación); más nítida b) disminuye; más nítidos

4 cerca; lejos

anterior; posterior

La radiografía anteroposterior se obtiene en decúbito supino o con el paciente en sedestación, en lugar de en decúbito prono, porque es menos incómodo para el paciente grave y porque el lactante llora menos cuando puede ver lo que está pasando. 6 Dado que la potencia de los aparatos de rayos X portátiles es menor que la de los convencionales, y que a la cabecera de la cama hay menos espacio, las radiografías AP se toman generalmente a una menor distancia. Comparada con la radiografía PA, la radiografía AP tiene [mayor/menor] magnificación, y se obtienen imágenes [más/menos] nítidas. El corazón es una estructura anterior. Parecería mayor en una proyección [AP/PA]. ¿Por qué? _______________.

mayor; menor; AP; el corazón está más lejos de la película

Se prefiere la proyección PA en bipedestación a la AP en decúbito supino porque (1) existe menos magnificación; (2) la imagen es más nítida; (3) el paciente en bipedestación inspira más profundamente, con lo que se muestra más pulmón, y (4) el aire y el líquido pleural son más fáciles de detectar en la radiografía en bipedestación.

Felson. Principios de Radiología torácica

FIGURA 1-2 A

FIGURA 1-2 B

Uno • La exploración radiográfica 7 Las Figuras 1-1A y 1-1B son dos placas del mismo paciente, una AP y otra PA. ¿Cuál es la PA? ¿Cómo lo ha sabido? _________.

7 La Figura 1-1A es la PA; bordes más nítidos, menos magnificación, inspiración más profunda.

Las radiografías frontales, AP o PA, se visualizan como si usted estuviera frente al paciente. En la Figura 1-2A, y en todas las radiografías, la izquierda del paciente está a su derecha. El corazón está a la izquierda. ¿Correcto? 8 La radiografía lateral es la otra proyección de rutina. Por acuerdo, el lado izquierdo del paciente se coloca contra el chasis. Esto se denomina una proyección __________. De la misma forma que la proyección PA, se toma también a _____ metros

8 lateral izquierda 6

Si fuéramos coherentes, la llamaríamos lateral derecha-izquierda. Según Emerson, “la estúpida coherencia es característica de las mentes mezquinas”. Por eso la llamamos simplemente radiografía lateral. 9 A menudo, en la proyección PA es difícil detectar una lesión localizada detrás del corazón, cerca del mediastino o cerca del diafragma. La proyección __________ suele mostrar dichas lesiones, por lo que se utiliza de manera sistemática.

9 lateral

Figuras 1-2A y 1-2B. El nódulo, superpuesto al corazón, se ve con facilidad en la radiografía lateral. En la proyección PA, es difícil verlo a lo largo del borde cardiaco izquierdo. (Figura 1-2B, artefacto metálico = corchete del pijama; Figura 1-2A y 1-2B, artefacto lineal = catéter intravenoso en la vena cava superior.) 10 En la radiografía lateral, que se toma con el lado [derecho/ izquierdo] contra el chasis, un nódulo en el lado derecho se verá [más grande/más pequeño] que uno idéntico del lado izquierdo.

10 izquierdo más grande (magnificado)

Felson. Principios de Radiología torácica

FIGURA 1-3 B

FIGURA 1-3 A

FIGURA 1-3 C

Uno • La exploración radiográfica 11 En la Figura 1-3A el paciente está en posición oblicua anterior derecha. Su lado [izquierdo/derecho] está contra el chasis, y la radiografía se toma en la dirección [AP/PA]. 12 Cuando un paciente gira desde la posición PA recta a la posición oblicua anterior derecha, las distintas estructuras anatómicas se desplazan en direcciones diferentes. En la proyección oblicua anterior derecha, el músculo pectoral o la mama izquierdos (estructuras anteriores) se desplazan [medialmente/lateralmente], y la escápula izquierda (estructura posterior) se desplaza [medialmente/lateralmente], en relación con el tórax. En la proyección oblicua anterior izquierda ocurre lo contrario. 13 Las proyecciones oblicuas nos pueden ayudar a localizar lesiones y eliminar estructuras superpuestas. La Figura 1-3B es una radiografía PA que muestra una masa calcificada (blanca) sobre la parte superior del hemitórax [izquierdo/ derecho]. En la Figura 1-3C, una proyección oblicua anterior derecha, la masa se desplaza [medialmente/lateralmente], en relación con el tórax. Debe estar localizada [anteriormente/posteriormente].

11 derecho PA 12

lateralmente medialmente

izquierda lateralmente anteriormente

Felson. Principios de Radiología torácica

FIGURA 1-4 A

FIGURA 1-4 B

Uno • La exploración radiográfica 14 ¿Qué otras proyecciones existen? El líquido libre en la cavidad pleural es atraído por la gravedad. El líquido desciende hasta el diafragma cuando el paciente está [en bipedestación/en decúbito supino], hacia la espalda cuando el paciente está [en bipedestación/en decúbito supino], y hacia el borde lateral del hemitórax situado inferiormente cuando el paciente descansa sobre su _________ en la posición de decúbito lateral. [Decúbito = tumbado. Decúbito lateral = tumbado sobre un lado. (Lo he buscado en el diccionario)].

14 en bipedestación supino lado

15 Vuelva a la Figura 1-1A. El diafragma [izquierdo/derecho] es más alto. Esto es normal. Ahora, en la Figura 1-4A, el diafragma [izquierdo/derecho] aparece más alto. Esto es [normal/anormal]. La gravedad nos ayuda a encontrar la causa.

15 derecho

16 La Figura 1-4B está tomada en posición _________. Está apoyado sobre el lado [izquierdo/derecho]. El haz de rayos X es paralelo a la mesa. Ahora hay una banda blanca entre las costillas izquierdas y el ________. Esto se debe a _________. ¡Enhorabuena!. Este es su primer diagnóstico radiográfico. El hemidiafragma izquierdo aparece alto porque hay líquido entre la base pulmonar y el diafragma.

16 de decúbito; izquierdo pulmón; derrame pleural

izquierdo anormal

Felson. Principios de Radiología torácica

FIGURA 1-5

FIGURA 1-6

Uno • La exploración radiográfica 17 El líquido pleural desciende con la gravedad, mientras que el aire intrapleural ________. La posición ideal para diagnosticar un neumotórax (aire intrapleural) es la posición [en bipedestación/en supino]. Si sospecha neumotórax izquierdo en un paciente que no tolera la bipedestación o la sedestación, le puede ayudar una radiografía en decúbito lateral con el lado [izquierdo/derecho] hacia abajo. Esto se denomina posición en _________.

17 asciende erguida derecho decúbito lateral derecho

La Figura 1-5 muestra un neumotórax en un paciente en bipedestación (la flecha señala el borde del pulmón). En la Figura 1-6, en un paciente diferente, la posición de decúbito lateral derecho muestra aire entre el pulmón y las costillas izquierdas. 18 La radiografía de tórax normal se hace siempre en [inspiración/ espiración]. En espiración, la trama vascular se agrupa. Hay una menor cantidad de aire en el pulmón, por lo que parece [menos denso/más denso]. El corazón, que descansa sobre el diafragma, se eleva y parece [más grande/más pequeño]. Dpto. de radiología

TODOS

TRAEN ALEGRÍA

A ESTE DEPARTAMENTO. ALGUNOS CUANDO ENTRAN Y OTROS CUANDO SE VAN.

18 inspiración menos denso más grande

Felson. Principios de Radiología torácica

FIGURA 1-7 A

FIGURA 1-7 B

Uno • La exploración radiográfica 19 Las Figuras 1-7A y 1-7B son radiografías PA del mismo paciente en el mismo día, muy próximas en el tiempo. Una está tomada en inspiración y otra en espiración. Los diafragmas están más elevados en la [Figura 1-7A/Figura 1-7B]. Los pulmones aparecen más negros en la [Figura 1-7A/Figura 1-7B]. El corazón y los vasos parecen más grandes en la [Figura 1-7A/Figura 1-7B]. Por consiguiente, la [Figura 1-7A/ Figura 1-7B] está tomada en espiración.

Figura Figura Figura Figura

1-7A 1-7B 1-7A 1-7A

Error potencial. Las radiografías en espiración y las realizadas en supino AP hacen que el corazón y los vasos parezcan más grandes, y los pulmones más blancos, comparado con la radiografía PA realizada en inspiración. De esta forma, se puede simular patología inexistente.

¿Qué causa que una radiografía esté negra o blanca? La placa virgen está alojada en un chasis a prueba de luz, embutida entre dos pantallas fosforescentes. Los rayos X impactan sobre las pantallas fosforescentes, éstas desprenden luz, y la luz impresiona la película. Una exposición intensa (por ejemplo, a través de pulmones radiotransparentes) precipita mucha plata, lo que hace que la placa se ennegrezca. La exposición a poca luz (por ejemplo, a través del hueso radiodenso) precipita poca plata, y la placa quedará blanca. La película se está sustituyendo ahora por receptores digitales sofisticados y muy ventajosos, aunque la formación básica de la imagen sigue siendo la misma. Los datos digitales son más flexibles; pueden ser transmitidos, almacenados, y procesados para cambiar el contraste y el brillo. (Más información técnica en el Capítulo 6 —trate de evitar echar un vistazo.)

Felson. Principios de Radiología torácica

FIGURA 1-8 A

FIGURA 1-8 B

Uno • La exploración radiográfica 20 Las radiografías en espiración también presentan ventajas. Se pueden utilizar para detectar atrapamiento local de aire en enfisemas asimétricos o en una obstrucción parcial de un bronquio que impida la salida durante la espiración (atrapamiento aéreo). Puesto que el aire no puede ser expelido a través del bronquio obstruido, el pulmón (o el lóbulo) permanece [expandido/desinflado] en espiración, mientras que el resto del pulmón ___________ normalmente. 21 Cuado hay atrapamiento aéreo en un pulmón, en espiración, hay un pulmón normal menos expandido que aparece [más blanco/más negro/sin cambios], mientras que el pulmón obstruido aparece [blanco/más negro/sin cambios].

expandido se desinfla 21 más blanco sin cambios (permanece negro)

En la Figura 1-8A, el pulmón derecho es discretamente más negro que el izquierdo. En la Figura 1-8B, una radiografía en espiración, el izquierdo se desinfla normalmente y se torna más blanco, mientras que el derecho permanece expandido y negro. Esto se debió a atrapamiento aéreo por la aspiración de un cuerpo extraño.

Concepto clave: si escucha sibilancias unilaterales, pida una radiografía en espiración para buscar atrapamiento aéreo.

Felson. Principios de Radiología torácica

FIGURA 1-9 A-F

Uno • La exploración radiográfica 22 Una radiografía en espiración puede acentuar un neumotórax pequeño. En espiración, el pulmón menos expandido aparece [más blanco/más negro] si lo comparamos con el aire intrapleural, negro, y la cantidad de aire intrapleural es relativamente [mayor/menor] en el hemitórax, que ahora es más pequeño. ¿Lógico? Sí. ¿Útil? ¡De vez en cuando! 23 Revisemos varias posiciones radiográficas. ¿Qué proyecciones se ilustran en las Figuras 1-9A-F? A. ____________ D. ___________ B. ____________ E. ___________ C. ____________ F. ___________

22 más blanco mayor

23 A. PA B. lateral C. oblicua anterior derecha D. AP E. AP en supino F. decúbito lateral derecho

Dos técnicas antiguas, la posición apical lordótica y la tomografía (laminografía), se empleaban para mostrar zonas oscurecidas por estructuras superpuestas. La radiografía lordótica es una proyección frontal que se obtiene angulando el haz de rayos X para proyectar las clavículas por encima del vértice pulmonar y mostrar la patología oculta detrás de las clavículas. La tomografía es una técnica compleja que utiliza un tubo de rayos X y un chasis que giran en direcciones opuestas, manteniendo enfocada sólo la zona de interés. Ambas técnicas han sido en gran medida reemplazadas por radiografías de tórax de mejor calidad y por la tomografía computarizada (TC) —¡dos cosas menos que tiene que aprender! 24 Todas las técnicas expuestas hasta ahora obtienen imágenes estáticas —un disparo de menos de un segundo sobre el tórax. La fluoroscopia, que es una imagen en tiempo real en un monitor de televisión, proporciona información sobre los órganos que se mueven. Son ejemplos de ello el movimiento del ________ durante la respiración y la ________ ventricular izquierda durante la sístole. Durante la radioscopia se puede girar al paciente, para eliminar la _______ de estructuras.

diafragma o pared torácica contracción superposición

Felson. Principios de Radiología torácica

FIGURA 1-10

FIGURA 1-11

Uno • La exploración radiográfica

Algunas cuestiones técnicas: ¿Qué es lo que produce los tonos negros, blancos y grises en una radiografía? El haz de rayos contiene fotones de diferentes energías. A medida que los fotones de los rayos X atraviesan al paciente, algunos se absorben completamente (A), otros llegan directamente a la película radiográfica (P), y otros sufren una deflexión (se dispersan) (SS). Algunos de los fotones dispersados continúan hacia la película radiográfica (S) (Figura 1-10). Absorción y penetración son conceptos inversos. El diferente grado de absorción de la radiación por los distintos tejidos o patologías es responsable de todas las imágenes radiográficas. El aire, la grasa, los tejidos blandos (músculo, líquido), y el metal (hueso) absorben progresivamente más radiación. Cuánto más grueso es el tejido, más absorberá. 25 La diferente absorción y penetración de los fotones de rayos X producen la imagen radiográfica. La radiación [directa/dispersa] impresiona la placa al azar, causando una borrosidad de fondo (pérdida de contraste) en lugar de información. En la Figura 1-10, la imagen se forma por los rayos X _________ y se degrada por los rayos X_________.

25 dispersa (desviada) directos dispersos (S)

26 El hueso absorbe una [mayor/menor] radiación, y el aire absorbe [mayor/menor] radiación. Se dice que el hueso es radiodenso porque la radiación lo penetra con [dificultad/facilidad]. El pulmón se considera radiotransparente porque la radiación lo atraviesa con [dificultad/facilidad]. (Absorción = 1/ Penetración.)

26 mayor menor

27 La radiación dispersa [aumenta/disminuye] el contraste, degradando la imagen. Una rejilla (G) es una lámina delgada y grande compuesta de finas bandas paralelas, metálicas y de madera. Tal y como se muestra en la Figura 1-11, las bandas de madera permiten que la mayoría de los rayos [directos/dispersos] alcancen la película, mientras que las líneas de metal absorben muchos de los fotones [directos/dispersos]. La [Figura 1-12A/Figura 1-12B] fue tomada con una rejilla. ¿Cómo lo supo?

27 disminuye

FIGURA 1-12 A

FIGURA 1-12 B

dificultad facilidad

directos dispersos la Figura 1-12A más nítido, menos ruido

Felson. Principios de Radiología torácica

FIGURA 1-13

FIGURA 1-14

Uno • La exploración radiográfica

REPASO I Para obtener las imágenes más nítidas y reales, el paciente debe estar lo más [cerca/lejos] posible del chasis. El tubo de rayos X debe estar a [1.2m/ 1.5m/ 2m] del chasis. Los efectos de la radiación dispersa se minimizan con una ___________. II ¿Qué proyección o técnica, además de las habituales PA y lateral, proporcionaría una mayor información en las situaciones siguientes? (a) derrame pleural derecho: ________ (b) sospecha de atropamiento aéreo por un tumor endobronquial: ________ (c) sospecha de neumotórax derecho en un paciente que no puede sentarse ni tolera la bipedestación: ______ (d) fragmento de bala, posiblemente en el corazón: ____ III En la Figura 1-13, relacione la densidad con la letra: (A) Densidad aire ________ (B) Densidad metálica ________ (C) Tejidos blandos, de frente ________ (D) Tejidos blandos, borde ________ IV A. En el enfisema, existe atrapamiento de un exceso de _____ en el pulmón. El aire [absorbe/transmite] la mayor parte de la radiación. En las regiones enfisematosas la película radiográfica aparece excesivamente [oscura/clara]. B. El líquido (derrame, sangre, pus) es más radiodenso. Absorbe [menos/más] radiación que un pulmón normal. El área enferma aparece [oscura/clara]. C. En la Figura 1-14, relacione la densidad con su letra: (a) Normal ________ (b) Enfisema ________ (c) Tejidos blandos/líquido ________ D. El corazón y el líquido (c) tienen la misma densidad. ¿Por qué el corazón es «más blanco»?

I cerca 2m rejilla II

(a) decúbito lateral derecho (b) en espiración (c) decúbito lateral izquierdo (d) fluoroscopia III (A) A (B) B (C) C (D) D IV A. aire transmite oscura B. más clara C. (a) A (b) B (c) C D. Es más grueso, por lo que absorbe más radiación

Felson. Principios de Radiología torácica

FIGURA 2-1 A

FIGURA 2-1 B

FIGURA 2-2

DOS

TÉCNICAS DE IMAGEN TOMOGRÁFICAS Tres técnicas de imagen relativamente recientes, como la tomografía computarizada (TC), la ecografía (ECO) y la resonancia magnética (RM) han mejorado notablemente la obtención de imágenes en el tórax. En todas las técnicas radiológicas convencionales de rayos X, el haz de rayos X atraviesa al paciente, superponiendo todas las estructuras existentes en su camino hasta la placa radiográfica (imagen de proyección). Las técnicas de imagen en cortes abren al paciente “en rebanadas” y permiten una visión del “interior”, eliminando la superposición. Estas imágenes son el producto de múltiples lecturas digitales, desde muchos ángulos, sintetizadas por un ordenador en una imagen digital. Los datos digitales pueden procesarse para mejorar el contraste entre los tejidos y el brillo, o para estudiar la anatomía en varios planos. 1 Todas las técnicas de imagen en cortes pueden verse en los planos “axial, sagital, coronal u oblicuos”. (a) Una imagen perpendicular al eje longitudinal del paciente es una imagen _________. (b) Una imagen paralela al plano lateral del paciente es una imagen _________. (c) Una imagen paralela al plano frontal del paciente es una imagen _________. (d) Todas las imágenes restantes son _________.

1 (a) axial (b) sagital (c) coronal (d) oblicuas

La Figura 2-1A muestra los planos axial (A), sagital (B) y coronal (C). La Figura 2-1B muestra la relación entre los planos sagital, coronal y oblicuo, y el plano axial. Las imágenes axiales son visualizadas como si usted estuviera viéndolas desde abajo. La izquierda del paciente se encuentra a su derecha.

La TC ofrece las imágenes tomográficas más útiles del tórax. El paciente está situado en supino sobre una mesa móvil que se desplaza en el interior de un túnel cilíndrico o gantry. En la pared del gantry, un tubo de rayos X gira en torno al paciente (Figura 2-2). El haz de rayos X impacta sobre múltiples detectores de pequeño tamaño situados en la parte opuesta del tubo. La radiación se detecta, se cuantifica, y se transforma en una imagen digital. (No pregunte cómo; es bastante complicado.)

Felson. Principios de Radiología torácica

FIGURA 2-3 A

FIGURA 2-3 B

FIGURA 2-3 C

Dos • Técnicas de imagen tomográficas 2 Habitualmente la TC obtiene imágenes [axiales/coronales/ sagitales] (Figura 2-3A). En la Figura 2-3B, el mismo conjunto de datos ha sido reconstruido en el plano__________de la tráquea. En la Figura 2-3C, es a través del plano__________de la tráquea. En las Figuras 2-3B y 2-3C, las flechas señalan un área de _________.

2 axiales coronal sagital estrechamiento o estenosis de la tráquea

Los mismos datos digitales, almacenados en la memoria, se pueden mostrar en subconjuntos para optimizar el contraste de cada tipo de tejido. En el tórax, es habitual ver las imágenes reconstruidas mostrando en detalle el pulmón (“ventana de pulmón”), el mediastino (“ventana de partes blandas o de mediastino”), y el hueso (“ventana de hueso”). 3 La Figura 2-3A es una imagen [axial/sagital/coronal] reconstruida para comprobar detalles [del pulmón/del mediastino], mientras que la Figura 2-4 muestra en detalle [el pulmón/el mediastino/el hueso] del mismo paciente. Para lograr esto, al paciente se le realizó la TC [una vez/dos veces].

FIGURA 2-4

3 axial del pulmón el mediastino una vez

Felson. Principios de Radiología torácica

FIGURA 2-5

FIGURA 2-6 B

FIGURA 2-6 A

FIGURA 2-6 C

Dos • Técnicas de imagen tomográficas

4 Tanto la radiografía convencional como la TC emplean rayos X. Por acuerdo, la imagen del pulmón normal que se sintetiza en la TC es negra, porque el pulmón es radio_________. El hueso es blanco porque es radio__________. El músculo, el agua y la grasa absorben progresivamente menos radiación y por tanto aparecen en tonos de gris progresivamente más [claros/oscuros].

transparente (transmite) denso (absorbe)

5 En las radiografías convencionales se diferencian cuatro densidades tisulares básicas. En relación con la absorción de rayos X, éstas, en orden creciente son: (a) aire (c) ________________ (b) _________________ (d) ________________

5 (b) grasa (c) tejidos blandos (agua) (d) hueso (metal)

oscuros

La TC presenta una mejor discriminación de contraste que la radiología convencional, y distingue más fácilmente entre músculo, el líquido (sangre, bilis, etc.) y la grasa. La densidad (atenuación) en la TC se expresa en unidades Hounsfield (UH). El escáner se calibra de tal forma que el agua pura sea igual a 0 UH. Valores típicos de atenuación son: pulmón  800UH, grasa  80-120, líquido  0, músculo  40 UH, y hueso  350. La Figura 2-5 muestra varios valores de atenuación en UH. 6 Aunque la [radiografía/TC] discrimina mejor el contraste, el corazón, los vasos, las estructuras mediastínicas y los músculos tienen tonos de gris similares. Esta densidad de los tejidos blandos es aproximadamente de [40/0/40] UH. Con frecuencia se administra contraste yodado por vía intravenosa durante la exploración para aumentar la densidad radiológica de la sangre. El corazón y los vasos absorben entonces [más/ menos] radiación que las estructuras adyacentes, y aparecen [blancos/negros].

40 más blancos

La Figura 2-6 es una TC axial que resalta los tejidos blandos o las estructuras mediastínicas (“ventana de mediastino o de tejidos blandos”). En la Figura 2-6B, se administró contraste intravenoso durante la exploración. Obsérvese el cambio de densidad del cayado aórtico (A) y de la vena cava superior (S). La Figura 2-6C es una reconstrucción oblicua anterior izquierda, empleando los mismos datos digitales. Observe las placas ateromatosas aórticas calcificadas, de elevada atenuación, en las Figuras 2-6A y 2-6C.

Felson. Principios de Radiología torácica

FIGURA 2-7

FIGURA 2-8 A

Dos • Técnicas de imagen tomográficas 7 Las imágenes axiales se visualizan como si estuviésemos mirando al paciente desde [arriba/abajo]. La derecha del paciente queda a su izquierda (como en la radiografía de tórax). En la Figura 2-7, el pulmón __________ es normal. Las estructuras ramificadas que se van afilando hacia la periferia son los __________. Las áreas radiotransparentes son el parénquima pulmonar que contiene aire. El pulmón _________ presenta un tumor. Absorbe [más/menos] radiación que los pulmones normales. El tumor es radio__________. 8 Los ordenadores más potentes han creado imágenes más potentes. Construyen imágenes tridimensionales que se pueden ver en cualquier dirección. La Figura 2-8A es una visión tridimensional de la aorta. Compare con la reconstrucción bidimensional de la misma aorta (Figura 2-6C). El mismo conjunto de datos empleado en la Figura 2-3 ofrece una imagen tridimensional de_________en la Figura 2-8B. Esto se denomina broncoscopia virtual.

7 abajo izquierdo vasos pulmonares derecho más denso 8

la tráquea (carina)

La radiografía y la TC producen imágenes basadas en la diferente absorción de las radiaciones ionizantes por parte de las distintas sustancias. La RM utiliza unas propiedades físicas completamente diferentes. Simplificando excesivamente, el paciente es expuesto en el interior de un túnel a un campo magnético de alta intensidad y se aplican pulsos de radiofrecuencia. La obtención de imágenes se basa en la absorción y emisión de energía de radiofrecuencia. Diferentes tipos de pulsos crean diferentes tipos de imagen, de manera que una sustancia que aparece blanca en un tipo de imagen puede aparecer negra en otro diferente. En cada estudio se adquieren múltiples tipos de imagen, y una información combinada de todos ellos ayuda a caracterizar los tejidos. Nos referimos a estos tipos diferentes de imágenes como imágenes potenciadas, dependiendo de qué características del tejido son destacadas por cada “secuencia de pulso”. Las imágenes pueden ser descritas como potenciadas en T1 o en T2. No es necesario aprender qué significa T1 o T2, pero es útil conocer que el líquido es brillante en las secuencias potenciadas en T2 y oscuro en las imágenes potenciadas en T1. (Nota: el líquido cefalorraquídeo es brillante en las imágenes potenciadas en T2.)

FIGURA 2-8 B

Felson. Principios de Radiología torácica

FIGURA 2-9 A FIGURA 2-9 B

FIGURA 2-10 A

FIGURA 2-10 B

Dos • Técnicas de imagen tomográficas 9 La escala de grises (negros, blancos y grises) de la RM [corresponde/no corresponde] con las densidades de las imágenes radiográficas. Uno debería saber qué ____________ se empleó para comprender la escala de grises. Los líquidos tienden a brillar en [T1/T2].

9 no corresponde secuencia de imagen T2

La Figura 2-9 muestra dos secuencias de RM del mismo paciente, que tiene una masa mediastínica derecha. En la imagen axial, Figura 2-9A, la masa paratraqueal es de señal intermedia (es decir, gris) (flecha blanca). En la imagen coronal, Figura 2-9B, la masa paratraqueal es de alta señal (es decir, blanca) (flecha blanca). Observe la baja señal (es decir, gris oscuro) del pulmón y la tráquea, así como la baja señal del líquido cefalorraquídeo (flecha negra).

La RM presenta la ventaja de evitar radiaciones ionizantes y administrar material de contraste yodado. Los materiales de contraste basados en gadolinio que se usan a la RM presentan una menor probabilidad de causar reacciones adversas. No obstante, la RM está contraindicada en pacientes con marcapasos, desfibriladores, y una amplia variedad de clips y otros dispositivos metálicos implantables. Cada secuencia de RM consume tiempo, y en cada exploración son necesarias varias secuencias. Los pacientes a menudo sufren claustrofobia dentro del tubo de RM. La RM es más útil para responder a cuestiones específicas que para proporcionar un estudio anatómico amplio, dada la amplia variedad de secuencias de pulsos disponible. Es menos útil para evaluar la imagen del pulmón que la TC ya que el aire dentro de los pulmones proporciona una baja señal de RM. La RM se utiliza para el estudio del corazón y las estructuras vasculares y para responder a una amplia variedad de cuestiones neurológicas, musculoesqueléticas y abdominales. 10 En las Figuras 2-10A y 2-10B, las imágenes de RM se adquirieron a través del ventrículo izquierdo durante el ciclo cardiaco. La sístole ventricular izquierda se muestra en la [Figura 2-10A/Figura 2-10B]. ¿Cómo lo sabe? __________.

10 Figura 2-10A La pared ventricular izquierda es más gruesa; la cavidad es más pequeña.

Felson. Principios de Radiología torácica

FIGURA 2-11 A

FIGURA 2-11 B

FIGURA 2-12

Dos • Técnicas de imagen tomográficas

En la ecografía o ultrasonografía, un transductor dirige ondas sonoras de alta frecuencia al interior del organismo, de forma muy parecida a cómo la Marina emplea el sónar. Las ondas sonoras se reflejan en los diferentes tejidos de forma distinta. El transductor detecta las ondas sonoras reflejadas y las convierte en imágenes diagnósticas. El líquido provoca una mínima reflexión de las ondas, así que aparece como un área homogénea de baja señal (hipoecogénica). Los tejidos blandos absorben, reflejan, y desvían la señal, induciendo una imagen ecogénica heterogénea. Las ondas sonoras atraviesan con dificultad el aire y el hueso. Las interfases hueso-tejido blando y aire-tejido blando son hiperrefringentes. El pulmón lleno de aire y el hueso son difíciles de evaluar mediante ultrasonografía. La ecografía es relativamente barata, portátil y especialmente útil para la imagen del líquido pleural y pericárdico, así como las estructuras cardiovasculares en tiempo real. 11 La ecografía es particularmente útil para la valoración del [neumotórax/empiema]. Un derrame pleural simple (trasudado) muestra una señal baja y [heterogénea/homogénea]. Las Figuras 2-11A 2-11B son ecografías del espacio pleural. El diafragma (flecha) separa el hígado (L) del espacio pleural. Observe la diferencia de señal entre el trasudado (T) y el empiema (E).

11 empiema homogénea

La RM y la ecografía son capaces de adquirir imágenes rápidas en tiempo real. Esto nos permite evaluar procesos fisiológicos dinámicos como la motilidad cardiaca y el flujo sanguíneo. La Figura 2-12, un ecocardiograma (US), muestra las cuatro cámaras cardiacas. (AI = aurícula izquierda; VI = ventrículo izquierdo; AD = aurícula derecha; VD = ventrículo derecho.) 12 Relacione el problema clínico con la prueba de imagen más adecuada: A. derrame pleural ________ MRI B. enfisema ________ US C. función cardiaca ________ Ninguna D. tumor que invade el mediastino ________ Cualquiera

12 A. B. C. D.

US Ninguna Cualquiera RM

Ahora que se dedica usted a la medicina, seguro que en alguna reunión familiar la tía Rosa le preguntará: ¿son verdaderamente seguros los rayos X? Como con la mayor parte de las cosas importantes, no existen respuestas sencillas. Los niveles de radiación diagnósticos se consideran en general seguros para las personas, y los potenciales beneficios diagnósticos superan con mucho los riesgos para la población, escasamente mensurables, pero reales, en los niveles de radiación ionizante diagnóstica. Los riesgos fundamentales son el daño genético y la potencial inducción de cáncer. La radiografías de tórax convencionales irradian muy, muy poco, mientras que estudios como la TC, la radioscopia y la angiografía administran dosis considerablemente superiores. El efecto de la radiación se acumula a lo largo de toda la vida (a diferencia de un antiguo amor, no se desvanece con el tiempo). Por tanto, la dosis de radiación en el paciente

Felson. Principios de Radiología torácica

FIGURA 2-13

Dos • Técnicas de imagen tomográficas

debería reducirse al mínimo. Esto es especialmente importante en la época fértil, el embarazo o la niñez, porque las células que se dividen con rapidez son más sensibles a la lesión por radiación. La mejor forma de reducir la exposición del paciente es elegir la técnica de imagen correcta. Si no está seguro, consulte con un radiólogo.

REPASO

I En las radiografías convencionales se distinguen cuatro densidades básicas: _______, _______, _______ y _______. La [TC/radiografía] discrimina mejor el contraste. II El líquido pleural (trasudado) se esperaría que en la ecografía fuese [homogéneo/heterogéneo] y tuviera [baja/ alta] ecogenicidad, mientras que la infección loculada en el pericardio sería [homogénea/heterogénea] y de [baja/alta] ecogenicidad. III La TC de la Figura 2-13 muestra múltiples densidades intratorácicas. Una las distintas áreas con su valor aproximado en unidades Hounsfield: A. pulmón izquierdo normal ______ 350 UH B. neumotórax __________________ 40 UH C. masa pulmonar _______________ 0 UH D. diafragma calcificado _________ 800 UH E. derrame pleural ______________ 1000 UH F. cúpula diafragmática __________ G. vértebra _____________________

I aire; grasa; tejidos blandos (agua); metal (hueso) TC II homogéneo; baja heterogénea; alta

III

A. B. C. D. E. F. G.

800UH 1000 UH 40 UH 350 UH 0 UH 40 UH 350 UH

IV ¿Quién fue Godfrey Hounsfield? _________

IV Ganó el Premio Nobel de Fisiología y Medicina en 1979 por el desarrollo de la TC, compartido con Allan M. McCormack.

V La radiación diagnóstica se debería reducir al mínimo en (escoja una o más): (a) niños (b) pacientes oncológicos (c) mujeres embarazadas (d) abogados

V en todos, incluso siendo abogados.

Felson. Principios de Radiología torácica

FIGURA 3-1 A

FIGURA 3-1 B

TRES

RADIOGRAFÍA DE TÓRAX NORMAL: LECTURA COMO LOS PROFESIONALES Las claves para una adecuada interpretación de las radiografías son un buen conocimiento de la anatomía normal y la elaboración de un patrón de búsqueda ordenado. Este capítulo le ayuda a recordar la anatomía normal y a desarrollar un patrón de búsqueda que lo pueda aplicar a todas las radiografías. Siendo sistemático, pasará por alto menos hallazgos importantes. No quiere decir que los expertos no pasen cosas por alto; es que lo hacen menos veces. Aprenda esta sistemática ordenada y aplíquela caso por caso. Parecerá un profesional. 1 Si no puede distinguir el lado derecho del izquierdo, parecerá un [profesional/pavo]. Una placa PA o AP se estudia siempre como si estuviera mirando al paciente [de frente/de espaldas].

2 Usted ya conoce la mayor parte de la anatomía; simplemente no ha pensado en ella en términos de proyección PA y lateral. Son imágenes proyectadas, de forma que todas las estructuras anatómicas en el haz de rayos X están ________. Mentalmente, usted debe fusionar dos imágenes proyectadas (PA y lateral) en una imagen anatómica tridimensional.

3 Examínese usted mismo con la Figuras 3-1A y 3-1B. Estudie estos diafragmas hasta que pueda contestar dormido (quizás ya lo esté haciendo). Posteroanterior A. ___________ D. ___________ G. __________ B. ___________ E. ___________ H. __________ C. ___________ F. ___________ J. __________ Lateral A. ___________ D. ___________ G. __________ B. ___________ E. ___________ H. __________ C. ___________ F. ___________ J. __________

F Ahora de la vuelta a la página y hágalo

; de frente

superpuestas

3 A. ángulo costofrénico B. hemidiafragma izquierdo C. corazón D. botón aórtico (cayado) E. tráquea F. hilio G. carina H. burbuja gástrica J. aorta ascendente

con radiografías reales

Felson. Principios de Radiología torácica

FIGURA 3-2 A

FIGURA 3-2 B

Tres • Radiografía de tórax normal: lectura como los profesionales 4 Rotule las radiografías de las Figuras 3-2A y 3-2B. Radiografía PA A. __________ E. ___________ B. __________ F. ___________ C. __________ G. ___________ D. __________ H. ___________ Radiografía lateral B. __________ H. ___________ C. __________ J. ___________ D. __________ K. ___________ E. __________

4 A. gas en el ángulo esplénico del colon B. ángulo costofrénico C. corazón D. aorta descendente E. tráquea F. carina G. hilio H. botón aórtico J. aorta ascendente K. hemidiafragma derecho

Felson. Principios de Radiología torácica

FIGURA 3-3 A

FIGURA 3-3 B

Tres • Radiografía de tórax normal: lectura como los profesionales

Para lograr una máxima precisión, usted debe tener un patrón organizado de búsqueda. Comience inspeccionando en cada radiografía —de tórax o de cualquier otra parte del cuerpo— las áreas de menos interés, continuando después hacia las áreas más importantes. Es menos probable de esta manera que pase por alto hallazgos secundarios pero importantes. En todas las radiografías de tórax, comience por el abdomen superior y luego mire la pared torácica (tejidos blandos y huesos); luego las estructuras mediastínicas, y finalmente el pulmón. Mire cada pulmón por separado, y luego compare el pulmón izquierdo con el derecho. 5 Disponga lo siguiente en orden de observación: A. mediastino ____ D. pulmones—bilateral ____ B. pulmón—unilateral ____ E. tórax ____ C. abdomen ____ Regla mnemotécnica: ¿Acaso Tiene Mucha Patología Pulmonar?

5 Secuencia correcta: A. 1—Abdomen B. 2—Pared Torácica (tejidos blandos y huesos) C. 3—Mediastino D. 4—Pulmón—unilateral. 5— Pulmonesbilateral

Abdomen: en la Figura 3-3A, comience en el hipocondrio derecho (*) y explore varias veces la parte superior del abdomen. Las estructuras que normalmente contienen gas son el estómago y los ángulos hepático y esplénico del colon. El hígado siempre es visible, y el bazo lo es a menudo. 6 Explore el abdomen en la Figura 3-3B. A. La colección de aire situada inmediatamente por debajo del corazón = ___________. B. La colección de aire situada lateral a A = __________. C. La densidad homogénea por debajo del hemidiafragma derecho = ___________. D. El hemidiafragma derecho es más alto. Esto es [normal/anormal].

6 A. burbuja gástrica B. ángulo esplénico del colon C. hígado D. normal

Concepto clave: las enfermedades de la parte superior del abdomen (absceso subfrénico, víscera perforada, pancreatitis, y colecistitis) pueden simular clínicamente patología pulmonar. De forma similar, la patología de la base pulmonar (neumonía, pleuresía) pueden simular enfermedades del abdomen superior. ¡Esto es así!

Felson. Principios de Radiología torácica

FIGURA 3-4 A

FIGURA 3-4 B

Tres • Radiografía de tórax normal: lectura como los profesionales

Tórax: en la Figura 3-4A, comience por la base derecha (*), observando sucesivamente las partes blandas (por ejemplo músculos, mamas) de la pared torácica, las costillas y la cintura escapular. Termine, en orden inverso, descendiendo por el lado izquierdo. Estas estructuras están representadas en la Figura 3-4B. Observe que la parte posterior de las costillas tiende a ser horizontal, mientras que la parte anterior de las mismas desciende desde fuera hacia dentro. 7 En la Figura 3-4B, identifique las siguientes estructuras: A. ____________ B. ____________ C. ____________ D. ____________ E. ____________ F. ____________ G. ____________

Lo ves, ya te dije que estaba enfermo

Lápida en la Ciudad de los Hipocondríacos

7 A. mama derecha B. arco posterior de la costilla C. escápula D. clavícula E. arco anterior de la costilla F. burbuja gástrica G. hígado

Felson. Principios de Radiología torácica

FIGURA 3-5 A

FIGURA 3-5 B

Tres • Radiografía de tórax normal: lectura como los profesionales

Mediastino: una exploración ordenada del mediastino es complicada porque existen muchas estructuras superpuestas. Comience con una visión global del mediastino, buscando alteraciones del contorno (es decir, ensanchamiento localizado o difuso). Las Figuras 3-5A y 3-5B muestran tres exploraciones rápidas del mediastino: A = tráquea y carina; B = aorta y corazón; C = hilio. 8 En la Figura 3-5C, identifique las siguientes estructuras en el orden utilizado en la exploración del mediastino. 1. _____________ 2. _____________ 3. _____________ 4. _____________ 5. _____________ 6. _____________ 7. _____________

8 1. tráquea 2. carina 3. botón aórtico (arco) 4. aorta ascendente 5. aorta descendente 6. corazón 7. hilio derecho

Observe que el hilio izquierdo, de forma habitual está ligeramente más alto que el derecho.

FIGURA 3-5 C

Felson. Principios de Radiología torácica

FIGURA 3-6 A

FIGURA 3-6 B

FIGURA 3-7 A

Tres • Radiografía de tórax normal: lectura como los profesionales

Pulmones: la mayoría de las radiografías de tórax se solicitan para evaluar la enfermedad pulmonar, de forma que éstos se deben examinar en último lugar. Son tan importantes que se examinan dos veces. Comience en el ángulo costodiafragmático derecho (*), tal y como se indica en la Figura 3-6A, examinando primero el pulmón derecho y luego el izquierdo. La segunda mirada consiste en una comparación de un pulmón con el otro (Figura 3-6B). Esto debe proporcionarle una segunda visión de los ángulos costofrénicos y el hilio. Practique este patrón de búsqueda con la Figura 3-7A. ¿Acaso Tiene Mucha Patología Pulmonar? 11 ¿Ve algo anormal en la Figura 3-7A? La anomalía es sutil. Compare un lado con el otro. La alteración debería ser obvia (en cualquier caso lo es para mí). Existe un nódulo en _________.

11 la parte lateral del campo pulmonar medio derecho, por encima del arco anterior de la cuarta costilla (¿Quién dijo que esto iba a ser fácil?)

Concepto clave: la radiografía previa es su mejor amiga. Los radiólogos siempre miran las radiografías previas cuando están disponibles. Usted debería hacerlo también. Ayuda a detectar nuevas lesiones y evaluar cambios en lesiones preexistentes. En la Figura 3-7B, obtenida un año antes que la radiografía de la Figura 3-7A, el nódulo era apenas visible (flechas).

¿Cómo se sabe quién fue el último que miró la carpeta con las radiografías? Un radiólogo: las radiografías PA y laterales están en orden cronológico. Un internista: las radiografías PA están en orden cronológico, y las laterales están desordenadas. Un cirujano: todas están desordenadas. Un traumatólogo: faltan la mitad de las radiografías.

FIGURA 3-7 B

Felson. Principios de Radiología torácica

FIGURA 3-8 A

FIGURA 3-8 B

FIGURA 3-9

Tres • Radiografía de tórax normal: lectura como los profesionales 12 Para el novato, las alteraciones sutiles, y no tan sutiles, son fáciles de pasar por alto. Al explorar los pulmones, para reducir al mínimo el número de lesiones inadvertidas, resultan útiles tres estrategias: 1) explorar los pulmones individualmente. 2) estudiar los pulmones ________, y 3) aprovechar las ventajas de las __________, si se dispone de ellas.

comparando ambos lados radiografías previas

La radiografía lateral es valiosa, pero a menudo se la ignora. ¡No lo haga! El patrón de búsqueda es idéntico (ATMPP). En la Figura 3-8A comience la búsqueda por debajo del diafragma (A). Continúe por la parte inferior de la columna (B), examinando la parte posterior, los tejidos blandos y los huesos, y luego por delante (C). Regrese a la tráquea y descienda por ella hacia el mediastino (D). En la Figura 3-8B, vaya en zigzag por los pulmones superpuestos y los ángulos costofrénicos (E). 13 Repita la búsqueda en la Figura 3-9. Este paciente se queja de [disnea/tos/dolor de espalda] por ____________. [Realmente usted necesitaría una proyección frontal para saber si está dentro y no fuera. En este caso estaba dentro.]

13 dolor de espalda cuchillo clavado en la espalda

Felson. Principios de Radiologﾃｭa torﾃ｡cica

ﾃ，INO SEPTO INTERLOBULILLAR

FIGURA 3-10

FIGURA 3-11 A

FIGURA 3-11 B

Tres • Radiografía de tórax normal: lectura como los profesionales 14 Un poco de terminología sobre el parénquima pulmonar antes de continuar. Probablemente, ha escuchado los términos de enfermedad pulmonar “alveolar” e “intersticial”. Esta terminología produce una gran confusión entre los no radiólogos y dispepsia en los semánticos más puristas. En los términos más simples, el parénquima pulmonar está formado por sacos de aire y estructuras de soporte. Estos sacos de aire se denominan ____________, contienen aire y son [radiotransparentes/radiodensos] en la radiografía. La Figura 3-10 muestra alvéolos agrupados en acinos en torno a las vías respiratorias terminales. Varios ácinos forman un lobulillo pulmonar secundario, la unidad básica de función pulmonar y de morfología macroscópica. 15 Las estructuras que dan soporte a los alvéolos son los vasos sanguíneos, linfáticos, bronquios y tejido conectivo. Esta red de soporte se conoce en conjunto como el _________ del pulmón. En una radiografía normal de tórax, los vasos pulmonares que se ramifican (vasos hiliares) son lo único que se ve del intersticio. Son blancos. Se ramifican y afilan, y se hacen invisibles en el tercio externo del pulmón: no porque no existan en la periferia, sino porque _________.

16 Si una enfermedad afecta sólo al intersticio, el tejido intersticial en torno a los pequeños vasos y los tabiques interlobulillares [aumentará de espesor/adelgazará] y se hará [más visible/menos visible] en la periferia del pulmón. Puesto que el aire de los alvéolos apenas estará afectado, el pulmón sigue apareciendo bien aireado.

alvéolos radiotransparente (negros) (invisibles)

15 intersticio son demasiado pequeños para la resolución de la radiografía o de la TC (“diminutos” para los no científicos) 16 aumentará de espesor más visible

La Figura 3-11A muestra el intersticio engrosado y una aireación normal. Compárelo con el intersticio normal de la Figura 3-10. 17 Si los sacos alveolares se llenan de líquido o tejido (sangre, edema, moco, tumor, etc.), los pulmones se volverán [radiodensos/radiotransparentes]. El intersticio se hará [más/ menos] visible en el interior de la consolidación alveolar. Los pulmones aparecen blancos de forma homogénea. No están aireados. La Figura 3-11B muestra la consolidación alveolar o del espacio aéreo, mientras que la Figura 3-11A muestra ___________.

17 radiodensos menos

engrosamiento intersticial

Felson. Principios de Radiología torácica

FIGURA 3-12 A

FIGURA 3-12 B

Tres • Radiografía de tórax normal: lectura como los profesionales

Así es, de forma muy simplificada, la enfermedad alveolar e intersticial, pero es un buen comienzo. Intente analizar cada radiografía anormal teniendo estos patrones en mente. 18 Practiquemos en la Figura 3-11. En la Figura 3-11A, los alvéolos están aireados (negros) y el intersticio es más prominente (blanco). El ejemplo de enfermedad pulmonar intersticial sería la [Figura 3-12A/Figura 3-12B]. ¿Por qué? ________. Las Figuras 3-11B y 3-12B están conectadas. Ambas muestran _________.

Figura 3-12A trama prominente, pulmones aireados pulmón no aireado que oculta la anatomía normal en el vértice pulmonar (consolidación alveolar)

Felson. Principios de Radiología torácica

FIGURA 3-13

FIGURA 3-14

Tres • Radiografía de tórax normal: lectura como los profesionales

REPASO I Secuencia de lectura de la radiografía de tórax: A = ______________ T = ______________ M = ______________ L = ______________ L = ______________ (¿Acaso Tiene Mucha Patología Pulmonar?) II En el patrón intersticial, los pulmones aparecen bien [airedos/consolidados], pero las marcas vasculares están _______. Al contrario, en el patrón alveolar, las marcas vasculares son ________, porque el pulmón que las rodea está _________.

III Explore sistemáticamente la Figura 3-13. Luego conteste a las siguientes preguntas. A. ¿Qué pulmón es más radiotransparente? ___________ B. ¿Cuál es la causa de la diferente densidad? _________ (Pista: ¿es un hombre o una mujer?)

IV Este paciente tiene dolor torácico y disnea. Explore sistemáticamente la Figura 3-14. Luego conteste a las siguientes preguntas. A. Los pulmones son _________. B. El único hallazgo radiográfico es _________. C. El dolor del paciente se debe a _________. (Si contestó adecuadamente a estas preguntas, magnífico, hizo usted una exploración sistemática. Si no, revise las preguntas 7-12.)

I Abdomen Pared torácica Mediastino Pulmón—unilateral Pulmones—bilateral

II aireados engrosadas (más prominentes) invisibles sin aire (consolidado) (radiodenso) III A. el derecho (más negro, menos absorción de la radiación) B. mastectomía derecha; hay menos absorción de rayos X y más ennegrecimiento en el lado derecho. IV

A. normales B. aire libre bajo el diafragma C. perforación de estómago o intestino

Felson. Principios de Radiología torácica

FIGURA 4-1 A

FIGURA 4-1 B

FIGURA 4-1 D

FIGURA 4-1 C

FIGURA 4-1 E

CUATRO

TC DE TÓRAX: UNA VISIÓN EN CONJUNTO La radiografía de tórax es una imagen proyectada en dos dimensiones. Empleamos tiempo en sintetizar la anatomía superpuesta en las proyecciones PA y lateral para inferir una imagen tridimensional. La TC es un proceso opuesto. La anatomía no se superpone. Hemos de integrar las imágenes axiales mentalmente para tener una visión en conjunto. El conocimiento de la anatomía radiológica le ayudará a entender los estudios de TC. De forma complementaria, la anatomía en la TC le ayudará a tener un mejor conocimiento de la anatomía radiológica. Primero necesitamos dominar la anatomía en la TC para posteriormente desarrollar e integrar la información. Cada estudio de TC comienza con una radiografía de planificación, una imagen proyectada que parece una radiografía de baja calidad. A medida que usted explora las imágenes axiales en un monitor, una línea en la radiografía de planificación le dice a qué altura se encuentra. La Figura 4-1A muestra que las imágenes axiales (Figura 4-1B – Figura 4-1E) estaban realizadas a la altura del arco aórtico. 1 1 (a) Los pulmones se visualizan mejor en la Figura 4-1___ (a) C _______. (b) B y E (b) El mediastino se visualiza mejor en las Figuras 4-1 _______ y 4-1 ________. (c) D (c) Los huesos se visualizan mejor en la Figura 4-1_____. 2 Las Figuras 4-1B y 4-1E se muestran en ventana de mediastino. En la [Figura 4-1B/4-1E] se administró contraste intravenoso. ¿Cómo lo sabe?__________.

3 Comencemos analizando el mediastino. Es más fácil entender la anatomía [con contraste intravenoso/sin contraste intravenoso]. Por lo tanto, nosotros lo aprenderemos con contraste intravenoso.

2 4-1E Los vasos están más blancos. (Es decir, absorben una mayor radiación tras la administración de contraste intravenoso.) 3 con contraste intravenoso

Felson. Principios de Radiología torácica

FIGURA 4-2 A

FIGURA 4-2 B

FIGURA 4-2 C

Cuatro • TC de tórax: una visión en conjunto 4 La Figura 4-2A se denomina __________. Las tres líneas horizontales indican la localización del corte en las Figuras 4-2B, 4-2C, y 4-2D. Identifique lo siguiente: (a) ________________________ (b) ________________________ (c) ________________________ (d) ________________________ (e) ________________________ (f) ________________________ (g) ________________________ (h) ________________________ (i) ________________________ (j) ________________________ (*) ________________________

5 El timo es un triángulo de tejido blando que se encuentra por delante de la aorta ascendente. Como todo lo demás, tras los 40 se convierte en __________.

4 Radiografía de planificación (a) vena cava superior (b) arco aórtico (c) timo (d) tráquea (e) aorta ascendente (f) aorta descendente (g) arteria pulmonar principal (h) arteria pulmonar derecha (i) ventrículo izquierdo (j) ventrículo derecho (*) esófago 5 grasa

La pleura y el pericardio también pueden verse con ventana de mediastino en la Figura 4-2D. La pleura se visualiza como una línea blanca muy fina delimitando la cavidad torácica (flecha posterior). El pericardio se sitúa entre dos capas de grasa rodeando el corazón (flecha anterior). Normalmente no se visualiza líquido en el espacio pleural, pero puede haber una pequeña cantidad de líquido pericárdico.

Enciclopedia británica, sin usar. Tengo dos adolescentes que ya

SE VENDE lo saben todo.

FIGURA 4-2 D

Felson. Principios de Radiología torácica

FIGURA 4-3 A

FIGURA 4-3 B

Cuatro • TC de tórax: una visión en conjunto 6 La Figura 4-3A muestra una imagen con ventana de [pulmón/ mediastino/hueso]. La anatomía es fácil. Las estructuras lineales ramificadas blancas son las ________. Las estructuras tubulares negras con bordes blancos son los ________. En la periferia, [aumentan de tamaño/desaparecen]. Los vasos y bronquios más pequeños están más allá de la resolución de la imagen de TC. 7 Cuando una imagen de TC es perpendicular a un vaso o bronquio, éste aparece como un(a) [círculo/línea]. 8 El área entre los vasos es el parénquima pulmonar. El pulmón es fundamentalmente [tejido blando/agua/aire]. Es [radiodenso/radiotransparente] y aparece [negro/blanco].

9 En la Figura 4-3B identifique en la ventana de pulmón: (A) ______________________ (B) ______________________ (C) ______________________ (D) ______________________ (E) ______________________

10 En la Figura 4-3B, las líneas blancas delgadas (D) son las cisuras mayores. Están formadas por la pleura [visceral/ parietal] que cubre los lóbulos de forma individual.

6 pulmón arterias y venas bronquios; desaparecen

7 círculo 8 aire; radiotransparente (absorben poca radiación) negro 9 (A) arteria pulmonar izquierda (B) arteria o vena pulmonar (C) bronquio principal derecho (D) cisuras mayores (E) parénquima normal 10 visceral

Felson. Principios de Radiología torácica

FIGURA 4-4 A

FIGURA 4-4 B

FIGURA 4-5

FIGURA 4-6

Cuatro • TC de tórax: una visión en conjunto

TC de alta resolución: para ver en detalle el pulmón y poder evaluar la patología pulmonar intersticial sutil, utilizamos dos estrategias: empleamos cortes más finos (1.25mm en lugar de 2.5 o 5mm), con lo que habrá menos superposición con el tejido adyacente (es decir, la media de los volúmenes), y utilizamos los algoritmos de reconstrucción de la imagen de TC que hacen los bordes más nítidos. 11 Las Figuras 4-4A y 4-4B están realizadas a través del mismo corte anatómico. La Figura [4-4A/4-4B] es una imagen de alta resolución. Para conseguir una imagen de alta resolución, la imagen tiene [1.25 mm/2.5 mm/5 mm] de grosor y está reconstruida con un algoritmo que [distorsiona/da nitidez a] los bordes. Observe la diferencia detalladamente. 12 Concurso: densidad tisular en la TC A. Pulmón = [–800/–500/+500/+800] UH B. Líquido = [–200/0/+50/+2000] UH C. Hígado = [–400/–40/+40/+400] UH D. Hueso = [–350/–35/+35/+350] UH 13 Para ver los huesos, utilizamos ventanas de ____________.

14 Es difícil seguir las costillas, ya que adquieren un trayecto oblicuo a través de las imágenes axiales. Otros huesos son más fáciles de seguir. En la Figura 4-5, identifique en las ventanas de hueso: (A) ___________________ (B) ___________________ (C) ___________________ (D) ___________________ (E) ___________________ 15 El abdomen superior es visible con ventana de mediastino en la imagen a través de las bases pulmonares y los diafragmas (Figura 4-6). Es un añadido que no se ha solicitado, pero a menudo es útil. (A) ___________________ (B) ___________________ (C) ___________________ (D) ___________________ (E) ___________________ (F) ___________________

11 Figura 4-4A 1.25 mm da nitidez a

12 A = −800 B=0 C = +40 D = +350 13 hueso Si no conocía la respuesta, usted debería devolver el libro. 14

(A) (B) (C) (D) (E)

costilla esternón escápula cuerpo vertebral canal espinal

(A) (B) (C) (D) (E) (F)

estómago hígado bazo ángulo esplénico diafragma lóbulo inferior izquierdo (pulmón)

Felson. Principios de Radiología torácica

FIGURA 4-7

FIGURA 4-8 A

FIGURA 4-8 B

Cuatro • TC de tórax: una visión en conjunto 16 Lo mejor de dos mundos: con un equipo de TC de última generación, las imágenes axiales son muy finas (0.5-2mm de grosor frente a 5-10 mm de grosor). Las imágenes axiales de alta calidad pueden ser reconstruidas en cualquier plano deseado, proporcionándonos vistas alternativas de la anatomía torácica. Revise la Figura 4-7. El plano A es un plano [axial/sagital/coronal]. El plano B es un plano [axial/sagital/ coronal]. El plano C es un plano [axial/sagital/coronal].

axial; sagital coronal

17 La Figura 4-8A se muestra con ventana de [pulmón/mediastino/hueso] en un plano [axial/coronal/sagital]. Es lateral al corazón y a los grandes vasos.

17 pulmón sagital (parasagital)

18 La Figura 4-8B se muestra con ventana de [pulmón/mediastino/hueso]. Es una imagen [axial/coronal/sagital]. Está realizada a través de [la carina/el pulmón/ambos ventrículos].

18 pulmón coronal la carina

Se vende: Lápida —ideal para cualquiera llamado K.P. Brzywanoski III.

Felson. Principios de Radiologﾃｭa torﾃ｡cica

ﾃ，INO SEPTO INTERLOBULILLAR

FIGURA 4-9 A

FIGURA 4-9 B

FIGURA 4-10 A FIGURA 4-10 B

FIGURA 4-10 C

FIGURA 4-10 D

Cuatro • TC de tórax: una visión en conjunto 19 Nosotros concluimos el Capítulo 3 discutiendo los patrones de enfermedad alveolar e _________ en la radiografía simple. La Figura 4-9A es un diagrama que muestra el aire en los alvéolos (negros) y el intersticio normal (blanco), comparándolo con una TC de alta resolución normal (Figura 4-9B).

19 intersticial

20 En una consolidación alveolar, el pulmón está [sin aire/bien aireado]. El pulmón es [blanco/negro]. Se dice que es [radiodenso/radiotransparente].

20 sin aire blanco; radiodenso (absorbe radiación)

21 En la enfermedad intersticial, la aireación de pulmón es [casi normal/marcadamente disminuida/inexistente]. Las marcas intersticiales (vasos pulmonares, bronquios y tejido conectivo) son [más/menos] prominentes de lo normal.

21 casi normal

22 La Figura 4-10A representa una consolidación alveolar, y la Figura 4-10B representa un patrón intersticial. La Figura 4-10C representa un patrón [alveolar/intersticial]. La Figura 4-10D representa un patrón [alveolar/intersticial]. La Figura 4-10E representa un patrón [alveolar/intersticial].

más

22 intersticial alveolar intersticial

Felson. Principios de Radiología torácica

FIGURA 4-11 A

FIGURA 4-11 B

Cuatro • TC de tórax: una visión en conjunto

REPASO I En relación a las Figuras 4-11A, 4-11B y 4-11C: A. Sagital = __________________. B. Coronal = _________________. C. Axial = ____________________. II En relación a las Figuras 4-11A, 4-11B y 4-11C: A. Ventana de pulmón = __________________. B. Ventana de mediastino = _______________. C. Ventana de hueso = ____________________. III Para las figuras 4-11A, 4-11B y 4-11C: A. Hay una densidad focal en el lóbulo ____________. B. Es un ejemplo de consolidación [alveolar/intersticial]. IV ¿Qué puede representar esto en... A. Un paciente de 20 años? _________________. B. Un paciente de 68 años? _________________.

I A. Figura 4-11B B. Figura 4-11C C. Figura 4-11A II A. Figura 4-11C B. Figuras 4-11A y 4-11B C. ninguna III A. superior derecho B. alveolar IV A. neumonía focal o proceso inflamatorio B. cáncer de pulmón

Felson. Principios de Radiología torácica

TUBO

HAZ DE RAYOS

FIGURA 5-1 AB

SEPTO

CINCO

ANATOMÍA LOBAR Para entender los patrones de las enfermedades pulmonares y del colapso pulmonar, es indispensable conocer «al dedillo» la anatomía lobar y segmentaria. Algunas enfermedades tienen una distribución lobar o segmentaria, otras no. Conocer la anatomía lobar es importante también para planificar la broncoscopia, la cirugía, y la radioterapia, así como para prescribir el drenaje postural adecuado. 1 1 La pared interna del tórax está revestida por la pleura _____, parietal mientras que cada lóbulo está rodeado por la pleura ______. visceral El espacio entre la pleura visceral y la pleura parietal ha sido denominado de forma inteligente _______. espacio pleural 2 El espacio situado entre los lóbulos, donde las superficies de la pleura __________ están en contacto, se denomina cisura interlobar. Puesto que la pleura visceral presenta un espesor inferior a 1mm, el haz de rayos X debe incidir paralelo a su superficie para ser visible en la radiografía. Si una cisura es [paralela/perpendicular/oblicua] al haz de rayos X, no será visible. 3 En la Figura 5-1A, el haz de rayos X es [perpendicular/ paralelo] a la cisura o septo. La cisura [será/no será] visible en la radiografía. En la Figura 5-1B, el haz de rayos X es [perpendicular/ paralelo/oblicuo] a las superficies de la pleura visceral. La cisura [será/no será] visible en la radiografía.

2 visceral

perpendicular u oblicua 3 paralelo será oblicuo no será

Felson. Principios de Radiología torácica

FIGURA 5-2 A

FIGURA 5-2 B

Cinco • Anatomía lobar 4 Le retamos a poner a prueba cuánto recuerda de anatomía: (a) ¿Qué pulmón es más pequeño? ________. (b) Nombre los lóbulos del pulmón derecho. _______, ________ y _______. (c) Nombre los lóbulos del pulmón izquierdo. _______ y _______.

5 La figura 5-2A muestra que en el pulmón izquierdo, el lóbulo superior (S) está separado del inferior (I) por la __________ (flechas). La cisura mayor (resaltada para facilitar su visualización) sólo es [perpendicular/paralela] al haz de rayos X en la proyección lateral. La figura 5-2B es una reconstrucción parasagital de TC que muestra la cisura mayor izquierda (flechas).

4 (a) izquierdo, porque el corazón está a la izquierda (b) superior, medio, inferior (c) superior (la língula es parte del lóbulo superior izquierdo), inferior 5 mayor (oblicua) (vertical) cisura paralela

La cisura mayor desciende oblicuamente desde la altura de la quinta vértebra dorsal aproximadamente hasta el diafragma, donde termina en un punto muy próximo a la pared torácica anterior (Figura 5-2A y 5-2B). 6 La cisura oblicua (mayor, vertical) no es visible en la proyección frontal normal porque (elija una de las opciones): (a) A menudo está anatómicamente ausente. (b) No es paralela al haz de rayos X. (c) Tiene la misma densidad radiológica que el tejido pulmonar. 7 En el pulmón derecho, la cisura mayor (oblicua) separa los lóbulos superior y medio del ________. En el izquierdo separa el ________ y el ________.

(b) No es paralela al haz de rayos X

7 lóbulo inferior derecho lóbulo superior izquierdo; lóbulo inferior izquierdo

Felson. Principios de Radiología torácica

FIGURA 5-3 A

FIGURA 5-3 B

FIGURA 5-4 A

Cinco • Anatomía lobar

Normalmente, la cisura tiene el aspecto de una línea blanca y fina (2 capas de pleura rodeadas de aire), como en la Figura 5-3A (puntas de flecha). Hay dos excepciones. Si hay consolidación en un lóbulo, la cisura aparece como un borde, delimitándolo. En la Figura 5-3A, la parte inferior de la cisura es una línea (puntas de flecha), pero la parte superior es un borde (flecha) porque el lóbulo superior consolidado no tiene aire. Si entra líquido pleural en la cisura, ésta aumenta de espesor. Observe la cisura mayor engrosada (puntas de flecha) y la cisura menor normal (flecha) en la Figura 5-3B. 8 La cisura menor (horizontal) separa el lóbulo medio del lóbulo [superior derecho/inferior derecho]. En el paciente en bipedestación, la cisura menor suele ser horizontal. Es [paralela/perpendicular] al suelo. Esta cisura debería verse en la proyección [frontal/lateral/ambas]. (Figura 5-3B y Figuras 5-4A y 5-4B). 9 En muchos pacientes, la cisura menor no es completamente horizontal. La parte anterior o la totalidad de la cisura se dirige hacia abajo o está curvada haciéndola visible solamente en la proyección _________. En otras ocasiones, la cisura menor no es completa y no es visible en alguna o en ambas proyecciones.

8 superior derecho paralela ambas

lateral

Sólo para confundirle un poco, un pequeño porcentaje de personas tienen una cisura menor izquierda entre la língula y el resto del lóbulo superior izquierdo. Búsquela.

FIGURA 5-4 B

Felson. Principios de Radiología torácica

FIGURA 5-5

FIGURA 5-6 A

FIGURA 5-6 B

Cinco • Anatomía lobar 10 En la placa lateral (Figura 5-5), la cisura menor comienza posteriormente en la cisura ________ y termina en la pared _______. Esto ayuda a menudo a distinguir la cisura mayor derecha de la izquierda en la proyección lateral.

10 mayor derecha; torácica anterior

En la proyección lateral, puede seguir siendo difícil diferenciar las dos cisuras mayores. Este es un método sencillo: la cisura mayor izquierda termina en el diafragma izquierdo (Figura 5-5) (flecha). El diafragma izquierdo generalmente se dispone más bajo, suele tener la burbuja gástrica inmediatamente inferior a él, y no es visible en su porción más anterior porque la parte inferior del corazón reposa sobre él. 11 Identifique las cisuras en las figuras 5-6A y 5-6B: (a) I = _______________. (b) II = _______________. (c) III = _______________.

11 (a) I = cisura menor (b) II = cisura mayor derecha (c) III = cisura mayor izquierda

12 Identifique los siguientes lóbulos en las Figuras 5-6A y 5-6B: (a) 1 y 2 = _______________. (b) 3 y 5 = _______________. (c) 3 y 4 = _______________. (d) 5 = _______________. (e) 6 = _______________. (f) 7 = _______________.

12 (a) 1 y 2 = lóbulos superiores (b) 3 y 5 = lóbulo inferior derecho y lóbulo medio (c) 3 y 4 = lóbulos inferiores (d) 5 = lóbulo medio (e) 6 = língula (f) 7 = diafragma izquierdo

Nota: en la proyección frontal (Figura 5-6A), las partes superiores de los lóbulos inferiores se elevan hasta el nivel del arco aórtico (líneas discontinuas). La parte superior de los lóbulos inferiores (segmento superior) se encuentra por encima del hilio.

Felson. Principios de Radiología torácica

FIGURA 5-7 A

FIGURA 5-7 B

Cinco • Anatomía lobar 13 En las Figuras 5-7A y 5-7B hay [consolidación alveolar/engrosamiento intersticial] localizado en el lóbulo _________. La cisura mayor (flecha) forma el borde [superior/posterior] del lóbulo medio. El margen superior del lóbulo medio es la cisura _________ (punta de flecha).

13 alveolar medio posterior menor

Concepto clave: la neumonía lobar suele ser de origen bacteriano, debida a Streptococcus pneumoniae o Klebsiella. Las infecciones por Micoplasma o Legionella también pueden causar consolidación lobar.

En las radiografías, las cisuras se ven cuando son paralelas al haz de rayos X. En la TC, las estructuras se ven mejor cuando son perpendiculares al plano de corte. Las cisuras mayores (flechas) suelen ser visibles en las imágenes de TC (Figura 5-8). La cisura menor es paralela al plano de corte y no se distingue.

FIGURA 5-8

Felson. Principios de Radiología torácica

FIGURA 5-9 A

FIGURA 5-9 B

Cinco • Anatomía lobar 14 ¿Qué ocurre con otras cisuras? Hay tres cisuras accesorias que se ven ocasionalmente en individuos normales. La cisura de la ácigos (Figura 5-9A) se forma por un desarrollo anómalo de la vena ácigos. La vena “migra a través” de la porción interna del lóbulo superior derecho, arrastrando consigo la pleura visceral y parietal. El lóbulo de la ácigos está separado del resto del lóbulo superior por la ________ de la ácigos (flecha). La Figura 5-9B muestra una TC de un lóbulo de la ácigos con su cisura. 15 La cisura de la ácigos separa una cantidad variable de la región medial superior del lóbulo _________. Esta porción del pulmón se denomina el lóbulo de _________. Esta información es interesante, a pesar de su [gran/poca] importancia clínica.

cisura

15 superior derecho la ácigos poca

Cuatro doctores han ido a cazar patos. Mientras los patos les sobrevuelan, el internista dice, «Parece un pato, huele como un pato y grazna como un pato. Sólo necesito una segunda opinión.» Cuando está preparado, los patos han volado. El radiólogo dice, «Parece un pato, huele como un pato, y grazna como un pato. Necesito otra proyección.» Cuando está preparado, los patos ya se han ido. El cirujano solamente dispara y dice, «Santo Dios, ¿a qué acabo de disparar?» El patólogo dice, «Creo que eran patos, pero necesitaré más tejido.»

Felson. Principios de Radiología torácica

FIGURA 5-10 A

FIGURA 5-10 B

FIGURA 5-11

Cinco • Anatomía lobar 16 La Figura 5-10A muestra la posición de otra cisura accesoria (flechas), la cisura accesoria inferior. Separa el segmento mediobasal del lóbulo _________ del resto del lóbulo. La Figura 5-11 muestra la cisura accesoria inferior (flecha). 17 Las cisuras de la ácigos y la accesoria inferior discurren en un plano anteroposterior. Son visibles en la(s) proyección(es) [frontales/laterales/ambas]. 18 La tercera cisura accesoria es la cisura accesoria superior. En las Figuras 5-10A y 5-10B, esta cisura (puntas de flecha) está en el mismo plano y por detrás de la cisura _________. Debería ser visible en la proyección [frontal/lateral/ambas]. Puede estar superpuesta a la cisura menor en la proyección ________. 19 La cisura accesoria superior divide el lóbulo ________ derecho en dos partes: los cuatro segmentos basales y el segmento [superior/inferior/apical].

16 inferior derecho

17 frontales

18 menor ambas frontal

19 inferior superior

Entrénese usted mismo a buscar las cisuras en todas las radiografías de tórax. Ayudan a localizar la enfermedad. Como veremos, el desplazamiento de las cisuras es el signo más fiable de la atelectasia lobar.

Felson. Principios de Radiología torácica

FIGURA 5-12 A

FIGURA 5-12 B

FIGURA 5-13 A

Cinco • Anatomía lobar

REPASO I Identifique las cisuras en las Figuras 5-12A y 5-12B: (1) _______________ (2) _______________ o _______________ (3) _______________ (4) _______________ (5) _______________ (6) _______________ (7) _______________

I (1) ácigos (2) menor; accesoria superior (3) accesoria inferior (4) mayor derecha (5) menor (6) accesoria superior (7) mayor izquierda

II Las únicas cisuras visibles en las proyecciones frontal y lateral son la cisura _______ y la cisura _______. ¿Por qué? _______.

II menor; accesoria superior Son paralelas al haz de rayos en ambas proyecciones (las dos son horizontales)

III Una costurera desafortunada suspiró en el momento equivocado. Estudie con cuidado las Figuras 5-13A y 5-13B y después conteste a las siguientes preguntas: A. ¿Cuál es la anomalía? _____________________ B. ¿En qué lóbulo está localizada? ____________

III A. aguja inspirada B. lóbulo inferior derecho

FIGURA 5-13 B

Felson. Principios de Radiología torácica

FIGURA 6-1

FIGURA 6-2

SEIS

EL SIGNO DE LA SILUETA Si una parte del pulmón es radiodensa (patrón alveolar, consolidación, densidad agua, sin aire), esto puede afectar a nuestra capacidad para ver las estructuras adyacentes. Podemos utilizar estos cambios para detectar y localizar la patología en el pulmón. Este capítulo analizará cómo la patología en los diferentes lóbulos afecta al aspecto de los órganos contiguos. 1 1 Hay cuatro densidades radiológicas básicas. En orden creciente de densidad radiológica son: gas, _______, _______ y grasa, tejidos _______. blandos (agua), metal (hueso) La Figura 6-1 muestra un tubo de ensayo que contiene, de arriba hacia abajo, aire, aceite (grasa), agua y metal. El calcio es un ejemplo excelente de densidad metálica que se encuentra en condiciones normales en el cuerpo. Observe la interfase nítida entre las densidades.(Flecha = interfase aire/grasa; punta de flecha = interfase grasa/agua) 2 Las estructuras anatómicas se identifican radiológicamente por sus diferencias de densidad. Las cuatro densidades básicas mantienen ocupado al radiólogo. La Figura 6-2 es una radiografía de tórax normal. El corazón y los músculos son de densidad _______. El pulmón y la burbuja gástrica son de densidad _______. Los planos grasos de separación entre los músculos apenas son visibles. El marcador “en L” es de densidad metálica (plomo), y las costillas también.

agua (tejidos blandos) aire

En la Figura 6-2, el corazón, la aorta y los diafragmas tienen bordes nítidos porque todos ellos son de densidad agua, en contacto directo con la densidad aire de los pulmones. La pared interna del estómago es visible porque el aire contacta con la pared, de densidad de tejidos blandos. Por el contrario, el hígado y el hemidiafragma derecho no se logran identificar por separado porque ambos son de densidad agua.

Felson. Principios de Radiología torácica

B FIGURA 6-3

FIGURA 6-5 FIGURA 6-4

Seis • El signo de la silueta

El corazón, la aorta y la sangre, así como el hígado, el bazo y los músculos, son de densidad de tejidos blandos. Lo mismo ocurre con el pulmón enfermo no aireado. Dos sustancias de la misma densidad, en contacto directo, no pueden ser diferenciadas entre sí en una radiografía. Este fenómeno, la pérdida de la silueta (el contorno) radiográfica normal, se denomina el signo de la silueta. 3 Insistamos en este concepto. La Figura 6-3 muestra tres radiografías de un modelo de corazón y aorta. En la figura 6-3A, el corazón y la aorta ascendente se encuentran en una caja vacía y la aorta descendente está en una segunda caja, también vacía, detrás de la primera. En la Figura 6-3B se ha introducido agua en la caja anterior. Los bordes cardíacos inferiores han desaparecido. La aorta descendente [es visible/no es visible]. En la Figura 6-3C se ha retirado el agua de la primera caja y se ha introducido en la segunda. El borde cardíaco inferior [es visible/no es visible]. El borde aórtico inferior no es visible porque __________.

es visible es visible la aorta ahora contacta con agua en lugar de con aire

En la Figura 6-4, el hemidiafragma izquierdo es visible pero no el derecho, porque hay una consolidación del lóbulo inferior derecho (no aireado) —signo de la silueta. El borde cardíaco derecho, todavía en contacto con el lóbulo medio aireado, es visible. El borde cardíaco izquierdo es normal. 4 En la Figura 6-4, la tráquea, que es de densidad _______, puede ser diferenciada dentro del mediastino, que es de densidad _______. El hígado y el diafragma no se pueden diferenciar porque ambos son de densidad _______ y están en contacto directo.

4 aire tejidos blandos (agua) tejidos blandos

5 En la Figura 6-5, ¿qué estructuras son visibles? A. Hemidiafragma derecho B. Corazón derecho C. Hemidiafragma izquierdo D. Corazón izquierdo Cuando dos áreas de densidades [similares/diferentes] están en contacto, no se visualiza una interfase.

5 A, B, C

similares

Felson. Principios de Radiología torácica

FIGURA 6-6 A

FIGURA 6-6 B

Seis • El signo de la silueta 6 Ahora que ya conoce lo que es el signo de la silueta, ¿qué va hacer con él? El signo de la silueta le ayuda a diagnosticar y localizar la patología pulmonar. Si usted sabe la posición de las estructuras intratorácicas, puede localizar de forma precisa la afección pulmonar. El corazón y la aorta ascendente son estructuras [anteriores/posteriores]. Al contrario, la aorta descendente es una estructura [anterior/posterior]. El arco aórtico cruza el mediastino medio desde la parte _____ en el lado derecho, a la parte _______, en el lado izquierdo.

anteriores posterior anterior; posterior

La Figura 6-6A es una proyección lateral de tórax con una pared aórtica arterioesclerótica (calcificada). El corazón y la aorta ascendente (A) son anteriores, y la aorta descendente (D) es posterior. La Figura 6-6B es una TC obtenida a través del cayado aórtico a su paso desde el mediastino anterior derecho al mediastino posterior izquierdo. En la Figura 6-6C, la aorta ascendente (A) es anterior, y la aorta descendente (D) es posterior. (P = arteria pulmonar). 7 Los diafragmas contactan con la superficie _________ del pulmón. Los lóbulos _________ contactan con el diafragma. 8 En la radiografía lateral de tórax hay incluso un signo de la silueta “normal”. En la Figura 6-6A se observan dos diafragmas en la parte posterior, pero solamente uno en la parte anterior. El corazón se sitúa sobre el hemidiafragma [derecho/izquierdo], borrando la parte anterior. ¿Para qué sirve esto? _____________.

FIGURA 6-6 C

7 inferior inferiores 8 izquierdo ayuda a distinguir en la radiografía lateral el hemidiafragma izquierdo del derecho.

Felson. Principios de Radiología torácica

FIGURA 6-7

FIGURA 6-8 B

FIGURA 6-8 A

Seis • El signo de la silueta 9 Repasemos. Decida la localización anterior o posterior de cada una de las siguientes estructuras: (a) borde cardíaco derecho = ___________ (b) aorta descendente = ________________ (c) borde cardíaco izquierdo = __________ (d) aorta ascendente = _________________ (e) botón aórtico (arco) = ______________ 10 Cada lóbulo produce un signo de la silueta característico que nos puede ayudar a elaborar el diagnóstico. El lóbulo medio y la língula están en contacto con el ________. Todas son estructuras [anteriores/posteriores]. En la radiografía de tórax de la Figura 6-7, el borde cardíaco no es visible en el lado ________. Debe haber una consolidación (densidad agua) en el lóbulo ________.

9 (a) (b) (c) (d) (e)

anterior posterior anterior anterior medio posterior

10 corazón anteriores derecho (signo de la silueta) medio

En la Figura 6-8A el borde cardíaco izquierdo hace el signo de la silueta. En la Figura 6-8B, la TC muestra una consolidación en la língula adyacente al borde cardíaco izquierdo. 11 En las Figuras 6-7 y 6-8A, los diafragmas [son visibles/no son visibles]. ¿Por qué? ________.

12 Echemos un vistazo a los lóbulos inferiores. Están en posición inferior y [anterior/posterior] a la cisura [mayor/ menor]. No están en contacto con los bordes cardíacos, que son estructuras anteriores. En lugar de ello, los lóbulos inferiores reposan sobre los ________, que son estructuras inferiores.

11 son visibles los diafragmas están en contacto con los lóbulos inferiores aireados. 12 posterior mayor diafragmas

Felson. Principios de Radiología torácica

FIGURA 6-9

Seis • El signo de la silueta 13 Si solamente el hemidiafragma derecho está borrado, la patología se sitúa en el ________. Si el borde cardíaco derecho y el diafragma están borrados, entonces existe una consolidación en el ________ y ________.

13 lóbulo inferior derecho lóbulo medio lóbulo inferior derecho

En la Figura 6-9 se muestra patología bilateral. En la derecha existe signo de la silueta en la parte derecha del corazón y el diafragma, lo que indica afectación del lóbulo medio y lóbulo inferior derecho. El hemidiafragma izquierdo no es visible debido a una consolidación en el lóbulo inferior izquierdo. El borde cardíaco izquierdo es nítido; la língula está aireada. 14 La enfermedad del espacio aéreo en cualquiera de los lóbulos inferiores se superpone al hilio y al borde cardíaco, pero no borra su silueta porque ________. 15 La aorta descendente no es visible cuando existe consolidación del ________, tal y como se aprecia en la Figura 6-9. Compare con las Figuras 6-7 y 6-8.

14 no están en contacto directo 15 lóbulo inferior izquierdo

Concepto clave: en los pacientes de UCI, las atelectasias o neumonías del lóbulo inferior izquierdo son frecuentes. Revise el diafragma y la aorta descendente a través del corazón en todas las placas, buscando un signo de la silueta.

Mujer de parto: «No puedo. No podría. No pude. No podré»1 Marido: «Doctor, ¿qué le pasa a mi mujer?» Obstetra: «¡Contracciones!»

N. del T.: en el original «Can’t. Shouldn’t. Didn’t.Won’t». Juego de palabras no traducible.

Felson. Principios de Radiología torácica

FIGURA 6-10

FIGURA 6-12 FIGURA 6-11

Seis • El signo de la silueta 16 El borde cardíaco superior derecho y la aorta [ascendente/ descendente] son estructuras anteriores del lado derecho. La aorta descendente está en la parte ________ del lado izquierdo. La tráquea y el botón aórtico están localizados en el tórax [anterior/medio/posterior]. 17 El lóbulo superior derecho ocupa el tórax anterior y medio por encima de la cisura _______ y anterior a la cisura ______. Una consolidación en el lóbulo superior derecho provoca el signo de la silueta con la aorta [ascendente/descendente] y la línea paratraqueal derecha. En la Figura 6-10 se muestra una consolidación en el lóbulo superior derecho que borra el mediastino superior y la aorta ascendente. 18 El lóbulo superior izquierdo ocupa el tórax superior, anterior y medio. Una consolidación del lóbulo superior izquierdo (parte superior) borra la aurícula _______, el botón aórtico, y el mediastino _______ y _______. La Figura 6-11 muestra el signo de la silueta en la consolidación del lóbulo superior izquierdo. 19 Usted ha comprobado que el signo de la silueta le ayuda a localizar la enfermedad. A veces incluso le ayuda a detectarla. Estudie la Figura 6-12 cuidadosamente. En ella hay dos signos de la silueta sutiles que indican enfermedad en el _______ y _______. Nota: ambos bordes cardíacos son indistinguibles. Usted necesitaría una radiografía lateral o TC para confirmarlo.

16 ascendente posterior medio 17 menor; mayor ascendente

18 izquierda anterior; medio

lóbulo medio; língula

Un signo de la silueta positivo es muy útil. Un signo de la silueta negativo no asegura que el lóbulo esté libre de enfermedad, porque puede estar parcialmente aireado y no producir el signo de la silueta. ¡Tenga cuidado!

Usted ha aprendido que el signo de la silueta se aplica a lesiones pulmonares radiodensas. También se aplica a lesiones mediastínicas y pleurales de densidad de tejidos blandos. Se aplica siempre que dos estructuras de la misma densidad estén en contacto.

Felson. Principios de Radiología torácica

FIGURA 6-14

FIGURA 6-13

FIGURA 6-15

Seis • El signo de la silueta 20 La Figura 6-13 muestra una masa mediastínica que borra la aorta ascendente y la línea paratraqueal. Esta gran masa debe estar en el mediastino _______ y _______. ¿Qué le ocurre a la luz traqueal?

20 anterior; medio la masa estrecha la luz traqueal

Ahora que todo está claro, he aquí algunas excepciones: (1) el signo de la silueta puede ser engañoso en una placa poco penetrada (una placa demasiado clara). La Figura 6-14 muestra una radiografía poco penetrada. El hemidiafragma izquierdo y la aorta descendente no son visibles a través del corazón. Si usted no puede ver la columna vertebral a través del corazón, la radiografía está insuficientemente penetrada, y el signo de la silueta puede ser confuso, (2) a veces el borde cardiaco derecho se superpone a la columna y no protruye en el pulmón derecho. La densidad de la columna oculta la interfase corazón-pulmón. «No puede golpearlos si no puede verlos». 21 Ya hemos aprendido que incluso en la radiografía lateral hay un signo de la silueta normal del que podemos aprovecharnos. El corazón se apoya predominantemente sobre el diafragma [anterior/posterior] [izquierdo/derecho]. Ambas estructuras presentan una densidad de ________. La parte [anterior/posterior] del hemidiafragma izquierdo generalmente no es visible. En la radiografía lateral, el hemidiafragma derecho es visible a través del corazón porque ________. Esto ayuda a distinguir en la radiografía lateral el hemidiafragma izquierdo del hemidiafragma derecho.

anterior; izquierdo tejidos blandos (agua) anterior contacta con el pulmón aireado

La Figura 6-15 muestra dos signos de la silueta del hemidiafragma izquierdo. El anterior se debe al corazón, y el posterior se debe a una neumonía (P) en el lóbulo inferior izquierdo. Solamente se visualiza el tercio medio del hemidiafragma izquierdo (*). Se visualiza la totalidad del hemidiafragma derecho.

El signo de la silueta casi siempre es un hallazgo anormal. Generalmente se debe a una patología pulmonar. Puede estar presente incluso cuando no es capaz de ver la enfermedad que lo causa. En cada radiografía de tórax que vea a partir de ahora, busque el signo de la silueta.

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FIGURA 6-16

Seis • El signo de la silueta

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REPASO I A partir de las siguientes descripciones en las radiografías PA, localice la lesión. (a) Consolidación pulmonar que borra el borde cardiaco izquierdo: ________ (b) Consolidación pulmonar que borra el botón aórtico: ________ (c) Una neumonía en la base pulmonar derecha que no borra el corazón: ________ (d) Una neumonía en la base pulmonar derecha que borra el corazón: ________ (e) Una neumonía que borra la aorta descendente: _____

II Revisemos las excepciones o los falsos positivos de signos de la silueta. A. Un pseudosigno de la silueta del diafragma puede ocurrir en una radiografía [muy/poco] penetrada. La radiografía es demasiado [clara/oscura]. B. Si el corazón está posicionado hacia la izquierda, el borde cardiaco derecho puede no verse porque ________. C. En la radiografía lateral, el corazón normalmente borra el ________.

III En la Figura 6-16, el paciente tiene una neumonía neumocócica. Sin una radiografía lateral, determine qué lóbulo o lóbulos está(n) consolidados ________. ¿Cómo lo decidió? ________.

I (a) língula (b) lóbulo superior izquierdo (c) lóbulo inferior derecho (probablemente) (d) lóbulo medio (e) lóbulo inferior izquierdo II A. poco; clara B. se superpone a la columna C. diafragma anterior izquierdo III lóbulo medio, lóbulo inferior derecho, língula signos de la silueta en bordes cardiacos, derecho e izquierdo y signo de la silueta en hemidiafragma derecho. El hemidiafragma izquierdo es visible.

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FIGURA 7-1 A

FIGURA 7-1 B

FIGURA 7-1 C

SIETE

EL SIGNO DEL BRONCOGRAMA AÉREO En una radiografía de tórax normal se ve el aire en la tráquea y los bronquios proximales porque está rodeado por los tejidos blandos (de densidad agua) del mediastino. En los pulmones, en cambio, los bronquios no son visibles. Las únicas estructuras ramificadas visibles en los pulmones son los vasos pulmonares (de densidad agua) rodeados por aire. 1 1 Las marcas lineales vistas en los pulmones son básicamente vasos pulmonares, que tienen densidad _________. Como agua (tejidos los bronquios tienen una pared muy fina y contienen aire, blandos) y están rodeados por los alvéolos rellenos de aire, los bronquios intraparenquimatosos [son/no son] visibles en una no son radiografía de tórax normal. En la Figura 7-1A, las ramificaciones de los vasos pulmonares son visibles en el pulmón. La tráquea y los bronquios principales proximales (flechas) están rodeados por los tejidos blandos mediastínicos y son visibles. Los bronquios periféricos no son visibles. En la TC, los bronquios son visibles normalmente en la mayor parte del pulmón. En la Figura 7-1B, los bronquios del lóbulo inferior derecho aparecen tubulares (en el mismo plano) y los bronquios del lóbulo inferior izquierdo aparecen circulares (perpendiculares al plano). Figura 7-1C, reconstrucción coronal de una TC, que muestra la tráquea distal, la carina y los bronquios intraparenquimatosos (en el mismo plano). 2 Para visualizar los bronquios, se solía instilar un material opaco (aceite yodado) en la luz bronquial. El broncograma con contraste «positivo» ya casi no se usa porque los pacientes [les encantaba/odiaban] tener un espeso pegote oleoso en sus bronquios.

odiaban

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FIGURA 7-2 A

FIGURA 7-2 B

Siete • El signo del broncograma aéreo

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La Figura 7-2A muestra un broncograma con un medio de contraste yodado que rellena los bronquios mediales normales y los bronquios laterales dilatados (bronquiectasias). La TC ha reemplazado a la broncografía. En un paciente distinto, la Figura 7-2B muestra múltiples bronquios dilatados en la imagen axial en la izquierda y bronquios relativamente normales en la derecha. La Figura 7-2C es una TC coronal que muestra bronquiectasias en el lóbulo inferior izquierdo. 3 ¿Se ven alguna vez los bronquios normales en una radiografía de tórax? ¡Por supuesto! Cuando hay una consolidación pulmonar y los bronquios contienen aire, el pulmón denso delinea los finos bronquios llenos de aire. La visualización de aire en los bronquios intrapulmonares en una placa de tórax se llama signo del broncograma aéreo. La presencia de broncograma aéreo indica que el pulmón es [normal/patológico].

FIGURA 7-2 C

patológico

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FIGURA 7-3 A

FIGURA 7-4

FIGURA 7-3 B

FIGURA 7-5

Siete • El signo del broncograma aéreo 4 La Figura 7-3A simula un pulmón normal con varias pajitas. La pajita V (vaso) contiene agua, y la pajita B (bronquio) contiene aire. Se les ha hecho una radiografía en el aire. La pajita ________ se ve fácilmente. La pajita ________ es mucho menos visible debido a ________. 5 La Figura 7-3B ilustra un pulmón enfermo (consolidado); las pajitas están sumergidas en agua. La pajita B ahora es _____, el signo _____. La pajita V ahora desaparece, el signo _____. Si ha fallado esto, revise las cuestiones 1-5.

107

4 V B; aire dentro y fuera de las finas paredes de la pajita 5 visible; del broncograma aéreo de la silueta

La Figura 7-4 es una radiografía de planificación de un paciente con neumonía del lóbulo inferior izquierdo. Los bronquios aparecen como tubos negros ramificados en el pulmón consolidado detrás del corazón. En la Figura 7-5 la TC muestra broncograma aéreo en el lóbulo medio. Los tenues infiltrados presentes en el resto del pulmón no producen broncograma. 6 ¿QUIÉN ES ESE?

HAY UNA REUNIÓN DE

6 «Médicos sin fronteras»

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FIGURA 7-6

FIGURA 7-7

Siete • El signo del broncograma aéreo 7 Los tejidos blandos y la densidad aire están implicados en el signo del broncograma aéreo y de la silueta. Si un bronquio lleno de aire se puede ver, es porque está rodeado por densidad _________. A la inversa, si un vaso pulmonar se puede ver, es porque está rodeado por _________. El hecho de no poder ver los vasos pulmonares es una variante del signo de la silueta.

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de tejidos blandos (agua) (aumentada) aire

La Figura 7-6 es una radiografía de un paciente con infiltrados alveolares difusos. Muchos bronquios son visibles, pero no los vasos pulmonares. Las flechas indican broncogramas aéreos en ambos lóbulos superiores y en el lóbulo inferior derecho. 8 ¿Para qué sirve el signo del broncograma aéreo? Bien, por un lado, los bronquios son estructuras pulmonares; la visualización de los bronquios (broncograma aéreo) indica una lesión _________, y no una lesión pleural o mediastínica. Significa que los bronquios contienen ________ y el pulmón adyacente está _________.

pulmonar aire; consolidado (radiopaco)

La Figura 7-7 muestra un área de densa consolidación con bronquios llenos de aire (flechas). Puesto que está presente el signo del broncograma aéreo, se sabe que la lesión está en el pulmón y no en el mediastino. Los vasos individuales no son visibles porque están rodeados por densidad agua. 9 El broncograma aéreo puede verse en caso de neumonía, edema pulmonar, infarto pulmonar y algunas lesiones pulmonares crónicas. Siempre que los bronquios estén ______ y el pulmón circundante sea radiopaco (densidad agua), estará presente el signo del ______________.

9 llenos de aire broncograma aéreo

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FIGURA 7-8

FIGURA 7-9

FIGURA 7-10

Siete • El signo del broncograma aéreo 10 ¿Siempre se ve broncograma aéreo cuando hay una consolidación del parénquima pulmonar? Por supuesto, «siempre» _________ es la respuesta correcta en medicina. Si el bronquio está obstruido o lleno de secreciones, la lesión pulmonar [mostraría/no mostraría] broncograma aéreo.

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10 nunca no mostraría

Los infiltrados pulmonares parcheados periféricos o la enfermedad intersticial generalmente no causan una opacidad suficiente para producir broncograma aéreo. Las entidades que cursan con hiperinsuflación pulmonar no causan broncograma aéreo. 11 A. En la neumonía, si los bronquios están llenos de secreciones, [habría/no habría] broncograma aéreo en la lesión. B. Si un cáncer obstruye un bronquio, [se vería/no se vería] broncograma aéreo. C. La fibrosis intersticial [produciría/no produciría] broncograma aéreo. D. El asma [produciría/no produciría] broncograma aéreo.

11 A. no habría B. no se vería C. no produciría D. no produciría

En la Figura 7-8 no hay broncograma aéreo en el lóbulo superior derecho colapsado porque los bronquios están llenos de tapones mucosos. Compare con la Figura 7-7. En Figura 7-9 no hay broncograma aéreo en la língula consolidada porque un tumor obstruye el bronquio proximal, y el aire ha sido reemplazado por secreciones o reabsorbido. 12 La presencia de broncograma aéreo indica una lesión ____ _______. La ausencia de broncograma aéreo indica que la lesión puede ser [pulmonar/extrapulmonar/tanto pulmonar como extrapulmonar].

12 pulmonar tanto pulmonar como extrapulmonar

Concepto clave: la silueta cardiaca a menudo oculta la patología del lóbulo inferior izquierdo en las radiografías AP y PA. A veces el broncograma aéreo superpuesto a la silueta cardiaca es el signo más definitivo de consolidación en el lóbulo inferior izquierdo. En la Figura 7-10 se observa broncograma aéreo (flechas) superpuesto a la silueta cardiaca. También hay signo de la silueta con el diafragma medial.

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FIGURA 7-11 FIGURA 7-12

FIGURA 7-13

Siete • El signo del broncograma aéreo 13 ¡De modo que es fácil! Recuerde, los lóbulos consolidados pueden no mostrar broncograma aéreo si: A. Los bronquios están llenos de secreciones [verdadero/falso] B. Hay un cuerpo extraño aspirado ocupando el bronquio [verdadero/falso] C. No hay consolidación completa del pulmón [verdadero/falso] D. El paciente sólo tiene enfisema [verdadero/falso]

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13 A. verdadero B. verdadero C. verdadero D. verdadero

Concepto clave: el broncograma aéreo indica vías aéreas abiertas, por lo que en un paciente fumador es un indicio firme de que la enfermedad pulmonar no se debe a un tumor obstructivo. 14 ¿Tiene el broncograma aéreo alguna otra utilidad? Si usted ve bronquios llenos de aire muy agrupados, es una evidencia de [expansión/colapso]. Los broncogramas aéreos agrupados sugieren que se trata de una atelectasia [obstructiva/no obstructiva]. En la Figura 7-6 los bronquios están normalmente espaciados, mientras que en la Figura 7-7 están agrupados. 15 Varias enfermedades pueden causar bronquiectasias. En lugar de estrecharse, los bronquios _________ al extenderse periféricamente.

14 colapso (atelectasia) no obstructiva

15 se ensanchan (se dilatan)

Es difícil diagnosticar e ilustrar las bronquiectasias en una radiografía simple. La Figura 7-11 muestra bronquios dilatados (flechas) en la base pulmonar. La Figura 7-12 muestra bronquios dilatados y engrosados. Los bronquios que discurren en el plano axial son tubulares (flechas rectas), y los bronquios que discurren atravesando el plano axial (perpendiculares) son circulares (flecha curva). La Figura 7-13 muestra bronquios dilatados completamente rellenos de secreciones paralelos al plano axial (flechas rectas) y perpediculares (flecha curva).

Anagrama: reordene las letras de la palabra DORMITORY para formar dos palabras que la definan mejor (respuesta en la página siguiente).

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FIGURA 7-14 A

FIGURA 7-14 B

Siete • El signo del broncograma aéreo

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REPASO I Cualquier estructura tubular (bronquio, vaso) vista longitudinalmente parece _________. La misma estructura vista transversalmente aparece _________. El interior de un bronquio es radiotransparente porque _________, mientras que el interior de un vaso es ________ porque contiene sangre.

II ¿Cuál de las siguientes entidades puede mostrar broncograma aéreo? (a) tuberculosis (b) empiema (c) enfisema (d) quiste broncogénico mediastínico (e) neumonía bacteriana (f) síndrome de distrés respiratorio del adulto (SDRA) III A. Los bronquios estrechamente agrupados indican __. B. Los bronquios dilatados indican _________. C. Si se ve broncograma aéreo, un tumor endobronquial es _________. IV Las Figuras 7-14A y 7-14B son dos pacientes posquirúrgicos con dificultad respiratoria. A. Ambos muestran consolidación del lóbulo _________. B. El borde nítido entre el parénquima sano y patológico es la ________. C. Se ve aire en los bronquios de la Figura [7-14A/7-14B]. Este es el signo del _________. D. No hay signo del broncograma aéreo en la Figura 7-14B por _________. E. ¿Qué paciente se beneficiaría poco de un aspirado endobronquial o una endoscopia?

I lineal, tubular circular contiene aire radiodenso o radiopaco (densidad agua) II (a) tuberculosis

(e) neumonía bacteriana (f) SDRA III A. colapso, atelectasia B. bronquiectasias C. muy improbable IV A. inferior derecho B. cisura mayor C. Figura 7-14A; broncograma aéreo D. Moco en el bronquio E. Figura 7-14A (no hay moco que aspirar)

Anagrama: DORMITORY= dirty room (N. del T.: dormitory  dormitorio, dirty room  habitación sucia. Juego de palabras no traducible)

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FIGURA 8-1

FIGURA 8-2 B c

FIGURA 8-2 A

OCHO

SIGNOS DE COLAPSO LOBAR Y PULMONAR Detectar los signos de colapso en los pulmones es importante en el diagnóstico de la enfermedad pulmonar. Para nosotros, es además una forma de repasar la anatomía. En general, el término «colapso» se usa para describir una marcada pérdida de volumen de un pulmón, un lóbulo o un segmento. «Atelectasia» o «pérdida de volumen» se usa habitualmente para describir cambios menos severos. Los términos son difusos e intercambiables (difíciles de creer). Primero, echemos un vistazo a los patrones de colapso en la radiografía y la TC y después a los posibles mecanismos. 1 1 Cuando un pulmón entero se colapsa, el volumen disminuye y las estructuras adyacentes se desplazan hacia ese pulmón. En la Figura 8-1, el pulmón izquierdo está consolidado y colapsado. La tráquea está [en la línea media/a la izquierda a la izquierda de la de la línea media/a la derecha de la línea media]. El corazón línea media ha desaparecido porque [está desplazado a la izquierda/ está desplazado a la está desplazado a la derecha/hay Nocardia]. Si el diafragma izquierda fuera visible, estaría [elevado/descendido/en su posición elevado normal]. 2 Las cisuras que separan los lóbulos están formadas por [dos hojas de pleura parietal/dos hojas de pleura visceral/una hoja de pleura visceral/una hoja de pleura parietal]. 3 Como las cisuras marcan los límites entre los lóbulos, el mejor signo de colapso lobar es el desplazamiento de las cisuras. Observe las Figuras 8-2A y 8-2B y decida qué lóbulo se ha colapsado. (a) ________________________ (b) ________________________ (c) ________________________ (d) ________________________ (e) ________________________

2 dos hojas de pleura visceral

(a) lóbulo superior derecho (b) lóbulo medio derecho (c) lóbulo inferior derecho (d) lóbulo superior izquierdo (e) lóbulo inferior izquierdo

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FIGURA 8-3 A FIGURA 8-3 B

FIGURA 8-4 A FIGURA 8-4 B

Ocho • Signos de colapso lobar y pulmonar 4 Probemos con ésta. En la Figura 8-3 hay consolidación del lóbulo ________. El nítido margen inferior está producido por ________. Está en posición [elevada/deprimida/normal]. La TC acompañante muestra colapso del lóbulo superior derecho, y la flecha apunta a un tumor endobronquial que obstruye el bronquio del lóbulo superior derecho. 5 En la Figura 8-4A la posición de la cisura menor está [descendida/elevada/en posición correcta]. La posición de la cisura mayor es [anterior/posterior/sin cambios]. Hay una densidad triangular superpuesta al corazón. Es el lóbulo _____ colapsado. En la Figura 8-4B hay signo de la silueta del _________, causada por _________. 6 El diagnóstico del colapso del lóbulo medio derecho es a menudo más fácil de detectar en la proyección [frontal/lateral]. Los cambios en la proyección frontal suelen ser sutiles. Una densidad triangular, similar al colapso del lóbulo medio derecho, puede estar presente en la proyección lateral con el colapso de ___________.

119

4 superior derecho la cisura menor; elevada

5 descendida anterior medio derecho borde cardiaco derecho; la consolidación del lóbulo medio derecho 6 lateral la língula

La Figura 8-5 muestra el colapso de dos lóbulos derechos. La cisura menor está elevada. El lóbulo superior derecho está parcialmente colapsado. Hay signo de la silueta en el diafragma derecho, y el corazón se ha desplazado a la derecha, lo que indica colapso del lóbulo inferior derecho. El lóbulo medio derecho permanece aireado. Puede verse la superficie inferior de la cisura menor y el borde cardiaco derecho porque el lóbulo medio derecho está aireado.

FIGURA 8-5

120

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FIGURA 8-6 A

FIGURA 8-6 B

Ocho • Signos de colapso lobar y pulmonar 7 Empecemos por la proyección lateral de la Figura 8-6A. Las flechas apuntan a [la cisura menor/la cisura mayor/la cisura de la ácigos]. La cisura está desplazada [anteriormente/posteriormente/sin cambios]. En la proyección frontal (Figura 8-6B) hay una masa en el hilio izquierdo, y el diafragma izquierdo está _________. Éste es un caso de colapso completo del _____________.

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7 la cisura mayor anteriormente elevado lóbulo superior izquierdo (incluyendo la língula)

El lóbulo superior izquierdo y la língula comparten un bronquio común. Es frecuente que una lesión endobronquial (tumor, cuerpo extraño, moco) obstruya ambos. En la Figura 8-6A la flecha superior está a la altura del lóbulo superior, y la flecha inferior está a la altura de la língula. 8 De forma parecida, el bronquio intermediario derecho conduce el aire a los lóbulos ________ y (e) ________ derechos. Estos dos lóbulos a menudo se colapsan a la vez. La Figura 8-7 muestra una densa consolidación en la base derecha. La cisura menor está [elevada/descendida/normal]. Hay signo de la silueta en el ________ y el ________. El(los) lóbulo(s) [superior/medio/inferior] derecho(s) está(n) colapsado(s). 9 El(la) [lóbulo superior izquierdo/língula/lóbulo inferior izquierdo] comparten un bronquio común. En el lado derecho, los lóbulos medio e inferior comparten un bronquio común, llamado _________. La obstrucción completa de cada uno de estos dos bronquios produce el colapso de [uno/dos/tres] lóbulo(s).

8 medio; inferior descendida diafragma; borde cardiaco derecho medio e inferior 9 lóbulo superior izquierdo y la língula bronquio intermediario dos

El desplazamiento de las cisuras es el signo más fiable de colapso lobar. El agrupamiento de los vasos pulmonares o de los bronquios y el desplazamiento de las marcas parenquimatosas (p. ej. nódulos, granulomas, grapas quirúrgicas) también pueden indicar pérdida de volumen.

FIGURA 8-7

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FIGURA 8-8

FIGURA 8-9 A

FIGURA 8-9 B

Ocho • Signos de colapso lobar y pulmonar 10 Si un lóbulo o un segmento están atelectáticos, pero aún contienen algo de aire, las marcas vasculares podrían ser visibles, aunque con [menor/mayor] volumen. Si el pulmón está consolidado, el signo del broncograma aéreo podría mostrar los bronquios. En ambos casos, los vasos o los bronquios aparecerían [más separados/más agrupados]

123

10 menor más agrupados

La Figura 8-8 muestra broncograma aéreo agrupado en el colapso del lóbulo inferior izquierdo (flechas). El pulmón colapsado es difícil de ver detrás del corazón. Hay signo de la silueta en el diafragma izquierdo. 11 En la Figura 8-9A hay un nódulo en el lóbulo superior derecho. En la Figura 8-9B, después de una biopsia, la posición del nódulo [no ha cambiado/es más lateral/es más medial]. El nódulo se ha desplazado porque el volumen del pulmón [no ha cambiado/ha aumentado/ha disminuido]. El nódulo se ha desplazado medialmente porque ahora hay aire en el espacio pleural (neumotórax) (flecha). (Sí, yo hice la biopsia). El desplazamiento de estructuras “marcadoras” puede indicar pérdida de volumen. 12 El mejor signo, y el más frecuente, de colapso lobar es _______. Dos signos menos frecuentes de colapso pulmonar son ________ y ________.

11 es más medial ha disminuido

12 el desplazamiento de las cisuras el agrupamiento de bronquios y vasos el desplazamiento de estructuras marcadoras

Los signos mencionados anteriormente son signos directos de colapso lobar. Hay varios signos menos específicos, como el desplazamiento de estructuras adyacentes y los cambios en la densidad pulmonar.

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Felson. Principios de Radiología torácica

FIGURA 8-10

FIGURA 8-11

Ocho • Signos de colapso lobar y pulmonar 13 El descenso del hilio indica colapso del lóbulo [superior/ inferior]. La elevación del hilio indica colapso del lóbulo [superior/inferior]. Las atelectasias del lóbulo medio o _____ generalmente no desplazan el hilio. El desplazamiento del hilio es un signo indirecto fiable de atelectasia.

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13 inferior superior la língula

Para apreciar el desplazamiento hiliar, se deben conocer las posiciones relativas de los hilios normales. En más del 97% de los individuos el hilio izquierdo (L) es ligeramente más alto que el derecho (R) (Figura 8-10). En el restante 3%, los hilios están a la misma altura. Las cifras se basan en 1000 radiografías normales estudiadas por el Dr. Felson cuando no tenía nada mejor que hacer (puesto no combatiente en ultramar en la Segunda Guerra Mundial, esposa en EEUU y era pre-televisión). 14 Los signos indirectos se basan en el desplazamiento de estructuras [acercándose al/alejándose del] pulmón colapsado. Por ejemplo, en las atelectasias lobares, el diafragma está frecuentemente [elevado/descendido]. Por cierto, ¿qué diafragma está habitualmente más alto? __________. De forma similar, las estructuras mediastínicas pueden desplazarse. Con el colapso del lóbulo superior la tráquea se desplaza hacia la lesión (véase la Figura 8-5). Con el colapso del lóbulo [inferior/superior], el corazón puede desplazarse hacia el lado del colapso (véase la Figura 8-5).

14 acercándose al elevado el derecho, por escasos centímetros inferior

La pérdida de volumen a menudo cambia la densidad del pulmón. El pulmón atelectático, no aireado, es más radiopaco, y los lóbulos adyacentes pueden hiperinsuflarse para llenar el vacío. Esta “hiperinsuflación compensadora” hace que el lóbulo aireado sea más radiolucente. 15 En la Figura 8-11: A. El lóbulo superior izquierdo es _________ radiolucente que el lóbulo superior derecho. B. El hilio izquierdo está [más alto/más bajo/a la misma altura] que el derecho. C. El diafragma _________ está elevado. D. Hay broncograma aéreo en el _________. E. Diagnóstico: _________.

15 A. B. C. D.

más a la misma altura izquierdo lóbulo inferior izquierdo E. colapso del lóbulo inferior izquierdo

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Felson. Principios de Radiología torácica

FIGURA 8-12 A

FIGURA 8-12 B

Ocho • Signos de colapso lobar y pulmonar

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El pulmón tiene una tendencia natural al colapso. Varios mecanismos fisiológicos mantienen el pulmón expandido. Cuando uno o más fallan, el pulmón tiende a perder volumen. Hay cinco mecanismos básicos que causan pérdida de volumen: (1) reabsorción de aire como resultado de la obstrucción de un bronquio; (2) relajación del pulmón debido a la presencia de aire o líquido en el espacio pleural; (3) cicatrices, que producen contracción del pulmón; (4) disminución del surfactante que reduce la distensibilidad pulmonar (atelectasias adhesivas); y (5) hipoventilación debida a depresión del sistema nervioso central o a dolor. 16 Si la vía aérea se obstruye, el aire distal a la obstrucción es _________. La obstrucción puede ser central (p. ej. una lesión bloqueando un bronquio principal, lobar o segmentario) o periférica (p. ej. pequeños tapones mucosos múltiples o coágulos) en bronquios pequeños. El aire distal a cualquier obstrucción se reabsorbe, y esa porción del pulmón _____. 17 Cuando la obstrucción es central, puede deberse a una lesión en el bronquio, lo que causa una obstrucción intrínseca, o a una lesión externa que comprime el bronquio, lo que causa una obstrucción extrínseca. (1) En la Figura 8-12A el colapso (C) del lóbulo superior derecho se debe a ______, que causa una obstrucción [intrínseca/extrínseca]. (2) En la Figura 8-12B hay un estrechamiento bronquial que se debe a una obstrucción [intrínseca/ extrínseca].

16 reabsorbido

se colapsa (se hace atelectática) 17

(1) obstrucción endobronquial; intrínseca (2) extrínseca (tumor que rodea el bronquio)

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Felson. Principios de Radiología torácica

FIGURA 8-13 A

FIGURA 8-13 B

Ocho • Signos de colapso lobar y pulmonar

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Concepto clave: en los niños, la obstrucción central generalmente se debe a tapones mucosos o a aspiración de un cuerpo extraño. En adultos menores de 40 años, habitualmente se debe a tapones mucosos, a un cuerpo extraño o a un tumor endobronquial de bajo grado (adenoma, carcinoide). En adultos mayores de 40 años, el carcinoma broncogénico es una causa frecuente de colapso postobstructivo. 18 Las Figuras 8-13A y 8-13B muestran atelectasias posquirúrgicas. (1) Se observa una atelectasia central obstructiva en la Figura 8-_________. ¿Cómo lo ha decidido? _________. La causa más probable es _________. (2) En la Figura 8-13B hay un colapso posquirúrgico de _________. El signo del broncograma aéreo está [presente/ausente]. El colapso debe haberse producido por tapones mucosos periféricos o hipoventilación. 19 La Figura 8-14 es una reconstrucción coronal de una TC que muestra un gran [neumotórax/hidrotórax]. La lucencia central (C) es el pulmón derecho colapsado. El mecanismo se conoce como _________ o atelectasia _________. El líquido o ________ en el espacio pleural producen este tipo de atelectasias.

FIGURA 8-14

18 (1) 13A; no hay broncograma aéreo; moco en la vía aérea (2) ambos lóbulos inferiores; presente

19 hidrotórax pasiva; relajación; el aire

130

Felson. Principios de Radiología torácica

FIGURA 8-15

FIGURA 8-16

Ocho • Signos de colapso lobar y pulmonar 20 La fibrosis pulmonar, ya sea local (p. ej. cicatrices tuberculosas, fibrosis por radiación) o generalizada (p. ej. silicosis, sarcoidosis) condicionan disminución del volumen. En la Figura 8-15 el hilio [derecho/izquierdo] está [elevado/ descendido/normal]. La cisura menor está elevada (flechas). La tráquea está ________. Estos signos indican colapso del lóbulo ________. Esto se denomina atelectasia _________. 21 El surfactante disminuye la tensión superficial en los alvéolos, haciendo más fácil expandir el pulmón. La disminución de surfactante facilita la pérdida de volumen. Esto se denomina atelectasia ________. Cite una enfermedad que produzca atelectasias adhesivas: ________.

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20 derecho elevado desplazada a la derecha superior derecho; cicatricial 21 adhesiva; síndrome de distrés respiratorio del recién nacido, síndrome de distrés respiratorio del adulto (SDRA), uremia, cirugía de bypass cardiaco

Concepto clave: las atelectasias por hipoventilación son frecuentes tras anestesia general o sedación profunda. Afectan con mayor frecuencia a las bases pulmonares. 22 Determine el mecanismo de la atelectasia para las siguientes situaciones: (a) Un cacahuete aspirado causa obstrucción [intrínseca/ extrínseca], un ejemplo de atelectasia [central/periférica] reabsortiva. (b) Una sobredosis de sedantes produce atelectasia ___. (c) Un hemotórax produce atelectasia _____. (d) La fibrosis por radiación produce atelectasia _____. (e) Las adenopatías por linfoma producen compresión bronquial [intrínseca/extrínseca] que condiciona atelectasia [central/periférica] reabsortiva. Las atelectasias también pueden ocurrir a nivel segmentario o al azar en pequeñas áreas del parénquima pulmonar. Ésta generalmente se presenta como una banda lineal de pulmón denso, a menudo referido como atelectasia laminar. La Figura 8-16 muestra atelectasias laminares en la base pulmonar debidas a hipoventilación. Anagrama: Doce más uno  _______________.

22 (a) intrínseca; central (b) por hipoventilación (c) por relajación (pasiva) (d) cicatricial (e) extrínseca; central

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Felson. Principios de Radiología torácica

FIGURA 8-17 A

FIGURA 8-17 B

Ocho • Signos de colapso lobar y pulmonar

REPASO I La Figura 8-17A es una radiografía de un paciente 8 horas después de una cirugía general. Es su oportunidad de integrar lo que ha aprendido en los últimos capítulos: A. ¿Qué lóbulos están colapsados? ________ y ________. B. ¿Signos directos? ________. C. ¿Signos indirectos? ________. D. El signo del broncograma aéreo está [presente/ ausente], lo que indica ________. E. ¿Dónde detecta el signo de la silueta? ________.

II La Figura 8-17B es una radiografía de otro paciente, varias horas después de una cirugía. A. ¿Qué lóbulos están colapsados? ________ y ________. B. ¿Signos directos? ________. C. ¿Signos indirectos? ________. D. El signo del broncograma aéreo está [presente/ ausente]. E. ¿Dónde detecta el signo de la silueta? _____ y ______.

Anagrama: Doce más uno  once más dos.

133

I A. lóbulo medio derecho; lóbulo inferior derecho B. cisura menor descendida C. desplazamiento mediastínico, hiperinsuflación del lóbulo superior, lóbulos medio e inferior derechos radiopacos D. ausente; moco en el bronquio principal E. diafragma, borde cardiaco derecho

II A. lóbulo superior izquierdo; língula B. ninguno C. elevación del diafragma, desplazamiento cardiaco hacia la izquierda, aumento de densidad D. ausente E. borde cardiaco izquierdo; mediastino

134

Felson. Principios de Radiologﾃｭa torﾃ｡cica

FIGURA 9-1 A

ﾃ，INO SEPTO INTERLOBULILLAR

FIGURA 9-1 B

NUEVE

PATRONES DE ENFERMEDAD PULMONAR Ya hemos descrito cómo una enfermedad puede consolidar o colapsar un segmento o un lóbulo. Ahora repasaremos otros patrones de enfermedad pulmonar difusa y focal. El pulmón reacciona a la enfermedad de un número limitado de maneras. El intersticio puede engrosarse o adelgazarse, y los alvéolos pueden llenarse de líquido o de más aire del normal. Estos cambios pueden ser focales o difusos. Pueden ser agudos o crónicos. Esto conduce a 16 combinaciones posibles (intersticio  engrosado/adelgazado)  (alvéolos  líquido/aire)  (localización  focal/difusa)  (tiempo  agudo/crónico). Tranquilícese. Nos concentraremos únicamente en las combinaciones más frecuentes. Estas cuatro variables básicas ayudan a analizar las radiografías de tórax y a formular el diagnóstico diferencial. 1 1 Primero, un breve repaso. En cada radiografía nos preguntamos: «Acaso Tiene Mucha Patología Pulmonar?» A = _____________ A = abdomen T = _____________ T = tórax (huesos y M = _____________ partes blandas) P = _____________ M = mediastino P = _____________ P = pulmón— Si es necesario, revise los patrones de búsqueda descritos unilateral en el Capítulo 3. P = pulmón— bilateral

2 Conceptualmente, el pulmón tiene dos componentes, las estructuras de soporte (p. ej. arterias, venas, bronquios), conocidas como ________, y los sacos aéreos conocidos como _______. Los sacos aéreos forman ácinos, y varios ácinos forman un ________. Revise las Figuras 9-1A y 9-1B. 3 En una radiografía de tórax normal (Figura 9-1A) el «intersticio» es, básicamente, las ramificaciones de ________. Al ramificarse, van desapareciendo periféricamente puesto que ________.

2 intersticio; alvéolos lóbulo pulmonar secundario 3 los vasos pulmonares están por debajo del límite de resolución de los rayos X

136

Felson. Principios de Radiología torácica

FIGURA 9-2 B

FIGURA 9-2 A

FIGURA 9-2 C

FIGURA 9-3 A FIGURA 9-3 B

Nueve • Patrones de enfermedad pulmonar 4 Los alvéolos normales llenos de aire (sacos aéreos) son demasiado pequeños para poder ser vistos, pero en conjunto aparecen uniformemente [radiolucentes/radiodensos].

137

4 radiolucentes (negros)

La mayoría de las enfermedades pulmonares producen radiodensidad pulmonar aumentada. Si el intersticio se engruesa, se puede ver periféricamente en la radiografía o la TC. Si el engrosamiento del intersticio es generalizado, el patrón es lineal (reticular) (Figura 9-2A). Si el engrosamiento es discreto, forma múltiples nódulos (Figura 9-2B). Si los alvéolos se llenan de líquido, las áreas llenas de líquido se vuelven radiodensas, y el intersticio queda rodeado por el pulmón blanco y no es visible (Figura 9-2C). 5 Relacione las siguientes descripciones con los patrones en TC mostrados en las Figuras 9-3A y 9-3B. (1) normal  _______. (2) enfermedad alveolar  _______. (3) engrosamiento intersticial lineal (reticular)  ______. (4) engrosamiento intersticial nodular  _______.

5 (1) (2) (3) (4)

B C A D

Mentalmente fusione los patrones de la Figura 9-2 con los de la Figura 9-3.

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FIGURA 9-4 A

FIGURA 9-4 B

FIGURA 9-4 C

Nueve • Patrones de enfermedad pulmonar 6 Relaciones los patrones de la lista con los patrones ilustrados en las Figuras 9-4A, 9-4B y 9-4C. (1) enfermedad alveolar  _____. (2) engrosamiento intersticial lineal (reticular)  _____. (3) engrosamiento intersticial nodular  _____. 7 Empecemos a examinar los patrones específicos. En la enfermedad pulmonar intersticial, si los tejidos peribroncovasculares se engruesan, los vasos o trama aparecen [más/menos] prominentes. Al mismo tiempo, los alvéolos aún están _________. El aspecto básico es el de un pulmón aireado pero con demasiada trama.

139

6 (1) Figura 9-4C (2) Figura 9-4A (3) Figura 9-4B 7

más aireados

Concepto clave: la mayoría de las enfermedades pulmonares intersticiales difusas son crónicas y generalmente se deben a fibrosis. La enfermedad pulmonar intersticial difusa aguda generalmente se debe a edema pulmonar y a neumonía viral/por Mycoplasma. 8 Las Figuras 9-4A y 9-4B muestran marcas intersticiales prominentes, que pueden estar en un área del pulmón (focal) o generalizadas (difusas). 1. En la Figura 9-4A, el patrón dominante es [lineal/nodular] y [difuso/focal]. 2. En la Figura 9-4B, el patrón dominante es [lineal/nodular] y [difuso/focal]. 9 En general, la enfermedad pulmonar intersticial aguda y crónica tienen un aspecto similar. Si la trama está borrosa (mal definida) y no distorsionada (p. ej. un patrón de ramificación normal), la enfermedad probablemente sea [aguda/crónica]. Si la trama pulmonar es nítida (bien definida) y distorsionada (p. ej. ramificación angular, irregulares, arqueadas), la enfermedad probablemente sea [aguda/ crónica].

1. lineal focal 2. nodular difuso

aguda crónica

Concepto clave: el método más fiable para distinguir agudo de crónico es ver radiografías previas o, el cielo no lo permita, hacer la historia clínica. Ninguna de las opciones es hacer trampa. Se trata de sintetizar la información para llegar a la mejor conclusión posible para el paciente.

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Felson. Principios de Radiología torácica

FIGURA 9-5 A

FIGURA 9-6 A

FIGURA 9-5 B

FIGURA 9-6 B

Nueve • Patrones de enfermedad pulmonar 10 La Figura 9-5A muestra una enfermedad pulmonar intersticial difusa. La trama intersticial está [aumentada/disminuida], mientras que los alvéolos están [aireados/no aireados]. Es crónica porque la trama pulmonar está [distorsionada/no distorsionada] y [nítida/imprecisa]. En la Figura 9-5B la TC muestra el intersticio distorsionado y bien definido y el pulmón aireado. 11 Relacione los patrones con su causa probable: Patrón 1. Marcas intersticiales engrosadas  _________ 2. Marcas intersticiales muy nítidas  ________ 3. Marcas intersticiales borrosas  ___________ 4. Marcas intersticiales distorsionadas  ______ 5. Marcas intersticiales que cambian en pocos días  _ Causa probable (A) agudo (B) crónico (C) agudo o crónico

141

10 aumentada aireados distorsionada nítida

11 1. 2. 3. 4. 5.

C B A B A

Otra forma de fibrosis es el «panal de abeja». La fibrosis forma múltiples quistes pequeños, a menudo apilados, justo subyacentes a la pleura. Las Figuras 9-6A y 9-6B muestran una radiografía y una TC con panalización.

142

Felson. Principios de Radiología torácica

FIGURA 9-7

FIGURA 9-8

Nueve • Patrones de enfermedad pulmonar

143

Acabamos de aprender que la mayoría de las enfermedades pulmonares intersticiales difusas son crónicas. La mayoría de las enfermedades alveolares (consolidación del espacio aéreo), sean focales, multifocales o difusas, son agudas. En la enfermedad alveolar, el espacio aéreo está lleno de líquido (p. ej., edema, sangre, moco, pus o células), que hace que el pulmón no aparezca aireado (radiodenso, opaco, consolidado). El patrón alveolar puede ser relativamente homogéneo (un lóbulo o un segmento) o parcheado y disperso por todo el pulmón. 12 En la Figura 9-7 hay enfermedad [alveolar/intersticial]. La trama intersticial normal [es/no es] visible en las áreas de consolidación. Este concepto es similar al [signo de la silueta/signo del broncograma aéreo] porque la densidad agua del pulmón está en contacto directo con la densidad agua de los vasos pulmonares (intersticio). 13 La consolidación alveolar produce signo de la silueta con el diafragma, el corazón o la aorta sólo si están ___________. El signo de la silueta generalmente está [presente/ausente] en la enfermedad intersticial porque hay ___________ adyacente a estas estructuras. 14 El broncograma aéreo (¿recuerda el broncograma aéreo?) generalmente se ve en la enfermedad [alveolar/intersticial] porque las vías aéreas principales están [abiertas/taponadas] pero rodeadas por pulmón consolidado (densidad agua). En la enfermedad intersticial los bronquios están aún rodeados por ______________.

12 alveolar no es signo de la silueta

13 en contacto directo ausente pulmón aireado

14 alveolar abiertas pulmón aireado

La Figura 9-8 muestra consolidación del espacio aéreo del lóbulo superior derecho, broncograma aéreo (flechas) y signo de la silueta en la parte más alta del corazón y el mediastino —tres signos importantes de enfermedad alveolar. También hay consolidación focal del lóbulo inferior derecho sin broncograma aéreo ni signo de la silueta.

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Felson. Principios de Radiología torácica

FIGURA 9-9

FIGURA 9-10 B

FIGURA 9-10 A

Nueve • Patrones de enfermedad pulmonar 15 Para recapitular: (a) Con la consolidación del espacio aéreo, el signo del broncograma aéreo está ausente si ________. (b) Con la consolidación del espacio aéreo, el signo de la silueta está ausente si ________. (c) Los signos del broncograma aéreo y de la silueta son generalmente signos de ________.

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15 (a) el líquido llena los bronquios (o la obstrucción es central) (b) la consolidación no está en contacto directo con estructuras de densidad agua (c) consolidación alveveolar (del espacio aéreo)

Concepto clave: las causas más frecuentes de enfermedad alveolar difusa aguda (enfermedad del espacio aéreo) son la neumonía bacteriana y el edema pulmonar severo. La causa más frecuente de consolidación alveolar focal aguda también es la infección. La consolidación alveolar subaguda suele ser una infección granulomatosa (tuberculosa, fúngica). 16 La Figura 9-9 es un ejemplo de enfermedad alveolar multifocal. En las áreas de consolidación las marcas intersticiales [son visibles/no son visibles]. El broncograma aéreo está ausente con mayor frecuencia en las áreas de consolidación alveolar [grandes/pequeñas]. La edad de la lesión se valora con más precisión mediante _______. La historia es útil pero menos fiable.

16 no son visibles pequeñas radiografías previas

Para complicarnos la vida, algunas enfermedades tienen consolidación alveolar y engrosamiento intersticial. La Figura 9-10A muestra una consolidación alveolar focal en el lóbulo superior izquierdo y engrosamiento intersticial difuso en un paciente con silicosis. La Figura 9-10B muestra perfectamente los dos patrones. Observe que el intersticio está bien definido y distorsionado.

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Felson. Principios de Radiología torácica

FIGURA 9-11 A

FIGURA 9-11 B

FIGURA 9-12

Nueve • Patrones de enfermedad pulmonar

147

Una forma importante de consolidación alveolar focal es la masa o nódulo (la famosa «mancha en el pulmón»). Si un área de consolidación muy focal tiene bordes bien definidos y mide más de 3 cm, se le ha de denominar «masa». Si mide menos de 3 cm, se le llama «nódulo». 17 En la Figura 9-11A hay dos opacidades focales [alveolares/ intersticiales] en el lado derecho. Tienen márgenes [precisos/imprecisos]. 18 (1) En la Figura 9-11A la opacidad de mayor tamaño (A) mide más de 3 cm. Se le denomina _________. (2) En la Figura 9-11A la opacidad de menor tamaño (B) mide 1.2 cm y se le denomina _________. (3) En la Figura 9-11B, justo craneal al diafragma, hay _________.

17 alveolares precisos

18 (1) masa (2) nódulo (3) una mancha en el pulmón

Concepto clave: en los pacientes jóvenes las consolidaciones alveolares crónicas, los nódulos y las masas se deben frecuentemente a una infección indolente o a una enfermedad pulmonar inflamatoria. En pacientes mayores de 40 años, el cáncer se convierte en una gran preocupación. 19 Cuando cualquier lesión alveolar (infiltrado, masa, nódulo) se convierte en necrótica o caseosa, el material de licuefacción generalmente se expectora y se reemplaza con ____. El centro de la cavidad se hace [radiodenso/radiolucente].

19 aire radiolucente

La Figura 9-12 muestra múltiples masas, dos de las cuales están cavitadas (flechas).

148

Felson. Principios de Radiología torácica

FIGURA 9-13 B

FIGURA 9-13 A

FIGURA 9-14

FIGURA 9-15 A

FIGURA 9-15 B

Nueve • Patrones de enfermedad pulmonar 20 Si el material necrótico se expulsa sólo parcialmente, en la cavidad quedan aire y líquido. Cuando el paciente está en posición erecta, el líquido se deposita en el fondo y el aire sube a lo más alto. Este nivel hidroaéreo es visible sólo cuando el haz de rayos X es [paralelo/perpendicular] a la interfase aire-líquido. El nivel hidroaéreo no se ve en las radiografías en [bipedestación/supino] porque __________.

21 Las Figuras 9-13A y 9-13B muestran una radiografía de una taza de Styrofoam (poliestireno) llena hasta la mitad de agua. ¿Cuál fue tomada con el haz de rayos X horizontal? _________. ¿Cómo lo ha decidido? _________. En la Figura 9-13B el borde de la taza (flecha) es muy nítido, pero el borde del agua (punta de flecha) es menos nítido. La parte más alta de la columna de agua es más ancha que la parte más baja. Está mirando dos bordes que no están completamente superpuestos.

149

paralelo supino; el haz de rayos X es perpendicular al nivel hidroaéreo 21 Figura 9-13A; paralelo a la interfase, observe el nivel hidroaéreo

Pregunta: ¿es un vaso medio lleno o medio vacío? (1) Depende del que está sirviendo y del que está bebiendo. (2) Ninguna de las dos. El vaso es demasiado grande. (3) Medio lleno  1⁄2  1  1⁄2. Medio vacío = 1⁄2  0 = 0, obviamente incorrecto. (De geekswithblogs.net)

La Figura 9-14 muestra un nivel hidroaéreo (flecha) en una neumonía cavitada en el lóbulo superior derecho. Compare con la Figura 9-12, donde no hay líquido en las cavidades. 22 En las infecciones granulomatosas, si el material caseoso no se expulsa, puede curarse y organizarse en un granuloma. Los granulomas calcifican con frecuencia. La Figura 9-15A muestra un nódulo en el campo pulmonar medio izquierdo. Es [más denso/menos denso] que la costilla; por tanto es de densidad __________. Lo más probable es que se trate de [cicatriz curada/cáncer/tuberculosis activa]. La Figura 9-15B muestra el mismo granuloma en TC.

más denso calcio, metal cicatriz curada

Concepto clave: las calcificaciones groseras son un signo importante de enfermedad pulmonar benigna. La tuberculosis y la histoplasmosis curadas son las causas más frecuentes de granuloma pulmonar. Los ganglios linfáticos del hilio adyacente a menudo calcifican (Figura 9-15B).

150

Felson. Principios de Radiología torácica

FIGURA 9-16 A

FIGURA 9-16 B

FIGURA 9-16 C

Nueve • Patrones de enfermedad pulmonar

151

Pocas entidades producen mayor radiolucencia del pulmón. Si el pulmón está hiperinsuflado se hace hiperlucente, ya que una cantidad fija de tejido se expande en un volumen mayor. Si el intersticio se destruye (p. ej. formación de bullas), el pulmón se hace más hiperlucente porque hay menos tejido para absorber la radiación. Las bullas o la escasa trama reemplazan a la ramificación vascular normal (Figura 9-16A). 23 En la proyección frontal, los cambios en el diafragma pueden indicar hiperinsuflación. En la Figura 9-16A los diafragmas están aplanados y [normales/elevados/descendidos]. Están más bajos que el arco posterior de la __________ costilla. Los diafragmas normalmente están a la altura del arco posterior de las costillas [7.a-8.a/9.a-10.a/11.a-12.a]. 24 La hiperinsuflación también se ve en la proyección lateral. En la Figura 9-16B el esternón está [normal/arqueado/hundido]. El “espacio aéreo retroesternal” (R), el área entre la aorta ascendente y el esternón, está [normal/aumentado/ disminuido]. El diámetro AP está aumentado (p. ej. tórax en barril). Los diafragmas están ___________ y ___________. 25 La combinación de hiperinsuflación y ____________ indica enfisema. En la Figura 9-16C observe los espacios quísticos y la distorsión causada por las bullas de fina pared.

23 descendidos (deprimidos); 10.a 9.a-10.a (por debajo de la 10.a = hiperinsuflación) 24 arqueado aumentado aplanados; deprimidos (bajos) 25 bullas (marcas escasas o distorsionadas, o destrucción pulmonar)

En la vida real, estos bellos y nítidos patrones de enfermedad pulmonar a menudo se superponen. Sin embargo, este enfoque le aporta una manera de organizar sus descripciones para formular un diagnóstico diferencial.

Anagrama: Despertador  __________.

152

Felson. Principios de Radiología torácica

FIGURA 9-17 A FIGURA 9-17 B

FIGURA 9-17 C

Nueve • Patrones de enfermedad pulmonar

153

REPASO I Signos radiológicos de enfermedad pulmonar intersticial difusa: 1. Las marcas pulmonares son [más/menos] visibles. 2. El pulmón aparece [aireado/no aireado]. 3. El broncograma aéreo es visible [a menudo/casi nunca]. 4. El signo de la silueta [es/no es/puede ser] visible. 5. Dos signos de enfermedad crónica incluyen ________ y ________.

II Signos radiográficos de enfermedad alveolar o consolidación del espacio aéreo: 1. Los vasos son [más/menos] visibles en el área patológica. 2. El pulmón afectado aparece [aireado/no aireado]. 3. El broncograma aéreo [es/no es/puede ser] visible. 4. El signo de la silueta [es/no es/puede ser] visible. III En las Figuras 9-17A y 9-17B el paciente tiene dos enfermedades. A. ¿Qué enfermedad generalizada pulmonar tiene el paciente? ________. B. También hay ________ en el lóbulo ________ (puntas de flecha en la Figura 9-17B) C. Ha tenido demasiados/as [copas/cigarrillos/amantes]. D. En la Figura 9-17C, ¿cómo confirma la TC sus sospechas acerca de los hallazgos en la radiografía y de sus hábitos personales? (¡Use toda la información de la imagen!) E. Casi con seguridad la masa es ________.

I 1. 2. 3. 4. 5.

más aireado casi nunca no es distorsión, panalización, márgenes nítidos, sin cambios en el tiempo II

1. 2. 3. 4.

menos no aireado puede ser puede ser III

A. enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) (enfisema) B. una masa; superior derecho C. cigarrillos D. masa en lóbulo superior derecho, bullas, cigarrillos y mechero en el bolsillo izquierdo de la camisa E. cáncer de pulmón

Anagrama: Snooze alarms  Alas, no more Z’s!*

* N. del T. Despertador = ¡Vaya, no más cabezadas! Juego de palabras no traducible.)

154

Felson. Principios de Radiología torácica

FIGURA 10-1 A

FIGURA 10-1 B

DIEZ

EL MEDIASTINO El mediastino es el área entre el pulmón derecho y el izquierdo, limitada por la pleura parietal medial. Las enfermedades mediastínicas pueden ser difíciles de detectar en la radiografía porque la mayoría son enfermedades de tejidos blandos, rodeadas de otras estructuras de densidad de tejidos blandos. Las lesiones mediastínicas pueden causar ensanchamiento local o difuso; desplazar, comprimir o invadir estructuras adyacentes; o producir el signo de la silueta con estructuras adyacentes. 1 1 Repasemos los bordes mediastínicos. En la Figura 10-A identifique los siguientes: A = _____________ A = aorta ascendente B = _____________ B = botón aórtico C = _____________ (arco) D = _____________ C = aorta descenE = _____________ dente F = _____________ D = borde cardiaco G = _____________ derecho (Las arterias pulmonares izquierda y derecha (L y R), que E = vena cava supedefinen el hilio, están fuera del mediastino, en el pulmón). rior F = pared traqueal derecha G = borde cardiaco izquierdo

2 Hay un considerable solapamiento de las estructuras mediastínicas en la proyección PA. La proyección lateral es útil a menudo para la localización. En la Figura 10-1B, identifique lo siguiente: A = _____________ B = _____________ C = _____________ D = _____________ G = _____________ L = _____________ R = _____________ El área lucente (X) entre el esternón y la aorta ascendente se llama _____________.

A = aorta ascendente B = botón aórtico C = aorta descendente D = borde cardiaco derecho G = borde cardiaco izquierdo L = arteria pulmonar izquierda R = arteria pulmonar derecha espacio aéreo retroesternal

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Felson. Principios de Radiología torácica

FIGURA 10-2 A

FIGURA 10-2 B

FIGURA 10-2 C

Diez • El mediastino 3 Repasemos la anatomía del mediastino en la TC, ya discutida en el Capítulo 4. Las Figuras 10-2A, 10-2B y 10-2C son tres TC. Se presentan con la ventana [de mediastino/de pulmón/de hueso]. [Se ha/no se ha] administrado contraste intravenoso.

157

3 de mediastino Se ha

4 La Figura 10-2A está a la altura del arco aórtico. Identifique: A = _____________ B = _____________ C = _____________ D = _____________ * = _____________ F = _____________

4 A = aorta ascendente B = aorta descendente C = vena cava superior D = tráquea * = arco aórtico F = esófago

5 La Figura 10-2B está justo por debajo de la carina. Identifique: E = _____________ F = _____________ G = _____________ H = _____________ J = _____________ K = _____________ r = _____________

5 E = arteria pulmonar principal F = arteria pulmonar izquierda G = aorta ascendente H = aorta descendente J = bronquio principal derecho K = hilio derecho (vasos pulmonares) r = ganglios linfáticos de tamaño normal

Con frecuencia se ven ganglios linfáticos menores de 1cm en la TC de individuos normales. 6 La Figura 10-2C pasa por el corazón. Identifique: L = _____________ M = _____________ N = _____________ O = _____________ P = _____________

7 El mediastino separa completamente los espacios pleurales izquierdo y derecho en todos los animales excepto en el __________. (“El hombre es el eslabón perdido entre los animales y el ser humano” —Konrad Lorenz)

6 L = ventrículo derecho M = ventrículo izquierdo N = aorta descendente O = cúpula diafragmática (hígado) P = esófago 7

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Felson. Principios de Radiología torácica

FIGURA 10-3 A

FIGURA 10-3 B

FIGURA 10-4 A

FIGURA 10-4 B

Diez • El mediastino 8 El signo más frecuente de enfermedad mediastínica es el ensanchamiento mediastínico. La mayoría de las masas causan ensanchamiento [focal/generalizado]. Las enfermedades infiltrantes, como la hemorragia o la infección, habitualmente causan ensanchamiento [focal/generalizado]. 9 Las Figuras 10-3A y 10-3B muestran dos casos de enfermedad mediastínica. ¿Cuál se debe más probablemente a un tumor? _________. ¿Por qué? _________. ¿Cuál se debe más probablemente a hemorragia? _________. ¿Por qué? _________.

10 Una masa mediastínica desplaza la pleura medial hacia el pulmón. La interfase con el pulmón es generalmente [nítida/ imprecisa] y [cóncava/convexa]. 11 Las masas en un espacio cerrado como el mediastino también pueden desplazar, comprimir o invadir estructuras mediastínicas adyacentes. En la Figura 10-4A la tráquea está [en la línea media/desplazada], y su luz está [abierta/estrechada]. En la Figura 10-4B la tráquea está [en la línea media/ desplazada], y su luz está [abierta/estrechada].

159

8 focal generalizado 9 la Figura 10-3A el tumor es focal la Figura 10-3B la hemorragia es difusa 10 nítida convexa (hacia el pulmón) 11 desplazada estrechada en la línea media; estrechada (comprimida)

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Felson. Principios de Radiología torácica

FIGURA 10-5

FIGURA 10-6

Diez • El mediastino 12 Finalmente, una masa mediastínica puede ocultar una estructura adyacente de la misma densidad, el signo _____. Esto ayuda a localizar la masa. La Figura 10-5 muestra una gran masa que oblitera el borde ________. Como la tráquea está en el mediastino medio, ésta es una masa mediastínica ________. Observe el desplazamiento de la tráquea y su marcado estrechamiento (flechas).

161

12 de la silueta traqueal derecho (mediastínico derecho) media

Por acuerdo, para el diagnóstico diferencial el mediastino se divide en tres compartimientos: anterior, medio y posterior. Hay varios métodos para dividir el mediastino. Ninguno es perfecto porque las estructuras y las enfermedades a menudo cruzan estas divisiones artificiales. La de Felson es la más simple (y nos gusta lo simple). (“Conoce primero los hechos y luego distorsiónalos cuanto quieras” —Mark Twain) 13 El radiólogo divide el mediastino en tres compartimientos basándose en la radiografía lateral de tórax. En la Figura 10-6 una línea imaginaria separa el mediastino anterior (I) del medio (II). La línea pasa por delante de la tráquea pero por detrás de _________. Una segunda línea, aproximadamente 1 cm posterior al margen anterior de los cuerpos vertebrales, separa el mediastino ________ del mediastino ________. 14 El compartimiento mediastínico anterior se sitúa entre el esternón y una línea dibujada anterior a _________ y posterior a _________. En la radiografía lateral, la porción superior es el área del espacio aéreo retroesternal.

el corazón medio posterior 14 la tráquea el corazón

162

Felson. Principios de Radiología torácica

FIGURA 10-7 A

FIGURA 10-7 B

Diez • El mediastino 15 La radiografía lateral es a menudo útil para asignar la enfermedad a uno de los compartimientos mediastínicos. En la Figura 10-7A, la masa se sitúa en el mediastino _______. Ocupa el espacio aéreo retroesternal. (Compare con la Figura 10-1B). 16 ¿Qué entidades cursan con masas mediastínicas anteriores? «Blancanieves y los Siete Enanitos» viven en el bosque. «Big-White y las Cinco T»* viven en el mediastino anterior. Big-White es el ___________ y las cinco T se llaman Tiroides, Timo, Teratoma, aorta Torácica (ascendente) y Terrible linfoma. (Big-White se discute en el Capítulo 12).

163

15 anterior

corazón

Las Figuras 10-3A y 10-7A muestran una masa tímica en el mismo paciente. Generalmente es difícil diferenciar una masa mediastínica anterior de otra en la radiografía de tórax. La TC a menudo es útil para delinear los márgenes. En la Figura 10-7B, la TC muestra una masa tímica homogénea en el mediastino anterior con márgenes nítidos, inmediatamente anterior a la aorta ascendente. 17 El límite anterior del mediastino medio es una línea anterior a ___________ en el tórax superior y posterior a _________ en el tórax inferior. El margen posterior del mediastino medio es una línea dibujada ___________.

18 Un repaso: (1) La mayoría de las masas mediastínicas cursan con ensanchamiento mediastínico _________. (2) La mayoría de las entidades que infiltran el mediastino (sangre, infección) cursan con ensanchamiento mediastínico _________. (3) En ambos casos, la interfase con el pulmón es generalmente [nítida/imprecisa] y [hacia/alejándose de] el pulmón (4) Los signos secundarios de enfermedad mediastínica incluyen invasión, _________, _________ y el signo _________.

17 la tráquea el corazón 1 cm posterior al margen anterior de los cuerpos vertebrales 18 (1) focal (2) difuso (3) nítida; hacia (convexo) (4) desplazamiento, compresión, de la silueta

*N. del T. Blancanieves es Snow White en inglés. Juego de palabras no traducible.

164

Felson. Principios de Radiología torácica

FIGURA 10-8 A

FIGURA 10-8 B

Diez • El mediastino 19 ¿Cuál de las siguientes estructuras está localizada en el mediastino medio? esófago ganglios linfáticos nervios espinales corazón arco aórtico y aorta descendente tráquea

20 En la Figura 10-8A hay una masa lobulada que oculta el borde traqueal derecho. La tráquea está localizada en el mediastino ________. Hay una masa mediastínica _________. La masa es ________ hacia el pulmón y es lobulada, pero tiene bordes nítidos.

165

19 esófago ganglios linfáticos (en los tres compartimientos) arco aórtico y aorta descendente tráquea 20 medio media convexa

La Figura 10-8B es una TC que muestra los ganglios linfáticos aumentados de tamaño a la derecha y anteriores a la tráquea (T), en el mediastino medio. La tráquea no está comprimida. 21 Los tres órganos mayores del mediastino medio son el esófago, la tráquea y la aorta (arco y descendente). La mayoría de las masas mediastínicas medias dependen, sin embargo, de _____________.

21 los ganglios linfáticos

Concepto clave: los ganglios linfáticos aumentados de tamaño son la causa más frecuente de masa mediastínica media. Las adenopatías en el mediastino medio se deben con mayor frecuencia a sarcoidosis en pacientes jóvenes y a cáncer de pulmón en pacientes mayores.

Para desanimar a los ladrones, el granjero colocó un cartel: «Cuidado, una de estas coles está envenenada». A la mañana siguiente, se encontró que en el cartel ponía: «Cuidado, dos de estas coles están envenenadas».

166

Felson. Principios de Radiología torácica

FIGURA 10-9 A FIGURA 10-9 B

FIGURA 10-10 A

FIGURA 10-9 C

Diez • El mediastino 22 En al mediastino medio, si se sospecha una lesión esofágica, el examen adecuado sería [TC/tránsito esofágico/RM]. Si se sospecha un tumor sólido, adenopatías o una lesión traqueal, el examen adecuado sería [TC/tránsito esofágico/RM]. Las Figuras 10-9A y 10-9B muestran una masa que contiene aire detrás del corazón. La Figura 10-9C es una proyección lateral de un tránsito con bario (esofagograma) que muestra la gran hernia hiatal (estómago craneal al diafragma). (E = esófago; S = estómago).

167

22 tránsito esofágico TC (o RM)

Las lesiones traqueales primarias son raras, pero no pierda de vista la tráquea porque a menudo está desviada o estenosada por lesiones adyacentes. 23 No olvide que las estructuras vasculares también atraviesan el mediastino. La aorta ascendente está en el mediastino [anterior/medio/posterior] a la derecha, y el arco aórtico está en el mediastino [anterior/medio/posterior] mientras cruza de la derecha a la izquierda. La aorta descendente generalmente se sitúa anterolateral al margen anterior de los cuerpos vertebrales. En la clasificación de Felson, la aorta descendente es una estructura del mediastino __________. Al elongarse con la edad, generalmente se superpone a la columna en la proyección lateral.

23 anterior medio

medio

En la Figura 10-10A un aneurisma del arco aórtico se proyecta como una masa. Observe la íntima calcificada (ateroesclerótica) del arco aórtico (flecha superior). La aorta descendente tortuosa es lateral al corazón (flecha inferior). La Figura 10-10B muestra la aorta descendente tortuosa (flecha) superpuesta a la columna. Una sonda de alimentación muestra el trayecto normal del esófago —una estructura mediastínica media.

FIGURA 10-10 B

168

Felson. Principios de Radiología torácica

FIGURA 10-11 A

FIGURA 10-11 B

Diez • El mediastino 24 El mediastino posterior se sitúa entre una línea ___________ y los arcos costales posteriores. Más simple, el mediastino posterior es el área paravertebral.

25 En la Figura 10-11A una gran masa se superpone a la columna. Puede estar en el pulmón o en _________. Las flechas señalan un cuerpo vertebral destruido y colapsado, que sugiere que esta masa está en _________. La Figura 10-11B muestra un mieloma múltiple del cuerpo vertebral que produce masa paraespinal y que expande el cuerpo vertebral y la costilla adyacente (flecha = costilla normal).

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24 1 cm posterior al margen anterior de los cuerpos vertebrales 25 el mediastino posterior el mediastino posterior

La Figura 10-12, una imagen de RM, muestra un tumor neural. El cuerpo vertebral (V) está intacto, pero una masa de tejidos blandos (M) protruye a través del agujero de conjunción hacia el mediastino posterior. La aorta descendente (x) es normal.

Concepto clave: La mayoría de las masas mediastínicas posteriores dependen de los nervios o de sus cubiertas (p. ej. neurofibroma, meningocele) en pacientes jóvenes. El mieloma múltiple y las metástasis vertebrales son más comunes en pacientes mayores.

Nombre los tres pájaros del mediastino: (1) esofa-ganso; (2) azi-ganso; (3) toraci-pato*.

FIGURA 10-12

*N. del T. En el original esopho-goose, azi-goone y thoracic-duck; juego de palabras no traducible.

170

Felson. Principios de Radiología torácica

FIGURA 10-13 C FIGURA 10-13 A

FIGURA 10-13 B

FIGURA 10-14

Diez • El mediastino 26 La infección, la hemorragia, las adenopatías y los tumores infiltrantes pueden afectar a varios compartimientos mediastínicos. Esto generalmente produce un ensanchamiento mediastínico [focal/generalizado].

171

generalizado

En la Figura 10-13A hay un ensanchamiento difuso del mediastino después de un traumatismo. En la Figura 10-13B la TC muestra líquido (sangre) rodeando el arco aórtico. La Figura 10-13C es una reconstrucción multiplanar de la aorta, que muestra un pseudoaneurisma postraumático (flecha). 27 El mediastino asienta [central/lateral] a la pleura parietal medial. El hilio asienta [dentro/fuera] de la pleura mediastínica. En la radiografía de tórax normal, las estructuras normales que llamamos hilio son realmente _________. Se estrechan al extenderse periféricamente. Los ganglios hiliares normales no son visibles en la radiografía de tórax. En la Figura 10-14 hay adenopatías hiliares bilaterales. Los hilios están abombados debido a los ganglios aumentados de tamaño.

27 central fuera los vasos pulmonares (arterias, venas)

Concepto clave: la causa más frecuente de masa hiliar es una adenopatía o un tumor adyacente.

La radiografía de tórax es razonablemente sensible para detectar lesiones mediastínicas. Se requieren habitualmente otras técnicas de imagen para caracterizar las anomalías. Aquí es cuando su criterio clínico, así como la historia del paciente y la exploración física, definirán cuál es la siguiente prueba de imagen más apropiada. Hay muchas exploraciones distintas entre las que elegir. A menudo es útil comentarlo con el radiólogo. Incluso puede obtener respuestas diferentes de diferentes radiólogos.

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Felson. Principios de Radiología torácica

FIGURA 10-15 B FIGURA 10-15 A

FIGURA 10-15 C

Diez • El mediastino

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REPASO I A. B. C. D.

Hay _________ comodines en la baraja. Hay _________ chiflados. Hay _________ jinetes. Hay _________ T en el mediastino anterior.

Las T son _____________, _____________, _____________, _____________, y _____________.

II Para cada una de las estructuras enunciadas, nombre el compartimiento mediastínico. 1. esófago: ______________________ 2. corazón: _____________________ 3. timo: ________________________ 4. tráquea: _____________________ 5. tiroides: _____________________ 6. nervios espinales: _____________ 7. ganglios linfáticos: _____________ 8. aorta ascendente: _____________ 9. aorta descendente: ____________ 10. arco aórtico: __________________ III La Figura 10-15A es una radiografía PA en un hombre de mediana edad. 1. El mediastino está [normal/difusamente ensanchado/ focalmente ensanchado)]. 2. La tráquea está _____ y [estenosada/no estenosada]. 3. Estos hallazgos sugieren [tumor/infección] del mediastino [anterior/medio/posterior] 4. [El hilio derecho/el hilio izquierdo/ambos hilios] está(n) aumentado(s).

A. B. C. D.

2 3 4 5

tiroides; timo; teratoma; aorta torácica; terrible linfoma II 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10.

medio anterior anterior medio anterior posterior los tres anterior medio medio

III 1. focalmente aumentado (derecha e izquierda) 2. desplazada; no estenosada 3. tumor; medio 4. el hilio derecho

Las Figuras 10-15B y 10-15C son imágenes coronales y axiales a través del mediastino y del hilio. Observe las grandes adenopatías (N). El paciente tenía un linfoma.

174

Felson. Principios de Radiología torácica

FIGURA 11-1 A

FIGURA 11-1 B

FIGURA 11-1 C

ONCE

LOS ESPACIOS PLEURAL Y EXTRAPLEURAL La cavidad pleural es un espacio verdadero entre la pleura visceral y parietal. El espacio extrapleural, un espacio virtual, se encuentra entre la caja torácica y la pleura parietal adherida. En cada uno la enfermedad produce signos radiográficos característicos, con el habitual solapamiento de signos. 1 1 La periferia de la base de cada cavidad pleural forma un profundo canal alrededor de la cúpula del hemidiafragma correspondiente. Éste se llama surco o ángulo costofrénico. La porción más profunda y más caudal del ángulo (surco) __________ es la posterior. El ángulo costofrénico lateral es costofrénico también bastante profundo. 2 El ángulo costofrénico [anterior/posterior/lateral] es el más profundo y se ve sólo en la radiografía _________. No es visible en la radiografía PA porque la cúpula del diafragma está [por encima/por debajo]. En la proyección PA, el líquido se detecta mejor en los ángulos costofrénicos _________. 3 Romeo, mostrado en las Figuras 11-1A y 11-1B, cerró de un portazo la puerta de atrás justo cuando el marido disparó. La bala, casi detenida, sólo penetró en la pared torácica y cayó inofensivamente en el espacio pleural. Las Figuras 11-1A y 11-1B ilustran la profundidad de los ángulos costofrénicos _________ y los riesgos del sexo. (Nota del editor: las cosas eran más simples en los tiempos del Dr. Felson.)

2 posterior lateral por encima laterales 3

posteriores

En la Figura 11-1A (proyección en bipedestación) la bala en el ángulo costofrénico posterior parece alojada en el abdomen. En la Figura 11-1B (proyección lateral) la bala está claramente en el ángulo costofrénico. En la Figura 11-1C (proyección en supino), varios días después, la bala se ha desplazado en el espacio pleural.

176

Felson. Principios de Radiología torácica

FIGURA 11-2 A

FIGURA 11-3 A

FIGURA 11-2 B

FIGURA 11-3 B

FIGURA 11-2 C

FIGURA 11-3 C

Once • Los espacios pleural y extrapleural 4 El líquido pleural libre (p. ej. sangre, exudado, trasudado) es más pesado que el pulmón lleno de aire y cae hacia la base de la cavidad pleural en la posición en [bipedestación/ supino]. Esto hace que los ángulos costofrénicos _________ y _________, normalmente profundos, aparezcan borrados o poco profundos. En la Figura 11-2A el surco costofrénico lateral es normal. En la Figura 11-2B el ángulo costofrénico lateral es _______ por una pequeña cantidad de derrame. Si hay más líquido que ascienda por el espacio pleural, se forma un menisco, como se muestra en la Figura 11-2C. Las Figuras 11-2A, 11-2B y 11-2C pertenecen al mismo paciente. 5 En la radiografía lateral, los signos son exactamente iguales. En la Figura 11-3A ambos senos costofrénicos están _____. En la Figura 11-3B, el ángulo costofrénico izquierdo es _____. En la Figura 11-3C el líquido forma un _____ posteriormente.

177

4 bipedestación posteriores; laterales poco profundo (borrado)

5 afilados (normales) poco profundo (borrado) menisco

Con frecuencia se ve el líquido pleural ascendiendo por la cisura mayor en la proyección lateral, un signo secundario útil de derrame pleural (flechas en las Figuras 11-3B y 11-3C). 6 En la Figura 11-3C, sólo es visible el diafragma [izquierdo/ derecho]. ¿Por qué? _____________.

6 derecho el derecho contacta con el aire del pulmón, y el izquierdo contacta con el líquido pleural

Concepto clave: la proyección lateral es más sensible que la proyección PA para la detección de pequeños derrames pleurales. Si hay una discrepancia entre ambas, crea a la lateral. La Figura 11-2 y la Figura 11-3 pertenecen al mismo paciente. Compare cada pareja de proyecciones PA y lateral.

178

Felson. Principios de Radiología torácica

FIGURA 11-4 A FIGURA 11-4 B

FIGURA 11-4 C

FIGURA 11-4 D

Once • Los espacios pleural y extrapleural

179

En la Figura 11-4A la aparente elevación del hemidiafragma izquierdo es en realidad líquido subpulmonar. El verdadero diafragma está en su posición normal, pero está oculto por una capa paralela de líquido libre. En bipedestación, el líquido libre a menudo se acumula entre la base pulmonar y la cúpula del diafragma. Este «derrame subpulmonar» hace que «el diafragma» parezca elevado. 7 Al ir envejeciendo, la gravedad es cada vez menos amistosa. En radiología, sin embargo, la gravedad puede ser una amiga. ¿Qué proyección sería más útil para demostrar que la Figura 11-4A corresponde con un derrame subpulmonar? __________. El lado afecto debería colocarse [arriba/abajo] para poner de manifiesto la capa de líquido.

decúbito lateral izquierdo; abajo

La Figura 11-4B es una proyección en decúbito lateral izquierdo del paciente mostrado en la Figura 11-4A. El líquido libre se ha redistribuido al lado dependiente de la cavidad pleural izquierda, entre el pulmón y la pared torácica. La Figura 11-4C, una TC, muestra un derrame pleural libre, dispuesto posteriormente (E). En la Figura 11-4D, la ecografía muestra un derrame subpulmonar libre (E) (flecha = diafragma). 8 Repasemos los signos de derrame pleural en la radiografía PA. Un derrame pequeño ________ el ángulo costofrénico. Un derrame mayor forma un ________ lateralmente, o se oculta en una localización ________. Recuerde, estos sólo se ven en [bipedestación/supino].

8 borra (rellena) menisco subpulmonar bipedestación

180

Felson. Principios de Radiología torácica

FIGURA 11-5

FIGURA 11-6 A

Once • Los espacios pleural y extrapleural 9 Nos enfrentamos ahora al problema práctico de reconocer el líquido subpulmonar, puesto que simula tan bien un ______. A la izquierda, la burbuja gástrica normalmente está separada de la base pulmonar únicamente por el fino diafragma. La Figura 11-5 muestra la distancia normal entre el estómago y el pulmón (flecha). En la Figura 11-6A, con líquido subpulmonar izquierdo, la burbuja de gas se encuentra [más lejos/más cerca] de la base pulmonar. Esto se conoce como «signo de la burbuja gástrica».

181

9 hemidiafragma elevado

más lejos

No hay burbuja gástrica en la derecha. A menudo tenemos que basarnos en los cambios en la morfología del «diafragma» derecho para diagnosticar derrame subpulmonar. En la Figura 11-5 el ápex de cada diafragma está en la línea medioclavicular. Con derrame subpulmonar, a menudo el ápex del «diafragma» se desplaza a una posición más lateral o cambia de forma, un signo útil en ambos lados. 10 Compare las Figuras 11-5 y 11-6A. A. En la Figura 11-6A el ángulo costofrénico izquierdo está _________, pero el signo de _________ nos dice que hay derrame izquierdo. B. ¿Cuáles son los signos de derrame pleural derecho?

10 A. afilado; la burbuja gástrica B. ángulo costofrénico derecho poco afilado, cambios en la forma del diafragma

En la Figura 11-6B la radiografía lateral muestra ambos ángulos costofrénicos posteriores borrados y el signo de la burbuja gástrica. También hay líquido en la cisura mayor (flecha).

FIGURA 11-6 B

182

Felson. Principios de Radiología torácica

FIGURA 11-7

FIGURA 11-8 A

FIGURA 11-8 B

Once • Los espacios pleural y extrapleural 11 Con un derrame subpulmonar: 1. El «diafragma» aparece _________. 2. El ápex del «diafragma» puede desplazarse [lateralmente/medialmente]. 3. El ángulo costofrénico puede ser poco profundo o mostrar un _________. 4. El estómago puede estar _________. 5. ¿Cómo confirmaría la sospecha en la proyección PA?

12 En la posición en supino AP el líquido se deposita [anteriormente/posteriormente] y hace que el hemitórax afectado aparezca [más/menos] radiodenso. El paciente en supino de la Figura 11-7 tiene un derrame pleural [izquierdo/derecho]. La proyección en supino es [más/menos] sensible que la posición en bipedestación para detectar derrame pleural.

183

11 1. elevado, cambia de forma 2. lateralmente 3. menisco 4. distante del pulmón 5. con una proyección lateral o un decúbito lateral 12 posteriormente más izquierdo; menos (considerablemente)

Concepto clave: todos los estudiantes quieren saber cuánto líquido puede verse en una radiografía. La posición en bipedestación PA requiere más de 175 mL; la lateral en bipedestación, 75 mL; el decúbito, más de 5 mL; el supino, más de varios cientos de mililitros. Ahora ya lo sabe. (¿Hace el nombre de Pavlov que suene una campana?) 13 Cuando un hemitórax es totalmente opaco, habitualmente se debe a consolidación y atelectasia, ¿o se debe a una gran cantidad de ________? Si el «pulmón blanco» se debe a atelectasia, el mediastino se desplaza [hacia/alejándose de] la lesión. Si el «pulmón blanco» se debe a líquido pleural, se desplaza [hacia/alejándose de] de la lesión. 14 Compare los «pulmones blancos» de las Figuras 11-8A y 11-8B. A. La Figura 11-8A se debe a _________. ¿Por qué? B. La Figura 11-8B se debe a _________. ¿Por qué?

13 derrame pleural hacia alejándose de

14 A. derrame pleural; desplazamiento contralateral B. atelectasia; desplazamiento ipsilateral

Concepto clave: si hay un «hemitórax blanco» sin desplazamiento, puede que tanto la atelectasia como el derrame pleural estén presentes. Hay un equilibrio entre colapso y líquido pleural, o hay un tumor «anclado» al mediastino, evitando el desplazamiento. 15 El derrame pleural encapsulado (loculado) se debe a adherencias pleurales, sean preexistentes o desarrolladas después de la aparición del líquido. [Hay/no hay] desplazamiento con el cambio de posición.

15 No hay

184

Felson. Principios de Radiología torácica

FIGURA 11-9 B

FIGURA 11-9 A

FIGURA 11-10 A

FIGURA 11-10 B

Once • Los espacios pleural y extrapleural 16 El líquido loculado puede simular una enfermedad pulmonar. Observe la Figura 11-9A, un ejemplo de líquido pleural loculado. Los bordes de una encapsulación generalmente son [cóncavos/convexos] hacia el pulmón. El borde forma un ángulo [obtuso/agudo] con la pared torácica cuando se ve ortogonalmente (flechas). El broncograma aéreo está [presente/ausente].

185

convexos obtuso ausente

La Figura 11-9B, una TC del líquido loculado, muestra un aspecto similar (flechas). También hay una segunda loculación más pequeña. Compare ésta con el líquido libre de la Figura 11-4C. 17 Ocasionalmente, el líquido se acumula en una cisura. Puede parecer una masa pulmonar. Como separa las hojas de la cisura, este «pseudotumor» frecuentemente tiene forma [lenticular/esférica]. 18 El derrame intracisural («pseudotumor») está delimitado por la pleura visceral, y sus márgenes aparecen [nítidos/ borrosos] cuando se ven ortogonalmente. El derrame encapsulado en la cisura menor debería tener bordes nítidos en la proyección [PA/lateral/ambas]. Los bordes de la «masa» en la cisura mayor deberían ser nítidose en la proyección [PA/lateral/ambas]. (Recuerde, el haz debe ser paralelo a la cisura para verla).

lenticular 18 nítidos ambas lateral

Las Figuras 11-10A y 11-10B muestran que el «pseudotumor» en la cisura menor (A) tiene bordes nítidos en la PA y en la lateral. Las dos colecciones loculadas en la cisura mayor (B y C) son completamente nítidas únicamente en la proyección lateral. En la proyección frontal, hay partes de los pseudotumores en la cisura mayor que son imprecisas.

Concepto clave: los «pseudotumores» se encuentran con mayor frecuencia en el fallo cardiaco congestivo. Al resolverse el fallo cardiaco congestivo, el líquido loculado desaparece («tumor evanescente»).

186

Felson. Principios de Radiología torácica

FIGURA 11-11 A

FIGURA 11-11 B

FIGURA 11-12 A

FIGURA 11-12 B

Once • Los espacios pleural y extrapleural 19 El aire en el espacio pleural es [más/menos] radiolucente que el pulmón. En un neumotórax, la pleura visceral se ve como una fina línea blanca entre el aire del pulmón y el aire en __________. Cuando el pulmón está consolidado, el neumotórax aparece como una [línea/interfase] adyacente al aire en el espacio pleural.

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19 más el espacio pleural interfase

La Figura 11-11A muestra la línea de la pleura entre el aire pleural y el pulmón aireado (flechas). La Figura 11-11B muestra el aire pleural contra el borde del lóbulo superior consolidado (flecha). No hay marcas pulmonares en el espacio pleural lleno de aire. También hay aire en los tejidos subcutáneos (punta de flecha). 20 En un paciente en supino, el aire se acumula [anteriormente/ posteriormente] y/e [inferiormente/superiormente]. En la Figura 11-12A, ¿qué dos signos de neumotórax se observan? _________ y _________. Observe el aire subpulmonar. La Figura 11-12B muestra aire anterior al pulmón en una TC de un paciente en supino.

20 anteriormente inferiormente espacio pleural hiperlucente (sin trama pulmonar); línea de la pleura visceral (flechas)

21 La proyección en supino es [más/menos] sensible que la proyección en bipedestación para detectar neumotórax. Si el paciente no puede levantarse o sentarse, la posición ___________ debe modificarse. El lado en cuestión debería estar [arriba/abajo].

21 menos en supino arriba

188

Felson. Principios de Radiología torácica

FIGURA 11-13

FIGURA 11-14 A

Once • Los espacios pleural y extrapleural 22 Ocasionalmente, el aire entra al espacio pleural con cada respiración pero no puede salir, incrementando la presión intrapleural. El aumento de presión [eleva/ deprime] el diafragma, colapsa el pulmón y desplaza el mediastino [hacia el/alejándose del] neumotórax. Esto se conoce como «neumotórax a tensión». 23 El neumotórax a tensión compromete el retorno venoso pulmonar y es una emergencia médica. En la Figura 11-13 se observa la línea pleural y aire en el espacio pleural, signos de neumotórax. Los tres signos radiográficos que indican un neumotórax a tensión son _______, ________ y ________. Las costillas en ese lado pueden estar separadas.

189

22 deprime (aplana) alejándose del

23 pulmón colapsado; diafragma descendido; mediastino desplazado

Concepto clave: la rápida descompresión de un neumotórax a tensión puede salvar una vida. Aprenda los signos clínicos para poder diagnosticarlo y tratarlo sin una radiografía. Los signos incluyen insuficiencia respiratoria de rápida instauración, disminución de los ruidos respiratorios, desviación de la tráquea y distensión de la vena yugular. 24 Un hidroneumotórax es aire y líquido en el espacio pleural. En una proyección en bipedestación, el espacio pleural inferior se rellena de _________, el espacio pleural superior se rellena de _________ y en su interfase es visible _________.

24 líquido aire un nivel hidroaéreo

En las Figuras 11-14A y 11-14B el pulmón izquierdo fue resecado por un cáncer. Hay líquido en el espacio pleural inferior, aire en el espacio pleural superior y un nivel hidroaéreo. La burbuja aérea gástrica está elevada, indicando elevación diafragmática puesto que el pulmón ha sido resecado.

FIGURA 11-14 B

190

Felson. Principios de Radiología torácica

FIGURA 11-15

FIGURA 11-16 A

FIGURA 11-16 B

Once • Los espacios pleural y extrapleural 25 El espacio extrapleural es un espacio virtual que se sitúa entre la caja torácica y el espacio pleural. Las lesiones que aparecen en las estructuras que componen o limitan el espacio extrapleural (p. ej. costillas, músculos, tejido conectivo) pueden despegar la pleura [parietal/visceral] adyacente y desplazarla hacia el pulmón. Una lesión extrapleural típica es convexa con una interfase [nítida/borrosa] con el pulmón. Forma un ángulo [agudo/obtuso] con la pared torácica si se ve de forma tangencial. 26 Una lesión intrapleural focal (líquido encapsulado) y una lesión extrapleural pueden formar ángulos [agudos/obtusos] con la pared torácica y una interfase con el pulmón [nítida/borrosa]. La presencia de una lesión costal indica un origen [pleural/extrapleural]. Si esto no es visible, puede ser difícil diferenciar entre ambas.

191

parietal nítida obtuso

26 obstusos nítida extrapleural

La Figura 11-15 ilustra una lesión extrapleural. El margen convexo hacia el pulmón es nítido, y los bordes son más estrechos (ángulo obtuso con la pared torácica). La lesión parece similar al líquido encapsulado (véase la Figura 11-9A). Las fracturas costales (puntas de flecha en la Figura 11-15) indican el origen extrapleural. 27 Las imágenes de corte transversal ayudan a diferenciar lesiones extrapeurales de pleurales, al eliminar el solapamiento de estructuras. La Figura 11-16A, una radiografía computerizada, muestra una masa que forma un ángulo [agudo/obtuso] con la pared torácica. La TC de la Figura 11-16B muestra que la masa es [intrapleural/extrapleural]. ¿Cómo lo ha decidido? _____________.

27 obtuso extrapleural; lesión costal expansiva irregular, masa de partes blandas

Concepto clave: la mayoría de las lesiones extrapleurales se deben a fracturas costales (véase la Figura 11-15) y a metástasis costales (véase la Figura 11-16B).

192

Felson. Principios de Radiología torácica

FIGURA 11-17 A

FIGURA 11-17 B

Once • Los espacios pleural y extrapleural

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REPASO I A. ¿Cuáles son los tres patrones del derrame pleural libre en una radiografía en bipedestación? (1) _____________. (2) _____________. (3) _____________. B. Enumere cuatro pistas para sospechar un derrame subpulmonar: (1) _____________. (2) _____________. (3) _____________. (4) _____________.

I A. (1) ángulo costofrénico borrado (2) menisco (3) derrame subpulmonar B. (1) «diafragma» elevado (2) signo de la burbuja gástrica (3) ápex del «diafragma» desplazado, cambios en la forma (4) ángulo costofrénico poco profundo o cisura engrosada

II Para diagnosticar un neumotórax, debe verse: (1) _____________. (2) _____________.

II (1) hiperlucencia periférica (aire intrapleural) (2) línea o borde de la pleura visceral

III Las Figuras 11-17A y 11-17B son radiografías en supino de una mujer joven que sufrió un accidente de coche. A. En la izquierda hay radiodensidad [aumentada/disminuida], lo que se debe probablemente a ________. B. En la derecha hay radiodensidad [aumentada/disminuida], lo que se debe a _________. C. El mediastino está [normal/focalmente ensanchado/ globalmente ensanchado], lo que se debe probablemente a _________. D. Su elección de las joyas indica _________.

III A. aumentada; una capa de líquido pleural (sangre) B. disminuida; neumotórax (véase la línea pleural visceral) C. globalmente ensanchado; hemorragia D. …

194

Felson. Principios de Radiología torácica

FIGURA 12-1 A

FIGURA 12-1 B

DOCE

ENFERMEDAD

CARDIOVASCULAR Para analizar la enfermedad cardiovascular de forma integral, debe estudiarse el corazón, los vasos pulmonares, los pulmones y el espacio pleural. Todos los principiantes deberían ser capaces de reconocer las estructuras cardiovasculares, la cardiomegalia y el fallo cardiaco izquierdo. Si usted ya es capaz, habrá superado a la mayoría de sus colegas. Dos estudiantes de medicina se encontraron un oso cuando paseaban por el bosque. El estudiante n.o 1 sacó sus zapatillas de la mochila y se las puso. «No puedes correr más rápido que un oso», le dijo el estudiante n.o 2. Y dijo el estudiante n.o 1, «No tengo que hacerlo, sólo tengo que correr más rápido que tú». 1 La Figura 12-1A es una radiografía del corazón y los grandes vasos. En el lado izquierdo, hay cuatro prominencias (moguls para ustedes, esquiadores). Son: 1. _____________. 2. _____________. 3. orejuela izquierda. 4. _____________.

1 1. arco aórtico 2. arteria pulmonar principal 4. ventrículo izquierdo

Nota: la orejuela izquierda es cóncava, no convexa. 2 El borde cardiaco derecho está formado por la aurícula derecha (5). El ventrículo derecho no forma un borde lateral en la proyección frontal. Por encima del borde cardiaco derecho está ________ (6). Sobre la aorta ascendente, ________ (7) es paralela al mediastino superior. 3 En la proyección lateral, el corazón derecho es anterior y el corazón izquierdo es posterior. Nombre las estructuras cardiovasculares en la lateral (Figura 12-1B). 1. _____________. 3. _____________. 4. _____________. 6. _____________. 8. _____________. 9. _____________.

2 la aorta ascendente la vena cava superior 3 1. arco aórtico 3. aurícula izquierda 4. ventrículo izquierdo 6. aorta ascendente 8. ventrículo derecho 9. aorta descendente (proximal)

Nota: en realidad, el corazón derecho es anterior y el corazón izquierdo es posterior —no izquierdo y derecho.

196

Felson. Principios de Radiología torácica

FIGURA 12-2

FIGURA 12-3 A

FIGURA 12-3 B

Doce • Enfermedad cardiovascular 4 A veces la terminología es confusa. Repase lo siguiente. A. El corazón izquierdo se sitúa [anterior/posterior] al corazón derecho. B. En la proyección frontal el borde cardiaco derecho normal está formado solamente por __________. C. En la proyección frontal la orejuela izquierda normalmente es [cóncava/convexa].

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4 A. posterior B. la aurícula derecha C. cóncava

Determinar el aumento del tamaño cardiaco es fácil. Mida la anchura horizontal del corazón y divídala entre el diámetro interno más ancho del tórax. El índice cardiotorácico normal es menor de 0.5. (Muy simplificado, pero útil). 5 En la Figura 12-2 el índice cardiotorácico es _________. El límite superior de la normalidad es _________. Estas medidas no son fiables en la proyección AP debido a _________.

5 0.43 (12/28) 0.50 la magnificación del corazón

Concepto clave: el índice cardiotorácico se basa en la población estándar. Para un paciente determinado, un aumento de más de 1 cm en el diámetro cardiaco respecto a una placa anterior es un índice de crecimiento cardiaco más fiable que el índice cardiotorácico. En general, un radiólogo con regla es un radiólogo en apuros, pero estas medidas funcionan bastante bien en las radiografías PA en bipedestación e inspiradas. 6 El «corazón» puede estar aumentado de tamaño por enfermedades cardiacas intrínsecas o parecer aumentado de tamaño por acumulación de líquido pericárdico a su alrededor. La radiografía no distingue entre ________ cardiaco y ________ pericárdico. Por este motivo, muchos prefieren el término «silueta cardiaca» a «tamaño cardiaco». 7 Si la aurícula izquierda aumenta de tamaño, protruye [lateralmente/medialmente] y [anteriormente/posteriormente]. En la proyección frontal, su borde se hace [cóncavo/convexo].

aumento de tamaño líquido

7 lateralmente posteriormente convexo (tercer mogul)

Las Figuras 12-3A y 12-3B muestran una aurícula izquierda aumentada de tamaño. El borde cardiaco izquierdo superior protruye lateralmente (flecha en la Figura 12-3A) y posteriormente (flecha en la Figura 12-3B). Compare con las Figuras 12-1A y 12-1B.

198

Felson. Principios de Radiología torácica

FIGURA 12-4 A

FIGURA 12-4 B

FIGURA 12-5 B

FIGURA 12-5 A

Doce • Enfermedad cardiovascular

199

Con el crecimiento ventricular izquierdo en la proyección frontal, el borde cardiaco izquierdo se desplaza lateralmente, y el ápex cardiaco se desplaza inferolateralmente. En la proyección lateral, el borde cardiaco izquierdo se desplaza inferoposteriormente. 8 En las Figuras 12-4A y 12-4B, la flecha blanca apunta a _____. La punta de flecha negra apunta a _________, y la punta de flecha blanca señala _________. La aorta es tan tortuosa que incluso el arco aórtico es visible.

8 el ventrículo izquierdo la aorta descendente la aorta ascendente

9 Para repasar: una aurícula izquierda aumentada de tamaño protruye ________ en la proyección PA y ________ en la proyección lateral. Un ventrículo izquierdo aumentado de tamaño protruye ________ en la radiografía PA y ________ en la lateral.

9 lateralmente posteriormente lateralmente e inferiormente posteriormente e inferiormente

Detectar el aumento de tamaño del corazón derecho es más difícil. En la proyección frontal, el corazón derecho normal protruye ligeramente hacia la derecha de la columna, y un corazón aumentado de tamaño más a la derecha (la ciencia inexacta es la mejor). En la proyección lateral el corazón derecho crece anteriormente y superiormente. El corazón derecho normal contacta con el tercio inferior del esternón, mientras que el corazón derecho aumentado de tamaño contacta con la mitad inferior. Compare el corazón derecho aumentado de tamaño (Figuras 12-5A y 12-5B) con el corazón izquierdo aumentado de tamaño de las Figuras 12-4A y 12-4B.

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Felson. Principios de Radiología torácica

FIGURA 12-6 A

FIGURA 12-7 A

FIGURA 12-6 B

FIGURA 12-7 B

Doce • Enfermedad cardiovascular 10 Muchas enfermedades cardiacas también alteran los vasos pulmonares. En un paciente normal en bipedestación, la gravedad hace que la mayoría del flujo sanguíneo vaya a [el ápex/la base]. En la Figura 12-6A los vasos del lóbulo superior son [mayores/menores] que los vasos del lóbulo inferior a una distancia parecida del hilio. ¿Qué le ocurre al flujo sanguíneo en un paciente en supino? 11 En la Figura 12-6B los vasos del lóbulo superior son [mayores/menores] que los vasos del lóbulo inferior. Esto se llama cefalización o redistribución vascular. La cefalización, y no el tamaño cardiaco, es la clave para diagnosticar una presión elevada en las cavidades izquierdas. Compare la Figura 12-6A y la Figura 12-6B hasta que la cefalización esté absolutamente clara.

201

la base menores ápex = base, iguales 11 mayores

El paciente de la Figura 12-6B está en fallo cardiaco. Hay aumento de los vasos del lóbulo superior (cefalización). Es un fallo cardiaco izquierdo leve porque los bordes de los vasos permanecen nítidos (es decir, no hay edema). 12 Observe las Figuras 12-7A y 12-7B. ¿Qué paciente tiene vasos prominentes en el lóbulo superior debido a un defecto septal auricular? ___________.

12 Figura 12-7A

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Felson. Principios de Radiología torácica

FIGURA 12-8 B FIGURA 12-8 A

FIGURA 12-8 C

FIGURA 12-9

Doce • Enfermedad cardiovascular 13 Al aumentar la presión en la aurícula izquierda, se desarrolla edema intersticial. El edema condiciona que los bordes de los vasos se hagan [más nítidos/menos nítidos] y que las marcas del intersticio periférico se hagan [más/menos] prominentes. La Figura 12-8A muestra fallo cardiaco izquierdo leve. Los vasos de los lóbulos superior e inferior son iguales, y no hay edema.

203

13 menos nítidos más

Concepto clave: el fallo cardiaco izquierdo y la estenosis valvular mitral son las causas más frecuentes de redistribución o cefalización. Un shunt (p. ej. un defecto septal auricular o ventricular) hace que todos los vasos aumenten de tamaño. 14 En la Figura 12-9 hay evidencia de edema severo. El edema tiende a ser más severo en las regiones pulmonares [superiores/inferiores] declives. Con el edema alveolar, los vasos pulmonares pueden no ser visibles. ¿Por qué? ___________.

15 En el fallo cardiaco izquierdo, la silueta cardiaca a menudo aumenta. Además: A. En el fallo leve, hay _________ de los vasos pero no edema. B. El fallo moderado hace que los bordes de los vasos se vean borrosos como consecuencia del edema [alveolar/intersticial]. Puede haber líneas ________ y derrame pleural. C. El fallo severo produce edema [alveolar/intersticial] y derrame pleural.

14 inferiores pulmones de densidad agua rodeando los vasos de densidad agua 15 A. cefalización B. intersticial; B de Kerley C. alveolar

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Felson. Principios de Radiología torácica

FIGURA 12-10

FIGURA 12-11

Doce • Enfermedad cardiovascular 16 Volvamos a las líneas de Kerley. Las líneas B de Kerley indican líquido en ___________. Kerley también describió las líneas A y C. Obviamente le gustaban las rayas y no los nódulos. No nos preocuparemos acerca de las líneas A y C. La Figura 12-10 es una TC de las líneas B de Kerley (flechas).

205

16 los septos interlobulillares

Concepto clave: sólo con la cefalización, la auscultación pulmonar es habitualmente normal. Con el edema intersticial, se auscultan estertores crepitantes. Con el edema alveolar, se auscultan crepitantes húmedos. 17 La Figura 12-11 es una radiografía portátil. 1. Está tomada [en supino/en bipedestación]. 2. El índice cardiotorácico está __________. 3. Los vasos de los lóbulos superiores están _________. 4. El paciente [está/no está/no puede saberse si está] en fallo.

17 1. en supino (la flecha apunta hacia abajo) 2. no es válida (hay magnificación) 3. prominentes, pero eso es normal en un paciente en supino 4. no puede saberse si está

Determinar cardiomegalia y cefalización es poco fiable en pacientes en supino. 18 Nombre al fisiólogo cuya ley describe la relación entre el edema, la presión hidrostática y la presión oncótica: ______. La Figura 12-12 es un __________.

FIGURA 12-12 1

N. del T. Juego de palabras no traducible. Starling es un estornino.

18 Starling; Starling atrapado1

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Felson. Principios de Radiología torácica

FIGURA 12-13

FIGURA 12-14

Doce • Enfermedad cardiovascular 19 La Figura 12-13 es una radiografía PA: A. El índice cardiotorácico es __________. B. ¿Hay cefalización? __________. C. ¿Hay edema? __________. D. ¿Hay derrame pleural? __________. E. No hay signos claros de fallo cardiaco izquierdo. Quizás el aumento de tamaño de la silueta cardiaca se debe a __________.

207

19 A. mayor del 50%, alto B. no C. no D. no E. derrame pericárdico

La Figura 12-14, una ecocardiografía, muestra un gran derrame pericárdico (P). La Figura 12-15, una TC de un paciente diferente, muestra derrame pericárdico (P), derrame pleural bilateral y consolidación del lóbulo inferior izquierdo (atelectasia). La ecocardiografía, la TC y la RM objetivan con precisión el derrame pericárdico, pero la ecocardiografía es la más coste-efectiva.

Concepto clave: el aumento generalizado y marcado de la silueta cardiaca, sin o con signos leves de fallo cardiaco izquierdo, se debe probablemente a derrame pericárdico. La miocardiopatía y la enfermedad cardiaca multivalvular pueden tener una presentación radiográfica similar.

FIGURA 12-15

208

Felson. Principios de Radiología torácica

FIGURA 12-16

FIGURA 12-17

FIGURA 12-18

Doce • Enfermedad cardiovascular

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SECCIÓN ADICIONAL Los pacientes con enfermedad cardiaca o pulmonar a menudo terminan en la UCI con muchos tubos de soporte y catéteres. Esto debería ser evaluado en todas las radiografías antes de comenzar la lectura habitual. 20 En la Figura 12-16 el aparato está colocado correctamente. (L  electrodo cutáneo del electrocardiograma). A. El tubo endotraqueal (E) con su extremo [en la carina/en la tráquea media/en la tráquea cervical]. B. El catéter venoso central (C) está en __________. C. El extremo de la sonda nasogástrica (N) está en ____ ______.

21 En la Figura 12-17 (puntas de flecha): A. El tubo endotraqueal está _________. B. El catéter de presión venosa central está en _______.

22 Figura 12-18 (L  electrodo del electrocardiograma). Se solicita radiografía: «Comprobar posición de la sonda nasogástrica». La sonda está _________.

20 A. en la tráquea media B. la vena cava superior C. el estómago

21 A. en el bronquio principal derecho B. la vena cava superior

22 enrollada en una hernia hiatal

¡Enhorabuena! Lo ha conseguido. («El que ríe el último, ríe mejor» —Leo Rosten) No hay prueba de revisión. ¡Tómese un descanso! Cuando vuelva, le espera el desafío de la prueba de los doce grandes casos en la última sección. Además, asegúrese de leer los «Diez axiomas para aprender medicina toda la vida» de Felson (página siguiente).

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Felson. Principios de Radiología torácica

Los diez axiomas de Felson para aprender medicina durante toda la vida 1. Si le gusta, lo aprenderá; así que aprenda a que le guste. 2. Los principios son tan importantes como los hechos. Si usted domina los principios, puede determinar los hechos. 3. Usted aprende mejor cuando conoce los objetivos. Si usted no sabe a dónde se dirige, dice el Talmud, todos los caminos le llevarán allí. Pero si lo sabe, llegará mucho más rápido. 4. Siga la evolución de sus casos. He aprendido y recordado más siguiendo los casos que de cualquier otra forma. Es un trabajo duro, pero como dijo Confucio, «Más aprenderá quien más trabaje». ¿O fue Knute Rockne?1. 5. Como en el sexo, el aprendizaje es mejor cuando se participa activamente. Cuando lea, replique al autor. Sea escéptico. No respete en exceso a las autoridades o se convertirá en un Pato de Nariz Marrón2, que puede volar tan deprisa como el líder, pero no puede frenar tan rápido. 6. El refuerzo es esencial para adquirir conocimiento. Pero no refuerce por la simple repetición; use un método diferente del que empleó originalmente para aprender algo. Si ve un caso, búsquelo en los libros; si lee un artículo, busque un caso o formule una pregunta. 7. La recompensa es importante para el aprendizaje. Demuestre lo que sabe. Fanfarronee un poquito. Diga en alto lo que piensa en clase. Cuénteselo a su pareja; digáselo a sus colegas; no se moleste en contárselo a sus amigos — no tendrá ninguno. 8. Cada persona aprende mejor con métodos diferentes. Busque su propio método óptimo y trate de satisfacerlo, ya sea leyendo, escuchando, observando o haciendo una combinación de todos ellos. No dependa de los grandes profesores. Son tan raros como los grandes estudiantes. 9. Es fundamental recuperar rápidamente la información adquirida anteriormente. El ordenador personal es magnífico, pero se dispone de otros buenos métodos de recuperación. Cree su propia modificación personal y persista en mejorarla. Sin un sistema de recuperación de la información, será un «perdedor», un «hombre anciano con la cremallera atascada». 10. Divida su tiempo de estudio en «prime time» (hora de «máxima audiencia»), tiempo de trabajo y tiempo de «somnolencia». Los biorritmos varían ampliamente entre los estudiantes, así que desarrolle su propio horario de trabajo. No vea la televisión durante el «prime time» ni lea medicina en las horas de «somnolencia». Felson, B. Humor in Medicine, 1989; RHA Inc., Cincinnati, Ohio.

1 2

N. del T. Histórico entrenador de fútbol americano. N. del T. Tipo adulador.

DOCE

DOCE GRANDES CASOS DESAFÍO:

Cada uno de estos casos pone a prueba su habilidad para aplicar los principios fundamentales que acabamos de repasar una y otra vez.

SUGERENCIAS

1. Lea la historia. 2. Evalúe la radiografía con su patrón de búsqueda sistemática (ATMPP), haciendo todas las observaciones pertinentes. 3. Después, y solamente después, conteste a todas las preguntas antes de ver las respuestas en la página siguiente.

Desconfíe de «la satisfacción de la búsqueda». Cuando se leen radiografías, existe una tendencia a emocionarse tanto cuando se ha encontrado una anomalía, que uno se relaja y abandona la búsqueda. ¡No lo haga! Muchos pacientes presentan varias alteraciones que usted puede combinar para llegar a un diagnóstico.

Doce • Doce grandes casos

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FIGURA Q-1

Caso 1 Historia: este es un paciente varón joven con cáncer (Figura Q-1). Se han colocado marcadores metálicos en los pezones, que a veces se ven en las radiografías, para distinguirlos de nódulos pulmonares reales. 1. ¿Es anormal el pulmón? ___________. Si es así, ¿dónde? ___________ ¿Qué es? ___________. 2. ¿Existe algún cambio que sugiera la presencia de derrame pleural? [sí/no]. 3. ¿Qué tipo de cirugía se había realizado al paciente? _________ (Consejo: ¿falta algo?). 4. Diagnóstico: ¿Puede usted combinar la historia y los hallazgos en la radiografía para sugerir un diagnóstico? _____________.

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Felson. Principios de Radiología torácica

Caso 1 1. Sí, bajo el marcador del pezón derecho, donde se cruzan las costillas, hay un nódulo pulmonar. 2. No. Los ángulos costodiafragmáticos son agudos. El signo de la cámara gástrica está ausente. Los diafragmas presentan una morfología normal. 3. El hombro derecho ha sido amputado. Una aproximación sistemática le ayuda a evitar omisiones embarazosas. 4. Diagnóstico: el paciente presentaba una amputación del hombro, muy probablemente por un cáncer. Es muy probable que el nódulo se deba a una metástasis pulmonar. La amputación fue por un osteosarcoma. «La intuición es la fuente del conocimiento científico.» Aristóteles «Aristóteles podría haber evitado el error de pensar que las mujeres tienen menos dientes que los hombres con el simple procedimiento de pedir a Mrs. Aristóteles que abriera la boca.» Bertrand Russell.

Doce • Doce grandes casos

FIGURA Q-2 A

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FIGURA Q-2 B

Caso 2 Historia: se trata de un paciente epiléptico de 30 años con fiebre alta y escalofríos de 5 días de evolución (Figuras Q-2A y Q-2B). 1. Existe una anomalía en el lóbulo _____________. 2. Describa la lesión con detalle. _____________ 3. La flecha señala un(a) _____________. 4. Diagnóstico: reúna los hallazgos de la radiografía y la historia para obtener un diagnóstico lógico. _____________

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Felson. Principios de Radiología torácica

Caso 2 1. Lóbulo superior derecho (se sitúa sobre la cisura mayor y por encima de la menor). 2. Hay una masa o consolidación alveolar focal con una cavidad central y un nivel hidroaéreo. 3. Nivel hidroaéreo. 4. Diagnóstico: se trata de un absceso pulmonar en un paciente epiléptico que probablemente ha aspirado durante una crisis. La tuberculosis, otra posibilidad razonable, presenta un curso generalmente más indolente. La aspiración afecta más frecuentemente a los segmentos más dependientes del pulmón en un paciente en supino (segmentos posteriores de los lóbulos superiores y segmentos superiores y posterobasales de los lóbulos inferiores). «Lo que cuenta es lo que se aprende después de saber.» —Earl Weaver

Doce • Doce grandes casos

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FIGURA Q-3

Caso 3 Historia: este paciente, hipotenso, tiene una herida de bala en el hemitórax izquierdo (Figura Q-3). Se han colocado clips idénticos para marcar el orificio de entrada y salida. 1. Lo más probable es que esta radiografía esté realizada en [bipedestación/ supino] (PA/AP). 2. Describa los principales hallazgos radiológicos en el hemitórax izquierdo. ___ 3. El mediastino está [desviado a la derecha/desviado a la izquierda/en su situación normal]. 4. ¿Se ven broncogramas aéreos proximales? _________. ¿Qué le indica esto a usted? _________. 5. La policía nos dice que le dispararon de frente. ¿El orificio de entrada está en la línea media o a la izquierda? (Recuerde, son clips idénticos.) _____________ 6. Diagnóstico: _____________

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Felson. Principios de Radiología torácica

Caso 3 1. Supino (AP) —el paciente está hipotenso. 2. El hemitórax izquierdo está opacificado lateralmente. El pulmón parcialmente aireado es visible en la región medial. 3. Desviado hacia la derecha (lado contralateral). 4. Sí. El broncograma aéreo en el lado izquierdo nos dice que las vías aéreas principales están permeables. No hay obstrucción endobronquial proximal, y el pulmón circundante está casi sin aire (densidad agua). 5. A la izquierda. Ésta es una radiografía en supino, así que el clip anterior estaría magnificado. Puesto que se utilizaron clips del mismo tamaño, la bala ha debido entrar por el hemitórax izquierdo (clip magnificado) y haber salido por la línea media. 6. Diagnóstico: hemotórax izquierdo por herida de bala. Atelectasia pasiva. Aumento de la presión en el hemitórax izquierdo que provoca desviación mediastínica contralateral. «¿Por qué la verdad no puede superar a la ficción? La ficción tiene que ser verosímil.» —Mark Twain

Doce • Doce grandes casos

FIGURA Q-4 A

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FIGURA Q-4 B

Caso 4 Historia: este hombre de mediana edad fue ingresado en la UCI con fiebre, escalofríos y leucocitosis de 19 000/mm3. La Figura Q-4A fue obtenida justo después del ingreso. Existe un tubo de drenaje pleural derecho dispuesto lateralmente. 1. A indica un catéter de _____________ en posición [correcta/incorrecta]. 2. B indica un tubo _____________ en posición [correcta/incorrecta]. 3. Describa las alteraciones pulmonares. _____________ 4. Diagnóstico: _____________ 5. Varias horas después comenzó con más dificultad respiratoria. ¿Qué otros hallazgos muestra la Figura Q-4B? _____________

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Felson. Principios de Radiología torácica

Caso 4 1. Presión venosa central; correcta. 2. Endotraqueal; incorrecta (demasiado alto). 3. Consolidación densa bilateral, broncogramas aéreos, signos de la silueta con los diafragmas, borramiento del ángulo costodiafragmático derecho. 4. Diagnóstico: neumonía. 5. Neumotórax a tensión derecho —aire en el espacio pleural, descenso del hemidiafragma derecho, corazón desplazado hacia la izquierda.

Doce • Doce grandes casos

221

FIGURA Q-5 B

FIGURA Q-5 A

Caso 5 Historia: mujer de 50 años de edad con dolor a la inspiración. La Figura Q-5A es una imagen obtenida 10 meses antes, sin sintomatología. La Figura Q-5B es la imagen actual. 1. En la Figura Q-5A, el pulmón [derecho/izquierdo] es más radiolúcido. Explique esta discrepancia. _____________. 2. Diez meses más tarde, ha habido cambios llamativos (Figura Q-5B). El tamaño cardiaco (silueta cardiaca) está _____________, mientras que los vasos pulmonares [muestran redistribución/son normales]. [El ángulo costodiafragmático derecho/ el ángulo costodiafragmático izquierdo/ambos] está(n) borrado(s). 3. Diagnóstico: combinando la historia y sus observaciones en la radiografía, la imagen actual muestra _____________ y _____________, muy probablemente causado por _____________.

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Felson. Principios de Radiología torácica

Caso 5 1. El pulmón izquierdo es más radiolúcido. Se había realizado una mastectomía izquierda. No hay mama izquierda y hay clips en la axila. Hay menos tejido blando en el lado izquierdo, por lo que hay una menor absorción de radiación. 2. Aumentado; son normales. El ángulo costodiafragmático derecho está borrado y existe un pequeño menisco. El hemidiafragma derecho también ha cambiado de forma (derrame subpulmonar). 3. Diagnóstico: derrame pericárdico y derrame pleural derecho causado por cáncer de mama metastático. «A mí sólo me gustan dos clases de hombres: nacionales e importados.» —Mae West. «Ella puede ser buena sin motivo, pero no es mala sin un motivo.» —Mae West.

Doce • Doce grandes casos

FIGURA Q-6 A

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FIGURA Q-6 B

Caso 6 Historia: varón joven asintomático (Figuras Q-6A y Q-6B). 1. Hay una morfología extraña del mediastino y los bordes cardiacos en el lado [derecho/izquierdo]. ¿Con qué tres estructuras cardiovasculares causa signo de la silueta? _____________, _____________ y _____________. 2. ¿Hay alguna alteración visible en la radiografía lateral? _____________. 3. Permitiendo alguna superposición, existe una masa predominantemente en el compartimiento mediastínico [anterior/medio/posterior]. 4. Diagnóstico: formule un diagnóstico diferencial. _____________

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Felson. Principios de Radiología torácica

Caso 6 1. Izquierdo. Aurícula izquierda, arteria pulmonar, y arco aórtico (botón) (mediastino superior izquierdo). 2. Densidad en el espacio aéreo retroesternal, entre el esternón y la tráquea. 3. Anterior y medio. Esta es una gran masa mediastínica anterior y media del lado izquierdo. La radiografía lateral muestra la masa predominantemente en el mediastino anterior. El signo de la silueta indica que es mediastino anterior (aurícula izquierda) y mediastino medio (arteria pulmonar, botón aórtico). 4. Diagnóstico: recuerde las «5T». Tiroides. Esta masa es demasiado baja. Aneurisma aórtico Torácico. La aorta torácica ascendente está a la derecha y parece normal (es decir, no es un aneurisma aórtico). Terrible linfoma. Generalmente es lobulado y bilateral. Timoma y Teratoma son las mejores opciones. (Grandes masas que de forma frecuente sobrepasan los límites del mediastino.) Esto fue un timoma. «Si es tan difícil hacer la carrera de derecho, ¿cómo es que hay tantos abogados?» —Calvin Trillin. «La comida sana me pone enfermo.» —Calvin Trillin.

Doce • Doce grandes casos

FIGURA Q-7 A

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FIGURA Q-7 B

Caso 7 Historia: estas son dos mujeres mayores, ambas con tos (Figuras Q-7A y Q-7B). 1. Ambas mujeres tienen una consolidación [intersticial/alveolar] en el lóbulo _____________. 2. ¿Qué forma el nítido borde inferior de las lesiones? _____________. ¿El motivo de que el borde sea nítido? _____________. 3. La paciente [A/B] también tiene una masa hiliar. 4. La paciente [A/B] tiene derrame pleural derecho. 5. La paciente [A/B] tiene una consolidación como consecuencia de una obstrucción central. ¿Cómo lo ha sabido? _____________ 6. Diagnóstico: la paciente [A/B] tiene un cáncer de pulmón.

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Felson. Principios de Radiología torácica

Caso 7 1. Consolidación alveolar —lóbulo superior derecho. 2. La cisura menor es el borde inferior nítido. El lóbulo superior está consolidado, y el lóbulo medio está bien aireado. 3. A. 4. A. 5. A. No hay broncograma aéreo. 6. Diagnóstico: la paciente A tiene un carcinoma que obstruye el bronquio del lóbulo superior derecho (no hay broncograma aéreo en el lóbulo superior derecho), una masa hiliar y derrame. La paciente B tiene un infiltrado alveolar o consolidación del espacio aéreo con vías aéreas permeables como consecuencia de una neumonía adquirida en la comunidad. «Una cebolla puede hacer llorar, pero no se ha inventado ningún vegetal que haga reír.» —Will Rogers «Estamos aquí un rato, ríete tanto como puedas.» —Will Rogers

Doce • Doce grandes casos

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FIGURA Q-8 A FIGURA Q-8 B

FIGURA Q-8 C

Caso 8 Historia: este es un paciente de 60 años con dificultad respiratoria que se ha ido incrementando en los últimos días (Figuras Q-8A y Q-8B). Su historial contiene una radiografía realizada 6 meses antes, cuando estaba asintomático (Figura Q-8C). 1. ¿Qué le ha ocurrido al tamaño cardiaco en este intervalo de 6 meses?_______. 2. ¿Qué les ha ocurrido a los vasos pulmonares? _____________. 3. ¿Cómo están los ángulos costofrénicos comparativamente? _____________. 4. ¿Qué causa las opacidades en el campo pulmonar medio? _____________. 5. Diagnóstico: _____________.

228

Felson. Principios de Radiología torácica

Caso 8 1. El corazón ha aumentado de tamaño. 2. Los vasos pulmonares están más grandes y menos nítidos como consecuencia del edema intersticial. 3. Hay líquido en el ángulo costofrénico derecho. 4. Líquido encapsulado en las cisuras mayor y menor (pseudotumores). La Figura Q-8B muestra las cisuras marcadamente engrosadas. 5. Diagnóstico: el paciente está en fallo cardiaco izquierdo (fallo cardiaco congestivo). «Un día mi padre me llevó aparte y me dejó allí.» —John Vernor

Doce • Doce grandes casos

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FIGURA Q-9 A FIGURA Q-9 B

FIGURA Q-9 C

Caso 9 Historia: este es un hombre mayor con dificultad respiratoria. Las Figuras Q-9A y Q-9B son radiografías al ingreso. 1. ¿Cuál es el diagnóstico al ingreso? _____________. 2. Dos días después, el paciente desarrolló disnea progresiva. En la Figura Q-9C, ¿cómo han cambiado los pulmones? _____________. 3. Diagnóstico: _____________.

230

Felson. Principios de Radiología torácica

Caso 9 1. Enfisema (enfermedad pulmonar obstructiva crónica). Hiperinsuflación, marcas pulmonares escasas en el lóbulo superior. 2. Signo de la silueta en el diafragma izquierdo, aumento de densidad retrocardiaca, diafragma izquierdo elevado (compare la posición de la burbuja gástrica). 3. Diagnóstico: consolidación del lóbulo inferior izquierdo-seguramente atelectasia. Una neumonía probablemente habría tardado más tiempo en desarrollarse. «Está loco, cree que es una gallina.» «¿Y por qué no le llevas a un psiquiatra?» «Es que no puedo, necesitamos los huevos.» —Woody Allen «Con la esquizofrenia nunca se cena solo.» —Oscar Levant

Doce • Doce grandes casos

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FIGURA Q-10 A

FIGURA Q-10 B

Caso 10 Historia: este es un hombre mayor con tos de 4 meses de evolución. 1. En la Figura Q-10A hay una anomalía en/superpuesta al [hilio derecho/hilio izquierdo/mediastino anterior]. 2. En la Figura Q-10B esta anomalía se ve _____________. 3. Las Figuras Q-10A y Q-10B muestran que los diafragmas están _____________. Esto indica _____________. 4. Diagnóstico: _____________.

232

Felson. Principios de Radiología torácica

Caso 10 1. Hilio derecho 2. Superpuesta a la aorta descendente. Está en el lóbulo inferior derecho. 3. Bajos y planos. Esto indica hiperinsuflación, probablemente enfermedad pulmonar obstructiva crónica. 4. Diagnóstico: masa en el lóbulo inferior derecho, probablemente cáncer en un fumador. La TC muestra la masa adyacente al hilio derecho. «Si no hace nada, ¿cómo sabe cuándo ha terminado?» —Anónimo

FIGURA Q-10 C

Doce • Doce grandes casos

FIGURA Q-11 A

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FIGURA Q-11 B

Caso 11 Historia: este es un hombre mayor procedente de cardiología, que refiere disnea de días de evolución, dolor torácico de instauración brusca y fiebre (Figuras Q-11A y Q-11B). 1. La silueta cardiaca está _____________. 2. Los vasos pulmonares están _____________. 3. Diagnóstico: ¿cuál es el diagnóstico cardiaco más probable? _____________. 4. Diagnóstico: ¿qué explica sus síntomas agudos? _____________.

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Felson. Principios de Radiología torácica

Caso 11 1. Grande. 2. Agrandados (cefalización) y levemente borrosos. 3. Diagnóstico: el fallo ventricular izquierdo leve explica su disnea de días de evolución. 4. Diagnóstico: el aire libre subdiafragmático (por una úlcera perforada) explica el dolor torácico súbito y la fiebre. «No hay nada malo en la sobriedad, siempre que sea moderada.» —John Ciardi

Doce • Doce grandes casos

235

FIGURA Q-12

Caso 12 Historia: el paciente se describió como sigue (Figura Q-12): «Estaba nadando de lado y parece enfermo.» 1. El pulmón _____________ está consolidado. 2. Hay un patrón [alveolar/intersticial]. 3. El paciente nadaba con el lado _____________ hacia abajo porque __________. 4. El paciente es _____________.

236

Felson. Principios de Radiología torácica

Caso 12 1. Izquierdo (compare con el pulmón derecho normalmente aireado). 2. Alveolar (el pulmón izquierdo no tiene aire [densidad agua]). 3. El lado izquierdo hacia abajo porque el pulmón izquierdo es más pesado que el derecho. 4. Trachemys scripta —tortuga. El Dr. Timothy T. Klostermeier de Wilmington, Ohio, cuidó a la tortuga enferma y la curó con dosis diarias de tetraciclina subcutánea durante 2 semanas (Radiology 1996;199:58, con permiso). Este caso valida la teoría de la educación de las «vacas púrpura». Si entiende «vaca» y entiende «púrpura», reconocerá a una vaca púrpura la primera vez que la vea.

«No ha terminado hasta que ha terminado.» —Lawrence A. Berra (Yogi Berra) «¡Ha terminado!» —Lawrence R. Goodman, M.D.

ÍNDICE Nota: los números de página seguidos de f hacen referencia a Figuras del texto.

A abdomen en tomografía computarizada, 35 estructuras que contienen gas en, 23, 24 patrón de búsqueda para, 24 absceso pulmonar, 117 ácinos, 29, 73, Véase también alvéolos adenopatía hiliar, 92, 93 mediastínica, 89 agua densidad de, 16 aire bajo el diafragma, 31 intrapleural. Véase neumotórax pulmonar, 11, 12, 38, 48. Véase también signo del broncograma aéreo subcutáneo, 101 subpulmonar, 101 alvéolos, 29, 30, 73 aire en, 38, 74 relleno de, 74. Véase también enfermedad alveolar aneurisma, arco aórtico, 90 ángulo esplénico, 23, 24 en tomografía computarizada, 36 aorta ascendente en consolidación del lóbulo superior derecho, 53 en crecimiento de cavidades izquierdas, 108 en la búsqueda mediastínica, 26 en radiografía lateral, 22, 23, 50, 83, 105 en radiografía normal, 83 en tomografía computarizada, 33, 50, 84 descendente en consolidación del lóbulo inferior izquierdo, 52 en crecimiento de cavidades izquierdas, 108 en la búsqueda mediastínica, 23 en radiografía lateral, 83, 105 en radiografía normal, 83 en tomografía computarizada, 33, 50, 84 localización mediastínica, 90 imagen tridimensional de, 17 pseudoaneurisma postraumático, 92 artefacto lineal, 4 artefacto metálico, 4 artefactos, 4 arteria pulmonar, 34, 56, 73 derecha, 33, 83 en tomografía computarizada, 17, 33 izquierda, 83, 84 principal, 33, 84, 105

aspiración absceso, 117 de una aguja, 47 atelectasia, 61, 124. Véase también colapso adhesiva, 71 cicatricial, 71 desviación de estructuras en, 98 desviación mediastínica y, 98 en banda, 71 estructuras desviadas en, 68 hipoventilación, 71 mecanismos de, 71 obstructiva central, 69, 70, 71 periférica, 69 pasiva (por relajación), 70 posquirúrgica, 70 reabsortiva, 69 atelectasia adhesiva, 71 atelectasia obstructiva central, 69, 70, 71 periférica, 69 atelectasia por hipoventilación, 71 atrapamiento aéreo, radiografía en espiración, 9 aurícula. Véase también corazón derecha, 105 izquierda, 105, 108 crecimiento de, 107 axiomas de Felson, 114

B bala en el espacio pleural, 94 botón aórtico (arco) aneurisma, 90 en la búsqueda mediastínica, 23 en la radiografía lateral, 23 en la radiografía normal, 23 en radiografía lateral, 83, 105 en tomografía computarizada, 33, 84 bronquiectasias, 57, 61 bronquio intermediario, 66 bronquio principal derecho, 84 bronquios. Véase también lóbulos especíﬁcos atrapamiento aéreo en, 9 bronquio principal derecho, 34 dilatación de, 57, 61 en tomografía computarizada, 34, 56 examen con contraste, 56, 57 llenos de aire. Véase signo del broncograma aéreo obstrucción de, 69, 70. Véase también colapso tumor de, 60 bullas, 81 burbuja gástrica, 22, 24

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Índice

C calciﬁcación arco aórtico, 90 en infección granulomatosa, 80 en proyección oblicua, 5 cáncer metastático, 103 de pulmón, 79, 82 caso, 122, 125 en tomografía computarizada, 82 carina, 22, 23, 26 en tomografía computarizada, 37 catéter, 4, 113 venoso central, 4, 113 cefalización, 109 cicatriz, 80 ciclo cardiaco, RM, 18 cisura accesoria superior, 46 cisura de la ácigos, 45, 47 cisura(s) accesorias, 45, 46 de la ácigos, 45, 46, 47 en tomografía computarizada, 34 inferior accesoria, 46, 47 interlobar, 40 mayor (oblicua), 41, 47 apariencia de borde, 42 apariencia lineal, 42 desplazamiento de, 63, 65, 66 en el colapso del lóbulo medio derecho, 65 en el colapso del lóbulo superior izquierdo, 66 en la consolidación del lóbulo medio derecho, 44 en la proyección lateral, 43 en tomografía computarizada, 34, 44 grosor de, 42 líquido en, 42, 95, 100, 123 menor (horizontal), 42, 47 inclinación descendente, 42 líquido en, 100 cisuras accesorias, 45, 46 clavícula, 25 colapso, 63 broncograma aéreo y, 67 desplazamiento de estructuras y, 67 desplazamiento hiliar y, 68 ﬁbrosis y, 71 hidrotórax y, 70 língula, 65, 66, 72 lóbulo inferior derecho, 63, 65, 66, 70 lóbulo inferior izquierdo, 64, 67, 68, 70 lóbulo medio derecho, 63, 65, 66 lóbulo superior derecho, 63, 65, 69, 71 lóbulo superior izquierdo, 63, 66, 72 mecanismos de, 69 obstrucción bronquial y, 69, 70 posquirúrgico, 72 pulmón izquierdo, 64 signos de, 63, 66, 67, 68 colon ángulo esplénico del, 24 densidad de, 48 columna vertebral en tomografía computarizada, 35 masa en, 91 consolidación. Véase también enfermedad alveolar. língula, 51, 55, 60

lóbulo inferior derecho, 52, 55, 62, 66, 77 inferior izquierdo, 52 medio derecho, 51, 55, 65 superior derecho, 39, 53, 65, 77 superior izquierdo, 53, 55 corazón, 21, 23, 26 crecimiento de, 107, 126 densidad de, 48, 49 derecho, 49, 106 crecimiento del, 107 desplazamiento del, 68 desplazamiento derecho del, 63 desplazamiento izquierdo del, 63 ecocardiograma, 19 ecografía del, 112 en tomografía computarizada, 84 izquierdo, 106 crecimiento de, 108, 126 relación con el mediastino, 83 izquierdo, abombamiento del borde, 107 tamaño del, 3, 7, 8, 107 corchete del pijama, 4 costilla anterior, 25 fractura de, 103 metástasis de, 103 posterior, 25 cuerpo vertebral en tomografía computarizada, 35 mieloma múltiple de, 91

D defecto septal auricular, 109 densidades en radiografía simple, 16 en tomografía computarizada, 16 derrame cisural, 42, 95, 100 desplazamiento mediastínico y, 98 en decúbito lateral, 6, 95 en ecografía, 19 en fallo cardiaco, 110, 112 en tomografía computarizada, 96 encapsulado (loculado), 99, 100 intracisural, 95, 100 nivel hidroaéreo, 102 pericárdico, 107, 112, 120 pleural ángulo costofrénico borrado (poco profundo) y, 95, 97 proyección en supino, 98, 104 pulmón blanco en, 98 subpulmonar, 96, 97, 98. Véase también derrame pleural diafragma, 3, 6, 24, 51 aire libre bajo el, 31 altura del, 8 densidad de, 49 derecho, 23, 49 en la radiografía lateral, 50 signo de la silueta, 50, 65 derrame subpulmonar y, 96 desplazamiento secundario a atelectasia, 68 en la radiografía lateral, 50

Índice en tomografía computarizada, 36 hiperinsuﬂación y, 81 izquierdo, 21, 49 elevación, 6 en la radiografía lateral, 50 signo de la silueta, 50, 54, 67 medial, signo de la silueta y, 60

E ecocardiografía derrame pericárdico en, 112 ecocardiograma, 19 ecografía, 14, 19 derrame pleural en, 19 subpulmonar en, 96 empiema en, 19 edema alveolar, 110 intersticial, 110 electrodo del electrocardiograma, 113 empiema, 19 en tomografía computarizada, 35 enfermedad aguda, 78 Véase también enfermedad alveolar alveolar, 29, 30, 74, 75 cardiovascular, 105, Véase también corazón en tomografía computarizada, 38, 74 enfermedad intersticial difusa y, 78 focal, 79 localizaciones lobares de. Véase consolidación multifocal, 78 signos de, 77, 78, 82 enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC), 12, 81, 82. Véase también enfisema enfisema, 12, 81, 82, Véase también enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) EPOC. Véase enfermedad pulmonar obstruciva crónica escápula, 25 en tomografía computarizada, 35 esófago en tomografía computarizada, 33, 84 sonda nasogástrica, 90 esofagograma, 90 espacio aéreo retroesternal, 81, 83 extrapleural, 94, 103 pleural (cavidad), 40 aire en. Véase neumotórax bala en, 94 líquido en. Véase derrame pleural estenosis mitral, 109 traqueal, 15 valvular mitral, 109 esternón en tomografía computarizada, 35 hiperinsuflación y, 81 estómago, 22, 24, 25 en tomografía computarizada, 36

F fallo cardiaco derrame pleural en, 110, 112 edema en, 110, 111 izquierdo, 109, 110 proyección en supino, 111 pseudotumor en, 100 redistribución en, 109, 111 ﬁbrosis pulmonar, 71 colapso y, 71 ﬂuoroscopia, 10 fotones, 11 fractura costal, 102

G ganglios linfáticos, 84 hiliares, 92, 93 mediastínicos, 84 gas. Véase también aire. densidad de, 48 en estructuras abdominales, 23, 24 granuloma, 80 grasa, 48 densidad de, 16, 48 gravedad, 96 haz de rayos X, 11 hemorragia mediastínica, 86, 92, 104 hemotórax blanco, 74, 98 por herida de bala, 118 herida de bala, 94, 118 hernia hiatal, 90 hidroneumotórax, 102 hidrotórax, 70. Véase también derrame pleural hígado, 24, 25 densidad de, 49 en tomografía computarizada, 36 hilio, 22, 23, 92 adenopatía del, 92 derecho, 26, 68, 84 desplazamiento del, 68, 71 izquierdo, 68 hiperinsuﬂación, 81 compensadora, 68 hiperlucencia, 81 hueso, 11 densidad de, 16 en tomografía computarizada, 32, 35

I índice cardiotorácico, 107 inspiración, 7, 8 insuﬁciencia cardiaca congestiva. Véase fallo cardiaco intersticio, 29, 38, 73 edema del, 110 en tomografía computarizada, 38 enfemedad focal del, 76 aguda del, 75, 76 crónica del, 75 difusa del, 75, 76, 82 consolidación alveolar y, 78 engrosamiento del, 75, 76

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Índice

L línea de la pleura visceral, 101 líneas B de Kerley, 110 linfoma, 93 língula colapso de la, 65, 66, 72 consolidación en, 51, 53, 55, 60 líquido alveolar. Véase enfermedad alveolar cisural, 123 densidad de, 12 en cisuras, 95, 100 pericárdico, 107, 112, 120 pleural. Véase derrame pleural subpulmonar, 96, 97, 98 lobulillo pulmonar, 29 lóbulo de la ácigos, 45 inferior derecho, 41, 43, 51 cisura accesoria inferior, 46 cisura accesoria superior, 46 colapso del, 63, 65, 66, 70, 72 consolidación del, 77 consolidación en, 49, 52, 55, 62 neumonía en, 55 signo del broncograma aéreo en, 59 inferior izquierdo, 51 bronquiectasias del, 57 colapso del, 64, 67, 68, 70 consolidación en, 52 en tomografía computarizada, 36 neumonía del, 54, 58 medio derecho, 43 colapso del, 63, 65, 72 consolidación del, 51, 52, 53, 55, 65 neumonía en, 55 superior derecho, 43 colapso del, 60, 63, 65, 69, 71 consolidación del, 53, 65, 77 nódulo en, 67 signo del broncograma aéreo, 59 superior izquierdo colapso del, 63, 66, 72 consolidación del, 53, 55 signo de la silueta en, 59 lóbulos. Véase lóbulo inferior izquierdo;lóbulo superior izquierdo; língula; lóbulo inferior derecho; lóbulo superior derecho inferiores. Véase lóbulo inferior izquierdo; lóbulo inferior derecho superiores. Véase lóbulo superior izquierdo; lóbulo superior derecho

M magniﬁcación, 3 mamas, 25 ausencia de mamas posmastectomía, 31 masa cavitada, 79, 80 hiliar, 125 mediastínica. Véase mediastino, masa del pulmonar, 79. Véase también cáncer de pulmón cavitada, 79, 80 hiliar, 92, 93 tamaño de, 79 tímica, 86, 87, 88, 121

vertebral, 91 mastectomía, 31 mediastino, 83 adenopatía de, 90 adenopatías en, 86, 89 anterior, 88, 89, 93 bordes del, 83 compartimientos del, 87 densidad del, 49 desplazamiento del, 102 en tomografía computarizada, 15, 16, 32, 33, 84 ensanchamiento del difuso, 86, 88, 92, 104 focal, 86, 88, 93 estructuras vasculares del, 90, 91 hemorragia en, 86, 92, 104 las cinco T, 88 masa de compartimiento anterior, 88 medio, 87, 89, 90, 93 posterior, 91 desplazamiento traqueal, 86, 87, 93 proyección lateral, 88 signo de la silueta y, 54, 87 medio, 87, 88, 89, 90, 93 patrón de búsqueda, 26 posterior, 87, 91, 93 proyección lateral del, 87, 88 resonancia magnética del, 18 traumatismo, 92 mediastino anterior, 87, 93. Véase también mediastino masa en, 88 medio de contraste TC, 16, 32 menisco, 95, 96 metal densidad de, 12, 16, 48 metástasis costal, 103 pulmonares, 116 mieloma múltiple, 91 músculo, densidad de, 48

N neumonía, 44 caso, 122 lóbulo inferior derecho, 55 inferior izquierdo, 54, 58 medio derecho, 55 nivel hidroaéreo en, 80 signo de la silueta y, 54, 55 neumotórax, 7 a tensión, 102 colapso pulmonar y, 67 en la proyección en decúbito, 7 en la radiografía en espiración, 10 nivel hidroaéreo en, 102 proyección en supino, 101, 104 nitidez, 3 nivel hidroaéreo, 80 en hidroneumotórax, 102 en neumonía, 80 tras neumonectomía, 102 nódulo(s). Véase también masa en tomografía computarizada, 74, 75 lóbulo superior derecho, 67

Índice metastáticos, 116 múltiples, 74 tamaño de, 79

O orejuela izquierda, 105, 107

P panalización, 76 pericardio, en tomografía computarizada, 33 plano axial, 37, 39 coronal, 37, 39 sagital, 37, 39 pleura en tomografía computarizada, 33 masa mediastínica, deplazamiento de, 86 parietal, 40 visceral, 34, 40 posición apical lordótica, 10 en decúbito lateral derecho, 7, 10 izquierdo, 6, 96 oblicua anterior derecha, 10 para derrame pleural, 6 para neumotórax, 7 proyección(es) anteroposterior (AP), 3, 10 decúbito, 6, 7, 10 en supino derrame pulmonar en, 98, 104 fallo cardiaco en, 111 ﬂujo sanguíneo y, 109 neumotórax en, 101, 104 lateral, 4 aorta en, 23, 50, 83, 105 corazón en, 105 del esofagograma, 90 diafragma en, 50 estructuras en, 21, 23 líquido pleural en, 6, 95 mediastino en, 87, 88 patrón de búsqueda en, 28 signo de la silueta, 50 lateral. Véase también proyección lateral lateral, 4 lordótica, 10 oblicua, 5 oblicua anterior derecha, 5 posteroanterior (PA), 2, 3, 10 estructuras en, 21, 23 inspiración vs. espiración, 8, 9 patrón de búsqueda para, 24 abdomen, 24 mediastino, 26 pulmones, 27, 28 tórax, 25 posición oblicua anterior derecha para, 5 posteroanterior (PA), 10 estructuras en, 21, 23 inspiración vs. espiración, 8, 9 patrón de búsqueda para. Véase secuencia de visualización posición derecha anterior oblicua para, 5 proyecciones oblicuas, 5, 10

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pseudoaneurisma, 92 pseudotumor, 100 pulmón(es) absceso de, 117 aire en, 11, 12, 48. Véase también signo del broncograma aéreo alvéolos de. Véase alvéolos atelectasia de. Véase atelectasia blanco, 98 blancos, 74 bronquios de. Véase bronquios cisuras de de. Véase cisuras consolidación en. Véase consolidación densidad de, 48 ennegrecimiento, 8, 9, 16 intersticio. Véase intersticio lóbulos de. Véase lóbulo inferior izquierdo; lóbulo superior izquierdo; língula; lóbulo inferior derecho; lóbulo superior derecho mancha en, 79 masa hiliar, 125 masa de, 79. Véase también cáncer de pulmón cavitada, 79, 80 hiliar, 92, 93 líquido cisural que simula, 100 tamaño vs. nódulo, 79 nódulo de, 67 en tomografía computarizada, 74, 75 múltiples, 74 tamaño vs. masa, 79 normal, 31 patrón de búsqueda, 24, 27 pulmón(es), nódulo de metastático, 116

R radiación, 11 radiación dispersa, 11 radiodenso, 11 radiografía de tórax normal, 21. Véase también estructuras especíﬁcas radiografía de una taza de Styrofoam, 80 radiografía insuﬁcientemente penetrada, 54 radiografía portátil, 3, 111 radiolucente, 11 rejilla, 11 resonancia magnética, 14, 17 ciclo cardiaco en, 18 contraindicaciones para, 18 de tumor neural, 91 escala de grises, 18 mediastino en, 18 RM. Véase resonancia magnética

S secuencia de visualización, 24 abdomen, 24 mediastino, 26 pulmones, 27, 28 tórax, 25 seguridad, 19 de la radiación, 19 sibilancias, 9 signo de la burbuja gástrica, 97 signo de la silueta, 48 aorta y, 53

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Índice

signo de la silueta, 48 aorta y, 53 borde cardiaco derecho y, 52, 55 borde cardiaco izquierdo y, 51, 55 deﬁnición de, 49 enfermedad alveolar/consolidación y, 51, 52, 53, 77, 78 hemidiafragma izquierdo, 54 malinterpretación, 54 masa mediastínica y, 54, 87 neumonía y, 54, 55 normal, 50, 54 vs. signo del broncograma aéreo, 58. Véase signo del broncograma aéreo signo del broncograma aéreo, 56 en tomografía computarizada, 58 a través de la silueta cardiaca, 60 ausencia de, 61, 62 deﬁnición de, 57, 58, 59 en el colapso del lóbulo inferior izquierdo, 67 en la enfermedad alveolar, 59 en neumonía del lóbulo inferior izquierdo, 58 enla enfermedad alveolar, 77 interpretación, 61 modelo análogo del, 58 vs. signo de la silueta, 58. Véase también signo de la silueta silueta cardiaca, 107. Véase también corazón broncograma aéreo a través de, 60 sonda de alimentación, 90 nasogástrica, 113 surco costofrénico (ángulo), 21, 23

T TC. Véase tomografía computarizada técnicas de imagen tomográﬁcas, 14. Véase también tomografía computarizada; resonancia magnética; ecografía axial, 14 coronal, 14 oblicuo, 14 sagital, 14 tejidos blandos densidad de, 12, 16, 48, 49 timo en tomografía computarizada, 33 masa del, 86, 87, 88 tomografía, 10 computarizada. Véase tomografía computarizada tomografía computarizada, 14, 32 abdomen superior en, 35 aire pleural en, 101 alta resolución, 32, 38 aorta en, 33, 84 arco aórtico en, 16, 33, 84 axial, 15 bronquiectasias en, 57 bronquios en, 56 bullas en, 81 cáncer de pulmón en, 17, 82, 125 cisura mayor en, 44 contraste en, 16, 32 corazón en, 84 coronal, 15 densidad (atenuación) en, 16 densidades en, 32 derrame pericárdico en, 112

derrame pleural en, 96 derrame pleural loculado en, 100 enfisema en, 81, 82 engrosamiento intersticial en, 74 lineal, 74, 75 nodular, 74, 75 ganglios linfáticos en, 84 granuloma en, 80 hidrotórax en, 70 hueso en, 32, 35 líneas B de Kerley, 111 masa tímica en, 88 mediastino en, 15, 16, 32, 33, 84 neumotórax en, 101 panalización en, 76 plano oblicuo, 14 planos en, 37, 39 pulmones en, 32, 34, 37 radiografía de planificación en, 32, 33 sagital, 15 signo del broncograma aéreo, 58 trauma mediastínico en, 92 unidades Hounsfield, 16, 20, 35 vena cava superior en, 16 tórax, patrón de búsqueda en, 25 tortuga, 127 tránsito esofágico, 90 tráquea, 21, 23, 26, 84 compresión de, 86, 87 densidad de, 49 desplazamiento de colapso del lóbulo superior derecho y, 65, 68, 71 colapso pulmonar izquierdo y, 63 masa mediastínica y, 86, 87, 93 en tomografía computarizada, 33 estenosis de, 15 pared derecha de, 83 reconstrucción tridimensional de, 17 trauma mediastínico, 92 tubo endotraqueal, 113 tumor destrucción vertebral con, 91 mediastínico. Véase mediastino, masa de metástasis, 103 pulmonar. Véase pulmón(es), masa de; cáncer de pulmón tímico, 86, 87, 88, 121 tumor neural, 91

U úlcera perforada, 126 ultrasonografía. Véase ecografía unidades Hounsﬁeld, 16, 20, 35

V vena cava superior, 83, 84, 105 catéter en, 4 en tomografía computarizada, 16, 33 vena pulmonar, 34, 56, 73 en tomografía computarizada, 17 ventrículo. Véase también corazón derecho en tomografía computarizada, 33 izquierdo aumento de tamaño del, 108 crecimiento de, 126 en tomografía computarizada, 33

UN TEXTO PROGRAMADO, 3.ª ED

FELSON. PRINCIPIOS DE RADIOLOGÍA TORÁCICA:

UN TEXTO PROGRAMADO

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