UNIVERSITATEA „DUNĂREA DE JOSˮ GALAŢI FACULTATEA DE MEDICINĂ ŞI FARMACIE SPECIALIZAREA: ASISTENŢĂ MEDICALĂ GENERALĂ
STRUCTURA LUCRĂRII I. PARTEA GENERALĂ
Capitolul I. NOŢIUNI GENERALE DE ANATOMIE A PANCREASULUI Capitolul II. PANCREATITA ACUTĂ DE ORIGINE BILIARĂ Capitolul III. ÎNGRIJIRI ACORDATE PACIENŢILOR CU PANCREATITĂ ACUTĂ DE ORIGINE BILIARĂ II. PARTEA SPECIALĂ
Capitolul IV.
IV.A.1 Motivaţia
IV.A.2. Material şi metodă
IV.A.3. Scop şi obiective
IV.B CERCETĂRI PERSONALE
Concluzii
MOTIVAŢIA În urmă cu jumătate de secol, Racine spunea că «nu există secrete pe care timpul să nu le dezvăluie». Pancreatita acută este una dintre afecțiunile relativ frecvent întâlnită în secțiile de gastroenterologie, chirurgie sau terapie intensivă aceasta putând avea o evoluție
imprevizibilă. Aproximativ 20% din cazurile de pancreatită sunt cazuri grave care necesită tratament de terapie intensivă fiind una dintre provocările profesionale ale medicului de
terapie intensivă, precum și pentru medicul gastroenterolog și chirurg în cazul în care se va impune intervenția chirurgicală. Am avut ca suport implinirea dorinţei de informare personală, bazȃndu-mă pe
sintagma: "Un om informat este un om prevenit!“ dorind să ştiu exact simptomele, modurile de tratament, cȃt şi profilaxia bolii. Orice individ trebuie să fie conştient că datorită neglijenţei sau indiferenţei contribuie la agravarea unor boli şi implicit la prelungirea duratei
de vindecare şi a perioadei de convalescenţă.
MATERIALE ŞI METODĂ Acest studiu s-a efectuat pe pacienţii internaţi în perioada 1.01.2015 31.12.2019 în Spitalul Judeţean de Urgenţă Brăila, secţia Chirurgie I, cu diagnosticul de
pancreatită acută. Este un studiu retrospectiv pentru a cărui întocmire am preluat date din fişele arhivate, date pe care le-am centralizat şi prelucrat procentual, pe baza cărora am întocmit tabele şi grafice. Studiul prezintă cifrele de incidenţă referitoare la numărul de pacienţi care au fost internaţi cu diagnosticul de pancreatită acută (de diverse etiologii), pacienţi care au necesitat tratament de urgenţă şi de specialitate. Problemele de diagnostic
și tratament pe care le pot ridica pancreatitele sunt foarte importante. Odată procesul autolitic declanșat evoluția poate fi autolimitată sau poate fi gravă chiar cu deces. Luând în consideraţie aceste date, se poate conclude că pancreatita acută de
diverse etiologii este un subiect actual și major pentru societate, necesitând revedere în planul educaţiei sanitare a populaţiei, activării medicinei de familie și elaborării unor
strategii naţionale de prevenţie și tratament.
SCOP ŞI OBIECTIVE În acest studiu mi-am propus ca obiectiv:
evaluarea factorilor care intervin din momentul internării pacientului cu pancreatită acută biliară şi până în momentul vindecării sau decesului;
evaluarea situaţiei concrete la nivelul judeţului cu privire la numărul pacienţilor cu pancreatită acută biliară; evaluarea incidenţei numărului pacienţilor cu pancreatită acută biliară în funcţie de
factorii etiologici declanşatori ai bolii pentru prevenirea acestora la nivelul judeţului Brăila; evaluarea eficienţei tratamentului aplicat şi creşterea nivelului educaţional al pacienţilor,
prevenirea complicaţiilor dar şi realizarea unei baze de date conţinând informaţii detaliate despre aspectele clinice, patogenice şi fiziopatologice legate de incidenţa acestei boli.
CULEGEREA ŞI PRELUCRAREA DATELOR STATISTICE FURNIZATE DE INSTITUTUL NAŢIONAL DE STATISTICĂ REGIONAL ANII 2015-2019 La 1 ianuarie 2015, conform Direcţiei Judeţene de Statistică, judeţul Brăila avea un
total de 306.001 de persoane, iar la 1 ianuarie 2018, 291943 de persoane, cu 14.058 de oameni mai puţin. Deşi la 1 ianuarie 2019 populaţia judeţului Brăila avea un total de
342663 de persoane, ȋn creştere faţă de anul 2018, la 1 ianuarie 2020 populaţia judeţului Brăila este estimată la 340804 de persoane evidenţiind ȋn continuare scăderea populaţiei. BRĂILA
În ceea ce priveşte pancreatitele acute
biliare, incidenţa acestora variază în 2020 - 340804 2019 - 342663 2018 - 291943 PERIOADA (AN) 2017 - 296732 2016 - 301436 2015 - 306001
funcţie de autor şi zona geografică: 4.824/100000 locuitori în ţările vest-
europene, 17/100000 locuitori (220000 cazuri noi/an) în SUA şi 5-80/10000
locuitori în Japonia.
CULEGEREA SI PRELUCRAREA DATELOR STATISTICE DIN CADRUL SPITALULUI JUDEŢEAN DE URGENŢĂ BRĂILA, SECŢIA CHIRURGIE I Deşi numărul de locuitori ai judeţului
Ani
Populaţie
Urban
Rural
Femei
Bărbaţi
Brăila ȋn decursul anilor 2015-2019 a
2015
306001
189653
116348
156222
149779
2016
301436
186371
115065
153811
147625
2017
296732
182935
113797
151229
145503
adulţi care au prezentat pancreatite
2018
291943
179681
112262
148649
143294
2019
342663
222926
119737
176625
166038
acute de diferite etiologii este mai
2020
340804 2017
2018
fost ȋn scădere, numărul pacienţilor
crescut în cadrul studiului retrospectiv efectuat.
Raportat la numărul populaţiei
BRĂILA
Număr locuitori
ca număr de persoane care au fost
2016
53
60
72
80
90
BRĂILA 400000
306001
301436
296732
291943
342663
300000 200000
internate cu diagnosticul de
100000
53
60
72
80
90
0
pancreatită acută.
2015
2019
306001 301436 296732 291943 342663
Cazuri pancreatită
judeţului predomină anul 2019, atat din punct de vedere demografic cȃt şi
2015
2016
2017
2018
2019
INCIDENŢA ȊN FUNCŢIE DE CRITERIILE DE DIAGNOSTIC 90
Din totalul de 355 pacienţi internaţi cu pancreatită acută, un număr de 207
pacienţi au fost diagnosticaţi pe baza tabloului clinic caracteristic
pancreatitei acute iar 148 pacienţi internaţi au fost verificaţi operator.
90 80 70 60 50 40 30 20 10 0
2015 2016 2017 2018 2019
72 55
53
44 46 29 33
Dg. clinic 29 33 44 46 55
24 27 28
80
60
34 35
Operaţi 24 27 28 34 35
Total 53 60 72 80 90
Total pacienţi
Distribuţia pe ani a cazurilor de pancreatită acută ne-a arătat următoarele: tendinţă de creştere şi un vârf al incidenţei
2019 25%
2015 15% 2016 17%
de 90 cazuri/an, înregistrat în anul 2019, pe fondul unei creşteri generale a incidenţei pancreatitelor acute.
2018 23%
2017 20%
INCIDENŢA ÎN FUNCŢIE DE FORMA CLINICĂ Din lotul de pacienţi cu pancreatită acută monitorizaţi în cadrul Spitalului Judeţean de Urgenţă Brăila, secţia Chirurgie I (în perioada anilor 20152019) reiese un număr mai scăzut de forme uşoare faţă de numărul de cazuri de pancreatită acută forma severă (respectiv 169 cazuri faţă de 186).
BRĂILA 200 150 100 50 0 Forme usoare Forme severe
2015
2016
2017
2018
2019
19 34
23 37
34 38
38 42
55 35
TOTA L 169 186
FORME UŞOARE
FORME CLINICE Forme severe 186, 52%
2015
2016
2017
2018
2019
19
TOTAL
23
34
169 Forme uşoare 169, 48%
55 38
Formele severe de pancreatită acută pentru pacienţii monitorizaţi au scăzut ca număr ȋn anul 2019, probabil datorită progreselor ȋnregistrate ȋn terapie cȃt şi creşterii nivelui de interes al populaţiei.
INCIDENŢA ÎN FUNCŢIE DE ETIOLOGIA PANCREATITELOR ACUTE Medicament oasă 7%
Etiologia pancreatitei acute - 2019
Etiologia pancreatitei acute 2015 - 2019
Etanolică 23%
200 150 100 50 0
Infecţioasă 20% Biliară 50%
2019 2017
2015
Distribuţia pe ani a cazurilor de pancreatită acută biliară a arătat următoarele: tendinţă de creştere şi un vârf al incidenţei de 45 cazuri/an, înregistrat în anul 2019, pe fondul unei creşteri generale a incidenţei pancreatitelor acute.
2015
Etanolică 10
Biliară 32
Infecţioasă 6
Medicamentoasă 5
2016
14
37
4
5
2017
22
40
4
6
2018
21
44
8
7
2019
21
45
18
6
TOTAL
88
198
40
29
În studiul nostru, ȋn anul 2019, pancreatitele acute biliare au reprezentat 50% din totalul pancreatitelor acute, ocupând primul loc, pe locul al doilea au urmat pancreatitele acute etanolice (23%), cele infecţioase (20%) şi ultimele cele medicamentoase (7%).
INCIDENŢA PANCREATITELOR ACUTE BILIARE Statistica efectuată pe anii 2015-2019
Nr.cazuri pancreatită acută biliară
în Spitalului Judeţean de Urgenţă Brăila,
2017 40, 20%
secţia Chirurgie I evidenţiază faptul că din totalul de 355 pacienţi internaţi
2016 37, 19%
cu
pancreatită acută, un număr de 198 pacienţi
au
fost
diagnosticaţi
pancreatită acută biliară.
luate ȋn studiu au fost clasificate ca pancreatite acute severe.
2019 45, 23%
2015 32, 16%
Nr.cazuri pancreatită acută biliară 40
pancreatitele acute de etiologie biliară
Other 45%
cu
50
Pe baza criteriilor clinice, 88 dintre
2018 44, 22%
32, 16%
37, 19%
40, 20%
44, 22%
45, 23%
30
20 10 0 2015
2016
2017
2018
2019
INCIDENŢA ȊN FUNCŢIE DE FORMA DE DIAGNOSTIC A PACIENŢILOR CU PANCREATITĂ ACUTĂ BILIARĂ Prezentarea clinică şi nivelul de
insucienţă al sistemelor diferă de la caz la caz, în corelaţie
120 100
110
80 60
18
40
14
20
17 20
18 22
20
24
30
15
0 Operaţi
2015
2016
2017
2018
Dg. clinic 2019 TOTAL
cu severitatea bolii în stadiile incipiente.
88
Dg. clinic Operaţi
2015 14 18
2016 20 17
2017 22 18
2018 24 20
2019 30 15
TOTAL 110 88
Criterile de incluziune pentru pancreatita acută biliară şi formele sale severe au fost: durere violentă, simptomele SIRS, nivelul amilazei serice mărit de cel puţin 3 ori, CT
pozitiv cu patologii intra- sau extraperitoneale, proteina C-reactivă ≥60 sau ≥250mg/L, insucienţă renală cu creatinina >180 µmol/L.
MEDIUL DE PROVENIENŢĂ AL PACIENŢILOR Referitor la mediul de provenienţă al pacienţilor din judeţul Brăila care au
120
fost internaţi şi diagnosticaţi cu
100
pancreatită acută biliară în anii 20152019, se constată că numărul cazurilor
din mediul de provenienţă urban este de 120, faţă de doar 78 cazuri provenite
MEDIUL DE PROVENIENŢĂ
80 60
40 20
0
2015 20 12
Urban Rural
2016 25 12
2017 27 13
2018 24 20
2019 24 21
TOTAL 120 78
din mediul rural, probabil datorită
scăderii numărului de locuitori la sate îmbătrânirii populaţiei, migraţiei
MEDIUL DE PROVENIENŢĂ URBAN
2017, 20%
populaţiei tinere de la sat la oraş, dar şi diferenţelor din asistenţa medicală de urgenţă, adresabilitate dificilă, nivel
educaţional scăzut al populaţiei.
2019, 20% 2016, 20%
2015, 20%
40%
2018, 20%
INCIDENŢA ÎN FUNCŢIE DE SEXUL PACIENŢILOR Repartiția pe sexe, arată cu precădere
140
o creștere a cazurilor de pancreatită
120
acută biliară în cadrul sexului
100
feminin cu 118 cazuri, în anii 20152019 (din cazuistica Spitalului Chirurgie I), față de 80 cazuri întâlnite la sexul masculin, datorită
probabil obiceiurilor alimentare precum şi altor factori favorizanţi (creştere justificată şi de studiile internaţionale asupra obezităţii ca factor important ȋn determinarea
pancreatitei).
118
80 80 F 60
M
40 22
20 20
Judeţean de Urgenţă Brăila, secţia
SEXUL PACIENŢILOR
26
12
15
14
2015
2016
2017
24 20
26
2018
2019
19
0 TOTAL
SEXUL PACIENŢILOR F, 26, 22% M, 19, 24%
F, 20, 17% M, 12, 15%
M, 15, 19% F, 22, 19% M, 20, 25% F, 24, 20% M, 14, 17%
F, 26, 22%
2015 2016 2017 2018 2019
INCIDENŢA ÎN FUNCŢIE DE DECADE DE VÂRSTĂ S-a constatat ponderea mai ridicată a cazurilor de pancreatită acută biliară la persoanele cuprinse între 40-49 de ani, 50-59 ani şi 60-69 ani, scăzând semnificativ la grupele de vârstă 70-79 şi respectiv 80-89 ani.
400
După vârsta de 40 de ani, numărul total al pacienţilor de sex feminin cu pancreatită acută (90 cazuri) este mai mare faţă de numărul total al pacienţilor de sex masculin (54 de pacienţi).
1
CRITERII
40-49 50-59 60-69 total TOTAL
2015 U R 2 3 3 4 5 2 10 9 20 12 32
2016 U R 4 2 5 2 7 4 16 8 25 12 37
2017 U R 4 3 6 2 8 3 18 8 27 13 40
2018 U R 5 3 7 5 5 3 17 11 24 20 44
INCIDENŢA ȊN FUNCŢIE DE VȂRSTĂ 2019 2018 20
2017 2016 2015
2019 2018 2017 2016 2015
2019 U R 3 5 8 7 7 4 18 16 24 21 45
90 – 0 – 10 – 20 – 30 – 40 – 50 – 60 – 70 – 80 – 100an 9ani 19ani 29ani 39ani 49ani 59ani 69ani 79ani 89ani i 1 1 2 4 6 17 11 2 1 0 1 1 1 6 9 15 9 1 1 0 0 0 3 5 5 14 10 1 2 0 1 1 1 3 5 12 10 2 1 1 1 2 4 6 9 6 2 1 1
CRITERII 40-49 50-59 60-69 total TOTAL
2015 F B 4 2 5 5 4 2 13 9 20 12 32
2016 F B 3 2 7 5 7 3 17 10 22 15 37
2017 F B 3 2 8 6 8 2 19 10 26 14 40
2018 F B 6 3 9 5 6 3 21 11 24 20 44
2019 F B 3 3 10 7 7 4 20 14 26 19 45
La vârste peste 40 de ani, numărul total al pacienţilor proveniţi din mediul urban (79 de pacienţi) este mai mare decât cel al pacienţilor proveniti din mediul rural (52 de pacienţi).
INCIDENŢA ÎN FUNCŢIE DE LUNILE ANULUI 9 8 7 6 5 4 3 2 1 0 2015 2016 2017 2018 2019
SEP, 8 AUG, 7 OCT, 6
IUL, 5 NOV, 4 IAN, 3
APR, 3
DEC, 3
IUN, 2 FEB, 1 IAN 1 1 1 2 3
FEB 2 1 1 1 1
MAR, 1 MAR 2 1 1 1 1
MAI, 1 APR 1 3 2 3 3
MAI 2 1 2 1 1
IUN 2 2 2 1 2
IUL 2 3 3 2 5
AUG 3 5 5 6 7
SEP 4 5 5 7 8
OCT 4 7 7 8 6
NOV 5 4 5 8 4
DEC 4 4 6 4 3
Din analiza statisticii efectuate reflectată asupra distribuției sezoniere, pe luni, a cazurilor de pancreatită acută biliară, reiese o incidență crescută în intervalul septembrie (29
cazuri) – octombrie (32 cazuri), urmate de lunile august şi noiembrie (26 cazuri). Pe parcursul anului reiese o incidență crescută de cazuri şi în lunile decembrie (21 cazuri), iulie (15 cazuri), şi mai scăzute în lunile aprilie (12 cazuri), iunie (9 cazuri), ianuarie
(8 cazuri), martie (8 cazuri), mai (7 cazuri), februarie şi martie (cȃte 6 cazuri fiecare).
INCIDENŢA ÎN FUNCŢIE DE ETIOLOGIA PANCREATITELOR ACUTE BILIARE Etiologia multifactorială a pancreatitelor acute biliare pune în evidenţă preponderenţa determinării prin litiază veziculară, sludge biliar, litiaza coledociană, dilatația căilor biliare extrahepatice. Există o serie de factori favorizanţi pentru acest proces: canal cistic larg, existenţa unui canal comun biliopancreatic, prezenţa unor diverticuli juxta sau peripapilari, odditele scleroase, hipertonia obstructivă a sfincterului Oddi etc.
CRITERII 160 obezitatea, 136
ingestia de alimente colecistokinetice, 123
140
120
litiaza veziculara, 87
100
sludge biliar, 80
80 ingestia de alcool, 74
60
odditele, 60 litiaza coledociană, 48
40
canal comun biliopancreatic, 24
20 0
-1
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
Factorii care au dus la creşterea incidenţei pacienţilor cu pancreatită acută biliară au fost ȋn primul rȃnd obezitatea şi ingestia de alimente colecistokinetice, ceea ce reflectă un regim alimentar incorect al populaţiei
INCIDENŢA ÎN FUNCŢIE DE SEMNE ŞI SIMPTOME ÎN PANCREATITA ACUTĂ BILIARĂ Criterii diagnostice
SIMPTOME 250
250 nivel ridicat al raportului amilază/lipază, 198
200
150
dureri abdominale puternice, 110
200 48 de ore mai târziu fără ameliorare sau înrăutăţire a stării, 98
100
Fără febră sau semne de pierdere de lichide, 96
50
0 -2
0 -50
2
4
febră şi nivel mărit al leucocitelor, 80
cefalee, vertij, 145 extremităţi reci, 152
150
vărsături, 126
dispnee, tahipnee, 136
echimoză periombilicală, 101
dureri abdominale puternice, 172
paloare, 160
diaree, 114
100
palpitaţii, 95
febra, frisoane, 79
agitaţie psihomotorie, 83
icter, 61
50 icter, 38 hemoconcentra ţie, oligurie, tahicardie, 32 6
halucinaţii, confuzie, 21 0
8
10
-2
0
2
4
6
8
10
12
14
-50
Uneori tabloul a fost de şoc toxico-septic sau cardiorespirator cu fenomene de encefalopatie pancreatică, cu delir, halucinaţii, confuzie. Sunt prezente adesea semne generale: frisoane, febră moderată sau mare, tahipnee, tahicardie sau bradicardie, şoc hipovolemic sau numai hipotensiune.
INCIDENŢA ÎN FUNCŢIE DE TRATAMENTUL APLICAT MĂSURI TERAPEUTICE
Nr. cazuri
1. S-a monitorizat: tensiunea arterială, pulsul, saturaţia cu
201
Intervenţii chirurgicale cu viză etiologică practicate ȋn sfera biliară Procedeu operator
oxigen a sângelui arterial (SaO2), numărul de respiraţii/min.
Nr. cazuri
Colecistectomie
19
190
Colecistectomie + drenajul transcistic al CBP
1
54
Colecistectomie + drenajul pe tub Kehr al CBP
11
2. S-a administrat oxigen
189
3. Sondă nazogastrică, aspirație digestiva superioară 4. La pacientul în stare de șoc s-a efectuat terapie terapie volemică agresivă 5. S-au administrat calmante, antisecretorii pancreatice,
Procedeele chirurgicale utilizate ȋn tratamentul complicaţiilor supurative ale pancreatitelor acute
95
antibioterapie la pacienții cu angiocolită sau profilactic in
Procedeu operator
cazuri de necroză pancreatică sau colecţii peripancreatice
Nr. cazuri
Pancreatectomii parţiale
2
reapariţiei tolerantei digestive; nutriţie parenterala dacă
Necrectomii, drenaje multiple
12
intoleranţa digestivă persistă peste 4-7 zile
Evacuarea abceselor, lavaj, drenaj extern
23
Laparostomie
20
6. Reluarea progresivă a alimentaţiei orale pe măsura
50
7. La indicaţia medicului s-a administrat medicaţie
25
corespunzătoare pentru afecţiunile preexistente (diabet, insuficienţă cardiacă, hipertensiune, etc.)
AN 2015 2016
2017 2018 2019
TOTAL
Litiază 6 7 5 8 5 31
Abces subfrenic 4 3 3 4 4 18
Peritonită
Ocluzie
Necroză
5 4 5 4 2 20
2 2 4 3 3 14
1 1 1 1 1 5
Total Operaţi 18 17 18 20 15 88
31 dintre pacienţi au avut colecistul ȋndepartat ȋn primele 30 de zile de la spitalizarea pe fondul pancreatitei de cauză biliară colecistectomie laparoscopică după remisiunea sindromului clinic şi biologic în formele uşoare (medie primele 5 zile) şi chirurgie amânată (1014zile) pentru formele severe: colecistectomie deschisă/laparoscopică + tratamentul litiazei coledociene + intervenţii glandulare în cazurile cu necroză infectată.
INCIDENŢA ÎN FUNCŢIE DE EVOLUŢIA CAZURILOR 250
8, 9%
198
200 150
29, 33%
110 88
100 32
50 0
37 14 18 2015 32 14 18
Nr.cazuri total Forme uşoare Forme severe
30
24 20
22 18
2016 37 20 17
45
44
40
20 17
2017 40 22 18
2018 44 24 20
2019 45 30 15
EVOLUŢIA CAZURILOR 51, 58%
15 TOTAL 198 110 88
Evoluţie favorabilă remisiunea fenomenelor clinice, biologice şi a modificărilor imagistice Evoluţie defavorabilă complicaţii evolutive locale Evoluţie defavorabilă complicaţii generale
Pacienţii cu formă uşoară de pancreatită acută biliară, chiar şi unele cazuri de formă severă au fost internaţi maxim 14 zile, ȋn timp ce pacienţii cu forme severe care au dezvoltat complicaţii, au fost internaţi chiar şi mai mult de 24 zile. 20
1-11 zile
20
interval mediu de 55 de zile (18-80 zile) Total pacienţi decedaţi
14
15 10 6
6 4
5
2
3
4
3
4
3
4
1
1
1
1 1
2016
2017
2018
2019
0 Nr. cazuri
2015
2
Ȋn acest studiu, 6 cazuri dintre decese au avut loc la un interval mediu de 8 zile (1-11 zile), secundar MODS (Multiple Organ Dysfunction Score), în timp ce la 14 cazuri decesul a survenit tardiv la un interval mediu de 55 de zile (18-80 zile) secundar necrozei pancreatice infectate sau septicemiei retroperitoneale difuze, postoperator, pentru pancreatitele severe.
CONCLUZII La cele 88 cazuri de pancreatite acute severe studiate am decelat următoarele posibilităţi evolutive: 51 cazuri (abces subfrenic 18, peritonită 20, litiază 13) - evoluţie favorabilă cu remisiunea fenomenelor clinice, biologice şi a modificărilor imagistice; 29 cazuri - complicaţii evolutive locale (fistulă pancreatică 4, ocluzie intestinală 14, evisceraţii/eventraţii 6, necroză 5); 8 complicaţii generale - ȋn stadiul precoce prezentarea clinică şi gradul de insuficienţă sistemică a fost corelat cu complicaţii cardiace, pulmonare, renale şi modificări metabolice (cardio-vasculare 2, tromboembolism 1, hemoragie digestivă superioară 1, insuficienţa hepato-renală 1 şi MODS 3). La bolnavii cu evoluţie favorabilă sub tratament medical şi la care imagistica nu a evidenţiat prezenţa calculilor în CBP sau dilataţia acesteia, operaţia de elecţie a fost colecistectomia laparoscopică; în cazurile cu evoluţie defavorabilă şi lipsă de răspuns la terapia conservatoare, cu apariția semnelor de necroză infectată, operaţia a constat în colecistectomie deschisă. Tratamentul chirurgical (88 cazuri) - 31 dintre pacienţi au avut colecistul ȋndepartat ȋn primele 30 de zile de la spitalizarea pe fondul pancreatitei de cauză biliară - colecistectomie laparoscopică după remisiunea sindromului clinic şi biologic în formele uşoare (medie primele 5 zile) şi chirurgie amânată (10-14 zile) pentru formele severe: colecistectomie deschisă/laparoscopică + tratamentul litiazei coledociene + intervenţii glandulare în cazurile cu necroză infectată.