Uit balans

Uit balans Verpleegkundig handelen bij borderline patiënten die gebruik maken van een bed‐op‐recept

Martin Naastepad

Uit balans Verpleegkundig handelen bij borderlinepatiënten die gebruik maken van een bed-op-recept Martin Naastepad, GGZ verpleegkundig specialist in opleiding

Een leven zonder zorgen. Het is voor niemand weggelegd. Iedereen krijgt vroeg of laat tegenslagen te verwerken. Bij mensen die keer op keer veranderingen, crisissen of mislukkingen doormaken kan sprake zijn van persoonlijkheidsproblematiek.

De landelijke dag psychische gezondheid stond 2006 met de pakkende slogan ‘samen zoeken naar balans’, in het teken van de borderline persoonlijkheidsstoornis (BPS). Op deze dag werd in het bijzonder stil gestaan bij de huidige inzichten in de behandelbaarheid van de stoornis. Hoewel er nog geen gouden standaard bekend is voor de behandeling van borderlinepatiënten (Van Meekeren, 2000a), zijn de eerste resultaten van onderzoeken naar de effecten van psychotherapie hoopvol. De dialectische gedragstherapie van Linehan (2006) was de eerste vorm van psychotherapie met wetenschappelijke onderbouwing. Uit het eerste Nederlandse vergelijkend effectonderzoek tussen twee intensieve en langdurige vormen van psychotherapie blijkt een positief behandelperspectief (Giesen-Bloo, 2006). Zo is bij de Schema focused therapy na drie jaar ongeveer 45 procent, en na vier jaar 52 procent van de patiënten volledig hersteld van de borderlinestoornis. Na vier jaar herstelt een derde van de patiënten bij transference focused psychotherapy.

Er gloort dus hoop aan de horizon voor de borderlinepatiënt. Maar behandeling is intensief en langdurig en ondanks de hoop op herstel van de stoornis blijven crisissen onvermijdelijk. In de multidisciplinaire aanpak leveren verpleegkundigen een aanzienlijke bijdrage in de behandeling.

In dit artikel wordt de ‘Bed-op-recept’ (BOR) beschreven vanuit de verpleegkundige praktijk. Daarbij zullen praktische verpleegkundige interventies aan bod komen. Eerst volgt een beschrijving van de epidemiologie en kenmerken van de borderline persoonlijkheidsstoornis. Daarna wordt een beeld geschetst van het wankele evenwicht dat de patiënt heeft en de afwegingen die de behandelaar maakt voor een opname. De BORregeling zal worden uitgelegd. Bejegening, verpleegkundige diagnostiek en handvatten voor interventies volgen daarna. Tot slot zal het effect van de BOR-regeling aan bod komen.

Epidemiologie en kenmerken van borderlinepatiënten In Nederland zijn naar schatting tussen de 150.000 en 200.000 borderlinepatiënten (Ingenhoven & Van den Brink, 1994). Bij patiënten in behandeling wordt de diagnose drie tot viermaal vaker gesteld bij vrouwen (Skodol, et al, 2002). De man-vrouw ratio onder de bevolking is echter minder duidelijk. Een verklaring hiervoor is mogelijk dat mannen vaker

met de politie en de verslavingszorg in aanraking komen. De stoornis komt vaker voor bij lagere sociale klassen en mensen met een lager opleidingsniveau (Torgersen, et al, 2001).

Veel patiënten herstellen van de stoornis bij een natuurlijk beloop. Bij vijfenzeventig procent nemen de klachten na hun vijfendertigste of veertigste geleidelijk af. Ongeveer negentig procent van de patiënten kan normaal functioneren na hun vijftigste (Paris & Zweig-Frank, 2001).

De term ‘borderline’ is slecht gekozen en doet eigenlijk geen recht aan de problemen waar de patiënt mee kampt. De stoornis voor het eerst in 1921 beschreven in de theorie van Moore dat de pathologie op de grens tussen psychose en neurose ligt (Paris, 2003; Ingenhoven & Van den Brink, 1994).

Het is een groep patiënten die langdurig een groot appel doet op hun omgeving en de gezondheidszorg. Hierdoor kan het aantal betrokkenen bij een patiënt al snel vervijfvoudigen. Door hulpverleners worden borderlinepatiënten vaak gezien als lastig, manipulerend, grensoverschrijdend, onbetrouwbaar en dwingend. Patiënten hebben vaak een instabiel leven met seksueel risicovol gedrag, drugsgebruik en eetstoornissen.

Impulsiviteit, angst, wisselvalligheid en prikkelzoekend gedrag maakt de hen overgevoelig voor crisissen (Van Luyn, 2001).

Uit balans Patiënten met een borderline persoonlijkheidsstoornis raken regelmatig in crisis. Crises zijn situaties waarin de patiënt buiten zijn reguliere afspraken een dringend beroep doet op de hulpverlening en familie. Vaak gaan de crises over een combinatie van drie factoren: een onverwachte gebeurtenis, dreigend gevaar of een overbelast steunsysteem (Van Luyn, 2001).

Het borderline waarmerk is volgens Bosch et al (2001) de parasuïcide. Het destructieve of zelfverwondende gedrag komt voor bij zestig tot zeventig procent van de borderlinepatiënten (Gunderson, 2001). Volgens Brown, Comtols & Linehan (2002) is parasuïcidaliteit vaak een manier van controle houden over het leven of om te ontsnappen aan de pijn. Gedachten aan suïcide, ook wel suïcidale ideaties genoemd, dienen serieus genomen en besproken te worden. Veel borderlinepatiënten zijn namelijk chronische suïcidaal en behouden hun gedachten ook na opname. Het is echter niet bekend of suïcidale patiënten veiliger zijn tijdens een opname. Behandelen en begeleiden betekent dus het accepteren van een zeker suïciderisico. Uiteindelijk suïcideert één op de tien borderlinepatiënten zich (Paris, 2003, p.68). Het is daarom te begrijpen dat hulpverleners vaak twijfelen over een opname.

De Amerikaanse richtlijn voor de behandeling van borderlinepatiënten stelt dat het opnemen van borderlinepatiënten beter voorkomen kan worden (American Psychiatric Assosiation, 1994). Als borderlinepatiënten worden opgenomen is er een groot risico op regressie, hospitalisatie, suïcidale gedachten en de daaruit voortkomende schade ten gevolge van de geneeskundige ingreep (iatrogene schade). Dit betekent niet dat patiënten nooit opgenomen worden. Korte, geregisseerde opnames zijn vaak een onderdeel van het crisismanagement bij een ambulante behandeling. Daarnaast kan een opname worden ingezet om specifieke behandeldoelen te behalen of om acuut gevaar te couperen. Crises zijn onvermijdelijk dus moet erop geanticipeerd worden. Patiënt, hulpverlening en naaste omgeving moet weten wat er te verwachten is. Volgens Dawson en MacMillan (1993) ontstaan namelijk de ergste en gevaarlijkste gedragingen zelfs dankzij, en niet ondanks, de interacties tussen borderlinepatiënten en GGZ–instellingen. De beste aanpak is een goede werkrelatie waarbij de crises niet tot centraal doel gemaakt worden (Van Meekeren, 2000b).

Crisismanagement kan worden vastgelegd in een behandelcontract. Onderdelen hierin zijn een crisissignaleringsplan, BOR-regeling en dagstructurering. Een crisissignaleringsplan kan voortijdig ingrijpen mogelijk maken bij oplopende spanning. Crises worden voorkomen of zijn minder heftig. Volgens Van Meekeren (2000b) geeft het crisissignaleringsplan de patiënt houvast en stimuleert het de zelfredzaamheid.

Bed-op-recept Een veel gebruikte term in de GGZ is het ‘Bed-op-recept’ (BOR). Er zijn verschillende varianten op dit begrip die globaal dezelfde betekenis hebben. Enkele voorbeelden hiervan zijn het ‘crisisbed’, ‘klinisch bed’, ‘strippenkaartcontract’ en ‘borderline in kliniek’. Een bedop-recept is te definiëren als een korte opname in een voorziening van een algemeen psychiatrisch ziekenhuis, waarbij er afspraken tussen de behandelaar en patiënt zijn gemaakt over de frequentie en duur van de opname. Het doel van de BOR-regeling is het voorkomen van crises. De patiënt wordt verantwoordelijk gemaakt voor zijn gedrag en leert zijn zelfcontrole te vergroten. De bedoeling is dat crisissen worden voorkomen of minder hoog oplopen. Ook zorgt de regeling voor een vermindering van het aantal contacten met de GGZ doordat de zelfredzaamheid van patiënten wordt vergroot. Dawson en MacMillan (1993) raden aan verwachtingen hierbij reëel te houden.

De BOR-regeling wordt in Nederland toegepast bij patiënten die in deeltijdbehandeling zijn.

De behandelaar stelt met de patiënt de voorwaarden voor de BOR-regeling. Soms is vooraf een opname van één dag nodig voor kennismaking, intake, lichamelijk onderzoek, afspraken en het maken van een crisissignaleringsplan. Het afspreken van de regeling is maatwerk en varieert per persoon. Zo kan er bij het afspreken van de frequentie van opnamen worden gekozen deze niet te limiteren. Vaak wordt een opnameduur afgesproken tussen vierentwintig uur en vier dagen.

De BOR-opnames vinden bij voorkeur plaats op dezelfde locatie. Hierdoor raakt de patiënt vertrouwd met de omgeving en verpleegkundigen die voorspelbaar reageren. De afdeling kan zo een veilige haven vormen waardoor de patiënt tot rust kan komen.

De behandelaar is samen met de patiënt verantwoordelijk voor aanmelding en blijft tijdens opname contact houden. Therapie moet niet onderbroken of beëindigd worden als de patiënt in een crisis verkeert (Van Meekeren, 2000b). Ook de therapie of dagbesteding wordt buiten de afdeling aangeboden. Dit om het contact met de GGZ te minimaliseren. In het intakegesprek met de verpleegkundige wordt de aanleiding van en het nemen van het besluit tot opname besproken. Er worden samen met de patiënt doelen gesteld die haalbaar zijn binnen de duur van de opname. Aan het einde van de opname wordt deze geëvalueerd.

Bij het niet nakomen van afspraken, (auto)agressie of het overschrijden van afdelingsregels is het belangrijk om de BOR-regeling inhoudelijk te evalueren met de patiënt en behandelaar.

Verpleegkundig handelen Verpleegkundigen maken samen met de patiënt een verpleegplan. Hierin worden doelen, interventies en verwachte resultaten vastgelegd. Per opname in de BOR-regeling kan er een andere aanleiding zijn voor het uit balans raken. De dan vaak massaal beleefde onmacht is op te delen in concrete deelproblemen. Hierin is van belang dat de verpleegkundige prioriteit aanbrengt en samen met de patiënt onderzoekt wat de mogelijkheden zijn.

Bij oplopende stress neemt het risico op destructief of (para)suïcidaal gedrag toe. In het verpleegplan worden ook afspraken vastgelegd over grenzen die aan de BOR-opname zijn verbonden.

Bejegening Volgens Dawson en MacMillan (1993) zijn borderlinepatiënten als competente volwassenen te bejegenen. Verder stellen de auteurs een grondhouding voor waarin de verpleegkundige beschikbaar is voor patiënt, zich niet uit de tent laat lokken, eenduidig is en de autonomie van de patiënt respecteert. Het helpt om een BOR opname eenduidig en voorspelbaar te houden. Crisisinterventie vraagt om een begrenzend kader, een flexibele houding van hulpverleners en specifieke interventies.

Verpleegkundige interventies Borderlinepatiënten hebben dus speciale behoeften in hun contact met hulpverleners. De verpleegkundige geeft tijdens een BOR-opname patiënten de steun die dagelijks functioneren mogelijk maakt. Over de interventies waarmee een verpleegkundige de borderlinepatiënt kan ondersteunen is geen handleiding voorhanden. Townsend (1999) heeft voor de psychiatrisch verpleegkundige praktijk standaardverpleegplannen geschreven aan de hand van de verpleegkundige diagnosen van de NANDA (North American Nursing Diagnosis Association, 2004). Het verpleegplan is vanuit deze standaarden te vertalen naar een persoonlijk plan dat bij de patiënt past.

Omdat een borderlinepatiënt tijdens een BOR-opname om duidelijkheid en structuur vraagt is overeenstemming binnen het verpleegkundige team en de patiënt wel van belang. Bij het maken van verpleegplannen is het belangrijk om hier gedegen te werk te gaan. Het plan moet voor de patiënt en verpleegkundige een blauwdruk zijn over de wederzijdse verwachtingen ten tijde van crises. Hoewel ook hier evalueren en bijstellen van het verpleegplan een onderdeel moet zijn van het verpleegkundige proces, vormen continue wijzigingen een bedreiging in de voorspelbaarheid van de opname.

Eerdere ervaringen van de hulpverleners en de patiënt zijn een belangrijke bron van nuttige interventies. Ook kunnen elementen van de psychotherapeutische behandelingen worden opgenomen als interventie tijdens een BOR-opname.

Patiënten die worden opgenomen via een BOR-regeling geven vaak aan dat de aanleiding voor de disbalans ligt op de gebieden van ‘voelen’, ‘waarnemen’ en ‘omgaan met’. De North American Nursing Diagnosis Association (NANDA) heeft op deze menselijke reactiepatronen verpleegkundige diagnosen gedefinieerd. Hieronder worden kenmerkende verpleegkundige interventies (Van Luyn, 2001; Townsend, 1999) benoemd die toepasbaar zijn bij een BOR-opname.

Angst (hevig tot panisch) Definitie: een vaag, onbehagelijk gevoel met een voor de betrokkene meestal niet specifieke of onbekende bron (NANDA, 2004). Bij een angstige patiënt helpt het stellen van eenvoudige vragen. Dit helpt de patiënt om zich te oriënteren. De patiënt kan het gevoel krijgen in de steek te worden gelaten bij het wisselen van de dienst. Zorg voor een goede overdracht van de patiënt waarbij objectconstantie bereikt wordt. Daarnaast is het van belang om de patiënt met het hele team te begeleiden. Dit voorkomt fixatie en bevordert de autonomie. Als een patiënt zich verliest in zijn gevoel zijn eenvoudige correcties afdoende (Townsend, 1999).

Disfunctionele rouw Definitie: uitgebreid, niet succesvol gebruik van verstandelijke en emotionele reacties die na de ervaring van een verlies normaal door individuen worden gebruikt bij het verwerkingsproces en de aanpassing van het zelfbeeld (NANDA, 2004). Een geëmotioneerde patiënt heeft de meeste baat bij ventilerende gesprekken, waarna begrip en nuancering mogelijk is.

Inadequate sociale interactie

Definitie: de toestand waarin een individu in onvoldoende mate of overdadige mate of met ondoelmatige kwaliteit deelneemt aan de sociale omgang (NANDA, 2004). In de communicatie met borderlinepatiënten is het belangrijk alert te zijn op het betrekkingsaspect. Hierbij valt te denken aan het tonen van begrip, valideren en transparantie over eigen intenties. Patiënten die niet in behandeling zijn kunnen tijdens een crisis gemotiveerd worden om hulp te starten of op te pakken. Langdurig zwijgen is contraproductief. Het vergroot het risico dat de patiënt er een negatieve kleuring aan geeft vanuit zijn negatieve gevoelens over zichzelf en de situatie (Van Luyn, 2001).

Geringe zelfachting Definitie: al dan niet rechtstreeks geuite negatieve zelfbeoordeling/ gevoelens over zichzelf of eigen vermogens (NANDA, 2004). Borderlinepatiënten hebben een matig reflectief vermogen. Het helpt om verbanden tussen emoties en actuele gebeurtenissen aan te brengen. Het vragen naar acties en houding in vergelijkbare crises zet de patiënt aan het denken en stelt hem in staat om vragen te formuleren. (para)Suïcidaliteit Definitie: Beperking in het eigen veiligheidsbesef met als risico zelfdoding (Vossen, 1999).

Parasuicidaliteit is voor veel borderlinepatiënten een manier om stress te reguleren. Het is dan ook niet altijd te voorkomen ondanks gemaakte afspraken. Interventies zullen gericht moeten zijn op het ontladen of afleiding van de stress. Sublimeren ofwel het omzetten van destructief gedrag naar gezond gedrag is zinvol als afleiding tegen de stressende suïcidale gedachten en dreigend impulscontrole verlies. Het aanbieden van kleine creatieve activiteiten of korte opdrachten kan spanningsreducerend werken.

Effectiviteit van de BOR Er is over de effectiviteit van het bed-op-recept nog weinig bekend. In een recent onderzoek werd een afname van opnamedagen van 50 naar 11 dagen per patiënt geconstateerd. En maakte patiënten steeds minder gebruik van een bed-op-recept.

Patiënten meldden in het onderzoek een afname in het voorkomen van crises (Van Meekeren et al, 2006).

Samenvatting Het bed-op-recept is een goed instrument in de behandeling van borderlinepatiënten. Het helpt om langdurige opnamen te voorkomen en de werkrelatie tussen patiënt, therapeut, behandelaar en verpleegkundige gezond te houden. De patiënt heeft met een BOR-regeling de mogelijkheid om crises door te maken met behoud van autonomie.

Van belang is dat bij de onderzoeken naar de effectiviteit van psychotherapeutische behandelingen ook de effecten crisisinterventies op klinische opnames worden onderzocht.

Het onderzoek dat door Koekkoek (2006) momenteel verricht wordt naar de effecten van verpleegkundige interventies bij borderlinepatiënten is een goede ontwikkeling. Begin 2007 zal er een richtlijn verschijnen voor de multidisciplinaire aanpak van persoonlijkheidsstoornissen. Voor verpleegkundigen is het van belang om aansluiting te zoeken bij de diverse therapievormen en daar elementen mee te nemen naar de afdeling.

Referenties American Psychiatric Association, 1994. Diagnostic and statistical manual of mental disorders (4th ed.).Washington: American Psychiatric Press.

Bosch, L.M.C. van den, M.M. Linehan, L.A.Dimeff, 2001, Dialectische gedragstherapie: een bondige, geïntegreerde behandeling van patiënten met een borderline persoonlijkheidsstoornis.

In: Handboek integratieve psychotherapie; VII: 1 1-30. Leusden: De Tijdstroom.

Brown, M.Z., K.A. Comtols, M.M. Linehan, 2002. Reasons for suicide attempts and nonsuicidal self-injury in women with borderline personality disorder. Journal of Abnormal Psychology, 111;1: 198-202.

Bulechek, G.M., J.C. McCloskey, 1998. Verpleegkundige interventies. Utrecht: De Tijdstroom Professioneel.

Dawson, D. & H.L. MacMillan, 1993. Relationship management of the borderline patient: from understanding to treatment. New York: Brunner/Mazel Inc. Gunderson, J.G., 2001. Borderline Personality Disorder: A Clinical Guide. Washington: American Psychiatric Press.

Hoeven, B. van der, E. van Meekeren, E. Koomen, april 2006. Crisismanagement bij patiënten met een borderline persoonlijkheidsstoornis. Maandblad Geestelijke Volksgezondheid, 61;4: 313–322.

Ingenhoven, T., W. van den Brink, 1994. Borderline persoonlijkheidsstoornis: diagnostische en epidemiologische aspecten. In: J.J.L Derksen, H. Groen (red.), Handboek voor de behandeling van borderlinepatiënten. Utrecht: De Tijdstroom Professioneel.

Koekkoek, B., augustus 2004. Tussen afwijzing en houdgreep: over het verplegen van borderline-cliënten op een gesloten opnameafdeling. Psychopraxis, 6: 130-136.

Linehan, M.M., 2006. Borderline Persoonlijkheidsstoornis. Handleiding voor Training en Therapie.

Lisse: Swets en Zeitlinger).

Luyn, B. van, 2001. Crisisinterventie bij borderline patiënten. Directieve therapie, 21: 286–307.

Meekeren, E. van, 1996. 'Alles of niets'. Informatie en adviezen voor patiënten en betrokkenen, betreffende: de borderlinestoornis. Utrecht: Cliëntenbond; of Utrecht: Stichting Labyrint/In Perspectief.

Meekeren, E. van, 2000a. De regievoering in de behandeling van borderlinepatiënten; context en eenheid van behandeling. Directieve therapie, 20;3: 216-228.

Meekeren, E. van, 2000b. Goed klinisch handelen bij borderlinepatiënten. Maandblad Geestelijke Volksgezondheid, 11: 976-992.

North American Nursing Diagnosis Association, 2004. NANDA Verpleegkundige diagnoses: Definities en classificatie 2003-2004. Houten: Bohn Stafleu van Loghum.

Paris J, H., Zweig-Frank, 2001. A 27 year follow-up of patients with borderline personality disorder. Compr Psychiatry II, 42;6: 482-487.

Paris, J., 2003. Personality disorders over time. Washington: American Psychiatric Press.

Pinxteren, I. van, M. Johnson, M. Maas, 1999. Verpleegkundige zorgresultaten. Utrecht: De Tijdstroom Professioneel.

Skodol A.E., J.G. Gunderson, B. Pfohl, T.A. Widiger, W.J. Livesley, L.J. Siever, 2002. The borderline diagnosis. I: Psychopathology, comorbidity, and personality structure. Biological Psychiatry, 51;12: 936-950.

Townsend, M.C., 1999. Verpleegkundige diagnostiek in de psychiatrie: een handleiding voor het maken van een verpleegplan. Utrecht: De Tijdstroom Professioneel.

Torgersen S., E. Kringlen, V. Cramer, 2001. The prevalence of personality disorders in a community sample. Arch Gen Psychiatry, 58: 590-596.

Vossen, M.-L., 1999. Standaardverpleegplannen voor de geestelijke gezondheidszorg: het proces en het product. Utrecht: De Tijdstroom Professioneel.

Ongepubliceerd Giesen-Bloo, J.H., 2006. Project: Poliklinische behandeling van Borderline Persoonlijkheidsstoornis: cognitieve gedragstherapie versus psychoanalytische psychotherapie. Een multicenter trial.

Koekkoek, B., 2006. Project: Aanbevelingen voor verpleegkundige interventies bij de borderlinepersoonlijksheidsstoornis ten behoeve van multidisciplinaire richtlijnontwikkeling persoonlijkheidsstoornissen in de GGZ.