[2015 07 16] журнал хмапо 2015 3

Щоквартальний науково-практичний журнал Журнал є правонаступником попереднього, заснованого в 2000 р. Свідоцтво про державну перереєстрацію: сер. КВ № 12762-1646 Р від 05.06.2007 р. Засновник — ХМАПО, свідоцтво про державну реєстрацію: сер. КВ № 17585-6435 Р від 17.03.2011 р. Журнал включено до затвердженого ВАК України переліку видань з медичних наук (постанова Президії ВАК України від 31.05.2011 р. № 1–05/5, Бюлетень ВАК України № 7, 2011) для опублікування результатів дисертаційних робіт.

3 [19] 2015 PROBLEMS OF UNINTERRUPTED MEDICAL TRAINING AND SCIENCE is published 4 times a year Founded in 2000 ЗАСНОВНИК, ВИДАВЕЦЬ Харківська медична академія післядипломної освіти АДРЕСА РЕДАКЦІЇ Харківська медична академія післядипломної освіти, вул. Корчагінців, 58, 61176, м. Харків, Україна Тел. редакції: (057) 711-35-56, (057) 711-80-29 Факс: (057) 711-80-25 E-mail: academizdat@med.edu.ua Сайт журналу: http://www.promedosvity.in.ua/ Журнал включено до міжнародної наукометричної бази Google Scholar

Рекомендовано до друку Вченою радою Харківської медичної академії післядипломної освіти (протокол № 7 від 19 червня 2015 р.)

РЕДАКЦІЙНА КОЛЕГІЯ Головний редактор: О. М. Хвисюк (д-р мед. наук, проф.) Заступники головного редактора: О. П. Волосовець (чл.-кор. Нац. акад. мед. наук України, д-р мед. наук, проф.), Ю. В. Вороненко (акад. Нац. акад. мед. наук України, д-р мед. наук, проф.) Науковий редактор: Б. М. Даценко (д-р мед. наук, проф.) Відповідальний секретар: О. О. Рожнов (канд. мед. наук, доц.) Редакційна колегія: М. А. Власенко (д-р мед. наук, проф.), Г. І. Гарюк (д-р мед. наук, проф.), А. М. Гольцев (акад. Нац. акад. наук України, д-р мед. наук, проф.), Є. М. Горбань (д-р мед. наук, проф.), О. В. Грищенко (д-р мед. наук, проф.), Ю. А. Дьомин (д-р мед. наук, проф.), М. О. Корж (д-р мед. наук, проф.), В. С. Крутько (д-р мед. наук, проф.), В. Г. Марченко (д-р мед. наук, проф.), В. М. Мороз (акад. Нац. акад. мед. наук України, д-р мед. наук, проф.), В. Ф. Москаленко (акад. Нац. акад. мед. наук України, д-р мед. наук, проф.), В. В. Ніконов (д-р мед. наук, проф.), О. К. Попсуйшапка (д-р мед. наук, проф.), С. М. Ромаєв (д-р мед. наук, проф.), М. І. Хвисюк (д-р мед. наук, проф.), О. А. Цодікова (д-р мед. наук, проф.), І. З. Яковцов (д-р мед. наук, проф.)

РЕДАКЦІЙНА РАДА О. В. Більченко (д-р мед. наук, проф.), П. В. Волошин (д-р мед. наук, проф.), О. Я. Гречаніна (чл.-кор. Нац. акад. мед. наук України, д-р мед. наук, проф.), І. М. Гришин (акад. Нац. акад. мед. наук України, д-р мед. наук, проф. (Білорусь)), Ю. І. Губський (чл.-кор. Нац. акад. мед. наук України, д-р мед. наук, проф.), Г. В. Дзяк (акад. Нац. акад. мед. наук України, д-р мед. наук, проф.), Д. І. Заболотний (акад. Нац. акад. мед. наук України, д-р мед. наук, проф.), П. М. Зубарев (д-р мед. наук, проф. (Росія)), В. М. Коваленко (акад. Нац. акад. мед. наук України, д-р мед. наук, проф.), В. Г. Ковешников (д-р мед. наук, проф.), В. М. Козаков (акад. Нац. акад. мед. наук України, д-р мед. наук, проф.), М. М. Коренєв (д-р мед. наук, проф.), В. І. Кривобок (канд. мед. наук, доц.), В. Ф. Куліковський (д-р мед. наук, проф. (Росія)), А. О. Лобенко (акад. Нац. акад. мед. наук України, д-р мед. наук, проф.), О. Ю. Майоров (д-р мед. наук, проф.), Н. Г. Малова (д-р мед. наук, проф.), О. С. Никоненко (чл.-кор. Нац. акад. мед. наук України, д-р мед. наук, проф.), Б. А. Рогожин (канд. мед. наук, доц.), М. Д. Тронько (акад. Нац. акад. мед. наук України, д-р мед. наук, проф.), В. І. Цимбалюк (акад. Нац. акад. мед. наук України, д-р мед. наук, проф.)

Передплатний індекс — 89215

ISSN 2308-3220

© ХМАПО Журнал «Проблеми безперервної медичної освіти та науки», 2015 р.

ДО УВАГИ АВТОРІВ! Редакція журналу «Проблеми безперервної медичної освіти та науки» приймає до публікації статті українською, російською та англійскою мовами. Надсилаючи статтю до редакції, необхідно дотримуватися таких вимог: 1. Стаття супроводжується направленням установи, у якій її виконано, і висновком експертної комісії.

2. Статтю візує науковий керівник і підписують усі автори, вказуючи прізвище, ім’я, по батькові, адресу і номери телефонів (домашнього чи службового, мобільного) та електронну адресу особи, яка буде спілкуватися з редакцією.

3. Статтю подавати у 2-х примірниках, обсяг має складати 7–8 с., обсяг коротких повідомлень — 1–3 с. Текст друкувати з одного боку стандартного аркуша (формата А4 210×297 мм) через 1½ інтервали на компакт-диску у вигляді файлів із розширенням *.dос у текстовому редакторі Місrosoft Word, шрифт Times New Roman Cyr, розмір 14 кегль у неформатованому вигляді. Перша сторінка статті має складатися з елементів, поданих у такій послідовності: Індекс УДК. Назва статті. Автор (указати вчений ступінь, вчене звання) — українською, російською, англійською мовами. Анотація для друкованого видання, яка в повному обсязі розкриває суть роботи — українською, російською, англійською мовами (до 50 слів). Ключові слова (3–5 слів) — українською, російською, англійською мовами. Назва установи, у якій виконано статтю, мовою статті. Структура статті: вступ — актуальність, матеріали та методи, результати та їх обговорення, висновки і перспективність роботи, список використаних джерел, який має містити до 10 джерел у статтях, не більше 45 — в оглядах літератури. Список використаних джерел має відповідати вимогам ВАК за ДСТУ ГОСТ 7.1.2006 (Бюлетень ВАК України. — № 5. — 2009), він розміщується за алфавітом. Першими подаються праці вітчизняних авторів, а також іноземних, опублікованих українською та російською мовами. Потім — роботи, опубліковані іноземною мовою. Усі джерела нумеруються. Обов’язковим є відповідність цифрових посилань у тексті статті й у списку літератури. У посиланні на книгу слід указати прізвище й ініціали авторів, назва книги (якщо чотири й більше авторів — назва книги, а потім за косою рискою ініціали й прізвище авторів), місто, видавництво, рік видання, загальна кількість сторінок; у посиланні на статтю — прізвище й ініціали авторів, назва журналу або іншого періодичного видання, збірники наукових праць, рік, номер (том, випуск), і кількість сторінок (від/до); у посиланні на автореферат кандидатської або докторської дисертації — прізвище й ініціали автора, назва автореферату, шифр, місто захисту, рік видання, загальна кількість сторінок. Автори несуть відповідальність за правильність даних, наведених у списку літератури.

4. Усі позначення мір, одиниці фізичних величин, результати клінічних і лабораторних досліджень наводити відповідно до Міжнародної системи одиниць (СІ), терміни — за Міжнародною класифікацією хвороб.

5. В описі експериментальних досліджень указувати вид, стать і кількість тварин, методи анестезії під час маніпуляцій, пов’язаних із завданням тваринам болю, метод умертвіння їх або взяття в них матеріалу для лабораторних досліджень згідно з правилами гуманного ставлення до тварин (згідно з біоетикою). Назви фірм і препаратів наводити в оригінальній транскрипції.

6. Ілюстрації до статті надсилати у двох примірниках, розмірами 13×18 або 9×12 см, поля 2,5 см, на звороті кожної ілюстрації вказувати номер, прізвище авторів і відмітки «верх», «низ». Позначення проставляти тільки на одному примірнику. Фотографії мають бути контрастними, на тонкому глянсовому папері, малюнки — чіткими, креслення і діаграми — виконані тушшю. Рисунки та фотографії в електронному форматі подаються у вигляді файлів із розширенням .jpg, .tif (9×12 см, 300 dpi) або .cdr (за текстом статті).

7. У процесі редагування статті редакція зберігає за собою право скорочувати статтю, змінювати стиль, лексику, але не зміст роботи.

8. Статті, оформлені без дотримання наведених правил, не реєструються. Не схвалені до друку статті не повертаються.

9. Будь-які корективи щодо вимог будуть розміщені на сайті журналу http://www.promedosvity.in.ua Начальник ред.-видав. відділу А. М. Нєвєжина Редактор Н. А. Балабуха Коректор О. О. Нєвєжина Технічний редактор О. С. Гребенюк Підписано до друку 01.06.2015 р. Формат 60 × 84 1⁄8. Друк офсетний. Умов. друк. арк. 11,16. Обл.-вид. арк. 11,16. Наклад 100 прим. Зам. № 27.05.01-У Надруковано у ФОП «Черняк Л. О.» Україна, 61012, м. Харків, пр-т Фрунзе, 16 Свідоцтво № 79553 від 16.05.2007 р.

ЗМІІСТ ЗМ ПОЛІТИКА ТА СТРАТЕГІЯ В ГАЛУЗІ ОХОРОНИ ЗДОРОВ’Я О. М. Хвисюк, В. Г. Марченко, О. А. Цодікова, О. М. Корж ОБҐРУНТУВАННЯ ВПРОВАДЖЕННЯ СИМУЛЯЦІЙНИХ ТЕХНОЛОГІЙ НА ПІСЛЯДИПЛОМНОМУ ЕТАПІ СТУПІНЧАСТОЇ СИСТЕМИ ПРАКТИЧНО-ОРІЄНТОВАНОГО НАВЧАННЯ ЛІКАРІВ ЗАГАЛЬНОЇ ПРАКТИКИ–СІМЕЙНОЇ МЕДИЦИНИ. . . . . . . . . . . . . . . .6

МЕДИЧНА ОСВІТА

POLICY AND STRATEGY IN THE AREA OF HEALTHCARE O. M. Khvisyuk, V. G. Marchenko, O. A. Tsodikova, O. M. Korgh THE SUBSTANTIATION OF SIMULATION TECHNOLOGIES IMPLEMENTATION AT THE POSTGRADUATE STAGE OF THE GRADED SYSTEM OF PRACTICE–ORIENTED EDUCATION FOR GENERAL MEDICINE DOCTORS . . . . . . . . . . . . . . . . .6

MEDICAL EDUCATION

І. А. Васильєва ОПТИМІЗАЦІЯ НАВЧАЛЬНОГО ПРОЦЕСУ У ВИКЛАДАННІ КУРСУ ЗА ВИБОРОМ СТУДЕНТАМ СТАРШИХ КУРСІВ МЕДИЧНОГО ФАКУЛЬТЕТУ ТА ЛІКАРІВ-ІНТЕРНІВ . . . . . . . . . . . . . . . .10

I. A. Vasylieva THE OPTIMIZATION OF THE EDUCATIONAL PROCESS IN ELECTIVE COURSE TEACHING FOR MEDICAL SENIOR STUDENTS AND MEDICAL INTERNS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .10

Л. О. Іваніщенко ІННОВАЦІЙНІ ТЕХНОЛОГІЇ НАВЧАЛЬНОГО ПРОЦЕСУ ПІД ЧАС ВИКЛАДАННЯ ОРТОПЕДИЧНОЇ СТОМАТОЛОГІЇ . . . . . . . . . . . . . . . . . . .13

L. O. Ivanischenko INNOVATIVE TECHNOLOGIES OF THE EDUCATIONAL PROCESS IN THE TEACHING OF PROSTHETIC DENTISTRY . . . . .13

В. В. Шухтін ІННОВАЦІЇ У МЕТОДОЛОГІЇ ВИКЛАДАННЯ ДЕРМАТОВЕНЕРОЛОГІЇ СТУДЕНТАМ МЕДИЧНИХ УНІВЕРСИТЕТІВ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .16

V. V. Shyukhtin INNOVATIONS IN TEACHING METHODOLOGY OF DERMATOLOGY AND VENEREOLOGY FOR STUDENTS OF MEDICAL UNIVERSITIES . . . . . . . . .16

О. В. Боброва ЗАСТОСУВАННЯ ІННОВАЦІЙНИХ МЕТОДІВ У ПРОЦЕСІ ПРОФЕСІЙНОЇ ПІДГОТОВКИ ЛІКАРІВ-ІНТЕРНІВ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .19

O. V. Bobrova APPLICATION OF INNOVATIVE METHODS IN THE TRAINING OF MEDICAL INTERNS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .19

А. О. Жамба ВПРОВАДЖЕННЯ МЕТОДУ ІНТЕРАКТИВНИХ ТЕХНОЛОГІЙ НАВЧАННЯ В НАУКОВО-ПЕДАГОГІЧНИЙ ПРОЦЕС ВИКЛАДАННЯ ПРЕДМЕТА «КЛІНІЧНА ФАРМАКОЛОГІЯ» ДЛЯ СТУДЕНТІВ . . . . .22

A. O. Zhamba IMPLEMENTATION OF METHODS OF INTERACTIVE STUDY TECHNOLOGIES IN THE SCIENTIFIC AND PEDAGOGICAL PROCESS OF TEACHING THE SUBJECT ˝CLINICAL PHARMACOLOGY FOR STUDENTS˝ . . . . . . .22

О. В. Подаваленко ГІГІЄНО-ЕРГОНОМІЧНІ ОСОБЛИВОСТІ ПРОФЕСІЙНОГО НАВЧАННЯ ПІДЛІТКІВ, ЯКІ ОПАНОВУЮТЬ СПЕЦІАЛЬНОСТІ МОЛОДШИХ СПЕЦІАЛІСТІВ-РАДІОТЕХНІКІВ . . . . . . .25

O. V. Podavalenko HYGIENE-ERGONOMIC FEATURES OF THE PROFESSIONAL LEARNING OF ADOLESCENTS ACQUIRING SPECIALITIES OF JUNIOR SPECIALISTS IN RADIO ENGINEERING . . .25

ПРОБЛЕМИ БЕЗПЕРЕРВНОЇ МЕДИЧНОЇ ОСВІТИ ТА НАУКИ — № 3 — 2015

3

СУЧАСНІ ПРОБЛЕМИ МЕДИЦИНИ

UP-TO-DATE PROBLEMS IN MEDICINE

О. В. Більченко, О. І. Чуб ФАКТОРИ РИЗИКУ ВИЯВЛЕННЯ ПЛАЗМІДІНДУКОВАНИХ МЕХАНІЗМІВ РЕЗИСТЕНТНОСТІ У ХВОРИХ НА ХРОНІЧНИЙ ПІЄЛОНЕФРИТ НА ТЛІ ЦУКРОВОГО ДІАБЕТУ 2 ТИПУ . . . . . . . . . . . . . .28

O. V. Bilchenko, O. I. Chub RISK FACTORS OF PLASMIDMEDIATED RESISTANCE MECHANISMS IN PATIENTS WITH CHRONIC PYELONEPHRITIS COMBINED WITH TYPE 2 DIABETES . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .28

Н. В. Деміхова ДЕЯКІ АСПЕКТИ ЛІПІДНОГО ОБМІНУ В РАЗІ АРТЕРІАЛЬНОЇ ГІПЕРТЕНЗІЇ В ПАЦІЄНТІВ З ОЖИРІННЯМ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .32

N. V. Demikhova SOME ASPECTS OF LIPID METABOLISM IN HYPERTENSIVE OBESE PATIENTS . . . . . . . . . . . . . . . . .32

Б. С. Федак ПСИХОТЕРАПИЯ НЕПСИХОТИЧЕСКИХ НАРУШЕНИЙ ПСИХИЧЕСКОЙ СФЕРЫ У БОЛЬНЫХ, ПЕРЕНЕСШИХ ОСТРЫЕ СОМАТИЧЕСКИЕ СОСТОЯНИЯ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .35

B. S. Fedak PSYCHOTHERAPY OF NONPSYCHOTIC MENTAL DISORDERS IN PATIENTS WITH ACUTE SOMATIC DISORDERS . . . . . . . . . . . . . . . . .35

П. В. Нартов ХАРАКТЕРИСТИКА ЦИТОКІНОВОГО ОБМІНУ У ХВОРИХ НА ГНІЙНІ БАКТЕРІАЛЬНІ МЕНІНГІТИ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .38

P. V. Nartov CHARECTERISTIC OF CYTOKINE METABOLISM IN PATIENTS WITH PURULENT BACTERIAL MENINGITIS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .38

О. В. Гололобова, Т. И. Лядова, О. В. Волобуева, А. И. Гордиенко, О. В. Свердлина СРАВНИТЕЛЬНАЯ ЭФФЕКТИВНОСТЬ ФУРАЗИДИНА И ФУРАЗОЛИДОНА ПРИ ЛЕЧЕНИИ ОСТРЫХ КИШЕЧНЫХ ИНФЕКЦИЙ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .41

O. V. Gololobova, T. I. Lyadova, O. V. Volobueva, A. I. Gordienko, O. V. Sverdlina COMPARATIVE EFFECTIVENESS OF FURAZIDIN AND FURAZOLIDON IN THE TREATMENT OF ACUTE INTESTINAL INFECTIONS. . . . . . . . . . . . . . . . .41

О. В. Бур’ян, Ю. О. Вінник ОСОБЛИВОСТІ КОМПЛЕКСНОГО ЛІКУВАННЯ ХВОРИХ НА РАК ЩИТОПОДІБНОЇ ЗАЛОЗИ ПОХИЛОГО І СТАРЕЧОГО ВІКУ . . . . . . . . . . . .45

O.V. Burian, Yu. O. Vynnik FEATURES OF ELDERLY PATIENTS WITH THYROID CANCER COMPLEX TREATMENT . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .45

В. Г. Чернуский, О. Л. Говаленкова, А. В. Летяго МЕТИЛ- И ГАЛОГЕНСОДЕРЖАЩИЕ ГЛЮКОКОРТИКОСТЕРОИДЫ И ИХ СОПУТСТВУЮЩИЕ АНТИМИКРОБНЫЕ СВОЙСТВА В ОТНОШЕНИИ МИКРООРГАНИЗМОВ, ВЫДЕЛЕННЫХ ИЗ МОКРОТЫ ДЕТЕЙ, БОЛЬНЫХ БРОНХИАЛЬНОЙ АСТМОЙ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .49

V. G. Chernusky, O. L. Govalenkova, A. V. Letyago METHYL AND HALOGEN GLUCOCORTICOSTEROIDS AND RELATED ANTIMICROBIAL PROPERTIES AGAINST MICROORGANISMS ISOLATED FROM THE SPUTUM OF CHILDREN WITH BRONCHIAL ASTHMA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .49

К. О. Грищук МОЖЛИВОСТІ МЕДИКАМЕНТОЗНОГО ВЕДЕННЯ АРТРОЛОГІЧНОГО ВАРІАНТА КЛІМАКТЕРИЧНОГО СИНДРОМУ В ЖІНОК ІЗ ХІРУРГІЧНОЮ МЕНОПАУЗОЮ . . . . . . . . . . . . . . . . . . .53

K. O. Gryshchuk OPTIONS OF MEDICATION MANAGEMENT OF CLIMACTERIC SYNDROME OF ARTHROLOGICAL TYPE IN WOMEN WITH SURGICAL MENOPAUSE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .53

В. В. Цодиков, О. Н. Плитень, М. С. Мирошниченко МОРФОЛОГИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ ХРОНИЧЕСКОЙ АНАЛЬНОЙ ТРЕЩИНЫ В ЗАВИСИМОСТИ ОТ ДЛИТЕЛЬНОСТИ ЗАБОЛЕВАНИЯ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .57

V. V. Tsodikov, O. N. Pliten, M. S. Miroshnichenko THE MORPHOLOGICAL FEATURES OF CHRONIC ANAL FISSURE DEPENDING ON DURATION OF THE DISEASE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .57

ДИСКУСІЇ

DISCUSSION

В. И. Лысенко, А. Н. Хвисюк, С. В. Лысенко РАЗВИТИЕ АКСИОЛОГИЧЕСКОГО ПОТЕНЦИАЛА РУКОВОДИТЕЛЕЙ В ПРОФЕССИОНАЛЬНОМ СООБЩЕСТВЕ ВРАЧЕЙ И ПЕДАГОГОВ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .61

4

V. I. Lysenko, A. N. Khvisiuk, S. V. Lysenko DEVELOPMENT AXIOLOGICAL POTENTIAL DIRECTORS IN THE PROFESSIONAL COMMUNITY OF DOCTORS AND PEDAGOGUES . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .61

ПРОБЛЕМИ БЕЗПЕРЕРВНОЇ МЕДИЧНОЇ ОСВІТИ ТА НАУКИ — № 3 — 2015

НАУКОВІ ОГЛЯДИ ТА КЛІНІЧНІ ЛЕКЦІЇ Г. И. Гарюк, Е. И. Харченко, О. Г. Гарюк ХРОНИЧЕСКИЙ ВАЗОМОТОРНЫЙ РИНИТ: ТЕРМИНОЛОГИЯ, ЭПИДЕМИОЛОГИЯ И КЛАССИФИКАЦИЯ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .66

НА ДОПОМОГУ ЛІКАРЕВІ-ПРАКТИКУ

SCIENTIFIC REVIEWS AND CLINICAL LECTURES G. I. Garyuk, E. I. Kharchenko, O. G. Garyuk CHRONIC VASOMOTOR RHINITIS: TERMINOLOGY, EPIDEMIOLOGY AND CLASSIFICATION . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .66

TO HELP THE PRACTICING PHYSICIAN

О. О. Завгородній ІННОВАЦІЙНІ ТЕХНОЛОГІЇ КІНЕСТЕЗІОМЕТРІВ ТА КІНЕЗІСТИМУЛЯЦІЙНОЇ ТЕРАПІЇ В ЛІКАРСЬКІЙ ПРАКТИЦІ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .71

O. O. Zavgorodny INNOVATIVE KINESTEZIOMETERS TECHNOLOGY AND KINESISTIMULATION THERAPY IN MEDICAL PRACTICE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .71

С. В. Гриднева СИНДРОМ РАЗДРАЖЕННОГО КИШЕЧНИКА В ПРАКТИКЕ СЕМЕЙНОГО ВРАЧА: ПАТОГЕНЕТИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ И ПРИНЦИПЫ КОРРЕКЦИИ НАРУШЕНИЙ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .75

S. V. Gridneva IRRITABLE BOWEL SYNDROME IN THE PRACTICE OF FAMILY DOCTOR: PATHOGENETIC ASPECTS AND PRINCIPLES OF DISORDERS CORRECTION . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .75

Н. В. Кричка ПРОБЛЕМА ВІДПОВІДНОСТІ ПРОТЕЗНОМУ ЛОЖУ, МІЦНОСТІ ТА БІОЛОГІЧНІЙ ІНДИФЕРЕНТНОСТІ ПРОТЕЗІВ З АКРИЛОВИХ ПЛАСТМАС . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .79

N. V. Krichka PROBLEM OF THE CORRESPONDENCE TO PROSTHETIC BED, TOUGHNESS AND BIOLOGICAL INDIFFERENSE OF THE ACRYLIC PLASTIC PROSTHESES. . . . . . . . . . . . . .79

Є. В. Сміянов АКТУАЛЬНІ АСПЕКТИ ЕНДОСКОПІЧНОГО ДОСЛІДЖЕННЯ ГЛОТКОВОГО МИГДАЛИКА У ДОРОСЛИХ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .83

Ye. V. Smiianov IMPORTANT ASPECTS OF THE PHARYNGEAL TONSIL ENDOSCOPY IN ADULTS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .83

З’ЇЗДИ, КОНФЕРЕНЦІЇ О. Ю. Бєлоусова НАУКОВО-ПРАКТИЧНА КОНФЕРЕНЦІЯ З МІЖНАРОДНОЮ УЧАСТЮ, ПРИСВЯЧЕНА ПАМ’ЯТІ ПРОФ. Ю. В. БЄЛОУСОВА «ПЕДІАТРИЧНА ГАСТРОЕНТЕРОЛОГІЯ: НАУКА І ПРАКТИКА» . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .87

ПАМ’ЯТІ

CONGRESSES AND CONFERENCES O. Yu. Belousova INTERNATIONAL THEORETICAL AND PRACTICAL CONFERENCE DEDICATED TO THE YU. V. BELOUSOV ˝PEDIATRIC GASTROENTEROLOGY: THEORY AND PRACTICE˝ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .87

TO THE MEMORY OF

ПАМЯТИ ПРОФЕССОРА МИХАИЛА АНТОНОВИЧА ВЛАСЕНКО . . . . . . . . . . . . . .91

PROFESSOR MICHAEL ANTONOVICH VLASENKO . . . . . . . . . . . . . . . .91

ПАМ’ЯТІ ДОЦЕНТА ХМАПО МИХАЙЛА ІВАНОВИЧА ЗАВЕЛІ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .93

PROFESSOR MICHAEL IVANOVICH ZAVELYA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .93

І. О. Крамний, І. О. Вороньжев ЖИТТЯ, ПОДАРОВАНЕ ЛЮДЯМ (ДО 75-РІЧЧЯ З ДНЯ НАРОДЖЕННЯ ПРОФ. М. І. СПУЗЯКА) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .94

I. O. Kramnoy, I. O. Voronzhev LIFE GIVEN TO THE PEOPLE (TO THE 75th ANNIVERSARY OF THE PROFESSOR M. I. SPUZYAK) . . . . . . . . . . . . . . . . . .94

ПРОБЛЕМИ БЕЗПЕРЕРВНОЇ МЕДИЧНОЇ ОСВІТИ ТА НАУКИ — № 3 — 2015

5

ПОЛІТИКА ТА СТРАТЕГІЯ В ГАЛУЗІ ОХОРОНИ ЗДОРОВ’Я

УДК 614.253:378.046.4:371.3

ОБҐРУНТУВАННЯ ВПРОВАДЖЕННЯ СИМУЛЯЦІЙНИХ ТЕХНОЛОГІЙ НА ПІСЛЯДИПЛОМНОМУ ЕТАПІ СТУПІНЧАСТОЇ СИСТЕМИ ПРАКТИЧНО-ОРІЄНТОВАНОГО НАВЧАННЯ ЛІКАРІВ ЗАГАЛЬНОЇ ПРАКТИКИ–СІМЕЙНОЇ МЕДИЦИНИ Проф. О. М. Хвисюк, проф. В. Г. Марченко, проф. О. А. Цодікова, проф. О. М. Корж Харківська медична академія післядипломної освіти Обговорюються інноваційні шляхи реалізації компетентністної моделі навчання лікарів загальної практики–сімейної медицини на етапах безперервного професійного розвитку. Дискусійно розглядається питання запровадження симуляційних технологій навчання на післядипломному етапі практичноорієнтованої освіти «сімейних» лікарів, а саме в інтернатурі, спеціалізації та на циклах тематичного удосконалення. Ключові слова: безперервний професійний розвиток лікарів, лікар загальної практики–сімейної медицини, симуляційний центр.

ОБОСНОВАНИЕ ВНЕДРЕНИЯ СИМУЛЯЦИОННЫХ ТЕХНОЛОГИЙ НА ПОСЛЕДИПЛОМНОМ ЭТАПЕ СТУПЕНЧАТОЙ СИСТЕМЫ ПРАКТИКО-ОРИЕНТИРОВАННОГО ОБУЧЕНИЯ ВРАЧЕЙ ОБЩЕЙ ПРАКТИКИ– СЕМЕЙНОЙ МЕДИЦИНЫ Проф. А. Н. Хвисюк, проф. В. Г. Марченко, проф. О. А. Цодикова, проф. А. Н. Корж

THE SUBSTANTIATION OF SIMULATION TECHNOLOGIES IMPLEMENTATION AT THE POSTGRADUATE STAGE OF THE GRADED SYSTEM OF PRACTICE–ORIENTED EDUCATION FOR GENERAL MEDICINE DOCTORS O. M. Khvisyuk, V. G. Marchenko, O. A. Tsodikova, O. M. Korgh

Обсуждаются инновационные пути реализации компетентностной модели обучения врачей общей практики–семейной медицины на этапах беспрерывного профессионального развития. В качестве дискуссии рассматриваются вопросы внедрения симуляционных технологий обучения на последипломном этапе практикоориентированного образования «семейных» врачей, а именно в интернатуре, специализации и на циклах тематического усовершенствования. Ключевые слова: беспрерывное профессиональное развитие врачей, врач общей практики– семейной медицины, симуляционный центр.

Authors discuss the innovative ways to realize the competence model of general medicine and family medicine doctors education at the stages of the continuous professional development. The questions under discussion posed by authors are as follows: implementation of simulation technologies of education at the postgraduate stage of practice–oriented education for family doctors in the internship, for specialization and at the thematic improvement cycles.

Keywords: continuous professional development of the doctors, practice–oriented and family medicine doctor, simulation center.

В Україні останнім часом підсумовуються перші результати реформи, спрямованої на еволюційне впровадження інституту лікарів загальної практики–сімейної медицини. В пілотних областях, де впроваджено інноваційну політику МОЗ, кількість лікарів вузької спеціалізації суттєво зменшилася — їх замінили лікарі загальної практики–сімейної медицини (ЛЗПСМ), які спостерігають усіх членів родини від новонародженого до людей похилого віку, виклики «швидкої допомоги» стали більш обґрунтованими [8, 9]. Втім, під час запровадження реформи виявився дефіцит кваліфікованих кадрів (більша частка ЛЗПСМ за фахом — перекваліфіковані терапевти або педіатри). Проблема кадрового дефіциту, на думку фахівців, і досі є проблемою в галузі 6

охорони здоров’я. Важливий напрямок державної політики, який дасть змогу забезпечити потребу первинної ланки в медичних працівниках, — організація якісної підготовки та перепідготовки кадрів для сімейної медицини, спрямованої на відпрацювання практичних навичок, алгоритмів і комунікацій ЛЗПСМ [3, 4, 7]. Якщо спиратися на міжнародний досвід, то нині запорукою якісної підготовки фахівця медичної галузі є практично-орієнтоване навчання. Саме за рахунок виконання реальних практичних завдань, відпрацювань та закріплення практичних навичок без нанесення шкоди пацієнту, розвитку здібностей миттєво приймати рішення та бездоганно виконувати безліч маніпуляцій та втручань, у медика формуються

ПРОБЛЕМИ БЕЗПЕРЕРВНОЇ МЕДИЧНОЇ ОСВІТИ ТА НАУКИ — № 3 — 2015

О. М. Хвисюк та ін.

ПОЛІТИКА ТА СТРАТЕГІЯ В ГАЛУЗІ ОХОРОНИ ЗДОРОВ’Я

професійні компетенції на всіх етапах безперервного професійного розвитку [2]. Для втілення способу реалізації компетентністної моделі професійного становлення лікаря в ступінчастій системі його підготовки (від студента до спеціаліста) в більшості країн застосовують симуляційні технології (СТ), які є новим напрямком підготовки висококваліфікованих медичних кадрів [12]. СТ об’єднують широкий діапазон методик навчання лікаря: від різноманітних тренажерів, де відпрацьовуються практичні навички з високим рівнем реалістичності, до комп’ютерних і віртуальних моделей для вдосконалення алгоритмів дії з різними клінічними ситуаціями. Зазначені інноваційні технології навчання мінімізують кількість лікарських помилок, орієнтують лікаря на майстерність командної праці, вміння враховувати іншу точку зору, знання комунікативних навичок, розвиток інтелектуальної самостійності та професіоналізм [1]. Головними перевагами стимуляційного навчання для системи охорони здоров’я визнано: клінічний досвід у віртуальному середовищі без ризику для пацієнта, об’єктивна оцінка досягнутої майстерності, необмежена кількість повторювання для відпрацювання навичок і ліквідації помилок, зниження стресу під час самостійного виконання маніпуляцій. Нині накопичено достатній досвід застосування симуляційних (імітаційних) методів у медичній освіті, переважно за кордоном, де зазначені технології з’явилися значно раніше [14, 15, 16]. Для цієї мети навіть створено Європейську спілку симуляційних технологій (SESAM), Європейську спілку користувачів симуляторів пацієнта (HPSN) та інші організації. Цікавим є досвід Республіки Молдова, де в 2013 р. за фінансової підтримки Європейського Союзу було створено Університетський центр симуляційного навчання в медицині (УЦСНМ), який за діапазоном пропозицій послуг у галузі медичної освіти та оснащенням навчального та наукового процесу в найближчому майбутньому може стати одним із найпотужніших центрів симуляційного навчання в Східній Європі. У 2014 р. в Одесі на базі Університетської клініки Одеського Національного медичного університету було відкрито навчальний симуляційний центр, де встановили сучасні віртуальні симулятори, які повністю дублюють поведінку людського організму, його дихання і кровообіг тощо. Останнім часом в інших містах України (Запоріжжя, Вінниця, Луцьк, Івано-Франківськ та ін.) створено симуляційні центри з сучасним обладнанням, навчання в яких супроводжується візуалізацією, звуковими та тактильними ефектами, що створює можливість наблизити лікаря до реальної обстановки, відчути ситуацію.

Утім, незважаючи на певні переваги симуляційних центрів, є низка чинників, які перешкоджають їх широкому розповсюдженню, а саме висока вартість навчального обладнання та відсутність затверджених уніфікованих методик його використання. Суттєвим є й дефіцит викладацького складу (викладачі-тренери, навчальні майстри, експерти, техніки й інженери), який використовує такі технології та створює і нагромаджує багаж різних сценаріїв, веде методичну роботу, розробляє і підтримує в робочому стані засоби навчання: програмне забезпечення, комп’ютери, тренажери, симулятори, фантоми, моделі й професійне обладнання. У цьому сенсі також бракує єдиної системи оцінювання результатів симуляційного навчання для всіх зазначених фахівців [10]. У симуляційних центрах, як правило, здійснюється підготовка студентів медичних університетів або молодших спеціалістів за основними кластерами практичного тренінгу: хірургія, сестринська справа і догляд за хворими, реаніматологія й інтенсивна терапія, акушерство та гінекологія. Відпрацювання практичних навичок у центрах є складовою частиною клінічної підготовки, одним із механізмів, що запускає і формує клінічне мислення медика на високому й мотивованому рівні [5]. Освітня цінність використання СТ для студентської аудиторії зрозуміла і, безперечно, мотивована багатьма чинниками. Втім, навчальна та соціальна роль СТ на післядипломному етапі освіти лікарів ще не достатньо вивчена. Головний медичний спеціаліст Великої Британії Лайм Дональдсон (Donaldson, 2008) висловив думку, з якою неможливо не погодитися: «Професійна підготовка на підставі симуляції має бути повністю інтегрована й фінансована в межах освітніх програм лікарів на всіх етапах навчання» [1, 6]. Нині є всі підстави вважати, що СТ найближчим часом неминуче будуть упроваджені в процес підготовки та перепідготовки вже досвідчених лікарів. А спонукатимуть цей процес три основні чинники: динаміка технологічного процесу (розробки сучасного обладнання, яке забезпечує точнішу симуляцію клінічних подій в умовах, близьких до реальних), зростання свідомості пацієнтів щодо вимог і фахової компетенції лікаря, розуміння підвищення безпеки в охороні здоров’я з боку громадськості та політичних сил. Усе це науково обґрунтовує створення потужних симуляційних центрів (регіональних, університетських, міжвузівських), які мають бути координаторами навчального процесу і гарантами якості симуляції на всіх етапах підготовки спеціалістів. Такий підхід робить СТ навчання провідним механізмом міжпрофесійної

ПРОБЛЕМИ БЕЗПЕРЕРВНОЇ МЕДИЧНОЇ ОСВІТИ ТА НАУКИ — № 3 — 2015

7

О. М. Хвисюк та ін.

ПОЛІТИКА ТА СТРАТЕГІЯ В ГАЛУЗІ ОХОРОНИ ЗДОРОВ’Я

підготовки, до якого матимуть рівний доступ усі фахівці Це, на думку З. З. Балкізова [1], допоможе спеціалізованим організаціям, вищим навчальним закладам та викладачам працювати разом для розробки міждисциплінарних і міжпрофесійних інтегрованих програм симуляції. Саме в напрямку міждисциплінарного та міжпрофесійного підходу до розробки інтегрованих програм симуляції знайшли перспективу і фахівці Харківської медичної академії післядипломної освіти (ХМАПО). Ця перспектива полягає в запровадженні СТ у системі практично-орієнтованого навчання лікарів, зокрема ЛЗПСМ, включаючи всі форми їх підготовки: інтернатура, спеціалізація та цикли тематичного вдосконалення. Кінцева мета симуляційного навчання лікаря будь-якої спеціальності — зниження лікарських помилок та зменшення ускладнень, а для ЛЗПСМ слід додати ще й підвищення якості надання первинної медико-соціальної допомоги (ПМСД) населенню. Із 2014 р. наказом ректора ХМАПО було створено «Центр симуляційного навчання», де в межах державних освітніх програм і стандартів вищої професійної освіти, програм післядипломної освіти реалізується розвиток майстерності фахівців через застосування методів симуляційного навчання, створюється навчально-методичний супровід на циклах післядипломної освіти лікарів із використанням інтерактивних технічних засобів (тестові завдання для інтерактивних систем голосування, базові навички на основі імітаційних тренажерних комплексів). Останнім часом у ХМАПО обґрунтовується впровадження в систему післядипломної підготовки лікарів різних спеціальностей, зокрема ЛЗПСМ, методика «стандартизований пацієнт», яка створює можливість перевірити свої практичні вміння роботи з пацієнтом під час проведення іспитів. Такий підхід давно використовують у США як процедури STEP 2 CS — основного іспиту, що проводиться за участю стандартних пацієнтів для перевірки комунікативних навичок лікаря і його здатності працювати з картою пацієнта, проводити обстеження, встановлювати діагноз. Тільки після одержання високих балів студент може отримати сертифікат від Освітньої комісії для випускників іноземних медичних інститутів і в майбутньому мати ліцензію на практичну діяльність у США [11, 12, 13]. Метод «стандартизований пацієнт» або sp-метод (міжнародна назва), на якому відпрацьовуються прийоми роботи з пацієнтом, передбачає залучення спеціально підготовлених акторів (за кордоном разом з акторами роль пацієнта виконують і лікарі пенсійного віку). Актори обігрують підготовлені клінічні випадки, виконують ролі строго за розробленим сценарієм і не мають права що-небудь додавати чи прибирати з нього.

8

Вони розповідають лікарю про свої проблеми так, як це роблять звичайні люди, а для студента основне завдання — коректно побудувати бесіду, налаштувати пацієнта на співпрацю, правильно зібрати анамнез і провести об’єктивне обстеження. Більше того, на підставі цих даних учень має встановити діагноз, призначити лабораторні тести та оптимальний комплекс інструментальних досліджень. Звичайно, результати аналізів заздалегідь підготовлені, і «лікар» їх отримує відразу після запиту, а лише на наступному етапі він установлює діагноз і призначає лікування. І як образно висловлюються спеціалісти з СТ: «Все як у реальному житті, за винятком хворої людини!» У Харкові знайшлися зацікавлені особи в співпраці з медичною громадськістю — це молоді талановиті студенти театрального факультету Харківського національного університету мистецтв (ХНУМ) ім. І. П. Котляревського. Саме вищі навчальні заклади — ХНУМ і ХМАПО підписали угоду про співпрацю, в межах якої майбутні актори будуть залучатися до навчального процесу підготовки лікарів. Для навичок імітації якогось захворювання студентиактори мають навчатися на тренінгах за спеціально розробленою програмою під керівництвом викладачів ХМАПО (тренерів), включаючи знайомство з теоретичним курсом основ внутрішніх хвороб людини в умовах реальної клініки. Свою майстерність у ролі пацієнта студентиактори можуть донести у вигляді «етюдів», якість виконання яких, у свою чергу, буде оцінюватися викладачами університету мистецтв у період виробничої практики. Для ЛЗПСМ, який через специфіку професійної компетенції надає послуги медичного і соціального характеру населенню різних вікових груп, часто спілкується з тяжко хворими пацієнтами, неадекватними особами, одинокими людьми похилого віку, роздратованими батьками маленьких дітей тощо, важливо мати навички терпіння, милосердя, такту — тобто етичні й деонтологічні основи підготовки. І саме практичні засоби, закладені в методику стандартизованого пацієнта в цьому розумінні є унікальними, оскільки дають змогу акторові симулювати не лише певний симптомокомплекс захворювання, а й демонструвати певні, найтиповіші риси характеру хворої людини, а фахівцю — в майбутньому запобігти лікарських помилок у психологічних засадах взаємодії «лікар–пацієнт». ВИСНОВКИ Актуальність упровадження симуляційних технологій навчання на післядипломному етапі практично-орієнтованої освіти лікарів загальної практики–сімейної медицини диктується сучасними вимогами реформування в охороні здоров’я.

ПРОБЛЕМИ БЕЗПЕРЕРВНОЇ МЕДИЧНОЇ ОСВІТИ ТА НАУКИ — № 3 — 2015

О. М. Хвисюк та ін.

ПОЛІТИКА ТА СТРАТЕГІЯ В ГАЛУЗІ ОХОРОНИ ЗДОРОВ’Я

Перспективою використання СТ у підготовці слухачів за спеціальністю «Загальна практика–сімейна медицина», до того ж на всіх етапах навчання, убачаємо в нових програмах (затверджених МОЗ України в травні 2015 р.) підготовки ЛЗПСМ (інтернатура, спеціалізація, передатестаційні цикли), які регламентують проведення

занять, ураховуючи методологічні підходи інтегрованого ведення найпоширеніших захворювань, самостійної позааудиторної роботи — саме в навчальних кабінетах кафедр та тренінгових центрах (класах) для відпрацювання практичних навичок із застосуванням муляжів, а також у комп’ютерних класах.

СПИСОК ВИКОРИСТАНИХ ДЖЕРЕЛ 1. Балкизов З. З. Непрерывное медицинское образование. Применение симуляционных технологий в ЛПУ / З. З. Балкизов // Здравоохранение. — 2011. — № 10. — С. 44–49.

2. Інноваційні освітні технології в реалізації програм безперервного професійного розвитку лікарів / О. М. Хвисюк, В. Г. Марченко, В. В. Жеребкін [та ін.] // Медична освіта. — 2014. — № 4. — С. 124–127.

3. Ковальчук Л. Я. Проблеми кадрового забезпечення первинної ланки охорони здоров’я та можливі шляхи їх вирішення / Л. Я. Ковальчук // Вісник соціальної гігієни та організації охорони здоров’я України. — 2012. — № 2. — С. 30–35.

4. Лисенко Г. І. Розвиток первинної медико-санітарної допомоги на засадах загальної лікарської практики–сімейної медицини в Україні / Г. І. Лисенко, Г. О. Слабкий, С. О. Закревська // Сімейна медицина. — 2013. — № 2. — С. 18–21.

5. Роль обучения в формировании профессиональных компетенций при изучении курса общей хирургии и офтальмологии / Ю. С. Винник, Л. В. Кочетова, Н. М. Маркелова [и др.] // Современные проблемы науки и образования. — 2015. — № 2; PDF(132 K) (www.science-education.ru/122-19267).

6. Симуляции в системе медицинского образования. Создание программы симуляционного обучения : Руководство AMEE № 50 // Пер. с англ. ; под ред. З. З. Балкизова. — [Электронный режим]. — Режим доступа: http://medobr.ru/ru/jarticles/28.html?SSr=3701332d9a0820c4e88227c_20c41bf0.

7. Сучасні завдання вищої медичної освіти та кадрового забезпечення реформування галузі / Т. М. Старча, О. П. Волосовець, І. В. Клоченко [та ін.] // Матеріали Всеукр. навч.-наук. конф. з міжнар. участю «Реалізація закону України «Про вищу освіту» у вищий медичній та фармацевтичній освіті України», 22–22 травня 2015 р., м. Тернопіль. — С. 5–7.

8. Удосконалення післядипломної підготовки лікарів — шлях до забезпечення ефективної кадрової політики системи охорони здоров’я / О. М. Хвисюк, В. Г. Марченко, В. В. Жеребкін [та ін.] // Матеріали Всеукр. навч.-наук. конф. з міжнар. участю «Реалізація закону України «Про вищу освіту» у вищий медичній та фармацевтичній освіті України», 22–22 травня 2015 р., м. Тернопіль. — С. 62–63.

9. Хвисюк О. М. Як зберегти та покращити амбулаторно-поліклінічну допомогу дітям в мегаполісі на етапі реформування галузі? // О. М. Хвисюк, О. А. Цодікова, О. О. Рожнов. — Проблеми сучасної медичної науки та освіти. — 2015. — № 1. — С. 6–13.

10. Шестак Н. В. Дополнительное образование медицинских кадров в России: история, развитие, перспективы / Н. В. Шестак // Проблемы педагогики и психологии. — 2010. — № 1. — С.167–168.

11. Advanced practice nursing students: pilot test of a simulation scenario / B. Walton-Moss, S. O’Neill, W. Holland [et al.] // Collegian. — 2012. — Vol. 19 (3). — Р. 171–176.

12. Confidence assessment among medical students trained with an obstetric simulator / M. C. Rodríguez-Díez, N. Díez-Goñi, J. J. Beunza-Nuin [et al.] // An Sist Sanit Navar. — 2013. — Sep. 6. — Vol. 36 (2). — Р. 275–280.

13. Comparison of high- and low equipment fidelity during paediatric simulation team training: a case control study / L. Meurling, L. Hedman, K. J. Lidefelt [et al.] // BMC Med. Educ. — 2014. — Oct. — Vol. 18, № 14. — P. 221.

14. Lopreiato J. O. Simulation-based medical education in pediatrics / J. O. Lopreiato, T. Sawyer // Acad.

Pediatr. — 2015. — Mar.-Apr. — Vol. 15 (2). — Р. 134–42.

15. Simulation in healthcare education: a best evidence practical guide / I. Motola, L. A. Devine, H. S. Chung [et al.] // AMEE Guide No. 82. SBMed Teach. — 2013. — Oct. — Vol. 35 (10). — Р. 511–530.

16. Teacher-made models: the answer for medical skills training in developing countries? / T. Q. Tran, A. Scherpbier, J. Van Dalen, P. E. Wright // BMC Med Educ.— 2012. — Oct. — Vol. 19. — № 12. — Р. 98.

ПРОБЛЕМИ БЕЗПЕРЕРВНОЇ МЕДИЧНОЇ ОСВІТИ ТА НАУКИ — № 3 — 2015

9

МЕДИЧНА ОСВІТА

УДК 001.812/61:618.2

ОПТИМІЗАЦІЯ НАВЧАЛЬНОГО ПРОЦЕСУ У ВИКЛАДАННІ КУРСУ ЗА ВИБОРОМ СТУДЕНТАМ СТАРШИХ КУРСІВ МЕДИЧНОГО ФАКУЛЬТЕТУ ТА ЛІКАРІВ-ІНТЕРНІВ Канд. мед. наук І. А. Васильєва Харківський національний університет ім. В. Н. Каразіна Подано досвід упровадження використання хмарних сховищ інформації у навчальному процесі викладання курсів за вибором для студентів старших курсів медичних факультетів та лікарів-інтернів. Проведено порівняльний аналіз запропонованої методології з іншими видами самостійної та дистанційної роботи учнів та використання альтернативних Інтернет-ресурсів. Ключові слова: хмарне сховище, викладання, медична освіта, курс за вибором.

ОПТИМИЗАЦИЯ УЧЕБНОГО ПРОЦЕССА В ПРЕПОДАВАНИИ КУРСА ПО ВЫБОРУ СТУДЕНТАМ СТАРШИХ КУРСОВ МЕДИЦИНСКОГО ФАКУЛЬТЕТА И ВРАЧАМ-ИНТЕРНАМ Канд. мед. наук И. А. Васильева

THE OPTIMIZATION OF THE EDUCATIONAL PROCESS IN ELECTIVE COURSE TEACHING FOR MEDICAL SENIOR STUDENTS AND MEDICAL INTERNS I. A. Vasylieva

Изложен опыт внедрения использования облачных хранилищ информации в учебном процессе преподавания курсов за выбором для студентов старших курсов медицинских факультетов и врачей-интернов. Проведен сравнительный анализ предложенной методологии с другими видами самостоятельной и дистанционной работы учащихся и использования альтернативных Интернет-ресурсов. Ключевые слова: облачное хранилище, преподавание, медицинское образование, курс по выбору.

In the article is presents the experience of using of cloud storage in the educational process of teaching of the courses of choice for senior students of medical faculties and internship doctors. The comparative analysis was conducted between the proposed methodology and other types of autonomous and telecommuting of students activity and the using the of alternative online resources.

Keywords: cloud storage, teaching, medical education, an elective course.

Сучасне постіндустріальне суспільство, яке швидко розвивається, висуває нові вимоги до професійного вдосконалення особистості лікаря. В умовах міжнародної інтеграції та інформатизації перед майбутнім лікарем висувають завдання, які мають спрямовувати його на саморозвиток, самовдосконалення, самопізнання, формування та підтримку власного іміджу в умовах, які постійно змінюються. Тому сучасне навчання на додипломному та післядипломному етапах у вищих навчальних закладах має спонукати та сприяти розвитку пізнавальних потреб, інтересів, свідомому вдосконаленню професійних знань [1, 5]. Сучасні темпи відновлення інформації, у тому числі й медичної, стрімко зростають, що вимагає від лікаря, незважаючи на його кваліфікацію та досвід, навчитися максимально швидко й ефективно знаходити не лише достовірні, а й нові знан ня. Традиційний пошук медичних знань тепер є неефективним, оскільки монографії та посібники застарівають, а в періодичних виданнях необхідну інформацію знайти досить складно.

10

Щорічно у світі лише в медичних журналах, кількість яких перевищує 15 000, публікується понад 3 млн статей. Через те, що не кожна інформація, викладена в статті, перетворюється на знання, вкрай важливим є питання акумуляції, узагальнення, зберігання й систематизації інформації, що постійно нагромаджується та відновлюється на підставі оцінки та скринінгу. Це неможливо здійснити без комп’ютерних систем, і важливим інструментом у цьому процесі є Інтернет. У той час коли в медичній практиці прискореними темпами впроваджуються нові складні діагностичні й лікувальні заходи, а також стрімко збільшується обсяг і швидкість оновлення медичної інформації, є потреба в нових заходах у навчанні лікарів, таких як інноваційні освітні технології, зокрема електронні та симуляційні. Водночас підвищуються й вимоги до рівня кваліфікації викладача та змінюються й самі методи викладання. Упровадження інноваційних методів викладання в медичній освіті створює можливість студенту-медику під керівництвом викладача освоїти навички пошуку й аналізу медичної

ПРОБЛЕМИ БЕЗПЕРЕРВНОЇ МЕДИЧНОЇ ОСВІТИ ТА НАУКИ — № 3 — 2015

МЕДИЧНА ОСВІТА

І. А. Васильєва

інформації за окремими напрямками, що має значні перспективи в майбутньому. У межах навчального плану викладання курсу акушерства і гінекології на 5 курсі медичного факультету та другого року навчання лікарів-інтернів на очному циклі, ми маємо основний курс, який викладається за традиційною методикою, та спеціалізований курс «Ендоскопічні методи дослідження в акушерстві та гінекології» [3, 4], теми якого мають тісний зв’язок із сучасними високотехнологічними діагностичними й лікувальними заходами. Темпи, якими розвивається сучасна медична візуалізація, настільки швидкі, що за ними не встигають видавати підручники і навчальні посібники, підвищення кваліфікації лікарів відповідних спеціальностей відбувається за рахунок наукових публікацій у періодичній світовій літературі, переважна кількість якої для українських лікарів є доступною в мережі Інтернет. Тому розвиток навичок пошуку й аналізу спеціалізованої інформації ми вважаємо необхідним щодо студентів старших курсів та лікарів-інтернів. Існує кілька засобів упровадження в життя цієї мети. По-перше, це виконання самостійної реферативної роботи [2] на одну з кількох запропонованих тем, які вивчаються в межах спеціалізованого курсу. Передбачається, що особа, яка навчається, обравши цікаву їй тему, самостійно знаходить 6–10 літературних джерел та синтезує отриману інформацію у вигляді письмової роботи, де визначає актуальність обраної теми, загальну описову частину, висновки та перспективи подальшого розвитку. Викладач оцінює результати цієї роботи й надає студентові свої пропозиції щодо виправлення помилок. Хибами цього методу є брак контакту студента та викладача в період написання роботи і, як правило, є відсутність послідовної роботи студента, бо більшість рефератів становить більш-менш вдалу компіляцію знайдених у мережі Інтернет рефератів. Іншою досить розповсюдженою тепер формою навчання з використанням Інтернету є Moodle (модульне об’єктно-орієнтоване динамічне навчальне середовище), яке може використовуватися як платформа для електронного, у тому числі дистанційного навчання [7]. Moodle — це безкоштовна відкрита (Open Source) система управління навчанням. Вона реалізує філософію «педагогіки соціального конструктивізму» й орієнтована насамперед на організацію взаємодії між викладачем та учнями, хоча є застосовною і для організації традиційних дистанційних курсів, а також підтримки очного навчання. Moodle перекладено десятками мов, у тому числі й українською. Система використовується у 175 країнах. Головним розробником системи є Martin Dougiamas з Австралії. Цей проект є відкритим, у ньому бере участь велика кількість інших

розробників. Moodle має широке коло функціональності, притаманне платформам електронних систем навчання, системам управління курсами (CMS), системам управління навчанням (LMS) або віртуальним навчальним середовищам (VLE) [4]. Moodle — це безкоштовний веб-ресурс, що дає змогу викладачам створювати ефективні сайти для онлайн-навчання [7]. Його можна використовувати як у навчанні школярів, студентів, так і для підвищення кваліфікації і в бізнес-навчанні. Незважаючи на широкі можливості цієї навчальної платформи, основним дефектом у нашому випадку є її дистанційність, тобто заміна деяких курсів суто онлайн-навчанням, що в разі реалізації медичної освіти не передбачено. Також ця система передбачає для викладача повне заповнення всіх модулів курсу і постійне модерування курсу протягом навчального року, що виходить поза межі навчальних годин. Для студента, на нашу думку, серйозною вадою є брак можливості проводити модернізацію наданого викладачем навчального матеріалу, бо самостійне вдосконалення матеріалу є вкрай цікавим та пізнавальним процесом. Також використання платформи Moodle обмежене стаціонарними комп’ютерами, деякі браузери, зокрема Ореra, не зовсім коректно відображають надану в онлайн-курсі інформацію. Різноманітний функціонал цієї платформи зумовлює складний структурний та користувацький контент, тому, як правило, викладач вищого медичного навчального закладу, який модерує цей курс, потребує сторонньої допомоги, зокрема суто програмної, що не робить використання цієї програми безкоштовним. Також потребують розв’язання питання з інтеграцією цієї платформи на чинний сайт або з орендою хостингу. Для подолання цих складнощів ми пропонуємо використовувати моделі самостійної підготовки учнів — онлайн-конспекту тем курсу, який доступний у реальному масштабі часу в диску Google (англ. Google Drive) [6]. Це хмарне сховище інформації, де компанії Google Inc. та користувачам дозволено зберігати свою інформацію на серверах у хмарі та ділитися нею з іншими користувачами в Інтернеті. Цей сервіс було запропоновано користувачам 24 квітня 2012 р. Після активації віртуальний диск заміняє документи Google. У диску Google надається 15 гігабайтів для безкоштовного зберігання інформації, не обмеженого в часі. Нині клієнтське програмне забезпечення доступне майже для всіх платформ, використовуваних: персональними комп’ютерами під управлінням Windows XP, Windows Vista й Windows 7 або Mac OS X Lion (10.7) та Snow Leopard (10.6); смартфонами та планшетами з ОС Android; iPhone та iPad. Хмарне сховище інтегроване з Chrome OS починаючи з версії 20. Тобто в користувача практично немає програмних обмежень у використуванні

ПРОБЛЕМИ БЕЗПЕРЕРВНОЇ МЕДИЧНОЇ ОСВІТИ ТА НАУКИ — № 3 — 2015

11

І. А. Васильєва

МЕДИЧНА ОСВІТА

віртуального конспекту, розміщеного на Google Drive. Викладачеві, який модерує віртуальний флеш-диск, також надано широкі можливості для форматування інформаційних даних. Google Drive viewer створює можливість розміщення та перегляду файлів таких форматів: графічні файли (.JPEG, .PNG, .GIF, .TIFF, .BMP), відеофайли (WebM, .MPEG4, .MOV, .AVI, .MPEGPS, .WMV, .FLV), текстові файли (.TXT), файли розмітки/коду (.CSS, .HTML, .PHP, .C, .CPP, .H, .HPP, .JS), Microsoft Word (.DOC и .DOCX), Microsoft Excel (.XLS и .XLSX), Microsoft PowerPoint (.PPT и .PPTX), Adobe Portable Document Format (.PDF), Apple Pages (.PAGES), Adobe Illustrator (.AI), Adobe Photoshop (.PSD), Autodesk AutoCad (.DXF), Scalable Vector Graphics (.SVG), PostScript (.EPS, .PS), шрифти (.TTF, .OTF), XPS (.XPS), архіви (.ZIP, .RAR) [6]. У хмарному онлайн-конспекті ми пропонуємо студентам календарно-тематичний план «Ендоскопічні методи дослідження в гінекології», конспекти у форматі Microsoft Office PowerPoint із таких тем: «Кольпоскопія, цервікоскопія, онкоскринінг», «Лапароскопія», «Ультрасонографія в гінекології», «Ендоскопія у фетальній хірургії». Для самостійної роботи студентам пропонується розширити наданий конспект згідно з темами практичних занять: методи медичної візуалізації в гінекології, гістероскопія як діагностичний та лікувальний метод, лапароскопічні методи діагностики в гінекології, гінекологічні операції лапароскопічним доступом, роль ендоскопічних методів у гінекології. Після закінчення курсу за вибором, особа, що навчалася, має повноцінний теоретичний посібник, поданий у вигляді різноманітних складових: тестової інформації, навчальних фільмів, схем, картинок, який відповідає навчальному плану циклу з одного боку, й індивідуальним потребам учня — з іншого. Безпосередній внесок викладача полягає в первинній організації хмарного

сховища, наповненні його необхідними матеріалами згідно з навчальним планом та сумісною очною роботою з учнями на практичних заняттях, наслідком чого є вдосконалення знань учня про сучасні методи діагностики й лікування гінекологічних хвороб та формування індивідуального онлайн-конспекту курсу, який можна використовувати й удосконалювати й у майбутньому. ВИСНОВКИ Ураховуючи все зазначене, головними перевагами запропонованого методу оптимізації навчального процесу у викладанні курсу за вибором студентам старших курсів медичного факультету та лікарів-інтернів є таке: практично за будь-якої можливості доступу в мережу Інтернет студент має змогу скористатися наданим конспектом як для підготовки до практичного заняття, так і використовувати його як базову інформацію для написання самостійної реферативної роботи, передбаченої як залікове заняття наприкінці спеціалізованого курсу. Стосовно викладача, використання хмарного простору потребує мінімальних знань та навичок у сфері IT-технологій та програмування й більше стосується вміння використовувати різні типи редакторів, у яких він надаватиме інформацію для студентів. Водночас, виключаються складнощі щодо інформаційної та інтелектуальної власності. Розгляд отриманих результатів у межах практичних занять розв’язує питання відстороненості викладача під час реалізації самостійної роботи студента. Також використання хмарного простору для передачі інформації студентам є ефективною профілактикою розповсюдження та зараження вірусами кафедральних та індивідуальних комп’ютерів викладачів, коли використовується значна кількість флеш-карт невідомого змісту та якості.

СПИСОК ВИКОРИСТАНИХ ДЖЕРЕЛ 1. Вітвицька С. С. Основи педагогіки вищої школи : підручник за модульно-рейтинговою системою навчання для студентів магістратури / С. С. Вітвицька — К. : Вища школа, 2006. — 376 с.

2. Вища освіта України і Болонський процес : навчальний посібник / М. Ф. Степко, Я. Я. Болюбаш, В. Д. Шинкарук [та ін.]; за ред. В. Г. Кременя. — Тернопіль : ВЕЖА, 2004. — 320 с.

3. Навчальний план V курсу медичного факультету (спеціальність «Лікувальна справа») на 2014– 2015 уч. рік // МОЗ України, МОН України, ХНУ ім. В. Н. Каразіна, мед. ф-т. — Х., 2014. — 13 с.

4. Навчальний план та програма спеціалізації (інтернатури) випускників вищих медичних закладів освіти III–IV рівнів акредитації за спеціальністю «Акушерство та гінекологія» // МОЗ України, ХМАПО, НМАПО ім. П. Л. Шупіка, ДонНМУ ім. М. Горького, ЛНМУ ім. Д. Галицького. — Х., 2014. — С. 14–17.

5. Педагогіка вищої школи : навчальний посібник / З. Н. Курлянд, Р. І. Хмелюк, А. В. Семенова [та ін.]. — К. : Вища школа, 2005. — 241 c.

6. Google Диск — облачное хранение и резервное копирование [Електронний ресурс]. — Режим доступу: https://www.google.com/intl/ru_ua/drive/.

7. Moodle — Open-source learning platform. [Електронний ресурс]. — Режим доступу: https://moodle.org/.

12

ПРОБЛЕМИ БЕЗПЕРЕРВНОЇ МЕДИЧНОЇ ОСВІТИ ТА НАУКИ — № 3 — 2015

МЕДИЧНА ОСВІТА

УДК 378.046.4:616.314-0

ІННОВАЦІЙНІ ТЕХНОЛОГІЇ НАВЧАЛЬНОГО ПРОЦЕСУ ПІД ЧАС ВИКЛАДАННЯ ОРТОПЕДИЧНОЇ СТОМАТОЛОГІЇ Канд. мед. наук Л. О. Іваніщенко Харківська медична академія післядипломної освіти Висвітлено вдосконалення навчального процесу шляхом упровадження інноваційних технологій у викладання ортопедичної стоматології. Інноваційні форми навчання, такі як ділові ігри, круглі столи та дебати як одна із форм її дискусії є ефективними для підвищення мотивації лікарів до оволодіння новими знаннями. Під час проведення інноваційних занять складається новий тип стосунків між викладачем та слухачами на високому професійному рівні. Запровадження нових технологій дає змогу сформувати в слухачів основи критичного мислення. Ключові слова: дискусія, суперечка, обмірковування, круглі столи, дебати.

ИННОВАЦИОННЫЕ ТЕХНОЛОГИИ УЧЕБНОГО ПРОЦЕССА ПРИ ПРЕПОДАВАНИИ ОРТОПЕДИЧЕСКОЙ СТОМАТОЛОГИИ Канд. мед. наук Л. А. Иванищенко Освещено усовершенствование учебного процесса путем внедрения инновационных технологий в преподавании ортопедической стоматологии. Инновационные формы обучения, такие как деловые игры, круглые столы и дебаты как одна из ее форм являются весьма эффективными для повышения мотивации врачей к овладению новыми знаниями. Во время проведения инновационных занятий складывается новый тип отношений между преподавателем и слушателями на высоком профессиональном уровне. Внедрение новых технологий позволяет сформировать у слушателей основы критического мышления. Ключевые слова: дискуссия, спор, размышление, круглые столы, дебаты.

Світова медицина передбачає не лише переддипломне та післядипломне навчання, а й безперервну професійну самоосвіту через власний досвід, досвід колег, знайомство й застосування досягнень науки, використання нового обладнання, приладів, методів лікування. З цією метою МОЗ України від 07.07.2009 законодавчо затверджено систему безперервного професійного розвитку лікарів [6]. Актуальні вимоги післядипломної освіти потребують упровадження в навчальний процес інноваційних технологій навчання. У ХХІ ст. розвиток суспільства, його науки, техніки та технологій відбувається дуже стрімко. Змінюється, розширюється світогляд суспільства, що сприяє необхідності постійного підвищення, хоча б до відповідного рівня, знань і вмінь кожного спеціаліста, особливо це стосується лікарів загалом та ортопедів-стоматологів зокрема. Лікарю необхідно постійно докладати певних зусиль для підтримання високого професійного рівня. Це сприяє виникненню мотивації у лікаря до оволодіння

INNOVATIVE TECHNOLOGIES OF THE EDUCATIONAL PROCESS IN THE TEACHING OF PROSTHETIC DENTISTRY L. O. Ivanischenko Improving the educational process through the introduction of innovative technologies in the educational process in the teaching of prosthetic dentistry.

Innovative forms of learning,such as business games, round tables and debates are highly effective for increasing motivation to learn new knowledge. The article is devoted to the introduction of debate as a form of discussion in the learning process. During the innovative practice develops a new type of relationship between teacher and students on a professional level.

The introduction of new technologies allows us to give the students the basics of critical thinking process.

Keywords: discussion, argument, reflection, round tables, debates.

новими знаннями протягом життя, що потребує переходу від традиційної ювенальної системи навчання до андрагогічної дорослої моделі. Ювенальний — молодий, юний. Тобто ювенальна система навчання — це набуття знань до того моменту, коли людина стає дорослою. Термін «андрагогіка» утворений за аналогією до терміна «педагогіка» (від грецьк. anоr, andros — дорослий чоловік, доросла людина та ago — веду) [1, 4, 5]. Хоча радянські дослідники освіти розглядали педагогіку дорослих у межах загальної педагогіки, однак вони розвинули цілу низку розділів цієї науки. Деякі вчені склали класифікацію розділів педагогіки дорослих таким чином: соціологія навчання дорослих, психологія старіння і педагогічна психологія дорослих, дидактика дорослих, педагогіка вечірньої школи, педагогіка виробництва тощо. Не виходячи за межі загальної педагогіки, деякі автори значно розширили структуру науки про навчання та освіту дорослих [8]. Удосконалення навчального процесу є пріоритетним напрямком у Харківській медичній

ПРОБЛЕМИ БЕЗПЕРЕРВНОЇ МЕДИЧНОЇ ОСВІТИ ТА НАУКИ — № 3 — 2015

13

Л. О. Іваніщенко

МЕДИЧНА ОСВІТА

академії післядипломної освіти як загалом [7], так і на кафедрі ортопедичної стоматології та ортодонтії дорослих. Під час викладання ортопедичної стоматології використовують усі можливі засоби введення в навчальний процес інноваційних технологій. Пропонуємо в педагогічному процесі застосовувати нові технології, які дають змогу сформувати у слухачів основи критичного мислення. Інноваційні форми навчання, такі як ділові ігри, круглі столи та дебати є ефективними для підвищення мотивації лікарів до оволодіння новими знаннями [2, 3]. Вони сприяють активації пізнавальної розумової діяльності та забезпечують підвищення рівня знань. У навчальному процесі використовується дискусія. Дискусія — суперечка, обмірковування, дослідження, розгляд, який полягає в сумісному розгляді будь-якого питання, проблеми, порівняння інформації, ідей, припущень, думок. Дискусія може бути проведена як експериментальна лекція. Може бути груповою (між групами), може проводитися у вигляді діалогу (між двома представниками); вона є основою творчого мислення, а дискусія характеризується пошуком істини. Форми дискусії можуть бути різноманітними. Це круглі столи, засідання експертних груп, форуми, симпозіуми, судові засідання, технічні акваріуми, дебати. Дебати можуть мати стихійний, організований або вільний характер. Викладач має підготувати план та питання дебатів, установити час для відповідей, призначити дебатантів, фіксувати час. Додатково можна запросити незалежних експертів, якщо ж ні, то самому виступити в ролі експерта. Використання такої форми навчання сприяє переведенню навчання з ювенільної стадії до андрагогічної. Така форма навчання сприяє побудові стійкої мотивації навчання, оскільки в цьому разі зростає особиста значущість навчального матеріалу для слухачів. Наявність елемента змагання сприяє творчій пошуковій діяльності, стимулює до старанного опрацювання матеріалу, що вивчається. Дебати — форма навчання, яка сприяє самопідготовці слухачів до участі в повноцінній професійній дискусії. Вони формують творче, продуктивне мислення, відпрацьовують поведінку та навички спілкування лікаря загалом і лікаря-стоматолога зокрема. Виховують лікарське мислення, стимулюють інтелектуальну діяльність, близьку до професійної діяльності лікаря, допомагають у постановці діагнозу, виборі конструкції зубного протезу, створюють можливість обговорити правильні та хибні напрямки у підході до стоматологічного хворого. Це дає змогу кожному учаснику дебатів формувати особисту думку та підхід до діагностики, постановки діагнозу та вибору конструкції зубного протезу, порівняти його у процесі спілкування із правильним вибором.

14

Сприяє оцінюванню своїх знань, умінь, можливостей, спонукає до роботи над підвищенням рівня знань. Усе це формує лікаря-фахівця своєї справи, а також допомагає виробити оптимальний психологічний клімат, навички спілкування як між колегами, так і з хворими та їх представниками. Інноваційні технології навчання є альтернативою традиційним. Розробка інтерактивного заняття — складний і неоднозначний процес. Необхідно продумати не лише логіку проведення заняття, а й послідовність. Чітко визначити методики і технології навчання для відповідного рівня знань слухачів (інтерни, лікарі, які мають досвід роботи). Під час проведення занять трансформується роль викладача: він упроваджує нову систему інформації і знань слухачів через активізацію самостійної роботи, налагодження оперативного зворотного зв’язку, мобілізації мислення, знань і вмінь. Використання такої форми навчання в медицині сприяє напрацюванню алгоритму постановки діагнозу, що полегшує в майбутньому етапи лікування пацієнтів. Предметом дебатів можуть бути аспекти тактики лікаря, вибору ортопедичної конструкції зубних протезів, жувальна ефективність різних видів зубних протезів, порівняння часу адаптації у разі знімного та незнімного протезування, порівняння матеріалів для естетичного протезування тощо. Об’єктом дебатів виступають як групи слухачів, так і окремі учасники. На вступному занятті викладач лаконічно та чітко визначає правила проведення дебатів та норми поведінки під час їх проведення. Перед кожним учасником ставлять конкретні мету й завдання, досягнення яких дає змогу провести об’єктивний аналіз цього випадку із відображенням його клінічних та фізико-механічних (для матеріалів виготовлення протезів) характеристик. Учасники дебатів мають критично обміркувати обґрунтованість та доцільність діагностичних і лікувальних заходів, раціональність вибору тієї чи іншої конструкції зубного протезу та матеріалу для його виготовлення, прогнозувати час користування обраною конструкцією та дати оптимальні поради для пацієнта. Розподіл «ролей» слухачами може проводитися самостійно. Уже на етапі підготовки дебатів лікарі іноді демонструють креативність, запрошуючи того чи іншого експерта. Під час проведення інноваційних занять складається новий тип стосунків між викладачем та слухачами на високому професійному рівні. Приклад алгоритму дебатів для навчання в групах. Групі слухачів було запропоновано розділитися на дві групи. Для першої завданням була оцінка жувальної ефективності у хворих,

ПРОБЛЕМИ БЕЗПЕРЕРВНОЇ МЕДИЧНОЇ ОСВІТИ ТА НАУКИ — № 3 — 2015

МЕДИЧНА ОСВІТА

Л. О. Іваніщенко

які користувалися повними знімними протезами з пластмасовими зубами. Для другої необхідно було оцінити жувальну ефективність у хворих, які користуються повними знімними протезами із фарфоровими зубами (все за даними літератури). Експертами були слухачі суміжного циклу. На наступному занятті перша група доповіла, що після впровадження в стоматологію пластмас було знайдено універсальний матеріал для виготовлення різних видів зубних протезів. Пластмаси є доступними за цінами та технологіями виготовлення. Друга група доповіла, що фарфорові зуби мають такі переваги: краще відповідають естетичним вимогам, жувальна ефективність на момент передачі пацієнту вища, ніж у протезів із пластмасовими зубами. Через рік жувальна ефективність у пацієнтів із пластмасовими зубами становила 60 %, тоді як для пацієнтів із фарфоровими зубами — 85 %. Окрім того, протези із фарфоровими зубами зберігають свій колір, на відміну від протезів із пластмасовими зубами, у яких колір зубів та базису змінюється й на додачу відбувається стирання пластмасових зубів. Перша група зазначила, що в пацієнтів із фарфоровими зубами в пластмасовому базисі спостерігалися випадки випадіння зубів із базису, що зумовлено їх механічною фіксацією до базису. Слухачі другої групи зауважили, що сучасні пластмаси також з’єднуються з базисом тільки механічно. Експерти задавали додаткові питання, на які отримали детальні відповіді. Висновки проведених дебатів: до вибору штучних зубів у знімних протезах слід підходити вдумливо, індивідуально та професійно. Необхідно інформувати пацієнта про всі властивості матеріалів, із яких буде виготовлено ту чи іншу конструкцію зубних протезів. Після закінчення дебатів їх аналізують. Усі учасники мають знати, яка група підготувалася

та трималася впевненіше й аргументованіше, які саме учасники груп були лідерами дебатів, що забезпечили перевагу тієї чи іншої групи. Спочатку аналізуються цілі заняття, потім основні положення ортопедичної стоматології, які вплинули на ті чи інші висновки учасників. Якщо ж було виявлено помилку в процесі мислення, то розкривають правильний напрямок думки й указують на допущені хиби. Завжди називають переможця в дебатах, що є однією з форм стимуляції до кращих результатів. Після закінчення було проведено анкетування слухачів: 100 % із них зазначили, що така форма навчання підвищує зацікавлення до вивчення ортопедичної стоматології, сприяє ліпшому засвоєнню теми заняття та відкладанню матеріалу в пам’яті. Слухачі навчилися вільно викладати власне бачення тієї чи іншої стоматологічної проблеми, аргументувати свою точку зору, пропонувати нові ідеї, передавати досвід. ВИСНОВКИ Дебати є інноваційним типом педагогічної діяльності, який підвищує мотивованість слухачів до навчального процесу та спроможний посісти гідне місце в педагогічній скарбничці викладача. Вони є одним з інструментів для оптимізації навчального процесу і реалізації ідеї розвиваючого навчання. Це ще один стимул слухачів для виховання в собі потреби до самовдосконалення, відповідальності за власну освіту. Вони сприяють розкриттю творчого потенціалу повною мірою та спонукають працювати над розвиненням своїх здібностей. Перспективою такого типу педагогічної діяльності є перехід від традиційної ювенальної системи навчання до андрагогічної дорослої моделі.

СПИСОК ВИКОРИСТАНИХ ДЖЕРЕЛ 1. Ананьев Б. Г. Человек как предмет познания / Б. Г. Ананьев. — СПб : Питер, 2001. — 288 с.

2. Вища медична освіта України на сучасному етапі / В. В. Лазоришинець, М. В. Банчук, О. П. Волосовець, І. І. Фещенко // Проблеми сучасної мед. науки та освіти. — 2008. — № 4. — С. 5–10.

3. Гірін В. М. Новітні технології в організації післядипломного навчання лікарів / В. М. Гірін // Охорона здоров’я України. — 2002. — № 1.— С. 36–40.

4. Змеев С. И. Андрагогика: основы теории, истории и технологии обучения взрослых / С. И. Змеев. — М. : ПЕР СЭ, 2007. — 272 с.

5. Змеев С. И. Андрагогика: становление и пути развития / С. И. Змеев // Педагогика. — 1995. — № 2. — С. 66–67.

6. Про затвердження Змін до Положення про проведення іспитів на передатестаційних циклах : Наказ МОЗ України від 07.07.2009 р. № 484.

7. Шляхи реформування вітчизняної системи здоров’я / М. І. Хвисюк, О. М. Титаренко, Ю. Г. Федченко [та ін.] // Проблеми мед. освіти та науки. — 2004. — № 1. — С. 5–8.

8. Savicevic D. Modern conceptions of andragogy / D. Savicevic // A. European framework. Studies in the Education of Adults. — 1991. — Vol. 23. — № 3. — Р. 209–231.

ПРОБЛЕМИ БЕЗПЕРЕРВНОЇ МЕДИЧНОЇ ОСВІТИ ТА НАУКИ — № 3 — 2015

15

МЕДИЧНА ОСВІТА

УДК 616.5.616.97:317.3

ІННОВАЦІЇ У МЕТОДОЛОГІЇ ВИКЛАДАННЯ ДЕРМАТОВЕНЕРОЛОГІЇ СТУДЕНТАМ МЕДИЧНИХ УНІВЕРСИТЕТІВ Д-р мед. наук В. В. Шухтін ДП «Український науково-дослідний інститут медицини транспорту Високий рівень сучасної медицини забезпечується завдяки навчанню майбутніх лікарів у медичних університетах. Оскільки цей фах потребує належних знань і вмінь для надання якісної медичної допомоги населенню, подано інноваційні методології, необхідні для вдосконалення викладання в медичних університетах. Запровадження нових технологій викладання є запорукою сучасної освіти. Кафедра дерматології та венерології Одеського національного медичного університету пропонує деякі методи, що запроваджені в університеті та дають гарні результати. Ключові слова: дерматовенерологія, рівень сучасної медицини, інновації у методології викладання, запровадження нових технологій викладання.

ИННОВАЦИИ В МЕТОДОЛОГИИ ПРЕПОДАВАНИЯ ДЕРМАТОВЕНЕРОЛОГИИ СТУДЕНТАМ МЕДИЦИНСКИХ УНИВЕРСИТЕТОВ Д-р мед. наук В. В. Шухтин

INNOVATIONS IN TEACHING METHODOLOGY OF DERMATOLOGY AND VENEREOLOGY FOR STUDENTS OF MEDICAL UNIVERSITIES V. V. Shyukhtin

Высокий уровень современной медицины обеспечивается благодаря обучению будущих врачей в медицинских университетах. Поскольку эта профессия требует надлежащих знаний и умений для оказания качественной медицинской помощи населению, представлены инновационные методологии, необходимые для совершенствования ее преподавания в медицинских университетах. Внедрение новых технологий преподавания является залогом современного образования. Кафедра дерматологии и венерологии Одесского национального медицинского университета предлагает некоторые методы, которые внедрены в университете и дают хорошие результаты. Ключевые слова: дерматовенерология, уровень современной медицины, инновации в методологии преподавания, внедрение новых технологий преподавания.

High level of modern medicine provided by training of future physicians in medical universities.

Because this profession requires adequate knowledge and skills to provide quality health care to the population, the article presents innovative methodologies that are necessary to improve its teaching in medical universities. Introduction of new technologies is the key to modern education. Department of Dermatology and Venereology of Odessa National Medical University offers some methodologies that are embedded in our university and the effects are profound.

Keywords: dermatology and venereology, the level of modern medicine, innovations in teaching methodologies, new technologies teaching.

Реалізація пріоритетних національних проектів у сфері охорони здоров’я, процеси реформування і модернізації галузі з особливою гостротою виявили проблему професійної підготовки медичних працівників. Сучасна система освіти потребує компетентного підходу, передусім до результатів освіти, постійного вдосконалення освітніх технологій, прискореного засвоєння інновацій і швидкого адаптування до них [1]. Освіта стає активною і разом із формуванням традиційних знань, навичок і вмінь спрямована на використання нових ресурсів, які впливають на особистість студента та допомагають розкрити його індивідуальні здібності [2]. Проблема інноваційних технологій є центральною ланкою психолого-педагогічних досліджень та характеризується різноманітністю підходів, 16

концепцій, думок та закономірностей. Інноваційна політика спрямована на підготовку не просто лікаря, а спеціаліста різнобічно розвинутого, спроможного внести свій вклад у вдосконалення охорони здоров’я та медичної науки [3, 4]. Сучасна медична освіта все більше розкривається як сфера конкуруючих концепцій, як своєрідна «виробництво освіченості», де, як і в інших виробництвах, використовуються с учасні наукомісткі технології, інформаційні продукти, кваліфіковані фахівці [2]. Специфіка компетентністного навчання полягає в тому, що засвоюється не готове знання, кимось запропоноване до засвоєння, а студент сам формулює поняття, необхідні для розв’язання завдання [1]. За такого підходу навчальна діяльність, періодично отримуючи дослідний або практико-перетворювальний

ПРОБЛЕМИ БЕЗПЕРЕРВНОЇ МЕДИЧНОЇ ОСВІТИ ТА НАУКИ — № 3 — 2015

МЕДИЧНА ОСВІТА

В. В. Шухтін

характер, сама стає предметом засвоєння. Компетентність — це спосіб існування знань, умінь та освіченості, що сприяє особистісній самореалізації, знаходженню вихованцем свого місця у світі, внаслідок чого освіта стає високомотивованою і справді особистісно-орієнтованою, що забезпечує максимальну необхідність особистісного потенціалу, визнання особистості й усвідомлення нею самою власної значущості. Вивчення дерматології студентами медичного університету має свої особливості [1]. Профільність у викладанні дерматовенерології — це необхідний, перспективний і найскладніший напрямок в організації навчального процесу. Завданням кафедри дерматології та венерології є підготовка лікарів, обізнаних у клініко-епідеміологічних особливостях дерматологічних та венеричних захворювань і які володіють сучасними методами діагностики, лікування та профілактики цієї групи захворювань. Вивчаючи кожен розділ дисципліни, студент має бачити тісний зв’язок із майбутньою професійною діяльністю, проектувати отримані знання у свою спеціальність. Основа педагогічної діяльності — це правильний вибір технологій вивчення. Педагогічні новинки, якими б відпрацьованими вони не були, не можуть бути освоєними без необхідної організації інноваційних процесів. Безсумнівним досягненням останнього часу є посилення методології наочності викладання [3]. В умовах лавиноподібного наростання інформації найважливішим та найскладнішим питанням навчання є визначення обсягу та якості матеріалу, що потребує засвоєння, ураховуючи особливості професії. Іншими словами, складання програми навчання є виключно відповідальним етапом у процесі освіти. І хоча значну допомогу у визначенні розділів дисципліни надають чинні освітні стандарти, але в умовах швидко змінної дійсності необхідна постійна корекція безпосередньо питань, що вивчаються. Сучасні педагогічні системи і нові інформаційні технології сприяють розв’язанню питань, що стоять перед кафедрою, з підготовки студентів. Лекційний курс залишається провідною ланкою навчального процесу. Демонстрація якісно ілюстрованого матеріалу, створення схем та малюнків дає змогу наочно продемонструвати специфіку шкірної патології. Використання мультимедіа-презентацій як одного з інноваційних методів навчання сприяє навчально-пізнавальній діяльності студента і є чинником підвищення ефективності практичного освоєння матеріалу, що ним вивчається, за темою заняття. Практичне заняття-презентація полегшує навчання, підвищує мотивацію та зацікавленість студентів у навчальному процесі, допомагає структурувати заняття й акцентувати увагу на проблемах нового матеріалу.

Використання цифрових фотознімків створює можливість студентам неодноразово проводити самостійний тренінг із діагностики дерматологічних та венеричних захворювань у не регламентований кафедрою час. Суттєво підвищує ефективність самостійної роботи студентів доступність навчально-методичного забезпечення на Інтернет-сайті університету. Розроблено альбоми для практичних занять із дерматологічних та венеричних захворювань, методичні посібники для студентів, що також розміщені на сайті Одеського національного медичного університету, суттєво підвищили якість підготовки до занять. Першою групою завдань у нашому університеті є навчання всіх студентів дисциплінованому та логічному мисленню, показуючи на конкретних прикладах як необхідно шукати найраціональніший та ефективніший шлях до встановлення діагнозу, як правильно оцінювати тяжкість стану хворого та прогноз хвороби, як приймати самостійні рішення в деяких випадках, керуючись загальними принципами. Необхідно вдосконалити навички фізичного обстеження хворого, сформувати вміння встановити психологічний контакт із хворим, прищепити відчуття особистої лікарської відповідальності й одночасно розуміння необхідності консультацій і врахування думок колег, створити умови для розуміння студентами принципів медичної етики та деонтології. Друга група завдань — підготувати певну частину студентів до практичної роботи за спеціальністю дерматологія та венерологія, створивши можливість розширити кругозір у деяких спеціальних аспектах майбутньої професії на етапі дипломної освіти. ВИСНОВКИ 1. Удосконалення викладання дерматології та венерології безпосередньо пов’язане з залученням нових методологій. Це поліпшує рівень та якість навчання. Завдяки інноваціям, студенти краще та з більшою зацікавленістю засвоюють матеріал.

2. Кафедрою дерматології та венерології Одеського національного медичного університету постійно проводиться вдосконалення й упровадження нових засобів поліпшення й удосконалення якості навчання студентів.

3. Вища медична школа має забезпечити випускникам систему інтегрованих теоретичних і клінічних знань, умінь і навичок, допомогти освоїти високі світові медичні технології, сформувати здатність до соціальної адаптації фахівця. Реалізація цих завдань сприяє цілісній підготовці лікаря, що спирається на міцну мотиваційну установку, глибоку спеціалізацію, актуалізацію інтелектуальних і особистісних можливостей студентів.

ПРОБЛЕМИ БЕЗПЕРЕРВНОЇ МЕДИЧНОЇ ОСВІТИ ТА НАУКИ — № 3 — 2015

17

В. В. Шухтін

МЕДИЧНА ОСВІТА

СПИСОК ВИКОРИСТАНИХ ДЖЕРЕЛ 1. Андрущенко В. Високі педагогічні технології / В. Андрущенко, В. Олексенко // Вища освіта України. — 2007. — № 2. — С. 70–76.

2. Буряк В. Формування у студентів критичного мислення / В. Буряк // Вища школа. — 2007. — № 3. — С. 21–30.

3. Гуревич Р. С. Інформаційно-телекомунікаційні технології в навчальному процесі та наукових дослідженнях / Р. С. Гуревич, М. Ю. Кадемія. — К. : Освіта України, 2006. — 383 с.

4. Болюбаш Я.Я. Організація навчального процесу у вищих навчальних закладах освіти / Я.Я. Болюбаш. — К. : Компас, 2001. — 64 с.

КАЛЕНДАРНИЙ ПЛАН ХМАПО ПЛАТНИХ ЦИКЛІВ СПЕЦІАЛІЗАЦІЇ Й УДОСКОНАЛЕННЯ ЛІКАРІВ НА 2015 РІК КАФЕДРА ОНКОЛОГІЧНОЇ ХІРУРГІЇ Зав. кафедри проф. Вінник Ю. О.

тел. 311-80-22; 315-11-73

Первинна діагностика та основні принципи лікування злоякісних пухлин (для хірургів, онкохірургів, сімейних лікарів, терапевтів) Паліативна та симптоматична допомога онкологічним хворим (для хірургів, онкохірургів, сімейних лікарів, терапевтів) КАФЕДРА ПРОМЕНЕВОЇ ДІАГНОСТИКИ Зав. кафедри проф. Шармазанова О. П.

12.10–10.11 16.11–15.12

тел. 751-11-81

Магнітно-резонансна томографія в діагностиці захворювань різних органів та систем 08.10–06.11 (для рентгенологів, невропатологів, нейрохірургів, ортопедів-травматологів) КАФЕДРА ХІРУРГІЧНОЇ СТОМАТОЛОГІЇ, ЩЕЛЕПНО-ЛИЦЕВОЇ ХІРУРГІЇ ТА СТОМАТОЛОГІЇ Зав. кафедри проф. Лісова І. Г. тел. 349-83-36; 349-87-64 Хірургічна стоматологія (для лікарів які атестуються на ІІ, І, вищу категорії) Хірургічна стоматологія (суміжний цикл «стоматології») КАФЕДРА ГЕНЕТИКИ, АКУШЕРСТВА, ГІНЕКОЛОГІЇ ТА МЕДИЦИНИ ПЛОДА Зав. кафедри проф. Назаренко Л. Г. тел. 93-41-87; 93-00-72 Ультразвукова діагностика (для лікарів, які атестуються на ІІ, І, вищу категорії) Скринінгові програми в перинатальній медицині (для акушерів-гінекологів, неонатологів, генетиків, лікарів сімейної медицини, лікарів УЗД)

19.10–17.11 07.12–11.12

05.11–04.12 09.11–08.12

КАФЕДРА АКУШЕРСТВА ТА ГІНЕКОЛОГІЇ 2 Зав. кафедри проф. Козуб М. І. тел. 732-19-34; 732-68-94 Екстрагенітальна патологія в акушерстві і гінекології (для акушерів-гінекологів)

16.11–15.12

КАФЕДРА ЗАГАЛЬНОЇ ПРАКТИКИ–СІМЕЙНОЇ МЕДИЦИНИ Зав. кафедри проф. Корж О. М. тел. 725-24-73 Терапія (для лікарів, які атестуються на ІІ, І, вищу категорії)

26.10–24.11

КАФЕДРА МЕДИЦИНИ НЕВІДКЛАДНИХ СТАНІВ ТА МЕДИЦИНИ КАТАСТРОФ Зав. кафедри проф. Ніконов В. В. тел. 715-33-41; 711-29-73 Медицина невідкладних станів (для лікарів, які атестуються на ІІ, І, вищу категорії)

05.10–03.11

КАФЕДРА СОЦІАЛЬНОЇ МЕДИЦИНИ, УПРАВЛІННЯ ТА БІЗНЕСУ В ОХОРОНІ ЗДОРОВ’Я Зав. кафедри проф.Сердюк О. І. тел. 700-36-39 Організація і управління охороною здоров’я (для лікарів, які закінчили інтернатуру за будь-якою спеціальністю мед. профілю, керівників органів охорони здоров’я, їх заступників, або зарахованих в їх резерв лікарів-методистів, лікарів-статистиків) 18

19.10–17.12

ПРОБЛЕМИ БЕЗПЕРЕРВНОЇ МЕДИЧНОЇ ОСВІТИ ТА НАУКИ — № 3 — 2015

МЕДИЧНА ОСВІТА

УДК 378.048.2

ЗАСТОСУВАННЯ ІННОВАЦІЙНИХ МЕТОДІВ У ПРОЦЕСІ ПРОФЕСІЙНОЇ ПІДГОТОВКИ ЛІКАРІВ-ІНТЕРНІВ Канд. мед. наук О. В. Боброва Харківська медична академія післядипломної освіти Розглянуто актуальні питання післядипломної освіти лікарів-інтернів: обґрунтування методів навчання, критерії оцінки якості професійної підготовки, проблеми безперервного професійного розвитку лікарів, упровадження сучасних навчальних технологій у післядипломну освіту. Ключові слова: інтернатура, безперервна медична освіта, безперервний професійний розвиток.

ПРИМЕНЕНИЕ ИННОВАЦИОННЫХ МЕТОДОВ В ПРОЦЕССЕ ПРОФЕССИОНАЛЬНОЙ ПОДГОТОВКИ ВРАЧЕЙ-ИНТЕРНОВ Канд. мед. наук О. В. Боброва

APPLICATION OF INNOVATIVE METHODS IN THE TRAINING OF MEDICAL INTERNS O. V. Bobrova

Рассмотрены актуальные вопросы последипломного образования врачей-интернов: обоснование методов обучения, критерии оценки качества профессиональной подготовки, проблемы беспрерывного профессионального развития врачей, внедрение современных образовательных технологий в последипломное образование. Ключевые слова: интернатура, беспрерывное медицинское образование, беспрерывное профессиональное развитие.

The article is dedicated to the actual question of the postgraduate education of the intern doctors: proving of the teaching methods, evaluation criteria of the professional training quality, the problems of the permanent professional development of the doctors, implementation of the modern educational technologies into postgraduate training.

Keywords: internship, continual medical education, continual professional development.

У сучасному суспільстві освіта — це продукт, який має бути конкурентноспроможним та економічно ефективим. Нині джерелом прибутку все частіше є нові знання, інновації, технології та засоби їх практичного застосування. Основою конкурентноспроможності є якість освіти. Сфера освіти істотно залежить від економічної сфери, а освітня діяльність стає важливим компонентом економічного розвитку суспільства. Інформація та теоретичні знання є стратегічними ресурсами нашої країни, які разом із рівнем розвитку освіти визначають її суверенітет і національну безпеку. Розвиток концепції безперервної освіти нині можна розцінювати як шлях до подолання кризи системи освіти та формування системи освіти, яка відповідає вимогам сучасного суспільства [1, 3, 4]. Першим етапом післядипломного навчання лікарів є інтернатура, правильна й адекватна організація якої може стати визначальною як у формуванні професіоналізму та компетентності лікаря, так і навичок соціальної поведінки [4, 5]. Основною метою інтернатури є підвищення рівня професійної готовності до самостійної роботи, а основним завданням — удосконалення професійних навичок майбутнього лікаря. Визначення поняття компетентності та професіоналізму передбачає комплекс знань, умінь, навичок, а також певних стереотипів поведінки.

Затверджений порядок проведення атестації інтернів — комп’ютерний контроль знань і вмінь; оцінка вмінь та володіння практичними навичками; співбесіда й інші форми підсумкової оцінки рівня засвоєння навчальної програми інтернатури мають відповісти на важливе питання — чи готовий лікар-інтерн до самостійної практично-лікарської діяльності. Комітет експертів Всесвітньої організації медичної освіти сформулював критерії трьох фаз безперервної медичної освіти (БМО): переддипломної, післядипломної освіти та безперервного професійного розвитку (БПР) [1, 4, 5]. Система БПР створює можливість застосовувати сучасні медичні технології в лікувальнодіагностичній практиці, що поліпшує якість надання медичної допомоги на первинному рівні. БПР забезпечує якість охорони здоров’я та сприяє підвищенню її ефективності, тому функціонуванню цієї фази надається первинне значення. БПР підтримує компетенцію медичних працівників увесь час їх професійної діяльності. У сучасній Україні система БМО враховує не лише медичну спеціальність, а й конкретне місце роботи працівника — його специфіку, характер та тип функціонування (лікарі та медичні сестри стаціонарів, поліклінік, амбулаторій сімейної медицини). У сучасних умовах реформування національної системи освіти України достатньо великого

ПРОБЛЕМИ БЕЗПЕРЕРВНОЇ МЕДИЧНОЇ ОСВІТИ ТА НАУКИ — № 3 — 2015

19

О. В. Боброва

МЕДИЧНА ОСВІТА

значення набуває застосування інтерактивного методу освіти лікарів-інтернів і впровадження різних інноваційних методів у їх професійній підготовці. Ці методи є ефективними засобами набуття нових знань, освоєння сучасних діагностичних та лікувальних технологій, формування професійної компетенції та активної життєвої позиції [1, 5, 6]. Поняття «інтерактивний» походить від англійського слова interact — взаємодія. Інтерактивне навчання (ІН) — це спеціальна форма організації пізнавальної діяльності. Різні форми ІН вже давно застосовуються кафедрами в процесі навчання лікарів-інтернів. Метою застосування інноваційних методів навчання в професійній підготовці лікарів-інтернів є вдосконалення практичної спрямованості навчального процесу та самопідготовки інтернів в позааудиторний час упровадженням інноваційних методів навчання [5, 6]. Найбільш значущі з інтерактивних методів навчання є: клінічні розбори складних у діагностиці та лікуванні пацієнтів, яких курують лікарі-інтерни; тестування програмних питань освіти та, особливо, стосовно питань невідкладних станів, в обсязі підготовки до складання ліцензійного іспиту «КРОК-3»; підготовка та представлення лікарями-інтернами мультимедійних презентацій за заданою темою, що обговорюються групою в процесі проведення семінарських занять; виконання індивідуальних або групових (у малих групах) науково-практичних робіт, які докладаються на внутрішньокафедральній науково-практичній конференції з їхнім обов’язковим обговоренням, виділенням й преміюванням кращих виконавців, та наданням їм можливості участі у внутрішньовузівській конференції [5, 6]. Тепер якнайширше застосовують такі інноваційні методи навчання: – метод «Проблемне навчання» пропонує розв’язання конкретної ситуації, яка може траплятися в практичній роботі лікаря, сприяє розвитку клінічного мислення; – метод «Мозковий штурм» дає змогу використовувати диференційно-діагностичні навички інтернів у діагностиці та невідкладній допомозі в разі загрозливих станів у хворих, що може допомогти у формуванні навичок швидко приймати рішення; – ме тод «Пр о ек ти» с тв орю є мож ливість само стійно отримувати знання інтернам із науково-дослідної роботи, поглиблювати знання з органної патології, що дає змогу збільшити зацікавленість лікарів-інтернів до дослідної діяльності; – метод «Презентації» сприяє підвищенню активності інтернів під час навчального процесу, водночас більшість завдань пропонується 20

з акцентом на заходи первинної й вторинної профілактики соматичних захворювань у пацієнтів; – «Кейс-метод» (або case-study) — це аналіз реальних проблемних ситуацій, які відбувалися у відповідній галузі професійної діяльності, та пошук варіантів їх кращих рішень. Важливою особливістю методу сase-study є його ефективна поєднаність із різними методами навчання та можливість інтеграції з іншими методами ІН (проблемний метод, метод опису, моделювання, системний аналіз, метод класифікації, ігровий метод, явний експеримент, «мозкова атака» та дискусія тощо). У процесі «кейс-методу» лікаріінтерни перед заочним циклом навчання отримують завдання підготувати на очному циклі складний, проблемний, цікавий клінічний випадок у їх практичній роботі. Лікарі-інтерни описують його у вигляді клінічного завдання: скарги, анамнез, об’єктивний статус (можливі ілюстровані матеріали — фотографії, відеоролік), дані лабораторних та інструментальних досліджень, діагноз (попередній), лікування, динаміку стану хворого (позитивна відповідь на терапію, не відповідає на терапію, розвиток побічних реакцій на лікарські препарати). Далі роблять презентацію (сase-presentation), складаючи її таким чином, щоб колеги на певних етапах не могли дійти однозначних висновків, таким чином провокуючи дискусію, пошук правильних алгоритмів діагностики, альтернативних методів лікування. На одному з етапів презентації доповідач подає певну інформацію, яка допомагає у розв’язанні того чи іншого питання, використовує допоміжні методи обстеження та клінічного пошуку рішень. Метод case-study сприяє розвитку клінічного мислення у лікарів-інтернів, позитивно впливає на формування їх професіоналізації та виховання колегіальності. Після зарахування до інтернатури лікаріінтерни проходять попередній або початковий (вихідний рівень знань), а потім — поточний, рубіжний та підсумковий контроль. Особливим видом заключного контролю знань як етапу державної атестації для лікарівінтернів є складання ліцензійного інтегрованого іспиту «КРОК-3». Згідно з Наказом МОЗ України № 762 «Про впровадження ліцензійного інтегрованого іспиту «КРОК-3». Загальна лікарська підготовка» як складової частини державної атестації лікарів-інтернів, на кафедрі інфекційних хвороб ХМАПО проводиться підготовка до цього іспиту. Діагностика результатів навчання є обов’язковим компонентом освітнього процесу, що дає змогу і викладачам, і слухачам судити про досягнення мети навчання, про ступінь сформованості навчальних дій та засвоєння знань, про розуміння слухачами змісту навчальної діяльності, тобто про ефективність навчання [1, 6, 7].

ПРОБЛЕМИ БЕЗПЕРЕРВНОЇ МЕДИЧНОЇ ОСВІТИ ТА НАУКИ — № 3 — 2015

МЕДИЧНА ОСВІТА

О. В. Боброва

Освітня діагностика — складний процес визначення результатів навчальної діяльності слухачів і викладачів із метою їх осмислення й аналізу, та в разі потреби, корекції цього процесу [2, 3]. Аналіз і оцінка освітньої діагностики здійснюються за допомогою засобів педагогічного контролю і самоконтролю [2, 5, 6]. До функцій педагогічного контролю належать: – мотиваційна функція — заохочення освітньої діяльності та стимуляція її продовження; – діагностична функція — виявлення рівня підготовки й установлення причини успіху або невдачі; – навчальна функція — виявлення, систематизація, уточнення отриманих знань, умінь і навичок; – виховна функція — підвищення самосвідомості слухача і його самооцінки в діяльності навчального процесу, необхідного ставлення до предмета і професії, відповідальне ставлення до занять; стимуляція лікаря до розвитку своїх здібностей, тобто особистого й професійного зростання. Реалізації об’єктивного педагогічного контролю сприяє всебічне використання комп’ютерів і аудіовізуальних систем, що відображають умови професійної діяльності лікаря. Комп’ютер не може замінити викладача, але він підвищує рівень, ступінь об’єктивності оцінок і висновків, робить знання доступнішими для кожного слухача, ураховуючи його особисті здібності, індивідуальний стиль діяльності та темпи навчання. Провідними методами освітньої діагностики можна вважати успішне використання на

кафедрах факультету принципів рейтингового контролю навчання. Форми їх реалізації і застосовувані методи можуть бути різними, але загалом вони мають утворювати чітко продуману систему контролю, яка дає змогу керувати якістю підготовки спеціаліста. Якість підготовки лікарів-інтернів та лікарів-слухачів — основний показник ефективності роботи кафедр факультету післядипломної освіти, що безпосередньо пов’язане з рейтингом академії серед вищих медичних закладів у нашій країні або в системі медичної освіти в Європейському освітньому просторі. ВИСНОВКИ Комп’ютерні технології активно впроваджуються в повсякденну практику викладання в Академії післядипломної освіти, їх застосування створює можливість ширше розробляти новітні технології для поліпшення якості навчання у медичних закладах післядипломної освіти. Застосування методу сase-study в навчанні допомагає лікарям-інтернам удосконалювати навички в отриманні досвіду виявлення, відборі та рішенні проблем діагностики і лікування хворих, а також допомагає аналізувати й синтезувати інформацію, приймати адекватні рішення. Упровадження різноманітних інноваційних методів у процес навчання лікарів-інтернів сприяє активації самостійності, відповідальності, творчого підходу до роботи, вмінню приймати рішення в складних професійних ситуаціях.

СПИСОК ВИКОРИСТАНИХ ДЖЕРЕЛ 1. Гримблат С. О. Проблемы оптимизации высшего образования (на модели менеджмента и психологии) / С. О. Гримблат. — Х. : Факт, 2004. — 720 с.

2. Діалектика вищої освіти: трансформація від декларації до реалізації : навчальний посібник / В. О. Головко, С. О. Гримблат, Д. І. Барановський [і ін.]. — Х. : Еспада, 2009. — 301 с.

3. Коджаспирова Г. М. Педагогика в схемах, таблицах, опорных конспектах / Г. М. Коджаспирова. — М. : Имедис, 2008. — 253 с.

4. Основні засади вищої освіти України. — Ч. 4 / І. О. Вакарчук, В. Д. Шинкарук, Я. Я. Болюбаш, І. І. Бабін. — К. : Вид-во НТУ ім. М. П. Драгоманова, 2008. — 173 с.

5. Романцов М. Г. Дидактика медицинского образования. Современные подходы к обучению / М. Г. Романцов, Т. В. Сологуб, Т. Б. Гребенюк. — СПб : СПБГПМА, 2007. — 355 с.

6. Романцов М. Г. Основы педагогической грамотности преподавателя медицинского вуза. Руководство преподавателю вуза, обучающегося по специальности «Преподаватель высшей школы» / М. Г. Романцов, Т. В. Сологуб. — СПб : Специальная литература, 2009. — 215 с.

7. Скрипченко Н. В. Параметры контроля качества учебного процесса и их эффективность / Н. В. Скрипченко, Л. Г. Горячева // Совершенствование подготовки педиатрических кадров в вузах Санкт-Петербурга: матер. науч.-практ. конф., 6–8 октября 2010 г., Санкт-Петербург. — СПб : СПБГПМА, 2010. — С. 131–133.

ПРОБЛЕМИ БЕЗПЕРЕРВНОЇ МЕДИЧНОЇ ОСВІТИ ТА НАУКИ — № 3 — 2015

21

МЕДИЧНА ОСВІТА

УДК: 378.147:37.016:615.03

ВПРОВАДЖЕННЯ МЕТОДУ ІНТЕРАКТИВНИХ ТЕХНОЛОГІЙ НАВЧАННЯ В НАУКОВО-ПЕДАГОГІЧНИЙ ПРОЦЕС ВИКЛАДАННЯ ПРЕДМЕТА «КЛІНІЧНА ФАРМАКОЛОГІЯ» ДЛЯ СТУДЕНТІВ Канд. мед. наук А. О. Жамба Вінницький національний медичний університет ім. М. І. Пирогова Розглянуто впроваджені інтерактивні методики викладання у студентів предмета «Клінічна фармакологія». Висвітлено один з ефективних та активних методів навчання — ділову гру. Цей метод допомагає активізувати мислення студентів, розкриває потенціал кожного студента, котрий може продіагностувати свої можливості самостійно, а також спільно з рештою учасників, і дає змогу ефективно оцінити ці знання викладачем. Ключові слова: інтерактивні методики, ділова гра, студенти.

ВНЕДРЕНИЕ МЕТОДА ИНТЕРАКТИВНЫХ ТЕХНОЛОГИЙ ОБУЧЕНИЯ В НАУЧНО-ПЕДАГОГИЧЕСКИЙ ПРОЦЕСС ПРЕПОДАВАНИЯ ПРЕДМЕТА «КЛИНИЧЕСКАЯ ФАРМАКОЛОГИЯ» ДЛЯ СТУДЕНТОВ Канд. мед. наук А. О. Жамба

IMPLEMENTATION OF METHODS OF INTERACTIVE STUDY TECHNOLOGIES IN THE SCIENTIFIC AND PEDAGOGICAL PROCESS OF TEACHING THE SUBJECT ˝CLINICAL PHARMACOLOGY˝ FOR STUDENTS A. O. Zhamba

Рассмотрены внедренные интерактивные методики преподавания студентам предмета «Клиническая фармакология». Освещена одна из эффективных и активных методов обучения — деловая игра. Данный метод позволяет активизировать мышление студентов, раскрывает потенциал каждого студента, который может продиагностировать свои возможности самостоятельно, а также совместно с другими участниками, и позволяет эффективно оценить эти знания преподавателем. Ключевые слова: интерактивные методики, деловая игра, студенты.

Implemented interactive methods of teaching of students the subject «Clinical Pharmacology» are considered in the article. One of the most effective and active methods of training — role play is described.

This method makes it possible to activate the students thinking, reveals the potential of each student, which can diagnose their potential individually and in joint activities with other members and enables to assess this knowledge effectively by teacher.

Keywords: interactive methods, role play, students.

Метою викладання дисципліни «Клінічна фармакологія» є навчити майбутнього лікаря основам ефективної та безпечної індивідуалізованої фармакотерапії шляхом оволодіння знаннями фармакокінетики і фармакодинаміки, взаємодії та побічної дії основних груп лікарських засобів (ЛЗ), їх зміни в разі патології різних органів і систем та раціонального вибору ЛЗ за різних захворювань [3]. Студент має навчитися: − дотримуватися правил етики та деонтології, розв’язувати комплекс завдань, пов’язаних зі стосунками лікаря, клінічного фармацевта та хворого; − аналізувати результати спостережень фармакокінетики та фармакодинаміки ЛЗ; − вибирати необхідний комплекс методів спостереження для оцінки фармакодинамічних ефектів ЛЗ та інтерпретувати отримані дані або вибирати методи адекватного контролю за ефективністю та безпекою лікування; 22

− передбачити ризик розвитку побічної дії ЛЗ; − заповнювати карту-повідомлення (форма 137/о) про побічну дію лікарських засобів; − проводити адекватний вибір та призначати найефективніші та найбезпечніші ЛЗ; − визначати оптимальний режим дозування, вибирати лікарську форму, кратність та тривалість уведення ЛЗ. Отже, нині існує потреба не просто підготувати молодих спеціалістів, а й навчити їх оволодівати новітніми технологіями та сучасними знаннями, що стане можливим за умови поєднання традиційного викладу матеріалу та вдалого вибору освітньої технології — стратегії, пріоритетів, системи взаємодії та стилю співпраці викладача зі студентами на практичних заняттях [4]. Мета роботи — удосконалення методів інтерактивних технологій навчання в науковопедагогічному процесі викладання предмета

ПРОБЛЕМИ БЕЗПЕРЕРВНОЇ МЕДИЧНОЇ ОСВІТИ ТА НАУКИ — № 3 — 2015

МЕДИЧНА ОСВІТА

А. О. Жамба

«Клінічна фармакологія» для студентів медичного факультету. Упровадження інтерактивних ме тодик навчання в навчальний процес сприяє ліпшому засвоєнню матеріалу та допомагає зацікавити студента [1]. На такому практичному занятті студент стає активним учасником творчого процесу, а викладач — координатором дії. Тому в практичні заняття ми активно впроваджуємо інтерактивні методики викладання, а саме неімітаційні й імітаційні. Як неімітаційний метод активного навчання пропонуємо студентам такі елементи: проблемна лекція, лекція вдвох, лекція з запланованими помилками, лекція — прес-конференція, евристична бесіда, навчальна дискусія, самостійна робота з літературою, семінари, дискусії. У навчальному процесі також застосовуємо різні методи імітаційного навчання: ділові та рольові ігри, медичні ситуації та завдання, ситуації інсценування різної діяльності, колективна розумова діяльність — «мозковий штурм». Методи активного навчання можуть залучатися на різних етапах навчального процесу: подання інформації, розкриття проблематики теми на початку пари — можливе у вигляді проблемної лекції, евристичної бесіди, навчальної дискусії тощо; на етапі контролю знань (закріплення), можуть бути використані такі методи, як колективна розумова діяльність, тестування, корекція листів призначення; для формування професійних умінь, навичок на основі знань можливе використання модельованого навчання, ігрових й неігрових методів. В основі активних методів лежать: діалогове спілкування, яке передбачає активну взаємодію як між викладачем і студентами, так і між самими студентами під час заняття; така передумова спонукає до відкритого зворотного зв’язку, що забезпечує обов’язкове висловлення свого розуміння клінічної ситуації кожним студентом; у процесі діалогу розвиваються комунікативні здібності; уміння розв’язувати питання колективно; розвивається професійна мова студентів; а метод експериментування спонукає до пошуку студентами нестандартних підходів щодо вирішення клінічних ситуацій; важливим є те, що в методичний процес ініціюється принцип рівності позицій, коли викладач не намагається нав’язувати студентам своєї думки, а всі разом ідуть дорогою пізнання, а також студент має змогу побувати в ролі лідера. Одним з найефективніших активних методів навчання є ділова гра [2]. Установлено, що під час викладання матеріалу в такій формі засвоюється близько 90 % інформації та змушує студентів бути активними. Цей метод спонукає до підвищення кваліфікації, моделювання майбутньої професійної діяльності з метою самостійного прийняття рішень, оцінки ефективності та безпечності терапії і дає змогу аналізувати конкретні дії в різних медичних ситуаціях.

Педагогічна суть ділової гри — активізувати мислення студентів, підвищити самостійність майбутнього фахівця, внести дух творчості в навчанні, наблизити його, підготувати до професійної практичної діяльності. Цей метод розкриває потенціал кожного студента, котрий може продіагностувати свої можливості самостійно, а також разом з іншими учасниками та дає змогу ефективно оцінити ці знання викладачем [5]. Ділова гра — це контрольована процедура, оскільки готується та коригується викладачем. Якщо гра проходить у запланованому режимі, викладач може не втручатися в ігрову взаємодію, а лише спостерігати й оцінювати ігрову діяльність студентів; коли дії виходять за межі плану, зривають мету заняття, викладач може відкоригувати спрямованість гри та задати емоційний настрій. Соціальна значущість ділової гри полягає в тому, що в процесі розв’язання певних завдань активізуються не лише знання, а й розвиваються колективні форми спілкування, співпраця в команді, розігруються консиліуми для вирішення складних та незрозумілих ситуацій. Часто для ліпшого висвітлення теми до ділової гри можуть підключатися дидактичні методи, зокрема пояснювально-ілюстративний, репродуктивний, проблемний виклад, частковопошуковий, дослідний. Для втілення ділової гри в навчальний процес слід дотримуватися певних методичних вимог: гра має бути логічним продовженням і завершенням конкретної теоретичної теми навчальної дисципліни; це практичне доповнення вивчення дисципліни загалом; максимальна наближеність до реальних професійних умов; слід створити атмосферу пошуку й невимушеності; має бути ретельно підготовлена навчально-методична документація; завдання чітко сформульовані; умови й правила гри; виявлення можливих варіантів розв’язання зазначеного питання; наявність необхідних матеріалів. Як і будь-який процес, ділова гра має свої переваги й хиби в застосуванні її в освітній медицині. Серед позитивних чинників слід виділити високу мотивацію студентів, емоційну насиченість процесу навчання; підготовку студентів до професійної діяльності, формування знань і вмінь, студенти навчаються застосовувати свої знання на практиці; післяігрове обговорення сприяє закріпленню знань. Негативними є: висока працемісткість до заняття для викладача, він має бути уважним і доброзичливим протягом усієї гри; більше напруження для викладача, зосередженість на безперервному творчому пошуку, володіння акторськими даними; інколи неготовність студентів до роботи з використанням ділової гри. Якість знань в ігровій формі значною мірою залежить від авторитету викладача, його контакту з групою студентів — це дає змогу

ПРОБЛЕМИ БЕЗПЕРЕРВНОЇ МЕДИЧНОЇ ОСВІТИ ТА НАУКИ — № 3 — 2015

23

А. О. Жамба

МЕДИЧНА ОСВІТА

провести на високому рівні ділову гру. Якщо викладач не викликає довіри в студентів щодо своїх знань, педагогічної майстерності, людських якостей, гра не буде мати запланованого результату, або навіть може дати протилежний результат. Ділові ігри будуються на принципах колективної роботи, практичної корисності, демократичності, змагальності, максимальної зайнятості кожного й необмеженої перспективи творчої діяльності в межах ділової гри. Вона має містити все нове й прогресивне, що з’являється в педагогічній теорії й практиці. Отже, для формування сучасного кваліфікованого фахівця важливі глибокі знання не лише теоретичного матеріалу, а й уміле та раціональне застосування теоретично набутих знань на практиці, особливо в умовах сучасного різноманіття лікарських засобів. Тому саме такі методи навчання є передумовою виконання поставлених завдань перед викладачем та студентом. Це, відповідно, має віддзеркалення на успішності студентів, які

безумовно зацікавлені, мотивовані та бажають працювати на практичних заняттях у такому запропонованому стилі у майбутньому. ВИСНОВОК Поєднання традиційних методів викладання з інноваційними методиками дає змогу підняти викладання предмета на новий рівень, що істотно підвищує інтерес до змісту і підсилює професійну підготовку до майбутньої лікарської діяльності. У перспективі для підвищення ефективності педагогічної майстерності та зацікавленості студентів предметом слід упроваджувати та вивчати різноманітні інноваційні методики викладання як вітчизняних, так і закордонних фахівців. Обговорювати результати цих методик на освітніх форумах, зважаючи на зворотну рефлексію студентів-медиків наприкінці занять та після завершення вивчення дисципліни.

СПИСОК ВИКОРИСТАНИХ ДЖЕРЕЛ 1. Лисунець О. В. Роль методів інтерактивних технологій навчання у підготовці студентів факультету медичної психології дисципліни «Педіатрія» / О. В. Лисунець // Вісн. Вінниц. нац. мед. ун-ту. — 2014. — № 2. — Т. 18. — С. 568–571.

2. Малафіїк І. В. Дидактика : навчальний посібник / І. В. Малафіїк. — К. : Кондор, 2009. — 406 с.

3. Медицинское образование в мире и в Украине / Ю. В. Поляченко, В. Г. Передерий, А. П. Волосовец [и др.]. — Х. : Контраст, 2005. — 464 с.

4. Ортинський В. Л. Педагогіка вищої школи : навчальний посібник для студентів вищих навчальних закладів / В. Л. Ортинський. — К. : Центр учбової літератури, 2009. — 472 с.

5. Проблеми підготовки лікарів і покращення навчання студентів 6-го курсу шляхом розвитку творчості та удосконалення клінічного мислення з внутрішньої медицини / В. І. Денисюк, В. П. Іванов, Г. І. Коцута [та ін.] // Новости медицины и фармации. — 2013. — № 5 (449). — С.16.

КАЛЕНДАРНИЙ ПЛАН ХМАПО ПЛАТНИХ ЦИКЛІВ СПЕЦІАЛІЗАЦІЇ Й УДОСКОНАЛЕННЯ ЛІКАРІВ НА 2015 РІК КАФЕДРА ГІГІЄНИ ПРАЦІ ТА ПРОФЕСІЙНОЇ ПАТОЛОГІЇ Зав. кафедри проф. Ніколенко Є. Я. Гігієна праці. Суміжний цикл. Лабораторне дослідження факторів навколишнього середовища

16.11–20.11

КАФЕДРА ЗАГАЛЬНОЇ ГІГІЄНИ ТА ЕПІДЕМІОЛОГІЇ Зав. кафедри проф. Карабан О. М. тел. 310-01-73; 711-80-36 Гігієна дітей та підлітків (для лікарів, які підтверджують звання лікар-спеціаліст) Лабораторні дослідження факторів навколишнього середовища (для лікарів, які атестуються на ІІ, І, вищу категорії) Гігієна харчування (для лікарів, які атестуються на ІІ, І, вищу категорії) Профілактика ВІЛ/СНІДу і парентеральних вірусних гепатитів (для лікарів терапевтичного, хірургічного, педіатичного, стоматологічного, медико-профілактичного профілю) КАФЕДРА КЛІНІЧНОЇ БІОХІМІЇ, СУДОВО-МЕДИЧНОЇ ТОКСИКОЛОГІЇ ТА ФАРМАЦІЇ Зав. кафедри проф. Петюнін Г. П. тел. 711-79-97; 711-80-41 Загальна фармація (для старших провізорів, які атестуються на ІІ, І, вищу категорії) 24

21.10–19.11 02.11–01.12 20.11–18.12 09.11–23.11

09.11–08.12

ПРОБЛЕМИ БЕЗПЕРЕРВНОЇ МЕДИЧНОЇ ОСВІТИ ТА НАУКИ — № 3 — 2015

МЕДИЧНА ОСВІТА

УДК 613.956 : 377.5 : 621.37

ГІГІЄНО-ЕРГОНОМІЧНІ ОСОБЛИВОСТІ ПРОФЕСІЙНОГО НАВЧАННЯ ПІДЛІТКІВ, ЯКІ ОПАНОВУЮТЬ СПЕЦІАЛЬНОСТІ МОЛОДШИХ СПЕЦІАЛІСТІВ-РАДІОТЕХНІКІВ Канд. мед. наук О. В. Подаваленко Харківська державна академія фізичної культури Вивчено й проаналізовано ергономічний стан робочого місця та робочої пози підлітків під час опанування радіотехнічних спеціальностей у технікумі. Розроблено рекомендації щодо оптимізації та оздоровлення умов навчально-виробничого процесу, урахувуючи індивідуальні анатомо-фізіологічні особливості студентів-радіотехніків. Ключові слова: ергономічний стан, радіотехнічні спеціальності, робоча поза, професійне навчання.

ГИГИЕНО-ЭРГОНОМИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ ПРОФЕССИОНАЛЬНОГО ОБУЧЕНИЯ ПОДРОСТКОВ, ОСВАИВАЮЩИХ СПЕЦИАЛЬНОСТИ МЛАДШИХ СПЕЦИАЛИСТОВ-РАДИОТЕХНИКОВ Канд. мед. наук А. В. Подаваленко

HYGIENE-ERGONOMIC FEATURES OF THE PROFESSIONAL LEARNING OF ADOLESCENTS ACQUIRING SPECIALITIES OF JUNIOR SPECIALISTS IN RADIO ENGINEERING O. V. Podavalenko

Изучено и проанализировано эргономическое состояние рабочего места и рабочей позы подростков при освоении радиотехнических специальностей в техникуме. Разработаны рекомендации по оптимизации и оздоровлению условий учебно-производственного процесса, учитывая индивидуальные анатомо-физиологические особенности студентов-радиотехников. Ключевые слова: эргономическое состояние, радиотехнические специальности, рабочая поза, профессиональное обучение.

The study and analysis of the ergonomics state of workplace and working pose of organism of adolescent acquiring radio engineering specialities in the vocational school. Developed recommendations in relation to optimization and making healthy of terms educational-production to the process taking into account individual anatomo-physiology features of students-radiotricians.

Keywords: ergonomics state, radio engineerings specialities, working pose, professional learning.

Використання новітніх електронно-обчислювальних систем управління, наростаюча мікромініатюризація промислових операцій, розвиток нанотехнологій призводить до появи нових сучасних чинників, які можуть негативно впливати на здоров’я робітників, що у свою чергу визначає своєрідність гігієнічної ситуації в системі навчально-професійної освіти. Робоча поза працівника відіграє важливу роль у створенні динамічного робочого стереотипу. Саме оптимальна робоча поза є невід’ємною частиною гармонізації системи «людина–виробниче середовище» та «учень–навчально-виробниче середовище», що має безпосередній вплив на функціональне навантаження організму, яке виникає в процесі професійного навчання та подальшої роботи фахівця, запобігаючи розвитку передчасного стомлення. Зважаючи на певні особливості навчання та праці молодших спеціалістів-радіотехніків, раціональна організація їх робочого місця та робочої пози є невід’ємною частиною комплексних заходів, спрямованих на профілактику

перенапруження, особливо коли йдеться про підлітковий вік, в організмі якого ще не завершено основні процеси формування основних фізіологічних та психофізіологічних функцій [1, 4, 7, 8]. Мета роботи — аналіз ергономічного стану робочого місця та робочої пози організму підлітків під час опанування радіотехнічних спеціальностей у технікумі. МАТЕРІАЛИ ТА МЕТОДИ Об’єктом дослідження були 76 підлітків чоловічої статі 15–18 років, які опановують радіотехнічні спеціальності в технікумі: «Конструювання, виробництво та технічне обслуговування радіотехнічних пристроїв» (РП), «Конструювання, виготовлення та технічне обслуговування виробів електронної техніки» (ЕТ), «Обслуговування і ремонт радіотехнічних систем і мереж» (ОРСМ). Для вивчення гігієно-ергономічних параметрів робочих місць працівників радіотехнічних спеціальностей (бази виробничого навчання) та відповідних до них робочих місць у приміщеннях

ПРОБЛЕМИ БЕЗПЕРЕРВНОЇ МЕДИЧНОЇ ОСВІТИ ТА НАУКИ — № 3 — 2015

25

О. В. Подаваленко

МЕДИЧНА ОСВІТА

виробничого навчання радіотехнічного технікуму використовували методики професіографічної оцінки робочої пози «сидячи» [2, 9]. Статистичну обробку результатів дослідження виконували, порівнюючи кількісні показники за допомогою t-критерію Стьюдента. РЕЗУЛЬТАТИ ТА ЇХ ОБГОВОРЕННЯ Проведене комплексне гігієно-ергономічне вивчення основних параметрів робочих місць студентів-радіотехніків дало змогу встановити: розташування органів керування від очей працівника до екрана монітора комп’ютерно-діагностичного комплексу (КДК) і монтажного устаткування становила від 40 до 70 см, за гігієнічної норми 50–70 см, кут зору в цьому разі подеколи коливався від 15 до 30°, за оптимальної величини 10–20°, кут між верхнім краєм монітора й рівнем очей користувача становив 10–15°, за гігієнічної норми не менше 10°. Екрани моніторів було розміщено перпендикулярно до лінії зору користувача КДК. Отримані дані засвідчили, що розташування радіотехнічного обладнання на навчально-виробничих місцях (у більшості випадків 93 ± 2,5 %) відповідає або наближене до гігієнічних нормативів, однак обладнання в більшості є застарілим і потребує заміни на сучасне. Проведений аналіз просторового розташування тіла представників досліджуваних радіотехнічних спеціальностей виявив, що фахівцірадіотехніки виконують виробничі операції в положенні робочої пози «сидячи» на стільці або кріслі, що пов’язано з роботою на оптико-механічному устаткуванні (мікроскопи, лупи), з радіо- або

Рис. 1. Епюри оптимальної робочої пози «сидячи» (за Н. Ю. Тарасенко і співавт., 1978)

26

мікроелектронним монтажним і діагностичним обладнанням, на клавіатурі КДК, з уведенням даних і зчитуванням інформації з монітора, проведенням монтажу, ремонтом і діагностикою працездатності радіотехнічних і мікроелектронних приладів і пристроїв. Просторові параметри робочого місця студента-радіотехніка щодо монтажу та діагностики радіотехнічного обладнання відповідали ергономічним вимогам, органи керування перебували в зоні досяжності моторного поля користувача за глибиною (до 500 мм). Проведений ергономічний аналіз робочої пози студентів-радіотехніків «сидячи» (рис. 1) свідчив про те, що під час виконання радіотехнічних операцій деякі значення суглобних кутів наближувалися до оптимальних величин (рис. 2–3). Однак було виявлено певні ергономічні невідповідності. Так, значення кутів у ліктьових суглобах (2) за спеціальностями РП і ОРСМ становило 70 ± 3,1°, а за фахом ЕТ — 81 ± 2,9° (р > 0,05), які мали суттєві відмінності від оптимуму — 95 ± 2,7°, відхилення плеча від тулуба (3) — 18 ± 4,8° і 33±2,3° (р > 0,05), за відсутності такого в оптимальній позі, нахил голови відносно вертикалі (5) — 67 ± 3,5° і 62 ± 3,2° за оптимуму 35±3,8° (р > 0,05), а відносно корпуса (4) — 56 ± 3,4° (р > 0,05) і 35±3,7° (р < 0,05), оптимум — 25 ± 3,9°. Звертав на себе увагу нахил тулуба відносно вертикалі (6), який відрізнявся на 13 ± 4,6° і 23 ± 4,1° (р > 0,01) від оптимального значення за рахунок нахилу тулуба вперед. Також привернули увагу зменшені кути в тазостегновому (7) й колінному (8) суглобах за спеціальностями РП і ОРСМ, що склали, відповідно, 89 ± 2,9° і 95 ± 3,1° (р < 0,05) за оптимального значення 115 ± 2,8°, тоді

Рис. 2. Епюри робочої пози за спеціальностями радіотехніка РП і обслуговання систем і мереж

Рис. 3. Епюри робочої пози за спеціальністю мікроелектроніка ЕТ

ПРОБЛЕМИ БЕЗПЕРЕРВНОЇ МЕДИЧНОЇ ОСВІТИ ТА НАУКИ — № 3 — 2015

МЕДИЧНА ОСВІТА

О. В. Подаваленко

як за фахом ЕТ розмір кута колінного (8) суглоба склав 132 ± 2,6° (р < 0,05), що значно перевищило нормативний 115 ± 2,8°. Разом із тим, оснащення та конструкція більшості 72,1 ± 3,1 % досліджуваних навчальних місць студентів-радіотехніків також не відповідало сучасним ергономічним вимогам та антропометричним параметрам щодо професійної підготовки: відсутністю підлокітників, піставок під ноги, відсутністю або недосконалим механізмом регулювання висоти, кутів нахилу спинки, сидіння стільця (крісла) тощо. Це в разі тривалого виконання робіт у вимушеній позі у 83,4 ± 4,2 % студентів викликало втому або перевтому, які виявлялися головним болем, болем у м’язах шиї, плечового поясу, спини, а іноді й усього тіла, потемнінням та неприємним відчуттям в очах, загальною слабкістю, запамороченням, нудотою тощо, що особливо проявлялося збільшенням цих скарг у другій половині або наприкінці навчальновиробничої зміни, що с у ттєво відрізняло суб’єктивну оцінку стану здоров’я початкового періоду навчання (р > 0,05). Усе це на тлі поєднаного зорового та нервово-емоційного напруження під час виконання особливо точних робіт, за необхідності високої зорово-моторної координації і обмеженій загальній рухливій активності суттєво знижувало основні адаптаційно-пристосувальні властивості студентів-радіотехників, посилювало негативний вплив інших навчально-виробничих чинників [3, 5, 6, 9].

ВИСНОВКИ Описані перспективні ергономічні диспропорції у компонуванні робочого місця потребують упровадження ретельної гігієнічної корекції, ураховуючи індивідуальні анатомо-фізіологічні особливості студентів-радіотехніків, оскільки їх організм перебуває в стадії морфофункціонального становлення: – оснащення робочих місць сучасними функціональними меблями: стільцями, кріслами, підставками під ноги з ергономічно-регулюючими кутами нахилу спинки, підлокітниками й ін.; – гігієнічне обґрунтування та раціоналізація навчально-виробничого режиму й режиму дня загалом, зі втіленням принципів поступової етапності в нарощуванні навантажень, ураховуючи розвиток професійної адаптації; – сучасний медико-педагогічний контроль за професійним відбором, станом здоров’я, особливостями розвитку та способом життя підлітків; – упровадження комплексу адаптогенних та гігієнічно-профілактичних заходів: зорової, дихальної, загальної гігієнічної гімнастики, фізкультпауз, масажу, аутогенних занять, додаткових спеціалізованих занять із фізкультури тощо, для поліпшення процесу адаптації до умов сучасної навчально-професійної освіти в радіотехнічній галузі, підготовки несприятливої реакції організму до напруженого етапу участі у виробничій практиці, забезпечення високої працездатності, поліпшення умов успішного освоєння професії, сприяння запобіганню захворюваності [6, 7, 8].

СПИСОК ВИКОРИСТАНИХ ДЖЕРЕЛ 1. Баранов А. А. Медицинские и социальные аспекты адаптации современных подростков к условиям воспитания, обучения и трудовой деятельности : руководство для врачей / А. А. Баранов, В. Р. Кучма, Л. М. Сухарева. — М. : ГЭОТАР-Медиа, 2007. — 352 с.

2. Бернштейн М. А. Биомеханика и физиология движений. Избранные психологические труды / М. А. Бернштейн. — М. : МПСИ, 2004. — 608 с.

3. Гигиена труда в электронной промышленности : сб. науч. трудов. — М. : Изд-во МНИИГ им. Ф. Ф. Эрисмана, 1989. — 136 с.

4. Гребняк М. П. Профілактична медицина дітей та підлітків / М. П. Гребняк. — Донецьк: НОРД-ПРЕС, 2004. — 258 с.

5. Здоровьесберегающие технологии для лиц, осуществляющих медицинскую деятельность со значительным напряжением зрения / Г. Б. Еремин, Н. А. Мозжухина, В. А. Никонов, И. О. Глобин // Состояние и актуальные вопросы гигиенического обучения и воспитания военнослужащих : матер. Всерос. науч.-практ. конф. — СПб : ВМедА, 2013. — С. 119.

6. Коробчанский В. А. Гигиеническая характеристика условий профессионального обучения подростков, осваивающих радиотехнические специальности / В. А. Коробчанский, А. В. Подаваленко.— К. : Гигиена труда, 2003. — Вып. 34, Т. 1. — С. 282–289.

7. Кучма В. Р. Приоритетные критерии оценки состояния здоровья и профилактики заболеваний детей и подростков / В. Р. Кучма, Л. М. Сухарева // Гигиена и санитария. — 2005. — № 6. — С. 42–45.

8. Подригало Л. В. Донозологические состояния у детей, подростков и молодежи: диагностика, прогноз и гигиеническая коррекция / Л. В. Подригало, Г. Н. Даниленко. — К. : Генеза, 2014. — 200 с.

9. Тарасенко Н. Ю. Оздоровление труда работников малоподвижных профессий / Н. Ю. Тарасенко, Б. В. Ананьев, Ю. В. Мойкин. — М. : Медицина, 1979. — 136 с. ПРОБЛЕМИ БЕЗПЕРЕРВНОЇ МЕДИЧНОЇ ОСВІТИ ТА НАУКИ — № 3 — 2015

27

СУЧАСНІ ПРОБЛЕМИ МЕДИЦИНИ

УДК 616.61-002.3-036.1-06:616.379-008.64]-085.33+615.015.8

ФАКТОРИ РИЗИКУ ВИЯВЛЕННЯ ПЛАЗМІДІНДУКОВАНИХ МЕХАНІЗМІВ РЕЗИСТЕНТНОСТІ У ХВОРИХ НА ХРОНІЧНИЙ ПІЄЛОНЕФРИТ НА ТЛІ ЦУКРОВОГО ДІАБЕТУ 2 ТИПУ Проф. О. В. Більченко, О. І. Чуб Харківська медична академія післядипломної освіти Було визначено основні чинники, пов’язані з виявленням плазмідіндукованих механізмів резистентності у хворих на хронічний пієлонефрит, що поєднується із цукровим діабетом 2 типу: вік старше 55 років, наявність артеріальної гіпертензії, факт стаціонарного лікування, тривалість хронічного пієлонефриту понад 10 років, прийом антибіотиків упродовж останнього року з різних причин. Ключові слова: хронічний пієлонефрит, цукровий діабет, резистентність, плазміди.

ФАКТОРЫ РИСКА ВЫЯВЛЕНИЯ ПЛАЗМИДИНДУЦИРОВАННЫХ МЕХАНИЗМОВ РЕЗИСТЕНТНОСТИ У БОЛЬНЫХ ХРОНИЧЕСКИМ ПИЕЛОНЕФРИТОМ НА ФОНЕ САХАРНОГО ДИАБЕТА 2 ТИПА Проф. А. В. Більченко, О. И. Чуб

RISK FACTORS OF PLASMIDMEDIATED RESISTANCE MECHANISMS IN PATIENTS WITH CHRONIC PYELONEPHRITIS COMBINED WITH TYPE 2 DIABETES O. V. Bilchenko, O. I. Chub

Были определены основные факторы, связанные с выявлением плазмидиндуцированных механизмов резистентности у больных хроническим пиелонефритом и сопутствующим сахарным диабетом 2 типа: возраст старше 55 лет, наличие артериальной гипертензии, факт стационарного лечения, продолжительность пиелонефрита более 10 лет, прием антибиотиков в течение последнего года. Ключевые слова: хронический пиелонефрит, сахарный диабет, резистентность, плазмиды.

Was determined main factors associated with identification of plasmidmediated resistance mechanisms in patients with chronic pyelonephritis, combined with type 2 diabetes: age over 55 years, presence of hypertension, prior hospitalization, duration of chronic pyelonephritis over 10 years, use of antibiotics in the presiding year.

Keywords: chronic pyelonephritis, diabetes mellitus, resistance, plasmids.

Інфекції сечової системи (ІСС) є найпоширенішою групою інфекційних захворювань, переважно за рахунок хронічного пієлонефриту (ХП), на частку якого в структурі вказаної групи хвороб припадає понад 90 % випадків [1]. На тлі супутнього цукрового діабету (ЦД) ХП діагностується практично в кожного четвертого хворого, що у 2–3 рази частіше, ніж у загальній популяції [3, 4]. Крім того, у пацієнтів із цукровим діабетом ХП у більшості випадків має безсимптомний перебіг, що може призвести до серйозного пошкодження нирок із розвитком ниркової недостатності [6]. Лікування ХП, особливо на тлі ЦД 2 типу, лімітується формуванням резистентності до антибактеріальних препаратів (АБП), яка останнім часом, зумовлена трансфером генів стійкості між бактеріями за допомогою плазмід [4, 5]. Мета роботи — визначення основних чинників, що можуть бути пов’язані з наявністю плазмідіндукованих механізмів резистентності у хворих на ХП на тлі ЦД 2 типу.

28

МАТЕРІАЛИ ТА МЕТОДИ Обстежено 105 хворих на ХП, із них 73 — із супутнім ЦД 2 типу (І група) та 32 пацієнти із ХП без ЦД 2 типу (ІІ група). Серед обстежених було 91 (86,7 %) жінка і 14 (13,3 %) чоловіків, середній вік склав 56,9 ± 1,7 років. У 21 (20 %) хворого на ХП було діагностовано І ст. хронічної хвороби нирок (ХХН), у 28 (26,7 %) — ІІ ст., ІІІ ст. ХХН мали 27 (25,7 %) пацієнтів, ІV — 29 (27,6 %). Стадію ХХН визначали за рівнем швидкості клубочкової фільтрації (ШКФ) за формулою CKD-EPI (KDIGO 2012) [2]. Дослідження плазмідіндукованих механізмів резистентності проводили методом полімеразної ланцюгової реакції (ПЛР) [10]. Статистичну обробку даних проводили за допомогою пакету статистичних програм Statistica 6.0., в дослідженні використовувалися параметричні та непараметричні методи.

ПРОБЛЕМИ БЕЗПЕРЕРВНОЇ МЕДИЧНОЇ ОСВІТИ ТА НАУКИ — № 3 — 2015

СУЧАСНІ ПРОБЛЕМИ МЕДИЦИНИ

О. В. Більченко та ін.

РЕЗУЛЬТАТИ ТА ЇХ ОБГОВОРЕННЯ Виявлення плазмідіндукованих механізмів резистентності серед обстежених пацієнтів становило 29,5 % (31/105): 19 % за рахунок β-лактамаз розширеного спектру (β-ЛРС), 9 % склали гени стійкості до фторхінолонів та у 2 % пацієнтів виявилася комбінація зазначених генів. У хворих на ХП із супутнім ЦД 2 типу частота виявлення плазмідіндукованих механізмів резистентності була дещо вища — 31,5 % (23/73), тоді як у пацієнтів без діабету — 25 % (8/32), проте достовірних відмінностей між групами не виявлено (рис. 1). За виявлюваністю домінували β-ЛРС як у пацієнтів із ХП і супутнім ЦД 2 типу, так і без ЦД 2 типу, хоча розповсюдженість плазмідних генів стійкості до фторхінолонів теж була доволі високою (11 % (8/73) — для І групи, 19 % (6/32) — для ІІ групи) (рис. 2). Був проведений аналіз чинників, що можуть бути пов’язані з виявленням плазмідіндукованих механізмів резистентності у хворих на ХП і супутній ЦД 2 типу. Установлено, що у пацієнтів

I група

II група

Рис. 1. Виявлення плазмідіндукованих механізмів резистентності у хворих на ХП і супутній ЦД 2 типу й без нього

I група βЛРС

із ХП і ЦД 2 типу на тлі ХХН ІІІ та ІV ст., або із супутньою артеріальною гіпертензією (АГ) та наявністю епізодів перенесеного простатиту або циститу можливість колонізації сечової системи бактеріями з плазмідними генами резистентності достовірно вище (р < 0,05). Крім того, були визначені фактори ризику, що достовірно пов’язані з виявленням плазмідіндукованих механізмів стійкості: вік 55 років і старше (53 %, р < 0,05), факт стаціонарного лікування упродовж останнього року (70,8 %, р < 0,05), прийом β-лактамів та фторхінолонів із різних причин у поточному році (44,7 %, р < 0,05). Із метою визначення ступеня впливу чинників на виявлюваність плазмідіндукованих механізмів резистентності у хворих на ХП і супутній ЦД 2 типу був проведений аналіз співвідношення шансів (prevalence odd-ratio — OR) (рис. 3). Установлено, що найбільший вплив на виявлення плазмідних генів стійкості чинять: вік старше 55 років (OR 3,05), наявність АГ (OR 2,57), факт стаціонарного лікування (OR 2,02), тривалість ХП понад 10 років (OR 1,97), прийом антибіотиків упродовж останнього року з різних причин (OR 1,41). Дуже цікавим виявився фактор ХХН, що на початкових стадіях зовсім не впливає на колонізацію сечової системи резистентними бактеріями і становить для ХХН І ст. OR 0,51, ХХН ІІ ст. OR 0,73, тоді як у разі прогресування ниркової недостатності, особливо в пацієнтів із ХХН ІІІ ст., виявився найбільшим — для ХХН ІІІ ст.

OR 2,03 та ХХН ІV ст. OR 1,1. Цукровий діабет, за даними різних авторів, є незалежним фактором ризику, що сприяє колонізації сечової системи бактеріями з плазмідними механізмами резистентності. Продемонстровано високу питому вагу плазмідних генів резистентності у хворих на ЦД (23,9 %) [7]. У нашому дослідженні виявлюваність плазмідіндукованих механізмів резистентності серед

II група гени резистентості до фторхінолонів

Рис. 2. Типи виявлених плазмідних генів стійкості у хворих на ХП і супутній ЦД 2 типу й без нього ПРОБЛЕМИ БЕЗПЕРЕРВНОЇ МЕДИЧНОЇ ОСВІТИ ТА НАУКИ — № 3 — 2015

29

О. В. Більченко та ін.

СУЧАСНІ ПРОБЛЕМИ МЕДИЦИНИ

Рис. 3. Співвідношення шансів розподілу/виявлення плазмідіндукованих механізмів резистентності у хворих на ХП і супутній ЦД 2 типу

пацієнтів із ХП та супутнім ЦД 2 типу була вище, ніж у хворих без діабету (31,5 % проти 25 %), що підтверджує дані світової літератури про наявність певного впливу ЦД на колонізацію сечової системи резистентними бактеріями та визначає необхідність раціоналізації емпіричної антибактеріальної терапії у таких хворих із метою підвищення її ефективності та зменшення поширення резистентності. Достовірними чинниками, пов’язаними з виявленням плазмідіндукованих механізмів резистентності у хворих на ХП і ЦД 2 типу, згідно з даними світової літератури, є: чоловіча стать (65,2 %, р < 0,05); вік 65 років і старше (51,9 %, р < 0,05); випадок недавньої госпіталізації (95 %, р < 0,001); лікування в попередні 3 місяці цефалоспоринами, пеніцилінами та фторхінолонами (95 %, р < 0,001); захворювання простати (95 %, р < 0,05); термінальна ниркова недостатність (13 %); цукровий діабет (25,9 %); солідні новоутворення (22,2 %) [8, 9]. У нашому дослідженні було уточнено віковий діапазон (старше 55 років), підтверджені дані щодо впливу факту стаціонарного лікування та прийому АБП у поточному році, та вперше встановлений вплив АГ, тривалості ХП та різних стадій ХХН на виявлення плазмідіндукованих механізмів резистентності у хворих на ХП і супутній ЦД 2 типу.

ВИСНОВКИ 1. Поширеність плазмідіндукованих механізмів резистентності серед хворих на ХП становить 29,5 % (31/105). У пацієнтів на ХП і ЦД 2 типу, виявлюваність плазмідних генів резистентності дещо вища — 31,5 % (23/73), тоді як у пацієнтів із ХП без діабету становить 25 % (8/32), проте достовірних відмінностей між групами не виявлено.

2. Достовірними чинниками, пов’язаними з наявністю плазмідіндукованих механізмів резистентності у хворих на ХП і ЦД 2 типу, визначені: ХХН ІІІ та ІV стадій; артеріальна гіпертензія; наявність епізодів перенесеного простатиту або циститу в анамнезі, а також вік старше 55 років, тривалість ХП понад 10 років, факт стаціонарного лікування впродовж останнього року, прийом β-лактамів та фторхінолонів із різних причин у поточному році. Установлення факторів ризику колонізації сечової системи резистентними бактеріями дає змогу в перспективі відокремити основні категорії хворих, яким доцільно в план обстеження включати дослідження експресії плазмідіндукованих механізмів резистентності з метою підвищення ефективності емпіричної антибіотикотерапії ХП на тлі ЦД 2 типу.

СПИСОК ВИКОРИСТАНИХ ДЖЕРЕЛ 1. Адаптована клінічна настанова з кращої практики діагностики, лікування та профілактики інфекцій сечової системи у жінок / М. О. Колесник, Н. М. Степанова, Л. О. Лебідь [та ін.] // Укр. журнал нефрології та діалізу. — 2012. — № 2 (34). — С. 53–77.

2. Класифікація хвороб сечової системи для нефрологічної практики / М. Колесник, І. Дудар, Н. Степанова [та ін.] // Укр. журнал нефрології та діалізу. — 2013. — № 4 (40). — С. 3–7.

3. Колесник Н. А. Почки и диабет: от понимания проблемы к своевременной и адекватной терапии / Н. А. Колесник // Здоров’я України. — 2009. — № 13–14. — С. 13–15.

4. Переверзев А. С. Особенности инфекций мочевых путей у пациентов с сахарным диабетом / А. С. Переверзев // Здоров’я України. — 2008. — № 8. — С. 10–11.

5. Carattoli A. Plasmids in Gram negatives: molecular typing of resistance plasmids / A. Carattoli // Int. J. Med. Microbiol. — 2011. — № 301 (8). — Р. 654–658.

6. Clinical profile of urinary tract infections in diabetics and non-diabetics of urinary tract infections in diabetics and non-diabetic / M. Aswani Srinivas, U. K. Chandrashekar, K. N. Shivashankara [et al.] // Australasian Medical Journal. — 2014. — № 7. — Р. 29–34.

7. Differences in risk-factor profiles between patients with ESBL-producing Escherichia coli and Klebsiella pneumoniae: a multicentre case-case comparison study / J. T. Freeman, J. Rubin, G. N. McAuliffe [et al.] // Antimicrob Resist. Infect. Control. — 2014. — № 1. — Р. 30–42.

30

ПРОБЛЕМИ БЕЗПЕРЕРВНОЇ МЕДИЧНОЇ ОСВІТИ ТА НАУКИ — № 3 — 2015

О. В. Більченко та ін.

СУЧАСНІ ПРОБЛЕМИ МЕДИЦИНИ

8. Extended-spectrum-β-lactamase-producing Escherichia coli as intestinal colonizers in the German community / G. Valenza, S. Nickel, Y. Pfeifer [et al.] // Antimicrob Agents Chemother. — 2014. — № 58 (2). — Р. 1228–1230.

9. Risk factors for extended-spectrum beta-lactamase positivity in uropathogenic Escherichia coli isolated from community-acquired urinary tract infections / O. K. Azap, H. Arslan, K. Serefhanoğlu [et al.] // Clin.

Microbiol. Infect. — 2010. — № 16 (2). — Р. 147–151.

10. Sundsfjord А. Genetic methods for detection of antimicrobial resistance / A. Sundsfjord // Dahlapmis. — 2004. — № 12. — Р. 815–837.

ПРОБЛЕМИ БЕЗПЕРЕРВНОЇ МЕДИЧНОЇ ОСВІТИ ТА НАУКИ — № 3 — 2015

31

СУЧАСНІ ПРОБЛЕМИ МЕДИЦИНИ

УДК 616.12-008.331

SOME ASPECTS OF LIPID METABOLISM IN HYPERTENSIVE OBESE PATIENTS N. V. Demikhova Sumy State University, Sumy, Ukraine Objective of study is to analyze the features of lipid metabolism in hypertensive patients with obesity. The study involved 80 patients — 50 men and 30 women aged 35 to 60 years. II degree of hypertension was diagnosed in 60 (60.6 %) patients and III — 20 (39.4 %). All patients diagnosed obese I, II and III degree. In major patients we have pro-atherogenic changes: increase of total cholesterol and cholesterol of low-density lipoproteins. There is a relation between parameters of high-density lipoproteins and daily blood pressure, especially in patients with a profile type dipper.

So the presence of the lipid metabolism disorders in hypertensive patients with obesity is one of the strategic targets for therapeutic correction of lipid profile.

Keywords: hypertension, obesity, cholesterol, lipoproteins.

ДЕЯКІ АСПЕКТИ ЛІПІДНОГО ОБМІНУ В РАЗІ АРТЕРІАЛЬНОЇ ГІПЕРТЕНЗІЇ В ПАЦІЄНТІВ З ОЖИРІННЯМ Д-р мед. наук Н. В. Деміхова

НЕКОТОРЫЕ АСПЕКТЫ ЛИПИДНОГО ОБМЕНА ПРИ АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТЕНЗИИ У ПАЦИЕНТОВ С ОЖИРЕНИЕМ Д-р мед. наук Н. В. Демихова

Метою дослідження є аналіз особливостей ліпідного обміну у хворих на артеріальну гіпертензію й ожиріння. У дослідженні взяли участь 80 пацієнтів — 50 чоловіків і 30 жінок у віці від 35 до 60 років. II ступінь артеріальної гіпертензії був діагностований у 60 (60,6 %) хворих, III — у 20 (39,4 %). Усі пацієнти мали діагноз ожиріння I, II і III ступеня. Для більшості хворих характерні проатерогенні зміни: підвищення загального холестерину й ліпопротеїнів низької щільності. Існує зв’язок між параметрами ліпопротеїнів високої щільності і денного артеріального тиску, особливо в пацієнтів із профілем dipper. Наявність порушень ліпідного обміну у хворих на артеріальну гіпертензію з ожирінням є однією зі стратегічних цілей для терапевтичної корекції ліпідного профілю. Ключові слова: гіпертензія, ожиріння, холестерин, ліпопротеїни.

Цель исследования — анализ особенностей липидного обмена у больных с артериальной гипертензией и ожирением. В исследовании приняли участие 80 пациентов — 50 мужчин и 30 женщин в возрасте от 35 до 60 лет.

II степень артериальной гипертензии была диагностирована у 60 (60,6 %) больных, III — у 20 (39,4 %). Все пациенты имели диагноз ожирения I, II и III степени. Для большинства больных характерны проатерогенные изменения: повышение общего холестерина и липопротеинов низкой плотности. Существует связь между параметрами липопротеинов высокой плотности и дневного артериального давления, особенно у пациентов с профилем dipper. Наличие нарушений липидного обмена у больных с артериальной гипертензией с ожирением является одной из стратегических целей для терапевтической коррекции липидного профиля. Ключевые слова: гипертензия, ожирение, холестерин, липопротеины.

Relationship of dyslipoproteinemia, atherosclerosis, arterial hypertension (AH) and overweight confirmed by many clinical studies, and the presence of atherosclerosis manifested by primarily lipid metabolism disorders [2, 3, 5]. The frequency of cholesterol metabolism disorders, hypercholesterolemia, raising low-density lipoprotein cholesterol (LDL), hyperglyceridemia and reduced high-density lipoprotein cholesterol (HDL) is 80 % in patients with hypertension, while certain types of lipid metabolism are directly related to the nature increased blood pressure (BP) for hypertension [8]. In particular, hyperlipidemia and hypercholesterolemia are important for the development of diastolic hypertension, which is associated 32

with damage to the vascular wall and atherosclerotic genesis [1, 6]. These are important in the development of large artery stiffness, which is regarded as a factor in increasing cardiovascular risk [2, 4, 7].

Objective: to analyze the features of lipid metabolism in hypertensive patients with obesity.

MATERIALS AND METHODS The study involved 80 patients, 50 men and 30 women aged 35 to 60 years (mean age 53.3 ± 0.4 years). II degree of hypertension was diagnosed in 60 (60.6 %) patients and III — 20 (39.4 %).

All patients diagnosed obese I, II and III degree.

ПРОБЛЕМИ БЕЗПЕРЕРВНОЇ МЕДИЧНОЇ ОСВІТИ ТА НАУКИ — № 3 — 2015

СУЧАСНІ ПРОБЛЕМИ МЕДИЦИНИ

Н. В. Деміхова

The control group consisted of 20 healthy individuals with a BMI of 25 kg/m2.

To investigate lipid metabolism (cholesterol, triglycerides) in the blood serum of patients using sets of reagents firm «Olveks diagnosticum» (St. Petersburg). Conducted quantitative determination of serum HDL, LDL calculation (formula of A. Klimov) and atherogenic index. Ambulatory blood pressure monitoring was performed using the registrar ABPM-04 («Meditech», Hungary).

The combination of obesity and hypertension occurred in 59 (68.0 %) patients, overweight verified in 23 (42.8 %) patients 36 (14.7 %) patients, obesity in 36 (14.7 %) patients. Obesity of I–II degree was found in 14 (38.9 %) patients, III — in 22 (61.1 %). Duration of hypertension averaged 10.1 ± 0.32 years. Changes in lipid metabolism in patients with hypertension characterized by increased levels of total cholesterol in 74 % of patients, which was a whole group of 6.4 mmol/l [5.7; 7.2] (p < 0.0001 compared with healthy people).

RESULTS AND DISCUSSION Depending on the stages of hypertension cholesterol level was: in II — 6.4 mg/dl [5.7; 7.3]; in III — 6.5 mmol/l [5.7; 7.2] (p < 0.0001 compared with healthy people).

A similar pattern occurred for VLDL cholesterol and LDL cholesterol, which answered indicators 0.46 mmol/l [0.32; 0.64] and 4.61 mmol/l [3.84; 5.30] (p < 0,0001 in both cases). In II and III stages of AH VLDL cholesterol level hypertension was 0.48 mg/dl [0.34; 0.62] and 0.45 mmoll/l [0.34; 0.64], respectively (p < 0.0001 in both cases compared with healthy people). The content of LDL cholesterol was 4.68 mmol/l [3.80; 5.36] and 4.55 mmol/l [3.87; 5.32] (p < 0.0001 compared with healthy people). Atherogenic index was 2.18 in healthy [1.92; 2.36], the whole group with AH — 3.40 [2.58; 4.36] (p < 0.0001) and in patients with II stage — 3.46 [2.65; 4.27], in III stage — 3.45 [2.68; 4.41]. Also for lipid metabolism characterized turned reduction in blood HDL cholesterol: in the whole group of patients with hypertension it was 1.43 mg/dl [1.26; 1.78] (p < 0.01), at a rate of 1,62 mg/dl [1.48; 1.88], the AH I–II stages — 1.46 mmol/l [1.28; 1.77], the AH III stage — 1.42 mg/dl [1.28; 1.78] (p = 0.014 and p=0.009 respectively). In the blood of patients with hypertension increase in the content lipoprotein A was marked. In general, patients with hypertension it was 39.80 g/l (p < 0.001) [29.6; 55.3] (with levels in healthy subjects 17.8 g/dl [14.4, 21.6]).

In I and II stages of hypertension, lipoprotein A content was determined at 36.7 g/dl [29.6; 50.3] and with stage III — 47.2 g/dl [39.5; 55.4] (p < 0.0001 versus the norm in both cases).

Comparative evaluation of content between patients lipoprotein Apo-A showed the presence of significant increase in the III stage of obesity (p=0.002). The same pattern occurred in respect lipoprotein Apo-B: in the plasma of healthy subjects

it was 100.4 g/dl [82.4; 112.6], a whole group of patients with hypertension 131.8 g/dl [118.6; 143.4] (p < 0.0001) and by groups of hypertension with obesity: 133.26 g/dl [111.5; 143.2] at stages I–II; 130.3 g/dl [118.3; 142.0] at III stages (p = 0.003 and p < 0.0001 respectively).

The level of Apo-A1 was reduced in the whole group of patients with hypertension to 99.8 g/dl [92.1, 107.8] (p < 0.001), (in healthy patients — 130.6 g/dl [118.6; 145.8]); in II stage of AH — 100.51 g/l [95.37; 107.00], in III stage of AH — 98.9 g/dl [92.0; 107.0] (p = 0.0003 and p = 0.002 respectively). The progress of hypertension in patients with obesity is accompanied by lipid metabolism with hypercholesterolemia, increased fractions of LDL and very low density and a decrease in the content of lipoprotein Apo-A1.

The relationship between lipid metabolism and circadian profiles of AP was observed only in respect of HDL cholesterol, which were significantly higher values of its content daily in patients with type profile dipper, while its level was 1.6 mg/dl [1.4; 1.8] and was significantly higher than in the other groups non-dipper (p = 0,003), night-peaker (p = 0.004) and over-dipper (p = 0.049). In the same group was significantly lower atherogenic index, which corresponded to 3.1 [3.6; 3.8] (p = 0.021; p = 0.03 and p = 0.049 compared with groups of non-dipper, night-peaker and over-dipper), and the content of Apo-A1 was 104.0 g/l [98.5; 108.3]. The highest level of Apo-A1 — 123.0 g/dl [89.8; 133.8] was determined in a group of patients with a daily night-profile peaker (p = 0.048 compared with patients with a profile of non-dipper).

Logical differences in lipid metabolism and myocardial remodeling type in each group survey has been established. One can only say that the level of total cholesterol was highest in patients with normal cardiac geometry and concentric remodeling of left ventricular (LV) and was 6.6 mg/dl [6.0; 7.2] and 6.5 mmol/l [5.8; 7.6], respectively, which was significantly different from patients with eccentric hypertrophy (p = 0.005 compared with patients with normal geometry and p=0.003 when compared with concentric left ventricular myocardial hypertrophy).

Pro-atherogenic changes in lipid metabolism were common to all patients with hypertension, obesity as well as without. It was to these earlier patterns of increase of total cholesterol, LDL and VLDL atherogenic factor increases. However, the level of apolipoprotein A and Apo-B in the presence of obesity was most increased.

The content of lipoprotein A and Apo-B was lower in patients with obesity with III stage: lipoprotein A — 34.1 g/dl [26.6; 39.6] (p = 0.011), and Apo-B — 120.4 g/dl [105.4; 134.5] (p = 0.08) levels of Apo-A1 was increased and reached 100.0 g/dl [97.6; 106.8] (p = 0.020). The nature of the major lipid abnormalities in obese hypertensive patients with evidence of early pro-atherogenic changes characteristic dyslipidemia: increase of total cholesterol, LDL and VLDL.

ПРОБЛЕМИ БЕЗПЕРЕРВНОЇ МЕДИЧНОЇ ОСВІТИ ТА НАУКИ — № 3 — 2015

33

Н. В. Деміхова

СУЧАСНІ ПРОБЛЕМИ МЕДИЦИНИ

However, we have the question: how dyslipidemia influence on the development of atherosclerotic changes in blood vessels and the formation of hemodynamic features of AP: daily, systolic, diastolic and pulse, which changes depending on the propulsive ability of the heart and the elastic properties of the aorta and large arteries, including their stiffness.

CONCLUSIONS 1. The nature of the major lipid abnormalities in patients with hypertension with obesity suggests

about early pro-ahterogenic changes that are characteristic of dyslipidemia: increase of total cholesterol, LDL and VLDL. 2. There is a relation between HDL cholesterol and daily AP, whereby more significantly in patients with a daily profile type dipper.

The presence of the lipid metabolism in patients with hypertension with obesity is one of the strategic targets for future therapeutic correction in lipid profile with a gradual recovering of endothelial function, which is a promising area of future research.

REFERENCE LIST 1. Гопций О. В. ФНО-α, лептинемии, углеводный и липидный обмены у больных артериальной гипертензией с ожирением / О. В. Гопций / / Проблемы экологии и медицины. — 2009. — Т. 13, № 3–4. — С. 10–16.

2. Коррекция факторов риска у пациентов с избыточной массой тела, сочетающейся с инсулинорезистентностью и артериальной гипертонией / А. М. Шилов, А. Ш. Авшалумов, Е. Н. Синицина, И. В. Еремина // Русский медицинский журнал. — 2011. — Т. 19, № 2. — С. 1–7.

3. Оганов Р. Г. Эпидемиология артериальной гипертонии в России, результаты федерального мониторинга 2003–2010 гг. / Р. Г. Оганов, Т. Н. Тимофеева, И. Е. Колтунов // Кардиоваскулярная терапия и профилактика. — 2011. — Т. 10, № 1. — С. 9–13.

4. Орлова Н. Н. Активность свободнорадикальных окислительных реакций и состояние липидного обмена при гипертонической болезни / Н. Н. Орлова // Украинский кардиологический журнал. — 2009. — № 5. — С. 56–60.

5. Синькова Г. М. Эпидемиология артериальной гипертензии / Г. М. Синькова // Сибирский мед. журнал. — 2007. — № 8. — P. 5–10.

6. Bonetti P. O. Endothelial dysfunction: a marker of atherosclerotic risk / P. O. Bonetti, L. O. Lerman, A. Lerman // Atheroscler Thromb Vasc Biol. — 2003. — № 23 (2). — P. 168–175.

7. Comparison between the effects of mixed dyslipidaemia and hypercholesterolaemia on endothelial function, atherosclerotic lesions and fibrinolysis in rabbits / N. De Las Heras, E. Cediel, M. P. Oubiña [et al.] // Clinical Science. — 2003. — № 104 (4). — P. 357–365.

8. Kosmidou M. S. Effects of Atorvastatin on Red-blood Cell Na+/Li± Countertransport in Hyperlipidemic Patients With and Without Hypertension / M. S. Kosmidou, A. I. Hatzitolios // American Journal of Hypertension. — 2008. — № 21. — P. 303–309.

34

ПРОБЛЕМИ БЕЗПЕРЕРВНОЇ МЕДИЧНОЇ ОСВІТИ ТА НАУКИ — № 3 — 2015

СУЧАСНІ ПРОБЛЕМИ МЕДИЦИНИ

УДК: 616.08-039

ПСИХОТЕРАПИЯ НЕПСИХОТИЧЕСКИХ НАРУШЕНИЙ ПСИХИЧЕСКОЙ СФЕРЫ У БОЛЬНЫХ, ПЕРЕНЕСШИХ ОСТРЫЕ СОМАТИЧЕСКИЕ СОСТОЯНИЯ Канд. мед. наук Б. С. Федак КПОЗ «Областная клиническая больница — Центр экстренной медицинской помощи и медицины катастроф», г. Харьков Целью исследования было изучение нарушений психической сферы у больных с острыми состояниями соматического профиля на основании клинико-психопатологического и психодиагностического исследования для разработки психотерапевтических программ их сопровождения. Полученные данные свидетельствуют о том, что у соматических больных в структуре острых состояний в большинстве случаев развиваются нарушения психики в виде нозогенных реакций психической дезадаптации. Основными принципами построения психокоррекционной программы были системность, этапность и последовательность психокоррекционных мероприятий. Ключевые слова: психотерапия, острые соматические состояния, нарушения психики.

ПСИХОТЕРАПІЯ НЕПСИХОТИЧНИХ ПОРУШЕНЬ ПСИХІЧНОЇ СФЕРИ У ХВОРИХ, ЯКІ ПЕРЕНЕСЛИ ГОСТРІ СОМАТИЧНІ СТАНИ Канд. мед. наук Б. С. Федак

PSYCHOTHERAPY OF NONPSYCHOTIC MENTAL DISORDERS IN PATIENTS WITH ACUTE SOMATIC DISORDERS B. S. Fedak

Метою дослідження було вивчення порушень психічної сфери у хворих із гострими станами соматичного профілю на підставі клініко-психопатологічного й психодіагностичного дослідження для розробки психотерапевтичних програм їх супроводу. Отримані дані свідчили, що в соматичних хворих у структурі гострих станів у більшості випадків розвиваються порушення психіки у вигляді нозогенних реакцій психічної дезадаптації. Основними принципами побудови психокорекційної програми були системність, етапність і послідовність психокорекційних заходів. Ключові слова: психотерапія, гострі соматичні стани, порушення психіки.

The aim of the study was to investigate psychiatric disturbances among patients with acute conditions of somatic profile based on clinical, psychopathological and psycho-diagnostic research to develop the psychotherapeutic programs for their support. The obtained data indicates that among somatic patients in the structure of acute conditions in most cases mental disturbances were developed as nosogenic reactions of psychological maladjustment. The basic principles of psychocorrectional programs formation have been systematic, stage-by-stage approach and sequence of psuchocorrectional measures.

Keywords: psychotherapy, acute somatic conditions, mental disorders.

За последние годы в Украине, как и в мире в целом, наблюдается рост соматических заболеваний, в этиопатогенезе которых существенную роль играют психогенные факторы, такие как приступы стенокардии при ишемической болезни сердца (ИБС), инфаркт миокарда (ИМ), гипертонические кризы у больных артериальной гипертензией (АГ), мозговые инсульты (МИ) и транзиторные ишемические атаки (ТИА). Это касается и других острых состояний терапевтического профиля различной системно-органной принадлежности. В то же время, в некоторых работах указывается о недостаточном изучении вопросов медико-психологического сопровождения этой категории больных и психотерапевтической коррекции имеющихся у них нарушений психической сферы [1, 2, 4]. Нерешенными являются также вопросы психосоциальной реабилитации этих пациентов с применением психокоррекционных и психотерапевтических мероприятий [3, 5].

Цель работы — изучение нарушений психической сферы у больных с острыми состояниями соматического профиля на основании клиникопсихопатологического и психодиагностического исследования для разработки психотерапевтических программ их сопровождения. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ Обследовано 315 пациентов, перенесших острые состояния терапевтического профиля в возрасте от 22 до 70 лет. Согласно нозологической принадлежности соматических заболеваний больные были распределены на 5 групп: 1 группу составили 68 пациентов с ишемической болезнью сердца и стенокардией; 2 — 58 больных с ИБС и ИМ; 3 — 57 пациентов с ТИА; 4 — 67 больных с МИ; 5 — 65 пациентов с язвенной болезнью (ЯБ) желудка и 12-перстной кишки. Были использованы клинико-психопатологический, психодиагностический и статистический методы.

ПРОБЛЕМИ БЕЗПЕРЕРВНОЇ МЕДИЧНОЇ ОСВІТИ ТА НАУКИ — № 3 — 2015

35

Б. С. Федак

СУЧАСНІ ПРОБЛЕМИ МЕДИЦИНИ

РЕЗУЛЬТАТЫ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ Клинико-психопатологическое исследование позволило выявить у больных с острыми состояниями соматического профиля различные нарушения психической сферы. У 47 пациентов (14,92 ± 2,01 %) психопатологическая симптоматика имела незначительную выраженность, была представлена преимущественно астеническим спектром проявлений и имела непосредственную связь с основным соматическим заболеванием. Такие состояния были расценены нами как соматогенно-обусловленные астенические состояния (САС). У 52 больных (16,51 ± 2,09 %) психопатологические нарушения соответствовали критериям рубрики МКБ-10 «расстройства адаптации» (F 43.2) и определялись нами как нозогенные невротические реакции (ННР). У большинства обследованных нами пациентов (68,57 ± 2,62 %) психические нарушения достигали синдромального уровня, имели четкую связь с обострением соматического заболевания (которое выступало в качестве психогенного фактора) и расценивались нами в качестве нозогенных реакций психической дезадаптации (НРПД). Полученные данные свидетельствуют о том, что у соматических больных в структуре острых состояний в большинстве случаев развиваются нарушения психики в виде нозогенных реакций психической дезадаптации (68,57 ± 2,62 %). Значимо реже встречаются САС (14,92 ± 2,01 %) и ННР (16,51 ± 2,09 %). В обоих случаях различия достигали статистической значимости (p < 0,001). Нами был проведен анализ распределения нарушений психики различной степени выраженности в исследуемых группах пациентов (табл. 1). Согласно полученным данным, наиболее часто САС встречался у пациентов со стенокардией (22,06 ± 5,03 %), однако статистической значимости достигали лишь сравнения с группой больных ЯБ (6,15 ± 2,98 %, p < 0,01). Реже всего САС наблюдался у пациентов с ЯБ (различия с 1 и 4 группами, соответственно, p < 0,01 и p < 0,05). Реакция на болезнь в виде ННР чаще всего была присуща пациентам с ИМ (25,86 ± 5,75 %),

что было значительно чаще, чем у больных стенокардией и МИ (соответственно, 10,29 ± 3,68 % и 8,96 ± 3,49 %, в обоих случаях p < 0,05). НРПД встречались у большинства пациентов всех клинических групп, от 59,65 ± 6,50 % у больных ТИА до 76,92 ± 5,23 % у пациентов с ЯБ. Статистической значимости различия достигали лишь между 3 и 5 группами больных (p < 0,05). Во всех клинических группах значимо преобладали пациенты с НРПД. При этом соотношения между количеством больных с САС и ННР было различным: среди пациентов со стенокардией и МИ число с САС превышало аналогичный показатель с ННР, среди больных с ИМ, ТИА и ЯБ — доля лиц с ННР превышала таковую с САС. Статистической значимости различия достигали лишь в группе больных с ИМ (p < 0,05). Данные психопатологического и патопсихологического обследования послужили основанием для разработки патогенетически обоснованной системы медико-психологической коррекции состояний психической дезадаптации у пациентов с острыми состояниями терапевтического профиля. Основными принципами построения психокоррекционной программы были системность, этапность и последовательность психокоррекционных мероприятий. Программа начиналась на стационарном этапе с последующим продолжением на амбулаторном этапе. Применялся интегративный подход с включением элементов когнитивно-поведенческой психотерапии (КБТ), рациональной психотерапии, АТ, индивидуальной и групповой личностно-ориентированной психотерапии, семейной психотерапии. Использовалась модификация КБТ, разработанная Aaron Beck, которая представляет собой кратковременную структурированную терапию. Теоретической основой КБТ является представление о том, что аффективные, соматовегетативные и другие связанные с ними изменения являются последствием когнитивных дисфункций. Цели терапии — достигнуть редукции патологической симптоматики, идентифицировать и проверять негативные познания, развивать альтернативные и более гибкие схемы расширения, регулировать новые когнитивные способности.

Таблица 1 Распределение нарушений психики у больных различной нозологической принадлежности Группы 1 (n = 68) 2 (n = 58) 3 (n = 57) 4 (n = 67) 5 (n = 65) Всего (n = 315)

36

Абс.

15 6 10 12 4 47

САС P ± s, % 22,06 ± 5,03 10,34 ± 4,00 17,54 ± 5,04 17,91 ± 4,68 6,15 ± 2,98 14,92 ± 2,01

Абс.

46 37 34 49 50 216

НРПД P ± s, % 67,65 ± 5,67 63,79 ± 6,31 59,65 ± 6,50 73,13 ± 5,42 76,92 ± 5,23 68,57 ± 2,62

Абс.

7 15 13 6 11 52

ННР P ± s, % 10,29 ± 3,68 25,86 ± 5,75 22,81 ± 5,56 8,96 ± 3,49 16,92 ± 4,65 16,51 ± 2,09

ПРОБЛЕМИ БЕЗПЕРЕРВНОЇ МЕДИЧНОЇ ОСВІТИ ТА НАУКИ — № 3 — 2015

СУЧАСНІ ПРОБЛЕМИ МЕДИЦИНИ

Б. С. Федак

КБТ проводилась 2–4 раза в неделю, общей длительностью 4 недели. В каждом сеансе КБТ устанавливалась текущая тематика в начале каждого сеанса, давалось домашнее задание и проводилось обучение новым навыкам. КБТ реализовывалась по трем направлениям: дидактическое, когнитивное и поведенческое. Дидактический компонент включал объяснение пациенту когнитивной триады и ошибочной логики. Проводилось обсуждение с больным, формулировка гипотезы генеза патологических проявлений и проверка ее в процессе терапии. Проводилось разъяснение связи между эмоциональными нарушениями и мышлением, аффектом и поведением так же, как логическое обоснование всех направлений лечения. Когнитивный компонент включал создание автоматических мыслей, их тестирование, идентификацию дезадаптивных положений, лежащих в основе нарушений, и проверку обоснованности дезадаптивных положений. Бихевиоральный компонент включал создание схем деятельности, преодоление ангедонии, постепенное усложнение задания, обучение самоуважению и методам отвлечения. Групповая терапия проводилась в форме открытых групп. Основным методом была групповая дискуссия, включавшая три главные ориентации — интеракционную, биографическую и тематическую. В процессе психотерапевтического воздействия нами выделялось три этапа. Первый этап состоял из 1–2 индивидуальных и 2–3 групповых занятий. Основными задачами его являлись: установление эмоционального контакта с врачом и с участниками

психотерапевтической группы; формирование доверия к врачу, адекватного отношения к психотерапии; дезактуализация острой невротической симптоматики. Второй этап состоял из 1–2 индивидуальных и 4–6 групповых занятий. Основными задачами этого этапа являлись: достижение положительной динамики эмоционального состояния пациента; осознание им связи факторов и проявлений невротических расстройств с особенностями своей личности и поведения, конфликтами, нерешенными эмоциональными проблемами; коррекция масштаба переживания болезни, ее социальной значимости; перестройка личности больного, системы его отношений, реадаптация в макро- и микросоциальной среде. Третий этап включал 2–3 групповых и 1–2 индивидуальных занятия. Основными задачами его являлись закрепление достигнутого терапевтического результата, навыков психической саморегуляции, скорректированной системы жизненных целей, ценностей, своего «Я» и окружающей среды. Психотерапевтическая работа с пациентами на этом этапе осуществлялась прежде всего путем доработки приемов АТ, усвоения и закрепления навыков эмоционального и поведенческого реагирования, рациональной психотерапии. Была проведена оценка эффективности разработанной нами психокоррекционной программы. В качестве критериев использовались: динамика клинических проявлений, субъективная оценка своего состояния больными, данные психодиагностической оценки уровня тревожности. По результатам оценки установлено, что значительное улучшение достигнуто у 68 % пациентов, незначительное улучшение — у 24 % больных, отсутствие значимой позитивной динамики — у 8 % пациентов.

СПИСОК ИСПОЛЬЗОВАННЫХ ИСТОЧНИКОВ 1. Депрессивные расстройства в общемедицинской практике по данным исследования КОМПАС: взгляд кардиолога / Р. Г. Оганов, Г. В. Погосова, С. А. Шальнова [и др.] // Кардиология. — 2005. — № 8. — С. 38–44.

2. Клиническая психология : учебник / Под ред. Б. Д. Карвасарского. — СПб : Питер, 2010. — 864 с.

3. Михайлов Б. В. Психотерапия в общесоматической медицине : клиническое руководство / Б. В. Михайлов, А. И. Сердюк, В. А. Федосеев. — Х. : Прапор, 2002. — 108 с.

4. Смулевич А. Б. Психокардиология / А. Б. Смулевич, А. Л. Сыркин. — М. : МИА, 2005. — 778 с.

5. Heart and mind: relationship between cardiovascular and psychiatric conditions / S. U. Shah, A. White, S. White, W. A. Littler // Postgrad. Med. J. — 2004. — Vol. 80. — P. 683–689.

ПРОБЛЕМИ БЕЗПЕРЕРВНОЇ МЕДИЧНОЇ ОСВІТИ ТА НАУКИ — № 3 — 2015

37

СУЧАСНІ ПРОБЛЕМИ МЕДИЦИНИ

УДК: 616.831.9-002.3-07:612.824

ХАРАКТЕРИСТИКА ЦИТОКІНОВОГО ОБМІНУ У ХВОРИХ НА ГНІЙНІ БАКТЕРІАЛЬНІ МЕНІНГІТИ Д-р мед. наук П. В. Нартов Харківська медична академія післядипломної освіти У хворих на гнійні бактеріальні менінгіти в динаміці захворювання визначається збільшення рівня прозапальних (ІЛ-1, ІЛ-2, ІЛ-6, ФНП-α) та протизапальних (ІЛ-4, ІЛ-10) цитокінів порівняно з контролем, а також дисбаланс на користь домінування активності прозапальних цитокінів, що викликає активацію і пролонгацію запальних процесів у субарахноїдальному просторі. Ключові слова: гнійний бактеріальний менінгіт, цереброспінальна рідина, цитокіни.

ХАРАКТЕРИСТИКА ЦИТОКИНОВОГО ОБМЕНА У БОЛЬНЫХ ГНОЙНЫМИ БАКТЕРИАЛЬНЫМИ МЕНИНГИТАМИ Д-р мед. наук П. В. Нартов

CHARECTERISTIC OF CYTOKINE METABOLISM IN PATIENTS WITH PURULENT BACTERIAL MENINGITIS P. V. Nartov

У больных гнойными бактериальными менингитами в динамике заболевания отмечается увеличение уровня провоспалительных (ИЛ-1, ИЛ-2, ИЛ-6, ФНО-α) и противовоспалительных (ИЛ-4, ИЛ-10) цитокинов по сравнению с контролем, а также дисбаланс в пользу доминирования активности провоспалительных цитокинов, что вызывает активацию и пролонгацию воспалительных процессов в субарахноидальном пространстве. Ключевые слова: гнойный бактериальный менингит, цереброспинальная жидкость, цитокины.

In patients with purulent bacterial meningitis in dynamics of a disease the increase in level of proinflammatory (IL-1, IL-2, IL-6, FNO-α) and antiinflammatory (IL-4, IL-10) cytokines in comparison with control, and also an imbalance in favor of domination of activity of pro-inflammatory cytokines in relation to anti-inflammatory is noted that causes activation and prolongation of inflammatory processes in subarachnoid space.

Keywords: purulent bacterial meningitis, cerebrospinal fluid, cytokines.

Гнійний бактеріальний менінгіт (ГБМ) — тяжке захворювання, що спричиняє значну кількість залишкових явищ, ускладнень та навіть летальних випадків, незважаючи на використання досить ефективної антибіотикотерапії [3]. Етіологічними бактеріальними агентами ГБМ можуть бути практично будь-які мікроорганізми, що потрапили через оболонки головного мозку в цереброспінальну рідину (ЦСР), але до 85–90 % від загальної кількості підтверджених випадків захворювання спричинені трьома збудниками: N. meningitidis, St. pneumoniae і Haemophilus influenzae типу b [3, 4]. За сучасними уявленнями, провідна роль у патогенезі нейроінфекцій належить патологічним процесам, що відбуваються в забар’єрній зоні, тобто за гематоенцефалічним бар’єром і що викликає зміни інтратекального гомеостазу. Розпал запального синдрому та вивільнення протизапальних цитокінів (ЦК), а також альтернативних прозапальних у хворих на ГБМ пов’язують із проникненням у ЦСР бактерії та її патогенасоційованих молекулярних патернів [2, 5, 6, 7]. Мета роботи — оцінка кінетичного вмісту ЦК (інтерлейкінів (ІЛ) 1, 2, 4, 6, 10 та фактор некрозу пухлин альфа (ФНП-α)) у ЦСР хворих на ГБМ.

38

МАТЕРІАЛИ ТА МЕТОДИ Обстежено 28 пацієнтів із діагнозом ГБМ, які надійшли в екстреному порядку до обласної клінічної інфекційної лікарні м. Харкова. У більшості хворих на ГБМ було встановлено менінгококову та пневмококову етіологію захворювання. Діагноз захворювання був верифікований на підставі клініко-лікворологічних, бактеріологічних і молекулярно-генетичних досліджень. Матеріалом дослідження була ЦСР хворих на ГБМ, яку отримали на початку хвороби й у період реконвалесценції. Концентрацію ЦК (ІЛ-1, ІЛ-2, ІЛ-4, ІЛ-6, ІЛ-10 та ФНП-α) у ЦСР визначали твердофазним імуноферментним методом у лабораторії молекулярної діагностики та клітинних біотехнологій «Вірола» при Харківській медичній академії післядипломної освіти. Контрольну групу склали 11 осіб з інтактною ЦСР. Логіка математично-статистичного аналізу, інтерпретація конкретних кількісних параметрів базувалася на загальноприйнятих положеннях. РЕЗУЛЬТАТИ ТА ЇХ ОБГОВОРЕННЯ Під час проведення діагностичної люмбальної пункції в період розпалу захворювання було

ПРОБЛЕМИ БЕЗПЕРЕРВНОЇ МЕДИЧНОЇ ОСВІТИ ТА НАУКИ — № 3 — 2015

СУЧАСНІ ПРОБЛЕМИ МЕДИЦИНИ

П. В. Нартов

виявлено вірогідне підвищення всіх досліджених ЦК порівняно з контролем (табл. 1): ФНП-α — у 13,3 разу (р < 0,001), ІЛ-1 — у 24 рази (р < 0,001), ІЛ-2 — у 30 разів (р < 0,001), ІЛ-4 — у 3,1 разу (р < 0,001), ІЛ-6 — у 7,7 разу (р < 0,001) та ІЛ-10 — у 10 разів (р < 0,001). Таблиця 1 Вміст ЦК у ЦСР хворих на ГБМ у гострий період захворювання (М ± m) Цитокіни (нг/мл) ФНП-α ІЛ-1 ІЛ-2 ІЛ-4 ІЛ-6 ІЛ-10

Контроль (n = 11) 40,6 ± 6,5 39,9 ± 3,8 13,0 ± 1,5 43,7 ± 5,3 66,8 ± 3,98 51,8 ± 2,8

ГБМ (n = 28) 545,5 ± 45,9 964,6 ± 63,6 388,8 ± 27,6 132,8 ± 16,7 547,7 ± 39,8 529,8 ± 65,4

Примітка: вірогідність р < 0,001.

Що стосується вмісту ФНП-α, ІЛ-1, ІЛ-2, ІЛ-4, ІЛ-6 та ІЛ-10 у ЦСР хворих на ГБМ у період реконвалесценції (табл. 2), то для всіх ЦК він виявився достовірно вищим за контроль: ФНП-α — у 8,6 разу (р < 0,001), ІЛ-1 — у 7,1 разу (р < 0,001), ІЛ-2 — у 15,5 разу (р < 0,001), ІЛ-4 — у 4,6 разу (р < 0,001), ІЛ-6 — у 8 разів (р < 0,001) і ІЛ-10 — у 5,9 разу (р < 0,001). Вірогідні відхилення від контрольних значень ЦК у динаміці захворювання, що були виявлені під час дослідження (табл. 1, 2), не дають відповіді на питання про характер балансу цих показників.

t = 1,96; p ≤ 0,05

Протизапальні

Прозапальні

Рис. 1. Комплексна оцінка ступеня відхилення від норми протизапальних та прозапальних ЦК у ЦСР у гострий період у хворих на ГБМ

Для розуміння компенсаторних можливостей цитокінового обміну у період реконвалесценції було також оцінено баланс активності прозапальних і протизапальних ЦК (рис. 2): рівень прозапальних ЦК (t- = 8,6; р < 0,001) в 1,6 разу перевищував показники протизапальних ЦК (t- = 5,5; р < 0,001).

Таблиця 2 Вміст ЦК у ЦСР хворих на ГБМ у період реконвалесценції (М ± m) Цитокіни (нг/мл) ФНП-α ІЛ-1 ІЛ-2 ІЛ-4 ІЛ-6 ІЛ-10

Контроль (n = 11) 40,6 ± 6,5 39,9 ± 3,8 13,0 ± 1,5 43,2 ± 5,3 66,8 ± 3,98 51,8 ± 2,8

ГБМ (n = 28) 353,1 ± 61,4 284,5 ± 34,6 202,1 ± 36,2 197,1 ± 29,8 539,1 ± 27,5 308,8 ± 43,5

Примітка: вірогідність р < 0,001.

Зважаючи на те, що ЦК мають різні ступені відхилення від контролю, їх необхідно нормувати. Для складання ступеня відхилення від контролю рівня ЦК у ЦСР хворих на ГБМ у гострий період захворювання та період реконвалесценції було використано нормований показник — t--критерій [1]. Гострий період захворювання (рис. 1) ступінь активності прозапальних ЦК (t- = 12,8; р < 0,001) у 2 рази перевищує концентрацію протизапальних ЦК (t- = 6,2; р < 0,001).

t = 1,96; p ≤ 0,05

Протизапальні ЦК

Прозапальні ЦК

Рис. 2. Комплексна оцінка ступеня відхилення від норми прозапальних і протизапальних ЦК у період реконвалесценції хворих на ГБМ

Отримані результати свідчать про те, що в динаміці захворювання відбувається порушення обміну ЦК: у гострий період із наявністю дефіциту компенсації з боку протизапальних ЦК, що викликає гіперактивацію запального процесу; в періоді реконвалесценції наявний дефіцит компенсації ЦК, який потенціює пролонгацію запальних процесів у ЦСР, що почалися ще в гострому періоді. Таким чином, співвідношення прозапальних і протизапальних ЦК у хворих на ГБМ залишається незмінним протягом усього перебігу захворювання, але змінюється ступінь активності цитокінового обміну в ЦСР. Таким чином, незважаючи на клінічне одужання хворих

ПРОБЛЕМИ БЕЗПЕРЕРВНОЇ МЕДИЧНОЇ ОСВІТИ ТА НАУКИ — № 3 — 2015

39

П. В. Нартов

СУЧАСНІ ПРОБЛЕМИ МЕДИЦИНИ

на ГБМ, концентрація ІЛ-1, ІЛ-2, ІЛ-4, ІЛ-6, ІЛ-10 та ФНП-α достовірно перевищувала контрольні значення в період реконвалесценції, відповідно значний цитоз, що зберігається після закінчення антибактеріальної терапії у хворих на ГБМ, є причиною гіперпродукції ЦК лімфоцитами ЦСР. ВИСНОВКИ У хворих на ГБМ у динаміці захворювання визначають збільшення рівня прозапальних (ІЛ-1, ІЛ-2, ІЛ-6 та ФНП-α) та протизапальних

(ІЛ-4, ІЛ-10) цитокінів порівняно з контролем, а також установлений патогенетичний дисбаланс на користь домінування активності прозапальних відносно протизапальних ЦК, що викликає активацію і пролонгацію запальних процесів у субарахноїдальному просторі. Дослідження ЦК у ЦСР у разі нейроінфекцій дає змогу не лише уточнити патогенез захворювання, а й у перспективі провести диференціальну діагностику між серозним і гнійним характером запалення оболонок мозку, прогнозувати тяжкість перебігу хвороби.

СПИСОК ВИКОРИСТАНИХ ДЖЕРЕЛ 1. Зосимов А. Н. Системный анализ в медицине / А. Н. Зосимов. — Х. : Торнадо, 2000. — 82 с.

2. Цитокины в цереброспинальной жидкости при менингитах у детей / Л. А. Алексеева, Е. М. Мазаева, Н. В. Скрипченко [и др.] // Журнал инфектологии. — 2014. — Т. 6, № 1. — С. 54–59.

3. Bacterial meningitis in the United States, 1998–2007 / М. С. Thigpen, С. G. Whitney, N. E. Messonnier [et al.] // N. Engl. J. Med. Clin. — 2011. — Vol. 364, № 21. — P. 2016–2025.

4. Brouwer М. С. Epidemiology, diagnosis, and antimicrobial treatment of acute bacterial meningitis / М. С. Brouwer, D. A. R. Tunkel, D. van de Beek // Clin. Microbiol. Rev. — 2010. — Vol. 23, № 3. — P. 467–492.

5. Cerebrospinal fluid TNF-α, IL-6, and IL-8 in children with bacterial meningitis / R. Prasad, R. Kapoor, R. Srivastava [et al.] // Pediatr. Neurol. — 2014. — Vol. 50, № 1. — P. 60–65.

6. Lymphocytes modulate innate immune responses and neuronal damage in experimental meningitis / О. Hoffmann, O. Rung, J. Held [et al.] // Infect. Immun. — 2015. — Vol. 83, № 1. — P. 259–267.

7. The role of cytokines in bacterial meningitis / М. Bociaga-Jasik, А. Garlicki, A. Kalinowska-Nowak [et al.] // Przegl. Lek. — 2001. — Vol. 58, № 12. — P. 1055–1058.

40

ПРОБЛЕМИ БЕЗПЕРЕРВНОЇ МЕДИЧНОЇ ОСВІТИ ТА НАУКИ — № 3 — 2015

СУЧАСНІ ПРОБЛЕМИ МЕДИЦИНИ

УДК: 616.926-036.1-085.246.2

СРАВНИТЕЛЬНАЯ ЭФФЕКТИВНОСТЬ ФУРАЗИДИНА И ФУРАЗОЛИДОНА ПРИ ЛЕЧЕНИИ ОСТРЫХ КИШЕЧНЫХ ИНФЕКЦИЙ Канд. мед. наук О. В. Гололобова, канд. мед. наук Т. И. Лядова, доц. О. В. Волобуева, А. И. Гордиенко*, О. В. Свердлина* Харьковский национальный университет им. В. Н. Каразина, *Областная клиническая инфекционная больница, г. Харьков С целью оценки эффективности фуразолидона и фуразидина в комплексной терапии острых кишечных инфекций обследовано 48 больных (23 мужчин и 25 женщин, средний возраст 38,3 ± 3,7 лет). Согласно цели исследования были выделены: группа 1, пациенты которой в качестве эмпирической терапии получали фуразидин 300 мг в сутки, группе 2 был назначен фуразолидон 450 мг в сутки в течение 5 дней, кроме того, пациенты обеих групп получали стандартную базисную терапию. Критериями эффективности лечения были сроки регрессии основных клинических симптомов, длительность госпитализации, уровень лейкоцитов и скорость оседания эритроцитов по данным клинического анализа крови, санация организма по результатам контрольного бактериологического исследования испражнений после отмены этиотропной терапии, а также наличие побочных эффектов терапии. Было установлено, что применение фуразидина достоверно сокращает сроки интоксикационного, диспепсического и диарейного синдромов по сравнению с фуразолидоном, что позволяет рекомендовать данный препарат в период острых кишечных инфекций как высокоэффективное средство этиотропной эмпирической терапии. Ключевые слова: острые кишечные инфекции, фуразидин, фуразолидон.

ПОРІВНЯЛЬНА ЕФЕКТИВНІСТЬ ФУРАЗИДИНУ ТА ФУРАЗОЛІДОНУ ПІД ЧАС ЛІКУВАННЯ ГОСТРИХ КИШКОВИХ ІНФЕКЦІЙ Канд. мед. наук О. В. Гололобова, канд. мед. наук Т. І. Лядова, доц. О. В. Волобуєва, А. І. Гордієнко*, О. В. Свердліна*

COMPARATIVE EFFECTIVENESS OF FURAZIDIN AND FURAZOLIDON IN THE TREATMENT OF ACUTE INTESTINAL INFECTIONS O. V. Gololobova, T. I. Lyadova, O. V. Volobueva, A. I. Gordienko*, O. V. Sverdlina*

З метою оцінки ефективності фуразолідону та фуразидину у комплексній терапії гострих кишкових інфекцій обстежено 48 хворих (23 чоловіків і 25 жінок, середній вік 38,3±3,7 років). Згідно з метою дослідження були виділені: група 1, пацієнти якої як емпіричну терапію отримували фуразидин 300 мг на добу, групі 2 було призначено фуразолідон 450 мг на добу протягом 5 днів, окрім того, пацієнти обох груп отримували стандартну базисну терапію. Критеріями ефективності лікування були строки регресії основних клінічних симптомів, тривалість госпіталізації, рівень лейкоцитів та швидкість осідання еритроцитів за даними клінічного аналізу крові, санація організму за результатами контрольного бактеріологічного дослідження випорожнень після відміни етіотропної терапії, а також наявність побічних ефектів терапії. Було встановлено, що застосування фуразидину достовірно скорочує строки інтоксикаційного, диспепсичного та діарейного синдромів порівняно з фуразолідоном, що дає змогу рекомендувати цей препарат у період гострих кишкових інфекцій як високоефективний засіб етіотропної емпіричної терапії. Ключові слова: гострі кишкові інфекції, фуразидин, фуразолідон.

In order to assess the effectiveness of furazolidon and furazidin in the treatment of acute intestinal infections examined 48 patients (23 men, 25 women, mean age 38,3 ± 3,7 years). According to the objectives of the study were identified: group 1, as patients who received empirical therapy furazidin 300 mg per day, group 2 was assigned furazolidon 450 mg per day for 5 days, in addition, patients of both groups received standard basic treatment. The criteria for the effectiveness of treatment were the terms of the regression of basic clinical symptoms, duration of hospitalization, the level of white blood cells and ESR according to CBC, readjustment of the body based on the results of bacteriological tests of control of bowel movements after the abolition of causal treatment, and the presence of side-effects. It has been found that the use of furazidin leads to a significant reduction in terms of intoxication, dyspeptic and diarrheal syndrome compared with furazolidon, which allows us to recommend the drug in the acute phase of OCI as a highly effective means of causal empirical treatment.

Key words: acute intestinal infections, furazidin, furazolidon.

Острые кишечные инфекции (ОКИ) являются одной из наиболее серьезных проблем современного здравоохранения как в развитых,

так и в развивающихся странах [3, 5]. Согласно данным ВОЗ, в мире ежегодно регистрируется около 2 млрд больных ОКИ, к тому

ПРОБЛЕМИ БЕЗПЕРЕРВНОЇ МЕДИЧНОЇ ОСВІТИ ТА НАУКИ — № 3 — 2015

41

О. В. Гололобова та ін.

СУЧАСНІ ПРОБЛЕМИ МЕДИЦИНИ

же заболеваемость имеет тенденцию к возрастанию. Во многом исходы ОКИ зависят от правильно проводимой терапии, которая позволяет существенно снизить риск неблагоприятных исходов. Поэтому вопросы рациональной терапии этих больных остаются весьма актуальными на сегодняшний день. Учитывая широкий профиль возбудителей, трудности быстрой микробиологической диагностики острых диарей, одним из проблематичных вопросов является выбор антибактериальных препаратов [1]. Необходимо, чтобы препарат достигал высокой концентрации в содержимом кишечного тракта после перорального применения, оказывал минимальное отрицательное влияние на нормальную микрофлору кишечника и не вызывал побочных реакций со стороны ЖКТ. Кроме того, важно, чтобы у энтеропатогенных бактерий как можно реже развивалась выраженная резистентность к данному препарату. Неизменной популярностью у клиницистов до сих пор пользуются антимикробные препараты нитрофуранового ряда. Они традиционно относятся к самым доступным по стоимости кишечным и уроантисептикам и сохраняют высокую активность против большинства возбудителей ОКИ. На сегодняшний день хорошо известно, что резистентность у клинических штаммов микроорганизмов к препаратам нитрофуранового ряда развивается достаточно медленно, что является важным свойством этого класса антимикробных веществ. Учитывая довольно длительное использование нитрофуранов в медицинской практике и сохранение чувствительности патогенных штаммов бактерий и простейших к данной группе препаратов, можно прогнозировать их дальнейшее достаточно успешное применение в качестве препаратов выбора для этиотропной терапии кишечных инфекций. Важным является тот момент, что нитрофураны существенно не влияют на изменение состава нормальной микрофлоры кишечника, кроме того, при терапии препаратами данной группы не отмечается интенсивного развития грибковой инфекции. Фуразидин [2] — новый препарат нитрофуранового ряда с улучшенной растворимостью и оптимизированными фармакокинетическими и токсикологическими свойствами, определенный интерес представляет сравнительная клиническая эффективность применения этого препарата при лечении энтероинвазивных ОКИ по сравнению с наиболее используемым препаратом нитрофурановой группы — фуразолидоном, что и послужило поводом для настоящего исследования. Цель работы — сравнительная оценка эмпирической терапии фуразолидоном и фуразином в комплексной терапии больных энтероинвазивных ОКИ.

42

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ Исследование проведено в отделении кишечных инфекций Областной клинической инфекционной больницы г. Харькова. Под наблюдением находились 48 больных (мужчин — 23 (47,9 %), женщин — 25 (52,1 %), средний возраст 38,3 ± 3,7 лет) с ОКИ (острый гастроэнтерит или острый гастроэнтероколит средней степени тяжести). Критериями включения в исследование были следующие клинические характеристики: острое начало заболевания, наличие интоксикационного синдрома различной степени выраженности, высокая лихорадка, ухудшение общего состояния, головная боль, диспепсические расстройства (тошнота, рвота, диарея), наличие эпидемиологических данных. Больные были разделены на две группы методом случайной выборки. Пациенты первой группы (n = 28) в качестве эмпирической этиотропной терапии (в дополнение к базисной) получали фуразидин 300 мг в сутки, второй (n = 20) — фуразолидон по 450 мг в сутки. Длительность антимикробной терапии в обеих группах составила 5 дней. Базисная терапия включала постельный режим, диетическое питание (стол № 4 по Певзнеру), дезинтоксикационные средства, спазмолитики, пробиотики и эубиотики, остальные препараты — по показаниям. Среди пациентов первой группы (n = 28) мужчин было 15 (53,6 %), женщин 13 (46,4 %), средний возраст составил 36,2 ± 3,3 лет. Больные поступали в стационар в среднем на 2,3 ± 0,4 день болезни. Вторую группу пациентов (n = 20), составили 8 (40 %) мужчин и 12 (60 %) женщин, средний возраст которых был 40,5 ± 4,8 лет, госпитализированы на 2,3 ± 0,2 день болезни. Критериями эффективности лечения были: сроки регрессии основных клинических симптомов, длительность госпитализации, уровень лейкоцитов и скорость оседания эритроцитов (СОЭ) по данным клинического анализа крови, санация организма по результатам контрольного бактериологического исследования испражнений после отмены этиотропной терапии, а также наличие побочных эффектов терапии. Статистическая обработка результатов исследования проводилась с использованием программы Statistika 6.0 for Windows (Stat Soft Inc, США) на персональном компьютере с процессором Pentium II Celeron 850 PPGA. Для каждого вариационного ряда рассчитывали среднее арифметическое (М), среднее квадратичное отклонение (σ), среднюю ошибку среднего арифметического (m). Оценка вероятности различий средних величин (р) проводилась при помощи критерия Стьюдента–Фишера (t). Расхождения считались достоверными при значении р < 0,05. Данные результатов, полученных при обследовании этой категории больных, представлены в виде абсолютных значений.

ПРОБЛЕМИ БЕЗПЕРЕРВНОЇ МЕДИЧНОЇ ОСВІТИ ТА НАУКИ — № 3 — 2015

СУЧАСНІ ПРОБЛЕМИ МЕДИЦИНИ

О. В. Гололобова та ін.

возбудитель не выявлен S. enteritidis условно-патогенная флора

возбудитель не выявлен S. enteritidis условно-патогенная флора

Рис. 1. Этиологическая структура ОКИ у пациентов обеих групп по результатам бактериологического обследования

РЕЗУЛЬТАТЫ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ Проанализирована этиологическая структура ОКИ у пациентов обеих групп по результатам бактериологического обследования (рис. 1). У большей части пациентов обеих групп преобладали ОКИ неуточненной этиологии (54 и 58 %, соответственно), на втором месте по частоте верификации была сальмонелла (S. enteritidis) — у 25 и 27 % больных, соответственно, и, наконец, у 21 и 15 % пациентов из испражнений была выделена условно-патогенная флора (Kl. рneumoniae, S. аureus, P. aeroginosae). Определена частота клинических симптомов у пациентов обеих групп до проведения лечения (табл. 1). Анализ данных клинических симптомов показал, что у пациентов обеих групп с практически одинаковой частотой отмечались клинические симптомы интоксикационного и диспепсического синдромов, при объективном обследовании — боли в животе при пальпации различной степени выраженности и локализации (у 89 и 90 % больных первой и второй групп, соответственно); у 1/3 больных (у 33 и 32 %, соответственно) имели место умеренно выраженные воспалительные изменения в копрограмме. Изучена продолжительность основных клинических симптомов у пациентов обеих групп на фоне проводимого лечения (табл. 2). Таблица 1 Частота основных клинических симптомов у больных ОКИ до проведения лечения (абс., %) Клинические симптомы Общая слабость Головная боль Повышение температуры тела Боль в животе Тошнота Рвота Частый жидкий стул

Група 1 (n = 28) 2 (n = 20) 28 (100) 20 (100) 25 (89) 17 (85) 28 (100) 20 (100) 25 (89) 18 (90) 26 (93) 17 (85) 26 (93) 17 (85) 28 (100) 20 (100)

Установлено, что у пациентов первой группы длительность общей слабости, лихорадочного периода, обложенности языка, диспепсических расстройств (тошноты, рвоты, потери аппетита), боли в животе и диарейного синдрома по сравнению с пациентами второй группы достоверно сокращались (р < 0,05). Сроки госпитализации достоверно короче были у пациентов первой группы по сравнению аналогичными показателями у пациентов второй группы и составили 9,2 ± 0,9 и 12,11 ± 0,9 сут (р < 0,05), соответственно. Продолжительность диарейного синдрома после начала этиотропной терапии статистически достоверно различались в исследуемых группах и составила 2,6 ± 0,1 сут у пациентов первой и 5,5 ± 0,4 сут среди пациентов второй группы (р < 0,05), соответственно. У пациентов второй группы диспепсические расстройства в виде тошноты и снижения аппетита наблюдались у 85 % (17 больных) практически в течение всего курса терапии фуразолидоном (в среднем 4,3 ± 0,2 дня), что расценивалось Таблица 2 Продолжительность основных клинических симптомов у больных ОКИ на фоне проводимого лечения (M ± m, сут) Група 1 (n = 28) 2 (n = 20) Общая слабость 4,5 ± 0,2* 5,9 ± 0,3 Головная боль 2 ± 0,5 2,7 ± 0,3 Повышение температуры тела 2,1 ± 0,2* 3,4 ± 0,3 Озноб 1,9 ± 0,5 2,3 ± 0,3 Тошнота 1,7 ± 0,1* 4,3 ± 0,2 Рвота 1,2 ± 0,2* 2,3 ± 0,3 Снижение аппетита 2,7 ± 0,3* 4,5 ± 0,7 Частый жидкий стул 2,6 ± 0,1* 5,5 ± 0,4 Боль в животе 3,2 ± 0,4* 4,4 ± 0,6 Спазм толстой кишки 3,2 ± 0,2 3,5 ± 0,3 Обложенность языка 3,3 ± 0,3* 4,2 ± 0,2 Сухость языка 1,8 ± 0,2 2,2 ± 0,4 Примечание: * — р< 0,05 в сравниваемых группах. Клинические данные

ПРОБЛЕМИ БЕЗПЕРЕРВНОЇ МЕДИЧНОЇ ОСВІТИ ТА НАУКИ — № 3 — 2015

43

О. В. Гололобова та ін.

СУЧАСНІ ПРОБЛЕМИ МЕДИЦИНИ

нами как побочное действие антибактериальной терапии. Среди пациентов первой группы эти симптомы регрессировали в среднем к началу вторых суток от старта терапии, что, скорее было связано с проявлением основного заболевания, а не с побочным действием препарата. Анализ динамики основных лабораторных показателей у пациентов обследованных групп (до и после этиотропной терапии) не позволил выявить достоверных отличий в колебаниях уровня лейкоцитов и СОЭ. Так, средний уровень лейкоцитов перед началом эмпирической антибактериальной терапии составил 5,9 ± 0,4 × 109/л и 5,3 ± 0,4 × 10 9/л у больных первой и второй группы, соответственно, после окончания этиотропной терапии этот показатель составил 4,5 ± 0,3 × 10 9/л и 4,7 ± 0,3 × 10 9/л, соответственно. Более показательной была динамика СОЭ: в начале заболевания данный показатель в среднем составлял 17,6 ± 1,3 мм/ч и 17,7 ± 2,8 мм/ч, соответственно, после курса этиотропной терапии — 6,3 ± 1,5 мм/ч в первой группе, что достоверно (р < 0,05) ниже по сравнению с аналогичным показателем у второй группы больных — 7,7 ± 1,9 мм/ч. При контрольном обследовании после лечения больных с ОКИ, у которых при бактериологическом обследовании были выделены патогенные или условно-патогенные микроорганизмы, полная санация была выявлена у 27 (98 %) пациентов первой группы и 18 (90 %) больных второй группы. Учитывая высокий уровень ОКИ в общей структуре инфекционной патологии, тенденцию к ежегодному росту, формирование резистентности современных микроорганизмов к применяемым противомикробным средствам, проблемы рациональной терапии этих больных остаются весьма актуальными на сегодняшний день [4, 6]. Высокая клиническая эффективность

и доступность нитрофурановых препаратов являются приоритетом для выбора в терапии ОКИ, поскольку механизм действия нитрофуранов специфичен только для препаратов этой группы. Именно поэтому нитрофураны активны в отношении большинства штаммов бактерий, устойчивых к антимикробным препаратам других классов химических веществ. Применение фурамага в терапии ОКИ в рекомендованной дозировке 300 мг сутки продемонстрировало лучшую клиническую эффективность по сравнению с 450 мг фуразолидона в сутки в виде достоверного сокращения сроков интоксикационного, диспепсического и диарейного синдромов. Полученные данные позволяют рекомендовать данный препарат в острый период ОКИ как высокоэффективное средство этиотропной эмпирической терапии. ВЫВОДЫ На основании полученных данных установлено, что применение фуразидина в составе комплексной терапии энтероинвазивных диарей у взрослых отличается высокой эффективностью и хорошей переносимостью. При сравнительном анализе эффективности терапии данного препарата с фуразолидоном установлено, что применение фуразидина приводит к достоверному сокращению сроков интоксикационного, диспепсического и диарейного синдромов. Полученные результаты позволяют рекомендовать данный препарат в острый период ОКИ как высокоэффективное средство этиотропной эмпирической терапии. В перспективе представляет интерес сравнить эффективность других представителей нитрофуранового ряда в лечении острых кишечных инфекций.

СПИСОК ИСПОЛЬЗОВАННОЙ ЛИТЕРАТУРЫ 1. Бут Г. А. Актуальные вопросы антимикробной терапии острых кишечных инфекций у детей / Г. А. Бут // Новости медицины и фармации. — 2010. — № 330. — С. 15–17.

2. Падейская Е. Н. Фурамаг в ряду антимикробных препаратов, производных 5-нитрофурана: значение для клинической практики / Е. Н. Падейская // Инфекции и антимикробная терапия. — 2005. — № 6 (1). — С. 24–31.

3. Khaertynov H. S. Clinical and Epidemiological Features of Acute Intestinal Infections with Hemorragic Colitis in Children / H. S. Khaertynov, D. S. Semenova, K. V. Sushnikov // Казанский мед. журн. — 2013. — № 2. — P. 208–211.

4. The differential diagnosis of acute intestinal infections / V. M. Granitov, D. V. Starosel’skii, G. G. Startseva, T. I. Toropchina // Врачебное дело. — 1990. — № 8. — P. 110–112.

5. Truninger K. Diarrhea in the elderly / K. Truninger // Ther. Umsch. — 2014. — № 71 (9). — P. 545–550.

6. Shadjalilova M. Clinical And Factorial Analysis Of Pathological States In Acute Intestinal Infections In Children / M. Shadjalilova // European Medical, Health and Pharmaceutical Journal. — 2012. — Vol. 4. — P. 37–39.

44

ПРОБЛЕМИ БЕЗПЕРЕРВНОЇ МЕДИЧНОЇ ОСВІТИ ТА НАУКИ — № 3 — 2015

СУЧАСНІ ПРОБЛЕМИ МЕДИЦИНИ

УДК: 616.441-006.6-053.88/.9-08

ОСОБЛИВОСТІ КОМПЛЕКСНОГО ЛІКУВАННЯ ХВОРИХ НА РАК ЩИТОПОДІБНОЇ ЗАЛОЗИ ПОХИЛОГО І СТАРЕЧОГО ВІКУ О. В. Бур’ян, проф. Ю. О. Вінник* Харківський обласний клінічний онкологічний центр, *Харківська медична академія післядипломної освіти У структурі онкологічної патології рак щитоподібної залози складає 0,4–3,1 % і є найрозповсюдженішою пухлиною ендокринної системи. Водночас тяжкість і обсяг патологічного ураження у випадку місцеворозповсюдженого раку щитоподібної залози, а також вік більшості хворих диктують пошук нових підходів до комбінованого і комплексного лікування цього захворювання. Ключові слова: рак щитоподібної залози, хірургічні методи лікування, виживаність хворих.

ОСОБЕННОСТИ КОМПЛЕКСНОГО ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ РАКОМ ЩИТОВИДНОЙ ЖЕЛЕЗЫ В ПОЖИЛОМ И СТАРЧЕСКОМ ВОЗРАСТЕ А. В. Бурьян, проф. Ю. А. Винник*

FEATURES OF ELDERLY PATIENTS WITH THYROID CANCER COMPLEX TREATMENT O. V. Burian, Yu. O. Vynnik*

В структуре онкологической патологии рак щитовидной железы составляет 0,4–3,1 % и является наиболее распространенной опухолью эндокринной системы. При этом тяжесть и объем патологического поражения в случае местнораспространенного рака щитовидной железы, а также возраст большинства больных диктуют поиск новых подходов к комбинированному и комплексному лечению данного заболевания. Ключевые слова: рак щитовидной железы, хирургические методы лечения, выживаемость больных.

Thyroid cancer takes 0,4–3,1 % of the structure of cancer pathology, and is the most prevalent tumor of the endocrine system. At the same time, the severity and extent of the pathological lesions in the case of locally advanced thyroid cancer and the age of the majority of patients dictate new approaches to the combined and complex treatment of this disease.

Keywords: thyroid cancer, surgical treatment manners, the survival rate of patients.

Діагностика і лікування раку щитоподібної залози (РЩЗ) у пацієнтів похилого і старечого віку є актуальною проблемою клінічної онкології. Максимальна захворюваність на цю патологію припадає на вікову групу 60–69 років. У структурі онкологічної патології, РЩЗ складає 0,4–3,1 % і є найрозповсюдженішою пухлиною ендокринної системи [1, 2, 3]. За останні 10 років спостерігається значне зростання захворюваності на РЩЗ, яка підвищилася з 3,9 до 5,1 випадків на 100 тис. населення. Зацікавленість до проблеми РЩЗ у хворих похилого і старечого віку мотивована складністю ранньої діагностики, несвоєчасним зверненням за медичною допомогою, прихованим пере бігом хвороби й ін. Нині частота місцеворозповсюдженої форми РЩЗ із проростанням гортані, трахеї і стравоходу, за даними літературних джерел, складає від 1 до 16 %, а з віддаленими метастазами — від 4,2 до 9 % випадків. Загалом така ситуація зумовлена пізнім зверненням пацієнтів, діагностичною помилкою, невиправдано тривалим спостереженням і консервативним лікуванням хворих [4, 5]. До цього

часу РЩЗ лікують у стаціонарах загального хірургічного профілю, що супроводжується великою кількістю не адекватно виконаних оперативних втручань. Окрім того, в нашій державі проведення радіотерапії залишається малодоступним для більшості пацієнтів [6, 9]. Водночас тяжкість і обсяг патологічного ураження у випадку місцеворозповсюдженого РЩЗ, а також вік більшості хворих диктують пошук нових підходів до комбінованого і комплексного лікування цього захворювання [9, 10]. Мета роботи — поліпшення результатів комбінованого і комплексного лікування хворих на РЩЗ похилого і старечого віку з використанням передопераційної променевої і хіміопроменевої терапії. МАТЕРІАЛИ ТА МЕТОДИ Під наглядом перебувало 76 хворих на місцеворозповсюджений РЩЗ, яких обстежували й лікували в Харківському обласному онкологічному центрі з 1990 по 2012 рр. Діагноз і стадія розвитку

ПРОБЛЕМИ БЕЗПЕРЕРВНОЇ МЕДИЧНОЇ ОСВІТИ ТА НАУКИ — № 3 — 2015

45

О. В. Бур’ян та ін.

СУЧАСНІ ПРОБЛЕМИ МЕДИЦИНИ

пухлинного процесу були підтверджені клінічними, лабораторно-інструментальними і гістологічними методами дослідження. Усі хворі на РЩЗ поділялися на дві групи з використанням методу часової рандомізації. До I групи було залучено 44 пацієнти, яким комбіноване лікування починалося з проведення передопераційної променевої терапії, а до II групи було включено 32 пацієнти, яким на першому етапі комплексного лікування проводили хіміопроменеву терапію з використанням таксотера. Основними критеріями відбору хворих у дослідні групи були вік і місце розповсюдження пухлинного процесу. Середній вік пацієнтів як жіночої, так і чоловічої статі перебував у межах від 60 до 69 років. У більшості випадків у I групі чоловіків було 5, жінок 39, а в II групі, відповідно, 4 і 28. Пацієнтів у віці 70–79 років було по 4 в кожній групі, а у віці 80–89 років у I — 4 хворих, у II — 2 пацієнтів. Як у I групі, так і в II, переважна більшість хворих мали ІІІ стадію розвитку пухлинного процесу, відповідно, 86,8 і 87,4 %. Метастатичне ураження лімфатичних вузлів спостерігали загалом у 60,5 % хворих. Гістологічно, у переважної більшості пацієнтів діагностовано папілярний РЩЗ (69,7 %). На другому місці був фолікулярний РЩЗ, а на третьому — медулярний РЩЗ. Переважна більшість пацієнтів мала супутню патологію, особливо старечого віку. На першому місці це були хвороби серця — судинної системи, поєднаної з гіпертонією. Достатньо великий процент хворих було на цукровий діабет, захворювання легеневої, травної і сечовидільної системи. Променеву терапію на осередок ушкодження і зони реґіонарного метастазування проводили всім пацієнтам дробовими фракціями — разова осередкова доза (РОД) 2 Гр упродовж 20 днів (сумарна осередкова доза (СОД) 40 Гр). Пацієнтам II групи (32 особи) проводили хіміотерапію на першому етапі з використанням таксотера, в курсовій дозі 80 мг/м2. Хіміотерапію починали в перший день опромінювання внутрішньовенною інфузією 20 мг/м2 таксотера. На тлі дистанційної променевої терапії уводили препарату на 1, 8, 15 і 22 день опромінювання. Передопераційне лікування проводили на тлі дезінтоксикаційної, десенсибілізуючої, загальнооздоровчої та антигіпоксичної терапії. На другому етапі лікування всім хворим на РЩЗ проводили оперативне втручання на щитоподібній залозі і реґіонарних лімфатичних колекторах різного обсягу. Використовували широкий спектр клінічних, лабораторно-інструментальних, радіоімунних, гістологічних, гістохімічних, імуногістохімічних і біохімічних методів дослідження. Ультразвукове дослідження щитоподібної залози і зон реґіонарного метастазування здійснювали за допомогою апарата «Aloka-Echodiagnost» (Японія). Комп’ютерну і магнітнорезонансну томографії виконували за допомогою апаратів «Siemens Somation Emotion» і «Siemens» (Німеччина).

46

Ефективність цих методів оцінювали, ураховуючи показники чутливості, специфічності й діагностичної ефективності. У разі підозри проростання пухлини в просвіт трахеї і стравоходу виконували фіброларингоскопію та фіброгастроскопію з використанням апаратури фірми «Olimpus BF 20» (Японія). Безпосередні й віддалені результати ефективності лікування вивчали й аналізували відповідно до критеріїв ВОЗ. Характер і ступінь виразності променевих ушкоджень оцінювали за шкалою EORTOG/EORTC, 1995 [12]. Вивчення й оцінку частоти, характеру та ступеня виразності побічних ефектів під час використання хіміотерапії виконували за шкалою, рекомендованою ВОЗ і Національним інститутом раку США (критерії NCI CTC) [11]. Віддалені результати визначали за показниками 1-, 3- і 5-річної виживаності, які порівнювали й оцінювали за допомогою регресійної моделі Кокса [7, 8]. Для оцінки показників у малих групах застосовували критерій Вілкоксана і Пірсона χ2. Клінічне дослідження якості життя хворих на РЩЗ проведено в межах Міжнародного протоколу Європейської організації дослідження раку [13]. Статистичну обробку результатів проведено методом варіаційної статистики за допомогою пакета прикладних програм Statistika 6.0 і використання критерію Стьюдента–Фішера. РЕЗУЛЬТАТИ ТА ЇХ ОБГОВОРЕННЯ Аналіз результатів лікування хворих на РЩЗ похилого і старечого віку засвідчив, що більшість побічних ефектів є наслідком їх недостатньої вибірковості стосовно пухлинної терапії. Найчастішим побічним ефектом в умовах виконання хіміотерапії була нейтропенія. Іншим видом гематологічної токсичності була анемія, яку спостерігали в 46 % хворих на РЩЗ. Ускладнення з боку шлунково-кишкового тракту характеризувалися нудотою, блюванням, діареєю, стоматитом і належали до 0–2 ступеня вираженості. Нейротоксичність першого ступеня визначили лише в одного пацієнта. Нефротоксичність було встановлено у двох випадках (6,2 %). Інші види токсичності таксофера (підвищення активності трансаміназ, артеріальна гіпертензія, артралгія) не впливали на проведення медикаментозної терапії. Дослідження засвідчили задовільну переносимість комбінації уведення таксофера і променевої терапії у хворих на місцеворозповсюджений РЩЗ похилого і старечого віку. Водночас виконання хіміотерапії не погіршило умов виконання оперативних втручань у цієї категорії пацієнтів. У процесі застосування променевої терапії у хворих як I, так і II групи, спостерігали ранні променеві реакції шкіри у вигляді еритеми і сухого епідерміту, а також слизових оболонок верхніх відділів дихального і травневого трактів у вигляді

ПРОБЛЕМИ БЕЗПЕРЕРВНОЇ МЕДИЧНОЇ ОСВІТИ ТА НАУКИ — № 3 — 2015

СУЧАСНІ ПРОБЛЕМИ МЕДИЦИНИ

О. В. Бур’ян та ін.

катарального і плівчастого епітеліїту. Ці зміни підлягали регресії під час корекції загальноприйнятими засобами медикаментозної терапії і належали до ускладнень 0–1 ступеня. Переносимість курсу терапії хворими на РЩЗ похилого і старечого віку в основному була задовільною. Симптоми променевої реакції проявлялися слабкістю, головним болем, нестабільністю артеріального тиску з тенденцією до гіпотонії. Частоту пізніх променевих ушкоджень нормальних тканин розглядали через 12 міс. після лікування й виявляли в 59,2 % хворих пацієнтів. У процесі дослідження не було виявлено залежності пізніх променевих ушкоджень від виду лікування. Після закінчення передопераційного лікування всім хворим на 14–16 день виконували оперативні втручання. Інтраопераційних ускладнень у хворих як I, так і II групи не спостерігалося. Післяопераційної летальності не відмічалося. Найчастішими ускладненнями в післяопераційному періоді були набряки і виражена інфільтрація слизової оболонки гортані, а також інтенсивне сукровичне виділення із рани, які зникали до другого місяця після хірургічного лікування. В усіх випадках загоєння рани наставало на 7 добу первинним натягом. Гнійно-некротичних ускладнень у оперативних хворих не спостерігали. Транзиторні ускладнення порушень функції паращитоподібних залоз і зворотних нервів усували впродовж перших 3 міс. за допомогою антихолінестеразних, гормональних препаратів, вітамінів, відхаркуючих засобів тощо. Стійких порушень функції гортані у вигляді паралічу зворотного нерва і гіпопаратиреозу у хворих на РЩЗ похилого і старечого віку не спостерігали. Ефективність лікування за даними клінічних і лабораторно-інструментальних методів складала 72,3 ± 2,3, із них у 10,6 ± 2,2 % була досягнута повна регресія пухлини, а в 61,8 ± 1,4 % хворих — часткова регресія. Порівняльний аналіз засвідчив, що застосування хіміопроменевої терапії підвищує кількість об’єктивних відповідей порівняно з аналогічними показниками групи хворих на РЩЗ, яким проводили перед оперативним утручанням лише променеву терапію. Віддалені результати оцінювали за 1-, 3-, 5-річною виживаністю оперованих

пацієнтів, смертністю, наявністю рецидивів і метастазів. Аналіз засвідчив більш високі показники 1- і 3-річної виживаності хворих у разі хіміопроменевої терапії та недостовірне підвищення цього показника в 5-річній виживаності (табл. 1). Таблиця 1 Показники виживаності хворих на місцеворозповсюджений РЩЗ (%) Група спостереження хворих на РЩЗ І (n = 44) ІІ (n = 32) 1 87,5 ± 3,4 93,9 ± 2,8* 3 72,8 ± 3,2 84,6 ± 3,0* 5 62,9 ± 2,9 65,8 ± 3,1 Примітка: * — вірогідна різниця р < 0,05.

Рік виживаності

Установлено, що 66,0 ± 1,5 % пацієнтів із папілярною формою РЩЗ прожили 5 років і більше, з фолікулярною карциномою щитоподібної залози цей показник складав 73,6 ± 0,7 %, проте з медулярною карциномою жоден пацієнт не прожив більше 5 років. Дослідження показників 3-річної безрецидивної виживаності свідчило про суттєве їх поліпшення в умовах проведення передопераційної хіміопроменевої терапії. У цій групі хворих кількість об’єктивних відповідей була вищою у 1,4 разу, а показники 3-річної безрецидивної виживаності більшими на 17,4 % порівняно з I групою хворих на РЩЗ. ВИСНОВКИ Аналіз результатів проведеного лікування хворих на місцеворозповсюджений РЩЗ похилого і старечого віку довів перевагу використання комплексного хіміопроменевого передопераційного лікування над променевим лікуванням як за результатами виживаності хворих, так і за показниками безрецидивного 3-річного виживання. Хіміопроменеве передопераційне лікування супроводжувалося меншою частотою і вираженістю ранніх променевих, операційних та післяопераційних ускладнень порівняно з променевою передопераційною терапією, що має в перспективі велике значення для поліпшення якості життя пацієнтів.

СПИСОК ВИКОРИСТАНИХ ДЖЕРЕЛ 1. Абросимов А. Ю. Радиогенный (чернобыльский) рак щитовидной железы / А. Ю. Абросимов, Е. Ф. Пушников, Г. А. Франк // Арх. патологии. — 2001. — № 4. — С. 3–9.

2. Барчук А. С. Современные подходы к диагностике и лечению рака щитовидной железы / А. С. Барчук // Вопр. онкологии. — 2002. — Т. 48, № 4–5. — С. 544–550.

3. Барчук А. С. Рецидивы дифференцированного рака щитовидной железы / А. С. Барчук // Практ. онкология. — 2007. — Т. 29. — С. 35–41.

4. Бойко В. В. Реконструкция шейного отдела пищевода при местно-распространенных формах рака щитовидной железы / В. В. Бойко, Н. В. Красносельский, П. И. Костя // Харьковская хирургическая школа. — 2003. — № 2. — С. 35–37. ПРОБЛЕМИ БЕЗПЕРЕРВНОЇ МЕДИЧНОЇ ОСВІТИ ТА НАУКИ — № 3 — 2015

47

О. В. Бур’ян та ін.

СУЧАСНІ ПРОБЛЕМИ МЕДИЦИНИ

5. Бржезовский В. Ж. Факторы прогноза в определении объема операции при дифференцированном раке щитовидной железы / В. Ж. Бржезовский // Современная онкология. — 2006. — Т. 8, № 3. — С. 34–37.

6. Валдина Е. А. Заболевания щитовидной железы (хирургические аспекты) / Е. А. Валдина — М. : Медицина, 1993. — 154 с.

7. Кокс Д. Анализ данных типа времени жизни / Д. Кокс, Д. Оукс. — М. : Финансы и статистика, 1988. — 191 с.

8. Кокс Д. Статистический анализ последовательностей событий / Д. Кокс, П. Льюис. — М. : Мир, 1969. — 312 с.

9. Красносельский Н. В. Реконструктивно-пластические операции у больных с местно-распространенными формами рака щитовидной железы: дис. … д-ра мед. наук: 14.01.03 / Н. В. Красносельский. — Х. : Харьков. гос. мед. ун-т, 2004. — 343 с.

10. Любаев В. Л. К вопросу о тактике лечения дифференцированных форм рака щитовидной железы / В. Л. Любаев, В. Ж. Бржезовский, Г. Ю. Волкова // Практ. онкология. — 2007. — № 29. — С. 17–25.

11. Руководство по химиотерапии опухолевых заболеваний / Под редакцией Н. И. Переводчиковой. — М. : Практическая медицина, 2011. — С 492–501.

12. Труфанов Г. Е. Лучевая терапия : учебник для вузов / Г. Е. Труфанов, М. А. Асатурян, Г. М. Жаринов. — М. : ГЭОТАР-Медиа, 2010. — Т. 2. —192 с.

13. An EORTC international multicenter randomized trial (EORTC number 19923) comparing two dosages of liposomal amphotericin B for treatment of invasive aspergillosis / M. Ellis, D. Spence, B. de Pauw [et al.] // Clin. Infect. Dis. — 1998. — Vol. 27. — P. 1406–1412.

ÄÎ ÓÂÀÃÈ ×ÈÒÀײÂ! В учебном пособии приведены данные компьютерной томографии в диагностике заболеваний полости носа и околоносовых пазух. Рассмотрены особенности КТ-анатомии околоносовых пазух. Доступно и визуально-информативно представлены исследования ряда заболеваний, таких как острые и хронические синуситы, в том числе полипозные и одонтогенные, кисты и мукоцеле околоносовых пазух и т. д. Учитывая клиническое мышление практического врача, продемонстрирована роль томографических исследований в решении вопроса о дальнейшей тактике хирургического и консервативного лечения. Учебное пособие предназначено для оториноларингологов, лучевых диагностов, будет полезным как для студентов медицинских университетов, так и практических врачей.

48

Перший підручник, підготовлений відомими фахівцями — співробітниками кафедри онкології та дитячої онкології Харківської медичної академії післядипломної освіти і Національного інституту раку згідно з програмою МОЗ України до циклу спеціалізації «Дитяча онкологія». Подано сучасні підходи до діагностики і протоколи лікування солідних пухлин та гемобластозів. Окремі глави присвячені особливостям дитячої онкології, загальним принципам лікування, заснованих на принципах доказової медицини. Підручник розраховано на онкологів, дитячих онкологів і хірургів, дитячих гематологів, педіатрів та сімейних лікарів.

ПРОБЛЕМИ БЕЗПЕРЕРВНОЇ МЕДИЧНОЇ ОСВІТИ ТА НАУКИ — № 3 — 2015

СУЧАСНІ ПРОБЛЕМИ МЕДИЦИНИ

УДК 616.248-053.2/5+577.17:616-08

МЕТИЛ- И ГАЛОГЕНСОДЕРЖАЩИЕ ГЛЮКОКОРТИКОСТЕРОИДЫ И ИХ СОПУТСТВУЮЩИЕ АНТИМИКРОБНЫЕ СВОЙСТВА В ОТНОШЕНИИ МИКРООРГАНИЗМОВ, ВЫДЕЛЕННЫХ ИЗ МОКРОТЫ ДЕТЕЙ, БОЛЬНЫХ БРОНХИАЛЬНОЙ АСТМОЙ Проф. В. Г. Чернуский, доц. О. Л. Говаленкова, доц. А. В. Летяго Харьковский национальный университет им. В. Н. Каразина Изучены сопутствующие антимикробные свойства глюкокортикостероидов — преднизолона, метилпреднизолона, дексаметазона, полькортолона, бекламетазона дипропионата, флутиказона пропионата в отношении микроорганизмов, выделенных из мокроты 135 детей, больных бронхиальной астмой, в возрасте 11 ± 0,12 лет. Ключевые слова: глюкокортикостероиды, бронхиальная астма, дети.

МЕТИЛ- І ГАЛОГЕНУМІСНІ ГЛЮКОКОРТИКОСТЕРОЇДИ ТА ЇХ СУПУТНІ АНТИМІКРОБНІ ВЛАСТИВОСТІ ЩОДО МІКРООРГАНІЗМІВ, ВИДІЛЕНИХ ІЗ МОКРОТИННЯ ДІТЕЙ, ХВОРИХ НА БРОНХІАЛЬНУ АСТМУ Проф. В. Г. Чернуський, доц. О. Л. Говаленкова, доц. Г. В. Летяго

METHYL AND HALOGEN GLUCOCORTICOSTEROIDS AND RELATED ANTIMICROBIAL PROPERTIES AGAINST MICROORGANISMS ISOLATED FROM THE SPUTUM OF CHILDREN WITH BRONCHIAL ASTHMA V. G. Chernusky, O. L. Govalenkova, A. V. Letyago

Вивчено супутні антимікробні властивості глюкокортикостероїдів — преднізолону, метилпреднізолону, дексаметазону, полькортолону, бекламетазону дипропіонату, флутиказону пропіонату відносно мікроорганізмів, виділених з мокротиння 135 дітей, хворих на бронхіальну астму, у віці 11 ± 0,12 років. Ключові слова: глюкокортикостероїди, бронхіальна астма, діти.

Related studied antimicrobial properties of glucocorticosteroids — prednisolone, methylprednisolone, dexamethasone, polkortolone, beclomethasone dipropionate, fluticasone propionate against microorganisms isolated from the sputum of 135 children with bronchial asthma at the age of 11 ± 0,12 years.

Keywords: glucocorticosteroids, bronchial asthma, children.

На современном этапе бронхиальная астма (БА) у детей рассматривается как хроническое аллергическое воспаление в бронхолегочной системе с вовлечением в патологический процесс эффекторных клеток и имеющие тенденцию к тяжелому течению [1, 6, 8]. Значительный прогресс в области изучения БА в последние годы сопровождается существенными успехами в ее терапии. Большую роль в этом сыграли Национальные и Международные (GINA, 2012) согласительные документы, благодаря которым в практику здравоохранения были внедрены современные методы диагностики и лечения БА [10]. Но несмотря на значительные достижения, не всегда удается добиться желаемого контроля над симптомами заболевания. По данным отечественных и зарубежных авторов, трехмесячный курс базисного лечения, соответствующий тяжести течения БА, способствует стабилизации клинико-функциональных показателей только

у 60–80 % больных. Кроме того, продолжает возрастать частота осложнений как от тяжести БА, так и от проводимой терапии, что диктует дальнейшее изучение этиологических факторов, способствующих развитию БА у детей, а также их влияние на тяжесть течения и частоту обострений заболевания [4, 5, 8]. В этой связи исследования, проводимые по изучению влияния неаллергических (инфекционных) факторов на развитие БА как многостадийного, последовательного патологического процесса и разработка дополнительных методов базисной терапии является актуальным и востребованным для науки и практического здравоохранения [1, 4, 5, 8]. В комплексном протоколе патогенетической терапии БА у детей одно из ведущих мест отводят ингаляционным глюкокортикостероидам, назначение которых как универсальных противовоспалительных средств является основой базисной терапии [9, 10].

ПРОБЛЕМИ БЕЗПЕРЕРВНОЇ МЕДИЧНОЇ ОСВІТИ ТА НАУКИ — № 3 — 2015

49

В. Г. Чернуський та ін.

СУЧАСНІ ПРОБЛЕМИ МЕДИЦИНИ

Механизм действия стероидных гормонов обусловлен их физико-химическими свойствами, высокой тропностью и принадлежностью к классу липидов. Биологическая активность этих веществ зависит от электронной структуры, компонентного состава, стереохимических особенностей, заместителей, несущих полярные или аполярные группы, гидрофобных свойств молекулы, которые определяют их транспорт, распределение, транслокацию через биологические мембраны, взаимодействие с генетическим материалом, белками, ферментами и другими биомакромолекулами [10]. ГКС блокируют все молекулярные механизмы клеточного воспаления и метаболические процессы в соматических клетках организма. Вместе с тем, согласно отдельным сообщениям, некоторые глюкокортикостероиды способны проявлять равнозначные сопутствующие микробиологические эффекты [3, 6, 7]. Известно, что ГКС сочетают механизмы регулирующего влияния на углеводный, белковый и водно-солевой обмен, что обеспечивает их комплексный фармакологический эффект [4, 5, 7]. С микробиологической точки зрения среди данных механизмов определенное значение приобретает способность глюкокортикостероидов ингибировать синтез белков не только на организменном, но и микроорганизменном уровне [3, 4, 9]. Так для преднизолона, бекломета и дексаметазона показана способность в среднетерапевтических дозах in vitro оказывать бактериостатическое действие на S. aureus и E. coli, а при длительном пассировании в присутствии минимальных доз стимулировать культуральные свойства этих микроорганизмов. Из этого следует, что в условиях длительного применения, особенно по иррациональным схемам, ГКС способны выступать как фактор коселекции в формировании лекарственной устойчивости микроорганизмами [3, 4, 5, 9]. Цель работы — изучение сопутствующих антимикробных свойств средних и низких доз ГКС, в структуру которых входит метильная группа и галогены, на микроорганизмы, выделенные из мокроты детей, больных БА. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ Для установления антимикробных свойств ГКС (преднизолон, метилпреднизолон, дексаметазон, полькортолон, бекламетазона дипропионат, флутиказона пропионат) проводилось микробиологическое исследование мокроты 135 детей с БА в периоде обострения при всех формах заболевания (атопическая, неатопическая, смешанная). Диагноз БА устанавливался соглас но рекомендациям GINA (2012) [10].

50

Возраст обследуемых был от 5 до 14 лет, в среднем — 11 ± 0,12 года. Посев мокроты осуществлялся на питательную среду — агар Мюллера–Хинтона по общепринятой методике [1]. В культурах учитывалось количество выделенных штаммов в титре бактерий 103 Ед/мл и выше, а также дрожжевых микромицетов (C. albicans). Антимикробную активность ГКС изучали методом двукратных серийных разведений с определением минимальной ингибирующей концентрации (МИК, мкг/мл) с добавлением указанных препаратов в средних и низких дозировках, рекомендованных GINA (2012) при лечении БА, с оценкой их влияния на рост микроорганизмов (табл. 1). Таблица 1 Дозы ГКС, используемые для определения минимальной ингибирующей концентрации на выделенные микроорганизмы из мокроты детей больных БА в периоде обострения Препарат Преднизолон Метилпреднизолон Дексаметазон Беклометазона дипропионат Флутиказона пропионат Полькортолон

Дозы Низкие 0,1–0,2 мг/кг/сут 0,1–0,2 мг/кг/сут 0,01–0,02 мг/кг/сут 100–250 мкг/сут 50–100 мкг/сут 0,02–0,05 мг/кг/сут

Средние 0,5–1 мг/кг/сут 0,5–1 мг/кг/сут 0,05–0,1 мг/кг/сут 250–500 мкг/сут 100–250 мкг/сут 0,1–0,2 мг/кг/сут

Контролем служила пробирка, содержащая чистую питательную среду. В каждую пробирку вносили по 0,05 мл физиологического раствора, содержащего 106 мл микробных клеток. Пробирки инкубировали 16–18 ч при температуре 37º С (или до появления бактериального роста в контрольной пробирке). Результаты учитывали по изменению оптической плотности среды нефелометрически на аппарате ФЭК-М при длине волны 590 нм [2]. Антимикробные свойства ГКС анализировались в зависимости от того, входили ли в их структуру метильная группа CH3 и/или галогены — Cl, F (табл. 2). Статистическая обработка полученных результатов МИК для ГКС проводилась при помощи прикладных программ Exel, Statgrafics-5 с определением средней величины (М), стандартной ошибки (m). Достоверность между средними величинами МИК препаратов к выделенным микроорганизмам по сравнению с показателями для преднизолона оценивалась параметрическим методом математической статистики (t-критерий Стьюдента).

ПРОБЛЕМИ БЕЗПЕРЕРВНОЇ МЕДИЧНОЇ ОСВІТИ ТА НАУКИ — № 3 — 2015

СУЧАСНІ ПРОБЛЕМИ МЕДИЦИНИ

В. Г. Чернуський та ін.

Таблица 2 Препараты ГКС в зависимости от наличия в их структуре метильной группы (CH3) и/или галогены ГКС Преднизолон

Метильные группы и/или галогены –

Метилпреднизолон

CH3

Дексаметазон

F

Полькортолон

F

Беклометазона дипропионат

Cl + CH3

Флутиказона пропионат

2F + CH3

РЕЗУЛЬТАТЫ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ Проведенное исследование показало, что в мокроте детей, больных БА, при всех формах заболевания определялись следующие микроорганизмы: S. aureus, S. pyogenes, E. coli, Pr. mirabilis, Ps. аeruginosa, C. аlbicans (табл. 3). У 29,6 % детей с БА в мокроте высевались ассоциации S. аureus с S. рyogenes, E. coli, Pr. mirabilis, Ps. aeruginosa. При определении антимикробных свойств активности ГКС было установлено, что низкие дозы препаратов, рекомендованные GINA для лечения больных с БА, не оказывают бактериостатического действия на выделенные микроорганизмы из мокроты детей, больных БА. Только в среднетерапевтических дозах проявляется подавляющее действие ГКС на рост микрофлоры. Наименее активным в антимикробном отношении оказался преднизолон, а наиболее эффективным — флутиказона пропионат (табл. 4). Данный препарат оказал воздействие на все виды микроорганизмов, и единственный, показавший антимикробные свойства к C. albicans. Следует отметить, что преднизолон и метилпреднизолон не проявили антимикробные свойства к Ps. аeruginosa. В определенной мере антимикробные свойства изучаемых ГКС может быть связаны

с особенностями химической структуры препарата. Так, преднизолон, который в своем составе не содержит метильную группу или галогены, показал минимальные антимикробные свойства. По мере усложнения химической структуры, за счет наличия метильной группы (CH3) и/или Cl, F отмечалось повышение антимикробных свойств ГКС. Так, при сравнении с антимикробными свойствами преднизолона, метилпреднизолон (содержит CH3 группу), оказался в 1,7 раза более активным к S. aureus и S. рyogenes (р < 0,05), в 1,5 раза — к Рr. mirabilis (р < 0,05) и в 1,2 раза — к Е. соli (р < 0,05). Дексаметазон (содержит F) превысил антимикробные свойства преднизолона к S. aureus и S. рyogenes в 2,5 раза (р < 0,05), к Рr. mirabilis — в 3,7 раза (р < 0,05) и к Е. coli — в 1,2 раза (р < 0,05). Такой же уровень и спектр антимикробных свойств отмечен для галогенсодержащих полькортолона и бекламетазона дипропионата. В то же время флутиказона пропионат за счет того, что в своей структуре содержит 2 атома F и CH 3, превысил активность преднизолона к S. aureus, S. рyogenes, Pr. mirabilis и E. coli, соответственно, в 4,4–5,2 раза (р < 0,05). Наши данные согласуются с результатами исследования [7], которые показывают, что для ряда ГКС (преднизолон, бекломет, дексаметазон) присуща способность оказывать бактериостатическое действие на S. aureus и E. coli у взрослых пациентов с БА, а при длительном пассировании в присутствии минимальных доз ГКС стимулируются культуральные свойства этих микроорганизмов [7]. Однако наши результаты не показали возможность низких доз ГКС к усилению роста микроорганизмов. Кроме того, в условиях длительного применения, особенно по иррациональным схемам, ГКС способны выступать как фактор формирования лекарственной устойчивости микроорганизмами [4, 9, 10]. Проведенный анализ в сопоставленной системе «химическая структура–биологическое действие» демонстрирует, что сопутствующие антимикробные свойства у исследуемых препаратов ГКС зависят от наличия в их химической Таблица 3

Микропейзаж мокроты детей, больных БА в зависимости от формы заболевания (%) Микроорганизм S. aureus S. pyogenes E. coli Pr. mirabilis Ps. аeruginosa C. аlbicans

Всего (n = 135) 14,1 10,4 10,4 9,6 14,8 11,1

Атопическая (n=44) 9,1 6,8 11,4 13,6 16,0 18,2

Форма БА Неатопическая (n = 45) 17,9 11,1 8,9 8,9 13,3 4,4

ПРОБЛЕМИ БЕЗПЕРЕРВНОЇ МЕДИЧНОЇ ОСВІТИ ТА НАУКИ — № 3 — 2015

Смешанная (n = 46) 15,2 13,1 10,9 6,5 15,2 10,9

51

В. Г. Чернуський та ін.

СУЧАСНІ ПРОБЛЕМИ МЕДИЦИНИ

Таблица 4 Антимикробные свойства глюкокортикоидных препаратов в отношении микрофлоры, выделенной из мокроты детей, больных БА, в периоде обострения в серийных разведенных минимально ингибирующей концентрации (М ± m) Препараты Антимикробные свойства в серийных разведениях МИК (мкг/мл) ГКС в средних S. aureus S. рyogenes Е. coli Рr.mirabilis Ps. аeruginosa С. albicans дозах Преднизолон 483,2 ± 11,3 491,3 ± 11,9 532,6 ± 12,4 391,2 ± 12,8 – – Метил284,6 ± 17,3* 283,2 ± 16,5* 393,5 ± 11,6* 253,9 ± 10,6* – – преднизолон Дексаметазон 192,5 ± 14,8* 190,6 ± 15,2* 398,2 ± 22,5* 130,7 ± 18,7* 164,3 ± 9,8 – Полькортолон 228,7 ± 20,2* 245,8 ± 20,9* 386,3 ± 9,8* 167,8 ± 11,2* 170,4 ± 11,6 – Беклометазона 234,3 ± 18,9* 242,1 ± 17,8* 371,4 ± 14,3* 142,5 ± 16,5* 172,6 ± 13,9* – дипропионат Флутиказона 109,8 ± 7,5* 110,5 ± 8,3* 120,5 ± 6,7* 93,4 ± 5,8* 141,2 ± 11,8* 393,6 ± 21,9 пропионат Примечание: *p < 0,05 — показатель МИК препаратов к выделенным микроорганизмам по сравнению с показателями для преднизолона.

структуре галогенов и метильных групп. Учитывая это, можно независимо от клинической формы и тяжести течения БА у детей избирательно подходить к назначению ингаляционных и пероральных ГКС для длительного применения в среднетерапевтических дозах. ВЫВОДЫ 1. ГКС обладают сопутствующей антимикробной активностью, выраженность которой зависит от содержания в их химической структуре метил- и галогенактивных соединений.

2. Сопутствующий антимикробный потенциал возрастает у дифторметилсодержащего флутиказона пропионата, галогенсодержащих дексаметазона, полькортолона и беклометазона дипропионата в отношении микроорганизмов, выделенных из мокроты детей, больных БА. Данное научное направление по изучению антимикробной активности митил- и галогенсодержащих ГКС является перспективным для выбора препарата в комплексном лечении БА у детей, прогнозирования развития ремиссии заболевания и определения длительности проводимого лечения.

СПИСОК ИСПОЛЬЗУЕМЫХ ИСТОЧНИКОВ 1. Дранник Г. Н. Клиническая иммунология и аллергология : монография / Г. Н. Дранник. — М. : Мед. информ. агентство, 2003. — 603 с.

2. Пешкова В. М. Практическое руководство по спектрофотометрии и колориметрии / В. М. Пешкова, М. И. Громова. — М. : Изд-во Моск. ун-та, 1985. — 136 с.

3. Темпер Э. С. Влияние гормонов на рост и антибиотикочувствительность условно-патогенных микроорганизмов / Э. С. Темпер, В. А. Лисенко // Журнал микробиологии, эпидемиологии и иммунологии. — 1988. — № 10. — С. 111–112.

4. Турчіна І. П. Особливості клінічного перебігу бронхіальної астми у хворих з колонізацією верхніх дихальних шляхів умовно-патогенною мікрофлорою / І. П. Турчіна // Астма та алергія. — 2014. — № 3. — С. 31–37.

5. Фещенко Ю. І. Динаміка колонізуючої мікрофлори верхніх дихальних шляхів у хворих на бронхіальну астму в процесі лікування / Ю. І. Фещенко, Л. М. Курик // Астма та алергія. — 2011. — № 3. — С. 5–8.

6. Childhood asthma and its comorbidities / S. Dimitrijević, S. Živanović, L. Šaranac // Scientific Journal of the Faculty of Medicine in Niš. — 2011. — № 2. — P. 83–88.

7. Effects of inhaled ciclesonide and fluticasone propionate on cortisole secretion and airway responsiveness to adenosine 5'monophosphate in asthmatic patients / E. Derom, V. van de Velde, S. Marissens [et al.] // Pulm.

Pharmacol. Ther. — 2005. — Vol. 18, № 5. — P. 328–336.

8. Is the prevalence of asthma declining? Systemic review of epidemiological studies / C. Anandan, U. Nurmatov, O. C. P. van Schayck, A. Sheikh // Allergy. — 2010. — V. 65. — P. 152–167.

9. Harju T. N. Pathogenic bacteria and viruses in induced sputum or pharyngeal secretions of adults with stable asthma / T. N. Harju // Torax. — 2011. — Vol. 15. — P. 75–79.

10. Wood L. G. Potentially pathogenic bacteria cultured from the sputum of stable asthmatics are associated with increased 8-isoprostane and airway neutrophilia / L. G. Wood // Eur. Resp. J. — 2010. — Vol. 40. — P. 146–154.

52

ПРОБЛЕМИ БЕЗПЕРЕРВНОЇ МЕДИЧНОЇ ОСВІТИ ТА НАУКИ — № 3 — 2015

СУЧАСНІ ПРОБЛЕМИ МЕДИЦИНИ

УДК 618.173:616.72-002-018.8

OPTIONS OF MEDICATION MANAGEMENT OF CLIMACTERIC SYNDROME OF ARTHROLOGICAL TYPE IN WOMEN WITH SURGICAL MENOPAUSE K. O. Gryshchuk The city of Kiev Medical center DOBROBUT The article describes the analysis of data on climacteric syndrome of arthrological type in women with surgical menopause, along with the typical evidence of climacteric syndrome.

The inclusion of hormone replacement therapy in complex therapy in conjunction with cartilage protector gives the best results concerning the clinical arthropathies.

On one hand this allows to correct the deficit of sex hormones, the severity of typical climacteric syndrome symptoms, as well as to slow the process of the joint tissue disintegration.

The prospects for further research is the development of the optimal treatment regimen of climacteric syndrome which includes the symptoms of arthritis and criteria for its appointment in the practice of obstetrician-gynecologist.

Keywords: climacteric syndrome, arthropathy.

МОЖЛИВОСТІ МЕДИКАМЕНТОЗНОГО ВЕДЕННЯ АРТРОЛОГІЧНОГО ВАРІАНТА КЛІМАКТЕРИЧНОГО СИНДРОМУ В ЖІНОК ІЗ ХІРУРГІЧНОЮ МЕНОПАУЗОЮ К. О. Грищук

ВОЗМОЖНОСТИ МЕДИКАМЕНТОЗНОГО ВЕДЕНИЯ АРТРОЛОГИЧЕСКОГО ВАРИАНТА КЛИМАКТЕРИЧЕСКОГО СИНДРОМА У ЖЕНЩИН С ХИРУРГИЧЕСКОЙ МЕНОПАУЗОЙ К. А. Грищук

Проаналізовано дані про артропатичний варіант клімактеричного періоду в жінок, які перенесли хірургічну менопаузу, разом із типовими проявами клімактеричного синдрому. Включення в комплекс замісної гормональної терапії у поєднанні з хондропротекторами дає найкращі клінічні результати щодо артропатій клімактеричного періоду. Це дає змогу, з одного боку, скоригувати дефіцит статевих гормонів, тяжкість типових проявів клімактеричного синдрому, а також гальмує процеси розпаду суглобової тканини. Перспективами подальших досліджень є розробка оптимальної схеми лікування клімактеричного синдрому, до складу якого входять прояви артрозу і критеріїв її призначення в практичній діяльності акушера-гінеколога. Ключові слова: клімактеричний синдром, артропатії.

Проанализирваны данные об артропатическом варианте климактерического периода у женщин, перенесших хирургическую менопаузу, наряду с типичными проявлениями климактерического синдрома. Включение в комплекс заместительной гормональной терапии в сочетании с хондропротекторами дает наилучшие клинические результаты в отношении артропатий климактерического периода. Это позволяет, с одной стороны, скорректировать дефицит половых гормонов, тяжесть типичных проявлений климактерического синдрома, а также тормозит процессы распада суставной ткани. Перспективами дальнейших исследованиий является разработка оптимальной схемы лечения климактерического синдрома, в состав которого входят проявления артроза и критериев ее назначения в практической деятельности акушера-гинеколога. Ключевые слова: климактерический синдром, артропатии.

Osteoarthritis (OA) is a chronic, progressive, degenerative joint disease characterized by cartilage degradation with subsequent changes in the subchondral bone and the development of marginal osteophytes, this disease leads to the loss of cartilage and concomitant lesion of other components of the joint (synovium, ligaments) [2, 5].

Endocrine status of the woman’s body is an important factor in the possible development of OA. Currently, it is proved that hormonal effects

are essential regulators for the growth and development stages of cartilage, while chondrocytes have specific receptors for thyroxin, insulin, glucocorticoids, somatotropin, estradiol, and testosterone. It was shown under experimental conditions that hormone imbalance in the body leads to the change in the metabolism of cartilage, for which cause disturbances in endocrine system can be considered as risk factors for osteoarthritis [4, 6].

ПРОБЛЕМИ БЕЗПЕРЕРВНОЇ МЕДИЧНОЇ ОСВІТИ ТА НАУКИ — № 3 — 2015

53

К. О. Грищук

СУЧАСНІ ПРОБЛЕМИ МЕДИЦИНИ

As for today, the least studied course of climacteric syndrome (CS) is the arthropathy, due to the direct influence of estrogens on the metabolic processes in the cartilage.

Clinically more pronounced CS arises in early menopausal women (in the age of 38–42 years) and in women whose menopause occurred due to surgical interventions, which requires drug correction.

The gold standard for the treatment of CS is hormone replacement therapy (HRT). It can significantly improve the quality of life of these patients.

Characteristic feature of arthropathy arisen during menopause is their clinical manifestations similar to those of rheumatoid arthritis. Their major difference from rheumatoid arthritis is the lack of positive serology and radiographic changes. In the case of arthropathies in menopause the periarticular soft tissues are not involved in the process. Women with high body mass suffer more often. Joint diseases of endocrine genesis — arthritis are degenerative dystrophic, and accompanying arthritis are secondary. Such factors as changes in systemic responsiveness and metabolism, and other mechanical effects are essential for the genesis of these lesions along with endocrine disorders.

Pathogenetic basis of OA is metabolic disorder of the cartilage, first of all, of its proteoglycan complex, in response to various damaging moments. This leads to the disruption of biochemical properties of cartilage, in particular, of its ability to deform reversibly. Developing depolymerization of proteoglycan complex is accompanied by the formation of smaller polysaccharide complexes that evacuate the cartilage. Degeneration of articular cartilage leads to the formation of erosions and cracks up to the loss of cartilage. Biochemical aspect of proteoglycan insufficiency involves activating hondrolytic proteases as well as anti-inflammatory cytokines that can damage both the extracellular matrix and the synthetic function of chondrocytes.

During menopause, under hypoestrogenic state the degeneration and the death of chondrocytes occurs, depolymerization of the basic substance develops, the amount of glycosaminoglycans reduces. The loss of proteoglycan complexes leads to the decrease in strength and degeneration of cartilage [1, 3, 4].

In this connexion, it became necessary to optimize the medication approach in the management of climacteric syndrome of arthrological type in women with surgical and natural menopause for detailed assessment of the effectiveness of treatment.

GOAL OF RESEARCH: to identify the assessment of pain, the degree of restriction of functions, the severity of osteoarthritis in women with surgical menopause, as well as to determine the possibility of the drug correction.

MATERIALS AND METHODS We observed 45 patients with surgical menopause occurred within 1 to 3 years. We divided them 54

into two clinical groups, depending on the cause of menopause. The study group included 20 patients who had undergone surgical menopause. During the observation, women of this group took HRT together with cartilage protectors. 25 women included into the second group did not receive special medical support.

The average age of the examinees by groups was 49 ± 0,8, 50 ± 1.5 years respectively, thus, the population was randomized by age. The average duration of CS syndrome in patients of the first group against surgical castration was 1,3 ± 0,4 years, while the duration of menopause in the second group was 1,2 ± 1,8 years.

Examination of all patients included: analysis of complaints and features of history, BMI calculation, general clinical examination, ultrasound examination on the SonoX6 Medison apparatus, Korea. Ultrasound examination of the pelvic organs in women with natural menopause evaluated the structure of the myometrium and endometrium, as well as the structure of the ovaries was evaluated in the mode of grayscale: overall dimensions, characteristics of follicular apparatus, the ratio of the stroma/follicular apparatus, the retention structures in ovaries.

Lequesne index (points) was used to assess the pain syndrome and the severity of osteoarthritis.

The hormonal status of the examinees was evaluated in terms of the levels of FSH, LH in the blood plasma (determined by immunochemiluminometric assay on analyzer Immulite 2000 presented by Siemens Healthcare Diagnostics, made in Germany, using the appropriate test kits Immulite XPI).

Along with hormonal examination, laboratory parameters of mediators of inflammation in the blood were assessed (C-reactive protein was determined by spectrophotometry, Latex method on biochemical analyzer Olimpus IU 480.). Patients with positive inflammatory markers were excluded from the study.

To assess the condition of the connective tissue, as a marker of the joint disease, we investigated the level of chondroitin sulfate in serum; determining the total content of chondroitin sulfate (g/l) was determined by reaction with rivanol according to the method developed b Y.Y. Laps and L.I. Slutsky (1969).

During the observation period the character of changes in the joint was determined on the base of integrated use of ultrasound and X-rays. Assessment of joints was carried by ultrasound scan on the SonoX6 Medison apparatus.

We analyzed the following radiological signs: the height of the joint space (5 mm (normal) < 5 mm < 4.5 mm < 4.3 mm), subchondral sclerosis (absent, moderate, local, over the entire surface; pronounced over the entire surface and deep), congruence (preserved; slight subluxation, subluxation, dislocation with severe deformities), osteophytes (absent), strain (absent, slight deformation, flattening of articular surfaces, deformation due to marginal osteophytes, severe deformity), cysts (absent; isolated in

ПРОБЛЕМИ БЕЗПЕРЕРВНОЇ МЕДИЧНОЇ ОСВІТИ ТА НАУКИ — № 3 — 2015

СУЧАСНІ ПРОБЛЕМИ МЕДИЦИНИ

К. О. Грищук

the head or the cavity, multiple, of smaller sizes in the head or the cavity). Each sign was ranked from 0 to 3 points [4].

The effectiveness of the therapy was evaluated also according to the symptom score according to the points of intensity of clinical manifestations of menopausal index.

We chose Femoston-Conti for HRT, since it is metabolically neutral, which is important for this group of patients. The course of treatment was 5 months. As patients received normal dosings of Arthron Complex as chondroprotector. Patients of the second group did not receive medical correction.

RESULTS AND DISCUSSION According to our observations, the leading symptom of arthropathy in patients of all clinical groups was morning stiffness (20 %). Pain in the joints at active physical activity were observed in (21.7 %) patients, meteosensitive pain in (16.7 %) patients, muscle weakness in (17.5 %) patients, myalgia in (18.5 %) cases (Fig. 1).

The severity of functional disorders in the control and primary groups at the baseline were similar, lesions of the knee and hip joints were more common.

Women in both groups had the most common manifestation of the COP such as hot flushes, excessive sweating (21.7 %), headache, dizziness (16.7 %), weakness, fatigue, irritability (17.5 %). Along with that in the control group such manifestation prevailed as increased fatigue, tendency to hysteria, depression (5.7 %), sleep disturbances, insomnia (12.5 %).

The above results were confirmed by evaluation of menopausal index. Indicator of menopausal index is the sum of conversion factors of individual symptoms multiplied by the degree of their severity [3, 7].

This method allows to get a more complete characterization of the syndrome with a clear allocation of neurovegetative, endocrine and metabolic, and psycho-emotional disorders. So in both groups the MI index ranged from 22 to 27 points.

Along with this, the laboratory marker of inflammation the C-reactive protein did not exceed 5 units in patients of all clinical groups.

Evaluation of FSH changes in patients of both groups ranged from 65 to 98 mIU/mL. Before treatment the cholesterol concentration in patients of both groups ranged from 0.240 to 0.441 g/l, which is significantly different from the normal value of 0,100g/l. In 5 months, the general cholesterol concentration in the control group ranged 0,180–0,240 g/l, and in the primary group of women who were treated it was from 0,150 to 0,200 g/l, it is closer to the normal value.

The results of X-ray and ultrasound dynamic observation of patients of all groups revealed predominant damage of the synovial membrane, change in dimensions of the joint space, presence of deformities, bone growth and exudative manifestations. After 5 months of observation sonographic control showed no essential dynamics in any clinical groups. This confirms the postulate that the X-ray picture or ultrasound image of arthrosis is not related to the power of pain syndrome.

When analyzing the dynamics of pain (Lequesne index) it was found that the patients of the primary group (PG) showed clearly expressed effect of decreased joint pain, it became easier to walk.

Lequesne index, on average, in the primary group decreased by 25 %, whereas in the OG it remained unchanged. It should also be noted that the intensity of pain did not meet the clinical and laboratory signs of the severity of degenerative changes, as the sensation of pain is always subjective and depends not only on the substrate that induced it, but also on the individual pain responsiveness. This is largely due to the emotional state of the patient and shall be equally significant for diagnostics as well as for treatment efficacy.

Thus, the assessment of the dynamics of menopausal disorders in scores was based for observed women.

Analysis of the Lequesne index components after 5 months in the PG showed that the pain when long walking reduced by 48%, morning pain reduced by 33%, and problems when long walking also reduced.

At the same time, the meteosensitivity of pain was not changed significantly. In addition to improving the state of the knee joints, about a third of patients noted a decrease in pain in the hip joints. In the CG, the algofunctional indice has been still consistent with 22%, and severe morning pain and morning stiffness remained.

Meteosensitivity of pains Pain at rest, morning stiffness Deformation of the joints Crepitation Pain in joints on activity

Fig. 1. Symptoms of manifestations of arthrologic pathology in examined women ПРОБЛЕМИ БЕЗПЕРЕРВНОЇ МЕДИЧНОЇ ОСВІТИ ТА НАУКИ — № 3 — 2015

55

К. О. Грищук

СУЧАСНІ ПРОБЛЕМИ МЕДИЦИНИ

Primary Group Control Group

Beginning of treatment

After 5 months

Fig. 2. Scale of arthropathic manifestations Conclusion

Study data suggest that the effect of HRT in combination with cartilage protectors led to improvement by expanding the motor mode, as a result of reducing the inflammatory process by influencing the reparative processes in the structure of cartilage in the joints.

When compare the results of treatment of patients from two study groups, a stable positive (laboratoryconfirmed) effect of therapy in women with surgical menopause can be noted (Fig. 2).

On the basis of our study, we can conclude that in menopausal women underwent a surgical menopause typical CS symptoms are often followed by expressed

arthrological pain. HRT in conjunction with cartilage protectors produces better clinical results in terms of arthropathies in the CG. This approach makes it possible to correct hormonal disorders and to reduce the severity of typical CS symptoms, as well as slows the process of disintegration of the joint tissue. The obtained data necessitate early correction of possible CS manifestations and the development of arthropathy in patients with surgical menopause.

Prospects for further research is the development of optimal treatment of the climacteric syndrome with symptoms of osteoarthritis, as well as the ways to prevent them.

REFERENCE LIST 1. Диагностика и консервативное лечение заболеваний и повреждений опорно-двигательной системы : справочник / А. А. Корж, В. П. Черных, В. А. Филиппенко [и др.]. — В 8 кн. — Кн. 2 : Остеоартроз. — Х. : Основа, 1997. — 88 с.

2. Родионова С. С. Остеопороз. Патогенез, диагностика и лечение. Практическое пособие для врачей / С. С. Родионова, Л. Я. Рожинская. — М. : ЦИТО, 1997. — 47 с.

3. Cметник В. П. Медицина климактерия / В. П. Cметник. — Ярославль : Литера, 2006. — 848 с.

4. Татарчук Т. Ф. Принципи діагностики, профілактики лікування клімактеричних розладів / Т. Ф. Татарчук, О. А. Ефименко // Журнал української лікарської еліти. — 2009. — № 4 (10). — С. 24–29.

5. The menopause rating scale (MRS): reliability of scores of menopausal compleants / H. P. G. Sheider, L. A. J. Heinemann, H. P. Rosemeir [et al.] // Climacteric. — 200. — Vol. 3. — P. 59–64.

6. Thyroid profile modifications during oral hormone replacement therapy in postmenopausal women / H. Benencia, M. G. Ropelato, M. Rosales [et al.] // Gynecol. Endocrinol. — 2010. — Vol. 12, № 3. — P. 179–184.

56

ПРОБЛЕМИ БЕЗПЕРЕРВНОЇ МЕДИЧНОЇ ОСВІТИ ТА НАУКИ — № 3 — 2015

СУЧАСНІ ПРОБЛЕМИ МЕДИЦИНИ

УДК 616.352-007.251-092-039.3

МОРФОЛОГИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ ХРОНИЧЕСКОЙ АНАЛЬНОЙ ТРЕЩИНЫ В ЗАВИСИМОСТИ ОТ ДЛИТЕЛЬНОСТИ ЗАБОЛЕВАНИЯ В. В. Цодиков, канд. мед. наук О. Н. Плитень*, канд. мед. наук М. С. Мирошниченко* Харьковский национальный университет им. В. Н. Каразина, *Харьковский национальный медицинский университет Проанализированы гистологические характеристики срезов тканей трещины анального канала у больных с хронической анальной трещиной. Выявлены особенности морфологической картины анальной трещины, зависящие от длительности заболевания пациента, а также наличия сопутствующего наружного или комбинированного геморроя. Ключевые слова: хроническая анальная трещина, морфологическое исследование, процессы репарации.

МОРФОЛОГІЧНІ ОСОБЛИВОСТІ ХРОНІЧНОЇ АНАЛЬНОЇ ТРІЩИНИ ЗАЛЕЖНО ВІД ТРИВАЛОСТІ ЗАХВОРЮВАННЯ В. В. Цодіков, канд. мед. наук О. М. Плітень*, канд. мед. наук М. С. Мирошниченко*

THE MORPHOLOGICAL FEATURES OF CHRONIC ANAL FISSURE DEPENDING ON DURATION OF THE DISEASE V. V. Tsodikov, O. N. Pliten*, M. S. Miroshnichenko*

Проаналізовано гістологічні характеристики зрізів тканин тріщини анального каналу в пацієнтів із хронічною анальною тріщиною. Виявлено особливості морфологічної картини анальної тріщини, залежні від тривалості захворювання пацієнта, а також від наявності супутнього зовнішнього чи комбінованого геморою. Ключові слова: хронічна анальна тріщина, морфологічне дослідження, процеси репарації.

Histological characteristics of fissure tissue slices of patients with chronic anal fissure have been analyzed. The morphological features of chronic anal fissure depending on duration of the disease and occurrence of internal and combined hemorrhoids have been revealed.

Keywords: chronic anal fissure, morphological investigation, repair process.

Хроническая анальная трещина (ХАТ) описана медиками Древнего Египта еще более двух тысячелетий назад. С развитием цивилизации проблема ХАТ никуда не исчезла, более того, заболеваемость растет с каждым годом и напрямую зависит от таких показателей, как урбанизация населения, сидячий образ жизни, употребление пищи с недостаточным содержанием пищевых волокон [3]. Следует отметить, что до сих пор нет единого взгляда на патогенез данного заболевания, факторы риска, а также выбор тактики лечения, вследствие чего конечные результаты терапии не всегда удовлетворяют как пациентов, так и врачей. Одной из причин низкой эффективности терапии является переоценка консервативных методик терапии. Некоторые авторы считают, что вполне эффективными методами лечения можно считать местное применение нитратсодержащих мазей, использование ботулотоксина, а также блокаторов кальциевых каналов [1, 5]. Напротив, ряд исследователей настоятельно рекомендуют использовать при ХАТ исключительно хирургические методики вследствие снижения репаративных процессов в самой трещине и разрастания грубоволокнистой

рубцовой ткани, что говорит о бесперспективности консервативного подхода в терапии данного контингента [2, 4]. Что же касается выбора тактики хирургического лечения ХАТ, причем с позиций научного обоснования, а также с учетом использования данных гистологической картины самой трещины в прогнозе динамики репаративных процессов, то данных по этому вопросу в литературе нами не найдено. Все это послужило обоснованием выбора цели исследования. Цель работы — проанализировать морфологическую характеристику ХАТ с учетом длительности заболевания, а также сочетания ее с наружным или комбинированным геморроем. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ Весь гистологический материал, взятый путем иссечения трещины в момент операции, анализировался в зависимости от длительности заболевания. Первую группу препаратов представлял гистологический материал срезов тканей трещины анального канала пациентов, длительность заболевания у которых не превышала 1 год (37 человек), вторую группу — срезов тканей трещины

ПРОБЛЕМИ БЕЗПЕРЕРВНОЇ МЕДИЧНОЇ ОСВІТИ ТА НАУКИ — № 3 — 2015

57

В. В. Цодіков та ін.

СУЧАСНІ ПРОБЛЕМИ МЕДИЦИНИ

больных с длительностью заболевания свыше 1 года (67 человек). С помощью окраски гематоксилином и эозином проводили обзорную микроскопию, при которой определяли характер строения фрагментов ткани, наличие и характер воспалительной инфильтрации, наличие и характер регенерации соединительной ткани в очагах дефекта, а также выраженность склеротических изменений. Окраской по Маллори выявляли волокнистые структуры соединительной ткани. Изготовленные микропрепараты изучали на светооптическом уровне на микроскопе «Olympus ВХ-41» (Япония). Статистическая обработка полученных результатов проводилась методом вариационной статистики. Для оценки достоверности разницы средних величин использовался односторонний критерий Стьюдента–Фишера. Разница считалась достоверной при значении p < 0,05. РЕЗУЛЬТАТЫ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ Во всех морфологических срезах образцы ткани были представлены слизистой оболочкой анатомического анального канала, выстланные многослойным плоским неороговевающим эпителием без анодермы с наличием в подслизистом слое нервных окончаний, лимфатических сосудов и сосудистой сети с пещеристыми телами, а также с подлежащими гладкомышечными элементами внутреннего сфинктера заднего прохода. В 14 (37,8 ± 8,0 %) препаратах 1 группы и в 38 препаратах (56,7 ± 6,1 %) 2 группы (р < 0,05) обнаруживались участки постепенного перехода анального канала в кожу (перианальная зона), которая была покрыта многослойным плоским ороговевающим эпителием и содержала волосы, потовые и сальные железы. Морфологическая картина признаков обострения ХАТ, представляющая собой язвенный дефект слизистой оболочки, распространяющийся через tunica muscularis mucosae в подслизистую оболочку до мышечной ткани внутреннего сфинктера заднего прохода (рис. 1), а также зона некроза с наличием по периферии диффузной лейкоцитарной инфильтрации, полнокровия сосудов и отека в гистологических срезах, обнаружена в 32 (86,5 ± 5,6 %) случаях 1 группы и в 25 (37,3 ± 5,9 %) случаях 2 группы (р < 0,001). На рисунке представлены изменения в виде дефекта многослойного плоского эпителия, а также визуализируется зона некроза с наличием по периферии воспалительной инфильтрации. Наличие воспалительной инфильтрации ткани, которая окружает дефект, а также отек перифокальной зоны обнаружена в большинстве образцов гистологических срезов у пациентов с длительностью заболевания до 1 года.

58

Рис. 1. Обострение хронической анальной трещины. Окраска гематоксилином и эозином, × 100

Ишемические и дистрофические изменения гладкомышечных клеток сфинктера достоверно также чаще встречались в 1 группе препаратов (61,2 ± 8,0 %) по сравнению со 2 группой (46,3 ± 6,1 %) (р < 0,05). Признаки вялых репаративных процессов на уровне слизистой оболочки и подслизистой основы ХАТ обнаруживалась в 24 (64,9 ± 7,8 %) изучаемых объектах 1 группы и 11 (16,4 ± 4,5 %) объектах 2 группы (р < 0,001). Так, в данных участках определялась различной степени зрелости грануляционная ткань, частично замещающая зону некроза. В некоторых полях зрения данных препаратов выявлялась молодая грануляционная ткань, состоящая из большого количества сосудов капиллярного и синусоидного типа, клеточных элементов и фибриллярных структур. Клеточные элементы грануляционной ткани были представлены фибробластами, макрофагами, нейтрофильными и эозинофильными лейкоцитами, клетками лимфоидного ряда, тучными клетками. Коллагеновые фибриллы являли собой тонкие, нежные, слабо эозинофильные образования при окраске гематоксилином и эозином и светловато-синеватого цвета — при окраске по Маллори. Капилляры грануляционной ткани были расширенными, полнокровными, с явлениями стаза, а также сладжирования эритроцитов. В части полей зрения этих объектов также определялась более зрелая грануляционная ткань, характеризующаяся увеличением количества волокнистых структур и одновременным уменьшением количества сосудов (артерий и вен) (рис. 2). Следует отметить, что в 13 (35,1 ± 7,8 %) препаратах из 1 группы и 56 (83,6 ± 4,5 %) 2 группы в полях зрения определялась преимущественно грубоволокнистая рубцовая ткань, состоящая из значительного количества коллагеновых волокон темно-синего цвета (при окраске по Маллори), с расположенными среди них немногочисленными клеточными элементами и сосудами (рис. 3).

ПРОБЛЕМИ БЕЗПЕРЕРВНОЇ МЕДИЧНОЇ ОСВІТИ ТА НАУКИ — № 3 — 2015

СУЧАСНІ ПРОБЛЕМИ МЕДИЦИНИ

В. В. Цодіков та ін.

Рис. 2. Анальная трещина с признаками вялых репаративных процессов. Окраска по Маллори, ×100

Рис. 3. Признаки заживления анальной трещины. Окраска по Маллори, ×100

В краях ХАТ как в стадии обострения, так и без выраженных воспалительных признаков обнаруживались различные патоморфологические изменения многослойного плоского неороговевающего эпителия. Так, в 73,0 ± 7,3 % препаратов 1 группы отмечалось утолщение эпителия за счет дистрофических изменений в эпителиоцитах, а для 71,6 ± 5,5 % срезов ХАТ 2 группы была характерна пролиферация эпителиоцитов и акантоз. В субэпителиальных отделах в зависимости от стадии раневого процесса отмечалась различной степени выраженности воспалительная инфильтрация. В 2 (5,4 ± 3,7 %) препаратах 1 группы и 16 (23,9 ± 5,2 %) препаратах 2 группы обнаруживалось формирование одного или нескольких фиброзных анальных полипов, являющихся исходом воспалительного процесса в анальном канале, вероятнее всего, в случаях отсутствия лечения острой анальной трещины и трансформации ее в хроническую (р < 0,05). Причем следует заметить, что полипы не визуализировались макроскопически. Поверхность полипов была покрыта многослойным плоским эпителием. Подлежащая соединительная ткань содержала умеренное количество сосудов, в части полей зрения в ней определялись лимфоцитарные инфильтраты. У 95 (47,7 %) больных ХАТ соче талась с наружным или комбинированным геморроем, в связи с чем, помимо структурных изменений, характерных для трещин анального канала, во фрагментах тканей, покрытых многослойным плоским эпителием, обнаруживались расширенные, переполненные кровью, кавернозные вены с у толщенными склерозированными стенками. В 10,5 % случаев отмечалось тромбирование кавернозных вен, а иногда (7,5 %) — истончение их стенки, разрыв с формированием кровоизлияний.

Гистологическая картина оперативного материала пациентов с длительным анамнезом заболевания, позволяющая выявить разрастание грубоволокнистой ткани в глубину трещины, которая распространяясь, вовлекает в процесс волокна внутреннего анального сфинктера, в клиническом аспекте позволяют говорить о резком нарушении функции последнего у данного контингента. ВЫВОДЫ 1. Гистологическая картина среза ХАТ при длительности заболевания менее 1 года характеризуется признаками воспаления и вялых репаративных процессов на уровне слизистой оболочки и подслизистой.

2. Для морфологии анальной трещины как исхода длительного воспалительного процесса (с длительностью течения заболевания более 1 года) характерно отсутствие признаков репарации, а также присущи изменения в виде выраженного фиброза, вовлекающего в процесс волокна внутреннего анального сфинктера. В клиническом аспекте данное обстоятельство позволяет говорить о резком нарушении функции сфинктера у контингента пациентов с ХАТ, что необходимо учитывать при выборе хирургической тактики лечения.

3. Наличие геморроя дополняет гистологическую картину, характерную для анальной трещины, в виде изменений сосудистой стенки за счет фиброза, а также тромбоза сосудов и их разрывов с последующими кровоизлияниями. Перспективой дальнейшего изучения морфологических особенностей анальной трещины следует считать выявление информативных критериев репаративных процессов при данном заболевании и разработки математической модели прогноза эффективности хирургического лечения у таких пациентов.

ПРОБЛЕМИ БЕЗПЕРЕРВНОЇ МЕДИЧНОЇ ОСВІТИ ТА НАУКИ — № 3 — 2015

59

В. В. Цодіков та ін.

СУЧАСНІ ПРОБЛЕМИ МЕДИЦИНИ

СПИСОК ИСПОЛЬЗОВАННОЙ ЛИТЕРАТУРЫ 1. Chung Ming Chen. Randomized clinical trial comparing topical nitroglycerin and posterior perineal support with topical nitroglycerin only for chronic anal fissure / M. C. Chung , S. C. Francis // World Journal of Colorectal Surgery. — 2010. — Vol. 2, Issue 1.

2. Collins E. E. A review of chronic anal fissure management / E. E. Collins, J. N. Lund // Tech Coloproctol. — 2007. — Vol. 11. — P. 209–223.

3. Lawrence. Chronic constipation: an evidence-based review / L. Leung // J. Am Board Fam Med. — 2011. — July–August. — Vol. 24. — P. 4436–4451.

4. Pelta A. E. Subcutaneous fissurotomy: a novel procedure for chronic fissure-in-ano. A review of 109 cases / A. E. Pelta, K. G. Davis, D. N. Armstrong // Dis Colon Rectum. — 2007. — Oct. — Vol. 50 (10). — P. 1662–1667.

5. Subcutaneous fissurotomy: a novel procedure for chronic fissure-in-ano. A review of 109 cases / A. E. Pelta, K. G. Davis, D. N. Armstrong // Dis Colon Rectum. — 2007. — Oct. — Vol. 50 (10). — P. 1662–1667.

НАШ САЙТ: http://www.promedosvity.in.ua

60

ПРОБЛЕМИ БЕЗПЕРЕРВНОЇ МЕДИЧНОЇ ОСВІТИ ТА НАУКИ — № 3 — 2015

ДИСКУСІЇ

УДК. 658:[614.253.1/.2+378.124]

РАЗВИТИЕ АКСИОЛОГИЧЕСКОГО ПОТЕНЦИАЛА РУКОВОДИТЕЛЕЙ В ПРОФЕССИОНАЛЬНОМ СООБЩЕСТВЕ ВРАЧЕЙ И ПЕДАГОГОВ Проф. В. И. Лысенко, проф. А. Н. Хвисюк, С. В. Лысенко Харьковская медицинская академия последипломного образования Сформулированы определение и структура аксиологического потенциала в понимании авторов. Изложена проблема определения базовых ценностей руководителя и лидера, а также развития аксиологического потенциала в профессиональной деятельности врачей и педагогов. Ключевые слова: аксиологический потенциал, феномен лидерства, профессиональная компетентность, множественный интеллект, благородная цель.

РОЗВИТОК АКСІОЛОГІЧНОГО ПОТЕНЦІАЛУ КЕРІВНИКІВ У ПРОФЕСІЙНОМУ СПІВТОВАРИСТВІ ЛІКАРІВ ТА ПЕДАГОГІВ Проф. В. Й. Лисенко, проф. О. М. Хвисюк, С. В. Лисенко

DEVELOPMENT AXIOLOGICAL POTENTIAL DIRECTORS IN THE PROFESSIONAL COMMUNITY OF DOCTORS AND PEDAGOGUES V. I. Lysenko, A. N. Khvisiuk, S. V. Lysenko

Сформульовано визначення та структуру аксіологічного потенціалу в розумінні авторів. Викладено питання визначення базових цінностей керівника та лідера, а також розвитку аксіологічного потенціалу в професійній діяльності лікарів та педагогів. Ключові слова: аксіологічний потенціал, феномен лідерства, професійна компетентність, множинний інтелект, благородна ціль.

The definition and structure of the axiological potential formulated within the meaning of the authors. Presented the problem of determining in practice the basic values directors and leaders, as well as the development axiological potential in professional activities of doctors and pedagogue.

Keywords: axiological potential, the phenomenon of leadership, the professional competence, plural intellect, noble purpose.

Интеграция Украины в европейское пространство связана не только с позитивными перспективами, но и со сложными противоречивыми явлениями, длительными и острыми проблемами в экономической и социальной сферах. Система здравохранения — не исключение, кризис не обошел и ее. Греческое слово «кризис» означает «решение», «поворотный пункт», «выход». Имеется в виду крутой поворот в чем-либо, сложный переходный период, тяжелое положение. Проанализировав суть самого слова, становится понятно, что кризис возникает на основе ряда неправильных решений, и выходить из него нужно тоже на основе решений, но уже абсолютно других. Дальнейшее движение в том же направлении только ухудшит ситуацию. В кризисной ситуации резко замедляется движение вперед, заставляя сначала принять решение: к какой цели двигаться, а это определит, в какую сторону повернуть, как и какими темпами двигаться, с кем вместе преодолевать нелегкий путь. На сегодня вопрос конечного пункта назначения сформулирован так: cтроим такую систему здравоохранения, которая сможет каждому пациенту, независимо от социального статуса, оказать квалифицированную помощь в полном объеме по всей территории страны. При этом трансформируется и модернизируется

сеть лечебных учреждений, происходит переход от финансирования койки и штатной единицы к финансированию услуги, когда деньги идут за пациентом. На повестке дня стоит один из главных вопросов — кто поведет, какой лидер, какая команда руководителей. Как никогда актуальными остаются слова Н. И. Пирогова: «Сначала делать людей, а уже из них — специалистов» [2]. Поэтому реформы надо начинать с «реформирования» лидеров. Медицинское образование — это не только внедрение кредитно-модульной системы, а также использование современных технологий, связанных с развитием, обучением, построением карьеры и систем мотиваций, которые служат краеугольным камнем управления персоналом и требуют более широкого внедрения в сферу медицинского образования всех уровней и в медицину в целом. В связи с дальнейшей интеллектуализацией медицины основной проблемой становится формирование и целенаправленное руководство творческим потенциалом современных медицинских учреждений. Сейчас уже широко признается тот факт, что не столько материально-финансовые, сколько интеллектуальные ресурсы определяют уровень учреждения. Профессионал становится важнее производственных ресурсов и ценится тем больше, чем более положительные перемены может вносить за одно и то же время в предмет

ПРОБЛЕМИ БЕЗПЕРЕРВНОЇ МЕДИЧНОЇ ОСВІТИ ТА НАУКИ — № 3 — 2015

61

В. Й. Лисенко та ін.

ДИСКУСІЇ

своего труда. Профессиональный талант врача становится экономической категорией и проявляется в максимальных переменах, которые он вносит в продукт своего труда за минимальное конкурентоспособное время. В современных условиях экономики это обстоятельство является решающим, поскольку уровень проявления таланта (креативной или творческой энергии) характеризует экономическую суть использования интеллектуальных ресурсов. Только креативная составляющая интеллектуальных ресурсов способна обеспечить достижение как общественной, так и экономической цели в медицине. Чтобы эффективно руководить интеллектуальными ресурсами, необходимо владеть информацией об интеллектуальном капитале каждого сотрудника. Для этого во всех медицинских учреждениях должен быть создан банк данных интеллектуальных ресурсов, который включает в себя многоуровневую информацию о профессиональных интеллектульно-креативных способностях каждого врача и педагога. Предаттестационный цикл (ПАЦ) должен стать системным инструментом управления развития и использования интеллектуального потециала врача. На наш взгляд, актуально сделать ПАЦ частью мониторинга профессионального и должностного развития врачей, присоединив как составляющую прогнозирования и управления продвижением врача, проектируя равнозначные модели профессионального и служебного роста [6]. Если обратиться к теории научного познания, становится очевидным, что оно невозможно без определения ценности знаний для решения проблем. Теоретико-философское исследование содержания и социального функционирования ценностей в истории общественного развития сформировало аксиологию — науку о ценности. Предметом аксиологии является соотношение между результатами человеческого познания и их оценкой. Для оценки каждого сотрудника необходимо применить основные положения аксиологии. Оценка аксиологического потенциала отличается от формальной аттестации тем, что определяет реальный вклад в работу, профессиональные качества, базовые ценности, негативные императивы, а не только оценивает категорию врача. Данные о том, насколько эффективно сотрудник использует свои профессиональные навыки, квалификацию — составляют его ценность. Сегодня менеджмент становится искусством, когда успех стратегического управления определяется не только профессионализмом, но и талантом интуиции и предвидения, зависящим от личности руководителя. Любой процесс, поступок человека, его мысли могут стать объектом оценки и содержанием ценности.

62

Диапазон их социального функционирования многогранно широк: от ценностей ориентации личности до ценностей морали, науки, общечеловеческих ценностей. Пришло время говорить об аксиологии руководства и лидерства, а также о важнейших проблемах их функционирования в практике, что поможет определить основные ценности руководителя и лидера, а также аксиологический потенциал их профессиональной деятельности. Ценности — рубежные начала человеческого выбора, а поэтому они становятся формой свободы человека, т. е. перехода от низших к высшим ценностям. Под системой ценностей понимается совокупность идей, которые регулируют общественные отношения и направляют по определенным векторам жизнь и деятельность руководителя, лидера, составляя мир его жизненных идеалов или негативных императивов. К базовым ценностям руководителя можно отнести чувство долга, высокий интеллектуальный уровень, самостоятельность в принятии решений, самодисциплину, высокую работоспособность, энергичность, стрессоустойчивость, моральность, деловитость, обязательность, инициативность, умение доводить начатое дело до конца. Кроме этого, важны системные ценности — высокий профессионализм, организаторские способности, глубокое чувство личной ответственности. От личности руководителей всех уровней зависит конечный успех общей работы любого коллектива. Эффективным путем улучшения менеджмента в здравоохранении нам представляется превращение руководителя любого уровня в лидера. Социальные качества человека обнаруживаются в его личности, поскольку личность — устойчивая система социально значимых черт, характеризующих индивида как члена того или иного сообщества. Личность включает в себя и темперамент, и характер человека, но не ограничивается ими, поскольку личность — ядро, интегрирующее начало, связывающее воедино различные психические процессы индивида и сообщающие его поведению необходимую последовательность и устойчивость [7]. Однако ни темперамент, ни характер ничего не говорят нам о социальной ценности данного человека: обладающий отвратительным характером холерик может преследовать возвышенные цели, а мягкий и уступчивый сангвиник оказаться неадекватной личностью. Важна структура личности, т. е. сочетание индивидуально-психологических и общественно-политических качеств, проявляемых через отношение к явлениям и событиям во внешнем окружении, а также через своеобразие реализации внутренних психологических функций (памяти, воображения и т. п.).

ПРОБЛЕМИ БЕЗПЕРЕРВНОЇ МЕДИЧНОЇ ОСВІТИ ТА НАУКИ — № 3 — 2015

В. Й. Лисенко та ін.

Аксиологический потенциал — это возможности (условия или обстоятельства) отдельной личности сделать что-либо. Некоторые ученые характеризуют его как социально-биологическую целостность [5]. Нам представляется, что аксиологический потенциал — это внутренний ресурс человека: интеллект, физическое, духовное, нравственное здоровье, знания и умения, которые в процессе его деятельности могут актуализироваться (проявиться) и стать способностью (компетенцией) решать поставленные задачи. Чуть более 100 лет используется коэффициент интеллекта (IQ), который является попыткой оценки фактора общего интеллекта, хотя существуют и критики. Они считают, что автор IQ «тестирует идеальную усредненность», демонстрирующую стандартность своего решения задач тестирования. Отвечая на потребности оценки уровня интеллекта, американский психолог Гарвард Гарднер предложил теорию «множественного интеллекта», в которой высказано мнение, что человек располагает как минимум семью различными формами интеллекта [3]. Способность к мышлению — это и есть интеллект, а мышление — процесс реализации интеллекта. Он выделил 5 базовых видов мышления: 1. Дисциплинарный — возможность освоить, по крайней мере, одну учебную дисциплину (сюда относятся лидерство и управление), ремесло или профессию.

2. Синтезирующий — способность интегрировать идеи из различных областей знаний в единое целое, а затем на этой основе генерировать новые идеи, концепции, подходы.

3. Креативный — способность генерировать новые идеи и концепции, находить нетривиальные решения, отвечать на новые вопросы и объяснять новые феномены.

4. Респектологический (уважительный) — умение уважать людей, культуры, готовность взаимодействовать с различными типами индивидуумов и социальных структур.

5. Этический — осознание необходимости выполнять человеческий, гражданский, профессиональный долг и нести ответственность за собственные действия в любой из этих сфер. Процесс развития человека — это расширение его возможностей согласно концепции лауреата Нобелевской премии Амарти Сена [1]. Значит, образование и самообразование дает возможности повысить аксиологический потенциал. Руководитель, как и любой специалист, сталкивается с проблемой социальной ценности своей деятельности, с оценкой или переоценкой системы своих знаний, с изменчивостью социальнодуховных ориентиров или идеалов, происходящих непрерывно в связи с научно-техническим и духовным прогрессом.

ДИСКУСІЇ

Слово «лидер» в английском языке имеет много значений, которые относятся к различным областям человеческой деятельности. Основные и наиболее значимые из них — это глава, руководитель, командир, вождь, вожак, дирижер, первый, главная ветвь, передняя лошадь в упряжке [4, 8, 9]. Рассмотрев ряд значений, легче понять суть термина, которым мы пользуемся без перевода. Лидером называют человека, за которым другие члены коллектива признают право брать на себя наиболее ответственные решения, затрагивающие их интересы и определяющие характер группы. Руководитель назначается, а лидерство признается, если человек обладает яркими, привлекательными для людей чертами, которые ценятся всеми. Существуют три основных подхода в понимании происхождения лидерства. Согласно «теории черт» лидером может быть человек, обладающий определенным набором личностных качеств: интеллект, активность, доминирование, самоуверенность, стремление к успеху, коммуникабельность и др. Ситуационная теория определяет лидерство как продукт ситуации: человек, став лидером, приобретает авторитет, который начинает на него «работать» вследствие воздействия стереотипов. Поэтому он может рассматриваться группой как «лидер вообще». Синтетическая теория рассматривает лидерство как процесс организации межличностных отношений в группе, а лидера — как субъект управления этим процессом, т. е. феномен лидерства рассматривается в контексте совместной групповой деятельности. Выделяют различия в содержании понятий «лидер» и «руководитель»: 1) в основном лидер осуществляет регуляцию межличностных отношений в группе, в то время как руководитель — официальных; 2) лидерство возникает случайно, руководитель же назначается или избирается; 3) выдвижение лидера в большой степени зависит от настроения в группе, в то время как руководство — явление стабильное; 4) руководство подчиненными, в отличие от лидерства, обладает гораздо более определенной системой санкций, которых в руках лидера нет; 5) сфера действий лидера — в основном малая группа людей; поле деятельности руководителя шире, поскольку он представляет трудовой коллектив в более широкой социальной системе.

Cтановится понятным, что если бы руководитель сумел совместить в себе черты еще и лидера, то это намного укрепило бы его позиции в руководимом коллективе, сделало руководство более эффективным и плодотворным. Для лидера необходимо сочетание личностных черт и профессиональной компетентности

ПРОБЛЕМИ БЕЗПЕРЕРВНОЇ МЕДИЧНОЇ ОСВІТИ ТА НАУКИ — № 3 — 2015

63

В. Й. Лисенко та ін.

ДИСКУСІЇ

(чаще всего под этим понимается наличие аналитических способностей, профессиональных знаний, способности управлять). Для эффективного лидера дополнительно необходимы следующие способности: 1) осуществлять стратегическое видение перспектив развития управляемой организации; 2) моделировать складывающуюся ситуацию, просчитывать риски, изменять организационную структуру и культуру. Лидеру должны быть присущи следующие качества: харизма (исключительная одаренность, свойство внушать веру в себя и свои возможности); интеллектуальное возбуждение (способность убеждать в новом решении старых проблем); эмоциональность (способность удовлетворять эмоциональные потребности своего окружения). Результаты исследований вскрыли важность для лидера такого качества, как эмоциональная интеллигентность, включающая осведомленность, саморегуляцию, мотивацию к достижениям, социальные навыки [4]. Источники влияния и власти лидера могут быть разными. В одном случае назначенный на должность человек берет в свои руки власть и оказывает влияние на других, в другом природа этой власти проявляется в добровольном объединении. При этом соответствующий статус не навязывается извне, а определяется группой. Ведущая роль предоставляется добровольно, а власть начальника приходит в группу извне. Лидер для сохранения своей позиции должен быть чувствителен к нуждам и запросам группы, а начальник может ими пренебрегать. Человек становится лидером не из-за формального наличия у него каких-либо черт характера, а благодаря способности применять отдельные свои качества в зависимости от ситуации, и таким образом устанавливать между собой и членами группы отношения типа «лидер–последователи». Лидер — тот, кто превращает сослуживцев (независимо от того, подчиненные они или нет) в людей, сотрудничающих с ним по убеждению. Такие личности могут прививать остальным сознание важности выполняемого ими дела и тем самым — любовь к работе. Однако ведущий элемент лидерской деятельности и ее процесса — благородная цель, реализуемая через функции и задачи. Цель определяет деятельность группы и лидера. Чтобы стать лидером, нужно поднять свою ценность в глазах группы. «Не господствовать

и властвовать, а служить людям, быть пахарем на ниве» — такие мысли высказал выдающийся хирург, основоположник военно-полевой хирургии и топографической анатомии, общественный деятель и педагог Н. И. Пирогов, покидая пост попечителя Киевского учебного округа [2]. Этот признанный лидер и реформатор в хирургии, анестезиологии и педагогике открыл школы, больницы, аптеки, оставил реальное научное наследие, тысячи вылеченных больных и добрую память о себе как о честном человеке, который привык дорожить собственным достоинством. Руководитель может стать лидером, увеличив свой аксиологический потенциал. Обязательным является расширение возможностей респектологического мышления — умение мотивировать сотрудников различными программами лояльности, а не осуществлять руководство исключительно давлением своего статуса [4, 5]. Тогда у руководителя из двух возможных (мотивационные программы и статусное давление) будет доминировать первое. Важно не количество возможностей, а их множественность и разнообразие, а также то, что каждый человек обладает уникальным составом, «профилем» преимуществ и недостатков своих интеллектуальных возможностей. Для руководителя необходимо проявление терпения, любви, умение радоваться успехам и достижениям других, победе справедливости, готовности верить в самое лучшее в людях, умение сохранять оптимизм в любых обстоятельствах. Неотъемлемой составляющей потенциала является стабильный профессионализм как принципиальное условие для карьерного роста и для сохранения достигнутых позиций. При этом нужно отказаться от таких негативных императивов как зависть, высокомерие, хвастовство, показушность, тщеславие, гордыня, грубость, дурные манеры, непристойность, поиск своих личных интересов, обидчивость, раздражение, возмущение, злопамятство и злорадство. Важной задачей, по-прежнему, является преодоление черт советскости — чрезвычайщины, невежества и хамства. Став лидером, руководитель сможет укрепить свою позицию в управлении коллективом, направив усилия всех на достижение единой, но обязательно благородной цели — способности решать поставленные задачи, воплощая принцип достижения успеха в том, что необходимо, а не делая все возможное [8, 9].

СПИСОК ИСПОЛЬЗОВАННЫХ ИСТОЧНИКОВ 1. Блауг М. 100 великих экономистов после Кейнса / М. Блауг ; пер. под ред. М. Сторчевого // СПб : Экономическая школа. — 2008. — 384 с.

2. Вопросы жизни : из трудов Н. И. Пирогова / Сост. : О. М. Белецкая. — Х : Форт, 2010. — 39 c.

64

ПРОБЛЕМИ БЕЗПЕРЕРВНОЇ МЕДИЧНОЇ ОСВІТИ ТА НАУКИ — № 3 — 2015

В. Й. Лисенко та ін.

ДИСКУСІЇ

3. Говард Гарднер. Структура разума: теория множественного интеллекта. — М. : Вильямс, 2007. — 512 с.

4. Колпаков В. Лидерство — фактор общественного развития / В. Колпаков, О. Анисимов // Персонал. — 2005. — № 9. — С. 66–73.

5. Лысенко С. В. Аксиологический потенциал личности лидера в современном обществе / С. В. Лысенко // Зб. наук. праць учасників конф. «Теорія та практика лідерства у сучасному суспільстві». — Донецьк : Норд-Прес, 2009. — С. 389–392.

6. Перестройка учебного процесса на последипломном этапе соответственно Болонскому процессу /А. Н. Хвисюк, В. Г. Марченко [и др.] // Мед. образование ХХI века : сб. материалов V Междунар. науч.-практ. конф., посвященной 75-летию DUVE и 50-летию фармацевтического факультета. — Витебск, 2009. — С. 431–432.

7. Симонов П. В. Темперамент. Характер. Личность / П. В. Симонов, П. М. Ершов. — М. : Наука, 1994. — 160 с.

8. Щекин Г. В. Теория и практика управления персоналом / Г. В. Щекин. — К. : МАУП, 2003. — 280 c.

9. Щекин Г. В. Психология работы с людьми / Г. В. Щекин, Н. Н. Обозов. — К. : МАУП, 2004. — 228 c.

КАЛЕНДАРНИЙ ПЛАН ХМАПО ПЛАТНИХ ЦИКЛІВ СПЕЦІАЛІЗАЦІЇ Й УДОСКОНАЛЕННЯ ЛІКАРІВ НА 2015 РІК ТРАВМАТОЛОГІЇ АНЕСТЕЗІОЛОГІЇ ТА ВІЙСЬКОВОЇ ХІРУРГІЇ Зав. кафедри проф. Хвисюк О. М. тел. 711-41-45 Лікувальні блокади (для ортопедів-травматологів, хірургів)

05.10–19.10

ДЕРМАТОВЕНЕРОЛОГІЇ ТА ВІЛ/СНІДу Зав.кафедри проф. Мавров Г. І. тел 706-36-00 Рання діагностика ВІЛ-інфекції та питання добровільного консультування різних груп населення (для лікарів лікувального, педіатричного, стоматологічного, хірургічного та мед.-проф. профілю) Рання діагностика ВІЛ-інфекції та питання добровільного консультування різних груп населення (для лікарів лікувального, педіатричного, стоматологічного, хірургічного та мед.-проф. профілю) Дерматоонкологія (дерматовенерологи, дитячі дерматовенерологи). м. Київ Рання діагностика ВІЛ-інфекції та питання добровільного консультування різних груп населення (для лікарів лікувального, педіатричного, хірургічного та мед.-проф. профілю)

20.10–03.11 20.10–03.11 12.11–26.11 09.12–23.12

КАФЕДРА ПСИХОТЕРАПІЇ Зав. кафедри проф. Михайлов Б. В. тел. 343-41-44, 349-44-23 Когнітивно-біхевіоральна психотерапія (для психіатрів, психотерапевтів, наркологів) 05.11–19.11 Аналітично і неаналітично орієнтована групова психотерапія 23.11–22.12 (для лікарів лікувального профілю) КАФЕДРА СЕКСОЛОГІЇ ТА МЕДИЧНОЇ ПСИХОЛОГІЇ Зав. кафедри проф. Кришталь Є. В. тел. 700-50-02 Клінічна психологія (для лікарів лікувального профілю, педіатрів) Сучасні питання медичної психології та сексології в сімейній медицині (для лікарів лікувального профілю та педіатрів) КАФЕДРА ТЕРАПІЇ Зав. кафедри проф. Березняков І. Г.

28.10–26.11 30.11–29.12

тел. 95-59-47; 95-59-40

Терапія (для лікарів, які атестуються на ІІ, І, вищу категорії) ПРОБЛЕМИ БЕЗПЕРЕРВНОЇ МЕДИЧНОЇ ОСВІТИ ТА НАУКИ — № 3 — 2015

23.11–22.12 65

НАУКОВІ ОГЛЯДИ ТА КЛІНІЧНІ ЛЕКЦІЇ

УДК 616.211-002:616.8-009.86

ХРОНИЧЕСКИЙ ВАЗОМОТОРНЫЙ РИНИТ: ТЕРМИНОЛОГИЯ, ЭПИДЕМИОЛОГИЯ И КЛАССИФИКАЦИЯ Проф. Г. И. Гарюк, Е. И. Харченко, доц. О. Г. Гарюк Харьковская медицинская академия последипломного образования В обзоре с современных позиций определены суть понятия «вазомоторный ринит» и место его в структуре хронических риногенных заболеваний неаллергического генеза. Изложены вопросы эпидемиологии и патогенеза вазомоторного ринита, представлены существующие классификации этого заболевания. Ключевые слова: вазомоторный ринит, классификации вазомоторного ринита.

ХРОНІЧНИЙ ВАЗОМОТОРНИЙ РИНІТ: ТЕРМІНОЛОГІЯ, ЕПІДЕМІОЛОГІЯ ТА КЛАСИФІКАЦІЯ Проф. Г. І. Гарюк, О. І. Харченко, доц. О. Г. Гарюк

CHRONIC VASOMOTOR RHINITIS: TERMINOLOGY, EPIDEMIOLOGY AND CLASSIFICATION G. I. Garyuk, E. I. Kharchenko, O. G. Garyuk

В огляді з сучасних позицій визначено суть поняття «вазомоторний риніт» і його місце в структурі хронічних риногенних захворювань неалергічного генезу. Викладено питання епідеміології та патогенезу вазомоторного риніту, подано чинні класифікації цієї хвороби. Ключові слова: вазомоторний риніт, класифікації вазомоторного риніту.

In this review modern positions of «vasomotor rhinitis» notion are determined and it’s place in the structure of chronic non-allergic rhinogenous diseases.

Questions of epidemiology and pathogenesis are stated and the existing classifications of the disease are presented.

Keywords: vasomotor rhinitis, vasomotor rhinitis classification.

Вазомоторный ринит (ВР) — хроническое заболевание, при котором дилатация сосудов носовых раковин и/или назальная гиперреактивность развиваются под воздействием неспецифических экзогенных или эндогенных факторов, но не в результате иммунологической реакции и не сопряжены с эозинофилией [13]. Термин «вазомоторный ринит» (Rhinitis vasomotoria) в 1882 г. предложил M. Herzog, хотя заболевание это известно со времен Гиппократа (IV–III в. до н. э.). Длительное время ВР считали воспалительным заболеванием, соответственно чему оно и получило это название — «ринит» (от греч. rhinos — нос и суффикса itis — воспаление). Такого рода трактовку ринита считают правильной и ряд современных ринологов. Авторы определяют ринит как воспалительное заболевание слизистой оболочки носа, которое характеризуется ринореей, чиханием и блокадой носа [1, 14, 24]. Большинство украинских авторов [5] считают, что в противовес своему названию, ВР правильнее трактовать как патологию полости носа невоспалительного генеза, т. к. из пяти клинических признаков воспаления (color, dolor, rubor, tumor et functio laesa) характерными для этого заболевания являются только два — tumor et functio laesa. Соответственно этому в настоящее время узаконено положение, что в патогенезе ВР основную роль играют патологические изменения со стороны сосудистой системы полости носа [4, 9, 11, 20].

66

Cубстратом или органом-мишенью патологического процесса при этом заболевании являются нижние носовые раковины, основная функция которых состоит в кондиционировании воздуха (согревании, охлаждении). При ВР эта функция становится чрезмерной и даже извращенной, что проявляется назальной гиперреактивностью, связанной с лабильностью тонуса и повышенным кровенаполнением сосудов носовых раковин. Эти изменения обусловлены дисфункцией вегетативной (автономной) нервной системы. При этом вегетативный дисбаланс не ограничивается автономной нервной системой полости носа, но в той или иной степени сопровождается явлениями общей вегето-сосудистой дистонии [28]. Представленная сущность патогенеза этого заболевания определяет правомерность трактовки ВР как хронического заболевания полости носа нейровегетативного генеза [22], в основе которого лежат функциональные изменения возбудимости ВНС, характеризующиеся гиперфункцией ее парасимпатического звена [21]. К пусковым факторам или триггерам ВР отечественные и зарубежные исследователи относят действие холодного воздуха, сильных раздражающих факторов, повышенной влажности, алкоголя, резких изменений атмосферного давления, а также гормональных нарушений, связанных с менструальным циклом и беременностью [6, 12, 29].

ПРОБЛЕМИ БЕЗПЕРЕРВНОЇ МЕДИЧНОЇ ОСВІТИ ТА НАУКИ — № 3 — 2015

Г. І. Гарюк та ін.

ВР занимает существенное место в структуре хронических ринитов [6, 22] и является наиболее распространенной формой этих заболеваний [3, 38]. Только в США насчитывается 19–20 млн больных ВР, а еще 2 млн страдают от смешанных форм, при которых аллерген является не единственной причиной заболевания [35, 34]. Опубликованы данные мета-анализа эпидемиологических исследований, позволившие гипотетически оценить число больных ВР в мире на уровне 450 млн человек с соотношением мужчин и женщин, равным 1 : 2, и средним возрастом 40,5 года. Расчетное отношение частоты аллергического (АР) и неаллергического ринита (НАР) составляет 3 : 1 [33]. ВР как хроническое заболевание нередко приводит к разного рода регионарным осложнениям типа синуситов (фронтит, гайморит, этмоидит, синусит), формированию полипов (полипозный риносинусит), а также ухудшению функции обоняния [23, 29]. Установлено также, что ВР, вызывающий затруднение носового дыхания и ринорею, ухудшает психоэмоциональное благополучие пациентов и ведет к существенному снижению качества их жизни, более значительному, чем это бывает при ишемической болезни сердца или хронической обструктивной болезни легких [30, 36]. ВР способствует также развитию серьезных заболеваний верхних и нижних отделов дыхательной системы, оказывает повреждающее действие на функцию многих органов и систем организма, приводит ряд больных к нетрудоспособности, а также к опасным для жизни осложнениям [16, 19, 25]. Затраты на лечение ВР только в США составляют от 2 до 3 млрд долларов ежегодно [29, 31]. При этом специалисты считают, что истинная оценка экономического ущерба от НАР, скорее всего, существенно занижена, в частности из-за попыток самостоятельно использовать пероральные антигистаминные препараты [2]. Представленные материалы, характеризующие сущность проблемы ВР, свидетельствуют о его широкой распространенности и растущем уровне заболеваемости. Несмотря на длительность его всестороннего изучения до настоящего времени в проблеме ВР остается много неясных и спорных вопросов, требующих своего решения. К нерешенным вопросам этой проблемы следует отнести трудности дифференциальной диагностики ВР, а также выбора оптимального способа его лечения [27]; открытым остается также вопрос разработки универсальной классификации этого заболевания [13, 15]. Классификации ВР. До выделения ВР в самостоятельную нозологическую форму это заболевание входило в группу хронических ринитов. Термин «хронический катаральный ринит» предложен в 1963 г. и по своей клинической картине он соответствует «хроническому риниту неопределенного характера» [5]. В старых учебниках хронический

НАУКОВІ ОГЛЯДИ ТА КЛІНІЧНІ ЛЕКЦІЇ

ринит разделялся на: простой катаральный ринит (хронический катаральный насморк, простой катар полости носа — rhinitis catharrhalis simplex, rhinitis chronica, catharrus nasi chronica simplex); хронический гипертрофический (гиперпластический) ринит (хронический гипертрофический или гиперпластический катар полости носа — rhinitis chronica hypertrophica, hyperplastica, catharrus nasi, chronica hypertrophicus, seu hyperplasticus); хронический атрофический ринит (rhinitis chronica atrophicus). Этой классификацией пользуются и многие современные отоларингологи, однако с момента появления в нее начали вноситься определенные изменения. Так, предлагалось называть эти формы стадиями хронического ринита, поразному детализировать формы гипертрофического ринита, а также учитывать этиологическую природу этих заболеваний [7]. Одновременно с этим возникла необходимость выделения ВР в качестве самостоятельной формы заболевания, как считалось в то время — аллергического генеза и клинически проявляющегося приступообразным чиханием, выделением из носа обильного количества водянисто-слизистого секрета и заложенностью носа [10]. Последующее всестороннее изучение ВР позволило установить, что это заболевание иногда нельзя трактовать как аллергическую патологию. Соответственно этому, ученые разделили ВР на аллергическую и неаллергическую формы [8, 26]. Несколько позже, в 1966 г., в предложенной украинским ринологом Л. Б. Дайняк классификации ринитов неаллергическая форма ВР была переименована в нейровегетативную форму, т. к., по утверждению автора, основой ее является изменение возбудимости подкорковых центров или других отделов вегетативной нервной системы. Подчеркивалось, что эти две формы ВР — аллергическая и нейровегетативная могут быть гиперсекреторными, вазодилататорными и комбинированными [8]. Разработанная Л. Б. Дайняк классификация получила признание ведущих отечественных и зарубежных ученых-ринологов, а также широкого круга практических ЛОР-врачей, хотя правомочность термина «нейровегетативный» нередко вызывала сомнения, т. к. функциональные нарушения периферической иннервации обнаруживались и при других формах ВР [22]. В 1989 г. была выделена третья форма ВР — смешанная, после чего некоторые отечественные ринологи предложили объединить существующие к тому времени формы ВР в единой классификации, которая должна была содержать четыре формы этого заболевания — атопическую, инфекционно-аллергическую, нейровегетативную и смешанную [8]. Другая часть клиницистов-ринологов уже в то время считала необходимым выделение

ПРОБЛЕМИ БЕЗПЕРЕРВНОЇ МЕДИЧНОЇ ОСВІТИ ТА НАУКИ — № 3 — 2015

67

Г. І. Гарюк та ін.

НАУКОВІ ОГЛЯДИ ТА КЛІНІЧНІ ЛЕКЦІЇ

аллергического ринита в качестве самостоятельного заболевания, т. к. он существенно отличался по патогенезу и морфологическим изменениям слизистой оболочки носа [37]. Аналогичных взглядов придерживались ведущие западные ринологи, которые в своих классификациях уже выделяли АР как отдельную (самостоятельную) форму заболевания, отличающегося от его «неаллергической» формы. Термин «вазомоторный ринит» эти авторы не использовали, утверждая, что вазомоторные симптомы могут быть следствием как аллергического, так и неаллергического ринита [1, 29]. К сожалению, в вышедшем в свет в 1992 г. 10 пересмотре Международной статистической классификации болезней и других проблем (МКБ-10), связанных с состоянием здоровья, в разделе «Другие болезни верхних дыхательных путей» под кодом 30 значится «вазомоторный и аллергический риниты». Такое «объединение» ринитов в настоящее время не выдерживает критики, т. к. АР уже повсеместно выделен в самостоятельную нозологическую единицу. Подтверждением этому служит тот факт, что еще в 1994 г. проведенной под эгидой ВОЗ консенсусной группой ведущих ринологов и аллергологов стран Запада была разработана Международная классификация ринитов, согласно которой это заболевание по этиологическому принципу было представлено в виде трех форм: 1 — аллергический ринит, 2 — инфекционный ринит, а также 3 — другие формы ринита, куда были включены идиопатический, гормональный, медикаментозный, психогенный, атрофический, а также вызванный веществами раздражающего действия. К сожалению, в этой классификации не упоминаются гипертрофический и нейровегетативный (вазомоторный) риниты, не уточняется специфика его гормональной и медикаментозной форм. Указанные недостатки Международной классификации ринитов заставили большинство украинских и российских ринологов считать нецелесообразным придерживаться этой классификации, которая «не может удовлетворить ни научных работников, ни практических врачей» [15, 17, 18]. Соответственно этому среди ринологов Восточной Европы термин «вазомоторный ринит» или «нейровегетативная форма вазомоторного ринита» до настоящего времени остается широко распространенным диагнозом, обозначающим гетерогенную группу заболеваний полости носа неинфекционного и неаллергического генеза [5, 8].

В отечественной и зарубежной литературе тождественными терминами ВР являются: неинфекционный неаллергический круглогодичный ринит (англ.

NANIPER — nonallergic noninfectious perennial rhinitis), неаллергическая ринопатия, идиопатический ринит и др. С академической точки зрения не следует применять термин ВР, если имеется возможность «уложить» данный клинический случай в одну из известных и имеющих самостоятельный патогенез нозологических форм, таких как медикаментозный ринит, гормональный (в том числе и ринит беременных) или пищевой ринит. В клинических рекомендациях «Вазомоторный ринит: патогенез, диагностика и принципы лечения», разработанных группой российских ринологов под редакцией А. С. Лопатина в 2010 г., под ВР авторы подразумевают гетерогенную группу хронических неинфекционных ринитов, за исключением атрофического, неаллергического профессионального, ринита при непереносимости ацетилсалициловой кислоты и других нестероидных противовоспалительных средств (НПВС) и специфических морфологических форм, таких как НАР с эозинофильным синдромом (англ. NARES), НАР с тучными клетками (англ. NARMA), НАР с нейтрофилами (англ. NARNE), НАР с эозинофилами и тучными клетками (англ. NARESMA). Авторы указанных Рекомендаций предлагают этиопатогенетическую классификацию ВР, выделяя следующие его формы: медикаментозный (связанный с топическими деконгестантами и связанный с системным применением лекарств), гормональный (ринит беременных, ринит пубертатного периода и др.), рефлекторный (пищевой, холодовой и другие), психогенный, идиопатический. Кроме того, авторы указанных Рекомендаций считают, что не следует пренебрегать «смешанными» формами ринита, когда в развитии симптомов принимают участие и IgE-опосредованные механизмы, и неиммунные факторы [8, 32]. Представленные классификации хронического ринита и, в частности, вазомоторной (нейровегетативной) формы этого заболевания не охватывают, по мнению многих ринологов, всех особенностей клинического течения и характера патологических изменений слизистой оболочки полости носа при этом заболевании, что определяет необходимость дальнейших исследований в этом направлении [12, 33].

СПИСОК ИСПОЛЬЗОВАННЫХ ИСТОЧНИКОВ 1. Аллергические и неаллергические риниты: сравнительная характеристика / Н. Г. Астафьева, Е. Н. Удовиченко, И. В. Гамова [и др.] // Лечащий врач. — 2013. — № 5. — С. 58–64.

2. Астафьева Н. Г. Аспириновая бронхиальная астма: диагностика, лечение и профилактика / Н. Г. Астафьева // Клинические рекомендации. Бронхиальная астма; под ред. А. Г. Чучалина. — М. : Атмосфера, 2008. — С. 104–116.

68

ПРОБЛЕМИ БЕЗПЕРЕРВНОЇ МЕДИЧНОЇ ОСВІТИ ТА НАУКИ — № 3 — 2015

Г. І. Гарюк та ін.

НАУКОВІ ОГЛЯДИ ТА КЛІНІЧНІ ЛЕКЦІЇ

3. Бобрусь А. Б. Експериментально-клінічне обґрунтування вазотомії імпульсно-періодичним напівпроводниковим лазером у хворих на медикаментозний риніт : автореф. дис. … канд. мед. наук : 14.01.19 / А. Б. Бобрусь. — К. : АМН України. Ін-т отоларингології ім. О. С. Коломійченка, 2010. — 20 с.

4. Богомильский М. Р. Болезни уха, горла, носа в детском возрасте. Национальное руководство / М. Р. Богомильский, В. Р. Чистякова. — М. : ГЭОТАР-Медиа, 2008. — 736 с.

5. Вазомоторний риніт / А. А. Лайко, А. В. Ткаліна, А. Л. Косаковський [та ін.]. — К. : Логос, 2014. — 175 с.

6. Гапонюк А. В. Клініко-патофізіологічні особливості перебігу вазомоторного риніту при тривалому застосуванні назальних деконгестантів : автореф. дис. ... канд. мед. наук : 14.01.19 / А. В. Гапонюк. — К. : АМН України. Ін-т отоларингології ім. О. С. Коломійченка, 2003. — 20 с.

7. Гострий та хронічний риніт / Д. І. Заболотний, А. А. Лайко, Ю. В. Мінін [та ін.]. — К. : Логос, 2014. — 231 с.

8. Дайняк Л. Б. Вазомоторный ринит / Л. Б. Дайняк. — М. : Медицина, 1966. — 175 с.

9. Кіцера О. О. Клінічна оториноларингологія : навчальний посібник / О. О. Кіцера. — Львів : Кварт, 2006. — 531 с.

10. Коломейцев В. П. Клинические и морфологические изменения слизистой оболочки нижних носовых раковин при некоторых формах хронического ринита / В. П. Коломейцев, Л. В. Дегтярева // Вестник оториноларингологии. — 1990. — № 4. — С. 33–37.

11. Лайко А. А. Дитяча оториноларингологія / А. А. Лайко. — К. : Логос, 2008. — 703 с.

12. Лопатин А. С. Влияние различных методов хирургического воздействия на микроциркуляцию слизистой оболочки нижней носовой раковины по данным лазерной допплеровской флоуметрии / А. С. Лопатин, О. А. Шемпелев // Вестник оториноларингологии. — 2009. — № 4. — С. 31–35.

13. Лопатин А. С. Исследование эффективности бекламетазона дипрорионата в лечении вазомоторного ринита / А. С. Лопатин, А. В. Варвянская // Российская ринология. — 2007.— № 2. — С. 67–70.

14. Лопатин А. С. Ринит / А. С. Лопатин. — М. : Литтерра, 2010. — 122 с.

15. Мітін Ю. В. Оториноларингологія (лекції) / Ю. В. Мітін. — К. : Фарм Арт, 2000. — 284 с.

16. Овчинников Ю. М. Болезни носа, глотки, гортани и уха / Ю. М. Овчинников, В. П. Гамов. — М. : Медицина, 2003. — 320 с.

17. Овчинников Ю. М. О классификации ринитов в свете Международного консенсуса диагностики и лечения ринита / Ю. М. Овчинников // Российская ринология. — 1997. — № 2. — С. 12.

18. Оториноларингологія / Д. І. Заболотний, Ю. В. Мітін, С. Б. Безшапочний, Ю. В. Деєва. — К. : Медицина, 2010. — 472 с.

19. Пискунов Г. З. К вопросу о классификации синуситов / Г. З. Пискунов, С. З. Пискунов // Российская ринология. — 1997. — № 2. — С. 13–14.

20. Пискунов Г. З. Руководство по ринологии / Г. З. Пискунов, С. З. Пискунов. — М. : Литтерра, 2011. — 960 с.

21. Пухлик С. М. Вазомоторный риніт (діагностика та лікування) : автореф. дис. … д-ра мед. наук : 14.01.19 / С. М. Пухлик. — К. : Київський НДІ оториноларингології ім. О. С. Коломійченка, 2000. — 34 с.

22. Пухлик С. М. Принципы диагностики и клинические особенности вегетативных нарушений у больных нейровегетативным и аллергическим («вазомоторным») ринитом / С. М. Пухлик // Журнал ушных, носовых и горловых болезней. — 1997. — № 6. — С. 30–37.

23. Слизистая оболочка носа. Механизмы гомеостаза и гемокинеза / М. С. Плужников, А. Г. Шантуров, Г. В. Лавренова, Е. В. Носуля. — СПб : Медицина, 1995. — 104 с.

24. Солдатов И. Б. Оториноларингология / И. Б. Солдатов, В. Р. Гофман. — СПб : ЭЛБИ, 2001. — 468 с.

25. Солдатов И. Б. Руководство по оториноларингологии / И. Б. Солдатов. — М. : Медицина, 1997. — 590 с.

26. Степанов Е. Н. Роль нарушения микроциркуляции слизистой оболочки полости носа в патогенезе различных форм хронического ринита / Е. Н. Степанов // Практическая медицина. — 2011. — № 3. — С. 11–14.

27. Физические методы лечения вазомоторного ринита / В. В. Митрофанов, А. Г. Шиман, А. В. Максимов, Е. В. Безрукова // Физиотерапевт. — 2008. — № 5. — С. 29–49.

28. Bumsted R. M. Cryotherapy for chronic vasomotor rhinitis: technique and patient selection for improved results / R. M. Bumsted // Laryngoscop. — 1984. — Vol. 94, № 4. — P. 539–544.

29. Kaliner M. A. Classification of Nonallergic Rhinitis Syndromes With a Focus on Vasomotor Rhinitis, Proposed to be Known henceforth as Nonallergic Rhinopathy / M. A. Kaliner // World Allergy Organ. J. — 2009. — № 2. — Р. 98–101.

30. Rhee C. S. Changes of nasal function after temperature-controlled radiofrequency tissue volume reduction for the turbinate / C. S. Rhee // Laryngoscope. — 2001. — Vol. 111, № 1. — P. 153–158.

31. Scarupa M. D. Nonallergic rhinitis, with a focus on vasomotor rhinitis: clinical importance, differential diagnosis, and effective treatment recommendations / M. D. Scarupa, M. A. Kaliner // World Allergy. Organ. J. — 2009. — № 2 (3). — Р. 20–25. ПРОБЛЕМИ БЕЗПЕРЕРВНОЇ МЕДИЧНОЇ ОСВІТИ ТА НАУКИ — № 3 — 2015

69

Г. І. Гарюк та ін.

НАУКОВІ ОГЛЯДИ ТА КЛІНІЧНІ ЛЕКЦІЇ

32. Settipane R. A. Defining the effects of an inhaled corticosteroid and long-acting betaagonist on therapeutic targets / R. A. Settipane // Allergy & Asthma Proceedings. — 2003. — № 24. — Р. 85–90.

33. Settipane R. A. Epidemiology of Vasomotor Rhinitis / R. A. Settipane // World Allergy. Organ. J. — 2009. — № 2. — Р. 115–118.

34. Settipane R. A. Epidemiology of rhinitis: allergic and nonallergic / R. A. Settipane, D. R. Charnock // Clin. Allergy. Immunology. — 2007. — Vol. 19. — P. 23–34.

35. Settipane R. A. Other causes of rhinitis: mixed rhinitis, rhinitis medicamentosa, hormonal rhinitis, rhinitis of the elderly, and gustatory rhinitis / R. A. Settipane // Immunol. Allergy. Clin. North. Am. — 2011. — № 31 (3). — Р. 457–467.

36. Treatment of hypertrophy of the inferior turbinate: long-term results in 382 patients randomly assigned to therapy / D. Passali, M. Lauriello, M. Anselmi, L. Bellussi // Ann. Otol. Rh. — 1999. — № 108 (6). — Р. 569–575.

37. Vogt H. B. Rhinitis / H. B. Vogt // Prim. Care. — 1990. — Vol. 17. — P. 309–322.

38. Wallace D. V. Classification of nonallergic rhinitis syndromes with a focus on vasomotor rhinitis, proposed to be known henceforth as nonallergic rhinopathy / D. V. Wallace, M. S. Dykewicz, M. A. Kaliner // World Allergy. Organ. J. — 2009. — № 2. — Р. 98–101.

Редакційно-видавничий відділ ХМАПО запрошує авторів: ◘ Видавати • навчальну літературу (посібники, підручники, методичні рекомендації) • монографії • збірники наукових праць • буклети до конференцій та ювілеїв тощо

◘ Публікувати статті в щоквартальному журналі «Проблеми безперервної медичної освіти та науки». (Журнал включено до затвердженого ВАК України переліку видань із медичних наук). Передплатний індекс на 2014 рік ― 89215.

3

ВІДДІЛ ПРОФЕСІЙНО ЗДІЙСНЮЄ: Додрукарські процеси: ▪ редагування ▪ коректуру ▪ верстання Друк (RISO): ▪ бланків ▪ методичних рекомендацій ▪ авторефератів ▪ брошур тощо Адміністрацією розглядається можливість безкоштовного друку матеріалів для навчального процесу. Діє система знижок. Контакти: Тел.: 711-80-29, 780-46-38, (067) 947-96-15 E-mail: redakcia.hmapo@gmail.com Нач. ред.-вид. відділу НЄВЄЖИНА Антоніна Михайлівна

70

ПРОБЛЕМИ БЕЗПЕРЕРВНОЇ МЕДИЧНОЇ ОСВІТИ ТА НАУКИ — № 3 — 2015

НА ДОПОМОГУ ЛІКАРЕВІ-ПРАКТИКУ

УДК:616.8:614.25:658:386.3:378.661

ІННОВАЦІЙНІ ТЕХНОЛОГІЇ КІНЕСТЕЗІОМЕТРІВ ТА КІНЕЗІСТИМУЛЯЦІЙНОЇ ТЕРАПІЇ В ЛІКАРСЬКІЙ ПРАКТИЦІ Доц. О. О. Завгородній Харківська медична академія післядипломної освіти Спосіб сегментарно-рефлексогенної кінезінейростимуляції полягає у використанні кінестезіометрів із метою активації сегментарно-біорефлекторних систем і безумовних рефлексів у лікувальному процесі відновлення органів та систем людини. Кінезістимуляційна терапія заснована на лікувально-оздоровчій дії кінезістимуляторів, які здійснюють активацію біорефлекторних сегментарно-рефлексогенних систем та органів людини і використовуються для лікування захворювань нервової системи, внутрішніх органів, опорно-рухового апарату. Ключові слова: кінестезіометри-кінезістимулятори, кінезістимуляційна терапія.

ИННОВАЦИОННЫЕ ТЕХНОЛОГИИ КИНЕСТЕЗИОМЕТРОВ И КИНЕЗИСТИМУЛЯЦИОННОЙ ТЕРАПИИ В ЛЕЧЕБНОЙ ПРАКТИКЕ Доц. А. А. Завгородний

INNOVATIVE KINESTEZIOMETERS TECHNOLOGY AND KINESISTIMULATION THERAPY IN MEDICAL PRACTICE О. О. Zavgorodny

Способ сегментарно-рефлексогенной кинезинейростимуляции заключается в использовании кинестезиометров с целью активации сегментарно-биорефлекторных систем и безусловных рефлексов в лечебном процессе по восстановлению органов и систем человека. Кинезистимуляционная терапия основана на лечебно-оздоровительном действии кинезистимуляторов, которые осуществляют активацию биорефлекторных сегментарно-рефлексогенных систем и органов человека и используются для лечения заболеваний нервной системы, внутренних органов, опорно-двигательного аппарата. Ключевые слова: кинестезиометры-кинезистимуляторы, кинезистимуляционная терапия.

The „method of segmental-reflexogenic kinesineurostimulation” consists in the use of kinesthesiology to activate segmental-biorefractory systems and unconditioned reflexes in the treatment process for the recovery of organs and systems of man.

Kinesistimulation therapy based on the therapeutic action of kinesistimulators who carry out the activation of biorefractory segmental-reflex systems and organs and are used to treat diseases of the nervous system, internal organs, musculoskeletal apparatus.

Keywords: kinaesthesiometer-kinesistimulator, kinesistimulation therapy.

Кінестезіометри-кінезістимулятори у багатофункціональній кінезінейроактивації та кіне зістимуляційній терапії дають змогу цілеспрямовано впливати на різні сегменти тіла людини та проводити диференційне лікування захворювань нервової системи, внутрішніх органів, опорно-рухового апарату [4, 5, 6, 7]. Спосіб сегментарно-рефлекторної кінезінейростимуляції призначений для проведення кінестезіометрами нейрорефлекторної, вегетативно-судинної активації органів та систем людини; безголкової акупунктури; масажу тіла з фізіологічною спрямованістю та з метою лікувально-оздоровчого його впливу; мануальної терапії; відновлення рухових, чутливо-моторних і вегето-судинних функцій; для активізації емоційно-вольової якості; збільшення фізіологічної активності та працездатності. Вплив кінес тезіоме т рів на різні сегменти тіла людини с творює можливіс ть

проводити багато фунціональну синергійну лікувально-оздоровчу кінезінейроактивацію: рецепторну, аксон-рефлексогенну, метамерну, рефлексогенно-коркову, нейровегетативну, нейросудинну, шкірно-вегетативну, сенсорно-вісцеральну, сенсорно-моторну, нервово-м’язову, суглобово-м’язову, антиноцицептивну, реципрокну, пропріоцептивну, сегментарну, мано-, педокінезінейроактивацію, краніоцеребральну, цервікальну, паравертебральну, тулубну, психокорекційну. Ефективність профілактичної і лікувальновідновної терапії кінестезіометрами базується на синергізмі та саногенезі багатофункціональної нейрорефлекторно-сенсорно-моторно-вегетативної кінезінейроактивації. Кінестезіометри розвивають м’язову силу, рухомість суглобів, поліпшують координацію рухів та рівновагу, зменшують підвищений тонус м’язів, запобігають та усувають контрактури,

ПРОБЛЕМИ БЕЗПЕРЕРВНОЇ МЕДИЧНОЇ ОСВІТИ ТА НАУКИ — № 3 — 2015

71

НА ДОПОМОГУ ЛІКАРЕВІ-ПРАКТИКУ

сприяють появі компенсаторних навичок, поліпшують роботу серцево-судинної та нервової систем і системного мозкового кровообігу, функцію дихання, нирок, шлунка, кишечнику, печінки. Кінезістимуляція кінестезіометрами моторновісцеральних зон та шкірно-вісцеральних рефлекторних систем відновлює органи й системи організму. Кінезінейроактивація кінестезіометром пропріорецепторів тиску і розтягування, тобто активація імпульсів гамма-нейронів м’язів, сприяє нормалізації м’язового тонусу попереково-смугастих м’язів. Кінезістимуляція м’язів шиї, тулуба, промежини викликає двосторонню кіркову активацію. Проекція рухів тулуба представлена в задньому відділі верхньої лобної звивини, тому через її асоціативні волокна активується й відновна реабілітаційна терапія синергічних коркових асоціативних полів проекцій рук, ніг та обличчя. Сегментарна кінезінейроактивація сегментів: С1–С7 надає лікувальну дію у разі шийно-потиличних больових синдромів і спазмів стравоходу; D3–D6 зліва нормалізує роботу серця; D4–D10 нормалізує роботу шлунка; D10–D12 поліпшує функцію нирок, сприяє підвищенню діурезу, виведенню азотистих речовин сечі, сечовини, сечової кислоти, хлористого натрію; L3–L4 чинить позитивний рефлекторно-лікувальний вплив на фізіологічне функціонування яєчників і матки. Кінезінейроактивація шкіри, підшкірних судин та дихальних м’язів поліпшує функцію дихання, кровообіг у легенях та їх вентиляцію, нормалізує ритм і глибину дихання. Кінезінейроактивація шкірно-легеневих рефлексів і моторно-вісцеральних рефлекторних зон сприяє рівномірному кровообігу на всіх ділянках легенів, розрідженню бронхіального секрету, видаленню слизових пробок із бронхів, поліпшенню функціонування дихальної системи. Манокінезінейроактивація вказівного пальця рефлекторно покращує функціональну діяльність шлунка, середнього пальця — роботу кишечнику, безіменного — функцію печінки, мізинця — роботу серця. Кінезістимуляційна терапія — наука, заснована на лікувально-оздоровчому впливі й активації кінезістимуляторами фізіологічних захисних структурно-функціональних, метамерних, сегментарно-рефлекторних, сегментарно-рефлексогенних адаптаційно-пристосовних систем і їх синергетичних структур, які беруть участь у підтриманні гомеостазу та саногенезу в організмі людини. Лікувально-терапевтичні механізми кінезістимуляційної терапії. В основі лікувальнооздоровчого й терапевтичного ефекту лежать нейрофізіологічні рефлекторні зміни у структурно-функціональній організації метамера, вегетативній іннервації, які впливають на тканинне 72

О. О. Завгородній

середовище і трофіку, тобто рефлекторні нейроактивні сенсорно-вегетативні системи сприяють та викликають прискорення репаративних процесів у хворому органі. Кінезістимуляція активізує структурно-функціональні системи метамера, до якого належать: метамер шкіри — дерматомер (дерматом), м’язовий міомер (міотом), судинний — вазотом, нейрометамер — нейротом, внутрішній — ентеротом, скелетний — склеротом. У цьому разі відбувається позитивна дія на нервові закінчення шкіри, м’язів, стінок судин, яка чинить місцевий, сегментарний та загальний лікувальний ефект. Лікувально-терапевтичні кінезістимуляційні рефлекторні реакції супроводжуються: розширенням судин, посиленням крово- і лімфообігу, поліпшенням кровообігу і трофіки тканин, зміною клітинного метаболізму, відкриттям «нових» капілярів, підвищенням тонусу периферійних судин, покращуються умови трофіки м’язів, сполучної тканини тощо, прискорюється розчинення ексудату, швидше зникають застійні явища; продукти недоокиснення, що утворюються в організмі — виводяться молочна та піровиноградна кислота, поліпшується працездатність м’язів — підвищується фізична витривалість, уповільнюється старіння організму, подовжується активне творче життя [1, 3]. Профілактична та відновлювальна кінезінейростимуляція — активна та пасивна: змінює загальну реактивність організму, підвищує його неспецифічну стійкість, руйнує патологічні динамічні стереотипи. Водночас зникають гіпокінетичні порушення, кінезінейростимуляція сприяє тренуванню серцево-судинної, дихальної систем, покращенню функції шлунково-кишкового тракту, сечовидільної, нейроендокринної систем, тобто має ефект специфічної терапії. Кінезінейростимуляція врівноважує рухові, чутливі, вегетативні й психофізіологічні функції, сприяє утворенню нових функціональних систем, мобілізації резервних та компенсаторних механізмів, поліпшенню психоемоційного стану людини, удосконаленню цілеспрямованих корково-вісцеральних взаємозв’язків. Кінезінейростимуляція шкірно-вегетативної іннервації спрямована на вазомоторні апарати кори, гіпоталамуса, ретикулярної формації, спинного мозку, які впливають і регулюють мозковий кровообіг, ліквородинаміку й вегетативно-емоційну сферу. Паравертебральна кінезінейростимуляція вздовж усього хребта діє на паравертебральні лімфатичні клапани, що регулюють лімфо обіг будь-якого органа, усуває застій лімфообігу, котрий належить до патогенетичного чинника захворювання. Паравертебральна кінезінейростимуляція паравертебральних точок і м’язів спини чинить

ПРОБЛЕМИ БЕЗПЕРЕРВНОЇ МЕДИЧНОЇ ОСВІТИ ТА НАУКИ — № 3 — 2015

О. О. Завгородній

функціональну дію на сегментарний апарат спинного мозку, на підкірково-стовбурові структури з посиленням кровообігу в спинальному й вертебро-базилярному басейнах, сприяє усуванню синдрому «обкрадання» в каротидному басейні, тобто відбувається рефлекторний лікувальний нейросудинний синергізм активації мозкового кровообігу, що сприяє відновленню порушень функцій і систем. Лікувально-відновлювальна кінезістимуляційна терапія кінцівок заснована як на фізіологічному забезпеченні рухів, так і на використанні явища реципрокної іннервації М. Є. Введенського, що полягає в розслабленні антагоністів під час напруження агоністів, тобто на реципрокну взаємну лікувально-оздоровчу дію. Кінезінейростимуляція кінцівок, акупунктурних точок, мано- та педокінезінейростимуляція позитивно впливає на кірково-підкіркові утворення, що поліпшує кровообіг у каротидному, спинальному й периферійному кровообігу кінцівок, нормалізує роботу внутрішніх органів. Лікувально-оздоровчі рухи рук та ніг на кінестезіометрі запобігають розвитку нейрогенних контрактур: згинальних, розгинальних, підвідних, відвідних, ротаційних, пронаторних; розвивають, зміцнюютъ і відновлюють руховий апарат. Кінезінейроактивація скелетних м’язів викликає три типи лікувального впливу: 1) пускове, що викликає скорочення м’язів; 2) судиннорухове, що змінює ширину судин і тим регулює приплив крові до шкіри, м’язів та органів; 3) трофічне, що підвищує обмін речовин і, таким чином, постачання поживних речовин та кисню. Коли до працюючих скелетних м’язів по рухових волокнах спрямовуються імпульси, які викликають їх скорочення, то одночасно по вегетативних волокнах надходять імпульси, що розширюють судини та посилюють обмін речовин, таким чином забезпечуючи можливість виконання м’язової роботи. Кінезістимуляція рефлексу кінестезіометром активує шлях ланцюгів його рефлекторної дуги: рецептор, чутливе волокно, нервовий центр, рухове волокно, діючий орган, м’яз чи залози, тобто нейрофізіологічно рефлекторно відновлює аферентну, еферентну й нейровегетативну системи, функціонально забезпечуючи лікувальний ефект. Кінезінейростимуляція аксон-рефлексу викликає місцеву, сегментарну та загальну реакцію організму. Місцева реакція виявляється в змінах кольору шкіри, її кровонаповнення й температури. Сегментарна реакція є відповідною на аферентну імпульсацію і полягає в реакції сегмента зі включенням волокон вегетативної нервової системи до різних утворень: внутрішніх органів, судин, м’язів. Услід за сегментарною реакцією розвивається загальна реакція, що включає основні механізми адаптації та гомеостазу із залученням до процесу ЦНС:

НА ДОПОМОГУ ЛІКАРЕВІ-ПРАКТИКУ

гіпоталамуса, лімбіко-ретикулярної системи, кори головного мозку. Кінезінейростимуляція рефлексів: рефлексу Бабінського (1896) активізує пірамідний шлях, 4 поле кори головного мозку; рефлексу Росолімо (1902) — активізує пірамідний шлях, 6 поле кори головного мозку; долонно-підборідного рефлексу Marinesco–Radovici (1920) — активізує супрануклеарний шлях, екстрапірамідну систему, кору лобної частки головного мозку, які беруть участь у формуванні рефлекторних реакцій адаптації, емоцій. Лікувально-відновлювальна кінезінейростимуляція шкірної чутливості кінестезіометром (рецепторів відчуття дотику, тиску, холоду й тепла) активізує постцентральну звивину. Кінезістимуляція шкірної чутливості ніг та тулуба активізує верхню частину постцентральної звивини, рук — середню частину постцентральної звивини, голови — нижню частину постцентральної звивини. Кінезістимуляція суглобово-рухової, пропріоцептивної чутливості активізує постцентральну та передцентральну звивини. Кінезістимуляція кінестезіометром руки активізує: нервово-м’язовий апарат руки, сегменти спинного мозку C 5–D 2, що іннервують руку, середню частину передцентральної звивини. Кінезістимуляція кінестезіометром ноги активізує нервово-м’язовий апарат ноги, поперекові та верхні крижові сегменти спинного мозку, що іннервують ногу, а також проводить активацію рухової зони кори — верхньої частини передцентральної звивини. Кінезістимуляція м’язів обличчя викликає активізацію нижньої частини передцентральної звивини. Кінезінейроактивація сегментарно-кутаномоторно-рефлекторних, сенсорно-вегетативних систем, кутано-вісцеральних рефлексів і їх синергетичних структур сприяє ліквідації патологічних змін у тканинах і органах, поліпшує кровообіг, лімфотечію зі внутрішніх органів, що патогенетично знімає патологічну імпульсацію в органах і системах, сприяє резистентності організму, підвищує обмін речовин та імунні процеси, мобілізує функціональні ресурси організму, виводить радіонукліди з патологічно змінених органів і тканин. Кінезінейроактивація шкірних аферентів стимулює антиноцицептивні системи, це викликає секрецію ендогенних опіатів, які чинять протибольовий ефект. Кінезінейроактивація сегментарно-біорефлекторних систем перетворює біологічно не активні точки і патологічні структури сегмента в біологічно активні точки та фізіологічні структури сегмента, тим самим забезпечуючи функціональну єдність нервової системи, саногенез організму в лікувально- відновлювальному процесі.

ПРОБЛЕМИ БЕЗПЕРЕРВНОЇ МЕДИЧНОЇ ОСВІТИ ТА НАУКИ — № 3 — 2015

73

О. О. Завгородній

НА ДОПОМОГУ ЛІКАРЕВІ-ПРАКТИКУ

Науково-практичне значення відкриття способу кінезінейростимуляції і кінезістимуляційної терапії засновано на впливі й активації кінезістимуляторами біологічно активних точок, сегментарно-рефлекторних та сегментарнорефлексогенних зон і систем організму людини у проведенні диференційованої лікувальної кінезістимуляції: кінезіметалотерапії, кінезіебонітотерапії, кінезімагнітотерапії, кінезісердолікотерапії, кінезіфармакотерапії, сегментарно-рефлекторної і рефлексогенної кінезінейростимуляції у лікувально-профілактичному процесі [2]. Показання: лікування функціональних та органічних захворювань центральної, периферичної та веге тативної нер вової системи (післяінсульт ні геміпарези, паралічі, контракт ури, дитячий церебральний параліч, паркінсонізм, розсіяний склероз, пірамідні й екстрапірамідні порушення, хребцевий остеохондроз, плексити, неврити, полінейропатії тощо); лікування захворювань радіаційних наслідків аварії на ЧАЕС; гіпокінезії, гіподинамії у післяінсультному та післяопераційному періодах; лікування вегетативно-судинної дистонії,

артеріальної гіпертонії, захворювань опорнорухового апарату (артрози, артрити, синдром Зудека, контрактури після сухожильного шва, тендовагініти, плечолопатковий періартроз, кокс артроз, п’яткові «шпори» й ін.); лікування атонії шлунково-кишкового тракту, астенії, імпотенції, фригідності, неврозів тощо. Техніка виконання: 1. Вихідна позиція — стоячи, сидячи, лежачи. Лікувально-оздоровчі впливи кінезістимуляційної терапії проводять кінестезіометри-кінезістимулятори на сегментарно-рефлексогенні зони з їх біологічно активними точками та системами 1–5–10 хв 1–3 рази на день.

2. Вихідна позиція — стоячи, сидячи, лежачи на спині. Покласти долонну поверхню руки та підошовну стопи на кінестезіометр і здійснювати рухи розкотуючого типу. Тривалість процедури для кожної кінцівки 1–5 хв 1–3 рази на день; поступово підвищувати тривалість і кількість сеансів (згідно з розташуванням стопних та долонних рефлексогенних зон, точок акупунктури й систем).

СПИСОК ВИКОРИСТАНИХ ДЖЕРЕЛ 1. Завгородний А. А. Кинезистимуляционная терапия / А. А. Завгородний, Ю. А. Завгородний // Экспериментальная и клиническая медицина. — 1999. — Т. 2, № 1. — С. 139–140.

2. Завгородний А. А. Подготовка врачей по медицинской реабилитации и кинезистимуляционной терапии / А. А. Завгородний // Проблеми медичної науки та освіти. — 2001. — № 1. — С. 16–20.

3. Завгородний А. А. Саногенетические лечебно-восстановительные механизмы кинезинейроактивации и кинезистимуляционной терапии в медицинской реабилитации / А. А. Завгородний // Врачебная практика. — 2001. — № 1. — С. 77–80.

4. Патент SU 1725742 АЗ. Кинестезиометр Завгороднего А. А. / А. А. Завгородний. — Заявл. 14.02.91; опубл. 08.12.91. — Бюл. № 13.

5. Патент SU 1836064 АЗ. Кинестезиометр Завгороднего А. А. / А. А. Завгородний. — Заявл. 17.01.92; опубл. 13.10.92. — Бюл. № 31.

6. Патент RU 2073503 CI. Кинестезиометр Завгороднего Ю. А. / Ю. А. Завгородний, А. А. Завгородний. — Заявл. 18.02.93; опубл. 10.03.97. — Бюл. № 7.

7. Патент RU 2074691 CI. Кинестезиометр Завгороднего Ю. А. / Ю. А. Завгородний, А. А. Завгородний. — Заявл. 05.01.94; опубл. 20.02.97. — Бюл. № 5.

74

ПРОБЛЕМИ БЕЗПЕРЕРВНОЇ МЕДИЧНОЇ ОСВІТИ ТА НАУКИ — № 3 — 2015

НА ДОПОМОГУ ЛІКАРЕВІ-ПРАКТИКУ

УДК 616.34-008.6-009-02:616.85]-07-08

СИНДРОМ РАЗДРАЖЕННОГО КИШЕЧНИКА В ПРАКТИКЕ СЕМЕЙНОГО ВРАЧА: ПАТОГЕНЕТИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ И ПРИНЦИПЫ КОРРЕКЦИИ НАРУШЕНИЙ Канд. мед. наук С. В. Гриднева Харьковская медицинская академия последипломного образования Доказано, что у больных синдромом раздраженного кишечника с запорами, который часто встречается в практике семейного врача, имеет место нарушение функции сосудистого эндотелия и процессов перекисного окисления липидов — антиоксидантной защиты. Установлена прямая корреляционная взаимосвязь между уровнем эндотелина-1 и продуктами перекисного окисления липидов, обратная связь между содержанием эндотелина-1 и оксида азота, оксида азота и малонового диальдегида. Доказано, что использование цинктерала и фолиевой кислоты в комплексной терапии больных синдромом раздраженного кишечника с запорами способствует восстановлению функции сосудистого эндотелия и процессов перекисного окисления липидов — антиоксидантной защиты в сравнении со стандартной терапией. Ключевые слова: синдром раздраженного кишечника, семейный врач, эндотелин-1, оксид азота, перекисное окисление липидов, антиоксидантная защита, цинк.

СИНДРОМ ПОДРАЗНЕНОГО КИШЕЧНИКУ В ПРАКТИЦІ СІМЕЙНОГО ЛІКАРЯ: ПАТОГЕНЕТИЧНІ АСПЕКТИ ТА ПРИНЦИПИ КОРЕКЦІЇ ПОРУШЕНЬ Канд. мед. наук С. В. Гріднєва

IRRITABLE BOWEL SYNDROME IN THE PRACTICE OF FAMILY DOCTOR: PATHOGENETIC ASPECTS AND PRINCIPLES OF DISORDERS CORRECTION S. V. Gridneva

Доведено, що у хворих на синдром подразненого кишечнику з закрепами, який часто спостерігають у практиці сімейні лікарі, відбувається порушення функції судинного ендотелію та процесів перекисного окиснення ліпідів — антиоксидантного захисту. Встановлено прямий кореляційний взаємозв’язок між рівнем ендотеліну-1 та продуктами перекисного окиснення ліпідів, зворотний зв’язок між вмістом ендотеліну-1 та оксиду азоту, оксиду азоту та малонового діальдегіду. Доведено, що використання цинктералу і фолієвої кислоти в комплексній терапії хворих на синдром подразненого кишечнику із закрепами сприяє відновленню функції судинного ендотелію і процесів перекисного окиснення ліпідів — антиоксидантного захисту порівняно зі стандартною терапією. Ключові слова: синдром подразненого кишечнику, сімейний лікар, ендотелін-1, оксид азоту, перекисне окиснення ліпідів, антиоксидантний захист, цинк.

The article shows that in patients with irritable bowel syndrome with constipation, which is common practice in the family doctor, has been a violation of vascular endothelial function and lipid peroxidation — antioxidant protection. The correlation between the level of endothelin-1 and products of lipid peroxidation and feedback correlation between the level of endothelin-1 and nitric oxyde, nitric oxyde and malonon dialdegide is direct. Proven, that the administration in a complex therapy in a patients with the irritable bowel syndrome with constipation folic acid and zincteral can restore the endothelial dysfunction and processes of lipid peroxidations and antioxidant protection in comparison with standart therapy.

Keywords: irritable bowel syndrome, a family physician, endothelin-1, nitric oxide, lipid peroxidation, antioxidant protection, zinc.

Распространенность синдрома раздраженного кишечника (СРК) в популяции варьирует в среднем от 10 до 25 % (по данным мета-анализа, показатель распространенности СРК в мире — 11,2 %) [11]. Проблема СРК является весьма широкомасштабной, поскольку, например, по статистическим данным, в США такие больные годами делают 2,4–3,5 млн визитов к врачам (в первую очередь к семейным врачам и гастроэнтерологам) и получают около 2,2 млн назначений.

В США диагноз СРК является самым распространенным в гастроэнтерологической практике (около 28 % всех пациентов) и одним из наиболее частых диагнозов в амбулаторной практике семейного врача (около 12 % всех первичных визитов) [5]. В отношении СРК, как и многих других заболеваний, действует правило, или феномен, «айсберга». Это значит, что если в среднем к семейным врачам обращаются около 20–28 % пациентов с СРК, то к специалистам-гастроэнтерологам только 1–2 %. Около 70–80 % пациентов с СРК за врачебными

ПРОБЛЕМИ БЕЗПЕРЕРВНОЇ МЕДИЧНОЇ ОСВІТИ ТА НАУКИ — № 3 — 2015

75

НА ДОПОМОГУ ЛІКАРЕВІ-ПРАКТИКУ

консультациями не обращаются вообще и выпадают из поля зрения специалистов [5]. Низкая распространенность СРК в Украине связана с недостаточной активностью регистрации заболевания, что объясняется отсутствием рутинных методов, объективно подтверждающих диагноз СРК, кроме соответствия жалоб больных положениям Римских критериев III [6]. Актуальность проблемы СРК, связанная со значительным ростом заболеваемости, длительным рецидивным, часто пожизненным течением, снижением работоспособности, значительными затратами системы охраны здоровья, привела в последние годы к пересмотру стандартных представлений о патогенезе синдрома [10]. Наряду с такими причинами развития СРК, как генетическая предрасположенность, психосоциальные факторы, перенесенные кишечные инфекции, висцеральная гипералгезия, сенсорно-моторная дисфункция, нарушение питания, определенная роль в возникновении СРК отводится эндотелиальной дисфункции [1, 2, 3]. Сосудистый эндотелий продуцирует и высвобождает в кровяное русло и субэндотелиальное пространство биологически активные вещества, регулирующие тонус сосудов, процессы роста, влияющие на состояние гладкомышечных клеток, циркулирующих элементов крови, пролиферацию фибробластов. Среди этих веществ наиболее мощный из известных на сегодняшний день вазоконстрикторов — эндотелин-1 (ЭТ-1) и вазодилататор — оксид азота (NO) [3]. При СРК имеет место повышенный уровень ЭТ-1 и сосудисто-эндотелиального фактора роста в плазме крови. Максимальное повышение уровня ЭТ-1 и сосудисто-эндотелиального фактора роста выявлено у больных СРК с запорами, с болевой формой, более низкие показатели у больных СРК с диареей — минимальное повышение уровня ЭТ-1 [4, 8]. Установлено, что ЭТ-1 вызывает сокращение мускулатуры кишечника у крыс [9]. При исследовании роли в патогенезе заболеваний кишечника оксида азота выявлено, что NO способствует расслаблению гладкой мускулатуры тонкой и толстой кишки, анального сфинктера с помощью нейрогенной NOS, содержащейся в нитрергических нейронах. Содержание NOS выявлено в нейронах сплетения Ауэрбаха, в адвентиции сосудов желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) [9]. Введение аргинина в тощую кишку человека в эксперименте вызывает секрецию воды и электролитов в тонкой кишке. С другой стороны, L-аргинин увеличивает абсорбцию жидкости в кишечнике, что свидетельствует одновременно о проабсорбционных и просекреторных свойствах молекулы NO [12].

NO улучшает микроциркуляцию в мезентериальных сосудах и способствует поддержанию целостности слизистой оболочки кишки.

76

С. В. Гріднєва

В сравнении с исследованиями зарубежных авторов, данные отечественной литературы о нейротрансмиттерной и других функциях NO при патологии кишечника крайне малочисленны. Установлено, что при СРК отмечается сниженный уровень NO как в крови, так и в слизистой оболочке толстой кишки, причем отмечено более выраженное снижение NO в крови, чем в тканях. Выявлено снижение активности NOS при исследовании ее в крови и слизистой оболочке толстой кишки при СРК, а также выявлена прямая корреляционная связь между уровнем NO в крови и в слизистой оболочке толстой кишки [4]. Лечение больных СРК в соответствии с современными международными рекомендациями является преимущественно симптоматическим и направлено на устранение или уменьшение симптомов заболевания. Только частично эта терапия оказывает влияние на патогенетические механизмы развития синдрома. Поэтому несомненно актуальным является проведение этиопатогенетической терапии, которая позволит полностью устранить проявления заболевания [1]. Наряду с назначением препаратов, устраняющих психосоматическую симптоматику, нормализующих функционирование центральной нервной системы (ЦНС), спазмолитиков и пробиотиков, необходимо назначение терапии, направленной на восстановление или поддержание функции сосудистого эндотелия. Положительное влияние на эндотелиальную функцию наряду с другими препаратами оказывает фолиевая кислота. Поскольку одним из проявлений эндотелиальной дисфункции является повышение уровня активных форм кислорода, фолиевая кислота, улучшая функцию эндотелия, вместе с тем оказывает положительное влияние на процессы перекисного окисления липидов (ПОЛ) — антиоксидантной защиты (АОЗ). Цинк, который входит в состав препарата цинктерал, является структурным компонентом биологических мембран, входит в состав антиоксидантного фермента супероксиддисмутазы (СОД), способствует устранению повреждения слизистых оболочек пищеварительного тракта, явлений дисбактериоза кишечника, нормализуе т микрофлору эпителиальных покровов [7]. Отмечено участие процессов ПОЛ в механизме цитопротективного действия цинка на слизистые оболочки ЖКТ. Цинк и фолиевая кислота являются необходимыми элементами для восстановления структуры поврежденных клеток кишечника. Цель работы — изучение уровня ЭТ-1, оксида азота, процессов ПОЛ–АОЗ у больных СРК с запорами и коррекция выявленных нарушений цинктералом и фолиевой кислотой.

ПРОБЛЕМИ БЕЗПЕРЕРВНОЇ МЕДИЧНОЇ ОСВІТИ ТА НАУКИ — № 3 — 2015

С. В. Гріднєва

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ Обследованы 106 больных СРК с запорами: женщин — 69 (65 %), мужчин — 37 (35 %) в возрасте от 20 до 50 лет. В контрольную группу вошли 18 практически здоровых лиц. Диагноз верифицирован при помощи клинико-лабораторных и инструментальных методов исследования. Содержание ЭТ-1 определяли в плазме крови при помощи набора реактивов Endothelin-1 Elisa System (code RPN 228) производства фирмы ˝Amersham Pharmacia Biotech˝ (Англия). Содержание NO (нитрита) в сыворотке крови определяли спектрофотометрическим методом Грисса–Илосвая с сульфаниловой кислотой и α-нафтиламином. Содержание продуктов ПОЛ–АОЗ в крови исследовали спектрофотометрическим методом. РЕЗУЛЬТАТЫ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ При изучении эндотелиальной функции у больных СРК с запорами был выявлен достоверно повышенный, в сравнении с контрольной группой, уровень ЭТ-1 — 4,63 ± 0,27 пмоль/л (р < 0,01) и достоверно сниженный, в сравнении с контрольной группой, уровень NO — 1,67 ± 0,01 мг/л (р < 0,01). ЭТ-1 вызывает сокращение гладкой мускулатуры толстой кишки у экспериментальных животных [11]. NO, в свою очередь, способствует расслаблению гладкой мускулатуры толстой кишки. Поэтому, анализируя полученные данные, можно предположить, что сниженный уровень NO, наряду с повышенным уровнем ЭТ-1 у больных СРК с запорами приводят к развитию кишечной дисмоторики со спастическими явлениями и развитием констипационного синдрома. У больных СРК с запорами имело место нарушение процессов ПОЛ — АОЗ. Интенсификация ПОЛ проявлялась достоверно повышенным, в сравнении с контрольной группой, уровнем диеновых конъюгат (ДК) — 16,58 ± 0,47 нм/г белка (р < 0,01) и малонового диальдегида (МДА) — 11,7 ± 0,65 нм/г белка (р < 0,05). Накопление их в крови приводило к изменению структуры биологических мембран, повышению их проницаемости и вязкости, нарушению стойкости липидно-белковых комплексов и уменьшению мембранной активности, а также усилению кишечной моторики. Накопление продуктов ПОЛ сопровождалось угнетением ферментного звена АОЗ в виде достоверно сниженного, в сравнении с контрольной группой, уровня СОД — 11,43 ± 0,4 нг/г белка (р < 0,05) и каталазы — 3,4 ± 0,05 ед.акт/мин · г (р < 0,05). Выявлена обратная корреляционная зависимость между содержанием ЭТ-1 и NO в крови

НА ДОПОМОГУ ЛІКАРЕВІ-ПРАКТИКУ

(r = – 0,63) (р < 0,01); прямая корреляционная зависимость между ЭТ-1 и МДА (r = 0,52) (р < 0,01); ЭТ-1 и ДК (r = 0,67) (р < 0,01); обратная зависимость между NO и МДА (r = –0,6) (р < 0,01). Все больные в зависимости от принимаемой терапии были разделены на две группы: больные І группы (70 пациентов) на фоне стандартной терапии (прокинетики, пробиотики, слабительные средства) получали дополнительно фолиевую кислоту по 0,001 г 3 раза в день и цинктерал по 0,124 г 3 раза в день в течение 3 нед., больные ІІ группы (36 пациентов) получали стандартную терапию. В процессе лечения у больных І группы было отмечено достоверное снижение, в сравнении с группой до лечения, уровня ЭТ-1 до 2,2 ± 0,12 пмоль/л (р < 0,001), что способствовало улучшению функционального состояния сосудистого эндотелия, уменьшению спазма гладкой мускулатуры толстой кишки и улучшению кишечной моторики. У больных ІІ группы в процессе лечения снижение уровня ЭТ-1 до 4,2 ± 0,3 пмоль/л не было статистически достоверным (р > 0,05) в сравнении с группой до лечения. Было отмечено достоверное различие (р < 0,01) при сравнении показателей ЭТ-1 І и ІІ групп после лечения. При исследовании уровня NO у больных І группы в динамике лечения было отмечено его достоверное повышение, в сравнении с группой до лечения — 2,27 ± 0,08 мг/л (р < 0,001), что способствовало уменьшению спастических явлений гладкой мускулатуры кишечника. У больных ІІ группы, которые получали стандартную терапию, отмечалось повышение уровня NO до 1,81 ± 0,04 мг/л, однако его значение не было статистически достоверным (р > 0,05), в сравнении с группой до лечения. У больных І группы после проведенного лечения отмечалось достоверное снижение, в сравнении с группой до лечения, уровня ДК — 11,06 ± 0,42 нм/г белка (р < 0,01) и МДА — 4,5 ± 0,2 нм/г белка (р < 0,05) и восстановление активности системы АОЗ в виде достоверного повышения, в сравнении с группой до лечения, уровня СОД — 15,8 ± 0,63 нг/г белка (р < 0,05), каталазы — 6,13 ± 0,5 ед.акт/мин · г белка (р < 0,05). Включение в комплексную терапию фолиевой кислоты и цинктерала оказывает положительное влияние на процессы ПОЛ–АОЗ путем инактивации кислородных радикалов и уменьшения уровня МДА и ДК, повышения активности СОД, каталазы, что приводит к укреплению клеточных мембран и восстановлению структуры пораженных клеток кишечника. В динамике лечения у больных ІІ группы отмечалась тенденция к снижению уровня МДА — 9,8 ± 0,64 нм/г белка (р > 0,05) и ДК— 14,73 ± 0,73 нм/г белка (р > 0,05), но она не

ПРОБЛЕМИ БЕЗПЕРЕРВНОЇ МЕДИЧНОЇ ОСВІТИ ТА НАУКИ — № 3 — 2015

77

С. В. Гріднєва

НА ДОПОМОГУ ЛІКАРЕВІ-ПРАКТИКУ

была статистически значимой, в сравнении с группой до лечения. Повышение уровня СОД — 12,84 ± 0,68 нг/г белка (р > 0,05), каталазы — 3,77 ± 0,26 ед.акт/мин·г белка (р > 0,05) у больных ІІ группы было также недостоверным, в сравнении с группой до лечения. Была отмечена достоверная разница (р < 0,01) при сравнении показателей ПОЛ — АОЗ І и ІІ групп после лечения. Недостоверные изменения продуктов ПОЛ–АОЗ у больных ІІ группы в динамике лечения свидетельствуют об отсутствии антиоксидантного эффекта стандартной терапии. Существенное улучшение показателей ПОЛ–АОЗ у больных СРК І группы в процессе лечения свидетельствует об антиоксидантном эффекте и положительном влиянии предложенной комбинации лекарственных препаратов, в сравнении со стандартной терапией. ВЫВОДЫ У больных СРК с запорами выявлена эндотелиальная дисфункция в виде повышенного

уровня ЭТ-1 (р < 0,01) и сниженного уровня NO (р < 0,01) в крови; нарушения процессов ПОЛ–АОЗ в виде повышенного уровня ДК (р < 0,01) и МДА (р < 0,05), сниженного уровня СОД (р < 0,05) и каталазы (р < 0,05); установлена обратная корреляционная зависимость между содержанием ЭТ-1 и NO (р < 0,01); NO и МДА (р < 0,01); прямая зависимость между ЭТ-1 и МДА (р < 0,01); ЭТ-1 и ДК (р < 0,01). Определение уровня ЭТ-1 и NO, продуктов ПОЛ–АОЗ и корреляционных взаимосвязей между данными показателями позволит оптимизировать диагностику СРК с запорами, который часто встречается в практике семейного врача. Включение в комплексную терапию больных СРК с запорами фолиевой кислоты и цинктерала способствует восстановлению эндотелиальной функции и процессов ПОЛ–АОЗ в сравнении со стандартной терапией, позволит в перспективе расширить возможности коррекции выявленных нарушений функциональной патологии кишечника врачом общей практики–семейной медицины.

СПИСОК ИСПОЛЬЗОВАННЫХ ИСТОЧНИКОВ 1. Звягинцева Т. Д. Синдром раздраженного кишечника: акцент на воспалительную природу заболевания и принципы современного лечения / Т. Д. Звягинцева, С. В. Гриднева // Сучасна гастроентерологія. — 2014. — № 5 (79). — С. 89–92.

2. Звягинцева Т. Д. Синдром раздраженного кишечника: от патогенеза до лечения / Т. Д. Звягинцева, С. В. Гриднева // Здоров’я України. — 2014. — № 22 (347). — С. 12–13.

3. Кульчицкий О. К. Эндотелиальная функция и процесс старения / О. К. Кульчицкий // Лікування та діагностика. — 2002. — № 4. — С. 6–9.

4. Тарасова Г. Н. Генерация оксида азота у больных с синдромом раздраженного кишечника / Г. Н. Тарасова, И. Н. Бычков, А. А. Яковлев // Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии (Приложение № 17) : Материалы 8 Российской гастроэнтерологической недели, 18–21 ноября 2002 г., Москва. — 2002. — № 5. — С. 64.

5. Ткач С. М. Антидепрессанты в лечении синдрома раздраженной толстой кишки / С. М. Ткач // Здоров’я України. — 2008.— № 6/1. — С. 29.

6. Харченко Н. В. Оптимальні підходи до лікування болю при синдромі подразненого кишечнику / Н. В. Харченко, І. Я. Лопух // Сучасна гастроентерологія. — 2014. — № 3 (77). — С. 43–48.

7. Шимановский Н. Л. Цинксодержащие препараты как модуляторы иммунной системы / Н. Л. Шимановский, К. Г. Гуревич // Международный медицинский журнал. — 2000. — № 4. — С. 99–102.

8. Яковлев А. А. Состояние системы: оксид азота — эндотелиновые пептиды — эндотелиальный фактор роста у больных с разными формами синдрома раздраженного кишечника / А. А. Яковлев // Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии (Приложение № 17) : Материалы 8 Российской гастроэнтерологической недели, 18–21 ноября 2002 г., Москва. — 2002. — № 5.— С. 66.

9. Endogenous endothelin in a rat model of acute colonic mucosal injury / M. Sugimachi, T. Kiyohava, Y. Murayama [et al.] // Gastroenterology. — 2001. — Vol. 59. — № 2.— P. 92.

10. Greer J. B. Microbial induction of immunity, inflammation and cancer / J. B. Greer, S. J. O’Keefe // Front Physiol. — 2011. — № 1.— Р. 168.

11. Lowel R. M. Global prevalence of and risk factors for irritable bowel syndrome: a meta-analysis / R. M. Lowel, A. C. Ford // Clin. Gastroenterol., Gepatol. — 2012. — Vol. 10.— P. 712–721.

12. Tarpey M. M. Methods of Detection of Vascular reactive Speties-Nitric Oxide, Superoxide, Hydrogen Peroxide, Peroxynitrite / M. M. Tarpey, I. Fridovich // Circulation Research. — 2001. — Vol. 89, № 3. — P. 224–236.

78

ПРОБЛЕМИ БЕЗПЕРЕРВНОЇ МЕДИЧНОЇ ОСВІТИ ТА НАУКИ — № 3 — 2015

НА ДОПОМОГУ ЛІКАРЕВІ-ПРАКТИКУ

УДК: 616.314-089.23-77:678.5

ПРОБЛЕМА ВІДПОВІДНОСТІ ПРОТЕЗНОМУ ЛОЖУ, МІЦНОСТІ ТА БІОЛОГІЧНІЙ ІНДИФЕРЕНТНОСТІ ПРОТЕЗІВ З АКРИЛОВИХ ПЛАСТМАС Канд. мед. наук Н. В. Кричка Харківський національний медичний університет Удосконалений спосіб полімеризації поліметилметакрилату та пристрій для його здійснення є одним з основних у системі взаємозалежних методик клініко-лабораторних етапів виготовлення протезів, від яких залежить їх конструкція. Покращення точності стало можливим за рахунок спрямованої полімеризаційної усадки та профілактики короблення полімеризату завдяки тому, що від пресування до затвердіння полімер-мономерної композиції діє спрямований надлишковий тиск повітря на язикову і букальну поверхні базису. Одночасно його протилежна поверхня, яка прилягає до слизової оболонки протезного ложа, контактує з повітрям навколишнього середовища. Запропонований спосіб для полімеризації поліметилметакрилату є гарним початком для подальшого вдосконалення сучасних та розробки нових методів протезування за допомогою яких розв’язується питання фіксації і стабілізації знімних протезів на протезних ложах беззубих щелеп, у тому числі за значних ступенів атрофії протезних лож. Ключові слова: фіксація, стабілізація, пластинкові протези, полімеризація.

ПРОБЛЕМА СООТВЕТСТВИЯ ПРОТЕЗНОМУ ЛОЖУ, ПРОЧНОСТИ И БИОЛОГИЧЕСКОЙ ИНДИФФЕРЕНТНОСТИ ПРОТЕЗОВ ИЗ АКРИЛОВЫХ ПЛАСТМАСС Канд. мед. наук Н. В. Кричка

PROBLEM OF THE CORRESPONDENCE TO PROSTHETIC BED, TOUGHNESS AND BIOLOGICAL INDIFFERENSE OF THE ACRYLIC PLASTIC PROSTHESES N. V. Krichka

Усовершенствованный способ полимеризации полиметилметакрилата и устройство для его осуществления является одним из основных в системе взаимозависимых методик клиниколабораторных этапов изготовления протезов, от которых зависит их конструкция. Улучшение точности стало возможным за счет направленной полимеризационной усадки и профилактики коробления полимеризата благодаря тому, что от прессования до затвердевания полимер-мономерной композиции действует направленное избыточное давление воздуха на язычную и щечную поверхности базиса. Одновременно его противоположная поверхность, которая прилегает к слизистой оболочке протезного ложа, контактирует с воздухом окружающей среды. Предложенный способ для полимеризации полиметилметакрилата служит хорошим началом для дальнейшего усовершенствования существующих и разработки новых методов протезирования, при помощи которых решается проблема фиксации и стабилизации съемных протезов на протезных ложах беззубых челюстей, в том числе при значительных степенях атрофии протезных лож. Ключевые слова: фиксация, стабилизация, пластиночные протезы, полимеризация.

The advanced way polymerization of polymethacrylat and device for its realization is one of main in system of the interdependent methodses cliniclaboratory stage of the fabrication prosthetic device, from which depends their design. The Improvement to accuracy became possible to account directed polymeryzation shrinkage and preventive maintenances of the warping polymer. Due to the fact that from pressing before solidification polymer-monomer to compositions acts the directed surplus pressure of the air on lingual and cheek surface of the base. Simultaneously its opposite surface, which adjoins to mucous shell prosthetic loge contacts with air surrounding ambiences The Offered way for polymerization of polymethacrylat is a good beginning for the further improvement existing and development of the new methods of the prosthesis with the help of which dares the problem an fixation and stabilizations withdrawable prosthetic device on prosthetic loge of the toothless jaws, including, under significant degree of the atrophies of the prosthetic loges.

Keywords: fixation, stabilization, plastic false tooth, polymerization.

Відмова від використання повних знімних пластинкових протезів (ПЗПП) хворих із повною відсу тністю зубів (ПВЗ) нині залишається

високою. Так, 18,6 % хворих із ПВЗ не користуються ПЗПП [1, 7]. Опубліковані результати ортопедичного лікування хворих із ПВЗ [3]. Протягом

ПРОБЛЕМИ БЕЗПЕРЕРВНОЇ МЕДИЧНОЇ ОСВІТИ ТА НАУКИ — № 3 — 2015

79

Н. В. Кричка

НА ДОПОМОГУ ЛІКАРЕВІ-ПРАКТИКУ

десяти років було проведено ортопедичне лікування з ПВЗ 350 хворих ПЗПП. У 80 % випадків отримано позитивний результат, 20 % випадків — незадовільний [3]. За даними інших авторів [5, 10], 24,85 % хворих із ПВЗ не користуються ПЗПП, оскільки досить часто в них виникають алергічні й запальні процеси слизової оболонки протезного ложа (СОПЛ), а також їх не задовольняє стабілізація протезів, особливо на протезних ложах (ПЛ) беззубих нижніх щелеп. Загальновідомо, що одним із чинників стабілізації ПЗПП є адгезія, котра залежить від максимальної відповідності мікро- і макрорельєфу протезного ложа поверхні базису, що прилягає до ПЛ. Наведені процеси виникають через невисоку якість полімеризату поліметилметакрилату (ПММА), що є базисним матеріалом для знімних протезів як у нашій країні, так і за кордоном. Цей полімер порівняно з іншими базисними матеріалами якнайповніше відповідає клінічним та технологічним вимогам. Водночас однією з основних вимог є виконання режиму полімеризації. Разом із тим, окрім позитивних властивостей важливішими для виконання є вимоги відповідності протезному ложу, міцності та біологічної індиферентності базисів протезів із ПММА під час полімеризації, і насамперед полімеризаційна об’ємна та лінійна усадки [6, 9]. Усадки призводять до вад у формі базисів, невідповідності його протезному ложі й, урешті-решт, можуть значно зменшити стабілізацію ПЗПП, спричинити травмування слизової оболонки ПЛ. Класичний спосіб виготовлення ПЗПП за технологією полімеризації на водяній бані не забезпечує їх достатньої якості. Так, переломи базисів ПЗПП із акрилових матеріалів становить 60–80 % [2, 4]. Після погодження та реставрації відмічаються повторні переломи базисів у тому самому місці. У базисах ПЗПП залишається залишковий мономер від 0,3–0,5 %, що викликає ускладнення у вигляді запальних реакцій СОПЛ, а також призводить до парестезій у вигляді печії, оніміння тощо [7]. Підвищене водопоглинання та наявність пор у базисах ПЗПП значно знижує їх біологічну індиферентність, гігієнічні властивості та впливає на розміри базисів [8]. Отже, базис протеза із ПММА, що полімеризований згідно з ДСТУ за інструкцією заводувиробника, не відповідає всім вимогам, які висувають до конструкційних пластмас, у тому числі не відповідає вимогам щодо міцності і біологічної індиферентності та відповідності протезному ложу через полімеризаційну усадку. Мета роботи — вивчення порівняльної характеристики фізико-механічних та хімічних властивостей ПММА, що полімеризований на водяній бані за ДСТУ — інструкції заводу-виробника й у повітряному середовищі на межі перепаду тиску.

80

МАТЕРІАЛИ ТА МЕТОДИ Ми застосували пристрій (рис. 1), який містить корпус 1 із кришкою 2, електронагрівач 3, розміщений у корпусі 1, елементи введення 4, виведення 5 та контролю 6 тиску стиснутого повітря, до того ж корпус виконаний у вигляді двох камер 7 і 8, які розділені перфорованою перегородкою 9, щільною перегородкою 10 і фіксаторами 11 для закріплення зуботехнічної кювети 12.

Рис. 1. Спосіб виготовлення зубних протезів з акрилових пластмас і кювета для його здійснення

Після виплавки воскової репродукції базису ПЗПП із прес-форми видаляли вільну воду. Водночас із кювети видаляли кришки, фіксаторами щільно фіксували на перфорованій перегородці в гнізді для кювети зі щільною прокладкою. Корпус герметично закривали кришкою, через елементи введення в камеру подавали стиснуте повітря, котре проходило через пористі стінки гіпсових прес-форм. Під дією стиснутого повітря через 20 хв із гіпсових прес-форм вільна вода видалялася повністю. Після цього подачу повітря припиняли, відкривали елемент виведення, знімали кришку та вилучали кювету із камери. Суху прес-форму покривали ізоляційним лаком «Ізкол», заповнювали її полімер-мономерною композицією та пресували. Потім кювету без кришок закріплювали на перфорованій перегородці, корпус герметично закривали кришкою,

ПРОБЛЕМИ БЕЗПЕРЕРВНОЇ МЕДИЧНОЇ ОСВІТИ ТА НАУКИ — № 3 — 2015

Н. В. Кричка

через елементи введення подавали в камеру стиснуте повітря 4 атм. Термічний режим полімеризації встановлювали відповідно до інструкції пластмаси, що застосовували («Етакрил-02»). Після полімеризації та повного охолодження кювети із камери випускали стиснуте повітря через елементи виведення стиснутого повітря, знімали кришку та вилучали кювету, руйнували гіпсову прес-форму та готовий протез піддавали звичайній обробці. Таким чином, на цілому періоді полімеризації пластмаси протилежна поверхня базису протеза одночасно контактує з підвищеним і пониженим тиском стиснутого повітря, водночас поверхня базису, що прилягає до мікро- і макрорельєфу протезного ложа, перебуває в зоні пониженого тиску, а його протилежна поверхня контактує з підвищеним тиском (рис. 1: А, 13; Б, 14 і 15). Експериментально нами також виготовлялися протези в цьому пристрої з метою вивчення напрямку усадки кювети. На розрізі чітко видно полімеризаційну усадку поверхні базису, що контактує із зоною підвищеного тиску (рис. 1, А). Отже, здійснюється пролонговане пневмоформування, що забезпечує полімеризаційну усадку полімеризату, який перебуває в зоні підвищеного тиску (рис. 1, Б), а його протилежна поверхня, розташована в зоні пониженого тиску, усадці практично не піддається. Таким чином, здійснюється цілеспрямована полімеризаційна усадка та створення на базисі протезу точної копії мікро- і макрорельєфу СОПЛ. Окрім того, забезпечується підвищення міцності протезів із акрилових пластмас за рахунок відсутності контакту полімер-мономерної композиції з водою, яка видалялася з гіпсових прес-форм перед заповненням їх пластмасовим тістом і полімеризація відбувалася на межі середовища стиснутого повітря, що, врештірешт, підвищує ефективність ортопедичного лікування та поліпшує фіксацію та стабілізацію знімних протезів на беззубих щелепах. Фізико-механічні і хімічні властивості пластмаси «Етакрил-02», що випускається АО «Стома», вивчали у ЦЗЛ Харківського заводу медичних пластмас і стоматологічних матеріалів. Для цього відбирали зразки без тріщин, пор і дефектів, які виготовлені з пластмасового тіста, отриманого під час змішування порошку та рідини у ваговому співвідношенні 2 : 1. Виміри довжини, ширини та товщини зразків проводили мікрометром із точністю до 0,01 мм, зважували на аналітичних вагах із точністю до 0,0001 г. РЕЗУЛЬТАТИ ТА ЇХ ОБГОВОРЕННЯ Аналіз результатів фізико-механічних і хімічних властивостей ПММА свідчить, що зразки, полімеризовані за запропонованою технологією,

НА ДОПОМОГУ ЛІКАРЕВІ-ПРАКТИКУ

перевершують за якістю зразки, полімеризовані за ДСТУ: питома в’язкість вища на 8,13 %, руйнуюча напруга під час статичного вигину — на 9 %, мікротвердість — на 24,6 %, водопоглинання знизилося на 14,3 %, кількість залишкового мономеру зменшилася в 2,8 разу. Як виявилося, поліпшення фізико-механічних і хімічних властивостей пов’язане з відсутністю контакту полімер-мономерної композиції з водяною парою, ущільненням і впорядкуванням структури в процесі полімеризації під тиском стиснутого повітря до 4 атм. у цілому протягом термічної обробки. Здійснюється пролонговане пневмоформування, яке забезпечує цілеспрямовану полімеризаційну об’ємну усадку. Така усадка, у свою чергу, запобігає лінійній усадці. Тобто поверхня базису відображає точну копію як мікро- і макрорельєфу СОПЛ, так і лінійні розміри ПЛ. До нас на лікування звернулося 27 хворих зі скаргами на печію слизової оболонки піднебіння: із них 14 хворим протези виготовляли 5–7 разів. В анамнезі — термін користування ПЗПП із ПММА у 16 хворих протягом 6 міс., у 11 хворих — 1 рік. Об’єктивно: СОПЛ верхньої щелепи гіперемована. Діагноз: протезний стоматит. Призначення: протезами не користуватися. Через тиждень слизова оболонка набула звичайного кольору. Цим хворим було виготовлено ПЗПП із ПММА з полімеризацією пластмаси в гіпсових прес-формах із видаленням вільної води на межі перепаду тиску до 4 атм. стиснутого повітря за температури 100° С протягом години. Під час спостереження хворих до 3 років запальних процесів не спостерігали. Усе наведене дає змогу стверджувати, що протезні стоматити можуть виникати внаслідок механічної травми. А травма, як відомо, виникає через полімеризаційну усадку ПЗПП із ПММА, а також наявність залишкового мономеру. Застосування нової технології полімеризації пластмас акрилового ряду є перспективним напрямком технології для підвищення якості ортопедичного лікування хворих із ПЗПП, у тому числі для поліпшення фіксації та стабілізації протезів за рахунок адгезії. Разом із тим, до кінця не забезпечується достатня фіксація та стабілізація протезів на протезних ложах беззубих щелеп, особливо нижньої щелепи за значної атрофії альвеолярного відростка. За нашим переконанням, це питання можна розв’язати розробкою методик виготовлення ПЗПП на клініко-лабораторних етапах ортопедичного лікування пацієнтів, що складається із комбінації нових та загальновідомих методик. І насамперед таких методик, як отримання відбитків в умовах функції, визначення центрального співвідношення щелеп, конструювання зубних рядів, ураховуючи індивідуальні анатомо-функціональні орієнтири протетичних поверхонь хворого й ін.

ПРОБЛЕМИ БЕЗПЕРЕРВНОЇ МЕДИЧНОЇ ОСВІТИ ТА НАУКИ — № 3 — 2015

81

Н. В. Кричка

НА ДОПОМОГУ ЛІКАРЕВІ-ПРАКТИКУ

ВИСНОВКИ Розроблений спосіб полімеризації ПММА дає змогу виготовляти ПЗПП із високим ступенем відповідності на базисі протеза мікро- і макрорельєфу протезного ложа, поліпшити біологічну індиферентність, підвищити міцність

базисів. Цей спосіб перспективний і може бути гарним початком для подальшого вдосконалення сучасних розробок нових методів ортопедичного лікування, за допомогою яких буде розв’язано питання стабілізації протезів на беззубих щелепах, у тому числі в разі значних ступенів атрофії протезних лож.

СПИСОК ВИКОРИСТАНИХ ДЖЕРЕЛ 1. Борисова Е. Н. Последствия полной утраты зубов в повседневной жизни людей пожилого и старческого возраста / Е. Н. Борисова // Клиническая геронтология — 2001. — № 9. — С. 32–37.

2. Варес Е. Я. Зміцнення базисів зубних протезів. Огляд літератури / Е. Я. Варес, Я. Е. Варес, В. А. Нагурний // Новини стоматології. — 2003. — № 3 (36). — С. 27–29.

3. Воронов А. П. Ортопедическое лечение больных с полным отсутствием зубов / А. П. Воронов, И. Ю. Лебеденко, И. А. Воронов. — М. : МЕДпресс-информ, 2006. — 320 с.

4. Гладышев М. В. Влияние легирования базисной пластмассы полиорганосилоксанами на повышение эффективности ортопедического лечения съемными пластиночными протезами полного зубного ряда в сложных анатомо-топографических условиях протезного ложа : автореф. дис. … канд. мед. наук : 14.00.21 / М. В. Гладышев. — Воронеж : Воронеж. гос. мед. акад. им. Н. Н. Бурденко, 2002. — 16 с.

5. Гришанін Г. Г. Покращення стабілізації повних знімних протезів у хворих на повну адентію / Г. Г. Гришанін, Н. В. Кричка, М. В. Кажоцина // Укр. мед. альманах. — 2009. — Т. 12, № 4. — С. 60–61.

6. Заблоцкий Я. В. Повышение биологической индифферентности съемных зубных протезов из акриловых пластмасс : автореф. дис. … канд. мед. наук : 14.00.21 / Я. В. Заблоцкий. — Львов : Львов. гос. мед. ин-т., 1990. — 15 с.

7. Калинина Н. В. Протезирование при полной потере зубов / Н. В. Калинина, В. А. Загорский. — М. : Медицина, 1990. — 223 с.

8. Куралесин А. Н. Повышение качества изготовления съемных пластиночных протезов за счет улучшения поверхностного слоя рабочей модели : автореф. дис. ... канд. мед. наук : 14.00.21 / А. Н. Куралесин. — Воронеж : Воронеж. гос. мед. акад. им. Н. Н. Бурденко, 2001. — 19 с.

9. Кушнір К. Г. Клініко-лабораторна оцінка удосконаленого методу виготовлення знімних пластинчастих протезів : автореф. дис. … канд. мед. наук : 14.00.21 / К. Г. Кушнір. — Полтава : Нац. мед. ун-т ім. О. О. Богомольця, 2004. — 20 с.

10. Лебеденко И. Ю. Сравнение базисных стоматологических пластмасс по их влиянию на микроциркуляцию тканей протезного ложа верхней челюсти / И. Ю. Лебеденко // Сб. материалов науч.-практ. конф. «Одонтопрепарирование». — М., 2003. — С. 21–22.

82

ПРОБЛЕМИ БЕЗПЕРЕРВНОЇ МЕДИЧНОЇ ОСВІТИ ТА НАУКИ — № 3 — 2015

СУЧАСНІ ПРОБЛЕМИ МЕДИЦИНИ

УДК 616.286-07

АКТУАЛЬНІ АСПЕКТИ ЕНДОСКОПІЧНОГО ДОСЛІДЖЕННЯ ГЛОТКОВОГО МИГДАЛИКА У ДОРОСЛИХ Канд. мед. наук Є. В. Сміянов Сумський державний університет Інформативнішим і безпечнішим методом в оцінці стану глибоких відділів порожнини носа та носоглотки з можливістю відеоархівації отриманих даних вважають ендоскопічне дослідження. Серед 153 пацієнтів із гіпертрофією глоткового мигдалика за даними ендориноскопічного дослідження гіпертрофію глоткового мигдалика І ступеня діагностовано у 29,3 %, ІІ ступеня — у 46,3 %, ІІІ ступеня — у 24,4 % обстежених хворих. Клінічні ознаки аденоїдиту спостерігали у 82,3 %. Ендоскопічне обстеження глоткового мигдалика з подальшою прицільною біопсією оптимізує діагностику ЛОР-патології. Ключові слова: ендоскопія, глотковий мигдалик, аденоїдит.

АКТУАЛЬНЫЕ АСПЕКТЫ ЭНДОСКОПИЧЕСКОГО ИССЛЕДОВАНИЯ ГЛОТОЧНОЙ МИНДАЛИНЫ У ВЗРОСЛЫХ Канд. мед. наук Е. В. Смиянов

IMPORTANT ASPECTS OF THE PHARYNGEAL TONSIL ENDOSCOPY IN ADULTS Ye. V. Smiianov

Более информативным и безопасным методом в оценке состояния глубоких отделов полости носа и носоглотки с возможностью видеоархивирования полученных данных считают эндоскопическое исследование. Среди 153 пациентов с гипертрофией глоточной миндалины по данным эндориноскопического исследования гипертрофия глоточной миндалины І степени диагностирована у 29,3 %, ІІ степени — у 46,3 %, ІІІ степени — у 24,4 %. Клинические признаки аденоидита наблюдали у 82,3 %. Эндоскопическое обследование глоточной миндалины с последующей прицельной биопсией оптимизирует диагностику ЛОР-патологии. Ключевые слова: эндоскопия, глоточная миндалина, аденоидит.

More informative and safe method in the assessment of deep divisions nasal cavity and nasopharynx video arсhiving with the possibility of the data is considered endoscopy. Among 153 patients with pharyngeal tonsil hypertrophy according endorynoscopic pharyngeal tonsil hypertrophy study 1 degree diagnosed in 29.3 %, 2 degree in 46.3 %, 3 degree in 24.4 % of patients. Clinical signs adenoiditis observed in 82.3 %. Endoscopic examination pharyngeal tonsil biopsy followed optimizes diagnosis of diseases.

Keywords: endoscopy, pharyngeal tonsils, adenoiditis.

Діагностика аденоїдних вегетацій базується на комплексі даних, отриманих визначенням скарг і анамнезу, загальноклінічного й отоларингологічного огляду, а також сукупності інструментально-лабораторних методів. Більшість із них спрямовані на констатацію гіпертрофії та встановлення її ступеня. Це задня риноскопія, епіфарингоскопія з іммобілізацією м’якого піднебіння, пальцеве дослідження носоглотки, зондування аденоїдних вегетацій через ніс, які використовуються оториноларингологами й досі за відсутності можливості застосувати інші методи [2, 5]. Проте діагностична помилка для дзеркального методу становить 34,5 %, а гіподіагностика злоякісних новоутворень у разі задньої риноскопії сягає 30 % [5]. Були спроби визначити носоглоткову обструкцію за допомогою рентгенологічного дослідження [8]. Дослідники пропонували порівнювати абсолютний розмір аденоїдів із розміром вільного простору носоглотки в боковій проекції.

Сьогодні доречнішим є використання неінвазивного магнітнорезонансного дослідження з високою розрізняльною можливістю та візуальною інформативністю [1, 6]. Основним показанням до призначення комп’ютерної томографії (КТ) та магнітнорезонансної томографії (МРТ) у дорослих є проведення диференціальної діагностики між гіпертрофією глоткового мигдалика та новоутвореннями носоглотки. Аденоїди в аксіальній проекції — це збільшення м’яких тканин по задній стінці та склепінню носоглотки, контури їх чіткі, дрібнофестончасті (за рахунок часточкової будови), показники щільності становлять від + 30 до + 40 HU. У разі підвищення контрастності вони добре диференціюються від розташованої позаду від них глотково-базилярної фасції, підвищуючи щільність на 10–15 HU. Водночас не виявляється деструкції кісткових структур [12]. Інформативнішим і безпечнішим методом в оцінці стану глибоких відділів порожнини

ПРОБЛЕМИ БЕЗПЕРЕРВНОЇ МЕДИЧНОЇ ОСВІТИ ТА НАУКИ — № 3 — 2015

83

Є. В. Сміянов

СУЧАСНІ ПРОБЛЕМИ МЕДИЦИНИ

носа та носоглотки з можливістю відеоархівації отриманих даних вважають ендоскопічне дослідження за допомогою гнучкого або твердого ендоскопа з торцевою оптикою [3, 9, 11]. Він дає змогу проводити огляд у динаміці спостереження, біопсію тканини глоткового мигдалика для гістологічного та цитологічного дослідження безпосередньо з «підозрілого» місця під контролем зору [4, 10, 11]. Водночас у своїй діагностичній цінності він конкурує з позитронною емісійною томографією, КТ та кольоровою дуплексною сонографією [7]. Мета роботи — вивчити результати ендоскопічного обстеження глоткового мигдалика у дорослих та дослідити наявні патологічні утворення носоглотки в оглянутих пацієнтів. МАТЕРІАЛИ ТА МЕТОДИ Основу клінічного матеріалу становили результати обстеження 714 хворих, які звернулися зі скаргами на утруднене носове дихання протягом 3 і більше місяців. Серед них було 487 (68,2 %) чоловіків та 227 (31,8 %) жінок, вікова категорія — від 18 до 55 років. Після проведення стандартного ЛОР-огляду пацієнтам виконували ендоскопічне дослідження порожнини носа та носоглотки, за результатами якого виділено 156 (21,8 %) хворих із патологічними змінами в носоглотці. Водночас 153 обстежених мали глотковий мигдалик різного ступеня гіпертрофії, що становило 21,4 % від загальної кількості обстежених. Саме ці 153 хворих підлягали детальнішому обстеженню й були розподілені на клінічні групи залежно від наявності супутньої патології носа та навколоносових порожнин (ННП): 1 клінічна група — 91 хворий із запальною патологією носа, ННП і патологією глоткового мигдалика; 2 клінічна група — 62 хворих із незапальною патологією носа, ННП і патологією глоткового мигдалика. Контрольну групу склали 30 пацієнтів із патологією носа і ННП без будь-яких змін глоткового мигдалика. Серед обстежуваних пацієнтів було 67 (43,6 %) чоловіків, жінок — 86 (56,4 %). Ендоскопічні дослідження порожнини носа виконували за допомогою ригідних ендоскопів діаметром 4,5 мм, із кутом огляду 0,30 та 70° фірми KarlStorz (Німеччина). Огляд порожнини носа проводили хворим у сидячому та лежачому положеннях під місцевою аплікаційною анестезією 10 % розчином лідокаїну. Ендоскоп проводили по дну носової порожнини та загальному носовому ходу. Під час огляду звертали увагу на колір та стан слизової оболонки носа, характер секрету, стан перегородки носа, оцінювали розміри задніх кінців нижніх носових раковин та виняткову увагу приділяли огляду порожнини 84

носоглотки. Оглядали хоани, склепіння носоглотки, особливу увагу звертали на наявність гіпертрофованого глоткового мигдалика й інших патологічних утворень, ступінь блокади хоан аденоїдними вегетаціями та їх взаємодії з сошником, стан глоткового співустя слухової труби. Оцінювали наявність у носоглотці патологічної рідини, взаємодії глоткового мигдалика та гирл слухових труб. РЕЗУЛЬТАТИ ТА ЇХ ОБГОВОРЕННЯ Серед 153 пацієнтів із гіпертрофією глоткового мигдалика за даними ендориноскопічного дослідження гіпертрофію глоткового мигдалика І ст. діагностовано у 29,3 % (23 % у групі запальних захворювань (ГЗЗ) та 38 % у групі незапальних захворювань (ГНЗ), відповідно), ІІ ст. — у 46,3 % (ГЗЗ — 47 %, ГНЗ — 45 %) та ІІІ ст. — у 24,4 % обстежених хворих (ГЗЗ — 29,7 %, ГНЗ — 16,1 %, відповідно). Цікаво те, що чим більшими були викривлення та ступінь порушення носового дихання, тим значнішим був ступінь гіпертрофії глоткового мигдалика (ІІ–ІІІ ст.). Імовірно, що саме порушення нормальної вентиляції порожнини носа та носоглотки, зумовлене значною деформацією носової перетинки, призводить до застійних явищ та порушення фізіологічної інволюції глоткового мигдалика. Після огляду порожнини носа виконували ендоскопію носоглотки. Локалізація глоткового мигдалика та його взаємодію з іншими анатомічними структурами носоглотки була дуже різноманітною (табл. 1). Глотковий мигдалик (ГМ) мав різну форму, розмір, вміст та локалізацію відносно тубарних валиків та природних отворів слухових труб. Аналізуючи отримані дані щодо взаємодії ГМ з оточуючими структурами, достовірної статистичної різниці між ГЗЗ та ГНЗ не знайдено. Проте природний отвір слухової труби був прикритий тканиною глоткового мигдалика у більшій кількості випадків (24,2 %), ніж кількість пацієнтів із захворюваннями середнього вуха (10,45 %), та відповідав кількості випадків гіпертрофії глоткового мигдалика ІІІ ст. Спайки між аденоїдними вегетаціями та тубарним валиком діагностовано у 20,9 % хворих, але з анамнезу відомо, що аденотомію виконували тільки 16 % із них. Це може свідчити, що спайковий процес виникає не лише після попереднього хірургічного втручання, а й на тлі хронічного запалення. В останню чергу звертали увагу на характер вмісту борозенок глоткового мигдалика. Гнійний вміст знайдено у 26,4 % хворих ГЗЗ, тоді як у ГНЗ гнійний вміст не знайдено. Слизові виділення спостерігали в 66,6 % обстежених (ГЗЗ — 73,6 %, ГНЗ — 56,45 %). Цікавим є той факт, що в групі незапальних захворювань гнійний вміст

ПРОБЛЕМИ БЕЗПЕРЕРВНОЇ МЕДИЧНОЇ ОСВІТИ ТА НАУКИ — № 3 — 2015

СУЧАСНІ ПРОБЛЕМИ МЕДИЦИНИ

Є. В. Сміянов

Таблиця 1 Особливості ендоскопічної картини носоглотки Група Ознака

1 (n = 91) Абс. %

Глотковий мигдалик (ступінь): І ІІ ІІІ Вміст борозенок ГМ: гній слиз відсутній Трубний валик ізольований від аденоїдних вегетацій (АВ) Трубний валик контактує з АВ Природний отвір слухової труби прикритий АВ Спайки між АВ і трубним валиком

був відсутній у 100 % хворих, незважаючи на ступiнь гіпертрофії глоткового мигдалика. Клінічні ознаки аденоїдиту спостерігали у 82,3 %. Клінічний приклад 1. Хворий Б., 32 роки. Скарги на утруднене носове дихання, відчуття стороннього тіла у носоглотці, постійного стікання слизу по задній стінці глотки. Під час огляду: слизова оболонка носа помірно гіперемована, носові раковини набряклі, у порожнині носа гнійні виділення. Страждає на хронічний риносинусит протягом 12 років. В анамнезі не одноразово лікувався в оториноларинголога, багаторазові пункції обох верхньощелепних пазух із тимчасовим ефектом від отриманого лікування. Риноскопічно: слизова носа гіперемована, носові раковини набряклі, в задніх відділах порожнини носа слизово-гнійний вміст. Ендоскопічний огляд носоглотки: глотковий мигдалик ІІ ст. гіпертрофії, в борозенках гній, ГМ тісно контактує з тубарним валиком.

DS: аденоїдні вегетації ІІ ст. Аденоїдит (рис. 1).

Рис. 1. Ендоскопічна картина хворого Б., 32 роки

2 (n = 62) Абс. %

21 43 27

23 47,3 29,7

24 28 10

24

26,4

–

67 – 60 31 21 19

73,6

35 27 49 13 16 13

34,06 23,07 20,87

38,7 45,2 16,1

56,45 43,55 79,04 20,96 25,8 20,96

Загальна кількість (n = 153) Абс. % 45 71 37

29,3 46,3 24,4

24

15,7

102 27 109 44 37 32

66,6 17,7 71,2 28,8 24,2 20,9

Клінічний приклад 2. Хвора С., 47 років. Скарги на утруднене носове дихання, відчуття стороннього тіла в носоглотці, постійного стікання слизу по задній стінці глотки, виділення з носа слизового та гнійного характеру, головний біль. Страждає на хронічний риносинусит протягом 30 років. У дитинстві — аденотомія. В анамнезі правобічна гайморотомія, неодноразові пункції верхньощелепних пазух із тимчасовим ефектом від отриманого лікування. Риноскопічно: гіперемія слизової оболонки порожнини носа, набряк носових раковин, носова перетинка викривлена в обидві сторони, гнійний вміст в обох середніх носових ходах. Ендоскопічний огляд носоглотки: глотковий мигдалик ІІІ ст. гіпертрофії, гіперемований, вкритий гнійним вмістом, частково втиснутий через хоану в порожнину носа. DS: аденоїдні вегетації ІІІ ст. Гнійний аденоїд (рис. 2). Під час аналізування отриманих даних щодо взаємодії ГМ з оточуючими структ у-

Рис. 2. Ендоскопічна картина хворої С., 47 років

ПРОБЛЕМИ БЕЗПЕРЕРВНОЇ МЕДИЧНОЇ ОСВІТИ ТА НАУКИ — № 3 — 2015

85

Є. В. Сміянов

СУЧАСНІ ПРОБЛЕМИ МЕДИЦИНИ

рами достовірної статистичної різниці між ГЗЗ та ГНЗ не знайдено. Проте природний отвір слухової труби був прикритий тканиною глоткового мигдалика у 24,2 %, що більше за кількість хворих з ураженням середнього ву ха. Це є фактором ризик у виникнення з ахв орюв а нь с ер едньог о ву х а в ма йбу тньому. Спайки між аденоїдними вегетаціями та тубарним валиком діагностовано у 20,9 % хворих, але з анамнезу відомо, що аденотомію виконували лише 16 % із них. Це свідчить, що спайковий процес виникає не лише після попереднього хірургічного втручання, а й на тлі хронічного запалення. Гнійний вміст знайдено у 15,7 % хворих.

ВИСНОВКИ 1. Серед 153 пацієнтів із гіпертрофією глоткового мигдалика за даними ендориноскопічного дослідження гіпертрофію глоткового мигдалика І ст. діагностовано у 29,3 %, ІІ ст. — у 46,3 % та ІІІ ст. — у 24,4 % обстежених хворих. Клінічні ознаки аденоїдиту спостерігали у 82,3 %.

2. Ендоскопічне обстеження порожнини носоглотки є невід’ємною частиною ЛОР-огляду та дає змогу констатувати наявність патологічних утворень носоглотки в усіх оглянутих пацієнтів. Проведення прицільної біопсії у майбутньому значно підвищує діагностичну цінність такого перспективного методу.

СПИСОК ВИКОРИСТАНИХ ДЖЕРЕЛ 1. Гарюк Г. І. Магнітнорезонансна томографія в діагностиці гіпертрофії глоткового мигдалика у дітей / Г. І. Гарюк, В. С. Мерцалов, Т. В. Мужичук // Проблеми медичної науки та освіти. — 2010. — № 4. — С. 36–38.

2. Гіпертрофія лімфаденоїдної тканини глотки / Д. І. Заболотний, А. А. Лайко, О. Ф. Мельников [та ін.]. — К. : Логос, 2009. — 176 с.

3. Лайко А. А. Гіпертрофія глоткового мигдалика та хронічний аденоїдит / А. А. Лайко, Д. Д. Заболотна, П. А. Рауцкіс. — К. : Логос, 2010. — 148 с.

4. Лопатин А. С. Эндоскопическая хирургия заболеваний носоглотки / А. С. Лопатин // Рос. ринология. — 1998. — № 1. — С. 28–32.

5. Поддубный Б. К. Диагностическая и лечебная эндоскопия верхних дыхательных путей / Б. К. Поддубный, Н. В. Белоусова, Г. В. Унигадзе. — М. : Практическая медицина, 2006. — С. 65–74.

6. Сперанская А. А. Компьютерно-томографическая диагностика / А. А. Сперанская, В. М. Черемисин. — СПб : Элби-СПБ, 2005. — 118 с.

7. Assessment of age-related morphological and functional changes of selected structures of the head and neck by computed tomography, magnetic resonance imaging, and positron emission tomography / A. Mahne, G. EI-Haddad, A. Alavi [et al.] // Semin Nucl. Med. — 2007. — № 37 (2). — P. 88–102.

8. Cohen D. The evaluation of radiographs of the nasopharynx / D. Cohen, S. Konak // Clin. Otolaryngol. — 1985. — № 10. — P. 73–78.

9. Comparison among the three different approaches in the management of adenoid hypertrophy / J. Qiu, F. Chen, L. Qiao [et al.] // Lin Chuang Er Bi Yan Hou Ke Za Zhi. — 2005. — № 19 (8). — P. 355–357.

10. Hamdan A. L. Prevalence of adenoid hypertrophy in adults with nasal obstruction / A. L. Hamdan // Otolaryngol. Head Neck Surg. — 2008. — Vol. 37, № 4. — P. 469–473.

11. Kamel R. H. Enlarged adenoid and adenoidectomy in adults: endoscopic approach and istopathological study / R. H. Kamel, E. A. Ishak // J. Laryngol. Otol. — 1990. — Vol. 104, № 12. — P. 965–967.

12. Vogler R.C. Age-specific size of the normal adenoid pad on magentic resonance imaging / R. C. Vogler, F. J. Ii, T. K. Pilgram // Clin. Otolaryngol. — 2000. — Vol. 25, № 2. — P. 392–395.

86

ПРОБЛЕМИ БЕЗПЕРЕРВНОЇ МЕДИЧНОЇ ОСВІТИ ТА НАУКИ — № 3 — 2015

З’ЇЗДИ, КОНФЕРЕНЦІЇ

НАУКОВО-ПРАКТИЧНА КОНФЕРЕНЦІЯ З МІЖНАРОДНОЮ УЧАСТЮ, ПРИСВЯЧЕНА ПАМ’ЯТІ ПРОФ. Ю. В. БЄЛОУСОВА «ПЕДІАТРИЧНА ГАСТРОЕНТЕРОЛОГІЯ: НАУКА І ПРАКТИКА» Проф. О. Ю. Бєлоусова

Згідно з планом заходів Харківської медичної академії післядипломної освіти (ХМАПО) 15 травня 2015 р. у Харкові відбулася міжрегіональна науково-практична конференція з міжнародною участю, присвячена пам’яті проф. Ю. В. Бєлоусова «Педіатрична гастроентерологія: наука і практика», організатором якої стала кафедра педіатричної гастроентерології та нутриціології, що є опорною в Україні. Конференція зібрала понад 420 учасників із різних областей України, а також із Грузії, Лівану, Танзанії, Нігерії. Серед учасників були 23 професори, 10 головних лікарів, обласні та міські спеціалісти — дитячі гастроентерологи та педіатри. Серед учасників конференції 112 осіб — слухачі курсів підвищення кваліфікації ХМАПО. На конференції розглянуто широке коло питань стосовно патології органів травлення в дітей, а також нутриціології у педіатрії й суміжних дисциплінах. Конференцію відкрив проректор із наукової роботи ХМАПО проф. О. В. Більченко. На урочистому відкритті лунали привітання від Асоціації педіатрів-гастроентерологів та нутриціологів України, Асоціації педіатрів України та Харківської області, Департаменту охорони здоров’я

Харківської обласної державної адміністрації, Департаменту охорони здоров’я Харківської міської ради, ректорату та деканату педіатричного факультету ХМАПО. Перше робоче засідання відкрила завідувач кафедри педіатричної гастроентерології та нутриціології ХМАПО проф. О. Ю. Бєлоусова. З доповіддю «Харківська інституція педіатричної гастроентерології — фундамент здоров’я населення міста» від Департаменту охорони здоров’я Харківської міської ради виступила заступник директора Департаменту М. А. Голубова. Особливу увагу доповідачів та учасників конференції було прику то до проблем харчування дитячого населення в Україні, насамперед до питань природного вигодовування дітей першого року життя, можливостей використання продуктів функціонального й імунного харчування в дітей раннього віку, стану харчування школярів та дітей молодшого віку. Саме про це наголошували у своїх виступах проф. О. Г. Шадрін (Київ), проф. Т. М. Кліменко та ін. (Харків), проф. Л. С. Овчаренко (Запоріжжя), проф. О. Ю. Бєло усова (Харків), проф. Ю. В. Марушко (Київ), проф. О. В. Грищенко (Харків) та ін. Активну увагу та

ПРОБЛЕМИ БЕЗПЕРЕРВНОЇ МЕДИЧНОЇ ОСВІТИ ТА НАУКИ — № 3 — 2015

87

З’ЇЗДИ, КОНФЕРЕНЦІЇ

обговорення викликали доповіді стосовно харчової алергії, можливостей сучасної специфічної діагностики й ефективної гіпоалергенної дієтотерапії дітей різних вікових груп (проф. В. А. Кліменко та ін. (Харків), доц. С. В. Врублевська (Запоріжжя)). Важливе місце в роботі конференції належало питанням, пов’язаним із проблемами хелікобактеріозу та хелікобактерасоційованих захворювань дітей в Україні, можливостям і доступності використання сучасних неінвазивних та інвазивних ме тодів діагностики Hp-інфекції, ефективності ерадикаційних схем, розробці й упровадженню вітчизняних стандартів щодо діагностики та лікування Нp-асоційованих захворювань дитячого населення України. Ці проблеми детально й усебічно розкрили у своїх виступах проф. О. Г. Шадрін (Київ), проф. Л. А. Страшок (Харків), доц. Н. В. Павленко (Харків), старший науковий співробітник Л. В. Камарчук та ін. (Харків) тощо. Дискусію щодо цих питань жваво підтримали проф. Г. О. Леженко (Запоріжжя), проф. В. В. Бережний (Київ). Можливостям сучасної ендоскопічної і морфологічної діагностики захворювань верхніх відділів травного каналу, а також напрямкам щодо підвищення ефективності лікування запальних, ерозивно-виразкових та неопластичних захворювань стравоходу, шлунка та дванадцятипалої кишки (ДПК) присвятили свої виступи проф. Ю. В. Марушко (Київ), проф. Л. А. Страшок (Харків), доц. Н. В. Павленко (Харків) та ін. Сучасний погляд на різні аспекти, перебіг та лікування гастроезофагеальної рефлюксної хвороби (ГЕРХ) із точки зору «дорослої» гастроентерології висловили проф. Т. Д. Звягінцева (Харків) та проф. О. А. Опарін (Харків). Значний інтерес викликав виступ головного дитячого хірурга м. Харкова проф. Ю. В. Пащенка про можливості та перспективи взаємодії педіатрів, гастроентерологів та хірургів у лікуванні дітей із гастроентерологічною патологією. Особливу зацікавленість породили питання і стан проблеми патології кишечнику в дітей в Україні, насамперед запальних захворювань, які висвітлювала проф. М. Ф. Денисова (Київ), лактазної недостатності, про що доповів проф. О. Г. Шадрін (Київ). Значний інтерес та обговорення викликали виступи, присвячені патології дітей раннього віку та сучасним можливостям корекції найрозповсюдженіших станів, пов’язаних із функціональними порушеннями, дисбіотичними розладами, абдомінальним больовим синдромом, про які доповідали проф. О. Ю. Бєлоусова (Харків), проф. В. В. Бережний (Київ), доц. І. В. Самохін (Запоріжжя), доц. Л. А. Раковська (Харків). Естафета подальшого жвавого обговорення щодо запальних захворювань кишечнику перейшла на сателітний симпозіум «Хвороба 88

Крона у дітей: тенденції в Україні та в світі», який відбувся за підтримки компанії «AbbVie Biopharmaceutical GmbH». Проф. О. Г. Шадрін (Київ) доповів про ситуацію в Україні стосовно хвороби Крона (ХК) в дітей. Проф. О. Ю. Бєлоусова ознайомила прису тніх з основними міжнародними регістрами щодо ХК у дітей, а також розкрила стан проблеми у світі. Проф. М. Ф. Денисова презентувала сучасні можливості лікування дітей із ХК, а також місце біологічної терапії. Дискусію в межах сателітного симпозіуму підтримали проф. Л. С. Овчаренко (Запоріжжя), проф. Ю. В. Марушко (Київ), проф. В. С. Березенко (Київ). Значну увагу привернули питання інфекційної складової гастроентерологічних захворювань у дітей, с уміжні стани та погляд педіатрів, інфекціоністів та гастроентерологів щодо зазначеної проблеми. Доповідачі з цих питань намагалися всебічно та обґрунтовано, спираючись на високий ступінь доказовості, розкрити проблему в дітей різного віку, про що свідчили виступи проф. С. О. Крамарева (Київ), проф. Г. О. Леженко (Запоріжжя), проф. Г. П. Мозгової (Київ), проф. Л. С. Овчаренко (Запоріжжя), проф. Л. А. Ходак (Харків), доц. В. Г. Козачук (Київ) та інших. Традиційно значну увагу на конференції приділили проблемним питанням патології печінки та жовчовивідних шляхів. Проф. В. С. Березенко (Київ) доповіла про стан проблеми аутоімунного гепатиту в дітей в Україні та світі, особливості діагностики та лікувальні можливості. Власними спостереженнями щодо медикаментозно-індукованого гепатиту в дітей поділилася старший науковий співробітник Н. В. Чернега (Київ). Кілька виступів були присвячені орфанним захворюванням: про державні програми та особливості сучасної діагностики розповів Харківський обласний дитячий гастроентеролог М. М. Єрмолаєв, а про діагностичний алгоритм щодо верифікації внутрішньопечінкового холестазу в дітей — доц. О. В. Омельченко (Харків). Захворюванням біліарного тракту в дітей присвятили свої доповіді проф. Г. О. Леженко (Запоріжжя) та доц. О. В. Шутова (Харків). Актуальним питанням метаболічного синдрому, предикторам розвитку його в дітей і підлітків, стану підшлункової залози та поєднаній ендокринній патології із захворюваннями органів травлення присвятили свої доповіді проф. Г. С. Сенаторова (Харків), проф. М. Є. Маменко (Київ), доц. Т. В. Чайченко (Харків) та старший науковий співробітник С. І. Турчина (Харків). Усі доповіді зацікавили широку аудиторію, жваво обговорювалися учасниками конференції. У межах конференції проведено сателітний симпозіум з актуальних питань педіатрії

ПРОБЛЕМИ БЕЗПЕРЕРВНОЇ МЕДИЧНОЇ ОСВІТИ ТА НАУКИ — № 3 — 2015

З’ЇЗДИ, КОНФЕРЕНЦІЇ

(за підтримки Ради молодих учених ХМАПО), й лікування коморбідних захворювань, суміжна якому виступили молоді науковці з України, них патологій. Після обговорення та підбиття підсумків Лівану, Танзанії, Нігерії. Доповідачі сучасно і на високому рівні висвітлили проблемні учасники конференції одностайно прийняли питання формування, розвитку, діагностики резолюцію, яку наведено далі. Резолюція МІЖРЕГІОНАЛЬНОЇ НАУКОВО-ПРАКТИЧНОЇ КОНФЕРЕНЦІЇ З МІЖНАРОДНОЮ УЧАСТЮ, ПРИСВЯЧЕНОЇ ПАМ’ЯТІ ПРОФ. Ю. В. БЄЛОУСОВА «ПЕДІАТРИЧНА ГАСТРОЕНТЕРОЛОГІЯ: НАУКА І ПРАКТИКА» 15 травня 2015 р., м. Харків Педіатрична гастроентерологія є невід’ємною складовою загальної педіатрії. Захворюванням травної системи належить одне з провідних місць у структурі дитячої соматичної захворюваності. За даними МОЗ України, за частотою вони поступаються лише хворобам респіраторної системи (О. Г. Шадрін, Київ, 2013). Незважаючи на значні досягнення щодо профілактики, діагностики та лікування хвороб органів травлення в дітей та підлітків, багато питань лишається актуальними і потребують подальшої розробки та впровадження до практики охорони здоров’я. Питання своєчасної та доказової діагностики в дитячій гастроентерології також заслуговують обговорення і вдосконалення. З одного боку, методи діагностики повинні бути неінвазивними, з іншого — досить інформативними, що дозволяють повноцінно верифікувати діагноз захворювання та, виходячи з цього, призначити адекватну обґрунтовану терапію. Найважливішим у дитячій гастроентерології слід вважати застосування доказової медицини при призначенні етіотропної, патогенетичної та симптоматичної терапії. Дитина — не мініатюра дорослого, тому при призначенні лікування повинні враховуватися вікові особливості дитячого організму. Сучасні Уніфіковані протоколи діагностики та лікування захворювань органів травлення у дітей, що затверджені МОЗ України 29 січня 2013 року, є значним кроком уперед та потребують найскорішого впровадження в охорону здоров’я. Але подальше обговорення та вдосконалення протоколів і стандартів як провідними фахівцями України, так і лікарями-практиками є необхідною умовою покращення обслуговування дітей із захворюваннями органів травної системи. Тісний зв’язок дитячої гастроентерології та нутриціології не підлягає сумніву. Одним із найважливіших чинників, що визначають стан здоров’я дітей, є раціональне харчування, яке необхідне для підтримки нормального функціонування організму дитини, створення умов фізичного і розумового розвитку та підвищення здатності організму протистояти впливу несприятливих чинників зовнішнього середовища. Саме

порушення раціонального харчування як на першому році життя дитини, так і в подальшому, часто лежить в основі формування багатьох гострих та хронічних захворювань органів травлення. При цьому мова йде не тільки про дієтозалежні захворювання, при яких збалансоване харчування визначає успіх лікування, а про значно більше коло питань, присвячених харчуванню здорової та хворої дитини, чинникам формування захворювань органів травлення на фоні незбалансованого харчування, місця лікувального харчування у комплексній терапії органів травлення. Особливо слід відзначити проблему запальних захворювань кишечнику (ЗЗК) — виразковий коліт (ВК) і хвороба Крона (ХК) — як провідну в сучасній гастроентерології. Акцент 22 Європейського гас троентерологічного тижня (жовтень 2014 р., Відень) зроблено на 5 найактуальніших проблем, серед яких і ЗЗК. Розповсюдженість їх у світі складає 50–70 випадків на 100 тис. населення. Більшість дослідників демонструють переважання ХК над ВК. За останніми даними, захворюваність на ХК значно збільшується, в той час як захворюваність на ВК залишається стабільною. Причини цього зростання поки не відомі. ХК характеризують різноманітні прояви та ускладнення, пов’язані з трансмуральним характером патологічного процесу, що може локалізуватися будь-де — від ротової порожнини до анального каналу. Ця різноманітність зумовлює нестандартні підходи до терапії, ознайомлення з європейськими стандартами терапії ХК (ECCO, 2010), обговорення сучасних протоколів ведення хворих на ХК (Наказ МОЗ України № 511 від 17.06.2013, Наказ МОЗ України № 59 від 29.01.2013) відкривають можливості реальної оцінки розповсюдженості цих захворювань і планування ресурсів охорони здоров’я. Ці та інші питання заслуговують всебічної уваги, будуть представлені та обговорені на науково-практичній конференції. Заслухавши та обговоривши представлені на науково-практичній конференції «Педіатрична гастроентерологія: наука і практика» питання, присвячені найактуальнішим аспектам

ПРОБЛЕМИ БЕЗПЕРЕРВНОЇ МЕДИЧНОЇ ОСВІТИ ТА НАУКИ — № 3 — 2015

89

З’ЇЗДИ, КОНФЕРЕНЦІЇ

педіатричної гастроентерології, конференція постановляє: 1. Звернути увагу педіатрів та дитячих гастроентерологів на необхідність широкого впровадження до клінічної практики сучасних, доказових, обґрунтованих методів профілактики, діагностики та лікування хронічних захворювань органів травлення в дітей як важливої загальнопедіатричної проблеми. Прискорити впровадження в практику охорони здоров’я дітей сучасних (оновлених, доповнених та перероблених) Уніфікованих протоколів та стандартів діагностики і лікування хвороб травної системи у дітей, що обговорені на з’їзді асоціації педіатрів-гастроентерологів та нутриціологів і затверджені МОЗ України (Наказ МОЗ України № 59 від 29.01.2013).

2. При проведенні профілактичних заходів особливу увагу приділити питанням раціонального харчування. Вважати найважливішою задачею педіатрів організацію раціонального вигодовування дітей перших років життя, приймаючи до уваги, що раціональне вигодовування — це, насамперед, грудне (природне) вигодовування. У дітей старшого віку особливу увагу слід приділяти дотриманню режиму харчування, виключенню із раціону продуктів, що не відповідають віку дитини, газованих підсолоджених напоїв, продуктів швидкого приготування.

3. При організації діагностичного процесу особливу увагу приділяти використанню найменш інвазивних та одночасно досить інформативним методам дослідження (дихальні та стул-тести для виявлення гелікобактерної інфекції, розширене копрологічне дослідження та ін.). Беручи до уваги, що порушення тонусу та моторики відіграють істотну роль у патогенезі як функціональних, так і органічних захворювань травної системи, широко впроваджувати в клінічну практику неінвазивні методи оцінки цих функцій (електроколонографія,

електрогастрографія та ін.). Водночас звернути увагу на необхідність доказової верифікації функціональних та органічних захворювань травної системи, при необхідності застосовуючи ендоскопічні дослідження. При проведенні наукових досліджень діагноз патології стравоходу, шлунка та кишечнику повинен бути верифікований морфологічним дослідженням слизової оболонки.

4. Приділити особливу увагу ранньому виявленню орфанних захворювань, спадкової патології травної системи та дієтозалежних захворювань, для чого впроваджувати в клінічну практику методи скринінгової, у тому числі генетичної діагностики.

5. Наголосити на необхідності більш наполегливого впровадження в практику наукових розробок кафедр. Для підвищення якості впровадження застосовувати зворотний зв’язок кафедри та бази впровадження. Вважати ефективність впровадження одним із основних показників якісної роботи кафедри.

6. Вважати доцільним щорічне обговорення та перегляд навчальних планів, програм підготовки з дитячої гастроентерології студентів ВНЗ, інтернів, лікарів-гастроентерологів та педіатрів, лікарів загальної практики–сімейної медицини за участю Головного спеціаліста за фахом дитяча гастроентерологія та дієтологія, керівників профільних кафедр, головних міських та обласних дитячих гастроентерологів. Своєчасно вносити зміни до чинних нормативних документів.

7. Доручити опорній кафедрі педіатричної гастроентерології та нутриціології ХМАПО щорічне проведення семінарів з актуальних питань дитячої гастроентерології для міських та обласних дитячих гастроентерологів не рідше одного разу на 2 роки — проведення всеукраїнських науково-практичних конференцій, присвячених актуальним питанням дитячої гастроентерології.

Головний спеціаліст із спеціальності «Дитяча гастроентерологія» МОЗ України, д-р мед. наук, професор, завідувач відділення проблем харчування та соматичних захворювань дітей раннього віку ДУ «Інститут педіатрії, акушерства і гінекології АМН України» О. Г. Шадрін Завідувач кафедри педіатричної гастроентерології та нутриціології ХМАПО, д-р мед. наук, професор О. Ю. Бєлоусова Доцент кафедри педіатричної гастроентерології та нутриціології ХМАПО Н. В. Павленко

90

ПРОБЛЕМИ БЕЗПЕРЕРВНОЇ МЕДИЧНОЇ ОСВІТИ ТА НАУКИ — № 3 — 2015

ПАМ’ЯТІ

ПАМЯТИ ПРОФЕССОРА МИХАИЛА АНТОНОВИЧА ВЛАСЕНКО

31 мая 2015 г. Украинская терапевтическая школа потеряла выдающегося ученого, врача, педагога, профессора Михаила Антоновича Власенко. Он родился 11 декабря 1940 г. в поселке Мирополье Сумской области. Окончив с золотой медалью среднюю школу, Михаил Антонович начал трудовую деятельность рабочим в колхозе. В 1958 г. поступил в Харьковский медицинский институт, который закончил в 1964 г. с отличием по специальности лечебное дело. После окончания Харьковского медицинского института поступает на службу в должности участкового терапевта в Белопольскую районную поликлинику, где вскоре становится заведующим поликлинического отделения. Однако пытливость молодого врача, стремление к дальнейшему профессиональному развитию и любовь к научным исследованиям вновь приводит его в стены родного Харьковского медицинского института в качестве аспиранта кафедры терапии. В 1970 г. Михаил Антонович успешно защищает кандидатскую диссертацию,

после чего работает ассистентом на кафедре госпитальной терапии под руководством прекрасного ученого-педагога, академика Любови Трофимовны Малой, которая считала Михаила Антоновича одним из лучших своих учеников. За время работы на кафедре госпитальной терапии Михаил Антонович прошел все «ступеньки» должностей: ассистента, доцента, профессора. На протяжении 20 лет он был консультантом реанимационного отделения в Институте терапии и 27 городской клинической больнице. Им было решено множество научных проблем, связанных с профилактикой осложнений при инфаркте миокарда и уменьшению размеров инфаркта, что снизило смертность у данной категории больных в 2,4 раза. При этом было предложено и разработано использование нитратов, бета-адреноблокаторов и тромболитической терапии, что позволило внедрить в практику использование методов активной положительной модуляции состояния сердечно-сосудистой системы: уменьшение размера инфарк та миокарда, частоты острой левожелудочковой недостаточности и кардиогенного шока, а в целом смертности при инфаркте миокарда. За цикл научных трудов по инфаркту миокарда Михаилу Антоновичу было присвоено звание лауреата премии АМН им. М. Д. Стражеско. В 1993 г. Михаил Антонович защитил докторскую диссертацию на тему «Гуморальные и гемодинамические аспекты защиты и репарации миокарда при инфаркте миокарда». А с 1995 г. становится заведующим кафедрой терапии и нефрологии Харьковской медицинской академии последипломного образования. Работая в тесной связи с врачами практического здравоохранения, Михаил Антонович проводит свои научные изыскания в отношении нейрогуморальных механизмов патогенеза основных заболеваний сердечно-сосудистой системы: гипертонической болезни, ишемической болезни сердца, инфарк та миокарда и сердечной недостаточности, ренин-ангиотензин-альдостероновой и симпато-адреналовой систем, простагландинов, кининовой системы, гормонов коры надпочечников. Продолжением этих исследований, которые имеют большое научное и практическое значение, стали работы по изучению структурно-функциональных, эндотелиальных и нейрогуморальных механизмов развития артериальной гипертензии и недостаточности кровообращения, а также механизмов

ПРОБЛЕМИ БЕЗПЕРЕРВНОЇ МЕДИЧНОЇ ОСВІТИ ТА НАУКИ — № 3 — 2015

91

ПАМ’ЯТІ

ремоделирования миокарда и иммуно-воспалительных механизмов при этих заболеваниях. Им было решено множес тво научных проблем, связанных с профилактикой и лечением осложнений инфаркта миокарда. Занимаясь учебной, научно-исследовательской работой, совершенствуясь сам, Михаил Антонович щедро делился накопленным опытом с другими. Под его руководством были подготовлены и защищены 3 докторские и 20 кандидатских диссертаций. Профессор М. А. Власенко является автором более 430 работ, в том числе 5 монографий и 14 патентов. В 2004 г. Михаилу Антоновичу было присвоено почетное звание «Заслуженный деятель науки и техники Украины». Работая первым деканом факультета семейной медицины Харьковской медицинской академии последипломного образования на протяжении 5 лет, Михаил Антонович принимал

активное участие в разработке научных принципов организации и внедрения нового направления в здравоохранении Украины — семейной медицины. В 2014 г. исполнилось 50 лет научной, лечебной и педагогической деятельности заведующего кафедрой терапии и нефрологии Харьковской медицинской академии последипломного образования, заслуженного деятеля науки и техники Украины, доктора медицинских наук, профессора Михаила Антоновича Власенко. Ушел из жизни истинный интеллигент, учитель, профессор с мировым именем, с величайшим научным потенциалом, человек до конца своих дней преданный искусству врачевания. Наряду с выдающимися заслугами в области науки и практической медицины Михаил Антонович навсегда запомнится как справедливый и талантливый руководитель, человек душевно щедрый, с тонким чувством юмора.

Коллектив кафедры терапии и нефрологии ХМАПО, ректорат Харьковской медицинской академии последипломного образования, редколлегия журнала «Проблеми безперервної медичної освіти та науки», коллектив КУОЗ «Харьковская городская клиническая больница скорой и неотложной медицинской помощи им. проф. А. И. Мещанинова» выражают искренние соболезнования родным и близким Власенко Михаила Антоновича в связи с его преждевременной кончиной.

92

ПРОБЛЕМИ БЕЗПЕРЕРВНОЇ МЕДИЧНОЇ ОСВІТИ ТА НАУКИ — № 3 — 2015

ПАМ’ЯТІ

ПАМ’ЯТІ ДОЦЕНТА ХМАПО МИХАЙЛА ІВАНОВИЧА ЗАВЕЛІ

Завеля Михайло Іванович народився 22 березня 1942 р. у с. Райлянка Білгород-Дністровського району на Одещині. Закінчив у 1970 р. Одеський медичний інститут. Був направлений на роботу в Миколаївську обласну дитячу лікарню. Працював у відділенні дитячої хірургії. Із 1975 р. працював в НДІОІТ ім. проф. М. І. Ситенка, з 1978 р. — головний лікар інституту. У 1983 р. захистив кандидатську дисертацію «Диагностика остеохондроза поясничного отдела позвоночника (экспериментально-клиническое исследование)». Керівником був проф. М. І. Хвисюк. На підставі проведених клініко-рентгенологічних, патоморфологічних, біохімічних та імунологічних досліджень (М. І. Завеля, Є. Б. Волков) був уточнений патогенез остеохондрозу, що дало змогу створити патогенетичну класифікацію захворювань (М. І. Хвисюк) і в подальшому

розробити й застосувати методи пункційного (Є. Б. Волков), хірургічного та консервативного лікування. У 1983 р. пройшов за конкурсом і був зарахований асистентом новоствореної кафедри травматології і вертебрології ХМАПО. У 1988 р. Державним комітетом народної освіти СРСР присвоєно звання доцента. Із 1988 р. виконував обов’язки завуча кафедри травматології, анестезіології та військової хірургії (назва кафедри з 3 листопада 2014 р.). За час роботи брав участь в виконанні всіх НДР кафедри. Наукові інтереси Михайла Івановича концентрувалися на патології хребта, пошкодженнях стегнової кістки, неспецифічних запаленнях кісток і суглобів. Ним опубліковано 115 праць, одержано 8 авторських свідоцтв на винаходи, 2 патенти України і патент Російської Федерації. Михайло Іванович брав участь у всіх з’їздах ортопедів-травматологів України, починаючи з VII (1975), з’їздах ортопедів-травматологів СРСР. Був учасником міжнародних симпозіумів із проблем патології хребта. Завеля М. І. ретельно проводив аналіз науково-клінічних досліджень. Виступав з доповідями на різних конференціях, пленумах, у тому числі й за кордоном. Він був автором, співавтором навчальних програм та планів тематичного удосконалення лікарів та інтернатури. М. І. Завеля — співавтор підручника «Ортопедія і травматологія» (2013) для лікарів-інтернів та лікарів-слухачів закладів (факультетів) післядипломної освіти. Михайло Іванович — досвідчений клініцист, педагог. Постійно виїжджав на консультації в різні міста країни. Неоднаразово Михайла Івановича вибирали членом президії Харківського обласного осередка Всеукраїнської громадської організації «Українська асоціація ортопедів-травматологів». Педагогічна майстерність його була досконалою і його лекцій та клінічних розборів вельми потребували лікарі клінічних баз і курсанти. Його характеризувала людяність та співчуття до хворих, товариське ставлення до колег та бажання допомогти. Він дуже високо цінував сімейні традиції. Вболівав за дітей та онуків. 23 травня 2015 р. трагічний випадок вирвав його з наших лав.

Колектив ХМАПО, кафедри та ортопедо-травматологічна громадськість глибоко сумує з приводу його передчасної смерті. ПРОБЛЕМИ БЕЗПЕРЕРВНОЇ МЕДИЧНОЇ ОСВІТИ ТА НАУКИ — № 3 — 2015

93

ПАМ’ЯТІ

ЖИТТЯ, ПОДАРОВАНЕ ЛЮДЯМ (ДО 75-РІЧЧЯ З ДНЯ НАРОДЖЕННЯ ПРОФ. М. І. СПУЗЯКА) Доц. І. О. Крамний, проф. І. О. Вороньжев 5 листопада весь рентгенологічний загал і наукова громадськість України відзначатимуть 75 років із дня народження одного з корифеїв рентгенології України — доктора медичних наук, професора Михайла Івановича Спузяка. Народився Михайло Іванович у Богородчанах на мальовничій Івано-Франківщині. Після закінчення в 1963 р. Івано-Франківського медичного інституту він протягом року працював головним лікарем Іваничівського протитуберкульозного диспансеру, потім ще 2 роки — лікаремрентгенологом Солотвинської дільничної лікарні Івано-Франківської області. У 1966 р. приїхав навчатися на цикл спеціалізації за фахом «Рентгенологія» до Українського інституту удосконалення лікарів і з того часу все його життя було пов’язане з Харковом. Михайлу Івановичу завжди було притаманне прагнення до отримання нових знань, під час навчання на циклі спеціалізації майбутній учений виявив схильність до наукової роботи, і завідувач кафедри проф. О. А. Лемберг рекомендував йому вступати до аспірантури. За час навчання він достроково виконав і захистив кандидатську дисертацію на тему: «Комплексне рентгенологічне дослідження морфології і функції щитоподібної залози в нормі і при деяких захворюваннях». Після закінчення аспірантури М. І. Спузяк був запрошений на роботу на кафедру 94

рентгенології і з 1970 р. працював асистентом, а з 1977 р. доцентом кафедри рентгенології Українського інституту удосконалення лікарів. У 1987 р. ним успішно захищена дисертація на здобуття вченого ступеня доктора медичних наук на тему: «Рентгенодіагностика гіперпаратиреоїдної остеодистрофії». У 1990 р. йому присвоєне вчене звання професора. Роботі в Харківській медичній академії післядипломної освіти видатний учений присвятив 47 років свого життя, де він сформувався як лікар, педагог і науковець. Професор М. І. Спузяк був одним із найталановитіших і найвідоміших учнів видатного рентгенолога, вченого і педагога професора О. А. Лемберга і став продовжувачем наукових традицій свого вчителя. Одним з основних напрямків наукових досліджень Михайла Івановича, як і Олександра Абрамовича, була променева діагностика захворювань кістковосуглобової системи. Проте лише цією проблемою коло його наукових і суто лікарських інтересів не обмежувалося. Практично немає такого розділу променевої діагностики, в якому б не працював Михайло Іванович, не проводив наукові дослідження, не обстежував хворих, і за яким у нього немає наукових праць, патентів і розробок. Загальна кількість виконаних наукових робіт склала близько 600. Про активність

ПРОБЛЕМИ БЕЗПЕРЕРВНОЇ МЕДИЧНОЇ ОСВІТИ ТА НАУКИ — № 3 — 2015

ПАМ’ЯТІ

його як науковця свідчать видані в авторстві та спів авторстві 9 монографій, отримані свідоцтва на 15 винаходів, ним підготовлено понад 10 наукових посібників для лікарів-рентгенологів, 6 методичних рекомендацій, ряд інформаційних листків та 16 раціоналізаторських пропозицій. Зокрема, він підготував і видав «Розширені лекції з рентгенодіагностики захворювань системи опори та руху» (2009), які стали бібліографічною рідкістю, за його ініціативи й участі видано перший в Україні посібник державною мовою «Педіатрична рентгенологія» у 2 томах (2013), а також ціла низка монографій і посібників із діагностики захворювань суглобів, хребта, черепа, кисті й ін. Слід зазначити, що Михайло Іванович був ще й видатним педагогом. Ним, окрім суто наукових праць, опубліковано понад 20 праць із методики викладання рентгенодіагностики лікарям, у тому числі й інших фахів, він є співавтором першого в Україні посібника «Дидактичні проблеми післядипломної освіти радіологів-діагностів». У 1991 р. за його ініціативою створено третю в СНД і першу та єдину в Україні кафедру рентгенології дитячого віку, яку проф. М. І. Спузяк очолив і яка стала справжнім організаційно-методичним центром із рентгенологічної педіатрії в Україні. Про великий організаторський талант Михайла Івановича свідчить те, що кафедра за роки свого існування розробила навчальні плани і програми багатьох різнопланових циклів тематичного удосконалення і провела виїзні цикли в більшості обласних центрів країни і не лише з рентгенодіагностики захворювань дитячого віку, а й решти розділів променевої діагностики, у тому числі й передатестаційні. Рішенням ректорату академії в 2008 р. об’єднано кафедри загальної та педіатричної рентгенології з кафедрою променевої діагностики. Очолити об’єднану кафедру довірили проф. М. І. Спузяку. Кафедра, очолювана Михайлом Івановичем, готувала й далі готує лікарів та наукові кадри не лише для всієї України, а й близького (Росія, Грузія, Казахстан, Литва) та далекого зарубіжжя (Ліван, Палестина, Сирія, Ізраїль). Проф. М. І. Спузяк підготував 2 докторів і 8 кандидатів наук, ним було заплановано виконання ще 1 докторської і низки кандидатських дисертацій. Багато уваги вчений приділяв навчанню аспірантів, клінічних ординаторів та здобувачів. Михайло Іванович був не лише хорошим науковцем і талановитим педагогом, він постійно дбав про підвищення фахового рівня лікаріврентгенологів та про поліпшення допомоги практичній охороні здоров’я. Для цього за його пропозицією та за безпосереднім керівництвом було підготовлено навчальні плани і програми, проведено цикли тематичного вдосконалення з рентгенодіагностики за багатьма профілями: захворювань органів опори та руху, суглобів,

вертебрології, органів дихання та середостіння, невідкладної діагностики захворювань різних органів і систем, КТ, МРТ тощо. Останнім часом з ініціативи проф. М. І. Спузяка кафедрою розроблені навчально-тематичні плани та програми циклів із променевої діагностики легеневого та позалегеневого туберкульозу та променевої діагностики захворювань грудних залоз, які користувалися й досі мають великий попит як серед рентгенологів, так і інших фахівців. Окрім того, підготовлено навчальний план циклу тематичного удосконалення, проведено цикл і видано перші в Україні методичні рекомендації для підготовки керівників інтернів на заочних базах (2008). Професор М. І. Спузяк із 1972 р. був незмінним учасником усіх з’їздів із рентгенодіагностики як СРСР, так і України й інших республік колишнього Союзу, часто виступав із програмними доповідями. Коло наукових інтересів професора не обмежувалося лише рентгенологією. Його роботи доповідали й публікували у працях міжнародних, союзних та республіканських з’їздів інших фахів: травматологів-ортопедів, геронтологів, дерматологів, онкологів, ревматологів, урологів тощо. Михайло Іванович був надзвичайно талановитим педагогом. Його лекції, семінари та практичні заняття завжди відзначалися своєю чіткістю, конкретністю, логічною завершеністю, послідовністю та глибиною викладення матеріалу, артистизмом і добре сприймалися лікарями та слухачами. Заняття, які проводив М. І. Спузяк, були прекрасною школою для молодих викладачів.

ПРОБЛЕМИ БЕЗПЕРЕРВНОЇ МЕДИЧНОЇ ОСВІТИ ТА НАУКИ — № 3 — 2015

95

ПАМ’ЯТІ

Незважаючи на велику зайнятість, Михайло Іванович багато часу приділяв громадській роботі. Довгий час він очолював Харківське відділення Асоціації радіологів України, був членом Республіканської проблемної комісії з медичної радіології при МОЗ та АМН України, експертом національної комісії з радіаційного захисту населення при Верховній Раді України, заступником голови спеціалізованої ради із захисту докторських та кандидатських дисертацій за фахом радіологія, онкологія і хірургія і членом спеціалізованої ради за фахом педіатрія, членом правління Асоціації радіологів України, членом правління Асоціації із боротьби з остеопорозом, членом редколегії низки наукових журналів. Праця Михайла Івановича була відзначена золотим знаком Асоціації радіологів України, а в 2012 р. Європейською академією природничих наук у Ганновері (ФРН) він був нагороджений дипломом та срібною медаллю ім. В. К. Рентгена. За ініціативою проф. М. І. Спузяка була організована перша в державі Українська школа безперервної післядипломної освіти в радіології, де він був головою, яка тепер носить його ім’я. Він був також відмінником охорони здоров’я СРСР, заслуженим винахідником СРСР. Його відзначено численними грамотами і подяками, у тому числі МОН і МОЗ України.

96

Михайло Іванович був скромною, дуже доброзичливою, безкорисливою і водночас принциповою людиною. Його любили і поважали не лише хворі, лікарі та співробітники, а й увесь рентгенологічний і медичний загал області й України. Йому були притаманні велика працелюбність і працездатність, компетентність та професіоналізм. Його науковим спадком ще багато десятиліть послуговуватимуться фахівці. Михайло Іванович був великим патріотом України, віруючою людиною, цінував і дотримувався християнських цінностей. Для всіх, хто багато років працював поряд із Михайлом Івановичем, він був і залишатиметься взірцем доброї, порядної, розумної і талановитої людини, до якої завжди можна було звернутися за порадою й допомогою. Ми навчалися в нього відданості своїй справі, педагогічній майстерності, вмінню знаходити єдине справедливе рішення в будь-якій ситуації. На жаль, наш учитель раптово покинув нас 10 вересня 2013 р. під час проведення виїзного циклу в Чернівцях. Михайло Іванович доклав багато зусиль для того, щоб кафедра стала однією з найкращих в Академії і в Україні. Ми свято зберігаємо пам’ять про нашого Вчителя, бережемо, примножуємо і розвиваємо всі закладені ним традиції. Пам’ять про нього буде жити в серцях тих, кому випало щастя з ним спілкуватися.

ПРОБЛЕМИ БЕЗПЕРЕРВНОЇ МЕДИЧНОЇ ОСВІТИ ТА НАУКИ — № 3 — 2015