Traitement chirurgical des syndromes de loges aigus AC Masquelet, Paris Novembre 2013
Loges et hyperpression tissulaire notion de seuil d’irréversibilité
Etiologies des syndromes de loge • Ischémie (lésion artérielle) • Contusion interne (fracture..) • Contusion externe ( à distinguer de l’écrasement) • Effort physique..
Tableau clinique, diagnostic et indication chirurgicale • • • • •
Douleur spontanée Tension et gonflement Douleur provoquée (palpation, stretch) Trouble neurologique Prise de pression +
La prise de pression • Monitoring • Ploge nle: 10mmHg • Hyperpression irréversible: 40 ? • Différentielle: Pdiast – Ploge < 30
Vigilance clinique !!! • Fracture peu ou pas déplacée (tibia, radius..) • Enclouage (mécanisme ?) • Hyper pression tardive (3è-5è jour) • Localisations
Localisations • Fréquentes et connues : jambe et avantbras • Connues et peu fréquentes : épaule, bras, fesse, cuisse • Fréquentes et méconnues : pied, main, loge postérieure profonde de jambe isolée
Fracture du calcanĂŠum
La position opĂŠratoire!!!
Syndrome de loge positionnel â&#x20AC;˘ Intervention sur le rectum par voie basse
Principes généraux du traitement • Rechercher de principe une lésion vasculaire associée pour tout traumatisme • Suspecter de principe une hyperpression • Fasciotomie à ciel ouvert complète et immédiate (< 6 h) • Dans les syndromes par compression avec paralysie complète d’un nerf : associer une épineurotomie
MĂŠconnaissance de la lĂŠsion vasculaire
MĂŠconnaissance du syndrome de loge: syndrome de Volkman
MĂŠconnaissance du syndrome de loge
Lésion vasculaire méconnue, fasciotomie tardive et inadaptée
Les fasciotomies à la jambe • • • •
Kelly et Whitesides (1967): fibulectomie Mubarak et Owen (1977): 2 incisions Matsen et Krugmire (1978): 1 incision Cohen et al. (1991): dermotomie totale
Fasciotomies à la Jambe • La fasciotomie « totale » traditionnelle • La fasciotomie « totale » par voie latérale • Faut-il opérer tous les syndromes de loges ?
Fasciotomie des 4 loges par deux voies d’abord ( « les 4 en 2 »)
« Les 4 en 2 »
« les 4 en 2 »
« les 4 en 2 »
Les « 4 en 2 »
La fasciotomie « totale » par voie latérale : « les 4 en 1 » • Syndrome d’apparition post réductionnelle • État cutané médiocre • Risque d’exposition de l’ostéosynthèse et du foyer de fracture par la voie médiale
une seule voie d’abord latérale
« Les 4 en 1 »
« Les 4 en 1 »
« Les 4 en 1 »
« Les 4 en 1 »
« Les 4 en 1 »
Faut-il opérer tous les syndromes de loge ? • Le syndrome de la loge antérieure de jambe de reconnaissance tardive..? (maintien des articulations en bonne position; recherche d’un effet ténodèse ) • Les syndromes de loge par écrasement..?
Lésion vasculaire méconnue, fasciotomie tardive et inadaptée
Le syndrome de loge par écrasement:« crush syndrome » • • • •
Larrey (1812) Frankenthal (1916) Bywaters (1941) Trueta (1943)
• • • • •
Nadjafi (1977): Iran Sever (2002): Turquie Huang (2002): Chine Reis (2005): sud Liban 2010 : Haiti
Le « crush syndrome » • La lésion musculaire précède le syndrome de loge • Insuffisance rénale
La fasciotomie dans le « crush syndrome » • Augmente le saignement et la coagulopathie • Expose au sepsis et à l’amputation • N’améliore pas la défaillance rénale !
Syndrome de loge par compression
AVP: fracture du cotyle et compression de la jambe ipsilatĂŠrale (sans fracture)
Syndrome de loge par compression
Syndrome de loge par compression
Syndrome de loge par compression
Conclusion • Les aspects humain, fonctionnel et médico-légal !!