Césarienne dystocique

Extraction difficile par cĂŠsarienne Dr Aminata Kane Groupe hospitalier Diaconessses Croix Saint Simon

Introduction • Situation obstétricale extrêmement « stressante » • Cause : maternelle, fœtale, liée à la situation obstétricale et défaut technique ou tactique • Urgence relative : en théorie <30min hors situation d’hypoxie préalable. Relative résistance à l’hypoxie • Attention à la panique +++ risque de traumatisme fœtal • « Un bébé c’est solide » (bonne tolérance aux manœuvres obstétricales) mais ++++

• Traumatisme • Fractures Conséquences foetales

• plexus brachial • Plaie • Hypoxie néonatale et extraction longue

Etude de cohorte prospective multicentrique

7 Alexander et al - Obstet Gynecol 2006

FDR de traumatisme foetaL

cesarienne ́ en 2eme ̀ phase du travail FDR de trauma fœtal 2,8% vs 1,1% en 1ere ̀ phase p < 0,001

Alexander et al - Obstet Gynecol 2006

NIH-PA Author Manuscript

NIH-PA Author Manuscript

NIH-PA Author Manuscript

Table 3

Cephalohematoma or scalp laceration

Forceps (n=15,458)

Vacuum (n=18,024)

Forceps-Assisted Vaginal Delivery Compared With Vacuum-Assisted Vaginal Delivery (P)

12 (0.08)

48 (0.27)

<.01

Forceps-Assisted Vaginal Delivery Compared With Cesarean Delivery (P)

Vacuum-Assisted Vaginal Delivery Compared With Cesarean Delivery (P)

62 (0.07)

.78

<.01 <.01

Cesarean Delivery (n=87,059)

118 (0.76)

151 (0.84)

.45

127 (0.15)

<.01

Facial nerve palsy

87 (0.56)

9 (0.05)

<.01

19 (0.02)

<.01

.04

Brachial plexus injury

87 (0.56)

78 (0.43)

.09

11 (0.01)

<.01

<.01

8 (0.05)

12 (.07)

.58

72 (0.08)

.20

.49

Subdural hemorrhage

22 (0.14)

35 (0.19)

.25

75 (0.09)

.04

<.01

Seizures

19 (0.12)

52 (0.29)

<.01

280 (0.32)

<.01

.47

5-min Apgar score less than 7

66 (0.43)

137 (0.76)

<.01

857 (0.98)

<.01

.01

Neurologic complication

40 (0.26)

82 (0.45)

<.01

381 (0.44)

<.01

.75

Skeletal fracture

Intraventricular hemorrhage

*

Data are n (%) unless otherwise specified. *

Includes seizure, intraventricular hemorrhage, and subdural hemorrhage.

Mode of Delivery in Nulliparous Women and Neonatal Intracranial Injury Obstet Gynecol. 2011 December ; 118(6): 1239â&#x20AC;&#x201C;1246

Werner et al.

Frequency of Neonatal Outcomes by Mode of Operative Delivery for Singleton Live Births to Nulliparous Women, New York City, 1995â&#x20AC;&#x201C;2003

Hémorragies intracraniennes • 583 340 accouchements de fœtus vivant unique entre 2500 et 4000 gr.

• Présentation céphalique • Incidence d’hemorragies ́ intra craniennes ̂ 0,5/°° dans le groupe acc vaginal spontane • 1 /°° césarienne en cours de travail sans tentative d’extraction instrumentale • OR 2 [1,5-2,6] Towner D at al - NEJM 1999

Plaies foetales • Incidence 0,7 à 3% • Plaies de la zone fœtale en regard de l’hysterotomie ́ • FDR : delai ́ incision cutanee/acc ́ < 3 mn / cs urgente , rupture des membranes (+/- siege) ̀ • Minimes, superficielles 97% mais attention ↑ risque de transmission materno fœtal VIH • Severes ́ ̀ 1% : cesar. ́ en extreme ̂ urgence bradycardie foetale sur hgie - pince de Kelly dans l’hysterotomie ́

Chauvin C et al - Gyn Obst Fertil 2009

Accidental fetal lacerations during cesarean delivery: Experience in an Italian level III university hospital Salvatore Dessole, MD,a , * Erich Cosmi, MD,a Antonio Balata, MD,b Luisa Uras, MD,a Donatella Caserta, MD,a Giampiero Capobianco, MD,a Guido Ambrosini, MDa Departments of Obstetrics and Gynecologya and Neonatology,b University of Sassari, Sassari, I taly Received for publication December 29, 2003; revised February 18, 2004; accepted M arch 11, 2004

Plaie fœtale retrouvées dans 1 à 2% des 3108 césariennes 97 lacérations fœtales retrouvées 94 mineures, 2modérées, 1 sévère, Taux de lacération 3.12%

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KEY WORDS

A ccidental fetal lacerations Cesarean delivery Fetus

Objective: The purpose of this study was to investigate the incidence, type, location, and risk factors of accidental fetal lacerations during cesarean delivery.

Study design: Total deliveries, cesarean deliveries, and neonatal records for documented accidental fetal lacerations were reviewed retrospectively in our level I I I university hospital. The gestational age, the presenting part of the fetus, the cesarean delivery indication, the type of incision, and the surgeon who performed the procedure were recorded. Cesarean deliveries were divided into scheduled, unscheduled, and emergency procedures. Fetal lacerations were divided into mild, moderate, and severe. N eonatal follow-up examinations regarding laceration sequelae were available for 6 months.

Results: Of 14926 deliveries, 3108 women were delivered by cesarean birth (20.82% ). Neonatal records documented 97 accidental fetal lacerations. Of these accidental lacerations, 94 were mild; 2 were moderate, and 1 was severe. The overall rate of accidental fetal laceration per cesarean delivery was 3.12% ; the accidental laceration rate in the cohort of fetuses was 2.46% . The crude odds ratios were 0.34 for scheduled procedures, 0.57 for unscheduled procedures, and 1.7 for emergency procedures. The risk for fetal accidental lacerations was higher in fetuses who underwent emergency cesarean birth and lower for unscheduled and scheduled cesarean births (P ! .001).

Conclusion: Fetal accidental laceration may occur during cesarean delivery; the incidence is significantly higher during emergency cesarean delivery compared with elective procedures. The patient should be counseled about the occurrence of fetal laceration during cesarean delivery to avoid litigation. Ó 2004 Elsevier I nc. A ll rights reserved.

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* Reprint requests: Salvatore D essole, M D , Obstetrics and Gynecol ogy, U niversity of Sassari, 07100 Viale San Pietro 12, Sassari, I taly.

E-mail: dessole@uniss.it 0002-9378/$ - see front matter Ó 2004 Elsevier I nc. All rights reserved. doi:10.1016/j.ajog.2004.03.030

Cesarean delivery is performed for several indications, both maternal and fetal, to decrease maternal and fetal morbidity and mortality rates. Complications that are related to cesarean delivery are increased risk of infections, transfusion, and prolonged hospitalization. M oreover, accidental fetal lacerations occur in 1% to 2% of cesarean delivery procedures.1 - 3 The

´ cologie Obste´trique & Fertilite´ 37 (2009) 321–324 Gyne

´ ne ´ rale Revue ge

´ sarienne : Plaies fœtales en cours de ce ´ quence, facteurs de risque et pre ´ vention fre

Recommandations

Fetal injuries during cesarean: Frequency, risk factors and prevention C. Chauvin * , P. Raynal, S. Soltane, P. Panel ´ cologie-obste ´ trique, centre hospitalier de Versailles, 177, rue de Versailles, 78157 Le Chesnay cedex, France Service de gyne Rec¸u le 25 septembre 2008 ; accepte´ le 16 janvier 2009 Disponibl e sur Internet le 3 avril 2009

´ sume ´ Re

• Inciser l’uterus sur toute la longueur souhaitee;

´ sarienne, la proximite ´ imme´diate de la lame du bistouri avec le fœtus expose ce dernier a ` de possibles plaies. L’ objectif de cet Au cours de la ce ´ es disponibles concernant les plaies fœtales en cours de ce ´ sarienne et d’ apporter une article est d’ effectuer une analyse bibliographique des donne ` de ´ velopper pour leur pre ´ vention. Survenant dans environ 1 % des ce ´ sariennes, les plaies fœtales sont le plus souvent re´flexion sur les mesures a ´ ´ ´ minimes et localisees au niveau du scalp ou du visage necessitant rarement une reparation chirurgi cale. Parfois elles peuvent avoir un impact ´ dicole´gal reque´rant toute notre attention. Les facteurs de risque associe ´ s sont essentiellement la fonctionnel, esthe´tique, psychologique et me ´ sarienne en urgence, le de ´ lai incision cutane ´ e/accouchement et une incision ute´rine en T ou en J. Nous exposons dans cet article des moyens ce ´ ute ´ rine en minimisant le risque fœtal. simples pouvant permettre une incision de la cavite ´ serve ´ s. # 2009 Elsevier Masson SAS. Tous droits re

• Passer à travers l’incision utérine avec un doigt.

• Elargir l’incision aux doigts latéralement a` partir du point ´ s : Plaie fœtale ; Ce´sarienne ; Hyste´rotomie ; Bistouri ; Complications Mots cle

Abstr act

During the cesarean section, the immediate proximity of the scalpel blade to the fetus exposesthis latter to possible injuries. This article aims at reflecting on the measures to be developed in the prevention of fetal injuries during the cesarean section after a bibliographical analysis of the available data. Occurring in about 1% of the cesarean cases, the fetal injuries are most often minimal and localized at the scalp or the face, rarely requiring a surgical repair. Sometimes, they can have a functional, aesthetic, psychological and forensic impact. The associated risk factors substantially are the emergency cesarean, the ‘‘ cutaneous incision/deli very’’ delay and a T- or J-shaped uterine incision. In this article we expose simple means enabling an incision of the uterine cavity, thus minimizing the fetal risk. # 2009 Elsevier Masson SAS. All rights reserved.

d’entrée en évitant l’usage d’une pince de Kelly pour élargir l’hysterotomie ; Keywords: Fetal injury; Fetal wound; Cesarean section; Hysterotomy; Scalpel; Complications

• Si le segment inferieur est épais élargir aux ciseaux : en faufilant deux doigts dans l’uterus, en regard de la zone à sectionner, afin de protéger le fœtus.

1. I ntr oduction

´ sarienne a augmente ´ ces 30 dernie `res anne ´ es et Le taux de ce ´ quence en France est actuellement d’ environ 20 %. Les la fre ´ ratoires sont nombreuses et ont pour but de indications ope ´ et la morbidite´ fœtale et maternelle. La diminuer la mortalite ´ imme ´ diate de l’ ute ´ rus incise ´ avec le fœtus expose ce proximite ` de possibles plaies au cours de l’ acte ope ´ ratoire. dernier a

* Auteur correspondant.

Adresse e-mail : chx2fr@yahoo.fr (C. Chauvin).

L’ objectif de cet article est d’ effectuer une analyse biblio´ es disponibles concernant les plaies graphique des donne ´ sarienne et d’ apporter une re ´ flexion fœtales en cours de ce ` de ´ velopper pour leur pre ´ vention. sur les mesures a ´ r iel et me ´ thodes 2. M ate

Une recherche bibliographique des articles en anglais et en ´ fe ´ rences des 30 dernie ` res anne ´ es a e ´ te ´ franc¸ais portant sur les re ´ alise ´ e avec PubMed1 a ` la date du 1e r novembre 2007. Les re ´ s fetal laceration injury, fetal injury, cesarean section mots cle ´ te ´ utilise ´ s. Soixante-six articles ont e ´ te ´ obtenus, 12 ont e ´ te ´ ont e

´ serve ´ s.

1297-9589/$ – see front matter # 2009 Elsevier Masson SAS. Tous droits re doi:10.1016/j.gyobfe.2009.01.009

Fractures fœtales • Etude retrospective ́ 10 ans : 221 939 accouchements - 38990 CS (17,6%) • Fracture du femur ́ • Incidence 0,3/00 (12 fractures) groupe CS vs 0,07/00 (17 fractures) groupe VB • p< 0,001 OR 11,2 [3,97-31,97] Cesarean section and the risk of fractured femur Toker A et al - Isr Med Assoc J 2009

Plexus brachial • Taux de plexus brachial en cas d’ AVB entre 0.047% à 0.6% vs 0.0042% à 0.095% en cas de césarienne.

• Reste très rare 1% des plexus • Cause anténatale évoquée ?

• Mécanisme traumatique: traction latérale excessive appliquée sur le cou fœtal privilégier le dégagement des épaules…

Hypoxie foetale • Etude prospective : 71 cesarienne ́ electives ́ segmentaires transversales à 37 SA –- patientes hemodynamiquement ́ stables • etude ́ de l’effet du delai ́ hysterotomie ́ – naissance sur le bien etre ̂ fœtal exprimé par l’equilibre ́ acido basique

Incision –to-delivery interval and neonatal wellbeing during cesarean

• Allongement du delai ́ hysterotomie ́ – naissance: Pas d’impact le PH, l’exces de base , le score d’Apgar • Une prolongation du delai ́ incision- naissance ne compromet pas par elle meme ̂ la circulation utero ́ placentaire en dehors des situations d’hypoxies fœtales

• préalables

• « Le fœtus resiste ́ mieux à l’hypoxie qu’ au traumatisme » ++++ Repérer les situations d’hypoxie fœtale

• Refend • Plaies urétérales • Plaies vésicales Conséquences maternelles

• Anémie et transfusion • Endométrites et abcès de paroi

Conséquences maternelles : Refend involontaire 1 • Extension involontaire de l’hysterotomie ́ sur le segment inferieur ́ SI, col, lateralement ́ vers pedicules, ́ ligaments larges • Etude ́ retrospective ́ 239 patientes 1ere ̀ CS à dilatation complete ̀ • Extensions non intentionnelles de l’hysterotomie ́ plus frequentes ́ en cas de 2nd phase prolongee ́ (>4h) 40% vs 26% p 0,03 • Extensions au col 29% vs 5% p 0,005 Extensions correlees ́ ́ à un temps chirurgical prolongé

Cesarean delivery outcomes after a prolonged second stage of labor” Sung JF et al - Am J Obst Gynecol 2007

lâ&#x20AC;&#x2122;extraction (3)

Boyle JG et al - Obstet Gynecol 1996

Boyle JG et al - Obstet Gynecol 1996

6

• Origine maternelle • Origine fœtale Causes d’extractions fœtales difficiles

• Situation obstétricale ( présentation dystocique) • Défaut technique

• Etude retrospective sur registre: naissance par cesarienne dans 1 centre de Mai 2006 à juillet 2007 • 981 (7.5%) accouchement par césarienne pour grossesse simple • 933 dossiers exploitables • Pas de différence significative sur l’état néonatal

• Etude sud africaine • Même design • Entre mai et Novembre 2010 • Of 1120 césarienne , 77.2% césarienne en urgence R rapide que les programmées (P<0.01).

• .

Pas d’impact durée d’extraction score d’apgar

• Type d’incision • Position de l’incision Erreurs techniques

• Taille de l’incision

Quelle InciSion ?

Pratique de la Césarienne • Taille de l’incision cutanee ́ :temps entre hysterotomie ́ et naissance plus court si incision 15 cm comparé à une incision < 15 cm • Attention pas de correlation ́ entre le poids fœtal présumé et la taille de l’incision dans le cas des faibles poids de naissance. Plus l’enfant est petit plus l’abord doit etre ̂ large pour faciliter les manœuvres !

The allis test for easy cesarean section Finan et al - Am J Obst Gynecol 1991 etude ́ prospective randomisee ́

Hystérotomie • Metanalyse • 4 essais • 1731 patientes: hysterotomie aux doigts ou au ciseaux • Pertes sanguines

• Taux de refend

• Céphalique • Siege • Transverse CAUSE OBSTETRICALE Présentations dystociques

• Manœuvres obstétricales indispensables en césarienne ++++

Presentation Cephalique

PRESENTATION cephalique ́ Degagement ́ de la tete ̂

• Glissement de la main entre la tête et le SI et remonter la presentation ́ dans l’axe au niveau de l’incision • Ablation de l’ecarteur ́ ou valve sus pubienne pour augmenter l’espace et eviter ́ traumatisme fœtal • (ablation après avoir insinué la main pour bien visualiser où on l’insere ̀ sans creer ́ de faux plan de clivage) • Reperer ́ la presentation ́ (OP bien flechie ́ ou autre variete) ́

PRESENTATION cephalique ́ Degagement ́ de la tete ̂

• Empaumer le pole fœtal , le soulever vers l’avant et un peu vers le haut sans prendre appui sur la berge inferieure ́ de l’hysterotomie ́ , on amene ̀ ainsi la tete ̂ à l’orifice de l’hysterotomie ́

PRESENTATION cephalique ́ Degagement ́ de la tete ̂

• Faire progresser le fœtus hors de l’uterus ́ sur le plan incliné que constitue la main de l’operateur ́ • Avec l’aide d’une pression fundique transparietale ́ dans l’axe longitudinal de l’uterus ́ (et non vers le dos!) qui propulse le fœtus

Difficulté dégagement de la tete presentation cephalique : causes • Pas d’urgence: hors situation d’hypoxie • Questions à se poser : • présentation fœtale, position asynclite à remettre dans l’axe?

• Présentation engagée très basse?

• Taille de l’incision suffisante? Penser à agrandir l’incision pariétale • Installation: Penser à baisser la table+++, patiente obèse, écartement de la paroi • Obstacle « praevia »?

Difficulté dégagement de la tete presentation cephalique: Solutions • Présentations défléchies , postérieure Présentation asynclite, Pas d’etiologie retrouvée, incision suffisante : Version par manœuvre interne ou aide instrumentale • Aide instrumentale: forceps, (spatules, pajot Attention : ne pas utiliser une seule branche comme levier ) ou ventouse

Version par manœuvre interne • Version par manœuvre interne transformant la P cephalique ́ en siège • Puis grande extraction de siège • Recherche des 2 pieds (pied antérieur+++) extraction podalique

Difficulté dégagement de la tete presentation cephalique: Solutions 2 • Tête engagée, présentation ou BSS très basse : • Attention de ne pas inciser trop bas sur le col ou travers la vessie • Hysterotomie ́ se situe à hauteur de l’epaule ́ • 2 solutions: • Version par manœuvre interne • Refoulement vaginal Push méthode

Difficulté degagement tete foetAle : Push methode • Poussee ́ dans le bon axe : difficile, présentation souvent défléchie, asynclite, cephal-hematome • Idealement ́ avant hystérotomie( sinon epaule ́ / bras peut se prolaber dans l’incision uterine ́ rendant l’extraction difficile) • Risque de déflexion la tête qui vient forcer sur la symphyse

• 11 articles selectionnés • Risque de refend X8 pull methode • Plus de transfusion • Pas de différence significative pour les infections de paroi

• Augmentation du taux de décès néonatal et d’admission en réanimation néonatale avec la push méthode • Diminution significative du score d’Apgar

Difficulté dégagement de la tete presentation cephalique: Agrandir l’hysterotomie • transversalement mayot vers le haut si petite hystérotomie ou segment inf trop épais pour l’agrandissement digital…

• Incision en T ou J : grossesse sur prématuré (pas de SI) , obstacle praevia (myomes, malformation utérine, malformation fœtale, siamois hydrocephalie, utérus moulé) • Incision verticale complémentaire ( en T) branchee ́ au milieu de l’incision transversale • Cicatrice uterine ́ segmento corporeale.A ́ signaler risque de rupture utérine ++++

Extension en T et J • Extension volontaire en T ou J : Transforme une hysterotomie ́ segmentaire transversale en une hystérotomie segmento corporeale ́ exposant à un risque de rupture utérine ultérieure • Etude retrospective ́ cas contrôle 4582 césariennes segmentaires transversales sur 7 ans (taux de 22%) • 56 cesariennes ́ avec extension verticale (1,3%) : Extension intentionnelle en T la + frequente ́ 38% • Indications : presentation ́ anormale siege ̀ transverse , SI peu developpe, ́ tete ̂ profondement ́ engagee ́ dans le bassin, retention ́ de tete ̂ derniere ̀ Boyle JG et al - Obstet Gynecol 1996

Présentation céphalique: Dégagement des épaules • Tete ̂ saisie à 2 mains index et medius ́ prenant appui uniquement sur des structures osseuses: en avant branches horizontales du maxillaire inferieur ́ et en arriere ̀ occiput • Rotation, degagement ́ de l’epaule ́ anterieure ́ par une traction dirigee ́ vers le bas (en pratique pas vraiment possible patiente à plat) • Traction portee ́ vers le haut pour degager ́ l’epaule ́ posterieure ́

Degagement des epaules • Aide dégagement des membres surtout si mactosomie et DG +++ Intérêt de la réduction du diamètre bi acromial

22

Crochetage moignon épaule

CAT DEVANT UNE FAUSSE DYSTOC DES EPAULES

31

Manœuvre de Couder

Présentation du siege

• Quelque soit sa variété et son degré d’engagement , son extraction s’effectue comme une extraction de siège VB • Même rigueur gestuelle

Presentation du siege Présentation du siège

Siège complet

Siège décomplété

Siège vue périneale

Siège complet

Siège décomplété

Extraction fœtale – P du siege ̀ degagement ́ des fesses

• Siege ̀ decomplete ́ ́ Idem P cephalique ́ : remonter les fesses Pousser dans l’axe de l’uterus ́ • Siege ̀ complet • Saisir un pied (anterieur) ́ ou les 2 et les faire passer dans l’incision • Traction douce continue pour degager ́ pied/jambe/genou • Pied reconnu à la saillie à angle droit du talon

Extraction fœtale – P du siege ̀ Degagement ́ du tronc/bras

• MANŒUVRE DE LOVSET : doit être systématique

Extraction fœtale – P du siege ̀ Degagement ́ du tronc/bras

1-Prise du fœtus les pouces sur les lombes, paumes sur les fesses, les autres doigts sur le ventre.

2 •Degagement des épaules par première rotation de 90°

Extraction fœtale – P du siege ̀ Degagement ́ © UMVF - Université Médicale Virtuelle Francophone du tronc/bras Figure 44 :

3 • Deuxieme rotation 180°

4 • Abaissement des bras le coude apparait̂ alors dans l’hystérotomie, index medius le long du bras en attelle

Extraction fœtale – P du siege ̀ Degagement ́ de la tete ̂ Manœuvre de BRACHT

• Manœuvre de Bracht +/- pression au dessus de l’hystérotomie

Extraction fœtale – P du siege ̀ Degagement ́ de la tete ̂

• Manœuvre de Mauriceau

Extraction fœtale – P du siege ̀ : Difficulté Degagement ́ de la tete ̂

• Forceps sur tête dernière • L’aide attrape les pieds du fœtus à la verticale

Presentation transverse • Incidence • L’incidence des positions transverses est de 1/500 (0,20 %).

• Étiologie • Défaut d’accommodation : la grande cause des positions transversales est la multiparité par relâchement des parois utérines et de la paroi abdominale, incapables de maintenir le foetus en position longitudinale.

• Extraction par version par manœuvre interne puis grande extraction de siège+++ • Réfléchir à la disposition du fœtus, toujours saisir le pied antérieur

Presentation transverse

Généralités

Attention à l’épaule negligée si en cours de travail, multipare

• Attention à la cause !

• Cause : malformation utérine , le placenta prævia les grossesses multiples, les obstacles prævia (myome, placenta paraevia) , les anomalies foetales (anencéphalie, hydrocéphalie), l’hydramnios, la grande prématurité, les disproportions fœto-pelviennes.

• Reflechir à l’incision cutané , utérine++++

Présentations transverses • Attention à l’incision risque de plaie fœtale++ • Utérus souvent moulé , intérêt des tocolytiques pour obtenir une relaxation de l’uterus ́ ?

• Interet ́ ̂ de la trinitrine : tocolyse tres̀ rapide obtenue en 30 à 90 secondes et breve ̀ environ 1 mn • Metabolisme ́ tres̀ rapide, pas d’effet chez le fœtus/ nouveau né ,attention action hypotensive

• Obésité

Causes maternelles

• Abdomen multicicatriciel • Uterus polymyomateux • Malformation utérine

Extraction fĹ&#x201C;tale difficile : Obesite maternelle

pour l’extraction (ventouse, forceps) si besoin. La tonicité utérine doit bien être évaluée en peropératoire car, une fois la paroi refermée, elle est beaucoup plus difficile à apprécier. Un recueil attentif des pertes doit être réalisé en péri-partum d’autant que les études montrent une élévation du risque d’hémorr agie de la délivrance chez la patiente obèse (OR = 1,71 IC 95 % : 1,20–2,44) [5]. La suture de l’aponévrose des grands droits doit être particulièr ement consciencieuse, le risque d’évent ration étant corrélé à l’importance de la pression abdominale. L’hémostase doit être soigneuse pour diminuer le risque d’hématome de paroi et de désunion. Il est préférable de réaliser des points de rapprochement sous-cutané au fil résorbable [6]. Concernant la fermeture cutanée, deux métaanalyses publiées en 2011 retrouvent un risque accru de complications pariétales (désunion ou infection) avec l’usage des agrafes en comparaison des fils [7,8]. Même si les études incluses dans ces analyses ne portaient pas uniquement sur des sujets obèses, ces conclusions invitent à favoriser l’usage des fils.

Extraction fœtale difficile : Obesite maternelle • Large incision

Fig. 1. Repères pour l’incision transversale (vue de profil) : l’incision (flèche double) est réalisée quelques centimètres en dessous de la ligne passant par les épines iliaques antéro-supérieures (ligne discontinue).

M. Béguinot et al. / Gynécologie Obstétrique & Fer

• Médiane ou transversale haute

centimètres sous cette ligne. Elle sera sus- ou sous-ombilicale en fonction du degré de distension et de ptose du tablier graisseux abdominal. En suivant ces repères, l’opérateur obtient un accès direct au segment inférieur de l’utérus. De plus, l’épaisseur du pannicule adipeux est souvent réduite dans ce territoire en comparaison de la région sus-symphysaire. Les soins de cicatrice sont facilités et la cicatrice n’appar aît pas trop « haute » lorsque la patiente est debout (ptose du tablier abdominal) (Fig. 2). Le reste de l’intervention est sensiblement

• Assistants++++

4. CON CLU SION La technique d’incision transversale, quelques centimètres en dessous d’une ligne passant par les épines iliaques antérosupérieures, apparaît comme la plus confortable en peropératoire et la plus propice à une cicatrisation de qualité.

DÉCLA RA TION D’IN T ÉRÊT S Les auteurs déclarent ne pas avoir de conflits d’intérêts en relation avec cet article.

RÉFÉREN CES

Fig. 2. Place de l’incision transversale en position debout.

[1] Bhattacharya S, Campbell DM, Liston WA, Bhattacharya S. Effect of body mass index on pregnancy outcomes in nulliparous women delivering singleton babies. BMC Public Health 2007;7:168.

[2] Wax JR. Risks and management of obesity in pregnancy: current controversies. Curr Opin Obstet Gynecol 2009;21:117–23.

Fig. [3] Wall PD, Deucy EE, Glantz JC, Pressman EK. Vertical skin incisions and 1. Repères pour l’incision transversale (vue de profil) : l’incision (flèche wound complications in the obese parturient. Obstet Gynecol double) est réalisée quelques centimètres en dessous de la ligne passant par 2003;102:952–6. les épines iliaques antéro-supérieures (ligne discontinue).

[4] Bell J, Bell S, Vahratian A, Awonuga AO. Abdominal surgical incisions and perioperative morbidity among morbidly obese women undergoing cesarean delivery. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 2011;154:16–9.

[5] Doherty DA, Magann EF, Francis J, Morrison JC, Newnham JP. Precentimètres sous cette ligne. Elle sera sus- ou sous-ombilicale pregnancy body mass index and pregnancy outcomes. Int JGynaecol Obstet 2006;95:242–7. en fonction du degré de distension et de ptose du tablier [6] Anderson ER, Gates S. Techniques and materials for closure of the graisseux abdominal. En suivant ces repères, l’opérateur abdominal wall in caesarean section. Cochrane Database Syst Rev 2004;4:CD004663. obtient un accès direct au segment inférieur de l’utérus. De [7] Tuuli MG, Rampersad RM, Carbone JF, Stamilio D, Macones GA, Odibo plus, l’épaisseur du pannicule adipeux est souvent réduite dans AO. Staples compared with subcuticular suture for skin closure after cesarean delivery: a systematic review and meta-analysis. Obstet Gynecol ce territ oire en comparaison de la région sus-symphysaire. Les 2011;117:682–90. soins de cicatrice sont facilit és et la cicatrice n’appar aît pas trop [8] Clay FS, Walsh CA, Walsh SR. Staples vs subcuticular sutures for skin closure at cesarean delivery: a metaanalysis of randomized controlled«trials. haute » lorsque la patiente est debout (ptose du tablier Am J Obstet Gynecol 2011;204:378–83.

identiq fœtale pour l utérine paroi r recueil d’autan d’hémo (OR = des gra risque abdom risque réalise résorb analyse compli des ag incluse des su des fils

4. CO

La t en des supérie toire e

DÉCL

abdominal) (Fig. 2). Le reste de l’intervention est sensiblement

Les

Extraction fœtale difficile : Uterus polymyomateux Impact des myomes sur l’accouchement

• Présentation dystocique: présentation du siège X 4, présentation transverse 4 fois plus fréquentes (CORONADO,SHEINER )

• Augmentation du risque d’anomalies de la placentation : Placenta praevia OR: 2,3 (1,7-3,1) • Dystocie La dystocie mécanique est liée à la localisation praevia du fibrome (LOPES ,CORONADO )

• Difficultés d’extraction! : reflechir à l’incision cutané , attention aux incisions transmyometriale • dans le doute MSO • Et à l’hystérotomie

Cause fœtale ou obstetricale

• Macrosomie fœtale Diabete gestationnel (incision large, aide au dégagement des épaules) • Prématurité • Placenta praevia

• Etude rétrospective: prématurés entre 23 and 34 SA. • 773 cesarienne : • 586 (75.8%) incision segmentaire inférieure transversale • 187 (24.2%) incision verticale (corporéale =134

basse= 53).

• Pas de différence significative sur l’intervalle incision naissance • Plus de transfusion après hystérotomie verticale (odds ratio: 2.17; 95% confidence interval: 1.00, 4.67) • Pas de difference en terme d’outcome • CONCLUSION: • Pas d’indication en première intention • Mais incision plus large+++ pariétale et utérine

Placenta pRaevia

Placenta praevia • Presentation dystocique ++ : • Présentation du siege X2, presentation transverse X 25 • Césarienne pour PP : Risque d’HPPX2, 20% ; traumatisme obstétricalX2. Taux d’hysterectomie d’hemostase : 1 à 15% • Prématuré 50% : • Risque d’HPP: placenta antérieur ORx3,5, incision transplacentaire ++++ • Etude Rouen 2012 Apgar lié au type d’incision verticale corporéale • Interet cartographie placentaire (échographie+++)

Placenta praevia • Ward et al : décollement et extraction partielle du placenta à travers l’hysterotomie, possible si le bord libre du placenta est proche • Matsubara et al : incision en J • Au total : En pratique essayer si possible de ne pas être transplacentaire.

• Echographie pré cesarienne toute césarienne en urgence pour metrorragie • Si incision transplacentaire: Ne pas paniquer!!! Poursuivre l’hystérotomie+++ surtout si prématurité.

• Inciser toute l’épaisseur du placenta.

• Si présentation haute , version par manœuvre interne++++

Conclusion • Réfléchir à son type d’incision (médiane, Joel-Cohen) selon ATCD et situation obstétricale (myome paraevia, placenta praevia ) • Incision cutanée suffisamment grande (macrosomie, prématurité+++) • Hystérotomie segmentaire transversale, pas trop basse, Incision agrandie au doigts • Vérification de la présentation : Connaitre et respecter la mécanique, la gestuelle obstetricale ́ : manœuvre adaptée++++ • Si difficulté d’extraction réfléchir à la cause et aux solutions: Pas d’extraction précipitée « le fœtus supporte mieux l’hypoxie que le traumatisme » • Taille de l’incision cutanée (pariétale) , agrandir l’hystérotomie ? Prématurés , pas de SI • Version par manœuvre interne++++ • Avoir à disposition forceps (spatules) +++ /ventouse