AIDID marzo 2008 by giuseppe lentini

Trimestrale di informazione dell’Associazione Italiana Diabetici Anno XIV n°1 - Gennaio-Marzo 2008 Spedizione in abbonamento postale - 45% - Art.2, comma - Legge 622/96 - Filiale di Roma

Le ulcere cutanee croniche al congresso Aiuc

ono numerose le cause che in Italia stanno portando ad un vistoso aumento del dramma delle ulcere cutanee croniche. Particolare interesse riveste pertanto il II Congresso Interregionale AIUC “Conoscere l’Ulcera” che si terrà, sotto il patrocinio dell’A.I.D., l’Associazione Italiana per la Difesa degli Interessi dei Diabetici, presso la Sala Polivalente di Volpino (TO), dal 09 al 10 Maggio 2008. I relatori sono stati scelti tra professionisti che hanno maturato anni di esperienza sia in ambito lavorativo sia nella ricerca che nella formazione, e a fronte dell’alto contenuto scientifico del programma si prevede la partecipazione di circa 450 addetti ai lavori. L’AIUC continua la sua attività formativa e divulgativa nel campo del trattamento delle ulcere cutanee portando avanti come obiettivo del Congresso quello di fornire agli operatori le novità scientifiche in merito alla prevenzione ed al trattamento delle Lesioni Cutanee Croniche garantendo una formazione fondata sulle più moderne evidenze scientifiche. Il “Congresso Interregionale AIUC Piemonte– Liguria–Valle d’Aosta” rappresenta per l’Associazione un momento di grande consapevolezza, essendo il tema della conoscenza, il filo condutsegue a pag. 2

Il diabete, questo sconosciuto…

Danièle Comparon

E’ con sgomento e incredulità che abbiamo appreso della morte di una giovane calabrese Angela S. di soli 23 anni, incinta da due mesi, che era affetta da diabete ma che si considerava solo “depressa”

ngela è deceduta nell’ospedale di Polistena dove era stata trasferita il giorno prima, in stato di coma, da una clinica di Cinquefrondi. Sua madre accusa: “continuavano a dire che era de-

pressa mentre in realtà aveva un tasso glicemico altissimo. Il caso si ripete… Infatti pochi anni fa successe la stessa segue a pag. 2

All’interno BUON COMPENSO pag.3

- BCD: slogan ma non solo

STUDI & RICERCHE pag.5

pag.6

- Nuovi antidiabetici che facilitano un calo di peso - Il pericoloso “fai da te” delle donne col diabete - Londra punta sul trapianto di insule - Una proteina contro la retinopatia

GENETICA pag.7

- Scoperto il gene che “brucia” i grassi - Centenari, e perché no? La longevità non è genetica

ALIMENTAZIONE pag.9

- Il diabete tra farmaci e alimentazione - Guadagnare in salute con “I cinque colori del benessere”

DIZIONARIO – scheda n.1 pag.11 - Da questo numero il giornale A.I.D.I.D. propone il suo dizionario del diabete. Un prontuario con tutti i termini dalla A alla Z che ogni persona che vive in diretta con questa patologia -diabetici e parenti- deve conoscere. In ogni numero del giornale, ci sarà una scheda che darà il significato di alcuni termini con l’approfondimento di uno di essi. Questa fiche potrà essere ritagliata e formare, insieme alle altre, un libretto da tenere a portata di mano.

LIBRI pag.15 - “Dall’obesità al diabete” - “Diabete” - “Gestione integrata del diabete”

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cosa ad Anzio, quando Silvia L. morì dopo una fulminea crisi iperglicemica provocata da un’assunzione esagerata di camomilla zuccherata e gelati che, a parere del medico, doveva “tirarla su” perché i suoi sintomi erano tipici di chi “soffre il caldo ed è affetto

Riappare un termine tremendo: malasanità da crisi ansiosa”. Commissioni d’inchiesta, tonnellate di carta e di discorsi diranno la loro su come si sono svolti i fatti e chi deve assumersene la responsabilità. Comunque resta il fatto che, come un pugno nello stomaco, apprendiamo che giovani vite vengono strappate ai propri affetti per pressappochismo; riappare un termine tremendo: malasanità. Dare la colpa a qualcuno ha spesso una funzione catartica: si tenta così di allontanare la colpa da noi stessi. Di

fronte ad episodi di malasanità, secondo me, non dobbiamo fermarci alla rabbia o a considerazioni di disappunto, indignazione, dolore per poi adagiarci ad un’addolorata rassegnazione. Le nostra risposte dovrebbero sempre tendere, in modo costruttivo, alla ricerca di un miglioramento. Di fronte al termine “malasanità” possiamo fare varie considerazioni: “la medicina non è infallibile…”, “il sistema sanitario (specie a Sud) è carente e poco controllato…” ecc…

Sia Angela che Silvia non sapevano di essere affette dal diabete Vorrei invece qui, sottoporvi una mia riflessione: non possiamo essere che grati al progresso scientifico e anzi ci rendiamo conto di quanto meraviglioso sia, quando viene applicato alla nostra salute. Però quante volte ci capita di ricordare con nostalgia il vecchio medico

condotto che, grazie alla sua esperienza aveva sviluppato un magnifico fiuto professionale. In funzione del tipo di paziente, tenendo conto di elementi sia fisici che psicologici, il medico tracciava un quadro spesso veritiero. Quanto sarebbe bello se il progresso scientifico fosse utilizzato non in sostituzione ma a conferma o smentita di questo quadro! E’ quanto spesso invece un medico si appoggia sull’imponderabilità della sua visita specialistica e sulla sua non dico insicurezza ma incertezza e non pronuncia alcuna diagnosi prima di visionare un referto che scientificamente provi l’esistenza di una patologia. Il problema della malasanità si trova così stretto in una forbice: da una parte non possiamo pretendere ma solo sperare che ci siano sempre meno errori di diagnosi e d’altra parte siamo di fronte alla pericolosa tendenza, da parte dei medici, di affidarsi talmente alle prove scientifiche, da mettere a rischio le loro capacità critiche e il loro senso di responsabilità. segue a pag. 3

AGENDA Le ulcere... : da pag. 1

tore di un evento che diviene fulcro per lo scambio dei risultati fra i massimi esponenti in ambito medico ed infermieristico, uniti in un sodalizio collaborativo che vede al centro il paziente e la sua realtà umana e sociale. Grazie ad un sapere efficace, efficiente e condiviso, è possibile disegnare piani assistenziali congiunti in modo da gestire la patologia ulcerativa cutanea al meglio, ottimizzando le risorse e destinando ad ogni paziente il setting di cura più appropriato: da queste riflessioni nascono • Cagliari, 5 Aprile 2008 Il Diabete Mellito Di Tipo 1. Oltre il futuro Auditorium Banca CIS - Viale Bonaria • Pistoia, 5 Aprile 2008 Il Diabete dalla "A alla Z": giochiamo insieme Sala Riunioni - Padiglione Lazzareschi - Ospedale di Pistoia • Montecchio Maggiore (VI), 10 Aprile 2008 Occhio e diabete Tel e Fax: 0444492500

le sessioni congiunte multiprofessionali in cui medici ed infermieri si confrontano ponendo sui piatti della • Volpiano (TO) Sala Polivalente, 09 – 10 Maggio 2008 “CONOSCERE L’ULCERA” II Congresso Interregionale A.I.U.C. Piemonte – Liguria – Valle d’Aosta Segreteria Organizzativa: Centro Congressi Internazionale s.r.l. – C.so Bramante 58/9 10126 Torino Tel.: 011/2446915-6 - Fax: 011/2446900 e.baccalaro@congressiefiere.com elisa.macri@congressiefiere.com

bilancia aspetti terapeutici ed assistenziali insieme; ma non solo, le discipline si incontrano allineando la realtà ospedaliera e quella territoriale all’interno di un percorso circolare in cui l’ospedale diviene soluzione per l’acuzia ed il territorio monitoraggio della cronicità e gestione del post acuto. • Milano, 12 Aprile 2008 - Ore 15.00 Le novità terapeutiche Incontro con il dr. Luca Falqui Presso Antares Hotel Concorde – Viale Monza 132 – Milano MM1 Turro • Genova, 15 Aprile 2008 - ore 15,30 Nuove Terapie - Diabete tipo 1 e tipo 2; Accettazione della malattia: il ruolo dello psicologo presso Centro Civico Buranello Via Daste, 8a Ge-Sampierdarena segue a pag. 4

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Dico senso critico e responsabilizzazione dei medici ma sicuramente, almeno per quanto riguarda il diabete, dovrei dire anche di noi profani. Infatti, per accertare la presenza del diabete in una persona, la prova scientifica è semplice: basta un’analisi del sangue… ma il fatto che il malato soffra spesso sintomi “banali” come depressione, ansia, senso di soffocamento, che possono essere

sentiti anche da persone in perfetta salute, rende questa malattia subdola e pericolosissima. Non per niente sia

Non solo il medico ma anche il paziente ( o la sua famiglia ) deve acquisire un senso di responsabilità

Angela che Silvia non sapevano di essere affette dal diabete. Ecco quindi che ci accorgiamo che non solo il medico ma anche il paziente ( o la sua famiglia ) deve acquisire un senso di responsabilità e non banalizzare mai i sintomi. Questo, per tutti noi, è un problema culturale ed è un problema di sensibilizzazione nei confronti di una patologia quale il diabete che pur essendo molto pericolosa e diffusa, non rientra ancora tra le malattie valutate e temute a sufficienza.

BCD: slogan ma non solo Con la campagna di sensibilizzazione “BCD - Informati, Alleati, Protetti” cominciano, su tutto il territorio nazionale, i sei mesi di mobilitazione contro il pericolo diabete. gratuitamente l’analisi della glicemia e, per la prima volta disponibile nelle piazze per le persone con diabete, il controllo dell’emoglobina glicata: l’insieme dei due valori rappresenta oggi il mezzo più efficace per affermare che il diabete è controllato. Sei mesi di mobilitazione che vogliono mettere in primo piano il pericolo diabete. Nei prossimi 25 anni, infatti, 380 milioni di persone nel mondo saranno esposte allo sviluppo del diabete. Una patologia non soltanto in aumento ma che colpisce sempre più bambini e adolescenti e, del resto, il 22% dei ragazzi è in soprappeso e il 7% è obeso. Dallo studio retrospettivo, condotto da SIMG (Società Italiana di Medicina Generale) e dall’Istituto di ricerca Health Search su una popolazione di 400 medici di famiglia sparsi su tutto il territorio italiano, il 44% dei pazienti

re sole lettere, B-C e D, per un obiettivo molto ambizioso. Infatti il Buon Compenso del Diabete non è solo uno slogan, rappresenta invece la volontà, oltre che l’esigenza e l’urgenza, di sensibilizzare tutta la cittadinanza di fronte al pericolo diabete. Si tratta di creare una nuova coscienza che permetta di

Si tratta di creare una nuova coscienza che permetta di combattere una malattia che l’Onu ha definito “preoccupante per il futuro dell’umanità”

combattere una malattia che l’Onu ha definito “preoccupante per il futuro dell’umanità”. La Campagna BCD - Informati, Alleati, Protetti – ha quindi preso il via, promossa da IDF (International Diabetes Foundation) attraverso le affiliate SID (Società Italiana di Diabetologia), AMD (Associazione Medici Diabetologi) e le Associazioni di Pazienti FAND e AID e patrocinata dal Ministero della Salute. Dal 7 marzo e per i prossimi sei mesi, 20 tra le piazze più importanti delle maggiori città italiane saranno visitate dall’Unità Mobile del Buon Compenso del Diabete, allestita al suo interno come un vero e proprio ambulatorio dove medici SID e AMD e infermieri OSDI, garantiranno alla popolazione la possibilità di effettuare

Per la prima volta disponibile nelle piazze per le persone con diabete, il controllo dell’emoglobina glicata ha un unico controllo annuale dell’emoglobina glicata e solo il 30% delle persone con diabete raggiunge lo standard minimo di due controlli l’anno. C’è quindi ancora molto da fare per migliorare il compenso della patologia diabetica, ossia il controllo della glicemia ma anche dei fattori di rischio associati, come l’ipertensione segue a pag. 4

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BCD... : da pag. 3

o l’iperlipidemia. Questa campagna mira a favorire la nascita di una nuova consapevolezza del pericolo diabete.

Perché solo così si potrà sperare di riequilibrare tutta una serie di tasselli che compongono il puzzle rappresentato dal nostro organismo. Bisogna ridare armonia ai rapporti peso/altezza e alimentazione/esercizio fisico; mettere sotto controllo pressione arteriosa e livelli di lipidi e non in ultimo favorire l’abbandono del fumo. Di fronte a questa esigenza, questa nuova e grande campagna di informazione mette tutti d’accordo: medici di medicina generale, diabetologi, ricercatori, società scientifiche, associazioni di pazienti, con la regia dell’Idf, International diabety foundation.

AGENDA • Pistoia, 19 Aprile 2008 Nuovi Approcci terapeutici del diabete mellito Sala Riunioni - Padiglione Lazzareschi Ospedale di Pistoia • Perugia, 20 Aprile 2008 - ore 10,30 Cioccolata: ma i bambini con diabete possono essere golosi? Etruscan Chocohotel, Via Campo di Marte, 134 • Milano, 10 Maggio 2008 Vivi il diabete! Presso Aula Magna Ospedale Sacco – Via G. B. Grassi, 74 - Milano segue: Giornata aperta nei giardini dell’Ospedale Sacco “Vivi il Sacco”

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• Milano, 17 Maggio 2008, ore 10 - 12 Incontri a sostegno delle famiglie con la psicologa D.ssa Zanolari Presso la sede AAGD di Via Bezzecca 3 Milano • Montecchio Maggiore (VI), 23 Maggio 2008 Diabete, sport e viaggi Sala civica Le Filande Relatrice Dottoressa Simonetta Lombardi • Mantova, 24 Maggio 2008 Ore 16.00 Diabete... educare per saper curare Presso Aula Magna Seminario Vescovile – Via Cairoli, 20

Periodico trimestrale dell’Associazione Italiana Diabetici

Direttore responsabile

Daniele Comparon Comitato di redazione

Raffaele Scalpone Marisa Pentori (segretaria)

Leonardo Girardi

Stampa Lodigraf 2 via Giovanni XIII snc 00018 Palombara Sabina (Roma) Registrazione

Tribunale di Roma n.325/93 del 22/07/93

(coordinatore)

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CONSIGLIO DIRETTIVO A.I.D Presidente Raffaele Scalpone Vice presidente Cosimo Pennetta Segretario Leonardo Girardi Consiglieri effettivi Giovanni Carru Luigi Donara Leonardo Girardi Roberto Iori Tommaso Marrone Alessandro Nardini Cosimo Pennetta Internet www.assitdiab.it COMITATO SCIENTIFICO A.I.D. DIRETTORE SCIENTIFICO: Alberto Fidanza Presidente Fondazione Alberto Fidenza COMPONENTI: Roberto Bartolucci • Chirurgo Vascolare Azienda S. Camillo -Roma • Docente I Scuola Specializzazione in Chirurgia Vascolare - “La Sapienza” - Roma Giovanni Gasbarrini • Direttore Istituto Medicina Interna e Geriatria del Policlinico Gemelli - Roma Carlo Teodonio • Diabetologo Ospedale Fatebenefratelli Isola Tiberina “San Giovanni Calibita” • Direttore Sanitario Associazione Italiana Diabetici Giuseppe Visco • Professore di Malattie Infettive Università di Roma - tor Vergata Francesco Tucci • Oftalmologo Presidente Società Italiana di Oftalmologia Legale Ai sensi della legge n.675/96 (tutela dati personali) si garantisce la massima riservatezza dei dati personali forniti e la possibilità di richiederne gratuitamente la rettifica o la cancellazione, o di opporsi al trattamento dei dati che li riguardano, scrivendo a: A.I.D. - Via della Scrofa, 14 - 00186 -Roma

Finito di stampare nel mese di marzo 2008

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Nuovi antidiabetici che facilitano un calo di peso E’ stato raggiunto un altro importante traguardo scientifico. Sono nati, infatti, due nuovi prodotti farmaceutici: il Sitagliptin e l’Exenatide.

appresentano un’importante novità perché pur essendo efficaci contro il diabete, sono anche in grado di far perdere peso. Vediamo quindi di saperne di più interpellando Raffaele Scalpone, medico diabetologo, presidente dell’A.I.D. e responsabile del Servizio di Diabetologia dell’Istituto Neurotraumatologico Italiano INI di Grottaferrata (ROMA).

rallentando lo svuotamento dello stomaco in fase postprandiale, generano in quel diabetico che li assume regolarmente senso di pienezza, quindi il paziente non mangia più tanto e quindi nel tempo tende a perdere peso.

Di cosa si tratta professore? Si chiamano Sitagliptin e Exenatide i due nuovi e rivoluzionari farmaci antidiabete che

sono in grado preservare la funzionalità della beta cellula e nello stesso tempo fanno diminuire la glicemia poiché presi in associazione alla metformina prima del pasto,

In che modo si è giunti a questa scoperta? Questi due prodotti sono frutti della ricerca che, da anni, gli studiosi fanno sulla saliva di un rettile il Gila Monster presente anche nel giardino zoologico di Roma. Questa sostanza ha proprietà simili all’incretina umana prodotta dalle cellule del duodeno umano all'atto della digestione. Quali effetti producono sull’orgasegue a pag. 6

Il pericoloso “fai da te” delle donne col diabete

lcune donne affette da diabete decidono, di propria iniziativa ,di ridurre le dose di insuline che sono state loro prescritte dal medico. Perché? Per dimagrire… Il grido di allarme è stato lanciato dal Joslin Diabetes Centre di Boston (Usa), a termine di uno studio condotto su oltre duecento donne affette da diabete di tipo 1. Oltre 30% delle donne intervistate, hanno ammesso di non rispettare le dosi di insuline prescritte loro. Il dossier mette così in cor-

Il grido di allarme è stato lanciato dal Joslin Diabetes Centre di Boston (Usa) relazione la mortalità delle donne diabetiche e l'autoregolamentazione dell'insulina e sottolinea che quando si modificano i dosaggi di insulina prescritti dal proprio medico si rischiano gravi patologie soprattutto a reni e piedi. I ricercatori hanno inoltre rag-

giunto la convinzione che, le aspettative di vita possono diminuire anche di 10 anni. Se il problema è l’esigenza di tenere a bada il proprio peso corporeo, bisogna pensare che Il modo più efficace per tenerlo sotto controllo è seguire una dieta equilibrata e soprattutto dedicare un po’ di tempo ogni giorno all’attività fisica che, come detto più volte, non per forza vuol dire andare in palestra ma può essere rappresentata da una bella passeggiata fatta a passo sostenuto.

Londra punta sul trapianto di insule Un “basta” alle quotidiane iniezioni di insuline può venire dal trapianto di Isole di Langerhans.

n Gran Bretagna, il governo ha deciso di finanziare le ricerche relative al trapianto, nel fegato di pazienti affetti dal diabete di tipo 1, di cellule “fabbrica-insulina” prelevan-

dole dal pancreas di un donatore umano. Queste cellule sono più esattamente “Isole di Langerhans” che contengono betacellule, vale a dire cellule in grado di secernere l'insulina. Rispetto al trapianto di pancreas in toto, il trapianto di isole di Langerhans potrebbe offrire alcuni vantaggi, segue a pag. 7

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Nuovi antidiabetici... : da pag. 5

nismo di una persona affetta da diabete? Rappresentano per il diabetico che oramai deve far ricorso all'insulina per contenere la sua glicemia dopo pasto (quando, solo con la pasticca del vecchio antidiabetico, non ci riesce più) la possibilità di ritardare o annullare questo passaggio.

Una proteina contro la retinopatia

A differenza dell'exenatide, somministrata per via iniettiva, il sitagliptin è un farmaco assumibile per via orale, in monosomministrazione. Quali vantaggi può rappresentare? Il paziente diabetico comunque non accetta di buon grado la somministrazione con ago, ma l’Exenatide è più potente del Sitagliptin.

Una nuova proteina, presente nelle cellule della parete dei vasi sanguigni, potrebbe migliorare o prevenire le conseguenze di patologie degenerative dell’occhio

econdo i ricercatori della University of Utah una proteina da loro recentemente individuata, chiamata Robo4, sembra giocare un ruolo importante nello sviluppo della stabilità dei vasi sanguigni. Da studi di laboratorio, questa proteina, attivata da un'altra proteina denominata Slit, nei topi in cui è stata indotta una degenerazione maculare legata all’età o una retinopatia diabetica, ha mostrato di essere in grado di prevenire i danni dei vasi sanguigni, e in alcuni casi di renderli reversibili. “Certamente – spiega Randall Olson, direttore del John Moran Eye Center dello Utah – ciò non prova che gli stessi principi possano funzionare anche negli esseri umani, né che un farmaco possa essere sviluppato sfruttando l’azione di Robo4 senza effetti collaterali. Si tratta però di un passo avanti di grandissima portata”. La degenerazione maculare correlata all’età è la principale causa di cecità in persone con più di 65 anni, e le retinopatie portano alla perdita totale della vista la gran parte dei malati di diabete, circa 21 milioni nel mondo. La proteina viene definita anti-angiogenesi perché è l’angioge-

nesi, cioè la crescita dei vasi sanguigni, il passaggio critico nella risposta dell’organismo a diverse patologie, tra cui le degenerazioni oculari. In particolare, la degenerazione e la destabilizzazione della pa-

Le retinopatie portano alla perdita totale della vista la gran parte dei malati di diabete rete dei vasi causano molte volte a perdita di sostenuta dai progetti EXGENESIS («Health benefits of exercise: identification of genes and signalling pathways involved in effects of exercise on insulin resistance, obesity and the metabolic syndrome») e EUGENE2 («European network on functional genomics of type 2 diabetes»), entrambi finanziati dall’UE nell’ambito dell’area tematica «Scienze della vita, genomica e biotecnologia della salute» del Sesto programma quadro (6° PQ).liquidi e, di conseguenza, gravi infiammazioni che possono portare alla cecità.

Un recente studio del Joslin Diabetes Centre di Boston (Usa) ha sottolineato la drammatica correlazione tra mortalità delle donne diabetiche e autoregolamentazione dell'insulina. Dallo studio americano si evince infatti che molte donne diabetiche preferiscono diminuire la dose di insulina La domanda è molto calzante rispetto a quello enunciato precedentemente cioè con le incretine si ritarda il passaggio alla somministrazione di insulina soprattutto nella donna diabetica obesa! L'esatto contrario che è stato fatto negli anni passati con le donne diabetiche obese a cui è stata anche anticipata la prescrizione dell'insulina nella speranza (vana!) di migliorare il compenso glico-metabolico su quella paziente che invece dopo due/tre anni aumenta ancora di più di peso. Qual è la situazione in Italia? Identica a quella Americana per le cose che ho detto prima

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Londra... : da pag. 5

Il trapianto di insule offre la grande speranza è poter dire addio alle iniezioni quotidiane necessarie per trattare la malattia tra i quali la semplicità della tecnica di impianto e la quasi assenza di rischi peri-operatori per il paziente. Ma soprattutto il trapianto di insule offre la grande speranza è poter dire addio alle iniezioni quotidiane necessarie per trattare la malattia. La tecnica, in

sperimentazione in Canada da tre anni, viene adottata ora in sei centri specializzati della Gran Bretagna dove, grazie ai fondi pubblici (circa dieci milioni di sterline) hanno in cura quest’anno complessivamente 120 malati. Si prevede che dall’anno prossimo i pazienti diventeranno 80 ogni anno e per ogni struttura. Nel diabete Tipo 1, per motivi non ancora del tutto chiariti, la carenza di insulina è dovuta alla distruzione autoimmune delle cellule beta delle isole di Langerhans. Mentre nel diabete Tipo 2 sono presenti, e talora prevalgono, fenomeni di resistenza dei tessuti all'azione dell'insulina. La procedura - riporta la Bbc online

- consiste nell'ottenere cellule pancreatiche, dette insule, da persone con accertata morte cerebrale ed iniettarle nel fegato del paziente per far sì che ricomincino a produrre insulina. Già una dozzina di diabetici, dal 2005, sono stati sottoposti al trattamento con risultati incoraggianti, tanto che il Governo britannico ha deciso di incentivare queste sperimentazioni concedendo un finanziamento extra. Unico lato negativo della terapia è il fatto che, pur liberandosi dalla 'schiavitù' delle iniezioni di insulina ogni giorno, il malato è costretto ad assumere farmaci immunosoppressori per tutta la vita.

Scoperto il gene che “brucia” i grassi Il gene produce un enzima, la DGK Delta, che “governa” la nostra sensibilità cellulare all’insulina.

coperto il gene responsabile della capacità dell'organismo umano di bruciare i grassi. Il gene identificato svolge un ruolo chiave nel mantenimento della sensibilità delle cellule umane all’insulina ed è presente in misura ridotta nei soggetti con livelli elevati di glucosio nel sangue e affetti da diabete di tipo 2. La scoperta viene da un team di scienziati che stanno conducendo delle ricerche, in parte finanziate dalla comunità europea, sui

La scoperta viene da un team di scienziati e la ricerca è in parte finanziata dalla comunità europea geni che contribuiscono allo sviluppo del diabete di tipo 2. Gli esiti di questi studi sono stati rivelati sulle pa-

gine della rivista Cell, dal Professor Juleen Zierath del Karolinska Institute, in Svezia. Nel corso dello studio, i ricercatori hanno scoperto che il gene che produce un enzima, denominato diaciglicerolo chinasi (DGK) delta, fondamentale per il mantenimento della sensibilità cellulare all’insulina, è meno attivo nei tessuti muscolari delle persone con valori glicemici elevati e affette da segue a pag. 8

Centenari, e perché no? La longevità non è genetica Due studi indicano che anche chi ha malattie croniche può tagliare il traguardo dei «100»

a chi l’ha detto che per diventare centenari bisogna essere sani come pesci? Ormai i progressi della medicina riescono a consolarci anche su questo fronte e, anche chi è affetto da malattie croniche, come il diabete o problemi cardiaci, può tagliare il traguardo dei “100 anni”. D’altra parte si è sempre pensato che chi

aveva la fortuna di vivere a lungo, magari di diventare centenario, lo doveva ai suoi geni. Nulla di più sbagliato: i geni sono molto meno importanti di quanto si è sempre pensato. Questa bella soddisfazione, ci viene da due ricerche condotte negli Stati Uniti. La prima, che ricercatori della Boston University hanno condotto su 500 donne e 200 uomini ultracentenari è stata riportata dalla rivista «Archives of Internal Medicine». “Finora”, afferma uno dei ricercatori William Hall, “si pensegue a pag. 8

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Scoperto il gene... : da pag. 7

diabete di tipo 2 . Questo perché “L’espressione di questo gene si riduce con l’aumento del glucosio nel sangue” spiega Zierath. “Ma” precisa sempre Zierath “l’attività si può ripristinare se il tasso glicemico viene

In assenza di questo gene, le cellule muscolari risultavano meno sensibili all’insulina e risultava diminuita la loro capacità di bruciare i grassi, con conseguente aumento del rischio di obesità controllato mediante una terapia farmacologia o l’esercizio fisico” in quanto si potenzia l'attivita' del gene che produce Dgk delta ripristinando così la sensibilita' cellulare all'insulina. È stato inoltre rilevato che in assenza di questo gene, le cellule muscolari risultavano meno sensibili

all’insulina e risultava diminuita la loro capacità di bruciare i grassi, con conseguente aumento del rischio di obesità. La ricerca è stata sostenuta dai progetti EXGENESIS («Health benefits of exercise: identification of genes and signalling pathways involved in effects of exercise on insulin

Centenari... : da pag. 7

sava che potessero giungere al centesimo compleanno solo coloro che non avessero mai sviluppato patologie croniche. Infatti un terzo delle persone intervistate ha raggiunto il secolo di vita nonostante problemi cronici di salute come la pressione alta, il diabete o complicazioni cardiache. La ricerca suggerisce l’utilità per i medici, di combattere in modo aggressivo anche i problemi di salute degli anziani, spesso etichettati come cronici e considerati inevitabili in età avanzata e quindi non curabili. «È sbagliato l’atteggiamento dei medici che dicono che è inutile intervenire sui problemi cronici degli anziani perché tanto non c’è niente che possa essere fatto», ha affermato uno dei responsabili dello studio. Mentre due terzi dei centenari intervistati dai ricercatori della Boston University mostravano di avere una salute di ferro priva dei problemi caratteristici della vecchiaia, anche il terzo restante afflitto da problemi «mostrava di funzionare molto bene, quasi nello stesso modo degli ultra-centenari

I geni sono molto meno importanti di quanto si è sempre pensato

Una volta superato il traguardo dei 100 anni, gli uomini sono più autonomi delle donne dalla salute a prova di bomba». Un altro elemento alquanto sorprendente che

resistance, obesity and the metabolic syndrome») e EUGENE2 («European network on functional genomics of type 2 diabetes»), entrambi finanziati dall’UE nell’ambito dell’area tematica «Scienze della vita, genomica e biotecnologia della salute» del Sesto programma quadro (6° PQ). emerge da questa ricerca è costituito dal fatto che, una volta superato il traguardo dei 100 anni, gli uomini sono più autonomi delle donne. Quasi tre quarti dei centenari uomini intervistati erano in grado, ad esempio, di fare il bagno e di vestirsi da soli, contro circa un terzo delle donne. L’altro interessante studio è stato pubblicato e resocontato a cura della Harvard University, mostra che i fattori genetici, pur importanti, non sono determinanti nell’inseguimento della longevità. Conta soprattutto lo stile di vita. È possibile vivere fino a 100 anni adottando, anche in tarda età, una serie di buone abitudini. «La longevità non è decisa solo dalla fortuna o dalla genetica favorevole: molto dipende dallo stile di vita adottato - ha affermato la dottoressa Laurel Yates - E non è mai troppo tardi, anche a 70 anni, per migliorare il modo di vivere. Il primo consiglio è di infilarsi le scarpe e andare fuori e camminare un po’ ogni giorno rifiutando la vita sedentaria». Così questo studio consiglia ai settantenni di evitare il fumo, l’obesità, la vita inattiva, stress esagerato e la cattiva alimentazione.

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Il diabete tra farmaci e alimentazione L’equilibrio fra terapia farmaceutica e alimentazione è difficile da raggiungere e ancor più da mantenere. D’altra parte, ad ogni farmaco corrispondono effetti collaterali…

ediamo di saperne di più grazie all’aiuto di Alberto Fidanza, professore di fisiologia e scienza dell’alimentazione all’Università “la Sapienza”. A quali regole base, professore, è necessario attenersi nell’attuare la terapia nutrizionale e quella farmacologica in caso di diabete mellito? Dipende molto dalla gravità della

malattia infatti nei casi di lieve alterazione metabolica con modesti aumenti della glicemia, con la terapia nutrizionale caratterizzata da una dieta completa ed equilibrata con un apporto calorico di circa 1800 calorie in cui i glicidi rappresentano il 60% delle calorie, i lipidi il 30% e i protidi il 10%, nella maggior parte dei soggetti si riesce a riportare i valori glicemici nella norma.

Nei casi di maggiore gravità è necessario oltre alla terapia nutrizionale prescrivere la terapia farmacologia che ha nell’insulina il suo farmaco ideale in quanto è l’ormone naturale che il pancreas del soggetto diabetico non è in grado di produrre in quantità adeguata. Vengono anche prescritti dei farmaci antidiabetici da assumere per via orale ma che sono dei chemioterapici di sintesi. La terapia farmacologia con gli antidiabetici di sintesi ha degli effetti collaterali? segue a pag. 10

Guadagnare in salute con “i cinque colori del benessere” Firmato un importante accordo tra Ministero e Unaproa per la tutela delle nostre buone abitudini alimentari. E del consumo di frutta e verdura.

'Unione nazionale delle organizzazioni di produttori ortofrutticoli agrumari e di frutta in guscio (Unaproa) ha firmato un protocollo d'intesa con il Ministero della salute. Si tratta di un rilancio del programma "Guadagnare salute: rendere facili le scelte salutari". Il Programma, approvato dal Consiglio dei ministri nella seduta del 16 febbraio 2007, è finalizzato a promuovere e facilitare l'assunzione di abitudini salutari da parte della popolazione nell'ottica della prevenzione delle principali patologie croniche quali malattie cardiovascolari, tumori, diabete mellito, malattie respiratorie croniche, problemi di salute men-

tale e disturbi muscolo-scheletrici, che hanno in comune fattori di rischio modificabili, quali il fumo di tabacco, l'obesità e sovrappeso, l'abuso di alcol e la sedentarietà. In particolare, nell'alimentazione della popolazione italiana si rilevano eccessi per quanto riguarda l'apporto calorico complessivo e introiti eccessivi di carboidrati semplici, grassi, in particolare grassi saturi, sodio e di contro una scarsa assunzione di frutta e verdura. L’Unaproa, un grande sistema ortofrutticolo con 149 organizzazioni di produttori, svolge da tempo un'attenta azione di informazione e sensibilizzazione volta ad aumentare il

consumo di frutta e verdura. Per garantire la provenienza e la rintracciabilità della frutta e della verdura che arriva sulle nostre tavole ha istituito un marchio collettivo di qualità: "i cinque colori del benessere", quale elemento distintivo per certificare l'italianità e l'eccellenza del prodotto. Affinché un prodotto possa fregiarsi del marchio sono richiesti precisi standard di controllo e requisiti di rintracciabilità. La presenza, sui prodotti ortofrutticoli, del marchio "i cinque colori del benessere" oltre a garantire che si tratta di prodotti di qualità, ha l'obiettivo di ricordare che la frutta e la verdura sono fondamentali per nostra salute.

AnnoXIV - n°1 - 2008

Il diabete... : da pag. 9

Purtroppo i chemioterapici di sintesi hanno effetti collaterali e quindi anche tutti i farmaci antidiabetici determinano dei disturbi più o meno gravi specie se la loro somministrazione, come per i diabetici, deve essere quotidiana e per tutta la vita. Come fisiologo e scienziato dell’alimentazione sono quindi molto perplesso sull’uso di questi farmaci di sintesi che determinano anche a livello metabolico delle carenze nutrizionali specie per quanto riguarda le carenze vitaminiche. Perché è indispensabile prescrivere ai soggetti diabetici degli integratori vitaminici? I diabetici, date le caratteristiche della malattia, hanno grossi problemi metabolici in quanto la trasformazione del glucosio in acqua ed anidride carbonica è rallentata e quindi il contenuto del glucosio aumenta nel sangue; degli attivatori metabolici quali sono le vita-

mine, che si trasformano in coenzimi, sono pertanto necessari in maggiore quantità. Quindi l’assunzione di supplementi multivitaminici completi è indispensabile. L’integrazione vitaminica diventa quindi prevenzione contre le complicanze del diabete? Il diabete è una malattia che non guarisce e che più tempo passa più frequenti sono le complicanze che interessano il sistema nervoso, l’occhio, il rene e l’apparato cardio-vascolare. Il trattamento della malattia diabetica si basa sulla dieta, sull’assunzione dei farmaci orali antidiabetici e sulla som-

ministrazione dell’insulina per via parenterale. Sono tutti trattamenti disvitaminizzanti specie quelli che prevedono la assunzione dei farmaci chemioterapici orali. Per la prevenzione delle complicanze del diabete è quindi indispensabile la assunzione quotidiana e per sempre di complessi vitaminici che contengano tutte quelle vitamine che svolgono un ruolo protettivo e metabolico nei vari organi ed apparati. Questi complessi vitaminici sono già stati sperimentati in alcuni centri antidiabetici ed hanno dato risultati eccezionali nel ritardare e anche evitare le complicanze della malattia diabetica. Invito pertanto tutti i colleghi diabetologi che operano nei vari centri antidiabetici che vi sono in Italia a tenere in considerazione questi suggerimenti che provengono dal Presidente del Comitato Scientifico dell’A.I.D. – Associazione Italiana Diabetici.

Scheda n°1

Dizionario del

diabete Dalla A alla Z tutte le parole con le quali le persone affette dal diabete devono imparare a convivere.

Acanthosis nigricans Malattia della pelle rarissima ma gravissima per chi soffre di diabete perché favorisce la resistenza all’insulina.

Acetone - Sostanza che si forma nel sangue quando

Quando il nostro corpo gioca con autogol Il sistema immunitario è l'insieme delle difese che ci proteggono da malattie ed infezioni. Può, però, accadere che questo sistema >>>

l’organismo utilizza i grassi anziché il glucosio (zucchero) per produrre energia. La presenza di acetone indica che le cellule non hanno abbastanza insulina, o che non sono in grado di utilizzarla per produrre energia con il glucosio.

A Acetonuria - Indica la presenza e il livello di acetone nelle urine (il valore normale è zero). Nelle situazioni di scompenso del diabete di tipo 1 le urine mostrano la presenza sia di glucosio (glicosuria) sia di acetone.

Acidosi - Troppo acido nell’organismo (forte presenza di chetoni). Per una persona col diabete può portare alla chetoacidosi.

Adrenalina (o Epinefrina) Ormone (secreto dalla ghiandola surrenale) che svolge una funzione eccitatoria stimolando il sistema simpatico. Contribuisce alla regolazione della glicemia, bloccando l’insulina, e aumentando la produzione epatica di glucosio, completando l’azione del glucagone. In alcuni casi sventa i pericoli di ipoglicemie mettendo in allarme l’individuo.

Alba o Effetto alba - Improvvisa crescita della glicemia che avviene nelle prime ore del mattino.

Allergia all’insulina - Se l’organismo considera l’insulina iniettata un corpo estraneo, la attacca con degli anticorpi. La reazione allergica può essere locale (intorno al punto dove è stata iniettata si forma rapidamente una zona rossastra e pruriginosa) o sistemica (macchie rosse

Dizionario del diabete

>>> commetta errori e realizzi veri e propri autogol, distruggendo le cellule del proprio organismo, perché viste come nemiche. Questi errori sono alla base delle malattie cosiddette autoimmuni. Vediamo quindi di saperne di più con il professor Giuseppe Visco, Primario e Professore di Malattie Infettive presso l’Università di Roma Tor Vergata. Come si spiega, professore, questo autolesionismo? Com’è noto, le sequenze sulle quali si fonda il sistema di difesa immunitario sono: 1) il precoce riconoscimento di qualunque complesso molecolare (per lo più di natura proteica) che venga a contatto con una qualsiasi cellula dell'organismo; 2) la sua identificazione come self ovvero come nonself (e cioè uguale o non uguale al patrimonio genico dell' organismo); 3) la conseguente "ammissione" o meno del nuovo arrivato. In questo secondo caso viene attivato il sistema di immuno-risposta ed uno “stormo” di anticorpi di vario tipo viene lanciato per distruggere l’entità estranea, che è detta antigene. In quelle malattie (alcune congenite ed altre acquisite, come ad esempio l’infezione da Hiv) che comportano un difetto delle funzioni immunitarie, il nostro organismo non è più capace di riconoscere ciò che è “diverso” e lo lascia entrare indisturbato, con tutti i danni che conseguono. In altre malattie (anche fra queste, alcune sono congenite ed altre acquisite, come ad esempio l’epatite C o la mononucleosi), accade invece l’opposto: il sistema di difesa viene deviato ed è così “sovraeccitato” che gli >>>

sulla pelle, sensazione di prurito e di disagio). La reazione allergica riduce l’efficacia dell’insulina iniettata. E’ quindi necessario cambiare il tipo di insulina magari passando a quelle purificate.

AGE - Advanced Glycosilation Endproducts. Derivati proteici che si producono nel tempo in caso di frequente iperglicemia. Alterano irreversibilmente i tessuti contribuendo all’insorgenza delle complicanze del diabete.

Agofobia - Paura dell’ago. Il paziente non prova solo fastidio ma una vera e propria sensazione di stress o di panico quando deve iniettarsi quando deve sottoporsi all’iniezione di insulina ed effettuare i controlli della glicemia.

Albuminuria - Quantità eccessiva di proteine, chiamate albumine, nelle urine. L’albuminuria è facilmente rilevabile ed è sintomo di una patologia renale, una possibile complicanza portata dal diabete a lungo termine, se mal controllato.

Aldoso redattasi - Enzima che catalizza la riduzione del glucosio a sorbitolo, principale responsabile delle complicazioni oculari e neurologiche del diabete.

A Allergia all’insulina - È dovuta ad anticorpi IgE verso l’insulina. Esistono reazioni di tipo immediato con sensazioni di puntura o prurito, reazioni locali ritardate con edema muscolare che dura anche fino a 30 ore e orticaria generalizzata o anafilassi franca.

Allossana - Sostanza chimica che dà origine al diabete distruggendo le cellule delle Isole di Langerhans.

Allo trapianto / Allo trapianto - Organo o tessuto trasferito tra individui geneticamente differenti della stessa specie.

Alterata tolleranza al glucosio - Condizione che si manifesta quando i livelli di glucosio sono superiori alla norma ma non ancora tali da poter diagnosticare il diabete.

Amido - Carboidrato complesso, quindi ad assorbimento lento. Una volta digerito, diventa glucosio e attraverso la parete intestinale raggiunge il flusso sanguigno. È presente nelle farine di cereali, nelle patate, ecc. Cotto aumenta il suo potere iperglicemizzante (patate, riso).

Anilina - Sostanza presente nelle Beta-cellule

>>> sembra di riconoscere molecole non-self anche quando non lo sono. Per esempio, nell’artrite reumatoide vengono prese di mira dagli anticorpi (in questo caso detti auto-anticorpi) alcune strutture articolari; nella malattia reumatica cellule delle articolazioni e del cuore; nella nefrite, parti del rene e così via. Queste strutture vengono allora chiamate autoantigeni Che tipo di attacco il nostro sistema può compiere sulle nostre cellule? Il sistema immunitario è dotato di mezzi potentissimi: dagli anticorpi citolitici, capaci di “rompere” intere cellule a quelli agglutinanti e precipitanti, alle cellule fagocitanti, che distruggono (e poi digeriscono) intere cellule, se individuate come non-self. Di conseguenza, nelle epatiti autoimmuni (se non curate) si può arrivare alla distruzione del fegato, nelle nefriti a quella di entrambi i reni, nelle miocarditi allo scompenso di cuore, nell’artrite reumatoide ad alterare profondamente le articolazioni. Ma c’è modo di curare le malattie autoimmuni ? Per fortuna, negli ultimi cinquanta anni sono state scoperti molti farmaci capaci di frenare la “follia autoimmune”: il primo è stato il cortisone, ma oggi si usano largamente altre molecole come l’azatioprina, la ciclosporina, il metrotexate, ecc. L’unico problema è che con questi farmaci, le malattie autoimmuni (e sopratutto quelle congenite) dovranno essere curate “a vita”. Grandi speranze si nutrono, però, oggi nella “terapia genica”, con la quale sono stati già ottenuti risultati brillanti e definitivi.

delle Isole di Langerhans nel 60-90% delle persone affette da diabete di tipo 2. È presente anche nel 10-15% della popolazione non diabetica e non è quindi ritenuta responsabile con l’insorgenza della malattia.

Aminoacidi - Sono i costituenti delle proteine dell’organismo. L’insulina è composta da una catena di 51 aminoacidi.

Analogo dell’insulina - Insulina biosintetica che viene modificata, grazie all’ingegneria genetica, scambiando o sostituendo uno o più aminoacidi della sua formula.

Anabolismo – Indica l’uso dell’energia accumulata nel metabolismo per costruire molecole complesse. La crescita del bambino, l’ingrassare... sono fenomeni nei quali i processi anabolici risultano accelerati.

Anamnesi - Storia riferita dal paziente riguardante una particolare malattia.

Aneuploidia - Costituzione cromosomica diversa dalla costituzione normale (diploide nell’uomo) per perdita o aggiunta di cromosomi.

Dizionario del diabete

Angiotensina - Sostanza inattiva quando è presente nel sangue (angiotensina 1). Diventa attiva quando viene elaborata dal rene (angiotensina 2) provocando una vasocostrizione ed un aumento della pressione sanguigna.

Anticorpi - Proteine prodotte dall’organismo per difendersi da sostanze o corpi estranei. Nel diabete a volte l’organismo produce Anticorpi contro l’insulina esogena.

Apnea Ostruttia del sonno L’apnea ostruttiva del sonno (OSA), è una condizione medica che altera la respirazione durante il sonno. Per sommi capi possiamo dire che l’OSA si

Dizionario del diabete

Apporto calorico – La quantità di energia assunta attraverso cibi e bevande, si misura in calorie.

Arterie - Vasi sanguigni attraverso i quali il sangue pompato dal cuore raggiunge i tessuti di tutto l’organismo.

Arteriosclerosi - Situazione nella quale le pareti delle arterie si induriscono e si ispessiscono rallentando la circolazione sanguigna. Si manifesta frequentemente in chi è diabetico da lungo tempo e non è ben compensato.

Atrofia indotta da insulina Piccole aree depresse sulla pelle, causate dal ripetersi delle iniezioni nello stesso posto.

Autoanticorpi - Sono degli anticorpi prodotti dall’organismo che agiscono contro le proprie cellule. La loro presenza è correlata ad una malattia autoimmune come il diabete. La scoperta di questi anticorpi autoimmuni è recente e ha dato origine alla teoria del diabete di tipo 1

autoimmune. L’effetto distruttivo degli autoanticorpi viene attivato in occasione di alcune malattie virali (per es. orecchioni o parotite).

Autocontrollo - Il paziente diabetico, sia di tipo 1 che di tipo 2 deve misurare i propri livelli di zucchero nel sangue, spesso più volte al giorno, per curarsi meglio utilizzando dei piccoli apparecchi chiamati reflettometri. La possibilità di controllare autonomamente il livello di glucosio è considerata il secondo passo più importante nella storia della terapia del diabete dopo la scoperta dell’insulina.

Autoimmuni o autommunitarie (malattie) - Patologie nelle quali l’organismo attacca le proprie cellule ritenendole erroneamente “corpi estranei”. Il diabete si sviluppa proprio perché il sistema immunitario attacca le cellule Beta del pancreas distruggendole e ponendo termine alla produzione di insulina.

Autonomico - Che coinvolge il sistema nervoso autonomo o neurovegetativo. Può riguardare una manifestazione dell’ipoglicemia, caratterizzata da disturbi come sudorazione, nausea, fame, tremore perilabiale, pallore, tachicardia, cardiopalmo e ansia o può riguardare la neuropatia diabetica autonomia.

Anno XIV n°2 - Aprile - Giugno 2008

Angiopatia - Alterazioni dei vasi sanguigni (arterie vene e capillari). Esiste la “macroangiopatia” quando grassi e grumi di sangue ostruiscono i grandi vasi. Nella “microangiopatia” invece le pareti dei capillari sono così spesse e deboli da rompersi.

traduce con il blocco, durante il sonno, del flusso di aria per almeno 10 secondi in presenza di atti respiratori. L’OSA è generalmente caratterizzata da un russare sonoro, sonnolenza diurna.

segue nel numero di

Angiografia alla fluorescenza (fluorangiografia) – Procedimento (che prevede l’uso di una sostanza fluorescente) utilizzato per visualizzare la circolazione dei piccoli vasi della retina mostrando l’eventuale presenza di lesioni (microaneurismi) tipiche della retinopatia diabetica.

AnnoXIV - n°1 - 2008

“Diabete”

“Dall’obesità al diabete” Insulino-resistenza e sindrome plurimetabolica. La gestione del paziente obeso-diabetico. Autore: Antonio Tiengo Angelo Avogadro Editore: Mediserve data publ.: 2007 Prezzo: € 49,00 Concisione e precisione rendono il manuale di agevole consultazione, sia nell'introduzione teorico-scientifica alle alterazioni metaboliche ed endocrinologiche che fanno dell'obesità un importante fattore predittore del diabete di tipo 2, sia nella descrizione puntuale e dettagliata della gestione medico-clinica del paziente obeso-diabetico.

Autore: Rudy W. Bilous Editore: Alpha Test Data publ.: 2007 Prezzo di listino: € 8,50 Il diabete colpisce 1 persona su 50 nei paesi industrializzati, tuttavia la maggior parte dei malati riesce a condurre una vita normale. La conoscenza più approfondita di questa malattia e il perfezionamento delle cure danno spazio a prospettive sempre migliori per il futuro. Il volume chiarisce innanzitutto gli aspetti essenziali di entrambe le forme di diabete: tipo I (insulino-dipendente o giovanile) e tipo Il (senile) e illustra i modi in cui le persone affette dal diabete possono prendersi cura di loro stesse, attraverso accorgimenti alimentari, cure e abitudini adeguate. Attraverso schemi e disegni, domande/risposte, un glossario, indirizzi utili e un indice ragionato, fornisce le informazioni necessarie per imparare a tenere la malattia sotto controllo.

“Gestione integrata del diabete” Autore: AA.VV. Editore: Il Pensiero Scientifico Data publ.: 2008 Prezzo di listino: gratuito Come terzo libro consigliamo di un documento che "Il pensiero scientifico Editore" mette gratuitamente a disposizione di tutti coloro che si connettono con il sito ww.pensiero.it. Il manuale si interessa dei requisiti clinico-organizzativi per la gestione integrata del diabete mellito di tipo 2 nell’adulto e contiene informazioni e raccomandazioni che, ispirandosi al modello del disease management, mirano a favorire il miglioramento della qualità delle cure delle persone con diabete. C’è bisogno di passare da un’offerta passiva e non coordinata di servizi ad un sistema integrato e proattivo in cui ogni soggetto coinvolto possa svolgere il proprio ruolo in rapporto a quello degli altri e dove le informazioni fluiscano agevolmente e sistematicamente tra i diversi attori.