Traitement chirurgical des syndromes de loge aigus (A.C. Masquelet)

Traitement chirurgical des syndromes de loges aigus AC Masquelet, Paris Novembre 2013

Loges et hyperpression tissulaire notion de seuil d’irréversibilité

Etiologies des syndromes de loge • Ischémie (lésion artérielle) • Contusion interne (fracture..)

• Contusion externe ( à distinguer de l’écrasement) • Effort physique..

Tableau clinique, diagnostic et indication chirurgicale • • • • •

Douleur spontanée Tension et gonflement Douleur provoquée (palpation, stretch) Trouble neurologique Prise de pression +

La prise de pression • Monitoring • Ploge nle: 10mmHg • Hyperpression irréversible: 40 ?

• Différentielle: Pdiast – Ploge < 30

Vigilance clinique !!!

• Fracture peu ou pas déplacée (tibia, radius..)

• Enclouage (mécanisme ?)

• Hyper pression tardive (3è-5è jour) • Localisations

Localisations • Fréquentes et connues : jambe et avantbras • Connues et peu fréquentes : épaule, bras, fesse, cuisse • Fréquentes et méconnues : pied, main, loge postérieure profonde de jambe isolée

Fracture du calcanĂŠum

La position opĂŠratoire!!!

Syndrome de loge positionnel â&#x20AC;˘ Intervention sur le rectum par voie basse

Principes généraux du traitement • Rechercher de principe une lésion vasculaire associée pour tout traumatisme • Suspecter de principe une hyperpression • Fasciotomie à ciel ouvert complète et immédiate (< 6 h) • Dans les syndromes par compression avec paralysie complète d’un nerf : associer une épineurotomie

MĂŠconnaissance de la lĂŠsion vasculaire

MĂŠconnaissance du syndrome de loge: syndrome de Volkman

MĂŠconnaissance du syndrome de loge

Lésion vasculaire méconnue, fasciotomie tardive et inadaptée

Les fasciotomies à la jambe • • • •

Kelly et Whitesides (1967): fibulectomie Mubarak et Owen (1977): 2 incisions Matsen et Krugmire (1978): 1 incision Cohen et al. (1991): dermotomie totale

Fasciotomies à la Jambe • La fasciotomie « totale » traditionnelle • La fasciotomie « totale » par voie latérale • Faut-il opérer tous les syndromes de loges ?

Fasciotomie des 4 loges par deux voies d’abord ( « les 4 en 2 »)

« Les 4 en 2 »

« les 4 en 2 »

« les 4 en 2 »

Les « 4 en 2 »

La fasciotomie « totale » par voie latérale : « les 4 en 1 » • Syndrome d’apparition post réductionnelle • État cutané médiocre • Risque d’exposition de l’ostéosynthèse et du foyer de fracture par la voie médiale

une seule voie d’abord latérale

« Les 4 en 1 »

« Les 4 en 1 »

« Les 4 en 1 »

« Les 4 en 1 »

« Les 4 en 1 »

Faut-il opérer tous les syndromes de loge ?

• Le syndrome de la loge antérieure de jambe de reconnaissance tardive..? (maintien des articulations en bonne position; recherche d’un effet ténodèse ) • Les syndromes de loge par écrasement..?

Lésion vasculaire méconnue, fasciotomie tardive et inadaptée

Le syndrome de loge par écrasement:« crush syndrome » • • • •

Larrey (1812) Frankenthal (1916) Bywaters (1941) Trueta (1943)

• • • • •

Nadjafi (1977): Iran Sever (2002): Turquie Huang (2002): Chine Reis (2005): sud Liban 2010 : Haiti

Le « crush syndrome » • La lésion musculaire précède le syndrome de loge • Insuffisance rénale

La fasciotomie dans le « crush syndrome » • Augmente le saignement et la coagulopathie • Expose au sepsis et à l’amputation • N’améliore pas la défaillance rénale !

Syndrome de loge par compression

AVP: fracture du cotyle et compression de la jambe ipsilatĂŠrale (sans fracture)

Syndrome de loge par compression

Syndrome de loge par compression

Syndrome de loge par compression

Conclusion • Les aspects humain, fonctionnel et médico-légal !!